Phau-thuat-treo-nguc-sa-tre

52
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
được thực hiện sau khi trụ giữa và trụ
bên được đưa lại gần nhau.
Ở giai đoạn này, núm vú được đưa vào
quầng vú mới rồi cố định vị trí, và da sẽ
đóng lại tạm thời bằng ghim. Phẫu thuật
tiến hành theo hướng tương tự ở bên
đối diện, và bệnh nhân được đặt ở tư
thế ngồi. Nếu thể tích và lượng da cắt bỏ
đủ, bờ rìa da sẽ được đánh dấu chéo ở
2 mức khác nhau để tạo điều kiện thuận
lợi cho việc khép vết mổ cuối cùng.
Nếu lượng mô ngực cần cắt bỏ nhiều
hơn,hoặc nếu bị thừa da và cần cắt đi
nhiều hơn, thì ta cần đánh dấu. Bệnh
nhân ở tư thế nằm nghiêng và có thể cắt
bỏ da hay ngực nếu cần. Cần tiêm vào cơ
ngực lớn và mô vú bằng dung dịch Mar­
caine 10ml ¼ % epinephrine để giảm
đau hậu phẫu và tạo cảm giác thoải mái
cho bệnh nhân.
4.3.5 Đóng vết mổ
Một khi tôi hài lòng khi hai bầu ngực
gần cân xứng về hình dáng, kích cỡ và
độ nhô ra.Trụ giữa và trụ bên được đưa
lại gần nhau theo dấu đã đánh bằng chỉ
Vicryl 2-0. Vài mũi khâu được dùng để
đưa 2 trụ lạ gần nhau. Tôi tháy đây là
bước tối quan trọng thủ thuật này, vì
nó không chỉ định hình bầu ngực và độ
nhô, mà còn góp phần duy trì kết quả
lâu dài (Hình 4.19 và 4.20).
Một ống dẫn lưu nhỏ cỡ 7mm sau đó
được đưa vào và đặt giữa 2 trụ, và một
đầu ống được để bên ngoài. Ống dẫn lưu
này sẽ được đặt ở đây tối đa là 24 tiếng.
Và nếu cần thiết, đây là lúc để làm thủ
thuật hút mỡ. Sau đó, núm vú và quầng
vú được ghép và khâu 2 lớp bằng mũi
khâu chìm với chỉ Monocryl 5-0 và mũi
khâu trong da với chỉ Monocryl 5-0. Vết
rạch dọc được đóng lại bằng 2 lớp gồm
chỉ Monocryl 3-0 va mũi khâu trong da
bằng chỉ Monocryl 3-0.
4.4 Cách xử lý phần tận thấp
hơn của vết sẹo mổ dọc
Một trong các phần khó khăn nhất của
việc thu nhỏ theo chiều dọc là việc xử lý
phần da thừa ở phần tận thấp hơn của
vết sẹo dọc. Các lựa chọn cho việc đóng
vết mổ ở vùng này bao gồm việc tách
da và mô mỡ khỏi mô mềm phía dưới
ở phần rìa da, và khâu thắt túi dọc được
mô tả bởi Lejour, khâu thắt túi thay đổi
mô tả bởi Marconi và Cavina, hay là
cách khâu chữ T nằm ngang mô ta bởi
Marchae.
Tôi không tách lớp da khỏi lớp nhu
mô vú bên dưới vì tôi tin rằng điều này
sẽ tăng nguy cơ vết thương lành chậm,
tiết dịch và hở miệng vết thương.Tôi
đóng vết mổ phần tận thấp hơn bằng
cách loại bỏ da và mỡ thừa, rồi sau đó
là khâu thắt túi như đã được mô tả bới
Marconi và Cavina (Hình 4.23 và 4.24).
4.5 Băng bó
Đường khâu giữa được băng lại và ống
dẫn lưu được cố định. Mũi khâu thắt túi
ở phần tận thấp sẽ không được băng bó,
và một miếng gạc không dính sẽ được
phủ trên nó. Ta băng phần này bằng một
lớp gạc mỏng và bệnh nhân cần mặc áo
ngực cả ngày lần đêm trong tối đa lầ 3
tuần (Hình 4.25, 4.26, và 4.27).
4.6 Chăm sóc hậu phẫu

e-bacsy.com
53
F. Nahai
a
b
c
Hình 4.19 (a-c)Sự đóng vết mổ cuối cùng. (a) –Núm vú cố định tạm thời và đường khâu đi qua giới
hạn trên của vết sẹo dọc; (b) Trụ giữa và trụ bên được đưa lại gần nhau bằng chỉ Vicryl 2-0 hoặc chỉ
tự tiêu; (c) Phần tận dưới được đóng lại
Trụ ngực giữa
Trụ ngực bên
Mũi khâu đệm
ngược
Bệnh nhân được theo dõi ở viện qua
đêm. Vào sáng hôm sau, ống dẫn lưu
được lấy ra và bệnh nhân được cho xuất
viện. Cô ấy sẽ phải mặc áo ngực cả ngày
lẫn đêm tối đa là 3 tuần. Bệnh nhân
được thông báo rằng là ngực sẽ trông
đầy đặn ở phần trên và sẽ trông bằng
phẳng ở phần dưới núm vú kèm theo đó
là có thể sẽ nhô ra quá mức. Bệnh nhân
được đảm bảo rằng hình dáng ngực sẽ

54
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
Hình 4.20 Với đường khâu đầu tiên giữ mô ngực
dựng lên, trụ giưa và trụ bên được khâu lại với
nhau
Hình 4.23 Dây khâu đã được buộc
Hình 4.21 Trước khi đóng phần tận thấp hơn
của vết sẹo mổ dọc, thủ thuật hút mỡ ở thành
ngực bên và đuôi ngực được thực hiện
Hình 4.24 Hình dạng của cả 2 bên vú ở cuối cuộc
phẫu thuật
Hình 4.22 Phần tận thấp hơn của vết sẹo dọc
được làm mỏng và phần da thừa được loại bỏ và
chuẩn bị khâu thắt túi
thay đổi dần dần sau vài tuần. Điều này
đã được giải thích trước cho bệnh nhân
trong cuộc thảo luận tiền phẫu, nhờ vậy
nên cô ấy sẽ không kinh ngạc trước hình
dáng ngực ngay sau khi hậu phẫu.
Kết luận
Kỹ thuật mổ dọc của tôi không chỉ giảm
tạo sẹo mà còn cải thiện hình dáng ngưc.
Bầu ngực có độ nhô ra đáng kể và giảm
khả năng xệ xuống theo thời gian.Nó rất
được hoan nghênh ở những bệnh nhân
tham khảo ý kiến của các bệnh nhân
khác đã phẫu thuật tương tự. Không có
cuộc phẫu thuật nào là không phức tạp
và rắc rối. Ký thuật này cũng thế. Tôi đã
từng thực hiện các chỉnh sửa và có biến

e-bacsy.com
55
F. Nahai
Hình 4.25 Hình ảnh tiền phẫu và hậu phẫu, 9 tháng sau phẫu thuật của một phụ nữ 51 tuổi đã phậu
thuật thu nhỏ ngực theo chiều dọc ở cả 2 bên ngực. Lượng mô cắt bỏ ở ngực trái là 432g và ở ngực
phải là 388g, kèm theo 300ml dịch hút mỡ
Hình 4.26 Một phụ nữ 55 tuổi với bộ ngực không cân xứng. Kết quả phẫu thuật sau 2 năm. Lượng mô
cắt bỏ là 500g ở bên ngực phải và 439 g ở ngực trái, kèm theo 300ml dịch hút mỡ

56
Phẫu thuật tạo hình vú sử dụng cuống trên trong bằng đường sẹo dọc
4
Hình 4.27 Một phụ nữ 31 tuối với bầu vú xệ và phì đại, cắt bỏ 436g mô ngực phải và 478 g mô ngực
trái và dịch hút mỡ là 100cc. Cô ấy đã trải qua phẫu thuật chỉnh sửa nhỏ ở cả 2 quầng vú
chứng. Điều này sẽ bàn đến ở chương
khác.
Các lưu ý tạo nên sự khác biệt,cái thiện
kết quả, giảm thiểu tối da biến chứng và
các chỉnh sửa hậu phẫu:
•
Trong việc chọn bệnh nhân, kích
cỡ ngực không là vấn đề.
•
Lượng da là vấn đề trong việc lựa
chọn bệnh nhân.
•
Đánh dấu vị trí núm vú mới tháp
hơn 2-3cm so với các ký thuật
khác.
•
Đánh dấu giới hạn trên của quầng
vú mới ngang mức với nếp gấp vú
sẵn có
•
Giữ gìn nếp gấp vú sẵn có.
•
Lấy ra một đoạn mô hình tam giác
ở đáy của mỗi trụ.
•
Trước khi đóng vết mổ, tiêm vào
mô bầu ngực và mô ngực dung
dịch Marcaine loãng, dung dịch
1/4 %, để bệnh nhân thấy dễ chịu.
•
Khâu các trụ lại gần nhau bằng chỉ
khâu.
•
Không được tách vạt lớp da và mô
mỡ dưới da với lớp nhu mô bên
dưới.
•
Hạn chế thực hiện hút mỡ ở bên
thành ngực.

e-bacsy.com
5
Albert De Mey
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật
thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
Đích đến của phẫu thuật thu nhỏ ngực
là sự chỉnh sửa về khối lượng, hình dáng
và sự cân xứng của 2 bầu ngực trong khi
đảm bảo cảm giác nơi núm vú.
Từ những ngày đầu của phẫu thuật
ngực, rất nhiều kỹ thuật đã được đưa ra
để chạm tới đích đến này, nhưng trong
suốt 2 thập kỉ, nhiều kỹ thuật được phổ
biến, cố gắng để giảm sẹo đến mức tối
thiểu.
Sẹo viền quầng vú là không tránh
khỏi khi mà phải định hình lại quầng và
núm vú, nhưng sẹo ngang dưới vú được
chứng minh là có thể tránh được ở hầu
hết các ca kể cả có cắt bỏ lượng lớn mô.
Dựa theo lời mô tả của Dartigues vào
năm 1925 và sự công bố của Lassus vào
năm 1970, vào đầu những năm 1990
Lejour đã công bố rộng rãi kỹ thuật bắt
nguồn từ Lassus
Kỹ thuật phẫu thuật thẩm mỹ ngực
theo chiều dọc của Lejour là sự kết hợp
của việc tạo cuống trên cho quầng vú
và sự cắt bỏ mô trung tâm để thu nhỏ
ngực, kèm theo là hút mỡ và sự tách lớp
da và mô mỡ khỏi lớp nhu mô bên dưới
A. De Mey
Free University Brussels, Clinique du Parc
Léopold, Rue Froissart, 38, 1040 Brussels, Bel­
gium
E-mail: albertdemey@skynet.be
theo chiều vết sẹo dọc.
Bất chấp kết quả báo cáo từ hàng loạt
ca mổ, rất nhiều bác sĩ phẫu thuật vẫn e
ngại việc sử dụng ký thuật phẫu thuật
thẩm mỹ ngực theo chiều dọc của Le­
jour như là kỹ thuật tiêu chuẩn.
Điều này có thể do sự sử dùng cuống
trên cho NAC ,các chỉnh sửa khác và
cách tiếp cận da và tuyến vú cũng khác.
Hơn thế nữa, kết quả lại không đạt được
ngay. Kỹ thuật Lejour đã được sử dụng
trong khoa chúng tôi như là kỹ thuật
duy nhất để thu nhỏ ngực kể từ năm
1990.
Báo cáo đầu tiên của Lejour được tán
thành và khẳng định bởi nhiều ca mô và
kết quả sau đó. Nhưng ở Bệnh viện Đại
học, dùng cùng một kỹ thuật,chúng tôi
thấy có tối đa 30% ca có biến chứng nhẹ
và 15% ca có biến chứng nặng. Sự khác
nhau này có thể là do chủng tộc khác
nhau ( ngực to hơn, bệnh nhân béo phì)
và sự thiếu kinh nghiệm của các bác sĩ
phẫu thuật thực tập đã mổ tại Bệnh viện
Đại học.
Kết quả không thuận lợi cũng được
công bố bởi Pickford. Vấn đề gặp phải
thường xuyên nhất là sẹo mổ bị bung ra
và có phần da thừa ở phía đuôi vết sẹo
dọc.
Bởi vì vậy, chúng tôi cố gắng làm kỹ

58
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
5
thuật an toàn hơn, luôn nhắc mình nhớ
những quy tắc căn bản trong vết sẹo dọc
của phẫu thuật thẩm mỹ ngực.
5.1 Vẽ hình
Hình vẽ tiền phẫu được làm xong trước
ngày phẫu thuật một ngày, theo như mô
tả của Lejour là thực hiện ở tư thế đứng.
Vị trí tương lại của núm vú được đặt
thẳng hàng với mốc đánh dấu bề mặt
hơi thấp hơn nếp gấp ngực như đã xác
định trước trên bề mặt ngực bằng ngón
trỏ.
Chu vi quầng vú được xác định bởi
việc đánh dấu cực trên khoảng 2cm trên
vị trí núm vú theo đường thẳng vẽ từ
núm vú lên khuyết ức. Khoảng các giữa
khuyết ức đến vị trị quầng ú là 18-22cm.
Giới hạn trong được đặt ở trên đường
trắng giữa 9-10cm theo như bề rộng
của ngực và giới hạn ngoài giới hạn ở
7-8cm ngoài của điểm nằm trên đường
ngang dưới điểm đánh dấu trên 3-4cm.
Ba điểm này được nối lại và đánh dấu
chu vi của quầng vú trên.
Nếp gấp ngực cũng được đánh dấu
theo trục dọc của bầu ngực.
Sự đánh dấu ở phía bên được làm với
mục tiêu để xoay ngực về phía bên và
vào giữa, liên tục với trục dọc đã được
vẽ ở dưới bầu ngực.
Giới hạn dưới của quầng vú sau đó
được vẽ ra bằng một đường cong nhẹ
ở giữa điểm quầng vú trước đó và các
đường dọc.Toàn bộ chu vi quầng vú
nên được đo lường trong khoảng 14 và
16cm để hợp với khuôn quầng vú kích
thước 4.2cm (Hình 5.1).
5.2 Kỹ thuật phẫu thuật
Khi ở trong trạng thái gây mê, bệnh
nhân được đặt ở tư thế nửa ngồi, tay để
ở dưới mông hoặc trên bệ đỡ tay.
Đáy của bầu ngực được thắt lại bằng
dây nâng vú tự điều chỉnh, và vùng xung
quanh quầng vú được loại bỏ lớp biểu
mô.
Ta đánh dấu 2 điểm trên mỗi đường
dọc dưới 7-8cm tính từ điểm quầng vú
thấp hơn để xác định chiều cao còn lại
của trụ tuyến vú (Hình 5.2 a và b).
Một cái móc da được đặt tại điểm này
và một cái khác đặt ở phần thấp nhất
của hình vẽ , gần với nếp gấp ngực.
Việc này cho phép tách da và mô mỡ
khỏi nhu mô bên dưới ở phần thấp hơn
của bầu ngực, để lại một chút mỡ/ mô
tuyến dính liền với lớp hạ bì xuống dưới
nếp gấp ngực (Hình 5.3 a và b). Sự chia
cắt này được thực hiện ngang mức ở cả
phía giữa và phía bên.
Hình 5.1 Đánh dấu cho trục dọc của ngực và vị
trí tương lại của núm vú

59
e-bacsy.com
A. De Mey
Vết rạch tiếp tục đi lên trên trung tâm
mạc ngực, trong khoang sau vú, hướng
đến vùng dưới xương đòn.
Vết rạch này không nên kéo dài sang
bên để bảo đảm sự tưới máu và sự phân
bố thần kinh.
Sau đó, ta cho tay vào khoang sau vú,
và mô vú được rạch dọc theo điểm đánh
dấu da ở giữa và phía bên. Việc làm này
tạo nên 2 trụ tuyến vú.
Đối với trường hợp ngực sa lớn, phẫu
thuật viên phải rất thận trọng với nhát
a
b
b
Hình 5.2 (a, b) Các mốc đánh dấu tạo bởi việc đẩy ngực sang bên và vào giữa bằng chuyển động xoay
tròn hướng lên trên
b
a
Hình 5.3 (a, b) Hình vẽ đầy đủ với quầng vú hình vòm

60
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
5
rạch ở trụ giữa và cần cắt bỏ mô nhiều
hơn ở trụ bên để sửa đúng lại phần thừa
dưới bên của mô ngực.
Một cái móc da sau đó được đặt ở
phần thấp của vùng da được loại bỏ lớp
biểu mô xung quanh quầng vú , và phần
giữa mô ngực được cắt bỏ theo
hướng hình nón.
Việc đóng vết mổ bắt đầu bằng vị trí
mũi khâu đầu tiên ở cực trên quầng vú
với chỉ không tiêu 4-0, vị trí thứ hai ở
cực dưới của quầng vú.
Sau đó, 2 mũi khâu cuối cùng ở vị trí
3 và 9 giờ để hoàn thành cố định vị trí
quầng vú.
Không vết khâu nào được ở trên mạc
ngực trừ trường hợp ngực rất lớn và
nhiều mỡ cần phải tạo hình bầu ngực
bằng cách giải phóng tình trạng căng.
Các mũi khâu nhu mô sau đó được
dùng chỉ tự tiêu nhanh,bắt đầu từ phần
trên cùng của tuyến vú, từ phần sâu đến
bề mặt để đạt được bầu ngực hình nón
mong muốn (Hình 5.4).
Nếu cần thiết, một vài nhát cắt được
làm ở phía bên và giữa tại phần tận thấp
hơn của trụ để bầu ngực cong hơn ở chỗ
nếp gấp ngực (Hình 5.5).
Cuối cùng, đường khâu cuối cùng sẽ ở
phần thấp nhất của các trụ, bao gồm cả
mô thành ngực.
Việc tách da và mô mỡ khỏi lớp nhu
mô bên dưới một cách thật cẩn thận dọc
theo vết sẹo dọc thành một hình tam
giác, mục đích là để giải phóng độ căng
của các mũi khâu tại lớp hạ bì.
Những việc trên được dùng chỉ tự tiêu
3-0, bắt đầu từ đầu tận trên của vết sẹo
dọc bằng mũi khâu thẳng liên tục, tạo
nên nhiều vết nhăn nhỏ, phân bố đều
theo chiều vết sẹo dọc.
Hình 5.4 (a, b) Đánh dấu dài 7cm dọc theo vết sẹo dọc để xác định kích thươc của trụ tuyến vú

61
e-bacsy.com
A. De Mey
Hình 5.5 (a, b) Tách lớp da
và mô mỡ khỏi nhu mô phía
dưới ở góc phần tư bên dưới
của bầu ngực
Đoạn kết thúc của đường khâu được
đính liền với đáy của trụ tuyến vú sau
khi đã đặt ống hút dịch dẫn lưu.
Ở một vài trường hợp cắt bỏ lượng
lớn mô (1000g/bầu ngực),việc cắt bỏ
một đoạn ngang da được thực hiện ở
nếp gấp vú, tại đoạn tận của đường
khâu dọc để tránh việc bắt chéo da tại
nếp gấp vú hoặc để lại phần da thừa.
Việc này được khuyến nghị thực hiện ở
những bệnh nhân bị thừa da và da có độ
đàn hồi hạn chế hay có thêm các yếu tố
nguy cơ như thói quen hút thuốc lá hoặc
bệnh tiểu đường.
Vùng da sau đó được khâu lại bằng chỉ
không tiêu 3-0 (Hình 5.6a và b).
Vết thương được băng bó một lớp
mỏng, kèm thêm là một lớp gạc quấn
vòng ở phần thấp hơn của bầu ngực
để tránh khoảng trống ở vùng đã được
tách lớp da và mô mỡ.
Kỹ thuật này khác với kỹ thuật nguyên
bản đã được đề ra bởi Lejour ở chỗ nó
không dùng thủ thuật hút mỡ và không
tách lớp da và mô mỡ khỏi nhu mô phía
dưới ở mỗi trụ tuyến vú. Nhờ việc cắt
trực tiếp này mà có thể hạn chế làm
nhăn da, và tránh được các nếp gấp da
dày và phần da thừa ra (Hình 5.7, 5.8,
5.9, 5.10 và 5.11).
Không có chống chỉ định rõ ràng cho
phẫu thuật thẩm mỹ ngực theo chiều
dọc. Tuy nhiên, ở bất kì bầu ngực nào kỹ
thuật tối thiểu, cần phải cẩn thận trong
những trường hợp đặc biệt. Trong các
trường hợp cần cắt lọc nhiều, có thể dễ
dàng mở rộng cuống hai phía phù hợp
với chiều dài của nó và một cuống trên
giữa. Điều này có thể được quyết định
trong các bản vẽ trước khi phẫu thuật:
bên ngoài giới hạn có thể được đặt
8-9cm tính từ điểm đầu tiên cho phép

62
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
5
Hình 5.6 (a, b) Tạo hình tuyến vú bằng cách khâu các trụ tuyến
Hình 5.7 (a, b) Đường
khâu dưới da dọc theo vết
sẹo dọc với nếp sẹo nhỏ
trên da
a
b

63
e-bacsy.com
A. De Mey
a
a
a
b
Hình 5.8 (a, b) Hình ảnh kết quả phẫu thuật vú
Hình 5.9 (a, b) Hình ảnh trước phẫu thuật.. (c, d) 2 năm sau phẫu thuật
a
b
c
d

64
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
5
Hình 5.10 (a-c) Hình ảnh trước phẫu thuật.
a
c
b
tạo ra một cuống cực dài 16-18cm rất
an toàn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân
béo phì cao tuổi cần giảm nhiều, việc cắt
cụt chi Thorek vẫn có lẽ khuyến khích
hơn.
5.3 Kết quả
Từ năm 1991 đến năm 2014, 1140 bệnh
nhân đã được phẫu thuật tại Bệnh viện
Đại học bằng phương pháp tạo hình
tuyến vú có sẹo dọc như đã mô tả ở trên.
Tuổi trung bình là 39 tuổi; trọng
lượng trung bình cắt bỏ là 561g mỗi vú
(0-3480g). BMI trung bình là 30 UI (17-
52 UI).
5.4 Độ nhạy
Cảm giác của ngực sau khi thu nhỏ là
mối quan tâm lớn. Kỹ thuật cuống nhỏ
trên thường bị chỉ trích vì khả năng gây
hại cho dây thần kinh của phức hợp
núm vú-quầng vú. Trong một nghiên
cứu tiền cứu chúng tôi cho thấy rằng
sự phục hồi hoàn toàn của cảm giác vú
đã được quan sát thấy ở những trường
hợp phì đại vú vừa phải. Ở vú lớn, cảm
giác áp lực hồi phục sau 1 năm, nhưng
nhạy cảm với nhiệt độ và rung động
giảm trên phức hợp núm vú - quầng vú.
5.5 Biến chứng

65
e-bacsy.com
A. De Mey
Hình 5.10 (d-f) 1,5 năm sau phẫu thuật
d
e
f
Trong suốt 25 năm qua, khi nguyên tắc
cơ bản được tuân thủ, một số thay đổi
kỹ thuật là cần thiết để nâng cao độ tin
cậy của kỹ thuật trong một trung tâm
đào tạo, giảm bớt đường cong học tập.
Những mục tiêu này đã đạt được bằng
cách hạn chế việc hút mỡ của vú đến
phần mở rộng ở nách, giảm bề mặt da
bị phá hủy, sử dụng một phần da thừa
ở các cuống dài và thêm một đường cắt
da ngang ở nếp dưới tuyến vú vào cuối
cuộc phẫu thuật nếu cần thiết .
Khi chúng tôi so sánh kết quả của
những bệnh nhân được phẫu thuật từ
năm 1991 đến 1994 với những bệnh
nhân được phẫu thuật từ năm 2008 đến
năm 2014, chúng tôi nhận thấy sự giảm
đáng kể của các biến chứng nhỏ và lớn.
Tỷ lệ huyết thanh là 1,8% trong các
trường hợp muộn từ 27% trong các
trường hợp sớm, tỷ lệ tụ máu 3,3% từ
12% và tỷ lệ nứt bề ngoài từ 46% đến
dưới 15%.
Các biến chứng chính như hoại tử

66
Vết sẹo mổ dọc trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực có kèm cuống trên
5
Hình 5.11 (a) Phần da thừa ở nếp gấp dưới vú. (b) Cắt da dưới gây tê tại chỗ. (c) Kết quả sau 6 tháng
tuyến chỉ được quan sát thấy ở 1,9% từ
22%.
Tuy nhiên, chúng tôi đã thêm vết sẹo
ngang trong nếp gấp vú với 43% các
trường hợp muộn so với 18% ở sớm.
Quy trình này được yêu cầu nhằm sự
phá hủy da dọc theo vết sẹo dọc và vết
khâu. Trong loạt bài của chúng tôi, các
yếu tố nguy cơ chính gây biến chứng là
chỉ số BMI và lượng cắt bỏ. Khi chỉ số
BMI từ 15 đến 25, tỷ lệ biến chứng là
8% nhưng tăng lên 65% nếu chỉ số BMI
trên 30 UI.
Tương tự, 8% bệnh nhân có một số
biến chứng khi cắt bỏ dưới 250 g mỗi
bên vú, nhưng hơn 50% các biến chứng
quan sát thấy sau khi cắt bỏ 1000 g mỗi
vú.
Tỷ lệ hơn 10% đối với một thủ thuật
được thực hiện thường xuyên như tạo
hình là không hợp lý. Theo kinh ng­
hiệm của chúng tôi, con số này có thể
giảm đáng kể sau khi sửa đổi kỹ thuật
ban đầu với tỷ lệ sửa đổi 5% sắp tới từ
15,5% với kỹ thuật gốc tại trung tâm
đào tạo của chúng tôi.

67
e-bacsy.com
A. De Mey
5.6 Thảo luận
Thu nhỏ ngực là một thủ thuật hiệu quả
đã được kiểm chứng với mức độ hài
lòng của bệnh nhân.
Có lẽ không có một kỹ thuật duy nhất
cho tất cả các ca thu nhỏ ngực.
Kỹ thuật chữ “T” đảo ngược dựa trên
nhiều cuống vú khác nhau được chứng
minh là an toàn và có thể tái tạo đối với
hầu hết các loại vú.
Tuy nhiên, các kỹ thuật này đã phát
triển trong suốt 30 năm qua với nỗ lực
giảm sẹo.
Thay đổi chính nằm ở sự hiểu biết
rằng da và nhu mô vú có thể được xử lý
độc lập.
Hầu hết các kỹ thuật thẳng đứng sử
dụng cuống cực đại bên trên hoặc bên
như đã được Pitanguy và Skoog mô tả
từ lâu.
Điều này có thể là một mối quan tâm
đối với các bác sĩ phẫu thuật, những
người đã quen với kỹ thuật cắt da chân
kém hơn và có thể kéo dài đường cong
học tập của họ.
Một mối quan tâm khác về kỹ thuật
này đến từ mô tả của Lassus, người
dựa trên một phương pháp tiếp cận mà
không có các dấu hiệu trước phẫu thuật
chính xác.
Vấn đề này đã được tránh khỏi bằng
cách mô tả mẫu chuẩn của Lejour hoặc
việc sử dụng mẫu khôn ngoan được sửa
đổi bởi Findlay Hall.
Liên quan đến phần còn lại của ca
phẫu thuật, việc cắt bỏ tuyến khá dễ
dàng vì nó theo dấu vết da dọc theo vết
sẹo dọc và kéo dài theo chiều ngang và
thấp hơn như trong phương pháp cắt
bỏ mô hình khôn ngoan truyền thống
mà không cần cắt da.
Việc khâu lại các trụ tuyến đã được
chứng minh là một bước quan trọng
giúp định hình lại tuyến và duy trì kết
quả tốt lâu dài.
Vấn đề duy nhất còn lại là rủi ro sửa
đổi của đầu dưới của sẹo dọc. Điều này
đã được một số tác giả báo cáo.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều
này luôn có thể thực hiện được khi gây
tê cục bộ như một thủ thuật cấp cứu.
Tuy nhiên, để giảm nguy cơ này, ở vú
lớn với nhiều da kém đàn hồi, chúng tôi
hiện sửa chủ yếu là tai chó ở 43% bệnh
nhân của chúng tôi, để lại một vết sẹo
ngang nhỏ ở nếp gấp dưới lá mầm.
Vết sẹo này luôn ngắn hơn những gì
sẽ có được sau khi khôn ngoan truyền
thống cắt da mẫu.
Cuối cùng, nguy cơ biến chứng cao
nhất là quan sát thấy ở vú lớn ở những
bệnh nhân thừa cân. Điều này đã được
báo cáo cách đây 40 năm bởi Strom­
beck, sử dụng kỹ thuật thu nhỏ ngực
của ông.
Kết luận
Với thời gian và sự cải tiến liên tục để
làm cho kỹ thuật trở nên dễ dàng, phẫu
thuật tạo hình dọc đang phát triển như
một kỹ thuật an toàn và hiệu quả có thể
sử dụng ở hầu hết các loại vú như đã
được các tác giả khác khẳng định.
Như trong bất kỳ kỹ thuật thu nhỏ
ngực nào, ngực lớn ở những bệnh nhân
thừa cân là nhóm nguy cơ lớn nhất đối
với thủ thuật này.
Quá trình theo dõi lâu dài khẳng định
tính ổn định của kết quả thu được bằng
kỹ thuật này, dựa vào định hình tuyến
chứ không phải căng da.

6
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo
ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
Dennis C. Hammond
6.1 Giới thiệu
Thu nhỏ ngực là một trong những phẫu
thuật phổ biến nhất được thực hiện
bởi bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ và thủ
thuật này có lịch sử thành công lâu đời
vì gần như tất cả các bệnh nhân đều
cảm thấy giảm bớt những phàn nàn
về phần thân trên liên quan đến trọng
lượng của bầu ngực. Những nỗ lực gần
đây nhằm cải thiện kết quả thu được khi
thu nhỏ ngực đã tập trung vào việc cải
thiện và duy trì hình dáng thẩm mỹ của
vú sau thủ thuật cũng như giảm gánh
nặng sẹo do phẫu thuật. Chính vì những
mục tiêu này mà phương pháp giảm
thiểu sẹo ngắn quanh cực dưới hoặc
tạo hình tuyến vú SPAIR đã được hình
thành. Bằng cách dựa trên nguồn cung
cấp máu trên cuống tuyến dưới, một kỹ
thuật đáng tin cậy và quen thuộc để bảo
tồn hệ mạch máu đến phức hợp núm vú
/quầng vú (NAC) được cung cấp có thể
áp dụng dễ dàng cho nhiều bệnh nhân.
Ngoài ra, do việc bóc tách dọc theo nếp
gấp không làm gián đoạn các phần đính
kèm của vú, không xảy ra hiện tượng di
chuyển kém hơn hoặc “tụt xuống dưới”
của vú và bất kỳ thay đổi nào về hình
dạng của vú xảy ra sau phẫu thuật đều
liên quan đến tình trạng căng da không
thể tránh khỏi. Cuối cùng, bằng cách kết
hợp phương pháp tiếp cận theo đường
cuống thấp hơn với mô hình đường
tròn, một cách phẫu thuật tạo ra hình
dạng vú thẩm mỹ ngay lập tức được đề
ra, do đó loại bỏ sự cần thiết cho bất kỳ
mức độ “ổn định” nào để tham gia vào
hình dạng cuối cùng của vú, như nó
có thể xảy ra với các kỹ thuật tạo hình
tuyến vú thu nhỏ khác. Về cơ bản, chứ
không phải đặt sự bất bình đẳng về
chiều dài vết rạch vốn có trong bất kỳ
kỹ thuật sẹo ngắn nào hoàn toàn trên
khuyết tật quanh siêu âm hoặc một
mình đoạn thẳng đứng, “dogear” được
phân bổ giữa hai mẫu này. Điều này cho
phép kiểm soát nhiều hơn hình dạng vú
cuối cùng, đặc biệt có lợi trong trường
hợp không cân xứng. Tổng hợp lại tất cả
những ưu điểm trên mang đến kỹ thuật
thu nhỏ ngực không sẹo ngắn có thể
mang lại kết quả thẩm mỹ vượt trội, ít
biến chứng.
D.C. Hammond, M.D.
Partners in Plastic Surgery of West Michigan,
4070 Lake Drive, Suite 202, Grand Rapids, MI
49546, USA
E-mail: Hammonddc@aol.com

69
e-bacsy.com
D.C. Hammond
6.2 Chỉ định
Phẫu thuật tạo hình tuyến vú SPAIR
được chỉ định cho bất kỳ bệnh nhân nào
được lên lịch thực hiện phẫu thuật thu
nhỏ vú với hầu hết mọi thể tích. Với kỹ
thuật này, mô được lấy ra từ xung quanh
cuống dưới với sự khác biệt duy nhất
giữa lượng giảm nhỏ và lớn là chiều dài
của sẹo dọc. Trong thủ thuật này, vết sẹo
dọc thực sự cong ra bên dọc theo nếp
gấp thay vì chạy thẳng xuống nếp gấp,
và phần mở rộng bên này trở nên dài
hơn với các bao da lớn hơn hoặc nhiều
hơn. Đó là tính nhất quán của kỹ thuật
này có thể được áp dụng hầu như phổ
biến cho bất kỳ loại vú nào làm cho thủ
thuật này trở nên linh hoạt. Trong khi
các phương pháp thu nhỏ vú lớn hơn
loại bỏ hơn 800-1000 g mô mỗi bên vú
có thể được thực hiện bằng kỹ thuật này,
các thủ thuật như vậy được thực hiện
tốt nhất khi đã có một số kinh nghiệm
nhất định việc quản lý việc cắt bỏ da dọc
đã đạt được, vì ngay cả đối với những
người có kinh nghiệm, việc cắt giảm lớn
hơn như thế này có thể đòi hỏi một “con
mắt” nghệ thuật. Loại bệnh nhân tốt
nhất để sử dụng phương pháp tạo hình
tuyến vú SPAIR là giảm 400-800 g mỗi
bên vú. Ở những bệnh nhân này, lượng
giảm rõ ràng sẽ ảnh hưởng đến triệu
chứng phức tạp của bệnh nhân, nhưng
việc quản lý lớp da thừa sẽ không đặt
ra một vấn đề khó khăn đặc biệt. Một
khi đã có kinh nghiệm với những lần
thu nhỏ ngực này, mô hình vòng tròn
vốn có trong SPAIR có thể được áp dụng
cho hầu hết mọi vấn đề phức tạp về vú
bao gồm giảm vú lớn hơn, thiếu máu,
quản lý bệnh nhân giảm cân nặng, ngực
chảy xệ và bệnh nhân vú tái tạo và như
một hình mẫu cho phẫu thuật cắt bỏ vú
tiết kiệm da. Trên thực tế, mô hình vòng
tròn là một trong những thao tác định
hình mạnh mẽ nhất có thể áp dụng cho
vú và kinh nghiệm thu được khi sử dụng
mô hình này trong phẫu thuật tạo hình
tuyến vú SPAIR dễ dàng chuyển sang
nhiều tình huống lâm sàng khác, do
đó cung cấp một kỹ năng nâng cao khả
năng nghệ thuật của bác sĩ phẫu thuật.
6.3 Đánh dấu
Bệnh nhân được đánh dấu ở tư thế
thẳng đứng với hai bàn chân cách đều
nhau và hai cánh tay giữ thoải mái ở
bên cạnh bệnh nhân. Điều này đặt vai ở
vị trí trung lập và tránh bất kỳ sự “gập
người” không tự nhiên của vai có thể
ảnh hưởng đến vị trí của NAC. Mục tiêu
cơ bản của việc đánh dấu là xác định
lượng da phải để lại sau khi cắt bỏ để
quấn thoải mái quanh phần cuống dưới.
Để bắt đầu, các điểm mốc cơ bản bao
gồm đường giữa xương đòn, nếp gấp
của bệnh xá và kinh tuyến vú được đánh
dấu. Lưu ý rằng kinh tuyến vú không
nhất thiết phải đi qua núm vú nếu NAC
bị dịch chuyển ở giữa hoặc sang bên.
Trong trường hợp này, kinh tuyến chỉ
nên đi qua tâm của vú bỏ qua vị trí núm
vú, do đó chia vú thành hai đoạn bằng
nhau. Để xác định đỉnh của mô hình
quanh cực, một đường ngang được vẽ
qua ngực 2-4cm trên nếp gấp của bệnh
viện (IMF) (Hình 6.1 và 6.2). Đối với
các mức giảm nhỏ hơn (<800g), vạch
4cm được sử dụng tuy nhiên để giảm
lớn hơn (> 1000g); đường này được hạ
xuống 2cm so với IMF bản địa. Điều này
là do mô hình da dọc có thể trở nên quá

70
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
6
rộng trong các mức giảm lớn hơn này
đến mức tác động nâng của cơ cấu theo
chiều dọc có tác dụng nâng lớn hơn đối
với vị trí cuối cùng của NAC.
Nếu phần trên của quầng vú không
được điều chỉnh xuống trong các mẫu da
rộng hơn này, thì NAC có thể kết thúc quá
Hình 6.1 Ngoại hình trước khi phẫu thuật của
một phụ nữ 48 tuổi để chuẩn bị cho quá trình tạo
hình tuyến vú SPAIR
Hình 6.2 Đường giữa xương đòn, kinh tuyến vú
và nếp gấp dưới tuyến vú được đánh dấu, và đo
khoảng cách 4cm tính từ nếp gấp trên xương ức.
Dấu 4cm này được thực hiện theo chiều ngang
qua vú cho đến khi nó giao với kinh tuyến vú.
Giao điểm này đại diện cho phần cao hơn của
quầng vú
cao. Bất kể khoảng cách nào được chọn,
nơi đường này giao với kinh tuyến vú sẽ
trở thành đỉnh của mô hình quanh cực.
Ở phía dưới, một cuống dài 8cm được
vẽ sơ đồ và tập trung vào kinh tuyến vú.
Ở hai bên của cuống, một khoảng cách
8-10cm được đo từ nếp gấp, và hai điểm
này được giao tiếp theo một vòng cung
trơn tru. Điều này đại diện cho đáy của
mô hình quanh quầng (Hình 6.3). Chiều
dài cuống nhỏ hơn 8cm được sử dụng
trong mẫu da kém hơn cho bất kỳ thứ
gì từ vú xệ đến mức giảm nhỏ từ 600 g
trở xuống, chiều dài 9cm được sử dụng
để giảm 600-800 g và chiều dài 10cm để
giảm > 800 g. Điều này là do lớp da bì
lớn hơn sẽ đòi hỏi nhiều da hơn để cuối
cùng quấn quanh phần cuống kém hơn.
Cuối cùng, kỹ thuật tạo hình tuyến vú
theo chiều dọc tiêu chuẩn được sử dụng
để xác định mức độ bên trong và bên
của mô hình quanh siêu âm. Bằng cách
chuyển vị trí của vú lên trên và giữa,
sau đó lên trên và sang bên, kinh tuyến
vú được “thay đổi” lên mô hình vùng
quầng để xác định lượng da phải được
giữ lại để quấn thoải mái quanh cuống
dưới cuối cùng (Hình 6.4 và 6.5). Bốn
điểm quanh cực này sau đó được nối
với nhau thành một hình bầu dục thuôn
dài (Hình 6.6). Phần cuống dưới được
kéo vào bằng cách bao quanh đỉnh của
quầng vú một khoảng cách 1-2cm (Hình
6,7 và 6,8). Sự đối xứng trong các dấu
được xác nhận và có thể được kiểm tra
bằng nhẹ nhàng ép hai bầu vú vào nhau
để chắc chắn rằng các mặt trung gian
của đường vân quanh cực mà không có
bất kỳ sự khác biệt nào (Hình 6.9).

71
e-bacsy.com
D.C. Hammond
Hình 6.3 Một cuống dưới rộng 8cm được vẽ sơ
đồ tập trung vào đường kinh tuyến vú và các chi
dài 8cm được vẽ lên từ nếp gấp ở hai bên của
cuống. Điều này đặt phần thấp hơn của mô hình
quầng vú
Hình 6.6 Tương tự như vậy, vú được chuyển
lên và ra ngoài, và kinh tuyến một lần nữa được
“chuyển bóng” vào vị trí để thiết lập phần trung
gian của hình
Hình 6.7 Các giới hạn trên của phần cuống dưới
được vẽ cách đỉnh của NAC hiện có một khoảng
cách là 2cm. Vùng da thừa cần loại bỏ được đánh
dấu bằng các đường màu đỏ, và vùng da bị loại
bỏ biểu mô trên cuống dưới được đánh dấu bằng
các chấm đỏ
Hình 6.8 Sự xuất hiện của mẫu đánh dấu cuối
cùng
Hình 6.4 Bầu vú được chuyển hướng lên trên và
vào trong cho đến khi một đường viền mịn được
tạo ra ở hai bên, và kinh tuyến vú được “dịch
chuyển” vào vị trí để thiết lập phần bên của mô
hình
Hình 6.5 Tương tự như vậy, vú được chuyển đổi
lên và ra ngoài, và kinh tuyến một lần nữa được
“tạo bóng” vào vị trí để thiết lập phần trung gian
của mô hình

72
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
6
Hình 6.9 Có thể đánh giá sự đối xứng ở vị trí của
phần giữa của mẫu bằng cách nhẹ nhàng ép hai
bầu ngực vào nhau theo đường giữa để kiểm tra
để đảm bảo các vết ở giữa thẳng hàng
Hình 6.11 Rìa ngoại vi của mô hình quanh cực
được biểu mô hóa sâu
Hình 6.12 Lớp hạ bì được phân chia tạo ra một
thềm da 5 mm. Kệ này cuối cùng sẽ chứa các
khâu lồng vào nhau
Hình 6.10 Vẽ sơ đồ một quầng vú 40 mm, và
phần cuống dưới và một vành của lớp hạ bì
quanh biểu mô được khử biểu mô
6.4 Kỹ thuật
Chuẩn bị ⎼ Quy trình được thực hiện
dưới sự gây mê qua đường hô hấp.
Cánh tay được giữ chặt vào bảng tay
gắn vào bàn mổ để cho phép bệnh nhân
nằm thẳng trong cuộc mổ để đánh giá
hình dạng của vú. Điều quan trọng là
phải chuẩn bị vô trùng hai vai để có thể
nhìn thấy mức vai khi bệnh nhân đứng
thẳng. Điều này sẽ cho phép định vị
chính xác NAC. Mô hình cắt ngang được
đề xuất được tiêm trước với dung dịch
pha loãng 1% lidocain với epinephrine
để giúp kiểm soát chảy máu da sau khi
khử biểu mô. Một garô vú được áp dụng,
và khi quầng vú bị kéo căng tối đa, một
đường kính quầng từ 40-44 mm được
vẽ với sự hỗ trợ của một điểm đánh dấu
quầng vú tròn. Các vết rạch vùng cực và
quanh vùng được tạo ra, và vùng da xen
giữa được biểu mô hóa (Hình 6.10).
Sau đó, lớp hạ bì được chia 5 mm tính từ
mép của vết rạch quanh cực, không để
lại vùng của cuống dưới. Điều này phục
vụ cho việc tạo ra một gờ dưới da có
chức năng như một giàn giáo hạ bì chắc
chắn mà cuối cùng sẽ giữ các đường

73
e-bacsy.com
D.C. Hammond
khâu liên kết (Hình 6.11 và 6.12).
Phát triển vạt - Bằng cách phá hoại ban
đầu chỉ ở mức độ của lớp bì bị rạch, các
vạt giữa, trên và bên được phát triển.
Ban đầu, các vạt được để lại hơi mỏng
để cho phép việc đóng quanh hậu cực
cuối cùng xảy ra mà không có sự chen
chúc của mô do lỗ mở quanh hậu cực
được thu hẹp lại để kết hợp với NAC và
mô dưới cuống. Tuy nhiên, khi sự phát
triển của vạt di chuyển ra ngoài từ lỗ mở
quanh hậu cực xuống đến thành ngực,
các vạt giữa và vạt trên trở nên dày dần,
thường đạt độ dày 4-6cm. Điều này cho
phép nền của vú duy trì hình dạng mịn
màng, đầy đặn sau khi bầu vú được gắn
lại do đó tránh được bất kỳ đường nét
sắc nhọn nào dọc theo dấu chân vú. Ở
một bên, phần bóc tách vạt tiến xuống
thành ngực bằng cách sử dụng các cân
của vú làm mặt phẳng bóc tách. Điều
này ngăn cản việc tạo ra sự đầy đặn bên
trong kết quả cuối cùng.
Quá trình tạo xương ở bàn chân - Sau
khi các vạt đã được phát triển, các mô
thừa từ xung quanh phần thân dưới sẽ
được loại bỏ một cách trơn tru, hãy cẩn
thận để tránh bất kỳ sự phá hoại vô ý
nào của cuống lá. Vách ngăn bên trong
vú có thể dễ dàng nhận biết vì nó chạy
ngang qua vú ngay dưới NAC. Vách ngăn
này và chuỗi mạch thần kinh liên quan
được bảo tồn để duy trì nguồn cung cấp
máu đầy đủ cho NAC. Khi mẫu vật được
lấy ra, nó sẽ xuất hiện dưới dạng một
đoạn mô hình chữ “U” dài hơn một chút
về phía bên so với trung bình (Hình
6.13, 6.14 và 6.15).
Tạo hình Vú - Trong những trường
hợp vú xệ xuống đáng kể với các nếp
nhăn và độ lõm trong vú trên được ghi
nhận trước khi phẫu thuật, có thể sử
Hình 6.13 Sau khi nâng cao các vạt giữa, bên
trên và bên, vú có thể được phân phối từ các mô
mềm xung quanh
Hình 6.14 Sau khi hình thành bộ xương của
cuống, mẫu vật được cắt bỏ thể hiện dưới dạng
một đoạn mô hình chữ “C” dài hơn một chút về
phía bên so với trung gian
Hình 6.15 Sau khi cắt bỏ mô vú thừa, phần cuống
dưới vừa khít với các vạt vú xung quanh

74
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
6
Hình 6.17 Các nếp gấp thừa được ghim lại với
nhau để tạo thành kim bấm chính xác định đỉnh
của đường dọc của nếp gấp
Hình 6.16 Để chuẩn bị cho việc uốn đoạn thẳng
đứng, lực kéo hướng lên được tác dụng vào đầu
của cuống dưới, tạo ra một phần dư thừa nhỏ ở
các vạt ngực dưới ở hai bên của cuống
dụng phương pháp cắt vạt bên trong để
định hình lại vú. Bằng cách phá bỏ vạt
trên của vú và khâu mép trên lên trên cơ
chính của ngực, có thể tạo ra một đường
viền cực trên dễ chịu. Cần phải nắn quá
mức khi đặt các chỉ khâu này vì có thể
xảy ra một mức độ lắng đọng nhất định
sau phẫu thuật. Ngoài ra, việc đặt mép
trước của vạt ngực giữa vào chính nó có
thể giúp làm tròn đường viền giữa của
vú và sự cố định của cuống với cơ chính
của bầu ngực có thể tăng cường tính
thẩm mĩ.
Áp dụng Phân đoạn Dọc - Sau khi vú
đã được thu nhỏ và định hình lại khi
cần thiết, phần da thừa ở cực dưới
được ghép lại với nhau theo trục cong
ra ngoài theo chiều dọc. Điều này giúp
thu hẹp đường kính cơ sở và tăng hình
chiếu của vú. Nó cũng làm giảm kích
thước của khuyết tật quanh cực, dẫn
đến ít căng thẳng hơn được đặt lên vùng
đóng quanh cực. Bằng cách nắm lấy đầu
xa của cuống ngực dưới và tác dụng lực
kéo lên trên, các vạt ngực bên dưới sẽ
được nâng lên một cách vượt trội, cuối
cùng tạo ra hai “bánh răng” nhỏ ở hai
bên của cuống vú (Hình 6.16). Hai điểm
này được ghim lại với nhau để bắt đầu
mô hình plication dọc. Điểm này được
gọi là điểm mấu chốt khi nó bắt đầu xếp
nếp dọc (Hình 6.17). Sau đó, áp dụng
lực kéo hướng lên trên điểm ghim chính
với hai cây cầm máu nắm lấy mép dưới
da, lớp da ở cực dưới của vú sau đó có
thể được dán lại tự nó dần dần chạy
theo dòng của sự thay đổi ra hai bên dọc
theo nếp gấp cho đến khi tạo được hình
dạng đẹp mắt. Điều chỉnh đường xếp
nếp bằng cách thắt chặt hoặc nới lỏng
hơn nữa được thực hiện khi cần thiết
để tạo ra hình dạng mong muốn. Khía
cạnh của kỹ thuật này đòi hỏi sự chú ý
đến từng chi tiết của nghệ thuật vì hiệu
quả của động tác này đóng vai trò là một
trong những yếu tố quyết định chính
đến hình dạng ngực cuối cùng. Một lợi
ích phụ của việc đạt được chuyên môn
với phương pháp này là nó có thể được
sử dụng trong một số loại thủ thuật vú
khác bao gồm cả nâng ngực, tạo hình vú
và tái tạo vú ở những bộ ngực lớn hơn.
Sau đó, quầng vú được chỉnh sửa lại
cho đúng vị trí và hình dạng của vú được
đánh giá khi bệnh nhân đứng thẳng.
Điều chỉnh thêm trong độ phẳng dọc

75
e-bacsy.com
D.C. Hammond
hoặc nâng NAC được hình thành khi cần
thiết để tạo ra kết quả mong muốn. Sau
đó, nếp gấp đã được đánh dấu và loại
bỏ kim ghim (Hình 6.18 và 6.19). Phần
cuống dưới bị khử biểu mô, và mô thừa
ở hai bên của cuống vú được loại bỏ để
dễ dàng đóng đoạn thẳng đứng sau này
và giảm thêm thể tích của vú. Việc đóng
hai lớp được thực hiện với chỉ khâu đơn
sợi có thể hấp thụ (Hình 6.20 và 6.21).
Quản lý NAC - Với bệnh nhân đứng
thẳng, hình dạng của khuyết tật quanh
cực sau đó được đánh giá vì nó rất phổ
biến để có một hình bầu dục rõ rệt hình
dạng tại điểm này. Nếu điều này được
lưu ý, khuyết tật được sửa lại bằng cách
khử biểu mô hơn nữa khi cần thiết để tạo
ra một lỗ tròn (Hình 6.22). Cuối cùng
là một chỉ khâu chuỗi ví lồng vào nhau
được thông qua xung quanh khuyết tật
nối các đường rạch đẳng cực và cận cực
tại tám điểm cách đều nhau. Trong khi
một số loại chỉ khâu khác nhau có thể
được sử dụng để thực hiện thao tác này,
một sợi dây cước vĩnh viễn hoạt động
tốt nhất vì nó trượt dễ dàng hơn qua
khung da rộng rãi và hỗ trợ lâu dài cho
quá trình đóng. Đặc biệt, chỉ khâu làm
từ Teflon hoặc polytetrafluoroethylene
(GoreTex) hoạt động rất tốt cho nhiệm
vụ này. Sau khi đặt thành công, đường
khâu lồng vào nhau được thắt lại theo
đường kính mong muốn và nút chôn
dưới vạt giữa ngực. Việc đóng cuối cùng
được thực hiện chỉ với một sợi mono­
filament 4-0 dạng thấu kính đang chạy
hoặc tốt hơn là một sợi monofilament
có thể hấp thụ có gai 3-0 để hoàn tất
quy trình. Cần tránh các đường khâu
da bị gián đoạn để tránh vô tình làm
tổn thương đường khâu liên kết (Hình
6.23, 6.24 và 6.25).
Hình 6.18 Sau khi đã áp dụng nếp dọc và tạo
đường viền cực dưới nhẵn, các lề được đánh dấu
và thêm các đường định hướng để hỗ trợ việc
đóng cửa cuối cùng
Hình 6.19 Với việc loại bỏ các kẹp, có thể thấy
các kích thước theo chiều dọc. Lưu ý rằng đường
nếp cong ra bên theo nếp gấp thay vì chạy thẳng
xuống và có thể vượt ra ngoài IMF
Hình 6.20 Sự xuất hiện của cực dưới của vú sau
khi biểu mô hóa của cuống dưới và cắt bỏ một
đoạn mô ở giữa và bên

76
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
6
Hình 6.21 Bằng cách loại bỏ đoạn bên như một
loại bỏ mô đầy đặn, việc đóng vết rạch dọc được
thực hiện dễ dàng hơn
Hình 6.24 Chỉ khâu được kéo xuống đường kính
mong muốn
Hình 6.22 Sau khi đóng lại lần cuối cùng của
đoạn thẳng đứng, độ mở quanh cực được điều
chỉnh khi cần thiết để tạo ra khuyết tròn
Hình 6.25 Xuất hiện cuối cùng sau khi loại bỏ
378 g mô từ vú bên phải và 460 g từ bên trái
Hình 6.23 Sự xuất hiện của đường khâu lồng vào
nhau sau khi nó được đặt nối với tám điểm cơ
bản của các đường rạch đẳng cực và cận cực
6.5 Chăm sóc sau phẫu
thuật
Dẫn lưu được sử dụng đối với cắt lọc
lớn >1000g và được tháo sau 1 tuần.
Kháng sinh được tiếp tục trong 1 tuần
để giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở vết khâu
liên đốt vĩnh viễn. Được phép trở lại
làm công việc nhẹ sớm nhất là sau phẫu
thuật 1 tuần; tuy nhiên, việc nâng nặng
hoặc chơi thể thao bị trì hoãn đến 4
tuần. Các loại quần áo hỗ trợ được khu­
yên dùng trong 6 tuần để nâng đỡ vú và
hạn chế mọi nguy cơ khó chịu sau phẫu
thuật. Các lần tái khám diễn ra sau 1

77
e-bacsy.com
D.C. Hammond
tuần, 6 tuần, 6 tháng và 1 năm để đánh
giá việc chữa lành hoàn toàn và thành
công (Hình 6.26). Chụp X-quang tuyến
vú được trì hoãn đến 6 tháng để tránh
bệnh nhân khó chịu quá mức.
6.6 Những kết quả
Giảm nhỏ - Đối với các mức giảm từ
800g trở xuống, kỹ thuật này có thể dễ
dàng áp dụng. Việc loại bỏ phần nhu
mô vú dư thừa được thực hiện dễ dàng
thông qua mô hình vùng quanh vú rộng
rãi và việc định hình lại lớp bao da rất
đơn giản. Thông thường, kích thước của
khuyết tật quanh tai đủ nhỏ để được xử
lý mà không gặp khó khăn bằng kỹ thuật
khâu liên kết, và kết quả thẩm mỹ nhất
quán và đáng tin cậy với ít biến chứng.
U tuyến vú nghiêm trọng - Đối với
những khối u nhỏ hơn từ >800g đến
1000g, kỹ thuật tạo hình tuyến vú SPAIR
có thể được áp dụng thành công; tuy
nhiên, cần phải chú ý cụ thể đến từng
chi tiết để đảm bảo thành công. Trong
quá trình tạo xương vạt, việc bảo tồn
vách ngăn bên dưới của vú trở nên quan
Hình 6.26 Diện mạo sau phẫu thuật một năm
cho thấy hình dáng thẩm mỹ cân xứng tốt
Hình 6.27 Diện mạo AP trước khi phẫu thuật
của một phụ nữ 36 tuổi để chuẩn bị thu nhỏ ngực
bằng kỹ thuật SPAIR
Hình 6.28 Hình dáng bên trước khi phẫu thuật
của một phụ nữ 36 tuổi để chuẩn bị thu nhỏ ngực
bằng kỹ thuật SPAIR
trọng hơn để đảm bảo cung cấp đủ máu
cho NAC. Ngoài ra, việc cắt phân đoạn
thẳng đứng có thể là một thao tác khó
hơn, và kinh nghiệm với kỹ thuật này có
thể giúp bạn hoàn thành điều này một
cách hiệu quả. Cuối cùng, cần phải cẩn
thận với việc đóng lại khuyết tật quanh

78
Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật vạt sẹo ngắn quanh quầng vú dưới (SPAIR)
6
Hình 6.30 Kết quả sau phẫu thuật hai năm sau
khi cắt bỏ 986 g từ vú phải và 896 g từ bên trái
Hình 6.29 Dấu hiệu trước phẫu thuật
Hình 6.31 Kết quả sau phẫu thuật hai năm sau
khi cắt bỏ 986 g từ vú phải và 896 g từ bên trái
hình tuyến vú SPAIR là làm chậm quá
trình lành vết thương ở phần giữa của
đường rạch dọc. Xử trí bao gồm chăm
sóc vết thương tại chỗ cho đến khi chữa
lành vết thương do chủ ý phụ. Chỉnh
sửa vết sẹo có thể được thực hiện khi
cần thiết bằng cách cắt bỏ và đóng vết
sẹo dọc.
Thẩm mỹ NAC - Đối với các khuyết tật
lớn hơn quanh cực, có thể xảy ra hiện
tượng ngột ngạt dai dẳng xung quanh
vùng đóng cửa cực sau phẫu thuật.
Ngoài ra, kích thước của quầng vú có
thể mở rộng một chút và hình dạng
của quầng vú có thể trở nên thuôn dài
hoặc hình bầu dục theo thời gian. Bởi vì
kích thước của khuyết tật quanh cực có
xu hướng nhỏ hơn nhiều sau khi thực
hiện thu nhỏ ban đầu, việc thực hiện
lại đơn giản khâu đóng quanh cực bằng
kỹ thuật lồng vào nhau có thể cải thiện
đáng kể sự xuất hiện của sẹo vùng cực.
Bottoming Out - Lõm ra ngoài của vú
răng để đảm bảo rằng sự chênh lệch về
độ dài của hai vết rạch được thực hiện
đồng đều nhất có thể. Tuy nhiên, cũng
như các loại bệnh nhân khác, có thể
thu được kết quả thẩm mỹ nhất quán
và đáng tin cậy với ít biến chứng khi sử
dụng kỹ thuật giảm sẹo này (Hình 6.27,
6.28, 6.29, 6.30 và 6.31).
6.7 Các biến chứng
Chậm chữa lành vết thương - Biến
chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật tạo

79
e-bacsy.com
D.C. Hammond
sau khi phẫu thuật xảy ra vì hai lý do:
mất các phần đính kèm của nếp gấp
bệnh viện và căng da. Trong quá trình
bóc tách vạt và tạo xương cuống trong
quy trình SPAIR, các phần đính kèm của
nếp gấp ở bệnh xá được bảo tồn và vị
trí nếp gấp không thay đổi, điều này
hạn chế đáng kể xu hướng thay đổi hình
dạng của vú theo thời gian sau khi phẫu
thuật tạo hình SPAIR.
Tuy nhiên, hiện tượng căng da sau
phẫu thuật xảy ra phổ biến với bất kỳ
thủ thuật nào phân chia cấu trúc nâng
đỡ bên trong (dây chằng Cooper) của
vú. Do đó, một số yếu tố của sự căng
da với sự thay đổi hình dạng có thể
được ghi nhận sau khi tạo hình tuyến
vú SPAIR, đặc biệt ở những bệnh nhân
dễ bị biến chứng này, chẳng hạn như
những người có biểu hiện sau khi giảm
cân nặng. Nếu điều này xảy ra, có thể áp
dụng lại đơn giản mô hình vòng tròn để
loại bỏ phần dư thừa và khôi phục hình
dạng thẩm mỹ.
Biến dạng hình dạng - Ở những bệnh
nhân phát triển huyết thanh sau phẫu
thuật không được phát hiện, sự phân
giải tiếp theo và sẹo lõm xuống của kho­
ang thanh mạc có thể gây ra sự biến
dạng hình dạng của vú. Nếu sự biến
dạng trở nên nghiêm trọng, hình dạng
thẩm mỹ có thể được phục hồi bằng
cách cắt bỏ khoang sẹo thanh mạc cũ và
cho phép nhu mô vú và chất béo tái tạo
thành một đường viền đẹp mắt
Nhiễm trùng - Nhiễm trùng quá mức
mô mềm ở vú là rất hiếm; tuy nhiên, đã
ghi nhận xảy ra tình trạng nhiễm trùng
không cẩn thận của vết khâu Teflon
quanh tai lồng vào nhau vĩnh viễn. Biểu
hiện thường bao gồm một đến một số
lỗ nhỏ màu đỏ dọc theo sẹo quanh hậu
cực có dẫn lưu không lành trong nhiều
tuần lễ mặc dù đã điều trị bằng kháng
sinh. Điều trị thích hợp bao gồm loại
bỏ vết khâu có chức năng như một dị
vật bị nhiễm trùng, được giữ lại, sau đó
dẫn đến việc chữa lành thứ phát nhanh
chóng. Nếu quầng vú sau đó được ghi
nhận là lan rộng, thì việc chỉnh sửa bằng
một đường khâu nối mới có thể được
sử dụng một cách an toàn để khôi phục
kích thước và hình dạng quầng vú thẩm
mỹ.
6.8 Tổng kết
Nhìn chung, phẫu thuật tạo hình
tuyến vú SPAIR đóng vai trò là một kỹ
thuật hiệu quả và được áp dụng rộng
rãi trong việc thu nhỏ tuyến vú và tuyến
vú. Những ưu điểm cụ thể là giảm sẹo,
cải thiện hình dạng và tỷ lệ biến chứng
thấp khiến nó trở thành lựa chọn hấp
dẫn của nhiều bệnh nhân.
Đồng thời, việc kết hợp các nguyên tắc
vốn có trong việc áp dụng thành công
kỹ thuật chéo vào nhiều khía cạnh khác
của phẫu thuật thẩm mỹ và tái tạo vú,
làm cho phẫu thuật tạo hình tuyến vú
SPAIR trở thành một công cụ hữu hiệu
có thể nâng cao thành công chung trong
việc phát triển một phương pháp phẫu
thuật ngực thành công.

Thu nhỏ tuyến vú theo
chiều dọc trên da bàn chân
Elizabeth Hall-Findlay
7
Loại thu nhỏ vú “theo chiều dọc” là
một thuật ngữ ban đầu được sử dụng
cho bất kỳ kỹ thuật sẹo ngắn nào bao
gồm cả sẹo xung quanh quầng vú cũng
như theo chiều dọc nhưng tránh được
vết sẹo dài và thường khó coi. Các khái
niệm và nguyên tắc hiện đã được nâng
cao (xem Chương 2) , và chúng tôi nhận
ra rằng nó không chỉ là một vết sẹo ngắn
hơn.
Tôi đã sử dụng một chiếc bàn chân cao
hơn như mô tả ban đầu nhưng sau đó
gặp khó khăn khi cắm những chiếc bàn
chân dài hơn. Tôi đã chuyển sang một
móng bên, dễ lắp vào và làm cho thủ tục
dễ dàng hơn nhiều. Tôi gặp vấn đề với
cuống bên vì một số mô vú dư thừa hình
thành nền của cuống bên, điều này có
nghĩa là một số bệnh nhân đã bị đầy hơi
sau phẫu thuật. Tôi đã nghĩ rằng cuống
bên sẽ có cảm giác tốt hơn cuống giữa
bởi vì tất cả chúng ta đều được dạy rằng
nội tâm chính đến từ nhánh bên của dây
thần kinh liên sườn thứ tư.
Tôi chuyển sang cuống giữa vì dễ dàng
chèn và kết quả tốt hơn vì tôi có thể loại
bỏ nhiều mô vú bên nếu cần. Tôi đã rất
ngạc nhiên bởi cảm giác tốt như thế
nào ở cuống giữa. Một phân tích trên
các bệnh nhân của tôi đã chỉ ra rằng
85% bệnh nhân ở cuống giữa đã trở lại
cảm giác bình thường trở lại gần bình
thường, nhưng chỉ 67% ở cuống trên và
chỉ 75% ở cuống bên đạt được kết quả
tốt.
Tôi thỉnh thoảng bị hoại tử núm vú
khiến tôi phải phân tích lại nguồn cung
cấp máu. Bây giờ tôi sử dụng một cuống
bội thực (Hình 7.1) vì nó thực sự chứa
hai động mạch trục — nhánh đi xuống
tuyệt vời của hệ thống tuyến vú bên
trong từ khoảng trống thứ hai và động
mạch đến cuống trung gian thuần túy từ
khoảng trống thứ ba. Dẫn lưu tĩnh mạch
tốt được bao gồm bởi vì phần lớn tĩnh
mạch vú dẫn lưu bên ngoài và một số
dẫn lưu bên ngoài. Phần cuống vú thực
sự có một đế kéo dài qua đường kinh
tuyến của vú, sau đó khiến cho việc cắm
vào trở nên khó khăn hơn. Tuy nhiên,
một khi bác sĩ phẫu thuật hiểu rằng các
động mạch chỉ nằm sâu khoảng 1cm
so với bề mặt da và các tĩnh mạch nằm
ngay dưới lớp hạ bì, thì rõ ràng là bất
kỳ mô vú hạn chế sâu nào đều có thể
được loại bỏ nguồn cung cấp máu ở sâu
ngoại vi, nhưng nó đến xung quanh nhu
mô vú trong mô dưới da - không qua vú
ngoại trừ động mạch sâu và tĩnh mạch
ở khoảng trống thứ tư (cung cấp cho
cuống dưới và trung tâm).
E. Hall-Findlay
Private practice, Banff Plastic Surgery, 340-317
Banff Av. PO Box 2009, Banff, AB, Canada, T1L
1B7
E-mail: ehallfindlay@banffplasticsurgery.ca

e-bacsy.com
81
E. Hall-Findlay
Hình 7.1 Giảm nếp
nhăn theo chiều dọc
của cuống ngực. Lưu
ý rằng cuống không
chỉ là trung gian mà
là thượng bì để nó bao
gồm nguồn cung cấp
máu theo trục kép
7.1 Chỉ định
Phẫu thuật thu nhỏ vú làm giảm thể tích
thừa của vú và định hình lại những gì
còn lại. Mục đích là đạt được kết quả lâu
dài với hình dáng đẹp và vị trí tốt của
phức hợp núm vú và quầng vú. Tất cả
điều này cần được thực hiện theo cách
an toàn nhất có thể với ít biến chứng
tiềm ẩn nhất.
Bệnh nhân cần hiểu những hạn chế
của phẫu thuật thu nhỏ vú, và vai trò
của bác sĩ phẫu thuật là quản lý những
mong đợi của họ ngay từ đầu. Bệnh
nhân cần hiểu rằng dấu chân thực của
vú trên thành ngực hầu như không thay
đổi. Mặc dù nếp gấp của tuyến vú có thể
bị thay đổi, nhưng không thể nâng cao
đường viền trên của vú nếu không có
thêm mô cấy hoặc chất béo. Một bệnh
nhân thấp bé sẽ vẫn có ngực thấp (dấu
chân thấp).
Ngực sẽ không được nâng cao hoàn
toàn đến giới hạn của dấu chân ngực, và
bộ ngực hấp dẫn nhất vẫn sẽ có một số
phần nhô ra. Trong một số trường hợp,
phần nhô ra được giảm thiểu nhưng với
chi phí là nếp gấp của bệnh xá thấp hơn,
và điều này có nhiều khả năng xảy ra khi
trọng lượng của vú vẫn ở cực dưới.
Rất khó để bác sĩ phẫu thuật dự đoán
hoặc hứa hẹn một kích thước chính xác
của bộ ngực, một phần là do định nghĩa
về kích thước quá mơ hồ. Việc định cỡ
Brassiere rất khó và thay đổi từ kiểu
dáng sang kiểu dáng và nhà sản xuất
này sang nhà sản xuất khác. Các nhà sản
xuất cũng đã thay đổi kích thước trong
nhiều năm cho cả quần áo và áo khoác
ngoài để tiếp thị sản phẩm của họ cho

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
82
khách hàng. Nhiều bệnh nhân sẽ yêu
cầu cốc “C”, nhưng cốc 36B có cùng thể
tích với cốc 34C. “C” không phải là kích
thước thực nhưng nó sẽ lớn hơn tương
ứng khi độ dài dải tần tăng lên. Nói
chung, mỗi cúp áo ngực tăng khoảng
150 cc-180 cc với mỗi chữ cái tăng lên.
Một số bệnh nhân thất vọng vì họ
không thể có được bộ ngực nhỏ như ý
muốn, nhưng họ cần hiểu rằng mục tiêu
của phẫu thuật không chỉ là giảm thể
tích mà còn để duy trì tốt. Những bệnh
nhân béo phì sẽ không đạt được kết quả
thẩm mỹ như mong muốn. Họ cũng cần
hiểu rằng da và mỡ thừa dọc theo thành
ngực bên không phải là một phần của
vú.
Bệnh nhân nên biết về cơn đau và sự
phục hồi có liên quan. Họ cần phải đánh
giá cao rằng có những đánh đổi mong
đợi (sẹo, không đối xứng, có thể mất
cảm giác ở núm vú và da vú, và có thể
không cho con bú) cũng như các biến
chứng tiềm ẩn (mất tuần hoàn, nhiễm
trùng, huyết thanh, tụ máu , giảm chất
lượng và kết quả không đạt yêu cầu).
7.2 Giải phẫu Ngoại khoa
Vú bao gồm cả mô ống và mô tuyến cũng
như chất béo. Bệnh nhân trẻ gầy thường
có ít chất béo nhất. Phụ nữ sau mãn kinh
sẽ có nhiều chất béo ở vú hơn so với khi
còn trẻ (điều này có thể giải thích tại sao
ngực của phụ nữ to ra sau khi mãn kinh
với mức tăng cân tối thiểu). Giảm cân ở
một bệnh nhân trẻ khỏe mạnh không có
khả năng tạo ra sự thay đổi đáng kể về
kích thước ngực, nhưng giảm cân có thể
không được chỉ định là bước đầu tiên ở
bệnh nhân thừa cân. Bệnh nhân béo phì
cũng có xu hướng có tỷ lệ biến chứng
cao hơn.
Vú là một cấu trúc dưới da gắn liền
với da ở núm vú. Vú không dính liền
với thành ngực nhưng có những liên
kết lỏng lẻo giữa vú với bầu ngực và
cân thành ngực. “Các dây chằng” của
Cooper không phải là dây chằng thực
mà là các dây chằng cứng được giới hạn
trong vú và không kéo dài ra ngoài đến
thành ngực. Vú trượt qua thành ngực
nhưng được giữ cố định bởi các cấu
trúc da-mạc ở nếp gấp của bệnh xá và
trên xương ức (Hình 7.2). Vú treo trên
IMF khi bệnh nhân đứng, và khi bệnh
nhân nằm nghiêng, vú cao hơn gấp
trên xương ức và vú dưới trượt xuống
về phía thành ngực sau. Khi người phụ
nữ đứng trên đầu, ngực cũng trượt theo
trọng lực. Các vùng dính chặt ở nếp
gấp cơ ức đòn chũm và trên xương ức
không phải là cấu trúc của vú mà là sự
ngưng tụ của cân mạc giống như ở nếp
gấp mông và trên xương cùng. Chúng
góp phần tạo nên hình dáng cơ thể bằng
cách ngăn da của chúng ta trượt xuống
dưới tác động của trọng lực.
Về mặt phôi thai, vú là một cấu trúc
ngoại bì ở khoảng trống thứ tư, và do đó,
có ý nghĩa rằng nguồn cung cấp máu sâu
chiếm ưu thế đi thẳng vào vú từ khoảng
trống thứ tư. Phần lớn nguồn cung cấp
máu đến từ hệ thống bên trong tuyến
vú với sự đóng góp từ nhánh nông của
động mạch ngực bên. Các động mạch
sâu và tĩnh mạch chủ đi vào vú từ phía
trên xương sườn thứ năm, chủ yếu
ở một điểm ngay giữa kinh tuyến vú
(Hình 7.3). Các nhánh khác cũng có
thể được nhìn thấy và chúng được bao
bọc trong một lớp màng mỏng ở trên và
dưới được gọi là vách ngăn vú.

e-bacsy.com
83
E. Hall-Findlay
Hình 7.2 Các vùng tuân thủ. Vú chỉ được gắn một cách lỏng lẻo vào cơ ngực. Vú được giữ cố định bởi
các cấu trúc da - da ở nếp gấp của bệnh xá và trên xương ức
Hình 7.3 Các vùng tuân thủ. Vú chỉ được gắn một cách lỏng lẻo vào cơ ngực. Vú được giữ cố định bởi
các cấu trúc da - da ở nếp gấp của bệnh xá và trên xương ức
2
3
4
5
6
Các vùng gấp da

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
84
Hình 7.4 Nguồn cung cấp máu cho vú cả ở sâu và bề mặt đều chủ yếu từ hệ thống bên trong tuyến vú.
Hầu hết nguồn cung cấp máu bắt đầu ở mức độ sâu và sau đó uốn cong quanh nhu mô trong mô dưới
da và kết thúc trong một đám rối xung quanh quầng vú. Nó cũng bắt đầu sâu và sau đó nằm trong mô
dưới da khi nó hướng về phía quầng vú
Tôi đã xem Elisabeth Wuringer sử
dụng “vách ngăn” vú để duy trì nguồn
cung cấp máu dựa trên động mạch
và tĩnh mạch từ bề mặt sâu của vú ở
khoảng trống thứ tư. Đây là nguồn cung
cấp máu cho cuống trung tâm và là
nguồn cung cấp máu chính cho cuống
dưới. Có một màng mỏng cả túi và đuôi
đối với các mạch bao bọc các mạch này
và một số nhánh kéo dài ra bên trên
xương sườn thứ năm.
Phần còn lại của các động mạch và
tĩnh mạch tự nhiên đi lên và xung quanh
nhu mô vú trong mô dưới da (Hình
7.4). Chúng nằm sâu ở ngoại vi của vú
khi chúng phát sinh từ hệ thống bên
trong tuyến vú, nhưng chúng nằm sát
da khi chúng tiếp cận núm vú và quầng
vú. Nhánh nông của động mạch ngực
bên cũng làm như vậy. Các tĩnh mạch đi
riêng biệt với các động mạch và có một
bề mặt nằm ngay dưới lớp hạ bì. Các
tĩnh mạch thường có thể được nhìn thấy
thông qua làn da nhợt nhạt, chủyếu là ở
phía trên và ở một mức độ nào đó là ở
bên trên và bên dưới. Điều quan trọng
là phải hiểu giải phẫu mạch máu khi tạo
cuống. Nguồn cung cấp máu ở ngoại vi
sâu hơn và gần da hơn ở quầng vú. Khi
bác sĩ phẫu thuật tạo cuống rốn, họ sẽ
lưu ý rằng phần lớn máu chảy ra trong
vàicm đầu tiên sau khi bóc tách. Khu
vực ngay dưới núm vú và quầng vú cần
được bảo tồn để chụp cả đám rối động
mạch và tĩnh mạch xung quanh quầng
vú, nhưng theo quan điểm mạch máu
thì cuống không cần phải dày hết cỡ.
Tuy nhiên, nó phải có độ dày đầy đủ ở
ngoại vi nếu nó bị phá hủy.
Sự phát triển bên trong của núm vú từ
lâu đã được cho là chủ yếu từ dây thần
kinh liên sườn thứ tư bên, nhưng các
nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có
một nhánh sâu và một nhánh bề ngoài
và nhánh sâu, nằm trên lớp màng đệm,
vẫn có thể được nhiều chân trụ hơn. Rõ
Các nhánh bề
ngoài của động
mạch vú trong
2nd
3nd
5th
4th
(deep)
Nhánh ngoài của
động mạch ngực bên

e-bacsy.com
85
E. Hall-Findlay
ràng là các nhánh da ở giữa cũng quan
trọng như nhau. Có ý nghĩa rằng phần
bên trong chính là từ khoảng trống thứ
tư (cả ở giữa và ở phía sau) vì vú là cấu
trúc khoảng không thứ tư về mặt phôi
thai.
Chân giữa: Một cuống giữa thuần túy
(Hình 7.5) thường được thiết kế với
khoảng 4cm của phần đế hướng lên
trong lỗ mở cực và khoảng 4cm xuống
dọc theo chi dọc. Nguồn cung cấp máu
thường từ khoảng trống thứ ba từ động
mạch vú trong. Bàn đạp giữa không cần
phải gấp lại vì nó dễ dàng xoay vào vị
trí. Đường viền dưới của cuống giữa trở
thành trụ giữa.
Bốt thượng bì: Một cuống bội thực
(Hình 7.6) kết hợp cả cuống trên và
2
3
4
5
6
Động mạch
vú trong
Xương sườn
Nhánh bề
ngoài thứ
ba của động
mạch vú
trong
Hình 7.5 A pure medial pedicle is easy to inset
but has only one axial artery curving up in the
subcutaneous tissue from the internal mammary
system—usually from the third interspace
cuống giữa và do đó chứa hai động
mạch trục. Phần đế vẫn kéo dài khoảng
4cm xuống chi dọc của mô hình cắt da,
nhưng mặt trên của phần đế kéo dài đến
mặt bên của kinh tuyến vú. Điều này có
thể làm cho việc cắm cọc trở nên khó
khăn hơn, đặc biệt là nếu phần cuống
cứng. Bởi vì nguồn cung cấp máu là hời
hợt, bác sĩ phẫu thuật có thể cắt cuống
một cách an toàn ở khía cạnh sâu để cho
phép cấy ghép dễ dàng hơn. Phần cuống
siêu trung gian thực sự cũng cho phép
đường viền dưới của cuống lá trở thành
trụ giữa tạo ra một đường cong thanh
lịch cho cực dưới của vú.
7.3 Thiết kế Vận hành và
Đánh dấu
Một cách tiếp cận đơn giản để thu nhỏ
vú là loại bỏ mô thừa (và nếu cần thêm
vào chỗ thiếu). Tốt nhất là loại bỏ một
phần chêm của mô vú kém hơn, cắt bỏ
phần thừa ở hai bên và sau đó định hình
lại vú bằng cách loại bỏ phần đuôi mô
theo kiểu Wise. Sau đó, các trụ được gắn
lại với nhau mà không bị căng và điều
này thu hẹp phần đế ngực và tăng độ
nhô. Da sau đó được phép cạo lại. Điều
này thường có thể được thực hiện trong
việc thu nhỏ vú ở quy mô vừa phải chỉ
bằng cách sử dụng một vết sẹo dọc,
nhưng có thể cần thêm chữ “J”, “L” hoặc
“T” nếu có nhiều da thừa (đặc biệt là
nếu nó có chất lượng kém).
Hình ảnh của bệnh nhân được chụp
khi hội chẩn (Hình 7.7) rất hữu ích để
làm cho cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu
thuật nhìn thấy các vấn đề rõ ràng hơn.
Không chỉ có thể phác thảo hình dạng lý
tưởng (loại bỏ mô bên dưới và mô bên)

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
86
Biểu mô thượng bì sâu
Nhánh nông thứ hai của
động mạch vú trong
Nhánh bề ngoài thứ ba
của động mạch vú trong
Hình 7.6 Một cuống siêu mô đệm thực sự hơi ít dễ cắm vào nhưng có hai động mạch trục cuộn lại
trong mô dưới da từ hệ thống tuyến vú bên trong — thường l à từ cả kẽ thứ hai và thứ ba.
trên ảnh, mà bệnh nhân có thể được tạo
hình dưới đứng rằng dấu chân sẽ không
thay đổi. Một số bệnh nhân ngực cao và
một số bệnh nhân ngực thấp. Sự ra đời
của áo lót chống đẩy kép đã khiến bệnh
nhân mong đợi ngực được đẩy thẳng
lên xương đòn. Khoảng cách thành ngực
(từ xương đòn đến đường viền trên
của vú) có thể thay đổi từ 8 đến 16cm
⎼ nhưng luôn có diện tích thành ngực
phẳng sẽ không thay đổi. Bệnh nhân có
thể khó hiểu khái niệm này. Bác sĩ phẫu
thuật có thể dễ dàng đánh dấu viền trên
của vú trên ảnh chụp và cho bệnh nhân
thấy rằng điều này sẽ không thay đổi.
Điều này có thể được hiển thị trên cả
ảnh chụp chính diện và ảnh chụp bên,
và ảnh chụp sau phẫu thuật cho thấy kết
quả phù hợp với nguyên tắc này.
7.3.1 Vị trí núm vú lý tưởng
Một đôi gò bồng đảo lý tưởng ở bệnh
nhân có cân nặng và chiều cao trung
bình là khoảng cúp “C”. Vị trí núm vú lý
tưởng là khoảng 10cm xuống từ đường
viền trên của vú và khoảng 10cm (được
vẽ thẳng, không xung quanh đường
cong của vú) từ đường giữa ngực (Hình
7.8). Núm vú lý tưởng là ở phần nhô ra
nhiều nhất của vú, khoảng 1/3 - 1/2
khoảng cách lên trên gò vú.
Nếu một bác sĩ phẫu thuật sử dụng
một vết khía trên miệng được đặt so với
khoảng cách núm vú thì sẽ có sai sót.
Ngay cả mức độ gấp của bệnh xá cũng
quá thay đổi ở một số bệnh nhân để có
thể hữu ích. Một số bệnh nhân có dấu
chân dọc rất dài với núm vú đã ở trên
IMF, và những bệnh nhân khác có dấu
chân dọc rất ngắn với IMF cao sẽ đặt
núm vú quá gần với đường viền trên
của vú. Bất cứ khi nào người ta nhìn vào
kết quả hậu phẫu mà núm vú quá cao,
sẽ thấy rõ rằng núm vú đã được đặt quá
gần với đường viền trên của vú.
Cách duy nhất để nâng cao viền trên

e-bacsy.com
87
E. Hall-Findlay
a
b
d
c
Hình 7.7 Hình ảnh có thể được sử dụng hiệu quả trong quá trình tư vấn vì bệnh nhân có thể hiểu vấn
đề tốt hơn so với việc họ chỉ nhìn vào gương. Các bức ảnh có thể được sử dụng để cho bệnh nhân thấy
họ có ngực cao hay thấp và cho họ thấy rằng mục đích của việc thu nhỏ vú là loại bỏ phần thừa ở cả
bên dưới và bên. Đường viền trên ngực sẽ không thay đổi. (a, b) Các hình vẽ được thực hiện trên ảnh
trước phẫu thuật để cho bệnh nhân thấy đường viền trên của vú (đường ngang và các mũi tên) sẽ
không thay đổi. Thu nhỏ ngực chỉ loại bỏ phần mỡ thừa bên dưới và bên. (c, d) Kết quả thực tế được
hiển thị rất gần với kết quả được rút ra khi tham vấn.
của vú là cấy thêm mô cấy (với độ cao
trung bình là 2cm) hoặc thêm mỡ.
Đường viền trên của vú không thay đổi
khi vú giảm hoặc xương chũm. Khoảng
cách SSN-N vẫn giữ nguyên như đã
đánh dấu trước khi phẫu thuật nhưng
sẽ giảm xuống (trung bình 2cm) nếu
cấy ghép thêm vào. Nếu vị trí núm vú lý
tưởng được đánh dấu 10cm dưới đường
viền trên của vú (UBB) và khoảng cách

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
88
Đường viền trên ngực
Vị trí núm vú mong muốn
Hình dáng gò ngực mong
muốn
Kinh tuyến vú mong
muốn
10cm
10cm
Hình 7.8 Đánh dấu. Vị trí
núm vú lý tưởng trên một
bộ ngực cúp “C” trung
bình là khoảng 10cm
xuống từ đường viền
trên của vú và khoảng
10cm (được vẽ thẳng,
không
xung
quanh
đường cong của vú) từ
đường giữa ngực. Những
con số này sau đó có thể
được điều chỉnh cho phù
hợp với từng bệnh nhân
tùy thuộc vào chiều cao
của họ, v.v.
SSN-N là (ví dụ) 24cm, thì khoảng cách
SSN-N sau phẫu thuật sẽ là 24cm. Ngược
lại, nếu trước mổ là 26cm thì sau mổ sẽ
là 26cm.
7.3.2 Areolar Opening
Độ mở của da quầng vú quan trọng hơn
đường kính của quầng vú. Da vùng da
cực đàn hồi và sẽ căng ra để phù hợp
với lỗ da. Có thể sử dụng chỉ khâu bằng
dây ví, nhưng da thường sẽ giãn ra và
căng trở lại kích thước ban đầu ngay
cả khi chỉ khâu vẫn còn nguyên. Thiên
nhiên được thiết kế để thích ứng với
căng thẳng và các tế bào mới được đưa
xuống để giảm căng thẳng xung quanh
vết khâu vĩnh viễn.
Phần trên cùng của lỗ rãnh tròn được
thiết kế cao hơn vị trí núm vú mới
khoảng 2cm, và lỗ rãnh tròn sau đó
được vẽ tự do để nó sẽ đóng lại như
một hình tròn. Chu vi 16cm (chiều dài
của một chiếc kẹp giấy lớn chưa mở ra
có thể được dùng làm mẫu) khớp với
quầng vú có đường kính 5cm. Một chu
vi 14cm phù hợp với một quầng vú có
đường kính 4,5cm (Hình 7.9).
7.3.3 Thiết kế cuống
Có thể sử dụng bất kỳ phần cuống nào.
Ngay cả đối với những bộ ngực rất lớn,
hiếm khi cần sử dụng mảnh ghép núm
vú tự do vì khi vú phát triển, các mạch
máu bị kéo căng ra khi núm vú và quầng
vú tụt xuống. Hiểu biết về nguồn cung
cấp máu có thể giúp giảm thiểu các vấn
đề tiềm ẩn. Nếu sử dụng phần cuống
kém hơn, phần cắt bỏ sẽ cần phải cao
hơn. Nhiều bác sĩ phẫu thuật thích nâng
ngực bên trên, bên ngoài hoặc bên ngoài
để loại bỏ phần vú nặng bên dưới để
phần còn lại ít bị ảnh hưởng bởi trọng
lực.
7.3.4 Cắt bỏ nhu mô
Bản chất của việc cắt bỏ được xác định
bởi sự lựa chọn của cuống. Phương
pháp thu nhỏ ngực lý tưởng là loại bỏ
những mô vú nặng nề kém chất lượng
và để lại những mô vú vượt trội. Nếu

e-bacsy.com
89
E. Hall-Findlay
Gân trung vị
2cm
Khe hở chu vi 14-16cm
Hình chữ T ngược
Mô hình cắt bỏ da vẫn cao hơn 2-4cm
trên nếp gấp
Cuống trên
Cuống thượng bì
Hình 7.9 Các vết đánh dấu và mô hình cắt da được thể hiện trên ngực trái, và các cuống khác có thể
được sử dụng được thể hiện trên ngực phải
bệnh nhân có da chất lượng tốt thì việc
dựa vào áo ngực để giữ trọng lượng của
vú có thể cho kết quả tốt. Nếu không,
trọng lực sẽ có xu hướng kéo mô trở lại.
Mẫu hình của Wise (Hình 7.10) là lý
tưởng cho hình dạng của nhu mô nên
được để lại phía sau, không phải cho
những gì bị loại bỏ. Robert Wise đã tháo
một chiếc áo lót và sử dụng mẫu đó cho
chiếc áo lót bằng da. Nhưng bản thân
vết mổ, khi ghép lại với nhau, để lại hình
dạng đẹp và thực sự là một thiết kế tốt
hơn cho nhu mô hơn là da. Phần đuôi
mô của mô hình Wise (hình chêm dưới
và mô phía trên nếp gấp) bị loại bỏ, và
các trụ giữa và bên của mô hình Wise
được tập hợp lại với nhau để tạo ra độ
nhô tốt của nhu mô. Điều này được thực
hiện mà không căng da. Khi da được
sử dụng như một chiếc áo lót, sức căng
trên da (chắc chắn sẽ căng ra ở một
mức độ nào đó) được sử dụng để giữ
bầu vú. Trong các phương pháp thẳng,
nơi một nêm kém hơn được loại bỏ,
nhu mô được định hình lại và sau đó da
được bao bọc lại một cách lỏng lẻo trên
hình dạng mới. Không căng trên nhu mô
hoặc đóng da, cho phép lành không có
biến chứng và kết quả tốt lâu dài.
Nhiều cách thu nhỏ ngực có mô bên
thừa cũng như mô kém hơn. Sau khi cắt
bỏ sụn chêm bên dưới, bất kỳ mô thừa
nào cũng được loại bỏ (bất kỳ chỗ nào
thừa). Mô hình này thường nằm dưới
vạt bên và kém hơn so với mô hình Wise
ở trên nếp gấp. Phần thừa bên thường
cần được khắc phục trực tiếp ở những
bệnh nhân trẻ tuổi, những người có ít
mỡ và nhiều hơn mô tuyến vú. Bất kỳ
thứ gì nằm ngoài vùng ngoại vi của mô
hình Wise đều cần được loại bỏ. Điều
này sau đó có thể được điều chỉnh bằng
phương pháp hút mỡ nếu được chỉ định.
7.3.5 Mô hình phục hồi da
Khi thực hiện thu nhỏ vú bằng cách sử
dụng một lớp da kém hơn, mô hình cắt
bỏ da được thiết kế để cho phép phần da
còn lại ôm lấy vú. Thường thì da sẽ căng
ra ở một mức độ nào đó và đôi khi có
thể xảy ra hiện tượng lõm xuống dưới
(bệnh giả da với nếp gấp). Nếu bệnh
nhân có da dày, có độ đàn hồi tốt thì bất

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
90
kỳ kỹ thuật nào cũng cho kết quả tốt.
Trong phương pháp tiếp cận dọc theo
chiều dọc của cuống vú, da chỉ được sử
dụng để cạo lại hình dạng vú mới. Da
đóng không cần phải căng. Căng quá
mức lên phần đóng trụ hoặc mô da có
thể dẫn đến các vấn đề về chữa lành vết
thương.
Khi thực hiện thu nhỏ vú bằng một
trong những mô vú cao hơn, thì mô vú
kém hơn sẽ được cắt bỏ và định hình
lại tuyến còn lại. Da không còn được sử
dụng như một chiếc áo lót và nó chỉ cần
được khoác hờ trên bầu ngực mà không
có bất kỳ căng thẳng. Trong hầu hết các
phương pháp thu nhỏ ngực ở quy mô
vừa phải, điều này thường chỉ để lại sẹo
dọc. Da thừa có thể vẫn cần được cắt bỏ
(đặc biệt là ở những bệnh nhân giảm cân
nặng), và một số dạng sẹo ngang sau đó
sẽ cần phải được thêm vào khi một loại
mẫu dọc được sử dụng. Các chi thẳng
đứng thường được thiết kế khá giống
với các chi thẳng đứng T ngược - nhưng
thay vì mở rộng về bên và về phía giữa,
các chi được nối với nhau bằng cách
uốn cong bên dưới (Hình 7.11). Các chi
thẳng đứng trên phần giảm ngực chữ
T ngược dài khoảng 5-7cm — phù hợp
với cách Wise. Theo cách tiếp cận thẳng
đứng, đó là các trụ nhu mô dài khoảng
5-7cm, và bất kỳ phần da thừa nào sau
đó sẽ uốn cong xung quanh và dưới
các trụ. Chiều dài thẳng đứng lên đến
12cm có thể chấp nhận được ở ngực “C”
lớn với chất lượng da mức trung bình
và thậm chí lên đến 15cm ở một bệnh
nhân có chất lượng da tốt. Vì nếp gấp
thường tăng lên khi cân nặng được lấy
ra và vì việc đóng hình elip dẫn đến vết
a
b
Hình 7.10 (a) Mẫu Wise ban đầu được thiết kế cho mẫu da, nhưng thay vào đó nó là một thiết kế tốt
cho nhu mô nên được để lại phía sau để tạo ra một hình nón. Tất cả các mô nằm ngoài mô hình Wise
nên được loại bỏ (bên dưới và bên). Da chỉ cần được loại bỏ khi quá dư thừa hoặc chất lượng kém.
( b ) Khi phần sụn chêm và phần thừa bên dưới được loại bỏ và mô hình Wise của nhu mô đóng lại, vú
sẽ trở thành một hình dạng tốt. Điều quan trọng là tránh bất kỳ căng thẳng nào khi đóng trụ và da
14-16cm
Trước
Sau
7cm

e-bacsy.com
91
E. Hall-Findlay
Trụ giữa và trụ
bên được khâu
lại với nhau
Mô vú bị ảnh
hưởng
Hình 7.11 Phương pháp thu nhỏ ngực theo chiều
dọc ngang để lại nguyên vẹn mô vú cao hơn và
loại bỏ mô vú thừa ở dưới dễ bị tác động của
trọng lực hơn
mổ dài hơn, nên điều quan trọng là phải
giữ cho mặt dưới của mô hình cắt da ít
nhất 2-4cm trên nếp gấp của bệnh viện.
Nếu không, vết sẹo sẽ kéo dài xuống
thành ngực.
7.4 Kỹ thuật phẫu thuật
Hình ảnh trong phẫu thuật theo sau
(xem Kỹ thuật phẫu thuật) là của bệnh
nhân được hiển thị trong Hình 7.12.
Cô ấy là một bệnh nhân ngực thấp (dấu
chân thấp) và cô ấy được hiển thị vào 6
tháng sau khi thu nhỏ ngực.
7.4.1 Dự phòng bằng kháng sinh
Các ống dẫn sữa có chứa vi khuẩn, vì vậy
một liều kháng sinh dự phòng có thể
hữu ích. Chỉ sử dụng chỉ khâu vừa đủ để
có thể dán mép vết mổ sẽ ngăn chặn sự
co thắt cung cấp máu. Chỉ khâu hấp thụ
được ngâm tẩm với triclosan (một chất
kháng khuẩn, không phải thuốc kháng
sinh) có thể giúp giảm vấn đề nhổ chỉ
khâu. Các vết khâu thường sẽ mưng mủ
nếu có bất kỳ căng thẳng nào hoặc nếu
bị nhiễm trùng mức độ nhẹ.
7.4.2 Sự xâm nhập
Tốt nhất là tránh thâm nhiễm dọc theo
đường rạch vì các tĩnh mạch hiện diện
ngay dưới lớp hạ bì và chúng có thể
dễ bị tổn thương. Các động mạch nằm
dưới bề mặt da khoảng mộtcm hoặc
nhỏ hơn gần với quầng vú. Có thể sử
dụng lidocain trực tiếp với epinephrine
hoặc dung dịch dạng tiêm để cầm máu ở
những vùng cần hút mỡ (vú dưới, thành
ngực bên và vùng trước nách).
7.4.3 Tạo hình cuống
Phần cuống ngực thực sự có phần đáy
nằm dưới khoảng 4cm bên dưới lỗ mở
cực, và nó kéo dài lên và ngang ngay bên
cạnh kinh tuyến vú (Hình 7.13 và 7.14).
Phần cuống được tạo ra bằng cách cắt
bằng dao mổ hoặc cắt mô xung quanh
ngoại vi của cuống. Phần cuống được
nâng lên theo chiều ngang nhưng chỉ đủ
để cho phép dễ dàng cắm vào mà không
cần làm hỏng động mạch đi xuống từ
khoảng trống thứ hai (Hình 7.15).
Phần cuống được khử biểu mô bằng
một lưỡi 15, cẩn thận để không làm tổn
thương bất kỳ tĩnh mạch nào chạy (riêng
biệt với động mạch) nằm sâu đến lớp hạ
bì. Phần cuống sau đó được tạo ra như
một vạt có độ dày đầy đủ xuống thành
ngực. Phần cuống có nhiều khả năng
bao gồm nhánh sâu của dây thần kinh
liên sườn thứ tư bên khi nó di chuyển
ngay phía trên cơ ức đòn chũm và quay
lên trên về phía quầng vú ở kinh tuyến
vú. Phần cuống không cần có độ dày đầy

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
92
Hình 7.12 Bệnh nhân 18 tuổi này được thể hiện cả trước và 6 tháng sau khi thu nhỏ vú trong ảnh
trong phần kỹ thuật phẫu thuật bên dưới. Cô ấy có bộ ngực tương đối thấp với dấu thấp cũng như bộ
ngực thấp so với dấu chân. Cô ấy cao 5’8 “, nặng 140 pound, và đeo một chiếc áo lót 34G. Cô đã cắt bỏ
200 g từ vú phải và 180 g từ vú trái với chỉ một lượng hút mỡ tối thiểu được thực hiện
đủ để cung cấp máu ngoại trừ các động
mạch ngoại vi khi các động mạch cong
lên xung quanh vú trong mô dưới da khi
chúng xuất hiện từ hệ thống bên trong
tuyến vú.
7.4.4 Cắt bỏ nhu mô
Sau đó, nhu mô được cắt bỏ ban đầu như
một hình nêm thấp hơn (Hình 7.16).
Mô vú có thể được giữ bằng một tay, và
vết cắt có thể nằm trong mặt phẳng cắt

e-bacsy.com
93
E. Hall-Findlay
Hình 7.13 Hình vẽ phác đường cắt cho thấy hình
mẫu phần da sẽ được cắt và đường Wise được vẽ
bằng màu xanh. Phần nhu mô thừa được cắt bỏ ở
dưới đường Wise. Việc chỉ cắt mỗi phần da là rất
hiếm gặp. Kỹ thuật tạo cuống trên hướng giữa
trong phẫu thuật thu nhỏ ngực theo chiều dọc
dùng việc cắt bỏ nhu mô để định hình bầu ngực.
Phần da không được dùng để nâng đỡ ngực
nhưng có thể dùng để bao bọc bầu ngực mới.
Hình 7.15 Cuống trên được cắt ở phía bên
hướng về đường ngực. Điều này cho phép phần
cuống trở nên dễ xoay vào vị trí hơn. Bắt kỳ phần
nhu mô thừa nào mà chặn việc ghép có thể loại
bỏ an toàn để phần cuống ở đúng vị trị mà không
bị đè ép. Máu nuôi phần cuống ở trong phần mô
dưới da và không ở trong nhu mô, điều này cho
phép gần như loại bỏ an toàn hoàn toàn phần
nhu mô sâu
Hình 7.14 Cuống trên hướng giữa được loại bỏ
phần biểu mô. Việc này được làm ở cả cuống trên
và cuống giữa. Phần cuống được kéo dài xuống,
vào tận phần hình mẫu phần da cắt để phần giới
hạn dưới của cuống giữa trở thành trụ giữa. Việc
này làm cho ngực có đường cong tinh tế và tránh
việc lõm cực dưới. là hậu quả tạm thời của việc
chỉ làm ở cuống trên
Hình 7.16 Phần dưới chỗ liền của da và nhu mô
ngực được loại bỏ. Cần chú ý là việc cắt phần nhu
mô được kéo dài qua hình vẽ phần da cắt. Có thể
cắt nhiều mô hơn nữa phụ thuộc vào vị trí mô
thừa có vượt quá đường Wise không

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
94
Hình 7.17 Đường màu xanh đánh dấu trên nhu
mô cho ta thấy khoảng 2cm nhu mô nên được
để lại làm trụ bên. Vùng đánh dấu chéo là vùng
mô ngực bên thừa, phần này nên được loại bỏ ở
dưới vạt bên
bỏ vú thấp hơn (dễ thấy hơn ở những
bệnh nhân nhỏ tuổi) kéo dài xung
quanh nhu mô vú. Mọi phần thừa có thể
được loại bỏ sau đó và điều quan trọng
là để lại một lớp mỡ trên bề mặt sâu của
da kém. Một số vùng da ngay trên nếp
gấp của vết mổ sẽ được chuyển đổi từ
da ngực sang da thành ngực khi loại bỏ
trọng lượng. Khi bác sĩ phẫu thuật cắt
ngang mô vú ngay trên cân ngực, chảy
máu sẽ được nhìn thấy từ động mạch
sâu và tĩnh mạch ngay trên xương sườn
thứ năm và thường chỉ là trung gian của
kinh tuyến vú. Điều này do động mạch
và các tĩnh mạch nằm ở đó từ khoảng
thứ tư, phần mà nuôi dưỡng cuống
trung tâm và cuống dưới.
Giới hạn dưới cuống giữa sẽ trở thành
trụ giữa. Phẫu thuật viên nên để lại phần
trụ giữa dày 2cm7cm (Hình 7.17). Bất
kì phần mô nào ở dưới nó ( bất kì phần
mô dưới đường Wise) nên được loại bỏ
trực tiếp và loại bỏ từng phần bằng việc
hút mỡ, có thể kéo dài xuống khoảng
7cm (Hình 7.17). Bất kì phần mô nào
ở dưới nó (bất kì phần mô dưới đường
Wise) nên được loại bỏ trực tiếp và loại
bỏ từng phần bằng việc hút mỡ.
Hầu hết bầu ngực lớn có mô ngực thừa
ở phía dưới và bên. Một khi rìa mô ngực
dưới được loại bỏ, phẫu thuật viên sau
đó nên loại bỏ bất kỳ phần mô ngực thừa
nào ở dưới vạt bên, trong khi vẫn giữ
trụ bên ở nguyên vị trí. Ta thường cắt
vát về phía bến, nhưng ở một số bệnh
nhân (đặc biệt là bệnh nhân trẻ) sẽ có
mô ngực bên dày, kéo dài quá rìa đường
Wise, và phần này cần cắt bỏ trực tiếp.
Hút mỡ chỉ có hiệu quả nếu phần thừa
bên chủ yếu chứa mô mỡ.
Sự kéo dài vết cắt nhu mô có thể được
đánh giá bởi việc đóng vết mổ phần
quầng vú bằng chỉ ở hướng 6 giờ và sau
đó đẩy các trụ lại gần nhau để đánh giá
hình dáng.
Một điều quan trọng nữa là loại bỏ
phần mô phía trên nếp gấp ngực để
không xuất hiện nếp nhăn ỏ phần dưới.
Nếp nhăn ở phần tận dưới của vết sẹo
mổ dọc thường là hậu quả của việc thừa
mô dưới da hơn việc thừa da. Việc này
quan trọng, tuy nhiên, để lại một vài mô
mỡ dưới da trên lớp hạ bì sẽ ngăn việc
co kéo sẹo.
7.4.5 Sự đóng các trụ
Cách tốt nhất để đóng vết mổ mô ngực
là đầu tiên phài đóng vòng quầng vú
bằng chỉ đơn, và sau khi kiểm tra lại để
chắc rằng toàn bộ nhu mô thừa đã được
loại bỏ, phần cuống có thể được ghép
(Hình 7.18, 7.19, 7.20, 7.21 và 7.22).
Nếu phần cuống dày hoặc cứng, phẫu
thuật viên có thể cần cắt bỏ bớt phần

e-bacsy.com
95
E. Hall-Findlay
Hình 7.18 Khi phần cuống được kéo lên trên, các
trụ sẽ đổ lại gần nhau
Hình 7.19 Một mũi khâu ở hướng 6 giờ tại
quầng vú có thể dùng để giới hạn vết cắt và giúp
xác định có phần mô thừa nào cần được loại bỏ
không
Hình 7.21 Cách tốt nhất để bắt đầu khâu các trụ
là kéo quầng vú lên và các trụ vào đúng vị trí
Hình 7.20 Quầng vú được kéo lên và dễ dàng đưa
vào vị trí. Và mô ngăn chặn có thể được loại bỏ
theo phía bên và vào sâu đến cuống vú vì nguồn
cấp máu nằm nông ở mô dưới da
mô sâu bên trong cuống để việc ghép dễ
dàng hơn mà không bị đè ép hoặc xoắn.
Mạch máu ở trên bề mặt và sẽ an toàn
hơn nếu ta cắt bỏ phần mô sâu hơn là
cắt ở đáy mặt sau của cuống chạy cắt
qua giữa đường ngực.
Nếu bệnh nhân có phần thừa cực trên
nở nang hoặc nhô ra quá mức, thì vài
phần mô ngực trung tâm cần được cắt
bỏ. Điều này không thường liên quan
vì hầu hết bệnh nhân có mô vú bên và
dưới thừa và họ thường phàn nàn rằng
họ thực sự thiếu thể tích vú trên.
Cách tốt nhất để đóng các trụ là giữ
cuống vú theo hướng về phía đầu bằng
móc da hoặc kẹp. Thao tác này tập hợp
các trụ lại với nhau cũng như đóng kiểu
Wise. Các bờ dưới của cuống giữa (me­

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
96
Hình 7.22 Đường khâu đầu tiên trong các trụ
được đặt tốt nhất ở bờ dưới. Do đó, mũi khâu trụ
đầu tiên được đặt cách khe hở da khoảng một
nửa - không ở phía dưới khe hở da và chắc chắn
không xuống ngang với nếp dưới vú. Khâu sâu là
không cần thiết. Mục đích chỉ là để có được vị trí
của các trụ để chúng có thể chữa lành cho nhau
dial pedicle) trở thành trụ giữa (medi­
al pillar). Các trụ phải dài khoảng 7cm
trong một cái áo ngực có kích cỡ trung
bình từ “C” đến “D”.
Việc đóng trụ không bắt đầu ở đầu
dưới của vết cắt da hoặc ở mức nếp gấp
dưới vú. Hầu hết việc đóng trụ bắt đầu
khoảng giữa khoảng hở da - tức là chiều
dài trụ khoảng 7cm. Các trụ không cần
phải được đóng lại bằng các vết khâu
lớn sâu có thể làm co mạch cung cấp
máu. Chỉ cần một số chỉ khâu nhỏ có thể
thấm hút được để giữ các trụ với nhau
đủ lâu để mô vú lành lại. Phẫu thuật viên
có thể kiểm tra bằng cách quét ngón tay,
nhưng thường không có khoảng chết
sâu đến các trụ để gây lo ngại.
Phần da thừa sẽ cong lên ở xung quanh
và dưới nhu mô vú ở một phần của vú
và sẽ kết thúc với một phần nhô ra tại
bờ dưới của dấu chân vú (nếp gấp dưới
vú). Lớp hạ bì sau đó được đóng lại với
chỉ khâu tự tiêu vừa đủ để giữ được 2
mép da. Khâu quá nhiều có thể làm co
mạch cung cấp máu cho các mép da.
Nếu chiều dài da dọc quá dài, thêm
vào T, J hoặc L ngắn. Bác sĩ phẫu thuật
có thể nâng vú lên (không chỉ đẩy nó
xuống) để xem da có bị cong quanh nhu
mô hay không. Nếu bệnh nhân có làn da
xấu (ví dụ như sụt cân nặng), thì bác sĩ
phẫu thuật nên đưa ra ngưỡng thấp để
thêm một vết sẹo ngang ngắn. Nhưng ở
những bệnh nhân có da chất lượng tốt,
chiều dài dọc có thể kéo dài tới 12-15cm
đối với chiếc áo ngực cỡ “C” đến “D”.
7.4.6 Hút mỡ để khâu ngoại vi
Khi lớp hạ bì đã khép lại, bạn sẽ dễ dàng
hình dung những vùng cần hút mỡ vượt
quá giới hạn kiểu Wise. Việc hút mỡ khi
lớp hạ bì đóng lại cũng dễ dàng hơn. Hút
mỡ thường được thực hiện dọc theo và
bên trên nếp gấp dưới vú cũng như ở
thành ngực bên và các vùng nách trước.
Bác sĩ phẫu thuật có thể tạo hình nếp
gấp dưới vú và làm nó cong lên quanh
vú bằng cách loại bỏ chất béo giữa nếp
gấp ban đầu (thường là ngang) và nếp
mới mong muốn cong lên quanh vú. Bờ
bên ngực có thể được định hình bằng
cách loại bỏ thể tích. Nó không cần phải
được khâu xuống thành ngực. Bờ ngực
bên là một cấu trúc di động và bất kỳ sự
dính chặt nào cũng khiến sẹo co lại.
7.4.7 Đóng da
Lớp hạ bì xung quanh quầng vú được
đóng bằng bốn mũi khâu bằng chỉ tự
tiêu (Hình 7.23) và sau đó da được
đóng lại bằng một mũi khâu hạ bì. Da
dọc được đóng lại mà không cần cố
định (Hình 7.24). Cố định dẫn đến giảm

e-bacsy.com
97
E. Hall-Findlay
Hình 7.23 Ban đầu quầng vú được đóng lại với
bốn đường khâu gián đoạn sâu ở da. Việc đóng
da đạt được chỉ với đủ các đường khâu da gián
đoạn sâu giúp liền da. Quá nhiều vết khâu sẽ làm
hạn chế nguồn cung cấp máu đến các mép da
Hình 7.25 Để quyết định xem liệu có chỉ định cắt
ngang da hay không, vú có thể được đẩy xuống -
nhưng không được show
Hình 7.26 Vú cần được nâng lên và sau đó đẩy
nhẹ như hình minh họa để quyết định xem có cần
loại bỏ vết nhăn hay không. Da thừa sẽ nằm gọn
dưới các trụ và hiếm khi phải chuyển sang cắt
ngang. Nếu chỉ định cắt ngang, các đầu mút cần
phải được uốn cong lên và cắt mô sâu để ngăn
ngừa hai vết cắt mới
Hình 7.24 Việc đóng da theo chiều dọc đạt được
mà không bị co. Chiều dài thẳng đứng là cần
thiết để phù hợp kế hoạch và cuối cùng chỉ căng
ra đôi chút. Nếu nó không giãn ra, có thể vẫn còn
một vết nhăn gấp nếp và cần được sửa lại. Việc
cố định da không những không cần thiết mà còn
khiến mép da kém lành.
nguồn cung cấp máu và vết thương kém
lành, điều đó là không cần thiết vì chiều
dọc chắc chắn sẽ bị giãn ra theo thời
gian. Nếu quá trình cố định kéo dài, nó
thường cần được sửa lại vì lớp da vẫn
xếp nếp hơn là thực sự ngắn lại. Chiều
thẳng đứng thực sự cần thiết để phù hợp
với sự nhô lên do phương pháp tiếp cận
kiểu thẳng đứng. Khoảng cách từ đáy
của quầng vú đến IMF là khoảng 7cm ở
ngực cỡ “B”, khoảng 9cm ở ngực cỡ “C”
và khoảng 11cm ở ngực cỡ “D”. Bất kỳ
ai được đào tạo sử dụng kỹ thuật chữ

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
98
Hình 7.27 Kết thúc khi hoàn tất thủ thuật. Bệnh
nhân 18 tuổi này được cắt bỏ 200gm ở vú phải và
180 gm từ vú trái. Một lượng tối thiểu hút mỡ đã
được loại bỏ khỏi vùng nếp gấp dưới vú, thành
ngực bên, và các vùng nách trước. Một lượng
lớn hơn nhiều có thể được loại bỏ trong khi tiếp
tục phương pháp tiếp cận theo chiều dọc, nhưng
bệnh nhân này cho thấy các bước phẫu thuật khá
rõ ràng. Lưu ý rằng đường dọc vú được đánh dấu
ở vị trí nên có - chứ không phải vị trí ban đầu(
originally). Các vết rạch dọc không được đóng
lại. Kết tập những vết rạch khi cố gắng kéo gọn
lại chúng thì không tỏ ra hiệu quả và nó gây ra
các vấn đề chữa lành vết thương vì nguồn cấp
máu thắt chặt vào mép vết thương
T ngược ở cuống ngực kém đều được
đào tạo để giữ chiều dọc ngắn hơn vì da
căng ra khi nó được sử dụng như áo lót
để giữ mô vú bên dưới. Thật không may,
nhiều bệnh nhân trong số những bệnh
nhân đó cuối cùng đã mất dự kiến để cố
gắng tránh chạm đáy.
Vú có thể bị đẩy xuống và vết nhăn sẽ
hiện rõ. Để quyết định xem một chiều
ngang có chỉ định cắt da, nâng ngực.và
đẩy một cách thận trọng xuống thành
ngực. Nếu vết nhăn có thể được nhìn
thấy để vén lên dưới và phía sau trụ
cột, thì vết nhăn không cần phải cắt bỏ
(Hình 7.25 và 7.26).
7.4.8 Final Closure ( Vết khâu cuối)
Kiến thức về giải phẫu mạch máu
sẽ cho phép bác sĩ phẫu thuật có thể
kiểm tra và cầm máu an toàn trên bất
kỳ mạch nào mà sau đó có thể chảy
máu. Một ống dẫn lưu không thể ngăn
ngừa hay trị u máu. Sư dẫn lưu thường
không cần thiết trong việc cắt size ngực
nhưng có thể được xét đến nếu Có một
lượng đáng kể khoảng chết giải phẫu
hoặc nếu có lượng dịch chảy ra đáng kể
khi phẫu thuật. Sự dẫn lưu cũng không
ngăn được huyết thanh, nhưng đối với
kiểu thu nhỏ vú theo chiều dọc, bất kỳ
lượng huyết thanh nào cũng có thể dễ
dàng tiêu biến qua các mô trong giai
đoạn hậu phẫu sớm. Một vết sẹo ngang
có thể cản trở loại thoát dịch này. Chỉ
khâu mềm (Quilting sutures) đã được
chứng minh là rất hiệu quả trong việc
giảm lực cắt gây ra rò huyết thanh trong
phẫu thuật tạo hình cơ bụng, nhưng
chúng khó sử dụng hơn ở thành ngực
bên (Hình 7.27).
Người ta cũng nhận ra rằng khâu đóng
lại dưới áp lực dẫn đến các vấn đề về
chữa lành vết thương. Khi nhu mô đóng
lại mà không có sức căng áp lực, kết
quả có nhiều khả năng là lâu dài. Khi da
đóng lại mà không căng , ít có khả năng
bị tách vết thương và bong da.
Mặc dù một chiếc áo ngực nén chặt có
thể giúp kiểm soát tình trạng sưng tấy
ở những khu vực đã thực hiện hút mỡ,
nhưng bác sĩ phẫu thuật cần thận trọng
để không đè ép quá nhiều lên vùng cấu
trúc quầng - núm vú.
7.4.9 Chăm sóc hậu phẫu
Băng giấy được dán lên vết mổ và để
nguyên trong 3-4 tuần. Nó không cần

e-bacsy.com
99
E. Hall-Findlay
phải được thay đổi. Không cần thiết
phải băng toàn bộ vú. Bệnh nhân được
phép tắm vào ngày hôm sau và họ có
thể mặc bất kỳ loại áo lót nào thấy thoải
mái, có tác dụng nâng đỡ nhưng không
được nén chặt quá.
Không có hạn chế hoặc quy tắc cụ thể
nào được đưa ra cho bệnh nhân ngoại
trừ việc để sự khó chịu của họ làm chỉ
dẫn . Họ được phép giơ tay cao hơn đầu
và thường nghỉ làm 1-2 tuần - có lẽ lâu
hơn một chút đối với những công việc
nặng nhọc hơn.
7.5 Kết quả đầu ra
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào
bác sĩ phẫu thuật nhiều hơn là vào kỹ
thuật cụ thể. Ví dụ, các phương pháp
tiếp cận theo chiều dọc đã bị chỉ trích vì
phát triển từ dưới lên (glandular ptosis:
xệ tuyến) theo thời gian, nhưng vấn đề
thực sự là đường cắt bên dưới (under­
resection). Đây là “lỗi” của phẫu thuật
viên, không phải do kỹ thuật.
Nhiều bác sĩ phẫu thuật thích tiếp tục
sử dụng kỹ thuật tạo hình cuống chữ T
ngược ở phần dưới, vì họ cảm thấy thoải
mái với nó và có kết quả tốt. Nhiều bác
sĩ phẫu thuật đã chuyển sang phương
pháp tiếp cận theo chiều dọc vì họ cảm
thấy rằng họ có thể đạt được kết quả
tốt hơn với vết sẹo ngắn hơn, hình dạng
đẹp hơn và kết quả tốt hơn lâu dài hơn.
Tuy nhiên, như với mọi kỹ thuật mới, có
một đường cong học tập tượng trưng
cho từng bác sĩ và rất khó để họ thử cái
kỹ thuật mới.
7.6 Bàn luận đến các kĩ
thuật tương tự
Có trường phái tránh phần cuống dưới
vì nó để lại khối lượng dư thừa, nơi nó
không mong muốn, và nhu mô được nối
lại từ vú trên ở nơi nó mong muốn. Kết
quả tốt có thể đạt được trong nhiều kỹ
thuật thu nhỏ ngực, và điều quan trọng
là bác sĩ phẫu thuật phải biết và thạo
với một kỹ thuật nhưng đủ linh hoạt để
thích ứng khi cần thiết.
Tất cả các cuống đều có khả năng bị
hoại tử và không có bằng chứng nào cho
thấy rằng một cuống tốt hơn cái còn lại.
Trong bất kì cấu trúc nào của cơ thể, có
nhiều nguồn cấp máu - đôi khi chỉ có
ba trong bốn cái là chiếm ưu thế. Ở vú,
không thể xác định được cuống nào có
thể không được cung cấp máu đầy đủ.
Sự xuất hiện của núm vú hoại tử do cách
phẫu thuật thường ít gặp hơn là một
trong những cấu trúc giải phẫu không
thể đoán trước. Phần cuống trên hướng
về trục giữa thực sự có một ưu thế khi
nó chứa hai động mạch hướng trục.
Một số ý kiến phê bình ,hướng vào các
kỹ thuật học, cho rằng có một đường
cong học tập khó hơn nhưng đó chỉ là
một vấn đề với việc làm quen. Bây giờ
chúng ta còn thấy những bác sĩ phẫu
thuật mới bị đe dọa bởi một cái cuống
phía dưới vì họ chưa thấy bao giờ
Các bác sĩ phẫu thuật khác đã nói rằng
bệnh nhân không bao giờ phàn nàn
về vết sẹo chữ T ngược của họ mà chỉ
là họ không biết về mối quan tâm của
bệnh nhân hoặc không hỏi. Họ sẽ hợp
lý hóa khi nói rằng bệnh nhân cần phải
lựa chọn giữa sẹo và hình dạng - nhưng
những người trong chúng tôi thực hiện
thu nhỏ ngực theo chiều dọc (và hầu hết
chúng tôi có nhiều kinh nghiệm với cả
hai kỹ thuật) đều nhận thức rõ là chúng
tôi không chỉ có được vết sẹo tốt hơn

Thu nhỏ tuyến vú theo chiều dọc trên da bàn chân
7
100
mà còn hình dạng tốt hơn và hình dạng
lâu dài hơn.
Ngoài ra còn rất nhiều chỉ trích khác
- nhưng cũng như bất kỳ điều gì mới,
có những điều cần phải học. Một khi
các bác sĩ phẫu thuật nhận ra rằng da
không đóng vai trò như một chiếc áo lót
và cũng không phải đóng lại khi bị căng,
thì các vấn đề về chữa lành vết thương
thực sự đã giảm và ít biến chứng hơn so
với kỹ thuật T ngược.
Một số bác sĩ phẫu thuật kêu ca là
tần suất ôn tập cao bất thường với các
phương pháp tiếp cận dọc. Một phần là
do đường cong học tập, nhưng bây giờ
nhiều người trong chúng ta hiểu các
khái niệm tốt hơn, tỷ lệ ôn tập đã giảm
xuống. Nhiều bệnh nhân có nếp nhăn
ở giữa và bên với thu nhỏ ngực dạng
chữ T ngược đòi được làm lại nhưng
không thể. Ít nhất thì những vết nhăn
do phương pháp tiếp cận dọc đem lại có
thể được điều chỉnh dễ dàng khi gây tê
cục bộ. Tỷ lệ ôn bài cũng phụ thuộc vào
ý chí của bác sĩ phẫu thuật. Vốn dĩ trong
tất cả các cuộc phẫu thuật thẩm mỹ, mọi
quy trình đều cần ôn tập với một tấn
suất nhất định.
7.7 Các vấn đề nghiêm
trọng
Phần lớn, phương pháp thu nhỏ ngực
theo chiều dọc sử dụng nhu mô để định
hình lại vú, trong khi thủ thuật kiểu chữ
T ngược sử dụng da như một chiếc áo
lót để giữ hình dạng. Sự khác biệt này
phụ thuộc nhiều vào phần cuống da
hơn là kiểu cắt da. Phần đáy cuống trên
(bên, trên, giữa hoặc kết hợp) sẽ có xu
hướng loại bỏ mô vú nặng phía dưới
để giữ lại mô vú mong muốn và loại bỏ
mô vú không mong muốn. Khi mô vú
phía dưới được loại bỏ, da sau đó có thể
được tái tạo lại theo hình dạng mới mà
không cần căng ra.
Phương pháp tiếp cận trên giữa thực
sự cho phép bác sĩ phẫu thuật nhìn vào
vú và hình dung kết quả cuối cùng. Tất
cả các mô thừa (thường là bên dưới và
phía bên) có thể được loại bỏ. Mẫu Wise
có thể được sử dụng để hướng dẫn bác
sĩ phẫu thuật về những gì nên được để
lại - tất cả các mô ngoài mô hình Wise
phải được loại bỏ bằng cách cắt bỏ trực
tiếp và điều chỉnh bằng cách hút mỡ.
Da được bọc lại trên hình dạng vú mới
và không được căng trụ hoặc vùng da
đóng. Điều này làm giảm đáng kể các
biến chứng lành vết thương. Mặc dù sẹo
loại dọc có thể được sử dụng với một
cuối ở dưới, nhưng mục đích chính của
da là để giữ hình dạng.
Rõ ràng là có nhiều cách để thực hiện
thu nhỏ ngực, điều này cho thấy không
có một kỹ thuật nào là lý tưởng nhất.
Mỗi cái đều có những hạn chế của nó.
Bác sĩ phẫu thuật nên hiểu các nguyên
tắc và học tốt một kỹ thuật nhưng có
sẵn các lựa chọn khác phát sinh khi cần.