Kĩ thuật tiêm Filler an toàn

6.1 Gốc mũi và khớp gian mũi Hình. 6.4. Gây tết tại chỗ băng lidocain ở vùng dưới đinh mũi Hình: 6,5: Đấm kim bằng kim 21G Hình, 6.6 Đầy cannula vào từ đinh mũi tip 39 Hình, 6.7 Khi đầu cannula đi qua xượng mũi, bác sĩ sẽ căm nhận được sự chạm của đầu cannula với bề mặt xương (thực chất là mắng xương), từ đó điều chỉnh cho đầu cannula nằm ở ngoài màng xương: Hình: 6.8 Đâm kim vuông góc băng kim nhọn. Đâu kim nhọn nên được đặt ở lớp mặng ngoài xương (lăm test chọc hút trước khi tiến hành tiềm) Fig. 6.9 Khi thực hiện tiêm mũi, nên ép vào đường đi của động mạch mũi lưng compression

40 cứng của chất làm đầy. Ở một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng mũi sau tiêm bị bè rộng ra theo thời gian. Nguyên nhãn là do đặc tính của chất làm đầy và vị trí lớp tiêm. Như đã mô tà ở trên, khu vực phía dưới lớp cơ là mặt phặng khá an toàn đề tiêm, nhưng chất làm đầy cần phải đủ độ cứng để có thể kháng lại lực ép của cơ mũi. Khi sử dụng một chất làm đầy có G thấp, nó có thể chảy ra hai bên. Tác giả luôn lựa chọn chất làm đầy có G' cao khi thực hiện tiềm chất làm đầy đưới lớp cơ trong các kỹ thuật như nâng mũi hoặc nâng cằm. Cũng có thể cần nhắc tiểm một lượng nhỏ chất lăm đầy có G thấp ở dưới đa (Hình 6.10). 6 Nâng mũi 6.1.6 Đường kính mũi kim Nhiễm bác sĩ sử dụng bơm tiêm insulin hoặc kim 30G để tiến hành kỹ thuật tiêm vuông góc [7]. Nhưng có vẻ như một số chất làm đầy HA bị thay đổi đặc tính ban đầu sau khi được bơm quá mũi Kim 30G. Tác giả đã sử dụng lưu biến kế để đánh giá chất làm đầy HA trước và sau khi đi qua kim tiếm, và phát hiện ra một số thay đổi đối với thông sô bán G' của chúng [10]. Đường kinh trong của kim 30G thường băng 0.16 mm trong khi kích thước thực tế của chất làm đầy thì lớn hơn, điều này có thể khiến chất làm đầy mất đi đặc tính ban đầu của nó. Vì vậy lựa chọn một chất làm đầy phù hợp là điều cần thiết. K ey 1. Layer: Supraperiosteal layer, subdermal layer. 2. Filler: High G' filler when injecting at supraperiosteal layer. 3. Vessel: Dorsal nasal artery, lateral nasal artery, intercanthal vein. Hình, 6.10Tiệm lượng nhỏ chất làm đầy vào lớp dưới da 6,1.5 Lựa chọn chất làm đầy 088 6 Tác giả thích lựa chọn chất làm đầy hai pha với G cạo. Khi vào tới lớp màng ngoài xương, chất làm đây phải đủ cứng đề kháng lại lực ép liên tục ở khu vực này. Vì vậy tác giả sử dụng Lorient No:6 (Bảng 6.1). 6.2 Đỉnh mũi Tính thầm mỹ của góc nghiêng của mũi được tạo nên từ sông mũi và đỉnh mũi. Khi tiên hành phẩu thuật thâm mỹ mũi, một đường khâu liên đinh mũi (interdomal suture) là bước thiết yếu để giúp định mũi trông cao hơn. Gân đây, chỉ có răng cưa được đưa vào sử dụng trong thủ thuật này [l 1]. Làm đây đinh mũi là khâu quan trọng, nhưng vân đề câi quan tâm hơn cà là nguồn cấp máu cho động mạch. Bảng 6.1 Các kết quả thông số lưu biến của Lorient: Sắn phẩm G' (Pa) G° (Pa) Lorient No. 2 203 41 Lorient No. 4 338 95 Lorient No, 6 413 121 Tắc giả sử dụng Lorient No. 6 để nặng mũi Độ nhớt phức hợp (ụ) 1,673,007 2,795,776 13,423,232 Tan delta 0.20 0.28 10.29. Độ kết dính (N) 0.4401 0.4237 10.4454

6.3 Hình ảnh trước và sau nâng mũi Động mạch mũi lưng bắt nguồn từ động mạch mắt, động mạch mũi bên bắt nguồn từ động mạch mặt, và động mạch trụ mũi bắt nguồn từ động mạch môi, tất cả tạo nên mạng mạch máu vùng đinh mũi. Khu vực đinh mũi có da mỏng và chứa nhiều nhánh động mạch với đường kính nhỏ, nên nguy cơ xảy ra các biên chứng mạch máu ở đây là rât cao, bao gồm cả xuất hiện cục tắc nội mạch và chèn ép ngoại mạch. Vì thể cần tránh tiêm một lượng quá lớn chất làm đầy (Hình 6,11). Ngoài ra các bệnh nhân đã từng trải qua phẫu thuật thẩm mỹ mũi có thể yêu cầu được chỉnh lại đinh mũi, nên các bác sĩ cần lưu ý nguy cơ động mạch trụ mũi đã bị tổn thương từ lần phẫu thuật trước đỏ. Cần phải cảnh giác cao độ với các trường hợp như thế này. Chú ý 1. Tại các lớp tiêm: Tiêm một lượng nhỏ chất làm đầy ở gần sụn cánh mũi (0.1 ~ 0.2 mL). 2. Động mạch: Động mạch mũi ngoài, động mạch mũi lưng, động mạch trụ mũi. 6.3 Hình ảnh trước và sau nâng mũi (Hình. 6.12) Hình. 6.11 Tiêm vùng đinh mũi (0.1 mL. Lorient No. 2) b Hình. 6.12 Hình ảnh trước và sau nâng mũi: Tiêm 0.5 mL Lorient No.6 ở lớp màng ngoài xương vùng sống mũi, tiêm 0.1 mL Lorient No,2 lớp dưới da vùng sống mũi, tiêmm 0.1 mL Lorient No.2 vùng đỉnh mũi. (a) mặt trước sau khi nâng mũi, (b) mặt trước sau khi nâng mũi 2 ngày, (c) Góc mặt ¾ sau khi nâng mũi, (d) Góc mặt ¾ sau khi nâng mũi 2 ngày, (e) Góc nghiêng sau khi nâng mũi, và (f) Góc nghiêng sau khi nâng mũi 2 ngày.

42 6 Nâng mũi d e Hình. 6.12 (tiếp)

References 43 References 6. Beleznay K, Carruthers JDA, Humphrey S, Carruthers A, Jones D. Update on avoiding and treating blindness from fillers: a recent review of the world literature. 1. She campbell Sie, Rhe is. Pat l dangen Aesthet Surg J. 2019 May 16;39(6):662-74. doi.org/10.1093/asj/sjz053. zones: techniques to maximize safety during soft- Issue hller nections. Plast Keconstr Surg. 7. Harb A, Brewster CT. The nonsurgical thinoplasty. a retrospective review of 5000 treatments. Plast May: 139(5):1103-8. ttps://do1.org/10:1097 Reconstr Surg: 2020 Mar;145(3):661-7, htips://doi. PRS:0000000000003309. org/10.1097/PRS.0000000000006554. 2. Lee W, Kim JS, Oh W, Koh IS, Yang BJ. Nasal dorsum augmentation using soft tissue filler injec- 8. Moon HJ, Lee W, Do Kim H, Lee IH, Kim SW. Doppler tion. J Cosmet Dermatol. 2019 Jun 3; ultrasonographic anatomy of the midline nasal dor- org/10.1111/jocd 13018: sum. Aesthet Plast Surg, 2021 Jun;45 (3):1178-83. 3. Moon HJ, Injection rhinoplasty using filler. Facial 9, Lee Y, Oh SM, Lee W, Yang EJ. Comparison of hyal- Plast Surg Clin North Am. 2018 Aug;26(3):323-30. uronic acid filler ejection pressure with injection force for safe filler injection. J Cosmet Dermatol. 4, Choi DY, Bae JHI, Youn KH, Kim W, Suwanchinda May;20(5):1551-6, A, Tanvaa T, Kim HJ. Topography of the dorsal nasal jocd. 14064: artery and its clinical implications for augmenta- tion of the dorsum of the nose. J Cosmet Dermatol. 10. Lee W, Oh W, Moon HJ, Koh IS, Yang EJ. Soft tis- sue filler properties can be altered by a small-diameter Aug; 17(4):637-42. jocd. 12720: needle. Dermatol Surg. 2020, Sep:46(9) 1155-62. Beleznay K, Carruthers. JD, Humphrey s, Jon • Avoiding and treating blindness from fillers: 11. Kang SH, Moon SH, Kim HS. Nonsurgical rhi- noplasty with polydioxanone threads and fillers. review of the world literature. Dermatol Surg: 2015 )ermatol Surg. 2020 May;46(5):664-70. Oct;41(10):1097-117. rg/ 10.1097/DSS.0000000000002146 DSS 0000000000000486. CHỈ SINH HỌC 088 616 7971

Check for updates Làm đầy tầng giữa khuôn mặt 7 Kỹ thuật làm đầy vùng giữa mặt thường được thực mỡ ổ mắt. Đôi khi sự xuất hiện của các bọng hiện ở nhiều vị trí trên mặt cùng một lúc. Ví dụ như (festoon) trên khuôn mặt chính là nguyên nhân gây làm đầy đồng thời vùng rãnh lệ (tear trough), vùng ra hiện tượng lão hóá [3]. Khi vùng mỡ ổ mắt bị dồn má trước và vùng má bên. Cần cân nhắc tổng lượng ra trước, phâu thuật cắt bỏ mô mỡ thừa qua kêt mạc chất làm đầy được sử dụng. Các bác sĩ nên ước lượng trước tổng lượng chất làm đầy HA dùng để mắt hoặc qua da có thể được thực hiện. Nhưng nều sự lão hóa chỉ dừng lại ở việc xuất hiện rãnh mũi - tiêm (Hình 7.1). Khi tiêm một lượng lớn chất làm gò má thì chỉ cần tiêm chất làm đầy là đã đủ cho ra đầy, hiện tượng quá mẫn muộn sẽ có thể xảy ra. kết quả tốt. Tuy nhiên khi các sợi cơ mở rộng tới tận bờ ổ mắt hoặc đây chẳng rãnh lệ bám quá chặt thì tiêm 7.1 Làm đầy vùng rãnh lệ chất làm đầy sẽ khó đạt được kết quả mĩ mãn. Khi đó phẫu thuật thẩm mỹ là giải pháp duy nhất [41. Nhưng thường thì các sợi cơ sẽ không bám vào bờ ổ 7.1.1 Giải phẫu mắt, đo đó kỹ thuật làm đầy vẫn có thể được thực hiện bằng hình thức tiêm chất làm đầy HA. Rãnh mũi - gò má (nasojugal groove) là một cấu Từ đó ta có thể thấy rằng rãnh lệ không chỉ đơn trúc phức tạp tạo nên bởi dây chẳng rãnh lệ (tear thuần là dây chẳng mà còn là một dị dạng phức tạp trough ligament), mô mỡ vùng vách ổ mắt, và ranh. của cơ thể, nên phải chú ý xem xét các yếu tố vừa giới giữa phần vách trước ổ mắt và phần vòng cung nêu trên. Sẽ khá an toàn khi tiến hành tiêm sâu tại của cơ vòng mi [11. Dây chẳng giữ ô mắt (orbicularis lớp mỡ dưới vòng mi (Sub Orbicularis Oculi Fat - retaining ligament) có thể được chia đôi bởi đường SOOF) (hình 7,2), nhưng lớp mỡ này lại không có ở thẳng đi qua chính giữa đồng tử thành hai nửa: bên khu vực dây chẳng rãnh lệ (hình 7.2) nên nếu cân trong và bên ngoài, trong đó nửa bên trong của dây nhắc giữa các lớp mô trên giải phẫu thì tiếm sâu chẳng có cấu trúc cứng và căng hơn nửa bên ngoài. (giữa xương và cơ vòng mi) và tiêm nông (giữa cơ Nửa trong này còn được gọi là dây chẳng rãnh lệ, vòng mì và đa) cổ thể được tiến hành đồng thời. Nếu tuy nhiên thuật ngữ giải phẫu chính xác của nó vẫn lựa chọn phương pháp tiêm nông thì hiệu ứng chưa được xác định. Sở dĩ nửa trong của đây chăng Tyndall hay hiện tượng vón cục có thể xảy ra, nên giữ ô mắt có tính căng là bởi tại đây còn có cả sự chú ý chỉ tiêm một lượng nhỏ chất làm đầy HA. hợp nhất của dây chẳng gò má - da [2]. Nêu lựa chọn phương pháp tiêm sâu, mạch máu quan trọng nhất cần chú ý là tĩnh mạch góc. Nó chạy Bên cạnh đố, các đường rãnh có thể lộ rõ vì giữa phần vách của cơ vòng mì và cơ nâng môi trên, không có quá nhiều mô mỡ tại vùng thành trước ổ nên nó chạy ở nửa trong của rãnh lệ. Các bắc sĩ cần mắt (preseptal) và phần trước mi mắt (pretarsal), lưu ý đường đi của tĩnh mạch này. thay vào đó lớp mỡ dưới da chủ yếu nằm ở khu vực Động mạch góc chạy ở phía trong tĩnh mạch góc © The Authör(s), under exclusive license to Springer Nature Singapöre Pte Ltd. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, 45

46 Hình. 7.1 Kết quả làm đầy vùng mặt giữa sau 2 tuần. Tiềm tổng cộng 3.9 mL chất làm đầy hyaluronic acid 7 Làm đây vùng mặt giữa Tear trough 0.2cc Anterior malar 0.5cc Lateral cheek 0.5cc Nasolabial fold 0,5cc Chin 0.5cc Sagittal cut Inferior Tarsus Orbicularis Oculi m. Orbital Septum Tear Trough Ligament Orbital Fat Malar Fat - Orbicularis Retaining ligament (ORL) SOOF (Sub Orbicularis Oculi Fat) Hình. 7.2 Dây chẳng rãnh lệ và các cấu trúc xung quanh. ở khu vực rãnh lệ, nên vị trí nơi động mạch góc với động mạch góc, do đó có thể thấy vị trí của tách ra từ đoạn chuyển tiếp của động mạch mặt sẽ động mạch góc rất giống với tĩnh mạch góc, và vì là vị trí khá an toàn để tiêm. Động mạch mặt chạy vậy cần cực kỳ thận trọng khi tiêm (Hình 7.3 và hướng về phía động mạch ổ mắt dưới và nối tiếp 7.4) [5].

7.1 Rãnh lệ 47 Inferior palpebral v: Angular a. &%. - Facial artery detour branch Hình, 7.3. Đường đi của động mạch và tĩnh mạch góc. Động mạch góc chạy phía trong tĩnh mạch góc (Rt), đường đi của động mạch góc (tách ra từ nhánh quặt của động mạch mặt tương tự đường đi của tĩnh mạch góc (Lt): tạm thời và làm ảnh hưởng tới quá trình tiêm chất làm đầy. 7.1.4 Kim nhọn và Cannula Theo như các mô tả về giải phẫu đã nêu trên, có thể có nguy cơ phạm phải động mạch và tĩnh mạch góc, nên sử dụng cannula sẽ an toàn hơn cả. Cần luôn chú ý tới hiệu ứng Tyndall khi tiến hành tiêm nông. 7.1.5 Kỹ thuật tiêm (Các hình 7.6 đến 7.10) NH HỌC Hình 7.4 Siêu âm Doppler tìm động mạch góc ở rãnh lệ 088 616 7971 7.1,2 Lựa chọn chất làm đầy Sức nâng của vật liệu không quá quan trọng, thay vào đồ tính kết dính cao mới là yếu tố cần thiết (Bảng 7.1). Chất làm đầy được tiềm ở vùng rãnh lệ cổ thể tồn tại lâu hơn sơ với khi được tiềm ở các vị trí khác (theo kinh nghiệm của chúng tôi, thời gian này là khoảng hơn một năm [6)), có thể là bởi khu vực này có ít chuyển động của các cơ hơn, hoặc hyaluronidase sẵn có ở đây khá ít so với các khu vực khác. Tuy nhiên nguyên nhân chính xác vẫn chưa được xác định. 7,1.3 Phương pháp vô cảm Thuốc gây tê tại chỗ thường được sử dụng (Hình 7.5). Thường không chọn phương pháp phong bế thần kinh khu vực dưới ổ mắt vì có thể gấy sưng

48 Bảng 7.1 Kết quá test lưu biến của chấ làm đầy Lorient. Sản phẩm G (Pa) Lorient No. 2 203 Lorient No, 4 338 Lorient No. 6 413 G" (Pa) 41 95 121 Tác giả sử dụng Lorient No.2 để xoá rãnh lệ. Độ nhớt phức hợp (u). 1,673,007 2,795,776 3,423,232 7. Lâm đầy vùng mặt giữa: Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dinh (N 0.4401G 0.4237 0.4454 Hình. 7.5 Thoa kem gây tế tại chỗ. Hình. 7.7 Đâm kim cannula 21G Fig. 7:6 Tiêm thuốc tê tại điểm đầu vào. Fig. 7.8 Chuyển hướng mũi kim về tư thể thẳng đứng; chinh đầu cannula vào đúng lớp mong muốn và tiêm thật chính xác.

7.2 Làm đầy vùng má trước 7.2 Làm đầy vùng má trước 7.2.1 Giải phẫu và các lưu ý chung Một trong những điểm khác biệt lớn nhất giữa các quan điểm về tính thẩm mỹ của giải phẫu khuôn mặt ở người phương Đông và phương Tây có liên quan đến vùng má và vùng góc hàm. Phụ nữ phương Đông muốn sở hữu một đường cong gò má mềm mại bởi nó mang lại vẻ nữ tính. Vùng 49 Hình 7.9 Sò sánh giữa bên phải (đã tiêm làm đầy) và bên trái (không tiêm). má trước càng gồ cao thì đường cong gồ má càng "sắc". Vì vậy mà dẫn tới sự khác biệt trong góc nhìn về ci đẹp giữa hai nn vn hoa, và những khái niệm. phương Tây như là các đường Hinderer cũng không thể lý giải được nhu cầu của những bệnh nhân người phương Đông. Đối với các bệnh nhân phương Tây, gò má cao được cho là đặc điểm giúp tạo nên ngoài trẻ trung, nhưng bệnh nhân phương Đông lại thích có phần: má trước cao hơn. Do đó vùng mắ gần viền ổ mắt đưới là vị trí cần được làm đầy. Khu vực này nằm ngay dưới dây chẳng giữ ổ mắt, nên khi tiến hành làm đầy vùng má trước, bắc sĩ cần để ý tới vị trí dây chẳng này và dây chẳng gò mắ - đa. 7.2.2 Kỹ thuật tiêm Có nhiều lớp cấu trúc có thể được chọn làm điểm đặt mũi kim. Khi tiền hành tiêm sâu dưới lớp cơ vòng mi, đích đến nên là khoảng trống trước gò má (prezygomatic space), miếng đệm mỡ má sâu bao gồm cả lớp mỡ đưới vòng mi. Nhưng ở đây có vài cầu trúc nguy hiểm. Hãy luôn ghi nhớ tới động mạch và thần kinh dưới ổ mắt. Đoạn cầu nối của động mạch mặt cũng cần được lưu ý. Tĩnh mạch góc và tĩnh mạch mi dưới thông với tĩnh mạch mặt ở khu vực này (Hình 7.11) (9). Vì vậy mà tác giã luôn sử dụng cannula đê giảm bớt nguy cơ gây biên chứng mạch máu Hình 7.10 Xóá rãnh lệ với 0.3 mL Lorient No. 2 (a) Trước tiêm và (b) Sau tiêm Hình. 7,11 Giải phẩu mạch máu vùng mã trước. Inferior palpebrat ve Facial artery detour branch

50 7 Làm đầy vùng mặt giữai Do có rất nhiều mạch máu ở khu vực má trước nên phải chú ý tiêm bằng cannula sao cho nhẹ nhàng. Vì điểm đích của mũi cannula là ở miếng đệm mỡ má sâu và khoảng trống trước gò má nên tốt hơn hết là không tiêm chạm vào xương [10]. Điểm đầu vào cũng giống với trường hợp làm đẩy rãnh lệ (Hình 7.6 và 7.7) và tiêm ở tư thế (Hình 7.12) 7.3 Làm đầy vùng má ngoài. -c Có rất nhiều dải xơ nằm giữa đa và lớp cần cơ nỗng (SMAS) ở khu vực má ngoài. Chính bởi các đải xơ này mà chất làm đầy có thể bị dịch chuyển xuống các khoảng trống phía dưới, vì vậy tư thế của bệnh nhân khi tiềm được khuyến cáo là tự thế ngồi thẳng. Khi tiến hành tiêm bằng cannula, tạo ra những khoảng trống nhỏ bằng cách cảm nhận mỗi khi mũi cannula cắt qua các đải xơ (Hình 7,13). Để làm đầy vùng má ngoài, chỉ cần lăm đầy khoang mỡ nông - cầu trúc nằm bên ngoài vùng mỡ mả thái dương là đủ. Không cần thiết phải tiếm sâu mới tạo được đường cong thâm mỹ, chưa kê kỹ thuật tiêm sâu còn có nguy cơ gây tôn thương ống tuyển mang tai hoặc dầy thần kinh mặt. Động mạch mặt vắt qua động mạch thái dương nông hoặc động mạch cảnh ngoài và chạy giữa và đưới gò má và ống tuyến mang tai, do đó khi tiêm làm đầy vùng má bên có thể phạm phải động mạch mặt. Nhưng bởi khoảng trống là không giới hạn, nên ít có nguy cơ gây tổn thương mạch máu. Một vài trường hợp ngoại lệ khác cũng có thể xảy ra như phạm phải động mạch mũi mũi lưng, nên lúc nào cũng cần chú ý tiêm thật nhẹ nhàng [11]. Hình, 7.12 Tiềm lắm đầy vùng má trước. 088 616 7971 7:2.3 Lựa chọn chất làm đầy Chất làm đầy cố sức nâng cao một chút là điều cần thiết vì cần phải nâng từ phía dưới lớp cơ (Bàng 7.2). Bằng 7.2 Các kết quả test lưu biến đối của cacd chất làm đầy Sản phẩm G' (Pa) G* (Pa) Độ nhớt phức hợp (H) Lorient No. 2 203 41 1,673,007 Lorient No. 4 338 Lorient No: 6 1413 95 2,795,776 121 3,423,232 Tác giả sử dụng Lorient No, 4 hoặc No. 6 để làm đầy vùng má trước Tan delta 0.20 0.28 0.29 (Độ kết dĩnh (ND). 0.4401 0.4237 0.4454

7.4 Làm đầy rãnh lệ, vùng má trước, vùng má bên trước và sau thủ thuật làm đầy Tác giã sử dụng Lorient No. 2 hoặc No. 4 để làm đầy vùng lỗm má ngoài. 7.4 Hình ảnh của rãnh lệ, mắ trước và má bên trước và sau khi làm đầy (Hình, 7.14) 51 Hình: 7.13 Làm đây vùng lõm ở má ngoà Hinh. 7.14 Một bệnh nhân 35 tuổi tiên làm đầy vùng sau tiêm 2 tuân (e) Góc nghiêng trước tiêm, và (f) Góc mặt giữa- (a) Góc nhìn thẳng trước tiêm, (b) Góc thẳng 2 nghiêng sau tiêm 2 tuần tuần sau tiêm, (c) Góc ⅞ mặt trước tiêm (đ) Góc ¾ mặt

52 7 Làm đầy vùng mặt giữa ở d f Hình, 7.14 (tiếp)

andylan References References 1: Lee JH, Hong G. Definitions of groove and hollowness of the infraorbital region and clinical treatment using soft-tisstie filler. Arch Plast Surg. 2018;45:214-21. 2. Wong CH, Mendelson B. Facial soft-tissue spaces and retaining ligaments of the midcheek: defin- ing the premaxillary space. Plast Reconstr Surg. Jul;132(1):49-56. PRS 060133182910a57. 3. Kpodzo DS, Nahai F, McCord CD. Malar mounds and stoons: review of current management. Aesthet Sur : 2014 Feb;34(2):235-48. 90820X13517897. 4. Lee W, Cho JK, Koh IS, Kim HM, Yang EJ. Infraorbital groove correction by microfat injection after lower lepharoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Sur 2020 Apr;73(4):777-82. ttps://dor.org/10.1016/j bjps.2019.11.016. 5. Kim YS, Choi DY, Gil YC, Hu KS, Tansatit T, Kim HJ. The anatomical origin and course of the angular artery regarding its clinical implications. Dermatol Surg. 2014 Oct;40(10):1070-6. htips://doi. org/10.1097/01 DSS:0000452661.61916.b5. 6. Landau M. Hyaluronidase caveats in ing filler complications. Dermatol Surg. 2015 53 Dec;41(Suppl. 1):S347-53. DSS.0000000000000555 • DeLorenzi C, Complications of injectable fillers, par • Aesthet Surg J, 2013 May,33(4):561-75. https:/ doi.org/10.1177/1090820X13484492 8. Shamban A, Clague MD, von Grote E, Nogueira A. A novel and more aesthetic injection pattern for malar cheek volume restoration. Aesthet Plast Surg. 2018 Feb;42(1):197-200. s00266-017-0981-1 9. Lee SH, Lee HJ, Kim YS, Tansatit T, Kim HJ. Novel anatomic description of the course of the inferior palpebral vein for minimally invasive aesthetic treat- ments. Dermatol Surg 2016 May:42(5):618-23. 10. Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the mid- cheek segments. Clin Plast Surg. 2008 Jul;35(3):395- cps.2008.02.003. 11. Toure G, Nguyen TM, Vlavonou S, MM. Transverse facial artery: its role in blind- ness after cosmetic filler and botulinum toxin injections. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 24:S1748-6815(20)30717-8: org/10.1016/j.bjps.2020.12.042, CHỈ SINH HỌC 088 616 7971

Check for Làm đầy rãnh mũi má 8 8.1 Các lưu ý chung Làm đầy rãnh mũi má là một trong những kỹ thuật tiêm chất làm đầy phổ biến nhất. Khi chất làm đầy lần đầu xuất hiện trên thị trường, mức độ cải thiện điểm số tính theo thang điểm WSRK (Wrinkle severity rate scale - Thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của nếp nhăn ) đã được sử dụng để chứng minh hiệu quả của chất làm đầy. Có một số thang điểm được ứng dụng trong kỹ thuật xóa nếp nhăn như là WSRS, GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale - Thang điểm đánh giá mức cải thiện thầm mỹ toàn cầu), VAS (Visual Analogue Scale - Thang điểm nhìn hình đồng dạng) và FACE Q. Có thể lựa chọn công cụ đo lường khác nhau tuy vào bác sĩ và/hoặc bệnh nhân, và bởi công cụ phổ biến nhất là thang WSRS đã được tạo ra từ năm 2004 (Hình 8.1) [1] nên có thể sẽ cần sử dụng thêm những thang đo khác mới hơn. Thang điểm WSRS cổ 5 mức độ, bao gồm mức độ mà đa vùng má chảy xệ, vì vậy sẽ cần thực hiện những thủ thuật như là làm đầy đề mang lại tính thẩm mỹ cao hơn. Một trong những nguyên nhân tạo ra muôn vàn hình dạng của rãnh mũi má mà sự mất dẫn lớp mỡ vùng mũi má (Khoang mỡ nông) [2]. Quá trình lão hoa khiến lớp mỡ nông dần co nhỏ lại và làm giảm tính đàn hôi của da [3]. Điêu này lý giai cho hiện tượng rãnh mũi má biến mất khi bệnh nhân nằm xuống: Một nguyên nhân khác là sự giảm thể tích của lớp mỡ má sâu trong. Quá trình lão hóa làm giảm. thế tích của phần mỡ này và khiến rãnh mũi má ngày một sâu hơn [4]. Đây là lý đo chính cho việc phải tiêm chất làm đầy vào lớp mỡ mã sâu trong. Khoảng giữa lớp mỡ má sâu trong và màng xương được gọi là khoảng trống Ristow (Ristow's Space) [4] và theo lý thuyết nó giống như một khoang sâu hình quả lê kích thước 1x1cm [51. Theo nhận định của tác già thì khoảng trống Ristow là một không gian tiềm năng để tiến hành phẫu thuật. Làm đầy vị trí này cũng là mục tiêu đầu tiên khi tiến hành làm đầy rãnh mũi má. Một nguyên nhân khác góp phần hình thành rãnh mũi má là sự vận động lặp đi lặp lại của các cơ mà dính liền với lớp da tại nếp mũi má. Chúng còn được gọi là nhóm cơ nậng mồi, bao gồm cơ nãng môi trên và cánh mũi, cơ nâng môi trên, cơ gò má lớn và cơ gò má bé [6]. Do đó nên cân nhắc xem có nên tiêm độc bố botulinum hay không khi mà tình trạng của rãnh mũi má ở mức nghiêm trọng. Do có rất nhiều nguyên nhân được cho là góp phần hình thành nên rãnh mũi má, muốn thực hiện kỹ thuật làm đầy rãnh thành công, ta phải nắm được cách làm đầy từ lớp sầu đến lớp nông, cũng như mối tương quan với các mạch mẫu và quan hệ với cắc cơ mat. 8.2 Giải phẫu Đường đi của động mạch mặt là yếu tố quan trọng nhất (Hình 8.2). Động mạch mặt chạy ngay bên dưới theo hướng trùng với nếp mũi má (Hình 8.3), © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 W, Lee, Safe Filler Injection Techniques, 55

56 & Làm đầy rãnh mữi má b c d e 16 7971 Hình, 8.1 (a) WSRS độ 1: (không có). (b) WSRS độ 2: (nhẹ) nông nhưng có thể nhìn thẩy. (c) WSRS độ 3: (trung bình). (d) WSRS độ 4: (nghiêm trọng) sâu và dài. (e) WSRS độ 5: (quá mức)

8.5 Cannula và kim nhọn Hình: 8.2 Giải phẫu mạch máu ở rạnh mũi má. Động mạch mặt có thể nằm dọc trên tãnh mũi má hoặc đi vòng qua. chúng Lateral nasal arter Facial artery Angular artery Lateral nasal artery Facial artery Superior labial artery Hình. 8.3 Giải phẩu vùng rãnh mũi má trên tử thi. Tuy nhiên sẽ có một số trường hợp ngoại lệ như là nhánh cầu nối của động mạch mặt chạy hướng về phía lỗ dưới ổ mắt, hay biến thể về mặt giải phẫu của các lớp mô phía dưới hoặc phía trên lớp cơ [7). Nhìn chung thì màng ngoài xương được biết đến là vị trí an toàn đề tiêm, nhưng đo sự tồn tại của các biến thể giải phẫu nên nó vẫn không phải là vị trí an toàn tuyệt đối [8]. Cần luôn ghi nhớ điều này và phải tiêm thật nhẹ nhàng. Một nghiên cứu gần đây đã cho thấy sử dụng siêu âm Doppler là công cụ tốt giúp phòng ngừa các biến chứng mạch máu. 0886 8.5 Kim đầu nhọn và Cannula Nếu tiêm bằng cannula, có thể chọn điểm đầu vào giống như khi làm đầy vùng má trước. Có thể tiềm vào lớp màng ngoài xương: Song kể cả khi đã làm Hình 8.4 Đánh giá trên siếu âm Doppler Mpdial Side 8.3 Siêu âm Doppler Tất cả các lớp bao gồm cả màng xương ở bên dưới rãnh mũi má đều có thể được phát hiện trên siêu âm Doppler với tần số 8- 10 MHz, và do có đường kính khá lớn nên động mạch mặt có thể được nhìn thấy dễ dăng (Hình 8,4 và 8.5). Dermis Subcutaneus 1a1 8.4 Lựa chọn chất làm đầy Làm đầy rãnh mũi má là mục đích chính khi tiêm chất làm đầy, nhưng do các cơ mặt liên tục chuyên Hình 8.5 Động mạch mặt được nhìn thấy ở lớp hạ bì động nến cấy mô bổ sung cũng rất quan trọng. Độ cứng của gel nên được cân nhắc khi tiêm nông hoặc sâu (Bảng 8.1)

58 Bảng 8.1 Kết quả test lưu biến của chất làm đầy HA Lorient Sản phẩm Lorient No. 2 Lorient No. 4 Lorient No. 6 G' (Pa) G* (Pa) 203 41 338 95 413 121 Độ nhớt phức hợp (ụ) 1,673,007 2,795,776 3,423,232 Tan delta 0.20 0.28 0.29 Tác giá thường sử dụng Nó. 4 với rãnh sâu, No. 6. để tiểm dưới đa, No. 2 cũng được sử dụng. đầy ở lớp sâu, bề mặt đa có thể vẫn còn trũng xuống và khi đó cần phải tiếp tục tiếm vào vùng dưới da bằng kim đầu nhọn. Cũng có thể tiêm chất làm đầy dưới da bằng cannula với kỹ thuật độn đa (skin tenting technique). Tiêm ở cả hai mặt phăng sẽ cho ra kết quả tốt hơn, tuy nhiên đừng bạo giờ tiêm vào lớp hạ bì. Cũng không nên quá tự tin khi tiêm bằng cannula. Một kim cannula mỏng cũng không khác gì một chiếc kim đầu nhọn [9]. Các bác sĩ cũng cần phải cân nhắc lựa chọn lớp mô ở sâu đề tiềm khi sử dụng cannula. Quan trọng là không được tiêm vào khoang mỡ mũi má. Lựa chọn kỹ thuật tiêm vuông góc cũng là cách tốt, trừ khi không phát hiện được động mạch mặt trên siêu âm Doppler. 8 Làm đầy rãnh mũi má Độ kết dính (N) 0.4401 0.4237 0.4454 8.6 Các lưu ý chung Nhiều bác sĩ quên không hỏi bệnh nhân về tiền sử phẫu thuật hoặc tiêm chất làm đầy trước đổ. Bệnh nhân có thể đã được độn sillicon tại rãnh mũi má hoặc tiêm chất làm đầy vĩnh viễn từ trước. Một khi bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật thì chỉ được phép tiêm một lượng nhỏ chất làm đây đưới da. Một trong những yêu tố quan trọng nhật khi làm đầy rãnh mũi má là không làm đẩy quá mức đổi với các rãnh mũi má sấu. Động mạch mũi ngoài tách ra từ động mạch mặt thường năm ở lớp hạ bì nên khi tiêm vào các rãnh sâu đê làm đây hộ lõm cạnh mũi, các biến chứng mạch máu sẽ có thể xảy ra. Hình 8.6 Chọn điểm đầu vào giống như khi làm đầy má trước, đầu cannula được đặt ở màng ngàoi xương bằng cách chạm đầu kim vào xương, sau đó tiêm thật nhẹ nang. "1 HỌC 8.7 Các kỹ thuật Hình 8.7 Tiềm lượng nhỏ chất làm đầy vào lớp dưới da. Lorient No.2 được sử dụng với các nếp nhăn nồng

8.9 Các biến chứng mạch máu 59 8.8 Các hình ảnh trước và sau khi làm thủ thuật (Hình, 8.9 và 8.10) Hình: 8,8. Tiêm bolus vào lớp sâu. Nên siêu âm Doppler trước khi tiêm và thực hiện test chọc hút xác định vị trí tiểm. a 8.9 Các biến chứng mạch máu Việc xuất hiện một cục tắc trong lòng động mạch mặt có thể gấy hoại tử da và/hoặc các biến chứng ở mắt (Hình 8.11) Yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng tình trạng hoại từ da là thời gian xử trí. Khi quá trình xử trí bị trì hoãn có thể sẽ gây ra một vết sẹo ở mũi hoặc đôi khi gây co rút canh mũi [11]. Tiêm hyaluroniase càng sớm càng tốt là hướng xử trí tốt nhất để tái thống mạch máu [12]. Một báo cáo cho thấy điều trị tái thông nên được tiến hành b Hình, 8.9 Một phụ nữa 27 tuổi tiêm 1mL mỗi bên. (a) Trước và (b) Sau tiêm 2 tuần. b Hình. 8.10 Một phụ nữ 35 tuổi tiêm 0.5 mL mỗi bên. (a) Trước và (b) Sau tiềm 2 tuần.

60 Hình, 8.11 Hoại từ da sau hai ngày tiêm chất làm đầy ngay trong ba ngày đầu xy ra biến chứng [12]. Dưới đây là các yếu tố cần lưu ý khi tiêm hyaluronidase điều trị hoại tử da. 1. Tiêm hyaluronidase càng sớm càng tốt. Gọi cấp cứu kể cả vào cuối tuần. 2. Cần sử dụng liều cao hyaluronidase. Đoán xem mạch máu nào bị tắc và tiêm 100 IU tại mỗi một điểm cách đó 1cm. Ví dụ, nều xảy ra hoại tử da sau khi tiêm làm đầy nếp mũi má, nên tiêm hyaluronidase ở tất cả các khu vực động mạch liên quan. 3. Tiêm lặp lại sau mỗi 30 phút đến 1 giờ. Chất làm đầy HA sẽ chưa thể bị trung hoa ngay lập tức bời hyaluronidase. 4. Tiêm vào lớp hạ bi, không tiêm vào động mạch hoặc tĩnh mạch. References 1. Day DJ, Littler CM, Swift RW, Gottlieb S. The wrin- kle severity rating scale: a validation study. Am J Clin Dermatol. 2004;5 (1):49-52. 8 Làm đầy rãnh mũi má 2. Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan; 129(1):263-73. org/10.1097/PRS.06013e3182362b96. 3. Ezure I, Amano S. Involvement of upper cheek sagging in nasolabial fold formation. Skin Res Technol. 2012 Aug; 18(3):259-64. org/10/1111/j 1600-0846.2011.00567x, 4. Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B, The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg, 2008 Jun; 121(6):2107-12. org/10,1097/PRS.0b013e31817123c6. 5. Surek CK, Várgo J, Lamb J. Deep pyriform space: anatomical clarifications and clinical implications. Plast Reconstr Surg, 2016 Jul;138(1):59-64. https:// doi.org/10.1097/PRS.0000000000002262. 6. Beer GM, Manestar M, Mihic-Probst D. The causes of the nasolabial crease: a histomorphological study. Clin Anat. 2013 Mar,26(2):196-203. org/10:1002/ca.22100. 7. Lee JG, Yang HM, Choi YJ, Favero V, Kim YS, Hụ KS, et al. Facial arterial depth and relationship with the facial musculature layer. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):437-44. 8, Lee W, Kim JS, Moon HJ, Yang EJ. A safe Doppler ultrasound-guided method for nasolabial fold correc- tion with hyaluronic acid filler. Aesthet Surg J. 2021 May 18;41(6):NP486-92. sjaa 153. 9. Pavicic T, Webb KL, Frank K, Gotkin RH, Tamura B, Cotofana S. Arterial wall penetration forces in needles versus cannulas. Plast Reconstr Surg. 2019 Mar; 143(3):504e-512e. PRS.0000000000005321. 10. Moon HJ, Lee W, Kim JS, Yang EJ, Sundaram H. Aspiration revisited: prospective evaluation of a 51 physiologically pressurized model with animal cor- relation and broader applicability to filler complica- tions. Aesthet Surg J. 2021 Apr 16:sjab194. https:// doi.org/10.1093/asj/sjab194, 11. Grunebaum LD, Bogdan Allemann I, Dayan S, Mandy S, Baumann L. The risk of alar necrosis associated with dermal filler injection. Dermatol Surg: 2009 Oct;35(Suppl 2):1635-40, org/10.1111/j 1524-4725,2009.01342 x. https:/doi 12. DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017 Jul 1;37(7):814-25, 13. Hong JY, Seok J, Ahn GR, Jang XI, Li K, Kim BJ. Impending skin necrosis after dermal filler injection: a "golden time" for first-aid interven- tion. Dermatol Ther: 2017 Mar;30(2). org/10.4111/dth: 12440

Check for Các kỹ thuật làm đầy vùng mặt dưới 9 9.1 Các đường Marionette Các đường Marionette (các rãnh môi - hàm) không giống như rãnh mũi má. Biểu hiện của các đường này thưởng là da chảy x ở khoăng trống trước cơ cắn. So với rãnh mũi má, khó có thể điều chỉnh được chỉ bằng phương pháp tiêm chất làm đầy khi mà điểm tính theo thang WRSR ở mức 4,5, do các rãnh môi hàm thường đi kèm tinh trạng chảy xệ đa kết hợp với chảy xệ khoang mỡ vùng hàm trên. Bởi vậy, sự giới hạn của kết quả thủ thuật phải được giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành tiêm [1]. Hình 9,1 Tiêm chất làm đầy vào đường Marionette Dây chẳng giữ xương hàm dưới được biết đến là một dây chẳng thực thụ, có nguyên uỷ ở xương hàm 9.3 Kỹ thuật độn cằm đưới, bám tận tại lớp da và đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành nên rãnh môi hàm . Tiêm Đường Rickettes là một đường tưởng tượng nổi từ chất lm đầy kết hợp với loại bỏ vùng da chảy xệ sẽ đinh mũi xuống cằm [4]. Đường Riclettes biến đổi cho ra kết quả có tính thẩm mỹ cao hơn (Hình 9.1) khi miệng nhô ra trước hoặc thụt vào trong, nên trên [2]. Cần cân nhắc mỗi quan hệ với các cơ quanh phương diện thẩm mỹ thì đường này có vai trò rất . miệng gồm cơ vòng môi, cơ gò má lớn, cơ cười, cơ quan trọng. Phẫu thuật được thực hiện thông qua bám đa cổ và cơ hạ góc miệng. 088 6 phương pháp phẫu thuật trượt cằm (độn cằm tự thân) hoặc độn cằm nhân tạo. So với phẫu thuật thì tiêm Một chất làm đầy không cần thiết phải có độ đàn hồi chất làm đầy là thú thuật dễ thực hiện hơn rất nhiều cao, mà tốt hơn là nên có độ kết dính cao (Bảng 9.1). và chi cần tiêm một lượng nhỏ chất làm đầy là đã có thể khiến khuôn mặt trông thu hút hợn. Điều quan Động mạch mặt thường chạy phía ngoài các đường trọng là phải quyết định xem tiêm chất làm đầy marionette. Động mạch môi dưới thường nằm sâu nhằm nâng cằm hay kéo dài cằm ra. Cần cân nhắc trong cơ (Hình 9,2 và 93). Kỹ thuật tiêm làm đầy bởi kéo dài cằm quá mức có thể gây ra hiện tượng đường marionette thường được thực hiện tại lớp hạ "cằm phù thuỷ", bì [3]. © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2022 W. Lee, Safe Filler Injection Techniques, 61

62 Bảng 9.1 Kết quả test lưu biển của chất làm đầy HA Lorient Sản phẩm G' (Pa) G" (Pa) Độ nhót phức hợp (H) Lorient No. 2 203 41 1,673,007 Lorient No. 4 338 95 2,795,776 Lorient No. 6 413 121 3,423,232 Tác giã sử dụng No, 2 or No. 4 để làm đầy các đường marionette. Hình, 9.2 Quan hệ giữa động mạch mội đưới và đường marionette 9. Các kỹ thuật làm đầy vùng mặt dưới Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dính (N) '0.4401 0.4237 0.4454 Superior labial artery Facial artery Inferior labial artery Subcutancous layer Mental artery Hình, 9.3 siêu ẩm Doppler đánh giá đường marionette Cằm là một vị trí khá an toàn để tiêm chất làm đầy, nhưng các bác sĩ phải lưu ý mỗi quan hệ của cơ cằm và cơ vòng môi. Cơ cằm hỗ trợ cho vận động của môi dưới nhưng sự hoạt động quá mức của nó có thể gây ra hiện tượng "cằm đá cuội" (collebstone apperance). Vì vậy khuyến cáo tiến hành kết hợp cùng phương pháp tiềm độc tố botulinum. Cơ cằm có nguyên uý là hổ răng cưa của xương hàm dưới và bám tận ở phần da mà đường chính giữa mặt đi qua, tạo thành một hình nón. Phần thấp nhất của cơ cằm bắt chéo tại đường chính giữa mặt, và lớp mỡ dưới cằm nằm giữa cơ cằm và xương hàm dưới [6]. Vị trí này chính là điểm đích để tiêm chất làm đầy. Nhưng do hoạt động liên tục của cơ cằm mà một chất làm đầy có Hình 9.4 Hình ảnh siêu ầm vùng cằm và các lớp có thể tiêm làm đầy. (A) Lớp mỡ nông (Khoang mỡ cằm), (B) Lớp dưới cằm (Mỡ dưới cằm), và (C) Lớp măng ngoài xương (Mỡ dưới cằm) độ đàn hồi cao sẽ được ưu tiến sử dụng. Ngoài ra không nên tiêm một lượng lớn chất làm đây vì sẽ tạo ra các u hạt [7]. Mổi quan hệ giữa sự hình thành u hạt và quá trình tiêu xương còn chưa được khoa học chứng minh, nhưng tiêm ở nhiều lớp vẫn được khuyến cáo (Hình 9.4) [8]. Lựa chọn chất làm đầy: Chất làm đầy cần phải có G' cao tương tự như trong trường hợp tiêm mũi (Bảng 9.2). Kỹ thuật: Tiêm vuông góc tại vị trí đường chính giữa mặt đi qua cằm bằng kim nhọn là một kỹ thuật hữu dụng và dễ thực hiện đê tạo hình cằm. Nhánh động mạch đưới cằm có thê đi lên

9.3 Tiêm môi Bảng9.2 Kết quả test lưu biến của chất làm đầy Lorient Sản phẩm G' (Pa) Lorient No. 2 203 Lorient No. 4 338 Lorient No. 6 413 G° (Pa) 41 95 121 Tác giả sử dụng No. 6 để lăm đầy cằm Độ nhót phức hợp (p) 1,673,007 2,795,776 3,423,232 63 Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dính 0.4401 0.4237 0.4454 Hình 9.5 Làm đầy rãnh môi cằm trên ở đường chính giữa, nên có thể sử dụng cannula sau khi đã tạo điểm đầu vào ở đường chính giữa. Điều quan trọng nhất lúc này là quyết định xem nên nâng cằm hay kéo dài cằm và làm sao để tạo ra sự cần đối phù hợp. Nếu rãnh môi cắm xuất hiện giữa cằm và môi dưới, cổ thể tiêm một chất làm đầy có độ đàn hồi thấp vào lớp hạ bì (Hình 9.5) [9]. Động mạch dưới cằm tách ra từ động mạch IN mặt, động mạch môi dưới tách ra từ động mạch mặt và động mạch cằm tách ra từ động mạch cảnh ngoài, chúng nôi thông với nhau ở vùng 61 cắm (Hình 9.6) [10]. Động mạch cắm lên có thê được thấy từ đoạn kéo dài của động mạch dưới cằm, và khi tình trạng tắc động mạch lưỡi xấy ra sẽ cổ thể dẫn đến hậu quả là hoại tử bên trong miệng [111. Sau khi đọc kết qua trêm siêu âm Doppler thì tiến hành tiềm và ở đây kỹ thuật tiệm vuông góc tại đường chính giữa được khuyến cáo (Hình 9,7). Tiêm độc tố botulinum vào cơ cằm có thể được thực hiện kết hợp (Hình 9.8). 9.3 Tiêm môi Làm đầy môi là thủ thuật tiêm chất làm đầy phổ biến ở các quốc gia phương Tây [12]. Một đôi môi dày căng mọng trông sẽ quyền rũ hơn trong Hình 9.6 Siêu âm Doppler đánh giá vùng cẩm Hình 9.7 Tiêm vuống góc ở đường chính giữa bằng kim nhọn sau khi xác định động mạch dưới cằm trên siêu âm Doppler văn hóa của người phương Tây. Nhưng đối với các bệnh nhân người phương Đông, đa phần họ có đôi môi với bề ngang dài, miệng hơi nhớ ra trước và cằm nhỏ [13]. Bởi vậy ở các đối tượng này, tiêm chất làm đầy như thế nào là thích hợp còn tùy thuộc vào sự hài hòa giữa đôi môi và khuôn mặt (Hình 9.9). Làm đầy môi một cách

64 9 Các kỹ thuật tiêm vùng mặt dưới Hình, 9.8 Tiểm độc tố botulinum: (a) Phía dưới (b) Phía trên (sâu), (c) Bên phải và (đ) Bên trái Philtrum column Cupid's bow Upper lip medial tubercle Lower lip lateral tubercle Vermillion border Hình. 9.9 Cấu trúc giải phẫu của môi Superior labial artery Inferior labial artery

9,3 Tiệm môi 65 thích hợp và mỡ rộng đường viền môi không những giúp cải thiện vẻ bề ngoài cho những bệnh nhân có đôi môi nhỏ mà còn cả cho những bệnh nhân đang xuất hiện các nếp nhăn quanh miệng do quá trình lão hóá, Hậu quả của sự lão hóa chính là những nếp nhăn nhỏ quanh miệng và đường viền môi bị mờ dần. Ngoài ra, kỹ thuật nậng cao khoé miệng cũng đã được tiến hành rộng rãi trong thời gian gần đây. Do đó các mô tả về mở rộng đường viễn môi, làm đầy môi và nãng khoé miệng sẽ được trình bày trong chương này. Tỉ lệ lý tưởng là 1:1.5. Đổi với kỹ thuật mở rộng đường viên môi, có thê tiền hành thủ thuật khi bênh nhân ở tư thể nằm. Nhưng với kỹ thuật làm đầy môi thì bệnh nhận phải ở tư thế ngồi thẳng. Phải luôn chú ý tới giải phẫu của hệ mạch máu (Hình 9.10 và 9.11). 9.3.1 Phương pháp vô cảm Thường sử dụng thuốc mỡ để gây tê tại chỗ hoặc phong bế thần kinh để gây tê vùng. Đối với hình thức gây tê vùng, phong bế thần kinh dưới ồ mắt nếu làm thủ thuật ở mội trên, và phong bề thần kinh cằm nếu làm thủ thuật ở môi dưới (Hình 9.13). 9.3.2 Mở rộng đường viên môi Đường viền son môi (vermillion border) cần phải rõ thì mới tạo được hiệu ứng bờ môi thụ hút. Khi chúng ta già đi, đường viên môi cũng ngày càng mờ đi, nên mỡ rộng đường viền mội là điều cần thiết để có thể khiến đôi môi trông trẻ trung và thu hút trở lại Hình

66 a 9 Các kỹ thuật tiêm vùng mặt dưới b Hình, 9.14 Mở rộng đường viên môi trên. (a) Bắt đầu tiêm từ phía ngoài (b) địch chuyển dẫn vào khu vực bền trong: Hình, 9.16. Tiêm bolus vào phần gờ hai bền mỗi dưới ANH HỌ0 Hình. 9.15 Làm đây môi dưới. Cần sử dụng nhiều chất làm đầy hơn so với mỗi trên 088 616 7971 Nên tiến hành tiềm từ ngoài vào trong (Hình 9.14) Nếu tiềm theo hướng ngược lại thì chất làm [14]. Có thê thầy làm đầy gờ hai bên môi dưới là đầy có thể chấy về phía điểm tiệm trước đồ. một kỹ thuật hữu dụng [15]. Nhưng đo đây là kỹ thuật tiêm bolus nên các bác sĩ phải chú ý tới tình trạng mẫn cảm với chất ngoại lai hoặc hình thành u 9.3.3 Làm đầy môi hạt sau khi tiêm. Môi, nhất là môi dưới, sẽ trộng thu hút khi được "độn" phía bên trong thật tốt. Nên tiến hành tăng thể tích môi cho môi dưới (Hình 9.15). Khi tiêm để tăng thể tích thì tiêm vào lớp nông sẽ tốt hơn là tiêm vào lớp cơ. Động mạch môi trên và động mạch môi dưới đều chạy ở lớp cơ nên sẽ khá an toàn khi chỉ tiêm nông ở lớp hạ bì. Khi làm đầy mỗi dưới, cần chú ý đến hại phần gờ nhô lên hình trái cherry ở hai nửa môi dưới (Hình 9.16). Sau cùng, làm đầy môi quá mức sẽ gây ra hiện tượng "môi xúc xích" hoặc "môi vịt" 9.3.4 Nâng khoe miệng Gần đầy nhiều bệnh nhân mong muốn được nâng khoé miệng. Đây là một thủ thuật gồm nhiều bước nhằm nâng phần ngoài của môi trên lên, hỗ trợ làm mờ đường marionette và làm suy yếu cơ hạ góc miệng băng độc tố botulinum [16]: Điều thú vị là, cơ cắn cũng tham gia vào cứ động hạ góc miệng nên tiêm botulinim vão cơ cắn cũng nên được thực hiện kết hợp [

9.3 Tiêm môi 67 Hình. 9.17 Tăng thể tích nữa ngoài môi trên Hình. 9.19 Tăng thể tích môi dưới Hình, 9.18 Lợp niêm mạc nửa ngoài mội trên cần được bộc lộ nhiều hơn sn1l Các bước trong kỹ thuật nâng khoe miệng (Các hình 9,17,9.18, 9.19, 9.20,9.21, và 9.22). Hình 9.20 .Nữa trên của đường marionette, tiêm 0.1 - 0.15 mL HA đề nâng cao khoe miệng 9.3.5 Lựa chọn chất làm đầy Gần đầy một số sản phẩm có tên ~ lips đã xuất hiện đàn hồi thắp và độ kết dính cao sẽ được lựa chọn trên thị trường. Điều này có nghĩa là số lượng bệnh bởi môi là một cầu trúc có tính di động cao khi ta nhân làm đầy mội đang gia tăng. Như tôi đã mỗ tá ăn và nói chuyện. Do đó một chất làm đầy tương phía trên, khi tiêm môi nên tiêm ở lớp nông, và đối "mềm" sẽ không thể giúp mội căm nhận được phải chú ý tới khả năng tạo khối và màu sắc của tác động của các vật thể bên ngoài. Lorient No.2 chất làm đầy. Thường thì một chất làm đầy có độ được sử dụng trong làm đầy môi (bảng 9.3),

68 9 Các kỹ thuật tiêm vùng mặt dưới Hình. 9.22 Itiếm 4U botulinum ở 2 bên, mỗi bên tiêm từ 2 đến 3 vị trí.: Nên kết hợp tiêm cơ cằm (Hình. 9.8) Hình. 9.21 Tiêm vào đường marionette với kỹ thuật căng đa để tăng thêm sức nâng khoe miệng a b Hình. 9.23 Một bệnh nhân 29 tuổi được nâng khoe miệng (ạ) Góc mặt nhìn thẳng trước tiêm (b) Góc mặt nhìn thẳng sau tiêm 2 tuần, Nữa trãi của mỗi trên còn thấp so với nữa phải nên sau đó khoể miệng bên trái đã được tiêm để nâng cao thêm. Bảng 9.3 Kết quả test lưu biển của chất làm đầy Lorient. Loại sản phẩm G' (Pa) Lorient No: 2 203 Lorient No. 4 338 Lorient No: 6 413 G (Pa) 41 95 121 Độ nhớt phức hợp (u) 1,673,007 2,795,776 3,423,232 Tan delta 0.20 0.28 0.29 Độ kết dính (N) 0.4401 0:4237 0.4454 Tác giả sử dụng Lorient No.2 khi tiêm môi.

9.3 Tiêm môi Hình: 9.24 Ảnh chụp gần của môi (a) trước và (b) sau thủ thuật: a b Hình. 9.25 Một bệnh nhận nữ 29 tuổi được nâng khoé miệng (a) Góc mặt nhìn thẳng trước thủ thuật và (b) Góc mặt nhìn thẳng 2 tuần sau thủ thuật. Vùng rãnh lệ cũng đã được làm đầy a b Hình. 9.26 Ảnh chụp gần của môi (a) trước và (b) sau thủ thuật,

70 9 Lower Face Injection Techniques References 9. Buckingham ED, Glasgold R, Kontis T, Smith SP Jr, Dolev Y, Fitzgerald R, Lam SM, Williams EF, Pollei TR. Volume rejuvenation of the lower third, perioral, 1. Gierloff M, Stöhring C, Buder I, Wiltfang J. The and jawline. Facial Plast Surg: 2015 Feb;31(1):70-9. subcutaneous: fat compartments in relation to aes- thetically important facial folds and rhytides. J Plast 10. Wang Q, Zhao Y, Li H, Li P, Wang J. Vascular compli- Reconstr Aesthet Surg. 2012 Oct;65(10):1292-7. cations after chin augmentation using hyaluronic acid, 2. Braz A, Humphrey S, Weinkle S, Yee GJ, Remington BK, Lorenc ZP, et al. Lower face: clinical anatomy Aesthet Plast Surg: 2018 Apr; 42(2):553-9. https:// doi.org/10.1007/s00266-017-1036-3. and regional approaches with injectable fillers. Plast 11. Tansatit T, Phumyco T, Jitaree B, Sawatwong W, Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):235s-57s. Sahraoui YME. Investigation of the presence and 3. Lee SH, Lee M, Kim HJ. Anatomy-based image pro- variation of the ascending mental artery; conventional cessing analysis of the running pattern of the peri- dissections and ultrasonographic study. J Cosmet oral artery for minimally invasive surgery. Br J Oral Dermatol. 2019 Dec;18(6):1821-9. Maxillofac Surg. 2014 Oct;52(8):688-92. org/10.1111/jocd. 12928. 4. Ricketts RM. Perspectives in the clinical appli- cation of cephalometrics. The first fifty years. 12, de Maio M, Wu WTL, Goodman G], Monheit G, Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Angle Orthod. 1981 Apr;51(2):115-50. org/10.1043/0003-3219(1981)051<0115:PITCA0>2. Committee. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers; focus on the lower face. Plast Reconstr Surg. 5. Standring S. Gray's Anatomy. 40th ed. New York: 2017 Sep:140(3):393e-404e. Elsevier/Churchill Livingstone, 2008:484Y488. PRS.0000000000003646 6. Hur MS, Kim HJ, Choi BY, Hu KS, Kim HJ, Lee 13. Peng JH, Peng HP. Classifications and injection strat- KS. Morphology of the mentalis muscle and its egy for lip reshaping in Asians. J Cosmet Dermatol. relationship with the orbicularis oris and inci- sivus labii inferioris muscles. J 2020 Oct;19(10):2519-28. Craniofac Surg. 2013 SCS.06013e318267bcc5: jocd: 13635. Mar, 24(2):602-4. 14. Tonnard PL, Verpaele AM, Bensimon RH. Centrofacial rejuvenation, vol. III. Germany: Thieme. 2008. 7. Guo X, Zhao J, Song G, Zong X, Zhang D, Lai C, Jin 15. Sahan A, Funda T. Four-point injection technique X. Unexpected bone resorption in mentum induced for lip augmentation. Acta Dermatovenerol Alp by the soft-tissue filler hyaluronic acid: a preliminary Pannonica Adriat: 2018 Jun;27(2):71-3. rétrospective cohort study of Asian patients. Plast 16. Jeong TK: Mouth comer lift with botulinum toxin Reconstr Surg. 2020 Aug; 146(2):147c-155e. https:// type a and hyaluronic acid filler. Plast Reconstr Surg. doi org/10.1097/PRS:0000000000006979. 2020;145(3):538e-4le. 8: Lee W, Yang EJ. Unexpected bone resorption in 17. Bae GY, Na JI, Park KC, Cho SB, Nonsurgical cor- mentum induced by the soft-tissue filler hyaluronic rection of drooping mouth corners using monophasic acid: a preliminary retrospective cohort study of hyaluronic acid and incobotulinumtoxinA. J Cosmet: Asian patients. Plast Reconstr Surg. 2021 Jun 1:147(6):1063e-1064e. 2020,19(2338 45 PRS:0000000000007926