Giáo Trình Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ – ĐH Y Dược TPHCM

Tùy thuộc mức độ vếnh trước phẩu thuật, có thể tạo nếp gờ đối luân cùng với khâu đính viền gờ luân với cân thái dương. 5. Chỉnh hình các dị dạng khác • Tai to (macrotia): rạch da mặt trước ngay bên trong rễ gờ luân, cắt bớt hõm thuyền và một phần gờ luân. • Tai bị co (constricted ear): nếu biến dạng nhẹ, rễ gờ luân đươc tách khỏi xoăn tai và trượt đến viền luân nhĩ. Nếu biến dạng nặng, sụn được cắt bỏ và tạo hình vành tai như microtia. • Tai Stahl: cắt phần trụ dư. • Tai ẩn (cryptotia): tách phần trên vành tai bị ẩn khỏi da, mặt sau của sụn được che phủ bằng vạt da hoặc ghép da. Tại hình dấu hỏi (question mark ear): ghép sụn và dùng vạt trượt V-Y từ da sau tai. Nếu biến dạng nặng, tạo hình tai toàn bộ như microtia. Hình 3: Kĩ thuật chỉnh hình tai vềnh Chăm sóc hậu phẫu Đặt gạc lớn trong vài ngày, không băng ép. Sau đó, bệnh nhân mang băng đầu vừa đủ chặt vào buổi tối trong sáu tuần để tai được chỉnh không bị vềnh ra trước khi bệnh nhân lăn trên giường. 4

Kĩ thuật không cần phẫu thuật ở trẻ em Trong vài tuần đầu sơ sinh, sụn vành tai có khả năng đàn hồi cao vì còn estrogen từ mẹ. Do đó, tai vềnh và các dị dạng khác có thể được chỉnh sửa bằng cách ép vành tai thành khuôn có hình dạng bình thường, bằng cách dùng băng và hợp chất chỉnh nha mềm trong nhiều tháng cho đến khi không thể cải thiện được nữa. Tuy nhiên, khả năng định khuôn của sụn kéo dài được bao lâu và khi nào thì trẻ hết khả năng làm được kĩ thuật này vẫn chưa rõ. Biến chứng Máu tụ. • Nhiễm trùng: viêm mô tế bào hiếm gặp sau chỉnh hình tai, phải điều trị tích cực bằng kháng sinh tĩnh mạch tránh viêm sụn. Biến chứng do chỉ: chỉ một sợi thì thường trồi ra nhưng ít tạo u hạt, chỉ bện ít trồi lên nhưng thường gây u hạt. Chỉnh sửa quá mức/ hình dạng không tự nhiên: thường gặp, để hạn chế biến chứng này cần chú ý đến các nguyên tắc đã được đề cập ở trên II. KHIẾM KHUYẾT VÀNH TAI MẮC PHẢI Khiếm khuyết càng nằm ở phần trên, càng có nhiều phương pháp tái tạo. Tái tạo trái tai khó nhất và có ảnh hưởng quan trọng về mặt thẩm mỹ. Khiếm khuyết được phủ bằng mô mềm xung quanh, có thể dùng thêm sụn nâng đỡ. Đối với khiếm khuyết nhỏ, mảnh ghép sụn của xoăn tai là đủ. Tuy nhiên, đối với khiếm khuyết lớn nên tuân theo nguyên tắc Firmin: khiếm khuyết trên 25% rìa gờ luân hoặc trên hai mặt phẳng (ví dụ: khuyết gồm gờ đối luân hoặc gờ luân và hố thuyền) cần sụn sườn nâng đỡ. 1. Mất chất ở ống tai ngoài Ngừa sẹo hẹp tốt nhất bằng cách đặt mảnh ghép da dày toàn bộ phủ trên khuôn acrylic lên nền nhận có đủ máu nuôi. Đôi khi, dùng kĩ thuật chỉnh hình nhiều chữ Z để ngăn tạo màng chắn ở lỗ ống tai ngoài, hoặc có thể sử dụng vạt tại chỗ lót ống tai để tránh sẹo co kéo. Đặt ống nong bằng acrylic nhiều tháng giúp chống lại khuynh hướng co kéo của sẹo. 2. Mất chất ở gờ luân - Kĩ thuật Antia - Buch: khi khuyết dưới 2cm, đóng khuyết bằng cách trượt gờ luân từ hai hướng. 5

Hình 4: Kĩ thuật Antia - Buch - Sử dụng cuộn da sau tai nếu mất rìa vành tai, thực hiện 3 giai đoạn: tạo cuộn da trong rãnh sau tai - chuyển và ghép một đầu cuộn da với khuyết da - chuyển và ghép đầu còn lại. Hình 5: Tạo rìa vành tai bằng cuộn da sau tai 3. Mất chất 1/3 trên vành tai Có thể sử dụng các kĩ thuật sau: - Vạt da tại chỗ - Trượt gờ luân - Ghép sụn xoăn tai đối bên và dùng vạt da sau tai che phủ 6

- Vạt da - sụn. - Ghép sụn sườn và che phủ bằng da sau tai hoặc vạt thái dương đỉnh/ghép da Hình 6: Các kĩ thuật chỉnh hình mất chất 1/3 trên vành tai 4. Mất chất 1/3 giữa vành tai Có thể sử dụng các kĩ thuật sau: - Rạch hình tam giác và khâu lại. - Trượt gờ luân. - Ghép sụn xoăn tai và che phủ bằng vạt da sau tai. - Ghép sụn sườn và che phủ bằng vạt da sau tai, có thể kết hợp vạt thái dương đỉnh. Hình 7: Các kĩ thuật chỉnh hình mất chất 1/3 giữa vành tai 7

5. Mất chất 1/3 dưới vành tai Nhiều kĩ thuật tái tạo khuyết trái tai bằng cách sử dụng vạt mô mềm. Những kĩ thuật này không hiệu quả như khi sử dụng sụn. Giống như rìa cánh mũi, trái tai bình thường không chứa sụn. Trái tai có hình dạng đẹp hơn nếu có sụn nâng đỡ, tương tự như mảnh ghép rìa cánh mũi. Sụn vách ngăn thường được dùng và được đặt dưới da vùng sau tai/vùng má ở thì một. Trong thì hai, tạo đường rạch quanh mảnh sụn ghép và vạt da được trượt đến dưới trái tai như căng da mặt. Hình 8: - Trên: Tạo trái tai bằng da sau tai - Dưới: tạo trái tai có dùng sụn vách ngăn nâng đỡ III. TAI NHỎ - KHÔNG CÓ VÀNH TAI BẰM SINH - Tạo hình tai nhỏ rất phức tạp do biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phẫu thuật tạo hình rất khó khăn. Năm 1920, Gillies là người đầu tiên sử dụng sụn sườn để tạo khung tai. Tanzer giới thiệu kĩ thuật mảnh ghép sụn sườn đồng chủng để tạo hình tai. Brent chỉnh sửa, phát triển kĩ thuật tái tạo tai bốn thì nhưng ngắn hơn tai bình thường. Nagata phát triển kĩ thuật phức tạp chỉ cần hai thì để tạo hình vành tai, nhưng cần nhiều sụn hơn, khung sụn có nhiều chi tiết hơn kĩ thuật Brent. 8

Ngoài ra, khung tai có thể được làm bằng silastic hoặc polyethylene. Branemark giới thiệu tai giả có nhiều kích cỡ phù hợp với người sử dụng. Tuy nhiên, vai trò của tai giả còn bàn cãi nhiều. Tai gồm khung sụn thanh mảnh và hình dạng phức tạp, được da mỏng không tóc bao phủ và dính chặt trên bề mặt. Khung tai được tạo phải cứng hơn khung sụn tai bình thường do khi khung tai được đặt dưới da trong vùng thái dương, da phải che phủ kín và tạo sẹo co kéo, dần dần làm mất các chi tiết tinh tế nếu khung sụn mềm mại như tai bình thường. Do đó, tai được tạo hình to và không thể đẹp như tai bình thường dù kết quả là tối ưu. Quan trọng là kích thước chính xác, đặt đúng vị trí và tương quan với các cấu trúc khác của mặt. trụ của gờ đôi luân gơ luân củ loa tai hồ thuyền Khuyết trước xoăn tai gờ đối luân gờ đôi bình tai; hấ tam giác trụ của gờ luân đáy loa tai ống tai ngoài bình tai khuyết gian bình tai dái tai Hình 9: Hình thể ngoài của vành tai Tai giữa và tai ngoài xuất phát từ cung mang thứ nhất và thứ hai. Đa số bệnh nhân tai nhỏ thì bị hẹp hoặc không có ống tai ngoài, màng nhĩ với dị dạng xương con. Tai trong có nguồn gốc phôi thai hoàn toàn khác với tai giữa, tai ngoài, nên gần như luôn bình thường ở bệnh nhân tai nhỏ. Vì vậy, nghe kém thường là dẫn truyền ở bệnh nhân tai nhỏ/tai hẹp. Tỉ lệ của microtia thay đổi theo chủng tộc, khoảng 1:6.000, cao hơn ở người châu Á, nam cao hơn nữ gấp hai lần và bên phải gấp hai lần bên trái. Microtia hai bên chiếm 10-20% ở bệnh nhân microtia. Hiếm khi microtia xảy ra trong cùng gia đình, ngoại trừ hội chứng Treacher Collins biểu hiện microtia hai bên và di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. 9

Bệnh nhân với tai nhỏ hoặc bất sản tai một bên thường nghe bình thường ở tai đối diện. Những bệnh nhân này gặp khó khăn định vị âm thanh nhưng nhiều trường hợp thì không cần thiết bị khuyếch đại và không cần chế độ gì đặc biệt trong lớp. Để nghe tốt hại tai, cần có thiết bị giúp dẫn truyền xương. Bệnh nhân bị tai nhỏ hoặc bất sản tai hai bên cần được gắn thiết bị trợ thính dẫn truyền đường xương càng sớm càng tốt. Hầu hết các nhà tai học không khuyến cáo chỉnh hình ống tai ở bệnh nhân tai nhỏ một bên. Kết quả phẫu thuật có thể làm hẹp ống tai ngoài, tạo sẹo co kéo trên màng nhĩ được tạo hình, do đó sức nghe tai được tạo hình trở nên kém dần. Tuy nhiên, Jahrsdorfer báo cáo đã đạt được kết quả chỉnh hình ống tai tốt. Chỉnh hình vành tai nên làm trước khi chỉnh hình ống tai. Chỉnh hình vành tai có thể làm sau chỉnh hình ống tai nhưng sẽ bị xấu do sẹo co kéo của chỉnh hình ống tai gây ra. Phân loại Có nhiều cách phân loại theo biểu hiện lâm sàng. Phân loại sau đây của Nagata được dùng nhiều do liên quan thái độ xử trí: • Loại trái tai: có vết tích vành tai, trái tai nằm lệch; không có xoăn tai, ống tai ngoài, hoặc bình tai. • Loại xoăn tai: có vết tích vành tai, trái tai nằm lệch, xoăn tai (có thể có ống tai ngoài), bình tai, sụn đối bình, khuyết gian bình tai. • Loại xoăn tai nhỏ: có vết tích vành tai, trái tai nằm lệch và có một lỡm nhỏ thay thế xoăn tai. • Không có vành tai: không hoặc chỉ có một mẫu nhỏ là dấu tích của tai. • Tai nhỏ không điển hình: dị dạng không thuộc loại nào ở trên. Hình 10: Phân loại tai nhỏ theo Nagata ( từ trái qua phải ): Loại trái tai - Loại xoăn tai - Loại xoăn tai nhỏ - Không có vành tai 10

Phẫu thuật chỉnh hình vành tai Khung tai là vật liệu tự thân: Có hai kĩ thuật chính tạo khung tai bằng sụn sườn: Kĩ thuật Brent gồm 4 thì: 1. Tạo và đặt khung tai bằng sụn sườn 2. Xoay trái tai vào đúng vị trí 3. Nâng vành tai và tạo rãnh sau tai 4. Làm sâu xoăn tai và tạo bình tai D B B- Hình 11: Kĩ thuật Brent 11

Kĩ thuật của Nagata gồm 2 thì: 1. Tạo khung tai luôn cả bình tai và xoay trái tai vào đúng vị trí (kết hợp thì 1, 2, 4 của kĩ thuật Brent) 2. Nâng vành tai được tái tạo và tạo rãnh sau tai. Base block Reconstructed ear using 3-0 cartilage framewor efter Nusasa Hình 12: Kĩ thuật Nagata Biến chứng thường gặp là bộc lộ khung sụn, thông thường tự lành. Nếu khung tai bị bộc lộ hơn 1cm, phải che phủ ngay bằng vạt cân cơ thái dương đỉnh và ghép da. Khung tai bằng vật liệu tổng hợp Khung tai có thể là polyethylene xốp (Medpor). Reinisch báo cáo khung tai bị bộc lộ 42% nên đã sử dụng thêm vạt thái dương đỉnh che phủ khung tai và thấy biến chứng giảm đáng kể. 12

Neo tai giả Tai giả được làm bằng hỗn hợp titanium và bột xương (Branemark). Phải thường xuyên vệ sinh nơi tiếp giáp da và trụ giữ tai giả để tránh viêm nhiễm. Trẻ em thường không chịu mang vật liệu giả. Tai giả được tháo lắp hàng ngày làm trẻ luôn nhớ rằng trẻ đang bị dị tật. Điều quan trọng là tai giả phải được thay thế sau vài năm, vì thế, nếu tính trong thời gian dài, đeo tai giả tốn kém hơn so với tạo hình bằng vật liệu tự thân. Chỉ định đeo tai giả là khi không thể tạo hình vành tai do không đủ mô mềm che phủ. Chỉ định tương đối đeo tai giả là khi đường viền tóc nơi lấy vạt thái dương đỉnh che vật liệu tự thân nằm thấp hoặc thiểu sản mô nhiều gây lõm nơi mà tai sẽ được tái tạo. Tai nhỏ kèm bất cân xứng nặng ở mặt Nếu bất xứng rõ, không thể lấy mốc từ khóe mắt bên hoặc khóe miệng vì một bên mặt nhỏ hơn nhiều so với bên kia. Nếu đo như vậy, tai sẽ nằm xa về phía sau và làm nổi bật sự bất thường. Tai không nên nằm thấp quá hoặc ra trước quá. Có thể chọn vị trí là đặt tai ở phần dưới sọ, vì thế trái tai hai bên nằm ngang mức và sau đó xác định vị trí trước sau dựa trên mối liên hệ với tóc mai. Tai sẽ không có về bình thường nếu không có tóc mai nằm phía trước. Khác biệt giữa tai nhỏ bẩm sinh và biến dạng vành tai mắc phải Tạo hình vành tai trong trường hợp này khác với tai nhỏ bẩm sinh vì có da ít hơn. Ngoài ra, sẹo nơi tai bị mất do chấn thương hoặc do phẫu thuật làm giới hạn tạo túi da. Trong nhiều trường hợp phải dùng thêm vạt thái dương đỉnh và ghép da, nhưng màu sắc và đường nét không tự nhiên. Ống tai ngoài làm hạn chế rạch da và tạo túi da; nguy cơ nhiễm trùng từ vi khuẩn thường trú trong ống tai, thường gặp là Pseudomonas. IV. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 1. Chấn thương vành tai cấp và vành tai có dạng bông cải Tụ máu vành tai do chấn thương, thường xảy ra ở người đô vật. Nếu không được chọc hút, tai có dạng bông cải và rất khó sửa. Tụ máu đòi hỏi phải hút nhiều lần hoặc phải rạch dẫn lưu hết. Khâu gối gạc ép da vào sụn phòng tránh tái phát. 13

2. Tai bị cắt Hầu hết mọi nỗ lực nối lại tai bị cắt đều bị thất bại. Tốt nhất là nối vi phẫu cuống mạch nuôi qua vết thương sẵn có, không nên rạch da thêm. Nếu thất bại, tái tạo thì hai với mảnh ghép sụn sườn, có thể dùng vạt thái dương đỉnh che phủ. Nếu ngay từ đầu không thể nối cuống mạch thì đính lại vành tai và khi này vành tai được xem như là mảnh ghép phức hợp, do đó, cần phải cố định vành tai tốt. Một số tác giả cắt bỏ da toàn bộ da của vành tai, chỉ chừa lại khung sụn, chôn vào rãnh sau tai, sau đó dùng vạt thái dương đỉnh che phủ. Ngoài ra, một số tác giả cắt bỏ da mặt sau vành tai và ghép vào nền có đầy đủ mạch máu nuôi. Da mặt trước vành tai được cung cấp máu tốt do thẩm thấu qua sụn từ bên dưới 3. Phỏng tai cấp Phỏng có thể gây viêm sụn, xảy ra sau vài tuần. Khi chẩn đoán viêm sụn, điều trị tích cực bằng cách loại trừ nhiễm trùng và ngăn ngừa biến dạng. Đầu tiên nên dẫn lưu và tưới rửa. Nếu thất bại, cắt lọc sụn viêm. Cần phải tính toán đường rạch sao cho ít ảnh hưởng da để có thể sử dụng tạo hình vành tai thì hai. 4. Ung thư da/U hắc tố ác tính Ung thư da ác tính của rìa vành tai có thể được cắt và đóng bằng cách trượt gờ luân như đã mô tả ở trên. Tổn thương ở xoăn tai và trên gờ đối luân có thể cắt bỏ và ghép da. U hắc tố in situ được cắt rộng cách bờ 5mm, bảo tồn màng sụn và ghép da. U hắc tố xâm lấn ở vị trí rìa vành tai được cắt bỏ theo hình chêm và khâu lại. Những khiếm khuyết này nếu lớn cần phải tái tạo thì hai. 5. Biến chứng của đeo bông tai Rách trái tai do đeo bông tai: rạch và đóng da, xỏ lại lỗ tai sau đó 6 tuần. . Sẹo lồi: sẹo lồi nhỏ có thể được cắt bỏ và đóng lại, có thể không bị tái phát. Nếu như bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi, cắt sẹo và tiêm triamcinolone, dùng bông tai kẹp. Nếu sẹo lồi tái phát, cắt kèm chiếu tia. Viêm sụn ở phần trên của tai do bông tại xuyên sụn có thể gây nhiễm trùng nặng, cần được điều trị tích cực bằng cách cắt lọc sụn viêm để hạn chế biến dạng và đường rạch phải được tính toán để ít gây biến dạng vành tai nhất. 14

TÀI LIỆU THAM KHÁO: 1. Nguyễn Quang Quyền. Cơ quan tiền đình ốc tai. Bài giảng giải phẫu học, tập 1.Nhà xuất bản Y học, 2004; 430:52 2. Al-Qattan MM, Hashem FK. An alternative approach for correction of Stahl's ear. Ann Plast Surg. 2004;52(1): 105. 3. Antia NH, Buch MS. Chondrocutaneous advancement flap for the marginal defect of the ear. Plast Reconstr Surg. 1967;39:472. 4. Brent BD. Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts— Personal experience with 1,200 cases. Plast Reconstr Surg. 1999;104:319. 5. Davis J. Reconstruction of the upper third of the ear with a chondrocutaneous composite flap based on the crus helix. In: Tanzer RC, Edgerton MT, eds. Symposium on Reconstruction of the Auricle. St. Louis: Mosby; 1974: 247: 51. 6. Demir Y. Correction of constricted ear deformity with combined V-Y advancement of crus helices and perichondrioplasty technique. Plast Reconstr Surg. 2005;116(7):2044. 7. Firmin R. Ear reconstruction in cases of typical microtia. Personal experience based on 352 microtic ear corrections. Scand J Plast Surg. 1998; 32:35. 8. Gault DT, Grippaudo FR, Tyler M. Ear reduction. Br J Plast Surg. 1995; 48:30 9. Gosain AK, Recinos RF. A novel approach to correction of the prominent lobule during otoplasty. Plast Reconstr Surg. 2003;112(2):575. 10. Harris PA, Ladhani K, Das-Gupta R, et al. Reconstruction of acquired sub-total ear defects with autologous costal cartilage. Br J Plast Surg. 1999;52(4):268. 11. Janis JE, Rohrich RJ, Gutowski KA. Otoplasty. Plast Reconstr Surg. 2005;115(4):60e. 12. Matsuo K, Hayashi R, Kiyono M, et al. Nonsurgical correction of congenital auricular deformities. Clin Plast Surg. 990;17(2):383. 13. Nagata S. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg. 1993;92:187. 14. Noguchi M, Matsuo K, Imai Y, et al. Simple surgical correction of Stahl's ear. Br J Plast Surg. 1994;47(8):570. 15. Thorne CH, Brecht LE, Bradley JP, et al. Auricular reconstruction: Indications for autogenous and prosthetic techniques. Plast Reconstr Surg. 2001;107(5):1241. 16. Vogelin E, Grobbelaar AO, Chana JS, et al. Surgical correction of the cauliflower ear. Br J Plast Surg. 1998;51(5):359. 15

(Trang không có chữ)

PHẨU THUẬT TẠO HÌNH VÀ TÁI TẠO DƯƠNG VẶT 1. MẤT DA ĐƠN THUẦN TOÀN BỘ DƯƠNG VẬT Nguyên nhân thường gặp của tổn thương này là: nhiễm trùng hoại thư sinh hơi, sau bỏng, sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ da với mục đích xóa xăm. Để che phủ tổn thương, có thể sử dụng các phương pháp sau: - Ghép da mỏng theo hình xoắn ốc: mảnh da ghép được lấy từ mặt trong đùi; - Sử dụng vạt xoay lấy từ vùng bẹn hoặc bụng đối với các khuyết da lớn. Một điểm cần nhấn mạnh là ghép da rời vùng dương vật ít có xu hướng bị co rút mảnh ghép. Do vậy, ghép da là một lựa chọn tốt cho các khuyết da dương vật. 2. CỤT DƯƠNG VẬT KHÔNG HOÀN TOÀN 2.1 Trong tình huống cấp cứu Nếu bệnh nhân đến bệnh viện muộn, hoặc mảnh rời dương vật quá dập nát, không thể khâu nối, nên đóng kín thể hang và tạo lỗ sáo mới để bệnh nhân có thế đi tiểu dễ dàng. Nếu vết cắt ngọt, mảnh rời dương vật còn tốt, có thể tiến hành khâu nối dương vật đứt rời với kỹ thuật vi phẫu. Dương vật bình thường được cấp máu bởi hai hệ thống nông và sâu, tuy nhiên chỉ cần phục hồi động mạch lưng dương vật là đủ để dương vật sống và có chức năng bình thường. Ngoài ra, cần phục hồi tốt hệ tĩnh mạch và thần kinh lưng dương vật. Khi khâu nối niệu đạo, nên sử dụng các mũi khâu rời với chỉ tiêu. Da thân dương vật và quy đầu phải được tiết kiệm tối đa. Nếu khuyết da có thể tiến hành ghép da thì hai. 2.2 Cụt dương vật sau phẫu thuật ung thư hoặc sau chấn thương đứt rời không được xử trí khâu nối Những trường hợp nặng có thể được chỉ định phẫu thuật tái tạo toàn bộ dương vật. Tuy nhiên trong một số ca, chỉ cần sử dụng các kỹ thuật tạo hình giúp kéo dài dương vật là đủ. 1

Trường hợp đứt rời quy đầu, có thể thay thế quy đầu bằng mảnh ghép niêm mạc rời. Thông thường, mảnh ghép được lấy từ vùng miệng. 3. TÁI TẠO TOÀN BỘ DƯƠNG VẬT Cụt dương vật có thể là hậu quả của một tai nạn sinh hoạt, chấn thương hỏa khí hoặc sau thủ thuật cắt bỏ u. Phẫu thuật tái tạo dương vật được coi là lý tưởng khi đạt được các điều kiện như sau: - Dương vật tái tạo đảm bảo được chức năng hoạt động tình dục (đủ cứng, có cảm nhận cảm giác xúc giác và gợi dục); - Dương vật bao lấy niệu đạo, cho phép tiểu tiện ở lỗ miệng sáo nằm ở đầu xa của dương vật; - Sản phẩm tái tạo đẹp, có hình dáng gần như dương vật bình thường; - Nơi cho vạt ít để lại di chứng. Không tồn tại một kỹ thuật nào đạt được tất cả các điều kiện nói trên. Điều đó giải thích lý do tồn tại nhiều kỹ thuật tái tạo dương vật. Năm 1939, lần đầu tiên Bogoraz đề xuất phương pháp dựng toàn bộ dương vật bằng vạt da hình trụ trong đó có cấy một thỏi sụn sườn tự thân kèm theo niệu đạo làm bằng da bìu. Kurbanov, năm 1944, công bố 4 TH tao hình theo PP Bogoraz Cùng thời gian trên, Frumkin giới thiệu 4 ca dựng dương vật bằng vạt da trụ trên thành bụng có cốt sụn tự thân và niệu đạo làm bằng da bìu hoặc cẳng tay. Năm 1946, Maltz đưa ra phương pháp 4 bước tạo dương vật bằng một trụ da bụng, niệu đạo dựng sau bằng một ống da cuộn lồng vào trụ thứ nhất. Gillies (1948) và Mukhin (1968) Gillies: dựng niệu đạo bằng ống da có chân nuôi lồng trong một trụ Filatov trên thành bụng, sau đó chuyển cả dương vật lẫn niệu đạo xuống vùng mu. Kỹ thuật tạo dương vật với hai vạt da mỡ lồng nhau trên thành bụng rồi chuyển tới vùng mu được coi là một thành tựu xuất sắc trong một thời gian dài. Chỉ định: - Cụt toàn bộ dương vật sau chấn thương, sau cắt bỏ do ung thư, sau nhiễm trùng hoại thư. - Chuyến giới nữ thành nam - Giới tính mơ hồ, dị tật teo nhỏ dương vật bẩm sinh. 2

Phương pháp tao hình toàn bộ dương vật kèm niệu đạo 6 thì mố: Thì 1 (hình 1,2): Tạo niệu đạo trên thành bụng Rạch da hai đường song song trên thành bụng, cả hai đường dài 11-12 cm, cách nhau 3-4 cm. Cắt ngang 2 đầu vạt da trên 2/3 bề rộng, cuộn thành ống. Từ hai đầu đường rạch, mở hai đường cắt da dài khoảng 3 cm. Bóc tách vạt da hình chữ nhật mới hình thành, cắt bỏ phía bên 1 tam giác Burow. Đóng kín khuyết thành bụng bằng cách khâu kéo vạt da đó vào đường rạch niệu đạo trong• Thì 2 (hình 3,4): Tạo DV trên thành bụng, sau thì 1 ba tuần. Tạo trụ ghép bọc quanh niệu đạo bằng cách mở lại sẹo da bụng trên niệu đạo, ở hai đầu rạch quá mỗi bên 3-4cm và rạch đường rạch ngoài song song với đường rạch thứ nhất, cách đường nói trên 9-10 cm; Bóc tách vạt da kèm theo niệu đạo và khâu cuộn lại để có 2 trụ da lồng nhau, các miệng niêu đạo tạo hình còn giữ nguyên vẹn. Khuyết da thành bụng được vá kín bằng ghép da mỏng. 3

Thì 3 (hình 5): Chuyển 1 đầu DV tạo hình qua bàn tay 3 tuần sau thì 2, cắt rời 1 đầu DV, khâu nối đầu đó vào 1 đường rạch ở kẽ ngón I-II phía mu tay. Thì 4 (hình 6): Khâu nối gốc DV 3 tuần sau thì 3, đầu còn lại của DV tạo hình trên bụng BN được cắt ngang niệu đạo và khâu nối vào mỏm cụt vùng mu. Trong thì này phải mở dẫn lưu bàng quang. 4

Thì 5 (Hình 7): Tạo hình quy đầu 4 tuần sau thì 4, đầu DV tạo hình còn gắn vào bàn tay BN được tháo rời, cắt sửa và khâu lại sao cho quy đầu tròn, miệng sáo cân đối. Khi đường khâu miệng sáo đã liền sẹo hoàn toàn, DL bang quang được rút bỏ, BN tiểu tiện qua niệu đạo mới dựng. Thì 6 (hình 8): Ghép sụn vào DV tạo hình Khoảng 2-3 tháng sau thì 5, đặt vào tổ chức mỡ dưới da 2 thỏi sụn dẹt dài suốt dọ 2 sườn DV mới tái tạo. Cần cố định sụn vào mỏm cụt thể hang. 5

Vạt cắng tay quay tự do Đây là kỹ thuật được sử dụng thông dụng nhất hiện nay. Năm 1984, Chang và Huang công bô phương pháp TH toàn bộ DV một thì mố với chất liệu là vạt da- cân căng tay. Koshima (1986), Meyer và Daverio (1987), Gilbert (1987) cũng lần lượt giới thiệu những kinh nghiệm của mình về PP này. Ở VN, kỹ thuật vi phẫu mạch máu- thần kinh đã được áp dụng trong PTTH từ năm 1980. Tái tạo DV 1 thì mổ sử dụng vạtt da cân cắng tay được ứng dụng từ năm 1991 Cơ sở giải phẫu vạt Trung quốc Động mạch quay là một trong hai nhánh tận của động mạch cánh tay Đường đi: Từ nguyên ủy, động mạch quay đi xuống mặt trước cắng tay theo đường thắng nối điểm giữa nếp gấp khuỷu và rãnh quay. Trên đường đi, động mạch liên quan ở sau lần lượt với gân cơ nhị đầu, cơ ngửa ngăn, sâp tròn, gâp chung nông các ngón, gâp dài ngón cái và sấp vuông. Liên quan phía trước, động mạch nằm sau cơ ngửa dài và đi dần ra nông khi cơ này tụ tại thành gân ở phần dưới cắng tay. Dẫn lưu tĩnh mạch vạt Trung quốc được đảm bảo bởi hai hệ thống: nông và sâu Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm hai tĩnh mạch quay tùy hành động mạch 6

Hệ thống tĩnh mạch nộng được tạo bởi các tĩnh mạch nông của cằng tay trước đặc biệt là TM đầu đi từ nền ngón cái đến rãnh nhị đầu ngoài. Hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu nối với nhau bởi một tĩnh mạch thông tại nếp khuỷu. Tĩnh mạch đầu chạy đến tận rãnh delta ngực, do vậy có thể lấy lột đoạn tĩnh mạch dài đi theo vạt trong trường hợp dùng vạt dưới dạng tự do. Chi phối cảm giác trên phần lớn diện tích vạt trung quốc được đảm nhận bởi thần kinh cơ bì. Sau khi đi xuyên qua cơ cánh tay trước, thần kinh đi trong rãnh nhị đầu ngoài, Khi tới nêp gâp khuỷu, thân kinh đi vào lớp cân sau đó chia làm hai nhánh tận, chi phôi mặt trước ngoài và sau ngoài của căng tay. Thiết kế vạt sao cho bó mạch quay nằm ở trung tâm của vạt hay nằm lệch về phia bờ trụ hoạc bờ quay. Kích thước của vạt rât thay đôi. Có thê lây tôi đa gân như toàn bộ da căng tay, chỉ chừa một dải nhỏ ở bờ trụ. Kỹ thuật tái tạo dương vật bằng vạt Trung quốc Phần mềm DV được tạo dựng từ một vạt da - cân cắng tay lấy từ bên chi không thuận sau thử nghiệm test Allen để khẳng định thiếu mạch quay, tưới máu bàn tay vẫn được đảm bảo. Phần da phía bờ trụ không có lông mọc được dùng để tái tạo niệu đạo. Toàn bộ vạt da- cân phải bóc là hai mảnh chữ nhật ráp nhau theo bề dài, mảnh trụ (H 1) có kích thước 3x17 cm và mảnh quay (H 2) có kích thước 3x12cm, giữa hai mảnh là một dải da kích thước 1x12 cm bóc bỏ biểu mô để sau có thể vùi vào tổ chức dưới da khi bọc DV tạo hình quanh niệu đạo. Mảnh da tạo niệu đạo được đặt so le với vạt da tạo DV ở hai đầu, đầu phía cố tay dài 1,5 cm dùng đê tạo quy đâu, đâu phía khuỷu tay dài 3,5 cm với 0,5 cm cuối bóc bỏ biều mô đề tạo phân ráp nôi niệu đạo sau này. 7

3 x 17 c Hinh 1 Nganh TK (ca gn n, gàn , 3 x 12,0m Nhánh IK cong oly ділія (căng tày bí trong) Hình 2 Công việc TH DV sau khi bóc tách vạt da cân căng tay bắt đầu bằng thủ thuật khâu niệu đạo từ mảnh da phía bờ trụ quanh một ống thông với những mũi khậu nội bì bằng chỉ tiêu chậm Vycril 5/0 và khâu tổ chức mỡ dưới da - cân. Tiếp theo là khaai tạo DV bọc quanh niệu đạo với mảnh da phía bờ quay (hình 4). Cùng thới gian này, kíp mổ thứ hai chuẩn bị sụn để ghéo độn và da mỏng để vá kín khuyết cẳng tay sau khi lấy chất liệu ghép. 8

Tim, đầu TK, càng lay bé (cáng th quay і лідна TK, cẳng lây giúc (cảng tòng bi trong) Hinh 3 Hình 4 Trước khi chuyển dương vật tạo hình tới vùng mu, nơi nhận ghép cần được chuẩn bị chu đáo. ĐM đùi chung thường được chọn làm mạch máu cấp máu cho ĐV tạo hình. Trường hợp cuông mạch vạt ghép đủ dài, có thể nối thắng mạch vạt vào ĐM nhận theo kiêu nôi tận bên. Khi cuông mạch ngăn, tiên hành ghép một đoạn TM hiên trong lây trong vùng đùi bộc lộ các mạch đùi làm cầu nối ĐM. Dẫn lưu máu TM của DV thường được đảm bảo bởi hai TM: 1 TM sâu của vạt ghép nối vào TM hiển trong ở gần quai TM và 1 TM nông vào một TM dưới da vùng mu. Kế tiếp là ráp nối thần kinh: nhánh thần kinh bên bờ quay của vạt được nối vào dây TK thẹn trong hoặc dây mu dương vật (mu âm vật trong TH chuyển giới nữ sang nam) và nhánh thần kinh bên bờ trụ đảm bảo cảm giác cho niệu đạo được nối vào dây chậu bẹn hoặc dây hạ vị. Sau thì mô phục hôi mạch máu thân kinh, niệu đạo tạo hình được khâu vào mỏm cụt niệu đạo. Hai dải sụn (thường lây từ sụn VIII bên phải lông ngực) được đặt vào hai bên niệu đạo và cố định vào mỏm cụt các thể hang. Dẫn lưu bàng quang để bảo vệ miệng nối niệu đạo. Kỹ thuật tái tạo DV một thì mổ nói trên đáp ứng khá đầy đủ những yêu cầu cơ bản đồi với một phương pháp tiên tiến: 1, tạo nên một DV hoàn chỉnh trong một thì mố; 2, cơ quan tạo hình có khả năng cảm thụ xúc giác và hứng dục; 3, niệu đạo đảm bảo thông thoát nước tiểu dễ dàng trong tư thế đứng 9

đái; 4, dương vật đủ độ cứng như một DV bình thường trong trạng thái cương; 5, Thầm mỹ đẹp Một trong những vấn đề đầu tiên đặt ra với một DV tái tạo là phải có kích thước thích hợp. Thực tế cho thấy từ một vạt da- cân cẳng tay vẫn có thể dựng nên một ĐV sát với tự nhiên: với một vạt da rộng 10cm đường kính DV dễ dàng đạt 3 cm, nhất là khi ghép sụn độn bên trong. Độ dài DV tạo hình dễ đảm bảo vì da - cân cắng tay thường cho phép bóc tách an toàn những vạt có độ dài lớn hơn hẳn một DV bình thường trong trạng thái cương. Phẫu thuật thực hiện dưới gây mê toàn thân. Trong suốt cuộc phẫu thuật, phải tuyệt đối tuân thủ theo sắp xếp ban đầu về tư thế bệnh nhân, vị trí từng ê-kíp phầu thuật, vị trí các dụng cụ và máy móc. Nên chuẩn bị một đường truyên tĩnh mạch trung tâm vì chỉ có một cánh tay có thê cho đường truyên trong suốt cuộc phẫu thuật dài. Đánh dấu giới hạn của vạt. Trên bờ quay của vạt, dành một vùng rộng 3 cm để làm niệu quản. Vùng này được khâu thành ống quanh một ống sonde 18 bằng các mũi khâu rời với chỉ monofil 4/0 tiêu chậm. Sau đó vạt được phẫu tích và cuộn thành hình ống ôm lấy niệu đạo (ống trong ống). Hình 1: Thiết kế vạt Phẫu thuật thường được thực hiện với 2 kíp mổ, một kíp lấy vạt và một kíp chuẩn bị nơi nhận vạt. Hình 2: Kíp 1 bóc vạt Hình 3: Kíp 2 chuẩn bị nơi nhận vạt Kíp thứ nhất lấy vạt trên cẳng tay (không lấy vạt ở tay thuận của bệnh nhân). Trong thời gian này, kíp mổ thứ hai chuẩn bị vùng nhận: bằng đường rạch pararectal (cho phép phẫu tích và chuẩn bị động mạch thượng vị, rồi đem 10

luồn dưới đường hầm cho tới vùng hạ vị). Đường rạch Scarpa (để chẩn bị tĩnh mạch hiển trong). Thực hiện các mối nối: Giữa động mạch thượng vị và động mạch quay; Giữa tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch đầu; Giữa thần kinh cơ bì và thần kinh âm vật hoặc thần kinh lưng dương vật; - Giữa niệu đạo cũ và phần mới tạo thêm. Các mối nối mạch máu và thần kinh được thực hiện với chỉ đơn sợi không tiêu 7/0 ou 8/0. Niệu đạo được nối bằng chỉ đơn sợi tiêu chậm (polydioxanone) 3/0 hoặc 4/0, bắc qua một sonde silicone 16. Cuối phẫu thuật, lấy da mỏng mặt trước đùi để ghép tại nơi cho vạt. Đặt nẹp bột cánh-cẳng-bàn tay mặt sau, ở tư thế cánh tay gấp 90°. Hậu phẫu - Chú ý vấn đề giảm đau, sử dụng: Morphine nếu cần thiết. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ vạt da, có thể tiến hành siêu âm Doppler kiểm tra mạch trong trường hợp nghi ngờ. - Theo dõi nơi cho vạt đa ở cẳng tay: cử động các ngón tay, nhấp nháy mao mạch, cảm giác bàn tay. Sau mô nên đặt tay cao tránh phù nê căng-bản tay. - Tháo nẹp bột sau 10 đến 12 ngày. Rút xông tiểu sau 15 ngày. Ưu và nhược điểm của vạt căng tay quay Ưu điêm của vạt là mạch máu nuôi vạt có đường kính lớn, da mặt tròng căng tay trơn nhẵn, là vị trí tốt để lấy tạo hình niệu đạo. Một vài phẫu thuật viên còn lấy vạt dưới dạng xương-cơ-da, sử dụng một phần xương quay. Về lý thuyết, vạt cẳng tay quay có một ưu điểm khác là khả năng nối thần kinh cơ bì vào thần kinh chi phối âm vật (trong trường hợp chuyên giới) hoặc thần kinh lưng dương vật. Kỹ thuật này đem lại một tỷ lệ đáng kê các trường hợp phục hồi cảm giác xúc giác và kích dục. Nhược điểm cơ bản của vạt căng tay quay là phải ghép da mỏng tại nơi cho vạt. Do vậy, để lại di chứng kém thầm mỹ. Trên các bệnh nhân lao động 11

nặng, có thể xảy ra hiện tượng đau, thậm chí có thể tiến triển đến hội chứng Raynaud. Vấn đề phục hồi chức năng tình dục Đê dương vật đạt chức năng cương cứng, có thể sử dụng mảnh ghép xương hoạc vạt liệu đọn nhân tạo. Mãnh ghép xương thường được lây từ căng tay, xương sườn, do vậy làm biến dạng nơi cho mảnh ghép mà hiệu quả chức năng cũng không được hoàn hảo. Do vậy, hiện nay nhiều ê-kip phẫu thuật ưu tiên sử dụng phương pháp đặt vật liệu độn nhân tạo. Nên đặt vật liệu độn ở thì hai để tránh nguy cơ nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến kết quả vạt tạo hình. Kỹ thuật đặt vật liệu độn đơn giản với đường rạch hình cung trên mu, tạo một đường hâm dưới da trong lòng dương vật. Trong phẫu thuật tái tạo dương vật, rất khó đánh giá sự tái lập cảm giác kích dục cho phép đạt được cực khoái. Trên những bệnh nhân chuyển giới hoặc các trường hợp teo dương vật bẩm sinh, phần quy đầu và âm vật được giữ nguyên và vùi vào trong dương vật tái tạo. Những bộ phận này góp phần vào sự phục hồi cảm giác kích dục và đôi khi bệnh nhân đạt tới cực khoái. Vạt tự do vùng căng tay được cho là phục hôi cảm giác tôt do thân kinh của vạt được nôi với một trong hai nhánh thân kinh ở lưng dương vật. Vấn đề tái tạo "vòng" quy đầu cũng được quan tâm. Phương pháp thông dụng là ghép da mỏng trên vùng da "vòng" quy đầu cần tạo hình đã được lấy bỏ thượng bì. Vạt bụng Có nhiều vạt da dưới rốn dựa trên cuống mạch thượng vị đã được mô tả có thể sử dụng trong tái tạo dương vật. Tuy nhiên, hiện nay các phương pháp này hầu như không còn được sử dụng do tỷ lệ biến chứng cao tại nơi cho vạt cũng như tại vùng nhận. Vạt bẹn Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Vẽ vạt trước mổ: đánh dấu cung đùi và động mạch đùi. Xác định giới hạn của vạt (thường lấy 9 x 14 cm) cũng như cuống mạch vạt. Hình 4: Thiết kế vạt bẹn 12

Rạch da theo hình vẽ cho đến tận lớp cân. Sau đó vạt được giải phóng từ ngoài vào trong. Chú ý không làm tôn thương lớp mô dưới da đê đảm bảo dân lưu tĩnh mạch vạt tôt. Sau khi đã hoàn thành việc nâng vạt, tạo một đường hầm dưới da trong vùng bẹn. Vạt được luồn dưới đường hầm, sau đó khâu thành hình ống để tạo hình dáng dương vật. Nơi cho vạt được khâu đóng trực tiếp. Tạo hình niệu quản phức tạp và đặc biệt khó thành công khi tái tạo dương vật bằng vạt bẹn. Một khó khăn chung khi sử dụng vạt bẹn và vạt da lấy từ bụng, đó là không có vùng da nhẵn thích hợp cho việc tạo hình niệu đạo. Kết quả là, tỷ lệ biên chứng (rò, hẹp) cao hơn khi dùng vạt Trung Quôc. Hiện nay, các tác giả đêu thông nhất không tạo hình niệu đạo khi sử dụng phương pháp tái tạo dương vật bằng vạt bẹn. Références [1] Alter GJ. Augmentation phalloplasty. Urol Clin North Am 1995 ; 22 : 887-902 [2] Bondil P, Costa P, Daures JP, Louis JF, Navratil H et al. Clinical study of the longitudinal deformation of the flaccid penis and of its variations with aging. Eur Urol 1992 ; 21 : 284-286 [3] Borgoraz A. Plastic restoration of the penis. Sov Khir 1936 [4] Chajchir A, Benzaquenl et al. Fat-grafting injection for softtissue augmentation. Plast Reconstr Surg 1989; 84 : 921-934 [5] Chang TS, Hwang WY et al. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 251-258 [6] Fang RH, Kao YS, Ma S, Liu JT et al. Glans sculpting in phalloplasty--experiences in female-to-male transsexuals. Br J Plast Surg 1998; 51 : 376-379 [7] Fang RH,, Lin JT, Ma S et al. Phalloplasty for female transsexuals with sensate free forearm flap. Microsurg1994;15: 349-352 [8] Hage JJ. Phalloplasty for female transsexuals. Microsurg1994 ; 15 : 895 [9] Jamison P et al. Penis size increase between flaccid and erect state: an analysis of the Kinsey data. J Sex Res 1988; 24: 177-182 [10] Jezior JR, Brady JD, Schlossberg SM et al. Management of penile amputation injuries. World J Surg 2001 ; 25 : 1602-1609 13

[11] Mc Carthy B. Sexual awareness, a practical approach. San Francisco: Boyd and Fraser, 1975 [12] Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: a report of three cases with description of corrective operation. J Urol 1965; 93: 230- 235 [13] Perovic SV, Scepanavic DR, Vukadinovic VM, Djakovic NG, Djordjevic ML et al. [Penile disassembly technique: a new approach in the surgical reconstruction of hypospadias]. Prog Urol 1999 ; 9 : 371-379 [14] Rigaud G, Berger RE et al. Corrective procedures for penile shortening due to La Peyronie's disease. J Urol 1995; 153 : 368-370 [15] Santucci RA, , Berger RE et al. "Finger trap" penile lengthening after partial penectomy by multiple incisions in the tunica albuginea. J Urol 1995; 154: 530-532 [16] Tritto G. Augmentation phalloplasty. Carrefours européens d'andrologie; Marseille, 1996 [17] Van Driel MF, Schultz WC, Van De Wiel HB, Mensink HJ et al. Surgical lengthening of the penis. Br J Urol 1998; 82:81-85 [18] Wessells H, Lue TF, Mcaninch JW et al. Complications of penile lengthening and augmentation seen at 1 referral center. J Urol 1996 ; 155: 1617-1620 119] Wessels H, Lue TF, Mcaninch JW et al. Penile length in the flaccid and erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol 1996; 156 : 995-997 [20] Wilson SK, , Cleves MA, Delk JR 2nd et al. Ultrex cylinders: problems with uncontrolled lengthening (the S-shaped deformity). J Urol 1996; 155: 135-137 [21] Zielinski T. Phalloplasty using a lateral groin flap in femaleto- male transsexuals. Acta Chir Plast 1999; 41 : 15-19 14

SỮA TẦNG SINH MÔN SAU SINH I. MỤC TIÊU • Nắm lại kiến thức về giải phẫu vùng đáy chậu và sinh dục ngoài • Các chỉ định và chống chỉ định sữa tầng sinh môn • Năm vững kỷ thuật sữa tầng sinh môn • Tai biến, biến chứng sau thủ thuật • Từ khóa : episiotomy, labioplasty, perineoplasty, vaginoplasty II. MỞ ĐẦU : Sanh đẻ, chấn thương, tuổi tác do ảnh nội tiết là những nguyên nhận gây tổn thương hoặc làm suy giãm chức năng nâng đỡ của tầng sinh môn hậu quả gây tổn thương thực thể như : sa thành âm đạo trước -sau, sa sinh dục, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục, sẹo xấu ... làm chất lượng sống của người phụ nữ giãm . Sửa Tầng sinh môn là một thủ thuật có thể cải thiện được phần lớn các tổn thương trên giúp cho người phụ nữ cải thiện được chất lượng sống, phòng ngừa một số bệnh có liên quan đến sự suy giãm sự nâng đỡ đáy chậu Để thực hiện tốt thủ thuật đỏi hỏi người phẫu thuật viên phãi nắm vững về giải phẫu học vùng đáy chậu - sinh dục, có kiến thức tổng quát về phụ khoa, nắm vững kỷ thuật sữa tầng sinh môn và kỷ năng phẫu thuật tốt . III. GIẢI PHẨU HỌC VÙNG SINH DỤC NGOÀI: 1. Âm hộ: là vùng thấy được từ bên ngoài từ xương vệ đến tầng sinh môn • Đồi vệ nữ là vùng mô mềm che phủ xương vệ có lông bao phủ bên ngoài • Âm vật: có kích thước 1-2 cm x 0.5 cm không có thể xốp và không có niệu đạo bên trong giống như nam giới • 2 môi nhỏ: môi nhỏ khác với môi lớn là không có lông mà chỉ có nhiều tuyến, môi nhỏ nằm phía trong môi lớn Lổ niệu đạo ở người phụ nữ nằm phía dưới âm vật và hai bên có tuyến Skène Màng trinh và lổ âm đạo: màng trinh là một màng cơ mỏng che bên ngoài ống âm đạo, có nhiều đầu dây thần kinh. Màng trinh có nhiều hình dạng, thông thường có một lổ nhỏ để máu kinh chảy ra. Hai bên âm đạo có hai tuyến Bartholin tiết dịch giúp cho âm đạo không bị khô 2

- Anus • Hệ thống mạch máu thần kinh của âm hộ là động tỉnh mạch và thần kinh thẹn trong 2. Âm đạo: • là một ống nối từ cổ tử cung đến âm hộ, có chiều dài thành trước 6 - 8 cm và thành sau 7 - 10 cm. bình thường âm đạo là một ống cơ trơn dẹp các thành âm đạo nằm áp sát vào nhau. Khi cần thiết có thể dãn rộng cho thai nhi đi qua được. niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố • Thành âm đạo có lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu. Các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ cổ tử cung • Động tỉnh mạch của âm đạo xuất từ: ĐM tử cung, ĐM bang quang dưới, ĐM trực tràng và ĐM thẹn trong • Thần kinh: bình thường âm đạo không có đầu nhánh thần kinh 3

redloouten 3. Tầng sinh môn: • Còn gọi là đáy chậu bao gồm phần mô mềm cơ, cân, dây chẳng có hình trám được giới hạn phía trước là bờ dưới xương vệ hai bên là ụ ngồi và phía sau là đỉnh xương cụt. Đường nối hai ụ ngồi sẽ chia tầng sinh môn thành hai phần : tầng sinh môn trước hay đáy chậu niệu dục và tầng sinh môn sau hay đáy chậu hậu môn • Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ các cơ quan nằm trong tiểu khung (bang quang, tử cung, âm đạo, trực tràng). Khi sanh đẻ tầng sinh môn dãn mỏng để thai nhi sổ ra, nếu tầng sinh môn không dãn tốt sẽ rất dễ bị rách và có thể gây tổn thương nút cơ trung tâm do đó người ta thường chủ động cắt tầng sinh môn trong lúc sanh. Tầng sinh môn bị nhão do sanh đẻ nhiều lần hoặc tổn thương mà không được phục hồi sẽ dễ bị sa sinh dục sau này

Labia minora. Posterior labial arteries and nerves Ischiocavemosus muscle Bulbocavernosus muscie Superficial transperineal muscle Perineal artery and nerve Pudendal merve * Levator ani muscle Gluteus Exterior anal maximus sphincter muscle muscle *Internal pudendal artery Interior hemorrhoidal arteries and nerves Từ nông ra sâu tầng sinh môn gồm có 3 tầng cơ. Mỗi tầng cơ được bao bởi một lớp cân riêng 3.1. Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn bao gồm hai bó: bó ngoài có tác dụng thắt, bó trong có tác dụng nâng cơ ngồi cụt là một dải hình tam giác nằm sau cơ hậu môn, trải từ gai hông đến bờ bên xương cùng và cụt •Superior ramus of pubis Tandinous Ischial spine arch Symphysis pubis: Urethra Inferior ramus pubis Anus Ischial Pubococcygeal. muscie liococcygeal muscle Pelvic diaphragm Coccygeal muscle Internal obturator muscle Gluteus maximus Coccyx muscle Piriform 5

3.2. Tầng giữa: gồm có cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo . cả hai cơ đều nằm ở phần tầng sinh môn trước 3.3. Tầng nông: gồm năm cơ : cơ ngang nông, cơ hành hang cơ ngồi hang, cơ khít âm môn, tất cả các cơ này đều nằm ở tầng sinh môn trước. Riêng cơ thắt hậu môn nằm ở vùng tầng sinh môn sau. Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang nông, cơ ngang sâu, cơ hành hang cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn, cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu nằm giữa ống hậu môn và các cơ của tầng sinh môn trước Trong tất cả các cơ vùng tầng sinh môn thì cơ nâng hậu môn là quan trọng nhất. Nếu cơ co tốt thì nút thớ cơ trung tâm và thành sau âm đạo được kéo lên và bít âm đạo lại. nếu không co tốt lổ âm đâo không đươc bít lại Clitoris| Bulbocavernosus muscle Pubic ramus Ischiocavernosus muscie Urethral orifice Vestibule of vagina •Vestibular bulb -Perineal membrane Levator ani muscle Bartholin gland Anal sphincter Superficial transverse perineal muscie Fossa navicularis Anus" Perineal body IV. CÁC CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN THỦ THUẬT 1. Khái niệm Sữa tầng sinh môn chính là sự sữa chữa lại âm hộ âm đạo, giúp thu nhỏ lại ống âm đạo, khôi phục lại cơ vùng tầng sinh môn bị dãn nhão hoặc bị chấn thương nhằm phục hồi lại chức năng sinh lý vùng cơ quan sinh dục ngoài 2. Điều kiện để thực hiệm

• Phụ nữ đã có sinh con • Ít nhất phải sau 3 tháng sau sanh • Thủ thuật được thực hiện khi vừa sach kinh 3. Chỉ định : • chấn thương rách mô mềm hoặc cơ tầng sinh môn do sinh đẻ hoặc chấn thương khác như rách cơ vòng hậu môn hoặc sẹo xơ xấu vùng tầng sinh môn, âm đạo • Trương lực cân cơ vùng tầng sinh môn giãm dẫn đến sa thành sau âm đạo mức độ nhẹ • Có vấn đề về sinh hoạt tình dục do ống âm đạo dãn rộng, vùng tầng sinh môn bị dãn nhão 4. Chống chỉ định • Viêm âm hộ âm đạo cấp tính • Đang hành kinh • Rong kinh rong huyết • Rối lọan đông máu • Bệnh lý nhiễm trùng toàn thân • Bệnh lý nội khoa nặng 5. Kỷ thuật thực hiện : Mục đích : làm hẹp lại âm đạo, tạo lại góc nghiêng giữa âm đạo và cổ tử cung. Phục hồi lại các cơ vùng tầng sinh môn do tổn thương hoặc dãn Dung cu • Dao • Kéo Metzenbaum • Kéo Mayo • Kéo cắt chỉ • Kẹp kim • Allis • Nhíp có mấu • Kelly • Chỉ đa sợi (vicryl) hoặc đơn sợi (Monosyn) từ 2.0 đến 3.0 Kỷ thuât • Chuẩn bị bệnh nhân > Chuẩn bị về tâm lý : giải thích tư vấn người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật > Các xét nghiệm thường quy trước thủ thuật • Bệnh nhân nằm với tư thế phụ khoa và được trãi săn vô trùng 7

• Thầy thuốc: Rửa tay, mặc áo, mang găng vô khuẩn. phẫu thuật viên ngồi đối diện với vùng phẫu thuật giữa hai chân bệnh nhân, hai trợ thủ viên ngồi hai bên • Các bước tiến hành > Vô cảm: tiền mê, tê tại chổ > Kỷ thuật: v Sát trùng âm hộ âm đạo tầng sinh môn bằng dung dịch sát khuẩn (Betadin) Dùng 2 Allis kẹp đánh đấu vị trí giới hạn cắt niêm mạc hai bên mép âm đạo (nơi tiếp nối giữa niêm mạc âmđạo và da âm hộ). khoảng cách từ điểm giữa thấp nhất của mép âm đạo (Fourchette) đến nơi đánh đấu bằng Allis từ 2-4 cm tùy theo mức độ dãn của cơ tầng sinh môn (vị trí 1 và 2) Dùng Allis thứ 3 đánh dấu vị trí giới hạn cao nhất có thể cắt được niêm mạc an toàn ở thành sau âm đạo ( vị trí 3), trung bình khoãng cách từ vị trí này đến mép ngoài âm đạo là 5-7 cm tùy theo mức độ rộng hẹp của âm đạo Dùng dao cắt niêm mạc và da qua các vị trí trí riêng vị trí trí qua vị trí 2 nên cắt da hình chữ V với chiều cao chữ V khoãng 2cm để giải quyết những trường hợp có da thừa nhiều vùng tầng sinh môn • Bóc tách lớp da và niêm mạc âm đạo đã cắt, tránh làm tổn thương lớp cơ mõng của thành âm đạo và tổn thương trực tràng * Cắt bỏ lớp da và niêm mạc đã bóc tách, cầm máu kỷ * Khâu phục hồi thành âm đạo có thể 2 hoặc 1 lớp tùy theo múc độ dãn của âm đạo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Khâu hai lớp : đóng lớp cơ trước bắng mủi rời chỉ tổng hơp đơn sợi hoặc đa sợi 2.0 hoặc 3.0. Đóng lớp niêm mạc và da mủi rời hoặc liên tục bằng chỉ đơn hoặc đa sợi, tốt nhất nên sử dụng đơn sợi 3.0, riêng lớp da nên khâu luồn trong da * Kiểm tra lại mức độ rộng và chun dãn của âm đạo- tầng sinh môn sau thủ thuật. đảm bão không để khoãng trống giữa các lớp cơ niêm mạc hoặc bỏ sót niêm mạc không khâu. Kiểm tra trực tràng xem có khâu xuyên vào niêm mạc trực tràng hay có tổn thương gì không Trong những trường hợp có tổn thương cơ vùng tầng sinh môn - âm đạo nên phục hồi lại cơ trước khi đóng lớp niêm mạc âm đạo Kỷ thuất khâu phục hồi cơ nâng hậu môn * Bóc tách mô mềm và cơ tầng sinh môn hai bên thành âm đạo gần mép ngoài âm đạo hướng về ụ ngồi Bộc lộ cơ nâng, dùng Allis giữ hai bó cơ nâng, sau đó khâu cột hai bó cơ đối diện nhau bằng chỉ Vicryl 1.0 Trong những trường hợp có rách cơ vòng hậu môn thì không nên làm thủ thuật sữa tầng sinh môn mà phải phẫu thuật khâu cơ vòng sau đó mới sữa lại thành sau âm đạo 8

6. Tai biến biến chứng sau thủ thuật: • chảy máu • máu tụ do chảy máu giữa khoang trống để sót lại hoặc bóc tách khâu cơ nâng không đúng kỷ thuật • Nhiễm trùng • thủng trực tràng • Dò trực tràng âm đạo, Hẹp âm đạo quá mức Hẹp da vùng tầng sinh môn quá mức giống "thắt túi" • Sẹo xơ xấu Đau vùng cơ nâng hậu môn kéo dài do kỷ thuật khâu không đúng hoặc chỉ định không đúng 7. Chăm sóc sau thủ thuật: • Kháng sinh từ 5- 7 ngày Giãm đau • Rửa vết mổ bằng dung dịch sát trùng (Betadin) • Giữ vết may khô sạch • Không được quan hệ tình dục trong 8 tuần V. KẾT LUẬN Thủ thuật sữa tầng sinh môn là kỷ thuật không chỉ làm thay được hình dạng bên ngoài của cơ quan sinh dục mà còn cải thiện tốt hơn chức năng nâng đỡ của tầng sinh môn nhất là chức năng tình dục. Nâng chất lượng sống và sự tự tin cho người phụ nữ Tuy nhiên để kết quả được tốt hơn và lâu dài sau thủ thuật nên luyện tập thêm cho cơ vùng đáy chậu bằng bài tập sàn chậu CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Câu 1 : cơ quan trọng nhất vùng đáy chậu là a. Cơ ngang nông b. Cơ thắt hậu môn c. Cơ ngồi hang d. Cơ nậng hậu môn / Câu 2 : Từ nông ra sâu tầng sinh môn gồm có 3 tầng cơ, chọn câu đúng nhất 9

a. Tầng sâu vùng đáy chậu có 3 cơ b. Tầng giữa có 5 cơ c. Tầng nông có 2 cơ d. Mỗi tầng cơ được bao bởi một lớp cân riêng Câu 3 : điều kiện thực hiện sữa tầng sinh môn, chọn câu sai a. Phụ nữ đã sinh con b. Thủ thuật được thực hiện không cần liên quan đến kinh nguyệt S c. Thực hiện ít nhất sau 3 tháng sau sinh Câu 4: chống chỉ định sữa tầng sinh môn, chọn câu đúng a. viêm âm hộ- âm đạo b. rối loạn đông máu c. nhiễm trùng toàn thân d. có bệnh lý nội khoa nặng e. tất cả điều đúng Câu 5: mục tiêu sữa tầng sinh môn, tìm câu sai a. làm hẹp lại một phần ống âm đạo b. làm mất góc nghiên giữa âm đạo và cổ TC - c. phục hồi cô vùng chậu (cơ nâng hâu môn) nếu sữa tầng sinh thấy có tổn thương cơ hoặc dãn câu 6 : mộ tvài cơ trong những biến chứng sau sữa tầng sinh môn, chọn câu sai a. máu tụ b. nhiễm trùng c. thủng trực tràng d. thủng bàng quang • Câu 7 sau sữa tầng sinh mọn kiêng giao hợp, chọn câu đúng a. 5 ngày b. 8 tuần < C. 1 tuần 10

d. 3 tuần Câu 8: kỷ thuật thuật sữa tầng sinh môn, chọn câu đúng : a. Khâu phục hồi thành âm đạo 3 lóp b. Sử dụng chỉ không tan 2.0 hoặc 3.0 C. Trong trường hợp có tổn thương cơ nâng hậu môn thì phải phục hồi hết lớp niêm mạc âm đạo đến da tầng sinh môn rồi mới đến khâu cơ d. Cả ba câu đều đúng e. Cả ba câu đều sai Câu 9: chỉ định sữa tầng sinh môn, chọn câu đúng a. chấn thương rách mô mềm hoặc cơ tầng sinh môn do sinh đẻ hoặc chấn thương khác, sẹo xơ xấu vùng âm đạo - tầng sinh môn b. Trương lực cân - cơ vùng tầng sinh môn giãm dẫn đến sa thành sau âm đạo c. Có vấn đề trong sinh hoạt tình dục do ống âm đạo dẫn rộng d. Cả 3 câu điều đúng Câu 10 chọn câu đúng Sữa tầng sinh môn sữa chữa hình dạng bên ngoài nhưng không phục tốt được chức năng sinh dục và nâng đỡ b. Sau sữa chữa tầng sinh môn chức năng sinh dục và nâng đỡ vùng đáy chậu được phục hồi hoàn toàn 100% như trước khi sinh Sau sữa tầng sinh môn chức năng sinh dục được hồi phục được phần lớn nhưng hình dạng bên ngoài không được cải thiện d. Sau sữa tầng sinh môn làm thay đổi hình dạng ngoài vùng sinh dục và phần lớn chức năng sinh dục vùng đáy chậu được phục hồi 11

PHẨU THUẬT TẠO HÌNH MÔI MỤC TIÊU 1. Nắm được cấu tạo giải phẫu vùng môi 2. Nêu được các chỉ định trong xử trí khuyết tố chức vùng môi 3. Nắm được các phương pháp phẫu thuật Thấm mỹ vùng môi I. GIẢI PHẪU VÙNG MÔI Vùng môi được giới hạn bởi • Ở trên là mũi • Dưới là rãnh cằm-môi • Hai bên là rãnh mũi má Vùng môi được chia ra thành các tiểu đơn vị thẩm mỹ : 1. Rãnh mãi mả 2. Nhân trung 3. Rãnh cẩm môi Hình 1 : Các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng môi CẤU TẠO MÔI Môi trên thường mỏng hơn môi dưới, hơi dài hơn và ôm lấy một phần bờ trước môi dưới. Mỗi môi cấu tạo bởi một phần da, hay còn gọi là phần "môi trắng", ", và một phần niêm mạc, gọi là phần "môi đỏ". • Da môi trắng dày và bám chắc vào lớp cơ sát dưới da. Phần môi trên khuyết ở giữa, tạo ra "nhân trung", nhân trung được giới hạn bởi các gờ nhân trung. • Môi đỏ được cấu tạo bởi phần trong là niêm mạc ẩm ướt, phần ngoài khô hơn là tổ chức bán niêm mạc.

Phần niêm mạc ấm trải rộng vào trong sâu đền tiền đình miệng. Tại đường giữa tiền đình miệng ở mỗi môi có một nếp hay còn gọi là "phanh" môi, phanh môi này rõ hơn ở môi trên. Niêm mạc môi ẩm ngăn cách với lớp cơ môi bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo, trong có chứa nhiều tuyến nước bọt phụ. Phần môi khô, hay "viền môi" ngăn cách với môi trắng bởi một đường gờ nối da-niêm mạc. Ở phần giữa môi trên, đường viền này cong xuống tạo ra "cung Cupidon", tương ứng với phần nhân trung. Giữa đường viền có một mấu lồi. Ở môi dưới, phần cong và mấu lồi tương ứng có hướng ngược lại với môi trên. Tính liên tục của đường viền nối da-niêm mạc là một yếu tố thẩm mỹ cơ bản, khi phẫu thuật tuyệt đối không được làm lệch đường viền này. * CÁC CƠ MÔI: gồm các cơ bám da được chi phối bởi thần kinh mặt. Chúng được chia làm hai nhóm: nhóm co và nhóm giãn. Các cơ co gồm: • Cơ bú: căng từ da đến niêm mạc qua các sợi của cơ vòng môi, cơ này đặc biệt phát triển ở trẻ sơ sinh. • Cơ vòng môi: chạy vòng xung quanh miệng, gồm hai phần: Phần trung tâm, hay "vòng môi trong", nằm dọc theo bờ tự do Phần ngoại vi, hay "vòng môi ngoài" Cơ nâng nông cánh mũi và môi trên Cơ nâng sâu Cơ gó mã bệ, Cơ gò má lớn c manh Gò má bé Cơ vòng môi Gò má lớn Cơ cười • Cơ vòng môi •Cơ hạ môi dưới Cơ vuông cầm Cơ vòng môi Cơ bảm do cố Cơ bảm da cổ Cơ hạ mỗi dưới Hình 2: Các cơ môi Khối cơ giãn gồm 2 lớp nông và sâu được cấu tạo bởi: cơ nanh, cơ mút, cơ hạ môi dưới, cơ cằm, cơ nâng môi trên, các cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ gò má bé, cơ gò má lớn, cơ cười, cơ bám da cổ, cơ hạ môi dưới. 2

* CẤP MÁU CHO MÔI Động mạch ĐM cấp máu cho môi là ĐM môi trên và ĐM môi dưới, là các nhánh của ĐM mặt, tách ra ở gần góc miệng. Các ĐM này sau khi tách ra chạy vào lớp cơ vòng môi treo hướng từ ngoài vào trong và nối với ĐM cơ vòng môi bên đối diện tại đường giữa. ĐM nằm ở vị trí 7-8 mm dưới bờ tự do của môi, tương đương với ranh giới giữa môi ướt và môi đỏ. Tỉnh mạch Không có tĩnh mạch tùy hành với ĐM vòng môi, dẫn lưu TM ở các môi như sau: • Môi trên: Đổ về TM mặt • Môi dưới: Đổ về TM cảnh trước 7 II. CÁC KHUYẾT TỔ CHỨC ĐỂ LIỀN SẸO TỰ NHIÊN Có hai loại khuyết tổ chức nên để liền sẹo tự nhiên: • Tốn thương do súc vật cắn, đặc biệt các trường hợp đến muộn nhiều giờ sau tai nạn. Tổn thương loại này rất dễ nhiễm trùng, cần rửa sạch, để hở, dùng kháng sinh và chích phòng dại nếu cần. Các di chứng sẹo sẽ được sử lý ở thì hai. • Các tổn thương do bỏng điện, hay gặp ở trẻ nhỏ (do ngậm dây điện). Trong cấp cứu không nên phẫu thuật tái tạo. Cần đợi cho lớp hoại tử bong đi, thường sau khoảng 2 tuần để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Nếu tổn thương chỉ gây ra các di chứng thẩm mỹ đơn thuần thì nên để sửa chữa trì hoãn sau vài năm. Trong trường hợp tổn thương gây phá hủy toàn bộ chiều cao môi cho đến tiền đình miệng, nguy cơ gây ra các rối loạn chức năng vùng miệng (chảy nước dãi, hẹp miệng, cản trở phát triển của răng và xương hàm) thì phải phẫu thuật sửa chữa sớm trước khi liền seo. III. KHUYẾT DA VÀ NIÊM MẠC ĐƠN THUẦN VÙNG MÔI 1. Khuyết da vùng môi trắng • Khâu trực tiếp: đối với các khuyết da nhỏ rộng không quá 1 cm. Cần chuyển khuyết da thành hình thoi với trục lớn của hình thoi nằm theo hướng dọc. Đôi khi hình thoi có thể chứa cả một phần môi khô nếu tổn thương rộng và/hoặc nằm gần đường viền ranh giới giữa môi trắng và 3

môi khô. Đóng khuyết da hình thoi theo trục dọc làm tăng chiều cao môi gây biển dạng môi, do vậy đối với tốn khuyết càng lớn và càng gần đường viền môi, nên chuyển tổn thương thành dạng khuyết toàn bộ chiều dày môi. Hình 3: Các khuyết da vùng môi trắng có thể đóng trực tiếp • Các khuyết da không thể đóng trực tiếp Về nguyên tắc, khuyết tổ tổ chức nông có nền tốt nên có thể ghép da nếu không thể khâu trực tiếp. Tuy nhiên vì lý do thẩm mỹ, đặc biệt ở vùng môi có râu ở nam giới, các vạt tại chỗ là chỉ định hợp lý hơn ghép da. Mảnh ghép da dày toàn bộ được thiết kế theo đúng kích thước tốn khuyết, lấy từ vùng sau tai, thượng đòn hoặc mặt trong cánh tay. Trường hợp khuyết da nằm gần ranh giới giải phẫu của các tiểu đơn vị môi, mảnh ghép nên đặt theo các ranh giới này (đường nối da - niêm mạc, gờ nhân trung, rãnh môi cằm...) Ở khuyết da nằm trong vùng nhân trung, nên mở rộng tổn thương để ghép toàn bộ đơn vị nhân trung. Rãnh mũi má là đường chịu sức căng lớn, dễ nhận biết điều này khi há miệng hết cỡ. Khi ghép da vùng này nên để bờ ngoài mảnh ghép vượt quá rãnh mũi má để tránh tạo sẹo co kéo tại đường rãnh, nhất là trong các trường hợp sửa chữa di chứng bỏng. Ở môi dưới, bờ mảnh ghép nên đặt theo đường viền da-niêm mạc, rãnh môi - cằm. Kết quả ghép da dày vùng môi thường cho kết quả khá thẩm mỹ ở phụ nữ da trắng. 4

Các vạt tại chỗ thường được ưa dùng hơn ghép da, đặc biệt ở nam giới. Có hai vạt thường được sử dụng cho các khuyết da vùng môi trên: • Vạt Webster (hình 4): là vạt đấy mũi má. Vạt này được tạo bằng cách cắt bỏ một mảnh da hình lưỡi liềm cạnh cánh mũi, cho phép đóng các khuyết da ở đơn vị tam giác ngoài môi trắng. Hình 4. (A). Vạt Webster; (B) Kết hợp đường rạch dọc theo đường viền da-niêm mạc 1: Vạt chuyển rãnh mũi má 2: Vạt đảo rãnh mũi má, cuống dưới da Hình 5. Vạt rãnh mũi má -Vạt rãnh mũi má (hình 5). Cuống vạt hay được sử dụng là cuống dưới. Cuống này có thể sử dụng dưới dạng: + Cuống da, vạt được sử dụng là vạt chuyển kinh điển, ví dụ vạt LLL; + Cuống dưới da, vạt được sử dụng dưới dạng vạt đảo. Để hạn chế khả năng co kéo của vạt, nên thiết kế vạt hình tứ giác . • Vạt L. Dufourmentel rất hữu dụng để che phủ các khuyết tổ chức nông, rộng ở nam giới muốn bảo toàn ria mép (không cạo). 2. Khuyết vùng môi khô 5

Các khuyết vùng môi khô có thể được che phủ bằng chính niêm mạc môi hoặc từ niêm mạc iền đình môi: - Với khuyết nhỏ: Dùng phương pháp tạo hình chữ Z để đóng ổ khuyết, tránh làm biến dạng môi. - Khuyết lớn: • Vạt đẩy từ vùng môi khô: Giải phóng vạt gồm cả lớp bán niêm mạc và cơ vòng môi để tận dụng tối đa độ di động của vạt; • Vạt đẩy từ vùng niêm mạc tiền đình môi: toàn bộ niêm mạc được tách khỏi lớp cơ vòng môi cho đến tận ngách tiền đình môi. Tạo 2 vạt hình chữ Z Vạt đẩy từ vùng môi khô Vạt đẩy từ vùng niêm mạc tiền đình môi Hình 6: Các phương pháp đóng khuyết vùng môi khô 3. Khuyết niêm mạc môi - Tùy theo vị trí và độ lớn của tổn thương có thể đóng khuyết niêm mạc bằng các cách sau đây: • Khâu đóng trực tiếp một lớp với chỉ tự tiêu; • Tạo hình tại chỗ V-Y, chú ý không làm tổn thương ống stenon; • Ghép niêm mạc, mảnh ghép lấy từ má bên đối diện; • Ghép da mỏng nếu khuyết rộng. IV. TẠO HÌNH KHUYẾT TOÀN BỘ CHIỀU DẦY MÔI TRÊN 6

• KHÂU ĐÓNG TRỰC TIẾP Có thể khâu đóng trực tiếp trong những trường hợp khuyết không rộng quá 1/3 chiều dài môi trên. Khâu đóng khuyết tổ chức toàn bộ chiều dày môi với 3 lớp: • Lớp cơ • Lớp niêm mạc, với các mũi khâu rời với chỉ tiêu • Lớp da, bằng chỉ nylon bắt đầu bằng mũi khâu tại vị trí đường da-niêm mạc. Khi cắt sửa tổn thương để khâu đóng, kinh điển là chuyển tổn thương thành hình tam giác với đỉnh tam giác ở vùng môi trắng và đáy ở vùng môi đỏ, tuy nhiên ở vùng môi nên cắt biến tổn thương thành hình ngũ giác với hai góc nằm ở đường da-niêm mạc (hình 7). Khi khâu đóng khuyết tổ chức hình tam giác sẽ làm tăng chiều cao môi do chiều dài của cạnh tam giác luôn lớn hơn chiều cao (hình 8) AB=AC AB>AH Hình 7: Sửa ổ khuyết toàn bộ chiều dày môi theo hình ngũ giác Hình 8: Khâu đóng khuyết hình tam giác làm tăng chiều cao môi Để tránh kéo dài chiều cao môi trên, có các cách khắc phục như sau (hình 9): • Đối với tổn khuyết ở phía ngoài môi, cắt sửa tổn khuyết thành tam giác có cạnh bên rất cao nằm trong rãnh mũi má (các cạnh bên rất cao làm cho chiều cao của tam giác gần bằng chiều dài cạnh bên). (hình A) • Đối với tổn thương nằm ở nửa trong trong tam giác ngoài môi trắng, cắt tổn thương theo hình tứ giác, đóng khuyết bằng vạt đẩy Webster (hình). • Đối với khuyết tổ chức vùng giữa môi (vùng nhân trung), sử dụng vạt Abbe cho kết quả thẩm mỹ cao. 7

1. Khuyết môi trên phía ngoài: cắt sửa ở khuyết hình tam giác có cạnh rất cao, kéo dài trong rãnh mũi mả 2. Khuyết gần nhân trung: cất ổ khuyết theo hình tứ giác, đóng khuyết nhờ vạt đấy Webster 3. Tái tạo khuyết vùng nhân trung bằng vạt Abbé Hình 9: Các phương pháp tránh làm tăng chiều cao môi • KHUYẾT TỔ CHỨC CHIẾM 1/3 ĐẾN 2/CHIỀU DÀI MÔI TRÊN Các khuyết tổ chức này được tái tạo bằng cách sử dụng các vạt lấy từ vùng môi. Các vạt này được cấu tạo bởi một mảnh môi dưới chứa toàn bộ chiều dày môi (da, cơ, niêm mạc), được cấp máu bởi ĐM vòng môi, một cầu tổ chức môi đỏ được giữ lại theo vạt để đảm bảo hồi lưu tĩnh mạch. Mảnh tổ chức này được xoay 180 độ xung quanh cuống vạt và khâu vào vùng khuyết tổ chức. Cả nơi cho và nơi nhận vạt đều được khâu đóng 3 lớp. • Vạt Abbé, chỉ định cho các trường hợp khuyết ở giữa hay gần giữa môi. Cuống vạt nằm ở giữa khuyết hổng (hoặc ở phía gần đường giữa của khuyết hổng). Cuống vạt được cắt sau 10 đến 20 ngày. Trong thời gian này bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng thức ăn lỏng. • Vạt Eslander, chỉ định cho các khuyết mô ở bên, ngay sát góc mép. Cần tái tạo góc mép thì hai, được tiến hành sau thì một 2 tháng (hình 10). 8

Hình 10: Vạt Eslander Hình 11. Vạt Abbé hình tứ giác Đề chiều dài 2 môi cân đổi, chiều dài của vạt được tính bằng nửa chiều dài của khuyết tố chức cộng thêm nửa khoảng chênh lệch độ dài hai môi (vì thường môi trên thường hơi dài hơn môi dưới). Để phục hồi khuyết tố chức môi trên, vạt Abbé thường được lấy dưới dạng hình tứ giác. Nơi cho vạt ở môi dưới được chuyển thành dạng chữ "V" hoặc "W" để có thể đóng trực tiếp. Độ rộng của vạt phải xấp xỉ độ rộng của khuyết tổ chức khi dùng vạt tứ giác. Trong trường hợp đặc biệt: khuyết toàn bộ chiều dầy môi vùng nhân trung, dù độ rộng của khuyết tổ chức dưới 1/3 chiều dài môi trên, vạt Abbé vẫn được sử dụng vì lý do thẩm mỹ. Trong trường hợp này kích thước vạt được lấy đúng bằng kích thước của khuyết tổ chức. • KHUYẾT LỚN TRÊN 2/3 CHIỀU DÀI MÔI. Được chia ra hai trường hợp: khuyết vùng trung tâm và khuyết bên. Khuyết vùng giữa môi: 2 góc mép không bị tổn thương. - Phương pháp kinh điển là sử dụng vạt Gilles (hình 12): dùng hai vạt xoay từ hai bên rãnh mũi má để phục hồi khuyết vùng môi kết hợp tạo hình chữ Z ở cuối đường rạch da. - Phương pháp sử dụng hai vạt Webster chứa toàn bộ chiều dày môi ở hai bên kết hợp với vạt Abbé ở giữa để tái tạo nhân trung (hình 13). Hình 12: Vạt hình quạt của Gilles Hình 13: Tái tạo khuyết tổ chức rộng ở môi trên bằng hai vạt đẩy Webster kết hợp vạt Abbé 9

Trường hợp khuyết bên, có thể sử dụng một vạt chuyển rãnh mũi má cuống dưới bên góc mép bị mất (hoặc dùng một vạt Eslander lớn) kết hợp với một vạt đẩy Webster bên đối diện (Hình 14). Hình 14: Phục hồi khuyết rộng gần toàn bộ môi trên bằng vạt chuyển rãnh mũi má kết hợp vạt đẩy Webster • KHUYẾT TOÀN BỘ MÔI TRÊN: Có thể tái tạo bằng các cách sau đây, theo thứ tự ưu tiên khả năng lựa chọn vạt tại chỗ → vạt khu vực → vạt từ xa. • Hai vạt Eslander, được nuôi dưỡng bởi mạch máu vùng cằm (hình 15). • Hai vạt chuyển rãnh mũi má với cuống dưới (hình 16) Hình 15: Phục hồi khuyết toàn bộ Hình 16: Phục hồi khuyết toàn bộ môi môi trên bằng 2 vạt Eslander trên bằng 2 vạt chuyển rãnh mũi má • Vạt Léon Dufourmentel, sử dụng vạt da đầu được nuôi bởi một hoặc hai cuống mạch thái dương nông. Ở nam giới, vạt chứa phần da đầu mang tóc. Ở nữ giới, vạt được lấy ở vùng trán. Mặt sâu của vạt được ghép da mỏng để tái tạo lớp niêm mạc. Cắt cuống ở thì hai được thực hiện sau 3-4 tuần. Trên thực tế, dùng vạt da đầu mang tóc không đem lại hiệu quả thẩm mỹ ở người cạo râu. Vạt này chỉ hữu dụng khi phục hồi các khuyết tổ chức nông trên bệnh nhân để ria mép (hoặc để râu khi tái tạo môi dưới). Ngược lại, vạt rất hữu dụng ở những bệnh nhân hói đầu. Ở những người này, da vùng đầu mềm mại và có độ di động lớn. Có thể sử dụng vạt dựa 10

trên một cuống mạch thái dương nông để tái tạo khuyết tổ chức rộng toàn bộ môi trên. • Vạt tự do: ưu tiên vạt mỏng và mề mại như vạt Trung quốc, vạt bên bả, vạt cánh tay ngoài, thậm chí vạt bẹn. Các vạt này nhằn, hữu dụng ở nữ hơn so với ở nam. Mạch máu được nối trực tiếp vào bó mạch mặt, hoặc bó mạch cổ (nối trực tiếp hoặc ghép tĩnh mạch). Vạt được gập lại để tái tạo cả 2 bình diện ngoài và trong. V. TẠO HÌNH KHUYẾT TOÀN BỘ CHIỀU DÀY MÔI DƯỚI • KHÂU ĐÓNG TRỰC TIẾP đối với các tổn thương không vượt quá ½ chiều dài môi dưới. Nguyên tắc khâu đóng giống như ở môi trên, tuy nhiên có 2 điểm cần lưu ý: - Chuyến khuyết tổ chức thành dạng chữ V nếu khuyết rộng trung bình hoặc chữ W đối với các khuyết lớn. Đỉnh chữ W không vượt quá rãnh • mũi cằm (Hình 338). - Lớp niêm mạc phải được khâu kín hoàn toàn. • KHUYẾT RỘNG TỪ ½ ĐẾN ¾ CHIỀU DÀI MÔI DƯỚI: Sử dụng vạt Abbé đối với các trường hợp khuyết vùng nhân trung hoặc giữa môi, vạt Eslander nếu tổn thương ở vùng mép. Phương pháp Buck biến khuyết tổ chức vùng giữa môi thành tổn thương bên, sau đó phục hổi tổn thương bên bằng vạt Eslander (hình 17). Phương pháp này nhằm mục tiêu tránh phải phẫu thuật cắt cuống vạt Abbé ở thì hai, áp dụng trong những trường hợp bệnh nhân quá yếu hoặc kém hợp tác. Các nguyên tắc khi tạo vạt cũng tương tự như ở môi trên, ngoài ra lưu ý thêm: - Chiều dài của vạt đúng bằng ½ khuyết tổ chức. Như vậy, trong trường hợp khuyết rộng tối da là ¾ chiều dài môi thì kích thước của vạt được lấy sẽ vào khoảng gần 1/3 chiều dài môi trên. Nơi cho vạt trong trường hợp này có thể đóng trực tiếp. 11

- Chiều cao của vạt phải bằng hoặc hơi lớn hơn chiều cao của khuyết tổ chức. - Khi thiết kế vạt Abbé từ môi trên không nên lấy vào vùng nhân trung. Ở ngay cạnh nhân trung nên lấy vạt theo hình vuông để tránh làm tăng chiều cao môi trên. Có thể đóng nơi cho vạt bằng vạt đấy Webster. - Vạt Eslander phải được thiết kế dạng hình tam giác có cạnh bên rất cao để tránh làm tăng chiều cao môi trên. (40 1) Hình 17: Phương pháp Buck Hình 18: Sử dụng các vạt hình quạt của Gilles • KHUYẾT KHÔNG HOÀN TOÀN VÀ HƠN ¾ CHIỀU DÀI MÔI DƯỚI: được phân ra 2 dạng khuyết giữa và khuyết bên. Khuyết giữa môi với 2 góc mép còn nguyên vẹn. Phương pháp kinh điển là sử dụng các vạt Gilles (hình 18). Có các vạt sau đây được ưa dùng: - Phương pháp của Karapandzic (hình 19), có ưu điểm so với các vạt theo phương pháp của Gilles đó là ít tốn thương hơn, bảo toàn được các mạch máu, thần kinh và niêm mạc, điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp phải sử dụng vạt cả hai bên, nhất là trên những trường hợp đã điều trị tia xạ. Phương pháp này sử dụng hai vạt xoay quanh miệng. Vạt được thiết kế song song với vờ tự do của môi, bắt đầu từ đỉnh của khuyết tổ chức. Rạch qua da, cơ, bảo tồn các mạch máu và thần kinh đi vào vạt. Niêm mạc không cần rạch, cũng không cần bóc tách, chỉ rạch một chút ở hai đầu vạt để có thể khâu ráp hai vạt vào với nhau. Tạo hình sửa góc mép được thực hiện ở thì hai. 12