Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

(Trang không có chữ)

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP Ở BÀN TAY (bài giảng lớp định hướng chuyên khoa) TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn Khoa-Bộ môn TẠO HÌNH-THÂM MỸ, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH. Mục tiêu bài giảng: • Kể tên được các bệnh lý thường gặp ở bàn tay • Chẩn đoán được các bệnh lý thường gặp ở bàn tay • Biết phương pháp điều trị cơ bản 1-Mở đầu • Bàn tay là nơi tập trung với mật độ cao các cấu trú, cơ quan của cơ thể: da, cơ, gân, khớp, thần kinh... • Bệnh lý của các cấu trúc giải phẫu trên đều có thể gặp ở bàn tay • Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ loại trừ và giảm thiểu thương tốn chức năng 2-Các bệnh thường gặp ở bàn tay • U nang hoạt dịch (synovial cyst) • Hội chứng ống cổ tay (carpal tunel syndrome) • Viêm hẹp bao gân gấp (trigger finger) • Viêm hẹp bao gân duỗi dạng ngón 1 (De Quervain disease) • Bệnh Kienbock (Kienbock disease) • Bệnh co rút Dupuytren (Dupuytren' disease) a) Nang hoạt dịch (Synovial cyst): Nang hoạt dịch là một túi chứa hoạt dịch có nguồn gốc từ bao gân hay khớp, tạo nên một khối u dưới da. Vị trí: bàn tay, ngón tay, cổ tay, khuỷu, cột sống, bàn chân...

Các tên gọi khác:Ganglionic cysts: bàn tay, bàn chân. Mucus (myxoid) cysts: nang hoạt dịch ngón tay. Baker's cyst: khoeo chân Giải phẫu bao hoạt dịch-bao khớp (hình 1): • Khớp, gân được bôi trơn và nuôi dưỡng bởi hoạt dịch. • Bình thường hoạt dịch nằm trong khoang kín: bao hoạt dịch • Bao hoạt dịch: lớp mỏng lót trong bao khớp (màng bao sợi, dây chẵng (lớp ngoài) và màng hoạt dịch (bên trong)). • • Bao hoạt dịch tiết hoạt dịch ( bôi trơn, dinh dưỡng và hấp thu lực (shock absorbing) Musde- Synovial- cavity Busa- Joint capsule and synovial lining Tendon Enthesis - - Enthesis - Epiphyseal bore - Articular cartilage - Ligament Enthesis Hình 1: cấu tạo khớp a-1: Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ mắc bệnh tạo nang hoạt dịch: • Chấn thương, bong gân, rách bao khớp • Viêm khớp, thấp khớp • Khớp không vững (instability joint) • Khớp quá tải • Không rõ • Nữ> nam. 20-40 a-2- Lâm sàng-CLS: • Nổi u, bướu cổ tay, gần khớp, trên đường đi của gân (hình 2) • U nổi dưới da,căng, giới hạn rõ, không di động. • Có thể tự mất hoặc mất khí ép, dễ tái phát

• Thường không đau • Không có dấu viêm tấy • XQ: không tổn thương xương • SÂ: túi chứa dịch • CT, MRI: nang dịch Hình 2: nang hoạt dịch cổ tay a-3- Chẩn đoán nang hoạt dịch bàn tay: • Bệnh sử • Dấu lâm sàng • Chọc hút: kim to • XQ: không tổn thương xương • CT, MRI: nang chứa dịch, giúp chấn đoán xác định và loại trừ a-4-Điều trị nang hoạt dịch cổ tay • PTV: bàn tay, CTCH, TH-TM • Nhỏ, không chền ép: theo dõi không cần điều trị. • Bóp bể-tụt vào khớp • Chọc hút-chích corticoid, iod • Phẫu thuật • Băng ép, bất động sau phẫu thuật, thủ thuật

• Tái phát cao # 20% b-Hội chứng ống cố tay (Carpal tunnel syndrome-CTS): • ống cổ tay: ½ ống trụ, mặt sau (dưới) là vòng xương cổ tay, bàn tay. Mặt trước (trên) là DC ngang cổ tay (hinh 3) • Các triệu chứng của ống cổ tay biểu hiện chèn ép TK giữa trong ống cổ tay. • Nhiều nguyên nhân thu hẹp ống cổ tay→ HC ống cổ tay: gãy xương, trật khớp, viêm DC.... • Nữ> nam • Tuổi 45-60 Flex. poll. long. Flex. carpi. rad. Muscles of thumb Abd. poll. long. Ext. poll. brev.. Median nerve Transyerse carpal ligament Palmaris longus Flex. dig. sublimis Ulnar art. and nerve Muscles of little finger Greater Multang Lesser Muttune Ext. carp. rad. long. Radial artery Ext. carp. rad. brev. Ext. poll. long. Capilote Hainete. Flex. dig- profundus Exl. carp. uln. Ext. dig. quinti prop Ext. dig. communis Ext. indicis prop. Hình 3: thiết đồ cắt ngang ống cổ tay b-1-Nguyên nhân: Thu hẹp ống cổ tay-> chèn TK giữa • Chấn thương, viêm phù nề, viêm khớp, béo phì... • Bướu: bướu mỡ, nang hoạt dịch, bướu mạch máu... • Yếu tố nghề nghiệp: dùng sức mạnh bàn tay, rung, tư thế làm việc ép cổ tay." • Bệnh liên quan: thấp khớp, nhược giáp, gãy xương cũ, tiểu đường... b-2-dấu chứng lâm sàng HC ống cổ tay:

• Tê các đầu ngón do TK giữa chi phối: ngón 1,2,3... thường tăng về đêm • Cảm giác bỏng đầu ngón tay • Dấu Tinel + • Giảm cảm giác • Đau cổ tay • Yếu, teo cơ mô cái nếu không điều trị (hình 4) • Điện cơ: có giá trị, mang tính khách quan, đánh giá mức độ Hình 4: teo cơ ô mô cái b-3-Chẩn đoán HC ống cổ tay: • Lâm sàng • Phalen's test: gấp giữ cổ tay tối đa 1'=> tê ngón tay • Dấu Tinel : gõ vùng ống cổ tay->tê ngón tay • Điện cơ: quan trọng, có tính chất quyết định, chỉ định điều trị. • XQ, CT sacn..: tổn thương xương, u choán chỗ b-4-Điều trị: • Nội khoa: - Kháng viêm, giảm đau, Vit B - Corticoid tại chỗ: chích vào DC ngang cổ tay - Bất động nẹp cổ tay (hình 5), vật lý trị liệu, siêu âm...

• Phẫu thuật: cắt DC ngang ống cổ tay - Mổ mở - Nội soi - Cắt mở DC ngang ống cổ tay (hình 6) - Giải phóng bao TK giữa? Hình 5: nẹp bất động cổ tay Carpal Tunnel Syndrome Operation Hình 6: phẫu thuật cắt mở DC ngang c) Viêm hẹp bao gân gấp (stenosing tenosynovitis ): • Gân gấp bị kẹt vùng ròng rọc A1 (mặt lòng), khớp bàn ngón (Hình 7). • Bất tương xứng: gân gấp- hệ thống ròng rọc, bao gân • Hẹp hệ thống bao gân gấp • Thường ở tuổi trung niên

In Hexor tencsvnontis. ass knowin as trigger finger, a nodule on the flexer tendon behind the thickened tendon sheath (black. arrow), usually at the metecarpal-phalangeal joirt, and the finger Decomas stuck in she leret woskicn Inflamed nodule of tendon Nodule trapped behind tendon sheath, finger stuck in flexion Hình 7: địa điểm, cơ chế gây "kẹt" c-1- Triệu chứng: • Đau vùng mặt lòng khớp bàn ngón Gấp-duỗi ngón tay có hiện tượng "bật", cảm giác "tiếng kêư". Kẹt ngón tay không gấp hay duỗi được. Cận lâm sàng: • siêu âm phù nề vùng A1. • XQ: ít giá trị, có tính chất loại trừ các bệnh khác •• Có thể bị nhiều ngón c-2- Điều trị viêm hẹp bao gân gấp: Giải phóng chỗ "kẹt" • Nội khoa: có thể tái phát • Thuốc kháng viêm-giảm đau • Chích corticosteroid: BS chuyên khoa • SÂ, vật lý trị liệu... • Ngoại khoa: BS chuyên khoa, gây tê tại chỗ • Kết quả lâu dài, 100% hiệu quả • Kim cắt qua da (percutaneous needle release): chú ý mạch máu, TK • Mổ mở

• Nẹp bất động: thường dùng cả trong nội và ngoại khoa d) Viêm hẹp bao gân duỗi dạng ngón 1 (De Quervain disease): • Mô tả từ 1895. BS Fritz de Quervain (Thụy Sĩ) • Các tên khác: gamer's thumb, washerwoman's sprain, radial styloid tenosynovitis, de Quervain disease, de Quervain's tenosynovitis, de Quervain's stenosing tenosynovitis, mother's wrist, or mommy thumb) • Là bệnh viêm, chít hẹp bao gân duỗi (ngắn), dạng(dài ngón 1) (Hình 8) • Thường ở tuổi 30-50. nữ > nam • Liên quan đến bệnh thấp, có thể có viêm hẹp bao gân gấp... Normal tendon and tendon sheath De Quervaire Tenosynavi tis in lamed terdan and tendon shecth Ски: 2054 Hình 8: viêm hẹp bao gân duỗi dạng ngón 1 d-1- Triệu chứng: • Sưng đau mặt ngoài cổ tay, vùng mỏm trâm quay. • Đau tăng khi vận động ngón 1 • Đau chói khi bấm, ấn mỏm trâm quay • Dấu Finkelstein + • XQ: chủ yếu loại trừ tổn thương xương khớp d-2- Chẩn đoán: • Lâm sàng quyết định.

• XQ: loại trừ tổn thương xương-khớp • Cần đoán phân biệt: • CT cổ tay, viêm trâm quay, • Gãy xương. d-3-Điều trị bệnh De Quervain : • Giải phóng chỗ "kẹt" • Nội khoa: có thể tái phát • Thuốc kháng viêm-giảm đau • Chích corticosteroid: BS chuyên khoa • SÂ, vật lý trị liệu... • Ngoại khoa: BS chuyên khoa, gây tê tại chỗ • Kết quả lâu dài, 100% hiệu quả • Mổ mở • Nẹp bất động: thường dùng cả trong nội và ngoại khoa e) Bệnh hoại tử xương bán nguyệt (Kienbock): • Bệnh được BS Robert Kienböck (BS X-Q, Áo) mô tả năm 1910 • Là bệnh hoại tử vô trùng xương bán nguyệt vùng cổ tay. Tên khác: hoại tử vô mạch xương bán nguyệt (avascular necrosis of lunate) • Nguyên nhân: chưa rõ; thiếu máu nuôi xương nguyệt. Tổn thương ĐM? Phù nề TM? e-1- Yếu tố dễ mắc bệnh: • Người châu Âu • Thuộc nhóm bệnh hiếm gặp • Bất thường mạch máu (chỉ có 1 ĐM nuôi xương thuyền)? • Chấn thương cổ tay • Tay thuận

e-2-Phân loại bệnh Kienbock : Theo mức độ nặng và dựa trên X-Q là chủ yếu. Chia 4 độ: 1. XQ ít thay đổi mật độ. Lâm sàng đau nhiều 2. Đặc xương nhưng chưa xẹp, mật độ đậm đặc không đều. 3. Xương chết hoàn toàn, có thể vỡ xương, xẹp ít. 4. Vỡ và xẹp xương e-3-Chân đoán: • Bệnh sử: chấn thương? • Lâm sàng: dấu hiệu thương mơ hổ • Đau vùng cổ tay. Đau nhiều giữa cổ tay (xương nguyệt) • Giới hạn vận động, cứng cổ tay • Sưng nhẹ cổ tay • Hình ảnh: • XQ (Hình 9): thường trễ • CT, MRI: có thể phát hiện sớm-quan trọng (Hình 9) Hình 9: X-Q và MRI hoại tử xương nguyệt e-4- Điều trị: Có nhiều cách điều trị phụ thuộc giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm: chỉ cần bất động, kháng viêm, giảm đau, theo dõi sát.

• Phẫu thuật: • Giai đoạn trễ • Giảm tải trên xương nguyệt • Tăng máu nuôi xương nguyệt: xương ghép cuống máu nuôi-giai đoạn sớm (1,2) • Lấy bỏ hàng xương trên cố tay • Hàn xương cổ tay 1) Bệnh Dupuytren: • Dupuytren là bệnh phát triển các mô sẹo vùng mặt lòng bàn tay, ngón tay (Hình 10). • Loại sẹo này khác với mô sẹo sau vết thương thông thường vì có chứa nhiều collagen typ 3 hơn typ 1, • Thường khởi đầu với các vết lõm, nốt vùng lòng bàn, ngón tay • Ngón tay bị co rút Dupuytren thương không duỗi thẳng hoàn toàn được f-1-Dịch tễ học: Sau 50 tuổi. Có thể 2 tay, một tay nặng hơn. Không có liên hệ tay thuận. Nam> nữ và thương khởi đầu sớm hơn, nặng hơn. Người Bắc Âu nguy cơ cao hơn. Người Nhật khởi đầu chậm và nhẹ hơn. Rất hiếm trên người da đen • Có yếu tố gia đình. • Tỷ lệ tăng trong: hút thuốc, nghiện rượu, tiểu đường...

Contracted fingers Pretendinous bands Thickened bands -Palmar aponeurosis (fascia) Normal hand Hand with Dupuytren's disease Hình 10: bệnh Dupuytren mô co rút mặt lòng bàn, ngón tay f-2 -điều trị: Mức độ nhẹ, sớm: tập VLTL (căng, kép thẳng ngón tay), chườm ấm, bảo vệ tay không làm nặng, cầm nắm chặt... • Chích enzyme: collagenase clostridium histolyticum (FDA approved). Kết quả dè dặt, cách 1 tháng/lần • Kim cắt: dùng kim cắt qua da các mô co rút. Không có đường rạch lớn. Dễ tái phát, có thể lặp lại. Chú ý tổn thương mạch máu, TK • Phẫu thuật: lấy bỏ tổn thương, giải phóng co rút, tạo hình da, ghép da. Cần tập VLTL sau phẫu thuật. • Cắt mở cân, giải phóng co rút dọc trục . • Cắt bỏ cân tận gốc: thường phải ghép da, xoay vạt da... • Cắt mở cân hạn chế: là phương pháp thường dùng hiện nay. • Cắt da, cân kèm ghép da • Cắt mở cân, mô từng đoạn f-3- Tiên lượng và các biến chứng phẫu thuật: • Tiên lượng khó đoán trước . • Phẫu thuật không ngăn ngừa tái phát hay phát triển bệnh đến các vị trí khác của bàn tay. • Biến chứng của phẫu thuật: nhiễm trùng, chảy máu, tụ dịch, tổn thương mạch máu, TK • Tê rần các ngón tay khi TK ngón bị tổn thương trong phẫu thuật hay bị căng dãn quá mức.

• Hoại tử vạt da xoay, mô mềm. • Tổn thương mạch máu do đụng chạm trực tiếp hay do căng quá mức • Cứng khớp sau điều trị nếu bất động lâu • Đau sau phẫu thuật.

(Trang không có chữ)

Bài giảng DỊ TẬT BẨM SINH VÙNG MẶT PGS TS. Lâm Hoài Phương Chủ nhiệm Bộ môn PTHM - Tạo Hình TP. HCM, năm 2009

THUYẾT PHÔI THAI HỌC MỤC TIẾU Trình bày được các thuyết phôi thai học về khe hở mặt Tình bày được biểu đồ phôi thai học khe hở mặt NỘI DUNG Cho đến hiện nay, sự phát triển phôi thai học của mặt vẫn là một bí ẩn. Từ những bằng chứng hiếm hoi, chúng ta thật sự rất khó khăn khi xác định sự hình thành khe hở. Điều này cũng tương tự như việc tái tạo lại một bộ phim dài và đầy phức tạp từ những khung hình rời rạc không liên tục. Dường như để tở thành một thuyết hấp dẫn thì trong bản thân mỗi chất đều hàm chứa những bằng chứng về sự lý thú của riêng mình. THUYẾT KẾT DÍNH CÁC NỤ Thuyết này cho rằng các nụ riêng rẽ kết dính nhau để hình thành phần trung tâm của khối mặt được công bố đầu tiên bởi Meckel (1808) và sau đó được xác nhận bởi Baer (1828), Rathke (1832), Kolliker (1860), Kollmann (1868), Dursy (1869). Năm 1901, nhà sinh vật học người Đức Wilhelm His nghiên cứu trên phôi gà đã đưa ra thuyết mô phôi về sự phát triển của tầng mặt giữa là do sự két dính của 2 nụ mặt để tạo thành đường viền của xoang miệng nguyên thủy. Phía trên giữa có nụ trán mũi, phần trên hai bên là hai nụ hàm trên, phần dưới hai bên là hai nụ hàm dưới. Theo thuyết này, tất cả các nụ có hướng phát triển về phía trước như sự tỏa ra của các ngón tay và kết dính từng phần với nhau để hình thành mặt bình thường vào khoảng giữa tuần thứ 5 và tuần thứ 8. nụ trán mũi chia thành 3 nụ: nụ tán, nụ mũi giữa và nụ mũi bên tham gia trong quá trình hình thành mũi, mỏm môi và xương tiền hàm. Sự kết dính giữa nụ hàm trên và nụ mũi bên hình thành môi trên phần bên và má. Hai nụ hàm dưới gặp nhau hình thanh xương hàm dưới, cằm và môi dưới. Thuyết này có ảnh hưởng hơn 30 năm và được xem như khoa học cơ bản về sự hình thành mặt. Như vậy, sự thất bại trong việc kết dính các nụ nêu trên được dùng để giải thích quá tình hình thành khe hở một bên và khe hở hai bên với các mức độ khác nhau thậm chí cả khe hở hiếm ở môi trên và môi dưới. 2

Sau khi nghiên cứu lý thuyết Dursy-His, Thomas Mullen (1931) đã mô tả quá trình này như sau: 5 wecks Về mặt phôi thai học, các nụ phát triển hướng về đường giữa và sẽ gặp nhau vào tuần thứ 7 hình thành nên miệng và hai môi. Sự kết dính này cũng tương tự như quá trình lành thương. Ngoại phôi bì sẽ phủ lên các nụ và trung bì sẽ tàn qua đường viền biểu mô để hình thành hệ thống cơ và mô liên kết ở các cấu trúc trưởng thành. Biểu mô phát triển vào bên trong môi tạo thành phần xương ổ răng. Approich of processts Epithelial regresion Fusion complete Năm 1961 (30 năm sau), Patten đã trình bày sự kết dính các nụ dưới dạng biểu đồ và vấn đề này được thể hiện trong tác phẩm "Dị dạng bẩm sinh của mặt và các cấu trúc kết hợp". Tuy nhiên thuyết này không tồn tại được lâu. Thuật ngữ "nụ" gợi ý đến cấu trúc mô nhô ra giống từng ngón tay và "kết dính" gợi ý đến sự gặp nhau của các cấu trúc này, trong đó lớp biểu mô bao bọc từng cấu trúc biến mất và sau đó chúng cùng nhau phát triển. Theo Polhmann (1910), quá trình này không diễn ra như vậy. THUYẾT VỀ SỰ DI CHUYỂN CỦA TRUNG BÌ Năm 1910, Fleischmann đã đưa ra giả thuyết cho rằng khe hở hàm ếch hia2nh thành do sự thoái hóa lớp màng biểu mô bị ngưng lại nghĩa là màng này vẫn tồn tại do đó không có sự xâm nhập của lớp trung bì lân cận để tạo thành hàm ếch bình thường. 3

Năm 1930, Victor Veau - 60 tuổi, không quan tâm đến vấn đề phôi thai học trước đó - đã bị lôi cuốn bởi thuyết về sự di chuyển trung bì. Năm 1935, ông viết: Tôi đang nghiên cứu phương pháp phẫu thuật cho việc điều tị khe hở môi ... Tôi thừa nhận thực tế là chỉ có những phương pháp mà những phương pháp này tạo ra với sự phát triển bình thường: phẫu thuật những dị dạng là một môn sinh học thực nghiệm ... Thuyết kết dính các nụ đã cho tôi một phương pháp đúng vì nó dựa rên nền tảng phôi thai học. Tôi có được kinh nghiệm này qua hàng loạt trường hợp thất bại. Năm 1934, Veau nhận thức được về thuyết nụ mặt cũ và gửi một số tài liệu thu nhập được của Fleischmann đến Hochsetter. Lần đầu tiên, Hochsetter mô tả màng mũi miệng, một phát hiện rất khó dựa trên thuyết về các nụ mặt. Hochsetter gửi lại Veau bằng hai mẫu mô phôi: khe hở 1 bên 22mm và khe hở hai bên 23,3mm. hai mẫu mô này đã khiến cho Veau rất khó hiểu trong một khoảng thời gian dài. Veau cho biết: Bạn có thể tưởng tượng được tôi hạnh phúc đến mức nào ... Tôi đã tìm thấy những chứng cứ không thể chối bỏ trong thuyết của Fleischmann. Năm 1935, Veau tiếp tục: Tôi là kẻ làm vườn, là người chịu trách nhiệm chăm sóc các cây con một khi chúng đã nảy mầm. Các chuyên gia về phôi thai học đã không quan tâm hoặc quan tâm không đúng mức đến thuyết Fleischmann. Bản thân tôi thấy rằng thuyết này có thể được áp dụng cho tất cảc các ca lâm sàng khác nhau về dị tật khe hở môi. Do đó, Veau tán thành thế di chuyển trung bì qua các khe, rãnh (mũi tên) tạo nên sự phát tiển bình thường. Và như vậy, thất bại trong việc xâm nhập trung bì sẽ dẫn đến sự đứt gãy và hình thành nên các khe hở. Măc dù Veau thay đổi quan niệm của mình về phôi thai học nhưng điều này không ảnh hưởng lớn đến hướng điều trị của ông đối với các khe hở. Tuy nhiên sự thừa nhận của Veau về vai trò quan trọng của sự di chuyển trung bì đã giải thích sự quan tâm của ông trong việc khâu đóng các cơ xuyên qua khe hở. 4

THUYẾT ĐA PHÔI B.Stark trong nghiên cứu đã tuy cập thông tin từ các thuyết khác, kiểm chứng về sự thành lập khe hở - và cũng giống như Veau - đã bị cuốn hút bởi thuyết di chuyển trung bì. Ong đã đề cập rất nhiều đến đề tài này, bắt đầu từ năm 1954 và cả trong bài báo cáo của ông tại Hội nghị Melbourne 1971 và những đoạn trích trong nghiên cứu cá nhân độc lập của ông đều đi thẳng vào chủ đề này. Ong đã phác họa bệnh căn học khe hở mặt từ tuần thứ nhất đến tuần thứ bảy như sau: Khi một phôi thai hình thành dĩa phát triển nếp gấp đầu và đuôi, chúng sẽ phát triển nhanh tạo thành hốc miệng. Màng hốc miệng nguyên thủy gồm có hai lớp:ngoại bì của xoang miệng và nội bì của ruột nguyên thủy. Trong đó lớp màng hai lớp hình thành nên môi trên vẫn duy trì hai lớp ngoại bì được Hochstetter gọi là "bức tường biểu mô". Nếu hai lớp màng mỏng không được nâng đỡ sớm, sự phát triển nhanh chóng của phôi thai sẽ làm chúng đổ vỡ, không liên tục và tạo thành khe hở. Mesodern

Ơ vùng đầu cổ, trung bì di chuyển xung quanh đầu. Sự di chuyển này là cần thiết cho não giữa, xoang trán và trung tâm môi phát triển bình thường. Với sự di chuyển hai bên đầu, trung bì nâng đỡ cho bức tường biểu mô, màng cung mang của môi trước tiên hình thành phần phía sau của lỗ cửa tương lai. Khi trung bì di chuyển nhiều về đường giữa sẽ hình thành nền mũi, lỗ mũi và nâng đỡ cho phức hợp xương ổ - môi, tiếp đến là môi và cuối cùng là nhân trung. Tuy nhiên, không phải lúc nào trung bì cũng luôn luôn di chuyển đủ lượng để ngăn ngừa sự phân chia của màng biểu mô. Nếu sự nâng đỡ là thất bại hoàn toàn sẽ dẫn đến kết quả là khe hở toàn bộ và trung bì chỉ hiện diện một phần đưa đến kết quả là khe hở một phần. Nếu trung bì phát triển chậm dẫn đến hiệu quả nâng đỡ kém thì dị tật vẫn xuất hiện tuy nhiên mỗi phần bên của dị tật vẫn phát triển đầy đủ. Trong khi mũi nguyên thủy hình thành nên hai lỗ mũi, trung bì hình móng ngựa sẽ đảo ngược và được tăng cường thêm trung bì ở vùng nền mũi. Tế bào ngoại có liên quan bắt đầu sinh sản nhanh để tạo thành các nếp và rãnh ngăn cách xương ổ - môi. Quá trình đào sâu hơn nữa tạo nên 2 lỗ mũi từ trung mô và ngoại bì tong xoang miệng với một đường hầm đôi là giới hạn thật sự trung bì của tiền môi, tiền hàm, vắch mũi trước và cuống của khẩu cái nguyên thủy. Qua 1tri2nh này diễn ra từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 của bào thai. Sau tuần thứ 7 lá răng xuất hiện và sự di chuyển muộn hơn của trung bì vào trung mô sẽ tạo nên gờ nhân trung. Năm 1973, Richard Stark và Joshua Kaplan cho rằng sự di chuyển không đầy đủ của trung bì vào môi và nền mũi là nguyên nhân cơ bản hình thành khe hở. Điều này cũng dẫn đến sự vắng mặt của lá răng và nhân trung trong vùng có khe hở. Hai tác giả trên cũng cho rằng sức căng do sự phát triển nhanh chóng sẽ gây ra sự co kéo tạo ra điểm gián đoạn. Trong khe hở không toàn bộ, họ cũng cho rằng nút biểu mô vẫn còn tồn tại như một dải băng Simonart. Khe hở môi và hàm ếch được chia thành hai phần chính với điểm mốc là lỗ cửa: 1. Hàm ếch nguyên phát bao gồm gai mũi trước, chân mũi giữa, phần trung tâm môi trên và tiền hàm phát triển suốt từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 trong bào thai. 2. Hàm ếch thứ phát bao gồm khẩu cái cứng và khẩu cái mềm phát triển suốt từ tuần lễ thứ 7 đến tuần lễ thứ 12 trong bào thai. 6

Sự phân chia hàm ếch nguyên phát và hàm ếch thứ phát được dựa vào lỗ cửa ở vòm miệng và đường thẳng hai bên kéo dài từ lỗ cửa đến khoảng giữa răng cửa bên và răng nanh. THUYẾT ĐƠN GIẢN HÓA Thuyết di chuyển trung bì khá đơn giản khi cho rằng có sự trùng khớp với quá trình lồng vào nhau của xoang miệng và hốc mũi là sự "chồng chất" của các mô lân cận hình thành nên những vị trí nhô của mặt. Khi xoang miệng và xoang nũi trở nên sâu hơn, có sự gia tăng về kích thước của các vị trí nhô này do sự xâm nhập của trung bì. Khi trung bì di chuyển vào những vùng này nhiều hơn dẫn đến hiệu quả nhô lên được gia tăng trở thành bức tường biểu mô với ngoại bì ở một bên và nội bì ở bên còn lại chuyển đổi thành những phần nhô và vùng lõm. Sự khác biệt giữa những phần nhô và vùng lõm phụ thuộc vào lượng trung bì giữa hai lớp biểu mô. Khi những vùng nhô tiến lại gần nhau hay có sự hòa lẫn các vùng lõm hay các rãnh sẽ tạo nên đường viền bình thường của gương mặt. Thất bại trog việc di chuyển trung bì vào một vùng chuyên biệt nào đó khiến chúng trở nên không được lấp đầy và hình thành một rãnh. Với sự phá vỡ tiếp theo của biểu mô, những rãnh này sẽ hình thành nên khe hở. THUYẾT HỢP NHẤT Bradley M. Patten - giáo sư Giải phẫu học Đại học Michigan - đã kết hợp thuyết Dursy - His và Fleischman - Veau để đúc kết cho những nghiên cứu của mình. Ong đã đưa ra thuyết cho rằng vùng trán nguyên thủy bị chìm ngập bởi sự phát triển ra trước xuống dưới của cặp nụ mũi giữa đưa đến quá trình thâm nhập trung bì và kết dính các phần lại với nhau. Ong đã vẽ biểu đồ về sự kết hợp trong chương "sự phát triển bình thường của các cấu trúc vùng mặt" trong tác phẩm "Dị dạng bẩm sinh của mặt và cấu trúc liên quan". Sau đó, trong sách "khe hở môi và hàm ếch", ông đã bàn luận về phôi thai học các khe hở bằng cách so sánh ba khe hở môi một bên: thể tự liền, khe hở môi đơn và khe hở môi toàn bộ. Ong nhấn mạnh sự thay đổi trong loạt bệnh lý này. Rất rõ ràng một phần nụ mũi giữa góp phần vào sự tạo thành phần giữa của môi trên. Tại phía bên giữa khe hở, có một phần nhỏ tiền môi - vùng có liên quan đến đường giữa-chỉ có thể xuất hiện từ nụ mũi giữa. Tuy nhiên những nhữ nụ này phát triển không đủ mạnh để có thể gặp và kết hợp với nụ hàm trên giống như trong quá tình phá triển bình thường .... Khảo sát cẩn thận trung bì kề cận mũi của phôi thai học bình thường cho thấy về phía mũi giữa, trung bì giàu 7

tế bào và mạch máu hơn. Tôi tin rằng đây chính là điểm bắt đầu sự kết hợp quan trọng này và sự phát triển không phù hợp sẽ dẫn đến khe hở. Khi tìm hiểu thêm những yếu tố đi cùng với dị dạng mũi, Patten lưu ý rằng khe hở môi dù là nhỏ khi xuất hiện cũng gấy ra những bất cân xứng tong hình dạng của mũi. Avery cho rằng trong trường hợp khe hở môi một bên sẽ có sự kém phát triển cánh mũi phía bên bị khe hở. Điều này có nghĩa là những rối lọan tiềm tàng của trung bì của nụ mũi - phần này rõ ràng có liên quan đến sự hình thành thành phần sợi cơ của môi - cũng thể hiện tiềm tàng trong quá trình hình thành sụn. Do đó không có gì đáng ngạc nhiên rằng sự bất cân xứng của mũi có liên quan đến sự khiếm khuyết của môi. Năm 1962, Hamilton, Boyd và Mossman đã tổng kết: Quan điểm phôi thai học hiện đại quan tâm đến những vùng nhô caolên hay những "nụ" ở vùng phát triển của mặt như là sự phồng lên 1 cách tự nhiên trên bề mặt do sự phát sinh nhanh chóng của trung bì bên dưới. Trong quá trình phát triển tiếp theo, những rãnh giữa các vùng nhỏ trở nên phẳng ra hơn do sự tăng trường và kết dính các trung tâm trung bì bên dưới ngoại bì. Quan điểm của Streeter: Trong trường hợp không có ngoại bì, chúng trở nên hoàn toàn bằng phẳng để phù hợp với sự thay đổi của bề mặt. Theo thuyết về sự di chuyển trung bì và thuyết hợp nhất, khi sự xâm nhập trung bì muộn hơn, các rãnh vẫn còn tồn tại và sự gãy vỡ sẽ lan dọc theo các rãnh này dẫn đến tạo thành khe hở. Tất cả điều này xem như khá đầy đủ và có tính hợp lý. MỘT SỐ THUYẾT KHÁC Có nhiều thuyết khác giải thích sự hình thành khe hở tồn tại bên cạnh thuyết về thất bại của sự kết dính các nụ, thất bại trong sự di chuyển trung bì, trong sự kết hợp các phần nhô cao. Năm 1950, Tondury đã đưa ra thuyết về sự thất bại trong quá trình phát triển của bức tường biêu mô. Năm 1939, Steinenger cho rằng có sự giám đọan trong việc hình thành những nang đầu tiên từ những cầu mô mềm. Năm 1966, tại Hamburg, Pfeifer đưa ra thuyết cho rằng tại vị trí vành môi dừng lại ở khỏảng cách từ điểm gặp nhau giữa da và niêm mạc ở mỗi bên và tận hết bởi cơ được gọi là khe hở thứ phát. Pfeifer cho rằng khả năng những dị 8

dạng này xảy ra không phải là do sự thất bại trong quá trình kết dính mà là do sự gián đoạn của môi. BÀN LUẬN VÀ SUY ĐOÁN Rõ ràng không có một thuyết nào được chấp nhận một cách rộng rãi và không có những bằng chứng xác đáng mô tả những gì xảy ra trong tử cung. Các nhà phôi thai học vẫn tiếp tục giảng dạy những phần cơ bản như công bố gần đây nhất của tác giả Stack về 12 điểm trong nghiên cứu phôi thai học về những nghiên cứu khe hở bất thường. BIỂU ĐỒ PHÔI THAI HỌC KHE HỞ MẶT Những khe hở bẩm sinh xuất hiện thường có liên quan với các rãnh (phôi thai) có kích thước 12mm. điều này có rất ít ngọai lệ. Đặc biệt hơn, các khe hở mặt dường như là kết quả từ sự thất bại trong quá trình phát triển các vị trí nhô ở mặt hoặc những nụ dẫn đến sự tắc nghẽn các rãnh do sự di chuyển trung bì hay quá tình kết hợp các nụ. Thất bại này dẫn đến sự tồn tại bất thường của các rãnh và tạo ra khe hở. Mối liên quan giữa khe hở mặt và phôi thai học vùng mặt có thể được tóm tắt như sau: 1. Khe hở môi: thất bại trong việc kết hợp cả hai nụ hàm trên và nụ mũi bên với nụ mũi giữa. Nụ hàm trên và nụ mũi bên kết hợp thành công. 2. Khe hở chéo mặt lọai mũi -mắt: thất bại trong việc kết hợp nụ mũi giữa, nụ mũi bên và nụ hàm trên. 3. Khe hở chéo mặt lọai giữa miệng-mắt: thất bại trong việc kết hợp nụ hàm trên với nụ mũi bên hay nụ mũi giữa. Có sự kết hợp thành công giữa nụ mũi giữa và nụ mũi bên. Madinl aranrnlar claft (2) 9

4. Khe hở chéo mặt loại bên mệng -mắt: không có sự phù hợp với bản đồ phôi thai học mặt, khe hở nằm ngang từ phần bên xương hàm trên đến lỗ dưới ổ mắt. Theo Havey, dị dạng này mang một vài nét tương đồng với một số triệu chứng tong hội chứng Treacher Collins. 5. Khe hở ngang mặt: thất bại trong sự kết hợp giữa nụ hàm trên với nụ hàm dưới. 6. Khe hở giữa môi dưới và hàm dưới: thất bại trong sự kết hợp giữa các nụ hàm dưới. 7. Khe hở giữa mặt: thất bại trong việc kết hợp các nụ mũi giữa. Các khe hở này có thể chia làm 2 nhóm chính • Thất bại trong sự di chuyển trung bì hay sự hợp nhất của các nụ mũi giữa dẫn đến các 10

kiểu khác nhau của khe hở giữa mặt. > Hoàn toàn không hình thành nụ mũi giữa • Không hình thành nụ mũi giữa-mũi bên và nụ hàm trên. Trong trường hợp này sẽ không hình thành phần tiền hàm, tiền môi và chân mũi giữa. • Một hốc mắt: không hình thành nụ trán mũi bao gồm nụ mũi giữa và nụ mũi bên. Nụ hàm trên có thể hợp nhất. Trong trường hợp này sẽ không tạo thành mũi. • Mất não thực thể: khe hở giữa môi. Biểu đồ phân lọai khe hở mặt cho phép phác họa một cái nhìn chung về vị trí của hầu hết các khe hở tuy nhiên đây không phải là một bức tranh tòan diện. Năm 1957, Max Grob đã đưa era biểu đồ nêu ra những con đường khác nhau tong việc hình thành các khe hở chéo mặt và khe hở ngang mặt. Năm 1970, Robert Golin - khoa Bệnh học miệng Đại học Nha khoa Minesota - đưa ra nhữn nghi vấn về các kho hở chạy dọc theo các rãnh. Các rãnh vùng mặt thường nông va 2không đủ tượng tưng cho khe hở. Otto Kriens đã chỉ ra rằng điều quan trọng hơn cả là những diễn tiến bên dưới bề mặt giống như một chuỗ các phản ứng của một khiếm khuyết này dẫn đến một khiếm khuyết khác. Yếu tố không gian cùng với yếu tố thời gian càng lúc càng trở nên rõ ràng rằng khe hở mặt không xuất hiện trong một khỏang thời gian vài tuần hay vài tháng mà xuất hiện trong khỏảng thời gian ngắn vài hay đa số là vài ngày. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NHÂN TRUNG Ngòai việc hình thành khe hở ở các thể lọai khác nhau, một vấn đề khác là phương thức tạo thành nhân trung. Năm 1972 Monie - Nhà giải phẫu học trường Đại học Glasgow - đã viết: Nghiên cứu về nhân trung đã được hứa hẹn tiến hành vì sự phát triển của vùng này dường như rất ít được quan tâm. Chính vì vậy, năm 1962 Monie cùng với Caciatore nghiên cứu về nhân tung đã ghi nhận hai giả thuyết đầu tiên về sự hình thành nhân trung: (1)-sự tồn tại của rãnh giữa các nụ gò cầu của nụ mũi trán (Wterston) và (2)-sự tăng sinh của phần trung bì hàm trên lên hai bên của đường giữa (boyd). Sau đó họ tiếp tục nghiên cứu về nhữa mặt cắt ngang của môi trên về phôi thai học (trong giới 11

hạn từ tuần lễ thứ 9 đến thai kỳ) và so sánh với môi trên của người trưởng thành. Và kết quả là không thấy bằng chứng cho thấy nhân trung có liên quan đến sự kết dính các nụ mặt. Ngược lại, nhân trung không xuất hiện trong vài tuần sau khi quá trình kết dính các nụ hòan tất. Họ chứng minh rằng nhân trung trước hết có mối liên hệ với sự gia tăng mật độ của mô liên kết tại vùng giữa của môi trên và đầu tiên xuất hiện vào khang giữa tháng thứ 3 và tháng thứ 4 tong giai đoạn bào thai. Tháng 12-1062 trong "Phẫu thuật thẩm mỹ và tạo hình", hai ông đã phác họa bằng biểu đồ ba giai đoạn cho thấy sự phát triển nhân trung. Vào tháng thứ 3 (60mm) có sự gia tăng theo chiều ngang nhưng chưa tạo thành nhân trung; vào lúc 3 tháng rưỡi (85mm), có sự gia tăng theo chiều ngang dạng cung n hưng nhân trung vẫn chưa hình thành; và cuối cùng vào lúc 4 tháng rưỡi (130mm), mặc dù không có sự phát triển theo chiều ngang nhưng nhân trung được hình thành. Monie và Caciatore lưu ý rằng vùng cận đường giữa - hai phần bên của nhân trung - có liên quan mật thiết đến sự phát triển của nhân trung nhưng độc lập với sự kết dính các nụ mặt. Măc dù các phần bên này gồm các cơ sau khi sinh nhưng sự phát triển và hình dạng của chúng dường như độc lập với nhau. Nhà sinh học miệng R.A.Latham - bắt đầu nghiên cứu các vấn đề về kh hở năm 1973-đã viết: Có khả năng chỗ lõm nhân trung tạo thành là do có sự tham gia giữa biểu mô môi trên và đường nối giữa khẩu cái, gờ nhân trung được tạo thành bở nhữang gờ nhô phía tận sau của sụn mũi giữa. Nếu điều này đúng, chúng cần phải được làm sáng tỏ và cần nhiều nguồn thông tin hướng dẫn Tuy nhiên vào năm 1973, chính Latham đã bác bỏ giả thuyết của mình: Những nghiên cứu phôi thai bình thường cho thấy rằng các sợi cơ bắt nguồn từ xương ổ răng cửa bên hướng về phía trước giữa để chèn vào ở vị trí gần phần giữa biểu mô nhân trung của môi trên. Một lần nữa, không có sự thống nhất giữa các nghiên cứu và tiếp đó những dữ liệu khá hạn chế về phôi thai học đã cho chúng ta những rất ít sự trơ giúp trong phẫu thuật sửa chữa và tạo hình. TỔNG KẾT Giải thích phôi thai học về sự hình thành các khe hở là một thuyết rất hấp dẫn. Không còn nghi ngờ gì nữa, chúng ta có thể hình dung được toàn bộ những họat động trong mỗi 3 tháng của thai kỳ về sự hình thành khe hở từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc. Chúng ta có được những cái nhìn sáng suốt hơn về những 12

phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất trong việc sửa chữa các dị tật. Điều thú vị của ngày hôm nay là sự kiện của ngày mai, như một quá trình không đi quá xa thực tế. Trứng được thụ tinh sẵn sàng cho sự phát triển và được quan sát trong ống nghiệm mỗi một tháng. Theo không gian và thời gian các nhà khoa học có thể giải thích những điều bí ẩn trong sự phát triển con người. Ngay lúc này thậm chí sau khi đã có những hiểu biết hòàn tòan về cách phát sinh khe hở, tôi cũng không cho rằng công việc các nhà phẫu thuật được khai sáng nhiều hơn. Ví dụ như một vết thương rộng do hỏa khí, ung thư hay dị tật bẩm sinh, các nhà phẫu thuật khâu đóng lại và vẫn phải dùng các họ có cho những kết quả mà họ cần đạt đến. Dù sao đi nữa theo thời gian chúng ta biết khe hở xuất hiện như thế nào và có thể sẽ biết tại sao chúng xuất hiện. Khi đó chúng ta có thể dành ít thời gian cho vấn đề điều trị và nhiều thời gian hơn cho vấn đề phòng ngừa... nguyên nhân gây ra và cách phòng ngừa sự hình thành khe hở là mục tiêu trong tương lai. Hiện ay, đề tài này rất ít được bàn luận do kiến thức quá khiêm tốn, nó xứng đáng được nghiên cứu nhiều hơn, được nhiều sách đề cập hơn và cùng với sự kết hợp các nghiên cứu, những hiểu biết cuối cùng là đủ quan trọng để mở ra một kỷ nguyên mới trong sự phát triển lịch sử loài người: 13

PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH MÔI MỘT BÊN. MỤC TIÊU: 1. Mô tả tiêu chuẩn đạt được khi tạo hình môi 2. Hiểu được "nguyên tắc vàng" của tạo hình môi. 3. Biết cách lựa chọn phương pháp tạo hình môi phù hợp 4. Hiểu được vai trò của lần phẫu thuật đầu tiên 5. Biết được thời gian và kế hoạch điều trị cho khe hở môi 1. NGUYÊN TẮC: Trong suốt hai thập niên qua, các phương pháp tạo hình khe hở môi luôn được cải tiến, đặc biệt là tạo hình khe hở môi một bên. Sự tiến bộ này là kết qủả của sự phát triển những kỷ thuật phẫu thuật tốt hơn và đóng góp của các phẩu thuật viên tạo hình được đào tạo tốt. Mục đích của tạo hình khe hở là đem lại hình dạng môi, mũi gần như bình thường, không bị biến dạng trong qúa trình phát triển sau này. Năm 1953, Steffensen đưa ra 5 tiêu chuẩn phải đạt được khi tạo hình môi. 1. Trả lại đúngvị trí giải phẫu của da, cơ và niêm mạc 2. Nền mũi cân xứng 3. Bờ môi đỏ cân xứng 4. Môi được lộn nhẹ ra 5. Sẹo nhỏ tối đa và sự co kéo của sẹo không gây biến dạng các cấu trúc khác. Năm 1963, Murgrate bổ sung thêm 2 tiêu chuẩn •1. Bảo tồn viền môi và đường viền da - niêm mạc môi đỏ 2. Tạo ra sự cân xứng của lỗ mũi cũng như nền mũi. Điều quan trọng trong lúc phẫu thuật là phẫu thuật viên phải nhận ra được các hình thức phát triển có thể làm thay đổi hình dạng của môi sau này. 14

Điều này rất quan trọng khi áp dụng vật da tam giác và tứ giác khi tạo hình môi, kết quả đạt được lúc phẫu thuật có thể rất tuyệt vời, nhưng có thể bị xấu đi do môi bị dài ra ở giai đoạn trước tuổi dậy thì. Can thiệp phẫu thuật qúa múc vào sụn cánh mũi lúc tạo hình môi nguyên phát sẽ ngăn cản sự phát triển của đầu mũi sau này. Năm 1960, Aufrich đã lưu ý là không nên làm tổn thương sụn cánh mũi khi trẻ còn qúa bé, nên chấp nhận hình dạng của lỗ mũi mất cân xứng một thời gian. Hầu hết các tác gia đều đồng ý rằng không nên can thiệp phẫu thuật qúa mức vào lỗ mũi và sụn cánh mũi khi trẻ còn qúa nhỏ. Nhiều phẫu thuật viên có khuynh hướng thích sử dụng một phương pháp nào đó để tạo hình môi. Tuy nhiên, điều này dẫn đến sự cứng nhắc trong suy nghĩ là tất cả những khiếm khuyết môi điều có thể áp dụng một phương pháp để sửa chữa mà không quan tâm đến những phương pháp khác có thể sẽ tốt hơng cho từng loại khe hỡ cụ thể phẫu thuật viên không nên chỉ lựa chọn phương pháp phẫu thuật mà không quan tâm, xem xét đến sự biến dạn g của mô xung quanh. Mặc dù, bất kỳ phương pháp tạo hình môi nào được mô tả trong bài này cũng có thể áp dụng để đóng khi hở môi, tuy nhiên điều quan trọng là phải lựa chọn phương pháp nào tốt nhất cho từng loại khe hở môi. Một nguyên tắc chung khi chọn lựa phương pháp tạo hình môi là ít cắt bỏ tổ chức, bảo tồn được viên môi. Hiện tại, có rất nhiều phương pháp để tạo hình môi tuy nhiên những phương pháp làm mất viền môi hoặc làm biến dạng viền môi thi không được chọn lựa nữa. Trong trường hợp khi hở môi rất nhỏ (khe hở môi đơn) sẽ có một đường khuyết trên da do sự mất liên tục của cơ vòng môi bên dưới, lỗ mũi có thể dịch chuyển nhẹ theo chiều ngang nhưng nền mũi thì không biến dạng, đường viền da - niêm mạc nhô cao trong khi niêm mạc và môi đỏ bị khiếm khuyết: Bởi vì phần mô bên lành bị ngắn lại một chút nên phần trung tâm viền môi bị dịch chuyển nhẹ theo chiều ngang. Đối với những khe hở nhỏ như thế này không cần thiết phải sử dụng vạt tam giác hay tứ giác để chèn vào vùng kế cận nhân trung mà chỉ cần sử dụng phương pháp Rose- Thompson biến đổi là đã đạt được kết quả tốt, tạo sẹo dọc theo nhân trung sẽ thây tự nhiên hơn. Mặc dù sẹo có khuynh hướng co rút nhẹ nên sử dụng vạt chữ Z trong tạo hình niêm mạc môi. Phương pháp Rose-Thompson hoặc một vài phương pháp tạo đường thẳng khác không được lựa chọn cho các khe hở môi rộng, hoặc phẫu thuật viên nhận thấy nếu áp dụng các phương pháp này sẽ loại bỏ nhiều tổ chức bên lành và viền môi. 15

Vạt chữ Z đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Tính chất của phương pháp này là sự đan xen vào nhau của những cuốn vạt nhỏ tạo ra sẹo hình chữ Z, như trong trường hợp sử dụng vật tam giác và tứ giác. Sẹo Zig-Zag sẽ tránh được sự căng thẳng của vạt và giảm sự cao rút của sẹo theo đường thẳng kéo dài từ nền mũi đến bờ tự do của môi, đây chính là ưu điểm của phương pháp tạo hình chữ Z mà các phương pháp tạo hình đường thẳng không có được đối với các khe hở rộng. 16

Khi sử dụng một vạt tam giác hoặc tứ giác sẽ tạo ra được một phần mô dư bên bệnh ở phần trên của môi. Nếu phần mô dư này được sử dụng như một cuốn vạt nhỏ để chèn lên trên và vào trong (vào mô bên lành) sẽ tạo được sự nâng đỡ tốt hơn cho nền mũi sau này (đây chính là nguyên tắc trong phương pháp Collio) Năm 1958 Skoog đã sử dụng một vạt da ở phía trên và một vạt tam giác ở dưới. Năm 1967 Trauner cũng áp dụng tương tự nhưng tạo vạt ở phía trên lớn hơn. Nếu sử dụng vạt phía trên xoay vào trong nhưng không chèn ép nền mũi mà chèn vào phần môi ngay bên dưới chân mũi sẽ kéo dài phần mô bên dưới sẽ bị ngắn. Millar (1955, 1967, Hình) và Wynn(1965) dựa trện nguyên tắc này và đã tạo ra sẹo môi tương đối giống nhau, mặc dù hai phương pháp này hoàn toàn khác nhau. Theo phương pháp Millard thi phần mô bên lành bị ngắn sẽ được kéo dài ra, viền môi được trả lại vị trí đúng nhờ vạt xoay xuống dưới, chỗ khiếm khuyết sẽ được làm đầy nhờ vạt bên bệnh trượt lên trên. Chính vì vậy mà Millar 17

gọi phương pháp của ông là phương pháp vạt xoay - trượt. Còn phương pháp của Wynn co vạt xoay ở phía trong (bên lành) tương tự như phương pháp Millard, nhưng sự khác nhau là vạt da phía trên bên bệnh được xoay từ vị trí dọc (đứng) thành vị trí ngang. Mặc dù Wynn goi phương pháp của ông là phương pháp vạt da xoay - xoay (rotation - rotation) có vẻ thích hợp hơn. Năm 1967 Trauner đã sử dụng vạt phía trên bên bệnh giống như phương pháp Wynn và vạt tam giác phía dưới giống như Teunisone (1952) và theo cách cải tiến của Radall (1959), Hegerty (1958), Brauen (1959) và Cronin (1966) Năm 1955, lần đầu tiên Millard đã trình bày phương pháp vạt xoay - trượt ở hội nghị Quốc tế tạo hình lần thứ nhất tại Slockholm. Sau đó Millard tiếp tục phát triển và đưa ra phương pháp mới ông gọi là Millard II, được trình bày tại hội nghị Quốc tế tào hình lần thứ 4 tại Rome. Phương pháp Millard nguyên thủy (hay còn gọi là Millard I) đem lại kết qủa tuyệt vời cho những khe hở môi nhỏ, còn phương pháp Millard II được sử dụng cho những khe hở lớn hơn. Sự khác biệt ở phương pháp này là phần tổ chức môlành ở vị trí vạt xoay bên đặt vào để tạo nền mũi sẽ được dùng để kéo dài chân mũi và đường rạch dùng để quay viền môi xuống dưới sẽ hiệu quả hơn nhờ bổ sung một đường vạch ra sau. Bởi vì phương pháp Millard II đòi hỏi sử dụng vạt trượt bên (bên bệnh) để tái tạo toàn bộ nền mũi, nên phải mở rộng đường rạch quanh cánh mũi. Phẫu thuật viên có thể tạo hình đầu mũi trong lần phuẫu thuật đầu tiên, hoặc có thể làm ở những lần phẫu thuật sau. Không còn nghi ngờ gì nữa phương pháp Millard II đã làm tăng tính hiệu quả của vạt xoay trượt 3. Đánh giá các phương pháp tạo hình Tất cả các phương pháp được trình bày trong bài này đều có thể được áp dụng để tạo hình hke hở môi một bên. Tuy nhiên, điều quan trọng nên nhớ là lựa chọn phương pháp cho lần phẫu thuật đầu tiên rất quan trọng, đặc biệt là khi sử dụng vạt da tam giác và tứ giác, khi sử dụng loại vạt này cho phẫu thuật thì đầu mà không đạt kết quả tốt thì sẽ rất khó sửa chữa cho những lần phẫu thuật sau. Các phẫu thuật viên tạo hình môi lần II đã nhận thấy rằng dù đã sửa chữa lại toàn bộ môi nhưng vẫn không cải thiện được kết qủả bao nhiêu. Có lẽ do các phẫu thuật viên phẫu thuật thì dầu đã không có kế hoạch trước cho những lần phẫu thuật kế tiếp, về lý thuyết nếu làm tốt phẫu thuật đầu thì những phẫu thuật sửa chữa tiếp theo là không cần thiết. 18

Tuy nhiên, hầu hết các phẫu thuật viên phải nhận thấy việc sửa chữa cho những khe hở môi được làm lần đầu bằng phương pháp đường thẳng và vạt xoay trượt sẽ đơn giản hơn nhiều so với vạt da tam giác và tứ giác. Để có một cái nhìn toàn diện hơn về qúa trình tạo hình môi, hầu hết các phương pháp tạo hình môi nổi tiếng được trình bày trong bài này. Tên của các phẫu thuật viên nổi tiếng được dùng để được đặt cho phương pháp của họ. Hầu hết các phương pháp đều qúa phức tạp khi tác gỉa mô tả chi tiết bằng hình học mà không dùng những danh pháp ngắn gọn để mô tả. Chính vì vậy các thuật ngữ được chuẩn hóa để thuận lợi và dễ hiểu hơn cho các phầu thuật viên trên thế giới. Hiện tại, phương pháp Mirault Brown - Mc Dowell không còn được dùng nữa. Phương pháp đường thẳng Rose - Thompson vẫn còn được sử dụng tạo hình những khe hở môi nhỏ. Vạt da tứ giác của Le Mesurie cũng không được dùng do nó không bảo tồn được tính tự nhiên của viền môi, tuy nhiên một số ít trường hợp vạt da tứ giác cả tiến của Wang (1960) đã sử dụng cho những khe hở môi rộng. Vạt da tam giác cải tiến của Randall vẫn là một phương pháp chuẩn nhưng ít được phẫu thuật viên lựa chọn. Phương pháp vạt da xoay trượt của Millard ngày càng được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới. Đây là phương pháp có rất nhiều ưu điểm và ít nhược điểm. Lựa chọn phương pháp nào tốt nhất cho mỗi bệnh nhân khe hở môi là điều rất khó. Phẫu thuật viên nên phân tích từng loại khiếm khuyết của khe hở và luôn nhớ những tiêu chuẩn (đã thảo luận trước) cần phải đạt được khi tạo hình, nên chọn những kỷ thuật mà phẫu thuật viên đã nắm vững nguyên tắc. Mặc dù có rất nhiều phương pháp nhưng các phương pháp được lựa chọn thích hợp thì rất ít. Phương pháp tạo hình đường thẳng chỉ thích hợp cho những khe hở nhỏ, còn tất cả các trường hợp khác đều cần đến một vài loại vạt để sửa chữa. Phẫu thuật viên phải không bao giời được quên một "nguyên tắc vàng": Loại bỏ càng ít tổ chức càng tốt và bảo tồn được viền môi. 19

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1. Theo thuyết kết dính các nụ, nụ trán mũi tham gia và hình thành? a. Xương hàm trên b. Xương trán c. Mỏm môi d. Xương gò má e. Tất cả đều đúng 2. Khe hở môi và hàm ếch được chia thành hai phần chính (hàm ếch nguyên phát và hàm ếch thứ phát) với điểm mốc? a. Xương ổ răng cửa trên b. Lỗ cửa c. Ranh giới khẩu cái cứng và khẩu cái mềm d. Rãnh ngách lợi tiền đình 3. Sự phân chia hàm ếch nguyên phát và hàm ếch thứ phát được dựa vào? a. Đường thẳng nối hai răng nanh hàm trên b. Đường thẳng ngang qua lỗ cửa và vuông góc với mặt phẳng dọc giữa c. Ranh giới khẩu cái cứng và khẩu cái mềm d. Lỗ cửa ở vòm miệng và đường thẳng hai bên kéo dài lỗ cửa đến khoảng giữa răng cửa bên và răng nanh 4. Khe hở môi là kết quả của that bại trong sự kết hợp? a. Hai nụ hàm trên với nụ mũi giữa b. Hai nụ hàm trên và nụ mũi bên với nụ mũi giữa c. Hai nụ hàm trên và nụ mũi bên với nụ mũi giữa và nụ hàm trên và nụ mũi bên kết hợp thành công d. Nụ mũi bên với nụ mũi giữa 5. Khe hở ngang mặt là kết quả của that bại trong sự kết hợp? 20

a. Nụ hàm dưới và nụ hàm trên b. Nụ hàm dưới và nụ mũi giữa c. Nụ hàm dưới và nụ mũi bên d. Nụ hàm dưới và nụ trán mũi 6. Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh? a. Vậy lý b. Hóa học c. Di truyền d. Giang mai e. Câu a, b và c đều đúng 7. Phương pháp mổ môi một bên có nhiều ưu điểm nhất? a. đường thẳng b. tam giác c. tứ giác d. vạt trượt và xoay e. đường zíc zắc 8. Phn loại khe h hàm ếch? a. Khe hở môi thứ phát b. Khe hở môi nguyên phát c. Khe hở chủ mặt d. Khe hở ngay mặt e. Khe hở mặt giữa 9. Biến chứng trong tạo hình môi - hàm ếch? a. bung chỉ b. sẹo lồi c. khuyết môi d. ếch ngăn e. câu a, b và c đều đúng 10. Thời gian có thể thực hiện phẫu thuật môi ở Việt Nam? 21

a. 3 tháng - 6 kg b. 4 tháng - 6 kg c. 5 tháng - 6 kg d. 6 tháng - 6 kg e. 7 tháng - 6 kg 22

BÀI GIẢNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT PGS TS. Lam Hoai Phuong TP. HCM, nam 2009 1|

MỞ ĐẦU DỊCH TẾ HỌC CHẤN THƯƠNG Theo 2 tác giá DAVID COOK và DONNAL TRUNKEY, chấn thương là về vấn đề chăm sóc sức khỏe quan trọng nhất, tuy vậy lại là vấn đề có thể phòng ngừa được nhất tại Hoa Kỳ . Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu đối với người Mỹ trong độ tuổi từ 1 - 34 nhiều hơn tất cả các nguyên nhân khác cộng lại. Mỗi năm hơn 150.000 người Mỹ thiệt mạng do hậu quả trực tiếp của chấn thương và người ta ước lượng cứ mỗi ca chết có ít nhất 2 đến 3 ca tàn tật vĩnh viễn xảy ra. Mức độ tử vong theo sau chấn thương đã tăng vọt trong tất cả các nhóm tuổi và hiện nay chiếm đến 80% tử vong trong nhóm thiếu niên và thanh niên. Những bạo động vùng ngoại ô cũng đã gia tăng đáng kể. Vì những công dân trẻ, đang tuổi lao động bị tai nạn nhiều nhất, sự tổn thất và thiệt hại rất trầm trọng. Năm 1985, người ta ước tính có khoảng 112 triệu ngày làm việc bị mất do hậu quả chấn thương. Tổn thất do chi phí y tế, bảo hiểm thiệt hại tài sản và mất việc gián tiếp lên đến 107,3 tỉ đôla. Hàng năm phải mất hơn 20 triệu ngày nằm viện cho bệnh nhân chân thương, con số cao hơn nhiều so với ngày điều trị cho bệnh nhân tim mạch và ung thư. Những năm tháng tươi đẹp của cuộc sống bị mất đi do hậu quả của chấn thương cũng nhiều hơn năm tháng mất mát do bệnh tim mạch, ung thư và đột quy. Trong khi tỉ lệ tử vong vì bệnh tim mạch và đột qụy giảm suốt thập niên vừa qua, tỉ lệ tử vong do chấn thương tăng khoảng 1% mỗi năm. Tử vong do hậu quả chấn thương có ba cực phân phối được chia ra: tử vong tức thì, tử vong sớm và tử vong muộn. 2

Nhóm tử vong tức thời xảy ra chỉ trong vòng vài giây hoặc vài phút sau chấn thương. Điều này do hậu quả của tổn thương ngay tim, các mạch máu lớn, não bộ, thân não hoặc cột sống. Những tử vong tức thời này chiếm gần 50% tất cả tử vong do chấn thương Ngay cả trong điều kiện tối ưu, cứu sống được những nạn nhân này rất hạn hữu. Con số rất hiếm nạn nhân may mắn được cứu sống là những người sống tại các thành phố lớn, nơi có phương tiện vận chuyển nhanh đến 1 trung tâm cấp cứu chấn thương. Vì mức độ nặng của chấn thương nơi các bệnh nhân này, có khó săn sóc phẫu thuật nào có thể làm giảm mức độ tử vong. Do đó điều cần nhấn mạnh phải biết phòng tránh tai nạn Tử vong sớm là những trường hợp xảy ra trong vòng 2-3 giờ sau chấn thương. Khỏảng 30% tử vong do chấn thương nằm trong số này. Tử vong trước tiên do xuất huyết và chấn thương sọ não, Ví dụ như máu tụ dưới màng cứng hoặc trên màng cứng, vết thương gan hoặc lách, gãy xương đùi hoặc nhiều vết thương nhỏ hơn phối hợp dẫn đến mất máu trầm trọng.Đa số trường hợp các vết thương này có thể chữa được bằng kỹ thuật phẫu thuật vày khoa thông thường. Trong những tình huống trên, cự ly thời gian giữa lúc bị thương đến lúc điều trị cuối cùng rất quyết định trong việc giảm tử vong và tàn tật. Nhóm tử vong muộn chiếm 20% tử vong do chấn thương. Các tử vong xảy ra nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau chấn thương. gần 80% trường hợp do viêm nhiễm, nhiễm trùng huyết và suy chức năng các cơ quan nội tạng lớn . Những nguyên nhân chính xác của suy chức năng nội tạng thường chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm nhiễm và nhiễm trùng huyết đã được xác nhận. Các yếu tố đó là: chấn thương đầu, chóang, nhiễm trùng màng bụng và suy dinh dưỡng. 3

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Tất cả chấn thương vùng hàm mặt có thể chia làm hai nhóm chính: Vết thương phần mếm và tổn thương xương. Mắt là cơ quan đặc biệt; tổn thương mắt được coi như một chấn thương kết hợp. Việc phân loại vết thương hàm mặt rất cần thiết vì sẽ giúp hệ thống hóá chấn thương hàm mặt về phương diện sinh - bệnh - học, chẩn - đoán cũng như điều trị. Trong chấn thương hàm mặt, phân loại dựa trên hai yếu tố: * Loại tổn thương ( Type of injury) * Vị trí tốn thương ( location of injury) 1. VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT: 1.1. LOẠI TỐN THƯƠNG: 1. Vết thương đụng dập; có hay không có máu tụ. 2. Vết thương xây sát 3. Vết thương xuyên 4. Vết thưong rách 5. Vết thương lóc da 6. Vết thương thiếu hổng 1.2. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG: 1 Vùng trán 2. Cung mày 3. Mi mắt 4. Mũi. 5. Tai 6. Má 7. Cằm. 8. Môi 9. Hvít miệng. 2. GÃY XƯƠNG VÙNG MẶT: 2.1. Loại gãy: 1. Gãy kín. 2. Gãy hở 3. Gãy kiểu cành tươi 4. Gãy vụn. 5. Gãy di lệch 6. Gãy không di lệch.

2.2. Vị trí gãy: 2.2.3. 1/3 trên khối mặt: - Xương trán _ Các xoang trán ( Ụ trên gvít ) - Xương thái dương - Bờ trên ổ mắt 2.2.4 1/3 giữa khối mặt ( tầng giữa mặt) - Gãy một phần. - Gãy toàn bộ. GÃY MỘT PHẦN GÃY TOÀN - Gãy bờ dưới ổ mắt - Gãy bờ ngoài ổ mắt - Gãy xương ổ răng a. Gãy NGANG xương hàm trên ( LEFORT 1, GÚERIN) b. Gãy hình tháp (LEFORT II) c. Gãy dọc + Gãy dọc- giữa. + Gãy dọc - bên BỘ TẦNG GÃY GIỮA GIỮA MẶT GÃY GIỮA BÊN BÊN d. * Gãy xương mũi * Gãy vùng mũi - sàng * Gãy phức hợp mũi - sàng - trán. Gãy tách rời toàn bộ sọ mặt ( LEFORT II): - Có liên quan xương mũi ( Gãy cao) - Không liên quan xương mũi ( gãy sâu) a. gãy xương gò má. b. Gãy cung tiếp. c. Gãy hàm - gò má d. Gãy sàn ố mắt ( Gãy kiểu bùng nổ) 2.2.3. 1/3 dưới khối mặt (xương hàm dưới). a. Gãy đường giữa. b. Gãy vùng cằm. c. Gãy cành ngang. d. Gãy góc hàm. e. Gãy cành cao f. Gãy lồi cầu. g. Gãy mỏm vẹt. h. Gãy xương ổ răng. 5

GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN A. Mục tiêu. 1. Nêu đặc điểm giải phẫu ứng dụng xương hàm trên (XHT). 2. Nêu các hệ thống phân loại gãy XHT. 3. Nêu các đặc điểm cơ sinh học trong gãy XHT. 4. Nêu được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong gãy XHT. 5. Nêu tổng quan về các phương pháp điều trị, các biến chứng và di chứng gãy XHT. B. Nội dung - Gãy tầng mặt giữa chiếm 20-50% trong các trường hợp chấn thương mặt, trong đó, gãy xương hàm trên (XHT) chiếm tỉ lệ 13-17,7%. Tại Việt Nam, gãy tầng mặt giữa chiếm tỉ lệ 56,88% trong tổng số các chấn thương mặt, trong đó gãy XHT chiếm tỉ lệ 43,63%. - Xương hàm trên là xương to nhất nằm ở trung tâm khối mặt, liên quan với nhiều xương xung quanh, là nơi xương hàm dưới tựa vào. Trong chấn thương, XHT thường gãy dạng phức hợp, phức tạp, chẩn đoán và điều trị thường gặp nhiều khó khăn. - Điều trị gãy XHT ngày nay chủ yếu gồm hai phương pháp chính là điều trị bảo tồn nắn chỉnh kín kết hợp với cố định liên hàm (IMF), và điều trị phẫu thuật kết hợp xương vững chắc (RIF). 1. Đặc điểm giải phẫu XHT có ý nghĩa quan trọng trong gãy XHT. - XHT gồm hai xương dính nhau tại đường giữa, mỗi nữa xương là một thân lớn hình tháp, bên trong là xoang hàm, bên ngoài là 4 mỏm: trán, gò má, huyệt răng, khẩu cái. - Xoang hàm trên là khoang rỗng rong thân xương, thông khoang mũi tại lỗ bán nguyệt ở ngách mũi giữa, có thành mõng. Xoang có tác dụng làm cho xương hàm trện nhẹ & cộng hưởng âm thanh. Khi chấn thương, các xà trụ vững chắc quanh xoang bị vỡ, vì thế tổn thương đến xoang, và dấu hiệu chảy máu mũi là thường thấy. (hình). 6

- Mỏm gò má XHT kết hợp với xương gò má, nơi đây có lỗ dưới ổ mắt (OM), có dây thần kinh dưới OM có thể bị chấn thương gây tê môi trên cánh mũi, các R cửa và cối nhỏ cùng bên. - Mỏm trán tiếp khớp với xương trán tạo nên bờ trong hvít mắt. Phía trong mỏm trán tiếp xúc với xương mũi, phía sau tiếp xúc với xương lệ, góp phần tạo nên phần trước thành trong hvít mắt. - Mỏm khẩu cái nằm ngang và tiếp xúc với mỏm khẩu cái bên đối diện tạo phần trước khẩu cái cứng. Đậy là nơi yếu, chỉ gãy trong trường hợp gãy dọc XHT, và thường thấy kết hợp với kiểu gãy ngang. - Bờ dưới XHT là mỏm nguyệt răng, chứa các R hàm trên. Khi chấn thương, các R nằm trong phần gãy phía dưới, gây sai khớp cắn. Đây là chìa khóa cho điều trị bảo tồn, XHT được nắn chỉnh qua việc cố định các R hai hàm. 2. phân loại 1. Phân loại theo Le Fort Năm 1901, Rene LeFort (1869-1951) đã đưa ra phân loại gãy xương hàm trên, qua nghiên cứu thực nghiệm trên xương sọ khô. Đây là phân loại cơ bản mà cho đến ngày nay vẫn còn nguyên giá trị, và được các bác sĩ phẫu thuật sử dụng phổ biến. Gãy Le Fort I: Là đường gãy ngang xương hàm trên, trên mào xương ổ răng. Từ bờ hvít mũi, đi ra sau dưới trụ gò má, đến 1/3 dưới chân bướm. Đường gãy này còn gọi là đường gãy Guérin's. Gãy Le Fort II: Đường gãy tách rời khớp mũi trán phía trước, đến nhánh lên XHT vào thành trong ổ mắt, sàn ổ mắt, đến mặt trước XHT, vòng ra sau dưới trụ gò má, tách rời 1/3 dưới chân bướm. Gãy Le Fort II còn gọi là gãy khối tháp, hay gãy tách rời sọ mặt thấp. 7

Gãy Le Fort III : Gồm ba đường gãy liên hợp và một đường gãy độc lập: - Đường 1: từ khớp mũi trán đến bờ trong khe ổ mắt trên. - Đường 2: từ bờ ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngoài ổ mắt, tại vùng nối khớp trán- gò má, rồi vòng ra sau nối với đường gãy 3. - Đường 3: tách rời toàn bộ xương lá mía, mảnh thẳng xương sàng, chân bướm ngay sát sàn sọ. - Đường 4: đường gãy độc lập tại cung tiếp. Các đường gãy 1,2,3 thực ra chỉ là một đường gãy, tuy nhiên do gián đoạn bởi các cấu trúc giải phẫu nên được mô tả độc lập. 2. Phân loại theo Wassmund (1927) Wassmund đã đề nghị phân loại gồm 4 nhóm như sau: Wassmund I: gãy sâu trung tâm tầng giữa mặt. Đường gãy đi dưới mũi, từ phần trên hố lê, ngang bờ lệ bờ dưới ổ mắt. Phần còn lại giống đường gãy Le Fort II. Wassmund II: gãy cao trung tâm tầng giữa mặt. Đường gãy giống hoàn toàn với đường gãy Le Fort II. Wassmund III: gãy sâu tầng giữa mặt. Phần trước đường gãy giống như Wassmund I, phần sau đường gãy giống với đường gãy Le Fort III. Wassmund IV: gãy cao tầng giữa mặt, giốóng với đường gãy Le Fort III. Phân loại này ít được sử dụng trên lâm sàng. 3. Phân loại theo Schwenzer (1967) Gãy trung tâm tầng giữa mặt gồm : 1. Gãy xương ổ răng hàm trên 2. Gãy Le Fort I. 3. Gãy dọc giữa, hay dọc bên XHT. 8

4. Gãy Le Fort Il. 5. Gãy Wassmund I. 6. Gãy xương mũi và phức hợp mũi sàng trán. Gãy trung tâm bên tầng giữa mặt gồm : 1. Gãy Le Fort III (Wassmund IV). 2. Gãy Wassmund II. 3. Gãy phối hợp : a. Gãy phối hợp Le Fort I, II, II. b. Gãy Le Fort II/III. c. Gãy phối hợp Le Fort I và phức hợp gò má. d. Gãy phối hợp Le Fort I, II và dọc XHT. Gãy bên tầng giữa mặt gồm : 1. Gãy gò má. 2. Gãy cung tiếp. 3. Gãy gò má hàm trên: đường gãy bao gồm xương gò má và một phần xương hàm trên, kể cả phần xương ổ răng. 4. Gãy gò má hàm dưới : đường gãy bao gồm phối hợp xương gò má và lồi cầu hay mỏm vẹt XHD. 4. Phân loại theo Bowerman (1994). Bowerman đã đưa ra phân loại dựa vào khớp cắn hay số răng còn lại trên cung hàm bệnh nhân, bao gồm hai nhóm chính: gãy xương không liên quan đến khớp cắn và gãy xương liên quan đến khớp cắn, ngoài ra còn phân nhóm nhỏ hơn là gãy xương ở người mất hết răng. Dù chi tiết nhưng nó không thích hợp cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị gãy xương hàm trên. 5. Phân loại theo Marciani RD (1993) Nhóm I: gãy thấp XHT (Le Fort I). Nhóm Ia: gãy thấp XHT với nhiều đường gãy dọc. Nhóm II: gãy khối tháp. (Le Fort II). 9

Nhóm IIa: gãy khối tháp và xương mũi. Nhóm IIb: gãy khối tháp và phức hợp mũi sàng ổ mắt. Nhóm III: tách rời sọ mặt. (Le Fort III). Nhóm IIla: tách rời sọ mặt và xương mũi. Nhóm IIIb: tách rời sọ mặt và phức hợp mũi sàng ổ mắt. M. ĐẶC ĐIỂM CƠ SINH HỌC CỦA XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Hướng di lệch của đường gãy xương hàm trên. Rudderman & Mullen (1992), Fonseca (2005), đã cố gắng tìm ra mô hình hướng lực gây gãy và di lệch xương hàm trên, tuy nhiên không có mô hình vật lý hay toán học nào giải thích thoả đáng hiện tượng trên, và sự hiểu biết về cơ chế này vẫn còn là thách thức đối với các bác sĩ. Khi gãy, xương hàm trên có thể di lệch theo sáu hướng, ba hướng xoay, ba hướng tịnh tiến. Sự di lệch này có thể là do lực tác động trực tiếp gây chấn thương và di lệch, và do lực kéo của cơ chân bướm trong là cho toàn bộ khối xương hàm trên di chuyển xuống dưới và ra sau. 2. Đáp ứng cơ thần kinh đối với đường gãy Khi gãy xương hàm trên, với sự đáp ứng cơ thần kinh, làm cho các đường gãy có xu hướng khích sát vào nhau, tạo nên hiện tượng tự nắn chỉnh. Điều này giải thích nguyên nhân ít di lệch xa nhau trong gãy xương hàm trên. 3. Sự lành thương xương. Khi xương gãy, lành thương xảy ra theo hai kiểu: nguyên phát và thứ phát. - Lành xương nguyên phát là lành thương trực tiếp không trải qua các giai đoạn trung gian hình thành cal xơ, cal sụn, trong khi lành thương thứ phát thì trải qua bốn giai đoạn: Giai đoạn khởi đầu, hình thành cal sụn, hình thành cal xương và giai đoạn tái khoáng hóa. Về 10

mô học, xương hàm trên được tao ra theo cơ chế xương trong màng, và do đó cũng lành thương xương theo kiểu cơ bản như trên. - Theo Thaller (1993) và Fonseca(2005) thì cơ chế lành thương trải qua những điều kiện bắc buộc giữa hai đầu đoạn gãy. Khi có những thay đổi như không bất động, giảm tưới máu, nhiễm trùng... có thể tạo sự thành lập sụn, và xương sẽ thay thế sau đó. Tuy nhiên, nếu các yếu tố bất lợi trên vẫn tồn tại, thì thành lập mô sợi giữa hai đầu đoạn gãy và khớp giả xảy ra. Tuy nhiên điều này hiếm đối với xương hàm trên. 3. Lêm sàng. Bệnh nhân chấn thương vùng mặt nói chung, gãy XHT nói riêng cần được thăm khám kỹ các chuyên khoa ngoại khác trước khi khám lâm sàng vùng hàm mặt, đặc biệt là thần kinh và đường hô hấp. Việc thăm khám lâm sàng cần được thực hiện theo tuần tự nhìn, sờ, gõ, lắc (hình). Các triệu chứng bao gồm: 1. Dấu xây xát, rách da, tụ máu, thăm tím tầng giữa mặt. Đây là dấu hiệu quan trọng gợi ý gãy XHT, thường xuất hiện sớm sau chấn thương. Tuy nhiên khi phù nề nhiều làm việc thăm khám lâm sàng khó khăn, che lấp các dấu hiệu gãy xương bên dưới. 2. Tụ máu, phù nề quanh mi mắt. 3. Chảy máu mũi có kèm theo hay không chảy dịch não tuỷ. Chảy máu mũi thường do sang chấn niêm mạc xoang hàm, thường có thể kiểm soát cầm máu bằng nhét mèche mũi trước hay sau. Tuy nhiên có trường hợp chảy máu nhiều không thể kiểm soát đưa đến tử vong. Thường nguyên nhân do đứt động mạch lớn liên quan đến xương hàm trên như các nhánh động mạch hàm trên. Chảy dịch não tuỷ thường đi kèm với gãy XHT kiểu Lefort II, III, hay các chấn thương phối hợp khác như chấn thương xoang trán, xoang bướm. Dịch não tuỷ cần phải có sự đánh giá của Bác sĩ chuyên khoa ngoại Thần Kinh. 4. Mất cân xứng mặt: vẹo mũi, mặt lõm hình đĩa. Là dấu hiệu điển hình trong gãy XHT. Điều này do chấn thương vào trung tâm khối mặt, gây di lệch nguyên hay thứ phát khối giữa mặt ra sau. 11

5. Triệu chứng ở mắt: chiếm tỉ lệ 76%-90% các trường hợp chấn thương tầng giữa mặt (theo Holt, Al-Qurainy). Các triệu chứng bao gồm dang xa hai mắt, song thị, giảm thị lực, mắt xếch. Cần khám chuyên khoa mắt. 6. Sai khớp cắn hay gián đoạn cung R hàm trên, lùi hàm trên ra sau. Nên thăm khám thật cẩn thận, vì bệnh nhân có thể cắn sai do kích thích cơ cắn 2 bên không đều nhau, đặc biệt với những bệnh nhân hôn mê, khó xác định khớp cắn thật của bệnh nhân. Bệnh nhân thương cắn hở toàn bộ R trước, chạm sớm R sau. 7. Tăng chiều dài tầng giữa mặt, có dấu hiệu hàm giả. 8. Tê má môi trên... vùng chi phối của dây thần kinh dưới OM. Chiếm 14%- 56% tuỳ tác giả nghiên cứu, tăng theo mức độ chấn thương. Tình trạng này có thể kéo dài vài tuần, có thể kéo dài đến vài năm. 9. Lung lay khối tháp XHT có hay không có dấu hiệu hàm giả. Đây là dấu hiệu chắc chắn chẩn đoán gãy XHT. 4. Hình ảnh X-quang - Phim Waters', Hirtz's, mặt nghiêng là phim thường qui khảo sát tầng giữa mặt trong chấn thương. Ngày nay, CT-scanner có khuynh hướng áp dụng phổ biến hơn trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Nó cho hình ảnh rõ nét vùng tầng giữa mặt. Đặc biệt, phim này cần khi tổn thương liên quan đến sàng OM, khảo sát tốt mặt phẳng trán nhằm lập kế hoạch phẫu thuật tái tạo sàng ổ mắt. Giúp phân biệt mô mềm, mô phù nề, máu tụ... trường hợp gãy phức tạp, phim tái tạo 3 chiều là cần thiết. 5. Điều trị 1. Điều trị bảo tồn gãy XHT. 12