Cirurgia Plástica Estética_nodrm

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C A P Í T U L O
Abordagem do aumento das
mamas em plano duplo
Steven Teitelbaum
História
A escolha do plano de posicionamento do implante da mama
tem profundo efeito sobre o aspecto da mama aumentada.
Juntamente com a seleção do próprio tipo de implante, é a mais
importante decisão pré-operatória. As manifestações críticas
dessa escolha podem não fi car aparentes por muitos anos, pois
alguns efeitos do implante sobre os tecidos de partes moles
ocorrem gradualmente, se bem que inexoravelmente.
As localizações mais comumente descritas para o plano são:
(1) submuscular total (subserrátil e subpeitoral); (2) retropei-
toral parcial (atrás do peitoral com suas origens nas costelas,
que fi caram intactas); (3) subfascial (entre a fáscia do músculo
peitoral e o músculo peitoral); (4) submamária ou subglandu-
lar (entre a mama e a fáscia peitoral).
A submuscular total é mais frequentemente uma técnica
reconstrutiva, menos comumente utilizada para aumento, por
ser uma dissecção mais dolorosa e com maior sangramento,
tendência para o implante deslocar-se superiormente e difi cul-
dade para criar previsivelmente um sulco inframamário pro-
fundo e bem formado. A subfascial não é amplamente adotada,
pela ausência de dados controlados satisfatório no longo prazo.
Com escasso 0,5-1 mm a mais de cobertura do que com uma
dissecção submamária clássica, esse procedimento é apenas
uma variação menor do plano submamário e não se qualifi ca
como tipo de plano distinto.
A retropeitoral parcial e a submamária são os métodos mais
populares. Os proponentes de cada método, são rápidos em
destacar as vantagens distintas de sua técnica e as desvantagens
da outra. Esses comentários são frequentemente apropriados.
Porém tais comentários não são igualmente aplicáveis em
todas as situações. Existem, na verdade, tipos de mamas para os
quais os benefícios e desvantagens de um implante a tornam a
melhor escolha. Mesmo assim, algumas desvantagens do plano
preferido habitualmente continuam a ser um problema.
O plano duplo, publicado pela primeira vez por John Teb-
betts em 2001, é a harmonização ideal, pois permite que o
implante esteja simultaneamente em posição retropeitoral na
qual o implante necessita de maior cobertura e posição retro-
mamária na qual precisa estar em aposição direta com a mama.
Isso permite a realização quase total dos benefícios pretendidos
de ambos ao mesmo tempo, enquanto minimiza as trocas
secundárias quando selecionar apenas um dos dois planos.
Portanto, é menos uma harmonização em si do que um modo
de “ter o bolo e também comê-lo”, essencialmente realizando
dois planos ao mesmo tempo, usando cada plano onde exerce
seu maior benefício.
Conquanto a submamária e a retropeitoral parcial sejam
extremos “puros”, o plano duplo é um espectro contínuo de
opções, ocupando a “zona cinzenta” entre os extremos. A cirur-
gia se inicia com a criação de um plano retropeitoral parcial. As
origens são cuidadosamente divididas ao longo do sulco infra-
mamário, o que permite que a borda do músculo deslize um
pouco para cima para que haja uma pequena área submamária
e uma grande área subpeitoral do plano, e, por isso, o termo
plano duplo. Rompendo as fi xações do músculo à glândula
sobrejacente, o músculo pode ser gradual e crescentemente
elevado, assim reduzindo a proporção do plano subpeitoral e
aumentando a proporção do plano submamário. As pretensas
vantagens do plano retropeitoral parcial são predominante-
mente a cobertura ao longo do esterno e sobre a borda superior
do implante; o plano duplo os preserva. A pretensa vantagem
do plano submamário é a pressão direta do implante sobre o
polo inferior; o plano duplo também a preserva (Fig. 54.1).
Critérios para o plano ideal
Nossa capacidade para determinar o plano ideal para cada situ-
ação depende dos critérios que escolhemos para fazer esta
determinação. Em lugar de decisões vagas e subjetivas, que
permitam que certos tecidos sejam realçados demais e outros
negligenciados, é importante tentar quantifi car todas as ques-
tões pertinentes e medir cada um dos métodos contra elas.
Ao longo das últimas décadas, as taxas de reoperações nos
estudos de PMA não têm mudado, apesar do uso de diferentes
implantes, permanecendo consistentemente em cerca de 20%
após três anos. Em estudo de um determinado implante, um
único cirurgião obteve taxa de reoperação de 0% em três anos,
contrastando com a média de 13,9% para todos os médicos
675
Seção 11: A mama
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Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
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Portanto, não é sufi ciente apenas contabilizar as complicações,
mas também considerar sua intensidade.
Os dados sobre a técnica com plano duplo objetivamente
demonstram que esse procedimento tem sucesso em manter as
vantagens de ambos os planos, enquanto ameniza o dilema
associado a selecionar um único plano.
É importante a preservação de futuras opções no evento de
um resultado insatisfatório: se o plano A ainda for uma opção
viável depois do plano B, mas o plano B não o for depois do
plano A, isso sugerirá vantagem em iniciar com o plano B.
Finalmente, os resultados precisam ser avaliados em inter-
valos longos após a cirurgia. Ocorrem alterações irrevogáveis,
permanentes, progressivas e, por vezes, totalmente incorrigíveis
na mama, anos depois de um aumento. A adequada cobertura
com tecido precisa ser julgada em intervalos longos, até décadas
se possível. Tais dados de longo prazo são escassos, mas, devido
à importância de tais mudanças da mama durante a vida, nesse
ponto devem ser consideradas as anedotas e a extrapolação de
resultados de um prazo mais curto (Fig. 54.3; Tabela 54.1).
Dor e recuperação
Em geral, há menos dor com o acesso submamário, pois o
acesso submuscular sujeita o gradeado costal sensível a possível
trauma, e o músculo sobrejacente, ao estiramento. Mas os
maiores dados jamais reunidos sobre dor no pós-operatório
demonstraram que a recuperação em 24 horas sem o uso de
narcóticos nem bombas para dor, poderia ser obtida com acesso
em plano duplo. A cirurgia pouco sanguinolenta e evitando
criar trauma nas costelas, contornou a dor típica originada no
gradeado costal em pacientes submetidas à técnica submuscu-
lar. A elevação precisa e delicada de um músculo peitoral para-
lisado pelo anestesiologista resulta em mínimo trauma ao
músculo.
Este autor tem usado de rotina tais técnicas há muitos anos,
e apenas usa ibuprofeno para a dor no pós-operatório em casos
de mamaplastia de aumento de rotina em todos os planos,
inclusive com plano duplo. As pacientes com plano duplo roti-
neiramente saem para jantar, tomam banho de chuveiro e
lavam e escovam seus cabelos na noite da cirurgia. Descrevem
a sensação como “aperto”, “pressão”, “dolorimento” ou “como
ter trabalhado muito”.
Quando essas mesmas técnicas são aplicadas ao acesso sub-
mamário, as pacientes tipicamente se sentem um pouco menos
Fig. 54.1 Os três tipos do aumento de mama em plano duplo. A, Plano duplo tipo I. B, Plano duplo tipo II. C, Plano duplo tipo III.
A
B
C
Secção completa ao longo do SIM
Sem secção
Sem secção
Sem secção
Fig. 54.2 Bolsas retromusculares costumam ser criticadas por causar
implantes elevados. Nesse caso, a dissecção foi através de divulsão/
aumento transaxilar às cegas. O músculo foi seccionado ao longo do
SIM à esquerda, mas não à direita. Essa não é uma falha do
procedimento em si, mas de sua execução, nesse caso em particular.
envolvidos no estudo. Tomados em conjunto, esses dois achados
demonstram que o resultado do aumento das mamas é deter-
minado muito menos pelo tipo de implante do que por outros
fatores (Fig. 54.2).
Na ausência de dados, os cirurgiões precisam se voltar para
o anedótico. Mas, quando existem dados, são um trunfo sobre
a anedota. De todos os desfechos, a medida mais decisiva do
resultado é o índice de reoperação, pois é um desfecho incon-
testável. As pacientes “satisfeitas” ou “felizes” são desfechos
imprecisos e não quantifi cáveis, e, como todos nós já vimos
pacientes infelizes com resultados satisfatórios e pacientes ani-
madas apesar dos notáveis problemas, não se classifi cam como
desfechos adequados com os quais julgar inteiramente a quali-
dade de uma cirurgia.
A incidência absoluta das reoperações conta apenas parte da
história: também precisa ser considerada a intensidade de um
problema. Alguns podem ser pequenos ou incômodos,
enquanto outros podem ser deformantes e até incorrigíveis.

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
677
Fig. 54.3 A e C, Pré-operatório. B e D, Pós-operatório. As anedotas são anedóticas, mas algumas vezes é o melhor que temos. Se alguém duvidar
da importância da cobertura muscular, deve-se mostrar uma série de pacientes com tecidos tão fi nos, com implante de solução salina com esse
aspecto, 11 anos após a cirurgia, sem contratura muscular, nem bordas visíveis ou ondulações. São muitos os casos como esse, mas há poucos
exemplos de pacientes submamárias ou subfasciais, nesse intervalo, que tenham aparência assim tão boa.
A
B
C
D
tensas e doloridas, do que as pacientes com plano duplo, mas
ambos os grupos ainda atingem consistentemente a recupera-
ção “em 24 horas”. Qualquer diferença é sutil, observada ape-
nas por um ou dois dias, e não traz consequências reais, par-
ticularmente com relação às vantagens de obter maior cobertura
muscular.
Cobertura e estiramento
A cobertura das partes moles é a questão isolada mais impor-
tante a afetar o resultado no curto e longo prazos, após aumento
das mamas. Com a cobertura adequada, as bordas do implante
fi cam menos visíveis, e a mama parece mais natural e menos
aumentada. Quaisquer dobras ou irregularidades com o invó-
lucro do implante fi cam mais escondidas. Com maior quanti-
dade de tecido por sobre o implante, este é menos palpável.
Com menor cobertura de tecidos, as bordas do implante fi cam
mais visíveis, a mama parece mais aumentada e é mais fácil
sentir o implante (Fig. 54.4).
No longo prazo, essas alterações se tornam mais profundas.
Os implantes aplicam pressão sobre a mama, e o parênquima
gradualmente se atrofi a. A presença do implante estica a pele e
a torna mais fi na. Isso ocorre com implantes em todas as loca-
lizações. Nenhum estudo jamais randomizará pacientes com
tipos semelhantes de tecidos e de tamanhos de implantes, nem
as seguirá por tempo sufi ciente para que seja tirada uma con-
clusão científi ca. Mas grande quantidade de observações clíni-
cas e de lógica (Figs. 54.3 e 54.5) nos oferece orientação.
São inúmeros os exemplos de pacientes submamárias com
atrofi a intensa do parênquima, enquanto raramente são vistas
pacientes retropeitorais com características semelhantes. E,
quando são vistas, embora os implantes possam ostensiva-
mente ter sido colocados “atrás do músculo”, cirurgia secundá-
ria frequentemente revela que o músculo sofreu avulsão do
sulco inframamário e do esterno, assim sacrifi cando a cobertura
crítica da qual estamos falando (Fig. 54.6).
Esses problemas, algumas vezes, são notáveis após um ano
ou dois, mas costuma levar mais tempo para se desenvolverem.
Precisamos estar cientes desses problemas e nos lembrar de que

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
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Tabela 54.1 Comparações entre bolsas
Questão
Vantagem
RPP
Vantagem
subglandular
Recursos do plano duplo
Menos dor
X
Melhor recurso até o momento
Melhor cobertura
X
Grande vantagem × SM; diferença
relativamente à PRP depende da liberação
e da determinação do cirurgião
Acesso ao parênquima do polo inferior
X
Sim
Expande mamas contraídas
X
Sim
Preenche mamas ptóticas
X
Sim
Evita distorção durante a contração
muscular
X
Raramente clinicamente signifi cativa
Reduz a tendência à “posição alta”
X
Sim
Reduz tendência a “lateralizar”
X
Sim
Recuperação mais rápida
X
Melhor até o momento
Menor contratura capsular
X
Melhor até o momento
Melhor para mamografi as
X
Parece ser
Reduz atrofi a do parênquima
X
Melhor até o momento
Reduz deformidades por estiramento
Melhor até o momento
Clivagem mais estreita
X
Não, mas a subglandular pode fazê-lo
somente à custa da cobertura
Fig. 54.4 A cobertura do tecido sempre é uma prioridade, particularmente
na parte superomedial. O implante que ela segura na mão simula o que
está ocorrendo dentro da sua mama. Com cobertura muscular no polo
superior, tal deformidade raramente ou nunca ocorreria.
Fig. 54.5 Isto não é uma contratura capsular. É um implante
submamário. A mama é amolecida. A paciente escolheu esta via por
sugestão do cirurgião, para evitar a distorção pela contração muscular.
Porém, até em repouso, existe uma deformidade signifi cativa; não há
substituto para a cobertura com os tecidos de partes moles.
devemos criar um resultado que terá boa aparência não apenas
por anos, mas por décadas. Como alguém que vê muitos pro-
blemas secundários, posso afi rmar categoricamente que as
pacientes com implantes subglandulares, se apresentam mais
frequentemente com difi culdades mais intensas e com proble-
mas mais insolúveis, do que aquelas com implantes subpeito-
rais e com plano duplo.
A diminuição da espessura das pacientes com implantes
submamários também é um um problema difícil de corrigir, já
que fazê-lo exige mudança da posição retropeitoral parcial ou
em plano duplo. Mas, uma vez que haja uma bolsa subglandu-
lar, a cobertura da bolsa retropeitoral fi ca comprometida para
sempre. Embora se possam usar suturas para costurar o músculo
de volta à glândula, sua borda caudal cortada jamais poderá ser
mantida tão caudalmente quanto poderia, não houvesse isso
acontecido, assim comprometendo para sempre a cobertura
inferior. Descreveu-se que suturas em marionete mantêm o
músculo embaixo, nessa situação, mas isso também não apre-

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
679
Fig. 54.6 Essa paciente acabou de passar pela remoção de implantes
subpeitorais. A linha pontilhada indica a borda caudal do peitoral.
Embora ela tivesse bolsas “retromusculares”, o implante em si tinha
cobertura desprezível ou nenhuma cobertura, pois o músculo estava tão
alto que poderia cobrir apenas pequena parte do implante, e a pressão
dele provavelmente afastou o implante. Embora o músculo ainda
estivesse preso ao esterno, havia sido inadvertidamente destacado do
parênquima sobrejacente, permitindo que ocorresse “sombra da janela”
muito mais alto do que seria ideal, mesmo para um PD III.
Fig. 54.7 Essa paciente foi submetida a capsulectomia submamária e
depois a uma dissecção de bolsa submuscular. Ilustra o princípio básico
do acesso em PD. Sem nenhuma fi xação do músculo ao parênquima
sobrejacente, essa janela muscular faz sombra muito superiormente. O
acesso por PD reconhece a importância de manter aquelas fi xações,
quando for importante manter o músculo inferiormente para manter a
cobertura, e enfatiza a importância da liberação gradual e cada vez
maior delas, para permitir elevação vertical controlada do músculo e a
exposição do parênquima na parte inferior da mama quando a situação
o exigir.
Fig. 54.8 O argumento mais comum para a colocação submamária é lidar com a involução e a ptose pós-parto, em pacientes que não aceitam
cicatrizes da mastopexia. Porém esse grupo apresenta o tecido mais fi no e a maior tendência ao estiramento e perda da espessura. A, Paciente
simplesmente dois anos após tal procedimento; observe a extrema atrofi a do parênquima e a diminuição da espessura da pele. B, Observe a
melhora dois anos depois de uma conversão para plano duplo.
A
B
senta o mesmo grau de cobertura, como se as fi xações entre o
músculo e a glândula sobrejacente jamais houvessem sido rom-
pidas (Fig. 54.7).
Juntamente com a diminuição da espessura, costuma haver
estiramento progressivo do revestimento cutâneo, algumas
vezes necessitando de mastopexia. Mesmo que essa mastopexia
fosse inevitável no futuro, com uma bolsa retropeitoral parcial
ou plano duplo, tais pacientes frequentemente têm diminuição
da espessura dos tecidos de partes moles ou contraturas capsu-
lares além da pele esticada. Isso necessita de mudança do
implante e possível capsulectomia, além da mastopexia, o que
pode ser um procedimento mais arriscado do que se o implante
tivesse primeiramente sido colocado em plano duplo ou retro-
peitoral parcial. Essa combinação de revisão secundária ocorre
com frequência, que precisam ser realizados esforços na ocasião
da cirurgia primária para que isso não aconteça (Fig. 54.8;
também Fig. 54.5).
Se a cobertura de tecido for adequada, quase não importa o
que está ocorrendo com o implante; uma contratura capsular
pode ser menos notável; a forma subótima do implante pode ser
menos problemática; as dobras do implante podem ser mais
difíceis de discernir. Essas são razões fortes para selecionar a abor-
dagem retropeitoral parcial preferencialmente à submamária.
Mas o que fazer se houver ptose glandular ou constrição do
polo inferior e o tecido estiver adelgaçado? Prefere-se a retro-
peitoral parcial para a questão da cobertura do tecido, mas pode
ser necessária a submamária, para permitir melhor expansão do
polo inferior. O plano duplo resolve esse dilema, permitindo
que as partes superior e inferior do implante sejam cobertas por
músculo, enquanto se pode permitir que a parte inferior, a que
precisa empurrar diretamente a glândula para expandi-la e
enchê-la, fi que em aposição direta.
Obter cobertura “adequada” é um objetivo insufi ciente. A
cobertura “máxima” precisa ser o objetivo. Quase não há pro-
blema no longo prazo, que não se possa resolver, quando existem
tecidos de partes moles substanciais e há poucos problemas
completamente corrigíveis quando não existem partes moles.
Há certo sacrifício da cobertura com o plano duplo, em
relação à retropeitoral parcial, e, se a cobertura de tecido no
polo inferior for tal que os benefícios de mudar para plano
duplo não ultrapassem suas vantagens, sugere-se às pacientes
um posicionamento retropeitoral parcial. Em qualquer caso, a

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
680
redução da cobertura com o implante no plano duplo relativa-
mente à retropeitoral parcial é justifi cada e controlada.
Acesso ao parênquima
A vantagem mais profunda da submamária sobre a retropeitoral
parcial é atribuível à pressão direta que o implante pode fazer
contra a glândula. Isso pode fazer que ela pareça menos vazia,
e a pressão pode expandir melhor um polo inferior apertado.
Se atrás do músculo, este essencialmente protege a confi guração
preexistente do polo inferior, inibindo a capacidade do implante
de empurrá-lo e preenchê-lo. E, se conexões fi brosas fracas entre
o músculo peitoral e a glândula mamária permitirem que a
glândula deslize relativamente ao músculo, colocar o implante
contra o tecido mamário pode ajudar a reduzir o grau de migra-
ção inferior do tecido. De outra forma, o posicionamento subpei-
toral ainda permite que a glândula deslize inferiormente em
relação ao músculo (Figs. 54.9 e 54.10).
Dependendo do grau de liberação com o plano duplo, essas
vantagens do acesso submamário podem ser quase ou mesmo
completamente percebidas com o acesso em plano duplo. A
cobertura preservada superior e medialmente permite tipica-
mente a cobertura do músculo onde é mais necessária: supe-
riormente e ao longo da borda esternal medial.
Contratura capsular
A contratura capsular ainda continua a ser a principal causa de
reoperação em estudos de PMA, embora publicações usando
irrigação com antimicrobianos e o implante em plano duplo
tenham resultado, algumas das mais baixas taxas de contraturas
capsulares são relatadas. Não está inteiramente claro se isso se
deve especifi camente ao plano duplo ou a outros fatores, como
a irrigação. Mas é sufi ciente dizer que as taxas mais baixas rela-
tadas para contratura capsular são com o implante em plano
duplo, e nenhum trabalho sugere vantagem da retropeitoral
parcial sobre o plano duplo. Este último é a escolha ideal.
Mamografi a
Dada a tendência que existe para o câncer de mama, otimizar a
capacidade de detectá-lo precocemente precisa continuar a ser
Fig. 54.9 A estabilidade no resultado a longo prazo, nessa paciente com atrofi a/ptose pós-parto, com implantes na posição em plano duplo,
demonstra o valor do dimensionamento do implante e da cobertura tecidual apropriados.
pré
5 meses
1 ano
2 anos
3 anos
5 anos

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
681
uma prioridade. Diversos autores têm sugerido vantagem na
colocação retropeitoral, comparada à submamária, com relação
a isso, mas não está claro se a vantagem se deve diretamente à
localização anatômica com relação ao próprio músculo ou a uma
taxa mais baixa de contratura capsular abaixo do músculo. É
sufi ciente dizer que a mamografi a é prejudicada quando o tecido
mamário não pode ser afastado do implante e colocado entre as
placas de mamografi as, como quando o implante encontra-se
endurecido, ou implante grande relativamente ao tecido mamário
ou quando houver alguma outra razão que restrinja a tração do
tecido para a frente. Conquanto nenhum estudo tenha compa-
rado especifi camente a sensibilidade da mamografi a entre essas
bolsas em um longo período de tempo, a baixa incidência de
contraturas capsulares e a extensa cobertura muscular em um
implante no plano duplo sugerem que não seria problema. De
qualquer modo, está aumentando o papel da RM em triar o
câncer de mama, mesmo para as mulheres sem implantes de
mama. Como os implantes não afetam sua sensibilidade, essa
questão inteira pode logo ser trazida à baila.
Contração muscular
A falta de movimento signifi cativo do implante ou de distorção
com a contração do peitoral é uma vantagem signifi cativa da
posição submamária relativamente ao posicionamento retro-
peitoral parcial. Não é sufi ciente ver as pacientes subpeitorais
problemáticas com problemas de contração muscular: também
é preciso estar ciente das pacientes submamárias com signifi ca-
tiva visibilidade do implante, mesmo em repouso. A deformi-
dade em repouso de uma paciente magra com implantes
subglandulares é tipicamente mais interna do que a de uma
paciente retropeitoral parcial durante a contratura máxima.
Com o acesso por plano duplo, a liberação do peitoral ao
longo do sulco inframamário (SIM) reduz ou elimina total-
mente as forças que poderiam causar tração do implante supe-
riormente. Conquanto as origens mediais ao longo do esterno
possam comprimir e lateralizar de forma discreta o implante
com contração forte, raramente causam deformidades signifi ca-
tivas (Fig. 54.11).
Fig. 54.10 A constrição da mama no polo inferior frequentemente é apregoada como razão para submamária, pois permite destacar o polo inferior.
No caso mostrado aqui, cinco anos após a cirurgia, foi feito um PD II, permitindo ao músculo elevar-se à borda inferior da aréola. Isso expôs o
parênquima para o polo inferior inteiro da mama, permitindo que fosse moldado tanto quanto o seria se tivesse ocorrido posicionamento
submamário, mas com manutenção da cobertura do músculo superior e medialmente, o que ajuda a obscurecer as bordas do implante.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
682
Certamente, há algum movimento, mas, na série de Teb-
betts, não houve solicitação de revisão por essa razão. Em
minha experiência, existem queixas e discussão ocasionais
sobre revisão, mas não tenho mudado minhas pacientes para
um posicionamento submamário por essa razão (Fig. 54.12).
Geralmente, as pacientes com tais problemas são muito
magras e, portanto, eram as menos apropriadas para a posição
submamária. A chave para minimizar a distorção com a contra-
ção muscular com o implante em plano duplo é tornar uniforme
e precisamente o músculo ao longo do sulco inframamário,
igualmente em ambos os lados, no ponto em que o SIM encon-
tra o esterno, e jamais liberando ao longo do esterno. Parece
que, quando o SIM é horizontal e encontra o esterno em um
ponto distinto, essas questões são menos problemáticas do que
quando o SIM se curva nitidamente em direção superior en-
quanto se movimenta em direção ao esterno, muitas vezes não
encontrando realmente o esterno até estar no nível da papila ou
acima dela. Essas pacientes também costumam ser magras e
representam um desafi o em particular, pois de fato pode não
haver modo de evitar alguma deformidade com qualquer tipo
de acesso.
Fig. 54.11 Etapa crítica de todos os planos duplos – I, II e III – é
seccionar completamente o peitoral maior ao longo do sulco
inframamário, parando no esterno, sem secção ao longo dele. A falta
de secção das origens ao longo do SIM resulta em implante alto, mau
posicionamento superior com a contração do músculo ou SIM
atenuado. No entanto, se a cobertura do tecido for fi na (<5 mm), elas
provavelmente não serão seccionadas, pois manter a cobertura é a
prioridade número 1. A secção ao longo do esterno pode resultar em
simmastia, visibilidade excessiva das bordas e deformidades incorrigíveis.
Secção completa do longo do SIM
Sem secção
Fig. 54.12 PD e todas as bolsas retromusculares são criticadas pelas deformidades pela contração muscular. Mas a paciente precisa ser considerada
em repouso também. Aqui, a mesma paciente acima é vista com submamária, relaxada em duas poses diferentes. Embora não haja deformidade
com a contração muscular, os implantes não são atraentes. Na inferior à esquerda, ela é mostrada relaxada, na posição com PD, parecendo muito
mais bonita e natural. Na inferior à direita, de fato mostra distorção com a contração, mas não há dúvida de que, mesmo que essa seja a distorção
máxima que ela pode conseguir, ainda é menos deformada do que parece nas duas vistas pré-operatórias em repouso.
Pré, SG, Relaxada
Pós, PD, Relaxada
Pós, PD, Contraindo
Pré, SG, Relaxada

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
683
Não importa qual seja o implante selecionado, a paciente
precisa ser inteiramente informada das opções, no pré-operató-
rio, e participar da seleção do implante e da posição. Desse
modo, se ela tiver uma deformidade pela contração muscular
ou uma deformidade do implante mais tarde, poderá ser lem-
brada de que preferiu aceitar aqueles problemas aos riscos do
outro posicionamento. Se uma paciente não for informada
sobre as escolhas no pré-operatório, a insatisfação e os pedidos
de revisão continuam sendo riscos evitáveis para a revisão.
Clivagem mais estreita
O procedimento retropeitoral e o plano duplo aceitam a borda
interna do músculo peitoral maior, como limite absoluto à colo-
cação medial dos implantes. Uma vez submamário, o implante
certamente pode ser mais medial. No entanto, isso tem um
preço: as pacientes que mais solicitam ou “precisam” de tal
medialização invariavelmente têm a menor cobertura de partes
moles, e mudar o implante medialmente para onde a borda
interna do peitoral se origina no esterno resulta em arriscar uma
simmastia e bordas do implante excessivamente visíveis. É teme-
rário tentar criar clivagem por colocação medial excessiva do
implante, pois a pele tensa em geral empurra o implante late-
ralmente, e a pele fi na resulta em bordas distintamente visíveis.
Portanto, conquanto a submamária tenha o potencial para
colocar os implantes mais medialmente, isso equivale mais a
uma responsabilidade do que a uma vantagem.
Avaliação física
Até que fi quem experientes, a maioria dos cirurgiões acredita
que a operação seja tudo o que acontece no dia da cirurgia. De
fato, são as decisões que levam à cirurgia que mais frequente-
mente apresentam a maioria dos efeitos de resultado no longo
prazo. Isso é particularmente verdadeiro para o aumento da
mama, no qual convergem os desejos da paciente, sua anatomia
e o julgamento do cirurgião. Esse tópico é mais importante do
que a escolha do posicionamento ou qualquer outra questão
com o aumento da mama isoladamente. São os seguintes os
pontos mais importantes:
Orientação da paciente
A paciente precisa ser informada sobre as limitações de seu
tecido para que se realizem as expectativas. Ela precisa antecipar
todas as opções com respeito à questões como cobertura dos
tecidos, efeitos da contração muscular, correção de ptose, etc.
Quando as pacientes participam das escolhas e concordam for-
malmente com elas, a incidência de cirurgia de revisão se reduz
e aumenta a satisfação da paciente.
Determinação do tamanho ideal do
implante
Pede-se a uma paciente que decida se requer implante que se
adapte apropriadamente ao seu tecido ou se quer forçar certo
tamanho nas mamas, sem levar em conta que pode ser criado
resultado sem naturalidade no curto prazo e causar alterações
teciduais permanentes no longo prazo. As pacientes informadas
geralmente selecionarão a segunda opção. Nesse caso, usando
a largura da base, a elasticidade da pele e o grau de preenchi-
mento do envelope, determina-se o tamanho ideal do implante,
para a mama daquela paciente. Os maiores apresentarão con-
vexidade e, parecerão mais cheios, estufados ou falsos. Os
menores apresentarão polo superior côncavo e parecerão mais
vazios.
Determinação da necessidade de cobertura
e de liberação muscular
O plano duplo preserva a cobertura e permite cobertura onde
ela for necessária. Essas duas características opostas precisam
ser avaliadas em todas as pacientes.
Cobertura
Sempre é um objetivo manter a maior cobertura possível, sacri-
fi cando a cobertura somente quando houver razão para fazê-lo.
Com exceção da solicitação da paciente (depois de ser inteira-
mente informada), sugere-se acesso em plano duplo para todas.
Se a cobertura for <2 cm, quando realizamos pinçamento no
polo superior, o acesso submamário não será sugerido. Se o
pinçamento for <5 mm no SIM, será dada séria consideração a
não liberar o músculo para criar o plano duplo, escolhendo,
em lugar disso, utilizar posicionamento retropeitoral parcial.
Em tais situações, os benefícios no longo prazo, em preservar
ao máximo a cobertura, costumam ultrapassar as deformidades
causadas pela contração muscular, alargando a distância inter-
mamária, a previsibilidade, e a modifi cação da posição do sulco
inframamário.
Liberação muscular
A mama é examinada para investigação de constrição do polo
inferior ou ptose glandular que necessitavam de liberação con-
trolada do músculo com relação à glândula. Conquanto se
possa decidir especifi camente no pré-operatório realizar um
plano duplo tipo II ou tipo III, o cirurgião sempre deve iniciar
com a dissecção do tipo I e depois examinar e sentir a mama,
liberando tanto quanto for necessário durante a operação.
Necessidade de mastopexia
Muitas pacientes procuram os cirurgiões plásticos para aumento
das mama após a lactação ou perda de peso. Para algumas
dessas mulheres, a mastopexia é o procedimento apropriado.
Não querendo cicatrizes, algumas dessas pacientes recebem um
implante que preenche mais, porém é maior do que desejam
ou um implante do tamanho que querem, mas que não preen-
che adequadamente. Em qualquer dos casos, em particular no
caso dos implantes maiores, o resultado fi ca esteticamente com-
prometido, e a pele já esticada se estica mais e piora com o
tempo. Tenho visto diversas pacientes deste tipo que tinham
recebido aumentos submamários, e tenho tentado isso em
minhas próprias pacientes. Se acompanhados por tempo sufi -
ciente, os resultados frequentemente são insatisfatórios. Tam-
pouco o plano duplo é resposta para essas pacientes; se a papila
(M) estiver abaixo do sulco, se a distância M:SIM for >9,5 cm
no estiramento máximo ou se o parênquima situar-se caudal
ao sulco inframamário, será preciso considerar a mastopexia, e
o aumento isoladamente não deverá ser tentado ou realizar
apenas nas pacientes que claramente demonstram compreen-
são das limitações de tal procedimento (Fig. 54.8).

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
684
Anatomia
O músculo peitoral maior tem origens ao longo da clavícula,
do esterno e da 4a -6a costelas ao longo do SIM, e se insere no
úmero, causando a fl exão e a rotação interna. Estudos têm
demonstrado que as origens do peitoral ao longo do SIM
podem ser liberadas sem perda da força ou coordenação.
O que é mais relevante no plano duplo é o reconhecimento
de que a superfície profunda do peitoral desliza sobre a parede
torácica. Ancora-se como um trampolim em três lados do
úmero, clavícula e costelas. Como um trampolim solto em uma
borda, o músculo se retrairá fortemente, afastando-se da posição
em que foi solto.
A única coisa que o mantém no lugar ⎯ em distinto con-
traste com sua superfície profunda ⎯ é que a parte superfi cial
está fi rmemente ligada à superfície profunda da glândula. A
parte superfi cial do músculo dá origem aos ligamentos suspen-
sores da mama e ao tecido fi broso que se ramifi ca em toda a
mama. Essas fi xações ajudam a manter a borda caudal do
músculo inferiormente, assim mantendo a cobertura do polo
inferior do implante.
Após cuidadosa liberação do músculo ao longo do sulco infra-
mamário, o cirurgião observará a “sombra em janela” do músculo,
deslizando 1-2 cm superiormente. No entanto, se houver dissec-
ção inadvertida na parte superfi cial do músculo, rompendo
algumas das fi bras que ligam o músculo à glândula sobrejacente,
o músculo fará a sombra em janela mais distante, sacrifi cando o
que se poderia pretender ser a cobertura do polo inferior.
Esse ponto é mais enfatizado quando se cria uma bolsa
retropeitoral após capsulectomia submamária. Mesmo que as
origens do peitoral ao longo do SIM sejam mantidas intactas,
a borda caudal da janela do músculo faz sombra muito alta
superiormente; se as origens forem liberadas, poderá se movi-
mentar tão alto que não cobrirá sequer o implante. É crítico
para o acesso em plano duplo compreender essa dinâmica.
Etapas técnicas
Ver Tabela 54.2 e também a Figura 54.1.
Embora possa ser realizada uma dissecção em plano duplo,
a partir de todas as incisões, a incisão inframamária permite
maior grau de visualização e controle da bolsa no plano duplo.
Mais especifi camente, permite a preservação de todas as fi xações
entre o músculo e a glândula sobrejacente, de modo que, se
precisarem ser dissecadas, isso poderá ser feito de maneira espe-
cífi ca e controlada. A dissecção desde a incisão periareolar, des-
cendo até o sulco inframamário ou o nível proposto de transecção
do músculo, invariavelmente resulta em algum grau de desco-
nexão inadvertida entre o músculo e a glândula sobrejacente,
resultando em elevação superior involuntária do músculo,
criando, por exemplo, um plano duplo tipo II ou III quando o
objetivo era o tipo I. Frequentemente, realizo cirurgia de revisão
em pacientes submetidas a aumento periareolar, nas quais a
descrição da cirurgia demonstra o procedimento como “retro-
peitoral parcial” e se descreve apenas a secção do músculo ao
longo do sulco inframamário, embora a borda caudal do
músculo normalmente seja bem acima da borda superior da
aréola, além do que é até considerado plano duplo III. Isso pode
ser causado pela combinação de um pouco de liberação do
músculo ao longo do esterno, mas parece mais frequentemente
causado pela liberação das fi xações entre a parte superfi cial do
músculo e a glândula, simplesmente como parte do processo de
realizar o túnel para chegar ao sulco inframamário. A menos que
o objetivo seja um PD II ou III, é provável que o cirurgião realize
uma cirurgia com bolsa em plano duplo desde a incisão infra-
mamária até que tenha adquirido experiência substancial.
Muitos cirurgiões seccionam o músculo ao longo do sulco
e descrevem o procedimento como “metade acima, metade
abaixo” ou até “retropeitoral parcial”, exatamente o que se
descreve como plano duplo tipo I. Qualquer que seja o rótulo,
esses cirurgiões devem ter conhecimento de que sempre é um
Tabela 54.2 Etapas técnicas
Descrição
Indicação
Objetivo
Retropeitoral
parcial
Peitoral fi xado ao esterno e
ao SIM
Por pinçamento do SIM <5 mm
Mantêm a cobertura máxima
Plano duplo tipo I
O mesmo, porém com
secção mais completa do
peitoral ao longo do SIM
Todo o parênquima acima do SIM;
glândula aderente ao músculo; A:SIM
no estiramento máximo de 4-6 cm
Pequeno sacrifício da cobertura para
aumentar a precisão do SIM; reduz a
deformidade na contração muscular;
permite que o implante se assente no
fundo da bolsa
Plano duplo tipo II
O mesmo porém com
peitoral mais liberado da
glândula sobrejacente e
permite que se deslize até
mais ou menos a borda
inferior da aréola
Maior parte do parênquima acima do
SIM; fi xação da glândula ao músculo
mais frouxa, com certo deslizamento
da glândula sobre o músculo; pele do
polo inferior esticada com A:SIM sob
estiramento máximo de 5,5-6,5 cm
Mais sacrifício da cobertura do músculo
no polo inferior, a fi m de reduzir o risco
do parênquima móvel de deslizar do
músculo, melhor enchimento do
envelope solto
Plano duplo
tipo III
O mesmo porém com
liberação mais entre
peitoral e glândula,
permitindo que o músculo
deslize até mais ou menos
a borda superior da aréola
Ptose com um terço ou mais de
parênquima abaixo do nível do SIM
antecipado com a paciente em pé;
substancial deslizamento da glândula
sobre o músculo; pele do polo inferior
mais esticada com A:SIM sob
estiramento máximo de 7-8 cm ou
mamas com polo inferior contraído
Maior sacrifício da cobertura muscular
no polo inferior para permitir contato
máximo do implante contra a glândula;
permite destaque/remodelação máxima
da glândula para chegar a uma
expansão máxima

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
685
risco a perda da cobertura tecidual pela incisão periareolar, a
menos que seja realizada dissecção extremamente delicada.
Da mesma forma, um PD I, envolvendo somente a liberação
do peitoral ao longo do sulco inframamário, pode ser realizado
desde a incisão transaxilar. Diferentemente da divulsão e do
acesso transaxilar cego, o que traz o risco de liberação desigual
do músculo e de um nível impreciso do sulco inframamário, um
PD I transaxilar verdadeiro deve ser realizado com técnica endos-
cópica, não sanguinolenta. Criar um DP II ou III, contudo,
envolve dissecção retrógrada desde a incisão transaxilar. Esta con-
tinua sendo um problema técnico no momento e deve ser reali-
zada por cirurgiões experientes em criar bolsa retropeitoral parcial
transaxilar com endoscopia, depois da experiência com o plano
duplo para várias situações a partir da incisão inframamária.
Acesso pelo SIM
Ver Figura 54.13.
A primeira etapa é determinar a posição ideal do sulco infra-
mamário. Esta é calculada a partir da papila, mantendo-se o
tecido em máximo estiramento. Em geral, confi rma-se o padrão
de 7 cm para largura da base de 11 cm, 8 cm para largura de base
de 12 cm, e 9 cm para largura de base de 13 cm. Se o sulco infra-
mamário já estiver naquela altura, não é preciso fazer alteração.
Realiza-se incisão no sulco inframamário proposto. A dis-
secção é conduzida de maneira reta até a fáscia muscular usando
o eletrocautério, tomando o cuidado para não invadir inferior-
mente. Existe uma tendência natural da borda do tecido seccio-
nado de fazer tração inferiormente, de modo que a dissecção
pode angular superiormente, mas apenas com a fi nalidade de
não escavar pela base a borda da pele e baixar inadvertidamente
o sulco mais do que se pretendia ou até não baixá-lo.
A fáscia é destacada cuidadosamente usando o eletrocauté-
rio, de modo que o músculo fi que visível. Coloque no interior
um afastador com dupla extremidade ou da marinha/exército,
com a ponta voltada para a borda medial da aréola. Sem ser
realizada ainda dissecção horizontal, haverá pouco tecido dentro
da lâmina do afastador; assim usam-se os dedos ulnares da mão
que segura o afastador para puxar o tecido contra a lâmina. E leve
em direção superior. Somente o peitoral se elevará. Se isto não
ocorrer com o músculo, pode ser que ele esteja apertado ou não
seja o peitoral. Para garantir que seja o peitoral, e não o serrátil
ou o reto ou os intercostais, toque-o com o eletrocautério para
causar a contração do peitoral na parte superior do tórax. Se
ainda não estiver claro, apenas então disseque alguns milímetros
ao longo da superfície do músculo em direção cranial. Essas são
as importantes fi bras que você quer preservar, a fi m de manter
o músculo para baixo, depois que liberar ao longo do sulco
inframamário, de modo a sacrifi car não mais do que o necessá-
rio, com isto mantendo a anatomia. Isso permitirá que você veja
as fi bras do músculo e deixará um pouco de tecido sobre a
lâmina do afastador, permitindo que o peitoral se eleve.
Avance novamente a lâmina do afastador para a borda do
músculo, apontando-a para a borda medial da aréola, puxando
o tecido mamário para o afastador e elevando em direção supe-
rior. Como está solto em sua superfície profunda, o peitoral se
elevará. Mantendo sua mão na direção do abdome para que o
cautério esteja horizontal, percorra delicadamente as fi bras do
peitoral que aparecem verticais à sua frente. Use um fórceps
monopolar que permite troca de mãos, pois permite controle
preciso dos vasos sanguíneos por compressão, mas também pode
ser mantido junto e usado como uma ponta de bisturi elétrico.
Assim que se elevar, sabe-se que é o músculo peitoral. Assim
que seu cautério estiver horizontal e paralelo à parede torácica,
o tórax estará seguro. Continue avançando o afastador para a
frente, elevando a cada dissecção com o cautério. Com cada
movimento do cautério e reposicionamento do afastador, o
músculo se elevará mais, e o plano através do músculo se tornará
mais óbvio.
Com essa manobra, você atravessará muito rapidamente o
músculo e verá o espaço subpeitoral. Libere o tecido areolar que
está imediatamente à frente da incisão e depois gire a lâmina do
afastador medialmente ao longo do sulco inframamário na
direção do esterno. Controlando a tensão da lâmina do afastador
nos músculos com os dedos fora da mama, use o cautério para
levar o músculo para baixo, cerca de 1 cm acima do sulco infra-
mamário proposto. Isso pode servir como um gravador para
ajudar a sustentar o implante, impede rebaixamento do sulco; e
permite coagulação pontual dos vasos sanguíneos intramuscula-
res. Seccione através do músculo e da fáscia sobrejacente. Isso
deve ocorrer sem sangramento e muito fácil de visualizar.
De fato, essa dissecção é tão anatômica, que você deve
esperar ser capaz de fazê-la, sem precisar colocar uma única
quatro por oito na bolsa. Olhe para baixo do plano tecidual
imediatamente à sua frente, antecipando e visualizando as per-
furantes previamente.
Continue até o esterno, mas não prossiga nele. Se você não
tiver certeza de onde é esse ponto, marque-o com um “X” exter-
namente em ambos os lados no pré-operatório.
Continue a dissecção em varredura superolateralmente e
depois inferiormente. Isso ajuda a encontrar o plano entre o
peitoral maior e o peitoral menor, que são mais interligados se
a dissecção naquela área iniciar inferolateralmente, em lugar de
superolateralmente.
Irrigue com solução de antimicrobiano e inspecione a bolsa
do descolamento. Observe o túnel longo e estreito em forma de
“V”, onde o músculo foi liberado inferomedialmente, e a janela
fazendo pouca sombra superiormente. Inspecione onde a borda
do peitoral se encontra relativa à sua incisão; algumas vezes, está
apenas alguns milímetros além dela e, outras vezes, apresenta
vários centímetros de “sombra de janela”. Isso variará, com base
na clareza com que se atravessa o peitoral e com a fi rmeza de
certas conexões da paciente entre o peitoral e o tecido mamário.
Coloque um dedo na incisão, sinta a borda inferior do
músculo e levante-o, observando a posição do músculo através
da pele, como é demonstrado pela posição do seu dedo. Esse
processo de inspeção não é apenas importante a fi m de defi nir
o que se precisa fazer para aquela paciente específi ca, mas, feito
repetidamente, proporciona ao cirurgião uma experiência valiosa
sobre a dinâmica do músculo e dos tecidos de partes moles.
Se a intenção for fazer um plano duplo I, em virtude da libe-
ração do músculo, a parte de plano duplo da dissecção estará
completa. O implante pode ser introduzido, e fechada a incisão.
Se o objetivo for um plano duplo tipo II ou III, neste
momento se realiza a liberação. Esta é gradual e progressiva.
Nunca é demais repetir que as diferenças substanciais de posição
da borda caudal do peitoral são criadas por apenas alguns

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
Fig. 54.13 A e B, Depois de realizada a bolsa retropeitoral, o peitoral é seccionado 1 cm acima do sulco inframamário proposto. Observe o uso dos
dedos ulnares da mão com o afastador mantendo o músculo sob tensão para que ele se divida. São visíveis as bordas cortadas superior e inferior.
Quando se secciona até o esterno, terá sido criado um plano duplo I, como nessa foto. Dependendo da tensão dos tecidos, o músculo fará uma sombra
de janela até 1 ou 2 cm; nesse caso, o músculo está quase metade da largura da lâmina do afastador acima do SIM. C, Para ir de um plano duplo I para
II ou III, as conexões fi brosas entre o músculo e o parênquima sobrejacente precisam ser liberadas. Apenas algumas passagens laterais do cautério são
sufi cientes para causar movimento signifi cativo do músculo. D, Depois de apenas algumas passagens do cautério, liberando algumas fi xações do músculo
à glândula, o músculo se move cranialmente. A gordura amarela fresca mostra o movimento signifi cativo do músculo relativamente à última foto.
Novamente, observe o uso dos digitais ulnares contra o retrator para criar tensão nas bordas do músculo e obter dissecção mais precisa e fácil. E, Ao
converter um PD I em II ou III, observe como a mão e o afastador são usados como unidade para criar tensão na interface músculo/parênquima. F, Aqui,
a liberação está sendo feita mais lateralmente. Pode ser ajustada em cada mama, exatamente como necessitarem as condições. G, Irrigação copiosa com
solução de “Adams” (50 mL de Betadine, 80 mg de gentamicina, 1 g de Ancef em 500 mL de SF) é usada durante toda a cirurgia. Observe a gordura
amarela visível imediatamente além do afastador; a borda seccionada do músculo é pouco visível. H, Nesse caso, o músculo é liberado até a borda
inferior da aréola, o que é chamado plano duplo II. Quando é liberado até a borda superior da aréola, é denominado PD III.
A
H
G
F
E
D
C
B

Capítulo 54 Abordagem do aumento das mamas em plano duplo
687
milímetros de dissecção. Os cirurgiões perguntam por que não
podem dissecar entre o músculo e a glândula antes da dissecção
muscular, e a razão é que tais pequenas quantidades de dissec-
ção resultam em movimento tão signifi cativo do músculo, que
é impossível prever onde o músculo vai terminar antes de dis-
secar a bolsa e liberar o SIM.
Com a extremidade curva de um afastador duplo posicio-
nado na incisão, encostada à borda caudal do músculo, mas
com apenas tecido mamário em seu interior, use os outros dedos
da mão que mantêm o afastador, para empurrar para dentro da
mama, de modo que, juntamente com o afastador, esteja colo-
cando tensão entre o músculo e a glândula sobrejacente.
Visualize as conexões fasciais entre o músculo e a glândula,
e use o cautério para seccioná-las gradualmente, usando movi-
mentos em varredura laterais. Você verá o músculo rapidamente
se afastar do retrator e deslizar para cima. Uma vez que isso
ocorra, mesmo que seja por alguns milímetros, mova o afasta-
dor medial e lateralmente, e repita o processo onde sentir que
haja restrição causada pelo músculo.
Em lugar de repetir esse movimento na mesma área, conti-
nue movendo ao redor, pois isso dará mais controle sobre a
posição fi nal do músculo.
Conquanto as ilustrações sugiram o plano duplo tipos I, II
e III como entidades distintas, fazem parte de um contínuo de
opções. Suas designações são elaboradas como guia, para nos
possibilitar pensar em uma situação clínica e comparar as
observações. Porém, em qualquer paciente específi ca, o músculo
não termina necessáriamente e exatamente na borda inferior da
aréola (tipo II) ou na borda superior da aréola (tipo III). Em
lugar disso, faz-se a liberação na extensão que for necessária,
para obter a exposição do implante à glândula mamária.
O ponto mais importante é não exagerar. Sempre se pode
liberar mais; porém, uma vez feita a liberação, é difícil ou até
impossível puxar o músculo de volta para baixo. Reposicione
seu dedo de volta, como fez anteriormente, e observe a mudança
de posição do músculo relativamente à sua posição antes da
liberação. Sinta toda a sua borda, volte e libere mais, onde
sentir que seja necessário.
Se você sentir bandas no interior da mama que estejam
restringindo a expansão, como no polo inferior em constrição
ou quando o SIM necessitar ser abaixado, este é o momento de
destacar o polo inferior, mais do que você teria feito com uma
bolsa submamária.
Irrigue novamente com solução de antimicrobiano, verifi que
se há sangramento e coloque o implante escolhido, fechando
de acordo com a rotina habitual.
Cuidados pós-operatórios
Com a visualização precisa da bolsa, não é necessário sutiã especial
ou alças especiais para tentar empurrar o implante para a bolsa. Fita
microporosa ou Steri-strip sobre a incisão é o único curativo usado.
Com dissecção não sanguinolenta, não são necessárias ban-
dagens especiais para criar compressão, e a movimentação
precoce não é apenas permitida, mas obrigatória. As pacientes
movimentam o braço acima da cabeça na sala de recuperação
com um tipo de movimento em polichinelo gradual. Vão para
casa, tiram uma soneca e depois são instruídas a continuar seus
exercícios a cada hora enquanto acordadas, tomar um banho
de chuveiro e sair de casa para jantar. Podem dirigir quando
sentirem-se capazes de fazer movimentos irrestritos de modo
seguro, o que geralmente ocorre de dois a quatro dias. São
incentivadas a fazer todas as atividades normais do dia a dia,
que não envolvam esforço físico em particular, como abrir e
fechar portas de carro, colocar o cinto de segurança, levantar
um bebê, esvaziar uma lavadora de louças ou fazer o jantar.
Podem retornar à academia depois de três semanas, embora
alguns cirurgiões o permitam depois de duas semanas.
Com dissecção delicada, precisa e não sanguinolenta, as
pacientes recebem narcóticos apenas durante seu tempo na sala
de recuperação e são tratadas mais de 95% do tempo apenas
com ibuprofeno em casa.
Complicações
Não há complicação do plano duplo que não tenha sido bem
descrita com a operação submamária ou a retropeitoral parcial.
A questão com o plano duplo não é se há novas complicações,
mas se a paciente e o cirurgião compreendem suas limitações.
Contanto que os dilemas sejam bem compreendidos no pré-
operatório, serão aceitos mais tarde.
Por exemplo, nos casos de extrema mobilidade da mama
sobre a parede torácica subjacente, também pode ocorrer desliza-
mento inferior dos tecidos com o acesso no plano duplo. É minha
impressão que, em casos extremos de afrouxamento, isso possa
ocorrer mais com o plano duplo do que com o acesso submamá-
rio, mas isso é difícil de quantifi car, porque mesmo o acesso
submamário nem sempre resolve totalmente o problema.
Embora o plano duplo possa reduzir a movimentação pela
contração muscular relativamente ao retropeitoral parcial, não
consegue eliminá-la no mesmo grau como a bolsa submamária.
As pacientes precisam estar cientes disso e tomar sua decisão
sobre o plano que preferem.

Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Quando tiver uma escolha em aumento da mama,
sempre priorize a cobertura. Isso tornará a mama mais
natural no curto prazo e reduzirá a probabilidade de
problemas no longo prazo, difíceis de corrigir.
•
Destaque, no pré-operatório, todas as limitações que a
anatomia preexistente da paciente traz para o resultado.
Isso a ajudará a deixar você fazer o que acha que é
melhor para ela e a preparará para aceitar dilemas e
defi ciências no resultado mais tarde.
•
Com o plano duplo, disseque primeiro uma bolsa
retropeitoral parcial. Quanto mais diretamente você for
capaz de chegar atrás do músculo, menos ele se moverá
superiormente depois da secção muscular.
•
Não se force a escolher qual tipo de plano duplo fará;
eles não são entidades tão distintas quanto pontos em
um trajeto. Você deve sentir a mama durante a dissecção
e ajustar a dissecção de acordo.
•
Exija de si fazer uma dissecção delicada e não
sanguinolenta para que suas pacientes tenham
recuperação fácil.
Armadilhas
•
O plano duplo não é perfeito e, embora maximize as
vantagens e minimize a maioria das desvantagens em
relação à bolsa submamária e da retropeitoral parcial, o
cirurgião e a paciente não devem pensar que é perfeita.
•
É fácil exagerar na dissecção das fi xações entre o músculo
e a glândula; evite isso nesse plano antes de seccionar o
peitoral ao longo do SIM e depois apenas libere
gradualmente e progressivamente.
•
Não libere o peitoral ao longo do esterno; isso cria
deformidades difíceis de corrigir.
Resumo das etapas
1.
Retropeitoral parcial: As origens do peitoral são
deixadas intactas ao longo do esterno e do SIM.
2.
Plano duplo tipo I: As origens do peitoral são deixadas
intactas ao longo do esterno, mas seccionadas ao
longo do SIM.
3.
Plano duplo tipo II: O mesmo associado à liberação
do peitoral da glândula sobrejacente, permitindo que
ele deslize até mais ou menos a borda inferior da
aréola.
4.
Plano duplo tipo III: O mesmo porém com maior
liberação entre o peitoral e a glândula, permitindo que
ele deslize até mais ou menos a borda superior da
aréola.
Leitura complementar
Adams WP Jr. The process of breast augmentation: Four sequential
steps for optimizing outcomes for patients. Plast Reconstr Surg
2008;122(6):1892–1900.
Adams WP Jr, Rios JL, Smith SJ. Enhancing patient outcomes in
aesthetic and reconstructive breast surgery using triple
antibiotic breast irrigation: Six-year prospective clinical study.
Plast Reconstr Surg 2006;118(7S):46S–52S.
Spear SL, Carter ME, Ganz JC. The correction of capsular
contracture by conversion to “dual-plane” positioning:
Technique and outcomes. Plast Reconstr Surg
2006;118(7S):103S–113S.
Tebbetts JB, Adams WP. Five critical decisions in breast
augmentation using fi ve measurements in 5 minutes: The
high fi ve decision support process. Plast Reconstr Surg
2006;118(7S):35S–45S.
Tebbetts JB. Achieving a zero percent reoperation rate at 3 years in
a 50-consecutive-case augmentation mammaplasty premarket
approval study. Plast Reconstr Surg 2006; 118(6):1453–1457.
Teitelbaum S. The Inframammary approach to breast
augmentation. Clin Plast Surg 2009; 36(1): 33–43
Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
688

55
C A P Í T U L O
Aumento das mamas com gel
coesivo
William P. Adams Jr.
História
Os implantes com gel coesivo sob forma estável estão disponí-
veis atualmente nos EUA somente através de ensaios clínicos
do tipo PMA (aprovação pré-comercialização) da FDA; entre-
tanto, estão à disposição internacionalmente desde 1993. Tem
havido certa confusão com referência ao que realmente é um
implante com gel coesivo. Embora todos os preenchimentos de
implantes sejam coesivos no sentido físico (solução salina ou
gel), a realidade é que o implante com gel coesivo tradicional-
mente signifi ca um dispositivo com forma estável (ou seja,
Inamed 410, Mentor CPG). A distinção é convincente, pois os
benefícios dos implantes com forma estável que foram realiza-
dos até o presente momento são função direta da estabilidade
obtida pelo enchimento. Deste modo, os cirurgiões e pacientes
precisam compreender essas importantes diferenças1-3.
O que de fato conhecemos é que esses novos implantes com
gel coesivo em forma estável têm sido usados internacional-
mente há mais de 12 anos e têm uma fatia signifi cativa do
mercado na cirurgia das mamas estética e reconstrutiva. Esses
implantes estarão em breve disponíveis nos EUA e darão a
pacientes e cirurgiões a capacidade de obter melhores resulta-
dos, se usados apropriadamente; entretanto, haverá necessidade
de uma transição no processo de pensamento do implante de
solução salina redonda lisa para um acesso mais abrangente,
para o típico cirurgião plástico americano.
Avaliação física
O sucesso com esses implantes mais avançados exigirá redefi -
nição de como a maioria dos cirurgiões plásticos nos EUA
aborda a cirurgia da mama estética e reconstrutiva.
Embora os implantes de 5a geração permitam melhores resul-
tados, os avanços reais no aumento da mamas não o conserva
pelo implante. As técnicas que têm sido usadas com mais sucesso
com estes novos implantes de fato ajudam a minimizar os pro-
blemas e a otimizar os resultados com qualquer implante.
O aumento das mamas é um processo e inclui os seguintes
componentes importantes:
1. Orientação da paciente e consentimento informado.
2. Planejamento clínico baseado nos tecidos.
3. Técnica cirúrgica refi nada e sistemática.
4. Controle pós-operatório defi nido.
Estes quatro componentes são essenciais para a realização
consistente do procedimento em todas as pacientes que reque-
rem aumento das mamas e para otimizar os resultados. O
objetivo é maximizar a qualidade/resultado para a paciente e
minimizar as taxas de reoperação.
Os dados que sustentam este processo incluem séries publi-
cadas independentemente e com revisão paritária e séries apre-
sentadas em encontros nacionais.4-9 Todas incluem taxas de
reoperação de 3% ou menos (comparadas ao padrão de 15-20%
de estudos PMA ao longo dos últimos 15 anos).
•
A orientação das pacientes é o componente mais essencial
de todos e deve-se dar às pacientes tempo sufi ciente, junta-
mente com material escrito e sessões com educadores, para
defi nir no papel quais são suas expectativas.
•
Isto é seguido de consulta com um cirurgião, para realizar
a seleção do implante com base nos tecidos e comparar isto
aos desejos que a paciente defi niu durante a parte de orien-
tação. As discrepâncias existentes são reconciliadas, e a
paciente é capaz de fazer as escolhas fi nais com base nos
esclarecimentos abrangentes fornecidos.
•
O planejamento clínico baseado nos tecidos é realizado
com o High 5 Process.10 Este é um refi namento dos sistemas
de planejamento da geração anterior e permite que o cirur-
gião se concentre nas cinco decisões críticas que determi-
nam os resultados do aumento das mamas.
•
As cinco decisões determinadas são:
1. Plano da bolsa – determinado para otimizar a cobertura
no longo prazo. As técnicas de plano duplo têm sido
usadas para 98% dos aumentos primários com gel
coesivo nesta série, embora também sejam frequente-
mente usados outros planos, incluindo o plano subglan-
dular e o subfascial.
2. O volume do implante é selecionado usando os princí-
pios do processo High 5. A medida mais importante é a
largura da mama (Fig. 55.1). Depois, caracteriza-se o
tipo de tecido mamário pela distensão da pele e o pre-
enchimento existente para determinar o volume fi nal
recomendado.
689
Seção 11: A mama
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
690
3. Com base nesse tipo de informação, seleciona-se o
tamanho e o tipo de implante.
4. Planeja-se a posição do sulco inframamário no implante
selecionado e as características teciduais individuais da
mama.
5. Seleciona-se a incisão. Os implantes de gel coesivo com
forma estável podem ser introduzidos por meio de todas
as três incisões convencionais; entretanto, a maioria dos
casos tem sido feita por meio do acesso inframamário,
pois este dá melhor controle da dissecção da bolsa e da
colocação do implante. A parte estética de uma incisão
inframamária apropriadamente planejada é excelente.
•
O objetivo é tomar todas as decisões fundamentais durante
a consulta e antes de ir para a sala de cirurgia.
Etapas técnicas
A paciente é demarcada na área pré-operatória (Fig. 55.1). A
largura e altura planejadas do implante selecionado são demar-
cadas na pele da parede torácica para facilitar a dissecção e a
incisão a ser planejada. Usa-se anestesia geral completa com
paralisia muscular de curta duração. Depois da indução, inje-
tam-se 2-3 mL de lidocaína a 1% com adrenalina em cada
incisão para minimizar o sangramento da pele. Depois da pre-
paração convencional e da colocação dos campos, cobrem-se
os complexos areolopapilares com pequeno curativo Tegaderm.
O paradigma e os princípios para dissecção da bolsa mudaram
de imprecisa, traumática e sangrante para uma dissecção plane-
jada, precisa e atraumática sob visualização direta. Os instru-
mentos que facilitam essa dissecção são:
1. Boa qualidade dos focos de luz.
2. Afastador com braços duplos.
3. Afastador médio iluminado sem endentição.
4. Espátula para o implante.
5. Eletrocautério com acionamento manual.
A descrição a seguir é para um desolamento em plano duplo
para implantes de gel coesivo. A incisão para o procedimento
é realizada na localização planejada. A nova incisão inframa-
mária deve se situar no sulco inframamário pós-operatório e
pode ser planejada por medidas e relações pré-operatórias. O
comprimento da incisão inframamária depende do tamanho
do implante a ser usado. É importante evitar forçar um implante
com forma estável através de uma incisão pequena demais, pois
isto pode danifi car o implante ou causar fratura do gel. Em
geral, um implante de 200 mL pode ser colocado por meio de
uma incisão de 4,0 cm e, para cada 50 mL, o tamanho da
incisão precisa aumentar 0,5 cm. É importante compreender
que cada tipo de implante de gel coesivo com forma estável tem
diferente invólucro, interação com o gel, e tudo isto contribui
para a dinâmica na introdução dos implantes.
As incisões são feitas através da epiderme, indo à derme
média e profunda. A derme restante é seccionada no modo
eletrocautério de corte. A manobra a seguir é importante para
se evitar excesso de dissecção oculta do sulco inframamário,
colocando-se tração anterior no polo inferior da mama e a
seguir com o eletrocautério, realizando a dissecção em direção
cranial ao longo de um vetor que atravessa a borda medial da
aréola. Esta manobra é importante para prevenir enfraqueci-
mento oculto do sulco inframamário (SIM).
Uma vez desenvolvido isso, coloca-se a extremidade pequena
do afastador com dupla extremidade, e ele é continuamente
reposicionado para otimizar a tensão e a exposição dos tecidos.
A dissecção se aprofunda até o músculo peitoral maior. Não é
absolutamente necessário identifi car a borda lateral do músculo
peitoral maior; entretanto, é importante ter certeza de que o
músculo peitoral maior seja identifi cado e não seja confundido
com o serrátil, o peitoral menor ou os músculos intercostais.
Ele pode ser diferenciado tracionando-se verticalmente o
músculo peitoral maior com o afastador e, uma vez identifi -
cado, o músculo peitoral maior poderá ser seccionado para se
adentrar o espaço subpeitoral. O afastador com dupla extremi-
dade é continuamente reposicionado sob o músculo e, neste
ponto, muda-se a dissecção para o eletrocautério monopolar
manualmente ativado; este instrumento pode ser usado para
executar a parte restante da dissecção inteira do descolamento.
O princípio da dissecção da bolsa é para usar hemostasia pros-
pectiva onde for identifi cado algum vaso antes que ele sangre,
e isto é controlado, permitindo dissecção atraumática, sem
sangue, sob visualização direta.
A dissecção é então dividida em quatro partes.
1a Parte: A primeira parte é a dissecção inicial e a secção inferior
das origens do peitoral maior. A técnica do tipo plano
duplo, PD 1, 2, 3 é usada para a maioria das pacientes. A
primeira parte da dissecção inclui secção das origens do
peitoral maior inferiormente até a região parasternal. É
importante controlar todos os potenciais pontos de sangra-
mento ou vasos antes de seu sangramento real que podem
causar coloração sanguínea nos tecidos. Também é impor-
tante evitar a dissecção excessiva e a divisão do músculo
peitoral maior medialmente, pois isto predispõe a deformi-
dades incorrigíveis, incluindo palpabilidade, ondulações,
ondulações após tração, nodularidade, sinmastia e disten-
são dos tecidos de partes moles.
2a Parte: A segunda parte da dissecção é uma varredura lateral.
É importante permanecer na parte média do terço inferior
da bolsa durante a progressão lateral inicial, permitindo ao
cirurgião identifi car o plano entre o músculo peitoral maior
Fig. 55.1 A paciente está demarcada na área pré-operatória. Linha
média, sulcos inframamários, largura e altura da bolsa.

Capítulo 55 Aumento das mamas com gel coesivo
691
e o menor. Uma vez estabelecido esse plano, a bolsa lateral
poderá ser aperfeiçoada, e isto se baseia na marca lateral
desenhada no pré-operatório. A largura da bolsa é muito
importante para obter resultado ótimo com implantes de
gel coesivo moldados com forma estável. A largura da bolsa
deve se adaptar exatamente à largura do implante. Uma
bolsa estreita demais é preferível a uma larga demais e, se
isto ocorrer, o alargamento adicional pode ser efetuado uma
vez que o implante esteja posicionado a fi m de garantir
adaptação confortável da bolsa ao implante.
3a Parte: A terceira parte da dissecção é a dissecção superior. Ela
também se baseia na altura do implante. Num implante de
altura total ou redondo, a dissecção superior deve ser feita
acima da altura do implante com base na demarcação
cutânea pré-operatória. Usando implante com gel coesivo
com forma estável e altura reduzida, é importante não dis-
secar demais superiormente, e esta dissecção, como a dis-
secção lateral, será limitada com base na altura do implante.
Durante a dissecção superior, introduz-se um afastador ilu-
minado de tamanho médio não denteado para facilitar o
deslocamento superior. Não é necessário associar a luz de
fi bra óptica a um bom foco para o cirurgião, mas o afastador
facilita a dissecção em razão de seu comprimento.
4a Parte: A quarta parte e fi nal da dissecção é a dissecção medial.
Completas as partes 1-3, a bolsa está descolada de maneira
ideal e isto permite visualização direta das origens mediais
do peitoral. Há algumas origens acessórias ao longo das cos-
telas mediais, que são brancas e tendíneas, e estas podem ser
seccionadas. Os vasos perfurantes são controlados com o
eletrocautério de acionamento manual. O corpo principal do
músculo peitoral maior é deixado mantido para se maximizar
medialmente a cobertura dos tecidos de partes moles.
Uma vez completa a dissecção da bolsa, é abordada a mama
contralateral e se realiza procedimento semelhante. A dissecção
inteira pode ser feita de um lado da mesa, e esta pode ser girada
em direção ao cirurgião, para permitir a fácil dissecção na mama
contralateral.
Após a dissecção da bolsa da mama contralateral, as bolsas
são irrigadas com solução salina e uma tripla solução de anti-
microbianos, a pele em torno das incisões é limpa com uma
tripla solução de antimicrobianos, e todos os afastadores colo-
cados na bolsa a partir desse ponto são mergulhados na tripla
solução de antimicrobianos antes da introdução. O cirurgião
troca as luvas antes de manipular o implante. Os implantes com
forma estável são trazidos ao campo. Introduzir um implante
moldado com forma estável envolve, em geral, rotação de 90
graus do implante de modo anti-horário (para um cirurgião
destro), usando a marca de orientação do implante na posição
de seis horas para guiar a introdução. É importante novamente
que o implante não seja forçado através de uma incisão pequena
demais.
As diretrizes para o comprimento da incisão foram mencio-
nadas anteriormente; entretanto, se, durante a colocação inicial,
o implante não estiver entrando na incisão com relativa facili-
dade, deverá ser retirado, e a incisão deverá ser aumentada 2-3
mm para impedir fratura do gel ou outros problemas. A rotação
de 90 graus permite que o implante rode na bolsa. Os tecidos
de partes moles recebem novos campos sobre o topo do
implante. O implante com forma estável deve repousar na bolsa
sem entortar nem se dobrar, e isto é identifi cado pela palpação
digital. Também é importante ter certeza de que o polo inferior
do implante esteja repousando exatamente na posição plane-
jada do sulco inframamário.
O implante contralateral é introduzido e se realiza nova
colocação de campos e posicionamento semelhantes. A paciente
pode se sentar para verifi car a simetria. Se, em qualquer ponto,
sentir-se que a bolsa é estreita demais, realiza-se dissecção
lateral adicional para alargar um pouco a bolsa sob visualização
direta com o eletrocautério.
O fechamento é efetuado em camadas, com pontos contí-
nuos com Vicryl 3-0 na fáscia superfi cial da mama, seguindo-se
com pontos interrompidos com PDS 4-0 ou Monocryl 3-0 os
pontos subdérmicos profundos, seguidos por sutura subcuticu-
lar contínua com Monocryl 4-0. Nas pacientes em que a posição
do sulco inframamário tiver sido alterada ou naquelas com alto
risco para anormalidades do polo inferior, também se pode
incorporar certo reforço técnico na região do sulco inframamá-
rio com as suturas profundas iniciais. São preferidas tiras de
Band-aid em gel e curativo imediato para que a cicatriz fi que à
prova d’água, e a paciente não se preocupe com nada.
Cuidados pós-operatórios
O esquema pós-operatório para aumento das mamas com gel
coesivo na forma estável é semelhante a qualquer outro tipo de
aumento das mamas, incluindo as orientações pós-operatórias
muito específi cas para os primeiros cinco dias de pós-operatório.
Com dissecção atraumática precisa, é possível que as pacientes
tenham recuperação em trajetória rápida imediata, com reto-
mada das atividades leves da vida diária em 24 horas. Uma vez
recebida alta do estabelecimento, as pacientes podem repousar
por umas duas horas e são orientadas a tomar banho de chu-
veiro e também começar elevações delicadas do braço para pre-
venir rigidez. Nossa experiência com medicação pós-operatória
tem sido mais positiva usando ibuprofeno como analgésico pós-
operatório e evitamos narcóticos e outros complementos, inclu-
sive bombas para dor, sutiãs, cintas e drenos.
Complicações
Usando o processo do aumento das mamas, incluindo orienta-
ção das pacientes, planejamento pré-operatório baseado nos
tecidos, técnica cirúrgica refi nada, inclusive recuperação em tra-
jetória rápida e cuidados pós-operatórios defi nidos, o resultado
para complicações no aumento das mamas primário tem sido
superior do que nos implantes da geração anterior com solução
salina ou silicone. Em 172 aumentos de gel coesivo com forma
estável, com média de variação do seguimento de 2,3 anos (1-6
anos), a taxa global de reoperações foi de 2,9% (4,7% para a
salina) (Tabelas 55.1 e 55.2).
Nas publicações com revisão paritária e nas apresentações
internacionais, as taxas de reoperações com implantes de gel
coesivo na forma estável, usando o processo previamente des-
crito, resultam em índices de reoperação abaixo de 3% em três
anos.11,12 As complicações têm sido mínimas; entretanto, a
maioria das complicações se manifesta no primeiro ano de pós-
operatório e, portanto, as pacientes devem ter vários retornos
no primeiro ano para garantir a progressão apropriada de seu
pós-operatório.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
692
Tabela 55.1
Complicações com o gel coesivo na forma estável
Complicações
Gel FS
n = 172
CPG
n = 135
410
n = 37
(no)
(%)
(no)
(%)
(no)
(%)
Ondulação/palpabilidade
15
8,77%
14
10,45%
1
2,70%
Frouxidão dos tecidos de partes
moles
1
0,58%
1
0,75%
0
0,00%
Hipersensibilidade/dor neuropática
6
3,51%
6
4,48%
0
0,00%
Hiperpigmentação
3
1,75%
3
2,24%
0
0,00%
Contratura capsular
1
0,58%
1
0,75%
0
0,00%
Infecção
1
0,58%
1
0,75%
0
0,00%
Rotação
1
0,58%
0
0,00%
1
2,70%
Cicatriz alta
2
1,17%
2
1,49%
0
0,00%
Hematoma
1
0,58%
1
0,75%
0
0,00%
Ruptura
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Estrias
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Assimetria
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Retardo no fechamento da incisão
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Deformidade no polo inferior
1
0,58%
0
0,00%
1
2,70%
Seguimento médio
2,3 anos
2,5 anos
1,7 ano
Taxa de reoperações
2,90%
3,70%
0,00%
Tabela 55.2 Reoperação após o uso de implante de gel coesivo na forma estável
Razões para reoperar
Gel FS
n = 172
CPG
n = 135
410
n = 37
(no)
(%)
(no)
(%)
(no)
(%)
Contratura capsular
0
0,00%
0
0
0
0,00%
Hematoma prolongado (5
semanas após)
1
20,00%
1
20,00%
0
0,00%
Hematoma com exploração
negativa
1
20,00%
1
20,00%
0
0,00%
Infecção/seroma
1
20,00%
1
20,00%
0
0,00%
Mudança de tamanho
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Remoção solicitada pela paciente
1
20,00%
1
20,00%
0
0,00%
Ruptura
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
Rotação
Frouxidão dos tecidos de partes
moles
1
20,00%
1
20,00%
0
0,00%
Total
5
100,00%
5
100,00%
0
Exemplos de pacientes
O implante na forma estável proporciona capacidade superior de
moldar a mama aumentada, comparando-se aos implantes sem
forma estável. A Figura 55.2 mostra aumento da mama pelo
sulco inframamário, em plano duplo com Allergan 410 FM de 310
g; o resultado pós-operatório é mostrado depois de um ano.
A estabilidade da forma do implante também permite o tra-
tamento ideal da mama em constrição, ajudando a expansão do
polo inferior da mama. A Figura 55.3 mostra mama com cons-
trição do polo inferior tratada com implante Mentor CPG 321 de
280 mL. O resultado pós-operatório é mostrado em dois anos.

Capítulo 55 Aumento das mamas com gel coesivo
693
Fig. 55.2 A–F, Aumento das mamas acesso sulco inframamário em plano duplo com um implante Allergan 410 FM de 310 g. Resultado
pós-operatório mostrado após um ano.
A
B
C
D
E
F

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
694
Fig. 55.3 A–F, Mamas com constrição do polo inferior, tratada com um implante Mentor CPG 321 de 280 mL. Resultado pós-operatório depois de
dois anos.
A
B
C
D
E
F

Capítulo 55 Aumento das mamas com gel coesivo
695
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O gel coesivo na forma estável proporciona oportuni-
dade sem paralelo de moldar a mama.
•
É obrigatório um planejamento de fl acidez tecidual.
•
Efetua-se dissecção a bolsa de maneira precisa, sob
visualização direta, para obter dimensão específi ca da
bolsa para a largura do implante.
•
O polo inferior do implante precisa repousar precisa-
mente no nível do sulco inframamário.
•
Esta é a escolha de implante ideal para corrigir a
constrição do polo inferior.
Armadilhas
•
Não serve para pedidos de aumento de grandes
dimensões.
•
Usar muito cautelosamente em revisão ou em qualquer
caso com frouxidão signifi cativa dos tecidos.
•
Evitar divulsão.
•
Não forçar o implante através de uma incisão pequena.
•
Não realizar exercícios de deslocamento do implante.
Resumo das etapas
1.
A paciente é demarcada na área pré-operatória. A
largura e altura planejadas do implante selecionado
são demarcadas na pele da parede torácica para
facilitar a dissecção e a incisão é planejada.
2.
A nova incisão inframamária deve situar-se no sulco
inframamário pós-operatório e pode ser planejada por
medidas e relações pré-operatórias.
3.
Aplica-se tração anterior sobre o polo inferior da
mama e a seguir usando o eletrocautério, alongando a
dissecção na direção cranial diretamente ao longo de
um vetor que atravessa a borda medial da aréola.
4.
A primeira parte da dissecção inclui seccionar as origens
principais do peitoral maior inferior até a região
paraesternal, evitando a secção do corpo principal do
músculo peitoral maior ao longo do esterno.
5.
A segunda parte da dissecção é uma varredura lateral.
6.
A terceira parte da dissecção é a superior.
7.
A quarta parte e fi nal é a dissecção medial.
8.
Após a dissecção da bolsa da mama contralateral, as
bolsas são irrigadas com solução salina e uma tripla
solução de antimicrobianos.
9.
O implante é rodado 90o através da incisão sem forçar
por ela. O implante deve ser avaliado para qualquer
dobra, os tecidos de partes moles esparadrapado e a
porção terminal do implante deve situar-se na altura
do sulco inframamário.
10.
O fechamento é realizado por camadas.
Referências
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2. Adams WP Jr, Potter JK. Breast implants: materials and
manufacturing past, present and future. In: Spear S, Willey SC,
Robb, GL, Hammond DC, Nahabedian, MY, eds. Surgery of
the breast: Principles and art. 2nd edn. Baltimore, MD:
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Reconstr Surg 2002;190(4):1396–1409.
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implant–soft tissue relationships in a wide range of breast
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preparation, refi ned surgical techniques and instrumentation.
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7. Adams WP Jr, Rios JL, Smith SJ. Enhancing patient outcomes
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antibiotic breast irrigation: six-year prospective clinical study.
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8. Bengtson B. Experience with 410 cohesive gel implants.
Presented at American Society of Aesthetic Plastic Surgery
Annual Meeting, New Orleans, 2005.
9. Jewell M. S8 Breast Educational Course. Presented at American
Society of Aesthetic Plastic Surgery Annual Meeting, New
Orleans, 2005.
10. Tebbetts, JB, Adams Jr WP. Five critical decisions in breast
augmentation. Using fi ve measurements in 5 minutes: The
high fi ve decision support process. Plast Reconstr Surg 2005;
116:2005–2016.
11. Tebbetts JB. Achieving a zero percent reoperation rate at 3
years in a 50-consecutive-case augmentation mammaplasty
premarket approval study. Plast Reconstr Surg
2006;118(6):1453–1457.
12. Adams WP Jr. The process of breast augmentation;
Four sequential steps to optimizing outcomes
for patients. Plast Reconstr Surg 2008;122(6):
1892–1900.

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56
C A P Í T U L O
Aumentos em mama difíceis
Nolan Karp
História
Ao avaliar a paciente para aumento das mamas é preciso reco-
nhecer certas anormalidades físicas que poderiam afetar a pos-
sibilidade de obter um ótimo resultado. Rohrich, em 2003,
observou que cerca de 88% das mulheres que se apresentam
para aumento das mamas tinham algumas assimetrias. Estas
incluíam assimetrias na parede torácica, do parênquima da
mama, do sulco inframamário e do grau de ptose. Ele insistiu
na análise pré-operatória e intraoperatória cuidadosa da paciente
para obter um resultado ótimo no aumento das mamas. Algumas
vezes, as deformidades são mais extremas e têm de ser abordadas
através de modos específi cos, para atingir um bom resultado
com o aumento das mamas. Dentre as anormalidades as três
mais comuns são a deformidade tuberosa da mama, a hipopla-
sia anterior do tórax e a síndrome de Poland.
Deformidade tuberosa da mama
A deformidade tuberosa da mama foi descrita pela primeira vez
por Rees e Aston em 1976. A entidade foi classifi cada por vários
autores desde então.
Anatomia
A deformidade consiste em:
•
Redução do diâmetro da mama.
•
Sulco inframamário alto.
•
Hipoplasia da mama, principalmente no polo inferior,
podendo englobar a mama inteira.
•
Herniação da mama através da aréola.
•
Banda de constrição em torno da mama.
•
Defi ciência ocasional na pele do polo inferior.
Acredita-se que a mama está contida num envelope de
fáscia. A camada superfi cial cobre o parênquima da mama, e a
camada mais profunda é a fáscia abaixo da mama sobre o
músculo peitoral maior e o serrátil anterior. Não há fáscia na
área da aréola. Acredita-se que o anel de constrição na periferia
da mama ocorre pela fáscia superfi cial. Este anel impede o
crescimento das mamas inferiormente. À medida que a mama
cresce, o parênquima não tem para onde ir e, portanto, se
extrusa pela aréola, criando a herniação.
A deformidade é bem descrita por Grolleau:
Tipo 1: Defi ciência médio-inferior da mama.
Tipo 2: Defi ciência do polo inferior inteiro da mama.
Tipo 3: Defi ciência da mama inteira.
Avaliação física
As partes fundamentais do exame físico incluem:
•
Diâmetro da mama.
•
Altura vertical da mama.
•
Diâmetro da aréola.
•
Presença ou ausência de uma banda de constrição em torno
da periferia da mama.
•
Medida da distância da parte inferior da aréola ao sulco
inframamário.
•
Avaliação do volume da mama. Esta pode ser efetuada
usando imagens em 3D, onde houver o recurso.
Etapas técnicas
O procedimento para corrigir a mama tuberosa inclui as seguin-
tes opções:
•
Mastopexia periareolar na maioria dos casos.
•
Manipulação do parênquima das partes moles para remo-
delar o tecido mamário existente.
•
Aumento das mamas, frequentemente assimétrico.
•
Manipulação e rebaixamento do sulco inframamário.
•
Assentar o retalho de pele da mama inferior no polo inferior
da mama.
•
Possível colocação de um expansor de tecido.
697
Seção 11: A mama

para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
698
A mastopexia periareolar quase sempre faz parte de qual-
quer procedimento para tratar mamas tuberosas. Depois da
ressecção da pele periareolar, eleva-se um retalho cutâneo na
parte inferior da mama. A mama é completamente mobilizada
até a parede torácica e depois a dissecção continua superior-
mente até que a mama inferior inteira seja mobilizada e libe-
rada através da incisão. A mama geralmente é separada na
posição de seis horas e se cria um retalho medial e um lateral.
O anel fi broso é seccionado. São realizados cortes adicionais
no anel se necessário. Os retalhos são suturados para obter um
polo inferior da mama redondo e mais normal (Fig. 56.1), Se
a pele do polo inferior da mama estiver defi ciente, poderá ser
inserido um expansor de tecidos. Em se pensando na possibi-
lidade de ser necessário um expansor de tecidos, isto deverá ser
discutido com a paciente antes da cirurgia. Na maioria dos
casos, não se precisa de um expansor de tecidos, realizando
aumento das mamas. Geralmente, cria-se uma bolsa subpeito-
ral ou em plano duplo, introduz-se um molde mamário e se
seleciona o implante apropriado. A aréola é fechada através de
uma sutura permanente em bolsa (Fig. 56.2).
Cuidados pós-operatórios
No pós-operatório, a paciente é mantida com um sutiã cirúrgico
e se limita o exercício da parte superior do corpo por cerca de
um mês.
Complicações
A complicação mais frequentemente associada à cirurgia para a
mama tuberosa é não reconhecer a deformidade ou subestimar
a deformidade e apenas colocar um implante na mama. Isto vai
levar a uma pior aparência da deformidade. Sem manipulação
do parênquima, é baixa a chance de um resultado aceitável. A
falta do uso de uma sutura permanente em torno da aréola
poderia resultar em alargamento da aréola. É possível ocorrer
deformidade em dupla bolha se o sulco inframamário for rebai-
xado demais ou se houver quantidade inadequada de pele no
polo inferior.
Hipoplasia anterior do tórax
A descrição original das deformidades congênitas da parede
torácica foi feita por Froriep em 1839 e depois por Poland em
1841. Estas deformidades da parede torácica podem envolver
as costelas, o esterno e os músculos, bem como a mama e
outros tecidos de partes moles.
Anatomia e avaliação física
É importante ter certeza de que qualquer assimetria da parede
torácica seja observada ao avaliar uma paciente antes do
Fig. 56.1 Diagrama da técnica para tratar a deformidade tuberosa da mama.
A
B
C
D
E

Capítulo 56 Aumentos em mama difíceis
699
Fig. 56.2 A–F, Paciente de 16 anos de idade apresentando deformidade tuberosa da mama que foi submetida à mastopexia periareolar,
mobilização do tecido mamário interno, modifi cação e plicatura, além do aumento.
A
B
C
D
E
F

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
700
aumento das mamas. É bom realizar uma série de medidas
básicas do tórax ao examinar a paciente antes do aumento das
mamas. Elas incluem:
•
Largura da mama.
•
Distância da incisura do esterno à papila.
•
Diâmetro da aréola.
•
Distância da papila ao sulco inframamário.
As assimetrias obtidas pelas medidas podem fornecer ao
cirurgião subsídios de que existe uma deformidade sutil e per-
mitir que ela seja explicada à paciente antes da cirurgia. Poderia
ser desenvolvido um plano cirúrgico que permita a possível
correção da assimetria ou pelo menos a compensação de uma
parte da deformidade. O exame físico também deve incluir
avaliação completa da parte anterior e posterior do tórax e das
extremidades superiores.
A hipoplasia anterior do tórax consiste em:
•
Posicionamento posterior das costelas.
•
Hipoplasia da mama.
•
Complexo areolopapilar em posição elevada.
Não há envolvimento do músculo peitoral maior e da extre-
midade superior. Isto distingue esta afecção da síndrome de
Poland, que sempre tem envolvimento do músculo peitoral
maior.
Se for possível realizar exame superfi cial em 3D das mamas,
poderão ser obtidas as medidas da mama pelo computador e
também determinado o volume das mamas. Na maioria dos
casos, não é possível fazer o exame em 3D e se pede uma TC.
A TC permitirá a medida e a visualização do grau de depressão
da parede torácica. Pode-se pedir a reconstrução em 3D para
determinar a diferença de volume entre as duas mamas.
Etapas técnicas
Depois de completar a avaliação da paciente, geralmente se usa
o aumento da mama para corrigir a depressão da parede torácica
e o tamanho da mama. Geralmente, é melhor determinar qual
cirurgia deve ser realizada, se alguma, e quando operar iniciar
pela mama normal e, a seguir, adaptar a mama alterada à mama
normal. Depois de selecionado o implante para o lado não
alterado, será selecionado o implante para o outro lado. As
medidas do exame físico e dos estudos radiológicos são utiliza-
das juntamente com os catálogos de medidas dos implantes,
fornecidos pelos fabricantes de implantes de mama, para deter-
minar as opções mais prováveis de implantes. Obtém-se aparên-
cia mais natural posicionando o implante em região submuscular,
geralmente usando uma variação da técnica do plano duplo. Em
alguns casos, indica-se o uso de implantes de solução salina
ajustáveis no pós-operatório. Em muitos casos, não há como
corrigir o complexo areolopapilar com posicionamento elevado.
Isto precisa ser explicado à paciente no pré-operatório.
Em alguns casos, a depressão da parede torácica é tão intensa
que as técnicas de aumento das mamas não conseguem um
resultado aceitável. Nestes casos, o defeito da parede torácica
pode ser abordado com o uso de um implante de silicone indi-
vidualizado ou com tecidos autólogos. O implante da mama
pode então ser posicionado sobre essa reconstrução para obten-
ção do resultado fi nal.
Síndrome de Poland
A diferença mais notável nas pacientes com a síndrome de
Poland, comparadas com aquelas com a hipoplasia anterior do
tórax, é que as pacientes com a síndrome de Poland sempre têm
envolvimento do músculo peitoral maior. A síndrome pode
envolver deformidades da mama, unilaterais do tórax e também
da extremidade superior. A maioria dos casos da síndrome de
Poland ocorre esporadicamente, e o lado direito é geralmente
o mais envolvido.
A síndrome de Poland foi classifi cada por Hartrampf
(Tabela 56.1). As pacientes das classes 2 e 3 são tratadas com
técnicas de reconstrução da mama, que estão além do propó-
sito deste capítulo. As pacientes da classe 1 são tratadas com
técnicas semelhantes às usadas para a hipoplasia anterior do
tórax. Nas pacientes da classe 1, o músculo peitoral é hipoplá-
sico e frequentemente não precisa ser reconstruído em sepa-
rado. Como diversas pacientes com a síndrome de Poland
procuram atendimento na adolescência, antes de completar o
crescimento das mamas, o primeiro estágio da reconstrução
costuma envolver a introdução de um expansor de tecido ou
de um implante ajustável. Quando ocorre o completo desen-
volvimento das mamas, o implante ou expansor de tecido é
substituído por um implante permanente, e o lado não alte-
rado é modifi cado para corresponder ao lado alterado da
melhor forma possível (Fig. 56.3).
Tabela 56.1 Classifi cação da síndrome de Poland
Mamas
Areolopapilar
Músculo peitoral maior
Esqueleto
torácico
Classe I
Hipoplásicas e assimétricas
Pequena e elevada
Hipoplásico, mas presente
Sem anormalidades
Classe II
Hipoplásicas ou ausentes
Hipoplásica ou ausente
Parte esternocostal do músculo
ausente
Anormalidades
mínimas
Classe III
Hipoplásicas ou ausentes
Hipoplásica ou ausente
Parte esternocostal do músculo
ausente
Acentuadas
anormalidades costais
e do esterno

Capítulo 56 Aumentos em mama difíceis
701
Fig. 56.3 A–F, Paciente de 20 anos de idade com síndrome de Poland tratada unicamente com aumento da mama esquerda.
A
B
C
D
E
F

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
702
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
As deformidades mais extremas têm de ser abordadas de
modo específi co para se atingir bom resultado com o
aumento das mamas.
•
A mama tuberosa pode apresentar defi ciência medial
inferior da mama; defi ciência do polo inferior inteiro da
mama; defi ciência da mama inteira.
•
As deformidades da parede torácica podem envolver as
costelas, o esterno e os músculos, bem como a mama e
outros tecidos de partes moles.
•
É importante ter certeza de que qualquer assimetria da
parede torácica seja notada ao se avaliar a paciente para
aumento das mamas.
•
A síndrome de Poland sempre apresenta envolvimento
do músculo peitoral maior.
Armadilhas
•
A complicação mais comum associada à cirurgia da mama
tuberosa é não reconhecer a deformidade ou subestimar
a deformidade e introduzir apenas um implante
mamário.
•
Em muitos casos, não há como corrigir o complexo
areolopapilar com posicionamento elevado. Isto precisa
ser explicado à paciente no pré-operatório.
•
As pacientes com mamas tuberosas, síndrome de Poland
e hipoplasia anterior do tórax precisam ser advertidas de
que, ao passarem por diferentes estágios da vida
(gravidez, lactação, envelhecimento), as mamas alteradas
e não alteradas se modifi carão de modos diferentes. Isto
frequentemente resulta na necessidade de cirurgia de
revisão. A paciente deve ser cuidadosamente alertada
sobre isso, antes de qualquer procedimento cirúrgico.
Resumo das etapas
Deformidade tuberosa da mama
1.
Mastopexia periareolar na maioria dos casos.
2.
Manipulação parenquimatosa dos tecidos de partes
moles para remodelar o tecido mamário existente.
3.
Aumento da mama, frequentemente assimétrico.
4.
Manipulação e rebaixamento do sulco inframamário.
5.
Reposicionamento do retalho cutâneo inferior da
mama no polo inferior da mama.
6.
Possível colocação de um expansor de tecidos.
Hipoplasia anterior do tórax
1.
Geralmente se usa o aumento das mamas para corrigir
a depressão da parede torácica e o tamanho da mama.
2.
Se a depressão da parede torácica for extrema para se
utilizar aumento das mamas, o defeito da parede
torácica poderá ser abordado com o uso de um
implante de silicone individualizado ou usar tecidos
autólogos.
Síndrome de Poland
1.
As pacientes das classes 2 e 3 são tratadas com técnicas
de reconstrução da mama.
2.
As pacientes da classe 1 são tratadas com técnicas
semelhantes às usadas na hipoplasia anterior do tórax.
Grolleau JL , Lanfrey E , Lavigne B . Breast base anomalies: Treatment
strategy for tuberous breasts, minor deformities, and
asymmetry . Plast Reconstr Surg 1999 ; 104 : 2040 – 2048 .
Hodgkinson DJ . The management of Anterior chest wall deformity
in patients presenting for breast augmentation . Plast Reconstr
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Mandrekas AD , Zambacos GJ , Anastasopoulos A , et al . Aesthetic
reconstruction of the tuberous breast deformity . Plast Reconstr
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Rees TD , Aston SJ . The tuberous breast . Clin Plast Surg
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Rohrich RJ , Hartley W, Brown S . Incidence of breast and chest wall
asymmetry in breast augmentation: A retrospective analysis of
100 patients . Plast Reconstr Surg 2003 ; 111 : 1513 – 1519 .
Sadove AM , van Aalst JA . Congenital and acquired pediatric breast
anomalies: A review of 20 years experience . Plast Reconstr Surg
2005 ; 115 : 1039 – 1050 .
Spear SL , Pelletiere CV , Lee E . Anterior thoracic hypoplasia: A
separate entity from Poland ’s syndrome . Plast Reconstr Surg
2004 ; 13 : 69 – 77 .
Leitura complementar

57
C A P Í T U L O
Reconstrução mamária
G. Patrick Maxwell e Allen Gabriel
História
Durante o século passado, a reconstrução das mamas evoluiu de
uma aventura cirúrgica raramente realizada como prática diária,
para se tornar parte importante do processo de reabilitação após
mastectomia ou lumpectomia. A qualidade estética das recons-
truções promovida pelos avanços técnicos emergiu desde bolhas
amorfas com aspecto de elevação da mama, até mamas com
aspecto quase normal. A simetria, difi cilmente possível e rara-
mente obtida, agora é o padrão pelo qual nos empenhamos.
A era moderna da reconstrução das mamas começou na
década de 1960 com a introdução da prótese de gel de silicone
para reconstruções tardias. A expansão de tecidos foi então
popularizada durante a década seguinte para a reconstrução de
graves defeitos dos tecidos de partes moles da parede torácica.
Além disso, foram então introduzidos os retalhos musculocu-
tâneos do grande dorsal, refi nados pelos Drs. Maxwell, Bostwick
e Vasconez. No início da década de 1980, Hartrampf introduziu
o retalho musculocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM),
com futuras modifi cações do retalho para melhorar a tênue
irrigação, incluindo as modifi cações dos retalhos TRAM bipedi-
culados, tardios, perfurantes e livres. No início da década de
1990, o Dr. Allen foi o pioneiro na reconstrução microcirúrgica
da mama com retalhos perfurantes, que incluíram os procedi-
mentos DIEP, S-GAP, I-GAP e SIEA.
Os avanços na reconstrução das mamas forneceram aos
cirurgiões plásticos algumas alternativas para a reconstrução de
defeitos de lumpectomia, até defeitos maiores da mastectomia
radical. Embora a conduta para as paredes torácicas irradiadas
ainda continue um desafi o, globalmente ela melhorou. Todas
as mulheres prestes a passar por mastectomia ou que já tenham
sido submetidas à mastectomia são candidatas em potencial
para ser informadas sobre a reconstrução das mamas; entre-
tanto, nem todas as mulheres escolhem ser submetidas a ela e,
portanto, não precisam ser forçadas a isso. Talvez não haja outra
área de cirurgia reconstrutiva em que a individualização da
paciente seja mais importante.
A conduta para o câncer da mama tem evoluído desde a
virada do século, com uma tendência para procedimentos
menos invasivos. A mastectomia é o tratamento mais comum
para o câncer da mama localizado, mas pode deixar a paciente
se sentindo deformada e mutilada; portanto, preconiza-se a
terapia de conservação da mama para algumas pacientes. Este
procedimento, contudo, tem seu próprio conjunto de complica-
ções, já que é necessária radioterapia para a conduta se completar.
As alterações da radiação e as deformidades da lumpectomia são,
por vezes, mais difíceis de reconstruir do que um defeito de
mastectomia sem irradiação.
Avaliação física
• Estágio do câncer, condições e terapia adjuvante planejada.
• Status funcional (deambulação, peso, IMC).
• Antecedentes pessoais: especifi camente (diabetes, doença
vascular e tabagismo) e outras comorbidades.
• Quantidade e qualidade do tecido restante (relaxamento,
espessura e condição do músculo peitoral maior e do serrátil
anterior).
• Morfologia do corpo e das mamas (análise dimensional das
mamas).
• Tamanho da mama oposta/plano para a mama oposta
(mastectomia profi lática).
• Disponibilidade de locais doadores de retalhos (avaliação
de cicatrizes, ou seja, proximidade da dissecção axilar).
• Tempo de recuperação permissível e responsabilidades da
vida.
Anatomia
A mama é composta por tecido gorduroso e tecidos glandulares
produtores de leite e, com a idade, a quantidade do tecido
gorduroso aumenta à medida que diminui o tecido glandular.
As partes moles são sustentadas pelos ligamentos suspensores
da mama. Eles se originam da fáscia profunda e se fi xam à
derme. A irrigação sanguínea primária para a mama provém dos
ramos perfurantes da artéria torácica interna, e toda a irrigação
703
Seção 11: A mama

para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
704
secundária do ramo torácico lateral e do peitoral e das artérias
torácicas mais altas. Além disso, os ramos laterais formam a
terceira, quarta e quinta artérias intercostais posteriores. A iner-
vação sensitiva da mama deriva principalmente do ramo ante-
rolateral e do anteromedial dos nervos intercostais torácicos de
T3-T5. Os nervos supraclaviculares, provenientes das fi bras infe-
riores do plexo cervical, também inervam a parte superior e a
lateral da mama. Pensa-se que essa sobreposição torna o qua-
drante superior externo da mama a parte mais sensível. Acredi-
ta-se que o ramo cutâneo lateral de T4 seja a inervação primária
para a papila. A mama se situa sobre a musculatura que envolve
a parede torácica. Os músculos envolvidos incluem o peitoral
maior, o serrátil anterior, o oblíquo externo e a fáscia do reto
do abdome. Estes músculos são muito importantes na cirurgia
estética e reconstrutiva da mama, já que proporcionam cober-
tura adicional de partes moles.
Peitoral maior
O músculo peitoral maior se origina na parte medial da claví-
cula e lateral do esterno e se insere no úmero (Fig. 57.1). A
principal irrigação sanguínea ocorre pela artéria toracoacro-
mial, além das perfurantes intercostais. O nervo torácico lateral
e o anterior proporcionam a inervação para o músculo. A ação
do peitoral maior é fl exionar, aduzir e rodar o braço medial-
mente. Este músculo se torna importante quando é necessária
cobertura adicional das partes moles tanto para um implante
na parte estética, quanto na reconstrutiva.
Serrátil anterior
O músculo serrátil anterior corre ao longo da parte anterolateral
da parede torácica. Sua origem situa-se na superfície externa das
bordas superiores da primeira à oitava costelas e se insere na
superfície profunda da escápula (Fig. 57.1). Seu suprimento
vascular é derivado igualmente da artéria torácica lateral e de
ramos da artéria toracodorsal. O nervo torácico longo inerva o
serrátil anterior, que atua rodando a escápula, elevando o ápice
do ombro e levando a escápula para frente em direção ao corpo.
Para cobrir completamente o implante com músculo, em cirur-
gia reconstrutiva, muitas vezes o serrátil anterior precisa ser
elevado agudamente para se obter a cobertura necessária.
Grande dorsal
O músculo grande dorsal, que é uma imagem em espelho do
peitoral maior, origina-se dos processos espinhosos das vértebras
torácicas inferiores, lombares e sacrais, bem como da crista ilíaca.
Seu ventre muscular grande e plano converge num tendão acha-
tado que se insere no tubérculo menor do úmero. A artéria tora-
codorsal promove a irrigação vascular dominante do retalho (Fig.
57.2). A artéria subescapular se origina da artéria axilar, continua
com a artéria escapular circunfl exa e termina na artéria toracodor-
sal. Esse vaso, localizado na face posterior da axila, divide-se em
um ou dois ramos para o serrátil, antes de adentrar a superfície
anterior do músculo grande dorsal. A artéria toracodorsal é acom-
panhada, em seu trajeto, pelo nervo e as veias toracodorsais. As
estruturas podem ser lesadas durante uma dissecção axilar agres-
siva e, portanto, é importante a avaliação do pedículo nessas
pacientes durante o planejamento pré-operatório.
Reto do abdome
O par de músculos retos do abdome se origina da cartilagem da
sexta, sétima e oitava costelas e se insere no tubérculo púbico e
na crista púbica (Fig. 57.3). A irrigação provém da artéria epi-
gástrica superior cranialmente e da artéria epigástrica inferior
profunda caudalmente (Fig. 57.4). Dentro do músculo, essas
fontes vasculares maiores podem não apresentar anastomoses
diretas entre si, sob condições fi siológicas normais. Embora o
sistema epigástrico inferior profundo tenha demonstrado ser o
pedículo vascular primário para esse território da pele, a artéria
e a veia epigástricas superiores são capazes de suprir os tecidos
de partes moles abdominais inferiores e compreendem a base
vascular para o retalho transverso do reto do abdome (TRAM)
(Fig. 57.5). A irrigação adicional ocorre pelos vasos perfurantes
posteriores, acompanhados pelo oitavo ao décimo segundo
nervos sensitivos e motores. As perfurantes musculocutâneas
que irrigam o retalho são centralizadas na área periumbilical e
emergem através da metade medial do músculo reto, irrigando
o plexo subdérmico superfi cial ao mesmo (Fig. 57.6). É impor-
Fig. 57.1 Anatomia da musculatura da parede torácica.
Peitoral maior
Peitoral menor
Serrátil anterior

Capítulo 57 Reconstrução mamária
705
Acima
da linha
arqueada
Abaixo
da linha
arqueada
Fáscia transversa
Músculo transverso
Fáscia transversa
Músculo reto
Músculo reto
Músculo oblíquo externo do abdome
Músculo oblíquo interno do abdome
Músculo transverso
Músculo oblíquo externo do abdome
Músculo oblíquo interno do abdome
tante a escolha dos pacientes para esta cirurgia. Os pacientes
com um panículo abdominal obeso e em pêndulo, os diabéticos
e tabagistas correm risco maior de perda do retalho.
Etapas técnicas
As indicações para a reconstrução da mama têm sido liberali-
zadas, em decorrência do aumento da experiência, com os
vários procedimentos e do reconhecimento dos efeitos psicoló-
gicos benéfi cos da reconstrução das mamas. As razões mais
frequentes fornecidas para a reconstrução incluem: (1) livrar-se
da necessidade de uma prótese mamária externa; (2) ser capaz
de usar diversos tipos diferentes de roupas; (3) readquirir a
feminilidade; e (4) sentir-se inteira novamente. As principais
razões para não indicar a reconstrução foram o medo de com-
plicações e a percepção de ter idade avançada demais para o
procedimento. Não é de se surpreender que a coorte reconstru-
tiva fosse a coorte mais jovem. É claro que a idade e a falta de
informações podem ser fatores signifi cativos na relutância das
Artéria do serrátil
Artéria
toracodorsal
Perfurantes
lombares
Perfurantes
intercostais
Fig. 57.2 A irrigação do músculo grande dorsal.
Fig. 57.4 Anatomia vascular da artéria epigástrica profunda superior e
inferior e das veias comitantes abaixo da ilha de pele.
Artéria e veias
epigástricas
superiores
Artéria e veias dentro
do corpo do músculo
Artéria e veias
profundamente ao
corpo do músculo
Artéria e veias
epigástricas
inferiores profundas
Fig. 57.3 Anatomia da bainha do reto acima e abaixo da linha arqueada.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
706
mulheres em passar pela reconstrução da mama. Os autores
insistem na melhor orientação das pacientes sobre os riscos e
benefícios da reconstrução pós-mastectomia.
A conduta cirúrgica na mama após mastectomia/lumpecto-
mia consiste em dois tipos gerais de procedimento: (1) recons-
trução com expansor/implante; (2) reconstrução com tecido
autógeno. Em consulta com o cirurgião oncológico e a paciente,
deve-se avaliar se ela é candidata à reconstrução imediata ou
tardia, compreendendo-se que uma reconstrução imediata
pode se transformar numa reconstrução tardia no dia da cirur-
gia, dependendo dos achados cirúrgicos e das condições do
linfonodo sentinela. Qualquer que seja o método escolhido
para a reconstrução, este não pode atrapalhar o tratamento do
câncer primário, já que a sobrevida da paciente depende, em
grande parte, do controle da doença no episódio inicial.
As atuais opções cirúrgicas para a reconstrução pós-mastec-
tomia/lumpectomia são as seguintes:
• Expansor de tecidos temporário, subsequentemente trocado
por um implante permanente.
• Implante com expansor permanente, exigindo apenas
remoção da válvula.
• Reconstrução com implante permanente.
• Retalho musculocutâneo do grande dorsal com implante ou
expansor.
• Retalho musculocutâneo autógeno do grande dorsal.
• Retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.
• Transferência livre de tecido (incluindo retalhos perfurantes).
Quer a reconstrução envolva expansor/implantes ou tecidos
autógenos, a maioria dos cirurgiões tenta preservar o sulco
inframamário (SIM). O SIM serve como ponto de referência
anatômico para facilitar o resultado estético. Um estudo histo-
lógico dos sulcos inframamários removidos na ocasião da mas-
tectomia comprovou ser negativo para carcinoma, amenizando
o medo de recidiva local no sulco. Os autores concluem que a
preservação do sulco inframamário mantém quantidade
mínima de tecido mamário e não afeta apreciavelmente a inte-
gridade da mastectomia. A seleção do procedimento para a
mama se baseia nas considerações enquanto se avalia a paciente,
o que foi descrito anteriormente. Os objetivos são criar uma
cúpula mamária, minimizando os sítios doadores e maximi-
zando o aspecto estético.
Reconstrução com expansor/implante
A simples introdução de um implante por debaixo dos tecidos
de partes moles do tórax pode proporcionar a elevação mamária,
com forma e volume aceitáveis, em mulheres com mamas de
tamanho pequeno a moderado. Pelo posicionamento do
implante por debaixo dos músculos da parede torácica, inter-
põe-se uma camada adicional de tecido saudável entre o
implante e os retalhos da mastectomia. Isto serve para amenizar
Fig. 57.5 Anatomia vascular do sistema epigástrico profundo.
Fig. 57.6 Zonas circulatórias do retalho TRAM.
I
II
III
IV

Capítulo 57 Reconstrução mamária
707
os contornos da mama reconstruída e diminuir a incidência de
complicações. Ao planejar uma reconstrução submuscular, o
sulco inframamário contralateral é demarcado, e esta marca é
transposta para o lado da reconstrução. Realiza-se uma segunda
marca aproximadamente 2 cm abaixo da primeira, a qual se
torna a extensão inferior da dissecção da bolsa. Se a bolsa sub-
muscular não for realizada em posição baixa inicialmente, o
implante, em geral, terminará alto demais. Uma bolsa submus-
cular verdadeira consiste em dissecá-la profundamente ao pei-
toral maior e ao serrátil anterior, lateralmente no nível da linha
axilar anterior e à fáscia do reto do abdome (Fig. 57.7).
Quando não é possível a cobertura muscular total da prótese,
o uso de tecido alogênico suplementar evita os problemas da
cobertura com tecido autógeno e proporciona camufl agem,
diminuindo assim as ondulações, reforçando a capsulectomia
ou a capsulotomia e aumentando a cobertura das partes moles
(Fig. 57.8).
O uso de matriz dérmica acelular (MDA) na reconstrução da
mama tem particular interesse para os cirurgiões plásticos, espe-
cialmente em pacientes com alto risco de complicações pós-
mastectomia. A crescente demanda desencadeou um tremendo
crescimento do número de MDAs à disposição. Estão aumen-
tando as pesquisas publicadas referentes ao uso e à efi cácia de
matrizes dérmicas acelulares na reconstrução imediata das
mamas, mas não chegam a acompanhar a explosão do mercado.
As muitas características e indicações de todas as MDAs podem
confundir o processo de tomada de decisão para os cirurgiões
que querem incorporar MDAs ao seu arsenal de tratamento. A
partir de nossa extensa experiência, usando múltiplos produtos,
tornou-se claro para nós que o uso de MDA na reconstrução da
Fig. 57.7 Reconstrução com expansor-implante. A, Demarcações. Determinar o sulco inframamário na ocasião da mastectomia ou, na
reconstrução tardia, com base no sulco inframamário da mama oposta. B, Expor a superfície do músculo peitoral maior. C, Liberar o músculo
peitoral maior da origem no sulco inframamário ou no sexto espaço intercostal e ao longo do esterno do quarto ao sexto espaços intercostais.
D, Depois de ser descolado espaço subpeitoral para introdução do expansor, rodar o músculo peitoral maior lateralmente até a linha axilar anterior.
Sulco inframamário
Sulco
inframamário
M. peitoral
maior
M. peitoral maior
M. serrátil anterior
Bainha anterior do reto
M. oblíquo externo
A
B
C
D

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
708
mama tem diversas vantagens. Ocorre menos ondulação devido
à cobertura adicional das partes moles obtida com as MDAs.
Além disso, pode ser criada uma bolsa controlada com cobertura
por dispositivo completo e plena monitoração da posição do
sulco inframamário. A partir dos nossos dados de cirurgias da
mama para revisão, verifi camos que as MDAs desempenham
importante papel no manuseio das contraturas capsulares.
Mudar a interface do implante será um dos pontos críticos para
melhorar a contratura capsular.
Após a cobertura completa do expansor com MDA ou tecido
autólogo, o preenchimento intraoperatório é sufi ciente para
aplainar a base do expansor, remover dobraduras e adquirir em
geral a maior base possível, sem colocar pressão indevida sobre
os retalhos ou o fechamento da incisão. Usa-se solução salina
isotônica para encher o expansor (Fig. 57.9). A expansão per-
cutânea inicia-se uma a duas semanas após a cirurgia ou assim
que a incisão pareça pronta. A expansão pode ser realizada
semanalmente, com base na tolerância do tecido e da paciente.
Embora haja variação ao injetar os volumes, a média fi ca em
torno de 50-100 mL por expansão. O expansor geralmente é
expandido até um volume 10-30% maior do que aquilo que
parece necessário. O tempo total da expansão geralmente é um
período de 2-6 meses. Recentemente, começamos a utilizar a
toxina botulínica para paralisar o músculo peitoral maior, para
diminuir a dor e facilitar a expansão. Este estudo está atual-
mente avançando e estamos obtendo resultados iniciais anima-
dores, com diminuição das consultas, menor uso de narcóticos
e maior aumento da expansão num período de 4-8 semanas.
Têm sido realizados avanços técnicos signifi cativos desde
sua introdução. Os expansores modelados criam forma mamária
mais anatômica do que um dispositivo redondo e, até certo
grau, minimizam a deformidade da parte superior do tórax
durante a expansão. A textura de silicone dos expansores de
tecidos pode impedir dois dos maiores problemas com a expan-
são: formação de cápsula contrátil em torno do expansor, cau-
sando o seu deslocamento, e necessidade de criar um sulco
inframamário. A formação da contratura capsular causa dor e
limita o nível de expansão, levando à concavidade da parede
torácica, com a posterior remoção e a capsulectomia. O volume
do expansor está relacionado com o tamanho global da paciente
e com o tamanho da mama oposta, e é mais bem selecionado
tendo por base a largura da parede torácica, e não escolhendo
um dispositivo com base no volume.
Os cirurgiões diferem em sua preferência por implantes para
a reconstrução das mamas. As opções incluem gel de silicone
versus implantes de solução salina com superfícies lisas ou
texturizadas. Recentes avanços no desenho das próteses têm
resultado em dispositivos texturizados, com formas anatômi-
cas, que proporcionam signifi cativa melhora na forma global
da mama. Todos os implantes anatômicos são texturizados. Os
implantes anatômicos cheios de solução salina ou com gel de
silicone menos coesivo, quando mantidos no lugar pela textu-
rização, sofrem colapso no polo superior, resultando na perda
do benefício da forma anatômica e numa probabilidade de
ocorrer ondulação do polo superior. Os implantes anatômicos
com gel altamente coesivo e forma estável fornecem uma opção
anatômica com material de enchimento que mantém sua forma
na posição ereta. O uso de implantes de gel coesivo fora dos
Estados Unidos tem mudado a era da reconstrução. Na tentativa
de encontrar um implante que poderia se adaptar a várias
dimensões do tórax e formas da mama, estes implantes foram
introduzidos pela primeira vez na Europa em 1993. Com base
em trabalho prévio de Tebbetts e Maxwell sobre os princípios
biodimensionais de cirurgia da mama, foi introduzida, em
1997, a matriz de gel coesivo de 3  3. A matriz sofreu modifi -
cações e está sendo atualmente analisada pela FDA para apro-
vação nos EUA. Os implantes de gel coesivo têm o potencial de
proporcionar forma da mama natural, minimizando o risco de
ondulação pós-operatórias, resultando em grau maior de segu-
rança, caso o implante perca a sua integridade. Acreditamos que
esse implante acrescentará uma opção ao arsenal do cirurgião
plástico, no empenho de obter formas das mamas estéticas
naturais nos procedimentos reconstrutivos e estéticos.
Reconstrução autógena
Esta categoria de reconstrução se tornou sofi sticada ao longo dos
últimos 20 anos, com a introdução dos retalhos perfurantes por
Allen. A reconstrução microvascular da mama tem servido como
procedimento de retaguarda para situações difíceis ou inco-
muns. Desde a introdução dos retalhos perfurantes, contudo, os
cirurgiões estão começando a oferecê-los como procedimento
primário. Os detalhes técnicos de cada procedimento estão além
do objetivo deste capítulo e recomendamos a consulta a um
tratado de microcirurgia.
Os retalhos pediculados e TRAM livres têm a tremenda van-
tagem teórica de criar uma cúpula mamária composta por
tecido autógeno, sem a necessidade de implantes e produzindo
redução dos tecidos abdominais na área doadora (Fig. 57.10).
Sua desvantagem consiste em uma operação de magnitude
maior, com tempo de recuperação pós-operatória mais longo
do que com outras técnicas.
Fig. 57.8 Cobertura completa do implante com o músculo peitoral
maior e matriz dérmica acelular (MDA).

Capítulo 57 Reconstrução mamária
709
Fig. 57.9
A, Posicionar o expansor por
debaixo do retalho do músculo peitoral
maior com a borda inferior do expansor
localizada no sulco inframamário. Suturar a
borda lateral do retalho do peitoral maior
na linha axilar anterior. B, O expansor, em
geral, é preenchido com 50 a 100 mL de
solução salina antes da introdução. Em
geral, introduz-se dreno de aspiração
fechado através da incisão lateral na parede
torácica. Observe que não se obtém
cobertura muscular total com esta técnica.
O descolamento central inferior da pele está
diretamente sobre o expansor. Se for
questionada a viabilidade cutânea, não
liberar o músculo peitoral inferior nem
acrescentar retalho segmentar do reto do
abdome e oblíquo externo do abdome.
C, Visão lateral demonstra posição do
expansor em relação ao sulco inframamário.
D, Verifi car se a válvula do expansor está
patente após o fechamento cutâneo para
garantir que ela esteja acessível e patente.
Peitoral maior
Pele
Expansor
O procedimento começa com paciente na posição supina e
as medidas dos défi cits teciduais e das dimensões necessárias
para o retalho auxiliam enormemente. Realiza-se a incisão
abdominal inferior, até o nível da fáscia do reto. A seguir uma
incisão na bainha anterior do reto (no lado do retalho) onde
se identifi cam os vasos epigástricos inferiores profundos, sendo
ligados perto de sua origem (no caso da necessidade de conver-
são para retalho livre ou de sobrecarga). Escolher um retalho
contra ou ipsilateral é algo que se deixa à preferência do cirur-
gião e das pacientes, dependendo da história cirúrgica. A seguir
realiza-se a incisão superior na ilha de pele transversa e se eleva
o panículo abdominal superior até a parte superior das cartila-
gens costocondrais (Fig. 57.11). O lado arterializado do retalho
é então elevado a meio caminho da fáscia anterior do reto. O
músculo é identifi cado através de incisão na fáscia e seccionado,
tendo-se cuidado novamente em preservar o comprimento dos
vasos epigástricos inferiores profundos. Utiliza-se um Doppler
estéril para determinar a localização dos vasos epigástricos
superiores ao longo da superfície profunda do músculo reto.
Os 40% laterais ou mais do músculo reto ou da fáscia podem
ser preservados, bem como a parte medial ao umbigo. A tira
lateral do músculo pode permanecer inervada. Depois da
incisão em torno da haste umbilical, a porção central restante
do músculo reto do abdome, com a fáscia sobrejacente, é libe-
rada da bainha, permitindo que o retalho fi que suspenso com
sua irrigação epigástrica superior. Alguns cirurgiões preferem
remover o músculo inteiro. Os retalhos da pele do tórax são
elevados para criar uma bolsa adequada e se faz um túnel largo
de conexão medialmente, fi cando a dissecção abdominal sobre
o esterno. O retalho é cuidadosamente passado pelo túnel, indo
em direção à parede torácica (Fig. 57.12). É preciso cuidado
para evitar qualquer tensão ou rotação indevida sobre o pedí-

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
710
culo vascular. A reconstrução abdominal pode ser efetuada por
fechamento primário do músculo reto anterior medial restante
e da bainha para o músculo lateral e a bainha restantes. Opções
adicionais para reconstrução do abdome podem ser realizadas
através de tela de marlex ou pralina ou derme humana acelular,
como camada externa ou embutida, dependendo das condições
da fáscia e da necessidade ou não de reforços adicionais. A mesa
cirúrgica é a seguir fl exionada e se completa o procedimento
como na dermolipectomia abdominal.
O retalho musculocutâneo do grande dorsal proporciona
um método consistentemente confi ável de reconstrução das
mamas. Sua principal vantagem é a capacidade de irrigar músculo
e pele vascularizados adicionais, na reconstrução mamária, de
modo previsível durante um procedimento operatório único.
Suas desvantagens incluem a criação de novas cicatrizes no tórax
mais uma cicatriz na área doadora no dorso e o fato de que a
transferência de tecido autógeno do dorso não elimina a neces-
sidade de um implante. Em geral, mesmo com o retalho pro-
longado do grande dorsal, é necessário um implante por causa
da simetria fi nal. Acreditamos que o benefício deste retalho seja
principalmente aumentar a reconstrução com o implante,
mudando a qualidade inteira da bolsa, quer seja causada por
lesão por radiação, por lesão cirúrgica ou por pobreza de tecidos.
Isto se acrescenta tecido vascularizado adicional necessário para
melhorar a reconstrução. Em geral, não consideramos o retalho
musculocutâneo do grande dorsal (prolongado) como opção
primária para a reconstrução autógena. A fi m de que uma paciente
tenha tecidos de partes moles sufi cientes na área doadora e ade-
quadas para a reconstrução, isto se equipara ao grupo de pacien-
tes com IMC mais alto, o que poderia resultar em índices de
complicações nas áreas doadoras.
Depois das demarcações pré-operatórias na posição ereta,
inicia-se o procedimento com a paciente em decúbito lateral.
Eleva-se o retalho de distal para proximal. A inserção tendínea
do grande dorsal no úmero pode ser mantida ou seccionada
(Fig. 57.13). Realiza-se um túnel através do ápice da axila,
passando o retalho de trás para frente. Introduzem-se drenos
Fig. 57.10 Retalho TRAM convencional com pedículo único, utilizando
o músculo contralateral ao defeito causado pela mastectomia. Somente
a porção do músculo observada é elevada com o retalho.
Fig. 57.11 O músculo reto é separado longitudinalmente, incluindo
apenas o músculo que possui as fi leiras de vasos perfurantes mediais e
laterais no retalho TRAM.
Fig. 57.12 Orientação vertical para obter o contorno da cúpula da
mama, usando um retalho TRAM com músculo único contralateral:
podem-se utilizar retalhos com pedículo único ou duplo.
Retalho
II
I
III
IV

Capítulo 57 Reconstrução mamária
711
Fig. 57.13 Técnica para obtenção do retalho musculocutâneo do grande dorsal. A, Elevação do retalho musculocutâneo do grande dorsal; paciente
posicionada em decúbito lateral. A parte posterior do tórax (área doadora do retalho) e a parte anterior do tórax (área receptora da reconstrução da
cúpula da mama) estão incluídas no campo operatório. B, Incisão em torno da ilha de pele permite que a dissecção exponha a superfície anterior do
músculo grande dorsal. C, Seccionam-se as fi bras da origem do grande dorsal provenientes da fáscia lombossacral e das vértebras. D, Expõe-se a
superfície profunda do músculo. É preciso cuidado para evitar a dissecção do retalho profundamente ao músculo serrátil anterior. O músculo grande
dorsal é separado do serrátil anterior subjacente, iniciando-se a dissecção na parte posterior, onde o plano muscular é facilmente identifi cado.
A
Trapézio
Grande dorsal
Espinha ilíaca posterior
B
C
D
Serrátil anterior
na parte posterior e, depois do fechamento da área doadora,
vira-se a paciente para a posição supina. Uma bolsa subpeitoral
é criada e o retalho é fi xado na posição desejada. O músculo
grande dorsal superior é suturado ao músculo peitoral maior
inferior (Fig. 57.14). A ilha de pele é cuidadosamente mode-
lada e se forma o sulco inframamário, suturando-o na posição
(Fig. 57.15). Seleciona-se um implante de tamanho apropriado,
um implante com expansor ou um expansor, sendo posicio-
nado submuscularmente, seguido por drenos de aspiração.
Na recente onda da terapia conservadora, tem aumentado
a reconstrução autógena imediata nessas pacientes. Numa
paciente com ptose mamária, pode-se realizar redução da
cobertura cutânea durante lumpectomia e se fechar os retalhos
de pele na confi guração habitual em T invertido. É vantajoso o
conhecimento de várias técnicas de mamoplastia de redução, já
que, com base na localização da massa a ser ressecada, pode-se
planejar um pedículo apropriado para preservar o complexo
areolopapilar.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados são rotineiros para todas as pacientes, iniciando
com deambulação imediata, meia elástica antitromboembo-
lismo (TED – thromboembolic deterrent), meios de compressão
sequenciais e heparina na dose de 5.000 unidades/mL por via
subcutânea a cada oito horas, para prevenção de trombose
venosa profunda. É importante lembrar que essas pacientes
estão em estado hipercoagulável por sua história de câncer e
devem ser tomadas todas as providências para garantir a recu-
peração segura. Também é importante o uso do espirômetro
para incentivar a respiração e prevenir atelectasias, pois essas
pacientes podem fi car sob anestesia geral por períodos longos
de tempo, com diminuição da força respiratória no pós-opera-
tório. Isto é importante em todos os casos de TRAM, em recons-
trução com o grande dorsal e com retalhos livres, pois as
pacientes podem fi car acamadas por um ou mais dias. Em geral,
Continua

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
712
Serrátil anterior
E
G
Artéria axilar
Artéria toracodorsal
Serrátil anterior
Oblíquo externo
F
H
Artéria axilar
Serrátil anterior
Artéria toracodorsal
Fig. 57.13, cont. E, Mobilização fi nal do músculo grande dorsal e separação das aderências congênitas com a musculatura adjacente na linha axilar
anterior. F, É necessária dissecção proximal em direção à inserção do grande dorsal para identifi car e preservar artéria, veias e nervo toracodorsais.
Um afastador iluminado permite a visualização do pedículo enquanto se realiza a dissecção da inserção muscular. G, Elevação completa do músculo
grande dorsal com a ilha de pele. O ramo toracodorsal para o serrátil pode ser mantido intacto. H, Realiza-se a incisão adjacente ao sulco
inframamário, e o restante do envelope cutâneo e o músculo peitoral são elevados juntos. Realiza-se um túnel na axila superior, e o retalho é
transposto para a parte anterior do tórax. A área doadora é fechada, e a paciente está pronta para reposicionamento na posição supina, para inserir
o retalho.

Capítulo 57 Reconstrução mamária
713
Fig. 57.14 Introdução do retalho musculocutâneo do grande dorsal para reconstrução tardia da mama. A, A paciente é novamente preparada e
são colocados os campos na posição supina. O retalho é posicionado na axila enquanto a área receptora é preparada. B, Introdução do retalho
musculocutâneo do grande dorsal para reconstrução tardia da mama. O retalho cutâneo é elevado com o músculo peitoral maior subjacente.
É necessário cuidado para preservar a conexão vascular entre o retalho cutâneo e o músculo peitoral. Se o músculo peitoral estiver ausente
(mastectomia radical), a pele será elevada das costelas e dos músculos costais. C, Forma-se a bolsa entre o músculo peitoral maior e a parede
torácica. As fi bras da origem do peitoral maior são seccionadas ao longo do sulco inframamário e na borda esternal entre o quarto e o sexto
espaços intercostais. D, Posiciona-se a ilha de pele do grande dorsal sobre o defeito. A paciente é colocada na posição sentada para a introdução
fi nal do retalho e seleção do tamanho apropriado do implante. O molde para o implante fi ca abaixo do músculo grande dorsal inferiormente e o
músculo peitoral maior superiormente.
A
B
C
D
Grande dorsal
Peitoral maior
Peitoral maior
seccionado
Oblíquo
externo
Continua

Grande
dorsal
Ilha cutânea
Ilha cutânea
Implante
E
H
I
F
G
E, Cicatriz lateral de
mastectomia é liberada, e a ilha de pele é
inserida para proporcionar retalho cutâneo
inferior. Seleciona-se o implante permanente
com base no molde, e é posicionado numa
bolsa abaixo do peitoral e do grande dorsal.
F, Liberação da cicatriz lateral da mastectomia
permitirá que o retalho cutâneo cubra e
demonstre discreta ptose. G, Depois da liberação
da cicatriz da mastectomia lateralmente, a ilha
de pele é inserida. O retalho cutâneo distal,
abaixo da cicatriz da mastectomia, é ressecado
se for proporcionado um retalho cutâneo
adequado pela ilha cutânea do grande dorsal.
H, O implante permanente é posicionado atrás
do músculo grande dorsal e do peitoral. A borda
superior do músculo grande dorsal é suturada
frouxamente à borda do músculo peitoral.
I, O tamanho do implante permanente deve ser
selecionado com base na simetria da mama
contralateral. Se o retalho cutâneo parecer
inadequado, apesar do acréscimo da ilha de pele
do grande dorsal, deverá ser selecionado um
expansor de tecido com planos para expandir a
região.
Fig. 57.14, cont.
Fig. 57.15 Transposição do retalho.
Cria-se a bolsa do expansor ancorada
ao retalho do grande dorsal.
714

Capítulo 57 Reconstrução mamária
715
Fig. 57.16 Complexo areolopapilar A, Visão pré-operatória de
paciente de 36 anos de idade após mastectomia radical modifi cada.
B, Visão pós-operatória, após reconstrução à esquerda com expansor e
subsequente expansão. C, Visão pós-operatória fi nal após introdução de
implante de silicone à esquerda/reconstrução do complexo areolopapilar
e aumento à direita com implante de silicone.
B
A
C
institui-se a terapia antimicrobiana em todas as pacientes por
cinco dias, já que têm implantes ou drenos ou mesmo ambos;
estes são considerados corpos estranhos e devem receber profi -
laxia. Em geral, os drenos são mantidos até que a drenagem
fi que inferior a 30 mL num período de 24 horas. Realizar a
expansão uma semana após a cirurgia, dependendo da paciente
e das condições do tecido, e pode-se fazer a expansão semanal-
mente até que se alcance o preenchimento desejado.
As pacientes com reconstrução com retalho TRAM, seja pedi-
culado ou livre, usarão cinta abdominal por seis a oito semanas.
Complicações
As complicações mais frequentemente relatadas nas reconstru-
ções com expansor/implante são a infecção, a contratura cap-
sular, a falta de defi nição do sulco inframamário e o mau
posicionamento do implante, com subsequente assimetria. Por
outro lado, são raras as complicações por viabilidade do retalho
do grande dorsal, mas, se houver hiperextensão, podem ocorrer.
A combinação do músculo grande dorsal denervado, irradiação
axilar e dissecção agressiva traumatizando ou torcendo o ramo
do serrátil constituem hiperextensão. Hematoma, infecção, des-
lizamento precoce do implante, contratura da cápsula e seromas
nas áreas doadoras foram relatados em todos os casos. Flexão
involuntária do músculo grande dorsal transposto pode ocorrer.
Morbidade do ombro da área doadora e do braço é mínima,
porém presente, assim como certa depressão da área doadora
no dorso. Sem os conhecimentos exatos, experiência clínica e
atenção aos detalhes cirúrgicos, pode-se esperar mais complica-
ções pós-operatórias nas reconstruções com retalhos TRAM.
Além disso, a seleção cuidadosa das pacientes, provavelmente,
é o único fator mais importante para minimizar as complica-
ções. As complicações em potencial são a trombose venosa
superfi cial ou profunda no pós-operatório, pela imobilização
da paciente. Este problema é evitado pelos exercícios da pan-
turrilha com meia elástica e deambulação precoce. Evita-se a
necrose do retalho ou subsequente necrose gordurosa pela
seleção das pacientes e o uso liberal de retalhos com duplo
pedículo. É preciso evitar o desprendimento do retalho abdo-
minal, fraqueza ou hérnia da parede abdominal pela técnica
cirúrgica cuidadosa. A complicação mais comum, nas mãos de
cirurgiões experientes, relaciona-se com necrose isquêmica dos
retalhos cutâneos da mastectomia.

Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Usar planejamento biodimensional no pré-operatório
•
Avaliar todos os retalhos da mastectomia minuciosa-
mente antes de prosseguir.
•
Criar bolsa subpeitoral apropriada para adaptação
confortável do expansor.
•
Usar retalhos vascularizados para todos os tecidos
irradiados.
•
Compreender o plano oncológico pós-operatório.
Armadilhas
•
Falha no uso de retalhos vascularizados com irradiação.
•
Falta de conhecimento sobre o plano oncológico.
•
Hiperexpansão do tecido.
•
Uso de expansores grandes em paredes torácicas
diminutas.
•
Grande bolsa subpeitoral com consequente mobilidade
do expansor.
Resumo das etapas
1.
Planejamento biodimensional no pré-operatório
a. Analisar a forma existente do tórax/mama
b. Caracterizar o envelope dos tecidos de partes moles
c. Planejar a forma de mama resultante desejada
(considerando a parte contralateral)
d. Selecionar técnica/expansor
2.
Reconstrução imediata vs. tardia com qualquer das
opções a seguir
a. Introdução de expansor com MDA, seguida de
introdução de implante permanente depois da
completa expansão
b. Retalho musculocutâneo do grande dorsal com
implante ou expansor
c. Retalho musculocutâneo do grande dorsal sem prótese
d. Retalho musculocutâneo transverso do reto do
abdome
e. Transferência de tecido livre (inclusive retalhos
perfurantes)
Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
716
Allen RJ , Treece P . Deep inferior epigastric perforator fl ap for breast
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temporary expander . Plast Reconstr Surg 1982 ; 69 ( 2 ): 195 – 208 .
Leitura complementar

58
C A P Í T U L O
Reconstrução areolopapilar
G. Patrick Maxwell e Allen Gabriel
História
A reconstrução da aréola e da papila representa o estágio fi nal
da reconstrução da mama, pela qual a elevação mamária recons-
truída é transformada em mama com realismo máximo, com-
parando-se à mama oposta da paciente. Essencialmente, todas
as pacientes pós-mastectomia estão cheias de angústia ocasio-
nada pelo diagnóstico do câncer da mama e sofrem alteração
intensa da imagem corporal e as resultantes consequências psi-
cológicas adversas. A reconstrução da aréola e papila é uma
parte extremamente vital na reconstrução das mamas, no
sentido de que transforma visualmente a projeção mamária em
mama. A combinação da projeção da papila, simetria de cor da
aréola e projeção da aréola dão à mama reconstruída o grau
máximo de realismo, que qualquer reconstrução de mama deve
atingir. A evolução das técnicas de reconstrução da papila pos-
sibilitou imenso progresso rumo a esse objetivo de realismo.
A literatura descreve bem um grande número de projetos de
retalhos para reconstrução da papila. Há várias razões pelas
quais as técnicas preferidas têm mudado ao longo dos anos; o
mais notável é que as mudanças incluem o foco dos cirurgiões
na simplicidade, confi abilidade e redução da área doadora.
Várias técnicas têm caído em completo desagrado. O banco de
papilas (ou seja, guardar a papila nativa para transferência mais
tarde) é um método absolutamente impróprio para a recons-
trução da papila, pois já foi documentado o risco de transferir
células cancerosas de volta à mama reconstruída. No passado,
os autores preconizaram enxertos livres de tecido compostos de
locais como orelha, afi rmando que a projeção da papila se
preserva melhor ao longo de um período no longo prazo. Aqui
novamente, contudo, a morbidade da área doadora e uma curva
de aprendizagem muito íngreme parecem ressaltar o custo des-
propositado implícito em usar tais métodos, quando existem
outras opções mais simples para reconstrução da papila.
Também foram previamente usados enxertos compostos de
áreas doadoras distantes para a reconstrução da papila, mas não
tiveram sucesso.
Todas as reconstruções da papila perdem projeção, em razão
dos processos naturais de contração, inerentes à cicatrização das
feridas. Os cuidados pós-operatórios são fundamentais para
resultados satisfatórios e incluem evitar curativos que apliquem
pressão direta sobre a papila. Alguns estudos indicam que esta
perda de projeção passa a ser substancial e, portanto, é prática
comum reconstruir em excesso a papila, relativamente à proje-
ção da papila oposta, antecipando a diminuição da projeção da
papila no longo prazo.
A reconstrução da projeção mamária tem melhorado con-
sistentemente com diversas técnicas, selecionadas com base na
extensão do defeito e nas preferências da paciente e do cirur-
gião. A reconstrução da aréola e papila também deu passos
signifi cativos no que se refere a múltiplas opções cirúrgicas.
Desde 1944, quando Adams descreveu a reconstrução do com-
plexo aréolo-papilar (CAM) com enxerto de papila-aréola, as
técnicas para reconstrução do CAM têm melhorado, com enxer-
tos de várias áreas doadoras e retalhos locais. As técnicas mais
populares incluem o retalho em skate e o retalho em estrela.
Com o avanço das técnicas, a reconstrução da aréola e papila
se tornou mais popular nas duas últimas décadas, já que muitas
pacientes consideram a ideia da mama reconstruída sem o CAM
indesejável.
Avaliação física
•
Reconstrução unilateral, simetria anatômica (posição e
tamanho da papila oposta; textura, cor e tamanho do CAM
oposto), necessidade de cirurgia secundária contralateral.
•
Estabilidade na projeção da mama.
•
Cicatrizes prévias na projeção da mama (por mastectomia,
biópsia, reconstrução).
•
Vascularização e espessura da projeção da mama.
•
História de irradiação.
•
Tamanho da mama reconstruída.
•
Presença ou ausência de um sulco bem defi nido.
•
Aspecto fi nal desejado da mama.
•
Antecedentes pessoais: especifi camente diabetes/doença
vascular/tabagismo e outras comorbidades.
717
Seção 11: A mama
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
718
•
Morfologia do corpo e da mama (análise dimensional da
mama).
•
Tamanho da mama oposta/plano para a mama oposta
(mastectomia profi lática).
•
Morbidade da área doadora e responsabilidades na vida.
Anatomia
A anatomia da aréola e da papila é notavelmente variável em
dimensão, textura e cor entre os grupos étnicos e entre os indi-
víduos. Além disso, costuma existir uma diferença apreciável
entre dois complexos aréolo-papilares, ainda que na mesma
paciente. A presença de uma estrutura elevada no centro de uma
área pigmentada da elevação da mama geralmente representa
uma papila, embora exista ampla variabilidade quanto ao que
constitua as dimensões normais do complexo. Em geral, a
mama com tamanho 44-46, esteticamente balanceada, apre-
senta diâmetro de aréola de 4,2-5 cm, com diâmetro da papila
e a projeção ou altura iguais a um terço a um quarto do diâme-
tro da aréola.
A posição central do cilindro da papila na aréola também
tem diferenças signifi cativas, variando de um quarto à metade
do raio fora do centro.
A projeção da papila resulta da localização primária dos
ductos mamários na porção central do complexo aréolo-papi-
lar. Esta disposição produz uma estrutura semirrígida com sig-
nifi cativamente maior número de elementos fi bróticos do que
a aréola macia e fl exível ao redor. As propriedades contráteis da
aréola também contribuem para a mudança gradual da proje-
ção da papila obtida com estímulos diretos ou neurais.
O CAM se localiza de maneira ideal no ponto mais proemi-
nente da mama ou acima do nível da prega inframamária pro-
jetada. A projeção média da papila é de 5 mm. A aréola se
projeta discretamente e apresenta diâmetro médio de 35 a 45
mm. A textura da aréola pode ser lisa ou áspera na localização
dos tubérculos areolares. Há ampla variação de cor, forma,
tamanho e projeção do CAM em decorrência da raça, do pro-
cesso de envelhecimento, de alterações hormonais (gravidez e
menopausa) e da variação de peso.
Etapas técnicas
O objetivo desse estágio fi nal da reconstrução é transformar a
projeção reconstruída em mama atraente, natural e agradável.
Esta é uma tarefa complexa, especialmente nas reconstruções
unilaterais, pois a mama oposta é macia, móvel e ptótica. Todas
as pacientes precisam ser orientadas com referência à necessi-
dade de outras revisões para obter simetria, e algumas podem
chegar perto, mas jamais serão completamente simétricas. Por-
tanto, durante a tomada de decisão, os autores envolvem a
paciente para confi rmar a posição e tamanho do CAM pro-
posto, já que, fi nalmente, a satisfação e aceitação da paciente
são diretamente proporcionais ao senso de envolvimento da
paciente e à decisão referente à cirurgia.
Em geral, os autores gostam de retardar as reconstruções da
aréola e papila, pois existem diversas variáveis que apresentam
efeito contrário para se obter bom resultado. A reconstrução da
papila deve ser realizada como estágio fi nal, depois de se com-
pletar os ajustes do retalho ou implante de mama contralateral.
Geralmente é realizada dois a três meses após a obtenção da
forma fi nal da mama. Se forem planejados procedimentos
cirúrgicos subsequentes para a mama oposta, para simetria com
a mama reconstruída, é preferível adiar a reconstrução da papila
até que seja realizada a cirurgia na mama oposta. Alguns prefe-
rem realizar a reconstrução da papila e a cirurgia da mama
correspondente contralateral de maneira simultânea. Esta nova-
mente pode ser uma complicação com as múltiplas variáveis
que estão presentes nos casos de mamoplastia de redução ou
mastopexia para o procedimento na mama correspondente. À
medida que a mama contralateral readquire sua forma fi nal, o
CAM pode fi car mais baixo do que no local reconstruído. Por-
tanto, o procedimento contralateral deve ser realizado primeiro,
sendo seguido pela reconstrução do CAM, pois isto pode dar
ao cirurgião a oportunidade de revisar o local oposto nova-
mente para obter simetria.
Quando a paciente tiver concordado em prosseguir com a
reconstrução da aréola e papila, a paciente e o cirurgião plástico
precisam determinar a posição ideal. Pontos de referência iden-
tifi cáveis específi cos ajudam a determinar a posição areolopa-
pilar apropriada visual e geometricamente. Eles incluem o nível
da aréola e da papila, os triângulos com a incisura esternal e o
umbigo e a posição de aréola e papila relativamente a cada
mama e ao sulco inframamário (Fig. 58.1).
A posição da aréola e da papila é determinada visualmente
com a paciente em pé e com o ombro relaxado sem abdução.
Além da medida, visualmente, o CAM está centralizado na
Fig. 58.1 Pontos de referência identifi cáveis usados quando se
determina a posição apropriada da aréola e da papila. (a) Distância da
papila e aréola ao sulco inframamário. (b) Incisura esternal à aréola e à
papila para medir a distância e a geometria.
Cicatriz
a
a
b
b

Capítulo 58 Reconstrução areolopapilar
719
Tabela 58.1 Objetivos da reconstrução da aréola e da papila
• Posição
• Simetria
• Pigmentação
• Cor
• Textura
• Tamanho
• Projeção
mama no ponto de máxima convexidade e projeção, simetrica-
mente com o CAM oposto. É por isso que a cirurgia contrala-
teral simultânea não é recomendada como forma fi nal, pois a
forma fi nal e a posição do CAM da mama contralateral mudarão
novamente.
Por outro lado, na reconstrução bilateral, o complexo areo-
lopapilar deve fi car posicionado ao longo do meridiano da
mama, iniciando a partir do ponto hemiclavicular e estenden-
do-se ao sulco inframamário até um ponto a 11 cm da linha
média. Tomar as medidas do tórax para determinar as distâncias
aréolo-papilares da linha inframamária, da incisura esternal, da
linha hemiclavicular e da linha média adjacente ao quarto
espaço intercostal com a paciente na posição sentada, membros
superiores ao lado do corpo. Mais uma vez, o CAM deve ser
posicionado no ponto de maior projeção da mama, aproxima-
damente a 21-23 cm da incisura externa e a 5-7 cm do sulco
inframamário. Estas dimensões são guias e médias, e cada
paciente deve ser individualizada e projetada. A posição fi nal
deve ser confi rmada visualmente, e isto nem sempre pode se
correlacionar com as medidas.
Depois de determinada a localização, pede-se à paciente
para olhar no espelho e aprovar a posição selecionada. Isto dará
à paciente a oportunidade para selecionar e averiguar a locali-
zação desejada pouco antes da cirurgia. Alguns também reco-
mendam tirar uma fotografi a digital e mostrá-la à paciente.
A reconstrução da aréola e papila geralmente é realizada
como procedimento tardio e pode ser feita sob anestesia local ou
geral, normalmente sem internação. Existem várias opções técni-
cas para a criação da papila e da aréola. O método selecionado
depende do tamanho e da cor da papila e da aréola opostos, do
tipo de projeção da mama sobre a qual serão realizados e da
preferência da paciente e do cirurgião (Tabela 58.1).
Reconstrução da papila
Quando a papila contralateral tem tamanho adequado (proje-
tado maior do que o diâmetro da aréola), e as pacientes estive-
rem aceitando, pode-se usar enxerto composto da papila oposta
(Fig. 58.2). Vem da metade inferior da papila ou de sua ponta,
dependendo da forma. Este enxerto é suturado à porção central
do local da aréola desepitelizado e, em geral, integra bem. A
maioria das pacientes não é candidata à reconstrução com com-
partilhamento da papila, e muitas pacientes temem a morbi-
dade da área doadora, inclusive a diminuição da projeção da
área doadora, risco de diminuição da sensibilidade e transfe-
rência de tecido ductal potencialmente maligno. Relata-se a
possibilidade de outro local doador de enxerto composto,
como o lóbulo da orelha e a polpa dos dedos dos pés, mas, em
geral, não são satisfatórios.
Fig. 58.2 Enxertos compostos para reconstrução da papila podem ser
obtidos da parte inferior (A) ou da ponta (B) da papila doadora.
B
A
Quando a papila oposta está ausente ou não possui proje-
ção ou se o procedimento for indesejável para a paciente, enxer-
tos, retalhos e tatuagens são as escolhas reconstrutivas primárias.
Foram descritas técnicas de retalhos locais confi áveis que resul-
tam em projeção razoável da papila. Por esta razão, a maioria
das pacientes agora é submetida a retalhos locais para recons-
trução da papila, seguidos por tatuagem intradérmica, depois
que os retalhos da papila estiverem recuperados. Há numerosos
retalhos e modifi cações efetivos para estabelecer o CAM. Cada
técnica oferece vantagens, mas também há desvantagens rela-
cionadas com a vascularização da área doadora e a qualidade
do tecido (retalhos versus revestimento cutâneo da mama pre-
servado), manutenção do tamanho da elevação da papila e de
sua projeção e complicações em potencial.
Na maioria das técnicas (com exceção do retalho com dupla
aba oposta), a chave para o sucesso é desenhar a base do retalho
longe da incisão da mastectomia. O retalho deve ter dimensões
adequadas para proporcionar altura adequada para a elevação
da papila. Nas pacientes submetidas à reconstrução da mama
com um retalho, o retalho local para reconstrução da aréola e
papila servirá de base, quando possível, na seleção do local, na
superfície do retalho, onde o tecido saudável com espessura total
estará à disposição para a reconstrução da papila. Na paciente
que tenha sido submetida à reconstrução com implante no
mesmo ato cirúrgico ou expansor-implante, o revestimento
cutâneo é fi no, e os retalhos resultantes têm maior probabili-
dade de atrofi ar e de perder a projeção com o passar do tempo.
Neste grupo, tem sido proposto enxerto da papila contralateral
com espessura total ou enxertos de cartilagem para proporcio-

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
720
nar aumento secundário da papila. No entanto, com o avanço
da tecnologia e dos materiais de preenchimento, agora estão à
disposição procedimentos de consultório menos invasivos para
aumentos secundários da papila. Os materiais de preenchi-
mento dérmicos têm ganhado popularidade em estética facial,
e isto pode se traduzir diretamente para o aumento secundário
das papilas reconstruídas. Preenchimentos mais duradouros,
como o Artecoll, podem tornar-se populares na primeira linha
terapêutica no futuro.
A outra técnica para criação da papila utiliza retalhos locais,
o mais popular dos quais é a técnica de retalho em skate com
múltiplas modifi cações (Fig. 58.3). Este retalho é projetado
numa confi guração linear, irradiando-se da base central, com
grandes asas de cada lado. A base é orientada para longe da
cicatriz da mastectomia e pode ser orientada de modo transverso
ou vertical, sendo o retalho orientado perpendicularmente à
base e estendendo-se ao interior do local planejado para a
aréola. Em geral, a base é orientada de modo transverso e se
localiza inferior ou superiormente ao eixo médio da aréola. O
terço médio da linha de base representa a base real do retalho
e geralmente tem 1,5 cm de largura. As asas (aproximadamente
1 cm de comprimento) são elevadas ao nível da derme pro-
funda, e a parte linear inclui gordura profunda. É mantido em
ângulo de 90 graus e envolvido com as próprias asas. O retalho
inteiro deve ser projetado dentro do local planejado da aréola
para evitar cicatrizes visíveis fora da área da aréola a ser pigmen-
tada posteriormente. Quando o retalho em skate é elaborado na
pele do retalho, é preciso menor quantidade de gordura porque
a derme é mais espessa (especialmente na ilha de pele do grande
dorsal). Quando o retalho em skate é elaborado no revestimento
da pele da mama preservada, a derme costuma ser fi na e a
gordura até a cápsula (se houver reconstrução com implante
subjacente) é elevada com o pedículo para garantir volume ade-
quado da papila. As duas asas do retalho são rodadas 90 graus
até uma posição oposta ao ponto médio da base do retalho. As
extremidades distais desses retalhos são suturadas entre si até o
ponto médio do semicírculo. As duas áreas doadoras para as
asas são fechadas diretamente. As asas são, a seguir, aproximadas
para formar um tubo de papila. O fi nal do tubo necessitará de
uma modifi cação do excesso cutâneo para obter um plano liso,
oposto à extremidade em ponta da papila. As bases das asas são
suturadas até a reconstrução completa da papila.
Também foram descritos outros retalhos variantes em skate
que são, a princípio, semelhantes, incluindo o retalho em visor
cervical (C-V), o retalho em estrela modifi cado (Fig. 58.4), o
retalho Tennessee (Fig. 58.5), a técnica da papila em bolsa de
tabaco no retalho em skate e outros. A vantagem desses retalhos
é a obtenção de espessura total ou não ser necessário enxerto
cutâneo para o fechamento, e o volume do retalho ser depen-
dente do volume dos tecidos subjacentes, o que limita este
procedimento em pacientes com tecido subcutâneo fi no, ou por
vezes em tecidos irradiados.
O retalho em sino (Fig. 58.6) incorporou um retalho tra-
cionado (pull-out), elevado e dobrado sobre si mesmo, com
fechamento primário da área doadora do retalho usando uma
sutura em bolsa de tabaco periareolar. O retalho com dupla aba
oposta foi desenvolvido por Kroll no fi nal da década de 1980.
Fig. 58.3 Reconstrução da papila com retalho em skate. A, 1:
Desepitelização da área além da tangente ao disco A da papila; linha
em posição 3 e 9 horas do disco da papila até a posição 6 horas do
padrão areolar contornam o corpo do skate; 2: asas do skate elevadas
com espessura parcial profunda até o corpo; 3: mudanças de dissecção
de horizontal à vertical à medida que se incisa a derme e a gordura
para formar o corpo da composição; 4: corpo dissecado centralmente e
elevado; sulco profundo contínuo no leito dérmico. B, 5: Leito areolar
fechado; padrão areolar se distorce, e as asas do skate são reunidas em
torno do corpo; 6: completa-se o cone da papila; padrão areolar
revisado, acrescentado enxerto areolar em rosquinha. De Little JW.
Nipple-areola reconstruction. In: Habal MB et al. (eds) Advances in
Plastic and Reconstructive Surgery Vol III, Year Book Medical Publishers:
Chicago 1987 p. 43.
A
A
B
B
1
2
3
4
5
6
Fig. 58.4 1–4, Planejamento, elevação, montagem e fechamento da
área doadora do retalho em estrela modifi cado. De Shestak KC, Gabriel
A, Landecker A et al. Assessment of long-term projection: a comparison
of three techniques. Plast Reconstr Surg 2002;110:780.
1
2
3
4
Retalho lateral
Largura da base
da papila oposta
Retalho central

Capítulo 58 Reconstrução areolopapilar
721
É semelhante à técnica do retalho em sino, consistindo num
padrão em forma de “S” que fornece forma cilíndrica. Em todos
esses retalhos, o objetivo é manter a projeção por longo tempo
e, portanto, a altura da papila é planejada 50% a 75% maior do
que a da papila oposta. Estudos têm demonstrado que ocorre
contração máxima nos primeiros 3-6 meses e se obtém quase
a altura fi nal após seis meses. Num estudo realizado por Shestak
et al. (2002), analisando o retalho em sino, o retalho em skate
e o retalho em estrela, o retalho em sino proporcionou a menor
projeção no longo prazo, enquanto o skate e sua variante foram
considerados superiores para a projeção no longo prazo.
Como essa projeção da papila pode ser difícil de se atingir
e manter, têm sido desenvolvidas várias técnicas usando mate-
riais autógenos e aloplásticos para atingir tal meta. Se o tecido
local não puder proporcionar projeção adequada da papila ou
se houver perda gradual da projeção, depois que o retalho da
papila estiver fechado, poderão ser usados implantes para refor-
çar ou restabelecer a projeção da papila, como com ectoprótese
de silicone personalizada ou com implantes de gel de silicone
revestido com poliuretano. No entanto, os tecidos autógenos
são os métodos preferidos para aumentar a projeção no longo
prazo.
As técnicas mais comuns usam cartilagem costal combinada
a um retalho local para melhorar a projeção da papila. Os usos
de osso artifi cial e de enxerto com gordura também têm sido
descritos com certo sucesso. Recentemente, o uso de derme
acelular mostrou melhora da projeção da papila no longo
prazo. Materiais aloplásticos são uma opção para melhorar a
reconstrução; entretanto, ao lidar com tecidos mais fi nos, estes
podem ser acometidos por complicações, como a exposição do
material. É claro que os materiais aloplásticos devem ser consi-
derados procedimentos de salvamento, para manter a altura da
papila nas reconstruções secundárias. Com os avanços dos
materiais de preenchimento dérmicos, eles podem se tornar a
via primária para procedimentos de salvamento em razão da
diminuição das morbidades que se associam aos procedimen-
tos de consultório.
Reconstrução da aréola
Os métodos para reconstrução da aréola variam da simples
tatuagem às técnicas de enxerto mais complexas, que são reali-
zadas dois a três meses após a reconstrução da papila. A decisão
quanto à técnica apropriada depende do estilo de vida e das
preferências da paciente (Fig. 58.7). Algumas pacientes desejam
uma cópia exata indolor, e o mais rápido possível. Portanto, a
individualização das pacientes novamente é importante, levan-
do-se em conta suas responsabilidades na vida.
Os objetivos do tamanho e da pigmentação podem ser
obtidos com enxertos, tatuagens ou uma combinação dessas
técnicas. Consegue-se melhor textura com enxertos porque eles
proporcionam uma superfície irregular mais natural.
O procedimento mais simples é a tatuagem, que tem se
tornado cada vez mais popular. A pigmentação intradérmica
feita pelos métodos e equipamento tradicionais de tatuagem
pode ser usada para a coloração da papila, para ajustes areolares
e coloração de outros enxertos realizados previamente ou ainda
para restabelecer a aréola diretamente na mama, sem usar uma
técnica de enxerto. A desvantagem de usar apenas tatuagem é
que falta a textura e a projeção, muito embora se obtenha uma
correspondência aceitável para a cor. A tatuagem inicial precisa
ser mais escura do que a cor fi nal desejada, porque o resultado
Fig. 58.5 Planejamento, elevação, montagem e fechamento da área
doadora do retalho Tennessee.
Circunferência
da papila
Altura da papila
Fig. 58.6 1–5, Planejamento, elevação, montagem e fechamento da
área doadora do retalho em sino. De Shestak KC, Gabriel A, Landecker
A et al. Assessment of long-term projection: a comparison of three
techniques. Plast Reconstr Surg 2002;110:780.
1
2
3
4
5
Base da papila
Aréola

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
722
desbotará com o tempo. Este fenômeno está relacionado com
a quantidade de sangue que é reabsorvida durante o procedi-
mento, associada à ingestão dos pigmentos pelos macrófagos.
Algumas pacientes podem apresentar eritema após o procedi-
mento, associando-se ao edema, uma sensação de prurido, que
continuam por algumas horas. É comum o desbotamento dos
pigmentos; entretanto, eles podem ser reaplicados com revi-
sões, após aproximadamente três meses.
O nível seguinte de complexidade para o restabelecimento
da aréola é obtido pelas técnicas de enxerto. A área circular
demarcada inteira é desepitelizada nas situações indicadas de
enxerto da papila, em que somente a área residual dentro do
círculo é desepitelizada para as técnicas de papila com retalho.
A área doadora para o enxerto da aréola se baseia na cor neces-
sária para combinar com a aréola oposta, a menos que a tatua-
gem faça parte da técnica primária. Quando se precisa de uma
aréola bronzeada (como no caso de mulheres brancas), a parte
interna da coxa é a área doadora mais frequente. É fechada
primariamente para obtenção de cicatriz escondida na prega
perineal. O enxerto também pode ser retirado mais posterior-
mente, em direção à prega glútea interna, para um bronzeado
semelhante. Essas áreas doadoras são os melhores enxertos
autógenos por sua pigmentação e textura semelhantes às da
aréola natural. O pigmento pode clarear ao longo de um
período de 10 anos, e isto pode exigir tatuagem secundária no
futuro.
As sobras cutâneas axilares, pele redundante abdominal ou
qualquer outra área facilmente acessível podem ser usadas, inde-
pendentemente da cor, já que o tecido está sendo removido. A
principal desvantagem é que a pele não é pigmentada, sendo
necessária tatuagem intradérmica; embora inicialmente o
enxerto de pele recente possa parecer róseo, a cor desbotará ao
longo de um período de dois meses. Em todas essas situações,
retira-se a gordura do enxerto, que é suturado à área desepite-
lizada na mama. Faz-se pequeno orifício no centro, através do
qual se traciona a papila. Aplica-se curativo em almofada sobre
o enxerto por cinco dias.
Relata-se o uso da aréola oposta para reconstrução areolar,
mas o cirurgião tem de levar em conta que isto necessita de
mamoplastia de redução ou mastopexia simultânea.
Cuidados pós-operatórios
Depois da reconstrução da papila, aplica-se pomada sobre a
mesma e se aplicam, compressas de gaze 2  2 em camadas
sobre a mama, com orifícios centrais do tamanho do diâmetro
da nova papila. Pode ser usada uma taça medicinal para reforçar
o curativo e evitar compressão da papila reconstruída. O cura-
tivo deve permanecer por cinco a sete dias. O curativo é remo-
vido no retorno subsequente, após cinco a sete dias, quando
também são retiradas as suturas. Aplica-se novo curativo,
deixado no local por aproximadamente sete dias.
Deve-se evitar a pressão sobre o local da reconstrução da
papila por seis semanas e se recomenda sutiã de tamanho ade-
quado e não compressível.
Para enxertos de pele, o enxerto deve ser coberto com um
curativo em almofada para comprimi-lo, evitando o movi-
mento na área receptora. O curativo deve permanecer no local
por pelo menos cinco dias e remover as suturas em aproxima-
damente sete dias. Após a remoção do curativo em almofada,
aplica-se pomada com dois antimicrobianos ou com bacitra-
cina nas incisões recentes, por 14 dias.
Depois do procedimento da tatuagem, haverá excesso de
pigmento depositado, e este pode ser removido com uma gaze
umedecida. O curativo imediato consiste no uso de pomada
com duplo antimicrobiano ou bacitracina, coberto com gaze.
Esta deve permanecer por 48 horas e ser removida, tratando-se
a área com pomada com antimicrobiano por 14 dias.
Fig. 58.7 Áreas doadoras para reconstrução da aréola.
Tatuagem
Pele inespecífica
Área contralateral
Outras:
Área retroauricular
Outras áreas
pigmentadas
Parte
médio-superior
da coxa

Capítulo 58 Reconstrução areolopapilar
723
Fig. 58.C2 Caso 2, A, Visão pré-operatória. B, Visão pós-operatória após reconstrução da papila com retalho Tennessee e reconstrução da aréola
usando enxerto da parte medial da coxa.
Fig. 58.C1 Caso 1, A, Visão pré-operatória. B, Visão pós-operatória após reconstrução da papila usando retalho Tennessee e reconstrução da aréola
por tatuagem.
A
B
A
B