Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

cùng kích thước với chiều rộng khuyết tổn. Đường rạch V kẻ từ bên trong ra đến bờ ngòài của khuyết tổn, ba cơ được tách riêng ra ngay từ đầu xa cho đến đỉnh tam giác da. CHE PHỦ LOÉT VÙNG CÙNG CUT Chủ yếu gặp ở bệnh nhân nằm lâu tư thế ngữa có nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Chọn vạt che phủ phụ thuộc vào vạt da cơ mông to. Nhiều phương cách mỗ bao gồm vạt cơ mông to kiểu V-Y và vạt xoay mông. Một nửa dưới của cơ mông to cùng với nguyên ủy và bám tận giử nguyên vẹn khi dùng nửa trên bên cạnh của cơ mông to để phủ khuyết tổn, đảm bảo cho sự ổ định của vùng hông chậu. Cơ mông to là một khối cơ to đủ để phủ kín khuyết tồn vùng cùng cụt. Có thể sử dụng một phần hoặc tòan bộ cơ căn cứ vào động mạch mông dưới hoặc động mạch mông trên. Bệnh nhân được đạt ở tư thế nằm xấp, vùng da lớn cùng vạt da cơ mông to có thể được dịch chuyển che phủ tổn khuyết lóet. CHE PHỦ LOÉT MẤU CHUYỂN TO Vạt cân căng đùi (tensor fascia lata) là một vạt cân cơ che phủ ổ lóet vùng mấu chuyển có hỗ trợ kiểu V-Y hoặc không có V-Y. Vạt này có thể nâng lên và thiết kế diện tích da tương ứng với kích thước cơ. Tư thế bệnh nhân nằm nghiên đối diện bên ổ lóet. BIẾN CHỨNG Nhiều nguyên nhân thất bại của vạt cân cơ là do nhiễm trùng, co giật cơ, làm sạch vết lóet chưa triệt để, cắt lọc mô không thể sống chưa sạch, họai tử vạt, bung vết khâu. Biến chứng sau mổ có thể ngay tức thì hoặc tái phát ổ lóét muộn. Lóet do đè ép xu hướng tái phát ở nệnh nhân chương cột sống, bệnh nhân không có cảm giác, không thể bảo vệ vạt khỏi hiện tượng họai tử do đè ép vạt. Biến chứng cũng hay gặp là nhiễm trùng. Sử dụng kháng sinh sau mổ nên dụa theo cấy và đếm vi khuẩn, nhuộm Gram và kháng sinh đồ. Vết lóet mãn tính có thể ung thư hóa (lóet Marjolin) có tầng suất 0,5%. Thường là Ung thư tế bào sừng biệt hóa cao.

Kết luận: Phương cách trị liệu tốt nhất là phòng ngừa hình thành ổ lóet do đè ép

The sliding gluteus maximus flap

Flap entrance of lateral cutaneous n. branch T12 Hilus of tensor fasciae latae m. Outline of musculocutaneous flap to include iliac crest Flap entrance of culaneous n of thigh 10 35 • Outline of tensor fasciae latae musculoculaneous flap Flap axis (anteroir superior iliac spine to lateral condyle

(Trang không có chữ)

KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA BS CK II. Mai Trọng Tường Khoa Vi phẫu tạo hình - BV CTCH 1. Lịch sử khâu nồi chi Từ đầu thế kỷ XX nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã tiến hành khâu nối chi trên thực nghiệm và lâm sàng: Hofner, 1903 đã thử cắt và nồi lại chân chó - Malt 1962 Tại Boston, Hoa kỳ lần đầu tiên khâu nối thành công cánh tay đứt lìa - Jacobson, 1960 khai sinh ra ngành vi phẫu thuật có khả năng khâu nối các mạch máu nhỏ hơn 1mm. Từ đó việc khâu nối chi ngày càng nở rộ trên thế giới. Susumu Tamai và Komatsu, 1965 lần đầu tiên khâu nối thành công ngón tay cái đứt lìa - Hiện nay nhiều nơi trên thế giới có thể khâu nối chi đứt lìa bang kỹ thuật vị phẫu với tỉ lệ thành công lên đến 90% - Ở thành phố Hồ Chí Minh ca khâu nối thành công cánh tay tại BV Bình dân vào thập niên 80, khâu nối thành công ngón tay tại BV Chấn thương Chỉnh hình vào 1987. 2. Thời gian thiếu máu có hồi phục của các mô Thời gian thiếu máu có hồi phục là thời gian từ lúc một phần mô hay tổ chức bị cắt cung cấp máu cho đến khi lưu thông máu được tái lập và tổ chức trở lại chức năng bình thường. Quá thời gian này dù có tái lập tuần hoàn nhưng tổ chức không tiếp nhận được máu và không có chức năng hay nói cách khác mô bị chết ở mức độ tế bào. - Thời gian thiếu máu nóng: là thời gian thiếu máu có hồi phục khi phần đứt rời được để trong điều kiện nhiệt độ thường của môi trường. - Thời gian thiếu máu lạnh : là thời gian thiếu máu có hồi phục khi phần đứt lia được bảo quản ở nhiệt độ từ 0 → 4 độ C. Thời gian thiếu máu có hồi phục một số mô như sau: Mô Da và mô dưới da Cơ Xương Thời gian thiêu máu nóng 4- 6 giờ 2 giờ 3 giờ Thời gian thiếu máu lạnh đến 12 giờ đến 08 giờ đến 24 giờ 3. Sơ cứu và bảo quản chi đứt lìa 3.1 Sơ cứu nạn nhân : Vấn đề cần quan tâm sơ cứu trong đứt lìa chi là phòng chống choáng mất máu, nhật là đứt lìa chi lớn như cánh tay, đùi, căng tay. Nơi các mạch máu lớn bị đứt gây mất máu ồ ạt, nếu không cầm máu kịp thời có thể ảnh hưởng đến tính mạng và công tác phẫu thuật, hồi sức. Chăm sóc toàn trạng: một số nạn nhân bị đứt lìa chi có thể có nhiều tổn thương các cơ quan khác trọng yếu trên cơ thể như đầu, tim, phổi... phải được ưu tiên chăm sóc, điều trị để bảo vệ tính mạng bệnh nhân. Chăm sóc tại nơi vết thương:

Rửa sạch vết thương lấy bỏ dị vật bằng nước muối sinh lý hay nước chín đề nguội. Che phủ vêt thương băng băng gạc sạch. Cầm máu có thể thực hiện băng cách (1) Băng ép có trọng điêm: đôi với vêt thương ngón tay, bàn tay, căng tay hay căng chân băng ép có trọng điêm thường là đủ để cầm máu. Nếu vết thương ở cao hơn như đùi hay cánh tay, có thể phải làm garrot. (2) Garrot cầm máu: xiết vừa phải đủ ngưng máu động mạch, tránh quá mạnh gây bâm dập mô. Tôt nhất nên dùng garrot hơi hay máy đo huyêt áp đê kiêm soát áp lực. Khi garrot phải ghi ngày giờ trên dây và 30 phút phải xả (3) Cột cầm máu: một số nơi có cơ sở ngoại khoa có thể cột cầm máu trước khi chuyển bệnh nhân. Chú ý khi cột các mạch máu nên tiêt kiệm không nên để đầu mạch máu thừa quá nhiều gây khó khăn cho phâu thuật khâu nối mạch. 3.2 Bảo quản chi đứt lìa: - Rửa sạch phần đứt lìa bằng nước muối hay nước chín để nguội. Cầm giữ phần chi nhẹ nhàng, không dùng kềm hay kẹp. Bao bên ngoài phần đứt lìa bằng lớp gạc hay vải sạch, cho vào túi nylon kín, cột chặt miệng túi. Đặt túi nylon chứa chi đứt lìa vào giữa thùng hay túi lớn chứa nước đá xung quanh. Không để phần chi đứt lìa tiếp xúc trực tiếp với nước đá lạnh. Bảo quản chi đứt lìa 4. Chỉ định và chống chỉ định khâu nối chi đứt lia: 4.1 Chỉ định khâu nối chi đứt lìa dựa trên 3 yếu tố còn mô mềm để khâu nối. (3) Phần đứt lìa còn tốt không bị bầm dập hay đứt nhiều đoạn. Cần chú ý các điểm sau: - Đứt lìa ngón tay cái có chỉ định khâu nối tuyệt đối vì chức năng chiếm 40- 60% chức năng bàn tay. Đứt lìa chi ở trẻ em cũng có chỉ định khâu nối tuyệt đối.

4.2 Chống chỉ định khâu nối. Chống chỉ định khâu nối cũng còn có tính tương đối tùy thuộc vào tình trạng nạn nhân, đội ngũ phẫu thuật viên và bác sĩ hồi sức, nội khoa, cơ sở vật chất.. Theo Biemer và Daniel có các chồng chỉ định như sau: 1 Bệnh hệ thống nặng 2 Nguy cơ do tê mê 3 Thời gian thiếu máu nóng Chi lớn quá 6 giờ Ngón tay quá 10 giờ 4 Loại tổn thương Bầm dập nặng Vặn xoắn, kéo đứt đọan dài 5 Đút lìa búp ngón 6 Đút lìa 1 ngón duy nhất trừ ngón 1 hay các trường hợp đặc biệt 7 Tiền sử bệnh Tâm thân Tiểu đường Xơ vữa động mạch Nhồi máu cơ tim 5. Tiến trình khâu nối chi Thông thường nôi chi tiên hành theo qui trình sau (1) Căt lọc vêt thương ở phân đứt lìa và mỏm cụt: lây bỏ dị vật, mô chêt, mô dập nát. Việc cắt lọc gần các cấu trúc mạch máu hay thần kinh phải thực hiện dưới kính lúp để bảo vệ các cấu trúc này (2) Đánh dấu các cấu trúc mạch máu, thần kinh, gân: Việc tìm và đánh dấu các cấu trúc này giúp cho quá trình khâu nối thuận lợi và nhanh hơn. Trong quá trình tìm và đánh dấu, chúng tạ xác định được phần mạch máu thần kinh còn tốt để khâu nối. Việc này rất cần thiết cho quyết định cắt ngắn xương bao nhiêu hay có ghép mạch máu không. Các gân cơ thường không cần phải đánh dấu, tuy nhiên để việc khâu nối gân nhanh chóng trong thì này chúng ta áp dụng khâu nổi gân kiểu Tajima. Tức là khâu chuân bi sẵn ở 2 đâu gân trước. (3) Cắt ngăn và kết hợp xương: Ngoại trừ các trường hợp vết cắt sắc gọn không gây bầm dập mô mềm không cần phải cắt ngắn xương. Đa số các trường hợp chúng ta phải cắt ngắn xương để thuận lợi khâu nối mạch máu thần kinh không bị căng. Tuy nhiên ở một vài trường hợp chúng ta có thể không cắt ngắn xương như vùng gần khớp, lúc này phải ghép mạch máu (4) Khâu gân (5) Khâu động mạch (6) Khâu tĩnh mạch (7) Khâu thần kinh (8) Đóng da Trình tự trên đây có thể được thay đổi theo từng trường hợp bệnh nhân. Nếu nạn nhân vào bệnh viện sớm ngay sau tai nạn, chúng ta có thể khâu tĩnh mạch trước khi khâu động mạch đê tránh mât máu. Nêu nạn nhân đên muộn thì ưu tiên khâu động mạch đê tưới máu mô trước khi khâu các cầu trúc khác.

6. Theo dõi hậu phẫu nối chi Ngoài các loại thuốc dùng sau mổ như các phẫu thuật khác như giảm đau, kháng sinh. Chúng ta cần dùng thêm một số thuốc hỗ trợ sự thông nối mạch: Heparin: có tác dụng chồng đông máu làm gia tăng hoạt động các chất chông thrombin. • Trước lúc mở kẹp mạch máu 2-3 phút khi đã khâu nối xong động mạch, thường tiêm 5000 đơn vị (đối với người lớn) Heparin đường tĩnh mạch. • Sau hậu phẫu dùng các loại Heparin tác dụng chậm tiêm dưới da ( như Calciparine, Fraxiparine) dùng trong 7 ngày sau mổ • Trong thời gian dùng Heparine phải kiểm tra thời gian máu chảy, máu đông hay TQ, TCK mỗi ngày - Aspirine: dùng để chống sự tụ tập tiểu cầu tại chỗ khâu nối. Liều dùng 3- 5mg/kg trong 12-14 ngày - Dung dịch cao phân tử: thường dùng Dextran 6% hay hydroxy ethyl starch 6% tác dụng gia tăng thể tích huyết tương và làm giảm kết dính hồng cầu. Liều thường dùng ở người lớn 500ml/ngày, không vượt quá 1000ml/ngày - Thuốc dãn mạch máu: Papaverin: 40-80 mg/2-3 lần/ngày có thể dùng tiêm bắp hay đường uống Buflomedil 50mg x 2 tiêm bắp mỗi ngày Chăm sóc chi sau khâu nối - Để chi cao 10-15cm - Giữ ấm chi bằng cách sưởi đèn hồng ngoại hay đèn dây tóc. Tạo môi trường không khí khoảng 37 độ C băng với thân nhiệt. - Theo dõi các chỉ số • Màu sắc đầu chi • Nhiệt độ • Độ căng da đầu ngón • Dâu nhâp nháy móng hay da - Tuyệt đối bệnh nhân không hút thuốc lá sau mổ, có thể gây co mạch ảnh hương đến sự tưới máu chi. Tài Liệu tham khảo Võ Văn Châu; Đứt lìa bàn tay, ngón tay; Kỹ thuật Vi phẫu trong phẫu thuật bàn tay; Nhà xuất bản y học. - Zhu Shen Xiu; Use of microsurgery in limb and digital replants and toe transplants; Priciples, techniques and applications in microsurgery; World Scientific 1986;p 237-263 William W. Shaw; Replantation; Microsurgery in trauma; Futura Publishing Company 1987; p 59-112. - James W. Strickland, Thomas J. Graham; Elective and Traumatic Microsurgery and Amputations; Master techniques in Orthopaedic surgery, the hand; Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p311-380

Bài giảng GHÉP XƯƠNG Phạm Xuân Hùng 1. ĐỊNH NGHĨA Ghép xương là một tiến trình ngoại khoa, nội dung chính là sử dụng mô xương hoặc mô thay thế có tính tương hợp sinh học, để thay thế hoặc bù đắp vào vùng tổn khuyết thiếu xương, nhằm điều trị các di chứng khuyết xương trong chấn thương, chỉnh hình hoặc làm chất liệu độn trong phẫu thuật tạo hình. Mục đích cuối cùng là tạo sự liền xương 2. NGUỒN GỐC VÀ CÁC HÌNH THỨC XƯƠNG GHÉP Nguồn gốc: Ghép xương là một dạng ghép tổ chức, bao gồm một loại mô chuyên biệt ( như: da, cơ, xương...), hay phức hợp gồm nhiều loại mô (cơ- xương, da-cân-cơ-xương...), hoặc vật liệu thay thế có tính tương hợp sinh học Nguồn gốc mảnh ghép xương có 4 loại: - Tự thân (autograft): sử dụng chính tổ chức mô xương của bệnh nhân. Ghép xương tự thân là loại ghép thông dụng nhất, được lựa chọn vì lợi ích miễn dịch, hiếm khi có hiện tượng thải loại mảnh ghép. Bất lợi là phải mổ để lấy mảnh ghép, bệnh nhân có thể bị đau hơn, tăng chi phí, hoặc có thể bị thêm biến chứng tại chỗ lấy mảnh ghép ( thường gặp là tụ máu hoặc nhiễm trùng). Xương ghép thường được lấy từ mào chậu, xương sườn, xương mác, xương chày.... Tất cả xương ghép đều phải được tái lập cấp máu nuôi dưỡng tại chỗ nhận ghép. Tùy thuộc vào vị trí nơi ghép và kích thước mảnh ghép mà việc cấp máu phải được duy trì bằng cuống mạch nuôi. Ngày nay nhờ kỹ thuật vi phẫu mà mảnh ghép càng đi xa nơi nguyên thủy của nó, nhờ đó mà chỉ định ghép xương đã mở rộng ra rất nhiều - Đồng loại (allograft): sử dụng tổ chức mô xương của người khác, thường lấy xương từ tử thi hoặc phần chi thể bị cắt lìa. Xương được xử lý và bảo quản dưới dạng đông lạnh, đông khô, hoặc ngâm trong hóa chất. Thuận lợi là mô xương dồi dào, bệnh nhân tránh chịu thêm cuộc mổ lấy xương ghép. Bất lợi là khả năng thành công chỉ ở mức độ trung bình vì xương ghép đồng loại có khả năng sống kém, 1

có khả năng lây truyền bệnh và hiện tượng thải loại mảnh ghép có thể xảy ra. - Dị loại sinh học ( biologic xenograft): sử dụng tổ chức mô sinh học của loài khác, thường lấy từ loài bò hoặc san hô. Ngày nay ít sử dụng vì hiệu quả kém và có nhiều vật liệu thay thế cho kết quả tốt hơn - Dị loại tổng hợp (synthetic xenograft): sử dụng những vật liệu tổng hợp có tính tương hợp sinh học như: ti tan, plastic, ceramic, hydroxylapatite.... Loại ghép này ngày càng được sử dụng rộng rãi do tính tiện dụng, áp dụng nhiều trong tạo hình sau điều trị ung bướu, trong chỉnh hình khớp thay thế, trong cấy ghép răng... Các hình thức mảnh ghép là mô xương tự thân - mảnh ghép rời xương cứng: có thể đơn thuần hoặc có màng xương kèm theo - mảnh ghép rời xương xốp: có thể đơn thuần hoặc có xương cứng kèm theo - mảnh ghép xương có cuống: một đoạn xương được nuôi dưỡng nhờ có cuống mạch nuôi. Cuống mạch nuôi được tái lập và duy trì nhờ vào kỹ thuật vi phẫu. Người ta có thể ghép cả phức hợp gồm cơ- xương hoặc da-cơ-xương, nhờ đó mà có thể đồng thời giải quyết tổn khuyết xương lẫn mô mềm. Ghép phức hợp xương thường dược chọn là xương sườn với động mạch liên sườn, xương mào chậu kèm vạt da bẹn với động mạch mũ chậu sâu, xương mác với động mạch mác 3. DIỄN TIẾN SINH HỌC MẢNH GHÉP Mô xương là một cấu trúc như một mạng khung bao gồm chất nền cơ bản (bone matrix) là chất hữu cơ, được lắng đọng và làm cứng bởi các chất vô cơ như hydroxyapatite, calcium và muối phosphate. Chất nền được cấu tạo chủ yếu bởi collagen, đa số là loại type I và một số ít thuộc type V Có 4 loại tế bào trong mô xương, mỗi loại có vai trò khác nhau - Bone lining cells ( tế bào màng xương) hay còn gọi là tế bào gốc tạo xương: tế bào này nằm ở lớp trong của màng xương, màng trong xương, các ống Havers và trên các bè xương non. Tế bào này hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình thường của xương, hoặc tạo 2

xương mới trong quá trình liền xương khi bị gãy xương. Chúng biệt hóa thành nguyên bào xương và tế bào hủy xương là hai loại tế bào có chức năng trái ngược nhau là tạo xương và hủy xương. Quá trình tiêu hủy và tạo xương mới diễn ra đồng thời, liên tục và tạo nên sự cân bằng động. Sự cân bằng này được điều tiết bởi các chất nội tiết cận giáp, nội tiết tăng trưởng, nội tiết sinh dục, calcitonine... - Osteoblasts (nguyên bào xương): có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, sản xuất ra chất nền xương. Hoạt động của nguyên bào xương phụ thuộc vào các chất nội tiết cận giáp, calcitonine, chất nội tiết tăng trưởng, vitamine C và một số yếu tố kích thích cơ học Osteocytes (tế bào xương): bản chất là các nguyên bào xương đã trưởng thành, nằm giữa chất nền do chúng tạo ra. Khi có gãy xương, tế bào xương thoát khỏi chất nền, có thể chuyển trở lại thành tế bào màng xương hoặc nguyên bào xương. Tế bào xương có vai trò trong việc giữ cấu trúc xương và điều hòa canxi máu. - Osteoclasts (tế bào hủy xương): thuộc hệ thống thực bào, có nguồn gốc từ nguyên bào xương tự do hoặc biệt hóa từ tế bào màng xương. Chúng tiêu hủy và dọn dẹp xương chết nhờ các men do chúng tiết ra. Hoạt động của tế bào hủy xương phụ thuộc chủ yếu vào nội tiết cận giáp và calcitonine. Khi được ghép, mảnh xương có 3 cách để tồn tại: - Tái tạo xương mới (Osteogenesis): do những nguyên bào xương và tế bào gốc tạo xương có trong mảnh ghép hoạt động, nhằm thay thế dần các tế bào xương chết bằng các tế bào xương mới, tạo sự gắn kết liền xương giữa mảnh xương ghép với xương tại chỗ vùng tiếp nhận - Cảm ứng xương (Osteoinduction): hay còn gọi là kích tạo xương. Là một tiến trình hóa học mà trong đó phân tử protein có trong mảnh ghép là BMPs (Bone Morphogenetic Proteins ) đóng vai trò khởi đầu sự tạo xương mới. BMPs tác động lên các thụ thể chuyên biệt trên bề mặt tế bào là BMPRs, gây hiệu ứng gia tăng các protein kết tập theo hướng tạo xương. Đây là một tiến trình chủ động - Dẫn nhập xương (Osteoconduction): hay còn gọi là kích dẫn xương. Là một hiệu ứng vật chất tự nhiên, do chất nền mảnh xương ghép 3

sắp xếp như một giàn khung, để những tế bào nơi nhận thâm nhập và biệt hóa thành trở thành tế bào xương. Đây là một tiến trình thụ động Mặc dù được nghiên cứu rất nhiều, nhưng đến nay vẫn chưa có bằng chứng xác thực rõ ràng nào về sự thống nhất các giả thuyết diễn tiến sinh học mảnh ghép. Thực tế là mảnh ghép sau khi đã tương thích tại nơi ghép, sẽ có những thay đổi về cấu trúc và hình dạng cho phù hợp với chức năng mà nó đảm nhận Riêng đối với các vật cấy ghép không phải là mô xương (synthetic xenograft), còn có hiện tượng dính xương lan tỏa do các tế bào xương xâm lấn và tạo mô xương ngay trên bề mặt của implants (Osseointergration) 4. CÁC CHỈ ĐỊNH GHÉP XƯƠNG - Khớp giả, chậm liền xương - Hàn xương khớp trong chỉnh hình cột sống, chấn thương chỉnh hình - Tổn khuyết xương gây ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ - Tạo hình răng hàm mặt... 5. KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP TỰ THÂN - Mảnh ghép rời xương cứng Thường lấy từ xương chày hoặc xương mác, có thể lấy cả màng xương kèm theo với khối xương ghép. Mảnh ghép là xương-màng xương: sau khi mổ bộc lộ xương, không tách màng xương, đánh dấu vùng xương định cắt theo kích thước dự định. Cắt màng xương bằng dao, sau đó dùng đục ( thật sắc) hoặc cưa máy lấy vỏ xương cứng kèm với màng xương. Đối với xương chày, không được lấy quá 25% chu vi vỏ xương, vì có thể làm ảnh hưởng đến sức chịu lực, có khả năng làm gãy xương Có thể sử dụng cả một đoạn xương mác để ghép. Ngày nay mảnh ghép đơn thuần xương cứng không có cuống mạch nuôi ít dùng vì khả năng sống kém. Trường hợp cần ghép một đoạn xương dài, phải nhờ kỹ thuật vi phẫu để tái lập nguồn máu nuôi bằng cuống mạch .- Mảnh ghép rời xương xốp 4

Mào chậu là nơi được lựa chọn hàng đầu, vì lượng xương xốp nhiều, dễ thực hiện. Tuy nhiên phải đảm bảo đúng kỹ thuật thì mới tránh được những biến chứng xảy ra Bộc lộ mào chậu, vén cơ để lộ rõ vỏ xương. Nếu chỉ lấy xương xốp, thì chỉ cần mở cửa sổ xương, dùng thìa nạo xương xốp trong khoang tủy. Nếu lấy xương xốp kèm theo vỏ xương, thì chỉ nên lấy một vách vỏ xương, hoặc phần giữa hai vỏ. Sau đó phải khâu hai mép vỏ xương, hoặc sử dụng sáp để cầm máu. Không nên lấy cả hai vách vỏ xương, vì sẽ làm biến dạng mào chậu ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau này Mảnh ghép xương sườn, trước đây cũng thường được lựa chọn, nhưng gần đây ít sử dụng do lý do thẩm mỹ (sẹo xấu, biến dạng lồng ngực). Chỉ định hạn hữu trong các trường hợp tạo hình xương hàm dưới - Mảnh ghép xương có cuống mạch nuôi Việc lấy mảnh ghép có cuống mạch nuôi phải được tính toán cẩn thận và chuẩn bị thật tốt về nhân lực cũng như dụng cụ, vật tư, trang thiết bị Thiết kế mảnh ghép phải phù hợp với nhu cầu phẫu thuật, và kế hoạch cuộc mổ phải được soạn thảo chi tiết. Các công tác chuẩn bị thật tốt, mới đảm bảo được yếu tố thời gian, là nhân tố quan trọng để đảm bảo mảnh ghép được sống tốt, nhất là đối với các mảnh ghép phức hợp. Việc tái lập tuần hoàn càng sớm càng tốt, là yếu tố quyết định cho việc sống còn của mảnh ghép. Muốn thế, nguồn nhân lực phải đảm bảo kỹ thuật vi phẫu và sự phối hợp hoàn hảo. Các mảnh ghép có cuống mạch thường được lựa chọn là: xương sườn với bó mạch liên sườn, xương mác với bó mạch mác, xương mào chậu với bó mạch mũ chậu sâu. 6. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN 6.1 Chuẩn bị : - Bệnh nhân - Kế hoạch chi tiết cuộc mổ - Nhân lực, dụng cụ, vật tư, trang thiết bị 6.2 Các bước phẫu thuật - làm sạch vùng nhận ghép - lấy mảnh ghép tự thân (hoặc chuẩn bị mảnh ghép khác) 5

- đặt mảnh ghép vào vị trí - tái lập tuần hoàn (nếu có) - cố định mảnh ghép - đóng da hoặc phần mềm che phủ mảnh ghép 6.3 Săn sóc sau mổ - Bất động vùng nhận ghép - Thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống phù nề. Nếu có nối vi phẫu phải sử dụng thuốc kháng đông theo phác đồ - Tình trạng toàn thân, đảm bảo dinh dưỡng, tăng cường sức đề kháng - Tình trạng tại chỗ: tụ máu, nhiễm trùng, chèn ép khoang - Đánh giá sự sống của mảnh ghép: đặc biệt đối với các vạt phức hợp có kèm vạt da, tình trạng vạt da được xem như là "monitor" để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của toàn bộ phức hợp. Trường hợp có nối vi phẫu cuống mạch, phải chính phẫu thuật viên theo dõi để có hướng xử trí kịp thời giúp cho việc tuần hoàn máu đảm bảo thuận lợi và thông suốt. - Theo dõi sự liền xương phải được thực hiện liên tục ít nhất 1 năm, mới có thể đánh giá được mức độ thành công . Liền xương là mục đích cuối cùng của phẫu thuật ghép xương, nên cần phải có XQ kết hợp với khám lâm sàng, ghi chép cẩn thận và đầy đủ để có số liệu thống kê chính xác. - Vật lý trị liệu để phục hồi chức năng 7. NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG Tại nơi nhận ghép: • Thải loại • Nhiễm trùng • Hoại tử mảnh ghép Tại nơi lấn mnh ghép • Tụ máu • Nhiễm trùng • Đau kéo dài • Anh hưởng thẩm mỹ, chức năng 8. TRIỂN VỌNG CỦA GHÉP XƯƠNG 6

Hầu hết những trường hợp ghép xương đều mang lại kết quả thành công trong việc phục hồi tổn khuyết và giúp quá trình liền xương. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công rất thay đổi tùy thuộc vào: nguồn gốc và loại xương ghép, kích thước và vị trí tổn khuyết, tình trạng mô mềm tại chỗ, tình trạng và các bệnh lý toàn thân... Mặc dù có những tiến bộ trong việc tìm ra nhiều loại chất thay thế để ghép xương, nhưng ghép xương tự thân vẫn đóng vai trò quan trọng vì độ thành công cao của nó. Xương đồng loại đã khử khoáng có tiềm năng sử dụng cao, vì tính tiện dụng nhất là trong trường hợp cần sử dụng khối lượng lớn Ngày nay người ta đã sản xuất được sản phẩm tổng hợp BMP, chất có tác dụng kích thích mạnh mẽ tạo xương, mở ra một triển vọng rất lớn cho bệnh nhân, vì có thể không cần phải ghép xương nếu tổn khuyết không lớn. Tuy nhiên, sản phẩm này còn rất đắt Infuse Bone Graft (rh BMP-2) là loại vật liệu mới để thay thế xương ghép, đã được FDA chấp thuận. Qua nghiên cứu, kết quả cho thấy tốt hơn so với ghép xương chậu tự thân Ngoài ra còn có sản phẩm công nghệ tổng hợp polymer, có cấu trúc 3 chiều giống mô xương. Vật liệu này khi được ghép, đóng vai trò như một giàn khung, gây hiệu ứng kích dẫn xương, sẽ cho phép các tế bào xương mới hình thành tạo nên mô xương thực thụ. Tất cả những nghiên cứu phát triển khoa học về hóa học, vật liệu... đều nhằm vào mục đích tìm kiếm những giải pháp giúp cho bệnh nhân tránh được cuộc mổ ghép xương, hoặc nếu có thì không cần phải mổ lấy xương tự thân, tránh được những biến chứng không cần thiết. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG GHÉP XƯƠNG - Hiểu rõ nguồn gốc và các hình thức xương ghép - Biết phân biệt các hình thức tồn tại của mảnh xương ghép Nắm vững các chỉ định của ghép xương Nắm vững tiến trình thực hiện phẫu thuật gắp xương 7

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Mảnh xương ghép ( chọn câu đúng) a. Chỉ có hai loại là đồng loại và dị loại b. Có thể sử dụng chính mô xương của bệnh nhân, gọi là ghép tự thân c. Có thể sử dụng mô xương của người khác gọi là ghép dị loại d. Có thể sử dụng mô sinh học của loài khác vì kết quả tốt nhất 2. Mô xương là một cấu trúc như một mạng khung bao gồm chất nền cơ bản là chất hữu cơ, được lắng đọng và làm cứng bởi các chất vô cơ. Mô xương có: ( chọn câu sai) a. 4 loại tế bào là: tế bào gốc tạo xương, tế bào xương, nguyên bào xương, tế bào hủy xương b. Tế bào gốc tạo xương hay còn gọi là tế bào màng xương, chúng hoạt động trong suốt quá trình phát triên bình thường của xương c. Nguyên bào xương, chúng tạo ra chất nên xương và tế bào màng xương d. Tế bào xương, đóng vai trò giữ vững cấu trúc của xương và điều hòa canxi máu 3. Mảnh xương khi được ghép, có thể tồn tại do ( chọn câu đúng) a. Sự tái tạo xương mới nhờ những tế bào gốc tạo xương và nguyên bào xương có trong mảnh ghép hoạt động trở lại b. Chât protein BMPs gây hiệu ứng kích tạo xương mới c. Những tế bào tại chỗ thâm nhập vào giàn khung của mảnh ghép và biệt hóa thành tế bào xương d. Tất cả đều đúng 4. Ghép xương trong trường hợp (chọn câu sai) a. Gãy xương mới b. Khớp giả c. Hàn khớp d. Khuyết xương ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ 5. Tiến trình thực hiện phẫu thuật ghép xương (chọn câu sai) a. Phải được chuẩn bị cần thận, có kể hoạch chi tiết cuộc mổ rõ ràng b. Không cần cố định mảnh ghép để giúp vi tuần hoàn mau tái lập Phải được tiên hành bởi một ê kip thành thạo kỹ thuật vi phâu khi mảnh ghép tự do có cuống mạch nuôi Phải được theo dõi liên tục ít nhât một năm đê đánh giá sự liên xương ĐÁP ÁN 1B, 2C, 3D, 4A, 5B 8

GHÉP DA CHE PHỦ VẾT THƯƠNG Đối tượng: học viên định hướng chuyên khoa TH-TM Thời gian: 4 tiết Mục tiêu bài giảng: Hiểu các phân loại da ghép Hiểu các điều kiện để ghép da thành công. Biết chỉ định và hiểu các ưu khuyết điểm của mỗi loại da ghép. Biết các kỹ thuật ghép da Từ khóa: ghép da, vá da, che phủ vết thương khuyết da, skin graft ĐỊNH NGHĨA GHÉP DA: Ghép da là chuyển cấy một (hoặc nhiều) mảnh da bị cắt rời hoàn toàn từ nơi này (nơi cho) tới nơi khác (nơi nhận) trên cùng hoặc khác cơ thể mà không cần phải tái lập ngay tuần hoàn nuôi mảnh da ghép đó. LỊCH SỮ: Ghép da đã được ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước. Đầu tiên ghép da để chữa vết thương cho những người bị cắt mũi, tai, môi. Năm 1823 Buenger ghi nhận trường hợp ghép da rời tự thân thành công đầu tiên ở Châu Âu. Kỹ thuật ghép da hiện đại ra đời từ khi Reverdin mô tả kỹ thuật ghép da tự thân từng mảnh nhỏ năm 1869 và ghép đồng loại 1872. Sau đó Ollier và Thiersch mô tả kỹ thuật ghép da dầy một phần (split-thickness skin graft). Ghép da dầy toàn phần (full-thickness skin graft) được báo cáo sau đó bởi Wolfe và Krause (1875 và 1893). CÁC PHÂN LOẠI GHÉP DA: Theo nguồn gốc sinh học, có: Da ghép tự thân: mảnh da ghép lấy từ nơi cho ghép vào nơi nhận trên cùng một cơ thể, có cùng kháng nguyên hòa hợp mô nên dung nạp hoàn toàn.

Da ghép đồng loại: mảnh da ghép lấy từ nơi cho ghép vào nơi nhận khác cơ thể nhưng cùng loài, khác kháng nguyên hòa hợp mô nên dung nạp yếu, dễ bị thải trừ sau một thời gian. Da ghép dị loại: da ghép lấy từ loài khác ghép cho người. Mảnh ghép sẽ bị thải trừ sau thời gian ngắn. Thường chỉ để che phủ tạm thời vết thương lớn quá không đủ da tự thân để dùng. Ngoài ra còn có da ghép từ nuôi cấy nhân tạo trong phòng thí nghiệm (lấy tự thân hoặc đồng loại). Theo độ dầy của mảnh da ghép: Ghép da dầy toàn phần (full-thickness skin graft): mảnh da ghép gồm thượng bì và toàn bộ chiều dầy chân bì. Ghép da dầy một phần (split-thickness skin graft): mảnh da ghép gồm thượng bì và một phần chân bì. Tùy theo phần chân bì lấy ít hay nhiều mà có: mỏng (8/1000- 12/1000mm), trung bình (12/1000- 18/1000mm) và dầy (18/1000- 30/1000mm) (hình 1). Epidermis (5%) Dermis (95%) Split-thickness skin graft ‹Medium Thick - Hair'= follicle: 100%* Subcutaneous tissue Full-thickness skin graft d5 gland * Hình 1: độ dầy của da ghép Theo dạng mảnh ghép có: Ghép da dạng nguyên mảnh. Ghép da dạng lưới. Ngoài ra còn có ghép da tổ hợp gồm da và mô dưới da như mỡ hoặc sụn từ vành tai và cánh mũi... DIỄN TIẾN CỦA MẢNH DA GHÉP Về mô học: Mảnh da ghép sau khi ghép vào nơi nhận, nếu sống được sẽ diễn tiến qua các giai đoạn: Giai đoạn huyết tương: kéo dài khoảng 2-3 ngày đầu sau ghép. Mảnh ghép được nuôi dưỡng nhờ các chất dinh dưỡng được thẩm thấu trực tiếp từ huyết tương tiết ra từ nền vết

thương. Mảnh ghép càng mỏng thì càng dễ sống. mảnh ghép sẽ bị phù nề với môi trường toan chuyền hóa. Mạng lưới sợi huyết lắng đọng ở nền tiếp nhận, kết dính giữa nền tiếp nhận với mảnh ghép. Những chồi mạch tân tạo từ nền tiếp nhận sẽ phát triển vào mạng lưới sợi huyết này. Giai đoạn này mảnh ghép phải luôn được băng áp sát với nền tiếp nhận liên tục. Giai đoạn tăng sinh biểu bì và phát triển mạch máu: sau ngày thứ ba lớp biểu bì sẽ tăng sinh và dày lên. Các mạch máu tân tạo từ nền tiếp nhận sẽ phát triển vào mảnh ghép để cung cấp máu cho mảnh ghép. Thêm nữa là các mạch máu phát triên thông qua chỗ khâu liên của bờ mảnh ghép để "tiếp khẩu" nối với các mạch máu có sẵn từ trước trong mảnh ghép. Với ghép da dầy một phần thì mạch máu phát triển vào nhanh hơn trong ghép da dầy toàn phần. Ở giai đoạn này băng ép mảnh ghép không cần nữa, nhưng phải tránh để tụ dịch, máu ở dưới mảnh ghép sẽ làm bong tách mảnh ghép khỏi nền tiếp nhận. Hiện tượng tân tạo mạch bạch huyết trong mảnh ghép sẽ bắt đầu chậm hơn, khoảng 1-2 tuần sau ghép. Phục hồi thần kinh cảm giác trong mảnh ghép xuất hiện chậm, thường vài tháng sau ghép và đi từ ngoại biên vào trung tâm mảnh ghép. Về lâm sàng: Co rút mảnh da ghép rất thường xảy ra. Co rút nguyên phát thì xảy ra ngay sau khi lấy mảnh ghép. Co rút thứ phát sau khi đã ghép. Mảnh ghép càng dầy thì càng có khuynh hướng co rút nguyên phát nhiều ngay sau khi lấy; nhưng lại ít bị co rút thứ phát sau ghép. Mảnh ghép càng mỏng, ít lớp chân bì thì càng dễ bị co rút thứ phát. Nền tiếp nhận có mô mềm càng di động (như mặt gấp của khớp) thì càng dễ bị co rút. Mảnh da sau ghép có màu sắc của nơi cho, sau 3-7 ngày sẽ có bong lớp biểu bì bên ngoài. Sau đó da ghép dầy toàn phần có màu tự nhiên nhất dưới lực căng vừa phải. Mảnh da ghép càng căng sẽ càng dễ sậm màu hơn. Ở người da màu da ghép thường có màu sậm hơn da xung quanh. Phục hồi cảm giác nhiệt độ và đau của da ghép thường sau 3 tháng. Các phần phụ của da lấy ghép nhiều hay ít tùy thuộc chiều dầy lớp chân bì được lấy. Khả năng tiết mồ hôi của da sau ghép tùy thuộc vào số lượng tuyến mồ hôi được lấy kèm theo mảnh da ghép và sự tái phân bố giao cảm cho các tuyến này từ vị trí nhận. Ghép da dầy toàn phần thì khả năng phục hồi thần kinh cảm giác cao nhất. Số lượng nang lông cũng nhiều hơn trong da ghép dầy toàn phần. Ngược lại ghép da dầy một phần loại mỏng thì không có lông. CÁC ĐIỀU KIỆN ĐỂ GHÉP DA THÀNH CÔNG: • Nền tiếp nhận tốt sẽ tiếp nhận mảnh ghép tốt: • Phải không nhiễm trùng • Không tụ dịch, mủ, máu hay mô hoại tử. • Là mô sống, được tưới máu tốt như: mô hạt, màng xương, màng sụn, màng gân, cơ.

• Mảnh da ghép là mô lành. Da càng mỏng thì càng dễ sống. • Cố định tốt mảnh da ghép với nền tiếp nhận. Da ghép phải luôn áp sát với nền tiếp nhận cho tới khi mạch máu hóa mảnh ghép hoàn toàn. Dùng áp lực vừa đủ, liên tục trên bề mặt mảnh ghép sẽ cố định tốt mảnh ghép và tránh được tụ dịch, máu dưới mảnh ghép. CÁC ƯU, KHUYẾT ĐIỂM VÀ CHỈ ĐỊNH GHẾP DA: Chỉ định che phủ bằng kỹ thuật ghép da nào là tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi loại da ghép sẽ đáp ứng được nhu cầu vùng tiếp nhận. Da dầy một phần: có thể lấy được nhiều nơi với diện tích lớn, dễ sống, dễ khuôn theo nền tiếp nhận và vùng cho sẽ tự lành mà không cần khâu. Nhưng da sau ghép co rút nhiều và thường sậm màu, ít thẩm mỹ hơn. Da dầy toàn phần: vùng cho da nhỏ hơn, khả năng sống thấp hơn, khó áp sát nền nhận hơn nên nền nhận phải phẳng hơn, và vùng cho phải được khâu lại. Da sau ghép ít bị co rút hơn và màu sắc tự nhiên hơn. Chống chỉ định ghép da nếu: Nền tiếp nhận không tốt như đang nhiễm trùng, chảy máu không cầm được... Nền tiếp nhận lộ xương, sụn, gân (không còn màng xương, màng sụn, màng gân), nơi có mạch máu nuôi nghèo nàn. Không ghép da dầy một phần cho vùng tiếp nhận phải chịu sức tì đè thường xuyên hoặc đòi hỏi tính thấm mỹ. KỸ THUẬT GHÉP DA Ghép da dầy một phần: Chuẩn bị: Nơi cho da ghép: bất cứ vùng da nào cũng có thể cho da ghép. Nhưng thường chỉ lấy ở những vị trí dễ được che khuất: mặt trước, trong và ngoài đùi, mông... Nơi nhận mảnh ghép: phải được chuẩn bị tốt trước khi đặt mảnh ghép. Cần cắt lọc, rửa sạch các mô hoại tử, dịch máu tụ, giả mạc. Nền phải được cắt gọt bằng phẳng để mảnh ghép dễ áp sát. Cầm máu kĩ để hạn chế máu tụ dưới mảnh ghép. Kỹ thuật lấy da ghép: Dụng cụ: có thể dùng dao lấy da bằng tay: mảnh da lấy nhỏ và không đều nhau về kích thước và độ dày. Dùng dao máy lấy da: mảnh da lớn và đều hơn.

• Đo và vẽ ước lượng diện tích da cần lấy. Bôi trơn vùng da định lây bằng chất mỡ vô trùng vaseline, paraphin, hay tetracycline... Người phụ dùng hai cạnh bàn tay hoặc thanh thước thắng giữ căng và phẳng phần da định lấy. Mảnh da ghép lấy ra được trải trên mặt phẳng cứng, cắt lại vừa với diện tích nơi nhận, đục vài lỗ dẫn lưu dịch hoặc tạo lỗ mắt lưới để tăng diện tích che phủ. Sau đó được giữ trong gạc ẩm ấm trong lúc chờ ghép vào nơi nhận. Hình 2: dạo lấy da ghép bằng tay Hình 3: máy lấy da ghép Zimmer Hình 4: dụng cụ tạo lỗ lưới mảnh da ghép Cố định mảnh ghép: Sau khi trải đều mảnh da ghép lên nền tiếp nhận, dùng chỉ khâu hoặc kim bấm để cố định mảnh ghép xung quanh mép vết thương (không được chồng mép da ghép và bờ vết thương) và giữa nền mảnh ghép (nếu diện tích lớn). Đặt miếng gạc tẩm mỡ paraphin để chống dính trên bề mặt da ghép và cột ép sát mảnh da ghép xuống nền tiếp nhận bằng gối gạc ẩm. Gần đây có thể thay gối gạc này bằng máy hút áp lực âm (V.A.C.) để cố định và áp sát (lực hút vừa phải) liên tục trên mảnh da ghép cho kết quả da ghép dính rất cao do không tạo ổ tụ dịch dưới nền vết thương.

Hình 5: khâu cột cố định mảnh da ghép bằng gối gạc ẩm Hình 6: vết thương sau ghép da được gắn với máy V.A.C Chăm sóc hậu phẫu: Nơi cho da ghép không phải khâu lại, nhưng phải được che phủ với băng gạc vô khuẩn, giữ ẩm với nước muối sinh lý hoặc gạc hydrogel colloid chuyên dùng, yếu tố tăng trưởng biểu mô... giúp tạo điều kiện tối ưu cho quá trình biểu bì hóa làm lành vết thương. Nơi nhận da ghép: với mục tiêu là phải cố định mảnh da ghép luôn luôn áp sát nền vết thương để da ghép dính và sống nhờ dịch thẩm thấu cho đến khi tái lập lại tuần hoàn trong mảnh ghép. Vì vậy gôi gạc được cột và băng ép hay máy hút áp lực âm với lực tì ép vừa phải, liên tục và dẫn lưu dịch ở nền vết thương tốt trong ít nhất 3 ngày đầu của giai đoạn huyết tương. Nếu sớm hơn thời gian này thì mảnh ghép chưa dính, khả năng hư mảnh ghép cao. Chỉ thay băng sau 3-7 ngày sau ghép tùy tình hình vết thương như vùng di động nhiều hay ít, tình trạng nhiễm trùng tại chỗ... Khi thay băng phải tách nhẹ nhàng, luôn giữ cố định mảnh ghép, tránh bong tróc mảnh ghép khỏi nền vết thương. Kiểm tra tình trạng da ghép có màu hồng là khả năng sống cao, có dịch hay máu tụ giữa nền vết thương và da ghép không, nếu có phải lấy sạch bằng gạc thấm hút. Nếu vết thương có tụ mủ, xung quanh tấy đỏ là có nhiễm trùng, nguy cơ hư mảnh ghép rất cao. Cần điều trị tích cực với kháng sinh, cắt lọc làm sạch tại chỗ và có thể phải ghép da bổ sung về sau. Cũng luôn nhớ rằng bệnh nhân phải được nầng đỡ tổng trạng, dinh dưỡng hợp lý, tránh nắng vùng da ghép để tránh tổn thương da mới ghép còn non.

Ghép da dầy toàn phần Chuẩn bị: Nơi cho da ghép: những vùng da đàn hồi nhiều, mô dưới da lỏng lẻo sẽ cho phép lấy được nhiều da hơn và dễ đóng khâu lại vết thương sau lấy mảnh ghép. Thường lấy ở những vị trí dễ che khuất, gần các nếp tự nhiên: vùng nếp bẹn, nếp sau mông, mặt trong cánh tay, khuỷu, cổ tay, vùng thượng đòn, sau tai. Lựa chọn vùng nào dựa vào sự tương ứng của da vùng cho với vùng nhận về màu sắc, cấu trúc da. Nơi nhận mảnh ghép: cũng phải được chuẩn bị tốt trước khi đặt mảnh ghép. Vì da ghép dầy toàn phần có nhu cầu dinh dưỡng nhiều hơn qua thẩm thấu nên nền tiếp nhận phải dồi dào máu nuôi, nhưng không để chảy máu tạo ổ máu tụ dưới mảnh ghép. Đốt cầm máu quá nhiều có thể để lại những vùng cháy mô gây hoại tử vô mạch, ảnh hưởng đến khả năng nuôi dưỡng mảnh da ghép. Kỹ thuật lấy da ghép: Đo diện tích và hình dạng vết thương cần ghép da bằng miếng giấy vô trùng. Thường lấy da lớn hơn diện tích này một chút vì mảnh da sẽ co rút nguyên phát sau khi lấy. Vẽ lên da vùng cho diện tích da cần lấy, thường thiết kế hình trám, chiều dài hơn thường song song với nếp gấp tự nhiên ở vùng cho dễ dấu sẹo sau khi khâu lại. Lấy đa ghép dầy toàn phần chỉ được dùng dao mổ rạch qua lớp bì xuống dưới lớp mỡ dưới da. Mảnh da ghép sau khi lấy được lạn sạch lớp mỡ dưới da cho đến khi lộ lớp chân bì màu trắng đục. Điều này giúp cho mảnh ghép dễ thẩm thấu các chất dinh dưỡng nuôi sống mảnh ghép hơn sau ghép. Mảnh da ghép cũng được bảo quản trong gạc nước muối sinh lý ẩm trong khi chờ ghép. Vùng cho da sẽ được khâu kín ngay nếu được hoặc khâu kéo để đóng kín dần kiểu dây giày hoặc ghép da dày một phần nếu căng quá không thể khâu kín ngay được. Cố định mảnh ghép: Mảnh da ghép được đặt vào nền tiếp nhận cũng phải áp sát nền vết thương và không chồng mép với nhau ở bờ vết thương, không để máu tụ ở dưới mảnh ghép. Cố định mảnh ghép cũng bằng cách khâu mép da ghép với bờ vết thương tương ứng nhau bằng chỉ đơn sợi không tan. Sẹo phì đại hoặc lồi xấu ở viền mảnh ghép có thể xảy ra nếu viền mảnh da ghép không liên tục và tương ứng các lớp mô học với bờ vết thương.

Trải một lớp gạc mỡ không dính trên mặt mảnh ghép, rồi đặt gối gạc ẩm có tính thấm hút lên trên. Khâu cột ép vừa phải lên mảnh ghép có tác dụng duy trì sự áp sát liên tục của da ghép trên nền tiếp nhận, dẫn lưu dịch, che chắn và giữ môi trường ẩm giúp cho sự lành vết thương tốt. Chăm sóc hậu phẫu: giống trong ghép da dầy một phần. Nhưng lưu ý thời gian để da ghép dính với nền tiếp nhận lâu hơn, nên thay băng lần đầu sẽ chậm hơn sau 1 tuần. Chỉ khâu mép da ghép cũng được cắt chậm hơn sau đó thêm 1 tuần. TRIỀN VỌNG GHÉP DA: Da ghép từ nguồn nuôi cấy từ chính cơ thể nhận giúp tăng diện tích da và không thải loại sinh học đang là hướng nghiên cứu và áp dụng hiệu quả hơn cho những khuyết da lớn cần che phủ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Phước Hùng (2005). Kiến thức cơ bản về tạo hình da và ghép da. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình- phục hồi chức năng. Đại học Y Dược Tp.Hồ chí Minh 2. Kỹ thuật ghép da (2000). Bài giảng phẫu thuật tạo hình. Đại học Y Hà Nội. 3. Malcolm W. M ., Charles M. (1997). Skin grafts. Fundamentals of plastic surgery, p.67-72. 4. Chi Y. Chung, George H. Rudkin (2004). Skin and soft tissue grafts. Handbook of plastic surgery. Chapter 17, p.85-87. 5. Charles H. T. (2007). Techniques and principals in plastic surgery- skin grafting. Grabb and Smith's plastic surgery. Chapter 1. 6. Benjamin C. W.. Skin, Grafts. Medscape 2012. 7. Stephen M.W.. Split- thickness skin grafts. Medscape 2012 8. Donald J.G.. Skin grafting treatment & management. Medscape 2012. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Ghép da là: a. Chuyển ghép một vạt da từ vị trí cho đến vị trí nhận. b. Chuyển mảnh da rời hoàn toàn từ vị trí cho đến vị trí nhận mà không cần phải tái lập mạch máu nuôi mảnh da đó. c. A và b đều đúng. d. Tất cả các câu trên đều đúng. 2. Các phân loại ghép da gồm: a. Theo nguồn gốc sinh học của da ghép. b. Theo độ dầy của mảnh da ghép. c. Theo hình thái của mảnh da ghép. d. Tất cả các a, b, c đều đúng. 3. Mảnh da sau ghép sẽ được nuôi dưỡng nhờ:

a. Thấm thấu chất dinh dưỡng từ nền vết thương trong những ngày đầu. b. Mạch máu hóa mảnh ghép ở giai đoạn sau. c. A, b đều đúng. d. A, b đều sai. 4. Diễn tiến mảnh da ghép trên lâm sàng, có thể: a. Co rút. b. Thay đổi màu sắc. c. Sẹo phì đại, lồi xấu. d. A,b,c đều đúng. 5. Để ghép da thành công cao cần các điều kiện: a. Nền tiếp nhận tốt. b. Mảnh da ghép có chất lượng tốt. c. Cố định mảnh ghép hiệu quả. d. A,b,c đúng. 6. Ưu điểm của ghép da dầy một phần: a. Mảnh ghép dễ sống. b. Có thể lấy được diện tích da lớn, trên nhiều vùng cơ thể. c. Ít bị co rút mảnh ghép về sau. d. A,b đúng. 7. Ưu điểm của ghép da dầy toàn phần là: a. Da ghép ít bị co rút về sau. b. Màu sắc tự nhiên hơn. c. Sẹo thường đẹp hơn. d. A,b,c đều đúng. 8. Chống chỉ định ghép da trong trường hợp: a. Nền vết thương đang nhiễm trùng hay chảy máu không cầm được. b. Nền tiếp nhận là mô xương, sụn, gân. c. Vị trí tì đè thường xuyên hay có nhu cầu thẩm mỹ cao. d. A,b,c đều đúng. 9. Thời điểm thích hợp để thay băng lần đầu sau ghép da là: a. Sau giai đoạn huyết tương (3-7 ngày) là tốt nhất. b. Tùy tình trạng của nền tiếp nhận khi ghép. c. Tùy tình trạng tại chỗ của vết thương sau ghép. d. A,b,c đều đúng. 10. Khối máu tụ dưới mảnh da ghép có thể: a. Gây bong mảnh da ghép làm gián đoạn quá trình thẩm thấu nuôi mảnh ghép. b. Tạo môi trường ẩm giúp lành vết thương nhanh hơn. c. A, b đều đúng. d. A,b đều sai. Đáp án: 1.b, 2.d, 3.c, 4.d, 5.d, 6.d, 7.d, 8.d, 9.d, 10.a

(Trang không có chữ)

TẠO HÌNH KHUYẾT MI ThS. BS. Nguyễn Phạm Trung Hiếu lạo hinh mi là một trong những phâu thuật cơ bản nhất trong phẫu thuật mắt. Tạo hình mi có thê được sử dụng sau một phâu thuật căt bỏ/sinh thiêt u mi măt, hoặc chỉnh sửa những khiếm khuyết mí do chấn thương, do di chứng của các bệnh lý ở mi mắt. Mục đích chính của tạo hình mi là phục hội lại câu trúc giải phẫu lẫn chức năng của mi mắt. Nguyên tắc cơ bản của tạo hình mi là phải năm vững cầu trúc giải phẫu của mi mắt và các phần liên quan (xương hốc mắt, tô chức hôc mắt, nhãn cầu, ...) đề có thể đánh giá đúng mức các tổn thương ở mi mắt và đưa ra những kề hoạch tồi ưu nhất cho phẫu thuật tạo hình mi. Lựa chọn phương pháp tạo hình mi phụ thuộc vào vùng mi bị tôn thương, mức độ tồn thương, và các tốn thương phối hợp. Những tốn thương da nhỏ, đơn giản có thể khâu đa đơn thuần. Những khuyết mi lớn có thể cần phải ghép da rời hoặc dùng vạt da. Mục tiêu của bài này là nêu ra những kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật tạo hình khuyết toàn bộ chiều dày của mi mắt. 1. KHUYẾT MI ÍT HƠN 25% 1.1. Phục hồi bờ mi nguyên phát: Kỹ thuật phục hồi bờ mi nguyên phát rất quan trọng khi dự định chỉnh sửa bất kỳ mi mắt nào sau cắt u hoặc sau chấn thương. Mặc dù, có rất nhiều kỹ thuật chỉnh sửa mi mắt toàn chiều dày theo tỷ lệ phân trăm bờ mi bị lây đi, chúng ta vần nên năm vững cách ứng dụng kỹ thuật phục hồi bờ mi này như một phần của quy trình điều trị. Trên một bệnh nhân khiếm khuyết 33% mi mắt có thể được khép lại nguyên phát. Ở các khuyết bờ mi 25% đôi khi cần đến cắt khe mi (canthotomy) và cắt lỏng khe mi (cantholysis), nhưng cuối cùng cần dùng kỹ thuật phục hồi bờ mi nguyên phát. Kỹ thuật phục hồi bờ mi bắt đầu bằng việc xác định chính xác các mốc giải phẫu của mi mắt, đặc biệt là bờ mi. Mức độ chắc chắn của vết khâu nằm ở những nốt khâu ở sụn mi và cần làm mép khâu bờ mi hơi lộn ra để phòng ngừa biến dạng bờ mi chữ V. Quy trình chỉnh sửa mi mắt bao gồm các bước sau: - Tiêm thuốc tê tại chỗ. - Sắp xếp lại bờ mi. - Khâu đĩa sụn. - Khâu bờ mi. - Khâu da. Các bước chỉnh sửa bờ mi như sau: 1. Gây tê tại chỗ: Tiêm thuốc tê có epinephrine vào vết thương, và/hoặc nhỏ vài giọt thuốc tê tại chỗ. 2. Sắp xêp lại bờ mi: Sử dụng chỉ vicryl 7.0 đặt các nốt chỉ đệm theo chiều dọc qua các lồ tuyên Meibomius đề xếp và lộn nhẹ bờ mi (Hình 1, A). Cắt chỉ dài để kéo bờ mi. 3. Khâu sụn: Dùng 2 hoặc 3 nốt chỉ vicryl 5.0 rời khâu trên bề mặt sụn để định hình lại sụn (Hình 1, B). Các nốt khâu bờ mi ban đầu sẽ giúp các nốt khâu sụn này dễ định hình hơn. 4. Khâu bờ mi: a. Quay lại vùng bờ mi và đặt một mũi đệm với vicryl 7.0 theo chiều dọc, ngay phía trước đường xám. Mùi khâu này sẽ giúp định hình lông mi và giúp lộn nhẹ bờ mi (Hình 1, C). b. Nếu vẫn chưa hài lòng với hình dạng mi, có thê đặt lại mũi chỉ. c. Có thể dùng thêm một mũi khâu để giúp cải thiện tình trạng thẳng hàng của lông mi.

d. Có thê dùng mũi chỉ vicryl 7.0 ở bờ mi. Cách truyền thông thường dùng chỉ silk 6.0 hoặc 8.0, thường cân phải căt chỉ dài và sau đó căt chỉ sau này. Chỉ vicryl 7.0 có thê căt ngăn và tự tiêu. 5. Khâu da: a. Có thể khâu da bằng các mũi khâu rời đơn giản hoặc mũi khâu dọc với chỉ tiêu hoặc không tiêu (Hình 1, D). b. Nếu vết thương còn căng, có thể khâu chỉ vicryl 5.0 quanh cơ vòng mi trước khi khâu da mi. Hình 1. Khâu phục hồi bờ mi. A, Sắp xếp lại bờ mi dụng chỉ vicryl 7.0 đặt các nốt chỉ đệm theo chiều dọc qua các lỗ tuyến Meibomius. B, Khâu lớp sụn mi bằng chỉ Vicryl 5.0. C, Khâu bờ mi hoàn chỉnh bằng các nốt chỉ đệm theo chiều dọc giúp lộn nhẹ mép khâu. D, Khâu da. 1.2. Khuyết mi góc ngoài ít hơn 25% Các tốn thương nhỏ tại mi trên hoặc mi dưới có liên quan đến góc mi ngoài có thể được chỉnh sửa băng phâu thuật tạo đải sụn phía ngoài. Tạo một dải sụn từ phân sụn còn lại và khâu nó vào vùng mô quanh mắt tại mặt trong của thành ngoài hốc mắt. Cần nhớ rằng việc sử dụng kim nhỏ 1/2 vòng cung rất hữu ích để đính dải sụn vào góc mi ngoài. Nếu mi mắt không kéo dài được đến màng xương ở rìa, có thể thử tạo một dải màng xương từ rìa phía ngoài đến đầu tận của sụn. Cắt một dải màng xương khoảng 5 mim cong lên trên, bắt đâu ở vị trí hơi phía trên của cần cơ góc mi ngoài. Dải màng xương này sau đó sẽ cần phải che phủ với một vạt cơ - da để phục hồi lại lớp phía trước. Nếu không thế đóng lớp phía sau

với đải màng xương, có thể cần phải dùng một mảnh ghép sụn rời để nối lại chỗ thiếu hoặc dùng vạt Hughes Đôi lúc cần phải cắt phần màng xương ở rìa ngoài hốc mắt để lấy trọn khối u. Lúc này, trên bệnh nhân sẽ không còn phần mô mềm nào để khâu mi mắt vào. Khi đó, phẫu thuật viên cần khoan hai lỗ trên rìa ngoài hốc mắt để đính lại sụn. Cần nhớ rằng phải khoan lỗ mở vào mặt trong của rìa. Chỉnh góc mi hơi cao. Dùng nốt chỉ không tiêu như prolene 4.0 để luồn qua lỗ từ trong ra ngoài và cột chỉ ở phía ngoài rìa. 1.3. Khuyết góc mi trong dưới 25% Khuyêt mi góc trong khó chỉnh sửa hơn so với góc mi ngoài. Có hai yêu tô phức tạp: thứ nhât, hệ thông lệ đạo thường cân phải chỉnh sửa nêu có khuyêt góc mi trong; thứ hai, đê tái tạo lại câu trúc giải phầu của góc mi trong, chỗ đính của mi mắt vào bờ trong hồc mắt cần năm tại phía sau mào lệ trong. Trên nhiều bệnh nhân, việc này là không thể thực hiện được do vị trí của lệ đạo, phẫu thuật viên có thể sẽ phải tìm chỗ đính tốt ở nhánh trán của xương hàm trên, nơi phần cơ phía trước vẫn còn nguyên. Nhiều tổn thương ở phía trong có thể phá hủy hệ thống lệ đạo. Nếu một lệ đạo bị đứt, cố gắng phục hình bằng cách dùng thông đuôi heo hoặc stent Crawford. Nếu điểm lệ bị mất, có thể nỗi tạm một đầu tận lệ đạo vào trong kết mạc cùng đồ. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, việc tái tạo lệ đạo là không cần thiết do nhiều bệnh nhân sẽ vẫn không gặp tình trạng chảy nước mắt với một lệ đạo còn hoạt động. Nếu quyết định không tái tạo lệ đạo, phẫu thuật viên có thể đính được nhiều cấu trúc giải phẫu của góc mi trong hơn bằng cách khâu sụn vào mào sau xương lệ. Dùng kéo Westcott cắt thật gọn kết mạc giữa nếp bán nguyệt và cục lệ. Dùng kéo Stevens bóc tách đến thành hốc mắt trong. Đính một mũi chỉ không tiêu, như polyester 5.0 để cố định đầu tận của sụn vào mào lệ sau. Kỹ thuật này không dễ thực hiện và đòi hỏi kinh nghiệm trong việc thao tác với các mô hốc mắt. Tuy nhiên, vẫn có thể tìm được mốc mào lệ sau và đính với phần trong của sụn mi theo đúng cấu trúc giải phầu. Do sử dụng chỉ không tiêu, phẫu thuật viên không cần phải đính đầu tận của sụn vào mào lệ sau. Nêu khuyết mi quá lớn, đề đính hai mép vào dễ dàng, phẫu thuật viên có thể tiền hành bước kế tiếp trong chỉnh sửa mi, bao gồm cắt khe mi và cắt lỏng mi như mô tả bên dưới. 2. KHUYẾT MI TỪ 25% ĐẾN 50% Căt khe mi, cắt lỏng mi và khâu bờ mi. Kỹ thuật căt khe mi (canthotomy) và cắt lỏng mi (cantholysis) được dùng để thả lỏng phần mi mắt phía ngoài nhằm cho phép khép lại bờ mi khi căng quá. Đây là một kỹ thuật rất hữu ích, một khi nắm vững, phẫu thuật viên sẽ đưa kỹ thuật này vào nhiều cuộc mổ phục hồi bờ mi nguyên phát. Khi tiên hành cắt khe mi và cắt mi, phẫu thuật viên sẽ tịnh tiến một phần da trên rìa hôc mặt phía ngoài vào phía trong. Phân da này sẽ trở thành một phần của bờ mi phía ngoài. Thực hiện cặt khe mi theo cách thông thường, nhưng thực hiện đường căt khe mi hơi hướng lên phía trên. Kế tiếp, đè phần mô sâu và cắt thật gọn phần cuống của cân cơ góc mắt phía ngoài. Có thể cần đốt mô một ít. Nếu cần thả lỏng thêm, có thể cắt phần mô kết dính mi mắt vào bờ hốc mắt. Phẫu thuật viên có thể khó nhận ra các cấu trúc giải phầu, nhưng nên nhớ, chúng là một phân của vách ngăn và các cơ co mi dưới do chúng đêu hợp nhât ở khe mi ngoài (Hình 2). Nêu không thể khép mi mắt mà không gây căng cơ, nên mở rộng đường cắt khe mi để thực hiện kỹ thuật tạo vạt Tenzel sẽ được mô tả ở phần sau.

Hình 2. Cắt khe mi và cắt lỏng mi để khâu phục hồi khuyết mi dưới. A, Cắt góc khe mi theo hướng lên trên. B, Thực hiện cắt lỏng mi. C, Tách rời màng ngăn hốc mắt và các cơ mi dưới. D, Thực hiện khâu phục hồi bờ mi nguyên phát và khâu đường cắt khe mi. 3. KHUYẾT MI TỪ 50% - 75% Kỹ thuật tạo vạt Tenzel Kỹ thuật tạo vạt Tenzel rât hữu ích trong trường hợp mi trên hoặc dưới bị khuyết 50% chiều dài mi. Cần lưu ý rằng việc khâu tạo hình vết thương mi mắt là một chuỗi nhiều bước, nhằm di chuyển đầu tận của mi, cho đến khi có thể khép vết thương mà không gây co kéo. Đầu tiên, thử khép vêt thương nguyên phát. Nêu vêt thương quá căng, thực hiện kỹ thuật căt khe mi và căt lỏng mi. Nêu vêt thương vân còn quá căng, chuyên sang thực hiện kỹ thuật tạo vạt Tenzel. Kỹ thuật tạo vạt Tenzel bao gồm những bước sau: - Tiêm thuốc tê tại chỗ - Thực hiện cắt khe mi và cắt mi. - Tạo vạt. - Di chuyển vạt. - Chỉnh sửa mi mắt. Các bước tạo vạt Tenzel để tái tạo mi trên như sau: 1. Tiêm thuốc tê tại chỗ

a. Phác họạ một đường cung về phía dưới từ khe mi ngoài để sau này có thể mở rộng đường cắt khe mi dọc theo đường rạch với dao 15 (Hình 3, A). b. Hầu hết các kỹ thuật tái tạo mi có thể thực hiện với gây tê tại chỗ (dùng thuốc tê có epinephrine) và thuôc giảm đau nều bệnh nhân hợp tác tốt. 2. Thực hiện căt khe mi và cắt mi a. Thực hiện căt khe mi và căt lỏng mi như mô tả bên trên (Hình 3, B). b. Hướng đường cắt khe mi lên trên do đường cắt này sẽ tiếp nổi tạo thành vạt Tenzel. c. Thực hiện cắt mi dưới. 3. Định hình và di chuyến vạt Tenzel phẩu thuất riêm nột yận chấy cố th đi ch cg v phầm đ (ti mã vế pha trong (tách ngăn), Lúc này, b. Vạt Tenzel nguyên bản được mô tả là một vạt nhỏ (hình đồng xu) không vượt qua khỏi bờ ngoài hôc mắt. Có thê sử dụng vạt nhỏ này nêu phầu thuật viên chỉ cần di chuyền mô ở mức độ tối thiểu. Có thể tạo đường rạch hình cung dài hơn để có thế di chuyển được nhiều nhất có thể. Đường rạch hình cung chính là phần đầu của một vạt xoay lớn hơn gọi là vạt xoay má Mustarde. c. Cần lưu ý các thần kinh trán băng từ bình tai đến đuôi chân mày. Nếu dự định mở rộng vạt da-cơ bên ngoài rìa ngoài hốc mắt, phẫu thuật viên cần tạo đường rạch nông để tránh tổn thương đến nhánh trán của thần kinh mặt. d. Khi tạo vạt, kiêm tra xem phân bờ mi có thê nôi lại mà không quá căng hay không. Sau khi giải phóng mô để có thể di chuyển đủ theo ý muốn, đặt một hoặc hai nốt chỉ vicry 4.0 để cố định vạt phía trong màng xương bờ ngoài hốc mắt (Hình 3, C). Đặt mũi chỉ khâu sao cho phần góc mí ngoài hơi cao một chút. Đặt mũi chỉ ở cạnh trong của rìa hốc mắt để kéo góc mí ngoài xuống dưới, về lại vị trí giải phẫu bình thường ở mặt trong rìa hốc mắt. B Laterai canthal tender Conjunctiwa C Orbit.al rim D H HY A Nhathencle Hình 3. Phục hồi khuyết mi trên bằng vạt xoay Tenzel. A, Cắt góc mi ngoài theo hướng xuống dưới. B, Thực hiện cắt lỏng mi và bóc tách rộng vạt da. C, Khâu cố định vạt vào màng xương bờ hốc mắt ngoài và khâu da - kết mạc mi góc ngoài. D, Khâu bờ mi và khâu vạt da.

4. Chỉnh sửa bờ mi a. Chỉnh sửa bờ mi theo cách thông thường, hỗ trợ lực căng khi khép vết thương trên sụn bằng chỉ vicryl 5.0. b. Khâu bờ mi với các mũi khâu đệm bằng chỉ vicryl 7.0 (Hình 3, D). 5. Chăm sóc hậu phẩu a. Nhỏ kháng sinh tại chỗ và băng vết thương trong 24 giờ. b. Cần lưu ý một phần góc ngoài của bờ mi được tạo thành bởi vạt di chuyển. Một số bệnh nhân sẽ gặp tình trạng khuyết mi chữ V nhỏ tại nơi thực hiện cắt khe mi (đặc biệt trong trường hợp đường cắt khe mi không hướng lên trên). Nếu có bất thường tại bờ mi, có thể chỉnh sửa lại với một hoặc hai mũi chỉ vicryl 7.0. 4. KHUYẾT MI TỪ 75% TRỞ LÊN 4.1. Kỹ thuật Hughes: Nếu biết cách thực hiện kỹ thuật Hughes, phẫu thuật viên có thể xử trí hầu hết các vệt thương khuyêt mi lớn. Kỹ thuật Hughes được dùng đề tái tạo lớp sau của một vết thương khuyết mi toàn chiều dày quá nhiều, không thể thực hiện kỹ thuật tạo vạt Tenzel. Quy trình này giúp tạo một vạt sụn và kết mạc, từ mi trên, khâu đính vào mi dưới, hoặc ngược lại. Vạt sụn-kết mạc này có mạch máu nuôi tự thân do vẫn còn dính vào mi trên hoặc dưới trong suốt 4 tuần. Phẫu thuật viên cần tạo một lớp màng phía trước với vạt cơ-da tịnh tiến hoặc ghép da toàn chiều dày rời. Kỹ thuật tạo vạt Hughes bao gồm các bước sau: - Gây tê tại chỗ. - Đo kích thước tổn thương ở mi. - Tạo vạt sụn-kết mạc. - Khâu vạt vào vết thương ở mi. - Hoàn tất việc chỉnh sửa lớp trước. - Chăm sóc hậu phẫu. Các bước trong kỹ thuật tạo vạt Hughes phục hồi khuyết mi dưới: 1. Tiêm thuốc tê tại chỗ a. Kỹ thuật tạo vạt Hughes có thể được thực hiện dễ dàng với gây tê tại chỗ. Sử dụng thuốc tê tại chỗ có chứa epinephrine. Tiêm thuốc vào kết mạc trên và dưới. b. Tiêm thuốc tê vào da ở mi trên. Tiên quanh rìa vết thương mi dưới. 2. Đo kích thước vết thương khuyết mi dưới a. Đo rìa của vết thương mi dưới. Xác định các lớp sau còn sót lại ở rìa trong và ngoài của vêt thương (Hình 4, A). b. Kéo các mép vêt thương lại với lực căng từ nhẹ đên trung bình. Dùng thước đo kích thước tổn thương (Hình 4, B). hường. Trên đa má ệ sụn dầ hót thể lầ đưỡ nột mành đup su đ để lây cả kế mi trền biết trong và mép ngoài mảnh ghép. 3. Tạo mảnh ghép sụn-kết mạc a. Đặt một mũi chỉ silk 4.0 ở bờ mi, lộn mi bằng vành mi Jaeger hình móng ngựa. b. Dùng thước đánh dầu một điêm song song và cách bờ mi trên 3mm về phía trên. Cân chừa 3mm bờ mi nguyên vẹn để phòng ngừa quặm mi trên. c. Dùng dao 15 để tạo vết rạch da (Hình 4, C). d. Dùng kéo Westcott bóc tách một lớp trong khoang trước vách, vê phía trên, đên mép trên sụn.

e. Có thể lựa chọn tạo vạt kết mạc hoặc vạt kêt mạc và cơ Muller. Trên phân lớn bệnh nhân, phâu thuật viên có thê bóc tách một lớp giữa cơ Muller và kết mạc, chỉ đem kết mạc xuống cùng với sụn mà thôi (Hình 4, D). f. Bóc tách cao về phía cùng đồ để giúp tránh co trợn mi trên sau mổ. Nếu bệnh nhân có co trợn mi trên sau mổ, bóc tách thêm giữa có Muller và kết mạc về phía trên để tránh nâng cơ Muller và cân cơ nâng mi khi xoay vạt về phía tổn thương. g. Rạch nhiều đường đọc trên kết mạc để hoàn tất việc tạo hình vạt (Hình 4, D). 4. Khâu vạt vào tổn thương ở mi dưới a. Xác định rìa dưới của kết mạc và cơ vòng quanh mi dưới. b. Dùng chỉ vicryl 5.0 với kim tù để đính vạt vào mép của phần còn lại của lớp sau ở mi dưới (Hình 4, E). c. Kiểm tra chắc chắn rằng phần mép sụn tại đúng vị trí của bờ mi mới hoặc hơi cao hơn. d. Khâu mặt dưới của mảnh sụn ghép vào phần kết mạc còn lại. 5. Hoàn tất việc chỉnh sửa lớp trước a. Để xác định xem có thể sửa dụng vạt da-cơ tịnh tiến từ gò má hay không, bóc tách mép của phần da còn lại và phần cơ tự do, kéo về phía mi trên. Nếu có dư da ở mức độ trung bình, có lẽ sẽ có thể dùng vạt cơ-da tịnh tiến. Nếu không, cần mảnh ghép da toàn chiều dày. b. Nếu không có đủ da để phủ lên vạt sụn-kết mạc, cần ghép một mảnh da toàn chiều dày lấy từ vùng trước tai phủ lên vạt sụn-kết mạc. (1) Nhẹ nhàng đặt mảnh da ghép lên trên mép của mảnh sụn ghép. (2) Dùng nốt chỉ chạy xung quanh mảnh ghép để đính nó vào đúng vị trí. (3) Có thể dùng các nốt chỉ đệm từ mảnh ghép sụn xuyên qua mảnh da ghép (Hình 4, F). c. Nếu có đủ đa dư và cơ ở phần mi dưới còn lại và gò má, phẫu thuật viền có thể dùng một vạt cơ-da để phủ lên vị trí tổn thương, sử dụng các kỹ thuật quen thuộc để nâng vạt lên (Hình 4, G). (1) Khi đến rìa đưới hốc mắt, tiến vào lớp mỡ dưới da, sử dụng các nốt chỉ đính để nâng gò má nếu cần. (2) Khâu vạt vào đúng vị trí trên lớp màng sau mới tái tạo lại (Hình 4, H). (3) Do vạt kết mạc-sụn được treo lên trên, có thể nâng mi dưới và mô gò má với lực căng nhẹ theo chiều dọc nhiều hơn mong đợi. Tuy nhiên, vạt Hughes không thể nâng đỡ vạt xấu dù lực căng dọc lớn. 6. Chăm sóc hậu phẫu a. Tra pomade kháng sinh tại chỗ trên vết thương và che mắt trong 1 tuần. b. Nên đề vạt Hughes lành trong 3 đến 4 tuần trước khi thực hiện phẫu thuật thì hai. c. Trong suốt thời gian này, mi mắt sẽ ở vị trí nhăm, nên bệnh nhân sẽ thấy dễ chịu. Phẫu thuật thì hai của vạt Hughes nhằm mở mi mắt có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ. Tiêm thuốc tê sẽ đau hơn bình thường do có mô sẹo trên mí. Gây tê cả mi trên và mép trên của vạt. Dùng kéo Westcott cắt vạt, tạo bờ mi mới (Hình 4, 1). Tốt hơn nên thực hiện đường cắt đầu tiên hơi cao. Có thể cắt tỉa một ít nếu cần, và có thể hướng mũi kéo hơi xuống dưới về phía mép trước của bờ mi. Hướng xiên của đường cắt bờ mi giúp xác định nơi hình thành chỗ nối da- niêm mạc (Hình 4, J). Trên một số bệnh nhân, phần kết mạc sẽ lành và hơi phủ lên méo của bờ mi mới, có thể gây đỏ đo tình trạng khô kết mạc. Sau khi đã tách mi dưới ra, cắt vạt sụn-kết mạc tại vị trí sụn mi trên. Có thể cần đốt tại vài vị trí để ngăn chảy máu. Thông thường không cần che mắt, trừ khi có rỉ dịch.

Vạt Hughes sẽ rất hữu ích, có chứ năng mi hoạt động tốt, mặc dù kỹ thuật tạo vạt Hughes là một phẫu thuật hai thì, cũng như mi gây khuyết lông mi. Hình 4. Kỹ thuật Hughes để phục hồi khuyết mi dưới trên 50%. A, Khuyết toàn bộ chiều dày mi dưới trên 50% bờ mi. B, Đo kích thước vùng khuyết mi dưới. C, Đặt chỉ silk 4.0 ở bờ mi trên. Cắt một dường ngang qua sụn mi song song với bờ mi, cách bờ mi khoảng 3 - 4mm. D, Bóc tách sụn mi khỏi cơ vòng mi và cơ nâng mi trên về phía trên đến bờ trên của sụn mi. E, Bóc tách mô giữa cơ Muller và kết mạc đến cùng đồ trên. Cắt dọc kết mạc để kéo vạt sụn xuống dưới. Khâu vạt sụn kết mạc vào bờ của sụn hai bên mép và kết mạc mi dưới để phục hồi hoàn chỉnh lớp sau. F, Nếu không đủ da mi dưới để phục hồi lớp trước, dùng mảnh ghép da rời để phủ lên vạt sụn kết mạc. G, Nêu đủ da mi dưới đê phục hôi lớp trước, bóc tách rộng vạt da cơ mi dưới. H, Khâu vạt da cơ này phủ lên vạt sụn kết mạc. I, Thì 2: sau 3 - 4 tuần, cắt ngang vạt đề mở lại khe mi. Căt hơi cao hơn bờ mi dưới một chút. J, Đốt cầm máu và khâu phục hồi bờ mi. 4.2. Mảnh ghép sụn rời: Có thể lấy mảnh ghép sụn rời từ mi trên mắt còn lại, dùng làm lớp sau thay thế ở mi dưới mắt bị thương. Đây là một kỹ thuật thay thế cho vạt Hughes và vạt Tenzel. Khuyết điểm của mảnh ghép sụn rời là không có mạch máu nuôi, do đó cần phải được che phủ bằng vạt da-cơ tại chỗ có máu nuôi tốt. Ưu điểm của mảnh ghép sụn rời nằm là phẫu thuật một thì và đem lại kết quả tương tự như kỹ thuật tạo vạt Hughes. Mảnh ghép sụn rồi được lấy tương tự như các bước đầu của tạo vạt Hughes. Khi bóc tách khoang trước sụn đên bờ trên sụn, cặt rời kêt mạc đê giải phóng mảnh ghép. Không cần khâu ở vị trí lấy mảnh ghép tại mi trên. Thông thường không có vấn đề gì xảy ra với vị trí lấy mảnh ghép. Nều mi trên nơi lây mảnh ghép lỏng lẻo, có thê xuất hiện một nôt "xoắn" nhỏ ở bờ mi trên do phần nền nơi lấy mô ghép bị co kéo trong quá trình lành sẹo. Cần nhớ chừa lại 3mm sụn dọc theo bờ mi để ngừa quặm mi trên.

Cân nhắc việc dùng mảnh ghép sụn rời thay thế lớp màng sau ở các vết thương khuyết mi trên hoặc mi dưới khi chắc chắn có đủ da cơ lớp trước để phủ lên mảnh ghép sụn rời này. 4.3. Các kỹ thuật phối hợp: Bằng việc sử dụng các kỹ thuật đã trình bày, phẫu thuật viên có thể chỉnh sửa hầu hết các trường hợp vết thương khuyết rộng mi trên và mi dưới. Khi có thêm kinh nghiệm, phẫu thuật viên sẽ có thể phối hợp nhiều kỹ thuật với nhau. Ví dụ, trong trường hợp tổn thương mi dưới gây mất tương đối nhiều ở lớp trước hơn là lớp sau, phẫu thuật viên có thể sử dụng kỹ thuật chỉnh sửa bờ mi nguyên phát để ứng dụng trên lớp sau, khép vết thương tại sụn và bờ mi. Sau đó có thể chọn lựa dùng vạt da-cơ tịnh tiến hoặc mảnh ghép da tạo vị trí màng sau đã tái tạo. Việc phối hợp nhiều kỹ thuật thường bị hạn chế do các nguyên tắc phẫu thuật cứng nhắc, thiếu kỹ thuật tốt và thiếu khả năng sáng tạo. 5. CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT 5.1. Vạt xoay má Mustarde: Vạt xoay má Mustarde là một vạt thường dùng đê phủ lên các tôn thương lớp trước diện tích lớn ở mi dưới. Rạch da băng dao 15 một đường hình cung bắt đầu ở góc mí ngoài chạy đến đường chân tóc, mở rộng xuống dưới và ra trước đến phần bình tai . Vạt được tạo ra tại mặt phăng mô dưới da, giải phóng một phân lớn mô thái dương và gò má, sau này sẽ xoay lại để phủ lên tôn thương ở lớp trước mi (Hình 5). Có thề sử dụng bất kỳ kỹ thuật chỉnh sửa lớp sau nào đã trình bày ở trên để phối hợp với vạt xoay má Mustarde. Vạt xoay má Mustarde không khó thực hiện hơn các kỹ thuật khác đã trình bày, nhưng do kích thước vạt tương đôi lớn, nên gây khó khăn cho các phâu thuật viên ít kinh nghiệm. Khi thực hiện, cân giữ vạt trong mặt phẳng dưới da vùng gò má, bóc tách rộng bên dưới để cho phép phần da gò má xoay mà không gây căng vạt hoặc căng khi khép vết thương. Dùng các mũi chỉ cố định để chỉnh chiều cao của vạt tại góc mí ngoài hơi cao hơn bình thường. Trên một số bệnh nhân, có thể cần dùng đến đường cắt quặt ngược nhỏ hoặc chữ V ở đầu dưới của đường rạch nhằm giúp khép vết thương tốt hơn. 5.2. Vạt trán giữa: Vạt trán giữa thường được sử dụng làm lớp trước mi trong những trường hợp tổn thương khuyết mi dưới và góc mí trong, thường trên vùng xương trần. Vạt trán giữa có thể phối hợp với các kỹ thuật khác như vạt xoay má Mustarde với các vết thương lớn liên quan đến góc mi trong và ngoài và toàn bộ mi dưới. Vạt được phác họa trên trục giữa hai bó thần kinh sợi mạch trán trên. Trục mạch máu nuôi vạt cho phép tạo vạt dài và hẹp nhưng vẫn tránh được nguy cơ hoại tử vạt. Có thể dùng một mảnh nhựa phẫu thuật để làm mẫu. Chiều dài vạt được xác định bằng cách xoay hình mẫu trong khi vẫn được cố định tại khe trán trên giữa hai mắt. Trên một số bệnh nhân, vạt trán giữa sẽ được mở rộng đến tận đường chân tóc. Vạt da được cắt bằng dao 15. Mặt phẳng bóc tách nằm sâu, mở rộng đến phần mô lỏng lẻo trước màng xương của xương trán trước. Đầu vạt được làm mỏng dần đến mặt phẳng mô dưới da. Vạt trán giữa không nên được dùng để tái tạo mi trên do sẽ làm mi dày và không di động. Vạt được xoay từ 120 đến 180 độ để che phủ phần thương tổn. Khâu các mũi chỉ sâu để đính vạt vào đúng vị trí. Có thể cần phải tách sâu thêm ở phần nền vạt, tuy nhiên cần chú ý không làm tổn thương các mạch máu nuôi vạt. Vết thương trán được khép lại bằng cách bóc tách rộng đến tận màng xương của xương trán. Cần bóc tách sâu trên diện rộng để đóng được vết

thương trán này. Dùng các nốt chỉ vicryl 4.0 ở sâu để đóng vết thương trán. Đặt các nốt chỉ khâu dưới da và da. Khi khâu vết thương này có thể để lại một mỏm gồ lớn tại sống mũi và sẽ được lẩy đi ở phẫu thuật thì hai. Phẫu thuật thì hai được tiến hành sau đó 6 tuần. Phần mô dư ở nền vạt được cắt bỏ. Có thể làm mỏng phần nền vạt. Vạt có thể được làm mỏng thêm sau khi vết thương hoàn toàn lành sẹo và hết sưng phù. Vạt trán giữa rất hữu ích trong việc che phủ một diện tích lớp trước lớn ở sống mũi và mi dưới. Khi mất mi dưới, vạt trán giữa có thê được lót bởi niêm mạc miệng đê tái tạo lại tất cả các lớp của mi dưới. Khi cân, vạt trán giữa đê lại một vêt sẹo dọc mờ trên trán. Có hiện tượng tê rân ở trán do đứt các thần kinh trán trên. Vạt trán giữa không nên được sử dụng để tái tạo mi trên do sẽ làm mi dày và bất động. Phẫu thuật đòi hỏi kế hoạch phục hình thì hai cần thận. Excised tissue 4-o polydek Lat. rim periosteum Nasal chondromucosa! graft Hình 5. Vạt xoay má Mustardé. Trên, Rạch da một đường hình cung bắt đầu ở góc mí ngoài chạy đến đường chân tóc, mở rộng xuống dưới và ra trước đến phần bình tai. Dưới, Bóc tách phẳng mô dưới da, giải phóng một phần lớn mô thái dương và gò má. Khâu cố định vạt vào màng xương gò má. Phục hồi lớp sau mi dưới bằng mảnh ghép sụn rời. 5.3. Vạt giữa cung mày: Vạt giữa cung mày hữu ích trong việc tái tạo những vết thương lớp trước nhỏ ở góc mi trong. Đây không phải là vạt trục, do đó không thê có chiêu dài như vạt trán giữa. Phân mô lỏng lẻo giữa hai cung mày được cắt và bóc tách bên dưới. Vạt được xoay từ 90 đền 120 độ vào đúng vị trí. Phần mô dư giữa hai cung mày và việc giảm góc xoay cho phép việc phục hình hoàn tât trong một thì. Kết quả thường khá tốt do độ dày da, màu sắc và tính chất đều phù hợp tốt với mô vùng khuyết. Có thể làm mỏng vạt trước khi khâu nếu cần.

5.4. Kỹ thuật Cutler-Beard: Kỹ thuật Cutler Beard được sử dụng đề chỉnh sửa các vết thương toàn chiều dày diện tích lớn ở mi trên. Kỹ thuật này gồm hai thì, chia đôi mi. Chiêu rộng của toàn chiêu dày mi dưới bên dưới đĩa sụn được dùng để tái tạo tôn thương ở mi trên. Hai mi được khâu lại với nhau trong vai tuần trước khi thực hiện phầu thuật thì hai đê mở mí. Các thương tôn nhỏ từ 50% trở xuông ở mi trên có thể được chỉnh sửa bằng vạt Tenzel như trình bày ở trên. Đo chiều rộng của vết thương mi trên, đánh dấu chiều rộng trên mi dưới. Thực hiện đường cắt lớp sụn dưới 2 mm với dao, và mở rộng đường rạch hết chiều dày mí bằng kéo (Hình 6, A). Bóc tách kết mạc khỏi cơ quanh mi dưới, khâu vào mép của kết mạc mi trên và cân cơ nâng mi trên (Hình 6, B). Đôi khi có thể dung một mảnh sụn tai hoặc mảnh sụn ghép rời khâu trên kêt mạc đê giúp mi trên có độ cứng tôt hơn (Hình 6, C). Phân da và cơ mi dưới được bóc tách về phía dưới đên rìa hoặc vào phần má và đem qua bên dưới phần bắt cầu của mi dưới, khâu vào da và cơ của vết thương mi trên (Hình 6, D). Không khâu đường rạch mi dưới. Conjunctival laver Full thickness Rap Skin-muscle tayer D Ear carlilage grais Ear cartilage gralt Targus /// Skin-muscie layer Hình 6. Kỹ thuật Cutler-Beard. A, Tạo vạt mi dưới bằng cách cắt lớp sụn dưới khoảng 2 mm, và mở rộng đường rạch hêt chiêu dày mi dưới. B, Bóc tách kết mạc khỏi cơ quanh mi dưới, khâu vào mép của kêt mạc mi trên và cân cơ nâng mi trên. C, Khâu ghép sụn rời vào sụn mi trên. D, Khâu vạt da cơ mi dưới vào vết thương mi trên. Không khâu đường rạch mi dưới. Hai mi mắt được tách rời ra sau đó từ 6 đến 8 tuần (Hình 7, A). Kết mạc mi trên được tịnh tiến về phía trước, lên bờ mi khoảng 2 mm. Đường cắt ngang ở mi dưới được khâu vào mép cắt ở phần da mi dưới (Hình 7, B). Quá trình lành sẹo diễn ra chậm đo nghẽn hạch bạch huyết tại mô mới tái tạo. Thông thường cần đến một hoặc nhiều kỹ thuật can thiệp thêm. Thường gặp biến chứng quặm mi, da và

lông mi thường cọ vào giác mạc do mi mắt có xu hướng kéo lớp sau lên cao hơn lớp phía trước. Do đó, cần đính chặt lớp màng trước vào mảnh ghép sụn tai để phòng ngừa tình trạng quặm mi. Conjunctiva B Flap Grooved director n.M 89 1723 Hình 7. Kỹ thuật Cutler-Beard thì 2. A, Sau 6- 8 tuần, cắt ngang vạt để mở lại khe mi. B, Khâu bờ mi trên với kết mạc mi dư ra trước khoảng 2mm và khâu đường cắt da ở mi dưới. Kỹ thuật Cutler-Beard nên là lựa chọn cuối cùng khi không có cách nào khác để chỉnh sửa tổn thương khuyết mi trên. Nên cân nhắc các lựa chọn khác trước khi sử dụng kỹ thuật này. Khép vết thương mi kèm hoặc không kèm cắt góc mi hoặc vạt Tenzel sẽ có ích đối với những tổn thương nhỏ. Nếu có đư da mi trên, thử sử dụng một mảnh ghép sụn rời đề chỉnh sửa lớp sau và dùng phần da dư ở mi trên để phủ lên tạo lớp trước. Nếu không có đủ da ở mi trên, có thể thay thế bằng cách sử dụng mảnh ghép lớp trước và sau hình chữ chi. Tạo một đường cắt ngang tại lớp trước mi trên và tịnh tiến một vạt da cơ hai cuống xuống dưới nhằm cung cấp máu nuội cho mảnh ghép kết mạc rời. Đặt một mảnh ghép đa rời lên trên vị trí tổn thương, nơi bắt nguồn của vạt da. Các tổn thương khuyết mi trên toàn chiều dày thuộc loại khó chỉnh sửa nhất, nhiều kỹ thuật phục hình đòi hỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên. Khi tái tạo các tổn thương kích thước lớn ở mi trên, phẫu thuật viên cần biết cách coi trọng cấu trúc giải phẫu và chức năng tinh vi của mi trên.

NHỮNG ĐIẾM CHÍNH TRONG TẠO HÌNH MI MẠT Học cách mô tả các tổn thương khuyết mi mắt và Vạt da-cơ có nhiều ưu điểm so với mảnh ghép da lên kế hoạch chỉnh sửa dựa trên nền tảng giải phẫu rời: mi mắt: - Có mô tại chỗ - Bờ mi. - Tương hợp tốt về màu sắc và cấu trúc. - Lớp trước và lớp sau của mi. - Phân bố thần kinh gần bình thường. - Góc mí ngoài. - Có máu nuôi, cho phép sử dụng trên xương trần. - Góc mí trong. - Tỷ lệ lành sẹo tốt cao. Từ sau ra trước, các cấu trúc giải phẫu cần biết như - Chức năng tốt. sau: Cần nhận biết mặt phẳng bóc tách khi tạo vạt. Luôn - Nơi nối da-cơ. luôn tránh tạo lực căng theo chiều dọc tại mi dưới. - Các lỗ tuyến Meibomius. Hạn chế tối đa lực căng trên vết khép da bằng cách - Đường xam. - Các lỗ chân lông mi. tạo vạt thich hợp và sử dụng các mũi chí neo đinh. Luôn chinh chiêu cao vạt ở bờ mi và góc mí ngoài Xác định chẫn đoán sang thương ác tính trên da với hơi cao. sinh thiêt căt ngang. Căt bỏ tôn thương kèm sinh Các tổn thương toàn chiều dày mi mắt thường đòi thiêt giải phâu bệnh, cân chăc chăn về mặt bệnh hôi phải chính sửa bờ mi nguyên phát: học rằng phần rìa đã phẫu thuật không còn khối u - Cố gắng khép vết thương thì đầu. với đầu lạnh đông trong khi mổ hoặc với sự giúp - Nều vết thương quá căng hoặc mi mắt kéo xuống đỡ của một phẫu thuật viên hóa phẫu. bên dưới nhãn câu, thực hiện cắt góc mi và căt lỏng Có một số lựa chọn để chỉnh sửa những tổn thương mi. ở lớp màng trước tại vùng quanh hốc mắt: - Nếu vẫn còn quá căng, thực hiện kỹ thuật tạo vạt - Lành vết thương bằng cách lên mô hạt tự nhiên. Tenzel, tịnh tiến mô từ thái dương để tạo thành bờ - Khép vết thương nguyên phát. mi mới. - Khép vết thương nguyên phát có bóc tách. - Nếu tổn thương gần hết mi dưới, dung kỹ thuật - Mảnh ghép da rời. tạo vạt Hughes. - Vạt da-cơ tịnh tiến. - Nếu tổn thương gần hết mi mắt, bắt đầu với kỹ Chỉnh sửa những vết thương khuyết lớp sau trước thuật Cutler-Beard (một kỹ thuật nâng cao). khi xử trí bất kỳ vết thương khuyết lớp trước nào. Các vêt thương khuyết góc mí ngoài có thế được Lành mô hạt tự nhiên cũng là một lựa chọn khi chỉnh sữa bằng kỹ thuật tạo dải sụn ngoài. Nếu mi phục hồi các vết thương nhỏ và ở xa các mốc giải mắt quá căng, dùng một mảnh màng xương để nối phẫu dễ bị ảnh hưởng bởi sẹo co kéo. phần mi mắt còn lại với góc mí ngoài. Một lựa Các vết thương ở lớp trước không thể đóng nguyên chọn khác là dùng mảnh ghép sụn rời làm mảnh phát sẽ được chỉnh sửa bằng vạt da-cơ tịnh tiến ghép ở lớp sau mi. hoặc mảnh ghép da rời. Các vạt da-cơ được ưa Trong khi chỉnh sửa các tổn thương khuyết góc mí chuộng hơn mảnh ghép da rời. trong toàn chiêu dày, việc phục hôi lệ quản cũng rât Mảnh ghép da được sử dụng khi không thể đưa vạt cân thiêt. Cô găng đính phần cân cơ ở góc mí trong vào đúng vị trí. Mảnh ghép da toàn chiêu dày được với mào sau xương lệ nêu được. ra chộng hơn mảnh ghép một phân chiêu dày Một kỹ thuật phục hình nâng cao dùng trong chỉnh Không thể đặt một mảnh ghép rời của lớp trướ sửa lớp trước bao gồm: bên trên mảnh ghép rời của lớp sau. - Vạt xoay má Mustarde. Vị trí nơi lấy mảnh ghép da toàn chiêu dày bao - Vạt trán giữa. gồm: Các tổn thương khuyết mi trên toàn chiều dày có - Da mi trên. thể được chỉnh sửa như sau: - Da vùng sau tai. - Khép vết thương thì đầu. - Da vùng trước tai. - Khép vết thương ở thì đầu với cắt góc mí và cắt • Da vũng trên xương đòn hoặc phân trên cánh tay mí. Vị trí thường lấy mảnh ghép nhất là vùng da trước tai. - Kỹ thuật Cutler-Beard (đối với tổn thương hơn phân nửa mi trên). - Ghép sụn rời và vạt da-cơ tịnh tiến. - Mảnh ghép lớp trước và sau hình chữ chi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Academy Ophthalmology (2012 - 2013). "Periocular soft tissues". In: AAO. Basic and clinical science course: Orbit, Eyelids, and Lacrimal system, section 7: 129 - 240. 2. Barbarino SC, Glavas Y (2009). "Ophthalmic Pearls: Oculoplastis. Reconstruction of full- thickness lower eyelid defects". Eyenet; 29 - 30. 3. Chandler DB, Gausas RE (2005). "Lower eyelid reconstruction". Otolaryngol Clin North Am.; 38(5): 1033 - 1042. 4. Kaltreider SA (2002). "Periocular reconstruction". In: Papel ID. Facial plastic and recon- structive surgery, 2nd edition, Thieme, NewYork: 646 - 659. . In: Albert DM. Karee SR Patrind Jake's rind and riracte of phthalmo O, a edition, Volume 3, Section 12, Saunders Elsevier: 3323 - 3342. 6. Loré JM Jr. (1988). "Periorbital region". In: Loré JM Jr. An Atlas of Head and Neck Surgery, 3d edition, WB Saunders, Philadelphia: 448 - 495. 7. Lowry JC, Bartley GB, Garrity JA (1997). "The role second - intention healing in periocular reconstruction". Ophthamic Plastic Reconstrustion Surgery; 13(3): 174 - 188 Lucarelli MJ, et al. (2004). "Eyelid Surgery". In: Albert DM, Lacarelli MJ. Clinical Atlas of Procedures in Ophthalmic Surgery, American Medical Association: 229 - 317. Mathijssen IM, van der Meulen JC (2010). "Guidelines for reconstruction of the eyelids and canthal regions". J Plast Reconstr Aesthet Surg; 63(9): 1420 - 1433. 10. Nerad JA. (2001). "Eyelid reconstruction". In: Nerad J.A., Oculoplastic Surgery: The requisites in ophthalmology; Mosby: 282 - 311. 11. Spinelli HM, Jelks GW (1993). "Periocular reconstruction: a systemic approach". Plastic Reconstruction Surgery; 91(6): 1017 - 1024.

ĐIỀU TRỊ MẤT DA ĐẦU LỘ SỌ TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn Khoa Tạo hình-Thấm mỹ BV. ĐH. Y Dược MỤC TIÊU: • Nắm được đặc điểm da đầu. • Nắm đặc điểm thương tổn lóc da đầu. • Biết các phương pháp điều trị lóc da đầu cơ bản. MỞ ĐẦU: Mất da đầu trong phạm vi bài này là các mất da vừng đầu có tóc mọc. Về đại thể, có thể thấy xương sọ được che phủ bởi các lớp: da và mô dưới da dày, lớp Galea và màng xương sọ (Hình 1). Skin Subcutaneus, Galea Laose areola. Pericranium. Outer table_ Diploic space... Inner lable. Scalp Calvarium Emissary vein *- Dura Hình 1: các lớp da và sọ trán, "Nguồn: Grab and Smith's Plastic Surgery' [8]. Các lớp của da đầu cũng có thể được nhớ một cách đơn giản theo thứ tự sắp xếp của các từ trong tiếng Anh như sau:

SCALP: S (skin): da đầu là phần da dày nhất trong cơ thể, chiều dày 3-8 mm. C (subcutaneous tissue): lớp mạch máu, bạch huyết, thần kinh, nằm sát ngay trên lớp galea... A (aponeurotic layer) -hay lớp galea, đây là lớp quyết định sự vững chắc của da đầu. Lớp này nối liên tục với cân các cơ thái dương ở hai bên, cơ chẩm ở phía sau và cơ trán ở phía trước. L (loose areolar tissue) : là lớp mô lỏng lẻo dưới galea, nhờ có lớp này da đầu có tính chất di động một cách tương đối với sọ. Da đầu lóc thường ở lớp này, nhờ đó lớp màng xương ít bị tổn thương. P (pericranium): là lớp màng xương, dính chặt vào xương sọ. Trong nhiều trường hợp, lớp màng xương còn lại sau khi lóc da đầu có tác dụng bảo vệ xương sọ và làm nền tảng cho mô hạt mọc lên để vá da. Xương sọ cũng như các xương khác của cơ thể, khi bị lộ kéo dài, nuôi dưỡng kém sẽ dễ bị khô, hoại tử, nhiễm trùng, viêm xương... đe dọa nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, làm mất đi chức năng bảo vệ hệ thần kinh trung ương. Xuất phát từ những đặc điểm và những lý do trên, các trường hợp mất da đầu lộ xương sọ luôn cần được che phủ sớm với các chất liệu tốt, có máu nuôi phong phú. Máu nuôi da đầu: mạch máu nuôi da đầu rất phong phú, các nguồn mạch nuôi có thông nối với nhau rất tốt do đó rất có lợi khi sử dụng các vạt da xoay tại chỗ hoặc khi nối phục hồi da đầu lóc có thể chỉ cần nối một trong các nhóm mạch nuôi cũng mang lại khả năng sống cao (Hình 2). Các nguồn máu nuôi da đầu gồm: • Động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt ở phía trước. • Động mạch thái dương nông (được coi như mạch chính nuôi da đầu), động mạch tai sau ở hai bên. • Động mạch chẩm ở phía sau. Da đầu được dẫn lưu máu bởi hệ thống các tĩnh mạch nông đi kèm các nhóm động mạch trên. Ngoài ra, hệ thống tĩnh mạch này cũng có nhiều thông nối với hệ tĩnh mạch trong sọ đến các xoang màng cứng qua các tĩnh mạch thông nối (emissary vein). Các tĩnh mạch thông nối nông-sâu này không có các van như các tĩnh mạch ở các vùng khác của cơ thể do đó các nhiễm trùng ở vùng da đầu, đặc biệt vùng mô lỏng lẻo dưới da dễ lan vào bên trong sọ.

Supratrochlear Supraorbital pureter branch Superficial tempora! Posterior artery branch Posterior| auricular Occipital Hình 2: máu cung cấp cho da đầu và vùng trán, "Nguồn Grab and Smith's Plastic Surgery" [8] Hệ thống bạch huyết chủ yếu nằm ở mức dưới lớp da đầu. Da đầu không có các hạch bạch huyết, bạch huyết từ da đầu vì thế sẽ được dẫn lưu thẳng đến các hạch bạch huyết vùng cảnh, sau tai, quanh tai... điều này cần thiết lưu ý trong điều trị các ung thư da đầu. Nguyên nhân lóc, mất da đầu: Các nguyên nhân thường gặp là: • Do chấn thương: do các máy có trục xoay tròn gây ra (ghe máy, máy xuốt lúa, máy ép mía...), thường gặp ở phụ nữ để tóc dài. • Do bỏng. • Điều trị u, bướu vùng da đầu. Điều trị mất da đầu: Các lóc, mất da đầu lớn thường là tổn thương nặng, gây mất máu nhiều, điều trị có thể kéo dài, phức tạp mang tính chuyên sâu cao. Điều trị cấp cứu: chủ yếu cần phải đánh giá tổng thể theo các nguyên tắc cấp cứu chung (đường thở, hô hấp, tim mạch huyết áp...). Cần phải đánh giá xác định chẩn đoán sớm các tổn thương kèm theo. Các tổn thương kèm theo hay gặp: gãy cột sống cổ, liệt tứ chi, tổn thương da vùng mặt, cổ; mất, đứt vành

tai... mất da đầu lộ sọ được chỉ định che phủ xương lộ càng sớm càng tốt, tuy nhiên vì tính chất phức tạp của phẫu thuật, có thể trì hoãn đến khi tình trạng toàn thân, sinh hiệu ổn định mới có chỉ định điều trị che phủ các mất da đầu lộ sọ. Trong khi chờ đợi điều trị che phủ sọ lộ với phương pháp tối ưu, vết thương lộ sọ cần được cầm máu tốt, giữ ẩm vết thương và sọ lộ với dung dịch huyết thanh, dầu mù u hay các băng sinh học... Điều trị lộ xương sọ cần phải có sự chuẩn bị tốt về hồi sức bệnh nhân, lựa chọn phương pháp, thời điểm mổ, phẫu thuật viên,... Điều trị cơ bản các mất da đầu lộ sọ: Với các vết thương da đầu nhỏ, thường có thể khâu lại trực tiếp hoặc xoay trượt vạt da tại chỗ. Khâu các vết thương da đầu cũng có thể coi như biện pháp cầm máu rất có hiệu quả. Các phương pháp điều trị che phủ mất da đầu phức tạp, lộ sọ hiện nay có thể kể đến như sau: xoay trượt vạt da tại chỗ, nối vi phẫu vạt da lột, chuyển nối các vạt có cuống mạch nuôi từ các vùng lân cận, chuyển nối các vạt tự do vi phẫu, khoan bản ngoài sọ... 1. Nối vi phẫu vạt da bị lột (xử lý như nối chi đứt rời): Việc nối lại da đầu lóc mang lại nhiều lợi ích tốt, nhất là khả năng tóc mọc lại cho tính thẩm mỹ cao. Da đầu lột ra, cũng giống như chi đứt rời, phải được bảo quản tốt: cắt, cạo bỏ hết tóc, đắp gạc ẩm thấm dung dịch nước muối sinh lý, đặt trong túi Nylon (cách ly không nằm trong nước đá) sau đó đặt trong túi chứa nước đá để giữ phần da lột ở nhiệt độ môi trường thấp. Thời gian thiếu máu càng ngắn tỷ lệ thành công càng cao. Da đầu lóc được nối trong 6 giờ đầu mang lại kết quả tốt. Phương pháp nối lại mảng da đầu bị lột thường phải làm trong điều kiện cấp cứu nên chỉ được thực hiện khi tình trạng bệnh nhân cho phép, cơ sở vật chất đủ điều kiện: có nhóm mổ vi phẫu thuật, có đủ trang thiết bị phục vụ nối vi phẫu. Vạt da đầu lóc phải còn tốt, không đập nát... Các mạch máu được lựa chọn để nối tùy thuộc tổn thương. Các mạch tổn thương ít sẽ được lựa chọn. Mạch thái dương nông cho vị trí nội thuận lợi trong nhiêu trường hợp. 2. Xoay, trượt các vạt tại chỗ (Hình 3): Có thể thực hiện ngay hoặc sau khi dùng các phương pháp căng dãn da. Phương pháp xoay trượt các vạt tại chỗ có tác dụng bảo tồn tối đa vùng da có tóc mọc, đơn giản hơn các phương pháp chuyển vạt có cuống hay vi phẫu, tuy nhiên phần da đầu còn lại phải nhiều và tốt. Lựa chọn vạt da phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí mất da, mạch máu nuôi da (có thể xác định bằng máy

doppler mạch máu), tình trạng da quanh tổn thương... Vạt da thường gồm các lớp: da, mô dưới da và lớp galea. Nơi cho da nếu không khâu kín được thì có thể vá da rời để che phủ. Nếu phần da mất không qua lớn, nhưng không cho phép xoay, trượt vạt đơn thuần thì có thế đặt các túi dãn da gần nơi mất da và căng da từ từ cho đến khi đủ da trượt che chỗ lộ sọ. Phương pháp này thương cần tối thiếu hai cuộc mỗ: cuộc mổ đầu để đặt các túi dãn da, cuộc mổ tiếp theo lấy bỏ túi dãn da, xoay, trượt vạt da che sọ lộ. Các túi dãn da có nhiều loại với hình dạng khác nhau được chọn phù hợp với các tốn thương. Hình 3: xoay vạt da. A-trước mố; B-sau mố "Nguồn Grab and Smith's Plastic Surgery" [8] 3. Chuyển nối các vạt tự do : Đây là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao, thời gian m kéo dài, cần có nhóm mổ và trang bị đủ dụng cụ vi phẫu thuật, chỉ thực hiện được ở các cơ sở y tế lớn, chuyên sâu. Thường được chỉ định khi các phương pháp đơn giản hơn: xoay trượt vạt da, các vạt có cuống nuôi không thực hiện được; tuy nhiên đây là phương pháp tốt cho che phủ các lộ sọ rộng lớn, việc lựa chọn vạt che phủ có thể chủ động hơn. Các vạt lựa chọn có thể là: vạt cơ (hoặc cơ-da) lưng rộng, vạt da vai, vạt cạnh vai, vạt mạc nối lớn (thường phải phối hợp với nhóm mổ ngoại tổng quát)...Sử dụng vạt cơ lưng rộng có nhiều ưu điểm (Hình 4): diện tích che phủ rộng (có thể gia tăng diện tích che phủ nếu lấy kèm da), máu nuôi tốt, dễ bóc tách, ít để lại di chứng vùng cho, nơi lấy cơ thường khâu kín ngay.

RAN! KIÊUS H Hình 4: lột da đầu lộ sọ; A- trước mổ, B- sau mổ 1 tuần dùng cơ lưng rộng, C- sau mổ 1 tháng. "Nguồn: Nguyễn Anh Tuấn" Mạch máu nhận có thể là: mạch thái dương nông, mạch chẩm hay mạch mặt. Đôi khi có thể cần phải ghép mạch máu. 4. Bào mỏng da đầu bị lột, đắp lên xương sọ lộ: (tác dụng như băng sinh học), khoan hoặc đục các lỗ trên xương sọ (bản ngoài), phối hợp giữ ẩm (gạc nước muối sinh lý, dầu mù u, màng sinh học...) để mô hạt mọc lên và sau đó vá da. Phương pháp này tốn nhiều thời gian chờ mô hạt mọc lên để vá da. Thường sử dụng khi tình trạng bệnh nhân hoặc điều kiện cơ sở điều trị không cho phép phẫu thuật lớn. Có thể kết hợp với sử dụng các phương pháp kích thích mô hạt mọc: yếu tố tăng trưởng (Grow Factor-GF), máy hút kín (Vacuum assisted closure-VAC), oxy cao áp... Tài liệu tham khảo: 1-Đỗ Quang, Võ văn Phúc, Đỗ Quang Hùng (1992), "Lột da đậu hoàn toàn", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 17 năm bệnh viện Chợ Rẫy (1975-1992), tr. 454-457. 2- Đỗ Quang, Võ văn Phúc, Nguyễn Thị Hường (1996), "Điều trị và phòng ngừa lột da đầu rộng", Báo cáo tại hội nghị khoa học toàn quốc về phỏng lần IV. 3- Mai Trọng Tường, Trần Công Tường, Trần Vĩnh Hưng, Trần Thượng Văn (2000), "nhân một trường hợp che phủ xương sọ bằng mạc nối lớn có tái lập tuần hoàn", Thời sự Y Dược học, hội Y Dược học TP. Hồ Chí Minh, Bộ V số 4, tr. 200-201. 4- Nguyễn Anh Tuấn (2000), "Nhân một số trường hợp lấy kèm đảo da trong chuyển cơ lưng rộng", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản số 4, tập 4, tr. 137-140. 5- Nguyễn Anh Tuấn và CS (2001), "Sử dụng cơ lưng rộng che phủ mất da đầu lộ sọ", tạp chí Ngoại Khoa tập XLV, số 1/2001, tr. 26-31.

6- Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Quang long, Đặng Kim Châu (1965), "Total scalp avulsion: problems of restoring hair growth and the surgical management of the large areas of denuded bone", Acta chirurgiae plasticae, 7, 2, tr. 101-111. 7- R. Manktelow (1990), Latissimus Dorsi, Microvascular reconstruction, Springer-Verlag, Berlin New York Tokyo, tr. 45-52. 8- LOK HUEI YAP AND HOWARD N. LANGSTEIN (2007), Grabb and Smith's Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19106 USA, pp.358-366. CÂU HỎI KIỂM TRA Chọn câu đúng nhất. 1. Da đầu che phủ sọ (phần có tóc) có đặc điểm: a. Có thể chia làm 5 lớp: da đầu, lớp mạch máu, bạch huyết, thần kinh,lớp Galea, mô lỏng lẻo, màng xương. b. Mạch máu nuôi da đầu rất phong phú là lợi điểm trong các vạt xoay tại chỗ. c. Da đầu được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch cửa. Khó làm nhiễm trùng lan rộng d. Câu a và b đúng 2. Thương tổn mất da đầu: a. Là thương tổn nặng, gây mất máu nhiều b. Các thương tổn kèm theo thường gặp là: gãy cột sống cổ, tổn thương da vùng mặt, mi mắt, mất đứt vành tai, lộ sọ... c. Điều trị mất da đầu lộ xương sọ cân phải có chuẩn bị tốt về hồi sức, lựa chọn phương pháp, thời điểm phẫu thuật... d. Các câu trên đều đúng 3. Điều trị cơ bản các mất da đầu lộ sọ: a. Khâu trực tiếp, xoay, trượt vạt tại chỗ cho các mất da nhỏ

b. Các phương pháp cho các mất da rộng, phức tạp là: nối lại vạt da lóc, xoay vạt tại chỗ, chuyển vạt vi phẫu, khoan bản ngoài sọ... c. Cấy tế bào mỡ tự thân. d. Câu a và b đúng 4. Nối vạt da bị lột: a. Mang lại nợi ích tốt: da nguyên thủy, khả năng tóc mọc lại cao, không phải lấy mô từ nơi khác... b. Để phần da đầu lột vào ngăn đá của tủ lạnh nếu chưa nối được. c. Da đầu bị lột cần được bảo quản như chi bị đứt rời: cắt, cạo bỏ hết tóc, đắp gạc ẩm, để trong môi trường nhiệt độ thấp. d. Câu a và c đúng 5. Xoay, trượt vạt tại chỗ: a. Có thể thực hiện ngay hoặc sau khi dùng phương pháp căng đãn da hoặc khi bệnh nhân đang shock b. Vạt da gồm lớp da, mô dưới da và lớp galea c. Nếu không khâu kín được nơi cho da thì không làm d. Chỉ có một loại túi dãn da dùng cho mất da đầu 6.