Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Anestesia
Seção 2

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

3
C A P Í T U L O
Anestesia na cirurgia estética
Michael Zelman e Daniel J. Ceradini
História da anestesia ambulatorial
A origem da anestesia começa com uma série de eventos em
meados dos anos 1800. Enquanto fazia seu treinamento na
cidade de Nova York, Crawford Long experimentou o uso
recreativo do éter e do óxido nitroso nas festas de estudantes,
as conhecidas ether frolics. Depois de iniciar essa prática, ele
usou éter etílico para anestesiar um paciente durante a remoção
de dois tumores do pescoço, no ano de 1842. Ele não publicou
os seus métodos até 1849, vários anos após o uso do óxido
nitroso ter sido divulgado por Horace Wells e da primeira
demonstração pública desse composto por William T. G.
Morton, em 1846. Esses pioneiros defi niram o cenário para a
integração rápida da anestesia na prática cirúrgica, que prosse-
guiu durante a última metade daquele século.
Logo depois da Primeira Guerra Mundial, com a crescente
popularidade da cirurgia em consultórios, a necessidade de um
anestesiologista em consultório foi descrita pela primeira vez
por Ralph Waters, em 1919. Ele descreveu as suas experiências na
administração de anestesia no consultório do cirurgião, e as suas
responsabilidades incluíam a sala de cirurgia, a sala de recupera-
ção e a sua sala particular, a de “vadiagem e fumo”. Ele reconheceu
o potencial fi nanceiro desta situação e notou que o seu sucesso
estaria vinculado intimamente à satisfação do cirurgião.1
Mais tarde, em meados do século XX, com os custos cres-
centes e a inefi ciência do cuidado com o paciente e a escassez
cada vez maior de leitos hospitalares, houve uma transição
signifi cativa para a cirurgia ambulatorial. Com esforço para
maximizar a transferência de pacientes, cortar custos e maximi-
zar o reembolso, John Ford e Wallace Reed projetaram o pri-
meiro centro cirúrgico ambulatorial autônomo em Phoenix,
Arizona, em 1969. A maioria dos casos nessa instituição era
tratada com anestesia geral. Com base em seu impulso pela
efi ciência, isso estimulou o desenvolvimento dos regimes anes-
tésicos e das medicações pós-operatórias que permitiriam aos
pacientes voltarem mais cedo para casa. Essas técnicas conti-
nuam a evoluir até hoje.
Mais de 60% de todos os procedimentos cirúrgicos realiza-
dos nos Estados Unidos são em nível ambulatorial. Na cirurgia
estética, a maioria dos procedimentos é realizada em ambula-
tórios ou consultórios. O conhecimento funcional sobre a
prática da anestesia e como ela pode ser aplicada na prática
diária do cirurgião estético tem sido vital para o seu sucesso.
Avaliação pré-operatória – segurança do
paciente
A anestesia ambulatorial evoluiu como um meio de conveni-
ência, efi ciência e corte de custos para a prática cirúrgica. Entre-
tanto, são determinantes críticos nesses benefícios a seleção e a
segurança do paciente. O objetivo da avaliação pré-operatória
é gerenciar o risco – identifi car os pacientes com baixo risco e
diminuir estes riscos no momento da cirurgia. Em alguns casos,
o risco da anestesia é igual ou maior que o do procedimento
cirúrgico a ser realizado. Não há classifi cação consistente do
risco pré-operatório, mas atenção particular aos detalhes da
história do paciente, o exame físico e outras ferramentas de
triagem diagnóstica podem determinar se a cirurgia deve ser
adiada quando existirem condições médicas preexistentes.
O objetivo da anestesia é manter um estado de homeostase
fi siológica durante o estresse da cirurgia. A resposta fi siológica
à cirurgia é similar à resposta “lutar ou fugir”, alterando o
fl uxo sanguíneo dos órgãos não vitais para o cérebro e o
coração. Para manter a homeostase, a determinação pré-ope-
ratória da reserva cardíaca, da capacidade de troca de oxigênio
e de fatores do paciente que possam impactar negativamente
nestes processos deve ser conhecida. Para esse fi m, a regra dos
três pode simplifi car a abordagem da triagem pré-operatória e
concentrar os profi ssionais nos aspectos da história e do exame
físico que infl uenciam os resultados do paciente no período
peroperatório (Tabela 3.1).2 A tolerância ao exercício aproxi-
ma-se da reserva cardíaca e pode ser aproximada usando-se
equivalentes metabólicos (METs). Vários estudos demonstra-
ram que a capacidade para fazer quatro ou mais METs está
correlacionada com os resultados peroperatórios. Caminhar
cinco quarteirões, subir dois lances de escada, correr distâncias
curtas e participar de atividade recreativa moderada (p. ex.,
dançar ou jogar golfe), sem necessidade de parar para descan-
sar, equivalem a quatro METs.
Como não existe um sistema de classifi cação do risco pré-
operatório, uma abordagem padronizada para a coleta de dados
nesse período pode facilitar a tomada de decisão durante toda
a evolução do paciente. Esta coleta inicial deve acontecer logo
depois da decisão de prosseguir com a cirurgia no consultório
do cirurgião. Além da história médica pertinente ao procedi-
mento cirúrgico específi co, deve ser respondido um conjunto
padrão de questões elaboradas para identifi car os fatores de
27
Seção 2: Anestesia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
28
risco, como as encontradas no Formulário Clínico de Avaliação
Pré-operatória e de Pré-procedimento (PPAC, sigla em inglês).2
O exame físico deve ser estruturado e padronizado de modo
semelhante, com algumas adições. A avaliação das vias aéreas
é realizada de acordo com a classifi cação de Mallampati, baseada
nas observações das estruturas orais visíveis com a língua em
protrusão máxima, que se correlaciona com a facilidade de
intubação (Tabela 3.2). Os fatores adicionais a considerar e que
podem limitar a visualização das vias aéreas são pescoço curto,
mobilidade limitada da coluna cervical e mandíbula com pouca
mobilidade ou retrusa.
Com base na história e no exame físico, os pacientes são
classifi cados de acordo com a aptidão física. O sistema de clas-
sifi cação atual endossado pela American Society of Anesthesio-
logyts) (ASA) é uma modifi cação da classifi cação de Saklad
desenvolvida nos anos 1940. Mais útil como avaliação global
do estado pré-operatório do que uma medida do risco, o
sistema ASA classifi ca os pacientes com base na presença de
doença médica (Tabela 3.3).
Em seguida a uma história dirigida e a um levantamento
físico, os cirurgiões devem determinar a necessidade de testes
adicionais de triagem pré-operatória. A tendência dos cirurgiões
é pedir vários exames auxiliares, alguns dos quais não são neces-
sariamente indicados, em um esforço para ter todos os resulta-
dos de exames concebíveis à disposição do anestesiologista no
dia da cirurgia. Isso proporciona vários problemas em potencial.
Os exames que não forem indicados pela história médica levam
ao tratamento de anormalidades limítrofes que podem resultar
em danos e sofrimento ao paciente. Além disso, já que a maior
parte das anormalidades não é documentada no prontuário, a
falta de investigação dos exames anormais é um risco maior de
responsabilidade médico-legal do que a não detecção em pri-
meiro lugar. Portanto, as orientações publicadas pela ASA e
resumidas na Tabela 3.4 deveriam ser utilizadas para determinar
Tabela 3.1 A regra dos três
História aguda
1. Tolerância ao exercício
2. História de doença preexistente e os
seus tratamentos
3. Quando o paciente se consultou
pela última vez com o seu médico
História crônica
1. Medicações e causas para o seu uso
e alergias
2. História social, incluindo o uso e a
interrupção de drogas, álcool e
fumo
3. Histórias familiar e prévia de
doenças e operações
Exame físico
1. Via aérea
2. Cardiovascular
3. Pulmão, mais os aspectos específi cos
para a condição do paciente ou para
o procedimento planejado
De Miller RD. Miller’s anesthesia, 6th ed. New York: Elsevier/Churchill
Livingstone, 2005.
Tabela 3.2 Sistema de classifi cação das vias aéreas de Mallampati
I
Pilares fauciais, palato mole, úvula e pilares tonsilares
visualizados
II
Pilares fauciais, palato mole e úvula visualizados
III
Palato mole e base da úvula visualizados
IV
Apenas o palato mole
Tabela 3.3 Sistema de classifi cação da ASA
Classe
ASA
Condições médicas
Exemplos
comuns
I
Saudável, nenhuma
doença coexistente
II
Doença sistêmica branda
sem qualquer limitação
funcional
Asma, hipertensão,
obesidade branda,
diabetes (bem
controlada)
III
Doença sistêmica grave
com limitação funcional
Diabetes mellitus mal
controlada, angina
estável, doença
arterial coronariana
IV
Doença sistêmica grave
que é uma ameaça
constante à vida
Insufi ciência cardíaca
congestiva, angina
instável
V
Moribundo com morte
esperada dentro de
24 horas
a necessidade de testes de triagem pré-operatória adicionais.
Além disso, a avaliação pré-operatória deve incluir os exames
relevantes ao tipo de cirurgia que estiver sendo realizada. Por
exemplo, se os sangramentos intraoperatório e pós-operatório
representarem um risco signifi cativo, deve ser incluído o hema-
tócrito basal no período pré-operatório.
Com base na prática atual, a avaliação do paciente pelo
anestesiologista ocorre frequentemente na manhã da cirurgia.
Embora adequada para a maioria dos pacientes sem comorbi-
dade médica relevante ou fatores de risco, há um grupo seleto
de pacientes com problemas médicos relevantes ou risco pré-
operatório que se benefi ciaria de uma avaliação bem antes da
cirurgia. É função do cirurgião identifi car esses pacientes e asse-
gurar que eles recebam uma avaliação dirigida por parte de um
anestesiologista, a fi m de minimizar o seu risco operatório antes
da manhã da cirurgia (Tabela 3.5). Não o fazer pode resultar no
cancelamento do procedimento, o que é frustrante para todas
as partes envolvidas.
Enfi m, é tomada a decisão sobre o método de anestesia a
ser utilizado. Existe uma série de fatores que infl uenciam essa
decisão, incluindo a história médica, a natureza do procedi-
mento, a duração da cirurgia, os recursos da clínica, a perícia
do cirurgião e do anestesiologista e, até certo ponto, as prefe-
rências do paciente.
As características específi cas de cada método de anestesia
serão discutidas mais adiante neste capítulo.

Capítulo 3 Anestesia na cirurgia estética
29
Tabela 3.4 Orientações para os exames de triagem pré-operatória (com base nos padrões da ASA)
Exame pré-operatório
Indicado
Não necessariamente indicado
Eletrocardiograma
Idade > 50, com fatores de risco cardíacos
Idade > 50, sem fatores de risco cardíacos
Doença cardíaca ou vascular periférica preexistente
Hipertensão
Diabetes mellitus
Doença metabólica
Radiografi a de tórax
Doença cardíaca ou respiratória preexistente
Fumo, idade avançada, doença cardíaca
estável, DPOC estável, infecção do trato
respiratório superior recente
DPOC ou doença reativa das vias aéreas
Hemograma completo
História de anemia
Uso rotineiro não indicado
Distúrbio hematológico
Doença hepática
Procedimentos mais invasivos
Estudos de coagulação
História de diátese hemorrágica
Uso rotineiro não indicado
Terapia anticoagulante
Anestesia regional (dados insufi cientes)
Doença hepática
Química sérica
Doença endócrina
Uso rotineiro não indicado
Disfunção renal ou hepática
Medicações que afetam os eletrólitos séricos/urina
Urinálise
Apenas procedimentos selecionados (procedimentos
geniturinários)
Uso rotineiro não indicado
Teste de gravidez
Considerar em todas as mulheres em idade fértil
História de gravidez incerta
Adaptada de American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;96:485 –496.
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
Medicações pré-operatórias
O gerenciamento da medicação pré-operatória é um conceito
importante na otimização da fi siologia do paciente antes de seu
ingresso na sala de cirurgia. Conceitualmente, ele pode ser
encarado como uma oportunidade terapêutica para minimi-
zar os riscos evitáveis em um esforço para melhorar a evolução
e a recuperação do paciente. Especifi camente, o gerenciamento
das comorbidades médicas, da ansiedade do paciente e dos
efeitos colaterais previsíveis da cirurgia e/ou dos agentes anes-
tésicos deve ser abordado para garantir o conforto do paciente
por todo o período peroperatório e minimizar as complica-
ções evitáveis.
Medicações de manutenção
Em geral, os pacientes que estão se submetendo a tratamento
farmacológico para doença médica devem continuar tomando
a maioria das medicações pré-operatórias na manhã da cirurgia,
para manter a sua fi siologia estável. Como exemplos dessas
medicações temos anti-hipertensivos, reposição hormonal,
medicações para refl uxo gastroesofágico sintomático e aquelas
necessárias para otimizar a função pulmonar (i. e., esteroides).
As exceções a essa orientação incluem os anticoagulantes e os
agentes antiplaquetários, devido ao maior risco de complica-
ções por sangramento, bem como os hipoglicemiantes orais e
a insulina, que devem ser ajustados de acordo com os níveis de
glicemia. Nos pacientes com problemas clínicos mais comple-
xos, a consulta com o seu médico principal é aconselhada para
individualizar as suas necessidades no peroperatório. Os fi tote-
rápicos devem ser descontinuados vários dias antes da cirurgia,
já que muitos se mostraram capazes de alterar a função plaque-
tária. Os antidepressivos ou as medicações ansiolíticas podem
ser descontinuados, com exceção dos inibidores da monoamina
oxidase (IMAOs), como a fenelzina (Nardil®).
Ansiolíticos
A ansiedade do paciente é uma importante consideração a ser
abordada no pré-operatório, por várias razões. A primeira delas
é fi siológica. A ansiedade associada a antecipação da cirurgia, a
injeção de agentes locais e a consciência do ambiente circun-
dante durante a cirurgia pode ter efeitos hemodinâmicos rele-
vantes, os quais podem interferir nas medicações anestésicas
administradas durante a cirurgia. Isso aumenta potencialmente
a incidência de complicações pós-operatórias, particularmente

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
30
a náusea, o vômito e o controle da pressão arterial. A segunda
consideração é psicológica. A antecipação da cirurgia provoca
sintomas psicológicos devido a alterações da imagem corporal,
a experiências traumáticas prévias, a expectativas não realistas
em relação aos resultados e ao medo de dor ou desconforto.
Uma simples ligação telefônica do cirurgião ou anestesiologista
para a paciente na noite anterior à cirurgia mostrou-se capaz de
reduzir a ansiedade. Além disso, não são incomuns os distúr-
bios psiquiátricos na população estética, sendo que o risco de
complicações psicológicas pós-operatórias (ansiedade, estresse
pós-traumático, ataques de pânico) é previsto pela sua presença
no pré-operatório. Nesse caso, a pré-medicação com ansiolítico
adequado promove um estado psicológico mais tranquilo no
decorrer do período peroperatório. Nos pacientes com distúr-
bios psicológicos preexistentes, continua-se com os ansiolíticos
no período pós-operatório. As preparações mais comuns de
ansiolíticos no período pré-operatório incluem Valium via oral
(VO) ingerido na manhã da cirurgia (10-20 mg) e Versed® intra-
venoso ou intramuscular (IV/IM) (2-4 mg) imediatamente
antes de entrar na sala de cirurgia.
Antieméticos
A náusea e o vômito pós-operatórios (NVPO) são problemas
signifi cativos que afetam aproximadamente 30% dos pacientes
que se submetem a cirurgia com anestesia e resultam em atrasos
na alta hospitalar, internações hospitalares não planejadas e
maior custo médico. Nos casos mais graves, a NVPO pode levar
a deiscência da ferida, aspiração, hematoma e distúrbios eletro-
líticos graves. A profi laxia é usada comumente para diminuir o
risco de NVPO e inclui o uso de antagonistas do receptor da
serotonina (ondansetrona), esteroides, anticolinérgicos, benza-
midas (Reglan®) e butifenonas (droperidol). A NVPO é o assunto
de um capítulo subsequente e não será discutida aqui.
Anti-hipertensivos
Embora a anestesia relativamente hipotensiva seja preferida por
muitas subespecialidades cirúrgicas, ela tem importância parti-
cular na cirurgia estética. Considerando a natureza opcional e
estética desse tipo de cirurgia, o hematoma é uma complicação
temida na maioria dos procedimentos e, muitas vezes, está rela-
cionado com a presença de hipertensão pré, intra ou pós-ope-
ratória. Os agentes anti-hipertensivos são usados preventivamente,
já que o estresse da cirurgia, a infi ltração e a sensibilização podem
elevar signifi cativamente a pressão arterial. A clonidina é uma
droga útil para isso, já que reduz a saída simpática do Sistema
Nervoso Central (SNC), suprime as vias simpáticas periféricas efe-
rentes, diminui a resistência vascular periférica e pode ter efeitos
sedativos. As formas transdérmicas da clonidina são muito úteis
no período pós-operatório para prevenir a hipertensão nos
pacientes saudáveis. Alternativamente, a clorpromazina (Thora-
zine®) é um importante tranquilizante que tem efeito sedativo,
ao mesmo tempo em que age para diminuir a pressão arterial
devido à sua potente atividade α-antagonista.
Métodos de anestesia
A escolha do método de anestesia depende de uma série de
fatores, incluindo segurança, efi ciência, custo, preferência do
paciente, perícia cirúrgica, disponibilidade de opções locais ou
regionais, habilidade do anestesiologista e capacidade da insta-
lação médica. Idealmente, o método escolhido deve ter início de
ação relativamente rápido, proporcionar amnésia e analgesia
adequadas para facilitar a realização do procedimento cirúrgico
com segurança e ter um período de recuperação relativamente
curto e sem complicações. Apesar de a anestesia geral continuar
sendo uma das técnicas mais comuns, há uma popularidade cres-
cente dos bloqueios locais e nervosos combinados com a sedação
intravenosa (anestesia monitorada) em nível ambulatorial.
Anestesia geral
A anestesia geral induz um estado de inconsciência e analgesia
mediante o uso de agentes intravenosos e inalatórios, necessi-
tando do gerenciamento defi nitivo das vias aéreas. Ela não é
Tabela 3.5 Indicações para a avaliação pré-operatória da
anestesia antes do dia da cirurgia (com base nos padrões da ASA)
Gerais
A condição médica proíbe a atividade
diária ou necessita de assistência
contínua
Internação hospitalar dentro de dois
meses devido a condição aguda ou
exacerbação de condição crônica
Obesidade mórbida (IMC > 30)
Cardiovasculares
Angina, doença arterial coronariana,
história de infarto do miocárdio
Arritmias sintomáticas
Hipertensão malcontrolada
(PAD > 110, PAS > 160)
Insufi ciência cardíaca congestiva
Respiratórias
DPOC ou doença reativa das vias aéreas
exigindo medicação crônica
DPOC recente ou exacerbação de
doença reativa das vias aéreas
História de cirurgia das vias aéreas ou
anatomia incomum das mesmas
Endócrinas
Diabetes mellitus
Doença adrenal
Doença da tireoide
Doença hepatobiliar
Neurológicas
Distúrbio convulsivo
Doença do SNC
Adaptada de American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for
preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;96:485 –496 and
Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin
North America 2003;21:229 –242, vii.
IMC: Índice de Massa Corporal; PAD: Pressão Arterial Diastólica; PAS: Pressão
Arterial Sistólica; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; SNC: Sistema
Nervoso Central.

Capítulo 3 Anestesia na cirurgia estética
31
defi nida simplesmente pela presença de um tubo endotraqueal.
O uso de anestesia geral em nível ambulatorial deve ser efi ciente
e de custo compensador. Embora haja alta incidência de efeitos
colaterais relacionados com a anestesia geral, em comparação
com outros métodos, ela continua a ser a técnica mais utilizada.
Ela exige a pronta disponibilidade de equipamentos especiali-
zados, máquinas de anestesia e medicações.
O gerenciamento das vias aéreas na anestesia geral é reali-
zado com o uso de intubação endotraqueal ou máscara laríngea
(LMA, sigla em inglês). A intubação endotraqueal é o método
mais invasivo e oferece o maior controle das vias aéreas, parti-
cularmente quando há mudanças na posição do paciente no
intraoperatório. Entretanto, fora esses casos particulares, existem
critérios específi cos para a intubação, incluindo proteção das
vias aéreas (isto é, nos pacientes com risco de aspiração), manu-
tenção da permeabilidade das vias aéreas, limpeza pulmonar e
necessidades específi cas de manutenção da oxigenação (venti-
lação por pressão positiva, pressão positiva expiratória). A intu-
bação endotraqueal está associada a alta incidência de queixas
pós-operatórias dos pacientes, incluindo irritação na garganta,
tosse e rouquidão.
A utilização de LMA nas vias aéreas corresponde ao meio
caminho entre a intubação endotraqueal e a anestesia com
máscara. A LMA provoca respostas cardiovasculares mínimas
durante a inserção, é bem tolerada durante a anestesia de
manutenção, proporciona via aérea relativamente segura e
resulta na metade das queixas relacionadas com as vias aéreas
no pós-operatório. O dispositivo pode também ser reutilizado
frequentemente no ambulatório, o que faz dele uma solução
de custo compensador. Contudo, a LMA não protege as vias
aéreas de aspiração, refl uxo gástrico esofágico e sangramento das
vias aéreas superiores, então o seu uso é limitado nos pacientes
sob esses riscos. Muitos anestesiologistas utilizam a LMA
durante a rinoplastia, porque ela age como uma barreira mecâ-
nica para o sangue, impedindo-o de entrar no estômago durante
a cirurgia, o que pode levar à náusea e ao vômito no período
pós-operatório.
Anestesia monitorada
A anestesia monitorada (MAC, sigla em inglês) é defi nida como
a presença de um anestesiologista para monitorar os parâmetros
vitais ou administrar fármacos suplementares aos pacientes que
estão recebendo anestesia para procedimentos cirúrgicos. Até
50% dos procedimentos ambulatoriais podem ser realizados
com a MAC, diminuindo o custo do cuidado peroperatório em
até 80%, em comparação com a anestesia geral. A propedêutica
pré-operatória para a MAC deve ser tão rigorosa quanto a da
anestesia geral, porque, em uma fração muito pequena dos
casos, pode ser necessária a intubação emergente. Em geral, os
pacientes adequados para a MAC são os cooperativos, que
entendem que podem estar conscientes durante o procedimento
cirúrgico. Esses pacientes devem ter via aérea favorável e estar
submetendo-se a procedimentos relativamente curtos (< 3
horas). Dependente desses parâmetros é a capacidade do cirur-
gião para proporcionar uma excelente anestesia local, via blo-
queios de campo ou bloqueio específi co de nervos. A MAC está
associada a menor quantidade de efeitos colaterais no período
pós-operatório, proporcionando recuperação e alta mais precoces.
A principal desvantagem da MAC é a falta de controle das vias
aéreas, sendo que ela exige que o anestesiologista administre
cuidadosamente as medicações, para manter a respiração espon-
tânea ao mesmo tempo em que mantém o paciente confortável.
Anestesia local
A anestesia local talvez seja o método mais poderoso de anes-
tesia e, em mãos habilidosas, quase sempre é o único método
de anestesia utilizado. Agentes locais bloqueiam a condução
nervosa alterando a condutância do sódio no neurônio. A pre-
cisão da aplicação (bloqueio nervoso) e a dose total (bloqueio
de campo e infi ltração) são determinantes importantes no
efeito anestésico. A toxicidade dos sistemas nervoso central e
cardiovascular é o efeito adverso grave mais comum dos anes-
tésicos locais, estando diretamente relacionada com a dose e os
níveis plasmáticos circulantes. Os agentes locais mais comuns
e suas características clínicas são listados na Tabela 3.6.
Considerando a grande porcentagem de procedimentos de
cirurgia plástica que envolve a face, o domínio da anestesia
local na face é crítico para facilitar o conforto do paciente em
grande variedade de casos de consultório. Descrito eloquente-
mente por Zide, em 1998,3 o bloqueio sensorial completo da
face pode ser realizado com o uso de oito bloqueios nervosos
regionais precisamente colocados (Fig. 3.1), com um volume
mínimo de anestésico.
1. Nervo infraorbitário
O forame infraorbitário se abre medial e inferiormente em
torno de 5–9 mm abaixo do rebordo orbital inferior, no plano
vertical do limbo medial, quando se olha em frente. A aborda-
gem desse bloqueio é feita por via intraoral ou percutânea, entre
a base alar e o sulco nasolabial. A agulha é inserida apontan-
do-se na direção do limbo medial e avançada até o forame ser
penetrado diretamente ou até haver contato ósseo, quando a
Tabela 3.6 Agentes anestésicos locais
Agente local
Dose máxima, duração*
(sem epinefrina)
Dose máxima, duração*
(com epinefrina)
Nomes de marca
Procaína (1 –2%)
400 mg, 10 –30 min
600 mg, 30 –40 min
Novocaína®
Lidocaína (1 –2%)
300 mg, 30 –60 min
500 mg, 60 –120 min
Xilocaína®
Mepivicaína (1 –2%)
300 mg, 30 –90 min
500 mg, 60 –120 min
Carbocaína®, Polocaína®
Bupivacaína
(0,25–0,5%)
175 mg, 120 –140 min
225 mg, 140 –180 min
Marcaína®, Sensorcaína®
*Com base em um paciente adulto de 70 kg.

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
32
agulha é movimentada pela maxila, injetando-se o anestésico
local nos pontos de contato, até ser encontrado o forame.
Apenas 1–2 mL de anestésico são sufi cientes para o bloqueio
completo do nervo infraorbitário. A parede lateral nasal, a pál-
pebra inferior, a bochecha e o lábio superior (até a comissura,
mas sem incluí-la) são anestesiados usando-se essa técnica.
2. Nervo mentoniano
O nervo mentoniano sai do forame abaixo do segundo molar
inferior como um grupo de dois a três fascículos que se dividem
rapidamente para inervar o lábio inferior, o vermelhão e o
queixo. Frequentemente, o desvio manual do lábio sobre o
segundo molar, ao nível do sulco gengivobucal, expõe visual-
mente o nervo mentoniano em seu curso submucoso, permi-
tindo a colocação intraoral precisa de 1–2 mL de anestésico
local. Isso anestesia o lábio inferior e o queixo superior, mas
muitas vezes não afeta adequadamente o queixo inferior devido
ao curso mais profundo dos ramos inferiores do nervo mento-
niano e do nervo sensitivo milo-hióideo. Para anestesiar com-
pletamente o queixo, a agulha é quase completamente retirada,
redirecionada em um plano paralelo à face da mandíbula ante-
rior e avançada em um plano supraperiosteal, até logo depois
da borda inferior da mandíbula. O anestésico local é injetado
(2–3 mL) à medida que a agulha é retirada, anestesiando o
mento inferior. O posicionamento atrás da cabeça do paciente
facilita a realização desta manobra.
3. Nervos supraorbitário e supratroclear
Os nervos supraorbitário e supratroclear são bloqueados uti-
lizando-se uma abordagem baseada em sua proximidade ana-
tômica. Enquanto se palpa a incisura supraorbitária com um
dedo, a testa é desviada lateralmente com o polegar e a agulha
é inserida no terço médio da sobrancelha, apontada na
direção da incisura supraorbitária abaixo dos músculos cor-
rugadores. A anestesia local é injetada 1 cm antes da incisura,
logo abaixo da incisura e medialmente ao osso nasal, para
incluir o nervo infratroclear. A testa, a região frontoparietal
do couro cabeludo e a metade medial da pele da pálpebra
superior são anestesiadas com essa técnica. É importante
lembrar aos pacientes que pode ocorrer algum grau de equi-
mose periorbitária.
4. Nervo dorsal do nariz
O nervo dorsal do nariz é um ramo terminal da divisão etmoide
anterior do nervo nasociliar, que abastece a mucosa septal ante-
rior, a parede nasal lateral, a ala, o vestíbulo e a ponta nasal.
Ele sai da abóbada nasal na borda inferior do osso nasal 5–10 mm
lateral ao plano da linha média. Enquanto se palpam as extre-
midades distais dos ossos nasais entre o polegar e o dedo
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
Fig. 3.1 Bloqueios nervosos regionais na face. Usando oito bloqueios nervosos precisamente colocados, a face pode ser completamente
anestesiada. Os círculos indicam o ponto de entrada da agulha, e as setas, a direção da inserção e da infi ltração.

Capítulo 3 Anestesia na cirurgia estética
33
indicador, 1–2 mL de anestésico local são injetados 5–10 mm
lateralmente à linha média, em ambos os lados.
5. Nervo zigomaticotemporal
Um dos dois ramos distais do nervo zigomático, o nervo zigoma-
ticotemporal, sai de um forame posterior para a margem orbital
lateral, ou abaixo do nível do canto lateral, para inervar uma área
posterior à parede orbital lateral acima do nível do canto posterior
à linha do cabelo e até a linha temporal superiormente. Enquanto
se palpa a sutura zigomaticofrontal, a agulha é inserida aproxi-
madamente 5 mm inferiormente a esse marco e avançada atrás
da margem orbital lateral até um ponto 10 mm abaixo do nível
do canto lateral. O anestésico local é injetado ao longo de todo
o curso da agulha durante a retirada.
6. Nervo zigomaticofacial
O segundo ramo distal do nervo zigomático é o nervo zigoma-
ticofacial, que sai através de um ou vários forames na superfície
anterior do zigoma. Após localizar a junção das margens infra-
orbitária e orbital lateral, mediante palpação, 2 mL de anesté-
sico local são injetados 1–2 cm lateralmente a esse ponto em
um plano supraperiosteal, anestesiando uma área triangular
centrada na proeminência da bochecha, com o ápice orientado
inferiormente, terminando na borda inferior do ramo anterior
da mandíbula.
7. Nervo grande auricular
O nervo grande auricular emerge por trás do músculo esterno-
cleidomastóideo e continua superiormente ao longo de sua
superfície para inervar a metade inferior da orelha, a pele pós-
auricular e regiões variáveis sobrejacentes ao ângulo mandibu-
lar até o trago. O ponto para a injeção localiza-se ao longo de
uma linha 6,5 cm inferior ao meato acústico externo e que
intersecta o eixo médio do músculo esternocleidomastóideo. O
anestésico local é injetado na superfície fascial do músculo.
8. Divisão mandibular do nervo trigêmeo (V3)
A divisão mandibular do nervo trigêmeo inerva a maior parte
das regiões da bochecha e pré-tragal, sendo acessada via agulha
espinal por meio da incisura sigmoide 1 cm posterior à placa
pterigoide. A incisura sigmoide é palpada externamente, apro-
ximadamente 2,5 cm anterior ao trago, à medida que o paciente
abre e fecha a boca. Pequena quantidade de anestésico superfi -
cial é administrada para permitir uma agulha maior. Em seguida,
uma agulha espinal 22 é inserida na área anestesiada em um
plano perpendicular à face e avançada até entrar em contato
com a placa pterigoide, tomando-se nota da profundidade até
a qual a agulha avançou (normalmente em torno de 4 cm; uma
lâmina de plástico é útil para essa verifi cação). Então, a agulha
é quase completamente retirada, redirecionada para um ponto
1 cm posterior ao ponto de contato inicial e depois avançada
até a mesma profundidade medida anteriormente. Em seguida
à aspiração, 3–4 mL de anestésico local são injetados para anes-
tesiar a área da bochecha.
Anestesia no consultório
O conceito de o cirurgião operar no consultório tem sido prati-
cado rotineiramente ao longo de várias décadas, mas o reconhe-
cimento da anestesia no consultório (AC) como subespecialidade
da anestesia é apenas um desenvolvimento recente. A AC é defi -
nida tecnicamente como a administração de anestesia em
ambiente não licenciado, como um centro cirúrgico ambulato-
rial, que opera e está integrado à prática diária do consultório
de um cirurgião. Em termos práticos, existe ampla variedade de
procedimentos que utilizam a AC, de procedimentos cirúrgicos
menores a procedimentos mais invasivos. O nível de complexi-
dade cirúrgica que pode ser executado neste ambiente é alta-
mente dependente da habilidade do cirurgião e do nível de
conforto com o procedimento. Independentemente, a seleção
do paciente é um fator crítico para a manutenção da efi ciência,
conveniência e relação custo-efi cácia dos procedimentos realiza-
dos em consultório, e os padrões da especialidade são descritos
em um comunicado da Força-Tarefa da Sociedade Americana de
Cirurgiões Plásticos (ASPS, sigla em inglês).4 Os requisitos clíni-
cos básicos para a AC segura podem ser resumidos usando-se o
POSEMED pneumônico (Tabela 3.7).5
Segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, a cirur-
gia plástica realizada sob anestesia que não seja local mínima,
com tranquilização oral também mínima, deveria ser realizada
em instalação credenciada por agência nacional ou reconhecida
pelo estado (como a American Association for Accreditation of
Ambulatory Surgery Facilities [AAAASF], a Accreditation Asso-
ciation for Ambulatory Health Care [AAAHC] ou a Joint Com-
mission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]),
certifi cada para participar do programa Medicare sob o Título
XVIII ou licenciada pelo estado na qual a instalação está loca-
lizada.6 O credenciamento em AC confere várias vantagens para
os cirurgiões, incluindo aquisição da taxa de instalação, cum-
primento da regulamentação e uma vantagem de marketing para
os pacientes familiarizados com a cirurgia em consultório.
Refl etindo a popularidade crescente da AC, cada agência creden-
ciadora começou a adaptar os seus critérios para instalações
menores a fi m de reduzir o custo e os encargos administrativos
do credenciamento.
Considerações intraoperatórias
Posicionamento
O posicionamento e o acolchoamento do paciente na sala de
cirurgia muitas vezes são negligenciados no movimentado
período peroperatório. Os pacientes anestesiados não possuem
mecanismos de defesa normais para a lesão induzida por
pressão e correm o risco de sofrer danos em nervos, vasos, arti-
Tabela 3.7 Requisitos para a anestesia segura no consultório
Ventilação por Pressão
Positiva
Pequena máquina de anestesia ou
aparelho bolsa-máscara
Oxigênio
Linha de gás ou cilindros
Aspiração
Uma unidade com redundância
Equipamento de
Emergência
Suprimento de vias aéreas,
desfi brilador, crash cart
Monitores
Eletrocardiograma, pressão arterial,
oximetria do pulso
Drogas
ACLS/agentes para ressuscitação,
agentes anestésicos, dantrolene

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
34
culações e pele. Particularmente, nos procedimentos de con-
torno corporal e mama, em que várias mudanças de posição
são comuns, é necessário prestar atenção aos detalhes na orien-
tação e acolchoamento do paciente. Segundo o ASA Closed
Claims Database (1970-1995), o dano aos nervos (16%) fi cou
atrás apenas do óbito (32%) na natureza das responsabilidades
dos sinistros envolvidos, com a neuropatia ulnar e as lesões do
plexo braquial sendo as mais frequentes.7 Em consequência, a
ASA emitiu um aconselhamento prático para a prevenção das
neuropatias peroperatórias, detalhando as recomendações
específi cas relacionadas com a extremidade superior, a extremi-
dade inferior e o acolchoamento (ver resumo em Miller2).
Termorregulação
A manutenção do estado térmico estável requer que a perda de
calor por dissipação seja equilibrada com a produção de calor.
Durante a cirurgia, a perda excessiva de calor e a redistribuição
do calor dos tecidos centrais para os periféricos contribuem
para a hipotermia central branda. Mesmo os níveis brandos de
hipotermia (até 3oC) podem contribuir signifi cativamente para
a evolução cirúrgica, aumentando a morbidade de eventos car-
díacos, diminuindo a resistência às infecções da ferida cirúrgica,
prejudicando a coagulação e causando desconforto pós-opera-
tório. Estudos prospectivos aleatórios demonstraram que a
hipotermia intraoperatória branda está associada a atraso na
cicatrização do ferimento, hospitalização prolongada e aumento
de três vezes na incidência de infecção da ferida.8
Assim, para manter o estado térmico estável durante a cirur-
gia, deve ser usado o monitoramento central preciso para iden-
tifi car as perdas térmicas, ao mesmo tempo em que é feito um
esforço para minimizar as perdas de calor dissipadoras e suple-
mentar a produção de calor. Os exemplos de suplementação de
calor incluem umidifi cadores aquecidos das vias aéreas, aquece-
dores de ar, cobertores obrigatórios e trocadores passivos de calor
e umidade. Para os procedimentos cirúrgicos com duração infe-
rior a 60–90 minutos, os dispositivos de aquecimento obrigató-
rio provavelmente não são medidas de custo compensador.
Gerenciamento de fl uidos
Os objetivos principais do gerenciamento intraoperatório de
fl uidos são otimizar a função cardíaca e o suprimento de oxi-
gênio e manter o equilíbrio eletrolítico. Em muitos procedi-
mentos estéticos, o gerenciamento de fl uidos é relativamente
simples, equilibrando os requisitos de manutenção com as
perdas preexistentes, cirúrgicas e insensíveis. No entanto, há
vários procedimentos nos quais o gerenciamento de fl uidos se
torna mais complicado. A lipoaspiração é um desses casos em
que grande volume de fl uido é infi ltrado de forma subcutânea,
absorvido e depois parcialmente aspirado junto com a gordura
subcutânea. Com base no volume de aspiração, existem orien-
tações de reposição específi cas que devem guiar os cirurgiões
para manter a euvolemia no período peroperatório.
Considerações pós-operatórias
A recuperação pós-operatória é defi nida por três fases sobrepos-
tas: recuperação inicial, imediata e posterior. A recuperação
inicial (fase I) descreve o paciente durante o despertar da anes-
tesia, que começa com a descontinuação dos agentes anestési-
cos. Durante essa fase, os pacientes readquirem os refl exos
protetores das vias aéreas e a função motora. No decorrer da
recuperação inicial, eles são avaliados quanto aos critérios de
alta a partir da sala de recuperação, segundo o sistema de clas-
sifi cação de Aldrete, que incorpora o movimento voluntário, a
respiração, a circulação, a consciência e a saturação de oxigênio.9
Depois de atingirem uma classifi cação adequada, os pacientes
podem ser passados da sala de recuperação para a recuperação
intermediária (fase II), onde são preparados para a alta. Com o
desenvolvimento dos regimes anestésicos de ação mais curta, o
conceito de “agilização” surgiu como um meio de recuperação
a um custo compensador. Geralmente, os pacientes atingem
uma classifi cação de Aldrete adequada ao entrarem na sala de
recuperação e podem ser passados com segurança para a fase II,
poupando recursos valiosos da sala de recuperação. No entanto,
o sistema de classifi cação de Aldrete não leva em conta a êmese
e a dor pós-operatórias, os dois fatores que mais contribuem
para o atraso na alta. Como resultado, White propôs um sistema
de classifi cação modifi cado para determinar a elegibilidade de
um paciente para o estado de agilização.10 A recuperação poste-
rior (fase III) ocorre após a alta da instalação, quando os pacien-
tes voltam ao seu estado psicológico pré-operatório.
Durante a fase II, a avaliação da adequação do paciente à alta
é passada com frequência do anestesiologista para os profi ssionais
da unidade. São usados critérios padronizados para garantir a segu-
rança do paciente e determinar a sua disponibilidade de ir para
casa, além de sinais vitais, deambulação, náusea e vômito, dor e
sangramento cirúrgico. Em média, os pacientes satisfazem esses
critérios dentro de 1–2 horas após a cirurgia.11 A capacidade para
tolerar a ingestão oral não é uma exigência para a alta, e os pacientes
não devem ser forçados a beber líquidos no pós-operatório; a
ingestão oral não se mostrou capaz de infl uenciar a incidência de
náusea e vômito. Também se deve evitar pedir rotineiramente aos
pacientes que urinem após a cirurgia, a não ser que a capacidade
de eliminação faça parte do procedimento cirúrgico.
Complicações
As complicações pós-anestésicas mais frequentes, como a náusea,
o vômito, a dor e a instabilidade cardiovascular, devem ser ante-
cipadas e abordadas nos períodos pré e pós-operatório para
minimizar o risco de os pacientes desenvolverem problemas na
fase de recuperação. Outras complicações comuns relacionadas
com a irritação das vias aéreas (rouquidão, tosse) são menos
importantes e se resolverão de forma espontânea.
A hipertermia maligna (HM) é uma complicação potencial-
mente perigosa da anestesia que exige a disponibilidade de
agentes farmacológicos específi cos para tratar uma crise grave. A
HM é uma miopatia subclínica disparada por agentes de inala-
ção voláteis, ou pela succinilcolina, que se manifesta como um
estado hipermetabólico de taquicardia, hipercarbia, acidose,
rigidez e febre. Geneticamente ligada a mutações no gene RYR1,
a HM pode ocorrer nos pacientes com ou sem história familiar.
O início da ação pode ser rápido, ocorrendo no período intra-
operatório ou pós-operatório, devendo a HM ser identifi cada
rapidamente e tratada com dantroleno. Devido aos resultados
potencialmente fatais da HM, todos os centros cirúrgicos em
consultório e ambulatoriais devem estar equipados com supri-
mento adequado de dantroleno para tratar uma crise hipertér-
mica maligna fulminante.

Capítulo 3 Anestesia na cirurgia estética
35
Sugestões e armadilhas
Sugestões

•
O objetivo da anestesia é manter um estado de homeostase
fi siológica durante o estresse da cirurgia.
•
Vários estudos demonstraram que a capacidade de fazer
quatro ou mais equivalentes metabólicos (METs)
correlaciona-se com resultados peroperatórios melhores.
•
O gerenciamento da medicação pré-operatória é um
conceito importante na otimização da fi siologia do paciente
antes da sua entrada na sala de cirurgia.
•
Embora a anestesia relativamente hipotensiva seja a
preferida de muitas subespecialidades cirúrgicas, ela tem
particular importância na cirurgia estética.
•
Apesar de a anestesia geral continuar sendo uma das
técnicas mais comuns, há uma popularidade crescente dos
bloqueios locais e nervosos, combinados com a sedação
intravenosa (anestesia monitorada) no ambulatório.
•
A anestesia local talvez seja o método mais poderoso de
anestesia, e, em mãos hábeis, é muitas vezes o único
método empregado.
•
O bloqueio sensorial completo da face pode ser realizado
pelo uso de oito bloqueios nervosos, precisamente colocados
com um volume mínimo de anestésico.
•
O reconhecimento da anestesia no consultório (AC) como
subespecialidade da anestesia é um desenvolvimento
recente.
Armadilhas
•
A avaliação pré-operatória serve para gerenciar o risco – para
identifi car os pacientes que correm baixos riscos e para
diminuí-los no momento da cirurgia. Em alguns casos, o risco
da anestesia é igual ou maior que o do procedimento
cirúrgico em si.
•
Os exames pré-operatórios não indicados pela história
médica podem levar ao tratamento de anormalidades
limítrofes, o que pode resultar em danos e sofrimento
ao paciente.
•
Há um grupo seleto de pacientes com problemas médicos
signifi cativos ou risco pré-operatório que se benefi ciaria de
uma avaliação muito antes da cirurgia.
•
A náusea e o vômito no pós-operatório (NVPO) representam
um problema que afeta aproximadamente 30% dos
pacientes que se submetem a cirurgia com anestesia.
•
A máscara laríngea (LMA, sigla em inglês) não protege as
vias aéreas de aspiração, refl uxo gastroesofágico e
sangramento das vias aéreas superiores, então, o seu uso é
advertido nos pacientes com risco de ter esses problemas.
•
A hipertermia maligna (HM) é uma complicação
potencialmente perigosa da anestesia que exige a
disponibilidade de agentes farmacológicos específi cos para
tratar uma crise grave.
Referências
8. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to
reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten
hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature
Group. N Engl J Med 1996;334:1209–1215.
9. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin
Anesth 1995;7:89–91.
10. White PF, Song D. New criteria for fast-tracking after
outpatient anesthesia: a comparison with the modifi ed
Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999;88:1069–1072.
11. Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge
scoring system for home readiness after ambulatory surgery.
J Clin Anesth 1995;7:500–506.
12. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for
preanesthesia evaluation: a report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation.
Anesthesiology 2002;96:485–496.
13. Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients.
Anesthesiol Clin North America 2003;21:229–42, vii.
1. Waters R. The downtown anesthesia clinic. Am J Surg
1919;(Suppl)33:71–73.
2. Miller RD. Miller’s anesthesia, 6th edn. New York: Elsevier/
Churchill Livingstone, 2005.
3. Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast
Reconstr Surg 1998;101:840–851.
4. Iverson RE, Lynch DJ. Patient safety in offi ce-based surgery
facilities: II. Patient selection. Plast Reconstr Surg
2002;110:1785–1790; discussion 1791–1792.
5. Koch ME, Dayan S, Barinholtz D. Offi ce-based anesthesia: an
overview. Anesthesiol Clin North America 2003;21:417–443.
6. Iverson RE. Patient safety in offi ce-based surgery facilities: I.
Procedures in the offi ce-based surgery setting. Plast Reconstr
Surg 2002;110:1337–1342; discussion 1343–1346.
7. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury
associated with anesthesia: a closed claims analysis.
Anesthesiology 1999;90:1062–1069.

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

4
C A P Í T U L O
Náusea e vômito
pós-operatórios
David M. Shafer e Sheldon Opperman
O “grande pequeno problema”
A incidência estimada de náusea e vômito pós-operatórios (NVPO)
na população cirúrgica geral varia de 20%-30% até 70%-80% nos
pacientes de alto risco. Isso acrescenta muito nos encargos de
saúde em termos de custo (estadia prolongada no hospital) e na
morbidade dos pacientes (incapacidade prolongada). Na verdade,
muitos pacientes classifi cam a NVPO como o aspecto mais preo-
cupante de sua internação hospitalar, reportando que é uma preo-
cupação maior do que a dor no pós-operatório. Um levantamento
recente descobriu que os pacientes chegam a estar dispostos a
incorrer em custos médicos pessoais mais elevados em um esforço
para diminuir ou impedir a NVPO.
A NVPO é uma complicação importante, mas muitas vezes
desconsiderada da experiência cirúrgica do paciente. Os proce-
dimentos de cirurgia plástica têm a incidência mais alta de
NVPO (Tabela 4.1). Na verdade, o aumento da mama apresenta
incidência oito a 10 vezes maior de NVPO do que outros casos
de cirurgia plástica, com 42% de NVPO imediata e 43% de
incidência 24 horas após a cirurgia. As consequências variam
de físicas (pressão arterial mais elevada, potencializando o san-
gramento pós-operatório, a equimose e o edema) a psicológicas
(experiência desagradável e desconfortável para o paciente). A
NVPO é quase sempre uma causa evitável das internações hos-
pitalares imprevistas, o que leva a aumento de custos, além da
passagem do paciente por um sistema de saúde já sobrecarre-
gado. Como a taxa de procedimentos ambulatoriais eletivos
continua a crescer, todo esforço para diminuir ou impedir os
custos imprevistos certamente é valioso.
Fatores de risco para a NVPO
Prevenção específi ca contra a NVPO
•
Avaliar os fatores de risco do paciente (Tabela 4.2):
− Características do paciente;
− Tipo de anestesia;
− Tipo e duração da cirurgia (Tabela 4.1 e Fig. 4.1).
•
Redução do fator de risco.
•
Combinação agressiva de profi laxia e tratamento (Fig. 4.2):
− Adultos com risco moderado: uma a duas intervenções;
− Adultos com risco alto: duas ou mais intervenções;
− Crianças: terapia de combinação.
•
Tratamento de resgate se a profi laxia falhar.
Tratamento profi lático
A náusea e o vômito subsequente são controlados por dois
centros no cérebro: a zona de disparo dos quimiorreceptores
(ZDQ) e o centro emético (CE). A ZDQ localiza-se na área
postrema e tem cinco receptores diferentes que levam à ativa-
ção. Esses receptores também servem como alvos para as medi-
cações antieméticas. As vias neuronais conectam a ZDQ ao CE,
que se localiza na formação reticular. O CE é ativado por meio
dessas vias neurais, a partir da ZDQ, ou diretamente pelo nervo
vago resultante da distensão gástrica.
Os fatores de risco conhecidos são a indicação principal
para a profi laxia da NVPO. À medida que os fatores de risco
aumentam, eleva-se o risco de NVPO. Na verdade, um paciente
sem fatores de risco possui 10% de risco de NVPO, enquanto
um só fator gera 20% de risco. Para cada fator de risco adicional,
o risco de NVPO aumenta em 20% (Fig. 4.3).
Muitos fatores de risco não podem ser mudados (sexo femi-
nino, história de NVPO), enquanto outros podem ser potencial-
mente abordados para diminuir o risco de NVPO. Especifi camente,
se o procedimento cirúrgico puder ser realizado sob anestesia
regional ou local, em vez de geral, há um potencial para a
diminuição signifi cativa da NVPO. Além disso, a abordagem da
anestesia geral pode ser focada para reduzir a NVPO. Como se
sabe os anestésicos voláteis e o óxido nitroso contribuem bas-
tante para a NVPO e seu uso deve ser minimizado. Por outro
lado, a anestesia intravenosa total (AIVT) com propofol (Dipro-
van®, AstraZeneca®) mostrou-se capaz de reduzir a NVPO em
até 25%.
37
Seção 2: Anestesia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
38
Tabela 4.2 Fatores de risco para NVPO
Específi cos do
paciente
Relacionados com
o anestésico
Relacionados com
o procedimento
cirúrgico
Idade
Sexo feminino
Não fumante
História de NVPO
História de enjoo
Jovem
Enxaqueca
Anestésicos voláteis
Óxido nitroso
Opioides intraoperatórios
Opioides pós-operatórios

Duração da cirurgia
Tipo de cirurgia
Os fatores estão separados por específi cos do paciente, relacionados com o anestésico e relacionados com o
procedimento cirúrgico. CI = intervalo de confi ança.
Tabela 4.1 Tipo de cirurgia como fator de risco para NVPO. A cirurgia plástica tem a
razão de chance mais alta para NVPO
Procedimento
cirúrgico
Razão de
chance
Valor Cl/ P
Risco
Plástico
6,86
3,5–12,6/P 0,0001
Risco
aproximadamente
seis vezes maior
Ortopédico (ombro )
5,91
3,4–10,3/P 0,0001
Oftalmológico
5,85
3,8–9,0/P 0,0001
ORL
4,39
2,1–9,2/P 0,0001
Risco
aproximadamente
duas vezes maior
Ginecológico
3,31
2,3–4,8/P 0,0001
Ortopédico (joelho)
2,82
1,9–4,2/P 0,0001
Ortopédico (outros)
2,57
1,5–4,4/P 0,0006
Fig. 4.1 Duração da cirurgia como fator de risco para NVPO. À
medida que a duração da cirurgia aumenta para até 3 horas, o
risco de NVPO se eleva.
< 31
31–60
60–90
91–120
121–150
150–180
> 180
Duração da cirurgia (minutos)
0%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Fig. 4.2 Algoritmo de gerenciamento do paciente para NVPO. São usadas intervenções únicas ou múltiplas, dependendo dos fatores de risco.
Risco baixo
Esperar e ver
Risco médio
1-2 intervenções
Risco alto
2 ou mais intervenções
Reduza os
fatores de risco
Considere a
anestesia
regional
Acupuntura
não farmacológica
Antagonista do
receptor 5-TH3
Tratamento
e profilaxia
Dexametasona
Droperidol ou
haloperidol
Anestesia
com propofol
Escopolamina
Prometazina
Proclorperazina
Perfenazina
Dimenidrinato
Efedrina

Capítulo 4 Náusea e vômito pós-operatórios
39
feito para minimizar os fatores de risco relacionados com a anes-
tesia (anestesia regional ou anestesia peridural ou raquidiana, em
vez de anestesia geral) e com a cirurgia (duração cirúrgica).
É notório que, uma vez que os antieméticos mais comuns
(droperidol, dexametasona e ondansetrona) são de baixo custo,
altamente efi cientes e seguros, muitas pessoas defendem o tra-
tamento profi lático agressivo com essas medicações, indepen-
dentemente do perfi l de risco do paciente.
Medicações comuns
Ver Figura 4.2.
Antagonistas do receptor 5-HT3
Essa classe de fármacos inclui ondansetrona (Zofran®, GlaxoS-
mithKline), dolasetrona (Anzemet®, Sanofi -Aventis), granise-
trona (Kytril®, Roche) e tropisetrona (Navoban®, Novartis), que
bloqueiam os receptores 5-HT3 da serotonina. A ação ocorre
tanto central quanto perifericamente, com a ação principal, na
medula oblonga. Essa classe de fármacos é considerada bastante
segura, tanto que doses mais altas são usadas tipicamente na
prevenção da náusea e do vômito relacionados com a quimio-
terapia. A dose profi lática recomendada de ondansetrona (Zofran®)
é de 4 mg IV administrados na conclusão da cirurgia.
Antagonista do receptor H1
A prometazina (Phenergan®, Baxter) é um derivado da fenotia-
zina que bloqueia concorrentemente os receptores H1, produ-
zindo efeitos anti-histamínicos e antieméticos. A sua faixa de
dosagem é de 12,5-25 mg administrados VO, IM ou IV a cada 4 ou
6 horas.
Dexametasona
A dexametasona (Decadron®, Merck) é um glicocorticoide sin-
tético de alta potência com propriedades anti-infl amatórias e
imunossupressoras. Quando administrada no início de um pro-
Adicionalmente, o uso de opioides, tanto no intraoperatório
quanto no pós-operatório, também é um fator de risco impor-
tante para NVPO. A substituição por analgésicos não opioides,
como os anti-infl amatórios não hormonais (AINHs), pode ajudar
a prevenir a NVPO. Enfi m, a alta dose de neostigmina mostrou-se
capaz de exacerbar a NVPO. Entretanto, esse efeito é dose-depen-
dente e a redução da dose diminui o risco de NVPO.
Os fatores de risco individuais do paciente devem ser consi-
derados quando se formula um plano de tratamento. Embora a
profi laxia não seja necessária para os pacientes de baixo risco
(fator de risco < 1), aqueles com risco moderado (fatores de risco
1-2) requerem profi laxia específi ca. A profi laxia envolve o uso de
um ou mais medicamentos de classes diferentes (Tabela 4.3).
A terapia combinada é superior à monoterapia. Os pacientes
com risco moderado devem ser tratados com medicações de
classes diferentes para otimizar o gerenciamento da NVPO. As
combinações comuns incluem droperidol e dexametasona ou
ondansetrona e dexametasona.
Os pacientes com alto risco (mais de dois fatores de risco)
podem exigir terapia tripla, envolvendo ondansetrona, drope-
ridol e dexametasona. Adicionalmente, todo esforço deve ser
Tabela 4.3 Medicações para NVPO
Medicação
Classe/mecanismo
Ondansetrona (Zofran®, GlaxoSmithKline)
Dolasetrona (Anzemet®, Sanofi -Aventis)
Granisetrona (Kytril®, Roche)
Tropisetrona (Navoban®, Novartis)
Antagonistas do receptor 5-HT3
Dexametasona (Decadron®, Merck)
Glicocorticoide
Droperidol (Inapsine®, Akorn Inc.)
Haloperidol (Haldol®, Ortho-McNeil Pharmaceutical)
Butirofenonas, antagoniza a dopamina e os receptores alfa-adrenérgicos
Dimenidrinato (Dramamine®, Pfi zer)
Anticolinérgico
Escopolamina (Transderm-Scop®, Baxter)
Anticolinérgico
Aprepitanto (Emend®, Merck)
Antagonista do receptor da substância P/NK1
Prometazina (Phenergan®, Baxter)
Antagonista periférico do receptor H1
As medicações são separadas por classe e mecanismo. Nome genérico (nome de marca, fabricante).
Fig. 4.3 Fatores de risco compostos para NVPO. O risco de NVPO é
diretamente proporcional ao número de fatores de risco.
Fatores de risco para NVPO
0
1
2
3
4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
40
cedimento cirúrgico, a dexametasona se mostrou capaz de
impedir a NVPO. A dose inicial recomendada é de 4-5 mg. Um
estudo comprovou o efeito semelhante de 4 mg de dexameta-
sona versus 4 mg de ondansetrona. Entretanto, ambas as medi-
cações são usadas muitas vezes na terapia combinada.
Butirofenonas
Essa classe de fármaco é usada como antipsicótico e antiemé-
tico, antagonizando a dopamina e os receptores alfa-adrenérgi-
cos. O droperidol (Inapsine®, Akorn Inc.) e o haloperidol
(Haldol®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) são os mais comu-
mente utilizados. O droperidol (Inapsine®) é administrado normal-
mente na dose de 0,625-1,25 mg IV na conclusão da cirurgia.
Contudo, uma preocupação recente foi levantada devido ao
informe da Food and Drug Administration (FDA) quanto aos
potenciais riscos cardiovasculares nas doses mais elevadas. O
droperidol e a ondansetrona demonstraram efi cácia similar. O
haloperidol (Haldol®), administrado na dose de 0,5-2 mg IV também
é efi caz na prevenção da NVPO sem os efeitos colaterais vistos no
tratamento dos distúrbios psiquiátricos em doses mais eleva-
das. O haloperidol tem um risco de prolongamento do QTc;
logo, não é uma recomendação de primeira linha.
Dimenidrinato
Essa classe de fármacos exibe os seus efeitos anticolinérgicos
mediante a inibição da estimulação vestibular. O dimenidrinato
(Dramamine, Pfi zer) é administrado na dose de 1 mg/kg IV. O
momento ideal da sua administração não foi estabelecido.
Escopolamina transdérmica
A escopolamina (Transderm-Scopo®, Baxter) é uma medicação
anticolinérgica administrada via emplastro transdérmico. A
aplicação ideal da escopolamina é 4 horas antes do procedimento
cirúrgico, devido ao início lento da ação. Cada emplastro contém
1,5 mg de escopolamina.
Antagonistas do receptor da substância P/NK1
A substância P é um importante neuropeptídio liberado das
terminações nervosas primárias nos sistemas nervoso central
(SNC) e periférico. Ela pertence à família taquicinina de neuro-
transmissores e tem forte afi nidade com os receptores NK1, que
são altamente concentrados no centro do vômito no tronco en-
cefálico. O aprepitanto (Emend®, Merck) é um antagonista do receptor
da substância P/NK1 disponível nas formas oral (40 mg administrados
antes da indução da anestesia) e IV (Fosaprepitant, Merck).
Medicações inefi cazes
Várias medicações mostraram-se inefi cazes no tratamento da
NVPO. Entre elas, temos a metoclopramida (Reglan®, Baxter),
raízes de gengibre e canabinoides como nabilona (Cesamet®,
Valeant Pharmaceuticals International) e tetraidrocanabinol.
Intervenções não médicas
Embora este capítulo se concentre na prevenção médica e na
terapia da NVPO, também devemos considerar as abordagens
complementares não médicas. A orientação do paciente sobre
a NVPO deve ser incluída no aconselhamento pré-operatório,
Adicionalmente, abordagens como a acupressão (Sea-Band® e
Relief-Band®) e a meditação podem ser úteis para os pacientes
motivados por métodos não tradicionais.
Náusea e vômito intratáveis
No caso de as medidas profi láticas para prevenir a NVPO falha-
rem (NVPO dentro de 6 horas de administração de antiemético
ou NVPO sem profi laxia), deve ser iniciado o tratamento agres-
sivo de resgate para impedir sua piora. A medicação inicial
escolhida deve ser de uma classe diferente da utilizada na pro-
fi laxia. Se a profi laxia da NVPO não foi utilizada, então os
antagonistas do receptor 5-HT3 (ondansetrona/Zofran®) são o trata-
mento de primeira linha. Entretanto, doses mais baixas podem
ter a mesma efi cácia (1 mg IV de ondansetrona versus 4 mg IV).
Um regime de recuperação adicional inclui 2-4 mg IV de dexa-
metasona, 0,625 mg de droperidol IV e 6,25 mg IV de prome-
tazina. Sob condições monitoradas, 20 mg IV de propofol
(Diprivan®, AstraZeneca) podem ser administrados para terapia
de resgate. Se a NVPO retornar mais de 6 horas após a primeira
administração do antiemético, é aceitável uma dose repetida da
mesma classe de medicação. Finalmente, o álcool isopropílico
inalado nas primeiras 24 horas de pós-operatório mostrou-se
efi caz contra a náusea.
Náusea e vômito pós-alta hospitalar
Embora o foco principal seja a NVPO no ambiente hospitalar
e monitorado, a náusea e o vômito pós-alta hospitalar (NVPA)
representam um obstáculo considerável. Quase 80% das NVPOs
ocorrem dentro de 48 horas da cirurgia. Entretanto, 65% dos
pacientes não passam por sintomas de NVPO até depois de
deixarem a sala de recuperação. Com a crescente mudança para
a cirurgia ambulatorial, a prevenção e o tratamento da NVPA
exigem mais atenção. A terapia profi lática combinada empre-
gada antes, durante e depois do procedimento é mais efi caz.
Adicionalmente, a forma sublingual da ondansetrona (Zofran
ODT®, GlaxoSmithKline) está disponível em doses de 4 mg e
de 8 mg para o tratamento pós-procedimento, e os emplastros
de escopolamina (Transderm-Scop®, Baxter) são úteis para o
tratamento continuado pós-procedimento.

Capítulo 4 Náusea e vômito pós-operatórios
41
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Identifi que os fatores de risco do paciente para a NVPO
•
Reduza os fatores de risco basais
•
As medidas profi láticas são efi cazes
•
Utilize a terapia combinada
•
O álcool isopropílico inalado é uma intervenção
pós-operatória efi ciente
Armadilhas
•
Identifi que cuidadosamente os fatores de risco
•
Reconheça a profi laxia fracassada
•
Mude a classe de medicamentos se a mesma tiver
fracassada
•
Empregue a terapia de resgate agressiva, caso necessário
•
Esteja ciente da náusea e do vômito pós-alta hospitalar
Leitura complementar
Resumo
1.
A NVPO é uma fase comum, porém evitável, do
cuidado pós-cirúrgico.
2.
Primeiro, devem-se identifi car os pacientes com risco
mais elevado de NVPO (mulheres, não fumantes e
história prévia de NVPO) e empregar agressivamente
medidas profi láticas.
3.
A profi laxia com agente único pode ser adequada para
os pacientes sem fatores de risco ou com um único
fator de risco.
4.
A terapia combinada com múltiplas medicações de
classes químicas diferentes é superior à monoterapia
quando o foco é o paciente com múltiplos fatores de
risco.
5.
A terapia de resgate emprega medicações adicionais
de classes químicas adicionais.
Glass PS. Practice Guidelines for the Management of Postoperative
Nausea and Vomiting: Past, Present, and Future. Internat
Aesthes Res Soc 2007;105(6);1228–1529.
Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory
Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative
Nausea and Vomiting. Ambulat Anesthesiol
2007;105(6);1615–1628.
Gan TJ, Sloan F, Dear Gde, et al. How much are patients willing to
pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg
2001;92:393–400.
Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and
vomiting be predicted? Anesthesiology 1999;91:109–118.
American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN’s Evidence-
Based Clinical Practice Guideline for the Prevention and/or
Management of PONV/PDNV. J PeriAnesthes Nurs
2006;21(4);230–250.
Apfel C. Postdischarge nausea and vomiting: risk assessment and
treatment strategies. Anesthesiology News January 2008;1–7.
Cotton JW, Rowell LR, Hood RR, et al. A comparative analysis of
isopropyl alcohol and ondansetron in the treatment of
postoperative nausea and vomiting from the hospital setting
to the home. AANA 2007;75(1);21–26.
Gan TJ. Consensus Guidelines for the Management of PONV.
Littleton, CO: Medical Education Resources and Applied
Clinic Education, 1 January 2008.

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

5
C A P Í T U L O
Segurança do paciente em
cirurgia plástica
Mark Jewell
Muito da minha inspiração para escrever e ensinar sobre a segu-
rança do paciente vem de Lucian Leape MD, meu professor de
cirurgia pediátrica na Universidade de Kansas. Ao deixar Kansas
e ir para a Harvard School of Public Health, o Dr. Leape dedi-
cou-se à segurança do paciente e aos meios pelos quais falhas e
erros podem ser minimizados na prestação de cuidados em
saúde. O Dr. Leape também foi um dos autores de Crossing the
Quality Chasm,¹ livro que defi niu as questões-chave da qualidade
na prestação de cuidados em saúde. Meu pensamento foi
infl uenciado por Steve Spears, PhD, e Mark Graban, que foram
além do livro do Instituto de Medicina do Dr. Leape, To Err is
Human,2 aplicando aspectos do Sistema Toyota de Produção e
da “Produção Enxuta” (Lean Manufacturing) na prestação de
cuidados em saúde.3,4 Enquanto o foco imediato tem sido tornar
a prestação de cuidados em saúde mais segura, outros proble-
mas amplamente difundidos relacionados à dignidade, ao con-
forto, à satisfação e ao desperdício na alocação de valiosos
recursos ainda levarão algum tempo para ser aperfeiçoados.
Ao escrever este capítulo, também considerei outras áreas
que têm apresentado avanços notáveis em segurança e proces-
sos defi nidos para alcançar resultados. Quando observamos
dados, como os de janeiro de 2009, verifi camos que nos 24
meses antecedentes não houve nenhuma fatalidade relacio-
nada a acidentes envolvendo companhias aéreas nacionais nos
Estados Unidos. Essa conquista está relacionada à aplicação de
processos de segurança do GRT (Gerenciamento de Recursos
da Tripulação), o qual é centrado em torno de briefi ngs/debrie-
fi ngs (relatórios pré e pós-atividades) pré-voo, trabalhando
com listas de verifi cação e lidando com erros. A efi cácia recente
do GRT foi comprovada em um acidente do voo 1549 da US
Airways (em janeiro de 2009) no rio Hudson em Nova York,
em que todos os passageiros e tripulantes sobreviveram devido
principalmente à habilidade do piloto e da tripulação para geren-
ciar o cenário de perda de potência na decolagem em razão da
colisão com pássaros.
Quer se trate de um processo de produção (Sistema Toyota
de Produção, Produção Enxuta) ou de aviação (GRT) para o
desenvolvimento de segurança os pacientes, existem dois pro-
cessos diferentes, mas igualmente efi cazes, que podem ser adap-
tados para produzir excelentes programas que farão a diferença
em sua clínica ou centro cirúrgico.
Processo de segurança do paciente
Enquanto nos preocupamos com sérias questões relacionadas à
prestação de cuidados em saúde envolvendo danos a pacientes,
a solução efi caz não é exigir assistência mais segura daqueles que
prestam tais cuidados. O que se faz necessário é uma reformula-
ção fundamental do processo, bem como a descoberta de formas
de cruzar, como o livro menciona, o “abismo da qualidade”,
tanto na prestação de qualidade quanto de segurança.
Se estabelecermos comparações com outras áreas da indús-
tria americana, os grandes hospitais têm muito em comum com
a General Motors e a Ford. A melhoria da qualidade em ambas
e nos grandes hospitais é uma aventura episódica, de caráter
orientado e, muitas vezes, uma “campanha especial” sem o apoio
dos trabalhadores. Embora tenham sido alcançados avanços em
algumas áreas, por vezes parece haver um foco maior em “olhe
o que fi zemos” em vez de “é assim como nós fazemos algo bem
repetidamente”. A presença de um indivíduo desconhecido com
uma prancheta na unidade cirúrgica geralmente demonstra outra
iniciativa mal concebida de qualidade ou segurança.
Existem abordagens divergentes em relação à melhoria da
qualidade e da segurança do paciente na assistência médica. Para
pessoas que trabalham em hospitais, há uma atitude distinta da
Comissão de Certifi cação das Organizações de Assistência à Saúde
(The Joint Comission) em relação a políticas, processos e proce-
dimentos de segurança do paciente, que parecem interferir na
forma como os cirurgiões atuam e em como a equipe pensa que
uma sala de cirurgia deve funcionar no mundo real. Para pessoas
que trabalham em ambientes fora do hospital, incluindo unida-
des de cirurgia ambulatorial, parece haver menos preocupação
com a comissão “bicho-papão” e mais com como a segurança do
paciente e a qualidade da assistência podem ser melhoradas a
cada atendimento. Atualmente, a maior parte da assistência a
pacientes é realizada fora de instalações “abençoadas” pela Comis-
são. Os relatos publicados na literatura confi rmam que os resul-
tados são tão bons ou melhores em instalações cirúrgicas fora de
hospitais que são certifi cadas por outras organizações.5
Muitas vezes, na abordagem da Comissão para prover solu-
ções para a segurança dos pacientes, importantes componentes
de qualidade e segurança são ignorados. Por exemplo, a realiza-
ção do “questionário” (time out) antes de iniciar a cirurgia cobre
apenas uma única dimensão da “destinação cirúrgica”, que diz
qual procedimento está sendo realizado e em que sítio cirúrgico.
O que falta aqui são os aspectos realmente importantes, como a
verifi cação do estado do paciente em termos de “estar pronto
para a cirurgia”. Eu não posso imaginar um cirurgião, assim como
um capitão de um avião pronto para decolar, que fi casse bravo
caso um subordinado lhe passasse um relatório conferindo que
os antibióticos profi láticos foram administrados, que a profi laxia
43
Seção 2: Anestesia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

de TVP foi realizada, que a manta térmica para evitar a hipoter-
mia e os implantes que você especifi cou estão na sala. Do con-
trário, o “questionário” não permite uma comunicação efi caz em
um ambiente de trabalho em equipe.6
Literalmente, no ambiente de um grande hospital, não há
como interromper um processo com falhas uma vez iniciado. Por
outro lado, há confi ança nos processos alternativos chamados de
“soluções temporárias” para sanar uma falha de processo. Nós
todos já estivemos na desconfortável posição de descobrir, em
uma cirurgia em andamento, que itens necessários, como implan-
tes, não são encontrados – ou que o paciente não recebeu os
antibióticos profi láticos. Se isso ocorresse em uma fábrica japo-
nesa, um operário puxaria a corda Andon para interromper a
linha de produção quando um defeito fosse observado e evitar
a ocorrência do trabalho com falhas.
Todos os cirurgiões plásticos querem evitar o ciclo sem fi m de
complicações, desfi guramento, incapacidade, reoperações, des-
gaste emocional, ações de responsabilidade profi ssional e maior
supervisão regulatória. Se olharmos para outras indústrias, espe-
cialmente a aviação e a automotiva Toyota, processos surpreenden-
temente efi cazes têm sido desenvolvidos para melhorar a qualidade,
minimizar os erros e mudar a cultura dos trabalhadores.
O alcance de um resultado cirúrgico superior deve ser sempre
seguido pela refl exão sobre o que deu certo e que erros foram
evitados, como forma de aprender a repetir tais resultados de
forma consistente. Da mesma forma, quando ocorrem falhas, o
progresso em direção à melhoria é muitas vezes impedido
quando nos envolvemos em análises não científi cas ou recorre-
mos a investigações ingênuas, retaliações e comportamento reti-
cente, muitas vezes observados nas instituições.7
Por exemplo, o problema da trombose venosa profunda, com
consequente embolia pulmonar, continua a ser uma questão de
segurança embaraçosa em todos os pacientes cirúrgicos, ainda que
as respostas simplistas dos órgãos regulatórios, objetivando limi-
tar as cirurgias em clínicas, não previnam a sua ocorrência ou sua
morbimortalidade em outros locais. O que se faz necessário é dis-
cutir o verdadeiro problema por meio de investigações científi cas
que forneçam soluções. Pesquisas direcionadas, realizadas por
sociedades de cirurgia plástica, seriam um bom ponto de partida.
Várias abordagens para reduzir os danos ao paciente, melho-
rar os resultados e diminuir o custo da prestação dos cuidados
em saúde têm sido sugeridas por organizações preocupadas com
melhorias na segurança do paciente. Algumas representam solu-
ções temporárias para tais problemas, enquanto outras ⎯ como
o cuidado de lavar as mãos e a cirurgia em local seguro ⎯ são
simplesmente o senso comum. Iniciativas mal concebidas podem
prejudicar a credibilidade das tentativas bem concebidas para
melhorar a segurança do paciente.
No momento da redação deste texto, inexistem programas
efi cientes de gestão do conhecimento com os quais os médicos
possam capturar e disseminar as lições aprendidas com iniciati-
vas cirúrgicas bem ou mal sucedidas. Se as organizações relacio-
nadas à cirurgia plástica optarem por elevar os padrões de
segurança do paciente, é imperativo que um quadro estruturado
de pesquisa e iniciativas educacionais seja colocado em prática,
proporcionando um vasto currículo à nossa comunidade de pro-
fi ssionais da saúde. Idealmente, tais iniciativas vão tirar proveito
da tecnologia baseada na internet e de outros recursos eletrônicos
de informação para que dados signifi cativos possam ser disponi-
bilizados de forma rápida e fácil.
Como criar uma cultura de segurança e
qualidade (passos a serem seguidos com
sua equipe)
1. Identifi car áreas em que são necessárias melhorias, por exemplo,
taxa de reoperação em mamaplastias de aumento.
2. Estabelecer uma meta, por exemplo, tornar mais segura a
cirurgia eletiva baixando a taxa de reoperação.
3. Defi nir (mapear) o processo que precisa ser melhorado.
4. Elaborar documentos e ferramentas que permitam melhor
defi nição do processo para pacientes e equipe (conceito do
Ciclo de Cuidados).
5. Minimizar falhas e erros que possam ocorrer no processo.
6. Eliminar soluções temporárias no processo.
7. Medir seu progresso em relação a pontos de referência.
8. Institucionalizar seu progresso e usá-lo como uma maneira
de iniciar outros programas de qualidade e segurança.
Seguem alguns conceitos adicionais sobre como desenvolver
uma abordagem sistemática para a segurança:
• Coloque o paciente no centro do processo
− Aumente a consciência e a responsabilidade dos pacientes
por sua própria segurança e suas decisões clínicas
• A segurança é uma prioridade de gestão e liderança
− Dê poder à equipe para solucionar problemas e inovar
− Comunique e verifi que práticas de segurança
− Ajudem-se mutuamente para alcançar resultados seguros.
• Responsabilidade da equipe
− Reconheça e aprenda a lidar com o mau desempenho da
equipe
− Relate erros de forma não punitiva
A prestação de excelência operacional requer que soluções
temporárias sejam eliminadas, assim como as ambiguidades rela-
cionadas às áreas de decisão no planejamento, atendimento e
manejo do paciente. Como Steven Spear escreveu em seu artigo
na Harvard Business Review:3 “As pessoas enfrentam os mesmos
problemas, todos os dias, durante anos, manifestados como irri-
tações, inefi ciências e ocasionalmente catástrofes.” Sistemas mal
projetados são causas de falhas, e maiores esforços em soluções
temporárias não são a maneira correta de resolvê-las. É somente
através dos esforços de todos os envolvidos que um melhor
projeto evolui para evitar o trabalho com falhas ou cuidados
inseguros. Quando os profi ssionais de saúde se envolvem na
solução de um problema, o processo geralmente melhora em
comparação com soluções impostas de cima para baixo.
Na ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery,
Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética, um grupo
dedicado de médicos, liderados por James Matas, MD, empreen-
deu um projeto para desenvolver o manual “Ciclo de Cuidados”.8
Essa foi a primeira vez em que todo o ciclo do atendimento foi
analisado, desde a primeira interação com o paciente até o arqui-
vamento da sua fi cha médica no fi nal do ciclo de atendimento.
Ao defi nir um processo e os pontos críticos de infl exão, o aten-
dimento pôde ser melhorado. A partir de uma perspectiva de
sistemas de informação, a quantidade de informação disponível
para determinar se um paciente preenche os critérios para uma
cirurgia segura ajuda a tornar essa decisão uma simples escolha
entre sim ou não. Formulários e listas de verifi cação são úteis
para o planejamento cirúrgico, bem como para documentar o
Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
44

Quadro 5.1 Formulários e listas de verifi cação para o planejamento cirúrgico.
Dr. Mark Jewell: Visita pré-operatória
NOME: _____________________
Nome do Atendente(s) _________________
Tel.: ______________________
Presente: S/N Residência/Hotel
DATA DE HOJE __________________
Alergia: _____________________
DATA DA CIRURGIA _________________
B/P ______ HR ______ Pulmões ______ Peso ____
Exame de Pré-admissão
MWH _______
Cuidados Pré-operatórios
SHH ________
N.P.O. ________
HSSC _______
Medicamentos ______ Prescrição _______
OSC ________
Folha de Informações _______



Consentimento assinado ________
LAB:
Hospital ________
Agendamento de Consulta Pós-Oper. ______
Coletado _______ / Local ________
Não Indicado ________
Fumante:
Teste de Gravidez: Exame de Sangue ___ N/A ___
S _____ N _____ Abstinência ____
Outros: ___________________
CONSENTIMENTO:
Específico __________________________________________________________________
Você leu o consentimento para a cirurgia. Você entende os riscos e outros esclarecimentos adicionais que
foram dados.
Assinatura PRÉ-OPER.: ________________________
TAMANHO DO(S) IMPLANTE(S) __________
___
ESTILO _________ SOLICITADO ________
FOTOS:
DAS:
I
D
E
M

Digital _________
REGISTRO DE LIPOASPIRAÇÃO __________
Polaroid ________
MODELADOR ESCOLHIDO
__________/SOLICITADO ____
TELEFONE PARA CONTATO NO PÓS-OPERATÓRIO: DATA: _______ HORA: ________

MENTÁRIOS:
O
C
_
_
_
_
_
_
_
_
_
DRENAGEM:


ALIMENTAÇÃO: SIM/NÃO
NÁUSEA: SIM / NÃO ANTIBIÓTICO: ________


MEDIC. P/ DOR: SIM / NÃO PRÓXIMA CONSULTA: _________








COMPRESSAS GELADAS: SIM/NÃO
NÍVEL DE DOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LEVE


MODERADA

EXTREMA
PRIMEIRA CONSULTA PÓS-OPERATÓRIA:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
TEMPO
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_ :
A
T
A
D
CURATIVOS ________________________
NÁUSEA _________________________
DRENAGEM _________________________
LIVRE DE INFECÇÃO _______________
SUTURAS ___________________________
INTEGRIDADE DA PELE ______________________
SENSAÇÃO _________________________ EDEMA ____________________________
LIVRE DE LESÕES _____________________ R.T.W. ________________________________
RECOMENDAÇÔES DE PÓS-OP _______________________________________________________________
PACIENTE PARTICIPANDO DA REABILITAÇÃO ________________________________________________
COMENTÁRIOS ADICIONAIS _________________________________________________________
MEDICAÇÃO ______________________________________________________________
NÍVEL DE DOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LEVE


MODERADA


EXTREMA

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
46
Gravidez e Cirurgia Eletiva
Cirurgias eletivas e gravidez não planejada não são uma boa combinação.
O Dr. Jewell exige que todas as mulheres que têm o potencial de engravidar
sejam testadas na consulta pré-operatória para excluir a gravidez. As únicas exceções
a essa regra são as mulheres com controle da natalidade permanente, como
histerectomia ou ligadura tubária, parceiro que tenha sido submetido à
vasectomia e mulheres que tenham passado pela menopausa.
As mulheres que apresentam potencial de gravidez são aconselhadas a encontrar
formas adequadas de controle antes da cirurgia e somente então estarão seguras,
em vez de terem relações sem proteção e arriscarem uma gravidez não planejada.
Preservativos e contraceptivos locais, vendidos sem prescrição médica, não são
considerados métodos confiáveis de controle.
Por favor, marque um dos campos abaixo:
Eu atualmente utilizo ______________________________ como
Não adoto nenhum método contraceptivo.
Eu não posso engravidar pois

Realizei ligadura tubária
Realizei histerectomia
Meu parceiro submeteu-se a uma vasectomia
Estou na menopausa

Assinatura da Paciente: __________________________
Data: _____________
método contraceptivo.

Capítulo 5 Segurança do paciente em cirurgia plástica
47
MARK L. JEWELL, M.D.P.C.
Informações sobre Medicação Pré-operatória
Por favor, complete as seguintes informações antes da cirurgia:
Reações a Drogas/Alergias/Sensibilidade ao Látex
Alguns pacientes não devem fazer uso de certos medicamentos, como penicilina,
devido a reações alérgicas. Outros pacientes apresentam reações como
náuseas/vômitos devidas ao uso de analgésicos narcóticos (codeína, morfina,
Demerol, Vicodin, Percocet etc.). Por favor, relacione abaixo, em caso de
quaisquer alergias, reações ou sensibilidade a medicamentos.

Nome do Medicamento
Tipo de Reação/Alergia
.1
.2
__________ Não tenho conhecimento de alergias ou reações a medicamentos ou
sobre sensibilidade ao látex.
Medicamentos Prescritos

Relacione todos os medicamentos prescritos de que faz uso atualmente:
.1
.2
.3
__________ Não faço uso de nenhuma medicação prescrita atualmente.
Medicamentos sem Prescrição Médica/Suplementos Alimentares/Vitaminas/
Fitoterápicos/Minerais

Muitos pacientes fazem uso de medicamentos como aspirina, anti-inflamatórios
(Advil, Motrin, Alleve) e outras preparações que podem ser adquiridas sem prescrição
médica (suplementos alimentares, vitaminas e fitoterápicos). Muitos desses
medicamentos podem apresentar sérios riscos de sangramento durante e após a
cirurgia ou mesmo reagir com os medicamentos prescritos. Caso faça uso
atualmente de qualquer item das categorias anteriormente mencionadas, liste-os
abaixo. Interrompa o uso de toda e qualquer medicação não prescrita,
suplementos alimentares, vitaminas e fitoterápicos, no mínimo sete dias
antes e após a cirurgia.
.1
.2
__________ Atualmente não faço uso de medicamentos não prescritos, suplementos
alimentares, vitaminas, fitoterápicos ou minerais.
Tabagismo, Exposição Passiva ao Fumo, Produtos com Nicotina (adesivos,
chicletes, sprays nasais)

Pacientes fumantes ou que façam uso de produtos com tabaco ou nicotina
(adesivos, chicletes ou sprays nasais) apresentam maiores riscos em relação a
complicações cirúrgicas como necrose e recuperação mais demorada. Indivíduos
expostos ao fumo passivo também apresentam potencial de risco atribuído
à exposição à nicotina. Indique abaixo sua situação atual em relação aos itens
anteriormente citados.
__________ Não sou fumante nem faço uso de produtos com nicotina. Estou ciente do
risco potencial da exposição ao fumo passivo.
__________ Sou fumante ou faço uso de produtos com tabaco/nicotina.
Data: _____________________ Assinatura: _______________________________

Seção 2: Anestesia
Cirurgia plástica estética
48
que foi realizado na preparação para a cirurgia (Quadro 5.1).
Instruções pós-operatórias são igualmente importantes em
relação a feridas, drenos, náuseas e sinais de perigo.
O Ciclo de Cuidados foi concebido como uma “estrutura-
base” que pode ser personalizada pelo usuário fi nal, como forma
de traçar o roteiro do que acontece durante o atendimento a um
paciente. É uma forma efi caz de ajudar a compreender o que foi
realizado na preparação de um paciente para a cirurgia e registra
a qualidade do atendimento. Também ajuda a minimizar os
erros no planejamento da cirurgia, nos cuidados pós-cirurgia e
na administração de medicamentos (Fig. 5.1).
Além do conceito de Ciclo de Cuidados, outras áreas relativas
à segurança do paciente merecem atenção. Estas representam
áreas signifi cativas nas quais podem ser realizadas melhorias para
prevenir a maioria dos problemas:
1. Administração de antibióticos IV, em momento oportuno,
antes da cirurgia.
2. Prevenção de hipotermia durante e após a cirurgia.
3. Profi laxia de TVP (sistema pneumático de compressão e
heparina fracionada).
4. Prevenção do ressecamento dos olhos durante sedação pro-
funda ou anestesia geral.
5. Manejo efi caz de soluções intumescentes contendo lidocaína
conforme os volumes lipoaspirados durante lipoaspiração.
6. Documentação relativa a alergias, uso corrente de medica-
mentos prescritos ou não prescritos, suplementos fi toterápi-
cos/dietéticos e tabagismo durante o planejamento pré-
operatório da cirurgia.
7. Posicionamento do paciente no centro do processo, desen-
volvendo maior consciência e responsabilidade por sua
própria segurança e decisões clínicas.
Tópicos “problemáticos” específi cos na
segurança do paciente
Staphylococcus aureus resistentes à
meticilina (SARM)
A questão envolvendo o SARM, adquirido na comunidade ou em
hospitais, é problemática mesmo na prática orientada para a
cirurgia estética.9 Exige uma mentalidade diferente de todos os
profi ssionais da saúde em termos de meticulosa lavagem das
mãos, do uso de álcool ou de soluções antissépticas com clore-
xidina alcoólica para as mãos, de luvas de protecção, de elimina-
ção de resíduos médicos e saneamento das áreas e superfícies de
atendimento ao paciente. O SARM pode entrar no consultório
por algo tão inócuo quanto um abscesso ou impetigo em uma
criança que acompanha seus pais em uma visita ao consultório.
Pacientes suspeitos de infecção devem submeter-se a exames de
cultura, bem como à administração de medicamentos efi cazes
contra SARM nos casos de culturas positivas, pendentes de resul-
tado e sensíveis à confi rmação de SARM.
Tabagismo e uso de nicotina
O tabagismo permanece como uma área de risco em cirurgia
estética. Rees,10 em 1984, descreveu um aumento de 13 vezes na
possibilidade de ocorrer necrose da pele em fumantes submeti-
dos à ritidoplastia. Outros relatórios mostram risco aumentado
para outros procedimentos que envolvem retalhos. A nicotina
continua a ser uma droga extremamente viciante, com elevada
taxas recidivas naqueles que tentam parar o seu uso. Considerei
necessário dar aos pacientes tempo sufi ciente ⎯ seis semanas ⎯
para que consigam parar de fumar com sucesso antes da cirurgia,
em comparação com períodos mais curtos de tempo. Ainda não
há um consenso sobre qual é o tempo mínimo que um paciente
deve estar 100% livre do fumo para estar seguro contra necrose
induzida pela nicotina. É útil, no exame pré-operatório, questio-
nar o paciente quanto à sua situação em relação ao fumo e à
nicotina. Se persistirem dúvidas quanto ao cumprimento, deve
ser realizado exame de urina para verifi cação de continina.
Observei que não é útil fazer o teste no dia da cirurgia, mas duas
semanas antes da data prevista, a fi m de se ter tempo sufi ciente
para, em caso de teste positivo, cancelar a cirurgia e reprogramar
a agenda.11
Trombose venosa profunda (TVP)
Mesmo em cirurgia estética, a TVP pode ocorrer. Reinisch estudou
a ocorrência de TVP durante ritidoplastias e observou que 84%
dos casos de TVP e embolia pulmonar estavam associados à
anestesia geral.12 A principal mensagem é que medidas efi cazes,
como bombas de compressão pneumáticas ou o uso de meias
de compressão sequencial, devem ser utilizadas para minimizar
o risco. Quimioprofi laxia com heparina de baixo peso molecular
curiosamente aumentou o risco de complicação com hematomas
em 16%.13
A abdominoplastia continua a ser uma situação com maior
morbidade e mortalidade se comparada a outros procedimentos
estéticos. Surpreendentemente, não há estudos sobre as razões
por que a abdominoplastia é 20 vezes mais letal que a lipoaspi-
ração.14 A profi laxia da TVP, a mobilidade precoce, a restrição ao
uso de cateteres de Foley e de “comadres” parecem ser atitudes
bem-sucedidas na diminuição do risco de complicações.15
A questão envolvendo o uso de suplementos de estrogênio e
contraceptivos orais ainda persiste sem consenso em relação ao
Fig. 5.1 Ciclo de cuidados ASAPS.
Livro de Recursos para o Ciclo de Cuidados
Instruções Pré e Pós-operatórias para Pacientes
de Cirurgiões Plásticos

Capítulo 5 Segurança do paciente em cirurgia plástica
49
manejo no período perioperatório. Se optar por uma política de
interrupção de contraceptivos orais em pacientes a serem subme-
tidas a cirurgias eletivas com o objetivo de diminuir o risco de
TVP, certifi que-se de recomendar formas alternativas de controle
da natalidade.
Emulsões lipídicas no tratamento de
toxicidade causada por lidocaína/bupivacaína
O uso de Intralipid® como meio para reverter a assistolia e a
toxicidade ao SNC (sistema nervoso central) é uma nova abor-
dagem para o tratamento da toxicidade causada por lidocaína/
bupivacaína.16 Informações adicionais podem ser encontradas
em
Betabloqueadores em pacientes submetidos
a cirurgias eletivas
O uso de betabloqueadores em pacientes com doença arterial
coronariana documentada tem resultado na redução da morta-
lidade. Enquanto a maioria dos pacientes que se submetem à
cirurgia estética enquadra-se nos grupos ASA I-II (Sociedade
Americana de Anestesiologia), há indivíduos que se enquadram
no grupo ASA-III, com doença sistêmica estabilizada, hiperten-
são e doença arterial coronariana, que buscam procedimentos
estéticos e reparadores. O uso de betabloqueadores para preve-
nir infarto do miocárdio perioperatório e arritmia é algo a ser
considerado.17
Retirada de Plavix®/Aspirina® em pacientes
com stents cardíacos
O uso de stents cardíacos para o tratamento de doença arterial
coronariana é comum. Além do uso de stents farmacológicos para
limitar a reestenose, tratamentos coadjuvantes incluem drogas
antiplaquetárias como a Aspirina® e o Plavix® (clopidogrel). A
decisão de retirar pacientes com stent da terapia antiplaquetária
merece refl exão e discussão com o cardiologista do paciente. A
discussão sobre consentimento informado em pacientes com stent
é essencial para cobrir a chance de ocorrer infarto do miocárdio e
a oclusão do stent. Trombose tardia do stent pode ocorrer em situ-
ações nas quais os pacientes tenham completado a terapia antipla-
quetária recomendada de 12 meses.18
Resumo
Como cirurgião, você está na melhor posição para defi nir uma
cultura de segurança e qualidade, tanto no consultório quanto
em sua unidade cirúrgica. Muitos progressos podem ser
realizados em termos de qualidade e segurança se você olhar
para o ciclo de cuidados e determinar onde são necessárias
melhorias. Se ocorrerem problemas, use o tempo necessário
para analisar os erros que foram cometidos e melhorar o
processo, ao invés de cometer o mesmo erro duas vezes. O
Ciclo de Cuidados ASAPS é um excelente ponto de partida
para você desenvolver um processo de segurança e qualidade.
Referências
1.
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. National
Academies Press, July 2001, 337 pp.
2.
Corrigan J, Kohn L, Donaldson M. To err is human: building a
safer health system. National Academies Press, 1st edn, 15
April 2000, 287 pp.
3.
Spear S. Fixing healthcare from the inside, today. Harvard
Business Review, September 2005.
4.
Graban M. Lean Hospitals: Improving quality, patient safety,
and employee satisfaction, 1st edn, Productivity Press,
University Park, IL.
5.
Jewell M. Medical errors in aesthetic plastic surgery. Aesthet
Plast Surg 2003;23:2:108–109.
6.
Keyes G, Singer R, Iverson R, McGuire M, Yates J, Gold,
Thompson D. Analysis of outpatient surgery center safety
using an internet-based quality improvement and peer
review program. Plastic Reconstr Surg 2004;113(6):1760–
1770.
7.
Jewell M. Patient safety data: how it can improve our
performance. Aesthet Surg J 2004;24:4:346–348.
8.
The American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cycle of
Care Workbook. ASAPS, 2006.
9.
Chambers H. Community acquired MRSA-resistance and
virulence converge. NEJM 2005;352:1485–1487.
10. Rees T, Liverett D, Guy C. The effect of cigarette smoking on
skin-fl ap survival in the face lift patient. Plastic Reconstr Surg
1984;73(6):911–915.
11. Jewell M. Smoking in plastic surgery. In: ASPS Patient
Consultation Resource Book. The American Society of Plastic
Surgeons, 2006.
12. Reinisch J, Bresnick S, Walker J, Rosso R. Deep venous
thrombosis and pulmonary embolus after face lift: a study of
incidence and prophylaxis. Plastic Reconstr Surg
2001;107(6):1570–1575.
13. Durnig P, Jungwirth W. Low-molecular-weight heparin and
postoperative bleeding in rhytidectomy. Plast Reconstr Surg
2006;118(2):502–507.
14. Hughes C. Reduction of lipoplasty risks and mortality: An
ASAPS survey. Aesthet Surg J 2001;21:120–127.
15. Stevens WG, Vath S, Stoker D. “Extreme” cosmetic surgery: a
retrospective study of morbidity in patients undergoing
combined procedures. Aesthet Surg J 2004; 24: 314–318.
16. Weinberg G. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic
cardiac toxicity. Toxicol Rev 2006;25(3):139–145 [Review].
17. Poldermans D, Boermsa E. Beta-blocker therapy in non-
cardiac Surgery. NEJM Editorial 2005; 353:412–414.
18. Vaknin-Assa H, Assali A, Ukabi S, Lev EI, Kornowski R. Stent
thrombosis following drug-eluting stent implantation. A
single-center experience. Cardiovasc Revasc Med
2007;8(4):243–247.

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

Suspensão facial
Seção 3

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

6
C A P Í T U L O
Anatomia da suspensão facial,
sistema musculoaponeurótico
superfi cial, ligamentos
suspensores e espaços faciais
Bryan Mendelson
A cirurgia de rejuvenescimento facial anatomicamente correta é
a base para se obter uma aparência natural e resultados duradou-
ros. A complexidade da anatomia da face e, especialmente da
porção média das bochechas, é responsável pela formidável repu-
tação da cirurgia facial. Isso até o ponto em que muitos cirurgiões
idealizam seus procedimentos de rejuvenescimento procurando
evitar as estruturas anatômicas e, desse modo, limitam a tentativa
de camufl agem das alterações do envelhecimento.
O propósito deste capítulo é estabelecer os fundamentos
para o avanço da cirurgia de rejuvenescimento facial, defi nin-
do-se princípios gerais claros como base para uma conceituação
segura da estrutura facial.
Uma compreensão anatômica adequada é fundamental para
se ter maestria no rejuvenescimento facial por várias razões. A
patogênese do envelhecimento facial é explicada sob uma base
anatômica, especialmente pelas variações em pacientes indivi-
duais. Essa é a base da avaliação pré-operatória, a partir da qual
segue-se um plano racional para a correção das alterações. A
anatomia explica as diferenças entre os muitos procedimentos
disponíveis e as similaridades aparentes em seus resultados. Um
mapa preciso da anatomia intraoperatória é essencial para o
cirurgião realizar uma operação efi ciente e segura, com morbi-
dade mínima e, especifi camente, abordar com uma preocupação
adequada em relação ao nervo facial.
Evolução funcional da face
A anatomia da face é mais facilmente compreendida quando
considerada a partir da perspectiva de sua evolução e função
de seus componentes (Fig. 6.1). Localizada na parte anterior
da cabeça, a face contém a boca e o aparelho mastigatório na
entrada do intestino embrionário, bem como é a localização
para os órgãos receptores dos sentidos especiais: olhos, nariz e
orelhas. O esqueleto da face incorpora uma cavidade óssea para
cada uma dessas quatro estruturas. Aquelas para os sentidos
especiais apresentam um rebordo ósseo bem defi nido, em con-
traste com a ampla abertura articulada dos maxilares cobertos
pela cavidade bucal. Os tecidos moles da face, integrantes da
beleza e da atração facial, são na realidade dedicados inteira-
mente a suas funções.
Os tecidos moles suprajacentes a cada cavidade sofrem
modifi cações, para formar as bochechas, incluindo os lábios, as
pálpebras, o nariz e as orelhas. Para cada uma dessas estruturas
existe uma penetração de espessura total através dos tecidos
moles, ao redor da qual se localizam músculos faciais superfi -
ciais, para o controle da abertura do oclusor funcional. Isso é
mais evidente para as pálpebras e os lábios no ser humano.
Embora a função primária dos oclusores esfi nctéricos seja pro-
teger o conteúdo das cavidades, existem adaptações suplemen-
tares em um nível mais alto de funcionamento para as funções
adicionais de expressão e comunicação. O grau de precisão neces-
sário para essa importante função secundária torna imperativo
que os músculos sejam mais fi namente sintonizados e a fi xação
dos tecidos moles, modifi cada para permitir mobilidade. O equi-
líbrio entre essas duas funções opostas, movimento e estabili-
dade, integra a estrutura facial. O envelhecimento traz consigo
uma mudança do equilíbrio da juventude, levando a uma expres-
são alterada na atividade e no repouso. É um desafi o cirúrgico
importante restaurar o equilíbrio jovial após a cirurgia de rejuve-
nescimento e ter aparência dinâmica normal.
53
Seção 3: Suspensão facial
Princípio
A combinação de movimento continuado e fi xação
delicada dos tecidos é a base para a frouxidão ligamentar,
que predispõe às alterações de fl acidez características do
envelhecimento da face.
Regiões da face
A abordagem tradicional da face dividindo-a em terços (supe-
rior, médio e inferior), embora útil, limita a conceituação, uma
vez que não é baseada na estrutura em evolução. Todos os
músculos signifi cativos da expressão facial estão localizados na
parte anterior da região facial (região anterior), predominante-
mente ao redor dos olhos e da boca, onde seus efeitos são
observados durante a comunicação. Por essas razões funcionais,
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
54
a porção anterior da região facial contém as áreas de expressão
mais delicadas, que estão propensas a desenvolver mudanças
com o envelhecimento (Fig. 6.2).
Ao contrário, a porção lateral é relativamente imóvel, uma
vez que repousa passivamente sobre as estruturas relacionadas
com a mastigação, que são todas profundas à fáscia que as
reveste. Essas estruturas são os músculos temporal e masseter,
no outro lado do arco zigomático, juntamente com a glândula
parótida e seu ducto. O único músculo superfi cial na porção
lateral é o platisma, no terço inferior, que não se situa em um
ponto mais elevado do que a comissura labial. Internamente,
um limite distinto separa a porção anterior móvel da região
lateral. A linha orientada verticalmente dos ligamentos fi xados
ao esqueleto facial forma seus limites (Fig. 6.2).
um osso de origem dentária. As partes funcionais são inerente-
mente móveis e encontram-se no limite relativamente imóvel que
se estende em uma linha oblíqua através da porção média das
bochechas. Esse é o sulco jugal mediano, formado pelas extensões
dérmicas dos ligamentos zigomáticos (Fig. 6.3).1
Os tecidos moles da porção anterior são subdivididos adi-
cionalmente de acordo com o ponto em que sobrepõem uma
cavidade óssea. Os tecidos moles são modifi cados no local em
que formam a pálpebra e a parte móvel da bochecha, porque
não existe nenhuma fáscia profunda subjacente. As transições
que defi nem a parte da bochecha suprajacente ao osso (o seg-
mento malar) e as extensões móveis (pálpebra inferior e a parte
móvel da bochecha, segmento nasolabial) não são visíveis na
juventude devido à forma da porção média da bochecha dos
jovens, que apresenta uma área proeminente arredondada com-
pacta. Subsequentemente, essas transições realmente tornam-se
visíveis devido à frouxidão da porção média das bochechas,
decorrente do envelhecimento.
O nervo facial em relação às regiões da face
O nível no qual os ramos do nervo facial situam-se se relaciona
com a região da face (Fig. 6.4). Na face lateral, abaixo do arco
zigomático, os ramos permanecem profundos à fáscia que os
recobre. Na face anterior (e acima do bordo inferior do zigoma),
os ramos são mais superfi ciais em relação a seus músculos. A
transição em níveis ocorre no limite de inserção dos ligamentos,
que é a última posição de estabilidade antes da porção anterior
móvel. Os nervos são protegidos nesse ponto, uma vez que eles
têm seu curso em direção externa ao seu destino fi nal.
Princípio
A porção anterior é a região da face que necessita de
rejuvenescimento.
A partir da perspectiva das prioridades na cirurgia de rejuvenesci-
mento, a porção média das bochechas é a região mais importante
da face, em virtude de sua localização central proeminente entre
os dois centros de expressão facial, os olhos e a boca. As partes
periorbitária e peribucal se sobrepõem na linha média das boche-
chas (Fig. 6.2). A parte periorbitária recobre o corpo e o processo
orbital do zigoma, enquanto a parte peribucal recobre a maxila,
Fig. 6.1 Evolução funcional do esqueleto facial, desde vertebrados primordiais, peixes, passando pelos chimpanzés primatas (centro) e chegando
ao ser humano. O esqueleto facial apresenta quatro cavidades ósseas, cujos tamanho e localização se relacionam com sua função específi ca. Os
olhos se movem para a fronte, para a visão binocular estereoscópica, enquanto a abertura nasal é reduzida, devido à menor importância do olfato.
O ouvido permanece em sua localização original, na porção posterior da face. A localização das órbitas altera-se subsequente ao crescimento
craniano, que cria um novo terço superior da face.

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
55
Camadas da face
Os princípios da estrutura facial podem ser resumidos de modo
bastante simples:
1. O escalpo é o protótipo básico para o entendimento da
anatomia facial, posto que é a parte menos diferenciada da
face (Fig. 6.4).
2. A face é constituída de camadas concêntricas de tecido
mole sobre o esqueleto ósseo.
3. As cinco camadas do escalpo são: (1) pele; (2) subcutâneo;
(3) musculoaponeurótica; (4) tecido areolar; (5) fáscia
profunda.
4. As camadas não são homogêneas sobre a face propriamente
dita, uma vez que são modifi cadas nas áreas funcionais.
5. As principais áreas funcionais recobrem as cavidades ósseas,
principalmente as pálpebras, as bochechas e a boca.
6. Um sistema de suporte fi broso multiconectado dá a sus-
tentação da derme ao esqueleto (Fig. 6.5). Os componentes
do sistema passam através de todas as camadas.2
7. Na transição entre a pele sobre o esqueleto e aquela sobre-
jacente às cavidades (pálpebras e boca) existe uma modifi -
cação da anatomia.
8. A complexidade da estrutura facial resulta do equilíbrio
requerido entre a mobilidade e a estabilidade (suporte
ligamentoso).
Deve-se recordar de que a complexidade da estrutura facial
é inteiramente devida às cavidades ósseas e a seus requisitos
funcionais. A anatomia de transição ocorre nos limites das
cavidades, como, por exemplo, no escalpo, onde a complexi-
dade da glabela ocorre onde a fronte se une à órbita e às cavi-
dades nasais. Nesse ponto, os músculos faciais mais profundos
e os ligamentos de fi xação relacionados fi xam-se ao esqueleto.
Detalhes das camadas
Camada um – pele
O colágeno estrutural da derme é a parte mais externa do
sistema de suporte fi broso e intrinsecamente unido, tanto
embriologica quanto estruturalmente ao tecido colágeno das
Fig. 6.2 Regiões da face. A face lateral fi xa
(sombreada) recobre as estruturas mastigatórias
e é separada da face anterior móvel pela linha
vertical dos ligamentos faciais (vermelho). Esses
ligamentos são, de cima para baixo: temporal,
orbitário lateral, zigomático, massetérico e
mandibular. Os músculos da expressão facial
encontram-se dentro da porção anterior da face.
A porção média da região malar é dividida ao
meio obliquamente, em duas partes funcionais
separadas em relação às duas cavidades
adjacentes. A porção periorbitária em cima (azul)
e a porção peribucal embaixo (amarelo)
compartilham a porção média da bochecha e se
encontram no sulco da porção média das
bochechas (linha pontilhada oblíqua) .

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
56
Fig. 6.3 A estrutura interna da porção média
da região malar é revelada por sua anatomia de
superfície, quando mudanças do envelhecimento
estão presentes. As duas porções funcionais da
porção média da região malar relacionam-se
com as cavidades subjacentes e estão separadas
pela linha oblíqua do sulco da porção média da
região malar (3) que recobre o esqueleto. A
porção média da bochecha apresenta três
segmentos. O segmento palpebral-jugal (azul) e
o segmento malar (verde) encontram-se dentro
da porção periorbitária e são adjacentes ao
segmento nasolabial (amarelo) na porção
peribucal, que reveste o vestíbulo da cavidade
bucal. Os três sulcos que defi nem os limites dos
três segmentos se interconectam como a letra Y
em itálico. O sulco palpebromalar (1) recobre o
rebordo orbitário inferolateral, e o sulco
nasojugal (2) recobre o rebordo orbitário
inferomedial, e a seguir continua-se para o
interior do sulco da porção média das
bochechas (3). Mendelson BC, Jacobson SR.
Surgical anatomy of the midcheek: facial layers,
spaces, and the midcheek segments. Clin Plast
Surg 2008;35:395-404.
camadas mais profundas. A espessura do colágeno dérmico
relaciona-se com a sua função e tende a estar em proporção
inversa à sua mobilidade. A derme é mais delgada nas pálpebras
e mais espessa na fronte e na ponta nasal. A derme mais delgada,
mais móvel, é suscetível a maior tendência de sofrer mudanças
com o envelhecimento.
Camada dois – subcutâneo
A camada subcutânea apresenta dois componentes: (1) gordura
subcutânea, que fornece volume e mobilidade e é sustentada
por (2) cútis reticular fi brosa, que conecta a derme ao sistema
musculoaponeurótico superfi cial (SMAS) subjacente. Ambos os
componentes variam em quantidade, proporção e disposição,
de acordo com a região específi ca da face.
No escalpo, a camada subcutânea apresenta espessura uni-
forme e consistência da fi xação à derme suprajacente, enquanto
sobre a face propriamente dita, a camada subcutânea possui
variação considerável em espessura e fi xação. Nas áreas móveis
de alta função que limitam uma abertura, como a parte pré-
tarsal da pálpebra e dos lábios, essa camada é compacta e a
gordura subcutânea não está presente, de modo que a camada
parece ser inexistente.
Cada um dos três segmentos da porção média da região
malar apresenta espessura bastante diferente de gordura subcu-
tânea. A camada subcutânea é mais delgada no segmento pál-
pebra-malar adjacente à própria pálpebra. No segmento malar,
a camada é moderadamente sólida e uniforme, enquanto é
acentuadamente mais espessa no segmento nasolabial, que tem
a camada mais grossa de gordura subcutânea da face. No local
em que a gordura subcutânea é mais condensada, as fi bras
reticulares são alongadas e mais propensas à fraqueza e à dis-
tensão. A gordura subcutânea espessa no segmento nasolabial
é denominada coxim adiposo malar, que é uma terminologia
confusa, dado que sua posição é predominantemente medial à
proeminência do zigoma na parte peribucal da porção média
da bochecha3,4 (Fig. 6.2).
Dentro da camada subcutânea, a fi xação à porção supraja-
cente da derme é mais forte do que em sua superfície profunda,
devido à disposição em árvore das fi bras cutâneas reticulares (Fig.
6.5). Na dissecção superfi cial, ou seja, subdérmica da camada
subcutânea são encontradas muitas fi bras cutâneas reticulares.
Na interface com a camada 3 subjacente, existem poucas fi bras,
embora mais largas, e menos gordura subcutânea, que parece
não descer completamente até a interface, onde ela recobre os
músculos superfi ciais, orbicular das pálpebras e platisma.
Isso explica por que, cirurgicamente, a camada subcutânea
pode ser mais facilmente dissecada da superfície externa da
camada muscular subjacente (orbicular ocular e platisma) do
que em outras partes da camada 3.
As fi bras reticulares não são uniformes em toda a extensão
da face, mas variam em sua orientação e disposição de acordo
com a região. Essa variação refl ete a anatomia da quarta camada
subjacente. Uma vez que será mais aparente quando a quarta
camada for discutida, a linha de ligamentos retentores continua
verticalmente através da camada subcutânea para formar septos
que formam limites que compartimentalizam as áreas mais
móveis.5 Do mesmo modo, onde a camada subcutânea recobre
os espaços (na quarta camada), não existem ligamentos subcu-
tâneos orientados verticalmente que se estendem pela região. Em
contraste, as fi bras reticulares subjacentes aos espaços têm orien-
Palpebral-jugal
Malar
Nasolabial

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
57
Fig. 6.5 Os ligamentos do sistema de suporte fi broso multiconectados da face podem ser comparados com uma árvore. Esse sistema fi xa os
tecidos moles ao esqueleto facial unindo todas as camadas da face. Os ligamentos retentores são fi xados ao periósteo e à fáscia do músculo
profundo e dispersam-se por uma série de ramos para dentro e em todo o SMAS. Na porção externa da camada subcutânea, o número aumentado
de fi bras reticulares cutâneas mais delgadas fi xa a derme com vigor.
Fig. 6.4 As camadas da face. As cinco camadas do escalpo são um protótipo da anatomia facial e a base mais simples para a estrutura complexa
em outros pontos da face. A camada 4 é a mais modifi cada, consistindo em ligamentos e espaços que se alternam. O trajeto do nervo facial muda
de nível na transição do limite ligamentoso desde a face lateral até a face anterior. Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the midcheek:
facial layers, spaces, and the midcheek segments; Clin in Plast Surg. 2008;35:395-404.
1. Pele
2. Subcutâneo
3. Musculoaponeurótica
4. Ligamentos fi xadores e
espaços correspondentes
5. Periósteo e fáscia profunda
Derme
Retículo
cutâneo
SMAS
Ligamento
retentor
Periósteo

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
58
Fig. 6.6 Evolução dos músculos faciais. A trajetória migratória dos músculos em evolução, incluindo suas conexões e os níveis múltiplos dos
músculos, explica a localização defi nitiva dos ramos do nervo facial. A lâmina mandibular divide-se ao meio, em dois troncos ao redor da cavidade
bucal. O tronco superior, a lâmina infraorbitária, separa-se precocemente para formar a porção média da região malar em desenvolvimento,
enquanto a lâmina mandibular continua para o interior do terço inferior. As duas lâminas se conectam de novo posteriormente no modíolo, o que
explica os dois troncos jugais do nervo facial. A lâmina infraorbitária, por sua vez, divide-se ao meio ao redor da cavidade orbitária, bem como
emite ramifi cações para níveis de profundidade diferentes.
Lâmina
occipital
Lâmina
cervical
Lâmina
infraorbitária
9 semanas
10 semanas
11 semanas
tação predominantemente horizontal, sendo em camadas estra-
tifi cadas que são menos restritivas ao movimento subjacente.
Correlação clínica. A variação na disposição das fi bras cutâneas
reticulares é responsável pela variabilidade na facilidade de
dissecção subcutânea entre diferentes partes da face. No local
em que a dissecção subcutânea é feita sobre um espaço e as
fi bras cutâneas reticulares são mais horizontais, a camada sub-
cutânea tende a separar-se com relativa facilidade, frequente-
mente com dissecção romba simples. No local em que a
dissecção subcutânea é feita diretamente sobre um ligamento
facial, os septos verticais são responsáveis por adesão mais fi rme
entre o SMAS e a derme. A dissecção cortante geralmente é
necessária para liberar as estruturas nesse local.
Camada três – musculoaponeurótica
Para preencher seu papel funcional, a face contém muscula-
tura esquelética dentro de sua estrutura de tecidos moles. Esses
músculos “intrínsecos” da expressão facial são fundamental-
mente diferentes dos músculos esqueléticos abaixo da fáscia
profunda, que movimentam ossos, porque eles movem os
tecidos moles dos quais são uma parte. Todos os músculos da
face estão no interior dessa camada, envolvidos em grau variá-
vel por uma cobertura e revestimento fascial. Os músculos são
todos derivados do segundo arco branquial embrionário. Os
músculos precursores migram para os tecidos moles faciais em
uma série de lâminas, cada lâmina sendo inervada pelo seu
próprio ramo do nervo facial. Embora os músculos defi nitivos
tenham subsequentemente perdido a continuidade com sua
origem, os ramos do nervo facial permanecem como indica-
dores da trajetória migratória, como o rastro de fumaça de um
avião.
Na face anterior, as massas de músculo migrado estão loca-
lizadas, principalmente, sobre e ao redor da órbita e da cavidade
bucal. A dupla inervação do corrugador dos supercílios demons-
tra a origem dupla da massa muscular que migrou da lâmina
supraorbitária, assim como da infraorbitária.

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
59
No escalpo padrão, a terceira camada demonstra princípios
fundamentais sobre os músculos faciais. O músculo superfi cial,
occipitofrontal, movimenta os tecidos moles suprajacentes,
incluindo a pele do escalpo e da fronte. Embora os músculos
tenham área mínima de origem óssea, que é remota (na linha
nucal superior), eles têm extensa área de inserção no interior
dos tecidos moles suprajacentes.
A bainha fi brosa que engloba o frontal e o occipital é con-
tínua por todo o escalpo, enquanto os músculos englobados
são descontínuos. No local em que a fáscia está presente sem
músculo interposto, as camadas superfi ciais e profundas da
bainha são apostas e fundidas para formar a gálea aponeuró-
tica. Esta é a base para a parte aponeurótica da terceira camada.
A camada fascial superfi cial é delgada no local em que recobre
o músculo e, em áreas como a fronte, fi bras musculares se
estendem para o interior da camada subcutânea. Em contraste,
a camada profunda da fáscia é mais espessa, mais fi rme e
fornece uma superfície deslizante na interface com a quarta
camada subjacente. A descrição original do SMAS, em 1976, foi
essencialmente a da terceira camada, uma vez que ela se aplica
aos terços médio e inferior da face.6 O componente muscular
superfi cial plano predomina em algumas áreas da camada 3,
embora em locais sem músculo o elemento aponeurótico seja
predominante.
Quando um retalho de escalpo é elevado, ele naturalmente
separa-se do periósteo após a liberação de inserções mínimas
na camada 4. Um retalho de escalpo, sendo uma fusão natural
das três camadas externas, é uma unidade composta tanto
anatômica quanto funcionalmente. O componente fi broso das
três camadas externas é a fáscia superfi cial da face. O SMAS é
o mais profundo das três camadas da unidade composta. Nos
terços médio e inferior da face, a estrutura composta também
está presente, embora seja obviamente menos aparente.
músculos. O frontal é fi xado pelo ligamento temporal superior
ao longo da linha temporal superior; o orbicular dos olhos é
estabilizado a seu bordo inferolateral pelo ligamento zigomático
principal; e o platisma é estabilizado a seu bordo superior pelo
ligamento massetérico principal superior (Fig. 6.15).
A estrutura em três camadas compostas da face sugere que
seria mais lógico usar o SMAS como um “guia cirúrgico” para
as camadas de tecidos moles suprajacentes do que utilizá-lo
com um retalho de escalpo.
Os músculos mais profundos dentro da camada 3 são con-
centrados somente nas áreas de função maior, relacionadas com
as cavidades ósseas. Para o terço superior, eles são o corrugador
dos supercílios e o prócero. Ao redor da cavidade bucal, os
músculos mais profundos são os elevadores (zigomáticos maior
e menor, elevador do lábio superior e elevador do ângulo da
boca) e os depressores (depressor do ângulo da boca e depres-
sor do lábio inferior) do esfíncter bucal. Em comparação com
os músculos superfi ciais, os profundos são de uma origem rela-
tivamente maior no esqueleto próximo aos tecidos moles-alvo
e têm um trajeto curto através da camada 4 até uma área de
inserção mais focada. É muito interessante observar que os
músculos intrínsecos mais profundos das pálpebras, o elevador
e a fáscia capsulopalpebral, não se originam desses músculos
faciais, mas têm origem orbitária.
Camada quatro
No escalpo, a camada 4 é um plano deslizante, sem outras
estruturas além do tecido areolar frouxo, que permite a movi-
mentação da fáscia superfi cial composta suprajacente, secundá-
ria à contração do occipitofrontal. Não existem estruturas que
atravessam a camada e impedem a movimentação. Contudo,
nos locais em que o escalpo é fi xado ao seu limite com a têmpora,
ao longo da linha temporal superior e através do rebordo orbi-
tário superior, existe uma forma de fi xação ligamentar. Essa
disposição anatômica ilustra o padrão básico da camada 4.
No escalpo, a anatomia da quarta camada é tão inerente-
mente simples e segura para a cirurgia, que um retalho de
escalpo subgaleal é a camada mais fácil e mais natural para a
dissecção. Em contraste, a camada 4 sobre a face propriamente
dita é o mais complexo e mais perigoso nível para a dissecção.
Essa complexidade resulta da compactação dos componentes
da porção média da bochecha durante a evolução dos vertebra-
dos, de modo tal que as cavidades e as estruturas relacionadas
com sua atividade dinâmica estão tão próximas que se sobre-
põem. Além disso, a camada 4 é o campo de batalha no qual
se trava a luta entre a mobilidade e a estabilidade.
As seguintes estruturas estão contidas no interior da camada
4, mas cada uma é distribuída em uma das diferentes regiões
citadas a seguir:
1. Ligamentos fi xadores da face.
2. Camada profunda dos músculos intrínsecos.
3. Espaços dos tecidos moles.
4. Áreas imóveis de anatomia importante.
5. Ramos do nervo facial.
A complexidade da anatomia dentro da camada 4 torna-se
simplifi cada quando se compreende como essas estruturas são
dispostas. Os seguintes princípios auxiliam nesse entendimento:
•
Recobrindo o esqueleto, a camada 4 está composta essen-
cialmente de uma série de “espaços” e áreas imóveis de
anatomia importante.
Princípio
Um retalho composto é uma estrutura anatômica
naturalmente integrada.
A camada 3 é a camada genérica contínua da face que, para
propósitos descritivos, tem nomes diferentes para localizar
determinada parte da fáscia superfi cial. Gálea é o nome da parte
do couro cabeludo e fáscia temporoparietal é onde essa camada
se estende sobre a têmpora, enquanto sobre a borda orbitária
e a parte superior da bochecha ela é o músculo orbicular e sua
fáscia.
Os músculos defi nitivos no nível 3 apresentam disposição
estratifi cada. Os músculos planos e chatos formam a camada
superfi cial que cobre a face anterior da região facial: o frontal
recobre o terço superior e o orbicular dos olhos, o terço médio.
O platisma, sobre o terço inferior, estende-se sobre a parte lateral
da face, presumivelmente relacionado com o movimento man-
dibular, que funcionalmente domina o terço inferior. Os mús-
culos superfi ciais estão mais intimamente relacionados com a
camada subcutânea suprajacente do que com as estruturas mais
profundas. Os músculos planos superfi ciais apresentam fi xação
direta mínima ao osso. Eles são estabilizados indiretamente ao
esqueleto por um ligamento localizado no bordo lateral dos

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
60
•
Os espaços são áreas funcionais móveis. Cada espaço tem
um limite defi nido e uma fi xação mínima.
•
Os limites tendem a ser a parte menos móvel dos tecidos
moles.
•
Os ligamentos fi xadores são localizados interiormente e refor-
çam os limites que separam as diferentes áreas funcionais.
•
Os músculos intrínsecos da camada mais profunda se fi xam
ao osso dentro dos limites.
•
Superfi cialmente, os músculos se inserem nos tecidos moles
móveis na camada 3, na área de mobilidade máxima.
•
Todos os músculos profundos de signifi cado clínico se fi xam
ao rebordo ósseo da cavidade bucal.
•
Os ligamentos fi xadores e as origens musculares comparti-
lham uma origem óssea em seus limites.
•
Uma linha de inserção ligamentosa continua ao redor do
perímetro das cavidades ósseas.
Para permitir os movimentos físicos dos tecidos moles sobre o
esqueleto rígido subsequentes à contração dos músculos super-
fi ciais, os tecidos moles da face incorporam uma disposição
anatômica única, na forma de uma série de espaços. Os movi-
mentos são possíveis somente em virtude da presença de
espaços abaixo dos músculos. Os espaços situam-se entre os
locais de fi xação. Os espaços faciais são de duas formas:
Fig. 6.7 Relação entre os músculos e os espaços subjacentes. A movimentação ocorre nos locais em que existe músculo na camada 3 e um espaço
relacionado na camada 4. Os espaços são, de superior para inferior: pré-septal da pálpebra inferior, pré-zigomático, mastigatório para o coxim
gorduroso jugal e pré-massetérico.
Princípio
A anatomia dos tecidos moles em cinco camadas deve ser
considerada nessas duas variantes:
1.
Que recobre o esqueleto.
2.
Que recobre as cavidades ósseas.

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
61
1. Os espaços fornecidos pelas cavidades ósseas, os espaços
pré-septal e conjuntival das pálpebras no interior da órbita,
o vestíbulo da cavidade bucal abaixo dos lábios e o seg-
mento nasolabial das bochechas.
2. Os espaços dos tecidos moles suprajacentes que recobrem
o esqueleto facial entre as cavidades ósseas. As séries de
espaços teciduais entre os níveis 3 e 5 não possuem inserção
dos tecidos moles móveis ao esqueleto subjacente.
O signifi cado dos espaços somente agora está se tornando mais
compreensível. Os espaços não são essenciais somente para a
função; sua presença explica muito sobre as mudanças que
ocorrem com o envelhecimento facial. A aparência com o enve-
lhecimento das proeminências malares, bochechas e pregas
labiomandibulares é devida inteiramente às alterações de espaços
dos tecidos moles faciais previamente não reconhecidos.7
Ligamentos fi xadores da face. Os ligamentos fi xadores da face
situam-se em localizações específi cas.8,9 Esses locais estão entre
as áreas de movimentação (espaços). Os troncos dos ligamentos
passam através da camada 4 como parte do sistema de suporte
fi broso multiconectado.2,10 Essas estruturas originalmente não
eram consideradas ligamentos, uma vez que não fazem parte do
sistema musculoesquelético e não têm a aparência típica dos
ligamentos, como o ligamento cruzado. Contudo, um ligamento
é, por defi nição, uma estrutura fi brosa que se liga ou se prende
a estruturas adjacentes. Os ligamentos dos tecidos moles
assumem formas variadas compatíveis com as funções da face.
Fig. 6.8 As três formas morfológicas dos
ligamentos faciais. Moss CJ, Mendelson BC, and
Taylor GI. Surgical anatomy of the ligamentous
attachments in the temple and periorbital
regions. Plast Reconstr Surg 2000;105:1475.
Princípio
No local em que houver um músculo na face sempre
haverá um espaço relacionado.
Plano subgálea
Gálea
SEPTOS:
Septo temporal superior
Septo temporal inferior
ADESÕES:
Adesão temporal
Espessamento orbitário lateral
LIGAMENTOS VERDADEIROS:
Ligamento zigomático
Ligamentos massetéricos
Pele
SMAS
Plano sub-SMAS
Fáscia profunda
Ligamento mandibular

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
62
A porção lateral da face, imediatamente à frente da orelha,
não é uma área móvel. Essa zona de ausência de movimentos
se estende em direção à cartilagem auricular por 25-30 mm,
devido a uma área de inserção ligamentosa à fáscia auricular do
platisma (PAF), importante, mas pouco considerada.11 A PAF é
única porque compõe-se de duas camadas formadas em uma
estrutura. Ela consiste em uma área difusa do ligamento da
camada 4, que se une ao SMAS com a fáscia massetérica paro-
tídea e a cápsula parotídea subjacente. Ela inclui a parte do
SMAS (camada 3) entre a cartilagem auricular e o bordo poste-
rior do platisma. É tanto parte do SMAS (camada 3) como do
ligamento (camada 4). A pele do retináculo suprajacente à PAF
é “densa” porque não recobre um espaço. Em direção ao bordo
anterior da PAF, no local em que o platisma está presente, as
camadas de tecidos moles são móveis.
Correlação clínica As qualidades únicas da PAF são importantes
para a suspensão facial. Quando uma suspensão facial do SMAS
tradicional é realizada, não é fácil elevar o SMAS pré-auricular
(uma vez que ele envolve a segmentação dos componentes
fundidos da PAF). Essa dissecção é difícil porque não é um
plano de separação natural, como ocorre, por exemplo, ao se
elevar o SMAS no local em que ele recobre um espaço. A PAF
fundida fornece resistência aos tecidos, o que é uma vantagem
para as suturas de suporte usadas para fi xar o SMAS móvel
avançado e a parte posterior do platisma.
Se uma tração da frouxidão da face anterior deve ser alcan-
çada, quando operamos através da face lateral, o cirurgião deve
desviar a linha vertical dos ligamentos retentores, caso eles
permaneçam sufi cientemente fortes para fornecerem resistência
para qualquer efeito de tração (Fig. 6.10).
Na face anterior, os ligamentos são dispostos ao redor da
entrada de cada cavidade óssea. Como não há quaisquer liga-
Fig. 6.9 Anatomia topográfi ca de nível 4 sobre a
face lateral. Ligamentos (vermelho), espaços (azul)
e áreas de anatomia importante (hachurado). A
maior área de ligamento, a PAF, domina a parte
posterior do nível 4 na parte menos móvel da
face. As transições da porção lateral da face são
para a região facial anterior na linha vertical dos
ligamentos fi xadores. Imediatamente acima e
abaixo do arco zigomático situam-se áreas
triangulares que contêm a anatomia importante
procedente da porção lateral da face em direção à
porção facial anterior.
mentos fi xadores a partir do interior das cavidades ósseas para
dar suporte aos oclusores móveis das pálpebras e lábios, existe
uma união compensatória dos ligamentos no último local dis-
ponível para o suporte esquelético.
Espaços faciais sub-SMAS
A camada 4 sub-SMAS é ampla-
mente composta de “espaços”.7 Esses intervalos têm limites defi -
nidos, e nestes são localizados os ligamentos fi xadores. Os
espaços são, por defi nição, seguros, porque não existem estru-
turas no interior e nenhuma estrutura os atravessa. Isso é impor-
tante para o cirurgião, uma vez que todos os ramos do nervo
facial encontram-se externamente aos espaços. Como os espaços
permitem movimentos, ocorre o desenvolvimento de maior
frouxidão do espaço do que nos limites ligamentosos. Essa
frouxidão diferencial é responsável por muitas das mudanças
características do envelhecimento.
Princípio
Os espaços de tecidos moles oferecem ao cirurgião áreas
“pré-dissecadas” que tornam desnecessária uma dissecção.
Isso signifi ca redução de sangramento, hematomas e risco
de trauma do nervo facial.
Ao operar no espaço temporal superior, no intervalo entre a
fáscia temporal superfi cial (temporoparietal) e a superfície da
fáscia temporal profunda subjacente (músculo temporal), a dis-
secção romba simples é sufi ciente apenas para separar o tecido
areolar frouxo e converter um espaço potencial em um espaço
real. Uma abordagem cirúrgica diferente é necessária, quando
os limites ligamentosos são liberados, como quando os ramos
temporais dos ramos do nervo facial estão próximos.

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
63
O limite ligamentar que separa o espaço frontal do espaço
temporal superior é o septo temporal superior, que se origina
ao longo da linha temporal superior (a zona de fusão).8 No
interior da têmpora, uma segunda estrutura ligamentosa fi bro-
membranosa, o septo temporal inferior, cruza a superfície
externa da fáscia temporal profunda e separa o espaço temporal
superior de uma zona de formato triangular inferior, contendo
anatomia temporal detalhada. O septos temporal superior e
temporal inferior se encontram nos respectivos cantos do liga-
mento temporal de forma triangular (também chamado
orbital),12 uma área de adesão ligamentosa ao periósteo subja-
cente e à fáscia temporal profunda adjacente (Fig. 6.11).13
Conforme observado na têmpora e na fronte-padrão, a
quarta camada é composta por uma série de espaços separados
por limites, contendo os ligamentos faciais, os músculos faciais
mais profundos e os ramos do nervo facial. Em virtude dos
movimentos maiores dos terços médio e inferior da face é
necessário que existam mais espaços dos tecidos moles.
O espaço pré-zigomático recobre a proeminência do corpo
do zigoma e permite o deslocamento do orbicular dos olhos,
parte orbitária, em seu teto (Fig. 6.12).14
O espaço em forma triangular se correlaciona com a forma
da plataforma óssea e é unido superiormente pelo ligamento
fi xador orbicular e inferomedialmente pela linha dos ligamen-
tos zigomáticos. A contração do músculo suprajacente resulta
em linhas do sorriso zigomático visíveis inferiormente às linhas
horizontais mais inferiores. Com o envelhecimento, a frouxi-
dão do teto dessas linhas zigomáticas torna-se cada vez mais
proeminente e pode, eventualmente, estar presente em repouso.
Uma frouxidão adicional pode resultar em abaulamento do
teto do espaço em repouso, as chamadas proeminências malares
ou bolsas malares (também chamadas de meia-lua malar). A
presença dessas alterações indica frouxidão do orbicular, para
a qual o aumento da rigidez é o tratamento. Ao atuar cirurgi-
camente no espaço pré-zigomático, é lógico e inerentemente
mais seguro usar dissecção romba, com um instrumento cirúr-
gico adequado ou com os dedos.15
O espaço pré-massetérico no terço inferior da face lateral
é análogo ao espaço temporal que recobre a fáscia profunda de
um músculo da mastigação.10 A abertura da mandíbula sem
restrição dos tecidos moles suprajacentes necessita que os movi-
mentos dos tecidos moles sejam proporcionados pelo espaço
pré-massetérico. Eventualmente, a frouxidão se desenvolve no
espaço do teto do platisma e em sua fi xação, ao longo dos
limites inferior e anterior, levando ao abaulamento que forma
a bochecha e a prega labiomandibular (Fig. 6.13).
O espaço mastigatório (também chamado espaço jugal,
devido ao seu conteúdo, o coxim gorduroso jugal) tem carac-
terística diferente, pois situa-se na face anterior (Figs. 6.7 e
6.13). Ele recobre a porção média da bochecha, medialmente
ao masseter. Similar à cavidade bucal, o espaço mastigatório
facilita os movimentos do segmento nasolabial suprajacente da
porção média da bochecha. O envelhecimento resulta em fra-
queza do suporte dos limites e teto, especialmente pelo atrito
dos ligamentos massetéricos. Como resultado, o platisma
torna-se menos intensamente ligado ao masseter, permitindo
que o espaço mastigatório fi que abaulado inferiormente,
abaixo do nível da comissura bucal e dentro da parte inferior
Fig. 6.10 Conceito de nível 4 da porção
anterior da face. Observe os limites
ligamentosos ao redor da entrada para
as cavidades ósseas e as áreas de ligamento
reforçadas.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
64
da face (Fig. 6.15). Com a queda mais signifi cativa, a gordura
jugal passa a recobrir o bordo anterior do masseter inferior,
de modo tal que o volume da gordura deslocada aumenta a
proeminência da prega labiomandibular.
O acesso cirúrgico ao espaço mastigatório é obtido através
dos bordos enfraquecidos com os espaços adjacentes, seja o
espaço pré-massetérico, seja a cavidade bucal ou o periósteo
sobre a parte inferior do zigoma.
Áreas de anatomia importante Sobre a face lateral, no outro
lado do arco zigomático, encontram-se duas áreas similares
contendo anatomia importante (Fig. 6.9). Essas áreas não têm
sido mencionadas especifi camente na literatura cirúrgica; então,
com propósitos de descrição, elas são nomeadas neste texto
como as áreas de anatomia importante temporal inferior e
massetérica superior, uma vez que não têm espaços nem liga-
mentos. Por defi nição, elas não são espaços, já que contêm
estruturas anatômicas e não são revestidas por mucosa. Ambas
têm tecido gorduroso mole que protege seu conteúdo e podem
ser abertas delicadamente, como um espaço, usando-se uma
técnica de dissecção precisa.
A área de anatomia importante temporal inferior entre o
espaço temporal superior e o arco é o caminho de passagem da
face lateral em direção ao terço superior (Fig. 6.11). Os ramos
temporais do nervo facial são suspensos a partir do teto em um
estrato de camadas de tecido gorduroso protetor imediatamente
inferior ao septo temporal inferior. O conteúdo, que cruza a
área de um nível profundo para superfi cial, inclui tanto os
ramos do nervo zigomaticotemporal quanto a veia sentinela.
A área de anatomia importante massetérica superior, entre
o bordo inferior do arco e o espaço pré-massetérico, é a via
desde a face lateral em direção à porção média da bochecha e
ao maxilar superior. Nesse ponto, as estruturas trafegam lado a
lado, mas não se cruzam da profundidade para a superfície. Elas
incluem a extensão anterior da glândula parótida, seu lobo
acessório e o ducto parotídeo. O ramo zigomático encontra-se
acima, e o tronco jugal superior do nervo facial situa-se infe-
riormente ao ducto.
Fig. 6.11 Anatomia ligamentosa da região temporal e do espaço temporal superior. Os limites do espaço são o septo temporal superior (STS) e o
septo temporal inferior (STI), que são extensões da adesão do ligamento temporal (ALT). Nenhuma estrutura cruza o espaço temporal. A ALT
continua medialmente para a adesão ligamentosa supraorbitária (ALS). Inferiormente ao espaço temporal situa-se a área triangular de anatomia
temporal detalhada (hachurada). Atravessando o nível 4 nessa área, encontram-se os ramos medial e lateral do nervo zigomático temporal (NZT) e a
veia sentinela. Os ramos temporais do nervo facial (TNF) correm abaixo da fáscia temporoparietal, sobre a área imediatamente inferior ao septo
temporal inferior. O septo periorbitário (SP; verde) situa-se no rebordo orbitário, no limite da cavidade orbitária. O espessamento orbitário lateral
(EOL) e o espessamento linear lateral (ELL) são partes do septo periorbitário. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the
ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg 2000;105:1475.
STI
STI
ALT
Temporal
ALT
ALS
ALS
NZT
NZT
TNF
EOL
SP
SP
SP
SP
NZF
NZF
EOL
ELL
ELL

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
65
Fig. 6.12 O espaço pré-zigomático recobre o corpo do zigoma. As origens dos músculos zigomáticos se estendem sob o assoalho. O teto é
formado pelo orbicular dos olhos, revestido pela gordura ocular suborbicular (GOSO). O bordo ligamentoso superior, formado pelos ligamentos
fi xadores orbiculares, não é tão resistente quanto o bordo inferior reforçado do ligamento zigomático. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP, Jr.
Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002;110:885.
Uma dissecção cuidadosa nessa área pode ser necessária
para se obter acesso aos ligamentos zigomático lateral e masse-
térico superior.
Ramos do nervo facial A confi ança na realização da cirurgia
facial vem da compreensão do trajeto dos ramos do nervo facial,
e isso se baseia na anatomia das camadas faciais, conforme
previamente descrito. O caminho fi nal dos nervos para a porção
anterior da face é por baixo dos músculos na camada 3.
Correlação Clínica Os ramos do nervo facial estão “sob risco
máximo” nos locais em que atravessam a camada 4 para ter
acesso à camada 3. Os nervos cruzam esse nível em localizações
previsíveis em relação à linha ligamentosa vertical, que defi ne
a transição face lateral/face anterior, local em que eles estão sob
a proteção dos ligamentos fi xadores (Figs. 6.4 e 6.7).
Temporal e mandibular são os ramos do nervo facial mais
importantes em termos de risco cirúrgico. Os ramos temporais
ganham a porção inferior da camada 3 imediatamente ao dei-
xarem a parótida, inferiormente ao arco zigomático. Esses
ramos trafegam dentro da camada de tecido gorduroso estrati-
fi cado contida em um envelope fi broso suspenso desde a porção
inferior do SMAS temporal, à medida que eles passam sobre o
arco e o triângulo temporal inferior, onde situam-se imediata-
mente inferiores ao septo temporal inferior (Fig. 6.11). Os
ramos temporais podem ser evitados com segurança, manten-
do-se o plano de dissecção diretamente sobre a superfície
externa da fáscia temporal profunda e evitando-se a neuropra-
xia por compressão decorrente da pressão do afastador.
Os ramos mandibulares estão sob risco nos locais em que
se fi xam por terem relação próxima com o ligamento. Inicial-
mente, isso ocorre no interior da PAF e depois, bem anterior-
mente, no ligamento mandibular (Fig. 6.13). Na maior parte
de seu trajeto, onde o nervo encontra-se relacionado com o
espaço pré-massetérico, ele é móvel. A ausência de ligamentos
fi xadores ao longo da mandíbula entre a PAF e o ligamento
mandibular permite mobilidade inerente ao tecido. Por essa
razão, não é necessário dissecar na vizinhança imediata do
ramo mandibular, a fi m de corrigir a frouxidão do platisma
suprajacente à mandíbula e ao triângulo submandibular.
Camada cinco
A camada de tecidos moles mais profunda é a fáscia profunda.
Essa camada encontra-se na forma de periósteo suprajacente ao
esqueleto ósseo, que tem, em sua maior parte, uma cobertura
móvel de gordura pré-periosteal, através da qual passam as
inserções para os músculos faciais profundos e os ligamentos
faciais. Nos oclusores de tecido mole móvel, que recobrem as
cavidades ósseas, não existe periósteo, e a quinta camada não
é estrutural, mas de revestimento móvel derivada da cavidade.
Pode ser tanto conjuntiva quanto mucosa bucal.
Sobre a face lateral dos músculos da mastigação oculta-se
amplamente o esqueleto e, nesse ponto, o equivalente à fáscia
profunda é a fáscia temporal profunda e a fáscia massetérica,
que também fornecem inserção para os ligamentos fi xadores. A
camada de revestimento da fáscia cervical profunda é a camada
correspondente no pescoço. A fáscia profunda é tradicional-
mente considerada o limite profundo do território da cirurgia
estética. Contudo, recentemente esse limite foi transgredido
pela suspensão subperiosteal e pelos procedimentos de plastia
óssea. No pescoço, ela é incisada para se ter acesso à glândula
submandibular, localizada mais profundamente.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
66
O periósteo é o transportador para todas as estruturas supra-
jacentes quando se realiza uma suspensão facial médio ou
subperiosteal do terço superior. O efeito de seu deslocamento
é transmitido por meio de todos os níveis do sistema de suporte
multiligamentoso.
Inerentemente, a anatomia do periósteo impõe limitações
que necessitam de considerações cirúrgicas especiais:
1. Uma correção exagerada é necessária para compensar o
fenômeno da suspensão retardada. Isso é feito para com-
pensar as alterações acumuladas com o passar dos anos por
todo o sistema de suporte ligamentoso inteiro para a derme,
a fi m de transmitir um efeito sufi ciente para obter as altera-
ções desejadas de forma e tono para a pele.
2. Há mais benefícios da suspensão subperiosteal nos locais
em que as camadas de tecidos moles suprajacentes encon-
tram-se mais fi xas. Isso ocorre nos locais suprajacentes ao
esqueleto, mas é menos evidente sobre as cavidades ósseas,
uma vez que não existe periósteo na pálpebra ou na parte
móvel da bochecha.
3. Em virtude da pouca distensibilidade do periósteo, é neces-
sário descolar uma área extensa, além da área imediata, para
a correção pretendida. A alternativa é realizar uma “libera-
ção periosteal”, que consiste em incisar o periósteo no seu
limite. Essa liberação no limite é comumente realizada ao
longo do rebordo orbitário superior e de modo menos con-
sistente ao longo do limite com a face lateral.
Camada seis
A camada 6 é um plano natural penetrado por dissecção subpe-
riosteal para criar um espaço. No escalpo, o periósteo se separa
tão prontamente do osso frontal que o cirurgião deve ter cautela
para não “retirar” o periósteo acidentalmente. Contudo, o peri-
ósteo é fi rmemente fi xado no local onde existe ligamento na
periferia, ao longo da linha temporal superior, e cruza o rebordo
orbitário superior.
Na face propriamente dita, o periósteo segue o mesmo
modelo de fi xação, sendo similar às outras camadas por não ter
uma fi xação uniforme. Ele refl ete a anatomia da quarta camada.
No local em que os músculos e ligamentos nos limites da
quarta camada suprajacente passam para o interior do osso, o
periósteo está fi rmemente aderido, assim como nas linhas de
sutura e nos forames. Em outros pontos, o periósteo não está
fi xado fortemente.
Anatomia das cavidades no esqueleto
A anatomia estratifi cada, conforme descrita sobre a lateral da
região da face, é modifi cada nos locais em que a órbita e a
cavidade bucal estão presentes sobre a porção anterior da face
(Fig. 6.1). Os espaços na superfície óssea devidos à presença
das cavidades correspondem a aproximadamente metade da
área superfi cial do esqueleto e necessitam de modifi cações em
relação à estrutura estratifi cada.
Fig. 6.13 O espaço pré-massetérico com formato romboide recobre a metade inferior do masseter. O teto do espaço é formado pelo músculo
platisma no SMAS. A borda posterior é defi nida pela margem anterior da PAF resistente, e a margem anterior é reforçada pelos ligamentos
massetéricos próximos à borda anterior do masseter. O limite inferior é similar ao mesentérico e não contém qualquer ligamento. A fraqueza de
fi xação do teto do platisma no limite inferior leva à formação de uma proeminência diretamente atrás do forte ligamento mandibular. O espaço
mastigatório que contém a gordura jugal é anterior aos ligamentos massetéricos superiores. Todos os ramos do nervo facial situam-se ao redor e
externamente ao espaço. O ramo mandibular cirurgicamente importante, após deixar a PAF fi xa, passa sob o limite inferior do espaço, depois se
eleva sobre a superfície externa altamente móvel da margem mesentérica inferior, antes de alcançar o ligamento mandibular. Reproduzido, com
permissão de Springer Science Business Media: Surgical anatomy of the lower face; the premasseter space, the jowl and the labiomandibular fold.
Aesth Plast Surg 2008;32(2):185-195, Mendelson, Freeman, et al. Figure 3.10

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
67
A maior parte dos movimentos da face resulta da atividade
muscular nos tecidos moles suprajacentes aos espaços e nos
tecidos periorbitários, no caso das órbitas. Os movimentos que
ocorrem na parte lateral da face são essencialmente passivos,
secundários aos movimentos ativos dos músculos da porção
anterior da face, na região facial ao redor dos olhos e da boca
e aos movimentos da mandíbula.
Os ligamentos retentores são uma característica da anato-
mia esquelética e não estão presentes nos espaços. Como a
fáscia profunda da camada 5 não está presente sobre as cavida-
des ósseas, não há base para a fi xação dos ligamentos. Uma vez
que os ligamentos não existem sobre as cavidades, não há o
mesmo reforço vertical através das fi bras reticulares cutâneas.
Ao redor dos rebordos ósseos, existem transições anatômi-
cas e funcionais entre a estabilidade relativa sobre a área fi xa de
inserção esquelética e a alta mobilidade dos oclusores de tecidos
moles sobre as cavidades ósseas. Isso ocorre principalmente na
camada 4, lugar em que existe uma concentração de ligamentos
ao redor dos rebordos ósseos, no último local disponível para
a fi xação ligamentar dos tecidos moles antes do vazio da cavi-
dade óssea (Fig. 6.14).
O conceito de camada genérica 5 também explica a anato-
mia dos tecidos moles nos locais em que ela recobre as cavi-
dades ósseas. O espaço submuscular das pálpebras inferiores,
entre o septo orbitário e o orbicular pré-septal suprajacente,
possibilita a mobilidade das pálpebras. Esse espaço contribui
Fig. 6.14 Anatomia sobre o esqueleto da parte média da região
malar e cavidades ósseas adjacentes, mostrando a relação dos
espaços dos tecidos moles com os espaços das cavidades ósseas.
As transições dos tecidos moles são localizadas ao longo do
rebordo das cavidades ósseas, orbitárias e bucais. O espaço
pré-zigomático é separado do pré-septal da pálpebra inferior pelo
ligamento fi xador orbicular e do vestíbulo da cavidade bucal pela
linha dos ligamentos zigomáticos. Os ligamentos continuam
através das camadas de tecidos moles para fornecer fi xações
dérmicas, que se evidenciam sobre a superfície cutânea como
sulcos cutâneos. O espaço pré-zigomático permite mobilidade da
parte externa da bochecha no local em que ela recobre o
zigoma, mas o espaço não se estende medialmente sobre a
maxila. Os movimentos da parte medial da bochecha são
possibilitados pela gordura (nível 4) pré-periosteal.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
68
Fig. 6.15 Os espaços faciais e seu papel no envelhecimento da região facial. Face jovem (esquerda) e idosa (direita). A distensão dos espaços
faciais ocorre secundariamente à frouxidão de seus limites ligamentosos. Esse processo é mais acentuado no teto dos espaços: bolsas palpebrais
inferiores (espaço pré-septal da pálpebra inferior), projeções malares (espaço pré-zigomático), pregas nasolabiais (vestíbulo da cavidade bucal),
bochechas (espaço pré-massetérico) e pregas labiomandibulares (espaço mastigatório). Uma frouxidão maior ocorre nos espaços faciais inferiores
devido ao movimento da mandíbula. Os ligamentos massetéricos, ilustrados, ao longo do bordo anterior do masseter sofrem, com o
envelhecimento, atrito com distensão, de modo que o platisma suprajacente perde sua relação estreita com o masseter e a mandíbula, levando ao
desenvolvimento de projeções na região das bochechas e pregas labiomandibulares.
para o padrão de mudanças do envelhecimento, especial-
mente o desenvolvimento das bolsas da pálpebra inferior. A
cavidade bucal é o maior dos espaços faciais e permite os
movimentos da maior parte da porção média da bochecha,
bem como dos lábios.
As camadas passam por adaptações signifi cativas quando
deixam a superfície óssea e continuam sobre os orifícios.
Somente a fáscia superfi cial externa, composta por três camadas,
forma essas extensões de tecidos moles, que têm a forma de um
retalho composto. A camada do SMAS no interior da extensão
do retalho tem o músculo orbicular esfi ncteriano ao redor da
margem livre da abertura do tecido mole das pálpebras e dos
lábios. Os ligamentos faciais (camada 4), que normalmente
sustentam os oclusores de tecido mole composto, não existem
sobre as cavidades. Eles são remotos nos locais em que são
condensados ao longo do rebordo ósseo. Essa é a base do liga-
mento periorbitário ao redor do rebordo orbitário, do qual a
parte palpebral inferior é o ligamento fi xador orbicular, que
estabiliza o orbicular suprajacente ao periósteo do rebordo
orbitário (Fig. 6.11). O orbicular não tem qualquer fi xação ao
septo orbitário (fáscia profunda) diretamente abaixo, além das
fi xações do orbicular aos tendões cantais medial e lateral e o
periósteo vizinho ao rebordo orbitário.
A camada de revestimento abaixo dos oclusores compostos
é derivada da cavidade subjacente (conjuntiva e mucosa bucal).
A extensão da cavidade bucal tem impacto maior sobre a
estrutura facial e sobre o envelhecimento da face. O vestíbulo
da cavidade bucal cobre uma grande área da superfície da
maxila e da mandíbula (Fig. 6.14). A parte do esqueleto subja-
cente a um espaço não está disponível para a inserção de liga-
mentos nem para suporte da cobertura dos tecidos moles sobre
essa grande área. Por essa razão, a região malar não inserida
suprajacente à cavidade bucal é a parte com menos suporte e a
mais móvel da face. A indicação para uma suspensão facial é,
comumente, para corrigir as mudanças que ocorrem nessa parte
fracamente sustentada da região malar ao redor dos lábios.
Anatomia e envelhecimento da face
A face jovial tem a aparência de plenitude arredondada. A frou-
xidão gradualmente se desenvolve nos limites dos espaços, em
consequência dos movimentos repetitivos que ocorrem com a
expressão facial e a função da mandíbula. A frouxidão se desen-
volve, principalmente, no teto dos espaços (nível 3). O revesti-
mento membranoso dos espaços passa por distensão em
proporção ao grau de fraqueza, que se desenvolve nos ligamen-
tos fi xadores adjacentes, embora estes não sejam uniforme-
mente afetados pela frouxidão. Por exemplo, na face inferior,
os ligamentos massetéricos inferiores, no limite anterior do
espaço pré-massetérico, passam por atrito; contudo, o liga-
mento mandibular próximo permanece forte e a frouxidão
resiste (Fig. 6.15).
À medida que as mudanças do envelhecimento progridem,
o abaulamento sobre os espaços contrasta com a restrição
imposta pelos ligamentos nos limites. Estes não se abaulam
tanto e formam os sulcos cutâneos (Fig. 6.3).

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
69
Fig. 6.16 Níveis alternativos de dissecção e intervenção em casos de suspensão facial. A dissecção pode ser realizada por qualquer uma das três
camadas alternadas, a saber: subcutâneo (camada 2), sub-SMAS (camada 4) e subperiosteal (camada 6) – para os dois terços da face. A intervenção
de reposicionamento é realizada na camada mobilizada, de acordo com o plano de dissecção. Esses planos são: pele (camada 1), SMAS (camada 3)
e periósteo (camada 5). Uma dissecção subcutânea (2) permite não somente realizar o reposicionamento da camada mobilizada 1, mas também a
fi xação da superfície da camada mais profunda evidenciada pela cirurgia, o SMAS no local em que este recobre um espaço.
Princípio
O padrão de frouxidão no teto e nas paredes dos espaços
determina amplamente a aparência característica das
mudanças do envelhecimento.
Aplicação da anatomia da técnica cirúrgica
Muitas técnicas de suspensão facial promovem resultados com-
paráveis. Contudo, a diferença nas análises mais detalhadas está
na extensão da forma facial harmoniosa alcançada e no equilí-
brio entre a tensão e a forma da pele. A tensão excessiva diminui
a forma natural. Ela é anatômica e especifi camente determinada
pelo nível no qual a dissecção foi realizada e a camada usada
para o procedimento (Fig. 6.16).16
A dissecção é realizada para se conseguir acesso aos tecidos
frouxos da porção anterior da face. O avanço é aplicado direta-
mente à camada que foi mobilizada na superfície superior do
plano de dissecção. Existem três possíveis camadas sobre as
quais se aplica a força de tração: pele (camada 1), SMAS (camada
3) e periósteo (camada 5), a camada transportadora para o
tecido suprajacente (não dissecado). Quando se realiza uma
dissecção subcutânea, há também a opção para tornar mais
rígida a superfície exposta da camada mais profunda (SMAS
devido ao SMAS subjacente, que não precisa ser dissecado
onde ele recobre um espaço). O SMAS aqui é inerentemente
móvel, e a frouxidão pode se tornar mais rígida por plicatura
ou imbricação.
Quanto mais superfi cial for a camada de transporte para os
tecidos moles frouxos suprajacentes, mais direto e mais efetivo
será o benefício do procedimento de reposicionamento nas
camadas 1 e 2. Do mesmo modo, o reposicionamento perios-
teal promove menor benefício quanto maior for a frouxidão da
pele e da camada subcutânea.
Aplicação à suspensão facial, níveis de
dissecção
Quando uma suspensão facial é iniciada sobre a porção lateral
da face, o nível de dissecção pode ser alterado na transição para
a porção anterior da face, como, por exemplo, subcutâneo para
a face lateral estendido ao sub-SMAS para a porção anterior da
face ou vice-versa. Como o objetivo da cirurgia é a correção da
frouxidão da porção anterior móvel da face, o nível de dissecção
usado para a face lateral é de importância secundária.
Nível 4: sub-SMAS
Compreender a anatomia da camada 4 permite que a dissecção
sub-SMAS seja utilizada de modo proativo. Isso fornece muitas
vantagens com base no fato de que os espaços são naturalmente
áreas pré-dissecadas, de modo que a dissecção cirúrgica é rápida,
fácil e atraumática. A abordagem cirúrgica é iniciada com dis-
secção subcutânea, que é estendida para frente, até sobre a parte
posterior do teto do espaço adequado. O espaço é então pene-
Tração 1
Dissecção 2
Dissecção 4
Dissecção 6
Subcutâneo –
Subcutâneo –
superfi cial
profundo
Plicatura do SMAS
Tração 1
Tração 3
Tração 5
Avanço do SMAS
Sub-SMAS
Subperiosteal

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
70
trado usando-se tração sobre o teto da camada 3. Uma vez no
interior do espaço, utiliza-se somente dissecção romba para
defi nir os limites.
Se a dissecção anterior ao espaço é requerida, a posição
dos ligamentos e dos nervos é indicada pelo conhecimento de
que eles estão localizados dentro dos limites. Uma técnica de
dissecção precisa é usada para localizar os ligamentos fi xado-
res residuais por seu efeito de criação de áreas de depressão e,
então, liberar os ligamentos quando for necessário. Nos
pacientes mais jovens, essa etapa é mais difícil, uma vez que
um maior número de ligamentos está presente e estes são mais
fi xos devido ao menor atrito provocado pelo menor tempo de
envelhecimento.
A anatomia da relação dos nervos com os ligamentos, nesse
ponto, fornece uma orientação à técnica. Como os ramos do
nervo facial são imediatamente adjacentes aos ligamentos, uma
técnica de dissecção precisa é então necessária. Uma tesoura
para dissecção romba é usada em um movimento suave de
lateralidade, orientado em direção vertical, ou seja, para fora.
Essa manobra fornece o efeito máximo sobre o ligamento,
enquanto, ao mesmo tempo, tem um efeito que poupa os
nervos. Os tecidos areolares e gordurosos circundantes sepa-
ram-se para revelar de modo claro o ligamento e quaisquer
nervos relacionados. Agora, sob controle visual, o ligamento
confere ao tecido uma força de estiramento, enquanto o nervo,
sendo mais móvel e orientado obliquamente, não é tão rígido
e pode ser desalojado para fora do caminho, não sendo afetado
pela força de estiramento controlada.
Os espaços podem ser usados, como pedras de pavimenta-
ção, para caminhar com segurança através da face. De fato, os
espaços vêm sendo utilizados há muito tempo na cirurgia facial,
sem serem considerados nesses termos conceituais. Alguns
exemplos disso incluem:
•
A abordagem (do espaço) transconjuntival, para acessar o
espaço pré-septal da pálpebra inferior.
•
A dissecção com elevação temporal profunda do espaço
temporal superior, ao redor do rebordo orbitário lateral,
para o interior do espaço pré-zigomático.
•
A abordagem pré-massetérica ao espaço mastigatório, usada
para reduzir a gordura jugal deslocada e reduzir a fl acidez
da fáscia superfi cial suprajacente lateral à comissura bucal.
ser abordada lateral (SMAS estendido)19 ou diretamente através
da porção anterior da face, pela pálpebra inferior (dissecção
zigorbicular).18, 20
Nível 2: subcutâneo
A camada subcutânea é única por ter espessura. Isso fornece
opções no que se refere ao nível dentro da camada para realizar
a dissecção.
Princípio
É mais fácil e mais seguro penetrar no SMAS no local em que
ele recobre um espaço, em vez de utilizar uma área em que
ele é fi xado pelo ligamento.
Princípio
A facilidade de dissecção varia em níveis diferentes dentro
da camada subcutânea.
Ao realizar uma dissecção subcutânea, o conhecimento dos
espaços no nível 4 proporciona uma dissecção mais fácil no
local em que a camada subcutânea recobre um músculo super-
fi cial, principalmente sobre o orbicular dos olhos e o platisma.
Os movimentos do músculo estão associados a menor fi xação
da camada subcutânea nessa interface, enquanto a orientação
das fi bras do retináculo é mais horizontal ao recobrir os espaços
cirúrgicos (abaixo do músculo).
Princípio
Em qualquer ponto na camada subcutânea, a orientação da
pele das fi bras reticulares cutâneas refl ete a anatomia subja-
cente do nível 4.
O papel pretendido para as fi bras reticulares fi brosas cutâneas
no rejuvenescimento determina em qual nível, dentro da camada
subcutânea, devemos realizar a dissecção. Se o retalho cutâneo
for para um reposicionamento, o componente reticular fi broso
deve ser deixado sobre o retalho, realizando-se um nível “pro-
fundo” de dissecção subcutânea. Se a plicatura externa do SMAS
anterior for o objetivo, o nível de dissecção subcutânea pro-
funda é necessário para que possamos visualizar a superfície
externa do SMAS.21, 22 A esse nível de dissecção subcutânea pro-
funda na interface com o nível 3 têm sido dados diversos
nomes, como plano musculoaponeurótico superfi cial (PMAS)11
e plano supraplatismal estendido (PSE).23
De modo alternativo, quando um retalho de SMAS “isolado”
deve ser usado, é vantajoso manter a maior parte da massa
reticular cutânea fi xada ao SMAS, uma vez que isso otimiza o
enrijecimento do retalho de SMAS delgado. Essa manobra é
alcançada com um nível superfi cial de descolamento subcutâ-
neo, o chamado “retalho de pele delgada”.24, 25
Princípio
A forma da face é o produto da forma do esqueleto facial e
da qualidade da fi xação dos tecidos moles suprajacentes.
Quando a “suspensão facial do plano profundo” foi introdu-
zida, o termo “profundo” referia-se à dissecção no nível 4,
profundamente ao SMAS.17 Embora não estivesse claro naquele
momento, a dissecção profunda dava-se somente sobre a face
lateral,18 uma vez que o nível de dissecção mudou para mais
superfi cial (nível 2 subcutâneo profundo) na transição para a
face anterior e sobre os músculos do nível 3, orbicular e zigo-
mático maior.3, 4 O procedimento do plano profundo evoluiu
para a “suspensão facial composta”,18 com a diferença que o
plano de dissecção sub-SMAS também foi usado na face ante-
rior. A dissecção sub-SMAS sobre a porção anterior da face pode

Capítulo 6 Anatomia da suspensão facial, sistema musculoaponeurótico superfi cial, ligamentos suspensores e espaços faciais
71
Referências
13. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of
the ligamentous attachments in the temple and periorbital
regions. Plast Reconstr Surg 2000;105:1475.
14. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP, Jr. Surgical anatomy
of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg
2002;110:885.
15. Aston SJ. The FAME Procedure. Presented at the Annual
Meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive
Surgeons, Dallas, Texas, November 9–13, 1996.
16. Mendelson BC. Surgery of the superfi cial musculoaponeurotic
system: principles of release, vectors, and fi xation. Plast
Reconstr Surg 2002;109:824–825.
17. Hamra ST. Deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg
1990;86:53.
18. Hamra ST. Composite Rhytidectomy. Plast Reconstr Surg
1992;90:1.
19. Stuzin JM, Baker TJ, Gordan HL, Baker TM. Extended SMAS
dissection as an approach to midface rejuvenation. Clin Plast
Surg 1995;22(2):295–311.
20. Hamra ST. The zygorbicular dissection in composite
rhytidectomy: An ideal midface plane. Plast Reconstr Surg
1998;102:1646.
21. Robbins LB, Brothers DB, Marshall DM. Anterior SMAS
plication for the treatment of prominent nasolabial folds and
restoration of normal cheek contour. Plast Reconstr Surg
1995;96:1279.
22. Trepsat F, Cornette de Saint-Cyr B, Delmar H, Goin J.-L, Thion
A. Les nouveaux liftings. Ann Chir Plast Esthet 1994;39:597.
23. Hoeffl in S. The extended supraplatysmal plane (ESP) facelift.
Plast Reconstr Surg 1998;101:494.
24. Connell BF, Gaon A. Surgical correction of aesthetic contour
problems of the neck. Clin Plast Surg 1983;10:491.
25. Connell BF. Neck contour deformities. The art, engineering,
anatomic diagnosis, architectural planning, and aesthetics of
surgical correction. Clin Plast Surg 1987;14:683.
Resumo
Este capítulo foi estruturado para auxiliar o leitor a desenvolver
uma compreensão conceitual da anatomia facial. É a moldura
que faltava na qual podemos fi xar as informações anatômicas,
detalhadas atualmente, disponíveis na literatura. Uma vez com-
preendidas, essas informações anatômicas tornam-se necessárias
para a aplicação clínica e, quando intensifi cadas pela experiên-
cia cirúrgica, fornecem a chave para o avanço da qualidade do
procedimento de rejuvenescimento facial.
1.
Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the
midcheek; facial layers, spaces, and the midcheek segments.
Clin Plast Surg 35:395–404, 2008.
2.
Mendelson BC. Chapter: Extended sub-SMAS dissection and
cheek elevation. Clin Plast Surg 22:325–339, 1995.
3.
Owsley JQ. Lifting the malar pad for correction of prominent
nasolabial folds. Plast Reconstr Surg 1993;91:463.
4.
Owsley JQ, Fiala TG. Update lifting the malar fat pad for
correction of prominent nasolabial folds. Plast Reconstr Surg
1997;100:715.
5.
Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face:
anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast
Reconstr Surg 2007;119:2219–2227.
6.
Mitz V, Peyronie M. The superfi cial musculo-aponeurotic
system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr
Surg 1976;58:80.
7.
Mendelson BC. Advances in understanding the surgical
anatomy of the face. In: Eisenmann-Klein M, Neuhann-Lorenz
C, eds. Innovations in plastic and aesthetic surgery, Chapter
18. New York: Springer Verlag. 2007, pp. 141–145.
8.
Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast
Reconstr Surg 1989;83:11.
9.
Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the
superfi cial and deep facial fascias: Relevance to rhytidectomy
and aging. Plast Reconstr Surg 1992;89:441.
10. Mendelson BC, Freeman ME, Woffl es W, Huggins RJ. Surgical
anatomy of the lower face; the premasseter space, the jowl and
the labiomandibular fold. Aesth Plast Surg 2008;32:
185.
11. Furnas D. The superfi cial musculoaponeurotic plane and the
retaining ligaments of the face. In: Psillakis JM. Deep face –
lifting techniques. New York, NY: Thieme Medical Publishers,
1994.
12. Knize DM, ed. The forehead and temporal fossa. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

7
C A P Í T U L O
Suspensão facial com técnicas
SMAS e FAME
Sherrell J. Aston e Jennifer Walden
História
A cirurgia de planos profundos da face e do pescoço está esta-
belecida hoje como uma parte permanente das cirurgias de
suspensão facial. Não há claro consenso a respeito de como
tratar o terço médio da face e o sulco nasolabial. Skoog intro-
duziu o conceito de retesamento da fáscia superfi cial do terço
médio da face e do músculo platisma no fi m dos anos 1960,
Mitz e Peyronie verifi caram a anatomia do sistema musculoa-
poneurótico superfi cial (SMAS) em 1976. A cirurgia do terço
médio da face progrediu após a descrição dos ligamentos de
retenção da face, já que o foco de rejuvenescimento facial
passou a incluir a correção do sulco nasolabial. A liberação dos
ligamentos massetericocutâneo e zigomaticocutâneo lateral
permitiu a elevação do SMAS para corrigir a parte inferior da
face abaixo do zigoma. Contudo, abordagens relativas ao SMAS
pré-zigomático avançaram na tentativa de se obter maior har-
monia entre as partes superior e inferior da face. Nesse esforço,
duas abordagens diferentes estão em uso:
1. Descolamento cutâneo amplo e dissecção isolada do retalho
SMAS-platisma.
2. Descolamento limitado na bochecha e, a partir deste ponto,
dissecção da camada do SMAS em continuidade com a pele.
Na suspensão facial de planos profundos, o plano de dissec-
ção do segmento lateral da face é sub-SMAS, mas, na região mais
anterior, o plano muda e torna-se mais superfi cial, recobrindo os
músculos zigomáticos, de forma que a gordura da região malar
permanece aderida ao retalho de pele. A técnica da suspensão
facial composta (posteriormente modifi cada por Hamra com a
dissecção zigo-orbicular) continua a dissecção sub-SMAS abaixo
da parte central da gordura malar, incluindo o SMAS pré-zigo-
mático e o músculo orbicular do olho e sua fáscia. Mendelson
notou que esse espaço pré-zigomático é cirurgicamente seguro, e
pode ser alcançado através da pálpebra inferior ou lateralmente
através de um espaço entre os ramos temporal e zigomático do
sétimo nervo, como feito na técnica FAME (Finger Assisted Malar
Elevation – elevação malar auxiliada pelo dedo).
Avaliação física
• Avalie a face em geral em relação à toda sua estrutura óssea,
incluindo a fronte, as órbitas, os zigomas, os arcos zigomá-
ticos, a maxila, a mandíbula, o mento, bem como os lábios,
o nariz e os dentes.
• Avalie a qualidade e a fl acidez da pele, depósitos de gordura
e/ou saliências na face e no pescoço.
• Avalie a espessura, a fl acidez e a mobilidade do terço médio
da face à manipulação com as pontas dos dedos.
•
Avalie o contorno ósseo da região malar e a espessura dos
tecidos moles medialmente do músculo zigomático maior.
•
Avalie os sulcos nasolabiais e labiomandibulares, se presentes.
•
Avalie o pescoço, incluindo depósitos de gordura, anatomia
do músculo platisma, posição do osso hioide, contorno da
cartilagem tireoide e posição da glândula submandibular.
•
Avalie as pálpebras inferiores em relação à integridade e à
função do músculo orbicular dos olhos.
•
Avalie as pálpebras inferiores em relação à proeminência de
gordura, proeminência da borda óssea da órbita, sulcos
palpebromalar e nasojugal.
•
Determine as principais preocupações do paciente.
•
Faça fotografi as detalhadas.
Anatomia
A região malar pode ser entendida como parte do terço médio
da face e se refere a uma porção da bochecha medial a uma
linha que se estende do processo frontal do zigoma à comissura
oral e da pálpebra inferior, acima, até o sulco nasolabial, abaixo.
É composta de duas partes funcionalmente distintas, incluindo
porção pré-zigomática sobre o corpo do zigoma e maxila, e
porção infrazigomática, embaixo, conforme descrito por Men-
delson (Cap. 6). Um dos principais determinantes da forma do
terço médio da face é a estrutura óssea subjacente, consideran-
do-se que ele conecta as cavidades orbital e oral e fornece uma
plataforma óssea para suas aderências esqueléticas e para os
73
Seção 3: Suspensão facial
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p