Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt

Những vùng Nguy Hiếm Trên khuôn mặt Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật, fillers, vã các thủ thuật không xâm lấn Rod J. Rohrich James M. Stuzin e bacsycom i

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Rod J. Rohrich, MD, FACS Founding Professor and Chair Department of Plastic Surgery Distinguished Teaching Professor UT Southwestern Medical Center Founding Partner Dallas Plastic Surgery Institute Dallas, Texas James M. Stuzin, MD Plastic Surgeon Institute of Aesthetic Medicine Chair Baker-Gordon Cosmetic Surgery Meeting Professor of Plastic Surgery (Voluntary) University of Miami School of Medicine Miami, Florida Erez Dayan, MD Harvard Trained Plastic Surgeon Dallas Plastic Surgery Institute Dallas, Texas E. Victor Ross, MD Director Scripps Clinic Laser and Cosmetic Dermatology Center Scripps Clinic Carmel Valley San Diego, California CHI SINH HỌC 088 616 7971

Rod J. Rohrich Preface Why a new book on FACIAL DANGER Twenty years after the initial publication of ZONES? We would like to share our thoughts this textbook, the increasing need for patient why we felt a new contribution to the safety remains paramount, leading to our literature on this topic was appropriate at interest in redefining the state-of-the art in this time. FACIAL DANGER ZONES. The key textbook was written over 20 While techniques have changed and years ago by Dr. Brooke Seckel, who is unique the delivery of care has evolved among the in being both a board-certified neurologist as many specialties preforming aesthetic pro- well as a plastic surgeon. Dr Seckel noted that cedures, anatomy remains constant. From what motivated him to write the first edition our perspective, it is the three-dimensional was his concern regarding the potential for knowledge of both facial soft tissue anat- facial nerve injuries following the more omy as well as vascular anatomy that re- aggressive sub-SMAS face lift procedures mains the key to avoiding complications described in the early 1990s. His textbook such as motor branch injury, blindness and went on to become a go-to reference for tissue ischemia. The proliferation of non-in- surgeons performing both reconstructive vasive devices and lasers also mandates an and anesthetic facial procedures in that era understanding of the safety consideration and was republished in 2010 for the next and limitations when utilizing these devices. generation of plastic surgeons. The goal of this book is three fold: Over the last decade much has changed • Optimal knowledge of facial anatomy in the world of aesthetic surgery and is germane to obtaining the best results and cosmetic medicine. The growth in global safe outcomes in facial aesthetic surgery. demand for aesthetic procedures advances This is especially the case with the intricate at a rapid rate and with this growth comes anatomy of the facial nerve in facelift sur- an increasing mandate for patient safety. gery as discussed by Dr. James Stuzin. Aesthetic procedures now encompass both surgical and nonsurgical techniques and • Refine and define your knowledge are performed by physicians from many on the vascular anatomy of the face to stay disciples. We have noted with increasing safe when performing facial fillers to prevent demand comes new and more distressing dreaded complications including blind-ness complications. Blindness following injectable and skin loss, as discussed by Dr. Rod fillers was unheard of when Dr Seckel wrote Rohrich, the FACIAL DANGER ZONES, but now is • Define the limitations and safety reported with unfortunate frequency. Plastic areas for the use of laser and minimally surgery residencies commonly stress recon- Invasive technology from laser to structive procedures; while facial anatomy Radiofrequency to ultrasound technology to is more superficially taught and little time is optimize results and maximize safety in the spent on the nuances of facial aesthetic pro- face and neck areas as discussed by Dr. Erez cedures. We have noted our residents seem Dayan and Dr. Vic Ross: more comfortable executing a complex mi- crovasular reconstruction than performing In writing FACIAL DANGER. ZONES we went back to the cadaver lab to ensure that a facelift, and physicians are too common- ly offering procedures to their patients that the anatomy presented is accurate and were not well taught during their training. that the complexities of facial soft tissue ebadsycom"

Những vùng nguy hiem trên khuôn mặt anatomy become demystified. We have The responsibility of physicians preform- included the critical cadaver photos required ing cosmetic medicine procedures remains to clarify anatomy combined with artists precision in outcomes and patient safety. illustrations and short video vignettes in the While artistry in cosmetic medicine is both hope that the reader will easily understand visual and intuitive, the analytical basis for a subject that we feel has been made overly consistency is a fundamental and thorough complicated in the literature. The format of knowledge of anatomy and its relationship to the book is to streamline this knowledge facial shape. It is our sincere hope that this and with the addition of video and a digital textbook provides the reader with the basis e-book copy it is our sincere hope that the for a solid three dimensional understanding physician can go directly from this textbook of facial soft tissue anatomy and an aware into the operating room or treatment room ness of the danger zones when performing and preform aesthetic procedures with both procedures; leading to safe and satisfying greater confidence and safety. results for both patients and physicians. Chia CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 IV

Rod. I, Rohrich Mục lục Phần I:: Thần kinh mặt * Chương 1. Tổng quan: Giải phẫu mô mềm trên khuôn mặt.. • Chương 2. Các khoang mỡ trên khuôn mặt Chương 3. Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dầy thần kinh mặt. • Chương 4. „Nhánh trán của thần kinh mặt. •. Chương 5. Nhánh gò má và nhánh má... • Chương 6. Bảo vệ các nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ của dây thần kinh mặt. • Chương 7. Thân kinh tai lớn..... * Chương 8. An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS và Lateral SMASectomy/Platysma Window........ Phẩn Ii: Fillers và các vùng nguy hiểm trên khuôn mặt * Chương 9. Giới thiệu.. • Chương 10. Vùng nguy hiểm thứ nhất - Vùng giữa cung mày. • Chương 11. Vùng nguy hiểm thứ 2: Vùng thái dương......... • Chương 12. Vùng nguy hiểm thứ 3: Vùng quanh miệng :• Chương 13. Vùng nguy hiểm thứ 4: Vùng ngoài mũ..... • Chương 14. Vùng nguy hiếm thứ 5 : Vùng ngoài mi... H •: Chương 15. Vùng nguy hiểm thứ 6: Vùng dưới ổ mắt Phần 11: Thiết bị Năng lượng 616 7971 • Chương 16. An toàn khi sử dụng Laser xâm lẫn .... ?: 'Chương 17. An toàn khi điều trị bằng Lasers không xâm lấn • Chương 18. Peel da hóa học bằng Trichloroacetic Acid kết hợp với Dung dịch Jessner, • Chương 19. Điều trị an toàn với thiết bị RF • Chương 20. An toàn khi điều trị bằng Cryolipolysis •* Chương 21. An toàn khi thực hiện Microneedling. ii.. 3 ..18 .28 .37 46 ..54 .62 .69 ...79 .82 ...90 .97 *.104 ..111 .. 120 ...128 .134 ...137 ..142 ...148 ....153 e-bacsy.com"

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 vi

Rod J. Rohrich Videos Video 1.1 Tổng quan - Mối quan hệ của dây thần kính mặt với lớp cân cơ nông và sâu. Video 2.1 Các Khoang mỡ vùng mặt. Video 3.1 Tổng quan về các Vùng nguy hiểm của Dây thân kinh mặt: Video 4.1: Vùng nguy hiểm của nhánh trán. Video 5.1 Vùng nguy hiểm của nhánh gò má và cơ mút. Video 6.1 Vùng nguy hiểm của Nhánh hàm dưới và nhánh cổ. Video 7.1 Vùng nguy hiểm của Dây thần kinh tai lớn. Video 8.4 Bóc tách lớp SMAS bên ngoài - Sự xếp chồng lên trong lớp SMAS Video a5 Cáng d cố- của sổ bin nghi của cơ bám da H 1 QC Video 10,1 Vùng nguy hiểm 1- vùng chân mày và cau mày 7/1 Video 10.2 Tiêm Filler ở Vùng cau mày. Video 11.1 Vùng nguy hiểm 2 - vùng thái dương. Video 11.2 Tiêm Filler ở vùng thái dương. *Video 12.1 Vùng nguy hiểm 3 - các nếp nhăn vùng miệng và môi. Video 12.2 Tiêm Filler Môi. Video 12.3. Tiêm filler các nếp nhăn vùng miệng. e-bacsycom." vii

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Video 13.1 Vùng nguy hiểm 4- Rãnh mũi môi Video 13.2. Tiêm Filler Rãnh mũi mối Video 14.1 Tiêm Filler vùng mũi Video 14.2 Vùng nguy hiểm 5 - Mũi, Video 15.1 Tiêm Filler Vùng dưới ổ mắt. Video 15.2 Vùng nguy hiểm 6 - Vùng dưới ổ mắt. Video 18.1 TCA Peel. Video 19.1 Tiêm vi điểm sóng cao tần với sóng cao tần lưỡng cực. CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 viii

Phần Thần kinh mặt James M. Stuzin 1. Tổng quan giải phẫu mô mềm khuôn mặt 2. Các khoang mỡ má 3. Tổng quan: Vùng nguy hiểm của thần kinh mặt 4. Nhánh trán của thần kinh Mặt 5. Nhánh gò má và nhánh má 6. Vùng nguy hiểm-Bảo vệ nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ của thần kinh mặt 7. Thân kinh tai lớn 8. Kỹ thuật: Phẫu thuật SMAS Mở rộng và Cắt phía ngoài SMAS / Platysma Window e-bacsy com" 1

Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 2

Chương 1 Tổng quan: Giải phẫu mô mềm trên khuôn mặt CHI SINH HỌC 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com 3

Chương, 1 Tổng quan giải phẫu mô mềm khuôn mặt Tóm tắt Chìa khóa cho sự an toàn trong phẫu 1.1 Các lớp của mô mềm trên mặt thuật mặt là sự hiểu biết chính xác về giải phâu các mô ở mặt. Vị trí của dây thần kinh mặt thường hang định, trong khi sự phân nhánh trên mặt phẳng của nó có thể thay đổi, Năm được giải phẫu các lớp của • Mô mềm mặt được sắp xếp thành nhiều lớp đồng tâm, tương tự như các lớp đồng tâm của củ hành. khuôn mặt và mối liên quan của nó với dây thần kinh mặt cung cấp cho phẫu thuật 1.1.1 Các lớp trên khuồn mặt từ nồng viên khả năng thực hiện các quy trình đến sâu thẩm mỹ và tạo hình khuôn mặt an toàn. Từ khóa: giải phẫu mặt, dây thần kinh • Da mặt • Các khoang mỡ dưới da Trọng tâm chính của cuốn sách này • Cân mạc nông(còn được gọi là SMAS; là hỗ trợ các phẫu thuật viên nâng cao các thuật ngữ này sẽ được sử dụng thay hiểu biết của họ về các biến đổi của giải thế cho nhau) phẫu khuôn mặt, tăng cường sựu ổn định •Cơ biểu hiện nét mặt (cơ bên ngoài do về kết quả và sự an toàn của bệnh nhân. SMAS bám vào) Hiếu biết về giải phẫu mô mềm trên khuôn mặt giúp ích cho cả phẫu thuật tạo hình và • Lớp mỡ dưới da phẫu thuật thẩm mỹ, kiến thức về không * Cân mạc sâu(còn được gọi theo khu gian về sự sắp xếp cấu trúc của mô mềm vực là bao tuyến mang tai, mạc cơ cần, trên khuôn mặt là điều cần thiết khi tạo vạt hoặc mặc thái dương sâu) cho các mục đích tái tạo hoặc thực hiện các phẫu thuật có lộ khung xương sọ, đặc • Mặt phẳng của dây thần kinh mặt, ống biệt khi thực hiện phẫu thuật thẩm mỹ. mang tai, và lớp đệm mỡ (Hình, 1.1 a,b ) CHI SINH HỌC 088 616 7971

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Cơ masseter Superficial fascia (SMAS) Deep facial fascia: - Mỡ dưới SMAS -- Mỡ dưới da Da •Cơ bám da cô TK mặt Mặt cát ngang Hình: 1.1 l (a) Mặt cất ngang phía ngoài má 6) cân mạc sâu (còn được gọi theo khu vực ngay trước tuyền mang tai. Cấu trúc của các là bao tuyển mang tai, mạc cơ cắn, hoặc cần mồ mềm trên khuôn mặt được sắp xếp thành thái dương sâu 7) dây thần kinh mặt, ống một loạt các lớp đồng tâm, Từ nông đến sâu, mang tai, cờ căn và túi mỡ má. Chìa khóa AN các lớp này là 1) da 2) mỡ dưới da (được TOAN khi phâu thuật vùng mặt là nhận biết phân chia thành từng ngăn) 3) cân mặc các lớp cấu trúc và mối liên quan của nó với nông - hay được gọi là SMAS 4) cơ biểu hiện đây thàn kinh mặt. nết mặt (do SMAS bảm vào) 5) mỡ dưới cần ebacsy.com' 5

Chương 1 Tổng quan giải phẫu mô mềm khuôn mặt Buccinator muscle Buccal fat pad Mucosa Superficial fascia (SMAS) Deep facial fascia - Sub-SMAS fat Subcutaneous fat - Skin Mimetic muscle invested in SMAS ~ Facial nerve Cross sectional view Hình: T.T (b) Mặt cắt ngang ở giữa má, ngay này, túi mỡ má và các nhánh thân kinh mặt trước cơ cắn và nằm trên túi mỡ má. Cấu nằm trong cùng một mặt phăng dưới cân trúc của mô mẽm tương tự như phía ngoài mạc sâu. Ơ phía trước, các nhánh thân kinh má, mặc dù các nhánh thần kinh mặt có xu mặt đi vào lớp cơ sâu và chi phối các cơ biểu hướng nông hơn khi chúng di chuyển về phía hiện nét mặt dưới bề mặt sâu của chúng. các cơ mà chúng chì phối. Lưu ý rằng ở vùng DOO 616 7971

1.1.2 Thần kinh mặt • Mặc dù có rất nhiều sự thay đổi về cấu trúc dây thần kinh mặt, nhưng sự liên quan của dây thần kinh mặt với các lớp khác của khuôn mặt là không đổi về mặt giải phẫu. • Bước quan trọng để tránh chấn thương dây thần kinh mặt là xác định chính xác mặt phẳng phẫu thuật khi tiến hành. Nếu phẫu thuật tránh chạm vào lớp nông hoặc sâu của dây thần kinh mặt sẽ ngăn ngừa sự tổn thương của nhánh vận động. • Trong khi mặt phẳng chửa dây thần kinh mặt không đổi, thì độ dày và hình dạng của mỗi lớp giải phẫu khác nhau đáng kể, do đó nhận diện sự khác biệt các lớp giải phẫu trở thành chìa khóa để phẫu thuật xẻ an toàn. • Cũng như độ dày của da khác nhau ở mỗi bệnh nhân, độ dày của lớp mỡ dưới da cờ bản và SMAS cũng vậy. Tương tự như vậy, tình trạng có hoặc không có mỡ dưới SMAS và độ dày của vùng cơ mặt sâu bên dưới sẽ xuất hiện khác nhau ở các bệnh nhân. + Thống thưng, các lớp này dày hơn và xác định dễ hơn ở bệnh nhận trẻ tuổi, Phẫu thuật tạo hình hoặc phẩu thuật sau chấn thương có thể làm biến dạng các lớp giải phẫu. Tuy nhiên, sự sắp xếp các lớp này vẫn không đổi ở tất cả các bệnh nhân, và chìa khóa an toàn cho phẫu thuật viên là nhận ra mặt phẳng nào đang được can thiệp khi phẫu thuật bên trong khuôn mặt. ( Video 1.1 ) • Trong khi mặt phẳng chứa dây thân kinh mặt không đổi, thì độ dày và hình dạng của mỗi lớp giải phẫu khắc nhau đáng kể, do đó nhận diện sự khác biệt các lớp giải phẫu trở thành chìa khóa để phẫu thuật xẻ ăn toàn. • Cũng như độ dày của da khác nhau ở mỗi bệnh nhân, độ dày của lớp mỡ dưới da cơ bản và SMAS cũng vậy. Tương tự như Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt vậy, tình trạng có hoặc không có mỡ dưới SMAS và độ dày của vùng cơ mặt sâu bên dưới sẽ xuất hiện khác nhau ở các bệnh nhân. .• Thông thường, các lớp này dày hơn và xác định dễ hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Phẫu thuật tạo hình hoặc phầu thuật sau chấn thương có thể làm biến dạng các lớp giải phẫu: Tuy nhiên, sự sắp xếp các lớp này vẫn không đổi ở tất cả các bệnh nhân, và chìa khóa an toàn cho phâu thuật viên là nhận ra mặt phẳng nào đang được can • thiệp khi phẫu thuất bên trong khuôn mặt 1.7.3: Các lớp trên khuôn mặt Da • Độ dày và mạch máu của da khác nhau ở mỗi bệnh nhân. • Khi thực hiên căng da mặt hoặc nâng vạt da cổ để trẻ hóa khuôn mặt, chìa khóa để đảm bảo an toàn là thực hiện phẫu thuật bên trong lớp mỡ ngay trên SMAS: .• Dùng ánh sáng chiếu từ bên đối điên để xác định bề mặt nằm giữa lớp mỡ dưới da và lớp cân mạc nông rất hữu ích trong việc xắc định mặt phẳng phẫu thuật chính xác (Hinh 1.2, Video 1.2). Mỡ dưới da • Lớp mỡ dưới da là mặt phẳng phẫu thuật thường được ứng dụng trong cả các quy trình tạo hình và thẩm mỹ trên khuôn mặt. Nó năm xen kẽ giữa da và cân mạc nông (SMAS): • Mỡ dưới da mặt không phải là một cấu trức đồng nhất mà được phân tách thành một loạt các "ngăn chứa mỡ riêng biệt. • Vách ngăn dạng sợi bắt nguồn từ các dây chẳng phân tách mỡ dưới da, Chúng đi từ các cấu trúc ở sâu như tuyến mang tai để hòa vào SMAS và đi vào lớp da bên trên. Quá trình phầu thuật tiến hành từ ngăn mỡ này đến ngăn mỡ liền kể trên khuôn mặt có thể gây chảy máu từ các mạch này. /e-bacsy.com 7

Chương Tổng quan giải phẫu mô mềm khuôn mặt. Mặt phẳng dưới da nắm dưới hook Hình: 1.2 Sử dụng ánh sáng chiếu từ phía đối diện của bệnh nhận rất hữu ích trong việc xác định bề mặt giữa lớp mỡ dưới da và SMAS, tăng độ chính xắc khi phẫu thuật để kiểm soát độ dày vạt da Cần cơ nông dưới kéo • Cả chiều dày và mật độ mỡ trong mỗi ngăn đều khác nhau khi phẫu tích, từ vùng trước tai về phía trước đến nếp mũi má. - Khoang bên, ở vùng trước tại, có xu hướng mỏng, đặc và nhiều mạch, trong khi mỡ trong khoang giữa có xu hướng dày, xốp, vộ mạch và dễ bóc tách. - Chuyến từ khoang giữa sang khoang mỡ má gặp các dây chẳng zygomatic và các mạch xuyên từ động mạch mặt ngang nên sự bóc tách dọc theo khoang hàm bên có xu hướng vừa xơ dính vừa chảy máu: • Mỗi khoang mỡ trên khuốn mặt có xư hướng thoái triển riêng, các ngăn phía ngoài thoái triển từ lúc 40 đến 50 tuổi, thoái triển khoang mỡ má có xu hướng xảy ra sau đó một thập kỷ, Bản chất giải phầu của hiện tượng này (đặc trưng cho từng khoang) giải thích tại sao tình trạng thoái triển mỡ trên khuôn mặt có xu hướng xảy ra theo vùng, thay vì đồng nhất trong quá trình lão hóa đa mặt (Xem Chương 2 về Các khoang mỡ trên khuôn mặt) (Hình

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Lateral Malar Nasolabial Middle Jowl Hình: 1.3: Mỡ dưới da mặt không phải là một lớp đồng nhất. Mỡ dưới da của má chia thành các khoang dạng sợi bởi sự phân chia của dậy chẳng khi chúng đi từ cấu trúc cố định ở dưới vào da dưới dạng retinacular cutis. Các khoang mỡ ở má (từ ngoài vào trong) là khoang bên, khoang giữa, khoang hàm, khoang hàm dưới, và khoang mũi má. Mỗi khoang mỡ có sự khác biệt về mật độ, độ dầy và xu hướng thoái hóa khác nhau. SMAS (Cân mạc nông của mặt) Cơ biểu hiện nét mặt • SMAS là cân mạc nông của mặt và * Các cơ biểu hiện nét mặt, tạo ra tương tự như các cân nông những nơi khác chuyển động của da mặt bên trên có liên trên cơ thể. Nó liện tục với lớp mạc hồng quan mật thiết với lớp cân mạc nông, lớp ở cổ và kéo dài về phía da đầu, tạo thành mạc này đóng vai trò là sợi kết nối giữa cơ một lớp mạc nối liên tục giữa đầu và cổ. _ và da. Mối liên quan giải phẫu giữa SMAS • Lớp mạc nông có liên quan mật thiết và cơ biểu hiện nét mặt là lớp cân cơ nông với lớp mỡ dưới da ở mặt và da thông qua (SMAS) lốt cả bề mặt bẽ ngoài và bẽ mặt các phận nhánh của các dây chẳng được sâu của cơ. Các cơ có SMAS được kết nối gọi là retinacula cutis. SMAS, mỡ dưới da với lớp da bên ngoài bằng các sợi xơ, cho và da đại diện cho đơn vị di động của mô phép cơ co để tạo ra chuyển động của da mềm trên khuôn mặt, (trái ngược với các cấu trúc cố định sâu của khuốn mặt). • Khuôn mặt có nhiều biến đổi hình thái do mất sự hỗ trợ từ các dây chằng ở sâu, cho phép thành phần di động của mô mềm trên khuôn mặt thay đổi sự liên kết của nó với các cấu trúc cổ định ở sâu, điều này giải thích cho việc giảm khối lượng mỡ trên mặt và lão hóa hướng tâm. • Từ góc độ phẫu thuật, hầu hết các cơ biểu hiện nét mặt đều nằm nỗng hơn thần kinh mặt. Thần kinh phần bố dọc theo bề mặt sâu của chúng. • Chỉ có ba cơ năm sâu trong mặt phẳng của dây thần kinh mặt. Những cơ năm sâu này bao gồm cơ nâng góc miệng, cơ căm và cơ mút. Vì ba cơ này nằm dưới nên thần kinh mặt phân bố thần kinh ở bê mặt bên 9

Chương: 1 Tổng quan giái phẩu mô mềm khuôn mặt. ngoài của chúng (Hình 1.4). • Ý nghĩa của mối liên quan giải phẫu giữa độ sâu của cơ và phân bố thân kinh của nó có liên quan đến sự chấn thương dây thân kinh mặt. Vì hầu hết các cơ đều nhận được sự chi phối dọc theo mặt sâu của chúng nên trong quá trình phẫu tích việc tiến hành bóc tách dọc theo bề mặt bề ngoài của cơ này sẽ ngăn ngừa chấn thương nhánh vận động. . - Ví dụ, khi phẫu tích cơ bám da cổ ở má dưới và cổ, việc bóc tách bề mặt cơ sẽ tránh lăm tổn thương cả nhánh thần kinh cổ và thần kinh bờ hàm đưới đi dưới cơ này: - Tương tự như vậy, khi phẫu thuật ở vùng má, việc phẫu tích bên ngoài cơ vòng mi (orbicularis oculi), cơ gò má lớn và nhỏ sẽ bảo tồn phân bố thần kinh, vì thần kinh chi phối những cơ này năm ở mặt sâu của chúng (Hình 1,5). Frontal branch of the facial nerve Zygomatic branch innervates the deep surface of orbicularis oculi muscle. Zygomatic and buccal branches innervate: the elevators of the upper lip 'innervates deep surface of the platysma muscle Hình 1.4: Cơ biểu hiện nết mặt nằm ở cắc độ sâu khác nhau trong mô mềm trên khuôn mặt, các cơ như cơ vòng mì nằm ngay dưới đa (tạo ra các nếp nhăn trong quá trình lão hoa) trong khi các cơ năm sâu, chẳng hạn như cơ mút phủ lên niêm mạc miệng. Vì hầu hết các cơ năm trước dây thân kinh mặt, nếu việc phẩu thuật được thực hiện ở bè mặt bên ngoài của cờ sẽ ngăn ngừa tổn thương nhánh vận động. Nói chung, các nhánh thàn kinh mặt đi vào lớp cân sâu cho đến khi chạm tới các cơ mà chúng chi phối. Sau đó, chúng đi Marginal mandibular branch innervates deep surface of the lip depressors C vào vào lớp sâu của cơ dọc theo bề mặt sâu của nó. Các nhánh trán và cổ là các trường hợp ngoại lệ. Trong hình minh họa này, phần cân cơ sâu đã được loại bỏ đề chứng minh độ sâu của các nhánh thân kinh liên quan đến các cơ nằm bên trong. Lưu ý rằng nhánh cố thường xuyên xuyện qua mạc sâu và nằm giữa cân cân nông và sâu, đi vào bên trong chi phối cho cơ bám đã cổ. Tương tự như vậy, nhánh trán di chuyến trong mặt phẳng giữa cân nông và sâu sau khi nó đi vào cung 10

Những vùng nguy hiềm trên khuôn mặt Hình, 1.5 (a) Phẫu tích dây thần kinh mặt chức năng của nó đối với nụ cười là rất quan (do Tiến sĩ Julia Terzis thực hiện). Lưu ý rằng trọng. Các cơ này liên quan với nhau vẽ mặt vùng má nằm bên trên mỏm gò má là đường chức năng bởi các kết nổi tồn tại giữa các phân chia giưa các nhánh thân kinh gó ma dây thần kinh cổ và các dây thần kinh bờ cao và các nhánh tháp, do đó việc phâu tích hàm dưới. trực tiếp phía trên nền xương gò má là an (From Lambros, V, Stuzin, JM, The Cross- toàn nếu không may thàn kinh bị tồn thương. Cũng lưu ý rằng các cơ nâng môi trên nhận Cheek Depression: Surgical Cause and Effect được sự chi phối thần kinh ở mặt sâu, do đó in the Development of the "Joker Line" and việc phẩu tích trên cơ này cũng ăn toàn. its Treatment. Plast Reconst Surg: 122:1543, (From Surgical Rejuvenation of the Face. Baker, 2008) Gordon and Stuzin in 1996 published by (c) Cơ hạ góc miệng và cơ ha môi dưới được Mosby) (b) Các cơ biểu hiện nét mặt được thể nâng lên đề bộ lộ dây thần kinh bờ hàm dưới, hiện trong tử thì này. Chúng bao gồm cơ gò chi phối các cơ này dọc theo bẽ mặt sâu của má lớn, cơ cười (mũi tên nhỏ), cơ bám da chúng cho phép phầu tích dưới SMAS an cổ, cơ hạ góc miệng (mũi tên lớn), và cơ hạ toàn, vì mạc sâu đóng vai trò là lớp xen kẽ giữa lớp dưới SMAS và các nhánh thần kinh môi dưới. Lưu ý vị trí tương đối của cơ bám mặt bên dưới (Hình 1.6). da cổ so với cắc cơ hạ môi dưới. Tuy cơ bám da cổ không bám trực tiếp vào môi nhưng: Cân cơ sâu • Tương tự như SMAS, cân cơ sâu là tiếp nối của mạc cổ sâu đi lên vùng mặt và tương tự về mặt giải phẫu với cân sâu ở những nơi khác trên cơ thể. • Mặc dù là một lớp liên tục, các khư vực khác nhau của cân cơ sâu đã được đưa ra danh pháp cụ thể. Bên trên tuyền mang tai, phần mạc sâu được gọi là mạc mạng tai; phía trên cơ cắn, lớp mạc sâu được gọi là mạc cơ căn (masseteric fascia); và trong vùng thải dương, nó thường được gọi là mạc thái đương sâu. • ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN NHỚ LÀ TẤI CẢ CÁC NHẬNH THĂN KINH MẶT Ở MÁ NĂM SAU MẠC SÂU SAU KHI RA KHỎI TUYỂN MÁNG TAI. • Do đó, phẫu tích bên ngoài lớp cơ sâu sẽ ngăn ngừa tổn thương nhánh vận động ở hầu hết các vùng của má. Từ góc độ giải phầu học, chính sự hiện diện của lớp mạc sâu cho phép tiến hành phẫu tích dưới Sacsy com® 11

Chương 1 Tổng quan giải phảu mô mềm khuôn mặt SMAS an toàn, vì cân mạc sâu đóng vai trò như một lớp xen kẽ giữa lớp dưới SMAS và các nhánh thần kinh mặt (Hình 1,6). Dấy thần kinh mặt, ống dẫn tuyến mang tai và đệm mỡ má • Dưới cân mạc sâu là dây thần kinh mặt, ống mang tai, và đệm mỡ má, * Đấy là mặt phẳng cần phải tránh trong quá trình phẫu tích má. * Dưới mặt phẳng của dấy thần kinh mặt là những cấu trúc cố định của khuôn mặt, bao gồm tuyển mang tai, cơ căn, kho- ang mỡ sâu và màng xương. 11.4 Dãy chẳng lớp xơ mỡ • Các dây chẳng thật của má hỗ trợ mô mềm trên khuôn mặt chống lại sự thay đổi của trọng lực và tồn tại ở những vị trí cụ • Những dầy chẳng này bắt nguồn từ lớp mạc sâu và đi từ các cấu trức cố định ở sâu, qua SMAS, và đi vào lớp da bên trên qua lớp sợi xơ. •Mỗi dây chẳng được đặt tên dựa trên vị trí giải phẫu của các sợi. - Những dây chẳng có nguồn gốc từ Hình: 1,6(a) minh họa cần mạc nông và cân mạc sâu, bộc lộ bao tuyến mang tai và cơ căn. (b) cắc nhánh thân kinh mặt trong mã nằm sâu hơn lớp mạc sâu. Nhận biết cấu trúc giải và mối liện quan của nó với dây thân kinh mặt là chìa khóa ngăn ngừa chấn thương b thân kinh mặt. (From Stuzin, JM, Baker, TJ, Gordon, HL: The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg, 89:441 1992) 12

phần gắn vào tuyến mang tai (cả thùy chính và thùy phụ) được gọi là dây chăng tuyến mang tai giúp hỗ trợ các mô mềm của má. - Các dây chẳng bắt nguồn từ màng xương của xương gò má bên được gọi là dầy chăng gò má và hỗ trợ vùng trên và bên má, cố định đệm mỡ má vào gò má - Các dây chẳng có nguồn gốc dọc theo bờ cơ cắn được gọi là dây chẳng cơ cắn, nó hỗ trợ cho phần giữa má, dưới má và mỡ hàm dưới. - Các dây chẳng có nguồn gốc từ màng xương của vùng cằm và vùng cạnh căm được gọi là dây chăng hàm dưới và nâng đỡ mỗ mềm cho căm. Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Trong phẫu thuật, khi thực hiện phẫu tích dưới da và SMAS sẽ thấy những dây chăng này. - Nhìn chung, những dầy chẳng xuất hiện dưới SMAS này thường dày, trong các dãy chăng năm ngoài SMAS mỏng hơn và có nhiều sợi xơ tỏa ra đi đến da. - Khi phâu tích dưới SMAS, việc nhận biết dây chẳng cũng như xác định khi nào việc bóc tách đã đến lớp dây chẳng xơ mõ (vào các vũng di động của má) giúp cho phẫu thuật viên xác định cụ thể mức độ phẫu tích cần thiết để định vị lại vạt (Hình 1.7). Parotid cutaneous ligament Hình: 1.7 Các dầy chăng lớp xơ mỡ của má có nguồn gốc từ các cẩu trúc cố định ở sâu và sau đó đi qua SMAS vào dã dưới dạng lớp retinacular cútis. Các dây chăng của má 7 gồm T) dây chẳng tuyến mang ,tai 2) dây chẵng gò mà 3) dậy Masseteric- chẳng cơ cắn 4) dây chẳng cutaneous hàm dưới. ligaments Không phải tất cả các dây -Mandibular ligament chẳng đều có cùng mật độ Dây chẳng tuyến mang tai, đây chẳng gồ mã và dây chẳng trên cơ cắn thường là những sợi dày nhất ở má. p-bacsy.com" 13

Chương 1 Tổng quan giải phầu mô mềm khuôn mặt Dây chẳng tuyến mang tai * Các dây chẳng tuyến mang tại là những cấu trúc dạng sợi dày đặc giúp hỗ trợ da mặt ở vũng trước tai và má bên tới dưới bao tuyền mang tai: • Những dây chặng này có liên quan mặt thiết với khoang mỡ trược tai cua mã và tạo nên cần cơ cua phân phau tich dươi dã trong vùng trước tai. Dây chẳng gò má * Các dây chẳng gò má bắt nguồn từ màng xương của gò má bên, dày đặc và được xác định rõ trong vùng cụng gò má liên tiếp với mổm gò má, kéo dài qua vùng hàm bên. • Các dây chẳng gò má dày, các sợi rời rạc và được phân bố ở cả dưới da và dưới SMAS khi phẫu tích qua vùng gò má bên. * Từ góc độ phâu thuật, việc giai phòng các dây chăng gò má dưới da giúp cái thiên việc tái tạo vạt da khi di động một vạt da cổ, • Tương tự, việc giải phóng các dây chăng gà má dưới SMAS phụ cho phép định vị lại đệm mỡ má để khôi phục các hình dạng vùng má ngoài. Đây là sự tái định vị giải phẫu của đệm mỡ má, là cơ sở cho các kỹ thuật extend SMAS và hight SMAS để trẻ hóa khuôn mặt (Hình 1,8). nin Hình: 1.8 Kỹ thuất extended SMAS hoặc high SMAS giải phống SMAS khỏi dây chẳng tuyến mang tai, dây chăng gò má bên, và các dây chẳng trên cơ căn, cho phép nâng đêm mỡ mà (màu xanh lá cây) và mỡ má nông để nâng cơ trong quy trình căng da mặt. Không cân giái phóng tát cá các dây chăng đẻ d chuyển vạt da. Phầu tích SMAS khỏi các dây chăng chác chân đọc theo tuyên mang tai gò mở bến và trên cơ cắn vẫn là một yếu tố quan trọng dẻ tái định vì mở mặt trong càng 14

Dây chẳng cơ cắn • Các dây chẳng cơ căn kéo dài dọc theo toàn bộ bờ trước của cơ cắn. Các sợi có mật độ dày đặc nhất năm phía trước; dọc theo bờ trên cơ căn, nơi chúng hòa vào các dây chẳng gò má phía dưới. * Trong khi các dây chăng ở giữa của cơ cắn thường yếu, thì các dây chằng phần bám tận là những cầu trúc dạng sợi, liên kết cơ bám da cổ và mỡ hàm dưới với phần bám tận cơ cắn ở vùng góc hàm dưới. Dây chăng hàm dưới * Các dây chăng hàm dưới năm dọc theo vùng bên của hàm dưới và hướng vào Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt trong qua mô mềm ở căm, cố định cằm vào khớp xương hàm dưới. • Dây chẳng hàm dưới là những sợi dày đặc đi qua đệm cắm và bám vào bám tận vào bờ hàm đưới. • Dây chẳng hàm dưới bám vào bờ hàm dưới là nguyên nhân hình thành nếp nhăn khi lão hóa. Ở những bệnh nhãn lớn tuổi, nếp nhăn phân định ranh giới giữa lão hóa cằm và lão hóa cổ. Về mặt giải phầu, nó được hình thành bởi sự kết hợp của dầy chẳng giữa cơ bám da cổ và phân cuối dây chăng hàm dưới (Hình 1.9:). NH HỌC 16 7971 Hình: 1:9 Cơ bám da cổ bám vào vào màng xương cua vung ngoai nam dươi va giữa hàm dưới, hình thành các dầy chăng hàm dưới, giúp nâng đỡ mô mềm của căm ở vị trí giải phẫu bình thường khi còn trẻ. Cơ bảm da cổ bám xuống bờ dưới xương hàm dưới trong quá trình lão hồa và hình thành nếp nhăn dưới cằm. ce-bacsy.com 15

Chương 1 Tổng quan giải phảu mô mềm khuôn mặt Ý nghĩa của dây chăng xơ mỡ * Chúng phân định mức độ phầu tích cần thiết để tách da và SMAS trong phẫu thuật trẻ hóa khuốn mặt. • Đề di động được vạt da, tiến hành phẫu tích vạt da từ vùng cố định đến vùng dây chăng lớp xơ mỡ, việc phầu tích thêm phía trước không cái thiện sự di động của mô mêm mà chỉ làm tăng nguy cơ thất bại của phầu thuật. Các giới hạn khi đi qua các dây chẳng cần được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân, giúp cải thiên kết quả phẫu thuật. di động của má đòi hỏi phải bóc tách vạt da trước vùng kiểm soát của dây chăng gò mã cũng như trước cơ căn và các dây 1.2 Tổng kết chẳng cơ căn: • Lớp SMAS phía ngoài má dính chặt vào tuyến mang tại, thùy phụ của tuyến mang tai, gò má bên, và trên cơ căn, các vùng này đều có mật độ dây chăng cao. • Vì lý do này, để giải phóng hoàn toàn lớp SMAS đòi hỏi phải cắt SMAS ra khỏi tuyến mang tai, thùy phụ của tuyến mang tai, khối gò má bên và các dây chẳng cơ căn phía trên. • Khi SMAS được giải phóng khỏi các cấu trúc này, phần phẫu tích trở nên ít xơ hơn: Xác định vùng di động dưới SMAS trước má (xem Chương 8). Có lẽ không có khu vực nào khác trên cơ thể phức tạp về mặt giải phẫu như khu- ôn mặt, và từ góc độ phầu thuật, nguy cơ chấn thương dây thần kinh mặt chỉ có thế được cải thiện nếu thông thạo giải phẫu. Các nhánh của dây thần kinh mặt có thể thay đổi, chìa khóa cho sự an toàn khi phẫu thuất trong má là nhận ra mặt phẳng cắt lớp của dây thần kinh mặt và đảm bảo rằng mặt phẳng phẫu tích nằm ngoài hoặc sâu hơn dây thần kinh. TƯ DUY BA CHIÊU, NHẬN BIẾT MẶT PHẲNG ĐƯỢC PHẨU: TÍCH KHI PHẨU THUẬT Ở MÁ: • Khi phẫu tích da và dưới SMAS đi qua CHÍ SINH HỌC 088 616 7971 16

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Suggested Readings Baker DC, Conley, J: Avoiding facial Mendelson, BC, Jacobson, SR. Surgical nerve injuries in rhytidectomy: anatom- anatomy of the midcheek: Facial layers, ic variations and pit- falls; Plast Reconstr spaces and the midcheek segments. Clin Surg: 64:781,1979. plast Surg 2008:395,2008 Freilinger, G, Grube H, Happak W Pech- Mitz V, Peyonie, M: The superficial mus- mann, U: Surgical anatomy of the mimic culoaponeurotic system (SMAS) in the pa- muscle system and the facial nerve: im- rotid and cheek area. Plast Reconstr Surg, portance for reconstructive and aesthetic 58:80,1976. surgery. Plast Reconstr Surg; 80:686,1987. Roostaeian, J. Rohrich, R. Stuzin, J. An- Bosse JP, Papilloon, J. Sirgoca; anat- atomical Considerations to Prevent Facial omy of the SMAS at the malar region. In Nerve Injury, Plast Reconstr. Surg. 135: Maneksha, RJ. Ed. Transactions of the IX 1318, 2015 International Congress of Plastic and Re- Seckel, B. Facial Nerve Danger Zones, constructive Surgery, New York, McGraw 2nd edition. CRC Press, Boca Raton, Fl., Hill, 1987. 2010 Furnas D: The retaining ligaments of the Skoog, T: Plastic Surgery- New Meth- cheek: Plast Reconstr Surg, 83:11,1989. ods and Refinements. Philadelphia, WB Mendelson, BC, Wong, CH, Surgical: Saunders, 1974. Anatomy of the Middle Premasseter Space Stuzin, JM, Baker, TJ, Gordon, HL: The and its Application in Sub-SMAS Face lift relationship of the superficial and deep Surgery. Plast Reconst Surg. 132:57,2013. facial fascias: rele-vance to rhytidectomy Mendelson, BC, Muzaffar, A, Adams, W. and aging. Plast Reconstr Surg, 89:441 Surgical Anatomy of the Midceek and Ma- 1992. lar Mounds. Plast Reconstr Surg: 110:885, Terzis, JK, Barmpitsioti, A. Essays on 2002. the Facial Nerve: Part I. Microanatomy Plast Reconstr Surg. 125: 879, 2010. 088 616 79 ferbacsy.com 17

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuôn mặt CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com 19

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuôn mặt Tóm tắt Mỡ ở mặt khác với mỡ ở các vùng khác trên cơ thể vì nó được phân chia theo từng khoang. Mỗi khoang mỡ trên khuôn mặt đặc trưng bởi vách ngăn, nguồn cấp máu và xu hướng thoái hóa riêng khi lão hóa. Xác định giải phẫu khoang mỡ là một trong những chìa khóa để phẫu thuật an toàn, các nhánh thần kinh mặt thường ở trước vị trí chuyển tiếp giữa các khoang. Xác định được sự thoái hóa của từng khoảng mỡ giúp phục hồi khối lượng mỡ trong trẻ hóa da mặt. Từ khóa: khoang mỡ mặt, thoái hóa khuôn mặt Các điểm chính • Mỡ dưới da mặt không đồng nhất mà được phân chịa thành nhiều khoang ngăn cách bởi vách ngăn dạng sợi. • Mỗi khoang mỡ trên khuôn mặt có nguồn cấp máu, độ dày và cần mạc đặc trưng. Một số khoang mỡ mỏng và có dạng sợi, một số khác thường chứa một lượng lắn chất béo dễ phân hủy. Sự chia ngăn của mỡ trên mặt giải thích sự thay đối từng vũng dưới da khi phẫu tích từ vùng trước tai. • Khuôn mặt hóp lại khi lão hóa do từng khoang mỡ riêng lẻ chứ không xảy ra đồng nhất trên khắp má Lateral Malar Nasolabial Middle NH 167 Jowl a b Hình, 2.1 (ạ) Các khoang mỡ nộng nằm dưới (b) Giải phầu các khoang mỡ trên má. Kho- da được phân chia bởi các sợi tận cùng của ang nhuộm mực là ngăn ở giữa. Mãi tên màu các dây chẳng lớp xơ mỡ. Năm khoang mỡ đỏ đánh dấu sự chuyển tiếp giữa ngăn giữa nông của má từ ngoài vào trong là 1) ngoài và ngăn má, chúng được ngăn cách bởi dây 2) giữa 3) má 4) hàm dưới và 5) mũi. Mỗi chăng gò má dây dọc theo gò má bên. *Các khoang có vách ngan riêng, nguơn cap mau dây chẳng phân chia mỡ nông tại các vị trí cụ riêng và xu hướng thoái triên khi lão hóa thể và do đó hình thành vách ngăn dạng sợi riệng: giữa các ngăn. 20

• = Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Các khoang mỡ trên mặt tồn tại cả ở bề mặt và nằm sâu trong SMAS (Hình 2.1 à, dải Hình 2.2) - Mỡ bề mặt năm trong mặt phẳng dưới da, trước SMAS, lượng mỡ này có thể được điều chỉnh trong phầu thuật SMAS facelift. - Các khoang mỡ sâu, nằm phía trước ổ mắt, hàm trên, gò má, bờ hốc mũi (hố hình lê), năm sâu đến các cơ biếu hiện nét mặt, qua mằng xương của hốc mắt và phần giữa mặt. Mỡ sâu ở mặt trước giữa mặt tạo nên sự đầy đặn của má. - Lưu ý, cả khoang mỡ nông và ở sâu đều xẹp xuống theo thời gian, và sự xẹp xưống này là nguyên nhân gây ra nhiêu thay đối hình thái trên khuôn mặt lão hóa: bên, ngặn giữa, ngăn mỡ má nông, ngăn nếp gấp mũi và ngắn hàm dưới. * Quá trình phẫu tích dưới da tiến hành từ vùng trước tai vào trong, bác sĩ có thể " nhận biết ngăn đang được phẩu tích cũng như khi xảy ra sự chuyển tiếp giữa các ngăn (Hình 2.3 và Video 2.1), Sub-orbicularis oculi fat Sub-orbicularis oculi fat (lateral part) (medial part) Deep malar cheek fat /(medial part) Deep malar cheek fat (lateral part) 2.1 Các khoang mỡ nỗng • Mỡ nõng được tách thành các khoang cụ thể bởi sự kéo dài của các dây chẳng sâu, đi từ sâu đến bẽ mặt để gắn vào da dưới dạng retianacular cutis. Hình: 2.2 các Khoang mỡ sâu nằm giữaco và ngoài màng xương vùng giữa mặt. Phận • Các ranh giới tiếp giáp này cũng là vị mỡ sâu của mi dưới năm dưới cơ vòng mi trí mạch máu xuyên đến da vùng má đi từ và được chia thành túi mỡ ngoài và trong sâu đến bề mặt. Mỡ sấu ở má nằm dưới có nâng môi trên và * Ý nghĩa phẫu thuật: khi gặp nhiều được tách thành túi mỡ trong và ngoài, Ở người trẻ, túi mỡ sâu quanh hốc mắt hòa với mạch xuyên trong khi thực hiện phẫu tích • túi mỡ sâu của má đề làm đầy vùng mi dưới dưới dã, về mặt giải phẫu, việc phầu tích và má. Trong quá trình lão hóa, lớp mỡ sâu sẽ chuyển tiếp từ ngăn mỡ nông này sang thoái hóa tao ra sự sụt giảm thể tích vùng má ngăn mỡ nồng khác. trước và xuất hiện một đường phân chịa đột • Năm ngăn mỡ nông mà bác sĩ gặp ngột dợc theo điểm tiếp giáp mi má, nó góp trong phẫu thuật căng da bao gồm ngăn phần hình thành dạng chữ V mi mắt dưới. jeibacsy.com 21

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuôn mặt Hình 2.3 Vị trí giữa ngăn giữa và ngăn má ở vùng gò má bên. Khi chuyển tiếp giữa các ngăn sẽ gặp dầy chẳng và các mạch xuyên. Chiếc kéo trong bức ảnh này năm ở vị trí các dây chẳng gò má bảm vào da (ngăn cách giữa ngăn trên với ngăn má). Mật độ của dây chẳng trong vùng này có thể làm việc nhận biết cầu trúc khó khăn hơn, Sẽ an toàn hơn nếu phấu tích bên ngoài dọc theo điểm giảo nhau giữa ngăn giữa và ngăn má, vì các nhánh vận động ngay dưới SMAS ở vị trí này. Chú ý các mạch xuyền điển hinhd cũng nằm ở vị trí chuyển tiếp giữa các khoang mỡ. Khi phầu tích dưới da phía trước ngăn giữa sẽ là vùng di động của má. 21.1 Khoang mỡ ngoài|| Sl! * Khoang bên nằm ở vùng trước tai và có xu hướng hẹp, mỏng, theo động mạch thái dương nông năm trong vùng thái dương. • Thông thường, khoang bên chỉ có chiều rộng từ 3 đến 5 cm và có mật độ chất béo dày đặc, mạch máu và xơ mỡ. 22 • Ngăn này nằm ngay trước tuyến mang tai, khi tiến hành phẫu tích ở phía trước tuyến mang tai sẽ gặp ngăn giữa và việc phẩu tích trở nên ít xơ dính hợn (Hình 2,4). 2.1.2 Khoang mỡ giữa • Khoang mỡ giữa nằm giữa tuyến mang tai và ngoài bờ trước của cơ căn. * Ngăn này thường dày hơn, ít xơ hơn và ít mạch máu hơn so với ngăn bên, trong phẫu thuật facelift, hầu hết việc phẫu tích dưới da của má được thực hiện ở ngăn này: • Bởi vì ngăn lớn này dày và không có mạch máu, nó có xu hướng dễ bị bóc tách: • Phần trước của khoang giữa được giới hạn bởi các dây chăng cơ cắn và phía trên bởi các dậy chẳng gò má, ranh giới phía trước tiếp giáp với các khoang bên và khoang hàm dưới. • Khi phẫu thuật tiến hành giữa các ngăn giữa, ngăn má và ngăn hàm dưới sẽ gặp các đầu tận cùng dây chẳng ngăn cách các ngăn này. Vùng bóc tách thường giàu mạch máu nên phẫu thuật viên sẽ thấy các mạch xuyên giữa các ngăn. • Sau khi tiến hành bóc tách từ trước vào khoang má và hàm dưới, phầu thuật viên gặp lớp mỡ dày, dễ bóc tách. • Chuyển tiếp giữa khoang giữa, khoang má và hàm dưới phân định sự chuyên tiếp giữa các vùng cổ định và di động của má về mặt giải phẫu ( Hình 2.5)

Những vùng nguy hiểm trên khuốn mặt Hình: 24 Ngăn bên là một ngăn hẹp năm trong vùng trước tai. Nó phủ lên tuyến mang tai và kéo dài đến thái dương dọc theo đường đi của động mạch thái dương nồng. Khoang bên có xu hướng dày đặc, nhiều cân và xơ. Hình, 2.5 Khoang mỡ giữa nằm giữa ngăn ngoài, ngăn má và ngăn hàm dưới. Khoang này bao gôm lợp mỡ dây, it mạch mau va la ngăn mà phần lớn quá trình bóc tách dưới da được tạo hình sơ bộ trong quá trình biến đổi. Ranh giới phía trước được hình thành bởi các dây chẳng gò má và dây chăng cơ cần, phân chia giữa má bên cố định và má trước di động. 2.13 Khoang mỡ má nông • Khoang mỡ má nồng năm dọc theo mặt bên của gồ má và kéo dài ra phía trước về phía cạnh mũi, làm đầy vùng má trước. • Khi phẫu thuật từ vùng má bện (khoang giữa), nhận biết khoang má khi bác sĩ gặp nhiều mạch xuyên từ động mạch mặt ngang cũng như các dây chẳng gò má dày đặc (gọi là McGregor's patch). SINH H Các dây chẳng trên cơ cắn năm dọc theo mặt dưới của gò má, và sự kết hợp của chất béo dạng sợi dày đặc với mạch máu có thể gây khó khăn cho việc xác định chính xác lớp dưới da ở vũng này. • Vì các nhánh gò má nông hơn lớp SMAS phía ngoài của gò má, việc xác định chính xác các lớp là một yếu tố an toàn cần cân nhắc (Hình 2.3 và Hình 2.6) 23

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuốn mặt Hình: 25: Khoạng mỡ giữa nằm giữa ngăn ngoài, ngăn má và ngăn hàm dưới. Khoang này bao gồm lớp mỡ dày, ít mạch máu và là ngăn mà phần lớn quá trình bóc tách dưới da được tạo hình sơ bộ trong quá trình biến đổi. Ranh giới phía trước được hình thành bởi các dây chẳng gò má và dây chẳng cơ cẵn, phân chia giữa má bên cố định và má trước di NH HỌC 6 7971 Hình, 2.6. Khoang mỡ má nông nằm ở gò má và hàm trên, làm đầy đặn vùng má trước. Nó còn được gọi là "đệm mỡ má" hoặc "vùng giữa mặt" và là trọng tâm của nhiều công nghệ tái tạo da hiện đại 24

2.1.4 Khoang mỡ hàm dướt * Khoang hàm dưới chứa chất béo bông, dày và nằm giữa dây chẳng hàm dưới và dây chẳng cơ cắn phía trước phần mặt của cơ bám da cổ. • Mỡ hàm đưới thường vô mạch và dễ bị bóc tách. • Trong quá trình lão hóa, sự hỗ trợ của các dây chẳng cơ căn suy giảm cho phép cơ bám da cổ và lớp mỡ thừa ở phía trên đi. xuống cổ làm che đi bờ hàm dưới. • Khoang hàm dưới có xu hướng không thoái triển trong quá trình lão hóa, khoang hàm dưới hạ xuống kèm theo giảm phát mô mềm quanh miệng là nguyên nhân Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt làm cho khoang mỡ này trở nên rõ ràng hơn ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi (Hình 2,7a, b) 2.1.5 Khoang mỡ rãnh mũi má • Khoang nếp gấp mũi má nằm ngay bên cạnh nếp gấp mũi má và nằm trước khoang má. • Ngăn mỡ này thường có chất béo dày, đặc và hiếm khi xẹp xuống khi lão hóa. * Vì lý do này, khoang mũi má thường lõm hơn trong quá trình lão hóa khi khoang má và các vùng quanh miệng thoái triển (Hình 2.8) NF 16 Hình: 2.7, (a) Khoang hăm dười nằm trước và chỉ được nấng đỡ bởi các dây chằng cơ và bao phủ bề mặt cơ bảm da cổ, giữa dây cắn. Khi dây chằng này trở nên suy yếu trong chẳng cơ cắn và dầy chẳng hàm dưới, Kho- quá trình lão hóa, cả mỡ cơ bám da cổ và ang nay chưa lớp mơ dây, xốp và hiêm khi mỡ hàm dưới đều có thể sa xuống cổ, cũng xẹp xuống trong quá trình lão hoá (b) Phâu như mở rộng ra bên ngoài che đi bờ hàm tích ngăn mỡ hàm đưới. Lưu ý rằng mỡ hàm dưới. dưới nằm trên cơ bám da cổ ở mặt, lỏng lẻo 25

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuôn mặt 2.1.6 Khoang mỡ sâu * Các khoang sâu của má nằm dưới cơ bám da mặt và phủ trên màng xương của ổ mắt, giữa mặt và bờ hốc mũi. • Khoang mỡ sâu trên khuôn mặt nằm sâu dưới cơ vòng mi và được chia thành thành túi ngoài và trong, nó ảnh hưởng đến hình thái của mi dưới. • Phía trước má được nâng đỡ bởi lớp đệm mỡ má sâu, chia thành phần ở trong và ngoài tương tự. - Phần trong của khoang mỡ má sâu nằm dọc theo bờ hốc mũi và hòa vào vùng quanh miệng với mã ở người trẻ. - Phần ngoài của khoang mỡ má sâu góp phận tạo nên hình dạng phía trước của má và hòa vào mỡ má trước và má ngoài, nơi nó tiếp giáp với phần mở rộng về phía sau của đệm mỡ má Hình: 2.8 Khoang mũi má nằm dọc theo bờ hốc mũi và năm ngay bên cạnh nếp gấp mũi má. Khoang này có mỡ dày, nhiều mạch máu và hiếm khi thoái triển khi lão hóa - Phần ngoài này cũng tiếp nối ổ mắt, hòa vào mí mắt và má ở người trẻ. (Hình 2.2). 2.2 Quá trình quá hóa * Thoái hóa da mặt xảy ra theo độ tuổi và là nguyên nhân gây ra nhiều thay đổi hình thái từ tuổi trẻ đến trung niên. • Thoái triển có đặc điểm cụ thể theo từng ngăn và các ngăn khác nhau thoái triển ở các độ tuổi khắc nhau. • Thông thường, tình trạng thoái triển sớm của má bên trở nên rõ ràng ở những bệnh nhân ở độ tuổi 40 (xảy ra ở khoang mỡ ngoãi và trong), đang chứ y tinh trạng thoái triển trở nên nặng hơn trong thập kỷ thứ năm.

• Má hóp lại là kết quả của việc mất chất béo ở cả khoang mỡ nông và khoang mỡ sâu. • Thiểu sản ở má ảnh hưởng đến phía trước má và mị dưới, những thay đổi về hình dạng bao gộm mất thế tích trước má cũng như tăng chiều cao của mì dưới (biến dạng hình chữ V ở vùng dưới ổ mắt). • Tầm quan trọng của việc phân biệt giữa thiều sản lớp mỡ nông và sấu là thiểu sản lớp mỡ nộng có thể được cải thiên bằng cách định vị lại thông qua SMAS, Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt trong khi thiểu sản mỡ sâu đòi hỏi phải tăng thể tích mỡ. • Kết hợp với facelift, chúng tôi ưu tiên sử dụng phương pháp ghép mỡ tự thân để điều chỉnh tình trạng xẹp khoang mỡ sâu, tăng thêm thế tích vùng trước gò má phía trước và lỗ hình lệ. * Việc bổ sung thể tích vào khoang mỡ sâu giúp cải thiện thể tích vùng má và quanh miệng cũng như cải thiện vùng chữ Vở mi dưới, rút ngắn chiều cao của nắp dưới (Hình 29): Hình, 2.9 Lão hóa đa mặt liên quan đến thoái hoa cả khoang mỡ má nồng và sâu. Khi khoang mỡ sâu thoái triển, chiều cao của mi dưới tăng lên, phần trước má teo lại và xuất hiện sự phân chia ranh giới giữa má bên và má trước. Ở bệnh nhấn này(a) trước và (b) sau extend SMAS facelift bằng ghép mỡ tự thân vào khoang mỡ sâu để khôi phục sự đây đặn cho khuôn mặt. (Reproduced from Sinno, S. Mehta, K, Reavey, P. Simmons, C. Stuzin, J. Current Trends in Facial Rejuvenation: An Assessment of ASPS Members Use of Fat Grafting during Face Lifting. Plast. Recontr, Surg: 136:20e, 2015.) 27

Chương 2 Các khoang mỡ trên khuôn mặt. 2.3 Tổng kết Lambros V, Stuzin JM. The cross- Thực hiện phẫu tích trực tiếp dưới da xác định chính xác cả mặt phẳng phẫu thuật cũng như khoang mỡ đang được can thiệp làm tăng độ chính xác của cuộc phẫu thuật. và giảm thất bại sau phầu thuật. Từ góc độ an toàn, việc nhận biết các vị trí chuyển tiếp giữa các ngăn nơi gặp các dấy chẳng trên mặt và hiểu rõ mối liên quan của các vị trí này với các vùng nguy hiểm của dây thần kinh mặt vẫn là yếu tố quan trong trong việc ngăn ngừa chấn thương thần kinh mặt (xem Chương 3). cheek depression: surgical cause and ef- fect in the development of the "joker line" and its treatment, Plast Reconstr Surg. 2008; 122(5):1543-1552 Rohrich RJ, Pes- sa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cos- metic surgery. Plast Reconstr Surg, 2007; 119(7):2219-2227, discussion 2228-2231 Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining sys- tem of the face: histologic evaluation of the septal bound-aries of the subcuta- neous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(5):1804-1809 Schenck T. Koban, K. Schlattau, A. Frank. K, Sykes, J Suggested Readings Targosinski, S. Eribacher, K/ Cptpfama, S The Functional Anatomy of the Superfical Fat Compartments of the Face: A Detailed Gierloff M. Storing, C. Buder, Imaging Study. Plast Reconstr Surg, 2018; T. Gassling, V. Acil, Y. Wiltfang, J. 141:1351 Aging Changes of the Midface Fat Compartments: A Computed Tomographic Sinno S. Mehta, K, Reavey, P. Simmons, C. Stuzin, J. Current Trends in Facial Reju- Study. Plast Reconstr Surg. 2012; 129:263 venation: An Assessment of ASPS Mem- Lambros V. Observations on periorbital and midface aging. Plast Reconstr Surg. bers Use of Fat Grafting furing Face Lift- ing. Plast Reconstr Surg. 2015; 136:20e 2007; 120(5): 1367-1376, discussion 1377 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 28

28 Chương 3 Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dây thần CH kinh mặt HỌC 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com

Tóm tắt Tốn thương dây thân kinh mặt là một biến chứng đáng sợ khi thực hiện các thủ thuật thẩm mỹ và tái tạo khuôn mặt. Hầu hết các nhánh dây thần kinh mặt đều được bảo vệ vì chúng năm dưới lớp cân cơ sâu khi đi ngang qua má, ở một vài vị trí các nhánh thần kinh mặt nằm ở nông và dễ bị tổn thương hơn, Các Vùng Nguy hiểm này nằm tại các vị trí chuyển tiếp giữa các khoang mỡ trên khuôn mặt và đặc trưng bởi các nhánh thần kinh nằm dưới SMAS giữa cân nông và sâu. Hiểu được giải phẫu Vùng nguy hiểm là một yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa chấn thương nhánh vận động Từ khóa: Vùng nguy hiểm dây thân kinh mặt, chấn thương dây thần kinh mặt Những điểm chính • Mô mềm của mặt được sắp xếp thành một loạt các lớp đông tâm. * Điểm mấu chốt trong việc ngăn ngừa chấn thương dây thận kinh mặt là nhận biết mặt phẳng phẫu tích và mối liên quan của mặt phẳng này với dây thần kinh mặt. Tồn thương nhánh vận động sẽ được ngăn ngừa khi mặt phẳng phẫu tích ở trên hoặc dưới dây thần kinh mặt. * Độ dày và hình dạng của các lớp trên khuôn mặt sẽ khác nhau ở mỗi bệnh nhân, nhưng thứ tự của các lớp này là không đổi về mặt giải phẫu (mặc dù ở những bệnh nhân được phẫu thuật lại, việc xác định chính xác có thế khó do sẹo). • Vị trí của dây thần kinh mặt liên quan đến các lớp giải phẫu này là không đổi. Xác định chính xác mặt phẳng phẫu thuật Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt (ngay cả khi lớp đó mỏng, khuất hoặc khó bóc tách) là chìa khóa để ngăn ngừa chấn thương dây thần kinh mặt. • Ở một số vùng nhất định của khuôn mặt, các nhánh thần kinh mặt xuyền qua lớp mạc sầu và nằm trong mặt phẳng giữa lớp cân cơ nông và sâu trước khi đi vào chi phối các cơ biểu hiện nét mặt. Các khu vực mà các nhánh dây thần kinh mặt này năm nông giữa cân nông và sâu (thay vì nằm sau cần cơ sâu) đại diện cho Vùng nguy hiểm, vì việc phẫu thuật sầu đến SMAS ở các vùng này (trong quả trình phẫu tích dưới da) sẽ dẫn đến tổn thương nhánh vận động (Hình 3.1). • Dây thần kinh mặt có thể bị tổn thương khi bóc tách cả dưới SMAS hoặc dưới da Cả hai hình thức có thể được thực hiện một cách an toàn nều dây thân kinh mặt được xác định và không bị xâm phạm. 3.1 Cận nhắc an toàn • Việc sử dụng đèn sối xuyên khi phẫu thuật dưới da giúp xác định chính xác mặt phẳng phẫu tích (Hình 3,2) • Phẫu tích dưới da được thực hiện trên SMAS: Nếu giải phấu lớp dưới da bị che khuất và khó xác định bằng mắt thường, nên phẩu thuật ở những vùng có thể dễ dàng xác định được giải phâu trước khi tiến tới những vùng khó hơn. • Khi phẫu tích đến SMAS, nhận biết lớp mỡ dưới SMAS và vùng cân cơ sâu. Tiếp tục phâu tích SMAS nhẹ nhàng trên lớp cân mạc sâu. Dây thân kinh mặt bên trong má nằm dưới lớp mạc sâu (Hình 3.3) c-bacsy com 29

Chương 3 Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dây thần kinh mặt Hình 3,7 (a) Các vùng nguy hiểm của dầy chẳng gò má và dây chẳng trên cơ cắn có thần kinh mặt là nhánh trắn nằm ở nông, nhiều nguy cơ nhất. Điểm nguy hiểm nhất nhánh gà má và nhánh cổ được ghi nhận của nhảnh cổ là vị trí dọc theo góc xương (blackx). Các chấm đỏ đại diện cho đường hàm dưới, nơi nó tiếp giáp với phần bên của đi của nhánh đỉnh và nhánh trước của động dây chăng cơ căn. Cần xác định và tránh việc mạch thái dương nông. Các chấm đỏ ở phía vô tình bóc tách sậu đến SMAS ở những vùng trước trong má đại diện cho phần tiếp giáp này, (b) Hình minh họa các vùng nguy hiểm giữa vùng cố định và vừng di động của má của dây thần kinh mặt của má bên. Vùng được phân định bằng vị trí của dây chẳng nguy hiểm là các vùng mà các nhánh thần gò má bên và dây chẳng cơ cắn. Xét về Vùng kinh trên khuôn mặt nằm nông, trong mặt nguy hiểm, nhánh trán nằm bên ngoài khi phẳng giữa SMAS và mạc sâu. Vô tình bóc nó đi vào trán. Nhành gò mã nam ngoài lội tách sâu đến SMAS ở những khu vực này có gò má nơi nó gần điểm hợp nhất của dây thể dẫn đến tồn thương nhánh vận động 30

Mặt phẳng dưới da nằm dưới hook Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Cần cơ nỗng dưới kéo Hình: 3.2 Xác định chính xác cấu trúc là chìa khóa cho sự an toàn. Trong phầu thuật trên khuôn mặt. Sử dụng phương pháp chiếu ánh sáng xuyện hỗ trợ rất nhiều trong việc xắc định mặt phăng giữalớp dưới đa và SMAS. Phâu tích trực tiếp với ánh sáng chiếu xuyên cho phép kiểm soát độ dầy của vạt tốt hơn và giúp phẫu thuật viên nhận biết các vị trí chuyển tiếp giữa các ngăn chất béo. Những vị trí này là nơi các nhánh vận động nông hơn, tránh phấu tích qua lớp SMAS Hình: 3.3 Hình ảnh trong phẫu thuật của một ca phẫu thuật extended SMAS cho thấy vị trí chính xắc của SMAS, từ nông đến sâu. Trong bức ánh, Kẹp câm máu kẹp vào một phân má được phâu tích, trong khi focep chỉ vào các dây chẳng cơ cắn phía trên trước khi chúng được giải phóng. Các sợi màu đỏ của cơ gò má lớn ở trong, lớp dưới SMAS nằm phía ngoài trước cân cơ sâu. Nói chung, ăn toàn nhất là phầu thuật giữa SMAS và lớp mỡ dưới SMAS dọc theo bẽ mặt cân cơ sâu Tuy nhiên, một số bệnh nhân có mỡ dưới SMAS móng dân đến quá trình bóc tách sé dinh với cả bao tuyến mang tai và bao cơ cắr (cân cơ sâu), e-bacsy.com. 31

Chương 3 Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dây thần kinh mặt 3.2 Giải phẫu (Video 3.1) dương sâu, đi vào lớp mỡ dưới SMAS 3.2.1 Nhánh trần .* Nhánh trán nộng hơn khi nó đi qua vùng thái dương và trán, nơi nó chi phối • Sau khi ra khỏi tuyến mang tại, nhánh cho biểu hiện nét mặt trán nằm trên màng xương của cung gò * Ví nhánh trán nằm ngay dưới SMAS khi nó đi vào trán, việc bóc tách lớp SMAS • Từ xương vòm sọ đến cung gò má, trong vùng này có thể gây ra tổn thương nhánh trắn di chuyển trong mặt phẳng giữa nhánh vận động (Hình 3.4) (xem Chương SMAS (temperoparietal fascia) và cân thái 4) Hình: 3.4. Nhánh trán năm nông khi nó tiếp cạn vung tran ben, Vung danh dau Xla vung nguy hiềm, nên phâu tích nông đề ngăn ngừa chấn thương nhánh vận động một cách vô ý 3.2.2 Nhành gồ má đi qua khu vực này. • Sau khi ra khỏi tuyến mang tại, nhánh • Vì lý do này, có thể khó xác định mặt thẫn kinh gò mắ năm dưới cần cơ sâu và phẳng phẫu thuật thích hợp trên cơ căn. • ở vị trí này, Nhánh gò má năm hông • Khi nó tiếp cận cơ gò má lớn, nhánh nên việc phẫu tích không cần thận lớp gò má xuyên qua lớp cân cơ sâu và nằm: SMAS có thể gây ra chấn thương nhánh giữa giữa lớp cần cơ nồng và sâu ở vị trứ vận động dẫn đến yếu môi trên. dưới ngoài gỗ má. *cần xác định các vùng ít xơ hơn cả • Phẫu tích dưới da ở má, vị trí ngoài gồ phía trước và phía trên gồ má trước khi má chứa cả sợi xơ và mạch máu, gôm dây phẫu thuật trong Vùng nguy hiểm này chăng gò má, dây chăng trên cơ can và (Hình 3.5) (xem Chương 5). các mạch xuyền từ động mạch mặt ngang 32

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Hình, 3.5 Nhánh gò má và nhánh má. Mãi tến màu đen phía dưới chỉ nhánh gò má lớn, song song với ống tuyến mang tai và nằm dưới cân cơ sấu. Các mũi tên phía trên chỉ nhánh gà má bên trong cơ gờ má lớn (được giữ bằng kẹp) nằm ngoài mỏm xương gò má. Nhánh này nhánh xuyên quả lớp cân cơ sâu gần động mạch mặt ngang và nằm giữa lớp cân cơ nông và sâu tại vị trí này. Vùng này giầu xợ (dầy chẳng gò má và trên cơ căn) và máu (các mạch xuyện từ động mạch mặt ngang), nên khó xác định: Khi nghi ngờ, hãy phẫu tích nông tránh vô tình phẫu tích sâu dưới SMAS trong vùng nguy hiểm. 3.2.3 Nhành bở hàm dướt và nhánh: • Nhánh cổ thoát ra khỏi đuối tuyến mang tai và gần như ngay lập tức năm trong mặt phẳng giữa cân mạc nông và sâu. • Nó thường đi qua phần dưới má dưới SMAS và cơ bám da cổ trước khi vào bên trong cơ này dọc theo mặt sâu của nó. • Nhánh cổ có nguy cơ bị tổn thương cao nhất khi đi qua góc hàm dưới và dây chăng cơ căn. • Các dây chẳng cơ cắn có xu hướng hình thành các sợi dày và thường tạo thành một phần gắn kết chắc chắn giữa da của má, cơ bám da cổ và màng xương bên dưới. • Sự liên lết chắc chắn này làm góc hàm dưới trở thành một Vùng nguy hiểm, vô tình phấu tích sâu đến cơ bám da cổ sẽ dẫn đến tổn thương nhánh cổ. • Chìa khóa để đảm bảo an toàn khi phâu thuật từ má sang cố là xác định lớp giải phẫu chính xác để đảm bảo luôn phẫu tích phía trên cơ bám da cổ (Hình 3,6). • Nhánh bờ hàm dưới thoát ra khỏi tuyến mang tai và năm dưới cân cơ sâu, sau đó đi vào lớp mỡ dưới SMAS. • Nó tiếp tục nắm đưới lớp cần mạc sâu khi nó đi quả động mạch và tĩnh mạch mặt, khi gặp cơ hạ môi dưới nó bắt đầu đi nỗng hơn, nằm ở mặt sâu của cơ. • Nhánh bờ hàm dưới thường bị tốn thương khi bóc tách dưới da do vị trí của nó ở vùng má. -* Nguy cơ cao tổn thương nhánh bờ hàm dưới trong phầu tích dưới SMAS nếu phẫu tích gần động mạch và tĩnh mạch mặt (không cần thiết để giải phóng toàn bộ SMAS). • Ở vị trí này, các dây chăng cơ cắn dày đặc và mặt phẳng phẫu thuật có thể bị che khuất. • Phẫu tích chính xác SMAS phía trước đuôi tuyến mang tai và sử dụng dụng cụ đầu tù để phẫu tích khi SMAS đã được giải phóng sẽ bảo vệ nhánh bờ hàm dưới (xem Chương 6). -bacsy.com 33

Chương 3 Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dây thần kinh mặt Hình 3, 6 Hình minh họa mối liên quan của các nhành bà hàm đưới và nhánh cổ gàn với bắm tận của cơ cắn. Nhánh cổ (mũi tên dưới) nồng hơn nhánh bờ hàm dưới và nắm giữa cân cơ nộng và sậu trước khi đi vào chi phối cơ bảm da cổ. Nhánh bờ hàm dưới (trên mũi tên) năm dưới lớp cân cơ sâu khi nó đi ngang qua động mạch và tĩnh mạch mặt và có xu hướng ở sâu cho đến khi nó ở dưới cơ hạ góc miệng, phân bố thần kinh chi phối cho cơ này. 3.3 Kỹ thuật ĐẢM BẢO AN TOÀN. • Xác định SMAS (cận cơ nông) khi nó • Xác định giải phẫu, nhận biết đúng đi qua má và sự thay đổi cấu trúc khi nó di mặt phẳng phẫu thuật và mối liên quan chuyển giữa các ngắn mỡ trên khuôn mặt. của nó với dây thần kinh mặt ( Hình 3,7), •Khi nãng các vạt SMAS ở má, cần xác • Nắm được khi nào sắp tiếp cận các định bao tuyến mang tại, cần cơ cắn và Vùng Nguy hiểm, chỉ tiến hành phẫu thuật phẫu tích phía trên các lớp này. Để lại mỡ ở những vùng này sau khi đã chắc chẵn. dưới SMAS nguyên vẹn năm trên lớp cân • Các khu vực tiếp giáp với Vùng nguy mạc sãu và phầu tích trực tiếp dưới SMAS hiểm. Khi phầu trường trở nên khó xác định, để có thêm một lớp bảo vệ giữa SMAS và các nhánh thần kinh nằm sâu hơn trên hãy can thiệp ở những khu vực đã biết rõ giải phẫu và quay trở lại nơi có giải phẫu khuôn mặt. không rõ ràng, Trong những trường hợp này, BINH TINH TRONG VIEC XẠC ĐỊNH CẤU TRÚC GIẢI PHẨU CHÍNH LÀ YÊU TỐ NH HỌC 088 616 7971 34

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Frontal branch of the facial nerve Zygomatic branch innervates the deep surface of orbicularis oculi muscle Zygomatic and buccal branches innervate the elevators of the upper lip Cervical branch innervates deep surface of the platysma muscle Marginal mandibular branch innervates deep surface of the lip depressors Hình. 3.7 Hình minh họa cho thấy độ sâu nông và sâu phía ngoài gò má, trong khi các tương đối của các nhánh thần kinh trong má. nhánh má thường năm dưới cân mạc sâu Từ xương sọ đến cung gò má, nhánh trán trong vùng má ngoài. Nhánh bờ hàm dưới nằm trong mặt phẳng giữa cân mạc nông năm dưới cận mạc sâu, trong khi nhánh cổ và sâu sau đó nông hơn khi nó di chuyển: nằm giữa cân mạc nông và mạc sâu, dưới cơ đến cờ trán. Nhánh gò má nằm giữa mạc bám da cổ khi thoắt ra ngoài tuyến mang tai. Le-bacsy.com" 35

Chương 3 Tổng quan: Những vùng nguy hiểm của dây thần kinh mặt Suggested Readings Alghoul M, Bitik 0, McBride J, Zins JE, Furnas DW. The retaining ligaments Relationship of the zygomatic facial nerve of the cheek: Plast Reconstr Surg. 1989; to the retaining ligaments of the face: the 83(1): 11-16 Pitanguy I, Ramos AS. The Sub-SMAS danger zone. Plast Reconstr frontal branch of the facial nerve: the im- Surg: 2013; 131(2): 245e-252e portance of its variations in face lifting. Baker DC, Conley J. Avoiding facial Plast Reconstr Surg. 1966; 38(4):352-356 nerve injuries in rhytidectomy. Anatomi- Roostaeian J, Rohrich RJ, Stuzin JM. An- cal variations and pitfalls. Plast Reconstr atomical considerations to prevent facial Surg. 1979; 64(6) 78,1-795 Dingman RO, nerve injury, Plast Reconstr Surg. 2015; Grabb WC. Surgical anatomy of the man- 135(5):1318-1327 Seckel B. Facial Nerve dibular ramus of the facial nerve based Danger Zones. 2nd ed. Boca Raton, FL on the dissection of 100 facial halves. CRC Press, 2010 Stuzin JM, Wagstrom Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962; L Kawamoto HK, Wolfe SA. Anatomy 29:266-272 Freilinger G, Gruber H, Hap- of the frontal branch of the facial nerve: pak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the significance of the temporal fat pad the mimic muscle system and the facial Plast Reconstr Surg. 1989; 83(2):265-271 nerve: importance for reconstructive and Tzafetta K, Terzis JK. Essays on the facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. nerve: Part I. Microanatomy, Plast Recon- 1987; 80(5):686-690 str Surg. 2010; 125(3):879-889 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 36

Chương 4 Nhánh trán của thần kinh mặt CHI SINH HỌC 088 616 7971 James M. Stuzin @-bacsy.com 37

Chương 4 Nhánh trán của thần kinh mặt Tóm tắt Khác với các nhánh thần kinh mặt khác, sau khi ra khỏi tuyến mang tai, nhánh trán nằm giữa cấn mac nỗng và sâu. Phẫu tích dưới SMAS ở vùng thái dương có thể dẫn đến tổn thương nhánh vận động, do đó phẫu thuật nên được thực hiện ở nông hoặc sâu hơn nhánh trán. Kiến thức về giải phẫu cân cơ thái dương sâu và mối liên quan của nó với lớp đệm mỡ thái dương rất hữu ích trong việc ngăn ngừa tổn thương nhánh vận động trong các thủ thuật can thiệp dưới cung gò má. Từ khóa: Giải phẩu nhạnh trán chấn thượng nhánh trán. SMAS), nó đi vào cơ trán theo và ngoài ổ mắt. Do đó, vùng ngoài bờ trên ổ mắt là một vùng nguy hiểm khi phấu tích dưới da sâu dưới SMAS (Hình 4.1). .* Thần kinh trắn có sự biến đổi về kiểu phân nhánh và thể tôn tại dưới dạng một nhánh hoặc nhiều nhánh (lẽn đến sáu nhánh) khi nó ở vùng thái dương: Đường Pitanguy là đường đi của nhánh trán trong vùng thái dượng, nó nối giữa khuyết gian bình tại và mốc 1,5 cm trên lông mày (Hình • Mặc dù có sự khác nhau về kiểu phân nhánh, tất cả các nhánh vận động đều năm trước và thấp hơn nhánh trán của động mạch thái dương nông. Do đó, nhánh trán của động mạch thái dương nông là một Những điểm chính mốc quan trọng khi phẩu thuật (Hình 4.3a, • Sau khi thoát ra khỏi tuyến mang tai: b và di chuyển đến cung gò má, nhánh trán • Việc vô tình phẩu thuật sậu bên dưới xuyên qua cần mạc sậu và năm giữa lớp lớp mạc nông (SMAS) cố thể làm tốn cân nông và sấu khi nó đi qua vùng thái thương các nhánh trán của dây thần kinh dương về phía trán. mặt. Việc phẫu tích vùng thái dương phải • Các lớp mô của vùng thái dương hơi được thực hiện trên SMAS ở trong quá khác so với các lớp của má. Những lớp trình thực hiện facelift. này bao gõm da, mỡ dưới da, SMAS (còn * Trong các thủ thuật như phẫu thuật được gọi là mạc thái dương nông), lớp liên nâng cung mày hoặc phẫu thuật sợ mặt kết lỏng lẻo (còn được gọi là lớp đưới cân đòi hỏi phải bộc lộ cung gò má, tiền hành nông) có chứa mỡ dưới SMAS và cân cơ phẫu tích trực tiếp trên vùng cân thái sâu (còn được gọi là cần thái dương sâu). dương sâu hoặc lớp nống của cân cơ thái • Mô mẽm vùng thái dương có độ dương sâu trong lớp đệm mỡ thái dương dày thay đổi ở các bệnh nhân khác nhau, nông sẽ bảo vệ các nhánh vận động nằm nhưng mối liên quan giải phẫu của các lớp ở bề mặt (Hình 4:4): này là không đổi. Nhánh trán bên trong •Chìa khóa của sự an toàn vẫn là xác vùng thái dương năm trong lớp liên kết định chính xác giải phẫu và hiểu rõ độ sâu lỏng lẻo (giữa cân nông và sâu) vừi vào của mặt phẳng phẫu tích liên quan đến lớp mỡ dưới SMAS. Nhánh vận động này nhánh tran (Hình 4,5) có xu hướng đi nông hơn (năm ngay dưới 38

Pitanguys line Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Hình: 4.1 Sau khi thoát ra khỏi tuyến mang tai, nhánh tránđi qua vùng trán giữa cân nông và sâu và nằm ở lớp mỡ dưới SMAS. Nhánh thần kinh này nộng hơn khi nó dị chuyên về phía ngoài của trận gân với bò ngoài ổ mắt. Phầu tích sâu vào SMAS trong khu vực này (x) là nguy hiểm và phẫu thuật viên phải bảo đảm phẫu thuật viên nên căn thiệp nông trên SMAS. Đường chấm màu đỏ thể hiện các đường đi của nhánh đỉnh và các nhánh trán của động mạch thái dương nông. Thần kinh trán luôn nằm ở cuối nhánh trán * của động mạch thái dương nồng. Hình, 4.2 Đường Pitanguy là đường tham chiếu cổ điển cho đường đi của nhánh trán trong vùng thái dương. Mốc này là một đường từ khuyết gian bình tai đến trên lông mày 1,5 SI! cm. Mặc dù đường Pitanguy là một đường thăm chiếu có ích nhưng các nhánh trán có thế năm ở bất kỳ vị trí nào giữa nhánh trán của động mạch thái dương nông và đường 088 6 Pitanguy (các nhánh này luôn năm giữa cân mạc nông và sâu). we-bacsy.comk 39

Chương: 4 Nhánh trán của thần kinh mặt 4.1 Cân nhắc ăn toàn • Sử dụng phương pháp chiếu đèn xuyên thấu khi phẫu thuật dưới da giúp xác định chính xác cấu trúc của vùng bóc tách. • Vùng thái dương thường mỏng, có một ít mỡ dưới da phủ trên cần mạc nông. Việc phẩu thuật tiến hành trên lớp SMAS là chìa khóa để ngăn chặn việc phẩu tích sâu một cách vô ý. * Thắt nhánh đỉnh của động mạch thái dương nông để thực hiện phương pháp "meso-temporalis" trong căng da mặt là an toàn, vì nhánh đỉnh của động mạch năm sau đường đi của các nhánh vận động. Nếu gặp nhánh trán của động mạch thái dương nông, phẫu thuật viên nên nhận thức rằng đây là một mốc quan trọng, và các nhánh vận đông chỉ năm ở phía trước và thấp hơn cấu trúc này (Hình 43). Cơ trần Đm thái dương nông Nhánh TK trán Cơ thái dương CHỈ SINH Hình: 4.3 (a) Động mạch thái dương nông có độ dầy của mô mẽm vùng thái dương giữa hai nhánh chính, một nhánh đỉnh được và mặt phẳng dưới da và cân thái dương sâu một nhánh trắn ở phía trước và nằm trong Ngoài rà Mô liên kết lỏng léo còn chưa cá SMAS (mũi tên đen). Các nhánh thân kinh vận các nhánh thần kinh vận động trán. (b) Hình động luôn nằm trước nhánh trước ĐM trán minh họa nhánh thân kinh trán và mỗi liê của động mạch thái dương nông. Chú ý độ quan của nó với nhánh trước của động mạc dày lớp SMAS của vùng thái dương, nơi chứa thái dương nông. các nhánh động mạch này. Cũng cân lựu ý 40

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Subaponeurotic fascia (Loose areolar tissue) Deep temporal fascia - Deep layer, deep temporal fascia Superficial layer, deep temporal fascia Temporoparietal fascia (SMAS) Superficial temporal fat pad Temporalis muscle Superficial temporal artery Frontal branch of the facial nerve Buccal fat pad Hình: 44 Một mặt cắt ngang qua vùng thái bờ trên ồ mắt để bao bọc lớp đệm mỡ thái dương giữa bờ trên ổ mắt và cung gồ má. dương nống. Trong các phẫu thuật sọ mặt Lớp cân mạc nộng (SMAS) chứa động mạch cần tiếp cận cung gò má, tốt nhất nên phẫu thái dương nông, dưới SMAS (ở mặt phẳng tích dưới lớp nông của cần thái dượng sâu, giữa cân mạc nông và sâu) là lớp mô liên trong lớp đệm mỡ thái dương nông, thay kết lỏng lẻo, được gọi là mạc dưới cân cơ, có vì đi vào bề mặt cân thái đương sâu. Điều chứa mỡ dưới SMAS. Các nhánh thân kinh này sẽ giúp bảo vệ nhánh vận động khỏi tổn trán năm trong lớp này và mỡ dưới SMAS. thương. Cân thái dương sâu chia thành hai lớp dưới ebacsy.com" 41