Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt

Những vùng nguy hiềm trên khuôn mặt 11.2.2 Tĩnh mạch thái dượng giữa (Hình: 77.3) • Cao hơn 20 mm và song song với cung gò má (Hình 11,4ạ) :7 • Trong lớp đệm mỡ nông vùng thái dương (Hình 11:4b). • Kích thước trung bình là 5 mm, có thể lớn đến 9 mm. • Kết nối với tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xoang hang. • Đổ về vào tĩnh mạch cảnh trong.8 Hình 11.3 động mạch thái dương nông(d) nhánh trán (b). Mô dưới da (c) đã được nâng iện từ trước động mạch trán (0) liện két với động mạch trên ố mắt MTV song song và trên cung gò má 20mm. Tĩnh mạch thái dương giữa (MTV) nông. TM thái dương nông Middle "temporal vein (MTV) neg Sentinel vein MTV is 20mm parallel and above the zygomatic arch Hình: 11:4 tĩnh mạch Thái dương giữa chạy song song trên cung gò má 20 mm(a) nằm trong lớp mỡ thái dương IN nông (b). trở nên nông hơn khi nó đi về phía ngoài lông mày nơi nó có kết nối với tĩnh mạch nông. Pericraniun 1 6 7971 Cân thái dương sấu Lớo sâu- Lớp nông: Đệm mỡ thái dương nông- Mạc thái dương ĐM thái dương nông TM thái dương giữa Nhành trán của ĐM mặt Cơ thái dương - Xương gò má và măng xương Mỡ má- b Cân cơ căn tuyển mạng tai ebacsy.com 93

Chương 11 Vùng nguy hiểm thứ 2 - Vùng thái dương 11.3 Vùng mạch máu nguy hiểm và liến hệ lâm sàng * Các mạch có nguy cơ tổn thương ở vùng thái dựơng năm trên mặt phẳng trung gian. * Tránh tiêm lưng chừng băng cách tiêm filler ngay dưới lớp trung bì, hoặc sẫu trong mặt phẳng trước xương. • Nếu tiêm được, hãy tiêm rất nông, chỉ dưới lớp trung bì hạ bì, để tránh nhánh trán của động mạch thái dưỡng nông, 1-5-8 Tiêm theo kiểu xuôi dòng ngược dòng, duy trì kim theo hướng gần như song song với lớp hạ bì (Hình 11.5) (Video 11.2). • Nếu tiêm sâu trong mặt phẳng trước màng xương, hãy tiêm trong vòng 1 thốn ngón tay hoặc cao hơn 25 mm so với cùng gò má để tránh vô tình làm tắc tĩnh mạch thái dương giữa (Hình 11.6) .1-7 11.4 Kỹ thuật tiêm Filler vùng thái dương • Tiềm sâu hoặc rất nông vùng thái dương. Tránh tiêm lựng chừng. 1 • Nếu tiêm nông, hãy tiêm vào mô dưới da ngay dưới lớp trung bì (Video 11.2). * Bắt đầu ở phía trước và tiến từ từ. • Tiêm rút nhả liên tục. • Cân nhắc sử dụng một canuyn để giảm nguy cơ đâm vào mạch máu. * Nếu tiêm sấu, hãy sử dụng filler high G và tiêm vào mặt phẳng trước màng xương, năm trong phạm vi 1 thốn ngón tay hoặc ít nhất 2,5 cm trên cung gò má. Nhánh trán của ĐM thải dương nông CHI MỌC ĐM và TM thái dương nông Tiêm đúng cách (Tiêm nông) Tiêm không dúng cách Temporoparietal fascia Frontal branch of superficial temporal artery Superficlal temporal fat pad Temporalis, muscle Superficial layer, deep temporal fascia Deep layer, deep temporal fascia Bone Periosteum Hình, 11,5 Tiếm ngay đưới lớp hạ bì. Tiêm theo kiểu xuôi dòng ngược dòng, duy trì kim theo hướng gãn như song song với lớp trung bì: 94

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Tiệm đúng cách Tiềm không đúng cách Lớn hơn 25 mm trên cụng gờ má TM thái dương. giữa Đệm: mỡ thái dương nông Mạc thái dương -Lớp nông Cân thái dương sẫu Măng xương Lớp sâu, Cân Bone thái dương sây Trong vòng 1 thốn ngón tay trên cụng gò má(tận cũng về giữa tĩnh mạch thái dương) ĐM và TM thái dương nông Khoảng 2cm trên cung gò má (tại vị trí TM thái dương giữa) Middle temporal vein Zygomatic arch Hình, T1.6. Nếu tiêm sâu trong mặt phẳng gò má để tránh vô tình làm tắc tĩnh mạch trên màng xương, hãy tiêm trong phạm vi 1 thái dương giữa, tĩnh mạch này nằm ở mặt khoát ngón tay hoặc trên 25 mm so với cung giữa, khoảng 20 mm trên cung gò má CHI SINH HỌC 088 616 7971 -bacsy.com 95

Chương 11 Vùng nguy hiểm thứ 2 - Vùng thái dương References [1] Scheuer JF, III, Sieber DA, Pezeshk RA, Gassman AA, Campbell CF, Rohrich RJ. Facial Danger Zones: Techniques to Maximize Safety during Soft-Vissue Fill- er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; 139(5):1103-1108 121 Tansatit T, Moon HJ, Apinuntrum P, Phetudom T, Verification of Embolic Channel Causing Blindness Following Fill- er Injection. Aesthetic Plast Surg. 2015; 39(1):154-161 13) Jiang X, Liu DL, Chen B. Middle tem- poral vein: a fatal hazard in injection cos- metic surgery for temple augmentation. JAMA Facial Plast Surg. 2014; 16(3):227- 229 141 Jang JG, Hong KS, Choi EY. A case of nonthrombotic pulmonary embolism after facial injection of hyaluronic Acid in an illegal cosmetic procedure. Tuberc Re- spir Dis (Seoul). 2014; 77(2):90-93 [5) Lee JG, Yang HM, Hu KS, et al. Fron- tal branch of the superficial temporal ar- tery: anatomical study and clinical impli- cations regarding injectable treatments: Surg Radiol Anat. 2015; 37(:61-68 [6] Trussler AP, Stephan P, Hatef D, Schaverien M, Meade R, Barton FE. The frontal branch of the facial nerve across the zygomatic arch: anatomical relevance of the high-SMAS technique. Plast Recon- str Surg. 2010; 125(4): 1221-1229 171 Jung W, Youn KH, Won SY, ParkJT, Hu KS, Kim HJ. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to tem- poral fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014; 40(6):618-623 [8] Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. An Anatomical Study of the Middle Tem- poral Vein and the Drainage Vascular Net works to Assess the Potential CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 96

Chương 12 Vùng nguy hiểm thứ 3: Vùng quanh miệng CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Dinah Wan e-bacsy.com 97

Chương 12 Vùng nguy hiểm thứ 3 - Vùng quanh miệng Tóm tắt Các động mạch môi trên và môi dưới lần lượt nằm trong mỗi trên và môi dưới, ở giữa cơ vòng môi và niêm mạc miệng. Tiêm filler nông trên các động mạch môi để tránh bị bầm tím quá mức. Tiêm không sâu hơn 3 mm tính từ viên môi hoặc da, ở nông so với niêm mạc miệng. Động mạch mặt hướng ra ngoài khoảng 15 mm so với miệng có nguy cơ bị tổn thương và tắc mạch khi tiêm gần khóe miệng: Nên tiêm nông trên hiêm mạc miệng và trong vòng một thôn từ góc miệng Từ khóa: tiềm filler môi, thẩm mỹ miệng khỏe miệng, mội hàm trên / đưới, động mạch mặt hoại tử mộ, bàm tím Các điểm chính khi tiêm filler quanh miệng • Tiêm filler vào môi trên hoặc môi dưới không được sâu hơn 3 mm so với da hoặc viền môi, trong mặt phẳng dưới da hoặc trên niêm mạc mỗi. • Tiêm ở khóe miệng phải nằm trong khoảng cách 1 thốn ngón tay cái từ khóe miệng. 12 • Hút thử sau đó tiêm với áp lực thấp. 12.1 Cần nhắc an toàn • Các động mạch môi trên và môi dưới lần lượt năm trong môi trên và môi dưới. Việc tránh các mạch này khi tiêm fillerlà rất quan trọng để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ mô hoặc bằm tím quá mức (Hình 12.1) * Động mạch mặt năm ngoài khóe miệng và có nguy cơ bị thương khi tiêm gần khóe miệng 12.2 Giải phẫu vùng quạnh miệng 12.2,7 Môi trên Động mạch môi trên * Bắt nguồn từ động mạch mặt, nằm phía ngoài từ 10 đến 12 mm và phía trên 5 đến 9 mm đến góc miệng (Hình: 12,2) 3'4'5'6 *Đường đi của động mạch mỗi trên có nhiều biến đổi hơn so với đường đi của động mạch môi dưới. * Ban đầu chạy trên viền môi dọc theo một phần ba ngoài của môi trên, sau đó xuống đường viền bên dưới khi nó tiến gần đến phần ba giữa hoặc cung Cupid.6 _* Các rãnh sâu từ 3 đến 7,6 mm so với da.46 • Thường thấy nhất ở mặt phẳng giữa cơ vòng môi và niêm mạc miệng, năm trong cơ vòng miệng ít thấy hơn (Hình 12.3) . 98

Superior lablal artery Inferior labial artery Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Tissue necrosis Facial artery Hình.: 12 Các động mạch môi trên và đưới. Đây là vị trí có nguy cơ bị tổn thương trong quá trình tiêm filler. Các đường đi của động mạch mặt gần miệng vì nó tạo ra các nhánh động mạch môi và có thể bị tổn thương nếu tiêm phía ngoài vùng quanh miệng. Việc vô tình tiêm filler vào các mạch này có thể dẫn đến tắc mạch xa và hoại tử mô ở vùng động mạch góc. Orbicularis oris muscle Superior labial artery SINH HỌC Lasa arten 6 7971 Inferior lablal artery Hình, 12.2 Động mạch môi trên bắt nguồn từ động mạch mặt bên đến trên góc miệng, trong khi động mạch môi dưới thường phân nhánh từ động mạch mặt đến góc miệng. Động mạch mặt xuất hiện từ góc hàm dưới bên Facial artery đưới các cơ biểu hiện nết mặt và hướng vè phía góc miệng. e-bacsy.com 99

Chương 12 Vùng nguy hiểm thứ 3 - Vũng quanh miệng 12.2.2 Môi dưới Động mạch môi dưới • Nguồn gốc thay đổi do danh pháp không nhất quán, nhưng thường là các nhánh từ phía dưới động mạch mặt đến góc miệng (Hình 12.2). • Đi ngang ở viền môi dưới /tiếp giáp da. 12.3 Vùng mạch máu nguy hiểm và liên hệ lâm sàng * Các động mạch môi dưới và môi trên năm giữa cơ vòng môi và niêm mạc miệng trong 78,1% trường hợp, năm trong cơ vòng môi trong 17,5% 7 *Độ sâu của động mạch môi trên thay đổi nhiều nhất ở trung tâm và có thể nông • Thường thấy nhất ở giữa cơ vòng môi và niệm mạc miệng, trong cơ vòng môi ít thấy hơn (Hình 12.3) hơn quanh đường giữa. • nên tiêm. filer phía trên các động mạch môi trên và môi dưới: Nói chung, nên tiêm đưới da hoặc trên cơ vòng môi, hoặc 12.2.3 Góc miệng không quá 3 mm so với da (Hình 12.4). -Tiêm filler nông ở đường giữa môi và tránh tiêm vào điểm giữa góc miệng đến Động mạch mặt cung Cupid do hệ thống mạch máu nông • Xuất hiện từ góc hàm dưới bên dưới hơn ở quanh vùng giữa môi cơ biểu hiện nét mặt (Hình 12,2) (Video • Tiêm trong miệng phải nằm trong 12.1). trong vòng một thôn ngón tay cái tính • Nông hơn và chịa nhánh động mạch từ khóe miệng. Tiêm quá sâu hoặc ngay môi trên khi nó gần góc miệng. ngoài khốe miệng (lớn hơn một thốn ngón • Nằm ngoài góc miệng một khoảng tay cái) có nguy cơ tổn thương động mạch rộng bằng ngón tay cái, hoặc 14 đến 16 mặt (Hình 12,5) mm.69 HI SINH HOC b Hình, 12:3 vùng quanh miệng. Mô đưới đã (a) đã được nâng lên, để lộ cơ vòng môi (b). Động mạch môi trên (c) giữa cơ vòng môi và niêm mạc môi, phía trên bờ môi dưới. Động 100 mạch môi dưới (d) chạy theo kiểu tương tự ở môi dưới. Động mạch mặt (f) chia nhánh cho động mạch mữi dưới (e) ở một phần ba trên của nếp gấp mũi má.

Những vùng nguy hiểm trện khuôn mặt Tiêm đúng cách Tiêm không đúng cách Linear threading technique using low pressure Oral mucosa Superior labial artery Inject within 3mm of subcutaneous plane Inferior labial artery Orbicularis oris muscle Sagittal cross section view Hình: 12.4 Tiêm ở môi trên và môi dưới. Nên tiêm nông hơn các động mạch mội ở môi trên và môi dưới. Nói chung, nên nằm dưới da hoặc trên cơ vòng môi, hoặc đưới đa không quá 3 mm . CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 e-bäcsy.com 101

Chương 12 Vùng nguy hiểm thứ 3 - Vùng quanh miệng Linear crosshatch technique Tiêm đúng cách (Tiêm dưới da trong vòng 1 ngón tay cái phía trong ĐM) Vị trí động mạch môi trên (1 ngón tay cái phía / ngoài góc miệng) Cơ vòng môi Mỡ dưới da ĐM mãt ĐM môi dưới Cơ cẩm ĐM mặt Niêm mạc ĐM mặt phía ngoài góc miêng 1,5 cm Cơ vòng mồi SINH Mỡ dưới da Facial artery Buccinator muscle ĐM mỗi dưới Facial artery Transverse cross section view Mucosa b Hình, 12.5 Tiếm góc miệng, (a) Động mạch mặt nằm cách góc miệng một thốn ngón tay cái hoặc 1,5 cm về phía ngoài. Tiêm filler trong miệng phải trong vòng một ngón tay cái tính từ khóe miệng, (b) Tiêm filler quá sâu hoặc ở ngoài (lớn hơn một ngón tay cái tính từ góc miẹng) có nguy cơ chạm đọng mạch mặt. 102

12.4.2 Góc miệng • Tiêm vào nông dưới da (Hình 12.5) (Video 12.3). * Trong vòng 1 đốt ngồn cái tính từ góc miệng. • Sử dụng kỹ thuật crosshatch tuyến tính. References [1] ScheuerUF, Ill, Sieber DA, Pezeshk RA, Campbell CF, Gassman AA, Rohrich RJ. Anatomy of the Facial Danger Zones: Maximizing Safety during Soft-Tissue Fill- er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; 139(1):50e-58e 121 ScheuerJF, Ill, Sieber DA, Pezeshk RA, Gassman AA, Campbell CF, Rohrich RJ. Facial Danger Zones: Techniques to Maximize Safety during Soft-Tissue Fill- er Injections. Plast Reconstr Surg: 2017; 139(5):1103-1108 [3] Magden 0, Edizer M, Atabey A, Tay- fur V, Ergur I. Cadaveric study of the arteri- al anatomy of the upper lip. Plast Reconstr Surg. 2004; 114(2):355-359 Những vùng nguy hiểm trên khuốn mặt [4) Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. A typical pattern of the labial arteries with implication for lip augmentation with injectable fillers. Aesthetic Plast Surg. 2014; 38(6):1083-1089 [5]Al-Hoqail RA, Meguid EM. Anatomic dissection of the arterial supply of the lips: an anatom-ical and analytical approach, J Craniofac Surg. 2008; 19(3):785-794 [6] Lee SH, Gil YC, Choi YJ, Tansatit T, Kim HJ, *Hu KS. Topographic anatomy of the supe- rior labial artery for dermal filler injection. Plast Reconstr Surg. 2015; 135(2):445-450 [7] Cotofana S, Pretterklieber B, Lucius R, et al. Distribution Pattern of the Superi- or and Inferior Labial Arteries: Impact for Safe Upper and Lower Lip Augmentation Procedures. Plast Reconstr Surg. 2017; 139(5):1075-1082 [8) Lee SH, Lee HJ, Kim YS, Kim HJ, Hu KS. What is the difference between the inferior labial artery and the horizontal la- biomental artery? Surg Radiol Anat. 2015; 37(8):947-953 19J Pinar YA, Bilge 0, Govsa F. Anatom- ic study of the blood supply of perioral re- gion. Clin Anat. 2005; 18(5):330-339 [10] Edizer M, Magden 0, Tayfur 088 616 7971 q-bacsy.com 103

Chương 13 VL. Vùng nguy hiểm thứ 4: Vùng ngoài mũi CHỈ SINH HỘC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Raja Mohan 104 e-bacsy.com

Tóm tắt Chương này tóm tắt cách tiêm filler vào vùng mũi má. Bệnh nhân thường phàn năn nếp nhăn mũi má nối rõ khi họ già đi, và tiêm filler là một lựa chọn để điều trị. Vị trí giải phẫu của động mạch mặt có liên quan mật thiết đến vị trí của nếp gấp mũi má. Chúng tôi giới thiệu các kỹ thuật an toàn để tiêm filler vào vùng này giúp ngăn ngừa tổn thương cho bất kỳ mạch máu chính nào trên khuôn mặt. Từ khóa: flen có thể tiệm nếp gấp mũi mã, vùng mũi động mạch mặt Các điểm chính để tối đa hóa độ an toàn của filler ở vùng mũi Những vùng nguý hiểm trên khuôn mặt trong ống tiêm 1 mL. • Không tiêm dọc theo bờ cánh mũi, rãnh cạnh mũi, hoặc thành mũi vì mạch máu ở những vùng này năm nông. 13.1 Cân nhắc an toàn tại vùng phía ngoài mũt • Khi tiêm phía ngoài mũi, kiền thức về độ sâu và đường đi của động mạch mặt là điều tối quan trong để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến tổn thương nội mạch (Hình 13.2). • Ở 2/3 dưới của nếp gấp mũi má, đường đi của động mạch mặt năm bên Các điểm chính khi tiềm filler vào dưới cơ hoặc ở sâu hơn phía trên cơ (Hình phía ngoài mũi 13.3). • Chỉ sử dụng filler axit hyaluronic có • Động mạch trở nên nông ở một phần thể đảo ngược được FDA chấp thuận ở ba trên của nếp gấp mũi má và có nguy cơ hầu hết các vùng trên khuôn mặt. bị chấn thương cao nhất ở vị trí này (Hình 13.3) (Video 13.1), • Filler axit hyaluronie có thể phục hồi nếu có vấn đề về mạch máu vì chúng có • Tiêm dưới da ở 1/3 trên của nếp gấp thể được đảo ngược nhà hyaluronidase. mũi có thể dẫn đến hoại tử mô mềm của vũng cánh mũi hoặc vùng mã nếu có tổn • Ở 2/3 dưới của ếp gấp mũi má, tiêm thương mạch (Hình 13:4) vào lớp hạ bì hoặc mặt dưới da ngay trong nếp gấp mũi má (Hình 13.1). :• Từ phần ba trên của nếp gấp mũi đi lên, tiêm vào động mạch góc có thể dẫn • tiêm trong da hoặc trong mặt phẳng đến thuyên tắc động mạch mắt (Hình trên màng xương gần nền mũi. Sử dụng 13.4). các kỹ thuật tiêm sâu tăng dần khu vực xung quanh chóp răng (Hình 13:1). •• Nếp mũi má là vị trí tiềm phổ biến thứ hai gầy hoại tử mô và là vị trí phố biến thứ • Luôn luôn hút thử kim nhẹ nhàng, ba dẫn đến mất thị lực. tiêm áp lực thấp với chuyển động liên tục ce-bacsy.com? 105

Chương 13 Vùng nguy hiểm thứ 4- Vùng ngoài mũi Tiêm đúng cánh (Tiêm trong rãnh mũi má, Song song hoặc vuông góc) Nền mũi Trung bì hoặc mằng sụn Facial artery - Perlosteum Maxilla- Middle third Intradermal or superficial subcutaneous plane Facial artery - Perlosteum Maxilla Oral mucosa Lower third Trung bì sâu hoặc lớp nông dưới da Facial artery Oral mucosa Hình, 13.7 Kỹ thuật tiềm đúng cách vào rãnh mũi má. Chìa khóa trong việc làm đầy rãnh mũi là tiêm bên trong nếp gấp để ngãn ngừa chấn thương hoặc tiêm vào mạch máu xung quanh. Ở một phần ba trên, nên thực hiện lem sau ơ mang xương hoạc rat nong tron là. Động mạch năm trong mô dưới da. ( Transverse cross section view: 1/3 giữa, động mạch nằm sâu hơn, vì vậy việc tiêm thuốc nên được thực hiện trong da hoặc dưới da. Cuối cùng, ở một phần bạ dưới của vùng mũi, động mạch năm trong cơ hoặc giữa cơ và mô dưới da, do đó nên tiêm nông hơn. 106

13.2 Giải phẫu phía ngoài mũi 13.2,1 Cơ (Hình: 13.2) Cơ vòng môi • Bắt nguồn từ hàm trên và hàm dưới. • Găn với da xung quanh vùng quanh miệng: • Chức năng là làm đầy môi. Cơ nâng môi trên • Bắt nguồn từ da và cơ của môi trên. Hình: 13.3. Giải phẫu trên khuôn mặt tử thi làm nổi bật các chi tiết của động mạch mặt. Mô dưới da (e) được nâng lên, động mạch mặt (a) chạy trong rãnh mũi, đôi khi nằm trong cơ nhưng chủ yếu năm trong mặt phẳng giữa mô dưới da và cơ. Động mạch Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Gắn vào phía trong bờ dưới ổ mắt. • Nãng môi trên. Cơ nâng mỗi trên và cánh mũi • Bắt nguồn từ xương mũi. • gắn vào lỗ mũi và môi trên. * Làm giãn lỗ mũi và nâng cao môi trên. Cơ nâng góc miệng • Bặt nguộn từ hàm trên. • Gắn vào trụ ốc tai. trở nên nông (b) ở một phãn ba trên của nếp gấp mũi và có nguy cơ tồn thương khi tiêm nông: Sự chuyển đổi của động mạch mặt thanh động mạch gọc (c) và sự nối tiếp cúc nó với động mạch lưng mũi (d). Động mạch mặt nằm phía ngoài dây góc miệng 1,5 cm e-bacsycom" 107

Chương 13 Vùng nguy hiểm thứ 4 - Vùng ngoài mũi Tiêm vào đm góc gây tắc động mạch mắt ĐM góc trên Subcutaneous injection at • alar base could result in tissue necrosis of alar or malar region • Facial artery ĐM góc dưới 13.2.2 Mạch máu (Hình, 71.2 and 11.3) Động mạch mặt (Video 11.1) • Phần động mạch từ má (góc miệng) đến nên mũi là động mạch mặt và tiếp giáp với rãnh mũi má, ngoài góc miệng 1,5 cm. - • Động mạch mặt có thể năm phía trong (42,9%), phía ngoài (23,2%), hoặc bắt chéo (33,9%) rãnh mũi má. 3 • Ở phần chuyển tiếp của 1/3 giữa và 1/3 đưới của rãnh mũi má, động mạch mặt có kích thước trung bình là 1,7 mm và 0. 3 mm lân lượt tại các vị trí tương ứng.3 • Các nhánh của động mạch mặt chia nhánh động mạch hàm trên ở vị trí thông thường và tiếp tục ở phía trên. • Tại cánh mũi, động mạch mặt trở nên nông và phân nhánh vào động mạch dưới cánh mũi và động mạch mũi bên.4 Ra Ngoài mũi, nó được gọi là động mạch góc. • Động mạch mặt hai bên có thể phân 108 Hình. 13.4 Rủi rõ khi tiêm rãnh mũi má. Các vị trị tiềm năng gây thuyền tặc ngược dòng đến động mạch mắt. Tiêm nông ở gần nên mũi vào trong động mạch góc có thể di chuyển ngược dòng: nhánh thấp hơn ở mặt, đi đến vùng dưới ổ mắt và đi vào giữa để trở thành động mạch góc.3 5-6 -• Có những biến thể giải phẩu trong đó động mạch góc không có hoặc phát sinh từ động mạch mắt.5 * Giữa nền mũi và góc miệng, động mạch mặt năm trên cơ (85,2%), hoàn toàn dưới da (16,7%), hoặc dưới cơ (14,8%). 7 (14:8%).7 Động mạch môi trên * Nhánh của động mạch mặt đi sau môi trên. .* Năm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc. Động mạch mũi bên • Nhánh của động mạch mặt cấp máu cho mũi và sụn mũi. • Nối thông với nhánh lưng mũi của động mạch mặt.

Những vũng nguy hiểm trên khuộn mặt Nền cánh mũi Mặt phẳng nông dưới da Facial artery -Periosteum -Maxilla: Middle third Deep subcutaneous plane Facial artery -Periosteum -Maxilla Oral mucosa 1/3 dưới Trong cơ Tiêm không đúng cách (Tiêm phía ngoài rãnh mũi má. hoặc rãnh cánh mũi) -Facial artery •Oral mucosa Transverse cross section view Hình: 13.5 Kỹ thuật tiêm không đúng cách 1/3 dưới, tiêm trong niêm mạc hoặc tiêm sâu vào nếp gấp mũi. Ở một phần ba trên của hơn có thể gây hại cho động mạch mặt hiểu phía ngoài mũi, các mũi tiêm nông vào mô giải phẫu mặt cắt ngang của động mạch mặt dưới đã có nguy cơ làm tổn thương động - liên quan đến vị trí tiêm để ngăn ngừa chấn mạch mặt Ở 1/3 giữa, tiềm dưới đa sâu hơn khiến mạch có nguy cơ bị thương trong khi ở eg-bacsy.com 109

Chương 13 Vùng nguy hiểm thứ 4 - Vùng ngoài mũi 13.3 Vùng mạch máu nguy hiểm và liên hệ lâm sàng • Động mạch mặt ở 1/3 trên của nếp gấp mũi má trở nên nông hơn, khiến nó dễ bị tổn thương khi tiêm nông (Hình 13.5). • Tiêm phía trong nếp mũi má và bên ngoài góc miệng Ớ hai phần ba dưới của nếp gấp mũi. Tiêm nông trên đường đi của động mạch mặt và không làm đầy nếp gấp mũi má quá nhiều (Video 13.2). • Ở một phần ba trên của nếp gấp mũi má bắt đầu khoảng một đốt ngón tay bên đưới mũi, động mạch mặt nằm ở nông hơn, vì vậy hãy tiêm rất sâu hoặc sử dụng filler bẽ mặt cho khu vực này (Video 13.2). • Sử dụng kỹ thuật tiêm tuyến tính để điều trị toàn bộ nếp gấp mũi má và sử dụng kỹ thuật cross radial ở sâu hơn cho một phần ba trên (Video 13.2). *Ở một khuôn mặt đầy đặn, động mạch mặt năm ở phía ngoài hơn ở một phần ba trên của nếp gấp mũi má. Nếu ở một khuốn mặt bé, động mạch mặt năm ở phía trong References [1] Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, Pil- iang MP, Zins JE. Complications following injection of soft-tissue fillers. Aesthet Surg J. 2013; 33(6) 862-877 862-863 (2] Li X, Du L, Lu JJ. A Novel Hypothe- [5] Kim YS, Choi DY, Gil YC, Hu KS, Tan- sis of Visual Loss Secondary to Cosmet- satit T, Kim HJ. The anatomical origin and ic Facial Filler Injection. Ann Plast Surg. course of the angular artery regarding its 2015; 75(3): 258-260 clinical implications. Dermatol Surg. 2014; 40(10): 1070-1076 (3] Yang HM, Lee JG, Hu KS, et al. New anatomical insights on the course and [6) Niranjan NS. An anatomical study branching patterns of the facial artery: of the facial artery. Ann Plast Surg. 1988; clinical implications of injectable treat 21(1):14-22 ments to the nasolabial fold and naso- 17] Lee JG, Yang HM, Choi YJ, et al. Fa- jugal groove. Plast Reconstr Surg. 2014; cial arterial depth and relationship with the 133(5): 1077-1082 facial muscula-ture layer. Plast Reconstr [4] Nakajima H, Imanishi N, Aiso S. Fa- Surg. 2015; 135(2):437-444 cial artery in the upper lip and nose: anato- my and a clinical application. Plast Recon- str Surg. 2002; 109(3):855-861, discussion 110

Chương 14 Vùng nguy hiểm thứ 5 : Vùng ngoài mũi CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Raja Mohan e-bacsy.com: 111

Chương 14 Vùng nguy hiểm thứ 5 - Vùng mũi Tóm tắt Chương này tóm tắt cách tiêm filler vào vùng mũi. Nhiều bệnh nhân mong muốn nâng mũi mà không cần phẫu thuật, và khái niệm "nâng mũi bằng chất lỏng" điên quan đến việc cải thiện vẻ ngoài của mũi bằng cách sử dụng filler: Vùng mũi có nhiều mạch máu, vì vậy trong chương này chúng tôi đề xuất các kỹ thuật tiêm an toàn để tránh làm tổn thương các cấu trúc mạch máu này. Từ khóa: filler, tiêm, mũt vùng mũi, nâng mũi không xâm lần Các điểm chính để tiêm Filler vùng mũi an toàn • Khuyến nghị sử dụng filler bổ sung hy- aluronic vì chúng có thế được đảo ngược với hyaluronidase. Sử dụng filler ít ưa nước hơn để ngăn ngừa tình trạng sưng tấy muộn. • Tiêm liên tiếp từng lượng nhỏ, và mas- • Luôn tiêm sâu và cao hơn rãnh mũi đối với các mũi tiêm phía ngoài. Không bao giờ tiêm vào bất kỳ lớp nào ở vùng rãnh mũi vì đây là vị trí của động mạch mũi bên (Hình 14.1, Hình 14.2, Hình 14.3, Hình 14.4) • Ở đường giữa, tiêm sầu để tránh lăm tổn thương mạch nông (Hình 14.4) (Video 14.1). * Van mũi bên trong có thể được mở rộng bằng các mũi tiêm sâu nhỏ vào ngách mũi giữa. • Không tiêm đọc theo bờ cánh mũi hoặc thành mũi vì mạch máu ở những vùng này năm nông (Hình 144): * Ép các động mạch lưng mũi và động mạch góc khi thực hiện các mũi tiêm gần các mạch máu này. * Cẩn thận ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nâng mũi trước đó vì giải phẫu bị biến dạng thứ phát do sẹo. sage sau mỗi lần tiêm. • Sử dụng kỹ thuật tiêm liên tiếp tại đầu mũi và cánh mũi (Video 14.1). CHI SIH HỘC -Dorsal nasal artery 71 -Angular artery •ĐM mũi ngoài ĐM mặt ĐM cánh múi dưới Hình : 14.1 Hệ thống mạch máu mũi. Động mạch mặt đi lên trên để trở thành động mạch góc. Các nhánh quan trọng của động mạch mặt bào gồm động mạch mũi bên và động 112 ĐM viễn mạch cánh mũi dưới. Các động mạch lưng mũi ở nằm ngoài đường giữa dọc theo sống mũi.

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Inferior alar artery Facial artery Nhìn từ nến mũi Hình: 14.2 Hệ thống mạch máu của mũi. Các động mạch Marginal artery cánh mũi dưới là một nhánh của động mạch mặt, nằm dọc -Columellar artery theonèn mãi. Động mạch vách ngăn mũi là một nhánh phát sinh từ động mạch cánh mũi đưới và thường bị cắt trong phẫu thuật nâng mũi hở. Các nhánh bờ chạy nông dọc theo bờ cánh mũi. Tránh rãnh mũi và thành bên mũi. Tiêm phía ngoài đường giữa, giữa lưng mũi và rãnh mũi Tiềm đúng cách (Deep plane from radix to supratip region) Tránh vùng ránh cánh mũi và thành ngoài mũi đường giữa mũi 088 616 ĐM lưng mũi Mặt phẩng cát ngang Hình : 14.3 Sơ đồ kỹ thuật tiêm. Tiêm sâu trong đường giữa từ gốc mũi đến đầu mũi để tránh tiêm vào trong mạch máu. Nếu thực hiện theo chiều ngang, chúng được thực hiện sâu giữa đường dọc giữa mũi và rãnh mũi để ngăn ngừa tổn thương động mạch mũi và động mạch góc. e.bacsy.com. 113

Chương 14 Vùng nguy hiểm thứ 5 - Vùng mũi Improper injection (Superficial plane) Dorsal nasal artery Lateral nasal artery Alar groove uor nasal tip Coronal cross section view Columellar artery Columellar artery Sagittal cross section view Hình: 14.4 Sơ đồ kỹ thuật tiềm không đúng mũi có thể làm tổn thương động mạch mũi cách. Tiêm từ ngoài vào trong khiến động bên. Cuối cũng, cắc mãi tiềm ở đường giữa mạch lưng mũi gặp nguy hiêm động mạch đầu mũi có thể làm tổn thương động mạch góc có thế gặp nguy hiệm khi Tiêm nông bờ trục mũi. ngoài cánh mũi, Tem nông theo ranh cánh: 6L6 7971. 14.1 Cân nhắc về Ấn toàn ở Vùng mãi * Các lớp của mũi: biểu bì, trung bì, lớp mỡ dưới dà, cơ, cân, mô liên kết lỏng lẻo, màng sụn / màng xương và sụn / xương 1 (Hình 14,5 và Hình 14,6) • Mạch máu trong mũi năm bên dưới lớp trưng bì. Nên tiêm dưới lớp cân cơ (Video 14.2). * Không tiêm nông vào rãnh cánh mũi hoặc đầu mũi (Hình 144). • Tiêm filler mũi là nguyên nhân hàng đầu gây hoại tử mô và là nguyên nhân thứ hai dẫn đến mất thị lực (Hình 14,7) 114

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt ĐM lưng mũi - (Biểu bì và trung bì •Mô liên kết dưới da. Cơ ở mũi -Mô liên kết lỏng lẻo - Măng sụn .Niêm mạc mũi Transverse cross cut section Hình, 14.5 Mặt cắt ngang thể hiện các lớp mô liên kết lỏng lẻo và sụn. Đường giữa của của mũi. Từ nông ra sâu ở ngách mũi giữa mũi là vị trí an toàn để tiêm vì các động mạch nhữ sau: biểu bì, trung bì, mô dưới da, cơ, lừng mũi phía ngoài đường giữa. HỈ SINH HỘC 14.2 Giải phẫu vùng mũi Cơ nâng cánh mũi môi trên '14.2.1 Cơ 088 61 •Bắt nguồn từ xương mũi. • Bám vào lỗ mũi và môi trên. Cơ mũi • Làm giãn lỗ mũi và nâng cao môi trên. • Bắt nguồn từ hàm trên. Bám vào xương mũi. • Phần ngang ép lỗ mũi. Phần cánh làm giãn lỗ mũi. Cơ hạ vách mũi • Bắt nguồn từ hàm trên. * Bắm vào vách ngăn mũi. • Hạ vách ngăn mãi. (e-bacsy.coml 115

Chương 14 Vùng nguy hiểm thứ 5 - Vùng mũi Epidermis and dermis Subcutaneous tissue Nasalis muscle Loose areolar tissue Perichondrium Sagittal cross cut section Hình, 14.6. Hình cắt ngang giữa mũi thể hiện các lớp của mãi. Các lớp của mũi (từ nông đến sâu) ở ngách mũi giữa như sau: biểu bì, trung bì, mô dưới đa, cơ, mô liên kết lỏng lẻo và màng sụn, Tiêm vào mạch có thể dẫn đến sự di chuyển ngược dòng của filler dẫn đến mù lòa hoặc thiếu: máu cục bộ Tiếm nồng trên đầu mũi và rãnh cánh mũi có thể dẫn đến hoại tử da 116 HỌC Hình. 147 Giải phẫu mạch máu vùng quanh mắt và quanh mãi. Có nhiêu đường tiêm ân cho sự thuyền tắc ngược dòng đến các động mạch mát, bao gồm các động mạch góc và động mạch lưng mũi. Việc tiêm nông vào đầu mũi và rãnh cánh mũi cỏ thể dẫn đến tổn thương mạch máu của đầu mũi, phía trên cánh mũi, sống mũi, lưng mũi và rãnh cánh mũi / ránh mũi má

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 14.2.2 Mạch máu Động mạch mặt • Động mạch mặt đi từ góc miệng đến nền mũi và tiếp giáp với nếp gấp mũi má. Ngoài góc miệng khoảng 1,5 cm. • Tại cánh mũi, động mạch mặt nông và phân nhánh thành động mạch cánh mũi dưới và động mạch mũi bên (Hình 14,1 và Hình 14.8) • Ngoài cánh mũi, nó được gọi là động mạch góc và hướng về giữa để nối thông với hệ thống động mạch lưng mũi. • Động mạch mặt cách điểm ngoài cùng cánh mũi 3,2 mm.45 Động mạch cánh mũi dưới và động mạch mũi bên • Động mạch cánh mũi dưới đi dọc theo bờ dưới của lỗ mũi. Động mạch mũi bên (Video 14.2) chạy trong đám rối dưới da phía trên của rãnh cánh mũi ( Hình 142) •1'6 '7'8cartilage (Hình/ 14.2). Động mạch bờ • Tìm thấy trên sụn dưới ngoài và phát sinh từ động mạch mũi bên hoặc động mạch mặt.8 Động mạch lưng mũi • Đi từ bờ trong ổ mắt qua lưng mũi để cấp máu cho đầu mũi (Hình, 14.5) Bắt nguồn từ động mạch mắt. Hình: 14.8, Lớp mô dưới da (e) được lật lên, động mạch mặt (a) đôi khi trong nếp gâp mũi và năm trong cơ nhưng chủ yếu là năm giữa mô dưới da và cơ. Động mạch nông (b) ở phận bạ phía trên của nếp gấp mũi. Sự chuyển đổi của động mạch mặt thành động mạch góc (c) và nối với động mạch lưng mũi (d) Chú ý, động mạch mặt nằm ngoài góc miệng 1,5 cm. e-bacsy.coml 117

Chương: 14 Vùng nguy hiểm thứ 5 - Vùng mũi 14.3 Vùng mạch máu nguy hiểm và liên hệ lâm sàng • Đám rối dưới da ở đầu mũi, các hệ thống động mạch và tĩnh mạch lớn của da mũi được tìm thấy ở trên cơ mũi (lớp cân niêm mạc bẽ mặt). + Việc tiêm quá nông vào đầu mũi và rãnh cánh mũi có thể dẫn đến hoại tử đầu mũi và rãnh cảnh mũi tương ứng (Hình 14.9) * Mạch máu của lưng mũi, đầu mũi và thành bên nối liền với động mạch mắt. Bất kỳ mũi tiêm vào mạch nào cũng có thể dẫn đến sự di chuyển ngược dòng của filler gây mù lòa hoặc thiếu máu cục bộ (Hình 14.7). * Tiêm phía ngoài sầu hơn 3 mm so với rãnh cánh mũi. * Tiêm đường giữa vào đầu mũi và lưng mũi phải sãu đến màng sụn hoặc màng xương (Video 14.1). Hình. 149 Một phụ nữ 36 tuổi có sự bất thường của đầu mũi bên phải/ cánh mũi và đầu mũi bị thu nhỏ quá mức sau tám làn phẫu thuật nâng mũi. Cô ấy đã được tiêm 0,1 ml Juvederm Voluma (Allergan, Inc.) vào đầu mũi bên phải / cạnh cánh mũi và 0,2 mì vào đầu mũi bên trái / cạnh cánh mũi. Sáu ngày sau thủ thuật, cô bắt đầu cổ dấu hiệu hoại tử mô, Ba mũi tiệm ngắt quãng đưa tổng cộng 30 đơn vị hyaluronidase pha với 1,5 ml lidocain 2% được tiềm cách nhau 118 10 phút vào đầu mũi, sống mãi, lưng mũi và thành bên mũi. Chí định sứ dụng 81 mg as pirin mỗi ngày và nitropaste bôi tại chỗ sat mỗi 8 giờ. Điều trị tổng cộng 12 buổi bằng oxy cao áp Sau 6 tháng (thứ hai từ bên phải) sau lận tiệm đầu tiên. Không nên tiêm liên kề với các lỗ dưới ổ mắt. Tiêm dưới cơ bám da cổ và cơ gà má. Đưa kim vuộng góc với bè mặt da.

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt References [1] Saban Y, Andretto Amodeo C, Ham- branching patterns of the facial artery: mou JC, Polselli R. An anatomical study clinical implications of injectable treat- of the nasal super-ficial musculoapo- ments to the nasolabial fold and naso- neurotic system: surgical applications in jugal groove. Plast Reconstr Surg. 2014; rhinoplasty, Arch Facial Plast Surg. 2008; 133(5): 1077-1082 10(2):109-115 [6] Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, 12] Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, Bhattacharyya TK, Larrabee WF, Jr. Vascu- Piliang MP, Zins JE. Complications follow- lar anatomy of the nose and the external ing injection of soft-tissue fillers. Aesthet rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Surgu. 2013; 33(6):862-877 Head Neck Surg. 1996; 122(1):24-34 [3] LIX, Du L, Lu JJ. A Novel Hypothesis 17] Rohrich RJ, Gunter JP, Friedman of Visual Loss Secondary to Cosmetic Fa- RM. Nasal tip blood supply: an anatomic cial Filler Injection. Ann Plast Surg. 2015; study validating the safety of the transcol- 75(3):258-260 umellar incision in rhinoplasty. Plast Re- [4] Nakajima H, Imanishi N, Aiso S. Fa- constr Surg. 1995; 95(5): 795-799, discus- cial artery in the upper lip and nose: anato- sion 800-801 my and a clinical application. Plast Recon- 18) SabanY, : Andretto Amodeo C, str Surg. 2002; 109(3):855-861, discussion Bouaziz D, Polselli R. Nasal arterial vascu- lature: medical and surgical applications. [5] Yang HM, Lee JG, Hu KS, et al. New anatomical insights on the course and Arch Facial Plast Surg. 2012; 14(6):429- 436 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 e-bacsy.com 119

Chương 15 DL. Vùng nguy hiểm thứ 6: Vùng dưới ổ mắt CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Raja Mohan 120 e-bacsy.com

Tóm tắt Chương này tóm tắt cách tiềm chất làm đầy vào vùng dưới ổ mắt. Bệnh nhân thường than phiền vê tình trạng lõm ở mi mặt dưới (hay nếp nhăn rãnh nước mắt). Để tạo sự liên tục giữa mí mắt / má, chúng tôi giới thiệu các kỹ thuật tiêm filler mi mát dưới và má một cách an toàn. Các dây thân kinh dưới ố mặt và động mạch năm trong vùng dưới ổ mắt, kiến thức về giải phẫu chi tiết là chìa khóa để ngắn ngừa các biến chứng tàn khốc như mù lòa. Từ khóa: chất làm đầy tiểm, vùng quanh: mắt, rãnh nước mắt, vùng dưới mắt Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt * Các vị trí tiêm đầu tiên theo cung gò má và dọc theo lồi gò má(Hình 15.3), Các vị trí tiêm tiếp theo nằm dưới cung gò má, dưới má và các khoang mỡ nông giữa mặt (Video 15.1). 15.1 Cận nhắc an toàn • Khi tiêm vùng đưới ổ mắt, cần có kiến thức về độ sâu của mũi kim và giải phẫu của vùng này để ngăn ngừa tổn thương mạch máu (Hình 15.1, Hình 15.2). • Tiêm filler vào động mạch dưới ổ mắt có thể dẫn đến biến chứng mù lòa tàn khốc do sự di chuyển ngược dòng của fill- Các điểm chính khi tiêm Filler vào er (Hình 15.6): vùng dưới ổ mắt • Tiêm vào dây thần kinh dưới ổ mắt có • Sử dụng filler có low G và filler ít ưa thể dẫn đến dị cảm và đau. nước. • Đánh giá highlight ở má và rãnh nước - Nên sử dụng axit hyaluronic vì chúng mắt để xác định vị trí tiêm. Điều quan trọng có thể được đảo ngược với hyaluronidase. là làm đầy một cách tinh tế mà không cần Điều này đặc biệt quan trọng trong nếp thêm quá nhiều filler: nhăn rãnh nước mắt. • Tiêm vào 2/3 ngoài rãnh nước mắt từ • Tiêm từng lượng nhỏ với áp lực thấp. phía ngoài và nằm trong mặt phẳng sâu • Tránh tiêm trực tiếp, sâu vào vị trí của (trước màng xương) (Hình 15.4). các lỗ dưới ổ mắt .• Tiêm một phần ba giữa từ dưới, năm (Hình 15.T và Hình 15.2), Tốt nhất là trong mặt phẳng sâu. Tiêm lượng nhỏ đan tiêm năm ngang và thấp hơn các vị trí này. xen nhau (Video 15.1). 616 7971 bacsy.com? 121

Chương 15 Vùng nguy hiểm thứ 6 - Vùng dưới ổ mắt Hình 157 Infraorbital - foramen Infraorbital artery and nerve Zygomaticus. major muscle Zygomaticus minor muscle Orbicularis oris muscle Improper injection (Direct deep plane in foramen) Orbicularis oculi muscle Suborbicularis oculi fat 188: 105185 SINI Perlosteum Maxilla Infraorbital artery 088 616 7971 and nerve Hình 15.2 Ký thuật tiêm không đứng cách. Không tiềm trực tiếp lên cấc lỗ dưới ổ mắt. Nếu tiêm từ phía ngoài, mãi tiêm không được hướng về các lỗ này, Hết sức thận trọng khi Transverse cross-section view tiêm filler rãnh nước mặt và không cho fill- er gần nó. Tiêm vào mạch có thể dẫn đến thuyền tắc ngược dòng đến động mạch mắt. 122

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Proper injection Tear trough (deep plane) Tear trough Inject from lateral direction Orbicularis ocull muscle Suborbicularis ocull fat Periosteum Maxilla Primary Injection site (deep plane) Malar fat pad •Perlosteum - Maxilla Secondary Injection site (deep plane) Mucosa Transverse cross-section view Hình, 15.3 Kỹ thuật tiêm nếp nhãn rãnh nước phía ngoài má và lối gò má. Kim tiêm phải mặt và gò má. Khi tiêm từ nếp nhân ra ngoài, vuông góc với bẽ mặt da khi tiêm ở những kim phải năm dưới màng xương. Không tiem vùng này. gần các lỗ dưới ổ mắt. Có thể tiêm filler vào * HỌC 15.2 Giải phẫu vùng dưới ổ 6 Cơ gò má lớn • Bắt nguồn từ xương gò má. • Bám vào trụ xơ cơ góc miệng. 15.2.1 Cơ (Hình: 15.1) • Nấng môi trên và góc miệng. Cơ vòng môi • Bắt nguồn từ hàm trên và hàm dưới. • Bắm vào da xung quanh miệng. • Chức năng: thay đổi hình dạng môi lúc nói. Cơ gò má bé • Bắt nguồn từ xương gò má. • Bám vào môi trên. • Nâng môi trên. e-bacsy.com. 123

Chương 15 Vùng nguy hiểm thứ 6 - Vùng dưới ổ mắt. Proper injection Tear trough (submuscular deep plane) Lõm rãnh lệ Đường giữa Tiềm từ dưới ổ mắt h Midline #: Inject from Inferior direction Suborbicularis ocull fat Orbicularis oculi muscle - Periosteum Maxilla Transverse cross-section view Kỹ thuật quét từ trong ra ngoài Hình - 15.4 Kỹ thuật tiêm vùng lõm rãnh lệ Khi tiêm từ phía dưới, đường đi của kim phải năm ngoài lỗ dưới ổ mắt. Kim nằm ngay trên màng sụn và có thể quết sang bên để tăng thêm thế tích. Không nên tiềm thuốc gần các lỗ ổ dưới ổ mắt. 15.2.2 Mạch màu 088 6 27,1 mm ở nam và 24,2 đến 26,8 mm ở nữ.2'3'4'56 Động mạch dưới ổ mắt/Thần kinh * 30% lỗ dưới ổ mắt năm trong cùng • Lỗ dưới ổ mắt nằm dưới bờ dưới ổ một mặt phẩng thằng đứng với các lỗ trên mắt khoảng 6,3 đến 10,9 mm (Hình 15,5). ổ mắt.2 Khoảng cách này tương ứng khoảng 33 đến 41% khoảng cách giữa 2 góc mắt • Thẳng hàng với các răng: răng tiền trong (Video 15.2). hàm; răng tiền hàm thứ hai; răng nanh.23 • Lỗ cách đường giữa khoảng 25,7 đến • Một số bệnh nhân có nhiều lỗ dưới ổ mắt.1'48 124

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Infraorbital foramen vertical landmarks Medial limbus Hình: 15.5 Lỗ dưới ổ mắt nằm dưới bờ ồ mắt khoảng một khoát ngón tay. Một đường thẳng đứng đi qua rìa giác mạc phía trong giúp xác định vị trí của nó. Tiêm vùng rãnh lệ hoặc gò má, nên thận trọng và ghi nhớ vị trí lỗ dưới ồ mắt. 1 thốn ngón tay dưới bờ dưới ổ mắt hàm, răng tiền hàm thứ 2 Hình,: 15.6 Các con đườn tiềm năng gây tắc động mạch mắt ngược dong Tiêm vạo động mạch dưới ổ mắt có thể di chuyển theo kiểu ngược dòng và dẫn đến mù lòa hoặc thiếu máu cục bộ. Chèn ép hoặc chấn thương thần kinh dưới ổ mắt gây ra dị cẩm và mất cẩm giác. Tiêm nội mạch làm filler di chuyển ngược dòngdẫn đến mù lòa hoặc thiếu máu cục bộ Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt có thể dẫn đến dị cảm và gãy đau đớn. -bacsy.com 125

Chương: 15 Vùng nguy hiểm thứ 6 - Vùng dưới ổ mắt 15,3 Các vùng mạch máu nguy [3] Raschke R, Hazani R, Yaremchuk hiểm. MJ. Identifying a safe zone for midface augmentation using anatomic landmarks for the infraorbital foramen. Aesthet • Các lỗ dướiổ mặt thẳng với rìa trong SurgJ. 2013; 33(1): 13-18 giác mạc. Nó nằm dưới bờ dưới ổ mắt khoảng một khoát ngón tay (Hình 15,5). 14] Aggarwal A, Kaur H, Gupta T, et al. Anatomical study of the infraorbital fora- * Hãy ghi nhớ liên quan giải phẫu khi men, A basis for successful infraorbital tiêm vùng dưới mắt. nerve block. Clin Anat: 2015; 28(6):753- • Tiêm phía ngoài lỗ dưới ổ mắt. 760 • Tiêm nông và thận trọng nếu tiêm [5] Cutright B, Quillopa N, Schubert W. phía trong vùng dưới ổ mắt. Ở khu vực này An anthropometric analysis of the key fo- có thể tiêm filler thêm sâu và vào trong ramina for maxillofacial surgery. J Oral nếu cần. Maxillofac Surg, 2003; 61(3):354-357 * Tinh mạch mặt năm nông phía ngoài [6] Hwang SH, Kim SW, Park CS, Kim lỗ dưới ổ mắt. Tiêm sâu để tránh tiêm vão SW, Cho JH, Kang JM. Morphometric tĩnh mạch này (Video 15.2). analysis of the infraorbital groove, canal, and foramen on three-dimensional recon- struction of computed tomography scans, References Surg Radiol Anat. 2013; 35(7):565-5/1 [71 Liu DN, Guo JL, Luo Q, et al. Loca- [1] Canan S, Asim OM, Okan B, Ozek C, Alper M. Anatomic variations of the in- fraorbital foramen. Ann Plast Surg. 1999; 43(6):613-617 121 Aziz SR, Marchena JM, Puran A. An- atomic characteristics of the infraorbital foramen: a cadaver study. J Oral Maxillo- fac Surg. 2000; 58(9):992-996 088 tion of supraorbital foramen/notch and in- fraorbital foramen with reference to soft: and hard tissue landmarks. J Craniofac Surg, 2011; 22(1):293-296 [8) Agthong S, Huanmanop T, Chen- tanez V. Anatomical variations of the supraorbital, infraorbital, and mental fo- ramina related to gender and side. J Oral - Maxillofac Surg. 2005, 63(6):800-804 126

Phần Thiết bi Năng lượng Erez Dayan, Rod J. Rohrich, E. Victor Ross 16 An toàn khi sử dụng Laser xâm lẫn 17 An toàn khi sử dụng thiết bị năng lượng Laser không xâm lần 18 Peel da vật lý Trichloroacetic Acid kết hợp với dung dịch Jessner's 19 An toàn với thiết bị sử dụng song RF 20 An toàn khi Cryolipolysis 21 An toàn khi Microneedling Le-bacsy.com. 127

Chương 16 An toàn khi sử dụng Laser xâm lấn CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 E. Victor Ross, Erez Dayan and Rod J, Rohrich 128 e-bacsy.com

Tóm tắt Laser là một trong những công cụ c chính xác và mạnh mẽ nhất hiện có trong việc trẻ hóa da mặt. Thông qua quá trình quang nhiệt có chọn lọc, laser có thể nhằm mục tiêu các tế bào sắc tố cụ thể dựa trên bước sóng hấp thụ của chúng (tức là he- moglobin, nước, melanin). Từ khi sóng lạ- ser C02 liện tục được phát triển vào năm 1964, loại laser này ít kiểm soát các thông số năng lượng hơn, dẫn đến thường xuyên bị thương và sẹo. Chế độ xung (và các la- ser siêu xung và ultrapulse) là một bước tiến đáng kể về tính an toàn và hiệu quả. Công nghệ này sử dụng cửa chớp điện tử để ngắt dòng năng lượng liên tục thành xung, từ đó hạn chế thiệt hại do nhiệt. Sự ra đời của laser Er: YAG vào giữa những năm 1990 cung cấp khả năng hấp thụ nước có chọn lọc hơn (12-18 x) sọ với laser CO2, ft tổn thương nhiệt hơn đối với các mô xung Có lẽ tiến bộ hiện đại quan trọng nhất về tính an toàn và hiệu quả của laser là sự phát triển của laser phân đoạn vào năm 2003. Nhiệt phân phân đoạn tái tạo bề mặt các vùng điều trị vị mô (MTZ) trong một khu vực mục tiêu (thường là 20%); giữ các lớp biểu bì và lớp hạ bì nguyên vẹn để duy trì chức năng da đồng thời tăng tốc độ tái biểu mô. Từ khóa: laser, quang nhiệt chọn lọc, tái tạo bề mặt bằng laser, cắt bỏ, tái tạo bẽ mặt da, laser phân đoạn, laser CO2, Er, YAG laser Những điểm chính •* Các loại laser cắt phổ biến nhất được hơn và ít tổn thương mô xung quanh Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt * Mục tiêu của laser xâm lấn là loại bỏ hoặc làm giảm lượng collagen bị hừ hỏng, đồng thời khuyến khích sự hình thành và tái tạo collagen mới thông qua sự kết hợp giữa hóa hơi mô và biến tính collagen thứ phát sau tổn thương nhiệt. • Các tia laser phân đoạn xâm lấn dẫn đến các vùng tổn thương vi nhiệt, các vùng xung quanh đạt đến nhiệt độ 55-62 ° C. Điều này làm biến tính collagen đang có, dẫn đến tân tạo, tạo đàn hồi và tái tạo. * Có thể sử dụng laser xâm lấn cho bệnh nhân thuộc mọi loại da; tuy nhiên, để tránh giảm hoặc tăng sắc tố và sẹo vĩnh viễn, nên tránh hoặc tiếp cận điều trị hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có da > Fitzpatrick loại III. 16.1 Cần nhắc an toàn • Laser C02 (10.600 nm) • Laser C02 có ngưỡng cắt cao hơn laser Erbi, có nghĩa là cần phải gia nhiệt nhiệt lớn hơn để đạt được hiệu quả.910 • Xâm lấn 5 J / cm2 đối với laser CO2 với vùng đốt nóng còn lại 70:150 pm.910 _• Độxâm lẫn phụ thuộc vào số lần đi qua, độ liên tục, thời lượng xung và khoảng thời gian làm mát giữa các lần.111 -• Khi thực hiện nhiều tia laser CO2 đi qua, lượng nước (mang màu đích) được hóa hơi sẽ ít hơn. Điều này dẫn đến sự tích tự nhiệt và tăng khả năng bị thương / sẹo do nhiệt. • Tiêu chí lâm sàng phụ thuộc vào đánh giá màu sắc của mô (như trong peel da bằng hóa chất) hơn là sự chảy máu da.1'61112 • Laser CO2 phân đoạn cho phép tạo ra các vùng vi nhiệt (MTZ) của các mô bị tổn thương ở lớp hạ bì bên dưới trong khi de-bacsy.com 129

Chương 16 An toàn khi sử dụng Laser xâm lắn vẫn giữ nguyên các phần tử biểu bì. Điều này cho phép tái tạo biếu mô và tái tạo collagen ở da nhanh hơn. Do đó, có thể có được nhiều phương pháp điều trị với ít nguy cơ thay đổi sắc tố hơn. Mật độ bao phủ dao động từ 10 đến 60% trên mỗi lượt tùy thuộc vào khu vực được xử lý. • Các vùng an toàn để tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn (phân đoạn hoặc liên tục) bao gồm các vùng có lớp hạ bì dày và tưới máu dối dào, bao gồm trung tâm má, trán và mũi (Hình 16.1), Có thể áp dụng nhiêu đường đi trong những khu vực này để đạt được kết quả tối ưu. *Vùng nguy hiểm bao gồm các vùng có 16.2 Laser Er:YAG (2950 nm) lớp hạ bì mỏng hơn hoặc các vùng có thể đã bị phá hủy trong suốt quá trình phẫu thuật (tức là trong phẫu thuật căng da mặt * ** Laser Er: YAG có cũng nhóm mang / da cổ) và bao gồm: cổ, ngực trên, mí mắt màu với laser CO2 (nước) nhưng đặc hiệu và các vùng quanh hốc mắt (Hình 16.1) hơn, dẫn đến sự khuếch tán nhiệt ít hơn và tăng tính an toàn về mặt lý thuyết. 1314 * Năng lượng 0,5 J / cm2 đối với laser 16.4 Kỹ thuật Erbium, vùng tỏa nhiệt từ 5-20 pm. 1314 • Do ít sinh nhiệt hơn sơ với laser CO2, *Ở những vùng có lớp hạ bì mỏng hoặc laser Erbium không có tác dụng tương tự đã bị phá hủy, hướng xiên tia laser để giảm đối với quá trình tái tạo / lắng đọng colla- mức độ xâm lấn (Hình 16,2). Có thể giảm gen và không có hiệu quả làm săn chắc năng lượng ở những khu vực này (30-50%) da.21315 để tránh bổng và sẹo. • Laser Erbium có độ xâm nhập ít hơn • Các đơn vị thẩm mỹ được xử lý và liên so với laser CO2 và thường được sử dụng kết với nhau để tránh lộ rõ vừng chuyến để điều trị các vùng nông hơn (tức là tổn tiếp (Hình 16.3). thương biểu bì, tổn thương actinic, rối loạn * Các khu vực điều trị được đánh giá sắc tố). Tuy nhiên, độ liên tục cao hơn liên tục cho đến khi mô chuyển sang màu trong nhiều lần đi, chúng có thể đạt được trăng: / vàng (CO2) hoặc xuất hiện điểm độ sâu tái tạo bẽ mặt rất sâu và gây ra sẹo. xuất huyết (Er: YAG) trên lâm sàng. * Điểm dừng là chảy máu ở lớp nhú da Phương pháp điểm có thể được sử và xuất hiện từng mảng của lớp hạ bì. Với: dụng để điều trị những nếp nhăn sâu hơn loại laser đặc biệt này, thời lượng xung (thường là ở vùng quanh miệng). được tăng lên và có thể đạt được sự đông tụ đáng kể tương tự như những gì thường quan sát được với laser CO2. 16.3 Giải phẫu ứng dụng 130

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Danger zone Safe zone Transition zone ,Hình: 16.1 Vùng an toán và vùng nguy hiểm Min IH HỌC 16 7971 Hướng và cường độ laser Trung bì mỏng hơn Hình: 16.2: Kỹ thuật thực hiện laser an toàn sau khi căng da mặt / da cổ. Giảm cường độ lase và thay đổi hướng để giảm mức độ xâm lắn e-bacsy.con! 131

Chương 16 Hình: 16,3 An toàn khi sử dụng Laser xâm lần References [ 1.] Duplechain JK, Rubin MG, Kim K. Novel post treatment care after ablative and fractional CO2 laser resurfacing. J Cosmet Laser Ther. 2014; 16(2):77-82 121 El-Domyati M, Abd-El-Raheem • T, Abdel-Wahab H, et al. Fractional versus ablative erbium: yttrium-aluminum-garnet laser resurfacing for facial rejuvenation: an objective evaluation. J Am Acad Der- matol. 2013; 68(1): 103-112 [3] Griffin D, Brelsford M, O'Reilly E, Stroup SP, Shumaker P. Ablative Fraction- al Laser Resurfacing: A Promising Adjunct to Surgical Reconstruction. Mil Med. 2016; 181(6) e616-620 * [4] Burns C, Basnett A, Valentine J, Shumaker P. Ablative fractional laser re- surfacing: A powerful tool to help restore form and function during internation- al medical exchange. Lasers Surg Med. 2017; 49(5):471-474 132 [5) Hassan KM, Benedetto AV, Facial skin rejuvenation: ablative laser resurfac- ing, chemical peels, or photodynamic ther- apy? Facts and controversies. Clin Derma- tol. 2013, 31(6):737-740 [6] Clementoni MT, Lavagno R, Muna- valli G. A new multi-modal fractional ab- lative C02 laser for wrinkle reduction and skin resurfacing. J Cosmet Laser Ther. 2012; 14(6):244-252 17] (jahskan E, Acjikgoz G, Tunca M, K09 E, Area E, Akar A. Treatment of lipoid proteinosis with ablative Er:YAG laser re- surfacing. Dermatol Ther (Heidelb). 2015; 28(5):291-295 [8] Cohen JL, Ross EV. Combined fractional ablative and nonablative laser resurfacing treatment: a split-face com- parative study. & Drugs Dermatol. 2013; 12(2):175-178

19) Rohrich RJ, Gyimesi IM, Clark P, Burns AJ. CO2 laser safety considerations in facial skin resurfacing. Plast Reconstr Surg: 1997; 100(5):1285-1290 [10] Schwartz RJ, Burns AJ, Rohrich RJ, Barton FE, Jr, Byrd HS. Long- term assessment of coz facial laser resurfacing: aesthetic results and com- plications. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(2):592-601 1111 Tierney EP, Hanke CW, Pe- tersen J. Ablative fractionated CO2 laser treatment of photoaging: a clinical and histologic study. Dermatol Surg. 2012; 38(11):1777-1789 Cartee TV, Wasserman DI. Commentary: Ablative fractionated CO2 laser treatment of photoaging: a clinical and histologic study. Dermatol Surg. 2012; 38(11):1790-1793 Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt [13] Farshidi D, Hovenic W, Zach- ary C. Erbium.yttrium aluminum. garnet ablative laser resurfacing for skin tight- ening. Dermatol Surg. 2014, 40(Suppl 12):S152-S156 [14] Lee SJ, Kang JM, Chung WS, Kim YK, Kim HS. Ablative non-fraction- al lasers for atrophic facial acne scars: a new modality of erbium:YAG laser resur- facing in Asians. Lasers Med Sci, 2014; 29(2):615-619 [15) Tao J, Champlain A, Wed- dington C, Moy L, Tung R. Treatment of burn scars in Fitzpatrick phototype Ill pa- tients with a combination of pulsed dye laser and non-ablative fractional resurfac- ing 1550 nm erbium:glass/1927 nm thuli- um laser devices. Scars Burn Heal. 2018; 4:2059513118758510 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 Le-bacsy.com 133

Chương 17 An toàn (! khi điều trị bằng Lasers không xâm lẫn CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 E. Victor Ross, Erez Dayan and Rod J. Rohrich 134 e-bacsy.com

Tôm tắt Laser không xâm lấn thường được sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh như rối loạn sắc tố, nếp nhăn li ti, sẹo mụn, hình xăm, sẹo bỏng, tẩy lông và rạn da. Thông qua quá trình quang nhiệt có chọn lọc, la- ser có thế nhăm mục tiêu tế bào sắc tố cụ thể dựa trên bước sống hấp thụ của chúng (tức là hemoglobin, nước, melanin) trong khi được hấp thụ tối thiểu bởi mô xung quanh. Mực tiêu của tái tạo bề mặt bằng laser không xâm lấn, và sự khác biệt cơ bản của nó so với laser xâm lấn là khôi phục collagen bị hư hỏng mà không làm tổn thương hoặc loại bỏ lớp biểu bì phủ bên ngoài. Laser không xâm lẫn thường có thời gian hồi phục ít hợn so với phương pháp điêu trị băng laser xâm lần nhưng kết quả cũng ít ấn tượng hơn. Từ khóa: laser, quang nhiệt chọn lọc, tái, tạo bề mặt bằng laser laser không xâm lẫn laser mid-infrared Nd, YAG lạ- ser. Q-Switched Nd. YAG laser, Diode laser, Fraxel, loại bỏ hình xăm, triệt long Những điểm chính • Các loại laser không xâm lấn phổ biến nhất được sử dụng trong thẩm mỹ mặt bạo gồm: Nd: YAG; Q-switched Nd: VAG, Diode, Erbium thủy tinh phân đoạn, ánh sáng nhìn thấy và các thiết bị xung ánh sáng cường độ cao. • Laser không xâm lấn có hiệu quả trung bình và thay đổi trong việc giảm các nếp nhăn li ti. Những nếp nhăn sâu hơn rất khó cải thiện và có thể phải dùng laser xâm lấn, peel da bằng hóa chất hoặc filler.3'55 17.1 Cần nhắc an toàn • Cần có dụng cụ che chăn an toàn (bảo vệ mắt). Khi thực hiện trong phòng phấu thuật, phải sử dụng ống nội khí quản và phải cung cấp Fi02 thấp nhất có thể. Khăn Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt ướt được đắp xung quanh khu vực điều trị để hấp thụ nhiệt năng và giảm nguy cơ bắt • Có thể thử nghiệm một khu vực để xác định độ liên tục tối ưu cho da của bệnh nhãn. • Thường không có điểm dừng trực quan cho các tia laser không xâm lấn được sử dụng để điều trị nếp nhăn. • Đối với các vị trí có nhiều mạch máu, endpoint là điểm xuất huyết nhẹ, xung huyết dai dẳng hoặc co mạch. • Để xóa hình xăm, mục đích điều trị là làm trắng da. • Giảm sắc tố (10-20%) được cho là do sự phá hủy tế bào hắc tố thứ phát sau chấn thương do nhiệt. Điêu này thường thoáng qua và tự giới hạn. Hiếm khi giảm sắc tố chậm sau 6-12 tháng điều trị. 1 • Hiếm gặp sẹo khi dùng laser không xâm lấn. Có thể bị phồng rộp và thường được điều trị bằng thuốc mỡ kháng sinh cho đến khi lành. 17.2 Liên hệ lậm sàng Sẹo: phương pháp điều trị kết hợp các loại laser không xâm lấn khác nhau để có hiệu quả nhất. Ví dự: laser phân đoạn cải thiện độ cứng của sẹo, trong khi laser nhuộm xung (PDL) hoặc ánh sáng xung cường độ cao (IPL) giúp cải thiện màu sắc, mạch máu và sắc tố. • Rối loạn sắc tố: bệnh nám da được điêu trị băng laser, mục tiêu vão melanin dưới dạng chất mạng màu. Các loại laser này bao gồm laser Q-switched 532 nm, laser ruby và laser alexandrite 755 nm. Các công nghệ lonpulse bao gồm một loạt các thiết bị ánh sáng nhìn thấy, từ laser KTP 532 nm long pulse đến laser nhuộm xung và cuối cùng là IPL. • Gia tăng tưới máu: PDL, laser KTP 532 e-bacsy.com) 135

Chương 17 Ăn toàn khi điều trị bằng Lasers không xâm lần nm và IPL đều có hiệu quả. PDL có thể được sử dụng nhằm đích và không nhắm đích. • Xóa hình xăm: Laser không xâm lấn sẽ phá vỡ các phần tử lớn thành các phần tử nhỏ hơn để các đại thực bào thực bào. Sử dụng Loại laser nào phụ thuộc vào màu cửa hình xăm, nhưng laser Q-switched là loại lý tưởng để xóa hình xăm. Bệnh nhân phải lưu ý; có thể phải điều trị nhiều lần (nhiêu nhất là 10-15 lần trong một số trường hợp). • Triệt lõng: tía laser nhằm vão melanin trong lớp nhú hạ bì để phá hủy nang lông: Thông thường, các tia laser được sử dụng bao gồm 810 diode, 755 alexandrite và 1064 Nd: YAG. IPL cũng có hiệu quả đối với nhiều bệnh nhân. Triệt lông băng laser hiệu quả nhất ở những bệnh nhân có làn da sáng và lông sẫm màu. [41 Pozner JN, Goldberg DJ. Nonab lative laser resurfacing: state of the art 2002. Aesthet Surg J. 2002; 22(5):427-434 [5] Doshi SN, Alster TS. 1,450 nm long- pulsed diode laser for nonablative skin re- juvenation. Dermatol Surg. 2005; 31(9 Pt 2): 1223-1226, discussion 1226 16) Karmisholt KE, Banzhat CA, Glua M, et al. Laser treatments in early wound healing improve scar appearance: a ran- domized split wound trial with nonab lative fractional laser exposures vs. un- treated controls. Br J Dermatol. 2018; 179(6):1307-1314 al laser aesufacing, Dermatol elin. 2009; 27(4): 473-478, vi To Ross Ey. Nonablauve laser rej enation in men. Dermatol Ther. 200 20(6):414-429 [9] Weiss RA, McDaniel DH, Geronemus References RG. Review of nonablative photorejuvena- tion; reversal of the aging effects of the (1] Ang P, Barlow RJ. Nonablative la- sun and environmental damage using la- ser resurfacing: a systematic review of ser and light sources. Semin Cutan Med the literature, Clin Exp Dermatol, 2002; Surg. 2003; 22(2):93-106 27(8):630-635 Williams EF, III, Dahiya R. Re- [2] Goldberg Nonablative view of nonablative laser resurfacing mo- technology Radiofrequency. Aesthet Surg 2004; 12(3):305-310, v dalities. Facial Plast Surg Clin North Am: J. 2004; 24(2):180-181 [3] Hardaway CA, Ross EV. Nonabla- Naga LI, Alster TS. Laser Tat- tive laser skin remodeling. Dermatol Clin. too Removal: An Update. Am J Clin Der- 2002; 20(1): 97-111, ix matol. 2017; 18(1):59-65 136

Chương 18 Peel da hóa học bằng Trichloroacetic Acid kết hợp với Dung dịch Jessner C 088 616 7971 Erez Dayan and Rod J. Rohrich eibacsy.com 137

Chương: 18 Peel da hóa học bằng Trichloroacetic Acid kết hợp với Dung dịch Jessner Tóm tắt Các điểm chính Axit trichloroacetic (TCA) là một chất • Loại hóa chất peel da được lựa chọn đa năng, có hiệu quả trong việc điều trị dựa trên mức độ thâm nhập cần thiết để một loạt các nếp nhăn trên khuôn mặt ở điều trị một tình trạng nhất định dành cho các nồng độ khác nhau. TCA thường được từng loại da và độ dày của da. Do đó, peel sử dụng với nồng đô từ 30 đến 35% để đạt đa hoa học thương được phân loại dựa được độ sâu peel trung bình vào lớp trung trên độ sâu (bệ mặt, trung bình và sâu) bì sâu. Việc bổ sung dùng dịch Jessners (Báng 18,1) trước khi áp dụng TCA peel giúp loại bỏ .* TCA thường được sử dụng với nồng một phần lớp biểu bì, cho phép TCA thầm độ từ 30 đến 35% để thâm nhập vừa phải nhập sâu hơn. Sự kết hợp này có lợi, vì vào lớp trung bì sâu. nồng độ TCA thấp hơn có thể-lăm, giảm thiếu các biến chứng như sẹo. • Một số yếu tố khác ngoài nồng độ Từ khóa: axit trichloroacetic, TCA, lột da: TCA góp phần vào độ sâu khi peel, chẳng hạn như chuẩn bị da, điều trị trước đây và hóa học, trẻ hóa da mặt, tái tạo bệ mặt da phương pháp apply Bảng 18.1 Các loại peel da và độ sâu ảnh hưởng Nông Trung bình Độ sâu ánh hưởng Lớp sừng đến nhú bì (60 pm) Nhú trung bì đến lớp lưới (450 pm) Hóa chất pee/ da • Alpha hydroxyl acids * Beta hydroxyl acids * Jessner solution S||| • TCA 35-50% • TCA 35% + glycolic acid 70% * TCA 35% + Jessner's solu- tion Sâu Lưới trung bì * đến 600 pm - Baker-Gordon • TCA > 50% Chỉ định • Lão hóa da nhẹ do ánh sang * Sẹo mụn nhẹ • Rối loạn sắc tố da • Lão hóa da nhẹ đến TB do as - - Dày sừng • Nếp nhăn li ti • Đồi mồi • Rối loạn sắc tố • Lão hóa da nặng do as • Rối loạn sắc tố • Tiền Ung thư da • SEO 138

18.1 Cần nhắc an toàn • Khai thác tiền sử và khám sức khỏe cẩn thận cho phép bác sĩ lâm sàng chỉ định hợp lý trên bệnh nhân (Bảng 18,2). • Ưu tiên của tác giả (RJR) là điều trị cho tất cả bệnh nhân từ 4 đến 6 tuần trước khi peel da bằng hóa chất.12 Bao gồm tretinoin tại chỗ (0,05-0,1%), hydroquinone (2-4%), kem chống nắng và axit alpha hy- droxyl (4-10%). Điều trị trước cải thiện khả năng chịu đựng của da, điều chỉnh chức năng nguyên bào sợi và tế bào hắc tố, cải thiện tuần hoàn da và cho phép vùng da được điều trị lành nhanh hơn từ 3 đến 4 ngày do tăng phân chia tế bào và hình thành collagen mới. • Tính an toàn và tính nhất quán được ưu tiến để đảm bảo kết quả tối ưu. Trong trường hợp peel TCA 35% kết hợp với dung dịch của Jessner, bắt đầu với việc thiết lập bốn ổng thủy tinh được dán nhãn rõ ràng được sắp xếp từ trái sang phải theo trình tự sử dụng thích hợp. • Thành phần: 1. Rượu etylic 70% (chất rửa). 2. axeton (chất tẩy dầu mỡ). STI 3. Dung dịch Jessner's (tấy da chết bề mặt). 4. Dung dịch axit 35% TCA. 1 Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Việc bổ sung dung dịch của Jessner trước khi thoa TCA giúp loại bỏ một phần lớp biểu bì, cho phép TCA thâm nhập sâu hơn. Sự kết hợp này có lợi, vì có thể sử dụng nồng độ TCA thấp hơn cho cùng một độ sâu peel, giảm thiểu các biển chứng như sẹo. • Tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng sinh dự phòng 24 giờ. Acyclovir được bắt đầu 2 ngày trước khi peel da băng hóa chất và tiếp tục 5 ngày sau ở những bệnh nhân có tiền sử tổn thương do herpes. 18.2 Vùng nguy hiểm và liên hệ lãm sàng • Vùng an toàn là các vùng có lớp hạ bì dày và tưới máu dồi dào, bao gồm trung tâm má, trán và mũi. Có thể áp dụng nhiều lần TCA để đạt được kết quả tối ưu (Hình • Vùng nguy hiểm bao gồm các vùng có lớp hạ bì mỏng hơn hoặc các vùng có thể đã bị phá hủy trong quá trình phẫu thuật (tức là căng da mặt hoặc da cổ) và bao gồm cổ, ngực trên, mí mắt và các vùng quanh mắt. Cần thận trọng để kiểm soát độ sâu khi peel ở những vùng này. 616 7971 @-bacsy.com" 139

Chương 18 Peel da hóa học bằng Trichloroacetic Acid kết hợp với Dung dịch Jessner Bảng 18.2 Chỉ định và chống chỉ định của Peel da Chỉ định Nếp nhăn nông/ sâu, lão hóa da do ánh săng Tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư (tức là dày sừng actinic và các nốt sãn) Bệnh da có từ trước (mụn trứng cá) Rối loạn sắc tố da Chống chỉ định Liệu pháp Isoretinoin trong vòng 6 tháng trước Không có các đơn vị tiết bã nhờn trên da Nhiễm trùng hoặc vết thương hở (herpes, mun trứng cá hở) Quy trình tái tạo bề mặt xâm lần vừa hoặc sâu trong vòng 3-12 tháng * Phẫu thuật xấm lấn trên mặt gần đây* Tiên sứ điều trị với bức xạ Fitzpatrick typ V, V và V/* *: Chống chỉ định tượng đối Transition zone INH HỌC º616 7971 Hình 181. Vùng an toàn đối với lột đa bằng hóa chất (màu xanh lá cây) là những vùng có lớp hạ bì dày. Thận trọng khi peel ở vừng chuyến tiếp (màu vàng) và vùng nguy hiếm (màu đỏ) có lớp hạ bì mỏng hơn 140

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 18.3 Kỹ thuật + Chúng tôi sử dụng ba ngon tay để bao phủ một diện tích bề mặt rộng và ổn định gỗ của dụng cụ có thể được sử dụng để (Video 18.1) :4 peel chọn lọc cho các nếp nhăn sâu hơn. 1 . * Một dụng cụ bằng đầu bông có tẩm • Ranh giới khu vực peel da (thường là TCA được sử dụng bôi các nếp nhăn ở peel da bờ hàm dưới) được chải nhẹ để tạo vùng quanh hốc mắt và quanh miệng. Da ở sự chuyển tiếp tự nhiên và kín đáo. Các những khu vực này được kéo căng để tiếp khu vực này đều được đánh giá lại liên tực cận với đáy của các nếp nhăn. Đầu bằng sự thay đổi màu sắc để xác định độ sâu và hiệu quả của quá trình peel da: References (1] Herbig K, Trussler AP, Khosla RK, Rohrich RJ. Combination Jessner's solu- tion and trichlo-roacetic acid chemical peel: technique and outcomes. Plast Re- constr Surg. 2009; 124(3): 955-964 (2) Pannucci CJ; Reavey PL, Kaweski S, et al. A randomized controlled trial of skin care protocols for facial resurfacing: les- sons learned from the Plastic Surgery Ed- ucational Foundation's Skin Products As- sessment Research study. Plast Reconstr Surg. 2011; 127(3):1334-1342 (3) Johnson JB, Ichinose H, Obagi ZE, Laub DR. Obagi's modified trichloroace- tic acid (TCA) - controlled variable-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg. 1996; 36(3):225-237 [4) O'Connor AA, et al. Chemical peels: A review of current practice. Australas J Dermatol, 2017 1 HỌC 088 616 7971 @e-bacsy.com 141