Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Các bao xơ (A: annular) và ròng rọc (C: Cruciform pulley): có tác dụng quan trọng giữ các gân gấp trượt trong chúng, giữ các gân luôn nằm sát xương. A2 và A4 có tác dụng quan trọng, cần cố giữ trong phục hồi các gân gấp. -A5 BIST TRANS: ĐIE. A INTER, TRANS UE A. -B1 PRET DIE. A -A2 ER TO VIS сам B-CHẨN ĐÓAN: Cần chẩn đóan chính xác đứt gân gấp nông hay sâu, đứt một gân hay cả hai. Chẩn đóan dễ bị bỏ xót ở trẻ em, người hợp tác kém, thăm khám qua loa. Nếu có nghi ngờ, tốt nhất mổ thám sát, cắt lọc vết thương. Chẩn đóan thương tổn gân gấp phải kèm theo xác định vùng tổn thương để đề ra phương án và tiên lượng điều trị ZONE I ZONE II ZONE I ZONE II ZONE II! ZONE IV. ZONE V

Khám gân gấp chung nông và sâu-Phân vùng gân gấp ở bàn tay: 5 vùng, (hình). C-KHÂU GÂN GẤP: Theo quy ước, khâu phục hồi các gân đứt trong 18-24g đầu là khâu thì đầu. Các khâu nối trong khoảng 2 tuần sau thời gian này là khâu thì đầu trì hoãn. Khâu nối thì đầu thường mang lại kết quả tốt. Chỉ khâu: Prolene, Ethilon (nylon), chỉ thép, chỉ soie... cỡ chỉ 30 hay 40. Trong vùng Il thường khâu vắt thêm bằng chỉ 60 hay 70. Cắt lọc sạch, cắt gọn các đầu gân đứt: Có nhiều kỹ thuật khâu nối khác nhau (hình ). Kiểu Bunnell và Kessler có độ bền tương đương nhau lúc khởi đầu, tuy nhiên kiểu Kessler có độ bền gấp 3 lần ở ngày thứ 5 sau mổ. Từ ngày thứ 10 trở đi, hai phương pháp gần như tương đương. Các kiểu khâu dấu mối có tác dụng giảm tạo mô xơ dính. cassiel Kleinets Mosticatior of Sungeit Rodited Kessler "suture) 3. 7 Tsuce: Modified Kessier (2-sutures) Eunnel Một số kiểu khâu gân Sau khi nối các gân, mở ga-rô, cầm máu kĩ, rửa sạch, khâu da với chỉ nhỏ không tiêu, mũi rời. Săn sóc sau mổ: Nẹp bột sau mổ được đặt ở mặt lưng, cổ tay gấp mặt lòng 20° - 30° , khớp bàn ngón gấp 40° - 60° , khớp liên đốt không bị giới hạn duỗi. Cần

khâu hay dán đính đầu ngón tay bằng chỉ và dây thun để tập duỗi chủ động (gấp thụ động) kiểu Kleinert sớm tránh dính gân. Nẹp và chỉ khâu kiểu Kleinert giữ khoảng 4-6 tuần, sau đó tiếp tục tập gấp duỗi chủ động 2 tuần. CÁC TỔN THƯƠNG MẤT DA BÀN TAY Mất da bàn tay luôn cần được che phủ sớm với da chất lượng tốt. Các thương tổn mất da bàn ngón tay cần đánh giá chính xác: diện tích mất da, vị trí da mất, tình trạng mô tại chỗ (lộ gân, cơ, hay xương...), tình trạng mô quanh vùng mất da, tình trạng bệnh nhân, ý muốn bệnh nhân, tính thẩm mỹ... Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo đó phụ thuộc nhiều yếu tố nêu trên, tuy nhiên, nhìn chung việc quyết định phương pháp luôn khởi đầu với các phương pháp đơn giản nhất, sau đó mới cân nhắc đến các phương pháp phức tạp hơn. Các phương pháp che phủ da có thể dùng là: vá da mỏng, vá da dày toàn phần, xoay, trượt vạt da, vá da cuống, vá da chéo ngón, dùng vạt da cuống mạch vùng kề cận hay vạt tự do. Vá da mỏng: bào da bằng dao lạng da tay hay máy bào da (Brown Dermatome). Da vá sống bằng thẩm thấu do đó miếng da càng mỏng càng dễ sống và đòi hỏi môi trường tại chỗ phải tốt. Nhược điểm của lọai vá da này là: không có cảm giác, khi lành có thể co rút nhiều và lớp bảo vệ mỏng do đó hạn chế chỉ định ở khớp, mặt lòng bàn tay, các đầu ngón tay, trên các gân. Vá da dày toàn phần: da được lấy tòan bộ lớp da, lạng bỏ hết lớp mỡ dưới da. Lọai da này cũng sống bằng thẩm thấu, nên nền nuội da phải tốt hơn. Da lành ít co rút hơn vá da mỏng và che phủ cũng tốt hơn. Xoay trượt vạt da: điển hình là các xoay trượt che phủ các mất da đần ngón hay các vạt da xoay khi cắt sẹo co rút: vạt da trượt kiểu Kutler (dùng 2 vạt da tam giác hai bên đầu ngón V-Y), vạt Atasoy V-Y mặt lòng, vạt Moberg... các vạt này có chất liệu che phủ dày, tốt, là da tại chỗ nên cũng phù hợp về màu sắc, độ dày, có cảm giác tốt. Vạt da chéo ngón: sử dụng vạt da cân từ lưng ngón tay kế cận che phủ các mất da mặt lòng ngón tay. Chỗ cho da được vá bằng da dày tòan phần. Vạt da này có độ dày thích hợp, máu nuôi tốt, đơn giản dễ thực hiện. Bất lợi: bệnh nhân phải được bất động hai ngón tay dính nhau 3-4 tuần. Vat da cánh diều (Foucher): là vạt da có cuống mạch nuôi, có thần kinh cảm giác đi kèm. Vạt da được lấy từ lưng đốt 1 ngón 2, thường dùng che phủ các mất da ngón 1. chất liệu da vá tốt.

Vạt da cuống mạch nuôi từ cắng tay- cuống ngọai vi: a-Vạt da Trung Quốc (vạt da động mạch quay): là vạt da cuống mạch nuôi là bó mạch quay. Vạt có thể lấy tòan bộ da mặt trước cẳng tay, chất liệu da tốt, khả năng che phủ rộng, chỉ định tốt cho các mất da mặt lòng hay lưng bàn tay, ngón cái, tầm với có thể đến các đầu ngón tay. Nhược điểm của vạt da là phải hy sinh bó mạch quay, là bó mạch nuôi chính cho bàn tay. Trước khi thực hiện phải làm thử nghiệm Allain để chắc chắn máu nuôi bàn tay còn tốt sau khi cột động mạch quay. b-Vạt da bì cẳng tay ngòai: là vạt thần kinh-da (tạm dịch từ Neurocutaneous flap), vạt da dựa trên cơ sở các thần kinh cảm giác khi đi qua cân nông ra da thường có các mạch máu đi kèm. Các mạch máu này có thông nối với mạng mạch trên cân nông, các thông nối này sẽ nuôi dưỡng vạt da. Vạt da sural là lọai vạt thần kinh da. Diện tích vạt da lớn, tương đương vạt Trung Quốc, chỉ định che phủ bàn tay gần tương đương vạt Trung Quốc. Ưu điểm là không cần hy sinh động mạch lớn, nhược điểm là cuống mạch thường phải lấy rộng (3-4 cm) do đó tính thẩm mỹ kém, nhất là người béo mập. c-Vạt gian cốt sau: dựa trên mạch nuôi là động mạch gian cốt sau. Bất thường ở động mạch nuôi gian cốt sau có thể xảy ra trong 20% các trường hợp. Diện tích cho da có thể là tòan bộ mặt sau cẳng tay. Có thể chỉ định trong các mất da mặt lòng bàn tay, lưng bàn tay, ngón cái và đốt 1 các ngón tay. Vạt da tư do có nối mach vi phẫu: sử dụng các vạt da tự do có nối vi phẫu đòi hỏi cơ sở tai chỗ phải có đội ngũ phẫu thuật viên vi phẫu tốt, nhóm gây mê, săn sóc hậu phẫu tốt, trang bị các dụng cụ vi phẫu đầy đủ. Có nhiều vạt vi phẫu có thể được sử dụng, chúng tôi chỉ nêu 3 vạt thường dùng để lựa chọn. a-Vạt da vai-cạnh vai: là vạt da dựa trên động mạch mũ vai. Động mạch mũ vai nuôi dưỡng da vùng vai qua hai nhánh: nhánh vai, đi ngang (là trục nuôi vạt da vai); nhánh cạnh vai, đi dọc bờ ngòai xương bả vai (là trục nuôi vạt da cạnh vai). Nhìn chung da vùng vai khá dày, che phủ tốt, sau khi cho da không để lại di chứng ngoài sẹo vùng vai. b-Vạt da bẹn: dựa trên động mạch mũ chậu nông, da dày, che phủ tốt, sẹo kín. Vạt da bẹn thường được sử dụng nhiều trong vạt da cuống hơn là vạt tự do vì cuống mạch không hằng định. Tuy nhiên khi sử dụng vạt da cuống bẹn, bệnh nhân phải giữ cố định tay vào vùng bẹn 3-4 tuần, gây khó chịu cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc (1982), Phẫu thuật bàn tay, NXB Y HỌC, HÀ NỘI. 2. Ngô Bảo Khang (1989), "Vết thương bàn tay", Bài giảng bệnh học ngọai khoa, đại học Y Dược TP. HCM, tập V, tr. 171-199. 3. Nguyễn Quang Long (1985), "Vết thương bàn tay", Bài giảng bệnh học ngọai khoa, NXB Y HỌC, TP. HCM, tr. 219-224. 4. Joseph P. Leddy (1988), "Flexor tendons-Acute Injuries", Operative hand Surgery , Churchill Livingstone, Vol 3, pp. 1935-1968. 5. Nguyễn Anh Tuấn (1998), "Che phủ mất da bàn tay bằng các vạt da có cuống mạch nuôi tại chỗ, vùng hay vạt tự do nối mạch vi phẫu", Luận văn thạc sĩ, ĐH: Y DƯỢC TP.HCM. 6. Tuan A Nguyen, "Soft Tissue Coverage at the Resource-challenged Facility", Clin Orthop Relat Res (2008), Springer, 466:2451-2456. 7. Masquelet AC, Penteado CV. Lambeau interosseux poste'rieur. Monographies du GEM: les lambeaux arte'riels pe'dicule's du membre superieur. Paris, France: Expansion Scientifique Franc, aise; 1990:86-93. 8. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1995. CÂU HỎI KIỂM TRA: Chọn 1 câu đúng nhất trong các câu hỏi sau: 1. Đặc điểm giải phẫu và bệnh lý của vết thương bàn tay là: a. Tập trung với mật độ cao xương, gân, cơ, thần kinh b. Các bộ phận gân, xương cơ nằm sát kề nhau c. Mô sẹo dê gây co rút, dính ảnh hưởng chức năng bàn tay. d. Vết thương bàn tay dễ nhiễm trùng và phù nề e. Tất cả các câu trên 2. Xử trí ban đầu vết thương bàn tay: a. Cần phải tiến hành vộ trùng b. Không cần chẩn đoán sơ bộ hay phân loại, băng cố định ngay. c. Cố gắng lấy bỏ dị vật dễ lấy d. Để tay cao, dùng kháng sinh sớm. e. Cầu a, c, d đúng.

3. Nguyên tắc xử trí vết thương bàn tay: a. Điều kiện vô trùng phải tốt. b. Phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm và trình độ nhất định c. Phẫu trường phải rõ ràng: dùng kính lúp, ga-rô, máy đốt... d. Cần có đủ thời gian xử trí e. Tất cả các câu trên đều đúng 4. Cắt lọc các vết thương: a. Không cần tiết kiệm da b. Rạch mở rộng vết thương theo đường mạch máu c. Che phủ xương lộ bằng vá da mỏng sớm d. Không cần cố định xương gãy để tập sớm e. Tất cả các câu trên đều sai. . 5. Tiên lượng vết thương bàn tay theo phân loại: a. Có thể phân loại vết thương bàn tay dựa trên các yếu tố: tổn thương giải B. Khẩu, ng kh c nhi n trể, ngu co phi lầy bàn tay về sau c. Loại 2 khả năng phù nề ít nhưng có tổn thương giải phẫu nhiều d. Loại 3 nguy cơ phù nề, sẹo xấu, dính, co rút... cao e. Tất cả các câu trên đều đúng 6. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến gân gấp: a. Máu nuôi, chất dinh dưỡng đến từ: bao gân, "mạc treo", hoạt dịch. b. Có nhiều dạng bao gân gấp bàn tay c. Các bao xơ và ròng rọc có tác dụng quan trọng trong cơ chế hoạt động gân gấp d. Nối gân gấp vùng 2 ở bàn tay đễ dính gân, cần bảo đảm kỹ thuật tốt. e. Tất cả các câu trên đều đúng 7. Săn sóc sau mổ nối gân: a. Có nẹp bất động để ngón tay không duỗi quá mức làm căng gân. b. Tập duỗi chủ động để gân trượt không bị dính c. Tập gấp chủ động để gân không bị dính. d. Nẹp đặt ở mặt lưng. e. Câu a,b,d đúng 8. Mất da bàn tay: a. Không cần che phủ sớm với chất liệu tốt. b. Các phương pháp có thể dùng: vá da mỏng, vá da dày, xoay trượt vạt tại chỗ, vạt chéo ngón, vạt cuống mạch nuôi, vạt da tự do. c. Vá da mỏng là tốt nhất d. Vạt da bẹn ngày nay thường được dùng như vạt tự do e. Các câu trên đều sai 9. Các vạt da từ căng tay thường dùng: a. Vạt Trung Quôc, vạt gian côt sau, vạt thân kinh da, vạt Sural. b. Vạt gian cốt sau có thể che phủ diên tích da lớn nhất

c. Vạt thân kinh da phải hy sinh bó mạch quay d. Diện tích lây vạt da của vạt da Trung Quôc và vạt thân kinh da là tương đương e. Các câu trên đều sai 10.Máu nuôi các vạt da cuống từ cắng tay: a. Dựa trên động mạch bẹn b. Dựa trên động mạch cánh tay c. Dựa trên động mạch trụ d. Vạt Trung Quốc dựa trên động mạch quay; vạt gian cốt sau dựa trên động mạch gian côt sau ; vạt bì căng tay ngoài dựa trên các mạch máu đi kèm thân kinh và mạng mạch trên cân căng tay. e. Các câu trên đều sai ĐÁP ÁN : 1. e; 2. e;3. e; 4: e;5: e;6: e;7: e;8:b;9 :d; 10:d

VẬT LIỆU CẤY GHÉP DÙNG TRONG TẠO HÌNH THẨM MỸ ThS BS Nguyễn Mạnh Đôn Khoa Tạo hình Thẩm mỹ BV Đại học Y Dược TPHCM Đối tượng: BS lớp Định hướng chuyên khoa THTM Số tiết: 04 tiết MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Biết được một số vật liệu dị thân dùng để cấy ghép trong phẫu thuật THTM. 2. Các yêu cầu, ưu điểm và nhược điểm của vật liệu cấy ghép. 3. Phân loại vật liệu sử dụng trong phẫu thuật THTM. 4. Những lưu ý trước, trong và sau khi phẫu thuật. TỪ KHÓA Implant materials, alloplastic materials, exposure, extrusion 1. Đại cương: 1.1. Lịch sử: Lịch sử của việc sử dụng các vật liệu cấy ghép trên cơ thể con người đã có từ 3000 năm trước Công nguyên khi người Inca - Pêru dùng vàng và bạc để sửa chữa các khiếm khuyết do khoan xương gây ra. Petronius 1565 đã dùng một miếng vàng để đóng khuyết xương sọ. Việc sử dụng các vật liệu cấy ghép vào thời ấy thường bị biến chứng nhiễm trùng. Từ năm 1940, nhờ những tiến bộ khoa học của vật liệu sinh học đã dẫn đến sự ra đời của nhiều vật liệu phù hợp cho sự cấy ghép. Ngày nay, nhiều loại vật liệu cấy ghép khác nhau được chọn lựa tùy theo mục đích sử dụng trong y khoa: trong chấn thương chỉnh hình, trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo, trong thẩm mỹ. 1.2. Vật liệu cấy ghép lý tưởng cần đáp ứng các yêu cầu như sau: 1

• Trơ về mặt hóa học. • Không gây ra phản ứng quá mẫn hoặc phản ứng viêm của cơ thể đối với dị vật. • Dễ dàng đẽo gọt tạo hình theo ý muốn. • Giữ nguyên hình dạng theo thời gian. • Không gây ung thư. • Cho phép mô cơ thể mọc vào bên trong và thay thể bởi mô cơ thể. • Dễ dàng tiệt trùng và tháo bỏ khỏi cơ thể. • Không ảnh hưởng đến hình ảnh quang học. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực tìm tòi và sáng tạo, người ta vẫn chưa tìm ra một loại vật liệu cấy ghép lý tưởng. Tuy vậy, đến nay đã có rất nhiều vật liệu dị thân được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo và nhiều vật liệu trong số đó đã chứng minh khá hứa hẹn: 2. Ưu điểm và nhược điểm của vật liệu cấy ghép: 2.1. Ưu điểm: • Không bị đào thải theo thời gian. • Không cần phải phẫu thuật thêm nơi khác để lấy mảnh ghép. • Cho số lượng nhiều hơn. • Có thể tạo mẫu cho phù hợp với từng cá thể. • Thời gian phẫu thuật ngắn hơn. 2.2. Nhược điểm: Nguy cơ nhiễm trùng. • Nguy cơ sờ thấy, lộ hoặc trồi vật cấy ghép. • Hình thành bao xơ quanh vật liệu cấy ghép. • Không có tính chất hoàn toàn giống như mô cơ thể tại nơi được cấy ghép. 2

• Giá thành của vật liệu. 3. Phân loại vật liệu sử dụng trong phẫu thuật THTM 3.1. Các chất liệu sử dụng làm vật liệu cấy ghép: Bảng 1: Các chất liệu sử dụng làm vật liệu cấy ghép Kim loại Gốm (calcium ceramics) Polymers Vật liệu sinh học Stainless steel Vitallium (cobalt-chromium) Titanium Gold Hydroxyapatite Tricalcium phosphate Hydroxyapatite cement Bioactive glass Silicone Polymethylmethacrylate Hard tissue replacement (HTR) polymer Polyesters (Dacron, Mersilene) Biodegradable polyesters (polyglycolic acid, poly-I- lactic acid) Polyamides (Supramid, Nylamid) Polyethylene (Medpor) Polypropylene (Prolene, Marlex) Cyanoacrylates Polytetrafluoroethylene (Teflon, Gore-Text) Vật liệu không còn sử dụng Collagen AlloDerm Polyurethane Proplast Bảng 2: Phân loại vật liệu cấy ghép sử dụng trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo Silicone-based materials: Polytetrafluoroethylene: High density polyethylene: BioPlastique Injectable silicone Silastic sheets Silicone Silicone gel Gore-Tex Proplast I and II Teflon Medpor 3

Polymer mesh: Biological glasses: Tissue adhesives: Acrylics: Dacron (Mersilene) Dexon Prolene Supramid Vicryl Bioactive glasses (Bioglass) Glass ionomer Cyanoacrylate HTR Polymer Methylmethacrylate 3.1.1. Kim loại: • Stainless steel: thép không rỉ là hợp kim của nhiều nguyên tố sắt, crom, nikel... được sử dụng từ thập niên 1920 dưới dạng nẹp vít, kim Kirschner, clip kẹp mạch máu, đinh, khớp nhân tạo... Khuyết điểm: các nẹp sử dụng cố định vùng sọ mặt bị ăn mòn sau nhiều năm, ảnh hưởng đến hình ảnh MRI, có thể bị chuyển dịch. • Vitallium (cobalt-chromium): là hợp kim chủ yếu của Coban và Crôm với molybdenum, nickel, manganese, and silicone. Khả năng chống ăn mòn của Vitalium một phần nhờ có lớp phim Oxide bảo vệ trên bề mặt. Ưu điểm: do không có đặc tính nhiễm từ, vitalium ít gây nhiễu hình ảnh nhiễu MRI hoặc CTscan. • Titanium: là hợp kim mới phát triển gần đây, thay thế thép không gỉ và Vitalium. Titanium tinh khiết mềm mại hơn nên dễ uốn và tạo hình theo các hình khối của xương mặt, có khả năng chống ăn mòn tốt nhất trong các vật liệu kim loại, ít gây nhiễu hình ảnh trên MRI và CTscan. • Gold: vàng cũng được sử dụng như các vật liệu cấy ghép nhưng ít thông dụng. Ưu điểm là khả năng chống ăn mòn tốt. khuyết điểm là mềm và giá thành cao. Một ứng dụng thường thấy là miếng gia trọng cấy ghép ở mi trên giúp nhắm kín mắt trong liệt TK mặt. 3.1.2. Gốm (Calcium ceramics): Calcium phosphate ceramic được sử dụng rộng rãi như chất thay thế xương ghép. Gốm là chất hợp sinh học, có thể được chế tạo theo các hình dạng khác nhau và tùy theo độ xốp, gốm cung cấp khung cho xương mọc. Các dạng gốm đầu tiên dùng trong lâm sàng là Hydroxyapatite, Tricalcium phosphate và xi măng xương calcium phosphate. 4

Hydroxyapatite được chế tạo như bản sao của Calcium carbonat san hô bằng quá trình trao đổi thủy nhiệt. Cấu trúc xốp là các kênh song song nối với nhau bằng các lỗ, cửa thông... cấu trúc đại thể này giống với cấu trúc xương xốp của người. Các dạng thương mại sẵn có dưới dạng khối, dang hạt và không bị hấp thu. Tricalcium phosphate là loại vật liệu tổng hợp có cấu trúc lỗ đa dạng hơn hydroxyapatite. Khác với Hydroxyapatite, tricalcium phosphate có thể bị hấp thu với tỷ lệ khoảng 30-85% trong 6 tháng tùy theo độ rỗng và tình trạng nơi cấy ghép. Dạng sử dụng cũng ở dạng khối hay dạng hạt. Xi măng xương calcium phosphate là một trong các sản phẩm thay thế ghép xương phát triển nhất gần đây. Vật liệu này thường được sử dụng trong tái tạo các khuyết sọ, phục hồi các đường cong xương sọ, vùng mặt. Dạng thường dùng là dạng bột, khi sử dụng sẽ trộn với dung dịch pha để thành vữa, vữa sẽ đông cứng trong vòng 5-10 phút thành vật liệu cấy ghép bền vững. Bioactive glass: kính có hoạt tính sinh học là một vật liệu tương tự, nó tạo thành một lớp bề mặt thúc đấy sự tạo xương và bám dính của xương. Nova bone (Porex) là thủy tinh có hoạt tính sinh học tổng hợp bao gồm 45% sodium oxide, 45% silica dioxide, 5% calcium, và 5% phosphate. Được sử dụng trong nha khoa, tái tạo sàn ổ mắt, tái tạo vòm so. 3.1.3. Polymers Polymers là vật liệu dùng nhiều nhất cả trong tái tạo khuyết mất xương và cả mô mềm. Silicone hay dimethyl siloxane bao gồm chuỗi cơ bản kết nối của silicon và phân tử oxy với nhóm Methyl hoặc đôi khi là Vinyl hay Phenyl. Vật liệu này rất bền, không có độc tố, độ tương hợp sinh học cao và không tan trong dịch cơ thể. Silicon được coi là vật liệu trơ sinh học nhưng cũng gây ra phản ứng dị vật, tạo thành bao nang nhưng không cho mô mọc vào bên trong. Silicon lỏng vào thập niên 1960 được xem như giấc mơ của các nhà tạo hình thẩm mỹ nhờ những kết quả tức thời do nó mang lại, Sau một thời gian dài sử dụng, các báo cáo về phản ứng bất lợi của cơ thể với silicone lỏng ngày càng nhiều. Việc sử dụng silicone lỏng đã bị hạn chế từ năm 1965 và cấm hẳn vào năm 1976. Tại Mỹ, việc sử dụng các túi ngực có chứa silicon dạng gel mới được FDA chứng thực cuối năm 2006. 5

Sự tạo các kết nối giữa các chuỗi polymer hóa của dimethyl siloxane sẽ tạo ra dạng silicon cao su đàn hồi, dạng này được sử dụng để chế tạo các vỏ bao túi ngực, các túi giãn mô, vật liệu độn..., dạng này cũng có khả năng gây ra các vỏ bao co rút khi đặt trong cơ thể. Các túi ngực dạng nhám được báo cáo làm giảm khả năng hình thành bao co rút, hiện còn nghiên cứu. Silicon dạng rắn được sử dụng làm vật liệu nâng mũi, độn cằm, .... Porous polyethylene là một loại vật liệu cấy ghép mới đáp ứng được phần lớn các yêu cầu của một vật cấy ghép lý tưởng và sử dụng nhiều trong tạo hình vành tai trong gần 20 năm qua. Porous polyethylene (tên thương mại là Medpor, sản phẩm đã đăng ký bản quyền của Tập đoàn Porex - Surgical products groups, trụ sở đặt tại USA) là loại vật liệu tương thích sinh học có nhiều lỗ, tỷ trọng cao, thường dùng trong phẫu thuật vùng mặt vì nó tương đối ổn định, không tự tan, không gây dị ứng và dễ dàng cố định. Cấu trúc lỗ có tính kết nối và đa hướng cho phép mô sợi mạch máu mọc vào bên trong và hội nhập với mô cơ thể của bệnh nhân. Về nguyên tắc, chất liệu Porous polyethylene có thể được thiết kế và đúc cho phù hợp với từng vị trí cần cấy ghép cho từng kích thước khuôn mặt khác nhau nhưng cách là này phức tạp, khó thực hiện trên thực tế và chi phí rất cao. Có nhiều khuôn mẫu Porous polyethylene được đúc sẵn cho nhiều vị trí khác nhau trên khuôn mặt như vùng sống mũi, cánh mũi, góc hàm, cung gò má, vùng cằm, bản xương sọ, ... và khi sử dụng, Phẫu thuật viên có thể điều chỉnh cho phù hợp với yêu cầu của từng cá thể khác nhau. Medpor Porous polyethylene dùng cho tạo hình tai có hai mẫu thiết kế khác nhau: dạng S-ear implants ít được nói đến và dạng Ear implants phổ biến hơn (bao gồm một vành xoắn ốc có thể điều chỉnh và phần đáy tai). Cả hai dạng đều có thiết kế riêng cho từng bên phải hoặc trái. Polyesters (Dacron, Mersilene) là loại polymer không tiêu, mềm dẻo, hợp sinh học. được dùng làm chỉ phẫu thuật, mạch máu nhân tạo, tấm lưới... Vật liệu này thích hợp sử dụng trong các trường hợp chịu sức căng dãn và bền vững, dùng trong tái tạo thành bụng, thành ngực, độn cằm, nâng mũi. 3.1.4. Vật liệu sinh học (Biologic materials) • Collagen: gồm ba chuỗi polypeptide sắp xếp theo hình dạng chuỗi xoắn 3. Đây là loại protein thường gặp nhất trong cơ thể và cũng là loại vật liệu sinh học được sử dụng rộng rãi. 6

• AlloDerm: là vật liệu không tế bào, được chiết xuất từ da người (hiến tặng) bằng cách lột bỏ thương bì, các tế bào và các thành phần độc hại. Sau khi xử lý, da người còn lại phần chất nền da ngoài tế bào và cấu trúc màng cơ bản. Alloderm sau khi cấy ghép vào cơ thể sẽ là khung nền cho các tế bào, mạch máu đến tạo lập, góp phần tái tạo mô mềm. Alloderm thường được dùng để sửa chữa các khiếm khuyết vùng mặt, nâng mũi, nâng môi, nâng sẹo lõm. Alloderm có thể dùng một lớp hay nhiều lớp ghép lại. 3.1.5. Các vật liệu không còn được sử dụng: • Polyurethane: gây phản ứng tế bào khổng lồ dữ dội với ngoại vật, sau đó gây dính mô, cho mô liên kết mọc vào trong làm giảm tỷ lệ hình thành bao xơ co thắt đối với các túi ngực có sử dụng polyurethane làm vỏ bao bên ngoài. • Proplast: do các báo cáo liên quan đến nhiễm trùng, lồi mảnh ghép khớp thái dương hàm, hậu quả là FDA yêu cầu phải loại tất cả các dạng Prolast ra khỏi thị trường Mỹ năm 1990. 3.2. Vật liệu cấy ghép thường được sử dụng theo từng vùng cơ thể: Bảng 3: Các phương pháp phẫu thuật thường sử dụng vật liệu cấy ghép. Phương pháp Tạo hình sọ và nâng vùng trán Nâng cắm Nâng thân và nâng góc xương hàm dưới. Tái tạo vùng má và hàm trên. Tái tạo cung gò má Các vật liệu sử dụng Glass ionomer and bioactive glass Hard- Tissue-Replacement (HTR) polymer Methylmethacrylate Medpor Poly(L-lactide) and polyglycolic acid plates and screws Silicone Medpor Polyamide mesh Silicone Glass ionomer and bioactive glass Medpor Methylmethacrylate Poly(L-lactide) and polyglycolic acid plates and screws Glass ionomers Gore-Tex Medpor Methylmethacrylate Polyamide mesh Silicone Teflon Glass ionomers Medpor 7

Tái tạo ổ mắt Tái tạo vành tai Tạo hình gân Nâng cao mô mềm Nâng ngực và dãn mô Chỉnh sửa sẹo Tái tạo thành ngực và thành bụng Nâng mũi Gore-Tex Poly(L-lactide) and polyglycolic acid plates and screws Silicone Gore-Tex HTR Polymer Medpor Poly(L-lactide) Silicone Teflon Medpor Silicone Gore-Tex Cyanoacrylate BioPlastique Gore-Tex Silicone (saline or silicone gel filled) Cyanoacrylate Silastic sheets Dacron mesh Gore-Tex Prolene mesh Vicryl mesh Gore-Tex Polyamide mesh Silicone 3.2.1. Các chất liệu cấy ghép ở mặt: thông dụng nhất là những chất liệu ghép để nâng sống mũi, gò má và cằm • Chất liệu nâng sống mũi: thường là thanh silicon dùng để nâng sống mũi và đầu mũi đã được đúc sẵn hoặc tấm silicon đẻo để phẫu thuật viên đẽo gọt cho những trường hợp đặc biệt. • Chất liệu nâng gò má: do bẩm sinh hoặc sau chấn thương. Chất liệu nâng gò má có hình tứ giác hoặc tam giác với ba mấu đặt theo hướng gai thái dương, bờ dưới ổ mắt và ngành ngang cung xương gò má. • Chất liệu độn cằm: có hình liềm để đặt trước và / hoặc dưới để điều chỉnh khi cằm thụt và / ngắn. 3.2.2. Các chất liệu cấy ghép ở ngực: • Túi ngực rỗng: dạng vỏ bao bằng silicon có valve để bơm, sau khi đặt vào khoang sẽ bơm nước muối sinh lý vào, hiện ít sử dụng. 8

• Túi ngực đã được đổ đầy nước muối sinh lý hoặc silicon định hình, vỏ bao dạng trơn hoặc nhám, hình tròn hoặc hình giọt nước với nhiều kích thước, thông số khác nhau. • Túi ngực có bao vỏ kép: cấu tạo có hai bao lồng vào nhau, bao trong nằm tự do trong bao ngoài, có hình dạng và kích cỡ phù hợp theo yếu cầu tạo hình. Bao trong chứa silicon lỏng, bao ngoài có valve bơm để chứa nước muối sinh lý hoặc ngược lại. Thường sử dụng trong tạo hình vú sau ung thư. 3.2.3. Các chất liệu cấy ghép ở bụng: • Lưới polypropylene: hiện đang được sử dụng rộng rãi để thay thế cân mạc ngay cả trong những vết thương có nhiễm trùng nặng. Lưới polypropylene vững chắc để giữ thành bụng nhưng lại xốp để thoát dịch dẫn lưu dễ dàng. Lưới được đặt ngoài cân cơ thành bụng. • Lưới polytetrafluorethylen (PTFE) có cấu tạo tương tự lưới polyprolene nhưng dày và đắt. • Lưới acid polyglycolic: có khả năng tự tiêu, độ vững đủ để đảm bảo tạm thời chức năng che đỡ thành bụng. 3.2.4. Các chất liệu cấy ghép ở chi thể: • Túi độn mông: có cấu tạo mềm mại tương tự túi nâng ngực, bao gồm lớp vỏ đàn hồi bằng silicon và bên trong chứa gel silicon định hình có độ kết dính rất cao nên không bị rò rỉ ra ngoài khi vỏ bao bị rách. Túi độn silicon c1 độ bền và sức chịu lực cao hơn so với túi độn ngực. • Túi độn bắp chân, cánh tay, lưng... cấu tạo tương tự, có nhiều thông số khác nhau. 3.2.5. Các chất liệu cấy ghép ở dương vật: • Loại cố định: là thỏi silicon dẻo, có hình dạng, kích thước nhất định được đặt vào dương vật để tăng cường hoặc thay thế các vật hang. 9

• Loại có thể tăng thể tích khi sử dụng: bằng cách bật nút nhỏ dấu dưới da, bơm sẽ hoạt động bơm dịch làm căng túi đặt thay thế thể hang. 4. Những lưu ý trước, trong và sau khi phẫu thuật 4.1. Trước khi phẫu thuật: Sự tưới máu của nơi nhận và khả năng cung cấp mô mềm che phủ vật cấy ghép phải được đánh giá trước phẫu thuật. Sự giảm tưới máu thứ phát đến mô sẹo do những lần phẫu thuật trước đó hoăc sự chiếu xạ ảnh hưởng đền sự thành lập các mô sợi mạch (fibrovascular tissue) có thể ảnh hưởng đến các phản ứng viêm bình thường nếu vật cấy ghép bị nhiễm trùng. 4.2. Trong khi phẫu thuật: Đường rạch nên ở càng xa xàng tốt so với rìa của vật cấy ghép, điều này sẽ làm giảm nguy cơ lộ hoặc trồi vật cấy ghép trong trường hợp nhiễm trùng nhỏ ở vết mổ. Mô mềm che phủ vật cấy ghép phải càng dày càng tốt nhằm hạn chế vật cấy ghép bị lộ hoặc bị trồi ra. Khoang chứa phải tương xứng với kích thước vật cấy ghép nhằm tránh làm căng mô mềm che phủ, vật cấy ghép phải được cố định vào mô bên dưới tránh di lệch. Khoang chứa vật cấy ghép quá rộng sẽ làm vật cấy ghép dễ di lệch, quá chật làm vật cấy ghép đễ trồi ra do khâu căng vết mổ. Nên bào nhẵn các cạnh sắc của vật cấy ghép vì chúng sẽ bào mòn dần ra đa. Hạn chế tiếp xúc với vật cấy ghép trong phẫu thuật để ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn, dụng cụ và môi trường phẫu thuật phải tuân thủ nguyên tắc vô trùng tuyệt đối. Các dị vật, bột gant và vi khuẩn sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và hình thành bao xơ bất thường quanh vật cấy ghép. Không sử dụng vật cấy ghép cứng thay thế cho mô tại chỗ mềm mại và gấp nếp. Khi có thể, nên đóng một lớp thứ hai giữa vật cấy ghép và da, nhằm tránh cho vật cấy ghép nằm ngay dưới đường rạch da. Nên sử dụng kháng sinh trong và sau khi mổ. 10

Nên thông báo cho bệnh nhân các thông số về vật liệu cấy ghép: cấu tạo, nhà sản xuất, số đăng ký, số seri, kích thước, ...và lưu các thông tin này vào hồ sơ của bệnh nhân. 4.3. Sau khi phẫu thuật: Nhiều nguy cơ biến chứng tiềm ẩn như vật cấy ghép di chuyển lệch chỗ, trồi ra hoặc sờ chạm có thể xảy ra với bất kỳ phương pháp nào liên quan đến vật cấy ghép; tất cả các vật cấy ghép dị thân đều có nguy cơ nhiễm trùng. Đa số nhiễm trùng hậu phẫu xuất hiện trong vòng vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn mức độ nhẹ biểu hiện bằng sốt và viêm mô tế bào nhẹ có thể điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng làm bung vết mổ, vật cấy ghép lộ ra, cương mủ và nhiễm trùng toàn thân: cần nhanh chóng tiến hành đồng thời rạch dẫn lưu, tháo bỏ vật cấy và kháng sinh tích cực. Việc đặt lại vật cấy ghép mới không nên thực hiện trong vòng ít nhất là 3 đến 6 tháng để điều trị hoàn toàn tình trạng nhiễm trùng cũng như phản ứng viêm xung quanh vật cấy. Một số nghiên cứu đề xuất vật cấy ghép phẳng mịn, không có hốc xốp rỗng hoặc không bị hấp thu có tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn nhưng nguy cơ nhiễm trùng vẫn luôn có trong tất cả các vật liệu cấy ghép ngày nay. Tài liệu tham khảo: 1. LÊ GIA VINH (2006). Các bộ phận giả và chất liệu ghép ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản y học, Hà nội, tr. 90-97. 2. ARNOLD S. BREITBART AND VALERIE J. ABLAZA (2007). Implant Materials, In: Charles H. Thorne Grabb and Smith's Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Sixth edition, Philadelphia, PA 19106 USA, pp. 58-65. 3. Alloplastic materials. Reference: surgery.blogspot.com/2009/02/alloplastic-materials.html 11

(Trang không có chữ)

MỘT SỐ VẠT DA CƠ THÔNG DỤNG CHI TRÊN VẠT VAI VÀ CẠNH VAI Da vùng vai thường được sử dụng trong tạo hình do da có tính kháng lực cao, mạch nuôi khá hằng định. Tuy nhiên vạt không có cảm giác. Vạt có thể sử dũng dưới dạng vạt có cuống hoặc vạt tự do. Mạch cấp máu Vạt được hoàn toàn cấp máu nuôi bởi nhánh da của mạch mũ vai.Mạch mũ vai tách từ động mạch dưới vai của động mạch nách và đi vào tam giác vai tam đầu Tại đây mạch mũ vai chia 2 nhánh nuôi da chính: nhánh ngang( vạt vại), nhánh xuống(vạt cạnh vai).Nhánh ngang chạy song song với gai vai, nhánh xuống chạy về hướng góc dưới xương bả vai. Vị trí của cuống mạch có thể ước lượng bằng cách tìm chổ lõm cạnh bờ ngoài xương bả vai (tam giác bả vai tam đầu ) hoặc bằng công thức sau: D= (L-2)/2 trong đó D là khoảng cách từ gai vai đến cuống,L là khoảng cách từ gai vai đến góc dưới xương bả vai (tính bằng cm). 10 1 cơ lưng rộng 2 Cơ tam đầu,đầu dài 3 Cơ tròn to 4 Nhánh cạnh vai 5 Động mạch mũ vai 6 Cơ tròn bé đã cắt 7 Nhánh lên ,không hằng định 8 Nhánh vai 9 Cơ dưới gai 10 Cơ trên gai Phẫu tích vạt Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc sấp. Xác định cuống vạt. Vẽ trục nhánh da .Dựa vào trục mạch này mà thiết kế vạt quanh cuông mạch. Chiêu rộng của 1 vạt/1 trục mạch không nên quá 10cm-15 cm do sẽ khó đóng kín da sau khi lây vạt. Có thể lấy một trong hai hoặc cả hai nhánh da này.

Chỉ nâng vạt da, không lấy theo vạt phần lớp cân sâu che phủ cơ . Có hai cách lật vạt: + Lật vạt từ phía ngoài: Rạch da theo bờ ngoài -trên của vạt. Tìm bờ sau cơ delta.Kéo cơ delta ra trên ngoài để tìm cơ tròn bé .Phẫu tích theo bề mặt cơ này để bộc lộ cuống mạch của vạt ở trong lớp mở liên kết trong tam giác bả vai. + Lật vạt từ phía trong: Rạch da theo bờ trong, tìm cơ tròn lớn rồi tìm bó mạch. Để tránh gây thương tổn bó mạch, thoạt đầu không nên phẫu tích trực tiếp trong tổ chức mỡ liên kết bao quanh mà chỉ việc bám sát các thành cơ khi bóc vạt. Lần lượt thắt và cắt các nhánh đi vào các cơ tròn to và bé ,dưới gai, dưới vai khi banh rộng tam giác giữa hai cơ tròn. Cuông vạt dài 6-9cm. nêu lây cuông đên qua chố phân chia động mạch ngực lưng thì cuống có thể dài đến 10-14cm. 1 Vị trí cuống a Phác họa vạt vai b Phát họa vạt cạnh vai 7 -- 6 1 Cơ tròn to 2 Cuống mạch thần kinh đến cơ lưng rộng 3 Cuống mạch cơ tròn to 4 Cơ lưng rộng 5 Mạch ngực lưng 6 Mạch mũ vai 7 Cơ tròn bé

Tầm xoay của vạt Giá trị ứng dụng - Vạt có cuống thường được dùng đề che phũ các khuyết hông vùng nách - Vạt tự do được sử dụng cho bât cứ vùng khuyết hông nào cần da có kháng lực. Có thể sử dụng vạt đơn lẻ hay phức hợp bao gồm cơ lưng rộng, xương bả vai. VẠT CÁNH TAY NGOÀI Vạt cánh tay ngoài đầu tiên được mô tả là một vạt tự do. Tuy nhiên vạt có thể sử dụng đưới đang cuống mạch liền, đặc biệt là cuống mạch ngoại biên. Mạch máu nuôi Động mạch cánh tay sâu phân chia hai nhánh tận trên đường đi qua rãnh xoắn: nhánh bên giữa chạy dọc trong đầu trong cơ tam đầu;nhánh bên quay tiếp tục đi theo thân kinh quay.Ở mặt trước ngoài cơ tam đâu động mạch bên quay chia làm 2 nhánh nhỏ: nhánh trước và nhánh sau.Nhánh trước tiêp tục theo thân kinh quay đi xuống dưới và ra sau giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay.Nhánh sau đi vào vách gian cơ ngoài giữa cơ cánh tay, cánh tay quay và cơ tam đầu,sau đó chạy về hướng lồi câu ngoài và tách ra 2-3 nhánh tận cho da mặt ngoài cánh tay.Như vật vạt được cấp máu nuôi bởi các mạch theo vách gian cơ xuất phát từ nhánh xuống sau của mạch cánh tay sâu thông nối với nhánh quật ngược gian cốt sau. Các mạch này chạy trong rãnh giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay. Đường kính động mạch cánh tay sâu khoảng 1.7mm. Thần kinh chi phối Nhánh bì cánh tay ngoài xuất phát trực tiếp từ thần kinh quay, xuyên qua đầu ngoài cơ tam đầu, ngay sau diện bám cơ delta, chạy qua mặt trước khuỷu ,năm sát tĩnh mạch đầu ,chi phối da phía ngoài nửa dưới cánh tay. Vạt cuống gần

Trục vạt nằm trên đường thẳng nối điểm bám của cơ delta với mõm trên lồi cầu.Bề mặt của vạt bao gồm ½ dưới ngoài cánh tay và 1/5 trên ngoài cẳng tay. Kích thước tối đa là 20*14cm.Để đóng vết thương dễ thì bề rộng của vạt không nên quá 6cm. Lật phần sau vạt cùng với lớp cân sâu phủ cơ tam đầu.Tìm vách gian cơ ngoài. Thắt các nhánh từ vách đi vào cơ tam đầu. Bộc lộ nhánh nhánh sau động mạch bên quay và nhánh bì sau của cắng tay trong vách gian cơ ngoài bằng cách tách cơ tam đầu ra sau. Tại mép trung tâm -sau của vạt xác định nhánh bì ngoài và đảm bảo nhánh đó nguyên vẹn trong vạt cánh tay ngoài. Lật tiếp phần trước vạt cùng lớp cận sâu tới vách gian cơ ngoài.Thấy được nhánh sau động mạch ên quay từ 2 phía rồi tách vách gian cơ ra khỏi xương cánh tay từ dưới lên trên. Thường phải hy sinh nhánh bì sau của cẳng tay. Cắt nhánh trước động mạch bên quay và phẫu tích từ dưới lên trên để bộc lộ rõ cuống mạch. Tiếp tục bóc tách mạch lên cao để tăng thêm độ dài và đô lớn của cuống vạt(4-8cm).

1 Trục vạt 2 Phác họa vạt 1 Vách gian cơ chứa nhánh xuống sau của động mạch cánh tay sâu 2 Xương cánh tay 3 Cơ tam đầu 1 vách gian cơ chứa mạch máu 2 xương cánh tay 3 cơ duỗi cô tay quay dài 4 cơ cánh tay quay 5 cơ cánh tay 1 cơ tam đầu 2 thần kinh bì cắng tay sau 3 cơ cánh tay quay 4 cơ nhị đầu cánh tay 5 cơ delta

1 cơ tam đầu 2 thần kinh bì cắng tay sau 3 thần kinh bì cánh tay dưới ngoài 4 cơ duỗi cổ tay quay dài 5 cơ cánh tay quay 6 nhánh xuống sau của động mạch cánh tay sâu 7 nhánh xuống trước của động mạch cánh tay sâu, sẽ được 8 cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay 9 thần kinh quay 10 động mạch cánh tay sâu 11 cơ delta Vạt cuống ngoại vi Trục vạt tương tự như cuống gần. Vạt được thiết kế ở 1/3 dưới ngoài cánh tay. Đầu tiên bóc tách vạt từ phía sau sâu đến cơ tam đâù. Phía trước bóc vạt khỏi cơ cánh tay quay và tìm vách gian cơ ngoài..Bộc lộ nhánh xuống của động mạch bên quay tương tự như vạt cuống gần.Cột nhánh này rồi tách vách gian cơ ra khỏi xương cánh tay. Cuống xa của vạt được bóc tách nằm trong lớp cân mạc mỡ Giá trị ứng dụng -Vạt cuống ngoại vi được xoay chuyển ra trước hoặc ra sau che phủ vuàng khuỷu. - Vạt cuống gần có thể đạt đến vùng mõm quạ hoặc vùng nách - Vạt tự do thường được sử dụng che phủ bàn tay - Sẹo ,lông và mất cảm giác một phần ở mặt ngoài cắng tay có thể là trở ngại khi lựa chọn vạt này.

1 phác họa đầu gần 2 phác họa đầu xa 1 cơ nhị đầu và cơ cánh tay 2 cơ cánh tay quay 5 59 1 cơ cánh tay quay 2 nhánh quặt ngược động mạch quay 3 cơ nhị đầu và cơ cánh tay 4 thân kinh quay 5 cột nhánh xuông sau của động mạch cánh tay sâu 6 cơ tam đầu T nhánh xuống sâu của động mạch cánh tay sâu 01511711

Vạt cánh tay sau. Vạt da cân mạc, mạch trục. Mạch cấp máu Vạt được cấp máu nuôi từ động mạch vô danh xuất phát từ động mạch nách hoặc động mạch cánh tay sâu. Sau khi cho nhánh đến đầu trong cơ tam đầu động mạch vô danh chạy qua cân cánh tay dưới một dãi xơ nằm ở góc hợp bởi đầu trong cơ tam đầu và gân cơ lưng rộng. Tiếp đó nhu một nhánh nuôi da động mạch đi dọc theo trục cơ tam đầu .Kích thước động mạch ở nguyên ủy 1,5 mm, chiều dài cuống 4,5 cm. Thần kinh chi phối Dây bì sau cánh tay-một nhánh của thần kinh quay đi theo động mạch vô danh và chi phối da sau cánh tay. Bóc vạt 1 vị trí của cuống 2 giới hạn của vạt - 1| - 2 1 cơ tam đầu 2 cuống mạch 3 lớp cân của vạt

1 dải xơ từ cơ tam đầu tới gân cơ lưng rộng 2 cuống mạch máu thần kinh www. Dorn Bệnh nhân nằm ngửa, vai đưa ra trước và xoay trong. Trục vạt là đường nối mõm khuỷu với góc đầu trong cơ tam đầu-cơ lưng rộng. Đầu trên của vạt nằm sát góc này.Kích thước vạt 13*7 cm. Bóc lật vạt cùng cân cơ tam đầu từ dưới lên trên. Tìm bó mạch thần kinh ở dưới lớp cân sâu và mở đầu trên vạt. Phẫu tích cuống mạch thân kinh, cắt dãi xơ nằm ở góc cơ tam đầu-lưng rộng đế đi đến động mạch Cột cắt các nhanh động mạch nuôi đâu trong cơ tam đâu Giá trị sử dụng Hiện nay vạt này chỉ được sử dụng dưới dạng vạt có cuống mạch liền để che phủ vùng nách. Cung xoay của cuống có thể đạt đấn 1/3 trên cánh tay.Nơi cho vạt có thể đóng kín lại và sẹo được che dấu kín đáo. Vạt da cân căng tay quay Vạt rất cơ động, đáng tin cậy Mạch cấp máu

Động mạch quay sau khi tách ra từ động mạch cánh tay ở dưới nếp gấp khuỷu khoảng 1 cm thi đi vào sâu, chạy giữa cơ ngữa dài và cơ sâp tròn ở 1/3 trên cánh tay. Tiêp đó động mạch đi giữa cơ cánh tay quay và cơ gâp cô tay quay ở 2/3 dưới căng tay. Từ trên xuông động mạch chuyên dân từ sâu ra nông và tới cô tay thì chỉ còn da và cân che phủ .Mạch quay thông nối với trụ qua cung động mạch gạn tay nông và sâu. Trên đường đi từ khủy xuống cổ tay mạch quay cho 9-17 nhánh da cân .Các nhánh da cân này tạo thành một mạng lưới mạch máu phong phú trong lơp mơ dười da cũng với các nhanh cân- da từ các động mạch trụ, gian côt và cánh tay. Cả hệ thống tĩnh mạch nông sâu căng tay đều có thể dẫn lưu máu tĩnh mạch của vạt da cân . Thần kinh chi phối Thần kinh bì căng tay ngoài Thần kinh bì cẳng tay trong Bóc vạt Trước khi phẫu thuật cần kiểm tra tình trạng tưới máu bàn tay bằng nghiệm pháp Allen, siêu âm doppler hoặc chụp xquang động mạch. Trục vạt là đường nôi rãnh nhị đâu ngoài đên nơi băt được động mạch quay ở cô tay. Thiết kê vạt cuống ngoại vi hay cuông gân tùy thuộc vào yêu câu che phủ. Bóc vạt đâu tiên từ bên trong đên bờ ngoài cơ gâp cô tay quay. Bóc dân từ dưới lên theo bó mạch quay bị bộc lộ.Lưu ý bảo toàn các mô quanh gân và không làm tốn thương các nhánh mạch cân da. Tách phân ngoài của vạt ra khói cơ cảnh tay quay từ ngoài vao trong.keo cơ này ra ngoài, xác định và bóc tách bó mạch quay gãn liên với vạt. lần theo mặt sau bó mạch lên trên tới nơ xuất phát của mạch quay từ mạch cánh tay. Chú ý bảo tôn nhánh nông của thân kinh quay. Cả hai đâu của mạch đêu có thê làm cuông mạch nuôi (vạt cuông mạch liên) hoặc làm cuống để chắp nối với mạch tiếp nhận Có thể lấy theo vạt tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, thần kinh bì cẳng tay trong, bì cẳng tay ngoài và một phần xương quay (không quá 40% chu vi để trinh gãy xương). Trước khi cắt cuống nên kẹp tạm thời cuống và quan sát tình trạng tưới máu bên dưới kẹp(ở bàn tay) Giá trị ứng dụng - Vạt có thê bao gôm toàn bộ da căng tay và 1/3 dưới cánh tay. Tuy nhiên vạt càng lớn theo chiều dọc thì cuống càng ngắn đi. - Vạt có thần kinh chi phối nên được sử dụng khá phổ biến trong vi phẫu tạo hình: phục hồi phần mềm mặt, hàm dưới, niêm mạc miệng họng ,thực quản, các khuyết hổng chi dưới, tái tạo dương vật. - Vạt có thể sử dụng dạng cuống mạch liền ngoại vi để che phủ cổ tay, bàn tay.

- Để lại sẹo mặt trước cắng tay nên cần cân nhắc góc độ thẫm ỹ trước khi lấy vạt. 1 điểm chuyển của cuống mạch 2 phác họa vạt 3 đường đi của động mạch quay 1 gân cơ cánh tay quay 2 tĩnh mạch nông, sẽ được cột 3 động mạch quay với tĩnh mạch tùy hành 1 gân cơ cánh tay quay 2 gân cơ gan tay dài 3 cơ gấp cổ tay quay 4 cơ cánh tay quay 5 động mạch quay và tĩnh mạch 1 gân cơ gấp cổ tay quay 2 nhánh cảm giác của thần kinh quay 3 cơ cánh tay quay

1 cơ gấp các ngón nông 2 cơ gấp cổ tay quay 3 cơ cánh tay quay 1 gân cơ dạng ngón cái dài và ngắn 2 nhánh gan tay nông của động mạch quay 3 động mạch quay 4 nhánh cảm giác từ thân kinh quay 5 nhánh mu cổ tay 6 động mạch quay (nhánh sâu) 7 gân duỗi ngón cái Vạt da cân cẳng tay trụ Trục vạt nằm trên dường nối mõm trên ròng rọc đến bờ ngoài xương đậu.Do 1/3 trên động mạch quay chạy sau cơ sấp tòn, gấp cổ tay quay và gấp chung nông chỉ nên thiết kế vạt ỡ 1/3 giữa hoặc dưới cắng tay. Bóc vạt tương tự như vạt da cân cắng tay quay.

Vạt gian cốt sau Là vạt da cân mạc Mạch cấp máu Động mạch gian cốt chung phát sinh từ động mạch trụ ở ngang mức lồi củ quay và tiếp tục chia nhánh động mạch gian cốt trước và sau. Động mạch gian côt sau chạy sâu đên cơ ngữa rôi đi vào khoang sau căng tay. Hình chiêu lên bê mặt da của nơi động mạch đi vào khoang sau là chô nôi 1/3 trên-1/3 giữa đường nôi từ mõm trên lôi câu ngoài đên khớp quay trụ dưới.Động mạch tùy hành với thần kinh gian cốt sau nhưng thần kinh này sớm chia thành nhánh vận động và cảm giác.Nhánh nhỏ cảm giác cuàng với 2 tĩnh mạch tùy hành động mạch đến cổ tay. Cuống mạch đi vào vách giữa cơ duỗi riêng ngón 5 và duỗi cổ tay trụ. Trên đường đi động mạch gian cốt sau cho nhiều nhánh da (7-14).Nhánh lớn nhất ở đoạn gần.Ở cô tay động mạch gian côt sau thông nôi với nhánh xuyên của động mạch gian côt trước, cung mạch mu tay và đám rối mạch quanh đầu dưới xương trụ Bóc vạt Bệnh nhân nằm ngữa ,khuỷu gấp 90 độ. Vẽ trục vạt : đường nối mõm trên lồi cầu ngoài và khớp quay trụ dưới. Cuống mạch được định vị ngay dưới chổ nối 1/3 trên -1/3 giữa đường này. Thiết kế vạt quanh trục mạch . Về lý thuyết vạt có thể rộng đấn toàn bộ mặt sau căng tay. Rạch da bờ sau ngoài của vạt và kéo dài đến khớp quay trụ dưới .vách gai cơ được xác định nhời vào các mạch qua vách xuyên lớp cân sâu vào đa. Rạch lớp cân mạc ở hai bên vách gian cơ. Kéo cơ duỗi cổ tay trụ vào trong, cơ duỗi ngón 5 và riêng ngón 2 ra ngoài.Điêu này cho phép bộc lộ động mạch gian côt 1/3 dưới. Vạt được bóc cùng với lớp cân sâu, bắt âu phầu tích từ phía quay. Vách gian cơ giữa cơ duỗi chung các ngón và duỗi ngón 5 được cắt mở nhưng phải chứa lại vách gian cơ cơ duỗi ngón 5 và duỗi cổ tay trụ. Mặt phẳng bóc tách đã được xác định giữa 2 cơ này. Đôi khi phải giải phóng cung sâu của cơ duỗi chung các ngón để thấy rõ động mạch gian cốt sau. Động mạch được bóc tách rời khỏi thần kinh gian cốt sau nằm phía ngoài. Đôi khi nhánh thần kinh vận động cho cơ duỗi cổ tay trụ chạy nông hơn động mạch do đó phải cột động mạch phía dưới thần kinh này. Thông thường nên cột động mạch phía trên nhánh đầu tiên đến vạt. Rạch da bờ trong vạt và bóc tách dần hướng về vách gian cơ. Cuống vạt cùng với vách gian cơ được bóc tách ra khổi xương trụ. Cung thông nối mạch ở dưới cũng được giải phóng khỏi màng gian cốt. Có thể bóc tách cuốn đến cổ tay để tăng cung quay của vạt.Nơi cho vạt được khâu kín hoặc ghép da rời.

1 lồi cầu ngoài 2 giới hạn của vạt 3 vị trí tỏa ra của cuống 4 khớp quay trụ dưới 1 cơ duỗi chung các ngón 2 cuống da với vách 3 cân cơ 1 cơ duỗi cổ tay trụ 2 động mạch gian cốt sau với tĩnh mạch đi kèm 3 cơ duỗi riêng ngón trô 4 màng gian côt 5 cơ duỗi riêng ngón út 6 cơ duỗi chung các ngón

1 vị trí tỏa ra của động mạch gian cốt sau 2 chỗ thông nối động mạch gian cốt sau với thông sau của nhánh gian cốt trước 1 cơ ngữa 2 thần kinh gian cốt sau 3 vị trí cột đầu gần của động mạch 4 cơ duỗi cổ tay trụ 5 cơ duỗi riêng ngón trỏ 6 cơ dạng dài ngón cái 7 cơ duỗi ngón út

1 xương trụ 2 cơ duỗi cổ tay trụ 3 vị trị thông nội 4 mạng mạch cố tay 5 nhánh thông (sau) của động mạch gian cốt trước 6 cơ duỗi ngón trỏ 7 cơ duỗi ngón năm 8 cơ duỗi ngón cái dài 9 cơ duỗi các ngón Giá trị sử dụng Vạt thường được sử dụng dưới dạng cuống mạch liền ngoai vi để che phủ mặt mu tay,đốt gần các ngón,kẻ ngón 1-2. Cũng có thể lấy kèm theo với vạt một mẫu xương trụ hoặc sủ dụng vạt dưới dạng cân mạc hay đảo da cuống gần. Vạt động mạch trụ xa Là vạt da cân ở 1/3 dưới trong cắng, có dạng mạch trục Mạch cấp máu Là nhánh da của động mạch trụ được gọi là động mạch trụ lưng. Động mạch này tách ra từ động mạch trụ ở cách xương đậu 2-5cm. Động mạch chạy bên dưới cơ gấp cổ tay trụ rồi chia thành 3 nhánh - Nhánh gần cấp máu cho phần xa của cơ gấp cổ tay trụ - Nhánh giữa xuyên lớp cân và cấp máu cho da. Nhánh này chia thành 2 nhánh lên và xuông.Nhánh lên chạy giữa cơ gâp cô tay trụ và xương trụ và câp máu cho da ở dưới trong căng tay. Nhánh xuông đi cùng nhanh cảm giac mu tay của thần kinh trụ và cho nhiều tiểu động mạch nuôi da - Nhánh xuông câp máu cho xương đậu. Bóc vạt Có thể bóc vạt dưới dạng cân mạc mỡ hoặc da cân mạc. Giá trị sử dụng Vạt có thể bao trùm ½ dưới của cẳng tay. Chiều dài cuống mạch thường không quá 3cm. Vạt chủ yếu che phủ mặt trước và sau cố tay. Vạt cân mạc thường dùng đê che phủ hoặc bao phủ thần kinh giữa khỏi sẹo xơ dính.

Dorn 1 xương thuyền 2 vị trí tỏa ra của cuống (2-5cm từ xương đậu) 1 gân cơ duỗi cổ tay trụ 2 bóc tách đưới đa 1 gân cơ gấp cổ tay trụ 2 vạt cân cơ dưới da 3 gân cơ gan tay dài

1 cơ duỗi cổ tay trụ 2 cơ gấp cổ tay trụ 1 cuồng của vạt 1 xương đậu 2 giới hạn ngoài của vạt 2-3 cm 1 cuông mạch 2 cơ gấp cố tay trụ 3 xương trụ 4 cơ duỗi cổ tay trụ

Các đảo da thần kinh cuống ngoại vi ở cẳng tay Vào 1892 Quenu và Lejars chứng tỏ rằng mạch máu nuôi dưỡng da một phần phụ thuộc vào mạch máu xung quanh thần kinh các mạch này tạo thành trục mạch chính của tuần hoàn và các thông nối mạch trong da và lớp mỡ dưới da. Không có thần kinh da nào mà không có động mạch tần kinh đi kèm. Sau đó vào 1936 Salmon tái Xác nhận các luận điểm trên.

(Trang không có chữ)

TẠO HÌNH THÀNH BỤNG Tạo hình thành bụng là một trong những phẫu thuật thẩm mỹ thường gặp, có các cải tiến đáng kể qua nhiều thập kỷ qua. Kelly là một trong những người đầu tiên đã cắt da mỡ thừa thành bụng bằng đường ngạng bụng nặng 7450g, đo được 90 X 31 X 7cm. Vào năm 1967, Pitanguy đã báo cáo 300 ca cắt da mỡ thừa thành bụng, sau đó Regnault, đã đưa ra đường mổ W trong tạo hình thành bụng vào năm 1972. Đến năm 1973, Grazer là một trong những tác giả đầu tiên nêu đường mổ bikini. Năm 1978, Psillakis đầu tiên được khâu cột cân cơ chéo ngòai, ông làm giảm đáng kể đường kính eo bụng. Với việc hút mỡ hổ trợ, Matarasso (1988) mở rộng việc hút mỡ tạo dáng hình thể cho đến phẫu thuật cắt bỏ thành bụng dưới Vấn đề của phẫu thuật tạo hình thành bụng Biến dạng thành bụng chủ yếu là da mỡ thừa và độ nhão của cân cơ thành bụng... Căn nguyên Các nguyên nhân phổ biến nhất của biến dạng thành bụng là mang thai, nhất là phụ nữ đa thai. Mang thai làm dẫn da dưới tác động cơ học và sinh học, có thể không hòi phục sau sinh, tạo da mỏng và dẫn cơ vùng bụng gây thừa da vùng bụng dưới và có thể mỡ thừa tích tụ vùng mô lỏng lẽo này do chế độ ăn sau sinh không hợp lý. Hoặc ở cá nhân giảm cân nhiều cũng tạo nên da thữa vùng bụng. Sinh bệnh học Sinh bệnh học biến dạng vùng bụng nêu ra 2 vấn đề: 1. Thừa da và mô dưới da 2. Nhão cơ thành bụng Vùng tổn thương nhiều nhất thường là vùng quanh rốn và dưới rốn, nơi da thừa nhiều và cũng là nơi dẫn cơ thẳng bụng nhiều nhất. Georgiade and Katras (1972) chia da mỡ thừa thành bụng thành 2 vùng: bụng trên rốn và bụng dưới rốn. Ở bệnh nhân có da mỡ thừa chia thành 3 nhóm: nhóm có cân nặng bình thường, nhóm béo phì mức độ nhẹ đến trung bình, và nhóm béo phì trầm trọng.

Mục tiêu của phẫu thuật tái tạo thành bụng là cắt một phần da mỡ thừa và cũng cố cân cơ thành bụng. CHÍ ĐỊNH Có da mỡ thừa thành bụng, có nhiều nếp rạn da, nhão cơ thành bụng. Tốt nhất vẫn là nhóm bệnh nhân có BMI bình thường, không có dự định sinh đẻ trong tương lai gân, có da mỡ thừa và tình trạng cơ bụng nhão ở mức trung bình Giải phẫu học Việc cung cấp máu cho thành bụng được Taylor và Palmer mô tả khả kỷ. Hai tác giả này đã đưa ra quan niệm lưới mạch máu vùng cơ thể. Có 2 hình thức cung cấp máu cho da thành bụng: 1. Các mạch trực tiếp cung cấp máu cho đa. 2. Các mạch gián tiếp, xuất phát từ lớp cân sâu hình thành nhánh động mạch tận cùng hình cung Nghiên cứu gần đây (1988), Moon và Taylor xác lập mối liên kết giữa hệ thống động mạch thượng vị dưới sâu và động mạch thượng vị trên sâu và mối liên hệ của 2 động mạch này hình thành nên cung tuần hòàn nuôi da vùng bụng. Đông thời cũng làm sáng tỏ vai trò của hệ mạch. Việc hiêu rõ vê giải phâu mạch máu cung câp cho thành bụng cực kỳ quan trọng phục vụ cho kê họach mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử mổ ngực và bụng trước đó. Ngòai ra, Huger đã mô tả thành 3 vùng cung cấp máu khác nhau: vùng I nuôi dưỡng thành bụng trước bằng cung mạch thượng vị sâu cho các nhánh dọc, trải rộng từ mũi ức đến vùng chậu và khu trú từ mặt bên bao cơ thẳng bụng bên này sang bên kia. Vùng Il mở rộng từ gai chậu trước trên bên này sang bên kia xuống dưới nếp bẹn và đai chậu. Vùng này được cung cấp máu bởi nhánh nông của động mạch mủ chậu và động mạch thẹn ngòài. Vài nhánh của động mạch mủ chậu sâu của vùng III ngay trên gai chậu trước trên đi xuống dưới vào vùng II. Vùng III nuôi mặt trước bên của thành bụng, ngay trên gai chậu trước trên, cạnh bao cơ thẳng bụng, cung cấp bởi động mạch liên sườn và động mạch lưng, độmg mạch sưới sườn, Do các mạch máu này đi xuống dưới, vào trong lớp mở nông của thành bụng nên các mạch máu này sẽ bap phủ lên các mạch máu vùng I đê cung câp máu cho da vùng trong giữa. Tuần hòan vùng bụng dưới được cung cấp bởi hệ thống mạch thượng vị nông, thẹn ngòài nông, và mũ chậu nông (vùng III). Các hệ thống mạch này lien kết phong phú cho các nhánh nối đối bên. Trong phẫu thuật tạo hình thành bụng, hệ thống cung cấp máu cho vùng I và II bị cắt. Vạt da bụng chỉ phụ thuộc vào hệ thống tuần hòàn vùng III, mạch máu vùng III là nguôn mạch máu cung cấp duy nhất. Nếu mạch máu vùng III bị tồn thương, chăng hạn như sẹo vùng dưới sườn dài do cắt túi mật, mạch máu cung cấp cho phần mô bên trong dưới bị ngắt quảng, có thể gây họai tử

da vùng bụng dưới. Còn đường mổ giữa thẳng bụng có thể gây nguy hại cho tuần hòan vạt da bụng. Cấu trúc vững chắc của thành bụng được mô tả bởi Hartrampf, bao gồm 2 cấu trúc ngang (bao trước cơ thẳng bụng và cân ngang) và 2 cấu trúc dọc. Hệ thống cân nộng và mạng mô liên kết nằm bên dưới trung bì da đã được coi như là một cấu trúc then chốt trong phẫu thuật tạo hình thành bụng, Vì thế việc cũng cố cân nông bằng phẫu thuật làm tăng bền vững cho vết thương và giảm biến chứng hình thành bướu huyết thanh Khi thực nghiệm trên heo, Song và công sực cho rằng khi khâu lớp cân nông thêm lớp trung bì lao và kết guảng kể lợ lânh của vết mỗ, giảm nút vết mỗ sớm cũng như sau này, ít dẫn rộng Thống kê của Hội Phẫu thuật Tạo hình Hoa Kỳ có 68.000 ca mổ tạo hình thành bụng trong năm 2005 Thần kinh cung cấp thành bụng được thông qua thần kinh liên sườn VII-XXII. Các nhánh thần kinh này đi giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong bụng. Nhánh vận động nằm dưới cơ thẳng bụng và đi vào các phần giao nhau của các cơ ở 1/3 ngoài và 2/3 trong. Thần kinh chi phối cho da vùng quanh rốn và trên mu là nhánh chậu hạ vị và thẹn chậu, đùi sinh dục. Da vùng bụng thường lỏng lẽo, ngọai trừ vài chỗ bám dính chặc như gai chậu trước trên. Mô dưới da chia thành 2 lớp cân, cân nộng (cân Camper), cân sâu (cân Scarpa) thường chúng liện tũc với nhau ở đùi với cân căng đùi. Khi có thai hoặc người có tuổi, mỡ có xu hướng tích tụ vùng bụng dưới và quanh rôn. Vêt rạn da chủ yếu ở người có thai nhiều lần. Vết rạn da này do dãn và đứt các sợi collagen không còn khả năng phục hôi cùng vời hiện tượng làm mỏng đa. Vết rạn da không điều trị được bằng nội khoa đơn thuần, thường phải phẫu thuật cắt bỏ. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Sẹo mỗ vùng bên trái, phải họac 2 bên vùng thành bụng. 2. Bênh tòan thân nặng (tim mạch, tiểu đường, béo phì do bệnh, hút thuốc là nhiều) 3. Có thai trong tương lai gần 4. Có tiền căn thuyên tắc mạch 5. Béo phì nặng (BMI>40) 6. Không giải quyết được theo nguyện vọng không thực của bệnh nhân. Chuẩn bị trước mổ Cộng thức máu Đo chuyển hóa cơ bản. • Do bHCG

• Đo Albumin, pre-albumin, protein level tòan phần. • Chức năng đông máu • Đo lương Nicotin trong nước tiểu để tư vấn chấm dứt hút thuốc lá. • X quang Tim phổi • Đường huyết <180mg% • Chức năng gan, thận Phẫu thuật cắt da mỡ thừa thành bụng Thống kê của Hội phẫu thuật tạo hình Thẩm mỹ Hoa Kỳ năm 2004, phẫu thuật tạo hình thành bụng tăng 344% trong 7 năm cuối. Đối với bệnh nhân có da mỡ thừa thành bụng ít, da nhão chỉ cần cắt da mỡ nhừa vùng bụng dưới rốn, khâu đóng bụng ở lớp cân, không dời rốn. Gần đây, phẫu thuật có hổ trợ cú hút mỡ vùng bụng. Năm 1999, Grazer đầu tiên hút và cắt da mỡ thừa kết hợp. Grazer chia thành 9 vấn đề cần làm trong tạo hình thành bụng: 1. Vẽ đường rạch da 2. Cắt miệng rốn 3. Khâu cột cơ thẳng bụng 4. Khâu đóng thành bụng 5. Neo miệng rồn Hút mỡ bụng trên 7. Hút mỡ vùng bụng kế cận 8. Gọt bớt mỡ vùng vạt bụng 9. Dẫn lưu và thay băng Mặc dù hầu hết các tạo hình thành bụng liên quan đến cột chặc cơ thẳng bụng, năm 1978 Psillakis đầu tiên được mô tả tạo hình thành bụng bằng cột co chéo bụng . Theo dõi Phẫu thuật tạo hình thành bụng nên thực hiện ở cơ sở phầu thuật lớn dưới gây mê tòan thân và bệnh nhân nên nằm viện 2 ngày đầu sau mổ Biến chứng Biến chứng thông thường nhất là nhiễm trùng vết mổ và bung tóác vết mổ, bướu huyết thanh (3%), sẹo phù đại (3-4%), sẹo rốn. Biến chứng nặng nề nhất là thuyên tắc phổi (0,8%), thường lien quan đến cột quá chặc cân cơ thăng bụng gân tăng áp lực trong ô bụng (>20mmHg), làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim do đó gây thuyên tăc tĩnh mạch sâu (DVT deep venous thrombosis)

Phòng ngừa DVT bằng tiêm 5.000 đơn vị trước mổ 30 phút. Các biến chứng khác bao gồm họai tử da rộng (0,5%), họai tử cuống rốn, u thần kinh gây đau. Yếu tố bệnh lý đóng vai trò gây biến chứng đáng kể với bệnh nhân tạo hình thành bụng như hút thuốc lá nhiều, bệnh tiểu đường, BMI cao, hén suyền. Phẫu thuật tạo hình thành bụng đã có nhiều tiến bộ qua các thấp kỷ qua. Hiện nay đang phát triển vừa hút cắt da mỡ thừa

(Trang không có chữ)

TÁI TẠO VÚ SAU ĐOẠN NHŨ Trần Văn Thiệp Đối tượng: Học viên sau đại học Số tiết: 08 tiết MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nắm được lịch sử phẫu thuật tái tạo vú. 2. Hiểu và áp dụng được phương pháp tái tạo vú tức thì và tái tạo vú trì hoãn. 3. Hiểu và áp dụng được các phương pháp tái tạo phức hợp quầng-núm vú. Từ khóa: tái tạo vú tức thì, tái tạo vú trì hoãn, túi độn vú, vạt da cơ thẳng bụng có cuống, vạt da cơ thẳng bụng tự do, vạt da cơ lưng rộng, phức hợp quầng-núm vú. LỊCH SỬ PHẨU THUẬT TÁI TẠO VÚ Các nỗ lực tái tạo vú đầu tiên được thấy rải rác qua y văn dưới dạng báo cáo ca lâm sàng. 1895 Vincent Czerny (1842-1916) báo cáo một ca tái tạo vú đầu tiên. 1912 Tasini dùng vạt da cơ lưng rộng để che lại khuyết hỗng thành ngực sau đoạn nhũ. 1950 Yannibos mô tả tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên. 1973 Orticochea dùng vạt mông đối bên vú đã đoạn nhũ chuyển lên 1/3 dưới cẳng tay và sau đó lên vùng tái tạo. Kết quả tái tạo có thể chấp nhận nhưng kỹ thuật đời hỏi mỗ nhiều lần gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân. A. Trước tái tạo vú bên (T) B. Lấy vạt hình ống C. Sau tái tạo vú bên (T)

Ghép da mặt dưới vạt Bóc tách da may lại nơi cho vạt A. Trước tái tạo vú bên (T) B. Lấy vạt mông bên (P) C. Chuyển vạt mông lên cẳng tay phía xương trụ Hình 2: Tái tạo vú sau đoạn nhũ bằng vạt mông đối bên (Breast Dis (2002)) D. Chuyển vạt mông từ cắng tay đến vùng vú tái tạo 1977 Schneider và Hill một lần nữa dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo vú một thì. Đây là kỹ thuật rất cơ bản đã được mô tả rộng rãi trong y văn và phổ cập đến ngày nay. 1982 Carl Hartramf giới thiệu vạt da cơ thẳng bụng, có lẽ đây là một trong những đóng góp quan trọng nhất trong tái tạo vú bằng mô tự thân còn được sử dụng đến ngày nay.

A. Thiết kế vạt TRAM một B. Chuyển vạt TRAM đến C. Sau tái tạo vú (T) bằng vạt cuống (trước tái tạo vú (T)) vùng vú tái tạo TRAM Hình 3: Tái tạo vú bằng vạt TRAM có một cuống đối bên (Breast Dis (2002) ) 1976 Fujino là người đầu tiên báo cáo về chuyển mô tự do để tái tạo vú. Tái tạo vú vi phẫu không những có lợi về máu nuôi vạt mà còn giảm thương tổn nơi cho vạt. Thập niên 1990, các vạt mạch máu xuyên trở thành phổ cập như vạt mạch máu xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu (Deep Inferior epigastric perferator flap: DIEP) và vạt mạch máu xuyên của động mạch mông trên (Superior gluteal artery perferator: SGAP). Các vạt này ít có dư chứng nơi cho vạt do bảo tồn được cơ nhiều hơn. Tuy nhiên về mặt kỹ thuật khó hơn. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong tái tạo vú, vạt TRAM và vạt LD vẫn là cơ bản để tái tạo vú bằng mô tự thân. Ngày xưa người ta dùng paraffin, đầu thực vật, lanolin, xáp... sau đó không được chấp nhận vì có nhiều phản ứng nặng của cơ thể đối với vật lạ. 1963 Cronin và Gerow đầu tiên dùng túi độn silicon đế tái tạo vú. 1982 Radovan dùng túi dãn mô để tái tạo vú đã khắc phục sự thiếu da và cải thiện độ xệ của vú tái tạo. Ngày nay mặc dù có sự phổ cập tái tạo vú bằng mô tự thân, người ta vẫn dùng túi độn để tái tạo vú với nhiều cải tiến về chất liệu, hình dạng để giảm thiểu các biến chứng của túi độn THỜI ĐIỂM TÁI TẠO VÚ Trên 25 năm qua, tái tạo vú được chấp nhận trên cơ sở hiểu biết nhiều hơn về diễn tiến của ung thư vú, kết quả tái phát tại chỗ và sống còn ngày càng được cải thiện. Ban đầu hầu hết

các ca tái tạo vú được thực hiện một thời gian lâu sau đoạn nhũ vì người ta sợ tái phát và lan tràn ung thư. 1960 Crile đưa ra khái niệm phẫu thuật bảo tồn hơn cho ung thư vú. Khuynh hướng này dẫn đến sự ra đời phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da (1991) làm tái tạo vú thuận lợi hơn mà không thay đổi kết quả điều trị trong các ca ung thư vú giai đoạn sớm. Sự thay đổi từ đoạn nhũ tận gốc đến đoạn nhũ tiết kiệm da đã kéo theo thay đổi thời điểm tái tạo vú từ trì hoãn đến tức thì. TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ (TTVTT) TTVTT là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫu thuật đoạn nhũ. Đây là sự lựa chọn cho các ca carcinôm tại chỗ và giai đoạn I, II. TTVTT có nhiều điểm thuận lợi hơn tái tạo vú trì hoãn. Bệnh nhân được TTVTT ít bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể. Về mặt thẩm mỹ TTVTT mang lại kết quả tốt hơn nhờ các lợi điểm của ĐNTKD và về mặt tốn phí cũng ít hơn. TTVTT cũng có các điểm bất lợi như có thể làm chậm trễ các biện pháp điều trị hỗ trợ do biến chứng chậm lành vết thương sau mổ có thể xảy ra trong một số ít ca. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu cho rằng TTVTT không làm chậm trễ điều trị sau mổ. Ngoài ra nếu diện cắt còn bướu cần xạ trị sau mổ có thể cũng ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ của TTVTT. Có các chống chỉ định tương đối của TTVTT là ung thư ở giai đoạn tiến xa (giai đoạn III) vì ung thư vú ở giai đoạn này cần xạ trị sau mổ. Mặc dù vấn đề này còn bàn cãi và thay đổi theo từng trung tâm điều trị. TÁI TẠO VÚ TRÌ HOÃN (TTVTH) Tái tạo vú trì hoãn là phẫu thuật tái tạo vú sau khi đã đoạn nhũ ở bất cứ thời điểm nào khi vết mổ đã lành và các liệu pháp hỗ trợ đã hoàn tất. Các thay đổi ở da do xạ trị phải ổn định và các xáo trộn do huyết học do hóa trị phải trở lại bình thường trước khi bắt đầu tái tạo vú. TTVTH có các lợi điểm: thứ nhất, vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo chính xác hơn; thứ hai, có nghiên cứu cho thấy TTVTH ít biến chứng hơn TTVTT. Các điểm bất lợi của TTVTH gồm có thời gian điều trị kéo dài, kết quả thẩm mỹ kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảo tồn và tốn kém nhiều hơn. CÁC KỸ THUẬT TÁI TẠO VÚ TÚI ĐỘN VÚ KHÔNG DẪN MÔ Đây là kỹ thuật tái tạo đơn giản nhất không làm dãn mô trước. Kỹ thuật này cần vạt đa còn lại sau đoạn nhũ phải đủ để bao bọc túi độn. Túi độn đặt dưới vạt da không làm dãn mô trước