Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 36 Aumento aloplástico do queixo
425
Fig. 36.3 Efeito do sorriso sobre proeminência mentoniana espessa. A, Fotografi a lateral do paciente em repouso. B, Durante um sorriso, a
proeminência mentoniana espessa torna-se menos nítida, geralmente melhorando a aparência do mento.
A
B
Fig. 36.4 Efeito do sorriso sobre a proeminência mentoniana delgada. A, Fotografi a lateral da paciente em repouso. B, O sorriso vai causar perda
de nitidez da proeminência mentoniana com tecido mole delgado, revelando a proeminência mentoniana óssea subjacente.
A
B
Fig. 36.5 Durante um sorriso normal, os músculos zigomáticos e elevadores levantam os cantos da boca, levando a proeminência mentoniana
para cima. Alguns pacientes têm um sorriso horizontal não elevado dominado pelo risório. Em um sorriso horizontal, os depressores do lábio
inferior não têm oposição. A ativação dos depressores do lábio inferior sem oposição produz uma ptose dinâmica da proeminência mentoniana com
o sorriso. A, Fotografi a lateral da paciente em repouso. B, A ativação dos depressores do lábio inferior sem oposição produz ptose dinâmica da
proeminência mentoniana com o sorriso.
A
B

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
426
parece ainda mais acentuado (Fig. 36.4). Durante o sorriso
normal, a elevação dos cantos da boca eleva a proeminência
mentoniana superiormente. Alguns pacientes têm sorriso hori-
zontal, sem elevação, de tal modo que os depressores do lábio
inferior não têm oposição. A ativação dos depressores do lábio
inferior sem oposição produz ptose dinâmica da proeminência
mentoniana, uma vez que ocorre queda dessa proeminência
(Fig. 36.5).
Análise do mento ósseo
O posicionamento ideal para a projeção do mento ósseo é a
porção mais baixa do pogônio, e não na porção inferior da prega
labiomentoniana. Uma vez que a espinha cirúrgica da sínfi se
mentoniana situa-se abaixo da prega labiomentoniana, ela pode
contribuir para a criação de uma prega labiomentoniana aguda
ou de uma projeção do mento que seja muito superior e, por-
tanto, precise ser reduzida. A localização e a proeminência da
espinha cirúrgica são determinadas por palpação. Em outros
casos, a coalescência do músculo mentoniano abaixo da prega
(geralmente com prega de tecido mole) pode contribuir para a
proeminência excessiva da prega labiomentoniana inferior. Essa
condição pode ser diferenciada do excesso de mento ósseo
pedindo-se que o paciente faça movimentos para juntar lábios,
como se fi zesse “bico”.
Análise submentoniana
Avalia-se a fl acidez da pele e do tecido adiposo subcutâneo. O
cirurgião deve determinar se o tecido adiposo pré-platisma ou
subplatisma está contribuindo para o preenchimento submen-
toniano. A pele e o tecido adiposo pré-platisma/subplatisma podem
precisar ser excisados para melhorar o contorno do mento e do
pescoço.
Durante a avaliação física, o cirurgião deve ter em mente que
o aumento do mento em mulheres deve ser conservador. As
pacientes do sexo feminino têm maior tendência a queixar-se de
que o implante do mento é muito grande e pedir sua remoção.
É importante observar que a retirada de implante excessivamente
grande não é fácil. A remoção de um implante pode resultar em
irregularidades superfi ciais e fasciculações ou o tecido redun-
dante pode causar ptose estática da proeminência mentoniana
(Fig. 36.6). Quando se avalia um paciente com implante exces-
sivamente grande, em vez de simplesmente remover o implante
recomendamos que o implante existente seja trocado por um
implante menor (ver adiante), ou deve ser feita uma genioplastia
óssea. O novo implante ou um avanço ósseo dará suporte para
os tecidos moles da proeminência mentoniana e reduzirá as
fasciculações e/ou a ptose.
Anatomia
Na superfície labial da mandíbula, na linha mediana, localiza-se
a espinha da sínfi se, que também é denominada espinha cirúr-
gica. A espinha da sínfi se divide-se para incluir uma eminência
triangular chamada protuberância mentoniana. O centro da pro-
tuberância mentoniana é deprimido, mas seus bordos laterais
elevados formam os tubérculos mentonianos. Em ambos os
lados da porção superior da sínfi se, imediatamente abaixo dos
incisivos inferiores, localizam-se as fossas incisivas, que são as
origens do músculo mentoniano. Os músculos mentonianos de
ambos os lados unem-se para formar o volume da proeminência
mentoniana e se inserem na derme da proeminência mentoniana
para manter o posicionamento labial em repouso e elevar e
protruir o lábio inferior durante a movimentação. Os músculos
mentonianos têm componentes horizontais e oblíquos (Fig.
36.7). A porção horizontal superior que se origina imediata-
mente abaixo da gengiva inserida é a responsável pelo posicio-
namento e nivelamento do lábio em repouso. A função da porção
horizontal do músculo mentoniano, isoladamente ou em con-
junto com o músculo orbicular dos lábios, determina o formato
e a posição da prega labiomentoniana, assim como o posiciona-
mento do lábio inferior. As porções oblíquas dos músculos men-
tonianos de ambos os lados podem se fundir centralmente
(como na maioria dos casos) ou permanecer separadas superior
ou inferiormente para formar uma fenda. Assim, uma fenda no
mento é, essencialmente, uma zona com defi ciência de músculo.
Fig. 36.6 O tecido mole mentoniano excessivo sem suporte produz irregularidades superfi ciais, fasciculações e/ou ptose estática após a remoção
de um implante sem substituição. Recomendamos que o implante excessivamente grande preexistente seja substituído por um menor ou por uma
genioplastia óssea. Esse novo implante ou um avanço ósseo dará suporte para os tecidos moles da proeminência mentoniana e reduzirá as
irregularidades superfi ciais e/ou a ptose. A, Ptose mentoniana estática (esquerda > direita) após a remoção de implante mentoniano sem
substituição. B, Irregularidades superfi ciais quando a paciente faz “beicinho” .
A
B

Capítulo 36 Aumento aloplástico do queixo
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A porção oblíqua dos músculos mentonianos tende a tracionar
a proeminência mentoniana contra a mandíbula, tracionando o
lábio superiormente e permitindo que possamos fazer “beici-
nho”. Por fi m, as fi bras oblíquas também elevam a porção central
do lábio. Lateralmente ao músculo mentoniano, abaixo do
segundo pré-molar, em uma linha média entre os bordos supe-
rior e inferior do corpo mandibular, situam-se os forames men-
tonianos. Em uma mandíbula verticalmente curta, os forames
podem estar situados mais altos do que o esperado.
A face lingual da mandíbula é marcada na linha média por
um sulco mediano. Inferiormente ao sulco mediano, localizam-se
as espinhas mentonianas parassinfi sárias. As espinhas mentonia-
nas são a origem para os músculos genioglossos. Imediatamente
inferior às espinhas mentonianas, localiza-se a impressão mediana,
que é a origem do músculo genio-hióideo. Também inferior e
lateralmente às espinhas mentonianas situam-se as depressões
ovais para a inserção dos ventres anteriores dos músculos digás-
tricos. Correndo distal e superiormente, em ambos os lados da
porção inferior da sínfi se, encontram-se as linhas milo-hióideas
que dão origem aos músculos milo-hióideos, bilateralmente.
A inervação sensitiva do mento, em sua maior parte, é res-
ponsabilidade dos nervos mentonianos. O nervo mentoniano é
um ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo que emerge da
base do crânio através do forame oval e possui nove ramos que
incluem o nervo alveolar inferior. No pterigóideo lateral, o feixe
neurovascular alveolar inferior passa entre o ligamento esfeno-
mandibular e o ramo mandibular e penetra no forame mandi-
bular, na superfície medial do ramo. O forame mandibular
geralmente localiza-se a cerca de 2 cm da borda anterior do ramo
e quase em posição oposta à antilíngula (na face vestibular da
mandíbula). O nervo alveolar inferior é um nervo sensitivo, mas
algumas fi bras motoras e sensitivas do nervo milo-hióideo
correm a seu lado. O nervo alveolar inferior geralmente dirige-se
a um canal único (2-2,4 mm de diâmetro) para inervar os molares
inferiores, os pré-molares e a gengiva adjacente (Fig. 36.8). O
ramo terminal do nervo alveolar inferior passa até 4,5 mm abaixo
e 5 mm mesiais ao forame mentoniano antes de fazer uma alça
para cima, emergindo como nervo mentoniano. O nervo men-
toniano inerva toda a pele do mento (exceto os quartos cutâneos
laterais, em ambos os lados da proeminência mentoniana), o
lábio inferior, a mucosa do lábio inferior, a gengiva, os incisivos
e os caninos. Os quartos cutâneos laterais, em ambos os lados
da proeminência mentoniana, recebem inervação do ramo sen-
sitivo do nervo milo-hióideo.
Em última análise, o tamanho e o formato do mento são
afetados pelos tecidos moles sobre a superfície externa da man-
díbula e a musculatura do mento. Um lábio inferior vertical
produz aparência de mento alto, enquanto um lábio inferior
oblíquo promove maior demarcação entre o lábio e o mento,
resultando em proeminência mentoniana menor e mais defi -
nida. O sulco labiomentoniano é a linha divisória entre o lábio
inferior e a porção superior da proeminência mentoniana. A
localização vertical e a profundidade dessa prega afetam a per-
cepção do tamanho do mento. Uma prega labiomentoniana alta
e rasa dá a ilusão de mento verticalmente longo. Por outro lado,
Fig. 36.7 O músculo mentoniano possui componentes horizontais e oblíquos. A, A porção horizontal superior (seta) do músculo mentoniano se
origina imediatamente abaixo da gengiva inserida. A porção horizontal ajusta o nível do lábio inferior e sua posição em repouso, e determina o
formato e o posicionamento da prega labiomentoniana. B, A porção oblíqua (seta) do músculo mentoniano traciona a proeminência mentoniana
superiormente contra a mandíbula, levantando o lábio superiormente e permitindo que o indivíduo faça “beicinho”. As fi bras oblíquas também
elevam a porção central do lábio.
A
B
Fig. 36.8 O feixe neurovascular alveolar inferior entra no forame
mandibular na face medial do ramo mandibular. O nervo alveolar
inferior em geral dirige-se por um canal único (2-2,4 mm de diâmetro).
O ramo terminal do nervo alveolar inferior passa até 4,5 mm abaixo e 5
mm mesialmente ao forame mentoniano antes de fazer uma alça para
cima e emergir como nervo mentoniano. O nervo mentoniano enerva
toda a pele do mento (exceto os quartos cutâneos laterais em cada lado
da proeminência mentoniana), o lábio inferior, a mucosa do lábio
inferior, a gengiva, os incisivos e os caninos. Os quartos cutâneos
laterais em ambos os lados da proeminência mentoniana são inervados
por um ramo sensitivo do nervo milo-hióideo. .
4,5mm
5mm

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
428
uma prega labiomentoniana inferior mais defi nida dá a aparên-
cia de um mento menor.
A espessura normal do tecido mole da proeminência mento-
niana é de 8-11 mm. A palpação da espessura do tecido mole do
mento é essencial para avaliação anatômica precisa da região
mentoniana. Quando a proeminência é espessa, o observador
nota apenas que o sorriso geralmente melhora a aparência do
paciente à medida que a proeminência espessa fi ca menos evi-
dente. Por outro lado, quando a proeminência mentoniana
delgada fi ca ainda menos evidente por um sorriso, o mento
parece mais proeminente. As fasciculações da proeminência
mentoniana geralmente são resultado da tensão mentoniana
para obter a vedação ou a competência labial. Durante um sorriso
normal, os músculos zigomáticos e elevadores elevam os cantos
da boca e movimentam superiormente a proeminência mento-
niana. Alguns pacientes têm sorriso horizontal, sem elevação
(dominado pelo risório), de modo que os depressores do lábio
inferior não têm oposição; isso resulta em ptose dinâmica da
proeminência mentoniana com o sorriso (Fig. 36.5). Todos os
músculos da expressão facial ao redor do mento recebem iner-
vação dos ramos do nervo facial, exceto os milo-hióideos e
ventres anteriores dos músculos digástricos, que recebem inerva-
ção da terceira divisão do nervo trigêmeo.
Etapas técnicas
A maioria dos pacientes que procuram uma cirurgia estética do
mento apresenta-se com oclusão normal e leve defi ciência sagital.
Entretanto, o cirurgião deve estar alerta para os casos de ângulo
de classe 2 ou oclusão dentária de classe 1 compensada com
retrogenia. As más oclusões dentárias com retrogenia podem ser
mais bem tratadas com cirurgias ortognáticas. Infelizmente, em
muitos casos, o cirurgião não consegue convencer o paciente de
que os anos de tratamento ortodônticos prévios devem ser des-
feitos e/ou uma cirurgia mandibular mais extensa deve ser reali-
zada; em vez disso, em alguns casos, o cirurgião pode precisar
camufl ar o pequeno mento com uma cirurgia de tecidos moles
e ósseos aloplásticos. A camufl agem do mento dismórfi co quando
uma cirurgia ortognática é indicada pode ser desafi adora.
Para aumentar sagitalmente um mento pequeno, escolhemos
um implante texturizado ou em silicone. Tendemos a escolher os
implantes texturizados em vez dos de silicone quando fazemos
cirurgia em homens, quando realizamos a revisão de uma cirurgia
no mento ou quando tratamos o mento distendido. Um implante
de silicone pode ser usado do mesmo modo que um implan-
te texturizado, mas é mais difícil fi xá-lo com segurança na mandí-
bula. Além disso, uma cápsula tende a formar-se ao redor do
elastômero do silicone, o que pode provocar mais difi culdades
caso o implante do mento tenha de ser revisado mais tarde. Nunca
devemos utilizar um segundo implante de silicone quando revisa-
mos um implante colocado previamente.
O paciente deve fi car em jejum absoluto por 4 horas antes
do procedimento. Administramos 20 mg de diazepam e 3 mg de
alprazolam oral para pacientes na sala pré-cirúrgica 30-45
minutos antes do procedimento. As dosagens citadas referem-se
a um adulto médio pesando 60-80 kg, jovem e saudável quanto
aos demais parâmetros. As dosagens são ajustadas para pacientes
mais velhos, uma vez que a meia-vida dessas drogas aumenta
com a idade. Consideramos que o lorazepam tenha um efeito
melhor em pacientes do sexo masculino. O bloqueio bilateral do
nervo alveolar inferior é realizado com lidocaína a 1% com epi-
nefrina na proporção de 1:200.000. Dez minutos depois, são
feitas injeções no mento e nas linhas mandibular e submento-
niana com uma mistura de lidocaína a 1%/bupivacaína a 0,5%,
50:50, com epinefrina na proporção de 1:200.000. O paciente é
posicionado em decúbito ventral sobre a mesa cirúrgica, com um
travesseiro sob os ombros, para permitir que a cabeça se estenda
sobre uma almofada de gel. Utiliza-se um oxímetro de pulso,
embora a depressão respiratória decorrente do uso de benzodia-
zepínicos orais seja rara. Um acesso intravenoso pode ser utilizado,
mas é opcional. Utilizando esse esquema anestésico pré-cirúrgico
equilibrado, notamos que os pacientes fi cam confortáveis durante
todo o procedimento cirúrgico, mas encontram-se sufi cientemente
despertos para responder aos comandos.
Marcam-se a linha facial mediana, desde a prega labiomen-
toniana até o hioide, e a incisão pretendida. Durante os primeiros
10 minutos, enquanto a última injeção de anestésico local está
fazendo efeito, realizamos os seguintes passos: (1) os 30%-50%
superiores do implante são desgastados com uma broca ou
bisturi; (2) as aletas laterais do implante são afi nadas; (3) a borda
superior do implante é desgastada em um ângulo de 45º com
broca ou bisturi; (4) para implantes texturizados, dois orifícios-
piloto são perfurados em cada metade do implante (e, em alguns
casos, quando o implante é curto, um orifício apenas em cada
lado é sufi ciente). O primeiro orifício-piloto é perfurado a cerca
de 3-5 mm da linha mediana, e o segundo, a meio caminho entre
o primeiro e o fi nal do implante; (5) os implantes texturizados
podem ser divididos na linha mediana (Fig. 36.9).
Pode-se realizar uma incisão intraoral ou submentoniana. A
escolha baseia-se na preferência do cirurgião, mas consideramos
que seja muito mais fácil posicionar precisamente um implante
mediante incisão submentoniana. A incisão intraoral é selecio-
nada quando precisamos realizar uma correção do músculo
mentoniano (p. ex., ressuspensão). A incisão submentoniana
fornece uma exposição excelente e permite que o cirurgião que
realiza o procedimento remova a pele e/ou o tecido adiposo pré-
platisma ou subplatisma. Por meio de ambas as incisões de
acesso realiza-se uma dissecção com eletrocautério através dos
tecidos subcutâneos até o periósteo. O eletrocautério é utilizado
Fig. 36.9 O cirurgião deve individualizar o implante texturizado disponível comercialmente para reduzir a altura vertical e encurtar o comprimento
horizontal. A, Os 30%-50% superiores do implante texturizado são removidos, de modo que o implante somente fornecerá projeção no pogônio.
A projeção lateral do implante texturizado é então desgastada e arredondada. B, A porção superior do implante é desgastada e arredondada com
broca no bordo superior, em um ângulo de 45º. C, O implante é dividido na linha mediana e são feitos dois orifícios com a broca em cada metade.
O primeiro orifício perfurado situa-se a 3 mm da linha mediana e o segundo orifício perfurado fi ca a meio caminho entre o primeiro e a
extremidade do implante.
A
B
C

Capítulo 36 Aumento aloplástico do queixo
429
Fig. 36.10 Colocação de implante aloplástico mentoniano. A, Por meio de ambas as incisões de acesso é realizada uma dissecção com
eletrocautério através dos tecidos subcutâneos até o periósteo. O eletrocautério é usado para limpar o bordo da mandíbula de canino a canino.
B, Na extensão mais lateral da dissecção, movimenta-se o elevador para que se obtenha um espaço adicional nas lojas (se um implante de silicone
for utilizado, limitamos o tamanho da loja de dissecção, a fi m de ajudar a fi xação do implante). C, A linha mediana da mandíbula na região do
mento é marcada. D, O implante texturizado é inserido na loja de dissecção e a porção central do implante é alinhada com a linha mediana
marcada no mento, posicionando-se um parafuso através do orifício-piloto medial pré-perfurado. Esse parafuso é introduzido parcialmente. Então, o
seguimento lateral do implante é exposto e fi xado ao longo do bordo inferior. O segundo parafuso (distal) é posicionado através do orifício-piloto
do implante pré-perfurado e ambos os parafusos são totalmente apertados, de modo que suas cabeças fi quem abaixo da superfície do implante.
Isso permite que haja uma redução adicional da face anterior do implante, se necessário (representada aqui com um bisturi). E, A incisão é fechada
em camadas e posiciona-se um pequeno dreno através da pele caudal à incisão de acesso.
A
B
C
D
E

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
430
para liberar o bordo da mandíbula de canino a canino, e então
se utiliza um elevador de periósteo para concluir as lojas laterais.
Na extensão mais lateral da dissecção, movimenta-se o elevador
em alavanca para que se tenha espaço adicional para as lojas
(caso seja utilizado um implante de silicone, limitamos o
tamanho da loja a ser dissecada, a fi m de ajudar a segurar o
implante em posição). A seguir, marca-se a linha mediana da
mandíbula na região do mento com eletrocautério, broca ou
fresa. Esse é o passo fundamental e nunca deverá ser omitido
(Fig. 36.10).
Quando utilizamos implante texturizado, comumente divi-
dimo-lo ao meio. A primeira metade é inserida na loja de dissec-
ção e alinha-se a porção central do implante com a marca da
linha mediana do mento colocando um parafuso através do
orifício-piloto pré-perfurado. Esse parafuso é apertado parcial-
mente. Então, o seguimento lateral do implante é exposto e
mantido ao longo do bordo inferior (Fig. 36.10). Posiciona-se o
segundo parafuso (distal) através do orifício-piloto pré-perfurado
do implante e, então, ambos os parafusos são totalmente aper-
tados, de modo que suas cabeças fi quem abaixo da superfície do
implante. Isso permite que haja maior redução na superfície
anterior do implante, se necessário. O mesmo procedimento é
realizado no outro lado da mandíbula.
Um pequeno dreno é passado desde o implante até a saída
da pele, caudalmente à incisão submentoniana. Um fi o de poli-
propileno 4-0 é passado através do dreno e da pele e, então, dá-se
um nó. A incisão submentoniana é fechada a seguir, em três
camadas: músculo, tecidos subcutâneos e pele. O procedimento
em geral leva cerca de 40 minutos. Os resultados típicos são
apresentados nas Figuras 36.11 e 36.12.
Quando o paciente possui a origem do músculo mentoniano
maior que 8 mm abaixo da margem da gengiva inserida, tem difi -
culdade de manter o fechamento dos lábios, não está contente com
a perda de volume labial e com a quantidade excessiva de dentes
inferiores mostrados, e a porção horizontal do músculo mento-
niano pode ser ressuspendida (ou seja, redução mentoniana)
(Fig. 36.13). Nesse caso, é necessário realizar uma incisão intraoral,
a qual é feita superiormente ao sulco labiovestibular sobre o lábio,
e uma dissecção até o osso. As origens mentonianas mal posicio-
nadas/atrófi cas são divididas, sendo obtida uma dissecção subpe-
riostal ampla, desde o nervo mentoniano até o mesmo nervo do
lado oposto, descendo até a região do mento. O periósteo da
porção inferior da sínfi se é incisado e realiza-se dissecção subpe-
riostal ao longo do bordo inferior da mandíbula dos pré-molares
de um lado ao outro e 4-5 cm em direção submentoniana. Essa
dissecção é essencial para mobilizar e ressuspender o mento supe-
riormente. A bainha proximal da mucosa do sulco labiovestibular
é elevada para expor o osso alveolar. Uma ancoragem óssea absor-
vível é posicionada entre as raízes dentárias no bordo superior da
fossa incisiva (ou seja, na origem real do músculo mentoniano).
Caso um implante texturizado seja posicionado, a borda inferior
do mentoniano deve ser suturada no implante; caso contrário, uma
segunda ancoragem óssea deve ser colocada na altura do pogônio.
(Suturar a porção inferior do músculo mentoniano ao implante
texturizado ou utilizar ancoragem óssea no pogônio são manobras
que diminuem as cargas de peso sobre o mento, permitindo que
Fig. 36.11 Paciente típica apresentando-se para aumento aloplástico primário do mento. A paciente, de 43 anos, tem defi ciência sagital
mentoniana e ptose dinâmica do mento. Por abordagem submentoniana, um implante texturizado foi fi xado ao longo do bordo inferior da
mandíbula. Uma excisão pequena em forma de fl or-de-lis foi realizada. A, Vista frontal pré-operatória. B, Vista frontal pós-operatória. C, Vista
lateral pré-operatória. D, Vista lateral pós-operatória. Erro no original ordem das fotos.
A
B
C
D

Capítulo 36 Aumento aloplástico do queixo
431
o cirurgião reposicione a origem do músculo na fossa incisiva.)
Uma vez que a porção inferior do músculo esteja apoiada, suturas
ancoradas no osso alveolar são colocadas através do músculo men-
toniano a fi m de elevar esse músculo superiormente em direção a
uma posição anatômica mais natural.
O aumento aloplástico secundário do mento pode ser desa-
fi ador. Caso o implante prévio seja muito grande ou tenha
migrado superiormente, a loja do implante não pode ser ampliada
para manter na posição correta um novo implante de silicone
para o mento. Portanto, quando se faz uma nova intervenção
cirúrgica sobre o implante mentoniano, aborda-se essa região
mediante incisão submentoniana (independentemente da via de
acesso inicial para a colocação do implante). Sempre utilizamos
um implante texturizado, fi xado no mento, para a revisão da
cirurgia de ampliação do mento. É importante notar que, se o
primeiro implante era muito grande, sempre reduzimos o seu
tamanho ou realizamos uma genioplastia óssea. Nunca remove-
mos um implante sem substituição (seja aloplástica ou óssea),
pois os tecidos moles sem suporte e a cápsula levam à ptose e a
irregularidades no contorno (Fig. 36.6).
Cuidados pós-operatórios
Um curativo compressivo suave é aplicado na região do mento,
na prega labiomentoniana e imediatamente abaixo da proemi-
nência mentoniana para assegurar o contato dos tecidos moles
com o osso subjacente. Para incisões submentonianas, uma faixa
de suporte mentoniana é utilizada continuamente por dois dias
e à noite durante duas semanas. Drenos, se utilizados, são remo-
vidos em um ou dois dias. Não existem evidências que apoiem
o uso rotineiro pós-operatório de antibióticos para cirurgias de
aumento aloplástico.
Complicações
A lesão no nervo mentoniano é uma das complicações mais
preocupantes associadas ao aumento aloplástico do mento. O
nervo geralmente não é lesado durante a dissecção subperiostal,
mas pela retração ou pela fi xação dos parafusos. Deve-se lembrar
de que o nervo alveolar inferior dirige-se até 4,5 mm inferior e 5
mm mesialmente às foraminas mentonianas, o que é importante
para a colocação dos parafusos.
Implantes posicionados inadequadamente ou mal fi xados
podem produzir deformidades em degrau, que podem ser palpa-
das e algumas vezes tornam-se visíveis. Caso a loja do implante
seja muito pequena, o implante pode sofrer dobramento, resul-
tando em irregularidades no contorno da pele e formação de
rugas. Por outro lado, quando se utiliza um implante de silicone,
se a loja for muito grande, o implante pode deslocar-se e/ou fi car
mal posicionado. Deslocamento/mal posicionamento de um
Fig. 36.12 Paciente típica apresentando-se para cirurgia de revisão de aumento aloplástico do mento. A paciente, de 41 anos de idade, queixa-se
de implante do mento de tamanho excessivo e alto. O implante mal posicionado e de tamanho excessivo para a paciente foi removido por
abordagem submentoniana. Um implante texturizado menor foi fi xado ao bordo inferior da mandíbula. Uma quantidade pequena de pele e de
tecido adiposo subcutâneo foi removida na região submentoniana. A, Vista frontal pré-operatória. B, Vista frontal pós-operatória. C, Vista lateral
pré-operatória. D, Vista lateral pós-operatória. Erro no original ordem das fotos .
A
B
C
D

Fig. 36.13 Ressuspensão da origem do músculo mentoniano. Se o paciente tiver a origem do músculo mentoniano superior a 8 mm abaixo da
margem da gengiva inserida e estiver descontente com o excesso de dentes inferiores aparentes, a origem do músculo mentoniano pode ser
elevada. A, Paciente em repouso, com excesso de visualização dos dentes inferiores. B, A origem do músculo mentoniano é superior 8 mm abaixo
da gengiva inserida. C, Incisão intraoral e dissecção subperiostal são realizadas para expor o alvéolo e o mento de canino a canino. D, Uma
ancoragem óssea absorvível é posicionada entre as raízes dentárias no bordo superior da fossa incisiva (ou seja, origem verdadeira do músculo
mentoniano). E, Dissecção subperiosteal é realizada ao longo do bordo inferior da mandíbula, 4-5 cm abaixo do mento. A dissecção é essencial
para mobilizar e ressuspender superiormente o mento. F, Uma segunda ancoragem óssea deve ser posicionada ao nível do pogônio. G, A fi xação
da ancoragem óssea ao pogônio dá suporte para o mento. H, As suturas ancoradas no osso alveolar são posicionadas através do músculo
mentoniano, para elevá-lo superiormente para uma posição anatômica mais natural.
A
B
C
D
E
F
G
H

implante é geralmente devido ao formato inadequado da loja,
por fi xação insufi ciente ou pela colocação dentro de uma loja de
tecido mole em vez de uma bolsa subperiosteal. A movimentação
ou a pressão procedente de um implante alto pode resultar em
erosão da mandíbula ou o implante pode interpor-se sobre o
nervo mentoniano (Fig. 36.14). Implantes deslocados/mal posi-
cionados são tratados com remoção e substituição por um
implante texturizado fi xado por meio de incisão submentoniana
ou por genioplastia óssea. As infecções pós-operatórias precoces
(1,4%) e os seromas (< 0,5%) afetam poucos pacientes. A inci-
dência de remoção do implante aloplástico mentoniano é relati-
vamente baixa (1,6%). A remoção de implantes mal posicionados,
deslocados, infectados ou de tamanho inadequado sem a sua
substituição provoca irregularidades superfi ciais no mento e ptose.
Em alguns casos, a remoção do implante e a genioplastia óssea
podem ser as únicas soluções confi áveis.
Fig. 36.14 Tomografi a computadorizada tridimensional de implante
deslocado/mal posicionado afetando o nervo mentoniano direito.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O mento deve ser avaliado em relação ao equilíbrio da
face levando-se em conta os padrões numéricos antropo-
métricos. A análise da face deve ser feita a fi m de avaliar
a inclinação do lábio inferior, a altura e a profundidade
da prega labiomentoniana, a espessura da proeminência
mentoniana, o posicionamento estático e a movimenta-
ção dinâmica da proeminência mentoniana com o sorriso,
o mento ósseo e a região submentoniana. São
necessárias fotografi as estáticas e dinâmicas.
•
Os implantes não devem ser usados diretamente como
vêm do fabricante. Eles tendem a ser projetados muito
grandes (ou seja, muito longos e muito altos). Uma vez
que a projeção do pogônio é necessária somente 1 cm
inferior ao mento, raramente existe um motivo para usar
implante não modifi cado de comprimento total.
•
Os 30%-40% superiores de um implante podem geral-
mente ser removidos. As aletas laterais podem ser encurta-
das ou desgastadas. Algumas vezes, a porção inferior do
implante deve ser reduzida lateralmente, de modo que ele
não fi que situado abaixo do bordo inferior da mandíbula.
•
Caso a espinha cirúrgica sobre a prega labiomentoniana
seja proeminente, a porção superior do implante fará
que a prega labiomentoniana fi que muito aguda.
Portanto, a espinha cirúrgica pode ser reduzida.
•
A escultura e o preparo do implante podem ser realizados
enquanto as injeções de anestésico local estão fazendo
efeito. O implante é posicionado exatamente ao longo do
bordo mandibular para evitar que seja perceptível à
palpação.
•
Caso a altura vertical da mandíbula seja curta, devem-se
observar os forames mentonianos, pois eles podem ser
muito baixos. Nesse caso, o implante pode facilmente se
interpor sobre os nervos mentonianos, quando eles
emergem desses forames.
•
Na cirurgia secundária, se estiver substituindo um
implante de silicone por um implante texturizado,
considere a possibilidade de realizar suturas da porção
central da cápsula de tecido mole na superfície anteros-
superior do novo implante texturizado, a fi m de eliminar
o espaço morto. Isso pode requerer uma ou duas suturas
para eliminar de modo efi caz o espaço morto.
•
Posicione e fi xe todos os parafusos no terço inferior do
implante, de modo que o seu contorno fi nal possa ser
feito sem que sejam encontrados parafusos.
Armadilhas
•
O erro mais comum na cirurgia mentoniana é considerar
somente o componente ósseo do mento.
•
O aumento do mento com uma prega labiomentoniana
alta ou inoperante dá a aparência de elevação da altura
do terço inferior da face, ao contrário de uma projeção
maior.
•
A remoção de implantes mentonianos prévios, sem a
substituição por um novo implante ou genioplastia óssea,
resulta em ptose do mento e um contorno imprevisível
da proeminência mentoniana.
•
A sobrecorreção do mento pode ser aceitável em
homens, mas é mal tolerada nas mulheres.
•
Não existe implante que aumente de modo confi ável o
comprimento vertical do mento. Não aceite aumentar a
altura vertical do mento permitindo que o implante
fi que posicionado abaixo do bordo inferior da
mandíbula.
Capítulo 36 Aumento aloplástico do queixo
433

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
434
Agradecimentos
Os autores agradecem Dr. Barry M. Zide por sua valiosa con-
tribuição neste capítulo.
Zide BM, Pfeifer TM, Longaker MT. Chin surgery: I. Augmentation
– the allures and the alerts. Plast Reconstr Surg
1999;104:1843–1853.
Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr
Surg 1998;101:840–851.
Zide BM, Warren SM, Spector JA. Chin surgery: IV. The large chin
– key parameters for successful chin reduction. Plast Reconstr
Surg 2007;120: 530–537.
Zide BM. The mentalis muscle: an essential component of chin
and lower lip position. Plast Reconstr Surg
2000;105:1213–1215.
Resumo das etapas
1.
A análise da face é realizada para avaliar a inclinação
do lábio inferior, a altura e a profundidade da prega
labiomentoniana, a espessura da proeminência
mentoniana e ptose, o mento ósseo e o submento.
2.
A dismorfologia do mento é diagnosticada, sendo
escolhido o plano de tratamento.
3.
O paciente é sedado com diazepam e loprazolam por
via oral.
4.
A linha média do paciente e as incisões planejadas são
traçadas.
5.
O nervo alveolar inferior bilateralmente é bloqueado
com lidocaína a 1% com adrenalina na proporção de
1:10.000. Após 10 minutos injeta-se anestésico local no
mento, na linha da mandíbula e no submento.
6.
Realiza-se incisão intraoral ou submentoniada e, a
seguir, disseca-se subperiostealmente, de canino a
canino, ao longo da borda inferior da mandíbula.
7.
Se um implante texturizado for utilizado, os 30%-40%
superiores do implante são removidos e as aletas
laterais são desgastadas com broca. O implante é
dividido na linha média, e dois orifícios são pré-
perfurados em cada metade do implante.
O implante é fi xado com parafusos.
8.
Se for utilizado um implante de silicone, os 30%-40%
superiores do implante são removidos. A dissecção da
loja deve ser precisamente limitada à borda inferior da
mandíbula. O implante de silicone deve ser fi xado com
suturas.
9.
A incisão é fechada. A utilização de um pequeno dreno
a vácuo é operacional.
10.
Um curativo compressivo elástico é aplicado.
Leitura complementar
Spector JA, Warren SM, Zide BM. Chin surgery: VI. Treatment of an
unusual deformity, the tethered microgenic chin. Plast
Reconstr Surg 2007;120:1053–1059.
Warren SM, Spector JA, Zide BM. Chin surgery: V. Treatment of the
long, nonprojecting chin. Plast Reconstr Surg
2007;120:760–768.
Warren SM, Spector JA, Zide BM. Chin surgery: VII. The textured
secured implant – a recipe for success. Plast Reconstr Surg
2007;120:1378–1385.
Zide BM, Boutros S. Chin surgery: III. Revelations. Plast Reconstr
Surg 2003;111:1542–1550.
Zide BM, Longaker MT. Chin surgery: II. Submental ostectomy and
soft-tissue excision. Plast Reconstr Surg 1999;104:1854–1860.

Rinoplastia
Seção 9

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37
C A P Í T U L O
Rinoplastia fechada primária
Sherrell J. Aston e Jason Martin
História
John Orlando Roe, um otorrinolaringologista de Rochester,
Nova York, foi o primeiro cirurgião a publicar técnicas para
correção cirúrgica de deformidades estéticas do nariz. Seus tra-
balhos intitulados The Deformity Termed Pug Nose and its Correc-
tion by a Simple Operation e The Correction of Angular Deformities
of the Nose by Subcutaneous Operation, publicados em 1887 e
1891, respectivamente, descreveram métodos intranasais inova-
dores para melhorar a aparência da ponta do nariz e reduzir o
dorso nasal proeminente. Jacques Joseph, cirurgião ortopedista
nascido na Alemanha, é considerado o pai da rinoplastia
moderna. Sua técnica, apresentada pela primeira vez à Sociedade
Médica de Berlim em 1898 e subsequentemente publicada em
seu mais notável trabalho Nasenplastie und sonstige Gesichtsplastie
nebst Mammaplastie” em 1931, revolucionou a abordagem cirúr-
gica das deformidades estéticas do nariz. Samuel Fomon difun-
diu as técnicas de Joseph nos Estados Unidos nos anos 1950.
Importantes proponentes da abordagem endonasal fechada,
no fi nal do século XX e início do século XXI, incluíram o Dr.
Thomas D. Rees, o Dr. D. Ralph Millard, o Dr. George C. Peck
e o Dr. Jack H. Sheen. O autor principal aprendeu a rinoplastia
fechada como aluno, associado e colega do Dr. Thomas D. Rees
e foi obviamente infl uenciado por muitos outros.
A principal diferença entre a rinoplastia fechada e a aberta
é a incisão usada para a exposição das estruturas nasais. A rino-
plastia fechada utiliza várias incisões e combinações de inci-
sões. Nem todos os tipos de incisões são utilizados em cada
procedimento. Para a maioria das rinoplastias primárias e
muitas das rinoplastias secundárias, uma técnica de rinoplastia
fechada é o procedimento de escolha na opinião do autor. A
correção da anatomia da cartilagem da ponta nasal incomum
e alguns narizes operados previamente são mais bem tratados
pela técnica da rinoplastia aberta.
Avaliação física
•
Obtenção de história médica completa.
•
Avaliação de toda a face em relação à forma, tamanho,
simetria e proporção, incluindo o mento.
•
Avaliação da ponta nasal em relação ao tamanho, forma,
posição dos pontos de defi nição e da qualidade da pele da
ponta, principalmente a espessura. Palpação da ponta nasal.
•
Avaliação da base do nariz e das asas nasais em relação à
ponta do lóbulo e à pirâmide nasal.
•
Avaliação da columela no que se refere à posição na linha
mediana, alinhamento, largura, comprimento e posição em
relação às rimas alares.
•
Observação das linhas dorsais e do arqueamento cartilagi-
noso médio. As cartilagens laterais superiores estão forne-
cendo apoio à porção média. As válvulas internas entram
em colapso no momento da inspiração?
•
Avaliação do comprimento dos ossos nasais, largura da pirâ-
mide óssea e da junção das cartilagens laterais superiores
com os ossos nasais.
•
Avaliação do perfi l em relação ao comprimento, altura, con-
torno, projeção da ponta do nariz, profundidade da raiz
nasal e do ângulo nasolabial.
•
Avaliação do nariz durante a animação facial (sorrir de
frente e de perfi l) e observação das alterações na largura da
base alar, movimento da ponta para baixo e retração do
lábio superior.
•
Exame cuidadoso do septo, conchas nasais, válvulas inter-
nas e externas.
•
Fotografi as de alta qualidade: vista de frente, em close-up,
vistas de meio perfi l esquerdo e direito, e perfi s em repouso
e sorrindo.
437
Seção 9: Rinoplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
438
Anatomia
Pele
A pele nasal é uma das estruturas mais importantes do nariz. O
resultado fi nal da cirurgia nasal será signifi cativamente infl uen-
ciado pela espessura, textura e natureza sebácea da pele. A pele
geralmente é mais delgada e mais frouxamente fi xada sobre a
estrutura óssea e cartilaginosa, e mais espessa e mais aderente
na ponta do nariz. A pele delgada apresenta potencial para con-
trair e torna evidentes as alterações na estrutura subjacente. Por
outro lado, pele sebácea e espessa pode difi cultar a obtenção do
resultado desejado da correção de alterações na estrutura, prin-
cipalmente na ponta. A irrigação arterial do nariz é proveniente
de duas fontes: (1) artéria nasal dorsal (artéria etmoidal ante-
rior), que é um ramo da artéria oftálmica e irriga a porção
proximal do nariz e o plexo subdérmico da ponta; e (2) dois
ramos da artéria facial, a artéria angular e a artéria labial supe-
rior, ambas as quais irrigam a área da ponta do nariz.
Ponta nasal
A forma, o tamanho e a projeção da ponta nasal são em grande
parte determinados pelas cartilagens alares de ambos os lados
(embora não necessariamente simétricas), cada uma delas apre-
sentando cruzes mediais, médias e laterais, e suas relações com
as estruturas adjacentes (Fig. 37.1). As cruzes mediais consis-
tem em plataformas (geralmente) e um segmento da columela.
Fig. 37.1 Diagramas do nariz e
do septo ósseo e cartilaginoso.
Sela turcica
Seio
esfenoidal
Vômer
Crista do
osso palatino
Crista do osso maxilar
Lâmina perpendicular
do osso etmoide
Ângulo septal
anterior
Espinha
nasal anterior
Osso
pré-maxilar
Ossos nasais
Osso nasal
Cartilagem lateral
superior
Cartilagem nasal
superior
Abertura
piriforme
Cruz lateral
Cruz medial
Septo
Espinha nasal anterior
Crista maxilar
Cartilagem
lateral inferior
Cartilagem septal
quadrangular
A
B
C

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
439
A cruz média é uma continuação das cruzes mediais e se une à
cruz lateral. A junção lóbulo-columela é a transição da base
nasal com o lóbulo da ponta. A cruz média estende-se da junção
columelalobular até a cruz lateral. Os pontos de defi nição da
ponta, geralmente no ápice da junção da cruz medial e lateral
(o ponto de maior projeção de cada lado da ponta), produzem
um refl exo luminoso externo (Fig. 37.2). As cruzes laterais
compõem a maior parte da ponta nasal e unem as cartilagens
acessórias, que unem as cruzes laterais à abertura piriforme. As
cartilagens são sustentadas pelos ligamentos elevadores unidos
entre si e o bordo caudal das cartilagens laterais superiores. A
margem caudal das cruzes laterais das cartilagens laterais infe-
riores, as bordas das narinas, o septo membranáceo e as asas
compõem a válvula nasal externa (Fig. 37.3).
Complexo da ponta nasal
Embora outros fatores, como a espessura da pele, tenham relevân-
cia, a aparência estética da ponta do nariz é em grande parte
defi nida pelas cartilagens alares de ambos os lados e suas relações
com as estruturas anatômicas circundantes. O exame pré-operató-
rio deve incluir avaliação completa de forma, tamanho, localização
e força inerente das cruzes mediais, médias e laterais das cartilagens
alares. A etiologia das anormalidades da ponta do nariz pode ser
atribuída às anormalidades em uma ou mais dessas áreas anatômi-
cas específi cas. A sobreprojeção da ponta nasal, por exemplo, pode
ser pelo alongamento das cruzes mediais ou ao desenvolvimento
excessivo das estruturas contribuintes, como as cruzes laterais das
cartilagens alares e o septo dorsal. No caso de ponta quadrada, a
deformidade frequentemente é secundária à presença de cruzes
laterais alargadas, fortes, e, em alguns casos, a um ângulo largo entre
as cruzes mediais. Ao considerar uma ponta subprojetada, devida
a suporte inadequado, a intervenção cirúrgica irá variar com dife-
rentes abordagens. Uma ressecção simples do septo caudal para
rodar cefalicamente a ponta, um desgaste cefálico das cartilagens
alares com sutura na região do domo, a adição de uma estrutura
de columela entre as cruzes mediais e uma variedade de enxertos
da ponta podem também ser usados para abordar esses vários tipos
de defi ciências para o manejo de ponta subprojetada.
Cartilagens laterais superiores
As cartilagens laterais superiores e suas inserções no septo
compõem a hemiabóbada cartilaginosa. A junção das cartilagens
laterais superiores com a margem cefálica das cartilagens laterais
inferiores defi ne a área móvel. O ângulo da junção do septo com
as cartilagens laterais superiores nesse ponto determina a válvula
interna (geralmente 10-15 graus) nesse ponto. A extremidade
cefálica das cartilagens laterais superiores é sobreposta pelos ossos
nasais em vários milímetros. Isso é importante para manter o
suporte da hemiabóbada. A junção das cartilagens laterais supe-
Fig. 37.2 Pontos de defi nição da ponta nasal, conforme representados
pela refl exão leve do ponto mais elevado da projeção da cartilagem alar.
Pontos de
definição
da ponta nasal
Fig. 37.3 Estrutura cartilaginosa mostrando a
localização das válvulas interna e externa.
Válvula interna
Válvula externa

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
440
riores com os ossos nasais e o septo tem um contorno em forma
de T e é conhecido como área K ou ponto-chave de Cottle.
Ossos nasais
Os ossos nasais variam em comprimento e espessura, e, junta-
mente com o processo frontal ascendente da maxila, formam a
abóbada óssea. Os ossos nasais se articulam entre si medialmente,
com as cartilagens laterais superiores inferiormente, a maxila late-
ralmente, os ossos frontais superiormente e as lâminas perpendi-
culares do etmoide posteriormente. As osteotomias nasais
(Fig. 37.4) são mais bem realizadas através do osso mais delgado
ao longo da zona de transição no processo frontal ascendente da
maxila, que existe desde a abertura piriforme até a raiz nasal.
Perfi l nasal
O perfi l nasal (Fig. 37.5) é ditado pela abóbada osteocartilaginosa
e sua relação com as cartilagens alares. Compreender essa relação
é importante quando alguém considera a redução da giba dorsal
(que frequentemente é mais constituída por cartilagem do que
por osso). A quantidade de ressecção deve ser guiada pela quan-
tidade de projeção da ponta, o ângulo frontonasal e o ponto de
transição ponta-dorso, nas vistas laterais. A projeção da ponta é a
distância que o nariz projeta desde a face, ou anatomicamente
mais bem defi nida como a distância desde a ponta do nariz até
o ponto mais posterior da junção nariz-bochecha. O ângulo fron-
tonasal (que se aproxima de 115-130 graus), sua localização e
profundidade irão ditar se tal ângulo deve ser deixado isolado,
reduzido, aumentado ou se a giba dorsal deve ser reduzida. De
modo similar, se a ponta do nariz não tem projeção sufi ciente,
aumentar a projeção da ponta (por aumento da ponta, enxerto
estruturado) pode aliviar a necessidade ou infl uenciar a quanti-
dade de redução de giba dorsal.
Fig. 37.4 Anatomia do osso nasal em relação à estrutura
cartilaginosa.
Ângulo nasolabial
Pontos de definição
da ponta
Ponto de transição
ponta-dorso
Ângulo nasofrontal
Fig. 37.5 Um perfi l ideal.
Columela e ângulo nasolabial
Em vista lateral, a aparência preferida da columela é uma estrutura
com curvatura leve, que vai desde a ponta do nariz até a base
nasal, com leve projeção, em comparação com a base alar. Na
vista basal, é desejável que se tenha uma proporção 2:1 entre o
comprimento da columela e o comprimento do lóbulo (Fig.
37.6), e a base deve ser ligeiramente mais larga do que a confl u-

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
441
Fig. 37.6
A–C, A proporção lóbulo–columela é corrigida após a colocação de um enxerto estruturado em estaca.
A
B
C
1/2
1/2
1/3
2/3

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
442
ência da columela com a ponta. Em pacientes com columela
defi ciente, encontramos alteração da proporção de comprimento
entre a columela e o lóbulo juntamente com distorção ou alarga-
mento das asas. Esse é um achado comum em alguns narizes
étnicos, como africanos e asiáticos. Columela retraída pode
ocorrer isoladamente ou em combinação com outras anormali-
dades, como ponta caída. Muito embora as cruzes mediais, o
septo membranoso e o septo caudal sejam estruturas que contri-
buam para o formato da columela, o aumento das cruzes mediais
com enxerto de cartilagem é a opção mais comum para a correção
de columela retraída. Em comparação, uma columela projetada
pode frequentemente ser corrigida por um simples desgaste do
septo caudal ou redução da borda mais caudal das cruzes
mediais.
Os pacientes também podem se apresentar com base de colu-
mela alargada secundária a aumento ou alargamento da cruz
medial. Esses casos são comumente abordados com ressecção
direta ou, em casos menos graves, com suturas de tecido. O
ângulo nasolabial infl uencia a aparência da columela. Comu-
mente com 90-95 graus em homens e 90-100 graus em mulheres,
esse ângulo determina o grau e a direção de rotação da ponta
necessária em um caso específi co. Se a extremidade for rodada em
excesso cefalicamente, enxertos com espaçadores alongados
podem ser usados para rodar a ponta em direção caudal. Por
outro lado, se a ponta for rodada em excesso caudalmente, res-
secção septal caudal oblíqua, transecção dos músculos depresso-
res do septo nasal ou enxerto estruturado de columela são
estratégias que podem mudar o ângulo e rodar a ponta na direção
cefálica.
Formato alar e largura da base alar
O formato alar e a largura da base alar variam dependendo das
características raciais dos pacientes. Um padrão importante a ser
considerado na avaliação é que a largura da base alar deve ser
parecida com a distância intercantal. Isso é útil ao avaliar pacien-
tes que têm narinas alargadas. O planejamento operatório de
qualquer tipo de ressecção alar deve ser um processo que leva em
consideração a simetria, as características étnicas dos pacientes e
o posicionamento das cicatrizes resultantes. É imperativo evitar a
desproporção iatrogênica do lóbulo e da narina; recomenda-se
secção conservadora.
Desvio de septo
O desvio externo é primariamente resultado de deformidades
presentes nos ossos nasais, no septo cartilaginoso ou na ponta
nasal. Exame pré-operatório completo que avalia as linhas dorsais
(Fig. 37.7) ajudará a defi nir as regiões anatômicas nas quais
ocorre desvio (terço superior, médio ou inferior do nariz). As
linhas dorsais começam na região infrassobrancelha, se curvam
suavemente para convergirem no nível do canto medial, então
divergem ligeiramente na área K e continuam a divergir ligeira-
mente à medida que continuam inferiormente até os pontos de
defi nição da ponta. Com essas informações, o desvio pode ser
abordado em diferentes etapas do procedimento: fratura fechada
dos ossos nasais assimétricos para desvio do terço superior, sep-
toplastia e/ou colocação de enxertos espaçadores unilaterais para
desvios do terço médio e revisão da assimetria da ponta ou repo-
sicionamento da espinha nasal no desvio do terço inferior. Mesmo
em casos sem desvios, a localização dos ossos nasais em referência
Fig. 37.7 As linhas dorsais começam na região infrassobrancelha e se
estendem para os pontos de defi nição da ponta nasal.
à largura da base nasal vai ditar se é necessário realizar fratura
fechada. Na maioria dos casos, base nasal larga que seja superior
a 80% da largura da base alar vai necessitar de fratura fechada
para melhorar as proporções na vista frontal.
Etapas técnicas
O paciente é colocado na mesa cirúrgica com a mesa dobrada, a
parte posterior verticalmente e os joelhos ligeiramente curvados
para baixo. Confi rma-se a posição desejada para os braços. Esta-
belece-se anestesia geral com máscara laríngea, que reduz o fl uxo
sanguíneo no interior do esôfago ou traqueia. Antes da prepara-
ção e colocação de campos, o nariz é infi ltrado com 3,5-4 mL de
lidocaína a 1% com epinefrina na proporção de 1:100.000 ao
longo da base da pirâmide nasal (futuros sítios de osteotomia), no
sulco intercartilaginoso, ao longo do dorso nasal, septo membra-
noso e base da columela. O nariz é tamponado com algodão embe-
bido em cocaína 4% (ou neosinefrina). Aguardar 8-10 minutos
antes de começar a cirurgia ajudará a diminuir o sangramento.
Um retrator com ponta dupla, colocado ao longo da rima alar,
eleva superiormente, e visualiza-se o sulco intercartilaginoso (Fig.
37.8). Incisões intercartilaginosas bilaterais são feitas de medial
para lateral, mantendo a parte posterior da lâmina número 15
paralela à margem mais caudal das cartilagens laterais superiores
(Fig. 37.9). Toma-se cuidado para não tracionar de modo muito
agressivo, a fi m de posicionar a incisão da mucosa na margem ou
na superfície intranasal da extremidade caudal das cartilagens
laterais superiores, uma vez que é provável que ocorra retração da
cicatriz. A lâmina de cada lado é rodada e tracionada em direção
ao terço distal do dorso nasal. A seguir, a cobertura cutânea que
reveste o dorso da estrutura óssea e cartilaginosa é dissecado nos
planos subpericondral é subperiosteal, com um elevador de peri-
ósteo de Joseph (Fig. 37.10). A dissecção é limitada ao dorso, de
modo a preservar a fi xação dos tecidos de partes moles às porções
laterais dos ossos nasais. Realiza-se, então, uma incisão transfi -
xante com lâmina curva arredondada, colocada através de cada
incisão intercartilaginosa e direcionada para baixo contra a borda
caudal do septo (Fig. 37.11). A integridade do septo membranoso
e da columela é mantida por dois ganchos retratores de pele
colocados na base da columela e tracionados caudalmente.
442

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
443
Fig. 37.8 Incisão intercartilaginosa, utilizada para esqueletização e
acesso ao dorso nasal.
A
B
Fig. 37.9 Incisão intercartilaginosa posicionada de
modo a não causar contratura do tecido cicatricial na
válvula nasal interna.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
444
Fig. 37.10 Dissecção dorsal submucopericondrial e subperiosteal.
B
A
C
Pode-se fazer uma extensão inferior adicional da incisão transfi -
xante com tesoura de Stevens curva, para permitir acesso à espinha
nasal e aos músculos depressores do septo nasal.
Atenção é dedicada à ponta nasal. Na maioria dos casos, uma
alteração da ponta vai infl uenciar signifi cativamente a extensão
das alterações do dorso cartilaginoso e ósseo. Mais comumente,
as margens cefálicas das cartilagens alares são ressecadas através
de incisão intracartilaginosa. A quantidade de ressecção depende
do tamanho da ponta, da resistência da cartilagem alar, da espes-
sura da pele e das alterações que se pretende realizar. Geralmente
permanece uma rima de 4-6 mm de cartilagem alar. É imperativo
que permaneça um suporte adequado na cartilagem da ponta,
para dar forma e proteger as válvulas internas e externas. Ressec-
ção excessiva, principalmente na junção das cruzes laterais e
mediais, irá causar depressão pós-operatória com “pinçamento”.
De maneira similar, a cartilagem das cruzes laterais deve ser
mantida lateralmente onde uma ressecção total da cartilagem pode
levar ao colapso lateral. Uma incisão infracartilaginosa (rima)
permite a utilização das cartilagens alares para contorno das late-
rais ou do interior do domo e enxertia da ponta de vários tipos.
Os enxertos de ponta para contorno e suporte são geralmente
colocados mais tarde no procedimento.
A visualização direta das cartilagens alares é facilitada pela
colocação de um retrator de ponta dupla ao longo da borda mais
inferior do rebordo nasal e eversão das cruzes laterais, aplican-
do-se pressão à pele sobrejacente com o dedo médio do cirurgião.
As cruzes laterais são facilmente visualizadas. Com o auxílio de
um pequeno compasso, marca-se uma faixa de 4-6 mm ao longo
da porção caudal da cartilagem alar, garantindo que o suporte
intrínseco da ponta seja mantido após a ressecção da margem
cefálica. Caminhando através da mucosa e da cartilagem alar, uma
incisão intracartilaginosa é feita com lâmina 15 (Fig. 37.12). O
tecido mole superiormente e o revestimento vestibular inferior-
mente são liberados com uma pequena tesoura angulada pontia-
guda (Fig. 37.13). Um gancho para pele com ponta única é útil
para liberar o revestimento vestibular da porção da cartilagem que
está sendo ressecada (Fig. 37.14). Um pequeno compasso é uti-
lizado para marcar o rebordo da cartilagem alar oposta, a fi m de
deixar quantidades simétricas de cartilagem na borda caudal das
cruzes laterais (Fig. 37.15). Uma vez que o rebordo cefálico res-
secado das cartilagens alares é removido, elas devem ser compa-
radas em relação à simetria. Considerando que não existem
variações entre as duas cartilagens no exame pré-operatório, essas
duas amostras devem ser idênticas quanto à forma e ao tamanho.
Em pacientes com pontas bulbosas grandes e/ou domos ligeira-
mente separados ou com outras deformidades que necessitam
mais do que a ressecção da margem cefálica para obter a forma
da ponta desejada, uma incisão infracartilaginosa (da rima ou
marginal) permite que se recupere a totalidade do domo das
cruzes laterais (Fig. 37.16) e das cruzes mediais superiores. As cru-
zes laterais podem ser transpostas, mensuradas e ressecadas sob
visão direta e pode-se fazer suturas intradomais, conforme dese-
jado, para o contorno da ponta (Figs. 37.17A–C; e 37.18). Além
disso, pode-se colocar diversos enxertos de cartilagem para con-
torno da ponta da rima, e fi xados em posição (Figs. 37.19A,B;
e 37.20).

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
445
Fig. 37.11 Incisão transfi xante.
B
A

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
446
Fig. 37.12 Incisão intracartilaginosa para ressecção cefálica da cartilagem alar.
A
B
Fig. 37.13 Revestimento nasal afastado da ressecção planejada da margem cefálica da cartilagem alar.
A
B

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
447
B
A
C
Fig. 37.14 Margem cefálica da cartilagem alar exposta e ressecada.
Muito embora a redução de uma giba nasal proeminente
possa ser o componente mais intuitivo da rinoplastia estética para
cirurgiões inexperientes, ela na verdade necessita de compreensão
mais complexa dos componentes estruturais que formam um
perfi l nasal específi co. Em todos os narizes, existe um equilíbrio
delicado entre a necessidade de redução da abóbada osteocartila-
ginosa, aumento da região frontal do nariz e projeção da ponta.
São essas diferenças no tratamento de um perfi l nasal proemi-
nente que controlam, em última análise, se o paciente terá apa-
rência natural ou de um nariz operado. O exame pré-operatório
deve revelar as defi ciências em cada perfi l e, assim, ditar a abor-
dagem cirúrgica. Informações adicionais são obtidas a partir do
exame intraoperatório e as alterações que ocorrem em cada etapa
da operação. Liberação adequada dos tecidos moles circunvizi-
nhos, visualização do dorso com retrator com iluminação e dis-
secção sem sangramento são fundamentais para ajudar na
avaliação intraoperatória do dorso nasal. Além disso, a esqueleti-
zação do nariz deve ser limitada ao dorso ou, mais especifi ca-
mente, à área de remoção da giba. Preservando-se as fi xações dos
tecidos moles aos ossos nasais lateralmente, um arcabouço estru-
tural é deixado em posição, o qual irá suportar os ossos nasais se
eles sofrerem cominução durante a osteotomia lateral. A diminui-
ção de um dorso proeminente deve ser completada de modo
sistemático. A giba cartilaginosa é reduzida, inicialmente, com
tesoura angulada pontiaguda (Fig. 37.21). Deve-se tomar cuidado
para evitar ressecção indevida das cartilagens laterais superiores e
da mucosa nasal subjacente durante essa fase do procedimento.
Em casos que necessitem de grande redução na abóbada cartila-
ginosa, pode ser necessária uma liberação extramucosa do reves-
timento nasal a partir do septo e das cartilagens laterais superiores.
A porção óssea em excesso do dorso nasal é reduzida com osteó-
tomo com proteção dupla (geralmente com 10 mm de largura),
cuidadosamente introduzido na extremidade caudal da giba
nasal, depois que a giba cartilaginosa mais distal tiver sido retirada
(Fig. 37.22). O osteótomo permite um corte mais limpo, com
menos resíduos, em comparação com o uso de raspa. Após a
remoção do osso nasal ressecado com fórceps de remoção de giba,
um desgaste adicional dos rebordos ósseos do dorso pode ser
completado com raspa afi ada, seguido por raspa mais delgada,
para acabamento (Fig. 37.23). A avaliação contínua da vista
lateral do dorso é fundamental. Em muitos casos, é necessário o
desgaste adicional das cartilagens laterais superiores, principal-
mente em sua confl uência com os ossos nasais.
Embora exista grande variação no ângulo alar da columela e
o ângulo nasolabial de um paciente para outro, em geral a colu-
mela deve projetar-se ligeiramente inferior, em comparação com
a base alar na vista frontal (“gaivota em voo”), e o ângulo naso-
labial, conforme afi rmado anteriormente, deve normalmente ser
de aproximadamente 90-95 graus em homens e de 100-105 graus
em mulheres. O contorno da ressecção da borda caudal do septo
permite alterações variáveis do ângulo nasolabial. Por exemplo,
em um paciente com ângulo nasolabial evidente e ponta que se

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
448
Fig. 37.16 Incisão infracartilaginosa (rima) para expor as cruzes laterais
da cartilagem alar.
Fig. 37.15 Mensurações com paquímetro da rima cartilaginosa remanescente no lado direito da ponta nasal transferidas para a ponta nasal
esquerda, para a realização de ressecção idêntica.
C
A
B

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
449
Fig. 37.17
A, Domo das cruzes laterais e cruzes mediais superiores da cartilagem alar liberadas e mensuradas. B, Margem cefálica dos lados
direito e esquerdo da cartilagem alar ressecados simetricamente.
Continua
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
450
Fig. 37.17, cont.
C, Pontos intradomais e/ou interdomais. D, Ressecção da margem cefálica esquerda. E, Ponto de sutura intradomal contornando
o lado esquerdo dos domos.
C
D
E

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
451
Fig. 37.18 Alteração da ponta bulbosa imediatamente após a colocação de pontos de sutura intradomais e interdomais.
A
Fig. 37.19
A, Incisão infracartilaginosa utilizada
para enxertos da ponta nasal.
Continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
452
B
C
B, Enxerto infralobular pronto para ser inserido. C, Homem jovem com enxerto infralobular da ponta nasal e enxerto em estaca,
vistas pré e pós-operatórias.
Fig. 37.19, cont.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
453
Fig. 37.20 Enxerto de cartilagem septal em duas camadas.
Enxerto de
cartilagem
septal em
2 camadas
Fig. 37.21 Redução dorsal cartilaginosa sob visualização direta.
A
B
projeta na direção caudal, uma ressecção simples da borda caudal
do septo em modo oblíquo pode rodar a ponta na direção cefá-
lica. Essa ressecção altera o ângulo nasolabial, ressecando-se pro-
gressivamente a porção mais caudal da cartilagem septal à medida
que se aproxima do ângulo septal (Fig. 37.24). Em paciente que
possui nariz longo, mas ângulo nasolabial normal, a ressecção da
cartilagem septal caudal é completada de modo paralelo, encur-
tando, desse modo, somente o nariz. O tipo de ressecção depende
das deformidades específi cas que estejam presentes (Fig. 37.25).
É prudente encurtar o nariz enquanto se roda cefalicamente
a ponta, com uma ressecção da cartilagem caudal depois que a
ponta e o dorso tiverem sido abordados. Isso permite que a res-
secção da cartilagem permaneça conservadora, uma vez que a
ressecção excessiva da cartilagem nessa área pode provocar resul-
tado esteticamente indesejável. A ressecção da cartilagem é facil-
mente completada com lâmina número 15 e o auxílio de um
retrator de ponta única, que retrai a columela em direção caudal.
A ressecção deve ser feita a partir da espinha nasal até o dorso, e
o ângulo septal deve ser arredondado. A ressecção de qualquer
mucosa nasal em excesso na extremidade do septo frequente-
mente é necessária após a ressecção da cartilagem, mas esta deve
ser conservadora.
O desvio externo do nariz frequentemente está associado com
anormalidades do septo cartilaginoso, que serve como suporte
central para os ossos nasais e o dorso. Desse modo, qualquer
paciente com nariz desviado ou, especifi camente, linhas dorsais
desviadas, deve ser submetido a exame completo do septo na
avaliação pré-operatória. Caso seja necessário realizar cirurgia

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
454
Fig. 37.22 Remoção da giba nasal óssea com osteótomo de ponta
dupla.
Fig. 37.23 Raspagem cuidadosa do dorso do osso nasal.
Fig. 37.24 Ressecção do rebordo caudal do septo para rotação da
ponta do nariz.
A
B
Fig. 37.25 Técnicas para alterações nasais específi cas.
Ponta inclinada
Nariz encurtado
A ponta inclina-se
e encurta
Columela
pendente
septal por causa de desvio externo, problemas das vias aéreas ou
para coleta de cartilagem, esse procedimento deve mais frequen-
temente ser abordado depois que o dorso e a ponta tiverem sido
alterados e antes que uma fratura fechada tenha sido concluída.
Uma vez removido o tampão nasal e visualizado o septo, injeta-se
uma solução hemostática anestésica local sob o mucopericôndrio.
Esse procedimento não somente proporciona um efeito hemostá-
tico, mas pode também ajudar com a hidrodissecção, se o anesté-
sico local for injetado corretamente no interior do plano
subpericondrial. Com o auxílio de um espéculo nasal e utilizando
lâmina número 15, retalhos mucopericondriais livres são disseca-
dos a partir da cartilagem septal caudal (Fig. 37.26). Uma dissec-
ção submucopericondrial é mandatória, visto que uma dissecção
em qualquer outro plano resultará em sangramento indesejado e
lesão à mucosa nasal. Um sinal útil de que o plano de dissecção
correto foi atingido é a aparência de coloração azul-acinzentada
da cartilagem septal. Os retalhos mucopericondriais são elevados
até o suporte ósseo do septo (vômer e lâmina perpendicular do
etmoide) com um descolador de Freer. É vantajoso deixar intactas
as inserções mucopericondriais do septo dorsal, cefalicamente
próximo à junção do septo cartilaginoso e ósseo, para estabilizar
a extremidade cefálica dos enxertos espaçadores, se necessário. Isso
permitirá a criação de uma bolsa submucopericondrial na qual
possa ser fi xada a extremidade cefálica de um enxerto espaçador.
Uma vez que a dissecção submucosa tenha sido concluída bilate-
ralmente, a área de desvio septal pode ser visualizada. Ao planejar
a ressecção da cartilagem septal, é imperativo que uma estrutura
em L, de 8-10 mm de largura ou maior, seja deixada em posição

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
455
Fig. 37.26 A esquerda: mucopericôndrio intacto. À direita: enxertos mucopericondriais bilaterais elevados e cartilagem septal exposta.
B
A
ao longo do septo dorsal e caudal. Isso promoverá um suporte
residual adequado do dorso, uma vez que a cartilagem septal foi
removida. Não é raro que a ressecção da lâmina perpendicular do
etmoide, da crista maxilar ou do vômer seja necessária para retifi car
um nariz e/ou abrir as vias aéreas. Caso não exista desvio externo
e a cartilagem esteja sendo coletada para ser utilizada como
enxerto, a ressecção deve ser limitada à quantidade de cartilagem
necessária.
A fratura fechada dos ossos nasais é mais frequentemente
necessária durante rinoplastia estética para estreitar base nasal
alargada, corrigir deformidade em teto aberto secundária à ressec-
ção da giba dorsal ou modifi car ossos nasais assimétricos. Uma
abordagem interna ou externa com osteótomo fornece os meios
mais precisos de controlar o nível e o comprimento do osso nasal
a sofrer fratura interna. Especifi camente em relação a uma osteo-
tomia lateral, a abordagem interna evita a cicatrização externa ao
longo da base nasal e confi rma o posicionamento do osteótomo
no nível desejado da abertura piriforme. Como o sangramento
proveniente do sítio de fratura e o edema do nariz são comuns
após fratura fechada, essa parte do procedimento deve ser reser-
vada para o momento mais próximo do fi nal da operação. Com
o auxílio de um espéculo nasal, visualiza-se a base da abertura
piriforme. A linha da osteotomia foi infi ltrada no início do pro-
cedimento. Uma incisão é feita através da mucosa vestibular, no
ponto de entrada desejado do osteótomo; um túnel subperiosteal
é criado com o osteótomo. Osteotomias baixas são indicadas para
narizes com base nasal larga e teto amplamente aberto. Uma
osteotomia medial frequentemente é realizada para ajudar a
mobilizar os ossos com precisão sem fratura do osso em locali-
zação indesejável. Uma osteotomia de baixo para cima, que se
inicia abaixo da abertura piriforme e se eleva até aproximada-
mente 2 mm acima do canto medial, é utilizada para bases nasais
menos largas e teto menos aberto. Utilizando um osteótomo de
3 mm, faz-se uma série de perfurações ao longo da linha da fratura
fechada. Externamente, o osteótomo é palpado continuamente,
para confi rmar sua localização na base da pirâmide nasal, à
medida que um assistente golpeia o osteótomo com um martelo
(Fig. 37.27). O arco suave da linha da fratura fechada com oste-
otomias baixas ou de baixo para cima é obtido por movimentos
mediais do osteótomo, à medida que progredimos até a parte
superior do nariz. Uma vez que as osteotomias tenham sido
concluídas, aplica-se pressão digital cuidadosa entre o polegar e
o indicador, promovendo uma fratura em galho verde dos ossos
nasais, sem cominução.
Rinoplastia fechada não é contraindicação para o aumento do
nariz com enxertos cartilaginosos. Em vez disso, a técnica fechada
é indicada para a colocação de todas as formas de enxertos carti-
laginosos, incluindo enxertos de raiz, enxertos dorsais, enxertos
de ponta, enxertos alares, enxertos espaçadores e estacas colume-
lares. Em muitos casos, a técnica fechada facilita a colocação
desses enxertos, uma vez que o tecido circunvizinho não está
descolado. Pequenas bolsas podem ser criadas, para a inserção do
enxerto, assegurando um posicionamento aceitável e diminuindo
a probabilidade de migração.
Um enxerto espaçador, por exemplo, é facilmente coletado e
colocado em posição através da técnica fechada. Enxertos espaça-
dores são comumente utilizados para a correção de desvio externo,
reconstrução da válvula nasal interna, alongamento nasal, suporte
da abóbada média e estabelecimento de boas linhas dorsais. Os
enxertos espaçadores situam-se entre a cartilagem lateral superior
e o septo com a extremidade cefálica fi xada em uma bolsa sub-
mucopericondrial acima da junção osteocartilaginosa do septo
(Figs. 37.28 e 37.29). A porção mais caudal do enxerto espaçador
é suturada ao septo com sutura de polidioxanona (PDS) 5.0. A
porção do enxerto espaçador próxima ao ângulo septal é mais
provável de migrar; portanto, mantê-la nessa área é fundamental.
As cartilagens laterais superiores podem ser suturadas aos enxertos
espaçadores e ao septo ou fi car situadas suavemente contra ele
(Fig. 37.30). Enxertos de estaca columelar são frequentemente
utilizados para fornecer estabilidade à ponta do nariz, projeção
da ponta e posicionamento da columela. Uma incisão (infracar-
tilaginosa) é feita ao longo da margem caudal das cruzes mediais
da cartilagem alar. Uma pequena tesoura angulada separa as
cruzes mediais. A tesoura de Stevens reta é passada de cefálica para
caudal, estabelecendo um espaço entre as cruzes mediais. Um
enxerto em estaca de cartilagem septal é colocado entre as cruzes
mediais e imediatamente acima da superfície da maxila (Figs.
37.31 A,B e 37.32). Os enxertos típicos têm 4-5 mm de largura
e 22-25 mm de comprimento. Uma vez o enxerto colocado no
interior da bolsa, entre as cruzes mediais, ele é suturado em
posição com sutura de colchoeiro, com fi o cromado 4.0 colocado
através de ambas as cruzes mediais e o enxerto estruturado. Uma
segunda sutura é colocada entre a borda caudal do septo e a
columela (cruzes direita e esquerda e enxerto estruturado em
estaca) para estabilizar o enxerto durante o período de cicatriza-
ção inicial. A incisão infracartilaginosa também pode ser utilizada
para ganhar exposição à margem caudal das cruzes mediais nos
casos em que as cruzes mediais sejam convexas e a causa primária

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
456
A
B
C
Fig. 37.27 Pequena incisão feita no interior da abertura piriforme e osteótomo de 3 mm utilizado para realizar osteotomia ao longo do osso mais
delgado, na região da zona de transição do processo frontal ascendente da maxila.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
457
Fig. 37.28 Enxertos espaçadores estendidos bilateralmente em
posição, aguardando sutura para alongamento nasal.
da columela projetada (Fig. 37.33 A,B). Além disso, essa incisão
ao longo da margem das cruzes mediais caudais pode ser usada
para colocar enxertos protegidos e transeccionar as cruzes mediais.
A exposição das placas das cruzes mediais é mais facilmente feita
por dissecção retrógrada a partir da incisão transfi xante (Fig.
37.34). O desgaste das placas mediais pode diminuir uma ponta
projetada excessivamente e/ou estreitar uma base columelar larga
(Fig. 37.35).
A resseção da base alar geralmente é o último passo na rino-
plastia fechada. O princípio geral afi rma que existe a indicação de
ressecção da base alar se a base alar for mais larga do que a dis-
tância intracantal; contudo, o critério estético do cirurgião em
relação ao nariz individualmente tem seu valor. A decisão de fazer
uma ressecção da base alar que envolve a inserção da narina ou
o assoalho do nariz, ou parte de ambos, depende do tipo de nariz.
Em geral, a ressecção deve ser projetada de modo a posicionar a
cicatriz na junção da inserção na narina e o assoalho do nariz. A
linha média da columela é marcada. Faz-se o desenho do pri-
meiro lado a ser ressecado. Um paquímetro é usado para transferir
para o lado oposto o ponto mais medial da ressecção ao longo
do assoalho nasal e o ponto de ressecção mais lateral e inferior
no primeiro lado (Fig. 37.36). A ressecção pode ser diferente nos
dois lados, se indicado pela anatomia, mas uma simetria maior
é estabelecida se os pontos observados acima forem posicionados
simetricamente nos dois lados.
No fi nal do procedimento cirúrgico, aplica-se cuidadosamente
um curativo, a fi m de manter a nova anatomia na posição preten-
dida. Um pedaço de Telfa em formato triangular do tamanho do
nariz é dividido na metade, de modo a formar duas folhas. O lado
absorvente é colocado na face nasal, para absorver a oleosidade
da pele do nariz e prevenir que o adesivo da fi ta colante oclua os
poros cutâneos nasais. Isso é especialmente importante em ado-
lescentes com pele oleosa ou sebácea. Aplica-se fi ta adesiva
(Micropore) de uma polegada transversalmente sobre o dorso do
nariz, sobre a Telfa, sendo mantida fi xada sobre a pele da boche-
cha. O primeiro pedaço de Micropore é colocado imediatamente
atrás das cartilagens alares, para defi nir a linha supraponta. Uma
“alça” de micropore de meia polegada é fi xada ao redor da ponta
do nariz, e a alça é mantida em posição por pressão nas cartilagens
alares, de modo a manter as cartilagens alares na posição plane-
jada e reduzir o inchaço na ponta. Adesivo líquido Mastisol é
aplicado ao micropore, e molde Aquaplast é aplicado sobre o
nariz.
Cuidados pós-operatórios
Após o estabelecimento dos sinais vitais normais e da ingestão/
eliminação de fl uidos, o paciente pode receber alta para ir para
casa a partir da sala de recuperação ambulatorial. As instruções
pós-operatórias devem ser simples e diretas, e devem incluir, no
mínimo: (1) Aplicação de compressas frias sobre os olhos, para
minimizar o hematoma e o inchaço ⎯ continuar por 48 horas
pós-operatoriamente. (2) Manter a cabeça elevada com dois tra-
vesseiros. Dormir de costas. (3) Não fazer exercícios ou levantar
objetos pesados durante 21 dias de pós-operatório. Possibilidade
de reiniciar a prática de esportes de contato após seis semanas de
pós-operatório. (4) Abster-se de álcool, no mínimo, por três dias.
(5) Não tomar medicamentos à base de ácido acetilsalicílico,
Naproxeno ou ibuprofeno, nem vitamina E. (6) Retornar ao con-
sultório para retirar o gesso com cinco dias de pós-operatório. As
medicações devem ser prescritas para controlar a dor (hidroco-
dona 5/500 mg ou similar), náuseas pós-operatórias (ondanse-
trona 4 mg ou similar) e infecção (cefalosporina ou outra cobertura
antibiótica similar); as instruções para uso devem ser incluídas
nas instruções pós-operatórias dadas ao paciente. O paciente deve
retornar ao consultório para remover o molde 5-7 dias após a
operação (se o tamponamento nasal foi colocado durante a cirur-
gia, geralmente é removido no segundo dia de pós-operatório).
Retirar cuidadosamente o molde e limpar o curativo adesivo e,
caso estejam presentes, as crostas de sangue do nariz com peró-
xido de hidrogênio. Inspecionar em relação a sinais de hematoma
e/ou infecção. Inspecionar em relação à simetria e a mudanças do
formato. Levar o paciente a observar seu nariz modifi cado e rea-
fi rmar para o paciente que o inchaço irá reduzir-se signifi cativa-
mente durante as próximas semanas e completamente durante o
primeiro ano de pós-operatório. O paciente é instruído a limpar
as narinas com peróxido de hidrogênio e a aplicar uma pomada
antibiótica no interior das narinas até que as suturas internas
tenham sido absorvidas. No sétimo dia de pós-operatório, o
paciente pode usar solução fi siológica nasal na forma de spray e
assoar suavemente o nariz para limpar as fossas nasais. As consul-
tas de seguimento (duas semanas, seis semanas, seis meses, um
ano) devem ser agendadas. Devem ser tiradas fotografi as pós-
operatórias um ano após a cirurgia.
Complicações
Sangramento, obstrução das vias aéreas e infecção são as com-
plicações mais comuns com a cirurgia nasal. A hemorragia nasal
grave é rara, mas possível. O profi ssional deve considerar a
possibilidade de coagulopatia ou lesão da artéria nasal dorsal
(ramo da artéria etmoidal anterior) durante uma osteotomia
lateral. Tamponamento nasal e Diazepam para sedação vão
controlar a maioria dos sangramentos nasais no pós-operatório.
Contudo, caso um sangramento intenso persista, não se deve
hesitar em levar o paciente de volta à sala operatória para o
controle adequado. A obstrução das vias aéreas decorrente de
insufi ciência em proteger as válvulas internas ou externas é uma

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
458
Fig. 37.29 Paciente de 25 anos de idade em pós-operatório de ressecção da margem cefálica da cartilagem alar, redução do dorso, encurtamento
da parte caudal do septo com enxerto espaçador direito, retifi cação e fratura fechada.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
459
Fig. 37.29, cont.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
460
B
A
Fig. 37.30 Um ano de pós-operatório, depois da ressecção cefálica, enxertos bilaterais com espaçador, redução do dorso e ressecção das margens
cefálicas da cartilagem alar.
Fig. 37.31
A, Enxerto estruturado em estaca posicionado entre as cruzes mediais das cartilagens alares utilizando incisão infracartilaginosa ao
longo da margem da columela. B, Enxerto estruturado em estaca suturado em posição entre as cruzes mediais.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
461
Fig. 37.32 Pós-operatório de paciente de 17 anos de idade submetida à ressecção da margem cefálica, redução do dorso, osteotomia lateral e
enxerto estruturado em estaca para suporte da ponta do nariz à movimentação facial.
Continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
462
Fig. 37.32, cont.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
463
Fig. 37.33
A, Incisão infracartilaginosa (incisão vertical da columela) e exposição das cruzes mediais convexas. Esta incisão também pode ser usada
para proteger enxertos e para a transecção das cruzes mediais. B. Paciente antes e depois da ressecção das cruzes mediais convexas.
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
464
Fig. 37.34 Ressecção das bases das cruzes mediais.
A
B

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
465
Fig. 37.35 Um ano de pós-operatório de enxerto de cartilagem alar direita e reposicionamento, ressecção da margem cefálica, redução do dorso,
ressecção da placa alar para corrigir a projeção da ponta do nariz, osteotomia lateral e enxerto de cartilagem sobreposto à cartilagem lateral
superior direita.









Continua

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
466
Fig. 37.35, cont.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
467
I
J
Fig. 37.35, cont.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
468
C
B
A
Fig. 37.36 Pontos-chave da marcação estabelecida por paquímetro em ambos os lados do nariz, para ressecção simétrica da base alar, a fi m de
produzir narinas mais simétricas.

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
469
D
E
Fig. 37.36, cont.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
470
Fig. 37.37 Mulher de 18 anos de idade com dorso estreito e pirâmide ampla, necessitando enxertos espaçadores bilaterais, fratura fechada e
ressecções da margem cefálica para estabelecimento de linhas dorsais adequadas.
A
B
C
D
E
F

Capítulo 37 Rinoplastia fechada primária
471
Fig. 37.38 Homem de 43 anos de idade, com incompetência da válvula interna, difi culdade para respirar, chanfraduras na margem alar, ângulo
nasolabial agudo e suporte inadequado da ponta nasal. Fotografi as de pós-operatório após a ressecção da margem cefálica, redução do dorso,
enxertos espaçadores bilaterais, enxerto estruturado em estaca e enxertos das cruzes alares laterais.
A
B
C
D

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
472
possibilidade evidente e deve ser considerada durante a execu-
ção de cada etapa do procedimento cirúrgico. Infecções após
rinoplastia estética de rotina são raras, principalmente aquelas
envolvendo o envelope cutâneo. É mais provável a ocorrência
de infecção de uma ou ambas as conchas nasais inferiores após
cauterização ou ressecção parcial. Antibióticos sistêmicos e
lavagem nasal com solução antibiótica são recomendados nesses
raros casos.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Não tenha medo de fazer o procedimento fechado.
Visualize mentalmente a anatomia através da pele.
•
Não distorça a anatomia com infi ltração excessiva de
solução hemostática anestésica.
•
Proteja a fi xação da porção mais dorsal do mucopericôn-
drio dorsal ao septo, caso seja planejado o uso de
enxertos espaçadores.
•
Um enxerto estruturado em estaca pode ajudar a
estabilizar qualquer ponta.
•
Uma osteotomia medial cuidadosamente controlada facilita
a realização de fratura fechada e posicionamento ósseo.
Armadilhas
•
Usar enxertos que serão visíveis quando a pele contrair.
Esculpa os enxertos e torne-os o menor possível para o
propósito almejado.
•
Insufi ciência em liberar as cartilagens alares (incisões da
rima) quando for necessário esculpir a ponta.
•
Insufi ciência para limpar a bolsa subcutânea após raspar
o dorso nasal ou reduzi-lo com tesoura.
•
Considerar que o paciente não verá o que você é capaz
de ver.
•
Considerar que você pode moldar o nariz com esparad-
rapo ou moldes.
Gunter J, Rohrich R, Adams W, eds. Dallas Rhinoplasty, 2nd edn,
Vol. II. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2007.
Janis J, Rohrich R. Rhinoplasty. In: Thorne CM, Beasley RW, Aston
SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL, eds. Grabb and Smith’s
plastic surgery, 5th edn. New York: Lippincott-Raven, 1997.
Millard DR, ed. Symposium on corrective rhinoplasty. St. Louis,
MO: CV Mosby, 1976.
Peck GC, ed. Complications in aesthetic surgery. Baltimore:
Williams and Wilkens, 1992.
Peck GC: Techniques in aesthetic rhinoplasty, 2nd edn. New York,
NY: Thieme-Stratton, 1984.
Resumo das etapas
1. Anestesia geral é estabelecida com máscara laríngea em
posição.
2. Infi ltrar o nariz com 3,5-4 mL de lidocaína a 1% com
epinefrina na proporção de 1:100.000.
3. O nariz é tamponado com tiras de algodão impregnadas
com cocaína a 4% (neosinefrina).
4. Incisões intercartilaginosas bilaterais com bisturi de
lâmina número 15.
5. Dorso descolado no plano subpericondrial/superiosteal
com descolador de periósteo de Joseph.
6. Incisão transfi xante feita com lâmina arredondada,
seguida por tesoura de Stevens curva.
7. Correção da ponta nasal:
(a) Ressecção intercartilaginosa ou infracartilaginosa
(incisão da rima) da margem cefálica e suturas
intradomais e interdomais, quando houver indicação.
(b) Enxertos de cartilagem septal ou cartilagem conchal
são colocados na ponta nasal imediatamente antes
do passo 15 ou 16.
8. O dorso cartilaginoso distal é reduzido com tesoura
angulada.
9. O dorso ósseo é reduzido com osteótomo de ponta
dupla e raspa.
10. A bolsa de pele subcutânea é curetada para remover
resíduos.
11. O bordo caudal do septo é encurtado, se estiver
indicado.
12. Ressecção submucosa, retifi cação septal, realização de
coleta de cartilagem.
13. Osteotomia lateral, osteotomia medial e fratura fechada.
14. Colocação de enxertos espaçadores, se estiverem
indicados.
15. Enxertos estruturados em estaca colocados através de
incisão do rebordo da columela, se estiverem indicados.
16. Colocação de enxertos de contorno da ponta, quando
indicados.
17. Todas as incisões são suturadas com categute cromado 4.0.
18. Inspeção do resultado fi nal.
19. Aplicação de Telfa à pele nasal, micropore aplicado
para manter em posição, aplicação de adesivo líquido
Mastisol ao micropore e aplicação de molde Aquaplast.
Leitura complementar
Rees T, Latrenta G, eds. Aesthetic plastic surgery, Vol. I.
Philadelphia: WB Saunders, 1994.
Rees T, Wood-Smith D, eds. Cosmetic facial surgery. Philadelphia:
WB Saunders, 1973.
Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis, MO: CV
Mosby, 1987.
Sheen JH. Rhinoplasty: personal evolution and milestones. Plast
Reconstr Surg 2000;105(5):1820–1852; discussion 1853.
Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of
the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr
Surg 1984;73(2):230.

38
C A P Í T U L O
Rinoplastia aberta primária
Nicolas Tabbal e Michael Bogdan
História
A rinoplastia é um dos procedimentos mais precisos em cirurgia
plástica estética. Embora a análise e o planejamento envolvidos
na operação sejam fundamentais para se obter um bom resul-
tado, a técnica geralmente usada depende da preferência do
cirurgião, uma vez que diversos métodos podem produzir resul-
tados similares. Sendo uma das operações mais difíceis de
aprender, muitos cirurgiões atuam utilizando as técnicas que
aprenderam durante o seu treinamento.
A abordagem aberta para a rinoplastia ganhou populari-
dade nas últimas duas décadas. Embora a técnica fechada tra-
dicional tenha a tendência de ser rápida e efi ciente para abordar
certas deformidades anatômicas do nariz (principalmente
aquelas que necessitam de procedimentos de redução), a abor-
dagem aberta oferece vantagens distintas em termos de visuali-
zação e controle. Os enxertos são fi xados com maior precisão e
as técnicas de sutura abertas frequentemente tornam óbvias as
necessidades das enxertias. A abordagem aberta é ideal para a
correção da ponta nasal subprojetada e para nariz com desvio
acentuado. Na cirurgia de revisão nasal, prefere-se a técnica
aberta, pois ela permite a visualização completa da anatomia
problemática.
Avaliação física
•
Motivação. É importante fazer que os pacientes verbalizem
seus anseios relativos a mudanças potenciais em sua aparên-
cia nasal. A fi m de se obter resultado satisfatório, esses requi-
sitos têm de ser realistas, passíveis de se obter e estar em
harmonia com as características faciais globais do paciente.
•
Psicológica. Se tanto o cirurgião quanto o paciente concor-
dam que existe uma deformidade estética e têm o mesmo
objetivo para alcançar um resultado, geralmente é seguro
indicar a rinoplastia. Evite pacientes que estão incomoda-
dos por deformidades que você não seja capaz de observar,
ou desproporcionalmente incomodados por deformidades
menores. Não desconsidere as opiniões da equipe que tra-
balha em seu consultório, já que alguns pacientes parecem
perfeitamente equilibrados na presença do médico e mudam
muito de personalidade ao lidar com a equipe.
•
Anatômica. Além de avaliar o nariz em relação a variáveis
como tamanho, projeção, comprimento, altura do dorso e
confi guração da ponta, é muito importante palpá-lo. A pal-
pação permite a avaliação do comprimento dos ossos nasais,
das características do arco mediano e da qualidade do
suporte da ponta nasal. Se os ossos nasais forem curtos ou
o arco mediano parecer estreito e fraco à palpação, deve-se
considerar o uso de enxertos espaçadores. Se a pressão sobre
a ponta do nariz revelar difi culdade de voltar à posição
inicial, a projeção da ponta pode estar defi ciente, necessi-
tando, assim, de incremento.
•
Funcional. É bastante embaraçoso ver os pacientes come-
çarem a queixar-se de problemas respiratórios somente após
uma rinoplastia estética. Todos os pacientes devem ser sub-
metidos a exame intranasal para verifi car a presença de ana-
tomia potencialmente problemática, como desvios do septo,
hipertrofi a das conchas nasais e estreitamento das válvulas
nasais interna e externa.
•
Fotografi as. Um bom conjunto de fotografi as padronizadas
é essencial para propósitos de documentação, bem como
para o planejamento cirúrgico. As imagens necessárias
incluem: frontal de toda a face, oblíqua, perfi l, perfi l sor-
rindo e incidência em close-up. Devem-se reavaliar a face e
o nariz enquanto se analisam as fotografi as.
•
Imagens computadorizadas. As imagens computadorizadas
são uma ferramenta poderosa para intensifi car a comunica-
ção entre o cirurgião e o paciente. Mostrar ao paciente uma
previsão visual do resultado potencial pode reduzir o risco
de erros de comunicação e afastar os poucos pacientes que
têm expectativas não realistas ou objetivos não ortodoxos.
Etapas técnicas
A maioria dos cirurgiões tem sua via de acesso favorita para a
abertura do nariz. Apresentaremos a nossa, posto que a consi-
deramos efi ciente, segura e fácil de realizar. O procedimento é
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Seção 9: Rinoplastia
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