cac-van-de-co-ban-trong-phau-thuat-tao-hinh-tm

- Trong bước thứ 2, vùng da mở rộng sẽ sống tốt dựa trên cấp máu của duy nhất cuống mạch chính ngay cả khi đã chuyển toàn bộ vạt. 3.3. Kỹ thuật giãn tổ chức chuẩn bị - Việc đặt túi giãn tổ chức dưới cơ có tác dụng tăng kích thước của vạt cơ da và cho phép đóng trực tiếp nơi cho vạt. - Điều này đặc biệt có ích ở vạt cơ căng cân đùi, khi giãn tổ chức trước đó cho phép chuyển vạt kích thước lớn hơn và có thể đóng trực tiếp nơi cho mà không cần ghép da hỗ trợ. 3.4. Tăng áp lực động mạch - Cải thiện tuần hoàn trong vạt cơ da có thể được tạo bởi tăng áp lực động mạch. Đây là kỹ thuất được áp dụng với vạt da cơ có khối lượng lớn. Ngoài cuống mạch chính của vạt, một động mạch (hoặc tĩnh mạch phụ) được nối thêm với động mạch (hay tĩnh mạch phụ). - Vạt da cơ thẳng bụng ngang (TRAM) có cuống mạch là động mạch thượng vị trên, ngoài ra các mạch thượng vị dưới sẽ được nối với các mạch máu của hố nách hoặc ngực. 3.5. Vạt có thần kinh - Các vạt có thể được lấy cùng với dây thần kinh vận động hoặc cảm giác. - Trong tạo hình lưỡi với vạt cơ da có thần kinh vận động, các dây thần kinh vận động, thường đi kèm cuống vạt, được nối trong khi chuyển để phục hồi thần kinh và chức năng lưỡi sau mổ. 4. CÁC VẠT DA CƠ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 4.1. Tạo hình vú - Cơ và mô dưới da tạo nên thể tích và hình thể thẩm mỹ của vú. Da để tạo hình che phủ bầu vú. - Ví dụ: + Vạt da cơ thẳng bụng ngang (transverse rectus abdominis musculo- cutaneous flap) + Vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsi musculocutaneous flap). 4.2. Miệng hầu và lưỡi - Cơ và mô dưới da cung cấp hình khối và vận động chức năng (ví dụ lưỡi). Da dùng để thay thế niêm mạc cho sàn miệng, lưỡi và hầu dưới. - Ví dụ: + Cơ thẳng bụng (Rectus abdominis). 53

+ Cơ thon (Gracilis). + Cơ lưng rộng (Latissimus dorsi). 4.3. Vùng da đầu - sọ mặt Cơ tái tạo màng cứng mới và lấp đầy khoảng chết của vết thương hỗn hợp. Da để tái tạo da bao phủ sọ. - Ví dụ: + Cơ thẳng bụng (Rectus abdominis). + Cơ thon (Gracilis). + Cơ lưng rộng (Latissimus dors1). + Cơ thang (Trapezius). 4.5. Âm đạo - Đáy chậu - Cơ và mô dưới da để lấp đầy khuyết rộng sau phẫu thuật cắt bỏ. Da thay thế niêm mạc (niêm mạc thành âm đạo). - Ví dụ: + Cơ thắng bụng (Rectus abdominis). + Co thon (Gracilis). 4.6. Thân - Lưng - Cơ và mô dưới da giúp lấp đầy khoảng chết. Da cung cấp da thay thế. - Ví dụ: + Cơ ngực lớn (Pectoralis major). + Cơ lưng rộng (Latissimus dorsi). + Cơ mông lớn (Gluteus maximus). + Cơ thẳng bụng (Rectus abdominis). + Cd thon (Gracilis). 4.7. Chi thế - Cơ cung cấp mô để điều trị các vùng thiếu máu/vết thương nhiễm khuẩn/bao phủ vật liệu chỉnh hình. Vùng da dùng để che phủ. - Ví dụ: + Cơ lưng rộng (Latissimus dorsi). + Cơ thẳng bụng (Rectus abdominis). + Cơ thon (Gracilis). 54

•11 VẠT MẠCH XUYÊN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Vạt mạch xuyên là một vạt da hay da cân được cấp máu bởi một mạch xuyên chạy qua một cơ liên quan. - Các mạch xuyên có nguồn gốc từ các mạch trục của cơ thể, các mạch này đi qua một số cấu trúc của cơ thể như cơ, tổ chức liên kết kẽ hay mỡ trước khi chui vào trong da. Mặc dù vị trí và kích cỡ của các mạch xuyên rất thay đổi nhưng chỉ có một số hữu hạn các mạch xuyên tiềm tàng trong cơ thể. - Tên gọi của từng vạt mạch xuyên chủ yếu dựa trên tên gọi của các mạch cấp máu. - Trước đây một vạt da cân chỉ được coi là vạt mạch xuyên khi có mạch nuôi đi qua cơ trước khi đi vào da, nhưng khái niệm này ít được quan tâm vì không có ý nghĩa thực tiễn, các phẫu thuật viên chỉ cần phân biệt loại mạch xuyên trực tiếp nuôi da và mạch xuyên vách cơ với mạch xuyên cơ, loại mạch phẫu tích khó khăn hơn trên lâm sàng. - Vạt mạch xuyên được đề xuất trên cơ sở của vạt da cơ tương ứng, tuy nhiên sự khác biệt duy nhất giữa vạt mạch xuyên và vạt da cơ là toàn bộ khối cơ không được lấy cùng vạt mạch xuyên. - Nơi cho vạt mạch xuyên phải đảm bảo 4 đặc điểm sau: + Có một nguồn cấp máu (mạch xuyên) có thể dự đoán được và hằng định; + Ít nhất một mạch xuyên lớn (có đường kính > 0,5 mm); + Cuống mạch xuyên đủ dài cho từng mục đích Phẫu thuật tạo hình; + Nơi cho vạt đóng trực tiếp không bị căng. - Phạm vi sử dụng của các vạt mạch xuyên tự do rất rộng rãi, có thể nói vạt xuyên tự do có thể áp dụng cho bất cứ vùng nào của cơ thể. - Chỉ định cho vạt mạch xuyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả diện tích và thành phần của vạt cần thiết kế, yêu cầu thẩm mỹ của nơi nhận, sự lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm và trang bị của các bác sĩ phẫu thuật. - Chống chỉ định chung cho những bệnh nhân tại nơi cần tạo vạt không có mạch xuyên, hoặc mạch xuyên quá nhỏ, nơi cho có sẹo hoặc tổn thương cũ. 55

2. KỸ THUẬT PHẦU TÍCH VẠT MẠCH XUYÊN - Kỹ thuật phẫu tích vạt mạch xuyên không khác mấy so với kỹ thuật tạo vạt da cơ kinh điển, chỉ có điểm khác biệt là việc phẫu tích mạch xuyên trong cơ được tiến hành tỉ mỷ và có liên quan không phải lấy cơ cùng vạt da. - Vạt mạch xuyên chỉ được sử dụng khi xác định được mạch xuyên có đủ kích cỡ. Các kỹ thuật để phát hiện mạch xuyên trước khi phẫu thuật bao gồm hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm mầu có thể đánh giá được dòng chảy, đường kính mạch, đường đi của mạch xuyên. - Tuy nhiên doppler cầm tay có giá trị cao hơn trong việc xác định mạch xuyên trước và trong khi phầu thuật. - Với một số vạt mạch xuyên, như vạt đùi trước ngoài, vị trí của các điểm ra da của mạch xuyên được qui ước trong một giới hạn tương đối hằng định. - Kích thước và hình dáng tổn thương được thể hiện bằng một mẫu, dựa vào mẫu đó thiết kế vạt cùng với vị trí mạch xuyên nằm trên vạt. - Phẫu tích mạch xuyên bao giờ cũng được thực hiện từ một bờ của vạt da. Tránh rạch da xung quanh vạt cho đến khi xác định được mạch xuyên đáp ứng đủ yêu cầu về kích thước và chiều dài của mạch. - Phẫu tích ở mặt dưới cân sâu là đường nhanh nhất và an toàn nhất để xác định các mạch xuyên. Tìm được hai mạch xuyên trên một vạt là cần thiết đề phòng trường hợp có một mạch xuyên bị tổn thương trong khi phẫu tích. - Cần bảo vệ tối đa các tĩnh mạch cùng với cuống mạch sau đó tiến hành phẫu tích mạch xuyên chạy trong cơ. Các bó cơ được tách ra khỏi đường đi của mạch xuyên, các mạch máu vào nuôi cơ được khâu hay đốt một cách cẩn thận. - Phẫu tích cơ ngược dòng cho đến mạch chính của mạch xuyên. - Tiếp tục phẫu tích cuống mạch chính cho đến nơi dự đoán mạch có chiều dài và đường kính thích hợp cho mục đích tạo hình. - Cần bảo tồn thần kinh chạy cùng mạch máu. - Cơ liên quan có thể được để lại hoàn toàn, cũng có thể một dải nhỏ cơ cũng được phẫu tích kèm cuống mạch trong trường hợp mạch xuyên quá nhỏ. - Sau khi nhấc vạt cùng mạch xuyên, khâu phục hồi cơ và lớp cân sâu. - Khâu nơi cho vạt không được căng để tránh hội chứng khoang sau mổ. Trong trường hợp nơi cho vạt quá căng, ghép da có thể được tiến hành tại nơi cho vạt. - Vạt mạch xuyên được sử dụng ở nhiều dạng khác nhau, vạt cuống liền và vạt tự do. 56

Vạt cuống liền: + Với các tổn khuyết phần mềm nằm cạnh một vùng có mạch xuyên, vạt mạch xuyên cuống liền được thiết kế sao cho cuống mạch đủ dài để có thể chuyển vạt tới khuyết tổn mà không bị căng cuống mạch. + Các dạng vạt cuống ngoại vi hay trung tâm được sử dụng tuỳ theo cấu trúc giải phẫu của mạch chính. + Cần chú ý bảo tồn hệ thống tĩnh mạch của mạch xuyên để tránh hiện tượng ứ trệ hồi lưu tĩnh mạch, một hiện tượng khá phổ biến trong khi sử dụng vạt cuống liền. + Ưu điểm của vạt cuống liền là không cần đến kỹ thuật vi phầu mạch máu. Vạt tự do: + Chiều dài cuống mạch xuyên, diện tích và thành phần vạt da là các yếu tố quyết định cho mục đích tạo hình. + Có thể sử dụng dưới dạng vạt da đơn thuần, hay vạt da mỡ, vạt da cân và vạt da mỡ lấy cùng một phần cơ cho từng loại mục đích tạo hình. + Các vạt mạch xuyên có thể được thiết kế dưới dạng vạt kép (chimeric flap) tuỳ thuộc số lượng mạch xuyên có cùng nguyên ủỷ từ một mạch chính. + Dựa trên cơ sở của từng mạch xuyên riêng lẻ, có thể tạo ra nhiều vạt độc lập theo số lượng của mạch xuyên. + Tái lập tuần hoàn cho vạt nhờ nối mạch xuyên với mạch nhận bằng kỹ thuật vi phẫu. 3. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA VẠT MẠCH XUYÊN 3.1. Ưu điểm - Bảo tồn được chức năng cơ liên quan và giảm thiểu những biến dạng tại nơi cho vạt. Nhờ đó cơ không bị hi sinh, ngay cả khi cơ bị xẻ một phần. - Sự giống nhau về cách phẫu thuật của các vạt da cơ và các vạt mạch xuyên tương ứng là một ưu thế, chỉ khác nhau về việc phẫu tích đường đi của mạch xuyên trong cơ. - Nơi cho vạt được bảo tồn tối đa và giảm đau đớn sau phẫu thuật. - Vạt mạch xuyên có thể được thiết kế tự do theo khuôn mẫu khuyết tổn và không bị hạn chế về chiều của cuống mạch. - Vạt da có diện tích đủ lớn như vạt da cơ tương ứng, thậm chí còn lớn hơn nếu có nhiều mạch xuyên, có thể lấy cả da của những vùng kế cận, vì vậy diện tích vạt thiết kế có thể rộng hơn vùng cấp máu thực của mạch. 57

- Các vùng da kế cận có thể dùng cùng lúc như vạt sinh đôi khi có nhiều mạch xuyên từ một động mạch chính. - Cuống mạch của vạt thường dài nhờ lây mạch xuyên trong cơ cùng với động mạch chính. Mặt khác có thể ngừng bất cứ nơi đâu nếu khẩu kính của mạch cho phép nối được. 3.2. Nhược điểm Kỹ thuật phẫu tích cuống mạch xuyên rất khó khăn. Những tác động như xoắn vặn cuống mạch, giằng giật vạt cũng dễ làm tổn thương mạch xuyên. - Các bất thường về giải phẫu thể hiện sự không đồng nhất về vị trí, số lượng, kích thước của mạch xuyên làm khó khăn hơn trong việc thiết kế vạt. - Phẫu thuật viên phải chuẩn bị để thay đổi thiết kế vạt hay thay đổi nơi lấy vạt nếu phát hiện sự không thỏả mãn về mạch xuyên của nơi cho vạt. - Phù nề tĩnh mạch hay gặp do hệ thống tĩnh mạch sâu tùy hành không đủ dẫn lưu cho vạt. - Chiều dày vạt khá lớn do lớp mỡ dầy ở một số người là một trở ngại cho tạo hình. 4. DANH PHÁP CHO VẠT MẠCH XUYÊN Các tác giả thống nhất việc định danh vạt theo một nguyên tắc như sau: - Vạt da được tách thành hai loại là vạt da (cutaneous flaps) và vạt xuyên da co (musculocutaneous perforator flaps). - Vạt da bao gồm tất cả các vạt da trục mạch (axial), vạt mạch gian vách (septocutaneous) và vạt da cân (fasciocutaneous), thuộc týp A và B theo cách phân loại của Mathes và Nahai. Hậu tố -s được thêm vào từ viết tắt của mạch máu chính để chỉ đây là vạt da cân hay vạt da vách. Vạt mạch xuyên là các vạt mạch xuyên da cơ thuộc typ C theo cách phân loại của Mathes và Nahai, trong đó có mạch nuôi da đi qua cơ. Vạt được đặt tên theo nguồn mạch. Hậu tố AP để chỉ đây là vạt mạch xuyên thực sự. Nếu vạt dựa trên mạch vách trực tiếp hay da cân, hậu tố -s được thêm vào từ viết tắt của mạch vạt. Ví dụ vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap) là vạt da cân có ký hiệu là LCFAP-s. - Khi nhiều vạt dựa trên nhiều mạch xuyên da cơ của một động mạch, cơ liên quan đến mạch xuyên sẽ được viết tắt và in nghiêng để chỉ ra nguồn gốc giải phẫu của vạt, (ví dụ, LCFAP- vl cho cơ thẳng ngoài (vastus lateralis). - Trong trường hợp vạt dựa trên các động mạch nguồn có số phân đoạn nguồn gốc, chẳng hạn như động mạch thắt lưng hoặc liên sườn sau, vạt cũng được đánh số theo động mạch. Số của mạch tương ứng được thêm vào sau chữ viết tắt của vạt, (ví dụ, PIAP-8 flap để chỉ nhánh xuyên liên sườn sau số 8 - posterior intercostal perforator). 58

12 GHÉP TỔ CHỨC TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ 1. GHÉP TỰ THÂN (AUTOGRAFT) 1.1. Đại cương Ghép tự thân là khi mô hoặc cơ quan được chuyển từ vị trí này tới vị trí khác trên cùng một cá thể. Sushruta Samhita ở Ấn Độ (700 trước công nguyên) là sách đầu tiên mô tả chuyển mô tự thân bằng cách sử dụng vạt trán để tạo hình mũi. Tagliacozzi (Italia) lần đầu tiên sử dụng vạt trụ cánh tay để tạo hình mũi (1597). Thiersch đã khởi đầu cuộc cách mạng cấy ghép bằng việc sử dụng mảnh ghép da mỏng. 1.2. Ghép da tự thân Ghép da dầy toàn bộ. Ghép da xẻ đôi. 1.3. Ghép xương tự thân Ghép xương tự do không có mạch nuôi. Ghép xương có mạch máu: các nguồn mạch nuôi xương từ 2 nguồn chính, màng xương và mạch máu nội cốt mạc. Xương được chuyển ghép theo kiểu vạt xương có cuống mạch nuôi hay vạt xương tự do. 1.4. Ghép sụn tự thân được sử dụng trong tạo hình sọ mặt, có một số vị trí cho thông dụng như vành tai, vách ngăn mũi và xương sườn. 1.5. Ghép thần kinh tự thân thường được dùng là thần kinh hiển trong, thần kinh ghép sẽ còn lại vỏ myelin làm đường dẫn cho tái sinh trục. 2. GHÉP ĐỒNG LOÀI (HOMOGRAFT, ALLOGRAFT) 2.1. Đại cương Ghép đồng loài là khi mô hoặc cơ quan được cấy ghép giữa những cá thể không liên quan trong cùng loài. 59

Ghép đồng nhất (isograft) là khi mô hoặc cơ quan được cấy chuyển giữa những cá thể giống nhau về di truyền (sinh đôi cùng trứng). Ghép da đồng loài được sử dụng nhiều ở thế kỷ 19. 2.2. Miễn dịch học Miếng ghép đồng loài bị đào thải bởi các tế bào có khả năng miễn dịch của người nhận, phản ứng với kháng nguyên của các tế bào cho. Các kháng nguyên của tế bào cho, được gọi là phức hợp phù hợp mô chính (major histocompatibility complex - MHC) ở các loài không phải người và gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) ở người. Ba loại kháng nguyên MHC đã được xác định, trong đó kháng nguyên MHC nhóm I và nhóm II có khả năng kích hoạt tế bào lympho. Mặc dù kháng nguyên MHC nhóm I được tìm thấy trong các dưỡng bào, kháng nguyên MHC nhóm II chỉ được tìm thấy ở một số tế bào lympho nhất định (tế bào B, tế bào mono, đại thực bào, các tế bào gai, tế bào Langerhans) và nội mạc mạch máu. Kháng nguyên MHC được đưa tới hệ thống miễn dịch chủ nhờ các tế bào trình diện kháng nguyên (APC). APC kích thích các tế bào T hỗ trợ thông qua cytokin (IL-1, IL-6) và yếu tố hoại tử u (TNF) và tế bào C thông qua IL-1 và IL-4. Tế bào T hỗ trợ gây thải ghép có giới hạn nhóm II và kích thích các tế bào T độc tính và một lượng lớn tế bào lympho hạt gây thải ghép hạn chế nhóm I. Các kháng thể của tế bào B cũng gây thải ghép một cách gián tiếp. 2.3. Điều trị Tương thích mô thường được sử dụng trong truyền máu và ghép tạng đặc. Thuốc ức chế miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu có thể được sử dụng trong ghép đồng loài. Ức chế miễn dịch không đặc hiệu bao gồm chiếu xạ lympho toàn bộ và hóa dược. Steroid (ví du prednisolon) ức chế IL-1. Cyclosporin là chất chuyển hóa nấm (Tolypocladium) ức chế tổng hợp IL2 bởi các tế bào T giúp đỡ với hiệu số điều trị/độc khá nhỏ. Tình trạng ngộ độc nặng có thể gây ra suy thận và cao huyết áp. Những tác nhân mới trong đó có FK-506 (tacrolimus; một chất ức chế tổng • hợp IL-2 RNS), rapamycin (ức chế dẫn truyền tín hiệu cytokin), và các chất chống chuyển hóa Brequiner natri và nycophenolate mofetil. Tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch bao gồm nhiễm khuẩn, độc thận, ức chế tủy xương, hình thành khối u. Các khối u phổ biến nhất là ung thư da, u lympho và ung thư biểu mô phổi. 60

Ức chế miễn dịch đặc hiệu bao gồm kháng thể đơn dòng (ví dụ kháng ICAM-1) 2.4. Ghép da đồng loài Da ghép đồng loài từ người khác sẽ bị đào thải sau khoảng 10 ngày hoặc muộn hơn nếu bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch, ví dụ như trong bỏng nặng. Ghép da đồng loài có tỷ lệ thải ghép cao nhất, là kết quả của sự không tương thích về kháng nguyên mô. Ghép da đồng loài cũng mang lại cho người nhận nguy cơ truyền bệnh cao. 2.5. Ghép xương đồng loài Ghép xương đồng loài không có mạch máu, đặc biệt xương đông khô dễ bảo quản và dễ sử dụng. Mảnh xương ghép sau khi các tế bào bị thải loại, còn tồn tại một bộ khung chất cơ bản làm nền tảng cho quá trình cốt hóa. Ghép xương đồng loài có thể được sử dụng đồng thời cùng với ghép xương tự thân. 2.6. Ghép sụn đồng loài Ghép sụn đồng loài được chấp nhận dễ dàng như mảnh ghép sụn tự thân vì các tế bào sụn có tính kháng nguyên phù hợp mô thấp. Nguồn cung cấp sụn đồng loài phong phú. Nhược điểm chính của mảnh ghép sụn đồng loài là nguy cơ nhiễm khuẩn và khả năng bị cong, biến dạng. 2.7. Ghép dây thần kinh đồng loài Ghép dây thần kinh đồng loài được sử dụng khá phổ biến nhờ phương pháp bảo quản lạnh, đây là cách giảm tính kháng nguyên phù hợp tổ chức. Cyclosporin, FK- 506, và kháng thể kháng ICAM-1/LFA-1 có thể kéo dài sự tiếp nhận mảnh ghép thần kinh. 2.8. Ghép cơ đồng loài Ghép cơ đồng loài chỉ được sử dụng rất hạn chế trên lâm sàng. Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch prednisolon và cyclosporin giúp tăng tỷ lệ dung nạp của cơ ghép trên lâm sàng. 61

3. GHÉP DỊ LOÀI (XENOGRAFT, HETEROGRAFT) 3.1. Đại cương Ghép dị loài là da hoặc cơ quan được ghép giữa các cá thể của các loài khác nhau. Ghép dị loài được thực hiện từ thế kỷ 19, nhưng Bert là người đầu tiên phân biệt ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài (1863). 3.2. Miễn dịch học Mô dị loài có tính kháng nguyên mạnh vì nó kích thích cơ thể nhận hình thành các kháng thể chống lại kháng nguyên này, mô ghép chỉ tồn tại khi cơ thể nhận không sinh ra các kháng thể đặc thù. Tăng hàm lượng thuốc ức chế miễn dịch là biện pháp cần thiết để giảm nguy cơ đào thải mô ghép đị loài nhanh chóng, tăng thời gian sống của mô ghép tại cơ thể nhận mảnh ghép. 3.3. Ghép da dị loài Mảnh da dị loài (lợn, ếch) có thể dùng làm băng sinh học tạm thời. Có thể dùng hạ bì dị loài ghép nơi vết thương như là bước chuẩn bị cho việc ghép da tự thân sau đó. 3.4. Ghép sụn dị loài Các mảnh ghép sụn dị loài (bò) được sử dụng để sửa khớp thái dương hàm với tỷ lệ thành công cao. 4. GHÉP MÔ PHỨC HỢP ĐỒNG LOÀI 4.1. Đại cương Mảnh ghép mô phức hợp đồng loài là một cơ quan không sống có thần kinh và mạch máu, bao gồm đủ các thành phần da che phủ và hệ thống xương cơ. Theo truyền thuyết, các thánh Cosmas và Damian đã thực hiện ca ghép chân người đầu tiên ở Syria vào năm 248 sau công nguyên. Gilbert (1964) là người đầu tiên thực hiện ghép tay lấy từ xác chết, nhưng nó chỉ tồn tại được 3 tuần. Dubernard đã thực hiện ca ghép tay người thời hiện đại lần đầu tiên ở Lyon, Pháp vào năm 1998. 4.2. Miễn dịch học Sự đào thải cách thành phần của mảnh ghép mô phức hợp tỷ lệ thuận với tính kháng nguyên tương đối của mảnh ghép. Các yếu tố với tính kháng nguyên tương đối cao hơn sẽ làm tăng nguồn cung cấp mạch máu. 62

4.3. Ghép chi thể đồng loại Ghép chi thể đồng loài có thể được ưa chuộng hơn vấn đề phẫu thuật tái tạo tự thân nhờ kết quả đạt được nhanh chóng, không phức tạp, không cần quá nhiều bước phẫu thuật, đảm bảo về mặt thẩm mỹ nhờ thu được hình dạng toàn vẹn của phần chi thể. Việc ghép chi thể có thể thực hiện nhờ các kỹ thuật không quá phức tạp. Vấn đề tranh cãi là có nên ghép chi thể khi buộc phải sử dụng lâu dài các thuốc ức chế miễn dịch với sự tồn tại của các bệnh liên quan tới thuốc ức chế miền dịch để điều trị một tổn thương không đe dọa tính mạng. 5. CÁC XU HƯỚNG ĐIỀU TRỊ NGĂN NGỪA THẢI GHÉP Trong tương lai sẽ có các dược phẩm mới, nhiều phác đồ điều trị và tạo ra sự dung nạp của mô phức hợp với cơ thể chủ. Sự dụng nạp (tình trạng không đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ với mô cho) lần đầu được mô tả bởi Medawar người đoạt giải Nobel, và có thể thay thế ức chế miễn dịch kéo dài. Trên thực nghiệm, sự dung nạp được tạo ra ở trung tâm hay ở ngoại vi của cơ quan đáp ứng miễn dich. Dung nạp trung tâm tạo ra sự dung nạp kháng nguyên của người cho và người nhận hay bảo vệ tế bào T của người nhận. Các nguyên tắc dung nạp đã được áp dụng ở ghép tạng đặc và hứa hẹn cho ghép trong Phẫu thuật tạo hình. 63

13 LÀNH THƯƠNG DA 1. KHÁI NIỆM CHUNG - Lành vết thương là một đáp ứng sinh học phức tạp cuối cùng sẽ dẫn tới vết sẹo trưởng thành - Các giai đoạn của lành vết thương bao gồm: viêm, biểu mô hóa, tổng hợp chất nền ngoại bào và tái tạo, và co vết thương. Các giai đoạn này chồng chéo lên nhau và hiện diện ở một mức độ nào đó trong suốt phần lớn tiến trình lành vết thương. Các quá trình này đòi hỏi sự phối hợp của các họat động tế bào khác nhau, bao gồm thực bào, hóa ứng động, phân bào, tân tạo mạch máu, tổng hợp và phân húy collagen và những phân tứ chất nên 2. CÁC LOẠI LÀNH THƯƠNG Lành thương tiên phát - Tất cả các vết thương được đóng kín bằng chỉ khâu hoặc các biện pháp cơ học khác trong những giờ đầu. - Chủ yếu là các đường rạch da, đường đóng kín các mép đa trong phẫu thuật và các vết thương khuyết da kích thước nhỏ, vô khuẩn. - Da liền thương tốt và sẹo tối thiểu. Lành thương tiên phát trì hoãn - Các vết thương nhiễm khuẩn hoặc phân định không rõ ràng được để hỏ, không cố khép mép da để phòng ngừa nhiễm khuẩn. Sau vài ngày trì hoãn, phẫu thuật thứ kỳ đóng vết thương. Chuyển hóa collagen không bị rồi loạn và sức căng được tạo ra giống như khi vết thương được đóng tức thì. Lành thương thứ phát - Các vết thương khuyết toàn bộ bề dầy da không có sự can thiệp của phầu thuật - Cơ chế lành thương nhờ 2 quá trình co vết thương và biểu mô hóa. - Thời gian liền sẹo kéo dài và sẹo xấu 64

Lành vết thương nông - Các vết thương chỉ mất một phần bề mặt của biểu bì và trung bì nông, điển hình trong vết thương sau lấy mảnh da mỏng Các tế bào biểu mô còn lại trong phần phụ của da, nang lông và tuyến bã nhờn sẽ tăng sinh để tham gia vào quá trình biểu mô hóa. 3. QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG DA 3.1. Liền vết thương Bao gồm 4 giai đoạn: đông máu, viêm, tăng sinh, tái tổ chức. Đông máu - Ngay sau khi bị tổn thương, các mạch máu lập tức co thắt và hình thành nút tiểu cầu. Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu và thromboxane kích thích biến đổi fibrinogen thành fibrin, hình thành huyết khối. - Lúc đầu huyết khối có màu nhợt vì chỉ chứa tiểu cầu (huyết khối trắng). Sau đó hồng cầu kẹt lại khiến huyết khối sẫm màu dần (huyết khối đỏ). Viêm - Giai đoạn này xuất hiện 2-3 ngày sau chấn thương. - Huyết khối giải phóng các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu. - Các tế bào biểu mô phồng lên, giải phóng các tế bào bạch cầu trung tính và các tế bào đơn nhân vào môi trường xung quanh. Tăng sinh - Giai đoạn này bắt đầu vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau tổn thương và kéo dài 2-4 tuần. - Các đại thực bào giải phóng các yếu tố tăng trưởng mang tính hóa ứng động đối với các nguyên bào sợi. - Các nguyên bào sợi thường phân bố ở mô quanh mạch di chuyển dọc theo hệ sợi fibrin vào vết thương. - Các nguyên bào sợi giải phóng GAG (glycosaminglycan) và sản sinh collagen cùng elastin. Tái tổ chức Giai đoạn này bắt đầu 2-4 tuần sau chấn thương, khi giai đoạn tăng sinh đã giảm. - Không gia tăng rõ rệt collagen. 65

- Hệ thống mao mạch chằng chịt sản sinh trong giai đoạn tăng sinh bắt đầu thu nhỏ trở lại. - Các sợi collagen đã sắp xếp lại một cách có tố chức hơn. 3.2. Vai trò của các đại thực bào trong lành thương - Đại thực bào có nguồn gốc từ các tế bào bạch cầu đơn nhân. Nó làm sạch mô chết và loại bỏ vi khuẩn. - Đại thực bào giải phóng yếu tố tăng trưởng. Các chất này bao gồm interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (TNF a) và yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta (TGF beta). - Đại thực bào rất quan trọng đối với quá trình lành thương bình thường. Những vết thương nghèo đại thực bào sẽ lành chậm. 3.3. Tái tạo biểu mô Quá trình tái tạo sự liên tục của biểu mô trên vết thương diễn ra qua 4 giai đoạn: Hiện tượng điều động - Các tế bào biểu mô tại bờ của vết thương to ra và trở nên dẹt hơn. - Chúng tách rời khỏi các tế bào lân cận và màng đáy. - Chúng di chuyển khỏi các tế bào liền kề. Di tản - Yếu tố ức chế tiếp xúc giảm sẽ kích thích tế bào di cư. - Các tế bào di chuyển ngang vết thương cho tới khi gặp các tế bào ở bờ đối diện của vết thương. - Sau khi gặp tế bào, ức chế tiếp xúc được tái thiết lập và quá trình di cư ngừng lại. Phân bào - Các tế bảo biểu mô bắt đầu tăng sinh khi đã bao phủ bề mặt vết thương. Biệt hóa tế bào - Cấu trúc bình thường của các biểu mô vảy phân tầng được tái lập. - Các tế bào biệt hóa và cấu trúc lớp của biểu mô vảy phân tầng được khôi phục. 3.4. Colagen - Collagen chiếm khoảng 30% protein của cơ thể. Collagen hình thành hoàn chỉnh có cấu trúc phức tạp. Nó bao gồm 3 chuỗi polypeptide tạo nên đơn vị tropocollagen cơ sở. 66

- Sự hình thành collagen bị ức chế bởi colchicin, penicillamid, steroid và thiếu sắt, thiếu vitamin C. - Có ít nhất 5 loại collagen. Mỗi loại có chung cấu trúc cơ sở nhưng khác nhau về thành phần của hydroxylysin và hydroxyprolin và về mức độ liên kết chéo giữa các chuỗi. + Loại 1: chiếm ưu thế trong da trưởng thành, xương và gân. + Loại 2: hiện diện ở sụn và giác mạc. + Loại 3: hiện diện trong mô lành đặc biệt là ở vết thương bào thai. + Loại 4: thành phần chính của màng đáy. + Loại 5: tương tự như loại 4 và cũng có mặt ở màng đáy. - Tỷ lệ collagen loại 1 và loại 3 ở da bình thường là 5:1. Ở các vết thương phì đại và chưa trưởng thành, tỷ lệ này là 2: 1 hoặc thấp hơn. 3.5. Nguyên bào sợi - Tế bào này lần đầu được xác định bởi Gabbiani năm 1971. - Cấu tạo là các nguyên bào sợi có chứa các sợi tế bào chất của actin trong cơ trơn. - Các sợi cơ trong nguyên bào sợi được cho là gây ra sự co vết thương. - Số nguyên bào sợi cơ trong vết thương tỷ lệ với sự co của vết thương. 3.6. Các yếu tố tăng trưởng - Yếu tố tăng trưởng này được tiết ra bởi các đại thực bào. Chúng đóng vai trò trung tâm trong lành vết thương và có một số tác dụng: + Hóa hướng động với nguyên bào sợi và đại thực bào. + Khởi đầu quá trình hình thành mạch. + Kích thích sự phân hủy chất cơ bản ngoại bào. - Có 3 dạng yếu tố tăng trưởng: + Dạng 1 và 2 kích thích liền vết thương và tạo sẹo. + Dạng 3 làm giảm liền vết thương và tạo sẹo và trong tương lai có thể đóng vai trò tác nhân chống sẹo. - Yếu tố tăng trưởng không tồn tại trong vết thương bào thai và có thể là một trong các nguyên nhân dẫn tới giảm quá trình viêm và cải thiện sự liền sẹo ở tổ chức này. 67

4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÀNH THƯƠNG DA 4.1. Các yếu tố toàn thân 4.1.1. Các yếu tố bẩm sinh - Giả u vàng sợi chun (Pseudoxanthoma elasticum): Đây là bệnh di truyền lặn của nhiễm sắc thể thường. Nó đặc trưng bởi sự gia tăng phân hủy collagen. Da trở nên hết sức lổn nhổn và lỏng lẻo. - Hội chứng Ehlers Danlos: Đây là tập hợp không đồng nhất các rối loạn mô liên kết. Nguyên nhân là do khiếm khuyết trong tổng hợp, cấu trúc và liên kết ngang của collagen. Đặc điểm lâm sàng bao gồm: Các ngón tay cực kỳ linh hoạt. Da có thể bị kéo dài ra rất nhiều. Nếu có thể cần tránh can thiệp ngoại khoa ở những bệnh nhân này vì vết thương rất khó lành. - Cutis laxa: Bệnh lý này xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh. Da lỏng lẻo một cách bất thường. Người bệnh thường có da thô, rủ xuống. - Hội chứng già trước tuổi: Đặc trưng bởi sự già trước tuổi. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: Tăng trưởng chậm. Hói tóc. Xơ vữa động mạch. - Hội chứng Werner: Đây là bệnh di truyền lặn của nhiễm sắc thể thường. Thay đối da tương tự như xơ cứng bì. Nên tránh các can thiệp ngoại khoa vì vết thương khó lành. - Bong biểu bì bọng nước: Đây là tập hợp nhiều bệnh lý riêng biệt. Da rất dễ bị căng cơ học. Vết phồng rộp có thể xuất hiện sau tổn thương nhỏ (dấu hiệu Nikoksky). Phân nhóm bệnh nguy hiểm nhất là viêm da bọng nước hủy da (dermolytic bullous dermatitis (DBD), dẫn tới xơ (fibrosis) ở tay và chứng ngón tay có màng dính. 4.1.2. Các yếu tố mắc phải Dinh dưỡng - Thiếu vitamin A làm vết thương lành chậm. - Vitamin C' là cần thiết cho tổng hợp collagen. - Vitamin E đóng vai trò chất ổn định màng, thiếu vitamine E có thể ức chế sự liền da. Kẽm tham gia vào thành phần của nhiều enzyme, việc uống thuốc này làm tăng quá trình liền sẹo ở những bệnh nhân thiếu kẽm. - Albumin là chỉ số suy sinh dưỡng. Hàm lượng albumin thấp thường liên quan tới sự lành vết thương chậm. Dược phẩm - Steroid làm giảm viêm và lành vết thương. - Thuốc chống viêm không corticoid làm giảm tổng hợp collagen. 68

Bất thường nội tiết - Tiểu đường thường làm chậm liền vết thương. - Bệnh thần kinh chứ không phải bệnh viêm tắc mạch máu nhỏ là thủ phạm chậm lành vết thương. Lứa tuổi - Tất cả các giai đoạn lành vết thương thường kéo dài hơn ở người cao tuổi. - Ở người già, vết thương đã lành có độ bền thấp. Hút thuốc - Nicotin là chất kích thích giao cảm gây co mạch và hậu quả là giảm tưới máu mô. - CO, chứa trong khói thuốc làm thay đổi đường cong phân ly oxy và giảm oxy hóa mô. 4.2. Các yếu tố tại chỗ Nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn vết thương ảnh hưởng tới liền vết thương. - Vết thương với trên 105 vi sinh vật trên một gam mô được coi là nhiễm khuẩn và khó lành nếu không được điều trị. Tia xạ - Tia xạ gây tổn thương cho tế bào nội mô, mao mạch và tiểu động mạch. - Các nguyên bào sợi bị chiếu xạ tiết ra ít collagen và chất cơ bản ngoại bào hơn. - Hệ bạch huyết cũng bị tổn thương, dẫn đến phù nề và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Cấp máu - Giảm tưới máu mô dẫn tới giảm oxy hóa mô. Các nguyên bào sợi nhạy cảm với oxy và chức năng của chúng sẽ giảm ở mô thiếu oxy. - Giảm cung cấp oxy cho mô có thể do: giảm nồng độ oxy hít vào, giảm sự vận chuyển oxy tới huyết sắc tố, giảm hàm lượng huyết sắc tố. - Việc giảm vận chuyển oxy tới mô dẫn tới giảm: + Tổng hợp collagen. + Phân hủy chất cơ bản ngoại bào. + Hình thành mạch máu. + Biểu mô hóa. 69

- Việc điều trị bằng oxy cao áp làm tăng hàm lượng oxy hít vào nhưng hiệu quả của nó còn phụ thuộc tưới máu mô có tốt không. Chấn thương Lớp tân biểu bì tinh tế của vết thương đang lành bị phá vỡ do chấn thương, do thay băng, hoặc hóa chất... Phân bố thần kinh - Vết thương ở mô không được phân bố thần kinh sẽ lành chậm. - Vết thương chậm liền thường thấy ở những vết loét do tì đè, ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh phong. 5. LÀNH THƯƠNG BÀO THAI 5.1. Quá trình liền thương bào thai Trong 3 tháng đầu thời kỳ bào thai liền thương xuất hiện nhờ quá trình tái tạo chứ không phải liền sẹo. Liền thương bào thai có cơ chế tái tạo khác với liền vết thương bình thường ở người lớn: - Quá trình viêm giảm. - Quá trình biểu mô hóa diễn ra nhanh hơn. - Tạo mạch máu giảm. - Lắng đọng collagen xảy ra nhanh, không quá mức và có tổ chức. - Collagen typ 3 lắng đọng nhiều hơn so với collagen typ 1. - Vết thương có chứa tỷ lệ nước và axit hyaluronic lớn hơn. - Sự thiếu các yếu tố tăng trưởng thượng bì TGF ở vết thương bào thai có thể là nguyên nhân của một số trong những khác biệt này. 5.2. Những yếu tố khác biệt trong liền thương bào thai Thai nhi có khả năng lành vết thương mà không để lại sẹo. Câu hỏi cơ bản trong việc làm sáng tỏ hiện tượng này là: liệu sự khác biệt giữa sửa chữa vết thương bào thai không tạo sẹo và sửa chữa vết thương dạng người lớn có tạo sẹo có phải là chức năng của môi trường bào thai (sự khác biệt bên ngoài) hay là chức năng độc đáo của bản thân các tế bào thai nhi (sự khác biệt bên trong)? Sự khác biệt b n ngoài - Nước ối: Bào thai liên tục được tắm trong dịch nước ối ấm giàu các yếu tố tăng trưởng và các thành phần chất nền ngoại bào như hyaluronic acid (HA) và fibronectin. - Vô trùng: Nước ối và toàn bộ môi trường thai nhi là vô trùng. 70

Sự khác biệt bên trong - Thiêu oxy: thai nhi về cơ bán thiêu ôxy so với người lớn. Sự thiều oxy tương đôi ở mô bào thai có thể kích thích tăng sản xuất một số yếu tố tăng trưởng nhất định và các phân tử chất nền, dẫn tới giảm hoặc loại bỏ hình thành sẹo. - Đáp ứng miễn dịch: Có ít tế bào hạt trong vết thương bào thai. Số lượng và dạng của cytokin và yếu tố tăng trưởng sản xuất bởi các tế bào viêm khác nhau trong quá trình lành vết thương bào thai có thể khác một cách đáng kể so với số gặp trong sửa chữa vết thương người lớn. Những khác biệt này chắc chắn sẽ ảnh hưởng tới kết quả ngoại hình của cơ chế lành vết thương. Chất nền ngoài tế bào: - Chất nền ngoài tế bào của bào thai rất giàu HA, lắng đọng HA được duy trì liên tục ở chất nền vết thương bào thai, cung cấp môi trường thuận lợi cho tái sinh chứ không phải tạo sẹo. - Quá trình tiêu hủy HA sớm không xuất hiện ở bào thai. - Có sự gia tăng sản xuất fibronectin và lắng đọng cấu trúc collagen được tổ chức chặt chẽ ở hạ bì của vết thương da bào thai. Các yếu tố tăng trưởng Vai trò chính xác của các yếu tố tăng trưởng trong lành vết thương bào thai vân còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, dựa trên vai trò chủ chốt của các yếu tố tăng trướng trong sự phát triến toàn diện của bào thai, nhiều khả năng các cytokin này có thế cũng đóng vai trò quan trọng trong lành vết thương bào thai không sẹo. 71

14 GHÉP DA 1. ĐẠI CƯƠNG - Ghép da đã được thực hiện từ hơn 3000 năm trước. Tài liêu Ấn Đô ghi chép và mô tả việc sử dụng ghép da tự do để sửa chữa tổn thương vùng mũi, tai và môi. - Năm 1823, Buenger ghi chép trường hợp tự ghép da tự do thành công đầu tiên ở châu Âu. - Reverdin công bố tài liệu mô tả những mảnh ghép da tự thân nhỏ hay pinch graft vào năm 1869 và mô tả ghép đồng loại (homograft) vào năm 1872. Ollier và Thiersch đã mô tả ghép da mỏng xẻ đôi vào năm 1872 và năm 1886. - Ghép da toàn bộ chiều dầy được Wolfe mô tả năm 1875 và Krause năm 1893. 2. CÁC DẠNG GHẾP DA Loại mảnh da ghép tự thân chỉ khác nhau vè chiều dày lớp trung bì có trong mảnh ghép. 2.1. Ghép da dày toàn bộ - Mảnh ghép da dày toàn bộ bao gồm toàn bộ thượng bì và trung bì. - Mảnh da dầy toàn bộ co thứ phát ít hơn khi tồn tại trên nền ghép. Loại ghép này phù hợp với những vết thương bàn tay, vùng nếp gấp và mặt. - Mảnh ghép da dầy toàn bộ có sự thay đổi sắc tố da, tuy nhiên ít hơn và phù hợp với các tổn thương vùng mặt. - Mảnh ghép da dày toàn bộ chứa đầy đủ các tận cùng thần kinh, nang lông và tuyến bài tiết. Vì vậy, mảnh ghép dầy toàn bộ được tái phân bố thần kinh tốt hơn từ giường vết thương, lông mọc nhiều hơn, bài tiết nhiều hơn từ tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn. Sự bài tiết của tuyến mồ hôi phụ thuộc tái phân bố thần kinh giao cảm của mảnh ghép da. 2.2. Ghép da mỏng xẻ đôi Mảnh da ghép xẻ đồi có chiều dày thay đổi theo tỉ lệ lớp trung bì được lấy cùng mảnh ghép. Chiều dày này thay đổi tùy theo vùng cơ thể. 72

- Sự co mảnh ghép tỉ lệ nghịch với chiều dày của lớp trung bì, tuy nhiên mảnh da ghép xẻ đôi co thứ phát mạnh hơn so với mảnh da ghép dầy toàn bộ. Các nguyên bào sợi cơ tăng trong loại mảnh ghép này và là nguyên nhân gây co. - Các mảnh da xẻ đôi lấy từ da đầu cho chiều dày lớp trung bì lớn nhât, vì vậy khả năng biến đổi và co mảnh ghép thấp nhất. - Biến đổi sắc tố là một trong những hậu quả không mong đợi của mảnh dạ ghép xẻ đôi. 2.3. Ghép da lưới (Meshed) - Mảnh ghép da thu được có thể được sử dụng như một tấm liên tục hay rạch ra để được mảnh ghép lưới (meshed). Mảnh ghép lưới có thể được căng giãn lớn hơn diện tích ban đầu nhờ kích thước đường rạch da. - Tỷ lệ giãn của mesh lớn hơn 1,5/1,0 chỉ được dùng khi vết thương rất rộng và vị trí cho bị hạn chế, ví dụ ở bệnh nhân bị bỏng rộng. Mảnh ghép lưới cho phép dẫn lưu dịch vết thương, cho phép tiếp cận đáy vết thương nếu có nhiễm khuẩn. Tính thẩm mỹ của mảnh da lưới không cao, nên không chỉ định cho ghép vùng mặt. 3. CƠ CHẾ NHẬN MẢNH DA GHÉP Mảnh ghép da liền được nhờ 4 giai đoạn: Kết dính: Các liên kết fibrin hình thành ngay khi cấy mảnh ghép da vào nền nhận thích hợp. Thấm thấu huyết thanh: - Mảnh ghép da phồng lên trong vòng 2-4 ngày đầu sau khi ghép. - Sự gia tăng thể tich này là kết quả của tình trạng hấp thụ huyết thanh. - Giá trị dinh dưỡng của thẩm thấu huyết thanh trong duy trì khả năng sống của mảnh ghép là vấn đề còn tranh cãi. Tái phân bố mạch máu - Các mao mạch bắt đầu phát triển vào mảnh ghép vào khoảng ngày thứ 4. - Cơ chế tái phân bố mạch máu thông qua: + Sự hình thành cầu nối trực tiếp giữa các mạch bên trong mảnh ghép và mạch ở nền ghép. + Tái phân bố mạch máu: một mạch máu mới phát triển từ nền ghép dọc theo các kênh mạch của mảnh ghép. 73

+ Tân phân bố mạch máu: một mạch máu mới phát triển từ nền ghép dọc theo những kênh mới ở mảnh ghép. Sửa đổi cấu trúc Các kiến trúc mô học của mảnh ghép biến thành kiến trúc của da bình thường. 4. KỸ THUẬT Ghép da thành công đòi hỏi sự chuẩn bị nền nhận tốt, lấy mảnh ghép da hoàn chỉnh, cố định mảnh ghép trên nền nhận và chăm sóc vết thương hợp lý. 4.1. Lấy mảnh ghép - Mảnh ghép có thể lấy từ bất cứ nơi nào trên cơ thể, sử dụng nhiều kỹ thuật khác nhau. - Mảnh ghép xẻ đôi có thể được lấy bằng dao lóc da cầm tay hoặc dao lóc da máy. Mảnh ghép dày toàn bộ lấy bằng dao mổ. - Những vị trí cho thông dụng để lấy mảnh ghép dày toàn bộ bao gồm mí trên, vùng sau tai, vùng trên xương đòn, bụng, mông và bẹn. - Mảnh ghép xẻ đôi lấy ở thành bụng, đùi và mông. - Mảnh da ghép có thể được rạch thành lưới (mesh) nhờ máy mesher hoặc rạch bằng tay. 4.2. Ghép da trên nền nhận - Ghép da đòi hỏi nền nhận sạch và có mạch máu. Vì vậy, không thể ghép da trên xương, sụn, dây thần kinh hay gân mà không có màng xương, màng sụn, màng dây thần kinh và màng gân. - Cố định rất quan trọng nhằm ngăn ngừa mảnh ghép bị tách khỏi nền nhận. Ghép da được khâu hay ghim vào bề mặt vết thương và băng bó để tránh vận động và chấn thương. - Có thể sử dụng gối gạc để cố định mảnh ghép ở vùng lồi lõm, hoặc vùng cử động. - Nẹp giúp cố định mảnh ghép da ở các chi. - Tuần hoàn mảnh ghép về cơ bản trở lại bình thường vào ngày thứ 7 sau mổ. - Dẫn lưu bạch huyết xuất hiện với tỷ lệ tương tự, cho phép mảnh ghép trở lại trọng lượng bình thường vào ngày thứ 9 sau mổ. 4.3. Chăm sóc hậu phẫu - Băng mảnh ghép da cần được giữ ít nhất 5-7 ngày trong khi mảnh ghép dính với nền nhận. Bất động tốt (gối gạc, nẹp và khuôn) trong thời gian này tăng khả năng sống và bám dính của mảnh ghép. 74

- Băng cần được tháo bỏ sớm hơn nếu có biểu hiện tích tụ dịch hay nhiễm khuẩn. - Mảnh ghép được che phủ bởi băng gạc ẩm, ví dụ xeroform, để phòng ngừa bị khô. - Vị trí cho mảnh ghép toàn bộ chiều dầy thường được đóng ngay từ đầu, nhưng có thể được che bằng mảnh ghép da mỏng. - Vị trí cho mảnh ghép xẻ đôi được băng kín bằng DuoDerm, Opsite, hay gạc mỡ. Nhờ giữ da ẩm ướt và sạch sẽ cho tới khi tái biểu mô hóa hình thành, những băng polyurethan bán thấm cho phép vết thương lành nhanh hơn, và với ít nhiễm khuẩn và ít đau hơn, so với phương pháp khác để vết thương bị khô. - Tái biểu mô hóa hoàn toàn nơi cho xuất hiện trong vòng 7-10 ngày đối với mảnh ghép da xẻ đôi mỏng, sau 10-17 ngày cho mảnh ghép da xẻ đôi dầy hơn. 5. BIẾN CHỨNG 5.1. Khối tụ máu hoặc nang thanh dịch - Sự ngưng tụ máu hoặc huyết thanh dưới mảnh ghép là nguyên nhân phổ biến nhất khiến ghép da thất bại. Khối máu tụ hay nang thanh dịch ngăn cản mảnh ghép dính với nền nhận. - Sự chuẩn bị kỹ lưỡng vị trí nhận, cầm máu kỹ nền nhận, sử dụng mảnh ghép mắt lưới, bất động tuyệt đối mảnh ghép có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu sự hình thành khối máu tụ hoặc nang thanh dịch. - Nếu phát hiện sớm tụ máu hay nang thanh dịch, có thể dùng tăm bông lau sạch dịch tích tụ hoặc dùng kim hút dịch để bảo tồn mảnh ghép. 5.2. Nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp thứ hai của thất bại trong ghép da. - Vi khuẩn sản sinh plasmin và những enzym tiêu protein khác, tiêu hủy lớp fibrin giữa mảnh ghép và nền nhận. - Số lượng vi khuẩn ở vết thương phải nhỏ hơn 105/g để mảnh ghép da có thể sống sót. Việc cấy khuẩn vết thương để định lượng vi khuẩn có thể có ích trước ghép nếu có dấu hiệu. Các vết thương nhiễm liên cầu tan huyết chỉ cần lượng vi khuẩn nhỏ hơn cũng đủ gây thất bại trong đóng vết thương. - Vị trí cho cũng phải được giữ sạch sẽ để phòng nhiễm khuẩn và hoại tử mảnh da ghép bổ sung tại những vị trí này. - Có dấu hiệu nhiễm khuẩn như tình trạng vết thương đỏ hoặc mưng mủ, cần tháo bỏ gối gạc, băng cố định. Chăm sót vết thương với băng ướt 3 lần mỗi ngày. 75

5.3. Sự dịch chuyển mảnh ghép - Bao gồm tất cả các lực tác động lên mảnh ghép và gây xê dịch mảnh ghép trên nền nhận. Các mối liên hệ mới hình thành giữa mảnh ghép và nền ghép bị tổn thương, do đó làm giảm khả năng sống còn của mảnh ghép. 5.4. Nền ghép không phù hợp - Mảnh ghép da không thể sống trên sụn, gân và xương mất màng xương. - Các màng xương, gân có thể chấp nhận mảnh ghép. - Ghép trên các mô trước đó bị chiếu xạ thường hay thất bại. 5.5. Lỗi kỹ thuật - Một số lỗi kỹ thuật có thể dẫn đến thất bại trong ghép da, ví dụ đặt mảnh ghép ngược theo chiều trên dưới hoặc để mảnh da khô trước ghi ghép. 6. CHẤT LIỆU TỔNG HỢP THAY THẾ DA - Silicone polymer và màng composite đã được phát triển để che phủ tạm thời những vết thương bỏng nặng. - Màng Biobrane (Dow B.Hickam Inc) bao gồm một màng silicone mỏng dính với lưới nylon. - Dermagraft-Transition Covering được chế tạo bằng cách cấy các nguyên bào sợi sơ sinh người vào màng Biobrane để thu được TransCyte, một loại mảnh ghép che phủ tạm thời đóng vai trò như một "hàng rào" biểu mô sinh tổng hợp. - Trung bì tổng hợp Integra (Integra Lifesciences Corp.) là màng cấu tạo hai lớp. Một mảnh silicon làm nền và lớp thay thế trung bì, lớp này gồm chất nền xốp 3 chiều của collagen gân bò liên kết chéo với chondroitin -6-sulfate. - Apligraft (Novartis Corp.) da sống tương đương với hai lớp tế bào sừng và nguyên bào sợi ở người cấy trên chất nên collagen bò. - Các tế bào sừng của người nuôi cấy để thu những tấm biểu mô không có lớp trung bì. Loại màng này rất dễ bị hỏng và việc nuôi cấy đòi hỏi thời gian và chi phí. 76

15 GHÉP MỠ 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Mỡ đã được sử dụng làm mảnh ghép từ cuối những năm 1800. Các thuyết lành thương mảnh ghép mỡ - Thuyết thay thế cơ thể chủ: các mô bào trong cơ thể chủ hấp thu mỡ tại mảnh ghép và chuyển thành tế bào mỡ. - Thuyết sự sống sót của tế bào mỡ. + Chỉ có các tế bào mỡ được cấp máu mới có thể tồn tại. + Mô bào loại bỏ các tế bào chết và mỡ. + Mỡ càng có khối lượng lớn, khả năng tiêu mỡ càng cao vì cấp máu ở mảnh ghép chậm hơn và nghèo nàn hơn. - Lành thương mảnh ghép mỡ + Phản ứng viêm trong 3 ngày đầu. + Xuất hiện tân mạch trong 4-7 ngày, gia tăng số lượng tế bào viêm. Xuất hiện các tế bào khổng lồ chứa dị vật. + Thoái hóa mỡ, tốc độ thoái hóa phụ thuộc vào tái phân bổ mạch máu ở mảnh ghép (trong 2-3 tháng) + Ổn định mảnh mô mỡ sau 1 năm. Mỡ còn sống qua giai đoạn này sẽ tồn tại lâu. 2. GHÉP MỠ TỰ THÂN 2.1. Định nghĩa Mảnh mỡ tự thân được ghép cho chính cơ thể chủ. 2.2. Chỉ định - Khuyết nhỏ các đường cong của cơ thể. - Sẹo bị lõm. - Tạo vỏ trượt cho dây thần kinh hoặc dây chằng. - Lấp đầy khoảng trống: xoang trán bị phá hủy, khớp bị dính 77

2.3. Các vị trí cho - Thành bụng. - Bên cạnh đường rạch da. - Sẹo bất kỳ - Vùng bẹn. - Vùng cạnh mông. - Nếp lằn mông 2.4. Các yếu tố kỹ thuật - Khối lượng mảnh ghép lớn hơn thể tích thiếu hụt để tránh sự tiêu mỡ. - Cố định mảnh ghép an toàn. - Sử dụng nhiều mảnh ghép nhỏ tốt hơn là một mảnh ghép lớn. 2.5. Ưu điểm - Ghép tự thân. 2.6. Nhược điểm - Tiêu mỡ nhiều. - Hoại tử mỡ dẫn đến đào thải mảnh ghép. 3. GHÉP TRUNG BÌ MỠ TỰ DO 3.1. Định nghĩa Mảnh ghép bao gồm trung bì và phần mỡ dính với trung bì dùng để ghép cho cơ thể chủ. 3.2. Chỉ định Giống như ghép mỡ tự thân. 3.3. Các vị trí cho •- Sẹo bất kỳ. - Vùng bẹn. - Vùng cạnh mông. - Nếp lằn mông. 3.4. Các yếu tố kỹ thuật - Khối lượng mảnh ghép lớn hơn thể tích thiếu hụt vì hiện tượng tiêu mỡ. - Cố định mảnh ghép an toàn. - Còn tranh cãi về việc nên ghép cùng trung bì ngửa lên trên hay úp xuống. - Cầm máu cẩn thận. 78

3.5. Ưu điểm - Ghép tự thân. 3.6. Nhược điểm - Tiêu mỡ nhiều. - Hình thành nang dạng da. - Hoại tử mỡ dẫn đến đào thải. 4. GHÉP VẠT MỠ 4.1. Định nghĩa Vạt mỡ có mạch nuôi được lấy từ da hay mạc nối được sử dụng như vạt có cuống liền hoặc vạt tự do. 4.2. Chỉ định - Độn các khuyết dưới da, các đường cong của cơ thể. - Sẹo bị lõm. - Tạo vỏ trượt cho dây thần kinh hoặc dây chẳng. - Ngăn ngừa liền dây chằng ngang cổ tay. 4.3. Các vị trí cho - Tự do (bẹn, vùng mông, mạc nối). - Có cuống (vạt lớp mỡ mô út - hypothenar fat pad flap). 4.4. Các yếu tố kỹ thuật - Không tiêu mỡ vì được phân bố mạch máu tốt. - Việc cố định có thể khó khăn ở vùng chịu trọng lực, nhất là nếu chỉ chuyển riêng tổ chức mỡ. 4.5. Ưu điểm - Ghép tự thân. 4.6. Nhược điểm - Thay đổi kích thước khi trọng lượng bệnh nhân tăng hay giảm. - Tình trạng sa trễ mảnh ghép. 5. GHÉP MỠ THEO COLEMAN 5.1. Định nghĩa - Mỡ thu được ban đầu trong quá trình hút mỡ đã được sử dụng để điều trị lõm đường cong cơ thể từ năm 1983. 79

- Kỹ thuật Coleman bao gồm cô đặc các tế bào mỡ bằng quay lý tâm và sử dụng bằng cách tiêm những lượng hình cầu nhỏ (tiny giobular amounts) vào các vùng khác nhau và theo các mặt phẳng khác nhau. 5.2. Chỉ định - Khiếm khuyết đường viền. - Các khuyết nhỏ ở mặt. - Sẹo lõm (depressed scars). - Tăng kích thước dương vật. - Tăng kích thước dây thanh. 5.3. Các vị trí cho Các vùng cơ thể có lớp mỡ dày. 5.4. Các yếu tố kỹ thuật - Hút mỡ nhẹ nhàng bằng bơm tiêm 10 ml. - Sau đó quay ly tâm bơm tiêm với tốc độ 3.000 vòng /phút trong 3-7 phút. - Thu các tế bào mỡ cô đặc khỏi các lớp mỡ và máu. - Dùng bơm tiêm 1ml và kim 18 để tiêm dung dich mỡ vào tổ chức dưới da. - Phải tiêm một lượng mỡ lớn hơn yêu cầu do hiện tượng tự tiêu mỡ. 5.5. Ưu điểm - Ghép tự thân khá an toàn. 5.6. Nhược điếm - Có một lượng tế bào mỡ bị tiêu trong quá trình ghép. 5.7. Biến chứng - Hiếm gặp, trừ trường hợp tự tiêu hoàn toàn. - Tắc động mạch tại vị trí tiêm dẫn tới mù, đột quy, hoại tử da. - Tắc mạch mỡ và đột quy. 80

16 GHÉP PHỨC HỢP 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Ghép phức hợp là mảnh ghép tự thân có từ hai thành phần mô trở lên. - Thành phần của mảnh ghép thay đổi theo mục đích tạo hình: da sụn, niêm mạc sụn, mỡ trung bì, da tuyến - Cơ chế nhận mảnh ghép: mảnh ghép sống tại nơi nhận chủ yếu bằng dịch thẩm thấu: + Trong 1-3 ngày đầu mảnh ghép sống bằng dịch thẩm thấu. + Các tân mạnh được hình thành từ ngày thứ tư là nguồn cấp máu chính cho mảnh ghép. 2. QUÁ TRÌNH NHẬN MẢNH GHÉP Trong 1-2 ngày đầu mảnh ghép có màu trắng do tình trạng thiếu máu đến mảnh ghép. - từ 3-7 ngày sau đó mảnh ghép trở nên xanh xám nhờ có một số tân mạch đi vào mảnh ghép. - Ngày thứ 8-10, mảnh ghép trở nên xanh tím. - Tuần thứ 2 trở đi mảnh ghép trở nên hồng nhờ sự cấp máu tốt hơn từ nền nhận. 3. CÁC CHỈ ĐỊNH - Ghép da và sụn từ vành tại cho khuyết cánh mũi. - Ghép một phần núm vú bên lành để tạo núm vú trong tạo hình sau ung thư vú. - Mảnh ghép mi mắt - sụn mi toàn bộ, niêm mạc và vách ngăn mũi trong tạo hình khuyết mi mắt. 4. YẾU TỐ KỸ THUẬT - Mảnh ghép lấy càng nhỏ khả năng sống càng cao. Vùng mô cách mép mảnh ghép khoảng 1-1,5 cm được cấp máu tốt gần nhất. - Cố định mảnh ghép tốt tăng khả năng sống của mảnh ghép. - Bảo quản lạnh mảnh ghép ở nhiệt độ -100°C có thể cải thiện kết quả ghép. 81

17 LÀNH THƯƠNG GÂN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Gân cấu tạo từ mô liên kết dày đặc, trao đổi chất mạnh mẽ. - Các bó collagen được sắp xếp theo hình xoắn ốc đều đặn. Collagen type 3 chiếm ưu thế, chỉ có ít collagen typ 1. - Gân chứa ít tế bào, chúng bao gồm: + Tế bào gân. + Tế bào hoạt dịch. + Nguyên bào sợi . - Mô nội gân (endotendon) bao quanh gân và nằm phía trong bao hoạt dịch. - Mô quanh gân là một lớp vỏ lỏng lẻo bao quanh gân phía ngoài bao hoạt dịch. 2. CƠ CHẾ LIỀN GÂN 2.1. Liền bên ngoài - Sự liền bên ngoài là quá trình hình thành mô sợi giữa bao gân và gân nằm ở dưới. - Trước đây người ta tin rằng đó là toàn bộ cơ chế liền gân. Điều này đẫn đến sai lầm trong điều trị là quan niệm bất động sau mổ các gân nhằm tạo điều kiện tối đa cho liền gân. 2.2. Liền bên trong - Là quá trình gắn kết của các gân và phụ thuộc vào: + Lưu lượng máu đi qua dải hãm dài và ngắn. + Sự khuếch tán từ bao hoạt dịch. - Việc bọc gân trong màng bán thấm kích thích sự liền bên trong vì nó cho phép sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng chứ không phải các tế bào. - Hiểu biết về khả năng lành của gân nhờ cơ chế bên trong giúp các phẫu thuật viên đưa ra quy trình vận động sớm. 2.3. Các giai đoạn lành thương gãn Tương tự như lành thương da bao gồm các bước sau Viêm - Xuất hiện trong 2-3 ngày đầu sau tổn thương gân. 82

- Các tế bào viêm xâm nhập vết thương. - Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng trưởng, thu hút các nguyên bào sợi. Tăng sinh - Bắt đầu 2-3 ngày sau tổn thương gân và kéo dài khoảng 3 tuần. - Các nguyên bào sợi chịu trách nhiệm về hiện tượng này. - Chúng sản xuất, tiết ra collagen và GAG (glycosaminglycan). - Lúc đầu collagen phân bố ngẫu nhiên, do đó gân thiếu sức căng. Tái tổ chức - Quá trình này bắt đầu khoảng 3 tuần sau tổn thương gân. - Đặc trưng bởi sự cân bằng nội mô của collagen (số lượng thực của collagen trong vết thương duy trì ổn định). - Cấu trúc của gân biệt hóa thành cấu trúc có tổ chức. - Cử động sớm của gân hạn chế sự hình thành gắn kết sợi giữa gân và bao gân. - Cử động sớm thúc đẩy lành bên trong nhưng lại cản trở lành bên ngoài. 3. KỸ THUẬT KHÂU GÂN - Những nguyên tắc cho kỹ thuật khâu gân: + Giảm thiểu số lượng và kích thước vết cắt ở bao gân gấp. + Ròng rọc A2 và A4 phải được bảo toàn nếu có thể. + Bất cứ vết rạch nào ở bao gân cần được thực hiện giữa các ròng rọc. + Đụng chạm các đầu gân càng ít càng tốt để bảo vệ lớp vỏ tinh tế của chúng và giảm thiểu nguy cơ dính. + Mũi khâu vỏ gân ở thành sau thường được thực hiện trước để căn chỉnh gân cho đúng. Mũi khâu này nên được đảo ngược và thường là liên tục. Nhiều kiểu mũi khâu gân đã được mô tả, trong đó hay được sử dụng là: + Mũi khâu Bunnell + Mũi khâu Kessler + Mũi khâu Kessler cải biên. + Mũi khâu Pulvertaft. Trong kỹ thuật này, hai gân đan vào nhau bằng cách luồn một đầu gân qua 3 hoặc 4 lỗ dọc theo chiều dài gân kia. Hình 17.1. Kỹ thuật khâu miệng cá • Pulvertaft cho phép nối chắc chắn hai gân có đường kính chênh nhau đáng kể và phù hợp với chỗ nối gần trong ghép gân. 83

18 LÀNH THƯƠNG XƯƠNG 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1. Cấu tạo - Tất cả các xương có lớp vỏ bên ngoài và lớp xốp bên trong. - Lớp xương xốp bao gồm các sợi xương dệt thưa thớt, cấu tạo từ xương hữu cơ và vô cơ. - Phần vỏ xương cấu tạo từ nhiều đơn vị xương bao gồm một ống dọc trung tâm (ống haver) chứa mạch máu trung tâm. Các đơn vị xương được kết nối với nhau bằng hệ thống các ống ngang Volkmann. - Xương được xắp sếp thành các lớp đồng tâm xung quanh mỗi ống haver. - Các tế bào xương (cốt bào) nằm rải rác trong các đơn vị xương. 1.2. Cấp máu cho xương Máu tới xương bằng một trong các con đường sau: - Các mạch máu màng xương tại chỗ cơ bám vào xương. - Các mạch máu ở đầu xương, chỗ gân và dây chằng gắn vào. - Các động mạch nuôi cấp máu cho khoang tủy. - Các mạch máu đầu xương cung cấp máu cho các bản tăng trưởng. 1.3. Quá trình cốt hóa - Tất cả các xương đều bắt nguồn từ trung mô. Chúng đều cấu tạo từ một chất hữu cơ căn bản được khoáng hóa bởi muối hydroxyapatit canxi. - Xương được hình thành theo một trong hai cơ chế: cốt hóa trong màng hoặc cốt hóa nội sụn. + Cốt hóa trong màng • Xương hình thành nhờ cốt hóa trong màng bao gồm các xương dẹt của mặt, xương sọ và sương xườn. • Cốt hóa trong màng xuất hiện nhờ sự cốt hóa trực tiếp bên trong màng có mạng lưới mạch. + Cốt hóa nội sụn 84

• Xương cốt hóa bắt nguồn từ nguyên bào xương. • Các xương hình thành nhờ cốt hóa sụn gồm các xương dài và mào chậu. 2. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 2.1. Liền xương Trải qua các giai đoạn giống như liền thương da - Hình thành khối tụ máu - Viêm - Tăng sinh tế bào: Tăng sinh màng xương xuất hiện ở lớp ngoài của vỏ, tăng sinh trong xương xuất hiện ở lớp trong của vỏ. - Hình thành can xương: Can bao gồm xương tân tạo chưa trưởng thành chứa mô tiền cốt (osteoid) do các tạo cốt bào tiết ra. Chất tiền cốt này được khoáng hóa với hydroxyapatite. - Tái cấu trúc mô: Cấu trúc lớp vỏ và khoang tủy được phục hồi. 2.2. Liền xương tiên phát - Hiện tượng này xuất hiện nếu ổ gãy được cố định vững chắc bằng cách nối trực tiếp hai đầu xương. - Được đặc trưng bởi sự phục hồi cấu trúc xương bình thường. - Giai đoạn viêm và tăng sinh của liền xương không xảy ra. - Không hình thành can xương. 2.3. Liền xương thứ phát - Hiện tượng này xuất hiện nếu các mảnh vỡ không được cố định chắc chắn, hoặc có khoảng trống giữa các đầu xương. - Biến chứng của liền xương thứ phát + Liền xương chậm + Không liền xương + Liền xương kém + Nhiễm khuẩn + Hoại tử vô mạch + Ngắn xương + Tổn thương các cấu trúc kề cận. • 2.4. Liền mảnh xương ghép Mảnh ghép xương liền bởi những cơ chế sau: 85

- Hợp nhất + Mảnh ghép dính vào mô chủ. '... + Sự hợp nhất diễn ra tối đa ở mô được cố định và tưới máu tốt. - Dân xương (osseoconduction) + Mảnh ghép xương tồn tại như một cầu nối, theo đó các mạch máu và tiền nguyên bào xương di chuyển tới. + Xương cũ được hấp thụ trong khi xương mới hình thành. + Quá trình này còn được gọi là thay thế từ từ. - Kích dẫn xương (osseoinduction) + Đây là sự biệt hóa các tế bào gốc trung mô của tại mô tại chỗ để trở thành cốt bào. + Các tế bào hủỷ xương, tế bào tạo xương và cốt bào trong mảnh ghép xương không có khả năng phân chia. + Các tế bào tham gia vào quá trình tạo xương đều có nguồn gốc từ nơi nhận mảnh ghép. + Kích dẫn xương được kiểm soát bởi các protein tạo dạng xương (BMP). - Tạo xương + Sự hình thành xương mới bởi các tế bào còn sống sót trong mảnh ghép xương. + Đó là cơ chế chính trong tạo xương mới tại mảnh ghép xương được tưới máu. + Tạo xương xảy ra chậm tại mảnh ghép xương không được tưới máu. 3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LIỀN THƯƠNG MẢNH XƯƠNG GHÉP 3.1. Các yếu tố hệ thống Tương tự như những yếu tố ảnh hưởng tới liền thương da: - Tuổi. - Dinh dưỡng. - Ức chế miễn dịch. - Thuốc. - Bệnh tiểu đường. - Béo phì. 3.2. Các yếu tố nội tại - Mảnh ghép còn màng xương còn nguyên vẹn ít bị tiêu so với mảnh bị tổn thương màng xương. 86

- Xương màng ít bị tiêu hơn xương nội sụn khi sử dụng như một miếng ghép ở khung xương mặt. 3.3. Các yếu tố về vị trí ghép - Đúng chỗ hoặc sai chỗ: + Mảnh ghép đúng chỗ là mảnh ghép được đặt ở vị trí bình thường của xương. Các mảnh ghép được đặt đúng chỗ ít bị tiêu. + Mảnh ghép sai chỗ là mảnh ghép được đặt ở nơi không phải vị trí bình thường của xương. - Chất lượng nền ghép: + Xạ trị, sẹo và nhiễm khuẩn ảnh hưởng xấu tới tự sống sót của mảnh ghép. - Cố định mảnh ghép: + Những mảnh ghép được cố định chắc chắn sống sót tốt hơn những mảnh ghép di động. - Vị trí đặt mảnh ghép: + Các mảnh ghép sống tốt hơn ở nơi mà xương lắng đọng bình thường. Những vị trí này bao gồm các khu vực như xương gò má và xương hàm dưới ở trẻ em. 87

19 LÀNH THƯƠNG THẦN KINH :: .' 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1. Cấu tạo dây thần kinh - Các tế bào thần kinh gồm một thân tế bào từ đó các sợi thần kinh tỏa ra. Các sợi thần kinh ly tâm được gọi là sợi trục thần kinh. Các sợi thần kinh hướng tâm gọi là đuôi gai. Nội mô thần kinh bao quanh những sợi thần kinh riêng biệt hoặc sợi trục thần kinh. - Bao ngoài bó sợi thần kinh bao quanh các bó thần kinh. Vỏ dây thần kinh bao quanh một nhóm các bó thần kinh để tạo nên dây thần kinh ngoại vi. - Các dây thần kinh có vỏ myeline có tế bào Schwann sản xuất ra bao myelin nhiều lớp. Trong các dây thần kinh có vỏ myelin, các tế bào Schwann kề cận nằm giáp với các nút Ranvier. Các dây thần kinh không có vỏ myelin được bao bọc bởi màng đáy 2 lớp. - Trong các dây thần kinh có vỏ myelin, xung động được thực hiện thông qua dẫn truyền nhảy vọt giữa các nút Ranvier kề cận. 1.2. Các nhóm sợi thần kinh Các sợi thần kinh được chia thành các nhóm sau: Nhóm A - Nhóm A-anpha dẫn truyền các xung vận động và cảm thụ bản thân. Nhóm A-beta truyền áp lực và xung động cảm thụ bản thân. - Nhóm A-gamma dẫn truyền xung vận động tới trục chính của cơ. - Nhóm A-delta truyền xung động xúc giác, đau và nhiệt. Nhóm B: Những sợi này có ở các dây thần kinh tự chủ trước hạch có bao myelin. Nhóm C: Những sợi này có ở các dây thần kinh tự chủ sau hạch có bao myelin. 88

Bảng 19.1. Phân loại chức năng thần kinh của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh Chức năng vận động MO Không co thắt M2 Chuyển động không có sức hút trái đất. M3 Chuyển động chống lại sức hút trái đất M4 Chuyển động chống lại sức hút trái đất và M5 Bình thường Chức năng cảm thụ S0 Không có cảm giác S1 Cảm giác đau S2 Cảm giác đau và một vài xúc giác, có thể quá nhạy cảm S3 Cảm giác đau và xúc giác với phản ứng quá thái Phân biệt được 2 điểm ở mức độ nào đó. S4 Bình thường. 2. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH Seddon phân tổn thương thần kinh thành 3 nhóm: - Mất dẫn truyền thần kinh (neurapraxia) - Đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis) - Đứt dây thần kinh (neurotmesis) Sunderland phân biệt 5 nhóm: - Tốn thương cấp 1 + Sợi trục vẫn liên tục mặc dù khả năng dẫn truyền bị suy yếu. + Có thể phục hồi hoàn toàn. - Tốn thương cấp độ 2 + Xuất hiện tổn thương sợi trục và đoạn dây thần kinh ở xa vùng tổn thương bị thoái hóa kiểu Waller. + Tất cả các lớp mô liên kết vẫn nguyên vẹn và phục hồi tốt. - Tổn thương cấp độ 3 + Sợi trục và nội mô thần kinh bị tách rời. + Bao ngoài bó sợi thần kinh và vỏ dây thần kinh vẫn nguyên vẹn. + Phục hồi vừa phải. - Tốn thương cấp độ 4 + Xuất hiện sự tách biệt hoàn toàn các cấu trúc trong thần kinh. + Vỏ dây thần kinh còn nguyên vẹn. + Một số chức năng có thể phục hồi. + Tổn thương này có thể dẫn tới u dây thần kinh liên tục. - Tổn thương cấp độ 5 + Thân dây thần kinh bị chia cắt hoàn toàn. 89

Một số tác giả thêm tổn thương cấp độ 6 vào bản phân loại dù điều này không được Sunderland mô tả. + Cấp độ này bao gồm mô hình hỗn hợp chấn thương dây thần kính có kèm tổn thương đoạn. Phân loại mất dẫn truyền thần kinh của Seddon tương ứng với tổn thương cấp độ 1 của Suderland. Đứt sợi trục tương ứng với tổn thương cấp độ 2, 3 và 4. Đứt dây thần kinh tương ứng với tổn thương cấp độ 5 3. LÀNH THƯƠNG THẦN KINH - Sau khi cắt ngang dây thần kinh, thoái hóa xuất hiện ở phần gốc lan tới nút Ranvier cuối cùng. - Ở phần ngọn, dây thần kinh bị thoái hóa kiểu Wallerian. Quá trình này được Waller mô tả năm 1850 và bao gồm: + Sợi trục thần kinh và myelin bị thoái hóa, sau đó bị thực bào bởi các đại thực bào và tế bào Schwann. .. + Các cột tế bào thần kinh bị sụp đổ tạo nên hình dải băng trên kính hiển vi điện tử, đó là những dải Buengner. + Tính hướng thần kinh mang tính chọn lọc, các sợi thần kinh phát triển trực tiếp về phía các cảm thụ thể tương ứng của chúng. - Quá trình này được dàn xếp bởi các yếu tố tăng trưởng thần kinh và bao gồm các giai đoạn sau: + Dây thần kinh gốc nảy mầm thêm nhiều sợi. + Những sợi mọc theo hướng không đúng sẽ bị teo đi. + Những sợi mọc đúng hướng sống sót và phát triển. 4. GHÉP DÂY THẦN KINH 4.1. Các nguyên tắc - Việc ghép dây thần kinh được thực hiện nếu không thể tiến hành khâu dây thần kinh trực tiếp vì quá căng. - Nếu dây thần kinh bị đứt có kích thước lớn, có thể cần đến nhiều sợi của một dây thần kinh cho nhỏ hơn để làm cầu nối. - Cả hai đầu dây thần kinh phải được cắt lọc cho tới phần mô lành. - Mảnh ghép phải được đặt vào nền tưới máu tốt. - Tránh sự căng ở đoạn ghép. - Đoạn cần khâu phải được xếp so le giữa các dây riêng biệt. - Bất cứ nơi nào có thể, các dây thần kinh phải được tách nhỏ khi ghép. 90

- Có thể làm giảm sức căng trong vùng khâu bằng cách dịch chuyển các đầu của dây thần kinh về phía gốc hoặc phía ngọn. 4.2. Chất liệu ghép là tự thân hoặc tổng hợp - Trong số này, tự thân là vật liệu tốt nhất hiện nay. Mô tự thân có thể được sử dụng để ghép dây thần kinh bao gồm: dây thần kinh tươi, cơ bảo quản lạnh sâu, phân đoạn của tĩnh mạch. - Trong tương lai, dây thần kinh tổng hợp dùng để ghép bao gồm các tấm fibronectin được tấm các yếu tố tăng trưởng có thể sẽ được sử dụng. Ghép tự thân: Các dây thần kinh sau đây có thể được sử dụng để ghép tự thân: + Dây thần kinh hiển ngoài: dây thần kinh này đi qua phía sau mắt cá chân. Ở đầu gốc, nó chia thành dây thần kinh bắp chân bên trong và các nhánh liên kết thuộc xương mác. Chiều dài đoạn ghép lên tới 30-40 cm ở người lớn. + Dây thần kinh bì cắng tay ngoài: Dây thần kinh này nằm tiếp giáp với tĩnh mạch đầu dọc theo bờ trụ của dây thần kinh cánh tay quay. Đoạn ghép lấy dài tới 8 cm. Việc loại bỏ dây thần kinh này chỉ dẫn tới sự mất giới hạn cảm giác do sự chồng chéo cảm giác da. + Dây thần kinh bì cẳng tay trong: Dây thần kinh nằm trong rãnh giữa cơ tam đầu và cơ nhị đầu, dọc theo tĩnh mạch nền. Ở phía ngọn, dây thần kinh này chia thành các nhánh trước và sau. Chiều dài đoạn ghép có thể lên tới 20 cm. + Nhánh tận cùng của dây thần kinh gian cốt sau: Dây thần kinh này được sử dụng để ghép khuyết nhỏ ở các dây thần kinh có đường kính bé. Nó nằm ở phía xương quay của nền khoang cơ duỗi thứ tư ở cổ tay. Chỉ cho được đoạn ghép tương đối ngắn. 91

20 CHỈ KHÂU 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Chỉ lý tưởng là chỉ dễ cầm, dễ thắt nút và duy trì sức kéo trong thời gian cần thiết. Chỉ khâu có thể được phân loại theo nhiều cách dựa trên những đặc tính khác nhau sau đây: + Tự tiêu hay không tiêu. + Đơn sợi hay bện. + Tổng hợp hay sinh học. + Kích cỡ chỉ. + Hình dáng kim (thẳng, độ cong 1/4, 3/8, 1/2 hoặc 5/8; hình dạng tùy biến). + Kích cỡ kim. + Mũi kim (tam giác hay tròn). + Một hoặc hai kim. - Chỉ có thể duy trì độ bền + Vì các dạng mô khác nhau và kiểu đóng vết thương khác nhau đòi hỏi độ bền của chỉ khâu khác nhau, người ta đã chế tạo ra các loại chỉ khâu với tỷ lệ tiêu và độ bền khác nhau. + Các loại chỉ không tiêu duy trì vĩnh viễn độ bền, mặc dù không phải tất cả chỉ không tiêu đều tồn tại vĩnh viễn tuyệt đối. - Phản ứng mô + Một số chỉ khâu gây phản ứng viêm nhiều hơn các loại chỉ khác. + Các vật liệu sinh học, silk hay collagen (gut) hay gây phản ứng hơn các chỉ tổng hợp. + Chỉ bện có thể gây nhiều sẹo hơn khi được khâu nông và có nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương nhiều hơn vì tụ tập vi khuẩn ở khoảng giữa các sợi. 2. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO 2.1. Chỉ - Cỡ chỉ được xác định theo hệ thống O-gauge. Càng nhiều số 0 thì đường kính chỉ càng nhỏ. 1-0 là to nhất, sau đó là 2-0 hoặc 00, 3-0 hay 000. 92

- Chỉ khâu được mô tả bằng số nguyên thì đánh giá ngược lại: chỉ số 2 lớn hơn chỉ số 1, chỉ số 1 lớn hơn chỉ số. -: Cần sử dụng loại chỉ có kích thước nhỏ nhất mà vẫn đảm bảo độ bền căng giãn phù hợp với loại mô đặc biệt. - Chỉ đơn sợi cỡ lớn và mũi khâu nhỏ thường khó thực hiện hơn. 2.2. Cấu tạo kim - Lồ kim + Phần lớn kim khấu đều nối liền với sợi chỉ, trong khi một số loại kim có lỗ để xỏ chỉ qua. Kim dành riêng cho Phẫu thuật tạo hình mũi có lỗ ở giữa thân. + Lỗ kim (swage) và đường kính chung của kim bằng hoặc nhỏ hơn chỉ làm giảm sự rò rỉ trong nối mạch máu. - Phần thân + Thân có thể thắng hay cong + Đường cong có thể từ 3/8 đến 5/8 chu vi vòng tròn. + Đường cong 3/8 thường được sử dụng trong vi phẫu thuật và đóng da, còn loại 5/8 thì dùng cho những khoang như khung chậu hoặc trực tràng. - Mũi kim + Mũi kim có thể là mũi tam giác (rìa sắc chĩa về phía đường cong lõm trong), tam giác ngược (rìa sắc chĩa về phía đường cong lồi ngoài), mũi tròn hoặc mũi tù. + Mũi tam giác cho kết quả thẩm mỹ tốt ở da và hiệu quả trong đâm xuyên mô có sức kháng cự lớn (ví dụ da, gân và xương ức). + Mũi tam giác ngược làm giảm xu hướng rách mô bởi nút chỉ (cân, dậy chẳng, gân và mắt). + Mũi tròn dùng tốt nhất cho nối (mật, mạch máu, dây thần kinh) và giảm thiểu rò rỉ. + Mũi tụ thường được dành cho mô bở và đôi khi được chọn bởi bác sĩ phẫu thuật để tặng độ an toàn khi mổ trên bệnh nhân có bệnh lây lan. 93

KỸ THUẬT KHÂU DA 1. NGUYÊN TẮC KHÂU DA - Hầu hết các vết thương được đóng bằng cách dùng chỉ khâu da để khép miệng vết thương. Điều này giảm sự căng trong những lần khâu da tiếp theo và hạn chế sự kéo cằng vết thương. Khâu vết thương cần phải đạt yêu cầu là tạo được gờ trạch tại các mép da. Điều này dẫn đến: + Da của vết thương khép miệng tốt hơn. + Cải thiện việc lành vết thương. + Vết sẹo mảnh hơn. Các nguyên tắc khâu da - Tôn trọng mô: sử dụng kẹp phẫu thích có hay không răng, móc da là tốt nhất vì ít gây chấn thương, nhưng dù là sử dụng phương pháp nào thì cũng phải bảo vệ da một cách chu đáo, tránh làm nát da. - Lộn các mép da từ trong ra ngoài: Cách này cho phép khép vết mổ tối đa. Mép da được lộn ra ngoài sẽ dần bằng phẳng lại, trong khi các mép lộn vào trong có xu hướng giữ nguyên hình thái và kém thẩm mỹ. Để có vết khâu lộn ra ngoài, nên dùng các mũi khâu rời sao cho kim đâm vào và đâm ra theo hướng thẳng đứng. Cần khâu sâu như nhau ở hai bên để vết thương được bằng phẳng. - Tránh căng ở vết thương: Các mũi khâu hạ bì là chắc nhất trong đóng vết thương, giúp hạn chế giãn sẹo sau khi tháo chỉ. Các mũi khâu da không nên thắt quá chặt; chỉ cần áp các mép da là đủ, vì phù nề sau mổ sẽ làm tăng sức căng và có thể gây thiếu máu cục bộ. - Giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn và thiếu máu cục bộ vết thương: Sử dụng số lượng tối thiểu các mũi khâu rời dưới da - như quy tắc chung, khoảng cách giữa các mũi khâu rời phải bằng chiều dài của chúng. 2. MỘT SỐ LOẠI KHÂU DA 2.1. Khâu trung bì Vết khâu trung bì phải tiến sâu tới lớp trung bì lưới ở mép vết thương. Sau đó nó phải đi nông trên lớp trung bì nhú. Phải thắt nút sâu để phòng ngừa vết khâu lộ ra ngoài. Cách khâu này giúp áp và lộn mép da tốt. 96

- Nếu một bờ vết thương dài hơn, vết khâu cần đi nông hơn ở bên mép dài và đi sâu hơn ở phía mép ngắn. Khâu cách này cho phép kéo ngắn phần mép dài, giúp đóng miệng vết thương đẹp hơn. 2 3 T.n Hình 21.1. 1. Thượng bì; 2. Lớp nhú; 3. Lớp lưới 2.2. Khâu da mũi rời - Mục tiêu của việc khâu này là căn chỉnh hai mép da cho khớp và lộn ra ngoài. - Khi nhìn theo mặt cắt ngang, đường khâu cần có hình tam giác, với đáy nằm sâu ở dưới, giúp mép da lộn ra ngoài. - Đường khâu có hình tam giác với đáy nằm nông có xu hướng làm mép da lộn vào trong. ! 2 3 Hình 21.2. 1. Thượng bì; 2. Lớp nhú; 3. Lớp lưới - Nếu một mép vết thương nằm thấp hơn mép bên kia, đường khâu ở phía này phải đi sâu qua rìa mép da (sâu ở bên thấp). Nếu một mép của vết thương cao hơn mép kia thì đường khâu cần đi nông hơn ở lớp trung bì cùng phía (nông ở bên cao). Cách khâu này làm giảm những sự kênh giữa hai mép vết thương và đảm bảo chúng nằm trên cùng một độ cao.

.-. Có thể chỉnh sửa nhẹ nhàng bằng cách thay đổi bên nút chỉ (phía thắt nút thường nhô cao hơn phía bên đối diện). 2.3. Khâu trong da - Kỹ thuật này thường bị gọi không chính xác là khâu dưới lớp lưới. Đường khâu đi qua lớp trung bì, chứ không phải dưới da. - Mũi khâu phải đi sâu, xuất phát từ sâu trong lớp lưới trung bì phía mép da. Sau đó đường khâu cần đi nông hơn vào lớp nhú trung bì, ở độ sâu vừa đủ để tránh làm nhăn da. - Kiểu khâu này có tác dụng: + Các mép da lộn ra ngoài. + Vùi nút thắt thật sâu để nó không thể lòi ra ngoài da, gây apxe do chỉ. - Loại chỉ duy trì được sức bền trong thời gian khá dài, ví dụ như sọ cảns, nhe sung tư B:. So i ch đấy ra phầng trg mcác thiể có hu hướng tạo, nên được dùng ở mặt. 2.4. Tháo chí - Vết thương da không thấm nước sau 48 giờ. Chỉ khâu da cần được tháo tại thời điểm thích hợp để phòng ngừa mũi khâu để lại dấu vết, do biểu mô lan dọc theo phía sau sợi chỉ, tạo thành đường rãnh xuất hiện do sức cằng kéo dài ở da. Tháo chỉ vào thời điểm thích hợp và tránh sức căng quan trọng hơn lựa chọn cách khâu. - Thời gian cắt chỉ một số vị trí như sau: + Mặt và cổ: 5 ngày hoặc ít hơn, 3-4 ngày đối với mí mắt. + Da đầu: 10 ngày, nếu cần thiết, chỉ khâu có thể để lại lâu hơn vì vết mũi khâu sẽ được che phủ bởi tóc. + Tay 10 ngày. + Chân 10-14 ngày + Lưng 10-14 ngày. - Thời gian có thể được thay đổi tùy theo các yếu tố như sự chậm liền thương ở bệnh nhân tiểu đường. :' - Khi cắt, một đầu chỉ được cắt ngang bằng với da (để tránh rút một đoạn chỉ dài đã phơi nhiễm có thể chứa vi khuẩn) và kéo về phía đường rạch để giảm mọi xu hướng làm vết thương mở miệng lại. 98

22 VI PHẨU THUẬT : 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Vi phẫu thuật liên quan tới một tập hợp các kỹ thuật ngoại khoa thực hiện ngoài giới hạn thị lực bình thường của con người, các bước phẫu thuật này cần đến sự phóng đại bằng kính lúp ngoại khoa hoặc kính hiển vi phẫu thuật. Các phẫu thuật có sử dụng kỹ thuật vi phẫu liên quan đến nối ghép mạch máu thần kinh hoặc trồng lại các cơ quan bị đứt rời. - Năm 1966, Buncke thông báo việc trồng lại tai thỏ với miệng nối mạch máu có đường kính khoảng 1mm. Thuật ngữ vi phầu thuật mạch máu được đưa ra bởi Jacobson cho việc nối các mạch máu đường kính từ 1,6 đến 3,2 mm dưới kính hiển vi phẫu thuật. - Chỉ định chung của vi phẫu thuật: Chuyển mảnh ghép tự do có sử dụng kỹ thuật vi phầu mạch máu là phương án thích hợp nhất khi cần tới các mô có cấp máu phong phú, như cân, cơ, xương hoặc ruột có mạch nuôi cho các mục đích tạo hình khác nhau. + Che phủ hoặc lấp đầy khuyết mô mềm (Tạo hình sau cắt bỏ các khối u, mô mềm). + Che phủ xương, khớp, gân hoặc mô thần kinh mạch máu (Tạo hình khuyết vòm sọ, ngực hoặc chân tay). + Tạo hình khối và hình thể (Tạo hình bầu vú). + Tạo hình phức hợp (Tạo hình phối hợp xương hàm dưới và sàn miệng). + Tạo hình cơ chức năng (Phục hồi liệt mặt). + Tạo hình và hoặc thay thế các cơ quan (Tạo hình /trồng lại chi thể, dương vật, thực quản). 2. CHUẨN BỊ PHẨU THUẬT - Có bộ dụng cụ vi phẫu phù hợp bao gồm kẹp phẫu tích, kẹp mạch đơn hay kép, kéo vi phẫu thẳng và cong, kẹp mang kim vi phẫu. Dung dịch muối có heparin thường được sử dụng để rửa lòng mạch máu. - Lựa chọn các thiết bị phóng đại phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. 99

+ Các kính lúp phẫu thuật, thường phóng đại khoảng 3, 5 đến 8, 0 lần, có thể được sử dụng cho phẫu tích tinh vi và chuẩn bị mạch máu. + Kính hiển vi có 2 bộ kính cho phép bác sĩ và trợ lý mổ cùng một lúc. Ưu điểm của kính hiển vi mổ là cung cấp khả năng phóng đại có thể điều chỉnh trên trường rộng và cho phép kiểm soát độ sâu của thị trường. + Việc sử dụng thiết bị camera cho phép nhìn thấy trường mổ trên các màn hình riêng biệt và giúp cho cả kíp mổ theo dõi từ xa. - Phẫu thuật viên cần có những hiểu biết sâu về vạt tự do được sử dụng: đặc điểm giải phẫu động tĩnh mạch chính của vạt, các dạng thay đổi về cấu trúc cuống mạch, các cấu trúc mô liên quan, và phân bố thần kinh liên quan. - Có kế hoạch phẫu thuật bao gồm cả nơi phẫu tích vạt, chuẩn bị nơi cần tạo hình, phương pháp tạo hình của vạt tự do tại nơi nhận. - Quy trình phẫu thuật cần được xây dựng và thảo luận trước khi mổ với bác sĩ gây mê và êkíp phẫu thuật viên. + Cách thức vô cảm và vị trí của các đường truyền cần được tính sao cho không ảnh hưởng tới các vị trí lấy và nhận vạt tự do. + Bệnh nhân cần được đặt ở tư thế sao cho dễ thao tác cả nơi lấy vạt tự do cũng như nơi cần tạo hình. Vùng nhận vạt cũng cần được bộc lộ thuận lợi để phẫu thuật viên có thể thao tác dễ dàng dưới kính hiển vi. 3. KỸ THUẬT CHUẨN BỊ MẠCH MÁU 3.1. Nơi nhận vạt tự do - Các khuyết tổn cần được đánh giá trước khi đưa ra quyết định cuối cùng về loại hình tạo hình. - Xác đinh chính xác kích thước và hình dạng của khuyết tổn, đặc biệt các khuyết tổn phức tạp, nhiều thành phần tạo hình và có cấu trúc ba chiều. - Lựa chọn mạch nhận ở vùng kế cận. Các yếu tố để đánh giá bao gồm sự hiên diên của mach máu (động tĩnh mạch), khoảng cách tới tổn khuyết, kích thước và lưu lượng, tình trạng mạch (xơ vữa, viêm nhiễm, xạ trị, chấn thương trước đó), mô mêm xung quanh mạch mau. - . Nếu những mạch máu được cân nhắc ban đầu không phù hợp, cần tìm kiếm các mạch máu khác thay thế. - Dự kiến ghép mạch nếu mạch giữa nơi cho và nhận quá ngắn. 3.2. Nơi cung cấp vạt tự do - Phẫu tích vạt với các thành phần nằm trong vạt theo kế hoạch tạo hình. 100

- 'Phẫu tích cuống mạch nuôi của vạt, phẫu tích cuống mạch rõ ràng, chiều dài cuống mạch phù hợp với yêu cầu nơi nhận vạt. - Tiến hành cắt cuống nuôi vạt với điều kiện vùng nhận đã được chuẩn bị tốt. Việc cắt cuống mạch cần được thực hiện dưới kính phóng đại. Nơi cắt mạch phải đảm bảo về chiều dài mạch, kích thước đường kính của mạch máu phù hợp với mạch nơi nhận. Vạt được bảo quản trong huyết thanh có heparin. - Các mạch máu của vạt và nơi nhận cần được xử lý cẩn thận. Cắt đầu mạch gọn sắc, lấy bỏ mô ngoại mạc (adventitial) ở phía ngoài cùng và bảo tồn nội mạc mạch bên trong của mạch máu. - Bộc lộ rộng rãi vùng có mạch máu nơi nhận. Vạt được cố định và đặt cuống mạch ở vị trí và hướng đi thuận lợi nhất. Cuống mạch không được cong gấp hoặc xoắn, cả trước và sau khâu nối. - Để hỗ trợ cho việc phẫu tích mạch nên dùng một tấm vật liệu nền nhỏ (nhựa polymer) màu sắc tương phản, xanh đậm hoặc màu đen đặt dưới chỗ nối mạch máu. Nếu trường mổ sâu, có thể nâng cao mạch bằng tấm bọt biển phẫu thuật đặt ngang dưới miệng nối mạch máu. 4. KỸ THUẬT NỐI MẠCH MÁU VI PHẨU 4.1. Tư thế phẫu thuật - Chiều cao của bàn mổ được điều chỉnh sao cho trường mổ ngang với mức khuỷu tay của bác sĩ. Chiều cao của kính hiển vi được điều chỉnh để bác sĩ phẫu thuật không phải cúi hoặc ngửa quá mức phần đốt sống cổ và căng cơ dây chằng. - Độ dài tiêu cự của thấu kính cần được điều chỉnh để đạt được điều này. Cả hai thị kính nên được chỉnh về độ chỉnh quang học trung tính hoặc chỉnh theo thị lực của bác sĩ nếu họ đeo kính. 4.2. Chuẩn bị mạch máu - Các mạch cần được nối sẽ được đặt ở tư thế không bị căng, ráp các miệng nối gần nhau. - Dùng kẹp đôi vi mạch máu áp lực thấp để cố định hai đầu mạch. - Dưới kính hiển vi, các đầu miệng nối mạch được kiểm tra, đánh giá tình trạng mép miệng nối. - Tiến hành cắt mạch máu một đoạn thích hợp. Đối với miệng nối tận - tận, cả hai mạch máu thường được cắt vuông góc với trục mạch máu. Vết cắt xiên cho các mạch có đường kính nhỏ hơn. - Chất lượng của lớp nội mạc lòng mạch được kiểm tra tìm các bất thường như huyết khối, các mảng xơ vữa động mạch, thành dễ vỡ, vôi hóa. 101

- Sau khi thu được đoạn mạch máu đạt yêu cầu, tiến hành làm sạch ngoại mạc bằng kéo vi phẫu cong sắc. 4.3. Kỹ thuật khâu mạch - Chỉ khâu nhỏ không tiêu hay được sử dụng (nylon 8-0, 9-0, hoặc 10-0). - Lý tưởng nhất, đường vào của chỉ phải vuông góc với bề mặt của thành mạch. Mỗi mũi đâm xuyên của kim phải cách mép một khoảng đủ để mũi khâu không xuyên qua thành mạch. Khoảng cách các mũi khâu phải bằng nhau để phân phối đều sức căng xung quanh miệng nối. - Khâu định hướng trên miệng nối: bằng cách sử dụng hai mũi khâu định hướng cách nhau 180 độ hoặc mũi khâu định hướng đặt cách 120 độ. Hình 22.1. Các mũi khâu định hướng trong khâu nối các mạch máu. - Phần còn lại của miệng nối được đóng kín bằng các mũi khâu rời với các mạch nhỏ hay khâu vắt với các mạch to, thường bắt đầu ở thành sau để tạo điều kiện cho việc quan sát lòng mạch và kết thúc ở thành trước. - Trong thực tế, nối động mạch thường được thực hiện bằng các mũi khâu rời và nối tĩnh mạch bằng các mũi khâu vắt. - Trong khi khâu tiến hành bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch pha heparin để làm căng phồng mạch máu, đặc biệt là các tĩnh mạch thành mỏng và đảm bảo là mép của mạch máu được lộn ra. - Cách tiến hành mũi khâu: đầu của kẹp phẫu tích được đặt vào bên đối diện mũi kim xuyên, trong hay ngoài lòng mạch máu để tạo điểm tựa cho mũi kim xuyên qua thành mạch dễ dàng. Ba nút thắt vuông thường là đủ cho mũi khâu rời. - Các thuốc chống co thắt như papaverine, lidocaine có thể được sử dụng trong suốt thời gian phẫu tích và nối mạch - Sau khi kẹp mạch máu được tháo ra, miệng nối được kiểm tra cẩn thận để phát hiện rò rỉ, nếu cần xử lý bằng các mũi khâu bổ sung. Toàn bộ cuống được kiểm tra để đảm bảo không bị căng, vặn hay chảy máu từ những điểm của vạt hay từ các nhánh mạch máu. 102

- Test Acland được thực hiện để kiểm tra tình trạng thông miệng nối. + Dùng 2 kẹp phẫu tích kẹp mạch ở đoạn xa của miệng nối: + Vuốt một kẹp theo dòng chảy đề đấy máu ra khỏi lòng mạch. Điều này khiến một đoạn mạch xẹp xuống giữa các kẹp. + Giải phóng kẹp gần, nếu mạch đầy tức là miệng nối thông. Distal Proximal Hình 22.2. Minh họa test Acland để xác nhận dòng chảy của mạch máu về phía trước qua miệng nối. 4. KỸ THUẬT TẠO HÌNH BẰNG VẠT TỰ DO - Thường tiến hành khâu một động mạch và hai tĩnh mạch của vạt với mạch máu của nơi nhận. Khi kết thúc qui trình nối mạch, kiểm tra tưới máu của vạt bởi màu sắc, thời gian hồi lưu mao mạch, chảy máu mô và nhiệt độ của vạt. Có thể sử dụng đầu dò Doppler để đánh giá lưu lượng mạch máu trong cuống vạt. - Cầm máu kỹ tại các điểm chảy máu dọc theo cuống mạch hoặc trên vạt. - Cố định vạt vào tổn khuyết. Cách thức cố định vạt tùy thuộc vào mục đích và thành phần mô của vạt tự do. - Dẫn lưu dưới vạt tránh máu tụ, đặc biệt vùng miệng nối. - Che kín cuống mạch cùng miệng nối. - Khâu vạt bằng hai lớp, tránh khâu căng quá mức vạt da hay chèn mạnh lên cuống mạch. 5. CHĂM SÓC SAU PHẨU THUẬT - Sau mổ, vạt được theo dõi các chỉ tiêu ít nhất mỗi giờ một lần trong 48 giờ đầu: Huyết áp, thân nhiệt của bệnh nhân; Mầu sắc, nhiệt độ, độ căng và hồi lưu mao mạch của vạt; Tình trạng chảy máu tại mép vết mổ, mầu săc và số lượng máu; lượng dịch qua dẫn lưu từ vạt. 103