Nội dung 51: CƠ THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN 1. Cơ chéo bụng ngoài - Nguyên ủy: xuất phát bằng tám trẽ cơ bám vào mặt ngoài tám xương sườn dưới. Các thở cơ chạy chếch từ trên xuống dưới, ra trước, vào trong. Phía trước trong và 3cm trên gai chậu trước trên thì cơ trở thành một lá cân rộng. - Bám tận: cân cơ chéo bụng ngoài hướng ra trước và vào trong + Phía trong: cân góp phần tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng, rồi hòa lẫn với cân cơ đối bên để tạo thành đường trắng giữa từ xương ức đến xương mu. + Phía dưới: từ gai chậu trước trên đến củ mu, dầy lên thành dây chẳng bẹn. + Phía dưới trong: bám vào xương mu bằng trụ ngoài và trụ trong, hai trụ nối nhau bởi các sợi gian trụ. Trụ ngoài chạy quặt lên trên vào trong thành dây chẳng phản chiếu, cùng với hai trụ giới hạn nên lỗ bẹn nông. 2. Cơ chéo bụng trong - Nguyên ủy: bắt đầu từ mạc ngực thắt lưng, 2/3 trước mào chậu, 1/2 ngoài dây chẳng bẹn. - Bám tận: + Các thớ trên chạy lên trên ra trước đến bám vào xương sườn X, XI, XII + Các thớ giữa chạy hướng ngang, rồi thành cân khi đến gần bờ ngoài cơ thẳng bụng. 2/3 trên cân chia thành hai lá, còn 1/3 dưới chỉ một lá, góp phần tạo thành bao cơ thẳng bụng, rồi hòa với cần cơ bên đối diện ở đường trắng giữa. + Các thớ dưới: từ 1/2 ngoài dây chẳng bẹn uốn cong phía trên và sau thừng tinh rồi bám vào mào lược xương mu. 3. Cơ ngang bụng - Nguyên ủy: từ 1/3 ngoài dây chẳng bẹn, mép trong mào chậu, mạc ngực thắt lưng và mặt trong sáu sụn và xương sườn cuối. - Bám tận: chạy ngang ra trước đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì thành cân. 2/3 trên cần tham gia tạo lá sau bao cơ thẳng bụng, 1/3 dưới góp phần tạo lá trước bao cơ thắng bụng. Sau đó hòa lẫn với cân cơ bên đổi diện ở đường trắng giữa. Liềm bẹn (gân kết hợp) là phần dưới cùng dính chung của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, tạo thành một bờ khuyết hình liềm chạy phía trên thừng tinh rồi bám vào đường lược xương mu. 4. Cơ thẳng bụng - Nguyên ủy: từ xương mu các thở chạy dọc lên trên, thường có 3-5 trẽ gân ngang chia cơ thành nhiều múi. - Bám tận: Mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn V, VI, VII 51
Nội dung 52: ỐNG BẸN Ông bẹn là đường hầm đục chếch chiều dày các lớp cân cơ vùng bụng bẹn, chứa thừng tinh ở nam hoặc dây chẳng tròn ở nữ. Ống bẹn dài 4-6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong, ra trước. Đây là điểm yếu của thành bụng, thường xảy ra thoát vị bẹn. Cầu tạo có 4 thành và 2 lỗ: - Lỗ bẹn nông: nằm ngay trên củ mu, giới hạn bởi: + Trụ ngoài, trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài + Sợi gian trụ nồi giữ trụ ngoài với trụ trong, và dây chằng phản chiếu - Thành trước: + Cân cơ chéo bụng ngoài, trụ ngoài, trụ trong, sợi gian trụ + Phần nhỏ cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng - Thành trên: là bề dày bờ dưới tự do của cơ và cân cơ chéo bụng trong. - Thành dưới: tạo bởi dây chằng bẹn, dây chẳng khuyết, dây chẳng lược - Thành sau: tạo thành chủ yếu bởi mạc ngang và phần nhỏ liềm bẹn - Lỗ bẹn sâu: nằm trên mạc ngang, vị trí này khi chiếu lên thành bụng nằm cao hơn trung điểm nếp lắn bẹn 1,5cm Tam giác bẹn (tam giác Hesselbach): nơi yếu nhất của thành bụng bẹn, giới hạn: - Phía ngoài: động mạch thượng vị dưới - Phía trong: bờ ngoài cơ thắng bụng - Phía dưới: dây chẳng bẹn Nếp, hố vùng bẹn: từ sau ra trước, có một số cấu trúc liên quan đến thành sau ống bẹn, nằm ngoài phúc mạc, đội phúc mạc thành các nếp để giới hạn nên các hố: - Động mạch thượng vị dưới đội phúc mạc thành nếp rốn ngoài - Dây chẳng rốn trong đội phúc mạc thành nếp rốn trong - Dây chẳng rốn giữa đội phúc mạc thành nếp rồn giữa - Hồ bẹn ngoài: là chỗ lõm của phúc mạc thành vùng bụng bẹn nằm ngoài nếp rốn ngoi, đây là vị trí thoát vị bẹn gián tiếp - Hố bẹn trong: là chỗ lõm của phúc mạc thành vùng bụng bẹn nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, đây là vị trí thoát vị bẹn trực tiếp - Hố trên bàng quang: là chỗ lỡm của phúc mạc thành vùng bụng bẹn nằm giữa giữa nếp rốn trong và giữa, hố này được tăng cường bởi cơ thẳng bụng và cơ tháp nên vững chắc, ít xảy ra thoát vị bẹn. 52
Nội dung 53: TRỰC TRÀNG VÀ ỐNG HẬU MÔN 1. Trực tràng Tiếp nối xuống dưới với đại tràng chậu hông là trực tràng. Trực tràng dài khoảng 15cm, phình to thành bóng. Tên gọi trực tràng vì khi nhìn từ trước thấy trực tràng thăng, nhưng khi nhìn nghiêng thì trực tràng cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau. Ở nữ: trực tràng liên quan phía trước với tữ cung, vòm âm đạo sau qua túi cùng từ cung - trực tràng. Phần dưới phúc mạc của trực tràng liên quan thành sau âm đạo Ở nam: trực tràng nằm sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệu tuyển. Cấu tạo của trực tràng khác với đại tràng: - Lớp thanh mạc: phúc mạc chỉ bao phủ phần trên trực tràng; phần dưới được thay thế bởi lớp mô liên kết gọi là mạc trực tràng. - Lớp cơ: trực tràng không có dải cơ dọc vì khi đến chỗ nối trực tràng - xích ma thì các thớ của co dọc trải ra hình thành lớp cơ dọc của trực tràng. - Lớp niêm mạc: trơn láng, nhưng được làm khúc khuỷu bởi ba nếp ngang hình liềm gọi là nếp (van) trực tràng: + Nếp trên gồm niêm mạc, một lớp cơ vòng, một phần cơ dọc và được thấy rõ ràng bên ngoài bởi vết lõm. + Nếp giữa thiếu lớp cơ dọc và không có dấu hiệu bên ngoài. + Nếp dưới hay thay đổi, thường ở bên trái và dưới nếp giữa. 2. Ống hậu môn Ông hậu môn đi từ đường hậu môn - trực tràng (đường lược) đến bờ hậu môn, dài khoảng 2,5 - 3cm. Nhưng về mặt lâm sàng, ống hậu môn phẫu thuật cao hơn đường hậu môn - trực tràng, bao gồm luôn phần ống chứa các cột hậu môn. Có 6-10 nếp dọc ở ống hậu môn gọi là cột hậu môn (côt Morgagni). Mỗi cột chứa một nhánh tận của động tĩnh mạch trực tràng trên và các bó cơ dọc. Chân cột nối với nhau bởi các nếp niêm mạc hình cung gọi là van hậu môn. Giữa các cột là xoang hậu môn. Các van và xoang hậu môn tạo nên đường hậu môn - trực tràng. + Phần ống hậu môn nằm trên van có đám rối tĩnh mạch trực tràng trong trong khoang dưới niêm, nếu giãn nở lớn sẽ tạo nên trĩ nội. + Phần dưới đường hậu môn - trực tràng, niêm mạc được thay thể dẫn bởi da. Vùng này có rằnh gian cơ (đường trắng Hilton) giới hạn giữa cơ thắt trong (do cơ vòng dày lên tạo thành) và bó dưới da của cơ thắt ngoài. Bờ hậu môn có đám rồi tĩnh mạch trực tràng ngoài ở trong khoang quanh hậu môn, nều giãn nở lớn sẽ tạo thành trĩ ngoại 53
Nội dung 54: PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN Động mạch mạc treo tràng trên có thể phân chia ra ba loại nhánh - Các động mạch tá tụy: tách ra ở ngang hay trên mức mỏm móc tụy, gồm động mạch tá tụy dưới, động mạch tụy dưới... - Các động mạch tiểu tràng: có 12 - 15 nhánh đều tách ở bên trái động mạch mặc treo tràng trên, cầp huyết cho tiểu tràng và chia rõ rệt ra hai loại: + Các nhánh trên gồm 4 - 5 nhánh to, chạy vào hỗng tràng + Các nhánh dưới gồm 6 - 7 nhánh nhỏ hơn chạy vào hồi tràng. Cung mạch: Các động mạch tiểu tràng tách khoảng 6 - 8cm thì chia nhánh lên và xuống. Hai nhánh này nối với nhánh lên và xuống của các động mạch tiểu tràng kế cận tạo cung mạch 1. Từ cung này lại tách nhánh bên và cũng chia hai nhánh, các nhánh lại nối như trên thành cung mạch 2. Cứ như vậy có thể có 3, 4, 5 cung. Động mạch thằng: Từ cung động mạch gần ruột nhất tách ra các nhánh thẳng đến ruột, động mạch thẳng của hỗng tràng dài gấp đôi của hồi tràng. Có thể dựa vào sự phân bố cung mạch trong mạc treo để xác định quai ruột: + Các quai ruột đầu chỉ có một cung mạc, các nhánh thẳng rất dài và to. + Các quai ruột giữa có từ 1 - 5 cung mạch. + Các quai ruột cuối có ít cung mạch, các nhánh thẳng ngắn và mảnh. - Các động mạch đại tràng: động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, động mạch hồi đại tràng. Đại tràng Động mạch đại tràng giữa Động mạch tá tụy dưới Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch đại tràng phải Động mạch hồi đại tràng Các nhánh tiếu tràng Tiểu tràng Hình 11. Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên 54
Nội dung 55: THÙY VÀ PHÂN THÙY GAN 1. Phân thùy gan theo hình thể ngoài của gan Theo quan niệm cổ điển, gan được chia thùy theo hình thể ngoài: - Mặt trên gan được chia hai thùy: phải, trái dựa vào rãnh dây chẳng liềm của gan - Mặt dưới được chia làm bốn thùy: phải, trái, vuông, đuôi, dựa vào: + Rãnh dọc phải gồm rãnh túi mật ở trước, rãnh tĩnh mạch chủ dưới ở sau. + Rãnh dọc trái gồm dây chẳng tròn ở trước và dây chẳng tĩnh mạch ở sau. + Rãnh ngang hay rồn gan. 2. Phân thùy gan theo đường mạch mật trong gan Theo giáo sư Tôn Thất Tùng, dựa vào sự phân bố các đường mạch mật trong gan, có thể phân chia gan như sau: - Gan được chia làm hai nửa: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe giữa bằng một đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật. - Gan phải chia làm hai phân thùy: Phân thùy sau và phân thùy trước. Khe liên phân thùy phải (khe phải), được xác định bởi đường kẻ từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, vòng xuống, song song với bờ phải gan, cách bờ đó ba khoát ngón tay. - Gan trái cũng chia làm hai phần: Phân thùy giữa và phân thùy bên. Hai phân thùy giữa và bên được ngăn cách nhau bởi khe tĩnh mạch rốn (khe trái). Ngoài ra có thể có phân thùy lưng hay phân thùy đuôi. Về mặt phẫu thuật cần phải chia các phân thùy thành các hạ phân thùy nhỏ hơn: . Thùy đuôi là hạ phân thùy I. . Phân thùy bên gồm hai phân thùy II và III. . Phân thùy giữa gồm một hạ phân thùy IV, . Phân thùy trước gồm hai hạ phân thùy V và VIII, . Phân thùy sau gồm hai hạ phân thùy VI và VII. Hình 12. Sơ đồ phân chia hạ phần thùy gan 55
Nội dung 56: LÁCH Lách hay tỳ có chức năng đa dạng nhưng được xem là cơ quan lynpho lớn nhất của cơ thể Lách có màu nâu đỏ, là một tạng xốp vì vậy khi chấn thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là khi lách to. Lách được bọc trong một lớp sợi, ngoài lớp sợi là lớp thanh mạc. Trong lách có tủy lách là nơi chứa nhiều nang bạch huyết. Lách có hình soan dài hoặc hình tháp có ba mặt: ngoài, trước, sau; hai đầu: sau và trước; hai bờ: trên và dưới. - Mặt hoành hay mặt ngoài cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành, qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI. - Mặt dạ dày hay mặt trước áp sát vào đáy dạ dày và được nối với đạ dày bởi dây chẳng vị lách hay mạc nối vị lách. Ở mặt này có rốn lách, có cuống lách gồm mạch và thần kinh nằm trong dây chẳng tụy lách đi từ đuôi tụy tới rốn lách. Nếu đuôi tụy dài thì sát vào rốn lách do đó cuống lách sẽ ngắn và ngược lại. - Mặt thận hay mặt sau lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận trái. - Đầu trước hay đáy (còn gọi là mặt đại tràng) nằm trên mạc treo đại tràng ngang và dây chẳng hoành đại tràng trái như nằm trên một cái võng. Nhiều khi mặt đại tràng không trải thành một mặt mà nhọn lên thành một đầu quay ra phía trước dưới. Cả ba mặt: dạ dày, thận, đại tràng được gọi chung là mặt tạng. - Đầu sau hay đinh: nhọn, chen vào giữa dạ dày và cơ hoành. Ở đầu này hai lá phúc mạc bọc lách dính vào nhau và dính vào cơ hoành tạo thành dây chằng treo lách (dây chẳng hoành lách). Đôi khi hai lá xa nhau và đầu sau dính sát vào cơ hoành làm cho việc cắt lách khó khăn hơn. - Bờ trên hay bờ trước vì cong lồi hướng ra trước, sắc và có nhiều khía phân chia lách thành các thùy. Các khía này lại càng hiện rõ khi lách bị sưng to, và có thể sờ thấy ngay dưới thành bụng giúp ta dễ chẩn đoán phân biệt với các tạng khác. - Bờ dưới thằng và áp sát vào phần thắt lưng của cơ hoành. Khi đối chiếu lách lên thành ngực, trục lớn của lách song song với xương sườn X. Bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới xương sườn XI, đầu trước là chỗ gặp nhau giữa xương sườn X và đường thẳng nối khớp ức đòn trái với đầu trước xương sườn XI, đầu sau ở trên khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5 cm. Lách ần trong một ổ: đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành, thành ngực trái, đáy ngồi trên góc đại tràng trái, sườn sau tựa vào thận, sườn trước úp vào đáy vị. 56
Nội dung 57: MẠCH MÁU THẬN 1. Động mạch Động mạch thận vừa là động mạch dinh dưỡng vừa là động mạch chức năng của thận. Hai động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. - Ngành cùng: Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai nhánh: trước và sau. Các nhánh này thường chia ra khoảng năm nhánh nhỏ hơn đi vào xoang thận, một nhánh đi sau trên bể thận, các nhánh còn lại đi trước bể thận. Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng nhu mô riêng biệt, gọi là phân thùy thận. Đây là sự phân chia phân thùy theo động mạch thận. Có năm phân thùy thận là: phân thùy trên, trước - trên, trước - dưới, dưới và sau. Các nhánh động mạch ở phía trước cung cấp máu cho một khu rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa hai khu có một vùng ít mạch máu hơn gọi là đường vô mạch (đường Hyrtl), đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau độ 1 cm, thường rạch thận theo đường này để lấy sỏi thận. Trong xoang thận, các nhánh lại chia thành những nhánh động mạch gian thùy chạy giữa các tháp thận. Đến đáy tháp, lại chia thành hai động mạch cung nối với nhau nằm trên đáy tháp. Động mạch cung cho các nhánh động mạch gian tiểu thùy chạy về phía vỏ thận, rồi lại chia thành vô số động mạch nhập đi vào tiểu thể thận. Trong bao tiểu thể, nhánh động mạch nhập tạo thành một cuộn mao mạch, rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu, rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch. Vì vậy tại thận động mạch xuất là một hệ thống cửa. - Ngành bên và ngành nối: + Ngành bên gồm các động mạch: Động mạch tuyển thượng thận dưới, và nhánh động mạch cho niệu quản. + Ngành nối (vòng nối ngoài thận): Các động mạch thận không nối nhau ở trong thận, nhưng ở ngoài thận thì thông nối với các động mạch lân cận như: động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch đại tràng tạo nên một vòng động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận. 6.2. Tĩnh mạch Trong vỏ thận, tĩnh mạch bắt nguồn từ các tiểu tĩnh mạch sao đổ vào các tiểu tĩnh mạch gian tiểu thùy. Trong tủy thận, tĩnh mạch bắt nguồn từ các tiều tĩnh mạch thắng. Các tĩnh mạch ở cả hai vùng thận sau đó đều đồ vô các tĩnh mạch cung, rồi tập trung về tĩnh mạch gian thùy, tĩnh mạch thận và đồ vào tĩnh mạch chủ dưới. 57
Nội dung 58: TỬ CUNG 1. Vị trí, kích thước, hướng và tư thế Từ cung năm trong chậu hông, sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng xích ma, trên âm đạo. Kích thước trung bình: 2 x 4 x 6cm Tư thế sinh lý bình thường của tử cung là gấp ra trước và ngả ra trước - Từ cung gọi là gấp ra trước khi trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tứ cung một góc khoảng 120° quay ra phía trước. - Từ cung gọi là ngả ra trước khi trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông (hoặc trục của âm đạo) một góc vuông quay ra phía trước. 2. Hình thể ngoài và liên quan 2.1. Thân tử cung: Thân tử cung có hai mặt: mặt bàng quang và mặt ruột. - Mặt bàng quang: có phúc mạc phủ tới tận eo và lật lên mặt bằng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. - Mặt ruột: có phúc mạc phủ xuống tận phần trên âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng tạo túi cùng tử cung - trực tràng, là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc. Tử cung có hai bờ bên phải và trái: dầy, tròn có dây chẳng rộng bám. Dọc bờ bên giữa hai lá của dây chẳng rộng, có mạch tử cung. Đáy tử cung là bờ trên của thân có phúc mạc phủ. Hai góc bên thân tử cung liên tiếp với vòi tử cung là nơi bám của dây chẳng tròn và dây chẳng riêng buồng trứng. 2.2. Cổ tử cung: Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một đường chếch xuống dưới và ra trước tạo các vòm âm đạo. 'Lỗ vòi tử cung Buồng tử cung Eo tử cung - Lõ trong ống cổ tử cung ống cổ tử cụng- - Gỡ ngang - Nếp dọc J Nếp lá co Ăm đạo -Lõ ngoài ống cổ tử cung Hình 13. Hình thể ngoài của tử cung 58
Nội dung 59: PHƯƠNG TIỆN CỔ ĐỊNH TỬ CUNG Từ cung được giữ tại chỗ nhờ: - Sự bám của âm đạo vào cổ từ cung, mà âm đạo được giữ tại chỗ bởi các ca nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng và màng đáy chậu. - Tư thế tử cung ngà trước và gập trước cũng giúp từ cung không bị sa. - Một số dây chẳng nối tử cung với các thành của chậu hông: 1. Dây chẳng rộng Dây chằng rộng là một nếp phúc mạc gồm hai lá liên tiếp với phúc mạc phủ mặt trước, đáy và mặt sau của từ cung, bám từ bờ bên tử cung tới thành bên chậu hông: - Mặt trước dưới liên quan với bành quang, có một nếp phúc mạc đi từ góc bên tử cung tới thành chậu hông do dây chẳng tròn đội lên. - Mặt sau trên liên quan với các quai ruột non và đại tràng sigma, có dây chẳng riêng buồng trứng đội lên và có mạc treo buồng trứng dính vào. - Bờ trong dính vào bờ bên tử cung, giữa hai lá có mạch máu tử cung. - Bờ ngoài dính vào thành bên chậu hông do hai lá phúc mạc của dây chẳng rộng liên tiếp ra phía trước và phía sau với phúc mạc thành. - Bờ trên tự do, nơi hai lá trước và sau liên tiếp nhau và bọc lấy vời từ cung. - Bờ dưới gọi là đáy dây chẳng rộng, nơi hai lá phúc mạc tách xa nhau ra để liên tiếp với phía trước và phía sau phúc mạc thành. 2. Dây chẳng tròn Dây chằng tròn là một thừng sợi liên kết, dài 15cm, đường kính 3 - 5mm bám từ góc bên tử cung chạy ra trước vòi tử cung, đội lá trước dây chẳng rộng thành nếp, rồi xuống dưới ra ngoài bắt chéo bó mạch bàng quang, bó mạch thần kinh bịt, đi trong ống bẹn rồi tỏa thành nhiều sợi nhỏ bám vào mô liên kết của gỏ mu, môi lớn, âm hộ. Dây chẳng tròn có tác dụng kéo tử cung đồ trước và gập trước. 3. Dây chẳng tử cung - cùng Đây là thớ sợi liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau gần bờ bên cổ tử cung, tỏa ra sau, lên trên, qua mặt bên trực tràng đến trước xương cùng. Dây chẳng đội phúc mạc lên thành nếp tử cung cùng. Nếp là giới hạn bên của túi cùng từ cung - trực tràng. Dây chẳng tử cung - cùng cố định tử cung, và giúp từ cung gập trước. 4. Dây chẳng ngang cổ tử cung Dây chẳng ngang cổ tử cung (dây chẳng Mackenrodt) cũng là một dải mô liên kết bám từ bờ bên cổ tử cung ngay trên phần bên vòm âm đạo rồi chạy ngang sang bên tới thành chậu hông, dưới đáy dây chẳng rộng và trên hoành chậu hông. 59
Nội dung 60: ĐÁY CHẬU TRƯỚC Ở NỮ Đáy chậu trước ở nữ từ nông đến sâu gồm các lớp: 1. Mạc đáy chậu nông Là lớp mô dưới da ở vùng đáy chậu, mạc gồm hai lớp: - Lớp mỡ nông: trong lớp mỡ có một số sợi cơ trơn. - Lớp sợi sâu: phía sau lớp mạc đi vòng lên trên bám vào bờ sau của hoành niệu dục và trung tâm gân đáy chậu. Ở hai bên lớp mạc bám vào ngành ngồi mu của xương chậu. Còn phía trước liên tiếp với cơ bám da của môi lớn. 2. Khoang đáy chậu nông Giới hạn: ở dưới là mạc đáy chậu nông, ở trên là mạc hoành niệu dục dưới. Trong khoang đáy chậu nông cũng chứa các tạng cương ở nữ và ba cơ: ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang, cơ hành xốp. - Các tạng cương nhỏ hơn ở nam, gồm: trụ âm vật (tương đương vật hang), hành tiền đình (tương đương với hành xốp) bị tách đôi bởi âm đạo. Thần kinh vận động các cơ trong khoang này là nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn. Mạch máu nuôi là động mạch đáy chậu của động mạch thẹn trong. 3. Khoang đáy chậu sâu Được giới hạn bởi: ở dưới là mạc hoành niệu dục dưới, ở trên là mạc hoành niệu dục trên. Khoang đáy chậu sâu chứa hai cơ: - Cơ ngang đáy chậu sâu: kém phát triển hơn ở nam vì bị âm đạo chia đôi - Cơ thắt niệu đạo 4. Trung tâm gân đáy chậu - Là một nút nằm giữa ống hậu môn và hoành niệu dục. Cấu tạo chủ yếu bởi tổ chức xơ, có kích thước khoảng 2 x 2cm. Tất cả các cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngang đáy chậu sâu, cơ hành xốp, cơ nâng hậu môn, cơ thắt ngoài hậu môn đều bám vào đó. Ngoài ra, mạc đáy chậu nông, hai mạc hoành niệu dục cũng bám vào trung tâm gân đáy chậu. - Ở nữ, trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng vì có thể bị xé rách trong lúc sanh. Để tránh tổn thương này, trong lúc sanh thường cắt âm hộ nhất là con so. - Trung tâm gân đáy chậu cũng quan trọng trong các phẫu thuật ở cơ quan sinh dục trong hay hậu môn trực tràng đi vào bằng ngà đáy chậu. Vì để đến cơ quan này phải cắt trung tâm gân đáy chậu. Vì thế trung tâm gân đáy chậu được coi là chìa khóa mở toang vùng đáy chậu. 60
Nội dung 61: ÂM ĐẠO Âm đạo là ống cơ mạc rất đàn hồi, dài khoảng 8cm, bám từ cổ từ cung tới tiền đình âm hộ. Âm đạo nằm sau bàng quang trước trực tràng, chạy chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông, hai thành trước và sau áp sát vào nhau. 1. Liên quan: Âm đạo có 2 thành: trước và sau, 2 bờ bên, 2 đầu: trên và dưới. - Thành trước liên quan ở trên với bàng quang, niệu quản, ở dưới với niệu đạo. - Thành sau liên quan từ trên xuống dưới với: + 1/4 trên thành sau âm đạo được phúc mạc phủ, nên liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng, vách âm đạo - trực tràng và mặt trước trực tràng. + 2/4 giữa âm đạo xuyên qua hoành chậu ở trên màng trinh khoảng 2,5cm + 1/4 dưới âm đạo chạy chếch ra trước, còn ống hậu môn bẻ gập ra sau tạo thành khoang tam giác âm đạo - trực tràng, nơi có trung tâm gân đáy chậu. - Bờ bên âm đạo: ở trên liên quan với dây chằng rộng. Ở giữa chọc qua hoành chậu. Ở dưới âm đạo đi qua các lớp đáy chậu. - Đầu trên: dính xung quanh cổ tử cung thành vòm âm đạo, gồm: trước, sau, hai bên; vòm âm đạo sau sâu nhất, 2cm và liên quan với túi cùng trực tràng - tử cung. - Đầu dưới: mở vào tiền đình âm hộ, lỗ dưới ở nữ được đậy bởi màng trinh 2. Hình thể trong và cấu tạo: Âm đạo cấu tạo gồm ba lớp: + Lớp niêm mạc ở trong cùng. Niêm mạc có những chỗ dày lên thành các nếp ngang gọi là các gờ âm đạo, và hai lồi dọc là cột âm đạo trước và sau. + Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu như một tạng cương. + Lớp cơ bên ngoài có hai tầng: tầng đọc ở ngoài, tầng vòng ở trong. Niệu quản Túi cùng TC - Trực tràng Vòm âm đạo sau Vòm âm đạo trước Âm đạo Hoành châu hông Đáy chậu trước Lỗ dưới âm đạo Trung tâm gân đáy chậu Hình 14. Thiết đồ đứng dọc giữa qua tiểu khung nữ 61
Nội dung 62: BÌU Tinh hoàn khi di chuyên xuống, lách giữa các lớp cơ của thành bụng, qua ống bẹn, kéo các lớp cơ và mạc của thành bụng xuống tạo nên bìu. Bìu là túi đôi, trong bìu chứa: hai tinh hoàn, mào tinh, một phần thừng tinh. Thường bìu trái lớn và xuống thấp hơn bìu phải. Ngăn cách giữa hai bìu là một vách sợi đứng dọc gọi là vách bìu. Từ ngoài vào trong bìu có bảy lớp tương ứng với các lớp của thành bụng: - Da: mỏng, màu hồng tím, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại được. Có một đường dọc rõ, ngăn cách hai bìu gọi là đường gian bìu. - Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi liên kết tương tự như một cơ bám da. Da bìu co dãn được nhờ lớp cơ bám da này. Lớp này liên tiếp với lớp cơ bìu của dương vật và đáy chậu. - Lớp mô dưới da: gồm lớp mỡ và lớp mô liên kết nhão dưới da. - Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh, có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài. - Lớp cơ bìu: do cơ chéo bụng trong trĩu xuống tạo thành trong quá trình đi xuống bìu của tinh hoàn. Tác dụng cơ này là nâng tinh hoàn lên trên. - Lớp mạc sâu: liên tục bên trên với mạc tinh trong của thừng tinh, là một phần của mạc ngang bị trĩu xuống qua lỗ bẹn sâu, bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn. - Lớp bao tinh hoàn: là một bao thanh mạc được tạo nên do phúc mạc bị kéo xuống bìu trong quá trình đi xuống của tinh hoàn, nên có hai lá: + Lá thành: áp sát vào mạc tinh trong. + Lá tạng: bao bọc tinh hoàn trừ nơi bám của dây chẳng mào tinh trên và dây chẳng mào tinh dưới. Ông phúc tinh mạc đi từ ổ phúc mạc đến bao tinh hoàn, lúc đầu khi còn thông gọi là mỏm bọc tinh hoàn, sau này khi teo lại, xơ hóa để lại một dải xơ gọi là di tích mỏm bọc tinh hoàn hay dây chẳng phúc tinh mạc (hoặc di tích ống phúc tinh mạc). Nếu ống phúc tinh mạc này còn tồn tại sẽ gây bệnh cảnh thoát vị bẹn bẩm sinh. Bùi được cấp máu bởi các nhánh ở nông: bìu trước (động mạch thẹn ngoài), bìu sau (động mạch đáy chậu là nhánh của động mạch thẹn trong) ở nông; các nhánh sâu: động mạch cơ bìu (động mạch thuọng vị dưới). 62
Nội dung 63: ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Đám rồi thần kinh cánh tay do nhánh trước của các dây thần kinh sống từ cổ 4 đến ngực 1 tạo thành, nằm ở trong hố nách. Các nhánh tận gồm: 1. Dây thần kinh nách Thần kinh nách là dây hỗn hợp, từ hố nách đi cùng với động mạch mũ cánh tay sau chui qua lỗ tứ giác, vận động cho cơ delta và cảm giác da vùng cùng vai. 2. Dây thần kinh quay Thần kinh quay là dây hợp, có nhiệm vụ cảm giác cho mặt sau cánh tay, cằng tay và nửa ngoài mu bàn tay. Chi phối vận động cho các cơ vùng cánh tay sau và vùng cằng tay sau để thực hiện các động tác duỗi cắng bàn tay và ngữa bàn tay. Khi tổn thương thần kinh quay thì có dấu hiệu bàn tay rủ. 3. Dây thần kinh cơ bì Thần kinh cơ bì là dây hỗn hợp, tách từ bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay. Dây cơ bì có nhiệm vụ cảm giác cho mặt trước ngoài cằng tay. Chi phối vận động cho các cơ vùng cánh tay trước, làm gấp cằng tay. 4. Dây thần kinh giữa Là dây hỗn hợp, do rễ ngoài tách từ bó ngoài và rễ trong tách từ bó trong đám rối thần kinh cánh tay hợp thành, đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Thần kinh giữa cảm giác cho 3/4 ngoài gan bàn tay, ngón tay. Chi phối vận động các cơ vùng cằng tay trước (trừ cơ gấp cổ tay trụ, hai bó trong cơ gấp sâu các ngón tay), cơ đối ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái, một nửa cơ gấp ngắn ngón cái, thực hiện động tác gấp và sấp bàn tay, đối ngón cái, gấp các dốt ngón giữa và xa. 5. Dây thần kinh trụ Thần kinh trụ là dây hỗn hợp tách từ bó trong đám rồi thần kinh cánh tay, đi phiá trong động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Thần kinh trụ cảm giác nửa trong mu bàn tay, phần trong gan bàn tay, một ngón rưỡi gan ngón tay (ngón út và nửa trong ngón trỏ). Chi phối vận động cơ gấp cổ tay trị, hai bó trong cơ gấp sâu các ngón tay, các cơ gian cốt, cơ giun, các cơ mô út, cơ gấp ngắn ngón cái (một nửa) và khép ngón cái, thực hiện động tác gấp đốt ngón gần, dạng khép các ngón tay. 6. Dây thần kinh bì cánh tay trong Là dây thần kinh cảm giác đơn thuần tách từ bó trong dám rồi thần kinh cánh tay chui qua mạc nông để chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trong cánh tay. 7. Dây thần kinh bì cắng tay trong Thần kinh bì cắng tay trong là dây thần kinh cảm giác đơn thuần, tách từ bó trong đám rối thần kinh cánh tay. Chi phối cảm giác mặt trong cắng tay. 63
Nội dung 64: ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN 1. Động mạch nách - Đường đi: động mạch nách là sự tiếp tục của động mạch dưới đòn, từ điểm giữa bờ sau xương đòn đến bờ dưới cơ ngực lớn, đổi tên thành động mạch cánh tay. - Nhánh bên: động mạch ngực trên, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực ngoài, động mạch dưới vai, động mạch mũ cánh tay trước và sau vào vùng đen-ta. Động mạch nách thường nối với các động mạch dưới đòn và động mạch cánh tay, tạo nên 3 vòng nối quanh vai, quanh ngực và ở vùng cánh tay. - Vòng nối quanh ngực: động mạch ngực ngoài, động mạch cùng vai ngực nối với động mạch ngực trong, động mạch gian sườn trên của động mạch dưới đòn. - Vòng nối quanh vai do động mạch dưới vai nối với động mạch vai trên và động mạch vai sau của động mạch dưới đòn. - Vòng nối cánh tay do động mạch mũ cánh tay trước nối với động mạch mũ cánh tay sau và động mạch cánh tay sâu của động mạch cánh tay. 2. Động mạch cánh tay - Đường đi: tiếp theo động mạch nách, đi từ bờ dưới cơ ngực lớn đến dưới nếp gấp khuỷu 3cm, rồi chia hai ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ. - Nhánh bên: động mạch cánh tay sâu ra khu cánh tay sau, động mạch bên trụ trên cùng dây thần kinh trụ chạy xuống dưới, động mạch bên trụ dưới. 3. Động mạch trụ - Đường đi: là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu từ 3cm dưới nếp khuỷu, chạy xuống cổ tay, vào gan tay tạo nên cung động mạch gan tay nông. - Nhánh bên: có các nhánh bên nuôi dưỡng vùng cằng bàn tay. Trong số đó có nhánh gan tay sâu nối với động mạch quay tạo nên cung động mạch gan tay sâu. 4. Động mạch quay - Đường đi: từ 3cm dưới nếp khuỷu, động mạch chạy xuống dưới trong rãnh động mạch quay, vòng quanh mỏm trâm quay, qua hõm lào giải phầu vào gan tay, - Nhánh bên: cho các nhánh bên nuôi dưỡng vùng cắng tay, bàn tay. Trong đó có nhánh gan tay nông nổi với động mạch trụ tạo nên cung động mạch gan tay nông. 5. Cung động mạch gan tay nông - Do động mạch trụ nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay tạo nên. - Nhánh bên: cho các nhánh nuôi dưỡng bàn tay và ngón tay. 6. Cung động mạch gan tay sâu - Do động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên. - Nhánh bên: cho các nhánh nuôi dưỡng bàn tay và ngón tay. 64
Nội dung 65: ĐÁM RỐI THÀN KINH THÁT LƯNG - CÙNG Đám rối thần kinh thắt lưng cùng chi phối cho chi dưới, do sự họp lại của nhánh trước các dây thần kinh sống từ L1 - đến S3. Cho các nhánh quan trọng: 1. Thần kinh bịt: Từ chậu hông đi ra lỗ bịt chi phối cho các cơ khu đùi trong, để thực hiện động tác khép đùi và cảm giác một phần da mặt trong đùi 2. Thần kinh đùi: Theo cơ thắt lưng chậu qua dây chẳng bẹn đến tam giác đùi, chia nhánh vận động cơ vùng đùi trước, cảm giác mặt trước đùi, mặt trong cắng chân. 3. Thần kinh mông trên: Tạo bởi thần kinh sống L4, LS và S1. Thần kinh chui qua khuyết ngồi lớn và chia hai nhánh đi cùng động mạch và tĩnh mạch mông trên. Thần kinh nằm sâu hơn động mạch. Thần kinh mông trên vận động cho ba cơ: mông nhỡ, mông bé và cơ căng mạc đùi. 4. Thần kinh mông dưới: Tạo bởi thần kinh sống L5, S1 và S2. Tù vùng châu thần kinh chui qua khuyết ngồi lớn đến vùng mông ở bờ dưới cơ hình lê và vào vận động cho cơ mông lớn. 5. Thân kinh thẹn: Xuất phát từ ngành trước thần kinh sống S2, S3, S4; đi ra khỏi chậu hông ở khuyết ngồi to, bờ dưới cơ hình lê. Sau đó ôm lấy gai ngồi chạy trở vào chậu hông qua khuyết ngồi bé. Thần kinh thẹn cùng động mạch thẹn đi trong ống thẹn đến chi phối vùng đáy chậu và sinh dục ngoài. 6. Dây thần kinh ngồi: Là dây thần kinh hỗn hợp, lớn nhất cơ thể. Dây thần kinh ngồi là sự hợp lại của dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung. Đường đi: từ chậu hông dây thần kinh ngồi đi qua khuyết ngồi lớn, đến vùng mông. Sau đó đi chếch xuống dưới ra ngoài đến nếp lần mông. Từ đây thần kinh chạy thẳng xuống dưới đến đỉnh hồ kheo chia hai nhánh tận là thần kinh chày và thần kinh mác chung. Trên đường đi cho nhánh vận động cho các cơ vùng đùi sau. - Dây thần kinh chày: tiếp tục đường đi của dây thần kinh ngồi, từ hố khoeo đi qua cung gân cơ đép vào lớp cơ sâu vùng cằng chân sau, chia các nhánh vận động các cơ vùng này. Sau đó chạy vòng mắt cá trong chia thành hai nhánh thần kinh gan chân trong và ngoài chi phối vận động, cảm giác vùng gan chân. - Dây thần kinh mác chung: từ đinh hồ kheo chạy song song bò trong cơ nhị đầu vòng lấy đầu trên xương mác, đến vùng cằng chân trước chia làm hai nhánh là dây thần kinh mác nông và dây thần kinh mác sâu. + Thần kinh mác nông: chạy xuống khu cắng chân ngoài chi phối vận động cho cơ mác dài và ngắn, cảm giác da ngoài căng chân và bên trong mu bàn chân + Thần kinh mác sâu: đi qua vách gian cơ đến khu cơ cằng chân trước để chi phối vận động, sau đó đến mu chân chi phồi vận động cho cơ duỗi ngắn ngón chân. 65
Nội dung 66: XƯƠNG THÂN MÌNH Xương của thân mình gồm có: cột sống, xương ức, xương sườn. 1. Cột sống Cột sống là một cột xương dài, uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống, chia làm 5 phần: 7 đốt sống cô (C); 12 đốt sống ngực (T); 5 đốt sống thắt lưng (L); 5 đốt sống cùng dính lại thành xương cùng (S); và 4 - 6 đốt sống cụt dính lại thành xương cụt (Cx). Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau. 1.1. Cấu tạo chung của các đốt sống Một đốt sống nói chung có: Thân đốt sống; cung đốt sống; lỗ đốt sống: khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lổ đốt sống tạo thành ống sống; và các mỏm gồm: Móm gai từ giữa mặt saucủa cung chạy ra sau và xuống dưới, mỏm ngang đi ngang ra phía ngoài, và mỏm khớp với 2 mỏm khớp trên, 2 mỏm khớp dưới. 1.2. Xương cùng - Xương hình tháp dẹp, gồm 2 mặt là mặt chậu hông và mặt lưng, 1 nên quay lên trên, 1 đỉnh quay xuống dưới. Bên trong xương cùng có ổng cùng liên tiếp với ống sống phía trên. Phần bên xương cùng có diện nhĩ để khớp với xương chậu 1.3. Xương cụt - Do 4 - 6 đốt sống cụt hợp thành, là di tích đuôi của các loài vật - Đinh xương cụt quay xuống dưới và nền xương cụt quay lên trên để khớp với đình xương cùng. 2. Xương ức - Là một xương dẹt nằm ở thành trước ngực, gồm: cán ức, thân ức, mỡm mũi kiếm. Thân ức nối với cán ức bằng một góc lồi ra trước, tương ứng với đầu sụn sườn số 2, hai bờ bên thân ức có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn; 3. Xương sườn và sụn sườn Có 12 đôi xương sườn: dài, dẹt, cong ở bên lồng ngực. Giữa hai xương sườn kế tiếp nhau là khoang gian sườn Mỗi một xương sườn có một đầu, một cổ và một thân. Sụn sườn nối thân sườn với xương ức ở các khuyết sườn. Bảy sụn sườn trên bám trực tiếp vào xương ức còn ba sụn sườn 8 - 9 - 10 thì bám gián tiếp vào xương ức qua sụn sườn 7. Hai xương sườn 11 và 12 không có sụn sườn. 66
Nội dung 67: HÌNH THỂ NGOÀI TỦY SỐNG Tủy sống có hình trụ dẹt, màu xám trắng, có hai chỗ phinh: - Phình cổ: tương ứng với đám rối thần kinh cánh tay - Phinh thắt lưng: tương ứng với đám rồi thần kinh thắt lưng Đầu dưới tủy sống nhỏ lại như hình nón nên gọi là nón tủy. Nón tủy là tận cùng của tủy sống, nối với dây tận cùng. Hình thể ngoài tuỷ sống được chia làm hai nửa bởi khe giữa - trước và rãnh giữa - sau. Khe thì sâu và rộng, có màng tuy mềm lách vào; rãnh thì nông, tiếp giáp với vách giữa - sau. Mặt bên của mỗi nửa tuỷ sống có hai rãnh: rãnh bên - trước, nơi thoát ra các rễ trước; và rãnh bên - sau, nơi đi vào của các rễ sau. Rễ trước và rễ sau hợp lại với nhau tạo thành dây thần kinh sống. Các rãnh bên lại chia mỗi nửa tuy sống thành 3 thừng: - Thừng trước ở giữa khe giữa (trước) và rãnh bên trước; - Thưng bên ở giữa các rãnh bên trước và rãnh bên sau; - Thứng sau ở giữa rãnh bên sau và rãnh giữa (sau). Ở các đoạn tuỷ cổ và ngực trên, giữa thừng sau còn có rãnh trung gian sau ngăn cách bó thon và bó chêm. Ông trung tâm Chất xám Chất trắng Rãnh bên trước Rãnh giữa - Rãnh bên sau Thừng bên - Rễ lưng -Rễ bụng Thứng trước Khe giữa Hạch sống - Thần kinh sống Thừng sau Hình 15. Hình thể của tùy sống (một đoạn) 67
Nội dung 68: VỊ TRÍ VÀ HÌNH THẾ TRONG TỦY SỐNG 1. Vị trí Tùy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống, liên tiếp với hành não phía trên ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ C1 và chạy xống dưới đến khoảng gian đốt sống thắt lưng L1 và L.2 (thường là bờ trên L.2). Từ đây, tủy sống chỉ còn là dây tận cùng chạy tiếp xuống dưới cho đến tận xương cụt. Nhìn thắng, tủy sống thẳng đứng; nhìn nghiêng, tủy sống uốn cong theo chiều cong của cột sống. Bao quanh tủy sống là các màng tủy sống và dịch não tủy. 2. Hình thể trong Tủy sống là nơi dẫn truyền xung động thần kinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm phản xạ tủy. Tủy sống có cấu tạo gồm: chất xám, chất trắng và ống trung tâm - Chất xám: nằm trong, có hình chữ H. Nét ngang là chất trung gian trung tâm. Nét dọc có ba sừng: sửng trước, sừng sau và sửng bên. Các sừng chạy liên tục theo chiều dài của tủy sống tạo nên các cột chất xám: cột trước, cột sau và cột trung gian. - Chất trắng: bao quanh chất xám, gồm hai nửa, mỗi nửa gồm 3 thừng: thừng trước, thừng bên và thừng sau. Mỗi thừng chứa các bó và các dải. Dải có hướng đi lên là dải cảm giác, hướng đi xuống là dải vận động. - Ông trung tâm: là một ống nhỏ, nằm giữa và chạy suốt dọc chiều dài của tủy sống, ở trên thông với não thất IV; ở dưới trong nón tủy phình rộng thành buồng tủy. Ông trung tâm Chất xám Chất tráng Rãnh bên trước - Rãnh giữa Rinh bên sau Rễ lưng -Rễ bụng Thừng bên Thừng trước Khe giửa -Hạch sống - Thần kinh sống Thứng sau Hình 16. Hình thể của tủy sống (một đoạn) 68
Nội dung 69: MÀNG NÃO TỦY Não bộ và tùy sống được ngăn cách với hộp sọ và ống sống bởi các màng não tủy. Có ba màng: màng cứng, màng nhện, màng nuôi. 1. Màng cứng - Màng não cứng dai, không đàn hồi, dầy 1mm. Mặt ngoài dính vào cốt mạc nội sọ, bám chắc vào nền sọ hơn vòm sọ. Mặt trong láng, có những vách tiến vào trong ngăn cách các phần của não: liềm đại não, lều tiểu não, liềm tiểu não, hoành yên. - Màng tủy cứng không dính với thành xương xung quanh như màng não cứng mà ngăn cách với thành ống sống bằng khoang ngoài màng cứng. 2. Màng nhện Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm. Giữa màng nhện và màng mềm có khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. - Màng não nhện: Khoang dưới nhện có những chổ dẫn rộng tạo các bề dưới nhện: bề hành tiểu não, bể giao thoa, bề tĩnh mạch não lớn .... Khoang thông với hệ thống não thất qua ba lỗ ở mái não thất tư. - Màng tủy nhện: Khoang dưới nhện có một chỗ dãn rộng là bề tủy gai chứa chùm đuôi ngựa ở đáy túi màng cứng. Chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy ở bề này. 3. Màng mềm Màng mềm ở trong cùng, được cầu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ và tủy gai nên còn gọi là màng nuôi. - Màng não mềm: phủ mặt ngoài và lách sâu vào các khe bán cầu đại não, dày lên ở quanh các não thất, tạo tấm mạch mạc và đám rồi màng mạch... - Màng tủy mềm: ở mỗi bên tách ra một trẻ gọi là dây chẳng răng. Màng trở thành dây tận cùng từ nón cùng tủy trở xuống. -Xương sọ • Tỉnh mạch liên lạc - Xoang tĩnh mạch dọc trên - Nàng cứng - Màng nhện - Khoang dưới nhện -Màng nuôi Chất não Hình 17. Sơ đồ các màng não 69
Nội dung 70: VỎNG ĐỘNG MẠCH NÃO Động mạch não bắt nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong - Hai động mạch đốt sống: chui qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ hợp lại ở trước rãnh nền câu não, tạo thành động mạch nền cho các nhánh cấp máu cho não. - Động mạch cảnh trong: sau khi chui vào sọ đi trong xoang tĩnh mạch hang đến móm yên trước thì chia làm bốn ngành cùng là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước. Vòng động mạch não hay đa giác Willis, gồm ba cặp động mạch nối với nhau xung quanh yên bướm: cặp động mạch não trước, cặp động mạch thông sau, cặp động mạch não sau. Đôi khi có một nhánh nối hai động mạch não trước với nhau gọi là động mạch thông trước. Động mạch thông trư ớc Động mạch não trước Động mạch cảnh trong Động mạch não giữ a Động mạch thông sau Động mạch não sau Động mạch tiếu não trên Động mạch nên Động mạch tiểu não dưới Động mạch đốt sống Hình 18. Sơ đồ vòng động mạch não 70
Nội dung 71: ĐỘNG MẠCH TỦY Động mạch cấp máu cho tủy là các nhánh sống bắt nguồn từ động mạch đốt sống và các nhánh của động mạch gian sườn, thắt lưng, cùng ở dọc cột sống. Các động mạch này cho ba loại nhánh vào tủy là: - Động mạch sống trước tách từ động mạch đốt sống; - Động mạch sống sau tách từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu; - Động mạch sống bên tách từ các động mạch gian sườn, thắt lưng, cùng ở dọc hai bên cột sống. Các động mạch này tách ra các nhánh rãnh đi vào khe giữa trước tủy sống, và các nhánh vành (ngang) để tạo nên ở đưới màng mềm của tủy mạng động mạch vành. Từ mạng này cho các nhánh vào tủy. Động mạch sống trước — Động mạch sống sau - Động mạch sống trước - Động mạch sống bên Hình 19. Sơ đồ các động mạch của tủy 71
Nội dung 72: HỆ THÀN KINH TỰ CHỦ Hệ thần kinh tự chủ (hay thần kinh thực vật) là các sợi thần kinh đi tử hệ thần kinh trung ương đến các cơ trơn (các tuyến, các tạng, mạch máu) và cơ tim Tuy gọi là thần kinh tự chủ, nhưng vẫn chịu sự chi phối của vỏ não. Theo chức năng hệ thần kinh tự chủ được chia thành hai phần: giao cảm và đổi giao cảm. Hầu hết các cơ quan đều được chi phối kép. 1. Phần giao cảm - Trung ương: từ nhân trung gian ngoài ở đoạn tủy từ ngực I đến thắt lưng II. - Ngoại biên: + Sợi trước hạch theo rễ trước các dây thần kinh gai sống vào nhánh thông đến các hạch giao cảm ở cạnh cột sống. Các sợi sau hạch mượn đường các dây gai sống qua các nhánh thông để đến cơ quan bằng các đám rối tự chủ. + Hai chuỗi hạch giao cảm nằm hai bên cột sống, mỗi chuỗi có 23 hạch nối tiếp nhau bằng các nhánh gian hạch. Chuỗi hạch giao cảm nối với dây thần kinh gai sống bằng các nhánh thông trắng và thông xám. 2. Phần đối giao cảm - Trung ương: gồm các nhân ở não và tủy + Ở não gồm: nhân phụ của dây vận nhãn ở trung não, nhân bọt trên và dưới của dây mặt ở cầu não và dây thiệt hầu, nhân lưng của dây lang thang ở hành não. + Ở đoạn tủy cùng gồm cột nhân trung gian ngoài thuộc sừng bên chất xám tủy gai. - Ngoại biên: + Sợi trước hạch của phần trung ương thuộc não bộ mừợn đường của các dây thần kinh sọ sau đây để đến các hạch: . Dây thần kinh vận nhãn đến hạch mi. . Dây thần kinh mặt đến hạch chân bướm khẩu cái và hạch dưới hàm. . Dây thần kinh thiệt hầu đến hạch tai. . Dây thần kinh lang thang đến các hạch trước tạng ở ngực và bụng. Các sợi sau hạch từ các hạch trên đi tới cơ của tuyến, các mạch máu, và các tạng. + Sợi trước hạch của phần trung ương ở đoạn tủy cùng đi theo rễ trước dây gai sống, rồi theo các dây cương đến các hạch chậu hông, từ đó các sợi sau hạch đi đến bàng quang, các tạng sinh dục và trực tràng. 72
Nội dung 73: CÂU TRÚC THÀN KINH TỰ CHỦ 1. Cấu tạo của hệ thần kinh tự chủ - Trung ương thần kinh tự chủ: các nhân thần kinh nằm trong não hoặc tủy. - Ngoại vi thần kinh tự chủ gồm: + Các hạch thần kinh tự chủ: gồm ba loại: hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống, hạch trước tạng, hạch tận cùng ở ngay gần các cơ quan. + Các sợi thần kinh tự chủ từ nhân trung ương ra ngoại biên, gồm sợi trước hạch đi từ nhân đến các hạch, và sợi sau hạch đi từ hạch đến các cơ quan. + Các đám rối thần kinh tự chủ: là các mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm đan nhau chẳng chịt trước khi đi vào một cơ quan. 2. Các phần của hệ thần kinh tự chủ Hệ thần kinh tự chủ được chia làm ba phần: - Phần đầu cổ: gồm ba hạch chính + Hạch cổ trên: là hạch cổ lớn nhất, nằm giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong ngay dưới nền sọ, phía trước mỏm ngang đốt sống cổ C2 C3. Nối với hạch có các dây thần kinh: tim cổ trên, các dây thần kinh của mạch cảnh ... + Hạch cổ giữa: nằm ngang mức sụn nhẫn, từ cực dưới hạch có các nhánh đi phía trước và sau động mạch dưới đòn tạo nên quai dưới đòn, từ quai có các nhánh đi đến hạch cổ dưới. Ngoài ra còn có dây thần kinh tim cổ giữa. + Hạch cổ dưới: nằm sâu trong nền cổ, sau động mạch đốt sống, đôi khi dính với hạch ngực I, tạo nên hạch cổ ngực (hạch sao). Từ hạch có các nhánh nối với hạch cổ giữa tạo thành quai dưới đòn và có dây thần kinh tim cổ dưới. Ngoài ra còn các hạch mi, hạch chân bướm khẩu cái, dưới hàm, hạch tai. - Phần ngực: Có từ 10 - 11 hạch ngực và các dây thần kinh như: dây thần kinh tim ngực, dây thần kinh tạng lớn, tạng bé ... Ngoài ra còn có các đám rối như: đám rối tim nằm phía dưới động mạch chủ và hạch tim nằm bên phải dây chẳng động mạch, đám rối chủ ngực và đám rối phổi nằm phía trước chỗ phân đôi của khí quản. - Phần bụng và chậu: Gồm có 3 - 8 hạch thắt lưng, bốn hạch cùng và một hạch lẻ. Phần này có các đám rối chính là: + Đám rối tạng (đám rối dương) với hạch tạng và hạch chủ thận. + Đám rồi và hạch mạc treo tràng trên, đám rối và hạch mạc treo tràng dưới, và các đám rối của các tạng trong ổ bụng và hố chậu. 73
Nội dung 74: HÌNH CHIẾU CỦA TIM LÊN THÀNH NGỰC Hình chiếu của tim lên thành ngực là hình tứ giác có bốn góc lần lượt là: - Góc trên phải nằm cạnh bờ phải xương ức trong khoảng gian sườn II. Nghe van động mạch chủ ở đây vì luồng máu qua lỗ này sẽ hướng đến góc trên phải. - Góc trên trái nằm cạnh bờ trái xương ức trong khoảng gian sườn II. Nghe van động mạch phổi ở đây, vì đây là vị trí đón luồng máu từ động mạch phổi. - Góc dưới phải năm cạnh bờ phải xương ức trong khoảng gian sườn V. Đây là vị - trí để nghe van nhĩ thất phải do dòng máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ nhĩ thất hướng về đây trước khi đổi dòng lên trên để đi vào nón động mạch. - Góc dưới trái năm trong khoảng gian sườn V, đường trung đòn trái; tương ứng với mỏm tim. Tại đây nghe rõ tiếng van nhĩ thất trái do dòng máu qua lỗ nhĩ thất trái hướng về đinh tim rồi mới đổi hướng ra sau, lên trên đến tiền đình động mạch chủ. Tại đây cũng sở thấy nhịp đập của mỏm tim cũng như rung miu khi có hẹp van hai lá. Góc trên phải (Điếm nghe van động mạch chủ) Van động mạch chủ Van nhỉ thắt phải Góc đưới phải (Điếm nghe van nhĩ thất phải) Góc trên trái (Điếm nghe van động mạch phổi) Van động mạch phối Van nhi thất trái •- Góc đưới trái (mỏm tim) (Điểm nghe vàn nhĩ thất trái) Hình 20. Hình chiếu của tim lên thành ngực 74
Nội dung 75: HÌNH THÉ NGOÀI CỦA PHÓI Phối được vi như một nữa hình nón gồm một đáy, một đinh, hai mặt và hai bò. - Đáy phổi hay mặt hoành: lõm, nắm áp sát lên vòm hoành, liên quan với các tạng trong ổ bụng nhất là gan. - Đinh phối: ở phía trên, nhô lên khỏi xương sườn thứ nhất qua lỗ trên lồng ngực. - Mặt sườn: nhẵn, lồi, áp sát vào thành trong lồng ngực ở phía ngoài và sau, nên có các vết ấn của xương sườn. Phổi phải có khe chếch và khe ngang chia phồi phải ra làm 3 thùy: trên, giữa, dưới. Phổi trái chi có khe chếch nên có 2 thùy: trên, dưới. - Mặt trong hay mặt trung thất: hơi lõm, quay vào phía trong; gồm hai phần: phần cột sống ở sau và phần trung thất ở trước. Phía trước dưới có một chỗ lõm liên quan với tim gọi là ấn tim ở phồi phải và hố tim ở phổi trái. Ở sau trên ấn tim và hố tim là rốn phổi hình chiếc vọt bóng bàn, là nơi các thành phần của cuống phổi đi qua. - Bờ trước: sắc, là ranh giới giữa hai mặt: sườn và trung thất. Phần dưới bở trước phổi trái có khuyết tim. - Bờ dưới: quây lấy mặt hoành, gồm hai đoạn: đoạn thắng ở trong ngăn cách mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong ở ngoài ngăn cách mặt hoành với mặt sườn. Giữa mặt sườn và mặt trung thất ở phía sau, phổi uốn cong lồi sát vào cột sống, nên phổi không có bờ sau. Đình phổi - Thấy trên Khe ngang: Khe chếch - Khe chếch - Thủy giữa Thùy dưới- Đáy phổi Phổi phải Phổi trái Hình 21. Hình thể ngoài của phồi (nhìn trước) 75
Nội dung 76: CÁC THÀNH PHẦN TRONG TRUNG THÁT TRÊN Trung thất trên chứa: tuyển ức, khí quản, phế quản chính, các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cành chung trái và động mạch dưới đòn trái), thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, và các dây thần kinh X (thần kinh lang thang) và thần kinh hoành. 1. Tuyển ức Tuyến ức năm sau xương ức, trong trung thất trên và trung thất trước. Có hai - thùy: phải và trái, có cầu trúc giống các mô lympho. Tuyến ức phát triển rất lớm ở trẻ em, đạt kích thước tối đa lúc 13, 14 tuổi và thoái hóa sau lúc dậy thì . 2. Khí quản - Phế quản chính - Khí quản là một ống dẫn khí nối tiếp với thanh quản, từ đốt sống cổ C6 khí quản đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống hơi lệch sang phải, đến đốt sống ngực N4 hoặc Ns thì phân đôi thành 2 phế quản: chính phải và chính trái. - Khí quản dài khoảng 15 cm, đường kính ngang khoảng 12 mm bao gồm từ 16 - 20 sụn khí quản hình chữ C nối tiếp nhau bởi một loạt dây chẳng vòng, và được đóng kính phía sau bởi một lớp cơ trơn gọi là cơ khí quản. - Từ đốt sống ngực N4 hoặc Ng khí quản phân đôi thành 2 phế quản: chính phải và chính trái. Hai phế quản chính này hợp thành một góc 70°, phể quản chính phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn so với phế quản chính trái do đó dị vật thường rơi vào phế quản chính phải. 3. Cung động mạch chủ Cung động mạch chủ chạy theo hướng từ trước ra sau và cho 3 nhánh lớn chạy lên tới lỗ trên lồng ngực là: thân động mạch tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái 4. Các thân tĩnh mạch tay đầu Các thân tĩnh mạch tay đầu nắm ở phía trước các động mạch. Thân tĩnh mạch tay đầu trái và thân tĩnh mạch tay đầu phải hợp lại tạo nên tĩnh mạch chủ trên đồ vào tâm nhĩ phải. 5. Các dây thần kinh hoành Thần kinh hoành phát sinh từ các rễ thần kinh sống cổ C3, C4, CS. Thần kinh hoành phải và trái đi qua đoạn cổ vào trung thất trên qua lổ trên lồng ngực. Trong trung thất trên thần kinh hoành phải đi bên phải tĩnh mạch chủ trên, thần kinh hoành trái đi giữa động mạch dưới đòn trái và động mạch cảnh chung trái bên ngoài cung động mạch chủ. 76
Nội dung 77: PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG Động mạch chậu trong phân thành nhánh trước và nhánh sau cấp huyết cho các tạng ở chậu hông và thành chậu hông. 1. Nhánh sau: cho các nhánh: - Động mạch chậu thắt lưng chậu: đi phía sau thần kinh bịt và bó mạch chậu ngoài, đến bờ trong cơ thắt lưng lớn thì chia nhánh thắt lưng và nhánh chậu - Động mạch cùng bên: có từ 1 đến 3 động mạch cùng bên, nằm trước đám rối thần kinh cùng, thường phân thành nhánh trên và nhánh dưới. - Động mạch mông trên: nhánh lớn nhất của động mạch chậu trong. Thông thường, động mạch đi giữa thân thắt lưng cùng và thần kinh cùng 1 (S1). 2. Nhánh trước: cho 2 nhóm nhánh: - Các nhánh tạng: thường cho 3 nhánh (đôi khi tách 4 nhánh) + Động mạch rồn: tách nhánh động mạch bàng quang trên (có nhánh vào ống dẫn tinh) và xơ hóa thành dây chẳng rốn bên. + Động mạch tử cung: đi phía trên cơ nâng hậu môn hướng về phía trong đến cổ tử cung. Đến cách cổ tử cung khoảng 1 - 2 cm thì động mạch bắt chéo trên và trước niệu quản (cho nhánh nhỏ nuôi niệu quản). + Động mạch bàng quang dưới (động mạch sinh dục bàng quang): Ở nữ: cho nhánh đến niệu quản, động mạch âm đạo (đôi khi động mạch tử cung tách từ đây). Ở nam: cho nhánh đến niệu quản, nhánh cho túi tinh, tiền liệt tuyến + Động mạch trực tràng giữa thường có chung thân với động mạch bàng quang dưới. • Các nhánh thành: thường có 3 nhánh + Động mạch bịt: đi ở thành bên chậu hông về phía trước và dưới theo ống bịt. Tại đây động mạch liên quan phía ngoài với mạc bịt; phía trong với niệu quản, ống dẫn tinh, phúc mạc. Động mạch bịt nằm phía dưới thần kinh bịt. + Động mạch thẹn trong: động mạch rời khỏi tiểu khung qua lỗ hông lớn. Động mạch cho các nhánh cấp máu cho các vùng tương ứng: các nhánh đáy chậu, động mạch trực tràng dưới, các nhánh cho cơ quan sinh dục ngoài + Động mạch mông dưới: đi trước S1 hoặc S2, hoặc giữa S2 và S3. Động mạch đi cùng thần kinh mông dưới ra khỏi chậu hông qua lỗ hông lớn. Động mạch mông dưới cấp máu cho nửa dưới cơ mông lớn và thông nối với các động mạch khác. 77
Nội dung 78: HÌNH THẾ NGOÀI DẠ DÀY Hình thể ngoài dạ dày thay đổi tùy theo tuổi, giới, tư thế, tùy theo dạ dày co bóp mạnh hay yếu, tùy theo lồng ngực hẹp hay rộng. Hình thể dạ dày cũng còn khác nhau tùy theo lúc quan sát như khi chụp X quang có cản quang hay như khi mở bụng dạ dày trông giống cái tù và, hơi đẹt theo chiều trước sau, nằm theo mặt phẳng đứng ngang, đầu to ở trên, đầu nhỏ xuống dưới sang phải. Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ: bờ cong nhỏ, bờ cong lớn. Và hai lỗ: lỗ tâm vị thông thực quản với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng. Từ trên xuống dưới, dạ dày được phân thành các phần: - Tâm vị: Là một vùng rộng khoảng 3- 4 cm, nằm kế cận thực quản, gồm cà lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín, mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị: Là phần phình to hình chóm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí khoảng S0cc nên dễ nhìn thấy trên phim X quang. - Thân vị: Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống cấu tạo bởi hai thành và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ. - Phần môn vị: Gồm có hai phần: + Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. + Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đồ vào môn vị. - Môn vị: Mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Sở bằng tay bao giờ cũng dễ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống L1. - Bờ cong vị nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan tới động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bờ cong vị lớn: Chia làm 3 đoạn: + Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. + Đoạn có dây chẳng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị lách + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn. Tóm lại: tuy dạ dày di động nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây dây chẳng vị hoành, vị lách, và vị đại tràng. Ba dây chẳng này là thành phần của mạc nối lớn. 78
Nội dung 79: ĐỘNG MẠCH CÁP DẠ DÀY Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành ba ngành: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung. 1. Vòng động mạch bờ cong vị bé - Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng, đến bờ cong nhỏ chia làm hai nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. - Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thần tạng, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên thì chia thành hai nhánh: trước và sau, bò sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh của động mạch vị phải 2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn - Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng (là nhánh của động mạch gan chung), chạy song song với bờ cong lớndể cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. - Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách, chạy dọc bờ cong lớn trong dây chẳng vị kết tràng để cho những nhánh bên cấp máu cho dạ dày. Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau. Động mạch thân tạng Động mạch gan riêng Động mạch vị trái Động mạch vị phải. Động mạch gan chung Động mạch vị tá tràng Động mạch lách Động mạch vị mạc nối trái Động mạch vị mạc nối phải Lách Hình 22. Hệ thống động mạch nuôi dạ dày 79
Nội dung 80: RUỘT NON Ruột non còn gọi là tiêu tràng là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột giả, đi từ môn vị đến lỗ hồi manh tràng, nằm phía dưới mạc treo đại tràng ngang. Ruột non chia làm ba phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. - Chiều dài: ruột non dài từ 5,5 - 9m; trung bình độ 6,5 m. Theo nghiên cửu của tác giả Nguyễn Văn Lâm và Nguyễn Quang Quyền, chiều dài ruột non ở người Việt Nam trung bình 4,4m. - Chiều rộng: giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến các khúc ruột cuối (2cm). 1. Hình thể ngoài và sự sắp xếp - Hỗng hồi tràng được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruột non, nên có hai bờ, bờ mạc treo và bờ tự do. Màu hồng, trong bóng nhoáng xanh xanh; nhưng trong thời kỳ tiêu hóa thì màu đỏ. - Quai ruột: Ruột non cuộn thành các khúc gọi là các quai ruột. Có 14 - 16 quai hình chữ U. Mỗi quai dài 20 - 25cm. Các quai có vẻ sắp xếp lộn xộn, nhưng có thê chia làm hai nhóm: nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng, nhóm nằm thắng ở bên phải ổ bụng, riêng 10- 15cm cuối thì chạy ngang để cắm vào manh tràng - Phân biệt hỗng tràng và hồi tràng: Giữa hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, tuy nhiên phần đầu hg trng khác hoàn toàn so với phần cuối hồi tràng, có thể phân biệt dựa vào một số đặc điểm sau: + Đường kính hỗng tràng (3cm) lớn hơn hồi tràng (2cm). + Thành hỗng tràng dầy hơn, nhiều mạch máu hơn. + Mô bạch huyết của hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, còn ở hồi tràng là các mảng bạch huyết. + Các quai hỗng tràng nằm ngang phía trên trái ổ bụng, còn quai hồi tràng nằm dọc phía dưới phải ổ bụng. + 1 - 3% có túi thừa hồi tràng (hay túi thừa Meckel) 2. Cấu tạo: Như các đoạn của ống tiêu hóa, ruột non có năm lớp từ ngoài gồm: - Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc bao quanh ruột non, liên tiếp với hai lá của mạc treo ruột. Chỗ mạc treo dính vào ruột không có thanh mạc phủ. - Tấm dưới thanh mạc: rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc. - Lớp cơ: có tầng ngoài là thở dọc, mỏng và tầng trong là thớ vòng, dày. - Tấm dưới niêm: dính vào niêm mạc, rất chắc, nhiều mạch máu, thần kinh. - Lớp niêm mạc: có các nếp vòng, mao tràng, tuyển ruột, là lớp quan trọng nhất vì đảm nhiệm gần toàn bộ quá trình hấp thụ chất dinh dưỡng của cả ống tiêu hóa. 80
Nội dung 81: RUỘT GIÀ Ruột già (đại tràng) nối từ hồi tràng tới lỗ hậu môn. Dài: 1,4 - 1,8m, đường kính thay đổi. Đại tràng sắp xêp thành khung hình chữ U ngược quây lấy ruột non, gồm: - Manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải. - Đại tràng lên tiếp theo manh tràng, đi dọc sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan, gấp lại thành đại tràng góc gan ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ nhất. - Đại tràng ngang quặt ngang từ phải sang trái, từ gan tới lách. Tới đó, lại gấp thành đại tràng góc lách ngang đốt sống ngực XI, XII. Đại tràng ngang cùng với mạc treo của nó phân ổ phúc mạc làm hai tầng trên và dưới. - Đại tràng xuống đi dọc thành bụng sau bên trái xuống hố chậu trái. - Đại tràng chậu hông hay đại tràng xích ma, uốn cung hình chữ xích ma từ hố chậu trái xuống chậu hông bé, tới đốt sống cùng thứ III. - Trực tràng đứng thẳng trước xương cùng, tới hậu môn. 2. Hình thể ngoài Mỗi đoạn của đại tràng có hình thể ngoài hơi khác nhau. Nhưng toàn bộ đại tràng có những đặc điểm sau đây, giúp ta phân biệt được với ruột non. - Các dài dọc: Do lớp cơ dọc của đại tràng tụm lại tạo thành. Có ba dài, bắt đầu từ mặt trong của manh tràng, chỗ gốc ruột thừa, chạy dọc theo suốt chiều dài của đại tràng. Ở đại tràng xuống, ba dải trông không rõ lắm, đến đại tràng chậu hông chi có hai dải, và trực tràng không có dài nào. - Các túi phình: Là những chỗ lồi giữa các dài cơ dọc, ngăn cách nhau bởi các nếp lõm ngang. Túi phình không rõ ở các đoạn ruột mà các dải cơ dọc không rõ. - Các túi thừa mạc nối: Do lớp mỡ trong mạc treo đến bám vào các dải dọc. Trong mỗi túi thừa (hay còn gọi là bờm mỡ) có một nhánh của động mạch thẳng. 3. Cấu tạo: Như các phần khác của ruột, đại tràng có cấu tạo năm lớp: - Thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc bọc quanh đại tràng, dính vào lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc. Lá tạng còn dính vào thành bụng sau (trừ ở đại tràng ngang, manh tràng và đại tràng xichma) để cố định đại tràng. - Tấm dưới thanh mạc - Lớp cơ: Có hai tầng: + Tầng dọc: nằm ngoài, không trải thành lớp, mà tụ lại thành ba nếp dọc, nhẵn + Tầng vòng: bao quanh ruột như ở ruột non, nhưng mỏng hơn nhiều. - Tấm dưới niêm: là tổ chức liên kết chứa mạch máu, thần kinh - Lớp niêm mạc: niêm mạc của đại tràng không có nếp vòng (van tràng) và mao tràng. Các tuyến niêm mạc dài và phức tạp chi tiết ra chất nhầy. 81
Nội dung 82: VỊ TRÍ VÀ PHƯƠNG TIỆN CÓ ĐỊNH GAN 1. Vj tri Gan như đúc theo khuôn vòm hoành. Ở trên, gan lên tận khoang sườn IV (trên đường núm vú phải). Bờ trước của gan chạy theo dọc bờ sườn phải, bắt chéo hỡm thượng vị, theo một đường vạch từ sụn sườn phải thứ IX tới sụn sườn trái thứ VIII. Gan màu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ gan chắc. Gan bị các cơ quan lân cận ấn vào thành vết lõm. Gan nặng và to nhất trong cơ thể, cần nặng 1500gr; chứa thêm 800 - 900gr máu. Gan hình quả dưa hầu cắt chếch từ trái sang phải, theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải. 2. Các phương tiện cố định gan - Tĩnh mạch chú dưới không những dính vào tổ chức gan, mà còn dính vào gan bởi các tĩnh mạch trên gan và dính vào bở lỗ tĩnh mạch chủ dưới của cơ hoành. - Mạc chẳng hoành gan gồm nhiều thớ sợi chắc và khít, ở giữa hai mạc chẳng vành, nối phần phải của mặt sau gan và cơ hoành. - Các nếp phúc mạc: Phúc mạc bao bọc mặt ngoài gan tạo nên chung quanh gan một số nếp phúc mạc (hay mạc chẳng) buộc gan vào cơ hoành, dạ dày và tá tràng. Trên thiết đồ đứng đọc bên phải ổ bụng thấy phúc mạc sau khi bao phủ gan, thì ở bờ sau, lá trên lật lên cơ hoành và lá dưới lật xuống, để tạo nên mạc chẳng vành: + Mạc chẳng vành: đi từ mặt sau gan tới cơ hoành, tạo nên bởi sự quặt ngược của lá phúc mạc thành, lá này khi tới gan quặt ngược lên trên hay quặt xuống dưới, để bao phủ gan. Mạc rất rộng và rất dày. Ở giữa, hai lá cách xa nhau; nhưng xích lại và dính vào nhau ở hai đầu gan, biến thành hai mạc chẳng tam giác phải và trái. + Mạc chẳng tam giác: Ở hai đầu của mạc chẳng vành, hai lá của mạc này tiến gần rồi chạm vào nhau tạo nên 2 nếp phúc mạc hình tam giác phải và trái, chẳng hai đầu của mặt sau gan vào cơ hoành. Trên thiết đồ đứng dọc hơi lệch sang trái, thấy hai lá phúc mạc, sau khi bao phủ mạc dưới gan thì liên tiếp với hai lá của mạc nối nhỏ. + Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị bé của dạ dày, với thực quản ở trên, và với tá tràng ở dưới. Trong mạc nối nhỏ, có cuống gan. Trên thiết đồ ngang, thấy hai lá phúc mạc sau khi bao phủ mạc trước trên hai thủy gan, đều lật lên trên để phủ mặt dưới cơ hoành, tạo nên mạc chẳng treo gan. + Mạc chẳng liềm hay mạc treo gan là phúc mạc treo mặt trước trên gan vào mặt dưới cơ hoành và thành bụng trước kéo dài tới rồn. Mạc chẳng liềm chia mặt trên gan thành hay thùy phải và trái. 82
Nội dung 83: TỈNH MẠCH CỬA VÀ VÒNG NÓI CỬA CHỦ 1. Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gánh hình thành ở ngay sau giữa cổ tụy bởi ba tĩnh mạch: tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh: tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch cạnh rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị. Sau khi hình thành tĩnh mạch chạy chếch sang phải, lên trên, hơi nghiêng trước. Rồi chạy trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, cùng với động mạch gan và đường mật tạo nên cuống gan. Ở cuống gan, tĩnh mạch cửa nằm hơi sâu, có động mạch gan và ống mật chủ đè lên trên. Đến rốn gan tĩnh mạch cửa chia làm hai ngành: - Ngành phải: ngắn và to, phân nhánh vào nửa gan phải. - Ngành trái: dài và nhỏ hơn, chạy vào nửa gan trái. 2. Vòng nối cửa chủ Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối sau: - Vòng nồi thực quản: do tĩnh mạch vị trái thuộc hệ tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch thực quản là nhánh của tĩnh mạch đơn thuộc hệ tĩnh mạch chủ. - Vòng nối trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ. - Vòng nối qua phúc mạc: nối các tĩnh mạch đại tràng (dính vào thành bụng sau) thuộc hệ cửa với các tĩnh mạch thắt lưng thuộc hệ chủ. Các nhánh của tĩnh mạch lách thuộc hệ cửa với tĩnh mạch thận trái thuộc hệ chủ. - Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch dây chẳng tròn thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạch thượng vị trên, dưới và tĩnh mạch ngực trong thuộc hệ chủ Gan TM túi mật TM cửra - TM thực quản TM vị phải TM vị trái TM tá tụry trên sau TM mạc { trêi treo tràng| dưới TM lach Lach Hình 23. Tĩnh mạch cửa 83
Nội dung 84: HÌNH THẾ TRONG CỦA THẬN Thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận chứa mỡ, có bó mạch, thần kinh và bề thận đi qua. Bao quanh xoang là khối nhu mô thận hình bán nguyệt. - Xoang thận: thông ra ngoài ở rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. + Chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận, cao khoảng 4 - 10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đồ nước tiểu vào bề thận. + Chỗ lõm úp vào nhú thận gọi là các đài thận nhỏ. Mỗi thận có từ 7 - 14 đài • thận nhỏ hợp lại thành 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. - Nhu mô thận: Chia làm hai vùng: + Tủy thận: cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. Đáy tháp quay về phía bao thận, đinh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận. Ở phần giữa, 2 - 3 tháp thường chung nhau một nhú thận, còn ở hai cực có khi 6 - 7 tháp chung nhau một nhú thận. + Vỏ thận gồm có: . Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận. . Tiểu thùy vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao xơ, và chia làm hai phần: phần tia gồm các khối hình tháp (tháp Ferrein), mỗi tháp thận có cỡ chừng 300 - 500 tháp Ferrein, có đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnh hướng ra bao xơ thận. Phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia. Tiểu thùy vỏ Nhu mô thận Vỏ thận Cột thận Tuy ≤ Tháp thận- thân l Nhú thận Đài thận lớn Xoang thận Bế thận Đài thận bé ĐM thận TM thận Rốn thận Bao xơ Niệu quản Hình 24. Cầu tạo đại thể của thận 84
Nội dung 85: MẠC THẬN Mỗi thận và tuyển thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc gọi là mạc thận. Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách hai cơ quan này, nên khi thận bị sa xuống thì tuyến thượng thận vẫn đứng nguyên tại chổ. Mạc thận gồm hai lá: lá trước và lá sau được sắp xếp như sau: - Ở phía trên tuyến thượng thận: hai lá mạc thận chập vào nhau và dính vào lá mạc ở mặt dưới cơ hoành. - Ở phía dưới: hai lá mạc chạy sát nhau nhưng vẫn riêng biệt, rồi hòa lẫn vào lớp mô ngoài phúc mạc. Có tác giả cho rắng nó hòa lẫn vào mạc chậu. - Ở phía trong: lá sau hòa lẫn vào mạc cơ thắt lưng, và qua đó đến bám vào thân các đốt sống thắt lưng. Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi liên tiếp với lá trước bên đối diện. Cả hai lá phải và lá trái đều dính vào cuống thận và các tổ chức liên kết quanh các mạch máu ở rốn thận, nên hai ổ thận không thông thương với nhau. Áp xe ở một bên thận không lan sang thận bên kia được. - Ở phía ngoài: hai lá cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài phúc mạc. Cũng có quan điểm cho rằng nó hòa lẫn vào mạc ngang. Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận. Lớp mỡ này dày tùy theo tuổi, tùy theo người béo hay gầy, trung bình dày độ 2 - 4 cm ở bờ ngoài và ở phía sau, còn ở phía trước thì mỏng hơn. Mỡ này dễ bị nhiễm trùng, và khi bị nhiễm trùng gây viêm tấy quanh thận. Còn lớp mỡ năm ngoài mạc thận gọi là lớp mỡ cạnh thận. •Cơ hoành -Lá thành 1 - Lá tạng Màng phồi Ngách sườn hoành Tuyến thượng thận Thận -Mỡ quanh thận Lá trước Mạc thận Lá sau Cơ lưng rộng Cơ vuồng thát lung • Mỡ cạnh thận Phúc mạc -Mạc chậu Hình 25. Mạc thận - Thiết đồ đứng ngang qua thận. 85
Nội dung 86: ĐỘNG MẠCH THẬN Động mạch thận vừa là động mạch dinh dưỡng vừa là động mạch chức năng của thận. Hai động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng I. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. - Ngành cùng: Khi tới gần rồn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai động mạch: nhánh trước và nhánh sau. Các nhánh động mạch này thường chia ra khoảng năm nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở phía sau trên bề thận, các nhánh còn lại đi phía trước bề thận. Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng nhu mô riêng biệt, gọi là phân thùy thận. Đây là sự phân chia phân thùy theo động mạch thận. Có năm phân thủy thận là: phần thùy trên, trước- trên, trước- dưới, dưới và sau. Các nhánh động mạch ở phía trước cung cấp máu cho một khu rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa hai khu có một vùng ít mạch máu hơn gọi là đường vô mạch (đường Hyrtl), đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau độ 1cm, thường rạch thận theo đường này để lấy sỏi thận. Trong xoang thận, các nhánh lại chia thành những nhánh động mạch gian thùy thận chạy giữa các tháp thận. Khi đến đáy tháp, lại chia thành hai động mạch cung nối với nhau nằm trên đáy tháp. Động mạch cung cho các nhánh động mạch gian tiểu thủy chạy về phía vỏ thận, rồi lại chia thành vô số động mạch nhập đi vào tiểu thể thận. Trong bao tiểu thể, nhánh động mạch nhập tạo thành một cuộn mao mạch, rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch. Vì vậy tại thận động mạch xuất là một hệ thống cừa. - Ngành bên và ngành nối: + Ngành bên gồm các động mạch: Động mạch tuyển thượng thận dưới, và nhánh động mạch cho niệu quản. + Ngành nối (vòng nối ngoài thận): Các động mạch thận không nối nhau ở trong thận, nhưng ở ngoài thận thì thông nổi với các động mạch lân cận như: động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch đại tràng tạo nên một vòng động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận. 86
Nội dung 87: THỨNG TINH Thừng tinh là cầu trúc được hình thành do sự di chuyển xuống dưới của tinh hoàn. Cơ mạc của thành bụng bị đầy theo tinh hoàn trở thành các lớp bao của thừng tinh, còn các thành phần phụ thuộc và phúc mạc bị kéo theo tinh hoàn trở thành các thành phần chứa trong thứng tinh. 1. Các lớp bao của thừng tinh Từ ngoài vào trong thừng tinh có ba lớp: - Mạc tinh ngoài do mạc của cơ chéo bụng ngoài bị đầy theo tinh hoàn xuông bìu. Khi qua khỏi lỗ bẹn nông thì thừng tinh mới có mạc tinh ngoài. - Cơ bìu và mạc là những thở dưới cùng của cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng và mạc cơ chéo bụng trong bị đầy theo tinh hoàn. - Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của thùng tinh 2. Các thành phần chứa trong thừng tinh Gồm ba thành phần chính: - Ống dẫn tinh, động tĩnh mạch, thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu. + Động mạch ống dẫn tinh là nhánh của động mạch rốn, cấp máu cho ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh. + Động mạch cơ bìu tách từ động mạch thượng vị dưới, cấp máu cho cơ bìu và thông nối với động mạch tinh hoàn. - Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng II, III. Chạy sát thành bụng sau, sau phúc mạc. Khi tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh qua ống bẹn tới bìu để cấp máu cho tinh hoàn và mào tinh hoàn. - Di tích mỏm bọc tinh hoàn còn gọi là dây chẳng phúc tinh mạc. Mạc tinh trong Cơ blu Mạc tinh ngoài D/ch phúc tinh mạc Tổ chức đưới đa Cơ bám da - Động mạch tinh hoàn -Đăm tối TM hình dây leo -Vạch bhu - Ông dẫn tinh •Tĩnh mạch • Động mạch Da biù Hình 26. Thiết đồ ngang qua thừng tinh 87
Nội dung 88: CUỐNG GAN Cuống gan hình thành ở rốn gan, nằm trong hai lá của mạc nối nhỏ và phân tán ở sau tá tràng. Cuống gan gồm ba thành phần chính: động mạch gan riêng, đường mật chính (ống gan chung và ổng mật chú) và tĩnh mạch cửa. 1. Ở rốn gan - Phía sau: là tĩnh mạch cửa chia đôi theo góc khoảng 100°. - Ở giữa: động mạch gan riêng chạy lên trên, hơi chếch sang trái, tách hai nhánh . - Phía trước: là ống gan chung tạo thành bởi ống gan phải và ống gan trái. 2. Ở trong mạc nối nhỏ: 3 thành phần chính bắt đầu túm lại thành cuống rõ rệt. - Phía sau: tĩnh mạch cừa (TMC) chạy chếch lên trên, sang phải. - Phía trước: động mạch gan riêng và đường mật đè lên tĩnh mạch cửa. - Phía trên: ống gan chung chạy trước phải TMC, bên phải là ống túi mật. - Phía dưới: ổng túi mật đổ vào ống gan chung tạo nên ống mật chủ. 3. Ở sau tá tràng: cuống gan bắt đầu phân tán - TMC lấn sang trái, khi tới tụy thì chạy ra phía sau, biến mất trong túi mạc nối. - Ông mật chủ thoát dẫn ra khỏi mặt trước tĩnh mạch cửa, chạy dọc sườn phải của tĩnh mạch rồi tách xa tĩnh mạch chạy chếch sang phải. - Động mạch gan riêng tới đây không còn nữa, chia 2 nhánh tận. 4. Ở sau tụy: Ông mật chủ chạy sau đầu tụy và xẻ ở đó một rãnh. Ông mật chủ chạy theo một đường cung lõm sang phải để tới đoạn xuống của tá tràng. 5. Ở trong thành tá tràng: Ông mật chủ hợp với ống tụy chính hình thành nên bóng gan - tụy (bóng Vater) chạy thăng vào lòng tá tràng. Động mạch gan phải Ông gan chung Túi mật Động mạch gan trái Động mạch gan riêng Tỉnh mạch cửa ĐM túi mật Ông túi mật Ông mật chủ Động mạch vị trái Động mạch lách Da dày Phần xuống tá tràng Hình 27. Cuồng gan 88
Nội dung 89: TÚI MẶT 1. Túi mật Túi mật là một túi trữ mật, trước khi mật chảy vào tá tràng Túi mật nằm ép vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài khoảng 8 - 10cm và rộng nhất là 3cm. Gồm có ba phần: đáy, thân và cổ - Đáy của túi mật ở phía trước, nhìn ngang thấy ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng, đáy của túi mật tương ứng với chỗ bở dưới sườn gặp bờ ngoài của cơ thẳng to. Khi dẫn lưu túi mật thường rạch ở đáy túi mật. - Thân dẹp từ trên xuống dưới và chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Thân dính vào gan có phúc mạc phủ lên. - Cổ phình ở giữa thành một bể con, nơi mà sỏi hay bị dùng lại. + Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nên một góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật. + Cổ tách xa gan độ 5 - 10mm, còn thân thì dính vào gan. + Có một mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Phía trên bể, có một hạch bạch huyết (hạch Moragni). Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật. 2. Ông túi mật Ống túi mật dẫn mật đi từ túi mật tới ống mật chủ. Dài độ 3 - 4cm, rất hẹp ở đầu, chỉ rộng có 2,5mm và ở cuối rộng 4 - 5mm. Ống túi mật chạy chếch xuống dưới sang trái và hơi ra sau, đi ngược hướng với chiều của cổ túi mật, nên cổ và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau. Khi tới ống gan thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời, nhất là hai ống lại dính vào nhau trên khoảng 2 - 3mm. Ông túi mật chạy sát cạnh ống gan. Nhưng nếu ta kéo gan lên trên để mổ thì ta thấy ống gan, ống túi mật và rãnh ngang của rốn gan tạo nên một tam giác gọi là tam giác mật; lúc thường tam giác này chỉ là một khe hẹp. Động mạch túi mật là nhánh của động mạch gan, ngắn hoặc dài, lúc ngắn thì tách ở nhánh phải của động mạch gan, ngay trong khu rốn gan. Ông gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính. Nếu bị tắc thì sinh ra vàng da vì ứ mật, rất nguy hiểm, không thể cắt bò đường dẫn mật này được. Túi mật và ống túi mật là ống dẫn mật phụ, khi bị tắc thì mật không được lưu trữ ở túi, mà chảy ngay vào tá tràng. Có thể cắt bỏ túi mật hoặc dẫn lưu túi mật ra ngoài được. 89
Nội dung 90: ĐÁY CHẬU SAU Đáy chậu sau gồm: 1. Hổ ngồi trực tràng Hố ngồi trực tràng chứa chủ yếu là mô mỡ, được giới hạn bởi: - Phía ngoài: là cơ và mạc cơ bịt trong, trong mạc có ống thẹn - Phía trên trong: là hoành chậu hông và cơ thắt ngoài hậu môn. - Phía dưới: da vùng hậu môn. - Phía trước: là bờ sau hoành niệu dục. - Phía sau: dây chẳng cùng ụ ngồi. Hai hố ở hai bên thông nhau ở phía sau ống hậu môn, vì vậy abcès ở một bên hồ này có thể lan sang hố bên kia. 2. Cơ thắt ngoài hậu môn Là một cơ vân vòng quanh ống hậu môn, thường được chia làm ba phần: - Phần dưới da: vòng quanh phần thấp nhất của ống hậu môn, các sợi đan lẫn vào nhau ở phía trước và sau ống hậu môn. - Phần nông: ở sâu hơn phần dưới da. Phía sau bám vào đinh xương cụt và dây chẳng hậu môn cụt, phía trước bám vào trung tâm gân đáy chậu. - Phần sầu: bao quanh phần trên ống hậu môn. Phía sau các sợi đan lẫn vào cơ mu trực tràng, phía trước có một số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu. Thần kinh vận động: nhánh đáy chậu của thần kinh cùng 4 (S4). Chức năng: co thắt ống hậu môn theo ý muốn. 3. Hoành chậu hông Hoành chậu hông là giới hạn trên của đáy chậu. Gồm có: cơ nâng hậu môn, cơ cụt và hai lá mạc chậu bao phủ cơ. - Cơ nâng hậu môn: chia làm ba phần: cơ mu cụt, cơ mu trực tràng, cơ chậu cụt. Cơ cụt: ở sau cơ nâng hậu môn Thần kinh vận động cho hai cơ: nhánh trước thần kinh cùng 3, cùng 4 (S3, S4). Trục tràng - Xương chậu Hoành chậu hông - Cơ bịt trong - Ông thẹn - Hồ ngồi trực tràng Cơ thất ngoài hậu môn Da Hậu môn Hình 28. Thiết đồ đứng ngang qua đáy chậu sau 90
Nội dung 91: TUYỂN VÚ Vú là cơ quan chẵn, chứa các tuyến sữa nằm ở thành trước ngực. 1. Hình thể ngoài: Vú có hình nửa khối cầu, lồi tròn và đầy đặn ở phía dưới hơn phía trên, nên tạo thành một rãnh ngăn cách phần dưới của vú với da ngực gọi là rãnh dưới vú. - Ở trung tâm mặt trước có một lổi tròn nhiễm sắc gọi là đầu vú (núm vú), trên đó có nhiều lỗ tiết nhỏ của các ống tiết sữa. - Xung quanh đầu vú có một vùng da sẵm màu gọi là quầng vú. Bễ mặt quầng vú nổi lên những hạt nhỏ do các tuyển quầng vú đầy lồi lên. 2. Cấu tạo: Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi: - Da: mềm mại, trong quầng vú được tăng cường thêm những sợi cơ trơn hình vòng hay nan hoa giúp vú có thể cương lên khi bị kích thích. - Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung thành các hố mỡ bao quanh tuyến sữa. - Tổ chức tuyển sữa gồm: mô tuyến, mô sợi liên kết và mô mỡ. + Mô tuyến có màu hồng nhạt, chắc, là loại tuyến chùm tạo thành 15 - 20 thùy sắp xếp theo hình nan hoa từ đầu vú. Mỗi thùy được cấu tạo bởi các tiểu thùy tuyến và một ống tiết sữa riêng, nên có khoảng 15 - 20 ống tiết sữa. Các ống tiết sữa này trước khi đồ ra đầu vú thì phình to thành bóng hay xoang sữa. + Mô mỡ năm chen vào trong khe giữa các thùy. + Mô sợi liên kết thì nhiều nơi tập trung thành những dài hay tấm xơ đi đến bám vào lớp bì của da và phát triển mạnh ở phía trên vú hơn, tạo thành các dây chẳng treo. Vì thế mà mô mỡ dưới da bị phân cách thành những hố mỡ. Trong ung thư vú, các dây chẳng treo bị co lại do xơ hóa làm cho da và đầu vú bị lõm và tụt vào sâu. Khi đã phát triển dầy đủ, các tiểu thùy gồm một đám nang tuyến tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nhỏ hợp lại tạo thành ông lớn hơn, các ống lớn hơn này đồ vào ống tiết sữa của thùy vú. - Lớp mỡ sau vú rất dày (hay bị áp xe vú ở đây), và ngăn cách tổ chức tuyến với mạc ngực và cơ, nhất là cơ ngực lớn. 3. Mạch máu - Vú nhận máu từ các nhánh vú ngoài của động mạch ngực ngoài và các nhánh vú trong của động mạch ngực trong. Ngoài ra còn có nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch nách. - Tĩnh mạch tạo thành một mạng nông vòng quanh đáy của đầu vú. Các tĩnh mạch sâu đồ về các tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài. 91
Nội dung 92: THÀN KINH TRỤ (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, tận cùng, chi phối cơ, vùng cảm giác) 1. Nguyên ủy Dây thần kinh trụ xuất phát từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay, đi phía trong động mạch cánh tay trong ống cánh tay. 2. Ở cánh tay Đến 1/3 giữa cánh tay, thần kinh trụ cùng với động mạch bên trụ trên chọc qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau, và áp sát mặt sau vách gian cơ trong. Sau đó đi vào rãnh thần kinh trụ ở vùng khuỷu sau. Ở cánh tay dây trụ không cho nhánh bên nào. 3. Ở khuỷu tay Rãnh thần kinh trụ hẹp và sâu, nằm ở phía trong vùng khuỷu sau. Trong rãnh, dây trụ đi giữa hai bó của cơ gấp cổ tay trụ là cơ tùy hành của thần kinh trụ, và xung quanh là vòng nối giữa động mạch bên trụ trên và động mạch quặc ngược trụ sau. 4. Ở cắng tay Thần kinh trụ đi từ phía sau mỏm trên lồi cầu trong đến phía ngoài xương đậu, nó nằm trước cơ gấp các ngón sâu và sau cơ gấp cổ tay trụ. Động mạch trụ đi phía ngoài thần kinh trụ ở 2/3 dưới. Đến trên cổ tay, thần kinh trụ cho nhánh vận động một cơ rưỡi: cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp các ngón sâu (ngón 4 và 5) 5. Ở bàn tay Thần kinh trụ đi vào bàn tay giữa xương đậu và xương móc, ở phía trước mạc giữa gân gấp, phía sau cơ gan tay ngắn, và chia làm hai nhánh: nông và sâu. - Nhánh nông: . Cho nhánh vận động cơ gan tay ngắn và nhánh tới nối với thần kinh giữa . Phân phối cảm giác cho một ngón rưỡi bên trong qua các thần kinh gan* ngón chung và các thần kinh gan ngón tay. - Nhánh sâu: đi kèm cung động mạch gan tay sâu. Cho nhánh vận động 3 cơ mô út. Sau đó vòng qua bở dưới móc xương móc để đi sâu vào bàn tay, cho nhánh vận động hầu hết các cơ của gan tay, ngoại trừ năm cơ do dây thần kinh giữa vận động. Khi liệt thần kinh trụ ở cằng tay, biểu hiện ở bàn tay là dấu vuốt trụ: ngón 4 và ngón 5 có đốt gần duỗi, đốt giữa gấp, còn đốt xa không biểu hiện rõ. Bàn tay teo đét, mô cái và mô út teo. 92
Nội dung 93: THẦN KINH QUAY (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, tận cùng, chi phối cơ, vùng cảm giác) 1. Nguyên ủy Dây thần kinh quay xuất phát từ bó sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi phía sau động mạch cánh tay. 2. Ở cánh tay Thần kinh quay cùng với động mạch cánh tay sâu chui qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, rồi chạy trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay vì vậy khi gãy 1/3 giữa xương cánh tay thường hay tổn thương thần kinh quay). Ra khỏi rãnh, dây quay chọc qua vách gian cơ ngoài để ra trước, rồi vào rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu. Ở vùng cánh tay sau, trong rãnh quay, dây quay cho các nhánh vận động đến cơ tam đầu cánh tay, và các nhánh cảm giác đến da vùng cánh tay ngoài và sau. 3. Ở khuỷu tay Trong rãnh nhị đầu ngoài, ngang mức nếp khuỷu thì thần kinh quay chia làm hai ngành cùng xuống cằng tay: nhánh nông cảm giác và nhánh sầu vận động. 4. Ở cắng tay - Nhánh nông: đồng hành với động mạch quay ở 1/3 giữa cằng tay và được cơ cánh tay quay che phủ, cơ này được xem là cơ tùy hành của thần kinh quay. Đến khoảng 3cm trên mỏm trâm quay thì dây quay rời khỏi động mạch quay, chạy vòng ra sau quanh bở ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay quay, xuyên qua mạc và chia thành 4 - 5 thần kinh mu ngón tay để cảm giác cho nửa ngoài mu tay và hai ngón rưỡi hoặc ba ngón rưỡi các ngón tay ngoài. - Nhánh sâu: đi giữa hai lớp cơ ngửa, chạy vòng quanh cổ xương quay để ra vùng cắng tay sau. Lúc đầu, thần kinh chạy sau các cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngón cái ngắn, sau đó chui ra trước áp sát mặt sau màng gian cốt nên phần này được gọi là thần kinh gian cốt sau, đi xuống dọc theo động mạch gian cốt sau. Thần kinh chia nhánh ở giữa hai lớp cơ vùng cắng tay sau để vào vận động tất cà các cơ lớp sâu của cẳng tay sau (trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do nhánh bên của thần kinh quay chi phối) và tận cùng như một nhánh tới khớp cổ tay. Khi liệt thần kinh quay, biểu hiện ở bàn tay là dấu bàn tay rơi: cổ tay gấp, đốt gần gấp, do các cơ duỗi bị liệt. 93
Nội dung 94: MẠNG MẠCH VÙNG KHUỶU TAY Vùng khuỷu tay có hai vòng nối: vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu trong và vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu ngoài. 1. Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu trong Vòng nối này hình thành do sự thông nối của các các động mạch sau: - Động mạch bên trụ trên: là ngành bên của động mạch cánh tay, nối với nhánh sau của động mạch quặc ngược trụ - Động mạch bên trụ dưới: là ngành bên của động mạch cánh tay, nối chủ yếu với nhánh trước của động mạch quặc ngược trụ - Động mạch quặc ngược trụ: là ngành bên của động mạch trụ, tách ra nhánh trước và nhánh sau. 2. Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu ngoài Vòng nối này hình thành do sự thông nối của các các động mạch sau: - Động mạch bên giữa: là ngành sau của động mạch cánh tay sâu, nối vối động mạch quặc ngược gian cốt. - Động mạch bên quay: là ngành trước của động mạch cánh tay sâu, nối vối động mạch quặc ngược quay. - Động mạch quặc ngược gian cốt: là nhánh của động mạch gian cốt sau (là ngành bên của động mạch trụ). - Động mạch quặc ngược quay: là ngành bên của động mạch quay Động mách cánh tay Động mạch cánh tay sâu Động mệch bên trụ trên Động mạch: bên trự dưới Động mạch bên quay- Động mạch bên giữa - Động mạch quặc ngược quay Động mạch quặc ngược gian cốt- Nhánh trước - ĐM quặc ngược trự Nhánh sau - ĐM quặc ngược trụ Động mạch gian cốt sau Động mạch quay - Động mạch gian cốt trước - Động mạch trụ Hình 29. Mạng mạch vùng khuỷu tay 94
Nội dung 95: ĐỘNG MẠNH QUAY (Nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh, tận cùng) 1. Nguyên ủy, đường đi Động mạch quay là một trong những nhánh tận của động mạch cánh tay, có nguyên ủy từ khoảng 3cm dưới nếp gấp khuýu Động mạch quay hướng về phía ngoài cằng tay, so với động mạch trụ thì nó nằm ở nông hơn. 2. Liên quan - Phía trước ngoài: ở 2/3 trên cằng tay động mạch được che phủ bởi cơ cánh tay quay, đây là cơ tùy hành của động mạch quay. - Phía trong: ở 1/3 trên động mạch liên quan với cơ sấp tròn, ở 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay. - Phía sau: động mạch nằm ngay trước các cơ bọc mặt trước xương quay. Ở 1/3 dưới, các cơ này thành gần nên để lộ động mạch quay trong một rãnh mà bên ngoài là gân cơ cánh tay quay, bên trong là gân cơ gấp cổ tay quay (bắt được động mạch quay ở vị trí này). Sau đó động mạch đi vòng ra phía sau dưới móm trâm quay để xuống mu tay qua hõm lào. 3. Nhánh bên và nhánh tận Trên đường đi động mạch quay cho các nhánh bên: động mạch quặc ngược quay góp phần vào mạng mạch khớp khuỷu; nhánh gan cổ tay; nhánh gan tay nông góp phần vào cung gan tay nông; nhánh mu cổ tay; động mạch ngón cái chính; động mạch quay ngón trỏ; và một số nhánh nhỏ cho cơ và thần kinh quay. Nhánh tận chính của động mạch quay tạo nên cung gan tay sâu ở bàn tay. • Cung động mạch gan tay sâu: - Được hình thành do sự tiếp nối của động mạch quay với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ. - Động mạch quay sau khi đi qua mặt sâu của các gân cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi ngón cái dài ở cổ tay, thì đi vào gan tay giữa hai xương đốt bàn một và hai, rồi đi trước nền các xương bàn tay 2, 3, 4, rồi nồi với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ. - Cung gan tay sâu cho ba động mạch gan đốt bàn tay để nối với ba động mạch gan ngón chung của cung gan tay nông, và sáu nhánh xuyên qua ba khoang gian cốt 2, 3, 4 để nối với ba cặp động mạch mu bàn tay (mỗi khoang gian cốt có hai nhánh xuyên: gần và xa) 95
Nội dung 96: KHỐI XƯƠNG SỌ MẶT Khối xương mặt có 15 xương tạo nên xương sọ mặt, các xương tiếp khớp nhau bởi những đường khớp bất động, trừ khớp thái dương hàm dưới là khớp động. 1. Xương hàm trên: - Là xương chính ở mặt, có hai xương nằm ở hai bên đường giữa, gồm: + Thân xương: rỗng, bên trong chứa xoang hàm trên. Có bốn mặt: mặt trước, mặt ổ mắt, mặt mũi, mặt dưới thái dương. + Bốn mỏm: mỏm trán, mỏm gò má, mỏm huyệt răng, và mỏm khẩu cái. Mỏm khẩu cái nằm ngang, tham gia tạo nền ổ mũi và vòm khẩu cái cứng. 2. Xương hàm dưới - Là xương lớn nhất, khỏe nhất và cử động độc nhất của khối xương mặt. - Xương có một thân nằm ngang, ở mỗi đầu có ngành hàm hướng lên trên. + Thân xương: uốn cong hình móng ngựa, có hai mặt và hai bờ. Mặt ngoài có lồi cằm ở giữa, hai bên có đường chếch chạy từ ngành hàm xuống. Trên đường chếch, ngang mức răng tiền hàm thứ hai có lỗ cằm để mạch máu, thần kinh đi qua. + Ngành hàm: đi chếch lên trên hơi ra sau, bờ dưới thân xương liên tiếp với bò sau ngành hàm tạo thành góc hàm. Bờ trên ngành có mỏm vẹt ở trước và mỏm lồi cầu. Móm lồi cầu có chơm nối vào ngành hàm bởi cổ hàm. 3. Xương mũi: Là xương đôi, hình tứ giác với hai mặt và bốn bờ, tạo nên sống mũi 4. Xương lệ - Là xương đôi, hình tứ giác, nhỏ và mảnh nhất của khối xương mặt. - Mặt ổ mắt hướng ra ngoài, ở phía trước có vùng lõm sâu thành rãnh lệ và hợp với mỏm trán xương hàm trên thành hố túi lệ ở trên và ống lệ mũi ở dưới. 5. Xương xoăn mũi dưới - Là xương đôi, mỏng, được treo lơ lửng vào thành mũi ngoài và giới hạn cùng thành này ngách mũi dưới. 6. Xương lá mía - Là một xương dẹt, nằm theo mặt phẳng đúng dọc giữa, bờ trước khớp với mảnh - đứng xương sàng và sụn vách mũi tạo nên vách mũi., bờ sau tự do. 7. Xương khẩu cái - Là xương đôi, gồm hai mành: mảnh thẳng và mảnh ngang hợp thành chữ L. 8. Xương gò má - Là xương đôi, có ba mặt, hai mỏm. Mỏm trán tiếp khớp với xương trán, bướm, mỏm thái dương tiếp khớp với mỏm gò má xương thái dương tạo cung gò má 9. Xương móng: Có hình chữ U, nằm ở cổ, trước sụn nắp thanh môn. 96
Nội dung 97: TAM GIÁC CÓ SAU Cổ được chia thành các vùng trước, bên và sau. Vùng sau tương ứng với vùng co thang; còn các vùng trước và bên ngăn cách nhau bằng cơ ức đòn chữm và giới hạn nên tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. Tam giác cổ sau có Giới hạn: Ở trước: cơ ức đòn chũm Ở sau: bờ trước cơ thang Ở dưới: 1/3 giữa xương đòn Đinh tam giác cổ sau nằm giữa các chỗ bám tận của cơ ức đòn chũm và cơ thang vào mỏm chũm. Sàn của tam giác tử trên xuống dưới được tạo bởi: cơ bán gai đầu, cơ gối đầu, cơ nâng vai, cơ bậc thang giữa. Trong tam giác cổ sau chứa: thần kinh phụ, các đám rối cổ và cánh tay, động mạch dưới đòn và các nhánh của nó, các hạch cổ sâu trên. Bụng dưới cơ vai móng bắt chéo và chia tam giác cổ sau thành hai tam giác nhỏ: - Tam giác chẩm: Giới hạn: Ở trước: bờ sau cơ ức đòn chũm Ở sau: bờ trước cơ thang Ở dưới: bụng dưới cơ vai móng. - Tam giác vai đòn: tương ứng với hố trên đòn Giới hạn: Ở trước: cơ ức đòn chũm Ở sau trên: bụng dưới cơ vai móng. Ở sau dưới: 1/3 giữa xương đòn. Cơ trâm móng Cơ Bung sau nhị thân Bụng trước Bờ dưới thân xương hàm dưới Cơ ức đòn chấm Cơ Bụng trên vai móng | Bụng dưới Cơ thang Xương đòn ach giác dưới hàm) Tam giác am giác cảnh cổ Tam giác cơ trước Tam giác chẩm Tam giác Tam giác vai đòn cổ sau Hình 30. Các tam giác cổ 97
Nội dung 98: MẠC ĐẦU MẶT CÒ 1. Mạc đầu mặt Các mạc vùng đầu gồm: - Mạc thái dương: đi từ đường thái dương trên phủ lên mặt nông cơ thái dương, rồi tách thành hai lá ôm lấy cung gò má và bám vào bờ dưới của cung. - Mạc căn: do lá nông mạc thái dương nối tiếp xuống dưới bao bọc cơ căn và bám các cạnh vào cành xương hàm dưới. - Mạc mang tai: bao bọc tuyến nước bọt mang tai, phía trên bám vào cung gò má và liên tiếp với mạc thái dương; phía trước liên tục với mạc cơ cắn; phía sau liên tục với mạc cổ bao bọc cơ ức - đòn chũm; phía dưới liên tục với lá nông mạc cổ (phần trên móng). 2. Mạc cổ Các mạc vùng cổ gồm: - Tấm dưới da cổ hay mạc cổ nông: nằm sâu dưới cơ bám da cổ và tổ chức dưới da, phía sau lá tách thành hai lá bao bọc cơ thang; rồi nhập lại phủ tam giác cổ sau; lại tách thành hai lá bao bọc cơ ức đòn chũm; lại nhập lại ở bờ trước cơ này; đi ra trước vào trong và liên tiếp với bên đối diện. Vùi trong mạc này là các thần kinh bì, các tĩnh mạch nông và hạch bạch huyết nông vùng cô. - Mạc cổ hay chính là mạc c sâu là mô liên kết xốp bao bọc các cơ, các mạch máu và các tạng vùng cổ. Mạc cổ đặc lại ở một số vùng tạo nên những lá sợi gọi là lá nông, lá trước khí quản, lá trước sống. Nó cũng đặc lại ở quanh các mạch cảnh tạo nên bao cảnh + Lá nông mạc cổ: bao bọc hoàn toàn quanh cổ, tách ra để bọc cơ thang và cơ ức đòn chũm. + Lá trước khí quản: tạo nên bao mạc cho tuyến giáp, gồm hai lớp: . Lớp nông: chắc, bọc hai cơ ức móng và vai móng. . Lớp sâu: bọc hai cơ ức giáp và giáp móng. + Lá trước cột sống: phú mặt trước các cơ trước cột sống và trải rộng sang hai bên trước các cơ bậc thang trước, cơ bậc thang giữa và cơ nâng vai, tạo nên một sàn mạc của tam giác cổ sau. 98
Nội dung 99: BẠCH MẠCH VÙNG CÓ Hạch bạch huyết vùng cổ gồm: - Các hạch dưới hàm. + Có 3 - 6 hạch nằm gần thần xương hàm dưới trong tam giác dưới hàm, trên mặt nông, hay đôi khi mặt sâu của tuyến nước bọt dưới hàm, trên động mạch mặt. + Mạch đến dẫn lưu bạch huyết ở khe mi mắt trong, má, bên mũi, môi trên, ngoài môi dưới, lợi răng, phần trước bờ lưỡi, mạch đi hạch dưới hàm, dưới cằm. + Mạch đi đồ vào hạch cổ sâu trên. - Các hạch dưới cằm. + Nằm giữa bụng trước của cơ nhị thân. + Mạch đến dẫn lưu vùng trung tâm của môi dưới, sản miệng và đầu lưỡi. + Mạch đi một phần đồ vào hạch dưới hàm, một phần đổ vào hạch của nhóm hạch cổ sầu nằm trên tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sụn nhẫn. - Các hạch cổ nông. + Liên hệ mật thiết với tĩnh mạch cảnh ngoài, nằm ngoài cơ ức đòn chũm. + Mạch đến dẫn lưu phần dưới của loa tai và vùng bên tai. + Mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên ngang qua bờ trước cơ ức đòn chũm. - Các hạch cổ sâu: nhiều và kích thước lớn, tạo thành chuỗi dọc theo bao cảnh, cạnh bên hầu, thực quản, khí quản, trải dài từ nền sọ đến nền cổ. Chia 2 nhóm: • Các hạch cổ sâu trên: + Nằm dưới cơ ức đòn chúm, liên quan thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong. + Mạch đến dẫn lưu phần chẩm của da đầu, vành tai, vùng sau cổ, phần lớn lưỡi, thanh quản, tuyến giáp, khí quản, mũi hầu, ổ mũi, khẩu cái, thực quản. + Mạch đi đổ vào hạch cổ sâu dưới. Các hạch cổ sâu trên chủ yếu gồm: hạch cảnh - hai thân; 2 - 3 hạch lưỡi, • Các hạch cổ sâu dưới: + Nằm vượt quá bờ sau của cơ ức đòn chủm, đi vào tam giác trên đòn, liên hệ mật thiết với đám rối thần kinh cánh tay và tĩnh mạch dưới đòn. + Mạch đến dẫn lưu vùng sau da đầu và cổ, vùng ngực nông, một phần cánh tay, mạch đi của các hạch cổ sâu trên. + Mạch đi đồ vào một thân nối với mạch đi của hạch cổ sâu trên tạo thành thân tĩnh mạch cảnh. Ở bên phải, thân này đổ vào chỗ nồi của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn, bên trái, thân này nối với ống ngực. Hạch cổ sâu dưới chủ yếu là hạch cảnh - vai móng: nằm trên tĩnh mạch cảnh trong ngang trên gân trung gian cơ vai móng. 99
Nội dung 100: CHỨC NĂNG CÁC CƠ NỘI TẠI THANH QUẢN Nhóm cơ nội tại thanh quản là các cơ bám cà hai đầu vào thanh quản, dựa vào chức năng chúng được phân làm ba nhóm chính: 1. Dạng hoặc khép nếp thanh âm: Dạng nếp thanh âm, mở thanh môn do cơ nhẫn phểu sau. Khép nếp thanh âm, đóng thanh môn do các cơ nhẫn phễu bên, phểu ngang, phễu chéo, cơ thanh âm và giáp phểu. - Cơ nhẫn phễu sau: nguyên ủy từ mặt sau mảnh sụn nhẫn, bám tận: mỏm cơ sụn phễu. Động tác xoay và nghiêng ngoài sụn phễu nên dạng nếp thanh âm, mở thanh môn và căng dây thanh âm. - Cơ nhẫn phễu bên: nguyên ủy từ bờ trên cung sụn nhẫn, bám tận bờ trước của mỏm cơ sụn phểu. Động tác xoay trong sụn phễu, khép thanh âm, đóng thanh môn. - Cơ phểu ngang và chéo: nguyên ủy và bám tận: phần ngang bám vào mặt sau hai sụn phễu, phần chéo đi từ mỏm cơ sụn phễu này đến đỉnh sụn phểu kia. Động tác khi co sẽ kéo hai sụn phễu gần nhau nên làm hẹp thanh môn. - Cơ thanh âm: nguyên ủy từ góc sụn giáp phía trước, bám tận mỏm thanh âm và lỡm trám của sụn phễu. Động tác làm hẹp thanh môn, phần nào chùng dây thanh âm - Cơ giáp phễu: nguyên ủy từ mặt trong góc sụn giáp, bám tận bờ ngoài sụn phễu. Động tác kéo sụn giáp gần với mỏm thanh âm nên làm hẹp thanh môn và chùng dây thanh âm. 2. Căng hoặc chùng nếp thanh âm: Căng dây thanh âm do cơ nhẫn giáp, nhẫn phễu sau. Chùng dây thanh âm do cơ thanh âm, cơ giáp phễu. - Cơ nhẫn giáp: nguyên ủy từ mặt bên sụn nhẫn, bám tận: các sợi chéo bám vào sừng dưới sụn giáp, các sợi đứng bám vào bờ dưới mảnh sụn giáp. Động tác kéo sụn giáp ra trước, nên làm căng, kéo dài dây thanh âm. 3. Làm hẹp tiền đình thanh quản: Do cơ phễu ngang và giáp phễu, ngoài ra còn có phểu nắp, giáp nắp, phễu chéo, và nhóm cơ khít hầu ngoại lai. - Cơ phễu nắp: nguyên ủy đi từ cơ phểu chéo, bám tận theo nếp phễu nắp gắn vào mảnh tứ giác và bờ sụn nắp. Động tác đóng nắp thanh quản khi nuốt. - Cơ giáp nắp: nguyên ủy từ mặt trong mảnh sụn giáp và dây chẳng nhẫn giáp, bám tận vào bờ ngoài sụn nắp và nếp phễu nắp. Động tác hạ sụn nắp. 100