Cirurgia Plástica Estética_nodrm

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C A P Í T U L O
Lipoplastia ultrassônica
não cirúrgica
Peter Fodor
História
O ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) tem sido
usado em várias aplicações de pesquisa e em medicina desde
1942. Esta tecnologia é útil para alvos em pontos específi cos,
cercados por tecidos não alvo, por causa de sua capacidade
diferenciada de focalizar precisamente a energia. Na década de
1960, Kelman introduziu a ideia de usar energia do ultrassom
para cirurgia na facoemulsifi cação durante cirurgia de catarata.
Um dispositivo chamado aspirador cirúrgico ultrassônico, Cavi-
tron (CUSA), tem sido utilizado com sucesso nos campos da
neurocirurgia, ginecologia, cirurgia geral e outras especialida-
des, para fi nalidades como a ablação de tumores e a ressecção
de tecidos desde a década de 1970.
Mais recentemente, os pesquisadores perceberam o potencial
do HIFU na medicina estética. Historicamente, começou com o
Dr. Nicolo Scuderi, da Itália, que introduziu, em 1987, a técnica
de usar energia de ultrassom juntamente com lipoplastia. Esta
técnica envolve introduzir fi nos transdutores de ultrassom através
de pequenas incisões para emulsifi car tecido adiposo, antes de
removê-lo com aspiração. A lipoplastia assistida por ultrassom
(UAL) evoluiu desde então para um instrumento útil e prático
na cirurgia da escultura corporal. Nos últimos anos, estudos têm
comprovado que, com um transdutor colocado na superfície da
pele, a energia pode ser precisamente direcionada à camada
adiposa subcutânea, para romper as células adiposas de maneira
não invasiva, sem lesar a pele, os tecidos interpostos ou os tecidos
e órgãos subjacentes. O princípio levou ao desenvolvimento do
aparelho LipoSonix® (Bothell, WA) para escultura corporal ultras-
sônica não invasiva.
Avaliação física
• O perfi l de segurança para o procedimento é excelente, sem
achados anormais nas análises do sangue e com poucos
efeitos colaterais/complicações, nenhum deles signifi cativo.
• O procedimento é extremamente preciso. O produto é pro-
jetado para que a energia seja transmitida somente ao teci-
do-alvo, não tendo efeito sobre a pele ou os tecidos e órgãos
não tratados em volta.
• O procedimento é não cirúrgico e fi nalmente resulta na
redução da camada de gordura visada com mínimo ou
nenhum risco de infecção.
• A velocidade e efi ciência do procedimento são impressio-
nantes. A curva de aprendizagem para a operação realizada
pelo aparelho é curta. Os tratamentos levam menos de uma
hora para terminar.
• O procedimento é bem tolerado pelos pacientes. Não há
necessidade de anestesia geral. Há mínimo desconforto pós-
tratamento e essencialmente não necessitando de afasta-
mento das atividades.
• A efi cácia clínica é bem promissora, pois os resultados ini-
ciais são evidentes quando se observam as fotografi as clíni-
cas de antes e após o procedimento.
• A satisfação dos pacientes é alta, pois a maioria deles apre-
senta uma diferença notável no ajuste de suas roupas e
indica que recomendaria o procedimento a outros.
Anatomia
A anatomia da pele e do tecido adiposo subjacente é fácil de
notar. A camada epidérmica tem aproximadamente 1 mm de
espessura, com a derme diretamente abaixo, que tem espessura
variável, dependendo da área do corpo. O tecido adiposo sub-
cutâneo varia em sua profundidade entre alguns milímetros a
vários centímetros, dependendo do indivíduo e da área do
corpo. Via de regra, uma fáscia que cobre a camada muscular
fi ca sob o tecido adiposo.
O papel primário do tecido adiposo é armazenar energia
efi cientemente. O tecido adiposo é um tipo de tecido conjuntivo
composto por associações frouxas de células gordurosas (adipó-
citos), cercadas por fi nos septos fi brosos. A matriz de colágeno
compreende aproximadamente 20% do tecido adiposo, propor-
cionando a estrutura. Diferentes áreas do corpo possuem redes
de colágeno mais extensas. Isto resulta em áreas mais fi brosas
de gordura subcutânea. O tecido adiposo também contém
células do estroma vascular, macrófagos, leucócitos e pré-adipó-
citos indiferenciados.
Cada adipócito tem uma fi na borda de citoplasma que
contém um núcleo plano, pequena quantidade de citoplasma
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Cirurgia plástica estética
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e, em geral, uma grande gotícula de lipídio. Até 75% do volume
celular são compostos por lipídios ou triglicerídeos. O peso
restante do adipócito é composto por proteína e água. Cada
gotícula de triglicerídeo compreende uma molécula de glicerol
e três de ácidos graxos. A composição dos ácidos graxos muda,
dependendo de fatores como idade, dieta e exercício.
O tecido adiposo magro é altamente vascular; entretanto, os
adipócitos, em geral, estão tão expandidos pelos lipídios arma-
zenados, que é pequena a proporção dos capilares para a massa
total de células. Cada adipócito está em contato com pelo
menos um capilar. Fibras nervosas também correm esparsa-
mente através do tecido adiposo, e o número de nervos varia
enormemente em diferentes partes do corpo. Em geral, o tecido
adiposo é menos inervado do que a maioria dos outros tipos
de tecidos.
O tamanho dos depósitos adiposos é, no corpo humano,
função do número e da massa de células de gordura. Existem
exemplos raros de crescimento hiperplásico — aumento do
número de células — ocorrendo na idade adulta. A maior parte
do crescimento dos depósitos adiposos, contudo, vem do cres-
cimento hipertrófi co — aumento do tamanho do adipócito. Em
geral, uma vez destruídas essas células, são permanentemente
removidas de certa área do corpo.
Etapas técnicas
O procedimento com LipoSonix® começa com a seleção do
paciente. Os candidatos ideais são semelhantes aos da lipoplas-
tia — pacientes que não sejam obesos, mas que tenham áreas
localizadas de gordura não desejada e, em geral, tenham boa
saúde e tônus da pele bom ou pelo menos razoável. As áreas a
serem tratadas com o aparelho LipoSonix® devem apresentar
pelo menos 2,5 cm de profundidade de tecido adiposo, medido
pelo teste do pinçamento manual, com adipômetro ou ultras-
sonografi a. Espera-se que a evolução de produtos futuros
permita maior fl exibilidade na profundidade do tratamento. As
áreas de tratamento visadas são demarcadas com um marcador
cirúrgico, de modo semelhante ao que se realiza para a lipo-
plastia. Usa-se então matriz com grade de demarcação na área
do tratamento, usando marcas-guia para a aplicação do trata-
mento do LipoSonix®. Dependendo do limiar de desconforto
do paciente, pode-se administrar medicamentos para dor e/ou
sedativos antes do tratamento.
O procedimento, em si, é fácil de entender. A ponta do
aparelho é movimentada através da área de tratamento enquanto
o aparelho é ativado usando um pedal, semelhante a muitos
produtos estéticos comerciais para laser. A Figura 64.1 mostra
o aparelho, e a Figura 64.2 ilustra a ponta do tratamento posi-
cionada para uso no abdome de uma paciente. O procedimento
com LipoSonix® é geralmente fi nalizado em menos de uma
hora. Ao fi nal, os pacientes conseguem deambular e podem
reassumir as atividades normais no mesmo dia.
A tecnologia funciona por foco preciso da energia do HIFU
em áreas-alvo de tecido adiposo, para causar ruptura controlada
e localizada de células. O transdutor de ultrassom incorporado
à ponta do tratamento transmite energia através da superfície
da pele numa intensidade relativamente baixa e, portanto, não
há dano superfi cial com o tratamento. A geometria específi ca
do transdutor e o método de posicionamento do transdutor
permitem focalizar a energia do ultrassom em profundidades
variáveis de 10-20 mm abaixo da pele. Esta focalização do feixe
resulta em transmissão precisa de energia de alta intensidade às
zonas-alvo dentro do tecido adiposo. A Figura 64.3 ilustra tal
conceito.
Há vários mecanismos de ação que contribuem para a
ruptura dos adipócitos em decorrência do tratamento com
HIFU. O primeiro é um efeito puramente térmico — uma ele-
vação da temperatura dentro do tecido-alvo, secundariamente
à absorção direta da energia ultrassônica. Esta absorção é dire-
tamente proporcional à frequência do ultrassom — frequências
mais altas resultam em maior absorção de energia e em maior
efeito térmico. A súbita elevação da temperatura leva direta-
mente à destruição dos adipócitos. Outros mecanismos são
processos mecânicos, como as forças de corrente e transversais,
com seus inerentes efeitos térmicos. Estes mecanismos de
ruptura são resultado direto das ondas de pressão emitidas pelo
transdutor. O procedimento com LipoSonix® utiliza um equi-
Fig. 64.1 Aparelho LipoSonix®.

Capítulo 64 Lipoplastia ultrassônica não cirúrgica
777
Fig. 64.2 Ponta do aparelho do tratamento posicionada para uso no
abdome de uma paciente.
Fig. 64.3 Focalização da energia do ultrassom na gordura subcutânea.
líbrio de efeitos térmicos e mecânicos, para atingir alto grau de
efi cácia clínica, sem comprometer a segurança do paciente.
Uma vez rompidos os adipócitos, os macrófagos são atraídos
por meio de sinais quimiotáticos para fagocitar os lipídios e os
restos celulares. A Figura 64.4 mostra corte histológico típico
de uma área tratada (duas semanas após o procedimento),
usando a coloração com tricrômio de Masson. São claramente
visíveis os macrófagos contendo gotículas de lípídios. Os macró-
fagos migram para os linfonodos e para o fígado, onde os lipí-
dios são processados através das vias bioquímicas normais do
corpo. Nossa pesquisa demonstra que a maior parte do tecido
tratado é reabsorvida ao longo de um período de 8-12 semanas.
A redução resultante do volume de tecido adiposo leva a um
efeito estético observável, evidenciado por medidas quantitati-
vas e por fotografi a clínica.
Cuidados pós-operatórios
Uma das vantagens do procedimento com LipoSonix® é que os
cuidados após o tratamento são mínimos. Os pacientes não
costumam precisar de medicamentos para dor, ou de vestimen-
tas de compressão, e são capazes de retornar ao trabalho no dia
do procedimento.
Complicações
Os efeitos colaterais e/ou complicações associados ao procedi-
mento com LipoSonix® são mínimos. A maioria dos pacientes
tem um pequeno grau de edema e de equimose, com resolução
em duas a quatro semanas. Alguns pacientes apresentam leve
disestesia, que geralmente se resolve em uma a duas semanas.
Outros pacientes têm discreto eritema, que se dissipa em algumas
horas. Não há seromas, calcifi cações, embolia pulmonar, nem
infecções de qualquer tipo. As análises do sangue, em vários
momentos após o tratamento, comparando-se aos valores pré-
tratamento, não revelam alterações clinicamente signifi cativas.
Fig. 64.4 Corte de histológico típico de uma área tratada (duas
semanas após o procedimento), usando coloração com tricrômio de
Masson. São claramente visíveis os macrófagos contendo gotículas de
lipídios.

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Cirurgia plástica estética
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Fig. 64.5 Fotos estéticas representativas pré-procedimento e três meses após, em paciente do sexo feminino.
Resultados estéticos
As Figuras 64.5 e 64.6 demonstram fotos estéticas representa-
tivas pré-procedimento e três após o mesmo em paciente do
sexo feminino e em paciente do sexo masculino, respectiva-
mente. Os pacientes observarão uma resposta máxima na
mudança visível do contorno e na redução da medida circun-
ferencial entre 8 e 12 semanas após o procedimento.

Capítulo 64 Lipoplastia ultrassônica não cirúrgica
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Fig. 64.6 Fotos estéticas representativas pré-procedimento e três meses após, em paciente do sexo masculino.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Como com a lipoplastia, é fundamental a seleção dos
pacientes. Os candidatos ideais devem estar com boa
saúde, boa elasticidade da pele e depósitos adiposos
localizados específi cos, resistentes à dieta e aos
exercícios.
•
Não deixe de lidar apropriadamente com as expectativas
do paciente — os resultados não são imediatos e não são
tão dramáticos, quanto com os procedimentos mais
invasivos de lipoplastia.
•
Não se apresse durante o estágio do planejamento, para
colocar precisamente a grade do tratamento. Isto
poupará tempo durante o real tratamento.
•
Otimize a posição do paciente e a colocação do aparelho
LipoSonix®, para facilitar a boa postura do operador e a
ergonomia durante a aplicação. Isto resultará em sessão
de tratamento mais confortável.
Armadilhas
•
Não trate pacientes com menos de 2,5 cm de
profundidade de tecido adiposo no local do tratamento.
Se não observar esse limite, poderá aplicar
inadvertidamente a energia à camada muscular abaixo
do tecido adiposo.
•
Não pressione muito agressivamente com a ponta do
tratamento, pois poderia comprimir a camada adiposa
subjacente. Aplique pressão leve e uniforme.
•
Use quantidades liberais de líquido acoplado durante o
procedimento para manter o paciente confortável e
evitar lesar a ponta do tratamento.
•
Evite tratar áreas ósseas, o umbigo ou cicatrizes.
•
Mantenha a ponta do aparelho paralela à pele, o
máximo possível, para garantir transmissão uniforme de
energia.

Leitura complementar
Adams WM , Higgins PD , Siegfried L , et al . Chronic response of
normal porcine fat and muscle to focused ultrasound
hyperthermia . Radiat Res 1985 ; 104 : 140 – 152 .
Fodor PB , Hedrick MH . Discussion: Comparative lipoplasty
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2000 ; 105 : 2159 – 2160 .
Fodor PB , Watson J . Personal experience with ultrasound-assisted
lipoplasty: A pilot study comparing ultrasound-assisted
lipoplasty with traditional lipoplasty . Plast Reconstr Surg
1998 ; 101 : 1103 – 1116 ; discussion 1117 –1119.
Garcia-Murray E , Adan Rivas OE , Stecco KA , et al . Evaluation of the
acute and chronic systemic and metabolic effects from the use
of high intensity focused ultrasound for adipose tissue
removal and non-invasive body sculpting . Plast Reconstr Surg
2005 ; 116 ( 3): 151 – 152 .
Garcia-Murray E , Adan Rivas OE , Stecco KA , et al . The use and
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adipose tissue removal and non-invasive body sculpting . Plast
Reconstr Surg 2005 ; 116 ( 3): 222 – 223 .
Kenkel JM , Robinson JB Jr , Beran SJ , et al . The tissue effects of
ultrasound-assisted lipoplasty . Plast Reconstr Surg
1998 ; 102 ( 1); 213 – 220 .
Linke CA , Carstensen EL , Frizzell LA , Elbadawi A , Fridd CW .
Localized tissue destruction by high-intensity focused
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tumours . Phys Med Biol 1989 ; 34 ( 11 ): 1743 – 1750 .
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
780

65
C A P Í T U L O
Lipoaspiração assistida por
ultrassom
Mary K. Gingrass e Allen Gabriel
A lipoaspiração se tornou um procedimento cosmético popular
realizado por cirurgiões plásticos com títulos de especialista nos
Estados Unidos. Embora a lipoaspiração não seja um procedi-
mento tecnicamente difícil, exige planejamento atencioso e
senso artístico, para obter resultados pós-operatórios estetica-
mente satisfatórios. O objetivo do cirurgião que faz a lipoaspi-
ração é remover a gordura-“alvo”, deixando o contorno corporal
desejado e transições suaves entre as áreas aspiradas e não aspi-
radas. A seleção cuidadosa dos pacientes e a técnica cirúrgica
apropriada ajudarão a evitar irregularidades de contorno, e os
cuidados perioperatórios diligentes do paciente ajudarão a
evitar complicações pós-operatórias.
História
A lipoplastia assistida por aspiração (SAL) tradicional se tornou
popular nos Estados Unidos na década de 1980. Embora inicial-
mente recebida com ceticismo, fi nalmente foi aceita e rapida-
mente se tornou o instrumento padrão-ouro para lipoaspiração.
A introdução da técnica tumescente por Jeffrey Klein aumentou
ainda mais a segurança e a efi cácia do procedimento, reduzindo
as alterações hidreletrolíticas, permitindo assim a remoção de
maiores volumes de gordura com perdas menores de sangue. O
conceito de aplicar energia ultrassônica ao tecido adiposo foi
concebido pela primeira vez por Zocchi, na Itália, no fi nal da
década de 1980. A lipoplastia assistida por ultrassom (UAL)
envolve a aplicação de energia ultrassônica ao tecido adiposo,
o que efetivamente “liquefaz” a gordura por fragmentação
celular, causando a liberação do conteúdo celular para o espaço
intercelular. Uma combinação de triglicerídeos, líquido inters-
ticial normal e o líquido tumescente infundido forma uma
emulsão gordurosa estável, que pode ser extraída do espaço
subcutâneo por aspiração com vácuo reduzido. A especifi cidade
das ondas sonoras ultrassônicas para tecidos com baixa densi-
dade, como a gordura, permite ter como alvo as células de
gordura, com mínimos efeitos sobre o tecido conjuntivo e as
estruturas neurovasculares interpostas. Têm sido usados apare-
lhos ultrassônicos em vários outros campos da medicina (neu-
rocirurgia, cirurgia geral, oftalmologia e urologia) e comprovaram
ser extremamente úteis e seguros. Vários aparelhos cirúrgicos
para UAL estão à disposição no mercado atualmente e está além
do objetivo deste capítulo discutir as diferenças entre as várias
máquinas.
Temos usado vários geradores ultrassônicos, pois a tecnolo-
gia tem-se desenvolvido ao longo dos anos. Nossa experiência
inicial foi com os aparelhos de primeira geração, que transmi-
tiam ultrassom em ondas contínuas por meio de uma sonda
sólida com a ponta arredondada, havendo fragmentação efetiva
da gordura antes de sua remoção. As máquinas de UAL de
segunda geração usavam cânulas ocas com diâmetro de 5 mm
que permitiam simultaneamente fragmentar e aspirar a gordura.
Pensa-se que as complicações relatadas com os aparelhos de
lipoplastia por ultrassom de segunda geração estejam relacio-
nadas com a quantidade e a duração da energia aplicada ao
tecido adiposo. Os aparelhos de terceira geração foram desen-
volvidos, portanto, com transmissão “pulsada” da vibração
ultrassônica para permitir aumento do controle da energia.
Avaliação física
Uma consulta para lipoaspiração deveria começar perguntan-
do-se ao paciente o que gostaria de mudar em seu corpo.
• Qual é seu peso atual?
• Há quanto tempo está com este peso?
• Ganhou ou perdeu peso signifi cativamente?
• Qual é sua atual dieta e esquema de exercícios?
• Há quanto tempo tem mantido este esquema?
• Tem tomado medicamentos para auxiliar na redução do
peso?
• Já passou por lipoaspiração antes?
• Qual é o tempo de recuperação que lhe é permitido?
Anatomia
Um dos fatores mais importantes a considerar quando se avalia
um candidato à lipoaspiração é o tônus de sua pele ou a qua-
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Cirurgia plástica estética
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lidade dérmica. É importante pinçar e palpar a pele, avaliando
o grau de afrouxamento e da espessura dérmica (Fig. 65.1). A
derme jovem espessa e sem danos tem maior probabilidade de
se retrair depois da lipoaspiração e de produzir resultado dese-
jável. A pele fi na e esticada por estrias tem pouca probabilidade
de se retrair e pode parecer pior após a lipoaspiração. Se for
determinado que a qualidade da pele não é adequada para a
lipoaspiração, poderão ser indicados procedimentos alternati-
vos, como a excisão da pele. A lipoaspiração não melhora a
celulite, de modo que não se deve fazer promessas relacionadas
com este efeito.
A qualidade da gordura deve ser avaliada porque também
pode afetar o resultado. Falando de modo geral, gordura fi rme
e fi brosa é mais “indulgente” do que gordura mole e frouxa. A
gordura mais mole tem grandes lóbulos com tecido fi brocon-
juntivo delgado interposto. Este tipo de gordura é removido
prontamente e é fácil de ser excessivamente retirado; via de
regra, a pele sobrejacente é fi na. O tipo fi broso de gordura tende
a se acumular densamente entre o tecido fi broconjuntivo entre-
laçado interposto fi rmemente. Este tipo de gordura é menos
prontamente removido. A pele sobrejacente tende a ser mais
espessa e pode-se esperar que retraia bem. A melhor retração
teoricamente se deve às propriedades retráteis do tecido fi bro-
conjuntivo e da própria derme.
A anatomia do tecido adiposo subcutâneo varia em todo o
corpo. Algumas áreas do corpo têm um compartimento adiposo
profundo e um compartimento adiposo superfi cial, os quais
estão separados por fáscia subcutânea distinta. A gordura super-
fi cial do tronco e da coxa consiste em lóbulos menores, fi rme-
mente organizados dentro de septos fi brosos fi nos verticalmente
orientados, e as zonas de aderência diferem entre homens e
mulheres (Fig. 65.2). A gordura profunda consiste em lóbulos
maiores, dispostos mais frouxamente e com maior irregulari-
dade dentro dos septos, profundamente espaçados. Nestas
áreas, a camada profunda de gordura é o alvo da lipoaspiração.
A gordura superfi cial sobrejacente é relativamente fi na e atuará
como camada protetora para ocultar pequenas deformidades
de contorno, especialmente para o cirurgião experiente em lipo-
aspiração. Ao contrário, outras áreas do corpo que são comu-
mente aspiradas (braços, pernas) têm apenas uma camada de
gordura. Aspirar estas áreas com cânulas menores ajudará a
evitar irregularidades de contorno.
Etapas técnicas
Demarcar e posicionar as demarcações fornece um “mapa topo-
gráfi co” necessário, que permite ao cirurgião visualizar as con-
vexidades visadas, evitar concavidades e abordar assimetrias
quando o paciente está deitado na mesa de cirurgia. As marca-
ções devem ser feitas imediatamente antes da cirurgia com o
paciente em pé (Fig. 65.3). Recomenda-se uma caneta para
demarcação permanente, para que as mesmas não se apaguem
quando o paciente for preparado. As assimetrias devem ser
cuidadosamente demarcadas e levadas à atenção do paciente.
As depressões e indentações são demarcadas com um marcador
de cor diferente, para que essas áreas sejam evitadas ou para
que possam ser planejados enxertos de gordura.
A maioria das áreas corporais pode ser aspirada nas posições
em decúbito ventral/dorsal; entretanto, alguns cirurgiões prefe-
rem o decúbito lateral para os quadris e a parte lateral das
coxas.
Um grande coxim macio para o quadril, colocado sob o
mesmo, discretamente fl exionado, facilita excelente exposição
do dorso, da parte posterior dos quadris e lateral, posterior e
medial das coxas (Figs. 65.4 e 65.5). Abdome, mama, braços,
parte anterior e medial das coxas, joelhos, panturrilhas e torno-
zelos são mais bem abordados na posição em decúbito dorsal
(Figs. 65.4, 65.6 e 65.7). Os pacientes são preparados através
de escovação por três minutos usando iodopovidona (Betadi-
neTM), seguida por antissepsia com a mesma solução. Recomen-
dam-se cobertores de aquecimento Bair HuggerTM para as partes
não expostas do corpo. Deve ser passada uma sonda de Foley
quando houver planos para aspiração de mais de cinco litros
ou múltiplos procedimentos. Quando a lipoaspiração é combi-
nada a outro procedimento cirúrgico aberto ou quando for
A
C
B
Fig. 65.1 Paciente com abdome protuberante com pouca gordura
subcutânea. A, A protuberância da paciente se deve ao afrouxamento
muscular e à má postura. B, Quando se pede à paciente para “contrair”
os músculos, a protuberância diminui. C, A espessura é mínima ao
pinçamento manual.

Capítulo 65 Lipoaspiração assistida por ultrassom
783
Fig. 65.2 Diagrama das variações anatômicas do sistema fascial superfi cial em homens (esquerda) e mulheres (direita). A zona de aderência do
sistema fascial superfi cial está na crista ilíaca nos homens e vários centímetros abaixo da crista ilíaca nas mulheres. De Lockwood T. Superfi cial fascial
system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg 1991;87:1011.
Gordura
superficial
Fáscia
superficial
Músculo
Gordura
profunda
Pele
Gordura
superficial
Fáscia
superficial
Músculo
Gordura
profunda
Pele
A
B
realizada lipoaspiração de grande volume, recomendam-se
meias elásticas para compressão e botas de compressão sequen-
ciais para profi laxia da trombose venosa profunda.
A técnica UAL pode ser dividida em três fases distintas:
Infi ltração, Aplicação da Energia e Eliminação.
Infi ltração de solução tumescente: São usadas fórmulas de
soluções infi ltrativas convencionais para a UAL. Se forem pla-
nejadas grandes remoções de volume, a quantidade de xilocaína
deve ser diminuída, para não exceder a dose máxima subcutâ-
nea recomendada de 35 mg/kg. Nossa experiência e as pesqui-
sas descrevem o uso de líquido tumescente à temperatura
ambiente para minimizar o risco de elevação da temperatura
do tecido subcutâneo induzida por ultrassom enquanto se
mantém estável a temperatura central do corpo. Os autores
recomendam infi ltração da solução infi ltrativa na proporção de
1:1, ou seja, Técnica Supertumescente. Recomenda-se um regis-
tro preciso da quantidade infi ltrada em cada área.
Aplicação da energia ultrassônica: A energia ultrassônica é
aplicada ao tecido subcutâneo usando uma sonda sólida ou
uma cânula oca. A tecnologia com sonda sólida oferece a van-
tagem de transmissão mais efi ciente de energia e, portanto,
teoricamente, menor trauma tecidual, mas possui a desvanta-
gem de não proporcionar aspiração simultânea da gordura.
Uma cânula oca oferece a vantagem da aspiração simultânea de
gordura, mas à custa de certa diminuição da efi ciência no pro-
cesso real de liquefação. Em qualquer dos casos, mantém-se na
mão dominante a cânula, enquanto a mão oposta é colocada
sobre a pele sobrejacente para “sentir” ou monitorar o que
ocorre abaixo da superfície. A sonda ou cânula ultrassônica, em
geral, entra e sai da incisão na pele num ritmo discretamente
mais lento do que com a SAL tradicional. Pede-se a um assis-
tente para gotejar água ou solução salina sobre o local da incisão
durante a aplicação de energia para evitar lesão friccional
naquele ponto. O uso de protetores da pele, como previamente
descrito, foi abandonado pelos autores.
A energia ultrassônica é idealmente aplicada, até que quan-
tidade apropriada de gordura tenha sido liquefeita para que,
uma vez eliminada, o paciente tenha um contorno fi nal ideal.
Deste modo, chega-se ao “ponto fi nal” quando a quantidade
apropriada de gordura é liquefeita. A passagem da sonda ultras-
sônica gradualmente perderá a resistência, indicando emulsifi -
cação da gordura. Critérios adicionais do ponto fi nal para
atingir a simetria são o tempo de energia aplicada ao tecido e
o volume extraído.
Fase de aspiração: Mesmo quando se usa uma cânula
ultrassônica oca para aplicação da energia ultrassônica, ainda
haverá certa emulsão gordurosa no espaço subcutâneo. (O diâ-
metro interno de uma cânula oca convencional de titânio de 5
mm é de 1,8 mm.) A fase de aspiração é realizada usando
cânulas de lipoaspiração tradicional escolhidas pelo cirurgião.
Ao usar uma sonda sólida, o volume inteiro de gordura e de
líquido será removido durante a fase de aspiração. Ao usar uma
cânula oca, é comum remover 50%-60% do volume total
durante a aplicação da energia e os restantes 40%-50% durante
a fase de aspiração. Novamente, é importante o registro cuida-
doso de cada área. Uma vez removida toda a emulsão, é preciso

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
784
Fig. 65.3 Esquema de demarcações. A, Visão
anterior. B, Visão lateral. C, Visão posterior.
A
B
C
Fig. 65.4
A, A incisão primária de acesso para lipoaspiração da parte medial da coxa é na prega inguinal superior. Os membros inferiores do
paciente devem ser preparados de modo a fi carem abduzidos e rodados externamente. Isto geralmente envolve preparação circunferencial.
Realiza-se incisão adicional nos dois terços distais da parte medial da coxa para permitir entrecruzamento e acesso à gordura posterior. B, A gordura
posteromedial da coxa também pode ser abordada pela posição pronada através da incisão no sulco glúteo medialmente.
A
B

Capítulo 65 Lipoaspiração assistida por ultrassom
785
Fig. 65.5
A e B, Lipoaspiração do dorso. Observe o acesso pela linha
média e as incisões na prega glútea.
A
B
avaliar a efetividade do tratamento com base no contorno,
acima de todos os outros dados. O contorno fi nal pode ser feito
nesse ponto com cânulas de pequeno diâmetro, usando a
técnica de lipoaspiração tradicional. Uma vez realizado o con-
torno fi nal, fecham-se as incisões. Recomendam-se drenos na
mama masculina e quando forem aspirados mais de dois litros
da área abdominal. Usa-se no paciente vestimenta de compres-
são, que recobre as áreas que foram aspiradas. Os autores são
a favor do uso de espuma de compressão (TopiFoamTM) sob a
vestimenta, o que parece diminuir as equimoses e o edema no
período pós-operatório inicial.
Os objetivos do cirurgião que realiza a lipoaspiração são
remover a gordura especifi camente visada, deixar um contorno
corporal suave sem irregularidades profunda ou superfi cial e
estabelecer uma transição suave entre as áreas aspiradas e não
aspiradas. O teste do pinçamento manual pode ajudar a avaliar
se uma área está perto do término e também pode auxiliar o
cirurgião a encontrar bolsas adiposas não percebidas ou áreas
de ressecção desiguais. O teste do pinçamento manual é mais
valioso se realizado no pré-operatório, para saber a espessura
inicial da camada adiposa. O uso de solução salina para umi-
difi car a pele e possibilitar a mão em deslizar sobre a superfície
é útil para auxiliar no encontro de pequenas irregularidades de
contorno. O velho ditado “o inimigo do bom é o ótimo” deve
ser lembrado durante a avaliação do contorno fi nal. A ressecção
exagerada pode ocorrer rapidamente, enquanto se procuram
pequenas irregularidades de contorno.
Cuidados pós-operatórios
Os pacientes devem ser informados de que apresentarão saída de
líquido avermelhado sero-hemorrágico dos locais de incisão nas
primeiras 24-36 horas. Não é incomum que um paciente apre-
sente resposta vasovagal na primeira vez em que for removida a
vestimenta de compressão; portanto, o paciente deve ser adver-
tido para ter alguém consigo quando remover sua vestimenta
pela primeira vez! Os pacientes podem tomar banho de chuveiro
após 48 horas e são orientados a trocar a espuma de compressão
sobre as áreas aspiradas TopifoamTM, é tipicamente removida
com 3-5 dias e recomendamos as vestimentas por 4-6 semanas,
dependendo do volume da aspiração. O paciente é orientado
para começar a massagem linfática das áreas aspiradas aproxima-
damente duas semanas após a cirurgia. Isto diminui o edema e
ajuda a reduzir pequenas irregularidades de contorno.
Os pacientes começam a deambular no dia da cirurgia.
Devem ser incentivados a ingerir líquidos e dieta hiperproteica.
A atividade física deve ser restrita na primeira semana, seguida
por aumento gradual das atividades durante a segunda semana,
dependendo da quantidade de aspiração realizada. Ao fi nal da
primeira ou da segunda semana (dependendo da quantidade
de volume aspirado), o paciente deve ser incentivado a ir para
uma esteira ou a fazer uma caminhada ao ar livre (com as ves-
timentas de compressão). Também pode começar o condiciona-
mento da parte superior do corpo. Em 4-6 semanas, admitindo-se
que o edema e as equimoses estejam se resolvendo de maneira
favorável, o paciente deve ir avançando para a atividade com-
pleta. Estas diretrizes são gerais e precisam ser individualizadas
para cada paciente.
O retorno ao trabalho depende de muitos fatores: da pro-
fi ssão do paciente, da quantidade de volume lipoaspirado, da
saúde geral do paciente, da recuperação física e emocional do
paciente e do desejo do paciente de retornar ao trabalho. Depois
de uma lipoaspiração com volume médio (2-4 litros), a maioria
dos pacientes retorna ao trabalho em menos de uma semana.
Sentem-se cansados e doloridos, mas podem exercer suas ativi-
dades apropriadamente. Para lipoaspiração de grandes volumes
(> 5 litros), o paciente em geral deve repousar pelo menos uma
semana, se não mais. Muitos pacientes desejam realizar a cirur-
gia numa sexta-feira à tarde e planejam retornar ao trabalho na
segunda-feira. Isto pode ser feito para pacientes bem seleciona-
dos, mas, baseado em análises, aqueles pacientes que não pla-
nejam “tempo de recuperação apresentam maior edema inicial,
e seu tempo total de recuperação total é prolongado.
Os proponentes da UAL afi rmam que é um método seguro
de contorno corporal com algumas vantagens sobre as técnicas
tradicionais de lipoaspiração. Além de requerer menos em
termos físicos para o cirurgião, relata-se que permite maiores
volumes aspirados por paciente, com perda de sangue signifi -
cativamente menor, e melhor controle do contorno da superfí-
cie. A maioria dos usuários de UAL há longo tempo concorda
que não é uma substituição das técnicas tradicionais de SAL,
mas um adjunto a ser usado em certas áreas do corpo. Os
autores sentem que a UAL é particularmente útil na mama
masculina, no dorso, na parte posterior do quadril (fl anco) e

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
786
Fig. 65.6 Pode-se fazer pequenas incisões penetrantes na parte
posteromedial do joelho ou na parte anteromedial do joelho. Estas
incisões permitem o acesso à parte medial do joelho, bem como à área
subpatelar medial. A aspiração da área subpatelar pode melhorar
signifi cativamente a estética da perna.
Fig. 65.7
A, Demarcações para ginecomastia masculina. A incisão na
prega inframamária é usada somente nos pacientes com pelos
abundantes no tórax. B, Incisão de acesso nos pelos axilares.
A
B
na parte lateral da coxa, porque estas áreas tendem a ter gordura
mais fi rme e mais fi brosa (ver Anatomia), e a UAL oferece a
vantagem de menor cansaço para o cirurgião e melhor controle
do contorno da superfície. Em áreas como o abdome, braços e
parte anterior das coxas, a principal vantagem da UAL é o
melhor controle do contorno da superfície, já que essas áreas
tendem a ter gordura mole e frouxa. Os autores preferem não
usar UAL na parte medial das coxas, joelhos, panturrilhas, tor-
nozelos e pescoço. A razão para isso é que a UAL oferece pouca
vantagem sobre a SAL nessas áreas, podendo aumentar o risco
ou podendo apresentar desvantagens (p. ex., as sondas ultras-
sônicas não se curvam, o que é uma desvantagem nas pantur-
rilhas e tornozelos).
Complicações
A maioria das complicações em potencial da UAL ocorre
também com a SAL. Os riscos e possíveis complicações ineren-
tes a ambas incluem equimoses, infecção, assimetria, irregula-
ridade do contorno, seroma, discromia e disestesia, não se
limitando a estes. As complicações menos prováveis incluem
desequilíbrio hídrico, perfuração de um órgão ou vaso impor-
tante, toxicidade pela lidocaína, TVP, EP e embolia gordurosa.
A UAL traz o risco adicional da lesão térmica, pois o calor é um
subproduto em potencial da energia ultrassônica. Pode ocorrer
elevação da temperatura no espaço subcutâneo e no local da
incisão. Como a sonda de titânio entra e sai na frequência
ultrassônica, o contato prolongado entre a haste da sonda em
movimento e a pele pode causar lesão friccional. Por esta razão,
é preciso gotejar água ou solução salina no local da incisão (ou
pode ser usado um protetor de pele) para evitar lesão térmica.
Também se recomenda uma toalha cirúrgica úmida perto do
local da incisão para proteger a pele do contato com a haste
vibratória da sonda. As duas regras primordiais da UAL, de
acordo com Michelle Zocchi, o pai da lipoaspiração, na preven-
ção da lesão térmica, são: 1. Aplicar energia de ultrassom somente
em uma área úmida. 2. Sempre manter a sonda de ultrassom em
movimento. A lesão térmica pode ser totalmente evitada com a
técnica apropriada da UAL!

Capítulo 65 Lipoaspiração assistida por ultrassom
787
Fig. 65.C1
A e C, Fotografi as pré-operatórias de uma mulher de 38 anos com história de uma gravidez anterior. B e D, Fotografi as
pós-operatórias um ano após UAL e SAL do abdome, quadris, fl ancos e coxas circunferenciais.
A
B
C
D

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
788
Fig. 65.C2
A e B, Fotografi as pré-operatórias de mulher de 42 anos com história de fl utuações do peso. C e D, Fotografi as pós-operatórias, um
ano após UAL e SAL do abdome, quadris, fl ancos e coxas circunferenciais.
A
B
C
D

Capítulo 65 Lipoaspiração assistida por ultrassom
789
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Identifi car e marcar assimetrias no pré-operatório
•
Manter dados intraoperatórios precisos sobre os volumes
infundidos e aspirados
•
Aplicar energia ultrassônica somente numa área úmida e
sempre manter a sonda ultrassônica em movimento
•
O importante não é o que se tira, mas o que você
mantém
•
Realizar o teste do pinçamento manual no início, durante
e ao término do procedimento
Armadilhas
• Evitar toxicidade pela lidocaína (não exceder 35 mg/kg)
• Evitar infusão desigual da solução tumescente
• Evitar lesão térmica com a técnica apropriada para a UAL
• Evitar irregularidades de contorno
• Evitar falta de compressão no pós-operatório
Resumo das etapas
1.
As demarcações devem ser feitas imediatamente antes
da cirurgia com o paciente em pé.
2.
O posicionamento deve ser planejado antes que o
paciente entre na sala de cirurgia e depende de quais
áreas estão sendo aspiradas.
3.
Os pacientes são preparados com uma escovação de três
minutos com iodopovidona (Betadine), seguida por
antissepsia com iodopovidona.
4.
Deve-se passar uma sonda de Foley quando são
planejadas aspirações mais do que cinco litros.
5.
Infi ltração tumescente.
6.
Aplicação de energia por movimento contínuo da mão.
7.
Aspiração e contorno fi nal com pequenas cânulas.
8.
O ponto fi nal é alcançado quando se obtém o contorno
ótimo.
9.
Colocação de vestimenta pós-operatória.
Leitura complementar
Ablaza VJ , Gingrass MK , Perry LC , et al . Tissue temperatures during
ultrasound-assisted lipoplasty . Plast Reconstr Surg
1998 ; 102 : 534 .
Commons G , Halperin B . Ultrasound-assisted lipoplasty: a clinical
study of 250 consecutive patients [discussion]. Plast Reconstr
Surg 1998 ; 101 : 203 .
Gamboa-Bobadilla GM . Implant breast reconstruction using
acellular dermal matrix . Ann Plast Surg 2006 ; 56 ( 1 ): 22 – 25 .
Gingrass MK , Kenkel JM . Comparing ultrasound-assisted lipoplasty
with suction-assisted lipoplasty . Clin Plastic Surg
1999 ; 26 ( 2 ): 283 – 288 ; ix.
Gingrass MK , Kenkel JM . Comparing ultrasound-assisted lipoplasty
with suction-assisted lipoplasty . Clin Plastic Surg
1999 ; 26 ( 2 ): 283 – 288 .
Goes JC . The use of UAL in breast surgery . In: Inaugural meeting of
the International Society of Ultrasonic Surgery , Algarve,
Portugal, 1995 .
Manual Lymphatic Drainage (MLD) . .
Rohrich RJ , Beran SJ , Kenkel JM . Ultrasound-assisted liposuction .
St. Louis : Quality Medical Publishing , 1998 , p. 80.
Zocchi M . Ultrasonic liposculpturing . Aesthet Plast Surg
1992 ; 16 ( 4 ): 287 – 298 .
Zocchi ML . Basic physics for ultrasound-assisted lipoplasty . Clin
Plastic Surg 1999 ; 26 ( 2 ): 209 – 220 ; vii.
Zocchi ML . Ultrasonic assisted lipoplasty. Technical refi nements
and clinical evaluations . Clin Plastic Surg
1996 ; 23 ( 4 ): 575 – 598 .

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66
C A P Í T U L O
Técnicas de abdominoplastia
Ronaldo Pontes e Narayana Pauline Serpa
História
Este capítulo descreve a sistematização de uma técnica desen-
volvida no início da década de 1960 e apresentada em 1964. A
técnica original foi estendida e formalizada em 1971.
A versão original de nosso procedimento de abdominoplas-
tia se caracteriza por incisão baixa, descolamento cranial, res-
secção, transposição do umbigo e fechamento. No entanto, este
tipo de procedimento muitas vezes resulta em cicatriz assimé-
trica pela tração irregular do retalho. Nos abdomes adiposos,
este problema é agravado pela difi culdade em sustentar um
retalho extremamente pesado durante a ressecção. Nestes casos,
mudamos para a ressecção em bloco do retalho previamente
demarcado, com dissecção lateral, o que facilitará a cirurgia,
melhorando o controle do sangramento, além de reduzir o
tempo da intervenção.
À medida que nos sentimos seguros e à vontade nas ressec-
ções prévias do tecido nas grandes abdominoplastias, começa-
mos a aplicar essa técnica como o método eleito em praticamente
todos os casos.
A técnica, além de facilitar a cirurgia, com todos os benefí-
cios que foram destacados, ainda permite a associação da
abdominoplastia a outras cirurgias, como ritidoplastia, mamo-
plastia-ritidoplastia e suspensão da coxa. A reconstrução da
mama, usando o músculo reto do abdome, ainda que não
tenha ligação com nossa técnica, representa bem a ressecção
em bloco que idealizamos. Os resultados têm sido consisten-
temente satisfatórios, corroborados pelos cirurgiões que têm
usado este método.
Avaliação física
A avaliação pressupõe uma seleção para as diversas variantes da
ressecção em bloco. A técnica I é óbvia e raramente causa
dúvidas. As outras variantes exigem cuidadosa refl exão e devem
ser discutidas com os pacientes em relação ao benefício, a
extensão das cicatrizes e outras consequências. Outro fator é se
o abdome é primário ou secundário.
• Ouvir atentamente a queixa e ter sensibilidade para o nível de
expectativa dos pacientes, em sua maioria mulheres, normal-
mente dão um grau razoável de informação com referência à
extensão da cirurgia, suas implicações e consequências.
• É importante advertir sobre a existência, localização e tamanho
das cicatrizes durante o exame físico. A fi m de ser mais
objetivo, é útil desenhar as supostas cicatrizes no abdome
do paciente.
• O paciente deve ser examinado em pé com o abdome
exposto. O exame sentado deve ser acrescentado quando
este procedimento trouxer maior clareza. Nesta posição, o
paciente tem difi culdade em contrair a musculatura, o que
facilita os reais conhecimentos da forma do abdome, mos-
trando a situação em seu grau mais completo.
• Depois do exame, são discutidas exaustivamente todas as
implicações de uma abdominoplastia: idade, fertilidade,
tempo necessário para a recuperação, retorno às atividades
normais, período de internação, tipo de anestesia, curativos,
drenos, bem como os riscos originados pela cirurgia.
• Deve ser destacada a complicação mais frequente, a saber,
trombose venosa profunda nas extremidades inferiores e
devem ser discutidos os fatores que predispõem o paciente
a este incidente. Também é oportuno, embora possa parecer
prematuro, instruir o paciente sobre quais medidas são
necessárias para a profi laxia da TVP.
• É importante associar a ultrassonografi a abdominal aos
exames básicos, para detectar qualquer patologia que con-
traindique a cirurgia.
• As mulheres em idade fértil devem ser advertidas de que o
estiramento abdominal com futuras gestações interferirá na
qualidade do resultado.
• Em abdomes secundários, com a presença de acentuadas
irregularidades e suposição de hérnia, também é apropriado
indicar a ressonância magnética.
• Nos abdomes com grande distensão ou hérnias incisionais
volumosas, é fundamental o uso de uma cinta para conten-
ção abdominal por mais ou menos um mês antes da cirur-
gia. Deste modo, ocorrerá uma adaptação gradual depois do
ajuste cirúrgico da parede abdominal, já que a elevação do
diafragma consequente poderá ocasionar disfunção respira-
tória no pós-operatório.
• É de grande importância conhecer toda a medicação nor-
malmente usada, enfatizando a necessidade de suspender
aquelas substâncias que poderiam interferir com a coagula-
ção duas ou três semanas antes da cirurgia.
• Os tabagistas representam um sério potencial para lesão do
retalho. Mesmo aqueles que afi rmam que deixaram de
fumar por longo tempo (mínimo de um mês antes da cirur-
gia) são considerados tabagistas, exigindo os cuidados ine-
rentes a esse tipo de situação.
791
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
792
Anatomia da parede abdominal
O abdome é o foco de múltiplas queixas dos pacientes que
buscam cirurgia plástica. Devido à sua localização evidente, as
modifi cações da sua forma e volume produzem, por vezes,
alterações desagradáveis na estética corporal. A protrusão abdo-
minal pode se associar a diversos fatores, como adiposidade,
fl acidez da pele e musculatura, hérnias, aumento do volume
intra-abdominal ou uma combinação destes elementos.
A parede abdominal anterior apresenta linhas que servem
como referências anatômicas. A linha média anterior medial
do abdome, a linha alba, é um ponto onde a camada subcu-
tânea diminui e costuma estar praticamente ausente nos
pacientes magros com musculatura defi nida. A linha alba serve
de referência para o posicionamento correto das incisões
durante a cirurgia do abdome. É formada pela junção das apo-
neuroses dos músculos reto do abdome na linha medial e se
estende do processo xifoide à sínfi se púbica; é mais larga na
porção superior e sofre alterações com o aumento do volume
intra-abdominal, como na gravidez, ascite e obesidade. As
linhas semilunares indicam as bordas laterais dos músculos
reto do abdome, e as inserções tendíneas formam em média
três pregas transversas.
A disposição da gordura varia de acordo com o gênero.
Sabemos que, nas mulheres, a gordura tende a formar bolsas
e uma disposição predominante na porção infraumbilical
do abdome, enquanto, nos homens, a distribuição é mais
generalizada.
Músculos da parede abdominal
O complexo muscular da parede abdominal é formado por dois
grupos musculares: um composto por três músculos laterais
planos (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso) e outro
grupo anterior, formado pelos músculos retos do abdome e os
músculos piramidais.
Os músculos retos do abdome são planos e verticais e se
estendem do ângulo subcostal e cartilagens costais à sínfi se
púbica. Cada músculo forma uma faixa, interrompida por digi-
tações aponeuróticas fortemente aderidas à lâmina anterior de
sua bainha.
Os músculos retos do abdome são envolvidos por membra-
nas aponeuróticas que formam a bainha pelas aponeuroses dos
músculos laterais, unindo-se na linha média, onde recebem o
nome de linha alba. A lâmina anterior, mais forte do que a
posterior, serve como base fi rme para a plicatura da parede
abdominal.
Atuando em conjunto, a musculatura tem a função de aumen-
tar a pressão intra-abdominal; separadamente, movimenta a
coluna vertebral e estabiliza a pelve durante a deambulação.
Inervação
A parede abdominal anterior é inervada pelos nervos intercos-
tais e subcostais T7-T11.
A parte inferior da parede abdominal anterolateral é iner-
vada pelo primeiro nervo lombar por meio do nervo ílio-hipo-
gástrico e do ilioinguinal. Os ramos cutâneos anteriores T7-T9
inervam a pele acima do umbigo, T10 inerva a região umbilical
e T11, T12 e L1, a região infraumbilical.
Vasos da parede abdominal
A irrigação é formada por dois plexos arteriais primários: um
sistema subdérmico superfi cial e um muscular aponeurótico
profundo.
Pequenas artérias se originam dos ramos anteriores e cola-
terais das artérias intercostais posteriores dos espaços intercos-
tais 10 e 11 e dos ramos anteriores das artérias subcostais para
irrigar os músculos na região anterolateral. Anastomosam-se
com as artérias epigástricas superiores, com as lombares supe-
riores e entre si.
As principais artérias da parede abdominal anterolateral são
a epigástrica inferior e a ilíaca circunfl exa profunda, ramos da
artéria ilíaca externa, associadas à artéria epigástrica superior,
que é o ramo terminal da artéria torácica interna.
A veia epigástrica superior e a torácica lateral se anastomo-
sam, unindo assim as veias da metade superior e inferior do
corpo. As três veias inguinais superfi ciais terminam na veia
safena magna na extremidade inferior. Os vasos epigástricos
superior e inferior correm juntos desde a face posterior do
músculo reto do abdome, dentro da sua bainha.
A drenagem linfática é realizada por duas redes, uma super-
fi cial e outra profunda. Os vasos linfáticos superfi ciais da parede
abdominal superior para o umbigo seguem até os linfonodos
axilares, e a drenagem inferior direciona-se para os linfonodos
inguinais. A linfa da musculatura também é drenada para os
linfonodos lombares profundos e ilíacos.
A drenagem linfática necessariamente segue até os linfono-
dos axilares no período pós-operatório imediato da abdomino-
plastia, em razão da secção dos canais linfáticos que drenam os
linfonodos inguinais. Os sistemas tendem a se reconstruir com
o passar do tempo.
Etapas técnicas
Variantes das abdominoplastias em bloco
As diversas variantes são uma subdivisão da técnica original do
bloco, que é chamada tipo I, pois representa o ponto de início
de todo o processo.
As variantes, bem esclarecidas nas respectivas ilustrações,
são:
•
Tipo I: Demarcação cranial da elipse, insinuando-se através
da borda superior da cicatriz umbilical.
•
Tipo II: Míni – mesma demarcação, ocupando aproximada-
mente o terço inferior entre o umbigo e o púbis.
•
Tipo III: Meio caminho entre o umbigo e o púbis, com
desinserção abaixo da cicatriz umbilical.
•
Tipo IV: Em geral, no abdome secundário. O retalho desce
com fechamento do local original do umbigo.
Outras aplicações são: vertical, abdome horizontal alto e
suspensão da coxa.
Independentemente da variante indicada, é fundamental a
demarcação prévia com o biquíni, a paciente em pé, preferivel-
mente na véspera da cirurgia. Para esta manobra, a paciente
deve usar um biquíni com tiras laterais largas na posição em
que serão usadas no futuro (Fig. 66.1). Esta demarcação garan-
tirá a perfeita simetria do desenho da ressecção pretendida, bem

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
793
como a futura localização da cicatriz, que deve ser ocultada por
esse tipo de roupa.
Tipo I
O tipo I tem um desenho elipsoidal, no qual o arco cranial
geralmente se insinua após a borda superior da cicatriz umbi-
lical, desce suavemente em ambos os lados, onde se une ao
meio da parte lateral da demarcação com o biquíni. O arco
inferior, em três segmentos, dois laterais à concavidade cranial,
inicia-se desde as extremidades laterais do arco superior e
encontra-se com o arco suprapúbico, que apresenta discreta
concavidade caudal e diâmetro inferior ao do púbis. Esta demar-
cação forma um arco suave que se encontra com a tira lateral
do biquíni com comprimento maior ou mais curto, depen-
dendo da amplitude do problema.
Os dois arcos laterais inferiores precisam ser igualmente
curvos, com a curvatura oposta para os dois superiores (Fig.
66.2A), de modo que a resultante será uma cicatriz discreta-
mente curva, com concavidade para cima. O segmento púbico
precisa ser mais curto do que o diâmetro do púbis, cuja cicatriz
resultante acompanhará a tendência para biquínis mais estrei-
tos (Fig. 66.2B). Todo este segmento é ressecado num único
bloco, que é a base da técnica (Fig. 66.2C). É importante enfa-
tizar que, no fechamento, as suturas com maior tensão são
laterais, para evitar excessiva ascensão do púbis.
Fig. 66.1 Demarcação prévia com biquíni na véspera da cirurgia.
A
B
C
Fig. 66.2 Esquema típico para ressecção em bloco tipo I.
Sequência cirúrgica
A Figura 66.3 traz a visão pré e pós-operatória.
O procedimento é iniciado com a paciente na mesa cirúr-
gica e com a demarcação do biquíni (Fig. 66.4A). Começando
com demarcação hemisférica, o ângulo lateral se situa dentro

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
794
Fig. 66.3 A, Visão pré-operatória apresentando fl acidez, inúmeras estrias, distensão abdominal, que fi cam mais evidentes nesta posição. Isso
demonstra a importância do exame e da documentação fotográfi ca na posição sentada. B, Fase pós-operatória, na área mais clara. Pode-se observar
que a cicatriz é perfeitamente ocultada pelo biquíni.
A
B
Fig. 66.4 A, Paciente na mesa com a demarcação do biquíni. B, Demarcação hemisférica, observando o ângulo lateral da projeção do biquíni, a
linha curva lateral inferior encontrando a superior e a demarcação do púbis mais curta do que o limite anatômico. C, Demarcação completa.
A
C
B

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
795
da projeção do biquíni, a linha curva lateral inferior se encontra
com a superior e a demarcação do púbis é mais curta do que o
limite anatômico (Fig. 66.4B). Transferimos a demarcação de
um lado para o outro, verifi cando com um compasso para ter
certeza das medidas corretas.
Depois de completar a demarcação (Fig. 66.4C), realiza-se
a infi ltração do retalho inteiro com uma solução de 20 mL de
lidocaína a 2%, uma ampola de adrenalina a 1:1.000, 20 mL
de ropivacaína a 0,75% e 500 mL de soro fi siológico em toda
a área da incisão para ressecção a ser realizada.
O reforço dos pontos básicos é realizado para evitar que se
apaguem durante a intervenção. A cirurgia se inicia com incisão
e liberação das marcas umbilicais. A seguir, o retalho é total-
mente incisado e removido, iniciando do ângulo lateral e esten-
dendo-se até a parte medial (Fig. 66.5A, B). Esta manobra,
além de simplifi car a cirurgia, permite hemostasia prévia, mini-
mizando desta forma o sangramento.
Depois que o retalho tiver sido completamente excisado
(Fig. 66.5C), inicia-se a liberação cranial do retalho, progre-
dindo com a dissecção com cautério até o apêndice xifoide. A
amplitude do descolamento, tanto na direção lateral como
cranial, dependerá do caso.
A seguir, na sequência, realiza-se a demarcação da área a ser
plicada (Fig. 66.6A) e se conduz a plicatura com pontos sepa-
rados da Mersilene 3-0 (Fig. 66.6B), devendo levar em conta o
reajuste total da parede abdominal e a redefi nição da cintura.
Isto é seguido por triangulação e fi xação do coto umbilical
à aponeurose. Com o tronco e os membros inferiores semicur-
vados e o retalho tracionado em direção caudal, localiza-se a
nova emergência do umbigo. Executa-se a incisão da pele e a
retirada da gordura da passagem em forma de cone do coto
umbilical antes de aplicar os pontos do tipo Baroudi, com
Vicryl 2-0 que permitem a fi xação do retalho à aponeurose,
reduzindo assim a formação de seroma.
A montagem é iniciada reunindo os pontos demarcados
(Fig. 66.6C). A seguir, aplicar-se-ão as suturas no coto umbili-
cal. A cirurgia termina com introdução de drenagem ativa (Fig.
66.6D) e com o uso profi lático para TVP, com heparina de baixo
peso molecular.
Tipo II
O tipo II, também denominado miniabdominoplastia, é um
desenho idêntico ao do tipo I, apenas menor, no qual a demar-
cação ocupa aproximadamente o terço inferior entre o umbigo
e o púbis (Fig. 66.7A-C), havendo aí a possibilidade de desin-
serção do umbigo ou não. É indicado para pacientes com
umbigo alto e fl acidez isolada acima da região púbica. Apesar
da dissecção pequena, pode-se efetuar a plicatura dos músculos
retos do abdome, o que é uma hipótese um pouco mais traba-
lhosa, devido à difi culdade de acesso à região supraumbilical.
É preciso extremo cuidado com a indicação do tipo II (miniab-
A
B
C
Fig. 66.5 A, Retalho com incisão total. B, Início da remoção da peça,
começando do ângulo lateral à parte medial. Esta manobra, além de
simplifi car a cirurgia, permite hemostasia prévia, diminuindo o
sangramento. C, Retalho completamente retirado.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
796
A
B
C
D
Fig. 66.6 A, Demarcação da área a ser plicada. B, Plicatura com Mersilene 3-0 em pontos separados. C, Início da montagem, unindo as suturas
demarcadas. D, Cirurgia terminada com drenagem ativa.
dominoplastia), tendo em vista que a tentação de uma cicatriz
menor costuma levar os pacientes a queixarem-se de fl acidez na
região epigástrica, principalmente quando sentados. Reopera-
mos alguns desses casos, em nossos pacientes e em pacientes
de outros facultativos, para superar a insatisfação. Neste caso, a
indicação do tipo II é extremamente sábia, enquanto seria
negada se existisse fl acidez signifi cativa na região epigástrica.
Tipo III
A variante do tipo III é indicada exclusivamente para os pacien-
tes com umbigo alto (Figs. 66.8 e 66.9).
Tipo IV
O tipo IV é indicado para os pacientes com umbigo alto e não
há indicação para outras variantes. Em geral, é utilizado na
abdominoplastia secundária. A demarcação é semelhante à do
tipo III, embora se faça incisão na cicatriz umbilical e seu ponto
original seja fechado longitudinalmente.
O retalho desce normalmente, a cicatriz umbilical é (Fig. 66-10
A e B) transposta e torna-se uma abdominoplastia clássica.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios variam de acordo com o tipo de
ressecção em bloco usado. Naturalmente, as medidas gerais
são comuns a todas as variantes. Nos casos em que existe
tensão signifi cativa no retalho, é importante que a fl exão das
coxas sobre o tronco adotada na mesa, para facilitar o fecha-
mento da ferida cirúrgica, continue na transferência e na
posição na maca. No leito, além de manter a mesma posição
das pernas, acrescenta-se elevação do tronco e uma inclinação
que seja confortável para o paciente. Durante todo o período
no leito são estimulados os movimentos ativos e passivos das
extremidades inferiores para profi laxia de trombose venosa.
Frequentemente, e com a mesma fi nalidade, usamos compres-
são intermitente pneumática nas primeiras 15-20 horas do
pós-operatório.
Usando uma cinta sobre o curativo, o paciente deambula
no dia imediatamente após a cirurgia.
Como geralmente fornecemos profi laxia para TVP, com o
uso de enoxaparina por mais ou menos sete dias, há maior

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
797
A
B
C
Fig. 66.7 A–C, Esquema típico para ressecção em bloco do tipo II.
A
B
C
Fig. 66.8 A–C, Esquema típico para ressecção em bloco do tipo III. O desenho é idêntico ao do tipo I, sendo a diferença a manutenção de uma
amplitude intermediária entre as variantes I e II.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
798
Fig. 66.9 A–C, A cicatriz umbilical é seccionada em sua base e, depois da
dissecção cranial e plicatura dos músculos retos do abdome, é reinserida
abaixo do ponto original.
A
C
B
A
B
Fig. 66.10 A e B, Demarcação e fi nalização da ressecção em bloco do tipo IV.

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
799
drenagem do que o normal, permanecendo o dreno ativo por
até uma semana.
Os pontos são removidos depois de 10-12 dias, gradual-
mente ou de outra forma, dependendo da evolução de cada
caso; neste momento, a aplicação de cola cirúrgica protege e
benefi cia a evolução cicatricial.
Durante todo o período pós-operatório, em torno de 40
dias, a ferida continua ocluída com Micropore ou cola, sendo
obrigatório o uso de uma cinta.
É muito importante acompanhar a evolução cicatricial por
no mínimo 2-3 meses, quando poderá ser detectado e tratado
qualquer tipo de alteração. É comum usar fi ta de silicone ou
cremes que melhorem a qualidade das cicatrizes.
Complicações
Como em qualquer cirurgia, a cirurgia plástica abdominal está
sujeita aos tipos mais diversos de complicações, que podem ser
locais ou sistêmicas. As complicações locais envolvem: situa-
ções equívocas da técnica em bloco ou da cirurgia plástica
abdominal em geral; necroses; má evolução cicatricial; hema-
tomas e seromas; irregularidades da parede abdominal; proble-
mas com a cicatriz umbilical, infecção e sangramento. A
insatisfação é um tipo de problema inerente à cirurgia plástica
e pode assumir um caráter grave, de maior importância do que
uma situação objetiva.
A restrição respiratória e a trombose venosa são complica-
ções sistêmicas sérias, sendo as últimas as mais frequentes e
agudas.
Embora não seja comum, há alguns pacientes que se apre-
sentam com dispneia no pós-operatório imediato. É preciso
sempre entrar com o diagnóstico diferencial da restrição respi-
ratória causada pela plicatura da bainha dos músculos retos do
abdome realizada durante a cirurgia. O tratamento é repouso,
suplementação de oxigênio e fi sioterapia respiratória.
A trombose venosa profunda e sua consequência mais grave,
a embolia pulmonar, são as complicações mais temidas e pos-
síveis da abdominoplastia.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
Abdominoplastia – ressecção em bloco:
•
Facilita a cirurgia.
•
Proporciona melhor controle do sangramento.
•
Reduz o tempo de intervenção.
•
Permite a associação de abdominoplastia a outras
cirurgias, como a ritidoplastia facial e a mamoplastia.
•
Proporciona cicatrizes simétricas.
Armadilhas
•
Depende do bom senso do cirurgião.
•
Depende da experiência do cirurgião para indicar e
executar a técnica.
•
Há complicações como em alguns outros procedimentos
cirúrgicos.
Resumo das etapas
1.
Demarcação da paciente usando um biquíni.
2.
Realiza-se infi ltração do retalho inteiro com uma
solução de lidocaína, adrenalina e soro fi siológico em
toda a área da incisão usada para a ressecção.
3.
A cirurgia se inicia com incisão e liberação da cicatriz
umbilical. Depois, realiza-se a incisão total do retalho,
que é removido, iniciando-se do ângulo lateral e
estendendo-se até a parte medial.
4.
Depois que o retalho for completamente removido,
inicia-se a dissecção em direção cranial usando
eletrocautério, até o processo xifoide. A amplitude do
descolamento, tanto na direção lateral quanto na
direção cranial, dependerá do caso.
5.
A seguir, na sequência, faz-se a demarcação da área a
ser plicada.
6.
Isto é seguido por triangulação e fi xação do coto
umbilical à aponeurose.
7.
A montagem se inicia com a união dos pontos
demarcados.
8.
Sutura-se o coto umbilical.
9.
A cirurgia termina com a introdução de drenagem
ativa e com o uso de profi laxia para TVP, com heparina
de baixo peso molecular.
10.
As etapas anteriores se aplicam à abdominoplastia em
bloco original (tipo I). Há discretas variações da técnica
para a variante tipo II (míni: terço inferior entre o
umbigo e o púbis); tipo III (meio caminho entre o
umbigo e o púbis com desinserção abaixo da cicatriz
umbilical); e o tipo IV (em abdome secundário; o retalho
desce com o fechamento do local original do umbigo).

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
800
Leitura complementar
Hester TR , Baird W, Bostwick J III , et al . Abdominoplasty
combined with other major surgical procedures: Safe or sorry?
Plast Reconstr Surg 1989 ; 8 : 997 .
Matarasso A . Awareness and avoidance of abdominoplasty
complications . Aesthet Plast Surg 1997 ; 17 ( 4): 256 – 261 .
Matarasso A . Minimal-access variations in abdominoplasty . Ann
Plast Surg 1995 ; 34 ( 3): 255 – 263 .
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edn. Rio de Janeiro : Editora Guanabara , 1990 , pp. 105 – 119 .
Nahas FX . Pregnancy after abdominoplasty . Aesthet Plast Surg
2002 ; 26 ( 4): 284 – 286 .
Savage CR . Abdominoplasty combined with other surgical
procedures . Plast Reconstr Surg 1982 ; 70 : 437 .
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Tercan M , Bekerecioglu M , Dikensoy O, Kocoglu H . Effects of
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have a problem: Smoking ’s effects on plastic surgery . Aesthet
Plastic Surg 2002 ; 26 ( 6): 477 – 482 .
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it. Aesthet Surg J 1998 ; 18 : 439 – 441 .
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Floros C , Davis PKB . Complications and long term results
following abdominoplasty: A retrospective study . Br J Plast
Surg 1991 ; 44 : 190 – 194 .

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
801
Fig. 66.C1 Caso clínico 1. A e B, Paciente sentada, fase pré e pós-operatória. C e D, Perfi l pré e pós-operatório. E e F, Visualização em posição de
3/4.
A
B
C
D
E
F

802
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
802
A
B
C
D
Fig. 66.C2 Caso clínico 2. A e B, paciente com visualização em 3/4. Cicatriz seguindo a marca do biquíni. C e D, Paciente sentada, demonstrando
a defi nição completa de todo o abdome, tanto pela simetria obtida pela ressecção em bloco quanto pela retirada de gordura em lâmina.

Capítulo 66 Técnicas de abdominoplastia
803
A
B
Fig. 66.C3 Caso clínico 3. A, Paciente com tronco curto, tecido adiposo, cicatriz infraumbilical mediana e hipertrofi a mamária. A linha
interrompida marca o tipo de ressecção em bloco. B, Período pós-operatório da mama e do abdome. Observe que, em pacientes com grande
redundância de tecido, há uma tendência para retifi cação da cicatriz, partindo do arco do desenho original.

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67
C A P Í T U L O
Braquioplastia
Dennis Hurwitz e Tim Neavin
História
A braquioplastia longitudinal da face interna do braço foi intro-
duzida por Correa-Iturraspe e Fernandez, em 1954. Vinte anos
depois, Pitanguy justifi cou a cicatriz visível no braço e na mama
lateral apenas para casos graves de lipodistrofi a da porção supe-
rior do braço que se estendia à face lateral do tórax. Um colega
brasileiro, Baroudi, descreveu então a dermolipectomia clássica
do braço com cicatriz ao longo do sulco braquial. Juri, em
1979, defendeu um retalho de pedículo inferior quadrangular,
transposto no sentido da axila com fechamento em “T”, para
evitar cicatrizes hipertrófi cas e orelhas de cão. No mesmo ano,
Guerrero-Santos removeu o excesso de tecido axilar por uma
plástica em “Z”. Regnault também modelou a axila, incorpo-
rando excisão em cauda de peixe. Ela defendia uma variação na
extensão da excisão, dependendo da deformidade, até uma
toracoplastia para pacientes com grandes perdas de peso.
Lockwood, em 1994, descreveu a excisão em formato de “T”
através da axila e com sutura permanente para ancoragem dos
retalhos do braço à fáscia axilar.
Tentativas de limitar a extensão da cicatriz no braço tiveram
início com Teimourian em 1997. Ele recomendou lipoaspiração
circunferencial seguida de ressecção de pele da metade superior
do braço. Uma sutura em bolsa resultava em cicatriz em “T”
menor ao longo do sulco medial. Técnicas alternativas com
cicatrizes reduzidas foram publicadas por Richards em 2002 e
Abramson em 2004, que incluíam lipoplastia, extensa ressecção
de pele axilar e braquial, e suspensão dérmica da pele do braço
até a fáscia axilar superior. Por causa da pouca elasticidade da
pele, as técnicas de cicatrizes reduzidas têm papel limitado no
paciente com grandes perdas ponderais.
Em 2004, Strauch planejou dois retalhos senoidais que se
interdigitavam ao longo da margem posterior seguidos por
excisão axilar e fechamento em plástica em “Z”. Pascal também
defendeu a plástica em “Z” axilar, porém recomendou agressiva
lipoaspiração superfi cial para preservação dos linfáticos, evi-
tando, assim, linfoceles ocasionais e o raro edema prolongado.
A braquioplastia em “L” para deformidades graves encontradas
após grandes perdas de peso na região do braço, axila e tórax
foi descrita por Hurwitz em 2006.
Avaliação física
•
Avaliar a extensão da adiposidade e excesso cutâneo do
braço, axila e face lateral do tórax.
•
Estimar o grau de fl acidez do braço ao longo da margem
posterior, da axila até o cotovelo no sentido da região mais
fl ácida.
•
Procurar por deslocamento inferior do sulco axilar poste-
rior. O sulco axilar posterior com ptose alarga a junção do
braço ao tórax, simulando uma asa. O sulco axilar posterior
frouxo e pendente contrasta com o domo axilar profundo
fi rmemente aderido e o sulco axilar anterior alongado.
•
Analisar a axila aumentada e profunda. Esta pode ter mais
do que o dobro do tamanho normal, o que chamamos de
hiperaxila.
•
Determinar se o sulco axilar anterior (SAA) está aplainado
e alongado. A mama com ptose acentua a deformidade do
SAA.
•
Considerar a frouxidão da pele lateral do tórax levando a
dobras transversais na porção média do tórax.
•
O candidato ideal apresenta pele com ptose que corresponde
a mais do que o dobro da largura esperada do braço.
• Braços com tamanho exagerado e obesos devem ser identi-
fi cados e tratados com lipoaspiração. Braquioplastia pode
ser realizada a seguir.
Etapas técnicas
Com o paciente sentado, o braço e o antebraço são abduzidos
90º com a palma da mão para a frente. Marcamos o ponto
médio do braço levemente posterior ao sulco bicipital medial.
Uma linha anterior é desenhada do cotovelo medial através
desse ponto ao sulco deltopeitoral no domo da axila (Fig.
67.1). Por pinçamento bidigital do excesso dermogorduroso
posterior à marcação inicial, a largura da excisão na porção
média do braço é determinada, e um segundo ponto é marcado
próximo ao seu limite posterior (Fig. 67.2). Uma linha reta é
desenhada desse ponto até o limite da primeira marcação,
805
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
806
próximo ao cotovelo medial (Fig. 67.3). Por pinçamento da
pele posterior no sentido da axila, um ponto crítico é defi nido
e marcado ao longo do limite inferior do braço médio, de
forma que possa ser avançado até o sulco deltopeitoral, junto
ao limite proximal da primeira marcação (Fig. 67.4). A aproxi-
mação desses pontos deve levantar o sulco axilar posterior e
igualar os comprimentos das marcações anteriores e posteriores
no braço. Essas marcações então se angulam de forma aguda
inferiormente pela axila, contornando o sulco axilar posterior
(Fig. 67.5). Uma linha paralela desce do sulco deltopeitoral
através da axila (Fig. 67.6). A distância entre essas duas últimas
linhas corresponde à quantidade de remoção de pele da axila
e do tórax lateral.
Quando o braço é totalmente levantado, confi rma-se que
os comprimentos das suas linhas de incisão anterior e posterior
Fig. 67.1 Uma linha anterior é desenhada do cotovelo medial ao sulco
deltopeitoral ao longo do domo da axila.
Fig. 67.2 A largura da excisão no braço médio é determinada por
pinçamento digital do excesso cutâneo e tecido gorduroso posterior à
marcação inicial. Um segundo ponto é feito próximo à borda posterior.
Fig. 67.3 Uma linha reta é desenhada desse ponto em direção ao fi nal
da primeira linha de marcação, na região medial do cotovelo.
Fig. 67.4 Por pinçamento da pele posterior do braço em direção à axila
superior, um ponto crítico é determinado ao longo da borda inferior do
braço medial, que pode ser avançado ao sulco deltopeitoral na
extremidade proximal da primeira linha de marcação anterior.
são iguais, antes de continuar o ziguezague através da axila. Um
retalho triangular de pedículo inferior da porção superoposte-
rior proximal do braço é formado no momento em que a
incisão inferior do braço encontra a incisão lateral da elipse
axilar orientada verticalmente. Em essência, a hemielipse maior
do braço é conectada à elipse menor orientada verticalmente
no tórax lateral por excisão do tipo chevron através da axila.
Marcações de alinhamento são realizadas.
Procedimento cirúrgico
Com o paciente em posição supina, os braços são abduzidos
em cerca de 80º em suportes laterais. Infusões endovenosas nos
braços são evitadas. A largura da ressecção é conferida nova-

Capítulo 67 Braquioplastia
807
mente. Cerca de 100 mL de solução salina com 1 mg de epine-
frina e 20 mL de xilocaína 1% por litro são infi ltrados.
A incisão arqueada posterior do braço é feita através da pele
até a fáscia superfi cial e então descolada por 1 cm. A linha reta
de incisão anterior é realizada de maneira similar. A seguir,
incisam-se as marcações da elipse do tórax e axila. No tórax, as
incisões se estendem pelo tecido celular subcutâneo até a fáscia
do músculo serrátil. Se um retalho em espiral para mamoplastia
estiver programado, a porção posterior da elipse não é incisada
até que o procedimento da mamoplastia esteja terminado.
A incisão cursa no plano subdérmico através da axila e é
completada profundamente sobre a fáscia muscular do tórax
lateral. A fáscia claviculopeitoral da axila é visualizada, mas não
incisada. A pele e a gordura subjacente são removidas como
uma peça única, certifi cando-se de manter a camada profunda
de tecido celular subcutâneo.
Uma sutura profunda avança o retalho triangular do sulco
axilar posterior para o sulco deltopeitoral. As incisões anteriores
e posteriores do braço e tórax são então alinhadas com pinças
tipo Backaus de acordo com as marcações de alinhamento (Fig.
67.7). Apenas ajustes menores no comprimento da incisão pre-
cisam ser feitos e, se a excisão for inadequada, maior quanti-
dade de pele pode ser removida. Uma sutura contínua com fi o
absorvível 2-0 aproxima o tecido subcutâneo (Fig. 67.8).
Segue-se uma segunda sutura contínua intradérmica com fi o
monofi lamentar de menor calibre. A cirurgia é completada com
Fig. 67.5 A aproximação desses pontos deve elevar o sulco axilar
posterior e igualar os comprimentos das linhas anterior e posterior do
braço. A linha então se angula de forma aguda inferiormente através
da axila, contornando o sulco axilar posterior.
Fig. 67.6 Uma linha paralela desce do sulco deltopeitoral através da
axila.
Fig. 67.7 As incisões anteriores e posteriores do tórax e da axila são
alinhadas com pinças tipo Backaus de acordo com as marcações de
alinhamento.
Fig. 67.8 Uma sutura horizontal contínua com fi o 2-0 absorvível
multifi lamentar aproxima a fáscia subcutânea.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
808
cola dérmica superfi cialmente, e drenos são utilizados. O tempo
cirúrgico para ambos os braços é de aproximadamente 90
minutos. Os braços são envolvidos com gazes e faixas.
Nos últimos 20 casos, lipoaspiração ultrassônica agressiva
removeu a maior parte da gordura subcutânea previamente à
ressecção da hemielipse no braço. A pele não é retirada até que
haja uma depressão abaixo do local e a cânula de lipoaspiração
possa ser vista através da pele. Lipoplastia limitada pode ser
realizada em outros locais (Fig. 67.9). Em seguida, a pele da
porção medial do braço é excisada como um enxerto composto
de pele com tecido conectivo e vasos aderidos semelhantes a
uma teia (Fig. 67.10). O sangramento é mínimo.
Uma vez removida a pele, a rede fascial subcutânea com
seus nervos e vasos é visualizada (Fig. 67.11). Quando a lipo-
aspiração é necessária, a margem residual do tecido subcutâneo
permanece intacta para fechamento.
Fig. 67.9 A pele não é ressecada até que haja uma depressão sob o
local de lipoaspiração e a cânula de lipoaspiração possa ser visualizada
abaixo da derme. Lipoplastia limitada pode ser realizada onde for
necessário.
Fig. 67.10 A pele medial do braço é ressecada como um enxerto
composto com a rede subjacente de tecido conectivo e vasos.
Fig. 67.11 Quando a pele é removida, é visualizada a rede fascial
subcutânea com sua vasculatura e nervos sensitivos.
As próximas seis fi guras são fotos pré e pós-operatórias de
paciente do sexo feminino, com 59 anos de idade, 1,68 m de
altura e perda ponderal de 68 kg depois de cirurgia de deriva-
ção gástrica. Dois anos antes, a paciente havia sido submetida
à redução de mama pela técnica de Wise. Ela foi submetida à
suspensão corporal total (abdominoplastia em fl or-de-lis, sus-
pensão corporal inferior, suspensão medial de coxas e do
monte de Vênus), que incluiu braquioplastias em “L” bilate-
ralmente (Fig. 67.12). Pequenas revisões cirúrgicas ao redor
das mamas melhoraram sua defi nição em conjunto com o
tórax lateral. Lipoaspiração ultrassônica VASER® foi utilizada
e 250 mL removidos de cada braço, com braquioplastia modi-
fi cada, como visualizado nas Figuras 67.10-67.12. Seu resul-
tado é mostrado após dez semanas, com cicatrização de todas
as incisões. Sua nova circunferência do braço é harmônica
com seu corpo. Não há pele redundante no braço, axila e tórax
lateral, e um contorno normal e agradável é observado nos
braços e torso.
Cuidados pós-operatórios
As incisões nos braços são cobertas com gazes e, a seguir, os
braços são envolvidos em faixas elásticas de 6 polegadas, toman-
do-se cuidado para não garrotear o retalho triangular de avanço.
Os braços são mantidos elevados sobre travesseiros. Se o inchaço
distal for excessivo, as faixas elásticas são removidas. Do contrá-
rio, as faixas são trocadas por malhas elásticas em três dias.
Alterações isquêmicas no retalho retardam a troca pelas malhas.
As malhas são usadas por seis semanas ou mais, se necessário.
Complicações
Os retalhos com avanço em “V” apresentaram necrose na ponta
em cerca de 20% dos casos, deixando pequena área cruenta na
axila para cicatrizar secundariamente. Isso pode ter ocorrido
devido ao excesso de tensão na aproximação do retalho na altura
do sulco deltopeitoral. Pressão excessiva pela malha elástica ou

Capítulo 67 Braquioplastia
809
Fig. 67.12 Fotos do pré e pós-operatório de paciente do sexo feminino de 59 anos, 1,68 m de altura e que emagreceu 68 kg após cirurgia de
derivação gástrica. A paciente foi submetida à redução mamária segundo técnica de Wise e suspensão corporal total (abdominoplastia em
fl or-de-lis, suspensão corporal inferior, suspensão medial de coxas e do monte de Vênus), que incluiu braquioplastias em “L” bilateralmente.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
810
enfaixamento também pode levar a sofrimento vascular e con-
sequente necrose. Depois da realização do desbridamento, cica-
trizes secundárias podem apresentar hipertrofi a e, eventualmente,
evoluir como contraturas cicatriciais. Essa complicação pode ser
impedida mantendo-se o retalho longo e evitando pressão
constritiva.
Desbridamento na axila e fechamento secundário foram
necessários em três pacientes. Outro paciente necessitou de
enxerto de pele por ter apresentado cicatrização lenta das feridas
na axila e quadris. Ressecções adicionais limitadas de pele após
um ano foram realizadas em dois pacientes.
Um paciente obeso sofreu edema crônico leve de todo o
braço, temporariamente responsivo à terapia por pressão. Lin-
focele recorrente de 3-5 cm na porção média e distal do braço
medial ocorreu em cerca de 20% dos pacientes. Todas as linfo-
celes responderam a aspirações repetidas e pressão localizada.
Poucos pacientes aceitam protuberâncias do tamanho de nozes.
Durante os últimos 20 braços com lipoaspiração ultrassônica
prévia não ocorreram linfoceles.
A maturação completa das cicatrizes leva normalmente mais
de dois anos, de forma que os pacientes são encorajados a esperar
longos períodos para que a cicatriz desapareça.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O candidato ideal apresenta pele com fl acidez que
corresponde a mais do que o dobro da largura esperada
do braço.
•
Braços grandes e obesos devem ser identifi cados e
tratados com lipoaspiração. Braquioplastia pode ser
realizada a seguir.
•
Nos últimos 20 casos do autor, lipoaspiração agressiva
por lipoplastia assistida por ultrassom removeu a maior
parte da gordura subjacente previamente à ressecção da
hemielipse do braço.
Armadilhas
•
Devido à extensa excisão de pele que pode ser feita
quando se faz lipoaspiração, deve haver
comprometimento quanto à largura da área de excisão
na marcação pré-operatória. Deve-se ser conservador na
largura da excisão e considerar posterior excisão
complementar ou evitar lipoaspiração radical. Como a
lipoaspiração radical reduz o dano aos linfáticos, evitar
esse passo aumenta o risco de linfocele e linfedema.
•
O retalho em avanço em “V” é vulnerável à necrose de
ponta, fato que retarda a cicatrização e pode levar a
cicatrizes alargadas e com contraturas.
•
Em axilas menores ou em casos de retardo na cicatrização,
o fechamento axilar invertido pode não ser sufi ciente para
interromper a cicatriz, o que resultará em contratura e
restrição ao movimento do braço. Uma plástica em “Z”
secundária inferior à axila solucionará o problema.
•
Há cicatriz visível que poderá alargar ao longo da face
interna do braço e ser visível em diversas posições. Eu
favoreço essa posição da cicatriz em relação à cicatriz
posterior, que frequentemente apresenta hipertrofi a e,
mesmo que não, transmite uma sensação de restrição.
Uma cicatriz posterior tende a aplainar a aparência da
face posterior do braço em sua porção média.
Resumo das etapas
1.
Determinar o papel da lipoaspiração e a relação da
braquioplastia para o contorno corporal previamente.
2.
Utilizar parâmetros anatômicos apropriados,
pinçamento de tecidos e avanço superior do sulco axilar
posterior quando realizar as marcações cirúrgicas.
3.
A hemielipse longa se localiza ao longo do braço
médio inferior, e a elipse lateral do tórax desce vertical
e inferiormente em direção à axila.
4.
As duas elipses se conectam por meio de um chevron
transaxilar.
5.
Desenho do “L” deve ser acurado para a cirurgia.
6.
Lipoaspiração completa sob a área a ser excisada manterá
intactos o tecido conectivo desejável e a vasculatura.
7.
Realizar excisão do excesso cutâneo dentro do
perímetro das marcações com remoção limitada do
tecido subcutâneo em excesso.
8.
Avançar o retalho triangular que contém o sulco axilar
posterior e fi xar com um ponto de fi o absorvível à
fáscia axilar superior.
9.
Alinhar o fechamento com pinças tipo Backaus, usando
as marcações de alinhamento prévias.
10.
Aproximar a camada subcutânea com sutura horizontal
contínua de fi o 2-0 absorvível.
11.
Aproximar a derme com sutura horizontal contínua de
fi o 3-0 monofi lamentar absorvível.
12.
Aplicar cola dérmica ao fi nal do procedimento.

Capítulo 67 Braquioplastia
811
Leitura complementar
Abramson DL. Minibrachioplasty: Minimizing scars while
maximizing results. Plast Reconstr Surg 2004;114:
1631–1634.
Baroudi R. Dermolipectomy of the upper arm. Clin Plast Surg
1975;2:485–491.
Hurwitz DJ, Agha-Mohammadi S. Post bariatric surgery breast
reshaping: The spiral fl ap. Ann Plast Surg 2006;56:481–486.
Hurwitz DJ, Holland SW. The L brachioplasty: An innovative
approach to correct excess tissue of the upper arm, axilla and
lateral chest. Plast Reconstr Surg 2006;117:403–411.
Juri J, Juri C, Elias J. Arm dermolipectomy with a quadrangular fl ap
and “T” closure. Plast Reconstr Surg 1979;64(4):521–525.
Lockwood T. Brachioplasty with superfi cial fascial system
suspension. Plast Reconstr Surg 1995;96:912–920.
Pascal JF. Brachioplasty. Aesthet Plast Surg 2005;29:423–429.
Pitanguy I. Correction of lipodystrophy of the lateral thoracic
aspect and inner side of the arm and elbow. Clin Plast Surg
1975;2:477–483.
Regnault P. Brachioplasty, axilloplasty, and pre-axilloplasty.
Presented at VII International Congress of the Confederation
of Plastic and Reconstructive Surgery, Rio de Janiero May
20–25, 1979. Abstract in Transaction of the Seventh
International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery,
São Paulo. Cartgraft, 1979, p. 639.
Richards ME. Minimal-incision brachioplasty: A fi rst-choice option
in arm reduction surgery. Aesthet Surg J 2001;21:301–310.
Strauch B. A technique of brachioplasty. Plast Reconstr Surg
2004;113;1044–1052.
Temourian B. Rejuvenation of the upper arm. Plast Reconstr Surg
1998;102:545–552.

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68
C A P Í T U L O
Abdominoplastia circunferencial:
suspensão corpórea inferior
Carlos G.L. Neves, Albert E. Cram e Al S. Aly
Histórico
Demars e Marx realizaram a primeira abdominoplastia para
tratar um paciente com abdome tipo obeso em 1890, cirurgia
esta que consistia na ressecção transversa de pele e gordura,
abaixo do umbigo, como se fosse uma ressecção em “cunha de
laranja”. Os procedimentos cirúrgicos relacionados com o con-
torno abdominal possuem um histórico diversifi cado. Kelly
reportou a ressecção de um panículo abdominal que pesou 7,5 kg.
Com o passar dos anos, a abdominoplastia continuou a desen-
volver-se e, com isso, novas técnicas cirúrgicas importantes come-
çaram a surgir. Vernon descreveu a transposição umbilical em
1957. Em 1973, Grazer realizou a plicatura da borda medial do
músculo reto abdominal. Toranto descreveu a plicatura ampliada
da musculatura do reto abdominal em 1988 e Lockwood estudou
e delineou o sistema fascial superfi cial em 1991.
A primeira cirurgia circunferencial do tronco inferior foi
realizada por Somalo em 1940. Gonzales-Ulloa foi o primeiro
a utilizar o termo abdominoplastia circunferencial, procedi-
mento no qual ele retirou circunferencialmente o excesso de
tecido do tronco inferior utilizando duas incisões horizontais
que se estendiam ao redor de todo o corpo, sendo que uma
incisão localizava-se abaixo do umbigo e a outra acima deste.
Entretanto, as dermolipectomias circunferenciais eram bas-
tante limitadas no seu uso até o surgimento da cirurgia bariá-
trica, constituindo excelente resposta à epidemia de obesidade
que ainda afeta o mundo e os Estados Unidos em particular.
Deste modo, pacientes com perda maciça de peso e com con-
sequente excesso circunferencial de tecido do tronco inferior
começaram a desafi ar os cirurgiões plásticos a desenvolverem
técnicas endereçadas especifi camente às deformidades do con-
torno corporal. Aly e Cram, em 2001, foram os primeiros a
publicar uma série de casos de pacientes submetidos à abdo-
minoplastia circunferencial, a qual era especifi camente voltada
para indivíduos com perda maciça de peso. Desde então,
grande quantidade de artigos vem sendo direcionados ao
mesmo tema, à medida que cada vez mais cirurgiões plásticos
adquirem mais experiência.
Avaliação física
Pacientes que tiveram perda maciça de peso são os que mais
frequentemente se apresentam para as cirurgias de suspensão
corporal circunferencial. Contudo, existem dois outros grupos
que se benefi ciam com esse procedimento: mulheres com varia-
ção de excesso de peso entre 9-13 kg e que não conseguem
eliminar o sobrepeso (Fig. 68.1) e mulheres com peso normal
que desejam melhorar consideravelmente todo o contorno do
seu tronco inferior (Fig. 68.2). A maioria dos nossos comentá-
rios é direcionada a pacientes com perda ponderal maciça, que
perfazem 90% daqueles que se submetem à abdominoplastia
circunferencial em nossa rotina.
Anamnese e exame físico completos são realizados enfatizando:
•
História clínica da perda de peso, incluindo qual procedi-
mento bariátrico foi realizado, se houver.
•
Duração do tempo de estabilidade do peso; pelo menos três
a seis meses antes de considerar uma cirurgia do contorno
corporal.
•
Registrar o maior valor atingido e o valor atual do índice de
massa corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso
do paciente em quilogramas pela altura em metros elevada
ao quadrado (kg/m2).
•
Excluir problemas médicos e psicológicos existentes e obter
avaliação psicológica para a realização da cirurgia.
•
Observar se o conteúdo intra-abdominal diminuiu o sufi -
ciente para permitir que a plicatura da parede abdominal
deixe o abdome plano.
•
Avaliar a extensão dos movimentos dos tecidos da região do
tronco inferior mediante o seu pinçamento no limite infe-
rior e tracionar até o limite superior, onde se defi nirá a área
de ressecção cirúrgica proposta, atingindo-se o melhor efeito
nessa tração. Esse melhor efeito é denominado translation of
pull (movimento dos tecidos lipocutâneos quando se faz a
suspensão destes com a manobra do pinçamento manual)
(Fig. 68.3).
•
Realizar extenso conjunto de exames laboratoriais que obje-
tivam avaliar defi ciências nutricionais em pacientes pós-ci-
813
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
814
rurgia bariátrica como ferro, proteína total, albumina, cálcio
etc.
• Discutir exaustivamente sobre os riscos e as complicações
do procedimento operatório.
Anatomia
Para compreender como os tecidos agem sob o peso da perda
ponderal maciça é importante entender as “zonas de aderência”.
Essas zonas agem como ganchos por onde os tecidos se susten-
tam. A força delas é variada, e as aderências mais fortes estão
localizadas no esterno, linha mediana do dorso, região femoral/
inguinal e na zona de aderência localizada entre o quadril e os
depósitos de gordura lateral da coxa. Quantidade variada de
aderência está localizada na região suprapúbica.
A apresentação dos pacientes com perda maciça de peso é
bastante variada e depende do IMC, do padrão de deposição de
gordura e da qualidade do envelope de pele-gordura. O abdome
ou o dorso pode possuir várias dobras, uma dobra ou nenhuma
dobra, e apresentar proeminência púbica com tecido lipocutâ-
neo redundante e ptosado, geralmente com excessos vertical e
horizontal. Todo o tronco inferior tem aparência de cone inver-
tido em quase todos os pacientes com perda maciça de peso
(Fig. 68.4). Normalmente, os glúteos são mal defi nidos e pto-
sados, algumas vezes vazios ou com excesso de projeção.
O entendimento da topografi a vascular do tronco é funda-
mental para a cirurgia de lipectomia em cinta. Os vasos epigás-
tricos superiores e inferiores fornecem sangue para a pele
sobrejacente ao músculo reto abdominal por meio de perfuran-
tes que atravessam a gordura que está sobre o músculo, alcan-
çando assim a pele. Estas perfurantes são geralmente ligadas
durante a elevação do retalho abdominal. Lateralmente ao
músculo reto abdominal e superiormente à espinha ilíaca ante-
rossuperior (EIAS), a pele é suprida pelos vasos intercostal,
subcostal e lombar, que correm superfi cialmente à fáscia de
Scarpa. As perfurantes anteriormente citadas são o suprimento
sanguíneo remanescente da pele sobrejacente ao músculo reto
abdominal, após a elevação do retalho e durante a dissecção
anterior da cirurgia de lipectomia em cinta.
A região cutânea lateral ao músculo reto abdominal e infe-
rior à crista ilíaca anterossuperior, recebe irrigação sanguínea
dos vasos epigástricos superfi ciais e ramos provenientes dos
vasos circunfl exos profundos. A nutrição da pele da região pos-
Fig. 68.1 Paciente de 61 anos, branca, do sexo feminino, que teve excesso de peso de 13-18 kg durante a maior parte de sua vida adulta é
mostrada antes da cirurgia (em cima) e oito meses depois (embaixo) após ter sido submetida à cirurgia de abdominoplastia circunferencial. Observe
a melhora considerável em todo o contorno do tronco inferior, o que não teria sido possível com cirurgia menos extensa.

Capítulo 68 Abdominoplastia circunferencial: suspensão corpórea inferior
815
terior do tronco é suprida pelas perfurantes lombares e pelos
ramos dos territórios miocutâneos dos músculos grande dorsal
e glúteo máximo.
Etapas técnicas
Marcações
A linha média anterior é a primeira a ser marcada. Com os
tecidos da proeminência púbica elevados superiormente até se
obter aparência agradável, uma marca horizontal é feita 1-2 cm
acima do nível do osso púbico, da marcação horizontal que se
estende de uma borda da linha de superfície de surgimento dos
pelos pubianos até a outra. A partir desse limite, outra marcação
é feita em direção à espinha ilíaca anterossuperior com os tecidos
abdominais medial e superiormente elevados, para simular a
tensão do fechamento e, assim, prever com precisão a posição
da cicatriz fi nal. Ambos os lados são medidos e combinados
para se obter simetria. A técnica de pinçamento determina a
marcação superior da excisão proposta. É importante evitar mar-
cação com angulação aguda na região anterolateral superior do
abdome, pois o retalho abdominal pode ter o seu suprimento
vascular comprometido. Acima de tudo, a posição da cicatriz
anterior é controlada pela posição das marcações inferiores.
A linha mediana vertical posterior é marcada, e o limite
inferior da ressecção é decidido, geralmente, sobre o nível do
topo do sulco interglúteo. Mas isso pode variar dependendo da
anatomia do paciente. Com o paciente inclinado no nível da
cintura, o tecido é pinçado na linha mediana para simular a
posição em que ele fi cará após a ressecção dos tecidos do
abdome anterior; desse modo é realizada a marcação superior.
A execução dessa marcação com o paciente inclinado é essencial
para a prevenção de deiscência. As marcações inferoposterola-
terais são feitas no formato de “S” inclinado e displicente na
junção da fi na pele do dorso inferior e da ondulação da pele
das nádegas. As marcações superoposterolaterais são feitas
mediante o uso das marcações inferiores, que são pinçadas e
elevadas superiormente. Ao mesmo tempo que se realiza essa
tração, faz-se melhor avaliação do contorno das nádegas e da
região lateral das coxas. As marcações horizontais superiores
encontram-se na linha mediana, adquirindo um formato de
“V”. Sobretudo a posição da cicatriz fi nal na região posterolate-
Fig. 68.2 Paciente normal de 33 anos, branca, do sexo feminino, que desejava grande melhora no contorno do tronco inferior é mostrada antes e
dois anos e nove meses após a cirurgia de lipectomia em cinta (em cima e embaixo, respectivamente). Esse tipo de melhora do contorno corporal,
especialmente na região lateral das coxas e das nádegas, não seria possível com um procedimento cirúrgico menor.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
816
Fig. 68.3 Paciente demonstrando o conceito do translation of pull (movimento dos tecidos lipocutâneos quando se faz a suspensão destes com a
manobra do pinçamento manual) antes da cirurgia (esquerda e meio). Observa-se a melhora do contorno da região distal da coxa após a cirurgia de
lipectomia em cinta (direita).
Fig. 68.4 Aparência do “cone invertido” no
tronco inferior.

Capítulo 68 Abdominoplastia circunferencial: suspensão corpórea inferior
817
Fig. 68.6 A dissecção do retalho abdominal a partir da incisão inferior
elevada até o nível do umbigo (inferior à linha preta). Essa dissecção é
realizada no nível da fáscia de Scarpa.
Fig. 68.5 Um conjunto de marcações típicas em paciente com baixo IMC.
ral da lipectomia em cinta será controlada pelas marcações
superiores e se localizará, em média, 2,5 cm abaixo delas. A
Figura 68.5 demonstra a típica marcação de uma paciente.
Etapas cirúrgicas
Antes da cirurgia, posiciona-se um cateter peridural no paciente
para controlar a dor pós-operatória e potencialmente reduzir a
trombose venosa profunda. Realiza-se cateterismo vesical e as
botas de compressão sequencial são posicionadas e ligadas antes
da indução da anestesia geral. A cirurgia começa com o paciente
em decúbito dorsal horizontal. Realiza-se incisão periumbilical
e, em seguida, faz-se, com o auxílio de uma tesoura, uma dis-
secção romba desde a continuidade do umbigo até os planos
profundos, atingindo o nível da fáscia muscular. A primeira
incisão é realizada na linha de marcação abdominal inferior e
tem como objetivo a dissecção dessa área até o nível da fáscia
de Scarpa, com elevação superior do retalho abdominal um
pouco acima do nível do umbigo (Fig. 68.6). A extensão da
dissecção acima do umbigo depende do quanto o panículo é

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
818
espesso e se necessitará de lipoaspiração, pois a área de dissecção
deve ser a mais estreita possível, apenas o sufi ciente para permi-
tir a plicatura adequada da parede abdominal. Em pacientes
com panículo fi no que não necessitam de lipoaspiração, a dis-
secção pode ser mais agressiva, mas deve ser apenas o sufi ciente
para permitir o avanço adequado do retalho. A plicatura da
parede abdominal é feita em duas camadas verticais: a primeira
camada é realizada com rafi a interrompida, utilizando fi o inab-
sorvível trançado número 0, e a segunda camada é rafi ada com
fi o inabsorvível monofi lamentar número 1 com sutura contí-
nua. Se houver persistência da fl acidez vertical da parede abdo-
minal, podem ser realizadas plicaturas horizontais. A lipoas-
piração na coxa anterior é feita em decúbito dorsal, se necessário.
O paciente é fl exionado na cintura, e o retalho abdominal é
avançado inferiormente até atingir melhor adaptação. Dois
drenos são posicionados por meio de incisões diferentes, geral-
mente lateral à região pubiana. A posição do novo umbigo é
determinada pela marcação de uma linha mediana vertical de
1,5-2 cm no retalho abdominal avançado, exatamente sobre o
umbigo, para que se crie uma passagem através do retalho abdo-
minal sem ressecar a gordura, por onde o umbigo passará. O
umbigo é fi xado nas posições de 3, 6 e 9 horas. Os três pontos
de fi xação são suturados com o fi o monocryl 3-0 na fáscia abdo-
minal ao redor, na subderme umbilical e na subderme do retalho
Fig. 68.7 Mostra-se uma paciente com IMC > 35 kg/m2, antes e após a lipectomia em cinta (em cima e embaixo, respectivamente). Pacientes
nessa faixa de peso terão com frequência resultados inferiores. Note que a região dorsal superior, os braços e as pernas ainda não apresentaram
diminuição de volume, por isso o impacto da melhora do contorno corporal será menor com o procedimento cirúrgico.
abdominal. O restante da rafi a entre o umbigo e o retalho abdo-
minal é feito com pontos subcutâneos simples, invertidos e
interrompidos utilizando-se fi o monocryl 3-0. O fechamento do
abdome é feito em camadas. A rafi a da camada profunda é rea-
lizada com fi o monofi lamentar, inabsorvível e de espessura 0,
com pontos usualmente interrompidos que incorporam o
sistema fascial superfi cial (anteriormente à fáscia de Scarpa),
estendendo-se e incluindo a subderme. Uma segunda camada
de rafi a subcutânea, interrompida e com nós invertidos é feita
com fi os monocryl 2-0 e/ou 3-0. Cola cutânea é aplicada em
todas as feridas, incluindo o umbigo.
O paciente é virado para a posição de decúbito lateral man-
tendo o quadril fl exionado. Quatro a cinco travesseiros são
posicionados entre os joelhos para que se crie fl exão lateral do
quadril, o que permite ressecção lateral agressiva. O paciente é
submetido a nova antissepsia e assepsia e, a seguir, faz-se a
infi ltração de solução de Klein modifi cada nas coxas como
preparo para a lipoaspiração. Faz-se a incisão na marcação
superior do dorso a partir da “orelha” lateral até a linha mediana
do dorso e procede-se a dissecção inferiormente para uma
posição acima do nível da fáscia muscular em pacientes que
possuam projeção excessiva das nádegas. Nos pacientes com
pouca projeção, a incisão é direcionada até o nível do sistema
facial superfi cial. A dissecção é então realizada inferiormente

Capítulo 68 Abdominoplastia circunferencial: suspensão corpórea inferior
819
Fig. 68.8 Paciente com IMC entre 30-35 kg/m2 é mostrada antes e depois da cirurgia de lipectomia em cinta (em cima e embaixo,
respectivamente). A paciente possuía grande hérnia incisional que envolvia o umbigo, que foi sacrifi cado. Pacientes com essa faixa de peso terão
resultados intermediários comparando-se entre aqueles com IMC elevado (Fig. 68.7) com os com IMC baixo (Fig. 68.9).
até a marcação inferior; após isso, é feita a lipoaspiração da
região lateral da coxa e, se necessário, uma dissecção descontí-
nua é realizada com cânula de lipoaspiração grossa ou com um
“descolador de Lockwood”. O retalho com base inferior é tra-
cionado superiormente e adaptado ao nível da incisão superior
com posterior ressecção do excesso lipocutâneo. O fechamento
em camadas é feito com prévio posicionamento de dreno aspi-
rativo fechado, o qual é inserido por incisão separada. Esse
fechamento é realizado de maneira semelhante ao fechamento
da região anterior. O paciente é então virado para o decúbito
lateral oposto, e o procedimento, executado da mesma maneira.
Os cirurgiões transferem o paciente para uma cama hospitalar
que se encontra na posição fl etida.
Cuidados pós-operatórios
É requisitado que o paciente fi que internado na unidade hos-
pitalar por pelo menos dois dias. A infusão de medicamentos
pela via peridural é realizada pela equipe de anestesia, pois é
importante que a dosagem atinja um nível de controle da dor,
mas não impeça as funções motora e sensitiva. O paciente é
estimulado a deambular, com assistência, no mesmo dia do
procedimento cirúrgico. A infusão de medicamentos pela via
peridural é mantida, juntamente com as medidas de controle
da dor, durante as primeiras 36 horas após o procedimento. Em
seguida, as infusões dos medicamentos são interrompidas, e o
controle da dor é realizado pela administração de medicamen-
tos por via oral antes da alta hospitalar. A sonda vesical é reti-
rada 4-6 horas após o término da utilização das drogas pela via
peridural, pois o uso dessa via de administração evita que a
maioria dos pacientes urine sem a assistência da sonda. A
deambulação é difícil de ser realizada no pós-operatório, por
isso deve ser ensaiada no pré-operatório. Não é recomendado
ao paciente se sentar em posição ereta antes de se levantar
porque esse movimento pode causar deiscências. Dessa forma,
o paciente é rolado para fora da cama, com a sua própria orien-
tação, uma vez que já está completamente acordado, alerta, e
pode sentir a tensão sobre o local operado. A posição semifl e-

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
820
Fig. 68.9 Uma paciente com IMC entre 25 e 30 kg/m2 é mostrada antes e após a cirurgia de lipectomia em cinta (em cima e embaixo,
respectivamente). Pacientes com essa faixa de IMC geralmente atingem excelentes resultados quando em comparação com aqueles com elevado
IMC (Figs. 68.7 e 68.8). Note que essa é a mesma paciente mostrada na Figura 68.5.
tida em que os pacientes são colocados imediatamente após a
cirurgia deve ser mantida por aproximadamente uma semana.
No decorrer de alguns dias é permitido que adquiram lenta-
mente a posição ereta. Vestimentas de compressão são utiliza-
das após a retirada dos drenos, e os pacientes são aconselhados
a usá-las o máximo de tempo que conseguirem. O critério para
remoção dos drenos é a presença de débito inferior a 30-40 mL/
dia. Para os pacientes que não tiveram complicações, o retorno
à vida regular é em torno de quatro a seis semanas. Os pacientes
são vistos frequentemente na clínica durante o período em que
os drenos ainda estão funcionantes. Após a retirada dos drenos,
o acompanhamento deve ser feito a cada seis meses e durante
alguns anos. O resultado fi nal da cirurgia não é atingido antes
de o procedimento completar um ano e, para alguns, os resul-
tados continuam melhorando por até dois anos.
Complicações
As complicações relacionadas com a cirurgia de lipectomia em
cinta são muito comuns. Em nossos primeiros 70 pacientes
consecutivos, 56% tiveram pelo menos uma complicação, 7%
apresentaram mais de uma complicação e 44% não tiveram
complicações. Pacientes com IMC > 35 kg/m2 tiveram taxa de
100% de complicações. Nessa série, a incidência de cada com-
plicação foi: seroma (30%), abertura de ferida (20%), difi cul-
dades psiquiátricas (8,6%), infecções (4,3%), necrose tissular
(4,3%), embolia pulmonar (2,8%) e trombose venosa pro-
funda (1,4%). A embolia pulmonar e a trombose venosa pro-
funda ocorreram antes do uso da anestesia peridural e apenas
um caso de embolia pulmonar foi radiologicamente confi r-
mado, mas todos os casos foram tratados preventivamente
devido à natureza da complicação. Desde que iniciamos o uso
de infusões por via peridural, não tivemos casos de embolia
pulmonar e trombose venosa profunda. Também notamos
nesse estudo que a taxa de complicação se elevava à medida
que o IMC também aumentava. Em geral, tanto o paciente
quanto o cirurgião devem estar atentos a esse tipo de cirurgia,
que é repleta de complicações e não deve ser realizada sem
grande cuidado e refl exão.

Capítulo 68 Abdominoplastia circunferencial: suspensão corpórea inferior
821
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O paciente deve ser muito bem preparado física e
psicologicamente, pois a abdominoplastia circunferencial é
um grande evento na sua vida.
•
Saber onde e como ocorrem as zonas de aderência
permite ao cirurgião controlar a posição da cicatriz.
•
A posição fi nal da cicatriz será determinada pela incisão
inferior no abdome anterior e pela incisão superior nas
regiões lateral e posterior do tronco.
•
As marcações são a essência do procedimento.
•
É importante incorporar o sistema fascial superfi cial
durante o fechamento profundo.
•
Os resultados são dependentes do nível do IMC na
apresentação, do padrão de depósito de gordura e da
qualidade do envelope de gordura e pele.
•
Complicações não são incomuns, sendo o seroma o
problema mais frequente.
•
Uma equipe multidisciplinar é importante para
acompanhar os pacientes (fi sioterapeuta, cirurgião
bariátrico, nutricionista, clínico geral, psicólogo, psiquiatra,
enfermeiro e cirurgião plástico).
Armadilhas
•
A ressecção posterior da lipectomia em cinta não deve
comprometer o contorno anterior e lateral do abdome: “o
foco principal é o abdome”.
•
Evitar pacientes com instabilidade psiquiátrica e ter
certeza de que o profi ssional responsável pelo
acompanhamento psicológico estará disposto a ajudar
com potenciais problemas no pós-operatório.
•
Compreensão clara do suprimento sanguíneo do retalho
abdominal é essencial na escolha do método correto para
lidar com a ressecção anterior desse retalho, especialmente
em pacientes que possuam cicatrizes no abdome superior
provenientes de colecistectomia.
•
Evitar a realização de vários procedimentos cirúrgicos e
tempo operatório prolongado. Os pacientes sempre vão
querer alcançar mais do que é seguro em uma única
operação, e o cirurgião deve ser aquele que instrui o
paciente naquilo que é seguro de se realizar ou não.
Resumo das etapas
1.
A linha mediana anterior é a primeira a ser marcada.
2.
A técnica do pinçamento determina a marcação
superior da incisão proposta.
3.
Marca-se a linha mediana vertical posterior e decide-se
o limite da ressecção inferior.
4.
Para prevenir deiscências da região posterior é
essencial realizar a marcação superior com o paciente
inclinado para a frente.
5.
A seguir são feitas as marcações posterolaterais.
6.
Uma incisão ao redor do umbigo é feita e segue-se
uma dissecção romba com tesoura, mantendo-se esse
plano ao redor do umbigo, até o nível da fáscia
muscular subjacente.
7.
A plicatura da parede abdominal é realizada em duas
camadas verticais.
8.
Faz-se a sutura.
9.
Paciente é virado para a posição de decúbito lateral
mantendo-se a cintura fl exionada.
10.
Incisa-se na altura da marcação superior da região dorsal
a partir da orelha do retalho lateral até a linha média
das costas; assim, propõe-se a dissecção para baixo pouco
acima do nível da fáscia muscular aos pacientes que
possuem excesso na projeção das nádegas.
11.
Realizam-se a lipoaspiração da região lateral da coxa e,
se necessário, uma dissecção descontínua é feita
utilizando cânula de lipoaspiração grossa ou o
“descolador de Lockwood”.
12.
Faz-se o fechamento.
13.
Paciente é virado para o decúbito lateral oposto e
realiza-se exatamente o mesmo procedimento feito do
outro lado.
Leitura complementar
Capella JF, Oliak DA,. Nemerofsky RB. Body lift: an account of 200
consecutive cases in the massive weight loss patient. Plast
Reconstr Surg 2006;117:414.
Rohrich, R Kenkel, J, et al. Body contouring surgery after massive
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Reconstr Surg 2003;111:398.

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69
C A P Í T U L O
Abdominoplastia com alta
tensão lateral
Steven Teitelbaum
História
A história da abdominoplastia com alta tensão lateral (HLT)
não começa muito perto da história das abdominoplastias, mas
com a da suspensão corporal inferior. Isto não deve surpreen-
der, pois Ted Lockwood, o criador da HLT, considerou-a proce-
dimento poderoso para a suspensão corporal inferior.
Em 1993, Lockwood publicou sua nova técnica de suspen-
são corporal inferior. Embora esta cirurgia fosse planejada
para otimizar o contorno dos glúteos e das coxas, também
produziu melhora signifi cativa no abdome comparado com
os procedimentos de abdominoplastia daquela época. Elimi-
nou a incisão posterior e a dissecção até a coxa, criando assim
um procedimento de suspensão corporal que poderia ser rea-
lizada na posição supina. A HLT, portanto, foi uma versão
reduzida da suspensão corporal inferior, eliminando a incisão
posterior, mas mantendo um padrão de excisão anterior, que
ofereceu melhora semelhante à obtida com a suspensão cor-
poral inferior.
Dois anos depois de seu trabalho sobre suspensão corporal
inferior, o Dr. Lockwood publicou seu trabalho referencial
sobre HLT. Ele atribuiu quatro características à HLT. Primeira,
não haveria descolamento além do que seria excisado ou neces-
sário para permitir a exposição para a plicatura do reto do
abdome. Segunda, ele preconizou extensa lipoaspiração segura
simultânea nas áreas não descoladas. Terceira, preconizou o uso
de suturas permanentes para fechar o sistema fascial superfi cial
(SFS). Finalmente, a área da incisão com maior tensão seria
lateral, e não central. Esta é a condição sine qua non para HLT,
embora seja a mais ambígua para compreender. Como a distri-
buição da tensão ao longo da incisão é sentida somente pelo
cirurgião no intraoperatório, é difícil simplesmente demonstrar
exatamente o que signifi ca HLT num desenho; a fi m de executar
uma HLT, é preciso compreender os princípios e aplicá-los a
cada caso.
A HLT não é apenas uma abdominoplastia; é um poderoso
procedimento de suspensão corporal inferior, melhorando não
apenas o abdome, mas o púbis, a região inguinal, as coxas
proximais e até os glúteos. Até a postura pode ser melhorada
(Figs. 69.1 e 69.2).
Avaliação física
Qualquer abdominoplastia tem o potencial para corrigir três
estruturas anatômicas separadas: pele, gordura e músculo. Cada
uma é avaliada em separado a fi m de se planejar a operação e
dar ao paciente expectativas quanto ao resultado fi nal.
•
Frouxidão vertical da pele: As características da abdomino-
plastia com alta tensão lateral são colocar a maior tensão
na parte lateral da incisão, de tal modo que o terço central
da incisão esteja quase em justaposição depois do fecha-
mento de cada terço lateral. Isto costuma signifi car que o
antigo local da cicatriz umbilical não é retirado, mantendo
uma cicatriz vertical pelo seu fechamento. Enquanto isto
geralmente cicatriza bem, e aceitando que a presença desta
cicatriz possa ser considerada parte e parcela de ser um
“purista” em HLT, essa cicatriz nem sempre se cicatriza per-
feitamente, e diversos pacientes e cirurgiões, na verdade,
querem evitá-la. Há ocasiões, no pré-operatório, em que o
cirurgião não pode ter certeza se será possível excisar o
antigo local sem tensão, mas, se houver alguma dúvida, o
paciente deverá ser avisado de que há três escolhas: prosse-
guir uma HLT demarcada de modo clássico e aceitar que
seja necessário aceitar a cicatriz vertical para a tensão apro-
priada da pele da excisão no intraoperatório, talvez localizar
a incisão inteira mais superiormente a fi m de aumentar a
probabilidade de se poder eliminar o local do antigo
umbigo, ou simplesmente não realizar uma HLT, mas res-
secar tanto tecido quanto necessário centralmente a fi m de
remover o local, mesmo que isto signifi que distorcer ou
elevar a altura do púbis.
•
Extensão da frouxidão da pele: Diversos pacientes hoje
pedem um “miniprocedimento” de abdominoplastia, que-
rendo que a extensão horizontal da incisão seja a mais curta
possível, talvez até tão estreita quanto uma cicatriz de
cesárea. É raro encontrar mulheres cuja frouxidão esteja tão
centralmente localizada, que tal cicatriz curta remova toda
a frouxidão que está incomodando a paciente, ao mesmo
tempo criando um contorno liso do abdome, e a paciente
sempre deve ser avaliada sentada e ereta, pois isto demons-
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
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