Phau-thuat-treo-nguc-sa-tre

2

3
Nội dung
Phần I Giải phẫu, Nguyên tắc và Kỹ thuật Phẫu thuật
1 Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng........................................
6
2 Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
16
3 Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân thu nhỏ vú
36
4 Phẫu thuật tạo hình sẹo dọc cũ ở vú: Kỹ thuật phẫu thuật
44
5 Phẫu thuật tạo hình sẹo dọc với bàn chân cao cấp.........
57
6 Vết sẹo ngắn cạnh quầng vú của cuống vú dưới.............
68
7 Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc tại cuống trên giữa...
80
8 Phẫu thuật tạo hình sẹo dọc với cuống dưới trung tâm
101
9 Phẫu thuật tạo hình vú bên hoặc giữa dựa vào vách ngăn
114
Phần II Kỹ thuật Nâng vú với Cải tiến độ nhô vú
10
Nâng vú sử dụng kỹ thuật Circum-vertical.......................
128
11 Nâng vú với vạt da thành ngực và các vòng cơ ngực......
144
12
Nâng vú với một vạt vách ngăn.............................................
156
13
Nâng vú với Autoprosthesis..................................................
164

4
14 Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng.........................................
187
Phần III
Các kỹ thuật phẫu thuật tạo sẹo dọc, ngắn và
chữ T ngược
15 Tạo hình có sẹo dọc và sẹo ngắn: Kỹ thuật phẫu thuật
và sự phát triển..........................................................................
197
16
Tạo hình vú thu nhỏ trụ dọc ........................................................
216
17
Nâng vú với sẹo ngắn và sẹo L ..............................................
246
18
Tạo hình vết sẹo ngắn ở Gigantomastia:
Power-Assisted-Liposuction-Mammaplasty (PALM.)...
271
19
Vai trò của kỹ thuật sẹo dọc trong phẫu thuật bảo tồn vú
285
Phần IV
Biến chứng và hiệu chỉnh phẫu thuật 20 dọc
20 Thu nhỏ và nâng vú: Vấn đề và Các giải pháp.......................
293
21
Hiệu chỉnh thứ cấp sau phẫu thuật tạo hình sẹo dọc ....
302
22
Chỉ định và Chống chỉ định của tạo hình sẹo dọc:
Sự đồng thuận chung..............................................................
316

Phần I
Giải phẫu, Nguyên tắc
và Kỹ thuật Phẫu thuật

Giải phẫu vú:
Ứng dụng lâm sàng
Moustapha Hamdi, Elisabeth Wuring-
er, Ingrid Schlenz và Rafic Kuzbari
1
1.1 Hệ thống các cân và dây
chằng (Hình 1.1)
Mô tuyến vú được bao bọc bởi lớp mạc bề
mặt (superficial Fascia) của thành trước
ngực, liên tục ở trên với cân cổ (cervi­
cal fascia) và ở dưới với cân bụng nông
Camper. Lớp bề mặt của cân mạc này
kém phát triển, đặc biệt là ở phần trên
của vú. Nó là một lớp mỡ dạng sợi (thớ)
không rõ ràng được kết nối với nhau,
nhưng tách biệt với lớp hạ bì và mô vú.
Lớp cân bề mặt này có thể được sử dụng
hiệu quả để treo trong quá trình sửa vết
thương có độ căng lớn trong phẫu thuật
nâng ngực (breast-contouring) của các
thủ thuật tạo hình ngực như được Lock­
wood mô tả. Lớp sâu phát triển tốt hơn,
nằm một phần trên cân cơ ngực lớn
(pectoralis fascia). Giữa hai lớp này là
khoang sau vú (retromammary space)
chứa mô lỏng lẻo cho phép vú di chuyển
tự do trên thành ngực. các phần nhô ra
của lớp sâu mạc nông (superficial fas­
Hình 1.1 Hệ thống cân của vú
Lớp nông của
cân nông
Lớp sâu của
cân nông
Cơ ngực lớn
Khoang sau
vú
Cân cơ ngực
Nhu mô vú
Dây chằng
Cooper
Lớp mỡ dưới da

7
M. Hamdi và các cộng sự
e-bacsy.com
cia) đi qua khoang này, hợp nhất với
cân mạc cơ ngực lớn (pectoralis fascia)
và tạo thành các dây chằng treo sau của
vú. Nhu mô vú (Breast Parenchyma) có
thể đi theo các sợi xơ này vào chính cơ
ngực. Do đó, việc cắt bỏ hoàn toàn nhu
mô vú cũng đòi hỏi phải cắt bỏ cân cơ
ngực lớn cùng với một lớp cơ. Lớp bề
mặt và lớp da được liên kết với lớp sâu
bởi các dây chằng Cooper, là những sợi
xơ chun dài giúp chia tuyến thành nhiều
vách ngăn và hỗ trợ treo vú. Nhu mô vú
được tạo thành từ 15-25 thùy mô tuyến,
mỗi thùy rỗng tạo thành một ống dẫn
sữa riêng biệt kết thúc ở núm vú.
1.2 Cấu trúc vách ngăn và
dây chằng ngang
Hệ thống dây chằng treo là một cấu trúc
dạng sợi sắp xếp trật tự, đóng vai trò
như một cấu trúc dẫn đường cho các
dây thần kinh và mạch máu chính đến
khu phức hợp vú và núm vú. Hệ thống
dây chằng treo bao gồm một vách ngăn
nằm ngang, bắt nguồn từ cân cơ ngực
lớn chạy dọc theo xương sườn thứ năm,
uốn cong lên thành dây chằng dọc ở bờ
giữa và bên của nó (Hình 1.2). Ở phía
trước và theo hướng ra trước, các dây
chằng dọc hợp nhất thành lớp cân nông
Hình 1.2 (a) Dây chằng treo trong mổ giải phẫu vú phải. (b) ảnh chụp sau khi tiêm mực phẫu thuật
(surgical ink) vào động mạch ngực trong.
Dây chằng bên
Dây chằng trung gian
Vách ngang
Vách ngang

Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng
1
8
(superficial fascia). Đường cố định của
vòng dây chằng này đi theo bờ của cơ
ngực lớn (pectoralis major) một khoảng
lớn. Vách ngăn ngang được gắn phần lớn
vào nguyên ủy của cơ ngực lớn dọc theo
xương sườn thứ năm. Các dây chằng
dọc theo bờ giữa và bên của cơ, và sự
gắn phía trước của cân nông tương ứng
với rãnh cơ delta ngực (deltopectoral
groove). Dây chằng treo có thể được tìm
thấy như nhau ở vú phụ nữ và nam giới.
Vách ngăn dạng xơ nằm ngang là một
Hình 1.3 (a) Vách ngăn xơ ngang (fibrous septum) nhìn từ chính giữa khi giải phẫu của vú trái chia
vú thành lớp đầu và lớp tuyến đuôi. (b) Cùng một góc nhìn trong giản đồ. (c) Lớp mạch đầu (cranial
vascular layer) nhìn từ phía trên khi giải phẫu sau tiêm mực phẫu thuật vào động mạch ngực.
Xương
sườn
Cân cơ ngực
Khoang sau vú
Cơ ngực lớn
Động mạch mỏm
cùng vai ngực
Động mạch liên
sườn 4
Động mạch liên
sườn 5
Nếp dưới vú
Vách ngăn xơ

9
M. Hamdi và các cộng sự
e-bacsy.com
lớp mỏng của mô liên kết dày đặc xuất
phát từ cân cơ ngực ở mức của xương
sườn thứ năm và đi ngang qua vú từ giữa
sang bên, kéo dài đến giữa núm vú. Do
đó nó chia tuyến thành phần đầu (crani­
al) và phần đuôi (caudal). Khi hướng tới
núm vú, nó cũng chia các ống dẫn sữa
(lactiferous ducts), đổ vào các xoang sữa
(lactiferous sinuses), theo chiều ngang
tới các lỗ ống dẫn vào núm vú. Do đó
vách ngăn ngang ngăn cách hai đơn vị
giải phẫu của mô tuyến (glandular tis­
sue) (Hình 1.3). Sự tách biệt của mô
tuyến theo những tỷ lệ nhất định vì các
thể tích khác nhau ở các bộ ngực có kích
thước khác nhau dường như chủ yếu do
lớp nhu mô phía đầu (cranial parenchy­
mal layer) của vách ngăn ngang gây ra.
Lớp tuyến phía đầu (cranial glandular
layer) ở vú có kích thước khác nhau
từ 2 đến 7cm, trong khi lớp tuyến phía
đuôi (caudal glandular layer) luôn có độ
dày không đổi khoảng 2cm. Về mặt lâm
sàng, vách ngăn ngang có thể hoạt động
như một mốc để đạt được sự cân xứng
khi thu nhỏ vú.
Ở bờ giữa và bên, vách ngăn ngang trở
nên dày hơn và cong lên thành các dây
chằng hướng dọc. Dây chằng dọc giữa
là một cấu trúc chắc khỏe bắt nguồn từ
xương ức ở ngang mức xương sườn thứ
hai đến thứ năm. Dây chằng dọc bên là
một cấu trúc dạng sợi khá yếu, nhô ra
từ cân ngực ở rìa bên của cơ ngực nhỏ
(pectoralis minor). Vách ngăn ngang
và các phần mở rộng dọc của nó do đó
liên tục phát triển một dải mô liên kết
dày đặc kết nối tuyến với thành ngực
(Hình 1.4). Đây là phần sâu của dây
chằng treo, dẫn đường cung cấp mạch
máu thần kinh đến núm vú, tương tự
như mạc treo của ruột. Các phần còn lại
của vú không nhận được các mạch riêng
biệt từ thành ngực.
Vòng treo (suspensory circle) của mô
liên kết này cũng có một phần bề ngoài
chèn vào da ở giữa, đuôi và bên, do đó
xác định phạm vi bờ của vú (Hình 1.4 và
1.5). Dây chằng nông trung gian (medial
superficial ligament) khá yếu và kéo dài
từ dây chằng trung gian sâu đến lớp da
bên ngoài. Dây chằng bề mặt bên vững
chắc có chức năng treo chắc chắn mà nó
thực hiện bằng cách gắn dây chằng bên
sâu vào cân nách dọc theo đường nách
giữa. Nó tạo ra độ lõm của nách và do đó
tương ứng với dây chằng treo của nách.
Nguyên ủy của vách ngăn ngang từ cân
cơ ngực chạy dọc theo xương sườn thứ
năm chịu trọng lượng của vú và ngăn
cản sự đi xuống của đáy vú. Sự dày đặc
của dây chằng Cooper từ nguyên ủy của
vách ngăn ngang đến da nếp gấp dưới
vú (inframammary) cho thấy phần bề
mặt của nó.
Hình 1.4 Nhìn từ phía trước của ngực trái trong
sơ đồ cho thấy phần nông (màu vàng) và phần
sâu (màu xám) của hệ thống dây chằng treo.
Các dây chằng dọc hợp nhất thành cân
Dây chằng
trung gian
giữa
Dây
chằng
bên
Vách
ngang
Nếp dưới vú

Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng
1
10
vú nông ở phía đầu (cranial) và theo
hướng ra trước. Do đó, dây chằng treo
này kết nối với dây chằng treo khác,
được mô tả là kéo dài từ cân vú vào da.
Hệ thống treo dây chằng cung cấp các
cấu trúc sợi chắc chắn có thể được sử
dụng để tạo hình và nâng trong khi mổ,
trái ngược với nhu mô vú còn lại, nơi
đường khâu có xu hướng cắt qua các
mô.
Hình 1.5 Hệ thống dây chằng treo trong mẫu
giải phẫu của vú phải (nhìn từ phía đầu).
Hệ thống dây chằng treo có thể được
tiếp cận dễ dàng trên lâm sàng, cho
phép xác định và duy trì nguồn cung
cấp mạch máu thần kinh chính trong
phẫu thuật. Vách ngăn ngang có thể
được phát hiện bằng cách đi thẳng theo
khoang sau vú (retromammary space)
theo hướng đuôi đến mức của khoang
liên sườn thứ tư (Hình 1.3). Tại đây,
khoang sau vú đổi hướng và tiếp tục
như một mặt phẳng mô lỏng lẻo hướng
theo chiều ngang đến núm vú. Bên dưới
mặt phẳng phân cắt dễ tạo ra này, một
mặt phẳng đồng đều của các mạch máu
nhỏ đi qua, tạo nên lớp mạch máu phía
đầu (cranial vascular layer). Lớp mạch
máu này được gắn kết ở phần cuối với
vách ngăn ngang. Nhẹ nhàng bóc tách
ngón tay cùn (blunt finger dissection),
quầng vú ngang (horizontal areolar
plane) có thể dần dần được mở ra, do
đó giữ nguồn cung cấp mạch thần kinh
nguyên vẹn. Quầng vú có thể theo sau
đến núm vú, cũng được chia theo chiều
ngang bởi vách ngăn ngang và nó có thể
trở nên khó thấy hơn khi tiếp cận núm
vú (Hình 1.3). Các dây chằng dọc cũng
có thể được tiếp cận bằng cách bóc tách
cùn (blunt dissection) dọc theo khoang
sau vú. Khi theo mép bên của vách ngăn
ngang, có thể thấy được dây chằng bên.
Dây chằng giữa (trung gian) phân định
khoang sau vú theo hướng trung gian.
1.3 Sự phân bố thần kinh
của vú
Trước đây, phân bố thần kinh của vú ít
được chú ý trong sách giải phẫu và các
báo cáo đã xuất bản mâu thuẫn về sự
phân bố và đường đi của các dây thần
kinh chi phối. Bác sĩ phẫu thuật người
Anh, Sir Astley Cooper là một trong
những người đầu tiên nghiên cứu về
thần kinh của vú cách đây 135 năm, và
một số phát hiện của ông vẫn còn giá trị
cho đến ngày nay. Kể từ đó, các tác giả
đã đồng ý rằng da của vú và tuyến được
phân bố thần kinh bởi các nhánh bên và
nhánh trước của các dây thần kinh liên
sườn; tuy nhiên, có nhiều bất đồng về
dây thần kinh liên sườn nào liên quan.
1.4 Sự phân bố thần kinh
của Tuyến và Da vú
Núm vú được cảm giác bởi nhánh bì
ngoài và bì trước của thần kinh liên

11
M. Hamdi và các cộng sự
e-bacsy.com
sườn thứ 2 đến thứ 6. Nhánh bì ngoài
đi xuyên qua cơ liên sườn và mạc sâu ở
đường nách giữa, đi xuống dưới và vào
trong. Nhánh da bên thứ hai tận ở đuôi
nách (axillary tail) của vú. Các nhánh da
bên thứ ba, thứ tư, thứ năm và thứ sáu
tiếp tục trên bề mặt của cơ răng trước
khoảng 3-5cm. Ở ranh giới của cơ ngực,
chúng phân chia thành một nhánh sâu
và một nhánh nông. Các nhánh sâu chạy
bên dưới hoặc bên trong cân ngực đến
đường giữa đòn, nơi nó quay gần 90°
để chạy qua tuyến, tạo ra một số nhánh
(Hình 1.6 và 1.7). Nhánh nông chạy
trong mô dưới da và tận ở da của vú bên
(Hình 1.6 và 1.7).
Hình 1.6 Giản đồ các nhánh da ngực và trước
(ACB) và bên (LCB) của dây thần kinh liên sườn
thứ tư bên trong núm vú và quầng vú (Tái bản với
sự cho phép của Lippincott, Williams và Wilkins:
Plast Reconstr Phẫu thuật 105: 905, 2000)
Các nhánh da trước phân bố vào phần
giữa của vú. Sau khi xuyên qua lớp cân
ở đường cạnh ức (parasternal line),
chúng chia thành một nhánh bên và một
nhánh giữa. Trong khi nhánh giữa đi
qua bờ bên của xương ức, nhánh bên lại
phân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơn,
các nhánh này chạy hướng dưới bên
qua các mô. Chúng trở nên nông dần và
tận ở da vú hoặc ở rìa quầng vú (Hình
1.6 và 1.8). Các dây thần kinh thượng
đòn tận ở da của phần trên của vú.
Hình 1.7 Hình ảnh một bên của vú trái (dấu hoa
thị kép: nhánh da bên của dây thần kinh liên
sườn thứ tư đến mặt phía trước của núm vú; dấu
hoa thị đơn: sự phân chia da của các nhánh da
bên kết thúc ở da và tuyến của vú bên)
1.5 Phân bố thần kinh của
núm vú và quầng vú
Sự phân bố thần kinh bên trong của
núm vú và quầng vú cho thấy sự thay
đổi thường xuyên và sự phân bố của các
dây thần kinh, điều này giải thích những
phát hiện gây tranh cãi của các nghiên

Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng
1
12
cứu trước đây. Núm vú và quầng vú luôn
được phân bố bởi cả các nhánh da trước
và bên của dây thần kinh liên sườn thứ
ba, thứ tư hoặc thứ năm. Nhưng số
lượng, sự phân bố và kích thước của
các dây thần kinh này khác nhau: càng
nhiều dây thần kinh thì đường kính của
chúng càng nhỏ.
Hình 1.8 Hình ảnh phía trước của vú phải: dấu
sao: nhánh da thứ ba và thứ tư kết thúc ở đường
viền giữa của quầng vú (In lại với sự cho phép
của Lippincott, Williams và Wilkins: Plast Recon­
str Phẫu thuật 105: 905, 2000)
1.6 Các nhánh thần kinh da
bên (Bảng 1.1)
Nhánh da bên thứ tư là dây thần kinh
duy nhất đối với núm vú - nó cung cấp
cho núm vú ở 93% số vú. Ở 79% vú, nó
là dây thần kinh bên duy nhất dẫn đến
núm vú. Các kiểu phân bố thần kinh
khác có thể có đến núm vú được tóm tắt
trong Bảng 1.1.
Hai nhánh da bên của dây thần kinh
liên sườn thứ ba và thứ tư cũng có thể
tạo thành một đường nối (anastomosis)
bên đến bờ của cơ ngực và phân bố cho
núm vú với một nhánh thần kinh duy
nhất. Một khả năng khác là sự phân chia
nhánh da bên của dây thần kinh liên
sườn thứ tư thành hai nhánh nhỏ hơn,
cả hai nhánh này đều chạm đến mặt
sau của núm vú trong một khoảng cách
ngắn.
Bảng 1.1 Sự phân bố thần kinh của phức hợp
núm-quầng vú
Nhánh da bên của
ICN
Nhan da trước
của ICN
Thứ 3
35% Thứ 3
21.4%
Thứ 4
79% Thứ 4
7.1%
Thứ 5
3.5% Thứ 3 và
4
57.1%
Thứ 3, thứ
4
7.0% Thứ 4 và
5
10.7%
Thứ 4, thứ
5
7.0% Thứ 3, 4,
5
3.5%
ICN: intercostal nerve
Ở 93% vú, các nhánh sâu của dây thần
kinh da bên phân bố vào núm vú, chạy
bên dưới hoặc bên trong cân ngực. Khi
chạm đến đường giữa đòn, chúng quay
gần 90 ° và tiếp tục đi qua mô tuyến
về phía mặt sau của núm vú, chúng đi
vào với một số nhánh nhỏ (Hình 1.6 và
1.7). Ở 7% vú, nhánh nông của dây thần
kinh da bên phân bố vào trong núm vú.
Các dây thần kinh này chạy trong mô
dưới da gần với da và đến núm vú từ
phía bên.
1.7 Các nhánh thần kinh da
trước (Bảng 1.1)

13
M. Hamdi và các cộng sự
e-bacsy.com
Các nhánh da trước góp phần vào sự
phân bố thần kinh trung gian của phức
hợp núm vú - quầng vú. Các nhánh kết
thúc ở bờ quầng vú bắt nguồn từ các
dây thần kinh liên sườn thứ ba, thứ tư
hoặc thứ năm. Chúng luôn chạy đến rìa
quầng vú giữa vị trí 8 đến 11 giờ ở ngực
trái và giữa vị trí 1 và 4 giờ ở ngực phải
(Hình 1.6 và 1.8). Sự phân bố thần kinh
có thể xuất phát từ các nhánh da trước
thứ ba và thứ tư (57,1%).
Sự phân bố thần kinh của núm vú và
quầng vú rất phức tạp do sự thay đổi
thường xuyên và sự phân bố của các dây
thần kinh. Kiểu phân bố thần kinh phổ
biến nhất là phân bố thần kinh bên bởi
nhánh da bên thứ tư, có hướng “sâu”
bên trong cân ngực và chạm đến núm
vú từ mặt sau của nó và phân bố thần
kinh trung gian bởi các nhánh da trước
thứ ba và thứ tư, mà hướng ra “bề ngoài”
trong mô dưới da và đến rìa vùng quầng
vú giữa. Các dây thần kinh này được bảo
vệ tốt nhất nếu tránh được phẫu thuật
cắt bỏ ở đáy vú và các vết rạch da ở rìa
giữa của quầng vú. Các nghiên cứu về
độ nhạy cảm của núm vú trước và sau
khi phẫu thuật tạo hình tuyến vú cho
thấy khả năng duy trì độ nhạy tốt hơn
sau các kỹ thuật cuống dưới (inferior
pedicle techniques) hơn so với các kỹ
thuật cuống trên (superior pedicle tech­
niques) và phù hợp với những phát hiện
này. Tuy nhiên, vì có thể có các biến thể,
phẫu thuật vú vẫn có nguy cơ làm giảm
độ nhạy của núm vú và quầng vú.
1.8 Cấp máu cho vú
1.8.1 Hệ thống động mạch
Ba đường động mạch chính cung cấp
cho vú: động mạch vú trong, động mạch
ngực bên và các động mạch liên sườn
(Hình 1.9):
Hình 1.9 Ba tuyến động mạch chính cung cấp
cho vú: động mạch vú trong (IM), động mạch
ngực bên (LT) và động mạch liên sườn (IC)
1. Động mạch vú trong, một nhánh
của động mạch dưới đòn, cung cấp
khoảng 60% tổng lưu lượng vú, chủ
yếu đến phần trung gian, bằng các
nhánh xuyên trước và sau (Hình
1.10). Các nhánh xuyên phía trước
thoát ra các khoang liên sườn tương
ứng của chúng về phía gần xương ức
khoảng 2cm. Các nhánh xuyên trước
thứ hai và thứ ba là quan trọng nhất.
Thứ nhất và thứ tư là ít ổn định hơn.
Các nhánh này chạy trong mô dưới
da của vú và có thể được tìm thấy
từ 0,5 đến 1cm từ mặt giữa của da.
Chúng thấp hơn và nằm ngang với
đường nối với các nhánh của động
mạch ngực bên ở núm vú. Thông nối
với động mạch liên sườn thường
ít xảy ra hơn. Các nhánh xuyên sau
thoát ra ở bên nhiều hơn từ các
khoảng liên sườn và cung cấp cho
mặt sau của vú.
2. Động mạch ngực bên phát sinh từ

Giải phẫu vú: Ứng dụng lâm sàng
1
14
động mạch nách hoặc hiếm hơn là
từ động mạch ngực hoặc động mạch
dưới đòn. Động mạch này cung cấp
tới 30% lưu lượng máu của vú đến
phần bên ngoài và phần trên của vú.
Các nhánh này tiến về phía trước
trong mô dưới da để nối với các
nhánh của động mạch vú trong và
động mạch liên sườn trong quầng
vú. Vì thường có nhiều mô dưới da
ở bên hơn là ở giữa, chúng thường
được tìm thấy cách bề mặt da từ 1
đến 2,5cm. Khi quầng vú được tiếp
cận, tất cả các mạch này trở nên
nông hơn.
3. Các nhánh này tiến về phía trước
trong mô dưới da để nối với các
nhánh của động mạch vú trong và
động mạch liên sườn trong quầng
vú. Vì thường có nhiều mô dưới da
ở bên hơn là ở giữa, chúng thường
được tìm thấy cách bề mặt da từ 1
đến 2,5cm. Khi quầng vú được tiếp
cận, tất cả các mạch này trở nên
nông hơn.
1.9 Hệ thống dẫn lưu tĩnh
mạch
Hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của vú
được chia thành hệ thống nông và hệ
thống sâu:
1. Hệ thống nông nằm ngay bên dưới
lớp nông của cân nông và được phân
thành hai loại chính: ngang và dọc.
Các tĩnh mạch ngang (91%) chạy
trung gian trong các mô dưới da và
kết hợp với các mạch xuyên đổ vào
tĩnh mạch vú trong. Các mạch dọc
(9%) lên đến hõm trên ức và đổ vào
các tĩnh mạch nông của cổ dưới.
2. Ba nhóm tĩnh mạch có liên quan đến
hệ thống dẫn lưu sâu của vú:
•
Các nhanh xuyên của tĩnh mạch
vú trong là những mạch lớn nhất
của hệ thống sâu và rỗng trong
các tĩnh mạch vô danh tương
ứng.
•
Các phụ lưu của tĩnh mạch nách.
•
Các nhánh xuyên của tĩnh mạch
liên sườn sau. Các tĩnh mạch này
kết nối với các tĩnh mạch đốt
sống và tĩnh mạch azygos, dẫn
đến tĩnh mạch chủ trên.
Cả ba con đường tĩnh mạch này đều
dẫn đến mạng lưới mao mạch phổi và
cung cấp một con đường cho tắc mạch
do ung thư biểu mô di căn đến phổi.
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống cung cấp
một con đường di căn hoàn toàn khác.
Những tĩnh mạch này tạo thành một
đám rối tĩnh mạch đốt sống và cho một
con đường tĩnh mạch trực tiếp để di căn
đến xương cột sống, xương chậu, xương
đùi, xương bả vai, xương cánh tay và
hộp sọ.
1.10 Cấp máu của phức hợp
núm vú - quầng vú
Nguồn cấp máu chính cho phức hợp
núm vú - quầng vú được cung cấp bởi
các nhánh của động mạch vú trong và
động mạch ngực bên, chạy trong mô
dưới da và thông với nhau ở trên và
dưới quầng vú. Các nhánh nhỏ bắt
nguồn từ các mạch nối được tìm thấy
chạy về phía phức hợp núm vú - quầng
vú (Hình 1.10). Các mạch nhỏ này chạy
đến đáy của núm vú, tạo ra các mạch
nhỏ cho da vùng quầng vú và đi vào

15
M. Hamdi và các cộng sự
e-bacsy.com
núm vú theo hình tròn. Các mạch tăng
dần này hình thành ở một phần ba trên
và giữa của núm vú.
Đám rối da và dưới da quanh quầng
vú, cung cấp cơ sở giải phẫu để bảo
tồn phức hợp núm vú-quầng vú trong
các phẫu thuật tạo hình tuyến vú, được
phát hiện không có mạch máu đặc biệt
và không nối thông rộng rãi với đám rối
trong phức hợp núm vú-quầng vú. Một
cuống tuyến giữa hoặc bên cho nguồn
cấp máu tốt nhất cho phức hợp núm vú -
quầng vú bằng cách bao gồm các nhánh
nối này trong mô dưới da. Một cuống
trung tâm thuần túy phải đủ rộng để kết
hợp đủ các mạch nhỏ của động mạch
ngực để cung cấp đủ máu. Một cuống
trên phải đủ lớn để bao gồm các kết nối
dưới da với các mạch nối bên và giữa. Ở
cuống dưới, nguồn cung cấp máu đến từ
các mạch ở da của các động mạch liên
sườn thứ tư và/hoặc thứ năm, thường
là các động mạch lớn.
Hình 1.10 Nghiên cứu tiêm trên tử thi cho thấy
các nhánh giao thoa của mạch IM và LT, chạy
trong mô dưới da, cung cấp nguồn máu chính
cho phức hợp núm vú-quầng vú (chữ thập)

Elizabeth Hall-Findlay và
Moustapha Hamdi
Các khái niệm và nguyên tắc
của phẫu thuật thu nhỏ vú
2
Phẫu thuật thu nhỏ vú đã phát triển từ
thời điểm mục tiêu chỉ là cắt bỏ tuyến
thừa trong khi chuyển phức hợp núm
vú-quầng vú đến việc hiểu rõ hơn về các
khái niệm tái tạo nhu mô và tái tạo da
để đạt được kết quả lâu dài có thể đoán
trước được. Đánh giá rõ ràng hơn về
nguồn cấp máu đã dẫn đến việc tạo và
chuyển vị cuống vú an toàn hơn.
Phẫu thuật thu nhỏ vú được đánh giá
tốt nhất ở 3 khía cạnh: thiết kế cuống,
kiểu cắt bỏ nhu mô và kiểu cắt bỏ da. Từ
lâu đã có một cuộc tranh cãi về việc liệu
nó có thực sự là liệu nó có bản chất thực
sự là cắt bỏ nhu mô hay dùng áo ngực
để định hình vú. Mặc dù cả hai đều có
vai trò ở các mức độ khác nhau, nhiều
bác sĩ phẫu thuật hiện nay tin rằng, đặc
biệt là ở những bệnh nhân có da kém
E. Hall-Findlay, MD
Hành nghề tư nhân, Banff Plastic Surgery,
340-317 Banff Av., PO Box 2009, Banff, Al­
berta, Canada, T1L 1B7 e-mail: ehallfindlay@
banffplasticsurgery.ca
M. Hamdi, MD, Ph.D.
Giáo sư kiêm Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tạo
hình và Tái tạo, Bệnh viện Đại học Brussels -
Vrij Universiteit Brussel (VUB), Laarbeeklaan
101, 1090 Brussels, Bỉ e-mail:
moustapha.hamdi@uzbrussel.be
đàn hồi, điều quan trọng hơn là phải tạo
hình nhu mô và không dựa vào áo ngực
để giữ hình dạng.
Thu nhỏ ngực tốt nhất là thu nhỏ ngực
mà bác sĩ phẫu thuật thực hiện tốt nhất.
Có nhiều cách được chấp nhận để thực
hiện thu nhỏ ngực và mỗi cách đều có
những hạn chế. Phần lớn sẽ phụ thuộc
vào kích thước vú của bệnh nhân, giải
phẫu thành ngực, dấu chân ngực (breast
footprint) và các vết sẹo trước đó hoặc
các biện pháp can thiệp. Các bác sĩ phẫu
thuật có thể tập trung vào một loại thu
nhỏ vú cụ thể, nhưng họ cần có nhiều
cách tiếp cận để có thể thích ứng trong
những trường hợp nhất định.
2.1 Chỉ định
Phẫu thuật thu nhỏ vú làm giảm khối
lượng dư thừa của vú và định hình lại
những thứ còn lại. Mục đích là đạt được
kết quả lâu dài với hình dáng đẹp và vị
trí tốt của phức hợp núm vú và quầng
vú. Tất cả điều này cần được thực hiện
theo cách an toàn nhất có thể với ít biến
chứng nghiêm trọng nhất.
Bệnh nhân cần hiểu những hạn chế
của phẫu thuật thu nhỏ vú, và vai trò
của bác sĩ phẫu thuật là quản lý những
mong đợi của họ ngay từ đầu. Bệnh

e-bacsy.com
17
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
nhân cần hiểu rằng dấu chân thực của
vú trên thành ngực sẽ hầu như không
thay đổi. Mặc dù nếp dưới vú có thể
bị thay đổi, nhưng không thể nâng cao
bờ trên của vú nếu không có thêm mô
cấy hoặc chất béo. Một bệnh nhân ngực
thấp sẽ vẫn thấp (dấu chân thấp - low
footprint). Vú sẽ không được nâng cao
ngang bằng với giới hạn của dấu chân
ngực, và hầu hết những bộ ngực hấp
dẫn vẫn sẽ có một số phần nhô ra. Trong
một số trường hợp, phần nhô ra được
giảm thiểu nhưng phải đánh đổi nếp
dưới vú sẽ thấp hơn và điều này dễ xảy
ra hơn khi trọng lượng của vú dồn về
cực dưới.
Rất khó để bác sĩ phẫu thuật dự đoán
hoặc hứa hẹn một kích thước chính xác
của bộ ngực, một phần là do định nghĩa
về kích thước quá mơ hồ. Việc định cỡ
áo ngực rất khó và thay đổi từ kiểu dáng
này sang kiểu dáng khác và hãng này
đến hãng khác. Các nhà sản xuất cũng
đã thay đổi kích thước trong nhiều năm
cho cả quần áo và áo ngực để tiếp thị
sản phẩm của họ cho khách hàng. Nhiều
bệnh nhân sẽ yêu cầu cỡ “C”, nhưng cỡ
36B có cùng thể tích với cỡ 34C. “C”
không phải là kích thước thực, nhưng
nó sẽ lớn hơn tương ứng khi độ dài dải
băng tăng lên. Nói chung, mỗi cỡ áo
ngực tăng khoảng 150 cc đến 180 cc với
mỗi chữ cái tăng lên.
Một số bệnh nhân thất vọng vì không
thể có bộ ngực nhỏ như ý muốn, nhưng
họ cần hiểu rằng mục tiêu của phẫu
thuật không chỉ là giảm thể tích mà còn
để duy trì hệ mạch máu tốt của cuống và
để tạo ra một hình dạng vú đẹp. Những
bệnh nhân béo phì sẽ không đạt được
kết quả thẩm mỹ như mong muốn. Họ
cũng cần hiểu rằng da và mỡ thừa dọc
theo thành ngực bên không phải là một
phần của vú.
Bệnh nhân cần lưu ý về cơn đau và
sự phục hồi. Họ cần nhận thức rằng có
những đánh đổi mong đợi (sẹo, không
đối xứng, có thể mất cảm giác ở núm
vú và da vú, và có thể mất khả năng cho
con bú) cũng như các biến chứng tiềm
ẩn (mất tuần hoàn, nhiễm trùng, sero­
ma, tụ máu, nứt và kết quả không đạt
yêu cầu).
2.2 Nguyên tắc thẩm mỹ
Không có sự chấp nhận phổ biến nào về
những gì tạo nên hình dạng bộ ngực lý
tưởng ngoại trừ việc nói rằng nó phải
“hấp dẫn”. Các bác sĩ phẫu thuật không
nhất thiết phải đồng ý với nhau. Nó
cũng đã được chứng minh rằng bệnh
nhân và bác sĩ phẫu thuật thường chọn
các hình dạng lý tưởng khác nhau với
những bệnh nhân muốn có ngực trên
đầy đặn. Các bệnh nhân gần đây đang
yêu cầu một bộ ngực nằm cao hơn trên
thành ngực để tạo hiệu ứng “double
push-up brassiere”. Bác sĩ phẫu thuật
cần hiểu mong đợi của bệnh nhân,
nhưng họ cũng cần biết những gì họ có
thể và không thể đạt được với các thao
tác phẫu thuật khác nhau.
2.2.1 Dấu chân (footprint)
Vú có ba chiều. Dấu chân hoặc đáy vú
nằm trên thành ngực tạo nên hai chiều
đầu tiên. Hình dạng của bộ ngực nằm
trên dấu chân bao gồm chiều thứ ba.
Dấu chân vú thay đổi tùy theo từng
bệnh nhân. Một nguyên tắc quan trọng
là các bờ của dấu chân có thể được thay
đổi bằng cách thêm hoặc bớt thể tích.

2
18
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
Một nguyên tắc quan trọng khác là
quan niệm cho rằng vú được giữ cố định
bởi các vùng dính (zones of adherence)
giữa da và mạc sâu. Vú là một cấu trúc
biểu bì được gắn vào da ở núm vú. Nó
là một cấu trúc không gian thứ tư chỉ
được gắn một cách lỏng lẻo trên mặt
sâu với cân ngực. Vú được giữ cố định
bởi các cấu trúc cân da ở nếp gấp dưới
vú và trên xương ức. Các khu vực dính
chặt này giống như cấu trúc da-cơ ở nếp
gấp mông và trên xương cùng. Các bờ
trên và bên vú khá di động (Hình 2.1).
Khi người phụ nữ nằm nghiêng, phần
ngực cao hơn sẽ gấp lại trên xương ức
và phần ngực dưới trượt xuống bên
ngực bên đối diện. Khi cô ấy chúi xuống,
ngực trượt về phía cằm. Khi cô ấy đứng
bình thường, vú sẽ gấp lại trên nếp gấp
dưới vú. Bờ trên và bên vú tương đối di
động, trong khi bờ giữa và dưới ngực
tương đối cố định.
2.2.1.1 Bờ ngực trên
Bờ trên của vú luôn ở dưới mức của nếp
nhăn đường nách trước. Bệnh nhân sẽ
đẩy vú của họ lên về phía xương đòn và
hy vọng rằng bác sĩ phẫu thuật có thể
làm tương tự, nhưng bệnh nhân cần
hiểu rằng nếu họ thích kiểu “double
push-up bra”, họ vẫn sẽ cần áo ngực đẩy
gấp đôi sau khi phẫu thuật.
Bờ ngực trên trung bình nằm từ 12-
14cm dưới xương đòn ở mức giữa đòn.
Nó có thể dài trung bình từ 8 đến 16cm
chiều cao của bệnh nhân. Đường viền
trên của vú vẫn ở cùng một mức độ sau
khi thu nhỏ vú hoặc cắt tuyến vú, và nó
chỉ có thể được nâng lên trung bình 2cm
khi bổ sung thêm chất cấy ghép. Tiêm
chất béo cũng có thể được sử dụng để
tăng thể tích cho viền trên của vú.
2.2.1.2 Đường viền dưới vú
Đường viền dưới vú là đường nếp dưới
vú. Đường này thường nằm khoảng
5-10cm trên bờ dưới của xương sườn.
Đường nếp dưới vú không phải là một
dây chằng, mà nó là sự ngưng tụ của
các sợi giữa lớp mạc sâu và lớp hạ bì, và
những sợi đan chéo này kéo dài vàicm
theo chiều dọc ở mức IMF. Các sợi này
Hình 2.1 Các vùng tuân thủ. Vú chỉ được gắn một cách lỏng lẻo vào cơ ngực. Vú được giữ cố định bởi
các cấu trúc da ở đường nếp dưới vú và trên xương ức
Các vùng gấp da

e-bacsy.com
19
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
bị kéo căng khi tăng cân đáng kể và IMF
giảm xuống khi những bệnh nhân đó
giảm cân.
Nếp dưới vú có thể được nâng lên khi
loại bỏ thể tích bên trên nếp gấp và nếp
gấp chắc chắn sẽ hạ xuống khi trọng
lượng tăng lên. Thủ thuật thu nhỏ ngực,
loại bỏ các mô dư thừa, sẽ dỡ bỏ nếp
dưới vú và nó sẽ nâng lên. Trọng lượng
có thể được loại bỏ bằng cách cắt bỏ
trực tiếp hoặc hút mỡ.
Việc bổ sung mô cấy sẽ làm tăng thêm
trọng lượng cho nếp dưới vú, và nó sẽ
hạ trung bình 2cm. Điều này sẽ xảy ra
ngay cả khi bác sĩ phẫu thuật không cố
ý hạ nếp gấp.
2.2.1.3 Đường viền vú giữa
Đường viền vú giữa được định hình
bởi các phần da dính trên xương ức.
Da được giữ khá chắc xuống xương
bằng một lớp mô dưới da mỏng xen kẽ.
Đường viền vú giữa có thể được định
hình ở một mức độ nào đó bằng cách
thêm hoặc bớt thể tích. Hút mỡ có thể
được sử dụng để tạo hình viền vú giữa
trong quá trình thu nhỏ ngực. Một mô
cấy ghép có thể được thêm vào để lấp
đầy đường viền vú giữa, nhưng hiệu
quả này sẽ bị hạn chế với mô cấy là các
cơ dưới ngực vì cơ này chèn vào đường
viền bên của xương ức, ngăn cản mô cấy
ghép thu hẹp khe ngực hiệu quả.
2.2.1.4 Đường viền bên vú
Đường viền bên vú khá di động và có thể
dễ dàng thay đổi bằng cách thêm hoặc
bớt thể tích. Nếp dưới vú thường mất đi
độ cong đẹp hướng lên của nó theo một
bên khi bệnh nhân có bộ ngực lớn hoặc
tăng cân. Đường cong này có thể được
tái lập bằng cách loại bỏ mô mỡ thừa.
Đường viền bên vú lý tưởng nằm sát
đường nách trước. Đôi khi (thường xảy
ra ở loại ngực có u), đường viền giữa và
bên vú cần được mở rộng và thêm thể
tích bằng dụng cụ cấy ghép có thể đạt
được kết quả mong muốn.
2.2.2 Hình dáng vú
Bệnh nhân thường nghĩ rằng hình dạng
vú lý tưởng chỉ giới hạn trong dấu chân
và không có phần nhô ra (Hình 2.2).
Đây là một hình dạng tốt nhưng đó cũng
là một hình dạng có sự tạo nếp của một
số mô vú trên nếp dưới vú. Nếp dưới
vú có thể được hạ xuống để vú bớt nhô
ra, nhưng điều này không phải lúc nào
cũng mong muốn vì nó có nghĩa là dải
yếm sẽ nằm thấp hơn trên thành ngực.
Nếp dưới vú bị hạ xuống không chủ đích
khi trọng lượng được thêm vào (ví dụ,
bộ phận cấy ghép) và nó có thể được hạ
thấp hơn nữa khi có chủ ý mổ xẻ thấp
hơn. Nếp dưới vú nâng lên khi trọng
lượng được loại bỏ. Việc thu nhỏ vú
bằng cách sử dụng phần cuống vú cao
hơn, bên trên hoặc bên cạnh bao gồm
việc loại bỏ các mô vú bên dưới thấp và
IMF sẽ cao lên. Thunhỏ ngực sử dụng
phần cuống thấp liên quan đến việc loại
bỏ mô vú cao hơn và IMF có thể giảm
theo thời gian.
Nhiều bác sĩ phẫu thuật thích một
hình dạng có đường cong cực dưới là
hình tròn nhưng độ dốc cực trên tương
đối thẳng hoặc thậm chí hơi lõm. Mặt
khác, bệnh nhân thường thích cực trên
lồi. Mặc dù việc thu nhỏ bầu ngực có
thể cải thiện góc của độ dốc cực trên
khi nền vú được thu hẹp và cải thiện sự
lồi ra, nhưng đường viền trên của vú sẽ
không cao lên.

2
20
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
Các bác sĩ phẫu thuật có thể di chuyển
mô vú bên dưới (sử dụng loại vạt Ri­
beiro bên dươi) đến phần giữa của vú,
nhưng không có phương pháp nhất
quán nào được mô tả để di chuyển
mô vú bên dươi lên cực trên của vú.
Vạt dưới có thể được giữ bằng dải bầu
ngực, và miếng này có thể lấp đầy cực
trên, nhưng phần còn lại của vú sẽ vẫn
tụt xuống xung quanh vạt và điều này
có thể gây ra tình trạng phình ra bất
thường, đặc biệt là ở những bệnh nhân
giảm cân nặng (Hình 2.3).
2.3 Giải phẫu phẫu thuật
Vú bao gồm cả mô ống và mô tuyến cũng
như mô mỡ. Bệnh nhân trẻ gầy thường
có ít mỡ nhất. Phụ nữ sau mãn kinh sẽ
có nhiều mỡ ở vú hơn so với khi còn trẻ
(điều này có thể giải thích tại sao ngực
của phụ nữ to lên sau khi mãn kinh với
mức tăng cân tối thiểu). Giảm cân ở
một bệnh nhân trẻ khỏe mạnh không
có khả năng tạo ra sự thay đổi đáng kể
về kích thước ngực, nhưng giảm kích
thước ngực có thể không được chỉ định
là bước đầu tiên ở bệnh nhân thừa cân.
Bệnh nhân béo phì cũng có xu hướng có
tỷ lệ biến chứng cao hơn.
Vú là một cấu trúc dưới da gắn liền
với da ở núm vú. Vú không dính liền
với thành ngực, nhưng có những liên
kết lỏng lẻo giữa vú với bầu ngực và
cân thành ngực. “Các dây chằng” Coo­
per không phải là dây chằng thực, mà là
các dây chằng cô đặc giới hạn trong vú
và không mở rộng ra ngoài đến thành
ngực. Vú trượt qua thành ngực nhưng
được giữ cố định bởi các cấu trúc da-
mạc ở nếp dưới vú và trên xương ức.
Vú treo trên IMF khi bệnh nhân đứng,
và khi bệnh nhân nằm nghiêng, vú trên
sẽ gấp qua xương ức và vú dưới trượt
Hình 2.2 Cả hai hình dạng vú đều có thể chấp nhận được. Hình dạng đầu tiên chủ yếu giới hạn ở dấu
chân ngực với phần nhô ra tối thiểu. Hình dạng thứ hai có nhiều phần nhô ra hơn và là hình dạng
thường đạt được với hầu hết các kiểu thu nhỏ ngực theo chiều dọc.
Núm vú
Núm vú
Nếp dưới vú
Nếp dưới vú

e-bacsy.com
21
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
Hình 2.3 Xử lý mô tuyến bị sa không làm thay đổi cực trên của vú. Một bệnh nhân có cực trên tốt
và đầy đặn có thể duy trì sự đầy đặn đó, trong khi bệnh nhân có cực trên kém cần bổ sung thêm mô
cấy hoặc chất béo để cải thiện phần nào. Góc dốc của cực trên có thể được cải thiện với hầu hết các
phương pháp thu nhỏ ngực theo chiều dọc, nhưng đường viền trên của vú sẽ không thay đổi
sang bên. Khi một người phụ nữ ngồi ở
tư thế thoải mái, ngực cũng trượt theo
trọng lực. Các vùng dính ở nếp dưới
vú và trên xương ức không phải là cấu
trúc của vú mà là sự ngưng tụ của cân
mạc giống như ở nếp gấp mông và trên
xương cùng. Chúng góp phần tạo nên
hình dáng cơ thể bằng cách ngăn da của
chúng ta trượt xuống dưới tác động của
trọng lực.
Về mặt phôi thai, vú là một cấu trúc
ngoại bì ở khoảng đêm thứ tư, và do đó,
có ý nghĩa rằng nguồn cung cấp máu sâu
chiếm ưu thế đi thẳng vào vú từ khoảng
đệm thứ tư. Phần lớn nguồn cung cấp
máu đến từ hệ thống bên trong tuyến vú
(lồng ngực) với sự đóng góp từ nhánh
nông của động mạch ngực bên. Các
động mạch và tĩnh mạch sâu đi vào vú
từ phía trên xương sườn thứ năm, chủ
yếu tại một điểm ngay giữa đỉnh vú. Các
nhánh khác cũng có thể được nhìn thấy,
và chúng được bao bọc trong một lớp
màng mỏng ở trên và dưới được gọi là
vách ngăn vú.
Phần còn lại của các động mạch và
tĩnh mạch hướng lên và xung quanh
nhu mô vú ở mô dưới da. Chúng nằm
sâu ở ngoại vi của vú khi chúng phát
sinh từ hệ thống bên trong tuyến vú,
nhưng chúng nằm sát da khi chúng tiếp
cận núm vú và quầng vú. Nhánh nông
của động mạch ngực bên cũng làm như
vậy. Các tĩnh mạch di chuyển riêng biệt
với các động mạch, và chúng nằm ngay
dưới lớp hạ bì. Các tĩnh mạch thường
có thể được nhìn thấy thông qua làn da
nhợt nhạt, chủ yếu ở phía trên và ở một
mức độ nào đó là ở trên và dưới (Hình
2.4).
Điều quan trọng là phải hiểu giải phẫu
mạch máu khi tạo cuống. Nguồn cung
Cực trên đầy đặn
Cực trên
kém đầy
đặn

2
22
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
Hình 2.4 Nguồn cung cấp máu cho vú. Các động mạch và tĩnh mạch sâu đi trực tiếp vào nhu mô vú
ở khoảng đệm thứ tư. Phần còn lại của nguồn cung cấp máu là ở bề mặt xung quanh nhu mô trong
mô dưới da. Nguồn cung cấp máu cho vú cả ở tầng sâu và bề mặt đều chủ yếu từ hệ thống bên trong
tuyến vú. Hầu hết nguồn cung cấp máu bắt đầu ở mức độ sâu và sau đó uốn cong quanh nhu mô trong
mô dưới da và kết thúc trong một đám rối xung quanh quầng vú. Có một nhánh nông mạnh mẽ uốn
quanh nhu mô từ động mạch ngực bên. Nó cũng có nguyên ủy sâu nhưng sau đó nằm trong mô dưới
da khi nó hướng về phía quầng vú
cấp máu ở ngoại vi sâu hơn và gần da
hơn ở quầng vú. Khi bác sĩ phẫu thuật
tạo cuống vú, họ sẽ lưu ý rằng hầu hết
máu chảy đều nằm trong vàicm đầu tiên
sau khi bóc tách. Khu vực ngay dưới
núm vú và quầng vú cần được bảo tồn
để thu được cả đám rối động mạch và
tĩnh mạch xung quanh quầng vú, nhưng
cuống không cần phải có độ dày đầy đủ
theo quan điểm mạch máu (ngoại trừ
cuống dưới hoặc trung tâm cả hai đều
dựa vào các mạch sâu xuyên qua nhu
mô thay vì cuộn quanh nó trong mô
dưới da). Tuy nhiên, nó phải có độ dày
đủ lớn ở ngoại vi nếu nó bị phá hủy.
Sự nhô lên của núm vú từ lâu được
cho là chủ yếu đến từ nhánh bên dây
thần kinh liên sườn thứ tư, nhưng các
nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có
một nhánh sâu và một nhánh nông;
nhánh sâu, nằm trên vùng ngực, vẫn
có thể được bao gồm trong các cuống
Xương
sườn
Dây chằng treo Cooper’s
Vách Würinger’s
Cơ ngực lớn
Cơ ngực bé
Cân ngực sâu
Mạc ngực
Cơ liên sườn trong
Cơ liên sườn ngoài
Các nhánh sâu thứ tư của tĩnh
mạch và động mạch tuyến vú
trong
Nhánh bề ngoài thứ hai của
động mạch vú trong
Nhánh bề ngoài thứ năm của
động mạch vú bên trong
cân vú
Ống tiết sữa
Tiểu thùy tuyến

e-bacsy.com
23
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
trung gian hơn. Ngoài ra, rõ ràng là các
nhánh da trung gian cũng quan trọng
như nhau. Có nghĩa là phần bên trong
chính là từ khoảng trống thứ tư (cả ở
giữa và bên) vì vú là cấu trúc không gian
thứ tư về mặt phôi thai (Hình 2.5).
Cuống trên: Động mạch cung cấp cho
cuống trên là nhánh đi xuống của động
mạch kẽ thứ hai (thường) từ hệ thống
nội vú. Động mạch này có một nhánh
bên cung cấp một vạt bên dưới. Đây là
một động mạch khỏe và cho phép bác sĩ
phẫu thuật tạo ra một cuống tuyến trên
rất dài khi cần thiết. Phân tích Doppler
trên 85 bệnh nhân đã chỉ ra rằng động
mạch này đi vào lỗ mở cực mới thường
chỉ ở giữa (đôi khi chỉ là bên) với đỉnh
vú. Các tĩnh mạch có thể được nhìn thấy
ngay dưới lớp hạ bì vì nó đang được biểu
mô hóa sâu. Một phần cuống trên có thể
được cắt lại ở cả hai bên mà không làm
tổn thương động mạch. Nếu nghi ngờ,
có thể sử dụng bút chì Doppler. Vấn đề
với một lớp cuống cao là có thể khó cắm
vào, và nó thường cần được gập lại. Nếu
lớp cuống không mỏng đi, sự gấp khúc
này có thể làm hạn chế nguồn cung cấp
máu (Hình 2.6).
Phần cuống giữa: Một phần cuống
giữa thuần túy thường được thiết kế
với khoảng 4cm của phần đáy hướng
lên trong rãnh mở cực và khoảng 4cm
xuống dọc theo hướng thẳng đứng của
chi. Nguồn cung cấp máu thường đến từ
khoảng trống thứ ba từ động mạch vú
trong. Phần cuống giữa không cần phải
Hình 2.5 Các cuống nhỏ để duy trì nguồn cung cấp máu cho vú có thể được thiết kế trên bất kỳ góc
phần tư nào của vú hoặc bất kỳ biến thể nào ở giữa.
Cuống trên
Cuống bên
Cuống dưới
Cuống giữa

2
24
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
Hình 2.6 Cuống trên:
Cuống trên có nguồn cung
cấp máu chủ yếu đến từ
nhánh đi xuống của động
mạch từ hệ thống tuyến
vú bên trong ở khoảng
đệm thứ hai, và nó hướng
lên xung quanh nhu mô vú
trong mô dưới da. Các tĩnh
mạch chạy riêng biệt với
các động mạch chỉ sâu đến
lớp hạ bì
gấp lại vì nó dễ dàng xoay vào đúng vị
trí. Đường viền dưới của cuống giữa trở
thành trụ giữa (Hình 2.7).
Cuống thượng bì: Một cuống thượng
bì thực kết hợp cả cuống trên và cuống
giữa và do đó chứa hai động mạch trục.
Phần đế vẫn kéo dài khoảng 4cm xuống
chi dọc của mô hình cắt da, nhưng mặt
trên của phần đế kéo dài đến mặt bên
của đường giữa vú. Điều này có thể làm
cho việc ghép trở nên khó khăn hơn, đặc
biệt là nếu phần cuống cứng. Vì nguồn
cung cấp máu là bề ngoài, bác sĩ phẫu
thuật có thể cắt bỏ cuống một cách an
toàn ở khía cạnh sâu để cho phép đặt
sâu dễ dàng hơn. Phần cuống vú thực
sự cũng cho phép đường viền dưới của
cuống vú trở thành trụ giữa tạo ra một
đường cong thanh lịch cho cực dưới của
vú (Hình 2.8).
Cuống bên: Nọc bên chứa nhánh nông
Động mạch vú bên
trong
Xương sườn
Nhánh bề ngoài thứ hai
của động mạch vú bên
trong
Hình 2.7 Phần cuống giữa: Một cuống giữa có
nguồn cung cấp máu thường đến từ động mạch
từ hệ thống tuyến vú bên trong ở khoảng trống
thứ ba, và nó hướng lên xung quanh nhu mô vú
trong mô dưới da. Các tĩnh mạch đi riêng biệt với
các động mạch chỉ sâu đến lớp hạ bì
Đường
giữa vú
Nhánh
nông thứ
hai của
động
mạch vú
trong

e-bacsy.com
25
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
của động mạch ngực bên, và đường viền
dưới có thể trở thành trụ bên. Phần
cuống bên có phần khó khăn hơn vì mô
hình thành nền của cuống thường là
cùng một mô cần được tạo hình trong
quá trình thu nhỏ ngực. Các cuống bên
dễ dàng được đặt vào vì nó xoay vào vị
trí mà không bị gấp hoặc nén (Hình 2.9).
Nếp dưới: Nếp dưới có vai trò cung
cấp máu chính cho động mạch và tĩnh
mạch sâu xuyên lên qua thành ngực
phía trên xương sườn thứ năm. Đây là
nguồn cung cấp máu tương tự như ở
cuống trung tâm (hoặc loại Ribeiro của
nắp dưới cho mastopexy (xem chương
của Botti trong cuốn sách này), nhưng
cuống dưới cũng chứa một số mạch từ
các giao điểm thứ năm và thứ sáu. đến
ngay dưới lớp hạ bì ở mức nếp gấp dưới
vú. Việc sử dụng một cuống dưới làm
cho việc loại bỏ các mô vú kém hiệu quả
Hình 2.8 Superomedial
Pedicle: A true super­
omedial pedicle has a
dual axial blood supply
coming from both the
descending branch of
the artery from the in­
ternal mammary system
at the second interspace
and from the branch at
the third interspace, and
both arteries course up
around the breast pa­
renchyma in the subcu­
taneous tissue. The veins
drain separately from
the arteries just deep to
the dermis.
Hình 2.9 cuống bên: Nguồn cung cấp máu cho
cuống bên xuất phát từ nhánh nông của động
mạch ngực bên khi nó bắt đầu đi sâu và đi lên
xung quanh nhu mô vú trong mô dưới da. Các
tĩnh mạch thoát nước riêng biệt với các động
mạch chỉ sâu đến lớp hạ bì.
Động mạch
ngực bên
Nhánh bên
ngoài

2
26
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
trở nên khó khăn hơn. Trước đây, nó đã
trở thành cuống tiêu chuẩn kết hợp với
mô hình da thu nhỏ của vú hình chữ T
ngược, nhưng có nhiều đáy hơn theo
thời gian, và có thể giảm sự đầy đặn ở
cực trên vì cần thiết phải cắt bỏ nhu mô
(Hình 2.10).
2.4 Đánh dấu và thiết kế
hiệu quả
Một cách tiếp cận đơn giản để thu nhỏ
vú là loại bỏ mô thừa (và nếu cần thêm
vào chỗ thiếu). Tốt nhất là loại bỏ một
phần mô vú kém chêm, loại bỏ phần
thừa ở bên và sau đó định hình lại vú
bằng cách loại bỏ phần đuôi mô theo
kiểu Wise. Sau đó, các trụ được gắn lại
với nhau mà không bị căng, và điều này
thu hẹp phần đế ngực và tăng độ lồi ra.
Da sau đó được phép xếp nếp lại. Điều
này thường có thể được thực hiện trong
việc thu nhỏ ngực ở kích thước vừa phải
chỉ bằng cách sử dụng một vết sẹo dọc,
nhưng có thể cần thêm chữ “J”, “L” hoặc
“T” nếu có nhiều da thừa (đặc biệt là
nếu có chất lượng kém) (Hình 2.11).
Hình ảnh của bệnh nhân được chụp
tại buổi tư vấn rất hữu ích để làm cho cả
bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật nhìn thấy
các vấn đề rõ ràng hơn. Không chỉ có thể
phác thảo hình dạng lý tưởng (loại bỏ
mô bên dưới và bên) trên ảnh chụp mà
bệnh nhân có thể hiểu rằng dấu chân sẽ
không thay đổi. Một số bệnh nhân ngực
cao và một số bệnh nhân ngực thấp. Sự
ra đời của chiếc áo lót chống đẩy kép đã
khiến bệnh nhân mong đợi ngực được
đẩy thẳng lên xương đòn. Khoảng cách
thành ngực (từ xương đòn đến đường
viền trên của ngực) có thể thay đổi từ 8
đến 16cm - nhưng luôn có một diện tích
thành ngực phẳng sẽ không thay đổi.
Bệnh nhân có thể khó hiểu khái niệm
này (Hình 2.12 và 2.13).
4
5
6
Động mạch vú trong
sườn
Xương sườn
Động mạch liên sườn
sâu thứ tư
Nhánh nông thứ năm
của động mạch vú
trong
Hình 2.10 Cuống dưới: Việc cung
cấp máu cho cuống dưới xuất
phát trực tiếp từ thành ngực vào
nhu mô vú về phía quầng vú. Đây
thường là từ nhánh thứ tư của
động mạch vú bên trong và sau đó
xuyên qua các cơ liên sườn và cơ
ức đòn chũm tại đường giữa vú
ngay trên xương sườn thứ năm.
Nó có các mao tĩnh mạch đi kèm
cho phép chuyển đổi cuống dưới
thành cuống trung tâm mà không
có các động mạch từ khoảng
trống thứ năm đi lên từ mức nếp
dưới vú (giúp tăng thêm độ an
toàn cho cuống dưới)

e-bacsy.com
27
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
Hình 2.11 (a) Mẫu Wise ban đầu được thiết kế cho mẫu da, nhưng thay vào đó nó là một thiết kế tốt
cho nhu mô nên được để lại phía sau để tạo ra một hình nón tốt. Tất cả các mô nằm ngoài mô hình
Wise nên được loại bỏ (bên dưới và bên). Da chỉ cần loại bỏ khi quá thừa hoặc kém chất lượng.
(b) Khi phần sụn chêm và phần thừa bên được loại bỏ và mô hình Wise của nhu mô đóng lại, vú sẽ
trở thành một hình dạng tốt. Điều quan trọng là tránh mọi căng thẳng khi đóng cả trụ và da. Cả hình
chiếu trước và hình chiếu bên đều được hiển thị để minh họa sự cắt bỏ của nêm dưới
Hình 2.12 Chìa khóa để thu nhỏ ngực hoặc nâng
ngực là kiểm soát cực dưới. Bất sự sa trễ nào
của tuyến đều cần được “cắt bỏ” trong quá trình
thu nhỏ ngực hoặc “di chuyển” trong quá trình
nâng ngực. Chuyển động này có thể đạt được
với một vạt dưới (có cùng nguồn cung cấp máu
như cuống giữa) nhưng phải được lấy ra khi cấy
ghép thêm vào vì việc bóc tách túi để cấy ghép
làm hỏng động mạch và tĩnh mạch sâu. Điều này
xảy ra với túi dưới tuyến hoặc túi dưới ngực, và
cực trên cần được quản lý riêng biệt với việc bổ
sung mô cấy hoặc mô mỡ. Không thể sửa chữa sự
sa trễ của tuyến bằng cách chỉ đẩy nó lên và cố
gắng giữ nó bằng một chiếc nịt vú.

2
28
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
Hình 2.13 Hình ảnh có thể được sử dụng hiệu quả trong quá trình tư vấn vì bệnh nhân có thể hiểu các
vấn đề tốt hơn so với việc họ chỉ nhìn vào gương. Các bức ảnh có thể được sử dụng để cho bệnh nhân
thấy họ có ngực cao hay thấp và cho họ thấy rằng mục đích của việc thu nhỏ vú là loại bỏ phần thừa
ở cả bên dưới và bên cạnh. Đường viền trên ngực sẽ không thay đổi. (a, b) Các bản vẽ được thực hiện
trên các bức ảnh trước khi phẫu thuật để cho bệnh nhân thấy đường viền trên của vú (đường ngang
và các mũi tên) sẽ không thay đổi. Thu nhỏ ngực chỉ loại bỏ phần mỡ thừa bên dưới và bên cạnh. (c,
d) Kết quả thực tế được hiển thị rất gần với kết quả được rút ra khi tham vấn
Bác sĩ phẫu thuật có thể dễ dàng đánh
dấu viền trên của vú trên ảnh chụp và
cho bệnh nhân thấy rằng điều này sẽ
không thay đổi. Điều này có thể được
thể hiện trên cả ảnh chụp chính diện
và ảnh chụp bên, và ảnh chụp hậu phẫu
cho thấy kết quả phù hợp với nguyên
tắc này.

e-bacsy.com
29
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
2.4.1 Vị trí núm vú lý tưởng
Một đôi bầu vú lý tưởng ở bệnh nhân
có cân nặng và chiều cao trung bình là
khoảng cúp “C”. Vị trí núm vú lý tưởng
là cách viền trên của vú xuống khoảng
10cm và khoảng 10cm (vẽ thẳng, không
bao quanh đường cong của vú) từ
đường giữa ngực. Núm vú lý tưởng là ở
phần nhô ra nhiều nhất của vú, khoảng
một phần ba đến một nửa khoảng cách
lên bầu vú (Hình 2.14).
Nếu một bác sĩ phẫu thuật sử dụng
một vết khía hình chữ V phía trên diện
núm vú thì sẽ có sai sót. Ngay cả mức
nếp dưới vú cũng quá thay đổi ở một
số bệnh nhân để có thể hữu ích. Một số
bệnh nhân có dấu chân dọc rất dài với
núm vú đã ở trên IMF, và những bệnh
nhân khác có dấu chân dọc rất ngắn
với IMF cao sẽ đặt núm vú quá gần với
đường viền trên của vú. Bất cứ khi nào
người ta nhìn vào kết quả sau phẫu
thuật mà núm vú quá cao, sẽ thấy rõ
rằng núm vú đã được đặt quá gần với
đường viền trên của vú.
Cách duy nhất để nâng cao viền trên
của vú là cấy thêm mô cấy (với độ cao
trung bình là 2cm) hoặc thêm mỡ.
Đường viền trên của vú không thay
đổi khi thu nhỏ ngực hoặc nâng ngực.
Khoảng cách SSN-N vẫn giữ nguyên
Hình 2.14 Đánh dấu. Vị trí núm vú lý tưởng trên một vú cúp “C” trung bình là khoảng 10cm xuống từ
đường viền trên của vú và khoảng 10cm (được vẽ thẳng, không xung quanh đường cong của vú) từ
đường giữa ngực. Những con số này sau đó có thể được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân
tùy thuộc vào chiều cao của họ, etc
10cm
10cm
Thiết kế đường giữa vú
Bờ ngực trên
Hình dáng gò ngực mong muốn
vị trí núm vú mong muốn

2
30
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
như đã đánh dấu trước khi phẫu thuật
nhưng sẽ giảm xuống (trung bình 2cm)
nếu cấy ghép thêm vào. Nếu vị trí núm
vú lý tưởng được đánh dấu dưới 10cm
dưới đường viền trên của vú (UBB) và
khoảng cách SSN-N là (ví dụ) 24cm, thì
khoảng cách SSN-N sau phẫu thuật sẽ là
24cm. Ngược lại, nếu trước mổ là 26cm
thì sau mổ sẽ là 26cm (Hình 2.15).
2.4.2 Mở quầng vú
Quá trình mở của da quầng vú quan
trọng hơn đường kính của quầng vú. Da
vùng cực rất đàn hồi và sẽ căng ra để
phù hợp với việc mở da. Có thể sử dụng
chỉ khâu kiểu túi, nhưng da thường
sẽ giãn ra và căng trở lại kích thước
ban đầu ngay cả khi chỉ khâu vẫn còn
nguyên. Bản chất da đã được cấu tạo để
thích ứng với căng thẳng và các tế bào
mới được đưa xuống làm giảm căng
thẳng xung quanh vết khâu vĩnh viễn.
Phần trên cùng của vết mở quầng vú
được thiết kế cao hơn vị trí núm vú mới
khoảng 2cm, và vết mở quầng vú sau đó
được vẽ tự do để nó sẽ đóng lại như một
hình tròn. Chu vi 16cm (chiều dài của
một chiếc kẹp giấy lớn chưa mở ra có
thể dùng làm mẫu) khớp với quầng vú
có đường kính 5cm. Chu vi 14cm phù
hợp với quầng vú có đường kính 4,5cm.
2.4.3 Thiết kế cuống vú
Bất kì phần cuống nào cũng có thể được
sử dụng. Ngay cả ở những bộ ngực quá
lớn, hiếm khi cần sử dụng mô ghép
núm vú tự do vì khi vú phát triển, các
mạch máu bị kéo căng ra khi núm vú và
quầng vú tụt xuống. Hiểu biết về nguồn
cung cấp máu có thể giúp giảm thiểu
các vấn đề tiềm ẩn. Nếu sử dụng một
phần cuống thấp hơn, việc cắt bỏ sẽ cần
phải cao hơn. Nhiều bác sĩ phẫu thuật
thích nâng ngực từ bên trên, bên ngoài
hoặc bên trên ngoài để loại bỏ phần vú
nặng bên dưới để phần còn lại ít bị ảnh
hưởng bởi trọng lực.
Hình 2.15 Các nét đánh dấu và mô hình cắt da được hiển thị trên ngực trái và các bàn chân khác
nhau có thể được sử dụng được hiển thị ở ngực phải.
Cuống giữa
2cm
Chu vi vùng cực mở 14-16cm
Mẫu chữ T ngược
Mô hình cắt bỏ da vẫn cao hơn
2-4cm so với nếp dưới vú
Cuống thượng bì
Cuống cao

e-bacsy.com
31
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
2.4.4 Cắt bỏ nhu mô
Bản chất của việc cắt bỏ được xác định
bởi sự lựa chọn cuống. Phương pháp
thu nhỏ ngực lý tưởng là loại bỏ các mô
vú nặng bên dưới và để lại mô vú vượt
trội. Nếu bệnh nhân có làn da chất lượng
tốt, thì việc dựa vào áo ngực để giữ sức
nặng của vú có thể cho kết quả tốt. Nếu
không, trọng lực sẽ có xu hướng kéo mô
trở lại.
Mô hình Wise là lý tưởng cho hình
dạng của nhu mô nên được để lại, không
phải cho những gì bị loại bỏ. Robert
Wise đã tháo một chiếc áo lót và sử dụng
mẫu đó cho chiếc áo lót bằng da. Nhưng
bản thân hoa văn, khi ghép lại với nhau,
để lại một hình dạng đẹp và thực sự là
một thiết kế tốt hơn cho nhu mô hơn là
da. Mô từ đuôi của mô hình Wise (hình
chêm dưới và mô phía trên nếp dưới vú)
được loại bỏ, và phần giữa và mô hình
Wise được tập hợp lại với nhau để tạo
ra độ lồi tốt cho nhu mô. Điều này được
thực hiện mà không có sự căng kéo nào.
Khi da được sử dụng làm áo lót, lực
căng trên da (chắc chắn sẽ căng ở một
mức độ nào đó) được sử dụng để giữ
bầu vú. Trong các phương pháp thẳng
đứng, nơi một nêm bên dưới được loại
bỏ, nhu mô được định hình lại và da sau
đó được bọc lại một cách lỏng lẻo trên
hình dạng mới. Không có sức căng trên
nhu mô hoặc đóng da, cho phép chữa
lành không có biến chứng và kết quả tốt
lâu dài.
Nhiều ứng viên thu nhỏ ngực có mô
bên thừa cũng như mô bên dưới. Sau
khi cắt bỏ sụn chêm bên dưới, bất kỳ
mô thừa nào cũng được loại bỏ (bất kỳ
chỗ nào thừa). Mô hình này thường nằm
dưới vạt bên và kém hơn so với mô hình
Wise ở trên nếp dưới vú. Phần thừa bên
thường cần được khắc phục trực tiếp ở
những bệnh nhân trẻ tuổi, những người
có ít mỡ và nhiều mô tuyến vú hơn. Bất
kỳ thứ gì nằm ngoài vùng ngoại vi của
mô hình Wise đều cần được loại bỏ.
Điều này sau đó có thể được điều chỉnh
bằng phương pháp hút mỡ nếu được
chỉ định (Hình 2.16).
2.4.5 Mô hình phục hồi da
Khi thực hiện thu nhỏ vú bằng cách sử
dụng một lớp da bên dưới, mô hình cắt
bỏ da được thiết kế để cho phép phần
da còn lại giữ vú. Thường thì da sẽ căng
ra ở một mức độ nào đó và đôi khi có
thể xảy ra hiện tượng lõm xuống dưới
(hẹp khe với sự hạ xuống của nếp dưới
vú). Nếu một bệnh nhân có da dày với
các trụ bên đàn hồi tốt thì kết quả tốt
với bất kỳ kỹ thuật nào.
Khi thực hiện thu nhỏ vú bằng một
trong những cuống cao hơn, thì mô vú
kém hơn sẽ được cắt bỏ và tuyến còn
lại được định hình lại. Da không còn
được sử dụng như một chiếc áo lót, và
nó chỉ cần được thả lỏng trên bầu ngực
mà không cần căng ra. Trong hầu hết
các phương pháp thu nhỏ ngực ở quy
mô vừa phải, điều này thường chỉ để lại
sẹo dọc. Da thừa có thể cần được cắt bỏ
(đặc biệt là ở những bệnh nhân giảm
cân nhiều), và một số dạng sẹo ngang
sau đó sẽ cần được thêm vào.
Khi sử dụng kiểu mô hình dọc, các chi
dọc thường được thiết kế khá giống với
chi dọc hình chữ T ngược ⎼ nhưng thay
vì kéo dài về phía bên và ở giữa, các chi
được nối với nhau bằng cách uốn cong
bên dưới. Các chi thẳng đứng trên phần
giảm ngực chữ T ngược dài khoảng

2
32
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
5-7cm ⎼ phù hợp với mô hình Wise.
Theo cách tiếp cận theo chiều dọc, đó là
các trụ nhu mô dài khoảng 5-7cm và bất
kỳ phần da thừa nào sau đó uốn cong
xung quanh và dưới các trụ. Chiều dài
thẳng đứng lên đến 12cm có thể chấp
nhận được ở bệnh nhân có vú “C” lớn
với chất lượng da trung bình và thậm
chí lên đến 15cm ở bệnh nhân có da
chất lượng tốt.
Vì nếp dưới vú thường tăng lên khi
cân nặng giảm đi và vì việc đóng hình
elip dẫn đến vết mổ dài hơn, điều quan
trọng là phải giữ cho mặt dưới của mô
hình cắt da ít nhất 2-4cm trên nếp dưới
vú. Nếu không, sẹo sẽ kéo dài xuống
thành ngực (Hình 2.17).
2.4.6 Kỹ thuật phẫu thuật
Kỹ thuật phẫu thuật thực tế ít quan
trọng hơn các khái niệm. Việc xử lý nhẹ
Hình 2.16 Cuống thượng bì (tốt hơn cuống trung
gian thuần túy vì nó có nguồn cung cấp máu theo
trục kép) được thể hiện với sự cắt bỏ da và nhu
mô bên dưới.
Hình 2.17 Phương pháp thu nhỏ ngực theo chiều
dọc không để lại nguyên vẹn các mô vú cao hơn
và loại bỏ các mô vú thừa bên dưới dễ bị tác động
của trọng lực
Trụ giữa và trụ bên
khâu lại với nhau
Mô vú bị cắt bỏ
nhàng các mô và đóng lại mà không bị
căng cả nhu mô và da quan trọng hơn
việc các mô được rạch bằng dao mổ
hoặc cắt đốt.
Các ống dẫn sữa có chứa vi khuẩn, vì
vậy một liều kháng sinh dự phòng có thể
hữu ích. Chỉ sử dụng chỉ khâu vừa đủ để
có thể dán mép vết mổ sẽ ngăn chặn sự
co thắt cung cấp máu. Chỉ khâu tự tiêu
được ngâm tẩm với triclosan (một chất
kháng khuẩn, không phải thuốc kháng
sinh) có thể giúp giảm các vấn đề về vết
khâu. Vết khâu thường sẽ mưng mủ nếu
có bất kỳ căng thẳng nào hoặc nếu có
nhiễm trùng cấp thấp.
Quá trình khử biểu mô của cuống phải
được thực hiện cẩn thận để ngăn ngừa
tổn thương các tĩnh mạch ngay dưới lớp
bì.
Chìa khóa để có kết quả tốt là tiếp tục
kiểm tra và loại bỏ mô ở những nơi thừa.
Điều này đặc biệt quan trọng ở thanh
thiếu niên, nơi một số mô vú bên kéo
dài quá mức mong muốn của mô hình

e-bacsy.com
33
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
Wise và mô này không thể được hút mà
phải được cắt bỏ trực tiếp và cẩn thận.
Điều quan trọng nữa là loại bỏ mô bên
trên nếp dưới vú để không để lại vết sẹo
một cách nghiêm trọng. Vết nhăn ở đầu
dưới của sẹo dọc thường là kết quả của
mô dưới da dư thừa hơn là vấn đề da
thừa. Tuy nhiên, điều quan trọng là để
lại một số chất béo dưới da sâu đến lớp
hạ bì để ngăn ngừa sẹo co lại.
Kiến thức về giải phẫu mạch máu sẽ
cho phép bác sĩ phẫu thuật kiểm tra
và cầm máu an toàn trên bất kỳ mạch
máu nào có thể bị chảy máu sau đó. Một
ống dẫn lưu sẽ không ngăn ngừa hoặc
điều trị tụ máu. Thông thường không
cần thiết phải dẫn lưu khi thu nhỏ vú
nhưng có thể được chỉ định nếu có
nhiều khoảng trống đáng kể hoặc nếu
có chảy dịch đáng kể trong quá trình
phẫu thuật. Ống dẫn lưu cũng không
ngăn được huyết thanh tụ lại, nhưng
đối với kiểu thu nhỏ vú theo chiều dọc,
bất kỳ huyết thanh nào cũng có thể dễ
dàng tiêu biến qua các mô trong giai
đoạn đầu hậu phẫu. Một vết sẹo ngang
có thể cản trở loại thoát dịch này. Chỉ
khâu chần đã được chứng minh là rất
hiệu quả trong việc ngăn chặn các lực
cắt gây ra huyết thanh trong phẫu thuật
tạo hình cơ bụng, nhưng chúng khó sử
dụng hơn ở thành ngực bên.
Người ta cũng thừa nhận rằng việc
đóng sức căng bên dưới dẫn đến các
vấn đề chữa lành vết thương. Khi nhu
mô đóng lại mà không có sức căng, kết
quả có nhiều khả năng là lâu dài. Khi
da đóng lại mà không bị căng, ít có khả
năng bị tách vết thương và bong da.
Mặc dù một chiếc áo ngực dạng nén
có thể giúp kiểm soát sưng tấy ở những
vùng đã thực hiện hút mỡ, nhưng bác sĩ
phẫu thuật nên cẩn thận không đè quá
nhiều lên vùng phức hợp núm vú.
2.5 Kết quả
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào bác
sĩ phẫu thuật nhiều hơn là vào kỹ thuật
cụ thể. Ví dụ, các phương pháp tiếp cận
theo chiều dọc đã bị chỉ trích vì phát
triển từ dưới lên (sự sa tuyến) theo thời
gian, nhưng vấn đề thực sự là cắt bỏ quá
mức. Đây là “lỗi” của phẫu thuật viên,
không phải kỹ thuật.
Nhiều bác sĩ phẫu thuật thích tiếp
tục sử dụng kỹ thuật tạo cuống chữ T
ngược, kĩ thuật tạo cuống bên dưới vì
họ cảm thấy thoải mái với nó và đạt
được kết quả tốt. Nhiều bác sĩ phẫu
thuật đã chuyển sang phương pháp tiếp
cận theo chiều dọc vì họ cảm thấy rằng
họ có thể đạt được kết quả tốt hơn với
vết sẹo ngắn hơn, hình dạng đẹp hơn
với nhiều sự lồi hơn và kết quả tốt hơn
lâu dài hơn. Tuy nhiên, như với mọi kỹ
thuật mới, có một đường cong học tập
và khó có thể thay đổi kỹ thuật ra khỏi
vùng thoải mái của bác sĩ phẫu thuật.
2.6 Thảo luận liên quan đến
các kỹ thuật tương tự
Có xu hướng tránh xa phần cuống dưới
vì nó để lại trọng lượng thêm ở nơi
không mong muốn, và nhu mô được nối
lại từ vú trên ở nơi cần thiết. Kết quả
tốt có thể đạt được trong nhiều kỹ thuật
thu nhỏ vú, và điều quan trọng là bác sĩ
phẫu thuật phải quen thuộc và thoải mái
với một kỹ thuật nhưng đủ linh hoạt để

2
34
Các khái niệm và nguyên tắc của phẫu thuật thu nhỏ vú
thích ứng khi cần.
Tất cả các cuống đều có khả năng bị
hoại tử, và không có bằng chứng nào cho
thấy rằng một phần cuống là tốt hơn cái
khác. Như với bất kỳ cấu trúc nào trong
cơ thể có nhiều nguồn cung cấp máu -
đôi khi chỉ có ba trong số bốn là chiếm
ưu thế. Ở vú, không thể xác định được
cuống nào có thể không được cung cấp
máu đầy đủ. Sự xuất hiện của hoại tử
núm vú có thể ít do lỗi của bác sĩ phẫu
thuật hơn là một trong những cấu trúc
giải phẫu không thể đoán trước. Phần
cuống thượng bì có thể an toàn hơn vì
nó có nguồn cung cấp máu từ hai trục.
Một số chỉ trích đã hướng vào các kỹ
thuật dọc nói rằng có một đường cong
học tập khó hơn, nhưng đó có thể chỉ là
một vấn đề với sự quen thuộc. Giờ đây,
chúng ta đang chứng kiến những bác sĩ
phẫu thuật mới bị đe dọa bởi một cuống
bên dưới vì họ chưa bao giờ thấy.
Các bác sĩ phẫu thuật khác đã nói rằng
bệnh nhân không bao giờ phàn nàn về
vết sẹo chữ T ngược của họ, nhưng họ
lại không biết về mối quan tâm của bệnh
nhân hoặc không hỏi. Họ sẽ hợp lý hóa
khi nói rằng bệnh nhân cần lựa chọn
giữa sẹo và hình dạng ⎼ nhưng những
người trong chúng ta thực hiện thu nhỏ
ngực theo chiều dọc (và hầu hết chúng
ta đều có kinh nghiệm với hai kỹ thuật
này) đều nhận thức được chúng không
chỉ để lại sẹo ít hơn mà còn có hình dáng
và dùy trì được lâu.
Nhược điểm là tỷ lệ biến chứng cao -
nhưng cũng như bất kỳ điều gì mới, có
nhiều điều cần phải học. Khi các bác sĩ
phẫu thuật nhận ra rằng da không hoạt
động như một chiếc áo lót và da không
cần phải đóng lại khi bị căng, thì các
vấn đề chữa lành vết thương thực sự đã
giảm bớt và biến chứng ít xảy ra hơn so
với kỹ thuật T ngược.
Một số bác sĩ phẫu thuật phàn nàn
rằng tỷ lệ sửa cao bất thường với các
phương pháp tiếp cận dọc. Một phần là
do đường cong học tập, nhưng bây giờ
nhiều người trong chúng ta hiểu các
khái niệm tốt hơn, tỷ lệ ôn tập đã giảm
xuống. Nhiều bệnh nhân có núm vú nhỏ
được thu nhỏ ngực ở giữa và bên với
chữ T ngược yêu cầu chỉnh sửa nhưng
được cho biết là không thể. Ít nhất thì
những vết mổ bằng phương pháp tiếp
cận thẳng đứng có thể được điều chỉnh
dễ dàng bằng gây tê cục bộ. Tỷ lệ chỉnh
sửa cũng phụ thuộc vào mức độ sẵn
sàng sửa của bác sĩ phẫu thuật. Vốn dĩ
trong tất cả các cuộc phẫu thuật thẩm
mỹ, mọi quy trình đều có một tỷ lệ chỉnh
sửa nhất định.
2.7 Các vấn đề nghiêm
trọng
Phần lớn, phương pháp thu nhỏ ngực
theo chiều dọc sử dụng nhu mô để định
hình lại vú, trong khi quy trình loại T
ngược sử dụng da làm áo lót để giữ hình
dạng. Sự khác biệt này phụ thuộc nhiều
vào phần cuống da hơn là mô hình cắt
bỏ da. Phần trên cuống (bên, trên, giữa
hoặc kết hợp) sẽ có xu hướng loại bỏ
mô vú nặng kém hơn để giữ lại mô vú
mong muốn và loại bỏ mô vú không
mong muốn. Khi mô vú kém hơn được
loại bỏ, da sau đó có thể được tái tạo lại
theo hình dạng mới mà không cần căng
thẳng.
Mặc dù sẹo dọc có thể được xuất hiện
ở phần dưới cuống, nhưng da sẽ sử

e-bacsy.com
35
E. Hall-Findlay và M. Hamdi
dụng nhiều hơn để giúp giữ hình dạng.
Rõ ràng là có nhiều cách để thực hiện
thu nhỏ ngực, điều này cho thấy không
có một kỹ thuật nào là lý tưởng nhất.
Mỗi cái đều có hạn chế riêng. Bác sĩ
phẫu thuật nên hiểu các nguyên tắc và
học tốt một kỹ thuật nhưng có sẵn các
lựa chọn khác khi cần thiết.

3
Đánh giá hậu phẫu
bệnh nhân thu nhỏ ngực
Dennis C. Hammond và Kuylhee Kim
3.1 Giới thiệu
Thu nhỏ ngực có thể là một trong những
thủ thuật vú do bác sĩ phẫu thuật thẩm
mỹ thực hiện. Không chỉ các triệu chứng
liên quan đến kích thước của vú được
giảm bớt, mà hình dạng của vú còn
được cải thiện đáng kể như một kết quả
của thủ tục. Tuy nhiên, để thực hiện
thủ thuật an toàn, đánh giá trước phẫu
thuật thích hợp phải được thực hiện để
tối đa hóa chất lượng của kết quả thẩm
mỹ trong khi giảm thiểu rủi ro cho các
biến chứng. Chương này sẽ phác thảo
những cân nhắc cơ bản cần được tính
đến bệnh nhân có thu nhỏ ngực.
3.2 Tiền sử y khoa
Một số lưu ý quan trọng đó là tiền sử
của bệnh nhân thu nhỏ vú có thể giúp
hướng dẫn quy trình ra quyết định
phẫu thuật. Điều này cũng có thể được
sử dụng để dự đoán và có thể tránh các
biến chứng sau mổ. Trong một số ng­
hiên cứu, các yếu tố nguy cơ của các
biến chứng sau phẫu thuật thu nhỏ vú
là béo phì, tăng huyết áp, đau cơ xơ hóa,
phẫu thuật vú trước đây, hút thuốc, tiền
sử khó thở, và tăng sinh sợi huyết bất
thường ở vú. Tương tự như vậy, bất kỳ
bệnh toàn thân như tăng huyết áp hoặc
tiểu đường có thể liên quan đến việc
tăng tỷ lệ mắc bệnh vấn đề chữa lành
vết thương; do đó, tình trạng sinh lý của
bệnh nhân nên được tối ưu hóa càng
nhiều càng tốt. Xác định những yếu tố
rủi ro trước phẫu thuật có thể cho phép
bác sĩ phẫu thuật sử dụng một phẫu
thuật bảo tồn hơn khi được chỉ định
để giúp đảm bảo cơ hội thành công mà
không có biến chứng.
3.2.1 Tiền sử hút thuốc
Một số nghiên cứu đã ghi lại mối liên hệ
của hút thuốc làm tăng tỷ lệ vết thương ,
hoại tử mỡ và thiếu máu cục bộ với mất
núm vú/phức hợp quầng vú (NAC) ở
bệnh nhân thu nhỏ ngực. Vì lý do này,
việc tìm hiểu số lượng và thời gian bệnh
nhân đã hút thuốc rất quan trọng trong
đánh giá quá trình phẫu thuật. Thông
tin này cho phép bệnh nhân được thông
báo đầy đủ về nguy cơ biến chứng của
D.C. Hammond (*) • K. Kim
Partners in Plastic Surgery of West Michigan,
Center of Breast and Body Contouring, 4070
Lake Drive
SE #202, Grand Rapids, MI 49546, USA
E-mail: drhammond@pipsmd.com; kuylheekim@
gmail.com
© Springer-Verlag GmbH Germany 2018
M. Hamdi (ed.), Vertical Scar Mammaplasty,

e-bacsy.com
37
D.C. Hammond và K. Kim
cô ấy. Nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng
thông tin này như một hướng dẫn về
sự phù hợp của việc phẫu thuật và yêu
cầu bệnh nhân ngừng hút thuốc trong
một khoảng thời gian từ vài tuần đến 6
tháng tiền phẫu thuật. Ngoài ra, bác sĩ
phẫu thuật có nên quyết định với quá
trình, lịch sử hút thuốc của người bệnh
để thay đổi kỹ thuật hoặc sử dụng chiến
lược phẫu thuật tích cực để giúp người
bệnh hạn chế nguy cơ thiếu máu cục bộ
mô và bất kì biến chứng nào liên quan
đến liền thương.
3.2.2 Tiền sử phẫu thuật vú trước đây
Bất kì thủ thuật vú trước đây, mức độ
phẫu thuật và vị trí các vết sẹo nên
được ghi lại. Nếu phẫu thuật vú trước
đây và NAC được tạo ra thì định hướng
của cuống cần lưu ý. Các quy trình phẫu
thuật như vậy có thể thay đổi lưu lượng
máu đến NAC làm cho các định hướng
cuống thường có nguy cơ phát triển
thiếu máu cục bộ NAC. Sẹo bất lợi cũng
có thể khiến lớp da bì có nguy cơ gặp
chứng thiếu máu cục bộ sau khi thu nhỏ
vú, và đôi khi mô hình da phải được
thay đổi để giảm thiểu nguy cơ này.
3.3 Tiền sử gia đình
Một quan niệm sai lầm phổ biến về phì
đại tuyến vú là chứng macromastia được
di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác.
Tuy nhiên, ngoại trừ một chứng phì đại
vú ở thiếu nữ còn trinh (vị thành niên)
liên quan đến hội chứng Cowden, một
rối loạn ưu thế NST thường hiếm gặp,
chứng macromastia, không di truyền
gen. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân lớn
tuổi, điều quan trọng là phải ghi lại bất
kỳ tiền sử gia đình về ung thư vú, đặc
biệt ở những người thân cấp một. Thông
tin này có thể giúp xác định những bệnh
nhân nào có nguy cơ cao đối với sự phát
triển ung thư vú vì nó quan trọng trong
việc đưa ra quyết định xem có nên chụp
tuyến vú tầm soát hay không. Theo năm
2015 Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư
Hoa Kỳ về tầm soát ung thư vú, giám sát
hình X-quang vú ban đầu nên bắt đầu ở
tuổi 45 đối với bệnh nhân có mức nguy
cơ ung thư vú trung bình. Các nguyên
tắc này cũng đóng vai trò như một
hướng dẫn hữu ích cho hầu hết các bệnh
nhân dự kiến sẽ trải qua quá trình thu
nhỏ ngực. Như một cách tiếp cận chung,
Cần chụp X-quang vú trước phẫu thuật
cho bệnh nhân trẻ từ 30 tuổi trở lên khi
họ có tiền sử gia đình mắc ung thư vú
ở người thân cấp một. Theo cách này,
các tổn thương đáng ngờ có thể được
xử trí trước phẫu thuật một cách thích
hợp với hình ảnh và/hoặc sinh thiết sâu
hơn để loại trừ sự hiện diện của ung
thư vú. Cách tiếp cận này có thể giảm
thiểu đáng kể khả năng tìm thấy ung
thư vú tiềm ẩn trong mẫu bệnh phẩm.
Việc chụp X-quang tuyến vú trước phẫu
thuật ở những bệnh nhân dưới 30 rất có
ích. Sử dụng chiến lược này, việc kiểm
tra vú có thể được thực hiện theo cách
có mục tiêu để cho quá trình thu nhỏ
ngực diễn ra an toàn.
3.4 Tiền sử sinh sản
Phụ nữ mang thai và cho con bú có thể
ảnh hưởng đến kích thước và hình dạng
của bầu ngực Nếu một bệnh nhân gần
đây đã sinh con, nên đợi trong 6-12
tháng sau khi mang thai hoặc ngừng

Đánh giá hậu phẫu bệnh nhân thu nhỏ ngực
3
38
cho con bú trước khi thực hiện thu
nhỏ vú để cho vú đạt được kích thước
và hình dạng ổn định. Ngoài ra, để hiểu
những áp lực được đặt trên vú và khu­
ng mô mềm hỗ trợ liên quan, nên ghi
lại số con mà người phụ nữ ấy có , cho
dù cô ấy có cho con bú hay không và nó
đã được bao lâu kể từ khi cô ấy dừng
sinh đẻ. Ngoài ra, kích thước tối đa của
vú trong quá trình mang thai hoặc cho
con bú cho biết được sự co kéo bao da là
bao nhiêu. Câu hỏi đặt ra là bệnh nhân
có thể cho con bú sau khi phẫu thuật
thu nhỏ ngực hay không. Trong các ng­
hiên cứu trước đây, tỷ lệ cho con bú sau
khi thu nhỏ ngực đạt thành công cao, tỷ
lệ thành công của các kĩ thuật tạo hình
thu nhỏ ngực không khác nhau đáng kể.
Về mặt lý thuyết, nếu ống dẫn sữa vẫn
còn liên tục với núm vú, thì việc thu nhỏ
ngực sẽ không ảnh hưởng đáng kể vào
khả năng cho con bú. Tuy nhiên, không
có điều gì là đảm bảo, nên tư vấn trước
phẫu thuật để giải quyết những điều có
thể gây ra việc mất khả năng cho con bú
sau phẫu thuật.
3.5 Sự phát triển của ngực
Tiền sử phát triển của ngực có thể cho
thấy sự ổn định kích thước ngực hiện
tại và thời điểm thích hợp để phẫu
thuật. Ở tuổi dậy thì, vú lớn dần dẫn đến
phì đại tuyến vú (macromastia). Những
thay đổi xảy ra với sự phát triển của vú
qua nhiều năm có thể gây khó khăn cho
phẫu thuậ ở những bệnh nhân tuổi vị
thành niên như tái phát sau phẫu thuật
thu nhỏ ngực đã được báo cáo. Do đó,
để tránh khả năng tái diễn chứng phì
đại tuyến vú sau phẫu thuật ở tuổi vị
thành niên càng nhiều càng tốt, người
ta thường chấp thuận việc thực hiện
phẫu thuật thu nhỏ ngực ở những bệnh
nhân có kích thước ngực ổn định trong
một năm trở lên là an toàn. Tuy nhiên,
việc đưa ra quyết định phẫu thuật cũng
nên cân nhắc đến sức khỏe tâm lý của
bệnh nhân vì sự phát triển của chứng
phì đại tuyến vú ở thanh thiếu niên có
thể dẫn đến tinh thần và tâm lý trở nên
đau buồn, ở giai đoạn rất quan trọng và
nhạy cảm trong cuộc đời của một cô gái.
Cụ thể, sự phát triển của chứng phì đại
tuyến vú có thể gây khó khăn cho các cô
gái trẻ khi tham gia các hoạt động thể
dục thể thao. Ngoài ra, việc tham gia
vào các hoạt động xã hội bình thường
có thể trở nên căng thẳng dẫn đến sự
phát triển cảm xúc bị thay đổi hoặc
chậm trễ. Do đó, khi các hoạt động thể
chất hoặc xã hội bình thường bắt đầu bị
ảnh hưởng xấu bởi di chứng của phì đại
vú, thì không cần đợi đến tuổi trưởng
thành hoặc thậm chí là vú ổn định mới
cân nhắc điều trị phẫu thuật. Việc chờ
đợi hoãn một ca phẫu thuật là không
cần thiết, điều này có thể ngăn chặn sự
khởi phát của các vấn đề y tế và tâm lý
sau này trong cuộc sống.
3.6 Thay đổi cân nặng
Ở những bệnh nhân thu nhỏ ngực, điều
quan trọng là phải theo dõi bất kỳ sự
thay đổi cân nặng nào theo thời gian.
Béo phì rất phổ biến ở phụ nữ bị phì
đại tuyến vú với tỷ lệ dao động từ 24%
đến 43,5%, và nó là một trong những
yếu tố nguy cơ phổ biến đối với việc
thu nhỏ ngực. Ngoài ra, những thay đổi
về cân nặng tổng thể của bệnh nhân có

e-bacsy.com
39
D.C. Hammond và K. Kim
thể dẫn đến những thay đổi đáng kể về
kích thước vú, trước hoặc sau khi phẫu
thuật. Nếu bệnh nhân có sự thay đổi
đáng kể về cân nặng thì nên hoãn phẫu
thuật cho đến khi cân nặng được duy
trì ổn định trong khoảng thời gian từ 6
tháng đến 1 năm.
Hình 3.1 Rãnh vai thứ phát do áo ngực nịt vào
Hình 3.2 Viêm da kẽ dọc theo mặt dưới của vú.
3.7 Triệu chứng
Ở bệnh nhân phì đại tuyến vú, thường
xuyên bị đau cổ, đau vai, đau lưng và
đau đầu. Rãnh vai với vết lõm đau trên
da do dây áo ngực (Hình 3.1) và kích
ứng da hoặc mụn thịt (Hình 3.2) cũng
thường thấy. Do dây thần kinh bị chèn
ép, bệnh nhân đôi khi có biểu hiện dị
cảm ở bàn tay và ngón tay thứ phát do
chèn ép dây thần kinh ở cổ những thay
đổi trong chức năng phổi cũng đã được
ghi nhận. Sự phàn nàn phổ biến nhất là
một trong những sự khó chịu chung về
phần thân trên liên quan đến cân nặng
dư thừa lâu ngày kéo xuống từ vai. Tài
liệu kỹ lưỡng rất quan trọng không chỉ
để có được sự ủy quyền trước bảo hiểm
mà còn cung cấp những kỳ vọng thực
tế, trong khi việc thu nhỏ ngực có mục
tiêu là tạo hình ngực thẩm mỹ sau phẫu
thuật, thì lý do quan trọng nhất để thực
hiện thu nhỏ ngực là giảm bớt những
phàn nàn về thân trên liên quan tới
chứng phì đại ngực.
3.8 Khám thực thể
3.8.1 Cân xứng tổng thể
Bất kỳ sự bất cân xứng nào về kích
thước và / hoặc hình dạng của vú, mức
độ xệ vú, nếp gấp dưới vú và vị trí của
NAC đều được ghi nhận (Hình 3.3).
Thông thường, bản thân bệnh nhân
không biết về sự bất đối xứng này có thể
ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Trong
Hình 3.3 Kích thước tổng thể của bầu ngực, chiều
rộng cơ bản và vị trí của núm vú không đối xứng.

Đánh giá hậu phẫu bệnh nhân thu nhỏ ngực
3
40
quá trình tư vấn trước phẫu thuật, điều
quan trọng là phải thông báo cho bệnh
nhân về bất kỳ sự bất cân xứng nào của
vú và đặt mục tiêu thực tế giữa mong
muốn của bệnh nhân và những gì có thể
thực hiện trong phẫu thuật.
3.82 Kích thước
Một trong những quyết định quan trọng
nhất trước khi phẫu thuật phải được
thực hiện liên quan đến số lượng mô vú
cần được loại bỏ mỗi bên. Việc xác định
này có thể là yếu tố quyết định liệu thủ
thuật này có được chi trả theo chương
trình bảo hiểm của bệnh nhân hay
không, đây là một điểm mấu chốt đối
với hầu hết mọi bệnh nhân muốn thu
nhỏ ngực. Thật không may, quá trình
này là một kỹ năng mang tính học thuật
và việc ước tính chính xác sẽ cải thiện
theo kinh nghiệm. Độ chính xác trong
ước tính trước phẫu thuật này cũng trở
nên quan trọng ở những bệnh nhân có
kích thước không cân xứng. Lập một kế
hoạch phẫu thuật chính xác được trình
bày để loại bỏ một lượng mô lớn hơn
dự kiến từ bên này hoặc bên kia có thể
góp phần rất lớn vào chất lượng tổng
thể của kết quả cuối cùng. Thảo luận với
bệnh nhân về kết quả mong muốn về
kích thước ngực sau phẫu thuật của họ
cũng nên được thực hiện vào lúc này để
hướng bác sĩ phẫu thuật đến lượng mô
mục tiêu cần loại bỏ. Nhiều bệnh nhân
sẽ yêu cầu một cỡ áo ngực cụ thể sau
phẫu thuật; tuy nhiên, các loại yêu cầu
này tốt nhất nên được chuyển thành
nhiều mục tiêu kết quả chung hơn. Cố
gắng cung cấp một kích cỡ áo ngực cụ
thể mang tính chủ quan gây bực bội và
trong nhiều trường hợp là phi thực tế do
thói quen cơ thể của bệnh nhân. Nhiều
bệnh nhân ngạc nhiên khi biết rằng họ
vẫn có thể có một bộ ngực cỡ “D” sau khi
làm thủ thuật do thực tế là họ thường
thừa cân. Một chiến lược giao tiếp với
bệnh nhân tập trung vào mục tiêu phẫu
thuật là làm cho kích thước vú “tỉ lệ
thuận” với phần còn lại của cơ thể bệnh
nhân. Sau đó, bệnh nhân có thể yêu cầu
một kết quả lớn hơn hoặc nhỏ hơn một
chút so với tỷ lệ. Cuộc thảo luận như vậy
có thể cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật
cái nhìn sâu về những gì bệnh nhân cảm
nhận được kết quả hậu phẫu cuối cùng
của mình, do đó đưa ra một số hướng
dẫn về lượng mô sẽ cần được loại bỏ.
3.8.3 Vị trí và kích thước núm vú
Nhiều bệnh nhân có sự bất đối xứng
trước phẫu thuật về kích thước và/hoặc
vị trí của NAC, và những bất đối xứng
này phải được ghi lại. Nó không phổ
biến khiến nhiều bệnh nhân không biết
thực tế là một núm vú thấp hơn núm vú
kia. Một trong những mục tiêu của quy
trình là sửa chữa những bất đối xứng
này và điều này phải được nhấn mạnh
cho bệnh nhân trước thời hạn. Đặc biệt,
phải chỉ ra rằng kích thước của quầng
vú sẽ bị giảm xuống (Hình 3.4). Đôi khi,
bệnh nhân sẽ có yêu cầu cụ thể về kích
thước sau phẫu thuật của quầng vú,
lớn hơn hoặc nhỏ hơn mức được coi là
“bình thường” và những cuộc thảo luận
này phải được tiến hành trước thời hạn
để đảm bảo bệnh nhân hài lòng với quy
trình.
3.8.4 Thành phần nhu mô
Trong cuộc kiểm tra trước phẫu thuật,
cần lưu ý tỷ lệ giữa các thành phần xơ
và mỡ của vú. Đây là một theo dõi quan

e-bacsy.com
41
D.C. Hammond và K. Kim
trọng vì mô xơ ở vú người trẻ thường
dày đặc hơn, nặng hơn và khó phẫu
thuật và tạo hình hơn so với vú thay thế
bằng mỡ ở bệnh nhân lớn tuổi.
3.8.5 Bao da
Cần lưu ý chất lượng của da và tương
quan giữa lượng bao da với lớp dưới
da. Da có chất lượng kém, như được
thấy ở những bệnh nhân sụt cân, có thể
quan sát thấy lớp bì mỏng cùng với các
vết rạn, giữ nếp kém hơn nhiều so với
da bình thường đối với sự chèn ép của
chứng vú lớn kết hợp với phẫu thuật và
hậu phẫu khiến da bị kéo căng làm mất
hình dạng vú thường gặp trong những
tình huống như vậy. Ngoài ra, khi có sự
sa nghiêm trọng của bao da vú liên quan
đến kích thước vú, việc điều trị phần
da quá cỡ này có thể là một thách thức
phẫu thuật quan trọng hơn là chỉ giảm
kích thước vú, đặc biệt là khi sử dụng
kỹ thuật shortscar để thu nhỏ vú. Ghi lại
các mối liên quan này có thể giúp bác
sĩ phẫu thuật quyết định kỹ thuật nào
được sử dụng tốt nhất cho một bệnh
nhân cụ thể.
Hình. 3.4 Quầng vú bị lan rộng ở một bệnh nhân
mắc chứng ngực lớn
3.8.6 Vị trí IMF
Dù đôi khi bị che khuất bởi kích thước
lớn của vú, nhiều bệnh nhân có nếp
dưới vú không đối xứng (Hình 3.5a và
b). Khi các kỹ thuật được sử dụng dựa
vào vị trí của núm vú trên vị trí của nếp
dưới vú, lưu ý sự bất đối xứng này có
thể giúp điều chỉnh vị trí cuối cùng của
núm vú theo cách có thể giảm thiểu và
tránh được sự sai lệch vị trí của NAC.
3.8.7 Hõm ức/Giữa đòn: Khoảng cách
núm vú
Khoảng cách từ hõm ức hoặc giữa xương
a)
b)
Hình 3.5 (a) Nhìn từ trước, sự bất đối xứng ở vị
trí IMF không được chú ý do bầu ngực lớn và rũ
xuống; (b) bằng cách vẽ một đường tham chiếu ở
mức cạnh IMF bên phải, sự bất đối xứng và vị trí
nâng cao của IMF trái có thể được chứng minh.

Đánh giá hậu phẫu bệnh nhân thu nhỏ ngực
3
42
đòn đến núm vú là một phép đo cơ bản
tương ứng với chiều dài của vú. Khi có
kế hoạch sử dụng cuống trên hoặc trên
trong, phép đo này cho phép bác sĩ phẫu
thuật ước tính chiều dài của cuống.
3.8.8 IMF: Khoảng cách núm vú
Khi sử dụng kỹ thuật cuống dưới,
khoảng cách từ nếp dưới vú đến núm vú
cung cấp số đo trực tiếp về chiều dài của
cuống chúng, cung cấp mạch máu cho
NAC. Theo hướng dẫn chung, nếu chiều
dài cuống nhỏ hơn hoặc bằng 15cm, kỹ
thuật cuống dưới có thể được thực hiện
một cách an toàn với ít khả năng tổn
thương mạch máu đến NAC hoặc cuống.
Khi chiều dài cuống trên 20cm, cần chú
ý nhiều hơn trong việc phát triển cuống
để ngăn ngừa biến chứng thiếu máu cục
bộ.
3.8.9 Đường viền cực trên
Hình dạng của cực trên vú được chú ý
để đánh giá xem liệu có bất kỳ loại kỹ
thuật tái cấu trúc bên trong nào được
chỉ định để tái tạo sự đầy đặn cho vùng
này hay không. Ở những bệnh nhân có
tình trạng khoét rỗng cực trên, một số
loại vạt bên trong khác nhau với có hoặc
không ghép mỡ đã được mô tả để tái tạo
vùng này và cải thiện kết quả thẩm mỹ
tổng thể sau khi thu nhỏ ngực.
3.8.10 Cảm giác núm vú
Cảm giác núm vú nên được đánh giá
trước phẫu thuật ở mọi bệnh nhân thu
nhỏ ngực, và tầm quan trọng của việc
duy trì cảm giác được thảo luận vì mất
cảm giác là một biến chứng tiềm ẩn sau
khi thu nhỏ ngực. Cruz và cộng sự nhận
thấy rằng 2% bệnh nhân trải qua phẫu
thuật tạo hình thu nhỏ ngực bị suy giảm
hoặc mất hoàn toàn cảm giác núm vú,
với bất kể loại cuống được sử dụng.
Trong nhiều trường hợp của chứng vú
lớn đáng kể, có thể có giảm cảm giác
núm vú do nghẽn thần kinh (neuroprax­
ia) thứ phát sau lực kéo nhu mô vú nặng
và giảm các sợi thần kinh trên diện tích
bề mặt khi mô căng ra.
3.9 Ủy quyền trước bảo
hiểm
Mỗi hãng bảo hiểm đều có những tiêu
chí riêng về việc họ có chi trả cho việc
thu nhỏ ngực hay không. Cụ thể, doanh
nghiệp bảo hiểm có thể yêu cầu một số
nội dung sau: (1) xác nhận bệnh nhân
từ 18 tuổi trở lên và đã hoàn thành tuổi
dậy thì và phát triển hệ xương khớp; (2)
tài liệu về các triệu chứng và các phát
hiện về thể chất như đau cổ/vai, đường
rãnh vai do dây áo ngực, viêm da do trầy
xước, triệu chứng bệnh lý thần kinh do
đè ép, và tật gù lưng/tật ưỡn lưng còn
bù; (3)ảnh chụp; (4) phim X-quang
ngực; (5) các thử nghiệm trước đây về
điều trị không phẫu thuật; và (6)khối
lượng vú ước tính cần cắt bỏ. Trước đây,
nói chung cần phải cắt bỏ tối thiểu 500
g từ mỗi bên vú trong khi phẫu thuật.
Ngoài ra, một loại cân được phát triển
để cấp cho số lượng mô vú đã bị loại bỏ
từ mỗi bên vú dựa trên diện tích bề mặt
cơ thể của từng cá nhân. Cân này được
gọi là cân Schnur hiện đang được nhiều
công ty bảo hiểm sử dụng. Để có được
sự ủy quyền trước của bảo hiểm, bác sĩ
phẫu thuật phải làm quen với hệ thống
độc quyền và cung cấp tài liệu kỹ lưỡng
về các hạng mục cần thiết.

e-bacsy.com
43
D.C. Hammond và K. Kim
3.10 Tóm tắt
Mặc dù việc thu nhỏ ngực thường được
thực hiện với một hồ sơ đã được chứng
minh rõ ràng về độ an toàn và sự hài lòng
của bệnh nhân, các biến chứng vẫn xảy
ra với tỷ lệ cao tới 43-52% trong một
số đợt. Việc đánh giá tỉ mỉ trước phẫu
thuật bao gồm lấy tiền sử, khám thực
thể và đongực là điều không thể thiếu
không chỉ để giảm tỷ lệ biến chứng mà
còn lập kế hoạch phẫu thuật để mang lại
kết quả thẩm mỹ tốt nhất có thể.

4
Phẫu thuât tạo hình vú sử dụng
cuống trên trong bằng đường
sẹo dọc: Kĩ thuật phẫu thuật
Foad Nahai
4.1 Giới thiệu
Lần đầu tiên tôi thử kỹ thuật thu nhỏ
theo chiều dọc để giảm thiểu sẹo nhưng
tôi vẫn tiếp tục với nó vì tôi thấy kết quả
được cải thiện và duy trì theo thời gian.
Đó là phương pháp ưa thích của tôi để
thu nhỏ vú và cố định tuyến vú (mas­
topexy). Kỹ thuật đường sẹo dọc không
phổ biến ở Hoa Kỳ nhanh chóng như ở
Châu Âu và Nam Mỹ. Việc miễn cưỡng
từ bỏ mô hình Wise để ủng hộ việc cắt
giảm theo chiều dọc có liên quan đến
những lo ngại về sự an toàn của phần
cuống trên và mức độ quen thuộc, hài
lòng và thoải mái với các kỹ thuật cuống
giữa và dưới, vốn rất phổ biến ở Hoa Kỳ.
Tuy nhiên, trong vài năm qua, người ta
đã quan tâm nhiều hơn đến phẫu thuật
vú có sẹo ngắn ở Hoa Kỳ với việc áp dụng
ngày càng nhiều các kỹ thuật đường sẹo
dọc để thu nhỏ và cố định ngực.
4.2 Chọn bệnh nhân
Trong thực tế của tôi, kỹ thuật đường
F. Nahai
Emory University,
3200 Downwood Circle, Atlanta, GA 30327, USA
e-mail: NAHAIMD@aol.com
sẹo dọc được áp dụng cho tất cả các
trường hợp thu nhỏ và cố định tuyến vú
với bất kể kích thước. Cá nhân tôi không
tin rằng kích thước ngực là một yếu tố
giới hạn; đúng hơn, tôi tin rằng số lượng
da thừa, chất lượng của da, sự tương
quan giữa bao da với mô vú, và khoảng
cách của núm vú là những yếu tố quan
trọng hơn nhiều so với kích thước vú.
Các ứng cử viên tốt nhất là những người
có da đàn hồi bình thường và có lớp bao
da dính vào mô vú nằm dưới và những
người có bộ ngực lớn vừa phải. Những
ứng cử viên kém lý tưởng hơn là những
người có làn da kém chất lượng, lớp da
lỏng lẻo nơi da kết dính kém với lớp mô
dưới vú, và chứng sa vú hoặc phì đại
tuyến vú.
Mẫu ban đầu của Wise được thiết kế để
nâng đỡ và tạo hình bộ ngực thông qua
việc cắt bỏ da, được gọi là áo lót bằng da.
Các kỹ thuật sẹo ngắn đều dựa vào việc
tạo hình vú, tạo nếp da xung quanh vú
đã định hình và cuối cùng là cắt bỏ phần
da thừa này. Vết sẹo cuối cùng trong quá
trình thu nhỏ ngực vàcố định tuyến vú
phản ánh việc điều trị vùng da thừa này.
Khái niệm hiện tại của chúng tôi về việc
cắt bỏ da trong việc thu nhỏ ngực và cố
định tuyến vú có tính ba chiều (Hình
4.1). Phương pháp cận cực là phương

e-bacsy.com
45
F. Nahai
Hình 4.1 (a-d) Khái niệm ba chiều của việc cắt bỏ da để giảm thiểu và cố định tuyến
vú (a) Cắt da quanh quầng vú - đơn chiều. (b) Bổ sung thành phần dọc: chiều thứ
hai — cắt da hai đầu. (c) Việc bổ sung chữ L, J, hoặc chữ T ngắn sẽ thêm chiều thứ
ba hoặc cắt da ba chiều. (d) Chiều dài đầy đủ của vết rạch T để cắt da ba chiều hoàn
chỉnh nhất
pháp cắt da một chiều cho phép cắt da
chỉ trên một mặt phẳng. Việc bổ sung
đường thẳng sẽ thêm chiều thứ hai, và
sau đó đường cắt ngắn T, L, hoặc J hoặc
toàn bộ T thêm chiều thứ ba. Do đó, các
kỹ thuật quanh quầng vú chỉ có khả
năng cắt da ở mặt phẳng của quầng vú.
Phương pháp tiếp cận theo chiều dọc
thêm thành phần dọc theo trục ngang
của vú và các kỹ thuật khác thêm cắt da
bổ sung ở nếp dưới vú hoặc mặt phẳng
ngang với lượng da thừa ngày càng tăng
và chất lượng da giảm, số lượng da cắt
bỏ cũng tăng theo chiều dài của sẹo.
4.3 Kĩ thuật phẫu thuật
4.3.1 Đánh dấu
Bước 1. Khi bệnh nhân ở tư thế đứng
thẳng, vú được khám và được vẽ trục
thẳng đứng. Nếu hai bầu vú đối xứng với
kinh tuyến của vú ở vị trí thích hợp thì
trục thẳng là hình chiếu của kinh tuyến
của vú lên thành bụng. Khoảng cách từ
đường giữa sẽ khác nhau ở mỗi bệnh
nhân và thường là từ 9 đến 14cm. Nếu
kinh tuyến của một hoặc cả hai vú phải
thay đổi, thì trục thẳng này sẽ di chuyển
gần hơn hoặc xa hơn khỏi đường giữa
trên cơ sở từng cá nhân (Hình 4.2).

46
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
Bước 2. Vị trí núm vú và quầng vú mới
được đánh dấu tiếp theo. Hình chiếu
của nếp dưới vú lên bề mặt trước của
vú được đánh dấu. Điều này sẽ chỉ ra
vị trí của đường viền trên của quầng
vú mới chứ không phải chính núm vú.
Với kỹ thuật thẳng đứng, tôi đặt núm vú
dưới hình chiếu của nếp dưới vú 2 hoặc
3cm, không giống như các kỹ thuật khác
mà núm vú được đặt chính xác tại hình
chiếu của nếp dưới vú lên bề mặt trước
của vú (Hình 4.3).
Bước 3. Tiếp theo, tôi đánh dấu nếp
dưới vú đã có từ trước.
Bước 4. Quầng vú mới sau đó được
đánh dấu. Tôi thích dùng hình bán
nguyệt hơn là hình mái vòm của nhà thờ
Hồi giáo Lejour. Đường kính của hình
bán nguyệt này sẽ thay đổi tùy theo
kích thước của bầu ngực và khoảng
cách giữa núm vú và quầng vú sẽ phải
Hình 4.2 Đánh dấu - đường giữa vú và trục dọc
của vú (Bản quyền với Duran)
di chuyển trên cuống trên. Vú càng lớn,
phác họa quầng vú mới này sẽ càng rộng
và cuống trên càng dài, hình bán nguyệt
này càng rộng (Hình 4.4). Mặc dù bây
giờ có thể đánh dấu cho quầng vú thu
nhỏ, nhưng tôi thích làm điều này trên
bàn mổ hơn. Một vòng tròn đường kính
38, 40 hoặc 42mm được vẽ xung quanh
núm vú. Tôi dùng bút đánh dấu núm vú
có kích thước thích hợp.
Bước 5. Tiếp theo thực hiện đánh
dấu giữa và bên. Những dấu hiệu này
sẽ xác định số lượng mô vú và thường
là mức độ của vùng da được cắt bỏ.
Khi bệnh nhân hướng về phía trước,
vú được đẩy sang bên bằng một tay,
và một đường hình chiếu trục dọc sau
đó được vẽ trên phần giữa của vú đại
diện cho đường trung tuyến (Hình
4.5). Sau đó, vú được dịch chuyển ra
giữa và theo kiểu tương tự, đường bên
được vẽ (Hình 4.6). Các dấu giữa và bên
này không chỉ xác định số lượng da và
đường cắt bỏ vú, mà chúng còn xác định
kích thước của bao da và kích thước
của vú bị thu nhỏ. Do đó, lực tác dụng
lên vú trong khi tạo ra những vết này
là quan trọng nhất. Lực càng mạnh thì
khoảng cách giữa hai đường càng lớn
và do đó khối lượng giảm càng lớn. Các
dấu này sau đó được mở rộng lên trên
để đáp ứng các dấu hiệu của quầng vú.
Bước 6. Đánh dấu thấp hơn được thực
hiện. Điều này sẽ nối các dấu giữa và
bên ở mức cao hơn nếp gấp trước đó
ít nhất 4cm (Hình 4.7). Vú càng lớn và
độ giảm càng lớn thì khoảng cách giữa
đường đánh dấu dưới và nếp gấp trước
bệnh viện càng lớn (Hình 4.8). Điều rất
quan trọng là phải duy trì khoảng cách
này giữa nếp gấp sẵn có và vạch dưới để
tránh sự mở rộng của sẹo dọc bên dưới

e-bacsy.com
47
F. Nahai
Hình 4.3 Đánh dấu ⎼ hình chiếu của nếp dưới vú lên bề mặt trước của vú đánh dấu vị trí cho đường
viền trên của quầng vú mới (Copyright with Duran)
Hình 4.4 Đánh dấu - quầng vú mới (Bản quyền
thuộc về Duran)
vú và lên bụng (Hình 4.9).
4.3.2 Định vị và gây mê
Bệnh nhân được phẫu thuật ở tư thế
nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng 70-90°
trên bảng kê tay. Điều cần thiết là bệnh
nhân nằm đối xứng trên bàn mổ với vai
và cánh tay ở mỗi bên ở cùng một mức
độ. Vị trí bệnh nhân trên bàn mổ phải
sao cho có thể dễ dàng đưa bệnh nhân
vào tư thế ngồi.

48
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
Mặc dù các thủ thuật này có thể thực
hiện được dưới phương pháp gây tê tại
chỗ, đặc biệt là đối với các trường hợp
cố định và thu nhỏ ngực bé , nhưng tôi
thích gây mê toàn thân cho tất cả các ca
thu nhỏ ngực.
Ngoài thuốc gây mê toàn thân, các
đánh dấu giữa, bên và dưới được tẩm
xylocaine 1/2% với epinephrine 1:
200.000. Không có epinephrine nào
Hình 4.5 Đánh dấu - đánh dấu trung gian. Vú
được đặt lệch sang một bên và hình chiếu của
trục thẳng đứng lên bầu vú là điểm đánh dấu
giữa (Bản quyền thuộc về Duran)
Hình 4.6 Đánh dấu - vú bị dịch chuyển vào giữa,
và hình chiếu của trục dọc lên vú là dấu bên
Hình 4.7 Đánh dấu — các dấu dưới, luôn được
tạo ít nhất 4cm trên nếp gấp của vú hiện có (Bản
quyền thuộc về Duran)
Hình 4.8 Các dấu hoàn chỉnh — bệnh nhân đứng
thẳng trước khi phẫu thuật

e-bacsy.com
49
F. Nahai
Hình 4.10 Bộ điều chỉnh mammostat tại chỗ với
sự hoàn thiện sâu của cuống trên
Hình 4.9 Bệnh nhân nằm trên bàn mổ. Các điểm
đánh dấu dưới cao hơn hẳn nếp gấp của vú đã
có trước đó
được rỉ ra xung quanh núm vú hoặc
phần gốc của cuống trên.
4.3.3 Chống biểu mô hóa
Tôi luôn sử dụng mammostat (Hình
4.10), vì nó giữ vú rất chắc, tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình biểu mô
hóa, và nó cũng làm giảm chảy máu
bằng cách thắt chặt phần đáy của vú.
Tôi thích 10 blade (lưỡi dao 10) cho
quá trình chống biểu mô hóa, được thực
hiện trong phạm vi đánh dấu bắt đầu từ
trên và kéo dài 3-4cm bên dưới quầng
vú được thu nhỏ.
4.3.4 Kỹ thuật rạch và cắt bỏ mô vú
Bước 1. Điều đầu tiên cần làm là tạo các
vết rạch ở giữa, phía dưới và phía bên
xuyên qua da và mô dưới da. Ta thường
vẫn có thể rạch trong khi vẫn giữ nguyên
vị trí của kẹp nâng vú.
Bước 2. Một khi đã rạch xong, dùng
banh kéo bầu ngực lên, và vạt dưới được
nâng lên. Qua vết rạch ở thấp hơn, một
vạt mỏng có chiều dày từ 3-4mm được
nâng lên từ vết rạch thấp hơn xuống
dưới tận nếp dưới vú có sẵn. Ở trên
mức ngang nếp dưới vú có sẵn, vết cắt
Hình 4.11 Một khối mô vú rộng chuẩn bị được
cắt (Bản quyền từ Duran).
được kéo dài về phía trên mạc ngực. Tôi
cảm thấy rằng việc không cắt dưới nếp
sẵn có là rất quan trọng để có thể giữ
gìn nó. Vết cắt này sau đó được kéo dài
với một khoảng cách thay đổi về phìa
giữa hoặc về phía bên trái để tạo điều
kiện thuận lợi cho sự cắt bỏ một đoạn
nhỏ mô ở phía đáy của trụ giữa và trụ
bên (Hình 4.11).

50
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
Bước3. Sự cắt về phía giữa sau đó được
thực hiện. Bầu ngực được kéo sang bên
sao cho vết rạch giữa thẳng hàng với
trục thẳn đứng của bầu ngực mà đã được
đánh dấu ở trên thành bụng. Vết cắt tiếp
tục đi thẳng qua mô vú xuống dưới mạc
ngực. Tôi đề cử làm việc này với dao đốt
điện để có thể vừa cắt vừa cầm máu, từ
đó giảm tối đa lượng máu mất đi. Một
khi vết rạch đã làm xong, bầu ngực sau
đó kéo về giữa, và vết cắt phía bên được
tạo ra, thẳng hàng với trục đứng. Vết cắt
này cũng được kéo dài đến thành ngực
và mạc ngực. Nên cố hết sức để không
Hình 4.12 Bầu ngực được thu nhỏ lại ở phía bên
cạnh, và đường rạch được thực hiện qua khối mô
ngực để tạo trụ giữa
Hình 4.12 Bầu ngực được dời qua giữa và
đường rạch được thực hiện qua mô ngực hướng
đến bầu ngực để làm trụ bên
chạm tới mạc ngực hoặc bản thân khối
cơ. Điều này không chỉ giúp giảm mất
máu, mà nó còn giảm đáng kể cảm giác
đau ở giai đoạn hậu phẫu.
Bước 4. Với sự hoàn thành vết cắt
giữa và bên, mô vú được nâng lên, tách
ra khỏi mạc ngực, giữ được mạc còn
nguyên vẹn. Ở mỗi bên, phía dưới, một
đoạn mô ngực kéo dài, nhỏ, hình tam
giác được bao gồm cả với mẫu vật. Việc
cắt được tiếp tục từ dưới lên, bắt đầu
từ dưới núm vú ban đầu và hướng lên
trên đến vị trí núm vú mới. Tôi thường
dừng việc cắt ở vị trí núm vú mới như
dự định. Khối mô ngực lớn chuẩn bị cắt
bỏ giờ đã được giữ cố định.
Bước 5. Mô ngực trung tâm và phần
thấp hơn giờ được tách khỏi phần
cuống phía trên đã được loại bỏ lớp biểu
mô, thường tách ra ở 2-3cm dưới mép
quầng núm vú (Hình 4.14). Với một sự
nắn chỉnh nhanh, vết cắt này tiếp tục ở
Hình 4.14 Việc cắt đã hoàn tất.Cái banh ở đấy
trụ giữa và bên, và mẫu vật được cắt cho thấy
khối mô ngực hình tam giác đã cắt trên nếp gấp
ngực ở mỗi bên dưới phần trụ.
Mô ngực
đã cắt bỏ