Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

thương ở lứa tuổi nhỏ, sẹo co kéo gây ra những biến đổi nghiêm trọng của các cơ quan ở xa, như trong sẹo co kéo cổ có thể gây biến dạng xương hàm dưới, khối sọ mặt, cột sống. 2.6. Sẹo dính Hình thành trong quá trình điều trị tổn thương bỏng ở vùng tiếp giáp của các bộ phận cơ thể với nhau, như bàn ngón tay chân, khủy, khoeo, nách, ...Tùy theo hình dạng và mức độ có dính hẹp, dính thành màng, dính chụm...Nói chung các loại sẹo dính đều gây hạn chế và rối loạn chức năng của phần chi liên quan. 2.7. Sẹo ung thư hoa Thường gặp ở các nốt loét lâu liền kéo dài hay những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, đặc biệt ở chi dưới. Quá trình thoái hóa ác tính thường kéo dài trong nhiều năm và hay gặp ung thư biểu mô gai, ít gặp thể tế bào đáy. 3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị sẹo do di chứng bỏng Mặc dù nội khoa chiếm vị trí quan trọng trong việc điều trị các tổn thương bỏng mới, nhưng khi các sẹo do di chứng bỏng đã ổn định thì các phương pháp phẫu thuật lại có ý nghĩa quyết định. Có thể chia phẫu thuật điều trị sẹo do di chứng bỏng thành ba nhóm chính tùy vào mức độ tổn thương cũng như yêu cầu về mặt chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. - Phẫu thuật không thể trì hoãn: Chỉ định cho những tổn thương bỏng đang trong giai đoạn liền vết thương ở vùng có liên quan trực tiếp đến sự sống còn của bệnh nhân (mi mắt, mũi miệng). - Phẫu thuật trì hoãn: Được chỉ định khi sẹo di chứng đã ổn định và có liên quan đến các rối loạn chức năng của một bộ phận trên cơ thể. 4

- Phẫu thuật cần cân nhắc: Chỉ định cho sẹo di chứng đã ổn định, yêu cầu giải quyết thẩm mỹ được đặt lên trên yêu cầu chức năng. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình dù là đơn giản (cắt khâu trực tiếp, vạt tổ chức tại chỗ) hay phức tạp (giãn tổ chức, chuyển vạt tổ chức tự do), cũng điều phải đáp ứng được các yêu cầu chung là: Sự an toàn đối với bệnh nhân, phục hồi được các chức năng của vùng được tái tạo, đảm bảo tính thẩm mỹ cao. 3.1. Cắt sẹo - đóng trực tiếp (excision-direct closure) Vẫn được coi là phương pháp lý tưởng với sẹo bỏng có kích thước nhỏ. Nguyên tắc chung của kỹ thuật này là đường sẹo thu được phải cùng hướng với nếp nhăn tự nhiên và không gây biến dạng các tổ chức xung quanh. Kết quả của kỹ thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí sẹo bỏng trên cơ thể, sức căng nơi rạch da, hướng sẹo bỏng, mức độ chấn thương hai mép da khi thao tác kỹ thuật, cắt bỏ dãi xơ hay tổ chức hoại tử, cầm máu tại vết mổ, loại bỏ sức căng tại vết mổ. Đường rạch da thường có hình elip hay chạy xung quanh vùng sẹo. Lấy bỏ tổ chức sẹo đến tận vùng tổ chức lành. Đóng kín vết mổ theo ba bình diện. Khâu lớp chân bì là quan trọng nhất vì chính nó tạo được sức bền cho vết đóng, đồng thời loại bỏ được sức căng của vết mổ. Các loại chỉ để đóng lớp chân bì đều có đặc tính tiêu chậm (Dexon, Maxon, PDS, Vicryl), nhờ đó giảm được hiện tượng giãn sẹo mổ về lâu dài. Có rất nhiều chất liệu để đóng kín lớp da ngoài cùng: Chỉ khâu, keo dính sinh học, nhưng dù chất liệu nào đi nữa thì việc ép hai mép da không sức căng là cần thiết cho quá trình liền sẹo bình thường. Các kiểu khâu da thông thường áp dụng cho đóng vết mổ sẹo bỏng giống như trong ngoại khoa chung: Khâu mũi rời, khâu vắt, khâu luồn chân bì, khâu Donati Blair... Ưu điểm của kỹ thuật này, ngoài việc loại bỏ được sẹo bỏng, còn có thể giải quyết triệt để các dải xơ gây co kéo ở dưới sẹo, hạn chế đến mức tối đa tạo ra các đường rạch da mới xung quanh sẹo, không cần huy đồng các tổ chức kế cận để che phủ khuyết tổ chức (KTC) sau khi cắt sẹo. Nhược điểm chính của phương pháp 5

này là chỉ áp dụng cho những trường hợp sẹo kích thước nhỏ, sức căng tại sẹo không lớn lắm, không có nguy cơ phát triển sẹo lồi. Trong nhiều trường hợp sẹo có kích thước lớn, có thể cắt sẹo thành nhiều lần. Nhờ đặc tính chun giãn mà da được căng ra theo thời gian sau mỗi lần cắt, 3-6 tháng lại có thể cắt sẹo một phần. Kỹ thuật này cho kết quả thẩm mỹ cao nhưng tốn nhiều thời gian. 3.2. Ghép da tự thân (skin graft) Lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1804, nhưng cho đến hiện nay, đây vẫn là một kỹ thuật thông dụng để điều trị phầu thuật các loại sẹo do di chứng bỏng (SDCB). Nguyên tắc của kỹ thuật này là sau khi cắt bỏ SDCB, một mảnh da tự thân từ nơi cho sẽ chuyển đến vùng đã cắt sẹo. Có hai loại mảnh ghép da (GD) khác nhau: GD xẻ đôi và GD dày toàn bộ. Mảnh da dày toàn bộ được mổ bằng dao mổ bình thường, ngược lại mảnh da mỏng chỉ có thể lấy bằng dao lấy da (dermatome). Các loại mảnh ghép Reverdin (mảnh da có kích thước nhỏ và hình côn) hay mảnh ghép "tem thư" (Gabarro), cũng như loại da ghép hình lưới không được dùng cho các sẹo bỏng vùng mặt và vùng vận động. GD mỏng có khả năng sống tốt trên nền nhẵn, nhưng nhược điểm lớn nhất là co kéo nhiều. Trái lại GD toàn bộ ít co kéo hơn nhưng khả năng bám trên nền nhằn thấp hơn. Mảnh da nhân tạo nuôi cấy trong phòng thí nghiệm từ những tế bào biểu bì của người nhận mảnh ghép, đặc điểm của mảnh ghép là chí có lớp biểu bì trên nền chất nâng đỡ, ngoài ra không có các thành phần phụ của da (nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi ...) và lớp trung bì. Ưu điểm của kỹ thuật GD tự thân là có thể cung cấp một lượng da lớn che phủ KTC, nhưng nhược điểm khó khắc phục là chất lượng của mảnh ghép không cao, không đạt yêu cầu về tính thẩm mỹ. Cả hai loại mảnh ghép đều có sự biến đổi sắc tố (sẫm màu), mọc lông, rối loạn bài tiết mồ hôi tuyếng bã... để khắc phục các nhược điểm của kỹ thuật này, nhiều tác giả đề xuất những cải tiến mới để tránh hiện tượng co kéo trong GD mỏng như để lại một phần xơ của phần sẹo, hay dùng lớp chân bì nhân tạo (Integra) để che phủ khuyết phần mềm sau cắt bộ toàn bộ sẹo 6

bỏng rồi mới tiến hành GD mỏng, biện pháp này cho kết quả tốt cả về mặt thẩm mỹ và chức năng. 3.3. Các vạt tổ chức Có thể sử dụng các loại vạt tổ chức khác nhau trong điều trị sẹo do di chứng bỏng như: - Vạt ngẫu nhiên - Vạt trục mạch 3.3.1. Vạt da ngẫu nhiên Các vạt da ngẫu nhiên được đảm bảo chủ yếu bằng máu nuôi từ các lưới mạch ở lớp chân bì và hạ bì, do đó để đảm bảo cho vạt sống không bị hoại tử phần đầu của vạt thì chiều dài của vạt chỉ được phép có kích thước tối đa là 1,5 chiều rộng của chân vạt. Đây là những vạt da được sử dụng kinh điển trong phẫu thuật tạo hình. Vạt tổ chức được chuyển từ vùng da lành ở bên cạnh đến che phủ khuyết tổ chức được tạo ra sau khi cắt sẹo bỏng. Tuy vào cách chuyển các vạt da ngẫu nhiên vào mục đích tạo hình, có thể chia thành 3 dạng vạt khác nhau: các dạng vạt chuyển, vạt xoay và vạt đẩy. 3.3.1.1. Vạt chuyển: Bao gồm các vạt da phải sử dụng một điểm trục (Pivot point) để di chuyển đến một vị trí mới. Đây là những vạt thông dụng nhất trong PTTH SDCB. • Tạo hình chữ Z: Được Denouwilliers mô tả năm 1856, gồm 3 đường rạch da có cùng một độ dài tạo ra hai vạt da hình tam giác bằng nhau, chúng sẽ được chuyển dịch vị trí cho nhau. Đây là một kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện, rất hay dùng trong điều trị sẹo co kéo nhằm mục đích: (1) kéo dài sẹo co kéo, (2) làm phần tán 7

hoặc giảm sức căng tổ chức, (3) sắp xếp lại hướng của sẹo theo các nếp nhăn tự nhiên. Hình 1: Tạo hình chữ Z Ngoài ra, còn có nhiều dạng khác như tạo hình nữa chữ Z, hai chữ Z, nhiều chữ Z, hay kết hợp chữ Z với các kiểu vạt đây, vạt xoay khác. *Vạt hình vuông (Square flap): Thực chất là 1 vạt đẩy hình vuông kết hợp với 1 chữ Z (tạo hình 3 cánh) được Hyakosuku giới thiệu 1987, giúp kéo dài và giải phóng sẹo co kéo rất tốt, thường được sử dụng trong trường hợp co kéo do dải xơ. Hình 2: Vạt Square hay tạo hình 3 cánh * Kết hợp tạo hình 2 chữ Z và vạt đầy Y-V. (Combined double Z- plasty and Y-V advancement): Lần đầu tiên được Hirshowitz. B áp dụng trong điều trị sẹo co kéo do di chứng bỏng năm 1977, tiền thân là vạt "Jumping-man" của Mustardé. Sự kết hợp này đem lại những ưu điểm là giải phóng tối đa sẹo co kéo, tận dụng triệt để phần da lành quanh sẹo, không phải dùng nẹp sau phẫu thuật. Được 8

chỉ định trong điều trị sẹo co kéo ở cổ, nách, khuỷu, cô bàn tay, ngón tay, bẹn đùi, khoeo chân... Hình 3: Kết hợp tạo hình 2 chữ Z và vạt đây Y-V *Vạt hình con bướm (Butterfly flap) hay tạo hình 2 chữ Z đối nhau. Hình 4: Vạt Butterfly hay tạo hình 2 chữ Z đối nhau * Tạo hình chữ Z, Y-V xen kẻ nhau, Vạt "90-90" hay tạo hình 4 vạt Hình 5: Tạo hình chữ Z, Y-V xen kẽ nhau Hình 6: Vạt "90-90" hay tạo hình 4 vạt 9

* Vạt Limberg, vạt Dufourmentel: Vạt da được chuyển dựa trên một điểm trục để che khuyết tổ chức bên cạnh, hình thoi hoặc hình vuông... Nơi cho vạt được đóng trực tiếp hoặc GD tự thân. Hình 7: Vạt Limberg * Vạt IC: Vạt IC hay tạo hình chữ IC là một dạng phát triển từ tạo hình chữ Z, được Colson và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1960, rồi Beasley năm 1967. Đến năm 1985, Baux và cộng sự đã giới thiệu một loạt bệnh nhân có sẹo co kéo ở nách do bỏng điều trị hiệu quả bằng tạo hình chữ IC. Zone cicatricielle Zone saine Hình 8: Vạt IC 3.3.1.2 Vạt xoay Là các vạt da xoay trên một điểm trục để che phủ khuyết tổ chức kế cận, nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp hay ghép da. Với các dạng vạt da có hình 10

bán nguyệt như : Vạt xoay đơn giản, vạt Imré, vạt xoay kiều Blascovicz, vạt xoay Dufourmentel và Mouly, vạt xoay Kazanjian và Converse. Hình 9: A: vạt xoay đơn giản, B: Vạt xoay kiểu Blascovicz, C: Vạt xoay Imré, D: Vạt xoay Dufourmentel và Mouly, E: Vạt xoay Kazanjian và Converse 3.3.1.3 Vạt đấy: Là các dạng vạt da được chuyển trực tiếp về phía khuyết tổ chức mà không phải xoay hay huy động tổ chức hai bên. Tạo hình vạt V-Y: có nguyên tắc vạt đẩy, với hai đường rạch da hình chữ V tạo nên một vạt da có thể dồn đẩy ngược với hướng co kéo của sẹo, tổ chức da hai bên đường rạch được đẩy vò để đóng kín nơi cho vạt. Kỹ thuật này cho phép kéo dài đường căng .... 11

Hình 10: Vạt V-Y * Tạo hình vạt Y-V: Tạo hình với nhiều vạt Y-V liên tiếp mà đặc biệt là vạt Y-V tương phản liên tiếp sẽ giúp giải phóng sẹo co kéo sau bỏng. Hình 11: Nhiêu vạt Y-V tương phản liên liếp Tạo hình vạt V-M: Được tạo thành dựa trên nguyên tắc tương tự vạt Y-V, có tác dụng làm giảm sự co kéo của sẹo. Hình 12: Tạo hình V-M * Vạt hình thoi (Rhomboid flap), hay còn gọi là 2 vạt V-Y đối nhau: Uzunismail mô tả năm 1994. Được dùng để kéo dài sẹo co rút, có thể dùng dưới dạng 1 hoặc nhiều hình thoi. 12

3.98 0.28 cm 60° (*) (b) Hình 13: Vạt hình thoi Những vạt ngẫu nhiên có ưu điểm là cung cấp mảnh da có cùng tính chất (màu sắc, độ đàn hồi, thành phần phụ của đa,...) với vùng bị thương tổn; Nhưng đồng thời chúng cũng có những nhược điểm như khối lượng tổ chức vạt không lớn, hay gây biến dạng nơi cho vạt, nơi cuống vạt hay để lại tai chó, hay bị hoại tử đầu xa của vạt nếu kích thước vạt quá một tỉ lệ ấn định.... 3.3.2. Vạt trục mạch 3.3.2.1 Vạt cuống mạch liền Bao gồm các vạt da đảo hay có chân nuôi với nhiều loại tổ chức khác nhau như da cân, da cơ, cơ, cân. Đây là những vạt dạng trục, nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của loại vạt này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài / chiều rộng của vạt mà phụ thuộc vào phạm vi cấp máu của bó mạch với tổ chức vạt. Trong nhóm vạt này, vạt da cân là loại vạt được sử dụng phổ biến trong điều trị sẹo di chứng bỏng, vạt da cơ và vạt cơ ít khi được sử dụng, vạt cân hầu như hiếm khi được sử dụng trong điều trị sẹo di chứng bỏng . 13

Hình 14: Vạt da có cuống mạch nuôi Ưu điểm chính của loại vạt này là sức sống cao nếu đảm bảo việc phẫu tích cuống vạt, ít khi hoại tử đầu tận, diện tích che phủ của vạt lớn, ít khi để lại những biến dạng của chân vạt nếu là vạt đảo. Thông thường nơi cho vạt có trục mạch có thể đóng trực tiếp hoặc ghép da mỏng. * Vạt da - cân: Từ khi được mô tả lần đầu bởi Poten năm 1981, vạt da - cần đã trở thành một loại chất liệu được sử dụng khá phổ biến trong điều trị sẹo di chứng bỏng, đặc biệt sẹo co kéo tại các vùng nách. Các vạt da cân được sử dụng dưới dạng vạt có cuống nuôi, vạt đảo hay vạt tự do. Ưu điểm của các vạt da cân là cung cấp một khối lượng lớn tổ chức, diện tích của vạt che phủ lớn, sức sống cao nếu việc phẫu tích cuống vạt được đảm bảo, ít khi để lại những biến dạng của cuống vạt nếu là vạt đảo. Tuy nhiên, do tổ chức của vạt dưới da khá nhiều nên phải tiến hành phẫu thuật sau đó làm mỏng vạt, kỹ thuật bóc vạt không dễ dàng với những phẫu thuật chưa được huấn luyện, cuống mạch hạn chế phạm vi chuyển vạt đến những nơi xa... Một số vạt da cân có cuống mạch liền hay dùng trong điều trị sẹo do di chứng bỏng: vạt da cân có cuống ngực bên (lateral thoracic pedicled fasciocutaneous), vạt da cân có cuống cánh tay trong (inner arm pedicled fasciocutaneous), vạt da cân bên vai dạng đảo (parascapular island fasciocutaneous), vạt da delta - ngực (delto-pectoral), vạt bả vai (scapular), vạt trước bên đùi (anterolateral thigh)... • Vạt da - cơ hoặc vạt cơ ít được sử dụng điều trị sẹo di chứng bỏng nói chung và sẹo co kéo nói riêng do khối lượng vạt quá lớn và diện tích da đi kèm không đủ lớn. Ưu điểm của vạt da cơ, cơ là có sự cấp máu tin cậy, vạt dày do vậy có thể che phủ các tổn khuyết sâu và rộng. 14

Nhược điểm của loại vạt này là mất đi chức năng chi phối vận động tại vùng lấy vạt, đôi khi do vạt quá dày ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ tại vùng nhận vạt, di chứng tại vùng cho vạt thường nặng nề. Một số vạt da cơ, vạt cơ sử dụng trong điều trị sẹo do di chứng bỏng như: vạt da cơ lưng rộng, vạt cơ tam đầu, vạt da cơ duỗi cổ tay trụ, vạt cơ bụng chân... 3.3.2.2. Vạt nhánh xuyên Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu bởi nhánh xuyên. Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ. Đây là dạng vạt có thể sử dụng với hình thức vạt cuống mạch liền hoặc vạt cuống mạch liền có tăng gánh (Perforator supercharged flap) hoặc vạt tự do, trong điều trị sẹo do di chứng bỏng thường sử dụng dưới dạng cuống mạch liền. Vạt nhánh xuyên có những ưu điểm so với vạt da cơ kinh điển: Ít tổn thương tại vị trí cho vạt. ‹ Không cần lấy cơ kèm theo vạt nên tránh được các biến chứng do việc lấy cơ như là thoát vị (ví dụ vạt da - cơ thẳng bụng). v Có độ linh hoạt trong thiết kế vạt khi cần lấy ít hoặc nhiều tổ chức phục vụ mục đích tạo hình. Rút ngắn thời gian phục hồi của người bệnh. • Đặc biệt ở nhân bỏng, việc sử dụng các vạt nhánh xuyên sẽ giúp tận dụng phần da lành còn lại ở các hỏm nách, khuỷu và kheo chân. Bên cạnh đó vạt nhánh xuyên cũng có những bất lợi như: 15

‹ Đòi hỏi làm chủ được kỹ thuật phẫu tích trong cơ tránh làm tổn thương nhánh xuyên. Đặc biệt nhánh xuyên nhỏ dễ bị tốn thương dẫn đến co mạch khi bị xoắn vặn, căng dãn dẫn đến tắc mạch. • Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn. • Khó khăn trong việc xác định vị trí và kích thước của các nhánh xuyên. Các vạt nhánh xuyên thường được sử dụng trong điều trị sẹo do di chứng bỏng như: Vạt dãi sẹo xoay, vạt vòng pháo hoa, vạt da hình cánh quạt, vạt da - cân nhánh xuyên hình cánh quạt, vat nhánh xuyên động mạch ngực lưng... * Vạt dải sẹo xoay (scar band rotation flap): Thực chất là những vạt xoay hình thoi trên nền sẹo co rút sau ghép da (sẹo co rút nằm giữa vùng ghép da và vùng da lành). Loại vạt này được Murakami giới thiệu lần đầu năm 2005. Vạt dải sẹo xoay là dạng vạt đảo bao gồm phần sẹo cọ rút, mặt da ghép và da lành. Sau khi xoay vạt 90°, phần da lành trong vạt sẽ chia tách dải sẹo do vậy sẽ giải phóng sẹo co kéo. Cuống của vạt là tổ chức dưới da với các mạch xuyên bên trong. D D Hình 15: Vạt dải sẹo xoay Phần trên là thiết kế trước mổ, phần dưới là sau khi đã xoay vạt. 16

A: vùng da ghép; B: dải sẹo; C: Cuống tổ chức chức dưới da; D: Vùng da lành Vạt vòng pháo hoa (Pin-wheel flap): Là một vạt da cũng có cuống là tổ chức dưới da chứa đựng các mạch xuyên nhỏ. Dạng vạt này không cần đòi hỏi góc xoay rộng nhưng các thuy da của vạt cũng có thể phân chia để giải phóng sẹo co kéo. Hình 16: Vạt vòng pháo hoa Vạt da được thiết kế với số lượng các thuỳ (cánh) phù hợp với sẹo co kéo. Vạt vòng pháo hoa được sử dụng để giải phóng sẹo co kéo tại vùng nách và khuỷu tay với phần da lành còn lại nằm ở hõm khớp. * Vạt da hình cánh quạt Trên các bệnh nhân bị bỏng diện rộng đôi khi còn lại một phần da lành ở các khớp. Phần da lành này nằm giữa các sẹo khi sẹo ở cả 2 mặt khớp gây co kéo. Việc tận dụng phần da lành này để điều trị sẹo co kéo đã được tác giả Hyakosuku mô tả lần đầu tiên năm 1991, và vạt da được sử dụng được gọi là vạt da hình cánh quạt (Propeller flap). '17

Hình 17: Vạt hình cánh quạt Vạt da hình cánh quạt có cuống là tổ chức dưới da với trục trung tâm, xoay 90° để đổi hướng và làm giảm co kéo sẹo. Bên trong cuống là các nhánh xuyên nhỏ không đượcphaaux tích riêng biệt. Phần da khuyết sau khi xoay vạt có thể đóng trực tiếp hoặc ghép da. Ưu điểm của vạt da hình cánh quạt là tận dụng được phần da lành còn lại xung quanh vị trí co kéo, đơn giản, dễ thực hiện, có thể thiết kế tại nhiều vị trí bất kỳ. Nhưng nhược điểm của nó là cuống phải đủ rộng, do vậy khi xoay vạt sẽ hạn chế do cuống dày cộm; mặt khác một nhược điểm khác đôi lúc gặp phải là phần da khuyết sau xoay vạt đôi lúc khó đóng trực tiếp mà phải ghép da. * Vạt da - cân nhánh xuyên hình cánh quạt: Vạt nhánh xuyên hình cánh quạt (perforator pedicle propeller flap) được hình thành dựa trên cơ sở là sự kết hợp giữa vạt da hình cánh quạt (propeller flap) và vạt nhánh xuyên (perforator flap) xoay 1 góc 90 đến 180° được giới thiệu lần đầu bởi Murakami năm 2005 với trục trung tâm. Đến năm 2006, Teo đã mở rộng và giới thiệu dạng trục không trung tâm. Tuỳ theo mục đích tạo hình mà có thể sử dụng vạt nhánh xuyên hình cánh quạt có 2 hay nhiều cánh. 18

Hình 18: Vạt nhánh xuyên hình cánh quạt với trục trung tâm và không trung tâm Đối với sẹo co kéo ở các hỏm khớp như nách, khuỷu, khoeo, vạt nhánh xuyên hình cánh quạt sẽ giúp tận dụng phần da lành còn lại ở phần trung tâm của hỏm khớp để giải phóng sẹo co kéo ở 1 hoặc 2 bên. 3.3.2.3. Vạt từ xa Là những vạt dạng cuống mạch liền tuy nhiên vạt ở xa vị trí nhận vạt và cuống mạch liền sẽ được giải phóng sau 3 tuần. Một số vạt từ xa được sử dụng trong điều trị di chứng bỏng như: Vạt cẳng tay quay, vạt cánh tay, vạt da hạ vị, vạt nhánh xuyên động mạch gian sườn sau... 3.3.2.4. Vạt tự do Vạt tự do có những ưu điểm lớn mà các vạt khác không có được là: vạt được chuyển đến vị trí xa hơn, khối lượng da và tổ chức dưới da phong phú, có thể kết hợp các thành phần khác nhau trong vạt như xương cân sụn, sức sống của vạt cao hơn. Nhược điểm lớn nhất là kết quả phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của kỹ thuật viên, trang thiết bị tốn kém, chi phí phẫu thuật cao, thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ thất bại cao đối với người lớn tuổi và nghiện thuốc lá... Các vạt vi phẫu được áp dụng điều trị chủ yếu cho sẹo co 19

kéo vùng mặt cố và một hướng mới trong điều trị sẹo do di chứng bỏng ở vùng này là sử dụng các vạt có cuống mạch liền tang cường bởi nối mạch vi phẫu đầu xa của vạt như: vạt thượng đòn, vạt chẩm cổ lung, vạt chẩm cổ ngực, vạt nhánh xuyên động mạch cố nông... 3.5. Kỹ thuật giãn tố chức Kỹ thuật giãn tổ chức cho phép sử dụng lượng tổ chức mới tạo ra cho mục đích tạo hình che phủ, được coi là công cụ đắc lực cho PTTH, đặc biệt trong điều trị sẹo do di chứng bỏng. Nguyên tắc của phương pháp này là dựa trên hiện tượng giãn da từ tự và tự nhiên dưới tác dụng giãn cơ học của túi nằm phía dưới. Ưu điểm của phương pháp giãn tổ chức là tạo ra được vạt da đáp ứng được yêu cầu diện tích, khá lý tưởng về màu sắc, về cấu trúc và độ dày. Nhược điểm của phương pháp này là chi phí cao, thời gian điều trị kéo dài, có khá nhiều biến chứng. Tài liệu tham khảo 1. Al-shaham A. A (2009): "Progressive Stretch-Load is a Principle Step in the Surgical Treatment of Burned Knee Contracture", The Internet Journal of Plastic Surgery, 5 (2), pp. 1 - 6. 2. Aslan G, Tuncali G, Cigsar B (2006): "The propeller flap for postburn elbow contractures", Burns, 32, pp, 112 - 115. 3. Ayestaray B, Ogawa R, Ono S, Hyakusoku H (2011): "Propeller flaps: Classification and clinical applications", Annales de chirurgie plastique esthétique, 756, pp, 1- 9. 4. Barret J. P (2004): "Burns reconstruction", BMJ, 329, pp. 274-276. 20

5. Basha H, Abdulla M. H (1999): "Classifications of Post Burn Axillary Contracture: Reappraisal of its Rationale", Egypt. J. Plast. Reconstr. Surg, 23, (2), pp. 203 - 207. 6. Bauer B. S (2007): "Tissue expansion", Grabb and Smith's plastic surgery, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 33 - 41.. 7. Bộ môn phẫu thuật tạo hình (2000): "Bài giảng Phẫu thuật tạo hình", Trường đại học Y Hà nội, Hà Nội. 8. Chaouat M, Abdulbaki F, Seroussi D, Pulvermacker B, Mimoun M (2007): "Lambeaux ic application aux brides axillaires", Brulure, 8, pp. 1 - 9. 9. Chekaroua K, Foyatier J. L (2005) : "Traitement des séquelles de brulures: Géneralite", Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthetique, EMC (Elsevier SAS, Paris). [45-160 AJ. 10. De Lorenzi F, Van der Hulst R, Boeckx W (2001): "Free flaps in burn reconstruction", Burns, 27, pp. 603 - 612. 11. Donelan M. B (2007): "Principles of burn reconstruction", Grabb and Smith's plastic surgery, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 150 - 161. 12. Đặng Tất Hùng (2003): "5 năm điều trị di chứng bỏng và các phương pháp phẫu thuật đã thực hiện tại Khoa phẫu thuật tạo hình Viện bỏng Quốc gia", Tạp chí Y học thảm họa & Bỏng, 2, tr 75-78. 13.Er E, Ucar C (2005): "Reconstruction of axillary contractures with thoracodorsal perforator island flap", Burns 31, pp. 726 - 730. 14. Ertar N. M, Bozdogan N, Erbay O, Kucukcelebi A, Celebioglu S (2004): "The use of sucutaneous pedicle rhomboid flap in the Treatment of postburn scar contractures", Ann Plast Surg, 53(3), pp. 235 - 239. 21

15. Ertar N. M, Bozdogan N, Kucukcelebi A, Celebioglu S (2004): "The use of subcutaneous pedicle multiple rhomboid flaps in the treatment of long postburn scar contractures", Burns, 30, pp. 594 - 599. 16. Germann G, Cedidi C, Hartmann B (1997): "Post - burn reconstruction during growth and development", Pediatr Surg Int, 12, pp. 321-326 17. Goel A, Shrivastava P (2010): "Post-burn scars and scar contractures", Indian J Plast Surg, 43, pp. 63-71. 18. Hallock G. G (2004): "A history of the development of muscle perforator flaps and their specific use in burn reconstruction", J Burn Care Rihabil, 25, pp. 366 - 371. 19. Hunt J. L, Purdue G. F, Zbar R. I. S (2000): "Burns: Acute burns, burn surgery, and postburn reconstruction", Selected reading in Plastic surgery, 9 (12), pp. 1-30. 20. Hyakusoku H, Iwakiri I, Murakami M, Ogawa R (2006): "Central axis flap methods", Burns 32, 891- 896. 21. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M (1991): "The propeller flap method", British Jmmal ofPlastic Suraery, 44, pp. 53 - 54. 22. Hyakusoku H, Ogawa R, Oki K, Ishii N (2007): "The perforator pedicle propeller (PPP) flap method: A report of two cases", J Nippon Med Sch, 74, pp: 364 - 371.. 23. Joiucdar S, Kismoune H, Boudjemia F, Bacha D, Agrane A (2001): "La plastie en ic dans les sequelles de brulures des grosses articulations a propos de 150 cas", Annals of Burns and Fire Disasters,. XIV(1), pp. 1 - 10. 22

24. Kadry M, Hassan A, Tewfik O, Ismail M (1989): "Recent fasciocutaneous flaps for repair of post-burn neck, axillary and elbow contractures", Annals of the MBC - vol. 2 - n* 2. 25. Kim D. Y, Jeong E. C, Kim K. F (2002): "Thinning of the Thoracodorsal Perforator- Based Cutaneous Flap for Axillary Burn Scar Contracture", Plast Reconstr Surg. 109(4), pp. 1372 - 1377. 26. Lê Thế Trung (1997): "Bỏng-những kiến thức chuyên ngành", Nxb Y học, Hà Nội. 27. Lê Thế Trung (2000): "Vạt ghép cân da- vật liệu dùng phủ các khuyết da sau cắt bỏ sẹo bỏng", Tạp Chí Y học thảm họa & Bỏng, 3, tr. 62 - 63. 28. Lin T.S, Lee S. S, Lai C. S, Lin S. D (2005): "Treatment of axillary burn scar contracture using opposite running Y-V plasty", Burns, 31, pp. 894-900. 29.Magliacani G., Stela M, Castagnoli C (1999), "Classification of patho- logical burn scars", Ann. Burn and Fire disasters, 12(1), pp. 28-31. 30.Magliacani G, Stela M., Castagnoli C, Trombotto C, Ondel S, Calcangi M. (1997): "Post burn scar: clinical aspects therapeutic approach", Ann. Burn and Fire disasters, 10(2), pp. 105-109.. 31. Mojallal A, Comparin J. P, Chichery A, Voulliaume D, Foyatier J. L (2005), "Traitement des séquelles de brulures des membres", EMC (Elsevier SAS, Paris). Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructive et esthétique, 45-160F, pp.1-11. 32.Murakami M, Hyakusoku H, Ogawa R (2005): "The scar band rotation flap", ", Burns, 31, pp. 220 - 222. 23

33. Murakami M, Hyakusoku H, Ogawa R (2005): "The multilobed propeller flap method" ", Plastic and reconstructive surgery, pp. 599 - 604. 34. Nisanci M, Er E, Isik S, Sengezer M (2002): "Treatment modalities for post-burn axillary contractures and the versatility of the scapular flap", Burns, 28, pp. 177 - 180. 35.Ogawa R, Hyakusoku H, Murakami M, Koike S (2003): " Reconstruction of axillary scar contractures- retrospective study of 124 cases over 25 years": ", British journal of Plastic surgery, 56, pp. 100-105. 36. Ogawa R, Pribaz J (2010): "Diagnosis, Assesment, and Classification of scar constracture", Color atlas of burn reconstructive surgery, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, pp. 44 - 61. 37. Pignatti M, Ogawa R, Hallock G. G (2011): "The "Tokyo" Consensus on Propeller Flaps", Plast. Reconstr. Surg, 127, 716 - 722. 38. Salam G. A, Amin J. P (2003): "The basic z-plasty", Am fam physician 2003, 67, pp. 2329 - 2332. 39. Sakr W. M, Mageed M. A (2007): "Options for Treatment of Post Burn Axillary Deformities", Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg, 31, 1, pp. 63-71. 40. Schwarz R. J (2007): "Management of Postburn Contractures of the Upper Extremity", J Burn Care Res, 28, pp. 212 - 219. 41.Shehab el-din S. A. M, Osama O. M, Shouman M (1998): "Reconstruction of Post-Burn Axillary Scar Contractures A Surgical Approach", Egypt. J. Plast. Reconstr. Surg, 22 (2), pp. 229 - 238. 42. Stillaert F. B, Casaer B, Roche N, Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P. N, Monstrey S (2008): "The inframammary extending lateral 24

intercostal artery perforator flap for reconstruction of axillary contractures: a case report" ", J Plast Reconstr Aesthet Surg, 61(12), e7-1. 43. Suzuki S, Um S. C, Kim B. M, Shinya K, Kawai K, Nishimura Y (1998): "Versatility of modified planimetric Z- plasties in the treatment of scar with contracture", British journal of Plastic surgery, 51, pp. 363 - 369. 44. Tanaka A, Hatoko M, Tada H, Kuwahara M (2003): "An evaluation of functional improvement following surgical corrections of severe burn scar contracture in the axilla", ', Burns 29, pp. 153 -157. 45. Teo TC (2010): "The propeller flap concept", Clin Plastic Surg, 37, pp. 615 - 626. 46. Tsai F. C (2003): "A new method: perforator-based tissue expansion for a preexpanded free cutaneous perforator flap", Burns, 29, pp. 845 - 848. 47. Ulkur E, Celikoz B, Karagoz H, Acikel C (2006): "Comparison of the rates of elongation provided by multiple smaller rhomboid flaps and larger single rhomboid flap- An experimental study", Burns, 32, pp. 218-221. 48. Uygur. F, Sever. C, Tuncer. S, Alagoăz. S (2009): "Reconstruction of Postburn Antebrachial Contractures Using Pedicled Thoracodorsal Artery Perforator Flaps", Plast. Reconstr. Surg, 123, pp. 1544 - 1552. 49. Verhaegen P.D.H.M, van Trier A.J.M, Schade F. B, Van Zuijlen P. P. M (2009): "Perforator flaps as an interposition technique for scar contracture", Burns, 35 S, S1 - S47. 50. Young R. C, Burd A (2004): "Paediatric upper limb contracture release following burn injury", Burns, 30, pp. 723-728. 25

51. Vildirim S, Avei G, Akan M, Misirliog lu A, Akoz T (2003):: "Anterolateral Thigh Flap in the Treatment of Postburn Flexion Contractures of the Knee", Plast. Reconstr. Surg, 111, pp. 130 -1637. 52. Yilmaz S, Yenidunya O, Ercocen A. R (2003): "The seven flap Z- plasty revisited", Burns, 29, pp. 849 - 853. 53. Waterston S .W, Quaba O, Quaba A .A (2008): "The ad hoc perforator flap for contracture release", Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 61, pp. 55 - 60. 26

VẾT THƯƠNG BÀN TAY (Lớp định hướng chuyên khoa TH-TM- 4 tiết) TS. BS. NGUYỄN ANH TUẤN, KHOA-BỘ MÔN TH-TM BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC. Mục tiêu bài giảng: - Nắm vững đặc điểm GP và BLvết thương bàn tay. - Phân loại vết thương bàn tay. - Xử trí ban đầu vết thương bàn tay. - Chẩn đoán đứt gân gấp - các phương pháp khâu gân. - Một số phương pháp che phủ mất da bàn ngón tay. Từ khóa: Hand injury, flexor tendon repair, pedicle flaps, free flaps. Các tổn thương liên quan đến gân, xương khớp, I-Một số đặc điểm của giải phẫu và bệnh lý vết thương bàn tay: - Bàn tay là vùng tập trung với mật độ cao xương, gân, cơ, thần kinh và mạch máu của cơ thể. - Các bộ phận gân, xương, cơ... nằm kề sát nhau, ít mô đệm ngăn cách nên đễ bị dính khi lành sẹo, hoặc lan rộng nhiễm trùng nhiễm bẩn. - Bàn tay có chức năng cầm nắm, lao động nên dễ bị nhiễm bẩn. - Mô sẹo xấu, dính dễ gây co rút bàn, ngón tay ảnh hưởng xấu đến cơ năng. - Dây thần kinh ở bàn, ngón tay chủ yếu đảm bảo cảm giác, là cơ quan xúc giác nếu tổn thương sẽ gây tàn phế không kém tổn thương vận động, gây đau đớn kéo dài cho bệnh nhân. - Vết thương bàn tay luôn có hai nguy cơ đe dọa: nhiễm trùng và phù nề. II-Phân loại vết thương bàn tay: - Dựa trên tổn thương giải phẫu, nguy cơ nhiễm trùng, phù nề, có thể phân chia các vết thương bàn tay làm 3 lọai: 1. lọai 1: các vết đâm chọc nhỏ, tổn thương giải phẫu không đáng kể, nguy cơ nhiễm trùng là chính, thường là nguyên nhân của hầu hết các viêm tấy bàn tay về sau. 2. lọai 2: các vết thương sắc gọn, vừa gây tổn thương giải phẫu, vừa có nguy cơ nhiễm trùng.

3. lọai 3: các vết thương gây dập nát: máy dập, hỏa khí... ngòài nguy cơ như lọai 2, nguy cơ phù nề rất cao, đe dọa nặng cơ năng bàn tay. III-Xử trí ban đầu vết thương bàn tay: • Tìm hiểu sơ lược bệnh sử: nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thời điểm.. • Thăm khám lần đầu cũng như sơ cứu vết thương bàn tay cần phải được tiến hành vô trùng như với các vết thương thông thường. • Chẩn đóan sơ bộ các thương tổn: gãy xương bàn tay, ngón tay, vị trí, kích thước vết thương ....., phân lọai. • Cố gắng lọai bỏ các dị vật thấy được, dễ lấy trong vết thương: đất cát, vái, vỏ cây... • Sát trùng quanh vết thương với các lọai thuốc sát trùng thông dụng: bétadine, cồn... tuy nhiên không để các thuốc dính vào vết thương. • Băng sạch, có thể băng ép để tránh chảy máu. Nẹp bất động cẳng tay và bàn tay. Để tay cao để giảm bớt chảy máu và phù nề. • Dùng kháng sinh đường tòan thân: uống hoặc tiêm ngay khi có thể. IV-Nguyên tắc xử trí vết thương bàn tay: • Điều kiện vô trùng phải tốt. Với các vết thương bàn tay độ II, III không được tùy tiện xử trí tại phòng tiểu phẫu. • Phẫu thuật viên là người có trình độ, kinh nghiệm, nếu là phẫu thuật viên chuyên khoa bàn tay là tốt nhất. •• Vô cảm tốt, bệnh nhân phải hết đau hòàn tòan. Vô cảm có thể là vùng (tê tùng), hay tòan thân. Gây tê tại chỗ thường làm tăng nguy cơ phù nề vết thương. • Nên sử dụng ga-rô khi phẫu thuật để giảm bớt chảy máu, rõ thương tổn. Không sử dụng ga-rô khi đánh giá tưới máu nuôi. • Phải dùng kính lúp khi phẫu thuật. Phải có bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay thích hợp (các dụng cụ nhỏ, chất lượng tốt). • Phải có đủ thời gian để xử trí tỉ mỉ, triệt để các thương tổn. • Cắt lọc vết thương phải chính xác, lọai bỏ các mô dập nát, họai tử. Mở rộng vết thương (theo các đường rạch thích hợp - hình) nếu cần. Cắt lọc phải cố gắng tiết kiệm da lành. • Các mô: gân, mạch máu, thần kinh, khớp, xương phải được che phủ tốt và sớm bằng các vạt da có máu nuôi tốt. Có thể phải dùng các vạt da xoay tại chỗ, vạt da cuống, hay vi phẫu để che phủ nếu mất da rộng. • Cố định xương gãy tốt để có thể tập sớm. • Khâu phục hồi các gân, mạch máu, thần kinh... 2

• Băng ép, bất động tốt và để tay cao. Tập sớm trong giới hạn cho phép để tránh phù nề, cứng khớp, dính gân... TỔN THƯƠNG GÂN GẤP A-ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU: Hệ thống dinh dưỡng nuôi gân gấp: Các gân gấp nhận máu nuôi từ các mạch máu xuất phát từ các bao gân, các mạch máu này đi vào gân, chạy dọc theo các bó. Một hệ thống mạch máu nuôi khác đến từ "mạc treo" (vincular) đi vào gân gấp từ mặt lưng. Gân gấp cũng có thể được nuôi dưỡng từ dịch họat dịch. Các bao gân gấp: có nhiều dạng bao họat dịch các gân gấp và dạng thường thấy trên hình . ULNAR BURSA RADIAL BURSA Các bao gân gấp 3

Các bao xơ (A: annular) và ròng rọc (C: Cruciform pulley): có tác dụng quan trọng giữ các gân gấp trượt trong chúng, giữ các gân luôn nằm sát xương. A2 và A4 có tác dụng quan trọng, cần cố giữ trong phục hồi các gân gấp. A5 03 BESL TRAIS DIG A. INTER TRANS DIG A PROX. TRANS - DIE. A CT A2 BR. TB VLS B-CHẨN ĐÓAN: Cần chẩn đóan chính xác đứt gân gấp nông hay sâu, đứt một gân hay cả hai. Chẩn đóan dễ bị bỏ xót ở trẻ em, người hợp tác kém, thăm khám qua loa. Nếu có nghi ngờ, tốt nhất mổ thám sát, cắt lọc vết thương. Chẩn đóan thương tổn gân gấp phải kèm theo xác định vùng tổn thương để đề ra phương án và tiên lượng điều trị 4

ZONE | ZONE I ZONE II ZOME II ZONE III ZONE IV ZONE Y Khám gân gấp chung nông và sâu-Phân vùng gân gấp ở bàn tay: 5 vùng, (hình ). C-KHÂU GÂN GẤP: Theo quy ước, khâu phục hồi các gân đứt trong 18-24g đầu là khâu thì đầu. Các khâu nối trong khoảng 2 tuần sau thời gian này là khâu thì đầu trì hoãn. Khâu nối thì đầu thường mang lại kết quả tốt. Chỉ khâu: Prolene, Ethilon (nylon), chỉ thép, chỉ soie... cỡ chỉ 30 hay 40. Trong vùng II thường khâu vắt thêm bằng chỉ 60 hay 70. Cắt lọc sạch, cắt gọn các đầu gân đứt. Có nhiều kỹ thuật khâu nối khác nhau (hình ). Kiểu Bunnell và Kessler có độ bền tương đương nhau lúc khởi đầu, tuy nhiên kiểu Kessler có độ bền gấp 3 lần ở ngày thứ 5 sau mổ. Từ ngày thứ 10 trở đi, hai phương pháp gần như tương đương. Các kiểu khâu dấu mối có tác dụng giảm tạo mô xơ dính.

4) " Kleinert's Modficstion of Bunnelf Modified Kessler (1 suture) Tsuge Modiiled Kessier (2 sutures) Strickland Running Epitendinous Sunnel! Một số kiểu khâu gân Sau khi nối các gân, mở ga-rô, cầm máu kĩ, rửa sạch, khâu da với chỉ nhỏ không tiêu, mũi rời. Săn sóc sau mổ: Nẹp bột sau mổ được đặt ở mặt lưng, cổ tay gấp mặt lòng 20° - 30° , khớp bàn ngón gấp 40° - 60° , khớp liên đốt không bị giới hạn duỗi. Cần khâu hay dán dính đầu ngón tay bằng chỉ và dây thun để tập duỗi chủ động (gấp thụ động) kiểu Kleinert sớm tránh dính gân. Nẹp và chỉ khâu kiếu Kleinert giữ khoảng 4-6 tuần, sau đó tiếp tục tập gấp duỗi chủ động 2 tuần. CÁC TỔN THƯƠNG MẤT DA BÀN TAY Mất da bàn tay luôn cần được che phủ sớm với da chất lượng tốt. Các thương tổn mất da bàn ngón tay cần đánh giá chính xác: diện tích mất da, vị trí da mất, tình trạng mô tại chỗ (lộ gân, cơ, hay xương...), tình trạng mô quanh vùng mất da, tình trạng bệnh nhân, ý muốn bệnh nhân, tính thẩm mỹ... Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo đó phụ thuộc nhiều yếu tố nêu trên, tuy nhiên, nhìn chung việc quyết định phương pháp luôn khởi đầu với các phương pháp đơn giản nhất, sau đó mới cân nhắc đến các phương pháp phức tạp hơn. 6

Các phương pháp che phủ da có thể dùng là: vá da mỏng, vá da dày toàn phần, xoay, trượt vạt da, vá da cuống, vá da chéo ngón, dùng vạt da cuống mạch vùng kề cận hay vạt tự do. Vá da mỏng: bào da bằng dao lạng da tay hay máy bào da (Brown Dermatome). Da vá sống bằng thẩm thấu do đó miếng da càng mỏng càng dễ sống và đòi hỏi môi trường tại chỗ phải tốt. Nhược điểm của lọai vá da này là: không có cảm giác, khi lành có thể co rút nhiều và lớp bảo vệ mỏng do đó hạn chế chỉ định ở khớp, mặt lòng bàn tay, các đầu ngón tay, trên các gân. Vá da dày toàn phần: da được lấy tòan bộ lớp da, lạng bỏ hết lớp mỡ dưới da. Lọai da này cũng sống bằng thẩm thấu, nên nền nuôi da phải tốt hơn. Da lành ít co rút hơn vá da mỏng và che phủ cũng tốt hơn. Xoay trượt vạt da: điển hình là các xoay trượt che phủ các mất da đần ngón hay các vạt da xoay khi cắt sẹo co rút: vạt da trượt kiểu Kutler (dùng 2 vạt da tam giác hai bên đầu ngón V-Y), vạt Atasoy V-Y mặt lòng, vạt Moberg..các vạt này có chất liệu che phủ dày, tốt, là da tại chỗ nên cũng phù hợp về màu sắc, độ dày, có cảm giác tốt. Vạt da chéo ngón: sử dụng vạt da cân từ lưng ngón tay kế cận che phủ các mất da mặt lòng ngón tay. Chỗ cho da được vá bằng da dày tòan phần. Vạt da này có độ dày thích hợp, máu nuôi tốt, đơn giản dễ thực hiện. Bất lợi: bệnh nhân phải được bất động hai ngón tay dính nhau 3-4 tuần. Vạt da cánh diều (Foucher): là vạt da có cuống mạch nuôi, có thần kinh cảm giác đi kèm. Vạt da được lấy từ lưng đốt 1 ngón 2, thường dùng che phủ các mất da ngón 1. chất liệu da vá tốt. Vạt da cuống mạch nuôi từ cắng tay- cuống ngọai vi: a-Vạt da Trung Quốc (vạt da động mạch quay): là vạt da cuống mạch nuôi là bó mạch quay. Vạt có thể lấy tòan bộ da mặt trước cẳng tay, chất liệu da tốt, khả năng che phủ rộng, chỉ định tốt cho các mất da mặt lòng hay lưng bàn tay, ngón cái, tầm với có thể đến các đầu ngón tay. Nhược điểm của vạt da là phải hy sinh bó mạch quay, là bó mạch nuôi chính cho bàn tay. Trước khi thực hiện phải làm thử nghiệm Allain để chắc chắn máu nuôi bàn tay còn tốt sau khi cột động mạch quay. b-Vạt da bì cẳng tay ngoài: là vạt thần kinh-da (tạm dịch từ Neurocutaneous flap), vạt da dựa trên cơ sở các thần kinh cảm giác khi đi qua cân nông ra da thường có các mạch máu đi kèm. Các mạch máu này có thông nối với mạng mạch trên cân nông, các thông nối này sẽ nuôi dưỡng vạt da. Vạt da sural là lọai vạt thần kinh da. Diện tích vạt da lớn, tương đương vạt 7

Trung Quốc, chỉ định che phủ bàn tay gần tương đương vạt Trung Quốc. Ưu điểm là không cần hy sinh động mạch lớn, nhược điểm là cuống mạch thường phải lấy rộng (3-4 cm) do đó tính thẩm mỹ kém, nhất là người béo mập. c-Vạt gian cốt sau: dựa trên mạch nuôi là động mạch gian cốt sau. Bất thường ở động mạch nuôi gian cốt sau có thể xảy ra trong 20% các trường hợp. Diện tích cho da có thể là tòan bộ mặt sau cẳng tay. Có thể chỉ định trong các mất da mặt lòng bàn tay, lưng bàn tay, ngón cái và đốt 1 các ngón tay. Vạt da tự do có nối mạch vi phẫu: sử dụng các vạt da tự do có nối vi phẫu đòi hỏi cơ sở tai chỗ phải có đội ngũ phẫu thuật viên vi phẫu tốt, nhóm gây mê, săn sóc hậu phẫu tốt, trang bị các dụng cụ vi phẫu đầy đủ. Có nhiều vạt vi phẫu có thể được sử dụng, chúng tôi chỉ nêu 3 vạt thường dùng để lựa chọn. a-Vạt da vai-cạnh vai: là vạt da dựa trên động mạch mũ vai. Động mạch mũ vai nuôi dưỡng da vùng vai qua hai nhánh: nhánh vai, đi ngang (là trục nuôi vạt da vai); nhánh cạnh vai, đi dọc bờ ngòài xương bả vai (là trục nuôi vạt da cạnh vai). Nhìn chung da vùng vai khá dày, che phủ tốt, sau khi cho da không để lại di chứng ngoài sẹo vùng vai. b-Vạt da bẹn: dựa trên động mạch mũ chậu nông, da dày, che phủ tốt, sẹo kín. Vạt da bẹn thường được sử dụng nhiều trong vạt da cuống hơn là vạt tự do vì cuống mạch không hằng định. Tuy nhiên khi sử dụng vạt đa cuống bẹn, bệnh nhân phải giữ cố định tay vào vùng bẹn 3-4 tuần, gây khó chịu cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc (1982), Phẫu thuật bàn tay, NXB Y HỌC, HÀ NỘI. 2. Ngô Bảo Khang (1989), "Vết thương bàn tay", Bài giảng bệnh học ngọai khoa, đại học Y Dược TP. HCM, tập V, tr. 171-199. 3. Nguyễn Quang Long (1985), "Vết thương bàn tay", Bài giảng bệnh học ngọai khoa, NXB Y HỌC, TP. HCM, tr. 219-224. 4. Joseph P. Leddy (1988), "Flexor tendons-Acute Injuries", Operative hand Surgery, Churchill Livingstone, Vol 3, pp. 1935-1968. 8

5. Nguyễn Anh Tuấn (1998), "Che phủ mất da bàn tay bằng các vạt da có cuống mạch nuôi tại chỗ, vùng hay vạt tự do nối mạch vi phẫu", Luận văn thạc sĩ, ĐH. Y DUỢC TP.HCM. 6. Tuan A Nguyen, "Soft Tissue Coverage at the Resource-challenged Facility", Clin Orthop Relat Res (2008), Springer, 466:2451-2456. 7. Masquelet AC, Penteado CV. Lambeau interosseux poste rieur. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicules du membre superieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:86-93. 8. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1995.

(Trang không có chữ)

ỨNG DỤNG VI PHẨU THUẬT TRONG TẠO HÌNH-THẨM MỸ (Lớp định hướng chuyên khoa TH-TM- 4 tiết) TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn, BV. ĐHYD KHOA-BỘ MÔN TẠO HÌNH-THẦM MỸ ĐHYD Mục tiêu: • Nắm được khái niệm về vi phẫu thuật. • Nắm các ưu, nhược đếm của VPT. • Nắm các khái niệm về vạt. • Nắm được các ứng dụng của vi phẫu thuật trong TH-TM Từ khóa: Microsurgery, plastic surgery, Cosmetic surgery, flap, pedicle flap, free flap. 1. Mở đầu-một số đinh nghĩa: Vi phẫu thuật (VPT), là thuật ngữ chỉ các phẫu thuật (PT) đòi hỏi phải sử dụng các loại kính phóng đại (kính lúp, kính hiển vi phẫu thuật) và các dụng cụ nhỏ, tinh vi để thực hiện phẫu thuật trên các cấu trúc giải phẫu nhỏ (kích thước khoàng 1mm): thần kinh, mạch máu ... Năm 1960, Jules Jacobson (Hoa Kỳ), một phẫu thuật viên mạch máu, đã thực hiện ca phẫu thuật vi phẫu đầu tiên với kính hiến vi phẫu thuật trên mạch máu có kích thước khoảng 1,4mm và cũng đã đặt ra thuật ngữ "vi phẫu thuật" (Microsurgery). 1963, Kleinert và Kasdan thực hiện ca nối mạch máu đầu tiên trường hợp đứt một phần ngón tay. 1964, BS Hary J. Bunke, phẫu thuật viên tạo hình Hoa Kỳ báo cáo ca nối tai thỏ đầu tiên, đây là trường hợp báo cáo nối thành công mạch máu đường kính dưới 1mm. Năm 1966 Bunke cũng dùng VPT chuyển nối thành công ngón chân cái lên bàn tay của một con vượn. 1

Trong những năm cuối 60, đầu 70 của thế kỷ trước, các nhà phẫu thuật Tạo hình đã mở ra nhiều sự đổi mới trong VPT mà trước đây không thể tưởng tượng ra được. Ca chuyến nối ngón chân cái lên ngón tay cái trên người đầu tiên được thực hiện tháng 4 năm 1968 bởi John Cobbett ở Anh. Tại Úc, BS lan Taylor đã phát triển kỹ thuật mới trong điều trị ung thư vùng đầu cổ với chuyển ghép xương mác hoặc xương chậu có nối mạch. Mặc dù được phát triển và sử dụng đầu tiên bởi các phẫu thuật viên Tạo hình, ngày nay kỹ thuật vi phẫu đã được sử dụng trong hầu hết các chuyên ngành y học: phẫu thuật hàm mặt, ngoại tổng quát, ngoại chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, nhi khoa, tim mạch, ... đặc biệt trong Tạo Hình-Thấm Mỹ (TH-TM), VPT phát triển rất nhanh chóng và là phương pháp không thể thiếu được trong chuyên ngành. Chứng chỉ VPT gần như là chứng chỉ bắt buộc đối với các phẫu thuật viên TH-TM đã phần nào nói lên tầm quan trọng của thủ thuật này. Cùng với các ứng dụng rộng khắp, các yếu tố, chuyên ngành liên quan đến VPT phục vụ cho ứng dụng của thủ thuật cũng liên tục phát triển: giải phẫu, dụng cụ, trang thiết bị... Những tiến bộ về kính phóng đại dùng trong phẫu thuật góp phần quan trọng trong cuộc cách mạng về VPT. Kính hiển vi vi phẫu đầu tiên được sáng chế bởi Zacharias và Hans Janseen năm 1950. Các loại kính hiển vi vi phẫu ngày nay đã có nhiều tiến bộ đóng góp mạnh mẽ cho sự phát triển của VPT: kính có nhiều mức độ phóng đại, kính có thêm mắt cho người phụ, kính có chụp ảnh, truyền hình, điều khiển bằng chân, giọng nói... Việc chiếu sáng trường mổ cũng có tiến bộ vượt bậc nhờ công nghệ dây dẫn quang bằng sợi thủy tinh bảo đảm chiếu sáng tốt mà không làm nóng và khô trường mổ. Công nghệ cao cũng đã đáp ứng sản xuất ra không chỉ các dụng cụ vi phẫu nhỏ mà còn sản xuất ra kim và chỉ siêu nhỏ số 11, 12. Phẫu thuật tạo hình (Plastic surgery): là PT khôi phục cơ năng, sửa chữa hay tái tạo các dị tật, thương tổn hay khiếm khuyết mô trên bề mặt cơ thể (trên người có bệnh). Phẫu thuật thẩm mỹ (Cosmetic or Aesthetic Surgery): là PT nhằm cải thiện dáng vẻ bên ngoài cơ thể hơn là khôi phục sức khỏe con người (trên người khỏe mạnh). 2

PT Tạo hình và PT Thẩm mỹ như vậy có những điểm cơ bản khác nhau trong mục đích tuy nhiên trong thực tế PT tạo hình và PT thẩm mỹ rất gần nhau, trùng nhau về mục đích và kết quả đạt được. PT tạo hình trong khi khôi phục cơ năng, sửa chữa hay tái tạo các khuyết tật... cũng đã góp phần làm tăng thêm vẻ thẩm mỹ cho bệnh nhân. PT thầm mỹ thường được dựa trên các nguyên tắc, thủ thuật của PT tạo hình. PT tạo hình, nhìn chung là nền tảng của PT thẩm mỹ. PT TH-TM như vậy có liên quan đến nhiều chuyên khoa khác nhau. Tại Việt Nam, hiện nay các phẫu thuật TH-TM, vì nhiều lý do khác nhau, thường được thực hiện bởi các BS không làm trong chuyên khoa TH-TM Sau các phẫu thuật ung thư, điều trị các chấn thương ...các BS trong các chuyên khoa liên quan thường đảm nhận luôn vai trò của BS TH-TM khi cần các phẫu thuật tái tạo, sửa chữa các cơ quan, bộ phận thương tổn, khiếm khuyết. Với sự phát triển ngày càng có tính chuyên sâu cao trong Y học, việc các BS chuyên khoa sâu TH-TM làm đúng công việc của mình sẽ mang lại hiệu quả cao, phù hợp với xu hướng phát triển chung của y học hiện đại. VPT đã thực sự mở ra hướng điều trị mới, đa dạng và hiệu quả, điều kiện để thực hiện, triển khai phẫu thuật vi phẫu gồm nhiều mặt, cần có sự đầu tư bài bản, đồng bộ và lâu dài để mang lại hiệu qua cao: • Phẫu thuật viên phải có sứ khỏe tốt (cho các ca mổ kéo dài liên tục 7-10 giờ), kiên nhẫn, kỹ năng tốt, yêu nghề và được đào tạo tốt. • Các chuyên khoa liên quan, nhất là gây mê hồi sức phải tốt, đảm bảo cho các cuộc mổ kéo dài. • Trang thiết bị đầy đủ: kính lúp hay kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, máy doppler mạch máu cầm tay,... ngày nay, việc sử dụng kính lúp hay kính hiến vi trong phẫu thuật không chỉ trong các chuyên khoa mắt, tai mũi họng hay TH-TM mà còn được dùng trong nhiều chuyên khoa: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật bàn tay, hàm mặt... ngay cả trong các phẫu thuật không có nối ghép mạch máu, thần kinh. 3

2. Các ứng dụng chính của VPT dùng trong TH-TM: chuyến ghép vạt tự do, nối chi đứt rời, các vạt có cuống. a. Chuyến ghép các vạt tự do: Trong điều trị các vết thương, thương tổn khuyết mất mô do chấn thương hay điều trị... gây nên, việc điều trị vẫn thường theo nguyên tắc dùng các phương pháp điều trị theo thứ tự từ đơn giản nhất (ít xâm lấn nhất) đến phức tạp. Theo đó, các vết thương sẽ được lựa chọn điều trị theo hình tháp: khâu trực tiếp, xoay, trượt vạt da tại chỗ, vá da, chuyển vạt da vùng kế cận, vạt tự do. Vạt de Vat mi nung Kể cân - Va dã trưọt vat da tat chô Khấu, đóng đã trực tiếp Hình 1: Hình tháp ưu tiên lựa chọn các phương pháp điều trị các vết thương, khuyết hổng từ dưới lên trên. Như vậy, các vạt tự do, với kỹ thật vi phẫu là nấc thang cuối cùng được tính đến trong phẫu thuật TH. Các lợi ích của VPT với các vạt tự do trong TH-TM là: 4

• Di chuyển một vạt da, cơ hay phức hợp da, cơ, xương... đến một vị trí mới xa vùng cho mô. • Có thể lựa chọn khá tự do các vạt phù hợp với nhu cầu tái tạo: vạt cơ, vạt da, vạt xương hay phức hợp các vạt da-cơ, da- xương... • Có thể thực hiện sớm ngay cả khi tình trạng vết thương tại chỗ không thuận lợi cho các phương pháp kinh điển: máu nuôi kém (trên nền gân, xương, khoang khớp...), các hốc sâu, các mô xơ chai... • Các vạt tự do sau khi được nối VP, không chỉ tự nuôi sống tại vị trí mới mà còn đóng vai trò mang máu nuôi đến vùng điều trị, giúp mau lành vết thương, chống nhiễm trùng tốt hơn. • Trám, làm đầy các khuyết hổng, tái tạo hình thể khiếm khuyết của cơ thể với thời gian chủ động hơn các phương pháp kinh điển. • Phục hồi chức năng với chuyển ghép hoặc nối thần kinh. A ĐƯƠNG. THI - Đ: B NG. THÌ- Đ. DƯƠNG THI. Đ DƯƠNG. THI Đ 5

Hình 2: Lóc da đầu lộ sọ (A và B) che phủ bằng da-cơ lưng rộng sau 1 tuân (c) và vá da mỏng lên cơ sau 4 tuần (D). Hình 3: Mất mô mềm mặt Trái, lộ khoang miệng (A) dùng vạt da cơ lưng rộng che phủ. Kết quả sau 3 tháng (B) A B 04 C D MAI. VĂN, + NV: 21.9.04 6

Hình 4: Gãy trật hở cột sống lưng lộ nẹp vít cố định (A), (B); dùng phức hợp da- cơ lưng rộng- cơ răng trước (C), trám và che phủ-kết quả sau 7 tuần (D). A B Hình 5: Loét dinh dưỡng và viêm xương chày (A) chuyển vạt da cạng vai che phủ sau khi cắt lọc mô xơ chai và xương viêm, kết quả sau 2 tuần (B). B Đảo da kèm xương mác C NU. VAN-T, NV :7.2. 00 Hình 6: Gãy hở mất đoạn xương đùi 0, ghép xương mác vi phẫu kèm đảo da (B) (C) 7

A B Hình 7: K vú phải đã cắt (A), tái tạo vú dùng vạt da ngang bụng (B) b. Nối chi đứt rời: Các trường hợp nối chi đứt rời có sử dụng kỹ thuật VPT làm tăng lên khả năng thành công và thực hiện ở các mức với kích thước mạch máu nhỏ hơn: ngón tay, ngón chân và ngay cả các trường hợp lóc vạt da ngón tay, lóc da đầu...cũng được thực hiện với các nguyên tắc như là nối chi. Các phần chi thể đứt rời phải được bảo quản tốt (giữ sạch, trong điều kiện nhiệt độ thấp (không để trực tiếp vào nước đá), đưa đến nối ghép sớm...) sẽ mang lại tỷ lệ thành công cao. 8

Hình 8: Đứt lìa bàn tay (A), nối bàn tay sau 12 ngày (B) Hình 10: Đứt lìa ngón 1 tay phải (A), kết quả nối sau 6 ngày (B) c. Nối ghép thần kinh: Các nguyên tắc cơ bản của nối thần kinh là: có đủ dụng cụ vi phẫu, kính phóng đại, chỉ khâu nhỏ 9-0 đến 11-0. Khâu nối phải không được căng, Dóng trục chính xác giữa các bó thần kinh (có thể khâu nối đính các bó thần kinh), khâu hạn chế tối đa các dị vật (chỉ) trong sợi thần kinh mà vẫn bảo đảm đính tốt hai đầu thần kinh đứt. Nerve Structure Spinal nerve. Epineurium — Axon Fasciculus Blood vessels Perine urium - Endoneurium Hình 11: Cấu trúc dây thần kinh: vỏ bao dây thần kinh, các bó, các sợi trong bó, các mạch máu trong dây thần kinh. 9

Hình 12: Kỹ thuật khâu nối bao dây thần kinh (epineural repaire) dễ gây gập các bó thần kinh, không dóng trục các bó với nhau (A). Nối bao dây thần kinh cũng có thể đạt dóng trục tốt các bó mà không cân khâu bao bó- Nguồn Grabb & Smith Plastic Surgery 6th Edition. Nếu thần kinh khâu căng hoc thiếu nên ghép thần kinh, thần kinh ghép thường lấy từ thần kinh. Khoảng cách ghép thần kinh thường tùy tác giả nhưng một trong những cách để quyết định thực hiện ghép là nếu dùng chỉ 9-0 mà không giữ được hai đầu thần kinh thì nên ghép để tránh căng. Nếu mất đoạn dài, thường số bó đầu gần và đầu xa có thể khác nhau, khi đó cần dựa vào giải phẫu các đoạn thần kinh, định hướng tự nhiên của hai đầu thần kinh, các vị trí mạch máu trong sợi thần kinh... để tranh bị xoay, xoắn khi nối. Một số tác giả khuyên nên đảo ngược mảnh ghép thân kinh khi ghép. Thần kinh lấy làm vật liệu ghép thường là thần kinh sural, thần kinh bì cẳng tay trong hay ngoài. Thời điểm nối tốt nhất là ngay sau khi đứt. Nối sớm có nhiều thuận lợi vì dễ định vị thần kinh (dựa trên kích thước các bó và mạch máu hai đầu), chưa có co rút hay tạo u thần kinh ở các dây thần kinh đứt. Trong vòng 72 giờ sau khi đứt, các bó thần kinh vận động đoạn xa vẫn còn đáp ứng với kích thích điện điều này cũng giúp ích cho xác định các bó thần kinh vận động hay cảm giác. Nếu điều kiện không cho phép nối ngay thì nên khâu đính hai đầu thần kinh để tránh co rút và dễ tìm cho nối về sau. Nối ghép thần kinh với kỹ thuật vi phẫu sẽ cho phép khâu nối chính xác hơn các bao bó thần kinh với nhau, thay vì chỉ nối bao sợi thần kinh. Với chỉ khâu nhỏ 10-0 hay 11-O mũi khâu thực hiện chính xác mà giảm thiểu dị vật trong sợi thần kinh. 10

d. Các vạt da, cơ có cuống. Cùng với các kỹ thuật vi phẫu phát triển, chuyên ngành giải phẫu cũng phát triển mạnh, đưa đến các hiểu biết sâu rộng hơn các cấu trúc giải phẫu mạch máu, thần kinh ở các kích thước nhỏ hơn phục vụ cho tìm kiếm, lựa chọn các vật liệu cho chuyển ghép vi phẫu. Vạt có thể được định nghĩa như là một đơn vị của mô, được chuyển từ nơi này (nơi cho) đến nơi khác (nơi nhận) trong khi vẫn duy trì nguồn máu nuôi cho đơn vị này. Ngun máu nuôi có thế là các mạch máu lớn (động mạch và tĩnh mạch) hay các lưới mạch máu nhỏ. Vạt có thể là vạt da, cơ, xương riêng biệt hay cũng có thể là vạt ghép đa hợp: vạt da-cơ, vạt da-xương... Vạt có cuống là các vạt vẫn còn giữ lại (dính) phần kết nối với mạch máu nuôi bình thường cung cấp cho vạt. Vạt có cuống ngoại vi được xem như là vạt mà trong đó mạch máu nuôi đi trong cuống chảy ngược chiều với chiều nguyên thủy khi chưa tách cuống (đặc biệt là dòng chảy trong tĩnh mạch). Vạt có cuống ngoại vi đầu tiên (vạt da quay cẳng tay hay còn gọi là vạt da Trung Quốc) được mô tả bởi các phẫu thuật viên Trung Quốc năm 1981, từ đó đã mở ra một chương mới với những khái niệm hoàn toàn mới về lưu thông máu trong lòng mạch, đặc biệt lưu thông máu trong tĩnh mạch ngược chiều các van tĩnh mạch. Khác với các vạt tự do, vạt có cuống không cần nối mạch vi phẫu do đó việc thực hiện đơn giản hơn, thời gian nhanh hơn và tỉ lệ thất bại cũng thấp hơn. Các vạt có cuống thường được sử dụng trong TH-TM là: • Chi trên che phủ bàn tay: vạt Trung quốc, vạt gian cốt sau, vạt thần kinh da • Chi dưới: vạt trước ngoài đùi, vạt da cân cắng chân sau, vạt Sural, vạt da cân căng chân sau trong, sau ngoài... VIẾN-HOANG- HOANG. Q NY: 6. 3. 03 11

Hình 13: Mất da mô vùng bàn tay (A), Vạt thần kinh da che phủ, kết quả sau 8 tháng (B) NG. THI- B NG THI Hình 14: Sẹo loét mặt ngoài 1/3 dưới cắng chân (A). Vạt Sural che phủ sau cắt sẹo loét, kết quả sau 3 tuần (B) malh Hình 15: Mất da, mô sau trong cổ chân phải (A), Vạt da cân cẳng chân sau trong che phủ, kết quả sau 9 ngày (B) Tài liệu tham khảo: 1. Bertelli JA, Catarina S. Neurocutaneous island flaps in upper limb coverage: experience with 44 clinical cases. J Hand Surg [Am]. 1997;22:515-526. 2. Bertelli JA, Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results. Plast Reconstr Surg. 1995;95:851- 859. 3. Elliott LF, Toth AB, Stahl RS, Moses MH, McKinnon M. Flaps: Decision Making in Clinical Practice. New York, NY: Springer; 1997. 4. Foucher G, Merle M. Lambeau ante brachial de l'arte re radial en chirurgie de la main. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicule du membre superieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:72-79. 5. Manktelow RT, Zuker RM, Finch K. Microvascular Reconstruction. New York, NY: Springer-Verlag; 1986. 12

6. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1995. 7. Masquelet AC, Penteado CV. Lambeau interosseux poste'rieur. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicule's du membre supe rieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:86- 93. 8. Strauch B, Yu HL. Anterolateral thigh flaps. In: Atlas of Microvascular Surgery: Anatomy and Operative Approaches. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 1993:194-196. 9. Tuan A Nguyen, "Soft Tissue Coverage at the Resource-challenged Facility", Clin Orthop Relat Res (2008), Springer, 466:2451-2456. 10. Yu P , Sanger JR, Matloub HS, Gosain A, Larson D. Anterolateral thigh fasciocutaneous island flaps in perineoscrotal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002;109:610-616; discussion 617-618. 13

(Trang không có chữ)

CHỈNH HÌNH VÀNH TAI TS.BS LÊ HÀNH BS NGUYỄN THỊ KIỂU THƠ I. TAI VẾNH Bình thường, mặt sau vành tai tạo với xương chũm một góc nhỏ hơn 25 độ và khoảng cách rìa vành tai - bề mặt xương chũm không quá 2cm. Vượt quá giới hạn bình thường này, vành tai sẽ cho cảm giác vếnh khi nhìn từ phía trước hoặc từ phía sau. Excessive conchal height Incomplete formation of antihelical fold Increased conchoscaphal angle A. Normal Ear B. Prominent Ear Hình 1: Giải phẫu tai bình thường và tai vênh Các nguyên nhân gây tai vếnh: Xác định rõ yếu tố giải phẫu bất thường sẽ giúp chỉnh sửa tật tai vếnh. Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tai vếnh có thể tồn tại đơn độc hay phối hợp: 1. Gờ đối luân kém phát triển: làm cho hố thuyền và gờ luân vềnh ra ngoài, tai bị vếnh ở một phần ba trên và có thể có thêm một phần ba giữa. 1

2. Xoăn tai vếnh : do xoăn tai quá sâu hay góc xoăn tai -xương chũm lớn hay do cả hai làm tai vềnh ở một phần ba giữa. 3. Trái tai nhô ra trước: gây ra vềnh một phần ba dưới tai. Một số hình dạng bất thường khác được xem như tai vềnh: Tai tọ (Macrotia). - Tai bị co (constricted ears ) : vành tai nhỏ nhưng có khuynh hướng vềnh ra do rìa quanh gờ luân không đủ nên tai bị úp về phía trước. • Tai kiểu Stahl: thêm gờ thứ 3 của hố tam giác, băng ngang qua hố thuyền • Tai ẩn ( Cryptotia): vành tai với cực trên bị vùi vào da vùng thái dương. • Tai hình dấu hỏi: do thiếu phần trên trái tai. Hình 2: (từ trên xuống) tai bị co - tai Stahl - tai ẩn 2