Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 42 Correção do desvio do septo
525
da giba, avalia-se a porção superior do nariz quanto à simetria.
Com frequência, o desvio pode ser pior que o esperado na
porção superior do nariz após a remoção da giba. Inicialmente,
executa-se a osteotomia medial com osteótomo de 4-6 mm
posicionado medialmente aos ossos nasais e avançado no
sentido cefálico com o uso cuidadoso de um martelo (Fig.
42.4A). A osteotomia vertical é então executada com osteó-
tomo de 2 mm. O osteótomo é posicionado percutaneamente
em sítio anterior para evitar os vasos angulares (Fig. 42.4B). A
seguir ele é direcionado posterior e cefalicamente, realizando-se
várias osteotomias interrompidas. Após pequena incisão perfu-
rante no vestíbulo nasal com lâmina no 15, utiliza-se um eleva-
dor de periósteo de Joseph para incisar o revestimento vestibular
e elevar o periósteo. Executa-se a seguir uma osteotomia interna
lateral com osteótomo protegido e conduzido posteriormente
à linha natural de sutura (Fig. 42.4C). Desta forma, uma parte
da osteotomia é realizada no processo frontal da maxila. Isso
evita a deformidade lateral em degrau observada após algumas
osteotomias. Após as osteotomias adequadas, são abordadas as
cartilagens laterais superiores. Com frequência observa-se dis-
crepância na extensão da cartilagem lateral superior após a
conclusão da osteotomia. Se houver diferença no comprimento
dessa cartilagem, ela poderá ser aparada com a fi nalidade de se
obter simetria. Se a assimetria nasal cefálica for apenas unilate-
ral, o defeito poderá ser camufl ado utilizando-se enxerto de
cartilagem em aposição. Entretanto, corrigir o defeito unilate-
ralmente com osteotomia é preferível para a superioridade
funcional.
Septo
O mucopericôndrio é elevado para fora do lado esquerdo do
septo. Uma vez correto o plano, com a cartilagem cinzenta e
brilhante estando à vista, a extremidade não cortante do eleva-
dor do periósteo é usada para elevar o retalho mucopericondral.
Uma pequena incisão pode ser necessária anteriormente para
visualizar o plano subpericondral correto. A dissecção continua
em sentido posterior e cefálico. A técnica da correção do septo
depende do seu tipo de desvio (consulte a seção “Avaliação
física”).
Inclinação do septo
A inclinação do septo é corrigida removendo-se inicialmente a
sua porção posterior caudal e deixando-o com estrutura em L
(L-strut septum) e orientação anterior e caudal. A extremidade
aguda do elevador do septo é usada para incisar a cartilagem
septal, e a extremidade cega, para elevar o mucopericôndrio.
Deve-se manter pelo menos 10 mm de cartilagem anterior-
mente. O restante do septo posterocaudal é destacado do sulco
vomeriano e da espinha nasal anterior. A seguir, o septo deve
ser reposicionado após a remoção de um pequeno segmento
da cartilagem sobreposta e fi xado na linha média (Fig. 42.5).
Isso é realizado mediante sutura em forma de 8 com PDS 5-0.
Antes de reposicionar o septo, é obrigatório que a espinha nasal
anterior esteja na linha média, caso contrário a correção da
deformidade do septo não será adequada. A espinha nasal pode
ser reposicionada por meio de osteotomia, se necessário.
Desvio em forma de “C”
A correção da deformidade anteroposterior exige, primeiro, a
ressecção da porção posterocaudal do septo, como descrito para
A
B
Ossos nasais/cartilagem lateral superior
Antes da osteotomia, usa-se uma raspa para remover qualquer
giba óssea. A lima é angulada em direção à bochecha para
minimizar a possibilidade de fratura do septo. Após a remoção
Fig. 42.3 Desvio do septo em forma de “S”. A, Desvio
anteroposterior. B, Desvio cefalocaudal.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
526
a inclinação do septo. Frequentemente é necessária a osteoto-
mia da espinha nasal anterior e da placa residual do vômer
para posicionar essa estrutura na linha média. Além disso, a
disjunção parcial da placa perpendicular do etmoide e da car-
tilagem quadrangular é feita somente se considerada benéfi ca
para corrigir o desvio no terço cefálico do nariz. Por fi m, se os
outros procedimentos não conseguirem endireitar o septo, a
estrutura em forma de “L” é incisada em sentido cefalocaudal
na superfície côncava. Dilatadores (stents) extramucosos bila-
terais (Simple-Stents) são posicionados e fi xados em posição
por meio de sutura de espessura total (through-and-through). Os
dilatadores permanecem no local por três semanas (Fig.
42.6A).
A correção da deformidade cefalocaudal também requer
ressecção do septo posterocaudal (Fig. 42.6B). É realizada a
separação completa da junção entre o septo cartilaginoso e a
crista maxilar, assim como a liberação parcial da porção cefálica
da cartilagem quadrangular e da cartilagem perpendicular, se
necessário. A osteotomia da espinha nasal anterior pode ser
necessária para corrigir o desvio nesse nível. A cartilagem caudal
é entalhada em orientação anteroposterior no lado côncavo da
deformidade. Enxertos expansores também são usados anterior-
mente. Se o desvio envolver somente o septo caudal, os enxertos
expansores bilaterais e a sutura de rotação do septo podem ser
sufi cientes. A seguir são colocados dilatadores extramucosos
internos.
Desvio em forma de “S”
Os desvios cefalocaudal e anteroposterior em forma de “S” do
septo são tratados de maneira semelhante à das técnicas descritas
anteriormente para os desvios em forma de “C” (Fig. 42.7). Para
ambos os tipos, o septo posterocaudal é ressectado conforme
descrição anterior. Se o desvio for cefalocaudal, a cartilagem será
entalhada em direção anteroposterior, enquanto, no desvio ante-
roposterior, o entalhe será realizado em sentido cefalocaudal. O
entalhe é sempre feito na superfície côncava da deformidade. Em
qualquer um dos casos, a espinha nasal anterior e o osso vome-
riano são cuidadosamente examinados e reposicionados para a
linha média por meio da osteotomia, se valer a pena. A mobili-
zação parcial da placa perpendicular e da cartilagem quadrangu-
lar será considerada somente se o septo permanecer desviado. O
septo anterior é controlado usando-se enxertos expansores bila-
terais (Fig. 42.8). Dilatadores extramucosos internos são posi-
cionados posteriormente, como já descrito.
Se, apesar da cirurgia, da incisão cartilaginosa e da correção
com enxertos expansores, o desvio do septo caudal persistir,
executa-se uma sutura de rotação do septo. A sutura 5-0 de
polidioxanona é usada em toda a cartilagem lateral superior,
Fig. 42.4 Osteotomias usadas para corrigir deformidades ósseas. A, Osteotomia medial. Posiciona-se um osteótomo de 4 ou de 6 mm
medialmente aos ossos nasais, avançando-o em orientação cefálica. B, Osteotomia vertical. Osteotomia percutânea com osteótomo de 2 mm
posicionado anteriormente e direcionado para trás e para cima. São realizadas diversas osteotomias interrompidas. C, Osteotomia lateral.
Osteotomia interna lateral realizada com osteótomo com guia e conduzido em sentido posterior à linha natural da sutura.
A
C
B

Capítulo 42 Correção do desvio do septo
527
Fig. 42.5 Correção da inclinação do septo. A porção posterocaudal do
septo é removida, mantendo o septo com suporte em L anterior e
caudal. O septo é reposicionado após a remoção de um pequeno
segmento da cartilagem sobreposta e fi xado na linha média mediante
sutura em forma de 8.
Fig. 42.6 Correção de desvios de septo em forma de “C”. A,
Anteroposterior. Essa ilustração mostra a ressecção da porção
posterocaudal do septo, disjunção parcial da placa perpendicular do
etmoide e da cartilagem quadrangular e entalhamento da estrutura em
forma de “L” em direção cefalocaudal na superfície côncava. B,
Cefalocaudal. A ilustração mostra a ressecção da porção posterocaudal
do septo, disjunção parcial da placa perpendicular do etmoide e da
cartilagem quadrangular e entalhamento da estrutura em “L” em
direção anteroposterior na superfície côncava. Pode-se usar também a
osteotomia da espinha nasal anterior para corrigir o desvio nesse nível.
A
B
no lado do desvio caudal, por meio de um composto de septo/
enxerto expansor e através da cartilagem lateral superior oposta
cefalicamente. A sutura volta então para o lado desviado e é
fi xada, reposicionando efetivamente o septo caudal. Uma segunda
sutura é posicionada através das cartilagens laterais superiores e
pelo enxerto composto expansor/septo para prevenir o arquea-
mento das cartilagens.
Cartilagem lateral inferior
A falha em reconhecer e corrigir a assimetria nas cartilagens
laterais inferiores pode levar à assimetria persistente da ponta
do nariz após a cirurgia. Depois da correção do septo e da
liberação das cartilagens laterais inferiores, as discrepâncias em
tamanho e projeção das cartilagens laterais inferiores podem se
tornar evidentes. Uma vez o septo reposicionado na crista
maxilar, avalia-se o desvio localizado no septo caudal. As cruras
medial e lateral são medidas com compassos. Tipicamente, a
cartilagem mais longa está localizada no lado oposto ao do
desvio. Dependendo da projeção da ponta em relação ao dorso,
a crura da cartilagem lateral inferior mais extensa é encurtada
ou alongada para combinar com a extensão do lado contrala-
teral. Isso pode ser feito mediante corte transversal e sobrepo-
sição da crura lateral e encurtamento da crura medial, se o

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
528
Fig. 42.7 Correção dos desvios de septo em forma de “S”. Os
procedimentos são semelhantes aos descritos na correção de desvios de
septo em forma de “C”. O entalhamento dos desvios cartilaginosos é
realizado nas superfícies côncavas. A, Anteroposterior. B, Cefalocaudal.
A
B
Fig. 42.8 Posicionamento de enxerto expansor. Os enxertos expansores
podem ser usados para ajudar a corrigir os desvios de septo em forma
de “C” e em “S”. A, Posicionamento de enxerto expansor.
B, Conclusão da aplicação.
A
B
encurtamento parecer atingir os objetivos estéticos. Caso con-
trário, a cartilagem lateral inferior curta é dissecada e avançada
até o nível da cartilagem lateral inferior oposta e fi xada ao
suporte da columela. Cruras mediais excessivas também podem
ser excisadas na região da extremidade medial da columela
(footplate).
Espinha nasal e cruras mediais/footplates
A espinha nasal é o determinante fi nal da disposição das bases
(footplates) das cruras mediais. A avaliação da espinha nasal
anterior deve confi rmar sua localização central e a retidão. O
desvio da espinha nasal anterior pode ser notado na avaliação
do exame físico do nariz, entretanto a visualização direta pode
ser necessária. Se a espinha nasal anterior estiver inclinada ou
deslocada, ela será reposicionada para a linha média. Isso é
obtido mediante fratura em galho verde na base, com osteó-
tomo de 4 mm. Após a fratura, o septo e as cartilagens laterais
inferiores suportarão a espinha na linha média anatômica.
Dilatadores extramucosos internos (Simple-Stent) na conclusão
do procedimento asseguram posteriormente a fi xação do septo
à linha média.
Desvio de longa data do septo posterior caudal também
pode causar assimetria ao nível das extremidades mediais da
columela (footplates). A estabilização dessas bases requer, com
frequência, a mobilização e a fi xação à base contralateral por
meio de um suporte de columela, pois comumente a assimetria
não responde isoladamente à correção do septo.

Capítulo 42 Correção do desvio do septo
529
Cuidados pós-operatórios
Após a conclusão do procedimento, aplica-se um molde dorsal
cuja função é reaproximar os tecidos livres à estrutura corrigida.
Prefere-se a combinação de moldes de metal e Aquaplast® sobre
Steri-Strips®. O Aquaplast® promove estabilidade, enquanto o
metal permite a moldagem precisa do Aquaplast®. Moldes de
Doyle também são introduzidos nas narinas, de modo extra-
mucoso. O uso desses moldes permite posterior estabilização
do septo. Os moldes são mantidos no local por oito dias. Os
dilatadores internos extramucosos (Simple-Stent) introduzidos
após qualquer cirurgia de correção do septo são mantidos por
várias semanas. O paciente é mantido com cefalosporina de
primeira geração enquanto os moldes internos de Doyle forem
usados. Uma dose única de Medrol® também é prescrita para
minimizar o edema e a equimose. A atividade física pesada deve
ser restrita durante três semanas.
Complicações
A falta de avaliação pré e intraoperatória do nariz desviado
poderá resultar em correção incompleta da deformidade. A cor-
reção inadequada de qualquer estrutura isolada ou em combi-
nação pode contribuir para a recidiva (ou persistência) da
deformidade nasal. O tratamento deve envolver o septo, a estru-
tura óssea, as cartilagens laterais superiores e inferiores, a
espinha nasal anterior e as bases mediais da columela. As defor-
midades menores podem ser corrigidas com esparadrapagem
ou moldes continuamente, porém infelizmente a maioria dos
procedimentos irá necessitar de revisão cirúrgica. Outras com-
plicações possíveis incluem sinéquias causadas por lacerações
não corrigidas da mucosa, hematoma, perfuração e infecção no
septo. As sinéquias sintomáticas podem exigir a sua liberação.
Pequenas perfurações do septo (inferiores a 1 cm) devem ser
reparadas.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O conhecimento detalhado do septo tornou-se
fundamental para a reconstrução e restauração funcional
do nariz tortuoso.
•
O desvio anatômico pode estar na pirâmide óssea, nas
cartilagens laterais superiores e inferiores, no septo
caudal ou em qualquer combinação dessas entidades.
•
O objetivo fi nal é fornecer correção consistente, estável e
duradoura, esteticamente agradável e funcionalmente
sólida.
Armadilhas
•
O procedimento deixa a desejar no que diz respeito ao
impossível controle completo da cicatrização da
cartilagem e do osso.
•
Entretanto a obediência ao algoritmo diagnóstico e
cirúrgico recomendado leva a resultados mais previsíveis.
•
Trata-se de processo meticuloso e carregado de armadilhas.
•
Uma vez realizada a rinoplastia primária, as revisões
secundárias para desvios persistentes são mais
problemáticas por causa da alteração da arquitetura nasal
normal.

Resumo das etapas
1.
História clínica e exame físico completos: história de
trauma nasal, cirurgia nasal anterior, queixas sobre as
vias aéreas e alergias são investigadas. Realiza-se
também avaliação tridimensional, assim como a análise
cefalométrica das fotografi as em tamanho natural para
avaliar o local e a gravidade da assimetria. A
observação detalhada da porção superior do nariz
(ossos nasais e cartilagens laterais superiores), do septo,
das cartilagens laterais inferiores, da espinha nasal
anterior e das bases mediais dos pilares fornecerá a
avaliação precisa da assimetria.
2.
Anestesia e vasoconstrição são administradas por
anestesia geral e infi ltração de lidocaína com
epinefrina na proporção de 1:200.000. O nariz é
tamponado com cocaína a 4% em orientação posterior
e cefálica. A injeção repetida no nariz é realizada com
lidocaína e epinefrina na proporção de 1:100.000.
3.
Uma incisão em degrau é feita na columela e
prossegue sobre a margem caudal dos pilares medial e
lateral das cartilagens laterais inferiores.
4.
A exposição ampla das cartilagens laterais superiores e
inferiores é feita com cuidado para assegurar a
adequada vascularização aos retalhos cutâneos nasais.
5.
Os ossos nasais são expostos usando-se a dissecção
subperiosteal.
6.
O acabamento cefálico das cartilagens laterais
inferiores mantém 4 mm de cartilagem anteriormente
e pelo menos 6 mm posteriormente.
7.
A remoção da giba óssea e das cartilagens é feita com
raspa.
8.
Osteotomia medial realizada com osteótomo de 4
ou 6 mm.
9.
Osteotomia percutânea vertical realizada com
osteótomo de 2 mm.
10.
Osteotomia interna lateral.
11.
Avaliação das cartilagens laterais superiores e
acabamento visando à simetria.
12.
Acesso ao septo via retalho mucopericondral.
13.
O desvio do septo é corrigido por meio de diversas
técnicas, incluindo a ressecção posterior do septo caudal,
deixando uma estrutura em L (L-strut) com pelo menos
10 mm de cartilagem anteriormente. Dependendo do
tipo de deformidade do septo, do entalhe cartilaginoso,
da mobilização parcial da placa perpendicular e da
cartilagem quadrangular e da espinha nasal anterior, a
osteotomia poderá se tornar necessária.
14.
As cartilagens laterais inferiores são medidas com
compassos. Se houver discrepância das cartilagens
laterais inferiores em termos de tamanho, o pilar lateral
mais longo será aparado e reposicionado para igualar
com a extensão do lado contralateral ou, então, a
cartilagem lateral inferior mais curta será alongada.
15.
Pode ser necessário reposicionar a espinha nasal
anterior por meio de osteotomia.
16.
As bases das cruras mediais podem exigir mobilização e
retifi cação, com fi xação a um suporte de columela.
17.
O septo anterior é apoiado com enxertos expansores
bilaterais.
18.
Dilatadores internos extramucosos são colocados para
ajudar a fi xação do septo corrigido enquanto ocorre a
cicatrização.
19.
O molde nasal dorsal com Aquaplast e o molde de
metal fornecem estabilidade e permitem a aderência
das estruturas de partes moles à estrutura corrigida.
20.
O paciente é mantido com cefalosporina de primeira
geração durante o período do uso do molde interno
de Doyle, geralmente oito dias. Uma dose única de
Medrol também pode ser aplicada para minimizar o
edema e a equimose. A atividade física pesada deverá
ser restrita por três semanas.
Leitura complementar
Byrd HS, et al. The crooked nose: an algorithm for repair. In:
Gunter JP, Rohrich RJ, Adams W, eds. Dallas rhinoplasty. St.
Louis: Quality Medical Publishing, 2007, pp. 999–1014.
Byrd HS, Salomon J, Flood J. Correction of the crooked nose. Plast
Reconstr Surg 1998;102:2148–2157.
Fancesconi G, Fenili O. Treatment of defl ection of the anterocaudal
portion of the nasal septum. Plast Reconstr Surg
1973;5:342–345.
Foda HMT. The role of septal surgery in management of the
deviated nose. Plast Reconstr Surg 2005;115:406–415.
Gunter JP, Rohrich RJ. Management of the deviated nose: the
importance of septal reconstruction. Clin Plast Surg
1988;15:43–55.
Guyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr
Surg 2003;111:2449–2457.
Guyuron B. Classifi cation of septal deviation and reconstructive
technique. In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP, eds. Dallas
rhinoplasty. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2007,
pp. 929–938.
Guyuron B. Precision rhinoplasty. Part I: The role of life-size
photographs and soft-tissue cephalometric analysis. Plast
Reconstr Surg 1988;81(4):489–499.
Mowlavi A, et al. Septal cartilage defi ned: Implications for nasal
dynamics and rhinoplasty. Plast Reconstr Surg
2006;117:2171–2174.
Rohrich RJ, et al. The deviated nose: optimizing results using a
simplifi ed classifi cation and algorithmic approach. Plast
Reconstr Surg 2002;110:1509–1523.
Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
530

43
C A P Í T U L O
A rinoplastia étnica
Ashkan Ghavami e Rod J. Rohrich
História
A rinoplastia, desde a sua origem, é intimamente associada a
etnias específi cas. Por exemplo, John Roe1 utilizou acessos
endonasais para realizar rinoplastia estética no “nariz acha-
tado” (referindo-se a pacientes irlandeses que possuem narina
excessiva e grande ângulo nasolabial), enquanto Jacques Joseph
modifi cou pontas e gibas dorsais na Alemanha no início dos
anos 1900.2 Mais recentemente, tem havido numerosos artigos,
documentários e exposição na mídia sobre a popularidade da
rinoplastia em Teerã, no Irã, que é referida pelos meios de
comunicação popular como “a capital da rinoplastia”.
Nos Estados Unidos, os “padrões de beleza” divulgados
pelos meios de comunicação são, na maioria das vezes, basea-
dos nos traços faciais do norte europeu, com objetivos estéticos
bem defi nidos (dorso reto, estreito, ponta nasal estreita e bem
defi nida, ângulo nasolabial de 90-95 graus em homens e de
95-105 graus em mulheres). Entretanto, a correção do nariz de
pacientes étnicos não adere a essas características europeias, o
que pode levar à “incongruência racial”.3
A incongruência racial se refere a um desequilíbrio entre os
traços físicos do indivíduo e a sua origem étnica.3 Uma despro-
porção acentuada entre as morfologias nasal e facial pode ser
muito evidente e estranha. Por exemplo, uma infl exão aguda
acima da ponta aguda e uma base alar muito reduzida em
paciente afro-americano com tipo de pele 6, de Fitzpatrick, com
mandíbulas grandes e pele espessa, parece artifi cial e operado de
forma exagerada. Muitos dos princípios para evitar um nariz
“operado de forma exagerada” são inerentes à rinoplastia como
um todo. Esses conceitos são ainda mais críticos em pacientes
étnicos, e a incongruência racial pode ser prevenida por meio de
avaliação pré-operatória adequada e execução técnica precisa.
Vamos focar grupos étnicos específi cos, pacientes afro-ame-
ricanos, hispânicos, do Oriente Médio e, em menor extensão,
asiáticos (o próximo capítulo é dedicado aos pacientes asiáti-
cos). Uma avaliação pré-operatória e um plano de tratamento
que reconheçam e incorporem a morfologia nasofacial étnica
são críticos. Enquanto cada grupo étnico demonstra um espectro
variável de características nasais, certos traços clássicos estão
frequentemente presentes e devem ser reconhecidos.
Muitas lições de rinoplastia que temos aprendido e que
continuam a melhorar foram obtidas por meio de nossos
pacientes não caucasianos.1-16 Os pacientes étnicos geralmente
caem em duas categorias: aqueles que querem uma diferença
“drástica” sem atenção para a manutenção de seu nariz “étnico”
e aqueles que querem uma correção sutil, natural, sem nenhuma
perda dos traços ancestrais. Os autores defendem uma aborda-
gem mais “natural” para a rinoplastia étnica. Além disso, per-
cebemos que uma abordagem aberta para a rinoplastia funciona
melhor para os traços nasais multidimensionais e complexos
dos pacientes étnicos.3-9
Afro-americanos
Introdução
A rinoplastia em afro-americanos tornou-se mais popular e
aceitável como um meio de estabelecimento de correção e har-
monia com as outras características faciais. A maioria dos
pacientes afro-americanos deseja um nariz que seja “racial-
mente congruente”, e está justifi cadamente preocupada por
causa da exposição de imagens nos meios de comunicação de
celebridades afro-americanas que demonstram sinais evidentes
de incongruência racial. É fundamental reconhecer esse medo
antes de ele ser mencionado pelo paciente. Isso “quebrará o
gelo” e iniciará os processos de estabelecimento de confi ança e
a compreensão de que você, como cirurgião, já tem preocupa-
ções semelhantes e objetivos apropriados para os seus pacientes
de rinoplastia étnica.
Avaliações física e anatômica
Como em todos os pacientes de rinoplastia, os objetivos devem
ser claramente enfatizados e discutidos no período pré-operató-
rio. Ofodile e Bokhari5 descreveram um espectro variável nas
531
Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
532
características anatômicas de afro-americanos de acordo com a
sua origem. Rees6 observou que a origem na Índia ocidental
pode infl uenciar a presença de giba dorsal, que é muito rara em
afro-americanos que vivem nos Estados Unidos. O nariz afro-
americano pode ser tipicamente caracterizado por: pele/tecido
conjuntivo sebáceo, espesso, pequena columela com pouca pro-
jeção da ponta (raramente se inclinando), dorso largo e acha-
tado (linhas estéticas dorsais largas ou não distintas), ângulo
septal retruso, borda alar alargada, ampla distância interalar,
ponta bulbosa, narinas arredondadas, comprimento nasal curto,
abertura piriforme larga e protrusão bimaxilar (Fig. 43.1). Em
contraposição a vários narizes hispânicos e do Oriente Médio,
os narizes afro-americanos e asiáticos possuem um ângulo septal
retruso que pode ser benéfi co na criação de uma agradável dife-
rença na ponta e no dorso. A Figura 43.2 descreve as relações
pré-operatórias típicas da ponta e da base alar, que devem ser
identifi cadas para prevenir as complicações estéticas pós-opera-
tórias. A pirâmide óssea é frequentemente retrusa e larga. A
presença e a extensão desses traços morfológicos devem ser
cuidadosamente avaliadas, além da análise nasofacial padrão.
Rohrich e Muzaffar3 possuem um estudo claramente defi nido e
detalhado em pacientes afro-americanos.
Etapas técnicas
Em geral, os pacientes afro-americanos, semelhantemente aos
asiáticos, precisam de aumento em várias dimensões. Uma
característica comum em diferentes graus para cada grupo
étnico neste capítulo é um envoltório nasal com pele/tecido
conjuntivo espesso, amorfo e sebáceo, mais bem exemplifi cado
pelo nariz afro-americano. Isso sobrecarrega as cruras lateral
inferior, média e medial, podendo levar a um edema contínuo.
A separação ampla da pele é necessária para a exposição, o
recrutamento da pele nasal e, mais ainda, para a redistribuição
das forças de cicatrização do tecido conjuntivo (pode ajudar na
redução de retrações e abaulamentos pós-operatórios). A super-
fície inferior da pele nasal, particularmente nas regiões acima
da ponta, domos e justadomal, devem ser desbastadas, mas não
devem passar o nível do plexo subdérmico. A remoção do
excesso de tecido conjuntivo pode melhorar a habilidade con-
trátil da pele para revelar a estrutura subjacente estabelecida
(Fig. 43.3). Bandagens e massagens pós-operatórias têm impor-
tante papel em limitar o edema fi broso e a espessura da cicatriz
entre a pele e a cartilagem.
Como nos pacientes asiáticos, os ossos nasais são geral-
mente curtos; em certos casos, as osteotomias devem ser evita-
das e as linhas estéticas dorsais podem ser reduzidas com um
único enxerto na superfície. As osteotomias, quando realizadas,
devem ser executadas de forma baixa-baixa, com um segmento
em galho verde do tipo “dobradiça” superior, para uma transi-
ção natural dos destaques nasais entre a maxila e as paredes
nasais laterais.
As linhas estéticas dorsais são tão importantes quanto o
formato da ponta em afro-americanos. O padrão-ouro em
aumento dorsal é a cartilagem da costela; entretanto, se o paciente
não deseja isso ou não necessita de mais de 6 mm de aumento,
os seguintes métodos podem ser empregados: enxerto septal com
revestimento de fáscia ou Alloderm (LifeCell Corp., Branchburg,
NJ), Surgicel17, ou cubo de cartilagem coberto com fáscia18, ou
implante dorsal de silicone. Nós não defendemos o “formato de
L”, combinação de implante de silicone, para projeção do dorso
e da ponta que possui elevada taxa de extrusão e complicação.
Frequentemente, as principais preocupações quanto aos
pacientes afro-americanos são a ponta nasal pouco projetada,
achatada, a base alar alargada e as grandes narinas arredondadas.
Eles podem não identifi car a importância de sua defi ciência
dorsal. A redução dorsal quase nunca é indicada. Ao abordar essas
outras questões, o aumento dorsal é menos importante e as oste-
otomias conservadoras podem fornecer a ilusão do aumento da
projeção da ponte mediante o estreitamento alcançado. Entre-
tanto, a avaliação fi nal do aumento dorsal deve ser feita após as
osteotomias (quando indicadas) e o aumento da ponta. Se menos
de 2-3 mm for necessário, o enxerto na superfície septal (com ou
sem Alloderm ou revestimento da fáscia temporal) é sufi ciente;
3-6 mm são alcançados com uma construção septal multicamada
e Alloderm multicamada espessa. Mais de 5-6 mm necessitam de
enxerto da cartilagem da costela esculpido anatomicamente. A
dissecção da loja deve ser subperiosteal.
O novo molde/modelo cartilaginoso deve ser estabelecido
mediante procedimentos que aumentem a sustentação da ponta
juntamente com o refi namento. Um benefício da cobertura de
tecido conjuntivo abundante é que os procedimentos visíveis e
mais agressivos podem ser utilizados para melhorar a forma e a
projeção da ponta. Uma combinação de técnicas de sutura da
ponta é geralmente necessária.19-22 A abordagem sistemática é
defendida para servir como guia (Fig. 43.4), e começa com o
estabelecimento da força da plataforma da ponta por meio de
uma estrutura columelar, suturas da crura medial (MCS) e suturas
da crura septal medial (MCSS) (se necessário para o posiciona-
mento da ponta). Suturas transdomais (TDS), interdomais (IDS)
e abrangendo a crura lateral (LCSS) são estabelecidas depois. Uma
técnica que ajuda a melhorar a resistência do arco alar é derrubar
e suturar a porção cefálica do LLC para desnudar a margem caudal
natural no lugar da excisão simples, conhecida como lateral crural
turnover fl ap. Esse é um procedimento benéfi co para pacientes
étnicos porque as irregularidades na crura lateral inferior são
corrigidas enquanto simultaneamente melhoram a sustentação
da margem. Os enxertos de contorno alar são frequentemente
necessários para prevenir fendas no triângulo conjuntivo que
podem ocorrer com facilidade em pacientes afro-americanos e
asiáticos devido ao formato arredondado da narina e à ampla
distância interalar que é posteriormente reduzida. O excesso de
tecido conjuntivo alar, quando dobrado e medianizado durante
a formação da ponta, tende à deformação, e a adição de enxerto
no triângulo conjuntivo comprimido pode ser necessária.
O maior refi namento da ponta é estabelecido com a combi-
nação de enxerto lobular abaixo e na superfície da ponta (Fig.
43.5). Isso aumenta o defi ciente lóbulo abaixo da ponta, melhora
a projeção da ponta e fornece os pontos de quebra necessários.
A cartilagem septal é melhor, e a estabilização da sutura do
enxerto para a construção da columela e da cúpula é recomen-
dada. O aumento da ponta pode ser alcançado permitindo à
porção cefálica do enxerto tipo Gunter se projetar anteriormente
ao domo. Mais enxertos de cartilagem podem ser colocados
abaixo dessa porção cefálica ou como enxertos de superfície.
Enxertos comprimidos adicionais podem ser colocados após o
fechamento da columela, utilizando pinça tipo baioneta. O
reposicionamento da pele durante o processo de formação da
ponta ajuda a determinar a infl uência de cada procedimento na
superfície externa, que é o objetivo estético fi nal.
Finalmente, a melhora do formato da narina e a redução da
base alar são quase sempre necessárias. O grau de alargamento

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
533
Fig. 43.1 A– D, Características nasais clássicas de afro-americano. D, Objetivos operatórios gerais.
Dorso largo
Borda alar
alargada
Raiz baixa
Ponta definida III
A
B
D
C
Definição da
ponta reduzida
Comprimento nasal diminuído
Ângulo labial
columelar agudo
Ângulo septal
recessivo
Caucasiano
Afro-americano
Dorso estreito
Borda alar
pouco alargada
Refinamento
da ponta

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
534
Fig. 43.2 Relações da ponta e da base alar em afro-americano.
A, Lóbulo infraponta excessivo. B, Borda alar alargada. C, Borda alar
fendida.
A
B
C
Fig. 43.3 Tecido fi broadiposo em narizes étnicos. A infi ltração de tecido
fi broadiposo está presente entre e no ápice das cruras medial, média e
lateral inferiores. Isso encobre o formato cartilaginoso. O corte é
recomendado para que o formato nasal possa ser realizado a longo prazo.
Fibras
elásticas
Suporte
piriforme
Ligamentos
suspensórios
Conexões fibroadiposas
Excesso de tecido
fibroadiposo
supraponta e lobular
Tecido adiposo na
plataforma/crura medial
alar deve ser avaliado de acordo com o quanto lateral ao canto
medial a base alar se encontra. A ressecção da base alar é neces-
sária quando esta é > 2 mm (Fig. 43.6). A excisão não deve se
estender além do sulco supra-alar, onde se encontra a artéria
nasal lateral. O fechamento utilizando o “princípio da metade”
é necessário. O tamanho da excisão deve ser medido com um
paquímetro, podendo ser diferente em cada lado. Geralmente
essas medidas estão entre 6 e 12 mm. A extensão interna da
narina é necessária quando a distância interalar é ampla. Os
cuidados pós-operatórios serão discutidos após todos os tipos
de narizes étnicos terem sido abordados.
Caso 1
Afro-americanos
A paciente demonstra giba dorsal larga e ponta nasal achatada
e pouco defi nida (Fig. 43.C1). A base alar é larga. Ela também
apresenta alar pendente e columela frágil. Existe uma despro-
porção entre a giba dorsal alta e o lóbulo columelar. Os exames
internos estão normais.
Etapas operatórias
• Abordagem aberta com incisão transcolumelar em escada
combinada com incisões bilaterais infracartilaginosas.
• Redução do componente do dorso (5 mm).
• Ressecção cefálica da cartilagem lateral inferior, preservando
6 mm de margem desnuda.
• Estabilização do enxerto do suporte columelar fl utuante
para o reposicionamento (projetando mais anteriormente)
da crura medial com suturas de polidioxanona.
• Suturas transdomal e interdomal em sequência para forma-
tar a ponta.
• Enxertos triplos na superfície da ponta estabilizados com
suturas.
• Osteotomias laterais (baixa-alta).
• Ressecções da base alar (9 mm).
• Duas camadas de enxerto no dorso.
Um ano após a operação, ela demonstra adequada relação
ponta-dorso e um formato sem criação de desequilíbrio racial.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
535
Fig. 43.4 Algoritmo da ponta. Serve como guia geral na preparação sistemática do formato da ponta nasal. Adaptado de Janis JE, Ghavami A,
Rohrich A. A predictable and algorithmic approach to tip refi nement and projection. In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP Jr, eds. Dallas rhinoplasty:
nasal surgery by the masters, 2nd ed. St. Louis, MO: Quality Medical, 2007.
Avaliação da projeção/refinamento
da ponta e do equilíbrio narina-ponta
Projeção/refinamento da ponta inadequados
Reavaliação da projeção/refinamento da ponta
(intraoperatória) e do equilíbrio narina-ponta
• Analítica (0,67 x comprimento nasal ideal)
• Estética (50-60% anterior ao lábio superior vertical)
• Relação estética narina-ponta (2:1)
• Estrutura columelar intercrural
• Enxerto de extensão septal
Ajuste cefálico
Sem intervenção cirúrgica
Completo
Adequado
Enxerto de ponta
Técnicas invisíveis/não evidentes
Sutura da crura medial
Sutura transdomal
Sutura da crura septal medial
• Enxerto de suporte da crura lateral
• Enxerto de contorno alar
Posição incorreta da crura lateral
Projeção normal da ponta
• Técnicas visíveis/evidentes (se a projeção e/ou
refinamento da ponta estão inadequados)
e/ou
• Técnicas de modelagem da narina (em caso
de desequilíbrio narina-ponta)
Hispânicos
Introdução
Os hispânicos constituem a maior proporção de grupos étnicos
minoritários nos Estados Unidos. Em áreas como Los Angeles
e Miami, os pacientes hispânicos representam um dos maiores
grupos que procuram a cirurgia estética. Além das modifi cações
pós-parto, como, por exemplo, contorno do corpo e da mama,
a rinoplastia vem se tornando um caminho mais aceitável para
alcançar uma elegância refi nada e um equilíbrio para a face.
Semelhantemente aos pacientes do Oriente Médio, esse grupo
étnico necessita de planejamento pré-operatório detalhado para
delinear as características importantes que justifi quem a altera-
ção. Uma aparência de operação exagerada é frequentemente

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
536
observada pelos cirurgiões que realizam procedimentos seme-
lhantes em diversos tipos étnicos, sem levar em consideração
as diferenças anatômicas. Como um todo, os pacientes hispâ-
nicos são muito compreensivos e realistas com relação às expec-
tativas pós-operatórias.
Embora muitos dos narizes de celebridades televisivas his-
pânicas pareçam operados em excesso (grande inclinação
supraponta, ressecção excessiva do dorso, ponta pinçada/muito
rodada), grande proporção de pacientes hispânicos nos Estados
Unidos quer uma melhora “natural”. Curiosamente, enquanto
isto não tinha sido estudado, os autores acreditavam que muitos
pacientes hispânicos procuravam ter uma aparência nasal mais
hispano-europeia, aproximando-se do lado castelhano do
espectro (parecendo menos mestiço). Angularidade é impor-
tante para eles.
Avaliação física e anatômica
Um estudo de rinoplastia hispânica clássico é o de Fernando
Ortiz-Monasterio em nariz de mestiço.11 Ortiz-Monasterio11
lista cinco características que diferem dos narizes de caucasia-
nos: (1) envoltório de tecido conjuntivo sebáceo, espesso; (2)
pequena cavidade osteocartilaginosa; (3) suporte da ponta
frágil devido à crura medial curta e ao septo caudal fraco; (4)
columela curta, escondida; e (5) base alar larga e narinas arre-
dondadas. Ele defende uma abordagem intracartilaginosa com
enxertos de apoio, suportes, aumento dorsal mínimo e correção
da narina. Desde o manuscrito seminal, mais delineamentos
étnicos e morfológicos foram feitos por Sanchez23 (nariz cari-
benho “chato”, características predominantes “negras” ou “asi-
áticas”) e Milgrim.24 Milgrim divide o nariz de mulheres
hispânicas em três subtipos, com base na origem geográfi ca:
Caribe, América Central e América do Sul.
Fig. 43.5 Enxerto na superfície infraponta e ponta-lóbulo “tipo Gunter”.
Largura interalar
Distância
intercantal
Comprimento
interalar
Distância interalar
Redução da base nasal
Correção do alargamento alar excessivo
A
B
Fig. 43.6 As ressecções da base alar envolvem somente a base ou uma combinação de redução da base e do limiar, se a distância interalar for ampla.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
537
Daniel15 relatou sua experiência principalmente com pacien-
tes mexicano-americanos e classifi cou-os em três tipos: tipo 1
(castelhano) – dorso osteocartilaginoso altamente arqueado e
projeção normal da ponta; tipo 2 (mexicano-americano) – raiz
baixa e ponta subprojetada com a ilusão de uma grande giba
dorsal; tipo 3 (mestiço) – envoltório de pele espesso, despro-
porção ponta-dorso, base larga, amorfa. Enquanto as classifi ca-
ções são pouco relevantes, um plano de tratamento baseado em
análises é necessário nesse grupo étnico. Além disso, aqueles
com características mais afro-americanas (caribenho-crioulo)
tendem a ser mais cautelosos nas modifi cações nasais signifi ca-
tivas, às vezes citando narizes de notáveis celebridades afro-
americanas que apresentam extrema incongruência racial.
A avaliação da espessura do tecido conjuntivo/pele dita a
extensão e o plano de separação da pele. Enquanto somente a
minoria dos pacientes do Oriente Médio demonstra um envol-
tório de pele fi na, os hispânicos mais frequentemente apresen-
tam pele nasal fi na e sem perdão. Nós achamos que a dissecção
do tecido conjuntivo diretamente no pericôndrio seja segura e
previsível. Isso deixa o tecido conjuntivo para ser removido
diretamente do retalho cutâneo na região da ponta, supraponta
e paradomal. Mais importante, uma combinação de remoção
do excesso de tecido conjuntivo e preenchimento do envoltório
de tecido conjuntivo com cartilagem moldada por suturas,
suportes de apoio e enxertos na superfície é necessária para
melhorar a translação fi nal do novo molde de cartilagem para
o contorno nasal visível no fi nal.
A cavidade óssea, quando larga e excessiva, é tratada com
osteotomias baixa-baixas (às vezes com um componente J dire-
cionado medialmente à cabeça),25 enquanto ossos nasais curtos
no nariz tipo “chato” ou mestiço podem ser tratados com enxer-
tos ilusórios e aumentativos. Daniel descobriu que essa é uma
forte indicação para sua construção de cubo de cartilagem
coberto com fáscia temporal.18 Entretanto, os ossos nasais,
mesmo quando curtos, são mais fortes do que os dos narizes
de afro-americanos e asiáticos.
Encontramos a existência de signifi cativa heterogeneidade
na relação cartilagem-osso em narizes mexicano-americanos.
No entanto duas morfologias gerais estão presentes: (1) aqueles
para o espectro afro-americano com cartilagem frágil, larga e
achatada, base alar larga (geralmente combinada com narinas
arredondadas) e dorso baixo/achatado; e (2) os que estão mais
presentes como tipos nasais do Mediterrâneo/Oriente Médio,
com giba dorsal, ossos nasais longos, pouca projeção da ponta
e moderada globosidade na ponta. Quando a redução dorsal é
indicada, deve ser realizada de forma graduada.26 A posição da
ponta em ambos os grupos geralmente não é caída e, se for,
uma rotação mínima da ponta será necessária. Então, a desvan-
tagem mecânica da posição baixa do complexo da ponta em
relação a um ângulo septal grande (que predomina no nariz no
Oriente Médio) não é uma questão importante.
Frequentemente, os efeitos dinâmicos da ressecção cefálica,
da sutura da ponta e de um suporte columelar são todo o
necessário para a manutenção da posição da ponta a longo
prazo. A sutura do complexo da ponta até o septo caudal, uma
signifi cativa ressecção do septo caudal e a modifi cação da
espinha nasal anterior são, às vezes, requeridas para aumentar
a relação columela-labial. Entretanto, o formato da ponta é de
grande importância para os pacientes hispânicos e pode pros-
seguir em formato de passo a passo comum (Fig. 43.3).
O refi namento da narina e da base alar é realizado na forma
padrão, quando indicado (ver seção “Afro-americanos” deste
capítulo). É, no entanto, crítico mencionar os procedimentos
de formação da narina e da base alar para os pacientes pré-
operatórios porque base alar larga é quase universalmente
detestada pelos pacientes hispânicos. A ressecção do limiar é
menos indicada em comparação com a base nasal de afro-
americanos.
Caso 2
Hispânicos
Essa paciente demonstra nariz do tipo castelhano. Ela tem uma
ponta nasal pouco projetada, achatada, com pequeno grau de
inclinação (Fig. 43.C2). A pele nasal é fi na. Existem giba dorsal
e marcada desproporção alar-columela. Desvio caudal e assime-
tria da ponta também estão presentes. A ponta é pouco defi -
nida. Essa paciente desejou melhora drástica.
Etapas operatórias
• Abordagem aberta.
• Redução do componente dorsal (3 mm).
• Suporte columelar.
• Sutura graduada da ponta – suturas intercrura, transdomal
e interdomal.
• Enxerto na superfície da ponta.
• Enxerto de contorno alar.
• Osteotomias laterais (baixa-baixas).
Em um ano, ela demonstra refi namento e correção do dese-
quilíbrio nasal. A harmonia nasofacial é melhorada.
Oriente Médio
Introdução
Os pacientes do Oriente Médio representam grande proporção
das rinoplastias realizadas em todo o mundo. No Irã, é moda
andar na rua com um splint nasal, o qual tem se tornado quase
uma espécie de “rito de passagem” para homens e mulheres.
Os pacientes do Oriente Médio solicitam rinoplastia em diver-
sos países, incluindo os Estados Unidos. Entretanto, uma expli-
cação para os altos números observados em países como o Irã
pode ser que o rosto é frequentemente a única parte visível do
corpo na vida pública diária (devido às leis religiosas). As carac-
terísticas nasais do Oriente Médio apresentam um gradiente
entre o nariz afro-americano3-7 e o nariz caucasiano.
O Oriente Médio geralmente abrange pessoas descendentes
de árabes, turcos, norte-africanos, semitas (i. e., descendentes
de assírios, judeus e babilônicos), armênios e persas. Mais des-
crições étnicas e geográfi cas estão além do escopo deste capí-
tulo. Em uma revisão sobre técnicas de rinoplastia no Oriente
Médio, Bizrah8 simplifi cou a divisão da sua população nas
regiões Médio Oriente, norte-africana e Golfo. Ele fez uma dis-
tinção particular quanto às preferências estéticas e às distinções
sociais de grupos específi cos, ou seja, grupo Golfo (Arábia
Saudita, Emirados Árabes Unidos, Kuwait, Irã e Omã) e grupo
não Golfo (Síria, Turquia, Líbano, Egito e Marrocos), com os
pacientes não Golfo desejando mais projeção da ponta e menos
altura dorsal. Grande proporção dos pacientes do Oriente
Médio é composta por mulheres jovens que frequentemente
chegam à consulta com a mãe ou a mãe e o pai. É importante

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
538
incluir os pais na consulta e nas discussões detalhadas, uma vez
que eles são muito proativos e envolvidos. Não é incomum que
a mãe inicie todo o processo.
Rohrich e Ghavami9 apresentaram uma abordagem orien-
tada dos componentes com base em específi cos traços nasais
clássicos (Fig. 43.7 e Tabela 43.1). Os objetivos da rinoplastia
de pacientes do Oriente Médio são mostrados na Tabela 43.2.
Avaliação física e anatômica
Os pacientes do Oriente Médio geralmente têm tipo de pele
III-V, segundo a classifi cação de Fitzpatrick. A pele é frequente-
mente espessa e sebácea, particularmente na ponta-supraponta.
Uma das difi culdades mais comuns e um problema estético a
longo prazo em pacientes do Oriente Médio é um envoltório
de tecido conjuntivo não contrátil e amorfo que não melhora
como desejado ao longo do tempo. O edema prolongado e a
cicatrização interna são comuns, e os pacientes podem precisar
esperar mais de um ano e meio para ver o formato “fi nal” da
sua ponta. Procedimentos para remover o excesso de pele são
necessários. Além disso, a combinação mecanicamente desfa-
vorável do tecido conjuntivo elevado:relação de sustentação da
cartilagem e um complexo da ponta profundo provocam maior
desafi o no nariz de pacientes do Oriente Médio.
Semelhantemente aos pacientes afro-americanos, a estru-
tura cartilaginosa frágil é sobrecarregada pela grande infi ltração
de tecido fi broadiposo na supraponta, no espaço interdomal,
na região domal e entre a crura medial. A remoção do excesso
Fig. 43.7 Características nasais clássicas do
Oriente Médio e medidas nasais pré-
operatórias.
B
A
<0,67
>1,0
<90º
A>60% de AB
Tabela 43.1 Características comuns do nariz do Oriente Médio*
• Pele espessa, sebácea (envoltório de tecido conjuntivo
fi broadiposo), especialmente na ponta (91%)
• Signifi cativa giba dorsal (85%)
• Ângulo septal grande (72%)
• Raiz alta, superfi cial (66%)
• Cavidade nasal média e ossos amplos (87%)
• Ponta nasal bulbosa, amorfa (93%)
• Ponta nasal subprojetada (79%)
• Ponta nasal inclinada para baixo com ângulo nasolabial (e
columela-labial) agudo (< 80°) (80%)
• Crura lateral inferior mal posicionada cefálica e verticalmente
(62%)
• Ponta nasal hiperdinâmica (músculo abaixador do septo nasal
hiperativo) (43%)
• Cruras lateral, média e medial fraca e insufi ciente
(plataforma da base nasal) (N/A) ) †
• Desequilíbrio narina-ponta e narinas assimétricas (81%)
Adaptada de: Rohrich RJ, Ghavami A. Rhinoplasty for the Middle Eastern nose.
Plast Reconstr Surg 2009;123(4).
* As frequências percentuais estão listadas entre parênteses. O número total de
pacientes é 71.
† A morfologia da crura foi observada durante a cirurgia e não foi quantifi cada.
Tabela 43.2 Objetivos comuns na rinoplastia de pacientes do
Oriente Médio
• Redução dorsal moderada (evitar ressecção em excesso))
• Ossos nasais estreitos, amplos e longos
• Remoção do excesso de tecido fi broadiposo (especialmente
nas regiões supraponta e paradomal)
• Defi nir a ponta nasal por meio de técnicas controladas,
preservando a cartilagem
• Evitar a correção exagerada do ângulo nasolabial e o excesso
de rotação da ponta nasal
• Tratar a pouca projeção da ponta mediante a rotação
apropriada e de suturas da crura média e medial
• Tratar a ponta hiperdinâmica pelo tratamento do músculo
abaixador do septo nasal
• Reposição e redução das bases alares
• Correção do desequilíbrio narina-ponta
• Usar técnicas de suportes e enxertos invisíveis sempre que
possível
Adaptada de: Rohrich RJ, Ghavami A. Rhinoplasty for the Middle Eastern nose.
Plast Reconstr Surg 2009;123(4).

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
539
de tecido conjuntivo não deve violar o plexo subdérmico, pois
pode resultar em irregularidades e difi culdades vasculares. Além
disso, o envoltório de tecido conjuntivo/pele pode ser fi no em
determinadas áreas (infraponta) e geralmente mais fi no do que
de mestiços, asiáticos e afro-americanos, obrigando à utilização
de enxertos de cartilagens menos “visíveis” e comprimidos.
Entretanto, os enxertos são importantes em narizes de pacientes
do Oriente Médio, com o objetivo de preencher os espaços
mortos do envoltório de pele após os procedimentos redutores
e para formar a ponta com requinte adicional. Esses pacientes
podem ser muito críticos e detalhistas em sua análise pós-
operatória do trabalho do cirurgião, com atenção ainda para as
observações básicas.
Geralmente o dorso nasal é largo, com giba signifi cativa. A
largura começa muito baixa no processo ascendente da maxila.
Os ossos nasais são quase sempre longos, o que permite a
criação de linhas estéticas dorsais com um modo mais previsí-
vel e preciso. As osteotomias, se feitas, são realizadas utilizando
uma técnica percutânea baixa-baixa ou, se desejado, uma técnica
contínua interna baixa-baixa. A redução graduada da giba
dorsal é importante para visualizar diretamente a magnitude da
redução dorsal alcançada em uma forma diferencial.26 Isso
previne a redução dorsal excessiva e, subsequentemente, pro-
blemas como deformidades em V invertido, que são muito
comuns em pacientes do Oriente Médio que se apresentam para
revisão. A utilização do “retalho espaçador” de Byrd é útil para
preservar mais cartilagem septal para outros usos.27 Essa é uma
técnica extremamente versátil, fácil e útil, e em muitos casos
evita as exigências para os enxertos espaçadores tradicionais. É
uma ferramenta importante em grandes reduções dorsais.
Os pacientes do Oriente Médio geralmente têm uma com-
binação de pouca projeção da ponta e ponta inclinada para
baixo. Isso cria uma plataforma de formação da ponta mecani-
camente desfavorável que é crítica na manutenção da posição/
forma da ponta a longo prazo. A resistência da plataforma da
ponta nasal é avaliada colocando-se pressão direta sobre as
cúpulas e pressionando-se posteriormente em direção à espinha
nasal. Existem, frequentemente, falta de resistência com o
colapso do complexo ponta/lóbulo e imersão abaixo do ângulo
septal anterior. Um forte suporte columelar é obrigatório junto
com a ressecção apropriada do septo caudal, além de excisão
de revestimentos redundantes para estabelecer a posição apro-
priada da ponta.
A ponta nasal é frequentemente mal defi nida, bulbosa ou
cúbica. Suturas com padrão invisível/não evidente e técnicas de
enxerto são necessárias. Diferentemente dos pacientes afro-
americanos e asiáticos, os do Oriente Médio possuem muita
projeção dorsal, e a máxima relação ponta-dorso é crítica e
rigorosamente percebida por eles como o objetivo principal.
Eles prontamente reclamam da posição de sua ponta nasal em
fotografi as. O excesso de largura domal e o ângulo de divergên-
cia, em geral concomitantemente presentes, indicam a necessi-
dade de diversas técnicas de sutura da ponta.
As cartilagens das cruras medial e lateral inferiores são fre-
quentemente frágeis comparadas com a pele pesada e o tecido
conjuntivo sobrejacentes a elas. Além disso, elas são frequente-
mente mal posicionadas (Fig. 43.8), o que complica o equilí-
brio entre o formato da ponta e o arco alar. A crura lateral pode
ser larga, mas geralmente não contribui substancialmente para
toda a força do arco alar quando está mal posicionada na
direção cefálica. Quando o mau posicionamento da crura lateral
não pode ser camufl ado apenas com o desbaste cefálico, a
transecção na região da cadeia acessória junto com a reposição
caudal utilizando um suporte da crura lateral28 ou um enxerto
de contorno alar são realizados. Toriumi29 estabeleceu a impor-
tância da posição da margem da crura lateral cefálica relativa à
margem caudal e defende a estabilização do inerente desequi-
líbrio da crura lateral antes das técnicas de formação da ponta.
Se essas questões não forem abordadas, a estética ponta-alar
pode não ser mantida por longo prazo e, no período pós-ope-
ratório, pode surgir uma linha de sombra que desce das linhas
estéticas dorsais e envolve a região paradomal, a infraponta e
vai para o outro lado (aparência amorfa, “semelhante à
salsicha”).
Os pacientes do Oriente Médio quase sempre não possuem
defi nição supraponta, e a incongruência racial surgirá se uma
modifi cação acentuada na supraponta for produzida. Os
homens devem ter região supraponta neutra, enquanto as
mulheres, não tão acentuada como seria nas caucasianas. Os
enxertos apropriados, a utilização livre de suportes de sustenta-
ção e o posicionamento adequado da ponta servem para melho-
rar a estabilidade biomecânica do complexo da ponta formada
e ajudam a prevenir a perda do refi namento, da projeção e da
posição da ponta.
O alargamento alar é frequente. As ressecções conservadoras
da base alar são frequentemente necessárias devido ao alarga-
Fig. 43.8 O mau posicionamento exagerado da crura lateral inferior
deve ser corrigido. A falha em reconhecer e tratar essa morfologia pode
levar a comprometimento estético e funcional.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
540
mento da narina e devem ser realizadas no fi nal da operação,
após a incisão columelar ser fechada. O estreitamento excessivo
da base alar deve ser evitado. A ressecção ainda pode ser reali-
zada durante um procedimento simples no consultório.
A base alar também pode estar deslocada cefalicamente. Isso
exagera a aparência de ponta profunda, caída. Durante a ani-
mação, esse desequilíbrio da ponta nasal rodada caudalmente
e da base alar posicionada cefalicamente é aumentado. Entre-
tanto, a magnitude em que a base alar é reposicionada caudal-
mente é diminuída após os procedimentos fi nais da ponta nasal
serem feitos.
A correção da desarmonia alar-columelar30 é obrigatória e
frequentemente se manifesta como uma deformidade de “sus-
pensão da columela”. A retração alar na rinoplastia primária
é raramente observada na população do Oriente Médio. A
correção da columela excessiva pode exigir suturas do septo
da crura medial para a rotação apropriada da ponta, mas o
ângulo nasolabial não deve ser muito corrigido porque levará
a incongruência racial. Pode haver tendência para o excesso
de correção devido à presença de sério posicionamento caudal
da ponta. O excesso de rotação é uma indicação comum para
revisão.
Uma relação narina-ponta de aproximadamente 60:40 deve
estar presente.31 Após a correção apropriada da rotação/proje-
ção da ponta, da discrepância alar-columelar e do posiciona-
mento da base alar, qualquer anormalidade residual da narina
fi cará aparente. Esta será muitas vezes devida a alargamento da
plataforma da crura medial, deformidade de narina curta31
(excesso de triângulo conjuntivo) ou tamanho da narina alar-
gado. Excisão ou sutura da plataforma (apertando a sutura ao
longo da base columelar) junto com a excisão do tecido con-
juntivo do espaço intercrural adicionam mais refi namento para
a relação base alar-narina.14
Caso 3
Oriente Médio
Essa mulher de 41 anos de idade com tipo III de pele, segundo
a classifi cação de Fitzpatrick, não gostava de sua giba dorsal e
de sua ponta não refi nada, que parecia “achatada” para ela (Fig.
43.C3). Ela possuía giba dorsal larga, ponta nasal pouco
formada, sem projeção, profunda, assim como hiperdinâmica.
Essa paciente demonstra a morfologia nasal clássica do Oriente
Médio. Ela deseja uma mudança mais drástica em sua ponta e
isso necessita de uma operação secundária para a remoção do
excesso de tecido conjuntivo.
Etapas operatórias
Rinoplastia aberta com abordagem
mediante incisão transcolumelar com extensões infracartilagi-
nosas bilaterais e remoção do excesso de tecido conjuntivo.
• Redução de 5 mm da altura dorsal.
• Enxertos expansores bilaterais.
• Septoplastia com coleta da cartilagem, preservando 10 mm
do suporte em L.
• Redução do ângulo septal anterior.
• Desbaste cefálico deixando intactos 6 mm de crura lateral
desnuda.
• Enxerto do suporte columelar fl utuante com suturas do
septo da crura medial.
• Refi namento da ponta com suturas da crura medial, trans-
domal e interdomal.
• Combinação de enxerto infralobular e enxerto na superfície
da ponta.
• Osteotomias percutânea baixa-baixa.
Avaliação pós-operatória Fotografi as de dois anos pós-ope-
ratórios (de sua operação primária) mostram um equilíbrio do
nariz que é esteticamente agradável. O envoltório nasal teve o
excesso de tecido removido, reduziu apropriadamente o dorso,
refi nou, levantou e projetou a ponta nasal. Nota-se drástica
melhora em todo o envoltório nasal, com redução e criação de
pontos cruciais na supraponta e infraponta defi nidas de forma
conservadora. Isso necessita de uma operação revisional inter-
mitente (diagrama de Gunter não mostrado) com mais remoção
de tecido conjuntivo (particularmente na supraponta), assim
como enxerto secundário de substituição visível na superfície
da ponta para mais rápida reabsorção. A necessidade de refi na-
mento secundário da ponta não é incomum na população do
Oriente Médio e deve ser amplamente discutida como parte do
consentimento inicial informado.
Asiáticos
Incluímos apenas uma pequena discussão de narizes asiáticos
porque esse tópico é abrangido no próximo capítulo. Flowers10
listou elegantemente os pontos salientes. Deve-se observar que,
ao contrário das etnias anteriores, esse grupo étnico é mais difícil
de convencer sobre os benefícios dos enxertos autógenos. A
maioria dos pacientes asiáticos conhece alguém que fez uma
rinoplastia asiática rápida e efi caz por meio de implante de
silicone. Consideramos que esse grupo étnico é o que mais
frequentemente deseja e solicita um signifi cativo aumento dorsal
(> 4 mm) e defendemos os seguintes critérios para a colocação
de implantes dorsais: (1) o paciente não quer o enxerto de
costela em qualquer circunstância; (2) possui tecido conjuntivo
dorsal espesso; (3) o plano de dissecção para a colocação do
implante é subperiosteal; (4) o implante é fi xado com suturas
não entrelaçadas superior e inferiormente; (5) o implante em
forma de L, combinação dorso-ponta, não é utilizado devido à
alta taxa de extrusão; e (6) um exame completo do potencial de
complicações a curto e longo prazos é realizado no período pré-
operatório com discussão de que a futura remoção pode neces-
sitar de substituição com material autógeno.
Toriumi13 teve excelentes resultados e vasta experiência com
costela autógena que serviu para enxertos de suporte e enxertos
de contorno nasal em rinoplastias primárias e secundárias.
Entretanto sua população de pacientes pode ser a única em que
a maioria dos presentes na consulta sabe que provavelmente vai
receber um enxerto de costela.
Cuidados pós-operatórios
Antes de fazer o curativo com fi ta e splint, é importante irrigar
a cavidade nasal e a nasofaringe com solução salina enquanto
se utiliza um cateter red-robin ou um tubo nasogástrico para
impedir o enchimento gástrico com líquido hemorrágico. Os
cuidados imediatos incluem a colocação de splints Doyle inter-
nos, fi xando meticulosamente após a limpeza com álcool e

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
541
Fig. 43.C1
A, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. B, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório.
AI
AII
BI
BII
continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
542
CI
CII
DI
DII
C, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. D, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório.
Fig. 43.C1, cont.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
543
EI
EII
Redução de
5 mm dorsal
F
Enxerto da
ponta com
duas camadas
6 mm
E, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. F, Técnica intraoperatória.
Fig. 43.C1, cont.
continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
544
G
G, Técnica intraoperatória. Vermelho, ressecção/excisão; Verde, aumento/enxertos.
Fig. 43.C1, cont.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
545
AI
AII
BI
BII
Fig. 43.C2
A, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. B, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
546
CI
CII
DI
DII
C, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. D, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório.
Fig. 43.C2, cont.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
547
Suturas da ponta
Interdomal
Transdomal
Intercrural
Enxertos de contorno alar
Redução de
3 mm dorsal
E
F
E e F, Técnica intraoperatória.
Fig. 43.C2, cont.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
548
AI
AII
BI
BII
Fig. 43.C3
A, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. B, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório.

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
549
CI
CII
Suturas da ponta
Interdomal
Transdomal
Intercrural
Combinação de enxerto infralobular
e enxerto na superfície da ponta
Redução de
5 mm dorsal
6mm
Osteotomias
percutâneas
D
C, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. D, Técnica intraoperatória.
Fig. 43.C3, cont.
continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia Plástica Estética
550
E
E, Técnica intraoperatória. Rohrich RJ, Ghavami A. Rhinoplasty for Middle Eastern Nose. Plast Reconstr Surg.
Fig. 43.C3, cont.
ser lavado cuidadosamente com sabonete suave e a maquia-
gem pode ser liberada. Um creme hidratante deve ser utili-
zado se o nariz estiver ressecado.
• Após a remoção do splint nasal, não usar óculos ou apoiar
qualquer coisa no nariz durante quatro semanas. Os óculos
devem ser postos na testa (vamos mostrar-lhe como). As
lentes de contato podem ser utilizadas assim que o inchaço
diminuir o bastante para que sejam inseridas.
• Manter as bordas internas das narinas e qualquer ponto
limpo usando um Q-Tip saturado com peróxido de hidro-
gênio seguido por uma fi na camada de pomada Polysporin
ou Bacitracin. Isso ajuda a evitar a formação de crosta.
Pode-se aplicar o Q-Tip no interior do nariz tanto quanto o
algodão alcance, mas não muito.
• Proteger o nariz da exposição excessiva ao sol durante seis
meses. Usar chapéu de abas largas e/ou um bom protetor
solar (FPS-30 ou maior) com proteção UVA e UVB se tiver
de se expor ao sol por períodos prolongados.
• Evitar atividades extenuantes (aumentar a frequência cardí-
aca acima de 100 batimentos por minuto), isto é, aeróbica,
levantamento de peso e curvar-se durante as primeiras três
semanas após a cirurgia. Depois de duas semanas, devem-se
aumentar lentamente as atividades de modo que volte ao
normal até o fi nal da terceira semana. Evitar levantar qual-
quer coisa que pese mais de 4,5 kg durante as três semanas
seguintes à cirurgia.
depois da aplicação de Mastisol. Um splint do tipo Aquaplast
ou Denver é colocado depois, com cuidado para não apertar
demais e elevar o tecido conjuntivo subjacente. A seguir estão
resumidas as orientações para os cuidados pós-operatórios que
fornecemos aos nossos pacientes.
• Elevar a cabeça durante três a cinco dias. A inchação máxima
se dará em 48-72 horas.
• Evitar, a todo custo, fumar.
• Após a cirurgia, iniciar dieta líquida e depois progredir para
dieta leve. Nos próximos dias pode começar uma dieta leve,
regular, mas durante duas semanas devem-se evitar alimen-
tos que necessitem de movimentos excessivos dos lábios,
como, por exemplo, maçã, espiga de milho etc. Provavel-
mente haverá secreção nasal sanguinolenta durante três ou
quatro dias, devendo-se trocar a gaze debaixo do nariz
quantas vezes forem necessárias. Não esfregar ou riscar o
nariz, pois isso tende a irritá-lo. Pode-se descartar a gaze
nasal e remover a fi ta do rosto quando a drenagem cessar.
Para prevenir o sangramento, sugere-se não fungar ou assoar
o nariz nas primeiras duas semanas após a cirurgia. Tentar
não espirrar, mas, se necessário, fazê-lo pela boca.
• Enquanto estiver com o splint nasal, o paciente pode lavar
o cabelo em salão de beleza, tomando cuidado para não
molhar o splint nasal. O splint nasal será removido seis ou
sete dias após a cirurgia, e, após a sua remoção, o nariz pode

Capítulo 43 A rinoplastia étnica
551
• Após as suturas e os splints interno/externo serem removidos,
é recomendado utilizar uma solução salina (água salgada)
(spray Ocean ou salina nasal comum) para remover cuida-
dosamente as crostas formadas no interior do nariz, espe-
cialmente se a cirurgia nasal foi interna, como, por exemplo,
reconstrução septal ou ressecção do corneto inferior.
• Se houver aumento do sangramento nasal com sangue vivo
(com necessidade de trocar a gaze nasal externa a cada 30-40
minutos), avisar ao médico imediatamente. Deve-se aplicar
pressão no fi nal do nariz por 15 minutos e usar o Afrin spray
para parar o sangramento nesse ínterim. O sangramento
geralmente cessa com esses procedimentos.
É necessário que os pacientes étnicos em particular sejam infor-
mados sobre a cicatrização prolongada da rinoplastia. A maior
parte do inchaço desaparecerá em duas ou três semanas após a
cirurgia. Frequentemente cerca de um ano é preciso para que
os últimos 10% de inchaço desapareçam. Pode-se sentir o nariz
rígido enquanto se sorri e não tão fl exível como antes da cirur-
gia. Isso não é perceptível para os outros, e as coisas vão voltar
ao normal gradualmente.
Caso 4
Etapas operatórias
• Abordagem transcolumelar aberta.
• Separação ampla da pele com remoção do excesso de tecido
conjuntivo.
• Redução do componente do dorso (5 mm).
• Osteotomias percutâneas baixa-baixas.
• Septoplastia.
• “Retalhos autoexpansores”.
• Desbaste cefálico preservando 6 mm de margem desnuda.
• Ressecção do músculo abaixador do septo nasal.
• Suporte columelar.
• Suturas intercrural, transdomal e interdomal.
• Enxerto esmagado do lóbulo infraponta.
• Enxertos de suporte alar bilateral.
Complicações
As mais frequentes complicações são estéticas; entretanto resul-
tados funcionais adversos podem estar presentes quando a
análise funcional pré-operatória revela tendência para a obstru-
ção das vias aéreas com os procedimentos redutores. As etapas
técnicas de aumento e suporte foram apresentadas como um
componente-chave na rinoplastia étnica. Quando esses princí-
pios são respeitados, as questões funcionais tornam-se
minimizadas.
A utilização livre de material de enxerto autógeno pode,
teoricamente, aumentar a taxa de infecção. Geralmente, as
infecções podem ser tratadas com antibióticos de curta duração
e/ou irrigação local (se necessário). Só raramente os enxertos
necessitam de remoção. Nos pacientes étnicos, a complicação
mais frequentemente observada é a estética, que é a pouca
defi nição devido às forças do tecido conjuntivo. Em pacientes
hispânicos e do Oriente Médio, isso pode se apresentar como
uma deformidade pollybeak. As deformidades da supraponta
podem ocasionalmente ser tratadas com injeções de baixa dose
de Kenalog 10 e massagens/bandagens contínuas. Nós incenti-
vamos a bandagem a longo prazo em pacientes étnicos. Quando
a importância disso é explicada, a maioria dos pacientes adere
a um regime de três a seis semanas. Às vezes, a remoção direta
do excesso de tecido na sala de operações é necessária. As irre-
gularidades e as saliências dorsais podem ser modifi cadas uti-
lizando-se agulha de calibre 18 no consultório.
Além dos habituais eventos adversos pós-operatórios, os
pacientes étnicos apresentam taxa de complicação estética
maior devido aos diversos procedimentos necessários. Cada um
acrescenta sua própria variável. Por exemplo, podem apresentar
assimetrias em base alar, narinas e pontos de defi nição da
ponta. Quando signifi cativa ressecção dorsal é necessária, o
excesso de ressecção é mais provável de acontecer se um com-
ponente de abordagem gradual não for utilizado. Isso pode
levar a deformidades em V invertido e linhas estéticas dorsais
inadequadas. Os implantes aloplásticos apresentam taxa de
extrusão que varia na literatura; entretanto, as taxas elevadas são
semelhantes às de utilização de implantes em forma de L. Os
enxertos autógenos, quando devidamente seguros e colocados,
raramente necessitam de futuras modifi cações ou remoções.
Referências
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Discutir minuciosamente com o paciente os objetivos
estéticos (imagens de revistas, imagens de computador,
ilustrações etc.).
•
Deve-se tratar o envoltório de tecido conjuntivo com
preenchimento apropriado e enxertos de suporte.
•
Preservar a cartilagem nativa tanto quanto possível (i. e.,
turnover de cartilagem lateral inferior e retalhos
autoexpansores).
•
Utilização liberal de suportes de crura lateral, enxertos
de contorno alar, enxertos autoexpansores, enxertos
expansores padrão e enxertos na superfície do lóbulo
infraponta.
•
Redução dorsal graduada.
•
Remoção do excesso de tecido conjuntivo quando
necessário (região de ponta, supraponta e paradomal).
Armadilhas
•
Suporte do envoltório de tecido conjuntivo fraco com
subsequente encurvamento, amorfi a secundária da ponta.
•
Produção de incongruência racial.
•
Sutura e modifi cação da ponta sem a utilização de
suportes de sustentação (anatômico e não anatômico).
•
Equilíbrio estético inadequado entre ponta e dorso.
•
Excesso de correção na rotação da ponta, redução dorsal,
estreitamento da base alar e/ou formato da ponta. .
•
Falha em reconhecer ossos nasais curtos e fracos.

AI
AII
BI
BII
552
Fig. 43.C4
A, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. B, (i) Pré-operatório; (ii) pós-operatório. De Rohrich RJ, Ghavami A. Rhinoplasty for Middle
Eastern nose. Plast Reconstr Surg 2009.

CI
CII
Fig. 43.C4, cont.
Capítulo 43 A rinoplastia étnica
553
Resumo das etapas
1.
Avaliação pré-operatória e plano de tratamento que
reconhecem e incorporam a morfologia étnica
nasofacial são críticos.
2.
Em geral, os pacientes afro-americanos,
semelhantemente aos asiáticos, precisam de aumento
em várias dimensões.
3.
A separação ampla da pele é necessária para a
exposição, o recrutamento da pele nasal e mais ainda
para a redistribuição das forças de cicatrização do
tecido conjuntivo (pode ajudar na redução de sulcos e
abaulamentos pós-operatórios).
4.
A superfície inferior da pele nasal, particularmente nas
regiões supraponta, domal e paradomal, deve ser
desbastada, mas não deve passar o nível do plexo
subdérmico.
5.
A remoção do excesso de tecido conjuntivo pode
melhorar a habilidade contrátil da pele em revelar a
estrutura subjacente estabelecida.
6.
Bandagens e massagens pós-operatórias têm
importante papel em limitar o edema fi broso e a
espessura da cicatriz entre a pele e a cartilagem.
7.
O padrão-ouro em aumento dorsal é a cartilagem da
costela.
8.
A avaliação fi nal do aumento dorsal deve ser feita
após as osteotomias (quando indicadas) e o aumento
da ponta.
9.
O novo molde/modelo cartilaginoso deve ser
estabelecido mediante procedimentos que aumentem
a sustentação da ponta juntamente com o
refi namento.
10.
Uma combinação de técnicas de sutura da ponta é
geralmente necessária.
11.
Os enxertos de contorno alar são frequentemente
necessários para prevenir sulcos no triângulo
conjuntivo.
12.
A pele reposicionada durante o processo de formação
da ponta ajuda a determinar a infl uência de cada
procedimento na superfície externa, que é o objetivo
estético fi nal.
13.
Finalmente, melhora do formato da narina e redução
da base alar são quase sempre necessárias.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
554
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Referências

44
C A P Í T U L O
A rinoplastia asiática
Dean M. Toriumi e Mark Checcone
Introdução
A rinoplastia asiática é distinta dos outros grupos étnicos baseada
nas diferenças anatômicas, nos objetivos estéticos individuais e
nas técnicas cirúrgicas. As características anatômicas dos asiáticos
incluem pele mais grossa, cartilagens mais fracas, menor projeção
dorsal, ponta e base alar arredondadas e uma columela mais
retraída.1,2 Os pacientes asiáticos que buscam a rinoplastia apre-
sentam como principal reclamação, tipicamente nariz largo e
achatado e ponta bulbosa. Seus objetivos estéticos são aumentar
o dorso e a projeção da ponta e refi nar os contornos da ponta
mantendo, contudo, sua aparência étnica.
As técnicas cirúrgicas, destinadas a reforçar e aumentar a estru-
tura mais frágil da cartilagem, têm suplantado as técnicas tradi-
cionais de redução descritas para o nariz muito projetado de
caucasianos.3 As polêmicas sobre a técnica ideal têm dividido os
profi ssionais, principalmente sobre a preferência de material:
implantes aloplásticos versus enxertos autógenos. Atualmente,
o material mais frequentemente utilizado em todo o mundo é o
silicone aloplástico, moldado tanto como um implante em forma
de L, para aumentar o dorso e suportar a columela, quanto como
um implante direto (forma de I) na superfície dorsal. Outros
materiais aloplásticos incluem o politetrafl uoretileno expandido
[ePTFE] (Surgiform Technology, Ltd., Columbia, Carolina da Sul)
e o polietileno poroso de alta densidade, Medpor® (Porex Corp.,
Newnan, Geórgia). As opções de tecidos autógenos incluem as
fontes de cartilagem (cartilagens septal, auricular, costal) e osso
(calvario, crista ilíaca, olecrano, costal).1,4,5 O método preferido
do autor sênior é o da cartilagem costal devido a sua abundante
disponibilidade, força mecânica e resistência a infecção, reabsor-
ção ou extrusão.
Avaliação física
• Avaliação funcional:
1. Avalie a função da válvula nasal externa durante a inspi-
ração e a expiração.
2. Inspecione a via aérea nasal com um espéculo e uma luz
forte para avaliar a infl uência dos cornetos, do septo,
da válvula nasal interna e da mucosa na permeabilidade da
via nasal.
3. Examine a cavidade nasal interna para perfurações, massas
ou outra patologia rinológica, com um endoscópio de
fi bra óptica.
• Avaliação estética:
1. Realize a análise facial, considerando tanto a visão frontal
quanto a de perfi l, para avaliar a parte nasal, a simetria
facial e a projeção do mento.
2. Determine o ponto de partida nasal ou násio, que deve
fi car em uma linha horizontal traçada através da linha
médio-pupilar.
3. Inspecione e palpe a cobertura cutânea para determinar
a espessura, elasticidade e qualidade da epiderme e da
derme.
4. Palpe o esqueleto dorsal para avaliar o comprimento do
osso nasal, o suporte da cartilagem dorsal, o comprimento
do septo caudal, o comprimento da cartilagem lateral infe-
rior e os defeitos do suporte estrutural subjacente.
Anatomia
As estruturas anatômicas que compreendem o nariz podem ser
consideradas em grupos, por camadas anatômicas. A dissecção
cirúrgica entre estes planos estruturais é fundamental para preser-
var as estruturas contidas dentro de cada camada.
A camada externa, ou o tecido mole de revestimento, é cons-
tituída pela pele, tecido subcutâneo, sistema múscular aponeuró-
tico superfi cial (SMAS) e o suprimento vascular com contribuição
das artérias nasal dorsal, nasal lateral, angular e columelar. Abaixo
desta camada está o esqueleto nasal de osso e cartilagem. O dorso
ósseo, que se torna o terço superior do nariz, é composto pelos
pares de ossos nasais aderidos lateralmente ao processo frontal
dos ossos maxilares e superiormente ao processo nasal dos ossos
frontais. Os dois terços inferiores do esqueleto nasal são cartila-
ginosos, incluindo o septo, os pares das cartilagens laterais supe-
riores, laterais inferiores e sesamoides. O septo quadrangular
cartilaginoso se conecta superiormente com o esqueleto ósseo
anterior através da placa perpendicular do osso etmoide, poste-
riormente ao osso vômer e inferiormente à crista maxilar. Supor-
tando o dorso,lateralmente ao septo estão as cartilagens laterais
superiores, que se aderem superiormente à superfície inferior dos
ossos nasais lateralmente à abertura piriforme e são contínuas
555
Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
556
com o septo quadrangular cartilaginoso medialmente. As bordas
inferiores das cartilagens laterais superiores se juntam caudal-
mente às cartilagens laterais inferiores na “área de rolamento”. As
cartilagens laterais inferiores são arcos emparelhados que se unem
medialmente pelas conexões fi brosas dentro da columela. As
conexões também existem entre a cruz medial e o septo cartilagi-
noso caudal.
Na camada fi nal, o revestimento interno é composto por uma
mucosa muito vascularizada e o pericôndrio ou o periósteo
cobrindo o esqueleto cartilaginoso ou ósseo, respectivamente.
As considerações sobre toda a face não devem ser ignoradas
quando se avalia um paciente para rinoplastia. O nariz é a carac-
terística central da face, e, portanto, deve ser remodelado em
harmonia com todas as dimensões e os contornos faciais. As
subunidades anatômicas estéticas do nariz incluem as estruturas
medianas (dorso, ponta e columela) e os pares de estruturas
laterais (paredes nasais laterais, base alar e as facetas do “triângulo
conjuntivo”). Ao contrário dos caucasianos, os asiáticos tipica-
mente não têm um triângulo de tecido conjuntivo ou um limiar
nasal bem-demarcados, e o perfi l dorsal inferior tende a se unir à
parede lateral no rosto.6 Outras diferenças incluem uma raiz
baixa, maior largura alar e ângulos nasolabiais mais extremos. O
ângulo nasolabial é mais obtuso em mulheres asiáticas, porém
mais agudo em homens asiáticos comparados aos caucasianos.7
Todo o suporte estrutural no nariz asiático é mais fraco quando
comparado aos caucasianos. As cartilagens laterais inferiores são
mais fracas e a cartilagem quadrangular é mais fi na e menor.
Assim, somente o uso da cartilagem septal como uma fonte para
aumentar o material do enxerto é tipicamente inadequado.
Etapas técnicas
Preparação do paciente
A anestesia geral com intubação orotraqueal é a preferida quando
a rinoplastia é realizada com a retirada da cartilagem costal. As
deformidades nasais do paciente são palpadas e delineadas com
uma caneta para marcação cirúrgica a fi m de documentar as pro-
eminências e defi ciências ósseas e cartilaginosas, a assimetria da
ponta, o pinçamento da válvula medial e a possível presença de
aloenxertos. A documentação com fotografi as é realizada antes e
depois da cirurgia nas visões frontal e lateral. Cotonoides neuro-
cirúrgicos encharcados de neosinefrina são colocados nas cavida-
des nasais para descongestionar a mucosa. As vibrissas são
aparadas com uma pequena tesoura e o vestíbulo nasal é lavado
com iodopovedine.
O tórax direito é exposto e a sexta costela é palpada abaixo
da mama direita. A incisão do tórax é realizada diretamente acima da
porção cartilaginosa da costela, quase medial à junção osseocarti-
laginosa, que é facilmente identifi cada pela sondagem da costela
com uma agulha hipodérmica de 3,8 cm. Esta técnica também é
útil para avaliar se alguma calcifi cação está presente dentro da
cartilagem da costela. A caneta para marcação é utilizada para
desenhar uma incisão linear medindo 1,5-2,0 cm de comprimento
e é posicionada no sulco inframamário em pacientes sem implan-
tes de mama. Nos pacientes com aumento de mama, três modifi -
cações asseguram uma melhor exposição enquanto evitam dano
ao implante: a incisão é realizada abaixo da prega inframamária
pelo menos 2 cm; a incisão é alongada e a sondagem com agulha
é realizada sobre a sétima costela com uma fi rme retração superior
do implante. A localização da cicatriz no lado direito do tórax evita
futuras confusões sobre procedimentos cardíacos associados a cica-
trizes no lado esquerdo do tórax. Ela é coberta por um sutiã ou top
de biquíni e é posicionada lateralmente o sufi ciente para ser escon-
dida, mesmo quando o paciente usar blusas com decote em “V”.
Anestesia local
A anestesia local, usando 1% de lidocaína com epinefrina em uma
concentração 1:100.000, é injetada no nariz e no tórax utilizando
agulha de calibre 27. Mesmo sob anestesia geral, a anestesia local
com adrenalina melhora a analgesia pós-operatória, reduz o san-
gramento intraoperatório e permite uma anestesia mais leve. As
injeções-chave para o nariz incluem locais internos e externos: o
septo é injetado em um plano submucopericondrial para auxiliar
com a hidrodissecção do tecido conjuntivo da cartilagem septal; os
vestíbulos são injetados ao longo das incisões marginais; a abertura
piriforme é infi ltrada externamente ao longo da parede nasal lateral
e internamente na cavidade nasal lateral através de uma agulha de
seringa, logo acima do ponto anterior de adesão do corneto inferior
à maxila; a pele dorsal é infi ltrada em um plano suprapericondrial
sobre as cartilagens laterais superiores e em um plano supraperiós-
teo acima dos ossos nasais para alcançar a hemostasia desta área
vascular; a ponta e a columela são injetadas a partir de um ponto de
punção entre ambos os domus. Seguindo a identifi cação da porção
cartilaginosa da costela, a anestesia local é infi ltrada ao longo do
pericôndrio e dentro da derme, no local planejado para a incisão do
tórax. A injeção do anestésico local precede a escovação com iodo
estéril a fi m de permitir tempo sufi ciente para que o medicamento
faça efeito.
Coleta da cartilagem
A coleta da cartilagem costal antecede a cirurgia nasal, a fi m de
manter a esterilidade e diminuir a possibilidade de contamina-
ção cruzada do nariz para o tórax. Existem várias opções quanto
à coleta da cartilagem costal. Estudos com cadáveres defendem
a coleta da sétima costela como a escolha ideal devido ao seu
maior comprimento, maior espessura e sua localização inferior
à pleura pulmonar e lateral ao trajeto da artéria mamária inter-
na.8 O autor sênior prefere a sexta costela devido a sua proximi-
dade com a prega inframamária (Fig. 44.1). Às vezes, tanto a
sexta como a sétima costela são coletadas através de uma única
incisão comum quando uma grande quantidade de material para
enxerto é necessária (p. ex., enxertos para aumento dorsal e pré-
maxila). A quinta costela tem a vantagem de ter menos conexões
com as costelas adjacentes, mas ela tende a ser mais curva e mais
curta do que a sexta costela. A escolha da costela é, portanto,
específi ca de cada caso e depende da acessibilidade, da presença
de calcifi cações, do volume de enxerto necessário e da confi gu-
ração da costela.
No período pré-operatório, uma história completa deve incluir
questões sobre cirurgias anteriores no tórax, aumento de mama e
tipo de implante de mama, se presente. Nas pacientes mulheres,
o tamanho da mama pode limitar a capacidade do cirurgião de
expor adequadamente as costelas situadas mais superiormente. O
acesso é mais complicado pela presença de implantes que aumen-
tam o tamanho da mama e requerem um trajeto de dissecção mais
inferior a fi m de evitar a penetração na cápsula do implante.
O procedimento para a coleta começa com a incisão da pele e
a dissecção precisa através do tecido subcutâneo e do tecido
mamário até a fáscia do músculo peitoral. A fáscia é dividida de

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
557
forma precisa e as fi bras musculares são simplesmente separadas
usando uma pinça hemostática (Fig. 44.2A). Uma dissecção sem
corte com uma “pipoca” de algodão limpa o tecido conjuntivo que
permanece por fora da costela para expor a superfície pericondrial.
A junção óssea é confi rmada utilizando uma agulha de calibre 27,
e este marco assinala a porção lateral da cartilagem costal funcio-
nal. Uma incisão é feita no pericôndrio ao longo da junção osteo-
condral e ao longo das bordas superiores e inferiores da superfície
anterior da costela para criar uma “janela” através do pericôndrio,
para atingir a cartilagem subjacente. A faixa de pericôndrio dentro
desta janela é elevada com um descolador Freer, cortada em um
comprimento de 5-8 cm e armazenada em solução salina estéril
para uso posterior. Em seguida, a costela é dissecada longe da cir-
cunferência de pericôndrio remanescente, tomando cuidado para
evitar lesões no pericôndrio posterior, que reveste intimamente a
pleura pulmonar (Fig. 44.2B). Uma incisão parcial é feita na
costela,precisamente medialmente à junção osteocondral. Uma
incisão medial também é feita baseada no comprimento da carti-
lagem necessária para o aumento (Fig. 44.2C). Um descolador
Freer não traumático é utilizado para completar as incisões da
cartilagem e dissecar através das conexões com as costelas adjacen-
tes. Isto isola o segmento dissecado de cartilagem costal, que é
removido e reservado, embebido em solução salina estéril. A
atenção é então direcionada para as margens medial e lateral da
costela in situ. Um fórceps rounger é utilizado para chanfrar as
bordas afi adas, o que impede a potencial visibilidade ou a palpação
da borda. Uma solução de irrigação é, em seguida, instilada no leito
cirúrgico e o anestesista é chamado para realizar uma manobra de
Valsalva. Se existe alguma abertura no espaço pleural, bolhas no
líquido de irrigação indicam um vazamento de ar. O fechamento
da lesão é adiado até o fi m do procedimento no caso de costela ou
pericôndrio adicionais serem necessários. A lesão é coberta com
uma gaze de algodão umedecida para manter a esterilidade.
O aspecto técnico mais desafi ador da rinoplastia de aumento
utilizando a cartilagem costal é esculpir os enxertos. A cartilagem
costal deve ser sequencialmente esculpida, durante várias horas,
com frequentes períodos de imersão para permitir que as tendên-
cias naturais de entortamento de cada parte sejam declaradas. O
enxerto dorsal deve ter entortamento mínimo e é mais bem escul-
pido a partir do cerne central da costela.9,10 (Fig. 44.3)
Fig. 44.1 A incisão para coletar a cartilagem costal é feita na posição
inferior da mama direita. A incisão tipicamente se encontra sobre a
sexta costela. Na maioria das pacientes, a incisão fi ca no sulco enquanto
ela está deitada em decúbito dorsal.
Incisão
Sulco
inframamário
1
2
3
4
5
6
Fig. 44.2 Coleta da cartilagem costal. A, A exposição da costela
subjacente é obtida pela dissecção romba cuidadosa, através da
separação das fi bras musculares sem cortá-las ou rasgá-las. B, O
pericôndrio é dissecado da costela circunferencialmente, deixando a
camada pericondrial profunda e a pleura subjacente intactas. C, Um
corte lateral é feito primeiro na junção osteocondral, seguido por um
corte medial a uma distância apropriada do primeiro corte, a fi m de
fornecer comprimento sufi ciente de material para enxerto.
A
C
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
558
Abordagem da rinoplastia
A rinoplastia é realizada utilizando uma abordagem externa que
começa com uma incisão em forma de V invertido no meio da
columela. Esta incisão fi ca localizada a 1-2 mm do lábio superior,
em vez de exatamente no ponto médio da columela em anteci-
pação ao movimento anterior da cicatriz com o aumento da
projeção da ponta. A localização da incisão inicial é fundamental
para evitar cicatrizes visíveis das incisões localizadas muito próxi-
mas ao lóbulo da ponta. A incisão da columela se estende em
cada narina, faz um ângulo reto para continuar ao longo de uma
incisão marginal dentro de cada vestíbulo. A dissecção aguda é
preferida sobre a dissecção sem corte ao longo do plano suprape-
ricondrial das cartilagens laterais superiores e inferiores para mini-
mizar o edema intraoperatório e pós-operatório. Uma vez que o
dorso está exposto, com cruzes laterais superiores expostas, um
elevador periosteal Joseph é utilizado para expor os ossos nasais
através de um plano de dissecção subperiosteal. Uma bolsa meti-
culosa, que não se estende além do ponto de partida nasal e não
é maior do que a largura planejada para o aumentado dorsal, é
criada. A hemostasia é melhorada com a aplicação de um coto-
noide encharcado de neosinefrina colocado suavemente na bolsa
dissecada.
Estabilização da base nasal
O primeiro suporte estrutural na rinoplastia de aumento é a rea-
lização de uma base nasal estável. Este procedimento inicial
permite ao cirurgião controlar diversas variáveis, incluindo o com-
primento nasal, ângulo nasolabial, grau de rotação da ponta,
relação columela-asa e o suporte subjacente da ponta sobre o qual
a projeção e o refi namento da ponta são construídos. A impor-
tância deste passo inicial não pode deixar de ser muito enfatizada.
A complexidade dos possíveis resultados que provêm da estabili-
zação inadequada da base nasal faz deste primeiro passo um
fundamento essencial para o restante da operação. Diversas téc-
nicas de estabilização são possíveis e serão discutidas de acordo
com o aumento da complexidade.
Quando o paciente não necessita de modifi cações do compri-
mento nasal, ângulo nasolabial, rotação da ponta ou da relação
columela-asa, um suporte columelar fl utuante é uma escolha
aceitável. Este enxerto é esculpido a partir da cartilagem septal ou
costal medindo 8-14 mm de comprimento, 3-4 mm de largura e
1-2 mm de espessura. A localização entre a crura medial não deve
se estender até a espinha nasal anterior. Um coxim de tecido
conjuntivo deve permanecer para prevenir uma sensação de
“clique” quando o paciente sorrir ou manipular o nariz no período
pós-operatório. O enxerto é fi xado utilizando uma sutura 4-0 de
categute simples, em uma agulha septal reta. O enxerto do suporte
columelar adiciona sustentação para a ponta para prevenir a sub-
sequente perda da projeção ou rotação da ponta no período pós-
operatório. O efeito deste enxerto é estabilizar a posição da ponta,
mas geralmente não a altera.
Para os pacientes que necessitam aumento do comprimento
nasal, alteração da rotação da ponta e alteração da relação colu-
mela-asa, mas não necessitam aumento pré-maxilar, o enxerto de
extensão caudal é o método preferido.11 Este enxerto também fi ca
localizado entre a crura medial, mas é colocado em contato ou
em sobreposição com o septo caudal e é fi xado diretamente ao
septo caudal com uma sutura de PDS 5.0. A localização do enxerto
pode corrigir a assimetria da narina através de sua colocação no
lado da narina maior, para reduzir o seu tamanho. O cirurgião
pode personalizar a forma e a posição do enxerto a fi m de con-
trolar as alterações do comprimento nasal, da posição da colu-
mela e da rotação da ponta. A Figura 44.4 ilustra o efeito de
contrarrotação de um enxerto que é maior ao longo da margem
superior; enquanto a Figura 44.5 demonstra o aumento da
rotação criado por um enxerto maior na margem inferior. As
dimensões dos enxertos são altamente variáveis dependendo do
efeito da mudança desejada; entretanto, pelo menos 3-4 mm de
enxerto devem se sobrepor ao septo para alcançar a estabilidade
adequada da base. A estabilidade adicional e o maior alonga-
mento nasal podem ser alcançados com a utilização de enxertos
expansores estendidos fi xados diretamente ao enxerto de extensão
caudal colocado em contato direto (Fig. 44.6). A crura medial é
suturada à margem caudal do enxerto de extensão caudal com
categute 4.0 simples em uma agulha septal reta.
Os pacientes que necessitam aumento da pré-maxila precisam
de métodos de sustentação da ponta mais complexos. O suporte
columelar estendido pode ser utilizado com um enxerto pré-ma-
xilar para o aumento máximo da pré-maxila, ou sem o enxerto
pré-maxilar para o aumento moderado da pré-maxila. Quando o
suporte columelar estendido é colocado sem um enxerto pré-
maxilar, ele é situado em uma bolsa entre a cruz medial e fi xado
diretamente à espinha nasal por meio de duas técnicas possíveis.
Na primeira, ele pode ser suturado a enxertos de contenção fi nos
Fig. 44.3 Ao esculpir a cartilagem costal, o cerne central tende a
dobrar ou se deformar menos do que a periferia.

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
559
colocados bilateralmente, que, por sua vez, são suturados à espinha
nasal através de um orifício pré-perfurado utilizando uma agulha
de calibre 16 (Fig. 44.7). Alternativamente, um entalhe pode ser
criado através da espinha nasal com um osteótomo de 5 mm e o
suporte columelar estendido pode ser encaixado no entalhe e
fi xado com duas suturas com PDS 4.0 amarradas diretamente ao
osso por um orifício pré-perfurado semelhante ao primeiro (Fig.
44.8A-D). O aumento da pré-maxila é diretamente proporcional
ao grau de extensão caudal do enxerto columelar estendido que
se prolonga caudalmente para a espinha nasal. O comprimento
nasal e a relação columela-asa também são controlados pela exten-
são caudal do enxerto. A rotação da ponta pode ser precisamente
controlada, alterando o ângulo do enxerto antes da fi xação da
projeção anterior dos enxertos expansores estendidos de cima. A
projeção da ponta é determinada pelo comprimento do enxerto,
e a espessura da columela em uma visão desde a base é direta-
mente proporcional à espessura do enxerto. O enxerto columelar
estendido é uma técnica poderosa que também permite ao cirur-
gião corrigir os desvios da base nasal em relação à linha média.
Quando a espinha nasal não se alinha com uma linha vertical que
desce a partir do násio, o enxerto columelar estendido pode ser
colocado à esquerda ou à direita da espinha nasal para corrigir este
desvio. A combinação de um enxerto columelar estendido e um
enxerto pré-maxilar é útil para maximizar o aumento da pré-ma-
xila. O enxerto pré-maxilar é colocado, dependendo do seu
tamanho, através da bolsa intercrural medial ou em uma incisão
sublabial separada. Ele é suturado diretamente à espinha nasal
através do periósteo ou de um orifício pré-perfurado. Um entalhe
esculpido na superfície anterior do enxerto pré-maxilar sustenta o
enxerto columelar estendido (Fig. 44.9).
Contorno da ponta nasal
Depois de defi nir a base, a ponta pode ser moldada através de
uma variedade de técnicas de contorno de ponta. A escolha do
Fig. 44.4 A–C, Para a contrarrotação da ponta
nasal, um enxerto de extensão caudal deve ser
maior ao longo da margem superior para empurrar
a ponta nasal para baixo.
A
B
C

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
560
Fig. 44.5 A–C, Para aumentar a rotação da ponta
e atenuar o ângulo nasolabial, o enxerto de
extensão caudal deve ser maior ao longo da margem
inferior.
A
B
C
Fig. 44.6 O maior alongamento do nariz é alcançado com os enxertos
expansores estendidos suturados diretamente ao enxerto de extensão
caudal ou ao enxerto de suporte columelar estendido, o que aumenta o
comprimento dorsal do nariz e empurra a ponta caudalmente.

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
561
cirurgião sobre o método para a projeção da ponta deve estar de
acordo com os objetivos estéticos do paciente, e também ade-
quada às suas limitações anatômicas.
A união do domus com suturas é um método simples de
contorno da ponta para pacientes com pele fi na que necessitam
muito pouca projeção adicional. Uma sutura com fi o incolor de
náilon 5.0 é colocada em uma confi guração de colchoeiro hori-
zontal para criar uma curva mais aguda no domo. A projeção e a
rotação podem ser alcançadas pela colocação das suturas um
pouco mais lateralmente do que a ocorrência natural do domus,
o que recruta a cartilagem da crus lateral para o domo e alonga,
efetivamente, o componente da crura medial, para aumentar a
projeção e a rotação da ponta. As limitações deste método são
principalmente a resistência das cartilagens laterais inferiores, a
necessidade de uma pele mais fi na e a proporção relativamente
pequena de projeção alcançada sem a subsequente rotação da
ponta. Quando pequenas alterações são desejadas em um paciente
com pele fi na, este método é útil. Infelizmente, a maioria dos
asiáticos possui pele espessa e crura estruturalmente frágil.
O enxerto em escudo na ponta pode se projetar na pele
espessa, criando contorno favorável da ponta nasal. Um enxerto
em escudo na ponta é mais efetivo com uma ligeira convexidade
e com localização de pelo menos 2 mm acima do domo. As
bordas são chanfradas e o enxerto é suturado à margem caudal
da crura medial com pelo menos quatro suturas de Monocryl 6.0.
A borda superior do enxerto é camufl ada para impedir a visibili-
dade no futuro. Se a parte superior do enxerto está entre 2 e 3
mm acima do domo, ela pode ser camufl ada com um enxerto de
apoio suturado imediatamente atrás do primeiro enxerto (Fig.
44.10A,B). A cartilagem cefálica desbastada pode ser utilizada
como um enxerto de apoio e suturada logo atrás da ponta do
enxerto em escudo. O enxerto de apoio deve se estender lateral-
mente 1 ou 2 mm além do enxerto em escudo para promover
uma camufl agem adequada.12 Quando uma projeção adicional é
necessária e o enxerto se projeta mais do que 3 mm acima do
domo existente, os enxertos da crura lateral devem ser suturados
à superfície posterior do enxerto (Fig. 44.11A,B). Estes enxertos
são esculpidos e suturados de forma que estejam a 45 graus da
superfície posterior do enxerto da ponta, criando uma transição
suave entre o enxerto e a crura lateral. Pedaços planos de cartila-
gem criam o melhor contorno da ponta. Estes enxertos também
promovem o suporte estrutural para a ponta, prevenindo a rotação
cefálica do enxerto em escudo, e devem ser sufi cientemente resis-
tentes. Os enxertos da crura lateral são suturados à crura lateral
com suturas de Monocryl 6.0. Uma camufl agem maior pode ser
obtida com uma faixa de pericôndrio. Este tecido é suturado sobre
a ponta do enxerto em escudo com Monoacryl 6.0 em direção
horizontal (Fig. 44.12). Este tecido adicional acrescenta projeção
à ponta e cria uma ponta mais arredondada, que é ideal para os
pacientes asiáticos.
Aumento dorsal
O estabelecimento da altura dorsal é o próximo passo após a
defi nição da projeção da ponta. A menos que os ossos nasais
estejam desviados, nós não realizamos osteotomias, uma vez que
uma cavidade óssea mais larga fornecerá melhor fundação para
um enxerto dorsal, e ajudará a garantir transição suave do enxerto
dorsal para a ponta do nariz. Na maioria dos casos de rinoplastia
em pacientes asiáticos, o enxerto dorsal é esculpido a partir da
cartilagem costal. Embora as cartilagens auricular e septal também
sejam aceitáveis como materiais de enxerto de aumento, a carti-
lagem costal é preferida por causa de sua maior espessura, menor
risco de reabsorção e maior disponibilidade na maioria dos
pacientes asiáticos.
Quando a cartilagem auricular é utilizada, é importante enten-
der que este material tende a se deformar e dobrar as suas margens
ao longo do tempo, deixando distorções visíveis no revestimento
de pele. Quando o aumento necessário excede a espessura da
cartilagem auricular, ela pode ser empilhada; entretanto, a expe-
riência do autor sênior tem mostrado ocasional reabsorção da
cartilagem auricular empilhada, e, portanto, perda da projeção
dorsal ao longo do tempo.
A cartilagem septal não apresenta reabsorção e muito rara-
mente há incidência de dobras, mas a maioria dos asiáticos tem
a espessura ou a quantidade septal insufi cientes para o aumento
dorsal necessário. Por isso, o material preferido e utilizado mais
frequentemente é a cartilagem costal.
A chave para a utilização bem-sucedida da cartilagem costal
está na técnica de esculpir. A preparação da cartilagem costal para
a utilização como enxerto dorsal requer modifi cações sequenciais
durante várias horas de imersão em solução de antibiótico entre
as modelagens. A tendência de empenamento de cada pedaço de
cartilagem se declara ao longo do tempo, e as modifi cações
sequenciais de modelamento podem utilizar as dobras naturais
Fig. 44.7 O suporte columelar estendido pode ser fi xado na região da
espinha nasal através da utilização de enxertos de modelagem
emparelhados em ambos os lados da espinha nasal. Os enxertos de
modelagem atuam na estabilização do enxerto na linha média e são
fi xados por suturas através de orifícios pré-perfurados na espinha óssea.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
562
Fig. 44.8 O suporte columelar estendido também pode ser fi xado à espinha nasal pela criação de um entalhe na espinha nasal e a fi xação do
enxerto dentro do entalhe. A, Um osteótomo de 5 mm é utilizado para criar um entalhe na espinha nasal. B, O entalhe é feito no centro da
espinha nasal de modo que cada metade deslocada da espinha óssea serve como umapoio para o enxerto. C, Uma agulha de calibre 16 é utilizada
para fazer um orifício através da espinha nasal posterior ao entalhe. D, O suporte columelar estendido é esculpido com um canto cortado para criar
um sulco. Este sulco fi xa o enxerto colocado no entalhe para prevenir o movimento anterior ou posterior do mesmo.
A
B
C
D

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
563
Fig. 44.10 A e B, Os enxertos de ponta nasal que se projetam menos de 3 mm além do domo existente são camufl ados com um pequeno
enxerto de apoio colocado superiormente para uma maior projeção da borda do enxerto da ponta nasal. O comprimento do apoio é um pouco
maior do que a largura do enxerto da ponta nasal, para criar uma transição suave para a crura lateral.
A
B
Fig. 44.11 A e B, Os enxertos de ponta nasal que se projetam mais de 3 mm além do domo existente podem ser camufl ados com enxertos da
crura lateral. Observe como os enxertos da crura lateral são fi xados à ela e são direcionados obliquamente a partir da superfície posterior da borda
mais projetada do enxerto da ponta nasal.
A
B
Fig. 44.9 Para o aumento máximo pré-maxilar, o suporte columelar
estendido pode ser integrado em um entalhe em um enxerto
pré-maxilar colocado dentro de uma bolsa sobre a pré-maxila.
em uma confi guração vantajosa. Os enxertos dorsais tornam-se
problemáticos quando irregularidades visíveis são observadas
através da pele. Isto pode ocorrer quando no deslocamento do
enxerto, as bordas dobram desde a base dorsal até o revestimento
de pele, ou quando o enxerto inteiro se curva para a esquerda ou
para a direita da linha média. É indispensável esculpir o enxerto
dorsal sequencialmente a fi m de orientar o bloco de cartilagem
com a superfície curvada voltada para baixo do dorso, e as bordas
laterais alinhadas em linha reta e paralelas. Um enxerto em forma
de canoa toma forma com a superfície côncava orientada contra
o dorso nasal, os lados paralelos uns aos outros e em linha reta,
a superfície convexa contra a pele, a extremidade cefálica contor-
nada para uma ponta estreita e todas as bordas adequadamente
chanfradas com as bordas arredondadas. Esta confi guração cria
uma linha estética sobrancelha-ponta anatomicamente correta e
diminui as chances de dobras indesejadas, pois a tendência de
dobrar da cartilagem tem resistência na tensão da cobertura de

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
564
Fig. 44.12 A camufl agem adicional do enxerto da ponta nasal pode ser
alcançada pela adição de uma camada de pericôndrio sobre as pontas
do enxerto, para ajudar a minimizar as chances de visibilidade deste.
Fig. 44.13 O suporte columelar estendido pode ser integrado dentro
de um entalhe na margem caudal do enxerto dorsal. Quanto mais alto
o enxerto dorsal for integrado no suporte columelar estendido, mais
alto será o dorso e a sobreponta. Observe o enxerto dorsal em forma
de canoa.
pele sobrejacente contra o enxerto e o dorso. A camufl agem da
borda do enxerto é reforçada pela colocação de uma cobertura de
pericôndrio sobre o enxerto, de tal forma que as bordas do peri-
côndrio se estendem além das bordas do enxerto, como uma
toalha sobre uma mesa. Quando a utilização do pericôndrio é
antecipada, a espessura adicionada do pericôndrio deve ser con-
tabilizada ao esculpir a espessura adequada da cartilagem costal.
A colocação do enxerto dorsal, semelhante ao procedimento
de modelamento, é igualmente importante para estabelecer um
contorno natural no dorso. A extremidade cefálica do enxerto
deve caber ajustadamente na bolsa da raiz, o que estabelece a
extensão cefálica do aumento e evita o movimento de torção ou
o deslocamento para fora dos ossos nasais. O ponto de partida
nasal é, portanto, estabelecido pela bolsa superior e deve fi car
alinhado com o nível médio-pupilar na vista de perfi l. O enxerto
é suturado diretamente aos enxertos expansores subjacentes ou
nas cartilagens laterais superiores, em pelo menos dois pontos de
fi xação de cada lado. A segurança adicional contra o movimento
do enxerto é realizada pela sutura de um pequeno retângulo de
pericôndrio na superfície inferior do enxerto, que atua de forma
semelhante a um pedaço de Velcro® para aderir o enxerto ao dorso
cartilaginoso e ósseo. O enxerto, com as suas bordas adequada-
mente contornadas e o revestimento de pericôndrio, pode criar
um dorso mais estreito quando é suturado em cima das cartila-
gens laterais superiores. Entretanto, quando maior largura dorsal
é desejada, as cartilagens laterais superiores podem ser suturadas
nas bordas do enxerto de uma maneira sobreposta.
A extremidade caudal do enxerto pode ser personalizada para
as necessidades individuais do paciente. Se um paciente precisa
de maior sustentação da ponta, contrarrotação signifi cativa ou
alongamento extra, o enxerto dorsal pode ser integrado a um
suporte columelar estendido, através de uma chanfradura na
borda caudal do enxerto dorsal (Fig. 44.13). Isto cria uma maneira
confi ável e estruturalmente sólida de controle do comprimento
nasal, da rotação e da projeção da ponta em conjunto com as
técnicas de estabilização da ponta mencionadas anteriormente. A
combinação de manobras de enxertos na ponta e no dorso
permite ao cirurgião modifi car signifi cativamente os contornos
nasais (Figs. 44.14 e 44.15).
Fechamento da lesão
O fechamento da incisão columelar começa com uma sutura
subcutânea de PDS 6.0 na linha média. Esta sutura diminui a
tensão na incisão da pele columelar e ajuda a preservar uma
cicatriz fi na. A pele é suturada com náilon preto 7.0 em um fecha-
mento vertical interrompido, e as incisões da mucosa são fechadas
com uma sutura interrompida simples de categute cromado 5.0.
Suturas de adesão são realizadas no septo com categute simples
4.0 em uma agulha septal reta. O nariz é tamponado com um
curativo Telfa revestido em pomada antibiótica. Fita de papel
hipoalergênica é aplicada no nariz seguida por um curativo ter-
moplástico maleável.
A lesão do tórax é fechada em camadas, começando com a
fáscia do músculo peitoral. Sutura interrompida simples com PDS
3.0 fecha a fáscia fortemente para ajudar a dividir o defeito costal.
O tecido subcutâneo e a derme são fechados com sutura PDS de
4.0 e 5.0, antes do fechamento da pele com uma sutura contínua
de náilon preto 6.0.
A redução da base alar é indicada quando sua largura é exces-
siva, como determinado na vista da base. Uma excisão favoravel-
mente chanfrada é planejada para ressecar uma elipse conservadora
de excesso de pele alar para estreitar adequadamente a base. A
elipse se estende através do limiar lateral das narinas (quando o
diâmetro da narina necessita de redução) ou é limitada à pele alar
lateral, 2-3 mm acima da prega alar (quando o diâmetro da narina
é adequado). O fechamento primário com suturas de náilon preto
7.0 completa o procedimento (Fig. 44.16).
Cuidados pós-operatórios
Quase todos os pacientes recebem alta no mesmo dia do centro
de cirurgia ambulatorial. Os cuidados pós-operatórios, come-
çando na unidade de recuperação, são centralizados no conforto
do paciente. São feitos esforços para reduzir a dor, o inchaço e as
chances de sangramento e infecção. São prescritos ao paciente os
analgésicos acetaminofeno-hidrocodona, quando é tolerável a

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
565
A
B
C
D
Fig. 44.14 Uma paciente que tinha um implante de silicone em forma de L que sofreu extrusão através de sua ponta nasal deixando uma cicatriz.
A reconstrução foi realizada utilizando um suporte columelar estendido, um enxerto pré-maxilar e um enxerto dorsal da cartilagem costal. O suporte
columelar estendido foi integrado dentro de um entalhe na margem caudal do enxerto dorsal. A, C, E e G, Visões pré-operatórias. B, D, F e H,
Visões pós-operatórias.









Continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
566
E
F
G
H
Fig. 44.14, cont.

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
567
A
B
C
D
Fig. 44.15 Esta paciente apresentava um nariz encurtado e arrebitado após uma rinoplastia anterior. A cartilagem costal foi coletada para a
criação de um enxerto de extensão caudal fi xado a dois enxertos expansores estendidos para aumentar o comprimento nasal. Os enxertos de
suporte da crura lateral foram utilizados para diminuir as narinas retraídas. O dorso nasal foi aumentado com um enxerto dorsal da cartilagem
septal. A, C, E e G, Visões pré-operatórias. B, D, F e H, Visões pós-operatórias.




Continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
568
E
F
G
H
Fig. 44.15, cont.

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
569
ingestão oral, compressas de gelo de hora em hora na região
glabelar, uma gase absortiva para atuar em sinergia com o curativo
intranasal para a hemostasia, e antibióticos profi láticos. O paciente
é instruído a evitar assoar o nariz, realizar atividade de esforço,
superaquecimento, ingerir sódio em excesso, manipular ou
molhar o curativo nasal. O paciente deve dormir com a cabeça
ligeiramente elevada e realizar exercícios de respiração profunda
através da boca. A primeira visita de acompanhamento ocorre em
24 horas após a cirurgia para remover os tampões nasais. São
repassados os cuidados apropriados para a lesão e os medicamen-
tos são revisados. O paciente é visto novamente sete dias após a
cirurgia para remover o molde, as suturas e os suportes da parede
lateral. As consultas de acompanhamento são frequentes (1-3
semanas de intervalo) ao longo dos primeiros três meses- quando
a intervenção é mais efi caz para lidar com o deslocamento ou a
deformação do enxerto. O paciente é um participante ativo nos
exercícios de compressão nasal para orientar o posicionamento
das cartilagens em cicatrização. O edema é esperado, mas pode
ser moderado através da combinação de exercícios de compres-
são, dieta com pouco sódio, microporagem e a utilização judi-
ciosa de injeções subdérmicas de triancinolona acetonida
(Kenalog®, 10 mg/mL) em aplicações de 0,2 mL de cada vez. As
injeções são mais frequentemente indicadas em tipos de pele
muito espessa. A precaução contra a injeção intradérmica deve ser
enfatizada para prevenir a atrofi a da pele e as irregularidades de
contorno em longo prazo. Os cuidados de acompanhamento são
incentivados por muitos anos. Os pacientes são prevenidos
e continuamente lembrados que o edema se resolve lentamente e
a defi nição da ponta continuará a melhorar ao longo de meses a
anos com a contratura da cicatriz de tecido conjuntivo.
Complicações
Complicações da rinoplastia de aumento
• Enxertos visíveis.
• Contornos assimétricos.
• Deslocamento ou deformação dos enxertos de cartilagem.
• Infecção.
• Sangramento.
• Cicatriz hipertrófi ca.
• Prega nasolabial alterada com o sorriso.
• Perda ou diminuição da prega epicantal.
Complicações no local doador do tecido
auricular
• Dor.
• Sangramento.
• Infecção.
• Deiscência da lesão.
• Deformação do contorno da orelha.
• Queloide ou cicatriz hipertrófi ca.
• Necrose da pele conchal.
Complicações da coleta da cartilagem costal
• Dor.
• Sangramento.
• Infecção.
Fig. 44.16 A redução da base para narinas grandes ou asa lateral
alargada é realizada com pequenas incisões de cunhas de pele da base
alar. A, Narinas grandes com asas alargadas antes da redução da base.
B, Incisões planejadas localizadas 2 mm acima e paralelas à prega alar
inferiormente, com uma elipse de pele incluindo a margem da narina.
C, Narinas e alargamento da asa reduzidos após a excisão da pele e o
fechamento primário com suturas de náilon 7.0 de verticais
interrompidas. Observe um fechamento semelhante para a incisão em
forma de V invertido na columela.
A
B
C

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
570
• Cicatriz hipertrófi ca.
• Borda da cartilagem palpável.
• Posição incorreta da mama.
• Dano ao implante de mama.
• Pneumotórax.
• Pneumonia.
Resumo das etapas
1.
Incisão inframamária no toráx direito para coletar a
cartilagem costal medial das costelas número 5, 6 ou 7.
2.
Esculpir a cartilagem para criar os enxertos de
sustentação e contorno necessários.
3.
Abordagem rinoplástica externa para expor o
esqueleto nasal utilizando a dissecção afi ada no plano
subSMAS do envoltório de tecido conjuntivo.
4.
Estabilização da base com um enxerto de extensão
septal caudal, um enxerto de reposição septal caudal
ou um enxerto columelar estendido construído a partir
da cartilagem costal, fi xado na espinha maxilar.
5.
Colocação de enxertos expansores estendidos
bilateralmente com a fi xação no enxerto septal caudal
ou no enxerto da columela para estabilizar a rotação
da ponta.
6.
Sustentação da parede nasal lateral utilizando uma
combinação de técnicas que pode incluir apoios das
asas, suportes da crura lateral, reposicionamento da
crura lateral e/ou sutura de suspensão das cartilagens
laterais superiores.
7.
Contorno da ponta com a colocação adequada de
enxertos em escudo na ponta, enxertos em capuz na
ponta, enxertos de apoio na ponta, enxertos da crura
lateral, enxertos na margem e/ou camufl agem com
tecido conjuntivo do pericôndrio.
8.
Estabilização do ponto de partida nasal e da altura dorsal
com um enxerto da cartilagem costal, na superfície
dorsal, suturado abaixo dos enxertos expansores
estendidos e coberto com a camufl agem de pericôndrio.
9.
Fechamento da lesão utilizando sutura de náilon preto
7.0 interrompido para a pele da columela, sutura 6.0
de categute simples para a incisão vertical da columela
e sutura de categute cromado 5.0 para a pele
vestibular das incisões marginais.
10.
Redução da base da asa alargada com incisões
chanfradas favoráveis.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Um bom tempo deve ser gasto discutindo os resultados
propostos com o paciente, utilizando imagens de computa-
dor. Parâmetros como a altura dorsal, a projeção da ponta,
o comprimento e a largura nasal devem ser discutidos.
•
Quando realizar o aumento do dorso nasal, as osteoto-
mias laterais devem ser evitadas. É preferível manter o
dorso largo para atuar como uma base para o enxerto
dorsal. Se o dorso ósseo é reduzido, então um dorso
artifi cial com aparência tubular pode ser criado.
•
A cartilagem costal deve ser esculpida sequencialmente
para permitir a observação das tendências de dobra-
mento. É preferível utilizar um enxerto dorsal que
apresenta alguma curvatura com a concavidade orien-
tada contra o dorso.
•
A base nasal deve ser estabilizada para evitar perda da
projeção da ponta no período pós-operatório. Conforme
a projeção da ponta é aumentada, a ponta tende a girar
cefalicamente. Os enxertos expansores estendidos
combinados com um enxerto de extensão podem
preservar o comprimento nasal.
•
Quando utilizar os enxertos de ponta, a camufl agem é
fundamental para evitar a visibilidade do enxerto ou
uma ponta nasal excessivamente aguda.
Armadilhas
•
A estrutura inadequada resulta na perda da projeção da
ponta ou no encurtamento do nariz no período pós-
operatório, dando uma aparência de maior rotação.
•
A criação de um ponto de partida nasal muito alto não
fi cará natural em um paciente asiático. O ponto de
partida nasal em um paciente asiático deve estar ao nível
da linha médio-pupilar.
•
Os pacientes asiáticos tipicamente apresentam uma
ponta nasal arredondada. Este contorno arredondado da
ponta deve ser preservado e o estreitamento excessivo
deve ser evitado.
•
A utilização de implantes aloplásticos na ponta nasal
pode ser problemática. A ponta nasal é móvel e não é
uma boa localização para implantes aloplásticos, visto
que eles tendem a se tornar infeccionados, sofrer
extrusão ou afi nar a pele da ponta nasal.
•
A redução da base alar pode deixar cicatrizes inestéticas
se não for realizada adequadamente ou fechada precisa-
mente. A redução da base alar deve ser muito conserva-
dora no paciente asiático, já que a maioria deles tem
uma base nasal maior.

Capítulo 44 A rinoplastia asiática
571
Referências
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45
C A P Í T U L O
Correção do nariz do fi ssurado
Roberto Flores e Court Cutting
História
O grande desenvolvimento da rinoplastia em fi ssurados pode
ser notado na extensa lista de procedimentos criados para tratar
essas deformidades desafi adoras. Como em vários casos em que
numerosas técnicas foram criadas na tentativa de resolver um
problema, o grande número de “soluções” propostas apenas
serve como um testamento para a difi culdade abordada pelos
outros no tratamento do problema e na carência de efi cácia
dessas “soluções” propostas. Então, as contribuições seleciona-
das daqueles que tiveram resultados a longo prazo serão lista-
das de forma apropriada quando detalharmos a anatomia e a
técnica do procedimento. Um breve comentário merece desta-
que: um grau de deformidade nasal secundária após a cirurgia
primária para reconstrução do nariz fi ssurado é virtualmente
inevitável. Entretanto, o grau de gravidade dessa deformidade
secundária e o grau de difi culdade envolvido nessa correção são
melhores de acordo com a habilidade e a capacidade do cirur-
gião. Juntamente com a especialização das técnicas listadas a
seguir, os cirurgiões de fi ssurados devem fazer todos os esforços
possíveis para corrigir a deformidade nasal apresentada com o
objetivo de limitar o futuro e possivelmente uma deformidade
ainda mais desafi adora que se desenvolverá com o tempo.
Avaliação física
• Determinar o melhor momento para a cirurgia.
• Avaliar o esqueleto basal (maxila) quanto à retrusão e à
possibilidade de avanço em Le Fort I.
• Avaliar as vias aéreas para difi culdades respiratórias.
• Identifi car desvios do dorso ósseo.
• Avaliar a pirâmide quanto a desvios.
• Identifi car mal posicionamento das cartilagens da ponta.
•
Observar assimetrias no revestimento cutâneo, incluindo base
alar.
Anatomia
Uma das mais expressivas forças agindo sobre o nariz fi ssurado
é a maxila deformada, que serve como a base do nariz. Latham
descreveu o alargamento exterior da pré-maxila, a defi ciência
da espinha nasal anterior e a retroposição da plataforma da cruz
medial como fatores causais que resultam em deformidades
secundárias da ponta nasal, das cartilagens laterais superiores e
inferiores e da base óssea. Estudos em cadáver sobre as defor-
midades secundárias da cartilagen lateral inferior, em relação às
deformidades maxilares, foram descritos por Broadbent e
Woolf. A patogênese do mau posicionamento maxilar no septo
nasal e no desvio do dorso ósseo foi chamada por Hogan e
Converse de deformidade em “tripé inclinado” (Fig. 45.1). Eles
postularam que a retração do alvéolo no lado da fi ssura e a
projeção da pré-maxila induz a uma “curva” no septo nasal e
no dorso ósseo, resultando em desvio.
Uma das mais detalhadas descrições da deformidade nasal
em fi ssurados foi feita por Huffman e Lierle. Essas deformidades
incluem: (1) desvio da ponta nasal para o lado não fi ssurado;
(2) deslocamento dorsal do domo alar; (3) ângulo obtuso entre
a cruz medial e lateral no lado afetado; (4) desvio para dentro
da asa; (5) depressão do sulco alar facial; (6) defi ciência esque-
lética da base sob a asa no lado afetado; (7) lateralização da base
alar no lado afetado; (8) aumento da circunferência da narina
no lado afetado; (9) deslocamento dorsal do nariz; (10) encur-
tamento da columela no lado afetado; (11) deslocamento dorsal
da plataforma da cruz medial no lado afetado; (12) inclinação
oblíqua da columela. Nessa lista abrangente, Berkeley acrescen-
tou uma rede vestibular na superfície interna da asa no lado
fi ssurado que pode causar obstrução da via aérea. Dois outros
detalhes adicionados por Cutting incluem: deslocamento da
margem inferior da cartilagem alar no lado fi ssurado, oblite-
rando o triângulo fraco (soft triangle), e defi ciência da espinha
nasal anterior, particularmente no paciente fi ssurado bilateral.
Etapas técnicas
A primeira consideração que devemos fazer na avaliação do
paciente com deformidade do nariz fi ssurado é determinar o
período ideal para realizar a rinoplastia secundária. A decisão é
um balanço da maximização do resultado estético a ser alcan-
çado pelo procedimento e o impacto psicossocial da deformi-
dade. Idealmente, a reconstrução do nariz fi ssurado é realizada
após o período de desenvolvimento facial estar completo, eli-
minando assim as variações do crescimento subsequente no
resultado da cirurgia. Entretanto, o impacto psicológico de uma
deformidade nasal grave pode apontar para que o cirurgião
realize uma intervenção mais cedo. Crianças que têm o reparo
573
Seção 9: Rinoplastia
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