Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

gắn một mảnh xương mỏng, hoặc đơn giản nhất là cắt bỏ gai mũi trước với pince gouge để tạo sự tiếp xúc giữa hai bề mặt. 7.5. Xử lý sống mũi bằng vật liệu nhân tạo 7.5.1. Các loại vật liệu nâng mũi thông dụng : có rất nhiều loại trên thị trường hiện nay, từ những tấm miếng silicone có nguồn gốc rõ ràng với số seri rõ, đóng gói tiêu chuẩn và nhà sản xuất uy tín cho đến những thanh vật liệu dạng sống mũi mà không có bất kỳ thông tin gì về chất liệu, nhà sản xuất, hạn sử dụng, ... Nên chọn vật liệu có nguốn gốc rõ ràng, được Bộ Y Tế cho phép sử dụng, nhà cung cấp hợp pháp để bảo đảm an toàn cho BN. 7.5.2. Gọt đẽo từ vật liệu dạng miếng, khối : thường cần đến khi tình trạng BN quá phức tạp, không thể sử dụng các vật liệu đã được đúc sẵn dù có kết hợp thêm các vật liệu tự thân khác. Thanh độn trong trường hợp này thường to và khác thường. Trước tiên cần tạo khuôn giả định bằng cách dùng đất sét hoặc thạch cao nặn bên ngoài tháp mũi BN sao cho khít với tất cả các mốc xương - sụn còn lại trên tháp mũi. Đẽo gọt miếng độn tương tự với khuôn này và gửi hấp vô trùng. Khi phẫu thuật bộc lộ khung xương sụn thực tế sẽ chỉnh sửa miếng độn cho phù hợp. 7.5.3. Chỉnh sửa sống mũi nhân tạo đã được đúc sẵn : các thanh độn sống mũi này có nhiều dạng khác nhau được giả định cho nhu cầu nâng cao phần gốc mũi, phần sống mũi, phần đỉnh mũi, với bề ngang to hoặc vừa phải và độ dày của thanh độn khác nhau. Rất khó có một thanh độn phù hợp ngay với nhu cầu BN mà không cần những chỉnh sửa nhỏ. Việc chỉnh sửa sẽ tuỳ thuộc ý chủ quan và kinh nghiệm mỗi PTV. Một vài gợi ý như sau : - Mặt dưới thanh độn phải nằm sát với « giường» mảnh ghép - Mặt trên thanh độn phẳng đều, không có bất kỳ gợn sóng nào. - Chiều dài thanh độn không vượt quá khớp trán mũi (Nasion) ở bên trên và điểm nhô cao nhất của đỉnh mũi ở phía dưới. - Mép bên của thanh độn được vuốt mỏng để áp sát vào khung xương sụn, khi phủ da lên trên không để lộ gờ. - 22 -

- Tránh sử dụng thanh độn để làm dài mũi ngắn, làm to đầu mũi hoặc che bớt mũi hếch. - Không sử dụng da che phủ tháp mũi để tạo lực uốn nắn thanh độn đạt độ cong cho gốc mũi, sống mũi và đỉnh mũi. 7.6. Xử lý sụn 7.6.1. Đối với sụn vành tai và sụn vách ngăn : các mảnh sụn được cắt theo kích thước mong muốn và được định hình lại bằng các đường rạch song song và đặt chồng lên nhau và cố định bằng các mũi chỉ catgut suốt bề dày mảnh ghép, và / hoặc bằng keo sinh học. Mảnh ghép này thường phù hợp với các khuyết lõm nhỏ đến trung bình ở sống mũi hoặc dùng chống đỡ đầu mũi. Hình. 13: A, B. Sụn xoăn tai có thể lấy toàn bộ hoặc một phần ; C. Cực trên của xoăn tai là mảnh ghép lý tưởng cho đỉnh mũi. 7.6.2. Đối với sụn sườn : chỉ có sụn sườn mới cho phép lấy mảnh ghép lớn. Việc đẽo gọt thực hiện dễ dàng bằng dao, thường bắt đầu với dạng tàu con thoi lồi ở giữa, hai đầu vát như hình 14, sau đó chỉnh sửa cho phù hợp với nhu cầu -23 -

Hình. 14: Đẽo gọt mảnh ghép sụn sườn 7.7. Đặt mảnh ghép vào đúng chỗ Mặc dù đã đo đạc cẩn thận, ít khi đưa mảnh ghép vào một lần là được; nó có thể được lấy ra và điều chỉnh dần dần cho phù hợp nhưng cần lưu ý tránh nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép. Khó nhất là khi cần tạo hình cả sống mũi và tiểu trụ, khi đó nhiều kỹ thuật được sử dụng và thường phải bộc lộ toàn bộ khung tháp mũi qua đường mổ mũi ngoài. Hình. 15 : Gắn kết giữa mảnh ghép sống mũi và tiểu trụ 7.8. Cố định mảnh ghép Nhằm tránh sự di lệch của mảnh ghép nhất là đối với mảnh ghép sụn hoặc bảo đảm sự tiếp xúc tốt nhất của mảnh ghép xương với giường mảnh ghép. Đối với thanh siicone. nâng mũi đơn thuần thì thường không cần cố định. 7.9. Khâu da và băng -24 -

Trường hợp có chỉnh hình vách ngăn hoặc lấy sụn vách ngăn Ép hai mặt niêm mạc hai bên vách ngăn bằng mũi chỉ không tan khâu xuyên niêm mạc hoặc bằng miếng silastic, gỡ bỏ sau một tuần. Nơi cho sụn tai cũng cần khâu ép tránh tụ máu Da vùng tháp mũi Những miếng Steristrips dán cẩn thận để cố định da trên khung xương sụn mới. Nẹp bột hoặc nẹp nhiệt trong trường hợp chỉnh hình mũi có đục xương (Hình. 16) Hình. 16: Băng cố định bằng steristrip với miếng khuôn nhiệt 7.10. Theo dõi sau mổ - Kháng sinh hậu phẫu - Giảm đau : cho giảm đau nhẹ, BN thường cảm giác khó chịu do nghẹt mũi hơn là đau thực sự. - Cắt chỉ sau 7 ngày - Nẹp mũi nếu có sẽ gỡ bỏ sau 7-10 ngày - Hẹn tái khám 2 tuần sau cắt chỉ hoặc khi có những bất thường khác. - Khi cần phải can thiệp phẫu thuật lại, nên chờ sau 6 tháng. 8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ BIỂN CHỨNG 8.1. Kết quả -25 -

Phẫu thuật nâng mũi giúp cải thiện về hình thái và thẩm mỹ, kết quả thường thấy ngay, đem lại lợi ích đáng kể về tâm lý. Sau 2 đến 3 tháng kết quả mới là chính xác, đối với phẫu thuật tạo hình mũi toàn bộ cần chờ đợi kết quả lâu hơn. Kết quả tốt khi mũi hoàn toàn cân đối khi nhìn thẳng với sống mũi mảnh và đều đặn, đầu mũi có tỷ lệ tương xứng. Nhìn nghiêng, sống mũi xương và sụn phải thẳng hoặc hơi cong lõm, góc mũi trán và đỉnh mũi rõ nét, đỉnh mũi nhô lên và góc mũi môi hơi mở. Về tổng thể mũi phải hài hòà với cấu trúc khuôn mắt với các tỷ lệ tương ứng. Trong trường hợp tạo hình mũi sau chấn thương phải bảo đảm sự thông khí tốt. Mục tiêu điều trị bao gồm phục hồi chức năng hô hấp mũi và trả lại hình đáng ban đầu của tháp mũi hoặc ít nhất là phải cân đối và thẩm mỹ. 8.2. Kết quả không hoàn hảo - Có thể do hiểu lầm là chỉ cần thẩm mỹ mũi sẽ làm thay đổi tổng thể toàn khuôn mặt, cần thảo luận rõ với khách hàng. - Sống mũi vẹo lệch, cao hoặc thấp hơn so với mong đợi, da che phủ không đều, không tạo các nếp uốn cong tự nhiên theo cấu trúc giải phẫu của tháp mũi. - Một phẫu thuật sửa chữa lại đôi khi phải chờ nhiều tháng để các mô dưới da và sẹo mổ đã ổn định. 8.3. Các biến chứng có thể có của mảnh ghép bao gồm : - Nhiễm trùng : hiếm gặp do phẫu thuật vô trùng và kháng sinh thường quy. - Nguy cơ bào mòn da thậm chí lộ mảnh ghép khi đặt quá lâu hoặc mảnh ghép quá lớn. - Di lệch mảnh ghép do khoang đặt mảnh ghép quá rộng hoặc do không cố định mảnh ghép. - Biến dạng của mảnh ghép sụn - Biến dạng thứ phát (vặn xoắn) khi sử dụng mảnh ghép sụn sườn. - Tai nạn gãy mảnh ghép xương - Hấp thu một phần hay hoàn toàn liên quan đến mảnh ghép xương hơn là mảnh ghép sụn. Có thể là do biến dạng bẩm sinh, hậu quả của các bệnh nhiễm trùng đặc biệt, bệnh tự miễn, da quá căng, cố định kém hay mảnh ghép xương kém tiếp xúc. - Trong phần lớn các trường hợp, cơ chế gây tái hấp thu này vẫn còn chưa rõ hoặc không thể dự kiến được. - 26 -

KẾT LUẬN Phẫu thuật nâng mũi vẫn còn là một thách thức thực sự vì không thể dự đoán được số phận của mảnh ghép cho dù đó là sụn - xương tự thân hay là vật liệu nhân tạo hiện đại. Phẫu thuật thẩm mỹ mũi thành công tuỳ thuộc không chỉ là kết quả phẫu thuật tốt mà còn phải đáp ứng mong muốn của khách hàng. Tuy vậy, kết quả phẫu thuật cũng đem lại sự cải thiện đáng kể về mặt hình thái học cho dù hơi có vẻ nhân tạo do mất đi tính linh hoạt và di động của tháp mũi. - 27 -

B. PHẨU THUẬT THU GỌN CÁNH MŨI ThS BS Nguyễn Mạnh Đôn Khoa Tạo hình Thẩm mỹ BV Đại học Y Dược TPHCM 1. Mở đầu: Phẫu thuật thu gọn cánh mũi bằng cách cắt bỏ hình chêm da thường được thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật nâng cao mũi (thì cuối của phẫu thuật nâng mũi). Cần phải có phân tích kỹ và đề ra kế hoạch phẫu thuật trước để xác định loại can thiệp và mức độ can thiệp. Mục tiêu của phẫu thuật nhằm tạo ra sự cân bằng về thẩm mỹ của đáy mũi nhưng không làm ảnh hưởng chức năng hô hấp. 2. Phân tích trước mổ: Nhìn từ đáy mũi (basal view) đầu mũi cánh mũi và nền mũi tạo thành một tam giác đều. ⅓ ⅓ Các lỗ mũi hình có hình bầu dục nằm nghiêng ở người Châu Âu, hình tròn hoặc hình bầu dục nằm ngang ở người Châu Chi và Châu Á. Có ba dạng kém thẩm mỹ của đáy mũi thường gặp là: cánh mũi rộng, cánh mũi loe hoặc kết hợp cả hai. Sự khác biệt của hình dáng, kiểu và vị trí hình chêm được cắt bỏ sẽ đem lại sự thay đổi lớn về đáy mũi. - 28 -

3. Kỹ thuật phẫu thuật: Vẽ chính xác hình chêm dự kiến cắt bỏ trên da, chích tê Lidocain adrenalin 1/100.000 mà không làm biến dạng đáy mũi và cánh mũi. Cắt bỏ hình chêm đúng như dự kiến. Cầm máu kỹ. Khâu da nylon 6-0. Cắt chỉ sau 7 ngày. a. Cánh mũi loe, kích thước lỗ mũi vừa phải: cắt bỏ da cánh mũi hình chữ V đỉnh trong lỗ mũi b. Lỗ mũi rộng và cánh mũi loe ít: cắt bỏ da cánh mũi và tiên đình mũi hình chữ V c. Lỗ mũi rộng và loe: cắt bỏ da hình chữ nhật -29 -

4. Theo đõi sau mổ: có thể có rỉ dịch vài giờ sau mổ, không cần băng, cắt chỉ sau 7 ngày. 5. Lưu ý khi mổ: cần tránh làm mất cân đối kích thước lỗ mũi và thuy cánh mũi, sẹo không đều và lộ rõ sẹo, tạo khuyết hình V ở tiền đình mũi. C. PHẨU THUẬT TẠO HÌNH KHUYẾT MẤT MÔ VÙNG THÁP MŨI ThS BS Nguyễn Mạnh Đôn Khoa Tạo hình Thẩm mỹ BV Đại học Y Dược TPHCM 1. Mở đầu Việc phục hồi các khuyết mất mô vùng tháp mũi cần một kỹ thuật đáp ứng hai điều kiện: - Độ tin cậy của kỹ thuật - Tổn hại thẩm mỹ tối thiểu Điều này bao hàm việc ngăn ngừa các tổn thương da phát sinh; mô che phủ phải có cấu trúc và màu sắc gần giống nhất với nơi tiếp nhận. Chọn lựa phương pháp phục hồi khuyết tổn phụ thuộc vào vị trí vùng tiếp nhận, kích thước và tính chất tổn khuyết, nguyên nhân gây ra, thể trạng BN, bệnh kèm theo và thói quen của PTV. Nhưng dù chọn lựa phương pháp nào đi nữa, PTV phải có đủ khả năng -30 -

khi cần thay đổi phương pháp tạo hình tuy theo yêu cầu trong lúc mổ, hoặc tuỳ theo các chống chỉ định huyết động học tại chỗ không bảo đảm cho sự sống của vạt. Trong phạm vi bài này, chỉ nhắc lại các phương pháp tạo hình được sử dụng nhiều nhất. 2. Liền sẹo tự nhiên: Chờ đợi sự lan rộng của biểu bì xung quanh trên nền mô hạt tốt. Có thể áp dụng khi nền khuyết tổn được tưới máu tốt, không lộ xương, sụn. Cần chăm sóc vết thương với băng ẩm, các loại gạc pomade tẩm chất kích thích mọc biểu bì. Sẹo khi liền thường có bờ co kéo gây sẹo xấu, sẹo lõm. Chỉ định: các khuyết tổn da nhỏ vùng đầu mũi, khoé mắt, chân cánh mũi 3. Khâu đóng da trực tiếp khi hai bờ khuyết tổn có thể ráp vào nhau không bị căng hoặc xoắn vặn tại chỗ. Chỉ định: khuyết mất da vùng gốc mũi, vùng gần rãnh mũi má, hoặc ở người già da giãn nhiều. Kỹ thuật: khi khuyết hồng hình tròn, cắt thêm hai tam giác da để chuyển khuyết da thành hình thoi, sẹo khi khâu nằm theo hướng nhăn da tự nhiên. Thuận lợi: đóng da nhanh, một thì Bất lợi: Chỉ có thể áp dụng đối với mất da <= 5mm vùng tháp mũi, sẹo nhìn thấy khá rõ, ở vùng gần lỗ mũi sẹo có thể làm biến dạng mất thẩm mỹ. 4. Ghép da 4.1. Ghép da mỏng Chỉ định: thực hiện trên nền tổn thương được tưới máu tốt. Ghép da mỏng ít được chỉ định ở vùng tháp mũi ngoại trừ trường hợp di chứng bỏng hoặc che phủ tạm thời chờ tiến hành tạo vạt da che, hoặc che phủ bổ sung nơi cho vạt. Thuận lợi: khả năng sống cao, kỹ thuật đơn giản và nhanh, một thì Bất lợi: nhiều, hạn chế sử dụng ở vùng tháp mũi 4.2. Ghép da dày toàn bộ -31 -

Chỉ định: cũng chỉ thực hiện trên nền tổn thương được tưới máu tốt. Đây là phương pháp có thể tiến hành nhanh và dưới gây tê tại chỗ, thường chỉ định cho người già ít yêu cầu cao về tính thẩm mỹ. Nơi lấy da nên ở những vùng lân cận có cùng độ dày và màu sắc như da mũi (da trước tai, sau tai, trên đòn) Thuận lợi: kỹ thuật một thì, mảnh da ít co và ít thay đổi về màu sắc Bất lợi: tính thẩm mỹ không cao, dễ tạo thành sẹo lõm. 5. Vạt trượt V-Y: Được chỉ định rộng rãi như một nguyên tắc đóng da sau khi cắt bỏ một vạt da hình tam giác. Ngoài ra có thể được chỉ định để làm kẻo dài tiểu trụ 1-2mm Thuận lợi: kỹ thuật đơn giản, sẹo khó nhìn thấy LE PROCÉDÉ DE BROWN 6. Vạt chữ Z: Dựa trên sự hoán vị lẫn nhau của hai vạt da hình tam giác, thay đổi hướng sẹo 90°, làm kéo dài trục sẹo ban đầu. Được sử dụng nhiều để đổi hướng sẹo sang trục song song nếp gấp da ít căng hơn, hoặc trong các nếp gấp tự nhiên. Chỉ định trong sẹo co rút vùng lỗ mũi, trả lại chiều cao của cánh mũi bằng vạt chữ Z không cân đồi. 7. Các vạt tại chỗ 7.1. Vạt mũi - Trán (Rieger Marchac) Cuống nuôi: ĐM mũi cũng như ĐM trán trong cho các nhánh thông nối Chỉ định: Khuyết mô tối đa 2cm ở sống mũi, góc trong mắt, đỉnh mũi, một cánh mũi - 32 -

Kỹ thuật: dựa trên phần da dư vùng gian mày (glabelle) Vạt mũi trán là một vạt xoay sử dụng toàn bộ da vùng mũi (đến bờ xa nhất của khuyết hồng) bóc tách sát màng xương và màng sụn. Khuyết da vùng gian mày được khâu lại theo kiểu V-Y. Thuận lợi: cuống nuôi có khả năng sống cao, vạt da đồng màu, cho phép che phủ đến đỉnh mũi Bất lợi: Không thể tái tạo khuyết mô kích thước lớn 7.2. Vạt dồn đẩy (Rintala): - 33 -

Cuống nuôi: không hằng định, dựa vào bản lề vùng gian mày Chỉ định: Khuyết mô từ sống mũi đến đỉnh mũi, thường chỉ định ở người già Kỹ thuật: đối với khuyết mô sống mũi, bắt đầu từ hai đường rạch hai bên sống mũi đến đầu cung mày, bóc tách sát màng xương, cắt bỏ hai tam giác da hai bên ngoài đường rạch cho phép kéo dài vạt. 7.3. Vạt xoay hình chiếc rìu (Emmett) b Cuống nuôi: dưới da bởi các nhánh xuyên của cơ vùng má và mũi Chỉ định: Khuyết mô kích thước nhỏ thành bên sống mũi (cuống má) và thuy cánh mũi (cuống mũi) - 34 -

Kỹ thuật: là vạt xoay và khâu khép lại kiểu V-Y 7.4. Vạt Rybka Cuống nuôi: tạo bởi một nhánh xuyên của ĐM cánh mũi Chỉ định: Khuyết mô cạnh bên - trước của đỉnh mũi (phần phía trước của cánh mũi, tam giác mềm, sườn ngoài của thuy cánh mũi) Kỹ thuật: là một vạt da cơ nhỏ ngay sát chân cánh mũi, có cuống nuôi là cơ ngang mũi, chuyển lên đầu mũi theo nguyên tắc dồn đẩy kiểu V-Y phần đuôi chữ Y dấu trong chân cánh mũi. 8. Các vạt lân cận 8.1. Vạt chuyển chỗ rãnh mũi má: Cuống nuôi: các nhánh thông nối giữa các nhánh tận của ĐM mặt và ĐM mũi và nhánh ổ mắt tuỳ theo cuống trên hay cuống dưới Chỉ định: - 35 -

Vạt cuống trên: mặt sâu của mũi bằng cách lộn ngược cuống; thành bên mũi, phần cánh của lỗ mũi; tiền đình mũi bằng cách tạo đường hầm; toàn bộ cánh mũi Vạt cuống dưới: cánh mũi (2 thì mổ) tiểu trụ (2-3 thì mổ) Kỹ thuật: Vạt được đo đạc trong rãnh má mũi, lấy da, mô dưới da và mạng mạch máu ít nhất là 1/3 gần; đưa lên chỗ khuyết mô tuỳ theo phương pháp cần thiết. Nơi cho vạt được đóng trực tiếp, hoặc bằng một vạt cánh diều. Thuận lợi: vạt kích thước lớn, khả năng sống cao; nhiều ứng dụng; sẹo có thể dấu trong rãnh má mũi Bất lợi: vạt hơi dày ở mũi; lưu ý có thể lộn mí mắt nếu lấy quá nhiều lên trên. 8.2. Vạt hai thuỳ bilobe Cuống nuôi: bấp bênh, có thể phân nhánh trên trục má mũi Chỉ định: khuyết mô đỉnh mũi, nhất là thuỳ cánh mũi Kỹ thuật: vạt dựa trên sự xoay của 1 thuy vào khuyết mô và xoay thuy thứ 2 vào nơi cho thuy thứ 1. Mục đích là có được nơi cho thuy thứ 2 có kích thước bé hơn nơi cho thuy thứ 1 và có thể đóng da trực tiếp. Thuận lợi: màu sắc tương tự, ít xoắn vặn Bất lợi: sẹo đa số trường hợp không tôn trọng tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mũi. 8.3. Vạt cánh diều rãnh mũi cằm - 36 -

(i-e) Cuống nuôi: dưới da, từ những nhánh xuyên cơ Chỉ định: các khuyết mô vùng cạnh bên mũi Kỹ thuật: rạch da như hình vẽ, bảo tồn cuống nuôi dưới da ở 1/3 giữa của vạt, cơ nuôi dưỡng 1/3 giữ được giải phóng ơ hai mặt bên để tăng khả năng trượt, không trược quá 3cm vì nguy cơ làm tổn thương các mạch xuyên. Nơi cho vạt đóng da kiểu V-Y. Thuận lợi: vạt đơn giản và có khả năng sống cao, kỹ thuật một thì mổ, cho phép che phủ khuyết mô đến 5cm đường kính, sẹo khá kín đáo. Bất lợi: vạt có khuynh hướng làm đầy rãnh má mũi, làm mất cân đối sống mũi. Da hơi dày so với mũi nên có dạng khum, sẽ mờ dần theo thời gian. 9. Các vạt từ xa 9.1. Vạt trán thẳng (Lambeau frontal median, Lambeau Frontal para medial) - 37 -

Cuống nuôi: 1 hoặc 2 ĐM trán trong Chỉ định: khuyết mô vùng sống mũi và đinh mũi Kỹ thuật: Vạt lấy sát đường chân tóc, bề rộng 3-4cm, cuống vạt cắt sau 3 tuần (cần thử thách xem vạt sống không trước khi cắt). Nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp, sử sung vạt chữ H ở trán, vá da dày hoặc chờ sử dụng lại phần cuống sau khi đã cắt cuống. Thuận lợi: kỹ thuật có độ tin cậy cao và nhanh chóng, vạt di chuyển rộng cho phép che phủ đỉnh mũi. Bất lợi: khi xoay cuống sẽ dễ dàng hơn nếu dựa trên 1 ĐM nuôi nhưng cần đánh giá bằng Doppler xem bên nào có ưu thế hơn, Nếu lấy vạt quá dư thừa, khi đóng da nơi cho vạt sẽ tạo sẹo xấu. 9.2. Vạt trán nghiêng (Lambeau Frontal oblique ou Lateral) Dùng cho người trán ngắn hoặc tổn thương nằm ở vùng gần đinh mũi, mục đích là làm dài thêm vạt. Khuyết điểm là sẹo xấu giữa trán 10. Các vạt tự do: - 38 -

Được chỉ định trong trường hợp khuyết tổn lớn, hay khuyết mất da toàn bộ tháp mũi mà da vùng lân cận không còn đủ hoặc chất lượng kém. Các vạt hay sử dụng: Vạt cắng tay trước, Vạt da lưng bàn chân, Vạt da sau tai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abedipour, D. HISTOIRE DE LA RHINOPLASTIE ESTHETIQUE. Thèse de Docteur en médicine. 2003. UCBLI. 2. Aiach G, Levignac J. LA RHINOPLASTIE ESTHETIQUE. 2° édition. Paris : Masson. 1989 3. Aiach G, Levignac J. ATLAS DE RHINOPLASTIE ET DE LA VOIE D'ABORD EXTERNE. 2° édition. Masson. 1996 4. Aiach Get coll. RHINOPLASTIE VOIE D'ABORD EXTERNE. 3ª édition Elsevier Masson. 2008. 5. BOSSARD, D. Imagerie en chirurgie plastique de la face. L'enseignement théorique DU Chirurgie Plastique de la face, Université Claude Bernard -Lyonl, l'année 2008- 2009. 6. Chavoin, J-P. Rhinoplastie. CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHETIQUE, Masson 2009 [81-88] 7. Deffrennes D, Horay P. RHINOPLASTIE ESTHETIQUE ET REPARATRICE. EMC ORL-Tête et cou [46-125] - 39 -

8. Dhillon, RS et East, CA. OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE. Elsevier Masson. 2008. 9. DISANT, F. Indication des greffons dans les rhinoplasties d'augmentation. RHINOPLASTIES, édition 2002 [215-220] 10. G.J. Nolst Trenité. Wedge resection in alar basesurgery. RHNOPLASTY: A practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose. 3e edition The Hague, The Netherlands, 2005. 11. Lê Hành. Phẫu thuật nâng cao mũi. Lê Hành và Cs. Giáo trình Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ. 317-332, 2010. 12. Jean-Michel Klossek. Rhinoplastie et rhinoseptoplastie. CHIRURGIE DU NEZ, DES FOSSES NASALES ET DES SINUS. Masson 2007 12. Saban, Y. Braccini, F. RHINOPLASTIE. Les monographies du CCA, 2002. 13. Sénéchal, G. RHINOPLASTIE Technique de base. Paris : Arnette, 1990. 14. Sénéchal, G. RHINOPLASTIE D'AUGMENTATION. Paris : Arnette, 1991. 15. Sénéchal, G. CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHETIQUE CER VICO FACIALE. Paris : Arnette, 1994. 16. Trần thiết Sơn. Tạo hình vùng mũi. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 181-186. Nhà xuất bản y học. Hà nội, 2006. 17. Vertu-Ciolino, Delphine. APPROCHE BIOMECANIQUE DE LA RHINOPLASTIE. Thèse de Docteur en médicine. 2006. UCBL1. 18. Zanaret, M. Pessey, J-J. La rhinoplastie de rajeunissement. CHIRURGIE PLASTIQUE DE LA FACE. SFOCFC, 1999. - 40 -

SỰ CẮP MÁU NUÔI DA, CƠ VÀ XƯƠNG ThS.BS Nguyễn Văn Phùng Đối tượng: Học viên lớp Định hướng chuyên khoa Tạo hình - Thẩm mỹ Thời gian: 4 tiêt Mục tiêu: - Nắm được nguồn cấp máu cho da, cơ và xương - Nắm các dạng cấp máu cho da, cơ và xương - Vận dụng được sự hiểu biết về nuôi máu cho da, cơ và xương trong phẫu thuật Tạo hình. Từ khóa: 1. ĐẠI CƯƠNG Lịch sử của phẫu thuật tạo hình là sự lặp lại của lịch sử và sự phát triến của các loại vạt. Lúc khởi đầu chỉ là khái niệm vạt da ngẫu nhiên và không quan tâm đến sự cấp máu của vạt da. Về sau đã có nhiều nghiên cứu phân loại các loại vạt và sự cấp máu cho vạt cũng đã được làm sáng tỏ dần nhờ những nghiên cứu về sự cấp máu cho da, cơ và xương. Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã thấy có sự phát triển song song một mặt tìm hiểu giải phẫu về sự phân bố mạch máu của da và mặt khác là những thử nghiệm về các vạt da không tuân theo những nguyên tắc kinh điển có khả năng dời chuyển được mà không cần có thời gian chuẩn bị cho việc tự nuôi dưỡng vạt. Vạt tổ chức có cuống mạch đầu tiên được John Wood mô tả và sử dụng năm 1863 là vạt da hạ vị trên cơ sở mạch nuôi là động mạch thượng vị dưới nông. Năm 1896 Tansini mô tả kỹ thuật dùng vạt cơ lưng rộng để tái tạo vú. Năm 1889 Manchot C đã xuất bản quyển sách "Những động mạch nuôi da ở cơ thể người", trong đó mô tả nguyên ủy sâu của những động mạch nuôi da xuất phát phần lớn từ các cơ nhưng không nói rõ được sự phân bố của những nhánh nhỏ vào da và sự tiếp nối với các vùng lân cận. Năm 1893 Spalteholz công bố công trình nghiên cứu 1

về sự phân bố của mạng mạch máu trong da, tác giả nhận thấy rằng những động mạch khi đi vào tổ chức dưới da thì thông nối nhau tạo thành mạng mạch ở lớp đáy rồi từ lớp này tỏả các nhánh đi lên lớp nhú. Năm 1936 Salmon công bố công trình nghiên cứu khá đầy đủ về mạch nuôi da. Ông đã nghiên cứu sự phân bố đại thể của các động mạch da nhờ phẫu tích, làm rõ và bố sung đầy đủ thêm cho những công trình của Manchot C. Mặt khác ông đã chứng minh được sự phân nhánh của các động mạch ấy nhờ vào việc chụp X quang sau khi bơm thuốc cản quang vào mạch máu. Năm 1973 Mc Gregor và Morgan nhận thấy rằng ở một số vùng của cơ thể có những mạch máu xuyên từ cân sâu lên nuôi da, những nhánh mạch máu này xuất phát từ một trục mạch vì vậy nếu thiết kế vạt theo trục mạch thì vạt sẽ tồn tại và gọi là vạt trục mạch. Năm 1979 Mathes S.J và Nahai F trình bày đầy đủ và có hệ thống về sự phân bố mạch máu trong các vạt da cơ. Tuy vậy phải đến những năm 80 của thế kỷ XX, khi các vạt da vi phẫu bắt đầu phát triển thì việc nghiên cứu giải phẫu các mạch máu tới da mới thực sự được quan tâm. Năm 1984 Cormack và Lamberty chia các mạch máu nuôi da thành 4 nhóm: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da. Đến năm 1986 Nakajima chia các mạch máu nuôi da chi tiết hơn thành 6 nhóm: động mạch vách da trực tiếp, động mạch da trực tiếp, động mạch xuyên da của động mạch cơ, nhánh xuyên cơ da, nhánh xuyên vách da, động mạch da trực tiếp của động mạch cơ. Năm 1987 Taylor và Palmer đã nhận thấy trên cơ thể có khoảng 40 vùng cấp máu cho da với hơn 400 nhánh xuyên, mỗi nhánh xuyên chi phối 1 vùng da và có sự thông nối với vùng bên cạnh. Năm 1989, vạt nhánh xuyên lần đâu tiên được mô tả bởi Koshima và Soeda sau đó đã phát triển rộng rãi và đã trở thành một trong những vạt được sử dụng phổ biến. Những hiểu biết về sự tưới máu cho da, cân, cơ và xương đã đóng vai trò quyết định cho việc phát hiện và phát triển các dạng vạt tổ chức. 2. SỰ CẤP MÁU CHO DA 2.1 Hệ thống mạch máu trong da 2

Da là một cơ quan sống được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu đặc biệt. Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên thuỳ mỡ dưới da chồi ra các động mạch dưới da (lưới mạch cấp 1) rồi chạy tới lớp mặt sâu của lớp lưới chân bì. Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mô hôi, nang lông, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm ở giữa lớp chân bì và hạ bì. Từ lớp rối này, tách ra các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở giữa lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xuyên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành một hệ thống của lớp động mạch phong phú (đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì. Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú, các mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú chân bì. Từ tiếu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt, các nhánh mao mạch lên có đường kính 7-13 um, còn các nhánh mao mạch xuống có đường kính 9 -20 um, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú. Mật độ của các quai mao mạch thay đổi tuỷ từng vùng của cơ thể, cao nhất ở vùng đầu chi (60-70 quai/mm'), thấp nhất ở thân (23 quai/mm'). Sự có mặt của các mạch thông (shunt) nối thẳng giữa động tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu của da, giữ ổn định áp suất trong khoảng gian bào. Có nhiều dạng mạch thông tuỳ vào từng vùng, trong lớp chân bì có mạch thông dạng lưới nối thẳng giữa tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, làm rút ngắn vòng tuần hoàn tại quai mao mạch. Áp lực trong hệ thống mao mạch nông luôn thay đổi, nhưng thường ở mức 1- 2 mmHg. Trong trạng thái nghỉ ngơi, lưu lượng máu trong da chiếm 5-10% cung lượng tim, hay chiếm 5% trọng lượng cơ thể. 3

2.2. Sự cấp máu cho da Các đám rối mạch máu chỉ là hệ thống tận cùng đảm nhiệm việc cấp máu trong da, nguồn gốc của các động mạch chi phối các đám rối này khác nhau tùy từng vùng của cơ thể. Năm 1936 Salmon M mô tả hai hệ thống động mạch cấp máu cho da: động mạch trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan; động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân cung cấp máu cho các thành phần khác như cân, cơ... Hệ thống mạch nuôi da trực tiếp: Hệ thống mạch nuôi da trực tiếp gồm những động mạch rõ ràng, thường có tĩnh mạch kèm theo chạy trong lớp mỡ dưới da và song song với bề mặt da, có vị trí hằng định trên cơ thể (hình 1). Những động mạch da trực tiếp này có khuynh hướng chạy theo một hướng nhất định với một khoảng cách đáng kể. Khi nó được bao gồm trong thiết kế của vạt thì có thể nâng vạt lên với kích thước lớn hơn, cả về chiều dài cũng như chiều rộng so với vạt ngâu nhiên. Những vạt này có thể sử dụng như một vạt da có cuống liền nhưng chúng có thể sử dụng dưới hình thức một vạt da kiểu đảo hoặc vạt tự do. Thậm chí chúng có thể sử dụng như một vạt kết hợp da - xương như vạt da bẹn với xương mào chậu, vạt mu chân với xương đốt bàn II. Trong điều kiện giải phẫu sinh lý thông thường mạch nuôi màng xương sẽ đến từ mạch sâu hơn, nhưng trong vạt da - xương có sự nối thông giữa hệ thống nông và sâu cho phép sự đảo chiều cấp máu này. Island of skin- Direct cutaneous artery and venae comitantes - Epimysium - Vascular pedicle of muscle - no connection with the overlying direct cutaneous artery Hình 1: Sơ đồ nhánh da trực tiếp 4

Hệ thống mạch nuôi da không trực tiếp: Là những mạch nhỏ, số lượng khá nhiều xuyên qua lớp cân sâu từ dưới cơ và là nhánh tận của những mạch máu chính, cung cấp máu cho các lớp mô sâu khác nhau, đặc biệt là cơ. Bất kể sự khác nhau nguồn gốc, kích cỡ, đường vào da chúng thường nối với mạng mạch được hình thành từ động mạch nuôi da trực tiếp (hình 2). Thông thường động mạch da không trực tiếp này là nguồn cung cấp máu chính một số vạt da, vạt da - cơ, đặc biệt là những đảo da nằm trên cơ, ví dụ vạt da cơ thon, vạt da - cơ bụng chân, vạt trước ngoài đùi. Trong một số trường hợp sử dụng vạt nuôi dưỡng bởi nhánh xuyên này sẽ tránh phải hy sinh những mạch chính nuôi da. Vạt da với nhánh xuyên này cũng có thể sử dụng như vạt da cân tự - do hoặc vạt da mỡ tự do khi đó đòi hỏi phải có quá trình phẫu tích nhánh xuyên trong cơ. Hình 2: D: Nhánh da trực tiếp, i: nhánh da không trực tiếp Năm 1984, Cormack G.C và Lamberty B.G.H chia các mạch máu nuôi da trên cơ thể người thành 4 nhóm: • Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kính lớn, hành trình dài, được tách từ thân động mạch chính của vùng. Các động mạch này là cơ sở để thiết kế các vạt vi phẫu. • Động mạch cân - da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến làm giàu đám rối mạch máu ở lớp cân. • Động mạch cơ - da: Được tách từ các động mạch nuôi cơ đến nuôi da. 5

> Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau và có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bố sung cho da. Năm 1986, Nakajima H chia các mạch máu nuôi da chi tiết hơn thành 6 loại. Trong cách phân loại này Nakajima H đã phân loại cụ thể hơn cho các mạch cân - da và cơ - da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H. Động mạch cơ - da được phân thành: Động mạch trực tiếp của cơ và nhánh xuyên da của động mạch cơ. Động mạch cân - da được chia cụ thể thành: Nhánh xuyên vách da và động mạch vách da trực tiếp. ĐM xuyên da của ĐM cơ Nhánh xuyên cơ da ĐM da trực tiếp ĐM da trực tiếp của ĐM cơ ĐM vách da trực tiếp Nhánh xuyên vách da Hình 3: Phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H • Động mạch da trực tiếp (Direct cutaneous vessel): Động mạch này thường có đường đi dài và đường kính lớn, xuất phát từ những động mạch chính có thân lớn và đi giữa các cấu trúc sâu, sau khi xuyên lên cân động mạch này chạy song song với bề mặt da và cho ra các nhánh bên nuôi da. Những động mạch này thường hằng định và có số lượng giới hạn, đường kính tại nguyên uỷ thích hợp với việc nối vi phẫu và mỗi động mạch thường cấp máu cho 1 vùng da rộng. Những động mạch da trực tiếp là cơ sở của những vạt trục mạch. • Động mạch vách da trực tiếp (Direct septocutaneous vessel): Loại này gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách từ thân động mạch chính ở sâu, động mạch đi trong 6

vách liên cơ để trực tiếp tới da. Đường kính của động mạch này đáp ứng được vi phẫu thuật nhưng thay đổi nhiều hơn nhóm động mạch da trực tiếp. Loại này tương ứng với động mạch cân da trong phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H. > Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (Direct cutaneous branch of muscular vessel): Trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp đến nuôi da qua vách liên cơ. Các nhánh này nuôi da che phủ cơ độc lập với các nhánh có cùng nguồn gốc nuôi cơ. > Nhánh xuyên da của động mạch cơ (Perforating cutaneous branch of muscular vessel): Có nguồn gốc từ động mạch nuôi cơ, đi một đoạn trong cơ trước khi xuyên qua cân bao phủ để vào da. Cuống mạch tách ra các động mạch xuyên cơ - da nuôi dưỡng cho cơ, cân, mỡ dưới da và da. Các nhánh này có thể nối thông với các nhánh nuôi da khác của các cơ lân cận hoặc nhánh nuôi da trực tiếp tạo thành mạng lưới cấp máu phong phú trên cân. • Nhánh xuyên cơ - da (Musculocutaneous perforator): Các nhánh này tách từ động mạch nuôi cơ, chúng xuyên thẳng góc từ trong cơ lên da. Mỗi một nhánh xuyên cơ - da chỉ cung cấp máu cho 1 vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho ra vài nhánh xuyên cơ da, tập hợp các nhánh này cung cấp máu cho phần da nằm trên cơ. Do vậy khi thiết kế dạng vạt này phải là vạt da - cơ vì da sống phải sống được nhờ cơ bên dưới chứ không tách rời được. Đây là cơ sở thiết kế các vạt da - cơ. • Nhánh xuyên vách da (Septocutaneous perforator): Các nhánh này cùng tách từ một đoạn động mạch chính ở sâu, chúng đi thắng góc qua vách liên cơ, trực tiếp tới da. Loại này tương tự như động mạch vách da trực tiếp nhưng chúng có đường kính nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp máu cho 1 vùng da. Tập hợp các nhánh này của 1 đoạn động mạch chính có thể cung cấp máu cho 1 vùng cân - da nhất định. 7

2.3. Định khu cấp máu của da Định khu các vùng câp máu cho da dựa trên sự phân bố về giải phấu của các động mạch da. Mỗi vùng da được quyết định bởi một động mạch mà hướng trục mạch không thay đổi. Các nhánh tận của động mạch này sẽ cấp máu cho một vùng da xác định và có thể tiếp nối với các nhánh mạch của vùng da bên cạnh. Phạm vi của một vùng da được cấp máu bằng một động mạch trong trạng thái nghỉ ngơi được gọi là vùng giải phẫu của động mạch da (anatomical cutaneous arterial territory). Có thể chia toàn bộ da cơ thể thành 40 vùng giải phẫu cấp máu riêng biệt. Trong trạng thái nghỉ, giữa hai vùng giải phẫu nằm cạnh nhau luôn tồn tại một giới hạn rõ ràng về sự cấp máu, ngay cả khi có tiếp nối mạch giữa hai vùng cũng không xảy ra hiện tượng cấp máu mở rộng sang địa phận của nhau. Giới hạn về mặt giải phẫu bị phá vỡ khi có một vùng bị mất nguồn cấp máu, phạm vi cấp máu của một vùng giải phẫu bên cạnh sẽ được mở rộng thông qua nhánh mạch nối với động mạch đã bị cắt, đây được gọi là vùng động lực của động mạch da (dynamic cutaneous arterial territory). 2.3.1 Vùng giải phầu Vùng giải phẫu của mạch máu được dựa trên quan sát về cấu trúc và được phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với nhánh mạch của khu vực lân cận. Vùng giải phầu là vùng cơ bản đã được Carl Manchot mô tả vào năm 1889. Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đó chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể. Mặc dù ý đinh ban đầu chỉ là so sánh mối quan hệ về sự phân bổ giữa động mạch da và thần kinh. Về sau này, có rất nhiều những mô tả các mẫu vạt da mới được làm dựa trên nghiên cứu của Manchot. Năm 1936, một đóng góp rất có ý nghĩa về những hiểu biết của sự cấp máu cho da đã được thông báo bởi một phẫu thuật viên và là nhà giải phẫu người Pháp Michel Salmon. Các nghiên cứu của Salmon đã đem lại hiệ u 8

quả ưu việt hơn nghiên cứu của Manchot do Salmon đã sử dụng rộng rãi phương pháp chụp Xquang, phương pháp này cho phép chỉ ra được nhiều mạch máu nhỏ hơn mà Manchot chưa làm được. Salmon đã chỉ ra được sự nối thông của các mạch máu trong cơ và làm sáng tỏ chi tiết sự cấp máu cho da từ các mạch này. Năm 1981, Nakajima đã tiền hành nghiên cứu trên in vivo, ông đã sử dụng kỹ thuật Sellinger, dùng 10 mg prostaglandin E1 pha loãng với dung dịch NaCl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây. Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra. Vùng cấp máu này bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri được tiêm vào tĩnh mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủ chồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác. Quan sát trên in vivo cũng cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phầu sinh lý của mạch máu và khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có ranh giới với nhau. Năm 1987, Taylor và Palmer chia các vùng cấp máu cho da trên cơ thể thành 40 vùng giải phẫu khác nhau, với gần 400 nhánh xuyên có đường kính trên 0,5 mm. Mỗi vùng giải phẫu xác định ranh giới giải phẫu an toàn của mô trong mỗi lớp mà ta có thể chuyển dời riêng biệt hoặc phối hợp với nhau dựa trên cùng nguồn động mạch tĩnh mạch như là dạng vạt phức hợp. 9

30 •16 15 12 15 36 -35 -34 33 31 28 *27 22A 23 •30 -26 Hình 4: Các vùng giải phẫu theo Taylor và Palmer 2.3.2 Vùng động lực McGregor và Morgan (1973) nghiên cứu về điểm cân bằng và dòng chảy mạch máu của da đã cho thấy rằng: trong một cặp mạch máu lân cận nhau nếu như một mạch máu nuôi da bị tắc thì mạch kia sẽ mở rộng vùng cấp máu của nó vào 10

vùng mạch bị tắc thông qua các nhánh nối với động mạch bị tắc do sự giảm áp lực trong lòng mạch tại đây và được coi là vùng động lực. Sử dụng kỹ thuật tiêm Fluorescein đã chứng minh được tại động mạch ngực trong và động mạch cùng ngực tiếp giáp nhau ở thành ngực trước và bắt chéo qua đường giữa, mà thông thường thì gần như không có khi cơ thể trong trạng thái nghỉ ngơi. Nghiên cứu này đã chỉ ra một cách rõ ràng rằng vùng cấp máu cho da từ nhánh xuyên của động mạch ngực trong có thể vượt qua cân đòn ngực đến rãnh Delta ngực, nếu như phẫu thuật lấy bỏ đi động mạch cùng ngực là động mạch cấp máu chính cho khu vực này. Điều này đã giải thích tại sao chúng ta có thể nâng vạt Delta ngực mở rộng hơn mà không cần quá trình delay (vạt trong tình trạng thiếu máu tạm thời). Như vậy, khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đối áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thước khu vực được tưới máu. Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải phẫu. Một số lượng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện trên động vật như trên heo (Milton, 1969), trên thỏ (Smith, 1973) cũng như trong lâm sàng. Trên nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi áp lực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận giữa chúng với nhau. Trong trường hợp này kích thước của vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dường như đã chỉ ra kích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng. Khái niệm về vạt trục dựa trên nhánh động mạch nuôi da trực tiếp và tĩnh mạch đi kèm đã mang đến sự thay đổi lớn trong trong phẫu thuật tạo hình. Dựa 11

trên khái niệm về vùng đông lực, một vạt trục bao gồm một mạch chính sẽ mở rộng về kích thước của nó khi nó được thiết kế bao gồm một hoặc nhiều vùng giải phẫu lân cận. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự nối thông giữa các vùng này vẫn chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng chắc chắn có sự liên lạc hoặc nối thông của các mạch máu tại các vùng này. 2.3.3 Vùng tiềm tàng Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởi động mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực này. Điều này đó được chỉ ra một cách cụ thể trên vạt Delta ngực, vùng giải phẫu của nhánh xuyên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của động mạch cùng ngực). Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu từ vùng giải phầu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có quá trình delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Super charge). Delay là phương pháp gây thiếu máu tạm thời cho vạt da, khi ta tiến hành rạch da/cân tại đầu ngoại vi và bóc tách hoặc thắt nhánh xuyên chính, trong đó cuống vạt delay vẫn gắn liền với cuống cấp máu của nó. Thực chất của phưong pháp này tạo ra sự thiếu máu tạm thời tại đầu xa của vạt dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làm giãn mạch để tăng cường sự nối thông giữa vùng tiềm tàng và động lực. 12

Anatomical. Dynamic Potential Hình 5: I: Vùng giải phẫu; II: Vùng động lực; III: Vùng tiềm tàng 2.4 Một số đặc điểm giải phẫu khác của hệ thống mạch máu nuôi da • Các mạch máu đi theo "khung sườn" mô liên kết của cơ thể: Đây là một yếu tố nền tảng giúp cho thiết kế tất cả các loại vạt đặc biệt là các vạt da cân mạc và vạt vách da (septocutaneous flap). Mạch máu nuôi da có thể đi theo vách gian cơ hoặc theo các mô liên kết trong cơ xuyên qua lớp cân sâu để đến nuôi da. Đa phần các mạch máu này xuất phát từ các mạch máu nuôi cơ, một số trường hợp xuất phát từ các nhánh nuôi thần kinh, màng ngoài xương... Nếu mô liên kết lỏng lẻo, các mạch máu này sẽ ở trong mô liên kết đó. Nếu mô liên kết có nhiều mô sợi như vách gian cơ, cân sâu, màng ngoài xương các mạch máu này sẽ nằm bên cạnh. > Mạch máu lan tỏa từ chỗ cố định đến chỗ di động: Da càng di động cuống mạch càng dài. Đó là một bằng chứng cho thấy chiều dài mạch phụ thuộc vào sự biệt hóa của mô. Dựa vào đặc điểm này để có thể thiết kế các vạt da dựa trên các điểm cố định với trục dọc theo trục di động của da. • Mạch máu "mượn đường" thần kinh: Mối liên quan mật thiết giữa thần kinh và da được ghi nhận trong tất cả các vùng của da và tổ chức dưới da. Các 13

dây thần kinh da đi kèm dọc theo hệ thống động tĩnh mạch, thông thường là cung cấp máu nuôi chính của vùng. Hệ thống này có thể là mạch chạy dài hoặc liên kết thành chuỗi. Mối liên quan giữa mạch máu và thần kinh là cơ sở để thiết kế các vạt da kèm thần kinh để có thể phục hồi cảm giác tại vùng khuyết hống cần che phủ. > Kích thước và chiều hướng của mạch là một sản phẩm của tăng trưởng và biệt hóa mô: Dụng cụ căng da là một thí dụ điền hình. Khi cho dịch vào dụng cụ căng da các mạch máu nuôi da sẽ phì đại và kéo dài ra giống như các mạch máu ở thành bụng khi có thai. > Mạch máu tuân theo luật cân bằng: Nếu cả hai mạch máu kế cận nhau cùng cấp máu nuôi cho một vùng thì nếu một mạch nhỏ mạch kia sẽ lớn để bù trừ hoặc ngược lại. Khi bóc tách một vạt da mà thấy có mạch xuyên lớn khi nên trì hoãn vì mạch còn lại (mạch dự kiến là mạch nuôi chính của vạt) rất có thể sẽ nhỏ và vì vậy nguy cơ hoại tử vạt sẽ cao. • Mạch máu có điểm đến tương đối hằng định nhưng có thể có nguồn gốc thay đổi: Động mạch mũ chậu nông và thượng vị nông đều cấp máu cho da vùng bẹn và phần trên của đùi, hai mạch này có thể xuất phát riêng rẽ hay có cùng thân chung từ động mạch đùi chung hoặc từ một nhánh của nó. • Các mạch máu hình thành một mạng lưới liên tục 3. SỰ CẤP MÁU CHO CƠ 3.1 Cấp máu cho cơ Những nghiên cứu giải phẫu của Salmon và Dor năm 1936 về sự tưới máu cho cơ đã chỉ ra rằng có sự tồn tại của một số qui tắc giải phẫu của những động mạch đến từ hệ thống tuần hoàn cơ thể để tưới máu cho cơ. Điều này thể hiện ở cả nguồn gốc, lộ trình ngoài cơ, cũng như cách thức và vị trí thâm nhập vào cơ. Số lượng động mạch của mỗi cơ khá cố định, ngược lại khẩu kính của các động mạch rất thay đổi và còn chiu sự chi phối của qui luật cân bằng của động mạch. Những 14

cuống mạch cấp máu cho chỉ một cơ hoặc nhóm cơ có cùng chức năng. Các cuống mạch thâm nhập trực tiếp vào cơ hoặc chia làm 2 thậm chí nhiều nhánh để thâm nhập riêng rẽ vào cơ. Trên lộ trình ngoài cơ chúng có thể cho các nhánh bên đến cấp máu cho lớp cân giữa các cơ, đi kèm với các thần kinh hoặc làm phong phú thêm cho lớp da - cân. Sự phân bố của động mạch trong cơ được thể hiện bởi một hệ thống miệng nối hình thành bởi các miệng nối chức năng, tạo nên một vùng mạch máu thực sự, và những miệng nối không chức năng ở tình trạng bình thường, gọi là bổ sung hay dự khuyết. Những miệng nối này sẽ trở nên có hiệu quả (hoạt động) khi một hoặc nhiều mạch máu của cơ bi tổn thương. Khi một cơ có nhiều cuống mạch, nó có thể được dùng dưới dạng vạt trục với cuống mạch được xem như là trội, và những miệng nối không chức năng cũng sẽ trở nên chức năng. 3.2 Phân loại các dạng cấp máu cho cơ 3.2.1 Phân loại của Mathes và Nahai (1981) Mathes và Nahai đưa ra phân loại dựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng khi cấp máu cho cơ qua đánh giá bằng mẫu chụp mạch trong cơ. Các phân loại này phù hợp với ứng dụng trong lâm sàng và giúp cho phẫu thuật viên trong việc thiết kế vạt. Theo cách phân loại này, các dạng cấp máu cho cơ được chia thành 5 kiểu: Kiểu I: Bao gồm các cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất. Ví dụ cơ dạng ngón út bàn tay, cơ dạng ngắn ngón cái, cơ khuỷu, cơ bụng chân, cơ căng cân đùi, cơ rộng ngoài... Kiểu II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào cơ, những cuống mạch này không có khả năng cung cấp máu cho toàn bộ cơ. Ví dụ cơ dạng ngón út bàn chân, cơ dạng ngón chân cái, cơ cánh tay quay, cơ quạ cánh tay, cơ gấp cổ tay trụ, cơ gấp ngắn các ngón, cơ thon, cơ nhị đầu đùi, cơ mác ngắn, mác dài, cơ thẳng đùi, cơ rộng trong. 15

Kiểu III: Bao gồm các cơ có 2 cuống mạch trội riêng biệt, mỗi cuống có thể nuôi toàn bộ cơ. Ví dụ như cơ mông lớn, cơ liên sườn, cơ ngực bé, cơ thẳng bụng, cơ răng, cơ thái dương. Kiểu IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch có kích thước tương tự nhau đi vào cơ dọc theo chiều dài cơ, mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau. Cơ có thể bị hoại tử nếu nhiều cuống này bị cắt cột khi lấy vạt. Ví dụ: cơ duỗi các ngón chân dài, duỗi ngón chân cái dài, gấp các ngón chân dài, cơ may, chày trước. Kiểu V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ. Trong dạng tuần hoàn này, vạt có thể được lấy dựa trên một cuống mạch lớn. Tuy nhiên vạt cũng có những cuống mạch phụ khác đi vào cơ ở một đầu khác, các mạch này có thể nuôi sống toàn bộ vạt cơ nếu cuống ưu thế bị tổn thương. Vì vậy vạt có thể được sử dụng cả hai đầu. Ví dụ cơ lưng rộng, cơ chéo trong, cơ ngực lớn. Tensor lascia lata Gracilis Sartorius Latissimus dorsi Gluteus maximus Type 11I Typa V Type 1 Type II Type IV Hình 6: Các dạng cấp máu cho cơ theo Mathes và Nahai 3.2.2 Phân loại của Campbell và Pennefather (1919) - Cơ có nhiều nguồn cấp máu nuôi với nhiều vòng nối tiềm tàng: cơ ngực lớn, cơ delta, cơ rộng ngoài. - Cơ có hai hoặc ba động mạch cấp máu nuôi và các vòng nối tiềm tàng tương đối ít: cơ may, cơ thẳng đùi, cơ thon, các cơ ụ ngồi cẳng chân 16

- Cơ có duy nhất một động mạch cấp máu và không có vòng nối: cơ bụng chân, cơ rộng giữa. 3.2.3 Phân loại của Blomfield (1943) - Một chuỗi mạch nối dọc tạo nên bởi những mạch máu riêng biệt đi vào suốt chiều dài cơ: cơ mác dài. - Một thân mạch chung đi vào một đầu cơ và tỏa ra một nhóm nhánh chạy theo chiều dọc cơ: cơ bụng chân. - Một mạch đơn đi vào giữa cơ và tách ra các nhánh bên theo hình vành tia: cơ nhị đầu cánh tay. - Các quai nối trên suốt chiều dài của một cơ tạo nên do một loạt động mạch vào cơ: cơ chày trước, cơ duỗi dài các ngón chân dài. - Các điểm mạch đi vào cơ tạo nên một tứ giác mở vào giữa các mạch có ít tiếp nối: cơ duỗi ngón chân cái dài. 4. SỰ CẤP MÁU CHO XƯƠNG 4.1 Hệ thống cấp máu cho xương Xương là một trong những cấu trúc khá giàu mạch máu của cơ thế. Giống như các mô sống khác, nó được tưới máu bởi một số mạch máu. Các mạch máu nuôi xương sau khi chui qua lỗ nuôi xương sẽ đến các lớp của xương. Hệ thống động mạch cấp máu cho xương bao gồm: - Động mạch nuôi xương: Động mạch này đi vào xương qua những lỗ nuôi xương, qua chất xương đặc, chia nhánh nuôi tủy và chất xương đặc. Động mạch đi trong các ống nuôi hướng về đầu ít tăng trưởng của xương dài. - Động mạch đầu xương, hành xương: Các động mạch này thường xuất phát từ các động mạch nuôi khớp, sau khi xuyên qua chất xương đặc sẽ đến nuôi xương xốp và tủy đầu xương. Đây là động mạch nuôi dưỡng cho vùng tăng trưởng của xương nên bất thường ở động mạch này sẽ gây bất thường về tăng trưởng xương. 17

- Động mạch màng xương: Tập trung nhiều tại nơi cân cơ bám vào xương. Bên dưới màng xương, các động mạch này chia ra các nhánh để theo kênh Volkmann đến nuôi chất xương đặc. 4.2 Lưu lượng máu trong xương Các thành phần cơ bản của hệ thống mạch máu tưới máu cho xương, các động mạch nuôi xương chính, các động mạch đầu xương mang máu lưu thông vào vùng tủy xương. Áp lực trong vùng tủy xương cao hơn ở vùng màng xương. Độ dốc áp lực là yếu tố chủ đạo để duy trì lưu lượng máu ở vùng trung tâm của xương (Brookes, 1971). Các tiểu động mạch màng xương cấp máu đến chất xương đặc dọc theo nơi bám của cân. Các nhánh tận của nó tạo thành các miệng nối ở trong chất xương đặc với hệ thống động mạch tủy xương. Các động mạch tủy xương (động mạch nuôi xương chính, động mạch đầu xương) cung cấp máu cho 2/3 trong của chất xương đặc và các tiểu động mạch màng xương cung cấp máu cho 1/3 ngoài chất xương đặc. Epiphyseal artery Hair pin bends of Metophyseal arteries before epiphyseal fusion Perlosteal arteries Nutrient Artery • Epiphysis Epiphyseal Plate of Cartilage - Metaphysis - Diaphysis Anastomosis between epiphyseal and - metaphyseal arteries alter ephyseal fusion Hình 7: Các động mạch cấp máu cho xương dài 18

5. VẬN DỤNG SỰ HIỀU BIẾT VỀ CẤP MÁU NUÔI DA, CƠ VÀ XƯƠNG TRONG LÂM SÀNG 5.1 Phân loại vạt dựa vào nguồn cấp máu Cũng như bất kỳ mô sống khác, các vạt tổ chức cũng phải nhận được lưu lượng máu đầy đủ để tồn tại. Một vạt tổ chức duy trì nguồn cấp máu cho nó bằng 2 nguồn chính: - Nếu việc cung cấp máu không bắt nguồn từ một động mạch được công nhận, hay nói chính xác hơn là đến từ nhiều mạch máu nhỏ không tên, hay nói cách khác việc thiết kế vạt không dựa vào nguồn cấp máu xác định thì gọi là vạt ngẫu nhiên. - Nếu việc cấp máu cho vạt bắt nguồn từ một động mạch hoặc nhóm động mạch cụ thể thì gọi là vạt dạng trục hay vạt trục mạch. Các vạt dạng trục còn được phân nhiều dạng khác nhau tùy thuộc vào nguồn cấp máu. Dựa vào nguồn cấp máu cho vạt Nakijama chia vạt da thành 6 nhóm: Vạt da, vạt da - cân, vạt cân - mỡ, vạt vách - da, vạt da - cơ. Trong đó vạt da - cân được chia tiếp thành 6 nhóm: A, B, C, D, E, F (hình 7). 19

Hình 7: Phân loại vạt da cân theo dạng cấp máu. Kiểu A: Cấp máu bởi động mạch da trực tiếp, kiểu B: Động mạch vách da trực tiếp, kiểu C: Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ, kiểu D: Nhánh xuyên da của động mạch cợ, kiểu E: Nhánh xuyên vách da, kiểu F: Nhánh xuyên cơ da Cũng dựa vào phải phẫu cấp máu cho vạt da - cân, Cormack và Lamberty chia dạng vạt này thành 3 kiểu: A, B và C. Kiểu A: Nguồn cấp máu từ nhiều nhánh xuyên đến từ các mạch máu khác nhau, kiểu B: Dựa trên 1 nhánh xuyên duy nhất, kiểu C: Dựa trên nhiều nhánh xuyên cùng xuất phát từ một động mạch (hình 8). 20

Kiểu A Kiểu B Kiểu C Hình 8: Phân loại vạt da cân theo Cormack và Lamberty Tương tự, Mathes và Nahai cũng chia vạt da - cân thành 3 kiểu A, B, C dựa vào các loại nhánh xuyên khác nhau. Kiểu A: Nguồn cấp máu là động mạch da trực tiếp, kiểu B: Nhánh xuyên vách da, kiểu C: Nhánh xuyên cơ da (hình 9). Kiểu A Kiểu B Kiểu C Hình 9: Phân loại vạt da cân theo Mathes và Nahai Đối với vạt cơ, Mathes và Nahai chia thành 5 loại khác nhau dựa vào cách thức cấp máu cho cơ. Đối với vạt xương, Serafin chia thành 2 loại dựa vào sự cấp máu cho xương trực tiếp hay gián tiếp (hình 9). 21

Trực tiếp Gián tiếp Hình 9: Phân loại vạt xương theo Serafin 5.2 Thiết kế và lựa chọn vạt Biết rõ nguồn cấp máu cho vạt sẽ giúp thiết kế được vạt thích hợp và có độ an toàn cao, lựa chọn dạng vạt phù hợp với thương tổn. Mặt khác nắm được nguồn cung cấp cho vạt cũng giúp cho phẫu thuật viên thiết kế vạt dựa vào cuống đầu gần hay đầu xa tùy thuộc nhu cầu che phủ. 5.3 Dự trù góc xoay vạt Một trong những việc quan trong khi thiết kế vạt chính là xác định điểm trục (là nơi đi vào vạt của cuống mạch trội nhất), xác định góc xoay vạt có thể đạt được tối đa mà vẫn đảm bảo sự tưới máu cho vạt. Tùy theo dạng cấp máu cho vạt, mức độ linh động của tổ chức mà các vạt có góc xoay khác nhau. Ví dụ đối với các vạt cơ, vạt cơ kiểu I có góc quay linh động nhất với điểm quay ở đầu gần của vạt, vạt cơ kiểu IV có góc quay hạn chế nhất và chỉ có phần gần hoặc phần xa của vạt là khá an toàn khi nâng vạt. 22

5.4 Dự trù diện tích vạt, các thành phần kết hợp Dựa vào nguồn cấp máu cho vạt da để có thể dự trù diện tích vạt da có thể lấy cũng như các thành phần có thể lấy kèm như cơ, xương. Đối với các vạt da - cơ, việc thiết kế phần da trên cơ sẽ tùy thuộc vào hệ thống máu nuôi cơ bên dưới, mỗi cuống mạch vào cơ sẽ cung cấp máu cho một vùng da tương ứng qua thông qua các nhánh xuyên lên da. Ví dụ đối với vạt cơ kiểu II và IV mạch máu nuôi vạt chia ra nhiều phần hay đoạn nhỏ, phần da ở phần xa của vạt không phải luôn luôn sống khi phần cuống mạch tương ứng bị loại bỏ khi nâng vạt. 5.5 Chia vạt ra thành các phần nhỏ Trong thực tế lâm sàng, có một số trường hợp tổn khuyết phần mềm đặc biệt mà đôi khi không thể che phủ bằng một dạng vạt đơn thuần, trường hợp này có thể che phủ bằng cách sử dụng 1 vạt có khả năng chia thành nhiều phần (vạt chimeric hay vạt khảm) (hình 10). Hình 10: Vạt khảm 5.6 Đánh giá khả năng sử dụng vạt dưới dạng vạt tự do Các vạt lý tưởng để sự dụng dưới dạng vạt tự do nối mạch vi phẫu là những vạt có một cuống mạch nuôi vạt, ví dụ vạt cơ loại I theo phân loại của Mathes và Nahai. Đối với các vạt có một cuống mạch trội kèm thêm các cuống mạch phụ, vạt cũng có thể dụng dụng dưới dạng vạt tư do sử dụng cuống mạch là cuống mạch trội của vạt, ví dụ vạt cơ loại II, V. 23

5.7 Sử dụng vạt kèm theo xương Xương được nuôi dưỡng 1 phần bằng các động mạch màng xương dọc theo các chỗ bám của cân cơ lên xương. Khi có sự thông nối giữa hệ thống mạch máu trong cơ với mạch máu màng xương ở các chỗ bám của cơ lên xương và sự thông nối này ở đầu xa của vạt thì có thể sử dụng vạt dưới dạng dưới dạng phức hợp có kèm 1 phần xương. 6. KẾT LUẬN Nắm vững các kiến thức về sự cấp máu cho da, cơ và xương là một phần không thể thiếu trong hành trình nghề nghiệp của các Phẫu thuật viên Tạo hình. Những kiến t hức này sẽ giúp các Phẫu thuật viên có thể thực hành lâm sàng tốt, mà cụ thể là có thể lựa chọn và thiết kế vạt phù hợp với thương tổn, có nhiều lựa chọn cho việc che phủ tùy theo điều kiện và khả năng, có các phương án dự phòng cho trường hợp thất bại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blondeel P. N, Van Landuyt K. H, Monstrey S. J (2003), "The "Gent" consensus on perforatorflap terminology: preliminary definitions", Plast Reconstr Surg, 112(5), pp. 1378-1383. 2. Cormack, G. C, Lamberty B. G. H (1984), "A classification of fascio- cutaneous flaps according to their patterns of vascularization", Br. J. Plast. Surg, 37, pp. 80-86. 3. Demirtas Y, Ozturk N, Kelahmetoglu O, Demir A (2009), "Pedicled Perforator Flaps", Ann Plast Surg, 63, pp. 179-183. 4. Geddes C. R, Morris S. F (2003), "Perforator flaps: evolution, classification, and applications", Ann Plast Surg, 50(1), pp: 90-99. 5. Hallock G.G (2003), "Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy", Plast. Reconstr. Surg. 111, pp. 855-876. 24

6. Hallock G. G, (2009), "Classification of flaps", Flaps and Reconstructive Surgery, Elsevier Inc, pp. 5-14. 7. Koshima I, Soeda S (1989), " Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle", Br. J. Plast. Surg, 42, pp. 645-648. 8. Manchot C (1983), "The Cutaneous Arteries of the Human Body", New York: Springer-Verlag, pp. 136-137. 9. Morris S, Tang M, Geddes C.R (2006), "Vascular anatomical basis of perforator skin flaps", Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana, 4, pp. 1-5. 10. Nakajima H, Fujino T, Adachi S (1986), "A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization", Anals of plastic surgery, 16(1), pp. 1-19. 11. Pan W, Taylor G. I, (2009), "The Angiosomes of the Thigh and Buttock", Plast. Reconstr. Surg, 123, 236-249. 12. Rozen W. M, Grinsell D, Koshima I, Ashton M. W (2010), "Dominance between angiosome and perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps", J Reconstr Microsurg, 26(8), pp. 539-545. 13. Saint-Cyr M, Schaverien M. V, Rohrich R. J (2009), "Perforator Flaps: History, Controversies, Physiology, Anatomy, and Use in Reconstruction", Plast. Reconstr. Surg, pp. 123-132. 14. Santoni - Rugiu P, Sykes P. J (2007), "A history of plastic surgery", Springer. 15. Taylor I. G (2007), "The blood supply of the skin", Grabb and Smith's plastic surgery, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 33-41. 16. Taylor I. G, Ives A (2007), "Angiosomes", ', Handbook of Plastic Surgery" Marcel Dekker, pp. 51-65. 25

17. Taylor G. I, Pan W. R (1998), "Angiosomes of the Leg: Anatomic Study and Clinical Implications", Plastic & Reconstructive Surgery, 102(3), pp. 599-616. 18. Taylor G. I, Palmer J. H (1987), "The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications", Br J Plast Surg, 40(2), pp. 113-141. 19. Salmon M (1936), "Arteres de la peau", Masson, Paris. 26

HÚT MỠ MỤC TIÊU 1. Nắm được khái niệm về hút mỡ 2. Nắm được nguyên tắc hút mỡ 3. Kể được các phương tiện và kỹ thuật hút mỡ 4. Năm được cách chăm sóc sau hút mỡ 5. Nắm được các biến chứng có thể gặp và cách phòng ngừa, điều trị 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ HÚT MỠ 1.1 Định nghĩa Hút mỡ là một can thiệp ngoại khoa nhằm lấy bỏ mỡ thừa khu trú tại một số vùng trên cơ thể nhờ hệ thống ống hút để làm thon gọn, tạo đường cong cơ thể mong muốn. 1.2 Lịch sử Đầu những năm 20 của thế kỷ trước, Charles Dujarrier - phẫu thuật viên người Pháp đã dùng curette nhỏ nạo bớt mỡ ở bắp chân và gối của một vũ công ba-lê. Cho đến thập niên 60 của thế kỷ trước nhiều phẫu thuật viên vẫn còn sử dụng curette hoặc lấy nguyên khối mỡ dưới da cho mục đích thấm mỹ. Lịch sử hút mỡ hiện đại bắt đầu với sự khởi đầu của hai phẫu thuật viên người Mỹ gốc Ý: Arpad và Giorgio Fisher làm việc ở Rome. Họ là những người đầu tiên dùng các ống đầu tù để hút mỡ dưới da trong khoảng năm 1974. Năm 1976, các báo cáo đầu tiên của hai tác giả trên về hút mỡ được đăng tải. Năm 1982, ba tác giả Pháp: Yves-Gerard Illouz, Pierre Fournier và Francis Otteni lần đầu tiên trình bày kinh nghiệm về hút mỡ tại hội nghị hàng năm của hội phẫu thuật viên Tạo hình Hoa Kỳ diễn ra tại Honolulu, Hawaii. Năm 1983, hội thảo về hút mỡ có thị phạm đầu tiên được thực hiện do hội phẫu thuật viên Thẩm mỹ Hoa Kỳ và hội hút mỡ Hoa Kỳ tổ chức. 1

Ngày nay, hút mỡ thẩm mỹ là một trong các thủ thuật thông dụng nhất trong Tạo hình-Thẩm mỹ. 2. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHUYỂN HÓA VÀ PHÂN BỐ MỠ 2.1 Chuyến hóa tế mỡ Chức năng của tế bào mỡ là tích trữ năng lượng dưới dạng triglycérides và chuyển hóa chất này thành năng lượng khi cần thiết. Một tế bào mỡ nghèo lipides có đường kính 8 đến15 um trong khi một tế bào giàu lipid có thể đạt tới kích cỡ 80 đến 160 um. Dư mỡ đến từ việc tăng kích thước tế bào mỡ có sẵn, hoặc tăng số lượng tế bào mỡ. Các receptor trên bề mặt tế bào mỡ đã giải thích được sự ảnh hưởng của các yếu tố khác nhau như giới tính, tình trạng tiêu đường, bệnh lí tuyên giáp lên sự phân bố mỡ của cơ thể. Trong số đó, tế bào mỡ có 2 recepteur liên quan chuyển hóa mỡ, bêta-1 gây thoái hóa mỡ và anpha-2 ngăn cản thoái hóa mỡ. Hai recepteur này đều nhạy cảm với các catécholamines (adrénaline và noradrénaline). Đặc biệt récepteurs alpha-2 có nhiều và hoạt động tại một số các vị trí tạo ra các khối dư mỡ cục bộ. 2.2 Phân bố mỡ Chiều dày lớp mỡ thay đổi tùy theo trạng thái cân nặng của bệnh nhân. Lớp mỡ dưới da nằm giữa lớp da và lớp cân nông, ngăn cách với lớp cân cơ bởi một lớp mô tế bào mỏng. Lớp mô này đôi khi mỏng đến mức lớp cân nông gần như hòa lẫn vào lớp cân cơ. Tuy nhiên tại một số vị trí trên cơ thể, lớp mô này dày lên và chứa đầy tế bào mỡ. Lớp mỡ bề mặt ở thân mình và đùi gồm các thùy nhỏ, ngăn cách nhau bởi các vách sợi mỏng hướng dọc. Lớp mỡ sâu sắp xếp lỏng lẻo hơn, trong những khoảng rộng với các vách sắp xếp không đều. Ở vùng bụng, lớp mỡ nông dày lên ở vùng xung quanh rốn và tiếp tục cho đến khi gặp cơ chéo bụng ngoài. Hai bên hông, lớp mỡ sâu dày nhất, thường gấp 3 chiều dày lớp mỡ nông. Vùng đùi, bắt đầu ở vị trí dưới gai chậu 5 cm, lớp mỡ sâu thường chắc, tạo ra các thùy mỡ ngăn cách nhau bởi các vách xơ. Tại những vùng này, lớp sâu là đích để hút mỡ. Lớp mỡ nông thường mỏng hơn, sẽ đóng vai trò lớp bảo vệ và che đi nhưng lồi lõm không đều có thể xảy ra khi hút mỡ. 2

Một số vùng khác của cơ thể: cánh tay, cẳng chân ...chỉ có một lớp mỡ, khi hút ở vùng này cần chú ý dùng ống hút nhỏ để tránh lồi lõm có thể xảy ra, nhất là với người chưa có kinh nghiệm. Quá phát lớp mỡ nông dưới da gây hiện tượng da sần vỏ cam: Hút mỡ không giải quyết được. Abdomen Paralumbar Superficla! layer (SL) Subcutaneous fascia (SQF) DeeD layer (DL) • Muscle layer SL SOF DL -SL -SQF| DL INVÃNI - SOF Hình 1: Cấu trúc lớp mỡ dưới da theo vùng từ trên xuống dưới: bụng-hông- mông-đùi-cắng chân (Trích từ Grabb & Smith's Plastic Surgery). 3. NGUYÊN TẮC HÚT MỠ 3.1 Lựa chọn bệnh nhân Phẫu thuật hút mỡ sẽ cho kết quả thẩm mỹ cao và giảm được biến chứng nếu lựa chọn đúng bệnh nhân. Để dạt được điều này cần thăm khám kỹ càng, cần tìm hiểu tâm lý và mong muốn của bệnh nhân, cũng như các bệnh lý kèm theo. Đối tượng lý tưởng để hút mỡ là những bệnh nhân có các đặc điểm sau: - Thừa mỡ khu trú. - Da đủ độ đàn hồi để có thể co lại sau phẫu thuật. - Không béo phì 3

Phẫu thuật hút mỡ không dùng để điều trị bệnh béo phì hoặc những tình trạng quá thừa cân. Trên thực tế sau phẫu thuật hút mỡ, sự thay đổi trọng lượng của bệnh nhân là rất ít thậm chí bằng không. Cần thận trọng khi hút mỡ với các bệnh nhân có bệnh lý toàn thân: tiểu đường, cao huyết áp, tăng mỡ máu nặng, bệnh lý tuyến giáp ... Có thể xem xét hút mỡ sau khi kiểm soát tốt các bệnh lý này. Cần tư vấn cho người bênh hiểu rõ kết quả có thể đạt được sau hút mỡ cũng như các biến chứng, di chứng, tai biến có thể gặp. 3.2Định vị và phác thảo vùng hút mỡ Về nguyên tắc, có thể hút mỡ tất cả các vùng dư mỡ cục bộ trên cơ thể như: bụng, eo, hông, đùi, gối, bắp chân, dưới cằm, cổ hay má... Tuy nhiên, chỉ một số vùng hút mỡ cho kết quả tốt. Đó là các vùng mà lớp mỡ tích trữ trên cân và dưới cân không có ranh giới rõ ràng, ví dụ: cằm, vùng bụng dưới rốn, hông, mặt ngoài đùi, mặt trong gối...Ngược lại, một số vùng cơ thể có mật độ chắc và xơ, chỉ có lớp mỡ trên cân dày lên. Đây là những vùng hút mỡ khó và đem lại hiệu quả thẩm mỹ thấp, ví dụ: mặt ngoài cánh tay, lưng, mặt ngoài gối, cẳng chân... 4