CN yct

Trang 52 Nội dung 48: Phần loại các kĩ thuật tiêm trong mesotherapy theo độ sâu? Tiêm thượng bì (intraepidermal) - Độ sâu < 1mm, là kỹ thuật tiêm nông nhất không xuyên qua màng đáy - Hướng kim 15 độ - Không gây đau, không chảy máu - Có thể tiêm vùng rộng lớn, thích hợp cho trẻ hóa da và săn chắc da Tiêm trung bì nông - tạo nốt sần (papular) - Độ sâu 2mm, tương ứng lớp màng đáy là lớp nông nhất của trung bì. Màng đáy hay còn gọi màng nhú là ranh giới giữa thượng bì và trung bì - Hướng kim 30 độ - Vị trí này gây đau, cần có biện pháp giảm đau thích hợp - Thích hợp điều trị nếp nhăn Tiêm trung bì giữa (nappage - nguồn gốc từ tiếng Pháp) Còn được gọi là picotage technique, là kỹ thuật kinh điển được áp dụng rộng rãi nhất trong thẩm mỹ da. Trên lầm sàng cũng có thể thấy nổi nốt sần giống như tiêm papular. - Độ sâu 2-4mm, tương ứng với lớp giữa của trung bì - Hướng kim 45 độ Vị trí này ít đau ít chảy máu - Thích hợp cho trẻ hóa da và điều trị da đầu Tiêm trung bì sâu - tiêm từng giọt (point by point) - Độ sâu 4mm, tương ứng lớp sâu của trung bì tiếp giáp với hạ bì - Hướng kim 45 độ hoặc 90 độ - Thích hợp điều trị giảm mỡ Tiêm hạ bì - tiêm thấm (mesoperfusion) - Độ sâu >4mm, tương ứng lớp hạ bì - Hướng kim 90 độ - Tốc độ tiêm thật chậm để tạo điều kiện thuốc thấm dần vào mô, cách tiêm này ít áp dụng trong thầm mỹ da. - Vị trí này thích hợp điều trị giảm mỡ, tốc độ tiêm bình thường.

Trang S3 Nội dung 49: Trình bảy các chỉ định cơ bản và phân loại các kĩ thuật tiêm mesotherapy? a. Các chỉ định cơ bản của mesotherapy - Trẻ hoá da - Điều trị rụng tóc - Điều trị cellullte - Điều trị giảm mỡ cục bộ - Điều trị rạn da - Điều trị sẹo lồi - Điều trị nám da, rối loạn sắc tố - Điều trị tăng tiết mồ hôi - Điều trị tăng tiết mùi b. Phân loại các kĩ thuật tiêm trong mesotherapy theo cách thức tiêm: Tiêm từng điểm - từng giọt (point by point) - Vị trí: tất cả các lớp của da. - Mỗi điểm cách nhau 8-10mm - Chú ý góc hướng kim sẽ quyết định độ nông sâu của kim. Tiêm theo đường (linear threading) Tiêm theo các rãnh nếp nhăn có sẵn - Vị trí: lớp trung bì hoặc hạ bì - Hướng kim 45 độ - Cách tiêm kiểu retrograde Tiêm đan chéo (cross-linking) Tiêm theo các đường ngang và dọc cách nhau 1cm, giống như hình đan lưới. - Vị trí: lớp trung bì hoặc hạ bì - Hướng kim 45 độ - Cách tiêm kiểu retrograde

Trang 54 Nội dung 50: Ứng dụng mesotherapy trong trẻ hoá da? 1. MESOLIFT - MESOGLOW Sản phẩm dùng có thể là đơn chất hoặc dạng hỗn hợp cocktails. Tùy theo thành phần của hoạt chất mà có tên gọi khác nhau trong nhóm này. Mesoglow dùng những sản phẩm có hoạt tính trẻ hóa, căng bóng, sáng da. Cocktail trong nhóm này có: - Hyaluronic acid non cross-linked (P) - Silorg (P) - Vitamin C (P) - Xadenal (C) Mesolift dùng những sản phẩm làm săn chắc da do tăng cường sản sinh tế bào sợi, collagen và elastin. Cocktail trong nhóm này có: - Hyaluronic acid non cross-linked (P) - Silorg (P) DMAE (P) - Vitamin A (P) - Taurixox (C) Đáng kể là hỗn hợp cocktail NCTF 135, đã được nghiên cứu thành công tại Pháp và đã được sử dụng rộng rãi. Phức hợp này bao gồm: 13 vitamines, 23 amino acids, 6 minerals, 6 coenzymes, S nucleic acids, 2 antiradicals, HA 0,025%. MESOBOTOX Mesobotox trong trường hợp này là dùng botulinum liều thấp nồng độ loãng, chích trong da chứ không phải mô cơ. Có tác dụng relax các cơ nông bám da, điều hòa bài tiết bã nhờn, hữu hiệu để trị những nếp nhăn nhỏ quanh mắt, quanh miệng. Liều sử dụng khuyến cáo từ 6UI - 20 UI cho toàn mặt. Có thể chích đơn thuần hoặc pha với cocktail. 2. MESO PRP PRP (Platelet Rich Plasma) là sản phẩm sinh học tự thân, ngày càng được sử dụng nhiều bởi tính an toàn và hiệu quả Kết hợp nhiều trị liệu cùng với mesolift để cho kết quả toàn diện: Mesohair, Mesobotox, Lipolysis, Filler.

Trang SS Nội dung 51: Trình bày nguyên lý hình thành nếp gấp mí trên và chồng chỉ định phẫu thuật mi trên? 3. Nguyên lý hình thành nếp gấp mi trên Nguyên lý hình thành nếp gấp mi trên phải có 2 điều kiện: đường ngấn mi và số lượng mô mềm trên đường ngắn mi phải vừa đủ để tạo nếp cuộn thỡng xuống. Mô mềm bao gồm da, mô đưới da, cơ vòng mi, mỡ trước vách và sau vách. Nếp gấp mi trên có thể che phủ một phần hay toàn bộ khoảng da trước sụn, nếu che phủ một phần thì sẽ thấy được phần còn lại của khoảng da trước sụn, lúc ấy gọi là mắt hai mí hoặc mắt mí đôi. b. Chống chỉ định Có thai hoặc cho con bú • Đái tháo đường không ổn định • Bệnh tự miễn đang tiến triển • Động kinh • Nhiễm khuẩn hoặc nhiễm siêu vi cấp tính • Rối loạn đông máu • Bệnh khô mắt trầm trọng • Bệnh lý nhãn cầu chưa ổn định • Bệnh tim nặng, suy gan, suy thận • Tâm lý không ổn định, nhu cầu không thực tế ...

Trang 56 Nội dung 52: Nêu các vấn đề cần đánh giá tổng trạng, yếu tố nguy cơ, tình trạng da, cơ trước phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt trên? 1. Tổng trạng Khám toàn diện để phát hiện các bệnh lý nền sẵn có. Điều chỉnh các rồi loạn để đảm bảo an toàn khi phẫu thuật. Khai thác tiền sử phẫu thuật trước đó, nhu cầu và tâm lý của bệnh nhân. 2. Các yếu tố nguy cơ Béo phi, hút thuốc, nghiện rượu Sử dụng thuốc kháng đông, kháng viêm, Vit E, thảo dược... Tiền sử đã phẫu thuật mi mắt nhiều lần 4. Tình trạng da Người lớn tuổi da bị lão hóá, cần xem xét chất lượng và mức độ da thừa Chất lượng da bao gồm các yếu tố: độ đàn hồi và trương lực, mô mềm dưới da, các nếp nhăn Mức độ da thừa: Có 3 khu vực da thừa gây sa trễ cần đánh giá - Da trên cung mày - Da dưới cung mày - Da mi trên Tuỳ theo mức độ da thừa sa trễ của từng khu vực mà chọn phương pháp thích hợp. 5. Tình trang cơ Kiểm tra toàn diện tình trạng hoạt động và sự cân bằng của các cơ: cơ vòng mi, các cơ vận nhãn, cơ nâng mi trên - cơ Muller và cơ trán. Đáng chú ý là hiện tượng co cơ bù trừ khi cơ nâng mi bị yếu hoặc da mi trên bị sa trễ. Cơ vòng mi: khi liệt thì mắt không nhắm được, độ cao khe mi lớn hơn bình thường Cơ vận nhãn bị tổn thương: gây tật lé mắt Cơ Muller bị liệt: sụp mi không hoàn toàn (hội chứng Horner) Cơ nâng mi trên bị liệt: sụp mi hoàn toàn.

Trang 57 Nội dung 53: Nêu các vấn đề cần đánh giá thị lực, độ nhô nhãn cầu và sự cân đối giữa 2 mắt trước phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt trên? a. Thi lực Xem xét thị lực của từng mắt, các tật khúc xạ có hay không. Trường hợp thị lực hai bên mắt chênh lệch quá nhiều hoặc có tật khúc xạ thì có thể dẫn đến phản xạ co cơ khác nhau, ảnh hưởng đến kết quả thầm mỹ. Trường hợp đang có bệnh lý về nhãn cầu thì phải điều trị ổn định hoặc tham khảo với bác sĩ nhãn khoa trước khi can thiệp. b. Đô nhô của nhãn cầu Là độ tương quan giữa vị trí nhãn cầu với xương ổ mắt Đo độ lồi của mắt bằng dụng cụ HERTEL, đo khoảng cách từ giác mạc đến bờ ngoài ổ mắt Bình thường khoảng cách này từ 15-17 mm, nếu <15mm: mắt sâu, nếu >17 mm: mắt lồi tương đối, nếu >21mm: mắt lồi thực sự. Cần xác định chẩn đoán nguyên nhân mắt lồi do bẩm sinh hay bệnh lý để có hướng giải quyết thích hợp. Nguyên tắc là chữa bệnh trước rồi mới đến thẩm mỹ. c. Sự cân đối giữa hai mắt Có nhiều nguyên nhân gây mất cân đối hai bên như di dạng bầm sinh, chấn thương, bệnh lý thần kinh cơ, bệnh cường giáp, u bướu... Cần phát hiện và cảnh báo cho bệnh nhân trước khi có chỉ định can thiệp

Trang 58 Nột dung S4: Trình bảy nguyên lý hình thành nếp gấp mi trên, chỉ định và chồng chi định phẩu thuật tạo hình mí trên bằng mỗ hở? 1. Nguyên lý hình thành nếp gấp mi trên Nguyên lý hình thành nếp gấp mi trên phải có 2 điều kiện: đường ngắn mi và số lượng mô mềm trên đường ngắn mi phải vừa đủ để tạc nếp cuộn thống xuống. Mô mềm bao gồm da, mô dưới da, cơ vòng mi, mỡ trước vách và sau vách. Nếp gấp mi trên có thể che phủ một phần hay toàn bộ khoảng da trước sụn, nếu che phủ một phần thì sẽ thấy được phần còn lại của khoảng da trước sụn, lúc ấy gọi là mắt hai mí hoặc mắt mí đôi. 2. Chi định phầu thuật: 1. Mắt một mí hoặc mí lót 2. Mí mắt không cân xứng 3. Da thừa mí trên 4. Mỡ thừa mí trên 5. Phẫu thuật chỉnh sửa lại sau biến chứng phẩu thuật mí trước đó, vd: mí mắt không đều, sụp mí, tuột mí sau nhấn mí... 6. Phẫu thuật cắt u vàng kết hợp cắt mí trên 7. Phẫu thuật chỉnh sửa dị tật kết hợp tạo mắt 2 mí 3. Chống chỉ định Có thai hoặc cho con bú • Đái tháo đường không ổn định • Bệnh tự miễn đang tiến triển • Động kinh •Nhiễm khuẩn hoặc nhiễm siêu vi cấp tính • Rối loạn đông máu • Bệnh khô mắt trầm trọng • Bệnh lý nhãn cầu chưa ổn định • Bệnh tim nặng, suy gan, suy thận • Tâm lý không ổn định, nhu cầu không thực tế

Trang 59 Nội dung 55: Mô tả cách thiết kế đường mổ tạo hình mí trên? & Đánh giá tình trạng da thừa cần phải cắt bỏ: Bảo bệnh nhân mở mắt, dùng một kẹp giấy hoặc vật nhỏ dài như cây tăm nhấn cuộn da mi mắt lận vào trong cho đến khi thấy được nếp mí mong muốn. Chú ý không để bờ sụn mi dịch chuyển lên trên. b. Xác định đường mổ dưới Lật ngược mi trên để đo chiều cao của sụn mi, sau đó dùng tay kéo căng da để đánh dấu khoảng da trước sụn, đây cũng chính là giới hạn dưới của khoảng cắt da. Thực tế không cần phải đo chính xác chiều cao sụn mi trên vì đã biết trong giới hạn từ 8-10mm, mà quan trọng là đường mổ dưới sẽ tương ứng với đường ngấn mi sau này. Chiều cao đường ngấn mi - chiều cao nếp gấp mi = chiều cao nếp mi c. Xác định đường mổ trên Đánh dấu kích thước khoảng da cần cắt bỏ sau khi đã ước lượng trước đó, vẽ tiếp đường mổ trên. So sánh điều chỉnh cân đối hai bên, lưu ý là phần còn lại và chiều cao nếp mí trên hai bên bằng nhau chứ không phải phần cắt bỏ bằng nhau. Chiều dài 2 mép đường mổ phải bằng nhau, đường vẽ phải cong đều liên tục không gãy khúc. Khi về phía đuôi thì đường mổ hơi cong lên và khoảng cách sẽ cộng thêm 1,5- 2mm. Khoảng cách giữa hai đường sẽ là phần cắt bỏ

Trang 60 Nội dung 56: Trình bày chỉ định phẫu thuật và các chỉ tiết giải phẫu cần được xác định trong phẩu thuật mí trên? a. Chi định phẫu thuật: • Mắt một mí hoặc mí lớt • Mí mắt không cân xứng • Da thừa mí trên • Mỡ thừa mí trên • Phẫu thuật chỉnh sửa lại sau biến chứng phẫu thuật mí trước đó, vd: mí mắt không đều, sụp mí, tuột mí sau nhấn mí... • Phẫu thuật cắt u vàng kết hợp cắt mí trên • Phẫu thuật chỉnh sửa di tật kết hợp tạo mắt 2 mí b. Các chi tiết giải phẫu cần được xác định: Nếp mí trên Bờ mi mắt Góc mắt trong và ngoài Chiều cao sụn mi trên Cơ Vòng mi Mỡ sau cơ vòng mi mắt Vách ổ mắt Cơ nâng mi trên và phức hợp cần cơ nâng mi Các túi mỡ trong và trung tâm Tuyến lệ Dây chẳng Whitnall Củng mạc mắt

Trang 61 Nội dung 57: Nêu cách chăm sóc và các biến chứng có thể gặp sau khi thực hiện phẫu thuật thẩm mỹ mí trên? a. Chăm sóc Chườm lạnh kỹ sau phẩu thuật là rất quan trọng trong việc giúp tránh xuất huyết cũng như giảm sưng nề mắt mí, chườm ngay sau mổ và trong 48h sau mổ ngày chườm 4-5 lần, mỗi lần 15-20 phút. Từ ngày thứ 3-7 có thể chườm ấm. • Tư vấn bệnh nhân theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ nhất là các dấu hiệu nghi ngờ chảy máu hậu nhãn cầu. • Trong thời gian hậu phẫu nên cho bệnh nhân nằm đầu cao, tránh cúi người, không quan hệ tình dục và ngưng tập thể thao trong 1 tuần. • Không đeo kính áp tròng ít nhất 3 tuần. Hoạt động gắng sức có thể thực hiện sau 3 tuần. • Cắt chỉ sau mổ 5-7 ngày. b. Các biến chứng Biến chứng nhẹ - Chảy máu vết mổ - Viêm kết mạc - Hội chứng khô mắt - Mắt nhắm không kín, nhìn mờ - Thâm da - Viêm tắc tuyến bờ mi Biến chứng nặng: - Lồi mắt (lộ nhãn cầu) thường do cắt da qua nhiều hoặc không nhận ra bệnh nhân đã có mắt lồi trước mổ - Sụp mi do tổn thương hệ thống cơ nâng mi - Hõm mắt, "Sunken eye" do lấy quá nhiều mỡ và mô dưới da - Mí mắt không đều - Sẹo xấu và/hoặc teo da sau điều trị xẹo xấu - Tụ máu hậu nhãn cầu nếu không được xử trí kịp thời tình trạng tăng áp lực gây giảm mấu nuôi động mạch nhãn cầu kéo dài dẫn đến tổn thương thần kinh thị và võng mạc vĩnh viễn gây mù mắt - Tổn thương tuyến lệ - Tổn thương giác mạc - Nhiễm trùng vết mổ

Trang 62 Nội dung 58: Trình bảy da mì và cơ vòng mắt cần khám, đánh giá trước khi phần thuật thẩm mỹ mì mắt dưới? Triệu chúng thường gặp nhất ở mi dưới là da mi chùn nhão và chảy xệ. Da mi chùn nhão bao gồm cả da thừa, cơ vòng mắt và mỡ ổ mắt, điều này có thể do bằm sinh hay mắc phải và là chỉ định thông thường nhất trong phẫu thuật thầm mỹ mi mắt dưới. Chất lượng da mi kém, giảm đàn hồi và có những nếp nhăn, cần phân biệt hai loại là nếp nhăn tĩnh và nếp nhãn động. Lưu ý việc phẫu thuật cắt bỏ da thừa không có nghĩa là giải quyết triệt để các nếp nhãn, mà cần phải kết hợp các phương pháp khác như botulinum toxin để điều trị nếp nhãn động và tái tạo da để điều trị nếp nhãn tĩnh Đốm Xanthe lasma: là sang thương thường gặp ở vùng da mi mắt, có thể liên quan đến rối loạn chuyển hoá lipid và cholesterol. Việc cắt bỏ sang thương tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí của sang thương, đảm bảo là không bị thiếu da gây hở mi, đặc biệt là vùng mi dưới Thám quầng mắt (eye dark circle) xuất hiện quanh bờ dưới ổ mắt cũng là triệu chứng thường gặp. Hiện tượng này không hẳn được giải quyết bằng phẫu thuật nếu vết thâm này do sắc tố, mà cần điều trị bổ sung bằng phương pháp nội khoa Phi đại cơ vòng mắt: việc cắt bớt cơ phì đại là cần thiết, tuy nhiên phải lưu ý cần bảo toàn cơ vòng trước sụn vì đây là phần cơ quan trọng có tác dụng giữ sụn mi không bị bật ra ngoài. Điều này cần phải thông báo cho bệnh nhân được biết đặc biệt là người Châu Á vì họ thường lo lắng đến phần cơ này còn lại sau mổ.

Trang 63 Nội dung 59: Trình bày khám, dánh giá túi mở và độ lỏng lẻo mi dưới trước khi phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt dưới? 1. Túi mỡ mi dưới Mi dưới có 3 túi mở trong, giữa, ngoài; tất cá đều nằm sau septum và trước mạc bao xơ mi dưới. Thể tích túi mỡ phì đại thay đổi tuy theo mỗi người, biều hiện chung là mi dưới phồng lên nhưng không biết chính xác độ lớn của từng túi, đặc biệt là khi bệnh nhân nằm trên bàn mổ. Cần ghi nhận độ thừa trước mổ và tiên lượng khối lượng cần cắt bỏ, tránh lấy bỏ qua nhiều sẽ gây biên chứng hốc mắt lõm sau này. Ở người trẻ nều có túi mỡ thừa thì chỉ cần mổ đường kết mạc để lầy bớt mỡ thừa. Ở bệnh nhân lớn tuổi lão hóá, đôi khi mỡ thừa ổ mắt không lấy bỏ đi mà được sử dụng tái phần bố làm đầy bờ dưới ổ mắt b. Độ lỏng lẻo mi mắt dưới Khi hệ thống nâng đỡ mi mắt suy yếu và mô mềm giảm trương lực dẫn đến mi mắt dưới mất độ săn chắc trở nên lỏng lẻo, thể hiện qua các dấu hiệu: bờ mi dưới -chảy xệ, tam giác ngoài củng mạc lớn hơn bình thường, đường xiên góc mắt đi xuống, lộ nhiều mống mắt, một số trường hợp còn thấy lồi mắt. Để đánh giá mức độ lỏng lẻo, người ta dùng nghiệm pháp Snapback hoặc test kéo da. Snapback test: kéo da xuống dưới sau đó thả tay ra, nếu trương lực còn tốt thì mi mắt trở lại vị trí bình thường ngay tức thì, nếu có chậm trễ chứng tỏ mi dưới đã bị lỏng lẻo. - Test véo da (Lid distraction): Dùng tay kéo mi dưới ra phía trước tối đa, sụn mi sụn mi sẽ cách xa nhãn cầu một khoảng, nếu > 6 mm là dương tính, chứng tỏ mi dưới đã bị lỏng lẻo. Khi mi dưới đã có lỏng lẻo thì việc tăng cường cổ định góc mắt ngoài là cần thiết để tránh biển dạng vị trí bờ mi

Trang 64 Nội dung 60: Trình bảy khám, đánh giá độ nhô nhãn cầu và hình dạng khe mi trước khi phẩu thuật thẩm mỹ mi mắt dưới? • Độ nhô nhãn cầu Độ nhô nhãn cầu là sự tương quan giữa nhãn cầu với xương ổ mắt. HERTEL là tên dụng cụ chuyên biệt đo khoảng cách từ gíac mạc đến điểm giữa bờ ngoài xương ổ mắt. Xếp loại độ nhô của mắt tùy theo khoảng cách đo được - Bình thường: 15-17 mm - Mắt sâu: <15 mm - Mắt lồi tương đổi: >18 mm - Mắt lồi tuyệt đối > 21 mm Cần xác định chẩn đoán nguyên nhân mắt lồi do bẩm sinh hay bệnh lý để có hướng giải quyết thích hợp. Nguyên tắc là chữa bệnh trước rồi mới đến thẩm mỹ. Độ nhô nhãn cầu sẽ liên quan đến vị trí khi khâu tăng cường cố định góc mắt ngoài. Phẫu thuật thầm mỹ trên người mắt lồi là một thử thách, nên cần trọng • Hình dạng khe mi - Đường xiên góc mắt (canthal tilt) Bình thường đường xiên góc mắt chếch lên trên (dương tính), khi lão hóa thì đường xiên thay đổi nằm ngang hoặc chếch xuống (âm tính). Nên hỏi tham khảo ý kiến của bệnh nhân về hình dạng khe mi liên quan đến vị trí góc mắt ngoài mà bệnh nhân mong muốn. Độ nhô của nhãn cầu sẽ liên quan đến vị trí khâu cổ định góc mắt ngoài, vị trí khâu này sẽ ảnh hưởng đến đường xiên góc mắt. Bệnh nhân thường quan tâm đến kích thước và hình dạng của tam giác phía ngoài củng mạc, vì đó là phần đễ thấy và nhận xét

Trang 65 Nội dung 61: Trình bày khám, đánh giá vùng gò má, rãnh lệ và rãnh mãi mỗi trước khi phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt dưới? • Vùng gò má Vùng gò má là vùng kể cận mi dưới và bao giờ cũng có liên quan đến thẩm aý mi dưới trong các tiển trình chống lão hoá. Sự thay đổi tại vùng gò má bao gồm bai yếu tố chính là sự chảy xệ do kém trương lực và suy giảm khối lượng mô bao gẩm các đệm mỡ và thiếu hụt xương. Biểu hiện lão hóa vùng gò má là: Nếp mi gò má hằn rõ: đây là vùng chuyển tiếp mi - gò má bị lỡm do thiếu mô đệm dưới da đặc biệt là đệm mỡ sau cơ vòng mắt (SOOF), làm thấy rõ bờ dưới xương ổ mắt. Lưu ý tại nơi này có dây chẳng giữ cơ vòng hay còn gọi dây chằng ổ mắt - gò má, cấu trúc này cần phải giải phóng để chuyển mỡ trong phẫu thuật trẻ hóa vùng giữa mặt. Việc xuất hiện túi phồng mỡ ổ mắt càng làm nếp hần này rõ hơn - Rãnh giữa gò má: gỏ má dường như bị chia đôi không còn là một khối đồng * nhất, còn được gọi là gò má đôi. Vị trí rãnh tương ứng với dây chẳng gò má, - vùng da chảy xệ ở trên rãnh này gọi là túi gò má (malar bag hoặc malar mound) • Rãnh lệ (tear trough) Vị trí chính xác của rãnh lệ là 1/3 trong bờ dưới xương ổ mắt, hay còn gọi là rinh mũi má, đây chính nơi tiếp giấp giữa phần cơ trước vách và phần ổ mắt của cơ vòng mắt bám vào xương. Rãnh lệ là triệu chứng sớm nhất của lão hóá hoặc có thể mắt hiện sớm ở những người có yếu tố di truyền. Điều trị rãnh lệ là bù đắp lớp mô mêm đưới cơ vòng mắt bằng mỡ tự thân hay bằng filler. • Rãnh mãi môi Rãnh mũi môi lộ rõ là do sự chảy xệ vùng giữa mặt trong đó lớp đệm mỡ má đóng vai trò quan trọng. Sự thay đổi rãnh mũi môi là yếu tố đánh giá trong bảng phân độ lão hoa, từ đó sẽ có những giải pháp thích hợp kèm theo khi phẫu thuật vùng mi dưới

Trang 66 Nội dung 62: Trình bày chỉ định và những lưu ý quan trọng trong kĩ thuật tăng cường góc mắt ngoài? - Chi định áp dụng cho lão hóa độ 3,4; với đặc điểm là góc mắt ngoài bị sa trẻ, snap test hoặc test kéo da (+). Nội dung phẫu thuật bao gồm kỹ thuật cơ bản kết hợp tăng cường cố định góc mắt ngoài. - Đây là kỹ thuật quan trọng nhất trong phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới, nhằm tăng cường sự chắc chắn gân góc mắt ngoài, giảm sự chảy xệ mi dưới, giúp cơ chề nhắm mắt được thuận lợi và giúp điều chỉnh hình dạng khe mi. - Sau khi rạch da, cắt bớt một phần cơ vòng trước vách, bóc tách dưới cơ vòng đi xuống đưới tới bờ dưới ổ mắt, lúc ấy đã bộc lộ toàn bộ mặt trước vách ổ mắt. Cần giữ lại cơ vòng trước sụn vì đây là phần cơ quan trọng giúp sụn mi Ôm sát nhãn cầu. Nếu có tái phân bố mỡ để làm đầy nếp mi gò má hoặc có treo nâng mô mềm vùng gò má thì phải bóc tách giải phóng dây chằng ổ mắt - gò má. Việc bóc tách không vượt quá 1cm bờ dưới ổ mắt để tránh tổn thương thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh gò má - mặt - Ngoài ra cần phải quan tâm đến vị trí cao thấp của mối khâu cố định tuy thuộc vào độ nhô nhãn cầu. Nhãn cầu có độ nhô bình thường thì vị trí khâu ngang mức của đồng tử, mắt lồi thì ngang mức bờ trên đồng tử và mắt sâu thì ngang mức bờ dưới đồng từ. Trong trường hợp khâu cố định quá cao so với đồng tử thì sẽ ảnh hưởng đến cơ chế nhắm mắt của mi trên, làm biến dạng mi trên khi nhắm mắt - Khâu mãi chữ U đầu tiên vào màng xương, tiếp đến khâu vào mô xơ gân góc mắt ngoài và đầu ngoài sụn mi dưới, sit thử và kiểm tra độ căng mi dưới, sau đó cột chỉ. Trước đây người ta hay sử dụng chỉ không tan, ngày nay nhiều tác giá để nghị sử dụng chỉ tan PDS 4.0 hoặc 5.0

Trang 67 Nội dung 63: Trình bảy những lưu ý quan trọng trong phẩu thuật thẩm mỹ mi mắt dưới? - Phẫu thuật thầm mỹ mi mắt dựa trên căn bàn về sự hiểu biết tưởng tận giài phẫu học vùng quanh ổ mắt. Đối với mi dưới phải quan tâm bảo tồn cơ chéo dưới, bó mạch thần kinh dưới ổ mắt, thần kinh gò má - mặt - Nhận định những bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi phẩu thuật: đã phẫu thuật trước đó, các biến đổi có liên quan đến cơ vận nhãn và cấu trúc xương, mắt lồi, tệnh lý về nhãn khoa đi kèm - Khám đánh giá trước mổ cần thận, ghi nhận sự thay đổi các cấu trúc của mi dưới, bờ dưới ổ mắt và mô mềm vùng gò má, từ đó chọn phương pháp xử lý thích hợp - Bảo tồn da vừa đủ để tránh lật bờ mi - Bảo tồn mỡ vừa đủ để tránh nguy cơ làm hốc mắt sâu. - Bảo tồn cơ vòng trước sụn, không được bóc tách và cắt bỏ phần cơ này - Đường mổ kết mạc trước vách cho phép lấy bỏ mỡ và tái phân bố mỡ Đường mổ kết mạc sau vách chi cho phép lấy mỡ đơn thuần. - Vạt da cơ mi dưới bao gồm da và phần cơ vòng trước vách, cơ vòng ổ mắt. - Khi bóc tách phải ti mi nhẹ nhàng bảo toàn sự liên kết giữa da và cơ - Giải phóng dây chẳng gò má ổ mắt (orbitomalar ligament) là quan trọng để tạo khoảng trống giúp tái phân bố mỡ làm đầy bờ dưới ổ mắt, đồng thời làm vạt da cơ trượt dễ dàng khi khâu cố định vào màng xương - Khâu tăng cường cố định gân góc mắt ngoài hay gọi đơn giản "Củng cố góc mắt ngoài" là yêu cầu bắt buộc để giảm thiểu biến chứng xấu lật mi và co rút sa trễ mi dưới sau phẫu thuật. Củng cố góc mắt ngoài có thể bằng kỹ thuật: canthopexy hoặc canthpoplasty. - Nâng treo mô mềm vùng gò má chính là tiến trình khâu vạt da cơ vào màng xương bờ ngoài ổ mắt, được xem như là một phần của phẫu thuật tạo hình mi dưới mở rộng, nhằm tăng kết quả thầm mỹ trong trường hợp lão hóa độ 3,4.

Trang 68 Nội dung 64: Chi định phẩu thuật, các đường mổ và các chi tiết giải phẫu cần xác định trong phẩu thuật mí dưới? a. Chi định: • Bọng mỡ mí dưới • Da thừa, nếp nhãn da mí dưới • Cường cơ vòng mi dưới • Rãnh lệ • Phẫu thuật tạo hình điều trị lật mí dưới: Cùng cố cần góc mắt ngoài (Canthalpexy hoặc Canthalplasty) • Phẫu thuật tạo hình mí dưới kết hợp căng tầng mặt giữa Có 2 đường mỗ tạo hình mí dưới: - Tạo hình mí dưới đường mổ xuyên kết mạc - Tạo hình mí dưới đường mổ qua da b. Các chi tiết giải phẫu cần được xác định trong phẫu thuật tạo hình mí dưới: Bờ mi dưới Kết mạc mi dưới Sụn mi dưới Cơ vòng mi Vách ổ mắt Cân khoang mi Các túi mỡ mí dưới (trong, trung tâm và bên) Mỡ dưới cơ vòng mi Cơ chéo dưới Bờ xương ổ mắt Dây chẳng góc mắt trong và ngoài

Trang 69 vội dung 65: Nêu các biến chứng có thể gặp khi thực hiện phẩu thuật thẩm mỹ mí dưới? Biến chứng nhẹ - Chảy máu dưới kết mạc - Viêm kết mạc - Hội chứng khô mắt - Mắt nhắm không kín - Nhìn mờ - Thâm đa - Viêm tắc tuyến bờ mi Biến chứng nặng: - Lật mi dưới gây lồi mắt thường do cắt da qua nhiều hoặc không nhận ra bệnh nhân đã có lật mi trước mổ - Hõm mắt do lấy quá nhiều mỡ và mô dưới da - Song thị do tổn thương cơ chéo dưới - Tụ máu hậu nhãn cầu nếu không được xử trí kịp thời tình trạng tăng áp lực gây giảm máu nuôi động mạch nhãn cầu kéo dài dẫn đến tổn thương thần kinh thị và võng mạc vĩnh viễn gây mù mắt - Tổn thương giác mạc - Nhiễm trùng vết mổ, viêm nhiễm hậu nhãn cầu - Sẹo xấu

Trang 70 Nội dung 66: Hãy nêu các vật liệu thường dùng trong phẫu thuật nâng mãi và các phương pháp phẩu thuật thẩm mỹ vùng mãi mà bạn biết? Các Vật Liệu Thường Dùng Trong Phẫu Thuật Nâng Môi Vật liệu ghép tự thần: Sụn sườn, sụn vành tai, sụn vách ngăn, xương xốp, mảnh ghép bì mỡ (Dermofat), cân thái dương Vật liệu ghép đồng loại: Sụn ghép, xương khô đồng loại Vật liệu nhân tạo nầng sóng mũi: Silicon định hình, ePTFE (Surgiform), megaderm Vật liệu nhân tạo kéo dài sụn vách ngăn: SU-POR, Medpor... Các phương pháp phẩu thuật thẩm mỹ vùng mũi: Nâng sóng mũi Cắt cánh mũi Cuốn cánh mũi Thu gọn đầu mũi Tạo hình đầu mũi Pt thầm mỹ mũi sư tử Pt chinh mũi khoằm Pt chỉnh xương tháp mũi Pt chỉnh mũi gãy Pt chỉnh mũi gỗ...

Trang 71 vậi dung 67: Hãy kể tên các vật liệu thương dáng trong phẩn thuật năng mái và các phương pháp phảu thuật thẩm mỹ năng mđi mà bạn biết? Các Vật Liệu Thường Dùng Trong Phần Thuật Nâng Mãi Vặt liệu ghép tự thân: Sụn sườn, sụn vành tai, sụn vách ngăn, xương xốp, mành ghép bì mỡ (Dermofat), cần thái dương Vặt liệu ghép đồng loại: Sụn ghép, xương khô đồng loại Vật liệu nhân tạo nắng sóng mũi: Silicon định hình, ePTFE (Surgiform), zezaderm, Vật liệu nhân tạo kéo dài sựn vách ngăn: SU-POR, Medpor... Phương pháp phẫu thuật thẩm mỹ nâng mũi Thần thuật không can thiệp lên sụn vách ngăn • Nâng mũi bằng sóng nhân tạo • Nâng mũi bằng sóng nhân tạo có bọc sụn, bọc cân thái dương hoặc megaderm • Nâng mũi bằng mảnh ghép bì mỡ Năng mũi có can thiệp lên sụn vách ngăn (nầng mũi cấu trúc) • Nâng mũi cấu trúc bằng sụn nhân tạo kết hợp sụn tự thân • Nâng mũi sụn sườn • Phẫu thuật nâng mũi kết hợp điều chỉnh veo vách ngăn

Trang 72 Nội dung 68: Nêu các biển chứng sớm có thể gặp khi thực hiện phẩu thuật thầm mỹ nâng mãi và kể tên các phương pháp phẫu thuật thẩm mỹ nâng mãi bạn biết? Các biến chứng sớm có thể gặp trong phẫu thuật thẩm mỹ nầng mãi: • Dị ứng thuốc tê • Chảy máu vết mổ • Tụ dịch khoang dưới da mũi • Nhiễm trùng vết mổ • Tổn thương xoang mũi • Tổn thương rách mô mềm và da che phủ sóng mũi • Giảm hay mất khứu giác tạm thời • Sóng mũi lệch • Biến dạng lỗ mũi.... Phương pháp phẫu thuật thẩm mỹ nâng mũi Phẫu thuật không can thiệp lên sụn vách ngăn • Nâng mũi bằng sóng nhân tạo • Nâng mũi bằng sóng nhân tạo có bọc sụn, bọc cân thái dương hoặc megaderm • Nâng mũi bằng mảnh ghép bì mỡ Nâng mũi có can thiệp lên sụn vách ngăn (nâng mũi cấu trúc) • Nâng mũi cấu trúc bằng sụn nhân tạo kết hợp sụn tự thân • Nâng mũi sụn sườn • Phẫu thuật nâng mũi kết hợp điều chỉnh veo vách ngăn

Trang 73 Nội dung 69: Nêu các biến chứng muộn có thể gặp khi thực hiện phẩu thuật thầm mỹ nâng mãi và kể tên các vật liệu dùng trong phẫu thật nâng mãi mà bạn biết? Các biến chứng muộn có thể xảy ra sau phẫu thuật thẩm mỹ nâng mũi: • Vẹo sóng mũi • Vẹo đầu mũi • Lộ sóng mũi nhận tạo • Mũi viêm đỏ mạn tính • Co thắt bao xơ • Lộ mảnh ghép vách ngăn • Nhiễm trùng sau lộ sóng mũi • Thủng da đầu mũi • Sẹo co rút trụ mũi • Biến dạng cánh mũi, lỗ mũi Vật liệu nâng mũi: • Vật liệu ghép tự thân: Sụn sườn, sụn vành tai, sụn vách ngăn, xương xốp, mảnh ghép bì mỡ (Dermofat), cân thái dương • Vật liệu ghép đồng loại: Sụn ghép, xương khô đồng loại • Vật liệu nhân tạo nâng sóng mũi: Silicon định hình, ePTFE (Surgiform), megaderm • Vật liệu nhân tạo kéo dài sụn vách ngăn: SU-POR, Medpor...

Trang 74 Nịu dang 7%: Nguyên tắc khẩu nổi mạch máu và trình bày sơ lược xử lý cắp cáo chân thương theo ABCDE? 1. Nguyên tắc kháu nổi mạch mán: Miệng khâc kín, khóng bị chảy máu Lòng mạch máu thông, không hẹp Mãi khẩo phải lấy nội mạc và đảm bảo nội mạc mạch máu không bị dập, khâu lệc nội mạc ra ngoài thành mạch Khóng tề miệng nổi quá căng, cũng không để mạch máu quá dài gấp góc, không để xoắn mạch mán Với đoạn mắt mạch dưới 2cm có thể khẩu nối tận tận, khi đoạn mắt mạch dài hơm 2em hoặc miệng nồi quá căng thì phải dùng đoạn mạch ghép (tĩnh mạch tự thần hoặc ông ghép mạch máu nhân tạo) Mạch máu sau khẩu nồi phải được che phú bằng mô mềm 2. Xi trí cấp cáa chấn thương theo trình tự ABCDE? A (Airway): Đảm bảo lưu thông đường thở, lấy dị vật nều có, hút đàm dãi và git đường thờ thông thoáng B (Breathing): Đảm bảo công hô hấp đạt được tối ưu, giữ thành ngực kín vận dộng dồng bộ, khoeng màng phối không bị tràn khí/dịch (máu), tránh dập phổi hoặc xep phối C (Circulation): Đảm bảo tuần hoàn, cẩm máu, truyền dịch truyền máu để bù mắt tráu và cùng phải kiểm soát tình trạng thừa dịch truyền, đảm bảo tuần hoàn lưu thông D (Disability): Khám tầm soát, cấp cứu thương tổn thần kinh và cơ xương Khớp E (Expose): Khám đánh giá toàn diện tránh bò sót thương tốn

Trang 75 Nội dung 71: Nêu chỉ định ghép sụn, Phân loại sụn? 1. Chi định ghép sụn - Ghép sụn để tạo hình sống mũi, dựng cánh mũi, tạo hình dầu mũi. - Ghép sụn và các khuyết xương sọ. - Tạo hình bờ ở mắt. - Độn cằm, phục hồi các cung sụn khí quản. - Làm khung độn trong tạo hình vành tai. - Độn thay thế vật hang trong tạo hình dương vật. 2. Phần loại sụn: Sụn tự thân, sụn đồng loại và sụn dị loại a. Sụn tự thân Thưởng ghép sụn tươi, mảnh ghép dễ được tiếp nhận, rất hiếm gặp tiêu sụn. Thậm chí ở những người trẻ sụn có thể phát triển sau ghép. Ghép sụn tự thân là dạng ghép sụn tốt nhất, thường được áp dụng và có chất lượng cao.. Nguồn sụn: Sụn sườn: khi cần lấy một mảnh sụn rộng, dày nên lấy sụn sườn. Xương sườn thứ VII, VIII, IX, X cho một khối lượng sụn lớn. Sun vành tai: móng, dễ lấy. Thường sử dụng để tạo hình cánh mũi. Sụn vách ngăn mũi: được dùng ít hơn. Sụn trên khớp gối: được sử dụng trong ghép sụn gối. c. Sụn đồng loài Sụn tươi: thường lấy của mẹ ghép cho con, lấy của anh em (chi em) sinh đôi ghép cho nhau. Mành ghép được tiếp nhận gần giống như sụn tự thần. Sụn bảo quản: là mảnh sụn được lấy từ cơ thể sống của những người hiến sụn hoặc lấy ở từ thi trong 6 giờ đầu. Mánh sụn này được bảo quản bằng phương pháp chiếu tia hoặc động khô.

Trang 76 3. Sụn dị loài - Sụn được lấy từ bò, dê, bê... để ghép cho người. Thực tế hiện nay không dùng nữa Vì sau ghếp phản ứng viêm rất mạnh, sụn tiêu nhanh. Nêu mảnh ghép còn thì cũng bị thoái hóa thành một khối xơ.

Trang 77 Nội dung 72: Phân độ lốm ngực theo tác giả Park? Nêu các triệu chứng lâm sàng hay gặp trong bệnh lỗm ngực Park phân loại dị dạng lõm ngực thành 5 types: • Type IA: lõm ngực đồng tâm khu trú • Type IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng • Type IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú • Type IIA2: löm ngực lệch tâm dạng phẳng • Type IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài(Vertical type hay Grand Canyon type) • Type IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lỡm Triệu chứng lâm sàng hay gặp trong bệnh lõm ngực • Mệt mỏi, hồi hộp. • Đau vùng trước ngực, đau tức khi ăn uống. - Thở nhanh nông khi làm việc. • Nhiễm trùng hô hấp kéo dài, nếu diễn tiến thường xuyên có thể đưa đến hen phế quản, bệnh nhân cảm thấy khó thở đặc biệt khi tham gia các hoạt động thể thao. • Dáng điển hình của lõm ngực là: bệnh nhân gầy, có thể gù vẹo lồng ngực, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên, vùng ngực lõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hẳn về một bên • Nhịp tim nhanh, đôi khi nghe tim có âm thổi, vị trí của tiếng tim có thể lệch hắn về bên trái khi bệnh nhân lỡm ngực nặng có chèn ép tim - phổi....

Trang 78 Nội dung 73: Trình bày triệu chứng lâm sàng và chỉ định phẫu thuật lõm ngực? a. Triệu chứng lâm sàng: • Mệt mỏi, hồi hộp. • Đau vùng trước ngực, đau tức khi ăn uống. - Thở nhanh nông khi làm việc. • Nhiễm trùng hô hấp kéo dài, nếu diễn tiến thường xuyên có thể đưa đến hen phế quản, bệnh nhân cảm thấy khó thờ đặc biệt khi tham gia các hoạt động thể thao. • Dáng điển hình của lõm ngực là: bệnh nhân gầy, có thể gù vẹo lồng ngực, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên, vùng ngực lõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hắn về một bên • Nhịp tim nhanh, đôi khi nghe tim có âm thổi, vị trí của tiếng tim có thể lệch hẳn về bên trái khi bệnh nhân lõm ngực nặng có chèn ép tim - phổi.... b. Chỉ định phẩu thuật khi bệnh nhân có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: • Có triệu chứng lâm sàng: mệt khi gắng sức, đau ngực khi vận động, suyển, viêm hô hấp tái đi tái lại. • Lõm ngực diễn tiến nhanh. • Hô hấp đảo ngược. • Chi số Haller >3,25. • Siêu âm tim hoặc trên CLĐT ngực cho thấy có: chèn ép tim, đẩy lệch tim, chèn ép nhu mô phổi. • Phế dung ký có biểu hiện giới hạn chức năng hô hấp. • Sa van 2 lá, block nhánh, hay những bệnh tim thứ phát do chèn ép. • Thất bại phẫu thuật trước đây • Mặc cảm tự ti về hình dáng cơ thể.

Trang 79 Nội dung 74: Hãy trình bảy mục đích chúng ta cần chụp bình khách hàng trước mổ, nêu 6 tư thế cơ bản cần ghi hình và các cột mốc giải phầu cần ghi nhớ khi phẫu thuật mí mắt? a. Mục đích của chụp hình khách hàng: Phân tích khuyết điểm và phương thức can thiệp Đánh giá kết quả của phẫu thuật Minh chứng với khách hàng Làm tư liệu cho giảng dạy và nghiên cứu khoa học Đảm bảo pháp lý b. 6 tư thế chụp hình mắt trước phẫu thuật thẩm mỹ: 2 tư thế nhìn thẳng: mắt nhắm, mắt mở Nhìn lên 45° Nhìn xuống 45° Chụp nhìn nghiêng mắt trái, mắt phải c. Các chi tiết giải phẫu cần được xác định: Nếp mí trên Bờ mi mắt Góc mắt trong và ngoài Chiều cao sụn mi trên Cơ Vòng mi Mỡ sau cơ vòng mi mắt Vách ổ mắt Cơ nâng mi trên và phức hợp cân cơ nâng mi Các túi mỡ trong và trung tâm Tuyến lệ Dây chẳng Whitnall Cùng mạc mắt

Trang 80 Nội dung 75: Đặc điểm chung và ưru điểm của việc sử dụng vật liệu cấy ghép nhân tạo? a. Đặc điểm chung của các chất liệu ghép nhân tạo Không gây phản ứng dị ứng với cơ thể, trơ về lý hóa và trung tính về sinh học. Không gây ung thư. Không bị biển dạng hay đào thải theo thời gian (ngoại trừ do mục đích sử dụng) Không xâm lấn mô xung quanh, là "giá đỡ" cho cấu trúc và bù đắp mô tổn khuyết, hoặc có thể thay thế bởi mô sống. Dễ tạo hình Các đặc điểm khác như: dễ lấy ra và tiệt trùng, không trở ngại cho chuẩn đoán hình ảnh, khả năng chống chấn thương (resistant to trauma), chống nhiễm trùng (resistant to infection), chống lộ mô ghép (resistant to extrusion). Các vật liệu nên có màu sắc tương hợp với mô (mimics color of tissue it replaces), dễ tìm (readily available) và không đất tiền (inexpensive). Sử dụng các vật liệu nhân tạo có các ưu điểm hơn vật liệu tự thân và vật liệu ghép đồng loại. b. Ưu điểm: - Không cần phải phẫu thuật thêm nơi khác để lấy mảnh ghép, giúp cho thời gian phẫu thuật ngăn hơn, những rủi ro hay stress trước, trong, và sau phẫu thuật của bệnh nhân sẽ giảm. - Số lượng vật liệu ghép phong phú hơn. - Hơn nữa, vật liệu cấy ghép nhân tạo có nhiều kích thước, kiểu loại để bác sĩ và bệnh nhân chủ động hơn trong việc chọn lựa.

Trang 81 Nội dung 76: Kể tên các chất liệu độn dùng trong y học? a. Chất liệu sinh học tự nhiên - Chất liệu tự thân (autograft): mỡ tự thân (autologous fat), vạt tổ chức (mô mềm, cân mạc, xương, sụn), sun (cartilage): sụn vách ngăn, sụn tai, sụn sườn; xương (xương xốp mào chậu, bản xương sọ), cần mạc (fascia): cân thái dương; vạt da mỡ (dermofat graft). - Chất liệu đồng loại (homograft): sụn đông khô (irradiated cartilage), da đông khô (alloderm). - Chất liệu dị loại (alloplastic, heterograft): sụn sườn bò, ngà voi, san hô. b. Chất liệu tổng hợp - Silicone - Polymethylmethacrylate (Artecoll, Artefill, à MetaCrill. - Polyethylen và dẫn xuất ester(Dacron, Synpor, Medpor) - Polyamide Mesh (Supramid, Nylamid) - Polytetrafluoroethylene (Teflon, Gore-Tex, Proplast, Surgiform) - Calcium Phosphate Ceramics - Kim loại - Chất làm đầy: Calcium hydroxyapatite (Radiesse), Polycaprolactone (Ellansé), Poly-L-lactic acid (Sculptra Aesthetic), Hyaluronic acid (Restylane, Juvederm, Perlane, Prevell, Hylaform), Hydrophilic polyacrylamide gel (Aquamid, Argiform, Interfall, Bio-Alcamid, Outline, Amazing Gel, Formacryl).

Trang 82 Nội dung 77: Nêu một số nội dung cơ bản về Silicone trong y học? Nguyên tố silic (Silicon - Si) tồn tại nhiều nhất ở dạng tự nhiên cát hoặc đá (SiO2). Nguyên tố được chiết xuất mặt hóa học từ Silicon dioxide. Silicone là hợp chất polymer tổng hợp có tên polydimethylsiloxane, được làm từ Silicon (Si) và các nguyên tố phụ khác. Silicone được sử dụng làm mô cấy ghép trong y học ở dạng chất lỏng, gel và răn dẻo. Độ cứng của silicone được xác định bởi chuỗi phân từ và sự hiện diện của các chất phụ gia; được chia nhỏ thành rất mềm (high soft), mềm (soft), mềm trung bình (medium) và cứng (hard firm); trong y tế thường là silicone mềm. Đối với nâng mũi, chất liệu độn được sử dụng thường là loại có độ mềm cao hoặc silicone mềm. Khi được sử dụng cho vùng mặt, silicone được sản xuất dạng hợp chất rắn có độ cứng khác nhau, rất đẻo và bền. Silicone được dùng trong rất nhiều phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ. Sử dụng silicon để tăng cường các vùng mô mềm bị thiếu, không phải thay thế cho sự lão hóa, thiếu hụt cấu trúc xương vùng mặt. Ứng dụng: dùng làm túi độn ngực, độn mông, ... và silicone cứng được định hình dùng độn cằm, gò má, mũi ... Được FDA phê duyệt vào năm 2013 về silicon trong cấy ghép vùng ngực, FDA cũng khuyến cáo nên kiểm tra MRI 2 năm một lần ở những bệnh nhân được cấy ghép silicone để phát hiện rò ri tiền lâm sàng của mô cấy.

Trang 83 Nội dung 78: Nêu các ưu điểm và biến chứng của sử dụng Silicone trong y học? a. Các ưu điểm của Silicone: Silicone cho cảm giác tự nhiên (như trong việc cấy ghép ngực), có độ dẻo, bền. Silicone trơ về mặt hóa học và là kháng nguyên. Sau khi được cấy ghép, phản ứng kháng nguyên - kháng thể hình thành và tạo bao xơ xung quanh mô ghép. Vì vậy, đa số bệnh nhân thích ứng rất tốt việc cấy ghép silicone. Vì silicone không hòa hợp với mô da, silicone bề mặt đều, nhẵn, không có lỗ nên không sợ mô xung quanh mọc vào mảng ghép và được bao bọc trong bao xơ nên việc lấy ra tương đối dễ dàng so với các loại cấy ghép khác. Mô ghép silicone tồn tại vĩnh viễn. Tuy nhiên, khi cơ thể lão hóa và da sẽ mỏng, mô cấy ghép có thể bắt đầu lộ ra và bệnh nhân có thể cảm nhận được. Ngoài ra, luôn có khả năng nhiễm trùng sớm hoặc muộn (nhiều năm sau khi cấy ghép). b. Các biến chứng: Mô ghép silicone thường được dung nạp tốt, tuy nhiên, một số khó chịu có thể xảy ra ngay sau khi cầy ghép. Bệnh nhân thường có thể có một số vết sưng, đau và tê nhưng thường sẽ hết sau một vài tuần. Các biến chứng ít gặp: -Nhiễm trùng vị trí cấy ghép, di lệch mô cấy, xơ cứng vùng phẫu thuật và xung quanh. -Bao sợi không có máu nuôi, đề kháng kém nên khi mảnh ghép bị nhiễm trùng, thường phải lấy ra. -Biến chứng đùn mô bên trên silicon (một phần của mô cấy đi qua da), tạo seroma (túi chất lỏng dày đặc bên dưới da) hoặc ảnh hưởng đến sự lành vết thương.

Trang 84 Nội dung 79: Ứng dụng của filler Calcium hydroxyapatite trong thẩm mỹ? Các chất làm đầy được dùng để lấp đầy các nếp nhăn hay các vùng mất mô đệm cơ thể. Trong thầm mỹ, sử dụng chất làm đầy để nâng vùng mũi, cằm hoặc làm đầy thể tích môi, hõm thái dương, ... Là những thủ thuật ít xâm lần và có kết quả nhanh chóng. Calcium hydroxyapatite trong thẩm mỹ Là những tinh thể Calcium hydroxyapatite kích thước từ 25 đến 45 micromet (hỗn dịch) trong dung môi chứa dạng gel tạo huyền phù. Sản phẩm kích thích sản sinh collagen tại chỗ và có tác dụng kéo dài từ vài tháng đến 1 năm. Chi định: điều trị và cải thiện các nếp nhãn trên khuôn mặt từ trung bình đền nặng, như rãnh mũi má, rãnh râu rồng, nếp nhăn sâu. Nơi được tiêm phải có da phủ dày. Thận trọng: không tiêm Calcium hydroxyapatite cho vùng môi, nếp nhăn quanh miệng, vùng mi dưới. Biến chứng thường gặp là sờ cảm giác các hạt dưới da. Sản phẩm được FDA chấp thuận để cải thiện sự xuất hiện của các nếp nhăn và tái tạo thể tích do mất mô đệm, mỡ ở bệnh nhân HIV.

Trang 85 Nội dung 80: Ứng dụng của filler Polycaprolactone trong thầm mỹ? Các chất làm đầy được dùng để lấp đầy các nếp nhãn hay các vùng mất mô đện cơ thể. Trong thầm mỹ, sử dụng chất làm đầy để nâng vùng mũi, cằm hoặc làm đây thể tích môi, hõm thái dương, ... Là những thủ thuật ít xâm lần và có kết quả nhanh chóng. Polycaprolactone trong thẩm mỹ (PCL) là những hạt nhỏ trong chất mang carboxy -methylcellulose (CMC) dạng gel. PCL là chất liệu an toàn trong y học và đã được phê duyệt. Nó đã được sử dụng trong chỉ khâu sinh học và cấy ghép chinh hình trong vài thập kỷ nay. CMC có tính an toàn và đã được sử dụng trong các chất làm đầy da, phẫu thuật răng hàm mặt. PCL và CMC được chứng nhận CE và Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) trong các ngành công nghiệp y tế, mỹ phẩm và dược phẩm. Cá hai PCL và CMC khả năng hấp thụ sinh học toàn, là những vật liệu được loại bỏ hoàn toàn khỏi cơ thể sau thời gian mong muốn. Ứng dụng: nếp nhăn mũi má, Marionette lines, tăng thể tích hõm má, thái dương, bàn tay; tạo hình vùng cằm, mũi, Các sản phẩm/ nhà sản xuất: Ellansé (Pháp)

Trang 86 Nội dung 81: Nêu các nội dung cơ bản và chỉ định của việc sử dụng Poly-L-lactic acid trong y học thẩm mỹ? Ban đầu, poly-L-lactic acid sử dụng để điều trị cho những người HIV mắc hội chứng Lipoatrophy (mất mỡ cục bộ dưới da). Dung dịch tiêm thường được pha với thuốc tê Lidocaine 2%. Hiệu quả kéo dài 2-3 năm. Kích thích da sản sinh collagen, kết quả sẽ cải thiện dần qua thời gian, rõ nhất khoảng 4 -6 tháng sau điều trị. Năm 2004, FDA đã phê duyệt Sculptra để phục hồi sau hội chứng Lipoatrophy cho người nhiễm HIV. Năm 2009, FDA đã phê duyệt nó dưới tên thương hiệu Sculptra Aesthetic điều trị các nếp nhăn sâu và nếp nhăn trên khuôn mặt cho những người có hệ miễn dịch khỏe mạnh. Chỉ định: FDA khuyến cáo sử dụng PLLA điều trị má hóp, lỡm thái dương, các nếp nhăn, rãnh sâu và nếp nhăn trên khuôn mặt. Hiệu quả của tiêm Sculptra kéo dài vì chứa poly-L-lactic acid kích thích da sản xuất collagen, giúp da khôi phục lại sự giảm mô trên mặt (do giảm cân hoặc lão hóa). Gần đây, PLLA còn được sử dụng nhiều hơn trong một số thủ thuật thẩm mỹ (chưa được FDA khuyến cáo - off label), Phổ biến nhất là nâng mông, tăng tạo đường nét và thể tích cơ đùi, bắp tay, cơ ngực, ... Hoặc được dùng để giảm nếp nhăn ở khuỷu tay, ngực, đầu gối và giảm tình trạng sần da cam cellulite.

Trang 87 Nội dung 82: Trong vật liệu ghép nhân tạo, anh/ chị hãy nêu nguồn gốc, ưu điểm và ứng dụng cơ bản của Hyaluronic Acid thầm mỹ? Cơ thể người có trung bình 15 gr (Hyaluronic Acid)HA và mỗi ngày có 1/3 tổng số đó bị thoái biến bởi men Hyaluronidasase. Các đặc tính làm đây khuyết mô da và phục hồi duy trì chức năng da của HA được xác định lần đầu tiên năm 1934 bởi Karl Meyer và John Palmer, Columbia University, New York với một tinh chất chiết xuất từ mắt bò. Do vậy chất này được đặt tên là HA do ghép từ tiếng Hylạp của 2 thành phần chính Hyalos (thủy tinh thể - vitreous) và Uronic (uronic acid). Vì bản chất HA có sẵn trong mô cơ thể không gây dị ứng nên không cần test HA trước khi sử dụng. Đặc tính quan trọng của HA là tính hầu nước, đó là hiện tượng ngậm giữ nước có thể lên đến 1000 - 6000 lần trọng lượng phân tử của HA: Có nghiên cứu cho rằng chỉ cần 1 gr HA có thể hấp thu đến 6 lít nước. Độ ngậm nước còn tùy thuộc vào mối liên kết chéo nhiều hay ít, càng ít liên t. kết chéo thì độ bền của HA giảm nhưng độ hấp thu nước lại càng nhiều Nguồn gốc: sản xuất filler được thu từ 2 nguồn: Vi khuẩn lên men (bacterial fermentation) và động vật (mào gà trống). Chất này đã nhanh chóng thay thế collagen, tác dụng kéo dài từ 3 đến 6 tháng và từ lâu được xem là chất tốt nhất làm đầy mô mềm. Ưu điểm: không cần thử phản ứng da, tác dựng lâu hơn collagen, dễ dùng giống như collagen. Ứng dụng: được dùng để làm đầy các rãnh và nếp nhãn.

Trang 88 Nội dung 83: Nêu tru điểm và các lưu ý khi sử dụng Hydrophilic polyacrylamide gel? Hydrophilic polyacrylamide gel (HPG) là sự kết hợp của 2,5 - 5% polyacrylamide - một loại polymer tổng hợp: 95-97,5% nước. Sau khi tiêm, hàm lượng nước được hấp thụ với các tế bào xung quanh và HPG được bao bọc. Hiệu quả sản phẩm có tác dụng dài trên 5 năm. Ưu điểm: Các sản phẩm này không độc hại, Không gây mẫn cảm, Không gây đột biến, Tương thích sinh học Ôn định về mặt hóa học. Hầu hết mọi người đều thích hợp để sử dụng hpg. Hydrophilic polyacrylamide trơ về mặt sinh học và nên được hầu hết mọi người dung nạp tốt. Hpg được coi là vĩnh viễn, nó không thể được tái hấp thu vào cơ thể. Tuy nhiên, theo thời gian cùng với sự lão hóa da, các mô và cơ bên dưới sẽ thay đổi vị trí và hình dạng, tạo ra các nếp nhăn và khuyết điểm mới. Liru ý: Cần hỏi rõ tiền sử bệnh nhân đã tiêm chất làm đầy và chắc rằng phải phân hủy trước khi tiêm HPG vào cùng vị trí. Không được tiêm vào vị trí có chất làm đầy vĩnh viễn khác. HPG được tiêm sâu dưới da (in subcutaneous tissue), vùng tiêm được xoa bóp nhẹ nhàng để trãi đều thuốc. Không được tiêm fillers vào các khu vực bị nhiễm trùng hoặc các vùng da có bệnh da đang hoạt động như mụn trứng cá, viêm da herpes simplex (mụn rộp).

Trang 89 Nội dung 84: Nêu chỉ định và các lưu ý khi sử dụng Hydrophilic polyacrylamide gel? Các chỉ định của điều trị gồm: Tăng thể tích môi, má hõm, điều chỉnh cằm chè, Điều trị nếp nhăn rãnh sâu ở khóe môi, nếp gấp mũi (các đường chạy từ mũi đến khóe miệng), Điều trị nếp nhăn cau mày, điều trị các nếp nhăn sầu, Sẹo do chấn thương và mụn trứng cá, Các loại chỉnh sửa khuôn mặt khác. Lưu ý: Hydrophilic polyacrylamide thường được dùng nạp rất tốt. Ngay sau khi tiêm, vị trí có thể bị đỏ, sưng và giảm sau 20 phút. Các vết mẫn đó, bầm tím hoặc sưng tấy kéo dài thường biến mất trong vòng - hai tuần. Không trang điểm hoặc chạm vào vết tiêm trong 2 ngày. Điều trị bổ sung có thể được thực hiện sau hai tuần hoặc lâu hơn. Sau tiêm, vùng điều trị có thể đó, sưng và thường hồi phục trong vòng vài ngày, Hiếm xảy ra u hạt (u viêm mạn tính phát sinh tại vị trí tiêm vài tuần hoặc vài tháng sau khi điều trị). Các sản phẩm/ công ty: Aquamid, Argiform; sản phẩm đã được phép sử dụng ở Châu Âu nhưng vẫn chưa được FDA cho phép phân phối tại thị trường Mỹ.

Trang 90 Nội dung 85: Anh/ chị hãy nêu các điểm chung cần lưu ý trong đặt vật liệu cấy ghép? Các điểm cần lưu ý khi đặt vật liệu cấy ghép vào cơ thể: Tùy vào các yếu tố như: chất liệu của mô cấy ghép, loại phẫu thuật, vị trí phẩu thuật và yếu tố chủ quan của phẫu thuật viên, ckíp phẫu thuật, sự chăm sóc và yếu tố cơ địa của bệnh nhân mà đạt được kết quả tốt nhất theo mong đợi. Bác sĩ phẫu thuật xem như quyết định hoàn toàn trong kỹ thuật, thao tác và có những kỹ thuật riêng. Sau đây là một số nội dung gọi ý cho các bác sĩ tham khảo thêm để đạt kết quả tốt Mảnh ghép được che phủ càng nhiều mô càng tốt, khoảng bóc tách đừng rộng quá sẽ làm mảnh ghép bị lệch, cũng không được hẹp quá mảnh ghép có thể bị lộ ra ngoài do sự kéo căng của vết mổ Nếu trên mô ghép là đường mổ thì tối ưu là khâu ít nhất 2 lớp. Hạn chế tạo các góc nhọn của vật liệu ghép vì các góc nhọn này sẽ làm mỏng da, niêm gây tình trạng lộ mô cầy ghép. Thực hiện "no touch" trong ngoại khoa, không nên dùng tay chạm mảnh ghép nhiều. Các gant tay phải được làm sạch bột tanc trước khi chạm vào các mô cấy ghép, mảnh ghép; nên dùng các dụng cụ để kẹp mảnh ghép, tránh vi trùng và dị vật tiếp xúc vào mảnh ghép. Mục đích để giảm tối đa biến chứng nhiễm trùng, hình thành bao xơ quanh mô cấy ghép. Các vùng mô mềm bị khuyếm khuyết cần thay thế bằng các mô ghép có độ mềm tương đương, không dùng mảnh ghép cứng hơn để thay thế. Cần lưu trữ thông tin của implants dùng cho bệnh nhân (tên, loại, số lô, ngày phẫu thuật, nhà sản xuất, ....).

Trang 91 Nội dung 86: Trình bày các tai biến nhẹ và nặng khi sử dụng LASER và cách xử trí: Trả lời Các thiết bị laser không ngừng ra đời sẽ kéo theo khả năng gia tăng các tai biến từ việc sử dụng các thiết bị này. Do đó, người điều trị cần phải có một kiến thức nhất định về vật lý laser cũng như nguyên tắc vận hành các thiết bị, kể cả cách xử trí và phòng ngừa các tai biến do laser mang lại. TAI BIỆN NHẸ a. Mụn/ Hạt kê (Milia) Mụn: Hiệu ứng ly giải quang nhiệt của laser tạo phản ứng viêm và gây bít tắc nang lông, làm phá vỡ cấu trúc đơn vị nang lông tuyến bã. Người có tiền sử mụn trứng cá dễ gặp phải hơn và cơn bùng phát mụn thường xảy ra sau điều trị laser vi điểm không xâm lấn 1450 nm. Hạt kê do dùng dưỡng ẩm dạng mỡ gây bít tắc các tuyến ngoại tiết và lỗ chân lông và sẽ tự hết theo thời gian. b. Ban xuất huyết Tai biến này có thể xảy ra sau điều trị sang thương sắc tố với laser Nd: YAG Q-switched 532 nm năng lượng cao. Ban xuất huyết sẽ mờ đi sau 3-5 ngày. Ban xuất huyết gặp phải khi điều trị laser xung dài 1064 nm Nd: YAG sẽ có khả năng tạo sẹo. Xử trí: Có thể thoa corticosteroid tại chỗ ngắn hạn sau điều trị trong trường hợp nặng. c. Mày đay Mày đay vật lý do nhiệt có thể xảy ra sau quá trình chiếu laser hay cũng có thể gặp phải mày đay xảy ra sau quá trình làm lạnh da trước khi chiếu tia. TAI BIẾN NẶNG a. Sẹo Là tai biến nghiêm trọng nhất trong điều trị laser. Nguyên nhân: Do dùng năng lượng quá cao, làm lạnh không đủ, nhất là sự tập trung nhiệt khi dùng các bước sóng xuyên sâu như 1064 nm, lặp xung

Trang 92 nhiều đặc biệt khi ở chế độ có ban xuất huyết, tần số xung cao, đóng vảy hay phồng rộp nước mà không điều trị kịp thời. Xử trí: Sẹo phi đại: tiêm steroid, 5-FU và PDL. b.Nhiễm trùng Nhiễm trùng da sau laser có thể đưa đến nguy cơ hình thành sẹo. Nhiễm trùng có thể do nhiễm khuẩn, siêu vi hay nầm. Nhiễm khuẩn thường do Staphylococcus aureus và có nguy cơ xảy ra sau 48 giờ điều trị laser bóc tách và nên xử trí kịp thời với kháng sinh uống. Nhiễm siêu vi do tái hoạt HSV đều có thể gặp trong các thủ thuật xâm lấn lẫn không xâm lấn, đăc biệt là các thủ thuật quanh vùng miệng và nên xử trí với thuốc kháng siêu vi. Thậm chí có thể điều trị dự phòng thuốc kháng siêu vi trong một số trường hợp có nguy cơ cao. Nhiễm nấm thường xảy ra sau laser bóc tách và xử trí thuốc kháng nấm toàn thân hay thuốc thoa tại chỗ. Tai biến có thể xảy ra bất kỳ lúc nào kể cả trong hay sau quá trình thực hiện thủ thuật. Vì vậy, người thực hiện cần phải có kiến thức đủ đầy, kỹ năng thành thạo và biết cách xử trí khi tai biến xảy ra nhằm giảm thiểu nguy cơ để lại di chứng cho bệnh nhân về sau.

Trang 93 Nội dung 87: Trình bày ưu và nhược điểm túi ngực nước muối sinh lý và silicone? a. Các túi nước muối sinh lý: Có một số nhược điểm: - Có thể xuất hiện gợn sóng và các gấp nhãn xung quanh rìa của túi. - Sự chảy dịch có thể xảy ra do vỡ hoặc hư hỏng van, - Có thể sờ thấy mô cấy - Kết cấu định hình không được ua thích. Tuy nhiên, cầy ghép nước muối có lợi vì một số lý do: - Vó cây ghép được lấp đầy bằng dung dịch nước muối nên hoàn toàn an toàn về mặt sinh lý; - Có thể kiểm soát được lượng dung dịch nước muối tiêm vào các mô cầy; - Việc loại bỏ các mô cầy trong các trường hợp vỡ tương đổi dễ dàng và chỉ cần một vết rạch nhỏ; b. Các túi ngực silicone: Ưu điểm: - Cho cảm giác mềm mại và tự nhiên hơn. Sự xuất hiện gợn sóng và các gấp nhãn xung quanh rìa của túi ít hơn và hình dạng tự nhiên hơn. * Nhược điểm: - Silicone là hợp chất tổng hợp, kháng nguyên đối với cơ thể. - Hơn nữa, thể tích mỗi túi là cố định, không thể điều chỉnh tăng hay giảm - Vết mổ phải đủ lớn tùy vào mỗi kích thước túi để đưa túi ngực vào cơ thể. - Giá của túi loại này cũng đắt hơn.

Trang 94 Nội dung 88: Trình bày các đường rạch da cơ bản và ưu điểm của đường nếp dưới vú trong phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực a. Mỗi đường mỗ đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Tùy thuộc vào đặc tính giải phẫu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và ý thích của từng bệnh nhân mà chúng ta có sự lựa chọn phù hợp. Có 4 đường rạch da thông dụng để đặt túi ngực: đường nách (transaxillary), đường quanh quầng vú, đường trong quầng vú (periareolar, transareolar), đường nếp dưới vú (inframammary), đường quanh rốn (periumbilical) b. Ưu điểm của đường nếp dưới vú (inframammary) Đường mổ nếp dưới vú trong nâng ngực là đường mổ được báo cáo và nghiên cứu khoa học nhiều nhất trong y văn cho đến nay. Các nghiên cứ hầu như công bố kết quả đều trị rất tốt trong sự lựa chọn đường rạch da này với nhiều ưu điểm. Sẹo sau mỗ lành tốt và phù hợp nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân kết hợp với việc chăm sóc tích cực. Sự chính xác của các đường IMF mới sau phẫu thuật tốt hơn. Chỉ định áp dụng cho nhiều kiểu ngực hơn.

Trang 95 Nội dung 89: Trình bảy các đường rạch da cơ bản và nêu một số vấn đề lưu ý của đường nếp dưới vú trong phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực? a. Các đường mỗ cơ bản của phẫu thuật nâng ngực bằng túi Mỗi đường mỗ đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Tùy thuộc vào đặc tính giải phẫu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và ý thích của từng bệnh nhân mà chúng ta có sự lựa chọn phù hợp. Có 4 đường rạch da thông dụng để đặt túi ngực: đường nách (transaxillary), đường quanh quầng vú, đường trong quầng vú (periareolar, transareolar), đường nếp dưới vú (inframammary), đường quanh rồn (periumbilical) b. Một vài điểm cần lưu ý của kỹ thuật đi đường dưới nếp vú: •Cách xác định đường rạch nếp dưới vú sẽ chính xác hơn ở tư thế bệnh nhân nằm. • Trình tự phẫu thuật, bóc tách nên thực hiện một cách hệ thống và theo kích thước khuôn mẫu túi ngực. Tạo nhiều thuận lợi cho việc đặt túi và hậu phẫu sau này. • Việc cầm máu cần thận giúp cho việc bóc tách, tạo khoang tiến hành một cách chính xác, quan sát phẫu trường rõ ràng, tránh bị tổn thương cơ, mô xung quanh; và không cần phải bóc tách bằng tay hoặc dùng các dụng cụ đầu tù khác. • Các nghiên cứu về nâng ngực sử dụng túi có độ nhô cao thường sử dụng đường nếp dưới vú.

Trang 96 Nội dung 90: Trình bày lợi điểm và bất lợi của đường nách (transaxillary) trong phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực? a. Lợi ích: -Rõ ràng nhất của đường vào ở nách là tránh được sẹo ở trên vùng vú. -Vết sẹo được giấu tốt và cũng như đường dưới vú, -Cuộc mồ sẽ không xâm phạm đến nhu mô tuyển vú. - Đường mổ này thì đặc biệt có lợi trên những bệnh nhân gầy, vú nhỏ và hơi sa xệ cùng với một nếp dưới vú không rõ hay quầng vú nhỏ. b. Bất lợi : -Đường mổ xa khoang đặt túi. -Trong phẫu thuật kinh điển, khoang đặt túi được tạo bằng kỹ thuật bóc tách tù và mù. -Khó kiêm soát độ lớn, vị trí của khoang đặt túi. -Khó cầm máu. -Sự phát triển của nội soi giúp cho đường này an toàn hơn. Nội soi giúp bóc tách bằng dao điện, cầm máu chính xác và giải phóng vừa đúng chỗ bám của cơ và mô mềm chung quanh. -Khi so sánh với những đường vào khác trực tiếp hơn, đường nách kém chính xác và về mặt lý thuyết, có nguy cơ là vú sẽ không cân đổi và túi ngực bị di lệch lên trên. Vì vậy tỉ lệ phải mỗ lại cao hơn. -Hơn nữa, những phẫu thuật sửa chữa kế tiếp có thể rở nên khó khăn hay là không thể làm được với đường mổ xuyên qua nách. Nhiều khi cần thực hiện một đường mổ mới đi trực tiếp hơn vào túi ngực. - Không thuận tiện khi dùng túi giọt nước hay là túi gel kích thước lớn, nhất là những túi gel định hình

Trang 97 Nội dung 91: Trình bày các đường rạch da cơ bản và các ưu, khuyết điểm của đường quanh quầng vú trong phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực Mỗi đường mổ đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Tùy thuộc vào đặc tính giải phẫu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và ý thích của từng bệnh nhân mà chúng ta có sự lựa chọn phù hợp. Có 4 đường rạch da thông dụng để đặt túi ngực: đường nách (transaxillary), đường quanh quầng vú, đường trong quầng vú (periareolar, transareolar), đường nếp dưới vú (inframammary), đường quanh rốn (periumbilical) ĐƯỜNG QUANH QUẦN VÚ: a. Lợi điểm : Có 3 biến thể : đường quanh quầng vú, đường xuyên quầng vú và đường ngang quầng vú. Đây là đường vào nhiều công dụng nhất. Giúp đi thắng vào giữa vú, từ đó mở vào 4 phía. Thuận lợi cho mọi loại túi ngực và khoang đặt túi. Tiện dùng trong mục đích hạ thấp nếp dưới vú hay treo đầu vú đồng thời hay cần điều chỉnh mô tuyến. Đường này thường được chọn trong các trường hợp mổ lại, chữa trị các biến chứng• b. Bất lợi : - Cần cần thận khi màu của quầng vú nhạt, sẽ khó dầu sẹo. -Cảm giác của đầu vú cũng có thể bị thay đổi cũng như khả năng cho bú. -Tổn thương mô tuyến nhiều nhất. -Khả năng bị bao xơ co thắt do vi trùng từ trong hệ thống ống tuyến sữa lan vào khoang đặt túi.

Trang 98 Nội dung 92: Trình bày các phương pháp đặt túi ngưc? Các phương pháp đặt túi ngực: Trong lịch sử của việc nầng ngực bằng túi, sự phát triển thêm những cách tạo khoang đặt túi là để có kết quả tốt, phù hợp hơn với từng người. Có 3 vị trí khoang đặt túi chính: (1) Dưới tuyến ; (2) Dưới cơ ; (3) Dưới cơ ngực lớn; (4) Dual plane: là biển thể của khoang dưới cơ ngực lớn, có 3 kiểu khác nhau tùy vào mức độ bóc tách mô tuyến ra khỏi cơ ngực lớn lên phía trên nhiều hay ít ; (5) Dưới fascia cơ ngực lớn. Những phẫu thuật đặt túi đầu tiên dùng khoang dưới tuyến. Khoang dưới cơ ngực lớn được phát triển sau, giúp làm giảm tỉ lệ bị bao xơ co thắt và tránh lộ túi trên những bệnh nhân gầy, mổ tuyến kém phát triển. Dual plane là một biến thể của khoang đặt túi dưới cơ ngực lớn nhằm giảm thiểu biến chứng " vú đôi" (double bubble deformity) hay xảy ra trên những vú sa xệ. Khoang đưới cơ (khoang đặt túi nằm sát thành ngực, dưới cơ ngực lớn, ngực nhỏ, cưa trước, thẳng bụng và chéo ngoài) và dưới fascia ít được dùng.

Trang 99 Nội dung 93: Trình bày các nội dung cơ bản đặt túi ngực dưới tuyến? Ưu điểm: Việc bóc tách khá đễ dàng, ít chảy máu, có thể làm đễ dàng với gây tê. Vị trí này tốt cho những bệnh nhân có đầy đủ mô tuyến, mô dưới da. Thuận lợi cho phẫu thuật viên trẻ. Nhược điểm: Trên những bệnh nhân gầy thì có nguy cơ nhìn thấy túi, biên giới giữa túi ngực và mô tuyến còn lại thường thấy rõ ở nửa trên vú. Hơn nữa có những bằng chứng khá rõ là vị trí dưới tuyến thường dẫn đến một ti lệ bao xơ có thắt cao do mô tuyến tiếp xúc trực tiếp với khoang đặt túi. Và hiển nhiên là đặt túi dưới tuyến thì không thuận lợi cho khảo sát mô vú băng nhũ ảnh. Lý do để đặt túi dưới tuyến : 1. Tuyến vú trên cơ, vậy túi ngực cũng phải ở vị trí đó. 2. Hình dạng vú sẽ tự nhiên hơn. 3. Vì cơ ngực lớn chỉ che phủ dược phân nửa túi ngực, vậy không có lợi gì nhiều khi đặt dưới cơ. Chỉ giám được một ít bao xơ co thắt hay sở thấy túi gợn song. 4. Đặt dưới cơ cần cắt nguyên ủy cơ. Cùng với áp lực của túi ngực ép trên cơ, co sẽ bị teo nhỏ. 5. Trên ngực xệ, đặt dưới tuyến: tốt hơn. 6. Nhũ ảnh thực hiện tốt cũng giúp khảo sát được 95% mô tuyến, IRM khảo sát được 100 %. 7. Ít gây chảy máu sau mổ. 8. Ít đau sau mổ. Có thể thực hiện dưới gây tê và tiền mê tĩnh mạch, an toàn hơn gây mê.

Trang 100 Nội dung 94: Trình bày các nội dung cơ bản đặt túi ngực dưới cơ ngực lớn (Subpectoral)? Khoang đặt túi này giúp cho túi ngực được che phủ 2/3 trên bởi cơ ngực lớm, và 1/3 dưới thì dưới tuyến. Vị trí này giúp làm giảm ti lệ bị bao xơ co thắt. Cũng như thuận lợi hơn cho việc khảo sát bằng nhũ ảnh. Khoang đặt túi này giúp cải thiện những đường cong của nửa trên bầu vú vì túi ngực ít lộ dưới da. Việc bóc tách cũng dễ dàng hơn, và mô tuyến không bị tổn thương, không bị mất mạch máu nuôi Tốt nhất cho những phẫu thuật cần tạo dáng hay treo chỉnh mô tuyến. Cần cần thận khi sử dụng khoang dưới cơ ngực lớn trên những bệnh nhân mà mô vú bị teo nhỏ sau sanh và / hay vú sa xệ vì dễ rơi vào tình trạng biến dạng " vú đôi " (double bubble deformity). Lý do để đặt túi dưới cơ ngực lớn : 1. Cơ ngực lớn che túi ngực, vậy bao xơ co thắt nếu có sẽ ít bị sờ thấy hơn, ít sờ thầy túi ngực gợn sóng hơn. 2. Nhũ ảnh dễ thực hiện hơn 3. Rất tốt cho bệnh nhân có ngực phẳng, thiếu mô tuyến. 4. Phẫu thuật nhanh hơn. 5. Mạch máu nuôi tốt hơn, đề kháng tốt hơn. 6. Tránh xa được nguồn có khả năng chứa vi trùng là mô tuyển, do đó tránh bị bao xơ có thắt.