Phau-thuat-treo-nguc-sa-tre

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
102
bầu ngực giống như một chiếc địu. Vách
ngăn ngang bắt nguồn từ màng xương
của xương sườn thứ năm và hợp nhất ở
giữa thành một dây chằng giữa dọc, gắn
vào xương ức.
Ở một bên, vách ngăn hợp nhất thành
một dây chằng dọc bên, bắt nguồn từ
cân ngực ở rìa bên của cơ ngực bé. Các
dây chằng này tiếp tục đi vào bao vú
theo hướng ra trước. Nó cũng bắt nguồn
từ một cấu trúc dây chằng, chèn vào lớp
da bao phủ, để tạo nên hình dạng cho
khuôn ngực. Nó tạo nên nếp hõm ở giữa
và đường nếp dưới vú. Ở phía bên, nó
tạo nên một đầu dây chằng khá khỏe,
ăn sâu vào lớp da của nách, gọi là dây
chằng treo của nách, tạo nên hõm nách.
Dây chằng treo vú không chỉ có khả
năng định hình quan trọng mà nó còn
là cấu trúc dẫn đường cho các dây thần
kinh và mạch máu đến núm vú. Tăng
sinh từ thành ngực, các mạch máu thần
kinh gắn vào dây chằng địu (ligamen­
tous sling), trong khi di chuyển đến núm
vú, nơi chúng hình thành một đám rối
dưới da. Nguồn cung cấp mạch máu
thần kinh chạy dọc theo hai con đường
chính, một nguồn dọc theo vách ngăn
ngang cũng như nguồn nông hơn dọc
theo các dây chằng dọc hợp nhất vào
nang của vú. Một trong hai nguồn này
là đủ để nuôi dưỡng cuống mang núm
vú, hoặc là đường biểu bì bề ngoài qua
cuống da hoặc đường nhu mô bao gồm
cả vách ngăn ngang. Trong kỹ thuật của
tôi, cả hai nguồn đều cấp máu cho mạng
thần kinh, tăng tính an toàn cho khu vực
này.
Dây chằng treo có thể dễ dàng phát
triển bằng cách bóc tách cùn (blunt) dọc
theo khoảng tuyến vú sau theo hướng
đuôi. Ở ngang mức khoang liên sườn
thứ tư, khoang sau tuyến vú đổi hướng
để nối tiếp với mặt ngang của các mô kết
lỏng lẻo hướng về phía núm vú. Mô này
tạo nên sự phân chia hai bên từ trước
đó của vú, vì nó chia vú và hệ thống ống
dẫn sữa của nó thành một lớp mô đệm
và một lớp tuyến đuôi. Nằm dưới mô
này có thể thấy vách ngăn ngang.
8.4 Định hình phẫu thuật và
các dấu hiệu
Tôi thường đánh dấu bệnh nhân sau khi
đặt màn vô trùng ở tư thế bán thẳng
đứng. Đường giữa ức và nếp gấp dưới
vú của được phác thảo, và các vết khía ở
cổ (jugulum) và mũi ức được đánh dấu
là điểm cố định. Với dấu hiệu của vòng
tròn tuyến vú, tất cả các hình vẽ được
chuyển đối xứng từ ngực bên này sang
bên ngực kia. Điểm tham chiếu quan
trọng nhất là đánh dấu vị trí núm vú
mới. Tôi để điểm này thấp hơn so với
đường nếp dưới vú, đặc biệt là ở những
bộ ngực nặng nề. Điểm này sẽ được
nâng lên một cách tự nhiên khi vùng
da căng phồng co lại, ngay khi sức nặng
của tuyến phì đại không còn kéo xuống
được nữa. Cần có nhiều da hơn ở bề mặt
để che phủ một bộ ngực hoàn mỹ sau
khi nâng cao và định hình tuyến hơn so
với một bộ ngực phẳng, hình chóp. Nếu
lớp bao da ở phần trên của vú quá căng,
vú sẽ mất độ nhô và núm vú có thể nhô
quá cao. Như trong quá trình trẻ hóa da
mặt, cuối cùng da sẽ bao phủ các cấu
trúc được sắp xếp lại mà không bị căng.
Sau khi xác định vị trí núm vú mới,
phần da thừa được xác định bằng cách
nhẹ nhàng kéo vú từ giữa và bên lên
trên, nơi nó cắt ngang trục dọc của vú,

e-bacsy.com
103
E. Würinger
tương tự như kỹ thuật Lejour. Những
đường thẳng đứng này được nối với
nhau trên bề mặt (cranially) ngay dưới
điểm đánh dấu của vị trí núm vú mới,
khoảng 4-5cm, ở những bộ ngực lớn
hơn thì 6-8cm so với nếp gấp dưới
tuyến vú (submammary fold), vì nếp
gấp dưới sẽ được nâng cao. Các đường
này tạo nên một hình tròn quanh quầng
vú hoặc hình bầu dục. Phía trên vòng
tròn này có một đường hình bán nguyệt
rất phẳng, bao gồm cả vị trí núm vú mới,
được vẽ đối xứng ở cả bên phải và bên
trái. Đường này dự kiến tạo nên viền
đóng quanh quầng vú mới. Phần da dư
thừa sẽ được phân bổ gần như đồng
đều giữa sẹo dọc và sẹo quanh quầng
vú sau này.
Một cầu trung bì hẹp ở giữa, dài
2-3cm, phân chia vòng tròn quanh cực
và mặt giữa của bì da được phác thảo
đối xứng, sẽ tạo nên một cuống trung
gian rất di động. Kích thước của quầng
vú được xác định bằng một điểm đánh
dấu quầng vú và quầng vú được rạch
dưới da một cách tỉ mỉ. Trong hầu hết
các trường hợp, kích thước ưa thích của
t ui là 42 mm (Hình 8.1 và 8.2).
8.5 Kĩ thuật phẫu thuật
8.5.1 Chuẩn bị
Ở vùng bên và vùng đuôi, bao da bên
ngoài vòng tròn quanh hậu cực bị thâm
nhiễm với 0,5% xylocaine với epineph­
rine chỉ trong lớp dưới da. Các vùng bề
mặt trước và trung tâm cũng như lớp
trung bì giữa trong tương lai không
bị thâm nhiễm. Ở những bộ ngực nhỏ,
tất cả vòng tròn da thừa quanh núm
vú được biểu mô hóa khá sâu, có thể
được sử dụng để nâng đỡ hình dạng của
tuyến. Ở những bộ ngực lớn hơn, chỉ
một phần của vòng tròn da quanh cực là
được biểu mô hóa sâu, và phần da thừa
vùng đuôi có thể được cắt hết độ dày
(full thickness).
Sau đó, phần da còn lại được rạch theo
đường tròn ở phía ngoại vi của phần da
thừa quanh cực. Ở vùng bên và vùng
đuôi, bao da được ngăn cách với tuyến
trong một mặt phẳng dưới da mỏng
đến thành ngực. Mặt phẳng dưới da này
trong hầu hết các trường hợp có thể
được tìm thấy dễ dàng bằng cách đẩy
nhẹ kéo mở về phía trước song song và
cách da khoảng 2cm. Trong khu vực của
nếp lằn dưới vú, tôi thận trọng hướng
vết cắt ra khỏi cuống.
Ở vùng giữa, tôi giữ một cầu nối trung
bì hẹp mà phân cách giữa vòng tròn
được biểu mộ hóa và bao da, tạo nên
cuống trung gian rất di động, Cấu trúc
này ngăn cuống tuyến khỏi chìm quá
thấp và cho phép chỉnh các phần của
nguồn cấp máu cho thần kinh dọc theo
dây chằng giữa, tăng thêm tính an toàn.
8.5.2 Cắt bỏ
Trên bề mặt, Lớp dưới da và các phần
trên cùng (uppermost) của ngực được
giứ nguyên, sau đó sẽ duy trì độ dày bề
mặt (Hình 8.3).
Sau đó, việc cắt bỏ lớp tế bào tuyến bề
mặt còn lại được thực hiện. Lợi thế có
được bởi sự phân chia làm đôi có sẵn
của vú. Ngay khi khoang sau tuyến vú
(retromammary space) được chạm, nhẹ
nhàng, cắt bỏ bằng tay cùn được dùng
để lần theo mặt phẳng của mô liên kết
quầng vú xuống đến khoang liên sườn 4.
Ở đây khoang sau ngực kết thúc và đính

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
104
vào mô thưa quầng vú ,có thể được mở
thô bạo bằng tay không theo hướng mặt
trước núm vú, luôn ở trên vách ngang
(Hình 8.3 and 8.4). Vì vậy, việc cắt bỏ
có thể bằng dao cùn, theo sau lớp trượt
dọc theo không gian sau vú, tiếp tục
trên đường hướng đến núm vú. Khi nó
đến gần núm vú, lớp mô thưa quầng vú
có thể ít rõ ràng hơn và có thể cần phải
dùng ngón tay bóc ra mạnh một chút để
tiếp cận mặt phẳng nằm ngang phía sau
Hình 8.1 Đánh dấu trước
phẫu thuật của phần da dư
thừa quanh quầng vú hình
tròn bằng cách sử dụng một
vị trí bán upright Biểu mô
hóa sâu được thực hiện ở
vùng bị dập và da ở vùng bị
lột được loại bỏ toàn bộ độ
dày. Cầu trung bì da được
đánh dấu với MED. Đường
hình bán nguyệt phẳng bao
gồm vị trí núm vú mới
Hình 8.2 Sơ đồ cho thấy vết rạch tròn dọc theo
vòng da quanh cực (màu đỏ) bằng cách duy
trì một cầu nối trung bì hẹp (màu xanh). Vùng
chuẩn bị làm dưới da bị giới hạn đến các phần
bên và đuôi của vú
Phần giữa
Vùng cắt
Vùng chuẩn bị
làm dưới da
Biểu mô hóa
vùng sâu
Full độ dày
núm vú. Ngoài ra, lớp phía đầu và lớp
đuôi của các ống dẫn sữa và xoang được
tách ra thẳng thừng dọc theo vách ngăn
ngang đến tận núm vú. Bằng cách này,
lớp đuôi của các lỗ thông vào núm vú
có thể được duy trì nguyên vẹn, hoàn
toàn đảm bảo khả năng cho con bú sau
mổ. Với tiêu bản giải phẫu về phía giữa
và bên, các dây chằng dọc được bắt gặp
(Hình 8.5).
Dây chằng bên có thể được giữ lại
hoặc vất bỏ tùy theo kích thước mong
muốn của vú. Thông thường nó sẽ được
mổ cùng với một phần ba bên của vách
ngăn ngang. Điều này sẽ để lại một số
mô ở gốc của vách ngăn ngang để bảo
tồn nhánh sâu của nhánh da bên chỗ dây
thần kinh liên sườn thứ tư, chạy trong
khoang sau tuyến vú từ bên vào giữa
và đổi hướng after 3-5cm để kéo dài tới
núm vú dọc theo vách sợi xơ. Trong bất
kể trường hợp nào, toàn bộ lớp tuyến
bề mặt, trên vách ngăn, gồm đuôi Spen­
ce, có thể được loại bỏ không cảm giác
mà không hề nguy hại đến nhánh thần
kinh này, cho phép cắt bỏ toàn bộ mặt
bên, mà điều này thường làm ngực rộng

e-bacsy.com
105
E. Würinger
Hình 8.3 Sau khi cắt ngang vào tuyến, để lại
nguyên phần đầu, khoang sau ngực lộ ra.
Hình 8.5 Sau khi tách biệt không cảm giác lớp
tuyến phía đầu đến núm vú, dây chằng bên và
mặt bên của vách ngang có thể được cắt bỏ thật
“ngọt”
Hình 8.3 Khoang sau ngực được theo sau cho
đến khoang liên sườn 4. Việc gây tê cắt bỏ lộ
ra mô liên kết hướng về trước cho đến núm vú.
Từ [4],với sự can thiệp của Phẫu thuật tái tạo
, việc gây tê cắt bỏ làm giảm khuôn ngực trên
lâm sàng.. b, việc cắt bỏ tương tự trên tiêu bản
giải phẫu cho thấy lớp mạch máu phía đầu của
vách ngăn sau khi tiêm chất màu latex vào đông
mạch cùng vai-ngực. Từ [6], với sự cho phép của
European Journal of Morphology
và vuông. Cuống giữa với cầu biểu bì
khá di động được giữ lại cùng với các
phần của dây chằng giữa.
Sau khi tách lớp tuyến phía đầu, cuối
cùng thì phần cuống gồm vách ngăn sợi
ngang, các lớp mạch máu thần kinh kèm
theo và các phần của lớp tuyến đuôi
(Hình 8.6). Phần cuống trung tâm này
hợp nhất vào phần cuống giữa như một
nguồn cấp máu thần kinh thứ hai, dọc
theo dây chằng giữa bao gồm các nhánh
đục lỗ mạnh từ các điểm nối của động
mạch lồng ngực trong, phát sinh ở kho­
ang liên sườn thứ hai và thứ ba, cùng với
các dây thần kinh .Việc cắt bỏ lớp tế bào
tuyến phia đuôi hiếm khi cần thiết và
cần được thực hiện cẩn thận để không
làm tổn thương dây thần kinh chính và
mạch máu đuôi, 2 cấu trúc này lại không
phân định rõ ràng về phía tuyến giống
như ở lớp mạch máu phía đầu.
Giai đoạn này của quy trình khá hữu
ích khi phẫu thuật ở bên đối diện để đạt
được sự đối xứng. Sự khác biệt về thể
tích các vú có kích thước khác nhau chủ
yếu là do lớp tế bào tuyến phía đầu bị
loại bỏ hầu hết Điều này cho phép loại

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
106
Hình 8.6 Sau khi cắt bỏ, cuống trung tâm mang núm vú gồm vách ngang và một lớp tuyến đuôi. (a)
Cuống (mũi tên) sau khi cô lập hoàn toàn. Sau đó [4], với sự can thiệp của Phẫu thuật tái tạo hình (b)
Nếu cầu nối trung bì giữa được bảo toàn, phần liên quan đến dây chằng giữa cũng được toàn vẹn.
Vách ngang được nhìn từ phía bên( mũi tên)
bỏ chính khu vực có vẻ như phì đại và
tích tụ mỡ thực sự. Độ dày của cuống,
bao gồm cả lớp tuyến đuôi, sẽ bằng nhau
ở cả hai bên. Do đó, vách ngăn ngang có
thể được sử dụng như một dấu hiệu để
đạt được sự cân xứng ngay cả ở ngực
không đối xứng trước mổ. Để có được
kích thước bằng nhau, không chỉ mỗi
cuống thôi mà còn cả độ dày của lớp da
che phủ, cần phải được kiểm tra thật đối
xứng 2 bên.
8.5.3 Tạo hình
Sau khi cắt bỏ,, khuôn ngực hình nón
được tạo ra. Việc nối biểu bì phần trung
gian, giữa cuồng và lớp da này cùng với
phần dây chầng giữa tạo nên một điểm
tựa cho phép rìa phía bên cuống, bao
gồm vách ngang để xoay lên trên, theo
nguyên lí trong kĩ thuật HallFindlay. Vì
vậy, các đường khâu sửa chữa không
còn quá quan trọng. Theo đó, ưu điểm
của kĩ thuật là giữ phần trên của ngực
được vẹn nguyên, và chống lại trọng lực,
có thể tạo thuận lợi cho nguồn cấp mạch
máu thần kinh. Trong phương pháp này,
cả vách ngang và day chằng giữa làm
nguồn cấp số lượng mạch ở đây gấp 2
.Bằng cách xoay vách ngăn và phần dính
của nó gắn vào lớp tuyến phía đuôi ở
trên, thúc đẩy lớp này tạo tính toàn vẹn
cho lớp phía đầu.
8.5.4 Sửa chữa lần cuối
Sau khi tạo hình nón vú, lớp da bì được
sắp xếp lại. Đường hình bán nguyệt

e-bacsy.com
107
E. Würinger
phẳng, bao gồm vị trí núm vú mới, được
sắp xếp xung quanh núm vú, và hai điểm
cuối của đường này được nối bằng một
đường khâu. Theo cách này, phần da
thừa được phân bổ ít nhiều đều nhau,
một nửa xung quanh núm vú và một
nửa đuôi của núm vú thành sẹo dọc.
Ở giai đoạn này, việc cắt da cuối cùng
được đưa đến hình dạng và kích thước
cuối cùng của hình vú. Thông thường,
da được nối lại theo đường bán nguyệt
phía trên vết khâu; đôi khi tất cả da xung
quanh núm vú sẽ được duy trì để cung
cấp đủ độ nhô. Trái ngược với phần đầu
của vú, nơi tôi để lại một lượng da rộng
rãi, tôi loại bỏ mọi phần da thừa ở đuôi
của núm vú. Một lần nữa, tránh được
nhiều áp lực sinh ra. Lớp da thừa phía
đuôi mũi khâu có thể được áng tự do
hoặc đảo ngược lại và ghim tạm phấn
da thừa lại với nhau. Da thừa được cắt
lại và được gói lại trong một bọc hai lớp,
do đó làm giảm chiều dài của nó. Ngay
sau khi các trụ giữa và trụ bên được nối
với nhau, hình dạng cũng như các phần
tương ứng sẽ phục hổi dần.
Khi cắt bỏ theo chiều dọc, vết cắt
không được chạm đến đường nếp dưới
vú. Trong trường hợp có nhiều da thừa
rõ rệt, phần đuôi của đường cắt luôn
hướng theo một đường cong mặt bên,
khoảng 2-3cm trên đường nếp này.
Trong trường hợp như vậy, mép da phía
đuôi phần giữa là lớn hơn phần mặt bên
phía đầu, và phải tập trung đều về bên
ngắn hơn. Trường hợp cắt bỏ da mà đi
qua cầu da trung gian, quá trình biểu
mô hóa sâu được thực hiện. Một phần
da thừa được tập trung xung quanh
núm vú trong một lớp vỏ hai lớp, với
một số mũi khâu Vicryl phân phối da
như nhau. Việc đóng da được thực hiện
với các mũi khâu đơn nút không thấm
một phần trong da, khâu này tập hợp
phần da dư thừa ở vùng ngoại biên. Ban
đầu, có thể thấy một số nếp nhăn nhỏ
dọc theo đường chỉ khâu; những thứ
này sẽ biến mất sau vài tuần.
8.6 Chăm sóc hậu phẫu,
cách mặc áo
Tôi dùng ống dẫn lưu , (thường được dỡ
bỏ vào ngày hôm sau); bệnh nhân ở viện
qua đêm. Vú được băng trong 2 ngày.
Sau đó, bệnh nhân được mặc một chiếc
bra thể thao chỉ vào ban ngày trong 2
tuần đầu, sau đó là full ngày (Hình 8.7,
8.8, 8.9 và 8.10).
8.7 Kết quả đầu ra
Duy trì sự nhạy cảm, nhạy cảm
tình dục và khả năng cương cứng
của núm vú là mối quan tâm lớn của
nhiều phụ nữ sau khi thu nhỏ ngực.
Điều này có thể được đảm bảo trong
mọi trường hợp sau khi cắt bỏ thẳng
thừng. Trong hơn 200 bệnh nhân, có
tới 2100 g mỗi bên vú với trọng lượng
trung bình 650 g mỗi bên được cắt bỏ.
Cung cấp mạch thần kinh cho phức
hợp núm vú-quầng vú đã được tối ưu
hóa trong mọi trường hợp, vì cấu trúc
vách ngăn và các phần của dây chằng
treo sau khi chuẩn bị cùn đã cung cấp
nó. Việc duy trì sự liên tục của các ống
dẫn sữa trong lớp tuyến đuôi nguyên
vẹn rất có thể hỗ trợ cho việc tiết sữa
sau phẫu thuật. Trong tất cả các trường
hợp mang thai (12 bệnh nhân), có thể
cho con bú không có biến chứng.

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
108
Hình 8.7 Joung patient before and after resection of 300 g per side
Vú có hình dạng ổn định, hình nón và
không cần thiết phải chỉnh sửa nhiều để
tìm ra hình dạng vú cuối cùng. Không có
sự khác biệt rõ rệt giữa xuất hiện sớm
và muộn. Kỹ thuật này cho phép điều
chỉnh kích thước ngực cuối cùng theo
ý muốn của bệnh nhân, liệu điều đó có
nghĩa là giữ kích cỡ lớn hay nhỏ. Phần
trên đầy đặn có được là do các phần của
lớp tuyến phía đầu và phía đuôi, 2 cái
làm cho phần ngực phía đầu được đầy
đặn sau khi quay lên trên.
Sự chuyển vị vượt trội đáng kể của
núm vú không bị giới hạn bởi cuống
thuộc da, vì cầu trung bì đủ hẹp để
không bị hạn chế đặc điểm cấu trúc.
Đường nếp dưới vú có thể được nâng
lên và không có sự di chuyển của sẹo
dọc bên dưới nếp này.
Mặc dù không làm hút mỡ, tỷ lệ mô
thần kinh mạch máu và mô xơ cao hơn

e-bacsy.com
109
E. Würinger
Hình 8.8 Phụ nữ trung niên trước và sau khi cắt bỏ mỗi bên 499g sau 3 năm
sau khi cắt bỏ lớp tuyến phía đầu bị quá
sản và nhiễm mỡ. Sau này,cân nặng biến
động sau khi cắt sẽ ít thay đổi khuôn
hình vì có ít mỡ hơn lúc trước, ở phần
vú sau phẫu thuật.Vết sẹo dọc có vẻ ít
hơn các “điểm kháng cự nhỏ” , khi so
sánh với vết sẹo T đảo ngược và có xu
hướng rò bên dưới ít hơn. Sự phá hoại
dưới da được giới hạn ở đến vùng bên
và vùng đuôi của vú. Ngoài việc duy trì
mạng lưới thần kinh non, ở trong lớp hạ
bì quanh núm vú, lúc này thì quá trình
biểu mô hóa không quan trọng trong
việc cấp cho núm vú và có thể được giới
hạn ở mức thấp nhất. Tuy nhiên, ông tác
giả thích giữ đủ lượng da để có thể tạo
được khuôn mẫu cho ngực. Theo như
kết quả của việc gói lại phần da thừa, cả
vết sẹo quanh núm vú và sẹo dọc đều
giảm nhăn da. Các nếp nhăn được phân
bổ đều dọc theo toàn bộ phạm vi của
đường sẹo và do đó thể hiện sự kết hợp

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
110
Hình 8.9 Người già nhiễm mỡ trước và sau 4 năm bỏ được 1360g bên phải và 1200 g bên trái
của cả kỹ thuật tạo hình túi và dọc. Ngoài
ra, sự an toàn và thân thuộc của phần
cuống thấp có thể được kết hợp với lợi
thế tĩnh của việc quay phần cuống lên.
8.8 Bàn luận liên quan đến

e-bacsy.com
111
E. Würinger
Hình 8.10 Bệnh nhân trung niên có ptosis rõ rệt trước và sau 3 năm khi cắt bỏ 870g bên phải và 940g
bên trái
các kĩ thuật tương tự
trong Y văn
Tôi đã tìm thấy vách ngăn ngang trong
quá trình thu nhỏ ngực bằng kỹ thuật
nâng cuống dưới. Kể từ đó, tôi luôn duy

Phẫu thuật tạo hình vú sẹo dọc với đường dưới - trong
8
112
trì phức hợp của núm vú-quầng vú dựa
trên vách ngăn ngang trong các kỹ thuật
như phẫu thuật cuống thấp, kỹ thuật
McKissock hoặc những kỹ thuật mà tôi
đã phát triển. Phần cuống trung tâm có
thể tách ra khỏi tất cả các kết nối da như
tôi đã mô tả năm 1999. Sau đó, tôi muốn
bảo tồn phần cuống giữa hẹp như được
hiển thị ở trên, mà tôi vẫn sử dụng để
thực hiện.
Kể từ đó, nhiều tác giả đã khẳng định
tầm quan trọng của hệ thống treo dây
chằng, đặc biệt là vách ngăn ngang đối
với việc định vị nguồn cung cấp mạch
thần kinh cho NAC và xác nhận vai trò
của nó trong việc thu nhỏ vú. Hầu hết
các tác giả thích một kỹ thuật tương
tự như phương pháp được mô tả ở
trên, giống như các kỹ thuật được mô
tả bởi Hamdi et al. vào năm 2009, bởi
Ryssel et al. vào năm 2010, bởi Van De­
venter et al. vào năm 2010 và bởi Yang
YO et al. vào năm 2012. Họ đã nhất trí
chứng nhận rằng việc giữ nguồn cung
cấp mạch thần kinh của NAC dựa trên
vách ngăn ngang tạo nên tính an toàn,
dễ làm giảm với nguồn cung cấp mạch
thần kinh không bị xáo trộn và các biến
chứng tối thiểu và thành công trong
làm hải lòng bệnh nhân trước mắt và
lâu dài. Van Deven ter và cộng sự. nhấn
mạnh tầm quan trọng của việc cung
cấp máu bổ sung trong kỹ thuật này,
bắt nguồn từ dây chằng giữa bên trong
cuống trung gian; Hamdi đã mô tả một
cuống giữa hoặc một bên dựa trên vách
ngăn ngang. Baramlici vào năm 2012
đã mô tả một thiết kế cuống vách ngăn
mới rất giống với thiết kế mà tôi đã mô
tả vào năm 1999. Các cuộc điều tra của
ông cho thấy sự dẫn lưu tĩnh mạch sau
quá trình cung cấp mạch, dọc theo dây
chằng treo,và anh ta đã nhấn mạnh tầm
quan trọng trong quá trình biểu mô hóa
đủ sâu, quanh quầng vú. Datta và cộng
sự. vào năm 2009 đã giới thiệu một kỹ
thuật thu nhỏ vú có chọn lọc với cuống
trung tâm trên tương tự như cuống
McKissock, bao gồm cả vách ngăn
ngang có hóa xương rộng rãi. Các tác giả
trên thực hiện cắt bỏ chủ yếu trong lớp
tuyến phía đầu, trong khi Mojallal et al.
vào năm 2010 đã báo cáo kinh nghiệm
tích cực của họ với việc cắt bỏ chủ yếu
lớp mô tuyến đuôi trong khi tăng sản,
bằng cách sử dụng cuống sau trên. Dựa
trên nhiều kinh nghiệm tích cực của các
tác giả khác nhau về việc tôn trọng vai
trò của dây chằng treo bất kể chi tiết kỹ
thuật, thu nhỏ ngực có thể được thực
hiện một cách đáng tin cậy hơn. Mối
quan tâm về khả năng tồn tại của núm
vú và khả năng sinh nở của núm vú, khả
năng cho con bú và khả năng giảm sự
mở rộng của sẹo sẽ không còn gây nhức
nhối cả bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân.
8.9 Khía cạnh lâm sàng
Kỹ thuật của tôi kết hợp hai nguồn cung
cấp mạch (máu) thần kinh chính đến
núm vú thông qua các phần của vách
ngăn ngang bao gồm nhánh sâu của dây
thần kinh liên sườn thứ tư và các phần
của dây chằng giữa.
Việc cắt bỏ tuân theo sự phân chia từ
trước của đoạn đầu ngực đến vách ngăn
ngang bằng cách chuẩn bị cùn. Điều này
cho phép quy trình tận dụng dòng máu
tuân theo hướng của dây thần kinh,
mạch máu và ống dẫn sữa để duy trì
khả năng tồn tại và độ nhạy của núm vú
cũng như khả năng cho con bú.

e-bacsy.com
113
E. Würinger
Cắt bỏ lớp tế bào tuyến phía đầu cho
phép loại bỏ khu vực có sự phì đại thực
sự và diễn ra hầu hết các thay đổi bệnh
lý, bao gồm các phần bên và đuôi của
Spence. Vách ngăn ngang có thể được
sử dụng như một dấu hiệu để đạt được
sự đối xứng.
Vì nguồn cung cấp chính chạy dọc
theo hệ thống treo dây chằng, cuống da
không phải là yếu tố hạn chế và sẹo dọc
có thể dễ dàng được thực hiện.

Tạo hình ngực lấy vách bên
hoặc giữa làm gốc
Moustapha Hamdi và
Marie-Christine Aumais
9
M. Hamdi, M.D., Ph.D.
Professor and Chairman, Department of Plastic
and Reconstructive Surgery, Brussels University
Hospital – Vrij Universiteit Brussel (VUB),
Laarbeeklaan 101, 1090 Brussels, Belgium
E-mail: moustapha.hamdi@uzbrussel.be
M.-C. Aumais, M.D.
Clinical fellow, Department of Plastic and Recon­
structive Surgery, Brussels University Hospital
– Vrij Universiteit Brussel (VUB), Laarbeeklaan
101, 1090 Brussels, Belgium
9.1 Tổng quan
Phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú đã trở
thành một thủ thuật được đánh giá cao
về độ an toàn và kết quả thẩm mỹ như
mong đợi. Tài liệu tràn ngập những
người ủng hộ và phản đối từng kỹ thuật
hiện có. Mỗi cuống nhỏ thế này đều
có những ưu điểm và bất tiện. Nó khó,
tuy nhiên, nếu xảy ra những lỗi phức
tạp hoặc kết quả không đạt yêu cầu thì
thường là do sự đa dạng của các loại
khi làm thủ thuật . Kết quả phụ thuộc
nhiều yếu tố như chất lượng da, tuổi và
kỳ vọng của bệnh nhân, mức độ bệnh
lý và cuối cùng nhưng không kém phần
quan trọng là kinh nghiệm của bác sĩ
phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình tuyến
vú có sẹo dọc đã trở nên rất phổ biến
với nhiều bác sĩ phẫu thuật vì nó mang
lại kết quả thẩm mỹ tốt từ lâu với vết
sẹo tối thiểu. Kỹ thuật dọc không chỉ là
một vết sẹo; nó là một khái niệm trong
đó các yếu tố cơ bản là định hình và tái
cấu trúc lại ngực.
9.2 Phản hổi cá nhân
Là một cựu thực tập sinh trong bộ phận
của Lejour-De Mey, tôi đã sử dụng kỹ
thuật như Lejour mô tả với một cuống
nhỏ siêu cấp, da bị bào mòn và sẹo dọc.
Khi chuyển đến Canniesburn, Glasgow,
trong thời gian làm nghiên cứu sinh
năm 1996, tôi cảm thấy khó thuyết phục
bệnh nhân, y tá và đồng nghiệp chấp
nhận bộ ngực hẹp tạm thời với nhiều
nếp nhăn trên da. Giảng bài cho nhân
viên y tế và cho bệnh nhân xem tranh
có thể khắc phục những định kiến này,
thường liên quan đến các dân số và nền
văn hóa khác nhau. Nó đã truyền cảm
hứng cho tôi để cải thiện kỹ thuật phẫu
thuật của mình trong việc thu nhỏ vú và
giải quyết các vấn đề cụ thể liên quan
đến cuống vú cao hơn như nếp gấp của
cuống vú, tắc nghẽn tĩnh mạch quầng vú
ở những vú rất xơ, cũng như là nghèo
độ nhạy của núm vú và quầng sau phẫu
thuật.

e-bacsy.com
115
M. Hamdi và M.-C. Aumais
Sự nhạy cảm của vú, sau kỹ thuật Le­
jour, đã bị tổn hại đáng kể cho đến 1
năm sau khi phẫu thuật, theo báo cáo
của các nghiên cứu của chúng tôi. Mối
quan tâm đầu tiên của tôi là làm cho độ
nhạy của núm vú-quầng vú tốt hơn và
kết quả thẩm mỹ phù hợp trong khi vẫn
giữ cho quy trình phẫu thuật đơn giản.
Dựa trên các nghiên cứu giải phẫu và
lâm sàng được báo cáo, đặc biệt là phát
hiện của Wueringer, tôi đã phát triển
phương pháp tạo hình tuyến vú dựa
trên vách ngăn. Phần cuống dựa trên
vách ngăn ngang, vách này nối phức
hợp núm vú-quầng vú với thành ngực
ở mức của xương sườn thứ năm. Vách
ngăn này bao gồm các nhánh và bộ tạo
mùi từ các khoang liên sườn các mạch
cùng vai- ngực và ngực bên là nhánh
sâu của dây thần kinh liên sườn thứ tư.
Những sửa đổi mà tôi đã áp dụng cho kỹ
thuật Lejour’s bao gồm:
1. Việc sử dụng cuống bên hoặc cuống
giữa (chọn phần cuống được thảo
luận trong Chương 2 và 15).
2. Bóc tách cuống lá theo chiều ngang
vách ngăn để giữ được nguồn đám
rối mạch chính đến núm vú (Hình
9.1).
3. Khâu trụ bên đến mạc cơ ngực to
4. Bảo tồn đường nếp dưới vú trong
khi treo nó cao hơn bằng hệ thống
mạc nông.
5. Khâu da sao cho tổn thương sinh
ra là tối thiểu.
6. Chọn sẹo chữ T dọc hoặc ngắn đảo
ngược
9.3 Kĩ thuật
9.3.1 Các dấu hiệu (Hình 9.2)
Đánh dấu trước thủ thuật đúng để có
được kết quả thẩm mỹ ứng với sự cân
xứng tối đa của bầu ngực. Vì vậy, tôi
muốn đánh dấu bệnh nhân trước khi
phẫu thuật và tùy theo mong muốn
Động mạch vùng ngực
Vách ngăn
Khoang liên sườn
4 và 5
Nhánh sâu của thần
kinh liên sườn 4
Hình
9.1
Vách
ngăn
ngang Wueringer’s, gắn
kết cấu núm vú- quầng
vú đến thành ngực ngang
mức khoang gian sườn
thứ năm , bao gồm các
nhánh và các đầu khoan
từ khoang liên sườn, động
mạch
cùng
vai-ngực,
mạch ngực bên và các
nhánh sâu của thần kinh
liên sườn 4

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
116
của bệnh nhân, cho cô ấy xem các bức
vẽ. Bệnh nhân được đánh dấu ở tư thế
đứng. Tôi đánh dấu bệnh nhân của
mình theo mô tả của Lejour, với một số
sửa đổi. Tôi bắt đầu bằng cách xác định
đường giữa và các nếp gấp dưới vú. Sau
đó, tôi xác định trục của vú bằng cách
đưa thước đo vòng qua cổ bệnh nhân và
thả nó qua núm vú. Đo khoảng cách núm
vú từ rãnh trên của núm vú. Vị trí đề
xuất núm vú mới được đánh dấu bằng
thao tác hai ngón tay (xem Chương 4 và
5). Theo sự đồng thuận chung của giới
công nghệ hiện tại, tôi đặt núm vú thấp
hơn 1-2cm so với đặc trưng của thao
tác. Điều này tạo ra một vị trí núm vú
mới ở hoặc ngay dưới một đường ngang
được vẽ từ nếp gấp bên của bầu ngực ở
đường nách trước. Vú được xoay ngang
và xoay về phía đầu (cranially) để khớp
với đường vẽ chi dọc giữa, xác định trụ
giữa và do đó, ‘tâm hồn” khá đầy đặn bên
trong. Với hiệu ứng gương soi, đường
này có thể được chuyển đến bầu ngực
bên bằng cách đẩy cả hai vú vào nhau.
Các chi (limbs) giữa phải giống hệt
nhau trên cả hai vú để đạt được sự cân
xứng. Sau đó, vú được xoay theo hướng
trung gian và thẳng góc để vẽ chi bên,
điều này sẽ xác định kích thước mới của
vú vừa được thu gọn. Vị trí của chi dọc
bên được sử dụng để điều chỉnh bất kỳ
sự bất đối xứng nào tồn tại của vú. Hình
dạng nhà thờ của quầng vú, có chiều dài
thay đổi từ 14 đến 20cm, có thể điều
chỉnh để phù hợp với kích thước của
vú, khoảng cách rãnh ức của núm vú và
vị trí mới của núm vú. Chiều rộng của
khuôn hình này, thường từ 4 đến 10cm,
nên lớn hơn để cắt bỏ nhiều hơn và
cũng phải thừa đủ không gian để cuống
lá có thể lắng xuống mà không bị nén.
Các đường dọc sẽ nối nhau kém hơn ở
khoảng 2-3cm trên Đường nếp dưới vú
(IMF). Phần gốc của cuống, được thiết
kế với chiều rộng 6-8cm, nằm ở 3/4
trên chi thẳng đứng và 1/4 ở phần mở
của quầng vú (Hình 9.2, điểm e-f).
9.3.2 Phương pháp thực hiện
Phẫu thuật được tiến hành cùng với
việc gây mê toàn thân. Sự xâm nhập cục
Hình 9.2 (a, b) Điểm đánh dấu tiền phẫu. (a) Tạo
hình từ vách ngăn phía bên (SLM): point b là vị
trí núm vú sau này; (b)Tạo hình từ vách ngăn ở
giữa.
a–b = 2cm, c–d = 4–10cm, f–e = f′–e′ = 6–8cm,
c–g = d–g′ = 6cm, h–i = 2–4cm

e-bacsy.com
117
M. Hamdi và M.-C. Aumais
bộ của các đường phẫu thuật và nền
của vú được thực hiện bằng dung dịch
20cc hỗn hợp tỉ lệ xylocaine ( nồng độ
1%):adrenaline là 1:80.000, pha loãng
với 40cc nước muối đẳng trương. Bản
thân cuống không bị thâm nhiễm. Kết
cấu núm vú-quầng vú (NAC) được đánh
dấu bằng dấu quầng vú có đường kính
4cm mà không gây căng vú. Sau đó, phần
cuống hoàn toàn được biểu mô hóa sâu
ít nhất 1,5cm dưới lớp hạ bì xung quanh
kết cấu này.
a
b
c
Hình 9.3 (a) Cuống vú được loại bỏ lớp biểu mô và sự loại bỏ da vùng cực dưới của vú. (b) Phẫu tích
mạc nông 1-2cm phía trên IMF. (c) Cắt bỏ cực dưới

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
118
Hình 9.4 (a-d) Kỹ thuật phẫu thuật trong tạo hình tuyến vú bên dựa vào vách ngăn. (a) Ngực được
rạch ở phía trước và phía bên theo đường vẽ. (b) Cắt bỏ hình chữ C xung quanh cuống. (c) Cuống bên
vẫn gắn vào thành ngực bởi vách. (d) Phần cuống, chứa các mạch máu và dây thần kinh liên sườn
cùng với nhánh sâu của dây thần kinh liên sườn thứ tư, được quay theo hướng trung tâm và phía
trước
a
b
c
d
Ở cực dưới, lớp da vú bị hao mòn đi ở
giữa và phía bên dọc theo các chi thằng
đứng, bắt đầu từ 6cm phía đuôi đến nền
của hình dạng sắp làm (điểm c) cho đến
1-2cm trên IMF (Hình 9.3a). Độ dày của
da bị hao đi nên giống với lớp vạt da lúc

e-bacsy.com
119
M. Hamdi và M.-C. Aumais
cắt bỏ vú. Việc cắt bỏ cực dưới của vú
bắt đầu tại nơi khoét (undermine) vào
da, các tuyến được cắt ở giữa ít hơn và
ở bên nhiều hơn. Ở phía đầu, tuyến sẽ
dễ dàng bong ra khỏi vách ngăn ngang
(Hình 9.3c). Diện khoét lỗ và dây thần
kinh có thể được nhìn thấy và sờ thấy
như những sợi dây nhỏ được kết hợp
trong vách ngăn.
9.3.2.1 Septum-Based Lateral Pedicle
(SLM) (Cuống sinh từ vách ngăn phía
bên)
Đầu tiên tuyến được rạch ở giữa. Quá
trình bóc tách được tiến hành sâu cho
đến khi nhìn thấy mạc khối cơ ngực lớn
(PM) và sau đó kéo dài về phía đầu cho
đến khi chạm đến đáy của cuống. Với
đường rạch này, vách ngăn được cắt ở
phía giữa và các mạch ở trong có thể dễ
dàng nhìn thấy phía bên (Hình 9.4a).
Sử dụng phương pháp này, cuống vú
được tách ra khỏi phần còn lại của mô
vú ngoại trừ hầu hết phần đính kèm
bên và trung tâm. Việc cắt bỏ được thực
hiện xung quanh cuống bằng monobloc,
và cuống có thể được điêu khắc gián
tiếp thông qua quan sát và uốn nắn vách
ngăn ngang. Các khu vực chính của việc
cắt bỏ mô là phần giữa, phần cao hơn, và
phần trung tâm. Việc bảo tồn vách ngăn
và hạn chế cắt bỏ phần dưới là rất quan
trọng để tránh làm tổn thương các dây
thần kinh và các mạch bao gồm vách
ngăn ngang (Hình 9.4b). Sự cắt bỏ phù
hợp với kích thước mà bệnh nhân yêu
cầu, để lại vách ngăn kết nối với thành
ngực (Hình 9.4c). Lớp hạ bì của cuống
được rạch cẩn thận ở phần cuống để cho
phép quay lên trên tốt hơn (Hình 9.4d).
9.3.2.2 Cuống trung gian dựa vào vách
(SMM)
Trong trường hợp này, đầu tiên vú
được rạch xung quanh cuống từ phía
trước sang hai bên. Cắt bỏ chữ “V” qua
vách ngăn được thực hiện dưới cái nhìn
trực tiếp (Hình 9.5a). Các mạch và dây
thần kinh có thể được xác định bằng
phương pháp chiếu sáng qua mô của
vách ngăn như những sợi dây chạy về
phía cuống-như những mạch máu trong
mạch treo ruột.
Việc cắt bỏ được kéo dài sang hai bên
tùy thuộc vào kích thước mong muốn
của vú mới (Hình 9.5b và c). Đối với
cuống bên, cắt bỏ tối thiểu được thực
hiện dưới cuống.
9.3.2.3 Đóng vết mổ
Thực hiện khâu cầm máu tỉ mỉ. Một chỉ
khâu tiêu được 3-0 được dùng để đóng
đầu của các trụ dọc và được sử dụng
như một hướng dẫn để đóng vết mổ. Trụ
bên được xoay theo hướng trung tâm và
phía trước; và được gắn một cách chắn
chắn vào mạc cơ ngực bằng polydix­
onan tiêu được 1-0 mũi (Hình 9.6a).
Thao tác này giúp giữ cho phần cuống
ở trung tâm hơn trong khi giải phóng
mọi áp lực. Phần cuống không được cố
định vào cực trên của vú. Các trụ bên và
trụ giữa cuối cùng được đóng lại bằng
các mũi khâu polydiaxonan 1-0. Khâu
của quầng vú với vùng da xung quanh
được thực hiện với bốn điểm khâu cơ
bản, theo sau là một đường khâu chạy
dưới biểu bì da.
Việc lựa chọn kiểu đóng các vết mổ
(sẹo dọc, chữ L ngắn hay chữ T ngược)
dựa trên nhiều yếu tố bao gồm chất
lượng da, tuổi của bệnh nhân, tiền sử
hút thuốc hoặc mong muốn của bệnh
nhân. Nếu lựa chọn sẹo dọc, da sẽ bị phá
hủy cho đến khi việc đóng các nếp gấp

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
120
a
b
c
Hình 9.5 (a-c) Kỹ thuật phẫu thuật dựa trên vách ngăn được gắn vào thành ngực bởi vách ngăn,
tạo hình tuyến vú trung gian. (a) Vú được rạch từ mặt trước để tạo nên một vài lỗ và nhánh sâu của
hướng bên thứ tư. (b) Cắt bỏ tuyến C quanh cuống. dây thần kinh liên sườn (c) Cắt bỏ V qua vách
ngăn; cuống giữa vẫn còn
nhỏ có thể thực hiện được (Hình 9.6b).
Quá trình đóng da cuối cùng được thực
hiện thành hai lớp, đầu tiên, chỉ khâu
lớp bì sâu gián đoạn với 3-0 polydiax­
onan, tiếp theo là đường khâu dưới da
4-0 Monocryl.

e-bacsy.com
121
M. Hamdi và M.-C. Aumais
9.4 Chăm sóc sau phẫu
thuật
Một dẫn lưu được để lại ở mỗi bên vú và
được đặt sau quầng vú để ngăn chặn tụ
máu ngược quầng vú. Băng gạc vô trùng
được sử dụng để che các vết mổ và một
chiếc áo lót định hình ngực được mặc
sau phẫu thuật. Ống dẫn lưu được loại
bỏ sau 1-2 ngày sau đó trước khi bệnh
nhân xuất viện. Họ được hướng dẫn
mặc áo ngực thể thao cả ngày lẫn đêm
trong vòng 1 tháng.
9.5 Các kết quả
Kể từ tháng 1 năm 2000, hơn 500 bệnh
nhân đã tiến hành thu nhỏ vú bằng
phương pháp tạo hình tuyến vú dựa trên
vách ngăn. Phần cuống của vạt quầng-
núm vú dựa trên một vách ngăn ngang
và được thiết kế để kết hợp nhánh bên
của các mạch và dây thần kinh liên sườn
thứ tư. Núm vú cách xương ức 51cm đã
được phẫu thuật thành công bằng cách
sử dụng kỹ thuật cuống dựa trên vách
ngăn. Cắt bỏ tuyến trung bình là 620g
(40-2800g) mỗi bên vú. Tạo hình tuyến
vú bên dựa vào vách ngăn được sử dụng
nhiều nhất (80%). Tôi hiện đang sử
dụng thường xuyên hơn phương pháp
tạo hình tuyến vú trung gian dựa trên
vách ngăn trong trường hợp phì đại
a
b
Hình 9.6 (a, b) Đóng vú. (a) Sự cố định của trụ bên vào cơ ngực. (b) Đóng da bằng sẹo dọc hoặc với
sẹo chữ T ngược ngắn (tùy chọn)

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
122
Hình 9.7 (a-c) Một bệnh nhân 30 tuổi được cắt bỏ lần lượt 380g và 420g tuyến ở vú phải và trái. Núm
vú là 35cm trước khi phẫu thuật và cao lên 22cm từ khuyết cảnh xương ức. (a) Trước phẫu thuật. (b,
c) Sau phẫu thuật
a
b
c

e-bacsy.com
123
M. Hamdi và M.-C. Aumais
Hình 9.8 (a – d) Trước phẫu thuật và quan điểm sau phẫu thuật của một bệnh nhân 35 tuổi thừa cân
nhẹ đã được cắt bỏ lần lượt 376 và 406 g ở ngực phải và trái để có được kết quả theo yêu cầu, phù
hợp với cơ thể của cô ấy.
a
b
c

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
124
Hình 9.8 Tiếp tục
Hình 9.9 (a – d) Hình ảnh trước và sau phẫu thuật của một bệnh nhân 18 tuổi được cắt bỏ tuyến vú
lần lượt là 360 và 350 g từ vú phải và trái. Cô yêu cầu giảm nhẹ để sau này có khả năng bú mẹ.
c

e-bacsy.com
125
M. Hamdi và M.-C. Aumais
vú lớn. Các trường hợp lâm sàng được
trình bày trong Hình 9.7, 9.8 và 9.9.
9.6 Biến chứng
Tỷ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến
đường cong học tập. Hầu hết các biến
chứng tôi gặp phải đều xảy ra ở 15 bệnh
nhân đầu tiên. Vết thương bị giãn ở
phì đại vú nặng là vết thương phổ biến
nhất. Một trường hợp tụ máu sau cực
đại một bên đã xảy ra và dẫn đến hoại
tử một phần quầng vú. Cầm máu cẩn
thận và đặt ống dẫn lưu phía sau NAC sẽ
ngăn ngừa biến chứng này. Một trường
hợp tắc nghẽn quầng vú một bên đã xảy
ra và ngay lập tức được xử trí bằng đỉa.
Thật không may, một vài ngày sau thủ
thuật, bệnh nhân này bị nhiễm trùng
vú trên diện rộng, có lẽ là thứ phát sau
liệu pháp điều trị bằng đỉa. Điều này
dẫn đến hoại tử lớn NAC và phần trung
tâm của vú. Cô ấy là một bệnh nhân có
nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại
II, béo phì, thói quen hút thuốc tích cực
và bệnh u mỡ vú loại III với khoảng cách
từ xương ức đến NAC là 38cm. Tôi thực
sự tin rằng loại biến chứng này có thể
Hình 9.9 Tiếp tục

Tạo hình ngực lấy vách bên hoặc giữa làm gốc
9
126
xảy ra ở hầu hết mọi bệnh nhân và với
bất kỳ kỹ thuật nào. Tuy nhiên, tư vấn
trước phẫu thuật và tối ưu hóa y tế của
bệnh nhân là cần thiết để giảm thiểu tỷ
lệ biến chứng.
9.7 Thảo luận
Ngày nay, rất khó để phát minh ra một
kỹ thuật mới trong phẫu thuật thẩm mỹ.
“Một cái gì đó mới là một cái gì đó cũ
đã bị lãng quên.” Chúng tôi vẫn áp dụng
những ý tưởng cũ, chuyển đổi và cải tiến
chúng, và cuối cùng kết hợp chúng vào
các kỹ thuật đương đại của chúng tôi.
Skoog là người đầu tiên mô tả các cuống
da ở mặt sau. Trong thu nhỏ vú, xoay
vòng giữa hoặc xoay bên là một khái
niệm đã được nhiều tác giả báo cáo. Tuy
nhiên, các tác giả này đã không dựa vào
các kỹ thuật của họ để xác định và ng­
hiên cứu cấu trúc giải phẫu. Phẫu thuật
tạo hình tuyến vú dựa trên vách ngăn là
một sự tiến hóa của kỹ thuật tạo hình
chân bên và giữa để cải thiện độ nhạy
của NAC và tăng cường cung cấp máu
cho cuống bằng cách bảo tồn các chất
thông khí liên sườn trong vách ngăn.
Bởi vì nhiều tác giả khuyên bạn nên cắt
bỏ da tối thiểu, tôi đã áp dụng một kỹ
thuật duy trì sự gắn kết của tuyến với
lớp da bên ngoài bằng phương pháp
của hệ thống cơ học bề mặt. Kỹ thuật
này cung cấp hình dạng hình nón mong
muốn mà không có phần cuống phía
trên bị gấp lại và do đó, quá sản cao như
đã thấy với phương pháp tạo hình tuyến
vú theo chiều dọc của Lassus và Lejour
trong giai đoạn đầu hậu phẫu. Một trong
những ưu điểm của phần cuống dựa
trên vách ngăn là cho phép cắt bỏ tuyến
trung tâm trong khi vẫn giữ các phần
đính kèm của cuống với lồng ngực bởi
vách ngăn bên trong và có mạch máu cao.
Ngoài ra, cuống dựa trên vách ngăn có lợi
thế chính là giữ cho tuyến dưới NAC. Do
đó, kỹ thuật này cung cấp độ nhạy NAC
tốt hơn bằng cách bao gồm nhánh sâu
của dây thần kinh liên sườn thứ tư trong
cuống. Chúng tôi đã chứng minh, bằng
một nghiên cứu trước đó, độ nhạy của
NAC được bảo toàn trong giai đoạn hậu
phẫu ngay sau khi phẫu thuật tạo hình
tuyến vú thu nhỏ dựa trên vách ngăn.
Dựa trên cấu trúc giải phẫu ổn định và
có mạch máu tốt như vách ngăn ngang,
cuống vú an toàn hơn, đặc biệt trong
trường hợp vú phì đại đáng kể. Kỹ thuật
tạo hình tuyến vú dựa trên vách ngăn
cho thấy những ưu điểm rõ ràng hơn
so với các kỹ thuật thu nhỏ vú thông
thường về tính dễ dàng trong việc tạo
hình và mô hình cuống vú bên cạnh cảm
giác NAC và khả năng cho con bú.

Phần II
Kỹ thuật Nâng vú với Cải tiến Chiếu

Nâng vú sử dụng kỹ thuật
Circum-vertical
A. Aldo Mottura
10
A. Aldo Mottura, M.D., Ph.D.
National University of Cordoba, Córdoba, Argen­
tina
E-mail: amott@esteticamottura.com
10.1 Giới thiệu
Tại sao ngực chảy xệ? Có một
số lý do khiến ngực bị chảy xệ.
Tôi đã quan sát những thanh thiếu niên
rất trẻ có bộ ngực lép, mẹ của chúng cho
rằng nguyên nhân là do gen của chúng.
Những bộ ngực đẹp như trinh nguyên
khác trở nên săn chắc sau khi cho con
bú hoặc giảm cân ngay cả ở những phụ
nữ trẻ. Những người đã nâng ngực, sau
khi mang thai và cho con bú, thấy họ trở
nên nhão và chảy xệ. Trong trường hợp
bệnh nhân đã cấy ghép ngực và đến để
chỉnh sửa chảy xệ, các vấn đề khác phải
được giải quyết bởi vì bộ phận cấy ghép
có thể vẫn còn đầy đủ hoặc vì bệnh nhân
muốn thay đổi nó cho một cái lớn hơn.
Lão hóa cũng làm cho ngực đi xuống.
Kỹ thuật cắt ngang (CV) là sự kết hợp
giữa kỹ thuật quầng vú và kỹ thuật dọc;
cách tiếp cận này có thể được sử dụng
để giảm sa trễ hoặc cho cố định tuyến
vú có hoặc không có cấy ghép.
Khi tình trạng dư thừa da ở mức tối
thiểu hoặc trung bình, phương pháp
quanh quầng vú có thể được sử dụng;
tuy nhiên, trong trường hợp dư thừa da
ở dưới vú, thì kỹ thuật dọc là giải pháp.
Khi loại bỏ da có vẻ là quan trọng, kỹ thuật
chữ T ngược cổ điển phải được xem xét.
10.2 Chỉ định
Khái niệm đường tròn được dùng để
chỉ phương pháp tiếp cận và đóng lại
da, cố gắng làm giảm vết mổ rộng bằng
cách gom da và phân bố các nếp gấp và
nếp nhăn một cách hài hòa xung quanh
quầng vú và tại các vết thương dọc.
Sau đẻ, da bụng co lại. Da sau phẫu
thuật cũng vậy, nhưng tình trạng da
tối ưu là điều cần thiết để da co lại sau
phẫu thuật. Có những hạn chế đối với
chỉ định CV phụ thuộc vào chất lượng
da, độ đàn hồi và độ lỏng lẻo. Nhìn
chung, lớp da non co lại tốt hơn lớp da
cũ. Sau khi giảm cân, làn da trở nên thư
thái hơn. Điều tương tự cũng xảy ra khi
trong mỗi lần mang thai, bệnh nhân
tăng hoặc giảm vài cân hoặc sau khi cho
con bú. Trong những trường hợp này,
bác sĩ phẫu thuật nên lập kế hoạch phẫu
thuật mà không mong đợi da co lại.
Một điều kiện thiết yếu để làm sẹo vết
mổ nhỏ trong cơ thể là vết cắt da không
lớn và da sẽ rút lại.

e-bacsy.com
129
A. Aldo Mottura
10.3 Đánh dấu
Trước khi bắt đầu, tôi đánh dấu một
đường nối cả hai nếp gấp dưới vú (IMF)
để biết vị trí đặt chúng vì vú mới nên
có phức hợp quầng vú (NAC) phía trên
hình chiếu nếp gấp dưới vú. Một đường
NAC dạng thấu kính ở giữa thẳng đứng
được viết bằng bút chì trên da. Trong
trường hợp quầng vú hướng lên giữa,
đường này được đánh dấu từ rãnh
xương ức đến NAC. Da được đánh dấu
nơi mà đường viền trên của quầng vú
nên được đặt. Để thiết kế các điểm đánh
dấu quanh quầng vú, tôi đặt một thước
đo theo chiều ngang trên núm vú, sau
đó tôi đánh dấu 3–4–5 cm trên mỗi bên
của núm vú. Với những hướng dẫn này,
một điểm đánh dấu hoàn thành chu vi
hemi cao hơn. Sau đó, hai đường thẳng
đứng song song được đánh dấu hướng
xuống theo lượng da cần loại bỏ, nhưng
cả hai đường đều cắt tại IMF theo hình
dạng của một góc nhọn. Các khu vực
được phân chia ranh giới được loại bỏ
biểu mô (Hình 10.1).
10.4 Kỹ thuật phẫu thuật
Khi kết thúc phẫu thuật, da sẽ được
phân bố và thu lại theo chiều dọc và
quanh quầng vú, và bác sĩ phẫu thuật sẽ
quyết định chiều dọc sẽ dài bao nhiêu
và vết khâu quanh quầng vú sẽ rộng
hay lớn. Một mũi khâu có thể chia vết
thương theo hình quầng vú và theo
chiều dọc. Nếu đường khâu này quá cao,
quầng vú sẽ giảm và mở rộng theo chiều
dọc, hoặc ngược lại, trong trường hợp
đường khâu được đặt xuống dưới, vùng
quanh quầng vú sẽ mở rộng và chiều
dọc sẽ ngắn lại (Hình 10.2a-b).
Để da vùng quầng vú được phân bố tốt
hơn, 3/0 mũi khâu Vicryl chôn vùi được
đặt ở vị trí 3–6–9–12 theo chiều kim
đồng hồ để gần quầng vú với da. Sau đó,
để có được sự phân bố hài hòa của các
nếp gấp, một đường khâu quanh quầng
vú chạy quanh co được bắt đầu.
Đường khâu quầng vú: Để khâu quầng
vú, tôi sử dụng đường chỉ khâu Vicryl
3/0 chạy dưới da, lấy vết cắt ngang 10
mm ở lớp hạ bì của mép da và vết cắt
dọc 3–4 mm ở lớp hạ bì của vùng quầng
vú. Sau khi khâu một phần tư quầng
vú, sợi chỉ sẽ được kéo và da co quanh
quầng vú và làm cho quầng vú tiếp xúc
với da. Cách này giúp da co lại một cách
chắc chắn và đồng nhất quanh quầng vú
trong vài tháng. Chỉ khâu Vicryl 5/0 biểu
bì hoàn thành đường khâu da quầng vú
(Hình 10.3). Sự co lại hài hòa của da mà
không để lại các vết rạch sẽ tránh được
sự xuất hiện sau của chúng qua các vết
Fig. 10.1 Circumvertical markings on the area to
be de-epithelialized

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
130
sẹo. Tôi thích chỉ khâu bện hơn vì khi
kéo sợi chỉ, vết khâu không bị bung ra vì
nó có thể xảy ra với chỉ monofilament.
Bắt đầu khâu Vicryl 3/0 dưới da hướng
12 giờ với một nút chôn vùi, và bắt đầu
khâu biểu bì 5/0 hướng 6 giờ với một
nút chôn để tránh chồng chất nút. Cuối
cùng, các vết khâu được băng trong 2–3
tuần. Chiều dọc kết thúc ở IMF bởi vì khi
quầng vú được khâu đến vị trí mới của
nó, tất cả da sẽ tăng dần về phía quầng
vú, và theo cách này, chiều dọc sẽ tăng
lên (Hình 10.4a – c).
Fig. 10.2 (a) Khi mũi khâu ở vị trí thấp, Quầng vú lớn và vết rạch dọc ngắn. (b) Khi đường khâu cao,
vết thương quanh quầng vú nhỏ hơn và vết thương chiều dọc dài hơn
Fig. 10.3 (a) The areola is sutured to the superior skin edge. (b) The skin ascends toward the areola;
thus, the vertical wound also ascends

e-bacsy.com
131
A. Aldo Mottura
Fig. 10.4 (a) Sau khi giảm nhu mô hoặc nâng
ngực, dùng móc giữ vú, các trụ thẳng hàng. (b)
Chúng được khâu bằng chỉ 2/0 Vicryl chạy thành
2–3 hàng. (c) Lớp hạ bì được khâu, và chỉ khâu
Vicryl 5/0 cuối cùng trong da kết thúc quá trình
khâu dọc.

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
132
10.5 Cố định tuyến vú với vú
sa trễ
Trong trường hợp vú đủ lớn nhưng chảy
xệ và phẳng thì cố định tuyến vú được
cân nhắc đến việc cắt vú. Nếu chất lượng
da ở mức chấp nhận được và không cần
loại bỏ quá nhiều, thì kỹ thuật CV được
đề xuất. Những bộ ngực này thường có
NAC chảy xệ, vú phẳng và có da thừa.
Thông thường, quầng vú có thể chuyển
vị 6-8 cm mà không có nếp uốn. Có hai
cách để thay đổi hình dạng của một bộ
ngực phẳng thành một hình nón. Đối
với những trường hợp nhỏ, việc uốn
nếp trung gian ở dưới vú của lớp hạ
bì có thể mang lại kết quả tốt. Sau khi
khu vực được loại bỏ biểu mô, quầng
vú được di chuyển đến vị trí cao hơn và
được khâu bằng 2-3 mũi khâu chôn Vic­
ryl 3/0 dưới da. Sau đó, trong khi một
móc kép được đặt để giữ vú ở đường
viền phía trên, một đường khâu Vicryl
2/0 đang chạy sẽ tạo nếp sâu cho vú, và
một hàng chỉ khâu khác cố định vú bề
Fig. 10.5 After the implant is in the subpectoral
position, the ptosis can be corrected
Fig. 10.6 For projecting a flat breast, an inferior
pedicle can be used
ngoài hơn (Hình 10.5a-b). Hai hàng chỉ
khâu này kèo vào và biến một vú phẳng
thành hình nón. Sau đó quầng vú và các
vết dọc được khâu lại như mô tả ở trên.
Nếu vú quá phẳng, một phần nếp uốn
ở dưới nên là một lựa chọn. Thay vì làm
căng vú, một phần nếp uốn trung tâm
được thiết kế riêng với nhiều cơ sở để
cung cấp máu tối ưu cho nó. Phần ở xa
được khâu vào màng cơ ngực lớn bằng
ba mũi Vicryl 2/0 (Hình 10.6). Quầng vú
được di chuyển và khâu lại vị trí mới,
một móc kép được đặt ở đường viền
trên của da, và vú được kéo lên. Sau đó,
hai trụ nhu mô thẳng hàng theo chiều
dọc, cho phép một hàng chỉ khâu kép
Vicryl 2/0. Do đó, hai trụ được khâu
trên cuống dưới, tạo ra bầu ngực phẳng.
Tiếp theo, quầng vú và các vết dọc được
khâu lại.
Cố định tuyến vú và thu nhỏ ngực: Khi
hội chẩn, bác sĩ phẫu thuật sẽ đánh giá
xem bệnh nhân có muốn thu nhỏ ngực
hay không và nghiên cứu kỹ thuật phù
hợp nhất để có được kết quả tốt nhất.
Tôi đánh giá mức độ nhu mô nên được
giảm xuống để ước tính thể tích của các
mô cấy ghép vú. Ví dụ, tôi có thể tưởng

e-bacsy.com
133
A. Aldo Mottura
tượng rằng từ một bên vú, tôi sẽ loại
bỏ 100g và 150g ở bên kia, nếu chúng
không đối xứng.
Trong trường hợp này, một khi vú đã
được biểu mô hóa xung quanh quầng
vú và ở phương thẳng đứng, bác sĩ phẫu
thuật giữ vú bằng móc kép ở tay trái và
dùng ngón tay giữa ấn vào phần trên;
Các vết rạch dọc được thực hiện để lại
lớp hạ bì 5mm ở mép da để khâu sau
này. Bằng một lưỡi dao lớn, những vết
rạch thẳng đứng vuông góc sẽ được
thực hiện sau đó và một phần nhu mô
được cắt bỏ. Việc cắt bỏ nên được thực
hiện ở mức độ lớn hơn ở cạnh bên vì
ở cạnh trung gian của phần dưới, có ít
nhu mô hơn. Sau khi cầm máu và rửa
vết thương bằng dung dịch kháng sinh,
NAC được di chuyển và khâu đến ranh
giới trên của da bằng ba chỉ khâu Vicryl
3/0 được chôn dưới da. Sau đó, một trợ
lý phải giữ bầu vú bằng móc kép đặt ở
quầng vú và các trụ thẳng hàng hướng
lên trên. Nhu mô được khâu bằng 2-3
hàng đường khâu chạy liên tục, lấy
những vết cắt lớn ở nhu mô để tạo ra
những cột chắc chắn theo chiều dọc,
đưa ở dưới cùng của nhu mô bên và
giữa vào đường giữa, và như vậy là vạch
một đường thằng của vú. Sau đó, lớp hạ
bì 5mm dọc theo chiều dọc được khâu
lại bằng một đường khâu chạy tương
tự, sử dụng chỉ khâu axit polylactic 3/0
(Hình 10.7).
Tiếp theo, một mũi khâu được đặt để
chia da thành các hình: hình tròn quanh
quầng vú và hình dọc theo kinh nghiệm
của bác sĩ phẫu thuật. Vết khâu da được
mô tả ở trên kết thúc cuộc phẫu thuật.
Cố định tuyến vú và nâng ngực: Khi
bệnh nhân yêu cầu chỉnh sửa sa trễ và
nâng ngực, một số vấn đề phát sinh
như nâng NAC, thay đổi hình dạng ngực
phẳng thành hình nón, nâng ngực và
thích ứng da với tình trạng mới này. Sa
trễ nhẹ có thể được điều chỉnh bằng
cách đặt các mô cấy, và NAC có thể được
nâng cao 2-3 cm bằng kỹ thuật periare­
olar. Nhưng khi sa trễ và độ phẳng của
vú, da thừa ở mức độ trung bình, bác sĩ
phẫu thuật nên đánh giá xem liệu có nên
chỉnh sửa những vấn đề này bằng kỹ
thuật circumvertical hay không. Trong
trường hợp một bộ phận cấy ghép
lớn được chọn, nên đánh dấu rất thận
Fig. 10.7 (a) For minor breast ptosis, medial plication brings acceptable results. The markings guide
symmetrical sutures. (b) The first row of a running lock suture

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
134
trọng. Khi sự dư thừa của da là đáng kể,
như ở những bệnh nhân đã giảm cân
và cấy ghép không lớn, có thể lên kế
hoạch thiết kế đường tròn rộng rãi hơn.
Khi da được loại bỏ biểu mô, một vết rạch
dọc trên vùng hạ bì được thực hiện và nhu
mô được chia theo cùng một chiều dọc.
Có ba kỹ thuật cho vị trí cấy ghép:
dưới thùy mô tuyến, dưới mạc, hoặc
dưới cơ ngực. Tôi có kinh nghiệm đáng
kể khi sử dụng cái cuối cùng. Các mô
cấy có kết cấu cao gắn vào cơ chính của
bầu ngực và vào thành ngực để trọng
lượng của mô cấy ảnh hưởng đến lực
hấp dẫn lên nhu mô ở mức độ thấp
hơn, do đó ít ảnh hưởng đến sự tái
phát sa trễ trong tương lai (Hình 10.8).
Để phân chia mặt phẳng dưới cơ, cơ
ngực chính được chia dọc theo các sợi
của cơ. Khi không gian dưới cơ đã được
giải phẫu, cơ chính ngực (PMM) được
chia theo chiều ngang tại IMF từ xương
ức đến đường trục, ngăn cản chuyển
động của mô cấy khi cơ này đang di
chuyển, trượt trên mô cấy. Sau khi rửa
sạch khoang bằng dung dịch kháng
sinh, cấy ghép sẽ được đặt và khâu
PMM. Khi que cấy vào vị trí của nó, cố
định tuyến vú được bắt đầu và kết thúc
như mô tả ở trên (Hình 10.9 và 10.10).
Trong trường hợp mô cấy lớn và ít
da dư thừa, nên lấy dấu da bảo tồn.
Vào cuối cuộc phẫu thuật, bác sĩ phẫu
thuật sẽ đánh giá xem việc loại bỏ
thêm da có thuận tiện hay không.
Khi bệnh nhân đã từng nâng ngực
trước đó, sau đó sinh con và bây giờ là
ngực lép, quy trình thực hiện gần như
giống nhau. Khi các vùng quanh biểu
mô và vùng dọc được khử biểu mô, mô
cấy sẽ được đặt với một đường rạch dọc
trong nhu mô. Trong trường hợp có sự
co cứng của nang cứng, mô cấy sẽ được
lấy ra và viên nang trên cơ chính của bầu
ngực được phân chia theo hướng của
các sợi cơ. Sau khi tiến hành bóc tách
vùng dưới cơ, cấy ghép mới được đặt
vào, cả cơ và nang đều được khâu lại. Các
kỹ thuật cố định tuyến vú mới bắt đầu.
10.6 Kết quả
Tôi bắt đầu với kỹ thuật circumverti­
cal vào năm 1994, nhưng tôi nghĩ cái tên
này xuất hiện lần đầu tiên trong tài liệu
y khoa vào năm 1997 [1]. Vào thời kỳ
đầu, nó được sử dụng trong các trường
hợp phì đại vú. Để thu nhỏ ngực, tôi đã
phẫu thuật cho hơn 500 trường hợp.
Đối với bệnh sa vú, tôi đã phẫu thuật
cho 96 trường hợp. Đối với giảm cố
định tuyến vú và thu nhỏ vú, tôi đã báo
cáo 206 trường hợp. Ở nước tôi, trong
hầu hết các cuộc tư vấn về bệnh sa vú,
bệnh nhân đều yêu cầu nâng ngực. Với
CV, tôi đã thực hiện 166 ca phẫu thuật
thẩm mỹ và cấy ghép ngực. Vì sa vú là
một bệnh lý rất phổ biến, nhiều trường
hợp được phẫu thuật bằng đường rạch
quanh quầng vú hoặc đường rạch chữ T
ngược. Tôi chỉ sử dụng CV khi cần thiết.
Biến chứng thường gặp nhất là hoại tử
da nhỏ ở đường giao nhau theo chiều
dọc, thường xảy ra hơn ở thủ thuật cố
định tuyến vú và tăng sinh.

e-bacsy.com
135
A. Aldo Mottura
Fig. 10.8 Một bệnh nhân 52 tuổi bị bệnh ptosis trung bình. (a – c) Chế độ xem trước. (d) Dấu hình
vòng cung trong cuống dưới. (e – g) Kết quả hậu phẫu 4 năm sau phẫu thuật

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
136
Fig. 10.8 (continued)

e-bacsy.com
137
A. Aldo Mottura
Fig. 10.9 Chứng chảy xệ và phì đại vú ở trung niên 35 tuổi. (e – g) Kết quả 3 năm sau phẫu thuật. (h)
Bệnh nhân cuối cùng. (a – c) Hình ảnh trước khi phẫu thuật. (d) Vết sẹo hình tròn ngoại tiếp với chiều
ngang nhỏ 3 cm giảm 200 g mặt phải và 280 g mặt trái. Pexia ở phía bên trái nơi các quầng vú núm
vú sẽ được nâng lên và di chuyển

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
138
Fig. 10.9 (tiếp tục)

e-bacsy.com
139
A. Aldo Mottura
Fig. 10.10 (a–c) Một bệnh nhân 54 tuổi bị chứng phì đại vú. Vú chảy xệ đã được điều chỉnh bằng kỹ
thuật circumvertical techand với chất lượng da kém. (d – f) Mười năm sau. (g) Nâng ngực có sẹo
vòng cung cuối cùng bằng cách sử dụng đặt túi 320cc.

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
140
Fig. 10.10 (tiếp tục)

e-bacsy.com
141
A. Aldo Mottura
10.7 Thảo luận
Về kỹ thuật cố định tuyến vú, phương
pháp tiếp cận quanh quầng vú [2] được
sử dụng khi tôi ước tính quầng vú
không phải đi lên quá 3-4 cm, khi không
cần cắt bỏ quá nhiều da, khi sa tuyến
vú không đáng kể và khi hình dạng vú
không phẳng.
Để loại bỏ da vừa phải và nâng NAC
3-8 cm, các kỹ thuật sẹo dọc được chỉ
định. Trong trường hợp nghi ngờ rằng
việc cắt bỏ da sẽ để lại các nếp nhăn xấu
quanh quầng vú, tôi cân nhắc sử dụng
kỹ thuật CV [3] để bổ sung thêm một
đường cắt da dọc và cho phép tất cả các
nếp nhăn được phân bố đều ở các vùng
quanh quầng vú và vùng dọc. Nếu thấy
sau khi nâng ngực, phần da thừa cần
phải cắt bỏ thêm, tôi sẽ rạch thêm một
đường nhỏ ngang 3-5 cm.
Ngược lại, khi chất lượng da kém và
độ nhão da hoặc dư thừa da vượt quá
kỹ thuật thu nhỏ hoặc nâng ngực thì
nên chọn kỹ thuật chữ T ngược.
Bệnh nhân được phẫu thuật sau khi
gây tê cục bộ và uống thuốc an thần
loại nặng để ngăn chặn sự di chuyển
trong khi phẫu thuật. Sau khi thẩm thấu
nhiều với dung dịch gây mê bupivacain
và adrenaline, chảy máu trong khi phẫu
thuật sẽ ít đi, và có thể giảm đau sau
phẫu thuật trong 6-8 giờ [4].
Khi phẫu thuật, tôi sử dụng lưỡi dao
lạnh thay vì đốt điện. Cũng giống như
Menkes và nhiều đồng nghiệp khác [5],
tôi cũng có một số ít các trường hợp bị
seromas sau phẫu thuật.
Đường khâu quanh quầng vú cho
phép sự phân bố đồng nhất và hài hòa
các nếp nhăn trên da đến quầng vú,
không để lại khoảng chết. Hai vết nốt
được che đi nhờ hai vết sẹo khâu riêng
biệt. Chỉ khâu khối tròn từ Benelli làm
giảm đường kính vết thương bằng chỉ
khâu nylon không tiêu. Một đường khâu
da được đặt khớp với các mép da. Ngoài
giờ, có thể sờ thấy các mũi khâu nylon.
Để tránh vấn đề này, Hammond [6] chủ
yếu sử dụng chỉ khâu Gore-Tex để tránh
hiện tượng giãn rộng và biến dạng vùng
quầng vú. Tuy nhiên, sự mở rộng của
quầng có thể được thấy thường xuyên
hơn ở những bệnh nhân sa vú có tăng
trương lực khi sức căng ở sẹo tăng lên
sau phẫu thuật; nhưng rất hiếm khi sau
phẫu thuật sa vú, sức căng sẽ giảm sau
khi nhu mô được cắt bỏ. Tôi sử dụng chỉ
tiêu được bởi vì, theo nhà sản xuất, chỉ
tiêu vào khoảng tuần thứ tư, nhưng tôi
cho rằng nó kéo dài hơn. Theo phát hiện
của Hammond, trong những trường
hợp như vậy khi nút thắt Gore-Tex lộ ra
và ông phải loại bỏ chỉ khâu, không có
sự mở rộng quầng vú thêm nào sau đó.
Ông cũng công nhận rằng sau 6 tuần, sẹo
trong nhu mô và ở lớp hạ bì cung cấp sự
hỗ trợ cần thiết để ổn định đường kính
vùng quầng vú. Sau thời điểm đó, ông
cho rằng việc khâu có thể trở nên không
cần thiết. Khi bệnh nhân cần cố định
tuyến vú nhiều hơn là thu nhỏ và khi
quầng vú không được chuyển vị quá 8
cm, tôi thích sử dụng phương pháp tạo
hình thu nhỏ theo đường tròn. Đối với
loại bỏ nhu mô 100-200 g, việc thu nhỏ
vú được thực hiện bằng cách loại bỏ
một nêm của cực dưới, giống như trong
kỹ thuật Lassus [7]. Tuy nhiên, quầng
vú được chuyển vị gắn liền với nhu mô
mà không có bất kỳ cuống nào. Đường
khâu chạy 2-3 của các trụ chiếu vào vú
và biến một vú phẳng thành một hình

Mastopexy Using the Circumvertical Technique
10
142
nón. Việc khâu vết thương tuân theo các
hướng dẫn kỹ thuật khâu.
Ở những người vú phẳng, với thể tích
có thể chấp nhận được, quầng vú phải
được hoán đổi, hình dạng của vú phẳng
phải được thay đổi thành hình nón, và
da thừa phải được cắt bỏ. Khi phải di
chuyển quầng vú lên vị trí cao hơn đến
8 cm, tình trạng da chấp nhận được, có
thể cắt bỏ phần da thừa bằng kỹ thuật
dọc, thì kĩ thuật vòng tròn được chỉ
định. Để biến một bộ ngực phẳng thành
một bộ ngực hình nón, tôi có hai khả
năng: Khi vú sa cực dưới nhẹ, sự xuất
hiện các nếp nhăn dọc ở lớp bì là có
thể chấp nhận được. Nhưng khi vú quá
phẳng, một cuống dưới của cực dưới
được (khuyến cáo bởi Ribeiro [8] hoặc
Graft [9]) được ưu tiên hơn.
Phương pháp tiếp cận dưới tiểu khu­
ng mang lại một số ưu điểm: hình dạng
tròn của mô cấy ít gây chú ý hơn, tỷ lệ
co kéo của bao vỏ có vẻ thấp hơn (dưới
1%), và trong trường hợp tiếp xúc thứ
phát trên da hoặc trên nhu mô, mô cấy
không cần phải di chuyển. Tôi cũng tin
tưởng với Kirwan [10] rằng khi mảnh
ghép được cố định ở dưới cơ ngực,
trọng lượng của mảnh ghép không
mang nhiều ý nghĩa, nhưng khi nó tự do
ở vị trí sau tuyến, nó có thể góp phần
làm tái phát sa vú. Mảnh ghép tạo ra lực
căng bên trong. Khi mảnh ghép nằm ở
phần dưới tuyến, nó sẽ tác động trực
tiếp lên quá trình làm lành vết thương
của sẹo vùng quầng vú. Khi mô cấy ở vị
trí dưới cơ ngực, các lực căng này bị hạn
chế bởi cơ, do đó ảnh hưởng đến việc
làm lành vết thương quanh quầng vú ở
mức độ thấp hơn.
Việc chọn mô cấy gel silicon hình tròn
hay giải phẫu phụ thuộc vào ý muốn của
bệnh nhân, họ có thể thích một cực tròn
phía trên vú hoặc cũng có thể thích một
đường viền tự nhiên hơn. Một bác sĩ
phẫu thuật có kinh nghiệm phải hướng
dẫn và tư vấn cho bệnh nhân về kích
thước của mô cấy. Nói chung, mô cấy
ghép lớn gây ra nhiều vấn đề hơn mô
cấy ghép nhỏ. Nếu vú phẳng, việc nắn
thẳng đứng ở góc phần tư phía dưới là
một thủ thuật đơn giản để định hình lại
vú [11], hoặc trong trường hợp có độ
phẳng đáng kể, tôi coi là sa thấp.
Cắt da là một vấn đề khó khăn. Trước
khi phẫu thuật, tôi có thể ước lượng
xem kích thước của mô cấy có lấp đầy
bao da không, hay vẫn có phần da thừa
sau khi nâng ngực. Do đó, tôi có thể
đánh dấu một đường cắt da hình bầu
dục một cách thận trọng, từ bên ngoài
gần với quầng vú ở các mặt giữa và bên
của vú, hoặc chọn một đường đánh dấu
da ít thận trọng hơn trong trường hợp
da dư thừa nhiều. Sau khi hoàn thành
việc cấy ghép và chỉnh hình vú, bác sĩ
phẫu thuật phải đánh giá xem da được
cắt bỏ đã đủ chưa hay cần cắt bỏ thêm.
Đôi khi sau khi da được khâu lại, nếu
phần da còn lại nhẽo đáng kể, thì có thể
cắt bỏ nhiều da hơn [12].
Trong các trường hợp thứ cấp như
sa tuyến hoặc sai vị trí cấy ghép, nhăn
nheo, sa NAC, kỹ thuật phía trước để
chuyển vị NAC, hoặc nếu vú cần tu sửa
lại và vết sẹo cần sửa đổi, những vấn đề
khó này cần được nghiên cứu và lập kế
hoạch cẩn thận. Khi chỉnh sửa thứ cấp,
có một số vấn đề rất dễ giải quyết, trong
khi có những vấn đề khác lại rất phức
tạp. Ở những trường hợp đặc biệt khó,

e-bacsy.com
143
A. Aldo Mottura
ngoài bệnh sa vú và tuyến vú kém phát
triển ra, bệnh nhân có biểu hiện bất cân
xứng rõ rệt về kích thước vú và hình
dạng vú, và hai điều này thường cần hai
cách tiếp cận khác nhau.
Theo ý kiến của tôi, những “case dễ ”
là những case trong đó mức độ sa vú ít,
mức độ đàn hồi da vừa phải, và mô cấy
lấp đầy lớp bì da. Nhưng tôi coi “những
case khó” là những trường hợp có dư
thừa da rõ rệt, khi NAC được đặt quá
thấp, hoặc khi sa vú nặng và bệnh nhân
không muốn cấy mô ghép lớn.
10.8 Băng vết thương sau
phẫu thuật
Theo thói quen của tôi, cả ống dẫn lưu
và băng nén đều không được sử dụng.
Các vết thương chỉ được băng lại trong
3 - 4 tuần. Nếu diễn biến không ổn định,
cả dẫn lưu bạch huyết và siêu âm có thể
bắt đầu vào tuần hậu phẫu thứ hai..
10.9 Các vấn đề nghiêm
trọng
Kỹ thuật circumvertical là một lựa chọn
giữa kỹ thuật cắt quanh quầng vú, kỹ
thuật thu nhỏ đầu vú với sẹo thẳng
đứng và kỹ thuật chữ T ngược. Bác sĩ
phẫu thuật phải đánh giá kĩ thuật nào
nên được sử dụng đối với từng bệnh
nhân. Lỗi phổ biến nhất là chọn sai kỹ
thuật. Trong trường hợp phẫu thuật
viên không quen với các kỹ thuật sẹo
dọc, thì kĩ thuật chữ T ngược nhỏ được
đề xuất. Vết khâu da quá căng sẽ dẫn
đến hoại tử da.
Cần đặc biệt chú ý trong các trường
hợp cố định tuyến vú và tăng sinh vú khi
da thừa ít. Khi mổ cấy ghép lớn thì cắt
bỏ da nên được thực hiện vào cuối cuộc
phẫu thuật.

Cố định tuyến vú với vạt dựa
vào thành ngực và cơ ngực
Ruth Maria Graf, Maria Cecília Closs Ono,
và Priscilla Balbinot
11
R.M. Graf, Ph.D., M.D.
M.C.C. Ono, Ph.D., M.D.
Professor, Division of Plastic and Reconstructive
Surgery, Federal University of Paraná, Rua Soli­
moes, 1175, Merces 41, 3021-7700, Parana, Bra­
zil
E-mail: ruthgraf@uol.com.br
P. Balbinot, MSc, M.D
Doctor, Plastic and Reconstructive Surgery Ser­
vice, Federal
University of Parana, Curitiba, PR, Brazil
11.1 Giới thiệu chủ đề
Sự phát triển của phẫu thuật thẩm mỹ là
không ngửng và liên tục, và phẫu thuật
ngực cũng không ngoại lệ. Những tiến
bộ vượt bậc của Wise, Pitanguy, Lassus,
Lejour, Benelli và những người khác đã
đưa chúng ta đến gần thế kỷ XX. Những
kỹ thuật này không chỉ đơn giản hóa kế
hoạch phẫu thuật mà còn góp phần tạo
ra vết sẹo ngắn hơn và bầu ngực đẹp
hơn.
Mặc dù kĩ thuật cuống dưới chữ “T”
ngược cổ điển vẫn là thủ thuật ngực
được thực hiện phổ biến nhất trên toàn
thế giới, nhưng rõ ràng là một số vấn
đề lâu dài, đặc biệt là những vết sẹo lớn
khó coi và hình dạng từ dưới lên của
bầu ngực, là kết quả không mong muốn
và thường gặp của kỹ thuật này.
Mục đích của bài viết này là mô tả một
thao tác nhằm tạo ra hình dạng vú đẹp
hơn. Thao tác này bao gồm việc sử dụng
một vạt mô vú dựa vào thành ngực được
di chuyển vào cực trên của vú và được
cố định bởi một vòng cơ ngực dưới chỗ
nó đi qua.
Kỹ thuật này có thể được sử dụng với
đường rạch chữ T ngược tiêu chuẩn,
đường rạch dọc kết hợp với các đường
ngang ngắn, đường rạch hình chữ L,
hoặc đường rạch dọc thuần túy. Lựa
chọn của chúng tôi, và phương pháp
được mô tả trong chương này, là một
đường rạch dọc với phần da thừa bất
kì còn lại sau khi cắt bỏ hình elip dọc
xung quanh núm vú và được khâu lại
bằng một đường khâu khối tròn. Nếu
cần thiết phải cắt giảm mô vú, có thể dễ
dàng thực hiện phương pháp này bằng
cách loại bỏ một lượng mong muốn từ
dưới vú ở vị trí thích hợp nhất. Không
có giới hạn về số lượng mô vú có thể
được loại bỏ.
11.2 Chỉ định và Chống chỉ
định
Chỉ có thể sử dụng kết hợp các kỹ thuật
này cho cố định tuyến vú, khi không có

e-bacsy.com
145
R.M. Graf và các cộng sự
quá nhiều mô vú dư thừa cần được loại
bỏ; hoặc để thu nhỏ vú, khi việc cắt bỏ
mô vú thừa được thực hiện trong các
cột hoặc nền của vú, sau khi vạt thành
ngực được cố định. Với kỹ thuật này,
chúng tôi thấy rằng mô vú được loại bỏ
ít hơn so với các kỹ thuật khác không
sử dụng vạt dựa vào thành ngực và bầu
ngực có đáy hẹp hơn. Theo kinh nghiệm
của chúng tôi, lượng mô vú được cắt bỏ
trung bình là 250 g, ít hơn so với các
kỹ thuật khác không có vạt dựa thành
ngực mà chúng tôi đã sử dụng. Hút mỡ
mặt bên ngực được thực hiện ngay khi
bắt đầu thủ thuật giúp loại bỏ ít mô vú
hơn và tạo ra một hình dạng tốt hơn cho
đường viền bên của lồng ngực.
Trong những trường hợp phì đại nhiều
hoặc bệnh sa vú nặng, điểm “D” nên
được đánh dấu cao hơn nếp gấp dưới
vú, lên đến 4cm. Thao tác này được thực
hiện nhằm để lại da và mô dưới da của
cực dưới vú như một phần của thành
Hình 11.1 Sa vú lớn và sự bổ sung T đảo ngược
ngực, với nếp gấp dưới vú mới cao hơn.
Da thừa được cắt bỏ theo đường cắt dọc
và đường cắt quanh quầng vú.
Chống chỉ định chính là bệnh nhân
có sa vú lớn và khi NAC quá thấp (hơn
30cm) và tốt hơn hết là nên sử dụng vết
sẹo ngang ngắn để bổ sung cho vết sẹo
dọc (Hình 11.1).
11.3 Giải phẫu thích hợp
Tuyến vú được neo vào mạc cơ ngực
lớn bởi các dây chằng treo (dây chằng
Cooper), và nó chịu trách nhiệm chính
trong việc duy trì hình dạng của vú, giúp
vú không bị sa.
Các dây thần kinh liên sườn thứ hai
đến thứ sáu phân bố đến ngực. Phân bố
vùng bên chiếm ưu thế từ gai trước của
các nhánh bì bên từ dây thần kinh liên
sườn thứ ba đến thứ sáu. Phân bố vùng
trung tâm phát sinh từ các nhánh bì
trước của dây thần kinh liên sườn thứ
hai đến thứ sáu. Phân phối thần kinh cho
núm vú là các dây thần kinh bì trước-
bên thứ ba, thứ tư và thứ năm. Nhánh
bì bên của dây thần kinh liên sườn thứ
tư chi phối cho núm vú. Nhánh nông
đi lên qua nhu mô nông; nhánh sâu đi
qua vùng dưới bên của mạc cơ ngực lớn
trước khi đi lên quầng vú. Thực tế này
có thể khiến người ta tạm dừng việc cân
nhắc các kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào
việc cắt bỏ vùng dưới bên của vú.
Tuyến vú được cung cấp máu nhiều
nguồn, bao gồm các nhánh xuyên của
động mạch vú trong (đáng chú ý nhất
là nhánh xuyên thứ hai đến thứ năm),
các mạch cùng vai ngực, các mạch đến
cơ răng cơ to, các mạch ngực bên và các
nhánh tận cùng của các mạch liên sườn
5cm
5cm
5-6
5-6

Cố định tuyến vú với vạt dựa vào thành ngực và cơ ngực
11
146
Hình 11.2 Cung cấp máu cho quầng vú đến từ
xương sườn thứ tư và cho vạt đến từ xương sườn
thứ năm và thứ sáu (bản quyền với TONAN)
từ thứ ba đến thứ tám. Một khía cạnh
quan trọng, lần đầu tiên được mô tả vào
năm 1998 bởi Wuringer, là khái niệm về
vách ngăn dạng sợi giống mạc treo chạy
qua mức của xương sườn thứ năm, chịu
trách nhiệm cung cấp máu cho núm
vú - quầng vú. Chúng tôi áp dụng khái
niệm này khi suy nghĩ về việc phẫu tích
một vạt dựa trên thành ngực, điều quan
trọng để đạt được hình dạng ngực lý
tưởng (Hình 11.2).
Hình 11.3 Đánh dấu trước phẫu thuật
11.4 Đánh giá trước phẫu
thuật
Mỗi bệnh nhân phải được đánh giá về
số lượng nhu mô vú, số lượng và chất
lượng của da thừa, và các vết sẹo mà họ
sẵn sàng chấp nhận. Khám vú cục bộ
được thực hiện để loại trừ khối u, và bất
kỳ tổn thương nghi ngờ nào cũng cần
được đánh giá đầy đủ bằng các thăm
dò thích hợp trước khi phẫu thuật. Nên
chụp tia X vú trước phẫu thuật ở tất cả
bệnh nhân trên 30 tuổi và siêu âm vú ở
bệnh nhân trẻ.
11.5 Kế hoạch tiền phẫu thuật
Đánh dấu được thực hiện với bệnh nhân
ở tư thế thẳng đứng. Các đường được vẽ
thẳng xuống đường giữa từ khuyết cảnh
xương ức đến rãnh phụ đến mũi ức, từ
điểm cách khuyết cảnh xương đòn 5cm
đến phức hợp N-A, rồi thẳng xuống song
song với đường giữa. Một điểm ở 17-
20cm trên đường núm vú-khuyết cảnh
xương đòn được đánh dấu (Điểm A), sẽ
là đỉnh của quầng vú. Trên đường qua

e-bacsy.com
147
R.M. Graf và các cộng sự
giữa vú và 2-4cm trên nếp gấp dưới vú
là một điểm được đánh dấu (điểm D).
Khoảng cách này thay đổi từ 2 đến 4cm
tùy thuộc vào kích thước của vú (Hình
11.3). Sau đó, vú được dịch chuyển
sang một bên nhẹ nhàng (kỹ thuật được
mô tả bởi Lejour), và một đường được
vẽ song song với đường giữa và nối với
Điểm D. Một đường tương tự được vẽ
với vú bị dịch chuyển vào giữa.
Người ta đo khoảng cách 5-8cm trên
đường giữa và một điểm được đặt
(Điểm B). Thao tác tương tự được thực
hiện trên đường bên (Điểm C). Cần chỉ
ra rằng lực căng do sự dịch chuyển này
phải đủ mạnh để cho phép cắt da thích
hợp nhưng không căng đến mức gây khó
khăn cho việc đóng lại. Khoảng cách này
cũng thay đổi phù hợp với kích thước
của vú. Một đường cong nhẹ được vẽ từ
Điểm A đến Điểm B và lặp lại từ Điểm A
đến Điểm C. Đường A-B không bao giờ
được gần hơn 9cm đến đường giữa và
đường A-C không bao giờ ít hơn 10cm
tính từ đường nách trước. Sự thay đổi
về khoảng cách của Điểm D đến nếp
gấp dưới vú, và B-D và C-D, cho phép
bác sĩ phẫu thuật điều chỉnh bề rộng vú
tùy thuộc vào kích thước của vú (Hình
11.3).
Ngực càng lớn thì những khoảng cách
này càng lớn nhưng không bao giờ vượt
quá 4 và 8cm, tương ứng. Một mục bổ
sung trong các điểm đánh dấu là di
chuyển các điểm B và C gần nhau hơn
một chút, để khi chúng được đóng lại, sẽ
không có lực căng đáng kể.
11.6 Kỹ thuật phẫu thuật
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn
mổ, và sau khi khởi mê bằng gây tê toàn
thân hoặc ngoài màng cứng (có thể thực
hiện tại chỗ) và chuẩn bị và đặt màn, nơi
vết mổ được thâm nhập dưới da (ngoại
trừ phía trên quầng vú), với epineph­
rine loãng trong dung dịch muối , 1:
100.000. Vùng da được phân chia bởi
các điểm A-B, A-C, B-D và C-D được biểu
mô hóa sâu hơn với thao tác Schwartz­
man, để lại phức hợp N-A (có chu vi 4,5-
5cm). Một đường rạch được thực hiện ở
lớp hạ bì theo chiều ngang, dọc theo các
đường B-D và C-D, đi qua 1cm bên dưới
N-A. Đây là bước khởi đầu của việc tạo
vạt dựa vào thành ngực. Theo đường
dọc, đường rạch này được vát vào trong
khoảng 1-2cm để bảo tồn mô trên trụ
giữa và trụ bên phục vụ cho việc đóng
lại sau này (Hình 11.4). Sau khi bảo tồn
mô này, các vết rạch tiếp tục hướng vào
trong và ra khỏi vạt, do đó, đáy vú sẽ
rộng. Quá trình phẫu tích này được thực
hiện đến thành ngực với một lượng mô
dưới da tối thiểu còn lại trên da như khi
quá trình bóc tách được thực hiện đến
nếp gấp dưới vú.
Sau khi tiến hành phẫu tích theo chiều
bên và chiều giữa, một móc lớn được
đặt vào khu phức hợp N-A, vú được
nâng thẳng lên và một vết rạch mô vú
từ điểm B đến điểm C được thực hiện,
hướng đến mạc cơ ngực lớn. Lúc này,
phải hết sức cẩn thận để không bị cắt
thiếu phần vạt (Hình 11.5). Vạt da
hiện có thể di động tự do và dựa trên
các mạch từ khoang liên sườn thứ năm
và thứ sáu. Điều rất quan trọng là vạt
không bị hạn chế và nếu có, phẫu tích
nên tiếp tục mở rộng đến mạc cơ ngực.
Vạt dựa vào thành ngực hoàn toàn di
động tự do này được tạo thành từ mô
mà trong các quy trình khác “chạm đáy”,

Cố định tuyến vú với vạt dựa vào thành ngực và cơ ngực
11
148
Hình 11.4 Phẫu tích ban đầu
của vạt dựa vào thành ngực
nhưng trong quy trình này, nó sẽ được
chuyển vào cực trên, nơi nó sẽ tồn tại
vĩnh viễn.
Mô vú được rút lên phía trên và về
phía đầu và được phẫu tích ra khỏi mạc
cơ ngực đến khoang gian sườn thứ hai
(Hình 11.6), tạo ra một khoảng trống ở
cực trên của vú để cố định vạt áo. Tuy
nhiên, trước khi quá trình chuyển này
được thực hiện, một dải cơ ngực dài
khoảng 8-10cm và rộng 1,5-2cm được
đánh dấu bằng xanh methylen (Hình
11.7). Đường đuôi hoặc đường dưới
nằm ở cuối đầu của đáy vạt.
Dải cơ này được nâng lên bao gồm
không quá một nửa cơ (không xâm
Hình 11.5 Vạt dựa vào thành ngực
Hình 11.5 Phẫu tích đáy vú

e-bacsy.com
149
R.M. Graf và các cộng sự
Hình 11.7 Phân chia, phẫu tích mạc cơ ngực lớn, và đóng của cơ còn lại
Hình 11.8 Vạt thành ngực dưới vạt dải chính của
ngực
phạm mạc sau của cơ), và vị trí của
người hiến tặng được đóng bằng nylon
2-0. Vòng lặp này sẽ được sử dụng để
giúp giữ vạt ở vị trí ở cực trên (Hình
11.7).
Vạt sau đó được đưa xuống phía dưới
cung ngực vào khoảng của cực trên của
vú. Điều rất quan trọng là tất cả các yếu
tô da trên vạt được chuyển hoàn toàn
dưới quai này (Hình 11.8).
Một đường khâu bằng nylon 2-0 được
đặt vào mô vú đến đầu mạc cơ ngực đến
vạt, bắt đầu từ bên với chỉ khâu nylon
2-0 đang chạy và kết thúc ở giữa. Lớp
hạ bì của vạt sau đó được khâu vào
vạt cơ ngực bằng chỉ ở vị trí phía trên.
Nếu, sau khi vượt qua vạt ở dưới quai,
dường như là lực căng quá mức trên
quai gây áp lực lên vạt, quai có thể được
giải phóng bởi một lượng nhỏ phẫu tích
theo hướng bên (phẫu tích trung gian
có thể làm gián đoạn nguyên ủy của cơ
ngực).
Với vạt ở vị trí chính xác, mô vú thừa
sẽ được loại bỏ (Hình 11.9). Ở bước
này của phẫu thuật, việc thu nhỏ được
thực hiện phù hợp với kích thước vú và
mong muốn của bệnh nhân. Khối mô
chính được loại bỏ như một phần triệt
tiêu tập trung từ đáy của vú theo chiều
ngang và ít hơn ở trung tâm để giảm

Cố định tuyến vú với vạt dựa vào thành ngực và cơ ngực
11
150
Hình 11.9 Cân bằng các cột mô vú
Hình 11.10 Định nghĩa cực trên