CN yct

Trang 1 Nội dung 1: Trình bảy tác dụng của quang trị liệu ánh sáng LED Cơ chế tác dụng của quang trị liệu ánh sáng Led : - Kích thích sản xuất ATP - Sinh tổng hợp và điều hòa DNA và RNA - Kích thích và điều hòa hệ thống miễn dịch - Tác dụng giảm đau cấp và mãn - Kháng viêm mạnh (Strong anti-inflammatory effects) - Giảm hình thành sẹo (Reduced scar formation) - Có khả năng sửa chữa tế bào (Cell repair) nếu được điều trị trong vòng 4-6 giờ sau tổn thương - Giảm co thắt cơ (Reduced muscle sparms) - Tăng tưới máu mô (Increased blood supply) - Phục hồi (Regeneration) các tế bào xương thần kinh và hệ t.mạch (Venous) - Tăng đường kính hệ bạch mạch (Increased lymph vessel diameter) - Tăng sinh tổng hợp collagen - Ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình (Apoptosis) - Tăng sinh mạch máu (Angiogenesis) - Tân tạo mạch (Neo-vascularization) : Tăng sinh tế bào (Proliferation) - Tăng di trú tế bào (Migration) - Tăng kết dính tế bào (Adhesion) TÁC DỤNG TẠI CHỖ CHIẾU ĐÈN (TỨC THỜI IMMEDIATE EFFECT): - Giãn mạch -> tăng lưu lượng tuần hoàn - Tăng dòng chảy bạch mạch (Lymphatic) -> Loại vi trùng (Remove Bacteria) - Tăng bạch cầu trung tính (Neutrophil) - Tăng đại thực bào (Macrophage), nguyên bào sợi (Fibroblast) - Cải thiện chức năng chuyển hóa của các tế bào bị tổn thương hoặc suy yếu (Depressed or damaged cells) TÁC DỤNG CHẬM VỀ SAU (DELAYED EFFECT): Làm tăng nồng độ trong huyết tương (Plasma concentration of) một số chất: • Prostaglandins • Enkephalins • Và Endorphins

Trang 2 Nội dung 2: Trình bày thông số LED thích hợp trong điều trị mụn? Khi sử dụng công nghệ ánh sáng LED, ngoài việc chú ý đến những ảnh hưởng sinh học, cần lựa chọn các thông số thích hợp cho từng mục đích sử dụng nhằm mang lại hiệu quả điều trị tối đa cũng như hạn chế các biến chứng trong quá trình trị liệu. Những ảnh hưởng sinh học tùy thuộc vào các thông số của ánh sáng LED như: - Bước sóng - Tần số - Cường độ - Thời gian điều trị Về mặt lâm sàng cần thêm những yếu tố quan trọng như: Số lần điều trị và khoảng cách giữa hai lần Điều trị mụn: Bước sóng ánh sáng được tính theo đơn vị nanometer (nm). Những bước sóng khác nhau có các phân từ tiếp nhận khác nhau và có những ảnh hưởng khác nhau trên mô cơ thể. Những bước sóng thích hợp trong điều trị mụn trứng cá là bước sóng ánh sáng xanh (blue light LEDs) độ xuyên thấu cao, có thể diệt những vi khuẩn ở sâu trong da thường được sử dụng điều trị mụn trứng cá. Điều trị với LED ánh sáng xanh cực kì hiệu quả bởi kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể, làm lành một cách tự nhiên vì vậy có thể kết hợp với các phương pháp khác. + LED ánh sáng xanh để điều trị mụn là phương pháp điều trị được FDA chấp thuận, là phương pháp điều trị đơn giản, không đau và rất hiệu quả Thời gian chiếu: 15-20 phút/ lần Thời gian chiếu: 1-2 lần/ tuần Thời gian điều trị: 4-8 tuần LED ánh sáng xanh có thể chiếu (điều trị) trên bất kì phần nào của cơ thể: mặt, lưng, ngực, mông,...

Trang 3 Nội dung 3: Trình bày thông số LED thích hợp trong điều trị lão hóa da? Khi sử dụng công nghệ ánh sáng LED, ngoài việc chú ý đến những ảnh hưởng sinh học, cần lựa chọn các thông số thích hợp cho từng mục đích sử dụng nhằm mang lại hiệu quả điều trị tối đa cũng như hạn chế các biến chứng trong quá trình trị liệu. Các ảnh hưởng sinh học tùy thuộc vào những thông số của ánh sáng LED như: - Bước sóng - Tần số - Cường độ - Thời gian điều trị Về mặt lâm sàng cần thêm những yếu tố quan trọng như: Số lần điều trị và khoảng cách giữa hai lần + Ứng dụng điều trị lão hóa da: Chống lão hóa da bằng LED ánh sáng đỏ • Chống lão hóa mang tính tự nhiên (natural) • Tăng collagen làm đầy các lần da và nếp nhăn • Không hại như tia cực tím (UV Rays) hoặc tia hồng ngoại (Infrared) • Bước song khoảng 660nm • Kết quả sau 30 ngày hoặc ngắn hơn Trị liệu phối hợp ánh sáng đỏ và xanh trong trẻ hóa da. • Lầm giảm tác dụng phụ tổn thương da do ánh nắng mặt trời • Giảm các nếp nhãn da và nhãn chân chim (Crow's feet) • Làm giảm đáng kể đốm lão hóa (Age spots) • Kích thích đa sản xuất collagen tự nhiên • Tăng tuần hoàn và độ ẩm cho da • Góc mở rộng (Wide angle) cho mặt, cổ ... • Bước sóng LED đỏ 650nm, LED xanh 470nm • Không nóng và không hại như tia cực tím (không xâm lần, không đau) • Thời gian chiếu ngắn, khoảng 15 phút/ngày • Kết quả sau 30 ngày hoặc ngắn hơn

Trang 4 Nội dung 4: Hãy trình bày tác dụng của công nghệ RE (RADIO - FREQUENCY) và Chống chỉ định tương đối của Công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) Tác dụng của RF - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. -Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cấu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất => Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội. Chống chỉ định tương đối: - Đái tháo đường (Diabetes) - Dùng Retinoids trong vòng 6 tháng - Bôi Retinoid trong vòng 2 tuần, Bôi steroids trong vòng 2 tháng - Uống steroids trong vòng 12 tháng - Trị liệu RF (RF Therapy) trong năm trước - Viêm da do xạ trị mạn (Chronic Radiation Dermatitis) - Sử dụng Corticosteroids hoặc kháng viêm Non-Steroids kéo dài - Bệnh nhân béo phì (Obesity), Da quá chùng chảy - Chất lượng da kém (Thoái hóa mô đàn hồi nặng,...) - Sức khỏe tinh thần & tổng trạng yếu - Điều trị mài mòn (Dermabrasion) > Lột da hóa chất > Laser tái tạo bề mặt da trong năm vừa qua - Siêu mài mòn (Microdermabrasion) trong vòng 3 tháng - Cấy mỡ trong vòng 18 tháng

Trang S Nội dung 5: Trình bảy các ứng dụng trong lâm sàng của ánh sáng LED Liệu pháp LED được biết đến với rất nhiều ứng dụng khác nhau. Các ứng dụng của liệu pháp LED được phân chia vào bước sóng hoặc việc sử dụng kết hợp các bước sóng nhằm giúp lành thương, chống viêm hoặc được sử dụng hỗ trợ như là một kỹ thuật không bóc tách. 1. Giảm đau: LED tia hồng ngoại và ánh sáng đỏ tác dụng giảm đau trong: - Chấn thương do thể thao và tai nạn - Đau lưng và đau cơ (Backaches và Sore muscles) - Viêm gân và đau khủy tay do tennis (Tennis elbow) - Viêm khớp (Arthritis) 2. Lành thương: Ánh sáng đỏ và tia hồng ngoại từ LEDs có tác dụng làm lành thương bởi: - Tăng bạch cầu trong máu (white blood cells) - Cải thiện tăng sinh tế bào và sinh tổng hợp DNA - Làm lành vết thương. 3. Trẻ hóa da: - Kích thích sản sinh Collagen tự nhiên của cơ thể - Tăng tuần hoàn và độ ẩm cho da - Giảm nếp nhăn da và vết chân chim 4. Điều trị mụn trứng cá: - Kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể giúp lành thương - Diệt vi khuẩn Kết luận: LEDs là phương pháp ánh sáng trị liệu với nhiều tác động tích cực trên mô cơ thể, khi chúng ta nắm vững các tác động cũng như qui trình vận hành an toàn thì dầy là phương thức có thể được sử dụng trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau: - Nội khoa - Ngoại khoa (chấn thương) - Lành thương - Và phục hồi sức khỏe

Trang 6 Nội dung 6: Hãy trình bày những tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) và nêu các yếu tổ làm giảm tác dụng cũng như hạn chế biển chứng của công nghệ RF Tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. - Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cấu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất => Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội. Yếu tố làm giảm tác dụng phụ và tránh biến chứng của RF (RADIO - FREQUENCY) - Không có 1 công thức chung cho tất cả các bệnh nhân, cũng như các loại da khac nhau - Cá thể hóa: người bệnh, loại da & tổn thương - Nên dùng liều năng lượng thấp ban đầu, sau đó tăng dần nếu cần, đặc biệt những BN làm lần đầu. - Người làm phải nắm vững nguyên tắc & thao tác thuần thục kỹ thuật RF, thường xuyên được nâng cao & huấn luyện. - Khi làm phải luôn lưu ý đến phản ứng của người bệnh, đặc biệt là những BN nhạy cảm - Lưu ý những BN có cơ địa dễ gây sẹo (Formation of Scars) bởi sẹo là yếu tố nguy cơ hàng đầu (Primarily) trong kỹ thuật RF

Trang 7 Nội dung 7: Hãy trình bày tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) và chống chỉ định tuyệt đối của Công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) Tác dụng của RF - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. - Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cầu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất >> Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội. Chống chỉ định tuyệt đối của RF: - Phụ nữ có thai và cho con bú - Cẩy máy tạo nhịp tim (Pacemaker) hoặc máy phá rung tim (ICD) - Suy tim, Ung thư - Khớp háng kim loại, cố định xương bằng kim loại - Herpes mới bị (Herpes Simplex) - Suy giảm miễn dịch (Immune Superssion) - Đang bị nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân - Tăng nhạy cảm ánh sang (Photosensitivity) - Các rối loạn về mạch (Vascular Disorders) - Bệnh đễ kích hoạt bởi nhiệt (Heat-Excitable Disease) - Rối loạn đông máu (Coagulation Disorders) - Rối loạn lành vết thương (Wound Healing Disorders) - Collagen Fillers > Tiêm Botulinum Toxin trong vòng 6 tháng.

Trang 8 Nội dung 8: Hãy trình bày các lưu ý giúp sử dụng máy RF (RADIO - FREQUENCY) an toàn và liệt kê các nguyên nhân chính làm tăng biến chứng khi điều trị bằng công nghệ này? Để sử dụng máy RF an toàn chúng ta cần lưu ý các vấn đề sau: - Bảo vệ lớp thượng bì trong kỹ thuật RF là vấn đề quan trọng nên được quan tâm hàng đầu với những nguyên tắc cần được tuần thủ: • Thoa gel lên da vùng trong, để bảo vệ thượng bì • Lớp thượng bì (Epidermis) chỉ dùng sức nóng: 39-42°C • Phải trang bị máy đo độ nóng của da (Dermal Heat), hoặc có trên máy RF hoặc Camera (Thermal Camera) - Khi áp điện cực, chúng ta phải lưu ý vùng da bên dưới điện cực là da dày hay mỏng để thay đổi xung RF cho phù hợp (Da dày => Tăng, da mỏng => Giảm nguồn điện) - Làm sạch vùng da trước khi áp điện cực RF - Không cần bảo vệ mắt, trừ khi áp trực tiếp lên vùng mí mắt (Eyelids). Khi áp trực tiếp lên mí mắt, phải có Plastics che mắt - Khi làm săn chắc da (Tightening) phải theo dõi sát các dấu hiệu: Phù, đau, ban đỏ, để giảm thiểu nguy cơ biến chứng - Nóng bề mặt da không đồng nghĩa với sức nóng của tổ chức nằm sâu bên dưới, tuy nhiên để kiểm soát nhiệt độ bên ngoài nên dùng các chất hạ nhiệt như: gel, khí lạnh (Cold Air) hoặc bơm nhiệt (Peltier) Tác dụng phụ cũng như biến chứng của RF chủ yếu do các nguyên nhân chính sau đây: - Quá liều năng lượng - Vô cảm tại chỗ không tốt - Vệ sinh vùng da can thiệp chưa đạt - Sai lỗi kỹ thuật, chủ yếu do người sử dụng máy Kết luân: Công nghệ RF ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý cũng như cải thiện nhan sắc bởi hiệu quả thiết thực mang lại cho bệnh nhân, tuy nhiên cần tuần thủ các nguyên tắc vận hành an toàn cũng như hạn chế tối đa các nguyên nhân gây biển chứng trong trị liệu bằng phương pháp này.

Trang 9 Nội dung 9: Trình bày Tác dụng phụ và Biến chứng của Công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) Trước tiên chúng ta cần lưu ý tác dụng phụ cũng như biến chứng của việc điều trị bằng công nghệ RF là do các nguyên nhân chính sau đây: - Quá liều năng lượng - Vô cảm tại chỗ không tốt - Vệ sinh vùng da can thiệp chưa đạt - Sai lỗi kỹ thuật, chủ yếu do người sử dụng máy Các tác dụng phụ sớm (Early Period): - Mày mòn (Abrasion) - Phù nề (Edema) - Đỏ da (Erythema) - Bỏng giộp (Blistering) - Thâm tím (Bruising) - Ri dich (Oozing) , - Vầy (Crusting) - Ban (Purpura) - Tái nhợt (Blanching) - Bỏng thượng bì (Epidermal Burning) Các biến chứng có thể xảy ra: - Teo mỡ (Fat Atrophy) - Tăng sắc tố da (Hyper Pigmentation) - Sẹo (Scars) - Thay đổi kết cấu da (Textural Change) - Trắng vùng da can thiệp (White Area) - Mỏng manh (Tenderness) - Viêm da Rhus (Poison Ivy)

Trang 10 Nội dung 10: Trình bày tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) và đặc điểm của máy phát sóng RF lưỡng cực Tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. - Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cấu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất => Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội: Đặc điểm của máy RF lưỡng cực: Hai đầu điện cực đều áp lên da > Không cần dây đất, bởi không có dòng điện đi xuyn q cơn cthế - Ưu thế vượt trội của hệ thống lưỡng cực (Main Advantage) là kiểm soát được sự phân bổ dòng điện bên trong mô - Hiệu quả đạt được tương tự như RF đơn cực - Hệ thống RF lưỡng cực thường phối hợp vii 1 kỹ thuật khác để tang hiệu quả điều trị > Khi phối hợp với hút chân không (Vacuum), có máy: AFACES Device (Aluma-System, Luumenis Inc, Santa Clara, CA). Hệ thồng máy trên có ưu điểm: + Khoanh được vùng điều trị (FOLD) trên da, do có hệ thống hút chân không (Vaccum) + Sử dụng năng lượng thấp hơn (Using Lower Energy) + Hiệu quả cao (Highly Effective Therapy) + Hầu như không đau (Virtually Painless) > Nên không cần bôi tê + Kết quả dự đoán được (Predictable)

Trang 11 Nội dung 11: Trình bày tác động của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) và đặc điểm của máy phát sóng R phân đoạn (Fractional RF = FRF) Tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. - Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cấu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất => Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội. Đặc điểm của máy phát sóng RF phân đoạn: - Dựa trên công nghệ của máy RF lưỡng cực ở đầu điện cực có gắn nhiều kim nhỏ (Microneedles) > Đây là công nghệ mới cho thầm mỹ da. - Các loại máy: * Renesis, Primavea Medical, Inc, Fremone, CA * Matrix RF (Syreron Medical Ltd, Israel) - Hệ thống máy này thuộc diện xâm lần tối thiểu (Minimally Invasive Bipolar System) bởi đầu điện cực có gắn các kim nhỏ có thể xuyên qua lớp thượng bì, đưa xung RF xuống các lớp sâu bên dưới - Có thể tạo ra được vùng tăng đông do Collagen (Collagen Coagulation) có kiểm soát, ở lớp bì lưới (Reticular Dermis) - Lành vết thương nhanh

Trang 12 Nội dung 12: Trình bày tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) và đặc điểm máy phát sóng RF thế hệ thứ 3 (TRIPOLAR RF) Tác dụng của công nghệ RF (RADIO - FREQUENCY) - Kích thích nguyên bào sợi tạo Collagen. - Co rút Collagen giúp lành vết thương, biến đổi cấu trúc Collagen. - Làm cho làn da dày hơn, rắn chắc hơn (Firmer) và căng hơn (Tense). - Nhiệt năng của RF gây ly giải tế bào mỡ, kích thích TB mỡ (ADIPOCYTE) chết theo chương trình (Apoptosis) - Ở T° 45°C trong 3 phút 60% lượng tế bào mỡ bị mất = Giảm tế bào mỡ. - Mô bệnh học (Histopatology) thay đổi sau RF: Dưới tác dụng của năng lượng của công nghệ RF, các nguyên bào sợi (Fibroblast) & các TB mỡ (Adipocytes) được kích thích, tuần hoàn mao mạch được tăng lên (Capillary Circulation), các thay đổi này thường chậm, sau vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tháng. => Vì vậy kết quả của công nghệ RF không nên nóng vội. Đặc điểm máy phát sóng RF thế hệ thứ 3 - Hệ thống Tripolar RF là thế hệ thứ 3 (Third-Generation RF) của công nghệ RF, mang nhiều tính năng vượt trội - Được phát triển bởi công ty Regen Israel, điển hình là máy: "Regen, Pollogen Ltd, Tel Aviv, Israel" - Máy sử dụng nhiều điện cực (Multiple Eletrodes) > Thường ít nhất là 3 điện cực hoặc hơn (Three or More Electrodes) Máy khác hoàn toàn với các hệ thống RF trước đó: •, Điều trị không xâm lấn cho tất cả các loại da (All Skin Types) • Làm nóng các lớp nông & sâu của da cùng 1 lúc (Simultaneously) • Không cần làm lạnh đầu điện cực cũng như trên bề mặt da (Do thiết kế ưu việt của máy) * Công nghệ Tripolar RF: Hiệu quả, an toàn, trong trẻ hóa da, săn chắc da, tạo lại hình dáng (Body Reshaping) cho trẻ, đẹp * Kết quả nhìn thấy tức thời (Immediate Visible Results)

Trang 13 Nội dung 13: Mô tả kỹ thuật rạch da trong tạo hình thẩm mỹ? Trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, rạch đa rất quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo. Cho nên, thao tác rạch da đòi hỏi chính xác và nhẹ nhàng ít gây chấn thương nhiều đến da và các đường rạch da phải theo các đường nếp tự nhiên trên da là tốt nhất. Đặt lưỡi dao vuông góc với bề mặt da. Đường rạch da song song với các đường căng trên da. Ví dụ: tại vùng trán và cổ nên rạch ngang, vùng mũi má nên rạch theo rãnh mũi má... Những trường hợp không thể rạch da theo đường nếp gấp tự nhiên được, cần phải rạch da theo những đường khác. Nên tránh rạch da đường thắng vì sẹo dễ bị co rút sau này. Khi đó chúng ta sử dụng các đường rạch cong, hay đường hình chữ S: Để cho mép vết mổ gọn, tạo điều kiện cho liền sẹo đẹp, thì cần dùng dao thật sắc, không được dùng kéo để cắt da. Nên rạch da một lần đứt da, không nên rạch đi, rạch lại nhiều lần. Trong phẫu thuật tạo hình, việc lựa chọn một đường rạch da phù hợp là vô cùng quan trọng- Đường rạch đúng sẽ cho liền sẹo đẹp - một yếu tố thành công trong phẫu thuật tạo hình thẩm mĩ. Đa số các thương tổn ở da được cắt bỏ theo hình E - líp, mà chiều dài song song với đường căng da. Chiều dài của hình E - líp gấp 4 lần chiều ngang. Nếu chiều dài ngắn hơn sẽ xuất hiện nếp da thừa ở hai đầu đường khâu (tai chó). Khi đường khâu có nếp da thừa, cần sửa chữa ngay trong lúc mổ bằng cách dùng móc Gillies móc nếp da thừa, cắt bằng dao theo chiều dọc vết thương rồi khâu Nếu nếp da thừa lệch về một bên thì cắt da thừa theo hình tam giác cân.

Trang 14 Nội dung 14: Nêu nguyên tắc và các kiểu khâu da kinh điển? Trước khi khâu da phải cầm máu kĩ tránh chảy máu sau mổ gây ra tụ máu hay dịch làm cho toác vết mổ, nhiễm trùng, chậm liền vết mổ và liền sẹo xấu. a. Nguyên tắc khâu vết mổ: + Khâu từ sâu ra nông không để lại khoảng trồng, + Khâu theo từng lớp. + Khâu làm giảm sức căng vết mổ. b. Các kiểu khâu vết mổ 1. Khâu mũi rời Cách khâu này rất chắc chắn, sau khi khâu dịch dễ thoát, khi khâu có thể chia đều khoảng cách 2 mũi khâu và hai mép vết mổ. Nếu bị tuột chỉ một mũi khâu, các mũi còn lại đủ để giữ vết mổ không bị toác rộng. 2. Khâu da kiểu Blair - Donati Đây là phương pháp khâu xa xa - gần gần. Bên xa xuyên kim cách mép da 4mm, luồn kim sang bên đối diện, rồi cắm kim ngược lại cách mép da 1mm. Thắt chỉ ở bên xuất phát. Mũi khâu loại này áp sát mép vết thương, thường dùng cho những vết thương quá căng. 3. Khâu vắt Phương pháp này khâu nhanh, dễ xê dịch chỉ khâu. Nhưng khó thoát dịch. Nếu đứt chỉ sẽ tuột toàn bộ đường khâu. 4. Khâu dưới da Cách khâu này không được để khoảng trồng dưới da, cầm máu kỹ trước khi khâu. Nếu vết mổ khô và không căng thì cách khâu này là thầm mĩ nhất và sẹo nhỏ, đẹp, không có chân rết ngang vết mổ. Thường khâu bằng chỉ không tan và rút chỉ sau 7 ngày.

Trang 15 Nội dung 15: Mô tả các kỹ thuật đóng kín vết mổ hiện đại? 1. Keo dán da Hiện nay, keo dán sinh học được dùng trong phẫu thuật trong đó keo dán da được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Keo dán dùng với vết mổ không căng, và được khâu lớp dưới da sát 2 mép vết mổ. Phẫu thuật viên chỉ cần phết keo lên vùng mổ và giữ chặt hai mép da trong 2 phút. Hai mép vết mổ sẽ được gắn lại với nhau. Sau 5 - 10 ngày, keo sẽ tự tiêu, hậu phẫu không phải thay băng, cắt chi. Kết quả sau mổ sẹo nhỏ, rất hiệu quả trong phẫu thuật thẩm mĩ. 2. Dùng bấm da (Agrafes) Bấm da có nhiều size và chủng loại khác nhau, tùy thuộc từng vị trí vết mổ m.à chọn lựa loại bấm da cho phù hợp. -, Sử dụng bấm da đóng vết mổ nhanh, 2 mép vết mổ áp sát vào nhau, bấm da không xuyên thủng da cho nên không thoát huyết tương. Nhược điểm: là phải có dụng cụ chuyên dụng tháo bẩm da và để lại nhiều vết bẩm trên da. 3. Băng dán vết mổ Sử dụng băng dính hình mắt sàng để ép hai mép da lại với nhau. Cách này nhanh, chắc, nhưng thường để lại khoảng trống dưới da, gây tụ dịch và nhiễm trùng.

Trang 16 Nội dung 16: Mô tả, vẽ hình các phương pháp đóng kín vết thương khuyết da nhỏ bằng vạt trượt và vạt đầy? a. Vạt trượt Bóc tách 2 mép vết thương, tạo 2 vạt trượt lại gần nhau để đóng kín khuyết hồng Hình vẽ vết thương và bóc vạt trượt khâu da b. Vạt đấy Tạo một vạt da thẳng góc với trục khuyết lớn, bóc tách, đầy tới để đóng khuyết da. Nếu ở phía đối diện tạo thêm một vạt da nữa để đẩy lại thì sẽ có kiểu tạo hình chữ H. Có thể áp dụng thủ thuật Stark để dồn đẩy kiểu chữ U, độ dồn đầy sẽ tăng. Tuy vậy những vết cắt làm hẹp chân nuôi vạt da bao giờ cũng được áp dụng hết sức thận trọng. Có thể cắt bỏ bớt hai tam giác nhỏ ở nên vạt (chân nuôi). Hình vẽ vết thương và bóc vạt đẩy khâu da

Trang 17 Nội dung 17: Nêu 4 phương pháp đóng kín vết thương và mô tả, vẽ hình vật xoay? a. Khuyết da tuỳ tính chất, kích thước và vị trí, có thể đóng kín bằng nhiều phương pháp: + Đóng kín vết thương kỳ đầu, + Đóng kín vết thương thì 2. + Đóng kín vết thương bằng ghép da + Đóng kín vết thương bằng các vạt tại chỗ, vạt từ xa. b. Vạt xoay: Đây là loại vạt sử dụng thường nhất trong tạo hình thẩm mỹ. Thường dùng cho các khuyết hổng da hình tròn, dùng các vạt lân cận xoay che phủ khuyết hồng hình hoa mai hay cánh chuồn. Trường hợp khuyết da lớn thì sau khi xoay da che phủ thì nơi lấy vạt có thể ghép da rời. Hình vẽ vết thương và bóc vạt xoay khâu da

Trung 18 Nội dung 18: Mô tả, hình vẽ kỹ thuật vạt V - Y? Vạt da chữ V-Y là một loại vạt da tại chỗ, được chuyển từ vùng da lành bên cạnh đến che phủ khuyết da bằng sự tịnh tiến của chữ V, khâu khép bớt một phần nhọn của chữ V, cuối cùng vết mổ tạo thành chữ Y. Mục đích của vạt da này làm tăng độ dài của vùng cần tạo hình, hay giải phóng co kéo ở các khớp vận động. Chỉ định: • Mất da búp đầu ngón tay hay mỏm cụt ngón tay. • Sẹo bỏng gây co kéo, dính thành dải ở các khớp động, thích hợp với sẹo dính kẽ ngón tay, ngón chân, vùng nách. • Sẹo bỏng gây co thắt, biến dạng ở mọi vị trí trên cơ thể, đặc biệt là góc của các giác quan trên khuôn mặt như sẹo hẹp miệng, hẹp góc măt..... Chống chỉ định: Khuyết da có kích thước rộng hoặc không còn đa lành xung quanh. ANNARE Hình vẽ vết thương và bóc vạt V - Y

Trang 19 Nội dung 19: Chỉ định, chống chỉ định, mô tả và vẽ hình tạo hình Z plasty? a. Chi định: Phương pháp này có ưu điểm là kéo dài sẹo co kéo, thay đổi hướng của sẹo song song theo hướng của các đường nếp nhăn tự nhiên của cơ thể. Ngoài ra có thể huy động tất cả phần da lành mà không cần cắt bỏ tổ chức sẹo, vẫn làm thay đổi đặc điểm và tính chất của sẹo. Do thay đổi chiều dài sẹo, sức căng tại sẹo giảm và điều này cho phép thay đổi lại tính chất tổ chức sẹo. Phương pháp này thích hợp cho vùng da có quá nhiều sức căng hay quá ít sức căng Giá trị của phương pháp này được xác định rõ nhất trong hai chỉ định: - Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài của vùng trung tâm. - Điều chỉnh sẹo mặt nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn tự nhiên. b. Chống chỉ định: • Với những trường hợp khuyết tổ chức quá lớn, • Tổ chức da xung quanh không bình thường, • Tồn thương da và tổ chức sâu phía dưới da, • Không có chỉ định tạo hình bằng chữ Z. Single Z-plaaty Multipio Z-plaaty 49999013 Hình vẽ tạo hình Z - plasty.

Trang 20 Nội dung 20: Hãy vẽ hình và trình bày nguyên tắc hình học và vẽ hình mô phỏng kỹ thuật tạo hình da vạt chữ Z căn bản; Các bước thực hiện vạt Z? Z Plasty medicuge Chúng ta chia chữ Z ra ba phần, gồm hai nhánh và đoạn trung tâm. Hai nhánh được thiết kế có chiều dài bằng nhau và tương đương với chiều dài đoạn giữa. Hai nhãnh tạo với đoạn trung tâm một góc từ 30° - 90° , kỹ thuật tạo hinh chứ Z kinh điển thì góc này luôn cố định 60°, bởi theo thực tế lâm sàng thì đây là góc lớn nhất đảm bảo sự di chuyển vạt da được thuận lợi cũng như kéo dài tối đa phần đoạn giữa sau tạo hình. Một chữ Z đồng dạng ngược và xoay đi 90° là sản phẩm chúng ta thu được với kỹ thuật tạo hình da này, qua đó ta đạt được hai tác dụng đó là kéo dài đoạn giữa và đổi hướng chữ Z ban đầu. Các bước thực hiện tạo hình vạt da kiếu chữ Z - Xác định hướng co kéo tối đa của sẹo xơ - Thiết kế đường rạch da chữ Z với đoạn trung tâm nằm dọc theo sẹo xơ, hai nhánh tạo với đoạn trung tâm góc thường dao động từ 45-70°, hai nhánh này có cùng độ dài và thường song song với nhau. Chiều dài của đoạn trung tâm và hai góc của vạt da sẽ quyết định kích thước vạt. - Rạch da theo hình đã thiết kế và phẫu tích hai vạt da - Chuyển vị hai vạt da - Khâu da ta thu được một chữ Z mới có độ dài đoạn trung tâm tăng lên và hướng nên sẹo thay đổi nằm vuông góc với sẹo mới.

Trang 21 Nội dung 21: Ưu và nhược điểm của vạt da hình trụ? a. Ưu điểm: Cho cả tổ chức da và mỡ, có thể sử dụng cả hai hoặc sử dụng riêng rẽ từng phần. Thực tế, chất liệu của vạt phong phú, khối lượng chất liệu lớn, có lấy từ nhiều nơi trên cơ thể, có thể tạo những trụ dài, lớn, nhiều chân. Vạt có sức nuôi dưỡng cao, có sức chịu đựng tốt, có thể gắn cả vào những nơi ô nhiễm (gắn vào vòm miệng, thành họng... đều được), nổi vào những nơi di động cũng được. Có khả năng dung nạp các tổ chức cấy ghép khác trên vạt (cấy xương, sụn vào tổ chức vạt). Do đó, chất liệu vạt da - mỡ hình trụ đã đóng vai trò quan trọng suốt nửa thế kỷ trong lịch sử tạo hình. b. Nhược điểm Tốn thời gian, do phải mổ nhiều lần. Chất liệu không có cơ, nhiều khi tạo hình một bộ phận (môi dưới - cằm chẳng hạn) hay bị sa trễ. Màu sắc da thường không tiệp màu với da nơi nhận. Luôn có khuynh hướng sẩm màu (tăng sắc tố). Người ta phải dùng nhiều biện pháp khắc phục nhược điểm này (như đốt, bóc thượng bì, mài thượng bì) nhưng cải thiện không đáng kẻ. Ngày nay, để khắc phục những nhược điểm của vạt da - mỡ hình trụ, nhiều khi, người ta tạo hình bằng các vạt da - cân, da - mỡ, da - cơ g tự do có nối mạch trong vi phẫu.

Trang 22 Nội dung 22: Trình bày các đường rạch da trong đặt túi độn ngực? Mỗi đường mổ đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau, tùy thuộc vào đặc tính giải phẫu, kinh nghiệm của phầu thuật viên và ý thích của từng bệnh nhân mà chúng ta có sự lựa chọn phù hợp. Có 4 đường rạch da thông dụng để đặt túi ngực: đường nách, đường quanh quầng vú, đường nếp dưới vú, đường quanh rốn - Đường nách (transaxillary) Lợi ích rõ ràng nhất của đường vào ở nách là tránh được sẹo ở trên vùng vú. Vết sẹo được giấu tốt và cũng như đường dưới vú, cuộc mổ sẽ không xâm phạm đến nhu mô tuyến vú. Đường mổ này thì đặc biệt có lợi trên những bệnh nhân gầy, vú nhỏ và hơi sa xệ cùng với một nếp dưới vú không rõ hay quằng vú nhỏ. Bắt lợi: Đường mổ xa khoang đặt túi. Trong phẫu thuật kinh điển, khoang đặt túi được tạo bằng kỹ thuật bóc tách tù và mù. Khó kiểm soát độ lớn, vị trí của khoang đặt túi. Khó cầm máu. - Đường quanh quầng vú Lợi điểm : Có 3 biến thể: đường quanh quầng vú, đường xuyên quầng vú và đường ngang quầng vú. Đây là đường vào nhiều công dụng nhất. Giúp đi thẳng vào giữa vú, từ đó mở vào 4 phía. Thuận lợi cho mọi loại túi ngực và khoang đặt túi. Tiện dùng trong mục đích hạ thấp nếp dưới vú hay treo đầu vú đồng thời hay cần điều chỉnh mô tuyến (như trong ca tuyển vú dạng củ). Đường này thường được chọn trong các trường hợp mổ lại, chữa trị các biến chứng. Dù kích thước của quầng vú là một giới hạn, khi đường kính của quầng vú chỉ là 2,5cm thi đường rạch quanh % quầng cũng dài đủ 4cm. Bắt lợi : - Cần cần thận khi màu của quầng vú nhạt, sẽ khó dấu sẹo. Cảm giác của đầu vú cũng có thể bị thay đổi cũng như khả năng cho bú. Tổn thương mô tuyến nhiều nhất. Khả năng bị bao xơ co thắt do vi trùng từ trong hệ thống ống tuyến sữra lan vào khoang đặt túi. - Đường nếp dưới vú: Đường mổ nếp dưới vú trong nâng ngực là đường mổ được báo cáo và nghiên cứu khoa học nhiều nhất trong y văn cho đến nay. Các nghiên cứ hầu như công bố kết quả đều trị rất tốt trong sự lựa chọn đường rạch da này với nhiều ưu điểm. Sẹo sau mổ lành tốt và phù hợp nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân kết hợp với việc chăm sóc tích cực. Sự chính xác của các đường IMF mới sau phẫu thuật tốt hơn và chỉ định áp dụng cho nhiều kiều ngực hơn. - Đường xuyên rốn: Là đường mỗ được dùng sau cùng. Xuyên qua một đường rạch da nhỏ, một đường hầm dưới da được tạo ra ở trước cơ thắng bụng đến vùng tuyến vú. Khoang đặt túi được tạo lập bằng cách chích giãn da bằng túi chứa nước.

Trang 23 Rất khó tạo khoang dưới cơ bằng đường mổ này. Cũng giống như là đường nách, điểm yếu của đường này là ở xa khoang đặt túi. Như vậy nguy cơ tái bị di lệch, đặt sai vị trí, không cân đối là cao. Rắt không thuận lợi khi cần cầm máu hay mổ để sửa chữa. Phải dùng đường mỗ khác trực tiếp hơn. Cần thận khi tạo đường hầm từ rốn trên những bệnh nhân quá gầy hoặc quá mập. Khó dùng túi nhám hay là túi giọt nước. Kích cỡ của túi đặt theo đường này cũng bị giới hạn. Phương pháp này hiện nay không được chấp nhận bởi FDA, Mỹ. Được xem là không chính quy. Mặc dù không bị cấm nhưng đặt phẫu thuật viên vào một vị trí yếu khi phải bảo vệ cho những kết quả không vừa ý hay biến chứng xảy ra.

Trang 24 Nội dung 23: Trình bày các phương pháp đặt túi độn ngực Có các vị trí khoang đặt túi chính: - Dưới tuyến ; - Dưới cơ ; - Dưới cơ ngực lớn ; - Dual plane : là biến thể của khoang dưới cơ ngực lớn, có 3 kiểu khác nhau tùy vào mức độ bóc tách mô tuyến ra khỏi cơ ngực lớn lên phía trên nhiều hay ít ; - Dưới fascia cơ ngực lớn. Những phẩu thuật đặt túi đầu tiên dùng khoang dưới tuyến. Khoang dưới cơ ngực lớn được phát triển sau, giúp làm giảm ti lệ bị bao xơ co thắt và tránh lộ túi trên những bệnh nhân gầy, mô tuyến kém phát triển. Dual plane là một biến thể của khoang đặt túi dưới cơ ngực lớn nhằm giảm thiểu biến chứng " vú đôi" (double bubble deformity ) hay xảy ra trên những vú sa xệ. Khoang dưới cơ và dưới fascia ít được dùng. Dưới tuyến Việc bóc tách khá đễ dàng, ít chảy máu, có thể làm dễ dàng với gây tê. Vị trí này tốt cho những bệnh nhân có đầy đủ mô tuyến, mô dưới da và thuận lợi cho phẩu thuật viên trẻ. Lý do để đặt túi dưới tuyến : 1. Tuyến vú trên cơ, vậy túi ngực cũng phải ở vị trí đó. 2. Hình dạng vú sẽ tự nhiên hơn. 3. Vì cơ ngực lớn chỉ che phủ dược phân nửa túi ngực, vậy không có lợi gì nhiều khi đặt dưới cơ. Chỉ giảm được một ít bao xơ co thắt hay sờ thấy túi gợn song. 4.Đặt dưới cơ cần cắt nguyên ủy cơ. Cùng với áp lực của túi ngực ép trên cơ, co sẽ bị teo nhỏ. 5. Trên ngực xệ, đặt dưới tuyến tốt hơn. 6. Nhũ ảnh thực hiện tốt cũng giúp khảo sát được 95% mô tuyến, IRM khảo sát được 100 %. 7. Ít gây chảy máu sau mổ. 8. Ít đau sau mổ. Có thể thực hiện dưới gây tê và tiền mê tĩnh mạch, an toàn hơn gây mê. Dưới cơ Khoang đặt túi nằm sát thành ngực, dưới cơ ngực lớn, ngực nhỏ, cưa trước, thắng bụng và chéo ngoài. Khoang này ít dùng. Dưới cơ ngực lớn (Subpectoral ) Khoang đặt túi này giúp cho túi ngực được che phủ 2/3 trên bởi cơ ngực lớn, và 1/3 dưới thì dưới tuyến.

Trang 25 Vị trí này giúp làm giảm tỉ lệ bị bao xơ co thất. cũng như thuận lợi hơn cho việc khảo sát bằng nhũ ảnh. Khoang đặt túi này giúp cải thiện những đường cong của nửa trên bầu vú vì túi ngực ít lộ dưới da. Việc bóc tách cũng dễ dàng hơn, và mô tuyến không bị tồn thương, không bị mắt mạch máu nuôi Tốt nhất cho những phẫu thuật cần tạo dáng hay treo chỉnh mô tuyến. Cần cần thận khi sử dụng khoang dưới cơ ngực lớn trên những bệnh nhân mà mô vú bị teo nhỏ sau sanh và/ hay vú sa xệ vì dễ rơi vào tình trạng biến dạng " vú đôi " ( double bubble deformity ). Lý do để đặt túi dưới cơ ngực lớn: Cơ ngực lớn che túi ngực, vậy bao xơ co thắt nếu có sẽ ít bị sở thấy hơn. 1. Cũng vậy, ít sở thấy túi ngực gọn sóng... hơn. 2. Nhũ ảnh để thực hiện hơn 3. Rất tốt cho bệnh nhân có ngực phẳng, thiếu mô tuyến. 4. Phẫu thuật nhanh hơn. 5. Mạch máu nuôi tốt hơn, đề kháng tốt hơn. 6. Tránh xa được nguồn có khả năng chứa vi trùng là mô tuyến, do đó tránh bị bao xơ có thắt. Dual Plane Là một biến thể của khoang đặt túi dưới cơ ngực lớn nhằm giảm thiểu biến chứng " vú đôi". Những cải tiến này được miêu tả gần đây bởi Tebbetts giúp tạo được một dạng vú đẹp theo ý muốn bằng cách tạo khoang đặt túi phối hợp dưới cơ và đưới tuyển. Dùng kỹ thuật này, có thể điều chỉnh tỉ lệ dưới tuyển/ dưới cơ để thích hợp với các loại vú sa xệ ít sau khi sanh nhiều lần hay những tuyến vú sa xệ trằm trọng, mô tuyến lỏng lẻo. Chỉa khóa sự khác biệt giữa khoang dual plane và khoang dưới cơ ngực lớn là sự bóc tách mô tuyến lên trên vượt quá bờ dưới của cơ ngực lớn nhiều hay ít để cho mô tuyến có thể trượt trên bề mặt của cơ ngực lớn. Đối với những bệnh nhân mà mô tuyến ít, chỉ cần bóc tách vài cm lên trên. Đối với những bệnh nhân sa xệ nhiều, mô tuyến có thể được bóc tách lên cao, quá tầm của bở trên quầng vú. Kiểu khoang đặt túi này giúp cho túi ngực được che chở dưới cơ đồng thời được bao phủ đầy đủ bởi mô tuyến, tạo một bầu vú đẹp, đầy đặn, tránh tình trạng biển dạng "vú đôi ".

Trang 26 Nội dung 24: Trình bày chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật ghép da rời? 1. Chỉ định của ghép da rời: - Mành ghép da được sử dụng như một băng sinh học Trong những tồn khuyết tổ chức rộng, mảnh ghép được coi như một băng sinh học chống lại quá trình mất nhiệt, mất nước, nhiễm trùng... - Che phủ các khuyết tổ chức Trong chấn thương: các tác nhân chấn thương tạo ra các khuyết hồng, các vết thương hở, tạo điều kiện cho quá trình nhiễm khuẩn tiếp theo. Mãnh ghép sẽ phục hồi tính liên tục của da, ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn, bảo vệ các chức phía dưới. Sau một phẩu thuật: sau các phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương vùng da (sẹo bỏng, u máu, u sắc tố, ung thư da...), sau các phẫu thuật tạo hình qui ước (sử dụng vạt tại chỗ, vạt tự do...) sẽ để lại một tổn khuyết tổ chức (da, cân, cơ...), các tổn khuyết này sẽ được che phủ bằng vạt tại chỗ hay một mảnh ghép da tùy vào điều kiện của vùng tổn thương. - Tổn thương mạn tính Bỏng: các tồn thương bỏng rộng và sâu không thể liền sẹo tự nhiên cũng như nguy cơ nhiễm trùng, mất nước cao. Loét do tì đè: tổn thương lớp che phủ do thiếu dưỡng tổ chức dưới da có thể được điều trị tạm thời bằng ghép da mỏng. Vết thương đã hình thành tổ chức hạt. 2. Chống chỉ định - Không tiến hành ghép da trên nền nơi nhận là xương, gân, sụn. - Không nên ghép da mỏng ở một số vị trí tì đẻ hay tổ chức dưới da mỏng như: vùng cùng cụt, mặt trước trong cằng chân, gan bàn chân... - Không nên ghép da mỏng ở một số vừng đòi hỏi tính thẩm mỹ cao như mặt, cổ..., nhưng có thể coi ghép da mỏng là biện pháp tạm thời để chuẩn bị cho một loại phẩu thuật tạo hình khác.

Trang 27 Nội dung 25: Mô tả nơi cho da ghép và ghép da nơi nhận trong kỹ thuật ghép da ròi? a. Nơi cho da ghép Về nguyên tắc, bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho da để ghép. Tuy nhiên tùy vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn khác nhau, theo từng vùng da. - Ghép da móng: mặt trong và ngoài đùi, mặt trước ngoài đùi, vùng trên mông. vùng bụng dưới. - Ghép da dày toàn bộ: tốt nhất là da vùng gần bên cạnh tổn khuyết để đảm bảo da có các tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghép. Các vùng sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt. Các vùng nếp khuyu, nếp cổ tay, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay... cho da ghép ở các vị trí khác ngoài vùng mặt. b. Ghép da nơi nhận - Sau khi chuẩn bị nơi nhận (vô trùng, loại bỏ tổ chức hoại tử, tổ chức hạt già, cầm máu kỹ...), tiến hành đặt mảnh ghép lên nơi nhận. Nếu mảnh ghép là da mỏng thì không cần khâu cố định mảnh ghép vào mép tổn khuyết, trái lại mảnh ghép da dày toàn bộ sẽ được khâu vào mép tốn khuyết bằng các mũi chỉ rời. Một điểm chú ý khi khâu mảnh da ghép: luôn luôn khâu từ mảnh ghép tới mép nơi nhận sao cho mặt dưới của mảnh ghép tiếp xúc với nền nơi nhận, để một đầu chỉ dài để có thể buộc được gối gạc ở phía trên mành ghép... - Làm sạch khoang giữa mảnh ghép và nền nhận bằng cách bơm dung dịch huyết thanh hoặc dồn ép lên mảnh ghép bằng gạc ẩm. - Đặt gạc mỡ trên bề mặt mảnh da ghép, chú ý gạc này phải có kích thước lớn hơn bề mặt của mảnh da ghép. Sau đó đặt tiếp gối gạc (gạc ẩm hay gạc mỡ) lên trên gạc mỡ và được cố định bằng các đầu chỉ dài. Băng ép ở ngoài cùng, nểu có thể cần bó bột để cố định toàn bộ vùng nhận mành ghép.

Trang 28 Nội dung 26: Trình bày các phương pháp lấy mảnh ghép trong kỹ thuật ghép da rời Trà lời: Các phương pháp lẩy mảnh ghép - Lấy mảnh da mỏng: có nhiều phương pháp lấy mảnh da mỏng từ đơn giản đền phức tạp: + Lưỡi dao cạo: vùng cho da được vô trùng và gây tê nội bì, bề mặt da được bôi một lớp vaseline mỏng. Dàn phẳng vùng cho da bằng hai thanh đè lưỡi, đưa lưỡi dao cạo song song với bề mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới. Thường kích thước mảnh da thu được nhỏ và độ dày không đồng đều với phẫu thuật viên ít kinh nghiệm. + Dao Humby: là một trong những dụng cụ lấy da mỏng thông dụng. Ưu điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được độ dày của mảnh da, kích thước mảnh da cũng lớn hơn. + Dao lấy da kiểu Padgett, Brown chạy bằng điện hay hơi nén. Dao lẩy da Padgett dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép cao hơn. + Đục lỗ mắt lưới: để tăng chiều rộng của mảnh ghép, thường dùng dụng cụ đục lỗ sau khi thu được mảnh ghép. Kích thước và chiều rộng để lỗ da được quyết định bởi bản đục lỗ. - Lấy da dày toàn bộ: chỉ được thực hiện bằng dao mổ. Vị trí và kích thước vùng lấy da phù hợp với nơi nhân mảnh ghép. Sát trùng và gây tê tại chỗ vùng cho da. Rạch da theo vùng đã xác định, dùng dao mổ tách toàn bộ bề dày da khỏi nền và loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo.

Trang 29 Nội dung 27: Nêu chỉ định, nhược điểm và kỹ thuật đặt mảnh ghép trung bì? a. Chỉ định Ghếp trung bì, chỉ định thường rắt hạn chế, thường dùng trong phẩu thuật tạo hình. Độn đưới da ở những vùng cơ thể bị lõm, ví dụ như ở vùng trán, cung mày, sông mũi, gò má... Dùng thay thế lớp cần để bịt các lỗ thoát vị. Chèn vào các khớp bị dính. Đôi khi dùng để treo mi trong điều trị sựp mi, hoặc treo mép trong điều trị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên, nhưng kết quả thẩm mĩ không cao, nên ngày nay ít sử dụng và nó chi còn mang ý nghĩa lịch sử. b. Nhược điểm Ghép trung bì là ghép sâu trong cơ thể. Nếu khi lấy mảnh ghép còn bỏ sót tế bào biểu mô nó sẽ phát triển thành nang biểu mô, sót tuyến bã sẽ phát triển thành u bã, sát tuyến mồ hôi sẽ thành u tuyến. Mặt khác, một thời gian sau ghép, trung bì thường co lại, thoái hóá và vón cục gây mắt thẩm mĩ c. Kỳ thuật đặt mánh ghép trung bì Đặt mánh ghép vào vùng nhận càng sớm càng tốt. Thông thường chuẩn bị vùng nhận trước rồi lấy mảnh ghép sau. Nơi nhận mánh ghép phải đảm bảo hai yêu cầu: vô khuẩn và cầm máu tốt. Người ta không đặt trục tiếp mành ghép vào hỗ nhận mà làm 1 đường hầm rồi đặt mảnh ghép đi qua đường hầm vào nơi nhận, sao cho mặt mỡ lên trên, mặt bì xuống dưới. Dùng chi khâu xuyên lên da rồi buộc vào gối gạc, sau đó khâu mép ngoài vết mổ bình thường bằng các mũi chi rời. Băng ép vừa đủ cho trên vùng ghép.

Trang 30 Nội dung 28: Nêu ký thuật ghép trung bì? a. Nơi lấy nội bì Nội bì có thể lấy ở nhiều nơi trên cơ thể: vùng da bụng, da đùi, và những nơi có biểu bì dày. b. Phương pháp lẩy nội bì Dùng dao mổ, rạch da sâu đến hết chiều dày lớp biểu mô. Kích thước và hình dạng vùng mô, hay nói cách khác là kích thước của mảnh nội bì cần lấy phụ thuộc vào yêu cầu của vùng định ghép. Dùng lưỡi dao lạng lớp biểu mô, thường lớp biểu mô này lạng dày từ 0,6 - 0,7mm rồi lật lớp này sang một bên. Dùng dao mỗ cắt phần trung bì muốn lấy tới tận lớp mỡ dưới da, không lấy mỡ dưới da. Sau khi lấy được lớp trung bì, úp lớp biểu mô xuống và khâu lại giống như ghép da mỏng trên nền mỡ. Đặt gối gạc, băng ép cố định mảnh da. Nếu lấy mảnh ghép trung bì nhỏ, có thể cắt bỏ luôn lớp biểu mô rồi khâu vết mổ trực tiếp bằng đường khâu đơn giản. c. Đặt mảnh ghép Đặt mảnh ghép vào vùng nhận càng sớm càng tốt. Thông thường chuẩn bị vùng nhận trước rồi lấy mành ghép sau. Nơi nhận mánh ghép phải đảm bảo hai yêu cầu: vô khuẩn và cầm máu tốt. Người ta không đặt trực tiếp mảnh ghép vào hỗ nhận mà làm 1 đường hầm rồi đặt mảnh ghép đi qua đường hầm vào nơi nhận, sao cho mặt mỡ lên trên, mặt bì xuống dưới. Dùng chỉ khâu xuyên lên da rồi buộc vào gối gạc, sau đó khâu mép ngoài vết mỗ bình thưởng bằng các mũi chỉ rời. Băng ép vừa đủ cho trên vùng ghép.

Trang 31 Nội dung 29: Nêu chỉ định, ký thuật, biến chứng ghép mỡ? Lần đầu tiên Czenrny (1869) ghép mỡ thành công trên 1 bệnh nhân vừa cắt u xơ tuyến vú. Từ đó mỡ được nhiều tác giả sử dụng như một chất liệu độn trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ. a. Chỉ định Trước đây ghép mỡ tự do không được chỉ định rộng rãi, nhưng ngày nay được ứng dụng nhiều trong thẩm mỹ. Ghép mỡ dùng để độn vào một vùng lõm nào đó của cơ thể, thường sử dụng trên mặt. Đôi khi ghép mỡ để tạo lại hoạt động của khớp hàm hoặc ghép mỡ độn vào các hốc sau khi cắt bỏ khối u. b. Kỹ thuật Nơi lấy mỡ: người ta thường lấy mỡ ở vùng bụng, đùi, bắp tay... Phương pháp lẩy mỡ: Tùy thuộc vào việc sử dụng mỡ mà cách lấy khác nhau. Nếu lấy mỡ toàn phần thì rạch da tại chỗ cần lấy, lật lớp da sang 2 bên, dùng dao rạch khối mỡ cần lấy đến lớp cân, chú ý không dùng dao điện lấy mỡ. Ngược lại bơm dung dịch Nacl 9% + thuốc tê + adrenaline vào dùng cần lấy, sau đó dùng ống tiêm tùy loại với trocar 2.0 mm, 2.5 mm hay 3.0 mm, lấy ra mỡ mà không cần rạch da. Lấy số lượng tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng, nhưng cách lấy này cần phải loại bỏ dịch lẫn trong mỡ để được khối lượng mỡ đặc cần lấy. c. Biến chứng Máu tụ: khắc phục bằng cầm máu tốt trước khi đặt mảnh ghép. Nhiễm trùng: đề phòng bằng cách vô trùng tuyệt đổi các thao tác, kháng sinh toàn thân. Nếu có nhiễm trùng cần tháo bỏ mảnh ghép. Tụ dịch: nếu nghi ngờ tụ dịch sau mổ, nên đặt dẫn lưu.

Trang 32 Nội dung 30: Nêu chỉ định ghép sụn. Phân loại sụn? 1. Chi định ghép sụn - Ghép sụn để tạo hình sống mũi, dựng cánh mũi, tạo hình đầu mũi. - Ghép sụn và các khuyết xương sọ. - Tạo hình bờ ổ mắt. - Độn cằm, phục hồi các cung sụn khí quản. - Làm khung độn trong tạo hình vành tai. - Độn thay thế vật hang trong tạo hình dương vật. 2. Phân loại sụn: Sụn tự thân, sụn đồng loại và sụn dị loại a. Sụn tự thân Thường ghép sụn tươi, mảnh ghép dễ được tiếp nhận, rất hiếm gặp tiêu sụn. Thậm chí ở những người trẻ sụn có thể phát triển sau ghép. Ghép sụn tự thân là dạng ghép sụn tốt nhất, thường được áp dụng và có chất lượng cao. Nguồn sụn: Sụn sườn: khi cần lấy một mảnh sụn rộng, dày nên lấy sụn sườn. Xương sườn thứ VII, VIII, IX, X cho một khối lượng sụn lớn. Sun vành tai: mỏng, dễ lấy, thường sử dụng để tạo hình cánh mũi. Sụn vách ngăn mũi: được dùng ít hơn. Sụn trên khớp gối: được sử dụng trong ghép sụn gối. b.Sụn đồng loài Sụn tươi: thường lấy của mẹ ghép cho con, lấy của anh em (chị em) sinh đôi ghép cho nhau. Mành ghép được tiếp nhận gần giống như sụn tự thân. Sụn bảo quản: là mảnh sụn được lấy từ cơ thể sống của những người hiến sụn hoặc lấy ở từ thi trong 6 giờ đầu. Mảnh sụn này được bảo quản bằng phương pháp chiếu tia hoặc đông khô. c. Sun di loài

Trang 33 - Sụn được lấy từ bò, dê, bê... để ghép cho người. Thực tế hiện nay không dùng nữa vì sau ghép phản ứng viêm rất mạnh, sụn tiêu nhanh. Nêu mảnh ghép còn thì cũng bị thoái hóa thành một khối xơ.

Trang 34 Nội dung 31: Nêu ghép xương đồng loài và dị loài? Mô xương là vật liệu cấy ghép được sử dụng khá phổ biến trong chuyên ngành tạc hình bởi một phần do nhiều đặc tính sinh học của xương các vật liệu cây ghép khác không có được và nguồn cho mảnh ghép dồi dào có thể thu được từ đồng loài và cà dị loài a. Ghép xương đồng loài Ưu điểm: có thể cung cấp được khối lượng lớn, có thể chọn hình dáng thích hợp, bệnh nhân không phải chịu thêm một lần mổ để lấy mảnh ghép. Nhược điểm: mảnh ghép khó hấp thu, khó liền. Nguồn lấy xương: + Lẩy từ các tử thi đột tử, tử thi không mắc bệnh truyền nhiễm, người không quá già, không quá trẻ. + Có thể lấy xương từ các chi thể cắt la. Bao quản: xương đồng loài khi dùng bắt buộc phải qua một quá trình bảo quản Thực chất đây là quá trình làm mất khả năng miễn dịch. Có nhiều cách bảo quản. + Bảo quản lạnh: hạ thấp nhiệt độ dần, có thể xuống tới -170°C. + Bảo quản đông khô: xương được lấy hết nước ở chân không trong nhiệt độ thấp. + Bảo quản trong hóa chất. b. Ghép xương dị loài Thường dùng xương bò (trước đây có dùng xương dê, xương voi, ngà voi). Hay dùng nhất là loại xương thuần khiết (Osporum): xương được lấy phân đạm, nước, thực chất chỉ còn lại chất khoáng. Khả năng kích thích học rất thấp của xương là nhược điểm lớn nhất, xương khó được chấp nhận, quá trình tạo xương rất chậm. Hiện nay rất ít dùng.

Trang 35 Nội dung 32: Nêu phân loại loét do tì đẻ theo vị trí và theo giai đoạn? 1. Phân loại theo vị trí Loét vùng xương cùng cụt Loét vùng gót chân Loét vùng ụ ngồi Loét vùng mấu chuyển lớn Loét vùng đầu mặt cổ Loét hỗn hợp nhiều vùng. 2. Phân loại theo giai đoạn Giai đoạn 1: các thay đổi tại chỗ của da vùng tì đè bao gồm đỏ da, phù nề, đôi khi xuất huyết. Da có màu hồng đỏ và ấm hơn vùng xung quanh. Xuất hiện những mụn nước như trong phòng độ 2. Tổn thương khu trú chủ yếu vùng thượng bì và có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân tì đề tại chỗ. Giai đoạn 2: Nếu áp lực tì đè còn tồn tại, đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện quầng đỏ da xung quanh tổn thương cùng với hiện tượng viêm da tại chỗ. Da bị tổn thương dễ dẫn đến bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát. Nếu tổn thương lớn hơn 1 cm, quá trình tự liền vết thương không thể xảy ra. Giai đoạn 3: Mất hoàn toàn phần che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra, trong 3 - 5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là vùng tổ chức có màu đỏ xám xung quanh là vùng đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mú và dịch tiết. Quầng đỏ và phù nề lan rộng ra xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét. Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tồn thương theo hình côn. Giai đoạn 5: tổn thương loát mạn tính, chủ yếu mất da và tổ chức rộng, nền tổn thương là xương. Vùng xung quanh tổn thương có thể biểu bì hóa hay sẹo hóa.

Trang 36 Nội dung 33: Hãy kể tên các phương pháp can thiệp thẩm mỹ nhằm cải thiện lão hoa da mặt và đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phẫu thuật căng da mặt? a. Các phương pháp can thiệp thẩm mỹ nhằm cải thiện lão hóa da mặt - Chăm sóc giữ gìn sức khoẻ thể chất và tinh thần, tránh bia; rượu, thuốc lá... - Chăm sóc da: Làm sạch tế bào chết, peel da sinh học, dưỡng ẩm, chống nắng - Trẻ hoa da ứng dụng các công nghệ ánh sáng: laser, IPL,RF, LED... - Thầm mỹ nội khoa: Tiêm dưỡng chất (Hyaluronic acid, Collagen, PRP...) trẻ hóa da bằng kỹ thuật tiêm mesothrapy - Tiêm Botox làm giảm nếp nhăn - Tiêm Filler làm đầy nếp nhăn và tạo hình gương mặt - Can thiệp căng da mặt ít xâm lấn bằng chỉ - Phẫu thuật căng da mặt - Kết hợp các phuơng pháp trị liệu đa mô thức b. Đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phầu thuật căng da mặt? - Khách hàng tuổi trung niên - Không có bệnh lý nền - Thể trạng trung bình - Gương mặt dạng hình trái xoan hay bầu dục - Khung xương ít lão hóa - Có chảy xệ da mặt mức độ nhẹ đến trung bình - Da và mô mỡ dưới da không quá dày, di động tốt - Có thái độ tuần thủ điều trị tốt

Trang 37 Nội dung 34: Nêu các phương pháp can thiệp thầm mỹ chống chảy xệ da mặt và đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phẫu thuật căng da mặt? Chảy xệ là biểu hiện lão hóá gây ảnh hưởng tâm lý khách hàng nhiều nhất, chảy xệ xuất hiện toàn thân, riêng chảy xệ da mặt là vấn đề luôn được quan tâm hàng đầu thế nên ngày nay có rất nhiều phương pháp chống chảy xệ da mặt được nghiên cứu và không ngừng cải thiện, sau đây là các phương pháp chính của thẩm mỹ chống chảy xệ da mặt 1. Ứng dụng các công nghệ không xâm lần như laser, RF, Hifu... 2. Tiêm filler: tiêm các dòng sản phẩm dùng cho lớp sâu, sát xương nhằm phục hồi thể tích khối xương mặt đã sụt giảm do lão hóa cũng như làm chắc các chỗ bám cân cơ vùng mặt 3. Căng chỉ: đây là phương pháp căng da mặt ít xâm lấn bằng cách luồn các sợi chỉ có kết cầu và hình thái đặc biệt (có gai hoặc chóp nón dọc thân) vào các lớp mô đích dưới da nhằm neo bám treo vùng da chảy xệ và kích thích sự hình thành collagen trong da 4. Phẫu thuật căng da mặt: đây là phương pháp chống chảy xệ hữu hiệu nhất nhưng cũng là xâm lấn nhiều nhất, phẫu thuật viên thực hiện khâu gấp nếp hoặc cắt- khâu hệ thống cân cơ nông (SMAS) vùng mặt. b. Đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phẩu thuật căng da mặt? - Khách hàng tuổi trung niên - Không có bệnh lý nền - Thể trạng trung bình - Gương mặt dạng hình trái xoan hay bầu dục - Khung xương ít lão hóá - Có chảy xệ da mặt mức độ nhẹ đến trung bình - Da và mô mỡ dưới da không quá dày, di động tốt - Có thái độ tuân thủ điều trị tốt.

Trang 38 Nội dung 35: Nêu đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phẫu thuật cảng da mặt và các biến chứng có thể gặp khi thực hiện phẫu thuật thẩm mỹ căng da mặt? a. Đặc điểm của một khách hàng phù hợp cho phẫu thuật căng da mặt? . Khách hàng tuổi trung niên - Không có bệnh lý nền - Thể trạng trung bình - Gương mặt dạng hình trái xoan hay bầu dục - Khung xương ít lão hóá - Có chảy xệ da mặt mức độ nhẹ đến trung bình - Da và mô mỡ dưới da không quá dày, di động tốt - Có thái độ tuân thủ điều trị tốt b. Các biến chứng có thể gặp khi phẫu thuật căng da mặt - Chảy máu vết mổ - Chảy máu phầu trường, tụ máu dưới da vùng mặt - Nhiễm trùng vùng mặt - Tổn thương thần kinh V gây tê bì dị cảm - Tổn thương thần kinh mặt gây liệt mặt tạm thời hay vĩnh viễn - Tổn thương tuyến mang tai - Mặt không cân đối - Da mặt lồi lõm - Sẹo xấu - Biến dạng tai - Dị ứng hay ngộ độc thuốc tê....

Trang 39 Nội dung 36: Các tiêu chí phân loại các chất làm đầy và các thông số lưu ý khi lựa chọn filler là HA? a. Có nhiều tiêu chí phân loại chất làm đầy - Theo nguồn gốc miễn dịch: chất ghép tự thân (mỡ), chất ghép đồng loại, chất ghép dị loại (bao gồm các filler nhân tạo) - Theo thành phần cấu tạo: Collagen, Hyaluronic acid (HA), CaHA (Calcium hydroxylapatite), PLLA poly L lactic acid) PMMA (polymethy lmethacrylate) - Theo quy cách sản xuất: lên men vi khuẩn, chiết xuất từ động vật, chiết xuất từ thực vật, chiết xuất từ người - Theo độ nông sâu khi tiêm filler: bì nông, trung bì, bì sâu, hạ bì - Theo tỉ lệ mỗi liên kết chéo (cross-linked) trong sản phẩm - Theo thời gian tác dụng: tạm thời ngăn hạn (<1 năm), tạm thời dài hạn (1-3 năm), lâu dài vĩnh viễn (>3 năm). b. Các thông số lưu ý khi lựa chọn filler là HA - Nồng độ HA: thường dao động từ 0,25 - 02%. Nồng độ quyết định đến độ kết dính hay độ cứng mềm của filler. Nồng độ càng cao thì độ kết dính hoặc độ cứng càng nhiều - Kích thước phân tử hay độ dài chuỗi: quyết định độ đàn hồi mềm dẻo của filler. Chuỗi càng dài thì độ dẻo đàn hồi càng tốt. - Liên kết chéo: là mối liên kết gắn các chuỗi lại với nhau. Mối liên kết càng nhiều thì độ bền càng cao và độ giữ nước càng ít. Ngược lại, liên kết chéo càng ít thì độ bền càng thấp và giữ nước càng nhiều.

Trang 40 Nội dung 37: Đặc tính filler Hyaluronic acid - Chiếm đa số trong các filler hiện nay là Hyaluronic acid với những ưu điểm vượt trội như: Sự tiện dụng, Độ an toàn cao, Dễ bảo quản, Hiệu quả nhanh Đáp ứng được nhu cầu đa dạng trong thẩm mỹ. - Hyaluronic acid (HA) là một glycosaminoglycan (GAG) hay còn gọi polysaccharide, đó là chuỗi polymer được tạo thành bởi acid D-glucoronic và N. acetyl-D glucosamine liên kết với nhau. - Chuỗi HA có thể dài hoặc ngắn tùy theo các đơn vị liên kết lặp lại nhiều hay ịt. Trọng lượng phân tử có thể đạt 600 - 1.000kDạ - Chất này tự nhiên hiện diện trong tất cả các mô của cơ thể. - Đặc biệt có nồng độ cao ở da, xương, sụn, dịch khớp, thể dịch nhãn cầu, mô thần kinh..., - Tổng lượng HA ở trong da chiếm khoảng 50% tổng lượng HA trong toàn bộ cơ thể. - Các nghiên cứu cho thấy trong chất nền ngoại bào (ECM: Extra Cellular Matrix) của da thì HA là thành phần chiếm đa số. - Khi tiêm HA vào cơ thể, chúng sẽ được hấp thu một cách tự nhiên, do vậy bệnh nhân cần phải tiêm filler lặp lại để duy trì hiệu quả mong muốn - Kết quả thầm mỹ tùy thuộc vào cấu trúc của mô đích, loại và khối lượng của filler. Thời gian hiệu quả kéo dài tùy thuộc vào chất liệu filler và vùng được tiêm.

Trang 41 Nội dung 38: Các thông số lưu ý khi lựa chọn filler là HA, Kể tên ít nhất 5 loại HA Filler được FDA/CE công nhận? a. Các thông số lưu ý khi lựa chọn filler là HA • Nồng độ HA: thường dao động từ 0,25 - 02%. Nồng độ quyết định đến độ kết dính hay độ cứng mềm của filler. Nồng độ càng cao thì độ kết dính hoặc độ cứng c ng nhiều • Kích thước phân tử hay độ dài chuỗi: quyết định độ đàn hồi mềm dẻo của filler. Chuỗi càng dài thì độ dẻo đàn hồi càng tốt. • Liên kết chéo: là mối liên kết gắn các chuỗi lại với nhau. Mối liên kết càng nhiều thì độ bền càng cao và độ giữ nước càng ít. Ngược lại, liên kết chéo càng ít thì độ bền càng thấp và giữ nước càng nhiều. b. Một số loại filler được FDA công nhận và chỉ định

Trang 43 Nội dung 39: Trình bày các chống chỉ định sử dụng filler? Chống chỉ định sử dụng filler • Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của filler. • Da tại vùng điều trị hoặc vùng kế cận đang bị viêm, nhiễm trùng, nhiễm virus, nhiễm nấm. • Da tại vùng điều trị bị rồi loạn dinh dưỡng teo da do sử dụng corticoid hoặc nguyên nhân khác. Ở vị trí này tuyệt đổi không sử dụng filler để tiêm ở lớp nông. • Đang bị các bệnh lý về rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các chất chống đông. • Có tiền căn sẹo lồi trầm trọng. • Phụ nữ có thai và cho con bú. • Người trẻ dưới 21 tuổi. Nếu sử dụng phải có chỉ định đặc biệt của bác sĩ. • Người đang bị các bệnh lý tự miễn, lupus, vẩy nến, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá nhiều. Trường hợp cần thiết phải sử dụng nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích, nhưng sự an toàn vẫn là ưu tiên để lựa chọn.

Trang 44 Nội dung 40: Các vấn đề cần huấn luyện đào tạo khí sử dụng Filler? Việc huần luyện đào tạo bao gồm các vấn đề: - Nấm vững giải phẫu học: lưu ý đến các mốc giải phẫu quan trọng có thể tổn thương mạch máu và thần kinh - Đánh giá lựa chọn bệnh nhân: phải thăm khám tổng quất, phát hiện các nguy cơ, các thuốc đang sử dụng, tìm hiểu nhu cầu chính đáng của bệnh nhân. Sau đó tiếp tục đánh giá và phân loại mức độ lão hoa, từ đó đưa ra kế hoạch toàn diện. Lưu ý các biện pháp kết hợp ngoài filler như BTX, tái tạo da... để tăng hiệu quả điều trị. - Đa số các filler là HA có thời gian hiệu quả tạm thời, nên việc tiêm lặp lại là cần thiết nếu muốn duy trì hiệu quả, trình tự này phải thảo luận tư vấn bệnh nhân trước khi điều trị cũng như thông báo các lợi ích và bất lợi khi tiêm filler. Hoàn tất hồ sơ bao gồm: bệnh án, hình chụp, giấy đồng ý thực hiện có chữ ký của bệnh nhân - Chi định điều trị và lựa chọn filler: sau khi thăm khám và tư vấn, phải lập sơ đồ tiêm filler bao gồm: vùng điều trị, loại filler, kiểu tiêm và liều lượng. Việc chuẩn bị này rất quan trọng, tránh bị lúng túng và nhầm lẫn. - Lựa chọn filler phải căn cứ vào khối lượng phân tử, nồng độ và tỉ lệ mối liên kết chéo, chính sự khác biệt này nên filler có công dụng khác nhau, bao gồm 2 loại chính là tăng thể tích và trẻ hóa da. Với cùng một thương hiệu sẽ có nhiều dòng sản phẩm khác nhau để phù hợp với độ nông sâu của vùng tiêm. Ở lớp nông da mỏng, tránh dùng HA có khối lượng phân tử lớn, nồng độ cao, liên kết chéo nhiều, vì dễ gây tác dụng phụ là nổi u cộm dưới da. - Thực hành kỹ thuật tiêm đúng: đúng vị trí, đúng lớp, đúng kiểu, đúng liều. Trong khi tiêm cần phải xoa nắn để filler lan toa đều, nên làm nhẹ nhàng tránh thô bạo. Trước khi tiêm nên hút ngược vào syringe để kiểm tra có tổn thương mạch máu hay không, dù biết rằng đây không phải nghiệm pháp chắc chắn hoàn toàn. Nguyên tắc vô trùng phải luôn tuân thủ trong suốt quá trình thực hiện, đây là yếu tố quan trọng để tránh biến chứng nhiễm trùng sau tiêm.

Trang 45 Nội dung 41: Các vấn đề cần thực hiện nhằm đề phòng biến chứng trong sử dụng Filler? An toàn sử dụng filler chính là hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra bằng cách đề phòng và cách đề phòng hữu hiệu nhất chính là công tác huần luyện đào tạo. Việc sử dụng bừa bãi hoặc lạm dụng đều có thể gây ra hậu quả đáng tiếc, không kể những tác dụng phụ kém thẩm mỹ làm mất thời gian và công sức để giải quyết hậu quả. - Lưu ý các trường hợp chống chỉ định sử dụng filler và dặn bệnh nhân ngưng các thuốc có nguy cơ chảy máu trước khi thực hiện tối thiểu 1 tuần, sẽ góp phần không nhỏ đề phòng biến chứng sưng bầm là biến chứng thường gặp nhất. - Tiến trình tiêm filler tuy an toàn nhưng cũng có những rủi ro, việc theo dõi phát hiện sớm các biển chứng mạch máu sẽ góp phần quan trọng vào tiên lượng phục hồi. - Biến chứng mạch máu thần kinh là khá trầm trọng nên cần phải cần trọng khi tiêm ở các vị trí có nguy cơ cao, phải thường xuyên ôn lại lý thuyết lẫn thực hành thì mới có thể nhớ đường đi liên quan của bó mạch thần kinh Việc điều trị quá mức lượng filler dễ gây những tác dụng phụ kém thẩm mỹ hơn là dùng ít, xử lý tuy trường hợp căn cứ vào loại filler và mức độ ảnh hưởng. Việc chọn các filler không phải HA nên cần trọng, thường những loại này có tác dụng làm tăng khối lượng chi để sử dụng ở lớp sâu. Phải nghiên cứu thật kỹ chỉ định sử dụng cho từng loại sản phẩm và phải tuân thủ theo hướng dẫn của nhà sản xuất - Cơ sở phòng khám nên có sẵn các phương tiện hồi sức cấp cứu và hyaluronidase để kip thời xử trí khi cần thiết

Trang 46 Nội dung 42: Trình bày cơ chế tác dụng của botulinum toxin? Botulinum toxin ngăn cản sự phóng thích acetylcholine tại synape thần kinh cơ, làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh vận động, gây liệt tạm thời vùng cơ bị tác động Như vậy BTX chỉ tác động vào thần kinh vận động, không có tác dụng đối với thần kinh cảm giác. Chu trình tác dụng của BoNT trài qua 3 giai đoạn: gắn kết, thâm nhập, ức chế Thời gian bắt đầu tác dụng (onset) đa số trung bình là sau 12- 24 giờ, tuy nhiên có trường hợp ghi nhận sớm 6 giờ và có khi trễ đến 48 giờ Thời gian tác dụng mạnh nhất là 14-28 ngày sau tiêm Thời gian hiệu quả kéo dài 3-6 tháng. Thời gian tác dụng sẽ thay đổi chính yếu tùy vào nồng độ và liều lượng BTX, nồng độ được tính là số đơn vị UT trên 0,1ml hoặc trên 1ml, liều lượng được tính là tổng số đơn vị sử dụng. Ngoài ra thời gian tác dụng còn tùy thuộc vào: tuổi tác, giới tính, khối lượng cơ và chúng tộc. Với cùng một liều lượng thì mức độ lan tỏa BTX tùy thuộc vào nồng độ pha loăng khi sự lan tỏa rộng hơn thì khu vực tác động cũng rộng hơn, dẫn đến việc thời gian tác dụng cũng sẽ giảm so với khu vực có nồng độ thuốc cao hơn Tác dụng gây liệt cơ chỉ xảy ra tạm thời, sau khoảng thời gian 3 -6 tháng hoạt động co cơ sẽ phục hồi dần hoàn toàn. Cơ chế phục hồi là do các nhánh rễ phụ của sợi trục thần kinh đầu mút gần được tân tạo dẫn đến phục hồi sự dẫn truyền thần kinh. Có giả thuyết cho rằng quá trình phục hồi co cơ trải qua hai giai đoạn. Giai doạn một là các nhánh rễ phụ kích thích điểm đích phía sau synape, giai đoạn hai là nhánh sợi trục axon phục hồi việc phóng thích acetylcholine tái lập dẫn truyền thần kinh.

Trang 47 Nội dung 43: Trình bảy các ứng dụng lâm sàng của botulinum toxin trong lĩnh vực thấm mỹ? Các ứng dụng lâm sàng của botulinum toxin trong thẩm mỹ nhằm làm mờ các nếp nhãn. Các BTX đang lưu hành hiện nay chỉ áp dụng điều trị cho những nếp nhăn động (dynamic wrinkles), đó là những nếp nhăn xuất hiện do sự co cơ. . Trong khi đó nếp nhăn tĩnh (static wrinkles) là do tình trạng lão hóa, da kểm đàn hồi, nếp nhăn luôn hằng định dù khởi phát ban đầu có thể là do co cơ gây ra: - Glabella: vùng giữa hai cung mày - Crow's feet: nếp nhăn đuôi mắt - Forehead lines: nếp nhăn trán - Bunny lines: nếp nhăn vùng mũi - Gummy smiles: cười hở lợi - Perioral fine wrinkles: nếp nhăn quanh miệng - Marionette lines - Vết nhăn cằm Các ứng dụng lầm sàng của botulinum toxin trong thẩm mỹ qua kỹ thuật tiêm mesotherapy nhằm làm giảm hoạt động của các tuyến trong da hoặc pha trộn với các loại HA trong trẻ hóá da Các ứng dụng lâm sàng của botulinum toxin trong thầm mỹ nhằm làm giảm thể tích bó cơ - Massetter muscle hypertrophy: làm thon gọn vùng hàm, tạo khuôn mặt V-line. - Platysma band Các ứng dụng lâm sàng của botulinum toxin trong thầm mỹ nhằm làm tăng hiệu ứng co cơ đổi trọng • Tiêm botox nâng cung mày

Trang 48 Nội dung 44: Trình bày các ứng dụng lâm sàng của botulinum toxin trong lĩnh vực ngoài thầm mỹ? 1. Loạn trương lực cơ khu trú • Co cứng cổ, Co giật mí mắt • Co thắt thanh quản (khó nói do co thắt) • Co rút bàn ngón tay (Writer's cramp) • Co rút méo miệng (Oromandibular dystonia) • Co rút lưỡi (Orolingual dystonia) • Co rút cơ vùng thân (Truncal dystonia) 2. Co cứng cơ • Đột quy, Tồn thương não chấn thương • Bại não, Đa xơ cứng • Tổn thương tủy sống 3. Co cơ tự phát nhưng không do loạn trương lực • Co giật nửa mặt, Tremor • Tics, Myokima and synkinesis • Tinnitus, Hereditary muscle cramp • Nghiến răng ban đêm (nocturnal bruxism) • Ngậm cứng hàm (Trismus), Anismus 4. Tật mắt lé 5. Đau mạn tính và các bệnh co rút cơ khu trú • Đau thắt lưng mạn tính, Hội chứng đau cân cơ • Nhức đầu căng thẳng, Đau nửa đầu mạn tính • Viêm lồi cầu ngoài, Đau khớp gối, khớp vai • Đau nguyên nhân thần kinh 6. Các bệnh lý khác • Bọng đái thần kinh, Tiểu xón • Tăng tiết mồ hôi, Dị ứng mũi và viêm xoang dị ứng • Co thát tâm vị...

Trang 49 Nội dung 45: Trình bày các lưu ý đảm bảo an toàn trong sử dụng botulinum toxin? - Các BTX đang lưu hành hiện nay chỉ áp dụng điều trị cho những nếp nhăn động (dynamic wrinkles). Ở người lớn tuổi, tình trạng lão hóa làm xuất hiện nhiều những nếp nhăn tĩnh, nên hiệu quả trên lâm sảng sau khi tiêm BTX không bằng người trẻ. Trong trường hợp này cần phải kết hợp các phương pháp tái tạo da, tăng cường độ đàn hồi cho da sẽ cho hiệu quả tốt hơn. - Thời điểm lặp lại điều trị cần xác định dụa vào tình trạng lâm sàng, mục tiêu điều trị và nhu cầu của bệnh nhân. Khoảng cách các lần điều trị BTX nên tối thiểu 3 tháng - Xác định vị trí tiêm chính xác, khi tiêm phải đúng vào lớp cơ và đúng liều. - Sau khi tiêm không nên massage, chuờm nóng. Việc tác động này làm phân tán và tăng hắp thu thuốc nên sẽ làm giảm thời gian tác dụng. - Phải thăm khám cần thận, lập sơ đồ điểm chích và liều lượng từng điểm, thực hiện tiêm đúng kỹ thuật (đúng cơ, đúng liều). Trường hợp co cơ hai bên mặt không đều nhau, có thể điều chỉnh gia giảm liều lượng để cho kết quả đồng đều hai bên. - Trường hợp bệnh nhân điều trị lần đầu nên dùng liều thấp hơn dự định, theo dõi tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Sau đó quyết định thời điểm tiêm nhắc lại cho những lần sau và điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. Việc tiêm quá liều hoặc do cơ địa bệnh nhân đáp ứng quá nhạy cảm sẽ làm khuôn mặt "bị đơ" gây mất tự nhiên, bệnh nhân khó chịu và thường than phiền về tác dụng phụ này; cio nên việc thăm dò xác định liều tối ưu trong lần điều trị đầu tiên là cần thiết vì hiện tại vẫn chưa có thuốc giải BTX nào được cấp phép trên thị trường.

Trang 50 Nội dung 46: Nêu cách pha và bảo quản botulinum toxin (BTX) an toàn? Các sản phẩm BTX hiện nay đều ở dưới dạng tiêm, nên muốn sử dụng chí có cách duy nhất là phải tiêm, điều này không phải bệnh nhân nào cũng ưa thích - Các sản phẩm hiện tại chí dùng nước muối sinh lý NaCI 0,9% là dung môi để hoàn nguyên (reconstitution) trước khi sử dụng. Nồng độ pha loãng phải theo hướng dẫn nhà sản xuất và mục đích sử dụng. Khi pha thuốc phải thật nhẹ nhàng, không được bơm dung môi vào lọ thuốc quá mạnh, không được cầm lọ rung lắc mạnh vì rất dễ làm biến tính dược lý của thuốc. Liều dùng khuyến cáo một lần cho tất cả các vùng là 300-400 units, và không quá 400 units trong vòng 3 tháng. Sử dụng kim tiêm vô khuẩn, bảo quản đúng cách để tránh vấy nhiễm. • Nếu sử dụng alcohol sát trùng, hãy để cho khô rồi mới tiêm (tránh gây biển tính cho thuốc). Thuốc pha xong nên sử dụng càng sớm càng tốt, nhất là trong 4 giờ đầu. Thuốc còn dư trong lọ có thể bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh với điều kiện là nắp lọ thuốc chưa khui. Thời gian lưu trữ tùy theo hướng dẫn nhà sản xuất. • Tuy nhiên, có một số nghiên cứu báo cáo thời gian thuốc lưu trữ có thể đến 2 tuần, và việc bảo quản trong tủ đông (-20 độ C) cũng không khác gì trong ngăn mát (+4 độ C).