Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Ngón tay cong, vẹo (Clinodactyly)-Hình 5 Ngón tay co rút gấp và nghiêng trụ (Windblown hand) Biên dạng Kimer (Kirner deformity) 11l. Thưa ngon; Tật nhiêu ngón (Polydactyly) IV. Quá phát: Ngón khổng lồ (Macrodactyly) V. Kém phát triển: Ngón cái kém phát triển (Thumb hypoplasia) Biến dạng Madelung (Madelung deformity) VI. Hội chứng vòng thắt bẩm sinh (Congenital Constriction Ring Syndrome) VII. Các hội chứng và bất thường bộ xương nói chung Hình 1: khe kẽ bàn tay sâu (Cleft hand) Hình 2: Tay ngắn (Phocomelia)

Hình 3: dính đốt ngón tay (Symphalangism) Hình 4: ngón cái hình cái móc (Clasped thumb) Hình 5: Ngón tay cong, vẹo (Clinodactyly) Điều trị các dị tật nói chung, dị tật bàn tay nói riêng luôn phải trả lời các câu hỏi: có cần phải phẫu thuật không ? loại phẫu thuật gì phải thực hiện và thời điểm phải thực hiện phẫu thuật? Các dị tật bàn tay có nhiều loại, bài này chỉ trình bày khu trú các dị tật thường gặp: tật dính ngón, ngón tay cái cò súng bẩm sinh, tật nhiều ngón tay, ngón tay khổng lồ. 1- Tật dính ngón tay (Syndactyly): Tật dính ngón tay (Hình 6) rất hay thường gặp với tỉ lệ khoảng 1/ 2500 đến 1/2000 trè sinh ra. Dị tật có khuynh hướng gia đình: 10-40% biểu hiện tính trội

trong di truyền. Nam thường nhiều hơn nữ gấp hai lần. Kẽ ngón 3 thường bị nhất, sau đó là kẽ ngón 4 và 2. Thường đi kèm hội chứng Poland hay Apert. Mức độ dính có nhiều mức độ: có thế chỉ là da và mô mềm (đơn giản) hay dính cả xương (phức tạp); Dính một phần ngón (không hoàn toàn) hay toàn thể ngón (hoàn toàn). Tật dính ngón tay nên phẫu thuật vì ngoài lý do thấm mỹ, tật sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của các ngón tay, bàn tay và chức năng. Thời điểm của phẫu thuật: nên tách ngón sớm, trước 6 tháng tuổi nếu dính ngón có chiều dài khác biệt nhiều (ngón nhẫn và ngón út). Chỉ định mổ tách ngón sớm cũng nên làm trong trường hợp dính ngón phức tạp (Acrosyndactyly- tình trạng ngón tay tách rời, nhưng sau đó có dải băng quấn quanh các ngón tay làm dính trở lại; hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ). Thời điểm tách ngón cũng còn nhiều tranh cãi, một số muốn trước 18 tháng tuổi, số khác lại muốn sau mốc này. Nguyên tắc điều trị là: tách ngón, tạo kẽ ngón, vá da và bất động. Rạch da thường dùng các đường rạch Zigzac mặt lòng và mặt lưng tạo các vạt bù trừ đối nhau ở mặt lòng và lưng (hình). Móng tay dính cũng có thể tách theo kiếu chữ Z. đối nhau. Sau khi rạch tạo các vạt da đối nhau mặt lòng và lưng, cần chú ý nhận diện các bó mạch và thần kinh bên ngón để bóc tách hoàn toàn. Kẽ ngón có thể tạo bằng vạt da hình vuông từ mặt lưng hay hai vạt hình tam giác từ mặt lưng và mặt lòng. Nếu vẫn thiếu da có thể dùng da dày toàn phần vá lên chỗ thiếu da. Với các trường hợp dính nhiều ngón, không nên thực hiện tách cùng lúc hai bên ngón để tránh hoại tử ngón nếu làm tổn thương cùng lúc bó mạch hai bên ngón. Sau mổ nên băng bất động bàn và ngón tay tư thế duỗi và dạng ngón đến khi vết mổ lành (1-2 tuần). Hình 6: Tật dính ngón, điều trị tạo các vạt da tách ngón. [Grab and Smith's Plastic Surgery]

2- Ngón cái cò súng bẩm sinh (Congenital Trigger Thumb): Biểu hiện lâm sàng là không thể duỗi các khớp liên đốt ngón tay. Có thể sờ thấy một u nhỏ ở mặt lòng khớp bàn ngón (u Notta). Điều này khác với tật ngón tay cái móc, trong đó, khớp bàn ngón cũng bị ảnh hưởng. Tật ngón cái cò súng bầm sinh có thể tự hết trong năm đầu ở khoảng một phần ba các trường hợp trẻ bị bệnh. Chỉ định mổ nên được thực hiện trước 3 tuổi để tránh các biến dạng về xương khớp. Điều trị là cắt mở ròng rọc A1, cần kiểm tra chắc chắn ngón tay duỗi tốt hoàn toàn ngay trong mổ. Cần chú ý các cấu trúc giải phẫu cận kề: thần kinh, mạch máu ngón tay. 3- Tật nhiều ngón tay: Tật nhiều ngón (Hình 7) có thể xảy ra đơn thuần hay là một phần của các hội chứng khác. Hình 7: tật nhiều ngón Tật nhiều ngón có thể được phân loại một cách đợn giản thành, 3 nhóm: (a)Nhiều ngón bên ngoài hay bên Quay, (b) Trung tâm, (c) Nhiều ngón bên trong hay bên Trụ. Các dị tật pha trộn liên quan đến nhiều ngón cả bên quay và trụ. Các dị tật nhiều ngón cả hai tay hay chân có thể gọi như chéo bên a. Nhiều ngón bên quay: tỷ lệ khoảng 0,08 trên mỗi 1.000 ca sinh. Tật ngón cái thừa thường được dùng phân loại của Wassel (Hình 8)

Bifid distal phalanx Duplicated distal phalanx HE Bifid proximal phalanx IV Duplicated proximal phalanx V Bifid metacar pal VI Duplicated metacarpal VII Triphalangia Hình 8: Ngón cái thừa phân loại theo Wassen. [Grab and Smith's Plastic Surgery] Loại Wassen I và II có thể được điều trị bằng lấy bỏ một ngón thừa hay cắt bỏ phần tam giác trung tâm theo phương pháp Bilhaut-Cloquet. Loại IV thường gặp nhất (43%), điều trị là cắt bỏ ngón thừa bên quay, kèm theo tái tạo dây chẳng bên quay và các gân nội tại mô cái. Loại VII điều trị sẽ là lựa chọn giữ lại ngón nào có cơ năng tốt nhất, bất kể gồm hai đốt ngón hay ba đốt ngón. Hình 9: thừa ngón loại Wassen III. Nguồn: Nguyễn Anh Tuấn

Hình 10: thừa ngón loại Wassen V. Nguồn: Nguyễn Anh Tuấn b. Nhiều ngón trung tâm: Thường là có hai ngón trỏ, ngón giữa hay ngón nhẫn. Ngón thừa thường dính vào ngón kế nó. Cũng có khi ngón thừa dính cả vào hai ngón kế cận. điều trị ngón thừa trung tâm thường khó khăn và kết quả không đạt tối ưu. Mục đích của điều trị là cắt bỏ ngón thừa và làm ngón còn lại to lên. Điều trị có thể cần phải phẫu thuật nhiều lần. c. Nhiều ngón bên trụ: Temtamy và McKusick chia thừa ngón bên trụ thành hai loại chính: loại phát triển tốt (loại A) và loại kém phát triển (loại B). loại A là ngón tương đối hoàn chỉnh với các thành phần của ngón tay, trái lại, loại B thường chỉ nhỏ, như phần da thừa. Tỷ lệ mắc bệnh có nhiều hơn ở nam giới và trong nhóm người Mỹ gốc Phi. Loại A thường đòi hỏi phải cắt cụt ngón và tái tạo các cấu trúc cơ bản (dây chẳng bên trụ, cơ dạng ngón út). Loại B điều trị thường đơn giản, có thể cắt hay cột dây. 4- Ngón tay khổng lồ (Macrodactyly digital overgrowth hay digital gigantism): Ngón tay khổng lồ (Hình 11) là dị tật liên quan đến tình trạng bệnh lý phì đại, phát triển quá mức của tất cả các thành phần của ngón tay. Ngón tay khổng lồ có thể gặp ở một ngón hay nhiều ngón. Về giải phẫu bệnh, đây là tình trạng mô giả u lành tính, có rất nhiều mô mỡ trong thành phần mô. Về tần xuất: ngón trỏ thường gặp nhất, nam nhiều hơn nữ, thường bị một bên. Tiến triển có hai loại: loại tĩnh (ngón to ngay sau khi sinh và khi lớn lên

vẫn phát triển nhưng giữ tỷ lệ tương ứng với các phần (ngón) khác); loại tiến triển (ngón khổng lồ phát triển ngày càng to lên mạnh hơn, tỷ lệ tương ứng với các ngón khác ngày càng tăng hơn theo tuổi). Nếu mức độ dị tật nhẹ, được điều trị sớm, có thể chỉ định điều trị làm nhỏ ngón tay và hàn bản sụn tăng trưởng của các đốt ngón tay để hạn chế sự phát triên của xương. Việc điều trị làm nhỏ ngón tay chủ yếu là "gọt", cắt bớt xương, mô mềm phì đại phải được giải thích kỹ cho người nhà và bệnh nhân vì nguy cơ hoại tử da và ngón tay cao, cũng có thể phải làm nhiều lần. Với các trường hợp phát hiện trễ, điều trị trễ, việc điều trị sẽ khó khăn hơn. Điều trị trong các trường hợp này thường là cắt ngắn, làm nhỏ ngón tay. Một số trường hợp nặng có thể phải cắt cụt ngón tay vì mục đích cơ năng và thấm mỹ. Hình 11: ngón tay khổng lồ và ngón tay vẹo. Nguồn: Nguyễn Anh Tuấn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- MIHYE CHOI, SHEEL SHARMA, OTWAY LOUIE (2007), "Congenital Hand Abnormalities ", Grabb and Smith's Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Sixth Edition, Philadelphia, PA 19106 USA, pp 856-863.

ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT NGOẠI BIÊN TS BS LÊ HÀNH Thần kinh mặt là thần kinh sọ duy nhất chạy trong một ống xương dài và không co dãn được. Đường đi dài giải thích những nguyên nhân phong phú gây liệt mặt. Chính yếu thì thần kinh mặt là vận động nhưng mang nhiều nhánh riêng đảm nhiệm chức năng khác nhau: bài tiết, vị giác, cảm giác... Vì vậy, bịnh cảnh lâm sàng của liêt thần kinh mặt rất phong phú, khác nhau tuỳ theo đoạn mà thần kinh mặt bị tổn thương. I.GIẢI PHẨU HỌC THÂN KINH MẶT : 1/NGUYÊN ỦY: Nhân vận động nằm trong cầu não. Thần kinh mặt chui ra ở rãnh hành cầu, phía ngoài. Phần trên của nhân kiểm soát sự vận động cuả nửa trên mặt, nhận thần kinh từ vỏ não cả hai bên, trong khi phần nửa dưới của mặt, chỉ nhận thần kinh từ vỏ não bên đối diện. Điều này giải thích tại sao, trong những liệt mặt trung ương, chỉ phân nửa mặt bên đối diện với tổn thương thần kinh bị liệt, và thường là liệt co thắt. Nhân nước mắt- nhày mũi và nhân nước bọt trên nằm phía sau nhân vận động cho những sợi thần kinh thực vật kết hợp với thần kinh vận động. Cuối cùng, những nhánh cảm giác đến từ hạch gối, chui qua rãnh hành cầu và tỏa vào nhân của bó đơn độc (thần kinh VII Wrisberg). 2/.Đoạn dây VII trong rãnh hành cầu trong ống tai trong và đoạn I: Ra khỏi rãnh hành cầu, thần kinh mặt hướng ra ngoài, lên trên và ra trước rồi hợp với thần kinh VIII, chui vào ống tại trong. Cuối ống tai trong, thần kịnh mặt chui vào trong một ống xương riêng, cống Fallope. Đoạn đầu của cống rất hẹp, mạch máu nuôi đoạn này cũng rất hiếm hoi và thường cũng đã bị chèn ép phần nào bởi sự chật hẹp của cống, đây là nơi mà thần kinh mặt dễ bị tổn thương nhất bởi phù nề và thiếu máu trên suốt đường đi của nó. Cuối đoạn mê nhĩ, thần kinh mặt quặt một góc 74o trong mặt phẳng ngang ra phía sau tạo thành khuỷu 1, còn gọi là gối của thần kinh mặt. Hạch gối còn là nơi chứa các thân tế bào cảm giác của dây VII'. Ở hạch gối, thần kinh mặt cho : -thần kinh đá lớn nông: là một thành phần của thần kinh Vidien, đến hạch bướm khẩu cái, cho sợi bài tiết đến tuyến nước mắt. -Thần kinh đá nhỏ nông. 3/.Đoạn II ( đọan hòm nhĩ) và đoạn III (đoạn chũm) : Ống xương cùa đọan hòm nhĩ rất mỏng 0,5- 3mm và thường bị hở trong 50%. Đây là nơi thần kinh mặt dễ bị tổn thương nhất bởi chấn thương trực tiếp hay chèn ép bởi u hay cholesteatoma. Đến phía sau hòm nhĩ, thần kinh mặt quặt góc 95-120%, trở thành thăng đứng và vào 1

đoạn chũm. Cho hai nhánh bên: nhánh vận động cơ xương bàn đạp và dây nhĩ, mang thần kinh vận động giao cảm đến tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm và thần kinh cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi. Hạch gối Đoạn 2 Đoạn 1 Ông tai trong Đoạn 3 4/. Đường đi ngoài sọ: Thần kinh mặt thoát khỏi sọ ở lỗ trâm chũm, ở giữa mấu trâm phía trong và rãnh cơ nhị thân ở phía ngoài. Sau đó chui vào trong tuyên mang tai, bắt chéo với động mạch cảnh ngoài rồi phân nhánh (theo 5 kiểu) đến các cơ bám da vùng mặt. Đoạn này rất dễ bị tốn thương bởi những bịnh lý tuyến mang tai và máng cảnh, do chấn thương hoặc khối u. Superior division 1 cm Bucca! brànch Pes, anserinus Inferior division 2

5/. Sự phục hồi của dây thần kinh mặt : Trong xương đá, thần kinh mặt chỉ là một bó sợi duy nhất, không phân thành từng bó như các thần kinh vận động khác. thần kinh phân nhánh khi ra khỏi xương chũm. Có tình trạng thừa các sợi thần kinh cho một vùng cơ. (áp dụng trong việc nối VII-VII) và các nhánh thông giữa các nhánh. Thần kinh mặt chứa khoảng 10.000 sợi với 7.000 sợi myelin vận động. A Perineurium Epineurium Mesoneurium, Endoneurlum Nerve Fiber Fasicles Microvessels Schwann Cells Axon Node of Ranyier Myelin Sheath Basement Membrane Cấu trúc dây thần kinh vận động - có thể chỉ bị liệt (sidéré), không có tổn thương thực thể (neuropraxie). - có thể bị đứt các sợi bên trong, bao ngoài còn nguyên (axonotmesis). - có thể bị đứt toàn bộ (neurotmesis). Khi bị đứt, đoạn thần kinh xa chỉ bị thoái hóa sau 2-3 ngày. Giải thích các phản ứng thần kinh vẫn còn đối với kích thích trong những ngày đầu. Trụ giác thần kinh sẽ mọc lại bắt đầu từ nón tăng trưởng, ban đầu không có myelin và khẩu kính nhỏ. Do đó, trong thời gian mới hồi phục chỉ xuất hiện những động tác tự động, không tự ý. Các sợi thần kinh không có myelin nên không được cách ly và cho những vận động toàn bộ, lan tỏa. Về sau , bao myelin mới mọc ra. Những chất trung gian cần cho hoạt động của thần kinh được tiết ra ở thân tê bào, được chuyên chở theo trục thần kinh, trục này mọc ra với vận tốc 1mm/ ngày. Vận động cơ chỉ được thực hiện khi chất trung gian có mặt ở tấm động 3

Endoneunum Trụ giác dây thần kinh bị đứt Schwann Cell- Fibroblast Nerve Fiber Regeneralion Sprout •Growt Cone with Filopodia Wallerian Degeneration in Distal Nerve Fiber Myelin Sheath Basemont Membrane Axon Sự mọc lại thành nhiều mầm thần kinh của trụ giác làm tăng khả năng hồi phục của dây thần kinh 4

II.DÂU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÙA + LIỆT THẦN KINH MẠT: A.Tá liệt mặt ngoại biên một bên: 1. Khám cơ mặt v các chức năng liên hệ: + Trạng thái nghỉ: Nửa mặt cùng với tổn thương bất động hoàn tòan. -Mất đối xứng giữa hai bên mặt. Những đường nét trên mặt bị kéo sang bên lành. -Mất nép nhăn trán. Cung mày sa thấp. Khe mí có vẻ rộng hơn. -Mờ rãnh mũi má. Cánh mũi xẹp thấp. -Góc miệng xệ, thấp. -Vùng má mềm nhão và phồng lên khi thở ra. +Khi vận động: sự bất đối xứng tăng lên và các thay đổi rõ ra. -Trán không nhăn khi nhìn lên. -Mắt khép không kín, nhãn cầu xoay lên trên ,chì thấy màu trắng của củng mạc: dấu hiệu Charles Bell. -Khoe miệng không được kéo lên lúc cười. Khi cố gắng hạ khóe miệng xuống, bịnh nhân làm lộ rõ cơ da cổ bên đối diện: dấu hiệu cơ da cổ cuả Babinski. -Khi phát âm, các âm môi như b,f,m,p, v bị rối loạn. -Động tác nhai cũng bị rối loạn do cơ vùng má bị nhão. -Chảy nước mắt liên tục hay khô mắt. +Khám bịnh: -Mất phản xạ mi mắt, giác mạc, ốc tai mi mắt... -Kết mạc đỏ do chấn thương tái diễn vì mắt khép không kín. -Tai bị tăng thính giác và đau khi nghe những âm lớn. Orbitiular eye- Giester zygomatic- Cosser zygomatic Levator lábil supericris Orgicolar mooth- B 2.Đánh giá khà năng vận động các cơ mặt: -Theo Dejean (1971): có 6 cấp độ: 5

- -Không co cơ -co cơ sờ thấy -co cơ bắt đầu nhìn thấy -co cơ rõ nhưng không đối xứng -co cơ gần bình thường nhưng bịnh nhân phải cố gắng, bên bịnh vẫn yếu hơn bên lành. -bình thường, cân đối. -Theo House: có 6 độ: -1. bình thường -2. liệt nhẹ: quan sát kỹ mới thấy. -3. liệt vưa phài: mất cân đối giữa hai bên. Chưa biến dạng mặt, chưa tàn tật về chức năng. -4. Liệt khá nặng: yếu cơ rõ rệt, mất đối xứng, biến dạng mặt. -5. Liệt nặng: chỉ còn cảm nhận được sự co cơ rất tinh tế. -6. Liệt hoàn toàn. Hệ thống đánh giá của House đưọc nhiều người chấp nhận. Ngoài ra còn có những hệ thống khác tùy theo tác giả và cần kinh nghiệm. 3. Các thử nghiệm định khu: + Thử nghiệm SCHIRMER: Đánh giá độ tiết nước mắt. Thử nghiệm dương tính cho biết một tổn thương trên tầm hạch gối hay trên đường đi của thần kinh đá lớn nông. Làm khô túi cùng dưới, đặt giấy thấm, kích thích mũi hay mắt (thần kinh V). Nếu lượng nước mắt bên bịnh không vượt quá 30% lượng bên lành: (+) bịnh lý. Nên làm nhiều lần, so sánh kết quả. + Thử nghiệm BLATT: Đánh giá độ tiết nước bọt của tuyến dưới hàm. Cho biết tổn thương trên tầm chỗ thoát ra của dây nhĩ. Đặt ống polyethylen vào hai ống Wharton. Kích thích tiết nước bọt bằng một miếng gòn thấm acid citric loãng đặt trên niêm mạc miệng. Đo lượng nước bọt tiết ra trong 1- 5 phút. Lượng nước bọt phía bịnh giảm hơn 25%, có ý nghiã. Thử nghiệm này khó thực hiện ( khó đặt ống thông) và chỉ có giá trị trong những ngày đầu, khi sự tiết nước bọt chưa bị rối loạn bởi sự cường giao cảm thứ phát. +Phản xạ cơ xương bàn đạp: Cho phép đánh giá tổn thương trên tầm xuất phát củả thần kinh cơ xương bàn đạp. Tính tin cậy của phản xạ này đòi hỏi nhiều yếu tố: không gián đoạn cung phản xạ, không điếc nặng, thần kinh ốc tai tòan vẹn, thân não không bịnh lý ,không có những chống chỉ định của sụ đo trở kháng như màng nhỉ thủng, tụ dịch nhiểu trong hòm nhĩ... 6

Sự hiện diện của px này trong một liệt VII không hoàn toàn hay sự tái xuất hiện trong diên tiên binh cho môt dư hâu tốt. +Đo vị giác: Để chẩn đoán một thương tổn thần kinh trên chỗ xuất phát của dây nhĩ. Có thể dùng hóa chất để kích thích. Nhưng tốt hơn là dùng điện vị giác ký. Kỹ thuật này chính xác hơn và cho phép định lương độ mất vị giác. Thử nghiệm này có thể lập lại nhiều lần do đó tiện trong việc theo dõi. Sự trở lại ngưỡng vị giác bình thường xảy ra trước sự tái lập vân động: + Vai trò của X quang: Chủ yều là CT Scan và IRM. Chỉ xử dụng trong những trường hợp đặc biệt, liệt do lạnh không điến hỉnh, chấn thương vỡ công Fallope...CT Scan xem tổn thương xương, IRM (có cản quang) xem thần kinh VII trong góc hành cầu. 4. Điện ký: Khi dây thần kinh bị tổn thương, sự thoái hóa Waller sẽ diễn ra ở phía dưới bệnh tích. Sự tái tạo khởi đầu ở đầu gần nơi chỗ đứt, các sọi thần kinh mọc dần ra trong lớp bao thần kinh còn lại. Tỉ lệ các sợi thần kinh bị thoái hóa cần phải được đánh giá. Biên độ của xung thần kinh tùy thuộc vào số sợi thần kinh còn lại và sự hòa hợp của chúng. Biên độ xung thần kinh đo được phản ánh tỉ lệ sợi thóai hóa và như vậy tiên liệu dự hậu. Điện cơ ký: (EMG): EMG ghi những hoạt động điện của cơ trong trạng thái nghỉ, khi bị kích thích tự ý hay bị kích thích điện. Người ta có thể phân biệt những tín hiệu điện trên một cơ hoàn toàn mất thần kinh, hoặc một cơ bình thường trong trạng thái nghỉ, hoặc một cơ bị xơ hoá. Hoạt động cơ bình thường, hình ảnh ghi nhận là một sóng ba pha, điện thế từ 50- 1500 mV. Trên cơ có thần kinh đang thoái hóa, những điện thế rung cơ từ 10-20 mV được ghi nhận trong cả khi nghỉ cũng như trong khi bị kích thích. Trong thời kỳ hồi phục, chúng ta thấy những sóng nhiều pha củả sự tái lập thần kinh. EMG dùng tốt cho thần kinh mặt. Tuy nhiên những tín hiệu hồi phục thần kinh chỉ có sau ngày thứ 21 nên hạn chế việc dùng EMG trong những ngày đầu. EMG có lợi trong việc theo dõi lâu ngày. +Điện thần kinh ký: (Electroneuronographie) Còn gọi là điện cơ ký gây ra (Electromyographie évoquée). Thử nghiệm này ghi lại điên thế hoạt động của cơ vòng môi khi kích thích thần kinh mặt ở vùng lỗ trâm chũm. Tìm vị trí tối ưu của các điện cực và cường độ kìch thích cho một đáp ứng thần kinh cao nhất rồi tăng cường độ này thêm 10%. Đó là một kích thích trên tối đa (supramaximale). So sánh gia trị của các đáp ứng thần kinh hai bên mặt. Thử nghiệm này có giá trị cao và phải được thực hiện trước ngày thứ 21. Trong liệt mặt do lạnh, MAY chúng tở rằng nếu bên bịnh đáp ứng bằng 25% bên lành thì thần kinh mặt sẽ hồi phục tốt trong 98% các cas. Hồi phục 86,8% với đáp ứng từ 11% - 24% và 21% nếu đáp ứng trong khoảng dưới 10%. 7

CHẲN ĐOÁN PHÂN BIỆT: *Liệt mặt trung ương: thường nhẹ, không hài hòà, chỉ ảnh hưởng phần nửa dưới của mặt. Không có dấu Charles Bell. Có sự không đồng bộ giữa những cử động tự động và tự ý (automaticovolontaire), những cử động tự phát ở vùng mặt không bị rối loạn. *Không đối xứng khuôn mặt mắc phải: teo một bên mặt của Romberg. *Không đối xứng mặt bẩm sinh. *Các bịnh về cơ. Bịnh nhược cơ III.NGUYÊN NHÂN GÂY LIỆT MẶT: A. LIỆT MẶT DO LẠNH, HAY VÔ CĂN HAY BỊNH CỦA BELL: Là nguyên nhân gây liệt mặt thường nhất. Từ 11 - 22,8 trường hợp mới/100.000 người. Nguyên nhân cũ: rối loạn vận mạch; mới: nhiễm herpes simplex virus. Sau primoinfection, virus nằm tiềm ần trong hạch của dây thần kinh và được che chở khỏi phản ứng miễn dịch của cơ thể. Trong đợt phát bịnh, thân tế bào bị tổn thương trước tiên gây liệt hay đau tùy theo loại thần kinh...Virus lan ngược theo trục dây thần kinh, gây viêm rễ dây thân kinh, lên trên gây viêm màng não-não khu trú với tình trạng tăng protéin và tăng bạch cầu trong LCR. Bao Schwann bị viêm, rồi bao myelin rồi thân kinh VII bị tiêu hủy. Tìm thấy những vết tích virus cũng như những phản ứng miễn nhiễm với virus trên dây thần kinh. Lầm sàng, liệt xuất hiện đột ngột trong vài giờ. Tiền triệu: triệu chứng nhiễm siêu vi chung, đau vùng mặt, rối loạn vị giác, tăng thính, khô nước mắt.. Tổn thương một bên trong 99% trường hợp. Xuất độ nam-nữ bằng nhau. Nữ có thai nguy cơ nhiễm tăng gấp 3,3 lần. Nữ tiền mãn kinh bị nhiều hơn. Nam trên 40 tuổi bị nhiều hơn. Người bị đái đường bị liệt nhiều hơn x4,5 lần. Tỉ lệ tái phát là 7,5 %. Đã bị tái phát thì tỉ lệ nhiễm lần 3 hay 4 cao hơn nữa. Cần làm điện cơ ký để có tiên lương. Tiên lượng xấu nếu tình trạng mất thần kinh diễn tiến trong vòng 2-3 ngày. Tình trạng mất thần kinh càng trầm trọng bao nhiêu thì thới gian hồi phục càng dài, sự hồi phục càng kém hoàn toàn, khả năng xuất hiện tình trạng co thắt cơ càng cao bấy nhiêu. Chữa trị bằng corticoides trên người không chứng minh được hiệu quả. Tuy vậy cũng nên cho corticoides với liều lớn ( 1mg/kg) trong một thới gian nhất định ( 5 ngày IV +10 ngày uống với liều giảm dần). Có thể cho Acyclovir, 200-400mg/j uống, hoặc 10mg/ 8 h/ 7 ngày. Kết quả không rõ ràng. Thuốc giãn mạch, phối hợp với corti., dextran... Vit B... cũng có thể cho. VẶt lý trị liệu giúp giữ tính cường cơ, bịnh nhân có thể tự làm. Nên mổ giảm áp hay không? Mổ giảm áp được thực hiện trước ngày 21 nếu hơn 90% sợi thần kinh bị thoái hóa và không có dấu hiệu hồi phục. Giảm áp ở đoạn I của thần kinh mặt. 8

B.LIỆT MẶT DO NHIỄM TRÙNG: 1. Do nhiễm vi trùng : - Viêm màng não mủ. -Viêm màng não lao -Viêm tai giữa cấp tụ mủ. 5/1000 có biến chứng liệt mặt. -Viêm tai giữa mạn mủ có bién chứng thần kinh. Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm có cholestéatome. -Bịnh phong, lao tai, bịnh mèo quào, uốn ván thể Rose. 2. Do siêu vi- Zona- bịnh Ramsay-Hunt: Triệu chứng lâm sàng gần như liệt do lạnh. BơÙng nước trên vùng Ramsay-Hunt, trong khỏang liên hàm, cổ... Đau tai, quanh tai rất nặng. Tổn thương thần kinh khác VII, V...Ừ tai, điếc, chóng mặt: 40% Hiệu giá kháng thể với virus Herpes Zoster tăng: có giá trị chẩn đoán sớm IRM có Gadolinium: tổn thương thần kinh trong 50 %. Dự hậu xấu so với do lạnh: 70% hồi phục kém. Chữa: Corticoides, Acyclovir... Tái phát: hiếm hoi. 3.Do nhiễm HIV: Một số bịnh nhân có HIV + bị liệt mặt, có thể do nhiễm các loài virus khác. 4.Do virus Epstein-Barr : Mononucleose, không gặp nhiều 5.Các nguyên nhân khác: Virus khác, quai bị, sốt bại liệt... C: LIỆT MẶT DO KHỐI U: Là tình trạng liệt tăng dần,không có khuynh hướng thóai triển.Nhưng đối khi bịnh cũng xuất hiện thành từng đợt. -U dây thần kinh VIII là một nguyên nhân cổ điển. -U dây VII, 75% trưởng hợp xảy ra ở đoạn trong xương đá, ở đoạn 3. Biểu hiện là một liệt mặt từ từ, nhưng đôi khi cũng đột ngột và tai diễn. Điếc dẫn truyền trong 70% trường hợp, 50% các cas soi thấy một khối u màu xám trong tai giữa sau màng nhỉ. Trên CT scan, u đồng chất, hủy xuơng đều đặn do tiếp xúc hay dấu dãn rộng cũa cống Fallope. IRM với Gadolinum là thử nghiệm chọn lựa, cho thấy khối u ăn cản quang đậm. -U máu trong xương đá, thường thầy ở vùng hạch gôi. -U tuyến mang tai và các di căn. U tuyển mang tai kèm liệt mặt là một dầu hiệu ác tính, D.LIỆT MẶT DO CHẤN THƯƠNG: 1. Vỡ xương đá: Thần kinh mặt bị tổn thương trong 30-50% các trường hợp vỡ ngang và 10% các trường hợp vỡ dọc xương đá. Thương tổn thần kinh gây ra do đứt ống xương hay do chèn ép: liệt mặt xuất hiện tức thì. Nếu do phù nề: liệt xảy ra chậm. Thường kèm theo: điếc thần kinh, dẫn truyền, chóng mặt, chảy máu tai, chảy dich não tùy. 9

Có chỉ định mổ những cas liệt tức thì nếu tình trạng bịnh nhân cho phép. Đối với những cas liệt trễ; chỉ định mổ dựa trên kết quả điện cơ: một tình trạng thoái hóa thần kinh và không có dấu hồi phục sau 3 tuần. Liệt không hoàn toàn: không mổ. Vùng hay bị tổn thương: đoạn 2 và hạch gối.Còn thính lực: mổ theo đường xương chũm hay trên xương đá. Điếc hoàn toàn: đường xuyên mê nhĩ. Phương pháp mô: -nếu thần kinh mặt bị chén ép: giảm áp: mở ông xương, rạch bao thân kinh. -Nếu thần kinh mặt bị đứt: nối tận tận, nối tận tận sau khi làm déroutation, hoặc ghép thần kinh. Thời gian hồi phục sẽ chậm nếu tổn thương nằm ở hạch gối (9 tháng). 2. Chấn thương vùng má: Dây thần kinh mặt có thể bị đứt toàn bộ hay một phần. Nếu vét thương sạch: khâu nối thần kinh hay ghép. Nếu vết thương bẩn,nhiễm trùng: mổ sau ba tuần. 3. Do phẫu thuật: Dậy thần kinh mặt rất để bị tổn, thượng nếu bị hờ (tự nhiên, do cholestéatome) trong hòm nhĩ. Vùng dễ bị tổn thương nhất khi mổ tai kiểu khoét rỗng đá chũm và sbtn: khuỷu 2 và đoạn 3. Mổ những đị dạng tai, u xương... rất dễ gây liệt do mất các mốc giải phẫu. b) u dây VIII: Dù mổ theo đường nào, đều có thể gây liệt mặt. U càng to, thần kinh mặt càng dễ bị thương tổn. Cần có một máy theo dõi thần kinh mặt suốt trong lúc mổ. Nếu thần kinh mặt bị đứt trong rãnh cầu tiểu não, cần nối hay ghép. E. Ở TRẺ CON: Việc chẩn đóan lâm sàng khó khăn hơn đối với trẻ nhỏ. Có thể nhận biết bằng : -một bên mặt bất động lúc khóc. -Mắt nhắm không kín lúc ngủ. -Mất px mi mắt. Có thể dùng CT scan để đánh giá mức độ phát triển của xương thái dương và tai trong hay để phát hiện một chấn thương. Đánh giá thính giác bằng đo điện thế thính giác gây ra. Đo điện thần kinh để chẩn đoán phân biệt với liệt bẩm sinh. Những dị dạng bẩm sinh vùng tai và mặt đều có thể kèm theo liệt mặt bẩm sinh. Cần phân biệt với những liệt mặt mắc phải có nguyên nhân sản khoa như do forcep, mặt của thai nhi bị chèn ép vào xương chậu của người mẹ... Loại liệt mặt này thường tự hồi phục trong vòng vài tuần. Các bịnh nhiễm trùng như ap xe tuyến mang tai, rubéole bẩm sinh cũng gây liệt mặt. Liệt mặt mắc phải trên trẻ em có nguyên nhân gần như ở người lớn. Đặc biệt liệt mặt hay xảy ra hơn trong viêm tai giữa câp. Tai biên liệt do phâu thuật cũng hay gặp hơn vì thần kinh mặt nông hơn ở đoạn 3 hay do những dị dạng bẩm sinh. Khối u gây liệt mặt thường là những u ở hố sau chèn ép dây VII, u tuyến mang tai, u tai: 10

F.NGUYÊN NHÂN KHÁC: Trúng độc chi, éthylen glycol, rượu, CO, thạch tín. Tiêu đường, hội chứng Guillain-Barré. G.LIỆT MẶT TÁI PHÁT: Phải nghĩ đến nguyên nhân khối u, hội chứng Melkersson-Rosenthal (khối u trên một hay hai môi lan ra vùng mặt, liệt mặt tái phát một hay hai bên, lưỡi có nhiều nếp và to, là một bịnh hệ thống như BBS) , liệt mặt do lạnh. IV.ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT BĂNG PHẪU THUẬT : A. MỖ GIÀM ÁP: Đươc thực hiện trong trường hợp thần kinh không bị gián đoạn hoàn toàn và điẹn cơ ký cho thầy một tình trạng hồi phục thần kinh kém sau 21 ngày (nhóm axonotmesis). Mổ càng sớm càng tốt khi có chỉ định. Mục tiêu của phẫu thuật là mở cống Fallope. Đoạn T hay bị tổn thương nhất, kế là đoạn II, III. Nên kết hợp rạch bao dây thần kinh sau khi mở ống xương. Chỉ định: chủ yếu là liệt thần kinh mặt do bị chèn ép sau chấn thương, do khối u, cholestéatome. Trong liệt mặt do lạnh thì hiếm có chỉ định hơn. B.NỒI DÂY THẦN KINH: Khi thần kinh mặt bị đứt đoạn (neurotmesis). Nếu có thể kéo hai đầu của dây thần kinh lại sát nhau thì nối tận tận. Trong cồng Fallope, nếu tổn thương dài, thì có thể mài bỏ ông xương, cho thần kinh chạy tắt để nối tận tận, còn gọi là phẫu thuật đổi đường (rerouting) Nên phủ bên ngoài chỗ nối một bao bằng tĩnh mạch hay dùng tissu-colle. B edutrei Khi nối bao dây thần kinh, cần chỉnh để các sợi thần kinh bên trong không bị rối, gập. 11

Sự sắp xếp thẳng hàng các đầu thần kinh bị đứt với nhau đảm bảo sựu tái lập thần kinh chính xác, hiêu quả C. GHÉP DÂY THẦN KINH: Khi không thể thực hiện những kỹ thuật trên thi dùng mô ghép. Mô ghép thường dùng là thần kinh tai lớn hay lộ (sural). Có thể ghép thân (cho đoạn trong xương chũm) hay ghép mạng (cho đoạn ngoài xương chũm). Chiều của đoạn ghép không quan trọng. Graft Main trunk Graft Main 1 r12mk Graft Masseter transfer C A : Ghép mạng thần kinh; B. Ghép thân thần kinh; C. Ghép thân thần kinh và chuyển cơ vận động 12

Peripheral Kỹ thuật nối dây thần kinh D. NỐI CHÉO DÂY VII VỚI MỘT DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG KHÁC Khi bệnh nhân bị liệt mặt mà không dùng được đoạn gần của dây thần kinh nữa ( ví dụ như sau mố u dây VII trong xương đá...) thi phải sử dụng nguồn xung của môt nguồn thân kinh vận động khác nối chéo qua đoạn xa còn lại của dây VII. Đây là kỹ thuật nối chéo dây thần kinh . Các kiểu nối chéo thần kinh sau đây có thể dùng: - VII - HOÀNH - VII - XI - VII- XII, VII- bán phần XII, - VII - VII đối bên. Kỹ thuật nối chéo dây VII và XII được áp dụng nhiêu nhất. Nếu chỉ dùng nửa dưới của dây XII để nối thì có thể bảo tồn được vận động lưỡi. 13

Dây VII Dây XII Nối VII và XII Paralyzed side Grait Graft Graft Craft Anderl Paralyzed side Stump of Macil n. Graft D Nối VII - VII (fascio-fascial) E. CHUYỄN CƠ VẬN ĐỘNG: Khi liêt quá lâu ngày (trên 1 năm), vùng cơ mặt trong địa hạt dây VII bị liệt teo lại, không hoạt động được nữa. Phải chuyên một đơn vị cơ ở vùng kê cận cùng bên vào vùng mặt đẻ tái lập vận động. Cơ thường dùng là cơ thái dương : dùng cơ và cân cơ để tái lập vận động cơ vòng mi hay các cơ treo khoé miệng. Có thể dùng cơ nhai, cơ ức đòn chũm để treo khoé miệng. Kỹ thuật này giúp chỉnh khuôn mặt cân đối hơn và cho phép vận động vùng mặt đôi chút. 14

Danage to masseteric nerve SCM muscle ascial strip D Cervical branch of facial n. Platysm: E A. Dùng cơ nhai B, C. Dùng cơ thái dương D. Dùng cơ ức đòn chũm E. Dùng cơ da cổ G. DÙNG VẠT CƠ TỰ DO CÓ NỐI MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH Kỹ thuật này được áp dụng trong trường hợp liệt lâu ngày. Nguyên tắc là chuyển toàn bộ một vạt gồm cơ + thần kinh vân động + mạch máu từ nơi khác đên vùng mặt. để tái lập vận động, chủ yếu là khoé miệng. Phẫu thuật được thực hiện bằng phuong pháp nối vi phẫu mạch máu và thần kinh . Các cơ sau đây có thể dùng : cơ thon, cơ thẳng bụng, ngực nhỏ, cưa trước... Thần kinh cho : thần kinh XII bán phần, thần kinh cơ thái dương, thần kinh mặt bên đối diện... Phuong pháp này ưu việt ở chỗ phẫu thuật viên có nhiều kiểu chọn lựa vạt ở nơi thích hợp, không gây thêm tổn thương ở vùng mặt. Điểm hạn chế là vạt cơ chuyển thường lớn hơn nhu cầu và chỉ giúp tái vận động vùng khóé miệng : phẫu thuật phức tạp, cầu kỳ, thời gian mổ kéo dài. Tỉ lệ vạt thất bại về 15

độ sống còn khoảng 3-5% ngay cả ở những trung tâm lớn. Vê vận đông, tỉ lệ thành công khoảng 30-40% F.TREO VÙNG MẶT BẮT ĐỘNG: Kỹ thuật này được cũng được áp dụng trong trường hợp liệt lâu ngày. Treo khoe miệng vào cung gò má hay thái dương bằng fascia lata... hay những vật liệu tổng hợp khác : gore tek, teflon, chi không tan. Phương pháp này chỉ giúp chỉnh cho khuôn mặt cần đối hơn trong trạng thái nghỉ mà thôi. G. CHỮA TÌNH TRẠNG HỞ MI: Điều trị tình trạng hở mi bằng cách khép mi mắt bằng lò xo thép không rỉ, hoặc bằng cách cấy một khối vàng nhỏ vào mí trên. Độ thoa đáng của các kết quả giảm dần theo trình tự nêu trên. Phương pháp Giảm áp dây thần kinh Nối thần kinh Đánh giá độ thỏa đáng 10 8 Ghép thần kinh - ghép thân thần kinh - ghép mạng thần kinh - ghép chéo mặt - mặt Nối chéo thần kinh : Chuyển cơ vận động Treo vùng khóe miệng bất động 7 6 3 6 4 2 Chuyển vạt cơ vận động bằng vi phẫu 4 Phải chú ý đến tình trạng tâm lý cùa bịnh nhân và giải thích kỹ cho họ hiểu : trừ phẫu thuật giảm áp, các kiểu mổ khác đều cho kết quả không hoàn hảo, chỉ cải thiện phân nào tình trạng liệt mà thôi. REFERENCES 1. Coker Newton J. (1993) « Acute Facial Paralysis», Head&Neck Surgery Otolaryngology. J B Lippincott Company , pp 1711-1728 2. Partner S.M., (1993) "Facial Reanimation" Head&Neck Surgery Otolaryngology. J B Lippincott Company , pp 1729 - 1748 3. Brandt Keith E. and Mackinnon Susan E. (1999) " Microsurgical Repair of Peripheral Nerves and Nerve Grafts" Grabb and Smith's Plastic Surgery. Sec, 1. 16

4. Baker Daniel C. (1999) "Reconstruction of the Paralyzed Face" Grabb and Smith's Plastic Surgery. Lippincott Raver Publishers Sec. 3. 5. Julian Geoffrey G. , Hoffmann J.F. , (1997) " Surgical Rehabilitation of Facial Nerve Paralysis. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 30 N5 Oct 1997 6. Cusimano M. , Sekhar L. (1999) Partial Hypoglossal to Facial Nerve anastomosis for Reinnervation of the Paralyzed Face in Patients with Lower Cranial Nerve Palsy. Neurosurgery. Vol 35. N 3, Sept 7. Darouzet V., Dutkiefwicz J (1996) L'anastyomose hypoglosso-faciale: resultat et evolution technique vers l'anastomode latero-terminale avec derooutement du nerf facial infra temporal. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol 118, 3: 203-210. 8. Scaramella LF. (1996) Cross-Face Facial Nerve Anastomosis: Historical notes.ENT Ear Nose & hroat Journal. 17

(Trang không có chữ)

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẨU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ Plastic có nguồn gốc từ chữ Hy Lạp 'plastikos' và có nghĩa là "tạo hình dáng, tạo hình" (shape). Có hai loại hay hai bước trong Phầu thuật Tạo hình : 1/ phục hồi tạo hình - tái tạo hình dạng chức năng bình thường của cơ thể 2/ thấm mỹ - làm hoàn thiện hơn cơ thể con người gần với chuẩn của cái đẹp và chông lão hóa. Lịch sử của phẫu thuật Tạo Hình có thể chia gọn thành trước thế kỷ 19 và sau Hầu như mọi phầu thuật đang dùng hiện nay cho việc taí tạo ngoại hình, thấm mỹ cho cơ thể đã được các tác giả thực hiện vào giữa 1840 và 1900. Nhưng tại sao có sự bùng nổ về nhu cầu của bệnh nhân và những cải tiến phẫu thuật tại thời điểm đặc biệt đó? Chính sự ra đời của các phương pháp tiệt trùng (không nhiêm trùng) năm 1867 và gây mê (không đau) năm 1846, đã tạo thuận lợi có tính bước ngoặt cho sự phát triên của PT TH . 1. Sự ra đời của kỹ thuật gây mê vào năm 1846 Gây mê bắt đầu được chấp nhận rộng rãi và trở thành cốt lõi của phẫu thuật sau sự khám phá ra chất gây mê ether của Wiliam Thomas Green Morton (1819 - 1868) năm 1846. Sự phát triển thêm của chất gây tê tại chỗ dưới dạng cocaine cho phẫu thuật mắt và cột sồng (gây tê dưới màng cứng và ngoài màng cứng) vào khoáng những năm 1880, đông nghĩa với việc có thê tránh được nguy cơ của gây mê . 2. Sự ra đời của các phương pháp khử trùng vào năm 1867 Sự hoàn thiện các phương pháp khử trùng đi song song với sự phát triển của gây mê. Vào năm 1867 Joseph Lord Lister (1827 - 1912) đưa ra một mô hình về khử trùng và được chấp nhận rộng rãi vào cuối thế kỷ 19. Sự ứng dụng khử trùng vào Phẫu thuật Tạo hình diễn ra chậm hơn nhưng được ủng hộ mạnh mẽ bởi các bác sĩ ngành này. Tháng 11/1877, Robert F Weir (1838 - 1927), một trong những nhân vật chủ chốt sáng lập ra Phẫu thuật Tạo hình Hoa Kỳ, phát biểu rằng sự ứng dụng của khử trùng tại Anh và Đức đã nhanh hơn tại Hoa Kỳ. Ong thúc giục việc thực hiện một cách chi tiêt về khử trùng cho bệnh nhân, phầu thuật viên, dụng cụ và phòng mổ, để loại bỏ những nguy cơ nhiễm trùng trong cuộc mổ. 3. Sự khai sáng ( enlightenment) : Hạnh phúc của bệnh nhân là mục tiêu của PTTH TM Với phương pháp giảm đau và chồng nhiễm khuấn, phâu thuật tạo hình có thế phát triển đúng với tiềm năng của nó. Nhưng 2 yếu tố trên, dù là cần thiết, vẫn không đủ. 1

Chính triết lý khai sáng của thời kỳ phục hưng trong thế kỷ 19 về quyền tự quyết về cải thiện ngoại hình để mang lại hạnh phúc cho mỗi cá nhân, đã đặt cơ sở cho Phẫu thuật Tạo hình hiện đại. "Dám dùng lý trí của chính bạn" theo Immanuel Kant (1724 - 1804) "là khẩu hiệu của thời đại khai sáng". Phẫu thuật Tạo hình Thầm mỹ do đó là một hiện tượng đương đại, đòi hỏi không những những cách tân chuyên biệt về kỹ thuật trong phâu thuật, mà còn bao hàm về mặt văn hóa rằng con người có quyền thay đổi, phục hồi hình dáng, kiểm soát, làm lớn hay nhỏ cơ thể để được hạnh phúc với sự giúp đỡ của các nhà chuyên môn. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ HÌNH THÀNH PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 1. Từ Pharaoh của Ai Cập đến thời kỳ Phục Hưng: Ngay từ lúc sơ khai, con người đã luôn tích cực theo đuổi sự tự hoàn thiện bản thân. Do đó, không có gì ngạc nhiên khi Phẫu thuật Tạo hình có thể là một trong những nghệ thuật chữa bệnh cổ xưa nhất. Trong cuốn Edwin Smith Surgical Papyrus cổ xưa (1600 trước CN), những bác sĩ phẫu thuật của Pharaoh tại Ai Cập đã quan tâm về tính thấm mỹ của thủ thuật họ làm. Cuốn sách papyrus này được cho là một bản sao của một tác phẩm cổ hơn nữa từ 3000 trước CN. Những người Ai Cập đã cẩn thận khâu mép những vềt thương vùng mặt. Ngay cả gãy xương mũi cũng đã được xử trí băng cách ép chúng trở lại vị trí cũ băng "hai nút vải thâm với mỡ" và đặt vào lô mũi. Sushruta Samhita, bác sĩ Ấn độ nỗi tiếng vào TK 8 trước CN, đã gây ngạc nhiên cho hậu thế khi viết sách phẫu thuật, đặt ra những nền móng cơ bản của Phẫu thuật Tạo hình như chủ trương áp dụng vật lý trị liệu phù hợp trước phẫu thuật và miêu tả những phẫu thuật: (1)bóc tách da để che phủ nhưng mất chất nhỏ, (2) xoay vạt da để bù cho mất da một phần, (3) tạo vạt da có cuống để che vùng bị mất da hoàn toàn... Sushruta phân phẫu thuật ra làm 8 loại, miêu tả trên 120 loại dụng cụ phẫu thuật và hơn 300 thủ thuật khác nhau, bao gồm tạo hình mũi và tai. Ông chú ý đến cả tạo hình môi. Tóm lại, tất cả các nguyên tắc của Phẫu thuật Tạo hình như độ chính xác, tinh tế, cách cầm máu và tính cầu toàn của phẫu thuật đều được viết kỹ lưỡng trong các bài viết của Sushruta. Trong khi tại Đông phương, Phẫu thuật Tạo hình phát triển dễ dàng hơn và có nhiều tài liệu ghi nhận về các phẫu thuật ghép da và chỉnh sửa thì tại các nước Châu Âu, Phẫu thuật Tạo hình tiến triển một cách chậm chạp. Những người La mã xưa đã có thể thực hiện những kỹ thuật đơn giản như sửa chữa tai bị thương trong khoảng thê kỷ thứ 1 trước CN. Nhưng vi lý do tôn giao, tòa thánh không chấp thuận phẫu thuật trên cơ thể con người và động vật, do đó kiến thức của họ phụ thuộc hoàn toàn vào những ghi chép của người Hy Lạp xưa. 2

Tuy vậy, cũng có vài tiến bộ về y khoa trong giai đoạn Hy Lạp - La Mã. Aulus Cornelius Celsus, một trong những nhà bác học xuất sắc nhất thời La Mã, viết cuốn "De Medicina" nỗi tiếng, đã để lại những mô tả giải phẫu chính xác đến ngạc nhiên, và một vài những mô tả này - ví dụ về cơ quan sinh dục và bô xương - có tầm quan trọng đặc biệt cho sự phát triển của Phẫu thuật Tạo hình . Ông cũng đưa ra những phương pháp phẫu thuật tái tạo môi, tai và mũi, nhấn mạnh tâm quan trọng của đường khâu đẹp. Tại Trung Quốc, giống như Pharaoh của Ai Cập, đã có những ghi chép xa xưa như "Những lời sấm từ xương, (Bone oracles)" (thể kỷ 14 trước CN), trong đó đề cập những bệnh lý của mũi. Bian Que, ( thế kỷ 5 trước CN), đã viết về cách ông điều trị tai và mắt cho bệnh nhân. Tương tự thầy thuốc Trung Hoa Hua Tọ (150 - 208 sau CN) ghi lại cách điều trị tai và mắt. Phong tục cấm mổ xẻ cơ thể con người của Trung Quốc đã hạn chế các can thiệp ngoại khoa. Thầy thuốc Paulos of Aegina thời Alexandria (Ai Cập) đã phát triển một thủ thuật để cắt vú cho nam giới. Tên chuyên môn là nữ hóa tuyến vú ở nam (gynecomastia) và những thủ thuật như thế cơ bản vẫn được dùng cho đến ngày nay. Hút mỡ trị béo phì cũng không phải là mới có. Pliny the Elder (23/24 - 79 sau CN) đã miêu tả "một phương pháp chữa béo phì quả cảm" trong một phẫu thuật trên con trai của quan chấp chính. Vào năm 1190 một bác sĩ phẫu thuật đã mở ổ bụng của bá tước Dedo Vvon Rochlitz Groitzsch để lấy mỡ thừa. Trong suốt thời Trung cổ, mặc dù Phẫu thuật Tạo hình vẫn tiếp tục được thực hiện nhưng bị khựng lại vì sự sụp đổ của đế chế La Mã và sự thống trị của Thiên chúa giáo. Nhìn chung thì trong thời kỳ này khoa học lùi bước trước học thyết huyền bí và tôn giáo. Đã có lúc giáo hoàng Innocent III tuyên bố ngăn cấm bất cứ phẫu thuật dạng nào vì vi phạm luật Nhà thờ. Sự tìm tòi kiến thức khoa học cũng bị thay thế bởi những mối quan tâm về cá nhân và tinh thần. 2. Sự bùng phát của bệnh giang mai vào thế kỷ 16 Sự phát triển của Phẫu thuật Tạo hình vào cuối thế kỷ 16 có căn nguyên từ sự bùng phát thành dịch của bệnh giang mai. Giang mai và di chứng xuât hiện cuôi thê kỷ 15 khi du nhập vào châu Au từ Châu Mỹ. Vai trò của ngành y khoa mới - phẫu thuật tạo hình - là để chỉnh lại mũi biến dạng do giang mai. Một nhà lịch sử học người Đức và là bác sĩ về phẫu thuật tạo hình, Otto Hildebrand (1858 - 1927),, ghi nhận mối quan hệ mật thiết giữa những quan niệm mới thời Phục hưng, sự bùng phát của bệnh giang mai gây ra những biển dạng cơ thế, và sự phát triển của Phẫu thuật Tạo hình . 3. Ca tạo hình mũi đầu tiên được ghi nhận và minh họa năm 1597 3

Phẫu thuật chỉnh sửa vốn là một bí mật độc quyền và được truyền từ cha cho con. Heinrich Von Pfalzpaint (sanh sau 1400 - mất trước 1465), miêu tả lại cách dùng vạt da ở tay làm miếng ghép để sửa mũi từ những năm 1460. Gia đình Branca trong, thế kỷ 15 tại Sicily, Y đã làm phẫu thuật tương tự. Người cha dùng một vạt da lấy từ má để tái tạo mũi, còn người con, A Branca, dùng vạt da từ cánh tay, do đó không để lại sẹo trên mặt. Tuy nhiên, chỉ với thời Phục Hưng tại Y và với công việc của Gaspare Tagliacozzi (1545 - 1599), giáo sư tại ĐH Bologna, thì viêc tạo hình mũi mới thành chính thống. Ông phát triển một phương cách tạo lại phần mũi bị mất để cứu chữa cho những bệnh nhân đang phát bệnh vì buồn khổ. Năm 1597 Tagliacozzi, lần đầu tiên phổ biến cuốn sách "De curtorum chirurgia per insitionem" (The surgery of defects by implantation - phẫu thuật khuyết tật bằng phương pháp cấy) viết về cách dùng vạt ghép có cuống để tái tạo mũi bị mất do giang mai hay chấn thương. Giống như Branca, ông dùng da từ cánh tay, cắt hai đường song song trên cơ nhị đầu, sau đó tách da giữa hai đường cắt và để gạc dưới lớp da này. Ông giữ vết cắt trong 4 ngày và sau đó băng vết thương hàng ngày đê thúc đây sẹo hình thành dưới lớp da tách. Ngày thứ 14 ông căt vạt da tại một đầu. Hai tuần sau ông làm tươi da gốc mũi và ghép vạt da còn cuông lên trên mũi đồng thời cố định cánh tay bằng cách treo tay chéo. 20 ngày sau ông cắt vạt da tự do trên cánh tay và 2 tuần sau đó gắn da mũi mới vào môi trên bắt đầu tạo hình thẩm mỹ mũi. Sau ít nhất là 6 lần phẫu thuật và kéo dài hơn 1 tháng, chiếc mũi thô đã định hình. Nguy cơ nhiễm trùng cao và BN phải chịu đau khủng khiếp. Chính từ đây, nguồn gốc của Phẫu thuật Tạo hình, Tagliacozzi đã ghi nhận rằng phẫu thuật tái tạo (phục hồi chức năng) và phẫu thuật thẫm mỹ (làm cho đẹp hơn) có liên quan mật thiết ,không thể tách rời. Rõ ràng là bệnh nhân không có mũi vẫn sống được nhưng đều buồn khổ, và việc tái tạo mũi sẽ làm bệnh nhân hạnh phúc hơn và do đó khỏe mạnh hơn. 4. Kỹ thuật tái tạo mũi Ấn độ được biết đến ở Anh năm 1794 Một thời, nhà thờ Công giáo không thích bệnh nhân có thể nhờ phẫu thuật đẻ sửa chữa sẹo và các khuyết tật gây ra do giang mai. Những phương pháp của Tagliacozzi bị làm ngơ vì chúng thê hiện sự can thiệp của con người vào sự trừng phạt của thần thánh (biến chứng giang mai là do thần thánh trừng phạt những người xấu). Chỉ tới năm 1794 khi Anh quốc thiết lập thuộc địa tại Ấn độ thì chi tiết về một ca tái tạo mũi đã lần đầu tiên được xuất bản tại phương Tây, khi mà những phương pháp của Tagliacozzi đã trở thành giai thoại văn chương. Trên tạp chỉ Gentlemen's Magazine, London, bài báo có thể được viết bởi nhà phẫu thuật Anh Coly Lyon Lucas - ghi lại một thủ thuật "rất kỳ lạ, chưa từng biết đến tại Châu Âu", đó là dùng vạt da từ trán để tái tạo mũi. Bệnh nhân, một người Ấn đang phục vụ trong quân đội Anh, bị phiến quân bắt, cắt mũi và 1 bàn tay. 12 tháng sau, Cowasjee, mất một tay và chiếc mũi, trở lại phục vụ quân 4

đội Anh tại Bombay. Anh ta tìm đên một thành viên của "Brick maker caste" đề làm lai mũi. Trước hêt miêng da trên trán được cắt theo một khuôn bằng sáp. Sau đó da trên mũi còn lại được bào mòn ( làm tươi) và vạt da trên trán được lật xuông, xoay, khâu tạo nên chiếc mũi. Sau 25 ngày, phần cuồng da dính tại gốc mũi được cắt và Cowasjee có chiếc mũi mới. Phương pháp này, so với kỹ thuật vạt da cánh tay của Tagliacozzi, có ưu điểm là bệnh nhân không phải nẹp treo tay quá lâu, nhưng lại để lại một sẹo dài trên trán. Chân dung của Cowasjee được James Wales vẽ lại để minh họa cho thấy một vết sẹo rất mờ và một chiếc mũi trông bình thường. Phẫu thuật viên người Đức Eduard Zeis (1807 - 1868), năm 1838 cho rằng sự phát triển của kỹ thuật tái tạo mũi của y khoa Ấn Độ là từ "phong tục cắt mũi và tai để trừng phạt tội trộm cắp, đào ngũ, và đặt biệt là thông dâm " Tại châu Âu những tục lệ ghê rợn kia không hề có và do đó kỹ thuật sửa mũi phát triển chậm hơn. Nàng công chúa và chiếc mũi vàng Nên nhớ rằng thời đó, tất cả phẫu thuật loại này đều làm bệnh nhân đau đớn kéo dài và có nguy cơ nhiễm trùng cao. Động lực để bệnh nhân quyết định làm phẫu thuật là sự lo lắng về tiếng xấu và giảm chức năng mũi do biến chứng giang mai. Vào đâu thê kỷ 19, bác sĩ Von Klein, trên tạp chí y khoa Heidelberg đã kề lại một câu truyện đây đau đớn, nguy hiêm đền não lòng. Bệnh nhân là một công chúa gần 20 tuổi và có một cái mũi hình yên ngựa do di chứng giang mai bẩm sinh). Vị công chúa đề nghị bác sĩ làm mũi cao và thẳng hơn bằng cách cấy một sống mũi bằng vàng. Sống mũi phải được đặt dưới da mũi và có thể có sẹo. Do đó cô đê nghị làm thử trên một sô bệnh nhân nghèo đề xem có nhiễm trùng và sẹo quá xâu không? Bác sĩ Von Klein thực hiên phầu thuật trên một người nghèo tình nguyện với điều kiện là tặng anh ta luôn chiếc mũi vàng. Kết quả sau mỗ đáng ngạc nhiên: không nhiễm trùng và sẹo rất nhỏ. Nhưng bệnh nhân đầu tiên, năng công chúa, đã quá khiêp sợ khi được làm phâu thuật mà không có thuôc mê hay tê. Cô bó chạy khói cuộc mô với chiêc ghê đang buộc chặt trên người. 5. Cha đẻ của phẫu thuật tạo hình: Johann Friedrich Dieffenbach. Vào khoảng giữa thê kỷ 19, kỹ thuật của Phẫu thuật Tạo hình hiện đại đã khá phát triển trong mục đích cố gắng tạo hình khuôn mặt và cơ thể. Nhà phẫu thuật người Đức Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847) - nhân vật nổi tiếng của phẫu thuật vùng mặt thế kỷ 19 - đi tiên phong trong thủ thuật mà Klein đã làm. Dieffenbach sửa và tạo lại những bộ phận cơ thể bị mất trong đó mũi là trọng tâm. Ông đã hoàn thiên đường mổ trên da mũi và sống mũi bằng vàng để nâng mũi thấp; thu nhỏ mũi quá to. Dieffenbach đề nghị chỉnh sửa lại toàn bộ mũi để phục hồi cả chức năng và làm khuôn mặt trông bình thường. Nên nhớ tất cả những phẫu thuật trên diễn ra khi chưa có khử trùng và gây mê. Một số phẫu thuật đã thành công dù là lúc đó các bệnh nhân thường tử vong do nhiễm trùng sau mỗ. 5

Trong một ca của Jacques Lisfranc (1790 -1847) năm 1828, khi miếng ghép da từ trán được dùng tạo hình cho mũi giang mai, BN chết do nhiễm trùng vào ngày thứ 13. Các phẫu thuật được làm thật nhanh trong những điều kiện kinh khủng của đầu thế kỷ 19, và có nguy cơ cao cho thể xác và tâm lý. Chính vì sự sỉ nhục dữ dội của xã hội dành cho những khuôn mặt không có mũi mà những bệnh nhân trên sẵn sàng chấp nhận rủi ro của phẫu thuật để có chiếc mũi gần giống bình thường. Xu hướng chung của Phẫu thuật Tạo Hình Thẩm mỹ: chuyển từ tạo hình những hậu quá kinh khúng của nhiêm trùng (giang mai) sang thủ thuật đề che đậy tính sắc tộc rồi tới để chống lão hóa và đến chuyển giới tính. Quá trình phát triển này xảy ra trong 40 năm và là do nhu cầu của bệnh nhân cùng sự tiến triển của kỹ thuật ngoại khoa. 7. Ca thu nhỏ vú đầu tiên ( 1896): Năm 1896 JW Chambers tại Baltimore cắt đi 25 pounds (11.5 kg) từ ngực xệ to ( large, flabby and pendulous breasts) của bệnh nhân nữ nặng 285 pounds ( khoảng 128 kg). 8. Ca PTTM vùng bụng đầu tiên năm 1899 Phẫu thuật cắt da bụng thừa hay cắt da và mỡ ở lớp cân bụng để làm giảm béo phì được phát triển bởi Howard A Kelly (1858 - 1943) tại Baltimore. Ngày 15/05/1899 ông đã tiếp tục cắt lớp da thừa ở bụng ( pendulous abdomen) nặng 14.9 pounds (khoảng 6.7 kg) trên bệnh nhân nữ đã được mỗ ngực bởi Chambers. Miếng da cắt dài 90 cm, rộng 31 cm và dày 7 cm và theo phẫu thuật viên thì "lớn hơn toàn bộ bụng của một phụ nữ bình thường". 9. Phẫu thuật che giấu chủng tộc: Phẫu thuật vùng bụng đầu tiên của Phẫu thuật Thẩm mỹ được thực hiện trên cơ thể của một phụ nữ Do Thái. Điểm đặc trưng của phụ nữ Do Thái lúc đó là nặng ký ( heavy set) . Hình ảnh phình nở của cơ thê phụ nữ Do Thái đã được nhắc nhiều vào cuối thế kỷ. Hugo Obermaier (1877 - 1946) nhà khảo cổ học Đức, người đã khám phá ra bức tượng người nguyên thủy và đặt tên "Venus of Willendorf"- đã ghi vào nhật ký: "Nó không có khuôn mặt, chỉ có nhiều mỡ và thể hiện nữ tính, thịnh vượng, sinh sản; giống như những người Do Thái lười biếng, hư hỏng ngày nay". Albert Wiggam, nhà khoa học Mỹ theo thuyết ưu sinh (eugenism, thuyết kiểm soát sinh sản để duy trì những thuộc tính tốt cho quần thể) than phiền rằng Mỹ đang bị xâm lược bởi những phụ nữ xấu xí có hông to, bụng xệ, chân ngắn mập, bàn chân to và những khuôn mặt vô cảm và không đẹp. Wiggam cũng nhấn mạnh là "những người có vẻ ngoài đẹp thì thường tốt hơn, đạo đức hơn là những người xấu".

Những quan niệm đó chính là động lực sâu xa thúc đẩy những phụ nữ mập tìm đến phẫu thuật và giúp phẫu thuật phát triển. 9. Ca căng da mặt đầu tiên năm 1901. Sau khi sang thế kỷ mới, những cải tiến của Phẫu thuật Thẩm mỹ tập trung vào sự lão hóa của khuôn mặt. Ghi chép sớm nhất của Phẫu thuật Thẩm mỹ chống lão hóa là vào thập niên đầu tiên của thế kỷ 20. Vào năm 1901, bác sĩ phẫu thuật người Đức và đồng thời là nhà lịch sử học văn hóa Eugen Hollander (1867 - 1932) đã căng da mặt cho một quí tộc Ba Lan. Sự thuật lại của Hollander rất quan trọng để hiểu thêm vai trò của bệnh nhân trong việc điêu trị bởi bác sĩ Phâu thuật Thâm mỹ . Người phụ nữ đền gặp bác sĩ và có những yêu cầu đặc biệt. Cô ta mang theo một tấm hình tự vẽ để minh họa cho bác sĩ phẫu thuật biết: nếu da mặt được cắt trước tai thì rãnh mũi má và khóe miệng sẽ căng hơn! Mởi đầu thì Hollander không muốn làm theo, nhưng sau đó thì bị thuyết phục. Ông cắt bỏ vùng da quanh đường chân tóc và sau tai và sửa chữa ít nửa trên mặt. Ông không hài lòng lắm nhưng bệnh nhân thì hạnh phúc hơn nhiều. Năm 1906 nhà phẫu thuật người Đức Erich Lexer (1867 - 1937) cũng làm thủ thuật tương tự trên một diên viên. BN này kéo da mặt băng cách dán băng keo trên trán vào buôi tôi và kéo nó căng vòng qua đỉnh đâu băng dây thun. Cách này làm cho da bị căng ra, tạo một mẫu cho những thủ thuật chỉnh sửa. Lexer cắt những đường rạch hình chữ S tại thái dương, sau tai, và đường chân tóc. Theo Lexer, kết quả là thành công. 10. Ca phẫu thuật mi mắt đầu tiên năm 1906 Tại Chicago, Charles Conrad Miller (1880 -1950) vào năm 1906 đã phát triển thủ thuật cắt "các nếp gấp ở mi". Thủ thuật tương tự nhự vậy đã có từ sớm lúc thời Aulus Cornelius Celsus, nhưng mục đích là để tái tạo mi mắt bị mất (giống như không có mũi, mất mi mắt cũng bị xem là một trừng phạt); hay là để cắt bớt da thừa (palpebrae laxioris), vì nếp gấp da được cho là làm giảm thị lực. Có nhiều phương pháp tái tạo mi trên và mi dưới được phát triển sau đó, nhưng thủ thuật của Miller năm 1906 đã được công nhận là để làm đẹp có ý thức. Miller được cho là có công phát triển phương pháp căng da mặt đầu tiên và nhiều bác sĩ phẫu thuật khác đã làm theo. Sự nghiệp của Miller cũng điển hình cho nhiều bác sĩ Phẫu thuật Thẩm mỹ thời kỳ này. Bị bệnh nhân và thân nhân liên tục quầy rồi khi thủ thuật không mang lại kết quả mong muốn, ông bỏ nghề PTTM và chuyển sang ngoại tổng quát. Ống nhân định "trị bệnh tật mang lại cảm giác thỏa mãn hơn là chữa lòng tự cao tự đại không có cơ sở" 7

11. Ca cấy mỡ đầu tiên vào những năm 1920 Căng da mặt đã trở thành phâu thuật ngoại khoa tiêu chuân đê thay đôi bê mặt khuôn mặt băng cách làm căng da. Kê tiêp là thủ thuật cây mỡ. Charles Willi, ở London, đã viết: "Một phụ nữ bước vào phòng với nếp nhăn trán hẵn sâu. Một vài phút sau khi trở ra, vết nhăn trán đã biến mất vĩnh viễn; một cô khác với 2 rãnh mũi má sâu như bị dao cắt, một cô với những nếp nhăn của tuổi già, và khi bước ra các cô trở thành phụ nữ trẻ hơn có khuôn mặt trơn láng. Đây là một phương pháp trẻ hóa tức thì và ít đau đớn. Cũng không thể phát hiện ra bàn tay con người chứ không phải Tạo hóa đã làm nên sự biển đổi đó". Sẹo là mối âu lo lớn trong Phẫu thuật Thẩm mỹ . Vì chính những thủ thuật không sẹo mới làm vẻ ngoài của bệnh nhân dễ được chấp nhận. Đó là điểm ưu việt của phương pháp cấy mỡ. 12. Những cuộc phẫu thuật chuyển đổi giới tính vào những năm 1920 Sau Thế chiến thứ 1, ở Đức, điểm nóng của phẫu thuật tạo thẩm mỹ chuyển từ che dấu sự lão hóa và đặc tính sắc tộc sang thay đổi giới tính. Vào những năm 1920, tại Viện khoa học về tình dục ở Berlin của Magnus Hirschfeld (1868 - 1935), một loạt các can thiệp ngoại khoa đã được thực hiện bởi Ludwig Levy Lenz (1889 - 1935) và Felix Abraham (1901 - 1938). Họ biển cơ quan sinh dục nam thành cơ quan sinh dục ngoài của nữ (và dĩ nhiên là không thể sinh sản). Cái quan trọng trong những phẫu thuật trên là sự tạo ra hình dạng của cơ quan sinh dục nữ hấp dẫn để vẫn có thể kích thích tình dục được. Richard Muhsam (1872 - 1939), Vào những năm 1920 và 1930, việc cắt bộ phận sinh dục được hiểu là phục vụ cho mục đích y khoa, ví dụ như để điều trị bệnh loạn thần kinh, lệch lạc tình dục, tội phạm tình dục, bất thường về tình dục và ngay cá bệnh lao. Năm 1920, bệnh nhân đầu tiên của Muhsam, một anh sinh viên 23 tuổi, là sĩ quan trong Thế chiến thứ 1, tới yêu cầu ông cắt bộ phận sinh dục. Trước công chúng, bệnh nhân mặc áo ngực, vớ đàn bà và mang giày cao gót. Bệnh nhân muốn cắt bộ phận sinh dục và chuyển đổi giới tính. " Ngay cả với trí tưởng tượng mạnh nhất cũng không hình dung ra những cảm giác, ước mong và mộng tưởng mà những người lệch lạc tình dục do rối loạn thần kinh như bệnh nhân này có thể mãnh liệt như vậy. Vào ngày 21 tháng 6, 1921, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bộ phận sinh dục và ghép một buồng trứng mục đích là để tạo hormone. Sau khi phẫu thuật, ngực bệnh nhân phát triển và có giọng nói giống phụ nữ. Thanh quản được khám và cho thấy "cấu trúc thanh quản phụ nữ"!!! Muhsam không muốn thực hiện cắt dương vật nên ông tạo ra một âm đạo giả và đặt dương vật BN trong đó, để mà nó vẫn có thể kích thích tình dục. rt than gian sau, bạn mi. au ky là m yông, àn ta tiếp tực chản nhàng dương 8

chương trình y khoa. Anh thông báo với bác sĩ rằng "Sức khỏe tôi tốt. Tôi hạnh phúc với bản thân và hài lòng với công việc. Những tiền bộ bắt nguồn từ chiến tranh Tuy nhiên sự bùng nổ của PTTH chỉ bắt đầu trong thế kỷ 20, khi mà các bác sỹ quân y trở thành những người tiên phong và có nhiều kinh nghiệm trong việc phẫu thuật chữa các vêt thương hỏa khí rùng rợn trong chiến tranh. Có thể nói Thế Chiến thứ 1 đã nâng Phẫu thuật Tạo hình lên tầm cao mới. Các bác sỹ quân y buộc phải điều trị cho nhiều vết thương lớn vùng đầu mặt do vũ khí hiện đại gây ra, và có những tổn thương tàn phá họ hiếm khi thấy. Phạm vi tái tạo không còn dừng lại ở mặt, mà liên quan tới chi thể và vùng thân. Những tổn thương nặng nề đã tạo tiền đề cho những cải cách mới táo bạo trong phẫu thuật tái tạo. Nhiều bác sĩ phẫu thuật giỏi nhất Châu Âu đã chuyển hẳn sang ngành tái tạo phục hồi cho các binh sĩ trong và sau chiến tranh. Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình thời kỳ này cũng được giúp đỡ rất nhiều với sự hiểu biết về gây mê và chống nhiễm khuẩn. Phẫu thuật viên bắt đầu có thê thực hiện những thủ thuật phức tạp và đa dạng. Những thủ thuật này bao gôm cả những điều trị đơn thuần chỉ vì "làm đẹp thêm" chứ không do khuyết tật, ví dụ như ca tạo hình mũi và nâng ngực đầu tiên. Các bệnh lý bẩm sinh cũng dần trở thành đối tượng nghiên cứu của các nhà phẫu thuật tạo hình. Các nước Mỹ, Pháp, Anh, Nga trở thành những nơi tập trung của các nhà phẫu thuật tạo hình, tại đó các kỹ thuật tạo hình được áp dụng và hoàn thiện. Các phẫu thuật viên hàm mặt là những người tiếp cận đầu tiên với kỹ thuật tạo hình, sau đó một số phẫu thuật viên thuộc chuyên khoa khác như sản, chấn thương, tai mũi họng, mắt... cũng dần dần áp dụng kỹ thuật tạo hình trong chính chuyên khoa của mình Cũng trong giai đoạn này, tại Mỹ chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình phát triển mạnh mẽ. Một trong những người sáng lập ra chuyên khoa này, BS Vilray Blair, với những kinh nghiệm đa dạng trong điều trị tổn thương phức tạp vùng đầu cỗ cho thương binh Thế Chiến thứ nhất, đã có những bài viết về phẫu thuật tái tạo vùng mặt, và những bài này đã trở thành tiêu chuẩn cho tạo hình vùng đầu mặt. Năm 1946 ấn bản đầu tiên của Journal of Plastic and Reconstructive Surgery (tạp chí phẫu thuật tạo hình) được xuất bản và tạp chí này đã trở thành diễn đàn cho việc truyền bá kiến thức và những khám phá quan trọng về phẫu thuật tạo hình Đây là thời gian mà công chúng bắt đầu nhận ra tiềm năng và ảnh hưởng của dáng vẻ bề ngoài lên mức độ thành công của một người trong cuộc đời. Với nhận thức này, Phẫu thuật Thẩm mỹ có chỗ đứng vững chắc và trở thành một phân môn quan trọng của Phẫu thuật Tạo hình.. 9

Một trong những bác sĩ Phẫu thuật Tạo Hình Thẩm mỹ uyên bác thời Thế chiến thứ 1, Frederick Strange Kolle (1871 -1929) có nhận định: Cần phân biệt giữa phẫu thuật mũi cho "những biến dạng do chấn thương, các khuyết hổng sau trị ung thư hay các bệnh lý gây tàn phá", với "những chỉnh sửa đơn thuần vì mục tiêu cải thiện hình dạng bị dị dạng, chưa được bình thường, chưa đẹp do di truyền hạy do nguyên nhân khác. Ông tiếp tục "Phẫu thuật Thẩm mỹ cần được sự quý mến thông thường nên có, những kết quả mà các bác sĩ của chuyên khoa đầy tính nghệ thuật này đạt được là những thứ đáng mơ ước và đã đóng góp vào sự thoải mái và hạnh phúc của bệnh nhân ". Quan niệm của Kolle giữa về Phẫu thuật Thẩm mỹ được tiếp tục trong đoạn trích nổi tiếng của bác sĩ phẫu thuật Harold Delf Gillies (1882 - 1960), người đã hiểu "phẫu thuật tạo hình là cố gắng trở về bình thường, Phẫu thuật Thẩm mỹ là cố gắng vượt qua bình thường". Những tiến bộ của công nghiệp hóa chất trong những năm 1950-1960 đã hình thành một hướng nghiên cứu mới - đó là sự dụng các chất liệu thay thế trong phẫu thuật tạo hình. Sự bùng nỗ của kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh trong những năm 1960 đã tạo cho phẫu thuật tạo hình một bước ngoặt quan trọng. Việc nối lại các phần chi thể bị đứt rời khỏi cơ thể, rồi đền hàng loạt các vạt tổ chức có cuống mạch nuôi được phát hiện cùng với việc chuyển và nối ghép các vạt này tự thân đã mang lại cho phẫu thuật viên một tầm hoạt động rộng lớn và đã thực sự thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình trên thế giới. Trong những năm 1980, kỹ thuật giãn tổ chức ra đời và đã đóng góp quan trọng cho Phẫu thuật tạo hình hiện đại, đó là khả năng của con người có thể tái tạo ra một chất liệu tạo hình tối ưu ngay trên cơ thể mình. Cùng với số lượng phẫu thuật viên tạo hình ngày càng tăng, sự đa dạng của các chất liệu được sử dụng trên lâm sàng, khả năng linh hoạt của các kỹ thuật tạo hình phức tạp là nét đặc trưng của phẫu thuật tạo hình hiện đại. Trong ngành Phẫu thuật Thấm mỹ, phương pháp làm to ngực bằng túi độn ngực phát triển không ngừng từ những năm 1950 Khi việc làm nhỏ kích thước ngực vào những năm 1880 là một phần của nền văn hóa làm giảm yếu tố sắc tộc trên cơ thể và tạo ra một Người phụ nữ mới; thì xu hướng ngược lại là làm to ngực vào những năm 1940-50 lại rất thịnh hành. Điều chỉnh ngực nhỏ đã trở nên thu hút khi mà sự đam mê về vẻ đẹp của cơ thể thể hiện trong những con số lớn" (kích thước to). Ngực nhỏ đã trở thành vấn đề y khoa. Ngày nay số phụ nữ cảm thấy rằng ngực họ nhỏ nhiều hơn nhóm cho rằng ngực họ quá lớn. Từ silicone lỏng, đên Ivalon (1949), Polistan (1959), Etheron (1960) Hydron (1061)... các chất chích thắng vào mô vú đều đem lại thất vọng não nề cho bệnh nhân và bác sĩ. 10

Túi độn ngực có vỏ bao làm bằng silicone elastomer chứa hoặc nước muối sinh lý hoặc gel silicone - được 2 bác sĩ phẫu thuật ở Houston Thomas Cronin và Frank Gerow nghĩ ra năm 1960- đã là cứu tinh cho ươc vọng làm to ngực của nhân loại. Đẻ đối phó với nhưng biến chứng - khá trầm trọng - xảy ra khi đặt túi, những cải tiến liên tục và bền bỉ đã được thực hiện trên thành phần cấu tạo của vỏ bao, chất gel trong túi cũng như kỹ thuật đặt túi. Gân đây nhất, nhiều năm bị cấm sử dụng, túi ngực chứa gel silicone định hình đã được FDA cho phép sủ dụng trên người trong mục đích thẩm mỹ từ năm 2007. Đến phẫu thuật hút mỡ từ những năm 1970 Hút mỡ trị béo phì có từ thế kỷ thứ 1, thực hiện bởi Pliny the Elder (23/24 - 79 sau CN) như là "một phương pháp chữa béo phì quả cảm" trong một phẫu thuật cho con trai của quan chấp chính Apronius. Nhưng sau đó thì dường như bị lãng quên. Năm 1889 Howard Kelly thông báo kỹ thuật cắt mỡ và da ở bụng và đùi và được xem là người để xướng phương pháp này. Cho tới những năm 1970 thì phương pháp thông dụng để lầy mỡ từ mông, bụng, đùi là "cắt khối mỡ với cắt da thừa". Kết quả là một cơ thể gọn hơn, nhưng lại có những sẹo rõ và thường là mỡ vẫn tiếp tục tụ lại. Sang năm 1970, phương pháp hút mỡ, được phát triển và hoàn thiên để có thể làm thon gọn thân thê mà không đề lại sẹo. Phương pháp hút mỡ hiện đại, dùng dụng cụ tù đâu đê tạo đường hâm và né các mạch máu khi hút, cùng với viêc chích một lượng lớn thuốc tê và adrenaline pha loãng ( dung dịch Klein), được phát triển bởi Yves Gerald Illouz, Fournier tại Pháp năm 1977 và được truyền bá sang Mỹ năm 1981. Hút mỡ nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến, an toàn và hiệu quả để tạo dáng cơ thể. Từ "điêu khắc mỡ" được dùng để nói lên sự tinh tế của kỹ thuật hút mỡ hiên đại, có thể thực hiện những sửa chũa tế nhị ở vùng cánh tay, bắp chân, làm trẻ hóa khuôn mặt ở má, cằm, nếp mũi môi... Nhiều công nghệ mới được ứng dụng vào trong kỹ thuật hút mỡ như: máy rung, siêu âm, LASER... nhưng phương pháp cổ điển vẫn còn thông dụng. Phẫu thuật tạo hình hiện đại Ngày nay, những tiên bộ của ngành Phâu thuật Tạo Hình đã cho phép phâu thuật viên súa sang, thay thê rât hiệu quả hình thái tùng bộ phận trên cơ thê con người. Tháng 12 năm 2005, ca ghép mặt đầu tiên trên thế giới đã được nhóm phẫu thuật viên người Pháp thực hiện tại Amiens, nước Pháp. Để thực hiện thành công ghép mặt, cần có sự kết hợp của nhiều kỹ thuật hiện đại khác nhau, của nhiều chuyên khoa khác nhau. Năm 2006, các phẫu thuật viên Trung Quốc thực hiện thành công ca ghép mặt và dương vật. Đây là một bước nhảy quan trọng của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và mở ra một hướng nghiên cứu mới, ghép vạt mô phức hợp đồng loại.. 11

Kỹ thuật nhân bản vô tính đã đạt nhiều thành công vượt bậc. Trong thực nghiệm, trên loài vật, đã tạo được những cá thể khỏe mạnh từ tế bào mầm. Trên người, việc nhân bản vô tính chưa được công nhận đã buộc các nhà nghiên cứu không thể trông chờ vào việc có được nhanh chóng các bộ phận ghép có cùng cấu trúc gen của người bệnh. Việc này thúc đầy sự tiền bộ của công nghệ sản xuất các vật liệu tạo hình đông loại, nhất là các chất liệu nhân tạo tương hợp sinh học. Đây là cơ sở đề chuyên ngành Phẫu thuật Tạo Hình Thẩm mỹ hiện đại phát triển. Những công bố gần đây về tê bào gốc cho thấy một triên vọng rất lớn trong điều trị nhờ vào khả năng tái sinh thành mọi loại tế bào chức năng khác của cơ thể của tế bào gốc. Trong ngành Phầu thuật Thầm mỹ, việc ly trích, làm tăng sô lượng và sử dụng được tê bào gôc trong mô mỡ có giá trị lớn. Mô mỡ giàu tề bào gộc được xem như là một chất làm đầy có số lượng lớn, an toàn cao. Nhất là có thể làm tươi trẻ hơn vùng da quanh tế bào cấy nên phương pháp này đang ngày càng có chỉ định rộng rãi. Hiện nay, khuynh hướng của phầu thuật thấm mỹ phát triển thêm về nhưng loại phâu, thủ thuật ít xâm lân như phâu thuật nội soi, áp dụng công nghệ mới như LASER, RF, IPL... chích các loại fillers để làm đầy, trẻ hóa. Botulinum toxin la một hiện tượng với con số các mũi chích ước luong lên đến trên 1 triệu mũi/năm. Chộ d láo hưang, phán tiệ nghành a, nộc hyy n p quyn bn n th,ôm n.. l nh phần tich cực trong viêc gìn giữ xuân sắc. Từ năm 2000, ngành Phẫu thuật Thẩm mỹ bùng nỗ về con số các phẫu thuật cũng như tính phố biên trong dân chúng. Những tiên bộ trong y khoa đã làm trở thành hiên thực những ước mơ ở nhũng năm trước đó của Phầu thuật Tạo hình Thấm mỹ. Trong suốt 5 năm qua, con số các Phẫu thuật Thẩm mỹ Tạo hình được thực hiện trên toàn thế giới tăng đều đặn 21% năm. Phẫu thuật chuyển đổi giới tính chẳng hạn là một minh chứng mạnh mẽ nhất cho sụ thành công của Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ. Những người đẹp chuyển giới từ nam sang nữ xuất hiên trong những cuộc thi sắc đẹp đã cho thấy mức độ hoàn hảo của sự áp dụng đồng bộ các khả năng y khoa và ngoài y khoa trong việc biến đổi giới tính con người. Đó là sự phối hợp hài hòa, đỉnh cao giữa Phẫu thuật Tạo hình và Phẫu thuật Thẩm mỹ, giữa Phẫu thuật Thầm mỹ và Thẩm mỹ nội khoa , giữa ngoại khoa và nội khoa ( nội tiết, dinh dưỡng...), giũa Y khoa và các ngành nghệ thuật khác. Với sự giúp sức của các phương tiện truyền thông, những kiên thức về phẫu thuật Phẫu thuật Thẩm mỹ Tạo hình đến với mọi nhà một cách dễ dàng. Người dân hiểu vê Phẫu thuật Thẩm mỹ nhiều hơn và những nghi ngại về Phẫu thuật Thấm mỹ đã phần lớn đươc giải tỏa. Trong thê kỷ 21, tiến bộ lớn nhất của ngành Phẫu thuật Thẩm mỹ là sự thay đổi quan niệm của mọi người về Phẫu thuật Thẩm mỹ, đó là sự giác ngộ thực sự về quyền tự quyết định, kiểm soát bản thân. Khác biệt rõ nhất của bệnh nhân ngày 12

nay so với hồi cuối thế kỷ 19 là họ ít che dấu và dễ dàng công nhận kết quả các phẫu thuật hơn. Tạo dựng cho con người có một ngoại hình đúng mực, đẹp cần một chiền lược đúng đắn, thực hiện kiên trì ngay từ khi còn trong bào thai. Đầu tư cho ngoại hình cũng quan trọng như đầu tư cho những khả năng khác của con người ( văn chương, vi tính, ngoại ngữ, võ thuật...) để họ dễ hội nhập, hữu ích và thành công hơn trong xã hội. Ngoại hình, sắc vc là phương tiên, khong phải là cứu cánh của một đời người. Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ có tính quyết định, không thế thay thế trong việc bảo đảm, tôn tạo ngoại hình của con người. Phạm vi của Phẫu thuật tạo hình Phạm vi đầu tiên của Phẫu thuật tạo hình là những phẫu thuật liên quan tới việc chữa các khuyết hỗng ở da và mô mềm che phủ cơ thể (mỡ, cân cơ, mạch máu, thần kinh) gây ra do bênh lý tại các cơ quan này. Phẫu thuật Tạo Hình dùng nhiều kỹ thuật khác nhau, nhằm tái tạo (phần mô bị mất) hay sửa chữa (phần mô biến dạng) cả về hình thái và chức năng của da và mô mềm. Các bệnh lý được thường gặp là bỏng và các di chứng bỏng, nhiềm trùng, thiếu máu hay do bất cứ nguyên nhân nào. Phạm vi thứ hai của phẫu thuật tạo hình là tái lập sự toàn vẹn của da và mô mềm- hay cả mô xương - sau khi cắt bỏ khối u ở da, u bẩm sinh hay mắc phải, lành tính hay ác tính, trên toàn cơ thể. Phạm vi thứ ba là các phẫu thuật bù đắp các khuyết hồng da và mô mềm sau chấn thương, thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, hoặc di chứng do điều trị gây ra (xạ trị, hoặc trị liệu, phẫu thuật...) Cũng có thể xếp các bệnh lý hay chấn thương bàn tay vào nhóm bệnh này của Phẫu thuật tạo hình. Các phẫu thuật này thường được kết hợp với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình, hay do bác sỹ phẫu thuật tạo hình độc lập thực hiện ( ngành phẫu thuật bàn tay). Phạm vi thứ tư là những dị tật bất thường bên ngoài của cơ thể như dị tật sọ mặt, dị tật mặt, dị tật bàn tay, bàn chân, dị tật cơ quan sinh dục ngoài... đây là nhóm bệnh lý chủ yêu ở trẻ em. Thời gian can thiệp có thể trước sinh, sơ sinh Và Phẫu thuật thẩm mỹ: bao gồm các can thiệp nhằm hoàn thiện diện mạo bên ngoài cơ thể con người. Phẫu thuật Thẫm mỹ phối hợp những phẫu thuật, thủ thuật, biện pháp của các ngành - Tai Mũi Họng, Mắt, phẫu thuật Hàm Mặt, phẫu thuật Da, Da Liễu, Phẫu thuật Tạo Hình với nghệ thuật để sửa chữa, cải thiện ngoại hình của con người cho gần với chuẩn của cái đẹp. Chống lão hóa cũng là một phân việc quan trọng của ngành Phẫu thuật Thẩm mỹ. Loại phẫu thuật này thường được làm theo yêu cầu của bệnh nhân 13

Phẫu thuật Tạo Hình phục hồi thân thể của con người về bình thường, Phẫu thuật Thẩm mỹ tôn tạo ngoại hình, diện mạo con người - nhiều khi hơn mức bình thường- về gần với cái đẹp lý tưởng. Nhu cầu vô tận của nhân loại về cái đẹp, về sự trẻ trung của ngoại hình gần đây đã làm bùng nổ sự phát triển của các công nghệ làm trẻ đẹp. Phẫu thuật Thẩm mỹ, Phẫu thuật Thẫm mỹ ít xâm lấn, Thẩm mỹ nội khoa, Y học chống lão Phân biệt Tạo Hình ( Plastic surgery) và Tái tạo (Reconstructive Surgery) Plastic có gốc từ Hy Lap ( Greece) nghĩa là hinh dạng ( shape) nên "plastic surgery" mang ý tạo hình, lập lại hình dạng, cấu trúc giải phẫu. "Reconstructive Surgery" phẫu thuật thực hiện nhằm tái lập những chức năng yếu kém (functional impairment) hay đã mất Thường dùng thuật ngữ "phẫu thuật phục hình tái tạo" (Plastic and Reconstructive) để diễn tả hai ý không thể tách rời: tạo hình cấu trúc giải phẫu để phục hồi chức năng. Các phân ngành (sub-specialities) trong Phẫu thuật Tạo Hình Phẫu thuật Tạo hình là một chuyên khoa rất rộng. Trong chương trinh đào tạo chuẩn quy định bởi the American Board of Plastic Surgery bao gồm luôn những phân ngành sau: + Phẫu thuật Thẩm mỹ (Aesthetic or cosmetic surgery) : chỉnh sửa, tôn tạo ngoại hình để đẹp hơn và chống lão hóa. + Phẫu thuật Tạo Hình cho Trẻ em (Pediatric plastic surgery): + Phẫu thuật Sọ Mặt (Craniofacial surgery): cũng chia lam hai nhánh: phẫu thuật Sọ Mặt cho người lớn và cho trẻ em (Pediatric craniofacial surgery). Phẫu thuật Sọ mặt Trẻ Em chuyên điều trị những dị tật bẩm sinh mà việc điều trị cân phối hợp nhiều chuyên khoa như Phẫu thuật Đầu cổ, phẫu thuật Hàm mặt, Khoa Bệnh lý Phát âm... + Phầu thuật Bàn Tay (Hand surgery): Chữa các chân thương hay bệnh lý mạn tính của ban tay và cổ tay, các dị tật bấm sinh, bẹnh lý dây thần kinh ngoại biên. phẫu thuật bàn tay thương bao gồm luôn vi phầu. phầu thuật bàn tay cúng năm trong địa hạt của phẫu thuật Chân thương chỉnh hình nay ngoại khoa chung. + Vi Phẫu (Microsurgery): + Phẫu thuật điều trị di chứng bỏng ( Burn surgery): .SỰ PHÁT TRIỂN VỀ PHẨU THUẬT TẠO HÌNH TẠI VIỆT NAM 14

Ở Đại học Y khoa Hà Nội, Phẫu thuật Tạo hình có lịch sử phát triển khá lâu đời. GS Nguyễn huy Phan là người đã có công xây dựng và phát triển có hệ thống ngành Phẫu thuật Tạo hình tại Việt Nam. Năm 1959, BS Nguyễn Huy Phan bảo vệ thành công luận án Phó tiến sĩ (PTS) Y học tai Liên Xô với đề tài: Điều trị phẫu thuật các khối u máu vùng hàm mặt và trở thành PTS Y học chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình đầu tiên ở nước ta. Năm 1983 Bs Ông tiếp tục bảo vệ thành công luận án Tiến sĩ Y khoa. Công trình nổi bật của ông là phẫu thuật tạo hình dương vật cho thương binh. Cho đến năm 1986, ông và cọng sự đã làm được 54 trường hợp tạo hình dương vật với kỹ thuật ngoại khoa kinh điển. Bắt đầu nghiên cứu vi phẫu thuật năm 1979, năm 1991, GS Nguyễn huy Phan đã ưng dụng vi phẫu để tạo hình dương vật thành công trong một thì mổ. Giáo sư đã thực hiên những kỹ thuật độc đáo để phục hồi được không những giải phâu mà còn cả cảm giác của dương vật mới. Vì vậy công trình này được đánh giá cao trên khắp thê giới. Kỹ thuật này đã được các cộng sự và học trò của ông tiếp tục thực hiện thành công. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học Y Hà nội chỉ chính thức được thành lập vào ngày 25 tháng 3 năm 1991, do Giáo sư Nguyễn Huy Phan làm Trưởng Bộ môn. Khoa Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện Thanh nhàn Hà nội là cái nôi của Bộ môn trong thời gian đầu, 1991-1995. Sau đó, Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm Mặt, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nơi Giáo sư Nguyễn Huy Phan công tác, đã trở thành những cơ sở thực tập, giảng dạy và nghiên cứu khoa học chính. Từ giữa năm 1994, Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội được thành lập tại Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, cũng do Giáo sư Nguyên Huy Phan làm giám đốc. Trụ sở của Bộ môn chuyên về Trung tâm phẫu thuật tạo hình Hà Nội. Ở đây, Bộ môn đã đóng góp đáng kể vào sự phát triển của của Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình. Năm 1997, GS Nguyễn Huy Phan mất, PGS Nguyễn Bắc Hùng được bổ nhiệm làm Trưởng Bộ môn, TS Lê Gia Vinh là Giáo vụ. Năm 2006 Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Xanh pôn Hà nội được thành lập và Bộ môn đã đặt Trụ sở chính thức ở đây. Năm 2007 PGS TS Trần thiết Sơn Trưởng Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Xanh pôn Hà nội nhậm chức Chủ Nhiệm Bộ Môn Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học Y Hà nội. Bộ môn có các chức năng sau: 15

- Đào tạo sau đại học chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình từ Chuyên khoa định hướng cho đền Nghiên cứu sinh. - Giảng dạy về Phẫu thuật tạo hình cho các đối tượng sau đại học các chuyên nganh ngoại khoa khác như Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Chấn thương, Ngoại tông quát, Phâu thuật Nhi Khoa, Mặt, Sản, Ngoại Da liêu - Nghiên cứu và tổ chức các sinh hoạt khoa học về Phẫu thuật tạo hình Ở phía Nam, tại bệnh viện Chợ Rẫy, cuối những năm 60, có thành lập Trung tâm Phẫu thuật Bổ hình và Tái tạo Barsky. Chủ trì bởi BS Thai Minh Bạch, Hồ Quang Nhân, trung tâm này có tính chính quy và hoạt đông rất hiệu quả trong chữa trị cũng như đào tạo do được hỗ trợ bởi các bác sĩ phẫu thuật tạo hình nhiều nơi trên thế giới - chủ yếu từ Mỹ- đến làm viêc tự nguyện ở đây. Khu Barsky chuyên chữa trị các dị dạng bâm sinh toàn thân, nhất là vùng hàm mặt, bệnh lý bỏng và phẫu thuật tạo hình các thương tốn do hỏa khí của các nạn nhân chiến tranh. Sau năm 1975, khu Barsky được tiếp quản và chuyển thành Khoa Răng Hàm Mặt trong Bệnh viện Chợ Rẫy với khoa Phẫu thuật Hàm Mặt gồm 2 khu điều trị ngoại trú (Trại 36) và khu nội trú (Trại 52)... Năm 1980 Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP.HCM được thành lập từ cơ sở trên. Năm 2003 Viện đổi tên thành Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung ương thành phố Hồ Chí Minh. Chủ trì bởi GS Lâm Ngọc Ấn trong những ngày đầu và PGS Lâm hoài Phương gân đây, đội ngũ Khoa Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Thẩm mỹ Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM liên tục phát triển, chữa trị các khối u, các dị tật bẩm sinh, cấp cứu chấn thương và điều trị các di chứng do chấn thương vùng hàm mặt. Gần đây, vi phẫu cũng đã được phối hợp thực hiện tại bệnh viện này. Vào năm 1990, đơn vị Vi phẫu thuật phục vụ cho Chấn thương Chỉnh hình đầu tiên tại Việt nam đã được thành lập tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình. Đơn vị có nhiệm vụ phát triển vi phẫu thuật để nối các chi thể bị đứt lìa, thực hiện các vạt tự do để che phủ khuyết hổng phần mềm, chuyển ghép ngón, phục hồi chức năng lao động. Chủ trì đơn vị là BS Võ văn Châu, người đã nghiên cứu và thực hành vi phẫu thuật mạch máu thần kinh từ năm 1982 và đã được nhà nước cấp bằng sáng chế quốc gia về sản xuất dụng cụ kim chỉ khâu vi phẫu tháng 9/1987. Năm 1997, khoa Vi phẫu thuật Tạo hình, được xây dựng tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ chí Minh, do Bs. Võ văn Châu phụ trách. Ngoài việc phục vụ cho lâm sàng, khoa đã tổ chức nhiều khóa đào tạo về lý thuyết và thực hành vi phẫu tạo hình cho các BS và điều dưỡng chuyên ngành vi phẫu tạo hình của thành phố Hồ chí Minh và các tỉnh từ năm 1994 16

cho đến nay. Nhiều tài liệu chuyên ngành và sách vở phục vụ cho việc đào tạo học tập vi phẫu tạo hình đã được xuất bản. Năm 1976, khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu cổ, Bệnh viện Chợ Rẫy được thanh lập, là một nơi có hoạt động hiệu quả trong lãnh vực phâu thuật tạo hình đầu cố. Được sự hướng dẫn trực tiếp của GS Võ Tấn và BS Trần Minh Tỏ, TS BS Lê Hành cùng cộng sự đã phát triển Phẫu thuật Đầu cổ tại khoa. Thể mạnh của khoa là phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình các khối u vùng đầu cổ, chữa trị các chấn thương và di chứng chấn thương và các dị tật bẩm sinh vùng đầu mặt. Vạt da cắng tay tự do đầu tiên được thực hiện năm 1997 với sự hỗ trợ của BS Đỗ xuân Thăng, bệnh viện 175. Năm 2001, đơn vị Phẫu thuật Tạo hình Thấm mỹ Bệnh viện Chợ Rẫy đựoc thành lập, chủ trì là TS BS Lê Hành. Đây được xem là đơn vị Phẫu thuật Tạo hình Thâm mỹ chính thức đâu tiên tại bệnh viện công ở Việt Nam. Khoa phôi hợp với BS Nguyễn Anh Tuấn, đơn vị vị phâu thuật trong bênh viện Chợ Rây, đê áp dụng các vạt tự do có nôi mạch máu-thân kinh trong tạo hình các khuyết hông sau cắt bỏ khôi u vùng đầu cô, di chứng chân thương và phục hồi hoạt động vùng mặt bị mất do liệt tk VII. Các vạt Trung hoa, cơ thon, cơ lưng rộng, vạt phức hợp da-cơ xương vùng xương mác ...đã được sử dụng thành công. Năm 2007, Khoa Phẫu thuật Tạo hình-Thẩm mỹ Bệnh viện Chợ Rẫy, được thành lập. Trưởng khoa là BS TS Lê Hành. Khoa thực hiện Phẫu thuật Thẩm mỹ Tạo hình đa dạng trên toàn thân. Với thế mạnh của một bệnh viện đa khoa, khoa đã phối hợp với các khoa Ngoại Thần kinh, Mắt, Chân thương Chỉnh hình, Ung Bướu, Vi phẫu thuật... để nghiên cứu khoa học và cung cấp cho người dân một chữa trị chuyên sâu, đầy đủ, về tạo hình và thẩm mỹ. Khoa cũng nhận đào tạo chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ cho bác sĩ của các bệnh viện bạn và hỗ trợ xây dựng các đơn vị Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ ở các bệnh viện này. Ngành Phẫu thuật Thẩm mỹ miền nam trước và sau 1975 Ngành GPTM miền nam phát triển rất sớm, từ những năm thập niên 1960 đã xuất hiện một số mỹ viện sửa sắc đẹp. BS Phạm Bá Viên là người đầu tiên có cơ sở giải phẫu tại đường Lê Lợi ngay ở giữa trung tâm Sài Gòn. Các phẫu thuật thông thường thời bấy giờ là nâng mũi cao và cắt mắt hai mí. Hai cơ sở Phẫu thuật Thẫm mỹ lớn và nổi tiếng một thời là mỹ viện Crystal của ở thương xá Tam Đa và mỹ viện Cẩm Thạch của BS Nguyễn Văn Lộc ở trong tầng trệt khách sạn Rex. BS Ngô Văn Hiếu chủ trì Mỹ viện Crystal và một bệnh viện thẩm mỹ lớn ở đường Công lý ( nay là nguyễn Văn Trỗi) Q.3 ngay dưới chân cầu Công Lý ( 17

cầu Nguyễn Văn Trỗi bây giờ ). BS Ngô Văn Hiếu bị ám sát chết vào thập niên 70. BS Vũ Ban là người thay thế, tiếp tục hoạt động đến 30/4/1975 Trong số những mỹ viện lớn có dịch vụ Phẫu thuật Thấm mỹ, có thể kể thêm mỹ Viện Thanh Thảo nằm trên đường Lý Thường kiệt và mỹ viện Quyền trên đường Lê Lợi Về phía các bác sĩ trong lãnh vực GPTM, chúng tạ có thể nhắc tới BS Nguyễn Đăng Các ớ đường Đăng Lưu ( Võ Di Nguy) là tông thư ký hội GPTM Việt Nam đâu tiên lúc bây giờ. Ngòài ra còn một số cơ sở thấm mỹ khác của các bác sĩ như: BS Nguyễn Văn Hải, BS Nguyễn Văn Ngân, BS Hồ Quang Nhân, BS Hồ Chung Tú . Các BS Thái Minh Bạch BS Trần Tiến Huyến, BS Hồ Tấn Phước, (giảng viên Đại học Y Khoa Sài Gòn) . Các bác sĩ Phẫu thuật Thẩm mỹ hầu hết đã di tản qua Mỹ trước khi cuộc cách mạng lịch sử 30/4/1975 xảy ra. Lúc đó, hai mỹ viện lớn là Mỹ viện Ngô Văn Hiếu trên thương xá Tam Đa và Cẩm Thạch đã mời BS Nguyễn Xuân Cương hợp. tác làm việc . BS Cương lúc bấy giờ làm việc tại Bệnh Viện Bình Dân. Cái đẹp vẫn có giá trị dù trong hoàn cảnh kinh tế, chính trị nào nên mặc dù sau cách mạng còn nhiều khó khăn và phức tạp, nhưng sô người - tù Bắc chí Nam - đi làm đẹp vân nhiêu .. Năm 1982 BS Nguyên Xuân Ai cộng tác với công ty dịch vụ Q.1 để hành nghề GPTM cùng với BS Nguyễn Xuân Cương và BS Đặng quốc Trinh. Ngành y tế thành phố lúc bấy giờ vì bận tâm với công việc điều trị và phòng bệnh là chính, do đó lãnh vực giải phẫu thấm mỹ không được quan tâm đúng mức trong khỏang thời gian dài từ 1975 đến 1989. Mãi đến năm 1989 Sở Y tế TP mới bắt đầu chính thức cấp giấy phép hành nghề GPTM. Các giấy phép hành nghề đầu tiên được cấp cho cho các BS Đặng Quốc Trinh, BS Nguyễn Xuân Cương, Nguyễn Xuân Ái, Ngô Văn Vinh, BS Dương đình Hùng... Ngành GPTM xuất phát từ các cơ sớ tư nhân, các bệnh viện công trong thành phô mới triên khai dịch vụ nây trong thời gian gân đây, trong vòng mười năm trở lại. Hội Phẫu thuật Thẩm mỹ thành phố Hồ chí Minh và Hội Phẫu thuật Tạo hình thành phố Hồ chí Minh cùng được thành lập lần đầu tiên năm 2007, Hội Phẫu thuật Thẩm mỹ thành phố Hồ chí Minh, quy tụ những người làm phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ chuyên nghiệp tại các tỉnh thành phía Nam đến nay con số hội viên đã trên 150 người. Ngoài những hoạt động thuần túy chuyên khoa và công tác hội viên, còn tham gia vào công tác quản lý ngành Hội là một thành viên trong đoàn thâm định của Sở Y Tê thành phô Hô chí Minh trong việc đánh giá các cơ sở phẫu thuật Thẩm mỹ Tạo hình để cấp giấy phép hành nghề. Nhiều khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ trong các bệnh viện công và tư nhân được tiếp tục thành lập trong những năm gần đây. 18

Bệnh viện tư nhân chuyên ngành phẫu thuật thấm mỹ ra đời sớm nhất tại Việt Nam là Bệnh viện chuyên khoa Thấm mỹ Sài Gòn của BS Nguyễn xuân Cương (thành lập năm 2004). Kế tiếp là bệnh viện Thanh Vân (2006), bệnh viện Hiệp Lợi (2009)... Tháng 7 năm 2009, Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ thuộc Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch được chính thức thành lập, TS BS Lê Hành là Chủ nhiệm. Cùng lúc, Phân môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ thuộc Đại học Y Dược cũng ra đời. Những sự kiên này đánh dâu cho viêc bắt đầu xây dưng và phát triên chuân mực ngành Phầu thuật Tạo hình Thâm mỹ tại thành phố Hô chí Minh.

(Trang không có chữ)

CẤY LÔNG, TÓC BIÊN SOẠN: TS. BS. TRẦN THỊ ANH TÚ • MỤC TIÊU: 1. Chọn lọc bệnh nhân phù hợp cho phâu thuật cây tóc • Chuẩn bi bênh nhân trước mổ và săn sóc sau mô 4. Kỹ thuật cấy đơn vị nang tóc . Các biến chứng của phẫu thuật cấy tóc • NỘI DUNG BÀI GIẢNG: CẤY TÓC I. KIẾN THỨC CƠ BÁN: 1. Đơn vị nang tóc: (Follicular unit): Tóc có khuynh hướng mọc thành từng nhóm nhỏ gọi là đơn vị nang tóc. Mỗi đơn vị nang tóc gồm 1 đến 5 sợi tóc, các tuyến bã nhờn, đám rối thần kinh - mạch máu, cơ dựng lông và mô liên kết quanh nang tóc. Mật độ tóc ở người châu Á: vùng đỉnh đầu có khoảng 90 đơn vị nang tóc /cm? tương đương 170 sợi tóc / cm', vùng đính (parietal) có khoảng 70 đơn vị nang tóc / cm tương đương 127 sợi tóc / cm. A: cấu tạo nang tóc theo kinh điển B: cấu tao đơn vị nang tóc 2. Phân độ hói do di truyền - nội tiết (androgenetic alopecia):

H HI. HT Biến đổi của nang tóc trong bệnh hói do di truyền - nội tiết: nang tóc nhỏ, mảnh, nhạt dần và cuối cùng trở thành dạng lông tơ. 2.1. Hói do di truyền - nội tiết ở nam: • Dạng thường gặp: theo phân độ của Norwood: • Những dạng khác: - Còn chùm tóc vùng trên trán - Còn đường viền tóc vùng trán • Dạng lan toa va

2.2. Phân độ hói kiểu nam của Hamilton - Norwood Hói do di truyền - nội tiết ở nữ: • Hói lan tỏa: có thể là do tăng tiết androgen, thường kèm mụn trứng cá nặng, chu kỳ kinh không đều, rậm lông... • Phân độ của Ludwig, Olsen: Difuse (l-edwig) Frontal accenfuation (Olsen) Phân độ hói ở nữ theo Ludwig và Olsen 3. Sự khác biệt giữa gười da trắng và người châu Á: • Người châu Á có xương sọ vùng trán và vùng chẩm ít nhô nên đầu có dạng tròn hơn so với người da trắng. Gương mặt người châu Á cũng tròn hơn và đường viền tóc vùng trán thấp, rộng và lượn ít hơn người da trắng. Do đó, phẫu thuật viên cần thảo luận kỹ với bệnh nhân để tạo dáng đường viền tóc vùng trán phù hợp với gương mặt. • Người châu Á có mật độ tóc thấp (thưa) hơn người da trắng. • Tóc người châu Á đen, to và thẳng, do đó, ở người châu Á có màu da sáng dễ có sự tương phản giữa màu tóc và màu da. Để việc cấy tóc đạt kết quả trông tự nhiên cần cấy tóc với đơn vị nang tóc nhỏ (chứa 1-2 sợi tóc) nhất là ở đường viền tóc vùng trán. • Người châu Á dễ bị sẹo quá phát, sẹo lồi. Sẹo xấu, nếu có, thường xảy ra ở vùng lấy da. 4. Lịch sử cấy tóc: • Từ những năm 1930: đã có các báo cáo về những trường hợp cấy tóc thành công của tác giả Sasagawa (Nhật). Tiếp theo đó, tác giả Okuda đã đi đầu trong việc cấy từng nhóm nang tóc nhỏ ( mảnh ghép có đường kính 2 - 4mm). • 1943: Tamura thực hiện cấy tóc cho 137 ca hói do nhiều nguyên nhân khác nhau với kỹ thuật tương tự như ngày nay. Tamura cho rằng cấy từng sợi tóc cho kết quả trông tự nhiên hơn cấy mảnh ghép lớn. • 1984: Headington đưa ra định nghĩa đơn vị nang tóc. Đơn vị nang tóc được đưa vào y văn cấy tóc bởi Bernstein và Rassman năm 1995. II. CHỈ ĐỊNH:

1. Hói do di truyền - nội tiết: • Tuổi : trên 25 • Không đáp ứng với điều trị nội khoa từ 1 đến 2 năm trở lên • Hói từ độ III của Norwood • Không có những chống chỉ định phẫu thuật: dị ứng thuốc, cơ địa sẹo lồi, bệnh mô liên kết, rối loạn đông máu... • Bệnh nhân có yêu cầu và mong muốn hợp lý. 2. Sẹo mất tóc: do tai nạn, do phẫu thuật như căng da mặt... III. CHUẨN BỊ: 1. Tư vấn: - Mục đích cấy tóc: Thầy thuốc cần hỏi để biết vùng mất tóc nào làm bệnh nhân quan tâm nhất và mục đích của việc cấy tóc. - Hói do di truyền - nội tiết là 1 bệnh diễn tiến suốt đời và khó dự đoán được bệnh sẽ diễn tiến nhanh hay chậm và sẽ đến mức độ nào. - Việc cấy tóc giúp phục hồi đường viền và sự cân đối, hài hòa của gương mặt. - Kết quả cấy tóc phải trông gần giống tự nhiên ngay cả một thời gian dài về sau khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng. - Cần thảo luận với bệnh nhân về hình dạng, vị trí đường viền tóc vùng trán. Bệnh nhân trẻ thường yêu cầu cấy đường viền tóc vùng trán thấp và lấp đầy 2 hõm mất tóc vùng thái dương. Tuy nhiên, đường viền tóc thấp ở vùng trán này sẽ không phù hợp khi bệnh nhân ở lứa tuổi 50 với tình trạng mất tóc lan rộng. 2. Bệnh sử: - Các bệnh: đị ứng thuốc, rối loạn đông máu... Các thuốc đang sử dụng: Aspirine, Heparin, thảo dược..nếu được, các thuốc này nên ngưng dùng trước phẫu thuật. 3. Khám: 3.1. Mật độ tóc vùng cho: Tóc vùng cho phải có mật độ từ 80 đơn vị nang tóc/ cm', nếu mật độ tóc vùng cho dưới 40 đơn vị nang tóc / cm' phẫu thuật cấy tóc sẽ cho kết quả kém. 3.2. Độ đàn hồi của da đầu vùng cho: Da đầu ở vùng cho quá cứng chắc sẽ khó lấy mảnh ghép ở những lần cấy sau. Ngược lại, da đầu vùng cho quá lỏng lẻo thì sẹo lấy tóc đễ bị dãn rộng. 4. Xét nghiệm: Các xét nghiệm cần thực hiện: Xét nghiệm máu cơ bản Tìm kháng nguyên bề mặt và kháng thể của viêm gan siêu vi B - Tìm kháng thể của viêm gan siêu vi C - Xét nghiệm tìm HIV 5. Cho bệnh nhân ký thỏa thuận điều trị: