Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Theo vấn đề về da: • Mụn • Nám • Da lão hóa • Da nhạy cảm C. GIỮ ẨM 1.Sự quan trọng của hàng rào bảo vệ da . Lớp sừng giữ sự cân bằng ở thượng bì, ngăn ngừa sự mất nước qua da ,nó đóng vai trò như một "bức tường gạch" ,giúp duy trì độ ẩm trong các tế bào sừng từ đó ngăn ngừa sự hình thành vẩy. Lớp sừng nguyên vẹn giúp ngăn ngừa sự xâm nhập của các chất kích thích,dị ứng nguyên xuyên qua da. Da duy trất đượớc gua thờ cg ớp sau va sự bái tiết mỹ atới, L.os -TEWL) Lớp lipid ở thượng bì chứa các thành phần giúp ngăn cản sự mất nước và giúp điều hoa nước trong da (ceramides,acid beo tự do, cholesterol ,triglycerides, esters sap , squalene, sterol esters...) .Nêu hàng rào da hư hại hoặc dùng các sản phâm tây mất đi lớp lipid này ,sẽ làm tăng sự mất nước qua thượng bì và dẫn đến khô da. vết nứt. Các vết nứt như các rãnh trên da, kích thích da gây viêm và ngứa. Với các vùng cơ thể ít tuyến nhờn (cánh tay ,bàn tay, chân và thân), tình trạng khô da sẽ trầm trọng hơn . IV. PHÂN LOẠI DA : Có nhiều hệ thống phân loại da đã được thiết lập : Fitzpatrick (1975), Kawada dành riêng cho da người Nhật (1986), hệ thống phân loại của Glogau (1994), dựa vào sắc tộc của Lancer (1998), phân loại da cho toàn thế giới của Goldman (2002), hệ thống phân loại của Willis và Earles (2005), hệ thống phân loại dựa vào sự tăng nhiễm sắc đa của Taylor (2006) và phân loại da của Leslie Baumann (2006). Trong số đó,cách phân loại da của Fitzpatrick và Leslie Baumann được sử dụng nhiều trong chăm sóc thẩm mỹ da . 1.Hệ thống phân loại da của Fitzpatrick (1975) HÌNH 4: PHÂN LOẠI DA CỦA FITZPATRICK V The Fitzpatrick skin type scale 6

tire dietett Soare $. 86%e (035 (21 Nesne st Skik oypr k Xayn 19: Mis toai VT Hệ thống phân loại của Fitzpatrick dựa vào màu sắc và kiểu bắt nắng (phototype) của da người bệnh. Ban đầu hệ thống được đưa ra có 4 loại da, về sau được bổ sung thêm các sắc thái da sẫm màu hơn (loại 5 và loại 6). Hệ thống này được sử dụng phổ biến nhất để xác định đáp ứng của da đối với tịa cực tím, cũng như khả năng bị rám nắng của da. Ngoài ra ,còn giúp chọn lựa các đối tượng có thể thực hiện các kỹ thuật chăm sóc da như lột da với hóa chất ,laser, cà da... -Type I: Da rất nhạy cảm, luôn luôn bị bỏng nắng và không bao giờ rám nắng. Da trăng, rât sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh, có nhiêu tàn nhang. -Type II: Da rât dễ nhạy cảm với ánh năng mặt trời, thường bị bỏng nắng và khó rám nắng. Da trắng sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh hay nâu đỏ. -Type III: Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, có thể rám nắng nhưng đôi khi bị bỏng nhẹ. Da màu beige, trắng với bất kỳ màu mắt hay màu tóc nào, rất thường gặp. -Type IV: Da hiêm khi bị bỏngnăng và dễ rám nắng Da màu beige hơi nâu, đặc trưng của da người vùng Địa Trung Hải. -Type V: Da ít nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, rất dễ rám nắng và rất hiếm khi bỏng nắng. Da nâu, đặc trưng của da người gốc Tây Ban Nha. -Type VI: Da rất dễ rám nắng và không bao giờ bị bỏng nắng. Da đen 2. Phân loại da của Baumann (2006) Không xác định trên chủng tộc hoặc màu sắc da mà dựa vào 4 cặp thông số chính: độ dầu, sự nhạy cảm , sắc tố da và sự hiện diện của các nếp nhăn-→ phân thành 16 loại da. Hệ thống phân loại này được sử dụng chủ yếu bởi những khách hàng như là một hướng dẫn cho các kỹ thuật chăm sóc da thích hợp cho nhiều loại da khác nhau. Nó không nhằm vào dự đoán các kết quả. V. CHĂM SÓC CƠ BÁN CÁC LOẠI DA : Đê thuận lợi cho việc chọn lựa sản phâm chăm sóc da,người ta chia làm da bình thường ,da dầu /hoặc hỗn hợp và da khô . Với mọi loại da, việc chăm sóc đều tuân theo hướng dẫn chung (chống nắng ,giữ ẩm,làm sạch ). Với da khô ,da dầu /hỗn hợp sẽ có các lưu ý riêng. 1.Da khô *Da khô (DRY SKIN ,XEROSIS )được đặc trưng bởi sự thiếu độ ẩm trong các tầng lớp sừng của da.Da sờ ráp ,tróc vẩy ,có sự hiện diện của các vết nứt. 7

*Các nguyên nhân dẫn đến khô da bao gồm : -Di truyền :chứng da vẩy cá,khô da sắc tố -Các bệnh về da :chàm ,vẩy nến ,da lão hóa.. -Các bệnh lí tổng quát như suy giáp -Do môi trường: máy lạnh ,thời tiết ,gió ;tắm lâu hoặc dùng nước quá nóng, sử dụng nhiều chất tẩy rửa -Do thuốc :lợi tiểu ,isotretinoin... * Chăm sóc da khô cần : -Bảo vệ da tránh phải tiếp xúc với thời tiết lạnh, gió -Tránh tắm lâu, nước nóng ,dùng xà bông, chất tấy rửa -Luôn sử dụng chất giữ ẩm -Uống nhiều nước -Trị liệu bệnh da chính gây khô da 2.Da dầu và hồn hợp Da dầu là loại da tiết nhiều chất bã nhờn.Bề mắt da bóng lưỡng, trơn nhớt, da dầy, chân lông to, nhiều mụn hoặc nốt đỏ. da kh hoặc b là oậi dn ở hi mà tả da dẳn g hùn U chái: Tá vàn cống mũi, ăm) và * Các nguyên nhân gây tăng tiết bã nhờn gồm : -Nội tiết :vai trò của androgen -Stress :thông qua hormone giải phóng corticotropin (CRH) ,còn được gọi là stress hormone .Sau khi găn với thụ thê CRH-R, làm tăng tông hợp lipid và găn với quá trình chuyên đôi DHEAS thành testosterone.) .Mặt khác, tuyên bã nhờn còn có các thụ thể chất P là một trung gian thần kinh (neuromediator) hình thành trong phản ứng với stress. Trong ống nghiệm, chất P kích thích bài tiết bã nhờn.. -Gene : cytochrome P450 -Sản phẩm chăm sóc da và tóc *Chăm sóc da dầu, mụn -Dùng các sản phẩm có chứa hoạt chất chống nhờn (lưu huỳnh, kẽm, kaolin...) -Tránh nắng -Thận trọng với những sản phâm mỹ phâm có khả năng tạo cồi và gây bít tắc. -Nên vệ sinh da với nước ấm và cũng không nên cố gắng tẩy sạch chất nhờn một cách thái quá. -Tiếp tục duy trì việc sử dụng các chất giúp chống nhờn và ngăn ngừa mụn (lưu huỳnh ,AHA,BHA, tretinoin ...) sau khi trị mụn xong .Điều này giúp kiểm soát mụn đỡ tái phát . 3.Da nhạy cảm Thực ra da nhạy cảm là một trạng thái da hơn là một loại da ,có thể gặp ở tất cả các loại da từ da nhờn ,da khô ,cũng như mọi vị trí trên cơ thể nhưng thường gặp ở vùng mặt. *Các biêu hiện như cảm giác căng kéo,châm chích ,nóng rát, hoặc ngứa .Da khô ,đỏ hoặc tróc vấy ,có thể thấy các mạch máu bên dưới và trong trường hợp nặng, mí mắt có thể bị sưng phù. *Các nguyên nhân gây ra tình trạng nhạy cảm có thể là bên trong :rối loạn vận mạch ,tiền căn có bệnh da nào đó, hoặc người có nước da sáng. Các nguyên nhân bên 8

ngoài có thê từ cách sông :trạng thái stress kéo dài,chê độ dinh dưỡng không cân đôi, thuốc lá hoặc do sử dụng sản phẩm chăm sóc da không phù hợp hoặc mang tính lt tẩ nhiều. *Chăm sóc da nhạy cảm: thom..), Tắạn lụn ch hảy tr ng dy cơ gây đị úng ( không chứa chất bảo quản, chất - trước khi dùng một sản phẩm mới nên dùng thử một lượng nhỏ tại một vùng da nhỏ trước. _sử dụng khăn quá cứng ,massage cũng có thể gây kích ứng cho da . Nếu là da khô hay da dâu thì phải sử dụng những sản phẩm chăm sóc da phù hợp. -chú ý giữ ấm cho da -nểu da đang ở trạng thái kích thích, khó chịu có thể xịt nước khoáng ,thấm khô nhẹ nhàng, thoa cold cream . VI. CÁC HÌNH THỨC CHĂM SÓC DA CƠ BẢN *thông thường: • Xông hơi • Mặt nạ • Massage *kỹ thuật cao: • Laser • Mesotherapy • Lột da • Cà da • Chích độc tố botulinum và các chất làm đầy • A.Xông hơi -Công dụng : Trong chăm sóc thẩm mỹ da, xông hơi làm da mềm, chân lông sạch thoáng, dễ lấy nhân mụn, hơi nóng từ xông hơi sẽ giúp làm giãn các mạch máu dưới da, giúp máu đến nuôi đa nhiều hơn. Với sức khỏe chung, giúp sưởi ấm cơ thể. Một số tinh dầu dùng để xông hơi giúp sát trùng đường hô hấp. Xông hơi còn giúp cơ thể phân hủy một lượng mỡ nhất định để điều nhiệt. -Phân loại : Xông hơi ướt (steambath) và xông hơi khô (sauna) . B.Đắp mặt nạ *Trong qui trình chăm sóc da ,đắp mặt nạ là công đoạn cuối. Đắp mặt nạ có lịch sử lâu đời . Y học hiện đại cũng không phủ nhận các lợi ích của mặt nạ,dù răng không nhiều lắm .Mặt nạ ngày nay được bào chế với các hoạt chất có công dụng cải thiện một số vấn đề cho da ,có thể phát triển trên các công thức cổ truyền xa xưa hoặc là không . *Công dụng : -Làm sạch -Giữ ẩm 9

-Hỗ trợ điều trị một số trạng thái của da -Thư giãn *Các thành phần làm mặt nạ : bùn ,đất sét ,sữa chua ,rượu vang ,mật ong ,củ ,quả tươi .. *Các công thức được nghiên cứu bào chế theo từng vấn đề về da :mụn (acid salicylic, AHA, retinoid, triclosan....),nám (vitamine C kết hợp hoặc không kết hợp với chất lột hoặc tiêu sừng...),da lão hóa (tretinoin, AHA, acid hyaluronic, vitamine C..) *Các hình thức kết cấu của mặt nạ -dạng rửa: dạng cát và đất sét. Dạng này được sử dụng sau khi làm sạch da, đắp 1 lớp dày lên mặt, nằm thư giãn và rửa sạch lại với nước. -dạng lột (peel mask) :thường là gel trong ,có chất kết dính tạo nên một lớp màng mỏng lấy đi các tế bào chết và bụi bẩn ở sâu bên trong lỗ chân lông ,được bóc ra ngoài bằng tay sau khi để khô trên da. C.Massage mặt Massage là phương pháp dùng nhiêu thủ thuật và động tác khác nhau như: xoa, ần, day, bâm, năn trên bê mặt cơ thê giúp phòng và trị bệnh. *Trong chăm sóc thẩm mỹ da, massage mặt giúp -tăng cường tuần hoàn cho da mặt -tạo thế đối nghịch với trọng lực ,làm giảm các nếp nhăn do trọng lực -tạo sự thư giãn -đưa các hoạt chất vào da tốt hơn -tác dụng trực tiếp đến các cơ quan cảm thụ thần kinh ,từ đó tạo ra những thay đổi về thần kinh và thể dịch *HÌNH 5 : Các bước massage mặt : 001 10

*Các trường hợp không nên massage mặt: -Da mặt đang có biểu hiện dị ứng hoặc viêm nhiều hoặc tiết dịch hoặc nhiễm trùng hoặc đang là vết thương hở. -Đang điều trị một số bệnh lí thực thể hoặc tâm thần -Vừa qua một số can thiệp thẩm mĩ vùng mặt VII.MỘT SỐ KỸ THUẬT CAO TRONG SĂN SÓC THẦM MỸ DA • Lột da bằng hóa chất • Laser • Chích botulinum toxin A • Chích các chất làm đầy (filler) A. Lột da bằng hóa chất (CHEMICAL PEELING) * Định nghĩa và phân loại: • Là dùng một hay nhiêu hóa chất đề cải tạo câu trúc da thông qua việc lột bỏ,phá hủy thượng bì và/ hoặc bì ,từ đó tạo ra tố chức da mới và cải thiện kết cấu da • Lột nông kích thích phát triên thượng bì nhờ loại bỏ lớp sừng mà không hoại tử. Sau khi tróc ra, thượng bì dầy lên với thay đổi tái tạo về chất. Các chất gây lột lớp thượng bì gồm: AHA (a Hydroxy acid) • Trichloroacetic acid 10% - 25% • Jessner's solution: - Lactic acid 14g - Salicylic acid 14g - Resorcinol 14g - Ethanol 95%/100ml • Modified Unna's resorcinol past • Solid carbon dioxide • Salicylic acid • Tretinoin Solution • Lột trung bình hủy thượng bì nhiều hơn và gây viêm ở bì nhú. Các chất lột tại chân bì hoặc qua chân bì nhú (papillary dermis) gồm: Trichloracetic acid (TCA): 35% - 50% Solid CO2 & TCA 35% Jesser's solotion & TCA 35% Glycolic acid 70%& TCA 35% 11

Phenol 88% • Lột sâu: lột qua chân bì lưới (reticular dermis) ,tạo đáp ứng viêm xuống tận bì lưới, kích thích sản xuất collagen và chất nền mới Các chất giúp lột sâu gồm : Dd phenol của Baker-gordon: -Phenol USP 88% : 3ml -dầu croton : 3 giọt -hexachlorophen (Septisol) -liquide savon: 8 giọt -Nước cất: 2ml *Chỉ định của lột da bằng hóa chất : -Các xáo trộn về sắc tố như : *nám *sạm da sau viêm *tàn nhang,đốm nâu -Biểu hiện da lão hóa :Nếp nhăn nhẹ dưới mắt, xung quanh miệng,nếp nhăn do ánh sáng, tuổi tác và một số do di truyền -Sẹo nhẹ -Một số loại mụn -Các thương tổn tiền ung thư ,thương tổn có nguyên nhân từ sự tăng sản thượng bì (mụn cóc, sùi mào gà...) *Chống chỉ định : -Cơ địa sẹo lồi -Tiền sử điều trị bằng laser,tia X, vừa phẫu thuật thẩm mỹ trên mặt, vừa ngưng uống isotretinoin chưa đầy 6 tháng, vừa uống cá thuốc gây nhạy cảm ánh sáng .. -Bệnh tim mạch, gan ,thận. -Một số bệnh da trên mặt :herpes, viêm da tiết bã, viêm da cơ địa... -Có thai -Cho con bú -Dị ứng với thành phần của thuốc lột *Ưu điểm : -tương đối đơn giản, -nếu thực hiện đúng trên bệnh nhân được chọn lựa phù hợp, kết quả sẽ theo ý muốn -lột nông được sử dụng cho những tổn thương nhẹ với thời gian nghỉ dưỡng ít, trong khi đó lột sâu cần nhiều thời gian nghỉ dưỡng đáng kể để đem lại những kết quả ngoạn mục và lâu dài. *Khuyết điểm: -chọn lựa loại hóa chất thích hợp cho mỗi bệnh nhân. -phải có kinh nghiệm để nhận biết biểu hiện bình thường của vết thương cho mỗi mức độ lột ở những khoảng thời gian khác nhau. *Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lôt da bằng hóa chất bao gồm: chất lột ,nồng độ lột ,lớp da cần lột ,kỹ thuật lột ,việc chuần bị da ,loại da và vị trí lột *Những vùng da có thê lột bao gôm :mặt, cô (tăng nguy cơ dị ứng ),ngực, lưng, sinh dục. *Các biến chứng của lột da bằng hóa chất : 12

-Thay đổi sắc tố da: tăng hoặc giảm sắc tố - Sẹo -.Nhiễm trùng:vi khuẩn (Staphylococcus, Pseudomonas) ,bùng phát siêu vi (Herpes) -Hồng ban kéo dài B.Mesotherapy • là phương pháp đưa các hoạt chất có công dụng điều trị vào trong lớp bì (intra- dermique). • được phát kiến từ năm 1952 bởi bác sĩ người Pháp Michel Pistor. • Các thuốc được chích vào có thể là thuốc chống viêm,thuốc chống co thắt ,thuốc thao, hệnh về khớp,đạu lưng, đau nửa đầu, chóng mặt, bệnh đại tràng chúc năng.... : lừ đo, mesotrerapy đã được chỉ định trong một số chần thương thể • Trong những năm gần đây ,người ta cũng ứng dụng kỹ thuật này trong các chăm sóc thẩm mỹ như trẻ hóa da, kích thích mọc tóc, làm tan da sần vỏ cạm....bằng cách tiêm vào lớp hạ bì sản phẩm phù hợp, hoàn toàn tương hợp sinh học và hoàn toàn có khả năng phân huy sinh học Mục tiêu của mesotherapy trong trẻ hóa da là tăng sinh tổng hợp nguyên bào sợi với việc tái thiết của một môi trường sinh lý tối ưu, mở rộng hoạt động tế bào, và sản xuất mới collagen, elastin, hyaluronic acid, dẫn đến tăng độ săn chắc, độ sáng, và độ ẩm của da ,giảm nhăn da . • Mesotherapy trẻ hóa da còn được gọi là biorejuvenation, biorevitalization, hoặc mesolift HÌNH 6,7,8 :Mesotherapy 13

HÌNH 9: Các kim dùng cho mesotherapy và kim SIT (màu xanh) dùng cho microtherapy (Nguồn : ATLAS OF MESOTHERAPY IN SKIN REJUVENATION) *Các vị trí thực hiện: Mặt (má,cằm, trán) Cổ Nếp cổ dưới 14

a. tuổi tác, giới tính, nghê nghiệp b. môi trường sông ,chê độ dinh dưỡng c.sự chăm sóc da d. vùng da khác nhau trên cơ thể 12. CHỌN CAU SAI : Phân loại da của Fitzpatrick nhăm : a. để xác định đáp ứng của da đối với tia cực tím b. để chọn sản phẩm chăm sóc da thích hợp c. đê giúp chọn lựa các đôi tượng có thể thực hiện các kỹ thuật chăm sóc da như lột da với hóa chất ,laser, cà da... d. để đánh giá khả năng bị rám nắng của da. ĐÁP ÁN: 1d, 2a ,3a, 4d, 5 a, 6 c, 7 d, 8 d, 9b, 10c ,11b ,12 b 17

(Trang không có chữ)

ỨNG DỤNG VI PHẨU THUẬT TRONG TẠO HÌNH-THẨM MỸ (Lớp định hướng chuyên khoa TH-TM- 4 tiết) TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn, BV. ĐHYD Mục tiêu: • Nắm được khái niệm về vi phẫu thuật. • Năm các ưu, nhược đểm của VPT. • Nắm các khái niệm về vạt. • Năm được các ứng dụng của vi phẫu thuật trong TH-TM Từ khóa: Microsurgery, plastic surgery, Cosmetic surgery, flap, pedicle flap, free flap. 1. Mở đầu-một số định nghĩa: Vi phẫu thuật (VPT), là thuật ngữ chỉ các phẫu thuật (PT) đòi hỏi phải sử dụng các loại kính phóng đại (kính lúp, kính hiển vi phẫu thuật) và các dụng cụ nhỏ, tinh vi để thực hiện phẫu thuật trên các cấu trúc giải phẫu nhỏ (kích thước khoàng 1mm): thần kinh, mạch máu ... Năm 1960, Jules Jacobson (Hoa Kỳ), một phẫu thuật viên mạch máu, đã thực hiện ca phẫu thuật vi phẫu đầu tiên với kính hiển vi phẫu thuật trên mạch máu có kích thước khoảng 1,4mm và cũng đã đặt ra thuật ngữ "vi phẫu thuật" (Microsurgery). 1963, Kleinert và Kasdan thực hiện ca nối mạch máu đầu tiên trường hợp đứt một phần ngón tay. 1964, BS Hary J. Bunke, phẫu thuật viên tạo hình Hoa Kỳ báo cáo ca nối tai thỏ đầu tiên, đây là trường hợp báo cáo nối thành công mạch máu đường kính dưới 1mm. Năm 1966 Bunke cũng dùng VPT chuyển nối thành công ngón chân cái lên bàn tay của một con vượn.

Trong những năm cuối 60, đầu 70 của thế kỷ trước, các nhà phẫu thuật Tạo hình đã mở ra nhiều sự đổi mới trong VPT mà trước đây không thể tưởng tượng ra được. Ca chuyển nối ngón chân cái lên ngón tay cái trên người đầu tiên được thực hiện tháng 4 năm 1968 bởi John Cobbett ở Anh. Tại Úc, BS lan Taylor đã phát triển kỹ thuật mới trong điều trị ung thư vùng đầu cổ với chuyển ghép xương mác hoặc xương chậu có nối mạch. Mặc dù được phát triến và sử dụng đầu tiên bởi các phẫu thuật viên Tạo hình, ngày nay kỹ thuật vi phẫu đã được sử dụng trong hầu hết các chuyên ngành y học: phẫu thuật hàm mặt, ngoại tổng quát, ngoại chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, nhi khoa, tim mạch, ... đặc biệt trong Tạo Hình-Thẩm Mỹ (TH-TM), VPT phát triển rất nhanh chóng và là phương pháp không thể thiếu được trong chuyên ngành. Chứng chỉ VPT gần như là chứng chỉ bắt buộc đối với các phẫu thuật viên TH-TM đã phần nào nói lên tầm quan trọng của thủ thuật này. Cùng với các ứng dụng rộng khắp, các yếu tố, chuyên ngành liên quan đến VPT phục vụ cho ứng dụng của thủ thuật cũng liên tục phát triển: giải phẫu, dụng cụ, trang thiết bị... Những tiến bộ về kính phóng đại dùng trong phẫu thuật góp phần quan trọng trong cuộc cách mạng về VPT. Kính hiển vi vi phẫu đầu tiên được sáng chế bởi Zacharias và Hans Janseen năm 1950. Các loại kính hiển vi vi phẫu ngày nay đã có nhiều tiến bộ đóng góp mạnh mẽ cho sự phát triển của VPT: kính có nhiều mức độ phóng đại, kính có thêm mắt cho người phụ, kính có chụp ảnh, truyền hình, điều khiển bằng chân, giọng nói... Việc chiếu sáng trường mổ cũng có tiến bộ vượt bậc nhờ công nghệ dây dẫn quang bằng sợi thủy tinh bảo đảm chiếu sáng tốt mà không làm nóng và khô trường mổ. Công nghệ cao cũng đã đáp ứng sản xuất ra không chỉ các dụng cụ vi phẫu nhỏ mà còn sản xuất ra kim và chỉ siêu nhỏ số 11, 12. Phẫu thuật tạo hình (Plastic surgery): là PT khôi phục cơ năng, sửa chữa hay tái tạo các dị tật, thương tốn hay khiếm khuyết mô trên bề mặt cơ thể (trên người có bệnh). Phẫu thuật thẩm mỹ (Cosmetic or Aesthetic Surgery): là PT nhằm cải thiện dáng vẻ bên ngoài cơ thể hơn là khôi phục sức khỏe con người (trên người khỏe mạnh).

PT Tạo hình và PT Thấm mỹ như vậy có những điểm cơ bản khác nhau trong mục đích tuy nhiên trong thực tế PT tạo hình và PT thẩm mỹ rất gần nhau, trùng nhau về mục đích và kết quả đạt được. PT tạo hình trong khi khôi phục cơ năng, sửa chữa hay tái tạo các khuyết tật... cũng đã góp phần làm tăng thêm vẻ thẩm mỹ cho bệnh nhân. PT thẩm mỹ thường được dựa trên các nguyên tắc, thủ thuật của PT tạo hình. PT tạo hình, nhìn chung là nền tảng của PT thẩm mỹ. PT TH-TM như vậy có liên quan đến nhiều chuyên khoa khác nhau. Tại Việt Nam, hiện nay các phẫu thuật TH-TM, vì nhiều lý do khác nhau, thường được thực hiện bởi các BS không làm trong chuyên khoa TH-TM. Sau các phẫu thuật ung thư, điều trị các chấn thương... các BS trong các chuyên khoa liên quan thường đảm nhận luôn vai trò của BS TH-TM khi cần các phẫu thuật tái tạo, sửa chữa các cơ quan, bộ phận thương tổn, khiếm khuyết. Với sự phát triển ngày càng có tính chuyên sâu cao trong Y học, việc các BS chuyên khoa sâu TH-TM làm đúng công việc của mình sẽ mang lại hiệu quả cao, phù hợp với xu hướng phát triển chung của y học hiện đại. VPT đã thực sự mở ra hướng điều trị mới, đa dạng và hiệu quả, điều kiện để thực hiện, triển khai phẫu thuật vi phẫu gồm nhiều mặt, cần có sự đầu tư bài bản, đồng bộ và lâu dài để mang lại hiệu qua cao: • Phẫu thuật viên phải có sứ khỏe tốt (cho các ca mổ kéo dài liên tục 7-10 giờ), kiên nhẫn, kỹ năng tốt, yêu nghề và được đào tạo tốt. • Các chuyên khoa liên quan, nhất là gây mê hồi sức phải tốt, đảm bảo cho các cuộc mổ kéo dài. • Trang thiết bị đầy đủ: kính lúp hay kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, máy doppler mạch máu cầm tay,... ngày nay, việc sử dụng kính lúp hay kính hiển vi trong phẫu thuật không chỉ trong các chuyên khoa mắt, tai mũi họng hay TH-TM mà còn được dùng trong nhiều chuyên khoa: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật bàn tay, hàm mặt... ngay cả trong các phẫu thuật không có nối ghép mạch máu, thần kinh.

2. Các ứng dụng chính của VPT dùng trong TH-TM: chuyển ghép vạt tự do, nối chi đứt rời, các vạt có cuống. a. Chuyến ghép các vạt tự do: Trong điều trị các vết thương, thương tổn khuyết mất mô do chấn thương hay điều trị... gây nên, việc điều trị vẫn thường theo nguyên tắc dùng các phương pháp điều trị theo thứ tự từ đơn giản nhất (ít xâm lấn nhất) đến phức tạp. Theo đó, các vết thương sẽ được lựa chọn điều trị theo hình tháp: khâu trực tiếp, xoay, trượt vạt da tại chỗ, vá da, chuyển vạt da vùng kế cận, vạt tự do. Vạt fio dn Vạt từ vùng kế cận Vá da Xoay, trượt vạt da tại chỗ Khâu, đóng da trực tiếp Hình 1: Hình tháp ưu tiên lựa chọn các phương pháp điều trị các vết thương, khuyết hổng từ dưới lên trên. Như vậy, các vạt tự do, với kỹ thật vi phẫu là nấc thang cuối cùng được tính đến trong phẫu thuật TH. Các lợi ích của VPT với các vạt tự do trong TH-TM là:

• Di chuyển một vạt da, cơ hay phức hợp da, cơ, xương... đến một vị trí mới xa vùng cho mô. • Có thể lựa chọn khá tự do các vạt phù hợp với nhu cầu tái tạo: vạt cơ, vạt da, vạt xương hay phức hợp các vạt da-cơ, da- xương.. • Có thể thực hiện sớm ngay cả khi tình trạng vết thương tại chỗ không thuận lợi cho các phương pháp kinh điến: máu nuôi kém (trên nền gân, xương, khoang khớp...), các hốc sâu, các mô xơ chai.. • Các vạt tự do sau khi được nối VP, không chỉ tự nuôi sống tại vị trí mới mà còn đóng vai trò mang máu nuôi đến vùng điều trị, giúp mau lành vết thương, chống nhiễm trùng tốt hơn. • Trám, làm đầy các khuyết hổng, tái tạo hình thể khiếm khuyết của cơ thể với thời gian chủ động hơn các phương pháp kinh điển. • Phục hồi chức năng với chuyển ghép hoặc nối thần kinh. A ĐƯƠNG. THI - Đ. NG. THỊ Đ DƯƠNG THI. ĐLP DƯƠNG. THI Đ

Hình 2: Lóc da đầu lộ sọ (A và B) che phủ bằng da-cơ lưng rộng sau 1 tuần (c) và vá da mỏng lên cơ sau 4 tuần (D). A B Hình 3: Mất mô mềm mặt Trái, lộ khoang miệng (A) dùng vạt da cơ lưng rộng che phủ. Kết quả sau 3 tháng (B) A MAI VAN-+) HV 21.

Hình 4: Gãy trật hở cột sống lưng lộ nẹp vít cố định (A), (B); dùng phức hợp da- cơ lưng rộng- cơ răng trước (C), trám và che phủ-kết quả sau 7 tuần (D). B Hình 5: Loét dinh dưỡng và viêm xương chày (A) chuyển vạt da cạng vai che phủ sau khi cắt lọc mô xơ chai và xương viêm, kết quả sau 2 tuần (B). B Đảo da kèm xương mác VA- VANS TI NV:7.2_ nc Hình 6: Gãy hở mất đoạn xương đùi 0, ghép xương mác vi phẫu kèm đảo da (B) (C)

A B Hình 7: K vú phải đã cắt (A), tái tạo vú dùng vạt da ngang bụng (B) b. Nối chi đứt rời: Các trường hợp nối chi đứt rời có sử dụng kỹ thuật VPT làm tăng lên khả năng thành công và thực hiện ở các mức với kích thước mạch máu nhỏ hơn: ngón tay, ngón chân và ngay cả các trường hợp lóc vạt da ngón tay, lóc da đầu... cũng được thực hiện với các nguyên tắc như là nối chi. Các phần chi thể đứt rời phải được bảo quản tốt (giữ sạch, trong điều kiện nhiệt độ thấp (không để trực tiếp vào nước đá), đưa đến nối ghép sớm...) sẽ mang lại tỷ lệ thành công cao.

Hình 8: Đút lìa bàn tay (A), nối bàn tay sau 12 ngày (B) A B Hình 10: Đứt la ngón 1 tay phải (A), kết quả nối sau 6 ngày (B) c. Nối ghép thân kinh: Các nguyên tắc cơ bản của nối thần kinh là: có đủ dụng cụ vi phẫu, kính phóng đại, chỉ khâu nhỏ 9-0 đến 11-O. Khâu nối phải không được căng, Dóng trục chính xác giữa các bó thần kinh (có thể khâu nối đính các bó thần kinh), khâu hạn chế tối đa các dị vật (chỉ) trong sợi thần kinh mà vẫn bảo đảm đính tốt hai đầu thần kinh đứt. Nerve Structure Spinal nerve- Epineurium- Axon Fasciculus - Blood vessels: Perine urium - - Endoneurium Hình 11: Cấu trúc dây thần kinh: vỏ bao dây thần kinh, các bó, các sợi trong bó, các mạch máu trong dây thần kinh.

Hình 12: Kỹ thuật khâu nối bao dây thần kinh (epineural repaire) dễ gây gập các bó thần kinh, không dóng trục các bó với nhau (A). Nối bao dây thần kinh cũng có thể đạt dóng trục tốt các bó mà không cân khâu bao bó- Nguồn Grabb & Smith Plastic Surgery 6* Edition. Nếu thần kinh khâu căng hoặc thiếu nên ghép thần kinh, thần kinh ghép thường lấy từ thần kinh. Khoảng cách ghép thần kinh thường tùy tác giả nhưng một trong những cách để quyết định thực hiện ghép là nếu dùng chỉ 9-0 mà không giữ được hai đầu thần kinh thì nên ghép để tránh căng. Nếu mất đoạn dài, thường số bó đầu gần và đầu xa có thể khác nhau, khi đó cần dựa vào giải phẫu các đoạn thần kinh, định hướng tự nhiên của hai đầu thần kinh, các vị trí mạch máu trong sợi thần kinh... để tranh bị xoay, xoắn khi nối. Một số tác giả khuyên nên đảo ngược mảnh ghép thân kinh khi ghép. Thần kinh lấy làm vật liệu ghép thường là thần kinh sural, thần kinh bì cắng tay trong hay ngoài. Thời điểm nối tốt nhất là ngay sau khi đứt. Nối sớm có nhiều thuận lợi vì dễ định vị thần kinh (dựa trên kích thước các bó và mạch máu hai đầu), chưa có co rút hay tạo u thần kinh ở các dây thần kinh đứt. Trong vòng 72 giờ sau khi đứt, các bó thần kinh vận động đoạn xa vẫn còn đáp ứng với kích thích điện điều này cũng giúp ích cho xác định các bó thần kinh vận động hay cảm giác. Nếu điều kiện không cho phép nối ngay thì nên khâu đính hai đầu thần kinh để tránh co rút và dễ tìm cho nối về sau. Nối ghép thần kinh với kỹ thuật vi phẫu sẽ cho phép khâu nối chính xác hơn các bao bó thần kinh với nhau, thay vì chỉ nối bao sợi thần kinh. Với chỉ khâu nhỏ 10-0 hay 11-O mũi khâu thực hiện chính xác mà giảm thiểu dị vật trong sợi thần kinh.

d. Các vạt da, cơ có cuống. Cùng với các kỹ thuật vi phẫu phát triển, chuyên ngành giải phẫu cũng phát triển mạnh, đưa đến các hiểu biết sâu rộng hơn các cầu trúc giải phẫu mạch máu, thần kinh ở các kích thước nhỏ hơn phục vụ cho tìm kiểm, lựa chọn các vật liệu cho chuyển ghép vi phẫu. Vạt có thể được định nghĩa như là một đơn vị của mô, được chuyển từ nơi này (nơi cho) đến nơi khác (nơi nhận) trong khi vẫn duy trì nguồn máu nuôi cho đơn vị này. Nguồn máu nuôi có thể là các mạch máu lớn (động mạch và tĩnh mạch) hay các lưới mạch máu nhỏ. Vạt có thể là vạt da, cơ, xương riêng biệt hay cũng có thể là vạt ghép đa hợp: vạt da-cơ, vạt da-xương... Vạt có cuống là các vạt vẫn còn giữ lại (dính) phần kết nối với mạch máu nuôi bình thường cung cấp cho vạt. Vạt có cuống ngoại vi được xem như là vạt mà trong đó mạch máu nuôi đi trong cuống chảy ngược chiều với chiều nguyên thủy khi chưa tách cuống (đặc biệt là dòng chảy trong tĩnh mạch). Vạt có cuống ngoại vi đầu tiên (vạt da quay cẳng tay hay còn gọi là vạt da Trung Quốc) được mô tả bởi các phẫu thuật viên Trung Quốc năm 1981, từ đó đã mở ra một chương mới với những khái niệm hoàn toàn mới về lưu thông máu trong lòng mạch, đặc biệt lưu thông máu trong tĩnh mạch ngược chiều các van tĩnh mạch. Khác với các vạt tự do, vạt có cuống không cần nối mạch vi phẫu do đó việc thực hiện đơn giản hơn, thời gian nhanh hơn và tỉ lệ thất bại cũng thấp hơn. Các vạt có cuống thường được sử dụng trong TH-TM là: • Chi trên che phủ bàn tay: vạt Trung quốc, vạt gian cốt sau, vạt thần kinh da • Chi dưới: vạt trước ngoài đùi, vạt da cân cắng chân sau, vạt Sural, vạt da cân cắng chân sau trong, sau ngoài... VIẾN-HOANG NG: - HOÀNG Q NY: 6.3. 03

Hình 13: Mất da mô vùng bàn tay (A), Vạt thần kinh da che phủ, kết quả sau 8 tháng (B) NG THI B NG. THI: B Hình 14: Sẹo loét mặt ngoài 1/3 dưới cắng chân (A). Vạt Sural che phủ sau cắt sẹo loét, kết quả sau 3 tuần (B) Hình 15: Mất da, mô sau trong cổ chân phải (A), Vạt da cân cẳng chân sau trong che phủ, kết quả sau 9 ngày (B) Tài liệu tham khảo: 1. Bertelli JA, Catarina S. Neurocutaneous island flaps in upper limb coverage: experience with 44 clinical cases. J Hand Surg [Am]. 1997;22:515-526. 2. Bertelli JA, Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results. Plast Reconstr Surg. 1995;95:851- 859 3. Elliott LF, Toth AB, Stahl RS, Moses MH, McKinnon M. Flaps: Decision Making in Clinical Practice. New York, NY: Springer; 1997. 4. Foucher G, Merle M. Lambeau ante 'brachial de l'arte're radial en chirurgie de la main. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicule du membre supe'rieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:72-79. 5. Manktelow RT, Zuker RM, Finch K. Microvascular Reconstruction. New York, NY: Springer-Verlag; 1986.

6. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1995. 7. Masquelet AC, Penteado CV. Lambeau interosseux poste'rieur. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicule's du membre supe'rieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:86- 93. 8. Strauch B, Yu HL. Anterolateral thigh flaps. In: Atlas of Microvascular Surgery: Anatomy and Operative Approaches. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 1993:194-196. 9. Tuan A Nguyen, "Soft Tissue Coverage at the Resource-challenged Facility", Clin Orthop Relat Res (2008), Springer, 466:2451-2456. 10. Yu P, Sanger JR, Matloub HS, Gosain A, Larson D. Anterolateral thigh fasciocutaneous island flaps in perineoscrotal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002;109:610-616; discussion 617-618. Câu hỏi: Chọn câu đúng nhất 1- Vi phẫu thuật (VPT): a - Dùng các dụng cụ ngoại khoa kinh điến. b-Dùng kính áp tròng để phẫu thuật. c-Phẫu thuật các cấu trúc mô lớn hơn 1cm d-Là các phẫu thuật đòi hỏi dùng kính phóng đại và các dụng cụ nhỏ để thực hiện phẫu thuật trên các cấu trúc giải phẫu nhỏ (khoảng 1mm). 2- VPT có các đặc điểm: a-Là chuyên ngành riêng không liên quan đến các chuyên ngành khác b-Được ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau. c-Phẫu thuật viên TH-TM không cần học về VPT. d- Là phương pháp ít được sử dụng trong TH-TM 3 - PT TH- TM có đặc điểm: a-Liên quan đến nhiều chuyên khoa, khác nhau. b-PT Tạo hình: là chuyên ngành chủ yếu cải thiện dáng vẻ bên ngoài hơn là khôi phục sức khỏe con người

c-PT Thấm mỹ: khôi phục cơ năng hay sửa chữa, tái tạo các dị tật, thương tổn hay khiếm khuyết mô trên cơ thể (thường trên người có bệnh). d-PT Thấm mỹ được coi là nền tảng của TH Tạo hình. 4-Các thứ tự ưu tiên trong đóng kín vết thương, khuyết hổng mô: a-Chuyển ghép vạt tự do, vá da rời, vạt từ vùng kế cận, khâu trực tiếp, xoay vạt da. b-Khâu trực tiếp, xoay trượt vạt tại chỗ, vá da, vạt từ vùng kế cận, vạt tự do. c- khâu trực tiếp, vá da, vạ từ vùng kế cận, xoay tại chỗ. d-các câu trên đều sai. 5-Lợi ích của các vạt tự do trong TH-TM: a-Di chuyển một vạt đến một vị trí mới xa vùng cho mô b-Lựa chọn tự do các vạt phù hợp nhu cầu tái tạo. c- Các vạt tự do tự nuôi sống mình và mang máu nuôi đến vùng vết thương. Trám làm đầy các khuyết hổng. d-Tất cả các câu trên đều đúng. 6- Nối chi đứt rời: a-VPT làm tăng khả năng thành công ở mức các mạch máu nhỏ b-Các chi dập nát nối dễ thành công. c-Phải ngâm đoạn chi vào nước đá ngay để nối có kết quả tốt. d-Ghép nối trễ tỉ lệ sống cao 7-các nguyên tắc cơ bản của nối ghép thần kinh: a-Có đủ các dụng cụ sản khoa b-Chỉ khâu 4-0 và 6-0 c-Khâu càng nhiều càng tốt.

d-Có đủ dụng cụ VPT, chỉ nhỏ 9-0 đến 10-0, hạn chế mối nối, dóng trục các bó tốt. 8-Ghép thần kinh: a-Khi bệnh nhân đến sớm b-Khi có mất đoạn thần kinh mà khâu chỉ 9-0 căng, không giữ được mối khâu. c-Khi không định vị được đầu thần kinh d-Khi không có mạch máu chạy trong thần kinh 9- Thời điểm nối thần kinh: a-Tốt nhất là ngay sau khi đứt b-Tốt nhất sau một tuần khi bớt phù nề c-Nên nối sau khi các đầu thần kinh đã hình thành u thần kinh. d-Các câu trên đều sai 10-Ưu điểm của vạt có cuống (cuống mạch liền) : a-Nối vi phẫu sớm b-Cuống mạch hằng định c-Cuống có dòng chảy ngược d-Vạt có cuống không cần nối vi phẫu, đơn giản, tiết kiệm thời gian. ĐÁP ÁN : 10: d;9: a;8 :b;7:d;6: a;5 :d; 4:b; 3: a; 2: b; 1: d

(Trang không có chữ)

CHE PHỦ MẤT DA BÀN TAY TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn Khoa TẠO HÌNH-THẨM MỸ, BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC. Mục tiêu: • Nắm được yêu cầu cần che phủ sớm các mất da bàn tay. • Nắm được các phương pháp, các vạt da thông thường (tại chỗ và từ xa) dùng che phủ các mất da bàn tay. 1. Mở đầu: Bàn tay là bộ phận cơ thể có chức năng quan trọng trong cuộc sống và làm việc của mỗi người. Trong cuộc sống và lao động, hai bàn tay luôn phơi bày trước những rủi ro, nguy cơ chấn thương. Chấn thương bàn tay có thể đưa đến hậu quả xấu làm giảm mất sức lao động, gây tàn phế, làm chấn thương cả thể chất và tinh thần cho cá nhân và xã hội. Mất da, mô mềm chiếm tỷ lệ khá cao trong các chấn thương bàn tay. Do đặc điểm giải phẫu và chức năng, các mất da, mô mềm ở bàn tay dễ làm lộ gân, xương khớp... của bàn tay, phơi bày trước các nguy cơ nhiễm trùng. Do đó nếu không được điều trị sớm, đúng cách sẽ mang lại hậu quả nhiễm trùng, hoại tử các gân, xương, nhiễm trùng khớp, cứng khớp... làm giảm mất cơ năng. Xuất phát từ những lý do trên nên các mất da bàn tay cần phải được điều trị sớm, đúng cách, với chất liệu tốt (vật liệu che phủ không quá dày, có cảm giác, mềm mại, không co rút, màu sắc tương đồng...) nhằm khôi phục lại cơ năng, sự mềm mại, khéo léo với các động tác tinh tế và cả vẻ thẩm mỹ tốt nhất. Trong điều trị các mất da vùng bàn tay, các vạt da cuống vùng cẳng tay có nhiều lợi điểm: không quá dày, màu sắc tương đối đồng nhất với da vùng bàn tay, có thể cho da với diện tích từ trung bình đến lớn, độ tin cậy khá cao.... Các vạt da vùng cẳng tay hay được chúng tôi lựa chọn là các vạt da có cuống ngoại vi: vạt da cẳng tay với động mạch quay (vạt da Trung Quốc-Chinese flap), vạt da gian cốt sau (Posterior Interosseous Flap), vạt thần kinh da (Neurocutaneous Island Flap ) bì cẳng tay ngoài. Các vạt xa bàn tay có thể chuyển tự do nối mạch vi phẫu thường chọn là: vạt da vai hoặc cạnh vai, vạt cánh tay ngoài. Vạt da bẹn ngày nay ít được sử dụng như vạt tự do vì tính kém hằng định của cuống mạch và khá dày, hiện chỉ sử dụng như vạt có cuống.

Các thương tổn mất da bàn ngón tay cần đánh giá chính xác các yếu tố: • Vị trí mất da. • Diện tích mất da. • Tình trạng mô tại chỗ (lộ gân, cơ, hay xương...). • Tình trạng mô quanh vùng mất da. • Tình trạng bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm (tiểu đường, tim mạch, thận...) . • Y muốn bệnh nhân, tính thẩm mỹ... Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo đó phụ thuộc nhiều yếu tố nêu trên, tuy nhiên, nhìn chung việc quyết định chọn phương pháp nào luôn khởi đầu với các phương pháp đơn giản nhất, sau đó mới cân nhắc đến các phương pháp phức tạp hơn. • Các phương pháp che phủ da có thể dùng là: vá da mỏng, vá da dày toàn phần, xoay, trượt vạt da, vá da cuống, vá da chéo ngón, dùng vạt da cuống mạch vùng kề cận hay vạt tự do. 2. Vá da mỏng: bào da bằng dao lạng da tay hay máy bào da (Brown Dermatome). Da vá sống bằng thẩm thấu do đó miếng da càng mỏng càng dễ sống và đòi hỏi môi trường tại chỗ phải tốt. Nhược điểm của lọai vá da này là: không có cảm giác, khi lành có thể co rút nhiều và lớp bảo vệ mỏng do đó hạn chế chỉ định ở khớp, mặt lòng bàn tay, các đầu ngón tay, trên các gân. 3. Vá da dày toàn phần: da được lấy tòan bộ lớp da, lạng bỏ hết lớp mỡ dưới da. Lọai da này cũng sống bằng thẩm thấu, nên nền nuôi da phải tốt hơn. Da lành ít co rút hơn vá da mỏng và che phủ cũng tốt hơn. 4. Xoay trượt vat da: điển hình là các xoay trượt che phủ các mất da đần ngón hay các vạt da xoay khi cắt sẹo co rút: vạt da trượt kiểu Kutler (dùng 2 vạt da tam giác hai bên đầu ngón V-Y; hình ), vạt Atasoy V-Y mặt lòng, vạt Moberg...các vạt này có chất liệu che phủ dày, tốt, là da tại chỗ nên cũng phù hợp về màu sắc, độ dày, có cảm giác tốt.

h Hình1: trượt vạt da kiểu Kutler che mất da đầu ngón 5. Vạt da chéo ngón: sử dụng vạt da cân từ lưng ngón tay kế cận che phủ các mất da mặt lòng ngón tay. Chỗ cho da được vá bằng da dày tòan phần. Vạt da này có độ dày thích hợp, máu nuôi tốt, đơn giản dễ thực hiện. Bất lợi: bệnh nhân phải được bất động hai ngón tay dính nhau 3-4 tuần. Vạt da chéo ngón có thể là vạt da và mô dưới da hoặc chỉ vạt mô dưới da che phủ các mất da ngón bên cạnh (Hình). Vạt mô dưới da Hình 2: vạt mô dưới da từ ngón 3 che mất da ngón 2. 6. Vat da cánh diều (Foucher): là vạt da có cuống mạch nuôi, có thần kinh cảm giác đi kèm. Vạt da được lấy từ lưng đốt 1 ngón 2, thường dùng che phủ các mất da ngón 1. Chất liệu da vá tốt. 7. Vạt da cuống mạch nuôi từ cẳng tay- cuống ngoai vi: a-Vạt da Trung Quốc (vạt da động mạch quay): là vạt da cuống mạch nuôi là bó mạch quay. Vạt có thể lấy tòan bộ da mặt trước cẳng tay, chất liệu da tốt, khả năng che phủ rộng, chỉ định tốt cho các mất da mặt lòng hay lưng bàn tay, ngón cái, tầm với có thể đến các đầu ngón tay. Nhược điểm của vạt da là phải hy sinh bó mạch quay, là bó mạch nuôi chính cho bàn

tay. Trước khi thực hiện phải làm thử nghiệm Allain để chắc chắn máu nuôi bàn tay còn tốt sau khi cột động mạch quay. b-Vạt da bì cẳng tay ngòai (Hình ): là vạt thần kinh-da (tạm dịch từ Neurocutaneous flap), vạt da dựa trên cơ sở các thần kinh cảm giác khi đi qua cân nông ra da thường có các mạch máu đi kèm. Các mạch máu này có thông nối với mạng mạch trên cân nông, các thông nối này sẽ nuôi dưỡng vạt da. Vạt da sural là lọai vạt thần kinh đa. Diện tích vạt da lớn, tương đương vạt Trung Quốc, chỉ định che phủ bàn tay gần tương đương vạt Trung Quốc. Ưu điểm là không cần hy sinh động mạch lớn, nhược điểm là cuống mạch thường phải lấy rộng (3-4 cm) do đó tính thẩm mỹ kém, nhất là người béo mập. NG - NV: 26G 3. 03 Hình 3: vạt bì cắng tay ngoài che phủ mất da mu bàn tay c-Vạt gian cốt sau: dựa trên mạch nuôi là động mạch gian cốt sau. Bất thường ở động mạch nuôi gian cốt sau có thể xảy ra trong 20% các trường hợp. Diện tích cho da có thể là tòan bộ mặt sau cẳng tay. Có thể chỉ định trong các mất da mặt lòng bàn tay, lưng bàn tay, ngón cái và đốt 1 các ngón tay. So sánh về nhiều mặt của 3 vạt da ta có thể rút ra theo bảng sau: Hy sinh Đ.M. Diện tích che phủ Mức độ khó Độ tin cậy Vạt T.Q. Quay +++ ++ +++ G.C.S. Gian cốt sau ++ +++ + B.C.T.N. Không 8. Vạt da tư do có nối mach vi phẫu: sử dụng các vạt da tự do có nối vi phẫu đòi hỏi cơ sở tại chỗ phải có đội ngũ phẫu thuật viên vi phẫu tốt, nhóm gây mê, săn sóc hậu phẫu tốt, trang bị các dụng cụ vi phẫu đầy đủ.

a-Vạt da vai-cạnh vai: là vạt da dựa trên động mạch mũ vai. Động mạch mũ vai nuôi dưỡng da vùng vai qua hai nhánh: nhánh vai, đi ngang (là trục nuôi vạt da vai); nhánh cạnh vai, đi dọc bờ ngòai xương bả vai (là trục nuôi vạt da cạnh vai). Nhìn chung da vùng vai khá dày, che phủ tốt, sau khi cho da không để lại di chứng ngoài sẹo vùng vai. b-Vạt da bẹn: dựa trên động mạch mũ chậu nông, da dày, che phủ tốt, sẹo kín. Vạt da bẹn thường được sử dụng nhiều như vạt da cuống hơn là vạt tự do vì cuống mạch không hằng định. Tuy nhiên khi sử dụng vạt da cuống bẹn, bệnh nhân phải giữ cố định tay vào vùng bẹn 3-4 tuần, gây khó chịu cho bệnh nhân. Tài liệu tham khảo: 1-Tăng Hà Nam Anh (2002), "Kỹ thuật kéo da dùng trong các vết thương", Y HOC thành phố Hồ Chí Minh, 6 (1), tr. 52-54. 2-Võ Văn Châu và CS (2002), "Đảo da có tuần hoàn ngược dòng trong việc che phủ nơi thiếu hổng da và phần mềm chi trên", Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 6 (1), tr. 40-44. 3-Nguyễn Anh Tuấn (1998), "Che phủ mất da bàn tay bằng các vạt da có cuống mạch nuôi tại chỗ, vùng hay vạt da tự do nối mạch vi phẫu thuật", Luận văn thạc sĩ 1998. 4-Jayme A. Bertelli, Tufan Kaleli (1995), "Retrograde-Flow neurocutaneous Island Flaps in the Forearm: Anatomic Basis and Clinical Results", Plastic and reconstructive surgery, Vol 95, No. 5, p. 851-859. 5-Alain C. Masquelet, Alain Gilbert (1995), An atlas of flaps in limb reconstruction, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 6-G. Foucher, M. Merle (1990), "Lambeau antébrachial de l'artère radial en chirurgie de la main", Monographies du G.E.M.: Les lambeaux artèriels pédiculé du membre supérieur, Expansion Scientifique Frañcaise, Paris, p. 72-79. 7-Arria P., A. Gilbert (1990), "Lambeaux des artère interosseuses dorsales de la main", Monographies du G.E.M.: Les lambeaux artèriels pédiculé du membre supérieur", Expansion Scientifique Frañcaise, Paris, p. 121-131. CÂU HỎI Chọn câu đúng nhất: 1. Đặc điểm mất da bàn tay: a. Hiếm khi xảy ra. b. Khó lộ gân, xương, khớp... vì có mô che phủ dày. c. Không điều trị sớm dễ bị nhiễm trùng, cứng khớp, hoại tử gân... mất cơ năng d. Ít quan trọng 2. Các yêu của câu vật liệu che phủ mất da bàn tay: Không quá dày, màu sắc tương đông, có cảm giác, mềm mại

b. Không quá dày, mềm mại, có lông nhiêu, màu hông c. Không quá dày, mềm mại, có nhiêu tĩnh mạch d. Không quá dày, đủ cứng đê chông mòn, màu tương đông 3. Các vạt da cuống vùng cằng tay có lợi điểm trong che phủ mất da bàn tay: a. Che phủ tốt, dễ thực hiện, dễ nối mạch vi phẫu b. Đáp ứng yêu cầu vật liệu che phủ bàn tay, độ tin cậy cao, diện tích cho da từ trung bình đến lớn c. Cuống mạch khá hằng định, dễ thực hiện, có cảm giác tốt. d. Tất cả các câu trên đúng 4. Các vạt da cuông từ căng tay thường dùng che phủ mất da bàn tay là: a. Vạt da trung Quốc, vạt thân kinh da bì căng tay ngoài, vạt cạnh vai. b. Vạt Trung Quốc, vạt cuống bẹn, vạt bì căng tay ngoài c. Vạt Trung Quốc, bì căng tay ngoài, vạt gian cốt sau d. Câu a và b đúng 5. Các yếu tố cần đánh giá trong mất da bàn, ngón tay: a. Vị trí mất da, diện tích mất da, tình trạng mô tại chỗ b. Tình trạng mô quang vùng mất da, tình trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm c. Ý muốn bệnh nhân, tính thẩm mỹ d. Tất cả các câu trên 6. Vá da mỏng và vá da dày toàn phân có các đặc điêm: a. Da sông bằng thẩm thấu, mang máu nuôi cho vùng mất da b. Sống bằng thấm thầu, nền nuôi da phải có máu nuôi tôt, không có cảm giác c. Thường không co rút. d. Che phủ tốt hơn vạt da cuống nên thường dùng che phủ gân, xương lộ 7. Vạt xoay trượt tại chỗ có đặc điểm: a. Màu sắc phù hợp, độ dày tốt, có cảm giác tôt hơn vá da mỏng hay dày b. Ít co rút, sống bằng thấm thấu, màu phù hợp c. Cần phải có nhóm vi phẫu, dùng chỉ 9-0, không gây co rút d. Tất cả các câu trên đúng 8. Vạt da chéo ngón: a. Là vạt da lấy từ ngón chân để che phủ ngón tay, máu nuôi tốt b. Là vạt lấy từ mặt lưng ngón tay kế cận che các mất da mặt lòng ngón tay c. Chỗ cho da được vá bằng da dày tòan phần d. Câu b và c đúng 9. Các vạt từ cắng tay (Trung Quốc, gian cốt sau, bì cằng tay ngoài) che mất da bàn tay có đặc điểm: a. Là vạt cuống ngoại vi, lấy da từ vùng cẳng tay, diện tích cho da từ trung bình đến lớn b. Động mạch gian cốt sau có thê có thay đồi trong 20% c. Vạt Bì căng tay ngoài phải hy sinh ĐM quay d. Câu a và b đúng 10. Sử dụng các vạt tự do có nôi mạch vi phâu cân phả có: a. Đội ngũ phẫu thuật viên vi phầu 6. Kôm phồi hợp: B l p dưng cụ ưỡng, vật lý rị liệu. vốt d. Tất cả các câu trên đều đúng

ĐÁP ÁN: 1- c; 2- a; 3- b; 4-c; 5- d; 6- b; 7-a; 8-d; 9-d; 10-d;

(Trang không có chữ)

XĂM THẤM MỸ BIÊN SOẠN: TS. BS. TRẦN THỊ ANH TÚ • MỤC TIÊU: 1. Các đặc điểm hình thái của mắt, lông mày, môi, đa của người châu Á 2. Chuẩn bị trước xăm và săn sóc sau xăm thẩm mỹ 3. Kỹ thuật xăm thẩm mỹ 4. Các biến chứng của xăm thẩm mỹ 5. Phương pháp xóa xăm bằng Laser • NỘI DUNG BÀI GIẢNG: I. KIẾN THỨC CƠ BẢN: 1. Lịch sử: Xăm trên cơ thể là một nghệ thuật cổ có thể xuất hiện từ thời đồ đá, đồ đồng (12.000 đến 8.000 năm trước công nguyên). Các nhà khảo cổ đã tìm thấy những hình xăm thô trên da của xác ướp 4.000 năm trước công nguyên. Mặc dù từ trước đến nay, nhất là bắt đầu từ giữa thế kỷ 19, xăm được ứng dụng chủ yếu để làm đẹp, nhưng nó còn được sử dụng với mục đích che lấp sẹo. Thời gian gần đây, xăm đã trở nên phổ biến như 1 cách trang điểm vĩnh viễn cho mí mắt, lông mày và môi... Xăm thẩm mỹ còn được gọi là "micropigmentation", Lúc đầu, thủ thuật này được một bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện. Tuy nhiên, do nhu cầu thị trường quá lớn, dẫn đến việc hiện nay xăm thẩm mỹ cũng được những kỹ thuật viên và các chuyên viên thẩm mỹ thực hiện. 2. Phân tích mực xăm: • Mực xăm không chuyên nghiệp thường có nguồn gốc hữu cơ như: than gỗ... • Mực xăm chuyên nghiệp thường là các muối và oxide kim loại nặng như: aluminum, titanium, cadmium, chromium, cobalt, đồng, sắt, chì, thủy ngân... Soi dưới kính hiển vi điện tử, mực xăm gồm những phần tử có nhiều dạng và kích thước khác nhau, đường kính từ 20nm đến 900nm. Mực xăm thường không được kiểm soát và quản lý, thành phần chính xác của nó thường bị nhà sản xuất giữ bí mật. Trong hầu hết các trường hợp, người thực hiện xăm và người được xăm không biết gì về thành phần của mực xăm. Thời gian gần đây, người ta hướng đến việc chuyển mực xăm từ các chất vô cơ sang hữu cơ như các hợp chất azo- và polycyclic. Những loại mực có thành phần hữu cơ này an toàn hơn và được da dung nạp tốt hơn. 3. Mô học vùng da xăm: • 24 giờ sau xăm, vùng da xăm có phản ứng viêm nặng nề với những tổn thương ở lớp thượng bì và lớp bì nhú. Những phần tử mực xăm tập trung ở tế bào sừng (keratinocyte) và các tế bào viêm.

• 1 tháng sau xăm, những tế bào viêm và hoại tử không còn, màng đáy được tái tạo. Những tế bào chứa mực xăm tập trung dọc theo chỗ tiếp hợp thượng bì - bì. • Sinh thiết vùng da 1, 3 và 40 năm sau xăm thấy những phần tử mực xăm phân bố khắp lớp bì, được bao quanh bởi những sợi tạo keo và sợi đàn hồi. Mực xăm được thấy trong nguyên bào sợi, dưỡng bào, đại thực bào hoặc ở dưới dạng "tự do" ở lớp bì. Mực xăm cũng tìm thấy trong hạch bạch huyết dẫn lưu từ vùng da xăm. II. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN XĂM THẨM MỸ Ở NGƯỜI CHÂU Á: 1. Mí mắt: - Về hình dạng: đôi mắt có thể được phân loại thành 5 dạng: mắt tròn, mắt sâu, mắt người phương Đông, mắt có nếp che, mắt hình quả hạnh nhân. Tuy nhiên, trên thực tế, hình dạng đôi mắt thông thường là sự kết hợp của hai hay nhiều dạng với nhau. Nếp quạt khóe mắt trong, gặp khoảng 70% ở mắt người châu Á, tạo cảm giác mắt không có mí trên hoặc mí trên không hoàn chỉnh. Thêm vào đó, người châu Á thường có đôi mắt nhỏ và khoảng cách giữa hai mắt xa hơn so với người da trắng. Round/Prominent Eyes Deepset/Angular Eyes Oriental Eyes Hooded Eyes D Almond Eyes 5 dạng mắt: A: mắt tròn; B:mắt sâu; C: mắt người phương Đông; C: mắt có nếp che; E: mắt hình quả hạnh nhân - Trong khi tư vấn, người xăm nên tìm hiểu mong muốn của khách hàng, nhiều người không biết cần xăm mí mắt như thế nào cho phù hợp với hình dạng đôi mắt, vì thế, người xăm cần thảo luận và nên tạo dáng đường xăm bằng viết kẽ mí mắt để dễ hình dung trước. Những người sắp trãi qua phẫu thuật mí nên chờ sau khi mổ mới thực hiện xăm mí mắt vì hình dạng mắt có thể thay đổi. Hơn nữa, nếu xăm trước phẫu thuật mí, đường xăm có thể không đều vì phẫu thuật sẽ giúp kéo thẳng da mí mắt.

III. 2. Lông mày: - Lông mày sẽ đẹp hơn nều nhìn thanh thoát và hài hòa với đôi mắt. Nếu có thể, nên xăm theo đường lông có sẵn, như vậy, đường xăm lông mày sẽ có đủ các thành phần vốn có và trông tự nhiên hơn. Nhiều trường hợp do muốn nâng phần đuôi lông mày lên cao, người xăm cạo lông mày phần ngoài rồi xăm theo dạng mới, lông mày xăm khi đó trông kém tự nhiên với phần đầu có lông và phần đuôi không có lông! - Khoảng cách giữa mắt và lông mày phù hợp sẽ làm cho gương mặt thanh thoát và trẻ trung. Ở nữ, trường hợp lý tưởng, điểm cao nhất của lông mày cách bờ trên xương ổ mắt 1cm. Lông mày bình thường sẽ có phần trong nhất nằm thẳng hàng với khóe mắt trong, phần tận cùng của đuôi lông mày hơi kéo dài hơn phần đuôi mắt và kết thúc ở điểm giao với đường cong hướng lên tự nhiên của mí dưới. 3. Môi: Cũng như người da trắng, môi người châu Á cũng có nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau. Xăm thẩm mỹ có thể giúp thay đổi hình dạng, màu sắc, và tạo đường viền môi một cách hợp lý. Khi xăm môi, màu sắc của viền môi nên hài hòa với đường viền môi đỏ và màu da xung quanh. 4. Loại da: - Da của người châu Á nhìn chung mịn và mượt mà, cho phép thực hiện tốt những chi tiết nhỏ và cho kết quả đẹp do kim xăm đi qua da dễ dàng và đường xăm dễ đều màu. Một số người châu Á có da nhờn, lỗ chân lông to, có thể "bắt" màu tốt thời gian đầu; nhưng các chi tiết nhỏ không sắc nét, và phần lớn không giữ được màu xăm tốt. Tuy nhiên, điều này gặp chủ yếu ở vùng lòng mày, do tuyến bã nhờn ở vùng này nhiều còn vùng da quanh mắt và môi có ít tuyến bã nhờn hơn. Nhìn chung, người châu Á từ trẻ đến trung niên thường có da không bị khô và không mỏng. Da khô giữ màu mực xăm tốt, nhưng đòi hỏi nhiều lần điều trị vì sự bắt màu ban đầu không tốt lắm. Da mỏng dễ bị bầm và chảy máu, đặc biệt là vùng quanh góc mắt và chân mày. - Nhiều người châu Á thường có mô mỡ dày ở mi dưới nên kim xăm dễ bị trợt ra ngoài da, do đó, khó xăm hơn. - Cấu trúc da, độ dày và sự tiết bã nhờn ảnh hưởng đến màu sắc và tốc độ phai màu của đường xăm. KỸ THUẬT XĂM THẨM MỸ: 1. Dụng cụ: - Hai loại máy xăm được sử dụng phổ biến: • Máy xăm chuyển động qua lại (reciprocating (coil) machine) với kim xăm chuyển động theo hướng trong - ngoài với tốc độ nhanh. Máy xăm quay (rotary tattoo machine) với kim xăm xoay theo đường tròn nhỏ, vì vậy, làm giảm thời gian tiếp xúc với da hơn.

Hai loại máy này bổ sung cho nhau, được sử dụng với các loại kim khác nhau, ở những vị trí khác nhau và mang lại những kết quả khác nhau. Loại máy xăm quay hoạt động hiệu quả trên da mỏng, dễ bầm, còn loại máy xăm chuyển động qua lại phù hợp hơn cho xăm môi, xăm mày và cho những vùng da dày. - Kim xăm có ảnh hưởng quan trọng đến kết quả thẩm mỹ của đường xăm. Kim xăm được làm từ thép, có chất lượng tốt và phải vô trùng. Kim rất dễ bị gãy hoặc cùn nên cần kiểm tra tình trạng kim với kính lúp sau khi khử trùng, trước và trong suốt quá trình xăm. 2. Mực xăm: Sự kết hợp màu bằng cách pha mực xăm rất quan trọng. - Mặc dù phần lớn tóc người châu Á có màu đen hoặc từng là màu đen, việc sử dụng mực xăm màu đen thuần túy để xăm mí mắt hoặc lông mày sẽ không cho kết quả thẩm mỹ cao vì màu xăm đen sẽ ngã thành màu xanh và màu đen nhìn rất đậm, không tự nhiên. - So với người da trắng, màu môi người châu Á có sự khác biệt: phần lớn người châu Á có môi tông màu lạnh (màu xanh) nhiều hơn tông màu ấm (màu cam, vàng). Vì vậy, màu đỏ của mực xăm khi pha trộn với sắc xanh tiềm ẩn của môi người châu Á sẽ chuyển thành màu tím sau khi xăm. Nếu pha thêm màu cam vào mực xăm, tông xanh tiềm ẩn sẽ bị bù trừ, nhờ vậy màu đỏ sẽ hiện ra tốt hơn. Do đó, khi pha màu mực xăm, ngoài việc chú ý nhãn hiệu,thành phần mực xăm thì màu da của người được xăm phải được đánh giá cần thận để tránh những kết quả không thấm mỹ. 3. Chuẩn bị: - Bệnh nhân phải được kiểm tra sức khỏe tổng quát, tình trạng dị ứng.... Những bệnh nhân tiểu đường, lupus, bệnh xơ cứng bì, rối loạn đông máu... phải được khám sức khỏe và làm các xét nghiệm cần thiết trước khi thực hiện xăm thẩm mỹ. Bệnh nhân có tiền sử viêm gan, lao, hội chứng mệt mỏi kinh niên, hay các bệnh mãn tính khác phải tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị. Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh mụn giộp (herpes simplex) phải uống Zovirax (acyclovir) một vài ngày trước và sau khi xăm môi để làm giảm khả năng bộc phát bệnh. - Vô trùng phải được bảo đảm: bông, gạc vô trùng, cồn 70%, thuốc tê và thuốc mỡ kháng sinh... cần được chuẩn bị và được sắp xếp trong tầm tay của người thực hiện xăm. - Bệnh nhân nằm ngửa một cách thoải mái, ngực hơi cao hơn chân, đầu và cổ được nâng đỡ nhẹ nhàng. - Sát trùng da cẩn thận rồi để thật khô. Dùng viết đánh đấu dùng trong phẫu thuật hay que tăm và mực phẫu thuật để vẽ hình dạng vùng cần xăm. - Gây tê da với EMLA (lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5%, Astra USA, Westboro, MA) thoa lên vùng mí mắt hay môi (ít nhất 5 đến 10 phút trước khi xăm) và vùng lông mày (20 đến 30 phút trước khi xăm). Nếu cần, có thể tiêm Lidocaine để gây tê tại chỗ.

- Người xăm nên đeo kính phóng đại để đảm bảo sự chính xác và có thể thực hiện được những chi tiết tinh vi. 4. Kỹ thuật: * Xăm mí mắt: - Hình dạng và độ dày của đường xăm mí mắt tùy vào dạng mắt. Mí trên thường nên được xăm dày hơn mí dưới, và cả hai mí đều nên được xăm nét thon nhỏ ( khoảng 1 mm) ở phía mũi, và xăm nét to hơn (khoảng 2 đến 4 mm) về phía thái dương. Không nên nối các đường xăm mí trên và mí dưới dính vào nhau ở khóe mắt trong và ngoài. - Động tác xăm quá mạnh sẽ gây bầm nhiều. Mô bị bầm sẽ hoạt động như miếng gạc và hút mực xăm vào vùng này, hậu quả là đọng mực xăm vĩnh viễn dưới da theo hình dạng không mong muốn. - Đối với những người thường gắn mi giả, đường xăm mí trên nên dày hơn để có thể vẫn thấy được qua đáy của hàng mi giả. Trong hầu hết các trường hợp, đường xăm nên đậm và dày hơn về phía nửa ngoài của mắt, tạo cảm giác mắt to hơn. Kỹ thuật này cũng được ứng dụng trong việc làm cho đôi mắt có vẻ xa nhau hơn. - Kỹ thuật xăm sẽ làm cho 2 mắt có sự thay đổi do ảo giác thị giác. Nếu xăm mí dưới với một đường mảnh đi từ góc trong đến góc ngoài mắt khiến đôi mắt có vẻ gần nhau hơn. Còn nếu xăm cả 2 mí trên và dưới từ góc trong đến góc ngoài của mắt sẽ tạo vẻ sâu hơn cho đôi mắt. * Xăm lông mày: - Khi xăm mày, nên giảm dần độ đậm về phía đuôi lông mày để trông tự nhiên hơn. - Một số nam giới cũng yêu cầu xăm phần đuôi lông mày bị thiếu. Xăm thẩm mỹ lông mày giúp tạo dáng lông mày đủ dài ở phần đuôi, tạo một khung hoàn chỉnh hơn cho đôi mắt. Nam giới thường có lông mày ngang, ít cong hơn phụ nữ, do đó, người xăm nên chú ý điều này để tạo đáng lông mày cho phù hợp với giới tính. Tuy nhiên, phải rất cẩn thận khi xăm lông mày cho nam vì dễ gây sự chú ý ở người đối diện. - Trường hợp đôi mắt khá xa nhau, việc xăm lông mày có thể làm đôi mắt trông gần nhau hơn bằng cách xăm phần đầu lông mày hơi lùi vào trong hơn so với khóe mắt trong. Kỹ thuật này cần được làm khéo léo với phần đầu mày xăm màu thật nhạt và tự nhiên, nếu không có thể gây cảm giác mắt lé hoặc không thẩm mỹ. - Trường hợp đôi mắt quá gần, để tạo cảm giác 2 mắt xa nhau hơn, nên xăm phần đầu mày hơi ở ngoài hơn khóe mắt trong. - Đối với người thích lông mày ngang, người thực hiện không được xăm phần đuôi mày thấp hơn phần đầu mày, như vậy, mắt sẽ có vẻ rũ xuống trông buồn bã.

* Xăm môi - Không nên xăm lấn ra ngoài viền môi đỏ. Việc xăm vào phần da xung quanh viền môi đỏ có thể gây chảy máu, mực xăm lan ra da quanh môi. Có thể xăm vào da quanh môi trong một số trường hợp cần thiết như: hở vòm miệng, môi biến dạng, không đối xứng... tuy nhiên, việc này phải do những chuyên gia có tay nghề vững chắc thực hiện. * Chú ý: - Đường xăm thẩm mỹ sẽ tồn tại vĩnh viễn, do đó, ở lần xăm đầu nên xăm màu nhạt dưới mức mong muốn hơn là cố xăm màu quá đậm. - Tái khám: khoảng 2 đến 4 tuần sau lần xăm đầu để người thực hiện có thể chỉnh sửa cũng như quan sát màu sắc thật sự sau khi xăm. Một vài chi tiết có thể được chỉnh sửa đối với đường xăm mày và mắt vì vùng xăm đã có thời gian để hồi phục, không còn phù nề. - Không cần phải tái khám lần 3, nhưng nếu có quá nhiều việc phải chỉnh sửa trong lần tái khám thứ 2, thì nên dồn bớt sang lần khám thứ 3 này. - 3 đến 5 năm sau xăm, có thể xăm dặm lại tùy trường hợp cụ thể. Ở thời điểm này, màu mực xăm bị phai nhạt ít nhiều, nhưng điều này thường diễn ra từ từ qua nhiều năm. 5. Săn sóc sau xăm: - Ngay sau xăm, phải thoa thuốc mỡ kháng sinh để ngừa nhiễm trùng. - Dùng bông thấm nước lạnh đắp lên mí mắt trong vòng 15 phút sau khi xăm, và thay bông này khi cần. Da ở lông mày và môi dày hơn, có thể dùng túi nhỏ chứa nước đá đắp lên những vùng này để giúp giảm sưng nề. Mặc dù vùng xăm có thể giảm sưng rất nhiều bằng cách đắp lạnh ngay sau khi xăm, nhưng không nên đắp đá lên một chỗ quá lâu, đặc biệt sau khi bệnh nhân về nhà, vì có thể gây hoại tử mô do lạnh. IV. BIẾN CHỨNG Phù nề nhẹ và hơi bầm là những tác dụng phụ thường gặp khi xăm thẩm mỹ, phần lớn bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, phù nề sẽ hết sau hai ngày. Như bất cứ quá trình điều trị xâm lấn nào, các biến chứng có thể xảy ra như: 1. Dị ứng: do hợp chất vô cơ trong mực xăm, thể hiện với triệu chứng ngứa, sưng nề vùng xăm... Những phản ứng dị ứng khác có thể xảy ra là dị ứng với thuốc tê hay thuốc mỡ kháng sinh bôi tại chỗ xăm. 2. Nhiễm trùng vùng xăm: nguy cơ này sẽ được giảm thiểu bằng cách thực hiện thủ thuật vô trùng và vệ sinh tốt sau khi xăm.. 3. Sự phai màu mực xăm: là biến chứng thường gặp nhất. Mặc dù cơ thể mỗi người có khả năng giữ màu khác nhau, nhưng việc dùng alpha-hydroxy acid và isotretinoin có thể làm phai màu mực xăm. Tiếp xúc với tia tử ngoại (mặt trời, tắm làm nâu da ...),

hoặc ngâm lâu trong nước có clor hay nước muối (nước biển, nước hồ bơi) cũng có thể làm phai màu vết xăm. XÓA XĂM I. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÓA XĂM KHÔNG DÙNG LASER: Các phương pháp xóa hoặc che lấp vết xăm cũng xuất hiện từ rất xưa như việc xăm. Các phương pháp xóa xăm không sử dụng LASER: - Muối - Các hóa chất ăn mòn da như: salicylic acid, trichloracetic acid, phenol, sulfuric acid, kẽm choride. - Đốt lạnh - Đốt điện - Mài đa sâu - IPL - Phẫu thuật Nhìn chung, các phương pháp này thường không thể xóa hoàn toàn vết xăm hoặc chỉ thực hiện đối với vết xăm nhỏ (phẫu thuật) và thường để lại di chứng sẹo xấu, sẹo lồi... - Che lấp vết xăm cũ bằng cách xăm chồng với mực có màu đa: thường không che lấp hoàn toàn đường xăm cũ, không tự nhiên vì không thể pha mực giống hệt màu da. Nhưng quan trọng hơn cả là việc xăm chồng mực màu da này sẽ gây khó khăn cho việc xóa xăm bằng LASER sau này. II. XÓA XĂM BẰNG LASER: - Xóa xăm bằng Laser Q-switched sẽ cho kết quả tốt khi đỉnh hấp thu của sắc tố (mực xăm) phù hợp với bước sóng của Laser. Những màu mực tương tự nhau có thể chứa những sắc tố khác nhau và có đáp ứng khác nhau đối với 1 loại Laser. - Mực xăm bấp thu tối đa theo các bước sóng sau: màu đỏ: 505 - 560nm, màu xanh lá: 630 - 730nm, màu vàng: 450 - 510nm, màu tím: 550 - 640nm, màu xanh dương: 620 - 730nm, màu cam: 500 - 525nm, màu đen và xám: tất cả các bước sóng khả kiến. - Các loại Laser Q - switched dùng xóa xăm: Ruby, Nd: YAG, Alexandrite... - Theo thời gian, các phần tử mực xăm sẽ nằm "tự đo" hoặc trong các tế bào của lớp bì như: nguyên bào sợi, đại thực bào...Laser Q - switched sẽ phá vỡ có chọn lọc các tế bào chứa sắc tố xăm. Các mảnh mực xăm sẽ nhỏ dần kích thước và được thấy ở dịch ngoại bào.

- Các cơ chế làm nhạt màu mực xăm của Laser: 1. Mực xăm được thải qua hiện tượng thực bào và bởi các tế bào viêm. 2. Mực xăm được thải ra ngoài do sự tróc mài sau điều trị Laser. 3. Mực xăm bị Laser làm thay đổi các đặc tính quang học. 532nm Rod 1064nm Back Red Cơ chế xóa xăm của LASER Q - switched Nd:YAG Tóm lại, xăm thẩm mỹ sử dụng mực xăm chuyên nghiệp nên rất khó xóa ngay cả với LASER chuyên dùng, cần phải thực hiện nhiều lần, một số trường hợp kháng trị hoặc không thể xóa sạch hoàn toàn. •• TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angres G: Angres permalidliver method: A new surgical procedure: Ann Opthalmol 16, 1984, 145-148. 2. David J. Goldberg. Complications in cutanous Laser Surgery. Springer, 2005, 71-108. 3. David J. Goldberg. Laser Dermatology. Springer, 2005, 37-60. 4. Goldstein N: Complications from tattooing. J Dermatol Surg Oncol 5, 1979, 869-878. 5. Goldstein N: Mercury-cadmium sensitivity in tattoos: A photoallergic reaction in tattoos. Ann Intern Med 67, 1967, 984-989. 6. Marne J. CarMichael, BS, Denise deLorean, AA, RE, & Sir Norman Goldstein, MD, NN. Micropigmentation of the oriental face. In Facial plastic Surgery Clinics of North America. W.B. Saunders Company, 1996, 211-218. 7. Zwerling CS, Walker AC, Goldstein N: Blepharopigmentation, brow and lip pigmentation. In Micropigmentation, State of the Art. Goldsboro, NC, Charles S. Zwerling, MD, 1993, 151-168. 8. Zwerling CS, Walker AC, Goldstein N: Blepharopigmentation, Brow and Lip Pigmentation in Micropigmentation, State of the Art. Goldsboro, NC, Charles S. Zwerling, MD, 1993, 17-30.

• CÂU HÓI Chọn các câu trả lời đúng: 1. Mắt được phân thành các dạng: A. Mắt tròn B. Mắt sâu C. Mắt người phương Đông D. Mắt có nếp che E. Mắt hình quả hạnh nhân 2. Chú ý khi chọn mực xăm: A. Không nên xăm màu đen thuần túy cho lông mày, lông mi B. Môi "thâm" nên xăm mực màu đỏ thuần túy C. Mực xăm hữu cơ an toàn hơn mực xăm vô cơ D. Mực xăm phải vô trùng 3. Kỹ thuật xăm mí mắt: A. Xăm nét nhỏ phía mũi và nét dầy hơn phía ngoài B. Không nên nối các đường xăm mí trên và mí dưới dính vào nhau ở khóe mắt trong và ngoài C. Xăm nhẹ nhàng, tránh bầm nhiều D. Trường hợp bệnh nhân muốn xăm và phẫu thuật thẩm mỹ mí mắt: nên xăm mí trước phẫu thuật 4. Kỹ thuật xăm lông mày: A. Phần đầu và đuôi lông mày có thể xăm ở mức độ đậm nhạt khác nhau để trông tự nhiên hơn B. Trường hợp 2 mắt xa nhau, nên xăm phần đầu lông mày hơi lùi vào trong hơn so với khóe mắt trong C. Trường hợp 2 mắt gần nhau, nên xăm phần đầu lông mày hơi ở ngoài hơn khóe mắt trong D. Trường hợp bình thường, nên xăm phần đầu lông mày thẳng hàng với góc trong mắt 5. Biến chứng dị ứng sau xăm thẩm mỹ: A. Do mực xăm B. Do thuốc tê C. Do thuốc thoa sau xăm D. Bệnh nhân bị ngứa, sưng nề vùng xăm 6. Mực xăm dễ bị phai hơn dưới tác dụng của: A. Alpha-hydroxy acid B. Isotretinoin

C. Tia tử ngoại D. Nước muối và nước có clor 7. Trong các phương pháp xóa xăm sau, các cách nào nên hạn chế thực hiện: A. Xăm mực màu da chồng lên vết xăm muốn xóa B. Dùng các hóa chất ăn mòn da C. Phẫu thuật D. Dùng Laser 8. Các cơ chế làm nhạt màu mực xăm của Laser: A. Mực xăm được thải qua hiện tượng thực bào B. Mực xăm được thải bởi các tế bào viêm C. Mực xăm được thải ra ngoài do sự tróc mài sau điều trị Laser D. Mực xăm bị Laser làm thay đổi các đặc tính quang học 9. Hình xăm có màu đỏ, muốn xóa phải dùng Laser: A. xung ngắn, bước sóng 532 nm B. xung dài, bước sóng 595 nm C. xung ngắn, bước sóng 694 nm D. xung ngắn, bước sóng 1064 nm 10. Hình xăm có màu xanh đen, muốn xóa phải dùng Laser: A. xung dài, bước sóng 595 nm B. xung ngắn, bước sóng 694 nm C. xung ngắn, bước sóng 755 nm D. xung ngăn, bước sóng 1064 nm ĐÁP ÁN: 1. ABCD 2. ACD 3. ABC 4. ABCD 5. ABCD 6. ABCD 7: ABC 8. ABCD 9. A 10. BCD

(Trang không có chữ)

(Trang không có chữ)

VẾT THƯƠNG BÀN TAY (Lớp định hướng chuyên khoa TH-TM- 4 tiết) BS. NGUYỄN ANH TUẤN, KHOA TH-TM BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC. Mục tiêu bài giảng: - Nắm vững đặc điểm GP và BLvết thương bàn tay. - Phân loại vết thương bàn tay. - Xử trí ban đầu vết thương bàn tay. - Chẩn đoán đứt gân gấp - các phương pháp khâu gân. - Một số phương pháp che phủ mất da bàn ngón tay. Từ khóa: Hand injury, flexor tendon repair, pedicle flaps, free flaps. Các tổn thương liên quan đến gân, xương khớp, I-Một số đặc điểm của giải phẫu và bệnh lý vết thương bàn tay: - Bàn tay là vùng tập trung với mật độ cao xương, gân, cơ, thần kinh và mạch máu của cơ thể. - Các bộ phận gân, xương, cơ... nằm kề sát nhau, ít mô đệm ngăn cách nên dễ bị dính khi lành sẹo, hoặc lan rộng nhiễm trùng nhiễm bẩn. - Bàn tay có chức năng cầm nắm, lao động nên dễ bị nhiễm bẩn. - Mô sẹo xấu, dính dễ gây co rút bàn, ngón tay ảnh hưởng xấu đến cơ năng. - Dây thần kinh ở bàn, ngón tay chủ yếu đảm bảo cảm giác, là cơ quan xúc giác nếu tổn thương sẽ gây tàn phế không kém tổn thương vận động, gây đau đớn kéo dài cho bệnh nhận. - Vết thương bàn tay luôn có hai nguy cơ đẹ dọa: nhiễm trùng và phù nề. II-Phân loại vết thương bàn tay: - Dựa trên tổn thương giải phẫu, nguy cơ nhiễm trùng, phù nề, có thể phân chia các vết thương bàn tay làm 3 lọai: 1. lọai 1: các vết đâm chọc nhỏ, tổn thương giải phẫu không đáng kể, nguy cơ nhiễm trùng là chính, thường là nguyên nhân của hầu hết các viêm tấy bàn tay về sau. 2. lọai 2: các vết thương sắc gọn, vừa gây tổn thương giải phẫu, vừa có nguy cơ nhiễm trùng.

3. lọai 3: các vết thương gây dập nát: máy dập, hỏa khí... ngòai nguy cơ như lọai 2, nguy cơ phù nề rất cao, đe dọa nặng cơ năng bàn tay.. III-Xử trí ban đầu vết thương bàn tay: • Tìm hiểu sơ lược bệnh sử: nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thời điểm... • Thăm khám lần đầu cũng như sơ cứu vết thương bàn tay cần phải được tiến hành vô trùng như với các vết thương thông thường. • Chẩn đóan sơ bộ các thương tổn: gãy xương bàn tay, ngón tay, vị trí, kích thước vết thương ...., phân lọai. • Cố gắng lọai bỏ các dị vật thấy được, dễ lấy trong vết thương: đất cát, vải, vỏ cây... • Sát trùng quanh vết thương với các lọai thuốc sát trùng thông dụng: bétadine, cồn... tuy nhiên không để các thuốc dính vào vết thương. • Băng sạch, có thể băng ép để tránh chảy máu. Nẹp bất động cẳng tay và bàn tay. Để tay cao để giảm bớt chảy máu và phù nề. • Dùng kháng sinh đường tòan thân: uống hoặc tiêm ngay khi có thể. IV-Nguyên tắc xử trí vết thương bàn tay: • Điều kiện vô trùng phải tốt. Với các vết thương bàn tay độ II, III không được tùy tiện xử trí tại phòng tiểu phẫu. • Phẫu thuật viên là người có trình độ, kinh nghiệm, nếu là phẫu thuật viên chuyên khoa bàn tay là tốt nhất. • Vô cảm tốt, bệnh nhân phải hết đau hòàn tòan. Vô cảm có thể là vùng (tê tùng), hay tòan thân. Gây tê tại chỗ thường làm tăng nguy cơ phù nề vết thương. • Nên sử dụng ga-rô khi phẫu thuật để giảm bớt chảy máu, rõ thương tổn. Không sử dụng ga-rô khi đánh giá tưới máu nuôi. • Phải dùng kính lúp khi phẫu thuật. Phải có bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay thích hợp (các dụng cụ nhỏ, chất lượng tốt). • Phải có đủ thời gian để xử trí tỉ mỉ, triệt để các thương tổn. • Cắt lọc vết thương phải chính xác, lọai bỏ các mô dập nát, họai tử. Mở rộng vết thương (theo các đường rạch thích hợp - hình) nếu cần. Cắt lọc phải cố gắng tiết kiệm da lành. • Các mô: gân, mạch máu, thần kinh, khớp, xương phải được che phủ tốt và sớm bằng các vạt da có máu nuôi tốt. Có thể phải dùng các vạt da xoay tại chỗ, vạt da cuống, hay vi phẫu để che phủ nếu mất da rộng. • Cố định xương gãy tốt để có thể tập sớm. • Khâu phục hồi các gân, mạch máu, thần kinh...