cac-van-de-co-ban-trong-phau-thuat-tao-hinh-tm

23 GIÃN TỔ CHỨC 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Neumann lần đầu tiên áp dụng giãn tổ chức cho tạo hình tai năm 1957. Randovan thiết kế hệ thống giãn như hiện nay vẫn dùng trên lâm sàng. - Giãn tổ chức là quá trình tác động lực từ từ lên một phần mô của cơ thể (da, cân, cơ, mạch máu), phần mô này sẽ thay đổi một cách sinh học và tăng diện tích bề mặt và được sử dụng trong tạo hình che phủ các khuyết phần mềm. - Giăn tổ chức có thể đáp ứng các mục đích sau: tạo vạt giãn và đóng trực tiếp nơi cho vạt, giãn vùng tạo vạt từ xa nơi cần tạo hình, cung cấp mảnh da dầy toàn bộ cho tạo hình ở xa. 2. MÔ BỆNH HỌC CỦA TỔ CHỨC GIÃN - Hoạt động phân bào và chiều dày biểu bì tăng lên. Độ dày của lớp trung bì tăng. - Sự lắng đọng collagen gia tăng và các sợi sắp xếp lại song song với bề mặt. Các sợi đàn hồi trở nên dầy hơn và hơi chia đoạn. - Các phần phụ của da tách rời nhau nhưng không thay đổi đáng kể về hình thái. - Các lớp cơ bị teo và mỏng đi. - Các tế bào mỡ bị teo đi và mất vĩnh viễn một phần. - Các mạch máu và dây thần kinh dài ra và giữ nguyên đường kính. Sự cung cấp mạch máu tăng một cách đáng kể, đặc biệt là ở chỗ nối vỏ xơ và mô bình thường. Số lượng và đường kính của mao mạch tăng. Yếu tố tăng trưởng nội mạc (VEGF) tăng. - Sự giãn quá nhanh hoặc quá tích cực có thể dẫn tới những tổn thương không hồi phục của mô. - Xung quanh túi hình thành bao xơ có nhiều lớp tách biệt. - Phần lớn những thay đổi mô học duy trì trong 2 năm sau khi loại bỏ túi giãn. 3. HỆ THỐNG GIÃN TỔ CHỨC - Hệ thống giãn tổ chức bao gồm túi giãn, van bơm và ống nối. 105

- Túi giãn là những bóng cấu tạo bằng silicon, các túi giãn có nhiều hình dạng và thể tích khác nhau tùy mục đích tạo hình. Túi giãn nhám nói chung được ưa chuộng và ít có xu hướng co cứng vỏ hơn túi giãn trơn. - Van hay túi trống là nơi để bơm dịch huyết thanh. Van có thể nằm ngay trên thành túi giãn. Ông nối là các ống silicon, các ống nối của túi trống và túi giăn được khớp với nhau bằng các ống nối kim loại. Hình 23.1. Hệ thống giãn tổ chức 4. NGUYÊN TẮC VỀ KỸ THUẬT - Giăn tổ chức nhằm mục đích tạo ra một khối lượng lớn tổ chức để tạo hình các khuyết phần mềm và đóng trực tiếp của nơi cho. - Lên kế hoạch tạo hình trước khi phẫu thuật: đánh giá tổn thương, lựa chọn nơi giãn, lựa chọn túi giãn, dự kiến vạt và cách chuyển vạt sau khi giãn. Trong phẫu thuật lần thứ nhất đặt hệ thống giãn, cần xác định đường rạch da sao cho phù hợp với các đường da thẩm mỹ, khả năng lành da tốt nhất. Đ ường rạch được sử dụng để đặt túi giãn cần được tái sử dụng như một phần đường rạch tạo vạt sau này. - Bơm giãn bằng huyết thanh vô trùng theo một lịch trình sao cho phù hợp với khả năng chịu đựng và đặc điểm tổn thương. Toàn bộ quá trình giãn được dừng lại khi diện tích bề mặt đủ rộng để tạo vạt che phủ tổn khuyết. Bơm giãn thừa ra là quy tắc bắt buộc để đảm bảo không có sức căng ở nơi khâu da. - Phẫu thuật thì hai nhằm lấy bỏ hệ thống giãn và tạo vạt giãn. Việc sử dụng các đường rạch da có thể tăng khả năng sử dụng những phần da giãn thừa. - Với những tổn thương lớn như nơ vi sắc tố khổng lồ bẩm sinh hay sẹo bỏng, có thể cần giãn tổ chức nhiều lần hay đặt nhiều túi giãn trong một lần phẫu thuật. 106

Hình 23.2. Sơ đồ minh họa cách tiến hành đặt túi giãn bên cạnh tổn thương Hình 23.3. Sơ đồ minh họa kết thúc giai đoạn bơm giãn và chuẩn bị tạo hình 5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 5.1. Chỉ định - Che phủ khuyết hổng tổ chức kế cận: Vùng tổ chức lành được giãn nằm kế cận vùng khuyết hổng cần tạo hình. Các vạt tố chức giãn được sử dụng dưới dạng các vạt đây, vạt xoay hoặc vạt chuyển và việc nuôi dưỡng vạt bằng chính các mạch nuôi trực tiếp của cuống vạt. Đây là chỉ định phổ biến nhất của phương pháp giãn da. - Chuấn bị cho một phẫu thuật khác: Vùng tổ chức lành được giãn nằm cách xa vùng khuyết hổng cần tạo hình. Trong trường hợp này, các khuyết hổng tổ chức được che phủ bằng một vạt tổ chức kế cận hay vạt tự do (phẫu thuật chính), vì vậy nơi cho vạt tổ chức của phẫu thuật chính sẽ được che phủ bằng nguồn tổ chức giãn. Chỉ định này hay áp dụng cho một số phẫu thuật có dùng vạt trán, vạt cẳng tay, vạt bên bả, v.v... - Thay thế như một loại tổ chức ghép tự do: Vùng da giãn nằm ở bụng, bẹn hay đùi, thường nằm cách xa nơi nhận vạt da giãn, và đây cũng là nguồn cung cấp tổ chức (da, cơ...) cho các khuyết hổng ở rất xa. Tổ chức giãn được sử dụng như một mảnh da ghép tự do, hay một khối cơ ghép tự do bằng kỹ thuật vi phẫu. 107

5.2. Chống chỉ định Kỹ thuật giãn tổ chức đòi hỏi thời gian và sự hợp tác chặt chẽ của bệnh nhân với thầy thuốc. Những trường hợp sau không thể chỉ định kỹ thuật này: Những bệnh nhân có rối loạn tâm thần, không có tinh thần hợp tác. - Những vùng tổ chức được chiếu xạ cũ, vùng da tổn thương cũ đưa lại nguy cơ thất bại cả về tính thấm mỹ và tổ chức được giãn. - Vị trí đặt túi giãn ngay cạnh các tổn thương của mạch máu (u bạch mạch, u máu...) đễ hình thành các seroma mà hậu quả là nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phat. Vị trí đặt túi bên cạnh tổ chức ác tính không thể xác định chính xác sự phát triển của tổ chức ung thư. - Có tổ chức viêm nhiễm bên cạnh nơi đặt túi giãn da, tăng khả năng thất bại của kỹ thuật. 5.3. Một số chỉ định theo khu vực - Da đầu: + Hói trán kiểu nam giới, mất da đầu mang tóc do chấn thương và sẹo bỏng có thể điều trị bằng giãn tổ chức. + Da đầu có thể giãn theo tỷ lệ gấp đôi mà không làm tóc mỏng đi rõ rệt. Việc giãn được kết thúc khi phần da giãn phủ trên túi giãn bằng tổng chiều rộng vạt dự kiến và chiều rộng của túi giãn. + Túi giãn được đặt sâu tới lớp cân bọc sọ và trên màng xương của vòm sọ. + Có thể sử dụng vạt mang tóc có cuống mạch nuôi từ hệ động mạch thái dương nông. - Trán + Túi giãn được đặt dưới cơ trán. + Quy trình tạo vạt dự kiến cần tính đến bảo tồn vị trí bình thường của lông mày, chức năng trán và thần kinh cảm giác của trán. - Mũi: Giãn da trán cũng có thể sử dụng để tạo hình các khuyết vùng mũi bằng vạt trán. - Tai: Người ta sử dụng những túi giãn hình bán nguyệt đặt ở vùng xương chũm không có tóc. để tạo hình vành tai. - Mặt và cổ + Các vạt giãn vùng cổ mặt là chất liệu lý tưởng để tạo hình các khuyết phần mềm cổ mặt nhờ tính tương đồng về chất lượng da. + Các đường rạch cần phải nằm ở ranh giới đơn vị thẩm mỹ. 108

+ Cần hạn chế trên mức tối đa sự co kéo từ vạt xoay lên mi mắt dưới, nếu không sẽ gây tật lộn mi mắt. + Các vạt giãn vùng cổ bên có thể được huy động để che phủ các khuyết vùng má cùng bên. - Dị tật sọ mặt + Giãn hố mắt trong tật không nhãn cầu bẩm sinh và thiểu sản xương nhỏ hố mắt. + Sử dụng giãn da trong các khe hở sọ mặt Tessier để tái tạo khuyết phần mềm. - Vú + Giãn tổ chức như là một bước đầu tiên cho phẫu thuật đặt túi ngực vĩnh viễn trong các cắt bỏ vú do các nguyên nhân, hay mất sự cân đối vú do nguyên nhân bẩm sinh. + Lý tưởng nhất là đặt túi giãn tức thì sau mổ cắt tuyến vú. Để tạo hình tức thì, túi giãn cần được bao phủ bởi cơ ngực lớn hoặc cơ răng trước (serratus anterior) ở vùng rạch da. + Giãn mô làm tăng diện tích da vú, điều này cho phép đưa túi ngực vĩnh viễn vào để khôi phục sự cân đối hai bên ngực. - Thân + Nhiều túi giãn được đặt theo hình nan hoa so với tổn khuyết rộng thay vì đặt theo trục. + Nội soi có thể tạo thuận lợi cho phẫu tích khoang để đặt túi giãn. + Giãn vùng dưới đầu gối tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và lộ túi. 6. BIẾN CHỨNG CỦA GIÃN TỔ CHỨC - Bục vết mổ ngay trong lần phẫu thuật đầu tiên do chảy máu, nhiễm khuẩn hay đường rạch đa quá gần vết mổ. Dẫn lưu trong các lần phẫu thuật phải được coi là bắt buộc, vì túi giãn da là một vật lạ, khi đặt dưới da luôn kích thích tăng tiết dịch, dẫn lưu chỉ kết thúc sau khi dịch hết tiết. Hiện tượng loét da giãn trong quá trình bơm. Những dấu hiệu đầu tiên được thể hiện bằng các cơn đau tại vùng đặt túi, một vùng da trở nên trắng nhợt và vùng thiểu dưỡng xuất hiện sau hai, ba ngày. Đám hoại tử phát triển ngay trên vùng da thiểu dưỡng, chảy nước dịch, cuối cùng là lộ túi. - Hoại tử da cũng có thể do các nếp gấp của túi tì đè lên vùng da cần giãn. Việc bóc tách khoang đặt túi cũng là yếu tố ảnh hưởng đến quá trình bơm giãn, với khoang đặt túi quá bé, hoặc bóc tách quá sát da dễ gây toác rộng vết mổ hoặc hoại tử vùng da bị bóc tách quá nông. 109

- Lộ túi giãn do bơm túi quá nhanh. Thông thường, nếu trường hợp bị lộ túi, việc phẫu thuật lấy bỏ túi là bắt buộc, bên cạnh đó kế hoạch phẫu thuật cũng thay đổi cho phù hợp với từng tình huống cụ thể. - Biến chứng nhiễm khuẩn là nguy cơ thất bại xảy ra thường xuyên ngay từ những ngày đầu tiên đặt túi cũng như trong quá trình bơm giãn, thể hiện bằng việc toác rộng vết mổ, lộ túi giãn. - Thiểu dưỡng đầu xa của vạt do sự co kéo quá mức của vạt da giăn, hay xẩy ra khi tổn khuyết lớn hơn so với vạt da được giãn. Không nên cắt hết toàn bộ diện tổn thương trong trường hợp lượng da giãn không đủ. Cũng cần phải xác định rõ một điều rằng với một lần phẫu thuật không thể giải quyết mỹ mãn tất cả các tổn thương, ngay cả với các đường sẹo của vạt da được giãn, nên đặt sự an tòan của vạt da trên hết, còn việc sửa chữa những khiếm khuyết nhỏ sau này không phải là việc khó khăn. 110

24 KÉO GIÃN XƯƠNG ĐẠI CƯƠNG Kéo giãn xương là kỹ thuật sử dụng lực kéo ép dần dần lên hai đầu xương được cắt rời nhằm tạo ra mô xương mới. Kéo giãn xương là hình thức độc đáo của lành thương xương, trái với lành thương xương thông thường phải thông qua trung gian mô sụn, kéo giãn xương có thể tạo mô xương không có sự tham gia của mô sụn. Kỹ thuật này có thể được gọi là kéo giãn tạo mô, vì cùng với việc kéo giãn xương thì các thành phần khác của phần mềm như thần kinh, mạch máu, cơ da ở xung quanh cũng được tạo ra. - Hizarov là người đề xuất kỹ thuật kéo giãn xương để kéo dài chi và đóng các khuyết xương của tứ chi. McCarthy và cộng sự tại Đại học New York áp dụng kỹ thuật này cho việc kéo giãn xương sọ mặt vào năm 1989. - Cho đến nay, kéo giãn xương được chỉ định không chỉ cho các khuyết xương dài của chi thể, mà còn áp dụng rất phổ biến cho các dị tật của xượng sọ mặt. 2. NGUYÊN TẮC CHUNG 2.1. Qui trình kéo giãn xương Xương được cắt rời hoặc cắt vỏ xương (bảo tồn màng xương hoặc khoang tủy). Vị trí cắt xương được gọi là khu vực kéo giãn. 5.7 ngày sau cắt xương là thời gian cần thiết để hình thành can xương bổ trợ ở khu vực kéo giãn nhờ các bộ khung cố định ngoài (giai đoạn tiềm tàng). - Lực kéo giãn từ từ tại hai đầu xương sẽ tách và kéo dài can xương nằm giữa các đoạn xương, có sự phát triển mô sẹo ở vùng kéo giãn dưới tác dụng của sức kéo căng (giai đoạn kích hoạt) + Độ chắc của khung cố định có vai trò quan trọng để duy trì được mô xương mới tái tạo sắp xếp theo một hướng song song với định hướng của khung cố định. + Tốc độ kéo giãn ở mức độ 0,25 mm x 4 lần mỗi ngày là thích hợp (hoặc mức độ 0,5mm x 2 lần mỗi ngày). - Vào cuối giai đoạn kích hoạt, cố định ngoài được duy trì ở vị trí thích hợp sẽ cho phép hợp nhất xương mới hình thành với xương cũ (Giai đoạn hợp nhất). Gia đoạn này thường kéo dài khoảng 8 tuần. 111

2.2. Các dạng kéo giãn xương - Kéo giãn một điểm: Cắt xương một lần với lực kéo giãn từ hai đầu của xương đã được cắt rời - Kéo giãn hai điểm: Cắt xương một lần với lực kéo giãn ở cả hai đầu của xương được cắt rời. Đoạn xương dịch chuyển được tịnh tiến lấp đầy khuyết xương vùng kế cận. - Kéo giãn ba điểm: Cắt xương hai lần ở hai đầu ổ khuyết xương, hai đoạn xương dich chuyển từ hai đầu xương được tịnh tiến để lấp đầy khuyết xương nằm ở giữa. Một tiêu điểm Xương mới Bto- ak 8600640901000105200000 Hai tiêu điểm ĐoạN ChUyền Ba tiêu điểm Đoạn chuyển Hình 24.1. Có 3 loại kéo giãn tạo xương: một điểm, hai điểm và ba điểm. Vùng màu xám đặc thể hiện xương mới được tạo tại vị trí cắt xương. Các mũi tên chỉ hướng sức căng của lực kéo giãn. Đoạn xương dịch chuyển có màu trắng. 3. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG KÉO GIÃN 3.1. Các thay đổi trong quá trình kéo giãn Các thay đổi mô học của vùng xương được kéo giãn diễn biến qua 3 giai đoạn sau. - Giai đoạn tiềm tàng kéo dài 7 ngày, quá trình này tương tự như quá trình lành thương xương sau khi gẫy. + Hình thành tụ máu và sự di cư của các tế bào viêm vào khe xương. + Vùng thiếu ôxy do chấn thương kích thích đáp ứng tạo mạch và khởi đầu sự di cư của các tế bào trung mô nguyên thủy và sự tổng hợp chất nền collagen I. 112

+ Hình thành mạch máu là dấu hiệu báo trước của quá trình tạo xương. Sự hình thành mạch xảy ra trên chất nền collagen. Giai đoạn kích hoạt: Tổng hợp chất giống như xương và khoáng hóa chỉ thể hiện rõ từ ngày thứ 14 sau khi bắt đầu kích hoạt. Giai đoạn hợp nhất: Vào khoảng 3 tuần sau khi kích hoạt, vôi hóa bó collagen cùng sự xuất hiện của các tế bào tạo xương dọc theo các bó collagen, hình thành sự mở rộng các gai xương từ các mặt cắt xương về phía trung tâm của vùng kéo giãn. Cùng với sự vôi hóa dần dần và sự tổ chức lại liên tục của xương mới hình thành, các lớp xương được hình thành bao bọc các thành phần tủy xương có thể tích phù hợp. 2 Hình 24.2. Sơ đồ các giai đoạn tạm thời của tạo xương trong kéo giãn một điểm 3.2. Cấu trúc của vùng kéo giãn Tại vùng kéo giãn có bốn khu vực tạm thời được ghi nhận. - Vùng trung tâm sợi (tăng sinh trung mô) - các bó sợi định hướng theo chiều dọc; - Vùng chuyển tiếp - hình thành mô dạng xương dọc theo các bó collagen. - Vùng tổ chức lại - sự xuất hiện của các tế bào tiêu xương với tổ chức lại xương mới hình thành. - Vùng xương trưởng thành. 4. ÁP DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 4.1. Xương hàm dưới - Xương hàm dưới là vùng được áp dụng phổ biến kỹ thuật kéo giãn xương. - Ưu điểm là có thể tiến hành ở độ tuổi nhỏ hơn so với các kỹ thuật ghép xương khác. Cùng với kéo dài xương, có sự kéo dài các mô mềm và cơ liên quan. - Có hai kiểu thiết bị kéo giãn xương hàm dưới: bên trong hay bên ngoài miệng. - Kéo giãn xương hàm dưới mang tính chức năng và thẩm mỹ. 113

- Chỉ định cho bệnh nhân với dị dạng mặt: chứng sọ: mặt nhỏ (microsomia), tật thiếu sản xương hàm dưới và hội chứng Treacher Collins. Các khuyết xương hàm dưới sau cắt bỏ u và cứng khớp thái dương hàm. 4.2. Xương hàm trên - Kéo giãn hàm trên Le Fort I được chỉ định để sửa chữa thiểu sản xương hàm trên liên quan đến khe hở môi vòm bẩm sinh hay các biến dạng hàm trên trong chứng sọ mặt nhỏ. - Ưu điểm của kéo giãn hàm trên là có thể thực hiện ở trẻ nhỏ, nhất là những trẻ có tắc đường hô hấp hay tật sai khớp cắn, tầng mặt giữa thụt vào trong nặng nề, Hiệu quả của việc đẩy xương hàm trên ra phía trước đi cùng với việc phát triển phần mềm xung quanh. Tuy nhiên phẫu thuật bổ xung để đẩy xương hàm trên ra trước có thể phải thực hiện ở độ tuổi 17 hay 18. 4.3. Xương trán, xương sọ Đây cũng là những xương có chỉ định kéo giãn xương trong những trường hợp dị tật bẩm sinh hoặc khuyết một phần xương. 4.4. Kéo dài chi Thường được chỉ định kéo dài cẳng chân, đôi khi kéo dài xương đùi để khắc phục chứng liệt chi, tăng chiều cao. 114

25 CHẤT LIỆU GHÉP NHÂN TẠO TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG những tiến bộ trong khoa học vật liệu sinh học dẫn tới sự phát triển của hàng loạt vật liệu phù hợp cho cấy ghép. - Chất liệu cấy ghép nhân tạo lý tưởng nói chung cần có đặc tính: + Không gây phản ứng viêm với dị vật, + Không hỗ trợ sự tăng trưởng của vi sinh vật, + Không gây độc, + Không gây dị ứng, + Không gây ung thư, + Tương thích về sinh học. - Các chất liệu cấy ghép nhân tạo rắn có thêm các tiêu chuẩn: + Có khả năng chịu đựng được sức kéo căng, + Không biến dạng, + Dễ dàng lấy bỏ, + Dễ tạo hình dáng như mong muốn, + Trong một số trường hợp nhất định, có khả năng thấu xạ. - Chất liệu cấy ghép nhân tạo được chỉ định cho những trường hợp thay thế hoặc làm đầy những khuyết xương hoặc mô mềm. Ưu điểm là rút ngắn thời gian phẫu thuật, không cần lấy mô tự thân, không gây biến dạng nơi cho vật tự thân, không bị tiêu. - Chống chỉ định sử dụng các chất liệu cấy ghép nhân tạo trong trường hợp mô mềm thiếu cấp máu, đã chiếu xạ trước đó hay mô mềm phía trên cấy ghép quá mỏng. Các biến chứng thường gặp như nhiễm khuẩn và thải chất liệu cấy ghép. 115

2. KIM LOẠI Kim loại được sử dụng chủ yếu trong việc cấy ghép là thép không gỉ, coban, crom và titan. Đặc điểm của cấy ghép kim loại mong muốn bao gồm sự tương thích sinh học, sức bền, khả năng chống ăn mòn, và không cản quang. - Thép không gỉ + Là một hợp kim gồm sắt, crom, nickel, molybdenum, mangan và silicone; + Được sử dụng lần đầu tiên trong cấy ghép y sinh vào những năm 1920. + Các miniplate làm từ thép không gỉ dùng để cố định trong phẫu thuật sọ mặt và bàn tay. - Vitallium được cấu tạo chủ yếu từ coban và crom, molypden, mangan, niken, và thêm silicone để tăng sức mạnh. Khả năng chống mòn, có độ bền kéo lớn nhất trong các kim loại, không có tính chất từ, nhưng khó uốn cong hoặc tạo hình dạng. - Titan là hợp kim mới được phát triển gần đây, thay thế thép không gỉ và vitallium. + Là hợp kim kết hợp của titan, nhôm và vanadi. + Titan dễ uốn theo mong muốn, phù hợp với những đường cong của xương sọ mặt. Độ bền kéo cao như của vitallium. + Lớp oxit trên bề mặt giúp titan là kim loại ít bị ăn mòn nhất trong cấy ghép. - Vàng cũng đã được sử dụng như một vật liệu cấy ghép, nhưng với ứng dụng hạn chế. + Khả năng chống ăn mòn cao, nhưng sức bền thấp và chi phí cao đã làm hạn chế chỉ định trong cấy ghép. + Được sử dụng tăng trọng lượng cho mi trên trong trường hợp liệt thần kinh mặt. 3. GỐM SỨ CALCI Hydroxyapatit [Ca,(PO4) (OH),l là thành phần cơ bản của san hô tự nhiên. + Cấu trúc xốp với hệ thống ống song song và các lỗ nối liền nhau làm chất này có cấu trúc giống như xương xốp ở người. + Có đặc tính dẫn truyền xương nhờ hệ thống ống, chất này trở thành bộ khung để phát triển xương và mô sợi. Chất này không bị tiêu. 116

+ Nhược điểm chính là dễ vỡ, có độ bền kéo và nén thấp, khó cố định vào vị trí cấy ghép. + Được sứ dụng rộng rãi như chất thay thế cho xương. It hiệu quả trong tạo hình độn. Hạt hydroxyapatite khi trộn với máu và collagen vi sợi để tạo thành một dạng hỗn hợp nhão dùng cho tạo hình độn vùng sọ -mặt. - Tricalcium phosphat [Ca (POs)1 được chế tạo tổng hợp và có cấu trúc ống khác so với hydroxyapatit. + Khả năng tiêu cao với tỉ lệ từ 30% đến 85% sau 6 tháng, tùy vào độ xốp và điều kiện cấy ghép. + Ở dạng khối liền hay dạng hạt được sử dụng cho những trường hợp khuyết các xương dài do chấn thương. Dạng kết hợp với osteogenin có thể kích thích sự liền xương khi cấy ghép. - Xi măng xương calci phosphat là một trong những chất liệu cấy ghép thay thế xương được sử dụng rộng rãi trong thời gian gần đây. + Các loại xi măng calci phosphat hiện nay (Norian CRS, BoneSource và Mimix) được sử dụng dưới dạng bột calci phosphat và trộn với dung dịch phụ trợ trong khi phẫu thuật để tạo thành một chất quánh. Chất này sẽ đông cứng sau 5-10 phút. + Những vật liệu này được chỉ định cho việc tái tạo các khuyết xương sọ mặt hoặc làm đầy cho một số xương ở vùng mặt. + Các ximăng xương có mức độ tiêu nhất định và dần được thay thế bằng mô xương ở ngoại vi. Cũng có thể dùng kết hợp với các nẹp tự tiêu nhằm tạo sự ổn định trong các khuyết lớn vùng sọ mặt. 4. POLYMER Polyme là các chất liệu nhân tạo được sử dụng rộng rãi nhất và ứng dụng trong tạo hình xương cũng như mô mềm. Cấu trúc của polyme gồm các chuỗi dài các đơn vị cơ bản lặp đi lặp lại để đạt được trọng lượng phân tử cao. Các vật liệu polyme thường được sử dụng bao gồm silicon, polymethylmethacrylat, polyest, nylon, polyethylen, polypropylen, cyanoacrylat và các polytetrafluoroethylen. Silicon Có cấu tạo bởi một monomer của silicon và các phân tử oxy cùng với các nhóm phụ methyl, và đôi khi là vinyl hoặc phenyl, với số lượng đơn vị nhắc lại khác nhau. - Đặc tính rất ổn định, tương thích sinh học cao, không độc hại và không hòa tan trong dịch cơ thể. Mặc dù silicon được coi là trở sinh học, nhưng nó tạo ra phản ứng dị vật nhẹ, dẫn tới hình thành bao xơ. 117

- Độ nhớt của silicon được xác định bởi mức độ trùng hợp. Chuỗi polymer ngắn tạo ra silicon lỏng với độ nhớt thấp, sự kéo dài chuỗi dẫn tới các chất loại gel, và sự liên kết chéo của các chuỗi polymer dẫn tới tấm silicon có độ nhớt cao. + Silicon lỏng được phát triển vào năm 1963 và được sử dụng để tăng thêm thể tích tuyến vú và mặt. Silicone lỏng chưa được FDA cấp phép và việc sử dụng nó cần được lên án. + Silicon gel là sự trùng hợp dimethylsiloxan thành các chuỗi dài hơn. Dạng này được dùng chủ yếu để làm đầy các túi độn ngực, túi mông. Thế hệ mới của gel silicon là gel kết dính có độ nhớt cao hơn cũng đã được phát triển trong sản xuất các túi độn ngực. + Silicon tấm là sự liên kết chéo các chuỗi trùng hợp của dimethylsiloxan. Được sử dụng để chế tạo túi giãn tổ chức, lớp vỏ ngoài của túi độn ngực, các chất liệu đệm khuyết xương và mô mềm. Trong thẩm mỹ được dùng để độn cằm và gò má, mũi, lồng ngực, bắp chân, cũng như thay khớp và tái tạo dây chẳng. - Việc sử dụng cất liệu cấy ghép từ silicon liên quan tới hình thành bao xơ và co rút, đặc biệt là với đặt túi ngực, có thể khiến túi bị biến dạng và cứng. Độ nhám của bề mặt túi làm giảm nguy cơ co bao xơ.. Viêm bao hoạt dịch khớp là một biến chứng thường gặp trong tạo hình khớp bằng silicon. Polymethylmethacrylat (PMMA) - Là một polymer phân tử lượng cao được sử dụng thay thế cho xương. + Có tính tương thích sinh học, trơ về mặt sinh học và cứng. Khi methylmethacrylat monomer lỏng được thêm vào các hạt bột của methylmethacrylat polymer, một dạng bột có thể nặn được, hình thành, khi các monomer (đơn hợp) trùng hợp lại và gắn các hạt polymer tồn tại từ trước với nhau, sẽ cứng lại sau 10 phút. + Là vật liệu được tổng hợp sử dụng rộng rãi trong tạo hình xương sọ. + Hầu hết các biến chứng liên quan đến phản ứng tỏa nhiệt sản sinh trong quá trình đóng rắn, có thể dẫn đến tổn thương mô cục bộ, bao gồm hoại tử xương và chấn thương mô mềm. Polyeste (Dacron, Mersilene) - Dacron (polyethylene terephthalate) là polymer tương hợp sinh học, linh họat, không tự tiêu, được sử dụng như chất liệu khâu, như chất liệu thay thế động mạch. - Đây là cấy ghép thích hợp cho ứng dụng đòi hỏi cả độ bền kéo giãn và tính ổn định, và đã được sử dụng cho tạo hình thành ngực và bụng, cũng như để độn cằm và mũi. 118

- Polyeste phân hủy sinh học (Polyglycolic Acid, Poly-L-Lactic Acid): Là hợp chất béo dễ bị thủy phân trong môi trường pH sinh lý sau vài tháng. Những polyme tái hấp thu này có ở dạng tấm lưới để tạo hình thành cơ thể, và dạng que để cố định bên trong các vết gãy và hở xương. - Được sử dụng rộng rãi trong chế tạo các nẹp vít tự tiêu để cố định xương sọ-mặt, đặc biệt trong nhi khoa, do tránh hiện tượng di cư vào trong sọ, không phải tháo bỏ. - Được sử dụng trong các khung giãn xương sọ và mặt. - Thiết bị treo da trán Endotine và Endotine Midface ST 4.5 (Coapt Systems, Inc., Palo Alto, CA) là chất cấy ghép tái hấp thu sinh học để cố định mô mềm không cần chỉ khâu trong nâng cung mày và căng da mặt. - Được dùng để chế tạo các chất nền tự tiêu trong kỹ thuật tạo mô của sụn, chế tạo dạng ống cho tái sinh dây thần kinh. Polyamide (Supramid, Nylamid) - Nylon hợp chất polyamid sử dụng ở dạng lưới dệt (SupraFOIL, Sepramesh, S. Jackson, Inc, Alexandria, VA). - Có tính tương hợp sinh học, có thể dễ dàng định hình và khâu, có tính ổn định nhờ kết quả của sự phát triển vào trong của mô. - Dùng để tái tạo các khuyết sàn ổ mắt. Tuy nhiên hợp chất Polyamide dễ bị tiêu theo thời gian, nên không ứng dụng trong tạo hình và tăng khối lượng ở mặt. Polyethylen, Polypropylen (Medpor, Prolene, Marlex) Polyethylen là một vật liệu trơ với một mức tương thích sinh học cao. Sức chịu đựng hóa học, độ bền sức căng và độ cứng tăng cùng sự gia tăng mật độ phân tử của polyethylen. - Medpor (Porex) là một chất cấy ghép polyethylen xốp mật độ cao được sử dụng trong tạo hình mặt. Không có tính kháng nguyên, không dị ứng, không tái hấp thu, rất ổn định, dễ cố đinh. Độ xốp của chất liệu này cho phép mạch máu và mô mềm mọc vào trong và gắn kết với cấy ghép. Trong thâm mỹ. được sử dụng độn gò má, cằm, mũi, bờ ổ mắt, sàn ổ mắt và sọ não, cũng như khuôn tai trong tạo hình tai sau bỏng. Các biến chứng của Medpor hiếm gặp, bao gồm lộ chất liệu và nhiễm khuẩn. - Lưới polypropylen là chất có mật độ cao, với các đặc tính sinh học tương tự như polyethylen nhưng lại có tính trơ cao hơn, và có ở dạng lưới dệt (như Marlex, Prolene). Dễ khâu, độ bền căng tốt, và cho phép mô sợi sớm mọc vào trong, giúp cố định và hợp nhất với lưới. Lưới Polypropylene thường được sử dụng để sửa chữa các khuyết cân thành bụng, khuyết thành ngực. 119

Cyanoacrylat - Cyanoacrylat là keo dính mô polymer. Tạo những mối liên kết bền vững với phần lớn mô của người, đặc biệt là những mô chứa nhiều protein, như da và gân. Ứng dụng thử nghiệm và lâm sàng của cyanoacrylat trong phẫu thuật thẩm mỹ bao gồm đóng da không cần khâu cho các vết rạch và vết rách, cố định xương và sụn, cố định gãy xương sọ -mặt, tái tạo dây chằng - Dermabond (2-octyl cyanoacrylate, Ethicon, Inc, Somerville, NJ), một loại keo đính da, có thể có tác dụng trong vòng vài phút sau khi bôi vào da, tạo thành một lớp mỏng che phủ mép vết thương và bóc đi sau 7-10 ngày. Dermabond là rào cản hiệu quả chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Polytetrafluoroethylen Đơn vị cơ bản của polytetrafluoroethylen (PTFE) gồm một monomer ethylen với bốn phân tử flo liên kết đồng hóa trị. Vật liệu này trơ và có tính tương thích sinh học cao. - Teflon là một polymer trơ về hoa học với các đặc tính xử lý thuận lợi. Các ứng dụng chính cho Teflon là tạo hình khiếm khuyết sàn hốc mắt. - Gore-Tex (WL Gore, Flagstaff, AZ) là một polymer tổng hợp có đặc tính mềm dẻo, bền, trơ, tương thích sinh học, cho phép mô mọc vào trong, phản ứng viêm nhỏ, và hầu như không tạo bao xơ. Các ứng dụng của Gore-Tex trong phẫu thuật thẩm mỹ bao gồm tạo hình cân bụng, tạo hình thành ngực, đầy môi, mũi, cằm và gò má; đầy các rãnh mũi má nếp nhăn giữa hai cung mày (glabellar). 4. VẬT LIỆU SINH HỌC (COLLAGEN, ALLODERM) - Collagen là protein lớn hình que, gồm ba chuỗi polypeptide sắp xếp theo một cấu hình 3 xoắn. Đó là protein phổ biến nhất trong cơ thể và là vật liệu cấy ghép sinh học được sử dụng rộng rãi nhất. Chỉ định chủ yếu của collagen là làm đầy mô, xóa các nếp nhăn trên mặt hoặc tay.x - Alloderm là mảnh da người đã loại bỏ tế bào, còn nguyên vẹn màng đáy và lớp trung bì. Mảnh da được bảo quản lạnh đông khô. Mảnh ghép sẽ trở thành khung đỡ sự phục hồi tế bào, mạch máu và mô mềm tại vị trí phẫu thuật. Alloderm được sử dụng trong tái tạo khuyết cân, che phủ vết thương, làm đầy môi, nâng sống mũi, sửa chữa các vết sẹo lõm. - Cymetra là dạng hạt của Alloderm, dùng theo đường tiêm và thường được sử dụng nhất (như collagen và acid hyaluronic) để bơm môi và làm đầy các gờ môi hay mũi. 120

26 GÂY TÊ TẠI CHỖ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ : 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Vì số lượng các quy trình Phẫu thuật tạo hình thực hiện dưới gây tê tại chỗ ngày càng gia tăng, những hiểu biết thấu đáo về kỹ thuật gây tê tại chỗ là rất cần thiết. Hơn nữa, những cấp cứu ban đầu cho các vết rách, vết lóc da và các chấn thương cấp tính khác cũng đòi hỏi sự hiểu biết tốt về gây tê tại chỗ. 1.1. Cơ chế tác dụng - Thuốc gây tê tại chỗ phát huy hiệu lực bằng cách ngăn chặn tạm thời dẫn truyền thần kinh, nhờ can thiệp tới xung động đến của các ion natri thông qua kênh natri. - Quá trình này làm giảm tốc độ khử cực màng tế bào, giảm điện thế ngưỡng và ức chế lan truyền của xung dọc theo chiều dài của sợi trục. - Các dây thần kinh cảm giác không có bao myelin bị ảnh hưởng đầu tiên. Các dây thần kinh vận động thường lớn hơn và có bao myelin, thường không bị ảnh hưởng hoặc chỉ bị ảnh hưởng nhẹ bởi thuốc tê tại chỗ ở liều thông dụng. 1.2. Dược động học - Thuốc gây tê tại chỗ có thể được phân loại dựa trên cấu trúc phân tử của chúng: amit hay este. + Các amit, như lidocain, được chuyển hóa ở gan bởi các enzym của microsom và bài tiết qua nước tiểu. Các este, chang hạn hut cocain, nhanh chá ng được chuyền hóa hỏ - Các thuốc gây tê tại chỗ có tính acid, pH trong phạm vi 5-7. pH của chúng tiếp tục giảm khi bổ sung epinephrin vào dung dịch thuốc gây tê. - Khi các thuốc gây tê đã thâm nhập mô, hệ thống đệm bicarbonat của cơ hê sẽ chuyển dung dịch acid thành dạng có tính kiềm hơn. Đây là dạng thuốc hoạt tính, không mang điện thế, có thể khuếch tán qua màng bào tương của tê bào thần kinh. - Mô có tính acid, chẳng hạn như mô thiếu ôxy của vết thương nhiễm khuẩn, gia tăng phần thuốc bị ion hóa, trì hoãn việc khởi phát tác dụng và làm giảm hiệu quả của thuốc tê tại chỗ. 121

Bảng 26.1. Các thuốc gây tê tại chỗ thông dụng và thời gian hoạt động của chúng Thuốc gây tê Nhóm Thời gian hoạt động Lidocain (Xylocain) Amit 1,5-2 giờ - Lidocain với epinephrin lên đến 3 giờ Bupivicain (Marcaine) Amit 3-6 giờ - Bupivicain với epinephrin lên đến 10 giờ Mepivicain (Carbocaine) Cocain (Cocaine) Tetracain (Pontocaine) Amit Ester Ester 2,5-3 giờ 0,5-3 giờ 1-3 giờ 2. CÁC THUỐC KẾT HỢP 2.1. Kết hợp với epinephrin - Epinephrin có tác dụng co mạch thường được thêm vào dung dịch gây tê tại chỗ. - Tác dụng của epinephrin: + Giảm tỷ lệ hấp thu toàn thân (systemic) + Giảm nguy cơ tác dụng phụ toàn thân + Kéo dài thời gian hoạt động của thuốc tê + Cải thiện cầm máu do tác dụng co mạch - Dung dịch pha epinephrin có nồng độ hiệu quả nhất là 1:100.000 và thời gian có tác dụng co mạch khoảng 7-10 phút. - Chống chỉ định cho sử dụng dung dịch chứa epinephrin gồm bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định, loạn nhịp tim, tăng huyết áp nặng không kiểm soát được, hoặc thai phụ có suy nhau thai. Chống chỉ định tương đối bao gồm cường giáp và sử dụng đồng thời MAO1 hoặc các thuốc chống trầm cảm. - Khi epinephrin bị chống chỉ định, có thể thay thế bằng Phenylephrin (1:20.000), tuy nhiên thuốc này kém hiệu quả hơn so với epinephrin. 2.2. Bổ sung bicarbonat - Bicarbonat natri có thể được thêm vào thuốc tê tại chỗ để kiềm hóa dung dịch. Việc trung hòa độ pH thấp giúp tạo ra dung dịch ít gây kích thích mô và ít gây đau hơn khi dùng. - Yếu tố hạn chế của việc bổ sung bicarbonat là xu hướng khiến các thuốc tê tan trong mỡ, chẳng hạn bupivicain, kết tủa tại các giá trị pH trung tính hơn. Vì vậy, bicarbonat có thể được thêm vào lidocain nhưng thường không nên sử dụng với bupivicain. 122

3. CÁC THUỐC TÊ TẠI CHỖ 3.1. Lidocain - Lidocain là thuốc tê tại chỗ được sử dụng rộng rãi nhất. Nó được chuẩn bị ở dạng dung dịch 1% (10 mg/ml dung dịch) hoặc 2% (20 mg/ml) có hoặc không có epinephrin. - Thời gian tác dụng của nó là khoảng 1, 5 giờ không có epinephrin, và sẽ tăng gấp đôi lên thành 3 giờ khi thêm epinephrin ở nồng độ 1:100.000. - Lidocain cũng có thể được sử dụng như một dung môi (0,2% -0,5%) trong một số phẫu thuật như căng da mặt. Dung dịch Klein có thành phần như sau: 20 ml dung dịch lidocaine 2%, 5 ml dung dịch bicarbonat natri, và 1 ml epinephrin 1:1.000, tất cả hòa trong 500 ml dung dịch Ringer lactat. - Liều tối đa an toàn cho lidocaine đơn thuần là 3-4mg/kg. Với việc bổ sung epinephrin, liều này được tăng lên thành 7mg/kg, thậm chí lên đến 35mg/kg. 3.2. Bupivicain - Bupivicain được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật thẩm mỹ bởi vì thời gian hoạt động của nó dài. Thuốc hiệu quả trong 3-6 giờ, dài hơn một cách có ý nghĩa so với lidocain. - Việc bổ sung Epinephrin có thể làm gia tăng thời gian này lên thành 10 giờ. Nó có ở dạng dung dịch 0,25% hoặc 0,5%, kèm hoặc không kèm epinephrin. Nó gây đau đớn hơn khi tiêm so với lidocain. Không nên sử dụng thuốc này với khối lượng lớn vì độc tính cao. Tuy nhiên, có thể kết hợp thuốc này với lidocain cho các can thiệp kéo dài ở mặt ví dụ như căng da mặt. Sự kết hợp này tạo ra khởi phát tác dụng nhanh chóng nhờ lidocain, và thời gian tác động kéo dài nhờ bupivicain. Liều tối đa an toàn của bupivicain là 2,5 mg/kg, và tăng lên đến 3 mg/kg nếu bổ sung epinephrin. 3.3. Mepivicain Mepivicain gần giống như lidocaine, chỉ khác là thời gian tác dụng kéo dài hơn một chút. Tác dụng gây tê của nó có thể kéo dài đến 3 giờ. Được chuẩn bị ở dạng hỗn hợp 0,5% hoặc 1%. Nó ít phổ biến hơn nhiều so với lidocain do giá thành cao hơn và khó tìm hơn. - Thuốc này cũng có nguy cơ độc cao hơn so với lidocain. 3.4. Hỗn hợp Eutectic các thuốc gây tê tại chỗ (EMLA) - EMLA thường ở dạng kem chứa lidocain 2,5 % và prilocain 2,5%. 123

- Tác dụng gây tê tại chỗ 45-60 phút sau khi bôi. Thuốc phải được che phủ bằng bằng kín trong giai đoạn này để kem phát huy tác dụng. Trong vòng 2 giờ, thuốc thâm nhập tới độ sâu tối đa. - Kem EMLA không được sử dụng rộng rãi vì thời gian chờ đợi khởi phát tác dụng khá dài và nhu cầu phải băng kín. Thuốc này phù hợp với trẻ em không chịu được kim tiêm, chỉ cần bôi đủ lâu. 3.5. Cocain - Thuốc có dạng dung dịch 4% hoặc 10%. - Cocain gây tác dụng co mạch cục bộ đáng kể mà không cần bổ sung epinephrine. Khởi phát của nó cực kỳ nhanh (1-2 phút), nhưng phải mất thêm 5 phút nữa thì tác dụng co mạch mới bắt đầu. Thời gian hoạt động của nó là 3 giờ. - Cocain có thể độc hại cao vì làm tăng tính nhạy cảm của tim với catecholamin lưu hành trong máu. Điều này có thể dẫn đến tăng nhịp tim, tăng huyết áp, co thắt mạch vành và loạn nhịp. Ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương của nó bao gồm kích thích, trước khi dẫn đến lẫn lộn, khó ở bồn chồn và co giật. - Liều tối đa an toàn là khoảng 3 mg /kg. 3.6. Tetracain Tetracain, tương tự như cocain, được sử dụng như thuốc gây tê tại chỗ trong phẫu thuật mũi. Nó cũng có thể được kết hợp với EMLA như thuốc gây tê tại chỗ. - Thuốc có ở dạng dung dịch 0,05% đến 4%. - Thuốc khởi phát tác dụng nhanh và hiệu quả trong vòng 1-3 giờ. Tetracain mạnh hơn vài lần so với cocain. - Thuốc cực kỳ độc hại do tốc độ trao đổi chất chậm, và liều tối đa an toàn là 1 mg/kg. 4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 4.1. Độc tính Nguy cơ tác dụng không mong muốn của các thuốc gây tê tại chỗ là thấp, nhưng cần biết các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc. - Một số vị trí trên cơ thể có nguy cơ nhiễm độc cao hơn do được cung cấp máu dồi dào. Mặt và da đầu rất giầu mạch máu, và sự hấp thu toàn thân của thuốc từ các vị trí này là cao hơn. - Những bệnh nhân bị thiếu hụt pseudocholinesterase, nhược cơ nặng và những người dùng thuốc ức chế cholinesterase có nguy cơ cao hơn đối với quá liều. 124

- Một số thuốc gây tê tại chỗ có nguy cơ gây độc cao hơn do khả năng hoà tan trong mỡ của chúng. Ví dụ, bupivicain hòa tan tốt hơn trong mỡ so với lidocaine và có nguy cơ gây độc cao hơn. - Hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương là hai hệ thống thường bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi độc tính của thuốc gây tê tại chỗ. + Các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương xuất hiện trước các dấu hiệu tim, và các dấu hiệu và triệu chứng sớm bao gồm bồn chồn, đau đầu, mất phương hướng, chóng mặt, mờ mắt, ù tai, nói ngọng, rung giật nhãn cầu và co giật. Các dấu hiệu ngộ độc muộn bao gồm cơn co giật toàn thân, ngưng thở và tử vong. + Các biểu hiện tim mạch xuất hiện sau dấu hiệu của hệ thần kinh trung ương và bao gồm ức chế cơ tim, hạ huyết áp hoặc sốc, và loạn nhịp tim như khoảng PR kéo dài và phức hợp QRS rộng ra. Trong số các thuốc gây tê tại chỗ thường được sử dụng, bupivicain là thuốc độc với tim nhất do có ái lực mạnh với các kênh calci của tim. - Điều trị các cơn co giật bằng các thuốc benzodiazepin như diazepam hay midazolam. 4.2. Phản ứng dị ứng - Dị ứng với thuốc tê tại chỗ là cực kỳ hiếm, và chiếm chưa tới 1% của các phản ứng phụ trong khi gây tê. - Phản ứng có thể dao động từ phát ban nhẹ tới đáp ứng phản vệ toàn diện. Các amit, chẳng hạn như lidocain, hiếm khi gây ra dị ứng. Tuy nhiên, các este, chẳng hạn như cocain, được chuyển hóa bởi pseudocholinesterase huyết tương thành PABA, và phản ứng dị ứng với các thuốc gây tê này phổ biến hơn. - Nếu phản ứng dị ứng xảy ra sau khi dùng thuốc gây tê tại chỗ, thủ phạm thường là một trong các chất bảo quản hoặc chất phụ gia trong dung dịch chứ không phải bản thân các thuốc gây tê. 125

27 CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG 1. VẾT THƯƠNG CẤP TÍNH 1.1. Khám xét - Khai thác tiền sử bệnh tật và tìm hiểu các yếu tố ngoại lai cũng như nội tại ảnh hưởng đến quá trình liền thương. Bước này thường bị coi nhẹ. - Khám lâm sàng + Kiểm tra vết thương để đánh giá mức độ tổn thương, phạm vi tổn thương. + Tìm các vật thể lạ nhỏ, xương bị bộc lộ. + Tìm hiểu tình trạng nhiễm khuẩn của vết thương, tình trạng viêm mô xung quanh tổn thương. + Đánh giá tình trạng hoại tử của da và mô dưới da. + Tìm hiểu các dấu hiệu hoại tử của cân và cơ ở dưới vùng tổn thương. - Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ cho việc chẩn đoán và tiên lượng điều trị. 1.2. Điều trị - Áp dụng tiêm chủng phòng uốn ván tuyệt đối với các vết thương. - Rửa vết thương và cắt bỏ mô hoại tử: Công việc này phải được thực hiện trong phòng mổ để có thể cắt bỏ triệt để mô hoại tử, đặc biệt là nếu có vết gãy hở. - Lấy bỏ dị vật nằm trong da để tránh hình xăm sau chấn thương. - Các khối máu tụ dưới tổn thương đụng dập cần được dẫn lưu hoặc lấy bỏ. - Chườm lạnh sau chấn thương giúp giảm viêm. - Với các trường hợp lóc da, cần đánh giá khả năng sống của mảnh da bị lóc. Lóc hoàn toàn một khối da có thể được tận dụng để ghép nếu mô được loại bỏ mỡ. Những mảng lóc lớn của da đầu và chi có thể được trồng ghép lại nhờ vi phẫu thuật mạch máu. - Khâu đóng trực tiếp: Vết thương cần được đóng với chỉ khâu đơn sợi và vùi chỉ để giảm sức căng. Với vết thương nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh có thể hiệu quả nếu có thể phục hồi lượng máu đầy đủ cho vết thương trong vòng 4 giờ sau bị thương. Cần sử dụng ít chỉ nhất để giảm tác dụng của dị vật. Vết 126

thương cần được đánh giá sát 24 h một lần để phát hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhờ đó ít khi phải mở lại vết thương để xử trí. - Khâu đóng trì hoãn - Phần lớn các vết thương nhiễm khuẩn, kể cả những vết thương do bom trong chiến tranh, theo các nghiên cứu gần đây, có thể đóng ban đầu ngay lập tức sau khi được cắt bỏ mô hoại tử đầy đủ và rửa bằng dung dịch dakin. Vết thương do người cắn ở bàn tay (do bị cắn hoặc bấu véo) là những ngoại lệ ít được biết đến. Với những vết thương này hay vết thương không thể đóng ngay, cần thực hiện đóng ban đầu trì hoãn sau khoảng 3-7 ngày. - Các biện pháp điều trị hỗ trợ. 2. VÊT THƯƠNG MẠN TÍNH Vết thương mạn tính là những vết thương đã bị thất bại trong can thiệp trước đó nhằm duy trì toàn vẹn về mặt giải phẫu và chức năng. Không có giới hạn về thời gian để xác định vết thương mạn tính. 2.1. Những yếu tố nguy cơ cho vết thương mạn tính - Những vết thương cấp tính chỉ được chăm sóc bởi những người không chuyên nghiệp và dễ bị bỏ sót. - Dinh dưỡng không đầy đủ, kiểm soát nhiễm khuẩn bị coi nhẹ, cắt bỏ mô hoại tử không đầy đủ là những yếu tố góp phần tạo nên vết thương mãn tính. - Các điều kiện như tì đè, tiểu đường, viêm tĩnh mạch, xạ trị là những nguyên nhân gây vết thương mạn tính khó điều trị. 2.2. Điều trị Cắt lọc (debridement) - Phương pháp duy nhất được chấp nhận là cắt lọc bằng dao hay kéo được thực hiện tại phòng mổ, không thực hiện tại giường bệnh vì cần vô cảm tại chỗ hoặc do chảy máu. - Mô hoại tử cần được cắt bỏ bằng dao và kéo. Vết thương có dạng mô hạt được nạo vét bằng curet hoặc bàn chải. Băng thụ động - Băng bó thụ động được FDA phê chuẩn về tính an toàn, nhưng còn chưa chứng minh được là hiệu quả hơn so với băng bó đơn giản. - Một số băng có ưu điểm là phải thay băng ít hơn nhờ khả năng hấp thu nhiều địch tiết hơn, duy trì môi trường ẩm có lợi vv. - Khâu đóng vết thương đòi hỏi băng trong 24 giờ. 127

- Vị trí lóc da hay nơi cho mảnh ghép da cần được băng bằng bán thấm để duy trì môi trường ẩm tối ưu cho quá trình biểu mô hóa. - Những vết thương toàn bộ chiều dầy da có dịch tiết cần tới băng thấm nước (absorbent dressing) - Keo dính da đã được chấp thuận sử dụng để thay chí và gạc khô trong đóng những vết rách /vết rạch đơn giản trong lần đầu. 3. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ ĐẶC BIỆT CHO VẾT THƯƠNG Kích thích điện Một số loại kích thích điện đã được sử dụng đề làm lành vết thương. Đây là một trong những liệu pháp bổ trợ được nghiên cứu kỹ nhất. - Dòng điện thường được đưa qua một điện cực trong gạc nước muối trong vết thương. Có thể dùng dòng điện trực tiếp cường độ thấp, dòng điện xung hiệu thế cao, dòng điện xoay chiều, hoặc năng lượng điện từ xung. - Có một số nguyên lý về cơ chế kích thích của dòng điện. Da bình thường có điện thế giữa bề mặt và các lớp dưới da, khi tổn thương da sự chênh lệch điện thế giữa các lớp thay đổi. Kích thích điện tạo ra dòng điện trong da, các tế bào di cư đến vết thương nhờ hiệu ứng hướng động điện (galvanotaxic). - Kích thích điện cũng gây ảnh hưởng kích thích trực tiếp lên nguyên bào sợi, tăng dòng máu, và có tính kìm khuẩn và diệt khuẩn với một số vi khuẩn. Ôxy cao áp - Phần lớn buồng ôxy cao áp hiện đại để làm lành vết thương cho phép một bệnh nhân nằm trong buồng. Bệnh nhân hít thở ôxy 100% trong khi áp lực buồng thường được nén xuống 2, 5 atm trong vòng 90 phút. - Dưới những điều kiện này, lượng ôxy hòa tan trong huyết tương tăng cùng với huyết sắc tố, đã đủ thỏa mãn nhu cầu khí của phần lớn mô tổn thương, tăng quá trình liền thương tại vết thương. Liệu pháp áp lực âm - Các phẫu thuật viên người Nga vào những năm 1960 là những người đầu tiên sử dụng liệu pháp áp lực âm. Liệu pháp này đã được các bác sĩ tạo hình Mỹ sử dụng vào đầu những năm 1990. - Liệu pháp hút áp lực âm làm tăng dòng máu, giảm phù nề, giảm lượng vi khuẩn, kích thích sản xuất mô hạt. - Cũng có thể sử dụng như một biện pháp hỗ trợ rất hiệu quả cho ghép da. Chỉ thay băng không quá 2 lần mỗi tuần. - Chống chỉ định tuyệt đối là vết thương chưa được cắt bỏ mô hoại tử. 128

Các yếu tố tăng trưởng tại chỗ - Các yếu tố tăng trưởng dùng trong giai đoạn muộn không nhiễm khuẩn cho hiệu quả lành thương mạnh hơn. - Nhiều yếu tố tăng trưởng áp dụng lần lượt có thể hiệu quả hơn so với sử dụng một yếu tố tăng trưởng duy nhất. Apligraf (Graftskin) - Mảnh da ghép được tạo bởi hai lớp có nguồn gốc khác nhau. Lớp biểu bì là các tế bào sừng lấy từ da bao qui đầu trẻ em được đem nuôi cấy, lớp trung bì bao gồm các nguyên bào sợi từ chất nền collagen của bò. - Mảnh da ghép bảo vệ vết thương và kích thích quá trình lành thương. Mảnh ghép tồn tại tạm thời và được thay thế bằng mô lành của chính bệnh nhân. - Có tác dụng hiệu quả với vết loét do tĩnh mạch. Alloderm - Alloderm được chế tạo từ da người chết bằng cách loại bỏ hoàn toàn biểu bì và các thành phần tế bào có kháng nguyên lạ của trung bì (nguyên bào sợi), để lại collagen và các thành phần cấu trúc chất nền của trung bì. - Cấu trúc không tế bào này có thể được sử dụng như thành phần nền cho mảnh ghép da mỏng tại vết thương. 129

28 BĂNG VẾT THƯƠNG Loại băng lý tưởng phải đảm bảo các yêu cầu sau: - Bảo vệ vết thương về mặt vật lý. - Không kích ứng. - Loại bỏ mô hoại tử. - Kích thích biểu mô hóa. Kích thích tạo tổ chức hạt. - Rẻ tiền và dễ kiếm. 1. CÁC LOẠI BĂNG THÔNG DỤNG Băng ít dinh - Melolin là gạc với mảnh lưng bằng polyethylen. - Iadine là một lưới tơ nhân tạo tẩm povidon-iodin. - Băng gạc paraphin bao gồm: Jelonet, Bactigras (gạc paraphin tẩm chlorhexidin). Màng bán thấm - Có đặc tính: Thấm khí và hơi. Không thấm chất lỏng và vi khuẩn - Omniderm là màng polyurethan không có mảnh áp bám dính. - Opsite và Tegaderm là màng polyurethan có mảnh áp bám dính. Hydrogel - Hydrogel bao gồm chất nền tinh bột-polymer có thể nở to để hấp thụ độ ẩm. - Màng này thúc đẩy các chất tự tiêu hủy và thường dùng để loại bỏ mô hoại tử trong vết thương. Hydrocolloid - Loại băng này gồm chất nền keo nước có kèm miếng áp bám dính. - Nó bảo vệ vết thương về mặt vật lý đồng thời hấp thu chất dịch và duy . trì môi trường ẩm ướt. 130

- Các ví dụ: Granuflex, Duoderm. Alginat - Những chất này có nguồn gốc rong biển. Chúng chứa calci, giúp kích hoạt hiện tượng đông máu khi trao đổi với natri trong vết thương. Có khả năng hấp thu rất cao và trở thành dạng keo sau khi hấp thu độ ẩm. - Các ví dụ: Sorbisan, Kaltostat. Bọt xấp tổng hợp - Những bọt xốp này thường được xử dụng trong các vết thương lõm. - Chúng phù hợp với khoang vết thương, lấp đầy khoảng chết. - Chúng thích hợp với các vết thương tiết dịch nhiều. - Một ví dụ của loại băng này là bọt xốp Lyofoam. Bảng 28.1. Các loại băng và chỉ định Loại băng Chất dính da Ví dụ Dermabond Băng gạc trơn Gạc tẩm chất khử trùng Băng không dinh Thành phần 2-octyl cyanoacrylat Khô hoặc kết hợp với nước muối Dakins, oxy già, hay povidon Dầu, dầu hỏa, 3% bismut Các chỉ định chính Đóng ban đầu các vết rách sạch cấp tính Nhiều chỉ định Tránh dùng ở hầu như tất :ả các vết thương lộ tim tạ /ùng có nhiễm khuẩn Vị trí cho và nhân mảnh ghép da, những chỗ lóc da Phim Hydrocolloid Hydrogel Bọt (foam) Algianat calci Adaptic (dầu) Xeroform (bismut), Gạc dầu hỏa Op-site, Tegaderm Duoderm, Intracite, Ultec Vigilon, Elastogel Allevyn, Lyofoam Sorbsan, Kaltostat Thường là polyurethan Các phần tử keo khác nhau trong một khối dính. goy mưt khái các loại Polyurethan hay polyvinyl Calci alginat polysaccharid Lóc da, vị trí cho mảnh ghép da. Vị trí cho mảnh ghép da, loét do chèn ép, các vị trí ở miệng. Lóc da hay loét do chèn ép. Vết thương chảy dịch Đọ thể tích vết thương, lấy mẫu răng, vết thương chảy dich. 131

2. BĂNG HÚT ÁP LỰC ÂM Băng áp lực âm hay liệu pháp hút áp lực âm thúc đẩy quá trình lành vết thương. - Chưa rõ cơ chế của hiện tượng này, có thể là do: + Hiệu quả hút trực tiếp trên mép và nền vết thương, kéo vết thương về phía trong. + Gia tăng tỷ lệ tạo mạch và sự hình thành các mô hạt. + Giảm nồng độ metalloproteinase mô. + Giảm nhiễm vi khuẩn vết thượng. + Giảm lượng dịch kẽ của vết thương. 132

29 LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Sử dụng dẫn lưu áp lực thấp so với áp lực không khí để loại bỏ dịch từ bề mặt vết thương nhờ tấm bọt xốp có tác dụng phân bố đều áp lựctrên toàn bộ vết thương. - Liệu pháp hút áp lực âm với tên thương mại là VAC (đóng vết thương nhờ hút chân không, của công ty Kinetic Concepts). Ý tưởng của liệu pháp này là áp dụng áp lực âm cho các vết thương thích hợp nhằm đẩy nhanh liền thương. Phương pháp này đã được sử dụng trong lâm sàng từ năm 1993. 2. CƠ CHẾ Cơ chế chính xác của hiện tượng này còn chưa rõ, nhưng có một số lý thuyết: - Áp lực âm làm giảm phù nề từ khoảng kẽ. Dịch này chứa các mảnh tế bào vỡ, các chất trung gian gây viêm và các thành phần tăng tính thẩm thấu thành mạch. Dịch này làm kéo dài thời gian lành thương - Làm tăng cung lượng máu, cải thiện cung cấp ôxy và chất dinh dưỡng tại vết thương. - Làm giảm số lượng vi khuẩn. - Sưc căng trên bề mặt vết thương do áp lực âm gây ra làm tăng tổng hợp protein và chất nền; tăng tân mạch và kích thích hình thành mô hạt. - Tác dụng hút cơ học trực tiếp làm co vết thương tương tự như tác động của căng tổ chức. 3. KỸ THUẬT Chuẩn bị hút vết thương. - Vết thương được làm sạch và cắt lọc mô hoại tử một cách triệt để. - Chuẩn bị một miếng bọt xốp tương ứng vừa vết thương (hay nhiều mẩu đặt vào vết thương). Miếng bọt xốp này không được che phần da còn nguyên vẹn để tránh làm da bị ẩm ướt. 133

- Đặt một ống dẫn lưu trên miếng bọt xốp. - Toàn bộ miếng bọt biển và vùng da xung quanh được che phủ bởi một phim không thấm nước trong suốt chồng lên. - Ống hút được gắn với máy hút. Máy hút được điều chỉnh để tạo áp lực âm. - Bọt biển phải bẹp xuống trong khi hút. Nếu rò rỉ có thể được tìm chỗ rò và dán thêm băng dính trong suốt để hỗ trợ. Kiểu tạo áp lực - Cách hút ngắt quãng (hút 5 phút nghỉ 2 phút) được coi là kích thích mạnh mô hạt, Nguyên nhân của hiện tượng này còn chưa rõ ràng, nhưng có thể do vi tuần hoàn hoặc đáp ứng tế bào luôn bị kích thích. Hút ngắt quãng không phù hợp với các vết thương tiết dịch nhiều vì dịch tích lại trong giai đoạn không hút có thể làm giảm việc liền vết thương. - Hút ngắt quãng cần có máy để kiểm soát chu kỳ. - Hút liên tục ít gây đau hơn. - Áp suất thấp 50-75 mmHg có thể được sử dụng cho phẫu thuật ghép da hoặc loét tĩnh mạch, còn lại áp lực liên tục 125 mmHg được sử dụng trong đa số trường hợp. Chăm sóc trong quá trình hút - Băng dính trong suốt cho phép theo dõi các biểu hiện nhiễm khuẩn ở mép vết thương. Nên thay băng 48h/lần, hoặc thường xuyên hơn ở vết thương nhiễm khuẩn. Với mảnh da ghép có thể thay 4ngày lần. - Nếu có nhiều dịch qua dẫn lưu, cần kiểm tra albumin máu và bổ sung dinh dưỡng nếu cần vì dịch tiết chứa nhiều protein. 4. BIẾN CHỨNG - Hút có thể gây đau, đặc biệt là với các vết loét tĩnh mạch. Có thể cần thuốc giảm đau; bôi thuốc gây tê cục bộ tại chỗ lên vết thương hoặc tiêm qua ống. Người ta có thể bắt đầu bằng áp suất thấp hơn và điều chỉnh tăng dần; nếu cơn đau không thể kiểm soát được, có thể phải dừng điều trị. - Mất quá nhiều dịch có thể gây rối loạn dịch và điện giải trong vết thương tiết dịch nhiều. - Sự phát triển quá mức của mô hạt vào miếng bọt có thể dẫn đến chảy máu khi tháo băng. - Không tạo được tổ chức hạt để có thể tiến hành phẫu thuật. 134

5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 5.1. Chỉ định - Vết thương cấp tính bao gồm vết thương bỏng, chấn thương và phẫu thuật. - Vết thương mãn tính bao gồm loét tì đè, loét do viêm tĩnh mạch, loét do tiểu đường. - Sử dụng cho ghép da mỏng xẻ đôi với các vết thương phức tạp. 5.2. Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối các khối u ác tính nằm trong vết thương. Về mặt lý thuyết sự gia tăng lưu lượng máu có thể kích thích khối u phát triển và có thể tạo điều kiện cho các tế bào ác tính di chuyển dọc theo các mặt phẳng mô. - Không nên áp dụng trực tiếp với vết thương mạch máu hoặc các cơ quan nội tạng. - Hoại tử mô rộng hay viêm tủy xương không được điều trị. - Lỗ rò có thể gây mất nhiều dịch. - Các chống chỉ định tương đối khác bao gồm: bệnh lý động mạch, vết thương bị nhiễm khuẩn nặng, hoặc bệnh nhân bị chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. 135

30 CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ Những nguyên tắc chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình giống như nguyên tắc cho bất cứ bệnh nhân phẫu thuật nào khác. Chăm sóc bênh nhân sau hẫu thuật tạo hình đỏi hỏi đặc biệt hơn nhằm ngăn chặn hoặc phát hiện những biến chứng sau mổ.: 1. CÁC YẾU TỐ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Tình trạng cung cấp dịch - Về tình trạng cung cấp dịch, bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình cần được theo dõi và truyền dịch để đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn. - Theo dõi tình trạng cung cấp dịch thông qua lượng nước tiếu thải ra, cân nặng hàng ngày, nhịp tim và với các dụng cụ theo dõi xâm lấn (đặt catheter áp lực tĩnh mạch trung tâm, catheter Swan-Ganz, đường truyền tĩnh mạch) và thử nghiệm chức năng thận khi cần. Truyền dịch tĩnh mạch thông thường như Ringer lactat hoặc nước muối sinh lý trong vòng 24 giờ, sau đó truyền dextrose pha với nước muối sinh lý cho bệnh nhân không có biến chứng. - Theo dõi cẩn thận bệnh nhân có dùng vạt tự do để phát hiện tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, tránh giảm huyết áp và giảm áp lực tưới máu tới vạt. Chỉ sử dụng thuốc tăng huyết áp khi thật sự cần thiết. Không dùng thuốc này để điều trị giảm huyết áp vì chúng có thể ảnh hưởng đáng kể tới tưới máu của vạt. Theo dõi các dấu hiệu sống còn - Nhịp tim + Nguyên nhân nhịp tim nhanh bao gồm đau, giảm thể tích tuần hoàn, loạn nhịp, và thiếu máu thứ phát do mất máu. + Nguyên nhân của nhịp tim chậm gồm loạn nhịp tim và sử dụng thuốc nghẽn beta. - Huyết áp + Tăng huyết áp có thể do xuất huyết và khối máu tụ ngoài màng cứng. 136

+ Giảm huyết áp cần được theo dõi cẩn thận ở phẫu thuật chuyển vạt nhằm tránh thiếu máu cục bộ ở vạt. - Nhiệt độ + Tăng nhiệt độ là dấu hiệu của nhiễm khuẩn. Chăm sóc hô hấp và đường thở - Xẹp phối là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới sốt ngay sau mổ và có thể tiến triển thành viêm phổi. Việc sử dụng máy đo dung tích phổi và cho bệnh nhân đi lại giúp giảm xẹp phổi. - Kiểm soát đau tốt, nhất là trong phẫu thuật phần thân, sẽ giúp giảm việc đặt nẹp thành ngực và xẹp phổi. - Đường thở ở bệnh nhân phẫu thuật đầu và cổ sau rút ống thở cần được theo dõi. Nâng đầu giường, dùng steroid, và theo dõi cẩn thận tình trạng cung cấp dịch có thể giúp phòng ngừa phù đường thở. Có thể phải mở khí quản có lựa chọn. Chế độ ăn + Chế độ ăn cần được thiết kế phù hợp với từng người bệnh, tùy theo cách mổ và vị trí mổ cũng như chế độ ăn trước mổ của họ. Dẫn lưu Dẫn lưu có thể giúp ngăn tạo thành ổ dịch huyết thanh (seroma), loại bỏ khoảng chết, tăng cường sự kết dính của vạt với nền nhận, theo dõi chảy máu sau mổ. Chúng cần được đặt ở vị trí bên trong và cách xa các mạch máu và miệng nối mạch máu. - Hệ thống hút kín bao gồm các hệ thống Jackson-Pratt, Reliavac và Hemovac. Những hệ thống dẫn lưu này tạo ra áp lực hút khác nhau và phải lựa chọn tùy theo nhu cầu. Hệ thống thụ động không có hệ thống buồng hút, và dịch thoát trực tiếp vào băng gạc nằm ở trên thông qua ống thông Penrose. Nôn - Buồn nôn sau mổ là biến chứng hay gặp của gây mê toàn thân. - Nôn máu sau mổ có thể do khối tụ máu, nhất là ở bệnh nhân phẫu thuật thẩm mỹ mặt, và cần được điều trị khẩn trương. Các thuốc chống nôn thông thường bao gồm prochlorperazin, ondansetron, droperidol, and benzodiazepin. Ống dẫn lưu mũi dạ dày cần được sử dụng ở bệnh nhân tạo hình thực quản và đầu và cổ để giảm chèn ép dạ dày. 137

Đau - Nhiễm khuẩn hoặc khối máu tụ có thể làm gia tăng đau sau mổ. - Khám vết thương cần được thực hiện ngay và băng cần được tháo dỡ đối với trường hợp đau quá mức sau một số ca mổ đặc biệt. - Thuốc gây tê tại chỗ tác dụng kéo dài cũng có thể được sử dụng vào cuối ca mổ để giúp kiểm soát đau sau mổ. - Ức chế hô hấp có thể là hậu quả của quá liều thuốc chống đau gây nghiện. 2. MỘT SỐ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐẶC BIỆT Phấu thuật sọ mặt - Tiến hành khám thần kinh và theo dõi lượng dịch dẫn lưu một cách đều đặn. - Theo dõỗi thị lực, nếu có thể, để phát hiện tổn thương hay chèn ép dây thần kinh thị giác. - Theo dõi khớp cắn ở bệnh nhân có cố định hàm. - Theo dõi tình trạng hô hấp để phát hiện nghẽn mạch khí. - Theo dõi vết thương để phát hiện rò dịch não tủy. - Nâng cao đầu giường giúp giảm phù nề và đau đầu. - Chăm sóc miệng bằng xúc miệng và Peridex. - Dao cắt dây cần được để ở bên giường, dùng để giải phóng cố định hàm khẩn cấp trong trường hợp nôn ra máu sau mổ hay chèn ép đường thở. - Steroid có thể được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt để giảm phù nề sau mổ. Phẫu thuật khe hở môi vòm miệng - Theo dõi đường thở để phát hiện phù nề sau mổ. - Theo dõi vết thương tìm chảy máu miệng và hút máu nếu cần. - Theo dõi tình trạng thể tích tuần hoàn sau mổ, vì bệnh nhân có xu hướng từ chối bù dịch bằng đường uống. - Theo dõi vết thương ở bệnh nhân hở môi và vòm miệng để phát hiện vết toác. Nẹp tay trước khi mổ ở bệnh nhi nhỏ tuổi để tránh làm hỏng những vết khâu. - Khâu lưỡi có thể được sử dụng để giúp kiểm soát đường hô hấp trong trường hợp tắc nghẽn đường thở. 138

Phầu thuật bàn tay - Nẹp/bó bột phải giữ được bàn tay và cánh tay ở tư thế an toàn, tư thế chức năng, hoặc những tư thế khác phù hợp nhất với phẫu thuật được thực hiện. - Theo dõi phù nề bàn tay /cánh tay. Nâng cao bàn tay khi có thể để giảm phù nề. - Băng bó bàn tay phải đủ lỏng để tránh hạn chế dòng máu tinh mạch và bạch huyết trở về. Vết thương bàn tay cần được theo dõi để phát hiện khối tụ máu, viêm mô tế bào và viêm ống bạch huyết. Phẫu thuật thẩm mỹ - Băng ép được sử dụng sau phẫu thuật hút mỡ và căng da mặt để giảm thiểu chảy máu và phù tổ chức sau mổ. - Chườm lạnh giúp giảm phù ở bệnh nhân phẫu thuật thẩm mỹ mặt. - Nâng cao đầu giường giúp giảm phù ở bệnh nhân phẫu thuật mặt. - Dẫn lưu có thể giúp giảm hoặc ngăn ngừa hình thành khối máu tụ hay dịch huyết thanh. - Nẹp mũi giúp bảo vệ vị trí mũi ở bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình mũi. - Theo dõi thị lực rất quan trọng ở bệnh nhân phẫu thuật quanh mắt. Phầu thuật vú - Băng bó hạn chế để việc khám phát hiện sớm khối máu tụ được dễ dàng hơn. - Dẫn lưu có thể giúp giảm hình thành khối máu tụ hay khối thanh dịch. - Áo nịt ngực sau mổ có thể khiến bệnh nhân dễ chịu hơn và thay áo quần dễ dàng hơn. Ghép da - Băng bó có gối gạc hoặc băng ép cần được tháo để dẫn lưu hoặc nếu có mùi. - Nẹp hoặc bó bột cần được sử dụng ở những vùng vận động để bất động tốt. Nâng cao chi rất quan trọng nhằm giảm phù nề dưới vùng ghép. - Vị trí cho da cần được theo dõi phát hiện viêm mô tế bào. Vạt cuống mạch liền - Theo dõi sát sự suy giảm của hệ mạch máu là điều bắt buộc. - Duy trì vị trí của vạt bằng nẹp hay gối là rất quan trọng trong giai đoạn đầu sau mổ. 139

- Dẫn lưu giúp giảm hiện tượng tụ dịch, một nguyên nhân làm giảm tưới máu vạt. - Băng bó cần ở mức tối thiểu để theo dõi vạt dễ hơn. Vạt tự do Nguyên tắc cơ bản trong việc tăng khả năng sống của vạt là phát hiện sớm sự suy giảm của mạch máu. Người ta phân loại một số hệ thống theo dõi vạt với những nguyên tắc ưu tiên khác nhau. - Quan sát lâm sàng (chỉ số vàng): màu vạt, test hồi lưu mao mạch, chảy máu vạt. - Oxy kế: được sử dụng ở ngón tay hay chi được ghép lại. Mất dòng chảy đập là biểu hiện suy giảm động mạch. Độ bão hòa oxy dưới 85% là biểu hiện của suy giảm tĩnh mạch. Nhiệt độ được sử dụng với vạt có cuống hay chi thể được trồng lại. Nhiệt độ vạt được so sánh với nhiệt độ da khu vực để đối chiếu. Sự chênh lệch nhiệt độ tới 3°C hoặc nhiệt độ tuyệt đối dưới 30°C là dấu hiệu nghĩ tới chết vạt. - Doppler thông thường: đầu dò 8 MHz cầm tay (handhold) được sử dụng để phát hiện định kỳ các dấu hiệu Doppler của tĩnh mạch và đông mạch. Có thể khó xác định dấu hiệu chính xác với các mạch máu khác nằm ngay gần kề. Dấu hiệu tĩnh mạch có thể được kiểm tra thông qua sự gia tăng chèn ép vạt. - Doppler cấy trong mô chứa các đầu dò 20 MHz với cuff có thể cấy, được tháo rời khỏi máy và nằm lại trong người bệnh. Nó rất có ích đối với các vạt vùi như vạt hỗng tràng (jejunal) hay vạt xương có cuống mạch máu. - Doppler laser sử dụng việc đo ánh sáng laser phản chiếu từ laser helium neon và có thể được sử dụng trên bề mặt da của vạt hay bên trong cùng với một đầu dò cấy được. Kỹ thuật này đo vận tốc trung bình của hồng cầu chuyển động trong mao mạch dưới đầu dò và lượng máu trong mô, dựa vào cường độ toàn phần của ánh sáng phản chiếu. - Một số kỹ thuật theo dõi vạt tự do khác đã tỏ ra có hiệu quả, trong đó có đo độ bão hòà oxy xuyên da, pH mô, phương pháp quang học đo thay đổi thể tích (photoplethysmography), đo điện trở (electrical impedance plethysmograpby), cặp nhiệt điện cấy được. 140

31 BIẾN CHỨNG TIM PHỔI TRONG PHẨU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ Đa phần các biến chứng nặng hoặc gây tử vong trong Phẫu thuật tạo hình liên quan tới hệ tim mạch và hô hấp. Phổ biến nhất là nghẽn mạch phổi. Những nguyên nhân khác chỉ xuất hiện trong Phẫu thuật tạo hình, ví du như ngô độc lidocaine. Rất nhiều trong số những biến chứng này có thể gặp thường xuyên tại các cơ sở phẫu thuật thẩm mỹ, vì vậy điều bắt buộc là bác sĩ thẩm mĩ phải có khả năng chẩn đoán và điều trị biến chứng tim phổi. Đối với sinh viên y và bác sĩ trẻ, việc xem xét tiền sử tim mạch, khám lâm sàng và điện tâm đồ là rất cần thiết. 1. NGỘ ĐỘC LIDOCAIN Dược động học - Lidocaine là thuốc gây mê cục bộ amit họat động nhờ can thiệp vào tiềm năng hoạt động thần kinh. Nó gây độc hại nhiều nhất tới hệ thần kinh trung ương và hệ dẫn truyền tim mạch. - Tác động của lidocain là gần như tức thì. - Lidocaine có hiệu quả ở nồng độ thấp bằng 0,025%. - Phần lớn lidocain gắn với alpha -1 acid glycoprotein. Ung thư, chấn thương, nhồi máu cơ tim, hút thuốc, ure máu cao, thuốc uống tránh thai đều ảnh hưởng đến chỉ số này. - Nhiều thuốc tương tác với lidocain: + Thuốc chẹn beta + Thuốc chống trầm cảm 3 vòng. + Thuốc ăn kiêng các loại + Cimetidine - Những điều kiện sinh lý ảnh hưởng tới trao đổi chất của lidocain bao gồm: + Giảm kali máu và tăng kali máu 141

+ Giảm phosphat máu + Giảm albumin máu Chống chỉ định với lidocain - Nghẽn tim - Suy tim sung huyết. Một số loạn nhịp tim. - Giảm chức năng gan. Ester procain là lựa chọn tốt hơn trong trường hợp chức năng gan bị tổn thương. - Giảm chức năng thận - 75% sản phẩm chuyển hóa của lidocain được thải ra ngoài qua nước tiểu. Nồng độ sản phẩm chuyển hóa của lidocain sẽ tăng nếu lượng nước tiểu thay đối. Liều giới hạn - Đường dưới da thông thường + Giới hạn trên được chấp nhận của lidocain là 4-5 mg/kg; giới hạn trên tăng lên thành 7 mg/kg khi lidocaine được trộn với epinephrin. + Liều này được dùng cho mô có nhiều mạch máu như cơ. + Epinephrin gây co mạch máu và làm hạ thấp đường cong phân bố của lidocain, khiến tổng thời gian thuốc được hấp thu trên toàn bộ cơ thể tăng 50% so với không dùng epinephrin. - Phương pháp pha loãng nhiều (kỹ thuật Tumescent) + Khi lidocaine được đưa vào mỡ với nồng độ dưới 0,1%, cùng với epinephrin được pha rất loãng (1:1.000.000), có thể dùng lượng lidocain lớn hơn nhiều. + Kỹ thuật này làm thay đổi dược động học một cách đáng kể. Lidocain được hấp thu trong quãng thời gian dài tới 24 giờ, với hàm lượng đỉnh xuất hiện vào 10-12 giờ sau mổ. + Liều lidocain 22 mg/kg đã chứng tỏ hiệu quả mà không gây liều độc hại trong máu. Một số tác giả sử dụng liều cao hơn nhiều. - Triệu chứng ngộ độc lidocain + Với liều lidocain huyết thanh 1,5 g/ml, triệu chứng bồn chồn, lơ mơ, hoa mắt, lâng lâng và dị cảm có thể xuất hiện. Những triệu chứng này có thể bị che đậy bởi việc sử dụng các thuốc khác như ma túy và benzodiazepin. + Với nồng độ cao, có thể xuất hiện các triệu chứng như lẫn lộn, kích thích, rối loạn thị lực và chóng mặt, sau đó là buồn nôn và rung cơ. Co giật, loạn tinh thần và suy hô hấp sẽ xuất hiện tiếp theo. 142

+ Liều trên 8g/ml gây hôn mê, trụy tim mạch và hô hấp. + Lidocaine chẹn các kênh Natri. + Ngừng xoang, và đôi khi nghẽn tim có thể xuất hiện. - Điều trị ngộ độc liadocain + Điều trị tốt nhất là dự phòng. Nếu không, ngay khi phát hiện đấu hiệu ngộ độc đầu tiên, bệnh nhân cần được đặt đường truyền và chuyển tới bệnh viện. Do thời gian bán hủy của lidocain dài và sự biến đổi thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân trải qua hút mỡ, không được giữ bệnh nhân tại phòng khám hoặc tại nhà. Bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc lidocain cần được vào khoa hồi sức cấp cứu và theo dõi liên tục nồng độ lidocaine máu. + Điều trị loạn nhịp tim không triệu chứng bằng thuốc thích hợp được chỉ định. + Cân nhắc chạy thận nhân tạo cho những trường hợp nặng. - Những thận trọng chung trong sử dụng Lidocaine + Việc sử dụng liều lidocain lớn không có lợi ích gì khi phẫu thuật được thực hiện với gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống. * Phần lớn bác sĩ Phẫu thuật tạo hình thường thực hiện hút mỡ với gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống, việc dùng lidocain cần cân nhắc, không nên dùng lidocain hoặc chỉ dùng liều thấp hơn. + Ngộ độc lidocain làm tăng biến chứng của phẫu thuật hút mỡ. + Sử dụng liều lidocain cao có thể gây đau đớn. + Sử dụng liều lidocain cao phụ thuộc rất nhiều vào sự hoạt động tốt của hệ tim mạch và hệ tiết niệu. + Khi xuất hiện tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn trong mạch máu, ví dụ như buồn nôn sau mổ, liều lidocain cao là một mối nguy hiểm. - Khi lidocain được sứ dụng như thuốc vô cảm duy nhất, cần cân nhắc chỉ nên thực hiện những phẫu thuật nhỏ hơn để hạn chế tổng liều lidocain. Nếu phải sử dụng liều lidocain lớn hơn, bệnh nhân cần được theo dõi qua đêm, chú ý đặc biệt tới thể tích tuần hoàn, tình trạng thần kinh và tim. 2. EPINEPHRIN - Epinephrin được sử dụng rất nhiều trong Phẫu thuật tạo hình. Tác dụng co mạch của thuốc này làm giảm đáng kể mất máu, với nguy cơ tái chảy máu thấp. Thuốc này chỉ bắt đầu phát huy tác dụng sau 7-8 phút. - Chống chỉ định tương đối: + Huyết áp cao. 143

+ Bệnh hẹp van tim. + Bệnh động mạch vành. + Bệnh mạch ngoại vi. + Cường tuyến giáp. + Rối loạn tâm thần. Loạn nhịp tim xuất phát từ tâm thất. + Ngón tay hay dương vật, vì nguy cơ nhồi máu. Liều giới hạn: + Không có giới hạn rõ ràng cho liều epinephrin. Theo các số liệu nghiên cứu trên u tế bào ưa crôm, nồng độ huyết thanh 133g/mL, được coi là giới hạn trên của liều bình thường. + Hàm lượng huyết thanh đỉnh đạt được trong vòng 30 phút sau khi tiêm. + Tiêm dưới niêm mạc, giới hạn an toàn là 6,7g/kg. Giới hạn thông thường của đường tiêm dưới da còn chưa có, nhưng các chỉ số sinh học thì có thể đo được (mạch, huyết áp). + Phương pháp pha rất loãng - Burk cho thấy liều cao tới 10 mg vẫn an toàn khi được pha loãn 1mg dung dịch 1: 1000 trong 1 lít nước muối. Hàm lượng đỉnh của epinephrin xuất hiện 3 giờ sau tiêm dưới da dung dịch pha loãng. - Triệu chứng quá liều epinephrin: + Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, loạn nhịp tim, loạn thần, vã mồ hôi và đánh trống ngực. + Các dấu hiệu điện tim: epinephrin làm giảm biên độ sóng T. Với liều cao, sóng T có thể trở thành 2 pha và có thể có thay đổi ST. Những thay đổi này là do thiếu máu cục bộ cơ tim. Nhịp nhanh xoang, co thất sớm (PVC), nhịp nhanh do thất, rung thất, và những thay đổi của đoạn ST dạng tổn thương cơ tim có thể xuất hiện. - Điều trị + Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch trong khi chuẩn bị chuyển bệnh nhân tới bệnh viện. + Thuốc chẹn beta hoặc sử dụng thận trọng phentolamim (chẹn alpha) có thể giúp phục hồi kích thích tạo adrenalin. Phentolamin cần được sử dụng một cách thận trọng ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. + Phenolamin có thể tiêm tại chỗ để phòng ngừa hoại tử sau khi vô tình tiêm epinephrin vào các ngón tay. 144

3. NGỘ ĐỘC PHENOL - Baker và Gordon phô biến phương pháp lột da mặt băng phenol (chemical peel) vào những năm 1960. Hiện tại không còn là phương pháp duy nhất, nhưng tại nhiều cơ sở đây vẫn là chất được ưa chuộng để tẩy trắng mặt. - Lượng phenol hấp thu qua da lành dao động và phụ thuộc cách sử dụng. - Phenol là chất kích thích và ức chế cơ tim và có thể gây loạn nhịp tim chết người. Úc chế hô hấp, độc cho thận, và tổn thương gan có thể xuất hiện. - Kinh nghiệm cho thấy loạn nhịp tim hiếm gặp nếu việc lột da được thực hiện từng phần. - Cần theo dõi điện tim liên tục. 4. PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM - Trong hút mỡ khối lượng lớn có sử dụng bơm dịch nhiều dưới da có thể dẫn tới việc đưa vào một lượng dịch lớn không kiểm soát được. - Nguyên nhân phù phổi có thể là do đưa vào quá nhiều dịch, hoặc do suy tim hay suy thận có từ trước hoặc mới xuất hiện. - Bệnh nhân cần được sàng lọc tốt trước phẫu thuật. Đánh giá chức năng tim trước mổ cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Đặt catheter cần được cân nhắc để tạo thuận lợi cho việc theo dõi thể tích tuần hoàn. Đối với người có sức khỏe trung bình, sự thiếu hụt thể tích tuần hoàn do thiếu nước cần được bồi phụ sau khi hút mỡ bằng cách đưa vào vào cơ thể một lượng dịch lớn gấp đôi tổng lượng dịch hút ra (mỡ và nước). Dung dịch Ringer lactat được ưu tiên khi cần. 5. NGHẼN MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU - Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất sau hút mỡ là nghẽn mạch phổi. - Một số yếu tố nguy cơ: + Tam chứng Virchow: ứ máu, chấn thương và trạng thái tăng đông máu. Ứ máu luôn đi kèm với tất cả các phẫu thuật, can thiệp phải được coi là một dạng chấn thương. Mổ nhẹ nhàng và bồi phụ nước đầy đủ làm giảm nhẹ các yếu tố nguy cơ này. + Thuốc uống tránh thai làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu từ 2 đến 12 lần. Nguy cơ này tăng nếu sử dụng >50g estrogen. Phải dừng các thuốc này 4 tuần trước phẫu thuật và chỉ bắt đầu dùng 2 tuần sau mổ. - Cần áp dụng một số phương pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong tất cả các trường hợp: + Sử dụng miniheparin (5000 UI dưới da, 2 giờ sau mổ). 145

---- + Dùng tất áp lực (pneumatic compression stockings).. + Yêu cầu bệnh nhân đi lại ngay trước ca mổ và sau mổ. + Các biện pháp dự phòng sau mổ như nâng cao chân giường, kê cao chân khoảng 5-7 cm giúp máu tĩnh mạch thoát tốt hơn. - Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu: + Bắp chân nóng, đau (thường không đáng tin cậy). + Sốt. + Sưng nhanh 1 bên hoặc 2 bên. + Dấu hiệu Homan - coi là dương tính nếu triệu chứng đau ở bắp chân có huyết khối tĩnh mạch sâu xuất hiện khi uốn cong mắt cá về phía lưng. - Triệu chứng nghẽn mạch phổi: + Đau ngực do màng phổi. + Hốt hoảng. + Thay đổi điện tâm đồ bao gồm nhịp nhanh xoang, block nhánh phải (không hoàn toàn hoặc hoàn toàn), các dấu hiệu thiếu máu cục bộ thất phải (sóng Q ở đạo trình 2, 3 và AVF; hình dáng của sóng S trong đạo trình 1 và V6). - Chẩn đoán dựa trên: + Khám thể chất. + Siêu âm Doppler. + Tình mạch đồ. + Chụp thông khí /tưới máu phổi (V/Q scan). 6. NGHÊN MẠCH MỠ - Đa phần nghẽn mạch mỡ xuất hiện sau chấn thương và phẫu thuật chỉnh hình, biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật hút mỡ. Về lý thuyết, mỡ có thể được giải phóng từ mô và được chuyển dọc theo các mạch máu, dừng lại ở mỗi cơ quan cuối như phổi chẳng hạn. Mỡ nằm lại phổi sẽ giải phóng các acid béo tự do, dẫn tới hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (ARDS). - Triệu chứng: + Dấu hiệu lâm sàng: thiếu oxy, thở nhanh, sốt, nhịp tim nhanh. + Dấu hiệu điện tâm đồ: nhịp tim nhanh. + Các xét nghiệm chẩn đoán khác: chụp xquang ngực bình thường cho thấy những đốm thâm nhiễm rải rác có giá trị chẩn đoán trong vòng 24 giờ. - Điều trị: oxy, áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP), và corticosteroid. Không giống nghẽn mạch phổi, dextran và heparin bị chống chỉ định. 146

32 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BẰNG CÁC VẠT TỔ CHỨC 1. CÁC YẾU TỐ PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG SAU MỔ Kết quả của mỗi ca Phẫu thuật tạo hình vạt tổ chức phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viên, sự tiên lượng sớm những biến chứng tiềm ẩn và những can thiệp kịp thời để cứu vạt. Việc phòng ngừa mọi biến chứng ngoại khoa được bắt đầu từ trước khi mổ. 1.1. Đánh giá trước mổ Lựa chọn bệnh nhân - Tuổi cao không phải yếu tố ảnh hưởng tới kết quả của tạo hình vạt một khi những bệnh lý có từ trước được kiểm soát tốt. - . Bệnh hệ thống, bao gồm tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh thận và bệnh phổi, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng gây mê, nhưng bản thân những bệnh này không phải là chống chỉ định Phẫu thuật tạo hình vạt. - Tiền sử hút thuốc không phải chống chỉ định cho Phẫu thuật tạo hình vạt; tuy nhiên hay gặp các biến chứng nơi cho vạt. Các dạng vạt có cuống cho kết quả kém hơn trong những trường hợp này. Vùng tổn thương - Tốn thương sau chấn thương, đặc biệt là sau tổn thương dập nát, có thể gây tổn thương các mạch máu cục bộ và khiến chúng không còn phù hợp để làm nơi cho nguồn cấp máu. Lý tưởng nhất, mạch máu nơi nhận cần được chuẩn bị ở bên ngoài vùng tổn thương. - Chiếu xạ trước đó có thể dẫn tới xơ hóa và dầy mạch máu. Các mạch máu này dễ bị tỏn thương và dẫn tới tắc mạch nếu có can thiệp. Quy tắc vàng với các chuyển vạt tới vùng tổn thương - Cắt bỏ hợp lý toàn bộ mô hoại tử ở vết thương vùng cần tạo hình. - Thiết kế hợp lý vạt sao cho có cuống mạch đủ dài mà không cần ghép tĩnh mạch. - Chọn vị trí mạch nhận nằm ngoài vùng tổn thương mỗi khi có thể. 147

1.2. Các yếu tố trong mố - Kỹ thuật nối mạch là yếu tố quan trọng nhất quyết định tình trạng thành công của phẫu thuật. Nó đòi hỏi phải nối các đầu mạch máu một cách chính xác, không chấn thương và kịp thời. - Kích thước mạch máu tỷ lệ thuận với tỷ lệ thành công của vạt, nhất là khi đường kính giảm xuống còn 1mm. - Sự xoắn hoặc gấp của cuống mạch cần được tránh bằng mọi giá. Điều này càng có ý nghĩa vơi những cuống mạch nhỏ và dài. Cần kiểm tra vị trí của mạch máu trước khi chuyển vạt đến nơi nhận. - Co mạch máu được giảm thiểu với sự giúp đỡ của các loại thuốc như lidocain và papaverin. Kỹ thuật bóc vạt tỉ mỉ, không chấn thương, thao tác nhanh gọn và chính xác là những yếu tố cần thiết tránh co mạch. - Sức ép từ bên ngoài có thể dẫn tới huyết khối. Nguyên nhân gây ra tình trạng này có thể là băng bó chặt, khối tụ máu quanh cuống mạch, hoặc đường hầm chứa cuống mạch của vạt quá nhỏ. 1.3. Xử trí sau mố - Ngay tại phòng hồi tỉnh, vạt được quan sát và theo dõi ít nhất mỗi giờ một lần. Các vạt có cuống có thể được quan sát ngay sau khi mổ, trong khi vạt tự do phải được theo dõi sát từng giờ trong ít nhất 48 giờ đầu. - Xử trí tích cực các tình trạng có nguy cơ gây co mạch và huyết khối: + Giảm thể tích tuần hoàn: duy trì thể tích hợp lý + Hạ huyết áp: duy trì huyết áp (ở mức đảm bảo áp lực tưới máu thích hợp). + Hạ thân nhiệt: duy trì nhiệt độ trên 36°C. + Thiếu oxy: duy trì độ bão hòa oxy trên 93%. + Lo lắng và đau có thể được kiểm soát bằng narcotic và thuốc an thần. + Theo dõi vạt bao gồm quan sát lâm sàng với sự hỗ trợ của máy Doppler và đầu dò nhiệt độ . 2. CÁC BIẾN CHỨNG Khối máu tụ - Thường được phát hiện trong vòng 48 giờ đầu sau mổ tại cả vị trí cho hoặc nhận vạt. - Khối máu tụ không được điều trị có thể dẫn tới hoại tử vạt do chèn ép vạt hay cuống mạch từ bên ngoài. 148

- Sau khi có chẩn đoán xác định, điều duy nhất cần làm là nhanh chóng khảo sát và giải phóng khối máu tụ và thăm dò cẩn thận cuống mạch để kiểm tra lưu thông của mạch. Nhiễm khuẩn - Các ổ nhiễm khuẩn ở vùng quanh cuống mạch có thể dẫn tới huyết khối, thường xuất hiện ở ngày 3-14 sau mổ. - Việc xử trí bao gồm xử trí sớm, cắt bỏ mô bị nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao gặp ở các vết thương do chấn thương được tạo hình muộn (5-90 ngày sau tổn thương). Ứ máu tĩnh mạch tại vạt có thể xuất hiện sớm, đây cũng là biểu hiện của vạt thất bại. Các triệu chứng bao gồm: - Vạt đỏ với hồi lưu mao mạch nhanh - Máu sẫm màu rò rỉ từ kim xuyên da. - Đổi màu hơi xanh trên bề mặt của vạt cùng với thời gian - Phù nề rõ rệt, thường do máu tĩnh mạch thoát kém Tắc động mạch tiên phát của mạch máu thường xuất hiện trong vòng 1-48 giờ sau mổ và do sự hình thành khối máu tại vị trí nối mạch. Các dấu hiệu sớm bao gồm: Chênh lệch cao nhiệt độ giữa vạt và da xung quanh. Sự chênh lệch lớn hơn 3°C được coi là có ý nghĩa. - Hồi lưu mao mạch chậm lại tương ứng với suy động mạch. - Vạt đổi màu hơi trắng cùng với thời gian. - Vạt mất độ căng. - Giảm hoặc mất các tín hiệu Doppler báo hiệu sự thất bại sắp tới của vạt. Tắc mạch thứ phát xuất hiện xa vị trí nối mạch ở vùng xuôi dòng tại, thể hiện bằng sự mất vạt chậm chạp, tiến triển. Những dấu hiệu sớm của tắc mạch thứ phát xuất hiện vào khoảng ngày thứ 5-6 sau mổ và bao gồm: - Bong da muộn tại các vạt da cơ. - Hình thành vảy dọc theo rìa vạt và vảy này ngày càng lớn dần, mặc dù vẫn thấy hiện tượng chảy máu khi đâm kim vào trung tâm vạt gần cuống. Vạt thất bại hoàn toàn: Vạt hoại tử hoàn toàn và cần đến một Phẫu thuật tạo hình khác. Tỉ lệ thất bại hoàn toàn: 1-4%. Tỷ lệ cứu sống vạt: 57-75%. 149

3. XỬ TRÍ CÁC BIỂN CHỨNG Thăm dò lại ngay lập tức tình trạng vạt trong những giờ đầu là cách duy nhất để đánh giá và cứu vạt khỏi tình trạng thất bại. Tại phòng mổ, phẫu thuật viên cần bộc lộ rõ ràng cuống mạch và tìm hiểu các nguyên nhân dẫn tới tắc mạch. Khi đã tìm được nguyên nhân, việc điều trị thích hợp cần được thực hiện cho từng nguyên nhân. - Không có chỉ định của liệu pháp chống đông máu hay ức chế tan sợi huyết khi vạt thất bại do các yếu tố cơ học hoặc mạch máu. Tuy nhiên, những liệu pháp này có ích khi đối mặt với vạt thất bại được phẫu thuật lại. - Liệu pháp đỉa là phương pháp duy nhất được coi là hiệu quả trong trường hợp suy tĩnh mạch, đặc biệt là khi số lượng và kích thước tĩnh mạch được sử dụng là không đủ (ví dụ ghép lại tai hoặc ngón). Đỉa chữa bệnh Hirudo medicinalis có 3 mấu răng sắc tạo nên vết thương hình chữ Y trên da và tiết vào đó hirudin, chất chống đông máu polypeptide. Đỉa chứa các vi khuẩn đường ruôt Aeromonas hydrophila, có thể gây nhiễm khuẩn vạt hoặc nhiễm khuấn toàn thân. Tất cả các bệnh nhân được áp dụng đỉa liệu pháp cần được điều trị bằng cephalosporin thế hệ thứ 3, ciprofloxicin, hoặc trimethoprin- sulfamethaxasol như biện pháp dự phòng chống nhiễm khuẩn Aeromonas hydrophila. 150

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bullocks J. Plastic surgery emergencies. 2007. Thieme New York. 2. Brown D. L., Borschel G.H. Michigan Manual of Plastic Surgery, 1st Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Dolan R.W. Facial Plastic reconstructive and trauma surgery. Marcel Dekker Inc. 4. M. Eisenmann-Klein, C. Neuhann-Lorenz. Innovations in Plastic and Aesthetic Surgery. 2008. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 5. Gloster H.M. Complications in Cutaneous Surgery. 2008. Springer 6. Greer S.E.. Handbook of plastic surgery. 2004 Marcel Dekker. 7. Kryger Z.B. , Practical Plastic Surgery. 2007, Landes Bioscience. 8. Mang W.L. Manual of Aesthetic Surgery. 2006. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 9. Mattei P., Fundamentals of Pediatric Surgery. 2011 Springer. 10. Mathes S.J. Nahai F. Clinical applications for muscle and musculocutaneuos flaps. 1982. C.V. Mosby Company. 11. McCarthy J.G., Galiano R.D., Boutros. S.G. Current therapy in plastic surgery. 2006. 1st ed., Elservier. 12. McGregor A. D. Fundamental priciples of plastic surgery. 1995. Churchill Livingstone. 13. Richards A.M. Key notes on plastic surgery. 2002 Blackwell Science Ltd 14. Riden K. Key topics in oral and maxilofacial surgery. 1998. BIOS Scientific Publishers Ltd. 15. M.Z. Siemionow, M. Eisenmann-Klein. Plastic and Reconstructive Surgery. 2010. Springer. 16. Taub P.J., Plastic Surgery Clinical problem solving. 2009. Mc Graw Hill. 17. Thorne C.H. Grabb and Smith's Plastic Surgery, 2007, Lippincott Williams & Wilkins. 18. Warwick D. Hand surgery, Oxford specialist Handbooks in surgery. 2009. Oxford university press. 19. Wei I., Fu-Chan: Flaps and reconstructive surgery. 2009, Elsevier. 151

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Địa chi: Số 352 - Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội Email: xuatbanyhoc@fpt.vn; xbyh@xuatbanyhoc.vn Website: Số điện thoại: 024.37625934 - Fax: 024.37625923 CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG PHẨU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ Phần I. Đại cương Chịu trách nhiệm xuất bản TỔNG GIÁM ĐỐC Chu Hùng Cường Chịu trách nhiệm nội dung BSCKI. Nguyễn Tiến Dũng Biên tập: Sửa bản in: Trình bày bìa: Kt vi tính: BS. Nguyễn Thị Hạnh Nguyễn Thị Hạnh Nguyệt Thu Nguyễn Ân In 600 cuốn, khổ 19 x 27 cm tại Công ty TNHH MTV Nhà xuất bản Y học. Địa chỉ: Số 352 Đội Cần - Ba Đình - Hà Nội. Số xác nhân đăng ký xuất bản: 2600 - 2018/CXBIPH/2 - 155/YH. Quyết định xuất bản số: 214/QĐ - XBYH ngày 16 tháng 08 năm 2018. In xong và nộp lưu chiều năm 2018. Mã số sách tiêu chuẩn quốc tế - ISBN: 978-604-66-3325-9.