Gp yct

Nội dung 2: NỀN SỌ TRONG Nên sọ trong chia làm ba hố: hố sọ trước, hố sọ giữa và hỗ sọ sau. 1. Hổ sọ trước - Giới hạn sau: bờ sau cánh nhỏ xương bướm - Hổ sọ trước được tạo nên bởi phần ổ mắt xương trán, xương sàng, phần thân bướm trước giao thoa thị giác và hai cánh nhỏ xương bướm. - Hổ sọ trước nâng đỡ mặt dưới thùy trán của não. - Ở hố này có các lỗ sau: + Lỗ sàng: nằm trên mành ngang xương sàng, có dây 1 đi qua. + Lỗ thị giác: ở cánh nhỏ xương bướm, có dây II và động mạch mắt đi qua. 2. Hố sọ giữa - Giới hạn trước: bờ sau cánh nhỏ xương bướm. Giới hạn sau: bờ trên xương đá (rãnh xoang tĩnh mạch đá trên). - Hồ sọ giữa được tạo nên bởi yên bướm, cánh lớn xương bướm, mặt trước phần đá và một phần phần trai xương thái dương. - Hổ sọ giữa nâng đỡ mặt dưới gian não, tuyến yên và phần trước mặt dưới thuy thái dương của não. - Ở hố này có các lỗ sau: + Khe ổ mắt trên: là nơi các dây III, dây IV, nhánh V1, dây VI đi qua. + Lỗ tròn: là nơi nhánh V2 đi qua. + Lỗ bầu dục: là nơi nhánh V3 đi qua. + Lỗ gai: có động mạch màng não giữa đi qua. + Lỗ rách: có động mạch cảnh trong lướt qua. 3. Hổ sọ sau - Giới hạn trước: bờ trên xương đá. - Hố sọ sau được tạo nên bởi lưng yên bướm, phần nền và một phần phần trai xương chẩm, mặt sau phần đá xương thái dương, và một phần của xương đinh. - Hố sọ sau nâng đỡ hành não, cầu não, trung não, tiểu não. - Ở hố này có các lỗ sau: + Lỗ ống tai trong: có các dây VII, dây VIII đi qua. + Lỗ tĩnh mạch cảnh trong: có dây IX, X, XI và tĩnh mạch cảnh trong qua. + Lổ ống thần kinh hạ thiệt: có dây XII đi qua. + Lỗ lớn xương chẩm: là nơi hành não liên tiếp với tủy gai trong ống sống và các động mạch đốt sống đi qua. 2

Nội dung 3: HÌNH THẾ NGOÀI VÀ PHÂN ĐOẠN TỦY SỐNG 1. Hình thể ngoài: Tủy sống có hình trụ dẹt, màu xám trắng, có hai chỗ phình: - Phình cổ: tương ứng với đám rồi thân kinh cánh tay - Phình thắt lưng: tương ứng với đám rồi thần kinh thắt lưng. Đầu dưới tùy sống nhỏ lại như hình nón nên gọi là nón tủy. Nón tủy là tận cùng của tủy sống, nối với dây tận cùng. Hình thể ngoài tuỷ sống được chia làm hai nửa bởi khe giữa - trước và rãnh giữa - sau. Khe thì sâu và rộng, có màng tuy mềm lách vào; rãnh thì nông, tiếp giáp với vách giữa - sau. Mặt bên của mỗi nửa tuỷ sống có hai rãnh: rãnh bên - trước, nơi thoát ra các rễ trước; và rãnh bên - sau, nơi đi vào của các rễ sau. Rễ trước và rễ sau hợp lại với nhau tạo thành dây thần kinh sống. Các rãnh bên lại chia mỗi nửa tuỷ sống thành 3 thừng: - Thừng trước ở giữa khe giữa (trước) và rãnh bên trước; - Thừng bên ở giữa các rãnh bên trước và rãnh bên sau; - Thừng sau ở giữa rãnh bên sau và rãnh giữa (sau). Ở các đoạn tuỷ cổ và ngực trên, giữa thừng sau còn có rãnh trung gian sau ngăn cách bó thon và bó chêm. 2. Phân đoạn: Tủy sống được chia thành các đoạn tủy tương ứng với mỗi cặp thần kinh sống. Có 31 đoạn tuy được phân chia như sau: - Phần cổ: cho 8 đôi dây thần kinh cổ I - VIII. - Phần ngực: cho 12 đôi dây thần kinh ngực I - XII. - Phần thắt lưng: cho 5 đôi dây thần kinh thắt lưng I - V. - Phần nón tủy: cho 5 đôi dây thần kinh cùng I - V và đôi dây thần kinh cụt I (có rễ các dây thần kinh cụt II và III, nhưng kém phát triển). Trong thai kỳ, do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn só với tủy sống, nên tủy sống tận cùng ở vị trí bờ dưới đốt sống thắt lưng L1 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng L2. Vì vậy chiều cao của mỗi đoạn tủy ngắn hơn chiều cao của đốt sống tương ứng, nên một đoạn tùy sẽ không liên quan trực tiếp với đốt sống cùng tên, mỗi đốt sống sẽ liên quan với một đoạn tủy thấp hơn: - Ở cổ: số đoạn tủy và dây thần kinh sống = số mỏm gai đốt sống + 1. - Ở ngực trên (N1 - NS), số đoạn tủy = số mỏm gai + 2 - Ở ngực dưới (N6 - N10), số đoạn tủy = số mỏm gai + 3. - Mỏm gai đốt sống ngực N11 và khoảng gian gai ngay dưới liên quan với ba đoạn tủy thắt lưng L2, L3, L4.

Nội dung 4: NÃO THÁT 1. Não thất bên: Mỗi bán cầu đại não có một khoang bên trong chứa dịch não tùy gọi là não thất bên. Mỗi não thất bên thông với não thất III bởi lỗ gian não thất. Có thể chia não thất bên thành năm phần: - Sừng trán hay sừng trước: nằm trước lỗ gian não thất, trong thuy trán. - Phần trung tâm hay thân đi từ lỗ gian não thất tới tam giác bên. - Tam giác bên hay ngã ba là phần mở rộng của não thất bên nằm gần lồi thể trai,. nơi phần trung tâm não thất bên hội tụ với các sừng thái dương và chẩm. - Sững thái dương hay sừng dưới: từ tam giác bên chạy xuống dưới ra trước vào thùy thái dương rồi tận cùng ở sau cực thái dương khoảng 2cm. - Sừng chầm hay sừng sau: từ tam giác bên chạy ra sau vào thuỳ chẩm. Phần trung tâm, tam giác bên và sừng thái dương có chứa đám rồi mạch mạc. 2. Não thất III: Là một khoang hình phểu nằm ngay chính giữa gian não. Khoang này hẹp theo chiều dọc, gồm một mái, một đinh và bốn thành: - Mái ở trên: là một màng rất mỏng, ở hai bên màng mái là hai cuống thể tùng. Tấm mạch mạc và đám rối mạch mạc nằm trên màng mái, ở giữa màng mái và vòm. - Hai thành bên: có rãnh hạ đổi đi từ lỗ gian não thất đến lỗ cống não, rãnh chia thành bên làm 2 tầng: trên là mặt trong đồi thị, dưới là mặt trong vùng hạ đồi. - Thành trước: từ trên xuống dưới có hai cột của vòm não, mép trước, mành cùng và giao thoa thị giác. Giữa mành cùng và giao thoa là ngách thị giác. - Thành sau dưới: từ sau ra trước có mép cuống tùng, đáy thể tùng, mép sau, lỗ cống não, chất thủng sau, thể vú và củ xám. - Đinh ở dưới tương ứng là ngách phễu nằm tại củ xám. Não thất III thông thông với não thất IV qua cồng não. 3. Não thất IV: Não thất IV là một khoang hình trám chứa dịch não tủy, nằm sau hành não, cầu não và trước tiểu não; có hai thành và bồn góc: - Thành sau trên là mái não thất IV. Phần trên mái là màn tủy trên được tạo bởi màng não thất phủ bởi một lớp mô thần kinh đệm mỏng. Phần dưới mái là màn tủy dưới. Trên màn tủy dưới có lỗ giữa thông não thất IV với khoang dưới nhện. Giữa màn tủy dưới và tiểu não có tấm mạch mạc và đám rồi mạch mạc não thất IV. - Thành trước dưới là hố trám, do hành não và cầu não tạo nên. - Góc trên thông với cống não lên não thất III. - Góc dưới thông với ống trung tâm của tủy sống. - Hai góc bên là hai ngách bên của não thất có hai lỗ bên để não thất IV thông với khoang dưới nhện.

Nội dung 5: SỰ LƯU THÔNG DỊCH NÃO TỦY Dịch não tùy trong suốt, không màu, dung lượng 80 - 200ml, được tiết ra chủ yếu từ các đám rồi màng mạch trong các não thất và đổi mới 4 - 5 lần/24 giờ. Dịch não tùy được chứa trong hai ngăn thông nhau: - Ngăn trong: các não thất, là hệ thống tạo thành dịch não tùy - Ngăn ngoài: khoang dưới nhện và các bề chứa, là hệ thống hấp thụ dịch. Các chồ thông giữa hai ngăn là lỗ giữa và hai lỗ bên ở mái não thất IV. Từ đám rối màng mạch của hai não thất bên, dịch não tủy qua lỗ gian não thất tới não thất III, qua cống não tới não thất TV, sau đó qua lỗ giữa và hai lỗ bên (ở mái não thất IV) ra bề hành tiểu não, xuống bề dưới nhện ở quanh tủy sống. Có thể chọc dò dưới đốt sống thắt lưng II để lấy dịch não tùy. Từ khoang dưới nhện, dịch não tủy thoát đi qua các hạt màng nhện để sau cùng đồ vào các xoang tĩnh mạch sọ. Trong hệ thống não tùy không có van nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý. Dịch não tủy có ba nhiệm vụ: - Bảo vệ não và tủy - Góp phần dinh dưỡng cho các tế bào vỏ não - Tạo sự chênh lệch điện thế tại màng tế bào thần kinh, giúp dẫn truyền xung điện. Khoang dưới nhện - Não thất bên - Não thất III Não thất IV Bẻ hành tiểu não Bễ liên cuống não Hình 1. Sơ đồ các khoang chứa dịch não tủy 5

Nội dung 6: ĐỘNG MẠCH NÃO Động mạch não bắt nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong - Hai động mạch đốt sống: chui qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ hợp lại ở trước rãnh nền cầu não, tạo thành động mạch nền cho các nhánh cấp máu cho não. - Động mạch cảnh trong: sau khi chui vào sọ đi trong xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên trước thì chia làm bốn ngành cùng là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước. Vòng động mạch não hay đa giác Willis, gồm ba cặp động mạch nối với nhau xung quanh yên bướm: cặp động mạch não trước, cặp động mạch thông sau, cặp động mạch não sau. Đôi khi có một nhánh nối hai động mạch não trước với nhau gọi là động mạch thông trước. - Động mạch của trám não: + Hành não nhận máu từ động mạch đốt sống. + Cầu não nhận máu từ động mạch nền hoặc động mạch của tiêu não. + Tiêu não nhận máu từ ba cặp động mạch: tiểu não trên, tiểu não dưới sau, tiểu não dưới trước. - Động mạch của trung não: tách từ động mạch nền, động mạch não sau. - Động mạch của gian não, đoan não: chia các loại: + Các động mạch vỏ não: Động mạch não trước: cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não. Động mạch này cho các nhánh vỏ: nhánh ổ mắt, nhánh trán, nhánh đinh. . Động mạch não giữa: đi vào rãnh bên ở mặt ngoài bán cầu đại não và cấp maáu cho gần hết vùng nầy. Các nhánh vỏ của động mạch não giữa là các nhánh ổ mắt, nhánh trán, nhánh đình, nhánh thái dương. . Động mạch não sau: là nhánh cùng của động mạch nền, lượn ra ngoài ở mặt dưới cuống đại não, cấp máu cho mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm. Cho các nhánh vỏ là: nhánh thái dương, nhánh chẩm, nhánh đinh chầm. + Các động mạch trung ương: Tách từ động mạch não trước, não giữa và não sau, cấp máu cho các nhân nền (nhân đuôi, nhân bèo, nhân trước tường), gian não và não thất III. Riêng các nhánh tách từ động mạch não giữa gọi là các nhánh vân. Thường xảy ra xuất huyết não ở các nhánh này. + Các động mạch mạch mạc: nhánh động mạch mạch mạc trước tách từ động mạch cảnh trong và và nhánh mạch mạc tách từ động mạch não sau, chúng tạo nên các tấm mạch mạc của não thất bên, não thất ba, não thất tư. 6

Nội dung 7: CHỨC NĂNG CÁC ĐÔI DÂY THÀN KINH SỌ Có 12 đôi dây thần kinh sọ tách ra từ não bộ được đánh số La mã từ I đến XII. Chức năng của 12 đôi dây TK sọ: - Thần kinh khứu giác (dây sợ I): có chức năng ngửi. Từ vùng khứu niêm mạc mũi, mỗi bên có khoảng 20 sợi nhỏ chui qua các lỗ sàng đến hành khứu. - Thần kinh thị giác (dây sọ II): có chức năng nhìn. Từ lớp võng mạc mắt dây chui vào ống thị giác đến thể gối ngoài và lồi não trên. - Thần kinh vận nhãn (dây sọ III): dây vận động năm cơ: cơ nâng mi trên, cơ chéo dưới và 3 cơ thăng trên, dưới, trong. Phần đối giao cảm vận động cơ thể mi và cơ thắt đồng từ. Từ rãnh trong cuống đại não, dây III ra khỏi sọ qua khe ổ mắt trên. - Thần kinh ròng rọc (dây sọ IV): dây vận động cơ chéo trên. Từ bờ của hãm màn tủy trên dây IV ra khỏi sọ qua khe ổ mắt trên. - Thần kinh sinh ba (dây V): là dây hỗn hợp, vận động cơ nhai và cảm giác vùng mặt. Từ mặt trước bên cầu não, dây chia ba nhánh: + Thần kinh mắt (dây V1) cảm giác da trán, mi mắt, mũi ngoài. + Thần kinh hàm trên (dây V2) cảm giác da và răng hàm trên + Thần kinh hàm dưới (dây V3) cảm giác da và răng hàm dưới Các dây V1, V2 và V3 ra khỏi sọ qua khe ổ mắt trên, lỗ tròn và lỗ bầu dục. - Thần kinh vận nhãn ngoài (dây sọ VI): vận động cơ thăng ngoài của nhãn cầu. Từ rãnh hành cầu dây thoát ra khỏi hợp sợ qua khe ổ mắt trên. - Thần kinh mặt (dây sọ VII): là dây hỗn hợp. Vận động cơ bám da mặt, cổ. Cảm giác 2/3 trước lưỡi. Từ rãnh hành cầu, dây VII đi qua lỗ ống tai trong để ra khỏi sọ. - Thần kinh trung gian (dây sọ VII'): đảm nhận phần đổi giao cảm của dây VII, chức năng bài tiết tuyến lệ, các tuyến nước bọt, các tuyển nhầy của mũi, miệng, hầu. - Thần kinh tiền đình ốc tai (dây sọ VIII): giữ thăng bằng và nghe. Hai nhánh tiền đình và ốc tai hợp lại thành dây VIII qua lỗ ống tai trong vào sọ đến rãnh hành cầu. - Thần kinh thiệt hầu (dây sọ [X): là dây hỗn hợp. Vận động các cơ ở hầu. Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi, họng nên có vai trò chính trong các phản xạ nôn và nuốt. - Thần kinh lang thang (dây sọ X): là dây hỗn hợp. Vận động các cơ ở hầu và thanh quản. Phần đối giao cảm phân phối cho các tạng ở ngực, bụng. - Thần kinh phụ (dây sọ XI): vận động cơ ức đòn chũm và cơ thang. Các dây IX, X, XI từ rãnh bên sau hành não ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh. - Thần kinh hạ thiệt (dây sọ XII): vận động các cơ lưỡi. Từ rãnh bên trước hành não dầy thoát ra khỏi họp sọ qua lỗ hạ thiệt. 7

Nội dung 8: ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh, tận cùng) 1. Nguyên ủy, đường đi Động mạch cảnh ngoài là nhánh tận của động mạch cảnh chung, bắt đầu tử bở trên sụn giáp chạy hướng ra sau, lên trên và hơi ra ngoài, đi vào tuyến nước bọt mang tai, đến sau cổ hàm thì tận hết bằng cách chia làm hai ngành cùng. 2. Nhánh bên Trên đường đi động mạch cảnh ngoài cho sáu nhánh bên chính, và đây là đặc điểm chủ yếu đề phân biệt động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong ở vùng cổ, các nhánh đó là: - Động mạch giáp trên: xuất phát ngay dưới mức sừng lớn xương móng - Động mạch hầu lên: xuất phát từ phần sau động mạch cảnh ngoài ở gần nơi xuất phát của động mạch này và tận cùng ở mặt dưới nền sợ. - Động mạch lưỡi: tách ở phía sau sừng lớn xương móng, tận hết ở đinh lưỡi. - Động mạch mặt: xuất phát trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi một chút, chạy ngoắn nghèo lên vùng mặt. - Động mạch chẩm: xuất phát gần đối diện với động mạch mặt, gần bờ sau bụng sau cơ nhị thân - Động mạch tai sau: tách ở khoảng giữa bụng sau cơ nhị thân và trâm móng. Các nhánh bên này thông nối với nhau rất phong phú nên có thể thắt động mạch cảnh ngoài mà không gây nguy hiểm. Đồng thời qua các chỗ nối này, máu vẫn cung cấp đù cho bên bị thắt, nên cũng có thể thắt động mạch cảnh chung một bên. 4. Nhánh tận Động mạch cảnh ngoài khi tới chóm xương hàm dưới thì chia làm hai nhánh tận: - Động mạch thái dương nông: chạy lên trên, ở phía trước loa tai và ống tai ngoài, bắt chéo mỏm tiếp rồi tận hết bằng cách phân làm hai nhánh là động mạch trán và động mạch đỉnh. Động mạch thái dương nông cho ba nhánh bên chính là: . động mạch gò má ổ mắt, động mạch ngang mặt, động mạch thái dương giữa. - Động mạch hàm: đi ngang qua mặt sau cổ xương hàm dưới để ra trước, rồi băng qua mặt ngoài cơ chân bướm ngoài tới hố chân bướm khẩu cái. Dựa vào cơ chân bướm ngoài, động mạch hàm được chia làm ba đoạn: đoạn hàm dưới, đoạn chân bướm, đoạn chân bướm khẩu cái. Trên đường đi, động mạch cho rất nhiều nhánh bên cấp máu cho các khu sâu ở mặt: ổ mắt, ổ mũi, ổ miệng, hầu, các cơ nhai, màng não trước... 8

Nội dung 9: CÁC XOANG CẠNH MŨI Các xoang cạnh mũi là các hốc rỗng trong các xương đầu mặt, thành xoang được lớt bởi một lớp biểu mô có lông chuyển luôn luôn chuyển động theo một chiều để quét các chất nhày qua các lỗ xoang đồ vào các ngách mũi. Bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và khô. Có bốn nhóm xoang. 1. Xoang hàm trên: Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi, xoang có hình tháp tam giác, gồm ba mặt, một nền và một đinh: - Mặt trước hay mặt má. - Mặt trên: là nền của ổ mắt. - Mặt sau liên quan với hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái. - Nên hay mặt trong liên quan với mũi. Xoang hàm trên có một hay nhiều lỗ thông với ngách mũi giữa. Bờ dưới tạo nên bởi mỏn huyệt răng liên quan với các răng hàm trên, nhất là răng số 5 và 6. - Đinh ở phía mỏn gò má của xương hàm trên. 2. Xoang trán: Có hai xoang nằm trong phần trai trán, hình dáng và kích thước rất thay đổi, và hai xoang hai bên cũng thường khác nhau. Mỗi xoang gồm có bốn mặt: - Mặt trước hay mặt trán. - Mặt sau: mỏng, liên quan với não và màng não. - Mặt trong là một vách xương ngăn cách giữa hai xoang. - Mặt dưới hay nền: phía ngoài ở trên trần ổ mắt, phía trong ở trên một nữa xoang sàng, ở đây có lỗ đổ của xoang trán vào ngách mũi giữa. 3. Các xoang sàng: Bao gồm rất nhiều xoang nhỏ, từ 8 - 19 xoang cho mỗi bên, năm trong mê đạo sàng. Dựa vào vị trí của xoang mà người ta chia làm ba nhóm: - Các xoang sàng trước. - Các xoang sàng giữa Hai nhóm này cùng đồ vào ngách mũi giữa qua rãnh phễu sàng. - Các xoang sàng sau đổ vào ngách mũi trên. 4. Xoang bướm: Xoang ướm nằm trong thân xương bướm, kích thước rất thay đổi, thường có hai xoang được ngăn cách nhau bằng một vách xương mỏng. Ở trước có lỗ thông của xoang bướm vào ngách mũi trên. • Chức năng của các xoang cạnh mũi là: - Làm ấm không khí qua mũi - Làm ẩm không khí qua mũi - Cộng hưởng âm thanh - Làm nhẹ khối xương sọ mặt 9

Nội dung 10: THANH QUẢN Thanh quản được cấu tạo: - Sụn: gồm các sụn chính là sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu. - Màng và dây chẳng: gồm các màng giáp móng, tứ giác, nón đàn hồi hay màng nhẫn thanh âm, và các dây chẳng nhẫn giáp, nhẫn phễu, nhẫn - khí quản, nhẫn - hầu. • - Cơ: Chia làm 2 nhóm: cơ ngoại lai và cơ nội tại + Cơ ngoại lai: bám từ các phần xung quanh như nền sọ, xương móng, xương • ức, hầu đến thanh quản; gồm: cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ giáp móng, cơ trâm hầu, cơ khẩu hầu, cơ khít hầu giữa và cơ khít hầu dưới. + Cơ nội tại: bám cả hai đầu vào sụn thanh quản, được gọi tên theo hai sụn mà chúng bám, gồm: cơ nhẫn phễu bên, cơ nhẫn phễu sau, cơ phễu ngang và chéo, cơ thanh âm, cơ giáp phễu, cơ nhẫn giáp, cơ phễu nắp, cơ giáp nắp. - Niêm mạc thanh quản liên tục phía trên với niêm mạc hầu và phía dưới với niêm mạc khí quản. Chứa nhiều tuyến nhầy. Sụn nắp Cơ giáp nắp Sụn giáp Cơ thanh âm Cơ giáp phêu Sụn nhẫn Cơ nhẫn giáp Cơ nhn phu bên Sụn phu Cơ phễu ngang Cơ phễu chéo Cơ nhẫn phểu sau Hình 2. Sơ đồ các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên) 10

Nội dung 11: HÌNH THẺ NGOÀI CỦA TIM Tim là một khối cơ rỗng có cấu trúc mô học đặc biệt, đóng vai trò một cái bơm vừa đầy máu vào động mạch, vừa hút máu từ tĩnh mạch trở về Tím nằm trong lồng ngực trong trung thất giữa, trên cơ hoành, giữa hai phồi và màng phổi, sau xương ức và các sụn sưởn, trước các thành phần đi trong trung thất sau: thực quản, thần kinh lang thang, động mạch chủ ngực ... Trục của tim hướng từ trên xuống dưới, ra trước và sang trái. Tim có hình tháp, ba mặt, một đáy và một đinh. - Đỉnh tim còn gọi là mỏm tim, quay ra phía trước và hơi lệch sang trái, nằm ngay sau khoang gian sườn V đường trung đòn trái. - Đáy tim quay ra phía sau ứng với mặt sau của hai tâm nhĩ, có rãnh gian nhĩ phân cách giữa hai phần. + Mặt sau tâm nhĩ phải hơi quay sang phải, liên quan với màng phổi phải và thần kinh hoành phải. Ở trên có tĩnh mạch chủ trên và ở dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào; nổi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới là rãnh tận cùng. + Mặt sau của tâm nhĩ trái hoàn toàn quay ra sau, có các tĩnh mạch phổi đổ vào và liên quan với thực quản. - Mặt ức sườn: hướng ra phía trước, liên quan với xương ức và các sụn sườn. + Rãnh vành chạy ngang ngăn cách phần tâm nhĩ ở sau trên, và tâm thất ở trước dưới. + Ở hai tâm nhĩ, có hai tiểu nhĩ phải và trái. + Ở phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy đến đinh tim để liên tiếp với rãnh gian thất sau. - Mặt hoành: là mặt dưới, nằm trên cơ hoành. Mặt này cũng có rãnh vành, liên tiếp với rãnh vành của mặt ức sườn. + Trong rãnh vành này có xoang tĩnh mạch vành, nhánh mũ động mạch vành trái và động mạch vành phải. + Ngoài ra còn có rãnh gian thất sau, nối với rãnh gian thất trước ở phía bên phải đinh tim. - Mặt phồi: là mặt trái, liên quan với phối và màng phối trái. Mặt này cũng bị phân chia bởi rãnh vành, phía trên là tâm nhĩ trái, phía dưới là tâm thất trái.

Nội dung 12: HÌNH THÊ TRONG VÀ CÁU TẠO CỦA TIM Tim được hệ thồng vách chia làm hai nửa, nửa phải gồm hai buồng là tâm nhỉ phải và tâm thất phải. nữa trái gồm hai buồng là tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Có 3 vách: - Vách gian nhĩ phân cách giữa hai tâm nhĩ - Vách nhĩ thất ngăn cách giữa tâm nhĩ phải và tâm thất trái. - Vách gian thất phân cách giữa hai tâm thất. 1. Tâm nhĩ Có hai tâm nhĩ phải và trái đều thông với tiểu nhĩ tương ứng. - Tâm nhĩ phải: có ba lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới, và xoang tĩnh mạch vành. Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ thất phải có van nhĩ thất phải đậy kín. Thành vách gian nhĩ có hố bầu dục, là di tích của lỗ bầu dục thời kỳ phôi thai. - Tâm nhĩ trái: có 4 lỗ đổ của 4 tĩnh mạch phổi. Tâm nhĩ trái thông với tầm thất trái bởi lỗ nhĩ thất trái có van nhĩ thất trái đậy kín. Ở vách gian nhĩ, có van lỗ bầu dục ứng với hố bầu dục của tâm nhĩ phải. 2. Tâm thất Có hai tâm thất phải và trái. thành dầy, sần sùi, vì có các gờ cơ nổi lên. Đặc biệt là cơ nhú để nối các thừng gân vào các lá van nhĩ thất. Thành tâm thất phải mỏng hơn thành tâm thất trái. Từ tâm thất phải có lỗ thân động mạch phổi đi ra, được đậy bởi van dộng mạch phối; tâm thất trái có lỗ động mạch chủ cũng được bởi van động mạch chủ. 3. Các màng tim Tim được cầu tạo bởi ba lớp: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc. - Ngoại tâm mạc: là một túi kín gồm ngoại tâm mạc sợi ở ngoài và ngoại tâm mạc thanh mạc ở trong. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là ổ ngoại tâm mạc. - Cơ tim: dầy mỏng tùy chỗ, dầy ở tâm thất, mỏng ở tâm nhĩ, có 2 loại: + Sợi co bóp: chiếm đa số, lồi vào thành tâm thất tạo nên các gờ cơ. + Hệ thống dẫn truyển của tim là các sợi cơ kém biệt hóa năm lẫn trong các sợi co bóp và có nhiệm vụ duy trì sự co bóp tự động của tim. - Nội tâm mạc: là màng rất mỏng lớt và dính chặt mặt trong các buồng và van tim. 12

Nội dung 13: CÁC BUỒNG TIM VÀ VAN TIM Tim được hệ thống vách chia làm hai nửa, nửa phải gồm hai buồng là tâm nhĩ phải và tâm thất phải, nữa trái gồm hai buồng là tâm nhĩ trái và tâm thất trái, ngăn cách nhau bởi van tim. 1. Tâm nhĩ Có hai tầm nhĩ phải và trái đều thông với tiểu nhĩ tương ứng. - Tâm nhĩ phải: có ba lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới, và xoang tĩnh mạch vành. Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ thất phải có van nhĩ thất phải đậy kín. Thành vách gian nhĩ có hố bầu dục, là di tích của lỗ bầu dục thời kỳ phôi thai. - Tâm nhĩ trái: có 4 lỗ đổ của 4 tĩnh mạch phổi. Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái bởi lỗ nhĩ thất trái có van nhĩ thất trái đậy kín. Ở vách gian nhĩ, có van lỗ bầu dục ứng với hố bầu dục của tâm nhĩ phải. 2. Tâm thất Có hai tâm thất phải và trái. thành dầy, sẵn sùi, vì có các gờ cơ nồi lên. Đặc biệt là cơ nhú để nối các thừng gân vào các lá van nhĩ thất. Thành tâm thất phải mỏng hơn thành tâm thất trái. Từ tâm thất phải có lỗ thân động mạch phổi đi ra, được đậy bởi van dộng mạch phổi; tâm thất trái có lỗ động mạch chủ cũng được bởi van động mạch chủ. 3. Các van tim - Lỗ nhĩ thất phải được đậy bởi van nhĩ thất phải (van ba lá) có ba lá van: lá van trước, lá van vách, lá van sau; mỗi lá ứng với một thành tâm thất. Ở ba thành có các cơ nhú: cơ nhú trước, cơ nhú sau và cơ nhú vách; mà đinh của mỗi cơ có các thừng gân để neo các lá van tương ứng. - Van động mạch phối (van bán nguyệt) ở phía trước trên lỗ nhĩ thất phải, van gồm ba lá van nhỏ hình bán nguyệt hợp lại là: lá trước, lá phải, lá trái. - Lỗ nhĩ thất trái được đậy bởi van nhĩ thất trái (van hai lá) có hai lá ứng với hai thành của tâm thất trái là: lá van trước (lá ngoài), lá van sau (lá trong). Mỗi thành tâm thất có một cơ nhú tương ứng là cơ nhú trước và cơ nhú sau, đinh cơ có các thừng gân neo các lá van. - Van động mạch chủ (van bán nguyệt) ở phía trên lệch phải lỗ nhĩ thất trái, van cũng gồm ba lá van nhỏ hình bán nguyệt hợp lại là: lá sau, lá phải, lá trái. 13

Nội dung 14: HỆ THÔNG MẠCH MÁU NUÔI TIM 1. Động mạch Tim được cấp huyết bởi hai động mạch vành phải và trái tách ra từ cung động mạch chủ, ngay phía trên van động mạch chủ. - Động mạch vành phải: sau khi tách, động mạch chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đinh tim. Trên đường đi, động mạch cho các nhánh nuôi tim, trong đó có nhánh gian thất sau lớn nhất. - Động mạch vành trái: sau khi tách, động mạch chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân động mạch phối và tiểu nhĩ trái, rồi chia hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước tới đinh tim vòng ra phía sau nối với động mạch vành phải. Còn nhánh mũ thì vòng qua trái đi trong rãnh vành xuống mặt hoành và nối hoặc không nối với động mạch vành phải. Trong bệnh xơ vữa động mạch vành, cơ tim bị thiếu máu nuôi gây nhồi máu cơ tim. 2. Tĩnh mạch - Tĩnh mạch tim lớn: nằm trong rãnh gian thất trước. - Tĩnh mạch tim giữa: nằm trong rãnh gian thất sau. - Ngoài ra còn có: tĩnh mạch tim nhỏ, tĩnh mạch tim chếch đều đổ về xoang tĩnh mạch vành. Tĩnh mạch tim trước đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải. Các tĩnh mạch tim cực nhỏ đồ trực tiếp vào tâm nhĩ và tâm thất bằng các lỗ cực nhỏ. - Xoang tĩnh mạch vành: dài khoảng 2,5cm, phình to ra và nằm trong rãnh vành ở mặt hoành của tim. Tĩnh mạch đồ vào tâm nhĩ phải. Tỉnh mạch chủ trên Động mạch chủ lên Van động mạch phổi Động mạch vành phải Tiều nhi trái - Động mạch vành trái - Nhành mũ Nhánh gian thất trước Nhánh gian thất sau - Hình 3. Sơ đồ các động mạch vành 14

Nội dung 15: MÀNG PHỐI Màng phổi: gồm hai lá: lá thành và lá tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi. - Màng phổi tạng: Bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi, lách vào các khe gian thùy. Ở rốn phổi, màng phồi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phối thành, đường quặt có hình vọt bóng bàn mà cán quay xuống dưới là dây chẳng phổi. - Màng phồi thành: Áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có: + Màng phổi trung thất áp sát phần trung thất của màng phổi tạng + Màng phổi sườn áp sát vào mặt trong lồng ngực + Màng phổi hoành dính sát vô mặt trên cơ hoành Đinh màng phổi tương ứng với đinh phổi, được giữ tại chỗ bởi các dây chẳng treo đinh màng phổi, các dây chằng bám vào các đốt sống, xương sườn lân cận. Góc nhị diện hợp bởi hai phần màng phổi gọi là ngách màng phổi: + Ngách sườn hoành: do màng phối sườn gặp màng phổi hoành. + Ngách sườn trung thất: do màng phi sườn gặp màng phổi trung thất. - Ô màng phổi: Là một khoang ảo nằm giữa màng phồi thành và màng phổi tạng. hai màng áp sát vào nhau và trượt lên nhau dễ dàng khi phổi hít vào hoặc thở ra. Mỗi phồi nằm trong một ổ màng phổi riêng không thông với nhau. - Thân đốt sống ngực Phối phải - Xương sườn Phối trái Rốn phổi - Lá tạng . Lá thành l • Màng phổi Ô màng phối - Trung thất giữa (chứa tim) - Ngách sườn trung thất - Xương ức Hình 4. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống ngực VII. 15

Nội dung 16: GIỚI HẠN VÀ PHÂN KHU TRUNG THÁT Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ màng phổi. Trung thất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phồi. 1. Giới hạn: Trung thất được giới hạn: - Phía trước: mặt sau xương ức, các sụn sườn, và cơ ngang ngực. - Phía sau: mặt trước thân các đốt sống ngực. - Phía trên: lỗ trên lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ. - Phía dưới: cơ hoành. - Hai bên: lá thành màng phồi trung thất. 2. Phân khu: Có hai cách chia trung thất: - Quan niệm cổ điền: Trung thất được chia hai phần trung thất trước và trung thất sau bằng một mặt phẳng đứng ngang qui ước đi qua khí quản và hai phế quản chính. - Quan niệm mới được thông qua hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu: Trung thất được chia làm bốn khu: + Trung thất trên: nắm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe gian đốt sống ngực 4 -5, và ở phía trước với góc xương ức (khớp giữa cán xương ức với thân xương ức). + Trung thất trước: là khoang hẹp nằm trước màng ngoài tim, sau xương ức. + Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim. + Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim. - Lỗ trên lồng ngực Trung thất trên Góc ức N4 N5 MP ngang bò trên màng tim Trung thất giữa Trung thất trước Cơ hoành - Lỗ đưới lờng ngực N12 Trung thẩt sau Hình 5. Phân khu trung thất của hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu học 16

Nội dung 17: CÁC THÀNH PHẦN TRONG TRUNG THÁT SAU Trung thất sau chứa nhiều thành phần quan trọng nổi liền cổ, ngực, và bụng. 1. Thực quản - Thực quản nối tiếp hầu thanh quản ở cổ, xuống ngực vào trung thất trên, ở sau và hơi lệch sang trái khí quản, đi ở trung thất sau rồi qua lỗ thực quản của cơ hoành để vào ổ bụng nối với dạ dày. Thực quản là ổng cơ thẳng, dẹt, dài 23 - 25 cm. - Thực quản được cầu tạo bởi ba lớp từ trong ra là niêm mạc, tấm dưới niêm và cơ. Ở 1/3 trên, cơ được chi phối bởi các sợi vận động theo ý muốn của dây X, còn 2/3 dưới cơ được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm của dây X; nên động tác nuốt không hoàn toàn theo ý muốn. 2. Động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực tiếp nối với cung động mạch chủ ở ngang bờ dưới thân đối sống ngực N4. Động mạch nằm sát bờ trái của cột sống ngực, nhưng càng xuống dưới động mạch càng đi vào đường giữa, rồi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành đổi tên thành động mạch chủ bụng. Trên đường đi động mạch chủ ngực cho các nhánh nhỏ để nuôi thành ngực và các tạng trong lồng ngực. 3. Hệ tĩnh mạch đơn Là hệ thống tĩnh mạch nối tĩnh mạch chủ dưới với tĩnh mạch chủ trên. Hệ tĩnh mạch đơn nhận máu chủ yếu ở thành ngực, gồm có: tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ, thân tĩnh mạch gian sườn phải trên. 4. Ông ngực - Ông ngực là ống bạch huyết lớn nhất cơ thể, nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể trừ nửa phải dầu, cổ, ngực và chi trên phải. Ông ngực chứa bạch huyết nên không có màu hoặc màu hơi trắng. - Ông ngực bắt đầu ở ngang mức đốt sống ngực N12 hoặc đốt sống thắt lưng L, trên hoặc dưới cơ hoành. Ông ngực đi trong trung thất sau tới nền cổ thì tạo thành một quai đổ vào hội lưu tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái. 5. Dây thần kinh X Hai dây thần kinh X phải và trái đi vào trung thất sau ở sau hai phế quản chính, hai bên thực quản, chia làm nhiều nhánh. Các nhánh ở hai bên nồi với nhau chẳng chịt tạo thành đám rối thực quản. Tới gần cơ hoành thì các nhánh hợp lại thành hai thân: thân trái đi trước thực quản, thân phải đi sau thực quản xuống dạ dày. 6. Chuỗi hạch giao cảm ngực Gồm mười một hạch nối nhau bởi các nhánh gian hạch nằm hai bên cột sống ngực ngang đầu các xương sườn. 17

Nội dung 18: CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC 1. Cung động mạch chủ Cung động mạch chủ năm trên ổ ngoại tâm mạc, ngay bên trái tĩnh mạch chủ trên và trước khí quản. Sau một đoạn ngắn đi lên về phía phải, nó cong sang trái quanh khí quản rồi hướng xuống dưới tới cột sống đổi tên thành động mạch chủ ngực. Có ba nhánh lớn tách ra từ mặt lồi của cung động mạch chủ: - Thân động mạch cánh tay đầu: tách ra ở trước khí quản, chạy chếch lên trên. sang bên tới nền cổ phải, tách thành động mạch cảnh chung và dưới đòn phải. - Động mạch cảnh chung trái: tách ra ở ngay sau thân động mạch cánh tay đầu, chạy gần như thẳng đứng lên trên ở giữa ổ màng phổi trái và khí quản để tới nền cổ. - Động mạch dưới đòn trái: tách ở bên, hơi sau động mạch cảnh chung trái, chạy lên chếch sang bên nhiều hơn so với động mạch cảnh chung trái, trước đầu trên ổ màng phổi trái. 2. Động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực tiếp nối với cung động mạch chủ ngang bờ dưới thân đốt sống ngực N4. Ở nguyên uý, động mạch nằm sát bờ trái cột sống ngực, xuống trung thất sau, càng xuống dưới động mạch càng đi vào đường giữa, rồi chui qua lỗ động mạch chủ cơ hoành ở ngang bờ dưới thân đốt sống ngực N12 đổi tên thành động mạch chủ bụng. Trên đường đi động mạch chủ ngực cho các nhánh nhỏ để nuôi thành ngực và các tạng trong lồng ngực như: - Động mạch phế quản: có hai hoặc trên hai nhánh - Các động mạch trung thất cấp máu cho màng tim - Động mạch thực quản: có hai hoặc trên hai nhánh - Cặp động mạch hoành trên: đi tới mặt trên sau của cơ hoành. - Cặp động mạch dưới sườn: nằm dưới các xương sườn thứ 12 - Chín cặp động mạch gian sườn sau: là thành phần phía sau nhất ở trung thất sau. Các động mạch gian sườn sau bên phải bắt chéo trước cột sống để tới khoang gian sườn tương ứng, lúc bắt chéo chúng nằm sát cột sống, sau ống ngực, hệ tĩnh mạch đơn và thân giao cảm. 18

Nội dung 19: ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Động mạch chủ ngực chui qua lỗ động mạch chủ cơ hoành ở ngang bờ dưới thần đốt sống ngực Ni2 đồi tên thành động mạch chủ bụng. Động mạch chủ bụng chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc đến ngang mức đốt sống thắt lưng La, thì chía thành hai động mạch chậu chung phải và trái, trên đường đi động mạch chủ bụng cho các nhánh để cấp máu các tạng trong ổ bụng và thành bụng. - Động mạch hoành dưới: xuất phát từ động mạch chủ bụng ở ngay dưới cơ hoành cấp máu cho mặt dưới hoành. - Động mạch thân tạng: tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, dưới lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực D12 và thắt lưng L1, thân ngắn khoảng 1,25 cm; đi gần như theo chiều ngang ra phía trước rồi chia thành ba ngành cùng: động mạch vị trái, động mạch gan chung và động mạch lách. - Động mạch mạc treo tràng trên: tách từ mặt trước động mạch chủ bụng dưới động mạch thân tạng khoảng 1cm, ngang đốt sống thắt lưng L1; chạy trước phần ngang tá tràng đi vào giữa hai lá của mạc treo ruột non, tận cùng bằng động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm. Trên đường đi động mạch cho các nhánh cấp máu cho một phần tụy, ruột non và một phần ruột già. - Động mạch thượng thận giữa: tách từ thành bên động mạch chủ bụng, ngang mức với động mạch mạc treo tràng trên, đi vào tuyển thượng thận. - Động mạch thận: tách từ mặt bên động mạch chủ bụng ngang mức Li, dưới động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận phải dài hơn động mạch trái. - Động mạch sinh dục: xuất phát từ mặt trước bên của động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng L2, L3, chạy sát thành bụng sau xuống tiểu khung để vào cơ quan sinh dục. Ở nữ là động mạch buồng trứng. Ở nam là động mạch tinh hoàn. - Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng, lệch về bên trái đường giữa, trên chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng 4-5 cm, tương ứng với đốt sống thắt lưng L3. Động mạch đi xuống dưới và sang trái, trong mạc treo kết tràng trái đến phía trước đốt sống cùng 3 thì chia hai nhánh tận. - Động mạch cùng giữa: tách ra từ mặt dưới của động mạch chủ bụng, ngay chỗ phân đôi động mạch chậu chung, đi sát mặt trong của xương cùng và cấp máu cho vùng này. 19

Nội dung 20: ĐỘNG MẠCH ĐẦU MẶT CÓ Vùng đầu mặt cổ do các động mạch cảnh và động mạch dưới đòn cấp máu. 1. Các động mạch cảnh 1.1. Động mạch cảnh chung - Nguyên ủy: Động mạch cảnh chung phải xuất phát từ động mạch thân tay đầu, sau khớp ức đòn phải; còn động mạch cảnh chung trái từ cung động mạch chủ. - Đường đi và tận cùng: động mạch cảnh chung chạy lên dọc theo cơ ức đòn chũm, đến ngang bờ trên sụn giáp (tương ứng đốt sống cổ C4) thì chia hai nhánh tận là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. 1.2. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho não bộ. - Nguyên uy: bắt đầu từ ngang bở trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4. - Đường đi và tận cùng: tiếp tục đi lên của động mạch cảnh chung, chui qua ống cảnh ở phần đá xương thái dương để vào hộp sọ, sau đó đi trong xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm yên bướm trước bằng cách chia thành 4 nhánh tận. - Nhánh bên: ngoài sọ không có nhánh bên nào, trong sọ cho động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt nuôi dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán. - Nhánh tận: cho bốn nhánh tận là động mạch: não trước, não giữa, thông sau và mạch mạc trước tham gia vào vòng động mạch não. 1.3. Động mạch cảnh ngoài Là động mạch cấp máu chủ yếu cho các cơ quan ở đầu mặt cổ bên ngoài hộp sọ. - Nguyên uỷ: ngang mức bờ trên sụn giáp. - Đường đi và tận cùng: cũng tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh chung đến sau cổ xương hàm dưới, tận cùng bằng cách chia thành hai nhánh tận. - Nhánh bên: cho sáu nhánh là: động mạch giáp trên, động mạch hầu lên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chấm và động mạch tai sau. - Nhánh tận: đó là động mạch thái dương nông và động mạch hàm. 2. Động mạch dưới đòn - Nguyên uý: Động mạch dưới đòn phải xuất phát từ thân tay đầu, sau khớp ức đòn. Động mạch dưới đòn trái xuất phát từ cung động mạch chủ. - Đường đi: Động mạch chạy lên trong trung thất trên, đến sau khớp ức đòn trá thì cong lỡm xuống dưới, nằm ở nền cổ và đi qua điểm giữa bờ sau xương đòn th đổi tên thành động mạch nách. động mạch dưới đòn phải chi có đoạn ở nền cổ. - Nhánh bên: cho khoảng 4 nhánh động mạch: đốt sống, ngực trong, thân giáp cổ và thân sườn cổ. 20

Nội dung 21: ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG (Đường đi, liên quan, ngành cùng) Động mạch chậu trong là một nhánh phân đôi của động mạch chậu chung, cấp huyết cho các tạng ở chậu hông và thành chậu hông. 1. Đường đi Động mạch chậu trong rất ngắn, dài khoảng 4cm. Sau khi tách ra cùng với động mạch chậu ngoài (theo một góc khoảng 30°) từ động mạch chậu chung ở khoảng dĩa gian đốt sống thắt lưng V và cùng 1 (khớp cùng chậu), thì đi vào khung chậu bé. Ở một số trường hợp hiểm gặp, sự tách đôi này có thể ở trên hoặc dưới khớp này. Vào khung chậu bế, động mạch chậu trong gặp cơ thắt lưng, chạy đè lên cơ thắt lưng để ra phía ngoài, nằm áp sát vào thành chậu hông. Nên đường đi của động mạch quanh co hình chữ S. Khi tới gần khuyết ngồi lớn thì phân nhánh. 2. Liên quan Bên phải: Tĩnh mạch chậu trong ở ngoài động mạch, niệu quản ở trước động mạch chậu trong Bên trái: Tĩnh mạch chậu trong ở ngoài và ở sau động mạch, niệu quản ở sau và ở trong động mạch Dây thần kinh bịt ở ngoài động mạch Các hạch bạch huyết tập trung nhiều nhất ở quanh nơi xuất phát của động mạch chu trong. 3. Ngành cùng Động mạch chậu trong phân nhánh tận rất gần với nguyên ủy của nó: - Động mạch chậu trong phân thành nhánh trước và nhánh sau. + Nhánh sau cấp máu cho thành bụng sau dưới, mặt sau thành chậu hông và vùng mông. + Nhánh trước cấp máu cho các tạng trong chậu hông bé, đáy chậu, mặt trước mông, và mặt trong đùi. - Nhánh trước và nhánh sau của động mạch chậu trong tiếp tục phân nhánh. Sự phân nhánh cuối cùng này liên quan đến con số 3, vì: + Nhánh sau phân làm 3 nhánh thành + Nhánh trước cho 3 nhánh thành và 3 nhánh tạng. Một số nghiên cứu cho rằng động mạch chậu trong phân thành các cụm nhánh gồm 3 loại: các nhánh cho thành trong chậu hông, các nhánh cho thành ngoài chậu hông, các nhánh tạng. 21

Nội dung 22: HỆ THỐNG MẠCH MÁU DẠ DÀY Hệ thông mạch máu nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh lớn đầu tiên của động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành ba ngành: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung. 1. Vòng động mạch bở cong vị bé - Bó mạch vị phải + Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm hai nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. + Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. - Bó mạch vị trái + Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội phúc mạc lên thành nếp vị tụy, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên thì chia thành hai nhánh: trước và sau, bò sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh của động mạch vị phải + Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đồ vào tĩnh mạch cửa. 2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn - Bó mạch vị mạc nối phải + Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng (là nhánh của động mạch gan chung) đi trong dây chẳng vị kết tràng, rồi chạy song song với bở cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. + Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Bó mạch vị mạc nối trái + Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách trong mạc nối vị lách, chạy dọc bờ cong lớn trong dây chẳng vị kết tràng để cho những nhánh bên cấp máu cho dạ dày. Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau. + Tĩnh mạch vị mạc nối trái đi theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách. 22

Nội dung 23: TÁ TRÀNG Tá tràng dài khoảng 25 cm, đường kính 3-4 cm, là khúc đầu của ruột non đi tủ môn vị đến góc tá hỗng tràng. 1. Vị trí và hình thể ngoài Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống. Tá tràng có hình chữ C và chia làm bỗn phần: - Phần trên: hay DI tá tràng, là phần đầu tiên, nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải, ở trước bên của đốt sống thắt lưng I. Chiều dài khoảng 5 cm, tiếp nối với môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, di động được. - Phần xuống: hay DII tá tràng, chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng LI đến LIII, nằm trước thận phải. Dài khoảng 7- 8 cm. Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên. - Phần ngang: hay DII tá tràng, vắt ngang sụn gian đốt sống thắt lưng LIII và LIV, nên dễ bị tổn thương khi va chạm ở bụng; từ phải sang trái, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. DIII dài khoảng 10 cm. Giữa phần xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới. - Phần lên: còn gọi là DIV, chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng, nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ bụng. Trưng bình dài khoảng 2-3 cm. Mạc treo ruột non bám vào góc tá hỗng tràng Dựa vào sự di động hay cố định, người ta chia tá tràng ra làm hai đoạn: - Đoạn di động: gồm 2/3 đầu (hành tá tràng) của phần trên. - Đoạn cố định: các phần còn lại của tá tràng. Các phần này cùng đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Riêng góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng đi từ trụ phải cơ hoành tới góc tá hỗng tràng. 2. Cấu tạo: Cũng như các đoạn của ống tiêu hóa, tá tràng có năm lớp từ ngoài gồm: - Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. Ở đoạn di động có phúc mạc che phủ cả hai mặt tá tràng, còn ở đoạn cố định thì mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy. - Tấm dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và lớp cơ. - Lớp cơ: có hai thớ cơ: thở cơ dọc ở nông và thớ cơ vòng ở sâu. - Tấm dưới niêm: tổ chức liên kết mỏng, nhão, chứa nhiều mạch máu, thần kinh. - Lớp niêm mạc: màu hồng min, có các mao tràng; nếp vòng, dọc; tuyến tá tràng Nhú tá lớn: hay bóng gan tụy, là gai hình nón ở mặt trong phần xuống tá tràng, đổ vào bóng có ống mật chủ và ống tụy chính. Nhú tá bé ở trên nhú tá lớn khoảng 3cm, đồ vào nhú là ống tụy phụ. 23

Nội dung 24: TỤY 1. Vị trí và hình thể ngoài Tụy đi từ DII tá tràng tới rốn lách, nằm vắt ngang, sát trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên sang trái, phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Tụy trông giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với hai độ cong (một lõm ra sau ôm lấy cột sống và một lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày). - Đầu tụy: gối vào mặt phải của các đốt sống thắt lưng I, II và một đốt thắt lưng III. Đầu dẹt, gần hình vuông, ở bờ dưới tách ra một mẫu gọi là mỏm móc hay là tiểu tụy Winslow: mỏm móc quặt từ phải sang trái, móc vào bó mạch mạc treo tràng trên, nên bó mạch này xẻ vào đầu tụy và tạo nên khuyết tụy. Tá tràng quây xung quanh đầu tụy và xẻ hẳn vào đó một rãnh sâu. Có khi (rất hiếm) đầu tụy vây bọc cả DII tá tràng (tụy vòng) và có thể gây tắc ruột. - Cổ tụy (hay eo): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết: + Khuyết trên do DI tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành rãnh. Ở trước rãnh có củ tụy trước (hay củ trước tá tràng), ở sau có củ tụy sau hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ. + Khuyết dưới là khuyết tụy ở giữa đầu tụy và mỏm móc, có động mạch mạc treo tràng trên chạy qua. - Thân tụy: Từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái; có hai chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống, một lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày. - Đuôi tụy: Trông như một cái lưỡi, tiếp theo thân tụy. Đuôi có thể dài hay dẹt, mỏng hay tròn dày. Một rãnh được xẻ ở bờ trên đuôi để mạch lách chạy qua. Đuôi tụy không dính vào thành bụng như thân tụy, đuôi di động trong mạc nối tụy lách. 2. Câu tạo của tụy Tụy là tuyến vừa có chức năng nội tiết vừa ngoại tiết, được cầu tạo bởi hai phần: - Phần ngoại tiết: Gồm các chùm tuyến. Nhiều chùm hợp thành một tiểu thùy. Chùm tuyến tiết ra dịch tụy, đồ vào các ống tiết. - Phần nội tiết: Bao gồm các đám tế bào gọi là các đảo Langeran nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, không có ống tiết, trái lại có mạng mao mạch phong phú. - Ong tiết của tụy: Chất nội tiết đồ thẳng vào máu qua mao mạch bao xung quanh. Dịch tụy đồ vào hệ thống ống tiết để vào tá tràng. Hệ thống ống tiết bắt dầu từ lòng các chùm tuyến, hợp lại thành các ống tiết trong tiểu thùy, rồi thành các ống tiết liên tiểu thùy và sau cùng đổ vào ống tụy chính và ống tụy phụ để đến tá tràng. 24

Nội dung 25: ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN (Nguyên ủy, đường đi, liên quan) Động mạch mạc treo tràng trên cấp huyết cho một phần tá tụy, toàn bộ tiểu tràng và nừa phải đại tràng. 1. Nguyên ủy Động mạch mạc treo tràng trên tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, dưới động mạch thân tạng khoảng 1cm, và ngay trên các động mạch thận, tương ứng với đốt sống thắt lưng I. 2. Đường đi Động mạch dài khoảng 20 - 25cm, đi thẳng, chạy hơi chếch xuống dưới, sang phải. Từ sau tụy, động mạch lách ra trước mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng. Sau đó vào rễ mạc treo tiểu tràng đi giữa hai lá của mạc treo đến hố chậu phải. Động mạch phân các nhánh tận ở cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm. 3. Liên quan Động mạch mạc treo tràng trên chia làm bốn đoạn: - Đoạn sau tụy: Dài khoảng 4 - 5cm, động mạch nằm trong một khung tĩnh mạch bốn cạnh xếp theo hai bình diện: Ở sau phúc mạc, tĩnh mạch chủ dưới bên phải, tĩnh mạch thận trái ở dưới. Ở trước phúc mạc, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bên trái, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bên phải, tĩnh mạch lách ở trên. - Đoạn trước tá tụy Ở đoạn này, động mạch bắt chéo trước mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng, bên phải là tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Đoạn trong rễ mạc treo tiểu tràng: Động mạch chạy xuống vào nằm giữa hai mép dính của hai lá phúc mạc mạc treo tiểu tràng vào thành bụng sau. Động mạch đi giữa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch cùng tên chạy phía trước động mạch. - Đoạn trong mạc treo tiểu tràng: Động mạch lách giữa hai lá mạc treo theo một đường cong lồi sang trái, tách nhiều nhánh bên và hai nhánh tận ở cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm. 25

Nội dung 26: ĐỘNG MẠCH CỦA ĐẠI TRÀNG Tất cả đại tràng (trừ phần dưới trực tràng) được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. 1. Động mạch hồi manh tràng Động mạch hồi manh tràng tách ở gần đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch đi hướng xuống dưới, và sang phải, tới góc hồi manh tràng, nằm giữa hai lá mạc dính đại tràng phải, và chia ra làm một cụm năm nhánh cùng: nhành đại tràng lên, nhánh manh tràng trước và sau, nhánh ruột thừa, nhánh hồi tràng 2. Động mạch kết tràng phải Tách từ động mạch mạc treo tràng trên, đi tới góc phải đại tràng. Chia hai nhánh: - Nhánh lên đi dọc theo bờ dưới của đại tràng ngang để nối tiếp với nhánh phải của động mạch đại tràng giữa hoặc nhánh phải của động mạch đại tràng trái (trong trường hợp không có động mạch đại tràng giữa) để tạo thành cung mạch Riôlăng. - Nhánh xuống đi xuống dọc bờ trong của đại tràng lên để nối với nhánh đại tràng của động mạch hồi đại tràng. 3. Động mạch đại tràng giữa Khi có khi không. Nếu có, thì tách từ động mạch mạc treo tràng trên, dưới cổ tụy, đi vào mạc treo tới giữa đại tràng ngang chia 2 nhánh phải và trái nối với nhánh lên của hai động mạch đại tràng phải và trái. Khi đó chia cung Riôlăng làm hai cung. 4 Động mạch mạc treo tràng dưới - Nguyên ủy: tách từ động mạch chủ bụng ở sau DII tá tràng. - Đường đi và liên quan: Động mạch đi từ sau DIII tá tràng, trước động mạch chủ, đi chếch xuống dưới sang trái nằm trong hai lá mạc dính đại tràng trái. Đi phía trong niệu quản trái, bắt chéo động mạch chậu chung trái, rồi chui vào rễ của mạc treo đại tràng xichma, để tới đầu trên trực tràng. Ở đó chia hai nhánh cùng. - Nhánh bên: thường cho 2 nhánh: động mạch đại tràng trái tách ra ở ngay bờ dưới DIII tá tràng, đi tới góc đại tràng thì chia ra hai nhánh: nhánh lên nối với động . mạch đại tràng phải hoặc nhánh phải của động mạch đại tràng giữa; nhánh xuống nối với động mạch xichma thành cung mạch dọc đại tràng xuống. Thân động mạch xichma tách ra ở dưới chỗ xuất phát của động mạch đại tràng trái, chia ra ba nhánh. Mỗi nhánh lại chia ra hai nhánh nối tiếp với nhau và với nhánh xuống của động mạch đại tràng trái và với động mạch trực tràng trên tạo thành cung mạch. - Ngành cùng: Từ đầu trên trực tràng, động mạch mạc treo tràng dưới phân hai nhánh cùng là các động mạch trực tràng trên đi tới mặt phải và trái của trực tràng 26

Nội dung 27: ĐƯỜNG DĂN MẶT NGOÀI GAN Đường dẫn mật ngoài gan gồm có: 1. Ông gan chung Ông gan chung được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. Ông gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi. Ông gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Ông gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dưới, hơi chếch sang trái. Dài 2 - 4cm, đường kính 5mm. Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật đổ vào tạo thành ống mật chủ. 2. Ông mật chủ - Đường đi: ống mật chủ tiếp ống gan chung từ bờ trên tá tràng tới nhú tá lớn. Có thể chia ống mật chủ làm bốn đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy, trong thành tá tràng. Hướng đi: hai đoạn đầu theo hướng của ống gan là chếch sang trái và ra sau. Còn đoạn dưới, ống mật chủ chạy chếch sang phải và ra trước. Ông mật chủ dài 5 - 6cm, đường kính 5 - 6mm, hẹp nhất là ở bóng Vate (2 - 3mm). 3. Túi mật Túi mật là một túi trữ mật trước khi mật vào tá tràng. Túi mật nằm ép vào mặt dưới gan trong hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài khoảng 8 - 10cm và rộng nhất là 3cm. Gồm có ba phần: đáy, thân và cổ. 4. Ông túi mật Ông túi mật dẫn mật từ túi mật tới ống mật chủ. Dài 3 - 4cm, rất hẹp ở đầu, chi rộng có 2,5mm và ở cuối rộng 4 - 5mm. Ông túi mật chạy chếch xuống dưới sang trái, hơi ra sau, đi ngược hướng với chiều của cổ túi mật, nên cổ và ống gấp thành một góc mở ra sau. Ống gan phải Thân túi mật - Ông gan trái - Ông gan chung - Ong túi mặt - Ong mật chủ Nhú tá bé Nhú tá lớn Tuy - Tá tràng Hình 6. Đường dẫn mật ngoài gan 27

Nội dung 28: VỊ TRÍ VÀ HÌNH THẾ NGOÀI CỦA THẬN 1. Vị trí Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bời xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Vị trí thận có thể hơi thay đổi theo nhịp thở và tư thế. Ở tư thế nằm thì: - Rốn thận trái ở ngang mức môn vị và cách đường giữa khoảng 4 cm, đầu dưới thận trái nằm trên đường ngang qua dưới 2 bờ sườn. - Rốn thận phải và đầu dưới thận phải hơi thấp hơn mức này. Bình thường, khi khám lâm sàng, không sờ được thận, chi sờ được khi thận to. 2. Hình thể ngoài. Thận hình hạt đậu; màu nâu đỏ; kích thước khoảng 12 x 6 x 3cm; bề mặt trơn láng nhờ được bọc trong một bao xơ, bao này dính vào thận bởi các sợi rất mảnh nên có thể bóc tách dễ dàng khỏi nhu mô thận. Mỗi thận gồm có: - Hai mặt: mặt trước lồi; mặt sau phẳng. - Hai bở: bờ ngoài lồi; bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới, phần giữa bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận. Rốn thận nằm gần ở gần cực trên hơn cực dưới và hơi lấn ra mặt trước, rốn là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và bể thận ra khỏi thận. - Hai đầu: đầu trên và đầu dưới, lồi tròn. Đầu trên gần đường giữa hơn và liên hệ chặt chẽ với tuyến thượng thận Thận ở thai nhi có hình múi, ở người trưởng thành đôi khi thận cũng có hình múi do kém phát triền. Trong những trường hợp bất thường, có thể chỉ có một thận hay hai thận dính vào nhau như một móng ngựa nằm bắt ngang qua cột sống. Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận hơi xoay quanh trục này nên mặt trước vừa nhìn ra trước vừa ra ngoài; mặt sau vừa nhìn ra sau vừa vào trong. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm, có thể do bên phải có gan đè lên. Vị trí thận có thể hơi thay đồi theo nhịp thở và tư thể. Ở tư thế nằm thì: - Rốn thận trái ở ngang mức môn vị và cách đường giữa khoảng 4 cm, đầu dưới thận trái nằm trên đường ngang qua dưới 2 bờ sườn. - Rốn thận phải và đầu dưới thận phải hơi thấp hơn mức này. 28

Nội dung 29: HÌNH THẾ TRONG VÀ CẦU TẠO CỦA THẬN 1. Hình thể trong Nhìn trên thiết đồ đứng ngang qua thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận chứa mỡ, có bó mạch, thần kinh và bề thận đi qua. Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt. - Xoang thận: thông ra ngoài ở rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. + Chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận, cao khoảng 4 - 10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. + Chỗ lõm úp vào nhú thận gọi là các đài thận nhỏ. Mỗi thận có từ 7 - 14 đài thận nhỏ hợp lại thành 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bề thận. - Nhu mô thận: Chia làm hai vùng: + Tủy thận: cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. Đáy tháp quay về phía bao thận, đinh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa, 2 - 3 tháp thường chung một nhú thận, ở hai cực có khi 6 - 7 tháp chung một nhú thận. + Vỏ thận gồm có: Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận. . Tiểu thùy vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao xơ, và chia làm hai phần: phần tia gồm các khối hình tháp (tháp Ferrein), mỗi tháp thận có cỡ chừng 300 - 500 tháp Ferrein, có đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnh hướng ra bao xơ thận. Phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia. 2. Cấu tạo Về phương diện vi thể, nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng thận gọi là Nêphrơn. Mỗi nêphrơn gồm: 1 tiểu thể thận (tiểu thể Malpighi) và một hệ thống ống sinh niệu. - Tiểu thể thận gồm có một bao ở ngoài, một động mạch nhập (động mạch vào) chui vô cuộn lại thành cuộn mao mạch ở bên trong và đi ra bởi một động mạch xuất (động mạch ra). - Hệ thống ống sinh niệu gồm các tiểu quản lượn: ống lượn gần, quai Henlé, ống lượn xa và ống thu thập (ống Bertini). Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn của vỏ thận. Quai Henle, ống thằng, ống thu thập nằm trong phần tia vỏ thận và trong tủy thận. 29

Nội dung 30: NIỆU QUẢN 1. Hình thể ngoài Niệu quản là cấu trúc đôi, nằm sau phúc mạc, đi dọc hai bên cột sống thắt lưng, từ bể thận đến bàng quang, dài 25 - 28 cm, đường kính trung bì nh 5mm. Niệu quản có ba chồ hẹp: khúc (nối bề thận - niệu quản; chỗ bắt chéo với động mạch chậu; đoạn nội thành bàng quang 2. Liên quan: Niệu quản được chia ra làm hai đoạn: 2.1. Đoạn bụng: đi từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến đường cung xương chậu và liên quan các cầu trúc: - Ở phía sau: với cơ thắt lưng lớn, mỏm ngang của ba đốt sống thắt lưng L3, LA, L5. - Ở trên bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi. - Ở dưới bắt chéo trước động mạch chậu chung (trái) và động mạch chậu ngoài (phải). - Ở phía trước niệu quản được phúc mạc thành sau che phủ. - Ở trong: với tĩnh mạch chủ dưới (phải), với động mạch chủ bụng (trái). 2.2. Đoạn chậu: tí đường cung xương chậu đến bàng quang, đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài, Ta sau theo chiều cong chậu hông. Đến gần gai ngồi, chạy ra trước, vào trong để cắm vào đáy bàng quang) Liên quan: - Ở phía sau với khớp cùng chậu, bắt chéo động mạch và thần kinh bịt. - Ở phía trước có liên quan khác nhau ở nữ và nam: + Ở nữ: niệu quản chui vào đáy dây chẳng rộng rồi bắt chéo sau bó mạch tử cung. + Ở nam: niệu quản bắt chéo ở sau ống dẫn tinh. 1. Chỗ nổi bẻ thận - niệu quản 2. Chỗ bắt chéo động mạch chậu 3. Đoạn nội thành bàng quang - Bẻ thận Niệu quản - Động mạch chậu chung Động mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong Bàng quang Hình 7. Sơ đồ vị trí các chỗ hẹp của niệu quản 30

Nội dung 31: HÌNH THỂ VÀ PHƯƠNG TIỆN CÔ ĐỊNH BÀNG QUANG 1. Hình thể ngoài Bàng quang là nơi chứa nước tiều từ hai niệu quản đồ xuống. Khi rỗng bàng quang nằm trong phần trước hố chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục, trực tràng, trên hoành chậu. Khi căng bàng quang có hình cầu nằm trong ổ bụng. Ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng. Bàng quang có hình tháp ba mặt một đáy và một định. - Mặt trên phủ bởi phúc mạc, lồi vào ổ bụng khi bằng quang đầy và lõm khi bàng quang rỗng. - Hai mặt dưới bên nắm tựa trên hoành chậu. Hai mặt này gặp nhau ở trước bởi một bờ tròn đôi khi được gọi là mặt trước. - Mặt sau còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ. - Đinh bàng quang là chỗ gặp nhau của hai mặt dưới bên và mặt trên có dây chẵng rồn giữa treo bàng quang vào rốn. - Thân bàng quang là phần bằng quang nằm ở giữa đinh và đáy. 2. Hình thể trong Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt. Khi rỗng tạo các nếp niêm mạc. Khi căng các nếp niêm mạc này mất đi. Lòng bàng quang: + Có lỗ niệu đạo trong là nơi gặp nhau của mặt đáy và hai mặt dưới bên. Phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang. + Có một vùng được giới hạn bởi hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong gọi là tam giác bảng quang. Vùng tam giác bằng quang có niềm mạc không bị xếp nếp. Có một gờ nối hai lỗ niệu quản gọi là nếp gian niệu quản. Ở mặt sau có một gờ khác từ giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu đạo trong gọi là lưỡi bàng quang. 3. Phương tiện cố định bàng quang Bàng quang được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ bàng quang. Cổ bàng quang được gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang là tuyến tiền liệt và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu đục. Đinh bàng quang có dây chằng rốn giữa do ống niệu rồn hóa xơ và bít tắc lại treo đinh bàng quang vào mặt sau rốn. Hai mặt dưới bên có dây chẳng rốn trong do động mạch rồn hóa xơ tạo thành, có nhiệm cố định hai mặt dưới bên của bàng quang. 31

Nội dung 32: NIỆU ĐẠO NAM 1. Đường đi Niệu đạo nam bắt dầu từ lỗ niệu đạo trong ở cổ bàng quang đến lỗ niệu đạo ngoài ở đinh qui đầu dương vật. Dài khoảng 16 - 18 cm. Lúc bình thường, niệu đạo là một khe hẹp, lúc tiểu, niệu đạo mở thành một ống không đều. Có 3 chỗ phình là: xoang tiền liệt, hố trong hành, hố thuyền 2. Phân đoạn và liên quan - Về phương diện giải phẫu, niệu đạo nam được chia làm ba đoạn: + Niệu đạo tiền liệt: dài khoảng 2,5 - 3cm là đoạn rộng nhất, giãn nhất của niệu đạo. Từ cổ bàng quang, niệu đạo xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đinh. + Niệu đạo màng: dài khoảng 1,2cm là đoạn ngắn nhất, ít giãn nhất và hẹp của niệu đạo. Từ đinh tuyến tiền liệt niệu đạo đi xuyên qua hoành niệu dục theo một đường cong nhẹ lõm ra trước tới hành xốp của dương vật, cách 2,5cm sau dưới khớp mu; và được cơ thắt niệu đạo bao quanh. + Niệu đạo xốp: dài khoảng 12cm là đoạn dài nhất của niệu đạo. Chạy trong vật xốp của dương vật. Niệu đạo xốp hẹp đều, đường kính khoảng 5mm; trừ hai chỗ phinh nhẹ là hố trong hành và hố thuyền. Lỗ niệu đạo ngoài là chỗ hẹp nhất của niệu đạo, đây là một khe đứng dọc, dải khoảng 5 - 6mm, kẹp giữa hai mép nhỏ. Phúc mạc Bàng quang Xương mu Khoang trước bằng quang Dây chẳng treo đường vật Niệu đạo xắp Xưng GÔng Trực tràng - Tuyển tiệt tuyến - Hoành niệu dục •Niêu đao tiền liệt Niệu đạo màng Biu Hình 8. Thiết đồ đứng dọc qua chậu hông nam 32

Nội dung 33: BUỒNG TRỨNG Có hai buồng trứng phải và trái năm áp sát vào thành bên chậu hông, ở mặt sau của dây chẳng rộng. Với người chưa trưởng thành thì bề mặt buồng trứng trơn láng, nhằn nhụi. Còn người trưởng thành thì bề mặt buồng trứng sần sùi. 1. Hình thể ngoài và liên quan Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, kích thước: 3 x 2 x 1 cm Buồng trứng có hai mặt, hai bờ, hai đầu. - Mặt trong: Lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vời từ cung và các quai ruột. - Mặt ngoài: Áp vào phúc mạc thành của thành bên chậu hông trong một hố lỡm gọi là hố buồng trứng. Hố buồng trứng: do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên, giới hạn: + Phía trước dưới: là dây chẳng rộng. + Phía trên: là động mạch chậu ngoài. + Phía sau: là động mạch chậu trong và niệu quản. + Đáy hố: là động mạch rốn và bó mạch, thần kinh bịt. Có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng, là nơi mạch máu và thần kinh đi vào buồng trứng - Bờ tự do: Quay ra phía sau, liên quan với các quai ruột - Bờ mạc treo: Có mạc treo buồng trứng, treo buồng trứng vào mặt sau của dây chăng rộng. - Đầu vòi: Tròn hướng lên trên, là nơi bám của dây chẳng treo buồng trứng. - Đầu từ cung: Nhỏ hơn đầu vòi, quay xuống dưới và hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chẳng riêng buồng trứng. 2. Phương tiện giữ buồng trứng Buồng trứng được treo lơ lứng trong ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chẳng: - Mạc treo buồng trứng: đi từ bở trước của buồng trứng (bờ mạc treo) treo buồng trứng vào mặt sau của dây chẳng rộng - Dây chẳng treo buồng trứng: bám từ đầu vòi buồng trứng đi giữa hai lá dây chẳng rộng tới thành chậu hông. Dây chẳng này được cầu tạo chủ yếu bởi thần kinh và mạch buồng trứng đi vào hoặc đi ra khỏi buồng trứng. - Dây chẳng riêng buồng trứng: là một dâi mô liên kết nằm giữa hai lá dây chẳng rộng bám từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung. - Dây chẳng vỏi - buồng trứng: rất ngắn, bám từ dầu vời của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi từ cung. 33

Nội dung 34: TINH HOÀN Tinh hoàn là một tuyển nội ngoại tiết, nó sản xuất ra tinh trùng và các nội tiết, ở nam giới. 1. Hình thể ngoài Tinh hoàn nằm trong bìu, bên trái thường xuống thấp hơn bên phải. Tinh hoàn thường phát triên nhanh vào tuổi dậy thì, nặng 15gr, dài 4,5cm; rộp 2,5cm và được bọc trong một vỏ thứ dầy gọi là vỏ trắng. Tinh hoàn có hình xoan dẹt, mặt ngoài thường nhẵn, có mật độ rắn chắc, dị cảm giác đau đặc biệt khi nắn. Tinh hoàn có: + Hai mặt: mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng; + Hai đầu: đầu trên và đầu dưới. Đầu trên có một lồi con gọi là mấu ph, tinh hoàn (di tích của ống cận trung thận). Ở đầu dưới có dây chẳng bìu chẳng tinh hoàn vào bìu. + Hai bờ: bờ trước và bờ sau. Ở bờ sau trên của tinh hoàn có mào tinh giống như vành lưỡi trai. 2. Hình thể trong Trên thiết đồ cắt dọc, ta thấy tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 300 tiểu thùy) bởi các vách ngăn tách ra từ mặt trong lớp vỏ trắng của tinh hoàn và hội tụ về góc sau trên của tinh hoàn tạo nên ở đó một chỗ dày gọi là trung thất của tinh hoàn. Mỗi tiểu thùy có từ 2 - 4 ổng sinh tinh xoắn, mỗi ống dài khoảng 0,7m; đường kính khoảng 0,2mm và là nơi sản sinh ra tinh trùng. Giữa các ống sinh tinh xoắn là mô liên kết trong đó có các tế bào kẽ chứa các hạt sắc tố màu vàng (tế bào Leydig) tiết nội tiết tố đổ thẳng vào mạng lưới mao mạch bao quanh tiểu thùy. Các ống sinh tinh xoắn tụm lại thành 20 - 30 ống sinh tinh thẳng, là những ống lớn nhưng ngắn đi vào mô sợi của trung thất tinh hoàn. Các ống này tiếp nối với nhau trong trung thất tinh hoàn tạo thành mạng lưới tinh hoàn. Ông thắng và mạng lưới tinh hoàn nằm trong trung thất tinh hoàn nên thành chỉ có một lớp nội mô. Từ mạng lưới tinh ở đầu trên của trung thất tinh hoàn tách ra khoảng 12 đến 15 ống nhỏ, mỗi ống cuộn lại thành hình nón gọi là ống xuất, ống nọ sắp xếp sau ống kia và đổ vào đầu mào tinh, ống ở phía trước nhất nối với ống mào tinh. 34

Nội dung 35: PHÚC MẠC Phúc mạc là màng thanh mạc trơn láng che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng thuộc hệ tiêu hóa, che phủ ở phía trước hay ở phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục. 1. Ô bụng và ổ phúc mạc - Ô bụng: là một khoang kín, giới hạn ở xung quanh bởi thành bụng, trên là cơ hoành, dưới là đáy chậu. Ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc. - Ô phúc mạc: là một khoang kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi phúc mạc thành và phúc mạc tạng. Nó cũng là một khoang ảo vì các thành áp sát vào nhau không chứa đựng gì ở trong do các tạng nằm sát nhau và sát với thành bụng. 2. Phúc mạc Phúc mạc là một màng liên tục gồm: - Phúc mạc thành: là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng. - Phúc mạc tạng: là phần phúc mạc bao bọc mặt ngoài các tạng - Phúc mạc trung gian: + Mạc treo: nối giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng, treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng, trong có chứa mạch máu, thần kinh của tạng. + Mạc nối: nối giữa tạng với tạng. + Mạc chẳng: nối giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng, chằng hay buộc các tạng không thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng, thường chứa ít mạch máu, thần kinh. + Mạc dính: nối giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng lúc đầu, nhưng sau đó áp sát và dính một phần phúc mạc tạng vào phúc mạc thành. 3. Các tạng: - Tạng trong phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ gần hết toàn bộ mặt ngoài của tạng, như ống tiêu hóa từ dạ dày đến phần trên trực tràng, gan, ... - Tạng ngoài phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ một phần mặt ngoài của tạng, có hai loại: + Tạng sau phúc mạc: Phúc mạc chỉ che phủ mặt trước của tạng: thận... + Tạng dưới phúc mạc: Phúc mạc che phủ mặt trên của tạng: tử cung... - Tạng trong ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hóa nên bọc lộ tạng vào trong lòng ổ phúc mạc: buồng trứng. - Tạng bị thành hóa: là tạng có mạc treo và một phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành: tá tràng, đại tràng lên... - Tạng dưới thanh mạc: như ruột thừa, túi mật rất dễ bóc tách ra khỏi phúc mạc tạng bao phủ. 35

Nội dung 36: KHỚP THÁI DƯƠNG - HÀM DƯỚI Khớp thái dương hàm dưới là khớp hoạt dịch, loại lưỡng lồi cầu. 1. Mặt khớp: Gồm 2 mặt khớp và đĩa khớp: - Mặt khớp xương thái dương: + Hố hàm dưới: thuộc phần trai xương thái dương, mặt khớp chi chiếm nửa trước của hố. + Củ khớp: là một mặt khớp lồi, nằm phía trước hố hàm dưới. Mặt khớp xương thái dương là một diện lõm ở sau, lồi ở trước. - Mặt khớp xương hàm dưới: Là chơm xương hàm dưới, thuộc mỏm lồi cầu của xương hàm dưới, là một chóm lồi hình bầu dục, chếch vào trong và ra sau. - Đĩa khớp: Vì mặt khớp của xương thái dương và xương hàm dưới đều lồi nên phải có đĩa khớp chêm vào giữa hai mặt khớp. Đĩa khớp là một tấm sụn xơ, hình bầu dục ngang, có dạng thấu kính với hai mặt đều lõm, tương ứng với các mặt khớp đều lồi của xương thái dương và xương hàm dưới. Đĩa khớp chia đôi ổ khớp thành hai ổ khớp độc lập là khoang khớp thái dương - đĩa khớp ở trên và khoang khớp đĩa khớp - hàm dưới ở dưới. 2. Phương tiện nối khớp: Gồm bao khớp và hệ thống dây chẳng - Bao khớp: + Bao xơ: dính hơi lỏng vào chu vi mặt khớp của xương thái dương ở trên và dính chặt và chắc hơn vào chu vi mặt khớp của xương hàm dưới ở dưới. + Màng hoạt dịch: vì khớp có đĩa khớp chia đôi thành hai ổ khớp, nên có hai bao hoạt dịch riêng biệt nhau cho mỗi ổ khớp, không thông thương với nhau. Màng hoạt dịch trên lót mặt trong bao xơ của khoang khớp thái dương - đĩa Màng hoạt dịch dưới lót mặt trong bao xơ của khoang khớp đĩa - hàm dưới. - Các dây chẳng: + Dây chẳng bên ngoài hay dây chẳng thái dương - hàm dưới: có hình tam giác, là phần dầy lên của mặt ngoài bao khớp, rất chắc. + Dây chẳng bên trong: mảnh hơn, là phần dầy lên của mặt trong bao khớp, đi từ . gai bướm đến bám vào mép sau trong chơm và cổ xương hàm dưới. + Dây chẳng bướm - hàm dưới: là một dải sợi ở mặt trong khớp, đi từ gai xương bướm tới lưỡi xương hàm dưới ở ngay trước lỗ hàm dưới. + Dây chẳng trâm - hàm dưới: là một dải sợi ở mặt sau trong khớp, đi từ mỏm trâm của xương thái dương tới góc xương hàm dưới. + Dây chằng chân bướm hàm: đi từ móc mỏm chân bướm trong tới bờ trên của xương hàm dưới ngay sau răng cối thứ hai. 36

Nội dung 37: TAM GIÁC CỔ TRƯỚC Cổ được chia thành các vùng trước, bên và sau. Vùng sau tương ứng với vùng cơ thang; còn các vùng trước và bên ngăn cách nhau bằng cơ ức đòn chũm và giới hạn nên tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. Tam giác cổ trước có Giới hạn: Ở trên: đường chạy dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới và tiếp tục từ góc hàm tới mỏm chũm xương thái dương. Ở sau ngoài: bở trước cơ ức đòn chũm Ở trước trong: đường giữa cổ Đinh tam giác nằm ở bở trên xương ức. Tam giác cổ trước được cơ nhị thân và cơ vai móng chia thành các tam giác nhỏ hơn: - Tam giác dưới căm: Giới hạn: Ở sau: thân xương móng Ở trước trong: đường giữa cổ từ cằm dưới tới xương móng. Ở trước ngoài: bụng trước cơ nhị thân - Tam giác dưới hàm: còn được gọi là tam giác nhị thân Giới hạn: Ở trên: bờ dưới thân xương hàm dưới và tiếp tục từ góc hàm đến mỏm chũm xương thái dương. Ở sau dưới: bụng sau cơ nhị thân, cơ trâm móng Ở trước dưới: bụng trước cơ nhị thân Trong tam giác dưới hàm chứa tuyến nước bọt dưới hàm, phần dưới của tuyến nước bọt mang tai. - Tam giác cảnh: Giới hạn: Ở sau ngoài: bờ trước cơ ức đòn chũm Ở trước trên: bụng sau cơ nhị thân Ở trước dưới: bụng trên cơ vai móng Trong tam giác này chứa: đoạn cuối động mạch cảnh chung, đoạn đầu các động mạch cảnh trong và ngoài; tĩnh mạch cảnh trong và các nhánh tương ứng; thần kinh lang thang; hạ thiệt; rễ trên của quai cổ và các thần kinh thanh quản trong va ngoài. - Tam giác cơ: Giới hạn: Ở sau trên: bụng trên cơ vai móng sau dưới: b trưc cơ c đòn chũm Ở trước trong: đường giữa cổ từ xương móng tới xương ức. Trong tam giác này chứa: mạch máu giáp dưới, thần kinh thanh quản dưới, tuyến giáp, khí quản, thực quản. 37

Nội dung 38: ĐỘNG MẠCH MẶT (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh, tận cùng) 1. Nguyên ủy Động mạch mặt tách ra từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giá cảnh, ngay trên động mạch lưỡi. Động mạch mặt cũng có thể xuất phát chung tháo với động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt. 2. Đường đi và liên quan Động mạch mặt tựa vào thành bên của hầu, chạy chếch lên trên ra trước theo bị sau cơ nhị thân, vòng lên trên tuyến dưới hàm, rồi chạy xuống dưới và ra trước giữa tuyến dưới hàm và cơ chân bướm trong. Ở vùng dưới hàm, động mạch nằm áp vào mặt trong của tuyển nước bọt dướ hàm, khi tới đầu trên của tuyến quặt ra ngoài để chạy xuống bờ dưới của hàm dưới Khi tới bờ dưới xương hàm dưới, động mạch gặp tĩnh mạch mặt nông (ở mà ngoài tuyến), rồi cùng tĩnh mạch mặt nông uốn vòng quanh bờ dưới xương hàn dưới ở gần góc hàm (cách góc hàm khoảng 3cm) để lên mặt tạo thành đường đ giống như chữ S nằm ngang. Ta có thể bắt động mạch mặt ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới này. Ở mặt, động mạch mặt chạy ngoằn ngoèo lên trên, giữa các cơ bám da, ra trước bắt chéo thân xương hàm dưới, cơ cắn để tới góc miệng. Sau đó động mạch chạ, dọc theo bờ bên của mũi trong rãnh má mũi và tận hết ở góc trong của mắt. 3. Nhánh bên Động mạch mặt cấp huyết cho tuyến nước bọt dưới hàm, hầu, các cơ bám da về mô dưới da mặt, cơ cắn, hạch nhân khẩu cái, khẩu cái mềm bởi các nhánh: động mạch khẩu cái lên, động mạch cơ cắn, nhánh hạch nhân, động mạch dưới cằm, các nhánh tuyến, động mạch môi dưới, động mạch môi trên, nhánh vách mũi, nhán: mũi ngoài 4. Nhánh tận - Động mạch góc: đây là nhánh tận của động mạch mặt ở đầu trong của mắt vở tiếp nối với động mạch mắt. Đặc điểm của động mạch mặt về hình thái là chạy ngoằn ngoèo ở vùng cổ và mit để thích nghi với sự chuyển động của hầu, của hàm dưới, của môi, má khi nhai v khi nuốt. 38

Nội dung 39: ĐỘNG MẠNH HÀM (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh, tận cùng) Động mạch hàm là một trong hai nhánh tận và lớn của động mạch cảnh ngoài. Từ phía sau, động mạch hàm di ngang qua ở mặt sau cổ xương hàm dưới đề ra trước theo một đường khúc khuỷu, rồi băng qua mặt ngoài cơ chân bướm ngoài tới hố chân bướm khẩu cái. Dựa vào cơ chân bướm ngoài, động mạch hàm được chia làm ba đoạn: đoạn hàm dưới, đoạn chân bướm, và đoạn chân bướm khẩu cái. 1. Đoạn hàm dưới: Đoạn này đi ngang qua cổ xương hàm dưới, bắt ngang cơ chân bướm ngoài. Đoạn hàm dưới cho các nhánh bên: động mạch tai sâu cấp máu cho hồm nhĩ, động mạch nhĩ trước, động mạch màng não giữa chui qua lỗ tròn và động mạch màng não phụ chui qua lỗ bầu dục ở cánh lớn xương bướm để vào hộp sọ, động mạch huyệt răng dưới đi cùng với thần kinh huyệt răng dưới chui vào ống răng dưới. 2. Đoạn chân bướm: Đoạn này bắt ngang mặt ngoài cơ chân bướm ngoài, và cho các nhánh bên: động mạch cắn, động mạch thái dương sâu trước và sau, động mạch chân bướm, động mạch má. 3. Đoạn chân bướm khẩu cái: Đoạn này sau khi bắt ngang qua cơ chân bướm ngoài, đi qua khe chân bướm hàm và hồ chân bướm khẩu cái, cho các nhánh bên: - Động mạch huyệt răng trên trước và trên sau. - Động mạch dưới ổ mắt: chạy trong rãnh và ống đưới ổ mắt cùng với dây thần kinh hàm trên. - Động mạch chân bướm khẩu cái: chạy qua ống chân bướm khẩu cái. - Động mạch khẩu cái xuống: chui qua ống khẩu cái sau để tới vòm miệng, động mạch cấp máu cho vòm miệng, màn hầu, ngách mũi dưới. Động mạch khẩu cái xuống cho nhánh tiếp nồi với nhánh vách mũi của động mạch bướm khẩu cái. • Nhánh tận: Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của động mạch hàm, chạy vào mũi rồi chia làm hai loại nhánh: - Các động mạch mũi ngoài cấp máu cho tầng trên mũi, ngách mũi trên, giữa. - Các nhánh động mạch vách mũi và mũi sau: cấp máu cho vách mũi, mũi sau, vỏ miệng và hầu. 39

Nội dung 40: ĐÁM RỐI THÀN KINH CÓ Chủ yếu là đám rối cổ được cấu tạo gồm: - Các nhánh nông: + Thần kinh châm nhỏ (C2) uốn quanh thần kinh phụ và đi lên dọc bờ sau cơ ức đòn chũm, phân nhánh vào da phần bên vùng chẩm, da mặt trong loa tai + Thần kinh tai lớn (C2, C3) đi lên bắt chéo qua mặt nông cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cành ngoài, chia thành các nhánh trước và sau. Nhánh trước chi phối da• phủ tuyển mang tai, nhánh sau chi phối da phủ mỏm chũm và cả hai mặt của loa tai. + Thần kinh ngang cổ (C2, C3) uốn quanh gần điểm giữa bờ sau cơ ức đòn chũm, chia thành các nhánh trên và dưới, chi phối da phủ các mặt trước và bên của cô, từ thân xương hàm dưới tới xương ức. + Các thần kinh trên đòn (C3, C4) từ một thân chung ló ra ở bờ sau cơ ức đòn chũm, các thần kinh này đi xuống ngang qua tam giác cổ sau, ở dưới cơ bám da cổ và mạc cổ, tới thành ngực trước và vùng vai. Chi phối tới đường giữa và xuống tận xương sườn 2, da phủ trên cơ ngực lớn, cơ delta, khớp vai. - Các nhánh sâu gồm các nhánh nối và các nhánh cơ: + Các nhánh nối: đám rối cổ tiếp nối với các thần kinh sọ X, XI, XII và thân giao cảm cổ. + Các nhánh cơ của đám rối cổ gồm hai nhóm: nhóm trong là các nhánh đi tới cơ thẳng đầu bên (C1), cơ thắng đầu trước (C1, 2), cơ dài đầu (C1-3), cơ dài cổ (C2- 4), rễ dưới của quai cổ (C2, 3) và thần kinh hoành (C3-5). Nhóm ngoài gồm các nhánh đi tới cơ ức đòn chũm (C2, 3, 4), cơ thang (C2), cơ nâng vai (C3, 4) và cơ bậc thang giữa (C3, 4). . Rễ dưới của quai cổ được tạo nên bởi sự hợp lại của một nhánh của C2 và một nhánh của C3. Nó đi xuống trên bờ ngoài tĩnh mạch cảnh trong rồi nối với rễ trên ở trước động mạch cảnh chung tạo nên quai cổ. Quai cổ phân nhánh vào tất cả các cơ dưới móng, trừ cơ giáp-móng. . Thần kinh hoành chứa các sợi vận động và cảm giác cho cơ hoành, màng phối, và phúc mạc phủ cơ hoành. Nó được tạo nên ở bờ ngoài cơ bậc thang trước bởi sự hợp lại của ba nhánh tách ra từ ngành trước các thần kinh cố 3, 4 và 5. Thần kinh hoành đi thẳng đứng xuống dưới, bắt chéo mặt trước cơ bậc thang trước, lách giữa động mạch và tĩnh mạch dưới đòn đi vào ngực. Trong ngực, thần kinh đi xuống ở trước cuống phổi, giữa ngoại tâm mạc sợi và màng phồi trung thất. 40

Nội dung 41: BẠCH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT Hạch bạch huyết vùng đầu mặt gồm có: - Các hạch châm + Có 1 - 3 hạch ở phía sau đầu, nằm trên chổ bám của cơ bán gai đầu. + Mạch đến dẫn bạch huyết da đầu vùng chẩm. + Mạch đi đổ vào chuỗi hạch cổ nông. - Các hạch sau tai + Thường có 2 hạch, nằm trên chổ bám mỏm chũm của cơ ức đòn chũm. + Mạch đền dẫn lưu bạch huyết phần sau của vùng thái dương đinh, phần trên mặt sọ của vành tai, và phần sau ống tai ngoài. + Mạch đi đổ vào chuỗi hạch cổ nông. - Các hạch mang tai nông + Có 1 - 3 hạch nằm ngay trước bình tai. + Mạch đến dẫn lưu bạch huyết mặt ngoài loa tai, da gần vùng thái dương. + Mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên - Các hạch mang tai sâu: có hai nhóm + Nhóm nằm trong tuyến mang tai, mạch đến dẫn lưu bạch huyết ở gốc và nền mũi, mi mắt, vùng trán thái dương, ống tai ngoài, hơm nhĩ, phần sau của khẩu cái. + Nhóm nằm giữa tuyến mang tai và thành bên hầu, mạch đến dẫn lưu bạch huyết phần mũi hầu và phần sau ổ mũi. + Mạch đi của cả hai nhóm đều đổ vào hạch cổ sâu trên. - Các hạch sau hầu + Có 1 - 3 hạch nằm trong mạc má hầu, sau trên hầu, trước cung đốt đội. + Mạch đến dẫn lưu ổ mũi, phần mũi hầu, vòi tai. + Mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên. - Các hạch má + Nằm ở bên trong của ngành hàm dưới, trên mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài, liên hệ với động mạch hàm. + Mạch đến dẫn lưu bạch huyết ở hố thái dương, hồ dưới thái dương, mũi hầu. + Mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên. - Các hạch hàm dưới + Nằm trên mặt ngoài của hàm dưới, phía trước cơ cắn, tiếp xúc với động mạch và tĩnh mạch mặt. + Mạch đến dẫn lưu bạch huyết mi mắt, kết mạc, da, niêm mạc mũi, má. + Mạch đi đổ vào hạch dưới hàm. 41

Nội dung 42: DÂY THÀN KINH SINH BA Thần kinh sinh ba (dây V) chi phối cảm giác vùng đầu mặt, vận động các cơ nhai 1. Nguyên ủy thật - Rễ vận động: nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não. - Rễ cảm giác: các tế bào một cực của hạch sinh ba. Các sợi trung ương của các tế bào này chui vào cầu não ở mặt trước bên để tận hết ở các nhân, gồm: + Nhân cảm giác chính thần kinh sinh ba ở cầu não, nhận các sợi cảm giác sâu có ý thức vùng mặt. + Nhân tủy thần kinh sinh ba trài từ nhân cảm giác chính ở cầu não xuống tận chất keo ở sừng sau của các đoạn tuy cổ trên, nhận các sợi cảm giác nông vùng mặt Các sợi ngoại biên tụm lại thành ba trẻ ở phía trước của hạch sinh ba, đó là thần kinh mắt (dây V1), thần kinh hàm trên (dây V2), thần kinh hàm dưới (dây V3). Như vậy, rễ vận động thật ra là một dây hỗn hợp. 2. Nguyên ủy hư Các thành phần của thần kinh sinh ba có nguyên ủy hư ở chỗ giới hạn giữa mặt trước và mặt bên cầu não. 3. Phân nhánh: Từ bờ trước của hạch sinh ba tách ra ba nhánh lớn: - Thần kinh mắt: hay dây V1, là dây nhỏ nhất, tách ra trên cùng, chạy ra trước, chui vào thành ngoài xoang tĩnh mạch hang đến khe ổ mắt trên. Các nhánh của dây V1 gồm có: nhánh bên là nhánh lều tiểu não; nhánh tận gồm: thần kinh lệ, thần kinh trán, thần kinh mũi mi. Thần kinh mắt chi phối cảm giác cho nhãn cầu, kết mạc, niêm mạc phần trước trên ổ mũi và da từ lưng mũi đến vùng trán đỉnh. - Thần kinh hàm trên: hay dây V2, chui qua lỗ tròn đến hố chân bướm khẩu cái. Vào khe ổ mắt dưới, đi vào ống dưới ổ mắt, và tận hết ở lỗ dưới ổ mắt. Các nhánh của dây V2: nhánh bên: màng não, thần kinh gò má, huyệt răng trên giữa và trên trước...; nhánh tận: thần kinh dưới ổ mắt, hạch chân bướm khẩu cái. - Thần kinh hàm trên chi phối cảm giác cho niêm mạc sau ổ mũi, miệng, hầu, lợi, răng trên, hố sọ giữa, da vùng gỏ má, mũi, môi trên và phần trước vùng thái dương. • Thần kinh hàm dưới: hay dây V3, là dây hỗn hợp vì cầu tạo bởi hai phần vận động và cảm giác. - Nhánh bên: nhánh màng não, thần kinh cơ cắn, các dây thái dương sâu, thần kinh tai thái dương, thần kinh chân bướm trong và ngoài, thần kinh má. - Nhánh tận: thần kinh lưỡi, thần kinh huyệt răng dưới, hạch tai, hạch dưới hàm. 42

Nội dung 43: DÂY THÀN KINH MẶT Thần kinh mặt (dây VII) được tạo nên bởi 2 rễ: rễ vận động lớn, rễ cảm giác và tự chủ nhỏ là thần kinh trung gian (dây VII'). 1. Nguyên ủy thật - Rễ vận động: là các nhân nằm trong cầu não: Nhân thần kinh mặt: gồm hai nhóm, nhóm trên chi phối các cơ vòng mắt, cơ cau mày, cơ trán. Nhóm dưới đến các cơ còn lại của vùng mặt và cổ. Nhân bọt trên: thuộc hệ thần kinh tự chủ. - Rẻ thần kinh trung gian (VII'): là các tế bào hạch gối, các sợi ngoại biên đi trong thứng nhĩ và các sợi trung ương tận hết ở 1/3 trên nhân bó đơn độc. 2. Nguyên ủy hư: Rãnh hành cầu, ở đầu trên của rãnh bên trước hành não. 3. Đường đi: Chia 3 đoạn - Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu, dây VII cùng với dây VIII đi qua hố sọ sau đến lỗ ống tai trong. Đoạn này thần kinh đi trong khoang dưới nhện. - Đoạn trong xương đá: gồm ba đoạn nhỏ: + Trong ống tai trong: các sợi của thần kinh VIII nằm dưới, thần kinh trung gian nằm giữa, các sợi vận động của thần kinh mặt nằm trên. + Trong ống thần kinh mặt: Ông thần kinh mặt gồm ba đoạn: . Đoạn mê đạo . Đoạn nhĩ Chỗ nối giữa đoạn mê đạo và đoạn nhĩ, thần kinh mặt gập góc gọi là gối thần kinh mặt, tại đây có hạch gối. Đoạn này của ống thần kinh mặt lồi vào hỏm nhĩ tạo nên lồi ống thần kinh mặt ở ngay trên cửa sổ tiền đình. . Đoạn chũm - Đoạn ngoài sọ: Từ lỗ trâm chũm, thần kinh mặt đổi hướng ra trước, chui vào tuyến mang tai và tỏa ra các nhánh tận trong tuyến. Thần kinh mặt đi nông nhất trong tuyến, sâu hơn lần lượt là tĩnh mạch sau hàm dưới và động mạch cảnh ngoài. 4. Sự phân nhánh Các nhánh bên: - Đoạn trong xương đá: cho các nhánh: thần kinh cơ bàn đạp, thần kinh đá lớn, nhánh nối với đám rối nhĩ, thừng nhĩ. - Đoạn ngoài sọ: cho nhánh thần kinh tai sau, nhánh cơ nhị thân, nhánh trâm móng, nhánh lưỡi nối với thần kinh lưỡi hầu. Các nhánh tận hay đám rồi thần kinh mang tai gồm các nhánh: thái dương, gò má, nhánh má, bờ hàm dưới, nhánh cổ, đến vận động cho các cơ bám da mặt, da cổ. 43

Nội dung 44: CÁC DÂY THÀN KINH GIÁC QUAN 1. Các dây thần kinh khứu giác - Dây sọ I - Nguyên ủy thật: là các tế bảo khứu giác hai cực ở vùng khứu niêm mạc mũi - Nguyên ủy hư: hành khứu - Đường đi: các tế bào khứu giác có hai loại sợi: + Sợi ngoại biên ngắn, nằm trong niêm mạc khứu để thụ cảm khứu giác. + Sợi trung ương chạy hướng lên trên, đan thành đám rồi dưới niêm mạc mũi rồi tập hợp thành các thần kinh khứu giác, có màu xám vì không có bao myelin, chui qua các lỗ sàng để tận hết ở mặt trong và dưới của hành khứu. 2. Các dây thần kinh thị giác - Nguyên ủy thật: các dải sợi hay sợi trục của các tế bào hạch ở lớp võng mạc. - Nguyên ủy hư: các thể gối ngoài ở vùng sau đồi và các lồi não trên thuộc mái trung não. - Đường đi: Các sợi của thần kinh thị giác tập trung ở đĩa thị giác, đi xuyên qua các lớp võng mạc, màng mạch, củng mạc ở gần cực sau nhãn cầu. Sau đó hình thành dây thần kinh thị giác chui qua lỗ thị giác, đi trong ống thị giác vào hộp sọ tới rãnh giao thoa thị giác. Tại rãnh hai dây phải và trái bắt chéo với nhau một phần tạo nên giao thoa thị giác, rồi lại tách làm hai dải thị chạy vòng quanh trung não đến các thể gối ngoài và lồi não trên. 3. Các dây thần kinh tiền đình ốc tai Là tập hợp gồm hai phần: thần kinh tiền đình và thần kinh ốc tai. - Nguyên ủy thật: + Thần kinh tiền đình: các tế bào của hạch tiền đình ở tai trong. Các sợi ngoại biên cảm nhận thăng bằng từ bóng ống bán khuyên ngoài, bóng ống bán khuyên trước và soan nang hợp thành nhánh trên; còn từ bóng ống bán khuyên sau và cầu nang hợp thành nhánh dưới. + Thần kinh ốc tai: các tế bào của hạch xoắn ốc ở tai trong. Các sợi ngoại biên cảm nhận thính giác phân phối cho cơ quan xoắn ốc nằm ở thành dưới của ống ốc tai. - Nguyên ủy hư: Rãnh hành cầu - Đường đi: Các sợi trung ương của hai hạch chui qua lỗ ống tai trong cùng với thần kinh mặt, đi đến rãnh hành cầu để vào thân não và tận hết ở các nhân của cầu não là: nhân tiền đình trong và ngoài, nhân tiền đình ngoài, nhân tiền đình trên, nhân tiền đình dưới, nhân ốc tai bụng, nhân ốc tai lưng. 44

Nội dung 45: HÌNH THẾ TRONG CỦA HÀU Hầu là ngã tư đường hô hấp và đường tiêu hóa; là ống cơ mạc đi từ nên sọ tới bà dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ 6), rồi tiếp nối với thực quán, dài khoảng 12cm. Hầu được chia thành ba phần: hầu mũi, hầu miệng, và hầu thanh quản. 1. Hầu mũi Hầu mũi hay tị hầu, là phần hầu nằm trên khẩu cái mềm và sau ổ mũi, thông với ổ mũi qua lỗ mũi sau, tương ứng từ nền sọ đến cung đốt sống đội C1. Gồm có: - Thành trên là vòm hầu: là mặt dưới thân xương bướm và phần nền xương chầm. Niêm mạc có nhiều mô bạch huyết gọi là hạch nhân hầu nằm kéo dài đến thành sau. - Thành bên: khoảng 1cm sau xoăn mũi dưới là lỗ hầu vời tai thông hầu với hòm nhĩ, quanh lỗ có hạch nhân vòi. Phía trên sau lỗ là một khe dọc gọi là ngách hầu. - Thành sau: trải từ nền xương chẩm đến cung trước đốt sống đội C1. 2. Hầu miệng Hầu miệng hay khẩu hầu, là phần hầu nằm dưới khẩu cái mềm, sau ổ miệng và 1/3 sau của lưỡi, tương ứng từ đốt sống cổ C2 đến cổ C4. - Thành trước thông với ổ miệng qua co họng, được giới hạn bởi: + Ở trên: là bờ tự do của khẩu cái mềm, ở giữa có lưỡi gà. + Ở dưới: là lưng lưỡi, có hạch nhân lưỡi. + Hai bên: là cung khẩu cái lưỡi. - Thành sau: là niêm mạc từ đốt sống cổ 2 - cổ 4 - Thành bên: có hai nếp niêm mạc đi từ khẩu cái mềm xuống, phía trước là cung khẩu cái lưỡi, phía sau là cung khẩu cái hầu. Hai cung giới hạn nên khoảng hình tam giác ở giữa gọi là hố hạch nhân, chứa hạch nhân khẩu cái. Hạch nhân khẩu cái cùng với hạch nhân lưỡi, hạch nhân vòi, hạch nhân hầu tạo nên vòng bạch huyết quanh họng. 3. Hầu thanh quản Hầu thanh quản hay thanh hầu, là phần hầu nằm phía sau thanh quản, thông với lỗ trên thanh quản, rộng ở trên, hẹp ở dưới để nối tiếp với thực quản. Hầu thanh quản trải dài từ bờ trên sụn nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ CS và cổ C6. - Mặt trước: liên hệ với thanh quản - Thành sau: liên tục với thành sau khẩu hầu kéo dài từ cổ 4, cổ 5, và cổ 6. - Thành bên: là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng, màng giáp móng và mặt trong sụn giáp 45

Nội dung 46: HÌNH THẺ TRONG CỦA THANH QUẢN Mỗi bên ổ thanh quản bị nếp tiền đình (ở trên) và nếp thanh âm (ờ dưới) chia làm 3 tầng: - Tầng trên: phía trên nếp tiền đình, là tiền đình thanh quản. - Tầng giữa: khoảng giữa hai nếp, là thanh thất - Tầng dưới: phía dưới nếp thanh âm, là ổ dưới thanh môn. 1. Tiền đình thanh quản - Tiền đình thanh quản là khoảng không gian từ cửa vào thanh quản (được giới hạn bởi nắp thanh môn, hai nếp phễu - nắp thanh môn và khuyết gian phểu) đến các nếp tiền đình. - Đây là khoang hình phễu. Phía trước là sụn nắp, sụn giáp, dây chẳng giáp nắp Hai bên là màng tứ giác, mặt trong sụn phễu. Phía sau là mặt trước cơ phểu ngang - Hai nếp tiên đình giới hạn ở giữa một khe gọi là khe tiền đình. - Các nếp này chỉ có chức năng bảo vệ, không tham gia vào sự phát âm. Khi nuốt hai mép khép kín khe. 2. Thanh thất - Thanh thất là khoảng trung gian giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm, có dạng hai khe hẹp năm ngang. - Nếp thanh âm hay dây thanh âm thật gồm hai nếp hai bên, có bờ mỏng nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình (dây giả), căng từ góc sụn giáp ở phía trước tới mỏm thanh âm của sụn phễu ở phía sau. - Bờ của nếp tương ứng với phần trên của nón đàn hồi chứa dây chằng thanh âm và cơ thanh âm. Khe nằm giữa hai bờ gọi là khe thanh môn. - Khe thanh môn nằm gần ngang mức điểm giữa bờ trước của sụn giáp. Hình thể và chiều rộng khe thay đổi theo sự chuyển động của các nếp thanh âm và sụn phểu khi thờ và khi phát âm. 3. Ô dưới thanh môn - Ô dưới thanh môn là môt khoang hình phễu ngược, bắt đầu từ dưới nếp thanh âm, tận cùng ở bờ dưới sụn nhẫn, sau đó tiếp nối với khí quản. - Tạo nên do nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn. - Niêm mạc chứa nhiều tuyến, dễ bóc tách nên dễ xuất hiện phù thanh quản. * Niêm mạc thanh quản: liên tục phía trên với niêm mạc hầu và phía dưới với niêm mạc khí quản; chứa nhiều tuyến nhầy. 46

Nội dung 47: Ô MIỆNG Ô miệng là phần đầu của ống tiêu hóa, chứa các cơ quan: tuyến nước bọt, răng. lưỡi, có chức năng quan trọng trong các hoạt động nhai, tiết nước bọt, nuốt, nói.... 1. Giới hạn - Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng - Phía sau thông với hầu qua eo họng - Hai bên là má và môi - Phía trên hay vòm miệng là khẩu cái cứng và khẩu cái mềm. - Phía dưới hay sàn miệng có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi 2. Các phần của ổ miệng: Ổ miệng được chia làm hai phần bởi cung răng lợi, phía trong là ổ miệng chính, phía ngoài là tiền đình miệng - Tiền đình miệng: Là một khoang hình móng ngựa nằm giữa môi, má và cung răng lợi. Khi ngậm miệng, tiền đình miệng thông với ổ miệng chính qua hai lỗ bên nằm sau răng cối cuối. Ở mặt trong má, đối diện với răng cối trên thứ hai có nhú của ống tuyến nước bọt mang tai đổ ra tiền đình miệng. - Ô miệng chính: Là khoang rỗng nằm sau và trong cung răng lợi, thông ở sau với hầu miệng qua eo họng. Có lưỡi di động, dưới lưỡi có nếp dưới lưỡi với những lỗ tiết của ống tuyến nước bọt dưới lưỡi và cục lưỡi với lỗ tiết của ống tuyến nước bọt dưới hàm. 3. Môi: Là thành trước di động của miệng, nằm chung quanh khe miệng, gồm có môi trên và môi dưới gặp nhau ở hai bên gọi là mép môi. Cầu tạo môi gồm: da, cơ vân, niêm mạc môi. Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến môi. 4. Má: Má là thành bên của miệng, cấu tạo gồm: da, mạc má - hầu. Cơ bám da mặt, cổ; niêm mạc miệng; giữa lớp cơ và niêm mạc có khối mỡ má. 5. Khẩu cái: Khẩu cái hay vòm miệng gồm có hai phần: - Khẩu cái cứng: là phần xương gồm có mỏn khẩu cái của hai xương hàm trên và mảnh ngang của hai xương khẩu cái. - Khẩu cái mềm hay màn khẩu cái có hai mặt: mặt trước hay mặt miệng và mặt sau hay mặt hầu. Ở giữa có lưỡi gà rủ xuồng. Khẩu cái mềm cầu tạo bên ngoài là lớp niêm mạc, bên trong là cân khẩu cái, các cơ, mạch máu và thần kinh. 6. Các tuyến nước bọt: Có hai loại tuyến nước bọt: - Các tuyển nước bọt lớn gồm 3 cặp tuyển là: cặp tuyên mang tai, tuyến dưới hàm, và tuyến dưới lưỡi. - Các tuyến nước bọt nhỏ bao gồm các tuyến môi, tuyền má, tuyến khẩu cái, tuyến lưỡi, chúng nằm trong niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc. 47

Nội dung 48: CÁC LỚP ÁO CỦA NHÃN CÀU Nhãn cầu được cầu tạo bởi ba lớp áo bao bên ngoài là: lớp áo xơ, lớp áo mạch, lớp áo võng mạc. 1. Lớp áo xơ: nằm ngoài cùng, gồm hai phần: giác mạc và cùng mạc - Giác mạc: lồi hơn cùng mạc, là phần trong suốt, chiếm 1/6 diện tích bề mặt phía trước của nhãn cầu. Chỗ tiếp nối giữa giác mạc và củng mạc ở mặt ngoài có một rãnh nông gọi là rãnh củng mạc, trong rãnh có xoang tĩnh mạch củng mạc. - Cùng mạc: có màu trắng đục, chiếm 5/6 phía sau của lớp xơ. Phần phía trước thường gọi là tròng trắng, có kết mạc phú. Gần cực sau, cùng mạc bị thủng nhiều lỗ để các sợi của thần kinh thị giác đi qua nên gọi là mảnh sàng củng mạc. Giữa mảnh sàng cùng mạc có động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi qua. 2. Lớp áo mạch: là lớp giữa, gồm ba phần: mống mắt, thể mi, màng mạch. - Mống mắt: còn gọi là tròng đen, có hình vành khăn, theo mặt phẳng đứng ngang giữa thầu kính và giác mạc. Mống mắt có hai bờ: bờ trung tâm hay bờ con ngươi giới hạn một lỗ ở giữa gọi là con ngươi hay lỗ đồng tử; và bờ ngoại biên hay bờ thể mi liên tiếp với thể mi và giác mạc. Mống mắt hợp với giác mạc một góc gọi là góc mống mắt giác mạc. Mống mắt chứa các tế bào sắc tố và các sợi cơ trơn gồm cơ vòng làm co đồng tử và cơ tia làm giãn đồng tử. - Thể mi: là phần dày lên của áo mạch, tiếp nối giữa mống mắt và màng mạch Thể mi có hai phần: vành mi và vòng mi. Vành mi có các gờ lồi dọc gọi là mỏm mi tiết ra thủy dịch. Vòng mi có các sợi cơ trơn tạo nên cơ thể mi. Cơ thể mi có vai trò điều tiết độ lồi của thấu kính. - Màng mạch: là một lớp mô mỏng, giàu mạch máu, chiểm 2/3 sau của áo mạch và lót hầu hết mặt trong củng mạc. Màng mạch được cấu tạo bởi các tế bào hắc tố giúp tạo phòng tối cho nhãn cầu. 3. Lớp võng mạc: là lớp áo trong, chia làm hai phần: võng mạc bịt và vỡng mạc thị giác, nơi chuyền tiếp là một đường hình răng cưa gọi là miệng thắt võng mạc. - Võng mạc bịt gồm võng mạc mống mắt và võng mạc thể mi phủ mặt sau mống mắt và thể mi. - Võng mạc thị giác là phần võng mạc phủ mặt trong màng mạch. Gồm: + Vết võng mạc hay điểm vàng (hoàng điểm) nằm ở cực sau nhãn cầu, trong vết có lỡm trung tâm. Đây là nơi nhìn các vật được chi tiết nhất và rõ nhất. + Đĩa thần kinh thị giác hay điểm mù (gai thị) nằm ở phía trong và dưới cực sau nhãn cầu. Đây là nơi tập trung của các sợi thần kinh thị giác. Động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc từ điểm mù tỏa nhánh ra xung quanh. 48

Nội dung 49: THÁU KÍNH VÀ CÁC PHÒNG CỦA NHÃN CẦU Trên thiết đồ ngang qua nhãn cầu, có thể thấy nhãn cầu được cầu tạo bởi ba lớp áo bao bên ngoài, bên trong là thấu kính và các phòng của nhãn cầu. 1. Thấu kính: là một khối trong suốt nằm giữa mống mắt và thể thủy tinh. Thấu kính có hình của một thấu kính hội tụ với hai mặt lồi, mặt sau cong lồi hơn mặt trước. Điểm trung tâm của mặt trước và mặt sau gọi là cực trước và cực sau, đoạn thẳng nối hai cực là trục thấu kính. Mặt sau thấu kính tiếp xúc với hố kính của thể thủy tinh. Mặt trước thấu kính tiếp xúc với bờ tự do của mống mắt. Thấu kính được bao quanh bởi các mỏm mi và gắn vào chúng bằng những sợi vòng gọi là dây treo thấu kính. Các dây treo này giữ thấu kính tại chỗ và truyền lực kéo dãn thấu kính. Thấu kính được cấu tạo bởi: bao thấu kính, lớp thượng mô, chất thấu kính. 2. Các phòng của nhãn cầu Mống mắt và thấu kính chia khoang bên trong nhãn cầu thành ba phòng: phòng trước, phòng sau và phòng sau cùng. - Phòng trước hay tiền phòng nằm giữa giác mạc và mống mắt. Mống mắt tạo với giác mạc một góc gọi là góc mống mắt - giác mạc hay góc tiền phòng. - Phòng sau hay hậu phòng nằm giữa mống mắt và thấu kính. Mỏm mi tiết ra một chất dịch trong suốt vào phòng sau gọi là thủy dịch. Thủy dịch có thành phần giống huyết tương nhưng rất ít protein. - Phòng sau cùng hay phòng kính nằm sau thấu kính, chứa thể thủy tinh. Ong kinh Thể kinh Thấu kính Tiền phòng Hậu phòng Hình 9. Các phòng của nhãn cầu 49

Nội dung 50: TAI GIỮA Tai giữa gồm hỏm nhĩ, các xương con của tai và vòi tai. 1. Hòm nhĩ Hòm nhĩ là khoảng trồng trong xương thái dương, nằm giữa tai ngoài và ta trong, chứa baxơng con của tai. Phía sau thông với các xoang chũm, phía trước thông với hầu qua vòi tai nên không khí bên ngoài lưu thông được với tai giữa. Hòm nhĩ có hình như một cái trống có sáu thành, nằm theo mặt phẳng đứng dọc nhưng hơi chếch từ trước ra sau. Gồm: thành trên hay trần hòm nhĩ; thành dưới hay thành tĩnh mạch; thành trước hay thành động mạch; thành sau hay thành chũm, thành trong hay thành mê đạo; thành ngoài hay thành màng cấu tạo chủ yếu bởi màng nhĩ, ngăn cách giữa tai giữa và tai ngoài. 2. Màng nhĩ Màng nhĩ ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, có hình hơi tròn. Màng nhĩ gồm 2 phần: phần trên nhỏ, mỏng, mềm gọi là phần chùng và phần dưới rộng, dày và chắc hơn gọi là phần căng. 3. Các xương con của tai Gồm có xương búa, xương đe và xương bàn đạp khớp với nhau tạo thành một chuỗi xương con nối màng nhĩ với cửa sổ tiền đình. Xương búa khớp với xương đe bởi khớp đe-búa. Xương đe khớp với xương bàn đạp bởi khớp đe-bàn đạp. Xương bàn đạp lắp vào cửa sổ tiền đình bằng khớp bán động nhĩ bàn đạp. Lỗ ống thông hang Lồi ổng bán khuyên Lời ổng TR mặt Cơ căng màng nhĩ Cửa số tiền đình •Vòi tai Gò tháp •Thành trước Ừ nhô Cửa sở ốc tai ĐM cảnh trong Thần kinh nhỉ Thừng nhĩ TM cảnh trong Thần kinh mặt Hình 10. Sơ đồ hòm nhĩ 50