Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

này (ghép mỡ tự thân) để điều chỉnh sự mất cân đối vùng ngực, đây là trường hợp được coi là thực hiện nâng ngực đầu tiên. Từ nửa đầu của thế kỷ 20, nhiều loại chất liệu đã được sử dụng để nâng ngực: ngà voi, quả cầu thủy tinh, cao su, miếng xốp polyurethane, cao su silastic,... Giữa thế kỷ 20, Morton I. Berson (1945) và Jacques Maliniac (1950) thực hiện nâng ngực bằng dùng các vạt xoay tại chỗ nhằm tăng thể tích vùng ngực. Trong nhưng năm 50, 60 các phẫu thuật viên Tạo hình đã dùng các chất làm đầy tổng hợp cho mục đích nâng ngực, trong đó nổi bật nhất là dùng silicon lỏng để chích vào vùng ngực. Các biến chứng muộn của silicon lỏng: tạo u hạt (granuloma), di chuyển không kiểm soát, viêm cứng vùng ngực...đã làm cho Silicon lỏng bị cấm sử dụng trong Thẩm mỹ. Các túi ngực dùng nâng ngực hiện nay chủ yếu là các loại túi silcon gel với nhiều cải tiến trong công nghệ chế tạo mang lại độ tin cậy cao. II. Giải phẫu vùng ngực (Hình 1): 1 2 3 5 6 8 Hình 1: giải phẫu vùng ngực trích từ [2] Từ ngoài vào trong nhìn chung vùng ngực (trước) có các lớp sau: da, mô dưới da-tuyến vú-cơ ngực lớn-cơ ngực bé, cơ răng trước- xương sườn, cơ liên sườn-màng phối, phối. Vùng ngực và tuyến vú được cấp máu từ các mạch xuyên của động mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch ngực ngoài và thân động mạch ngực mỏm cùng. 2

Các thần kinh cảm giác chủ yếu từ các nhánh trước ngoài của thần kinh liên sườn thứ 4 và thứ 5. Một số trường hợp nhánh thần kinh trước trong của thần kinh liên sườn thứ 4 và 5 cũng chi phối cảm giác vùng vú. Các đường mổ dưới nếp vú và quầng vú thường hay làm tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác vùng ngực, đặc biệt khi bóc tách vùng bờ ngoài cơ ngực lớn. Đường mố nách thường dễ làm tổn thương thần kinh liên sườn thứ 2. III. Chỉ định đặt túi ngực vì mục đích Thẩm mỹ: Đặt túi ngực cho mục đích Thẩm mỹ trong những trường hợp sau: • Phụ nữ trưởng thành có ngực không phát triển hoặc teo nhỏ sau khi sanh. • Phụ nữ trưởng thành có tình trạng tâm lý bình thường muốn cải thiện về kích thước, hình dạng của ngực. • Tái tạo ngực cho những người đã phải cắt ngực vì ung thư hay các lý do khác. IV. Các loại túi ngực: Có thế nói lịch sử của nâng ngực thẩm mỹ gắn liền với lịch sử chất liệu, túi dùng nâng ngực. Có thế phân loại các loại túi dùng nâng ngực làm ba loại: • Túi ngực chứa nước muối sinh lý • Túi ngực chứa silicon dang gel • Túi ngực chứa các loại chất liệu khác: dầu đậu nành, polypropylene... mà ngày nay không con dùng nữa. 1. Túi ngực chứa nước muối sinh lý (túi "nước biển"): Túi ngực loại này đầu tiên được sản xuất bởi công ty Laboratoires Arion (Pháp) và được sử dụng từ năm 1964. Túi ngực có vỏ là silicone đàn hồi và chứa dung dịch muối sinh lý 0,90%. Dung dịch nước muối sinh lý sẽ được bom vào túi sau khi đã đặt túi vào đúng vị trí, do đó phẫu thuật viên thường chỉ cần mở một đường mổ nhỏ để đưa túi vào (# 1,5-2cm) (Hình 2), với cách mổ như vậy sẹo để lại nhỏ hơn so với khi đặt các loại túi đã làm đầy trước khi đặt vào vị trí (túi gel silicone). Trong nhưng năm 90 của thế kỷ trước, túi ngực nước muối sinh lý là loại túi được sử dụng chính trong nâng ngực vì FDA chưa cho phép sử dụng túi silicone gel. Túi ngực chứa nước muối sinh lý có một số nhược điểm: gấp nếp, nghe tiếng "óc ách" (khi có hơi trong túi), mật độ cứng, không thật như túi silicon và có thể 3

dễ bị nhìn thấy hay sờ được túi. Sau một thời gian sử dụng, van của túi cũng có thể bị hở làm cho túi xẹp. Technique of Endoscopic Transaxillary Subpectoral Augmentation Mammaplasty Pectoralis major muscle Pectoralis minor muscle Rolling the prosthesis in preparation for inserion Endoretractor Intercostobrachial newe Axillary incision Endoscope Hình 2: túi ngực nước muối sinh lý và bóc tách qua nội soi, đường nách. Trích từ [1] 2. Túi ngực chứa silicon gel: Năm 1961, hai phẫu thuật viên Mỹ Thomas Cronin và Frank Gerow cùng công ty Dow Corning đã sản xuất ra thế hệ túi ngực chứa silicon đầu tiên. Ca mổ nâng ngực đầu tiên bằng túi silicon được thực hiện năm 1962. a. Thế hệ thứ nhất (hình 3): Trong thập kỷ 60 của thế kỷ truớc, kiểu túi Cronin-Gerow có dạng giọt nước với bao túi bằng cao su silicon, chứa silicon gel. Để tránh xoay túi, mặt sau túi có miếng dính Dacron để cố định túi vào thàng ngực Hình 3: túi ngực thế hệ đầu b. Thế hệ thứ hai: 4

Trong thập niên 70, nhu cầu cần những túi mềm hơn từ phía các PTV tạo hình, mẫu túi mới với thành túi chứa mỏng hơn, silicon gel với độ kết dính thấp đã được chế tạo. Với thế hệ túi này, nguy cơ vỡ túi và sự rò rỉ silicon qua thành túi (không vỡ) cao hơn. Hơn thế nữa, tỷ lệ các biến chứng (co rút bao) cũng cao hơn. Trong thập niên 70, một loại công nghệ khác cũng đã phát triển, đó là dùng bọt polyurethane phủ lên bề mặt của túi ngực với hy vọng làm giảm tỷ lệ co rút bao, tuy nhiên sau đó, túi phủ polyurethane bề mặt cũng đã không được sử dụng nữa do nguy cơ gây ung thư của 2,4-toluenediamine (TDA), chất này là sản phẩm phân rã hóa học của polyurethane phủ túi. Loại túi phủ này tuy nhiên vẫn được sử dụng tại châu Âu, Nam Mỹ, FDA cũng công nhận rằng khả năng gây ung thư của TDA trên phụ nữ mang túi là rất nhỏ. Thế hệ thứ hai cũng bao gồm các kiểu túi hai khoang chứa, chứa nước muối sinh lý (bên ngoài) và silicone (bên trong). Thể tích có thể thay đổi, điều chỉnh sau khi mổ. Vì có cấu tạo khá phức tạp nên túi ngực hai khoang chứa có tỉ lệ thất bại cao hơn loại một khoang chứa. Hiện nay, loại túi của thế hệ thứ hai chỉ còn loại túi giãn mô Becker, chủ yếu dùng trong tái tạo vú. c. Thế hệ thứ ba và thứ tư: Thế hệ thứ ba và thứ tư của các được đưa ra giữa những năm 80, có những thay đổi liên tục trong công nghệ chế tạoví dụ: nhiều vỏ đàn hồi bao bọc nhằm giảm thiểu sự rò rỉ gel, tăng độ kết dính gel. So với thế hệ thứ hai, bao túi bền hơn, và chất gel silicon đặc hơn đã làm giảm tỉ lệ rò rỉ gel. Dạng túi của thế hệ ba và bốn có cả dạng giọt nước và dạng tròn, nón. Dạng nón có bề mặt nhám để giảm xoay. Dạng tròn có cả hai loại bề mặt nhám và trơn. d. Thế hệ thứ năm: Từ giữa những năm 90, thế hệ thứ năm ra đời với đặc điểm là gel silicone trong túi dạng bán cứng do đó, gần như loại bỏ hoàn toàn sự rò rỉ silicone. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ co rút bao và vỡ túi giảm thiểu rất nhiều, độ an toàn và hiệu quả của túi ngực cũng hơn hẳn các thế hệ trước. V. Vị trí đặt túi ngực: Có thể chia ra bốn vị trí đặt túi ngực: dưới tuyến, dưới cân, dưới tuyến và cơ ngực (hai lớp), dưới cơ. 5

a. Dưới tuyến (subglandular): túi ngực được đặt ngay dưới tuyến vú, trước cơ ngực lớn. Thường chỉ định cho những người có mô vùng ngực đủ dày (thử nghiệm năm da # 4cm ), đủ để không bị lộ túi độn. Tỷ lệ co thắt bao vị trí này có thế cao hơn các vị trí khác. b. Dưới cân cơ ngực lớn (subfascial): túi ngực được đặt dưới lớp cân cơ ngực lớn. Vị trí này có thể được coi như một biển thể của vị trí đặt dưới tuyến. Lợi ích của vị trí này so với đặt dưới tuyến còn nhiều ý kiến khác nhau. Những người thích đặt túi ở vị trí này cho rằng lớp cân sẽ che phủ và cố định túi ngực tốt hơn. Thực tế bóc tách lớp này thường kéo dài cuộc mổ và khó khăn tùy theo đường mổ và có trợ giúp của nội soi hay không. c. Dưới tuyến và cơ ngực (dual plane): túi ngực được đặt dưới cơ ngực lớn. . Chỗ bám nguyên ủy của cơ ngực lớn được để tự do không khâu lại, kết quả là túi ngực nằm dưới cơ ngực lớn ở phần trên, phần dưới nằm dưới tuyến (tuyến vú có thể được bóc tách khỏi cơ ngực lớn hoặc không): d. Dưới cơ ngực: túi ngực nằm hoàn toàn dưới cơ ngực lớn, không cắt nguyên ủy cơ ngực lớn hoặc khâu phục hồi lại sau khi cắt. Một số tác giả có thể bóc tách cả cơ răng trước hoặc cơ ngực bé để che phủ túi ngực. VI. Các đường vào (Hình 4): • Dưới nếp vú (inframammary fold-IMF): đây là đường mổ rất thuận lợi cho bóc tách tạo ổ túi ngực và đặt túi. Đường mổ này rất phù hợp cho đặt túi silicon gel. Thường được sử dụng. Nhược điểm của đường mổ này là sẹo có thể rõ trong một số trường hợp sẹo lồi. • Quầng vú (periareolar): đường rạch mổ sẽ trùng với biên giới quầng vú và da thường (thương dài khoảng ½ quầng vú) do đó sẽ che khuất sẹo lẫn vào màu sẫm của quầng vú. Phù hợp tốt với những trường hợp vú chảy xệ mước độ thấp, kết hợp với treo vú. Nhược điểm là có thể làm giảm hoặc mất cảm giác đầu vú (tạm thời hay vĩnh viễn). Không nên thực hiện với những trường hợp quầng vú nhỏ. •Nách (Transaxillary): đường rạch mổ từ nách, từ đó bóc tách đường hầm đến vùng đặt túi, bóc tách mù hay dưới nội soi. Đường mổ này không để lại sẹo trên vùng ngực, tuy nhiên thường bóc tách phía dưới vú không đủ, gây mất cân đối trên-dưới (đặt túi cao hơn so với yêu cầu). Khi sửa chữa lại thường phải dùng đường nếp dưới vú hoặc quầng vú. Đường mổ này khó thực hiện hơn so với hai đường trên nếu không dùng nội soi. • Rốn (transumbilical): đường mổ này rất ít dùng. Đường rạch ở vùng quanh rốn, kích thước nhỏ (# 2cm)sau đó bóc tách ngược lên vùng ngực. Với đường mổ này, sẹo không nằm ở vùng ngực nhưng kỹ thuật rất khó vì thường là mổ bóc tách "mừ" và cần nhiều dụng cụ phụ trợ thích hợp. Thường chỉ dùng

cho đặt túi nước biển (bơm đầy sau khi đặt túi), không thích hợp cho đặt túi silicone. • Bụng: đường mổ này thường kết hợp khi lấy bớt da-mỡ bụng, tuy hiên cần cân nhắc khi làm hai thủ thuật này cùng lúc vì nhiều yếu tố nguy cơ cao. Location of Incisions 1. Axillary 2. Periareolar 3. Inframammary 4. Umbilical 2 4 Hình 4: Các đường mổ đặt túi. Trích từ [1] VII. Chuẩn bị cho phẫu thuật nâng ngực: Gm các phần sau: a. Tư vấn: cho người muốn nâng ngực và cả người nhà • Tìm hiểu kỹ, trao đổi và thống nhất với người muốn đặt túi và cả người nhà về: kích thước, hình dạng ngực mong muốn. • Giải thích cho người muốn đặt túi và người nhà về phẫu thuật (cả tai biến và biến chứng có thể xảy ra). Lựa chọn đường mổ và thông báo cho người muốn được đặt túi. • Tìm hiểu kỹ về các tiền sử phẫu thuật, phẫu thuật vùng ngực? nâng ngực? các bệnh nội khoa... • Loại bỏ những người có vấn đề về tâm lý, những người có yêu cầu quá đáng về nâng ngực. b. Chuẩn bị mổ: • Thực hiện làm hồ sơ, các xét nghiệm... như các cuộc mổ gây mê c. Chuẩn bị túi ngực, dụng cụ: • Dựa trên yêu cầu, ý muốn, thực trạng (tình trạng ngực, mô vú, da...) của người muốn đặt túi để lựa chọn các kích thước, hình dạng túi ngực thích hợp. Xác định trước vị trí đặt túi, đường mổ. 7

• Chuẩn bị các dụng cụ cho cuộc mổ: banh kéo mô, máy hút, máy đốt, túi thử (sizer)... d. Xác đinh vị trí đặt túi trên vùng ngực: • Vẽ, xác định các vị trí đặt túi ở tư thế ngồi hay đứng • Các mốc thường dùng: lõm ức (giữa hai khớp cùng đòn), mũi kiểm xương ức, đầu vú. VIII. Hậu phẫu: • Băng ép hoặc mặc các loại áo có tác dụng cố định túi ở vị trí đã đặt và chống phù nề, chảy máu sau mổ • Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ và tình trạng hô hấp. • Dùng thuốc kháng sinh sau mổ theo phác đồ khi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật ngoại khoa nói chung. • Cần hướng dẫn người được đặt túi tập sớm, ngay sau khi đặt túi với các bài tập thích hợp, tăng dần. Có thể mát-xa vùng ngực giúp giảm căng da, giảm phù nề. • Cần mặc áo ngực liên tục trong thời gian sau mổ 4-6 tuần giúp giảm đau và cố định túi ngực. • Theo dõi tình trạng ngực ở các thời điểm 1 tuần-2 tuần-4 tuần-8 tuần-6 tháng và lâu dài ...tùy theo phẫu thuật viên. • Các vấn đề cần theo dõi: nhiễm trùng, co rút bao, di lệch túi... IX. Các tai biến-biến chứng: Phẫu thuật nâng ngực là phẫu thuật được thực hiện bởi các phầu thuật viên chuyên ngành Tạo hình-Thẩm mỹ, bệnh nhân cần được gây mê, với điều kiện vô trùng cao, được thực hiện ở các bệnh viện hay trung tâm y tế lớn, hợp pháp. Các tai biến, biến chứng nếu xảy ra thường để lại hậu quả nặng nề về mặt tâm lý, xã hội. Các tai biến và biến chứng có thể gặp trong nâng ngực như sau: • Tai biến của gây mê. • Thủng ngực, thông hai vú. • Tụ dịch, máu sau mổ: thường do cầm máu không tốt, không dẫn lưu (tùy phẫu thuật viên), không băng ép. 8

• Nhiễm trùng: tỷ lệ thường liên quan đến từng trung tâm thực hiện phẫu thuật nâng ngực. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng: thời gian mố, thao tác thô bạo, điều kiện vô trùng kém, bệnh nhân có kèm bệnh nội khoa: tiểu đường, nhiễm trùng... • Co rút bao: có nhiều yếu tố được cho là liên quan đến tỉ lệ co rút bao. Các yếu tố như: cầm máu không tốt, vị trí đặt túi, loại túi (nhám, trơn), cơ địa... • Mất hay giảm cảm giác đầu vú • Vỡ túi, tui gấp nếp, sờ hay nhìn thấy túi, không cân đối, ... Tài liệu tham khảo 1. SUMNER A. SLAVIN AND ARIN K. GREENE (2007), " Augmentation mammoplasty and it's complications", Grabb & Smith's Plastic Surgery, Lippincott William& Wilkins, pp 575-584 2. Werner L. Mang (2005), "Breast augmentation", Manual of aesthetic surgery, Springer, pp 1-45. 3. Richard J. Brown and John Y. S. Kim (2007), "Augmentation Mammaplasty" ", Practical Plastic Suregry, Landes Bioscience, pp. 406- 412

(Trang không có chữ)

1 THU THẬP VÀ LƯU TRỮ DỮ LIỆU HÌNH ẢNH TRONG TẠO HÌNH THẨM MỸ ThS. BS Nguyễn Văn Phùng • Đối tượng: Học viên lớp Định hướng chuyên khoa Tạo hình - Thẩm mỹ > Thời gian: 4 tiết > Mục tiêu bài học: ‹ Hiểu được sự cần thiết của chụp hình trong Tạo hình - Thẩm mỹ • Nắm được các bước chuẩn bị khi chụp hình lâm sàng v Biết được các lưu ý khi chụp hình lâm sàng và lưu trữ hình ảnh * Biết được các tư thế chụp hình chuẩn theo các vùng giải phẫu khác nhau > Từ khóa: Facial photographs, plastic surgery, preoperative photographs, postoperative photographs, clinical photography, medical photodocumentation, medical photography, photographic standard in plastic surgery, standard photography, digital photography. 1. ĐẠI CƯƠNG Thu thập và lưu trữ dữ liệu hình ảnh đã được áp dụng trong y khoa từ hơn 160 năm. Alfred Donne là người đầu tiên sử dụng chụp hình trong y khoa vào năm 1839. Đến năm 1845, Gordon Buck là phẫu thuật viên đầu tiên công bố một bài viết với hình ảnh minh họa của một bệnh nhân. Một vài năm sau đó, lần lượt một số Bác sĩ khác cũng đã sử dụng hình ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân trong các công bố của mình như: Berhrend (1852), James Balossa (1863)... Trong hội nghị phẫu thuật tạo hình thế giới lần đầu tiên ở Stockholm, Harold Gillies, một phẫu thuật viên nổi tiếng đã phát biểu rằng "Sử dụng chụp hình là một trong những tiến bộ quan trọng của ngành phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ". Trong quá trình phát triển của y học nói chung và lĩnh vực phẫu thuật tạo hình nói riêng, chụp hình đã từng bước được nhìn nhận có vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu. Chụp hình là một công việc đòi hỏi phải có những kiến thức và kỷ năng nhất định. Có thể chia chụp hình ra thành 3 dạng: Dạng đầu tiên là những người chụp hình nghiệp dư, việc chụp hình phục vụ cho mục đích giải trí; Dạng thứ hai là những người chụp hình chuyên nghiệp, việc chụp hình phục vụ cho cuộc sống; Dạng còn lại là những người chụp hình chức năng, việc chụp hình phục vụ cho nghề nghiệp. Như vậy các phẫu thuật viên tạo hình phù hợp với dạng chụp hình chức năng và kiến thức về chụp hình của họ vì thế

2 nên cao hơn dạng chụp hình nghiệp dư. Đối bất kỳ chuyên khoa nào, việc thu thập những dữ liệu hình ảnh chính xác là một phần của quá trình thực hành lâm sàng hằng ngày, do đó cần phải biết các tiêu chuẩn, cách thức và và những khuyến cáo cho việc chụp hình lâm sàng. Vì vậy tài liệu giúp hướng dẫn cho việc chụp hình một cách chuẩn xác là rất cần thiết trong lĩnh vực phẫu thuật Tạo hình - Thầm mỹ cho cả 2 mục đích lâm sàng và khoa học. Hình 1: Hình ảnh trước và sau mổ khuyết tổ chức vùng mặt được Belton giới thiệu trên tạp chí Pacific Lancet năm 1872 (Nguồn Pacific Lancet, January 1872, pp.1 - 3). 2. SỰ CẦN THIẾT CỦA CHỤP HÌNH Chụp hình và lưu lại các hình ảnh của bệnh nhân trước và sau mổ là việc làm cần thiết đối với bất kỳ phẫu thuật viên Tạo hình - Thẩm mỹ. Những hình ảnh này nếu chụp và lưu trữ đúng sẽ có giá trị cho các mục đích khác nhau, bao gồm: - Làm tài liệu cho hồ sơ y tế, các công ty bảo hiểm và các tình huống liên quan đến pháp luật. - Giúp cho việc chẩn đoán từ xa.

3 - Giúp cho việc lập kế hoạch trước phẫu thuật, cung cấp các hình ảnh tham khảo trong quá trình phẫu thuật. - Đánh giá kết quả phẫu thuật, tự đánh giá kết quả của chính mình qua đó rút ra những kinh nghiệm quý báu cho nghề nghiệp. - Làm tài liệu để giảng dạy và nghiên cứu khoa học. - Chia xẻ dữ liệu và kinh nghiệm với các đồng nghiệp. - Thông tin với bệnh nhân một cách rõ ràng về kế hoạch điều trị, các kết quả có thể đạt được. - Chuẩn bị để thuyết trình và xuất bản các tài liệu về y tế. 3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ KHI CHỤP HÌNH LÂM SÀNG Các bước chuẩn bị khi chụp hình lâm sàng bao gồm: phương tiện, không gian chuyên dụng, đối tượng được chụp và người chụp. 3.1 Phương tiện Phương tiện để chụp hình lâm sàng bao gồm: máy chụp hình và các phụ kiện (ống kính, nguồn sáng, phim hoặc thẻ nhớ), phông nền. - Máy chụp hình: Khi máy chụp hình kỹ thuật số chưa ra đời, việc chụp hình lâm sàng sử dụng máy chụp cơ (dùng phim). Tuy nhiên từ khi máy chụp hình kỹ thuật số ra đời với nhiều ưu điểm nổi trội nó đã thay thế máy cơ trong chụp hình lâm sàng. Có thể chia máy chụp hình hiện tại thành 2 nhóm: Máy dạng ống kính liền (Compact) và máy dạng ống kính rời (SLR, DSLR: Digital single lens reflex). Máy có ống kính liền có ưu điểm gọn nhẹ, dễ sử dụng, tuy nhiên hình ảnh không được sắc nét. Máy có ống kính rời mà dạng dùng phổ biến là DSRL có ưu điểm cho hình ảnh đẹp, rõ nét, tuy nhiên nhược điểm là cồng kềnh, khó sử dụng. Trong Tạo hình - Thẩm mỹ, hình ảnh rõ nét là một trong những yêu cầu quan trọng, vì vậy các tác giả đều khuyến cáo nên dùng máy DSRL. - Ống kính: Là một trong những phần quan trọng quyết định chất lượng hình ảnh. Cần thiết phải có ống kính với độ phân giải cao và chiều dài tiêu cự phù hợp. Thông thường trong chụp hình lâm sàng cần 2 loại ống kính có độ dài tiêu cự là 50-55 mm và 100-105 mm. Trong trường hợp chụp hình trong mổ, ống kính có độ dài tiêu cự lớn sẽ giúp gia tăng khoảng cách giữa máy ảnh và mục tiêu, giảm nguy cơ nhiễm trùng không mong muốn. Cần duy trì một loại ống kính cho một khu vực chụp trong các lần chụp khác nhau để có sự đồng bộ nhằm có thể so sánh các bức ảnh.

4 - Nguồn sáng: Ánh sáng là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Việc sắp xếp ánh sáng, nguồn sáng, thâm chí vị trí của nguồn sáng cũng có thể làm ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả chụp hình. Ánh sáng có sẵn không có màu sắc phù hợp và thường là không đủ sáng để chụp hình lâm sàng. Do vậy một nguồn sáng khác là bắt buộc đối với chụp ảnh lâm sàng. Có 3 loại nguồn sáng có thể sử dụng: + Flash tròn ở phía đầu ống kính: Nguồn sáng chiếu vòng quanh đầu ống kính và góc chiếu của ánh sáng đến mục tiêu không thể thay đổi. + Flash ở phía trên thân máy: Nguồn sáng phát ra một phía + Nguồn sáng bố trí ở studio: Đây là nguồn sáng lý tưởng. Có thể bố trí nguồn sáng là một hệ thống chiếu sáng cách xa bệnh nhân 1-1,5 m, góc 45°, gắn kết trên trần hoặc trên giá đỡ 3 chân, từ nền nhà và từ 2 bên tạo nên hiệu ứng 3 chiều và loại bỏ bóng nền. Hình 2: Bố trí nguồn sáng cho chụp hình lâm sàng (Nguồn: Yavuzer R, Ann Plast Surg 2001; 46: 293-300) Lỗi trong chụp ảnh thường liên quan đến ánh sáng. Mặc dù một nguồn sáng duy nhất chiếu từ phía trước mục tiêu đôi khi được xem như là đủ, nhưng thực tế đó là trường hợp không lý tưởng, nó không cho được hình ảnh rõ ràng chi tiết trong chụp hình lâm sàng. Nếu có thể, nên sử dụng 1 phòng chụp hình với hệ thống chiếu sáng đạt chuẩn sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất. Và cho dù sử dụng bất kỳ loại nguồn sàng nào cũng nên chú ý sự ổn định về

5 ánh sáng khi chụp cùng một vùng giải phẫu trên cùng một đối tượng ở các mốc thời gian khác nhau để có thể có sự đồng bộ khi so sánh các hình ảnh. - Phông nền: Phông nền phải có màu sắc phù hợp nghĩa là không làm phân tán sự tập trung khi quan sát hình ảnh, không gây phản chiếu làm nhiễu hình ảnh, giúp làm nổi bật mục tiêu cần quan sát. Một phông nền với màu xanh da trời hoặc màu xanh lá cây là sự lựa chọn thích hợp. 3.2 Không gian chuyên dụng Một căn phòng riêng biệt là điều kiện lý tưởng cho chụp hình lâm sàng nhằm đảm bảo sự riêng tư, sự kín đáo cần thiết và duy trị sự sắp xếp ổn định cho việc cụp hình (hệ thống ánh sáng, hình nền, vị trí bệnh nhân...). Nhờ vậy sẽ giúp làm giảm thời gian của việc chụp hình, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng của chụp hình lâm sàng. Một phòng chụp hình lâm sàng lý tưởng được sấp xếp gồm 3 khu vực: khu vực thay đồ, khu vực chụp hình và khu vực để xử lý hình ảnh. Màu sắc của rèm của và sơn tưởng nên chọn màu sáng, không phản chiếu. Kích thước phòng chụp phải đủ để có thể chụp hình toàn thân, thông thường phòng kích thước khoãng 2,5 x 4,5 m là vừa đủ. B Hình 3: Bố trí không gian chuyên dụng cho chụp hình lâm sàng (Nguồn: Yavuzer R, Ann Plast Surg 2001; 46: 293-300) 3.3 Đối tượng được chụp Các yếu tố quan trọng cho việc chuẩn bị bệnh nhân để chụp hình bao gồm: Bản cam kết chụp hình, chuẩn bị vùng chụp và vị trí chuẩn của bệnh nhân để chụp hình.

6 - Bản cam kết chụp hình: Việc cam kết trước khi chụp hình là cần thiết về mặt pháp lý. Đặc biệt trong các trường hợp hình ảnh của bệnh nhân ngoài phục vụ cho việc chăm sóc y tế cho chính bệnh nhân, còn dùng để giảng dạy, thuyết trình, xuất bản trong các ấn phẩm thì càng đòi hỏi phải có sự động ý của bệnh nhân. - Chuẩn bị vùng chụp: Vùng chụp cần được bộc lộ rõ ràng, tóc vén gọn gàng ra sau khi cần chụp vùng mặt cổ. Cần loại bỏ các yếu tố gây nhiễu hình ảnh và có thể che dấu tổn thương cần chụp như trang sức, mắt kính, trợ thính.... Trong trường hợp chụp hình trước các can thiệp da vùng mặt thì nên tẩy trang trước khi chụp hình. Khi chụp hình toàn thân cần thiết phải bỏ quần áo thì có thể giữ lại toàn bộ hoặc 1 phần trang phục lót cho bệnh nhân nếu trong hình ảnh cần lấy không cần thiết bao gồm các phần nhạy cảm, và cần lưu ý phải có sự đồng bộ về trang phục lót khi chụp hình trước và sau phẫu thuật. - Vị trí của bệnh nhân: Hướng của máy chụp hình được định hướng theo chiều dọc, được diều chỉnh theo tầm mắt của bệnh nhân và vuông góc với mặt phẳng của khuôn mặt. Bệnh nhân ở vị trí chính xác là điều cần thiết trong chụp hình lâm sàng để có được những góc chụp chuẩn xác đem lại những hình ảnh rõ ràng, đầy đủ và trung thực. Bệnh nhân ở cách phông nền khoãng 50 - 90 cm. Bệnh nhân ngồi khi chụp ở vùng đầu mặt cổ, đứng khi chụp thân mình. 3.4 Người chụp: Người chụp cần được trang bị các kiến thức cần thiết khi chụp hình lâm sàng. Trước khi chụp cần tiến hành các thao tác như: - Thiết chế độ máy, thiết lập ánh sáng - Thiết lập khoảng cách tiêu cự - Thiết lập ranh giới cố định về giải phẫu - Đặt ống kính ngang mức khu vực cần chụp Các thiết lập này phải giống nhau trong các lần chụp khác nhau trên cùng 1 vùng giải phẫu của bệnh nhân. 4. NHỮNG KHUYẾN CÁO KHI CHỤP VÀ LƯU TRỮ HÌNH ẢNH 4.1 Luôn luôn làm cam kết trước khi chụp hình, trong đó nên ghi cả khả năng sử dụng hình ảnh công bố trong các ấn phẩm nếu có. 4.2 Thông báo cho bệnh nhân rõ khu vực, bộ phận sẽ chụp.

7 4.3 Trên hình ảnh nên bao gồm các dấu hiệu để có thể dễ dàng xác định chủ thể như: thẻ bênh nhân, mã số bệnh nhân... 4.4 Luôn thực hiện các bức ảnh trong các thời điểm khác nhau (trước mổ, sau mổ, lúc tái khám...) với cùng một thiết lập về vị trí, tư thế bệnh nhân, phông nền, ánh sáng, độ dài tiêu cự.... 4.5 Nên sử dụng chế độ chỉnh focus tự động, chỉ sử dụng chỉnh focus thủ công khi thành thạo về điều đó. 4.6 Chọn chế độ macro khi chụp cận cảnh. 4.7 Sử dụng đèn flash khi các nguồn sáng có sẵn là không đủ, nhưng tránh quá gần với thương tổ vì nó có thể làm xóa đi các chi tiết của tổn thương. 4.8 Nên chụp ảnh với các khoảng cách khác nhau, lấy toàn cảnh và cận cảnh với các góc chụp khác nhau. 4.9 Nên lấy thêm các hình ảnh của các vùng giải phẫu tương đồng nhằm so sánh làm nổi bật lên thương tổn (chụp cả 2 tay, cả 2 chân ...). 4.10 Loại bỏ các yếu tố gây nhiễu hình ảnh: chọn phông nền có màu dịu... 4.11 Người chụp phải luôn luôn tôn trọng quyền và nhân phẩm của bệnh nhân, quyền riêng tư và bảo mật thông tin của bệnh nhân. 4.12 Hạn chế tối thiểu khu vực cơ thể được chụp. 4.13 Nên che mắt trong trường hợp chụp có khuôn mặt, ngoại trừ trong trường hợp phải lấy hình ảnh liên quan đến mắt. 4.14 Hình ảnh phải được lưu trữ an toàn. 5. CÁC TƯ THẾ CHỤP HÌNH CHUẨN THEO TỪNG VÙNG GIẢI PHẨU 5.1 Vùng đầu mặt cổ: Tùy từng trường hợp cụ thể mà chụp ở 2 khoảng cách: chụp toàn cảnh và chụp cận cảnh với các góc chụp khác nhau. 5.1.1 Vùng đầu: - Chup thắng trước, thắng sau - Chụp nghiêng bên - Chụp thẳng từ trên xuống 5.1.2 Vùng mặt:

- Chụp thẳng trước: Từ giới hạn trên của cổ cho đến đỉnh đầu, bệnh nhân nhìn thắng vào camera. Đường nối gờ trên 2 bình tai và điểm thấp nhất của xương ổ mắt nằm trên mặt phẳng ngang (mặt phẳng Frankfurt). - Chụp chếch (bên phải và bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 45°, mặt phẳng Frankfurt nằm ngang, bệnh nhân nhìn về phía trước. - Chụp nghiêng bên (bên phải, bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 90°. Đầu không nghiêng bên, không gấp hoặc duỗi. Mặt phẳng Frankfurt nằm ngang, không nhìn thấy cung mày đối bên, bệnh nhân nhìn về phía trước. Tùy theo từng trường hợp mà các hình ảnh ngoài chụp với khuôn mặt bệnh nhân ở trạng thái thả lỏng tự nhiên còn chụp cả lúc bệnh nhân cười để đánh giá sự co cơ mặt. Hình 4: Các tư thế chụp vùng mặt (Nguồn: Persichetti P Aesth.Plast.Surg. 31:194 - 200, 2007). 5.1.3 Mũi: - Chụp toàn cảnh thẳng, chếch và nghiêng: Như chụp vùng mặt - Chup cận cảnh:

9 + Chụp thẳng trước: Giới hạn trên là chân tóc, giới hạn dưới là giới hạn trên của cổ. Trục thẳng đứng của khuôn mặt vuông góc với mặt phẳng nắm ngang, bệnh nhân nhìn thắng về phía trước. + Chụp chếch (bên phải và bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 45°, mặt phẳng Frankfurt nằm ngang, bệnh nhân nhìn về phía trước. + Chụp nghiêng bên (bên phải, bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 90°. Đầu không nghiêng bên, không gấp hoặc duỗi. Mặt phẳng Frankfurt năm ngang, không nhìn thấy cung mày đối bên, bệnh nhân nhìn về phía trước. + Chụp từ dưới lên: Đầu ngữa về phía sau để đầu mũi và góc trong mắt trên một mặt phẳng ngang. Tư thế này cho phép đánh giá lổ mũi, nền mũi, độ lệch của chóp mũi. + Chụp từ trên xuống: Hướng chụp từ trên trán xuống với 2 cung mày nằm ngang. Hướng chụp này cho phép đánh giá độ lệch của tháp mũi. + Chụp nghiêng bên khi bệnh nhân cười: Góc chụp này giúp thấy rõ mối liên quan vận động của đầu mũi và môi trên, cung cấp những thông tin về sự thay đổi của đầu mũi theo từng cử động của miệng, hoạt động của cơ hạ vách mũi (depressor septi muscle) và hướng của gai mũi trước.

10 B C D F Hình 5: Chụp cận cảnh vùng mũi (Nguồn: Gregory M, Plast.Reconstr. Surg. 109:1421, 2002) 5.1.4 Mắt: - Chụp thẳng trước: Lấy toàn bộ gương mặt tương tự với vùng mặt để có thể thấy được sự mất cân xứng, các nếp nhăn, sự tương đồng... - Chụp cận cảnh thẳng trước: Giới hạn trên là bờ trên cung mày, giới hạn dưới là cung xương gò má. Chụp khi mắt bệnh nhân nhìn thẳng trước, nhìn lên, nhìn xuống và nhắm mắt. - Chụp cận cảnh chếch (bên phải và bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 45°, bệnh nhân nhìn về phía trước, nhìn lên và nhìn xuống. Góc chụp này cho thấy rõ túi mỡ của mi dưới.

11 - Chụp cận cảnh nghiêng bên (bên phải, bên trái): Với tư thế như chụp thẳng trước nhưng bênh nhân xoay góc 90°. Góc chụp này giúp đánh giá sự tương quan giữa nhãn cầu và xương gò má. Ngoài ra góc chụp này cũng giúp thấy rõ túi mỡ ngoài của mi mắt trên. G D Hình 6: Chụp cận cảnh vùng mắt (Nguồn: Sen Z, Journal of Ankara University Faculty of Medicine 2005; 58(1)). . 5.1.5 Tai: - Chụp thẳng trước: Giống như chụp thẳng đối với toàn bộ khuôn mặt. Tư thế chụp này giúp đánh giá sự cân xứng hay không cận xứng của 2 tai. - Chụp thắng sau: Giúp đánh giá góc hợp bởi tai và đầu. - Chụp nghiêng bên: Giúp đánh giá các cấu trúc giải phẫu như: đái tai, bình tai, vành tai... và trục thẳng của tai (bình thường gần như song song với trục mũi). - Chụp chếch bên: Bệnh nhân xoay góc 45° tương tự như chụp mặt.

12 D Hình 7: Chụp vùng tai (Nguồn: Sen Z, Journal of Ankara University Faculty of Medicine 2005; 58(1)). 5.1.6 Môi: - Chụp thẳng trước: Lấy toàn bộ khuôn mặt - Chụp cận cảnh thẳng trước: Giới hạn từ dưới cằm lên quá tháp mũi, trung tâm là môi. - Chụp chếch bên: Chụp góc 45° bao gồm cả môi và đầu mũi - Chụp nghiêng bên: Chụp góc 90° bao gồm cả môi và đầu mũi Hình 8: Chụp vùng môi (Nguồn: American Society of Plastic Surgeons (ASPS) 2010). 5.1.7 Cằm: - Chụp thẳng trước: Lấy toàn bộ khuôn mặt, nhìn thẳng trước, chụp ở ở cả trạng thái bình thường và trạng thái cười.

13 - Chụp chếch bên (bên phải và bên trái): Chụp góc 45° bao gồm cả khuôn mặt - Chụp nghiêng bên (bên phải và bên trái): Chụp góc 90° bao gồm cả khuôn mặt - Chụp cận cảnh thẳng trước: Giới hạn từ dưới cằm lên quá tháp mũi. - Chụp cận cảnh chếch và nghiêng bên (bên phải và bên trái): Bao gồm ½ dưới khuôn mặt 5.1.8 Cổ: - Chụp thẳng trước: Đầu để thẳng và đầu ngữa ra sau - Chụp thẳng sau: Đầu để thẳng và đầu gập ra trước - Chụp nghiêng bên: Đầu để thẳng, đầu gập ra trước và đầu ngữa ra sau Hình 9: Chụp nghiêng cổ ở tư thế viết ((Nguồn: Gregory M, Plast. Reconstr. Surg. 109:1421, 2002) 5.2 Vùng thân mình: 5.2.1 Vùng ngực: Chụp toàn cảnh với giới hạn trên là xương đòn, giới hạn dưới là đường ngang qua 2 gai chậu trước trên. Chụp cận cảnh với giới hạn trên là xương đòn, giới hạn dưới ở dưới vú 2cm. - Chụp thẳng trước: Bệnh nhân ở vị trí thẳng đứng, 2 tay để sau lưng trong đó 1 tay nắm lấy cổ tay còn lại. Góc chụp này cho phép đánh giá sự cân xứng, hình dạng và kích thước. - Chụp chếch (bên phải và bên trái): Bệnh nhân quay 45° từ tư thế chụp thẳng trước, với các giới gian trên và dưới tương tự.

14 - Chụp nghiêng (bên phải và bên trái): Bệnh nhân quay 90° từ tư thế chụp thẳng trước. Góc chụp này giúp đánh giá mức độ chảy xệ của vú, độ dày của vú. Một số tư thế chụp khác: - Chụp thắng trước với 2 cánh tay giơ lên và bàn tay đặt lên đầu: Giúp đánh giá sự cân xứng của nếp dưới vú. - Chụp thẳng trước với 2 tay chống lên hông, co cơ ngực: Giúp đánh giá mức độ liên kết của tuyến vú với các tổ chức cân cơ bên dưới. Hình 10: Chụp cận cảnh vùng ngực (Nguồn: ASPS 2010) 5.2.2 Vùng bụng: - Chụp thẳng trước: Giới hạn trên là nếp dưới vú, giới hạn dưới là ranh giới 1/3 trên và 2/3 dưới đùi, 2 tay để sau lưng trong đó 1 tay nắm lấy cổ tay còn lại. - Chụp chếch (bên phải và bên trái): Bệnh nhân quay 45° từ tư thế chụp thẳng trước, với các giới gian trên và dưới tương tự. - Chụp nghiêng (bên phải và bên trái): Bệnh nhân quay 90° từ tư thế chụp thẳng trước. Ngoài ra có thể chụp thêm tư thế nghiêng với 2 tay duỗi thẳng đưa ra trước và thân mình gấp ra trước 45° (nghiệm pháp Diver). Tư thế này cần thiết trong tạo hình thành bụng nhằm đánh giá độ giãn của cân cơ, độ thừa da mỡ ở thành bụng trước dưới.

15 G Hình 11: Các tư thế chụp vùng bụng (Nguồn: Hunstad J. P Atlas of Abdominoplasty, Saunders 2008) 5.2.3 Vùng lưng: Chụp thẳng với giới hạn trên là nền cổ, giới hạn dưới là bờ trên của mông. 5.3 Vùng mông và tứ chi: 5.3.1 Vùng cánh tay: - Chụp thẳng trước và thẳng sau: Với các tư thế 2 tay duỗi thắng khép vào thân mình, dạng ngang ra 90°, dạng ngang 90° với cẳng tay gấp góc 90° và hướng lên trên. - Chụp nghiêng bên: Cánh tay duỗi thẳng, khép vào thân mình. 5.3.2 Vùng cẳng tay: Giới hạn từ khuỷu tay đến bàn tay. - Chụp thẳng trước, thẳng sau với cắng tay, cổ tay duỗi. - Chụp nghiêng với cổ tay duỗi và gấp 5.3.3 Vùng bàn tay: Giới hạn từ cổ tay đến đâu các ngón tay. Chụp với các tư thế: - Mặt mu bàn tay với các ngón tay dạng và khép. - Mặt gan bàn tay với các ngón tay dạng và khép. - Mặt mu, gan bàn tay với tay nắm chặt. - Mặt mu, gan bàn tay với một số ngón duỗi. 5.3.4 Vùng ngón tay: Giới hạn từ khớp bàn ngón tay đến đầu các ngón tay. - Mặt mu ngón tay. - Mặt gan ngón tay. - Nghiêng: ngón tay duỗi và gấp 5.3.5 Vùng mông và đùi: - Chụp thẳng trước và sau: Giới hạn trên ngang rốn và giới hạn dưới ngang 2 gối. Chụp thẳng với 2 chân khép và dạng (để đánh giá được mặt trong đùi). Chụp thẳng

16 sau với tư thế bệnh nhân đứng thẳng bình thường và tư thế bệnh nhân đứng kiếng chân (để đánh giá mông và đùi khi cơ co). - Chếch trước, chếch sau (bên phải và bên trái): Chụp với các giới hạn tương tự. - Chụp nghiêng (bên phải và bên trái): Chụp với các giới hạn tương tự. Hình 12: Các tư thế chụp vùng mông - đùi (Nguồn: ASPS 2010) 5.3.6 Vùng cẳng chân: Giới hạn từ gối đến bàn chân. Chụp với các tư thế: - Thẳng trước, thẳng sau chân duỗi thẳng - Nghiêng bên (bên phải và bên trái) với cổ chân duỗi và gấp. 5.3.7 Vùng bàn chân, ngón chân: Giới hạn từ cổ chân đến đầu các ngón chân. Chụp với các tư thế: - Mặt mu bàn chân với các ngón chân dạng và khép. - Mặt gan bàn chân với các ngón tay dạng và khép. 6. LƯU TRỮ DỮ LIỆU Hiện nay, các loại máy chụp hình kỹ thuật số được sử dụng phổ biến và gần như đã thay thế hoàn toàn máy chụp hình cơ. Việc lưu trữ hình ảnh đã trở nên dễ dàng và gọn nhẹ dưới dạng file hình ảnh. Bên cạnh đó, với sự trợ giúp của internet, hình ảnh cũng có

17 thể chuyển tải và lan rộng một cách nhanh chóng. Vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế nào để lưu trữ hình ảnh để có thể đảm bảo chất lượng hình ảnh và đảm bảo sự an toàn. Các file hình ảnh thường được lưu lại dưới dạng JPEG (Joint Photographic Expert Group) và được lưu trữ trong các đĩa CD, DVD hoặc các ổ cứng. Hầu hết các phần mềm hình ảnh đều chấp nhận định dạng JPEG (Joint Photographic Expert Group) như là định dang chuẩn. Lợi thế của JPEG là sau khi nén độ phân giải của hình ảnh hầu như không thay đổi. Khi lưu trữ các file hình ảnh cần lưu ý đến động tác sao lưu để tránh trường hợp bị mất dữ liệu và không nên để các dữ liệu hình ảnh gốc và dữ liệu hình ảnh sao lưu cùng một nơi. Các file hình ảnh nên được sắp xếp một cách có hệ thống trong các cây thư mục để có thể dễ dàng quản lý và sử dụng. Sự lưu trữ hình ảnh nên theo các nguyên tắc sau: - Đảm bảo sự an toàn - Giữ được chất lượng hình ảnh - Giữ các nguyên tắc khi nghỉ hoặc thay đổi công việc - Có đầy đủ các thông tin kèm theo - Bảo mật thông tin - Theo qui định lưu trữ hồ sơ y tế 7. KẾT LUẬN Chụp hình đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng tốt, cũng như trong giảng dạy, nghiên cứu khoa học và chia xẻ kinh nghiệm. Việc chụp hình lâm sàng không giống như việc chụp nhanh để có 1 bức ảnh. Một bức ảnh lâm sàng tốt là một bức ảnh mà nó có thể cung cấp tối đa các thông tin y tế cần thiết và giảm thiểu các yếu tố có thể gây nhiễu. Để cải thiện chất lượng hình ảnh của bệnh nhân, cần lưu ý các qui tắc đơn giản sau: - Sử dụng một bối cảnh thích hợp với phông nền có màu dịu, không phản chiếu, giúp làm nổi bật mục tiêu. - Loại bỏ các yếu tố gây nhiễu: cởi bỏ trang sức, quần áo khu vực cần chụp. - Sử dụng các nguồn sáng kiểm soát được. - Giảm thiểu các bóng hình bằng việc sử dụng các nguồn sáng cân bằng, có thể sử dụng thêm 1 hoặc 2 nguồn sáng trực tiếp ở phông nền. - Duy trì cùng một chế độ chụp cho cùng một vị trí trên cùng một bệnh nhân ở các thời điểm khác nhau (trước mổ, sau mổ).

18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society of Plastic Surgeons (2010): "Photographic standards in plastic surgery". 2. DiBernardo (1998): "Photographic standards in plastic surgery", Plast Recontr Surg, 102, 559 - 568. 3. Creighton S (2002): "Medical photography: Ethics, consent and the intersex patient", BJU international, 89, 67 - 72. 4. Galdino G. M (2001): "Digital Photography for Rhinoplasty", Plast. Reconstr. Surg. 109: 1421 - 1434. 5. General Medical Council (2006): "Good Medical Practice in Cosmetic Surgery / Procedures". 6. General Medical Council (2011): "Making and using visual and audio recordings of patients" 7. Fox G. H (1882): "Illustrated Medicine and Surgery". 8. Kaliyadan (2008): "Basic digital photography in dermatology", Indian J Dermatol Venereol Leprol | September-October | Vol 74 | Issue 5, 532 - 536. 9. Kuhnel T (2005): "Mirror system for photodocumentation in plastic and aesthetic surgery", British Journal of Plastic Surgery, 58, 830-832. 10. Mifflin J (2007): "Visual Archives in Perspective: Enlarging on Historical Medical Photographs", The American Archivist, Vol .70: 32 - 69. 11. Miot H. A (2006): "Basics of digital photography in Dermatology", An Bras Dermatol, 81(2):174-80. 12. Nayler J. R (2003): "Clinical Photography: A Guide for the Clinician", J Postgrad Med, 49:256-262. 13. Niamtu J (2002): "Digital Photography", Textbook of Facial Rejuvenation, Martin Dunitz, 307 - 319. 14. Niamtu J (2004): "Image Is Everything: Pearls and Pitfalls of Digital Photography and Power Point Presentations for the Cosmetic Surgeon", Dermatol Surg, 30:81-91. 15. Nourai S. A. R (2005): "Uses and abuses of digital imaging in plastic surgery", International Journal of Surgery, 3, 254 - 257. 16. Ozkul T (2009): "A Software Tool for Measurement of Facial Parameters", The Open Chemical and Biomedical Methods Journal, 2009, 2, 69-74.

19 17. Persichetti P (2007): "Digital Photography in Plastic Surgery How to Achieve Reasonable Standardization Outside a Photographic Studio", Aesth. Plast. Surg. 31:194 - 200. 18. Sen Z (2005): "Photographic standardization in esthetic surgery", Journal of Ankara University Faculty of Medicine, 58(1), 5 - 10. 19. Singh S (2001): "An evaluation of Polaroid photographic imaging for cutaneous- lesion referrals to an outpatient clinic a pilot study", British journal of plastic surgery, 54, 140 - 143. 20. Slama L. B (2008): "Photographie numérique médicale et dentaire" ', Masson. 21. Sommer D. D (2004): "Pitfalls of nonstandardized photography in facial plastic surgery patients", Plast. Reconstr. Surg. 114: 10 - 14. 22. Tollefson T (2007): "Computer Imaging Software for profil photograph analysis", Arch Facial Plast Surg. 2007;9:113-119. 23. Vegter F (2000): "Standardized Facial Photography of Cleft Patients", Cleft Palate- Craniofacial Journal, September, Vol. 37 No. 5, 435 - 440. 24. Yavuzer R (2001): "Guidelines for Standard Photography in Plastic Surgery", Ann Plast Surg 2001; 46: 293-300. The American Archivist, Vol.70 (Spring/Summer2007):32 - 69

(Trang không có chữ)

PHẨU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ MŨI ThS BS Nguyễn Mạnh Đôn Khoa Tạo hình Thẩm mỹ BV Đại học Y Dược TPHCM Đối tượng: Định hướng chuyên khoa Tạo hình Thẩm mỹ. Số tiết: 04 tiết MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Nắm được cơ sở giải phẫu - phẫu thuật vùng mũi 2. Kiến thức chung về phẫu thuật nâng cao mũi thẩm mỹ: tư vấn khách hàng, chỉ định mổ, chọn vật liệu, phương pháp phẫu thuật nâng mũi bằng thanh silicone và bằng sụn tự thân. 3. Phẫu thuật thu gọn cánh mũi 4. Phẫu thuật tạo hình khuyết mất mô vùng tháp mũi TỪ KHÓA Rhinoplasty: Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi (TMM); Septoplasty: Chỉnh hình vách ngăn; Augmentation Rhinoplasty: phẫu thuật nâng mũi; Nasion; Rhinion; Dorsal; Hump; Surgery of the tip; Lobule, Nostril; Columellar; Grafts; Alloplastic materials: vật liệu dị thân; Autologous grafts: mảnh ghép tự thân; Ostiotomie; Alar base resection; Alar wedge excision. A. PHẪU THUẬT NÂNG MŨI THẨM MỸ MỞ ĐẦU Mũi là trung tâm của khuôn mặt, mũi đẹp và hài hoa với các thành phần khác của khuôn mặt có ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ chung, đem lại cái nhìn thiện cảm của người đối diện. Thẩm mỹ mũi là một trong những phẫu thuật được yêu cầu nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuật thẩm mỹ, ngay cả khi có nhiều chi tiết cần làm đẹp trên khuôn mặt thì thẩm mỹ mũi là phẫu thuật thường được thực hiện trước tiên. - 1 -

Một chiếc mũi đẹp phải có sự kết hợp hài hòa giữa các thành phần bên ngoài cấu thành nên tháp mũi (các tiểu đơn vị giải phẫu bề mặt tháp mũi) bao gồm: sống mũi, gốc mũi, thành bên sống mũi, đầu mũi, hai thùy cánh mũi, trụ mũi và hai lỗ tiền đình mũi. 2 3 4 6 Hình trích từp EmC, Rhinoplastie esthétique et réparatrice: Các tiêu đơn vị giái phâu bê mặt tháp mũi: 1. Sống mũi, 2. Thành bên, 3. Đỉnh mũi, 4. Thủy cánh mũi, 5. Tam giác mềm Converse, 6. Tiểu trụ. Hình. 1: Các tiểu đơn vị giải phẫu bề mặt tháp mũi Mũi của người Á Đông thường thấp ở gốc mũi và sống mũi, hai thành bên sống mũi thường bè rộng, đầu mũi to, lỗ mũi rộng, tiểu trụ mũi thường ngắn. Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi cần lưu ý đến tất cả các đặc điểm này và hướng tới sự hài hòa với tổng thể khuôn mặt. Để làm được điều này, phẫu thuật viên phải được đào tạo căn bản về phẫu thuật tạo hình, nhiều kinh nghiệm và có con mắt mỹ thuật. 1. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẨU Tháp mũi hay mũi ngoài nằm chính giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót bởi niêm mạc, bên ngoài phủ bởi cơ và da. Gốc mũi nằm phía trên, giữa hai mắt, liên tục với đỉnh mũi ở dưới qua sống mũi. Phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước ngăn cách nhau bởi phần di động của vách mũi. Bên ngoài hai lỗ mũi là hai cánh mũi tạo với má một rãnh gọi là rãnh mũi má. 1.1. Khung xương - sụn -2 -

Đây là các thành phần chủ yếu tạo nên hình dạng tháp mũi và là bộ khuôn mà thẩm mỹ mũi đề xuất thay đổi, cải thiện. Chúng ta sẽ nhắc lại lần lượt khung xương, khung sụn và vách ngăn trong mối liên quan lẫn nhau. 1.1.1. Khung xương ,1 2 3 5 6 Hình. 2 : Khung xương sụn tháp mũi: 1). Xương trán; 2). Xương chính mũi; 3). Ngành lên xương hàm trên; 4). Mào lệ; 5). Sụn tam giác; 6). Sụn cánh mũi. Được cấu tạo bởi xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên (XHT) và phần phụ xương trán. Xương chính mũi Hình chữ nhật nhưng rộng dần từ trên xuống dưới, bao gồm: - Bờ trong dày và gồ ghề, hai xương mũi khớp với nhau ở đường giữa. - Bờ ngoài mỏng, khớp với mỏm trán của xương hàm trên. - Bờ trên hẹp và dày, khớp với nửa trong phần mũi xương trán. - Bờ dưới rộng và mỏng, gắn với sụn tam giác. Mặt trước lõm từ trên xuống, cho cơ tháp mũi bám ở gần bờ trong - 3 -

- Mặt sau gồ ghề, có rãnh dọc gọi là rãnh sàng, cho nhánh mũi ngoài của thần kinh sàng trước đi qua, góp phần tạo nên mái nhà của hốc mũi. Ngành lên xương hàm trên Tạo thành phần sau mặt bên của tháp mũi, bờ trước khớp với xương chính mũi ở 4/5 trên, 1/5 dưới nghiêng xuống dưới và ra sau tạo thành hố hình lê. XƯƠng Trán Phần mũi của xương trán góp phần tạo nên gốc mũi. Khuyết mũi nằm ở trung tâm của mào sọ mặt : rộng 30mm, cao 12mm, khớp với xương chính mũi ở phía trước và ngành lên xương hàm trên ở phía sau. Gai mũi nằm ở giữa và đi thẳng xuống vách mũi, giữa các xương chính mũi ở phía trước và mảnh đứng xương sàng ở phía sau. 1.1.2. Khung sụn Gồm có năm sụn chính : Phía trên là hai sụn tam giác Phía dưới là các sụn cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ Ở giữa có một sụn đơn là sụn vách mũi hay sụn tứ giác. Ngoài ra còn có các sụn mũi phụ (sụn chêm) và sụn lá mía mũi. Nhìn từ bên ngoài, khung sụn có hai tầng được hình thành phía trên bởi sụn tam giác và phía dưới bởi sụn cánh mũi. Sụn tam giác hay sụn bên - trên: Gồm 2 sụn nằm hai bên vách mũi. Mỗi sụn có hình tam giác, phẳng, có 3 bờ: bờ trong tiếp giáp với 2/3 trên của bờ trước sụn tứ giác (sụn vách mũi); bờ trên ngoài khớp với xương chính mũi và mỏm trán xương hàm trên; bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn Sụn cánh mũi lớn hay sụn bên - dưới Nằm hai bên đỉnh mũi, cong hình chữ U. Có hai trụ : trụ trong tiếp giáp với sụn vách mũi và trụ trong bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi di động. Trụ ngoài lớn và dài hơn tạo nên cánh mũi phía ngoài. Các sụn cánh mũi nhỏ nằm trong khoảng trung gian giữa sụn cánh mũi lớn và sụn tam giác. (Hình. 3) -4 -

Hình. 3: Sụn cánh mũi 1.2. Vách ngăn Tạo bởi mảnh thẳng xương sàng, xương lá mía, sụn vách mũi (sụn tứ giác), sụn lá mía mũi và trụ trong của sụn cách mũi lớn. Sụn vách mũi hình tứ giác nằm trên đường giữa trong khoảng trung gian hình tam giác của phần vách mũi xương. Bờ trước trên tương ứng với sống mũi, bờ trước dưới đi từ góc trước đến gai mũi trước. Bờ sau trên khớp với mảnh thẳng đứng của xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước của xương lá mía và phần trước của mào mũi xương hàm trên. Sụn lá mía mũi : là hai mảnh sụn dài nhỏ nằm dọc theo bờ sau dưới của sụn vách mũi. (Hình. 4). Ethmoide Cartilage Vomer -5 -

Hình. 4: Vách ngăn 1.3. Cơ và da mũi : Các cơ của mũi ngoài là các cơ bám da, tuỳ theo chức năng được chia làm nhóm cơ nở mũi hay hẹp mũi. Co cau may. (cát một phần bụng trân và cơ yống mắt Ca mánh khánh Gó năng mới trên. Cơ năng mội trên và cánh mũi (cất bát một phần): Phần ngang . Co müt Phần cánh Cá ha vách mãi Cơ vòng miệng củ gi iá nhỏ g k0 mãi lớn CHệnG Cơ mánh khảnh: Nguyên ủy: cân che phủ phần dưới xương mũi và phần trên sụn mũi ngoài. Bám tận : da trên và giữa hai đầu trong lông mày. Động tác: Kéo góc trong của lông mày xuống, tạo nên nếp nhăn ngang trên sống mũi. Cơ diễn tả sự kiêu ngạo. Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh. Phần ngang : Nguyên ủỷ ở trên và ngoài hố răng cửa xương hàm trên. Bám tận : cân trên các sụn mũi. Động tác: kéo cánh mũi về phía vách mũi, làm khép lỗ mũi. Phần cánh : Nguyên uỷ: bờ khuyết mũi xương hàm trên và sụn cách mũi lớn. Bám tận : da gần bờ lỗ mũi. Động tác: mở rộng lỗ mũi. Củ hụ mòi dưới? Hình 5. Các cơ biểu hiện nét mặt (Frank. H. Netter ; Atlas Giải Phẫu Người ; 2009) Cơ hạ vách mũi: Nguyên ủỷ : hố răng cửa của xương hàm trên. Bám tận : vách mũi và phần sau vách mũi. Động tác : làm hẹp lỗ mũi, kéo vách mũi xuống dưới. Da mũi mỏng, di động dễ dàng trừ ở đỉnh mũi và các sụn thì da dày, dính, có nhiều tuyến bã và liên tục với da ở tiền đình mũi. 1.4. Sự tưới máu Động mạch là do các động mạch mặt, mắt, dưới ổ mắt cung cấp Tĩnh mạch chảy về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt (Hình. 6). -6 -

Hình. 6: Mạng động mạch của mũi: 1). ĐM mặt. 2). ĐM ngang hoặc ĐM môi trên. 3). ĐM góc. 4). ĐM cánh mũi. 5). ĐM tiểu trụ. 6). ĐM cạnh giữa sống mũi (Artère dorsonasales paramédianes). 7). ĐM sống mũi. 1.5. Thần kinh chi phối Thần kinh vận động : từ TK mặt thông qua mạng lưới xuất phát từ phân nhánh trên của TK dưới ổ mắt (Hình. 7). N. Intracrbitaire Hình. 7: Thần kinh vận động Thần kinh cảm giác -7 -

Xuất phát từ các nhánh TK mắt (V1) và TK xương hàm trên (V2) của TK sinh ba (Hình. 8). Hình. 8: Thần kinh cảm giác: 1). TK mũi ngoài; 2). TK mũi trong; 3). TK dưới ổ mắt TK dưới ổ mắt cho các nhánh đến mặt bên tháp mũi. TK mũi ngoài chi phối da vùng gốc mũi và thành trên tháp mũi TK mũi trong chi phối cánh mũi và đỉnh mũi thông qua nhánh ngoài (hay TK thuỳ mũi) 1.6. Tiền đình mũi : Là phần đầu tiên của ổ mũi, tương ứng với phần sụn của mũi ngoài, tức trụ trong và trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn. Giới hạn giữa tiền đình mũi và phần ổ mũi còn lại được thấy rõ ở phần ngoài là thềm mũi tương ứng với bờ trên của sụn cánh mũi lớn. Thềm mũi cũng là giới hạn giữa phần da và niêm mạc lót bên trong ổ mũi, có nhiều lông mũi và tuyến nhày để cản bụi. 1.7. Giải phẫu thẩm mỹ : Mũi phải được phân tích đánh giá trong tổng thể của nó. Mũi và phần còn lại của khuôn mặt phải hài hòà và đạt được sự cân bằng nhất định, sự hòa hợp này là tăng vẻ đẹp cho khuôn mặt. Mũi được cảm nhận rất khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của trán và xương hàm dưới hoặc vị trí của gò má. Tháp mũi được chia thành các tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi (Sous-unité esthétique) đó là các bề mặt phản chiếu ánh sáng khác nhau, các bề mặt này được xác định bởi các góc cạnh lồi và lõm (Hình. 1). Phân tích các chi tiết: -8 -

hairline haitine glabella glabelia subnasal Frankfort plane subnasala menton Menoit - Tỉ lệ các phần trên khuôn mặt - Sự thắng trục - Độ nhô chóp mũi so với môi - Độ nhô chóp mũi so với chiều dài sống mũi - Góc mũi - môi (naso - labial angle: NLA) Nam 90-95 độ, Nữ 95-100 độ - Góc môi - trụ mũi ( columellar - labial angle ) - Tam giác đáy mũi ( basal view) N TCM 3-5 mm ÚL - Sống mũi (Dorsum) -9 - NFr ⅓

Đánh giá trên hai bình diện thắng và nghiêng Chiều rộng nền cánh mũi (alar base width) tương ứng với hai đường thẳng song song đi qua hai góc mắt trong, hoặc tương ứng với đường kính ngang của mắt. Chiều rộng của xương mũi (bony base) chiếm khoảng 80% so với chiều rộng nền cánh mũi - Cánh mũi Cần đánh giá: hình dạng, độ dầy, sự tương quan với chóp mũi và trụ mũi, hình dạng và kích thước của lỗ mũi. 2. NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ Mũi là phần đầu tiên của bộ phận hô hấp có nhiệm vụ dẫn không khí, sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch luồng không khí đi qua mũi. Mũi còn là cơ quan khứu giác để ngửi. 3. TÌM HIỂU VỀ NGUYÊN NHÂN HAY LÝ DO THẨM MỸ MŨI • Do đặc điểm nhân chủng học: mũi của người Á Đông thường thấp ở gốc mũi và sống mũi, hai thành bên sống mũi thường bè rộng, đầu mũi to, lỗ mũi rộng, tiểu trụ mũi thường ngắn • Do bẩm sinh: Sứt môi hàm ếch làm mũi phát triển không hoàn thiện hoặc Mũi thấp ngắn hàm hô do có các bệnh lý gây cản trở hô hấp đường mũi. -10 -

• Gồ mũi, lõm sống mũi, vẹo lệch sống mũi do bẩm sinh hoặc chấn thương mắc phải. • Các bệnh cảnh nhiễm trùng đặc biệt như giang mai, lao, phong, ozene: hiếm gặp • Khách hàng có nhu cầu muốn nâng cao sống mũi để tăng thêm phần tự tin trong cuộc sống 4. BILAN TRƯỚC PHẨU THUẬT 4.1. Khám tháp mũi và khuôn mặt - Nhìn thắng Đánh giá độ rộng của tháp mũi ở nhiều đoạn khác nhau, đặc biệt là ở phần gốc mũi, đánh giá trục mũi thẳng hay lệch (lệch toàn bộ hay chỉ một đoạn), hình thể đỉnh mũi và cánh mũi. - Nhìn nghiêng Đánh giá hình dạng của sống mũi (độ cao, lồi hay lõm, ...), tương quan với trán (gốc mũi, góc mũi trán), phần tương ứng với xương và sụn bị biến dạng (mũi gồ cao và gồ thấp), độ nhô của đỉnh mũi, mối liên quan của tiểu trụ với môi trên và với cánh mũi - Nhìn từ dưới lên trên Đỉnh mũi khi được dãn tối đa để đánh giá độ rộng của nền mũi và tiều trụ, hướng của cánh mũi, độ loe và độ dày của cánh mũi. - Nhìn từ trên xuống dưới Để xác định mức độ lệch nhẹ của sống mũi do thường bị bỏ qua. - Khám khuôn mặt nhìn nghiêng Đánh giá độ cao và độ rộng của khuôn mặt, vị trí của trán và của xương hàm trên, khớp cắn. Khám tĩnh rồi khám động khi đối tượng cười. - Sờ nắn cho phép phát hiện các bất thường của xương hoặc sụn, đánh giá sự mềm mại và độ di dộng của da. 4.2. Chụp ảnh trước và sau can thiệp để so sánh kết quả. Chụp ảnh là bắt buộc, nhất là chụp ảnh trước mổ. Ảnh chụp cho phép: - Lưu giữ bằng chứng về tình trạng trước mổ : khía cạnh pháp lý - y khoa Mở rộng việc khám lâm sàng, đánh dấu các vị trí bất thường và các góc, từ đó phân tích chính xác về sự biến dạng. -11 -

- Để đề xuất điều chỉnh một cách khách quan với khách hàng, tạo cơ hội để tái khám và đánh giá kết quả. - Cho phép kiểm tra trực quan trong quá trình phẫu thuật. - Thiết lập tài liệu không thể thiếu được cho việc nghiên cứu và giảng dạy, sửa dụng nó như một catologue minh họạ cho khách hàng : đối với các trường hợp nghi ngờ, chứng tỏ không bao giờ có trường hợp giống hệt nhau. Chụp ở bảy góc độ khác nhau : thẳng, nghiêng ¾ phải và trái, nghiêng phải và trái, nhìn từ đáy, nhìn từ đầu. Có thể thêm các hình chụp khi có cử động và hình chụp khi đối tượng cười. - Các định dạng được sử dụng nhiều nhất là hình ảnh ở kích thước thực tế, cho phép đo lường trực tiếp và đối chiếu sang BN. - Những chỉnh sửa đề xuất có thể được đánh dấu bằng cách vẽ trên giấy can hoặc vẽ trực tiếp lên mặt sau của bức ảnh. - Việc sử dụng máy tính là một kỹ thuật mới để mô phỏng tất cả các điều chỉnh có thể. 4.3. Khám nội soi mũi Cần thiết để đánh giá tình trạng của vách ngăn, các biến dạng nếu có phải mô tả chi tiết loại gì, vị trí, mức độ,... nhất là khi có mũi gồ; khi đó phẫu thuật hạ thấp mũi gồ có thể làm xuất hiện sự mất cân xứng sau mổ. Giúp đánh giá tình trạng sung huyết của niêm mạc, kiểm soát tình trạng của valve mũi, loại trừ tình trạng nhiễm trùng. 4.4. Hình ảnh học - X-quang kinh điển : thường cho kết quả ban đầu để khảo sát tình trạng sưng nề, gãy xương sau chấn thương và các bệnh lý biến dạng, có nhiều hạn chế trong việc khảo sát cấu trúc xương và các xoang vùng mặt. - 12 -

Hình. 9 : X quang sọ nghiêng và mặt phẳng Francfort - CT scanner : được sử dụng rất nhiều trong các bệnh lý hàm mặt, cho phép nghiên cứu nhanh chóng từng lát cắt với hình ảnh tuyệt vời. Các thế hệ CT scanner mới còn giúp dựng lại hình ảnh bà chiều, chụp mạch máu hoặc giả định nội soi. 4.5. Khám tổng quát : - Khám lâm sàng trước mổ sẽ tuy thuộc vào tuổi, tiền sử bệnh, các bệnh lý mạn tính hay các trường hợp nghi ngờ khác. - Các xét nghiệm máu thường qui (Công thức máu, TQ, TCK, ...) cùng với các xét nghiệm huyết thanh như Viêm gan B, HIV. Tuỳ theo phương pháp vô cảm, có thể phải bổ sung thêm các xét nghiệm khác. 4.6. Đánh giá tâm lý khách hàng Đánh giá này không nhằm đến tính hợp lệ của phẫu thuật thẩm mỹ, chỉ nhằm mục đích duy nhất là xác định xem có nên phẫu thuật cho đối tượng này hay từ chối. Cuộc phỏng vấn dùng để xác định lý do dẫn họ đến tư vấn, ý định đó bao lâu rồi, loại điều chỉnh mong muốn. Các hành vi nói chung được thừa hưởng bởi sự giáo dục, cuộc sống gia đình, công việc và tình cảm. Trong phần lớn các trường hợp, ba tình huống sau có thể xảy ra : -13 -

- Thường nhất là khi biến dạng đã rõ ràng, động cơ rõ ràng, mong muốn điều chỉnh phù hợp với những gì đã khám lâm sàng. Khó hơn là những trường hợp bất thường nhỏ, khi mong muốn đều chỉnh không rõ ràng, khi khách hàng còn do dự, đặc biệt khi đối tượng là nam giới. Những bệnh nhân này ở < trạng thái mong muốn tiềm ẩn>, can thiệp phẫu thuật vẫn có thể nhưng họ thường có < mong muốn trì hoãn» và xem lại chúng nhiều lần để bảo đảm mong muốn thực sự của họ là được phẫu thuật. - Khi còn nghi ngờ hoặc nghi có rối loạn tâm thần kiểu ám ảnh sợ bị dị dạng (dysmorphophobie) hoặc dạng rối loạn tâm thần khác, nên từ chối (chuyển cho BS tâm thần). Cần hết sức thận trọng để đưa ra kết luận, ngay cả khi được BS tâm thần < bật đèn xanh », trì hoãn để họ suy nghĩ lại là biện pháp hay hơn cả. 4.7. Chẩn đoán 4.7.1. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: các thông số bình thường gợi ý: - Chiều dài của mũi bằng 1/3 chiều dài khuôn mặt - Chiều cao của đỉnh mũi bằng 1/3 chiều dài mũi - Chiều rộng của phần sống mũi xương bằng 75-85% chiều rộng cánh mũi - Chiều rộng của cánh mũi bằng khoảng cách giữa hai góc mắt - Góc trán mũi < 115° (NFA bình thường 115° - 135º) - Góc mũi môi NLA bình thường 90° - 105°. NLA < 90° : mũi khoằm; NLA > 105°: mũi hếch, mũi ngắn. Cận lâm sàng: - Khám nội soi mũi khi nghi ngờ có tắc nghẽn trong hốc mũi - X quang sọ thẳng nghiêng khi cần xác định mức độ vẹo lệch sống mũi 4.7.2. Chẩn đoán phân biệt - Trạng thái bệnh lý thần kinh tâm thần - Người kỳ vọng quá mức về kết quả phẫu thuật nâng mũi mang lại 4.7.3. Phân loại sống mũi thấp Sống mũi thấp đơn thuần: chỉ cần nâng cao sống mũi là cải thiện ngay - 14 -

Sống mũi thấp kèm với các biến dạng vùng tháp mũi: cần nâng cao sống mũi cùng với các phẫu thuật vùng tháp mũi mới cải thiện dáng vẻ mũi: bào thấp mũi gồ, kéo dài hoặc thu ngắn sống mũi, thu nhỏ cánh mũi, thu nhỏ nền mũi... Sống mũi thấp kèm với các bất thường khuôn mặt: cần thực hiện các phẫu thuật chỉnh hình khuôn mặt trước khi nâng cao sống mũi như: lệch trục khuôn mặt, hô hàm trên, thụt tầng giữa khuôn mặt, xương gò má cao, cằm dài hoặc cằm thụt... 5. CÁC DỤNG CỤ PHẨU THUẬT TH-TM MŨI THÔNG DỤNG Ngoài các dụng cụ thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình mũi (móc đôi, banh ecarteur, kéo, đục xương, giũa, ...) cần dự trù một số dụng cụ để lấy và gọt đẽo mảnh ghép. Danh sách sau là chưa đầy đủ, bao gồm các dụng cụ căn bản của Microfrance et Pouret : - Banh Farabeuf, valves - rugines, róc xương - Kéo thẳng và cong - Kẹp khuỷu - Pinces gouges : droites, étroites, articulées - Gouges để lấy sụn sườn (Sanvenero- Rosselli, Mc Kelly) - Giũa - Thước đo - Nghiền sụn (Jost, Cottle) - Moteur, Khoan tay, Lưỡi khoan - Dẫn lưu Redon-Jost 6. VẬT LIỆU CẤY GHÉP - 15 -

6.1. Sụn tự thân Thuận lợi: sống nhờ thẩm thấu, ít bị phản ứng đào thải của cơ thể, khả năng đề kháng nhiễm trùng cao, dễ dàng đẽo gọt và có thể nghiền nát, ít bị di chuyển khỏi vị trí cấy ghép. Bất lợi : Phải mổ thêm nơi lấy sụn, dễ bị biến dạng sau một thời gian : tạo vỏ bao, hoa xương, hóá vôi; có thể bị hấp thu mất một phần hoặc hoàn toàn, khó tạo dáng thẳng cho sống mũi, thường chỉ phù hợp để bù đắp các nơi khuyết nhỏ (ngoại trừ sụn sườn) Các loại sụn tự thân có thể dùng làm mảnh ghép : - Sụn tứ giác có thể lấy qua đường dưới niêm mạc, thường dùng trong phẫu thuật nâng mũi có kèm với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn để cải thiện chức năng thông khí. Khi lấy sụn cần giữ lại khung sụn tránh làm sụp phần sống mũi sụn. - Sụn vành tai: có độ bền cao và khả năng đề kháng tốt khi lấy cùng với màng sụn, có độ cong tự nhiên phù hợp với việc chỉnh sửa cánh mũi hoặc các khuyết hồng nhỏ. Khi lấy sụn cần tôn trọng các nếp, gờ để tránh làm biến dạng vành tai. Sụn sườn là nơi cho khối lượng mảnh ghép sụn lớn nhất, cần có kỹ thuật nhất định để lấy sụn và đẽo gọt thành mảnh ghép. Sụn sườn dễ bị cong xoắn sau phẫu thuật. Nơi lấy sụn để lại sẹo cũng là một vấn đề cần quan tâm. 6.2. Xương tự thân - Xương tự thân là một vật liệu phong phú, cứng chắc, không dễ bị biến dạng, khả năng chống nhiễm trùng tốt. - Mảnh xương đính cho phép lấy mẫu khá dễ, mảnh ghép có kích thước tương đối lớn gồm chủ yếu là vỏ xương sọ. Xương sườn được sử dụng trong những kỹ thuật rất hạn chế. - Xương mào chậu được sử dụng nhiều nhất vì cho khối lượng lớn gồm cả vỏ xương và xương xốp. 6.3. Các vật liệu khác Hạn chế vì chỉ dùng lấp đày các khuyết lõm nhỏ, kết quả nói chung khá thất vọng - Hạ bì : khả năng nhạy cảm với nhiễm trùng, nguy cơ xuất hiện kyste thứ phát hoặc muộn, bị co hồi sau mổ nên rất khó xác định khối lượng cần cấy ghép. - 16 -

- Lớp cân : thường mỏng dù lấy ở vị trí nào. Chủ yếu được sử dụng bổ trợ khi ghép xương hoặc bọc vật liệu nhân tạo khi da mũi quá mỏng. 6.4. Các thanh độn nâng mũi Đây là các vật liệu alloplastiques có nguồn gốc nhân tạo. Về mặt lý thuyết, các thanh độn có thuận lợi là tránh được một phẫu thuật lấy mảnh ghép gây đau sau mổ và vết sẹo về sau, rút ngắn thời gian nằm viện. Hiện nay các vật liệu dạng này được sử dụng nhiều nhưng không phải là không có rủi ro. 6.4.1. Thanh silicone Do Công ty Dow Corning đưa ra thị trường đầu tiên, các thanh Silastic có nhiều mức độ mềm, trung bình hoặc cứng; dưới dạng nguyên miếng để cắt đẽo thành thanh độn hoặc dưới dạng khuôn hình chữ L với nhiều biến thể khác nhau như thường dùng. 6.4.2. Các dạng polytétrafluoéthylènes Trình bày dưới nhiều dạng Teflon cứng với đặc điểm chung là có nhiều lỗ hồng cho phép các mô liên kết mọc xen vào. - Proplast : độ xốp từ 70-85% khối lượng, vật liệu này có nhiều dạng tuỳ vào công thức cấu tạo của PTFE polyprène với sợi than chì (màu xám) hoặc nhôm oxit (màu trắng). Được bán trên thị trường dưới hình thức từng tấm từng khối dễ dàng cắt gọt theo ý hoặc dưới dạng các vật cấy ghép hoàn chỉnh. - Gore-tex : có cấu tạo tương tự; độ mềm mại, tính đề kháng, khả năng dung nạp đã được kiểm chứng trong phẫu thuật mạch máu. Tính linh hoạt của Gore-tex cho phép nó đóng vai trò của chất độn. Tuy nhiên vẫn có những phản ứng bất lợi được báo cáo. 6.4.3. Céramiques - San hô Corail : có thể là 1 vật liệu độn của tương lai - Polyamide : Polymere này có liên quan đến nylon và teflon, có thể được sử dụng trực tiếp hoặc cấy ghép vào cơ thể nuôi dưỡng trước (autoalloplast) sau đó mới sử dụng ? 7. KỸ THUẬT PHẨU THUẬT 7.1. Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị : -17 -

- Chọn lựa đúng đối tượng: xác định rõ nhu cầu khách hàng, xác định phương pháp phẫu thuật có thể đáp ứng nhu cầu đó. - Chọn lựa can thiệp đơn giản, ít xâm lấn, dễ chỉnh sửa: Giải thích, thống nhất với khách hàng về phương pháp phẫu thuật, bao gồm số loại phẫu thuật thực hiện, số lần phẫu thuật, đường rạch da, vết sẹo sau mổ - Chọn lựa vật liệu nâng mũi ít gây phản ứng và có độ bền cao. Các vật liệu tự thân như sụn, cân, xương chỉ dùng trong các chỉnh sửa nhỏ hoặc các trường hợp đặc biệt. - Không thực hiện cùng lúc quá nhiều phẫu thuật trên khuôn mặt hoặc phối hợp với các phẫu thuật thẩm mỹ khác ở các vùng xa như ngực, bụng, chi thể... 7.2. Vô cảm 7.2.1. Gây tê tại chỗ Việc tiêm tê tại chỗ ngoài mục đích vô cảm còn giúp cho việc bóc tách được dễ dàng hơn. Thuốc tê pha với chất co mạch giúp hạn chế chảy máu trong lúc mổ. 7.2.1.1. Gây tê tiếp xúc Được sử dụng để giảm cảm giác đau của mũi chích thuốc đầu tiên khi BN không được gây mê, còn có tác dụng làm co niêm mạc, sử dụng dưới dạng phun khí dung hoặc đặt mèche thấm lidocaine 5% naphtazolinée, hoặc kỹ hơn bằng cách đặt các mảnh gạc dưới sống mũi, trong ngách giữa hoặc dưới sàn mũi. 7.2.1.2. Gây tê tiêm thấm Dung dịch sử dụng thường là Lidocain 0,5%-1% với adrenalin 1/100.000. Trong trường hợp gây mê toàn thân, lidocain có thể được thay thế bằng serum. Nên tiêm bằng kim tiêm nhỏ và dài, khoảng 20-30ml là đủ. 7.2.1.3. Kỹ thuật Nhiều đường tiêm khác nhau có thể được sử dụng : - Tiêm qua da bên ngoài (bắt đầu tử tiểu trụ, má, gốc mũi) - Tiêm bên trong bắt đầu từ nếp mũi và niêm mạc vách ngăn toa ra hình nan hoa sát dưới màng xương và màng sụn, bỏ qua gai mũi và sàn mũi. - ở vách ngăn, việc tiêm thấm phải ở dưới niêm mạc, trên một diện rộng thay đổi tuy theo dự kiến chỉnh sửa, lan rộng xuống mặt sâu của sụn tam giác và xương chính mũi nếu sử dụng đường rạch xuyên niêm mạc ; - 18 -

- một mũi tiêm bổ sung ở đầu cuốn mũi giữa góp phần làm giảm sung huyết. Việc tiêm thấm có thể tiến hành ngày toàn bộ vùng phẫu thuật hoặc chia làm ba thì (Tháp mũi và vách ngăn - đỉnh mũi - đường hầm đục xương) với lợi thế là tránh được sự hấp thu và kiểm soát hiệu quả của thuốc tê và thuốc co mạch (trong trường hợp không gây mê toàn thân). Việc sưng phồng là không tránh khỏi nhưng vừa phải do lượng dịch tiêm tối thiểu, và sẽ biến mất nhanh chóng sau khi massage nhẹ, trong thực tế có thể tránh sưng phồng bằng cách tiêm thấm chọn lọc tập trung vào các đầu mút dây thần kinh ở phần trung tâm. 7.2.2. Gây mê toàn thân và cc chế thần kinh giảm đau Cả hai phương pháp đều cần BS gây mê tư vấn trước mổ và bổ sung thêm các xét nghiệm cần thiết ; BS gây mê cần hiện diện trong suốt thời gian phẫu thuật và khi hồi tỉnh. 7.2.3. Gây mê nội khí quản Đây là phương pháp được sử dụng nhiều nhất với lợi thế là đảm bảo sự thoải mái cho BN và thanh bình cho PTV. Được chỉ định cho các BN trẻ hoặc quá sợ hãi, khi cas mổ kéo dài, khi việc gây tê tiêm thấm tại chỗ không đạt kết quả tốt hoặc có chống chỉ định với gây tê tiêm thấm. 7.3. Đường rạch da Đường rạch da khác nhau có thể được sử dụng tuỳ thuộc loại mũi trên thực tế cũng như phẫu thuật dự kiến chỉ đưa một thanh độn làm đầy sống mũi hay cần tạo hình lại một bộ khung mũi mới cho mũi biến dạng hoặc kèm phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn trong trường hợp sang thương phức tạp. 7.3.1. Các đường rạch da giới hạn : Các đường mổ bên ngoài có bất lợi là cung cấp đường vào hẹp và tầm nhìn bị hạn chế. Được sử dụng chủ yếu khi cần đặt mảnh ghép nâng mũi, có lợi thế là giảm nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép. 7.3.2. Đường rạch trong tiền đình mũi. Đây là những đường rạch giữa vách ngăn và tiểu trụ, gian sụn hay xuyên sụn, thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình vách ngăn - tạo hình mũi hoặc phẫu thuật chỉnh hình sống mũi đơn thuần, có thuận lợi là đường vào rộng từ tiểu trụ đến sống mũi cho phép quan sát trực tiếp việc đặt mảnh ghép. Đường mổ này cũng thường được sử dụng -19 -

trong các trường hợp biến dạng sống mũi sau chấn thương hoặc sử dụng để đưa mảnh ghép vào vị trí nào đó trên tháp mũi. Nhược điểm là có khả năng nhiễm trùng mảnh ghép (Hình. 10). Hình. 10: Đường tiền đình mũi : 1). Gian sụn 2). Xuyên sụn. 7.3.3. Đường miệng Một số tác giả ưa thích đường này : đường rạch dưới môi đơn thuần hoặc đường « lột găng» thực sự. Trong cả hai trường hợp đều có nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép. 7.3.4. Đường mũi ngoài Đường mũi ngoài có nguồn gốc từ kỹ thuật Rethi, được sử dụng trong các phẫu thuật nâng mũi phức tạp hay kèm với các phẫu thuật vùng đỉnh mũi, tiểu trụ. Nó cho phép chỉnh sửa các sang thương đi kèm, kiểm soát trực tiếp và vô trùng phẫu trường khi chuẩn bị giường mảnh ghép, đặt và cố định mảnh ghép (Hình. 11). Hình. 11: Đường rạch dưới sụn và ngang tiếu trụ. - 20 -