Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

- Cung tiếp. 2. Điều trị phẫu thuật gãy XHT. - Điều trị kết hợp xương vững chắc gãy XHT là chẩn vàng trong điều trị C gãy xương. XHT cố định vững chắc vào phần xương bên trên, đặc biệt cho các thể gãy kiểu Lefort I, II. - Các vật liệu kết hợp xương bao gồm chỉ thép khâu xương, đinh Kirschner, plate-screws. - Các vị trí kết hợp xương bao gồm trụ gò má xương ổ răng, bờ dưới OM, bờ ngoài hố lê... (hình) 6. Biến chứng và di chứng. - Chảy máu sau phẫu thuật, đặc biệt là chảy máu mũi. Thường đặt mèche mũi trước hay sau: Tuy nhiên, co trường hợp chảy máu nhiều, cần chụp mạch máu xóa nền (DSA) và thuyên tắt mạch khi có tổn thương thành mạch. - Dị cảm hay mất cảm giác vùng chi phối bởi dây Thần kinh dưới OM. - Nhiễm trùng. Ít gặp trong gãy XHT. Tuy nhiên kháng sinh là liệu pháp cần thiết trong chấn thương mặt nói chung và gãy XHT nói riêng. - Lõm mắt, thay đổi quang trường do thay đổi thể tích hvít mắt song thị, mù mắt dù rất hiếm gặp, trong trường hợp chấn thương nặng. - Lộ nẹp hay vật liệu kết hợp xương. - Cal lệch, biến dạng mặt. - Nghẹt mũi hay hẹp khoan mũi. - Không tiếp hợp xương (không lành thương). Di chứng này hiếm gặp, cần bộc lộ ổ gãy, lấy hết mô xơ và kết hợp xương lại. - Sai khớp cắn. Phản ứng do di vật trong ổ gãy. Chảy nước mắt sống, do tắt nghẽn ống lệ tuỵ trong qua trình chấn thương. Biến chứng này cũng ít gặp. Cần phối hợp với chuyên khoa mắt tái tạo ống lệ tuy. Sẹo xấu. Viêm xoang. 14

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI Mục tiêu: 1. Nắm được những đặc điểm giải phẫu quan trọng của xương hàm dưới (XHD) 2. Phân loại được gãy XHD 3. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng của gãy XHD 4. Chỉ định được các phim X quang cần thiết trong chẩn đoán gãy XHD 5. Trình bày được những đường vào phẫu thuật trong điều trị gãy XHD. 6. Liệt kê được các biến chứng tức thời, biến chứng muộn và di chứng của gãy XHD. 1. ĐẶC ĐIỂM CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI. 15

XHD là một xương di động, lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt. Do vị trí giải phẫu của nó và sự nhô ra trước nên gãy XHD thường hay gặp trong chấn thương hàm mặt. Xương hàm dưới bao gồm một thân xương (body) và hai nhánh đứng (ramus), hai phần nay liên tục với nhau bởi góc hàm. Tận cùng của nhánh đứng là hai mỏm: mỏm vẹt phía trước và lồi cầu phía sau được phân cách với nhau bằng khuyết sigma. Giải phẫu xương hàm dưới. (Nguồn: ATLAS GIẢI PHẦU NGƯỜI, Frank H.Netter, 1995, trang 24) Mạch máu và thần kinh chi phối Động mạch (ĐM) răng dưới là nhánh bên của ĐM hàm trong, chạy vào ống răng dưới ở gai Spix (1/2 mặt trong cành cao) cấp máu cho các răng. Thoát ra ở lổ cằm (ở vị trí gần chóp RCN 1 và RCN 2) chia thành 2 nhánh cằm và nanh, cấp máu cho vùng cằm, nướu và răng trước. Dây thần kinh răng dưới là nhánh của thần kinh hàm dưới thuộc dây thần kinh V. Đi vào ống răng dưới với ĐM cùng tên và tách các nhánh răng cối. Đến lổ cằm, tách thành 2 nhánh tận: (1) dây cằm chi phối cảm giác da cằm và niêm mạc môi dưới, (2) dây nanh: dây nanh chi phối cảm giác răng cửa và răng nanh. Các cơ hàm: là những cơ có nguyên ủy hay bám tận XHD. Các cơ này góp phần vào hoạt động của hàm dưới. Cơ nâng hàm: - Cơ cắn - Cơ chân bướm trong - Cơ thái dương Cơ hạ hàm: - Cơ chân bướm ngoài - Cơ nhị thân - Cơ trên móng khác: cơ hàm móng, cơ cằm móng. 16

Thần kinh hàm trên (V2) Thần kinh mắt (V1) Hạch sinh ba Nhân cảm giác Nhãn vặn động Thần kinh hàm dưới (V3) 2. DỊCH TỂ HỌC GÃY XHD (Số liệu lấy từ Oral & Maxillofacial Trauma_Vol 2; Fonseca & Walker, 1991) 2.1. Giới tính: Gãy xương hàm dưới thường gặp ở nam giới với tỷ lệ Nam : Nữ là 3:1. Nhiều nghiên cứu khác nhau đưa ra nhiều tỷ lệ khác nhau, lớn nhất là 9:1 và thấp nhất là 2:1. Giải thích về tỷ lệ này là do nam giới thường là người điều khiển phương tiện giao thông và thường tham gia vào các hành động bạo lực. 2.2. Tuổi: Thường gặp ở người lớn từ 20 - 30 tuổi (35%), lứa tuổi 10 - 20 và 30 - 40 cũng hay gặp và tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau (20%). Tỷ lệ gãy XHD giảm sau 40 tuổi, khoảng 15% ở lứa tuổi 40 - 50 và 3% sau 60 tuổi. Theo y văn, gãy XHD ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi chiếm khoảng 3%. Ở nữ giới lứa tuổi hay gặp chấn thương gãy XHD là 30 - 40 tuổi và nam giới là 20 - 30 tuổi. 2.3. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân đưa đến chấn thương gãy XHD, nhưng thường gặp nhất là do tai nạn giao thông và đả thương. Theo y văn, tỷ lệ được phân bố nhu sau: - 43% do tai nạn giao thông - 34% do đả thương - 7% do tai nạn lao động - 7% do tai nạn sinh hoạt - 4% do tai nạn khi chơi thể thao và các nguyên nhân khác. 2.4. Vị trí gãy: 17

Khi đánh giá vị trí gãy, các tác giả đưa ra các số liệu sau: - Gãy cành ngang 29% - Gãy lồi cầu 26% - Gãy góc hàm 25% 265 - Gãy cằm 17% - Gãy cành cao 4% - Gãy mỏm vẹt 1% 29% 2.5. Gãy XHD phối hợp với gãy xương 175e khối mặt: Gãy XHD đơn thuần gặp trong 70% trường hợp. Theo y văn thì có khoảng 15% bệnh nhân có gãy xương sọ mặt kèm với gãy XHD. 2.6. Số lượng đường gãy trên XHD: Nghiên cứu số lượng đường gãy trên XHD cho thấy trung bình có từ 1,5 - 1,8 đường gãy/ 1 bệnh nhân. Một số tác giả báo cáo một cách đơn giản hơn: gãy một đường, gãy hai đường và nhiều hơn hai đường hoặc gãy một hay nhiều đường. 3. PHÂN LOẠI GÃY XHD Cho đến nay, có nhiều phân loại gãy XHD được áp dụng, tuy nhiên vẫn có những điểm chưa thống nhất về thuật từ. Để thống nhất vấn đề, những thuật ngữ sau dựa trên định nghĩa của tự điển Y khoa Dorland. - Gãy kín (Simple or closed fracture): gãy xương trong đó không có sự thông thương với môi trường ngoài. - Gãy hở (Compound or opened fracture): gãy xương trong đó ổ gãy thông thương với môi trường ngoài qua da, niêm mạc hay màng nha chu. - Gãy lún (Impaction fracture): gãy lún hay gãy cài là trường hợp hai đầu đoạn gãy lún vào nhau. - Gãy vụn (Comminuted fracture): gãy thành nhiều mảnh. - Gãy kiểu cành tươi (Greenstick fracture): gãy xương trong đó 1 bên gãy còn 1 bên uốn cong: - Gãy xương bệnh lý (Pathologic fracture): gãy xương do 1 lực chấn thương rất nhẹ trên xương bệnh lý: loãng xương, u xương hàm. - Gãy nhiêu đường (Multiple fracture): có 2 hay nhiều đường gãy trên cùng 1 xương, trong đó các đường gãy không liên thông với nhau. - Gãy xương teo (Atrophic fracture): gãy xương tự phát trên xương hàm thiểu dưỡng như trong trường hợp mất răng toàn bộ. - Gãy xương gián tiếp (Indirect fracrture): gãy xương không có chấn thương tác động trực tiếp. - Gãy xương phức tạp (Complicated fracture): gãy xương kèm theo tổn thương phần mềm xung quanh. 18

3.1 PHÂN LOẠI THEO VÙNG GIẢI PHẨU Gãy xương được phân loại theo vùng giải phẫu liên quan Dingman và Natvig mô tả như sau: Gãy giữa cằm (Midline): đường gãy nằm giữa 2 răng cửa giữa hàm dưới. Gãy bên cằm (Parasymphyseal): đường gãy nằm trong vùng cằm. Gãy cằm (Symphysis): đường gãy nằm giữa 2 đường đi ngang qua mặt xa răng nanh. Gãy cành ngang (Body): từ mặt xa răng nanh đến bờ trước cơ cắn (bao gốm cả RCL 3). Gãy góc hàm (Angle): là vùng tam giác giới hạn bởi bờ trước của cơ cắn đến điểm sau trên của cơ cắn. Gãy cành cao (Ramus): giới hạn ở dưới là giới hạn trên của góc hàm và ở trên là đường đi ngang đáy khuyết sigma. Gãy lối cầu (Condylar process): vùng từ cực trên lồi cầu đến giới hạn của vùng cành cao.* Gãy mỏm vẹt (Coronoid process) Gãy xương ổ răng (Alveolar process): vùng có chứa răng Gãy lồi cầu Gãy móm vẹt Gãy xương ổ răng Gãy cành cao Gãy cằm Gãy góc hàm Gãy cành ngang 3.2 PHÂN LOẠI THEO SỰ HIỆ.. ••, Luranaij Kazanjian và Converse phân loại gãy XHD theo sự hiện diện của răng liên quan đến đường gãy. Họ cho rằng phân loại này hữu ích cho việc quyết định phương pháp điều trị. Loại I: Còn 2 răng bên đường gãy Loại II: Còn răng 1 bên đường gãy Loại III: Gãy trên bệnh nhân mất răng. Gãy loại I có thể điều trị bằng nhiều cách, sử dụng răng để cố định một hàm hay liên hàm. Gãy loại II thường gặp ở gãy lồi cầu, cành cao, góc hàm hoặc ở bệnh nhân mất răng từng phần, cần đến cố định liên hàm. Gãy loại III cần đến phương pháp phục hình hoặc phương pháp nắn chỉnh hở hoặc cả hai. 3.3 PHÂN LOẠI CỦA ROWE VÀ KILLEY 19

Rowe và Killey phân chia gãy XHD thành 2 loại: Loại 1 có liên quan đến xương nền (basal bone). Loại 2 không liên quan đến xương nền. Loại 1 bao gồm gãy xương ổ răng. Loại 2 được phân thành gãy 1 đường ở 1 bện, 2 đường gãy ở 1 bên, 2 bên và gãy nhiều đường. 3.4 PHÂN LOẠI CỬA KRUGER VÀ SCHILLI Kruger và Schilli tổng hợp nhiều phân loại trên và phát triển thành 4 đặc tính của gãy XHD. A. Liên quan đến môi trường bên ngoài Gãy kín Gãy hở B. Kiểu gãy Gãy không hoàn toàn Gãy kiểu cành tươi Gãy hoàn toàn Gãy vụn C. Liên quan đến cung răng Còn đầy đủ răng Mất răng toàn bộ hay thiếu răng Ở bộ răng sữa hay răng hỗn hợp D. Vị trí gãy Gãy vùng cằm giữa 2 răng nanh. Gãy vùng răng nanh Gãy vùng cành ngang XHD: giữa răng nanh và góc hàm Gãy góc hàm: vùng RCL 3 Gãy cành cao: giữa vùng góc hàm đến đáy khuyết sigma Gãy lồi cầu Gãy mỏm vẹt Gãy cành ngang và góc hàm còn được phân loại theo hướng của đường gãy và sự co cơ. Gãy góc hàm được phân thành: - Di lệch ngang thuận lợi và không thuận lợi. - Di lệch dọc thuận lợi và không thuận lợi. 20

Cd thii đương Cơ thái dương Cơ chân badm Trong trường hợp gãy góc hàm, những cơ bám vào cành cao (cơ cắn, cơ thái dương và cơ chân bướm trong) kéo đoạn gãy di lệch lên trên và vào trong ở thế gãy ngang - dọc không thuận lợi. Ngược lại những cơ này giữ xương bất động trong thế gãy dọc và ngang thuận lợi. Kruger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology, Chicago, Quintessence Đối với gãy cành ngang, sự di lệch lên trên được cân bằng bởi sự kéo xuống dưới của các cơ trên móng. Trường hợp gãy cằm ở hai bên, vùng cằm sẽ di lệch xuống dưới và ra sau do sự kéo của cơ nhị thân, cơ cằm móng và cơ cằm lưỡi. Gãy lồi cầu thông thường được phân loại: gãy đầu lồi cầu, gãy cổ lồi cầu cao và gãy cổ lồi cầu thấp. cơ chân bướm trong C co chân bươm ngoài cơ chân buồn ngoài cơ chân brơm Kruger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology, Chicago, Quintessence 4. CHẨNĐOÁN GÃY XHD 4.1. Khám lâm sàng 21

Dấu hiệu và triệu chứng gãy XHD: 4.1.1. Đau chói Hầu hết mọi trường hợp chấn thương hàm mặt đều gây đau, trong đó dấu hiệu đau chói khi sờ nắn là dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán gãy xương. 4.1.2. Gián đoạn bờ xương Dấu hiệu này thuờng phát hiện tại các vị trí bờ xương. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương. Trườngg hợp gãy XHD có di lệch có thể sờ thấy gián đoạn bậc thang ở bờ dưới XHD. 4.1.3. Biến dạng xương Triệu chứng này thường gặp trong trường hợp gãy xương di lệch nhiều và là dấu hiệu chắc chắn chẩn đoán gãy xương. Trong gãy XHD, chúng ta có thể gặp biến dạng XHD vùng cằm do gãy cằm, lùi XHD do gãy lồi cầu hai bên. 4.1.4. Di động bất thường của xương. Gãy xương dẫn đến sự di động không đồng bộ của xương hai bên đường gãy. Dấu hiệu này có thể khám được bằng thao tác lắc. Trong gãy XHD vùng cằm, nếu xương gãy không di lệch chúng ta có thể lắc XHD để tìm sự di động không đồng bộ của xương. 4.1.5. Gián đoạn và di lệch cung răng. Đây là dấu dễ thấy nhất và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán những trường hp đường gy đi q cung rng như gãy xương hm dưới vùng cằm, gãy cành ngang XHD. Cần phải phân biệt gián đoạn cung răng trong gãy XOR và gãy toàn bộ xương hàm. 4.1.5. Sai khớp cắn Sai khớp cắn rất thường gặp ở gãy XHD. Sai khớp cắn có thể do gãy răng, gãy xương ổ răng, gãy xương hàm dưới ở bất kỳ vùng nào, chấn thương khớp thái dương hàm và tổn thương cơ nhai. Chạm sớm vùng răng sau hay cắn hở vùng răng trước sau chấn thương có thể do gãy lồi cầu hai bên hay gãy góc hàm tương thự như gãy xương hàm trên di lệch xuống dưới và lùi sau. Cắn hở răng sau có thể do gãy XOR trước hay gãy một bên cằm. Cắn hở 1 bên do gãy góc hàm và gãy cằm cùng một phía. Cắn chéo răng sau có thể do gãy giữa cằm và lồi cầu cùng với sự lùi hàm dưới. - Khớp cắn lùi: do gãy cồ lồi cầu hay góc hàm. - Khớp cắn ra trước: gặp trong trường hợp trật khớp thái dương hàm. 4.1.7. Mất cảm giác, dị cảm hay loạn cảm giác môi dưới: Tổn thương thần kinh V3 gây tê môi dưới, cằm và các răng tương ứng. Triệu chứng này có thể gặp trong gãy cành ngang và góc hàm có di lệch. Ngược lại, hầu hết những đường gãy không di lệch ở góc hàm, cành ngang và cằm không gây tê môi, cằm. 4.1.8. Vận động bất thường của hàm dưới: Há miệng hạn chế gặp ở phần lớn bệnh nhân gãy xương hàm dưới. Tuy nhiên hạn chế còn có thể do gãy hàm gò má. 22

4.2 Phim X quang: Sử dụng phimCT scan, Panorex, Face, Towne's, Schuller, chếch nghiêng, mặt nhai hàm dưới phát hiện gián đoạn xương. A3 1606 NH ANH 5. ĐIỀU TRỊ GÃY XHD 5.1. Chỉnh hình Áp dụng cho các trường hợp gãy xương hàm dưới không di lệch, khớp cắn đúng hoặc sai ít có thể tái lập bằng nắn chỉnh kín. Cố định hàm có thể thực hiện trên một hoặc hai hàm, thời gian cố định hàm kéo dài trung bình từ 6 - 8 tuần. 5.2. Phẫu thuật nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ Được sử dụng phổ biến nhất trong chấn thương hàm mặt. Có nhiều hệ thống nẹp vít nhỏ được sử dụng trong chấn thương hàm mặt như hệ thống của Champy, hệ thống Strasbourg, hệ thống Wurzburg... Hệ thống nẹp vít nhỏ được chế tạo bằng titanium hoặc hợp kim titanium. Nhờ tính dẻo của titanium và do kích thước nhỏ, nẹp nhỏ có thể điều chỉnh hình dạng theo đặc điểm giải phẫu xương rất tốt. Nẹp vít nhỏ có nhiều ưu điểm như: dễ áp dụng, có thể sử dụng đường rạch trong miệng, không cần cố dịnh hàm hoặc chỉ cố định hàm trong khoảng thời gian ngắn. D001I

Hình 1.11: Hệ thống nẹp vít nhỏ Vị trí đặt nẹp vít nhỏ theo Champy (Nguồn: ANNALS OF PLASTIC SURGERY,Robert M, Volume 20,1988, trang 410) Nắn chỉnh xương chính xác trước khi bắt nẹp vít là yếu tố rất quan trọng khi sử dụng nẹp nhỏ vì loại nẹp này không có tác dụng nắn chỉnh xương như các hệ thống nẹp nén. Các đường vào phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới Đường rạch phẫu thuật trong miệng a. Đường rạch ngách lợi vùng cằm Đây là đường vào tương đối đơn giản và nhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường, can thiệp vào những đường gãy xương hàm dưới vùng cằm mà không để lại sẹo ngoài da. Nhược điểm của đường này là không quan sát được bản trong của xương hàm dưới. Đường rạch trên niêm mạc cách đường ranh giới niêm mạc nướu khoảng 5mm. Tiếp tục rạch qua cơ cằm và màng xương, lật vạt dưới màng xương bộc lộ ổ gãy. Cấu trúc giải phẫu quan trọng cần chú ý ở vùng này là bó mạch thần kinh cằm, đi ra từ lỗ cằm thường nằm giữa hai chóp chân răng cối nhỏ: b. Đường rạch ngách lợi vùng cành ngang, góc hàm. Đường rạch nằm trên niêm mạc cách ranh giới niêm mạc-nướu từ 3 đến 5mm vuông góc với bản ngoài xương, có thể kéo dài đến đường chéo ngoài nhưng không nên vượt quá mặt phẳng nhai hàm dưới để tránh làm bộc lộ khối mỡ má. 24

Lật vạt dưới màng xương để bộc lộ ổ gãy. Khi bóc tách không nên làm rách màng xương để bảo vệ các cấu trúc giải phẫu quan trọng ở vùng này như: động mạch, tĩnh mạch mặt, nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt. Đường rạch phẫu thuật ngoài mặt a. Đường rạch dưới cằm Đa số đường vào phẫu thuật vùng cằm là đường trong miệng, một vài phẫu thuật viện thích sử dụng đường rạch dưới cằm vì có thể quan sát được bản trong xương hàm dưới. Cấu trúc giải phẫu quan trọng chính ở vùng này là bó mạch thần kinh cằm. Đường rạch da song song với bờ dưới xương hàm dưới. Bóc tách qua lớp mô dưới da bộc lộ bờ dưới xương hàm dưới. Rạch và bóc tách dưới màng xương bộc lộ ổ gãy. b. Đường rạch dưới hàm (Đường rạch Risdon) Risdon là người đầu tiên mô tả đường rạch này, nó cho phép can thiệp vào vùng cành ngang, góc hàm và cành cao. Đường rạch da vùng dưới hàm song song và cách bờ dưới xương hàm dưới 2cm lý tưởng là trùng với nếp nhăn da cổ. Bóc tách qua da bộc lộ cơ bám da cổ. Rạch cơ bám da cổ bộc lộ cân nông, nhánh thần kinh bờ hàm dưới nằm trong mặt phẳng bóc tách này, phẫu tích thần kinh và vén lên trên. Buộc thắt động mạch, tĩnh mạch mặt. Rạch qua cơ cắn bộc lộ màng xương, rạch màng xương bộc lộ xương hàm dưới. c. Đường rạch sau hàm Đường rạch này được Hinds mô tả, tạo đường vào rất tốt để can thiệp vào cành cao và dưới cổ lồi cầu. Đường rạch da ngay sau bờ sau xương hàm dưới, cách dái tai 0,5cm đến ngang mức góc hàm (khoảng 3,5 cm). Bóc tách qua da bộc lộ cơ bám da cổ. Dùng kẹp cong không mấu bóc tách qua lớp cơ bám da cổ bộc lộ mạc cổ nông bao phủ tuyến mang tai, rạch qua lớp mạc cổ nông. Bóc tách qua mô tuyến mang tai theo hướng song song đường đi của các nhánh thần kinh mặt, bộc lộ cân cơ cắn và cơ chân bướm trong. Rạch qua cân cơ và màng xương bộc lộ cành cao xương hàm dưới. 25

K9606 NHANH 20 6. BIẾN CHỨNG GÃY XHD 6.1 Biến chứng tức thời 6.1.1. Tắt đường thở Biến chứng này hiếm nhưng có thể gặp trong gãy cằm hai bên hay gãy vụn vùng cằm. Mảnh gãy bị kéo ra sau bởi cơ cằm lưỡi, cơ nhị thân, cơ cằm móng gây ra tụt lưỡi. Can thiệp bằng cách khâu kéo lưỡi hoặc mở khí quản để làm thông đường hô hấp trên. 6.1.2. Chảy máu 6.1.3 Biến chứng về thần kinh Trong gãy xương hàm dưới, tổn thương thần kinh răng dưới chiếm tỉ lệ cao nhất trong các di chứng tổn thương thần kinh. Những trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cành ngang hoặc góc hàm di lệch nhiều có khả năng gây tổn thương thần kinh răng dưới và để lại di chứng tê môi cằm sau chấn thương. Di chứng này cũng có thể do thầy thuvít gây ra trong quá trình phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới. Nhánh thần kinh thường bị nhất là nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII trong phẫu thuật đường ngoài mặt để điều trị gãy xương hàm dưới vùng cành ngang, góc hàm. Đây là một di chứng khá nặng nề đối với bệnh nhân trẻ tuổi. 6.1.4. Biến chứng về răng: Gãy răng hay lung lay răng thường rất hay gặp. cần đánh giá kỹ để lựa chọn hoặc điều trị bảo tồn hoặc nhổ bỏ những răng bị chấn thương. 6.2 Biến chứng muộn 6.2.1 Nhiễm trùng Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp nhất trong các biến chứng của gãy xương hàm dưới. Số liệu thống kê về tỉ lệ nhiễm trùng sau điều trị gãy xương hàm dưới rất khác nhau phụ thuộc vào từng tác giả. Các thể lâm sàng của nhiễm trùng có thể là viêm mô tế bào, viêm xương khu trú hay viêm cốt tủy xương hàm. Biểu hiện lâm sàng có tình trạng viêm và tạo mủ. 6.2.2 Khớp giả: có thể gặp trong trường hợp gãy di động nhiều, khớp cắn không tốt hay thời gian cố định hàm quá ngắn hoặc không giữ được bất động. 6.2.3 Cal lệch 26

Là một di chứng thường do hậu quả của việc điều trị không kịp thời hoặc can thiệp phẫu thuật không đúng chỉ định. Ngoài ra, một số trường hợp cal lệch do phẫu thuật viên không thực hiện tốt việc nắn chỉnh xương trong quá trình nắn chỉnh. Cal lệch xương hàm dưới thường đi kèm với sai khớp cắn và thường phải can thiệp phẫu thuật. 7. DI CHỨNG CÚA GÃY XHD 7.1. Rối loạn khớp cắn có thể dẫn đến rối loạn khớp thái dương hàm. 7.2. Dính khp thái dương hàm. Thường được ghi nhận trong trường hợp gãy lồi cầu mà không được chẩn đoán hay điều trị đúng. 7.3. Giảm hay mất cảm giác môi, cằm 7.4. Ở trẻ em Trong trường hợp gãy xương vùng lồi cầu, ngoài nguy cơ bị dính khớp thái dương hàm còn xuất hiện rối loạn tăng trưởng của nữa XHD bên gãy với nguy cơ thiếu sản XHD và lùi XHD. Gãy xương còn có thể làm tổn hại đến mầm răng vĩnh viễn ở trẻ em. 27

CÂU HỎI 1. Loại gãy nào dưới dây được gọi là gãy LE FORT II a. Gãy xương hàm gò má b. Gãy kiểu bùng vỡ c. Gãy kiểu giữa - bên tầng mặt giữa d. Câu a và b đúng e. Tất cả đều đúng 2. Gãy dọc xương hàm trên gồm các dấu hiệu sau: a. Niêm mạc khẩu cái có thể rách kéo dài đến khẩu cái mềm. b. Khẩu cái cứng có thể bị tách rời c. Có sự di động bất thường của hai đầu gãy tạo nên khoảng hở giữa răng hai bên đường gãy. d. Câu a và b đúng e. Tất cả đều đúng 3. Theo bạn, dấu hiệu lâm sàng nào là quan trọng nhất trong các dấu hiệu giúp chẩn đoán gãy xương khối mặt: a. Đau nhói và gián đoạn bờ xương b. Biến dạng và di động bất thường của xương. c. Sai khớp cắn. Gián đoạn và đi lệch cung răng d. Câu a và b e. Tất cả đều đúng 4. Để phẫu thuật đi vào ổ mắt, chúng ta có thể chọn lựa: a. Đường rạch tạo hình mi mắt b. Đường rạch kết mạc c. Đường rạch ổ mắt - mi dưới d. A và c đúng e. Tất cả đều đúng 5. Gãy kín xương gò má có các dấu hiệu lâm sàng thường gặp sau đây: a. Rối lọan vận động nhãn cầu trong khoảng 50% trường hợp b. Chảy máu mũi c. Tê của thần kinh dưới ổ mắt d. Tụ máu quanh ổ mắt e. Tất cả đều đúng. 28

6. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp của gãy xương hàm trên có thể kể: a. Viêm màng não b. Chảy máu c. Choáng d. Câu b và c đúng e. Tất cả đều đúng 7. Gãy xương hàm trên kiểu LEFORT II, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng là: a. Khối xương hàm trên di động trên dưới b. Cung răng trên bên phải di động c. Cung răng trên bên trái di động, cụp xuống d. Khối xương ổ răng di động e. Câu a và c đúng 8. Song thị là hiện tượng có thể gặp trong loại gãy: a. Gãy xương hàm gò má b. Gãy kiểu bùng vỡ c. Gãy kiểu giữa - bên tầng mặt giữa d. Câu a và b đúng e. Tất cả đều đúng 9. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa nào dưới đây hiện được sử dụng thường xuyên hàng ngày nhất: a. Cung thép trong miệng b. Kết hợp xương bằng nẹp và ốc c. Cột treo sọ - mặt d. Cố định ngoài sọ e. Khâu xương bằng chỉ thép 10. Loại gãy nào dưới đây là gãy bên tầng giữa mặt: a. Gãy xương ổ răng b. Gãy bờ ngoài ô mặt c. Gãy bờ dưới ổ mắt d. Gãy xương hàm - gò má e. Gãy sàn ổ mắt 29

(Trang không có chữ)

TAO HÌNH VÙNG MẶT SAU CHÂN THƯƠNG PGS,TS tàm HoÀt PHương BY RĂNG HÀM MẶT TU TP HỒ CHÍ MINH 201 A NGUYÊN CHÍ THANH PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG PHẦN MÈM HÀM MẶT 1. Vết thương đụng dập 2. Vết thương xây xát 3. Vết thương rách da 4. Vết thương lóc da 5. Vết thương xuyên 6. Vết thương thiếu hồng 26/04/2 MỤC TIÊU 1. Nắm được cơ bản các vạt tạo hình tại chỗ 2. Nắm được các vạt áp dụng trong các vùng môi má mũi 3. Thảo luận 1 số hình ảnh minh họa CÁC LOẠI VẠT DA TẠI CHỖ Phân loại vạt tại chỗ cơ bản có thể dựa trên 3 tiêu chuẩn: • Mạch máu nuôi dưỡng, • Thành phân của vạt (da, mạc, mạc-da, cơ, cơ-da, xương, vạt xương kết hợp với những mô khác) • Phương pháp di chuyển mô.

1. VẠT TRƯỢT Là loại vạt được thiêt kê trượt theo một hướng vê phía vung thiêu hóng và dôn đây mô đên che phú vùng bị thiêu hỏng. Vạt trượt hình chữ nhật (rectangular advancement), vạt trượt V-Y là những loại vạt thường hay sử dụng. Tách đn dầy mhỏ đha ph vùn g ững nhây sau khi bốc 3. Vạt có chân nuôi dưỡng - vạt có cuống (interpolation flaps) • Vạt có cuống di chuyển một đoạn mô có chứa cuống mạch nhỏ băng ngang hay luồn dưới phần da bình thường giữa nơi lấy vạt và vùng thiếu hỏng đền che phủ vùng thiều hỏng không nằm kể nơi lấy vạt. Vạt trán giữa, vạt mũi môi hay những vạt mạc - da hình đảo (island fasciocutaneous flaps) khác có thể được tách như loại vạt có cuống. 26/04/2017 2. Vạt chuyền / vạt xoay (Transpositon / rotation flaps) Vạt chuyển hay xoay là loại vạt được thiết kế để chuyên hay xoay đên che phủ thiêu hỏng mô mêm nằm gần kề nơi lầy vạt. Vạt Limberg (vạt chuyển hình thoi - rhomboid), được thiết kế với những cạnh bên song song dạng hình thoi nằm gần vùng thiều hỏng, với góc 60 và 90 độ. Vạt xoay vùng má hay cổ, vạt hình liềm (sickle-shaped flaps) và vạt Marchac glabella vùng trán là những vạt điển hình của loại vạt xoay này. CHỈ ĐỊNH Vạt trượt hình chữ nhật dùng đề đóng các thiểu hỏng 1. Vùng trán và cổ Xức na chán vớc háy vanh c hồi Những thiêu hóng sau phầu thuật cất điêu trị ung thư năm dọc theo ranh giới giữa cạnh mũi và má giữa.

CHỈ ĐỊNH Vạt V-Y trượt là một trong những vạt hữu ích nhất để tạo hình các thiếu hỏng vùng mặt và nó có thể sử dụng ở hầu hết các vị trí giải phẫu của mặt. 1. Nếp mũi môi, khóe mắt trong, vùng giữa trán, vùng má và vùng cạnh mũi Chân mũi, cánh mãi, hay tai Tốn thương đầu mũi Tái tạo lại mi dưới CHỈ ĐỊNH Vạt má xoay có thể sử dụng ở mọi nơi trên mặt. 1. Tai Tái tao mi mắt Tồn khuyết bên mũi 26/04/2 CHỈ ĐỊNH Vạt hình thoi cực kỳ linh hoạt trong việc tạo hình các thiếu hỏng khác nhau ở nhiêu nơi trong cơ thế kế cả vùng mặt. Nhược điểm chính của vạt này là sẹo không, trung hay không song song với nếp nhăn da tự nhiên, do đó ít sử dụng vạt này ở vùng trán. Vạt áp dụng cho các vùng: 1. Thái dương Vùng mũi (thiếu hồng < 1,5cm) CHỈ ĐỊNH Vat hình liềm thì hữu ích để khâu đong nhưng thieu hong vung mạt có kích thước từ nhỏ tới trung oinh. Vạt này có dạng "Z plasty ở phần đuôi cho phép khâu đóng vùng cho vạt ngay. 1. Vùng má, 2. Vùng khóe mắt trong hay 3. Vùng đầu mũi

CHỈ ĐỊNH Thiều hỏng vùng lưng mũi Vạt này phù hợp để khâu đóng thiếu hỏng tối đa 2,5 cm ở lưng mãi xa (distal nasal dorsum). CÁC LOẠI VẠT DA TÁI TẠO THIẾU HỒNG VÙNG MÔI VÙNG MÔI TRÊN • Khuyết da - niêm: khậu trực tiêp, vạt da tại chỗ (vạt weoster, vạt chuyen mui ma co cuong...) • Thiếu hỗng toàn bộ bề dày môi • Thiếu hồng nhỏ hơn 1/3 bề dày môi: khẩu trực tiếp • Thiêu hồng nhỏ hơn 2/3 bề dày môi: vạt Abbe, Estlander * Thiếu hồng lớn hơn 2/3 bề dày môi: vạt Gillies, vạt Abbe + Webster • Thiếu hổng toàn bộ môi trên: vạt Estlander, vạt Dufourmentel 26/04/2017 CHỈ ĐỊNH Vạt này được thiết kế dùng cho da và mô dưới da dọc theo nếp mũi môi ngay cả chân vạt phía trên hay phía dưới. Vạt này chứa các nhánh của động mạch mặt hay các nhánh của động mạch góc, chạy dưới cơ đi vào chân nuôi vạt. CÁC LOẠI VẠT DA TÁI TẠO THIỀU HỎNG VÙNG MÔI VÙNG MÔI DƯỚI • Thiếu hỗng toàn bộ bề dày môi • Thiêu hồng nhỏ hơn 1/2 bê dày mồi: khâu trực tiếp • Thiều hồng nhỏ hơn 3/4 bề dày môi: vạt Abbe, Estlander • Thiếu hồng lớn hơn 3/4 bề dày môi: vạt Gillies, vạt Karapandzic • Thiều hồng toàn bộ môi dưới: vạt Camille Bernnard, vạt tự do

CÁC LOẠI VẠT DA TÁI TẠO THIẾU HỎNG VÙNG MÔI VẠT ABBE CÁC LOẠI VẠT DA TÁI TẠO THIẾU HỎNG VÙNG MÔI VẠT WEEDRA 26/04/2 CÁC LOẠI VẠT DA TÁI TẠO THIẾU HỎNG VÙNG MÔI VAT ESTLANDER THẢO LUẬN 1 SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

26/04/2017 THÁO LUẬN Thiếu hồng môi trên Sẹo co kéo môi dưới THẢO LUẬN THẢO LUẬN Thiếu hồng môi dưới + 1 phần XHD, cạn ngách hành lang HD Thiếu hồng môi dưới + 1 phần XHD, cạn ngách hành lang HD

THẢO LUẬN THẢO LUẬN Thiếu hồng môi trên Thiếu hồng lưng mũi 26/04/2 THẢO LUẬN Thiếu hồng 1 phần đầu mũi THẢO LUẬN Tổn khuyết má (P)

THẢO LUẠN THẢO LUẠN Tổn khuyết má phải Lõm má (T) THẢO LUẬN THẢO LUẬN 26/04/2017 Lõm má (P) Sẹo xấu má (T)

26/04/2 KẾT LUẬN • Khuôn mặt là một vùng đòi hỏi tính thẫm mỹ cao • PTV cần nắm vững giãi phẫu sinh lý da vùng • Vận dụng linh hoạt các loại vạt da áp dụng trên từng vùng của khuôn mặt nhằm đạt hiệu quả thẫm mỹ cao nhất CẢM ƠN SỰ THEO DỖI CỦA CÁC BẠN.

(Trang không có chữ)