Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Kỹ thuật lấy từng đơn vị nang tóc 4.2. Kỹ thuật cắt 1 đải da đầu: • Vị trí: thường ở phần giữa của vùng tóc cho. • Kích thước: - chiều cao: 1 đến 1,5cm - chiều dài: tùy số lượng đơn vị nang tóc cần cho việc cấy. Ví dụ: cách tính chiều dài của dải đa đầu cần lấy: Khám và ước tính mật độ tóc vùng cho # 84 đơn vị nang tóc / cm Diện tích vùng da cần cấy tóc # 37cm? Mật độ tóc cấy # 25 đơn vị nang tóc / cm Số lượng đơn vị nang tóc cần lấy # 37 * 25 # 925 Diện tích dải da đầu cần lấy # 925 / 84 = 11cm'. 5. Chuẩn bị đơn vị nang tóc: Các đơn vị nang tóc hoặc dải da đầu lấy ra phải được ngâm trong dung dịch Lactate Ringer. Dải da đầu được cắt để phân thành những đơn vị nang tóc, mỗi đơn vị nang tóc chứa từ 1 đến 4 nang tóc. Các đơn vị nang tóc này phải luôn được giữ ẩm và tốt nhất nên được cấy tối đa 6 giờ sau khi lấy để đạt tỉ lệ sống cao. A Micrograift Follicia unit 1.5 mm 1 mm Kích thước 1 đơn vị nang tóc A: cấy từng nhóm tóc nhỏ B: cấy đơn vị nang tóc 6. Cấy đơn vị nang tóc:

• Dụng cụ cấy: có nhiều loại dụng cụ dùng để cấy đơn vị nang tóc vào vùng cần thiết: kim từ 18 đến 22G, dao.... Các loại dụng cụ dùng để cấy đơn vị nang tóc • Hướng của sợi tóc cấy: tóc vùng trước đỉnh đầu nên hướng ra phía trước với góc độ nhỏ (nhọn) dần khi đến đường viền tóc vùng trán. • Mật độ tóc cấy: khoảng 25 đơn vị nang tóc / cm ở vùng trán cho lần cấy đầu tiên. Tóc cấy với mật độ quá dầy có thể làm tổn thương mạch máu nuôi và tỉ lệ sống của tóc cấy sẽ giảm. • Đường viền tóc vùng trán: cần cấy khoảng 2 - 3 hàng bằng các đơn vị nang tóc có 1 sợi tóc để kết quả trông tự nhiên hơn. V. SĂN SÓC HẬU PHẪU: • Không cần băng, dán vùng mổ. Vùng tóc cấy luôn để hở ra không khí và giữ khô. • Thuốc: kháng sinh, giảm đau... • Có thể gội đầu một cách cần thận, không chà xát vùng cây tóc vào ngày thứ 2 sau mổ. • Tái khám: _ 1 tuần sau cấy tóc 6 tháng, 10 tháng sau cấy tóc để đánh giá kết quả, chụp ảnh so sánh trước và sau cấy tóc, tư vấn cho bệnh nhân cho lần cấy tóc tiếp theo nếu cần. VI. BIẾN CHỨNG: 1. Bệnh nhân không hài lòng do việc tư vấn không đầy đủ, không rõ ràng. Bệnh nhân có thể mong đợi kết quả cao hơn phẫu thuật mang lại. Thầy thuốc cần phải tư vấn nhiều lần và phát tờ rơi có đầy đủ thông tin cho bệnh nhân tham khảo. 2. Bệnh nhân không hài lòng do việc chọn bệnh không đúng. Ở lứa tuổi 20 thường biểu hiện hói do di truyền - nội tiết chưa trầm trọng nhưng bệnh nhân rất lo lắng và mong muốn lấp đầy 2 hõm mất tóc vùng thái dương (hói độ I, II theo phân độ của Norwood). Rất khó để dự đoán diễn tiến của bệnh ở giai đoạn vài chục năm sau. Hơn nữa, điều trị nội khoa ở người trẻ thường có đáp ứng tốt hơn ở người cao tuổi. Do đó, cách tốt nhất là nên điều trị nội khoa trước ở bệnh nhân trẻ. 3. Cấy đường viền tóc quá thấp sẽ làm "thiếu" tóc cho những lần cấy sau. Hói do di truyền - nội tiết sẽ tiếp tục diễn tiến theo thời gian, do đó, thầy thuốc

nên giúp bệnh nhân giữ một phần tóc "dự trữ" và khi cấy, ngay cả ở lần đầu tiên, cũng cần chú ý phân bố tóc cấy theo hướng dự đoán bệnh sẽ diễn tiến đến giai đoạn nặng. 4. Vị trí lấy dải da đầu không đúng dễ để lại di chứng sẹo xấu. Nên lấy dải da đầu ở giữa vùng tóc vĩnh viễn: là vùng hình móng ngựa trải dài từ 2 thái dương đến vùng chẩm. 5. Hướng tóc cấy không đúng, không theo hướng của phần tóc tự nhiên còn lại. 6. Chảy máu: nếu chảy máu nhiều sẽ làm bong các đơn vị nang tóc đã cấy. Cách xử trí: chích dung dịch saline pha với Epinephrine 1 / 500.000 và chờ 15 phút để thuốc phát huy tác dụng và việc cấy tóc có thể tiếp tục dễ dàng hơn. 7. Nấc cục: có thể xảy ra trong và sau khi cấy tóc do một nhánh của thần kinh X bị kích thích. 8. Rụng tóc quanh vùng phẫu thuật lấy dải da đầu do thiếu oxy trong thời gian phẫu thuật. Tình trạng rụng tóc có thể xảy ra ít hoặc nhiều, chung quanh hoặc lan rộng ở phần trên vết mổ lấy da. Rụng tóc thường xảy ra 2 đến 3 tuần sau mổ và sẽ mọc lại khoảng 3 tháng sau. 9. Nhiễm trùng: rất hiếm gặp, thường chỉ xảy ra khi vết mổ được may đóng quá căng hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. 10. Hoại tử đa: thường ở vùng mổ lấy mảnh da đầu do mảnh da được lấy quá lớn, vết mổ đóng lại dưới áp lực làm tổn thương tuần hoàn gây chết mô. 11. Tăng hoặc giảm cảm giác vùng mổ: do tổn thương thần kinh chẩm. 12. Sẹo xấu : có thể gặp: - Sẹo dãn rộng: do đường may quá căng - Sẹo lồi: ít gặp. 13. Rụng tóc "tự nhiên" ở vùng cấy: Tóc "tự nhiên" trong hoặc quanh vùng cấy có thể bị rụng tương tự như tình trạng rụng tóc ở vùng mổ lấy da ghép, xảy ra 2 đến 3 tuần sau cấy và thường sẽ mọc lại khoảng 3 tháng sau. 14. Ư nang, nang mủ, viêm nang lông ở các nang tóc cấy, thường xảy ra khoảng 1 tháng sau cấy và có thể kéo dài đến 6 tháng. 15. Tình trạng lõm hoặc nhô cao chân tóc cấy: thường do lỗi kỹ thuật khi cấy, nang tóc được cấy quá sâu hoặc quá nông. 16. Tỉ lệ tóc cấy sống không cao do bị tổn thương qua các khâu: lấy, chuẩn bị, cấy.... Trường hợp thành công, tóc cấy có thể sống trên 90% ở lần cấy đầu tiên và tỉ lệ này hơi giảm ở những lần cấy tiếp theo. CẤY LÔNG Cấy lông như: lông mày, lông mi... được thực hiện với kỹ thuật giống như cấy tóc nhưng phải cây 1 nang tóc, chú ý hướng tóc cầy đi theo hướng lông mọc tự nhiên Việc cấy lông mày thường được chỉ định trong trường hợp sẹo mất lông. Cấy lông mi

phải cân nhắc cẩn thận vì tóc cấy phải được cắt tỉa thường xuyên, khó giống tự nhiên và có thể bị bạc theo tuổi tác. • TÀI LIỆU THAM KHÁO: 1. Bernstein RM, Rassman WR, Rashid N, Shiell RC. The art of repair in surgical hair restoration Part I: Basic repair strategies. Dermatol Surg, 2002, 738-794. • 2. Bernstein RM, Rassman WR, Rashid N, Shiell RC. The art of repair in surgical hair restoration Part II: The tactics of repair Dermatol Surg, 2002, 873-893. 3. Bernstein RM, Rassman WR, Szaniawski W, Halperin A. Follicular transplantation. Int J Aesthetic Rest Surg, 1995; 3:119-132. 4. Cooley JE. Complications of hair transplantation. In: Unger WP, Shipiro R, Eds. Hair Transplantation. 4" ed. Marcel Dekker, 2004, 568-513. 5. Rassman WR, Bernstein RM, McClellan R, Jones R, et al. Follicular unit extraction: minimally invasive surgery for hair transplantation. Dermatol Surg, 2002, 28:720-727. 6. Robert M. Berstein. Follicular Unit Hair Transplantation. In: Surgery of the Skin, Elsevier Mosby, 2005, 549-574. 7. Robert S. Haber, Dowling B. Stough. Hair transplantation. Elsevier Saunders, 2006; 1-203. 8. Vogel JE. Correcting problems in hair restoration surgery: an update. Facial Plast Surg Clin N Am, 2004, 263-278. • CÂU HỎI Chọn các câu trả lời đúng: 1. Cấu tạo đơn vị nang tóc: A. 1 đến 5 sợi tóc B. các tuyến bã nhờn C. đám rối thần kinh - mạch máu D. cơ dựng lông và mô liên kết quanh nang tóc 2. Hình bên dưới là hóiđộ nào theo phân độ của Hamilton - Norwood: A. Độ 1I B. Độ MI C. Độ IV D. Độ V 3. Chi định cấy tóc ở bệnh nhân hói do di truyền - nội tiết: A. Tuổi : trên 25 B. Không đáp ứng vi điều trị nội khoa từ 1đến 2 năm trở lên C. Hói từ độ III của Norwood ở nam D. Không có những chống chỉ định phẫu thuật 4. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cấy tóc: A. Bệnh nhân gội đầu buổi tối trước ngày cấy tóc. B. Ngưng dùng Minoxidil tối thiểu 3 ngày trước mổ C. Không dùng các sản phẩm có chứa caffeine vào ngày mổ

D. Không hút thuốc lá 1 - 2 tuần trước và sau mổ 5. Kỹ thuật lấy từng nhóm nang tóc: A. Không để sẹo trên da đầu vùng lấy tóc B. Nang tóc dễ bị tổn thương C. Không phù hợp để cấy che phủ vùng mất tóc rộng D. Phù hợp cho bệnh nhân thích cắt tóc ngắn 6. Các nhóm nang tóc sau khi tách ra khỏi da đầu: A. Phải luôn được giữ ẩm B. Phải được cấy tối đa 6 giờ sau khi lấy C. Phải được cấy tối đa 7 giờ sau khi lấy D. Phải được cấy tối đa 8 giờ sau khi lấy 7. Kỹ thuật cấy tóc: A. Tóc cấy có hướng phù hợp với hướng của tóc "tự nhiên" B. Tóc cấy càng dầy kết quả càng đẹp C. Điểm giữa của đường viền tóc vùng trán cách ụ trán gian mày khoảng 7 -9cm D. Đường viền tóc vùng trán nên cấy 2 - 3 hàng với các đơn vị nang tóc có 1 nang tóc 8. Không nên cấy tóc ở giai đoạn sớm của bệnh hói do di truyền - nội tiết (Norwood I, Il) vì: A. Bệnh còn đáp ứng tốt với điều trị nội khoa B. Cấy đường viền tóc quá thấp sẽ làm "thiếu" tóc cho những lần cấy sau C. Vùng hói có thể che dấu được bằng các kiểu tóc phù hợp D. Bệnh sẽ diễn tiến nặng rất nhanh sau cấy tóc 9. Biển chứng rụng tóc "tự nhiên" sau cấy: A. Xảy ra quanh vùng lấy tóc B. Xảy ra ở vùng cấy C. Xảy ra 2 - 3 tuần sau cấy D. Tóc thường mọc lại sau 3 tháng 10. Biến chứng sẹo xấu vùng mổ lấy đải da đầu do: A. Bệnh nhân có cơ địa sẹo xấu B. Vị trí mổ không đúng C. Da đầu vùng mổ quá cứng chắc D. Chiều cao của dải da da đầu lấy ra > Icm ĐÁP ÁN: 1. ABCD 2. C 3. ABCD 4. ABCD 5. BCD 6. AB 7. ACD 8. ABC 9. ABCD 10. AB

(Trang không có chữ)

(Trang không có chữ)

CẮT LỌC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM Bs CK1. Vũ Hữu Thịnh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày được phân loại vết thương phần mềm Biết các phương pháp điều trị vết thương phần mềm Nêu được nhưng yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết thương Nắm vũng nội dung phẫu thuật cắt lọc vết thương Từ khóa: Vết thương (wound) Mạn tính (Chronic) Cấp tính (acute Cắt lọc (debridement) Chăm sóc vết thương (wound care) I. Định nghĩa vết thương: Vết thương là một loại tổn thương gây tổn hại da và các cấu trúc dưới da Vết thương phần mềm là tổn thương giới hạn tại lớp da, mô liên kết dưới da, cân và cơ. Vết thương phần mềm có thể chỉ là những vết thương cắt gọn, cũng có thể là các vết thương giập nát. Vết thương có thể đơn thuần là vết thương phần mềm hay phối hợp với các tổn thương khác như gân, xương, mạch máu, sọ não, nội tạng... Khi ấy người ta gọi tên vết thương kèm với tên cơ quan hoặc mô bị tổn thương. Ví dụ: vết thương mạch máu, vết thương thấu bụng, thấu ngực, vết thương sọ não... Da có thể bị rách, cắt hay đâm thủng, gọi là vết thương hở. Cấu trúc dưới da có thê bị bầm dập do lực chấn thương cùn, gọi là vết thương kín. Vết thương hở có kèm tổn thương lớp cấu trúc dưới da gọi là vết thương phức tạp. II. PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM Có nhiều cách phân loại 1

Theo nguyên nhân 2. Theo cơ chế 3. Theo thời gian 4. Theo mức độ nhiễm trùng A. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ VẾT THƯƠNG LOẠI 1 1. Vết thương đâm chọc nhỏ : a. Nguyên nhân: i. Tác nhân thường là do các vật sắc nhọn ii. Trong lao động có thê bị những vụn sắt nhỏ sắc nhọn, gai vây bân đât bùn, đinh gỉ sét, giăm gô gây ra các vêt thương cho công dân, nông dân ii. Trong sinh hoạt gia đình: kim khâu, đinh ghim, súc vật cắn iv. Trong ngành y tế: kim đâm, dao kéo phẫu thuật... b. Tổn thương: Tôn thương giải phâu không đáng kê Vêt rách nhỏ nhưng tùy theo chiêu dài của vật nhọn gây thương tích mà tôn thương có thê đi sâu vào các tố chức mô mêm gây ra sự lan truyên nhiêm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ, khoang kín c. Vấn đề quan tâm: i. Nhiễm trùng là nguy cơ chính thường xảy ra trong loại vết thương này, nhưng nó tùy thuộc vào độ sâu của tôr thương, vào câu trúc và tính chất của dị vật, vào nơi xảy ra vết thương, vào thời điểm được xử trí đúng, nhiễm trùng nặng nếu tổn thương sâu, do súc vật cắn, vết đâm chọc của công nhân vệ sinh ( người tiêp súc với phân rác...), các phâu thuật viên, nhân viên y tê ii. Đau nhức tăng nếu dị vật chưa được lấy ra, nhiễm trùng . Nhiễm trùng : uốn ván, HIV, Viêm gan.... VẾT THƯƠNG LOẠI 2 2. Các vết thương cắt gọn: a. Nguyên nhân: i. Tác nhân gây ra là các vật sắc bén như dao, máy cắt công nghiệp, mảnh kính, tấm tole. ii. Đôi tượng thường gặp: nội trợ, đầu bếp, công nhân, phẫu thuật viên.... b. Tổn thương: Tôn thương giải phâu ở mức độ đáng kê. vêt rách da cá hể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ, mạch mái gây ra sự chảy máu vêt thương 2

c. Vấn đề quan tâm: Ngoài những nguy cơ như vết thương đâm chọc nhỏ, còn có các vấn đề sau: i. Câp cứu: phải làm ngừng chảy máu ii. Chấn đoán các mô tôn thương: mạch máu, thân kinh, cơ, gân... iii. Điều trị: phải phục hồi cả về giải phầu và chức năng iv. Theo dõi: tránh phù nề và nhiễm trùng vết thương 3. Vết thương tróc da: a. Phân loại vết thương tróc da dựa trên nguồn gốc của sự cung cấp máu i. Kiểu ngẫu nhiên: tổn thương thường nằm trên hoặc giữa lớp mỡ dưới da, máu nuôi vạt da ngẫu nhiên, chỗ có chỗ không ii. Kiểu theo trục: tổn thương dưới lớp mỡ dưới da, máu nuôi vạt da thường theo trục iii. Vạt da cơ: thương tổn tới lớp cơ, máu nuôi theo dồi dào phong phú iv. Vạt da cân cơ: tổn thương tới lớp cơ, cân cơ, máu nuôi thường theo trục trên lớp cơ b. Tróc da không hoàn toàn: i. Nguyên nhân: là sự tróc da của một vạt da do một va chạm móc vào da theo hướng tiếp tuyển với mặt da. Da bị tróc còn dính bằng một cuống có chiều rộng tùy theo vết thương. Có khi là một tróc da ngầm, vết rách da nhỏ nhưng cả một vùng da rộng bị tróc bởi chấn thương đè trực tiếp và lăm xoắn trên mặt da ii. Tổn thương thường do tai nạn giao thông: ( tứ chi, lưng..) ; tai nạn lao động: máy dệt, máy tuốt lúa, máy đuôi tôm ( da đầu...) ii. Vấn đề quan tâm: iv. Nguy cơ nhiễm trùng cao - Nguy cơ hoại tử cuống da cao - Hoại tử các tổ chức dưới da: cần dùng vạt che phủ kịp thời các tổ chức này c. Tróc da hoàn toàn: Là một mảng da bị tróc hoàn toàn khỏi cơ thể i. Nguyên nhân: gặp nhiều trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động ii. Tốn thương: tróc da đầu, tróc da ở đầu cuối của các ngón tay, ngón chân..., tróc da mặt trước căng chân.... iii. Vấn đề quan tâm: nhiêm trùng cao, hoại tử tô chức dưới da, choáng chấn thương 3

VẾT THƯƠNG LOẠI 3 4. Vết thượng dập nát: iv. Nguyên nhân: trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động, trong chiến tranh do bom đạn V. Tổn thương: tổn thương giải phẫu trầm trọng. Thường kèm theo các thương khác như gãy xương, mạch máu, thân kinh. vi. Vấn đề quan tâm: - Choáng chấn thương - Nhiễm trùng nặng - Tắc mạch máu do mỡ - Nguy cơ có thể mất chi hoặc liên quan tính mạng người bệnh. 2. PHÂN LOẠI THEO THỜI GIAN - Vêt thương cấp tính: là vết thương do chấn thương, do phẫu thuật. Chăm sóc vết thương cấp tính với môi trường tốt thì khả năng lành vết thương sau 4 -14 ngày. Vết thương cấp tính thường nhiễm khuẩn, chảy máu, vết thương nút nẻ, vết thương hở, rò sẽ có nguy cơ chậm lành vết thương. - Vết thương mạn tính: loét do tì đè, bàn chân tiểu đường, rò vết thương do lao thường kéo dài thời gian lành vết thương. Nguyên nhân chậm lành vết thương do tiểu đường, tuần hoàn kém, tình trạng dinh dưỡng kém, giảm sức đề kháng. - Vết thương mạn tính thường có nhiều mô hoại tử, vì thế việc điều trị thường kèm theo cắt lọc vết thương và chăm sóc tốt. 3. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NHIỄM TRÙNG Vết thương sạch: là vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn. Vết thương không nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu. - Vết thương sạch nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng. - Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ. Ví dụ: viêm phúc mạc, chấn thương ruột,... - Vết thương bẩn: vết thương có mủ và có nguồn gốc bẩn trước. NHIỄM TRÙNG VẾT MỖ Theo CDC (Centers for Disease Control and Prevention ) định nghĩa nhiễm trùng vết mổ dựa theo 3 tiêu chuẩn chiến lược là: 4

- Nhiễm trùng trên bề mặt vết mố. - Nhiễm trùng sâu bên trong của vết mổ. - Nhiễm trùng các cơ quan hay các khoang của vị trí mổ. 1. Nhiễm trùng bề mặt của vết mổ Mô liên quan: da và mô dưới da. Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ bề mặt vết mổ. + Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng: đau, sưng, đỏ, nóng. 2. Nhiễm trùng sâu trong vết mố - Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ. - Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể. + Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 38°C, đau tại chỗ vết mổ. Có áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm trùng. 3. Nhiễm trùng cơ quan hay khoang cơ thể - Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của cơ thể được mở ra hay do dùng tay trong giải phẫu. - Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể. + Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm trùng. + Được chẩn đoán bởi bác sĩ. 4. Nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ theo SSIs (Surgical site infections) Hầu hết nhiễm trùng vết mổ được gây ra do vi trùng xâm nhập vào cơ thể qua đường vết mổ trên vùng cơ thể của người bệnh.- Bệnh lý mạn tính cũng có thể ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của nhiễm trùng vết mổ. Những nguy cơ khác bao gồm trong chu trình phẫu thuật như: truyền máu, sử dụng steroid, tình trạng suy dinh dưỡng, nhiễm trùng mũi họng trước mổ với Staphylococcus Aureus. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NHIỄM TRÙNG VẾT MỖ 7.1. Tại chỗ: Ô nhiễm, dị vật, kỹ thuật khâu có sai sót, mô mất sinh lực, tụ máu, nhiễm trùng từ trước, vị trí nơi giải phẫu ở vùng thiếu máu nuôi hay đang có sự hiện diện của vi khuẩn khi đóng vết mổ: thường do vi khuẩn Staphy-lococcus aureus. Vết thương do tỳ đè, 5

do bệnh tiểu đường; do kỹ thuật giải phẫu như vết thương hở đóng chậm, mô giập nát rộng, vết khâu căng, vết thương có dẫn lưu. 7.2. Toàn thân: Suy kiệt, mất nước, thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, tuổi cao, béo phì, choáng, có bệnh mạn tính kèm theo, suy hô hấp, suy tuần hoàn, ung thư, thuốc, sự trì hoãn trước mổ kéo dài, phẫu thuật kéo dài. 6.2. Nguyên tắc điều trị - Loại bỏ dị vật, mô giập: bất kỳ vết thương nào cũng có sự hiện diện của vi khuẩn, do đó loại bỏ mô giập, lấy sạch máu tụ, dị vật là cắt đứt nguồn cung cấp thức ăn cho vi khuẩn; luôn giữ tình trạng vô khuẩn, tránh đem thêm vi khuẩn mới vào. - Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt: sự ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật,... cung cấp thức ăn cho vi khuẩn. Sự ứ dịch làm mô vết thương không có khả năng tăng sinh mô hạt. Vì thế cần dẫn lưu dịch thật tốt để kích thích mô hạt mọc đẩy nhanh quá trình lành vết thương- - Giúp vết thương mau lành: Bất kỳ vết thương nào cũng có hàng rào bảo vệ nên khi chăm sóc vết thương điều dưỡng không nên phá hủỷ hàng rào tự vệ đó như: tránh làm tổn thương vùng xung quanh vết thương, không luôn chạm tới vết thương; thay băng thường xuyên không đúng kỹ thuật, như tháo băng cũ cũng là hình thức tổn thương mô hạt vừa hình thành và như thế chúng ta vừa tạo thêm cho người bệnh một vết thương mới. Dung dịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập nhưng nó cũng có nguy cơ làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bôi lên vết thương nếu không có chỉ định. Vết thương luôn tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng không phải là làm ướt vết thương, do đó điều dưỡng cần thay băng khi thấm ướt. Khi có vết thương, người bệnh rất đau, điều dưỡng chú ý tránh làm đau người bệnh khi thay băng, nên thực hiện thuốc giảm đau trước khi thay băng nếu nhận định vết thương có thể làm người bệnh đau. - Dinh Dưỡng: theo chế độ III. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT LỌC VẾT THƯƠNG Định nghĩa cắt lọc: Cắt lọc vết thương là một tiến trình loại bỏ mô chết hoại tử, mô viêm và dị vật ra khỏi vết thương, tạo điều kiện để vết thương lành tốt. Có nhiều phương pháp cắt lọc: • Phẫu thuật (Surgical debridement): là phương pháp được lựa chọn hiệu quả nhất, nhưng phải được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm. Đây là phương pháp quan trọng, cần thiết cho mọi phẫu thuật viên • Cơ học (Mechanical debridement): là phương pháp sử dụng gạc tâm nước muối sinh lý đắp lên vết thương, sau khi gạc khô đi do nước bốc hơi người ta mới gỡ lớp gạc, lúc ấy mô chết hoại tử dính vào gạc bị kéo ra ngoài. Dù 6

là phương pháp đơn giản, rẻ tiên, nhưng đây là phương pháp cắt lọc không chọn lọc và có thể gây sang chần cho mô lành, tôn nhiêu thời gian, có thê gây đau cho bệnh nhân Dùng nước tưới rửa cũng là một dạng của phương pháp cơ học, tuy nhiên phải chú ý đến khả năng lây nhiễm và nhiễm trùng chéo • Tự phân hủy (Autolytic debridement): là phương pháp sử dụng hydrocolloids, hydrogels đắp lên vết thương để duy trì độ ầm, nhờ đó mà các men của chính cơ thể hoạt động tự phân hủy và ly giải các tế bào chết. Sau vài ngày, khi gỡ lớp che phủ hydocolloid sẽ thấy dịch lỏng do mô hoại tử bị phân hủy, tưới rửa sạch sẽ thấy rõ mô lành bên dưới. Lợi điểm: đây là phương pháp cắt lọc có chọn lọc, vì chỉ có những mô hoại tử mới bị phân hủy, mô xung quanh không bị tồn hại. Là phương pháp an toàn, sử dụng chính sự đề kháng của cơ thể để tiêu hủy tế bào chết làm sạch vết thương. Là phương pháp hiệu quả, dễ thực hiện và rất ít đau cho bệnh nhân Nhược điểm: không nhanh chóng bằng phẫu thuật cắt lọc, vết thương bị băng kín nên che dấu các dấu hiệu nhiễm trùng bên dưới, có thể làm gia tăng nhiễm trùng ky khí nếu sử dụng hydrocolloid loại không thấm. • Men tiêu hủy ( Enzymatic debridement): là phương pháp sử dụng các chê phẩm men như: streptokinase, streptodornase hay collagenases chiêt xuất từ vi trùng. Các men này có tác dụng phân hủy mô hoại tử. Đây là phương pháp tương đôi nhanh, hiệu quả, ít gây tôn hại mô lành, nhưng các chê phẩm men thường đắt tiền, việc áp dụng và săn sóc phải chặt chẽ, phản ứng viêm mạnh có thể xảy ra. • Hóa học (Chemical debridement): là phương pháp sử dụng chất hóa học đơn thuần như hypochlorite, thấm vào vết thương có tác dụng tiêu hủy mô hoại tử. Sau thời gian phản ứng quy định, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, có thể bôi thêm kháng sinh tại chỗ. Hóa chất có thể gây đau và tổn hại mô lành nên ít được quan tâm. • Sinh học ( Biological debridement): là phương pháp sử dụng các sinh vật để cắt lọc mô hoại tử. Phương pháp này hay được biết đến với tên Maggot therapy. Đây là phương pháp sử dụng ấu trùng của một giống ruồi có tên Lucilia sericata, ấu trùng được cho vào vết thương và băng lại. Ấu trùng có công dụng chỉ tiêu hóa (digest) mô hoại tử và vi trùng gây bệnh. Mặc dủ phương pháp này nhanh, hiệu quả, chọn lọc, không đau, nhưng bệnh nhân thường miễn cưỡng và không sẵn lòng cho phương pháp điêu trị này. Các phương pháp Sinh học, Hóa học, Men tiêu hủy, Tự tiêu hủy, Cơ học được áp dụng cho những vết thương cũ, vết loét tiểu đường, vết loét tì đè. Các phương pháp cắt lọc bằng Phẫu thuật, Cơ học được áp dụng đầu tiên cho những vết thương mới gây ra do tai nạn hoặc chấn thương và tất cả các loại vết thương khác IV. PHẨU THUẬT CẮT LỌC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 7

Phẫu thuật cắt lọc (surgical debridement) là một tiến trình ngoại khoa nhằm loại bỏ mô hoại và dị vật ra khỏi vết thương. Lý do phải căt lọc: - Điêu kiện đâu tiên đê khâu phục hôi vêt thương là phải loại bỏ các mô hoại tử và dị vật, nhờ đó mà tránh nguy cơ nhiêm trùng và nhiêm độc mô - Mô chêt, mô thiêu dưỡng, máu tụ đóng vai trò như là môi trường cho vi trùng phát triển, đặc biệt là vi trùng yếm khí hoại thư sinh hơi - Phản ứng viêm quá mức do sự hiện diện của mô hoại tử hay dị vật, thúc đẩy phóng thích cytokines và interleukins, làm tăng phản ứng nhiễm trùng, gây thiếu oxy mô, ngăn cản quá trình liền vết thương. - Mô hoại tử làm chậm sự co rút vết thương, đây là giai đoạn quan trọng trong quá trình liền vết thương. Nội dung của cắt lọc vết thương phần mềm: - Lấy bỏ dị vật: việc lấy bỏ dị vật có thể đơn giản hoặc phức tạp do hoàn cảnh và tác nhân gây ra vết thương. Việc tưới rửa nhiều nước giúp ích rất nhiều cho việc loại bỏ những dị vật nhỏ như đất cát, mảnh vụn kim loại, vải... đồng thời làm giảm thiểu số lượng vi trùng lây nhiễm tại chỗ. Có trường hợp rất khó phát hiện dị vật như: mảnh vụn thủy tinh, gỗ, hoặc dị vật nằm sâu trong mô mỡ, mô cơ., - Da: cắt xén bằng phẳng nhưng tiết kiệm mép da nham nhở, da bị dập bằng dao mô, nhât là những vùng da quan trọng như da mặt, da gót, da băn tay, da đâu. Chỉ được khâu da khi vêt thương được cắt lọc sạch, các nguy cơ nhiêm trùng đã bị loại bỏ. Việc xác định thời gian từ lúc bị thương cho đên khi xử trí rât quan trọng. Đó là thời gian nhiêm trùng tiệm tàng, có thể thay đôi từ 6-24 giờ, khi quá thời gian này thì nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Tránh khâu da quá căng vì có thê làm da hoại tử . - Mô liên kết dưới da: chủ yếu là mô mỡ, nên cắt bằng kéo, cầm máu bằng dao điện. Cắt lọc tỉ mỉ, từ từ cho đến mô lành, có máu chảy. Cần thận các mạch máu nuôi da, tránh làm tổn thương thêm các mạch máu vì đó là nguồn cung cấp oxy cho mô. Thiếu oxy tổ chức thì không liền vết thương dù không có nhiễm trùng. Cân: bản chất là tổ chức xơ kém đàn hồi, nuôi dưỡng bằng thẩm thấu. Khi không có mô đệm bao phủ thì cân sẽ hoại tử. Cắt bỏ lớp cân bị bong khỏi mô đệm, chú ý rạch cân đủ rộng để giái áp máu tụ trong khoang. Khi có nguy cơ chèn ép khoang thì không được khẩu kín vết thương - Cơ: mô cơ khi chết màu sắc sẽ tím nhạt, sờ bủn mất trương lực, không còn phản ứng co cơ khi bị kích thích. Cắt bỏ phần cơ chết cho đến mô cơ lành (màu hồng, có máu chảy từ thớ cơ, co khi bị kích thích). Nên cắt bằng kéo, cầm máu bằng dao điện hay khâu cột. Chú ý bảo tồn các gân, mạch máu, thần kinh và phải được che phủ tốt. Phẫu thuật cắt lọc có thể tiến hành lặp lại sau 24-48 giờ, kháng sinh chỉ thực sự hiệu quả khi vết thương được cắt lọc tốt 8

V. Chỉ được khâu kín vết thương khi vết thương sạch không nhiễm trùng và không được khâu da quá căng. Vân đề dẫn lưu và giảm áp lực mô sau khi khâu kín vêt thương phải được quan tâm đúng mức đê đảm bảo oxy đên mô được tốt, đây là điều kiện cần cho quá trình liền vết thương. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN CĂT LỌC Tiến trình cắt lọc phải được tính toán tỉ mỉ, có chiến lược nhằm đảm bảo cắt lọc sạch ( không còn dị vật, mô chết, mô dập thiều dưỡng) và phải che phủ được các mô quan trọng như: gân, xương, mạch máu, thân kinh. Tiên trinh này được áp dụng cho cả vết thương cũ và mới. Tiến trình được xây dựng trên cơ sở tổng hợp các vấn đề quan trọng sau: 1. Đánh giá: - Tình trạng toàn thận, các bệnh lý và rối loạn kèm theo - Tình trạng của vết thượng: vị trí vết thương, mô tả chi tiết ( kích thước, hình dạng, độ sâu) và tổng hợp các tổn thương kèm theo - Tình trạng và nguy cơ nhiềm trùng. Khả năng sử dụng kháng sinh đê điêu trị hoặc đề phòng nhiêm trùng - Tỉnh trạng dinh dưỡng tại chỗ, đặc biệt đôi các vêt thương cũ, vêt loét. → Lựa chọn phương pháp cắt lọc phù hợp nhất khi đã có chỉ định phẫu thuật 2. Lựa chọn phương pháp Vô cám: tủy thuộc vào - Tổng trạng bệnh nhân: đối với bệnh nhân có vết thương ở vùng mất cảm giác không cần vô cảm nhưng nên an thần để bệnh nhân bớt lo lắng, hồi hộp. - kích thước vết thương: cần tiên lượng trước có thể tê tại chỗ, tê cục bộ hay gây mê - vị trí vết thương: phương pháp cắt lọc: - Trinh độ bác sĩ gây mê, phầu thuật viên 3. cắt lọc vêt thương tại phòng mô: a. Vêt thương loại 1: Khai thác bệnh sử để xác định dị vật là gì, vị trí nào trên cơ thể ( số vết thương trên da) để chẩn đoán dị vật có còn trong cơ thể không? có cản quang không? Thời gian, hoàn cảnh, cơ chê chân thương như thế nào để xác định mức độ nhiễm trùng, vị trí dị vật, tổn thương kèm theo v.V... Khai thác bệnh sữ kỹ, hình ảnh cận lâm sàn hỗ trợ ( X-Quang, Siêu âm, MRI, CT-scan ...) góp phẩn rất lớn trong việc lấy bỏ dị vật. Phẫu thuật: mở rộng vết thương theo đường ziczac nhằm làm rộng phẫu trường. Phẫu trường phải rõ tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh, đặc biệt là những vùng gần mạch máu lớn, thần kinh 9

b. Vết thương loại 2: - Vết thương cấp tính Cắt lọc sạch từ ngoài vào trong. Cắt bỏ mép da nham nhở, ( những vùng quan trọng cần tiết kiệm da: bàn tay, bàn chân, vùng mặt), xối rửa nước muối sinh lý pha loặng oxy già, nhằm mục đích loại bỏ các dị vật bám nông ở vết thương. Cắt bỏ mô hoại tử, mô dập nát, mô dính dị vật ( đất, cát) bằng kéo. Chú ý các cơ quan quan trọng cần bảo tồn như mạch máu lớn, thần kinh. Sau đó rửa lại với nước NACI 0,9%. Tùy theo tình trạng vết thương, quá trình này sẽ được làm lại nhiều lần nhằm lấy hết mô hoại tử, dập nát, dị vật. Cầm máu kỹ Khâu che các cơ quan quan trọng như mạch máu, gân, xương, thần kinh. Khâu da thưa, không được khâu căng Đặt dẫn lưu, pencrose thoát dịch Có hoặc không cố định tổn thương ( tứ chi) - Vết thương mạn tính: Cần có kế hoạch trước khi phẫu thuật, đặt biệt ở những vùng quan trọng ( gần mạch máu lớn, hoặc dễ lộ các cơ quan nội tạng phải che phủ ) Cắt rộng 2 bên rìa vết thương đến khi chảy máu Cắt bỏ toàn bộ mô hoại tử, mô viêm, giả mạc ( thấy mô chảy máu) Cắt lọc bằng dao, kéo, curet, máy Hydro-surgery (dao nước) Đặt VAC ( Vacuum Assisted Closure) nếu vết thương trước đó tăng tiết dịch nhiều, chưa có kế hoạch đóng kín vết thương. Vết thương tróc da: Cắt lọc sạch mô dập nát, dị vật. Chú ý các mạch máu nuôi vạt chưa dập. Khâu nối vi phẫu vạt nếu vạt được bảo tồn tốt, không quá giờ vàng ( 6-12g) Khâu da thưa, rạch lô hình lưới trên vạt tránh chèn ép khoang. Trong một số trường hợp cấp cứu, vạt da bị tróc không thể bảo tồn, có thể sử dụng chúng như một mảng da ghép rời nhằm che phủ tạm thời các cơ quan quan trọng c. Vết thương loại 3 ở những vêt thương này, mức độ năng lượng cao, nên thường có nhiều thương tổn kèm theo ( đa chấn thương), vì vậy vấn đề cấp cứu, cứu mạng bệnh nhân được đạt trên hàng đầu. Mục đích của cắt lọc trong trường này là cầm máu, cắt bỏ mô dập nát, hoại tử nhằm tránh shock mất máu, shock nhiễm trùng. Vì vậy, đòi hỏi phẫu thuật viên phải phẫu thuật trong thời gian nhanh nhất và cẩm máu thật tốt. 10

Đặt dân lưu, khâu da thưa băt buột phải có đê đánh giá tình trạng vết mổ sau phâu thuật. Có thể sẽ phẫu thuật cắt lọc lần 2 bất cứ lúc nào tùy theo tình trạng của bệnh nhân Săn sóc sau cắt lọc: Theo dõi bệnh nhân sau phâu thuật căt lọc: -Chảy máu sau mô (huyêt áp, thông qua băng gạc, bình dân lưu) -nhiêm trùng vêt mô: • Lâm sàn: sưng, nóng, đỏ, đau, sốt, dấu hiệu mất nước... • Cận lâm sàn : Bạch câu tăng, VS tăng, CRP tăng... Khi vêt thương đã sạch, nên tiên hành che phủ vêt thương càng sớm càng tôt. Việc che phủ có thê tiên hành( từ dễ đên khó )băng cách khâu vêt thương trực tiếp, ghép da, tạo hình xoay vạt tại chỗ hoặc chuyển vạt tự do vi phẫu. 11

(Trang không có chữ)

Bài giảng CẮT LỌC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM Phạm Xuân Hùng 1. VẾT THƯƠNG (WOUND) Vết thương là một loại tổn thương gây tổn hại da và các cầu trúc dưới da. Da có thể bị rách, cắt hay đâm thủng, gọi là vêt thương hở. Câu trúc dưới da có thê bị bầm dập do lực chấn thương cùn, gọi là vết thương kín. Vêt thương hở có kèm tôn thương lớp câu trúc dưới da gọi là vêt thương phức Vết thương phần mềm là tổn thương giới hạn tại lớp da, mô liên kết dưới da, cân và cơ Vết thương có thể đơn thuần là vết thương phần mềm hay phối hợp với các tổn thương khác như gân. xương, mạch máu, sọ não, nội tạng... Khi ấy người ta gọi tên vết thương kèm với tên cơ quan hoặc mô bị tốn thương. Ví dụ: vết thương mạch máu, vêt thương thâu bụng, vêt thương sọ não... 2. PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG PHÂN MỀM Có nhiều cách phân loại Dựa vào nguy cơ nhiễm trùng: vết thương sạch, sạch - lây nhiễm, lây nhiễm, dơ- nhiễm trùng (loại 1,2,3,4) Dựa vào tác nhân và hình thức tổn thương da: - Vết trầy xước: do lớp da bị chà xát trên vật thô ráp. Tổn thương chỉ ở lớp thượng bì của da Vêt thương cắt gọn: do những vật có cạnh săc như dao, mảnh thủy - Vết thuomg dân thing: do vât có đầu nhọn như kim, đầu xương - gấy hương tróc da: do lực chấn thương củn ( blunt force) hoặc do lực kéo, giăng xé. Tôn thương làm bứt, tróc lớp da khỏi mô liên kêt 1

- Vết thương xuyên thầu: do vật sắc nhọn với lực mạnh, gây vêt thương sâu hoặc xuyên thâu qua phân chi thê. Tôn thương có thê rât phức tạp, tùy theo vị trí vết thương và cấu trúc giải phẫu có liên quan - Vết thương hỏa khí: do súng đạn, mảnh bom. Tổn thương thực tế phức tạp và trầm trọng hơn tổn thương mà mắt thường thấy được - Vết thương bầm máu: do lực chấn thương cùn. Tổn thương ở lớp mô liên kết dưới da, máu từ mô tổn thương lan tỏa vào mô xung quanh. Bầm máu có thể lan xa và xuất hiện sau vài ngày chấn thương - Vết thương tụ máu: cơ chế giống như bầm máu, nhưng máu không lan tỏa, mà tích tụ thành bọc, dịch máu loãng đơn thuần hoặc có cục máu đông kèm theo - Vết thương nát: do lực chấn thương mạnh, tổn thương phức tạp toàn bộ chiều đầy của đa. Bờ mép vết thương nham nhở, ranh giới tổn thương khó xác định. 3., CAC PHƯƠNG PHAP CẤT LỌC VẾT THƯƠNG Cặt lọc vêt thương là một tiến trình loại bỏ mô chết hoại tử và dị vật ra khỏi vết thương, tạo điều kiện để vết thương lành tốt. Có nhiều phương pháp cắt lọc: • Phẫu thuật (Surgical debridement): là phương pháp được lựa chọn hiệu quả nhất, nhưng phải được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm. Đây là phương pháp quan trọng, cần thiết cho mọi phẫu thuật viên • Cơ học (Mechanical debridement): là phương pháp sử dụng gạc tẩm nước muối sinh lý đắp lên vết thương, sau khi gạc khô đi do nước bốc hơi người ta mới gỡ lớp gạc, lúc ấy mô chết hoại tử dính vào gạc bị kéo ra ngoài. Dù là phương pháp đơn giản, rẻ tiên, nhưng đây là phương pháp căt lọc không chọn lọc và có thê gây sang chân cho mô lành, tôn nhiêu thời gian, có thê gây đau cho bệnh nhân Dùng nước tưới rửa cũng là một dạng của phương pháp cơ học, tuy nhiên phải chú ý đến khả năng lây nhiễm và nhiễm trùng chéo • Tự phân hủy (Autolytic debridement): là phương pháp sử dụng hydrocolloids, hydrogels đắp lên vết thương để duy trì độ ẩm, nhờ đó mà các men của chính cơ thể hoạt động tự phân hủy và ly giải các tế bào chết. Sau vài ngày, khi gỡ lớp che phủ hydocolloid sẽ thấy dịch lỏng do mô hoại tử bị phân hủy, tưới rửa sạch sẽ thấy rõ mô lành bên dưới. Lợi điểm: đây là phương pháp cắt lọc có chọn lọc, vì chỉ có những mô hoại tử mới bị phân hủy, mô xung quanh không bị tổn hại. Là phương pháp an toàn, sử dụng chính sự đề kháng của cơ thể để tiêu hủy tế bào chết làm sạch vết thương. Là phương pháp hiệu quả, dễ thực hiện và rất ít đau cho bệnh nhân 2

Nhược điểm: không nhanh chóng bằng phẫu thuật cắt lọc, vết thương bị băng kín nên che dấu các dấu hiệu nhiễm trùng bên dưới, có thể làm gia tăng nhiễm trùng kỵ khí nếu sử dụng hydrocolloid loại không thấm. • Men tiêu hủy ( Enzymatic debridement): là phương pháp sử dụng các chế phẩm men như: streptokinase, streptodornase hay collagenases chiết xuất từ vi trùng. Các men này có tác dụng phân hủy mô hoại tử. Đây là phương pháp tương đôi nhanh, hiệu quả, ít gây tôn hại mô lành, nhưng các chế phâm men thường đăt tiên, việc áp dụng và săn sóc phải chặt chẽ, phản ứng viêm mạnh có thể xảy ra. • Hóa học (Chemical debridement): là phương pháp sử dụng chất hóa học đơn thuần như hypochlorite, thâm vào vêt thương có tác dụng tiêu hủy mô hoại tử. Sau thời gian phản ứng quy định, rửa vêt thương băng nước muôi sinh lý, có thê bôi thêm kháng sinh tại chỗ. Hóa chất có thể gây đau và tổn hại mô lành nên ít được quan tâm. • Sinh học ( Biological debridement): là phương pháp sử dụng các sinh vật để cắt lọc mô hoại tử. Phương pháp này hay được biết đến với tên Maggot therapy. Đây là phương pháp sử dụng ấu trùng của một giống ruồi có tên Lucilia sericata, ấu trùng được cho vào vết thương và băng lại. Ấu trùng có công dụng chỉ tiêu hóa (digest) mô hoại tử và vi trùng gây bệnh. Mặc dù phương pháp này nhanh, hiệu quả, chọn lọc, không đau, nhưng bệnh nhân thường miễn cưỡng và không sẵn lòng cho phương pháp điều trị này. Các phương pháp Sinh học, Hóa học, Men tiêu hủy, Tự tiêu hủy, Cơ học được áp dụng cho những vết thương cũ, vết loét tiểu đường, vết loét tì đè. Các phương pháp cắt lọc bằng Phẫu thuật, Cơ học được áp dụng đầu tiên cho những vết thương mới gây ra do tai nạn hoặc chấn thương và tất cả các loại vết thương khác 4. PHẨU THUẬT CẮT LỌC VẾT THƯƠNG PHÂN MỀM Phẫu thuật cắt lọc ( surgical debridement) là một tiến trình ngoại khoa nhằm loại bỏ mô chết và dị vật ra khỏi vết thương. Phẫu thuật cắt bỏ mô chết được thực hiện bằng dao mố hoặc kéo nên còn được gọi là sharp debridemet. Đây được xem là tiêu chuẩn vàng để giảm thiều nguy cơ các biên chứng của vêt hương và giúp quá trình liên vêt thương được tốt Vết thương phần mềm là một loại tốn thương chiềm tỉ lệ cao trong tất cả các loại của vết thương. Tôn thương gôm có da, mô liên kêt dưới da, cân và cơ Lý do phải căt lọc: - Điều kiện đầu tiên để khâu phục hồi vêt thương là phải loại bỏ các mô chêt hoại tử và dị vật, nhờ đó mà tránh nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm độc mô - Mô chết, mô thiểu dưỡng, máu tụ đóng vai trò như là môi trường cho vi trùng phát triển, đặc biệt là vi trùng yếm khí hoại thư sinh hơi - Phản ứng viêm quá mức do sự hiện diện của mô hoại tử hay dị vật, thúc đẩy phóng thích cytokines và interleukins, làm tăng phản ứng nhiễm trùng, gây thiếu oxy mô, ngăn cản quá trình liền vết thương. 3

- Mô hoại tử làm chậm sự co rút vết thương, đây là giai đoạn quan trọng trong quá trình liền vết thương. Nội dung của cắt lọc vết thương phần mềm: - Lấy bỏ dị vật: việc lấy bỏ dị vật có thể đơn giản hoặc phức tạp do hoàn cnh và tác nhn gây ra vt thương. Việc tởi rửa nhiều nước giúp ích rất nhiều cho việc loại bỏ những dị vật nhỏ như đất cát, mảnh vụn kim loại, gỗ... đồng thời làm giảm thiểu số lượng vi trùng lây nhiễm tại chỗ. Có trường hợp rất khó phát hiện dị vật như: mảnh vụn thủy tinh, hoặc dị vật nằm sậu trong mô mỡ, mô cơ. Kinh nghiệm và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên rât có ích trong trường hợp này. - Da: căt xén mép da nham nhở, da bị dập bằng dao mố, không nên dùng kéo hay dao điện vì sẽ gây sang chấn mép da lành. Phải trân trọng giữ gìn những vùng da quan trọng như da mặt, da gót, da bàn tay, da đầu. Chỉ được khâu da khi vết thương được cắt lọc sạch, các nguy cơ nhiêm trùng đã bị loại bỏ. Việc xác định thời gian từ lúc bị thương cho đên khi xử trí rât quan trọng. Đó là thời gian nhiễm trùng tiềm tàng, có thể thay đổi từ 6-24 giờ, khi quá thời gian này thì nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Tránh khâu da quá căng vì có thể làm da hoại tử . - Mô liên kết dưới da: chủ yếu là mộ mỡ, nên cắt bằng kéo, cầm máu bằng dao điện. Cắt lọc tỉ mỉ, từ từ cho đến mô lành, có máu chảy. Cẩn thận các mạch máu nuôi da, tránh làm tôn thương thêm các mạch máu vì đó là nguồn cung cấp oxy cho mô. Thiếu oxy tổ chức thì không liền vết thương dù không có nhiêm trùng. - Cân: bản chất là tổ chức xơ kém đàn hồi, nuôi dưỡng bằng thẩm thấu. Khi không có mô đệm bao phủ thì cân sẽ hoại tử. Cắt bỏ lớp cân bị bong khỏi mô đệm, chú ý rạch cân đủ rộng để giái áp máu tụ trong khoang. Khi có nguy cơ chèn ép khoang thì không được khâu kín vết thương - Cơ: mô cơ khi chết màu sắc sẽ tím nhạt, sờ bủn mất trương lực, không còn phản ứng co cơ khi bị kích thích. Cắt bỏ phần cơ chết cho đến mô cơ lành (màu hồng, có máu chảy từ thớ cơ, co khi bị kích thích). Nên cắt bằng kéo, cầm máu bằng dao điện hay khâu cột. Chú ý bảo tồn các gân, mạch máu, thần kinh và phải được che phủ tốt. Phẫu thuật cắt lọc có thể tiến hành lặp lại sau 24-48 giờ, kháng sinh chỉ thực sự hiệu quả khi vết thương được cắt lọc tốt Chỉ được khâu kín vêt thương khi vêt thương sạch không nhiễm trùng và không được khâu da quá căng. Vần đề dẫn lưu và giảm áp lực mô sau khi khâu kín vêt thương phải được quan tâm đúng mức đê đảm bảo oxy đên mô được tốt, đây là điều kiện cần cho quá trình liền vết thương. 5. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN CẮT LỌC Tiến trình cắt lọc phải được tính toán tỉ mỉ để đảm bảo cắt lọc sạch ( không còn dị vật, mô chết, mô dập thiểu dưỡng) và phải che phủ được các mô quan trọng như: gân, xương, mạch máu, thần kinh. Tiến trình này được áp dụng cho cả 4

vết thương cũ và mới. Tiến trình được xây dựng trên cơ sở tổng hợp các vấn đề quan trọng sau: Đánh giá: - Tình trạng toàn thân, các bệnh lý và rối loạn kèm theo - Tình trạng của vết thương: vị trí vết thương, mô tả chi tiết ( kích thước, hình dạng, độ sâu) và tổng hợp các tổn thương kèm theo - Tình trạng và nguy cơ nhiêm trùng. Khả năng sử dụng kháng sinh đê điêu trị hoặc đê phòng nhiêm trùng - Tỉnh trạng dinh dưỡng tại chỗ, đặc biệt đối các vết thương cũ, vết loét. => Lựa chọn phương pháp cắt lọc phù hợp nhất khi đã có chỉ định phẫu thuật Chỉ định phâu thuật cắt lọc: - vết thương phần mềm hỏ - vết thương có mô họai tử, mô suy nhược do thiếu máu ( mô có màu đen, nâu, xám ,vàng) vết lóet tì đè có dấu hiệu họai tử, nhiễm trùng, viêm mô tế bào vết lóét khô bắt đầu bị phân hủy trở nên mềm xốp Chống chỉ định phẫu thuật cắt lọc: - vết thương sạch vết thương thiếu máu cục bộ (ischemic wounds). Phải đảm bảo việc tái lập tuần hòan tốt sau khi mổ cắt lọc - vết lóet đóng vẩy đen ở gót chân. Chỉ mổ cắt lọc khi vết lóet trở nên đỏ, sũng ướt, xốp, hay có mủ bên dưới phải dẫn lưu - họai thư khô không nhiễm trùng. Việc tắc nghẽn hòan tòan mạch máu nuôi có thể làm một phần chi thể tự rụng đi (auto amputation) mà không cần can thiệp phẫu thuật - vết thương ác tính ( nguy cơ phát tán tế bào ung thư, không kiểm sóat được chảy máu) - vết thương gần chỗ ghép mạch máu, vật ghép prothesis, hay chỗ thông nối A-V fistula - bệnh nhân có bệnh lý về đông máu - trình độ và kinh nghiêm phẫu thuật viên bị giới hạn, không đảm bảo kết quả sau căt lọc được tốt hơn Vô cảm: Lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp với phương pháp cắt lọc. Việc gây đau cho bệnh nhân có tác dụng ức chế, làm bệnh nhân không tin tướng, giảm uy tín thây thuốc. Sự đồng ý của bênh nhân: dù lựa chọn phương pháp nào cũng phải được sụ đông ý của bệnh nhân, điêu này giúp bệnh nhân trở nên tích cực, gia tăng sự chịu đựng, tạo nên tâm lý thoải mái cho người bệnh lẫn thầy thuốc. Nguy cơ: Việc thăm khám ban đầu hoặc phầu thuật có thê làm tôn hại các câu trúc bên dưới vết thương. Các vi trùng bề mặt hiện hữu có thể thâm nhập vào trong sâu gây ra nhiễm trùng Săn sóc sau cắt lọc: sau phẫu thuật cắt lọc nên băng khô vết thương trong 1 ngày để theo dõi chảy máu. Sau đó nên băng gạc ẩm để tạo môi trường nhanh 5

liền vết thương . Băng gạc ẩm còn được sử dụng sau khi áp dụng các phương pháp cặt lọc khác. Theo dõi tình trang vêt thương mỗi ngày, nêu cân thì phải căt lọc lại. Khi vêt thương đã sạch, nên tiên hành che phủ vêt thương càng sớm càng tốt. Việc che phủ có thể tiến hành bằng cách khâu vết thương, ghép da, hoặc tạo hình vạt da. Cất lọc vêt thương phân mêm là một tiên trình được thực hiện bởi một ekip thuần thục ( bạo gồm bác sĩ, y tá, gây mê), được huấn luyện kỹ lưỡng, phối hợp làm việc tốt. Một phẫu thuật viên giỏi trước hết phải phẫu thuật cắt lọc tốt. MỤC TIÊU BÀI GIÁNG CẶT LỌC VẾT THƯƠNG 1. Biết cách phân loại vêt thương 2. Biết các phương pháp cắt lọc vết thương 3. Nắm vũng nội dung phẫu thuật cắt lọc vết thương 4. Nắm vững chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt lọc vết thương CÂU HỎI LƯƠNG GIÁ Chọn câu đúng 1. Vết thương phần mềm là : a. vết thương gây tổn hại da và cấu trúc dưới da b. vết thương có thể đơn thuần hay phức tạp khi có tổn thương các cơ quan nội tạng c. tồn thương giới hạn tại lớp da, mô liên kết dưới da, cân và cơ d. vết thương chỉ gây rách da 2. Phân loại vêt thương phân mêm nhăm đê a. Đánh giá mức độ nhiễm trùng b. Đánh giá mức độ tổn thương của da và các cấu trúc dưới da c. Họach định kế hoạch điều trị thích hợp d. Tất cả đều đúng 3. Cắt lọc vết thương: a. Là một tiến trình loại bỏ mô chết hoại tử và dị vật ra khỏi vết thương, tạo điêu kiện đê vêt thương lành tôt. b. Là phầu thuật loại bỏ mô hoại tử c. Không cần thiết đổi với vết thương lâu ngày d. Bắng phương pháp cơ học hoặc tự phân hủy thì rất an toàn và hiệu quả hơn phẫu thuật cắt lọc 6

4. Phẫu thuật cắt lọc vết thương là: a. một tiến trình ngoại khoa b. mục đích là loại bỏ mô hoại tử và dị vật c. thực hiện bằng dụng cụ dao và kéo d. tất cả đều đúng 5. Trong phẫu thuật cắt lọc vết thương: a. Dùng dao điện cắt xén mép da để cầm máu tốt hơn b. Chỉ được khâu kín vết thương khi vết thương sạch không nhiễm trùng và không được khâu da quá căng c. Nếu vết thương đến trễ 24 giờ, thì cắt lọc không cần thiết d. Dùng kháng sinh liều cao và mạnh ngay từ đầu có thể giúp việc cắt lọc thuận lợi hơn 6. Chống chỉ định phẫu thuật cắt lọc vết thương: a. Vết thương phần mềm hở b. Vết loét tì đè có dấu hiệu hoại tử c. Vết thương ác tính d. Vết thương nhiễm trùng ĐÁP ÁN 1A, 2D, 3A, 4D, SB, 6C 7

(Trang không có chữ)

CẮT GIẢM vÀ TẠO HÌNH TUYẾN VÚ Mục tiêu - Kể được cấu tạo giải phẫu tuyến vú - Vẽ được các mốc giải phẫu của tuyến vú - Chẩn đoán được các dạng tuyến vú bất thường về kích thước, vị trí - Biêt được chỉ định phầu thuật của một sô phương pháp phẫu thuật - Biết được nguyên tắc của 1 sô PP phâu thuật - Kể được các biến chứng, hậu quả bất thường sau mổ - Biết cách đánh giá và tư vấn trước mổ Từ thế kỷ 16, Phẫu thuật cắt giảm tuyến vú (hay còn gọi là phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú) là để điều trị bệnh nữ hóa tuyến vú (gynecomastia) cho nam giới, do Paulus Aegineta, một phẫu thuật viên nổi tiếng của vùng đế quốc Byzantine (Đế quốc Đông La Mã tồn tại từ năm 330 đến năm 1453), sau này, Ambroise Paré (1946) là người đầu tiên cắt giảm tuyến vú để trị bệnh phì đại tuyến vú ở phái nữ dựa vào gợi ý từ thời của Paulus. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều kỹ thuật được cải tiền dùng trong cắt giảm tuyến vú bị phì đại. 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ 1.1.1 Mạch máu nuôi tuyến vú Máu cung cấp cho tuyến vú rất phong phú. Tuyến vú được cung cấp máu chủ yếu do động mạch ngực ngoài, động mạch vú trong và các nhánh xuyên từ các động mạch liên sườn, từ cơ ngực lớn; ngoài ra, hệ lưới mạch máu dưới da cũng cho các nhánh đi vào mô tuyến vú, do vậy, điểm cần lưu ý khi cắt giảm tuyến vú là phải bảo tồn được một trong các hệ thống cung cấp nói trên, đặc biệt khi cắt giảm tuyến vú không cắt rời quầng vú. Đối với các tuyến vú phì đại quá to, chiều dài từ quầng vú đến nếp dưới đạ vú > 20cm, núm. vú sẽ buộc phải di dời bằng ghép rời hoặc tạo hình quầng và núm vú mới. 1.1.2 Cảm giác tuyến vú Da vùng vú được chi phối bởi các nhánh dưới đòn của mạng thần kinh cổ, nhánh cảm giác từ các thần kinh liên sườn 3 - 6 ở phía ngoài và từ 2 - 6 ở phía trong.

1.2 ĐẶC ĐIỂM VŨ BÌNH THƯỜNG Vú nằm trước cơ ngực lớn, được bao bọc bởi một lớp mô mỡ chung quanh, khoang Sarit aye mt tanat mỡ phía sau tuyển vú lỏng lẻo và dễ bóc tách, di động. Mô mỡ phía trước săn chắc hơn và có nhiều lưới mạch, thần kinh cảm giác. Vùng quầng vú không có mỡ mà chỉ có da nằm sát với mô tuyến vú, tập trung các ống tuyến vú, là vùng tập trung nhiều sợi cảm giác nhất, và 1 số cơ trơn dưới da sẽ co lại làm cho núm vú bị nhô cao lên hơn khi bị kích thích. Tuyến vú được giữ đúng vị trí trên thành ngực chủ yếu do các liên quan dưới da với mô da bao phủ phía trước và 1 ít sợi đàn hồi đính phần đuôi vú về phía nách. Vú có hình dạng bán cầu với mặt trước dưới bầu vú hơi võng xuống, vùng quầng vú nằm ở gần đỉnh của bán cầu. Vị trí lý tưởng của quầng vú được xác định như sau (theo Penn - 1955): - Từ vị trí ngang với khoảng giữa của cánh tay để dọc theo thân mình, núm vú sẽ nằm xê dịch trong khoảng trên/dưới 3,75cm. - Vú có chiều cao từ 12 - 15cm, chiều rộng 13 - 15cm, ở người Việt Nam có kích thước nhỏ hơn 1 - 2cm tùy theo cấu tạo của lồng ngực, Khoảng cách giữa 2 núm vú khoảng 20 - 21cm - Đỉnh của 2 núm vú và hõm ức tạo thành 1 tam giác cân với 2 cạnh núm vú - hõm ức ~ 17 - 19cm tùy theo vóc dáng. Đối với người Việt nam, cạnh này khoảng 17cm. - Khoảng cách từ điểm giữa xương đòn đến núm vú - Khoảng cách từ đường giữa ức đến núm vú - Khoảng cách từ nếp dưới dạ vú đến núm vú - Đường kính của quầng vú tùy người ~7,5 - 9,5 cm ~ 17- 18cm. ~5- 7cm. 2,5 đến 5cm. 1.3 VÚ PHÌ ĐẠI Vú phì đại là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tăng thể tích của tuyến vú trên mức bình thường, gây ra bởi sự phát triển của mô tuyến vú kèm theo sự thâm nhập tổ chức mỡ. Tuy nhiên

khái niệm kích cỡ vú bình thường rất khác nhau theo chủng tộc, địa lý và quan niệm thẩm mĩ cá nhân và xã hội. Theo nhiều nghiên cứu, vú được coi là bình thường khi thể tích vú nằm trong khoảng 200 - 250ml. Khi thể tích vú tăng trên 300ml thì được coi là vú phì đại. Có các mức độ phì đại như sau: phì đại vừa phải (thể tích vú từ 300 - 500ml), phì đại nhiều (từ 500 - 1000ml), phì đại rất nhiều (từ 1000 - 1500ml), và vú khổng lồ (trên 1500ml). Phì đại vú có thể xảy ra ở tuổi dậy thì hay sau thời kỳ thai sản. Tình trạng vú to gây cho bệnh nhân những khó chịu tại chỗ như hăm loét nếp dưới dạ vú, trở ngại khi mặc áo, vận động, đau mỏi 2 vai do tuyến vú trì nặng xuống, hay những biến đổi về tư thế (gù do gập vai để cố dấu ngực ...) 1.4 VÚ XỆ A - Giả xê B - Vú xệ độ 1 C - Vú xê độ 2 D - Vú xệ độ 3 Vú xệ không phải là tình trạng bệnh lý mà chỉ là hậu quả của một số quá trình bệnh lý (vú phì đại) hay quá trình sinh lý (sau khi mang thai, cho con bú, lão hóa da...). Vú được coi ở tình trạng xệ khi vị trí của núm vú di chuyển xuống dưới thấp và vào trong so với ngang mức của nếp dưới dạ vú. Có thể phân thành ba mức độ Xệ: • Độ 1: núm vú hạ thấp <1 cm, núm vú còn nằm ngang • Độ 2: núm vú hạ thấp từ 1 - 3cm, núm vú nằm chếch xuống • Độ 3: Núm vú hạ thấp >3cm, núm vú "nhìn" xuống đất - Mối liên quan chặt chẽ giữa da và tổ chức tuyến vú quyết định hình thể của vú, khi có sự biến đổi một trong hai yếu tố này sẽ dẫn tới tình trạng xệ vú. Có hai loại căn nguyên gây xệ vú: do da và do tuyến vú. Các dạng xệ có thể do một trong hai nguyên nhân gây ra hoặc kết hợp cả hai nguyên nhân nhưng ở mức độ khác nhau. • Xệ do tuyến: là hậu quả của quá trình teo nhỏ các tuyến vú và ít nhiều cũng có sự thay đổi của da vùng vú. Do thể tích của

vú giảm nhiều, khối lượng vú và quầng vú ép lại sát thành ngực và hạ thấp xuống phía dưới ở mức độ vừa phải. • Xệ vú do da: nguyên nhân do mất tính đàn hồi của da cũng như hệ thống nâng đỡ (hệ thống dây chằng Cooper), da vùng vú chảy dài xuống phía dưới, kéo theo sự thay đổi vị trí của núm vú. 2. PHẪU THUẬT CẮT GIẢM TUYẾN VÚ PHÌ ĐẠI 2.1 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT • Thấm mỹ Phụ nữ trẻ dễ mặc cảm với bộ ngực không hoàn hảo theo như ý muốn, nhỏ quá hoặc quá to. Thường chỉ định cắt giảm tuyến vú cho phụ nữ trẻ là điều kiện lý tưởng cho kỹ thuật, vì mô mỡ không nhiều, da còn đàn hồi tốt và kết quả thường là khả quan. Không bao giờ có sự cân xứng tuyệt đối giữa 2 vú cả về kích thước, hình dạng, vị trí. Cần tư vấn cho người bệnh chi tiết này vì thường hay có yêu cầu làm sao thật cân xứng 2 bên. • Bệnh lý do tuyển vú quá to, nặng nên gây ra môt số triệu chứng, biến dạng cho người bệnh, hoặc những bất lợi khác: - Đau vai do tuyến vú to, nặng kéo trì xuống, hoặc do dây treo của áo ngực tì đè vùng bả vai vì trọng lượng nặng của tuyến vú. - Gù cột sống, biến dạng cột sống, - Tê ngón út do chèn ép thần kinh trụ, - Tuyến vú quá to, dầy, sẽ rất khó khám và khó phát hiện các u, bướu, nhất là ung thư vú khi bướu còn nhỏ. Việc cắt giảm tuyến vú là cách "sinh thiết" rất hiệu quả vì lấy ra được một mẫu bệnh phẩm rất lớn để khảo sát các u bướu. 2.2 LƯỢNG GIÁ VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN Là công việc quan trọng nhất trước khi quyết định phẫu thuật, thực hiện nghiêm túc việc đánh giá tình trạng tinh thân, nhu câu của người bệnh, thể trạng bệnh nhân và tình trạng tuyến vú, sẽ giúp chọn được phương pháp phẫu thuật hợp lý nhất và đạt được kết quả ưng ý. • Thể tạng người bệnh Thường là béo phì, trong khi chỉ định lý tưởng là người có tuyến vú phì đại và có vóc dáng bình thường, và thường ít gặp. Lưu ý cơ địa sẹo lồi. Thường sẽ có sẹo lồi quanh quầng vú và đường dọc ở phần dưới bầu vú. Phụ nữ có da trắng sẽ ít bị sẹo lồi hơn. Khác với sẹo lồi, sẹo phi đại sẽ nh và mềm dần sau 2 năm, nhưng nếu là sẹo lồi thì cần điều trị bằng corticoid hoặc các kĩ thuật khác. Khám toàn trạng để phát hiện các bệnh toàn thân như đái tháo đường, bệnh tuyến yên, tuyến thượng thận, và nhất là phát hiện các u của tuyến vú. Lưu ý các thuốc đang sử dụng, nhất là các thuốc chống đông máu, thuốc chứa estrogen.

• Tư vấn cho người bệnh Thời điểm phẫu thuật: nên tiến hành phẫu thuật trong tuần đầu tiên ngay sau khi sạch kinh, lúc này tuyến vú ít bị sung huyết nhất. Phương pháp phầu thuật: mô tả và thảo luận với người bệnh về cách tiến hành phẫu thuật, vị trí và kích thước các đường sẹo sẽ có, các biến chứng có thể gặp và cách chăm sóc sau mổ. Thông thường, hình dạng và kích thước của tuyển vú sẽ ổn định, bớt dầy, sượng sau mổ 3 tháng. Chụp hình trước và sau phẫu thuật: rất cần thiết để làm tài liệu nghiên cứu, và nhất là cho người bệnh thấy được kết quả sau khi mố. • Chọn kỹ thuật mổ: tùy theo khối lượng mô vú mỗi bên bị cắt bỏ - Cắt bỏ nhiều hơn 1.500gr: nên dùng kỹ thuật cắt giảm tuyến vú có dời quầng - núm vú. - Cắt bỏ từ 1.000 - dưới 1.500gr: dùng lỹ thuật để lại cuống nuôi dưới hoặc 2 cuống trên - dưới. - Cắt bỏ dưới 1.000gr: thích hợp với kỹ thuật Mc Kissock, Pitanguy là để lại 2 cuống trên - dưới. - Cắt bỏ dưới 500gr: dùng kỹ thuật để lại cuống trên. - Nếu ước lượng chỉ cắt bỏ ít, khoảng trên dưới 100gr thì nên dùng kỹ thuật treo tuyến vú mà không cắt giảm, sẽ hiệu quả hơn. 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT Có rất nhiều kỹ thuật cắt giảm tuyến vú, nhưng về nguyên tắc cơ bản có hai loại phẫu thuật: cắt giảm tuyến vú có ghép quầng vú và cắt giảm tuyến vú không ghép quầng vú. Trong nhóm có ghép quầng vú, các kỹ thuật chỉ khác nhau về đường rạch da, quầng - núm vú được ghép rời tự do tại vị trí mới của bầu vú. Ngược lại, kỹ thuật cắt giảm tuyến vú không ghép quầng vú khác nhau nhiều về vạt nuôi quầng - núm vú cũng như đường rạch da.. KIẾN TRÚC VỊ TRÍ QUÀNG VÚ VÀ ĐƯỜNG CẤT 1. Dựa theo các mốc căn bản để định vị vị trí mới của quầng và núm vú: núm vú sẽ nằm ở ngang với nếp dưới dạ vú và hơi chếch lên trên nếu ở người trẻ. Đối với phụ nữ có tuổi, nên để vị trí núm vú ngang với nếp dưới dạ vú sẽ tự nhiên hơn. Dung bàn tay để sau bầu vú, ngay nếp dưới dạ vú, vị trí đối diện phía trước của ngón giữa bàn tay, hơi chếch lên trên sẽ tương ứng vị trí quầng núm vú mới.

2. Nhíu da phía dưới quầng vú để ước lượng khối lượng da và mô tuyến vú cắt bỏ, xác định 2 điểm của cạnh tạo nên góc mở từ vị trí núm vú mới. Góc càng rộng, khối lượng da và mô vú cắt bỏ càng nhiều. 3. Vẽ đường dưới dạ vú, khi vẽ nửa trong, dùng bàn tay đầy nhẹ bầu vú ra ngoài để làm lộ rõ nếp dưới dạ vú và làm ngược lại để vẽ nửa ngoài. lep. 5. The bicra 4. vẽ tiếp các đường cắt còn lại để hoàn tất các vùng sẽ cắt bỏ và để lại của tuyến vú.

1. Kỹ thuật cắt giảm tuyến vú có ghép quầng vú Vẽ các đường cắt cùng với nguyên tắc cơ bản như trên, lưu ý đánh dấu các vùng sẽ để lại và cắt bỏ. Quầng và núm vú được cắt rời, lưu ý vẽ đường cắt vùng này cân xứng và tròn đều cả 2 bên, và bằng với lỗ khoét bỏ da ở vị trí mới. - Kỹ thuật này chỉ áp dụng trong những trường hợp vú phì đại quá lớn, vú khổng lồ. Thường dựa trên khối lượng lấy bỏ dự kiến (trên 1.500gr mô vú) hoặc kích thước khoảng cách từ núm vú đến nếp dưới dạ vú (> 20 - 25cm); nhưng nhược điểm chính của kỹ thuật này là nguy cơ hoại tử mảnh ghép, mất cảm giác của quầng vú, không còn khả năng dẫn sữa ... Kỹ thuật ghép quầng - núm vú: 1. Dùng hình ống trụ tròn để có đường cắt cân xứng 2 bên 2. Lóc sát da để lấy quầng - núm vú như lấy da dầy, 3. Lóc da thật sát vùng ghép quầng - núm vú 4. Lưu ý bảo tồn lưới mạch ngay sát dưới lớp bì 5. Nạo sạch mỡ dưới da, lóc lấy càng sát lớp bì càng tốt 6. Bảo quản quầng - núm vú bằng gạc tẩm nước muối

Toàn bộ quầng - núm vú được lấy như một mảnh ghép da dày toàn bộ. Đường rạch da vòng theo chu vi quầng vú, kích thước của mảnh ghép được xác định theo đúng kích thước cũ của quầng vú hay nhỏ hơn tùy theo yêu cầu tạo hình. Bóc tách vạt quầng vú trên lớp trung bì, loại bỏ hết lớp mỡ dính vào vạt. Quầng vú được ghép vào nơi nhận sau khi đã tiến hành tạo hình lại vú. Nơi nhận mảnh ghép quầng - núm vú được xác định tại vị trí mới trên bầu vú đã tạo hình, lẩy bỏ theo hình tròn có kích thước bằng quầng vú, lấy bỏ chỉ lớp biểu bì và bảo tồn hệ lưới mạch máu của hạ bì tại nơi nhận. Khâu cố định mảnh ghép quầng - núm vú và đặt đẹm gạc trong vòng 6 ngày. - Kỹ thuật cắt giảm tuyến vú với cuống trên theo Pitanguy (1967) + Xác định các mốc Vẽ các đường cắt theo nguyên tắc chung nêu trên, lấy bỏ quầng - núm vú và chuẩn bị vùngtiếp nhận, vùng da và mô tuyến vú được cắt bỏ nằm phía dưới. + tạo hình lại phần vú còn lại. để cho đường may lại không bị dồn cục, nên lóc vạt 2 bên mép da. Tuyến vú được may áp 2 mặt cắt, dung chỉ tự tan ( vicryl, chromic catgut). 2. Kỹ thuật cắt giảm tuyến vú không ghép quầng vú Trong nhóm kỹ thuật này, nguyên tắc chính là chuyển vị trí của đơn vị quầng - núm vú mà không cần ghép quầng - núm vú tự do. Vùng quầng - núm vú sẽ được cấp máu bằng một vạt da mô vú tại chỗ. Các thay đổi kỹ thuật chủ yếu là thay đổi kiểu vạt nuôi quầng - núm vú. Do bảo tồn được cấp máu và cảm giác cho vùng quầng vú thông qua vạt da tai chỗ nên các kỹ thuật này được chỉ định rộng rãi cho tất cả các dạng vú phì đại. Sự khác biệt cảu các kỹ thuật chủ yếu dựa trên đặc điểm cuống nuôi của vạt da mang quầng vú.

- Kỹ thuật vạt da - tuyển mang quầng vứ: quầng vú được cấp máu từ lớp trung bì xung quanh và lớp tuyển phía dưới. Vạt da được loại bỏ biểu bì và vị trí của cuống nuôi thay đổi theo từng tác giả: sử dụng cuống nuôi trung bì trên (Pitanguy, Schwartzman), cuống nuôi ngang trong - ngoài (Strombeck), cuống nuôi dưới (Robbins) ... Quầng vú được chuyển vị trí cùng với vạt da và tuyến sau khi cắt bỏ tuyến và da vú. - Kỹ thuật vạt da mang quầng vú : khác với các kỹ thuật trên, vạt da mang quầng vú tương đối độc lập với khối tuyển phía dưới, dung trong tình huống cần cắt bỏ nhiều mô tuyển vú. Vạt da mang quầng vú có đặc điểm: vùng quanh quầng vú được loại bỏ biểu bì, vạt có hai cuống nuôi trên và dưới, cuống nuôi trên từ lớp trung bì và cuống nuôi dưới từ lớp trung bì - tuyến (kỹ thuật Mc Kissock): 2.1. Kỹ thuật cắt giảm tuyến vú với 2 cuống trên - dưới theo McKissock (1976) Nguyên tắc của kỹ thuật này là bảo tồn nguồn cấp máu cho vạt quầng vú từ các nhánh mạch máu nuôi mô tuyến vú còn chừa lại, là các nhánh xuyên, chủ yếu từ động mạch vú trong thông qua tuyến vú, chừa lại cuống vạt da - mô vú cả trên và dưới. Kỹ thuật này an toàn về máu nuôi cho quầng - núm vú.

Figure 34-15. The breas markings are completed. 1. Tạo các đường vẽ theo nguyên tắc cơ bản Figure 34~18. The vertical tipedicle flap is deepisbelial- ized. 3. Vùng cuống để lại cần lóc bỏ da thật sát lớp bì để bảo tồn lưới mạch dưới da Figure 34-20. The upper half of the certical bipedicle is freed from the poctoral fascia after a central wedge of breast trishe is exched. 5. Có thể lấy thêm mô mỡ phía sau tuyn vú, tuy nhiên cần thận trọng vì có thể gây thiếu máu nuôi của vạt do cắt các nhánh xuyên 3-4 ! 3-4 am Figure 34-17. The vertical bipedicie flap is outlined with at least 3 to 4 cm on each side of the breast meridian. 2. Đường vẽ chấm chấm là vùng cuống vạt da - mô vú cần bảo tồn mạch máu tối đa Siege and met tinte 4. Cắt bỏ chủ yếu mô mỡ - tuyến vú ở 2 bên cuống vạt nuôi, chủ yếu phía gần nách Area of ha. and sup abintine 6.. Cần bảo tồn mô mỡ và tuyến vú còn lại, lóc dưới da tạo khoảng trống để có nơi chứa mô vúsẽ được dồn lên khi may lại các vạt da

B 7. Nếu có cắt bỏ mô phía sau vạt nuôi, cần lưu ý để lại chân vạt nuôi càng rộng càng tốt. Figure 34-19. Medial and laveral wedge excisions are carried out. 8. Trước và sau khi cắt bỏ phần mô da - mỡ - tuyến vú phì đại dư thừa 9. May tạo hình lại bầu vú. Phần vạt nuôi có quầng - núm vú được dồn vào khoảng trống dưới da.

2.2. Kỹ thuật cắt giảm tuyến vú với cuống trên theo Pitanguy (1967) shedin F 2832 3. PHẪU THUẬT VÚ XỆ Chỉ định của phương pháp phẫu thuật vú xệ dựa vào tình trạng vú trước khi bị sa trễ: thể tích vú bình Ce tie to thường hay phì đại. 1. Thể tích vú bình thương Do sự biến đổi hình thể vú chủ yếu do teo tuyến vú, có sự thay đổi da vú không nhiều nên phương pháp thích hợp nhất là đặt túi độn ngực. Kích thước và hình dáng túi độn ngực dựa vào đặc điểm của lồng ngực và kích thước vú còn lại của bệnh nhân. 2. Thể tích vc phí đại Do sự biến đổi cả về tuyến vú và da nên các phương pháp điều trị chủ yếu tác động vào phần da của vú mà không can thiệp vào phần tuyến. Các kỹ thuật cho vú xệ bao gồm:

1. Tạo các điểm mốc và các đường rạch 2. Cắt bỏ da và mỡ dư, chùng dãn 3. Cố định quầng - núm vú vào vị trí mới 4. Cắt bớt da thừa theo nếp dưới dạ vú L tes - Cắt một giải da xung quanh quầng vú. - Cắt da xung quanh quầng vú và phần dưới bầu vú. - Tạo vạt mang quầng vú và cắt da theo kiểu Mc Kissock.

IV. BIẾN CHỨNG - Chảy máu: là biến chứng thường gặp. Chẩn đoán bằng sự xuất hiện ngay sau mổ tình trạng căng đau của vùng vú được tạo hình, cần tiến hành phẫu thuật lại để cầm máu. - Nhiễm trùng: xảy ra trong những trường hợp chảy máu trung bình sau mổ, thường kết hợp với hoại tử quầng - núm vú. - Hoại tử tổ chức nông: phát hiện bằng sự thay đổi màu sắc tại vùng quầng - núm vú, sau đó bung đường khâu và chảy dịch. Toàn bộ vạt quầng - núm vú tách khỏi bầu vú. - Hoại tử tổ chức sâu, hoại tử một thùy tuyến vú vô trùng biểu hiện bằng một khối chắc trong vú, tồn tại lâu và dễ chẩn đoán nhầm sau này với u tuyến vú. - Nang biểu bì: xuất hiện ở vùng quanh quầng vú 1 - 2 tháng sau phẫu thuật, có liên quan tới sót chân chỉ hay sót mảnh da tại vùng lóc bỏ biểu bì. - Sẹo không thẩm mĩ: ngoài vấn đề sẹo quá phát do cơ địa hay nhiễm trùng, sẹo xấu có liên quan trực tiếp tới kỹ thuật tạo hình, kỹ thuật khâu da. Mất cân đối hai bên vứ: xảy ra khi thiết kế đường cắt bỏ da hay cắt bỏ tuyến vú từng bên không hợp lý. Trong nhiều trường hợp mức độ cắt bỏ tuyến vú không được xác định chính xác ở từng vùng cũng dẫn tới biến dạng bầu vú .... VÚ TO Ở NAM GIỚI Nữ hóa tuyến vú ở nam giới (gynecomastia) - là tình trạng tăng sinh mô vú hoặc mô mỡ trong tuyến vú ở nam giới, nguyên nhân là do sự biến đổi hormon nam của người đàn ông trong một giai đoạn sinh lý nhất định (sơ sinh, dậy thì, tuổi già ...) hay tự phát trong một số bệnh khác liên quan đến sự tăng nồng độ estrogen trong máu (ung thư phổi ...). Ngoài ra, một số bệnh di truyền gen có thể gây nên vú to kèm theo các rôi loạn về hormone sinh dục gây nên biến đổi cả cơ quan sinh dục, như hội chứng Kline Felter với bộ nhiễm sắc thể XXY. Tình trạng vú to có thể xác định đơn giản bằng nhìn hoặc sờ nắn. Có thể coi có dấu hiệu vú to khi vú của một người nam giới nhô lên hơn 2cm nhìn theo bình diện nghiêng(sagital plane) so với tình trạng bình thường của vú trên lồng ngực. 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1. Nguyên nhân Phần lớn tình trạng vú to đều xuất hiện ở thanh thiếu niên trong độ tuổi dậy thì (14 - 16 tuổi), và sau đó tuyến vú trở về kích thước bình thường và chỉ có một tỷ lệ nhỏ còn tồn tại vú to đến tuổi thanh niên

hoặc lâu hơn. Nguyên nhân chính là những thay đổi về hormon nam giới trong một giai đoạn phát triển dẫn đến những biến đổi của nhu mô và hệ thống tuyến sữa. • Ngoài ra còn một số bệnh làm giảm hormon nam và tăng hormon nữ (như ung thư vú) cũng dẫn tới tình trạng vú to ở nam giới. Nam giới khi lớn tuổi, một số có biểu hiện vú to do giảm hormone nam. • Các nguyên nhân toàn thân như ung thư phổi, viêm gan, xơ gan, ung thư tinh hoàn, u tuyến thượng thận, ung thư trực tràng và tiền liệt tuyến ...cũng có thể gây tình trạng vú to. 2. Giải phẫu bệnh lý Không có mối liên quan giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học của vú to ở đàn ông. Có 3 typ mô học chính của vú to ở đàn ông và có liên quan chặt chẽ với thời gian tồn tại của tình trạng vú to: • hình ảnh tổ chức học loại đỏ (khi vú to tổn tại dưới 4 tháng), hình ảnh chủ yếu là ống tuyến và tăng sinh tổ chức tân mạch hình ảnh sợi (từ 4 đến 12 tháng) có hình ảnh phát triển của tổ chức nhu mô tuyến và ít ống tuyến • hình ảnh trung gian (trên 12 tháng) có hình ảnh pha trộn của hai typ trên. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1. Chẩn đoán - Chẩn đoán vú to rất dễ dàng và chỉ bằng cách dựa vào hình ảnh lâm sàng, không cần thiết phải chụp mammography hay xenomammogram. - Để chẩn đoán nguyên nhân cần kết hợp với khai thác tiền sử và các xét nghiệm khác như: tiền sử cá nhân, tiền sử sử dụng một số thuốc (steroid, thuốc hạ áp, cimetidine, thuốc kháng histamine ...), xét nghiệm tế bào học (FNA), chụp nhũ ảnh, XN chức năng gan, định lượng hormone... 2. Phân loại Theo nhiều tác giả, có thể chia tình trạng vú to ở đàn ông thành 3 mức độ. - Độ 1: tổ chức tuyến phát triển tập trung xung quanh quầng vú, do tổ chức tuyến phát triển ít và khu trú nên dễ dàng lấy bỏ toàn bộ tuyến mà không cần cắt bỏ da vùng ngực. - Độ 2: tổ chức tuyến phát triển lan tỏa cùng tổ chức mỡ, khó xác định ranh giới của tuyến, tổ chức da thừa vừa phải, không cần cắt bỏ da sau khi loại bỏ tuyến vú, nhưng khó khăn hơn. - Độ 3: tổ chức tuyến phát triển lan tỏa ra vùng nách, tổ chức da thừa nhiều, cần được cắt bỏ một phần da sau khi loại bỏ tuyến vú. 1. Chẩn đoán phân biệt - Carcinoma vú đàn ông: chảy máu núm vú, khối u vùng vú, loét da, hạch vùng nách ... - U mỡ, khối máu tụ vùng vú, u xơ thần kinh, quá phát của cơ ngực to ... 3. ĐIỀU TRỊ Đa số các trường hợp vú to có căn nguyên toàn thân không cần điều trị ngoại khoa. Những trường hợp vú to trong thời kỳ dậy thì, có thể chờ đến tuổi phát triển thì các triệu chứng vú to sẽ chấm

dút. Tuy nhiên có nhiều trường hợp vú to tồn tại kéo dài cho đến tuổi trung niên. Hầu hết có yêu cầu phẫu thuật là vì lý do tâm lý. Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ hết tổ chức tuyến vú cũng như tổ chức mỡ phì đại và tạo lại hình dáng bình thường của ngực. Có thể được điều trị nội khoa tạm thời, tuy nhiên vì có nhiều tác dụng phụ của các thuốc nội tiết (tăng cân, trứng cá, da tăng tiết chất nhờn ...), do đó có thể tiến hành phẫu thuật ngay mà không cần điều trị bằng thuốc. 1. Đường rạch da Một nguyên tắc cơ bản của đường rạch da cho những trường hợp này là phải đặt đường rạch da nằm đúng vào ranh giới giữa vùng da thẫm màu và da trắng. Nếu đường rạch da nằm ngoài quầng vú sẽ tạo sẹo lồi, sẹo quá phát. Ngược lại đường rạch da nằm trong vùng da thẫm màu của quầng vú sẽ để lại sẹo trắng dễ dàng bị phát hiện. Với những trường hợp tuyến vú phát triển nhưng không có thừa da quá mức, có thể dùng một trong những đường rạch da như sau: 3- t de7 - Đường nửa chu vi dưới quầng vú: trong trường hợp quầng vú đủ lớn và tuyến vú phát triển vừa phải. - Đường nửa chu vi dưới quầng vú mở rộng: bao gồm đường rạch da theo ranh giới quầng vú và hai đường kéo dài sang hai bên trong trường hợp quầng vú quá bé. Đường qua núm vú: được coi là đường rạch da phổ biến nhất nhưng nhược điểm chính là khó bộ lộ và bóc tách hết tuyến vú. - Đường bán nguyệt trên quầng vứ: dùng cho trường hợp có thừa da ít, tuyến vú to vừa phải và điều chỉnh tình trạng biến dạng quầng vú. - Đường rạch da theo chữ T ngược: dùng cho những trường hợp thừa da nhiều và cần chuyển quầng vú đến một vị trí cao hơn. Mạch nuôi quầng vú là một vạt da có cuống nuôi dưới đã được cắt bỏ phần biểu bì phía trên. Bằng đường rạch da này có thể giải quyết phần da thừa cả hai bên quầng vú và phía dưới vú. - Với những trường hợp tuyến vú phát triển nhiều và có tình trạng thừa da quá mức, sử dụng như trong tạo hình cắt giảm tuyến vú phì đại ở nữ giới. - Đường rạch da theo hình chiếc vợt: áp dụng trong những trường hợp thừa da chủ yếu xung quanh quầng vú, mạch nuôi quầng vú là vạt da đã lóc bỏ biểu bì có cuống nuôi bên. 2. Bóc bỏ tuyến - Bóc bỏ tuyến bằng gây tê tại chỗ hoặc mê toàn thân, vẽ đường rạch da sau khi tính phần da thừa cần cắt bỏ. Chiều dày của vùng vạt nuôi quầng vú và vạt da xung quanh quầng vú được xác định bằng chiều dài lớp mỡ dưới da ở vùng ngực.

- Rạch da đến tận lớp mỡ và bóc tuyến theo lớp mỡ đến tận ranh giới cực trên và dưới của tuyến vú đã được xác định từ trước. Mặt sau tuyến được bóc sát tới cân cơ ngực to. Riêng phần dưới quầng vú cũng như phía dưới vạt da nuôi quầng vú, cần tôn trọng tổ chức dưới da nhằm tránh tổn thương cuống mạch nuôi cũng như gây biến dạng quầng vú sau này. Trong trường hợp tổ chức mỡ nhiều có thể kết hợp hút mỡ vùng chu vi của tuyến vú cũng như phần sau núm vú, tuy nhiên nên thực hiện sau mổ vài tháng để không làm ảnh hưởng mạch máu nuôi khi mổ. - Cắt bỏ phần mép của mô tuyến vú cần lưu ý cắt theo chiều vát có góc nhọn, tránh cắt ngang tạo góc tù và sẽ có bờ gồ cao trên mặt das au khi mổ, mất thẩm mỹ. - Riêng vạt da nuôi quầng vú trong trường hợp thừa da nhiều, đường rạch da theo chu vi của quầng vú và cuống vạt da. Bóc bỏ lớp biểu bì ở vùng vạt da mà không làm tổn thương các mạch nuôi nằm trong lớp trung bì. - Cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu cho vùng bóc tách tuyến, có thể đặt ống dẫn lưu qua quầng vú hay ở vùng nách. 3. Khâu da - Khâu cố định lớp da vào cân cơ ngực to nhằm giảm khoang chết. - Các đường khâu da nội bì là thích hợp nhất. 4. BIẾN CHỨNG Chảy máu - Xảy ra trong 24 - 48g, đặc biệt trong những trường hợp đường rạch da hạn chế theo chu vi quầng vú, quá nhỏ nên khó kiểm soát cầm máu trong sâu. - Triệu chứng căng - đau của vùng vú được tạo hình, - cần tiến hành phẫu thuật lại để cầm máu. Nhiễm trùng - Xuất hiện sau phẫu thuật ~ 3 ngày, trước thời gian này: viêm do chấn thương, - Yếu tố thuận lợi tụ máu, tụ dịch, bầm dập tổ chứa, cơ địa tiểu đường, - Dễ đưa đến hoại tử quầng - núm vú. Mất cân đối hai bên vú thường do sai lầm trong khi cắt bỏ mô vú kèm theo mô mỡ chung quanh không cân xứng 2 bên. - Gờ xung quanh tuyến vú: gặp trong những trường hợp cắt bỏ không hết tổ chức tuyến vú ở vùng ranh giới hoặc mép cắt không vát nhọn đến sát cơ ngực. Mất cảm giác vùng vú thường kéo dài và có thể mất vĩnh viễn.

(Trang không có chữ)

CÁC VẠT DA, CƠ THƯỜNG DÙNG Ở CHI DƯỚI BS CK I. Mai Trọng Tường Khoa Vi Phẫu Tạo hình BV.CTCH I Mở đầu Khuyết mất da và mô mềm ở chi dưới là tổn thương thường gặp. Điều trị các khuyết hổng này vẫn còn là vấn đề khó khăn và là thách thức đối với phẫu thuật viên tạo hình. Trong hoàn cảnh nước ta, các tồn thương mất da chi dưới thương gặp ở vùng gối, căng chân, cô chân và bàn chân. Nguyên nhân thường là do tai nạn giao thông xe 2 bánh gắn máy. II Mục đích và thang điều trị mất da chi dưới Vết thương hay mất da mô mềm nếu không được điều trị hay đinh hướng đúng cách có thể để lại các di chứng chức năng như sẹo co rút gây hạn chế vận động, lệch vẹo chi... hoặc để lại sẹo xấu gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến việc làm, giao tiếp và sinh hoạt hằng ngày. Mục đích điều trị vết thương, mất da là làm cho vết thương lành nhanh nhất bằng phương pháp đơn giản nhất, đạt hiệu quả cao và gây tổn hại ít nhất cả về chức năng và thẩm mỹ. Từ xưa đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị mất da. Mỗi phương pháp phù hợp với một loại vết thương hở hay mất da nhất đinh. Đê hệ thông hóa, Dean E Boyce và Kayvan Shokrllahi đưa ra thang điêu trị cho các vêt thương và mât da như sau: Vạt da tự do Vạt da có cuống mạch Vạt đa ngâu nhiên Căng giãn da từ từ Ghép da Khâu da thứ cấp Khâu đa thì đầu Chăm Sóc vết thương III. Các vạt da, cơ thường dùng ở chi dưới III.1 Các vạt da xoay ngâu nhiên tại chô Các vạt da này dễ thực hiện, nhanh chóng, có tỉ lệ thành công cao nhựng có khuyết điểm là phải tuân theo tỉ lệ nhất định giữa chiều dài vạt da và đô rộng cuống vạt để đầu xa không bị hoại tử. Cho nên diện tích vạt da có giới hạn.

(1) Các vạt da trượt kiểu V-Y (hình vẽ): Các kiểu trượt da khác (2) Các vạt da xoay Các kiểu xoay da khác 2

(3) Vạt da hai cuống III.2. Các vạt da cơ có cuống mạch vùng lân cận Thập niên 1970, với sự phát triên của vi phâu thuật có thê bóc tách vạt da hay vạt cơ cùng với cuống mạch nuôi. Sau đó di chuyển hay xoay vạt da quanh cuống mạch đến che phủ vùng mất da. Các vạt mô này có cuống mạch nuôi tốt nên tỉ lệ sống cao, mổ một thì, không đòi hỏi khâu nối mạch máu nên ngày nay được áp dụng rộng rãi. Vat da đùi dưới ngoài: Là vạt da cân được lấy ở mặt ngoài 1/3 dưới đùi. Vạt da được cung cấp máu từ các nhánh bên ngoài của động mạch khoeo đi giữa vách cơ rộng ngoài và khối cơ phía sau. Vạt da được sử dụng che phủ các tổn thương mất da vùng gối và khoeo Vị trí lấy vạt da đùi dưới ngoài Bóc tách vạt da từ trước ra sau Xoay vạt da đến nơi tổn thương Vat cơ sinh đôi: Vạt cơ sinh đôi trong và ngoài rất hữu ích trong che phủ các tốn thương mất da ở vùng gồi và 1/3 trên căng chân. Môi cơ được cung câp bởi 1 bó mạch thân kinh riêng biệt xuất phát từ động mạch khoeo và thần kinh chày sau. Do đó chúng ta có thể cô lập từng cơ cùng với bó mạch nuôi và di chuyển đầu xa vạt cơ đến vùng mất da.

Cuống mạch trên của vạt cơ sinh đôi Vạt da cân thần kinh hiển ngoài cuống mạch đầu xa Vạt da được lấy ở mặt sau cắng chân, nơi gặp nhau đầu dưới 2 cơ sinh đôi. Vạt da này thuộc nhóm vạt da cân thần kinh. Do đó thành phần vạt da bao gồm cân sâu, thần kinh hiển ngoài, động mạch da thần kinh, tĩnh mạch hiển bé, mô mỡ dưới da và da. Nuôi vạt da là các nhánh các nhánh nuôi thần kinh da xuất phát từ các nhánh cuối của động mạch mác. Các nhánh này là các động mạch vách da len giữa cơ dép và cơ mác dài mác ngắn ra nuôi thần kinh và da. Nhờ vị trí cuống mạch ở đầu xa nên cung che phủ của vạt da khá rộng từ phần dưới cắng chân, cổ chân và bàn chân Vạt da cân thần kinh hiển ngoài cuống đầu xa Cách lấy vạt da cân thần kinh hiển ngoài cuống đầu xa theo Masquelet 4