cac-van-de-co-ban-trong-phau-thuat-tao-hinh-tm

HANOI MEDICAL UNIVERSITY HANDBOOK OF PLASTIC RECONSTRUCTIVE AESTHETIC SURGERY PART ONE - GENERAL PRINCIPLES MEDICAL PUBLISHING HOUSE HANOI - 2018 2 ----..

Chủ biên: GS.TS. Trần Thiết Sơn Các tác giả: GS.TS. Trần Thiết Sơn PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng TS. Nguyễn Roãn Tuất TS. Đỗ Đình Thuận GS.TS. Lê Gia Vinh TS. Phạm Thị Việt Dung

-. 1 4:

LỜI GIỚI THIỆU Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ là một chuyên ngành được hình thành và phát triển trong vài thập kỷ gần đây ở nước ta. Mặc dù vẫn được coi là một ngành non trẻ trong nền y học Việt Nam, nhưng sự tiến bộ cả về chất lượng chuyên môn và số lượng bác sĩ chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ cho thấy sự lớn mạnh của chuyên khoa này. Bên cạnh các Phầu thuật viên thuộc các chuyên ngành Ngoại khoa có làm về Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, số lượng các bác sĩ chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Thấm mỹ được đào tạo một cách có hệ thống ngày càng nhiều và đây cũng là hạt nhân cho chuyên ngành này. Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình của Trường Đại học Y Hà Nội được thành lập từ năm 1991 và trở thành nơi đào tạo chủ yếu cho nhiều đối tượng thuộc chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ. Để đáp ứng nhu cầu ngày càng cấp thiết của các cán bộ ngành Y về kiến thức Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ, năm tập sách "Các vấn đề cơ bản trong Phầu thuật Tạo hình Thẩm mỹ" được Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình biên soạn và đây cũng là sách giáo khoa chính thức được sử dụng để giảng dạy cho các đối tượng như Chuyên khoa định hướng, Bác sĩ nội trú, Thạc sĩ, Tiến sĩ, Bác sĩ Chuyên khoa cấp 1 và cấp 2 thuộc chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình. Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu với độc giả và bạn đồng nghiệp tập sách này. Chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót, khiếm khuyết, chúng tôi mong nhận được sự góp ý của quí độc giả để ngày càng hoàn thiện hơn. , Hà Nội, ngày 27 tháng 2 năm 2013 HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PGS.TS. NGUYỄN ĐỨC HINH 5

.r-..-. 9

LỜI NÓI ĐẦU Trong một thập kỷ gần đây, số lượng bác sĩ ở mọi hình thức đào tạo sau đại học của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ ngày càng tăng. Đây là một nhu cầu thực tế của xã hội và cũng là một yêu cầu cấp bách của một nền y học tiến tiến với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị lẫn chất lượng cuộc sống. Tiếp theo cuốn sách giáo khoa Phẫu thuật Tạo hình xuất bản năm 2005, do Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Trường đại học Y Hà Nội biên soạn cho các bác sĩ theo học khóa định hướng chuyên khoa, 5 tập sách về các vấn đề cơ bản trong Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ được ra mắt lần này là khung chương trình chính cho công tác đào các đối tượng khác nhau của chuyên ngành. Trên cơ sở nhu cầu thực tế lâm sàng của các bác sĩ chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ trong nước, đồng thời có sự tham khảo chương trình đào tạo bác sĩ chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình ở một số nước tiên tiến như Pháp, Hoa Kỳ, Anh, Nhật, Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình tiếp tục biên soạn bộ sách này nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản cần thiết và cập nhật dành cho tất cả các đối tượng đào tạo của Bộ môn. Đây cũng là một tài liệu tham khảo cần thiết đối với các bác sĩ quan tâm và thực hành Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ ở các chuyên khoa khác. Bộ sách này gồm 5 tập: Tập 1 về các vấn đề nguyên tắc chung của Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, tập 2 về các bệnh lý của da và một số dị tật bẩm sinh, tập 3 về tạo hình đầu mặt cổ, tập 4 về tạo hình vùng thân và cơ quan sinh dục ngoài, tập 5 về Tạo hình chi thể và vi phẫu thuật. Nội dung của từng tập sách đều đề cập tới những vấn đề cốt yếu của chuyên ngành mà các bác sĩ chuyên khoa cần nắm vững để có thể áp dụng trong thực tế lâm sàng. Mặc dù được đã được biên soạn một cách kỹ lưỡng nhưng các tập sách này không tránh khỏi những sai sót về nội dung và trình bày, rất mong nhận được sự đóng góp chân tình của quí đồng nghiệp và bạn đọc cả về nội dung lẫn hình thức của tập sách giáo khoa này. TRƯỞNG BỘ MÔN PHẪU THUẬT TẠO HÌNH GS.TS. TRẦN THIẾT SƠN

MỤC LỤC Lời giới thiệu Lời nói đầu 1. Lịch sử phẫu thuật tạo hình Trần Thiết Sơn 2. Các nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật tạo hình Trần Thiết Sơn 3. Phạm vi của phẫu thuật tạo hình Nguyễn Bắc Hùng 4. Đặc tính cơ-sinh học của da Trần Thiết Sơn 5. Cấp máu cho da Trần Thiết Sơn 6. Phân đoạn mạch Trần Thiết Sơn 7. Phân loại vạt tổ chức Phạm Thị Việt Dung 8. Vạt da tại chỗ Phạm Thị Việt Dung 9. Vạt da cân Đỗ Đình Thuận 10. Vạt da cơ Đỗ Đình Thuận 11. Vạt mạch xuyên Trần Thiết Sơn 12. Ghép tổ chức trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Nguyễn Bắc Hùng 13. Lành thương da Trần Thiết Sơn 14. Ghép da Trần Thiết Sơn 15. Ghép mỡ Phạm Thị Việt Dung 16. Ghép phức hợp Phạm Thị Việt Dung 17. Lành thương gân Trần Thiết Sơn 18. Lành thương xương Nguyễn Bắc Hùng 19. Lành thương thần kinh Nguyên Băc Hùng 20. Chỉ khâu Phạm Thị Việt Dung 21. Kỹ thuật khâu da Nguyễn Roãn Tuất 22. Vi phẫu thuật Nguyễn Bắc Hùng 23. Giãn tổ chức Trần Thiết Sơn 24. Kéo giãn xương Nguyễn Bắc Hùng 25. Chất liệu ghép nhân tạo trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Lê Gia Vinh 26. Gây tê tại chỗ trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Trần Thiết Sơn 27. Chăm sóc vết thương Phạm Thị Việt Dung 28. Băng vết thương Phạm Thị Việt Dung 29. Liệu pháp hút áp lực âm Trần Thiết Sơn 30. Chăm sóc sau phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Phạm Thị Việt Dung 31. Biến chứng tim phổi trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Trần Thiết Sơn 32. Biến chứng sau phẫu thuật tạo hình bằng các vạt tổ chức Trần Thiết Sơn Tài liệu tham khảo Trang 5 11 14 17 18 22 27 35 41 49 51 55 59 64 72 77 81 82 84 88 92 96 99 105 111 115 121 126 130 133 136 141 147 151 9

CONTENT 1. History of Plastic Surgery. 2. The basic Principles in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 3. The main fields in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery. 4. Biophysical structure of the skin 5. Blood supply to the skin. 6. Angiosomes 7. Classification of flaps. 8. Local skin flaps. 9. Fasciocutaneous flaps. 10. Musculocutaneous flaps 11. Perforator flaps. 12. Tissue transplantation in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 13. Skin wound healing. 14. Skin grafts. 15. Fat graft. 16. Composite graft 17. Tendal healing. 18. Bone healing 19. Nerve healing 20. Sutures 21. Skin suturings 22. Microsurgery 23. Tissue expansion 24. Osteogenesic distraction 25. Alloplastic materials in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 26. Local anesthetics in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 27. Wound management 28. Wound dressings 29. Vacuum wound closure. 30. Postoperating care in Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 31. Cardiopulmonary complications in Plastic Reconstructive Aesthethic Surgery 32. Complications of tissue flap transplantation 10

LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Từ Phẫu thuật tạo hình (plastic surgery) lần đầu tiên được Von Graefe, một phẫu thuật viên nguời Đức, sử dụng trong cuốn sách Tạo hình mũi (Rhinoplastik) của mình vào năm 1818. Cũng kể từ đây, danh từ này đã trớ thành một thuật ngữ khoa học để chỉ một chuyên ngành thực ra đã hình thành và phát triển trước đó gần 5000 năm. Cùng với sự phát triển của nhiều chuyên ngành y học khác, sự đóng góp của khoa học và công nghệ tiên tiến đã định hình một cách chắc chắn cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình hiện đại, nhưng điều này không làm thay đổi mục đích vốn có của Phẫu thuật tạo hình, đó là phục hồi hay tái tạo lại hình dạng - chức năng bình thường của cơ thể, cũng như tạo ra sự hoàn thiện hơn cho cơ thể con người. 1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHẨU THUẬT TẠO HÌNH THẾ GIỚI Trước công nguyên hơn 3000 năm, người Ai Cập cổ đại đã biết điều trị các vết thương mặt, xương hàm cũng như tái tạo lại mũi bằng các vạt da được lấy từ vùng mặt. Cùng trong thời gian đó, người Hindu Ấn Độ cũng đã biết tạo lại mũi cho những tù nhân bị cắt mũi trước đó, bằng các vạt da có cuống lấy từ trán hay má. Đến thời kỳ trung cổ, các thầy thuốc của La Mã và Hy Lạp đã thực hiện được các phẫu thuật liên quan tới khuyết tật của vùng mặt. Phẫu thuật tái tạo các bộ phận trên mặt đã rất phát triển tại châu Âu từ thế kỷ 14, đặc biệt tại Ý. Thời kỳ phục hưng được đánh dấu bằng sự phát triển của một loại chuyên ngành ngoại khoa mới, phẫu thuật tái tạo lại các bộ phận trên bộ mặt của con người. Cho đến cuối thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, hàng loạt kỹ thuật tạo hình được ghi nhận như ghép da, vạt da, ghép sụn. Trong thời gian này, các kỹ thuật trên được áp dụng rộng rãi trong ngoại khoa và đóng góp tích cực trong việc thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình non trẻ. Có thể nói thế kỷ 19 là giai đoạn hình thành và định hình của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình. Thế chiến thứ nhất và thứ hai là thời gian bùng nổ của Phẫu thuật tạo hình, các bác sĩ quân y trở thành người tiên phong và nhiều kinh nghiệm trong việc phẫu thuật cho các thương binh. Phạm vi tái tạo lại các bộ phận bị thương tổn không còn dừng lại ở mặt, mà liên quan tới chi thể và vùng thân. Các bệnh lý bẩm sinh cũng dần trở thành đối tượng nghiên cứu của các nhà Phẫu thuật tạo hình. Các nước Mỹ, Pháp, Anh, Nga trở thành những nơi tập trung của các nhà Phẫu thuật tạo hình, tại đó các kỹ thuật tạo hình được áp dụng và hoàn thiện. Các 11

phẫu thuật viên hàm mặt là những người tiếp cận đầu tiên với kỹ thuật tạo hình, sau đó một số phẫu thuật viên thuộc chuyên khoa khác như sản, chấn thương, tai mũi họng, mắt cũng dần dần áp dụng kỹ thuật tạo hình trong chính chuyên khoa của mình. Cũng trong giai đoạn này, tại Mỹ các phầu thuật viên tạo hình đã được đào tạo và trở thành những hạt nhân nòng cốt cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình. Những tiến bộ của công nghiệp hóa chất trong những năm 1950-1960 đã hình thành một hướng nghiên cứu mới đó là sử dụng các chất liệu thay thế trong Phẫu thuật tạo hình. Sự bùng nổ của kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh trong những năm 1960 đã tạo cho Phẫu thuật tạo hình một bước ngoặt quan trọng. Việc nối lại các phần chi thể bị đứt rời khỏi cơ thể, rồi đến hàng loạt các vạt tổ chức có cuống mạch nuôi được phát hiện cùng với việc chuyển và nối ghép các vạt này tự thân, đã thực sự thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình trên thế giới. Trong những năm 1980, kỹ thuật giãn tổ chức ra đời và đã đóng góp quan trọng cho Phẫu thuật tạo hình hiện đại, đó là khả năng của con người có thể tạo ra một chất liệu tạo hình tối ưu ngay trên cơ thể mình. Cùng với số lượng phẫu thuật viên tạo hình ngày càng tăng, sự đa dạng của các chất liệu được sử dụng trên lâm sàng, khả năng linh hoạt của các kỹ thuật tạo hình phức tạp là nét đặc trưng của Phẫu thuật tạo hình hiện đại. Bên cạnh lĩnh vực Phầu thuật tạo hình cho những bệnh nhân bị khuyết tật và bệnh lý, các can thiệp nhằm hoàn thiện diện mạo bên ngoài cơ thể con người cũng tăng dần do nhu cầu về chất lượng cuộc sống của xã hội hiện đại, phẫu thuật thẩm mỹ cũng bị tách dần khỏi Phẫu thuật tạo hình bởi thành phần các bác sĩ tham gia không còn là các phẫu thuật viên tạo hình. Sự phát triển của các công nghệ làm đẹp, tính thương mại hoa của phẫu thuật thẩm mỹ, tính đa tạp và thiếu chuyên nghiệp của các bác sĩ làm thẩm mỹ là hiện tượng phổ biến trên thế giới trong hai thập kỷ gần đây. 2. SỰ PHÁT TRIỂN CHUYÊN NGÀNH PHẨU THUẬT TẠO HÌNH Ở VIỆT NAM Trong cuộc kháng chiến chống Pháp, cùng với sự phát triển của ngành ngoại khoa, các kỹ thuật tạo hình được áp dụng một cách không hệ thống. Sang đến giai đoạn kháng chiến chống Mỹ, các phẫu thuật viên quân y là những người được đào tạo cơ bản về Phẫu thuật tạo hình tại một số nước Đông Âu, đây trở thành những hạt nhân để phát triển nhân lực cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình. Trong giai đoạn này, các kỹ thuật tạo hình chủ yếu để tái tạo lại các vết thương chiến tranh ở vùng mặt và chi thể của thương binh. Trong giai đoạn hoà bình và thống nhất đất nước, Khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã trở thành chiếc nôi của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình Việt Nam. Các kỹ thuật tạo hình dần được áp dụng thành công không chỉ cho các đối tượng thương bệnh binh mà nhu cầu còn vượt ra cả đến các đối tượng ngoài quân đội. Các lớp đào tạo bổ túc về Phẫu thuật tạo hình cho các bác sĩ hệ ngoại được tổ chức hàng năm. Bên cạnh việc áp dụng thành công các kỹ 12

thuật tạo hình tại nhiều chuyên khoa khác như chấn thương chỉnh hình, ngoại tổng quát, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng số lượng các bác sĩ được đào tạo theo chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình càng ngày càng tăng. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình của Trường Đại học Y Hà Nội được thành lập năm 1991 đánh dấu sự tồn tại của một chuyên ngành mới mẻ trong nền Y học Việt Nam. Các kỹ thuật tạo hình hiện đại như vi phẫu mạch máu thần kinh, giãn da, chuyển vạt da cân - da cơ, phẫu thuật bàn tay, phầu thuật sọ mặt, laser đã được các bác sĩ tại nhiều khoa Phẫu thuật tạo hình thực hiện thành công. Sự mở cửa về kinh tế, sự tiếp thu các kỹ thuật tạo hình mới nhờ du học ở các nước phương tây, đã giúp ngành Phẫu thuật tạo hình Việt Nam tiến gần hơn với trình độ của thế giới. Các ca tạo hình dương vật, giãn da trong bỏng và dị tật, ghép lại da đầu bị lóc luôn là những bất ngờ cho các đồng nghiệp nước ngoài. Phẫu thuật tạo hình Việt Nam đã có những bước tiến dài cả về số lượng bác sĩ chuyên khoa lẫn cả về trình độ, kỹ năng chuyên môn, thế nhưng hiện tại chuyên ngành này vẫn chưa được đánh giá đúng vai trò và thậm chí còn thường bị gọi sai tên. Có nơi gọi nhầm Phẫu thuật tạo hình thành phẫu thuật thẩm mỹ, đó là sự nhầm lẫn giữa tên chuyên khoa rộng với một chuyên ngành hẹp. Có cách gọi nhầm khác khá phổ biến là giải phẫu thẩm mỹ, hay thậm chí còn nhầm thành phẫu thuật chỉnh hình (thuật ngữ chỉnh hình để chỉ các phẫu thuật cho cơ quan vận động và nó không bao hàm nghĩa đen là thay đối hình dạng). Cũng từ những nhầm lẫn về cách gọi này mà đa số các cán bộ y tế đều cho rằng chuyên khoa Phẫu thuật tạo hình là một thứ nghề xa xỉ phục vụ cho người có tiền. 13

2 CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 16 nguyên tắc cơ bản được Gillies và Millard nêu ra trong cuốn sách "Các nguyên tắc và nghệ thuật Phẫu thuật tạo hình" xuất bản năm 1957. Cho đến nay các nguyên tắc này vẫn được tất cả các bác sĩ Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ trên thế giới giữ nguyên văn. 1. Khám xét là cơ sở của chấn đoán ngoại khoa. Không có sự luyện tập nào tốt hơn cho bác sĩ phẫu thuật là được bác sĩ nội khoa dậy cách khám xét bệnh nhân. (Observation is the basis of surgical diagnosis. There is no better training for a surgeon than to be taught obseruation by a physician). 2. Phải chấn đoán trước khi tiến hành điều trị. (Diagnose before you treat). 3. Lên kế hoạch và lập mô hình cho kế hoạch này. Lập kế hoạch chi tiết cho phẫu thuật. Làm mô hình bằng giấy, bằng hay vải theo hình vùng tổn khuyết và thử thực hiện ca phẫu thuật tưởng tượng theo trình tự ngược lại. Đừng vội vàng lấy một miếng da và hy vọng nó sẽ vừa khít với tổn khuyết. (Make a plan and a pattern for this plan. Use paper, bandage or jaconet shaped to the defect and carry out a pretence operation in reverse. Do not rush in with a piece of skin hoping it will fit). 4. Ghi chép. Bắt đầu bằng sơ đồ trên giấy, hình trong khi m, và cả hình vẽ trong hồ sơ. Hãy sử dụng những phương pháp ghi chép đặc biệt như nhờ họa sĩ vẽ hoặc ghi hình bằng máy quay. Xem lại ca mổ bằng máy quay, sẽ biết được phần lớn những sai sót chúng ta phạm phai. (Make a record. Start with a diagram in the notes... while you operate have special methods recorded by artists or Leica... Follow up the case with the camera, for that is where most of us slip up). 5. Cần có phương án dự phòng. Từng bệnh nhân cần có kế hoạch dự phòng. (The lifeboat... It is well to have a reserve plan). 6. Phong cách phầu thuật đẹp sẽ đưa bạn đi xa. Phong cách phẫu thuật thể hiện tính cách và sự rèn luyện, biểu hiện qua các cử động của ngón tay; dấu ấn của nó - sự khéo léo và nhẹ nhàng. (A good style will get you through Surgical style is the expression of personality and training exhibited by the movements of the fingers; its hallmark dexterity and gentleness). 14

7. Đưa mọi cái bình thường về vị trí bình thường và duy trì nó ở đó. Nếu một vài xương mặt bị trật ra khỏi vị trí của nó, trách nhiệm của bạn là đưa chúng về vị trí cũ và giữ nguyên ở đó. Với những tổn khuyết phần mềm quá lớn, nếu đóng trực tiếp mà biến dạng xung quanh, tốt nhất là giữ những gì còn lại ở vị trí bình thường và xác định tổn khuyết cần che phủ. (Replace what is normal in a normal position and retain it there If some of the bones of the face have got out of place... it is incumbent on you to put them back in place and hold them there... If the soft tissue defect is too large for primary closure without distortion, it is better to retain what is left in normal position and so define the defect to be filled). 8. Điều trị khuyết tiên phát trước. Cần tạo hình các tổn khuyết bằng các chất liệu tạo hình sẵn có ngay bên cạnh tổn khuyết, nếu các chất liệu này không đủ thì phải sử dụng các chất liệu từ xa. (Treat the primary defect first Borrow from Peter to pay Paul only when Peter can afford it. When Mahomet is a long way from the mountain, try to move the mountain to Mahomet). 9. Cần thay thế tốn khuyết bằng mô tương ứng như lông mày được ghép từ da đầu có tóc, da mỏng cho phần mí mắt và da dày cho lòng bàn tay. (Losses must be replaced in kind... thus the eyebrow is grafted from the hairy scalp, thin skin for an eyelid and thick for the palm). 10. Làm điều gì đó tích cực. Khi môi bị rách theo kiểu zíc zắc, hãy tìm kiếm các mốc và nếu bạn có thể tìm thấy 2 mẩu khớp hoàn toàn, hãy đặt chúng lại gần nhau - ít nhất bạn sẽ làm được động tác đầu tiên có tính sống còn (Do something positive. When a lacerated lip is a jig-saw puzzle, look for landmarks and if you can find two bits that definitely fit, put them together at least you will have made a vital first move...) 11. Đừng bao giờ bỏ đi bất cứ thứ gì. Trong Phẫu thuật tạo hình, đừng bao giờ bỏđi bất cứ thứgì nu bạn cha chc chắn là minhkhông còn cầnđến nó. Never throw anything away. In plastic surgery never throw anything away until you are sure you do not want it). 12. Đừng để cách làm việc theo thói quen chi phối bạn. Cần nắm bắt tốt các phương pháp làm việc thông thường nhưng đừng bao giờ để chúng làm chủ bạn. Với câu hỏi: "Anh sẽ thực hiện điều này như thế nào?", cũng giống như trong tất cả các chuyên ngành ngoại khoa, câu trả lời phải là: "Hãy chỉ cho tôi trường hợp cụ thế!" Điều trị mỗi ca theo mỗi cách riêng hay không có cách điều trị chung cho tất cả mọi bệnh. (Never let routine methods become your master. Routine methods must be mastered, but never let them master you. The answer to the question, How do you make this or do that? should be, as in all surgery, 'Show me the case!"). 15

13. Tham khảo ý kiến các chuyên gia. Sự chia sẻ các vấn đề chung với người khác sẽ kích thích tính lập luận và suy luận của bạn. (Consult other specialists. The reaction of one mans mind to anothers is increased by the stimulus of sharing mutual problems...). 14. Tốc độ trong ngoại khoa nghĩa là không làm cùng một việc hai lần. Đó là câu chuyện quen thuộc về chú thỏ chạy nhắng nhít đi đi về về trong cuộc đua, trong khi rùa chẳng phải lặp lại đoạn nào, từ từ tiến đến vạch dich. (Speed in surgery consists of not doing the same thing twice. Its the old story of the hare racing back and forth at terrific speed while the tortoise, without retracing one step, slowly crosses the finish line). 15. Chăm sóc sau mổ cũng quan trọng như việc lập kế hoạch mổ. Hay nói cách khác chăm sóc sau mổ cũng quan trọng như việc thực hiện ca mổ! Thật không đáng để mất một vạt hay mảnh ghép chỉ vì một chút thiếu sót trong chăm sóc sau mổ. (The after care is as important as the planning or the surgery itself. Or, for that matter, the surgery itself!... How futile it is to lose flap or graft for the lack of a little postoperative care). 16. Đừng bao giờ làm ngay một việc mà nếu để đến ngày mai việc đó có thể mang lại cho bạn sự vinh quang. Khi nghi ngờ thì đừng làm!... Cần nhớ rằng: Thời gian, mặc dù nó là nhà phê bình sắc bén cho công việc của bác sĩ phẫu thuật, nhưng đồng thời nó cũng là kẻ thù nguy hiểm nhất. (Never do today what can be honourably be put off till tomorrow... when in doubt, dont!.. It is well to remember that Time, although the plastic surgeons most trenchant critic, is also his greatest ally). 16

3 PHẠM VI CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 1. Phạm vi đầu tiên của Phẫu thuật tạo hình là những phẫu thuật liên quan tới các quá trình bệnh lý ở da và mô mêm che phủ cơ thể (mỡ, cân cơ, mạch máu, thần kinh, v.v...), trừ các cơ quan nội tạng. Các quá trình bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh của da và mô dưới da được điều trị bằng nhiều kỹ thuật tạo hình khác nhau, nhằm tái tạo (phần mô bị mất) hay phục hồi (phần mô biến dạng) cả về hình thái và chức năng của da. Các bệnh lý được nhắc đến nhiều là bỏng và các di chứng bỏng, các di chứng da và phần mềm do chấn thương, khuyết da và mô mềm sau bất cứ nguyên nhân nào, nhiễm khuẩn da hay loét dinh dưỡng da và mô mềm, khuyết mô dưới da như cân cơ Với các phẫu thuật chỉ liên quan tới quá trình lão hóa của da, chỉ can thiệp giải quyết hình thái mà không liên quan đến chức năng, thì được coi là phẫu thuật thẩm mỹ, một chuyên ngành nhỏ trong Phẫu thuật tạo hình nhưng lại rất phát đạt và nhiều người chú ý đến. 2. Phạm vi thứ hai của tạo hình là phẫu thuật các khối u ở da, dù đó là u bẩm sinh hay mắc phải, lành tính hay ác tính, u da hay u mạch máu, u ở vùng đầu hay ở chân. Nhóm này phổ biến là các u sắc tố, u máu, các dị dạng mạch máu, u bạch huyết, u mỡ. Mục đích của Phẫu thuật tạo hình là trả lại sự toàn vẹn của da và mô mềm sau khi cắt bỏ khối u. 3. Các can thiệp liên quan tới tổn thương và khuyết da và mô mềm sau chấn thương, thường do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, hoặc di chứng do điều trị gây ra (xạ trị, hoặc trị liệu, phẫu thuật). Cũng có thể xếp các bệnh lý hay chấn thương bàn tay vào nhóm bệnh này của Phẫu thuật tạo hình. Các phẫu thuật này thường được kết hợp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình, hay do bác sĩ Phẫu thuật tạo hình độc lập thực hiện. 4. Phạm vi liên quan tới những dị tật bất thường bên ngoài của cơ thể, như dị tật sọ mặt, dị tật mặt, dị tật bàn tay, bàn chân, dị tật cơ quan sinh dục ngoài. Đây là nhóm bệnh lý chủ yếu ở trẻ em. Thời gian can thiệp có thể trước sinh, sơ sinh hay trước tuổi đi học 5. Cuối cùng là phầu thuật thẩm mỹ, bao gồm tất cả các phẫu thuật, thủ thuật, biện pháp nhằm cải thiện những thiếu sót hay sự chưa hoàn thiện một bộ phận trên một người bình thường, hoặc sửa chữa những dấu ấn do thời gian để lại trên cơ thể như căng da mặt, hút mỡ, v.v... Loại phẫu thuật này thường được làm theo yêu cầu của bệnh nhân. 17

4 ĐẶC TÍNH CƠ - SINH HỌC CỦA DA 1. ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC MÔ CỦA DA Da là một cơ quan lớn chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể. Da bao bọc toàn bộ diện tích cơ thể, gồm ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Da còn có những thành phần phụ thuộc như lông tóc, tuyến bài tiết 1.1. Thượng bì (epidermis) - Thượng bì cấu tạo từ các biểu mô lát tầng. Nó có nguồn gốc từ ngoại bì. Các tế bào thượng bì trải qua quá trình sừng hóa, nguyên sinh chất bị thay bằng chất sừng khi bị đẩy lên lớp nông hơn. - Thành phần các tế bào trong lớp này chủ yếu là tế bào sừng, ngoài ra có các tế bào miễn dịch Langerhans, tế bào Merkel là những thụ thể cơ học của mào thần kinh và tế bào tạo hắc tố. - Thượng bì có 5 lớp từ sâu đến nông: lớp đáy là lớp sinh trưởng mạnh mẽ duy nhất của da, lớp gai chứa những tế bào sừng lớn, lớp hạt là nơi sản xuất protein chính, lớp sáng và lớp sừng với vai trò ngăn hiện tượng mất nước, bảo vệ khỏi xâm lấn vi sinh, chất bã nhờn do các tuyến bã có tác dụng diệt khuẩn với cả liên cầu và tụ cầu. 1.2. Trung bi (dermis) - Chiếm 95% độ dày của da. - Lớp nhú nằm nông hơn và chứa nhiều tế bào, các sợi tạo keo mảnh mai hơn. - Lớp lưới nằm sâu hơn, chứa ít tế bào và sợi tạo keo thô hơn. - Các thành phần phụ của da nằm trong lớp này: nang lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã. 1.3. Hạ bì (hypodermis) - Là mô liên kết lỏng lẻo, là lớp đệm bảo vệ da. - Cấu tạo lớp hạ bì chủ yếu là các tiểu thùy mỡ ngăn cách nhau bằng vách sợi liên kết. - Mạch máu, thần kinh và bạch huyết nằm trong các vách liên kết. 18

- Xen kẽ các tiểu thùy mỡ là các nang lông, tiểu cầu tuyến mồ hôi và các tiểu thể thần kinh. - Chiều dày lớp hạ bì thay đổi tùy từng vùng của cơ thể. 2. ĐẶC TÍNH CƠ SINH HỌC CỦA DA Cơ sinh học (biomechanic) là một trong những đặc tính sinh học của da, gồm tính chun giãn và tính chun quánh, thay đổi theo vị trí của cơ thể, theo từng cá thể và từng lứa tuổi. Nhờ những đặc tính này mà cơ thể sống giữ được hình dạng trong không gian dưới tác động của các lực bên ngoài. 2.1. Đặc tính chun giãn của da (elasticity) Đặc tính chun giãn là khả năng của da có thể căng ra và co trở lại như trạng thái ban đầu dưới tác động của lực kéo yếu trong một thời gian ngắn, lúc này da chỉ thể hiện đặc tính của một màng chất dẻo đơn thuần. Tính kéo căng (extensibility) - Khả năng kéo căng của da khi bị lực tác động ngắn trong vài giây. Sợi tạo keo đóng vai trò quan trọng trong việc tạo cho da khả năng kéo căng. - Hiệu suất căng da là tỉ lệ giữa chiều dài da bị kéo căng và chiều dài da ban đầu. - Hiệu suất căng da thay đổi theo hướng của lực tác động: tại một điểm, nếu lực kéo vuông góc với đường căng da thì hiệu suất căng da cao hơn so với lực kéo song song với đường căng da. Tinh chun giãn (elasticity) - Tính chun giãn là khả năng trở lại trạng thái ban đầu của da sau khi loại bỏ lực tác động, đặc tính này do hệ thống sợi chun quyết định. - Dưới tác dụng của một lực kéo yếu, các sợi chun truyền lực cho sợi tạo keo để sắp xếp lại theo hướng của lực kéo. - Khi kết thúc lực kéo, các sợi tạo keo không thế tự co lại, lúc này các sợi chun có chức năng như một hệ thống lò so, chúng sẽ tạo ra một lưc kéo tác đông lên hệ thống sợi tạo keo đ đưa hệ thống sợi tạo keo trở về trạng thái ban đầu. 2.2. Đặc tính chun quánh của da (viscoelasticity) Tính chun quánh của da là khả năng da giữ lại được cấu trúc ban đầu sau khi bị căng giãn hay bị ép bởi một lực tác động mạnh trong một thời gian ngắn. Dưới tác động của một lực mạnh, hiệu suất căng da đạt được tối đa ngay trong thời gian đầu. Thời gian càng kéo dài, lực kéo cần thiết cho sự duy trì hiệu suất căng da càng thấp. Lực ban đầu càng cao thì tốc độ giảm của lực duy trì càng nhanh. 19

- Chỉ khi áp lực tăng cao và được duy trì, da mới thể hiện tính chun quánh bằng những biểu hiện như giảm chiều dầy da. - Bản chất của tính chun giãn liên quan tới sự di chuyển của các chất gian bào. Các thành phần của trung bì thay đổi trong quá trình tác động của lực kéo lớn. Các sợi tạo keo dài ra, các chất gian bào bị đẩy ra khỏi hệ thống tạo keo và chun vì thiếu thể tích, chiều dày của da cũng giảm dần. - Khi loại bỏ lực tác động, có sự chuyển dịch của các chất gian bào về vị trí cũ ban đầu, da sẽ lấy lại cấu trúc và chiều dày ban đầu. 3. SỰ BIẾN ĐỔI ĐẶC TÍNH CƠ SINH HỌC CỦA DA 3.1. Theo thời gian tác động của lực - Dưới tác dụng của một lực kéo yếu trong một thời gian ngắn, da thể hiện tính chun giãn như một màng chất dẻo đơn thuần, sự biến dạng có bản chất cơ học và trở lại trạng thái cũ ngay sau khi ngừng lực. - Khi lực tác động lên da kéo trong một thời gian dài hơn, đặc tính chun quánh được thể hiện nhằm giảm dần tác động của lực cũng như tạo cho da khả năng trở lại cấu trúc ban đầu. Biến đổi của hệ thống chun và sự chuyển dịch các chất gian bào là những biểu hiện của quá trình tác động cơ học. - Dưới tác động của một lực kéo lớn trong một thời gian nhất định (một vài giờ), da bị biến đổi và không thể trở lại nguyên như trạng thái cũ mặc dù da vẫn co lại được. Đây là đặc tính dão (residuary extension hay creep) của da, đặc tính này rất khác nhau tuỳ thuộc vào cấu trúc của từng vùng cơ thể. - Khi duy trì một lực tác động lên da trong một thời gian dài (vài ngày), xuất hiện một quá trình sinh học đặc biệt, quá trình tăng sinh tổ chức da do tác động của một lực diễn ra lâu dài. Dưới tác động cơ học kéo dài, các đặc tính kéo căng và giãn của da được thể hiện xen kẽ và kế tiếp nhau, kết quả là thu được một diện tích da lớn hơn so với ban đầu. 3.2. Theo vị trí cơ thể - Langer là người đầu tiên nghiên cứu sự thay đổi của đặc tính cơ sinh học theo vị trí cơ thể. - Tồn tại của các đường đặc biệt trên đa, tại đây cấu trúc da được sắp xếp theo một trục xác định, hướng của các đường này khác nhau trên từng vị trí của cơ thể, sau này được gọi là đường căng da hay nếp nhăn tự nhiên (đường Langer). - Mức độ co rút các mép da lớn nhất khi đường rạch da vuông góc với đường căng da, ngược lại sự kéo căng các mép da đạt tối thiểu khi đường rạch da nằm song song với đường căng da. 20

- Các đặc tính cơ sinh học của da cũng thay đối tuỳ theo hướng lực tác động trên đường căng da. Có thể dễ dàng nhận thấy trên lâm sàng, những tính chất cơ sinh học thay đổi có liên quan tới đường căng da. Để đóng một vết mổ, lực kéo hai mép là thấp nhất nếu đường rạch da song song với đường căng da, các mép da co nhiều nhất khi đường rạch da cắt vuông góc với đường căng da. Hình 4.1. Sơ đồ các đường căng da (theo Langer, 1861) 3.3. Theo lứa tuổi Tính chun giãn của da giảm dần theo tuổi đời Cùng một lực tác động, hiệu suất giãn da cao nhất ở trẻ sơ sinh và càng giảm dần ở người cao tuổi. - Sự biến đổi này liên quan tới sự thoái hóá của sợi chụn, còn đặc tính cơ sinh học của sợi tạo keo thì không bị biến đổi theo tuổi. Tính chun quánh giảm theo tuổi đời - Tính chun quánh được thể hiện thông qua thời gian cần thiết để chiều dày da trở lại như ban đầu. Thời gian này càng kéo dài ở người càng lớn tuổi. - Các đường căng da trên cơ thể không cố định trong toàn bộ cuộc đời và chuyển dịch dần theo thời gian. Các đường căng da ở bào thai có hướng hoàn toàn khác so với người già. Các đường căng da của bào thai nằm theo hướng ngang ở vùng thân và chi, dần dần chuyển thành hướng thẳng đứng và định hình ở người già. - Sự chuyển hướng thắng đứng này do tác động của trọng lực, do thay đối sức căng tự nhiên mà bản chất là sự suy giảm cả về chất lượng và số lương của sợi chun, dẫn tới mất tính chun giãn của da và tăng độ chùng của da. 21

...: 5 CẤP MÁU CHO DA 1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TUẦN HOÀN - Mạch máu nuôi da xuất phát từ các động mạch sâu, rồi qua lớp cân cơ và đến da bởi các mạch xuyên. - Những mạch sâu này tạo nên các mạch kết nối, hình thành các búi mạch ở mạc, mô mỡ dưới da và da. 1.1. Mạch sâu Các mạch máu sâu xuất phát từ động mạch chủ và phân chia tạo thành các động mạch chính nuôi dưỡng đầu, cổ, thân và tứ chi. 1.2. Mạch trung gian Hệ thống mạch kết nối bao gồm: - Động mạch xuyên cân - da hoặc vách - da + Các mạch máu này xuyên qua vách cân đi tới da. + Hệ thống mạch này cấp máu cho da của chi thể. - Động mạch xuyên cơ -da + Những mạch này tới da bằng các nhánh trực tiếp đi qua thân cơ + Trong cơ các mạch này chia nhỏ thành nhiều mạch xuyên, đưa máu tới da. + Hệ thống mạch này cấp máu cho da của vùng thân. 1.3. Các mạng mạch của cân, mô dưới da và da Các mạng mạch này được chia làm 6 lớp - Mạng mạch dưới cân (subfascial): + Mạng mạch nhỏ nằm dưới bề mặt của cân Mạng mạch trước cân (prefascial): + Mạng mạch lớn hơn, đặc biệt nổi bật ở tứ chi. + Thành phần chủ yếu là các mạch cân da. - Mạng mạch dưới da (subcutaneous): + Mạng mạch nằm trong cân. 22

+ Thành phần chủ yếu là các mạch cơ. + Chiếm ưu thế trên thân. - Mạng mạch dưới trung bì (subdermal): + Nhận máu từ các mạng lưới nằm ở dưới, + Là mạng mạch chính cung cấp máu cho da. + Thể hiện bằng hiện tượng chảy máu khi da bị cắt. - Mạng mạch trung bì (dermal): + Chủ yếu gồm các tiểu động mạch. + Đóng vai trò quan trọng trong điều hòa nhiệt. - Mạng mạch dưới biểu bì (subepidermal): + Gồm các mạch máu nhỏ không có cơ ở thành mạch. + Chức năng chính là dinh dưỡng và điều hòa nhiệt. 1. Động mạch gốc 2. Nhánh xuyên vách 3. Nhánh xuyên cơ 4. Nhánh xuyên cơ - da 5. Mạng nối dưới cân 3 Hình 5.1. Phân bố hệ thống mạch máu nuôi da 6. Mạng nối trên cân 7. Mạng mạch dưới da 8. Mạng mạch dưới trung bì 9. Mạng mạch trung bì 10. Mạng mạch dưới biểu bì 23

2. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỘNG MẠCH Taylor đưa ra những quan sát trên giải phẫu: Mạch máu thường đi cùng dây thần kinh. Mạch máu tuân thủ luật cân bằng, nếu có một mạch máu nhỏ thì bên cạnh sẽ là một mạch máu lớn. Mạch máu đi từ tổ chức cố định đến tổ chức di động. - Mạch máu có điểm đến cố định nhưng nguyên ủy khác nhau. - Kích thước và hướng của mạch máu thay đổi trong quá trình tăng trưởng. 3. VI TUẦN HOÀN Các tiểu động mạch tận cùng nằm trong lớp trung bì lưới và kết thúc khi hệ thống mao mạch bắt đầu. - Mao mạch không có cơ, nhưng ở phần tiền mao mạch còn các cơ thắt, các cơ này chịu sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật và có tác dụng điều hòa dòng máu tới hệ mao mạch. - Các cầu nối động - tĩnh mạch nối liền tiểu động mạch với các tĩnh mạch đi. - Máu chảy theo các cầu nối và bỏ qua hệ thống mao mạch, hệ thống này có vai trò điều hòa nhiệt nhiều hơn là vai trò dinh dưỡng. - Có 2 dạng cầu nối động - tĩnh mạch: + Cầu nối động tĩnh mạch gián tiếp là những cấu trúc phức tạp (glomera) có rất nhiều dây thần kinh thực vật. + Cầu nối động tĩnh mạch trực tiếp đơn giản hơn nhiều và có ít dây thần kinh thực vật hơn. - Lượng máu đến da có hai nhiệm vụ chính là dinh dưỡng da, điều hòa nhiệt nhờ cầu nối động tĩnh mạch. 4. KIỂM SOÁT DÒNG CHẢY Trương lực cơ của mạch máu được kiểm soát bởi các yếu tố sau: Áp lực của máu lên mạch (thuyết cơ sinh) Thuyết này ban đầu được Bayliss mô tả như sau: - Sự tăng áp lực trong lòng mạch dẫn đến co mạch. - Giảm áp lực trong lòng mạch dẫn đến giãn mạch. - Cơ chế này giúp máu chảy liên tục và chính là nguyên nhân gây xung huyết tức thì khi tháo garo. 24

Phân bố thần kinh - Các sợi giao cảm tập trung dày đặc xung quanh các tiểu động mạch, cầu nối động tĩnh mạch và cơ thắt tiền mao mạch. - Điều hòa lưu lượng máu bằng cơ chế thần kinh diễn ra theo các cách sau: + Tăng trương lực tiểu động mạch làm giảm lưu lượng máu ở da. + Tăng trương lực cơ thắt tiền mao mạch làm giảm lưu lượng máu trong hệ mao mạch. Giảm trương lực cầu nối động tĩnh mạch làm tăng lưu lượng máu không dinh dưỡng đi vòng qua giường mao mạch. Các yếu tố nội tiết - Epinephrin (adrenalin) và noreponephrin (noradrenalin) gây co mạch. - Histamin và bradykinin gây giãn mạch. - Độ bão hòa oxy thấp, độ bão hòa CO, cao và nhiễm toan cũng gây giãn mạch. Nhiệt độ Nhiệt độ tăng gây giãn mạch da và tăng lưu lượng mà một phần lớn vòng qua giường mao mạch thông qua các cầu nối động tĩnh mạch. 5. HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN - Trì hoãn là bất cứ can thiệp tiền phẫu thuật nào giúp tăng khả năng sống của vạt. - Phẫu thuật bao gồm hai giai đoạn, phẫu thuật lần thứ nhất để chuẩn bị vạt, phẫu thuật lần thứ hai sẽ hoàn thành việc chuyển vạt. - Kỹ thuật Tagliacozzi trong tạo hình mũi được mô tả hồi thế kỷ 16. - Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về hiện tượng trì hoãn, người ta vẫn chưa nắm vững cơ chế của nó. Sau đây là những học thuyết giải thích hiện tượng trì hoãn: Tăng trục của dòng máu Việc gián đoạn sự cấp máu ở đầu ngoại vi của một vạt ngẫu nhiên khi bóc vạt này khỏi bề mặt da sẽ làm tăng cung cấp máu từ cuống vạt. - So với các vạt ngẫu nhiên, vạt trục đã cải thiện khả năng sống của vạt. Khả năng chịu thiếu máu cục bộ - Tế bào trở nên quen với tình trạng thiếu ô xy sau phẫu thuật trì hoãn. - Vì vậy hoại tử mô xảy ra ít hơn sau lần phẫu thuật thứ hai. Thuyết giãn mạch do cắt dây thần kinh giao cảm 25

- Việc cắt dây thần kinh giao cảm khi bóc tách các sợi giao cảm tại bờ của vạt dẫn tới tình trạng giãn mạch, giúp cải thiện nguồn cung cấp máu. Thuyết mạch nối giữa các vạt - Thuyết này cho rằng việc cắt thần kinh giao cảm làm giãn các cầu nối động mạch tĩnh mạch nhiều hơn so với các cơ thắt tiền mao mạch, làm gia tăng dòng máu không dinh dưỡng đi vòng qua giường mao mạch. - Một đoạn vạt dài hơn sẽ sống ở giai đoạn thứ hai vì có ít sợi giao cảm phải cắt và do đó luồng máu không dinh dưỡng bị giảm ít hơn. Trạng thái cường tiết adrenalin - Phẫu thuật làm gia tăng nồng độ các chất co mạch trong mô, nhu epinephrine và norepinephrin. - Sau phẫu thuật trì hoãn ban đầu, sự suy giảm lưu lượng máu không đủ để gây hoại tử mô. Hàm lượng các chất co mạch trở lại bình thường trước lần phẫu thuật thứ hai. - Lần phẫu thuật thứ hai gây ra một đợt gia tăng mới hàm lượng các chất co mạch. Sự gia tăng này nhỏ hơn so với trường hợp vạt được nâng mà không trì hoãn trước. Vì vậy vạt sẽ ít khả năng bị hoại tử xa nếu đã được phẫu thuật trì hoãn. Thuyết thống nhất - Thuyết này được Pearl đưa ra năm 1981. Nó kết hợp lý luận của tất cả các thuyết trên. 26

6 PHÂN ĐOẠN MẠCH 1. ĐẶC TÍNH MẠCH MÁU CỦA DA 1.1. Các mạch máu đi theo cấu trúc mô liên kết của cơ thể - Các động mạch da xuất phát từ các động mạch nguồn nằm sâu phía dưới. Các động mạch này đi theo cấu trúc mô liên kết ở sâu, giữa các cơ hoặc trong cơ. Sau đó chúng xuyên qua cân sâu, thường tại những vị trí da cố định. Từ cân sâu chúng đi trên bề mặt nông của cân cơ với những khoảng cách khác nhau, cung cấp máu cho cân và mặt dưới của mỡ, các mạch máu da theo cấu trúc của mô liên kết của cân nông đến lớp hạ bì. - Tại những vùng mà mô liên kết lỏng lẻo, mạch máu chạy trong mô liên kết, cho phép động mạch đập và tĩnh mạch giãn. Tại những vùng mô liên kết tạo thành những tấm xơ chắc, như cân sâu, mạch máu chạy sau hoặc trên cân, không chạy bên trong. 1.2. Các mạch máu chuyển từ vùng cố định sang vùng di động - Các mạch máu đi từ cân sâu tới da, tại những vùng da cố định hoặc mật độ chắc. - Sau đó mạch máu di chuyển theo những khoảng cách khác nhau tùy theo sự di động của da. Các mạch máu lớn hơn và dài hơn khi da di động, trái lại chúng ngắn hơn, mật độ cao hơn ở vùng da cố định. 1.3. Các mạch thường đi cùng với dây thần kinh - Các mạch máu cho da, nguồn cung cấp máu chính cho khu vực, thường đi cùng với dây thần kinh da. 1.4. Kích thước và hướng mạch máu là sản phẩm của tăng trưởng và biệt hóa mô - Một lượng cố định mạch của phôi thai sẽ thay đổi bởi sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể. - Mật độ, kích thước và hướng của các mạch xuyên da thay đổi tùy theo từng vùng của cơ thể cũng như sự tăng trưởng của một bộ phận cơ thể. 1.5. Mạch máu tuân thủ "quy luật cân bằng" Vùng cấp máu của các mạch kế cận tỷ lệ nghịch với nhau, nhưng vẫn kết hợp để cung cấp máu cho cùng một khu vực. 27

- Nếu một mạch máu nhỏ, các mạch bên cạnh sẽ lớn hơn để bù trừ, và ngược lại. 1.6. Mạch máu có điểm tới tương đối ổn định nhưng có thể có nguồn gốc khác nhau - Nguyên ủy của các mạch da thay đối. - Mạch máu thường xuất hiện từ háng để cung cấp máu cho da của bụng dưới và đùi trên. Những mạch máu này có thể đi trực tiếp từ động mạch đùi hoặc một trong các nhánh của chúng. 1.7. Mạch máu tạo thành hệ thông liên tục - Các động mạch da kề cận liên kết với nhau, đặc biệt là ở đám rối dưới da, nhờ các động mạch và tiểu động mạch cầu nối để tạo nên hệ thống 3 chiều liên tục ở da. Các mạch này ở dạng cầu nối thông hay cầu nối nghẽn. - Tĩnh mạch cũng tạo nên đám rối không gian 3 chiều. Các tĩnh mạch có van hướng máu đi theo những hướng đặc biệt kết nối với nhau bởi các kênh không van, cho phép máu chảy theo 2 chiều giữa các vùng cấp máu của tĩnh mạch. Vùng cấp máu của tĩnh mạch trùng với các động mạch tương ứng ở da và mô sâu, đặc biệt là ở cơ. 2. PHÂN ĐOẠN MẠCH (ANGIOSOME) - Năm 1889, lần đầu tiên Manchot tiến hành nghiên cứu vùng da được nuôi dưỡng bởi một động mạch. Công trình này được phát triển bởi Salmon vào năm 1930, sau đó được Taylor và Palmer khái quát vào năm 1983. - Phân đoạn mạch dùng để chỉ một vùng tổ chức theo không gian 3 chiều của cơ thể được nuôi dưỡng bởi một động mạch và tĩnh mạch tùy hành chính danh nào đó. Các phân đoạn mạch kết nối với nhau theo hình răng cưa nhờ các mạch cầu nối nghên tạm thời hoặc mạch cầu nối thông. Các cầu nối nghẽn nằm giữa các vùng cấp máu giải phẫu chỉ mở khi có sự thay đổi áp lực giữa động mạch của các vùng giải phẫu. - Phân đoạn mạch bao gồm ba vùng lãnh địa. + Vùng cấp máu của một động mạch là khu vực trong đó các nhánh mạch phân chia trước khi nỗi với các mạch liền kề. + Vùng cấp máu động lực của một động mạch là vùng da mà chất huỳnh quang sau khi tiêm vào mạch có thể lan tới được. + Vùng cấp máu tiềm năng của một động mạch là khu vực có thể gắn cùng với vat sau khi thực hiện phẫu thuật trì hoãn. 3. PHÂN ĐOẠN MẠCH CÁC KHU VỰC 3.1. Tay và bàn tay - Da: + Các mạch xuyên đi lên từ động mạch sâu hoặc từ các nhánh xuyên cơ. 28

24 25 + Các mạch xuyên đi theo vách gian cơ ở đầu xa, nhưng ở đầu gần chúng thường xuyên qua bắp cơ, nơi bắp cơ cố định vào xương hoặc vách gian cơ. + Ở đầu xa của cẳng tay, mạch xuyên tăng về số lượng nhưng giảm kích thước, với số lượng tối đa ở gan bàn tay, nơi da cố định nhất. +39 6 8 -38 -16 15 9 10 11 12 13 14 15- 16 20 21 22- 23 74 *13 11 -12 --37 -36 -35 18 -34 -33 •32 -31 28 27 21 :-22 —22A 23- -30 -26 29 Hình 6.1. Các phân đoạn mạch: (1) Giáp- thyroid; (2) Mặt-facial; (3) Miệng-buccal; (4) Mắt- ophthalmic; (5) Thái dương nông -superficial temporal; (6) Chẩm- occipital; (7) Cổ sâu -deep cervical; (8) Cổ ngang -transverse cervical; (9) Cùng vai ngực - acromiothoracic; (10) Dưới vai - suprascapular; (11) Mũ vai sau - posterior circumflex scapular; (12) Vai sau -dorsal scapular (13) Cánh tay sâu -profunda brachii; (14) Cánh tay trước -brachial; (15) Tru-ulnar; (16) Quay-radial; (17) Gian sườn sau -posterior intercostals; (18) Thắt lưng - lumbar; (19) Mông trên - superior gluteal; (20) Mông dưới - inferior gluteal; (21) Đùi sâu -profunda femoris; (22) Quanh gối -popliteal; (22A) Nhánh xuống -descending geniculate; (23) Cẳng chân sau - sural; (24) Mác-peroneal; (25) Cạnh ngoài bàn chân - lateral plantar; (26) Chày trước - anterior tibial; (27) Mũ đùi ngoài - lateral femoral circumflex; (28) Khép -adductor (profunda); (29) Cạnh trong bàn chân - medial plantar; (30) Chày sau - posterior tibial; (31) Đùi nông - superficial femoral; (32) Đùi trên - common femoral; (33) Mũ chậu sâu -deep circumflex iliac; (34) Thượng vị sâu dưới - deep inferior epigastric; (35) Ngực trong - internal thoracic; (36) Ngực bên - lateral thoracic; (37) Ngực lưng - thoraco-dorsal: (38) Gian cốt sau - posterior interosseous; (39) Gian cốt trước - anterior interosseous. 29

- Cơ: Các cơ được cấp máu bởi mạch máu của mỗi vùng phân đoạn mạch. Chúng được chia thành nhóm như sau: Một phân đoạn mạch Hai phân đoạn mạch Cơ khuỷu Anconeus Cơ gan tay dài Palmaris longu Ba phân đoạn mạch Cơ gấp nông các ngón Flexor digitorum superficialis Cơ gấp cổ tay quay Flexor carpi radialis Bốn phân đoạn mach Cơ sấp tròn Pronator teres Cơ duỗi cổ tay quay dài Extensorngoi radialis Cơ gấp cổ tay trụ Flexor carpi ulnaris Cơ duỗi cổ tay quay ngắn Extensor carpi radialis brevis Cơ duỗi ngón út Extensor digiti minimi Cơ duỗi cổ tay trụ Extensor carpi ulnaris Cơ gấp sâu các ngón Flexor digitorum profundus Cơ gấp dài ngón cái Flexor pollicis longus Cơ cánh tay quay Brachioradialis Cơ duỗi chung các ngón Extensor digitorum communis Cơ sấp Supinator Cơ giạng dài ngón cái Abductor pollicis longus Cơ duỗi ngắn ngón cái Extensor pollicis brevis Cơ duỗi dài ngón cái Extensor pollicis longus Cơ duỗi riêng ngón trỏ Extensor indicis proprius Cơ sấp vuông Pronator quadratus Liên hệ lâm sàng - Co cứng do thiếu máu cục bộ Volkmann: vì cơ gấp sâu ngón cái và cơ gấp cổ tay trụ nằm xa nhất so với vùng cấp máu tiềm năng, nên những cơ này rất nhạy cảm với thiếu máu cục bộ và là những cơ đầu tiên bị ảnh hưởng bởi sự tăng áp lực khoang (được Tsuge mô tả). - Thành phần của các vạt lấy từ cánh tay có thể bao gồm nhiều mô khác nhau (đa, cân, cơ, xương) nếu những mô này có cùng một phân đoạn mạch từ một động mạch. Cũng có thể mở rộng vạt sang vùng phân đoạn mạch kế cận. Chính nhờ sự liên kết chặt chẽ của các phân đoạn mạch, khi tạo các vạt da có cuống nuôi của tay ít khi xảy ra hiện tượng hoại tử ở phần mô còn lại trong phân đoạn mạch đó. 30

3.2. Chân và bàn chân Da: Từ động mạch sâu, các mạch tách ra và đi qua cơ hoặc vách gian cơ, sau đó xuyên qua cân sâu để cấp máu cho một vùng da nhất định. Trên đường đi các mạch này cấp máu cho các thành phần liên quan khác. Cơ: Được cấp máu bởi các mạch máu từ mỗi vùng phân đoạn mạch. Các cơ có thể được phân nhóm như sau: Một phân đoạn mạch Cơ chày trước Tibialis anterior Cơ duỗi dài các ngón Extensor digitorum longus Cơ duỗi dài ngón chân cái Extensor hallucis longus Cơ mác bên Peroneus tertius Hai phân đoạn mạch Cơ mác dài Peroneous longus Cơ mác ngắn Peroneus brevis Cơ gấp dài các ngón Flexor digitorum longus Cơ gấp dài ngón cái Flexor hallucis longus Ba phân đoạn mạch Cơ sinh đôi cẳng chân Gastrocnemius Cơ dép Soleus Cơ khoeo Popliteus Cơ chày sau Tibialis posterior Liên hệ lâm sàng - Các cơ khoang trước cẳng chân được cung cấp duy nhất bởi động mạch chày trước, nằm gọn trong khoang với thành chắc, có ít kết nối mạch máu, vì vậy những cơ này có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao nhất và có thể dẫn tới hội chứng chèn ép khoang. - Các cầu nối bên trong cơ tạo nên mối liên kết chính giữa các phân đoan mạch. Vòng nối quanh khớp gối là sự kết nối mạch nằm ngoài cơ duy nhất. Ngoài ra còn có sự liên kết mạch thanh mảnh thông qua các cơ kheo và cơ sinh đôi cắng chân. Sự nối thông hạn chế tại vùng gối là lý do để giải thích tính trạng tắc nghẽn đột ngột của động mạch kheo có ảnh hưởng lớn tới cung cấp máu của cẳng chân. - Ở cẳng chân, cả cơ dép và cơ chày sau chứa 3 phân đoạn mạch, do đó hình thành những mối liên kết tiềm năng giữa 3 mạch máu chính của cẳng chân. - Trên màng xương của xương chày có hệ thống mạch nối giữa động mạch chày trước và chày sau. Ở vùng mặt trước xương chày, hệ thống này nằm sát dưới da. Phần lớn vết thương vùng trước xương chày đều tổn thương các động mạch da có nguồn gốc từ đám rối này, điều này giải thích các vạt vùng cẳng chân trước hay bị hoại tử trong chấn thương. 31

3.3. Đầu mặt cố Hệ thống cân cơ bám da mặt (SMAS) Các mạch máu chính của vùng đầu mặt đi qua cân sâu lên nuôi da từ những vị trí da cố định, như quanh đáy sọ, hố mắt, hố mũi, trên tuyến mang tai, dọc theo các nếp da của mặt, hoặc bên cạnh các cơ ở cổ. Sau đó chúng tỏa vào các vùng cơ bám da mặt và liên kết chặt chẽ với lớp cân của vùng đầu mặt cổ (SMAS của mặt, với cơ platysma ở cổ và với cân galea). - Các tĩnh mạch lớn thường chạy theo đường khác nhau để tới các động mạch chính. - Ở cổ, , mạch máu ít hơn và thường xuất hiện ở vùng da cố định, nhất là bờ trước của cơ thang, bờ sau và trước của cơ ức đòn chũm, dọc theo xương móng, xương đòn và xương ức. Tai ngoài Tai ngoài được cung cấp máu bởi 2 phân đoạn mạch, vùng thái dương nông và vùng tai sau. Cơ - Các cơ có thể được phân nhóm theo vùng phân đoạn mạch và động mạch chi phối. Những cơ này còn được chia thành tiểu nhóm theo vùng. - Tồn tại các liên kết mạch giữa các cơ trong và ngoài mỗi vùng - Có liên kết mạch ngoài cơ của các động mạch xuất phát từ động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và dưới đòn. - Các cơ thể hiện nét mặt nằm trong hệ thống SMAS + Những cơ này bao các nhánh lớn của các động mạch vùng đầu mặt: động mạch chẩm, động mạch mắt, động mạch thái dương nông, động mạch mặt, các động mạch trên và dưới tuyến giáp. + Cơ bám da cổ có mối liên kết mạch máu giữa động mạch cảnh ngoài và động mạch dưới đòn thông qua các nhánh của động mạch trên tuyến giáp hoặc các nhánh dưới cằm của động mạch mặt phía trên, và động mạch cổ ngang và động mạch dưới tuyến giáp ở dưới. - Các cơ mắt - tất cả nằm trong vùng phân đoạn mạch của động mạch mắt. Các cơ nhai Một vùng phân đoạn mạch Cơ chân bướm ngoài (Lateral pterygoid) Cơ chân bướm trong (Medial pterygoid) Hai vùng phân đoạn mạch Cơ mút (Buccinator) Cơ thái dương (Temporalis) Cơ nhai (Masseter) 32

- Các cơ cổ bên Hai vùng phân đoạn mạch Cơ bậc thang trước (Scalene anterior) Cơ bậc thang giữa (Scalene medius) Cơ bậc thang sau (Scalene posterior) - Các cơ cố sau Một vùng phân đoạn mạch Cơ chéo đầu trên (Obliquus capitis superior) Bốn phân đoạn mạch Cơ thang (Trapezius) - Các cơ cổ trước Một vùng phân đoạn mạch Cơ móng giáp (Thyrohyoid) Hai vùng phân đoạn mạch Cơ nâng xương bả vai (Levator scapulae) Cơ thẳng đầu sau to (Rectus capitis posterior major) Cơ thẳng đầu sau nhỏ (Rectus capitus posterior minor) Hai vùng phân đoạn mạch Cơ ức móng (Sternohyoid) Cơ ức giáp (Sternothyroid) Cơ dài của cổ (Longus cervicis) Cơ dài của đầu (Longus capitis) Bốn vùng phân đoạn mạch Cơ ức chũm (Sternomastoid) Ba vùng phân đoạn mạch Cơ gối đầu (Splenius capitis) Cơ gối cổ (Splenius cervicis) Cơ bán gai của đầu (Semispinalis capitis) Cơ bán gai của cổ (Semispinalis cervicis) Cơ chéo đầu dưới (Obliquus capitis inferior) Cơ dài của cổ (Longissimus cervicis). Năm vùng phân đoạn phân vùng Cơ thang (Trapezius) Cơ dài của đầu (Longissimus capitis) Ba vùng phân đoạn mạch Cơ hai thân (Digastric) Cơ vai móng (Omohyoid) 33

- Đường tiêu hóa - hô hấp Năm vùng phân đoạn mạch tồn tại từ vòm miệng cứng tới phần trên thực quản. Có ít mạch máu ở đường giữa. - Mũi Hai vùng phân đoạn mạch Mũi ngoài (External nose) Ba vùng phân đoạn mạch Müi trong (Interal nose) - Lưỡi và Sàn miệng + Bên ngoài Một vùng phân đoạn mạch Hai vùng phân đoạn mạch Cơ cằm móng (Geniohyoid) Cơ trâm -lưỡi (Styloglossus) Mylohyoid Cơ trâm - hầu (Stylopharngeus) Cơ cằm - lưỡi (Genioglossus) Cơ móng - lưỡi (Hyoglossus) + Bên trong Hai vùng phân đoạn mạch Vòm miệng, họng, thực quản và khí quản Palate, pharynx, esophagus, and trachea Các tuyền Một vùng phần đoạn mạch Tuyến mang tai (Parotid) Hai vùng phân đoạn mạch Tuyến giáp (Thyroid) Tuyến dưới hàm (Submandibular) Tuyến dưới lưỡi (Sublingual) Liên hệ lâm sàng - Dị tật mạch máu ở đầu và cổ tập trung ở các vùng cầu nối liên kết giữa các vung phân đoạn mạch kế cận. Vì vậy, các dị tật được nuôi dưỡng bởi 2 mạch máu hoặc nhiều hơn. - Hệ thống cầu nối phong phú trong lớp SMAS và sự kéo đài của lớp này vào da đầu thành cân galea liên quan tới việc có thể tạo rất nhiều vạt da với các kích thước không theo qui luật ở vùng đầu mặt cổ so với những vùng khác của cơ thể. - Vạt trán ngang của Mc. Gragor thường hoại tử ở đỉnh của vạt vì vùng này nằm trên phân đoạn mạch thứ 3 của vạt, không giống như vạt da đầu của Converse chỉ bao trùm 2 vùng phân đoạn mạch. - Vạt cơ mút có thể được nâng một cách an toàn hoặc là trên cả hai cuống của nó cùng với niêm mạc ở dưới. - Vạt da cơ ức đòn chũm rất khó tiên lượng khi vạt da chỉ dựa vào một cuống mạch nuôi tại một đầu, lý do vạt này bao gồm 3 hoặc 4 vùng phân đoạn mạch được liên kết chỉ bằng các cầu nồi mạch. 34

7 PHÂN LOẠI VT TỔ CHỨC 1. THEO PHƯƠNG THỨC CẤP MÁU Vạt có thể được cấp máu theo hai cách: - Ngẫu nhiên. - Trục mạch 1.1. Vạt ngẫu nhiên - Vạt ngẫu nhiên là những vạt không liên quan tới một mạch máu xác định nào, vạt được cấp máu trực tiếp từ đám rối thượng bì và dưới thượng bì. - Bao gồm phần lớn các vạt tại chỗ trên mặt, gồm hai nhóm chính: vạt xoay chuyển và vạt dồn đẩy. - Vạt có tỷ lệ chiều dài /chiều rộng tối đa là 1/1 tại chi dưới. - Vạt có tỷ lệ này lên tới 6/1 ở vùng mặt. 1.2. Vạt trục mạch - Các vạt được cấp máu trực tiếp bởi động mạch và tĩnh mạch tùy hành. - Tỉ lệ chiều dài /chiều rộng của vạt lớn hơn vạt ngẫu nhiên. - Vạt có thể được sử dụng dưới dạng tự do, mạch nuôi được cắt rời, vạt di chuyển tới nơi nhận, mạch máu được nối bằng kỹ thuật vi phẫu. - Có thể dùng vạt cuống liền dưới dạng vạt bán đảo (cuống vạt bao gồm da và cuống mạch nuôi được giữ nguyên), dạng hình đảo (cuống vạt chỉ có mạch nuôi được giữ nguyên và không có da). - Các hình thái vạt trục mạch: 1.2.1. Vạt mạch da trực tiếp - Vạt chứa động mạch chạy dọc theo trục của vạt, ở trong lớp mô dưới da. - Ví dụ: Vạt bẹn được nuôi bởi các mạch chậu nông ngoài. Vạt cơ delta ngực được nuôi bởi các mạch xuyên của động mạch vú trong. - Vạt mạch da trực tiếp có thể được mở rộng bởi một phần vạt ngẫu nhiên tại đầu xa, ngoài phạm vi cấp máu của trục mạch chính. 35

1.2.2. Vạt da cân - Vạt da cân được nuôi dưỡng bởi mạch máu chạy trong cân hoặc dưới cân. Đây là các mạch da cân, mạch xuyên cơ hay mạch xuyên vách, có nguồn gốc từ các động mạch sâu của cơ thể tới cân. - Hệ thống da cân chiếm ưu thế tại các chi và đó là nơi áp dụng các vạt loại này nhiều nhất. - Cormack và Lamberty đã phân loại các vạt da cân thành 3 kiểu sau: Kiểu A - Những vạt này được nuôi bởi rất nhiều mạch da cân không tên xuất hiện ở phần gốc của vạt. Ví dụ: Các vạt da cân rộng ở cẳng chân được Ponten mô tả. - Kích thước của vạt nhóm này không tuân theo tỷ lệ 1:1. Kiểu B - Những vạt này được nuôi bởi một mạch da cơ chạy theo trục dọc của vạt. - Thí dụ:: các vạt da bả - bên bả vai (scapular và parascapular flaps) cũng như các vạt da cơ dựa vào mạch xuyên ở cẳng chân. Kiểu C - Những vạt này được nuôi bởi nhiều mạch xuyên nhỏ, xuất phát từ một động mạch sâu, chúng chạy dọc theo vách cân giữa các cơ và đi tới vạt. - Thí dụ: Vạt cẳng tay quay (radial forearm flap) và vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap). Kiểu C có thành phần xương - Đó là các vạt da cân dạng C có kèm theo thành phần xương trong vạt. Gần đây chúng được xếp thành nhóm riêng gọi là vạt kiểu C có xương. - Thí dụ: Vạt cẳng tay quay được lấy cùng một đoạn xương quay. - Vạt cánh tay ngoài được lấy cùng một phần chỏm trên lồi cầu ngoài của xương cánh tay. B C Hình 7.1. Các dạng vạt da cân. (Kiểu A: nhiều mạch xuyên nguồn gốc khác nhau, Kiểu B: một mạch xuyên, kiểu C: nhiều mạch xuyên từ một trục mạch) 36

1.2.3. Vạt da cơ - Vạt da cơ được nuôi bởi các mạch xuyên đi qua cơ để tới da. - Hệ thống da cơ chiếm ưu thế ở phần thân và đó là nơi các vạt này được áp dụng nhiều nhất. - Vạt da cơ được Mathes và Nahai phân loại năm 1981: Kiểu 1 - Các vạt này được nuôi bởi một cuống mạch duy nhất. - Thí dụ: cơ bụng chân (gastrocnemius), cơ căng mạc đùi (tensor fascia latae), cơ dạng ngón út (abductor digiti minimi). - Nhìn chung những vạt này dễ ghép, vì toàn bộ cơ được nuôi dưỡng bởi một cuống mạch duy nhất. Kiểu 2 - Những vạt này được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch nhưng có một cuống mạch trội duy nhất, cuống mạch này đi vào cơ ở vị trí gần nguyên ủy và bám tận. - Các cuống mạch nhỏ bổ sung sẽ đi vào phần cơ. - Thí dụ: vạt cơ thang, vạt cơ thái dương và vạt cơ thon (gracilis). - Những vạt này dễ ghép vì được nuôi bởi một cuống vạt trội duy nhất. Kiểu 3 - Những vạt này được nuôi bởi 2 cuống mạch, mỗi cuống mạch xuất phát từ một động mạch khu vực riêng biệt. - Thí dụ: vạt cơ thẳng bụng và vạt cơ mông to. - Những vạt này dễ ghép vì chúng được nuôi bởi một trong hai cuống mạch. Kiểu 4 - Những vạt này được nuôi bởi nhiều cuống mạch phân đoạn. - Thí dụ: Cơ may (sartorius), cơ cẩng chân trước và các cơ duỗi và cơ gấp ngón chân. - Trên thực tế người ta ít khi sử dụng các vạt này vì mỗi cuống mạch chỉ cung cấp máu cho một phần nhỏ của cơ. Kiểu 5 - Các vạt này có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ theo tiếp đoạn nhỏ hơn. - Thí dụ: Cơ lưng rộng và cơ ngực to. Những vạt này tốt vì có thể được nuôi bởi cuống mạch trội hoặc cuống mạch phụ theo tiếp đoạn nhỏ hơn. 37

Loại I Loại II Loại II Loại IV Loại v: : Ss $ $ ISs Cơ bụng chân Co thang Cơ răng lược trước Cơ mác trước Cơ chéo trong Hình 7.2. Các dạng cấp máu cơ 1.2.4. Vạt tĩnh mạch - Những vạt này được nuôi nhờ cuống tĩnh mạch và không có cuống động mạch. Trên thực tế, rất nhiều cuống tĩnh mạch có những tiểu động mạch rất nhỏ chạy dọc theo. Ví dụ vạt tĩnh mạch hiển (saphenous) được nuôi bởi tĩnh mạch hiển trong và thường được sử dụng để tạo hình khuyết quanh cổ chân hay khớp gối. - Thatte và Thatte phân loại các vạt tĩnh mạch như sau: Kiểu 1 - Vạt được nuôi bởi một cuống tĩnh mạch duy nhất Kiểu 2 - Đây là các vạt có tĩnh mạch chạy xuyên qua vạt (venous flow-through flaps), cấp máu cho vạt bởi một tĩnh mạch chạy qua vạt. Kiểu 3 - Đây là vạt tĩnh mạch động mạch hóa - Các vạt này có xu hướng bị sung huyết sau phẫu thuật nên ít được ứng dụng. 2. THEO THÀNH PHẦN GIẢI PHẪU Vạt được phân loại dựa theo thành phần giải phẫu: - Vạt da: 38

+ Vạt da mỡ + Vạt da cân + Vạt da cơ + Vạt da cân xương + Vạt da xương Vạt cân Vạt cân đơn thuần + Vạt cân mỡ Vạt cơ + Vạt cơ đơn thuần + Vạt cơ xương - Vạt xương. 3. THEO VỊ TRÍ - Vạt tại chỗ: gồm các vạt sử dụng tổ chức nằm ngay cạnh tổn khuyết. - Vạt lân cận: gồm các vạt sử dụng tổ chức nằm ở đơn vị giải phẫu liền kề vùng tổn khuyết, ví dụ như trên cùng một bộ phận như đầu, cổ, tay. - Vạt từ xa: + Vạt từ xa: các vạt có cuống liền nằm ở xa tổn khuyết, được nuôi dưỡng bởi cuống nuôi gắn liền với cơ thể. Ví dụ vạt trụ mỡ, vạt chéo chân + Vạt tự do: các vạt được tách rời khỏi cơ thể, vạt được cấp máu nhờ cuống mạch nuôi sau khi tái lập tuần hoàn tại tổn khuyết nhờ kỹ thuật vi phẫu. 4. THEO CÁCH CHUYỂN VẠT Phân loại theo cách vạt được chuyển tới vùng khuyết: 4.1. Vạt đẩy Các kỹ thuật dưới đây được sử dụng để dồn đẩy vạt đến vùng tổn khuyết - Kéo căng vạt, trượt vạt về phía tổn khuyết. - Cắt tam giác Burow ở chân vạt. - Dồn đẩy vạt đảo V-Y. - Tạo hình chữ Z tại chân vạt. - Kết hợp các biện pháp trên. 4.2. Vạt chuyến Vạt được chuyển tới vùng khuyết từ vị trí liền kề. - Để lại vùng khuyết cần được đóng lại bằng phương pháp khác. 39

4.3. Vạt xoay - Vạt được xoay vào vị trí tổn khuyết. - Theo kinh điển, các vạt xoay có kích thước đủ lớn cho phép đóng kín da nơi cho vạt. Trên thực tế, nhiều vạt có sử dụng chuyển và xoay da nên gọi là vạt da có cuống xoay. 4.4. Vạt chuyển chân nuôi trung bì Những vạt này được thiết kế ở dạng chuyển. - Đảo da nằm đầu ngoại vi của vạt, chân nuôi vạt được lấy bỏ biểu bì và được đặt dưới đường hầm. - Vạt đươc chuyển che phủ tổn khuyết vùng kế cận. 4.5. Nguyên tắc cần trục - Kỹ thuật này nhằm mục đích biến nền không thể ghép thành nền chấp nhận da ghép. - Đầu tiên người ta chuyển một vạt lên vị trí tổn khuyết. - Sau một khoảng thời gian cần thiết, đủ để mạch máu từ nơi nhận mọc vào vạt, người ta lấy phần bề mặt của vạt đặt lại chỗ cũ. - Vùng tổn khuyết còn lại lớp mô dưới đa, có thể chấp nhận ghép da. 5. THEO ĐIỀU KIỆN Trì hoãn là bất cứ can thiệp trước phẫu thuật nào làm tăng khả năng sống của vạt. - Phương pháp này được dùng để làm tăng khả năng sống của vạt trước khi phẫu thuật. Cơ chế trì hoãn đã được mô tả chi tiết ở trên. 40

8 VẠT DA TẠI CHỖ 1. ĐƯỜNG RẠCH DA Vào thế kỷ 19, Langer mô tả hiện tượng các mép vết mổ co không đồng đều trên một đường rạch da, hay do sức căng da khác nhau theo từng hướng trục. Boges đưa ra hơn 36 thuật ngữ mô tả đường nét giải phẫu trên bề mặt da. Trong đó có: - Đường căng da song song với các nếp nhăn da tự nhiên và có xu hướng vuông góc với các sợi của cơ nằm dưới. - Đường mở rộng tối đa của các mép rạch da nằm vuông góc với đường càng da và song song với các sợi cơ nằm dưới. Việc định hướng tốt nhất cho đường rạch da được dựa trên: - Hiểu biết về hướng co kéo của cơ nằm dưới. - Đảm bảo là vết cắt song song với bất cứ nếp nhăn hay đường căng da nào. - Đảm bảo là vết cắt vuông góc với đường mở rộng tối đa. - Đảm bảo là vết cắt song song với hướng mọc của tóc. - Test kẹp da: Nếu định hướng đúng, da khi được kẹp ngang sẽ tạo nên nếp gấp ngang không lệch vẹo. Việc xuất hiện vết gấp hình xichma (L) đồng nghĩa với việc định hướng sai. 2. CÁC KỸ THUẬT TẠO HÌNH 2.1. Tạo hình chữ Z Tạo hình chữ Z là kỹ thuật hoán vị hai vạt hình tam giác nằm trên cùng một trục. Kỹ thuật này được sử dụng để: + Kéo giãn một vùng tổ chức hay một vết sẹo bị co ngắn. + Thay đổi hướng co rút của sẹo thẳng. + Sắp xếp lại hướng của sẹo theo hướng tự nhiện. - Tỷ lệ kéo dài trục dọc của vết cắt hình Z tỷ lệ thuận với góc của các vạt. 41

- Tạo góc 30° làm tăng 25% chiều dài trục dọc, sau đó nếu góc tăng 15° thì trục dọc dài thêm 25% (45° tăng 50%, 60° tăng 75%). Các con số trên chỉ mang tính lý thuyết vì còn phụ thuộc độ chun giãn của tổ chức tại chỗ. Vạt có góc 60° thường được sử dụng nhiều nhất trong lâm sàng vì tạo ra đủ chiều dài mà không gây căng quá mức. Góc của hai vạt không cần phải bằng nhau và có thể được thiết kế cho phù hợp với yêu cầu của tổ chức tại chỗ. Tạo góc 30° Tạo góc 45° Tạo góc 60° Tăng 25% chiều dài 4 Tăng 50% chiều dài 90° Tăng 75% chiều dài Hình 8.1. Mối tương quan giữa góc vạt và chiều dài trục chính - Các bước tạo hình chữ Z để sắp xếp lại hướng sẹo: + Cả 3 đường rạch da phải có độ dài như nhau. + Vẽ hướng muốn tạo cho sẹo + Vẽ đường trung tâm của chữ Z dọc theo sẹo ban đầu + Vẽ các đường rạch bên của chữ Z từ hai đầu của đường trung tâm tới đường dọc theo hướng định tạo của sẹo. + Tạo góc giữa đường trung tâm và đường bên, các góc của hai vạt đối diện bằng nhau. + Chọn chữ Z với góc nhọn, việc hoán vị các vạt dễ hơn với góc rộng. Tạo hình chữ Z bằng 4 vạt - Kỹ thuật này được dùng để kéo dài một vùng tổ chức. - Thực chất đây là 2 kỹ thuật tạo hình chữ 2 độc lập. - Có thể thiết kế với các góc khác nhau. 42

- Hai vạt ngoài chuyển thành vạt trong sau khi hoán vị. - Hai vạt trong chuyển thành vạt ngoài sau khi hoán vị. Các vạt lúc đầu sắp xếp theo thứ tự ABCD sẽ trở thành CADB.. B or Hình 8.2. Tạo hình 4 chữ Z Tạo hình chữ Z bằng 5 vạt - Hình dáng của thiết kế giống người nhảy, vạt được gọi là jumping man. E B D Hình 8.3. Tạo hình 5 chữ Z - Nó được sử dụng để kéo dài tổ chức và thường dùng trong lâm sàng để giải phóng co kéo kẽ ngón 1 và các nếp quạt ở góc mắt. - Thực chất nó bao gồm 2 kỹ thuật tạo hình chữ Z đối nhau với vạt đẩy V. Y ở trung tâm. - Các vạt lúc đầu sắp xếp theo trình tự ABCDE sau chuyển thành BACED. 2.2. Tạo hình chữ W - Kỹ thuật này được dùng để làm gián đoạn vết sẹo thẳng và cải thiện thẩm mỹ. - Khác với tạo hình chữ Z phương pháp này không kéo dài tổ chức sẹo. 43

- Thông thường, một trong các nhánh của chữ W phải nằm song song với đường căng da sao cho một nửa vết sẹo tạo thành sẽ song song với đường căng da. - Kỹ thuật này phải lấy bỏ tổ chức bình thường, có thể trở thành bất lợi tại một số khu vực. minin .... Đường căng da Hình 8.4. Tạo hình chữ W 2.3. Vạt tại chỗ 2.3.1. Vạt dồn đẩy - Vạt dồn đẩy đơn thuần: Vạt dồn đẩy đơn thuần dựa vào sự chun giãn của da. - Hình 8.5. Vạt dồn đẩy 2 3 7777777777 Hình 8.6. Các cách xử lý chân nuôi của vạt dồn đẩy 44

- Vạt dồn đẩy cải biên: Vạt dồn đẩy cải biên gồm một loạt kỹ thuật thực hiện tại chân vạt để tăng sự dồn đẩy tổ chức: + Đường rạch chân vạt + Tam giác Burow + Tạo hình chữ Z - Tạo hình V-Y + Vạt được tạo từ hai đường rạch da và tạo thành chữ V. + Máu từ tổ chức sâu tới vạt thông qua cuống vạt dưới da. + Vạt được tịnh tiến đến tổn khuyết + Nơi cho vạt đóng trực tiếp. + Hình sẹo cuối cùng có dạng chữ Y + Vạt tù và (horn flap) và vạt V.Y xiên là những biến thể của vạt V.Y nguyên thủy. Vạt V-Y cổ điển Vạt tù và Hình 8.7. Vạt V-Y - Hai chân nuôi + Vạt này được cấp máu từ cả hai chân nuôi. + Vạt ít bị hoại tử hơn so với các vạt có kích thước tương tự nhưng chỉ có một chân nuôi. + Vạt hai cuống nuôi phải được thiết kế với các chân uốn cong, song song • với đường vòng của vùng khuyết. + Khuyết thứ phát để liền sẹo hoặc ghép da. 45

Vùng khuyết tiên phát Vùng khuyết thứ phát • Hình 8.8. Vạt hai chân nuôi 2.3.2. Vạt chuyển hay vạt có điểm xoay (pivot flap) - Vạt chuyển kinh điển + Những vạt này được chuyển tới tổn khuyết dựa trên một điểm xoay nằm tại chân vạt, + Nơi cho vạt để lại một tổn khuyết mới và được che phủ bằng ghép da. Đường Có sức căng lớn nhất Vùng đa thừa hay tai chó Tổn thương thứ phát Điểm xoay Hình 8.9. Vạt chuyển - Vạt chuyển đặc biệt có nơi cho đóng trực tiếp + Bao gồm vạt hình thoi (vạt Limberg và vạt Dufourmentel). + Những vạt này tương tự về khái niệm nhưng khác nhau về hình dáng. + Cả hai cần được thiết kế sao cho vết sẹo tại vị trí cho song song với đường căng da. 46

Vạt hình thoi Vùng cắt bỏ 155377 Nếp căng da Hình 8.10. Vạt hình thoi - Vat Dufourmentel Vạt Dufowmontel 150° 30°D H7777 a Hình 8.11. Vạt Dufourmentel - Vạt chuyển chân nuôi trung bì + Các vạt này được dựng lên từ da tại chỗ, không sử dụng da lân cận. + Vì vậy cuống vạt phải vượt lên trên hoặc chui xuống dưới vùng da kế cận. Khuyết Đảo da _ Cuống mạch da mất biểu mô Cầu da còn nguyên vẹn Điềm xoay Hình 8.12. Vạt chuyển chân nuôi trung bì

2.3.3. Vạt xoay - Những vạt da kế cận được xoay vào để che phủ vùng khuyết tổn. - Nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp. - Chu vi vạt phải lớn gấp 5-8 lần chiều rộng vùng tổn khuyết. - Trong lâm sàng, các vạt này thường được dùng trên da đầu. - Để xoay dễ dàng có thể sử dụng thêm đường cắt ngược tại chân vạt, đường rạch da này nằm trong hay ngoài vạt xoay. Cắt Tam giác Burow Điểm xoay Hình 8.13. Vạt xoay - Vạt hai thùy + Bao gồm 2 vạt chuyển kế cận. + Vạt thứ nhất được chuyển tới vùng tổn khuyết tiên phát. Nơi cho vạt này sẽ để lại tổn khuyết thứ phát. + Vạt thứ hai kế cận được chuyển tới vùng tổn khuyết thứ phát, vạt này có kích thước bằng vạt thứ nhất. + Khuyết do chuyển vạt thứ hai đủ nhỏ để có thể đóng trực tiếp. + Lý tưởng nhất là đường đóng trực tiếp này song song với nếp căng da. 48

9 VẠT DA CÂN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Vạt da cân là vạt bao gồm da và lớp cân sâu để tăng độ an toàn của tuần hoàn da. - Các mạch xuyên vách giữa các cơ, có nguyên ủỷ từ động mạch ở sâu, sẽ nối với hệ thống mạch dưới và trên cân để trở thành nguồn cấp máu chủ yếu cho các vạt da liên quan. - Bản thân cân tương đối vô mạch nhưng khi lấy da nằm trên cân này sẽ bảo tồn được hệ thống mạch nối trên cân. - Hướng của các nhánh từ đám rối cân thường nằm dọc theo động mạch và dòng chảy có thể đa chiều, điều này cho phép tạo vạt ngoại vi dễ dàng. - Các vạt da cân ở chi thường xuất phát từ vách ngăn giữa các cơ dài, các vạt được thiết kế theo chiều dài của chi. - Các vạt da cân vùng thân có các mạch xuyên cơ của các cơ rộng hơn, số lượng các mạch xuyên nhiều hơn, các vạt da cân vùng này có thể được thiết kế theo chiều dọc hay chiều ngang của trục mạch. - Phân loại vạt da cân thành 3 nhóm theo Cormack và Lamberty (1984) (xem phần 7). 2. CÁC DẠNG SỬ DỤNG VẠT DA CÂN - Vạt xoay: điểm xoay của vạt da -cân chính là nơi cuống mạch vào nuôi vạt (ví dụ vạt bả vai xoay trên mạch mũ). - Vạt đẩy: vạt đẩy V-Y hoặc vạt đẩy thông thường. - Vạt chuyển: vạt được chuyển tới khuyết. - Vạt lật: thường là vạt cân hoặc vạt cân mỡ (ví dụ vạt chéo ngón tay lấy bỏ thượng bì để che phủ ngón bên cạnh). - Vạt ngược dòng: vạt ngoại vi và có thể phải hy sinh một mạch chính như vạt cánh tay quay ngược dòng. Sự mất mát về giải phẫu khá lớn, có khi ảnh hưởng tới cấp máu cho đầu chi liên quan. - Vạt tự do: với cuống mạch được tái phục hồi cấp máu bằng vi phẫu thuật. 49

- Vạt có thần kinh: duy trì hoặc phục hồi lại thần kinh bằng cách nối với dây thần kinh cảm giác của nơi nhận. Những dạng biến thể của vạt da cân: - Khi lấy thêm cân vào trong vạt, tỉ lệ chiều dài/chiều rộng của vạt có thể tăng từ 1/1 ở vạt ngẫu nhiên lên thành 2/1 đến 2,5/1. Một số vùng ở cổ mặt tỉ lệ này có thể đạt tới 6/1. - Vạt cân hay vạt cân mỡ có thể được thiết kế không có phần da, phần da được để lại tại nơi cho vạt và nhờ đó làm giảm biến dạng tại nơi cho vạt. - Vạt da cân có thể được lấy không có cân kèm theo nhưng vẫn bảo toàn đám rối trên cân. Phẫu tích khó khăn hơn và vạt có thể khó thực hiện hơn. 3. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA VẠT DA CÂN - Đáng tin cậy. - Dễ phẫu tích và chuyển vạt. - Vạt tương đối mỏng. - Không mất chức năng của vùng cho vạt. - Vạt có thể có cảm giác. Nơi cho vạt có thể che phủ bằng ghép da xẻ đôi. - Vạt bị hạn chế về kích thước. 50

10 VẠT DA CƠ 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Sử dụng vạt cơ da là một trong những quy trình quan trọng trong phẫu thuật tạo hình. Mathes và Nahai (1981) đã phân các vạt da cơ thành 5 nhóm chính. - Tạo hình các khuyết tổ chức bằng vạt da và cơ liền khối có rất nhiều ưu điểm. Phần cơ của vạt được cấp máu tốt và đáng tin cậy, gia tăng cung cấp oxy tới nền tổn khuyết cần tạo hình. Các vạt này chịu đựng nhiễm khuẩn tốt hơn so với các vạt cân và vạt da, đặc biệt có hiệu quả trong điều trị viêm tủy xương. Khối cơ lấp đầy khoảng chết rộng và vẫn có thể đảm bảo tính thẩm mỹ bên ngoài. - Cơ duy trì tưới máu cho da thông qua các mạch xuyên cơ da riêng biệt tới từng vùng phân đoạn mạch. Dựa trên số lượng và phân bố của mạch nuôi da, những vùng da lớn có thể được chuyển cùng với cơ. Phẫu tích thận trọng cuống mạch khi lấy và chuyển vạt là cần thiết để vạt được cấp máu đầy đủ. Sự tưới máu đầy đủ đặc biệt quan trọng đối với sự sống của vạt cơ cũng như mảnh da đi cùng. - Da và mô dưới da bao gồm trong loại vạt này giúp phẫu thuật viên tránh phải ghép da bổ sung trên nền cơ. Vùng da khi được lấy liền với cơ có thể chịu được áp lực và xạ trị ở khu vực tạo hình. Phần da có thể thực hiện chức năng đặc biệt như thay thế niêm mạc đường tiêu hóa và đường sinh dục tiết niệu. - Để sử dụng và chỉ định tốt các vạt da cơ trong tạo hình, cần phải có sự hiểu biết chắc chắn về giải phẫu, thiết kế vạt hợp lý và đánh giá chính xác các khuyết tổ chức cần tạo hình. 2. CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN VẠT DA CƠ - Phân tích khuyết tổ chức cần tạo hình là điều hết sức quan trọng trong chọn phương án tạo hình tối ưu. - Các khiếm khuyết sau chấn thương hay thủ thuật cắt bỏ là những khiếm khuyết phức tạp đòi hỏi thay thế mô nhiều thành phần. Ví dụ, sau cắt bỏ khối u miệng họng, cả khối mô mềm và lớp niêm mạc của đường tiêu hóa đều không có. 51