Kĩ thuật tiêm Filler an toàn

Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971

Kỹ thuật tiêm filler an toàn Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971

Won Lee Kỹ thuật tiêm filler an toàn Hướng dẫn bằng hình ảnh Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 2 Springer

Won Lee Yonsei E1 Plastic Surgery Clinic Anyang, Kyonggi-do, Korea (Republic of) Chin CHI SINH HỌC 088 616 7971 1 edition: © MDWORLD Medical Publishing Co. 2021 ISBN 978-981-16-6854-8 ISBN 978-981-16-6855-5 (eBook) © The Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 This work is subject to copyright. All rights are solely and exclusively licensed by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of reprinting, reuse of illustrations; recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical. way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed. The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use. The publisher; the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty; expressed or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations. This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Singapore Pte Ltd. The registered company address is: 152 Beach Road, #21-01/04 Gateway East, Singapore 189721, Singapore

Lời giới thiệu Các kỹ thuật xâm lần tối thiều được thực hiện đựa trên giải phầu lâm sàng. Nếu như trước đây giải phầu chỉ được xem là một trong sô những môn y học cơ sở, thì hiện tại nó đã phát triên thành nên tăng của các thủ thuật lâm sàng. Một thủ thuật lậm sàng thành công đòi hỏi sự hiều biết về kiên thức giải phâu phức tạp và mỗi liên hệ giữa giải phẫu và các biến chứng cổ thể xảy ra. Cuốn sách này được viết dựa trên các bài bảo khoa học và các kinh nghiệm lâm săng mới nhất. Sách mô tả từng thứ thuật bằng các hình ảnh minh hoa cho người mới bắt đầu. Nó đưa ra các chỉ định lâm sàng dựa trên các minh hoa về giải phẫu lâm sàng và các kiến thức giải phẫu đã được công nhận. Chắc chắn các kỹ thuật tiêm filler an toàn sẽ được thực hiện nhờ sự giúp sức của cuốn sách này. -Hee-Jin Kim, Giáo sư đại học Yonsei, Hàn quốc Phẫu thuật thẩm mỹ là sự kết hợp của khoa học và nghệ thuật, trong khi tính nghệ thuật không thê đo lường được, thì tính khoa học chăc chăn có thê được đánh giá bằng sô lượng các bài báo y khoa. Trong tất cả các bác sĩ phâu thuật thâm mỹ mà tôi biêt, Bs. Lee là một trong những người giỏi nhất. Nỗ lực công hiền của anh ây dành cho tri thức vê filler là điều không ai sánh được. Jin Liang Lee, Bs, PTTM Justmake, Đài Bắc, Đài Loan Chúc mừng một thành công lớn khác và cảm ơn những nỗ lực của bạn. Cuốn sách này sẽ là kinh thành của các bác sĩ tiêm filler, bởi nó là tập hợp các công trình khoa học của bác sĩ Lee. Những hiểu biết về tiêm filler trong cuôn sách này sẽ rất hữu ích cho các đồng nghiệp khác. Một lần nữa cẩm ơn vì lượng lớn các kiến thức khoa học đích thực mà ông đã mang lại. -Hyoung-Jin Moon, IMCAST, giăng viên khoa học, Hàn Quốc Chúc mừng bác sĩ Lee với sự xuất bản của cuốn sách hướng dẫn tiềm filler này. Cuốn sách sẽ là một nguồn tài liệu giá trị cho tất cả những ai đang mong mỏi đạt được tính an toàn và kết quả tốt nhất khi sử dụng filler. -Hema Sundaram, Bs, thành viên Học viện đa liều Hoa Ki, Bs đa liễu, Hoa Kì "Won Lee." Anh ấy không phải là một người giỏi ăn nói. Anh ấy không thực sự có khiếu hài hước và cũng không hay giải thích dài đòng. Anh luôn tế nhị, cụ thể và chân thành trong từng lời nói của mình. Trong cuốn sách này, anh ấy đã viết về kinh nghiệm lâm sàng và nghiên cứu của mình một cách mạch lạc và chân thành. Khao khát của anh ây được thể hiện trong từng cầu chữ. Thật may mắn cho chúng ta khi gặp được anh. -Wook Oh, Bs, Chủ tịch Hội nghị quốc tế thẩm mỹ ICLAS, Hàn Quốcv

vi Phẫu thuật làm đầy đã tồn tại được gần 20 nằm và đã trở thành một thủ thuật phô biến tại nhiều cơ sở thẩm mỹ và đạ liễu. Khi được sử dụng đúng cách, các chât filler có thê được dùng đê điều trị lượng lớn các tình trạng khác nhau: - từ làm đầy các rãnh và nếp trên mặt tới tạo hình khuôn mặt. Người thực hiện bắt buộc phải hiểu khoa học về chất làm đầy và kỹ thuật tiêm để có thể điều trị an toàn và hiệu quả. Trong cuốn sách "Tiêm filler an toàn" của mình, Bs. Lee cung cấp thông tin chi tiết về các kỹ thuật tiềm khác nhau cho từng bệnh nhân và khu vực điều trị. Các bằng minh họa cùng các hình ảnh trước và sau điều trị không chỉ khiến độc giã đánh giá cao những thay đổi có thể đạt được từ các kỹ thuật nãy, mà còn cung cấp cho họ thông tin quan trọng để xây dựng kể hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân của họ. -Rungsima Wanitphakdeedecha, Bs, Ths, Giảng viên y khoa tại Bệnh viện Sirijai, đại học Mahidol, Bangkok, Thải Lan Bs. Won Lee là một trong những học giả và bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ đắng cấp hàng đầu thể giới chuyên về kỹ thuật tiêm. Anh luôn cống hiến hết mình không những cho các nghiên cứu và thực hành lậm sàng, mà cho cà nền giáo dục và xuất bản y tế. Các ấn phẩm tập trung vào giải phẫu lâm sàng và tiêm thẩm mỹ của ông là đóng góp lớn cho bộ tiêu chuẩn nâng cao về thực hành lâm sàng và an toàn khi tiêm. Chúng tôi đều là cộng sự trong việc truyền tải các bài giảng cho các học viên trên khắp thể giới. Các bài báo và buổi thuyết trình của anh luôn hàm chứa nhiều kiến thức và tràn đầy cảm hứng. Tôi đánh giá rất cao những hỗ trợ lớn lào của anh ấy đối với giáo dục y tế. Tôi tin rằng cuốn sách mới này sẽ có ích cho tất cả các học viên trong ngành y học thầm mỹ và chẳng bao lầu nữa là tất cả mọi người trên thể giới. Tôi rất mong chờ những tải bản tiếp theo của anh ấy. Mong những điều tốt nhất sẽ đến với công việc của anh, từ đó giúp cải thiện giáo dục và thực hành của mảng tiêm thẩm mỹ. -Patrick Huang, Bs, FAADV, Chuyền gia da liễu và PTTM đạ, Đài Loan, Tôi biết Bs. Lee qua một vài hội nghị quốc tế và bởi anh ấy là một diễn giá nhiệt thành với các ấn bản học thuật phát hành thường xuyên. Khi tôi biết đến cuốn sách mới của anh ấy về cách tiêm filler axit hyaluronic, tôi đã rất hào hứng khi viết một đề xuất cho cuốn sách của anh: Với kiến thức và kính nghiệm trong lĩnh vực tiềm thẩm mỹ của anh, tôi chắc chắn cuốn sách này sẽ là công cụ học tập và tham khảo tuyệt vời cho ngành công nghiệp thẩm mỹ của chúng ta, cũng như cho tất cà các bác sĩ có hứng thú với việc học tiêm filler theo cách an toàn và hiệu quả hơn: Đây là cuốn sách mà bất cứ ai theo đuổi lĩnh vực tiêm thẩm mỹ đều không nên bỏ lỡ! |-Tingsong Lim, Bs, Phòng khám Clique, Kuala Lumpur, Malaysia Với tư cách một nhà giáo đục, tôi luôn cố gắng đi tiên phong trong việc phát triển nhanh và thực hành đựa trên chứng cứ khoa học trong lĩnh vực y học thẩm mỹ. Có rất nhiều sách trong lĩnh vực tiêm thẩm mỹ vùng mặt, nhưng nó vẫn còn là một thử thách đối với những người mới bắt đầu hay kể cả với bác sĩ thẩm mỹ trình độ cao, để nấng cấp kĩ năng, thích ứng với tiến bộ của thời đại và cải thiện kết qua điều trị cho bệnh nhân, một cách an toản.

Cuốn sách này cung cấp những hiểu biết khoa học đơn giăn mã toán diện về các kỹ thuật tiêm an toàn, lựa chọn sản phẩm và giải phẫu cho toàn khuôn Đề xuất cuốn sách tuyệt vời, hữu dụng và gắn liền với thực tiễn lâm sàng như thể này là một niềm vinh dự của tôi. —Sabrina Shah-Desai, Bs, Ths, FRCS, Giảm đốc Perfect Eyes Ltd & Học viện thẩm mỹ Oculo-Facial (OFAA), London, Vương quốc Anh Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 leen=

,"' CHỈ SIN 088 6. C 1

Mục lục 1 Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng do tiêm chất làm đầy, .. .+ 1 1.1 Giải phẩu (trên siêu âm Doppler). •. 1.2. Siêu âm Doppler các động mạch quan trọng vùng mặt.. *** ++ 1 1.3 Test chọc hút xác định vị trí tiêm (A) ••. .•, a e x** +* 49.X x 43 2, 4 /5 1.4 Cannula lớn (B) --OSACEARROOAEAERRE TISEES 1.5 Lựcép (C).xiiicirosiaia4os66 1.6 Hướng tiêm (D) -i--prerroer tramaiic caang ee 6 1.7 Bộ kít cấp cứu (E) •,•p ciecosecopoorocas 6 1.8 Kỹ thuật tiêm chất làm đầy (F).- 1.9 Hãy tiêm nhẹ nhàng từng lượng nhỏ chất làm đầy (G), , •,0..*. 1.10 Tiền sử phẫu thuật hoặc tiêm chất làm đầy: 9 Tài liệu tham khảo. ..• *=44 x* 10 2 Đặc tính của chất làm đầy Axit hyaluronic và Hyaluronidase.. : 11 2.1 Chất làm đầy hyaluronic Acid a.d cas 11 2.2 Lưu biến học - Thông số đầu tay đánh giả đặc tính của chất làm đầy ,.,- 11 2.3 Chất làm đầy "Tý tưởng" và kết quà hiển vi. .x. ., •, x-xarax) 11 2.4 Hyaluronidase • * 0+0: +3016600393064121 12 Tài liệu tham kháo.• сосисоки,************* 17 -3 Ký thuật tiêm chất làm đây vùng trán peropgeari e9 99828990 3.1_ Các lưu ý chung - .***********12 3.2 Giải phẫu: x..... Me Bro ae idi adinas da%?e 19 3.3 Siêu âm Doppler G07866880000666494 20 3.4 Lựa chọn chất làm đây..*********************20 3.5 Phương pháp vô cam****0*** 21• 3.6 Các lớp đa, + c.* ..;icixoeexe.c0n0,x299422970998x94621° 3.7 Cannula và kim nhọn, •..........ereaxpep rio estoa dodsa 21 3.8: Điểm đầu vào 22 3.9 Các bước thực hiện ....... . v. t e e. at .e es *********,***22 3.10 Các hình ảnh trước và sau tiềm .. ...• x. ca .**= 23 ix

Mục lục 3.11 Các kỹ thuật kháo -ax -, i... ) ********$ 25 3.11.1 Tạo điểm đầu vào ở phần trán ngoài bằng cannula .... *********,25 3.11.2 Tạo điểm dầu vào ở đường chấn tóc bằng cannula 3.11.3 Têm độc tố botulinum:•=••=•*=09pe4r.25 Tài liệu thạm khảo .... **** 26 4 Tiêm chất làm đầy xóa nếp nhãn gian mày...... 27 4.1 Phần bố mạch á********************3,27 42: Các lớP Tiêm. T T-S aPÁN DIEN ROONg RAOR:pRRR 19.27 4,3 Các phát hiện trên siêu âm doppler .,.eessai enefssa se s 2o= 27 44 Lựa chọn chất làm đầy. r.e eri bieetecfoiereitizeecivx, 28 4.5 Phương pháp vô Cảm .. ne xeivceeeiireacosiieoaséxx80, 29 4.6: Kim nhọn và Cannula*•*xxrx1xxxx28**x 29 4.7 Các kỹ thuật tiên••)сс)18222****************29 Tài liệu tham khão. (reseoaeriyosa pors iariy endei iq saso dosio 30 5 Làm đầy vùng thái dương, epoi caraca ddofann basirdasee ** .31 5,1 Giải phấu và các lưu ý chung., .... -> 31 5.2. Lựa chọn chất làm đầy. .. ........,=3x -33 5.3 Điểm đầu vàO.... .. .• -T......AX-IOS AF ÷89G 5,4 Phương pháp vô cảm ..., /... .. .,xe 5,5 Các kỹ thuật tiêm .... Cod n s 83 5.6 Hình ảnh trước và sau thủ thuật ... :.. ******* Tài liệu tham khảo • x x4 :4 /4 es+ 1915/e18 -8**. 36 6 Nâng mũi bằng chất làm đầy .-VEseraria S.C:e: 37 6.1. Giai phấu và các lưu ý chung + ,,, c4. 6.1: Gốc mũi và khốp gian mũi ac iph ever ged e 6.1.2 Các phát hiện trên siêu âm Doppler.. 3 6.1.3 Kỹ thuật tiêm •..264 +6. 6.1.4 Hiện tượng mũi bè.2o .010:7924 X 38 6.1.5 Lựa chọn chất làm đầy,...-. 6.16 Đường kính mũi kim ,....... 62 Đinh mũi s --xire9xe rss esx io1309k 6.3 Hình ảnh trước và sau nâng mũi ....... Tài liệu tham khảo .. .-- PRe CS59 EE3 RiR: 191 7 Làm đầy tầng giữa mặt. ,•e .- +3* ,C3 1307289676856112005+8* 7.1 Biển dạng của ranh lệ ....--.x.-tixiva roberkeareriraso 7.1.1 Giải phâu. ,...cioxsiattotorostosedieressas 7.12 Lựa chọn chất làm đầy : ...... 2490 7.1.3 Phương pháp vô cảm x*,. .. -; 74.4 Kim nhọn và Cannula (3. ,x.** 7.1.5 Kỹ thuật tiêm ,-ereoeee). 72 Làm đầy vùng má trước •.......... 7.2.1 Giài phẩu và các lưu ý chung . •• 7.2.2 Kỹ thuật tiềm •••-C ToA: :. 7.2.3 Lựa chọn chất làm đầy: ..-... 50

Mục lục 7.3 Làm đầy vùng má ngoài ,., X CH Vc Đk Đóã bv0 p6o0000 giai & 50 74 Hình ảnh của rãnh lệ, má trước và má bên trước và sau khi làm đầy 51 Tài liệu tham khảo ..-. ii poiiden saxiaoxas койока S3 8. Làm đầy ránh mũi má.., ixaroeoxporiciercepasssode vasc.55 8:1 Các lưu ý Chung --...•DOF CELPeONE4E0 55 8.2 Giải phấu .. .x a.xo cuxi ceo ei aex or ся ider, 55 8.3 Siêu âm Doppler:.ibeoixsexeciexa02884o28-8.09647817%. 57 8.4 Lựa chọn chất lắm đầy .-..c-coiooiaraeReeieeaixx*** 57 8.5 Cannula và kim nhọn 8,6. Các lưu ý chung..,/70900 рові кан60046 58 8.7 Các kỹ thuật ... +1830780010X+06066+97849 49+089463 58 8.8 Ảnh trước và sau thủ thuật. -._.- •-ex x ens cRo Nadệ thê Hài 59 8.9 Các biến chứng mạch máu. .***.•****************** 59 Tài liệu tham khảo c. . P0 AS:080BXAX+K07X7888158078047, 60 9. Các kỹ thuật tiêm tầng dưới khuốn mặt _.>••-*••5•***+9x6x 61 9.1 Các đường Marionette HChe:15oCo0049596206640 C2038 61 9.2 NAng CAM TH: C6:C0/xH/037075 (05 6006506008086817668 61 9.3 Tiêm môi ..a si 9.3.1. Phương pháp vô cảm .•x:4/xco 8x76xa02*65 9.3.2 Mở rộng đường viền môi. •.-vuco cóno cod onximin 65 хорофоообовай 65 9.3.4/ Nâng khoe miệng. •_:.-*→•Pe0:::000x02x7046 66 9.3.5 Lựa chọn chất làm đấy*****i*+*67 9.3,6 Cc hình anh truớc và sau thu thuật, c mcc ccx oans: 67. Tài liệu tham khảo. c..e.tprepsgrtiroieirioecoboaasoes 70. CHI SINH HỌC 088 616 7971 $1•

Về tác giả Won Lee là một bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Ông tốt nghiệp bác sĩ từ khoa Y của đại học Yonsei và băng thạc sĩ từ khoa Y, đại học Dongguk, Seoul, Hàn Quốc. Hiện tại, ông là giám đốc Phòng khám phẫu thuật thẩm mỹ E1 Yonsei, Anyang. Bs. Lee là một thành viên của Hiệp hội phẫu thuật tái tạo và thẩm mỹ Hàn Quốc và là thành viễn của Tồ chức phẫu thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu, Hàn Quốc. Ông đã viết cuốn "Cắc biến chứng của filler" từ mùa xuân nắm 2019. Ông cũng đã viết rất nhiều bài báo khác nhau về kỹ thuật tiềm filler; bao gồm: Kỹ thuật tiêm filler vùng thái đương mới bằng thiết bị đò tìm tĩnh mạch. JPRAS 2018. Hướng dẫn thực hành về sử dụng chất làm đầy mô mềm axit hyaluronic trong trẻ hóa da mặt. Tạp chí Dermatol Surg 2019 3. Hiệu quả của việc tiềm hyaluronidase hậu nhãn cầu trên thỏ bị mù loa đo tiêm filler bằng axit hyaluronic. PRS 2019 4. Nâng mũi bằng phương pháp tiêm chất làm đầy mô mềm. JCD 2019 5. Các đặc tính của mô mềm có thể được thay đổi bằng một đường kính nhỏ. Tạp chí Demartol Surg 2019 6. Các biến chứng ở mắt do tiềm chất làm đầy mô mềm: Tổng quan tài liệu. JDC 2019 7. Các nhận xét trong bài "Cập nhật về cách phòng tránh và điều trị mù lòa do tiêm filler: Một đánh giá mới của World Literature" ASJ 2020 8. So sánh hiệu quả của các phương pháp khác nhau về can thiệp quanh mạch máu sử dụng hyaluronidase PRS 2020. 9. Phương pháp chỉnh nếp mũi - má với chất làm đầy axit hyaluronic an toàn đưới hướng dẫn của siêu ấm Doppler ASJ 2020. 10. Phòng ngữa mù lòa do chất làm đầy axit hyaluronic, IMCAS letter, Liệu phắp đa liễu 2020 11. Các nhận xét trong bài "Phẫu thuật thầm mỹ mũi sử dụng filler dựa trên giải phẫu: Kỹ thuật mặt phẳng kép* JPRAS 2020 12. Xóa nếp nhãn gian mày an toàn bằng tiêm chất làm đầy mô mềm đưới hướng dẫn của siêu âm Doppler ASJ 2020. 13. Sự phát triển và tính khả dụng của Hệ thống đào tạo tiêm chất làm đầy dựa trên thực tế ảo APS 2020. 15. Xác dịnh tớp tiều đợp đo pia chất đưi dà y ca xi hy dros yapatie vào bàn tay JPRAS 2020. 16. Các nhận xét trong bài: "Hyaluronidase: tổng quan về các đặc tính, ứng dụng và tác dụng phụ" Archive PS 2020. хіїї

xiv 17. So sánh áp lực đầy chất làm đầy hyaluronic acid với lực tiểm để tiềm chất lăm đầy an toàn JCD 2021 18. Đánh giá lại test chọc hút: Đánh giá tính tiềm năng của test với mô hình sinh lý tương quan trên động vật và áp dụng mở rộng với các biến chứng do tiêm filler. ASJ 2021 19. Sự huy xương không mong muốn ở cằm do tiêm chất làm đầy mô mềm axit hyaluronic: Một nghiên cứu đoăn hệ hồi cứu sơ bộ trên bệnh nhân châu Á PRS 2021 20. Chọc hút trước khi tiềm filler: Suy nghĩ lại về quy trình? ASJ 2021 About the Author Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971

Check for Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng do tiêm chất làm đầy 1 Các biển chứng tồi tệ nhất do tiêm chất làm đầy là hoại tử da và biến chứng ở ổ mắt. Dự phòng biển chứng vì vậy là điều rất quan trọng và đã được mô tả trong bài báo trên tạp chí Dermatology Therapy (Hình 1.1, Bảng 1.1) 1.1 Giải phẩu (trên siêu âm Doppler) - (An) Anatomy (Doppler ultrasound) axit hyaluronic (HA) là một phương pháp phổ biến đề xóa nếp nhăn vùng gian mày (hình 1.4). Nhưng đây cũng là một trong những vị trí hay xảy ra biến chứng ở mắt nhất khi tiêm xóa nhăn. Điều này là bởi động mạch trên ròng rọc có xu hướng nằm ngay bên. dưới các nếp nhăn vùng gian mày, đồng nghĩa với nguy cơ tiêm vào động mạch mắt. Thủ thuật tiềm tại các nếp nhăn gian mày sẽ an toàn nếu động mạch trên ròng rọc nằm ở một vị trí khác (hình 1.5) không phải ở phía dưới các nếp nhăn vùng gian mày (hình 1.6). Kiến thức giải phẫu là yếu tố quan trọng nhất giúp (2) Động mạch mũi lưng. dự phòng biến chứng. Cụ thể là các bác sĩ khi tiêm cần phải cần thận với những mạch máu quan trọng Trong thực hành tiêm mũi thầm mỹ, nắm bắt vùng mặt (Hình 1.2). được vị trí của động mạch mũi lưng là điều cực kỳ Các nhánh của động mạch cảnh trong: động cần thiết. Nhưng động mạch mũi lưng có rất nhiều mạch trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt và động hình thái và trong nhiều trường hợp, động mạch này mạch mũi lưng. Các nhánh của động mạch cảnh ngoài: động vắt qua đường chính giữa mặt (hình 1,7), Trong những trường hợp như vậy, khi thực hiện tiêm tại mạch thái dương nông, động mạch mặt, động mạch đường giữa, một biến chứng mạch máu cỏ thể xảy dưới ổ mắt. Nắm được giải phẫu là yếu tổ quan trọng nhất để Định khu giải phẫu mũi bao gồm: gốc mũi, khớp dự phòng biến chứng, tuy nhiên khi tiến hành tiêm, gian mũi, phần trên đinh mũi (supratip), và đinh các bác sĩ không thể nào biết hết được giải phẫu của mũi. Trong nhiều trường hợp, các tĩnh mạch xoang tất cả các loại mạch máu khác nhau. Do đó gần đây, nằm ở gốc mũi và các động mạch mũi lưng nằm ở sử dụng siêu âm Doppler để dò tìm mạch máu trước phía cuối xương mũi (hình 1.8). khi tiêm chất làm đầy đã được ắp dụng (Hình 1.3). Sử dụng cannula để tiêm cũng khá an toàn nhưng không phải an toàn 100%. Vị trí giải phẫu của động mạch mũi lưng có thể rất đa dạng và trong một số 1.2 Siêu âm Doppler phát hiện các động mạch quan trọng vùng mặt. trường hợp hiếm gặp, nó nằm ở màng ngoài xương (hình 1,9). Tiềm làm đầy mũi là một nguyên nhân phổ biến gây ra biến chứng ở mắt [6]. Do đó bên (1) Động mạch trên ròng rọc. cạnh việc được coi là thủ thuật dễ làm nhất và hiệu quả nhất trong các phương pháp thẩm mỹ mũi không Chương này mộ tả mỗi liện hệ giữa các nếp nhăn vùng gian mày với động mạch trên ròng rọc. Tiêm phẫu thuật, đây là thủ thuật luôn phải được tiến hành một cách thận trọng. © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Lid. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, org/1.1007/978-981-16-6855-51 1

2 1 ABC Techniques for Prevention of Filler Complications Received: 26 March 2020 | Revised: 2 May 2020 Accepted: 17 May 2020 DOI: 10.1111/dth.13657 IMCAS: LETTER DERMATOLOGIC WILEY Prevention of hyaluronic acid filler-induced blindness Hình. 1.1 Phòng ngừa biến chứng do tiêm chất làm đầy HA - Dematologic Therapy 2020 [i] Bảng 1,1 Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng ở mắt đo tiêm filler (An) Anatomy (Doppler ultrasound) (As) Aspiration with proper technique (B) Big cannulas (C) Compression (D) Direction of injection (E) Emergency kit (F) Filler technique for augmentation or wrinkle correction (G) Gentle injection of a small amount (H) History of prior operations or injections Hình. 1.2 Các động mạch quan trọng vùng mặt 108-17 108-17 SMHz IOMHZ Hình 1,3: Mổi liên quan giữa độ sâu và tần số siêu âm. Tần số trong khoảng 8 đến 10MHz hầu hết được ứng dụng: trong lĩnh vực phâu thuật thâm mỹ. (a) Trong khoảng tân số 8MHz có thê phát hiện được mô ở độ sâu 50mm. Gân như toàn bộ lớp đa bề mặt sẽ được nhìn thấy. (b) Trong khoảng tần số 10MHz có thể phát hiện được mô ở độ sâu 35mm. (c) Trong khoảng tần số 20MHz có thể phát hiện được mô ở độ sâu 10mm. Lớp da có thể được nhìn thấy một cách rõ ràng và chính xác. (3) Động mạch mặt Xóa nếp nhăn mũi má là một trong những mục đích phổ biến nhất của tiêm chất làm đầy. Động mạch mặt chạy ở phía dưới hoặc phía trên cơ mặt [7]. Khi sự tắc nghẽn động mạch mặt xảy ra, động mạch mũi bên có thể bị tắc và hoại từ đa có thể xảy ra ở khu vực cánh mũi. Nếu có tắc nghẽn xấy ra ở

1.2 Phát hiện các động mạch mặt quan trọng trên Siêu âm Doppler 3 Cosmetic Medicine Safe Glabellar Wrinkle Correction With Soft ' Tissue Filler Using Doppler Ultrasound Aeshenc Sungery Jounal 2020, 1-9 © 9020 The Aeshetic Socich Reptints and permision: joumals. permission:Gloup.com/ DOI: 10.1093/anj/sjaa197 OXFORD UNIVERSITY PRESS •Won Lee, MD, PhD*: Hyoung-Jin Moon, MD: JI-Soo Kim, MD, MS; and Eun-Jung Yang, MD. PhD" Hình 1.4 Xóa nếp nhãn vũng gian mày nhờ tiêm filler [2] ,*g CT CLING Lateral + Sabellar line - Mecial 1 Dermis Subcutaneous layer Supmatrochlear a. corrugator m. Periosteum Jeal - Glabellar une - Media Dermis Supratrochlear a. • Subcutaneot Corrugator m irrontalis m.l Periosteum Hình 1.5 Siếu ấm đoppler phát hiện nếp nhăn vùng gian Hình 1,6 Siêu âm doppler phát hiện nếp nhãn vùng mày: Vị trí của động mạch trên rồng rọc ở bên cạnh các gian mày. Động mạch trên ròng rọc nằm ổ lớp dưới da nếp nhăn vùng gian mày. ngay phía dưới các nếp nhăn vùng gian mày. ORIGINAL ARTICLE Doppler Ultrasonographic Anatomy of the Midline Nasal Dorsum Hyoung- lin Moonf- Won Lee?: Hyun Dò Kim -H Hwan Lec'- Soo Whan Kim RHINOPLASTY Hình 1,7: Bài bảo về siêu âm doppler trên tờ Aesthetic Plastic Surgery 2020 [4] động mạch góc và động mạch mắt thì biển chứng tuyệt đổi cả bởi vẫn có một vài động mạch nắm tồi tệ nhất, tức biến chứng ở mắt, sẽ xây ra. Trên sâu trong lớp mỡ má giữa. hình ảnh siêu âm Doppler tại khu vực rãnh mũi má (ảnh 1,10), ta không thể phát hiện được động mạch (3) Động mạch thái dương nông mặt (hay nhanh chia của động mạch mạt), nhưng thường nhìn thây được các câu trúc dưới đa (ảnh 1.11). Tuỳ nhiên, không có vị trí nào là an toàn Nhánh trước của động mạch thái dương nông thường chạy ở vùng thái dương dọc theo đường

I ABC Techniques for Prevention of Filler Complications Dorsal nasal a. Nasalis m. Nasal bone 108-17 2D P 90% Fra 15.0 Gn 56 DR 83 FR 7 D 2.0 CF P 90% Frq 8.5 Gn 45.0 WF 3 Hình 1.8 Siêu âm Doppler phát hiện động mạch lưng mũi ở lớp dưới da ICD ORIGINAL CONTRIBUTION WILEY Nasal dorsum augmentation using soft tissue filler injection Won Lee MD, PhD' T Ji-Soo Kim MD, MS* | Wook Oh MD" | Ik-Soo Koh MD, PhD* 1 Eun-Jung Yang MD, PhD" Hình 1.9 Tiềm mũi thẩm mỹ với siêu âm trên tạp chí Cosmetic Dermatology (2019) [5] Cosmetic Medicine HỌI A Safe Doppler Ultrasound-Guided Method for Nasolabial Fold Correction With Hyaluronic Acid Filler Aesheie Sungery Joumsl 2020, 1-7 © 2090 The Aeshetic Socke Reprints and permission: jounals. permissions@oup.com DOI: 10.1093/asi/sjaal53; w.iestheticsurecrvid OXFORD UNIVERSITY PRESS Won Lee, MD, PhD°: JI-Soo Kim, MD, MS; Hyoung-Jin Moon, MD; and Eun-Jung Yang, MD, PhD Hình 1.10 Hình ảnh khu vực cánh mũi trên siêu âm doppler. Xuất bản trên tờ Aesthetic Surgery Journal 2020 [8] chân tốc. Vì vậy nắm được đường đi của động mạch này là rất cần thiết khi thực hiện tiêm làm đầy vùng thái dương hoặc khi cấy chỉ căng đa mặt. Động mạch này có đường kính khá lớn nên có thể nhìn thấy được dễ dàng qua siêu âm Doppler (ảnh1.12). Có một hướng dẫn về tiêm làm đầy vùng thái đương, theo đó, tiêm theo phương vuông góc với mặt phẳng da tại vị trí cách 1cm sang bên và phía dưới cung lông mày [10]. Nhưng kỹ thuật này có nguy cơ gây tổn thương nhiều mạch máu bao gồm động mạch thái đương nông, nhánh trước của động mạch thái dương sâu, động mạch gò má - ổ mắt, mắt, tĩnh mạch sentinel, và tĩnh mạch thái dương giữa (hình 1.13).

1:4 (B) Big Cannula Hình 1.11 Động mạch mặt chạy trong lớp dưới đa được phát hiện trên siêu âm doppler Medial Side - NLF Line Dermis Subcutaneus fat Facial artery. H1 22 P 90% Fra 15.0 Gn 56 DR 80 FR 8 D 2.25 CE P 90% Frq 8.5 Gn 45.0 WF 3 Per 5 1.2kHz Periosteum 4 1 Dermis FBrSTA. ausc io E supedic lemporaascra Deep tempora: fascia Temporalis m. Temporal bone 20 P 90% Frg 15.0 Gn 56 DR B3 FR 8 D 2.0 GE P 90% Frq 8.5 Gn 45.0 WF 3 Per 5 1.1kH2 098 616 7071 Hình 1,12 Hình ảnh nhánh trán của động mạch thái dương nông trên siêu âm doppler 1.3 Test chọc hút xác định vị trí tiêm - (As) Aspiration with Proper Technique Vẫn đang tồn tại những tranh cãi về việc thực hiện test chọc hút. Các bai bảo trước đây dã ghi nhận kết quả âm tính giá của test do đặc tính của chất lăm đầy, sự co rút, kích thước kim tiềm và nhiều nguyên nhân khác nữa. Tắc giả cũng đã phát hiện ra rằng một kết quả âm tính già liên quan rất nhiều đến loại chất liệu được bơm vào bơm tiêm (ảnh 1.14) [11] Test chọc hút không mang lại lợi ích gì thêm đối với kĩ thuật luồn thắng (linear threading), nhưng lại hữu ích với kĩ thuật tiêm bolus. Kết quả âm tính giả có thể xảy ra đo thao tác bơm đẩy khí ra khối kim tiêm, đặc tính của chất làm đầy, đường kính của kim tiêm và nhiều nguyên nhân khác. 1.4 Cannula lớn - (B) Big Cannula Tất cả các bác sĩ đều đồng ý rắng sử dụng cannula an toàn hơn kim đầu nhọn. Nhưng chúng ta nên biết rắng cannula cũng không phải là giải pháp ăn toàn tuyệt đối. Loại cannula có đường kính to thì an toàn hơn loại có đường kính nhỏ. Đây là các hình ảnh so

6 Hình 1.13 Đa dạng các động mạch ở khu vục thái dương. Đấm kim vuông góc với mặt phẳng đạ có nguy cơ gấy tổn thương động mạch thải dương nông hoặc nhánh trước của động mạch thái dương sau. Anterior branch of Deep temporal A. 1. ABC Techniques for Prevention of Filler Complications Frontal branch of Superficial temporal A. - Parictal branch of Superficial temporal A. - Zygomatico-orbital A. Maxillary A. - External carotid A. 140 mmHg Khi ép động mạch lại thì sẽ không thể nhìn thấy nó trên siêu âm Doppler (hình 1.17). Thus, compression could make filler penetrate into the artery. Do đó khuyến cáo dùng tay còn lại để ép vào đường đi của động mạch khi tiêm chất làm đầy. sánh giữa các động mạch và kích thước cannula thường gặp (hình 1.15). 1.5 Lực ép - (C) Compression Lực ép trong suốt quá trình tiêm và đường đi của động mạch dẫn tới động mạch mắt là yếu tố cực kỷ quan trọng. Ví dụ, ép vào đường đi của động mạch trên ròng rọc khi tiêm tại vùng gian mày (anh 1.16). 1.6 Hướng tiêm - (D) Direction of Injection Hướng đi của động mạch cần được xem xét khi tiến hành tiêm và không tiêm hướng vào mắt thì sẽ an toàn hơn. Gia sử không may tình trạng thuyền tắc xấy ra ở một động mạch mặt thì tốt hơn hết là nó không nên xy ra đối với nhánh nuôi mắt của động mạch mặt. Hướng dẫn này được giải thích rất rõ tại phần tiềm chất làm đầy mũi gây biến chứng ở mắt. Nhiều trường hợp biến chứng ở mắt xuất hiện là đo tiêm từ phía tam giác dưới dinh ở mũi và gầy tắc động mạch mũi lưng. Đây không phải là một kỹ thuật an toàn khi xét trên khía cạnh lựa chọn hướng tiêm (ảnh 1.18). 1.7 Bộ kit cấp cứu - (E) Emergency Kit Tiêm chất làmđầy là một kỹ thuật khá an toàn. Nhưng một khi các biến chứng tồi tệ như hoại tử da

1.8. (F) Filler Techniques 340.H0 30G artery 20G 0.91 mm artery Hình 1,15 Đường kính của các động mạch quan trọng (động mạch mũi lưng, động mạch trên ròng rọc, và động hình ảnh so sánh giữa đường kính của động mạch và ông thông, một mũi canula có đường kính quá lớn sẽ không thể mạch trên ổ mắt) cổ độ dài khoảng 1mm [12). Theo như đâm vào động mạch được. 010 79 Hình 1.16 Ép vào đường đi của động mạch trên ròng rọc trong khi thực hiện xóa nhãn vùng gian mày: hoặc biến chứng ở mắt xày ra, lúc ấy cả bắc sĩ và: bệnh nhân sẽ cực kỳ hoãng sợ. Vì vậy phải chuẩn bị sẵn bộ kít cấp cứu và tiến hành xử trí càng sớm càng tốt [13]. Tác già cũng luôn chuẩn bị một bộ kit cấp cứu tại phòng khám như trong hình 1.19, 1.8 Kỹ thuật tiêm chất làm đầy - (F) Filler Techniques Tiêm bolus là một kỹ thuật hiệu quả để nâng mô tại một điểm cụ thể. Trong trường hợp này ta cần tiêm một lượng tương đối lớn chất làm đầy và nên làm test chọc hút xác định vị trí tiêm. Ngược lại, trong kỹ thuật luồn thẳng, đầu kim được đẩy đi liên tục

8 1 ABC Techniques for Prevention of Filler Complications Hình 1,17 (a) Động mạch thái dương nồng được phát hiện bởi siêu âm Doppler (b) Ép nhẹ vào động mạch thái dương làm mất hình ảnh động mạch trên siêu âm. Hình 1.18 Tiếp cận từ vùng dưới đinh mũi trong tiêm filler mũi. Mũi kim hướng về phía mắt và nếu xét về hướng tiêm thì kỹ thuật này không an toàn. Lời khuyên ở đây là nên sưt dụng một mũi kim với đường kính lớn và tiêm thật nhẹ nhàng. nên test này có vẻ không đem lại lợi ích gì. Người tiêm nên chú ý mỗi khi thực hiện các kỹ thuật tiềm khác nhau để ngăn biến chứng xảy ra. 1.9.1 Tiêm nhẹ nhàng một lượng nhỏ chất làm đầy - (G) Gentle injection of a small amount Tiêm sao cho nhẹ nhàng là một trong những yếu tố quan trọng nhất để kiểm soát biến chứng mạch máu. Mục này nói về lực tiêm và áp lực đầy pít tông khi thực hiện tiêm chất làm đầy là axit hyaluronic (ănh 1.20) [14] Áp lực đầy pít tông thực tế lớn hơn nhiều so với áp lực máu bình thường. Điều này có nghĩa là chất làm đầy có thể được đẩy thẳng tới động mạch mắt chi với một lực tiêm nhỏ, Vì vậy hãy luôn ghi nhớ rằng cần phải tiêm nhẹ nhàng với lực đẩy nhỏ. 1.10 Tiền sử phẫu thuật hoặc tiêm chất làm đầy - (H) History of Prior Operations or Injections Một phương pháp dự phòng biến chứng nữa là hỏi bệnh nhân về tiền sử phẫu thuật hoặc tiềm chất làm đầy trước đây. Một phẫu thuật trước đó có thể đã làm thay đổi cấu trúc hệ mạch máu. Ví dụ phẫu thuật thẩm mỹ mũi với kỹ thuật mổ mở sẽ luôn làm gián đoạn đường đi của động mạch cột trụ mũi và hệ mạch máu đinh mũi chắc chắn sẽ bị biến đổi. Tiền sử tiêm chất làm đầy trước đó cũng có thể làm thay đổi cấu trúc hệ mạch máu. Hệ mạch máu có thể bị đề ép từ lần tiêm trước đó, dẫn tới tình trạng giảm tưới máu sẵn có ở lần tiêm thứ hai. Biến chứng mạch máu thường xảy ra khi thực hiện một "quá trình trùng tu nhan sắc" gồm nhiều lần như vậy,

1.10 (H) History of Prior Operations or Injections 9 29805 Tiêm chất làm đầy là một kỹ thuật khá đơn giăn. Chi với một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, bác sĩ đã có thể đem lại những kết quả cải thiện về mặt thẩm mỹ mà bệnh nhãn mong muốn, và cả hai sẽ đều hãi lòng về điều này. Nhưng một số biến chứng tồi tệ vẫn có thể xay ra và không có kỹ thuật nào là an toàn tuyệt. đổi cả. Vì vậy kể cả khi thực hiện một kỹ thuật khá an toàn hoặc một quy trình an toàn lặp đi lặp lại, bác sĩ cũng cần tập hình thành một thối quen tiềm an toàn cho riêng mình. NH HỌC Dod Hình 1.19 Bộ kit cấp cứu (A. Heparin, 166 616 7971 B. Dexamethasone, C, Hyaluronidase, D. E glandin) ORIGINAL CONTRIBUTION Comparison of hyaluronic acid filler ejection pressure with injection force for safe filler injection Yongkoo Lee PhD O| Seung Min Oh MD, MMBA? O I: Won Lee MD, PhD | Eun-Jung Yang MD, PhD* Hình 1.20 Áp lực khi tiêm chất lăm đầy axit hyaluronic WILEY

10 Hình 1.21 Lực đẩy chất lắm đầy ra khỏi bơm tiệm gọi là lực tiêm và áp lực ở mũi kim gọi là áp lực đẩy: Áp lực đây được tính: toán sao cho lớn hơn nhiều so với ấp lực máu bình thưởng. 1 ABC Techniques for Prevention of Filler Complications Ejection Pressure Ejection Force Injection Force 8. Lee W, Kim IS, Moon HJ, Yang EJ. A safe Doppler ultrasound-guided method for nasolabial fold correc References tion with hyaluronic acid filler. Aesthet Surg J, 2021 May 18;41(6):NP486-92. htps://doi.org/10.1093/asj/ 1. Lee W. Prevention of hyaluronic acid filler-induced sjaa 153: blindness. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):el3657. 9. Lee W, Moon HJ, Kim JS, Chan BL, Yang EJ. Doppler ultrasound-guided thread lifting. J Cosmet Dermatol. 13657, Epub 2020 Jun 23, 2. Lee W, Moon HJ, Kim JS, Yang EJ. Safe Glabellar 2020 Aug;19(8):1921-7: Wrinkle correction with soft jocd. 13240. tissue her using 10. Swift A. One up, one over regional approach in "upper Doppler ultrasound. Aesthet Surg J. 2020;9 sjaa197. face: anatomy and regional approaches to injectables" 3. Beleznáy K; Canthers ID, Humphrey iS, Jones found in the November 2015 supplement issue soft tissue fillers and neuromodulators: international and D. Avoiding and treating blindness from fillers: a multidisciplinary perspectives. Plast Reconstr Surg, review of the world literature. Dermatol Surg. 2015 _ 2015:136:204S-18S. Oct:41(10):1097-117. DSS.0000000000000486 11. Moon HJ, Lee W, Kim IS, Yang EI, Sundaram 4. Moon HJ, Lee W, Do Kim H, Lee IH, Kim SW. Doppler H. Aspiration revisited: prospective evaluation of a ultrasonographic anatomy of the midline nasal dor- physiologically pressurized model with animal. cor- sum. Aesthet Plast Surg. 2021 Jun; 45(3):1178-1183. relation and broader applicability to filler complica- tions: Aesthet Surg J. 2021 Apr 16:sjab194, https:/₽ doi.org/10.1093/asj/sjab194. 5. Lee W, Kim JS, Oh W. Koh IS, Yang EJ. Nasal 12. Choi DY, Bae JH, Youn KH, Kim W, Suwanchinda: dorsum augmentation using soft tissue filler injec- A, Tanvaa T, Kim HJ. Topography of the dorsal nasal tion. J Cosmet Dermatol. 2019 Jun 3; artery and its clinical implications for augmenta- tion of the dorsum of the nose. J Cosmet Dermatol. org/10.1111/jocd13018. 2018 Aug;17(4):637-42, 6. Beleznay K, Carruthers JDA; Humphrey S, Carruthers jocd. 12720: A, Jones D. Update on avoiding and treating blindness from fillers: a recent review of the world hterature. 13: Prado G, Rodriguez-Feliz J. Ocular pain and Aesthet Surg J. 2019 May 16;39(6):662-74. https:// impending blindness during facial cosmetic injec- tions: is your office prepared? Aesthet Plast Surg doi.org/10.1093/asj/sjz053. 7. Lee JG, Yang HM, Choi YI, Favero V, Kim YS, Hu 2017;41(1):199-203. KS, Kim HJ. Facial arterial depth and relationship 14. Lee Y, Oh SM, Lee W, Yang EJ: Comparison of hyal- with the facial musculature layer. Plast Keconstr Surg uronic acid filler ejection pressure with injection force for safe filler injection. ] Cosmet Dermatol. Feb;135(2):437-44. 2021 May;20(5):1551-6. ' PRS.0000000000000991. jocd.1,4064.

Check for Đặc tính của chất làm đầy Axit hyaluronic và Hyaluronidase 2 Axit hyaluronic (HA) được cẩu thành từ nhiều đơn sao và chất làm đầy cần có độ cứng thế nào để có vị disaccharide, trong khi chất làm đầy axit thể làm đầy được mô là điều rất cần thiết. Dưới đây hyaluronic được cấu thành từ các phân tử HA liên là một vài thông số cần được xem xét (Báng 2.1). kết với nhau bằng một liên kết chéo. Chương này sẽ Rõ rằng việc sử dụng chất làm đầy một pha hay mô tả khái quất về các đặc tính của chất làm đầy axit hại pha chỉ được thực hiện ở một khu vực nhất định hyaluronic và hyaluronidase. trên khuôn mặt. Tuy nhiên các bác sĩ cần phải đưa ra quyết định dựa trên kiến thức khoa học và kinh 2.1 Chất làm đầy axit hyaluronic nghiệm thực tế của mình để lựa chọn một chất làm đầy HA phù hợp. Tác già đã đánh giá nhiều chế HA có cẩu trúc đường đôi (Hình 2.1). Chất lắm đầy HA được tạo thành khi 2 chuỗi HA liên kết chéo với nhau bởi một chất liên kết như BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether, Hinh. 2:2). Tuỳ vào quy trình sản xuất mà sô lượng các chất liên kêt sẽ được ân định và được gọi là Mức độ biên thể (Modification of Degree - MOD). Thông thường, MOD của một chất làm đầy hai pha đao động trong khoảng 1 đến 3, trong khi MOD của chất làm đầy một pha là khoăng 5 đến 10, và một số trưởng hợp khác MOD có thể lớn hơn 10. Tuy nhiên quan trọng hơn cả MOD là số lượng liên kết chéo thực sự tạo bởi BDDE, hay còn được gọi là MOD liên kết chéo (crosslinked MOD - cMOD) và MOD độc lập (tức không liên kết (pendant MOD -pMOD) (Hình 2.3): phẩm chất làm đầy HÁ khắc nhau bằng máy đo độ lưu biến, từ đó so sánh sự khác nhau giữa các chế phẩm này (Bàng 2.2). Lorient 4 và Resrylane cho kết quả đo lưu biến tương đương nhau. Khi so sảnh các kết quà này, các bác sĩ có thể ước lượng được lượng chất làm đầy cần sử dụng và lớp mô thích hợp để tiềm. Ví dụ, đối với khu vực mũi và cằm thì màng ngoài xương là khu vực khả an toàn để tiêm mà không gây ra các biến chứng mạch máu, nhưng cả hại khu vực này lại chịu áp lực bởi các cơ, đo đó cần sử dụng một loại chất làm đầy "cứng" để có thể duy trì hình đáng của mô sau khi làm đầy, như là Lorient No,6. 2.3 Chất làm đầy lý tưởng và kết quả trên kính hiển vi 2.2 Lưu biền học - Thông số đầu tay đánh giá đặc tính của chất làm đầy Bác sĩ nên quyết định cách sử dụng các sản phẩm chất làm đầy: sử dụng ở đầu và như thế nắo. (Hình 2.4). Nắm được những nội dung như các đặc tính của chất làm đầy, quá trình tiềm cần nhẹ nhằng ra Thế nào là một chất làm đầy lý tưởng? Theo như các tài liệu trước đây, điều nằy được định nghĩa trong bảng 2.3: Và cần những điều kiện gì để một sản phẩm có thể trở thành một chất làm đầy HA lý tưởng? Nó cần phải an toàn, có tính tương thích sinh học, tạo ra kết quả cố thể đảo ngược, có thể đoán trước được kết quả và dễ sử dụng. 11

12 COO-Nat HO 2 Đặc tỉnh của chất lắm đầy axit hyaluronic và Hyaluronidase HO - • OH NH C=0 CHg Na qlucuronate - Hình. 2.1 Phân từ axit hyaluronic ..• HO COONa* HO HO N-acetylqlucosamine CH2OH COO-Na* CH,OH HO - NH C=0 CHg BDDE NH C=0 CHg Cha C=0 NH NH ..* C CH,OH 1910- COO Na* CH,OH 088 646 mon monomeric unit Hình, 2.2 Cấu trúc phân từ của axit hyaluronic acid và chất liên kết COO Na* Các kết quả trên kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử được thề hiện ở hình 2.6. Hyaluronidase Nhiều hướng dẫn về dự phòng biến chứng mạch Lợi ích lớn nhất khi sử dụng chất làm đầy HA là máu đã được đưa ra nhưng không có hướng dân có thể phân huy nó bằng hyaluronidase. nào nói về việc phải thay đồi chất làm đầy. Tuy nhiên, phản ứng quá mân muộn và sự hình thành u hạt có vẻ như có liên quan tới chất làm đầy. Chất (I)Co che lăm đầy HA là một chất ngoại lai bởi nó có chứa thêm một liên kết chéo. Phẳn ứng miễn dịch nên Nhìn chung, hyaluronidase hòa tan axit hyaluronic được hạn chế ở mức tối thiểu. Và dù cho nó là một - quá trình vốn tồn tại trong mô cơ thể người. Nó phân hủy chuỗi B 1,4 của disaccharide (Hình 2.7) chất ngoại lai, nó nên hoạt động như là một mô tự (hyaluronidase từ đia phá vỡ chuỗi B 1,3)

2.4. Hyaluronidase 13 H,c-C H,C-C NaO0 NaOOC Epöxide group HO (s2ppm)" HO -CH, HO CH,OH C CHg HO ONa Hình, 2.3 Hyaluronic acid được liên kết bởi BDDE. (a) BDDE liên kết chéo 2 chuỗi HÀ, (b) BDDE độc lập, (c) BDPE bị bất hoạt (1,4-butanediol di-(propan-2,3-diolyl) ether), và (d) trong tự nhiên Hình, 2.4 Chất làm đầy HA Lorient HA (No. 2, No. 4, No. 6) Bảng 2.1 Các yểu tố cần cần nhắc khi lựa chọn chất làm đầy HA. 1. Quy trình sản xuất- hai pha, một 2. Kêt quả đo độ lưu biên. 3: Lực tiêm. 4. Đặc tính Thixotrophic. S. cMOD, pMOD. 6. Độ kém tinh khiết. 7. Nồng độ của HÀ. Chất làm đầy hai pha thường có tính kết dính kểm hợn và MOD thấp hơn. BDDE and BDPE nên được xem xét. G', G, G*, lực kết dính [1] Lực tiêm cằng mạnh thì nguy cơ xảy ra biến chứng cằng cạo.. Trước tiêm filler phải mêm. Sau tiêm filler phải cứng lại để có thể lăm đầy được mô: Có thể được phát hiện bằng sắc ký rây phân từ kết hợp với phương pháp phổ khối lượng (SBC-MS) và biến chứng liên quan với thông số pMOD Nguy cơ biển chứng có liên quan trực tiếp với mức độ pha lẫn tạp chất trong quá trình sản xuất (ví đụ, tạp chất là BDPE chưa được liên kết). Thưởng vào khoảng 20 mg/ml và liên quan với khả năng hấp thụ các phân tử nước gân kê của HA. Bảng 2.2. Đà đạng các loại filler khác nhau được đánh giá bởi tác giá (Máy đo lưu biển đòng MCR 301 (Anton Paar Co, Austria) Tần số 0.02 Hz) Sản phẩm G' (Pa) Restylane 349 Perlane 411 Juvederm Voluma 284 Lorient No 2 203 Lorient No 4 338 Lorient No 6 413 G° (Pa) 145 199 58 41 95 121 Độ nhớt phúc hợp (u) 3,011,188 3,637,022 2,309,805 1,673,007 2,795,776 3,423,232 Tan delta 0.42 0.49 0.21 0.20 0.28 0.29 Lục kết dính (N) 0.3509 0.2869 0.4043 0.4401 0,4237 0.4454

14 Đặc tính của chất làm đãy axit hyaluronic và Hyaluronidase Rất nhiều glycosaminoglycan trong đó có HA và hyaluronidase được sử dụng để tiêm đưới da. Khi dùng với mục đích hòa tan chất làm đầy HÁ, hyaluronidase thường được kê đơn off-label [3]. (2) Tính đa đạng của hyaluronidase Hyaluronidase có thể được phân loại dựa trên quy trình sản xuất, Hyaluronidase từ tinh hoàn cửu, tinh hoàn bò hoặc Table 2.3 Chất làm đầy lý tướng (2) • Không độc hại. * Tương thích sinh học * Độ bên kéo đài (nêu không vĩnh viễn). • Có thể đảo ngược kết quả . *Off the shelf. • Là chất tự thân. • Dễ sử dụng: • An toàn. • Đem lại thay đổi tích cực, tự nhiên và rõ rệt. • Giảm thiều thời gian chết. * Các cấp độ/vị trí lẫm dầy (có thể được độn qua dã tại lớp đưới đa, trong cơ hoặc măng ngoải xương) • Tạo kết qua có thể dự đoán được. • Giữ form tốt theo thời gian. • Không phát hiện được khi nhìn/sờ. CHỈ S Fig. 2.5 Hyaluronic acid filler (Lorient) b Hình, 2,6. Hình ảnh của chất làm đầy axit hyaluronic trên kính hiển vi. (a) Kính hiển vi quang học (b) Kính hiển vi điện tử: (Lorient)

2.4 Hyaluronidase 15 COO Na* CH2OH COO Na* CH2OH .. . HO NH C=0 CHg - BDDE NH C=0 CH3 CHg C=0 NH CHg C=0 NH *** O - OH COO Na* -OH COO Na* monomeric unit Hinh. 2.7 Hyaluronidase phá vỡ chuỗi B 1,4 của disaccharides tái tổ hợp từ người. Mỗi loại chế phẩm sẽ đem lại những hiệu quả khác nhau. Ngoài ra các chế phẩm sắn xuất ở các quốc gia khác nhau cũng khác nhau. Ví dụ Hoa Kỳ Hyenex t sa on vị Tsi va Aurase 200 doi- tylenex Hylenex 150 đơn vị USP và Vitrase 200 đon vị USP, trong khi Hàn Quốc thường sản xuất các chế phẩm loại 1500 IU (Hình 2.8). 616 EO USP Unit/ (3) Thời gian bán huy. Hyaluronidase nên được tiêm dưới đa: Thời gián bán huỷ của nó là 30 phút ở mô đưới da và 2 đến 3 phút trong mạch máu. Lý thuyết về sự hình thành kháng thể trong mạch máu được đề xuất. (4) Giải quyết cắc biến chứng ngoài mạch máu đo tiêm filler Một lượng nhỏ hyaluronidase có thể trung hòa chất làm đầy ở ngoài mạch máu và chỉ còn sốt lại lượng rất nhỏ chất làm đầy ở đạng nôt (nodule). Báo cáo cho thầy cần sử dụng 30 đền 60 IU hyaluronidase đề trung hòa chất làm đầy trên mô hình động vật. Vitrase* Ovine 200 39)PELC pl: 18010 :2021.10.04 Hình. 2.8. Các loại chế phẩm khác nhau của yaluronidase, (a) Hylenex 150 USP, (b) Vitrase 200 USP, and (c) Hyalose 1500 IU Ngoài ra cũng có các báo cáo cho thấy 6 giờ sau khi tiêm hyaluronidase là đã có thể tiếp tục tiềm chất làm đầy HA trở lại [5]. Nếu các nốt còn sốt lại có thể được trung hòa bởi lượng nhỏ hyaluronidase thì điều này lại không xày ra với u hạt (granuloma) bởi chúng vốn được bao bọc bởi một lớp màng bảo vệ bên ngoài.

16 2 Hyaluronic Acid Filler Property and Hyaluronidase (5) Các biến chứng mạch mấu... Biến chứng tồi tệ nhất chính là biến chứng mạch Bs. Lorenzi đã đề xuất liều để xữ trí hoại tử da máu. Cắc bác sĩ luôn luôn phải chuẩn bị cho tình (Hình 2.9) [6]. Song nhiều yếu tố khắc nữa cũng huống xảy ra biến chứng mạch máu như là hoại tử nên được cân nhắc thêm (Bảng 2.4). da hoặc biến chứng ở mắt. Dù cho các bác sĩ cổ Trong tât cả các yêu tố cần nhắc này, tiêm nhắc lại nắm bắt được giải phẫu của hệ mạch máu thì các là yếu tố rất quan trọng. Tác giả đã thực hiện một biến thể của nó vẫn luôn tồn tại, vì vậy các biến - thí nghiệm trên thổ và phát hiện ra rằng cần phải chứng trên có thể xảy ra với cứ bệnh nhân nào. dùng một liều hyaluronidase thích hợp và tiêm nhắc lại mỗi 30 phút đến 1 giờ [7]. Nên sử dụng liều như thế nào khi tiến hành tiêm Hyaluronidase? Hình, 2.9 Liều tiềm Khi hoại tử đa. Liều này nên được cân nhắc thay đổi đổi với mỗi loại chế phẩm hyaluronidase khác nhau. 500TU 10001U 500IU 1500IU

References 17 Bảng 2.4 Các cân nhắc khi tiêm hyaluronidase 1. MOD của chất làm đầy Các chất làm đầy HA khác nhau có thời gian bán huỷ khắc nhau đo MoD, BDDE, BDPE khác nhau. 2. Hiệu quả của hyaluronidase. Sự đa dạng các chế phẩm hyaluronidase khác nhau tương ứng với công hiệu và thể mạnh khác nhau. 3. Liều 150, 200 USP là hàm lượng được sử dụng ở Hoa Kỳ, 1500 IU là hàm lượng thường được đùng ở Hàn Quốc. 4. Mạch máu bị ảnh hưởng. Các bác sĩ thưởng sẽ quyết định xem những mạch máu nào liên quán và hyaluronidase dưới da sao cho càng gần các mạch máu đó càng tốt 5. Thời gian bán huy. 6. Tiêm nhặc lại. Hyaluronidase tiềm đưới da không thể trung hoa HÀ fille ngay lập tức Lượng hyaluronidase được tiêm dưới đa sẽ hết hoàn toàn khi kết thúc thời gian bán huy. Lúc này cần thiết phải tiêm nhắc lại. 2. Born TM, Airan LE, Suissa D. Injectables and resurfacing techniques: soft-tissue fillers: Rubin JP, Neligan PC, eds. Plastic surgery. Vol. 2 (2018): 39. 3. Lee W. Comments on "Hyaluronidase: an overview of its properties, applications, and side effects" Arch Plast Surg. 2020 Nov;47(6):626-7. org/10.5999/aps.2020.01571. 4. Hwang E, Song YS. Quantitative correlation 25G long between hyaluronic acid filler and hyaluronidase. ] Craniofac Surg. 2017 May:28(3):838-41. org/10.1097/SCS.0000000000003411: 5. Kim HJ, Kwon SB, Whang KU, Lee JS, Park YL, Lee SY. The duration of hyaluronidase and optimal timing of hyaluronie acid (HA) filler reinjection after hyaluronidase injection. J Cosmet Laser Therapy. 2018;20(1):52-7. Hình: 2.10 Tiếm hyaluronidase hậu nhãn cầu [7] 6, DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814-25. (6) Biến chứng ở mắt đô tiêm hyaluronidase Hi SI[ .L W, oh W. On ien er eins ive effectiveness of different interventions perivascular hyaluronidase. Plast Reconstr Surg. Hiện vẫn còn tồn tại trạnh cãi về việc tiêm :61 2020 Apr;145(4):957-64 hyaluronidase hậu nhãn cầu (hình 2.10) [8] và PRS.0000000000006639 các phương pháp điều trị được gợi ý khác như là 8. Lee W, Oh W, Ko HS, Lee SY, Kim KW, Yang tiêm nội động mạch [91, tiêm dưới bao tenon EJ. Effectiveness of retrobulbar hyalúronidase injec- tion in an iatrogenic blindness rabbit model using [101 và một số phương pháp khác. Điều này cỏ hyaluronic acid filler injection. Plast Reconstr Surg. nghĩa là vẫn chưa có một phương phắp chuẩn 2019. Jul;144(1):137-43. chỉ nào được tìm ra. Kỹ thuật tiêm lặp lại cũng nên được xem xét, và có lẽ trong tương lại gần PRS.0000000000005716. 9. Xu X, Zhou G, Fu Q, Zhang L, Yụ Y, Dong Y, Liang một phương pháp chính xác sẽ được khai phá. L, Chen M. Eficacy of intra-arterial thrombolytic therapy for vision loss resulting from hyaluronic acid filler embolization. J Cosmet Dermatol. 2021 Apr 6; 10. Choe HR, Woo SJ. Subtenon retrobulbar hyaluroni- dase injection for ophthalmic artery occlusion fol- lowing facial filler injection. Int J Ophthalmol. 2020 Jul 18;13(7):1170-2. ij0.2020.07.25 Tham khảo 1. Lee W, Hwang SG, Oh W, Kim CY, Lee JL, Yang EJ. Practical guidelines for hyaluronic acid soft- tissue filler use in facial rejuvenation. Dermatol Surg, 2020 Jan:46(1):41-9. DSS.0000000000001858

Check for updates Tiêm chất làm đầy vùng trán 3 3.1. Các lưu ý chung Người sở hữu vầng trán phẳng như các bệnh nhân người phương Đông lại thường thích một vầng trán có đường cong hơn. Trán vốn được ngăn cách với vùng thái dương bởi vách trên thái dương. Nhưng đôi khi chất làm đầy được tiêm vượt quá vách thái dương nhằm giúp tạo hình trán được liên tục. Một điều quan trọng là việc tạo hình trắn phải được thực hiện đựa trên óc thấm mỹ và cân nhắc dựa trên giải phẫu của bác sĩ. Về mặt giải phẫu, vùng trán được cấu tạo bởi nhiều lớp khác nhau như đa, lớp mỡ dưới da, cơ trán, khoang đưới cân galea (cân kéo đài từ cơ trán tới chẳm) và màng ngoài xương. Lớp mỡ dưới đa được chia thành hai phần là phần trán trung tâm và phần trán bên. Trên lâm sàng, áp lực lên vùng trán được: thấy ở các phần này, và nguyên nhân của hiện tượng này là đo hình dáng của xượng sọ hơn là đo thể tích của lớp mỡ dưới da. Thông thường chất làm đầy HA được tiêm ở khoang dưới cân geleal - khu vực dưới cùng của lớp mỡ [1]. Cần nhắc xem đầu là điểm cao nhất của trán khi tạo hình trán là điều quan trọng vì khi trần cao hơn sẽ có xu hướng trũng xuống và khiến mũi trông khá thấp (Hình 3.1, Bằng 3.1) Ngoài ra khi tiến hành nâng mũi, các bác sĩ cũng nên tính toán chiều cao của trán sao cho cho phù hợp, bởi giữa trán và mũi cũng tồn tại một mỗi liên hệ mật thiết. Thường sẽ có một vùng lõm xuộng giữa điêm cao nhất của trán với gờ xương trên ổ mắt, do đó khi tiến hành làm dầy trán, chất làm dầy HA thường được tiêm ở đây. Nhưng đây cũng là khu vực nguy hiểm do có rất nhiều mạch mẫu quan trọng, vì vậy chú ý phải thật nhẹ nhàng khi tiêm. 3.2. Giải phầu Có ba động mạch chính ở trán. Đó là động mạch trán trong, động mạch trên ổ mắt và nhánh trắn của động mạch thái dương nông (Hình 3.2). Động mạch trán trong được chia nhánh ra từ động mạch mắt và chạy ở phía trong ổ mắt. Nó có xu hướng nằm dưới lớp cơ và xuyên qua lớp cơ để chạy lên phía trên. Động mạch trên ổ mắt có một vài kiểu chạy khác nhau, nhưng kiểu hay gặp nhất là chạy sâu phía dưới lớp cơ rồi đâm xuyên qua cơ đê chạy lên trên. Động mạch trên ổ mắt có xu hướng nối với nhánh trán của động mạch thái dương nông ở hai bên trán. Vậy nên các bác sĩ phải thật nhẹ nhàng và cần thận khi tiềm chất làm dầy HA sâu bên dưới lông mày, nhất là khu vực phía trên lông mày 2cm. © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, ' 19

3 Làm đầy trán Hình, 3.1. Các lưu ý vũng trán (a) Góc thắng và (b) Góc nghiêng lear a. d %. Hình. 3.2 Các động mạch vùng trán Bảng 3.1 Các tưn ý khi làm dầy tràn bằng chất lâm đầy H4 1. Bề cáo của gờ trên ổ mắt gần lông mày nên được tinh toán cho hợp lý: 2. Vị trí cao nhất của trán được kỳ vọng sau tiêm nên được cần nhắc. 3.3 Siêu âm Doppler Có thể đễ dàng nhìn thấy động mạch thái đương nông, cũng như thấy các động mạch trán trong và động mạch trên ổ mắt trên siêu âm Doppler (Hình 3.3). Lời khuyên ở đây là động mạch trán trong và động mạch trên ô mặt nên được phát hiện trên siêu ấm trước khi tiên hành tiêm chât làm đây HA vì chúng có liên quan trực tiếp với động mạch mắt [2]. 3.4. Lựa chọn chất làm đầy Trán là một vùng tộng, nên tiêm sao cho chất làm đầy được san đều là điều khá quan trọng. Ngoài ra tác động của các cơ trán cũng cần được lưu tâm. Không đơn giản là làm đầy mà phải làm đầy thật rộng và đều. Trong kỹ thuật làm đầy trán, độ đàn hồi của chất làm đầy là yếu tố quan trọng, song độ kết dính còn quan trọng hơn nữa.

3.7 Kim nhọn và Cannula Bảng 3.2 Kết quả test lưu biến của Lorient. Tác giả sử dụng No,4 để làm đầy vùng trán. Loại sản phẩm Lorient No. 2 Lorient No. 4 Lorient No. 6 G' (Pa) 203 338 413 G* (Pa) Độ nhớt phức hợp (ụ) 41 1,673,007 95 2,795,776 121 3,423,232 21 Tan delta 0.20 0:28 0.29 Độ kết dính (N) 0.4401 0.4237 0.4454 3.5 Phương pháp vô cảm Để thực hiện kỹ thuật làm đầy trán, chỉ gây tê tại chỗ sẽ không đủ (Hình 3.4) mà cần phải gây tê vùng. Khi gây tê vùng, tiến hành phong bế thần kinh trán trong và thần kinh trên ổ mắt (Hình 3.5). Phía hai bên của trán lại được chi phối bởi thần kinh thái dương - gò má, vì vậy các bác sĩ nên cần nhắc phong bế cả dầy thần kinh này. Lớp mỡ dưới da vùng trán gồm hai phần: phần 3.6. Lựa chọn lớp tiêm trung tâm trán và phần cạnh trung tâm trán, và vách trên thái dương thì nằm ở giữa phần mỡ cạnh Khi thực hiện làm đầy trán bằng vật liệu ghép trung tâm trán và phần mỡ gò má - thái dương (implant), chúng ta nên rạch mở xuống dưới lớp ngoài [5]. Một lý do khác của việc không nên tiềm màng xương sau đó độn vật liệu ghép vào. Việc vào lớp mỡ đưới da đó là vách trên thái dương sẽ rạch mở không khó nhưng nó nên được thực hiện làm gián đoạn quá trình lan toa của chất làm đầy, theo cách dùng một dụng cụ bóc tách màng xương khiến chất lắm đầy không được phân bố đều ở các để cạo vào xương. Tuy nhiên khi tiêm bằng vị trí. Do đó tốt hơn hết là tiêm vào lớp đưới cần cannula, gần như không thể nào rạch mở xuống galea. đưới màng xương được. Vì vậy đa số trường hợp chất làm đầy sẽ nằm ở lớp màng ngoài xương 3)616 7971 Một bài báo gần đây cũng đã mô tả về việc không thể tiêm chất làm đầy ở phía dưới màng xương, do 3.7. Kim nhọn và Cannula đó cần nhằm vào lớp đưới cân galea hoặc lớp mỡ dưới đa khi tiêm làm đầy trán [4]. Xem xét đặc điểm giải phẫu của các động mạch vùng trán thì sẽ thấy tiêm ở lớp dưới cân galea an toàn hơn tiêm ở lớp mỡ dưới da. Thường thì động mạch trán trong và động mạch trên ổ mắt có xu hướng chạy nông, nhưng khi mới đâm xuyên qua lớp cơ thì chúng lại chạy ở bề mặt dưới lớp cân galea, nân phải cực kỳ cẩn thận với khu vực gần lông mày. Có thể sử dụng kim nhọn khi đâm kim vuông góc với bề mặt đa. Thường thì các bác sĩ sẽ sử dụng cannula và ở đây tác giả sử dụng một cannula với đường kính khá lớn như cỡ 21G. (Mẹo nhỏ) Đường kính của cannula (Bảng 3.3): Có nhiều tranh cãi về vấn đề sử dụng loại cannula: nào thì tốt hơn. Nhưng khi đường kính cannula nhỏ hơn 27G, cannula sẽ không khác gì một kim nhọn [6]. Một cannula với đường kính lớn sẽ giúp ngăn ngừa nguy cơ chọc thủng động mạch. Do đó tác già thích sử dụng cannula 21G:

22 3 Làm đầy vùng trán b Hình, 3.5 (a) Gấy tệ điểm đầu vào và (b) Gây tế vùng chỉ phối của động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt Bảng 3,3 Đường kính trong và đường kính ngoài tương ứng với độ lớn của kim Độ lớn Đường kính kim ngoài (mm) 18 1.27 20 0.91 21 0.82 25 0.51 27 0.41 30 0.31 Đường kính trong (mm) 0.84 0.6 0.51 0.26 0.21 0.16 3.8 Điểm đầu vào Hình.3.6: Tiến hành sát khuẩn và vô cảm (Fig: 3.5) Pần vào. Dộ củả lòng ày là kh, sau hi sảc dệnh N H HQC đầu vào. Để sử dụng cannula, sau khi xác định được điểm đầu vào, luồn cannula vào mặt phẳng đưới cần galea và tiêm chất làm đầy vào, Chọn điểm đầu vào ở phần ngoài của đường chân tóc sẽ tránh được nguy cơ đâm vào vùng chính giữa trán. Căn cứ vào đường đi của động mạch thì vị trí 2cm phía trên lông mày là vị trí hợp lý để chọn làm điểm đầu vào, nhưng động mạch trên ổ mắt có thể chạy theo nhiều kiểu khác nhau, đo đó không có vị trí nào được xem là an toàn tuyệt đổi. Những vị trỉ khắc đường chân tóc cổ thể được chọn, nhưng nổ có thể nguy hiểm bởi hai lĩ đo. Thứ nhất là cannula sẽ hướng thẳng vào mắt và thứ hai là đo xương số cong nên cannula cũng phải cong theo và sẽ khốó có thể đưa đầu cannula vào đúng vị trí dưới cân gelea [8] Hình 3.7 Đâm kim tại điểm đầu vào 3.9 3.12) Các bước thực hiện (Hình 3.6 tới

3,10 Hình ảnh trước và sau Hình. 3.8. Đậm cannula qua cơ trán vào mặt phẳng dưới. cân gélea. Hình, 3.9 Nhẹ nhàng hướng đầu cannula vão vị trí mong muốn để tiêm chất làm đầy HA. n98 Hình. 3.10 Tiềm chất làm đầy HÀ thật nhẹ nhàng. Tiệm ít hơn 0.1 mL tại mỗi vị trí. 23 Hình, 3.11. Giữ đầu bệnh nhân ở tư thể thăng đúng và tiểm từng lượng nhỏ một để chỉnh sữa những vị trí tiêm chưa đều: Hình, 3.12 Băng miếng dán hydrocolloid: 3.10 Các hình ảnh trước và sau tiêm (Hình. 3.13 và 3.14)

Ve TET 24 3 Làm đầy vùng trán b d Hình, 3.13 Một bệnh nhãn nữ 23 tuổi tiêm 3ml chất làm đầy vào trán. (a) Trán ở gốc nhìn thẳng trước khi tiêm, (b) Trán ở góc nhìn thẳng 2 tuần sau tiêm, (c) Góc nghiêng trước tiêm, a (d) Góc nghiêng sau tiêm 2 tuần a Hình. 3.14 Một bệnh nhãn nữ 28 tuổi tiêm 3mL. HA làm đầy trán. (a) Góc nghiên trước tiêm và (b) Góc nghiễng sau tiềm

3.11 Các kỹ thuật khác 25 Hình 3.15 Tạo điểm đầu vào ở phần ngoài của trán bằng cannula Hình 16 Tạo điểm đầu vào ở đường chân tóc bằng cannula 3.11 Các kỹ thuật khác 3.11.1 Tạo điểm đầu vào ở phần trán ngoài bằng cannula (Hình. 3.15) hướng cong. Hơn nữa sẽ có nguy cơ đâm phải động mạch trán trong và hoặc động mạch ổ mắt trên bởi chúng chạy ngay đối diện với hướng tiêm. Ngoài ra, khi tạo điểm đầu vào ở chính giữa trán, động mạch trung tâm - một nhánh của động mạch trán trong - cũng có thể bị đâm thủng. Về mặt giải phẫu, động mạch trên ổ mắt có xu hướng đâm xuyên qua cơ trán ở vị trí 2cm phía 3.11.3 Tiêm độc tố thần kinh trên lông mày, nên vị trí thích hợp cho điểm đầu (Hình 3.17) vào cũng là khoảng 2cm phía trên lông mày và chất làm đầy được tiêm vào lớp màng ngoài Đối với một số bệnh nhân thường xuyên sử dụng cơ xương. Tuy nhiên nhánh sâu của động mạch trên trán trong các cử động, lời khuyên là nên tiêm đồng ô mắt có thế xuyên qua cơ ở vị trí 4cm trên lông thời độc tố botulinum để dự phòng biến chứng dị. mày và động mạch trán trong cũng có thể có lệch chất làm đầy. nhánh nông và nhảnh sâu. Những biến thể về mặt giải phẫu như vậy có thể xảy ra nên sẽ không có 616 7971 kỹ thuật nào là an toàn tuyệt đôi. Ngoài ra, cũng tồn tại nguy cơ tạo sẹo sau tiêm, bởi cannula có thể bị dịch chuyển ra trước/sau và gây ra sẹo đo giẵng xé tổ chức [9]. Cá nhân tác giả không sử dụng kỹ thuật này đề tạo điểm đầu vào. 3.11.2. Tạo điểm đầu vào ở đường chân tóc bằng cannula (Hình 3.16) Vị trí tạo điểm đầu vào tại khu vực này có thể không được xác định cụ thể, nhưng nhìn chung sẽ khó mà đưa được đầu của cannuala xuống phía đưới cơ trán khi thực hiện tiêm chất làm đầy ở ngay phía trên gờ trên ổ mắt, bởi xương sọ có xu Các điểm đáng chú ý 1 Tính kết dính cao 2.Lớp tiêm: bề mặt dưới cân galea 3.Động mạch: Đường đi của động mạch trán trong, động mạch trên ổ mắt, động mạch thái dương nông 4. Bất đồng đều là biến chứng thường gặp trong kỹ thuật tiêm HA làm đầy trán. Do đó tiêm tại vị trí dưới cân galea và nắn chỉnh sao cho chất làm đầy được phân bổ đều là yếu tố quan trọng. 5. Không tiêm ở vị trí gần gờ trên ổ mắt.

052.404 = ПЛін 3 Làm đậy vùng trán ers: an observational cadaver study, Aesthet Surg J. 2017 Dec: 13;38(1):73-88. htps://doi.org/10.1093/ asj/sjw220, Cotofana S. Subperiosteal injections during facial soft fissue filler injections-Is it possible? J Cosmet Dermatol. 2020 Mar; 19(3):590-5. org/10.1111/jocd 13073. 5. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic sur- gery: Plast Reconstr Surg. 2007 Jun; 119(7):2219-27. 6. Pavicic T, Webb KL, Frank K, Gotkin RH, Tamura B, Cotofana S. Arterial wall penetration forces in needles versus cannulas. Plast Reconstr Surg. 2019 Mar, 143 (3):504e-512e. PRS:0000000000005321. T. Cong LY, Phothong W, Lee SH, Wanitphakdeedecha Hình. 3.17: Tiêm độc tố botulinum vào vùng trán R, Koh L, Tansatit T, Kim HJ. Topographic analy- sis of the supratrochlear artery and the supraor- bital artery: implication for improving the safety of References forehead augmentation. Plast Reconstr Surg. 2017 Mar; 139(3):620e-627e. PRS:0000000000003060. 1, Cotofana S, Mian A, Sykes JM, Redka-Swoboda W, 8. Lee. W. Prevention of hyaluronic acid filler-induced Ladinger A, Pavicic T, Schenck TL, Benslimane F, blindness. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13657. Ingallina E, Schlattau A. An update on the anatomy of the forehead compartments. Plast Reconstr Surg. 9. Kim J. Novel forehead augmentation strategy: forehead 2017 Apr: 139(4):864c-872e. depression categorization and calcium-hydroxyapatite PRS.0000000000003174. filler delivery after tumescent injection. Plast Reconstr 2. Tansatit T, Phumyco T, Jitaree B, Sawatwong W, Surg Glob Open, 2018 Sep 6,6(9):e1858. Rungsawang C, Jiirasutat N, Sahraoui YME, Lee org/10.1097/GOX:0000000000001858: JH. Ultrasound evaluation of arterial anastomosis of the 10. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. A dark side: forehead. J Cosmet Dermatol, 2018 Dec; 17(6):1031- of the cannula injections: how arterial wall per- 6. forations and emboli occur. Aesthet Plast Surg. 3. van Loghem JAJ, Humzah D, Kerscher M. Cannula 2017 Feb;41(1):221-7, versus sharp needle for placement of sof tissue fill 500266-016-0725-7.

cala Check for updates Làm đầy nếp nhăn gian mày 4 Các nếp nhăn vùng gian mày biểu hiện khác nhau ở mỗi bệnh nhân, nhưng nhìn chung chúng thường là các đường dọc ở giữa hai lông mày. Chúng hình thành là do cử động co lặp đi lặp lại của cơ cau mày Supratnachleira. 6vi la. & ki (corrugator supercilit muscle) và cơ thap mũi (procerus muscle). Do đó nếu muốn xoá các nếp nhăn này thì phải sử dụng độc tố botulinum. Khi đã tiêm botulinum mà nếp nhăn vẫn còn tồn tại thì nên cần nhắc tiêm thêm chất làm đầy HA. Tiêm HA luôn luôn tiềm ẩn nguy cơ gây các biến chứng mạch máu Hình 4.1 Mỗi quan hệ giữa nếp nhăn gian mày và động mạch và điều nằy cũng đúng khi tiến hành tiềm tại các nếp ròng tọc trên nhặn vùng gian mày, Vung gian mày chính là một trong những khu vực nguy hiểm nhất khi tiêm chất va hậu quả là làm teo lớp trung bi và/hoặc lớp mỡ ở làm đầy HA. tầng hạ bì (Hình 4.2). Vì vậy khi tiêm chất làm đầy: CHI SII HA cần nhắm vào lớp trung bì và/hoặc hạ bì, Điều quan trọng nhất lúc này là nắm được đường đi của 4.1 Giải phầu mạch máu 0880 động mạch trán trong. Động mạch trán trong chạy ở các tầng sâu và thường đấm xuyên qua cơ để đi ra nông ở vị trị 2cm Các nếp nhăn vùng gian mày thường nằm phía trên đường đi của động mạch trán trong (Hình 4.1). Các nếp nhăn này hình thành đo lớp trung bì, hạ bì của đa trở nên mỏng đi theo thời gian, nên chất làm đầy sẽ được tiêm ở lớp trung bì hoặc phía trên lớp hạ bì. Khi tiến hành tiêm xóa nhăn vùng gian mày cần chú ý tránh đường đi của động mạch trán trong. phía trên lông mày [2]. Tuy nhiên các biến thể giài phẫu vẫn tồn tại. Thật may là cấu tạo khu vực dưới đa có thể được nhìn thấy trên siêu âm Doppler [31. Nếu không may tiêm trúng động mạch trán trong thì có thể dẫn đến biến chứng ở ở mắt. Do đó tiêm chất làm đầy ở khu, vực gian mày là một trong các nguyên nhân phổ biến gầy ra các biến chứng này. 4.2 Lớp tiêm 4.3 Các phát hiện trên siêu âm Doppler Cơ chế hình thành các nếp nhăn vùng gian mày là do cứ động lặp đi lặp lại của các cơ trong khu vực Động mạch trán trong có thế được nhìn thầy trên siêu âm Doppler tại khu vực gian mày. Điểm cốt yếu là phải tránh tiêm vào động mạch này. Nếu động @ The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, 27

28 Hình 4,2 Các lớp tiêm ở vùng gian mày nên thuộc lớp trung bì hoặc hạ bì 4 Glabellar Wrinkle Correction Epidermis Dermis Subeutancous Injeetion Subcutancous layer Muscle Submuscular Injection Hình, 4,3 Động mạch trên ròng rọc nằm ngoài so với đường: gian mày - A g E1 CLINIC UBE15 Periosteum Lateral - Glabellar line → Mediat 04:11:05 PM 1 Dermis Supratrochlear a. Subcutaneous layer Corrugator m. Periosteum 108-17 2D P 90% Fra 15.0 Gn 56 DR 83 FR 7 D 2.0 CE P 90% Frq 8.5 Gn 45.0 WF 3 Per 5 1.1kHz mạch trắn trong nằm ở bên ngoài so với nếp nhằn vùng gian mày (Hình 4.3) thì chất làm đầy có thể được tiêm ở phía đưới các nếp nhãn. Nhưng khi động mạch nằm trùng với vị trí của nếp nhăn (Hình 4.4) thì không thể tiêm chất làm đầy HA tại vị trí này được. Lời khuyên trong trường hợp này là không thực hiện xóa nhăn bằng phương pháp tiêm. 4.4 Lựa chọn loại filler Kỹ thuật làm đây da sẽ giúp xóa đi các nếp nhăn, nhưng đo chất làm đầy được tiêm vào lớp trung bì và/hoặc hạ bì nên nó không nên quá "cứng" (Bảng 4.1). 4.7 Các kỹ thuật tiêm 29

Hình. 4,4 Động mạch trên ròng rọc nắm ngay phía đưới các đường gian mày. Khi tiến hành tiêm làm đầy có nguy: cơ đâm vào động mạch. Rg E1 CLINIC 04:55:47 PM Lateral +- Glabellar line → Medial Dermis Supratrochlear a.• Subcutaneous Corrugator m. -(Frontalis m.] Periosteum Admin 103-17 108-17 20 P 90% Frq 15.0 Gn 56 DR 83 FR 7 D 2.0 CF P 90% Frq 8.5 Gn 45.0 WF 3 Per 5 1.1kHz Bảng 4.1 Kết quả test lưu biến của Lorient. Loại sản phẩm G' (Pa) G" (Pa) Độ nhớt phúc hợp (H): Lorient No. 2 203 41 1,673,007 Lorient No. 4 338 95 2,795,776 Lorient No. 6 413 121 3,423,232 Tác giá sử dụng Lorinet No. 2 hoặc No. 4 để xóa nhăn vùng gian mày. Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dính (N) 0.4401 0.4237 0.4454 4.5 Phương pháp vô cảm II SIN 4.7 Các kỹ thuật tiêm Trường hợp này cần phải gây tê một vùng nhỏ Tiêm chất làm đầy xóa nhăn vùng gian mày là nên có thể sử dụng thuốc mỡ gây tê tại chỗ. 61 một phương pháp rất đơn giản, nhưng tắc giã luôn tiến hành siêu âm Doppler trước khi tiệm để đăm bảo mọi thứ được chuẩn xác. Điểm cần chú ý nhất là phải ngăn không cho các biến 4.6 Kim nhọn và Cannula: Khi tiến hành xóa nhăn cần phải tiêm một cách thật chính xác, vì vậy tắc giả sử dụng kim nhọn để tiêm sau khi đã xác định được kết quả trên. chứng mạch máu xảy ra. Độc tố botulinum luôn được khuyên dùng nếu muốn tránh các biến chứng này. siêu âm Doppler.

30 4. Xóa nhăn vùng gian mày Hình, 4.5. Vẽ giới hạn vị trí các nếp nhăn gian Hình. 4.8. Tiêm chất làm đầy HÀ. Dùng kim nhọn 27G - 30Gvà hướng mũi kim ra xa mắt. Khuyến cao dùng tay ấn mạnh vào góc trong ỗ mắt khi tiêm. Hình. 4.6 Tìm động mạch trên ròng rọc bằng siêu âm Doppler Hình: 4.9 Hình ánh ngày sau tiêm chất làm đầy HA supratrochlear artery and the supraorbital artery: impli- cation for improving the safety of forehead augmenta- Hình. 4.7 Vẽ vị trí của động mạch vừa xác định được tion: Plast Reconstr Surg. 2017 Mar;139(3):620c-7e: CHI SH Lee W, Moon HJ, Kim JS, Yang EJ. Safe glabellar References wrinkle correction with soft tissue filler using doppler 098.61 ultrasound, Aesthet Surg J, 2020 Jul 9:sjaa 197, https:// doi.org/10.1093/asj/sjaa197: Scheuer JF 3rd, Sieber DA, Pezeshk RA, Gassman AA, 4. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones Campbell CF, Rohrich RJ. Facial danger zones: tech- D. Avoiding and treating blindness from fillers: a niques to maximize safety during soft-tissue filler injec- tions. Plast Reconstr Surg. 2017 May; 139(5):1103-8, review of the world literature: Dermatol Surg, 2015 Oct;41(10):1097-117. DSS.0000000000000486. 2. Cong LY, Phothong W, Lee SH, Wanitphakdeedecha R, Koh I, Tansatit T, Kim HJ. Topographic analysis of the

Check for Làm đầy trần vùng thái dương 5 5.1 Giải phẫu và các lưu ý Khu vực thái dương được cấu tạo bởi xương sọ gồm. xương trán, xương đinh xương thái dương, xương bướm, và được che phú bởi nhiều lớp mô mềm dày. Vùng thái đương được xác định từ vách trên thái. dương tới cung gồ má. Cung gò má cao khả phổ biến ở các bệnh nhân là người phương Đông, nên vùng thái dương của họ thường trộng hơi lõm. Kỹ thuật làm đầy trán có thể giúp tạo ra một đường cong tự nhiên từ trán tới cung gò má. Tính từ ngoài vào thì khu vực thái dương được cấu thành bởi phức hợp nhiều lớp khác nhau bao gồm da, lớp dưới da, mạc thái dương nông (superficial temporal fascia), mạc thái dương sâu (deep temporal fascia), cớ thái dương và xương (Hình 51). Cũng tồn tại mô liên kết lỏng lẻo giữa mạc thái dương nông, mạch thái dương sâu và mạc vô danh (innominate fascia), mạc thái dương - tuyến nước bọt mang tai có thể được nhìn thấy tuy vào độ cao của vùng thái dương [11. Chất lầm đầy HA có thể được tiêm vào ba lớp. Đầu tiến, một mũi tiềm trên bề mặt được thực hiện. tại lớp đưới da, sau đó tiêm mũi hai vào giữa mạc thái dương nông và mạc thái dương sâu, và tiêm mũi thứ ba vào sâu dưới lớp cơ thái đượng sao cho đầu kim chạm hẳn vào xương [2]. Có một lớp mỡ ở giữa cơ thái đương và mạc thái dương sâu, nhưng đây là phần mở rộng ra thái dương của túi mỡ má, nên tiêm vào vùng này có thể khiến chất làm đầy bị chảy vào tủi mỡ má. Kỹ thuật tiêm đơn giản nhất là tiêm sâu bằng cách chạm đầu kim vào xương. Tuy nhiên gần đầy đã phát sinh một vài vấn đề khi tiến hành kỹ thuật này. Đầu tiền là một bảo cáo về trường hợp xương thái dương bị đâm thủng [3). Mạc thái dương sấu là tổ chức rất cứng nên sẽ khó bị đầm thúng bởi cannula. Nhưng kim nhọn sẽ có thể xuyên thúng cả mạc thái dương sâu, cơ thái dương và thậm chí cả xương thải dương bởi xương này vốn rất mỏng, Vắn đễ thứ hai, cơ thái dương là một phần của của cơ nhai và không có màng xương ở xương thái dương: Do đó cơ thái dương bám rất chắc vào xương ,và vì vậy khi tiến hành tiêm sâu thì đa phần sẽ tiêm vào lớp cơ chứ không phải lớp măng ngoài xương [4]. Vết rách do tiêm ở lớp cơ thái dương sẽ ngày một lớn do tác động liên tục của lực xé bởi hoạt động của cơ nay khi nhai. Các vấn đề khác cổ thể xảy ra đo kỹ thuật tiêm sâu được nêu ở bảng 5.1, Riêng tác giá thích tiêm vào vùng giữa mạc thái dương nông và mạc thải dương sâu vì động mạch thái dương và nhánh thái đương của dây thần kinh, mặt thường được bảo vệ bởi mạc thải dương nông, và cannula có thể dễ dàng xuyên qua mạc thái dương nống, nên một bề mặt khả an toàn sẽ được bộc lộ. Ngoài ra nếu so với kỹ thuật tiêm sâu, ở kỹ thuật này chi cần tiêm một lượng nhỏ chất làm đầy HA là đã có thể cho kết quả tốt hơn. Các động mạch quan trọng vùng thái đương là động mạch thái dương nông, tĩnh mạch sentinel, tĩnh mạch thải dương giữa và động mạch thái dương sâu. Thường sờ thấy động mạch thái dương nông đập khi sờ vào vùng thái dương (Hình 5.2) [7]. Động mạch thái dương nông là một nhánh của động mạch cảnh ngoài và từ tai chạy thắng ra trước. Nhánh trán của động mạch thái dương nông chạy nông ở vùng thái dương. Đây là động mạch mạch tương đối lớn nên có thể dễ dàng phát hiện trên siêu ầm Doppler (Hình 5.3). Đã có một hướng dẫn về kỹ thuật tiêm vuông © The Authors), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, 31

Bảng 5.1 Bắt lợi khi thực hiện kỹ thuật tiêm sâu ở vùng thải dương 1. Báo cáo về trường hợp đâm kim vào xương thái dương |31. 2. Nen sư dụng kim nhọn trong ky thuật tiêm sau, vi thê có nguy cơ gây tôn thương các mạch máy như động mạch thái dương nông, nhánh trước của động mạch thái dương sâu, hoặc tĩnh mạch thái đương trong [5]. 3. Cần sử dụng một lượng khá lớn chất làm đây . 4. Không thê tiềm vào lớp dưới cơ mà gần như sẽ tiêm vào lớp cơ, hoặt động của cơ sẽ làm giảm thời gian tồn tại của chất làm đầy (41 5. Khó loại bỏ ư hạt khi xảy ra sự hình thành u hạt[6)- góc tại vị trí 1cm phía trên và 1cm phía ngoài điểm đuôi lông mày [8], tuy nhiên thực hiện kỹ thuật này có nguy cơ đâm thủng động mạch thái dương nông, động mạch gò má - ổ mắt và nhánh trước của động mạch thái dương sâu. Trên siêu âm, cả động mạch thái dương nông và sâu đều có thể được phát hiện (Hình 5.4). Khu vực này cũng gẫn với một khu vực cần cành giác: nơi mà tĩnh mạch sentinel xuyên qua các lớp để đi ra nông gần bề mặt da, cũng như chứa đoạn xuyên nông của nhánh thái dương của thần kinh mặt [9]. Tiêm vuông góc là một kỹ thuật dễ, nhưng các bác sĩ nên cần trọng và chú ý mỗi quan hệ giữa các động mạch vùng thái dương (Hình 5,5), Tĩnh mạch thái đương trong có xu hướng chạy sâu trong lớp mạc thái đương sâu, ở 1cm trên mức cung gò má, nên khoảng giữa mạc thái đương nông và sấu là một vị trí an toàn để tiêm mà không phạm phải tĩnh mạch thái đương trong [10]. Tĩnh mạch sentinel, hay còn được gọi là tĩnh mạch thải dương - gỗ má, thường được nhìn thấy 5 Làm đây vùng thái dương Deep layer of deep temporal fascia Temporal fat p. Supcrficial layer of deep temporal fa Temporal =2380 1 32 Hình. 5.1 Các lớp mô Khác nhau của khu vực thái dượng FBrSTA Hình 5.2 Hình ảnh động mạch thái dương nông trên tử thi Hình 5.3 Siêu âm Doppler đánh giá khu vực thái dương ở khu vực trán ngoài, và sẽ không cố nguy cơ cao nào xảy ra trừ khi tiến hành tiêm bằng kim nhọn ở khu vực này. Tuy nhiên có một vấn đề là tĩnh mạch này có thể nổi rất rõ ở bề mặt đa nếu tiêm một lượng lớn chất làm đầy ở vùng thái dương. Do đó nếu nhìn thấy tĩnh mạch này qua bề mặt da từ trước

5.4. Phương phấp vô cảm 33 khi tiêm, hướng dẫn cho bệnh nhận làm nghiệm Khu vực thái dương cũng là một vùng rộng, đo đó pháp Valsalva sẽ giúp hỗ trợ tiên lượng kết quả sau các bác sĩ nên cân nhắc lựa chọn dựa trên tính kết tiêm. Với các trường hợp tĩnh mạch nội rõ, bác sĩ dính của vật liệu, và bởi mục đích cuối cùng là để phải thông báo cho bệnh nhân và nếu có sự đồng nâng mô nên sức nâng của vật liệu cũng cần phải thuận từ bệnh nhân thì mới tiến hành kỹ thuật tiêm được xem xét. Tác giá chọn Lorient No.4 để tiêm làm đầy. vào lớp giữa mạc thái dương nông và sâu tại khu vực thái dương (Bảng 5:2). 5.3 Điểm đầu vào Dermis? FB/STA COOT D ESTE DIFM Temponlis m. Khi tiến hành tiêm bằng cannula, điểm đầu vào sẽ nằm ở đường chân tóc hoặc gần lông mày (Hình 5.6). Temporal bonc Deep Temporal A Hình 5.4. Các động mạch vùng thái dương trên siêu ấm Doppler: Nhánh trán của động mạch thái dương nông và nhánh trước của động mạch thái dương sâu, 5.2 Lựa chọn chất làm đầy 5.4 Phương pháp vô cảm Thưởng không sử dụng phương pháp phong bế vùng (phong bế thần kinh tai - thái dương và/hoặc thần kinh gò má - thái dương) mà sẽ tiến hành gây tê tại chỗ: tiêm tê tại điểm đầu vào đưới lớp mạc thái dương nông. Hình. 5.5 Các động mạch vùng thái dương và những vị trí có thể phạm phải khi sử dụng kỹ thuật tiêm vuông góc. Anterior branch of Deep temporal A. Frontal branch of Superficial temporal A - Parietal branch of Superficial temporal A. Zygomatico-orbital A. Maxillary A. External carotid A. Bảng5.2 Kết quả test lưu biến của Lorient. Loại sản phẩm G' (Pa) Lorient No. 2 203 Lorient No. 4 338 Lorient No. 6 413 G* (Pa) 41 95 121 Độ nhót phức hợp (u) 1,673,007 2,795,776 3,423,232 Tác giá sử dụng Nơ. 4 để làm đầy vùng thái dương. Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dính (N) 0.4401 0.4237 0,4454

34 5.5 5. Làm đầy vùng thái dương Các kỹ thuật tiêm (Hình. 5.7, 5.8, 5.9,5.10, và 5.11) Trước tiên siêu âm Doppler để tìm động mạch thái dương nộng. Sau đó tiêm tê tại chỗ ở đường chân tóc: Sau khi đâm kim tiêm vào điểm đầu vào, luồn một cannula 21G vào. Cannula có thể xuyên qua mạc thái dương nông dễ dàng nhưng sẽ khô mà xuyên qua mạc thái dương sâu, nên cuối cùng đầu cannula sẽ nằm giữa hai lớp này. Tiến hành bơm chất làm đầy khi đầu cannula đã nằm đúng vị trí. Bơm nhẹ nhàng với kỹ thuật luồn - giật lùi (retrograde threading technique). Động mạch thái dương nông nắm ở mạc thái đượng nông nên cần phải hướng đầu cannula xuống dưới. Tay trải có thể cảm nhận được khi chất làm đầy HÀ được tiêm vào. Hình. 5.8 Tiêm nhẹ nhằng sau khi đã dưa được đầu cannula vào giữa hai lớp STF và DTF Hình, 5.9 Tiếm nhẹ nhàng với kỹ thuật luồn - giất lùi. 016 7971 Hình, 5.6 Gấy tê tại chỗ tại điểm đầu vắo: Hình, 5.7. Đưa cannula 21G vào giữa lớp STF và DTF. Lớp STF có thể xuyên qua đễ dàng, Hình, 5.10 Để đầu bệnh nhận ở tư thế thẳng đứng và tiếp tục tiềm nếu đã hết chỗ để giật lùi kim.

5.6 Ảnh trước và sau khí lặm thủ thuất 35 5.6 Hình ảnh trước và sau thủ thuật (Hĩnh: 5.12 và 5.13) T DTF Temporalis m emporal bong Chú ý 1. Các lớp: Lớp giữa mạc thái dương nông và mạc thái dương sâu, lớp hạ bì. 2. Các động mạch: Động mạch thải dương nông, tĩnh mạch sentinel, tĩnh machj thái dương trong, nhánh trước của động mạch tháii dương sâu. Hình: 5.11 Kết qua siêu ấm sau tiêm chất lắm dầy HA, (Chất làm đầy HA được đánh đấu bằng các dấu chấm) a b d Hình. 5.12 Một bệnh nhân 29 tuổi. Tiêm 0.8 mL chất làm đầy HA vào hai bền thải dương. (a) Góc nhìn thẳng trước tiêm, (b) Góc nhìn thẳng sau tiêm 3 tháng, (c) Góc ¾ trước tiêm, and (d) Góc ¾ sau tiêm 3 tháng

5 Làm đầy vùng thái dương b Hình. 5,13 Một bênh nhân 23 tuôi. Tiêm 1 mL chất làm đầy HA vào hai bên thái dương. (a) Góc nhìn thắng trước tiêm, (b) Góc nhìn thăng sau tiêm 2 tuân, (c) Góc ¾ trước tiêm, và (d) Góc ¾ sau tiêm 2 tuần. References 0886 1. Davidge KM, van Furth WR, Agur A, Cusimano M. Naming the soft tissue layers of the temporopa- rietal region: unifying anatomic terminology across surgical disciplines: Neurosurgery, 2010 Sep;67(3 Suppl Operative):ons 120-9. 2. Breithaupt: AD, Jones DH, Braz A, Narins R, Weinkle S. Anatomical basis for safe and effective volumization of the temple: Dermatol Surg. 2015 Dec;41(Suppl I):S278-83. https:/doi.org/10.1097/ DSS.0000000000000539 3. Philipp-Dormston WG, Bieler L, Hessenberger M, Schenck TL, Frank K, Fierlbeck J, et al. Intracranial penetration during temporal soft tissue filler injection- is it possible? Dermatol Surg. 2018;44(1):84 -91. 4. van Loghem JAJ, Humzah D, Kerscher M. Cannula versus sharp needle for placement of soft tissue fill- ers: an observational cadaver study. Aesthet Surg J. 2017 Dec 13;38(1):73-88. asj/sjw220. 5. Carruthers I, Humphrey S, Beleznay K, Carruthers A. Suggested injection zone for soft tissue fillers in the temple? Dermatol Surg. 2017;43(5):756-7. 6. Lee JM, Kim YJ. Foreign body granulomas after the use of dermal fillers: pathophysiology, clinical appearance, histologic features, and treatment. Arch Plast Surg. 2015;42(2):232-9. 7. Lee J-G, Yang H-M, Hu K-S, ét al. Frontal branch of the superficial temporal artery: anatomical study and clinical implications regarding injectable treatments. Surg Radiol Anat. 2015;37(1):61-8: 8. Sykes JM, Cotofana S, Trevidic P, Solish N, Carruthers J, Carruthers A, et al. Upper face: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg: 2015;136(5 Suppl):204s-18s. 9. Trinei FA, Januszkiewicz J, Nahai F. The sentinel vein: an important reference point for surgery in the temporal region. Plast Reconstr Surg. 1998 Jan;101(1):27-32. https:/doi.org/10.1097/00006534-199801000-00006. 10. Jung W, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim HJ. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation, Dermatol Surg. 2014:40(6):618-23.

Check for Nâng mũi 6 Mũi của người phương Đông so với người phường Tây có một vài khác biệt nho nhỏ. Bệnh nhân là người phương Tây thường có sống mũi cao nên chất làm đầy HA được dúng chỉ để làm đầy một số vùng lõm hoặc chỉnh lại những chỗ bị lệch của mũi. Do đó chỉ cần sử dụng lượng nhỏ chất làm đầy [1]. Đổi với bệnh nhãn người phương Đông, HA được tiêm đo sống mũi của họ thấp [10]. Vì vậy sẽ cần sử dụng lượng lớn chất làm đầy và giải phẫu hệ mạch máu sẽ là yếu tố vô cùng quan trọng. Mũi được chia thành gốc mũi, khớp gian mũi, phần trên đỉnh mũi, và đinh mũi. Cần nắm được giải phẫu mạch máu cũng như các lớp mô của mỗi khu vực tiêm [3]. Intercanthal vein Dorsal nasal artery Lateral nasal artery - Collumellar artery màng ngoài xương, do đó thực tế không có lớp nào: là an toàn tuyệt đối khi tiềm [2]. Chúng ta có thể ước tính ắp lực máu trong các dộng mạch mũi là không quá cao do nhánh của động mạch 6.1 Gốc mũi và khớp gian mũi 00 0 cảnh ngoài (động mạch mắt) và nhánh của động mạch cảnh trong (động mạch mặt) thông với nhau (Hình 6.1). Cũng vì lí do này mà chỉ một lực tiêm 6.1.1 Giải phẫu và các lưu ý chung Một trong những kỹ thuật tiêm chất làm đầy phổ biến nhất được biết đến là kỹ thuật nâng sống mũi. Chất làm đầy được tiêm vào hai lớp gồm lớp dưới da và lớp màng ngoài xương. Trong các nghiên cứu trên tử thi, các động mạch và tĩnh mạch nằm phía trên lớp xơ cơ, vì thể lớp màng ngoài xương được xem là một mặt phẳng an toàn để tiếnn hành tiềm [4]. Tuy nhiên khi siêu âm Doppler, một số nhánh của động mạch mũi lưng vẫn được phát hiện ở lớp nhỏ cũng có thể ảnh hướng đến động mạch mắt. Đã có một bài báo trước đây mô tả rằng vùng gian mày là vùng hay xảy ra biến chứng ở mắt khi tiêm nhất [S]. Nhưng các bài báo mới hơn đã cho thấy mũi mới là khu vực gây ra biến chứng ở mắt nhiều nhất khi tiêm [6]. Vì thế các bác sĩ cần ý thức được rằng phẫu. thuật thẩm mỹ mũi là kỹ thuật rất nguy hiềm. 6.1.2 Các phát hiện trên siêu âm Doppler Chúng ta có thể phát hiện được đường đi của động © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 37 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques,