Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Hình 4: Tái tạo vú bằng phương pháp đặt túi dãn mô và túi độn vú (N Engl J Med (2008) ) THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI Thuận lợi của kỹ thuật này là tránh được đư chứng nơi cho mô, thời gian phẫu thuật ngắn hơn tái tạo bằng mô tự thân và giai đoạn phục hồi ngắn hơn. Điều không thuận lợi chính yếu của kỹ thuật này là cần nhiều thời gian trong suốt quá trình tái tạo. Ngoài ra túi độn vú không tạo được độ xệ và vú tái tạo thường không tự nhiên. BIẾN CHỨNG SAU MỖ Các biến chứng có liên hệ đến túi dãn mô và túi độn vú như lộ túi, nhiễm trùng, lệch vị trí hoặc xẹp túi. Ngoài ra tụ máu hoặc tụ dịch cũng có thể xảy ra. Biến chứng muộn như co thắt vỏ bao, nhăn túi độn và xẹp túi độn. VẠT DA CƠ THẲNG BỤNG CÓ CUỐNG (Vạt TRAM có cuống) CHỈ ĐỊNH-CHỒNG CHỈ ĐỊNH Nhiều phẫu thuật viên thích dùng mô tự thân để tái tạo vú và một phần cũng do bệnh nhân hài lòng nhiều về kỹ thuật này. Vạt TRAM có cuống thường được dùng. Bệnh nhân được chỉ định vạt TRAM là các bệnh nhân không thể thực hiện được vạt da cơ lưng rộng do họ có khuyết hỗng lớn. Tái tạo bằng vạt TRAM cũng hữu ích ở các bệnh nhân có vú đối bên xệ sẽ khó hài hoà khi tái tạo bằng túi độn. Chống chỉ định dùng vạt TRAM khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng bụng đã cắt cuống mạch nuôi cơ thẳng bụng như mổ hở cắt túi mật hoặc đã dùng động mạch vú trong để nối tắt động mạch vành hoặc làm phẫu thuật thẩm mỹ bụng có cắt các nhánh mạch máu xuyên đến da. Béo phì cũng là một chống chỉ định, người ta đã thấy rõ các biến chứng có liên hệ trực tiếp đến chỉ số khối lượng cơ thể cao. Đối với các bệnh nhân này bụng có nhiều mỡ, mạch máu nuôi da và mô mỡ dưới da kém dẫn tới hoại tử một phần vạt hoặc hoại tử mỡ. Các chống chỉ định tương đối khác như: bệnh mạch máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc nghiện thuốc lá nặng. KỸ THUẬT MÔ Máu cung cấp cho vạt TRAM từ hai nguồn là động mạch thượng vị dưới và trên, cung cấp máu trực tiếp từ động mạch thượng vị dưới. Vạt TRAM có cuống, động mạch thượng vị dưới

được cắt đi và vạt da cơ thẳng bụng được xoay lên vào vùng khuyết hỗng đoạn nhũ. Vạt này được nuôi bởi động mạch thượng vị trên và các nhánh xuyên quanh rốn. Máu từ cuống trên lưu thông qua chỗ các mạch máu bị thắt lại giữa hai cuống đến các nhánh mạch máu xuyên để đến da. Các bệnh nhân béo phì và nghiện thuốc lá, các nhánh mạch máu xuyên này rất mỏng manh. Khi cần khối lượng mô lớn để tái tạo, phẫu thuật viên có thể làm dãn các chỗ thắt mạch máu này bằng cách cắt động mạch thượng vị đưới từ 2 đến 3 tuần trước khi tái tạo. Phương thức phẫu thuật này làm cải thiện máu lưu thông qua chỗ thắt mạch máu. Một cách khác để cải thiện máu lưu thông cho vạt TRAM có cuồng bằng cách nối vi phẫu mạch máu thượng vị dưới với mạch máu ngực lưng hoặc mạch máu vú trong gọi là thủ thuật tăng gánh. Động mạch thượng vị trên --Đảo da ở bi Cơ thẳng bụng Vị tr đoạn nhũ Động mạch thượng vị dươi sâu Vị trí mạch máu thất lại A. Lấy vạt TRAM có cuống Hình 5: Tái tạo vú bằng vạt TRAM (Surg Clin North Am (2007) ) B. Mạch máu nuôi vạt TRAM có cuống THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI

Vú được tái tạo bởi vạt TRAM có lợi điểm là tự nhiên và thay đổi theo thời gian giống như vú không tái tạo. Điểm bất lợi của kỹ thuật này là thời gian mổ lâu (4 đến 6 giờ), nằm bệnh viện tương đối lâu (3-5 ngày) và thời gian hồi phục cũng lâu. Người bệnh cần 2 đến 4 tháng để phục hồi chức năng BIẾN CHỨNG SAU MỒ Biến chứng cấp gồm có nhiễm trùng (12%) tụ máu hoặc tụ dịch ở vú hoặc bụng (4%), hoại tử rốn và hoại tử một phần vạt (16%) hay toàn phần vạt (1%). Dư chứng lâu dài là nhão thành bụng hoặc thoát vị (8%) VẠT DA CƠ THĂNG BỤNG TỰ DO (VẠT TRAM tự do) Một kỹ thuật khác nữa của vạt TRAM là chuyển mô tự do của bụng đến vùng đoạn nhũ. Trong kỹ thuật này, mạch máu thượng vị dưới sâu của vạt được cắt tại nơi phát xuất. Các mạch máu này được nối vi phẫu với mạch máu ngực lưng hoặc mạch máu vú trong. Chỉ định của vạt này gần giống chỉ định của vạt TRAM có cuống. Tuy nhiên vạt TRAM tự do có thể chỉ định trong ca động mạch thượng vị trên đã bị cắt. Một số phẫu thuật viên cho rằng vạt này có sự cung cấp mạch máu mạnh hơn vạt TRAM có cuống. Bất lợi của vạt TRAM tự do gồm có thời gian mổ lâu hơn và cần có chuyên gia về vi phẫu. Các biến chứng sớm gồm có : nhiễm trùng (18%), máu tụ hoặc tụ dịch vùng vú hoặc bụng (4,5-9%), hoại tử rốn và mất vạt một phần (15%) hoặc toàn phần (1,5%). Dư chứng là thoát vị hoặc phồng thành bụng (12%). Mặc đù vạt TRAM tự do thường thích hợp cho người béo phì, tuy nhiên các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ về biến chứng cao hơn các bệnh nhân có số cân nặng bình thường.

Vạt TRAM tự do Nối mạch mái - Nối mạch máu Tái tạo vú Seo mô Cắt cần cơ Cắt da và mô dưới da Khép cân cơ Hình 6: Tái tạo vú bằng vạt TRAM tự do (N Engl J Med (2008)) CÁC VẠT MẠCH MÁU XUYÊN Gần đây hơn các tác giả mô tả kỹ thuật của vạt mạch máu xuyên. Đây là các vạt tự do dựa trên một hoặc hai nhánh động mạch xuyên. Ưu điểm của vạt này là ít để lại đư chứng nơi cho vạt nhưng cần nối mạch máu vi phẫu. Các vạt có thể kể là vạt mạch máu xuyên thượng vị dưới sâu (vạt DIEP), vạt động mạch thượng vị dưới nông( vạt SIEA) và vạt mạch máu xuyên của động mạch mông trên( vạt SGAP). VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG (Vạt LD) CHỈ ĐỊNH-CHỐNG CHỈ ĐỊNH Kỹ thuật tin cậy khác để tái tạo vú là vạt da cơ lưng rộng. Chỉ định đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏ hoặc kết hợp với dùng túi độn vú trong các bệnh nhân vú to mà không đủ mô ở vùng bụng để tái tạo vú. Chống chỉ định kỹ thuật này đối với bệnh nhân có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng (thí dụ mở lồng ngực sau), và bệnh nhân nằm nghiêng không được. KỸ THUẬT MÔ Mạch máu nuôi vạt chủ yếu là động mạch ngực lưng (nhánh của động mạch dưới vai) và một phần cung cấp bởi mạch máu cột sống và liên sườn sau. Nếu động mạch ngực lưng bị tổn

thương ở phần gần khi đoạn nhũ. Vạt này cũng có thể sống nhờ sự cung cấp máu ngược dòng từ nhánh động mạch răng. Động mạch ngực lưng Cơ ngực Tui đôn đươi cơ Đảo đa Cơ lưng rộng Hình 7: Tái tạo vú bằng vạt LD và túi độn vú (N Engl J Med (2008)) THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI Lợi điểm của kỹ thuật này là khả năng tái tạo vú một thì, có thể dùng với túi độn vú và rất đáng tin cậy. Tuy nhiên hầu hết các phẫu thuật viên thích kỹ thuật dùng túi dãn mô và túi độn vú vĩnh viễn hơn vì họ cho rằng nó mang lại kết quả thẩm mỹ cao hơn. Điểm bất lợi của vạt da cơ lưng rộng là để lại sẹo mổ dài ở lưng và thường phải dùng túi độn vú kèm theo BIẾN CHỨNG SAU MỒ Hầu hết các biến chứng sau mổ có liên quan đến túi độn vú và nơi cho mô. Túi độn có nguy cơ bị vỡ, lệch vị trí, co thắt hoặc nhiễm trùng. Vị trí cho mô có nguy cơ tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng và sẹo lồi. Ít khi có biến chứng hoại tử vạt. XỬ TRÍ VÚ ĐỐI BÊN

Bước kế tiếp sau khi đã tái tạo vú là tạo ra sự cân đối với vú đối bên. Vú đối bên nên được đánh giá trước mổ tái tạo vú và bàn bạc với bệnh nhân về ý muốn của họ và khả năng có thể thực hiện được. Phẫu thuật cho vú đối bên có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật tái tạo hoặc sau đó. Các lựa chọn cho phẫu thuật chỉnh sửa vú cân đối gồm có: giảm thiểu thẩm mỹ vú, độn to vú, nâng vú hoặc phối hợp các phẫu thuật này. TÁI TẠO PHỨC HỢP QUẦNG-NÚM VÚ Giai đoạn cuối cùng của tái tạo vú là tái tạo núm vú và quầng vú. Thông thường sự tái tạo phức hợp quầng-núm vú được thực hiện sau khi tái tạo vú đã ổn định (trung bình khoảng 3 tháng). Phẫu thuật này có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Mục đích của tái tạo phức hợp quầng- núm vú nhằm đạt được sự cân đối về vị trí, hình dạng, màu sắc, vì bất cứ sự khác biệt nhỏ nào cũng có thể lộ rõ. Tái tạo quầng vú có thể dùng phương pháp ghép da dày hoặc xâm. Vị trí cho da ghép gồm có quầng vú đối bên (nếu quầng vú to) và mặt trong đùi. Tuy nhiên phương pháp xâm da cũng có thể cho kết quả tốt. Kiểu tái tạo núm vú thường được dựa trên ý thích phẫu thuật viên và bệnh nhân. Vạt da tại chỗ thường được sử dụng để tái tạo núm vú. Độ cao của núm vú tái tạo sẽ giảm theo thời gian, nên độ cao của núm vú tái tạo hơn 50% sọ với núm vú đối bên. Lựa chon khác là kỹ thuật chia núm vú. Tuy nhiên kỹ thuật này có nguy cơ làm mất cảm giác và sẹo cho núm vú đối bên. Nên các vạt tại chỗ thường được chỉ định nhất.

Vạt CV Thiết kế vạt Lấy vạt Tạo núm vú Kết quả sau cùng Hình 8: Tái tạo núm vú bằng vạt C-V (Breast Reconstruction_ YOUR CHOICE 2008) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cordeiro PG MD, N Engl J.Med: Breast Reconstruction after Surgery for Breast Cancer (2008): 359; 1590 - 601. 2. Hu E.MD, ALDEMAN A. K MD, MPH: Breast Reconstruction Surg. Clin N Am (2007) 87; 453 - 467. 3. Rainsbury D, STRACKER V: Reconstruction of the nipple and areola trong Breast Reconstruction_ YOUR CHOICE, First published_ Class Publishing (London) Ltd 2008: 115 - 127. 4. LOSKEN A, JURKIEWICZ M : History of Breast Reconstruction, Breast disease (2002): 16, 3-9.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CÂU 1. Phẫu thuật tái tạo vú tức thì A. Là lựa chọn cho các ca carcinôm tại chỗ và giai đoạn I, II. > B. Bệnh nhân được TTVTT ít bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể. C. TTVTT cũng có các điểm bất lợi như có thể làm chậm trễ các biện pháp điều trị hỗ trợ do biến chứng chậm lành vết thương sau mổ có thể xảy ra trong một số ít ca. D. Chống chỉ định tương đối của TTVTT là ung thư ở giai đoạn tiến xa vì ung thư vú ở giai đoạn này thường cần xạ trị sau mổ. E. Tất cả đều đúng. Câu 2. Phẫu thuật tái tạo vú trì hoãn A. Vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo chính xác hơn. B. Có nghiên cứu cho thấy TTVTH ít biến chứng hơn TTVTT. C. Các điểm bất lợi của TTVTH gồm có thời gian điều trị kéo dài, kết quả thẩm mỹ kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảo tồn và tốn kém nhiều hơn. D. a & b đúng E. a, b, c đều đúng. Câu 3. Sự tái tạo phức hợp quầng-núm vú A. Được thực hiện khi tái tạo vú đã ổn định (trung bình khoảng 3 tháng). B. Mục đích của tái tạo phức hợp quầng-núm vú nhằm đạt được sự cân đối về vị trí, hình dạng, màu sắc. C. Tái tạo quầng vú có thể dùng phương pháp ghép da dày hoặc xăm. D. a & b đúng E. a, b, c đều đúng. Câu 4. Biến chứng sau mổ tái tạo vú: A. Nhiễm trùng B. Tụ máu hay tụ dịch C. Hoại tử một phần hay toàn phần vạt D. Tất cả câu trên đều đúng

Câu5. Động mạch nuôi vạt TRAM là động mạch thượng vị dưới và trên và các nhánh xuyên quanh rốn A. Đúng B. Sai Câu 6. Động mạch nuôi vạt da cơ lưng rộng chủ yêu là động mạch ngực lưng B. Sai A. Đúng Câu 7. Các kỹ thuật tái tạo vú A. Túi độn vú không dãn mô B. Dãn mô và đặt túi độn vú sau đó C. Vạt da cơ thẳng bụng có cuống D. Vạt da cơ lưng rộng E. Tất cả đều đúng Câu 8. Thuận lợi và không thuận lợi trong tái tạo vú : A. Tái tạo bằng vạt TRAM có lợi điểm tự nhiên nhưng thời gian phẫu thuật kéo dài và hồi phục lâu B. Tái tạo bằng vạt da cơ lưng rộng có thể dùng với túi độn vú C. Dùng túi dãn mô và túi độn vú vĩnh viễn mang lại kết quả thẫm mỹ cao hơn D. Túi độn vú không tạo được độ xệ của vú E. Câu A,B,D đúng Câu 9. Tái tạo bằng vạt da cơ thẳng bụng có cuống (vạt TRAM có cuống) : CHỌN CÂU SAI A. Bệnh nhân được chỉ định vạt TRAM là các bệnh nhân không thể thực hiện được vạt da cơ lưng rộng do họ có khuyết hỗng lớn. B. Tái tạo bằng vạt TRAM cũng hữu ích ở các bệnh nhân có vú đối bên xệ sẽ khó hài hòa khi tái tạo bằng túi độn. C. Chống chỉ định dùng vạt TRAM khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng bụng đã cắt cuống mạch nuôi cơ thẳng bụng. D. Vạt TRAM thường được chọn lựa cho các bệnh nhân béo phì. E. Chống chỉ định tương đối vạt TRAM như: bệnh mạch máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc nghiện thuốc lá nặng. Câu 10. Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng (vạt LD): CHỌN CÂU SAI A. Chi định dành cho các bệnh nhân có vú tương đối lớn

B. Hoặc kết hợp với dùng túi độn vú trong các bệnh nhân vú to mà không đủ mô ở vùng bụng để tái tạo vú. C. Chống chỉ định kỹ thuật này đối với bệnh nhân có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng, bệnh nhân nằm nghiêng không được. D. Lợi điểm của kỹ thuật này là khả năng tái tạo vú một thì, có thể dùng với túi độn vú và rất đáng tin cậy. E. Bất lợi của vạt da cơ lưng rộng là để lại sẹo mổ dài ở lưng và thường phải dùng túi độn vú kèm theo. ĐÁP ÁN 1.E, 2.E,3.E,4.D,5.A,6.A, 7.E,8.E,9.D,10.A,

(Trang không có chữ)

TÁI TẠO NGÓN TAY CÁI Bs CK II. Mai Trọng Tường Khoa Vi phẫu Tạo hình BV.CTCH I Mở đầu Chức năng bàn tay và ngón tay Theo Swanson bàn tay gồm 5 ngón tạo nên 5 thành phần phối hợp nhau để trở nên một bàn tay hoàn hảo, nhưng chức năng mỗi ngón hoàn toàn có giá trị khác nhau trong cùng bàn tay. Khi đánh giá mất chức năng của cả bàn tay, mỗi ngón tay sẽ được đánh giá tách rời hoàn toàn với thang điểm 100%. Mỗi một ngón sẽ có giá trị riêng trong chức năng bàn tay như sau: ngón cái là 40% chức năng bàn tay, ngón 2 và 3, mỗi ngón là 20%, ngón 4 và 5 có mỗi ngón là 10% (h.1) . MP 100% LOSS, OF THUMB 50% 100% LOss OF FINGER PIP 80% 10) 39- 100% LOSS OF HAND Hình 1: Tỉ lệ phần trăm chức năng các ngón của bàn tay AMPUTATION OF THUME 70€ 80: 99 200 Hình 2: tỉ lệ phần trăm chức năng các đốt ngón cái. II Các kỹ thuật tái tạo ngón cái II.1 Kéo dài ngón tay Ngón tay cái là một bên của gọng kêm khi câm nắm. Trong một số trường hợp bị mất một phần ngón cái việc kéo dài ngón tay để đảm bảo đủ chiều dài cho cầm nắm là rất cần thiết. 1967 Matev đã thực hiện lân đâu kéo dài ngón tay cái ở bệnh nhận bị cụt khớp bàn đốt. Thường có 2 cách thực hiện (1) Cắt ngang xương và màng xương rồi kéo dần dần. Khi đủ độ dài thì mở ra ghép xương. Xương ghép thường lấy từ xương mào chậu. (2) Kéo cal xương kiểu Ilizarov: cắt ngang xương, giử lại màng xương. Khi xương bắt đầu tạo can thì kéo từ từ khi đến đủ độ dài, chờ cho lành xương. Dụng cụ kéo xương thì có nhiều kiểu tùy theo tác giả. Thường là các dụng cụ cố định xương bên ngoài tựa trên thanh có ren để tăng chiều dài từ từ.

Vị trí kéo dài thường là ở xương bàn I hay đốt một ngón cái. Khả năng kéo dài ngón khoang 2-3 cm. Mỗi ngày di chuyển khoảng 1mm bắt đầu từ ngày thứ 8 sau mổ và theo dõi sát tình trạng ngón tay. Nếu bệnh nhân đau quá hay đầu ngón tái nhợt thì phải kéo chậm hơn. II.2. Tái tạo ngón cái bằng kỹ thuật vạt da hình ống và ghép xương: Để tái tạo da ngón cái chúng ta có thể dùng các phương pháp sau Vạt da hình ống cuống ngẫu nhiên: 1897 Nicoladoni và 1908 Noesske đã sử dụng vạt da ngẫu nhiên ở ngực, cuốn lại thành hình ống và khâu vào mỏm cụt của ngón cái. Lớp dưới da vạt da này không nên lấy quá dày chỉ cần qua lớp cân nông là đủ để tránh sau khi tái tạo ngón tay quá thô kệch. Cuống da để dính vào nơi cho khoảng 3-4 tuần sau đó cắt rời ra và khâu tạo hình đầu ngón. Xương ghép thường lầy từ mào chậu. Có thê làm một thì, ghép xương ngay khi làm cuống da hay làm ông da trước, sau đó ghép xương thì hai. Khuyết điểm của vạt da này là không có cảm giác. Nên trong một số trường hợp chúng ta chuyển một mảnh da từ đầu ngón IV kèm mạch máu thần kinh vào vị trí thường hay tiếp xúc của ngón I để tái tạo cảm giác Vat da căng tay bên quay ngược dòng ( Vạt da Trung quôc) Để khắc phục các bât tiện cho bệnh nhân khi làm vạt da ngâu nhiên, cũng như thời gian tạo vạt da quá dài. Chúng ta sử sụng vạt da cẳng tay bên quay dựa vào đầu xa động mạch quay (còn gọi vạt da Trung quốc). Điều kiện thực hiện vạt da này là phải có sự thông nối giữa động mạch quay và động mạch trụ ở bàn tay. Chúng ta có thể kiểm tra sự thong nối này bằng test Allen. Mỏm cụt ngón tay cái được chuẩn bị và ghép xương có chiều dài thích hợp từ xương mào chậu. Bóc tách vạt da Trung quốc dựa vào động mạch quay. Tính tóan cho cuống da vừa đủ bao chung quanh ngón cái. Sau khi cắt động mạch quay ở đầu trên và quay xuống bao quanh xương ghép tạo thành ngón tay. Vùng lấy vạt da ở cẳng tay được ghép da bào. Ưu điêm của phương pháp này là mô một thì, cuông da được cung cấp nguồn máu dôi dào từ động mạch quay nên khả năng tiêu xương ghép ít hơn. Khuyết điêm là phải hy sinh động quay cho nên không thực hiện được khi test Allen Âm tính và không thực hiện ở trẻ em. RGe- Gand pa t SHSLENG Hình 3: Tái tạo da ngón 1 bằng vạt da Trung quốc II.3. Cái hóa ngón tay dài: Ngón tay dài thường được dùng để cái hóa là ngón II và ngón IV. Các ngón tay này được bóc tách kèm theo mạch máu, thần kinh. Sau đó được cắt ngang xương bàn và di chuyển đến vị trí ngón cái bị mất. Như vậy bệnh nhân không mất thêm ngón

tay nào nhưng chức năng ngón tay khi chuyển vào vị trí ngón cái sẽ tăng lên đáp ứng khả năng cầm nắm. Hình 4: Cải hóa ngón 2 II.4. Tái tạo ngón tay cái từ ngón chân bằng kỹ thuật vi phẫu. Tái tạo ngón tay cái từ ngón chân được thực hiện bởi Charles Nicoladoni 1898 theo kiểu vạt da ngẫu nhiên. Phẫu thuật này thực hiện qua 2 thì mổ. Ngón chân II được cố định dính vào bàn tay và được nuôi như vạt da ngẩu nhiên kinh điển. Sau đó cắt rời ngón chân II theo bàn tay. Đây là một cách tái tạo gây khó chịu cho bệnh nhân. Ngày nay với sự phát triển kỹ thuật vi phẫu và sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu các mạch máu nhỏ. Chúng ta có thể cô lập ngón chân I hay II cùng với mạch máu nuôi và thân kinh gân cơ. Sau đó cắt rời khỏi bàn chân và ghép nối vào bàn tay như một vạt mô tự do bao gồm kết hợp xương vào xương bàn tay Ỉ, khâu nối lại mạch máu, thần kinh và gân cơ Hình 5: bóc tách ngón chân II kèm theo mạch máu thần kinh, gân cơ Tài liệu tham khảo: 1. Gosset. J, Campbell Reid .D.A; Reconstruction of amputated thumb; Multilating injuries of the hand; p 78-80 2. Võ Văn Châu; Tái tạo ngón cái; Kỹ Thuật Vi phẫu trong Phẫu thuật bàn tay; Nhà xuất bản y học; p341-398 3. Swanson A.B, Hagert C.G. and Swanson GG, Evaluation of impairment of hand function, J Hand Surg [Am] 1983 Sep 8(5), 709-722

(Trang không có chữ)

SỰ LIỄN VẾT THƯƠNG & MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BS CK2 Trần Đoàn Đạo Khoa Bỏng-Tạo Hình BV Chợ Rẫy MỤC TIÊU 1. Trình bày các giai đoạn lành vết thương 2. Các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng sự lành vết thương 3. Một số giải pháp trong điều trị I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU CỦA DA Da gôm 3 lớp : Biêu bì (epidermis), Trung bì (dermis), hạ bì (hypodermis) . Biểu bi và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy, phân sâu của lớp biêu bì có tê bào mâm có kha năng sinh sản cao, có khung hướng phát triên lên trên bê mặt đê thay thê tê bào bê mặt bị mất đi sau vết thương . Do vậy trong vết thượng, khi lớp màng đáy không bị tổn thương, với sự sinh sản & phát triên nhanh của tế bào mầm, vết thương liền nhanh, không để lại sẹo - Hair The Skin Sebaceous Gland •Sensory Nerve Ending Epidermis Nerve - Dermis - Subcutaneous Tissue Capillaries Sweat Gland Muscle Arteriole Fat, Collagen, Fibroblasts Lớp trung bì : Các tế bào tương tự của tế bào biểu bì có khả năng sinh sản còn tìm thấy ở gốc lông, phần phụ da nằm sâu ở lớp trung bì. Nguyên bào sợi ( fibroblasts) được xem là tê bào chủ ( master cells) của trung bì, nó sản sinh ra chất tạo keo mạng lưới (reticular collagen), các sợi đàn hồi, các chất nền tảng .Trung bì là lớp chịu trách nhiệm về sự bền chắc và đàn hồi của Da Lớp hạ bì : lớp mô liên kết _ mỡ, có một lưới mạch máu & bạch mạch phong phú.

II. SỰ LIỄN VẾT THƯƠNG Có 2 loại Epidermal wound : tổn thương biểu bì, có thể phần nông của lớp trung bì, còn được gọi Partial thickness wounds . Sự liên vêt thương băng quá trình tái sinh biểu bì. bắt nguồn từ tế bào mầm, sự tái tạo trung bì bắt nguồn từ tế bào biêu mô còn sót lại ở các phần phụ của da, kết hợp biểu mô hóa từ bờ mép VT • Dermal wound : tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, lớp bì, hạ bì, có thể tổn thương cơ quan bên dưới, Còn được gọi Fuli thickness wounds . Tiến trình liền vết thương phức tạp, gồm 3 giai đoạn xen kẽ nhau : giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh, giai đoạn chín & tạo sẹo 1.Giai Giai đoạn Viêm : Là đáp ứng tự nhiên của bất kỳ vết thương cấp, cần thiết cho tiền trình lành vết thương, đáp ứng cơ thể bằng Phản ứng tế bào & mạch máu, biểu hiện là sự co mạch tại chỗ ( norepinephrine từ mạch máu, serotonin từ tiêu câu và dưỡng bao ) kéo dài 5 - 10 phút, cùng với sự tập trung của tiêu cầu dọc theo nội mạc mạch máu bi tổn thương tạo ra nút tiêu câu . Cơ chê đông máu làm hoạt hóa Prothrombin thanh thrombin. Thrombin có vai trò biến fibrinogen thành fibrin làm chắc cục máu đông , vết thương ngưng chảy máu, sau giai đoạn co mạch, những mạch máu nhỏ tại chổ dãn ra ,tăng tính thấm thành mạch do ảnh hưởng của histamin ( từ dưỡng bào) & Prostaglandin (từ màng tế bào bị tổn thương ), cho phép huyết tương ngấm vào vùng tôn thương, cùng với nút fibrin làm khu trú phản ứng viêm, ở giai đoạn này tại chô vết thương biểu hiện bằng hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau. Phản ứng tê bào : Bạch câu đa nhân, bạch câu đơn nhân (đến sau) , tiểu cầu di chuyển đến thành nội mạc mạch máu tổn thương đã bị dãn ra & ngấm qua những lố mao mạch để vào vùng tôn thương làm nhiệm vụ thực bào ,dọn sạch các mô tế bào hoại tử, vật lạ, vi khuân & sản xuất ra nhiêu cytokines, là những peptid, những peptid này hoạt hóa và thu hút nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào biểu mô, chuẩn bị cho sự lành vết thương. PDGF ( Platelet derived Growth Factor) xuất hiện ngay sau thương tích do Tiểu cầu phóng thích ra. Có nhiều GF liên hệ đến tiền trình lành vết thương, Một số được tách ra & được sử dụng trong điêu trị các vêt thương chậm lành. Một số GF quan trọng TEN NGUỒN GỐC TÁC ĐỘNG PDGFPLATELET PLATELETS, FIBRO.. KT: 1 FIBROBLASTS DERIVED GF) MACROPHAGE, TĐ:FIBRO, ENDO CELL KERATINOCYTES ALL CELLS TGF TRANSF ORMING GF ) KGF (KERATINOCYTES FIBROBLASTS GF) KT : ANGIOGENESIS TĐ: FIBRO, KERATINOCYTES KT : KERATINOCYTES EGF(EPIDERMAL GF). VEGE (VASCULAR GF) IGF(INSULIN- LIKE GF) FGF( FIBROBLAST GF) PLATELETS, MACRO,KT: 1 SINH & DI TRÚ TB EPID KERATINOCYTES TĐ: FIBRO, KERATINO KERATINOCYTES, KT ; TẠO TAN MẠCH MACROPHAGE TĐ : ENDO CELL SECRETED BY THE KẾT HƠP VỚI CAC GF KHAC IVER T Đ: HẦU HẾT CÁC TẾ BẢO MACROPHAGE KT T FIBROBLASTS ANGIOGENESIS &

2.Giai Giai đoan tăng sinh : Ngay khi vết thương sạch, sự tái tạo tổ chức tiếp tục với các quá trình tạo tân mạch, tổ chức hạt, tái tạo biểu mô, hình thành chất collagen, co vết thương. Tô chức Hạt : hình thành từ ngày thứ 3-4 và tồn tại cho đến khi kết thúc biểu mô hóa ,tô chức hạt được hình thành từ mạng mao mạch được sinh sản bởi các tê bào nội mô, cùng với collagen. Tái tạo biêu mô: bắt đâu từ giờ thứ 24, biêu mô phát triên từ bờ vêt thương hoặc từ tế bào nằm sâu trong lớp trung bì ( nang lông, tuyền bã) . Tế bào mầm lớp biêu bì từ 2 mép vêt thương tăng sinh và lan dân vào trong vêt thương, tôc độ tăng sinh này đạt tối đa vào ngày thứ 2-3. Collagen: được tổng hợp vào ngày thứ 4, sau đó các tế bào collagen tập hợp thành sợi, bó sợi, tổng hợp collagen đạt mức tối đa vào tuần thứ 3 và quá trình này giảm dần trong giai đoạn hình thành sẹo . Tình trạng vết thương ( sức căng, sức mạnh VT) tùy thuộc vào số lượng collagen .Nguyên bào sợi củng tông hợp một chất như gel là glycosaminoglycans (GAG) năm ở giữa mô liên kết làm nhiêm vụ kết dính tế bào& bôi trơn. Co vết thương : xãy ra tại chổ vào ngày thứ 10-15 , nhằm giảm kích thước vùng tổn thương . Sự co rút một phần do sự hiện diện của các nguyên bào sợi bị biến đổi thành nguyên bào sợi cơ. Nguyên bào sợi (Fibroblasts) là tế bào chìa khóa trong giai đoạn này, ngoài nhiệm vụ tạo ra collagen, nó còn tạo ra chất nền tảng ngoại bào ( Extra- cellular Matrix) , ở đây cũng cần nói đến vai trò của enzymes MMP's ( Matrix Metalloproteinase's) trong việc tái cấu trúc mô & enzymes cũng được kiểm soát bởi một yếu tố khác là TIMPs (Tissue Inhibitor Metalloproteinase's). Sự cung cấp đầy đủ oxygen cho tổ chức tại chổ vết thương giúp bảo đảm hoạt động của Nguyên bào sợi 3. Giai đoan tạo seo : đây là quá trình cân bằng giữa tông hợp & ly giải collagen, củng như định hướng các sợi collagen, lúc đâu các bó sợi collagen sắp xếp lộn xộn dần dần được sắp xếp lại theo cầu trúc song song do vậy làm tăng sức căng của sẹo- Sự hình thành tân mạch giảm dần . Sẹo được định nghĩa về mặt hình thái học là cấu trúc mô thiếu sự tổ chức như cấu trúc da bình thường xung quanh ( sức chịu lực và tính đàn hồi giảm so với da bình thường và vùng sẹo sẽ không có nang lông cũng như tuyến mồ hôi ) SCHEMATIC REPRESENTATION OF WOUND HEALING NIURY COHPLENENT NENINS DÔ NGUAT DIN PLITELETS NFIRURATGM UGRETIE? RO LIFERATIOI FIENOB14STS SETNCH TO M FESTIM -SEANLILDCYTES I EVESNDC ETES KERO TINOCITES ENDOTHEL AL CEU.: CONTRáCTIOn DESAIDEN ENT FROTEGLICAN 5: Niesis COLLIGEN LYMIG CO LUCEN. STATMENEE RENGO ELING → HEALED WDUND *. Adapted wih pom rosofrem Zatei 00 and Hurl TK PorspoytColor Reça: Surg, 1993 $.192 TrisiR - Madioal Fütiishers. Nowiyed

III. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG 1. YÊU TÔ TOÀN THÂN DINH DƯỠNG : Có ảnh hưởng rất lớn trên quá trình lành vết thương , sự suy giảm protein gây ảnh hưởng lên quá trình thực bào, tạo tân mạch củng như tông hợp collagen Các vitamine củng hổ trợ cho quá trình lành vết thương . Thiếu viamine A gây ức chế quá trình biêu mô hóa ,giảm tông hợp collagen & sự liên kêt các sợi collagen, vitamir B6 (pyridoxine)ảnh hưởng sự kêt dính collagen, vitamine C cần thiết cho sư lành vết thương, tông hợp collagen, tăng tính bền vửng của mạo mạch .Thiều vitamine E cũng ảnh hưởng đến sự tạo và gắn kết các sợi collagen, thiêu vitamine K làm kéo dài chảy máu, tụ máu. vv.. Các yếu tố vi lượng như kẽm, sắt, đồng, magnê cần thiết cho quá trình lành vêt thương BỆNH KÈM THEO : Một số bệnh có ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo như các bệnh lý về tim mạch (suy tim, giãn tỉnh mạch), rối loạn chuyển hóa ( đái tháo đường, cường giảp và, Nh Ng nat thuổ măn sư lành vết thương châm hơn người trẻ , giảm đáp ứng viêm, chậm hình thành tổ chức hạt, sức căng (tensile strength) tại vết thương giảm CORTICOSTEROIDES : sử dung steroids gây giảm sức căng vết thương, mức độ biểu mô hóa, tạo tân mạch, hạn chế sự co vết thương 2. YÊU TỔ TẠI CHỖ: Nhiễm trùng, ổ máu tụ ,mô hoại tử, vật lạ ,vết thương bầm dập và tình trạng lưu thông máu tại chỗ kém là những nguyên nhân làm châm lành vết thương .Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất (> 10 5 vi khuẩn/g tổ chức.) làm chậm lành vết thương 3. CÁC YÊU TỐ XÃ HỘI, LÔI SỐNG: Hút thuốc lá, nghiện rượu, stress, mất ngủ củng ảnh hưởng lên tiền trình lành vết thương 4. OXYGEN VÀ MÁU NUÔI: Vết thương cần thiết cung cấp đầy đủ oxygen. Vết thương thiếu máu dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn, hoại tử. Tắc nghẽn mạch máu, cọ thắt mạch máu, suy giảm thể tích tuần hoàn là nguyên nhân thường gặp gây vết thương thiếu máu 5. LUUY: Môi trường ẩm tại vết thương: giúp lành vết thương nhanh, tế bào biểu mô phát triển nhanh, kích thích tạo tân mạch .vv. do vây cần chọn biện pháp chăm sóc vết thương cho phù hợp . Ví dụ khi dùng phương pháp wet- to- dry cho vết thương bắt đầu có tổ chức hạt có thể làm tổn thương tổ chức hạt, kéo dài quá trình lành vết thương, Khâu vết thương ; cần lưu ý 2 mép vết thương tương thích với nhau, tránh mép vết thương bị bầm dập, khâu quá chặt, mép vết thương bị lộn xuống dưới sẽ làm chậm lành vết thương. IV. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TRONG CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG Việc điều trị vêt thương không dừng lại ở một vài phương pháp đơn lẻ, mà trở thành một trị liệu có hệ thồng . Chuân bị giường vêt thương cân thiêt không những cho vết thương mãn tính, ngay cả vêt thương câp. Mục tiêu điều trị: - Tưới máu tốt cho vết thương : loại bỏ tổ chức hoại tử, mô viêm nhiễm ra khỏi vết thương - Kiểm soát dịch tiết và tình trạng phù nề vết thương

- Giảm số lượng vi khuẩn tại vết thương - Tránh tạo thêm chấn thương mới tại vết thương, hạn chế đau cho BN khi thay băng. Một số các giải pháp MOI TRƯỜNG ÂM VÊT THƯƠNG: Được George Winter giới thiệu lần đầu năm 1962 & 1980 người ta lưu ý áp dụng : Có tác dụng giúp vết thương lành nhanh ( nhờ vào Khả năng biểu mô hóa, các tế bào biểu mô dễ dàng di chuyển đến vết thương) , trợ giúp lấy đi các mảnh vụn hoại tử, giúp giảm đau trong thay băng CHUÂN BỊ GIƯỜNG VẾT THƯƠNG( WOUND BED PREPARATION): Nghiên cứu của Falanga năm 2000 chứng minh răng: Tất cả vết thương nên được chuẩn bị, giúp sự tưới máu tốt , nhằm tạo điều kiện cho liền vết thương & đưa ra cơ cấu TIME T: Tissue management I: Inflammation & Infection control M: Moisture balance E: Epithelial (edge) advancement TRI LIỆU ÁP LỰC ÂM ( Topical negative pressure therapy ) nhăm Thay đôi huyêt động ở vi mạch, cải thiện sự cung cấp máu tại chồ Loại bỏ dịch tiết tại chỗ vết thương Kích thích tạo mô hạt Giảm sự phát triển của vi khuẫn Làm hẹp vết thương Duy trì môi trường ẩm thích hợp cho liền vết thương OXY CAO ÁP (Hyperbaric oxygen) Giúp giảm nhiễm khuẩn vết thương vì cung cấp oxy cần thiết cho bạch cầu đa nhân trung tính thực hiện quá trình oxy hóa, giúp ích cho quá trình tổng hợp collagen, tạo tân mạch. Củng như đầy nhanh quá trình biểu mô hóa . Áp dụng hiêu quả trong vết thương mãn tính YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG ( Growth factors) Được áp dụng điêu trị vết thương chậm lành do tổn thương một trong các giai đoạn quá trình lành vết thương bắt nguồn từ sự thiếu hụt về số lượng và chức năng các yếu tăng trướng, thường gặp trong vêt thương nhiêm khuân do vi khuân tiêt protease làm giảng hóa nhanh chóng các yêu tô tăng trưởng . Yếu tố tăng trưởng đầu tiên được FDA công nhận là PDGF (Platelet- derived growth factor ). Hiện tại người ta đã sản xuất nhiều loại như VEGF (vascular endothelial growth factor ) , EGF ( epidermal growth factor ) , IGF-$ (transforming growth factor ) ..vv. Hiện nay với ng ngh t từ prop đã sm xuất ra các yu lố ắng trưởng, hoặc đon lẽ hoặc kết hợp nhiều yếu tố tăng trưởng trong điều trị vết thương chủ yêu trong các vêt hương mãn tính.

Câu hỏi lượng giá 1. Chọn câu đúng a. Tiến trình lành vết thương với ba giai đoạn xen kẽ nhau thường xãy ra ở vết thương có tổn thương lớp biểu bì b. Tiến trình lành vết thương với ba giai đoạn xen kẽ nhau thường xãy ra ở vết thương có tổn thương lớp trung bì c. Tiến trình lành vết thương với ba giai đoạn xen kẽ nhau thường xãy ra ở vết thương có tổn thương toàn bộ lớp da và cơ quan bên dưới d. Cả ba câu trên đều sai e. Cả ba câu trên đều đúng 2. Sự co mạch tại chổ vết thương xảy ra a) Giai đoạn tăng sinh b) Giai đoạn tạo mô sợi c) Giai đoạn tạo sẹo d) Giai đoạn biểu bì hóa e) Giai đoạn viêm / 3. Tăng tính thấm thành mạch vùng tổn thương là do a) Norepinephrine b) Serotonin c) Histamin & Prostaglandin/ d) Thrombin e) Prothrombin 4. Chịu trách nhiệm trong Sự co lại của vết thương ở tiến trình lành vết thương a) Nguyên bào sợi ( Fibroblast) b) Nguyên bào sợi cơ ( Myofibroblasts) - c) GAG ( Glycosaminoglycans ) d) MMP's ( Matrix Metalloproteinase's e) TIMPs (Tissue inhibitor Metalloproteinase's) 5. Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF) a) Xuất hiện sớm ngay sau thương tích & b Đợc phg thích bi tiểu cầu / c) Giúp việc tái tạo tổ chức , d) Kích thích sự di trú tế bào e) Cả bốn câu trên đều đúng 6.Sự tăng sinh mạch máu ở vết thương là do sự kích thích của a) GF nguyên bào sợi( FGF) có nguồn gốc từ đại thực bào b) GF tế bào keratin (KGF) c) GF biểu bì (EGF) d) GF biến thể B (TGF -B) e) Cả bốn câu trên đều sai

7. Tiến trình lành vết thương không phụ thuộc vào a) Dinh dưỡng b) Yếu tố vi lượng c) Tuổi bệnh nhân d) Yếu tố tại chổ (nhiễm trùng, máu tụ, vật lạ ...) e) Cả bốn câu trên đều sai 8. Các yếu tố sau đây không ảnh hưởng lên quá trình lành vết thương a) Hút thuốc b) Nghiện rượu c) Mất ngủ, stress d) Câu a, b sai e) Cầu a,b, c sai 9. Môi trường ẩm giúp ích cho tiến trình lành vết thương nhờ vào a) Duy trì nhiệt độ ở bề mặt vết thương gần với nhiệt độ cơ thể b) pH bề mặt vết thương có tính acid nhẹ c) Kích thích sự di chuyển tế bào đến vết thương, giúp quá trình biểu mô hóa nhanh d) Giảm đau và hạn chế chấn thương do thay băng tạo ra e) Cả bốn câu trên đều đúng 10. Chuẩn bị giường vết thương nhằm giải quyết a) Hoại tử tại vết thương b) Giảm số lượng vi khuẩn tại vết thương / c) Dịch tiết vết thương d) Cả ba câu trên đều đúng e) Cả ba câu trên đều sai ĐÁP ÁN: 1. C 2. E 3. C 4. B 5. E 6. A 7. E 8. E 9. E 10. D

(Trang không có chữ)

CÁC PHƯƠNG PHÁP THẦM MỸ ÍT XÂM LẤN LASER, IPL • MỤC TIÊU: Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của LASER, IPL trong điều trị thẩm mỹ - Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của sóng tần số radio trong điều trị thấm mỹ - Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của Botulinum toxin trong điều trị thẩm mỹ • NỘI DUNG BÀI GIẢNG: I. NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN: 1. Lịch sử: • Lịch sử LASER khởi đầu từ Albert Einstein, người đưa ra lý thuyết bức xạ cưỡng bức năm 1917. • 1959, Charles Townes và Arthur L. Schalow chế tạo máy dựa trên những lý thuyết này, đó là MASER (Mcrowave Amplification through the Stimulated Emission of Radiation), nghĩa là sự khuếch đại vi sóng qua bức xạ cưỡng bức. • 1960, Theodore H. Maiman đã chế tạo thành công máy LASER đầu tiên là LASER Ruby, máy này dùng hồng ngọc tổng hợp làm môi trường bức xạ. • Sau đó, hàng loạt máy LASER được chế tạo: LASER Helium-Neon (1961), LASER Argon (1962), LASER CO2 và LASER Nd:YAG (1964), LASER nhuộm màu tia (1966), LASER Excimer (1975), LASER hơi đồng (1981), LASER hơi vàng (1982)... 2. Định nghĩa LASER: • LASER là viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, nghĩa là sự khuếch đại ánh sáng nhờ bức xạ cưỡng bức. Nguyên tử là phần tử nhỏ nhất của một nguyên tố còn giữ được các thuộc tính của nguyên tố đó. Nguyên tử gồm proton (tích điện dương) và neutron (trung hòa) trong nhân và các điện tử hay electron (tích điện âm) quay xung quanh nhân trên các trạng thái dừng, ở đó, chúng không hấp thụ hay bức xạ năng lượng • Bức xạ tự phát: bình thường các electron nằm ở trạng thái có năng lượng cực tiểu tức trạng thái bền nhất. Nó chỉ rời khỏi trạng thái này khi và chỉ khi nhận năng lượng đủ để nhảy lên một trạng thái kích thích có năng

lượng cao hơn. Sau một thời gian nhất định, electron sẽ lại chuyển về trạng thái dừng và phần dư năng lượng sẽ bức xạ dưới dạng một quang tử (photon). • Bức xạ cưỡng bức: khi electron, và do đó nguyên tử, đang ở trạng thải kích thích thì bị 1 photon tới va chạm khiến electron bị bị "cưỡng bức" chuyển ngay về trạng thái nền. Khi đó, nguyên tử cũng bức xạ 1 photon như khi bức xạ tự phát; trong khi đó, photon tới, do va chạm đàn hồi nên không thay đổi năng lượng mà chỉ đổi hướng, kết quả là ta thu được 2 photon: 1 là nguyên nhân, 1 là kết quả của quá trình bức xạ cưỡng bức. Đó cũng chính là sự khuếch đại ánh sáng, vì 1 photon tới đã tạo ra 2 photon kết quả và 2 photon này có mọi đặc trưng vật lý giống hệt nhau. B A → C: Bức xạ tự phát A → D: Bức xạ cưỡng bức C D 3. Sơ đồ thiết bị LASER: Quá trình tạo ra sự khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức, tức tạo ra LASER có thể thực hiện trong 1 thiết bị LASER với sơ đồ gồm các thành phần sau: - Hoạt môi: môi trường phát ra ánh sáng LASER, nó có thể là dạng vật liệu thích hợp bất kỳ: rắn, lỏng hay khí. Buồng cộng hưởng quang học: dùng để chứa hoạt môi. Nó có các bề mặt phản xạ để phản xạ photon và định hướng chùm LASER. Với LASER khí ví dụ LASER Helium-Neon, đó là hệ gồm 2 gương song song, 1 gương phản xạ toàn phần, 1 gương phản xạ 1 phần. - Nguồn bơm: cung cấp năng lượng để nguyên tử hoạt môi nhảy lên trạng thái kích thích, tạo điều kiện cho sự cưỡng bức xảy ra. Nó có thể là nguồn điện, đèn nháy hay 1 loại LASER khác, phụ thuộc vào bản chất của hoạt môi. Khi nhận năng lượng từ nguồn bơm, ban đầu nguyên tử nhảy lên trạng thái kích thích rồi bức xạ photon theo cơ chế tự phát. Các photon này có thể phản xạ trên hệ gương đề quay trở lại hoạt môi và đóng vai trò photon tới đối với các nguyên tử đang ở trạng thái kích thích khác. Quá

trình bức xạ cưỡng bức xảy ra với số lượng photon tăng theo cấp số nhân. Các photon này tiếp tục đóng vai trò cưỡng bức cho đến khi số photon được tạo ra đủ lớn để thoát khỏi buồng cộng hưởng qua gương phản xạ 1 phần. Theo định nghĩa thì chùm ánh sáng đó chính là LASER. Laser Construction Laser cavits: Ensing medium Retlecting surlace Partially ref lecting surface ENERGY SOURCE Sơ đồ thiết bị LASER 4. Đặc điểm của LASER: Ánh sáng của LASER có 3 đặc điểm khác với ánh sáng không phải LASER: - Tính đơn sắc: ánh sáng của LASER gồm 1 bước sóng hay chỉ có 1 màu. - Tính cố kết (coherence): tất cả sóng ánh sáng của LASER luôn luôn đi cùng 1 pha theo cả thời gian và không gian. - Tính chuẩn trực (collimation): tất cả sóng ánh sáng của LASER đi song song với nhau, có rất ít sự phân kỳ hoặc hội tụ. 5. LASER tương tác với mô sống bằng cách nào? Sự tương tác của LASER với mô sống dựa vào bước sóng của LASER. Năng lượng LASER muốn có tác dụng lên mô thì điều quan trọng trước tiên là năng lượng này phải được hấp thu. Sự hấp thu là sự chuyển đổi từ năng lượng ánh sáng thành 1 dạng năng lượng khác, thường là nhiệt. Nếu ánh sáng bị phản xạ từ bề mặt da hoặc đi xuyên qua hoàn toàn, không được hấp thu thì năng lượng ánh sáng này sẽ không có tác dụng sinh học. Nếu ánh sáng bị hấp thu bởi các mô đích khác hơn mô đích cần điều trị thì hiệu quả điều trị không cao. Chỉ khi ánh sáng của LASER được hấp thu nhiều bởi 1 thành phần chuyên biệt của da thì mới có tác dụng sinh học cao. Thật ra, chỉ có 3 thành phần của da (mô đích) hấp thu ánh sáng của LASER: melanin, hemogiobin và nước nội, ngoại bào. Các nhà sản xuất máy LASER đã thiết kế các thiết bị kỹ thuật tạo ra ánh sáng có màu và bước sóng được hấp thu chính xác bởi 1 trong những thành phần này của da. Điều này làm giảm thiểu các tổn thương đến da lành xung quanh.

II. Oxyhemaglohin Melanin: Water 200 481 800 Wavelength (nm) 100G 1500 1200 Phổ hấp thu của các mô đích 6. Sự khác biệt giữa LASER và IPL: IPL là viết tắt của Intense Pulsed Light nghĩa là ánh sáng dạng xung mạnh. IPL và LASER có những điểm khác nhau cơ bản: - LASER là ánh sáng đơn sắc nên có độ chuyên biệt cao. Điểm chạm (spot size) của LASER nhỏ hơn của IPL nên LASER cần thời gian điều trị lâu hơn. LASER có tính chọn lọc cao đối với mô đích nên có thể dùng năng lượng cao hơn khi điều trị, nhờ vậy, kết quả có thể đạt được nhanh hơn và cần ít lần điều trị hơn. - IPL phát ra ánh sáng đa sắc, phân kỳ (không cố kết) nên tính chuyên biệt kém hơn LASER. IPL tác động lên nhiều mô đích khác nhau cùng 1 lúc nên tỉ lệ biến chứng cao hơn. Để tránh những tác dụng phụ, khi điều trị bằng IPL chú ý không dùng cường độ quá mạnh. Do IPL có độ chuyên biệt thấp hơn LASER nên cần nhiều lần điều trị hơn. MỘT SỐ ỨNG DỤNG CỦA LASER, IPL TRONG THĂM MỸ: 1. Điều trị sang thương mạch máu: Việc dùng LASER để điều trị các sang thương mạch máu bắt đầu từ giữa những năm 1960. LASER hoặc IPL dùng để điều trị các sang thương mạch máu cần đạt những yêu cầu cơ bản sau: - Có bước sóng được mô đích (hemoglobin) hấp thu tốt hơn mô chung quanh - Có khả năng xuyên đến toàn bộ độ sâu của các mạch máu cần điều trị - Đủ năng lượng để làm tổn thương mạch máu nhưng không làm tổn thương bề mặt da - Thời gian tiếp xúc của LASER, IPL với mạch máu đủ để làm đông mạch máu nhưng không làm tổn thương các mô chung quanh

1.1. Các loại LASER, IPL dùng điều trị các sang thương mạch máu: - LASER xung nhuộm màu tia 595nm - LASER Alexandrite 755nm xung dài - LASER Nd: YAG 1064nm xung dài - IPL 515 - 1200nm 1.2. Chỉ định: - Bớt rượu vang đỏ (Port wine stain) - Các u mạch máu da (cherry angioma, spider angioma) - Mụn trứng cá đỏ (rosacea) - Chứng da đốm Civatte (poikiloderma of Civatte) - Sẹo lồi - Vấy nền - Mụn cóc 1.3. Biến chứng: 1.3.1. Sẹo: 38% trường hợp bệnh nhân dưới 12 tuổi điều trị bằng LASER Argon bị sẹo lồi. Sẹo lồi hiếm khi gặp khi điều trị bằng LASER xung nhuộm màu tia. Sẹo nếu có sau chiếu LASER xung nhuộm màu tia thường khu trú và xảy ra sau bội nhiễm hoặc do chiêu sai kỹ thuật. 11% bệnh nhân điều trị sang thương mạch máu với LASER, IPL bị sẹo lõm, teo da. Nguyên nhân thường do dùng năng lượng quá cao, chiếu chồng lấp nhiều, chấn thương, bội nhiễm hoặc đôi khi không rõ nguyên nhân. 1.3.2. Xuất huyết dưới da (purpura) Xuất huyết dưới da thường thấy sau chiếu LASER xung nhuộm màu tia và xuất huyết dưới da này thường biến mất sau 1 đến 2 tuần. 1.3.3. Tăng sắc tố da: Tăng sắc tố da có thể do tế bào tạo hắc tố (melanocyte) bị tổn thương và tăng hoạt động. Tăng sắc tố da cũng có thể do LASER hoặc IPL làm thoát hồng cầu khỏi mạch máu, gây lắng đọng hemosiderin và viêm quanh mạch máu. 1.3.4. Mất sắc tố da: Có thể chiếm tỉ lệ 3,2% ở người da màu sậm. 1.3.5. Những phản ứng viêm: Tình trạng phù nề, ề, đỏ da thường thây sau điêu trị băng LASER xung nhuộm màu tia và biến mất sau 24 giờ, có thể có bóng nước và đóng mài nhưng rất hiếm gặp.

1.3.6. Ngứa: Một số bệnh nhân có thể bị ngứa sau chiếu LASER xung nhuộm màu tia. Theo 1 nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân bị ngứa sau chiếu LASER này thì 64% bệnh nhân từ 13 tuổi trở xuống và tất cả đều có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị dị ứng. 1.3.7. Ư hạt mủ: Chiếm tỉ lệ 0,23% các trường hợp sau chiếu LASER. 1.3.8. Cảm giác đạu và khó chịu: Cảm giác đau sau điều trị bằng LASER thường hết nhanh nhưng có trường hợp hiếm có thể kéo dài 3 ngày đến 3 tuần. 1.3.9. Cần thời gian nghĩ dưỡng: 45% bệnh nhân điều trị sang thương mạch máu bằng LASER cần thời gian nghĩ dưỡng từ là 2 - 14 ngày, trung bình là 5,6 ngày. Bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với người khác do phù nề, xuất huyết dưới da... 2. Điều trị các sang thương sắc tố và xóa xăm: Sự phân hủy quang nhiệt chọn lọc (photothermalysis) là những vi tổn thương của mô đích do nhiệt, gây ra bởi sự hấp thu năng lượng LASER. 2.1. Các loại LASER, IPL dùng điều trị các sang thương tăng sắc tố và xóa xăm: - LASER Q-Switched Nd: YAG 532nm và 1064nm - LASER Q-Switched Ruby 694nm - LASER Q-Switched Alexandrite 755nm - IPL 515 - 1200nm điều trị có hiệu quả những sang thương tăng sắc tố do nắng như: tàn nhang, tình trạng da không đều màu... 2.2. Chỉ định: - Tàn nhang, đồi mồi - Chứng dày sừng bã nhờn - Bớt café sữa, bớt Ota... - Melasma - Xăm thẩm mỹ, xăm hình, xăm do chấn thương... 2.3. Biến chứng: 2.3.1. Tăng sắc tố da: Bệnh nhân da màu dê bị biên chứng tăng sắc tố da sau điều trị băng LASER với bất kỳ bước sóng nào. Biên chứng tăng sắc tô da có thể do lắng đọng melanin hoặc hemosiderin. 2.3.2. Mất sắc tố da: LASER Q-Switched Ruby có thể gây mất sắc tố da kéo dài. 2.3.3. Sẹo:

Sẹo hiểm khi xảy ra, tỉ lệ dưới 0,5%. 2.3.4. Ngứa: Ngữa chiếm tỉ lệ 25% xảy ra sau điều trị bằng các LASER Q - Switched. Thời điểm xuất hiện ngứa rất thay đổi: ngay sau điều trị, sau 24 giờ, sau 2 - 3 ngày và vài trường hợp sau 14 ngày. Ngứa thường kéo dài khoảng 2 - 3 ngày. 2.3.5. Dị ứng với mực xăm sau điều trị bằng LASER: Sau xóa xăm bằng các LASER Q - Switched, có thể xảy ra phản ứng dị ứng tại chỗ hoặc toàn thân. Hầu hết các bệnh nhân này không có vấn đề gì liên quan đến mực xăm trước đó. Phản ứng dị ứng đối với các muối kim loại dùng làm mực xăm xảy ra khi những mảnh mực xăm bị phá vỡ được hệ miễn dịch của bệnh nhân nhận diện như là dị nguyên. 2.3.6. Vết xăm bị đậm màu: Một số rất ít trường hợp sau xóa xăm bằng LASER, vết xăm trở nên đậm màu hơn với cơ chế chưa được biết rõ. Mực xăm có chứa oxide sắt thường dùng để xăm màu đỏ, hồng... có thể chuyển sang màu đen sau xóa bằng LASER Q- Switched. 3. Triệt lông: 3.1. Các loại LASER, IPL dùng triệt lông: - LASER Ruby 694nm - LASER Alexandrite 755nm - LASER Diode 800nm - LASER Nd:YAG 1064nm - IPL 3.2. Chỉ định: - Triệt lông vì lý do thẩm mỹ, văn hóa... - Viêm giả nang lông 3.3. Biến chứng: 3.3.1. Mất sắc tố da: Chiếm tỉ lệ 10 - 17%, tình trạng mất sắc tố da có thể kéo dài nhiều tháng. 3.3.2. Tăng sắc tố da: Tình trạng tăng sắc tố da tạm thời, kéo dài khoảng 3 - 4 tuần, chiếm tỉ lệ 14 - 25% các trường hợp triệt lông bằng LASER. 3.3.3. Đau: Ngưỡng đau thay đổi tùy người, tùy thời điểm. Trong thời gian hành kinh, da nhạy cảm với đau hơn. 3.3.4. Sẹo: hiếm xảy ra.

3.3.5. Lông bị trắng: Tình trạng trắng lông có thể xuất hiện tạm thời và màu lông sẽ hồi phục sau vài tháng. 3.3.6. Bóng nước và đóng mài: Biến chứng này có thể xảy ra khoảng 10 - 15% các trường hợp triệt lông do bỏng lớp nông của da. 3.3.7. Xuất huyết dưới da: Biến chứng này đôi khi xảy ra, thường ở chi dưới. 3.3.8. Nhiễm trùng: Nhiễm virus Herpes hoặc vi trùng rất hiếm xảy ra. 3.3.9. Khói: Khói sinh ra khi triệt lông bằng LASER có mùi sulfur có thể gây kích thích đường hô hấp. 4. Tái tạo bề mặt da: - Tái tạo bề mặt da bằng phương pháp xâm lấn được thực hiện từ giữa thập niên 1990 với LASER CO2. Phương pháp này dùng điều trị nếp nhăn và sẹo mụn, nhưng người ta nhận thấy những tổn thương da do nắng như: tàn nhang, dày sừng bã nhờn... cũng được cải thiện. LASER CO2 cho kết quả tốt nhưng có nhiều biến chứng như: đỏ da kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng, da nhạy cảm, nhiễm trùng da, giảm sắc tố da kéo dài và có thể để lại di chứng sẹo. - 2.000, Zachary sử dụng LASER Erbium, LASER này làm láng mịn bề mặt da nhưng không làm săn chắc da tốt như LASER CO2. - Do LASER xâm lấn phải cần thời gian nghĩ dưỡng sau điều trị, năm 1999, Zelickson dùng LASER xung nhuộm màu tia để tái tạo bề mặt da. Đây là 1 phương pháp không xâm lấn, giúp cải thiện nếp nhăn và những tổn thương sợi tạo keo do nắng. - Sau đó, người tạ sử dụng những LASER hấp thu nước như: LASER có bước sóng 1320nm và 1450nm..., các LASER này tác động nhiệt vào tớp bì xà ch kất quag rể hến duy eo đáp rg làm tảnh vết th ợn soa co tân sinh. Lớp thượng bì không bị tổn thương do có hệ thống làm lạnh bề mặt da đi kèm. 4.1. Tái tạo bề mặt da bằng LASER xâm lấn: 4.1.1. Các loại LASER dùng điều trị: - LASER CO2 - LASER Erbium YAG 4.1.2. Chỉ định: - Nếp nhăn Seo mụn

- Chứng dày sừng tiết bã - Tăng sinh tuyến bã 4.1.3. Chống chỉ định: - Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị bạch biến - Xơ cứng bì 4.1.4. Biến chứng: - Đỏ da kéo dài - Viêm da tiếp xúc - Mụn trứng cá - Nhiễm trùng - Tăng hoặc mất sắc tố da - Sẹo 4.2. Tái tạo bề mặt da bằng IPL, LASER không xâm lấn: 4.2.1. Các loại LASER, IPL sử dụng: • Nhóm tác động lên mạch máu: - LASER xung nhuộm màu tia 595nm - IPL 550 - 690nm - LASER Nd: YAG 1064nm • Nhóm tác động lên nước: - LASER Nd:YAG 1320nm - LASER Diode 1450nm - LASER Erbium 1540nm 4.2.2. Chỉ định: Da lão hóa với các biểu hiện: nếp nhăn nông, giãn mạch, lỗ chân lông to... 4.2.3. Chống chỉ định: - Da nhạy cảm với ánh sáng có bước sóng dùng điều trị - Phỏng nắng - Bệnh nhân có mong muốn không thực tế 4.2.4. Biến chứng: - Phù nề - Đỏ da - Bóng nước hoặc phỏng da. - Tăng sắc tố da - Mất sắc tố da - Sẹo III. AN TOÀN LASER:

An toàn là điều quan trọng nhất khi sử dụng LASER vì luôn luôn có thể có những biến chứng xảy ra cho bệnh nhân, người vận hành máy LASER và nhân viên trong phòng điều trị bằng LASER. Do đó, người vận hành máy LASER phải nắm rõ những nguy hiểm liên quan đến việc sử dụng máy LASER và phải tuân thủ nghiêm nhặt những nguyên tắc an toàn. 1. Huấn luyện: Nhân viên sử dụng máy LASER phải được huấn luyện đầy đủ và phải hiểu rõ những chỉ định và cách sử dụng từng loại máy LASER. 2. Biển báo: Nguy hiểm rất lớn khi sử dụng LASER không an toàn là tổn thương mắt. Trước cửa phòng LASER phải có biển báo, có để kiếng bảo vệ mắt phù hợp để người bên ngoài phòng điều trị có thể vào phòng an toàn khi có sự cố xảy ra. Cửa phòng phải được đóng kín khi đang chiếu LASER. 3. Bảo vệ mắt: Nếu không bảo vệ đúng, giác mạc có thể bị tổn thương bởi tia trực tiếp hoặc tia phản xạ của các loại LASER CO2 hoặc Erbium YAG. Võng mạc có thể bị tổn thương trầm trọng bởi các loại LASER có bước sóng khả kiến hoặc cận hồng ngoại. • Tất cả nhân viên trong phòng LASER phải đeo kiếng bảo vệ mắt phù hợp với loại LASER đang sử dụng. Trước khi đeo kiếng bảo vệ mắt phải kiểm tra bước sóng và chỉ số O.D., O.D. phải tối thiểu 4.0. • Đối với bệnh nhân: nếu cần điều trị vùng quanh mắt, phải đặt kiếng bảo vệ củng mạc bằng kim loại. Nếu điều trị ở phần mặt dưới, thân hoặc chi, bệnh nhân cần được bảo vệ mắt và vùng quanh mắt với bảo vệ mắt bằng kim loại. Các loại kiếng bảo vệ mắt dùng khi điều trị bằng LASER 4. Khói sinh ra khi điều trị bằng LASER: Một số LASER bóc tách mô sẽ sinh khói, khói này có thể gây hại cho bệnh nhân và các nhân viên trong phòng điều trị. Trong khói này có thể có những bào tử của nhiều loại vi trùng và những mảnh nhỏ của HPV (Human papilloma virus). Hai cách để tránh hít khói sinh ra do điều trị bằng LASER: - Mang khẩu trang chuyên dùng cho điều trị bằng LASER

- Dùng máy hút khói chuyên dùng cho điều trị bằng LASER Không có bằng chứng cho thấy các mảnh nhỏ của của HIV hoặc virus viêm gan siêu vi C có thể lan truyền trong khói khi điều trị bằng LASER. 5. Các mảnh vụn mô bắn ra khi điều trị bằng LASER: Khi điều trị bằng LASER Q -Switched có thể có những mảnh vụn của mô da bị bắn văng ra môi trường xung quanh với tốc độ rất cao. Một số máy LASER có trang bị loại đầu chuyên dùng hoặc có thể thoa 1 lớp Hydrogel tại vùng điều trị để giữ các mảnh vụn mô ở bề mặt da. . 6. Cháy: Không được để trong phòng điều trị LASER các chất dễ cháy như: acetone, dung dịch alcohol, thuốc mê dạng khí... để tránh nguy cơ cháy, nổ. SÓNG TẦN SỐ RADIO (RADIOFREQUENCY = R.F.) Sóng tần số radio khác với LASER ở điểm: thay vì tác động lên mô đích chuyên biệt như LASER thì năng lượng sóng tần số radio làm nóng cả khối mô của lớp bì và mô dưới da. Có 2 loại sóng tần số radio: sóng tần số radio đơn cực và sóng tần số radio lưỡng cực. I. SÓNG TẦN SỐ RADIO ĐƠN CỰC: • Một ví dụ của sóng tần số radio đơn cực là máy ThermaCool: - 1999, máy ThermaCool (Thermage Inc. Hayward, CA) phát sóng tần số radio đơn cực được sản xuất, đến 2002, máy này được FDA (cục quản lý thực phẩm, dược phẩm Hoa Ký) chấp thuận cho điều trị nếp nhăn vùng quanh mắt, sau đó, là các nếp nhăn vùng trán, chùng da vùng hàm và má. Máy ThermaCool biến đổi năng lượng điện thành năng lượng sóng tần số radio. Năng lượng sóng tần số radio này được đưa vào da qua 1 đầu tiếp xúc được làm lạnh bề mặt để bảo vệ lớp thượng bì. Điện cực còn lại được đặt ở thân (bụng, đùi...). Trở kháng mô của lớp bì biến đổi năng lượng sóng tần số radio thành năng lượng nhiệt. Năng lượng nhiệt này đi đến lớp bì và mô dưới da. Lớp bì chứa những sợi tạo keo, khi lớp bì bị nóng lên, những sợi tạo keo ở đây co lại và dầy lên, đồng thời, năng lượng nhiệt này cũng kích thích tăng sinh sợi tạo keo, đưa đến kết quả săn chắc da tăng dần đến 6 tháng sau điều trị. • Chỉ định: sóng tần số radio đơn cực được dùng để: - giảm nếp nhăn, săn chắc da mặt, mí mắt, thân - cải thiện đường nét của gương mặt, thân... • Biến chứng:

- Cảm giác nóng và đau ở 1 số vùng da nhạy cảm, 1 tỉ lệ thấp bệnh nhân bị đau đầu thoáng qua. - Phù nề và đỏ vùng da điều trị thường không kéo dài. - Vùng da điều trị có thể nhạy cảm với ánh sáng mặt trời khoảng từ 2 đến 10 tuần sau điều trị. - Bóng nước, bỏng da chiếm tỉ lệ dưới 3%, thường do điều trị không đúng kỹ thuật. - Tăng sắc tố da chiếm tỉ lệ dưới 0,5% và thường xảy ra sau biến chứng bỏng da. - Thay đổi cảm giác vùng da điều trị chiếm tỉ lệ dưới 1%, bệnh nhân có thể có cảm giác tê bì nhưng rối loạn này thường tự khỏi sau vài ngày. - Sẹo rất hiếm gặp. II. SÓNG TẦN SỐ RADIO LƯỠNG CỰC: Sóng tần số radio lưỡng cực nghĩa là cả 2 điện cực đều nằm trong đầu tiếp xúc với bề mặt da, do đó, năng lượng nhiệt được khuếch tán nông hơn nhiều so với sóng tần số radio đơn cực. BOTULINUM TOXIN I. LỊCH SỬ: • 1817, Justinus Kerner mô tả bệnh ngộ độc thực phẩm botulism đặc trưng bởi liệt cơ, bệnh gây ra do ăn thực phẩm bị nhiễm độc, có lẽ từ xúc xích ôi thiu (từ Latin botolus có nghĩa là xúc xích). • 1897, Emile Pierre Van Ermengen phân lập được vi khuẩn yếm khí từ thực phẩm bị nhiễm độc và chích độc tố của vi khuẩn này để gây bệnh cho thú vật trong phòng thí nghiệm. Ông nhận diện được vi khuẩn gram dương yếm khí là nguyên nhân gây bệnh botulism và gọi tên là Bacillus botulinus. • Vì Bacillus giống cách gọi vi khuẩn hiếu khí nên năm 1922 Bacillus botulinus được đổi tên thành Clostridium botulinum để chỉ rõ bản chất yếm khí của nó. • Clostridium botulinum sinh độc tố thần kinh mạnh nhất trong tự nhiên. Độc tố này có 7 type huyết thanh. Bệnh ngộ độc thực phẩm botulism ở người thường gây ra bởi type A, B và E. • 1949, người ta chứng minh được độc tố botulinum ức chế sự phóng thích acetylcholine từ tận cùng thần kinh. • 1973, Scott báo cáo việc dùng độc tố botulinum để gây liệt cơ mắt ở khi, và cơ bị liệt hồi phục sau 3 tháng. Năm 1980 độc tố này được dùng cho

người và Scott đã báo cáo việc chích độc tố botulinum như 1 điều trị bổ sung hoặc thay thế phẫu thuật cho bệnh nhân lé mắt. • Cuối những năm 1980, Carruthers và Carruthers ghi nhận sự cải thiện nếp nhăn cau mày sau khi chích độc tố botulinum type A cho bệnh nhân để điều trị chứng co quắp mi. • Ứng dụng độc tố botulinum trong thẩm mỹ: lúc đầu người ta chỉ dùng xóa các nếp nhăn cho phần trên của mặt, sau đó, người ta dùng cho phần mặt giữa và dưới, vùng cố cũng như để điều trị các bệnh khác như: tăng tiết mồ hôi... II. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ĐỘC TỐ BOTULINUM: Ngoại độc tố botulinum type A ngăn cản sự phóng thích acetylcholine từ neuron tiên synap ở chỗ tiếp hợp thần kinh - cơ của cơ vân, làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh, gây liệt cơ nhưng hồi phục được. Quá trình này gồm 3 bước: - Sự kết hợp (binding): độc tố botulinum kết hợp với thụ thể ở bề mặt của màng tế bào neuron tiền synap. - Sự tiếp thu (internalization): độc tố xâm nhập vào bên trong neuron. Sự bao vây (blockage): sự phóng thích những túi chứa acetylcholine bị chặn lại do có sự tương tác của độc tố với những protein nội bào mà những protein này cần cho sự phóng thích những túi chứa acetylcholine. Cơ bắt đầu yếu 6 - 36 giờ sau chích độc tố tùy vào liều lượng và có biểu hiện rõ trên lâm sàng 3 - 7 ngày sau điều trị. Tác dụng kéo dài 3 - 6 tháng, sau đó, những chỗ tiếp hợp thần kinh - cơ mới được tạo ra và cơ phục hồi chức năng lại bình thường. les Acetvicholine wittin Synactobrevin VAMP) (site for.- B. D.EXOl SNAP-25 (5 ts for A C&E SNARE proteins Sirie neurotransmitter released Synaptic cleft Muscie cell

Cơ chế tác dụng của độc tố botulinum III. MỘT SỐ ỨNG DỤNG TRONG THÂM MỸ: 1. Chuẩn bị: - Độc tố botulinum được giữ ở -5 độ Celcius (25 độ F) đối với Botox. - 100 đơn vị Botox được pha với 1 - 5ml dung dịch saline - Độc tố đã pha xong nên được sử dụng tối đa sau 4 giờ. 2. Chống chỉ định: - Bệnh nhân tâm thần - Bệnh nhân có mong muốn kết quả quá cao hoặc không thực tế - Nhiễm trùng da vùng cần chích - Tiền sử bệnh thần kinh - cơ là 1 chống chỉ định tương đối - Phụ nữ có thai, cho con bú - . Dị ứng với các thành phần của thuốc: độc tố botulinum, lactose, gelatin, saline hoặc albumin của người - Cẩn thận khi dùng chung với các thuốc: aminoglycosides, quinine, thuốc chẹn kênh calcium... 3. Một số ứng dụng của độc tố botulinum trong thẩm mỹ: 3.1. Làm giảm nếp nhăn ngang của trán: liều từ 10 - 20 đơn vị Botox, nên chích cách phần giữa lông mày tối thiểu 1cm. X 3.2. 3.3. Làm giảm nếp nhăn cau mày: với liều 20 - 30 đơn vị Botox.

X 3.4. Làm giảm nếp chân chim: với liều 5 - 15 đơn vị Botox cho mỗi bên, nên chích cách bờ ngoài xương ổ mắt tối thiểu 1cm. X amos 3.5. Làm giảm dãi cơ dọc vùng cổ: với liều 5 - 10 đơn vị Botox cho mỗi dãi cơ. 4. Tác dụng phụ và biến chứng:

- Tử vong sau chích độc tố botulinum: y văn ghi nhận có 1 trường hợp do pha độc tố botulinum với lidocaine. - Đau: thường nhẹ Nhức đầu: có thể xảy ra nhưng thường nhẹ, thoáng qua, 1 số trường hợp có thể kéo dài vài giờ - Bầm và dị cảm vùng chích - Sa chân mày: có thể xảy ra sau chích độc tố để xóa nhăn trán và / hoặc cau mày. - Sụp mi trên - Nhìn đôi - Sa mi dưới, có thể gây khô mắt, viêm kết mạc... - Khó nuốt, khó phát âm... có thể xảy ra khi chích độc tố để điều trị nếp nhăn vùng cổ. Biên soạn: TS. BS. TRẦN THỊ ANH TÚ TÀI LIỆU THAM KHẢO LASER - IPL: 1. Chan H: The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of acquired pigmentary lesions in Asians, J Cosmet Laser Ther 5(3-4): 198-200, 2003. 2. Chan HH, Fung WKK, Ying SY, et al: An in vivo trial comparing the use of different types of 532-m neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) lasers in the treatment of facial lentigines in oriental patients, Dermatol Surg 26-743-749, 2000. 3. Chan HH, Lam LK, Wong DS, et al: Use of 1320-nm Nd: YAG laser for wrinkle reduction and the treatment of atrophic acne scarring, Lasers Surg Med 34:98-103, 2004. 4. David J. Goldberg. Laser Dermatology. Springer;2005;1-98. 5. David J. Goldberg. Complications in cutanous Laser Surgery. Springer;2005;1-183. 6. Jung I Park, Asian Facial Cosmetic Surgery. Saunders;2007;401-411. 7. Kunachak S, Leelaudomlipi P, Sirikulchayanonta V: Q-switched ruby laser therapy of acquired bilateral nevus of Ota-like macules, Dermatol Surg 25:938-941, 1999. 8. Lee MW: Combination visible and infrared lasers for skin rejuvenation, Semin Cutan Med Surg:288-300, 2002. 9. Pearl E. Grimes. Aesthetic and cosmetic Surgery for darker Skin Type, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer,2008,117-124. 10. Polnikorn N, Tanrattanakorn S, Goldberg DJ: Treatment of Hori's nevus with the Q-switched Nd: YAG laser, Dermatol Surg 26:477-480, 2000. 11. Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Đỗ Kiên Cường, Hà Viết Hiền, Nguyễn Đông Sơn, Lê Mạnh Hải, Nguyễn Thanh Phương, Huỳnh Việt Dũng. Các tác nhân vật lý thường dùng trong vật lý trị liệu. Nhà xuất bản Y học, 2005,121-157.

SÓNG TẦN SỐ RADIO: 12. Fitzpatrick R, Geronemus R, Goldberg D, et al: Multicenter study of noninvasive rediofrequency for periorbital tissue tightening, Lasers Surg Med 33:232-242, 2003. 13. Gosain AK, Yousif NJ, Madiedo G, et al. Surgical anatomy of the SMAS: a reinvestigation. Plast Reconstr Surg 1993;92:1254-1263. 14. Jung I Park, Asian Facial Cosmetic Surgery. Saunders;2007;401-411. 15. Maillayd GF, Cornette de St. Cyr B, Scheflan M. The subperiosteal bicoronal approach to total facelifting: the SMAS deep musculoaponeurotic system. Aesthetic Plast Surg 1991;15:285-291. 16. Mckinney P, Tressley GF: The "maxi-SMAS" management of the platysma bands in rhytidectomy. Ann Plast Surg 1984;12:206-267. 17. Owsley JQ Jr. SMAS-platysma facelift: a bidirectional cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast Surg 1983;10:429-440. 18. Pearl E. Grimes. Aesthetic and Cosmetic Surgery for Darker Skin Types. Lippicott wilhamr wilkins, a wolters Kluwer;2008;197-208. 19. Ruiz-Esparza J, Gomez JB: Themaedical face lift: a noninvasive, nonsurgical approach to tissue tightening in facial skin using nonablative radiofrequency, Dermatol Surg 29:325-332, 2003. 20. Webster RC, Smith RC, Papsidero MJ, et al. Comparision of SMAS plication with SMAS imbrication in face lifting. Laryngoscope 1982;92:901-912. BOTULINUM TOXIN: 21. Benedetto AV. The cosmetic use of botulinum toxin type A. Int J Dermatol 1999;38(9):641- 655. 22. Biot MDP. The history and discovery of cosmetic use. In: Hexsel D, Almeida AT. Cosmetic Use of Botulinum Toxin. 1% ed. Porto Alegre: AGE;2002:19-20. 23. Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle Nerve 1997;20(Supp16):S146-168. 24. Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck. Dermatol Clin 2004;22(2):151-158. 25. Carruthers J, Carruthers A. The adjunctive usage of botulinum toxin. Dermatol Surg 1998;24:1244-1247. 26. Cherington M. Clinical spectrum of botulism. Muscle Nerve 1998;21:701-710. 27. Kede Mpv, Sabatovich ODM. Relavance of the cosmetic use of botulinum toxin in facial rejuvenation. In: Hexsel D, Almeida AT, eds. Cosmetic Use of Botulinum Toxin. 1ft ed. Porto Alegre: AGE;2002:27. 28. Klein AW. Treatment of wrinkles with Botox. Curr Probl Dermatol 2002;30:188-217. 29. Lamanna LL. The origin, structure and pharmacological activity of botulinum toxin. Pharmacol Rev 1981;33:155-188. 30. Pearl E. Grimes. Aesthetic and Cosmetic Surgery for Darker Skin Types. Lippicott wilhamr wilkins, a wolters Kluwer;2008;211-224. 31. Scott AB, Rosenbaum A, Collins CC. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophthalmol 1973;12:924-927. 32. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980;87:1044-1049. CÂU HỎI :

Chọn các câu trả lời đúng 1. Điểm khác biệt giữa LASER và IPL: A. LASER là ánh sáng đơn sắc còn IPL là ánh sáng đa sắc B. IPL có độ chuyên biệt cao hơn LASER C. Điểm chạm của LASER thường lớn hơn điểm chạm của IPL D. Tỉ lệ biến chứng khi điều trị bằng IPL thường cao hơn LASER 2. Các loại LASER, IPL dùng điều trị sang thương mạch máu: A. LASER xung nhuộm màu tia 595nm B. LASER Alexandrite 755nm xung dài C. LASER Nd: YAG 1064nm xung dài D. IPL 515 - 1200nm 3. Các loại LASER, IPL dùng xóa xăm: A. LASER Q-Switched Nd: YAG 532nm và 1064nm B. LASER Q-Switched Ruby 694nm C. LASER Q-Switched Alexandrite 755nm D. IPL 515 - 1200nm 4. Các loại LASER dùng triệt lông: A. LASER Ruby 694nm B. LASER Alexandrite 755nm C. LASER Diode 800nm D. LASER Nd: YAG 1064nm 5. Các biến chứng có thể xảy ra khi điều trị bằng LASER, IPL: A. Bóng nước hoặc phỏng da B. Tăng sắc tố da C. Mất sắc tố da D. Sẹo 6. Sóng tần số radio đơn cực được dùng để: A. Giảm nếp nhăn B. Săn chắc da mặt, mí mắt C. Săn chắc da bụng, đùi... D. Cải thiện đường nét của gương mặt, thân... 7. Các biến chứng có thể xảy ra khi điều trị bằng sóng tần số radio: A. Cảm giác nóng và đau ở 1 số vùng da nhạy cảm B. Phù nề và đỏ vùng da điều trị C. Vùng da điều trị có thể nhạy cảm với ánh sáng mặt trời 2 đến 10 tuần sau điều trị. D. Bỏng da 8. Các chống chỉ định của botulinum toxin: A. Bệnh nhân mong muốn kết quả quá cao B. Nhiễm trùng da vùng cần chích

C. Tiền sử bệnh thần kinh - cơ D. Phụ nữ có thai, cho con bú 9. Một số ứng dụng của botulinum toxin trong thẩm mỹ: A. Xóa nếp nhăn ngang vùng trán B. Xóa nếp cau mày C. Xóa nếp chân chim D. Cải thiện các dãi cơ dọc vùng cổ 10. Các biến chứng có thể xảy ra khi chích botulinum toxin trong thẩm mỹ: A. Nhức đầu thoáng qua B. Sa chân mày C. Sụp mi trên D. Khó nuốt, khó phát âm ĐÁP ÁN: 1. AD 2. ABCD 3. ABC 4. ABCD 5. ABCD 6. ABCD 7. ABCD 8. ABCD 9. ABCD 10. ABCD

(Trang không có chữ)

PHẨU THUẬT CHỐNG LÃO HÓA DA MẶT. BS TS Lê Hành I. LỊCH SỮ: Sau khi sang thế kỷ mới 20, những tiến bộ của PTTM tập trung vào sự lão hóa của khuôn mặt. Ghi chép sớm nhất của PTTM về lão hóa là vào thập niên đầu tiên của thế kỷ 20, thời này, chính bệnh nhân đề nghị những ước muốn của mình về sắc diên đẻ bác sĩ nghiên cứu giải quyết. Vào năm 1901, bác sĩ phầu thuật người Đức và đồng thời là nhà lịch sử học văn hóa Eugen Hollander (1867 - 1932) đã làm căng da mặt cho một nữ quí tộc Ba Lan. Cô ta mang theo một tấm hình vẽ để minh họa cho bác sĩ phẫu thuật biết: nếu da mặt được cắt trước tai thì rãnh mũi má và khóe miệng sẽ căng hơn. Mới đầu thì Hollander không muốn làm theo, nhưng sau đó bị thuyết phục bởi phái yếu và khởi đầu lịch sử căng da mặt bằng phẫu thuật cắt những miếng da quanh đường chân tóc và sau tai rồi khâu bờ vết cắt lại với nhau. Ông không hài lòng lắm nhưng bênh nhân cảm thấy hạnh phúc hơn rất nhiều. Năm 1906 nhà phẫu thuật người Đức Erich Lexer (1867 - 1937) cũng làm phẫu thuật tương tự trên một diễn viên. Bệnh nhân này kéo da mặt bằng cách đán băng keo trên trán và kéo nó căng vòng qua đỉnh đầu bằng dây thun vào mỗi buổi tối để giữ căng da mặt . Việc này làm này cũng gợi ý kiểu mẫu cho những thủ thuật chỉnh sửa. Lexer cắt da thừa theo những đường rạch hình chữ S tại thái dương, sau tai, và đường chân tóc. Theo Lexer, kết quả là thành công. Sau đó, một vài phẫu thuật viên người Đức và Pháp khác tiêp tục thực hiện phẫu thuật này. Trước thời đại kháng sinh, tất cả những phẫu thuật đều ẩn chứa rất nhiều nguy cơ, nên người ta chỉ mổ những trường hợp bệnh nặng, đe dọa sinh mạng bệnh nhân. Vì các phẫu thuật viên thời đó dè dặt không muốn đưa ra bàn cãi những trường hợp căng da mặt trong y văn, nên hiện tại chúng ta không biết gì nhiều về những kỹ thuật mổ của họ. Từ những trường hợp căng da mặt đầu tiên dùng kỹ thuật bóc tách dưới da vào những năm 1920, kỹ thuật này dường như không thay đổi trong gần nửa thế kỷ sau. Năm 1950 Swanker vẫn còn thực hiên "classic facelift" chỉ tác động trên da. Mãi đến 1974, Skoog mới tả kỹ thuật căng hệ thống cơ mạc nông vùng mặt (superficial musculoaponevrotic system - SMAS) thay vì chỉ căng da. 1976: Paul Tessier nêu kỹ thuật căng da mặt SMAS kèm miêu tả giải phẫu học lớp SMAS và các liên hệ. Kỹ thuật này đã cải thiện rõ rệt kết quả trước mắt cũng như lâu dài của phẫu thuật căng da mặt và cho đến nay vẫn được xem là kỹ thuật chuẩn mực.

Trong những gần đây có vài cải tiến kỹ thuật liên quan đến SMAS như kỹ thuật bóc tách lớp sâu (deep plane face-lift) của Hamra, kỹ thuật bóc tách dưới cốt mạc (subperiosteal level dissection) của Tessier... Căng da mặt dưới nội soi vùng trán thái dương là một bước xâm nhập của ngành nội soi vào lãnh vực Phẫu thuật thẩm mỹ với những đường rạch da nhỏ và cắt bỏ da tối thiểu. Phẫu thuật hút mỡ vùng mặt cổ cũng góp phần không nhỏ trong việc làm trẻ hóa khuôn mặt. Việc phối hợp phẫu thuật căng da mặt với các kỹ thuật làm trẻ hóa da của ngành Thẩm mỹ Nội khoa trong thập niên qua đã đem lại những kết quả thật ấn tượng trong ước vọng đẩy lui tuổi già. Yếu tố thúc đẩy những tiến bộ trên là sự cọng hưởng giữa sự chấp nhận phẫu thuật thẩm mỹ của xã hội và sự ứng dụng kịp thời những tiến bộ công nghệ mới vào Y khoa. Với tuổi thọ ngày một tăng cùng những âu lo về sắc diện của nhân loại trong một xã hội văn minh, nhu cầu được làm trẻ lại chắc chắn sẽ mãi tăng. II. LƯA CHỌN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỖ: Bệnh nhân lý tưởng cho một cuộc căng da mặt : Còn giữ được độ đàn hồi của da, Một sườn xương mặt hài hòa Và một lớp mỡ dưới da mỏng. Có thể nói, bệnh nhân lý tưởng là một người tây âu, gầy. Mổ cho những loại bệnh nhân không lý tưởng- như khuôn mặt tròn, nhiều mô mỡ cua người á đông thì cần những biến đổi trong phương pháp mổ và phối hợp kỹ thuật khác. Ví dụ như căng da cổ - mặt cùng với hút mỡ và trẻ hóa da bằng Laser, sóng cao tần. Điều bắt buộc là bệnh nhân phải có một mong muốn thực tế (realistic) về kết quả của phẫu thuật và hiểu đầy đủ về những nguy cơ có thể xảy ra trong khi mổ Đa số những vụ kiện cáo trong ngành phẫu thuật thẩm mỹ là do bệnh nhân không hài lòng với những gì cuộc mổ đem lại. Hãy giải thích cẩn thận về những giới hạn cùng với những nguy cơ tiềm tàng của kỹ thuật, đó là biện pháp tốt nhất để cân bằng với những đòi hỏi không thực tế của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng phải biết rõ những chế độ cần theo sau mổ và phải tự giác thực hiện. Tự ý tháo băng, không tôn trọng chế độ nghỉ ngơi, không tái khám đúng hẹn... là những điều bệnh nhân

thường làm. Vì vậy cần phải cho họ biết rõ rằng sự tôn trọng những chế độ sau mổ đảm bảo cho họ một kết quả tốt nhất. Việc nghiên cứu kỹ một khuôn mặt trước mỗ rất cần thiết, bao gồm sự đánh giá hình dạng cằm, gò má, rãnh mũi má, vùng hàm, cành hàm, vị trí của xương móng, nếp cơ da cổ cũng như chất lượng của da, lớp mỡ dưới da. Cũng có thể dự kiến luôn khả năng đặt các vật cấy gò má, cằm để tôn tạo các vùng này. Căng đa mặt kiểu dùng SMAS thường không cải thiện bao nhiêu một rãnh mũi má quá sâu, nên áp dụng thêm một vài kỹ thuật mới khác, căng da mặt lớpsâu, chích thêm fillers chẳng hạn. Vị trí xương móng thấp làm góc cố-cằm rộng hơn và giảm vẻ thanh tú của khuôn mặt khi nhìn nghiêng. Tật này khó sửa chữa, cần báo trước cho bệnh nhân. Lớp mỡ dưới da dày có thể cải thiện bằng cách hút, đồng thời với việc làm tươi mặt da bằng Laser. Sự phân tích kỹ những đặc tính của từng khuôn mặt bệnh nhân sẽ rất hữu ích để chọn ra những giải pháp thích hợp. Chụp hình trước mổ là một công đoạn không thể thiếu được. Chụp một tấm thẳng, nghiêng và chéo trước, chụp cận ảnh cho từng vùng riêng biệt nếu cần. Mỗi tấm ảnh nêu rõ từng chi tiết bất thường như mặt không đối xứng trong liệt dây VII, do tuyến dưới hàm phát triển không đều, sụp mi, sẹo xấu...Kỹ thuật chụp ảnh kỹ thuật số giúp ta phân giải hình chụp dễ dàng trên máy vi tính. Cần cùng với bệnh nhân phân tích kỹ khuôn mặt của họ và thỏả thuân những điều đạt, không đạt qua cuộc mổ trước khi phẫu thuật. Một vài phần mềm cho phép bệnh nhân thấy trước khuôn mặt mình sau mổ sẽ như thế nào. Việc chuẩn bị trước mổ còn bao gồm một bệnh sử chi tiết và thăm khám lâm sàng đầy đủ. Nghiện rượu, hút thuốc lá ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng đông máu và thành sẹo. Người nghiện thuốc lá có nguy cơ hoại tử da 12 lần hơn người thường. Vì vậy nên dùng những kỹ thuật mổ đặc biệt hơn. Nhũng tai biến hậu phẫu sẽ giảm đi rất nhiều nếu bệnh nhân ngưng hút một tháng trước đó. Cũng nên khuyên bệnh nhân ngưng dùng aspirin, thuốc chống viêm ít nhất hai tuần. III. VÀI CHI TIẾT VỀ GIẢI PHẨU HỌC: Hệ thống cơ mac nông vùng cổ mặt (Superficial musculoaponevrotic system, SMAS): SMAS là một lớp cơ và mô sợi nối kết và phân bổ lực của các cơ diễn cảm vùng mặt. Phần trên, SMAS liên tục với lớp galea trên sọ, phía dưới, với lớp mạc thái dương nông. Ngang tầm cung gò má, SMAS mất liên tục và không nên dùng như là một khỏang bóc tách vì dễ tổn

thương nhánh trán của dây VII. Tuy nhiên dưới tầm này, SMAS dày trở lại và phủ ngoài mạc tuyến mang tai. Về phía trước, SMAS phủ ngoài các cơ gò má lớn. Nơi vùng cổ SMAS nối với cơ da cổ với những chỗ hở ở đường giữa cổ và góc hàm. Hệ thống mạch máu nuôi vạt da mặt được bóc tách xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, từ các nhánh mặt và dưới ổ mắt. Vì khoảng bóc tách được thực hiện dưới lớp SMAS, nên bảo tồn những vách ngăn nối lớp sâu với da có các mạch máu xuyên, nhất là trên những người nghiện thuốc lá. Thần kinh: Sự hiểu biết về sự phân bổ thần kinh vùng mặt rất cần thiết. Thần kinh cảm giác: Hay bị tổn thương nhất là nhánh tai lớn. Cách đơn giản để định vị dây này là tìm vị trí trung tuyến của đường nối mỏm chũm và góc hàm. Dây này ở nông và càng dễ bị tổn thương khi buộc phải dùng dao hay kéo để bóc tách da vùng góc hàm- vì vùng này rất dính vào mô bên dưới. Phải giữ mũi dao luôn ở khoảng dưới da. Khoảng bóc tách xâm phạm vào mạc cơ SCM đưa đến nguy cơ cắt phải dây thần kinh. Những kỹ thuật căng da giữa mặt, căng dưới cốt mạc đã đưa các thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh cằm vào nguy cơ bị tổn thương. Thần kinh VII.; Là thần kinh phụ trách diễn cảm của khuôn mặt. Từ một thân chung ra khỏi lỗ trâm chũm, thần kinh VII chia làm 5 nhánh: cằm, miêng, gò má, mắt, trán. • Nhánh đễ tổn thương nhất là nhánh trán và nhánh cằm. Không những chỉ vì vị trí giải phẫu mà còn ở chỗ thiếu các nhánh thông nối, trong khi các nhánh ở trung tâm thì thường kết thành mạng. Nhánh trán chui ra khỏi tuyến mang tai ở tầm cung gò má, nơi đó SMAS mỏng hay bị khuyết. Ở vùng này, bóc tách dưới cốt mạc là an toàn nhất. Ở trên cung gò má, dây VII nằm sát mặt trong của SMAS, chạy giữa lớp mạc thái dương nông và sâu. Như vậy khỏang bóc tách an toàn là sát mạc thái dương sâu hay nông, sát nang lông. Ramirez nhận thấy rằng khỏang 10% các trường hợp, thần kinh này chui vào cơ vòng mi ở mặt trên cơ, do đó thần kinh có thể bị tổn thuơng khi bóc tách ở vùng khóe ngoài mắt. Trên các cơ gò má và má, thần kinh vào cơ ở mặt sâu nên ta có thể bóc tách an toàn sát mặt trên các cơ.

Nhánh cằm nằm ở khoảng 1-2 cm dưới cành hàm trước khi chạy lên trên và vào cơ hạ môi. Nhánh này được bảo vệ bởi cơ da cổ cho đến 2cm cách khóe miệng. Tai biến đứt dây thần kinh này hiếm gặp nhưng để lại di chứng nặng nề. Cơ da cố: - Trải từ phần dưới má và hàm dưới ( nối với SMAS và cơ hạ môi) cho đến xương đòn và xương sườn 2. - Hai cơ đối xứng hai bên giao nhau o đường giữa theo 3 cách: Giao nhau ở phần trên xương móng đến cằm Giao nhau ở phần trước sụn giáp Hoàn toàn tách rời nhau. Cơ da cổ lão hóa, nhão sẽ tạo ra các dãi da cổ, nầm cạnh đường giữa, Ở vùng hàm, sa xệ cơ da cổ theo trọng lực tạo "nọng hàm" Dây chẳng xương -da: Osteocutanous ligaments Gò má: Xuất phát tù xuong gò má nối lên da Xuong hàm dưới: Vung cạnh giữa của XHD nối lên da Vùng mỏm chũm.

Frontalis muscle Zygomatic arch SMAS Parotid gland Facial n. VII Platysma muscle