Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Frontal branch of the facial nerve - Subcutaneous fat SMAS (Temporal parietal fascia) Periosteum of zygomatic arch ≥ Sub-SMAS fat Deep fascia 088 Hình 4.6 Một mặt cắt ngang mức cụng gờ gò má. Từ sọ đến cung gộ má, nhánh trán má sau khi nhánh trán ra khỏi tuyến mang xuyên qua mạc sâu và năm giữa SMAS vả tại. Nhánh trước nằm trên màng xương cung mạc sâu khi nó đi qua vùng thái dượng Ke-bacsy.com 43

Chương 4 Nhánh trán của thần kinh mặt - Subcutaneous fat SMAS (Temporal paretal fascia) Temporalis muscle- Deep temporal fascia Subaponeurotic fascla (Loose areolar tissue) Frontal branch of the facial nerve encased in sun-SMAS fat = Sub-SMAS fat CHI HỌC Hình 4.7 Một mặt cắt của nhánh trán ở bờ điều quan trọng là phải thực hiện bên ngoài trên ổ mắt, trước khi phân bố vào cơ trận. cân thái dương sâu và đề nguyên lớp mô Tại đây nhánh trán nằm ngay dưới SMAS lỏng léo trên vạt da đâu để báo vệ nhánh (cân thái dương nông) được bọc trong lớp trán, MỘT ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý LÀ MÔ mỡ dưới SMAS và liên kề lớp mô liên kết lỏn LONG LẺO TRONG VÙNG TRÁN CÙNG LÀ LỚP lẻo. Trong các phẫu thuật nâng cùng mày, CHỨA NHANH THẬN KINH TRÁN. 4- 44

4,3 Kỹ thuật • Xác định rõ giải phẫu và nhận biết mối liên quan của nó với nhánh trán khi phẫu thuất ở vùng thái dương. • Khi thực hiện tạo vạt cổ để nâng cơ mặt hoặc các thủ thuật tái tạo, mặt phẳng phẫu thuật ở vùng thái dương là mặt phẳng trên SMAS. * Khi thực hiện nâng cung mày hoặc -trong các cuộc phẫu thuật đòi hỏi sự tiếp xúc của khung xương sợ mặt và cung gò má, mặt phẳng an toàn là mặt phẳng giữa mạc thái dương sấu và lớp mỗ liên kết lỏng lẻo dưới cần thái dương nộng. * Phía sau bờ trên ổ mắt, mạc thái dương sâu tách ra để bọc lớp đệm mỡ thái dương nông. Khi phẫu thuật ở vùng thái dương đến sau bờ trên ổ mặt, ưu tiên rạch lớp nông của cận thái dương sâu và phẫu tích về phía cung gò má dưới lớp này, bên trong đệm mỡ thái dương. Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Suggested Readings Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the ligamentous at- tachments in the temple and periorbit- al regions. Plast Reconstr Surg: 2000; 105(4):1475-1490, discussion 1491-1498 Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 1966, 38(4):352-356 Roostaeian J, Rohrich RJ, Stuzin JM. Anatomical con- siderations to prevent facial nerve injury. Plast Reconstr Surg. 2015; 135(5):1318- 1327 Seckel B. Facial Nerve Danger Zones. 2nd ed. Boca Raton, Fl.: CRC Press; 2010 Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK Wolfe SA. Anatomy of the frontal branch of the facial nerve: the significance of the temporal fat pad. Plast Reconstr Surg. 1989; 83(2):265-271 Tzafetta K, Terzis JK. Essays on the facial nerve: Part L. Mi- croanatomy. Plast Reconstr Surg. 2010; 125(3):879-889 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 e-bacsy.com 45

46 Chương 5 Nhánh gà má CH nhánh má Học 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com

Tóm tắt Các nhánh gò má và nhánh má nằm dưới mạc sâu sau khi ra khỏi tuyến mang tại. Ở vị trí này, một nhánh đến cổ gò má lớn xuyên qua lớp cân sấu bên trong lớp dưới smas ngay bên ngoài lôi gò má, Đây là Vùng nguy hiểm nếu vô tình phẫu tích sâu. Các nhánh má có xư hướng nỗng hơn khi chúng đi trên lớp đệm mỡ ở phía trước má, Phầu tích sâu dưới lớp cân sâu trong vùng này có thể dẫn đến tổn thương nhánh vận động. Từ khóa: giải phậu nhánh gồ má và nhanh má, tến thương nhanh gà má và nhánh má. Những điểm chính • Các nhánh gò má và má của dây thần kinh mặt năm dưới lớp cân cơ sâu sau khi thoát ra khỏi tuyến mạng tai. Thông thường, có nhiều biến thể về kiểu phân nhánh và nhiêu mỗi liên hệ giữa các nhánh này. • Các nhánh gò má và má có nhiệm vụ chi phối cơ nâng mội trên. Các nhánh gò má cũng chi phối cả cho cơ vòng mi và các cơ hạ mày. • Sau khi ra khỏi tuyến mang tai, cả nhánh gò má và nhánh má đều năm dưới lớp cận sâu phía trên cơ cắn và xuyên qua lớp cân sâu phía trước khi chúng chạm đến cờ mà chúng chi phối. Hầu hết các nhánh này đều nằm dọc theo mặt sâu của các cơ (Hình 5.1 và Hình 5.2). * Nhánh gò má tới cơ gò má lớn là một ngoại lệ về đường đi trong má. Nhánh này thường xuyên qua cân mạc sâu phía ngoài lồi gò má và phía bên của cơ gò má lớn, nằm cân cơ nông và sâu. Vì lý do này, khu vực năm ngày phía dưới bên gà má là một khu vực nguy hiểm, phẫu tích dưới SMAS ở vị trí này có thể làm chấn thương nhánh vận động, dẫn đến yếu môi trên (Hình 5.3 và Hình 5.4a, b) Những vùng nguý hiểm trên khuôn mặt + Về mặt giải phẫu, ở phía bên lồi gò má có mật độ dây chẳng cao, được hình thành do sự hợp nhất của cả dây chăng gò má và dây chẳng trên cơ cắn. Phẫu tích dưới da ở vùng này thường xơ dính do gặp các dây chăng này. • Trong phẫu thuật dưới da, phía ngoài lồi gò má là vùng chuyển tiếp giữa kho- ạng mỡ giữa và khoang mỡ má. Vùng này không chỉ nhiều sợi xỡ mà còn có mạch xuyên từ động mạch mặt ngang. Điều này . có thể dẫn đến khó xác định chính xác cấu trục giai phau dươi da ơ mọt số bệnh nhan. Chìa khóa để ĂN TOÀN LÀI XÁC ĐINH CHÍNH XÁC GIẢI PHẬU: NÊN PHẨU TÍCH CẤN THẬN PHÍA TRÊN SMAS ĐỂ PHÒNG NGỪA THƯƠNG TÔN NHÁNH VẬN ĐỘNG (Hình 5.5). • Các nhánh má của dây thần kinh mặt luôn năm dưới cân cơ sâu, mặc dù chúng đi nông hơn ở phía trước. Một nhánh gò má lớn / má thường đi song song với ống mang tai, nhánh này nằm sâu và thường không bị tổn thương. Các nhánh nông hơn ở phía trước dưới ở má nằm trên đêm mỡ má có thể bị thương nếu quá trình phẫu tích được tiến hành dưới cả SMAS và cân mạc sâu. Những bệnh nhân gầy có ít mỡ dưới da và dưới SMAS hoặc những bệnh nhân phẫu thuật lại có nhiều nguy cơ bị phẩu tích sâu không chủ ý và tổn thương nhánh má (Hình 5.2). 5.1 Cần nhắc an toàn • Việc sử dụng đèn chiếu xuyên khi bóc tách vạt dưới da giúp xác định chính xác cấu trúc giải phẫu. • Nên phẩu tích nộng trên SMAS. Có thể khó xác định giải phẫu dưới da khi gặp các dây chăng phía ngoài lôi gò má và dọc theo bờ trên cơ cắn hoặc khi chuyển tiếp giưa các khoang mỡ trên mặt. debacsy.com 47

Chương 5 Nhánh gò má và nhánh má Parotid duct 088 Hình, 5.2 Sau khi thoát ra khói tuyến mang tai, các nhánh má năm trên cơ căn và dưới lớp mạc sâu. Các nhanh má đi ở phía trong chi phối cho các cờ, các nhánh này vẫn nằm dưới lớp mạc sâu khi chúng đi trên lớp đệm 48 Hình 5.1 Sau khi thoát ra khỏi tuyển mang tai, nhánh gò má năm trên cơ căn và dướ cân mạc sâu giữa má. Nhánh thần kinh này có xu hưởng nông hơn khi nó đi đến cơ gò má lớn và xuyên vào cân cơ sâu phía ngoài gò má. Masseter muscle Superficial fascia, (SMAS) Deep facial fascia Sub-SMAS fat: Parotid duct - Subcutaneous fat - Skin Buccal branch of the facial nerve mỡ má và sau đó xuyên qua cân mạc sâu khi đến các cơ nó chi phối. Một nhánh gò má lớn/ nhánh má song song với ống tuyến mạng tai đưới lớp cần sâu ở giữa má.

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Khu vực có mật độ dây chăng cao và nằm dưới cân mạc sâu (Hinh: 5,1 và nhất là phía ngoài lỗi gò má, nơi có các Hình 5,2) dây chăng gò má và dây chăng trên cơ * Nhánh gò má đến cơ gò má lớn thường căn. Vì nhánh gò má năm nông ở vị trí này xuyên qua lớp cân mạc sâu bên ngoài lồi nên việc xác định chính xác và phầu tích gò má và năm giữa lớp cân nồng và cân nông sẽ ngăn ngừa chấn thương nhánh sâu ở vị trí này. vận động • Tổn thương nhánh má dễ xảy ra nhất • Phía ngoài lôi gò má giàu sợi xơ và mạch máu làm cho việc xác định giải phẫu khi gặp các dây chẳng dọc bỡ trên cơ cắn. trở nên khó khăn tại vị trí các nhánh vận Xác định chính xác cầu trúc giải phầu khi. gặp các dây chẳng này và đảm bảo bóc - 5.5). động năm nông (Hình 5.3, Hình 5.4, Hình tách vẫn ở trên SMAS sẽ ngăn ngừa chấn thương nhánh vận động. •Các nhánh má nắm dưới các nhánh gò má, nhánh má lớn năm song song với ống tuyến mang tai: 5.2 Vùng nguy hiểm và liên hệ lâm sàng (Video 5.1) • Các nhánh má dưới trở nên nông hơn khi chúng đi qua má. Dọc theo phía trước bờ cơ căn, các dây chẳng cơ cắn liên kết da và lớp mạc nông và sâu với cơ cắn. • Từ góc độ giải phẫu có thể khó phân biệt nhánh gò má và nhánh má • Các nhánh thần kinh này đều tham gia vào quá trình nâng môi trên và mim cười. • Các nhánh ở trên được gọi là các nhánh gò má, các nhánh dưới là nhánh má. • Các dây chẳng cơ căn giữa má (dây chẳng giữa cơ cắn) thường là những sợi mảnh, min, do đó việc nhận dạng thường dễ. Tuy nhiên, việc vô tình bóc tách sâu trong vùng này, nơi thuyển tiếp giữa các ngăn giữa, ngăn má và ngăn hàm dưới có thể dẫn đến tổn thương nhánh má (Hình * Sau khi thoát ra khỏi tuyến mang tai, các nhánh thần kinh này nằm trên cỡ cắn NH HỌC 088 616 7971 bacsycom." 49

Chương 5 Nhánh gò má và nhánh má Phía dưới cân sâu Zygomatic branch of the facial nerve Giữa cân nông và sâu Cơ vòng mắt /DC gò má Zygomaticus major muscle (SMAS) -DC trên cơ cẩn ĐM mặt ngang Cân sâu Nhánh má của TK mặt CHUSINH HỌC Hình. 5.3 Vùng nằm ngoài lồi gò má (chữ Xở" nông và sâu. Vị trí này cũng có mật độ dây giữa) là vùng nguy hiếm, nơi nhánh gò má có chăng cao vì dây chẳng gò má và dây chăng khả năng tổn thương. Thông thường tại vị tri trên cơ cắn hợp nhất ở vùng này. này nhánh gồ má nằm nồng giữa cận mạc 50

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Mạc sau cd cắn Cân nông. -- Mã dưới SMAS -Mỡ dưới da - Nhánh gỗ má của thân kinh mặt Hình: 5.4 (a) Nhánh gò má vị trí ngoài lội gò má. Trong bức ảnh này, SMAS đã được lật ra để lộ lớp dưới SMAS. Kẹp cơ gò má lớn: Nhành gò má ở vị trí này nằm giữa cận mạc nông và sâu, bắt chéo động mạch mặt ngang để đi vào bên trong cơ gò má dọc theo bề mặt sâu của nó (mũi tên phía trên). Mãi tên dưới chỉ vào ống tuyến mang tại và nhánh b má lớn song song với nó. Cả hai cấu trúc này đều nằm đưới cân mạc sâu ở giữa má. (b) Hình minh họa thế hiện lớp dưới SMAS phía ngoài lối gò má. Lưu ý răng ớ vị trí này nhánh gò má nằm trực tiếp dưới SMAS (trong mặt phẳng giữa cận mạc nông và sâu), trong khi ống mang tai và các nhánh má nằm dưới cần mạc sâu. Superficial fascia (SMAS) Zygomaticus major muscle, Zygomatic branch of the facial nerve HỌC Transverse facial: -artery - Parotid duct Parotid capsule Quisty -Deep fascia Buccal branch of the facial nerve Hình, 5.5, Minh họa nhánh gò má đi xuyên qua lớp cân sâu phía ngoài lối gò má. Lưu ý răng các nhánh nông này gân động mạch mặt ngang cũng như các sợi dây chẳng từ gò má và dây chẳng trên co căn, Nhành vận động ở nông trong vùng có nhiều xơ và giâu mạch máu là vừng nguy hiêm cân được xác định và phâu tích cân thận. je-bacsy.com 51

(Chương 5 Nhánh gò má và nhánh má Zygomatic ligaments Parotid cutaneous ligament Masseteric cutaneous ligaments -Mandibular Iigament Hình: 5.6 (a, b) Các dây chẳng cơ căn ngăn cách ngăn khoang mỡ giữa với ngăn má và hàm dưới. Khi chuyên từ ngoài vào trong sẽ gặp cả dây chẳng và các mạch xuyên. Tại vị trí này, cắc nhánh mà vẫn nằm dưới cân mạc sâu. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân gầy có ít mỡ dưới đã hoặc dưới SMAS hoặc trong các 5.3 Kỹ thuật • Xác định giải phẫu chính xác và mối liên quan của nó với dây thần kinh mặt. Trong phầu thuật dưới da, lớp trên SMAS là mặt phẳng phẫu tích thích hợp. Với phẫu thuật dưới SMAS, mặt phẳng thích hợp là trên cân mạc sâu. • Chú ý khi khu vực phẫu thuật tiếp giáp với Vùng nguy hiểm. • Vùng nguy hiểm của nhánh gà má nằm ngoài lồi gò má. Vùng này có nhiều xơ và mạch máu vì là có các dây chăng gò má và dây chăng cơ căn cũng như các nhánh của động mạch mặt ngang. Nếu quá trình phẫu tích trở nên không rõ ràng, cách an toàn nhất là phâu thuật ở những vùng đã biết rõ giải phầu để đảm bảo việc phẫu thuật được thực hiện trên SMAS khi tiếp cận vùng nguy hiểm này. 52 tình huống phẫu thuật lại, việc xác định mặt phẳng chính xắc có thể khó khăn, dẫn đến vô tình bóc tách sâu và tổn thương nhánh má. NHÂN ĐÌNH TÂU TRUC KHI PHÂU TÍCH QUÀ CÁC KHOANG MÕ VÀ ĐẢM BẢO LUÔN PHẨU. TÍCH TRÊN LỚP SMAS. • Khi phẫu thuật ở giữa má dọc theo bờ của cơ ức đòn chũm sẽ gặp các sợi giữa của dây chăng cơ căn dọc theo vị trí chuyển tiếp giữa các ngăn mỡ giữa, má và hàm dưới. Nếu dây chăng này dính chặt có thể gây khó khăn cho việc xác định mặt phẳng phẫu thuật thích hợp. Thực hiện phầu tích trên SMAS sẽ ngăn ngừa việc vộ tình làm tổn thương nhánh vận động. • Khi thực hiện phẫu thuật extended SMAS, cân cơ hông(SMAS) được tách ra khỏi tuyến mang tai, thuy phụ của mang tai và mặt trên của cơ gõ má lớn. - Xác định bao tuyến mang tai và cân mạc sâu, đồng thời không được phẫu tích đưới lớp mạc này là chìa khóa an toàn khi phẫu thuật dưới SMAS - Chúng tôi thấy cổ lợi nếu chỉ phẫu thuật dọc theo bề mặt sâu của SMAS và không xáo trộn lớp mỡ dưới SMAS bên

Những vũng nguy hiểm trên khuôn mặt dưới cân mạc sâu. Lớp mỡ dưới SMAS 896, discussion 897-911 Mendelson BC, nguyên vẹn đông vai trò như một lớp bảo Jacobson SR. Surgical anatomy of the vệ phần SMAS và các nhánh thần kinh mặt midcheek: facial layers, spaces, and the bên dưới (xem Chương 8). midcheek segments. Clin Plast Surg. 2008; 35(3):395-404, discussion 393 Roostaeian J, Rohrich RJ, Stuzin JM. Anatomical Suggested Readings considerations to prevent facial nerve in- jury. Plast Reconstr Surg. 2015; 135(5): Alghoul M, Bitik 0, McBride J, Zins JE. Relationship of the zygomatic facial nerve to the retaining ligaments of the face: the Sub-SMAS danger zone, Plast Reconstr Surg. 2013; 131 (2) :245e-252e Baker DC, Conléy J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy: Anatomical variations and pitfalls. Plast Reconstr Surg. 1979; 64(6):781-795 Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP, Jr. Surgical anatomy of the mideheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(3):885- 1318-1327 Seckel B. Facial Nerve Danger Zones. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010 Skoog T. Plastic Surgery New Meth- ods and Refinements. Philadelphia: WB Saunders; 19/4 Stuzin JM, Baker TJ, Gor- don HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhyt- dectomy and aging. Plast Reconstr Surg 992, 89(3):441-449, discussion 450-45 Tzafetta K, Terzis JK. Essays on the fa- cial nerve: Part I. Microanatomy. Plast Re- constr Surg. 2010; 125(3):879-889 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 fe-bacsy.com? 53

54 Chương 6 Bảo vệ |] các nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ của dây thần kinh mặtC 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com

Tóm tất Các nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ có chức năng phối hợp cử động và hạ môi dưới. Nhánh rìa chi phối cơ hạ góc miệng, cơ cằm, mentalis và cơ vòng môi, trong khi nhánh cổ chi phối cho cơ bám da cổ. Giữa các nhánh thân kinh có nhiều mối liên hệ, phối hợp chỉ phối. Trong khi nhánh bờ hàm dưới nằm dưới lớp mạc sậu, nhánh cổ lại nằm nông trong mặt phẳng dưới SMAS, do đó việc bóc tách dưới cơ bám da cổ có thể dẫn đến tổn thương nhánh vận động. Vùng Nguy hiểm của nhánh cổ nằm ở phần chuyến tiếp giữa khoang mỡ giữa và khoang mỡ hàm dưới, gần dây chăng caudal cơ cắn ngăn cách các khoang này. Từ khóa: vùng nguy hiểm nhánh bờ hàm đưới và nhành cô, chấn thương đây thân kinh mặt Những điểm chính • Kiểu phân nhánh của dây thần kinh có thể thay đổi gậy khó khăn cho việc xắc định chính xác vị trí dây thân kinh khi phầu thuật ở vị trí má và cổ. • Vị trí và độ sâu của các nhánh bờ hàm dưới và cổ không đổi và có thể dự đoán • Hiểu giải phẫu cắt lớp các mặt phẳng,. cũng như các vùng nguy hiểm nơi các nhánh thần kinh này dễ bị tổn thương giúp bảo vệ các nhánh này khi tiến hành phẫu thuật trẻ hóa khuôn mặt. • Dọc theo bờ hàm dưới tiếp giáp với vùng đuôi của dấy chẳng cơ cắn, vùng góc hàm là vị trí có nguy cơ lớn nhất chấn thương nhánh cổ. • Đảm bảo phẫu tích trên bề mặt của cơ bám da cổ khi phẫu thuật từ vùng má xuống cổ Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 6.1 Cân nhắc an toàn • Cả nhánh má và cổ đều nằm dưới lớp mạc nông (SMAS) và cơ bám da cổ. • Phầu tích an toàn trên SMAS và cơ bám da cổ. Xác định chính xác SMAS và cơ bám da cổ dưới da. • Nhánh cổ nông hơn so với nhánh bờ hàm dưới và do đó thường xuyên bị tổn thương hơn. • Nhánh cổ có nguy cỡ cao nhất vì nó năm trong cơ bám da cổ dọc theo góc hàm dưới, tiếp giáp với phía dưới dây chẳng cơ • Phần đưới dây chẳng cơ cắn đi từ cơ cắn qua cơ bám da cổ vào lớp dưới da. Các sợi này có thể che cấu trúc giải phẫu phẫu thuật từ má về phía cổ. Ở vị trí này nhánh cổ năm nông, việc vô tình phẫu tích dưới cơ bám da cổ có thể dẫn đến tổn thương nhánh vận động. * Các nhánh cổ cũng cổ thể bỉ tổn thương khi bóc tách dưới SMAS nơi dây thần kinh xuyên qua mạc sâu phía trước đuôi tuyến mang tai. Bóc tách trực tiếp vào vùng này trong quá trình nâng SMAS rất có ích trong việc ngăn ngừa chân thương thần kinh. • Các nhánh cổ năm trong cơ bám da cổ có thế bì thương trong quá trình làm tan mơ có do vó tinh can thiếp vao cơ, Những loại tôn thương này thường thoáng qua và mau lành. Tổn thương một nhánh cổ lớn thường cần từ 4 đến 8 tuần để hồi phục. * Nhánh bờ hàm dưới năm dưới đến cân mạc sâu trong má và không thường xuyên bị tổn thương Ke-bacsy.com 55

Chương 6 Bảo vệ các nhánh bỡ hàm dưới và nhánh cổ của dây thần kinh mặt 6.2 Giải phẫu (Video 6.1) • Các nhánh bỡ hàm dưới và cổ của dây thần kinh mặt được kết nối với nhau theo cả mối liên quan về giải phẫu và chức năng, hoạt động cùng nhau để cử động môi dưới. Các kết nối thần kinh này thường được ghi nhận trong giải phẫu tử thì, chứng minh cách hai nhánh thân kinh này phối hợp để điều phối chức năng môi dưới (Hình 6,1): * Nói chung, nhánh cổ là nhánh chi phối Hình: 6:1 Bức ánh này minh họa sự ket nộ giữa các nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ Mãi tên lớn chỉ vào nhậnh cổ, mũi tên nhỏ hơn đánh dấu nhánh bờ hằm dưới nằm sâu hơn Sự kết nỗi giữa các nhánh này thường được ghi nhận khi các dây thận kinh này kết nối chức năng trong quá trình hoạt động. phần lớn cơ bám da cổ, trong khi nhánh bò hàm dưới chi phối cơ hạ môi dưới, cơ cằm, mindis, và cơ vòng môi. * Xác định chính xác độ sâu của các nhánh thần kinh này khi tiến hành phẫu tích SMAS / cơ bám da cổ trong vùng má và cổ là chìa khóa để đảm bảo an toàn. • ĐỘ SÂU CỦA NHÁNH BỜ HÀM DƯỚNH Sau khi thoát ra phía trước đuôi tuyến mang tai, nhánh bờ năm dưới cân mạc sẫu trong lớp mỡ dưới SMAS. Ngay cả ở những người gầy vẫn có thể nhìn thấy sự có mặt của chất béo sub-SMAS phía trên nhánh rìa ngay trước đuôi của tuyến mang tai. Đây là một mốc có giá trí để xác định vị trí thần kinh. • Khi nó di chuyển về phía môi dưới, nhánh rìa nằm dưới mạc sâu và được liên kết chặt chẽ bởi mạc sâu với cơ căn và xương hàm dưới khi nó bắt chéo trên động mạch và tĩnh mạch mặt (Hình 6.2). • Ở xung quanh môi dưới, nhánh rìa nằm dưới cân mặc sâu cho đến khi gặp cơ hạ môi dưới. Ở vị trí này (bắt đầu cơ hạ góc miệng), nhánh rìa xuyên qua lớp mạc sâu và chi phối cơ này dọc theo bề mặt sâu của chúng. Một số nhánh hướng về phía cơ căm, không giống như hầu hết các cờ khác, thần kinh nằm phía trên bề mặt cơ (Hình 63)- (059 -• ĐỘ SÂU CỦA NHÁNH CỔ: Có xu hướng thay đối đáng kế về số lượng và vị trí của các nhánh cổ. Sau khi thoát ra phía trước đuôi của tuyến mạng tai, nhãnh cổ xuyên qua mạc sầu và đi trong mặt phẳng dưới SMAS, nằm giữa cơ bám da cổ và mạc sâu bên dưới. • Dù di chuyển gần với nhánh bờ hàm 56

đưới nhưng nhánh cổ đi trong mặt phẳng dưới SMAS, nhánh này năm nông hơn và do đó có nhiều nguy cơ bị tổn thương nếu quá trình phẫu tích vô tình sâu dưới cơ bám da cổ. Giải phẫu giải thích cho tần suất tổn Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt thương nhánh cổ nhiều hơn so với mức độ hiếm của tổn thương nhánh bờ hàm dưới trên thực tế (Hình 6.4a, b và Hình 6,5): Superficial fascia (SMAS) Deep facial fascia Sub-SMAS fat - Subcutaneous fat CHỈ SIN Marginal branch of the faci nerve protected by deep fasc Platysma muscle invested in SMAS Hình 6,2 Nhánh bỡ được minh họa trong mạc sấu. Nó vẫn ở vị trỉ được bảo vệ tương mọt mặt cát ngang được lấy ngay trước đối này cho đến khi chạm tới cơ vòng môi và động mạch mặt và tĩnh mạch dọc theo bờ cơ hạ mội dưới, chúng chi phối dọc theo mặt hàm dưới. Ở vị trí này, nó nằm dưới lớp cân đưới của các cơ này. (e-bacsy.com? 57

Chương 6 Bảo vệ các nhánh bờ hàm đưới và nhánh cổ của dây thần kinh mặt Hình, 6.3 Bức ảnh này cho thấy nhánh bờ hàm dưới nằm đưới cơ hạ góc miệng và cơ hạ môi dưới. Thân kinh chi phối những cơ này nằm ở mặt dưới của chúng Superficial fascia (SMAS) INE Platysma muscle Cervical branch of the facial nerve Parotid capsule - Deep fascia b Hình 6.4 (a) Phấu tích nhánh cổ (nằm trong mặt phẳng giữa cân mạc nông và sâu) và mối liên hệ của nó với nhánh bờ, động mạch mặt và tĩnh mạch, năm dưới cân mạc sâu đọc theo góc của hàm dưới ( mũi tên phía trên). Mãi tên đưới chỉ nơi nhánh cổ chi phối cơ bám da cổ (kẹp). Việc bóc tách dưới cơ Facial artery Marginal branch of the facial nerve (encased in sub-SMAS): bám đa cổ ở vị trí này có thể dẫn đến tổn thương nhánh vận động, (b) Hình minh họa thế hiện vị trí của nhánh cổ năm giữa cân mạc nông và sâu đọc theo góc hàm, Nhánh bờ hàm dưới, động mạch mặt và tĩnh mạch nằm dưới mạc sâu ở vị trí này.. 58

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Facial artery and vein Marginal branch of the facial nerve Cervical branch of the facial nerve •Deep fascia Marginal branch of the facial nerve Caudal masseteric ligament Superficlal fascia (SMAS) - Subcutaneous fat® Caudal border of masseter muscle and mandibular body (cut) CHI SI Facial artery and vein Cervical branch of 088 61 the facial nerve Pleymanusde7 platysma muscle) Platysma muscle (Invested by SMAS) Hình, 6,5 Mặt cắt ngang minh họa độ sâu với phía dưới cơ cắn tại vị trí này. Nhánh cận tương đối của các nhánh bờ và nhánh cổ dọc bờ nằm sâu được bảo vệ tương đối, trong khi theo góc hàm dưới. Lưu ý các dây chăng cơ nhánh cổ ở nông có thế gặp nguy hiểm hơn cắn phía dưới, các dây chăng này liên kệt da nếu vô tình phấu thuật sâu. ge-bacsy.com 59

Chương 6 Bảo vệ các nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ của dây thần kinh mặt 6.3 Vùng nguy hiểm và liên hệ lâm sàng 6.3.1 Nhánh cổ • Phần dưới của cơ cắn đánh dấu Vùng nguy hiểm do khả năng tổn thương nhánh cố. Cơ sở giải phẩu học cho điều này là các dây chẳng cơ cắn phía dưới có xu hướng liên kết chặt chế da và cơ bám da cổ với • Nhánh cổ cũng có thể bị thương khi thực hiện nâng vạt SMAS hoặc phẫu thuật qua cơ bám da cổ. Bóc tách cẩn thận SMAS bên trên tuyến mang tai và trước SCM là chìa khóa cho sự an toàn. Khi vạt SMAS được nâng lên phía trước, cần xác định chính xác các nhánh thần kinh cổ, tiếp theo là bóc tách bằng dụng cụ đầu tù ở lớp mô lỏng lẻo trước tuyển mang tai và SCM để tránh tổn thương Thần kinh. cân cơ sâu bên dưới và cơ căn ở vùng này, tiếp giáp với bờ hàm dưới (Hình 6.6): 6.3.2 Nhành bờ hàm dưới • Nhánh cổ có nguy cơ bị tổn thương cao nhất ở những bệnh nhân gầy, có ít mỡ * Nhánh bờ nằm sâu nên không thường dưới da. xuyên bị tổn thương khi bóc tách dưới da hoặc dưới SMAS. Trong phầu thuật dưới - Vùng Nguy hiểm được xác định bởi da hoặc dưới SMAS, miễn là cân mạc sâu các dây chẳng dưới cơ cắn khi phẫu tích từ má dưới về phía cổ dọc theo bờ hàm không bị xâm phạm, tổn thương nhánh bò dưới. Có thể khố xắc định mặt phẳng sẽ được ngăn ngừa. phẫu thuật do mật đô của các dây chẳng * Vẽ mặt an toàn trong các kỹ thuật ở vị trí này phẫu thuật dưới SMAS / hoặc qua cơ bám da cổ, sau khi SMAS được giải phóng khỏi - Bạn có thể xác định được vùng "Vùng nguy hiểm" này trên xương hàm của các dây chẳng dọc theo đuôi của tuyến mang tai và bờ trước của SCM, đi vào lớp chính minh, Căn chặt răng và đặt ngón mô liên kết lỏng lẻo phía trước giữa mạc tay trỏ của bạn dọc theo phía dưới bờ trước cơ cắn. Nâng da đọc theo bờ trước nông và mạc sâu.. và khi bạn véo phần da phía dưới bờ hàm • Phía trước đuôi tuyến mang tai, phần dưới, hãy đệ ý da được cổ định và ít di mỡ dưới SMAS nằm dưới cần mạc sâu và động hơn nhiều so với vùng má. Điều dễ dàng xác định được vị trí của nhánh bờ này cho thấy sự liên kết của các sợi dây • hàm dưới. chẳng cơ cắn ở xa nhất có thể gây khó _* Ở hầu hết các bệnh nhân, nhánh khăn cho việc bóc tách dưới da và cơ hàm dưới không rõ ràng khi bóc tách dưới bám da cổ. SMAS, vì nó vẫn được bao phủ bởi lớp mỡ - Nhánh cổ thường đi vào mặt dưới cơ dưới SMAS này. Chìa khóa để ngăn ngừa bám đa cổ tại vị trí này ở nhiều bênh chẫn thương thần kinh là KHÔNG xâm nhân, vì vậy nếu phẫu tích qua cơ bám phạm vào cân mạc sâu trong quá trình da cổ ở "vùng này" có khả năng bị tốn phẫu thuật. thương nhánh cổ * Sau khi xác định được lớp mô liên kết • Nhánh bờ hầm dưới được bảo vệ do lỏng lẻo trước tuyến mang tai và SCM, việc liện kết với xương hàm dưới và cơ cẵn bởi bóc tách nhẹ nhàng giữa cân mạc nông về lớp cân mạc sâu ở vị trí này. sầu sẽ bảo vệ cả các nhánh hàm đưới và nhánh cổ đồng thời cho phép giải phóng • Vẽ phục hồi dây thần kinh, dây thần toàn bộ các SMAS / Cơ bám da cổ. kinh hàm dưới chiếm ưu thế đối với chức năng hạ môi dưới, do đó thường hồi phục 6.A Tổng kết hoàn toàn từ 4 đến 8 tuần sau chần thương. 60

Cũng như các nhánh thần kinh mặt khác, xác định chính xác mặt phẳng bóc tách và hiếu được mối liên hệ của nó với dây thần kinh mặt là chìa khóa để tránh tổn thương nhánh vận động . Sau khi ra khỏi tuyến mang tai, các nhánh cổ nằm giữa cân mạc nông và sâu, ngay dưới cờ bám da cổ nên thường bị thương trong các thủ thuật căng da mặt. Tránh bóc tách dưới cơ bám da cổ trong quá trình phẫu Sau khi những nhánh này đi dưới cơ bám da cố, chúng di chuyển trong niêm mạc, do đó phẫu tích phía trước cơ (đặc biệt là dọc theo bờ hàm dưới) cũng có thể gãy ra tình trạng yếu môi dưới tạm thời. Điệu này thường xảy ra nhất trong quá trình bóc tách và loại bỏ mỡ vùng cổ. May mắn thay, nhánh hàm dưới thường chiếm ưu thế nên điều này thường không hay xảy ra. Khi hút mỡ cổ, xác định mặt trên cơ bám da cổ và giữ nguyên cân mạc bên trên cơ này là chìa khóa để đảm bảo an Suggested Readings Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt nerve injuries in rhytidectomy. Anatomi- cal variations and pitfalls. Plast Reconstr Surg: 1979; 64(6):781-795 Dingman RO, Grabb WC. Surgical anatomy of the man- dibular ramus of the facial nerve based on the dissection of 100 facial halves. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962, 29:266-272 Freilinger G, Gruber H, Hap- pak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987; 80(5):686-690 Roostaeian J, Rohrich RJ, Stuzin JM. Anatomical considerations to prevent fa- cial nerve injury. Plast Reconstr Surg. 2015; 135(5):1318- 1327 Seckel B. Facial Nerve Danger Zones. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010 Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The rela- tionship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and ag- ing. Plast Reconstr Surg. 1992; 89(3):441- 449, discussion 450-451 Baker DC, Conley J. Avoiding facial CHI SINH HỌC 088 616 7971 -bacsy.com 61

62 Chương 7 Thần kính tai lớn /| 10U CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 James M. Stuzin e-bacsy.com

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Tóm tắt Dây thần kinh tai lớn là một nhánh cảm giác bên trong dái tai và má ngoài. Nó có lẽ là dây thần kinh thường bị tốn thượng nhất khi thực hiện phẫu thuật tạo hình. Chấn thương vô ý do sự thiếu hiểu biết về giải phầu cắt lớp và mỗi liên quan của dây thần kinh nằy với lớp mạc cổ nông và SCM khi nó đi qua phía ngoài cổ. Chương này thảo luận về giải phẫu dây thần kinh tai lớn và nhãn mạnh các phương pháp để tránh chấn thương. Từ khóa: vùng nguy hiểm dây thân kinh tai lớn, tổn thương dậy thân kinh tai lớn, • Bóc tách dưới da ngoài mạc cổ bên trên SCM sẽ ngăn ngừa tổn thương dây thần kinh tai lớn. 7.1 Cân nhắc an toàn • Khi phẫu thuật ở vùng sau tai, xắc đinh mạc trên cơ ức đòn chũm và không phẫu tích sâu đến dưới lớp mạc này. • Nếu các sợi của cơ ức đòn chũm lộ ra trong quá trình phẫu thuật, có nghĩa là quá trình phẫu tích đã đi quá sâu • Phẫu thuật phía sau tai gầy nguy hiểm đến TK tai lớn nhiều nhất vì sự phẫu tích Những điểm chính được thực hiện dọc theo bờ sau của SCM Ở vùng này, da cổ thường dính chặt với • Dây thần kinh tai lớn là một nhánh SCM, nhiều bệnh nhân có lớp mỡ dưới da cảm giác bắt nguồn từ đám rối cổ, nhận thưa thớt làm cho việc xác định giải phầu các nhánh từ C2 và C3, cung cấp cảm giác trở nên khó khăn. cho da vùng trước tai, dưới tại và dái tai. • Có sự khác biệt đáng kể trong các kiểu • Tổn thương khi gây tê các vùng này và phân nhánh của dây thần kinh tại lớn ở các trong một số trường hợp hình thành ư thần bệnh nhân khác nhau. Thông thường, có kinh, dẫn đến rối loạn cảm giác. một nhánh sa, nhánh trước và nhánh tới • Thân kinh tai lớn luôn nắm ngoài tĩnh dái tai. Những nhánh này trở nên nông hơn mạch cảnh ngoài, một điểm mốc hữu ích khi chúng đi vào dái tai. vì tĩnh mạch này thường có thế nhìn thấy Điểm McKinney là một mốc hữu ích để dưới da (Hình 7.1) xác định đường đi của dây thần kinh tại • Vị trí cổ điển để xác định dây thần lớn, chúng tôi đã ghi nhận sự thay đổi về kinh được mô tả là Điểm McKinney, nằm mỗi liên quan của dây thần kinh này với dọc giữa cơ ức đòn chũm phía sau ống tai phần giữa của SCM. Ở một số bệnh nhân, ngoài, dưới 6,5 cm (Hình: 7:2). đặc biệt là ở những bệnh nhân có cố dãi, dây thần kinh tai lớn sẽ vượt qua giữa SCM • Về độ sâu, thần kinh tai lớn năm dưới ở cổ và sau đó nằm dọc theo bờ trước cơ mạc cổ bên trên SCM và phía ngoài cơ ức đồn chũm. Ở vị trí này, thần kinh có bám da cổ. Cơ ức đòn chũm nằm trên SCM liên tực với SMAS của má (Hình 7,3). nguy cơ chấn thương trong quá trình phầu tích dưới SMAS và qua cơ bám da cổ (Hình 7.4). Leabacsy.com 63

Chương 7 Thần kinh tai lớn Sternocleidomastoid muscle Great auricular nerve External jugular vein Hình: 7.1 Dây thần kinh tai lớn là một nhánh của đám rối cổ cung cấp cảm giác bên trong cho dái tai và phía ngoài má. Nó thường bao gồm một nhánh trước, một nhánh sau và một nhánh tới dái tai. Dây thần kinh tai lớn nằm bên ngoài tĩnh mạch cảnh ngoài. 088 616 7971 64

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt McKinney's point is 6.5 cm Inferior to external auditory canal Great aúricular nerve External jugular vein CHỈ SINH HỌC Hình, 7.2 Điểm McKinney là điểm tham chiếu hữu ích, nhưng dây thần kinh tai lớn có thể bị cổ điển cho dây thần kinh tại lớn. Nó là một thương ở bất kỳ thời điểm nào nếu việc bóc điểm thấp hơn 6,5 cm so với ổng tai ngoài và tách vô tình được sâu đưới mạc cổ. đi qua giữa SCM. Mặc dù đây là một cột mốc e-bacsy.com. 65

Chương 7 Thần kinh tai lớn ,Sternocleidomastold muscle Cervical fascia Great auricular nerve -MN INH HỌC -588 616 7971 Hình. 7.3 Sự hiểu biết chính xắc độ sâu của thần kinh tại lớn luôn nằm dưới mạc cổ bên đây thần kinh là chìa khóa để ngăn ngừa tổn trên SCM. Phầu tích ở trên mạc cổ sẽ ngăn thương dây thần kinh tai lớn. Mặc dù có sự ngừa tôn thương dây thân kinh khác nhau trong các kiếu phân nhánh, dậy 66

7.2 Vùng nguy hiểm và liên hệ lâm sàng • Sau khi thoát ra khỏi điểm Erb dọc theo bờ sau của cơ ức đòn chũm, dây thần kinh tai lớn đi ngang qua SCM về phía tai • Hầu hết bệnh nhân có các nhánh sau, nhánh trước và nhánh tới dái tai. Những nhánh này trở nên nông hơn khi chúng lên trên cổ. • Mặc dù theo cổ điển dầy thần kinh tai lớn đi qua phần giữa của SCM 6,5 cm dưới ống tai ngoài, vẫn có một số khác biệt về vị trí của dây thần kinh này liên quan đến SCM. Tụy nhiên, ở tất cả các bệnh nhân, nhánh thần kinh này năm sâu dưới SMAS / Cơ bám da cổ và mạc cổ bên trên SCM. - • Chìa khóa để đảm bảo an toàn khi. phẫu thuật ở vùng sau tai là nhận biết được lớp mạc cổ nằm trên cơ ức đòn chũm và thực hiện phẫu tích trên lớp này. Thần kinh tai lớn luôn năm dưới mạc cổ, nếu thấy rõ các sợi cơ của SCM trong quá trình phầu tích, hãy cẩn thận vì có thể đã đi quá sấu (Hinh 7.3) 7.3 Kỹ thuật * Phẫu tích vùng sau tai thường nhiều xơ và mạch máu, điều quan trọng là phải nhận ra mặt phẳng phẫu tích chính xác, Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Hình. 7.4 Hình ảnh minh họa đường đi của dây thần kinh tai lớn phía trên SCM. McKin- ney là điểm tham chiêu cổ điến cho đường đi của nhanh cam giác nay tuy nhien có nhưng biến thê về giái phâu và mối liên quan của nó với SCM. Giải phầu cắt lớp không đối và dây thần kinh tai lớn luôn năm dưới cân mạc cô bên trên SCM và cơ bám đa cổ. đó là mặt phẳng dưới da trên mạc cổ năm trên cơ ức đòn chũm. • Các thớ của cơ ức đòn chũm lộ ra khi cơ ức đòn chũm bị can thiệp. Nếu nhìn thấy cơ có nghĩa phẫu tích đã vô tình đi sâu, cần đảm bảo rằng phần được phẫu tích tiếp theo năm ngoài cân. Sử dụng ánh sáng chiếu xuyên để xác định mặt phẳng dưới da là một phương pháp có ích. • Khu vực nguy hiểm nhất đối dưới cổ dọc bờ sau của SCM. Sự bám dính của dây chẳng ở vùng này dày đặc và thường có lớp mỡ dưới da thưa thớt, nên cần phải cần thận để phẫu tích nông trên lớp mạc cổ tại vị trí này. Nếu mặt phẳng phẫu tích không rõ ràng, sử dụng phương pháp phẫu tích bằng dụng cụ đầu tù để bảo vệ dây thần kinh. • Mặc dù điểm McKinney là một mốc hữu ích, nhưng có sự thay đổi về vị trí của dây thần kinh tai lớn khi đi qua SCM. Chìa khoa của sự an toàn không phải là điểm McKinney mà là nhận diện cấu trúc giải phẫu. Thần kinh tai lớn luôn năm đưới lớp mạc cổ, phẫu tích nông trên lớp cân mạc sẽ ngăn ngừa tổn thương dây thần kinh. • Khi thực hiện phẫu thuật qua phía ngoài cơ ức đòn chũm hoặc khi phẫu tích dưới SMAS phía ngoài cơ bám da cổ, phải luôn nhớ dây thần kinh tai lớn có thể ở gần. Kỹ thuật để ngăn ngừa chấn thương thần kinh là sau khi rạch phía ngoài cơ bám da cổ, hãy phầu tích trực tiếp mặt dưới của cơ ge-bacsy.com 67

Chương 7 Thần kinh tai lớn bám da cổ và đảm bảo tránh các nhánh thần kinh ở phía trước. Phẫu tích bằng dụng cụ cùn sau khi khối rạch phía ngoài cơ bám da cố (Video 7.1). Plast Reconstr Surg. 1980; 66(5):675- 679 Seckel B. Facial Nerve Danger Zones. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010 Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical Rejuvenation of the Face. 2nd ed. St Louis, Mosby Year-Book; 1996 Suggested Readings Stuzin JM. MOC-PSSM CME article: Face lifting: Plast Reconstr Surg. 2008; McKinney P, Katrana DJ. Prevention of 121(1, Suppl):1-19 injury to the great auricular nerve during rhytidectomy. Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 68

Chương 8 An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS và Lateral SMASectomy/C Platysma Window James M. Stuzin e-bacsy.com 69

Chương 8 An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS và Lateral SMASectomy Tóm tắt Cơ sở cho các kỹ thuật căng da mặt hiện đại là sử dung SMAS để định vi lại mỡ trên khuôn mặt từ trước má vào các vùng phía ngoài và các vùng thoái hóa mỡ, khôi phục các vị trí đầy đặn khi còn trẻ. Chương này thảo luận về hại kỹ thuật thường được sử dụng: Phẫu thuật nâng cơ mặt SMAS và Cắt bỏ phía ngoài SMAS / Plastyma Window, nhấn mạnh cả kỹ thuật và phương pháp để tránh chấn thương nhánh vận động không chủ ý khi thực hiện căng da mặt. Từ khoa: kỹ thuật nầng cơ SMAS, cắt bỏ SMAS phía ngoài và kỹ thuật Platysma window Các điểm chính: Extended SMAS Dissection - Nếu có kế hoạch phẫu thuật mở rộng SMAS (phẫu tích dưới SMAS của cân cơ nông phía ngoài má liên tực với đệm mỡ má), cần phẫu tích dưới da chính xác - Về mặt kỹ thuật, Để lại lượng mỡ dưới da nguyên vẹn phía trên của SMAS sẽ tạo ra một vạt SMAS dày, dễ dàng để phầu thuật hơn. - Anh sáng chiếu xuyên rất hữu ích trong việc phẫu tích chính xác vạt da (Hình 8.1): * Khi bắt đầu phẩu tích SMAS, việc xác định mặt phẳng giữa SMAS và bao tuyến mang tai bên dưới là rất quan trọng. Không tổn thương đến bao tuyển mang tại hoặc cần mạc sâu trong quá trình phẫu tích dưới SMAS. Điều này bảo vệ tuyển mang tại không bị rò và tránh chấn thương dây thân kinh vận động. - Mỡ dưới SMAS dễ dàng nhìn thấy sau khi SMAS được nâng lên từ phía ngoài bao tuyến mang tai. Để lại mỡ dưới SMAS phía trên lớp cân cơ sâu, phẫu tích giữa SMAS và mỡ dưới SMAS để không làm tổn thương các nhánh vận động nằm dưới lớp mạc sâu (Hình 8.2a, b). *Dừng phẫu tích dưới SMAS khi chuyển tiếp từ vùng cố định sang vùng di động. * Thông thường, phẫu tích rồng SMAS đòi hỏi phải giải phóng lớp cân mạc nông khỏi tuyến mang tai, phía ngoài gò má, dây chăng trên cơ cắn, và bờ trước của SCM (Hình 8.3), 8.1 Cân nhắc an toàn • Phần lớn phầu thuật cắt SMAS mở rộng ở các vùng dây thần kinh mặt được bảo vệ. Phẫu thuật nâng cơ SMAS xảy ra trên tuyến mang tai, thùy phụ của tuyến mang tai và phía ngoài gà má, nơi các nhánh thần kinh mặt đều được bảo vệ. • Các vùng nguy hiểm năm trước tuyến mang tai và phía ngoài lồi gò má. • Một khi SMAS được phẫu tích khỏi các phần dính với tuyến mang tai, phíá ngoài gò má và dây chằng trên cơ cản, việc phầu tích có thể đã đến vùng di động của SMAS. Lức này việc phẫu tích ít xơ hơn vì nó đã vượt qua các dấy chẳng - MỘT KHI PHẨU TÍCH DỄ DÀNG, HÃY DỰNG LẠI, vì vạt SMAS được giải phóng và quá trình phấu tịch sau đó ít có ý nghĩa di động cho việc định vị lại mỡ trên khuôn mặt. • Hạn chế phẫu tích vùng di động của SMAS giúp giảm thiểu nguy cơ chấn thương dây thần kinh vận động, vùng nằy thường ở vùng trước má • Ngay phía ngoài gò má, SMAS có xu hướng trở nên mỏng khi nó đi từ phía ngoài má bên trên mặt ngoài của cơ gò má lớn. Vùng này có dây chăng trên cơ cắn và động mạch mặt ngang. Phẫu tích cẩn thân để bảo vệ cả nhánh vận động 70

cũng như không làm rách vạt SMAS khi nó được tách ra khỏi dây chẳng trên cơ cắn (Hình 8.20). • Khi SMAS được phẩu tích khỏi các dây chằng trên cơ cắn, sẽ gặp vùng di động của SMAS, vùng này ít xơ hơn. Nên dững phẫu tích lại để hạn chế tổn thương nhánh gò má thường năm giữa SMAS và mạc sâu ở vị trí này. Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt * Ở phía trước, phẫu tích trên lồi gò má, trước cơ gò má lớn để định vị lại đệm mỡ má. Đối với phía dưới, phẫu tích từ ngoài vào trong SCM để di động vạt. Khi SMAS / Platysma giải phóng khỏi SCM, sẽ gặp lớp mô liên kết lỏng lẻo. Lớp này có thể được phẩu tích băng dụng cụ đầu tù để giảm thiểu rủi ro đối với các nhánh cổ và hàm dưới bên dưới (Hình 8,3), Sub-SMAS disection Subcutaneous disection) H HỌC Hình, 8.1 Đường rạch để phẫu thuật mở rộng SMAS được thể hiện trong hình minh họa, Lưu ý các giới hạn của lớp dưới SMAS cần thiết để giải phống SMAS khỏi các cấu trúc cố định. Đường rạch này cho phép giải phóng SMAS phía ngoài má và đệm mỡ má khỏi sự các dây chẳng và định vị lại phần mỡ trước mặt vào các vùng bị hõm ở má bên, khôi phục sự đầy đăn như người trẻ. we-bacsy.com 71

Chương 8 An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS vă Lateral SMASectomy Superficial fascia (SMAS) Đệm mỡ má DC gỗ má Cơ gò má lớn DC cơ cần Cơ bám da cổ Mỡ dưới SMAS năm trên mạc sâu Bao tuyến mang tai Hình: 8,2 (a) Xác định chính xác mặt phẳng giữa lớp bệ cân nông và lớp sâu. Vì bao tuyến mang tại đại diện cho cân mạc sâu, việc giữ cho phần phầu tích ở bè ngoài với lớp này. là yêu tố quan trọng sau khi rạch da ban đầu trong phầu thuật mở rộng SMAS. Cân mạc sâu ở trước tuyến mạng tai. Chúng tôi thường giữ nguyên lớp mỡ dưới SMAS nằm trước lớp cân mạc sậu, vì điều này bổ sụng thêm một lớp bảo vệ chống lại sự phầu tích sâu một cách vô ý. (b) Hình ảnh phẩu thuật Mỡ rộng Smas, Kep cám máu được đạt tren đẹm mơ ma phia ngoài gò má, để lộ cơ gò má lớn. Kẹp chí vào dây chẳng trên cờ cắn, dấy chẳng này cần được giải phống để tiếp cận vùng dưới SMAS di động cửa phía ngoài má.: Deep fascià: and parotid capsule SINH HOC Hình, 8.3 Dừng phẫu tích Khi SMAS được giải phóng khỏi phần trước của B 1 c Quợg gửa nh on, khói phàn tư ớc cản mang tai, các dây chăng phía ngoài gà má, các dây chẳng trên cơ cắn và các dây chẳng trước của SCM. Một khi DC cơ cần ≥ (SMAS) lớp dưới SMAS được giải phóng khỏi các cấu trúc này và đi vào vùng dưới SMAS di động phía ngoài má, là không cần thiết phâu tích thêmđê định vị lại -Mỡ dưới da mỡ trên khuôn mặt. Lưu ý, đường rạch và phẫu tích được yêu cầu trong kỹ thuật Platysma window tương tự như phẫu tích phía ngoài / dưới của cơ bám da cổ được minh họa trong sơ đồ này. 72

8.2 Ký thuật: Phẫu thuật Ex- tended SMAS • Thiết kế đường rạch cho phẩu thuật mở rộng SMAS theo chiều ngang song song với cung gò má, giữ SMAS phía dưới nhánh trán. - Ở phía trước, trong vùng ngoài gò má, đường rạch SMAS hướng về phía trên dọc theo mặt trên của đệm mỡ má. Phần tiếp giáp giữa mô mỡ trên và phía ngoài cơ vòng mi (phẳng và có ít mỡ thừa) dễ nhận biết ở hầu hết các bệnh nhân, và đánh dấu phần phái trên của phẫu thuật mở rộng SMAS. Đường rạch SMAS phía ngoài / bên dưới theo bờ ngoài cơ bám da cổ ở cổ, kéo dài vài cm từ dưới đến dái tai (Hình 8.1). • Trước khi cắt SMAS, cần gây tê cục bộ. Một khi SMAS được rạch ra, cần xác định phần dưới bao tuyến mang tai, Xác định mặt phẳng giữa SMAS và bao tuyến mang tại là rất quan trọng trong việc xác định độ sâu thích hợp (Hình 8.2). • Rạch bờ ngoài cơ bám da cổ. Phía ngoài cơ bám da cổ thường dày và dễ phẫu tích. Một khi cơ này được giải phóng khỏi các dây chẳng dọc theo bờ trước của SCM, sẽ gặp lớp mô lỏng lẻo phía trước SCM. Có thể phẫu tích SMAS / Platysma ở phía sau bằng dụng cụ đầu tũ, đ • SMAS ở gò má và cơ gò má lớn dày và xơ vì các dây chằng gò má xuyên qua lớp đệm mỡ má. Mặt phẳng giữa cơ gò má lớn và đệm mỡ má thường dễ xác định và an toàn khi phẫu thuật vì không có nhánh thân kinh mặt trong vùng này (Hình 8.2b). • Phía ngoài gò má, SMAS móng và dê rách trong quá trình phẫu thuật, Ở vùng này có các dây chẳng trên cơ căn và các động mạch mặt ngang. Để đảm bảo di động hoàn toàn vùng má dưới và hàm đưới cần giải phóng các dây chẳng trên cơ căn. Tiền hành cần thận, nhận biết sự xuất hiện của các dây chẳng và độ dày của SMAS. Nếu mặt phẳng phẫu tích không rõ Những vùng nguy hiểm trên khuồn mặt ràng, hãy DỪNG lại, vì các nhánh gò má nằm gần vùng này (Hình 8,2b). • Động mạch mặt ngang là một mốc quan trọng. Không có các nhánh thần kinh mặt đi từ sợ đến động mạch, các nhánh thần kinh gò má ở xa động mạch. Thông thường, các dây chẳng trên cơ cắn chỉ ở cuối động mạch này, chỉ cần phẫu tích xa một vài mm để tiếp cận vùng di động của SMAS, vượt qua các dây chẳng trên cơ • Dừng phẫu tích SMAS khi tới điểm tiếp giáp giữa vùng cố định và vùng di động của SMAS. Vị trí này năm trực tiếp trước tuyến mang tai, trước thùy phụ của mang tai, trước/ dưới phía ngoài lồi gò má và trước SCM (Hình 8.3). • Có thể kiểm tra Độ di động của vạt bằng cách kéo phía trên vạt SMAS và bằng cách đánh giá chuyển động không hạn chế phía trước má. - GHI NHỚ: khi đã tiến vào vùng di động của SMAS, việc phẫu tích trở nên dễ dàng và không còn xơ dính. - KHI PHẨU TÍCH TRỞ NÊN DỄ DÀNG, HÃY DỪNG LẠI. Điều này đảm bảo khả năng di chuyển thích hợp của vạt cũng như bảo vệ nhánh động mạch khỏi chấn thương do sơ ý. 7971 8.8 Tiến hành phẫu tích • Đường rạch của SMAS được đánh dấu ngay phía trên cung gò má, là vùng năm trực tiếp trên tuyến mang tai và cuối đường đi của nhánh trán, Chỗ nối của cung gò má với phần thân của xương gò má được đánh dấu, tiếp tục rạch SMAS dọc theo bờ trên của đệm mỡ má. • Để đảm bảo rằng phầu tích SMAS nằm cuối đường đi của nhánh trán, bước quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thường nhánh trán là đánh dấu một đường de-bacsy.com" 73

Chương 8 An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS và Lateral SMASectomy từ mỏm trán đến lỗng mày và giới hạn đường rạch SMAS đến mốc này: bờ ngoài cơ bám da cổ được đánh dấu thấp hơn ở cổ. Gây tế SMAS: * Sự di động của SMAS bắt đầu rõ ràng trên tuyến mang tai giúp xác định mặt phận cách giữa tuyến nang mang tại và SMAS. Nên tránh cắt vào nhu mô tuyến. * Quá trình phẫu tích tiếp tục ở phía ngoài của cơ bám da cổ, đưới dái tai vài cm, sau đó phẫu tích theo mặt dưới SCM. SMAS được nâng lên ngay trước đuôi tuyển mang tại và trước dây chăng dọc bờ trước của cơ ức đòn chũm, nơi có lớp liên kết lỏng léo. Lúc này có thê đi động vạt SMAS ở dưới / cơ bám da cổ với dụng cụ : Trước đuôi tuyến mạng tai là lớp mỡ dưới SMAS, đậy là một mốc quan trọng, vì đây là vùng mà nhánh hàm dưới thoát ra khởi tuyển mang tai. Việc phẩu thuật ở vùng này nên tiến hành một cách cần thận, từ nông vào sâu. - Phẫu tích dọc thân tuyến mang tai về phía trước để giải phóng dây chăng. - Khi đến bờ trước của tuyến mang tai, dễ dàng nhìn thấy mỡ dưới SMAS, gặp vùng di động của SMAS và dừng phầu - Lưu ý phần dưới SMAS phía trước của tuyến mang tai ít xơ hơn do SMAS đã được giải phóng khỏi các dây chăng. Như đã nhấn mạnh, khi việc phẫu thuật trở nên dễ dăng, hãy DỪNG LẠI. Việc phầu tích thêm không làm tăng tính di động của vạt và chỉ làm tăng tỷ lệ thất bại của phẫu thuật. - Về góc độ an toàn, các nhánh thần kinh mặt được bộc lộ nhiều hơn ở vùng di động của má, đây là một lý do khác để hạn chế phẫu tích một khi vạt SMAS đã di động tốt. • Phần mở rộng phía má của SMAS, để đặt lại vị trí của đệm mỡ má, chứa cả 74 SMAS phía ngoài gò má. Đệm mỡ má sau đó được tách ra khỏi xương gò má giữa miếng đệm mỡ má và cơ gò má lớn. • Khi nâng đệm mỡ má lên, nhìn thấy các sợi của cơ gò má lớn (và phía trước là cơ vòng mắt và cơ gò má nhỏ). Các cơ này được thần kinh chi phối dọc theo bề mặt sâu của chúng, do đó phẫu tích mở rộng SMAS cần ở trên các cơ này để ngăn ngừa tổn thương nhánh vận động, SMAS được nâng lên cho đến khi vạt được giải phóng khỏi các dây chẳng gò má bên dưới. Sau đó, phẫu tích về phía trong kết hợp với phẫu tích vạt SMAS ngoài lồi gà má, nơi gặp các dây chẳng trên cơ căn. • Phân SMAS này được thực hiện khi kết thúc quá trình nầng vạt SMAS (sau khi phẫu tích SMAS trên cả vùng mang tai và vùng má) để xác định chính xác mặt phẳng phẫu tích thích hợp. Trong quá trình nâng SMAS, để lại nguyên vẹn mỡ dưới SMAS bên trên lớp mạc sâu giúp bảo vệ nhánh vận động khỏi tổn thương 8.4 Lateral SMASectomy/ Platysma Window : Các điểm chính •phần tiếp giáp giữa SMAS cố định và di động được xác định Khi thực hiện phẫu thuật cắt SMAS phía ngoài. Chỗ nối này được đánh dấu từ ngay trước đuôi của tuyển mang tai vê phía ngoài gò má (Hình 8,4). •• Cắt bỏ SMAS / mỡ nộng hình elip dựa trên việc loại bỏ mỡ thừa để điều chỉnh sự chảy sệ trên khuôn mặt (Hình 8,5): * Ưu điểm chính của phẫu thuật cắt bỏ SMAS phía ngoài là nó có khả năng tái định vị mỡ trên khuôn mặt mà không cần phấu tích thật sự dưới SMAS. Đề có hiệu quả, phần cuối của đường cắt SMAS phải năm dợc theo vùng di động của SMAS.

* Lớp cân mạc nông sẽ được rạch Khi thực hiện phẫu thuật SMASectomy phía ngoài. Cẩn thận cắt bỏ SMAS chỉ đến lớp cân mạc nông. Không xâm phạm đến cân cơ sâu bên dưới và bao tuyển mang tai, tránh tổn thương cả dây thần kinh và làm rõ tuyến mang tai là Chìa khóa để đảm bảo an toàn khi thực hiện phẩu thuật SMASec- tomy • Kỹ thuật Platysma window thường đi kèm với quy trình phẫu thuật cắt bỏ SMAS phía ngoài, tạo đường nét cho đường viền hàm và cổ. Không giống như phẫu thuật Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt SMASectomy, phẫu tích dưới SMAS, kỹ thuật Platysma window yêu cầu rạch da ở phía ngoài cơ bám da cổ từ dái tai xuống phía dưới cổ vài cm . .* Sau khi rạch, tách cơ bám da cổ ra khỏi các dây chăng dọc theobờ trước của SCM. Thông thường, chỉ cần một vài cm bóc tách phía trước để di động vạt. Khi đến phía trước SCM, có thể tiếp tục phầu tích bằng dụng cụ đầu từ. Kỹ thuật Platysma window tương tự như Phẫu tích phía ngoài / dưới của kỹ thuật mở rộng SMAS đã thảo luận trước đây (Hình 8,3). Platysma window vertical incision Submental incision Cắt SMAS: Phẫu tích dưới da Hình, 8.4 Đường rạch cho phẫu thuật cắt SMAS phía ngoài song song với bờ trước của tuyển mang tai, kéo dài về phía gò má. Đường rạch này thể hiện phần tiếp giáp giữa vùng cố định và vùng di động của SMAS và là giới hạn trong phấu thuật SMAS Mở rộng: Nêu Platys mà window được kết hợp với phâu thuật cắt SMAS phía ngoài, bờ ngoài cơ bám da cổ sẽ được rạch và phâu tích khói các dây chặng dọc theo mặt trước của SCM, esbacsy.com 75

Chương 8 An toàn khi thực hiện: Phẫu thuật Extended SMAS và Lateral SMASectomy 8.5 Lateral SMASectomy/Pla- tysma Window: Cân nhắc an: toàn * Khi thực hiện phẫu thuật cắt SMAS, đánh dấu đường giao nhau giữa SMAS cố định và di động (Hình 8,4): • SMAS di động năm trước tuyến mang tại là vùng mà dây thần kinh mặt ít được bảo vệ hơn. • Khi cắt bỏ SMAS, xác định mặt phẳng giữa SMAS và mạc sâu. sau khi rạch SMAS, Phâu tích cùn SMAS rất có ích trong việc xác định mặt phẳng cắt thích hợp. Thực hiện cắt bỏ SMAS từ nông đến lớp cân sâu. • Để lại chất béo dưới SMAS trên cân sâu bảo vệ các nhánh vận động bên dưới trong quá trình cắt bố SMAS. * không làm tổn thương bạo tuyến mạng tai Khi thực hiện cắt bỏ SMAS(Hình 8,5), • Trong phẫu thuật cắt SMAS, mỡ thừa có thể được cắt bỏ, như điển hình ở bệnh nhân thừa cân hoặc để lại để cấy vào phía ngoái má(gọi là SMAS stacking) ở bệnh nhân gầy. Cả hai quy trình đều định vị lại chất béo trên khuôn mặt khi các đường rạch SMASectomy được khâu lại (Video 8.1-8.3) •Khi thực hiện Platysma window, tách phần ngoài cơ khỏi SCM, phẫu thuật trực tiếp dọc theo mặt dưới của cơ để tránh làm tổn thương dây thần kinh tai lớn, dây thần kinh này có thể năm gần phía ngoài cơ. Khi cơ bám da cổ được giải phóng khỏi SCM, một lớp mô liên kết sẽ xuất hiện và cần tiến hành phẫu tích cùn để tránh tổn thương nhánh cổ Mở vào platysma window Bờ trưước cơ UDC 616 Cắt SMAS Bờ ngoài cơ bám da cổ và (SMAS) Vạt dưới da a Hình: 8.5 (a, b) Trong quá trình cắt bỏ SMAS, bắt buộc phải nhận ra cân mặc sâu và bao tuyến mang tai và đảm bảo việc cắt bỏ ở nông trên các cấu trúc này. Sau khi cắt bỏ SMAS, cấn nông được sửa chữa cẩn thận định vị lại mỡ mặt vào vị trí phù hợp ở má. 76 Ở những bệnh nhân gày, SMAS dư thừa được giữ nguyên để cấy vào má sau khi đóng vết phâu thuật. Nếu Plastyma window được thực hiện kết hợp với phâu thuật cát SMAS cơ bám dã cô được cổ định phía trên / bên ngoài mạc xương chũm:

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 8:6 Phẫu thuật cắt SMAS phía ngoài: Kỹ thuật như một sự bảo vệ chống lại tổn thương cho các nhánh thần kinh nằm sâu trên khuôn mặt. Điều quan trong khi thực hiện • Rạch SMAS hình elip, ở phần tiếp giáp giữa SMAS di động và cố định. • Sau khi cắt bỏ SMAS, mỡ phía trước mặt được định vị lại vê phía đường khâu giúp làm căng má phía dưới và nâng cao miệng đệm mỡ má. • Để có hiệu quả, phần tiếp giáp của SMAS cố định và di động phải được chỉnh lại. Đường rạch ở phầu thuật cắt SMAS tương tự như đường giới hạn phía trước của phẫu thuật cặt SMAS mở rộng (bờ trước của tuyến mang tai, các dây chẳng trên cờ cắn, và phía ngoài gò má). * Đường rạch hình elip được bặt đâu từ gốc của dái tai đến bờ trên gò má. • Gây tê Lớp cân mạc nông tại chỗ. Sau đó, bác sĩ sẽ tạo hình lại lớp cần nông trong phẫu trường, phẫu tích cùn để xác định mặt phẳng giữa cân nông và sâu. • Giữ nguyên vẹn lớp mỡ dưới SMAS phẫu thuật cắt SMAS phía ngoài là không được phẫu tích vào nhu mô tuyến mang tai, đặc biệt là ở vùng đuôi của tuyến để tránh tình trạng về tình gây ra lỗ rò. Tương tự, cắt bỏ phía ngoài gò má cũng cần cần thận vì các nhánh gò má nằm nồng ở đây. • SMAS dư thừa giữa có thể được cắt bỏ hoặc để nguyên tùy thuộc vào nhụ cầu làm đầy của bệnh nhân, Ở những bênh nhãn nặng cân, SMAS thường được cắt bỏ trong khi ở những bệnh nhân gầy, SMAS được xếp chồng lên nhau để tăng thêm thể tích ở phía bên má (Video 8.4). •Platysma window thường đi kèm với kỹ thuật SMASectomy phía ngoài, vì nó tạo đường nét cho hàm và cổ. Kỹ thuật Platys- ma Window tương tự như phẫu tích phía ngoài/phía dưới cơ bám da cổ trong SMAS mở rộng. Sau khi cơ bám da cổ được giải phóng khỏi các dây chăng bờ trước SCM, cơ sẽ được xoay lên trên / phía ngoài thần kinh tai lớn (Video 8,5). CHỈ SINH HỌC Suggested Readings 100(2):509-513 Baker DC. Minimal inci- 88 6 sion rhtyidectomy with lateral SMASecto- my. Aesthet Surg J. 2001, 21:68 Baker TJ, Iston S, Walden J. Facelift with Smas Gordon HL, Stuzin JM. Surgical Rejuvena- echnique and FAE. In: Aston S. Steinbrec D, Walden J, eds: tion of the Face. 2nd ed. St Louis, Mosby Year-Book; 1996 Aesthetio Plastic Surgery. London, Barton FE, Jr. The SMAS and the na- Saunders Elsevier, 2009 Baker DC. Lateral solabial fold. Plast Reconstr Surg. 1992; SMASectomy. Plast Reconstr Surg, 1997; 89(6): 1054-1057, discussion 1058-1059 e-bacsycoml 77

Phần Fillers và các vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Rod J .Rohrich, Dinah Wan, and Raja Mohan CHI SII HỌC 9 Giới thiệu 10 Vùng nguy hiêm 1 Vùng giữa cung mày 11 Vùng nguy hiểm 2- Vùng thái dương 12 Vùng nguy hiểm 3- Vùng quanh miệng 13 Vùng nguy hiểm 4 - Vùng ngoài mũi 14 Vùng nguy hiểm 5 - Vùng mũi 15 Vùng nguy hiểm 6 - Vùng quanh ổ mắt

Chương 9 Giới thiệu: C CHỈ SINH HỌC 08 Rod j. Rohrich 7971 and Dinah Wan "e-bacsy.com. 79

Chương 9 Giới thiệu Tôm tắt Việc sơ ý làm tổn thương các mạch máu trên khuôn mặt trong quá trình tiêm filler hoặc chất điều biến thân kinh có thể dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Kiến thức giải phẫu về mạng lưới mạch máu phong phú của khuôn mặt và việc thực hiện các kỹ thuật tiêm an toàn là rất quan trọng để mang lại kết quả tối ưu: Từ khóa: vừng nguy hiểm trên khuôn mặt, kỹ thuật tiêm tiêm nôi mạch Trong khi giải phầu thân kinh, đặc biệt là các nhánh của dây thần kinh mặt, được quan tâm hàng đầu khi mô tả các vùng trên khuôn mặt có nguy cơ bị thương trong các thủ thuật cặng da mặt, giải phẫu 1-2 mạch máu trở nên kém quan trọng hơn trong các kỹ thuật tiêm xâm lẫn tối thiểu trên khuôn mặt. Mối quan tâm lớn nhất khi tiềm là vô tình tiềm vào mạng lưới mạch máu đặc biệt phong phú của khuốn mặt. Glabellar Region Nasal Region Perioral Region Hình, 9.1 80 Việc tiêm vật liệu lạ vào trong lòng mạch gây ra các hậu quả từ bầm tím đến các biến chứng nghiêm trọng hơn như hoại tử mô, mũ lòa, đột quy, và thậm chí tử vong.3 Trong Phần 1I, Chúng tôi mô tả các kh vực nguy hiểm trên khuôn mặt liên quan đến việc tiêm chất làm đầy và chất điều biến thần kinh, tập trung vào các mạch cụ thể có nguy cơ trên khuôn mặt và các mốc giải phâu được sử dụng để xác định các mạch này. Chúng tối cũng tháo luận vê các kỹ thuật tiêm an toàn dành riêng cho từng vùng trong số sáu vùng nguy hiểm trên khuôn mặt, bao gồm những điều sau đây (Hình 9.1): 1. Vùng giữa cung mày 2. Vùng thái dương 3. Vùng quanh miệng 4. Vùng mữi má 5. Vùng mũi Temporal Region Infraorbita Region Nasolabia Region

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 9.1 Nguyễn tắc an toàn References Bỏ qua giải phẫu, các nguyên tắc an toàn chung sau đầy vẫn là cốt lối của mọi [1] Seckel BR. Facial Danger Zones; Avoiding nerve injury in facial plastic sur- kỹ thuật tiềm trên khuốn mặt4'5'6: gery. 2nd ed. New York, NY: Thieme Medi- • Sử dụng filler có thể đảo ngược (tức là cal Publishers, Inc.; 2010 axit hyaluronic), [2] Roostaeian J, Rohrich RJ, Stuzin * Dùng epinephrine hoặc nước đá để co JM. Anatomical considerations to prevent mạch. facial nerve injury. Plast Reconstr Surg. • Sử dụng ống tiêm nhỏ (0,5 đến 1 mL) 2015; 135(5):1318-1327 và tiêm từng lượng nhỏ. [3] Scheuer JF, IIt, Sieber DA, Pezeshk • Sử dụng kim nhỏ (27G hoặc nhỏ hơn). RA, Gassman AA, Campbell CF, Rohrich • RJ. Facial Danger Zones: Techniques to • Sử dụng canuyn thích hợp. Maximize Safety during Soft-Tissue Fill- * Sử dụng phương pháp tiêm hút nh. er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; * Sử dụng chuyển động liên tục, ổn 139(5):1103-1108 định, chậm rãi. [4) Scheuer JF, Ill, Sieber DA, Pezeshk RA, Campbell CF, Gassman AA, Rohrich • Sử dụng áp lực thấp khi tiêm; áp lực cao khi tiềm thường nguy hiểm hoặc đang RJ. Anatomy of the Facial Danger Zones: tiêm sai vị trí. Maximizing Safety during Soft-Tissue Fill- er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; • Thận trọng khi tiêm ở những vùng bị 139(1):50e-58e chấn thương trước đó, vì mặt phẳng mô có thể bị sẹo và biến đổi. [5) Kurkjian TJ, Ahmad J, Rohrich RJ. Soft-tissue fillers in rhinoplasty, Plast Re- • Nhận thức được cấu trúc giải phẫu constr Surg. 2014; 133(2):121e-126e mạch máu của các vùng nguy hiểm. [6] Rohrich RJ. Personal Communica- • Luôn có sẵn bộ kit cấp cứu filler (hy- tion, Nov 2017| aluronidase, aspirin, thuốc mỡ nitroglycer- 088 616 7971 fe-bacsy.com? 81

82 Chương 10 Vùng nguy hiểm thứ nhất - Vùng giữa CH Cung màY HỌC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Dinah Wan e-bacsy.com

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Tóm tắt Vùng gốc mũi là vị trí tiệm filler phổ biến nhất dẫn đến mù lòa do mạng lưới tiếp nối phong phú giữa cắc động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt và lưng mũi. Việc vô tình tiêm vào bất kỳ động mạch nào trong số này có thể tạo ra tắc mạch ngược dòng vào động mạch mặt. Các động mạch trên rồng rọc rất nông, thường năm trong nếp nhăn lông mày. Việc tiêm vào các lớp nếp nhăn nên được thực hiện rất nông bên trong lớp hạ bì bằng cách sử dụng kỹ thuật chọc dò liên tiếp và áp lực thấp. Nên chặn các mạch trên ổ mắt và mạch trên ròng rọc băng máy áp suất trong khi tiêm. Từ khóa: tiệm filler, đường nhăn trắn, động mạch trên ổ mãt, động mạch trền ròng rọc, mù * Sử dụng áp lực để chặn các mạch trên ổ mắt và mạch trên ròng rọc ở bờ trên ổ mắt: • Đừng cố sửa lại những nếp nhăn sâu trong vùng gốc mũi, T0.1 Cần nhắc an toàn • Vùng gốc mũi đã được báo cáo là vị trí tiêm filler phổ biến nhất dẫn đến mù lòa và phổ biến thứ hai gây hoại tử da. 12-345 • Các mạch nối thông phong phú giữa các động mạch trên ròng rọc, trên hốc mắt và lưng mũi, tất cả đều là các nhánh của động mạch mắt (Hình 10,1a). •Vô tình tiêm vào nội mạch có thể tạo ra tắc vào động mạch mắt (Hình 10.1b): Các điểm lưu ý để tiêm Filler an • Thuyền tắc đoạn xa động mạch mắt có thể gây mất thị lực hoặc hoại tử mô.67 toàn 10.2 Giải phẫu vùng giữa cung • Sử dụng filler chủ yếu để làm đầy nếp mày và lông mày nhăn nông ở vùng gốc mũi. Các động mạch và cơ ở vùng gốc mũi • Sử dụng kỹ thuật hút thả để chuyển và lông mày được thể hiện trong Hình 10.2. các phần nhỏ vào trong da dọc theo nếp nhăn. CHI SINH HỌC 088 616 7971 je-bacsy.com 83

Chương 10 Vùng nguy hiểm thứ nhất - Vùng giữa cung mày Supratrochlear Supraorbita Artery Artery Vùng giữa cung mày TET NO Dorsal Nasall Artey Supraorbital artery Supratrochlear artery of superficial temporal artery artery Supraorbital artery or supratrochlear artery 08 Internal carotid artery Ophthalmic artery Blocked central retinal artery Hình: 10,1 (a). Sự nồi thông phòng phú giữa động mạch trên rồng rọc, trên ổ mắt và lưng mũi trong vùng gốc mũi tạo ra các vị trí tiêm năng cho tắc mạch ngược dồng đến động mạch mắt. (b) Tiềm vào mạch trên rồng rọc và mạch trên ổ mắt có thể gây ra tắc động: " mạch mắt do dị vật. Sau đó dị vật từ động mạch mắt vào động mạch võng mạc trung tâm có thể gây mù. 84

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Hình: 102 Động mạch trên ổ mắt (ạ) đi ra phía trên lồng mày, phân chia nhánh màng xương trước khi đi qua mặt phẳng dưới cân galeal. Động mạch trên ròng rọc (b) năm trong, qua cơ cau mày (d), và nỗi với động mạch lưng mũi (c) và động mạch trên ô mặt (a). Cơ trán (e) được nâng lên với cân galea và được nhìn thấy ở mặt dưới của nó. ĐM lưng mũi _ĐM và TK trên ổ HỌC ĐM và Tk trên rồng roc P 1. Hình, 10,3 Cấu trức mạch thần kinh chính trọng vùng gốc mũi. Các động mạch trên ròng rọc và thần kinh rã khỏi bờ trên ổ mắt thẳng hăng với góc mắt trong. Động mạch trên ổ mắt và dây thân kinh thoát ra thằng với rìa trong giác mạc. Động mạch lưng mũi hướng về đầu mũi. e-bacsy.com: 85

Chương 10 Vùng nguy hiểm thứ nhất - Vùng giữa cung mày 10.2.1 Đông mạch (Hình, 10.3) Động mạch trên ròng rọc * Một nhánh của động mạch mắt. * Thoát khỏi bờ trên ổ mắt thắng hàng với góc mắt +/- 3 mm, hoặc từ 17 đến 22 mm từ ngoài vào đến đường giữa 8 91011 * Di chuyển theo phương thẳng đứng quà cơ cau mày, sau đó qua trán và vòng mi để đi vào mặt phẳng dưới da cách bờ ổ mắt từ 15 đến 25 mm.9 *Đi vào lớp hạ bì của trán giữa hai lông mày: *Chịu trách nhiêm vẽ các nếp ngang ở mũi, hoặc "bunny line". Cơ trán * Có nguồn gốc từ cân galea phía trước, * Xen kẽ với các sợi cơ vòng mi, cơ tháp, và các sơi cơ mày. •Chịu trách nhiệm các nếp nhắn ngang trán? * Tiếp tục năm trên đường giữa trán trong mặt phẳng dưới da, cách đường giữa từ 15 đến 20 mm.10 Động mạch trên ổ mắt 10.3 Vùng mạch máu nguy hiểm: • Một nhánh của động mạch mắt. • Các động mạch trong vùng gốc mũi • Thoát ra khỏi-bờ trên ổ mắt thẳng nhanh chóng đi nông sau khi ra khỏi bờ hàng với rìa trong giác mạc, hoặc từ ngoài ổ mắt và thường gần với các nếp nhăn, đền đường giữa 32 mm.911 chúng dễ bị tổn thương ngay cả khi tiêm • Đi qua cơ trán phía trên bờ ổ mắt 20 tương đối nông (Hình 10:4b). đến 40 mm và nằmtrong mặt phẳng dưới *Điều này đặc biệt đúng đối với động da cách bờ ổ mắt từ 40 đến 60 mm.12 mạch trên ròng rọc năm trong đường nhăn Động mạch lưng mũi trán trong 50% trường hợp (Hình: 10.5) .14 • Một nhánh tận cùng của động mạch • Các biến thể giải phẫu của động mắt. mạch trên ổ mắt cũng làm cho nó dễ bị • Xuất hiện từ phía trong ổ mắt. tổn thương, vì nó chuyển từ mặt dưới cơ đến dưới da ở những vị trí thay đổi trên bờ • Nghiêng trong qua lỗ mũi phía trên lớp cờ, sau đó tiếp tục di chuyển theo chiêu nuyớ ha trên lếp m trên thố mat51 2 ổ mặt có thể có các nhánh nông dưới 15 đợc vẽ phía đầu mũi. 13 *Động mạch lưng mũi năm trên vòm mũi trong mặt phẳng dưới da ngạy dưới 10.2.2 Cơ (Hình, 10.4ạ) Cơ mày • Bắt nguồn từ phía mũi của xương trán. • Đi vào lớp hạ bì của chân mày. • Chịu trách nhiệm các động tác cau mày dọc và xiên. Cơ tháp • Bắt nguồn từ phần dưới của xương mũi. các nếp gấp ngang mũi, vùng này tiêm ẩn nguy cơ tổn thương mạch máu khi tiêm filler vào các nếp nhăn mũi: Ở vũng này, các mũi tiêm nên được thực hiện gần với đường giữa của mặt phẳng sun mũi hoặc xương, ở dưới các mạch dễ bị tổn thương. 1713 + Chặn các mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc với máy áp lực ngăn cản dòng chảy ngược của vật chất lạ vào động mạch mắt trong trường hợp vô ý tiêm vào nội mạch (Hinh 10.6) (Video 10.1).vVv 86

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt Cơ mành khảnh Cơ trần _ĐM và TK trên ồ mắt _Cơ cau mày ĐM và TK trên ròng rọc ĐM lưng mũi - Frontalis muscle Corrugator supercilii muscle Dưới động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt Hình: 10.4 (a) Các cơ biểu hiện nét mắt ở vùng trán và vùng gốc mũi. Cơ may chịu trách nhiệm tạo ra các đường nhăn ở gốc mãi theo chiều dọc và xiên. Cơ tháp chịu trách nhiệm tạo ra các nếp ngang mũi ở gốc mũi. Cơ trán chịu trách nhiệm cho các nếp nhăn ngang trán. (b) Mặt cắt thể hiện đường đi từ sâu đến nông của động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ố mặt khi nó ra khỏi bờ trên ổ mắt Supratrochlear artery Supraorbital artery CH C Glabellar creases Hình: 70.5. Động mạch trên ròng rọc đi nông sau khi ra khỏi ổ mắt và thường gần với những nếp nhăn ngay dưới lớp hạ 87

Chương 10 Vùng nguy hiểm thứ nhất - Vùng giữa cung mày Động mạch trên rồng rọc Đường tiêm dưới trung bì Bò ổ mất Đè ép mạch máu Hình, 10:6 Động mạch trên rồng rọc bị đè ngăn chặn đị vật ngược dòng vào động mạch mắt trong trường hợp vô tình tiềm nội mạch. Kim song song với bề mặt da | SINH HỌC labellar crease 7071 _Đm trên ròng rọc Cơ trán -Xương trán Corrugator supercilii muscle Frontal bone Transverse cross section view Hình, 10,7. Nếp nhăn gốc mũi nên được tiêm bằng cách sử dụng kỹ thuật chọc kim liên tiếp lượng nhỏ vuông góc với nếp nhăn 88

Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt 10.4 Kỹ thuật tiềm Filler ở vùng giữa cung mày filler injections. Am J Ophthalmol. 2012; 154(4):653-662.el [6) Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, •* Tiêm filler rất nông khi điều trị nếp nhăn gốc mũi để tránh tiêm vào mạng lưới mạch máu dưới da phong phú trong khu vực này. * Sử dụng low G ' filler để ngăn chặn hiệu ứng Tyndall. * Sử dụng kỹ thuật chọc kim nối tiếp đưa lượng nhỏ vào trong da - dọc theo các nếp nhắn ở góc 90 ° (Hình: 10.7) (Video 10.2). Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014; 134(6): 1197-1201 17] Scheuer JF, III, Sieber DA, Pezeshk RA, Gassman AA, Campbell CF. Rohrich Ru. Facial Danger Zones: Techniques to Maximize Safety during Soft-Tissue Fill- er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; 139(5):1103-1108 • Thực hiện tiêm với áp lực thấp. • Đè bờ trên ổ mắt để chặn các mạch trên ổ mắt và mạch ròng rọc trong khi tiêm. [8] Ugur MB, Savranlar A, Uzun L, Küqüker H, Cinar F. A reliable surface land- mark for localizing supratrochlear artery: medial canthus: Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 138(2): 162-165 References 19) Kleintjes WG. Forehead anatomy: arterial variations and venous link of the midline forehead flap: J Plast Reconstr [1 ] Scheuer JF, Ill, Sieber DA, Pezeshk Aesthet Surg. 2007; 60(6):593-606 RA, Campbell CF, Gassman AA, Rohrich RJ. Anatomy of the Facial Danger Zones: 10 | Shumrick KA, Smith TL The Maximizing Safety during Soft-Tissue Fill- anatomic basis for the design of forehead er Injections. Plast Reconstr Surg. 2017; flaps in nasal recon-struction. Arch Otolar- 139():50e-58e yngol Head Neck Surg. 1992; 118(4):373- 379 [21 Li X, Du L, LU JJ. A Novel Hypothe- sis of Visual Loss Secondary to Cosmet- [11] Webster RC, Gaunt JM, ic Facial Filler Injection. Ann Plast Surg. Hamdan US, Fuleihan NS, Giandello PR, 2015; 75(3):258-260 Smith, RC. Supraorbital and supratrochlé- ar notches and foramina: anatomical vari- 13) Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, ations and surgical relevance. Laryngo- Piliang MP, Zins JE. Complications follow- scope. 1986; 96(3):311-315 ing injection of soft-tissue fillers. Aesthet Surg. 2013; 33(6):862-877 [12] Erdogmus S, Govsa F. Anat- omy of the supraorbital region and the [4] Park KH, Kim YK, Woo SJ, et al; Ko- evaluation of it for the reconstruction of rean Retina Society, latrogenic occlusion facial defects. J Craniofac Surg. 2007; of the ophthalmic artery after cosmetic 18(1):104-112 facial filler injections: a national survey by the Korean Retina Society. JAMA Ophthal- [13] Toriumi DM, Mueller RA, mol. 2014; 132(6):714-723 Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee WF, Jr. Vascular anatomy of the nose and the [5] Park SW, Woo SJ, Park KH, Huh JW, external rhinoplasty approach. Arch Oto- Jung C, Kwon OK. latrogenic retinal ar- laryngol Head Neck Surg, 1996; 122(1):24- tery occlusion caused by cosmetic facial 34 e-bacsy.com 89

90 Chương 11 Vùng nguy hiểm thứ 2: Vùng thái dương CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 Rod j. Rohrich and Dinah Wan e-bacsy.com

Tóm tắt Động mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương giữa nằm giưac hỗ thái dương .Vô tình tiêm vào nhánh trán của động mạch thái dương nông có thể gây tổn thương mắt do thuyên tắc ngược dồng qua hệ thống trên ổ mặt. Tiêm vào tĩnh mạch giữa trán có thể dẫn đến thuyên tắc phối không huyết khối do dòng chảy của tĩnh mạch ngược dòng vào tĩnh mạch cảnh trong. Tiêm filler ở vùng thái dương nên được thực hiện nông ở mô dưới da, hoặc sầu trong trước màng xương để tránh vô tình làm tắc các mạch có nguy cơ. Từ khóa: tiếm tiller hộ thái dương, nhánh trước của động mạch thải dương nông, tính mạch thái dương giữa mù, thuyện tác phổi Các điểm lưu ý khi tiêm Filler vùng thái dương • Tránh tiêm lưng chừng ở vùng thái đương nơi có các mạch dễ bị tổn thương • Tiêm nông dưới da hoặc tiêm sâu vào mặt phẳng trước màng xương • Tiêm hút nhả với áp lực thấp SI! 11.1 Cân nhắc ăn toàn • Động mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương giữa nằm trong hố thải dương ở mặt phẩng trung gian (Hình 11.1): Những vùng nguy hiểm trên khuôn mặt • Việc đưa dị vật vào trong lòng mạch trán có thể gây tổn thương mắt do thuyên tắc ngược dòng qua hệ thống trên ổ mắt 1 (Hình 11.2). • Thuốc nhuộm được tiêm vào động mạch thái dương nông đã được tìm thấy cạnh nhãn cầu và thậm chí cả hai bên trong các nghiên cứu tử thi.2 • Mặc dù cực kỳ hiếm, nhưng tiêm vào tĩnh mạch thái dương giữa có thể gây thuyên tắc phổi không huyết khối do dồng chảy của tĩnh mạch ngược dòng vào tĩnh mạch cảnh trong 34 11.2 Giải phẫu vùng thái dương 11.2.1 Đồng mạch thái đượng nống - Nhánh trán (Fig, 11.3) (Video 11.1) • Đường đi tương tự như nhánh trán của dây thần kinh mặt. • Ở trước 1 đốt ngón tay và cao hơn 2 đốt ngón tay so với đỉnh gờ bình tại.5 -• Chạy trong mặt phẳng trong cân thái dương 2 cm trên cung gò má. 16 -* Chuyển đến mặt phẳng dưới da cao hơn đỉnh của lông mày gần bờ ngoài cơ -trán 1 đốt ngón tay .1 -• Nối thông với động mạch trên ố mặt phía trên ngoài chân mày. je-bacsy.com? 91