Cirurgia Plástica Estética_nodrm

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C A P Í T U L O
Suspensão das sobrancelhas por
acesso coronal
Daniel C. Baker e Ernest S. Chiu
História
A primeira descrição na literatura de suspensão das sobrance-
lhas por acesso coronal foi publicada por Passot em 1919.
Desde então, diversas modifi cações foram feitas por vários
cirurgiões plásticos talentosos, como Noel, Lexer, McIndoe,
Gonzalez-Ulloa, Vinas, Regnault, Connell e Ortiz-Monasterio
(Paul). A elevação convencional das sobrancelhas pode ser rea-
lizada mediante incisões cuidadosamente localizadas no couro
cabeludo, na linha anterior do cabelo e na fronte para a remoção
do excesso de pele. A manipulação da fáscia e do músculo
subjacentes foi bem descrita na década de 1950 (Paul). Esses
procedimentos incluíam reimplante cirúrgico da fáscia, mioto-
mias, excisão muscular e/ou denervação (química/cirúrgica).
Hoje, a ligadura do ramo frontal do nervo facial para denervar
permanentemente o músculo frontal não é recomendada, visto
que teremos como efeito colateral não desejado ptose signifi -
cativa da sobrancelha.
A ptose da sobrancelha começa a aparecer a partir da quarta
década de vida. Ela contribui para a fl acidez da pálpebra supe-
rior e frequentemente transmite à face uma aparência triste,
envelhecida e cansada. Os principais fatores etiológicos envol-
vidos na ptose da sobrancelha são senescência e gravidade. A
face envelhecida passa por perda de tônus por meio da dimi-
nuição do número de fi bras elásticas, glicosaminoglicanos e
colágeno da pele. A perda dos suportes muscular e fascial sub-
jacentes contribui para a diminuição da força contrária à gravi-
dade. Como a porção lateral da sobrancelha está menos aderida
ao periósteo e não possui músculo frontal subjacente, geral-
mente descende mais do que seu segmento medial. Os pacien-
tes com frequência, se apresentam com queixas sobre a aparência
facial triste, envelhecida e cansada. Sequelas funcionais da ptose
da sobrancelha, como défi cit no campo visual, dor de cabeça e
fadiga ocular, são menos comuns.
A técnica convencional da elevação das sobrancelhas permite
visualização direta dos nervos sensoriais e músculos, que, se
realizada de outra forma, podem estar sujeitos a lesão iatrogê-
nica, resultando em defeito funcional. A seleção adequada de
pacientes deve ser enfatizada.
Avaliação física
•
Realizar anamnese ocular e palpebral completa, histórico
médico, história de cirurgias faciais prévias, cicatrizes de
craniotomias e trauma da região frontal.
•
Checar a acuidade visual bilateralmente.
•
Posição da linha do cabelo.
•
Simetria das sobrancelhas.
•
Examinar a posição das sobrancelhas em relação à linha
anterior do cabelo, assim como a rima orbital superior.
•
Ptose de sobrancelhas e pele da pálpebra superior.
•
Qualidade da pele e profundidade das rugas nas porções
lateral e medial da fronte.
•
Documentar a função motora e sensitiva da fronte.
• Examinar a qualidade do couro cabeludo e a densidade do
folículo.
• Tatuagens de sobrancelha.
Anatomia
A compreensão da anatomia da região temporal e da fronte é
essencial para o sucesso da suspensão da sobrancelha (Fig. 24.1).
O escalpo é composto por cinco camadas (pele, tecido conjun-
tivo, gálea aponeurótica, tecido conjuntivo frouxo areolar e
periósteo). A irrigação vascular da região frontal é fornecida
pelas artérias carótidas interna (supratroclear, supraorbital) e
externa (temporal superfi cial). Os folículos pilosos estão loca-
lizados na camada subcutânea. A lesão dos folículos resulta em
alopecia temporária ou permanente. O ramo frontal do nervo
facial está localizado na fáscia temporal superfi cial e inerva os
músculos da fronte (frontal, corrugador, abaixador do supercí-
lio e prócero). Os nervos supratroclear e supraorbital controlam
275
Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Veja o DVD
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Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
276
Fáscia
temporoparietal
Músculo temporal
Músculo masseter
Fáscia massetérica
posterior
Fáscia temporal profunda
Coxim
gorduroso temporal
Linha de fusão
Camada profunda
Camada superficial
Arco zigomático
Superficial
Profundo à
gordura bucal
Fáscia
parotideomassetérica
Tecido areolar frouxo
Plano de dissecção
Ramo frontal
do nervo facial
SMAS
a sensibilidade da porção lateral e medial da fronte, assim como
as porções anteriores do couro cabeludo.
Não existe uma posição única “ideal” da sobrancelha apli-
cável para todos os pacientes. É sugerido que a aparência ideal
da sobrancelha em homens e mulheres seja diferente. Nas
mulheres, o segmento medial da sobrancelha deve estar leve-
mente acima da margem supraorbital, com o ápice do arco
lateral ao centro da pupila (Westmore 1974). Os homens tipi-
camente devem ter sobrancelhas situadas na altura da rima
supraorbital e menos arqueadas. Variações étnicas devem ser
consideradas no planejamento cirúrgico para a busca da melhor
posição e forma das sobrancelhas.
Etapas técnicas
Os pacientes devem ser demarcados sentados no pré-operató-
rio. As linhas glabelares verticais e transversais da fronte devem
ser assinaladas. A incisão coronal é delineada no couro cabe-
ludo. A partir da linha média, a incisão curva-se posteriormente
ao ápice da orelha e pode conectar-se a uma incisão para riti-
doplastia, se necessário. O cabelo é repartido junto com a
incisão planejada, sem que seja necessário raspar a cabeça. É
importante angular as incisões paralelamente aos folículos
capilares, a fi m de evitar danos e consequente alopecia.
Uma solução anestésica/hemostática (0,5% de lidocaína
com epinefrina na proporção de 1:200.000) é infi ltrada ao longo
da incisão planejada e das áreas de dissecção, acima da rima
supraorbital. Após 8-10 minutos, a incisão é biselada na direção
dos folículos pilosos e o retalho é elevado no plano do tecido
conjuntivo frouxo areolar entre a gálea e o periósteo.
O feixe neurovascular supraorbital é identifi cado a partir da
abordagem das rimas supraorbitais. Os nervos supratrocleares
situam-se no músculo corrugador e só são identifi cados com
sua divisão. A dissecção continua pelas rimas supraorbitais, e a
dissecção subperiosteal é recomendada para a liberação de
todas as aderências superiores. Após a identifi cação dos nervos,
os músculos corrugadores podem ser ressecados para a libera-
ção do segmento medial da sobrancelha. A fi m de prevenir
possível depressão nessa área, deve ser evitada excisão completa
dos músculos.
Intervenções sobre a anatomia do músculo frontal são con-
troversas. Uma vez que o músculo frontal permite a elevação da
fronte, procedimentos cirúrgicos que colaborem para o enfra-
quecimento muscular podem causar ptose futura da sobrance-
lha. No entanto, uma ressecção modifi cada do músculo frontal
pode ser realizada para rugas profundas, preservando a elevação
lateral da sobrancelha. A tração do retalho frontal é realizada na
direção posterior, ultrapassando a linha de incisão no escalpo.
Os pontos-chave de fi xação são as linhas média e aquelas que se
estendem do limbo lateral do olho. Esses pontos de fi xação são
assegurados com suturas permanentes, e o excesso de escalpo
anterior é excisado. A aponeurose galeal é reaproximada com
suturas de PDS® 3-0 e Vicryl® 4-0; o escalpo é grampeado. O
curativo fi nal da cabeça é realizado com ataduras compressivas.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios de uma cirurgia de suspensão das
sobrancelhas são bem-estabelecidos. A cabeça deve ser mantida
elevada no pós-operatório imediato. Analgésicos moderados
são prescritos para dor pós-operatória. Qualquer reclamação
de dor deve ser valorizada quanto à presença de hematoma,
que é menos frequente do que na ritidoplastia. Curativo estéril
e nova atadura devem ser reaplicados sobre as incisões por
alguns dias até a diminuição do edema. Os pacientes podem
tomar banho após 48 horas. A aplicação de gelo na região
frontal e nos olhos ajuda a aliviar o desconforto e as áreas de
equimose no sítio cirúrgico. Grampos e suturas são removidos
em sete a 10 dias.
Complicações
As complicações da cirurgia convencional para suspensão das
sobrancelhas são similares às de outros procedimentos estéti-
cos. O diagnóstico precoce ajuda a prevenir equimoses futuras.
Complicações descritas incluem alopecia, cicatriz hipertrófi ca,
défi cit de sensibilidade nervosa, paralisia do músculo frontal,
necrose de pele, prurido na cicatriz, infecção, hematoma e san-
gramento, assimetria de sobrancelhas ou pálpebras, dor crônica,
tensão excessiva, contorno anormal de tecido mole. Uma tensão
mínima somada a incisões peroperatórias bem-planejadas
ajuda a reduzir a alopecia no escalpo ou a presença de cicatriz
hipertrófi ca. As incisões no couro cabeludo devem ser feitas
paralelamente à direção dos folículos pilosos. A hemostasia
com pinça bipolar deve ser usada quando possível. A reaproxi-
mação galeal é importante para liberar a tensão do couro cabe-
ludo. O manejo das complicações deve focar a etiologia do
infortúnio. A cirurgia de retoque é recomendada após um
período mínimo de seis meses. Cicatrizes hipertrófi cas ou alo-
pecia podem se benefi ciar de transplante capilar ou reexcisão
Fig. 24.1 Região temporal. De Stuzin JM et al. Anatomy of the frontal
branch of the facial nerve: the signifi cance of the temporal fat pad.
Plast Reconstr Surg 1989;83:265-271.

Capítulo 24 Suspensão das sobrancelhas por acesso coronal
277
Fig. 24.2 A, Vista de perto frontal pré-operatório. B, Vista de perto frontal pós-operatório. C, Frontal pré-operatório. D, Frontal pós-operatório.
B
A
C
D
da cicatriz cirúrgica. A reversão da cirurgia foi descrita por Yaremchuk
(2007). A paralisia do músculo frontal é rara. A lesão do ramo
frontal do nervo facial pode ocorrer se a dissecção do retalho
na rima orbital lateral for muito superfi cial. Na área orbital
lateral, os ramos frontais do nervo facial podem ser visualizados
na superfície profunda do músculo frontal. Se houver paralisia
do músculo frontal, quase sempre é temporária. O retorno
completo da função pode levar até 12 meses. Dor crônica pode
necessitar de avaliação neurológica para terapia farmacológica
ou neurólise cirúrgica. A assimetria das sobrancelhas pode ser
corrigida temporariamente, com o uso ponderado de toxina
botulínica.

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
278
Fig. 24.3 A, Vista de perto frontal pré-operatório. B, Vista de perto frontal pós-operatório. C, Frontal pré-operatório. D, Frontal pós-operatório.
B
A
C
D

Capítulo 24 Suspensão das sobrancelhas por acesso coronal
279
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Avaliação pré-operatória adequada, seleção de pacientes
e planejamento cirúrgico são fundamentais para o
sucesso do resultado e diminuem o risco de acidentes
cirúrgicos. Os pacientes devem entender completamente
o objetivo da cirurgia.
•
A elevação excessiva das sobrancelhas pode resultar em
aparência desfavorável de um olhar de espanto.
•
Quando se fi zer a suspensão das sobrancelhas combinada
com a blefaroplastia, recomendamos que a blefaroplastia
seja feita primeiro. Sintomas de olho seco podem
também resultar de excisão excessiva de pele, concomi-
tante na blefaroplastia da pálpebra superior.
•
É importante que a dissecção seja realizada no plano
subperiosteal, na direção da rima supraorbital, para
liberar os ligamentos de retenção orbitais (Mendelson,
2002). A liberação inadequada dessas aderências pode
resultar em recidiva precoce.
•
O retalho do escalpo anterior deve ser fi xado ao escalpo
do periósteo posterior lateralmente, usando-se suturas
permanentes para evitar recidivas.
•
Os músculos corrugadores, prócero e abaixador do
supercílio podem ser divididos cuidadosamente para a
liberação das aderências da fronte. A preservação dos
nervos supratroclear e supraorbital previne potenciais
parestesia e disestesia.
Armadilhas
•
A fi xação do escalpo com tensão excessiva levará à
cicatrização hipertrófi ca e alopecia.
•
Conforme descrito, incisões malplanejadas no couro
cabeludo e na linha anterior do cabelo podem levar a
cicatrizes desfavoráveis e elevação excessiva das linhas de
cabelo frontais.
•
A liberação excessiva do músculo central com fi xação
central do periósteo pode resultar em olhar de espanto.
Resumo das etapas
A operação da suspensão das sobrancelhas por acesso
coronal pode ser resumida nos seguintes passos, que já
foram revisados em detalhes:
1.
Marcação pré-operatória com o paciente sentado.
2.
Anestesia local.
3.
Incisão coronal.
4.
Dissecção da rima supraorbital, com preservação do
ramo frontal do nervo facial e feixes neurovasculares
da testa.
5.
Excisão do músculo corrugador.
6.
Realização de sutura permanente na aponeurose galeal
para a suspensão da sobrancelha.
7.
Excisão do excesso de tecido do escalpo.
8.
Fechamento da incisão.
Leitura complementar
Paul MD. The evolution of the brow lift in aesthetic plastic surgery
Plast Reconstr Surg 2001;108:1409.
Vinas JC, Caviglia C, Cortinas JL. Forehead rhytidoplasty and brow
lifting. Plast Reconstr Surg 1976;57:445.
Yaremchuk MJ, O’Sullivan N, Benslimane F. Reversing brow lifts.
Aesthet Surg J 2007;27:367–375.
Connell BF, Lambros VS, Neurohr GH. The forehead lift:
techniques to avoid complications and produce optimal
results. Aesthet Plast Surg 1989;13:217.
Muzaffar AR, Mendelson BC, Adams WP Jr. Surgical anatomy of
the ligamentous attachments of the lower lid and lateral
canthus. Plast Reconstr Surg 2002;110:873–884.
Ortiz-Monasterio F. Aesthetic surgery of the facial skeleton: the
forehead. Clin Plast Surg 1991;18:19.

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C A P Í T U L O
Suspensão das sobrancelhas por
via endoscópica com fi xação
interna
Bahman Guyuron e David J. Rowe
História
O rejuvenescimento do terço superior da face é um ponto
importante e bem reconhecido na criação de face estética, har-
mônica e natural. A história da suspensão da sobrancelha
moderna tem sua gênese no início dos anos 1900, com Passot
descrevendo o uso de incisões elípticas tanto para elevar a
sobrancelha quanto para diminuir os pés de galinha. As duas
últimas décadas observaram a evolução do rejuvenescimento da
fronte, desde procedimentos amplamente abertos até as técni-
cas mais minimamente invasivas, a fi m de reduzir o tamanho
da incisão e possivelmente as complicações a longo prazo.
A efi cácia da suspensão de sobrancelha por via endoscópica
é baseada na liberação do arco marginal/periósteo do rebordo
supraorbitário, a ressecção da musculatura glabelar e a fi xação
da sobrancelha da posição esteticamente ideal. O uso de fi xação
interna na suspensão da sobrancelha por via endoscópica é um
tópico de debate considerável. Várias modalidades de fi xação
foram empregadas, contudo seus objetivos fi nais são os
mesmos: fornecer fi xação sufi ciente para permitir que ocorra a
reparação da ferida e prevenir a recidiva da deformidade prévia
das sobrancelhas.
Avaliação física
1.
As sequelas da senescência no terço superior da face variam
de sutis até dramáticas. Rugas glabelares e da fronte, ptose/
frouxidão das sobrancelhas e alongamento da fronte podem
aparecer em graus variáveis. É fundamental avaliar cada um
desses fatores para determinar a melhor abordagem opera-
tória para cada paciente.
2.
O cânone artístico dos terços faciais iguais. A simetria dos
terços faciais é considerada atraente pela maior parte dos
padrões culturais. Por outro lado, um terço facial superior
alongado é considerado sinal de senescência. A avaliação
da linha capilar e a qualidade dos cabelos podem também
permitir ao clínico determinar pacientes sob risco de cica-
trizes visíveis e possível alopecia decorrente da dissecção
do escalpo.
3.
A posição do arco da sobrancelha. Na reprodução ideal da
sobrancelha, a parte medial está representada ao nível do
rebordo supraorbitário e começa em uma linha perpendi-
cular à base alar. A curvatura sobe levemente para o ápice
do arco, localizado em uma linha perpendicular ao limbo
lateral (aproximadamente na junção dos dois terços mediais
com o terço lateral das sobrancelhas). O arco situa-se ligei-
ramente acima do rebordo supraorbitário nas mulheres e
ao nível do rebordo supraorbitário nos homens. A extensão
lateral das sobrancelhas está em uma linha que se estende
pela base alar e o canto lateral.
4.
A avaliação adicional deve incluir a verifi cação da simetria
das sobrancelhas. Em casos de assimetria, a fi xação variável
bilateral pode resultar em aparência mais uniforme do arco
das sobrancelhas. A discussão da assimetria pré-operatória
com o paciente é importante antes da cirurgia e pode mini-
mizar a insatisfação do paciente, caso não seja alcançada
uma simetria perfeita.
5.
Ptose palpebral. A etiologia da ptose deve incluir a diferen-
ciação de dermatocalásio versus ptose palpebral verdadeira. A
fi m de fazer essa diferenciação, o médico deve pedir ao
paciente para fechar as pálpebras de modo bem apertado e
lentamente abrir os olhos até que eles possam vê-lo. Isso, de
fato, anula o efeito do frontal sobre a elevação das sobrance-
lhas. À medida que o paciente continua a abrir os olhos, o
frontal naturalmente compensa a posição das sobrancelhas.
Outro método para desativar o frontal é pedir para o paciente
sorrir. A elevação manual das sobrancelhas no plano dese-
jado de fi xação pode também ser utilizada, a fi m de avaliar
o comprometimento das pálpebras na ptose.
6.
Avaliação das rugas da fronte. As rugas transversais da
fronte resultam da contração frontal contínua, compen-
sando a posição diminuída das sobrancelhas. À medida
que a queda das sobrancelhas aumenta, as rugas da fronte
tornam-se mais evidentes.
7.
Avaliação das rugas glabelares. Tanto as rugas glabelares trans-
versas quanto as verticais ocorrem como resultado da queda
das sobrancelhas e da atividade muscular glabelar. Concomi-
tantemente, pode haver deslocamento da parte medial das
sobrancelhas, abaixo do nível do rebordo supraorbitário.
281
Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
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Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
282
Anatomia
As bases das rugas na fronte e das sobrancelhas são diretamente
refl etidas pela musculatura frontal e glabelar. O frontal origina
a fáscia galeal do escalpo e é contíguo a ele. Estende-se inferior-
mente e torna-se mais superfi cial, penetrando na pele e nos
tecidos subcutâneos das sobrancelhas. A contração do frontal
resulta em um vetor de força craniano, desse modo elevando
as sobrancelhas e criando rugas transversas da fronte. A trans-
lação cefálica da fronte e das sobrancelhas é limitada por
âncoras musculares e periosteais. Lateralmente, o frontal termina
na linha temporal superior. Essa confl uência rigidamente ade-
rente da fáscia temporal superfi cial, gálea, fáscia temporal e do
periósteo cria uma área de fi xação temporal e é um regulador
da translação cefálica (Knize, 1996). O ligamento suspensor
da órbita também limita a translação, fi xando indiretamente
a pele da porção lateral da sobrancelha ao rebordo orbitário
lateral, ao nível da sutura zigomaticofrontal (Knize, 1996). O
arco marginal localizado através do rebordo supraorbitário
limita a translação cefálica das sobrancelhas. Se essas estrutu-
ras não forem adequadamente liberadas intraoperatoria-
mente, pode não ser alcançado um posicionamento ideal das
sobrancelhas.
Os depressores musculares centrais das sobrancelhas incluem
o corrugador do supercílio, o prócero, o depressor do supercílio
e a porção medial do orbicular dos olhos. O prócero origina-se
dos ossos nasais e se insere na derme frontal inferior/glabelar.
A contração do prócero produz um deslocamento caudal da
porção medial das sobrancelhas, bem como rugas glabelares
transversas. A contração do músculo abaixador do supercílio
também tem efeito sobre a depressão das sobrancelhas e resulta
em rugas glabelares oblíquas primárias. Esse músculo origina-se
do rebordo orbitário superomedial e se insere na derme da
porção medial da sobrancelha.
O corrugador do supercílio origina-se na porção superome-
dial do rebordo orbitário, após o qual penetra na porção medial
do orbicular do olho e se insere na pele da região glabelar,
superiormente ao terço medial da sobrancelha. A contração das
cabeças transversa e oblíqua do corrugador leva a um vetor
inferomedial, concomitante ao abaixamento das sobrancelhas
e rugas glabelares verticais.
Os nervos supratroclear, supraorbital e zigomaticotemporal
fornecem inervação sensitiva para as sobrancelhas. Tanto o
nervo supraorbital quanto o supratroclear são ramos terminais
da divisão oftálmica do nervo trigêmeo. O nervo supratroclear
emerge do crânio aproximadamente 1,7 cm da linha mediana,
na porção superomedial da órbita. A seguir, penetra no músculo
corrugador e pode se dividir em ramos dentro da massa do
músculo antes de atravessar o frontal para seu destino na fronte.
O nervo supraorbital emerge do forame/incisura infraorbital a
aproximadamente 2,7 cm da linha mediana (2-4,9 cm). O
nervo então se divide em ramos superfi cial e profundo, forne-
cendo inervação à porção lateral da fronte e à região frontopa-
rietal do escalpo. O nervo zigomaticotemporal inerva a região
temporal da fronte. Devido à sua localização próxima ao
rebordo orbitário lateral, esse nervo geralmente é sacrifi cado
durante a dissecção do rebordo orbitário lateral e do arco zigo-
mático. Isso não é típica fonte de queixas dos pacientes, sendo
frequentemente seccionado propositadamente em cirurgia de
enxaqueca, se for considerado ponto desencadeante de cefaleias
do tipo enxaqueca.
Etapas técnicas
A operação é realizada com o paciente em decúbito dorsal, com
sedação intravenosa ou anestesia geral. Anteriormente à infi l-
tração local, cinco incisões para portas radiais são marcadas
perpendicularmente à linha de implantação dos cabelos (Fig.
25.1). A incisão na linha mediana é marcada aproximadamente
0,5 cm atrás da linha de implantação dos cabelos. O próximo
conjunto de incisões é marcado como o vetor de elevação da
sobrancelha. Essas marcações situam-se 6,5-7 cm lateralmente
à marcação da linha mediana e aproximadamente 1,5-2 cm
atrás da linha de implantação dos cabelos. O par fi nal de mar-
cações situa-se aproximadamente 3 cm lateralmente às marca-
ções do “vetor”. Todas as incisões são tipicamente de 1,2-1,5 cm
de comprimento, mas podem ser ligeiramente ampliadas em
homens ou pacientes com a pele mais espessa. Após a marca-
ção, infi ltra-se a região frontal sem cabelos com lidocaína a 1%
com epinefrina na proporção de 1:100.000, dando atenção
especial à crista supraorbital, glabela e porção lateral das regiões
temporais. O escalpo contendo cabelos é então infi ltrado com
lidocaína a 1% com epinefrina na proporção de 1:200.000 para
minimizar a possibilidade de alopecia pós-operatória.
Os portais temporais laterais são incisados primeiramente
e dissecados com cuidado ao nível da fáscia temporal profunda.
Se a fáscia temporal profunda não for visualizada e, em vez
disso, a dissecção for realizada na fáscia temporal superfi cial ou
intermediária, haverá visualização inadequada lateralmente,
aumentando o risco de lesão ao ramo temporal do nervo facial.
As incisões das portas restantes são feitas e realizadas no nível
subperiosteal. Os dispositivos de auxílio endoscópico (Applied
Medical Technology, Cleveland, OH) são introduzidos nos
sítios das portas, a fi m de facilitar a inserção livre da câmera
endoscópica e para manter os cabelos afastados dos sítios das
portas (Fig. 25.2).
A dissecção endoscópica no início prossegue rapidamente
no plano subcutâneo, ao nível do rebordo supraorbitário. A
dissecção é então ampliada lateralmente, para o nível do
rebordo orbitário lateral e, subsequentemente, para o arco zigo-
mático (Fig. 25.3). A dissecção lateral na região temporal é
Fig. 25.1 Localização das cinco incisões portais radiais. A incisão na
linha mediana é marcada 0,5 cm atrás da linha de implantação dos
cabelos, enquanto as incisões laterais estão 1,5-2 cm atrás da linha de
implantação dos cabelos. Os portais laterais estão 6,5-7 cm lateralmente
à marcação da linha mediana e 3 cm laterais às marcações “vetoriais”.
Todas as incisões têm tipicamente 1,2-1,5 cm de comprimento.

Capítulo 25 Suspensão da sobrancelha por via endoscópica com fi xação interna
283
Fig. 25.2 Dispositivo de ajuda endoscópica. O anteparo de silicone
menor é introduzido na incisão portal. O anteparo externo mais largo é
conectado ao interno por um tubo orientado obliquamente, facilitando
a entrada dos instrumentos endoscópicos.
Fig. 25.3 Liberação do periósteo no rebordo orbitário lateral, utilizando
um elevador de periósteo.
realizada no modo de varredura às cegas, a fi m de separar as
fáscias temporais superfi cial e profunda. Dissecção cuidadosa
na região temporal revela tanto a veia sentinela quanto o ramo
zigomaticotemporal do nervo trigêmeo. A veia sentinela pode
ser dissecada a partir de sua fáscia de revestimento e cauteri-
zada, se necessário, com atenção à proximidade do ramo tem-
poral do nervo facial. Uma vez que o rebordo supraorbitário
tenha sido exposto, o periósteo e o arco marginal são liberados
de lateral para medial. O periósteo é preservado na região
glabelar, a menos que pré-operatoriamente tenha-se determi-
nado que a porção medial das sobrancelhas apresenta posição
baixa. A preservação da porção medial do periósteo ajudará a
prevenir a elevação excessiva da porção medial das sobrance-
lhas. Deve-se tomar cuidado ao liberar o periósteo no nível do
nervo supraorbital, uma vez que a tração excessiva no nervo é
uma ocorrência possível e pode levar a dor pós-operatória ou
neuropraxia excessiva.
A musculatura da glabela (corrugador do supercílio, depres-
sor do supercílio e prócero) é ressecada. A técnica do autor
sênior inclui a remoção total da musculatura tão completa-
mente quanto possível. Durante a dissecção dos músculos cor-
rugadores, os nervos supraorbital e supratroclear são identifi -
Fig. 25.4 Ressecção do músculo corrugador do supercílio. Observe a
aparência esqueletonizada do nervo supraorbital.
cados e preservados, deixando-os em modo “esqueletonizado”
(Fig. 25.4). Frequentemente, existe veia comunicante localizada
profundamente ao corrugador e entre as veias supraorbital e
supratroclear. Tal veia pode ser cauterizada quando necessário.
Uma vez que os músculos tenham sido adequadamente resseca-
dos, a gordura subcutânea é visualizada. A ressecção total da
musculatura glabelar assegura que as rugas vertical e transversa
da glabela serão eliminadas, com probabilidade mínima de
hipertrofi a muscular resultante. Outras técnicas descritas fazem
referência à ressecção muscular subtotal, desse modo enfraque-
cendo, mas não eliminando, a atividade muscular.
Após a ressecção muscular, faz-se uma pequena incisão na
fáscia temporal profunda, acima do arco zigomático, utilizan-
do-se um elevador periosteal curvo afi ado (Snowden Pencer,
Tucker, GA). Um pequeno pedaço de gordura temporal é cole-
tado por meio dessa incisão. Se outros procedimentos (ou seja,
ritidectomia, abdominoplastia, lipoaspiração) estão sendo rea-
lizados, a gordura de outros sítios pode ser utilizada. A gordura
é então recortada no tamanho e colocada no espaço glabelar.
Isso elimina a depressão na pele suprajacente, devido à ressec-
ção completa da musculatura.
Uma vez que a mobilização completa das sobrancelhas
tenha sido realizada e a musculatura glabelar ressecada, os dis-
positivos de ajuda endoscópica são removidos e realiza-se a
fi xação das sobrancelhas. A fi xação em muitos exemplos é rea-
lizada mediante sutura da suspensão fascial (Fig. 25.5). Na
incisão lateral, uma sutura de polidioxanona é passada desde a
extremidade caudal da incisão, ao nível da fáscia temporal
superfi cial, até a fáscia temporal profunda cefálica. Isso fi xa a
fáscia temporal superfi cial à fáscia temporal profunda, permi-
tindo a tração das sobrancelhas sem tensão sobre a pele ou as
camadas superfi ciais. Em casos nos quais a posição do arco das
sobrancelhas precisa ser alterada signifi cativamente, a fi xação
das sobrancelhas utilizando tunelização do osso é realizada
usando-se broca oca de 1,1 mm com uma guia de segurança de
comprimento máximo de 4 mm. Dois orifícios perfurados, com
45 graus entre si, são feitos aproximadamente a 3-4 mm de
distância um do outro. Uma sutura de polidioxanona 3-0 é
usada para a ancoragem. Após a fi xação, um dreno de aspiração
fechado do Sistema de Drenagem Cirúrgica DTLS (Porex Surgi-
cal Inc., College Park, Georgia) é introduzido na incisão lateral
e passado através do comprimento da fronte. A gálea e o peri-

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
284
Fig. 25.5 Suturas de fi xação lateral. A, A sutura PDS 3-0 está sendo passada através da fáscia na porção anterocaudal da incisão mais lateral.
B, Depois que a pele do sítio do portal é tracionada posterolateralmente ao vetor adequado e ao nível da posição das sobrancelhas, a sutura é
passada através da fáscia temporal profunda.
B
A
Fig. 25.6 Seis anos de seguimento após a suspensão das sobrancelhas por via endoscópica. Antes (A) e depois (B); em repouso (C) e em
movimentação facial (D).
B
A
C
D

Capítulo 25 Suspensão da sobrancelha por via endoscópica com fi xação interna
285
ósteo são reparados com Monocryl 5-0 e a pele é suturada com
categute 5-0.
Outros métodos de fi xação podem ser empregados, incluindo
parafusos percutâneos, dispositivos de fi xação absorvíveis (Endo-
tine, Coapt Systems Inc., Palo Alto, CA), dispositivos de fi xação
não absorvíveis, como âncoras Mitek ou placas de dois orifícios,
selante de cola de fi brina, entre muitos outros. As desvantagens
das placas absorvíveis e dos parafusos subcutâneos são a poten-
cial palpabilidade do produto, a possível necessidade de remoção
no caso da fi xação com âncoras e o custo dos dispositivos. A
fi xação com parafuso percutâneo tem a vantagem de possível
ajuste do posicionamento das sobrancelhas no período pós-
operatório imediato. As desvantagens potenciais da fi xação com
parafuso percutâneo incluem o custo do parafuso, a maior pro-
babilidade de infecção e o maior potencial para alopecia pós-
operatória (Fig. 25.6).
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados no período pós-operatório imediato tipicamente
abordam o inchaço que ocorre nos primeiros dias. Um curativo
com esteroides por curto tempo pode ajudar a reduzir o inchaço
pós-operatório; contudo, os dados sobre sua efi cácia são escas-
sos. Compressas de gelo e elevação da cabeceira também podem
ser usadas. Os drenos são removidos em dois dias e as suturas
se dissolvem em sete a 10 dias. Os pacientes são aconselhados
a evitar a ingestão de alto conteúdo de sal e a prática de exer-
cícios físicos.
Complicações
As complicações da suspensão da sobrancelhas por via endos-
cópica com fi xação interna são tipicamente menores. Ocorre
anestesia transitória da fronte e das sobrancelhas em até 42%
dos pacientes, mas somente 5% deles relatam anestesia persis-
tente após um ano. Hematoma necessitando de drenagem
cirúrgica é ocorrência rara (1%), assim como infecção (0,2%).
Uma lesão do ramo temporal do nervo facial pode causar para-
lisia frontal, contudo essa paralisia geralmente é temporária e
deve-se à tração, e não à laceração. A maioria das paralisias do
nervo facial se resolve em quatro a seis semanas. As queixas
mais comuns, contudo, são aquelas de elevação inadequada ou
excessiva das sobrancelhas.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O exame pré-operatório abrangente é fundamental para
determinar o tipo de ressecção e a elevação necessários.
•
Na incisão radial mais lateral, dissecção cuidadosa no
nível da fáscia temporal profunda evitará visualização
inadequada lateralmente.
•
O uso de dispositivos de ajuda endoscópica permite
passagem fácil do endoscópio e de instrumentos
endoscópicos, além de diminuir a introdução de cabelos
e pelos na ferida.
•
A conservação da porção central do periósteo ajuda a
evitar a elevação medial da sobrancelha.
•
Liberação adequada dos ligamentos elevadores das
sobrancelhas permite a elevação das sobrancelhas
lateralmente.
Armadilhas
•
A visualização lateral limitada provavelmente se deve à
dissecção ao nível da fáscia temporal superfi cial ou
intermediária e aumenta o risco de lesão do ramo
temporal do nervo facial.
•
A assimetria das sobrancelhas presente pré-operatoria-
mente pode não ser corrigida sem o uso da elevação e
da fi xação diferencial das sobrancelhas.
•
A ressecção muscular glabelar inadequada aumenta a
probabilidade de aprofundamento da pele da fronte e a
persistência das rugas glabelares.
•
A elevação excessiva das sobrancelhas deve-se à dissecção
medial excessiva e a técnicas de reposicionamento
agressivas.
•
A subcorreção das sobrancelhas pode ser devida à
liberação inadequada do arco marginal, dos ligamentos
fi xadores orbitais e à fi xação insufi ciente.

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
286
Resumo das etapas
1.
A operação é realizada com o paciente em decúbito
dorsal, com sedação intravenosa ou anestesia geral.
2.
Cinco incisões nas portas radiais são feitas
perpendicularmente à linha de implantação dos
cabelos. A incisão da linha mediana situa-se 0,5 cm
atrás da linha de implantação dos cabelos. As incisões
laterais são marcadas 6,5-7 cm lateralmente à linha
mediana e 1 cm atrás da linha de implantação dos
cabelos. As incisões temporais laterais estão sendo
marcadas 3 cm lateralmente às incisões laterais. Todas
as incisões têm tipicamente 1,2-1,5 cm de
comprimento, mas podem ser ampliadas em homens
ou em pacientes com a pele mais espessa.
3.
A região da fronte que não tenha cabelos, a crista
supraorbital, a glabela e a região temporal lateral são
infi ltradas com lidocaína a 1% com epinefrina na
proporção de 1:100.000. O escalpo com cabelos é
infi ltrado com lidocaína a 1% com epinefrina na
proporção de 1:200.000 para minimizar a alopecia
pós-operatória.
4.
Os portais temporais laterais são incisados e
meticulosamente dissecados ao nível da fáscia
temporal profunda.
5.
O restante das incisões portais é realizado e dissecado
em plano subperiosteal.
6.
Os dispositivos de ajuda endoscópica são introduzidos
nos sítios portais.
7.
A dissecção endoscópica situa-se no plano
subperiosteal, ao nível do rebordo supraorbitário. A
dissecção é ampliada lateralmente, ao nível do rebordo
orbitário lateral e do arco zigomático.
8.
A dissecção lateral na região temporal é realizada no
modo varredura às cegas, a fi m de separar as fáscias
temporal superfi cial e profunda.
9.
A dissecção na região temporal revela tanto a veia
sentinela quanto o ramo zigomaticotemporal do nervo
trigêmeo. A veia sentinela pode ser dissecada a partir
de sua fáscia de revestimento e cauterizada, se
necessário, sendo um fator de lembrança da
proximidade do ramo temporal do nervo facial.
10.
O periósteo e o arco marginal são liberados de lateral para
medial. O periósteo é preservado na região glabelar,
exceto se pré-operatoriamente tiver sido determinado que
a porção medial das sobrancelhas está em posição baixa.
11.
A musculatura glabelar (corrugador do supercílio,
abaixador do supercílio e prócero) é ressecada tão
completamente quanto possível.
12.
Os nervos supraorbital e supratroclear são identifi cados
e preservados durante a remoção muscular, deixando
os nervos no modo “esqueletonizado”.
13.
A coleta de gordura temporal é realizada utilizando-se
um elevador periosteal curvado cortante para fazer uma
pequena incisão na fáscia temporal profunda sobre o
arco zigomático medial. Um pequeno fragmento de
gordura temporal é coletado através dessa incisão.
14.
A gordura temporal é recortada no tamanho desejado,
sendo colocada no espaço glabelar e eliminando a
depressão na pele suprajacente.
15.
A fi xação é realizada mediante a sutura de suspensão
fascial. Na incisão lateral, uma sutura de polidioxanona
3-0 é passada da extremidade caudal da incisão no
nível da fáscia temporal superfi cial para a fáscia
temporal profunda cefálica.
16.
Um dreno de sucção fechado é inserido na incisão
lateral e passado através do comprimento da fronte.
17.
A gálea e o periósteo são suturados com Monocryl 5-0
e a pele é suturada com categute 5-0.
Leitura complementar
Knize DM. Endoscopic brow lift: a retrospective review of 628
consecutive patients over 5 years: Discussion. Plast Reconstr
Surg 2003;112(2):634–635.
McKinney P, Sweis I. An accurate technique for fi xation in
endoscopic brow lift: a 5 year follow up. Plast Reconstr Surg
2001;108(6):1808–1810.
Michelow BJ, Guyuron B. Refi nements in endoscopic forehead
rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1997;100:154–160.
Paul M. The evolution of the brow lift in aesthetic plastic surgery.
Plast Reconstr Surg 2001;108:1409–1424.
Rohrich RJ, Beran SJ. Evolving fi xation methods in endoscopically
assisted forehead rejuvenation: controversies and rationale.
Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1575–1582.
Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, et al. Anatomy of the
frontal branch of the facial nerve: the signifi cance of the
temporal fat pad. Plast Reconstr Surg 1989;83(2):265–271.
Vasconez LO. Endoscopic forehead lift: an operative technique.
Plast Reconstr Surg 1996;98(7):1158–1159.
Behmand RA, Guyuron B. Endoscopic forehead rejuvenation: II.
Long-term results. Plast Reconstr Surg 2006;117(4):1137–1143.
Berkowitz RL, Jacobs DI, Gorman PJ. Brow fi xation with the
Endotine forehead device in endoscopic brow lift. Plast
Reconstr Surg 2005;116(6):1761–1767.
Chiu ES, Baker DC. Endoscopic brow lift: a retrospective review
of 628 consecutive cases over 5 years. Plast Reconstr Surg
2003;112(2):628–633.
DeCordier BC, de la Torre JI, Al-Hakeem MS, et al. Endoscopic
forehead lift: review of technique, cases, and complications.
Plast Reconstr Surg 2002;110(6):1558–1568.
Guyuron B, Rose K. Harvesting fat from the infratemporal fossa.
Plast Reconstr Surg 2004;114:245.
Guyuron B. Endoscopic forehead rejuvenation: I. Limitations,
fl aws, and rewards. Plast Reconstr Surg
2006;117(4):1121–1133.
Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of
eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg 1996;97:1321–1333.

26
C A P Í T U L O
Suspensão transpalpebral das
sobrancelhas
John Siebert e Emily Ridgway
História
Desde a descrição inicial da suspensão da sobrancelha por
excisão direta suprassuperciliar, em 1964, por Castanares, diver-
sas mudanças se seguiram para sua evolução: mais completo
entendimento do papel da musculatura periorbitária e o advento
da cirurgia minimamente invasiva e das técnicas endoscópicas.
Os principais componentes de qualquer cirurgia de rejuvenes-
cimento do terço superior da face incluem liberação dos tecidos
de partes moles do rebordo orbitário, ressecção parcial do
músculo corrugador, modifi cação do músculo frontal e suspen-
são das sobrancelhas para melhorar passivamente o aspecto
estético da pálpebra superior. Esses objetivos não mudaram,
mas a abordagem para obtê-los evoluiu.
Em 1982, Sokol e Sokol descreveram a suspensão das
sobrancelhas por via transpalpebral mediante incisão de blefa-
roplastia. Utilizaram a interposição de periósteo e músculo
orbicular dos olhos para elevar a sobrancelha sem a necessidade
de incisão na região frontal. McCord e Doxanas também des-
creveram uma pexia da sobrancelha transpalpebral por meio de
incisão de blefaroplastia em 1990. Em 1996, Paul publicou sua
técnica para a suspensão da sobrancelha subperiosteal transpal-
pebral. O periósteo do rebordo orbitário superior é incisado
lateralmente ao feixe neurovascular supraorbitário, estenden-
do-se até o plano subfascial temporal. A origem e a inserção do
músculo prócero são divididas, e os músculos corrugadores,
parcialmente incisados. Para permitir a estabilização, uma
incisão temporal é realizada para um vetor oblíquo e elevação
da cauda da sobrancelha, e uma incisão na linha anterior do
cabelo realizada para a estabilização vertical da mesma. Zarem
et al. modifi caram essas técnicas elevando a superfície inferior
do músculo orbicular dos olhos e a seguir fi xando-a aproxima-
damente 1 cm acima do rebordo orbitário. Niechajev também
modifi cou posteriormente essa técnica, em 2002, pela inclusão
da plicatura do músculo orbicular dos olhos. Essas técnicas
posteriormente avançaram ainda mais pelo uso do endoscó-
pio. Ramirez descreveu abordagem semelhante com a adição
do endoscópio.
Tem sido nossa prática desde 1996 a fi xação do periósteo ao
músculo orbicular sobrejacente dos olhos. Desde 1997, 281
casos foram realizados dessa maneira. As indicações inicial-
mente incluíram indivíduos calvos ou com elevada implantação
da linha do cabelo, mas desde então se ampliou para incluir
pacientes com linha do cabelo forntotemporal escassa, com
assimetria das sobrancelhas, com ptose da sobrancelha lateral
leve para moderada e como procedimento complementar à ble-
faroplastia superior clássica. Também pode ser implementado
em casos de suspensão da sobrancelha por método endoscópico
prévio ou concomitante para resolver problemas de fi xação.
As vantagens são acesso por meio da incisão da blefaroplas-
tia superior, facilidade técnica, menor agressividade e menor
tempo cirúrgico. Em nossa opinião, os resultados demonstra-
ram melhora na cauda da sobrancelha ou rugas periorbitárias
(“pés de galinha”) e na transição da face para a sobrancelha em
casos combinados com ritidoplastia.
Avaliação física
•
No planejamento do paciente candidato a suspensão da
sobrancelha pelo acesso transpalpebral (blefaroplastia), pri-
meiro realiza-se avaliação sistemática da região frontal, do
couro cabeludo e da linha do cabelo adjacente à sobrance-
lha, à pálpebra superior e à órbita.
•
Os pacientes devem ser examinados com o músculo frontal
em repouso.
•
As regiões frontal central e lateral e a sobrancelha, bem
como a pálpebra superior, são avaliadas separadamente.
•
A sobrancelha é avaliada quanto a incisões prévias, simetria,
ptose e a relação entre ela e o rebordo orbitário.
•
Em mulheres, a sobrancelha deve arquear acima do rebordo
orbitário com um pico sobre o limbo lateral. Em homens, ela
atravessa o rebordo supraorbitário de maneira mais horizon-
tal. Sinais de ptose incluem queda abaixo do rebordo orbitário
superior e dobra na parte lateral da pálpebra superior.
•
Kaye descreve um método para avaliar a necessidade de
suspender a sobrancelha com ou sem blefaroplastia supe-
287
Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

rior. O cirurgião cuidadosamente eleva a fronte e as sobran-
celhas com a intenção de visualizar o efeito sobre a ptose
palpebral.
•
Com o envelhecimento, o paciente pode apresentar ptose
da região frontal e das sobrancelhas, além de fl acidez e
excesso cutâneo na pálpebra superior. Esse paciente pode
obter resultado ideal com blefaroplastia ou suspensão da
sobrancelha isoladamente, devendo ser candidato ideal para
uma pexia por via transblefaroplástica.
Anatomia
O suspensor da sobrancelha por via transpalpebral (transblefa-
roplastia) é situado na interface de dois músculos: o orbicular
dos olhos e o frontal. O orbicular dos olhos é um músculo
esfi ncteriano envolvido no fechamento palpebral, tanto no
voluntário quanto no refl exo de piscar. Ele tem uma orientação
de fi bras musculares concêntricas que se dividem em porção
palpebral (pré-tarsal e pré-septal) e porção orbitária. A divisão
palpebral está localizada logo acima da margem, misturando-se
para dentro da porção orbitária do músculo orbicular dos
olhos, que, por sua vez, estende-se circunferencialmente até
aproximadamente 1,5 cm além do rebordo orbitário.
A margem superior do músculo orbicular dos olhos se
sobrepõe ao músculo frontal superiormente, ao músculo corru-
gador, aos nervos supratroclear e supraorbitário medialmente e
à fáscia temporal anterior e lateralmente.
A inervação da região frontal e da musculatura supraorbitá-
ria é derivada do nervo facial (NC 7).
O músculo frontal se origina superiormente da gálea apo-
neurótica e se insere inferiormente, através da pele da região
frontal. O ramo temporal do nervo facial inerva o músculo
frontal. Os nervos passam pelo plano areolar profundo ao
sistema musculoaponeurótico superfi cial (SMAS), cruzam o
arco zigomático e inervam o músculo frontal pela sua superfí-
cie inferior.
Os ramos temporal, zigomático e bucal do nervo facial
inervam o músculo orbicular dos olhos pela sua superfície
profunda. A sensibilidade da região frontal e da sobrancelha é
suprida pela divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo. Os
nervos supratroclear e supraorbitário surgem do nervo trigêmeo
e emergem do crânio pelo forame ou fi ssura no rebordo supra-
orbitário. Depois de emergir do forame ou da fi ssura, o nervo
supraorbitário se divide em ramos superfi ciais e profundos. Os
ramos supraorbitários superfi ciais correm pela superfície do
músculo frontal e dão sensibilidade à parte lateral da região
frontal, à sobrancelha e à parte anterior do couro cabeludo,
realizando entrecruzamento com a inervação dos ramos zigo-
maticotemporais, que se originam da parte lateral da fronte. A
divisão supraorbitária profunda passa por um plano profunda-
mente ao músculo frontal para fornecer sensibilidade à região
frontoparietal do couro cabeludo.
Os ramos do nervo supratroclear passam através do músculo
corrugador da sobrancelha e suprem a sensibilidade da região
central da fronte.
Etapas técnicas
1. Incisão na pálpebra superior e blefaroplastia.
2. Se a suspensão da sobrancelha for realizada como procedi-
mento isolado ou se apenas for feita a blefaroplastia para a
retirada de pele, uma incisão transversa é realizada através
do músculo orbicular dos olhos.
3. Dissecamos um plano profundo ao músculo orbicular dos
olhos e disseca-se em direção cranial aproximadamente 3-4
cm acima do rebordo supraorbitário e 1-2 cm além do even-
tual ponto de fi xação.
4. Liberamos a porção nasal da sobrancelha e realizamos
excisão do músculo corrugador e/ou do prócero.
5. O posicionamento do ponto de fi xação com fi o absorvível
para a suspensão da sobrancelha inicia-se na parte central
desta, movendo-se lateralmente (três ou mais pontos são
geralmente utilizados). Os pontos são posicionados fi xan-
do-se a superfície inferior do músculo orbicular dos olhos
ao periósteo e o plano profundo do músculo frontal, no
nível desejado. O posicionamento da sutura é sobrecorri-
gido e diferenciado.
6. Examinar o resultado do posicionamento da sutura para a
simetria do contorno e a desejada elevação da sobrancelha.
7. Deve-se realizar o reposicionamento dos pontos para corri-
gir assimetrias e irregularidades evidentes da sobrancelha
por pequena fi xação à parte inferior do músculo orbicular
dos olhos.
8. Fechamento da incisão.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios do paciente submetido à suspen-
são da sobrancelha por via transpalpebral dividem-se em pre-
coces e tardios:
•
Precocemente, a cabeça é mantida elevada e gazes úmidas e
geladas são aplicadas sobre as pálpebras superiores e a
região da sobrancelha. A pressão arterial é mantida nos
níveis normais.
•
A incisão é imobilizada com fi tas adesivas, que são manti-
das até a retirada dos pontos após três a quatro dias e depois
recolocadas.
•
Os cuidados a longo prazo incluem suave massagem na
região da sobrancelha, em casos de irregularidades, que se
resolvem espontaneamente, reassegurando-se que a sensibi-
lidade da região frontal esteja restaurada.
Complicações
As complicações mais frequentes são anormalidades de con-
torno e irregularidades transitórias nos locais dos pontos e na
parte inferior da região frontal, além de dormência da região.
Ambas as complicações são transitórias. Complicações menos
comuns incluem recidiva da ptose da sobrancelha, assimetria e
hematoma.
Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
288

Capítulo 26 Suspensão transpalpebral da sobrancelha
289
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Realize a dissecção no plano submuscular cranialmente
até o nível em que deseja aplicar os pontos. Isso irá
ajudar a suavizar o contorno da sobrancelha e prevenir
chanfraduras acima dela.
•
Posicione os pontos de posição medial para lateral.
•
Obtenha hemostasia rigorosa e realize dissecção
cuidadosa com o bisturi elétrico e com a ponteira do
tiro Colorado, quando possível.
•
Apenas eleve o terço medial para o lateral da
sobrancelha com os pontos. A elevação da parte medial
deve ser obtida pela ressecção dos músculos corrugador e
prócero e parte medial do orbicular dos olhos.
•
Antes do fechamento da incisão cirúrgica, observe o paciente
quanto a simetria e anormalidades de contorno, que podem
ser resolvidas pelo reposicionamento dos pontos.
Armadilhas
•
Não elevar o meio ou o terço medial da sobrancelha
tanto quanto a porção lateral.
•
Preste muita atenção quanto à localização dos nervos
supraorbitários e supratrocleares.
•
Os objetivos da cirurgia e do contorno da sobrancelha
são diferentes para pacientes tanto do sexo feminino
quanto do masculino.
•
Não use esse procedimento isoladamente em casos de
ptose acentuada da porção central da sobrancelha.
•
Pontos inabsorvíveis não são recomendados.
Resumo das etapas
1.
Incisão na pálpebra superior e blefaroplastia.
2.
Incisão do músculo orbicular dos olhos.
3.
Dissecação além do rebordo supraorbitário e do
eventual ponto de fi xação.
4.
Excisão do músculo corrugador ou prócero.
5.
Posicionamento do ponto de fi xação.
6.
Exame quanto a contorno, simetria e objetivos estéticos.
7.
Fechamento da incisão.
Fig. 26.C1 Fotografi as de caso: vista anteroposterior.
B
A

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
290
290
B
A
D
C
F
E
H
G
Fig. 26.C2
Fotografi as de caso: fotos laterais da paciente com um e três anos de seguimento.

Leitura complementar
Capítulo 26 Suspensão transpalpebral da sobrancelha
291
Adamson PA, Johnson CM, Anderson JR, Dupin CL. The forehead
lift: a review. Arch Otolaryngol 1985;111:325.
Kaye BL. The forehead lift: a useful adjunct to the face-lift and
blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1977;60:161.
Knize DM. An anatomically based study of the mechanism
of the eyebrow ptosis. Plast. Reconstr Surg
1996:97:1321–1333.
Niechajev I. Transpalpebral browpexy. Plast Reconstr Surg
2004;113:2172.
Paul MD. Subperiosteal transblepharoplasty forehead lift. Aesthetic
Plast Surg 1996;20:129.
Paul MD. The surgical management of upper eyelid hooding.
Aesthetic Plast Surg 1989;13:183.
Ramirez OM. Transblepharoplasty forehead lift and upper face
rejuvenation. Ann Plast Surg 1996;37:577.
Riefkohl R, Kosanin R, Georgiade GS. Complications of the
forehead-browlift. Aesthet Plast Surg 1983;7:135.
Sokol AB, Sokol TP. Transblepharoplasty brow suspension. Plast
Reconstr Surg 1982;69:940.
Zarem HA, Resnick JL, Carr RM, Wootton DG. Browpexy: lateral
orbicularis muscle fi xation as an adjunct to upper
blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1997;100:1258.

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Suspensão com sutura
Seção 6

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27
C A P Í T U L O
Suspensão com sutura para
a face e o pescoço
Gregory Lloyd Ruff
História
A natureza oferece-nos muitas estruturas farpadas, como, por
exemplo, o ferrão da abelha, a língua do pica-pau e o espinho
do porco-espinho: todos podem penetrar, mas é um desafi o
retirá-los. Essas farpas fi cam todas na mesma direção. No início
da década de 1960, Alcamo desenvolveu as invenções pré-histó-
ricas do anzol de pesca farpado e da ponta de fl echa, quando
propôs uma sutura com farpas unidirecionais.
Em 1967, Alan McKenzie descreveu um dispositivo com
farpas bidirecionais que criou para o reparo de tendões. Não foi
dada continuidade a nenhum desses esforços.
No início da década de 1990, Ruff desenvolveu um disposi-
tivo farpado bidirecional (Fig. 27.1), assim como o seu meio de
produção e método de uso. Colocado com uma cânula ou por
agulhas dispostas em direções opostas, um conjunto de farpas
fi xa o outro, eliminando a necessidade de atar um nó para
prender a extremidade. As potenciais vantagens sobre uma alça
atada incluem menos necrose isquêmica, maior controle do
cirurgião sobre a aproximação tecidual, mais rapidez e elimina-
ção dos múltiplos problemas do próprio nó. O realinhamento
de tecidos ao longo do arranjo de farpas pode ser usado não só
para comprimir as margens de uma ferida umas contra as outras,
como também para reverter a ptose associada ao envelhecimento
e à perda ponderal. No fi m dos anos 1990, os Drs. Harry Buncke
e Marten Sulimanidze descreveram, independentemente, con-
ceitos similares. A Food and Drugs Administration (FDA) aprovou
o uso das suturas farpadas para suspensão e aproximação teci-
duais em 2003.
Atualmente, as suturas farpadas estão disponíveis nos Estados
Unidos em polímeros permanentes e absorvíveis para aproxima-
ção tecidual.
Anatomia
A suspensão da pele constitui o principal objetivo do paciente.
Como na cirurgia aberta, a colocação de uma sutura farpada
também deve elevar a gordura subcutânea. Do mesmo modo, as
farpas devem estar sufi cientemente profundas na gordura para
minimizar a distorção da pele. O ligamento cutâneo da face se
acopla às farpas surpreendentemente bem, eliminando a neces-
sidade de adentrar a derme. Isso signifi ca que as farpas podem
levantar a fáscia do sistema musculoaponeurótico superfi cial
(SMAS) na bochecha, assim como músculos do SMAS, como o
platisma e o frontal. Consequentemente, o conhecimento da
espessura da camada subcutânea é tão importante quanto a apre-
ciação dos planos de deslizamento e dos ligamentos cutâneos.
A força aplicada sobre as farpas na face deve ser contraposta
por outra, oposta e igualmente forte. Se as respectivas extremida-
des seguirem em direções opostas, somente a metade das farpas
levantará a face. Em uma confi guração em U, todas as farpas se
envolverão com o objetivo, por isso, é mais comumente usada
(Fig. 27.2).
A fronte
A sutura é fi xada sob a gálea e se estende em direção à sobran-
celha na gordura subcutânea profunda (Fig. 27.3). É importante
evitar a colocação da sutura abaixo do músculo frontal no plano
areolar frouxo, uma vez que isso elevará mal as sobrancelhas,
podendo produzir um “estalo” quando o músculo frontal se
contrair. O vetor do levantamento é revisado enquanto o paciente
olha no espelho.
A fenda supraorbital deve ser evitada para que a tração não
provoque disestesias.
A porção média da face
Uma excelente fi xação é fornecida pela fáscia temporal profunda.
As farpas, então, se estendem mais superfi cialmente no SMAS e
mais distalmente no coxim gorduroso malar. Colocadas mais
profundamente, as suturas podem retrair o periósteo malar
elevado e, com ele, as origens dos músculos zigomático e levan-
tador do ângulo da boca. Se o periósteo for liberado de maneira
adequada medialmente, essa manobra elevará a comissura oral
(Fig. 27.4). As farpas não devem se estender além do sulco naso-
labial, onde se prenderão ao músculo orbicular da boca, redu-
295
Seção 6: Suspensão com sutura
Veja o DVD
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p

G
Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
296
Fig. 27.1 Representação esquemática.
Fig. 27.2 Métodos de colocação.
Farpas em direções opostas
Curva em U fixa as farpas
Fig. 27.3 Opções de levantamento da sobrancelha.
As pontas dos dedos sustentam
o ápice desejado da sobrancelha
A tração lateral apaga
as rugas glabelares
A tração medial visa
os “pés de galinha”
zindo, assim, a tração sobre o coxim gorduroso malar. Raros
casos de edema da pálpebra inferior fazem com que o cirurgião
permaneça abaixo do septo malar, embora o motivo para essa
ocorrência seja desconhecido. Uma orientação prática é man-
ter-se abaixo da bochecha, e não da pele da pálpebra.
Quando da revisão do vetor do levantamento com o paciente,
avalie a pálpebra inferior em busca de redundância, o que poderia
justifi car uma abrasão a laser ou mesmo uma blefaroplastia por
pinçamento.
O terço inferior da face
Quanto mais vertical o levantamento das papadas, mais rígido o
pescoço. No entanto, as advertências relativas ao excesso de pele
na pálpebra inferior, que pertence ao terço médio da face,
também se aplicam aqui. Se um vetor mais horizontal estiver
justifi cado, a fi xação inferior à fáscia temporal profunda é for-
necida pelo SMAS imóvel e pela cápsula parotídea. Assim como
com o sulco nasolabial, as farpas não devem passar medial-
Fig. 27.4 Levantamento subperiosteal da porção média da face.
Nervo infraorbital
Transecção periosteal
Elevador do ângulo da boca
Complexo zigomático
Órbita
Abertura piriforme
Ponto de
transição,
quando as
farpas mudam
de direção
A sutura pode ser realizada bidirecionalmente com
agulhas ou unidirecionalmente com um trocarte

Capítulo 27 Suspensão com sutura para a face e o pescoço
297
mente à prega labiomentoniana. Elas podem se estender sobre
o bordo mandibular sem distorção, desde que a sutura permaneça
na mesma profundidade, abaixo da pele, enquanto esta cursa para
o pescoço.
O pescoço
Aqui, a direção da tração deve ser paralela ou mais horizontal do
que a borda mandibular, a fi m de evitar a formação de um cilin-
dro redundante no ângulo mandibular (a menos que o terço
inferior da face seja levantado simultaneamente). Como com o
arco da sobrancelha, as extremidades da sutura abarcam o ângulo
cervicomentoniano. A sutura é fi xada na densa fáscia, inferior à
eminência mastóidea, podendo ser colocada diretamente no pla-
tisma/SMAS exposto ou na gordura imediatamente superfi cial a
essa camada, quando o terço médio do pescoço permanecer
fechado. Ao contrário do agrupamento que uma sutura conven-
cional em bolsa de tabaco cria, a sutura farpada redistribui os
tecidos ampla e crescentemente, minimizando, assim, a necessi-
dade de aparar o excesso. Deve-se tomar o cuidado de permane-
cer superfi cial ao nervo auricular maior.
Avaliação física
•
A frouxidão cutânea deve ser, no mínimo, leve. Maior frouxidão
justifi ca maior mobilização e, por conseguinte, dissecção.
•
A gordura subcutânea moderadamente espessa oferece cober-
tura sem peso excessivo.
•
Frontes fi nas revelam encurvamento quando o músculo
frontal se contrai, de modo que o vetor do levantamento deve
ser oblíquo às fi bras musculares.
•
As bandas medianas do platisma exigem transecção para
melhor resultado.
•
Rugas fi nas e discromias que justifi cam abrasão a laser devem
ser tratadas, quando possível, no momento do levantamento.
•
O excesso de gordura pode ser removido da área mediante
lipossucção e imediatamente preso com uma sutura farpada.
Como na dermoabrasão a laser, isso deve ser feito com o
levantamento, de modo que o colágeno resultante seja criado
com os tecidos na posição rejuvenescida.
•
Sulcos palpebrais melhorarão com o levantamento do terço
médio da face, reduzindo a necessidade de remover ou repo-
sicionar a gordura orbital da pálpebra inferior.
•
Pode ser criado excesso de pele na pálpebra inferior por meio
da elevação dos terços médio ou inferior da face.
Etapas técnicas
As seções precedentes sobre avaliação física e anatomia foram
direcionadas às reciprocidades mais pertinentes quando da
seleção de um vetor e de condições subsidiárias que mereçam
tratamento.
No que diz respeito à técnica, deve-se enfatizar que maior
número de farpas é melhor por motivos importantes; cada farpa
será submetida a menor força e, portanto, ocorrem menos desli-
zamentos teciduais ou recidivas, e uma distribuição mais ampla
da carga reduz as distorções cutâneas.
Nos levantamentos fechados, uma sutura permanente é pre-
ferível, uma vez que a sustentação de colágeno da face e do
pescoço se remodela lentamente quando permanece sem dissec-
ção. Nos procedimentos abertos, a sutura absorvível de polidio-
xanona persiste por tempo longo o sufi ciente para que uma força
substancial se desenvolva na ferida.
Levantamentos fechados
A sutura de polipropileno usada neste capítulo foi retirada do
mercado, e uma substituta está sendo buscada. O vetor do levan-
tamento é selecionado com as informações fornecidas pelo paciente.
Geralmente, a anestesia local será sufi ciente com um preparado de
benzocaína. Duas punções, com uma distância de 1,5 cm entre elas,
são feitas com uma tesoura de íris depois que os poucos pelos
adjacentes forem aparados. A ferida de saída é divulsionada com
as pontas das tesouras. A ponta da agulha reta longa é curvada em
3/8 de um círculo com um cordão de 1,5 cm, de modo que ela
possa passar com facilidade de uma punção à outra.
Um porta-agulhas resistente não somente curva a agulha, mas
também fornece confi ável controle angular da agulha curvada.
Essa passagem inicial oferece fi xação e deve, consequentemente,
penetrar a fáscia relevante. Na gálea, ela roça imediatamente acima
do periósteo; mais inferiormente, quando a ponta penetra a fáscia
temporal profunda e a agulha é empurrada lateralmente, a pele
permanece estável em relação às estruturas profundas. Com uma
passagem mais superfi cial, a pele se move sobre elas. Nas áreas pré
e pós-auricular, uma passada profunda é realizada, e a segurança
é avaliada pelo levantamento do tecido em direção à superfície. A
agulha, então, sai e é retifi cada enquanto o ponto de transição das
farpas é avançado para o interior do corte de fi xação.
Com uma agulha e o seu correspondente conjunto de farpas,
emergindo de cada punção, cada agulha é direcionada para a sua
respectiva ferida a uma profundidade de 2-3 mm e, então, girada
em direção ao alvo distal. A ponta oscila para a esquerda e a
direita em um plano paralelo à pele. Alterações abruptas na sua
profundidade, porém, criarão depressões cutâneas, devendo ser
cuidadosamente evitadas. O caminho sinuoso oferece mais força
de contenção e uma medida da elasticidade para resistir a movi-
mentos da face. Emergindo da pele e bem perto do objetivo, a
ponta é novamente curvada em um círculo de 1/8 e clampeada
no porta-agulhas para controlar a sua rotação. A ponta é retirada
da gordura e empurrada para frente e para fora da pele. Essa
curvatura terminal adiciona força e também desvia a extremidade
da sutura quando os tecidos são comprimidos, como quando o
paciente sorri ou eleva a sobrancelha.
As extremidades da sutura são puxadas distalmente para
“assentar” a fi xação, enquanto um único gancho de pele libera
qualquer aprisionamento cutâneo nos locais de punção e extrai
qualquer pelo deles. Então, os tecidos são suavemente traciona-
dos proximalmente e a sutura truncada mediante a depressão da
pele na saída, de modo que a extremidade fi cará vários milíme-
tros abaixo da derme.
No terço inferior da face e no pescoço, as agulhas são retas,
com os fi os manualmente colocados. No terço médio da face e
sobrancelhas, elas são curvadas a fi m de aproximar a curvatura da
face e, então, o porta-agulhas é aplicado para controlar a rotação.
À medida que a agulha oscila na fronte, a pele se move cerca da
metade. Se a agulha estiver no plano de deslizamento abaixo do
músculo frontal, a pele será minimamente envolvida. Se a derme
for envolvida, a pele o será tanto mais quanto a agulha o for.
Técnicas abertas
Nos pacientes com frouxidão moderada, que cria um acúmulo
signifi cativo próximo à linha de implantação dos cabelos, o pro-
cedimento aberto pode ser melhor, dissecando-se apenas o sufi -
ciente para remover a redundância, geralmente cerca de 3 cm

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
298
Fig. 27.5 Localização das incisões.
Incisão temporal no couro cabeludo:
• Prega nasolabial e papada,
porção lateral da sobrancelha
• A linha de implantação dos
cabelos retrocede
Incisão pré-auricular:
• Papada e porção superior
do pescoço
Incisão pós-auricular:
• Pescoço
imediatamente superfi ciais ao SMAS (Fig. 27.5). A fi xação é
rapidamente realizada sob visão direta e, então, as agulhas tran-
çadas através do SMAS exposto, fazendo facilmente a transição
para a camada subcutânea distalmente. Pode-se ter maior mobi-
lidade dissecando-se adicionalmente a gálea e a fáscia temporal
superfi cial.
A base dessas opções é a incisão temporal. A partir dessa área,
obviamente, o terço médio da face pode ser abordado, mas a
tração é sufi cientemente vertical quando direcionada para a papada
a fi m de também suspender o pescoço (Figs. 27.6 a 27.10).
Como complemento das técnicas convencionais, como o
levantamento minimal access cranial suspension (MACS) ou a pli-
catura do SMAS, a sutura farpada pode ser trançada no platisma
sob visão direta, a fi m de aumentar ou suplantar a plicatura do
SMAS e as suturas em bolsa de tabaco e erguer a sobrancelha com
controle preciso da sua forma (Figs. 27.11 a 27.13). Quando a
pele pré e pós-auricular foi elevada, uma fi xação muito segura
pode ser criada, fazendo-se a primeira incisão passar sob o couro
cabeludo intacto (Fig. 27.14).
Suturas farpadas com agulhas curvas comuns podem ser
usadas para aproximar os tecidos com padrões de sutura conven-
cionais. O fechamento começa, tipicamente, no meio da ferida,
com cada agulha avançando em uma direção. O cirurgião con-
trola a tensão de cada passada, uma vez que as farpas não o
permitirão voltar ou migrar para onde a ferida estiver sob
maior tensão, como ocorre com uma sutura lisa no fecha-
mento contínuo (Fig. 27.15). Um chuleio corrido horizontal
para a gálea, subcuticular sinuoso para a derme profunda con-
tínua ou plicatura da gordura malar oferece velocidade e segu-
rança para o fechamento e controle, passada por passada, da
tensão da sutura.
Cuidados pós-operatórios
O paciente deve se abster o máximo possível de ações que tra-
cionem em sentido contrário ao das farpas. Os efeitos dos espir-
ros e da tosse podem ser controlados sustentando-se a sobrancelha
elevada com a mão (se não estiver cobrindo a boca). Não se deve
estimular o paciente a abrir amplamente a boca e beber com
canudos após o levantamento das bochechas. Virar excessiva-
mente o pescoço pode comprometer as suturas, de modo que os
pacientes recebem um colar removível de poliuretano para lem-
brá-los dessas restrições enquanto o terço inferior da face e o
pescoço são sustentados. É solicitado aos pacientes que durmam
em decúbito horizontal por duas semanas, a fi m de impedir o
cisalhamento do rosto contra o travesseiro (Figs. 27.21 e 27.22,
Tabelas 27.1 a 27.4).
Complicações
A distorção da pele sobrejacente à sutura exigiu aparo adicional
da extremidade da sutura ou a remoção de todo o fi lamento. A
fronte é a área menos poupada, talvez devido ao crânio subja-
cente. Quando o músculo frontal se contrai, a sutura se recolhe
e pode se superfi cializar.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O microlevantamento realmente utiliza a capacidade da
sutura farpada para apertar a frouxidão objetivada a
uma distância da dissecção limitada.
•
Emprego dessa técnica em pacientes com cicatrizes
preexistentes e em fumantes. Ela apresenta um tempo de
inatividade mínimo.
•
Mais suturas seguram melhor e distorcem menos.
•
Tente fechar a gálea com segurança, como em um
fechamento interrompido, mas sem cabelo nos nós.
•
Considere as suturas farpadas onde uma alça ou sutura
em bolsa de tabaco sejam atualmente usadas.
Armadilhas
•
O lugar das suturas farpadas não é a derme, exceto para
o fechamento das feridas. As longas agulhas podem ser
ferramentas estranhas para alguns cirurgiões.
•
A sutura não pode ser desfeita sem comprometer
signifi cativamente as farpas. Avalie a passada com a
agulha antes de extraí-las.
•
As expectativas do paciente podem ser muito altas.
Fotografi as pré e pós-operatórias frequentemente
ajudam a mostrar um resultado realista.
•
Atualmente, as farpas enfraquecem a sutura um pouco
mais do que um nó convencional; portanto, selecione
uma sutura farpada que seja um número maior.

Capítulo 27 Suspensão com sutura para a face e o pescoço
299
Fig. 27.6 Incisão no couro cabeludo temporal.
Incisão com o bisturi na região do couro cabeludo temporal
Incisão no couro cabeludo temporal com retração do retalho cutâneo
Fáscia temporal superficial
Artéria e veia temporais
superficiais
Fig. 27.7 Modifi cação da agulha: forma da agulha longa durante o
procedimento.
7”
6”
1”
Forma da agulha reta longa antes do procedimento
Forma da agulha quando da fixação da fáscia temporal
à fáscia temporal profunda
A ponta dobrada permite que a agulha
mergulhe profundamente na fáscia e superficialize

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
300
A agulha é direcionada através
da fáscia temporal levantada
e da fáscia temporal profunda
Um gancho cutâneo eleva
a fáscia temporal superficial
Local desejado de
colocação das farpas
Fig. 27.9 Planos teciduais que a sutura atravessa.
Segmentos das farpas:
Fáscia temporal profunda
Plano da gordura
subcutânea
Fáscia temporal superficial
Gordura subcutânea
Plano temporal
superficial
Duas passadas de alinhavamento
na fáscia temporal profunda
Fig. 27.10 Plicatura da fáscia superfi cial.
O gancho cutâneo traciona a fáscia
temporal superficial sobre as farpas
A extremidade distal exposta
é segurada enquanto a fáscia
temporal superficial é elevada
Fig. 27.8 Fixação facial proximal.

Capítulo 27 Suspensão com sutura para a face e o pescoço
301
Fig. 27.12 Levantamento MACS A, Dissecado (0 mm). B, Bolsa de tabaco em levantamentos SMAS (8,5 mm). C, Levantamento com sutura
farpada absorvível 10 mm. D, Os dois levantamentos 13 mm.
A
B
C
D
Fig. 27.11 Levantamento MACS.

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
302
Fig. 27.13 Levantamento MACS, polidioxanona farpada.
A, Pré-operatório. B, Cinco meses de pós-operatório.
A
B
*
*
Em um levantamento combinado, a fixação da sutura
se situa acima da orelha em um arranjo recíproco
com a sua companheira; as fixações são feitas
na fáscia temporal superficial
Início
Fig. 27.15 Fechamento dermal profundo.
Fig. 27.16 Papada e sobrancelhas. Quatro fi os, idade: 49.
A, Pré-operatório. B, Oito meses de pós-operatório.
A
B
Fig. 27.14 Levantamento combinado. Em um levantamento
combinado, a fi xação da sutura se situa acima da orelha em um
arranjo recíproco com a sua parceira; as fi xações são feitas na fáscia
temporal superfi cial.

Capítulo 27 Suspensão com sutura para a face e o pescoço
303
Fig. 27.17 Papada. Dois fi os; idade: 61. A, Pré-operatório. B, Três
meses de pós-operatório.
A
B
Fig. 27.18 Papada. Dois fi os; idade: 61. A, Pós-operatório. B, Três
meses de pós-operatório.
A
B
Fig. 27.19 Bochecha, papada e pescoço. Seis fi os (sobrancelha levantada com dois fi os e técnica fechada; idade: 64. A, Pré-operatório.
B, 12 meses de pós-operatório. C, 15 meses de pós-operatório (pescoço refeito aos 12 meses).
A
B
C

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
304
Fig. 27.20 Papada. Dois fi os; idade: 56. A, Pré-operatório. B, Oito
meses de pós-operatório.
A
B
Fig. 27.21 Papada e pescoço. Quatro fi os; idade: 50.
A, Pré-operatório. B, Seis meses de pós-operatório.
A
B
Fig. 27.22 Pescoço. Dois fi os; idade: 54. A, Pré-operatório.
B, Um mês de pós-operatório.
A
B
Tabela 27.1 Dados demográfi cos: 3/06-12/07
Pacientes por idade
Pacientes por sexo
30–39: 1
Homens: 4
40–49: 9
Mulheres: 44
50–59: 23
Total: 48
60–69: 13
70+: 2
Total: 48
Tabela 27.2 Indicações
Locais
Fios
Sobrancelha
24
98
Pescoço
35
158
Bochecha
24
96
Total
83
352
Dezenove casos receberam microlevantamento utilizando fi os que permaneceram
no local devido a um procedimento de levantamento por fi os anterior.
Tabela 27.3 Resultados
Procedimentos adicionais – acompanhamento
médio de oito meses
Mais fi os
Cirurgia
posterior
Sobrancelha
0
0
Bochecha
0
3
Pescoço
0
2
Tabela 27.4 Complicações
Paresias
0
Hiperestesia
0
Extrusão
0
Ruptura
0
Infecção
0
Pontas visíveis
4
Fios visíveis
0

Capítulo 27 Suspensão com sutura para a face e o pescoço
305
Paul MD. Using barbed sutures in open/subperiosteal midface
lifting. Aesthet Surg 2006;26:725–732.
Ruff, GR. Techniques and uses for absorbable barbed sutures.
Aesthet Surg 2006;26:620–628.
Resumo das etapas
1.
Compreenda as expectativas e desejos do paciente.
2.
Analise a sua face e mostre, em frente a um espelho,
os vários vetores de suspensão e a sua consequência.
3.
Analise suas expectativas e compare o procedimento
com uma alternativa, preferencialmente com
fotografi as realísticas de pré e pós-operatório.
4.
Planeje dois segmentos farpados (uma sutura dupla)
para cada uma das quatro áreas envolvidas.
5.
Ancore a sutura com segurança. Mais de uma passada
pode ser usada.
6.
Imbrique a fáscia fi na com várias pequenas passadas.
7.
Envolva o tecido subcutâneo com movimentação de
um lado para o outro com a agulha, em um plano
paralelo à pele.
8.
Exponha a agulha para curvar sua terminação. Remova
a terminação curvada após a liberação da derme e
empurre-a em direção contrária à comissura oral e aos
nervos supraorbitários.
9.
Suspenda os tecidos ao redor das farpas para enfatizar
a redundância.
10.
Resseque o excesso de tecido.
11.
Acomode a sutura, deprimindo a pele de forma a
deixar seu fi nal a vários milímetros da derme. Ela pode
permanecer exposta até que o edema regrida para
posterior ajuste.
12.
Enfatize que a colaboração do paciente é importante
para o sucesso.
DeLorenzi CL. Barbed sutures: rationale and technique. Aesthetic
Surg 2006;26:223–229.
Murtha AP, Kaplan AL, Paglia MJ, et al. Evaluation of a novel
technique for wound closure using a barbed suture. Plast
Reconstr Surg 2006;117:1769–1780.
Leitura complementar

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28
C A P Í T U L O
Suspensão com sutura para
sobrancelha e terço superior
da face
Nicanor G. Isse e Newton D. Moscoe
Introdução
Suturas delineadas nas suspensões fechadas
e abertas do terço médio da face
Ao longo dos últimos anos, a inquietação da mídia e as deman-
das das pacientes estimularam a adoção de novos materiais
cirúrgicos e técnicas antes que as indicações precisas, a seleção
adequada de pacientes e que as complicações fossem conheci-
das. A adoção precoce de novas técnicas pode levar ao desapon-
tamento do paciente e à insatisfação do cirurgião, resultando
no abandono precoce de determinado procedimento que, de
outro modo, seria importante, embora, talvez, não fosse a
intenção primária. Os cirurgiões estéticos estão exercendo a sua
prática em um ambiente comercial competitivo, no qual os
pacientes estão avidamente procurando por novas tecnologias,
que satisfaçam os seus desejos por abordagens melhores, mais
rápidas e menos invasivas para o rejuvenescimento facial. O
desenvolvimento de produtos resulta em novos e melhores
materiais, conforme evidenciado pelo progressivo desenvolvi-
mento das suturas Aptos®, Woffl e®, Contour®, Isse® e a nova
Silhouette® (aprovada pela Food and Drugs Administration
[FDA], em novembro de 2006).
História
O conceito das suturas farpadas foi inicialmente patenteado por
Al Camo, em 1964, seguido por Fukada, em 1984, e Ruff, em
1994. Esses inovadores estabeleceram o conceito das suturas
farpadas para o fechamento das feridas, sem o emprego de nós,
mas não discutiram as aplicações em estética. A elevação dos
tecidos de partes moles por meio de suturas foi inicialmente
realizada no fi m da década de 1980 por Sulamanidze, que, em
1999, obteve patentes em todo o mundo para o fi o subdermal
(Aptos®). Em 2000, Sulamanidze popularizou o conceito de
suturas farpadas em cirurgia estética facial e divulgou o nome
APTOS (Anti-PTOSis, signifi cando antiptose) para ser o sistema
de tratamento da ptose facial. A técnica da suspensão por sutura
foi subsequentemente publicada por Sulamanidze et al. em
dezembro de 2001, com uma série formal apresentada em 2002.
A atual variação dessa técnica inclui o Contour Thread®, também
conhecido como Thread Lift ou Loop Lift (Surgical Specialties
Corporation, Reading, PA) e a suspensão APTOS ou Feather Lift
(Kolster Methods, Inc., Corona, CA).
Tanto o desenho das suturas farpadas quanto o tratamento
evoluíram desde a sua introdução. A sutura APTOS original
possuía múltiplos entalhes, com o propósito de oferecer tração
adicional sobre o tecido. Esse desenho foi modifi cado para se
tornar bidirecional, com as farpas orientadas de modo que o
tecido pudesse ser mantido na região central da sutura, sem a
necessidade de fi xação em cada extremidade. Foi a seguir redese-
nhada como sutura multifarpada de polipropileno, com a fi nali-
dade de promover tração e suspensão unidirecional (Fig. 28.1).
A aprovação da sutura farpada unidirecional com comprimento
estendido pela FDA foi obtida por duas empresas diferentes, em
2004 e 2005, respectivamente. Nenhuma outra variante de sutura
farpada recebeu aprovação, porém, uma tecnologia mais nova,
denominada sutura Silhouette (Figs. 28.1 e 28.2), que envolve o
uso de cones transparentes, fl exíveis e absorvíveis, acompanhados
por pequenos nós em um fi o farpado de polipropileno, a fi m de
permitir elevação mais efi caz dos tecidos de partes moles, recebeu
a aprovação da FDA em novembro de 2006.
No encontro da American Society of Aesthetic Plastic Surgery,
na cidade de Nova York, em abril de 2007, a Surgical Specialties
Corporation anunciou a retirada do Contour Thread® do
mercado, afi rmando que toda a produção havia cessado e que
todo o estoque deveria ser devolvido à empresa. Até o presente
momento, nenhuma outra empresa está produzindo a sutura
farpada helicoidal representada pelo Contour Thread®. A empresa
atualmente concentrou seus esforços no mercado de fechamento
das feridas, com a introdução da sua linha de suturas farpadas
bidirecionais destinadas ao fechamento de feridas profundas e
superfi ciais, primárias ou secundárias.
Avaliação física
Suspensão com sutura fechada da
sobrancelha
Na área da sobrancelha existe uma longevidade questionável
devido à quantidade de movimentação tecidual que natural-
307
Seção 6: Suspensão com sutura
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Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
308
limitada, e que desejavam evitar um procedimento cirúrgico
mais extenso. Igualmente, pacientes que apresentam ptose uni-
lateral devida à assimetria facial ou a uma neuropraxia do ramo
temporal do nervo facial, após cirurgia prévia, podem encontrar
neste procedimento um meio de melhorar temporariamente a
simetria facial, enquanto aguardam a regeneração nervosa. Em
alguns pacientes que apresentam um plano de deslizamento
dos tecidos de partes moles mais pronunciado após a cirurgia
aberta ou endoscópica, a elevação das sobrancelhas com fi os
pode fornecer discreta melhoria, porém com melhora tempo-
rária, com um procedimento menos invasivo.
A suspensão com suturas da área da sobrancelha também é
muito dependente da técnica, devido à fi na espessura dos
tecidos e à quantidade de atividade muscular. Os fi os farpados
podem, algumas vezes, ser usados em combinação com outra
cirurgia. Isso pode ser realizado no momento da cirurgia ou
secundariamente. As suturas devem ser fi xadas à fáscia, acom-
panhadas do tratamento pré e pós-operatório com Botox®. Em
vez de tração na direção vertical, a direção mais superolateral
auxiliará a suavizar as linhas de expressão próximas às sobran-
celhas, ajudando a prevenir ajuntamento de pele e ocasional-
mente, auxiliando na redução da visibilidade da sutura com a
atividade frontal. Como procedimento isolado, a suspensão das
sobrancelhas com sutura possui valor questionável devido à
elevada incidência de ruptura, extrusão e palpabilidade. Outro
uso adequado para a área de suspensão com sutura é a sua
combinação com um dispositivo de fi xação frontal da sobran-
celha, Endotine® (CoApt, Palo Alto, CA), para posterior ajuste
fi no da posição das sobrancelhas, especialmente na presença de
assimetria facial ou em pacientes nos quais haja um plano de
deslizamento de tecidos de partes moles mais frouxo.
Suspensão com sutura fechada do pescoço
A suspensão com sutura fechada do pescoço possui pequena
aplicação, se é que tem alguma, devido à certeza de ruptura dos
fi os farpados pelo amplo movimento do pescoço com torções
repetidas. Cem por cento das suturas nessa área se romperam
com o tempo.
Suspensão com sutura fechada do terço
médio da face (melopexia fechada)
Ao se considerar o rejuvenescimento facial, existem quatro prin-
cipais áreas nas quais a correção é necessária:
1. Queda dos tecidos de partes moles.
2. Perda de volume.
3. Rugas induzidas pela musculatura.
4. Alterações de textura, cor e elasticidade cutâneas.
A melopexia fechada do terço médio da face pouco melhora
a queda tecidual e a perda volumétrica, além de não ter efeito
nas rugas induzidas pela musculatura ou pelas alterações cutâ-
neas. Na graduação de cada uma dessas áreas, em uma escala
de 1 a 4, sendo a maior pontuação o 4, a suspensão com sutura
fechada oferece para a queda tecidual e para a perda volumé-
trica, na melhor das hipóteses, nota 0,5 para cada uma (Tabela
28.1). Ela não tem efeito sobre as rugas induzidas pela muscu-
latura ou sobre as alterações cutâneas, apresentando um total
de 1 em 4 ou 25%. Por esse motivo, isso se denomina regra dos
Fig. 28.1 Sutura Silhouette®.
Fig. 28.2 Sutura farpada de polipropileno. Agulha reta de 20,32 cm,
agulha curva 20 G, meio círculo não cortante de 26 mm.
mente ocorre ali, porém há uma alternativa não cirúrgica. A
técnica é mais bem complementada com injeções de Botox®
antes do procedimento, continuando posteriormente com o
objetivo de relaxar os músculos frontal, corrugador e orbicular
lateral de olho, a fi m de diminuir a atividade dinâmica. Em
apresentação realizada pelo Dr. Nicanor Isse na American
Society of Plastic Surgery, em Nova Orleans, em 2005, sua
revisão de casos demonstrou taxa de insucesso de 70% nas
suspensões das sobrancelhas com sutura. Os pacientes que
poderiam ser considerados bons candidatos seriam aqueles
com ptose bilateral leve das sobrancelhas, com expectativas
bem modestas e que aceitariam uma incerta longevidade, mas

Capítulo 28 Suspensão com sutura para sobrancelha e terço superior da face
309
25%, ou 25% de suspensão, signifi cando que a melopexia
fechada com suturas oferece uma melhora de 25% com a sus-
pensão facial, com miniabertura, 25% de recuperação, 25% de
duração e 25% de custo (Tabela 28.2). Existe um importante
motivo para o resultado desapontador. A suspensão com suturas
ou a tração com suturas por meio de fi os farpados só suspen-
dem os tecidos de partes moles que não foram anteriormente
dissecados. Para que ocorra suspensão verdadeira, a dissecção
deve ser realizada de modo que os tecidos possam ser transpos-
tos e fi xados sob menor tensão, mantendo a tração até que os
planos teciduais tenham cicatrizado na sua nova posição. Em
resumo, os resultados não são duradouros, mas oferecem uma
solução para determinadas situações únicas.
A nova sutura Silhouette® é mais forte do que as farpadas
convencionais, apresenta menor chance de ruptura e interage
com os tecidos mediante a formação de tecido de colágeno ao
redor para melhores resultados. A sutura consiste em um fi o de
25 cm de comprimento, 3-0 de polipropileno não absorvível,
que é 50% mais fi no do que o 2-0 utilizado nas suturas farpadas.
Isso reduz a palpabilidade dos nós e a dor na região temporal.
A resistência da sutura é mantida, evitando que sejam realizados
cortes oblíquos na mesma com o objetivo de criar as “farpas”
(30%-50% de perda da resistência da sutura). Cada sutura
contém 11 cones ocos, transparentes, fl exíveis e absorvíveis que
permitem o crescimento tecidual para o interior e ao redor dos
cones (copolímero de ácido glicólico e ácido lático) (Fig. 28.2).
Um efeito imediato de fi xação é criado pelos cones. Efeito de
fi xação retardado é produzido por uma série de nós gerados nos
10 cm distais da sutura, que é intercalada com os cones (Fig.
28.3). Os nós controlam a posição dos cones e criam fi xação
Tabela 28.1 Efeitos da suspensão com fi os
Queda dos tecidos
0,5
Perda de volume
0,5
Linhas induzidas pela musculatura
0,0
Alterações cutâneas
0,0
25%
Um em cada quatro
Tabela 28.2 Regra dos 25%
• 25% dos minissuspensões faciais abertas
• 25% de recuperação
• 25% de duração
• 25% de custo
Fig. 28.3 Efeito tardio da fi xação é produzido por uma série de nós
criados nos 10 cm distais da sutura, que são intercalados com cones.
Fig. 28.4 Cone de copolímero.
adicional dos tecidos de partes moles, dando origem, por sua
vez, a deposição de colágeno ao redor e no interior de cada alça
do nó. Essas suturas podem ser removidas com facilidade e
segurança, depois que os cones forem completamente absorvi-
dos, utilizando-se pequeno gancho de microfl ebectomia.
Os cones de copolímero (Fig. 28.4) são macios e evitam a
sensação de picadas da sutura farpada. O seu maior tamanho
(1  2,5 mm) cria forte fi xação no tecido conjuntivo fi broso. Os
cones são hidrofílicos, o que resulta na absorção de água e sen-
sação de suavidade. Eles induzem maior produção de colágeno
devido à interação química com os tecidos, bem como ao projeto
físico do dispositivo. O resultado é uma sustentação mais forte
para os tecidos de partes moles. Os cones são absorvidos entre
oito a 10 meses, com 50% do volume do dispositivo sendo
absorvidos em aproximadamente cinco meses (Fig. 28.5).
Situação atual das suturas farpadas para
aplicações estéticas e fechamento das
feridas
Conforme explicado anteriormente, a Surgical Specialties Cor-
poration retirou o Contour Thread® do mercado, e a compa-
nhia atualmente está concentrando seus esforços no negócio de
Fig. 28.5 Vantagens da sutura Silhouette® em relação às suturas
farpadas convencionais.
Cones absorvíveis ocos transparentes
• Absorção total entre oito e 10 meses
• Fixação a 360º, oferecendo suspensão mais uniforme
• Maior invasão tecidual
• Ausência da sensação de pontadas
• Ausência de migração
• Fixação mais forte
• Menos visível
Polipropileno 3.0
• Menor fixação do nó
• Sutura mais forte
Nós
• Onze nós para manter o tecido suspenso por período ainda
maior após a invasão tecidual

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
310
uma imagem em espelho do arranjo das farpas na direção
oposta (Figs. 28.6 e 28.7). Portanto, quando ajustada ao tecido,
uma extremidade fi xa a outra. Essa sutura pode ser usada para
fechar feridas ou mover tecidos diferenciadamente ao longo da
sutura, em direção ao ponto no qual as farpas mudam de
direção. A empresa fabrica tanto suturas não absorvíveis quanto
absorvíveis, mas somente estas últimas estão aprovadas para
aproximação dos tecidos de partes moles para o fechamento
das feridas. Essa sutura em particular é feita de polidioxanona
(PDO). O polímero hidrolisa, e a sua resistência se degrada de
modo inverso ao aumento da resistência à tração da ferida.
Tanto as suturas farpadas quanto as convencionais fi xam
melhor quando se ajustam ao tecido conjuntivo no ângulo
correto em relação aos feixes de fi bras colágenas; no entanto,
uma alça fechada comum geralmente comprime o tecido em
polos opostos, 180º um do outro. A sutura farpada fi xa melhor
quando cada farpa se entrelaça com as fi bras colágenas. O
caminho sinuoso resultante é preferível ao retilíneo, pois maior
quantidade de colágeno é encontrada. Um caminho ondulado
irá se retifi car à medida que a sutura for apertada, no entanto,
encontrará vetores de força alternativos pressionando contra ele.
Se uma sutura começar a sair, novas fi bras serão pressionadas
Fig. 28.6 Sutura farpada, autofi xação, fi os sem nós.
Fig. 28.7 Sutura farpada bidirecional (A) e sutura farpada unidirecional (B).
Fig. 28.8 Fechamento de uma ferida
abdominal demonstrando a sutura farpada em
cima e a sutura habitual embaixo. Observe o
trançado subcuticular na sutura de controle.
A
B
fechamento das feridas, com a introdução da sua linha de
suturas farpadas bidirecionais destinadas ao fechamento de
feridas profundas e superfi ciais.
Uma sutura farpada bidirecional possui inúmeras farpas
dispostas em série ao longo do seu comprimento, mudando de
direção em local próximo do seu ponto médio, a fi m de criar

Capítulo 28 Suspensão com sutura para sobrancelha e terço superior da face
311
contra as farpas. Em contraposição, se as farpas em uma sutura
estiverem atravessadas em linha reta, elas encontrarão uma
coluna de tecido frouxo à medida que forem tracionadas. Ondu-
lações também transmitem elasticidade, ajudando a prevenir o
rompimento da sutura, particularmente nos movimentos balís-
ticos do tecido envolvido. Consequentemente, as agulhas curva-
das naturalmente criam um fechamento mais forte do que as
retas, podendo ser usadas com efi cácia em padrões sinusoidais,
helicoidais e de chuleio (Figs. 28.8 e 28.9).
As suturas contínuas começam próximo à metade da ferida.
À medida que a agulha é passada na primeira porção de tecido,
as farpas que imediatamente a seguem a comprimem contra a
haste da sutura e transmitem pouca resistência. À proporção
que o conjunto oposto de farpas encontra o tecido, aquelas
farpas são retidas. Então, pequenas porções de tecido são sub-
sequentemente apreendidas na sutura com a primeira agulha,
até que o fi nal da ferida esteja fechado, situação na qual a
agulha é simplesmente cortada. A extremidade oposta da sutura
farpada fecha a ferida em um padrão de imagem em espelho.
Igualmente notável é o comportamento dinâmico de uma
sutura contínua utilizando suturas farpadas se em comparação
com as suturas convencionais. Ao contrário de um fechamento
liso, uma sutura farpada não se moverá para a porção da ferida
onde a tensão é maior (mais frequentemente o centro da
incisão). Desse modo, uma sutura farpada contínua pode ofe-
recer segurança semelhante à de uma sutura interrompida con-
vencional. Potencialmente, isso pode reduzir a incidência de
hérnias incisionais e de cicatrizes alargadas. Foi documentado
que as extremidades retas das suturas farpadas são quatro vezes
menos propensas a se partirem do que aquelas atadas quando
usadas em um padrão subcuticular contínuo.
As primeiras suturas farpadas absorvíveis aprovadas eram
feitas de PDO, que é frequentemente usada para fechamentos
de feridas profundas. A polidioxanona se degrada proporcio-
nalmente ao aumento na resistência da ferida dos tecidos de
partes moles e no plano subperiósteo. Os cirurgiões geralmente
preferem uma degradação mais rápida para os fechamentos
intra-articulares, a fi m de reduzir a incidência de extrusão e
eliminação das suturas. Está sendo buscada a aprovação de
versões farpadas desses polímeros pela FDA.
Demarcação e pontos de referência
Demarcação pré-operatória e preparação (Fig. 28.10): A linha
branca representa a crista temporal, a borda lateral da órbita e
o arco zigomático. A linha roxa divide a área temporal nas
metades superomedial e inferolateral. Os círculos roxos demar-
cam a veia temporal zigomática medial (veia sentinela) e a veia
temporal zigomática lateral. A pele do paciente é demarcada no
pré-operatório para determinar a orientação adequada da sutura
e impedir a lesão dos vasos temporais e dos ramos do nervo
facial. A marca para as incisões temporais, cerca de 2 cm atrás
da linha de implantação dos cabelos, é orientada meio paralela
à linha de implantação dos cabelos, medindo 3-4 cm. Isso
posiciona a incisão na metade medial da área temporal, cerca
de 1 cm lateral à crista temporal superior.
A veia temporal zigomática medial (ou veia sentinela) está
localizada aproximadamente no aspecto lateral da borda lateral
da órbita. A veia temporal zigomática se localiza no bordo
superior do arco zigomático, aproximadamente 2 cm mediais
à porção superior do trago da orelha.
A trajetória do ramo temporal do nervo facial é demarcada,
medindo-se a partir da porção inferior do trago, 1,5 cm cranial-
mente até a margem superior da sobrancelha. Uma passagem
Fig. 28.9 Fechamento subcuticular da suspensão facial iniciado no lobo.
Fig. 28.10 Referências, linha de saída inferior.

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
312
Fig. 28.11 Referências, linha de saída no terço médio da face.
Fig. 28.12 Variações da técnica. Sem dissecção, melopexia fechada.
segura para a sutura é demarcada entre os vasos temporais
zigomáticos lateral e medial. Essa passagem está localizada sob
a fáscia temporoparietal.
As áreas de fi xação distal ou os pontos terminais da sutura
são demarcados e estão localizados na margem inferior da área
malar. Uma linha é desenhada a partir do ponto médio entre
a asa do nariz e o ângulo da boca até a porção inferior do trago.
Seis pontos são então demarcados sobre essa linha, iniciando
a 5 mm lateralmente ao sulco nasolabial e procedendo em
intervalos de 1 cm, até que todos os pontos estejam demarcados
(Figs. 28.11 e 28.12).
Etapas técnicas
Técnica da sutura fechada do terço médio
da face
Bons candidatos para essa técnica:
•
Apresentam ptose leve a moderada do terço médio da face.
•
Têm idade que varia do fi m da terceira década à metade da
sexta década.
•
Desejam evitar cicatrizes associadas às suspensões cirúrgicas
tradicionais.
•
Só aceitam uma semana de afastamento do trabalho.
•
Possuem expectativas realistas; aceitam suspensão modesta,
com período de recuperação mais curto do que aquele
obtido com as técnicas abertas; aceitam a necessidade de
cirurgia ou procedimento adicional para a manutenção do
resultado e/ou correção da fl acidez cutânea.
•
Desejam melhorar cirurgia facial anterior.
•
Apresentam plano de deslizamento dos tecidos de partes
moles superfi ciais frouxo ou assimetria facial; aceitam o uso
dos dispositivos para sobrancelha Endotine® e profundos
para o terço médio da face (CoApt®, Palo Alto, CA) com a
fi nalidade de obter melhor fi xação e acúmulo volumétrico
dos tecidos de partes moles.
Procedimento cirúrgico fechado do terço
médio da face
A técnica é realizada sob anestesia local, com ou sem sedação
por via oral, exigindo cerca de 1 hora para a sua fi nalização.
Outros procedimentos complementares podem ser realizados
ao mesmo tempo (p. ex., Botox®, preenchimentos para aumento
dos tecidos de partes moles, lipoaspiração submentoniana,
linha da mandíbula, pescoço etc.).
Uma incisão é realizada na região temporal aproximada-
mente 2-3 cm posteriores à linha anterior da implantação dos
cabelos, descendo até a fáscia temporal profunda (FTP), onde
um plano de dissecção às cegas dos tecidos de partes moles é
criado entre a fáscia temporal superfi cial (FTS) e a FTP (Figs.
28.12 e 28.13). Isso facilita a introdução da agulha reta da
sutura com 15,24 cm de comprimento Silhouette® e a fi xação
no tecido adiposo fi broso superfi cial da área temporal inferior
e nos terços médio e inferior da face. Para aumentar a aderência
do tecido cicatricial ao terço médio da face, insira as agulhas aos
pares, passando a ponta exatamente através do ponto de saída
na pele. Deixe as agulhas na posição, realizando descolamento
subcutâneo com um pequeno dissecador tecidual introduzido

Capítulo 28 Suspensão com sutura para sobrancelha e terço superior da face
313
por meio da incisão temporal em cada lado das agulhas. A
seguir, puxe as agulhas da sutura de 15,24 cm completamente
para fora da pele. Isso deixará pontes de tecido intactas onde
cada sutura foi aplicada. Os pontos de saída da agulha fi cam ao
longo de uma linha desenhada a partir da comissura bucal
medialmente ao gônio da mandíbula. Eles iniciam imediata-
mente laterais à prega nasolabial e são espaçados com um inter-
valo de 1-1,5 cm, com a utilização de um total de seis suturas
de cada lado, de acordo com as necessidades do paciente.
As agulhas cônicas curvadas na extremidade proximal da
sutura são passadas através da FTP e, a seguir, atadas aos pares.
O reposicionamento dos tecidos e a sua suspensão são obtidos
atando-se os nós na área temporal. O movimento dos tecidos
e o seu remodelamento são semelhantes pela aplicação de
tensão sobre a extremidade distal da sutura e massagem nos
tecidos sobrejacentes às suturas da direção medial para a lateral.
As extremidades distais da sutura podem ser cortadas na pele
ao término do procedimento ou mantidas longas para permitir
modelagem adicional do tecido um a três dias após a cirurgia.
Steri-Strips® de 2,5 cm (3M Health-care, St. Paul, MN) ou fi tas
em tiras de papel de 2,54 cm são usadas por cinco a sete dias
para sustentar os tecidos faciais e minimizar a formação de
hematomas e o edema.
Técnica de sutura aberta do terço médio
da face
Bons candidatos são os pacientes que desejam elevação mais
agressiva, suspensão mais duradoura do coxim malar do terço
médio da face, pálpebra inferior, sulco nasolabial e melhora
mais discreta da área das rugas de marionete, linha da mandí-
bula e mandíbula.
Procedimento cirúrgico aberto do terço
médio da face
Essa técnica oferece os benefícios combinados dos métodos
aberto e fechado. A cirurgia é realizada sob anestesia geral,
exigindo 2,5 horas de duração. Outros procedimentos comple-
mentares podem ser realizados ao mesmo tempo (Botox®, pre-
enchimentos, enxertos de gordura, lipoaspiração etc.). Realize
a demarcação pré-operatória do paciente sentado na posição
vertical, delineando as estruturas ósseas subjacentes e os plane-
jados vetores de tração, o trajeto do ramo temporal do nervo
facial e a artéria temporal superfi cial. As incisões iniciais e a
dissecção são as mesmas realizadas na técnica fechada. A dis-
secção às cegas ou iluminada com um afastador periosteal é
realizada inferiormente, separando a FTS da FTP para baixo até
o bordo superior do arco zigomático e medialmente ao bordo
lateral da órbita. Para uma suspensão discreta, as suturas podem
ser inseridas conforme previamente descrito. Para suspensão
mais agressiva, a dissecção subperiosteal sobre os zigomas
médio e medial e a maxila é completada com o uso de visão
direta iluminada ou com o endoscópio. Incisão opcional bila-
teral de 1,5 cm é realizada no sulco gengivolabial, a fi m de
tornar a dissecção subperiosteal da maxila e do zigoma medial
mais fácil, completando com a iluminação do foco frontal ou
do afastador iluminado.
A inserção de duas a quatro suturas de cada lado pode ser
feita às cegas ou com o auxílio de iluminação. Cada agulha é
inserida entre os espaços FTS e FTP em sentido descendente,
sobre o zigoma no espaço subperiosteal. O avanço sinusoidal
com agulha reta longa de 15,24 cm é realizado através do coxim
malar e dos tecidos de partes moles do mento, saindo da pele
posteriormente ao coxim malar lateral e à prega nasolabial ao
longo dos pontos descritos para o procedimento da sutura
fechada. As agulhas proximais cônicas são passadas através da
FTP na área temporal e atadas aos pares. Enquanto a tração é
aplicada sobre a extremidade distal da sutura Silhouette®, mova
os tecidos da bochecha superior e lateralmente, permitindo que
os cones englobem diversas camadas de tecido, criando acúmulo
volumétrico dos tecidos de partes moles. As suturas podem ser
grampeadas na pele quando do término da cirurgia, ou deixa-
das longas para modelagem sequencial das partes moles entre
um e três dias de pós-operatório. Leve excesso na correção é
sugerido, contando com a queda das partes moles ao longo de
um a três meses após a cirurgia. As tiras de Steri-Strips® (3M
Healthcare, St. Paul, MN) ou tiras de esparadrapo microporoso
de 2,5 cm de largura sustentarão as partes moles por cinco a
sete dias. Essa técnica simplifi ca a suspensão do terço médio da
face, com o benefício adicional do ajuste pós-operatório.
Cuidados pós-operatórios
•
Não falar, a não ser com os dentes trincados, nas primeiras
24 horas.
•
Dieta líquida e com pouco sal nas primeiras 72 horas.
•
Alimentos pastosos por três semanas.
•
Compressas frias por três dias.
Fig. 28.13 Variações da técnica. Dissecção temporal e malar.

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
314
Fig. 28.14 Suspensão fechada com fi o (62 anos de idade), pré e pós-operatório.
Antes
Depois
Antes
Depois
Tabela 28.3 Complicações precoces e tratamento
Complicação
Tratamento
Formação de dobras
Massagem
Equimose
Arnica montana oral e tópica;
bromelina oral
Hematoma
Aspiração com agulha,
evacuação ou observação
Insucesso na sutura
Substituição da sutura
Suturas visíveis
Remoção das suturas
Transmissão da tração
Massagem
Suturas palpáveis
Nenhum, ou remova e substitua
as suturas mais profundamente
Lesão nervosa
Observação
Ajuntamento cutâneo
Massagem
Ruptura do ducto de Stensen
(sialocele)
Correção cirúrgica
Tabela 28.4 Complicações tardias e tratamento
Complicação
Tratamento
Formação de dobras
Massagem; liberação com agulhas
Assimetria
Cirurgia secundária
Formação de cicatrizes
Injeção de esteroides; revisão
da cicatriz
Visibilidade
Remoção das suturas, possível
substituição
Infecção
Antibióticos; possível remoção
da sutura
Transmissão da tração
Massagem
Insatisfação da paciente

Capítulo 28 Suspensão com sutura para sobrancelha e terço superior da face
315
Fig. 28.15 Suspensão interna de sobrancelha e da face, suspensão do pescoço, aumento do mento, blefaroplastias superior e inferior e laser facial
total (49 anos de idade), pré e pós-operatório.
Antes
Depois
Antes
Depois

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
316
Fig. 28.16 Suspensão interna do terço médio da face com fi os, suspensão do pescoço, transferência de gordura para NL, ML, lábios, aplicação de
laser na fronte, pálpebras superiores e inferiores, área cantal lateral (65 anos de idade), pré e pós-operatório.
Antes
Depois
Antes
Depois
•
Falar com a boca fechada por três semanas.
•
Nenhuma fricção por três semanas.
•
Limpar e secar com suavidade.
•
Usar maquiagem suave por três semanas.
•
Dormir somente de costas, com a cabeça elevada acima do co-
ração.
•
Usar medicação para equimoses por sete a 14 dias.
•
Não fazer exercício pesado ou em academia por três se-
manas.
Complicações
Complicações precoces e tratamento
Ver Tabela 28.3.
Complicações tardias
Ver Tabela 28.4.

Capítulo 28 Suspensão com sutura para sobrancelha e terço superior da face
317
Sugestões e armadilhas
Sugestões
1. Seleção das pacientes
• Pacientes idosos, com pele mais frouxa, estão indicados
que aqueles jovens, com tecidos rígidos.
• Os pacientes femininos obtêm melhores resultados do
que os masculinos.
2. Número de suturas
• Maior quantidade de suturas por lado, melhores
resultados (2-8 suturas por lado).
3. Combinação de suspensão com sutura com outras
modalidades para melhores resultados
• Aumento da queda dos tecidos de partes moles.
• Perda de volume.
• Trate as rugas induzidas pela musculatura.
• Alterações na textura, cor e elasticidade cutâneas.
4. Reforço da fáscia temporal profunda com malha não
absorvível
• Use malha de Mersilene®, Gortex® ou tecido
de Silastic®.
• Previna o efeito cheese wiring na fáscia
temporal profunda.
5. Áreas faciais
• Área menos dinâmica obtém melhores resultados do
que área móvel.
• A área malar obtém melhores resultados do que
pescoço (100% de insucesso) e fronte
(70% de insucesso).
6. Tração tecidual versus transposição tecidual
Tração tecidual
Transposição tecidual
• Elevação de tecidos
sem dissecção tecidual
coexistente.
• Elevação do tecido dissecado
com manutenção da
suspensão, até que os planos
teciduais cicatrizem na sua
nova orientação.
• Somente 25% de
minielevação da face.
• As suturas são poderosas
ferramentas de suspensão
para transpor tecido.
• Não é uma suspensão
facial em uma caixa.
• Produz maior acúmulo
volumétrico de tecido
na área malar.
Armadilhas
•
Evite rostos pesados, largos ou gordos.
•
Evite pacientes magros, anoréxicos (é necessária uma
quantidade moderada de gordura facial para impedir a
visibilidade da sutura).
•
Evite peles espessas, pesadas e sebáceas.
•
Evite pacientes que estejam planejando signifi cativa
perda ponderal após a cirurgia.
•
Evite excessiva fl acidez cutânea e enrugamento.

Seção 6: Suspensão com sutura
Cirurgia plástica estética
318
Leitura complementar
Paul MD. Using barbed sutures in open subperiosteal midface
lifting. Aesthet Surg J 2006;26:725–732.
Ruff G. Technique and uses for absorbable barbed sutures. Aesthet
Surg J 2006;26:620–628.
Sulamanidze MA, Fournier PF, Paikidze TG, Sulamanidze GM.
Removal of facial soft tissue ptosis with special threads.
Dermatol Surg 2000;28:367–371.
Sulamanidze MA, Shiffman MA, Paikidze TG, et al. Facial lifting
with APTOS threads. Int J Cosmetic Surg Aesthetic Dermatol
2001;4:275–281.
Resumo das etapas
Procedimento cirúrgico fechado do terço
médio da face
1.
A técnica é realizada sob anestesia local.
2.
Uma incisão é feita na área temporal, 2-3 cm
posteriormente à linha de implantação dos cabelos.
3.
A incisão é realizada abaixo da FTP, onde um plano de
dissecção às cegas, dos tecidos de partes moles, é
criado entre a FTS e a FTP, facilitando a passagem da
agulha reta de sutura Silhouette® de 15,24 cm de
comprimento no tecido adiposo fi broso superfi cial.
4.
As agulhas são inseridas aos pares, passando-se a ponta
imediatamente através do ponto de saída na pele. O
descolamento de tecido celular subcutâneo é realizado
com um pequeno dissecador tecidual, passado através
da incisão temporal em cada lado das agulhas. As
agulhas de 15,24 cm são, a seguir, tracionadas
completamente para fora da pele.
5.
As agulhas curvas cônicas na extremidade proximal
da sutura são passadas através da FTP e, então, atadas
aos pares.
6.
O reposicionamento e a suspensão teciduais são
realizados atando-se os nós no arco temporal, e,
posteriormente, obtidos movimento e remodelamento
teciduais adicionais, aplicando-se pressão na
extremidade distal da sutura e massageando-se os
tecidos sobrejacentes às suturas.
7.
As extremidades distais da sutura podem ser cortadas
ou mantidas compridas, a fi m de permitir o
modelamento tecidual adicional a partir de um a três
dias após a cirurgia.
8.
Steri-Strips® de 2,5 cm de largura ou tiras de
esparadrapo microporoso são usados por cinco a sete
dias, a fi m de sustentar os tecidos faciais e minimizar a
formação de equimoses e edema.
Procedimento cirúrgico aberto do terço
médio da face
1.
A cirurgia é realizada sob anestesia geral, exigindo
2,5 horas.
2.
Faça as demarcações no pré-operatório com o paciente
sentado e ereto.
3.
As incisões iniciais e a dissecção são as mesmas da
técnica fechada.
4.
Para um levantamento discreto, as suturas podem ser
inseridas conforme previamente descrito.
5.
Para levantamento mais radical, a dissecção
subperiosteal sobre os zigomas médio e medial e a
maxila é completada empregando-se visão direta
iluminada ou o endoscópio.
6.
A inserção de duas ou quatro suturas de cada lado
pode ser feita às cegas ou com iluminação. Cada
agulha é inserida no espaço criado entre a FTS e a FTP,
descendentemente sobre o zigoma no espaço
subperiosteal.
7.
O avanço sinusoidal com uma agulha reta longa de
15,24 cm é feito através do coxim malar e das partes
moles da bochecha, saindo da pele após o coxim malar
lateral à prega nasolabial, ao longo dos pontos
descritos no procedimento para a sutura fechada.
8.
As agulhas cônicas proximais são passadas através da
FTP na área temporal e atadas aos pares. As suturas
podem ser grampeadas na pele ao término da
modelagem das partes moles ao longo de um a três
dias de pós-operatório.
9.
Os Steri-Strips® ou tiras de esparadrapo microporoso
de 2,5 cm de largura sustentarão os tecidos de partes
moles por cinco a sete dias.
10.
Essa técnica simplifi ca a suspensão do terço médio da
face, com o benefício adicional do ajuste pós-operatório.
DeLorenzi CL. Barbed sutures: rationale and technique. Aesthet
Surg J 2006;26:223–229.
Hobar PC, Flood J. Subperiosteal rejuvenation of the midface and
periorbital area: a simplifi ed approach. Plast Reconstr Surg
1999;104:842–851.
Hudson DA, Fernandes DB. Caveats for the use of suspension
sutures. Aesthet Plast Surg 2004;28:170–173.
Isse NG. Elevating the midface with barbed polypropylene sutures.
Aesthet Surg J 2005;26:301–303.
Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation. Clin Plast Surg
1997;24:213–231.
Lee S, Isse N. Barbed polypropylene sutures for midface elevation:
early results. Arch Facial Plast Surg 2005;7:55.

Blefaroplastia
Seção 7

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29
C A P Í T U L O
Blefaroplastia superior e
inferior convencional
Pierre Saadeh
História
As versões do aforismo “os olhos são as janelas da alma” datam
pelo menos da época romana e testemunham o signifi cado emo-
cional que os olhos possuem. Mais precisamente, são os tecidos
periorbitais que estão à volta dos globos oculares relativamente
inertes e não individualizados que transmitem informações
englobando a variedade de expressões e aspectos fi siológicos.
À medida que se envelhece, uma constelação de mudanças
ocorre gradualmente, ainda que variavelmente, nos tecidos perior-
bitais, culminando, por fi m, na preocupação do paciente com
uma “aparência cansada e infeliz”, que poderia se contrapor a um
estado emocional normal, não fosse essa característica. As altera-
ções que ocorrem incluem queda da sobrancelha, proeminência
glabelar com ritides verticais, desenvolvimento de pele assimétrica
e redundante na pálpebra superior, além de queda do canto lateral
da pálpebra superior, elevação do sulco da pálpebra superior,
esvaziamento da órbita superior devido à atrofi a dos tecidos de
partes moles, fl acidez da pálpebra inferior, pseudo-herniação da
gordura da pálpebra inferior, resultante da atenuação do septo
orbital, surgimento de rugas na pálpebra inferior, acentuação do
canal lacrimal e surgimento de “pés de galinha” laterais.
Apesar dessas alterações geralmente serem observadas em
conjunto, deve-se enfatizar que muitas das etiopatologias sub-
jacentes são distintas e frequentemente sutis, exigindo, por-
tanto, abordagem individualizada. Além disso, com frequência
essas alterações acompanham mudanças relacionadas com a
idade, afetando o resto da face, o que exige, de modo ideal,
experiência nas várias facetas do rejuvenescimento facial.
A compreensão cada vez mais aprimorada da natureza dinâ-
mica da anatomia facial, acompanhada da abordagem mais
holística do envelhecimento facial, alterou o tratamento cirúr-
gico das alterações periorbitais associadas à idade. Conceitual-
mente, as tendências apontam para menor remoção tecidual em
favor de reordenação e reposicionamento dos tecidos. As inci-
sões para blefaroplastias convencionais agora permitem o trata-
mento efetivo de todas as alterações anteriormente mencionadas
relacionadas com o envelhecimento. Cada vez mais a excisão
limitada da gordura da pálpebra superior e a violação reduzida
da musculatura orbicular dos olhos da pálpebra inferior auxi-
liam na prevenção da exacerbação do esvaziamento orbital e
minimizando o ectrópio. Além disso, o aumento preciso dos
tecidos de partes moles (autólogo e não autólogo) da pálpebra
superior pode ajudar a recriar aparência mais jovem.1 Da mesma
forma, essas técnicas podem ser úteis em abrandar a deformi-
dade do canal lacrimal. Complementando essas tendências
existe o uso da toxina botulínica (Botox®, Allegran) para ajudar
a reduzir as rugas que caracterizam o envelhecimento.
Há que se observar a existência de outras condições perior-
bitais, cuja discussão está além do escopo deste capítulo e que
devem ser reconhecidas como alterações distintas do processo
de envelhecimento, exigindo tratamento específi co. Uma lista
curta e não abrangente inclui blefarocalasio, blefarofi mose,
doença de Graves e miastenia grave.
Exame físico
Exame do olho
É necessário que sejam obtidas as histórias médica e oftalmo-
lógica detalhadas e realizado exame ocular padrão que inclua
a acuidade visual de cada olho. Olhos secos, que podem ser
exacerbados pela blefaroplastia, são mais bem identifi cados por
história clínica cuidadosa e aplicando-se o teste de Schirmer
(menos de 10 mL de líquido em um fi ltro de papel colocado
sobre o saco conjuntival após 5 minutos é considerado
anormal).2 A avaliação inclui a verifi cação do fenômeno de Bell,
que pode ser protetor, especialmente se houver desenvolvi-
mento de ectrópio. Agentes que causam sangramento e inibem
a coagulação devem ser eliminados, e tempo adequado para a
reversão dos seus efeitos é necessário antes de realizar a cirurgia.
O controle da pressão arterial no peroperatório é vital, devendo
ser controlada farmacologicamente, caso necessário. Recomen-
da-se consulta oftalmológica em caso de achados positivos na
história clínica ou no exame físico.
Excesso de pele
Ver Figura 29.1. Uma queixa comum dos pacientes é a presença
de excesso cutâneo na pálpebra, ou dermatocalasio, deve ser
321
Seção 7: Blefaroplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
322
Fig. 29.1 Alterações periorbitais relacionadas com a idade. Pálpebra
superior: A, Excesso de pele e atenuação septal, com herniação de
gordura; B, Queda com ptose da sobrancelha; C, Assimetria; 1, Elevação
compensatória da sobrancelha (não evidente nesse paciente:
esvaziamento, elevação da crista da pálpebra superior). Pálpebra
inferior; D, Canal lacrimal; E, Herniação de gordura e atenuação septal;
F, Flacidez da pálpebra inferior; 2, Queda do canto lateral. (Não
evidente nesse paciente: sulcos glabelares verticais.)
A
B
D
E
F
C
2
1
Bolsa de gordura na região
média da pálpebra superior
Incisão na margem tarsal
Incisão subciliar
Bolsa de gordura
lateral inferior
Bolsa de gordura na região
média da pálpebra inferior
Bolsa de gordura na região
medial da pálpebra inferior
Bolsa de gordura na região
medial da pálpebra superior
investigada ao exame físico e avaliada com precisão, especial-
mente quanto à extensão e a localização. Ocasionalmente, a
redundância da pele da pálpebra superior é excessiva o bastante
para impactar o eixo visual e/ou resultar em pseudoptose. Assi-
metria, cuja correção é o objetivo principal da blefaroplastia,
também deve ser identifi cada. O excesso de pele resultante do
blefarocalasio pode, em última análise, ser tratado de maneira
semelhante ao excesso cutâneo decorrente do envelhecimento,
mas o risco de ptose e outras condições específi cas exigem o
reconhecimento dessa entidade. O excesso cutâneo na pálpebra
inferior é menos frequente que o enrugamento da pálpebra infe-
rior, sugerindo abordagem cirúrgica mais conservadora, especial-
mente à luz da possibilidade de ocorrer ectrópio. A redundância
de pele pré-tarsal se deve mais frequentemente ao músculo orbi-
cular dos olhos, subjacente, do que ao excesso cutâneo.
Pseudo-herniação de gordura
Frequentemente encontrada associada ao excesso cutâneo, a
pseudo-herniação da gordura orbital contribui signifi cativa-
mente para o “olhar cansado”, causado pelas alterações perior-
bitais relacionadas com a idade (Fig. 29.2). O tamanho e o
formato das bolsas de gordura medial e interna da pálpebra
superior e as três bolsas de gordura na pálpebra inferior devem
ser observadas. O olhar para cima e para baixo de um paciente
em pé acentuará estas bolsas. A confi guração das bolsas de
Fig. 29.2 Localização das bolsas gordurosas e
incisões nas pálpebras superior e inferior
(linhas pontilhadas).

Capítulo 29 Blefaroplastia superior e inferior convencional
323
gordura laterais da pálpebra inferior deve ser documentada, já
que passa facilmente despercebida, especialmente em paciente
sedado e em decúbito dorsal.
Posição lateral da sobrancelha
Apesar de toda sobrancelha tender a ceder com a idade, a queda
da porção lateral da sobrancelha é relativamente mais pronun-
ciada, aumentando o “peso” da pálpebra superior e acarretando
aparência mais envelhecida. Essa evolução é mais relevante nas
mulheres nas quais a porção lateral da sobrancelha é discreta-
mente elevada (em alguns milímetros) no ideal de juventude,
ao passo que o ideal masculino é uma sobrancelha reta. A
relevância transcultural do “arco” da sobrancelha feminina se
refl ete na ubiquidade de procedimentos não médicos para
alcançar esse ideal estético da sobrancelha, que inclui depilar,
pintar e tatuar.
Flacidez da pálpebra inferior
Deve-se ter cuidado no reconhecimento da fl acidez da pálpebra
inferior, já que essa entidade apresenta consequências funcio-
nais e estéticas que podem ser agravadas pela cirurgia. A quali-
dade da pele deve ser observada, e a posição da pálpebra
inferior, avaliada (habitualmente pelo limbo inferior no olhar
neutro). Os seguintes testes, quando positivos, sugerem fl acidez
da pálpebra: o “teste de preensão” é positivo se o limbo lateral
puder ser deslocado medialmente ao limbo lateral por mais de
2 mm; o “teste de rapidez de retorno à posição inicial” (snaps-
back) é positivo se, após ser afastada do globo, a pálpebra
inferior levar mais de 1 segundo para voltar à sua posição sem
piscar; o “teste da tração” é positivo quando a pálpebra inferior
pode ser afastada mais do que 7 mm do globo ocular.
Ptose
Sendo, por si só, uma condição oftalmológica, a ptose exige
identifi cação e avaliação antes do rejuvenescimento da pálpebra
superior. Defi ne-se a ptose como uma margem da pálpebra
superior (unilateral ou bilateral), inferior a 2 mm abaixo do
limbo superior. Na presença de ptose, o arco da excursão da
pálpebra ajudará a identifi car potenciais intervenções reconstru-
tivas. As causas de ptose são variadas, mas, na típica população
mais envelhecida que busca o rejuvenescimento estético da
pálpebra, atenuação ou deiscência do músculo levantador da
pálpebra superior podem levar a ptose da aponeurose. Sulco
elevado da pálpebra superior e história de longa utilização de
lentes de contato são também associados a entidade. O médico
deve estar ciente de que a ptose pode resultar de doenças como
síndrome de Horner e até miastenia grave.
Vetor negativo
A posição da córnea anterior à rima infraorbital implica
aumento da possibilidade de sequelas indesejáveis após cirurgia
da pálpebra inferior, incluindo sua retração e ectrópio.3
Avaliação periorbitária
Como as pálpebras são um componente da periórbita, a avaliação
abrangente dos tecidos circundantes otimizará o planejamento pré-
operatório. Especifi camente rugas glabelares, esvaziamento orbitá-
rio, canal lacrimal e “pés de galinha” devem ser observados.
Etapas técnicas
A consulta às fotografi as médicas no intraoperatório é muito
importante na blefaroplastia, já que a luz intensa do foco cirúr-
gico, a posição reclinada e o edema decorrente tanto da anes-
tesia local quanto do trauma cirúrgico podem facilmente ocultar
distúrbios anatômicos sutis, que exigem correção.
A pálpebra superior é demarcada com um marcador de
ponta fi na, insolúvel em água, com o paciente sentado e o
tronco ereto (Fig. 29.2). É melhor não se deixar enganar pelo
sulco da pálpebra superior e posicionar as demarcações ao longo
da borda cefálica da placa tarsal, a fi m de permitir o restabele-
cimento do sulco em posição mais jovial, apesar de não eliminar
a necessidade de um procedimento na aponeurose, caso esta se
imponha. Medialmente, a demarcação se estende ao canto
medial. Lateralmente, é mais variável, estendendo-se até um
ponto entre o canto lateral e a lateral da sobrancelha, conforme
necessário pela quantidade de pele e o tolerado pela condição
e pelo tipo de pele. A demarcação na pálpebra superior se inicia
em ângulo agudo na marca medial, eleva-se incluindo a pele
que causa redundância e assimetria e continua lateralmente para
englobar a queda direcionando para a marca lateral de maneira
mais obtusa. Se houver planejamento do reposicionamento da
sobrancelha (por via transblefaroplástica ou por outra via), a
sobrancelha é estabilizada em posição mais elevada, ajustan-
do-se o prolongamento das incisões laterais da pálpebra supe-
rior. Um fórceps de Adson sem dentes pode pinçar a área entre
as demarcações para evitar que não haja ressecção excessiva.
O sulco da pálpebra inferior pode ser demarcado, mas geral-
mente é facilmente visível no intraoperatório (bolsas gordurosas).
Rugas glabelares verticais, “pés de galinha” e o canal lacrimal são
demarcados se houver necessidade de intervenções adjuvantes.
A anestesia varia de local com epinefrina até a anestesia
geral, dependendo da extensão da cirurgia, do plano para pro-
cedimentos adjuvantes e das preferências mútuas do paciente,
do cirurgião e, se envolvido, do anestesista. Recomenda-se eli-
minar pré-operatoriamente os efeitos de anticoagulantes e o
controle perioperatório da pressão arterial.
A aplicação cuidadosa de protetores de córnea é geralmente
realizada pelos cirurgiões antes das incisões. Após infi ltração
subcutânea moderada de epinefrina contendo anestésico local,
realizam-se cuidadosamente as incisões na pálpebra superior, ao
longo das linhas demarcadas. Diferentemente do que ocorre em
muitas outras regiões do corpo, uma vez realizadas as incisões,
difi cilmente conseguem-se corrigir discrepâncias, ainda que
pequenas. É da preferência do autor unir as incisões superior e
inferior no canto medial, por meio de incisão única, com tesoura
de íris reta, já que qualquer excesso ou sobreposição cutânea é
mais perceptível nessa área. Extirpa-se tira do músculo orbicular
dos olhos em direção ao aspecto inferior da abertura, próximo
à margem cefálica do retalho tarsal, já que tal procedimento
ajudará no restabelecimento do sulco palpebral superior em
posição mais jovial. O septo orbitário é aberto com cautério com
ponta agulhada ou tesoura afi ada, e a gordura é removida. A
visibilidade da bolsa gordurosa medial na avaliação pré-opera-
tória pode ser abordada nesse momento, identifi cando-se a
gordura por sua cor esbranquiçada. Geralmente, a ressecção da