Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Cuống mạch vạt da Vị trí che phủ thường áp dụng III.3. Vạt da, cơ tự do có khâu nối cuống mạch máu. Ngày nay ở một số nơi có điều kiện đã áp dụng chuyển ghép các vạt da rời kèm theo cuống mạch nuôi từ khác đến khâu mối vào mạch máu vùng tổn thương như chuyển ghép vạt da vai, vạt cơ lưng rộng.... Tổn thương Nơi lấy vạt Kết quả che phủ Điều trị mất da bàn chân bằng vạt da vai tự do Tài liệu tham khảo: 1. Anton Schwabegger; The Bipedicled Flap on the Lower Leg, a Valuable Old Method? Its Indications and Limitations in 12 Cases 2. Dean E. Boyce; ABC of wound healing: reconstructive surgery; Student BMJ (online: archive.student.bmj.com/issues/06/11/education/409.php 3. El-Falaky. M.H ; The Use of Bipedicled Flaps in the Management of Pretibial Skin Defects;ANZ Journal of Surgery. Volume 38 Issue 3, Pages 253 - 257 4. Joydeep Purkayastha; Lateral Gastrocnemius Muscle Flap for Cover of Large Popliteal Fossa Defect following Resection of Marjolin's Ulcer; Journal of clinical and Diagnostic Research, Volume : 2, Issue : 2, Year : April 2008; Page : 751 - 753 5. Klein, David M.; Caligiuri, Daniel A.; Katzman, Barry M; Local-Advancement Soft-Tissue Coverage in a Child with Ipsilateral Grade IIIB Open Tibial and Ankle Fractures; Journal of Orthopaedic Trauma. 10(8):577-580, November 1996.. 6. Masquelet. A. C, Gilbert A, An atlas of flaps in limb reconstruction, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1995. 7. Shamsuzzaman; The fasciocutaneous flap: It's use in soft tissue defects of lower leg; J Medicine 2006; 7; p 54-57 6

CÁC BƯỚU DA VÙNG ĐẦU CỖ THƯỜNG GẶP Trân Văn Thiệp Đối tượng: Học viên sau đại học Số tiết: 04 tiết MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nhận biết và phân biệt được được các sang thương da lành tính vùng đầu cổ 2. Nhận biết và phân biệt được được các sang thương tiền ung thư da vùng đầu cổ 3. Nhận biết và phân biệt được được các sang thương ung thư da vùng đầu cổ 4. Hiểu được các nguyên tắc điều trị các sang thương da lành tính, tiền ung thư và ung thu Từ khóa: sừng hóa nang đảo ngược, sừng hóa tiết bã, bướu tuyến mô hôi, bướu vàng, nêvi, sừng da, u hạt mủ, bướu mạch máu, bướu sừng gai, nêvi Jadassohn, bệnh Bowens, carcinôm tế bào gai, carcinôm tế bào đáy. Các bướu da vùng đầu cổ thường biểu hiện đa dạng như một khối u, một nốt thay đổi màu sắc hay một vết loét. Chẩn đoán xác định và phân biệt rất cần thiết cho các thầy thuốc lâm sáng để có điều trị đúng cách. Các sang thưng d ùg đầu cổ thường gặp có thể chia thành 3 loại: sang thương da lành tính, tiền ung thư và ung thư. SANG THƯƠNG DA LÀNH TÍNH Sừng hóa nang đảo ngược và sừng hóa tiết bã Nguyên nhân không được biết rõ, có liên hệ đến tiếp xúc ánh sáng mặt trời và có tính gia đình. Bệnh thường xảy ra sau 30 tuổi với sang thương ban đầu là các dát màu nâu phẳng và giới hạn rõ, diễn tiến thành dạng polyp dính bề mặt da, có thể có các nốt sậm màu hơn bên trong sang thương. Điều trị khi sang thương gây rối loạn chức năng hoặc mất thẫm mỹ. Các phương pháp điều trị gồm: liệu pháp đông lạnh, cắt đốt điện, laser liệu pháp. Phẫu thuật cắt trọn sang thương và thử giải phẫu bệnh khi nghi ngờ ác tính.

Hình 1: Sang thương sừng hóa nang đảo ngược và sừng hóa tiết bã ở người già Bướu tuyến mồ hôi: Bướu tuyến mồ hôi là loại bướu lành thường gặp ở nữ giới, tuổi dậy thì hay khoảng 30-40 tuổi. Vị trí sang thương thường gặp ở đầu cổ là mi mắt, sang thương màu vàng nhạt với kích thước 1-3mm. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bướu, cắt đốt điện và nạo. Bướu vàng Bướu gây ra do sự thoát lipid qua mao mạch được ăn bởi đại thực bào, và làm gia tăng mỡ tại chỗ. Biểu hiện lâm sàng bằng một mảng vàng lợt, mềm và có giới hạn rõ. Bướu thường gặp ở mi mắt. Điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn bướu, laser liệu pháp hoặc cắt đốt điện. Hình 2: Bướu vàng ở 2 góc trong của mắt Nêvi 2

Nêvi gây ra do sự tăng sản của tế bào hắc tố ở thượng bì, chỗ tiếp giáp giữa bì và thượng bì, hoặc phối hợp cả 2 loại trên. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên thường sau sanh 6-12 tháng, số lượng nevi tương đối ổn định khi trưởng thành và giảm số lượng từ 60 tuổi. Nêvi tiếp giáp biểu hiện bằng dát phẳng, nêvi trong bì biểu hiện bằng nốt sắc tố gồ cao, và loại nevi phối hợp có cả 2 tính chất trên. Điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn thương tổn vì lý do thẫm mỹ hoặc có triệu chứng báo động ung thư Sừng da: Sừng da thường xảy ra ở người già và sang thương có dạng giống như hình nón thẳng hoặc cong, có màu trắng hay vàng lợt. Sang thương này có thể do sừng hóa do ánh sáng mặt trời, sừng hóa tiết bã, mụn cóc và carcinôm tế bào đáy. Xử trí bằng cách sinh thiết lạn da lấy cả đáy sang thương để chẩn đoán và điều trị Hình 3: Sừng da vùng trán U hạt mủ: U hạt mủ không được biết rõ nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng bởi tổn thương mạch máu ở da hoặc niêm mạc vùng đầu cổ. Sang thương thường là một hột, một vết sần màu đỏ phát triển nhanh trong vài tuần và có xu hướng chảy máu và loét. Điều trị bằng cách sinh thiết trọn, sinh thiết lạn da, cắt đốt điện hoặc laser liệu pháp. Bướu mạch máu: Tổn thương này đo sự tăng sản mô thừa dạng bướu của tế bào nội bì xuất hiện sau sanh. Bướu phát triển ở pha tăng sản (phát triển nhanh từ 3 tháng đến 18 tháng) pha thoái triển (trên 2-6 năm). Bướu biểu hiện bởi các đát đỏ hoặc mảng đỏ bầm, bờ thường không đều. Các sang thương lớn có thể liên quan đến thị giác, suy tim, giảm tiểu cầu hoặc thiếu máu huyết tán. 50% các trường hợp hồi phục khi đến 5 tuổi và 70% hồi phục khi đến 7 tuổi. 3

Hình 4: Bướu mạch máu đầu mũi Điều trị bằng cách chích steroid vào trong sang thương nhỏ. Các sang thương lớn được điều trị bằng glucocorticoids toàn thân và Interferon 2a và 2b. Phẫu thuật được chỉ định sau khi pha hồi phục chấm đứt hoặc khi có biến chứng chảy máu hoặc loét. SANG THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DA Nêvi bẩm sinh: Sang thương phát triển từ trong bào thai, xuất hiện lúc mới sanh, là một sang thương sắc tố có bờ đều, phẳng hoặc nhiều thùy và thỉnh thoảng có mọc lông. Nguy cơ phát triển thành melanôm tỉ lệ với kích thước, đặc biệt nếu sang thương trên 20 cm ở tuổi trưởng thành có nguy cơ ác tính từ 5-40%. Điều trị bằng phẫu thuật phòng ngừa trước tuổi dậy thì hoặc theo dõi.

Hình 5: Nêvi bẩm sinh vùng rãnh mũi má trái Sừng hóa do tiếp xúc ánh sáng mặt trời: Sang thương xảy ra ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, phóng xạ tia cực tím. Bướu tạo ra thymidine nhị trùng trong DNA và RNA cũng như làm đột biến gen p53 và thay đổi telômeraz. Biểu hiện lâm sàng của sang thương này là các mảng sần tróc vảy. Nguy cơ carcinôm tế bào gai từ 13-20% trên 10 năm. Điều trị bằng phẫu đông lạnh, thoa SFU, tretinoin, imiquinod 5% và liệu pháp quang động học với 5 amino levulinic acid. Nên giảm tiếp xúc ánh sáng mặt trời để phòng ngừa phát triển bệnh.

Hình 6: Sừng hóa 2 bên mũi xảy ra trên cụ già 73 tuổi Bướu sừng gai Bướu phát sinh từ nang lông và nguyên nhân do tiếp xúc ánh sáng mặt trời và các chất sinh ung như hắc ín, dầu hắc hoặc các yếu tố khác có liên hệ như: chấn thương, vi rút gây bướu nhú ở người và tình trạng suy giảm miễn dịch. Bướu biểu hiện lâm sàng dưới dạng sang thương chồi có dạng miệng núi lửa ở trung tâm. Bướu diễn tiến nhanh trong 6 tuần, sau đó thoái triển từ 4-6 tháng để lại sẹo hiếm khi diễn tiến thành carcinôm tế bào gai. Điều trị bằng cắt rộng, tiêm 5 FU vào sang thương, và xạ trị liều thấp cũng được chỉ định. Nêvi Jadassohn Nêvi này phát xuất từ các tế bào mầm biểu mô nguyên phát. Sự đột biến các tế bào này gây ra nô thừa đạng bướu với nhiều dòng tề bào. Sang thương màu vàng nâu rõ nét. Sự phát triể êvi có liên hệ đến kích tố, dầy lên mới sanh sau đó dẹp lại trong thời kỳ trẻ con và dầy trở lạ trong thời kỳ dậy thì. Có 5-7% sang thương này có thể thành carcinôm tế bào đáy. Điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn trước tuổi dậy thì. Bệnh Bowens Bệnh Bowen là carcinôm tại chỗ của da có liên quan mật thiết với tiếp xúc ánh sáng mặt trời à nhiễm vi rút gây u nhú ở người tip 16. Sang thương dạng măng đỏ, tróc vây, bờ không đềi ệnh Bowen có diễn tiến thành carcinôm xâm lấn khoảng 10%. Điều trị bằng phẫu thuật cắ trọn, các phương pháp cắt đốt điện, phẫu đông lạnh liệu pháp quang động học, thoa 5 FU hoặc

immiquinod thường được chỉ định cho các sang thương nhỏ hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. SANG THƯƠNG DA UNG THƯ Carcinôm tế bào gai Các yếu tố nguyên nhân liên hệ đến carcinôm tế bào gai gồm có: phóng xạ cực tím từ ánh sáng mặt trời, tia X, arsenic, hắc ín, thuốc diệt côn trùng, vi rút sinh u nhú ở người, vết loét mạn tính, sẹo xấu và tình trạng suy giảm miễn dịch. Các sang thương tiền ung thư như sừng hóa do tiếp xúc ánh sáng mặt trời, bệnh Bowen, bệnh hồng sản Queyrat và bạch sản. Biểu hiện lâm sàng là các mảng, sần sừng hóa màu hồng, gồ trên mặt da. Bướu xâm lấn tại chỗ và các cấu trúc xung quanh nhưng ít di căn xa. Điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng với diện cắt an toàn, từ 4-6mm. Phẫu đông lạnh, cắt đốt điện và phẫu thuật vi đồ họa Mohs cho kết quả tốt. Các phương pháp điều trị khác như laser liệu pháp, liệu pháp quang động học, liệu pháp miễn dịch (dùng Imiquinod) và hóa trị tại chỗ SFU. Phòng ngừa bằng cách giảm tiếp xúc ánh sáng mặt trời và dùng acid retionic Hình 7: Carcinôm tế bào gai da đầu

Hình 8: Carcinôm tế bào gai đa ổ trên bệnh nhân Xeroderma pigmentosum(có liên quan đến Arsenic) Carcinôm tế bào đáy Carcinôm tế bào đáy phát xuất từ các tế bào lớp đáy thượng bì. Nguyên nhân có liên hệ đến đột biến gen đè nén bướu p53 ở nhiễm sắc thể 9 do tia cưc tím (hội chứng Gorlin), gen PTCH. Ngoài ra tiếp xúc với arsenic và tình trạng suy giảm miễn dịch cũng gia tăng nguy cơ carcinôm tế bào đáy. Lâm sàng có 5 dạng: - Carcinnôm tế bào đáy nông - Carcinnôm tế bào đáy sắc tố - Carcinnôm tế bào đáy dạng bọc - Carcinnôm tế bào đáy dạng nốt - Carcinnôm tế bào đáy dạng xơ chai Điều trị bằng cách cắt rộng cách bướu 4mmm 8

Hình 9: Carcinôm tế bào đáy nông Hình 10:Carcinôm tế bào đáy dạng nốt Hình 11: Carcinôm tế bào đáy sắc tố Hình 12: Carcinôm tề bào đáy dạng xơ chai Melanôm ác Các yếu tố nguy cơ của melanôm ác bao gồm tiền căn gia đình, có nhiều nêvi lành hoặc không điển hình, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, và tình trạng suy giảm miễn dịch. Diễn tiến từ một nêvi lành thành ác tính qua nhiều giai đoạn. Lâm sàng có 5 dạng: - Mêlanôm lan tỏa nông - Mêlanôm lan tỏa sắc tố - Mêlanôm lan tỏa bọc - Mêlanôm lan tỏa nốt - Mêlanôm lan tỏa xơ chai Điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng với diện cắt từ 0,5-2cm tùy vào độ dày của bướu. 9

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1. Các sang thương da lành tính A. Sừng hóa nang đảo ngược và sừng hóa tiết bã thường xảy ra sau 30 tuổi với sang thương ban đầu là các dát màu nâu phẳng và giới hạn rõ, diễn tiến thành dạng polyp dính bề mặt da, có thể có các nốt sậm màu hơn bên trong sang thương. B. Vị trí sang thương bướu tuyến mô hôi thường gặp ở vùng đầu cổ, gần mi mắt, màu vàng nhạt với kích thước 1-3mm. C. Biểu hiện lâm sàng bướu vàng là một mảng vàng lợt, mềm và có giới hạn rõ. Bướu thường gặp ở mi mắt. D. Sừng da thường xảy ra ở người già và sang thương có dạng giống như hình nón thẳng hoặc cong, có màu trắng hay vàng lợt. E. Tất cả các câu đều đúng. 2. Các sang thương da tiền ung thư. A. Sang thương nêvị bẩm sinh phát triển ở trẻ con là một sang thương sắc tố có bờ đều, phẳng hoặc nhiều thùy, và thỉnh thoảng có mọc lông. B. Biểu hiện lâm sàng của sừng hóa do tiếp xúc ánh sáng mặt trời là các mảng sần tróc vảy. Nguy cơ carcinôm tế bào gai từ 30-40% trên 10 năm. C. Bướu sừng gai biểu hiện lâm sàng đưới dạng sang thương chồi có dạng miệng núi lửa ở trung tâm. Bướu diễn tiến nhanh trong 6 tuần, sau đó thoái triển từ 4-6 tháng để lại sẹo hiếm khi diễn tiến thành carcinôm tế bào gai. D. Sự phát triển nêvi Jadassohn có liên hệ đến kích tố, dầy lên mới sanh sau đó dẹp lại trong thời kỳ trẻ con và dầy trở lại trong thời kỳ dậy thì. Phần lớn các sang thương này có thể thành carcinôm tế bào đáy. E. Bệnh Bowen là carcinôm xâm lấn của đa có liên quan mật thiết với tiếp xúc ánh sáng mặt trời và nhiễm vi rút gây u nhú ở người tip 16. Sang thương dạng mảng đỏ, tróc vẩy, bờ không đều. 3. Ung thư da A. Ung thư da vùng đầu cổ là một bệnh lý diễn tiến nhanh có thể gây tử vong. B. Các yếu tố nguyên nhân liên hệ đến carcinôm tế bào đáy gồm có: hắc ín, thuốc diệt côn trùng, vi rút sinh u nhú ở người, vết loét mạn tính, sẹo xấu. C. Các thương tiền ung thư carcinôma tế bào đáy như sừng hóa do tiếp xúc ánh sáng mặt trời, bệnh Bowen, bệnh hồng sản Queyrat và bạch sản. D. Biểu hiện lâm sàng carcinôm tế bào gai là các mảng sần, sừng hóa màu hồng, gồ trên mặt da. Bướu xâm lấn tại chỗ và các cấu trúc xung quanh nhưng ít di căn xa. 10

E. Dạng lâm sàng thường gặp của carcinôm tế bào đáy là dạng xơ chai. 4. Các nguyên tắc điều trị các bướu da vùng đầu cổ A. Các sang thương da lành tính thường phẫu thuật cắt trọn sang thương và thử giải phẫu bệnh khi nghi ngờ ác tính. B. Các trường hợp bướu mạch máu có kích thước lớn lan rộng nên được điều trị bằng phẫu thuật. C. Đối với bướu sừng gai điều trị bằng cắt bướu, tiêm 5 FU vào sang thương và xạ trị liều thấp cũng được chỉ định. D. Điều trị melanôm bằng phẫu thuật cắt rộng với diện cắt từ 3-5mm tùy vào độ dày của bướu. E. Đối với carcinôm tế bào đáy vùng đầu cổ điều trị chủ yếu là cắt bướu-tạo hình. 5. Điều trị bướu da vùng đầu cổ A. U hạt mủ nên điều trị bằng cách sinh thiết trọn, sinh thiết lạn đa, cắt đốt điện hoặc laser liệu pháp. B. Bệnh Bowen điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn, các phương pháp cắt đốt điện, phẫu đông lạnh, liệu pháp quang động học. C. Phẫu thuật cắt trọn thương tổn nêvi vì lý do thẫm mỹ hoặc có triệu chứng báo động ung thư. D. Điều trị sừng hóa do tiếp xúc ánh sáng mặt trời bằng phẫu đông lạnh, thoa 5FU, tretinoin, imiquinod 5% và liệu pháp quang động học với 5 amino levulinic acid. E. Các câu trên đều đúng. 6. Cắt rộng ung thư da loại carcinôm tế bào gai với rìa diện cắt 4-6mm A. Đúng b. Sai 7. Carcinôm tế bào đáy có liên hệ đến đột biến gen đè nén bướu p53 ở NST 9 A. Đúng B. Sai 8. Cắt rộng melanôm ác ở da với rìa diện cắt < 0,5cm vì melanom có diễn tiến chậm và tiên lượng tốt A. Đúng 9. Bướu mạch máu A. Nguy hiểm vì sẽ chuyển thành ung thư máu B. Có 2 pha tăng sản và thoái triển C. Rất hiếm khi biến mất sau 7 tuổi B. Sai 11

D. Điều trị áp chất phóng xạ vào bướu là lựa chọn hàng đầu E. Tất cả đều đúng. 10. Các sang thương tiền ung : A. Nêvi bẩm sinh B. Sừng hóa do tiếp xúc ánh sang mặt trời C. Bướu sừng gai D. Bệnh Bowen E. Tất cả đều đúng ĐÁP ÁN 1.E 2.C 3.D 4.A 5.E 6.A 7.A 8.B 9.B 10.E TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Michael Sand, Daniel Sand, Dominik Brors, Cutaneous Lession Of The External Ear, Head Face Medicine 2008 4:2 2. Schwartz R.A MD, MPH, FACP, FAAD, Skin Cancer: Recognition and Management, 2008 2"* edition Blackwell Publishing 3. Shim TWH, Naidus, Lim J, Lim TC, Common Benign and Malignant Neoplasm of The Skin, Singapore Med Journal 2008,49(1): 6 12

CÁC ĐƯỜNG RẠCH DA THẨM MỸ CƠ BẢN MỤC TIÊU • Mô tả được các loại đường nếp da • Kể được các giai đoạn của sự lành vết thương • Kể được nguyên tắc khâu da và rạch da • Thực hiện được một số cách xoay da thường gặp 1 CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN • Phẫu thuật tạo hình - thẩm mỹ nhằm: • phục hồi chức năng, • phục hồi cấu trúc giải phẫu, • sửa chữa những biến dạng bẩm sinh hay do quá trình bệnh lý • "làm đẹp" - không làm xấu hơn 2 XÂY DỰNG KẾ HOẠCH TẠO HÌNH 2.1 Nguyên tắc chung • Chỉ phẫu thuật tạo hình sau khi đã phân tích đầy đủ tính chất và mức độ tổn thương nhằm đạt được: • phương pháp phẫu thuật hợp lý và đơn giản nhất. • thời gian điều trị ngắn nhất. • kết quả về chức năng và thẩm mỹ tốt nhất. • có kế hoạch cụ thế, tỉ mỉ, linh hoạt 2.2 Cách phân tích thương tổn • Thống kê thương tổn: vị trí, kích thước, hình dạng, tình trạng rối loạn chức năng, hậu quả thẩm mỹ. 3

• Phân tích những rối loạn của tổ chức, cơ quan xung quanh. Tính toán trước khả năng sử dụng tố chức xung quanh, chú ý 3 chiều không gian, độ co rút của da, cân, cơ. • Sai lầm khó khắc phục là dự kiến hụt, thiếu tổ chức tạo hình. 2.3 Nguyên tắc lựa chọn phương pháp xử lý dựa vào các yếu tố: • phân tích tổn thương • Chất liệu tạo hình • tận dụng tổ chức tại chỗ kết hợp với cấy ghép tự thân. • tổ chức phụ trợ, chất liệu nhân tạo (thí dụ: mắt giả, hàm giả, vành tai giả). 2.4 Kỹ thuật cơ bản • Chọn đường rạch thích hợp: sẹo nhỏ, phăng, trùng hoặc song song với một đường nét tự nhiên, không căng, không kéo lệch câu trúc kê cận, không đậm sắc tô. • Khâu vết thương đúng nguyên tắc tạo sẹo tự nhiên, phẳng, liền mép • chất liệu khâu lý tưởng. 3 QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG • 4 giài đoạn cơ bản : cầm máu, viêm, tạo mô sợi Darnaged tasup) debra Tissua fluids FIGURE 3 PHASES OF WOUND HEALING Fbroblasts Incrassed blood supply PHASE 1- Inflammatcey toponze and debrideman process •Protoslytic ChiX Thoo Collagen fibers PHASE 2- Collagen formation (scar tisne) PHASE 3- Soflicien collagen laid down (TỪ 1 - 5 ngày) (TỪ 5- 14 ngày) (sau 14 ngày) 4

Da Niêm mạc Dưới da Phúc mạc Cân - mạc - xơ 5 - 7 ngày 5- 7 ngày 7- 14 ngày 37- 14 ngày: 14 - 28 ngày 5 7 14 21 28 4 MÁU NUÔI DA Quá trình liền sẹo liên quan tới việc cung cấp máu cho vùng tổn thương 4.1 CÁC DẠNG MẠCH MÁU CHO DA A - Động mạch da trực tiếp B - Động mạch thần kinh da C - Các động mạch xuyên cơ - da D - Các động mạch cân - da Dạng diện độc lập • gồm hai lưới mạch, tưới máu cho một vùng tách biệt. thường gặp ở trẻ sơ sinh do mạch máu chưa phát triển 5

• người trưởng thành, chỉ gặp ở những vùng ít mạch máu (cổ tay, mu bàn tay, cổ chân, mu bàn chân) hoặc các điểm tỳ ở lòng bàn tay, chân. 4.1.1 Dạng ống chân bì • các động mạch trước khi phân nhánh cho ra các nhánh thông nhỏ ở chân bì. • gặp dạng này ở lòng bàn tay, chân, có nhiều động mạch hạ bì nhưng không nối với nhau. • có tác dụng điều hòa tuần hoàn và đảm bảo chức năng tuần hoàn cho da ở vùng đó (ví dụ điều hòa thân nhiệt). 4.1.2 Dạng hai lưới mạch • dạng phổ biến, gặp ở vùng da có lông, vùng bụng và các chi. • Các động mạch nối với nhau ở hạ bì bởi các mao mạch, • đảm bảo cho sự vận chuyển máu nhanh và điều hòa tuần hoàn. • Đây là kêt quả của một dạng tuân hoàn yêu hoặc do áp lực của da cần phải nhanh chóng đên bù sự giảm tưới máu đứt quãng. Có sự liên quan giữa tuối và sự co mạch tiến triển: ở người già, mao mạch ở da có tính nhận cảm lớn với lạnh, kém sinh lực và hồi phục chậm (Bellocq). Các đạng phân bố mạch máu còn phụ thuộc vào tuổi và vùng hoạt động của cơ thể. Trong quá trình phát triên từ sơ sinh đên trưởng thành, các mạng lưới mạch máu phát triên mạnh và suy giảm ở tuồi già. Những vùng da chịu nhiều áp lực thường được cấp máu phong phú theo dạng hai lưới và dạng ống thông chân bì, ngược lại những vùng da ít chịu áp lực thì mạch máu phân bố nghèo nàn theo dạng diện độc lập. 4.2 PHÂN BỐ ĐỘNG MẠCH Ở CÁC VÙNG DA Theo Bellocq, phân loại các cách phân bố mạch máu nuôi cho da như sau: 4.2.1 Động mạch da ở đầu - mặt Các mạch máu chạy theo chiều thắng đứng và cong queo, nối với nhau và với bên đối diện. Ở người già, ít hơn. Các mạch máu ở da mặt có đường kính nhỏ và nối với nhau ở chân bì. 4.2.2 Động mạch da ở thân mình Phân bố không rõ ràng (trừ da phần lưng): phần dưới lưng, vùng trước ngực và bụng bị hạn chế; mạng lưới dưới biểu bì không hoàn chỉnh, các ống thông chân bì thiếu ở nhiều chỗ 6

4.2.3 Động mạch da ở tứ chi 4.2.3.1 Động mạch da chi trên • Có những khác biệt tùy theo từng vùng. Mặt trong chi trên và vùng delta được cấp máu rất phong phú. Vùng cẳng tay và khuỷu tay hạn chế hơn. Ở cẵng tay, các động mạch rất phong phú, mỗi động mạch tưới máu cho một vùng, các vùng không độc lập nhưng cũng ít nối tiếp với vùng tiếp theo, Ở ngón cái, các diện mạch rất phát triên và độc lập với nhau. Mu tay được tưới máu theo dạng diện độc lập, gan tay có hai dạng tưới máu: dạng hai lưới và dạng một lưới duy nhất. 4.2.3.2 Động mạch da chi dưới nhiều dạng và tùy theo từng vùng. • Ở đùi những mạch máu dưới biểu bì nối tiếp với nhau rất ít và mạng lưới mạch máu nằm ở toàn bộ chân bì. Da đầu gối được cấp máu tương tự như da khuỷu tay, có nghĩa là được cấp máu theo dạng hai lưới. Bàn chân cũng được cấp máu theo dạng hai lưới (trừ mặt trong). Da vùng mu chân nghèo nàn mạch máu hơn vùng gan chân theo dạng diện độc lập. Mặt sau gan chân có hai dạng: Dạng hai lưới rất phong phú và dạng ống thông chân bì. 5 KỸ THUẬT RẠCH DA VÀ KHÂU DA • Rach da và khâu da đúng sẽ tạo liền sẹo đẹp • thầy thuốc nắm vững kỹ thuật khâu da, sử dụng đúng các phương tiện phẫu thuật. 1.1 CẦU TRÚC CỦA DA 5.1.1 Cấu tạo: Da được cấu tạo bởi ba lớp , Hair • The Skin Sebaceous Gland Sensory Nerve Ending - Epidermis Nerve - Dermis - Subcutaneous Tissue Capillaries/ Muscle Sweat Gland Arteriole Fat, Collagen, Fibroblasts Thượng bì là biểu mô có 5 lớp; lớp đáy là các tế bào sinh sản. Thượng bì không có mạch máu, nuôi dưỡng bởi bạch mạch giữa các tế bào. 7

• Trung bì là lớp dạ, ranh giới là một đường lượn sóng không đều đặn. Trung bì gồm các sợi mô liên kết, độ đàn hồi của da phụ thuộc vào mô liên kết. • Ha bì là mô mỡ lỏng lẻo trong mạng lưới sợi liên kết. Ranh giới là đám rối mạch. 5.1.2 Đường nhăn da (Winkle lines) Các đường nhăn da nằm vuông góc với trục của cơ, được tạo bởi sự co cơ. Các nêp nhăn ở mặt được tạo khi biêu lộ cảm xúc như cười, nhăn mặt, cau mày, mim môi, nhắm chặt mắt ... Nếp nhăn da ở một số vùng khác của cơ thể có thể thấy được bằng cách thực hiện động tác co duỗi. 5.1.3 Đường căng da Langer được tạo bởi sự co cơ, sự đàn hồi của các bó sợi trong da. Nếu đường sẹo theo các nếp nhăn da, các đường viền, chân tóc hay lông mày, sẹo đẹp và dễ che dấu. 5.1.4 Đường viền (contour lines) Đường viên là ranh giới giữa các phần của cơ thể. Ví dụ: ranh giới giữa mũi má, rãnh sau tai, đường viền trước nắp tai, đường viên môi, bờ dưới xương hàm dưới nêp lăn vú, nếp bẹn. 5.1.5 Đường gấp da (lines of dependency) Những đường này thường thấy ở những người già, chúng được tạo thành bởi sự sa trễ da và mỡ, các nếp gấp các khớp. Ví dụ: vùng dưới cằm, túi da thừa nếp mí, nếp mỡ bụng. Ngoài ra người 8

ta còn lợi dụng các đường ranh giới chân tóc, vùng da đầu, cung mày để che dấu sẹo. Chất lượng sẹo sau mổ là mối quan tâm lớn của các nhà phẫu thuật tạo hình. Chất lượng sẹo đó phụ thuộc vào nhiều ), trong đó việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật đúng cũng góp phần quan trọng vào việc hình thành sẹo đẹp. MỘT SỐ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG DỤNG CỤ TRONG PHẨU THUẬT TẠO HÌNH 6.1 Dao mô 10l 12 13 AR E ES Từ năm 1940 người ta đã sử dụng dao lưỡi rời trong phẫu thuật. • Luôn cắt bằng mũi dao, không cắt bằng bụng dao. • Tùy loại phẫu thuật mà sử dụng loại lưỡi nào. Lưỡi số 15 thường được sử dụng nhất. Nên thay lưỡi dao khi không còn thật bén hoặc không phù hợp vùng mổ để vết cắt tốt. 6.2 Nhíp phẫu tích (la pince disecquée) • Nhíp phâu tích không mâu dùng đê nâng, kẹp tô chức đê tránh gây tôn thương (mạch máu, thần kinh). • Nhíp phẫu tích có mấu dùng để kẹp, nâng da, cân và cơ. Nếu dùng nhíp không mấu sẽ gây bầm dập da và niêm mạc. Nhíp có mấu vẫn có thể tạo sẹo nếu sử dụng thô bạo. • Trong phẫu thuật tạo hình thường dùng loại kẹp nhỏ, giữ chắc không để tuột, càng ít vết trên da càng tốt. 9

6.3 Móc Thường sử dụng móc Gillies để móc tổ chức, ít gây thương tổn. 6.4 Kéo Chỉ dùng kéo khi nào không dùng được dao, vì gây kẹp nát tổ chức. 6.5 Kẹp cầm máu Thường dùng loại kẹp nhỏ đầu nhọn, thanh và không có mấu (Mosquito). 6.6 Kim, chỉ Chỉ lý tưởng là đơn sợi, kim liền chỉ, bền chắc, ít phản ứng và tự tiêu được. 7 KỸ THUẬT RẠCH DA • Thao tác chính xác, dứt khoát và ít gây chân thương mô. Dùng dao thật sắc đê mép vêt mô gọn, tạo sẹo đẹp, không rạch đi rạch lại nhiều lần. • Đường rạch da song song với các đường nếp da, đường Langer, tránh các đường rạch dài, thăng vì sẹo bị co rút theo chiều dọc sau này. 8 KỸ THUẬT KHÂU DA 8.1 Nguyên tắc chung • Cầm máu kỹ, tránh máu tụ dưới da, • Khâu từ sâu ra nông và không để lại khoảng trống, lớp dưới nên dùng chỉ tự tiêu, khâu mũi lộn ngược để vùi nút chỉ. Khâu theo lớp giải phẫu, không bị căng (giảm sức căng bằng cách bóc tách hai mép vết mố, tách các diện bám của cơ bám da). Sử dụng các biện pháp tạo hình chữ Z, ghép da ...nếu vết mổ quá căng • Các nút thắt vừa phải, đủ ráp 2 bề mặt thương tổn vào nhau, thắt mạnh quá sẽ để lại vết sẹo hình chân rết trên bề mặt da. Thời gian cắt chỉ tùy thuộc vào vùng phẫu thuật và độ căng của vết mổ. 8.2 Các phương pháp khâu da 8.2.1 Khâu da mũi rời • chắc chắn, dịch dễ thoát, dễ đều hai mép khâu. Nếu bị tuột, các mũi chỉ còn lại đủ để giữ vết mổ. Xuyên kim thẳng góc với mặt da. 10

8.2.2 Khâu da kiểu Blair - Donati • Cầm máu tốt, dễ thiếu máu, • Mũi khâu áp mép vết thương khít, sẹo đẹp. 8.2.3 Khâu vắt • nhanh, dễ xê dịch, thoát dịch. Dễ tuột toàn bộ đường khâu nếu đứt 8.2.4 Khâu trong da • khâu liên tục theo đường dịch - dzắc trong lớp bì. Không để khoảng trồng dưới da. Là cách khâu thẩm mĩ nhất vì không có nốt khâu trên mặt da. 8.2.4.1 Khâu da có cúc đệm • Sử dụng khi cần khép 2 mép một vết thương căng mà chưa thể thực hiện các kỹ thuật tạo hình được. Dùng các nút đệm bằng vật liệu không ngấm nước: đồng, nhôm, thép ..., Mạt lồi của nút đệm áp vào da, khâu bằng chỉ thép. 8.2.4.2 Kẹp móc (agrafes): • Sử dụng kẹp móc đóng vết mổ nhanh, áp tốt hai mép da, không thủng da. • để lại nhiều vết trên da, nới kẹp vào ngày thứ hai. 8.2.4.3 Băng dính: • Cách này nhanh chắc, nhưng thường để lại khoảng trống dưới da, gây tụ dịch và nhiễm trùng. 8.2.4.4 Keo dán sinh học: • Keo dán dùng với vết mổ không căng và là một vật liệu lý tưởng: phết keo lên vùng mổ và giữ chặt hai mép da trong hai phút, keo sẽ tự tiêu sau 5 - 10 ngày. 9 CÁC LOẠI VẠT DA TẠO HÌNH 11

Complex Dltank hisp Local Flap Sidn Grafts Diredt Clasure Simple Flaps Microsurgery Tissue Exparsion Copyright 2006 by Elsevier, Inc. 9.1 CÁC VẠT XÊ DỊCH 9.1.1 Bóc tách xê dịch mép tổn khuyết • Bóc tách hai mép vêt thương, tạo hai vạt xê dịch 2 bên đê đóng kín khuyêt hông rường hợp da đàn hồi tốt có thể đóng kín các khuyết lớt • Có thể lấy bỏ tổn thương lành tính của da làm nhiều lần kế tiếp nhau theo kiểu cắt dân dân, tận dụng độ đàn hôi của da, mỗi 3 - 6 tháng lại cắt và khâu kéo hai mép khuyết da một lần. Nhờ vậy có thể lấy bỏ được nhiều tổ chức bệnh lý (sẹo, u hắc tố, u máu nông...) 12

9.1.2 Xê dịch 1 - 2 vạt có chân nuôi • Rạch thêm một hoặc hai đường song song với chiều dài của vết thương, ở một hoặc hai bên khuyết da (hai đường này có độ dài lớn hơn khuyết da) bóc tách hai vạt chạy song song và bảo tồn 2 đầu vạt da, chiều dài của vạt dạ này không vượt quá 2/3 bề rộng chân vạt da để bảo đảm mạch máu nuôi tốt. Trường hợp xê dịch hai vạt ở hai bên khuyết sẽ có hai khuyết hẹp hơn khuyết thay thế ban đầu. Hai khuyết này thường phải đóng kín băng da ghép tự do (xẻ đôi). Cũng có thề đóng kín hai khuyết phủ băng cách khâu kéo đơn giản bằng cách bóc tách tiếp 2 mép 2 bên. 9.1.3 Xê dịch da bằng cách cắt bớt những tam giác da • Với khuyết da dạng tròn có thể xử lý: • - Cắt thêm các tam giác đối nhau, biến khuyết tròn thành khuyết hình trám để đóng kín bằng khâu kéo đơn giản, có thể là hình tam giác hoặc hình vuông • - Cắt bỏ bốn tam giác, thay vì ba đường, khâu bằng một đường hình chữ X 9.2 CÁC VẠT DÒN ĐẨY • Có hai loại chính: • + Tạo hình V - Y. • + Tạo hình chữ U. 9.2.1 Tạo hình V - Y Cắt đa hình chữ V, khâu dồn chóp vạt da nhọn thành hình chữ Y đẩy vạt da đó lên cao, tăng độ dài của da theo hướng khâu dồn. Nếu cắt hai đường bên thân, mức độ dồn đẩy sẽ tăng thêm. 9.2.2 Tạo hình chữ U • Tạo một vạt da thẳng góc với trục khuyết lớn, bóc tách, đẩy tới để đóng khuyết da. • Nếu ở phía đối diện tạo thêm một vạt da nữa để đẩy lại thì sẽ có kiểu tạo hình chữ H. • Cần lưu ý những vết cắt làm hẹp chân nuôi vạt da. 13

• Có thể cắt bỏ hai tam giác nhỏ ở chân vạt da (chân nuôi).. 9.3 CÁC VẠT DA XOAY 9.3.1 Các vạt xoay tròn Đây là loại hay dùng, tuy nhiên phải tính kỹ. Thí dụ một khuyết da tròn cần đóng kín phải chú ý: • Khoảng cách từ chân tới đỉnh vạt da phải bằng khoảng cách từ chân vạt da tới điểm xa nhất của khuyết da, nếu không sẽ thiếu tổ chức. • Chiêu dài vạt / chiêu rộng vạt = 3/2. Ở vùng da nhiêu mạch máu như da đâu, da mặt, tôi đa chiêu dài = 2 lân chiêu rộng chân vạt da để bảo đảm đủ máu nuôi. Thường, vạt da xoay hay làm quá ngắn hoặc quá hẹp, lại không tính đến độ co rút của vạt da sau bóc tách. Có thể khắc phục kiểu Kazanjian hay Converse: cắt ngang 14

1 phần chân nuôi, tuy vậy nhát cắt sẽ đe dọa chân nuôi. Cũng có thể kéo dài đường cong ban đầu. • Khi xoay vạt, phía trong chân nuôi vạt da xoay thường nổi cộm lên một vạt da thừa (tại chô). Không nên căt bỏ ngay chóp da đó, vì làm như vậy là thu hẹp chân nuối vạt xoay (có thê hai tuân sau sẽ căt). • Trường hợp da không đủ đàn hồi, phải phủ khuyết da còn lại bằng ghép da tự do. Cũng có khi phải làm một thủ thuật tạo hình nhỏ để đóng khuyết da đó. 9.3.2 Tạo hình với vạt xoay - xê dịch kiểu IMRE (Hungary) • xoay một vạt rộng hình bán nguyệt. Để bóc tách có hiệu quả cần bóc tách rộng một vạt tạo hình. • So le hai mép đường rạch sẽ để lại chóp dư, muốn khắc phục phải cắt bỏ tam giác Burow. Nếu không cắt tam giác Burow, thì phải làm thủ thuật tạo hình chữ Z. Tuy nhiên vẫn có khả năng chân nuôi vạt da bị thu hẹp. 9.4 CÁC VẠT DA THEO NGUYÊN TẮC HOÁN VỊ • Đặc điểm của kỹ thuật này là vạt da tạo hình sau khi được bóc tách phải vượt qua một khoảng da lành để tới vị trí khác. • Từ năm 1973, Mc Gregor phân loại các vạt da thành hai loại: vạt da ngẫu nhiên, vạt da có cuống mạch. Vạt da ngẫu nhiên được nuôi dưỡng chủ yếu bằng các động mạch xiên của lớp bì, chính vì vậy tỉ lệ chiều dài / chiều rộng của vạt da ngẫu nhiên không vượt quá 1,5. • Tạo hình chữ Z là một trong những sáng tạo của kỹ thuật tạo hình quy ước, lần đầu tiên được Denonviliers sử dụng. 9.5 LẤY Ô TRÁM BỊT Ô TRÁM D M B D B (1) (2) E (3) DE. (4) (5) CA • F E: • là xoay một tứ giác găn hình ô trám để bịt một khuyết hình ô trám. • Cắt khuyết tổn thương thành hình thoi ABCD sao cho các cạnh gần như bằng nhau. • Kéo dài cạnh AB một đoạn AM. 15

• Kéo dài đường chéo ngắn CA một đoạn AN. • Trên phân giác góc MAN, lấy AE = CD. • Vẽ đường song song đường chéo lớn BD, lẩy EF = AB. - Bóc tách tứ giác BAEF, xoay lắp BAEF vào chỗ trống, khâu lại đường EF. 9.6 KÝ THUẬT TẠO HÌNH CHỮ Z (Z - PLASTY) 9.6.1 ĐẠI CƯƠNG • Tạo hình chữ Z là một dạng vạt da ngẫu nhiên, đặc trưng băng việc chuyển dịch hai vạt da hình tam giác nằm kế nhau và đây là một trong những kỹ thuật hay sử dụng trong phẫu thuật tạo hình nhằm các mục đích: • kéo dài sẹo co kéo, • làm phân tán hoặc gián đoạn sẹo thẳng, • sắp lại hướng của sẹo theo các nếp nhăn tự nhiên. Fricke (1829), Horner (1837), Demonvilliers (1854) là những tác giả -2.5 cm đầu tiên tả kỹ thuật này trong các trường hợp sử dụng các vạt da vùng thái 60° dương hay vùng để điều - 2.5 cm - trị chứng lộn mí trên hay mí dưới. Sau đó (1892 - 1924), Mc Curdy cho in loạt bài báo về phương pháp mà ông ta gọi là "tạo hình kiểu chữ Z". Mặc dù đây chưa phải là kỹ thuật tạo hình chữ Z thực sự, nhưng ông vẫn được coi là người đầu tiên nghiên cứu và đề xuất ra kỹ thuật này. Năm 1904, Berger lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình chữ Z thực sự. Morestin (1914) là người đâu tiên phát triên kỹ thuật tạo hình nhiều Z. Năm 1929, Limberg đưa ra các nguyên tắc về hình học trong kỹ thuật tạo hình chữ Z. Mc Gregor (1957), Kazanjian (1959), Converse (1974), Grabb và Smith (1973) đã luận chi tiết về cơ sở lý luận của kỹ thuật tạo hình chữ Z. 16

9.6.2 CƠ SỞ LÝ LUẬN Undermining of surrounding tissue Resting skin tension lines Original scar 2.0 cm. 3.5 cm 9.6.3 Tạo hình một chữ Z • Trong các hình bên mô tả các bước tạo xoay vạt da hình chữ Z, các cạnh của hình chữ Z tạo nên một hình bình hành với hai đường chéo kích thước khác nhau. Đường chéo ngắn tương ứng với đường rạch trung tâm (là sẹo) và đường chéo dài tương ứng với đường nối hai điểm tận của đường rạch ngoài. Khi chuyển các vạt da, các đường chéo này hoán vị chiều dài cho nhau, đường rạch trung tâm sẽ trở thành đường chéo ngắn hơn trong hình bình hành so với đường chéo kiai. Như vậy, tùy theo mục đích tạo hình mà nhắm vào kết quả: kéo dài hoặc thay đổi hướng của đường chéo trung tâm. • Cần lưu ý: khi kéo dài đường chéo trung tâm (sẹo), chiêu dài của sẹo được kéo thêm do đã lây thêm từ chiêu ngang thăng góc với đường này. Khi tạo hình cần lưu ý đặc điểm này: thử độ chùng dãn chiều thẳng góc của vùng da sẽ tạo hình. Một số lưu ý: • Cần bóc tách hai vạt tam giácbao gồm cả nền Seo, • Hướng nền sẹo thay đổi và vuông góc với sẹo mới, • Chiêu dài của sẹo co kéo tăng nhiêu, giảm sức căng tổ chức, cần lưu ý chiều ngang. • các cạnh của vạt tam giác phải có cùng kích thước • Góc của vạt tamgiác ảnh hưởng đến hiệu quả kéo dài sẹo. • Góc vạt tam giác: chiều dài cần có được sau tạo hình phụ thuộc vào kích thước của góc vạt tam giác. 17

2cm lị 3cm 4,75cm /| 3.50cm і 5,25cm 30° 25%. 45° 50% "60" 75% góc 30 độ, chiều dài thêm 25% • góc 60 độ, chiêu dài thêm 75%, góc lớn hơn cũng không thêm nhiều hơn và chỉ có kết quả thay đổi chiều của sẹo. • Đây chỉ là lý thuyết, và thực tê lâm sàng không thê đạt như đã phân tích ở trên. • Chiều dài của các đường rạch da: chiều dài của các cạnh hình chữ Z, đặc biệt đường trung tâm quyết định chiều dài thực tế sau khi tạo hình: các đường rạch thêm càng kéo dài, da hai bên đường trung tâm được bóc tach và di động nhiều hơn, chiều thu được càng tăng. Kích thước của tốn thương sẽ quyết định chiều dài cạnh chữ Z. Mục tiểu của tạo hình chữ Z là nới rộng một co kéo sẹo trên một trục nào đó, bằng cách lấy thêm từ chiều dài của trục thẳng góc tương ứng. • Trước phẫu thuật phải vẽ và tính trước độ co và giãn nới sau khi tạo hình. • Thí dụ trường hợp điển hình của tạo hình kiểu chữ Z là: bắt chéo hai vạt da có hình tam giác đều, góc 60 độ: độ dài ra của đường trung tâm (seo) nhận được sẽ bằng hiệu số giữa hai lần chiều cao của tam giác ba cạnh đều. Hay lúc này AB thành ABV3. Ngoài ra trục của sẹo sẽ được quay 90°. Hiện tượng co kéo theo hướng AB không còn trong thực tế. • Phương pháp này cần chú ý: • + Nếu góc tạo hai đầu AB > 60° thì sẽ chuyển vạt,

• + Khi cần, có thể thay đổi cách dùng: dạng nhiều cặp tam giác, dạng hai cặp hai bên ... 9.6.4 Tạo hình nhiều chữ Z (multiple Z plasty) • là một dạng đặc biệt của Multiple Z-Plasty Scar Revision Scar tạo hình chữ Z: thực hiện nhiều chữ Z nhỏ hơn trên cùng một đường trung tâm, như Incisions for Z-Plasty (around the scar) vậy đường sẹo sẽ được phân chia thành nhiêu đoạn ngắn hơn, điều Rotation of Z-Plasty Flaps này thích hợp trong indicate direction of rotation trường hợp làm giảm nuns sức căng của sẹo, phân Closure of Z-Plasty Flaps bố mạch tốt hơn, và thay đổi chiều của sẹo cho trùng với nếp nhăn da. Thường dùng trong sửa các sẹo ở chi, mặt. 9.7 KỸ THUẬT TẠO HÌNH CHỮ Z 9.7.1 .Các kiểu hình tạo hình chữ Z 9.7.1.1 Tạo hình chữ Z không cân đối • hình chữ Z có hai đường rạch bên không dài băng nhau, được áp dụng trong trường hợp da của một bên đường rach trung tâm thiêu tính đàn hôi (đo sẹo bỏng, da dày, cứng ...), và bên kia là da bình thường cần được đẩy nhiều hơn. Đường rạch da bên sẹo cứng dài hơn so với bên da bình thường nhằm di động mô chung quanh sẹo nhiều hơn. Trong trường hợp cần cắt bỏ một phần da bên có sẹo bỏng, có thể kết hợp cắt bỏ một tam giác Burow ở chân góc rạch. • tạo hình nửa chữ Z, trong đó chỉ có một vạt da hình tam giác, và vạt còn lại hinh vuông. Sau khi chuyển hai vạt, bên nhận vạt tam giác sẽ được kéo dài nhiều hơn với bên nhận vạt vuông. Độ rộng của góc nhọn quyết định độ kéo dài bên nhận vạt tam giác. Chỉ nên áp dụng kỹ thuật này ở vùng da mềm mại và dễ di động. • tạo hình chữ S, so với đỉnh của cả hai vạt da không nhọn. Ưu điểm của kiểu này là đầu vạt ít bị hoại tử hơn sọ với vạt tam giác góc nhọn; hay áp dụng cho sẹo bỏng, sẹo ghép da co kéo vùng cổ. 9.7.1.2 Tạo hình hai chữ Z ngược • kỹ thuật này đặc biệt có hiệu quả trong việc loại bỏ sẹo co kéo mà không cho phép sử dụng vạt có kích thước rộng như vùng góc trong mắt (trong điều trị nếp chân vịt). Hơn nữa 19

9.7.1.3 các vạt da nhỏ sẽ an toàn hơn trong những trường hợp sẹo bỏng co kéo với sự phân bố mạch không bình thường. Ngoài tạo hình hai chữ Z ngược có thể áp dụng ở các đầu tận của sẹo nhằm mục đích kéo sẹo co rút. Tạo hình chữ W hay dích - dzắc W-Plasty Scar Revision Scar Incisions for W-Plasty (around the scar) Closure of W-Plasty thường áp dụng cho các sẹo vùng mặt, ít sức căng quanh sẹo. Các đường răng cưa được vẽ liên tục ở 2 bên sẹo, lồi lỏm tương ứng với nhau và có các cạnh bằng nhau, sao cho khi cắt bỏ phần sẹo, các răng cưa (là các vạt tam giác) lồng được vào nhau. 9.7.1.4 Tạo hình bốn vạt chữ Z SOME MORE BURNS CONTRACTURES g-a.he: D Total excision of scar G Z-plasty H • Kỹ thuật này được áp dụng nhằm tăng chiều dài đến mức tối đa trong khi vẫn sử dụng dễ dàng các vạt tam giác kinh điển. Vạt da của chữ Z được xác định bằng một góc 120 độ (theo Limberg) hoặc góc vuông (theo Furnas), sau đó vạt này được chia làm đôi, như vậy hai vạt được chuyên thành bốn vạt nhỏ hơn. Các vạt được chuyển hoán vị chiều dài đường rạch trung tâm sẽ dài hơn nhiều so với tạo hình chữ Z kinh điển. Kỹ thuật này được chỉ định cho co kéo kẽ ngón tay, hõm nách, hoặc dính ngón bàn tay nhẹ. 9.8 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH CHỮ Z 9.8.1 Chỉ định • kéo dài sẹo co kéo, • thay đổi hướng của sẹo song song theo hướng của các đường nhăn tự nhiên của • Ngoài ra có thể di động tất cả phần da lành mà không cần cắt bỏ tổ chức sẹo mà vẫn làm thay đổi đặc điểm và tính chất của sẹo. Do thay đổi chiều dài sẹo, sức 20

căng tại sẹo giảm và điều này cho phép thay đổi lại tính chất tố chức sẹo. • thích hợp cho vùng da có quá nhiều sức căng hay quá ít sức căng. Vùng mặt có thể dùng kỹ thuật tạo hình chữ W. Giá trị của phương pháp này được xác định rõ nhất trong hai chỉ định: • Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài của vùng trung tâm. • Điều chỉnh sẹo mặt nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn tự nhiên. 9.8.2 Chống chỉ định • Không sử dụng tạo hình chữ Z trong những trường hợp mất mô quá rộng, da xung quanh không bình thường, tổn thương da và mô sâu phía dưới da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ - NXB Y học Hà Nội 21

(Trang không có chữ)

KỸ THUẬT VI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI VI Các dụng cụ cơ bản LỊCH SỬ PHÁT TRIỀN Thuật ngữ vi phẫu thuật (microsurgery) đựợc sử dụng lần đầu tiên trong bài báo cáo của Jacobson và Saurez về khâu nối thực nghiệm các mạch máu nhỏ 1 - 2mm tại hội nghị ngoại khoa của Mỹ vào năm 1960. Tuy nhiên sử dụng kính hiển vi trong những can thiệp ngoại khoa đã có từ trước. Năm 1921 Nylen đã dùng kính hiên vi mô cho bệnh nhân bị viêm tai giữa mạn tính. Một năm sau đó Holmgren đã tiến hành mổ tai bằng kính hiền vi hai mắt, tạo một bước phát triển đáng kế trong quá trình áp dụng kỹ thuật vi phâu vào ngoại khoa. Năm 1946 Perrit đã đưa loại hình đó vào phâu thuật nhãn cầu. Thành công trong thực nghiệm của Jacobson và Saurez vào năm 1960 đã được nhân rộng trong lâm sàng tại các châu lục. Sunlee từ năm 1960 đã thực hiện nhiều phẫu thuật thực nghiệm trên chuột như khâu nối mạch máu, khâu nối thần kinh và cấy ghép cơ quan. Malt và Mc khann năm 1962 tại Boston, Cheng Zong Wei năm 1963 tại Thượng Hải đã khâu nối bàn tay và căng tay đứt lìa. Tamai và Komatsu năm 1965 đã khâu nối lai môt ngón cái đứt lìa đầu tiên trên thể giới. sau đó đã có rất nhiều báo cáo về các trường hợp mổ nối chi thành công (1974: Katsumi 57 trường hợp nối ngón, 1975: Cheng 373 trường hợp, 1974: Tamai 142 trường hợp, 1978: Urbaniak 121 trường hợp...) Một lãnh vực quan trọng khác là việc áp dụng kỹ thuật vi phầu trong cây ghép tự do các tô chức. Goldwyn 1963, Krizek 1965 đã lân lượt thành công trong việc ghép tự do các vạt da có nối ngay các mạch máu nuôi trên các súc vật thực nghiệm, tiếp theo đó là những nghiên cúu về việc ghép tự do mạc nối lớn trên chó của Strauch và Murray năm 1967, của Mc Lean và Buncke 1972. Năm 1973 O'Brien và Shanmugan đã ghép được 27 vạt da bẹn trên thỏ, Daniel và Williams 15 vạt da bẹn trên lợn, Daniel và Taylor với vạt da bẹn trên người, năm 1974, harri và đồng nghiệp đã thực hiện thành công khoảng 100 lần mổ ghép vi phẫu các vạt tổ chức ở các vùng khác nhau trên cơ thể. Năm 1975 Ikuta và cộng sự đã ghép một vạt cơ lưng rộng có nôi mạch nuôi và dây thần kinh vận động vào căng tay đê điêu trị chứng co cứng Volkmann và đã đạt kết quả chức năng tốt. Năm 1969 Cobbett thành công trong ca mổ chuyển ngón chân cái lên thay thế ngón tay cái đã mất. Buncke 1973, Ohmori và Harii 1975 chuyển ngón chân thứ hai lên thay cho ngón cái. Điểm lại tình hình có thể thấy rõ vào khoảng giữa thập niên 70 đến đầu

thập niên 80 đã có những nố lực liên tục của nhiều phẫu thuật viên ở một số nước trên thế giới như Mỹ, Ảnh, Pháp, Đức, Trung Quốc, Nhật, Úc... Họ đã góp phần phổ biến kỹ thuật vi phẫu để kỹ thuật đó được áp dụng vào hàng loạt những lãnh vực ngoại khoa khác nhau. Có thể nói kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh chỉ trong khoảng 20 năm đã thật sự trở thành một kỹ thuật cơ bản của nền ngoại khoa hiện đại, đặc biệt đồi với các chuyên ngành như: phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật tạo hình. Nhận xét lịch sử phát triển của kỹ thuậtt khâu nối mạch máu vi phẫu Daniel và Tarzis đã chia lịch sử phát triển này thành 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: từ 1960-1965 đặc trưng là việc khâu nối các mạch máu có kích thước 1,5mm ÷ 0,3mm. Đại diện là Jacobson Suarez, Green... v Giai đoạn 2: từ 1966- 1970 khâu nối mạch máu có kích thước 1mm + 0,3mm, đại diện là Buncke v Giai đoạn 3: từ 1971-1975 khâu nối mạch máu có kích thước 0,5mm 0,2mm (siêu vi phẫu thuật), đại diện là Acland Do chiến tranh diễn ra ác liệt trong suốt thời gian 1964-1975 nên những tiến bộ trong lãnh vực vi phẫu đã không đến được Việt Nam. Chỉ sau khi đất nước được thống nhất hòa bình lập lại, từ năm 1978 Giáo sư Nguyễn Huy Phan và cộng sự đã nghiên cứu và thực hiện nhiều phầu thuật tạo hình bằng kỹ thuật vi phấu có kết quả tôt, đông thời đào tạo nhiêu phâu thuật viên vi phâu. Có thê điêm qua nhiêu thành công đáng kể như năm 1980 ghép vạt bẹn tự do để sửa biến dạng mặt của một thương binh do di chứng của vết thương hỏa khí, năm 1987 có những ca nối mạch máu trong và ngoài sọ để cải thiện tuần hoàn não sau chứng tắc động mạch não, năm 1988 thay thế đoạn hực quản chít hẹp do hóa chất bằng vạt da cân cẳng tay động mạch quay được nối vào động mạch giáp trên. Một trong những phẫu thuật nổi tiếng của giao sự Phan là tạo hình dương vật một thì. Phẫu thuật này đã được trình bày tại nhiều hội nghị quốc tế Tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1982 bác sĩ Võ Văn Châu đã nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong chấn thương chỉnh hình. Ông đã tự sản xuất ra chỉ khâu loại 10.0 nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị trong hoàn cảnh còn thiêu thôn trang thiết bị y tế. Năm 1990 ông đã thành lập một đơn vị vi phâu chịu trách nhiệm khâu nối chi bị đứt lìa. Ngoài ra, ông còn tổ chức các khóa huấn luyện bồi dưỡng cho nhiều phầu thuật viên trẻ. Ông thật sự là cánh chim đầu đàn trong lãnh vực vi phẫu ở các tỉnh phía Nam. Cũng tai thành phố này vào năm 1988 khoa bộ môn chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy phối hợp với bệnh viện 175 mở lớp vi phẫu căn bản.

Trong hơn ba thập kỹ qua trên thê giới và hai thập kỹ ở Việt Nam, kỹ thuật vi phầu đã góp phân đưa nên ngoại khoa quy ước vào một giai đoạn phát triên mới - giai đoạn của những can thiệp phâu thuật trên các câu trúc nhỏ bé của cơ thề mang tính chuân xác và bảo tôn cao. Ngày nay, kỹ thuật này đã thâm nhập vào nhiều chuyên ngành khác nhau và đang chứng tỏ một tương lai đầy hứa hẹn. CÁC DỤNG CỤ PHÓNG ĐẠI QUANG HỌC Bao gồm: kính lúp đơn giản, kính lúp theo kiểu Gallileo và kính hiển vi phẫu thuật 1. Kính lúp đơn giản: * Là thấu kính hội tụ có độ phóng đại từ 2X-4X được gắn vào một khung và khung này lại được gắn vào kính đeo mắt một cách đơn giản Kính dễ sử dụng, dùng động tác đầu để điều chỉnh độ rỏ nét, không đòi hỏi phải luyện tập trước. Nhược điểm la khoảng cách làm việc ngắn, đa số dưới 10cm nên rất dễ bị va chạm vào bàn tay của phẫu thuật viên. ‹ Kính thường được sử dụng đề khâu nối các cấu trúc có kích thước vừa phải như khâu nôi các mạch máu 2 - 3mm, khâu nôi gân cơ, khâu bao ngoài của các dây thần kinh, phầu tích các mô đại thế trước khi khâu 2. Ká sự kíếp thợp kiề một thấu kính hội tụ và phân ký: Nó cho một ảnh phóng đại 3X - 6X cùng chiều với vật. ‹ Kính có thể di chuyển, điều chỉnh được dễ dàng bằng chính các cử động của đầu và cổ. Có khoảng cách làm việc khá dài từ 20 - 40cm, tạo thuận lợi cho thao tác của phâu thuật viên. * Kính thường được sử dụng đề khâu nối các cấu trúc có độ nhỏ vừa phải hoặc để bóc tách để lấy mô ghép. 3. Kính hiển vi:

Có nhiều đặc điếm: ‹ Có độ phóng đại thay đổi, thông thường từ 5X - 40X v Khoảng cách làm việc từ 175mm - 400mm tuỳ theo vùng mố ở bên ngoài hay bên trong nội tạng do phẫu thuật viên chọn. Có nguồn sáng riêng ‹ Ánh nối và cùng chiều với vật. r Sự điều chỉnh rỏ nét được thực hiện bằng tay hay bằng bàn đạp. Di động dễ dàng, một kính có thể sử dụng cho hai phẫu thuật viên và 1 người phụ. ‹ Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thành công trong khâu nối mạch máu nhỏ. CÁC TRANG THIẾT BỊ KHÁC 1. Ghế ngồi Để có thể yên tỉnh phẫu thuật trong nhiều giờ và luôn giữ được thao tác chính xác, phâu thuật viên cân mô trong thự thế ngồi, người ngay ngắn, lưng thắng, đầu hơi cúi về phía trước, hai mắt gần sát các ống kính, hai cẳng tay được kê đỡ, cổ tay linh hoạt, bàn tay tự do. Để đảm bảo được điều này cần loại ghế ngồi đặc biệt có bánh xe lăn với lưng dựa và tâm đỡ căng tay, đồng thời có bộ phận điều chỉnh độ cao của ghế. 2. Máy đốt lưỡng cực Rất thuận lợi trong việc đốt các mạch máu nhỏ để cầm máu nhờ tính chất chỉ đốt các tổ chức ở giữa hai đầu kẹp mà không cháy lan. 3. Dụng cụ vi phẫu 3.1 Các dụng cụ thiết yếu 3.1.1 Kẹp vi phẫu tích Có 2 đầu rất nhỏ, nhọn hay tù, mặt trong trơn hoặc nhám tạo với nhau một góc < 1° khi ép chặt không để lại khe hở, các mép của hai cành kẹp tù (để khi kẹp không làm đứt chỉ khâu). Đây là một dụng cụ rất cần thiết để bóc tách mạch máu, thần kinh và kẹp chỉ khâu.

Chúng ta có thể chia kẹp này thành ba loại: * Loại kẹp đầu tròn rộng khoảng 0,8mm, ở phía trong có các vạch nhỏ song song giúp việc cầm nắm các mô phẫu tích không bị trợn trượt. ‹ Loại đầu nhỏ hẹp nhưng không nhọn, rộng dưới 0,5mm rất tiện dụng để cầm nắm các mô phẫu tích, giữ chỉ khâu và thắt nút chỉ khâu. Loại có đầu rất nhỏ rộng 0,15mm dùng để cầm nắm các mô nhỏ hoặc thành mạch máu làm dãn nở thành mạch, kẹp chỉ khâu. 3.1.2 Kềm cặp kim vi phầu Dùng để kẹp kim khâu trong các động tác khâu nôi, đê xuyên kim qua thành mạch máu hoặc bao dây thần kinh và năm chỉ khâu khi thắt nút. Đê đáp ứng các yêu câu trên, kêm cặp kim cân thoa mãn các điêu kiện sau: V Đầu nhỏ, ngăn, có thê thăng hoặc cong (loại cong được ưa chuộng hơn vì dễ thao tác luôn kim và thăt chỉ khâu) * Sức kẹp tương đồi mạnh đê có thê giữ vững kim khâu nhưng không làm biên dạng kim * Hai hàm của kềm khi kẹp rất khít, có thể giữ được chỉ khâu thật nhỏ có đường kính khoảng 15 microns. Mặt tiếp xúc của hai mỏ kềm phẳng hoặc hơi nhám. ‹ Thân kềm tròn, có những khía thành những ô nhỏ hình gai hoặc xẻ những rảnh dọc để dễ cầm và xoay. Có loại thân kềm dẹp (Castrviejo) hoặc hình bán nguyệt khi kẹp tạo thành một hinh trụ (Barraquer). Đuôi kềm được cấu tạo thành một cặp lò xo lá tự mở được kêm. 3.1.3 Kéo vị phẫu Kéo dùng để cắt sửa đầu mạch máu, cắt bỏ bao ngoài mạch máu, phẫu tích các mô, cắt chỉ khâu... v Lưỡi mỏng < 1mm, dài khoảng 8 - 15mm, cong hoặc thắng. v đầu nhọn hay tù, loại kéo đầu tù được ưa thích hơn do ít gây tổn thương khi bóc tách. v Có lò xo lá ở đuôi giữ lưỡi kéo luôn mở.

/Ding đp mach máu vị ph chảy, dự phòng mạch co rút, giữt các đầu. mạch trong tư thế thuận lợi cho việc khâu nối, hoặc để đánh dấu các đâu mạch. ‹ Yêu cầu chung đối với các kẹp mạch vi phẫu: phải có sức kẹp thích hợp ngăn không cho máu chảy ra nhưng lại không được làm tổn nhn nga i mạng Dí tưổi Toại kẹ/ đân d nế c sệu cậu sữc hai dấu thì sẽ gây tổn thương nội mạc mạch máu nhỏ; nếu sức kẹp quá thấp thì mạch máu có thê bị tuột ra và gây chảy máu. * Đê có sức ép thích hợp người ta thường dùng các loại kẹp có sức ép ổn định với lò xo nhíp hay lò xo xoắn, tránh sử dụng loại kẹp vặn vít kém an toàn ( thường dùng cho các mạch máu lớn). • Mỏ kẹp rộng 1 - 3mm, dài 8 - 12mm, cong hay thăng tuy mục đích sử dụng. ‹ Ngoài loại kẹp đơn, người ta thường sử dụng kẹp đôi có tác dụng kéo sát hai đầu mạch máu vào nhau để khâu nối. Kẹp đôi gồm hai kẹp đơn lồng trên một hoặc hai thanh trượt, khoảng cách giữa hai kẹp có thể thay đổi theo yêu cầu (kẹp Heifetz, Biemer, O'Brien, Tamai...). Một số kẹp còn có hệ thống căn hai đầu chỉ (kẹp Acland). Tuce- H010 MCS MACA NCa uc2 Men uco 3.2 Các dụng cụ khác 3.2.1 Nhíp nong đầu mạch: hình dáng tương tự như kẹp phẫu tích với hai đâu dù đê có thê lùa vào trong lòng mạch, nong rộng đầu mạch. Dụng cụ đặc biệt này được sử dụng khi phải khâu nối hai đầu mạch có kích thước chênh lệch nhau. 3.2.2 Cây chiu lưc: Câu tạo băng một đoạn chỉ thép nhỏ uốn cong thành hình chữ V hay xoăn thành vòng nhỏ đặt trong lòng mạh máu để làm giá kê đỡ giúp mũi kim xuyên qua thành mạch máu. 3.2.3 Thước đo: thường dùng trong nghiên cứu khoa học. 3.2.4 Tấm lót nền: Là các mảnh nhựa đẽo không phản quang, kích thước 1,5 - 2cm mỏng như tờ giấy màu xanh hoặc vàng, dùng lót phía sau

mạch máu hay thần kinh cần khâu nối. Tấm nền có tác dụng: tạo một nền tương phản, giúp đễ làm sạch phẫu trường và giữ không cho máu tràn vào trong chỗ khâu nối, giúp dễ nắm bắt được đuôi chỉ khâu. 3.2.5 Bơm rửa mạch máu: làm từ các kim chích thuốc cở G25, 23, 20 được mài tròn đầu hoặc các lòng nhựa của kim dạng catheter. Các kim kích thước lớn dùng để nhỏ giọt nước từ bên ngoài vào đầu mạch máu hay thần kinh trong khi khâu nối để làm ẩm các cầu trúc dó và rửa sạch máu chảy. Các kim kích thước nhỏ dùng để bơm nước vào trong lòng mạch, rửa sạch và lấy đi máu cục, đồng thoời làm dãn nở mạch máu dưới áp lực bơm. 4. Kim - Chỉ khâu vi phẫu thuật 4.1 Chỉ khâu: dùng loại chỉ khâu không chấn thương Đối với các mạch máu nhỏ hơn 1,5cm chỉ khâu phải được làm bằng sợi tổng hợp, sợi đơn không đan. Các loại chỉ này có đặc điểm chung: mặt ngoài trơn láng, đường kính tròn đều nên khi kéo qua thành mạch sẽ không cắt thành mạch và không làm lỗ chân kim rộng ra, có màu xanh hoặc đen để dễ nhìn thấy trong phẫu trường, chất nhựa được cơ thể dung nạp tốt. • Thận trọng: chỉ rất dễ bị đứt, dễ tuột và dễ bẹp * Kích thước của chỉ: 8.0; 9.0; 10.0; 11.0 4.2 Kim khâu * Kim loại dùng làm kim khâu là loại không rỉ, có độ cứng cao để chịu được mọi thao tác khâu nối và lực kẹp do kềm cặp kim gây ra, có độ bóng cao, trơn láng để dễ xuyên qua các mô khâu nối. * Độ cong của kim thông thường là 3/8 vòng tròn. Trong tường hợp mố trong sâu với phẫu trường hẹp cần kim có độ cong cao hơn khoảng 150° - 180°. * Chiều dài của kim tuỳ thuộc kích thước của kim khâu và chỉ khâu, thông thường từ 3-5mm. Kim càng dài càng dễ kẹp nhưng lại bị hạn chế khi khâu nối trong sâu hoặc trong phẫu trường hẹp. • Đường kính là một yêu tô quan trọng. Đường kính càng nhỏ thì càng dễ xuyên thấu, ít khả năng gây chảy máu và ít gây san chấn. Tuy nhiên nếu kim khấu quá nhỏ sẽ rất mềm. Thông dụng là khoảng 100 microns. % Đầu kim có thể là tròn nhọn hoặc tam giác ở phía đầu, phần còn lại là tròn đều.

Thân kim đa số tròn đều. Theo Acland thân kim hơi dẹp thì tốt hơn vì việc giữ kim dễ dàng hơn do mặt phẳng của kim sẽ tự động định hướng. * Mối nối giữa kim khâu và chỉ khâu là vấn đề phức tạp nhất trong việc sản xuất chỉ khâu. Người ta đã sử dụng các phương pháp dập, uốn cơ học, khoan băng Laser hoặc dùng phương pháp x1 ma. g Ơ Việt Nam kim chỉ khâu vi phầu theo bằng sáng chế của Võ Văn Châu có những đặc điểm sau: kim tròn nhọn 3/8 vòng tròn, dài 3mm, đường kính 80microns, chỉ khâu đường kính 23microns, dài 7,5 - 13cm màu xanh, lực kéo đứt mối hàn kim - chỉ là 24g.

(Trang không có chữ)

hair shait sweet pore stratum corineuon pigment layer stratum germinativum tratam barre acrector pili muscie sebaceous gland hale follicie. - -EPIOERMIS DERMIS SUBCUTIS hypodermis, papila of hair neive liber blood and lymph vessels - 9сir artery secat gland pacinian corpuscle

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP Ở BÀN TAY Bs CK II. Mai Trọng Tường Khoa Vi phẫu Tạo hình BV.CTCHÍ 1. CÁC BỆNH MẮC PHẢI Ở BÀN TAY: 1.1 Sẹo co rút, di chứng sau phỏng, chân thương Các tôn thương mô mêm nặng hay phỏng ở bàn tay nêu không điều trị đúng ngay từ đầu sẽ đi đến các biến dạng bàn tay, đôi khi rất nặng nề gây mất chức năng bàn tay, ảnh hưởng đến sinh họat và lao động. Hình 1: Sẹo co rút do di chứng bỏng ở bàn tay 1.2 Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp ở bàn tay thường bắt đầu bằng cứng khớp, sưng và đau. Khớp bàn đốt và khớp liên đốt gần dễ bị ảnh hưởng nhất. Cứng khớp và đau thường nặng hơn vào buổi sáng. Khi bệnh tiến triển, các ngón tay bắt đầu biến dạng: biến dạng ngón tay nghiêng trụ là một dạng điển hình, ngoài ra có thể gặp ngón tạy cổ ngỗng, ngón tay ấn nút, hội chứng ống cổ tay, ngón tay bật, viêm bao họat dịch cổ tay, viêm bao gân gấp và đứt gân. Hình 2: "Bàn tay gió thổi" hay biến dạng các ngón nghiêng trụ 1.3 Thoái hóa khớp Khi bị thoái hóa, các mặt khớp thường bè ra phát triển thành các chồi xương, ở khớp liên đốt xa gọi là nốt Heberden, còn ở khớp liên đốt gần gọi là nốt Bouchard. Khớp bàn đốt ít khi bị ảnh hưởng. Khớp thang bàn I là vị trí thương xảy ra thoái hóa khớp . Bệnh nhân thường đau khi cử động khớp. Khi nén ép dọc trục và khép nhẹ thấy khớp thang bàn mất vững, nền xương bàn nhô lên,có thể cảm giác sự thô ráp mặt khớp hoặc khi nén ép dọc trục và xoay bệnh nhân thấy đau.

Hình 2: Các nốt thoái hóa ở khớp liên đốt gần và xa ngón tay 1.4 Viêm bao họat dịch gân De Quervain Viêm bao họạt dích không đặc hiệu của gân dạng và duôi ngăn ngón I ở lưng cổ tay được gọi là Bệnh De Quervain. Đau khi dạng duỗi ngón I hay khi ấn vào mỏm trâm quay. Finkelstein test (hình vẽ) dương tính. Cân phân biệt bệnh Dequervain và thoái hóa khớp thang bàn dựa vào vị trí điểm đau và X quang. Hình 4: Finkelstein test 1.5 Ngón tay bật Ngón tay bật hay còn gọi ngón tay cò súng xảy ra do viêm hẹp bao họat dịch gân gập thường xảy ra ở ngón I và các ngón III, IV. Viêm ở ròng rọc A 1 (vùng khớp bàn đốt) gây nên sự mất cân xứng giữa gân và ròng rọc. Gân trở nên to hơn ròng rọc.. Sờ ấn nhẹ ròng rọc A 1, bệnh nhân thây đau. Sự mât cân xứng này gây nên hiện tượng khóa, giữ ngón tay ở tư thể gấp hay duỗi, khi gấp, duỗi thấy đau và khó khăn Hình 5: viêm hẹp bao gân gập ngón cái

1.6 Hội chứng ông cô tay ội chứng ống cố tay là bệnh lý chèn ép thân kinh giữa ở cô tay, Ở vị trí này thần kinh giữa đi bên dưới dây chẳng ngang cổ tay. Bệnh nhân thường là nữ than phiền về đêm sau giấc ngủ bàn tay trở nên tê đau buốt từ cổ tay đến các ngón I, II, III , IV, ngón út thường ít khi bị ảnh hưởng, bệnh nhân cũng có thể than phiền đau lan căng tay hoặc lên cả trên vai. Tay thuận thường dê bị hơn nhưng có thê bị cả 2 bàn tay Hội chứng ống cổ tay có thế kết hợp với thấp khớp hay là di chứng sau gãy đầu dưới Khi thăm khám thấy bàn tay trong có vẻ bình thường. một số trường hợp nặng có thể thấy giảm cảm giác hay teo cơ mô cái của vùng thần kinh giữa chi phổi ở bàn tay. Dấu hiệu Tinel: Khi gõ lên thần kinh giữa ở cổ tay bệnh nhân thấy đau tê dọc xuống các ngón. Test Phalen: Để hai khuỷu lên bàn, gấp cổ tay mặt lòng hoàn toàn trong 1 phút. Nếu bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay sẽ thấy tê di cảm ở bàn tay Hình 6: Vùng giảm cảm giác thần kinh giữa và dấu hiệu teo cơ mô cái Test Phalen Dấu Tinel

1.7 U họat dịch (Ganglion) Là khối u mô mềm thường gặp nhất ở bàn tay. Chúng ta hay gặp một khối dạng nang, chắc, bề mặt trơn láng và xác định rõ dính vào mô bên dưới. Có thể gặp ở mặt lòng hay mặt lưng cổ tay. Ư họat dịch này xuất phát từ bao họat dịch cổ tay hay từ các bao gân gập, thường không gây đau Đôi khi có thể gặp sang thương dạng nang ở mặt lưng của ngón tay gần khớp liên đốt xa nền móng, thường kết hợp với bênh lý thoái hóa khớp Hình 7: Vi trí thường gặp của u họat dịch ở bàn tay 1. 8 Co rút Dupuytren Bệnh này thường xảy ra ở người lớn tuổi, có tính gia đình, người châu Âu hay gặp hơn người châu Á. Co rút theo dải đọc của cân mặt lòng bàn tay giữa da và gân gập từ giữa bàn tay đên ngón tay. Các gân gâp không bị ảnh hưởng. Thường xảy ra ở ngón IV và ngón V, bắt đầu là một nốt nhỏ ở mặt lòng bàn tay sau đó tiến triển thành một dải xơ co rút, không đau. Hình 8: Co rút điển hình Dupuytren 2. DỊ TẬT BẦM SINH BÀN TAY THƯỜNG GẶP: Trong quá trình phát triên bàn tay trong phôi thai, các nụ chôi của bàn tay có thê bị biên đôi sinh ra các dị tật bàn tay sau sinh. Một sô dị tật thường gặp như sau: 2.1 Tật thiếu ngón Có thể thiếu 1 đốt, 1 ngón, nhiều ngón hay cả bàn tay

Hình 9: Tật thiếu nhiều ngón Hình 9: Tật thiêu ngón I và sau khi cái hóa ngón II 2.2 Tật thừa ngón (Polydactyly): Bàn tay có nhiều hơn 5 ngón tay, thường gặp ở ngón cái. Tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở các ngón dài Hình 10: Tật thừa ngón 1 (trên) và sau khi cắt ngón thừa tạo hình kẻ ngón (dưới)

Hình 11: Tật thừa đốt xa ngón tay cái 2.3 Tật dính ngón (Syndactyly) Hình 12: Tật dính ngón III-IV và thiết kế đường mổ tách ngón 2.4 Hội chứng vòng thắt Mô dưới da co rút vòng quanh chi hay ngón tay tạo thành vòng thắt. nếu không điều trị có thể ảnh hưởng đến máu nuôi đầu xa ngón tay hay cả chi Hình 13: hội chứng vòng thắt ở ngón tay Tài liệu tham khảo 1. Rechard I. Burton; Acquired deformities, Congenital Anomalies; The Hand, American Society for Surgery of the Hand, Second edition 1983; p 64-88