Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

thiện phần nào thì vẫn còn cần phải áp dụng thêm những pháp hỗ trợ ví dụ dùng chất làm đầy hay làm yếu cơ. bệnh nhân . Tóm lại căng đa mặt là biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để chống lão hóa gương mặt cho Vài biển hiện lão hóa thường xảy ra, chúng có thể kết hợp với nhau 1/ Nếp nhăn trán và nhăn giữa cung mày 2/ Sa xệ đuôi cung mày.

SMAS Treo SMAS: SMAS được căng với kỹ thuật gấp nếp (plication) hay xếp gối lên nhau (imbrication). Trong plication, SMAS được làm ngắn lại bằng cách khâu cuộn với nhau. Còn trong imbrication, một phần SMAS được cắt bỏ rồi khâu hai bờ vết cắt lại với nhau theo hướng muốn căng. Kỹ thuật xếp gối có vẻ hiệu quả hơn vì sau khi cắt bớt, lớp SMAS được treo lện trên và ra sau vào các điêm cố định: cung gò má, mặt ngoài xương chũm và mỏm chũm Hướng các mũi khâu cũng như độ căng của chỉ được thực hiện chính xác. Mũi khâu đầu tiên từ cành hàm tới mặt ngoài xương chũm (hay mô liên kết trước tai). Có thể dùng chỉ không tan hay loại tan chậm như Vicryl hay PDS. SMAS vùng cổ được căng theo hướng trên sau vào mạc cơ SCM hay vào mỏm chũm. Nếu bệnh nhân có nọng dưới hàm rõ thì có thể cũng cố thêm một vài mũi khâu từ SMAS ở dưới hàm vào lớp mạc sâu trước tai.

Treo SMAS Cắt bỏ da thừa: Khi treo SMAS xong thì những vùng da thừa sẽ lộ rõ, và được chỉnh lại. Các vạt da phải được treo thế nào để có một hiệu quả căng tốt nhất, tự nhiên nhất và che đấu được các đường sẹo. Cách duy nhất để tránh dãn sẹo sau này là loại bỏ tất cả các lực căng tác động lên trên đường khâu da. Trải và kéo nhẹ nhàng vạt da mặt lên trên và ra sau, theo hướng căng của SMAS. Cách dễ nhất là làm những vết cắt da dẫn đường trên phần da thừa. Khâu đính 4 mối chịu lực quan trọng: phía trước nơi rễ luân nhĩ, trên và dưới bình tai và phía sau nõi tiếp xúc giữa vành tai và da. Sau đó cắt bỏ toàn bộ phần da thừa. Chú ý đừng tạo lực căng ở vùng trái tai, nhớ tạo độ lõm của bình tai.

3/ Da thừa mí trên 4/ Lõm mi trên 5/ Sa xệ và nhăn mi dưới 6/ Túi mỡ ở mi dưới 7/ Rảnh mũi má hằn sâu và xuất hiện đường lệ 8/ Sa xệ của mô mềm gò má 9/ Da nhão toàn bộ 10/ Rãnh mũi má sâu 11/ Nếp nhăn quanh miệng 12/ Treo khóe miệng 13/ Rãnh môi cằm sâu 14/ Nọng hàm, nọng cằm 15/ Mất độ căng cổ và tụ mỡ cổ 16/ Dải cơ da cổ Căng da mặt cải thiện các nét lão hóa cơ bản của gương mặt để tạo vẻ hấp dẫn trẻ trung. Trong quá trình lão hóa, mỡ vùng má chảy theo trọng lực xuống bờ dưới xương hàm dưới tạo ra nọng hàm và biến gương mặt thành hình chữ nhật. Phẫu thuật nâng khối mỡ trở lại vị trí xưa, thu nhỏ nửa dưới mặt, làm vùng giữa mặt đầy đặn hơn, tạo hiệu quả "hình nón ngược" của khuôn mặt trẻ trung. Sự thay đổi khuôn mặt từ chũ nhật sang hình trái tim trẻ trung tạo một hiệu ứng rõ rệt về trẻ hóa, đó là điểm độc đáo của phẫu thuật căng da mặt mà không phương pháp nào tạo ra được. V. CÁC KỸ THUẬT MỖ CĂNG DA MặT : 1. Căng da đơn thuần Căng SMAS Căng da mặt lớp sâu Căng da cố

6. Căng da mặt phối hợp Căng da mặt dưới cốt mạc 1. KỸ THUẬT CĂNG DA MẶT DÙNG SMAS: Dù dã có vài kỹ thuật cải tiến được nêu ra, căng da mặt dùng SMAS vẫn được hầu hết các phẫu thuật viên xem là phẫu thuật chuẩn cần nắm kỹ trước khi thực hiện những kiểu khác mới hơn. Phẫu thuật này cho một kết quả đáng tin cậy, lâu dài với một tỷ lệ thương tật tối thiểu và có thể kết hợp đồng thời với những biện pháp khác như hút mỡ hay nâng cằm, gò má. Vẽ trên da trước mổ: Trong phòng tiền phẫu, đường rạch da và vài mốc giải phẫu quan trọng được vẽ trên bệnh nhân ở tư thế đứng. Rãnh mũi má, vùng cằm, và các dãi cơ da cổ được đánh dấu. Vẽ đường thẳng từ góc hàm tói góc ngoài mắt, đánh dấu cho giới hạn trước của khoảng bóc tách da. Vẽ một đường khác tượng trưng cho vị trí của nhánh trán dây VII. Sau đó, vẽ các đường rạch da. Tóc được buộc bằng dây thun và vén lên trên. Vô cảm: Có thể dùng gây mê hay gây tê dưới sự hỗ trợ của thuốc an thần chích tĩnh mạch. Gây tê thì ít tốn kẻm hơn nên thường được chọn. Dù với cách nào, nên chích dưới da chỗ đường rạch da và ở vùng các vạt da sẽ bóc tách một hỗn hợp epinephrine và lidocaine. Cần chích với lượng lớn nên nồng độ dùng cho vạt da là 0.25 -0.50 % Lidocaine với nồng độ Adrénaline 1/200.000. Nơi đường rạch da có thể dùng nồng độ cao hơn. Đường rach da: Đường rạch da cơ bản nhu sau: Đường rạch trước tai đi sát bình tai ở đàn bà, còn trên đàn ông thì cách bình tai khoảng 1cm để tránh kéo da có tóc vào sát tai. Ở da đầu, chú ý nghiêng dao theo hường chân tóc để tránh mất tóc ở đường rạch sau này, đoạn này song song với đường chân tóc vùng thái dương và thường lên quá tầm đuôi cung mày. Đường rach tiếp tục về phía dưới, vòng qua trái tai, ra sau tai rồi đi ngang vào trong da đầu ở khỏảng giữa vành tai. Để chỉnh hình cơ đa cổ ở đường giữa, rạch thêm một đường dưới cằm dài khoảng 3-5cm tuỳ trường hợp.

Tao vat da vùng mặt: Vạt được tạo trước tiên ở vùng trước tai. Vẽ một đường từ góc hàm đến góc ngoài mắt. Khoảng bóc tách da sẽ ở sau đường này ở cổ cũng như ở vùng mặt. Luôn giữ khoảng bóc tách trong lớp mỡ dưới da. Dùng kéo đầu tù, cong và luôn luôn xoay mũi kéo lên trên. Bóc tách trong khoảng dưới đa trừ vùng cung gò má. Ở đây, nên tách sát chân tóc (subfollicular) để tránh chạm phải đây thần kinh trán trong trường hợp dây này ở nông. Sau đó tách da sau tai, vùng này khó nhất vì mô dưới da rất dính vào các lớp sâu. Thường xuyên kiểm tra lại khoảng bóc tách cũng như luôn giữ một lớp mỡ mỏng phía dưới da để luôn ở trong khoảng dưới da. Như đã nói ở trên, đi sâu hơn khoảng bóc tách này dễ làm tổn thương thần kinh tai lớn. Trên người bình thường, không hút thuốc, có thể dùng kỹ thuật vạt da dài. Trong kỹ thuật này, khoảng bóc tách vùng cổ có thề thông nối với vùng chỉnh hình cơ da cổ và da trươc tai được bóc tách đến tận bờ trước của tuyến mang tai. Lợi điểm rõ rệt của phương pháp này là da cổ và cằm được căng với một đường cong mềm mại và cắt bỏ được nhiều da thừa.

Khoảng bóc tách dưới da Bóc tách SMAS: Mở SMAS theo một đường song song và ở sau đường góc mắt-góc hàm khoảng 1cm, đi từ cung gò má cho đến ngang tầm xương móng ở vùng cổ. SMAS đươc tách khỏi bao tuyến mang tai và liên tục với bờ trước cơ da cổ. Giới hạn trước của khoảng bóc tách là bò trước của tuyến mang tai ở vùng mặt. Qua khoảng này, SMAS dính chắc hơn vào lớp sâu.

Đóng da: Thường dùng kiểu khâu liên tục kết hợp với một lớp khâu duới da cẩn thận. Nên dẫn lưu hiêu quả. Dẫn lưu không làm giảm tỉ lệ máu tụ nhưng mọi người đều đồng ý rằng một hệ thống dẫn lưu kín giúp thoát dịch tiết, tạo thuận lợi cho sự kết dính giữa vạt da và SMAS bên dưới, vết thương mau lành hơn và bệnh nhân dễ chịu hơn nhiều. Các ống dẫn lưu này được rút sau 1 đến 2 ngày. Băng ép: Phủ gạc lên đường rạch da rồi đắp gòn hay gạc xốp lên vùng da bị bóc tách. Băng ép nhẹ nhàng và với một lực đồng đều trên khắp vùng mặt cổ để giúp kết dính da và lớp sâu. Phải mở băng kiểm tra sau 24 giờ. Rồi sau đó băng tiếp trong ngày. Cắt chỉ trên da mặt vào ngày thứ 5, trên da đầu vào ngày thứ 7-10. Khuyên bệnh nhân nên đi lại nhẹ nhàng, giữ đầu ở tư thế cao ngày cũng như đêm trong một tuần. 2. CÁNG DA MẶT LỚP SÂU HAY CĂNG DA MẶT PHỨC HỢP Hamra miêu tả căng da mặt lớp sâu như là 1 sự biến đổi của phẩu thuật căng da mặt phối hợp. SMAS và da được bóc tách chung với nhau thành 1 vạt, khoảng bóc tách là dưới SMAS ở vùng các cơ gò má. Điểm lợi của kỷ thuật này là vạt da được tưới máu tốt hơn và không bị hoại tử. Theo Hamra, kỷ thuật này giúp xóa rảnh mũi má tốt hơn Kỷ thuật này bao gồm nâng mô gò má và cơ vòng mi cùng với sự treo cung mày theo hướng trên trong. Bất lợi của phẫu thuật: phẫu thuật lớn, lành bệnh lâu, nguy cơ tổn thương dây VII cao hơn 3. CĂNG DA CỖ: BÓC TÁCH DƯỚI CẰM VÀ CHỈNH HÌNH CƠ DA CỔ Kỹ thuật căng da mặt trên SMAS khá hiệu quả trong việc chữa nọng hàm và mô dưới cằm, từ đó ít có chỉ đ?nh rạch đường dưới cằm hay mở cổ. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có da thừa nhiều và nọng hàm nhiều thì cần áp dụng kỹ thuật mở cằm và chỉnh hình cơ da cổ Chỉnh hình cơ da cổ ở đường giữa: Đường rạch da như trên sâu đến lớp bì. (A) Nếu muốn, có thể thực hiện hút mỡ ngay sau khi rạch da và đồng thời dùng ống hút để tách da dưới cằm hình nan quạt. Bờ trước của cơ da cổ được bộc lộ khi dùng kéo tách da trong khoảng dưới da. (B) Bộc lộ cơ da cổ rộng theo vị trí của dải da cổ được vẽ từ trước. Cắt ngang cơ này càng thấp càng tốt. Bờ trước co được khâu lại với nhau bằng Vicryl 2.0 (C)

Thường không cần cắt da cằm. Tuy nhiên vẫn có thể cắt bớt da theo hình bầu dục hay làm một Z-plasty trong các trường hợp da quá thừa. C Chỉnh hình cơ da cổ ở bờ ngoài: Cách thường làm nhất (A) là treo cơ da cổ vào vi trí của mo?m chu?m. Cách thứ hai (B) là cắt một phần cơ da cổ ở phía ngoài rồi treo phần trên vào mo?m chu?m Kỹ thuật nay có thể làm lộ rõ góc hàm trên số bệnh nhân có yêu cầu. Cách thứ ba (C) tích cực nhất để tạo ra 1 cổ đẹp: cắt bỏ toàn bộ cơ da cổ theo chiều ngang. Cơ được cắt trực tiếp, ít nhất là 6cm ở dưới bờ dưới của xương hàm dưới. Thorne dùng kỹ thuật này trong những loại cổ khó nhất. Biến chứng có thể xảy ra là tụ máu, vùng cổ không đồng đều, tạo dính giữa da và cơ và xơ cứng kéo dài vùng cổ.

C 4. KỸ THUẬT CĂNG DA MẶT SEO NGẮN Baker tả kỹ thuật này với những chi tiết gần giống như kỹ thuật căng da mặt kinh điển với SMASectomy và treo CDC ra ngoài trừ việc đường rạch da bì giới hạn ở phía trước tai. Kỹ thuật này có lợi trên người trẻ khi da không dư nhiều. Đường rạch da không vượt quá trái tai vì vậy tránh được sẹo sau tai và đường chân tóc. Nguyên tắc của kỹ thuật này là kéo da mặt đã bóc tách lên phía trên. Thường bì chùng da ở sau trái tai, tồn tại nhiều tháng hay vĩnh viễn. Cần cẩn thận phân bổ phần da thừa này càng kỹ càng tốt, tránh để bệnh nhân than phiền. Lợi ích không chối cải là được là phẫu thuật không để lại sẹo sau tai. Đường rạch sau tai trên những bệnh nhân căng da mặt kinh điển thường lành tốt nhưng sẹo vẫn có thể thấy hoặc hơi lồi trên một số bệnh nhân và dù cho bác sĩ đã cố gắng hết sức, vẫn có thẻ bì lệch đường chân tóc ở vùng chẩm.

5. MACS (minimal access cranial suspension )LIFT Tonnard mô tả kỹ thuật treo da mặt về phía sọ với đường rạch da tối thiểu trong đó dùng cách khâu túm để treo SMAS và khối mỡ gò má lên phía trên. Kiểu này cần 1 đường rạch da dọc theo bờ trước của mai tóc và đường chân tóc vùng thái dương. KT này có thể thực hiện phối hợp với tạo hình cơ da cổ ở đường giữa để cải thiện vùng cổ. Da thừa có thể xuất hiện ở dưới trái tai và đôi khi cần sửa chữa bằng cách rạch thêm đương sau tai. 6. CĂNG DA MẶT ĐƯỚI CỐT MẠC Được miêu tả đầu tiên bởi Tessier, Heinrichs đã báo cáo 1 số lớn bệnh nhân được mỗ bởi kỹ thuật này nhằm trẻ hóa 1/3 trên và 1/3 giữa của khuôn mặt. Sự bóc tách dưới cốt mạc được thực hiện qua những đường rạch da sau đây với nhiều cách phối hợp khác nhau tùy phẫu thuật viên: đường rạch liên thái dương hay nội soi, đường dưới mi, và/hay đường ở lợi môi trên. Hester đã tả kỹ thuật căng da mặt giữa dưới cốt mạc có sự hổ trợ của nội soi xuyên qua đường rạch da ở phía ngoài mi dưới. Cần nhiều kinh nghiệm đẻ có kết quả tốt. Phù nề sau mổ có thể khá nặng nề. 7. CĂNG DA MẶT LÀN 2, LÀN 3 Mục đích của căng da mặt thứ cấp là: (a) tiếp tục căng lại mặt và cổ, (b)lấy bỏ sẹo ban đầu, chỉnh sửa lại trái tai...(c) chú ý bảo vệ tối đa tóc vùng mai và vùng thái dương. Sự bóc tách thường khó hơn lần đầu tiên và khá năng chảy máu trong mổ và máu tụ sau mổ thì cao hơn do mô mô dưới da bì xơ hóa, lượng da cắt bỏ đi cũngít hơn. Nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn vì phẫu thuật trước đã làm thay đổi giải phẫu vùng cũngnhư mô mềm đã mỏng đi bất thường. 8. CĂNG DA MẶT TRÊN ĐÀN ÔNG Đàn ông thường cắt tóc ngắn vì vậy khó giấu sẹo hơn đàn bà. Khuôn mặt to hơn, da dày hơn nên bóc tách lâu hơn. Những đường rạch da biến đổi dành cho đàn ông đã được nghĩ ra như đi trước chân tóc vùng thái đương hay tóc mai. Tuy vậy, thường vẫn dùng đường rạch da chung nhất. Vài bệnh nhân dư da nhiều ở vùng cổ, khi kéo da về phía sau tai thường bì bậc thang ở đường chân tóc. Nhiều báo cáo cho rằng, trên đàn ông dể bì tụ máu sau mổ hơn đàn bà, có lẽ đa phần do huyết áp. Nếu kiểm soát được huyết áp thì tỷ lệ tụ máu sau mổ gần giống nhau.

VI. CĂNG DA TRÁN - CĂNG DA TRÁN THÁI DƯƠNG Chỉ định của phẫu thuật này là treo vùng trán, cung mày và phần ngoài của mi trên bị sa xệ. Ngoài ra phẫu thuật này đăc biệt hiêu quả để xóa nếp nhăn trán, nhăn giữa cung mày, nếp nhăn ngang ở gốc mũi...bầng cách cắt các cơ beeb dưới. Kỹ thuật căng da trán dưới nội soi trở nên khá phổ biến trong thời gian gần đây, vấn đề là độ căng của cung mày sẽ được bao nhiêu và hiệu quả bao lâu nếu không cắt da thừa. Kỹ thuật mổ: Đường rạch da liên thái dương, cách chân tóc khoảng 4-5cm. Bóc tách dưới cốt mạc ở vùng xương trán cho đến bờ trên ổ mắt. Ở vùng thái dương, khoảng bóc tách là sát mạc thái dương sâu, cho đến bờ ngoài ổ mắt. Cắt cốt mạc quanh bờ trên và bờ ngoài ổ mắt để giải phóng vạt da trán thái dương. Cắt cơ mảnh khảnh, cơ cau mày và cơ trán khi cần thiết. Treo vạt da ở vùng thái dương vào mạc thái dương sâu hai bên bằng chỉ không tan 2.0. Khoan lỗ nhỏ ở đường giữa hay hai lỗ hai bên đường giữa trên xương sọ đẻ cố định vạt da giữa đầu. Cắt da thừa, may da hai lớp. Đường rạch da trán thái dương

Bóc tách vạt da trán đến bờ trên ổ mắt và khớp hàn mũi trán CAfire Cố định vạt da trán, cât bỏ da thừa và may da CHĂM SÓC SAU MỖ Tốt nhất là được theo dõi bởi 1 điều dươ?ng có kinh nghiệm. Nằm đầu cao trong những ngày đầu. Kiểm soát huyết áp kỹ trong 24g đầu. Oáng dẫn lưu rút trong ngày hôm sau và nên gội đầu tắm rửa. Thuốc chống đau nên dùng đặc biệt ban đêm trong vài ngày. Dùng trụ sinh uống. Nghiên cứu cho thấy rằng Steroids không có tác dụng làm giảm sưng, cắt chỉ từ từ bắt đầu ngày thứ 4, cắt hết ngày thứ 8. Thường thường tùy theo có làm thêm phẫu thuật gì khác hay không, bệnh nhân có thể xuất viện trong 1 tuần, make up vào tuần kế tiếp, đi làm vào đầu tuần thứ 3. BIẾN CHỨNG Với mọi cố gắng, biến chứng vẫn có thể xảy ra:

Máu tụ: Là biến chứng thường gặp nhất và khối lượng thay đổi từ vài cc nhưng có khi nhiều đến nổi gây hoại tử vạt da bên trên. Xảy ra trong khoảng 12 giờ sau mổ. Triệu chứng: bệnh nhân khó chịu, bứt rứt không yên vì đau ở 1 bên mặt hay cổ. Trước triệu chứng đau khụ trú và càng ngày càng nặng, bác sĩ phải nghĩ đến máu tụ. Phải xử trí ngay. Khối máu tụ lớn còn có thể chèn ép gây khó thở. Chữa trị là phải dẫn lưu. Đây là 1 biện pháp cấp cứu tùy theo tình trạng chảy máu mà làm bên giường bệnh hay trong phòng mổ. Nếu cần, mở vết mổ, làm sạch, câm máu, dẫn lưu, may da và băng ép lại. Xuất độ của máu tụ nặng cần can thiệp là từ 0,9%-8%, thường khoảng 3%-4% nếu cộng các nghiên cứu lại. Trên đàn ông tỷ lệ này gấp đôi do huyết áp cao. Như đã nói ở trên, kiểm soát huyết áp là quan trọng nhất, kế tiếp là tránh dùng thuốc gây chảy máu trước mổ; kế tiếp là chống ói, chống lo và chống lo âu. Nên dẫn lưu kỹ các khối máu tụ dù nhỏ, có thể hút bằng kim, lặp đi lặp lại nhiều lần. Nếu không được dẫn lưu thì khối máu tụ sẽ thành 1 khối cứng như gỗ, nhăn nheo và tồn tại nhiều tháng thậm chí vĩnh viễn dưới da. Tụ máu vùng cổ xa? y ra nhiều hơn nếu có bóc tách ở vùng cằm cổ kèm theo. Cần cân nhắc khi thực hiện kèm theo phẫu thuật này vì các biến chứng làm tệ đi kết quả. HOẠI TỬ DA Rất may cho bệnh nhân và bác sĩ là vì trí da chết thường ở sau tai, khó nhận thấy. Khi da bì hoại tử toàn bộ thì chắc chắn sẽ để lại sẹo xấu và làm bệnh nhân buồn khổ và không dám cắt tóc ngắn. Nếu da bì hoại tử ở vùng trước tai thì tồi tệ hơn nữa. Xuất độ hoại tử da là 1-3%. Nguyên nhân: máu tụ không được chữa trị, vạt da quá mỏng hay bi tổn thương khi đốt, da quá căng, trên người hút thuốc lá, thiếu nước. Điều không còn bàn cải là tình trạng thiếu nước làm tăng mức độ da bì hoại tử. Những bệnh nhân được uống, cho nước đầy đủ thì da ít tổn thương nặng nề. Nếu da xấu đi thì phải thoa kem chứa trụ sinh có bạc. Phẫu thuật viên phải chữa trị kịp thời để hạn chế hoại tử da. Ít khi da chết toàn bộ, những tổn thương da có thể giới hạn được bởi những chăm sóc đúng mứcvà kịp thời. Chữa da hoại tử không phải mổ xẻ mà chỉ chăm sóc. Vùng đa hoại tử sẽ co rút nhiều và cuối cùng sẽ biểu bì hóa. Vết sẹo sau cùng thường khá hơn người ta tưởng. Nếu muốn mổ để sửa sẹo thì không thể cắt da nhiều hơn 1 cm.

TỔN THƯƠNG THẦN KINH Đây là tổn thương đáng sợ nhất, tỷ lệ khoảng 0,9% đối với phẫu thuật căng dưới da nhưng sẽ cao hơn với phẫu thuật căng SMAS hay sâu hơn. Đa số tổn thương đều tạm thời, thường gây ra do kéo căng thần kinh và đốt. Nếu 1 thần kinh bì cắt, tự nó không hồi phục được. Đã nghi ngờ đứt thì nên mở ra và nối lại. Thường bị tổn thương nhiều nhất là nhánh trán và hàm dưới. Tổn thương nhánh miệng dể hồi phục hơn do các nhánh thông nối thành mạng... Tê tạm thời ở vùng má và da cổ là do bóc tách đứt các nhánh cảm giác, sẽ hồi phục sau vài tháng. Nếu đứt nhánh thần kinh tai lớn là 1 chuyện khác, sẽ tê vĩnh viễn ở ½ tai trong 1 vài trường hợp sẽ tạo ra 1 u thần kinh gây đau. SẸO QUÁ PHÁT - SẸO LỒI Sẹo quá phát thường xảy ra do đa bị khâu quá căng. Giống như biến chứng hoại tử da, sẹo quá phát thường ở sau tai nhưng có thể ở trước tai. Chích Triamcinolone pha loãng nhiều lần sẽ cải thiện được vùng sẹo. Trên những bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi thì rất khó chữa. Chỉnh sẹo và áp dụng nhưng biên pháp tich cực chống sẹo lồi: chông nhiễm trùng, thoa gel silicone, dán miếng silicone chông sẹo, chich triamcinolone hay xạ trị ngay tức khắc là biện pháp tốt nhất trong những trường hợp này. Vài điều quan trọng cần lưu ý trong phẫu thuật : 1. Mẫu ứng viên lý tưởng cho phẫu thuật căng da mặt là một người tuổi từ 40 -50 có sức khỏe tốt; khuôn mặt có hàm dưới và cằm đầy đặn và xương gò má cao; xương móng ở vị trí cao, sau ; da vùng cổ, mặt còn đàn hồi tốt, mô mỡ tương đối mỏng và ít bị lão hóa do ánh nắng. 2. Phẫu thuật căng da mặt chủ yếu điều chỉnh tình trạng sa, xệ của vùng dưới cằm và làm giảm góc cằm cổ. Phẫu thuật căng da mặt làm đầy đủ, đúng mức có thể sửa chữa hiệu quả tình trạng sa xệ của nhiều vùng khác: mí mắt trên, đưôi mắt, và phần nào nếp mũi má. Đối với các nếp nhăn trên da do lão hóa thì nên phối hợp phẫu thuật với những kỹ thuật khác như lột da bằng hóa chất hay làm nhẵn mặt da bằng Laser. Kết quả sau cùng còn tùy thuộc vào sườn xương mặt có cân đối, đầy đặn hay không, vì thế phẫu thuật độn xương gò má, nâng mũi, cằm đội khi rất cần thiết. 3. Phải xét xem những yêu cầu về thẫm mỹ của thân chủ có thực tế, khả thi hay không. Phải giải thích cho họ đồng lòng là phẫu thuật chỉ giúp cải thiện tình trạng hiện tại, không thể làm hoàn hảo, bệnh nhân đừng mong chờ là khuôn mặt mình sẽ trở lại như xưa hay giống như vài người mẫu lý tưởng trên màn bạc.

4. Phải giải thích cho thân chủ hiểu rằng căng da mặt là một phẫu thuật với tất cả những nguy cơ, biến chứng tiềm tàng của nó. 5. Phải khảo kỹ lưỡng bằng những biện pháp lâm sàng và cận lâm sàng tình trạng sức khỏe chung của thân chủ trước khi mổ. Hỏi kỹ bệnh nhân có hút thuốc không, nếu có, phải cho ngưng hút thuốc 30 ngày trước khi mổ và hết sức cẩn thận khi thực hiện phẫu thuật vì nguy cơ da bị hoại tử cao hơn. Những tình trạng bệnh lý nội khoa gây chảy máu bất thường như bệnh rối loạn động máu, cao huyết áp, bệnh gan, thận. nếu chưa được điều chỉnh thì không nên mổ. Cần lưu ý đến những bệnh nhân có tiền sử dùng các thuốc gây chảy máu như salicylic acid , dicoumarol... 6. Trong phẫu thuật căng SMAS, lớp này được kéo lên trên là chủ yếu, hơi ra sau, ngược lại với chiều của trọng lực. Toàn bộ lực căng tác động lên SMAS, mà hoàn toàn không có trên da. Da bị kéo căng quá sẽ bị hoại tử, dãn mạch vùng sẹo da và dãn sẹo. 7. Hút mỡ dưới cằm và căng trên cơ da cổ cải thiện rõ rệt tác dụng của căng da mặt ở vùng cằm. 8. Tụ máu đưới da là biến chứng thuờng gặp nhất và thường xy ra ngay sau khi mổ. Nên theo dõi sát những dấu hiệu nguy cơ - nhất là đau khu trú, tăng dần - trong thời điểm này. Nêu bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi, phải có kế hoạch chống sẹo lồi ngay từ đầu. 9. Rãnh mũi má là mối quan tâm lớn của bệnh nhân cũng như phẫu thuật viên, tác dụng của căng da mặt quy ước trên vùng này hạn chế. Kỹ thuật căng da mặt lớp sâu cải thiện rãnh mũi má tốt hơn nhưng nhuy cơ làm tổn thương dây VII cũng tăng hơn. References 1. Nahai Foad. (2005) "Brow lift". The Art of Aesthetic Surgery. Principes& Techniques, Quality Medical Publishing, Inc, pp 535 - 624. 2. Nahai Foad. (2005) "Face lift and Neck Lift". The Art of Aesthetic Surgery. Principes & Techniques, Quality Medical Publishing, Inc, pp 827-1327. 3. Moy R.L., Fincher E., Alam M., (2006) Advanced Face Lifting. Elsevier Saunders 4. Mc Curdy J.A. (1990) "Cosmetic Surgery of Aging Asian Face and Neck" cosmetic Surgery of Asian Face. Thieme Medical Publishers Inc, Newyork. Pp 69-86. 5. Azizzadeh B., Murphy M. R., Johnson C. M., ( 2007) "Master Techniques in Facial Rejuvenation , first ed. Saunders Elsevier . 6. Kamer F. Pieper P. G., (2000) " Face lift. A Facial Plastic Surgeon Perspective " Aesthetic Facial Plastic Surgery. Thieme Newyork. Pp 171 - 206

7. Goldberg R.A., (2000) " Brow lift. A Facial Plastic Surgeon Perspective " Aesthetic Facial Plastic Surgery. Thieme Newyork. Pp 207-236 8. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58:80. 5. Furnas D. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989; 83:11. 7. McKinney P, Katrana DJ. Prevention of injury to the great auricular nerve during rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1980;66:675. 8. Baker DC. Lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg. 1997;100(2):509. 9. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90:1.

ĐIỀU TRỊ LIỆT DÂY THẦN KINH VII ThS BS Nguyễn Mạnh Đôn Khoa Tạo hình Thẩm mỹ BV Đại học Y Dược TPHCM Đối tượng: BS lớp Định hướng chuyên khoa THTM Số tiết: 04 tiết MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Sơ lược về giải phẫu và các nguyên nhân liệt dây TK VII. 2. Khám lâm sàng, cận lâm sàng BN liệt TK VII. 3. Giới thiệu các can thiệp phẫu thuật điều trị liệt TK VII 4. Xác định chiến lược điều trị liệt dây TK VII. TỪ KHÓA Facial paralysis, Myoplasty, Botulinum toxin, Flap 1. Đại cương: Liệt mặt hay liệt các cơ trên khuôn mặt là một trong những mặc cảm, tự ti, xấu xí không thể chấp nhận được. Trong một xã hội mà vẻ đẹp và sự hài hòa trên khuôn mặt đem lại những thiện cảm đầu tiên khi gặp gỡ, một người liệt mặt bị khiếm khuyết về chức năng, tình cảm và tương tác cộng đồng. Người bệnh sẽ tự thể hiện mình với góc cạnh che dấu khéo léo nhất phần khuôn mặt bị liệt hoặc mang một vẻ mặt vô cảm để che dấu biểu cảm khuôn mặt nhằm tránh cho người khác thấy một khuôn mặt liệt khi bệnh nhân mất cảnh giác. Có nhiều mức độ liệt mặt từ rất nhẹ đến liệt hoàn toàn, thường xuyên hoặc thoáng qua. Đôi khi người bệnh đưa ra những yêu cầu chỉnh sửa những đường nét mất cân đối trên khuôn mặt, người thầy thuốc nhất là các BS Thẩm mỹ có thể không nghĩ đến 1

nguyên do liệt mặt và đưa ra các can thiệp không phù hợp hoặc thậm chí làm nặng thêm tình trạng của người bệnh. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây liệt mặt ở những mức độ khác nhau. Việc đánh giá đúng tình trạng liệt, thời gian liệt, nguyên nhân gây liệt sẽ giúp Thầy thuốc tư vấn đúng cho Bệnh nhân, chọn lựa chiến lược điều trị và phương pháp can thiệp thích hợp, hướng dẫn chăm sóc sau mổ và luyện tập vật lý trị liệu. Đối với các trường hợp liệt hoàn toàn hoặc liệt kéo dài, tất cả các can thiệp chỉ nhằm giúp hồi phục một phần nào chức năng hoặc sự mất cân xứng và kết quả đó cũng không phải là vĩnh viễn, cần tìm hiểu tâm lý và tư vấn kỹ cho Bệnh nhân. 2. Sơ lược về giải phẫu dây TK VII (2,3,9. Dây thần kinh VII chạy trong một ống xương dài quanh co và không co dãn được (giải thích có nhiều nguyên nhân gây liệt mặt), được tạo bởi hai rễ: rễ vận động, lớn (thần kinh mặt) và một rễ nhỏ hơn (thần kinh trung gian). Thần kinh mặt là một dây hỗn hợp có nhiều chức năng nên bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy theo nơi thần kinh tổn thương: - Vận động: xuất phát từ hai nhóm nhân thần kinh mặt đi đến vận động các cơ bám da mặt và cổ biểu hiện cảm xúc trên khuôn mặt. Khi liệt thần kinh mặt chặng trung ương, thường nhóm nhân thần kinh trên mặt vẫn còn nên ở bên mặt bị liệt mắt vẫn nhắm được và các nếp nhăn ngang trán vẫn còn. Trong khi liệt thần kinh mặt chặng ngoại biên thì nửa mặt cùng bên bị liệt hoàn toàn. - Các sợi đối giao cảm đến bài tiết tuyến lệ, các tuyến nhày của niêm mạc mũi, miệng, hầu và các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi. - Các sợi cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi. 2

Système nerveux central Conduit auditif interne GNPS Cg Larmolement APC Noyaux du VII GG CT * NS (réflexe stapédien) Foramen stylomastoidien Glande parotide APC: Angie pontocérébelleux GNPS: Grand nerf pétreux superficiel GG : Ganglion géniculé NS: Nerf stapédien CT : Corde du tympan Goüt (2/3 antérieur de la (angue) → Sécrétion sallvaire: (sublinguale submandibulaire) Muscle d'expression de la face Hình 1): Định khu dây TK VII: APC: góc cầu hành GNPS: TK đá lớn nông GG: hạch gối NS: TK xương bàn đạp CT: dây nhĩ 2.1. Nguyên ủy thật: 2.1.1. Của rễ vận động (VII) là các nhân nằm trong cầu não gồm: - Nhân thần kinh mặt gồm có hai nhóm, nhóm trên chi phối các cơ vòng mắt, cơ cau mày và cơ trán nhận thần kinh từ vỏ não cả hai bên; nhóm dưới đến các cơ bám da còn lại của vùng mặt cổ chỉ nhận thần kinh từ vỏ não bên đối diện. Vì thế trong liệt mặt trung ương, chỉ có phần nửa mặt bên đối diện với thần kinh tổn thương bị liệt và thường là liệt co thắt. - Nhân nước bọt trên thuộc hệ thần kinh tự chủ. 2.1.2. Của thần kinh trung gian (VII') là các tế bào hạch gối có các sợi ngoại biên tạo thành thừng nhĩ và các sợi trung ương tận hết ở 1/3 trên của nhân bó đơn độc. Nguyên ủy hư: rãnh hành cầu, ở đầu trên của rãnh bên trước hành não. 2.2. Đường đi và phân nhánh: chia 3 đoạn: trong sọ, trong xương đá, ngoài sọ 2.2.1. Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu, TK mặt cùng dây sọ VIII đi qua hố sọ sau đến lỗ ống ống tai trong. 2.2.2. Đoạn trong xương đá: gồm 3 đoạn nhỏ 2.2.2.1. Đoạn mê đạo: TK chạy thẳng góc với trục của phần đá xương thái dương, đi giữa hai phần ốc tai xương và tiền đình xương của tai 3

trong: thần kinh mặt chui vào trong một ống xương riêng gọi là cống Fallope. Đoạn đầu của cống rất hẹp, mạch máu nuôi đoạn này cũng rất hiếm hoi và thường cũng đã bị chén ép phần nào bởi sự chật hẹp của cống, đây là nơi mà thần kinh mặt dễ bị tổn thương nhất bởi phù nề và thiếu máu trong suốt đường đi của nó. 2.2.2.2. Đọan nhĩ: TK chạy song song với trục xương đá và nằm ở thành trong hòm nhĩ. Ở chỗ nối giữa hai đoạn, TK mặt gấp góc gọi là gối TK mặt, nơi này có hạch gối. Ống xương cùa đọan hòm nhĩ rất mỏng và thường bị hở trong 50%. Đây là nơi thần kinh mặt dễ bị tổn thương nhất bởi chấn thương trực tiếp hay chèn ép bởi u hay cholesteatome. Khi viêm tai giữa TK mặt có thể bị tổn thương và làm liệt mặt. 2.2.2.3. Đoạn chũm: TK lại bẻ quặt chạy thẳng xuống chui qua lỗ trâm chũm để thoát ra khỏi sọ. Cho hai nhánh: nhánh vận động cơ xương bàn đạp và dây nhĩ, mang TK vận động giao cảm đến tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm và TK cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi. 2.2.3. Đoạn đi ngoài sọ: thần kinh mặt thoát khỏi sọ ở lỗ trâm chũm, ở giữa mấu trâm phía trong và rãnh cơ nhị thân ở phía ngoài. Sau đó thần kinh mặt chui vào trong tuyến mang tai, bắt chéo với động mạch cảnh ngoài rồi phân các nhánh tận (5 nhánh: thái dương, gò má, má, bờ hàm dưới, cổ hay còn gọi là đám rối TK mang tai) đến các cơ bám da vùng mặt. Đoạn này rất dễ bị tổn thương bởi những bịnh lý tuyến mang tai và máng cảnh, do chấn thương, khối u hoặc phẫu thuật. 4

Hình 2 (6): các nhánh tận của dây VII hay đám rối thần kinh mang tai: Nhánh thái dương Nhánh gò má Nhánh má Nhánh bờ hàm dưới Nhánh cổ Các nhánh này đến vận động cho các cơ bám da mặt và bám đa cổ ENC ND 3. Sự phục hồi của dây thần kinh mặt: Trong xương đá, thần kinh mặt chỉ là một bó sợi duy nhất, không phân thành từng bó như các TK vận động khác. TK phân nhánh khi ra khỏi xương chũm và có tình trạng thừa các sợi TK cho một vùng cơ, áp dụng trong việc nối VII-VII và các nhánh thông giữa các nhánh. 3.1. Thần kinh mặt chứa khoảng 10.000 sợi với 7.000 sợi myelin vận động. Theo Sunderland (1953) (s) tổn thương dây TK mặt có thể ở các mức độ: Độ I: Chỉ bị liệt, không có tổn thương thực thể (neuropraxie): do các chấn thương nhỏ thường dẫn đến gián đoạn dẫn truyền thần kinh có thể hồi phục, sự hồi phục thường trong vòng 6 tuần sau khi giảm áp hoặc các tổn thương ổn định. 5

Độ II: Bị đút các sợi bên trong, bao nội mô ống TK còn nguyên (axonotmesis): thường do các chấn thương nặng hơn gây thoái triển các sợi trục và cần thần kinh mọc lại để hồi phục, thường kéo dài 3 - 12 tháng và không hồi phục hoàn toàn. Độ III: Nội mô ống thần kinh bị gián đoạn. Độ IV: Nội mô và ngoại mô ống thần kinh bị gián đoạn và các bó thần kinh không còn tách biệt với nhau. Độ IV: Nội mô, ngoại mô và bao ngoài bó thần kinh bị gián đoạn. Ở độ III, IV và V, nội mô và các sợi trục bị gián đoạn. Thuật ngữ neurotmesis (đứt toàn bộ dây TK) được dùng để mô tả các mức độ tổn thương trầm trọng này: khi bị đứt, đoạn thần kinh xa chỉ bị thoái hóa sau 2 - 3 ngày. Giải thích các phản ứng thần kinh vẫn còn đối với kích thích trong những ngày đầu. Thường do chấn thương rất nặng, sau can thiệp phẫu thuật cắt khối u... cần các can thiệp phức tạp để tái lập dẫn truyền thần kinh hoặc hạn chế biến chứng. 3.2. Trụ giác thần kinh sẽ mọc lại bắt đầu từ nón tăng trưởng. Trụ giác ban đầu không có myelin và khẩu kính nhỏ. Do đó, trong thời gian đầu hồi phục chỉ xuất hiện những động tác tự động, không tự ý. Các sợi TK không có myelin nên không được cách ly và cho những vận động toàn bộ, lan tỏa. 3.3. Chỉ trong thời gian sau, bao myelin mới mọc ra. Những chất trung gian cần cho hoạt động của TK được tiết ra ở thân tế bào, được chuyên chở theo trục TK, trục này mọc ra với vận tốc 1mm/ ngày. Vận động cơ chỉ được thực hiện khi chất trung gian có mặt ở tấm động. 4. Các nguyên nhân gây liệt mặt: 6

Cervelet accident vasculaire cerebral Angle pontocérébelleux Méningiome Neurinome de T'acoustique Base du crâne: Tumeur du giomus jugulaire Conduit auditif interne Neurinome de l'acousiique el du lacial Paralysie de Bell Os temporal Fracture Lésion chirurgícale Oreille moyenne Chirurgie du cholestéatome Carcinome Parotide Cancer Hình 3 ("): Các nguyên nhân gây liệt mặt: Tai biến vùng tiểu não: TB mạch máu não Góc cầu hành: U màng não, U dây TK thính giác Đáy sọ: U cuộn mạch cảnh Ông tai trong: U dây TK thính giác và liệt mặt vô căn Xương thái dương: gãy, sang thương do phẫu thuật Tai giữa: Phẫu thuật cholesteatome, Ung thư Tuyến mang tai: Ung thư 4.1. Liệt mặt vô căn hay bịnh của bell (Paralysie de Bell): Liệt mặt vô căn thường gặp nhất trong liệt mặt ngoại biên nhưng đây là một chẩn đoán loại trừ. Cơ chế nguyên nhân là do tốn thương viêm của thân dây thần kinh dẫn đến tăng áp lực bên trong ống thần kinh xương bên trong xương đá, làm ngăn cản sự dẫn truyền thần kinh. Trước đây người ta cho rằng nguyên nhân là do rối loạn vận mạch, ngày nay người ta thấy phản ứng viêm này là do sự tái hoạt động của Herpes Simplex Virus type I. Sau lần nhiễm đầu tiên, Virus nằm tiềm ẩn trong hạch của dây thần kinh và được che chở khỏi phản ứng miễn dịch của cơ thể. Trong đợt phát bệnh, thân tế bào bị tổn thương trước tiên gây liệt hay đau tùy theo loại thần kinh. Virus lan ngược theo trục dây TK, gây viêm rễ TK, lên trên gây viêm màng não - não khu trú với tình trạng tăng protein và tăng bạch cầu trong dịch não tủy. Bao Schwann bị viêm, rồi bao myelin rồi TK VII bị tiêu hủy. Người ta tìm thấy những vết tích virus cũng như những phản ứng miễn nhiễm với virus trên dây thần kinh. Lâm sàng, liệt xuất hiện đột ngột trong vài giờ. Tiền triệu: triệu chứng nhiễm siêu vi chung, đau vùng mặt, rối loạn vị giác, tăng thính, khô nước mắt... Tổn thương một bên trong 99% trường hợp, xuất độ nam / nữ bằng nhau. Nữ có thai nguy cơ nhiễm tăng gấp 3,3 lần, nữ tiền mãn kinh bị nhiều hơn. Nam trên 40 tuổi bị nhiều hơn. Người bị đái đường bị liệt nhiều hơn 4 đến 5 lần. Tỉ lệ tái phát là 7,5 %. Đã bị tái phát thì tỉ lệ nhiễm lần 3 hay 4 cao hơn nữa. Cần làm điện cơ ký để có tiên lương. Tiên lượng xấu nếu tình trạng mất thần kinh diễn tiến trong vòng 2-3 ngày. Tình trạng mất thần kinh càng trầm trọng bao nhiêu thì thời 7

gian hồi phục càng dài, sự hồi phục càng kém hoàn toàn, khả năng xuất hiện tình trạng co thắt cơ càng cao bấy nhiêu. Thông thường các dấu hiệu hồi phục đầu tiên xuất hiện sau 3 tuần khởi phát bịnh, sự hồi phục có thể kéo dài trong 6 - 8 tuần, sự hồi phục thường kém khi bị liệt hoàn toàn. Khoảng 85% BN có sự hồi phục xuất sắc, 10% có sự hồi phục không hoàn toàn và 5% có sự hồi phục kém. Điều trị kháng viêm bằng corticoides nên chỉ định sớm nhằm làm giảm bớt phản ứng viêm dây TK. Có thể cho corticoides với liều cao (1mg/kg) trong một thời gian nhất định (5 ngày IV +10 ngày uống với liều giảm dần). Antivirus có thể sử dụng nhưng kết quả không rõ ràng. Có thể cho Acyclovir, liều điều trị 200mg x 5 lần mỗi ngày x 7 ngày (uống), phòng ngừa 200mg mỗi 6 giờ. Vật lý trị liệu giúp giữ trương lực cơ, hướng dẫn cho BN tự làm. 4.2. Liệt mặt do nhiễm trùng: 4.2.1. Nhiễm trùng do virus Herpes Zoster - Hội chứng Ramsay-Hunt: Hình 4 ("): Hội chứng Ramsay - Hunt: Triệu chứng lâm sàng gần như liệt do lạnh, bóng nước trên vùng Ramsay- Hunt, trong khỏảng liên hàm, cổ...Đau tai, quanh tai rất nặng. Tổn thương TK khác VIII, V: ù tai, điếc, chóng mặt. Hiệu giá kháng thể với virus Herpes Zoster tăng: có giá trị chẩn đoán sớm, IRM có Gadolinium: tổn thương TK trong 50 %. Dự hậu xấu: 70% hồi phục kém. Điều trị: Corticoides, Acyclovir... 8

4.2.2. Do nhiễm vi trùng: trong các bệnh cảnh Viêm màng não mủ, viêm màng não lao, viêm tai giữa cấp tụ mủ: 0.5% có biến chứng liệt mặt. Viêm tai giữa mạn mủ có biến chứng thần kinh. Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm có cholestéatome. Bịnh phong, lao tai, bịnh mèo quào, uốn ván thể Rose. 4.2.3. HIV(+): Một số bị liệt mặt, có thể do nhiễm các loại virus khác. 4.2.4. Các nguyên nhân khác: Virus khác, quai bị, sốt bại liệt... 4.3. Liệt mặt do khối u: Là tình trạng liệt tăng dần, không có khuynh hướng thóai triển. Nhưng đôi khi bịnh cũng xuất hiện thành từng đợt. Có thể gặp u dây TK VIII, u dây VII đoạn trong xương đá, u máu, u tuyến mang tai và các di căn. 4.4. Liệt mặt do chấn thương: Chấn thương vùng thái dương có thể dẫn đến tổn thương dây TK mặt, liệt mặt hoàn toàn sau chấn thương gợi ý đến phẫu thuật thông nối hoặc ghép TK. Ngược lại, trường hợp liệt mặt thứ phát sau chấn thương một thời gian thì rất có thể là do quá trình viêm thứ phát, tiên lượng rất tốt sau khi điều trị corticoid. Các vết thương vùng tuyến mang tai, nhất là ở vùng phía trước và phía dưới vành tai có thể dẫn đến tổn thương các nhánh trong tuyến mang tai. Dây thần kinh mặt có thể bị đứt toàn bộ hay một phần. Nếu vết thương sạch: khâu nối TK hay ghép. Nếu vết thương bẩn, nhiễm trùng: mổ sau ba tuần. 4.4.1. Vỡ xương đá Thần kinh mặt bị tổn thương trong 30-50% các trường hợp vỡ ngang và 10% các trường hợp vỡ dọc xương đá. Thương tổn thần kinh gây ra do đứt ống xương hay do chèn ép: liệt mặt xuất hiện tức thì. Nếu do phù nề: liệt xảy ra chậm. Thường kèm theo: điếc thần kinh, điếc dẫn truyền, chóng mặt, chảy máu tai, chảy dịch não tủy. Có chỉ định mổ những trường hợp liệt tức thì nếu tình trạng bịnh nhân cho phép. Đối với những trường hợp liệt trễ; chỉ định mổ dựa trên kết quả điện cơ: một tình trạng thoái hóa thần kinh và không có dấu hồi phục sau 3 tuần. Liệt không hoàn toàn: không mổ. 9

4.4.2. Do phẫu thuật tai giữa, u dây VIII, căng da mặt: cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đối với các trường hợp u lớn hoặc dị dạng hoặc mổ lại, dễ gây liệt do mất các mốc giải phẫu, khi nghi ngờ cần có bút thử thăm dò TK. Nếu TK bị đứt, cần nối hay ghép TK. 5. Khám lâm sàng, Cận lâm sàng BN liệt TK VII. 5.1. Triệu chứng và các chức năng liên hệ: 5.1.1. Rối loạn vận động: • Khi để yên, mặt không có những thay đổi rõ rệt. Phải nhìn kỹ lắm mới thấy những nếp da mặt bên bệnh bị mờ. Có thể thấy: Mất đối xứng giữa hai bên mặt, những đường nét trên mặt bị kéo sang bên lành. Mất nép nhăn trán, cung mày sa thấp, khe mí có vẻ rộng hơn. Mờ rãnh mũi má, cánh mũi xẹp thấp. Góc miệng xệ, thấp. Vùng má mềm nhão và phồng lên khi thở ra. • Khi các cơ mặt bắt đầu vận động (cười, biểu cảm): sự mất cân đối của hai bên mặt rõ ra: Trán không nhăn khi nhìn lên. Mắt nhắm không kín, khi họ cố nhắm mắt thì nhãn cầu xoay lên trên, tròng đen chui vào dưới mi mắt trên, chỉ thấy màu trắng của củng mạc: dấu hiệu Charles Bell, mắt không chớp. Khoé miệng không được kéo lên lúc cười. Khi cố gắng hạ khóe miệng xuống, BN làm lộ rõ cơ da cổ bên đối diện: dấu hiệu cơ da cổ của Babinski, cơ bám da cổ cũng bị liệt. BN không hut sáo được. Động tác nhai cũng bị rối loạn do cơ vùng má bị nhão, thức ăn rơi vào rãnh lợi má bên bệnh làm cho BN nhai khó khăn. 5.1.2. Rối loạn cảm giác: tăng cảm giác ở vùng Ramsay-Hunt (phần sau ống tai ngoài, xoắn tai, bình tai, gờ đối bình tai) 10

5.1.3. Rối loạn vị giác: mất vị giác 2/3 trước của lưỡi 5.1.4. Rối loạn phó giao cảm và xuất tiết: sung huyết kết mạc, giảm xuất tiết ở tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. 5.1.5. Rối loạn phản xạ, mất các phản xạ: chớp mắt, giác mạc, mũi - mi mắt, xương bàn đạp. 5.2. Đánh giá khả năng vận động các cơ mặt: 5.2.1. Đánh giá khả năng vận động các cơ bám da chính ở mặt theo thứ tự từng tầng, cho điểm từ 0 đến 3: (0: không co cơ, 1: co cơ tối thiểu, 2: có nhiều nhưng không mạnh, 3: cơ co bình thường) - Cơ trán: nhướng cung mày - Cơ mi trên: cau mày - Cơ tháp mũi: nếp nhăn gốc mũi - Cơ vòng mắt: nhắm mắt - Cơ nanh và cơ nâng môi trên: nâng cánh mũi - Cơ gò má lớn: cười - Cơ vòng môi: ngậm miệng - Cơ vuông cằm: hạ thấp môi dưới - Cơ mút: thổi phồng má Khi khám cần so sánh hai bên, chú ý độ võng, độ lệch và sự cân đối. Cần phân biệt hai loại tác động: một mặt là hình thái hoặc thẩm mỹ, mặt khác là chức năng. 11

Hình 5 (6): Hình ảnh lâm sàng liệt toàn bộ TK VII ngoại biên ở người trẻ: 1. Mất nếp nhăn trán 2. Sụt cung mày 3. Hở mi cùng với nâng cao mí trên, giảm trương lực và hạ thấp mi dưới 4. Mất rãnh mũi má 5. Sụt khóe môi Phân độ I II 5.2.2. Theo House-Brackmann (1985) có 6 độ (5): Tổng quát Bình thường Liệt nhẹ, quan sát kỹ mới thấy Chi tiết III Liệt vừa phải: mất cân đối giữa hai bên. Chưa biến dạng mặt, chưa tàn tật về chức năng Đại thể: yếu nhẹ, có thể có chứng đồng động Tĩnh: sự cân đối và trương lực bình thường. Động: Trán: chức năng trung bình đến tốt; Mi mắt: nhắm kín hoàn toàn; Miệng: mất cân xứng nhẹ. Đại thể: khác biệt rõ ràng giữa hai bên, chứng đồng động có ghi nhận nhưng không trầm trọng, co rút có hoặc không có co rút nửa mặt. Tĩnh: sự cân đối và trương lực bình thường. Động: 12

IV Liệt khá nặng: yêu cơ rõ rệt, mất đối xứng, biến dạng mặt V Liệt nặng: chỉ còn cảm nhận được sự co cơ rất tinh Trán: chuyển động nhẹ đến trung bình; Mi mắt: nhắm kín hoàn toàn với nỗ lực; Miệng: mất cân xứng nhẹ với nỗ lực. Đại thể: yếu rõ ràng có hoặc không có biến dạng do mất cân xứng. Tĩnh: sự cân đối và trương lực bình thường. Động: Trán: không chuyển động; Mi mắt: nhắm không kín; Miệng: mất cân xứng dù với nỗ lực tối đa. Đại thể: chuyển động mờ. Tĩnh: mất cân đối. Động: Trán: không chuyển động; Mi mắt: nhắm không kín; Miệng: chuyển động nhẹ. VI Liệt hoàn toàn Bảng đánh giá của House-Brackmann được nhiều người chấp nhận. Ngoài ra còn có những cách đánh giá khác tùy theo các tác giả khác và cần có kinh nghiệm. 5.3. Các thử nghiệm chẩn đoán định khu (9): 5.3.1. Test Schirmer: đo nước mắt bằng giấy thấm sau khi kích thích niêm mạc mũi. Test (+): tổn thương trên tầm hạch gối hay trên đường đi của TK đá lớn nông. 5.3.2. Test Blatt: so sánh sự hoạt động của hai tuyến dưới hàm, cho biết tổn thương trên tầm chỗ thoát ra của dây nhĩ. 13

5.3.3. Đo vị giác đặt hạt muối ở 2/3 trước lưỡi cho biết tổn thương TK trên chỗ xuất phát của dây nhĩ. 5.3.4. Phản xạ cơ xương bàn đạp: đánh giá tổn thương trên tầm xuất phát của TK cơ xương bàn đạp. 5.3.5. CT scan, MRI có cản quang... 5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 2: Khi dây thần kinh bị tổn thương, sự thoái hóa Waller sẽ diễn ra ở phía dưới bệnh tích. Sự tái tạo khởi đầu ở đầu gần nơi chỗ đứt, các sợi TK mọc dần ra trong lớp bao thần kinh còn lại. Tỉ lệ các sợi TK bị thoái hóa cần phải được đánh giá. Biên độ của xung thần kinh tùy thuộc vào số sợi TK còn lại và sự hòa hợp của chúng. Biên độ xung thần kinh đo được phản ánh tỉ lệ sợi thóai hóa và như vậy tiên liệu dự hậu. Điện cơ ký (EMG): EMG ghi những hoạt động điện của cơ trong trạng thái nghỉ, khi bị kích thích tự ý hay bị kích thích điện. Người ta có thể phân biệt những tín hiệu điện trên một cơ hoàn toàn mất thần kinh, hoặc một cơ bình thường trong trạng thái nghỉ, hoặc một cơ bị xơ hóá. Hoạt động cơ bình thường, hình ảnh ghi nhận là một sóng ba pha, điện thế từ 50 - 1500 mV. Trên cơ có thần kinh đang thoái hóa, những điện thế rung cơ từ 10-20 mV được ghi nhận trong cả khi nghỉ cũng như trong khi bị kích thích. fibrillation potentials Hình 6(5): Rung tiềm ẩn của tổn thương nghiêm trọng TK VII điển hình 14

Trong thời kỳ hồi phục, chúng ta thấy những sóng nhiều pha cuả sự tái lập thần kinh. EMG dùng tốt cho thần kinh mặt. Tuy nhiên những tín hiệu hồi phục thần kinh chỉ có sau ngày thứ 21 nên hạn chế việc dùng EMG trong những ngày đầu. EMG có lợi trong việc theo dõi lâu ngày. Điện thần kinh ký: (Electroneuronographie) Còn gọi là điện cơ ký gây ra (Electromyographie évoquée). Thử nghiệm này ghi lại điện thế hoạt động của cơ vòng môi khi kích thích thần kinh mặt ở vùng lỗ trâm chũm. Tìm vị trí tối ưu của các điện cực và cường độ kích thích cho một đáp ứng thần kinh cạo nhất rồi tăng cường độ này thêm 10%. Đó là một kích thích trên tối đa (supramaximale). So sánh gía trị của các đáp ứng thần kinh hai bên mặt. Thử nghiệm này có giá trị cao và phải được thực hiện trước ngày thứ 21. Trong liệt mặt do lạnh, MAY chứng tỏ rằng nếu bên bịnh đáp ứng bằng 25% bên lành thì thần kinh mặt sẽ hồi phục tốt trong 98% các cas. Hồi phục 86,8% với đáp ứng từ 11% - 24% và 21% nếu đáp ứng trong khoảng dưới 10%. CT scanner, MRI: cho kết quả chính xác vị trí tổn thương trong các trường hợp u, chấn thương. 6. Các can thiệp phẫu thuật điều trị liệt TK VII: 6.1. Mổ giảm áp: Được thực hiện trong trường hợp thần kinh không bị gián đoạn hoàn toàn và điện cơ ký cho thấy một tình trạng hồi phục thần kinh kém sau 21 ngày (nhóm axonotmesis). Có thể thực hiện phẫu thuật một thời gian dài sau lúc bị thương tổn. Mục tiêu của phẫu thuật là cống fallope, đoạn I. Nên kết hợp rạch bao dây thần kinh sau khi mở ống XƯƠng. Chỉ định: chủ yếu là liệt thần kinh mặt do bị chèn ép sau chấn thương, do khối u, cholestéatome. Trong liệt mặt do lạnh thì hiếm hơn. 6.2. Nối dây thần kinh: 15

Khi thần kinh mặt bị đứt đoạn (neurotmesis). Tuỳ theo tổn thương mà nối tận tận hay phải làm xoay chỉnh lại. Nên phủ bên ngoài chỗ nối một bao bằng tĩnh mạch hay dùng keo tissue-colle. Hình 7 (6): Khâu nối thần kinh A: Khâu nối bao ngoài sợi TK B: Ghép nối TK C: Cắt bỏ rộng phần đầu của u dây TK B ĐẶC C 6.3. Ghép nối dây thần kinh: Khi không thể thực hiện những kỹ thuật trên. Mô ghép thường dùng là thần kinh tai lớn, một nhánh của đám rối cổ nông hay TK Sural. Có thể ghép thân (cho đoạn trong xương chũm) hay ghép mạng (cho đoạn ngoài xương chũm). Chiều của đoạn ghép không quan trọng. Hình 8 (6): Ghép nối TK TK ghép là một nhánh của đám rối cổ nông hoặc TK sural 16

3 F1 F2 Hình 12 (6): Tạo hình cơ thái dương cùng với ghép TK ngang mặt: 1. Nổi tận bên, 2. Nối tận tận, 3. Nội tận tận ở mặt sâu cơ thái dương giữa TK ghép và TK thái dương giữa. 6.5. Treo vùng mặt: 6.5.1. Khóe miệng Treo khoé miệng vào cung gò má bằng fascia lata... hay những vật liệu tổng hợp khác gore tek, teflon hoặc bằng mô động khô đồng loại. Hình 13(): Treo thụ động góc miệng 1. vào cung xương gò má 2. vào cơ thái dương 3. vào khối cơ má 19

Hình 14®: Tạo hình góc miệng bằng vạt cơ cắn treo góc miệng, ít nhất là ½ trước của cơ, chú ý đến thần kinh vận động. 6.5.2. Tạo hình vùng góc mắt, khóe mắt Hình 15 (6): (Tarsoraphie externe de Mac Laughlin) Tạo hình góc mắt ngoài không cân đối tỷ lệ 2/1 6.5.3. Tạo hình vùng trán - mắt (Fronto-orbitaire) • Khép mi mắt bằng cách đặt một khối vàng nhỏ vào mí trên. 20

6.3.1. Nối chéo dây VII và một dây TK vận động khác như: VII - HOÀNH, VII - XI, VII - XII, VII - Quai hạ thiệt, VII - bán phần XII... 4): Hình 9 (6): Thông nối VII-XII (Anastomose Hypoglossofaciale) A. Đường vào tuyến mang tai kinh điển hoặc đường mổ nâng mặt. B. Cắt dây VII và dây XII C. Khâu nối tận - tận D. Khâu nối tận - bên: tùy chọn bằng cách sử dụng một mảnh ghép trung gian D 6.3.2. VII - VII đối bên 17

Hình 10 (): Mảnh ghép TK Sural luồn bên dưới môi trên đến bên liệt. Chờ sau 6 tháng, nối mảnh ghép TK ngang mặt đến nhánh xa của bên liệt 6.4. Chuyển cơ: Dùng cơ và cân cơ thái dương để tái tạo cơ vòng mi hay treo khoé miệng. Kỹ thuật này cho phép vận động vùng mặt đôi chút. Hình 11 (6): Tạo hình bằng cơ thái dương: A. Kéo dài bằng cân thái dương tăng cường. B. Theo Gillis: sử dụng nửa sau của cơ thái D E dương• C. Theo Mac Laughlin: chuyển tiếp cân cơ TD giữa mỏm vẹt và môi. D. Theo Babbé: giải phóng toàn bộ cơ E. chẻ gân ra và đính đều vào môi. Làm căng ½ trước cơ TD và đính lại vào mào TD. 18

evc A Hình 16(): làm nặng mi trên bằng mảnh ghép sụn hoặc vàng: A. Đường rạch da, đặt mảnh ghép B. Nhìn nghiêng: mảnh ghép ở vị trí sau cơ trước tarse. • Kéo dài cơ nâng mi trên: B e/c Hình 17 (6): Kéo dài cơ nâng mi trên A. Đánh dấu độ cao muốn kéo dài B. Rạch cơ nâng mi trên C. Bổ sung mảnh ghép hình chữ nhật • Ghép mảnh niêm mạc khẩu cái vào mi dưới 21

1 2 - 3 4 5 Hình 18 (®): Ghép mảnh niêm mạc khẩu cái vào mi mắt dưới: 1. Tarse, 2. Mảnh ghép, 3. Kết mạc, 4. Cơ hạ mi, 5. Cơ vòng mi. 6.6. Dùng vạt cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh: cơ thon hoặc cơ thắng bụng Hình 19 (6): Chuyển ghép cơ tự do có nối mạch và TK, tái vận động cơ bằng ghép nối thần kinh ngang mặt ENC 6.7. Phẫu thuật bên lành 6.7.1. Cắt cơ 22

EMC SME MD Hình 20 (®: Cắt cơ để điều chỉnh sự tăng hoạt động của bên lành (chiến lược toàn thể): 1. Tạo hình cơ thái dương, 2. Kéo dài cơ nâng mi trên, 3. Căng thái dương - trán, 4. Tạo hình góc ngoài mi mắt, 5. Nâng cổ mặt, 6. Cắt cơ bên lành. 6.7.2. Cắt dây TK: rất khó để thực hiện một cách chính xác do các biến thể của dây TK mặt. Có thể thực hiện mù hoặc dưới sự hỗ trợ của máy kích thích điện. Một số tác giả đã dùng phương pháp này đối với các nhánh trán và cằm, tuy nhiên về lâu dài kết quả có vẻ không ổn định so với nhóm cắt cơ. 6.7.3. Botulinum toxin: rất hữu ích vì tác dụng của chúng trên các nhóm cơ chọn lọc, tuy vậy tác dụng này chỉ có thời gian nhất định. Sử dụng đối với các nhóm cơ tăng trương lực nhiều đặc biệt là cơ gò má và cơ hạ thấp góc miệng và trong các trường hợp liệt có kèm co thắt. 7. Chiến lược điều trị liệt dây TK VII. 7.1. Xem xét các yếu tố: Chẩn đoán, Tiên lượng, Tuổi của BN, Thời gian liệt, Nguyên nhân gây liệt, Mong muốn của BN, Chọn lựa của phẫu thuật viên, Sự phối hợp nhiều chuyên khoa khác nhau. EMG: tháng thứ 6, nếu không có đáp ứng, tiến hành phẫu thuật trước 12 tháng, EMG trước mô. Nếu có dấu hiệu hồi phục ở tháng 6, đo lại EMG giữa 9-12 tháng 23

7.2. Các can thiệp theo thời gian liệt và theo tuổi BN Thời gian liệt Tuổi BN < 1 năm >1 năm < 50 tuổi 50 - 65 tuổi >65 tuổi <50 tuổi >50 tuổi Can thiệp Ghép TK Nếu không ghép được TK VII cùng bên: - Thông nối XII-VII tận bên (+ treo tĩnh) - Thông nối TK ngang mặt (+ treo tĩnh) - Chuyển cơ thái dương - Tạo hình vùng trán - mắt Treo tĩnh phối hợp với: - Ghép VII-VII - Thông nối XII - VII tận bên - Cắt bỏ hình elipse rãnh má mũi - Tạo hình vùng trán - mắt Treo tĩnh hoặc động phối hợp với - Ghép - Thông nối XII - VII tận bên Thông nối ngang mặt + ghép cơ tự do nối vi phẫu Chuyển cơ thái dương Treo tĩnh hoặc động Nâng rãnh mũi má, nâng cung mày Tài liệu tham khảo: 1. R.S. DHILLON, C.A. EAST (2008). Paralyse facial, In: Oto-rhino- laringologie et chirurgie cervico-faciale (Tradition de la 3° édition anglaise, Pr. Olivier Malard), Elsevier Masson SAS France, pp. 23-25. 2. LÊ HÀNH (2011). Điều trị liệt mặt ngoại biên. Lê Hành và Cs. Giáo trình Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp HCM, tr. 217-232. 3. NGÔ TRÍ HÙNG và CS (2008). Các dây thần kinh sọ. Bài giảng giải phẫu học - Tập 1, In lần thứ 12, Nhà xuất bản y học, Tp Hồ Chí Minh, tr. 453-485. 24

4. NGUYỄN BẮC HÙNG (2006). Điều trị phẫu thuật liệt dây thần kinh số VII. Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản y học, Hà nội, tr. 198-202. 5. JOSEPH G. FEGHALI, JOSE N. FAYAD, MARK R. MURPHY (2006) Management of Facial Nerve Paralysis, In: Robert W. Dolan Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery, Marcel Dekker Inc, New York 10016, Pp. 449-475. 6. D. LABBÉ, J. BARDOT, H. BÉNATEAU (2007). Chirurgie de la paralysie faciale périphérique et séquelles. EMC, Elsevier Masson SAS France, 45-562, 46-190. 7. RALPH T. MANKTELOW, RONALD M. ZUKER AND PETER C. NELIGAN (2007). Facial Paralysis Reconstruction, In: Charles H. Thorne Grabb and Smith's Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Sixth edition, Philadelphia, PA 19106 USA, pp. 417-427. 8. PHILIPPE BORDURE, ALAIN ROBIER, OLIVIER MALARD (2005). Chirurgie du nerf facial, In: Chirurgie Otologique et oto-neurologique, Masson France, pp. 216-221. 9. VÕ TẤN (1991). Liệt mặt do tai. Tai Mũi Họng thực hành, Tập 2, In lần thứ 3, Nhà xuất bản y học, Tp Hồ Chí Minh, tr. 203-208. 25

(Trang không có chữ)

LÓET DO ĐÈ ÉP 1. Hệ thống phân lọai lóet do đè ép dựa theo độ sâu và thay đổi về sinh bệnh học của mô. Chỉ định phẫu thuật tạo hình thường lóet do đè ép giai đọan III, IV. 2. Làm sạch vết lóét do đè ép nhằm chuẩn bị cho nền vết thương sạch và khỏe mạnh, tạo thuận lợi cho lành vết lóet tốt hơn. Chuẩn bị nền vết lóét nghĩa là biến đổi vết lóét mãn tính do đè ép thành vết thương cấp tính có thể tạo môi trường lành vết thương tốt hơn. Làm sạch vết lóet nhằm lấy đi tất cả mô họai tử nhiễm trùng, mô sẹo yếu ớt, mô không khả năng sống bằng dao kéo hoặc nạo sạch, hoặc bằng men sinh học. 3. Tiêu chí đặt ra cho thay băng vết lóét do đè ép là tạo một môi trường ẩm uớt cho thuận lợi lành vết thương bằng biểu mô hóa và ngăn ngừa khô hóa. 4. Chỉ dùng kháng sinh tại chỗ khi đếm cấy khuẩn có 105 vi khuẩn /g mô tổ chức hoặc cấy khuẩn có chủng B-hemolytic streptococci. Muốn giảm khuẩn chỉ kiểm sóat duy nhất bằng tưới rửa thường xuyên, làm sạch vết lóét mỗi ngày, phủ kín vết lóet càng sớm càng tốt. 5. Hai yếu tố cần thiết trong phẫu thuật là làm tăng liền vết thương lóet và đóng kín che phủ hòan tòan ổ lóet. Mục đích của phẫu thuật là cung cấp đủ mô cấy nhằm làm đầy khuyết tổn và giảm áp lực lên mấu xương bằng các vạt cân cơ. 6. Che phủ bằng vạt thông thường cho lóét vùng ụ ngồi chủ yếu bằng vạt cơ mông lớn hoặc vạt đảo, hoặc vạt mông đùi dưới, hoặc vạt hamstring V-Y. 7. Chọn lựa vạt che phủ cho lóét vùng cùng cụt chủ yếu bằng vạt cân cơ mông to. Vạt cơ mông V-Y và vạt mông xoay tại chỗ. 8. Vạt cân căng đùi là vạt cân cơ chủ yếu che phủ lóet vùng mấu chuyển có kèm theo hoặc không cần dùng V-Y hổ trợ. 9. Vấn đề chăm sóc sau mổ quan trọng nhất là giảm áp lực đè ép và giảm căng vùng bám của vạt che phủ.

Điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh lóet do đè ép là một phẫu thuật thường qui trong phẫu thuật tạo hình. Lóét do đè ép sẽ gặp ở nhiều vị trí và nhiều vùng khác nhau. Nhìn chung, ổ lóét liên quan đền phần thân thể khi ngồi lâu hoặc nằm lâu. Nhóm cộng đồng có nguy cơ cao gặp lóét do đè ép chủ yếu là các bệnh nhân chần thương cột sống. Theo Trung tâm thống kê Chấn thương cột sống Hoa kỳ, trong năm 2005 có khỏảng 40 ca chấn thương cột sống trên một triệu dân. Số mắc tai nai nạn chấn thương cột sống cho đến năm 2005 là 250.000 ca. Các bệnh nhân nặng mãn tính, bệnh nhân nằm khu chăm sóc đặc biệt, công đồng người già yếu ở các trại nuôi dưỡng, bênh nhân chỉ yếu liệt nằm một chỗ trên giường giảm vận động là những đối tượng rất dễ bị lóet do đè ép. Lóet do đè ép cần một đội ngũ chuyên viên có kinh nghiệm chăm sóc cho trạng thái bệnh lý này và mất thời gian nằm viện kéo dài. Chi phí điều trị tốn kém. SINH BỆNH HỌC Nhiều yếu tố gây ra trạng thái lóet do đè ép nhưng yếu tố thông thường nhất là đè ép và họai tử. Các yếu tố khác bao gồm xé toạt do áp lực, ẩm ướt, giảm vận động, giảm cảm giác... Sự đè ép đo bằng áp lực ở một đơn vị vùng. Vùng có áp lực đè ép lớn nhất là vùng mấu chuyển của xương. Khi nằm xấp thì khớp gối và ngực là vùng có áp lực đè ép cao nhất, còn khi nằm ngữa thì mông và gót chân. Nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống hoặc bệnh nhân nằm lâu với tư thế nằm ngữa có nguy cơ gặp lóét do đè ép ở cùng cụt, vùng mấu chuyển lớn, gót chân. Còn những bệnh nhân ngồi xe lăn thường dành thời gian cho tư thế ngồi nhiều hay gặp lóét do đè ép ở ụ ngồi. Nếu áp lực đè ép lên da lớn hơn 32mmHg sẽ gây tổn thương tưới máu mô vùng ấy. Ví dụ khi ngồi, áp lực đè ép lên ụ ngồi có khả năng lên đến 75mmHg. Dinsdale cho rằng áp lực đè ép hằng định 70mmHg trong 2 giờ sẽ gây thiếu máu và tổn thương mô không hồi phục cho da. Tuy

nhiên, không phải tất cả mô có phản ứng giống nhau, như mô cơ có độ nhạy cãm khi thiều máu mô nhất so với da và mô dưới da. Các dấu hiệu sớm của thiều tưới máu cho mô là ửng đỏ da, thay đổi màu sắc da, tổn thương cơ bên dưới da. Họai tử cơ có thể xảy ra ngay trước khi vùng da bị đè ép có biểu hiện. Áp lực đè ép không thể gây họai tử mô ngay tức khắc. Giảm tưới máu cho mô với thời gian kéo dài gây ra tổn thương mô không hồi phục làm cho vùng da này dễ bị tổn thương hơn với áp lực do cơ học khác góp phần hình thành ổ lóet do đè ép. Một áp lực thực thể quan trọng khác hình thành ổ lóet là sự xé toạc mô, đây là một biến dạng trên bề mặt do áp lực do tạo bởi sự đối xứng nhưng vận động trượt song song, đơn cử khi đầu giường bệnh nhân được nâng cao lên, phần trên thân thể bị trượt xuống dưới. Chà sát là một áp lực kháng lại sự chuyển động của 2 phần thân thể khi tiếp xúc. Sự chà sát có thể gây tổn thương nhỏ cho lớp thượng bì hoặc khi kết hợp với tổn thương cơ học khác tạo nên sự hủy họai phức hợp trung-thượng bì.Ví dụ như khi thay đổi tư thế, hoặc khi thay drap giường bệnh nhân sẽ gây ra sự cọ sát. Độ ẩm ướt làm cho mòn da, khi có tăng áp lực sẽ phá vở cầu trúc da và hình thành ổ lóet. Tốt nhất nên giữ da khô và sạch. Nước tiểu và phân là 2 nguồn chính tạo độ ẩm cho da làm tăng yếu tố tạo ra lóet do đè épo bệnh nhân bất động.Dịch phân còn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ lóet. Khi kết hợp độ ấm, ướt của nước tiểu, và vi khuẩn từ dịch phân sẽ tạo cơ hội cho ổ lóet bội nhiễm tòan bộ, gây ra tốn thương thêm mô và có thể gây nhiễm khuẩn tòan thân. Giảm vận động là yếu tố cơ bản và là nguyên nhân cơ bản hình thành ổ lóet do đè ép. Một khi bệnh nhân bị liệt hoan toan hoặc có hạn chế về vận động, khả năng thay đổi tư thếcó vai trò phòng ngừa lóet do đè ép. Tư thế phải được thay đổi mỗi 2 giờ để ngừa tổn thương mô mềm do áp lực.

Giảm cảm giác cũng là một yếu tố nguy cơ hình thành lóet do đè ép.. Mất cảm giác bảo vệ do tốn thương thầkinh hoặc do thuốc chẹn thụ thể đau. Liệt nửa người nguy cơ gây ổ lóét do đè ép cao hơn do có hiện tượng co thắt cơ. Co giật cơ nên điều trị sớm bằng thuốc hoặc phẫu thuật. PHÂN LỌAI Theo NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) của Hoa Kỳ, phân lọai lóet do đè ép thành 4 giai đọan: • Giai đoạn I là tổn thương lóét nông nhất, viêm da ửng đỏ. Giai đọan này giống như tăng phản ứng viêm đỏ ở da sau khi kéo dài thời gian đè ép, Vùng da co thể nóng hơn hoặc lạnh hơn hoặc cảm giác đau tăng. • Giai đoạn II là làm tổn thương lóét đến qua lớp thượng bì nhưng chưa qua trung bì. Lâm sang biểu hiện ô lóét có hình thành nột phống nước. • Giai đoạn IlI tổn thương bạo gồm toàn bộ độ dày của da và xuống sâu vào mô dưới da. Lớp tổn thương này tương đối nghèo máu cung cấp và khó lành. Thường tổn thương bên dưới rộng hơn bề mặt. Giai đoạn IV tổn thương sâu đến gân cơ, thậm chí cả xương khớp. Ở lóét được che lấp bằng mô hoai tử hôi thối, hình thành mãng họai tử, vết lóet tiết dịch nhiều, thường độ sâu không thể xác định được.

Tổn thương giai đọan 4 Điều trị Cắt lọc sạch vết lóét Lấy đi tòan bộ mô họai tử là phương thức tuyệt đối nhất nhằm không tạo điều kiện cho vi khuẫn phát triển tại chỗ và tạo thuận lợi cho lành vết thương tốt hơn. Kiểm sóát nhiễm trùng vết lóét Nhiễm trùng là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến lành vết thương. Lâm sang có sốt, đau, ửng đỏ, phù nề và nóng vùng lân cân tổn thương, có thể ngửi được mùi hôi thối. Chỉ nên xử dụng kháng sinh tại chỗ và chăm sóc vết thương tốt. Khuyến cáo không nên dùng kháng sinh tòan thân. Hổ trợ dinh dưỡng Tốt nhất nên mời chuyên khoa dinh dưỡng cùng tham gia điều trị để bệnh nhân có chế độ ăn hợp lý đảm bảo đầy đủ protein. Các chuyên gia dinh dưỡng dinh dưỡng phải tiến hành một đánh giá c Albumin va đếm bạch

Nếu bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng, cần chế độ ăn uống dinh dưỡng tốt bao gồm, nhưng không giới hạn, arginine, glutamine, thiếu vitamin A, vitamin B phức tạp, vitamin E, vitamin C, magiê, mangan, giấm sát của một Chuy n gia đình dư ing hoặ hn vr ên n ế hài đàg bảo chế độ ăn đã được đề ra. Việc chăm sóc Đều quan trọng chăm sóc bênh nhân lóet là giảm áp lực đè ép kéo dài bằng cách xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Chủ yếu cho ổ lóet giai đọan III và IV Chống chỉ định phẫu thuật khi: . Không thể trải qua gây mê tòan thân . Nhiễm khuẩn tòan thân. Ở lóet bội nhiễm khi có vi khuẩn >105 trên 1 g mô tổ chức hoặc cấy khuẩn có B-hemolytic Streptococci. . Nồng độ Albumin trong máu <2g/ml . Không đánh giá hoặc không kiểm sóat được co giật cơ. . Không có đội ngủ chuyên viên cho chăm sóc bệnh nhân lóet do đè ép. ĐIỀU TRỊ Ở LOET NHIỄM KHUẨN Dùng kháng sinh thích hợp với kháng sinh đồ. Cắt bỏ mô họai tử hoặc mô không co khả năng sống Sinh thiết mô và đếm vi khuẩn vùng lóet