Cirurgia Plástica Estética_nodrm

75
C A P Í T U L O
Preenchedores não hialurônicos
para aumento facial
Douglas S. Steinbrech e Oren M. Tepper
História
O conceito de preenchedores de tecidos moles faz referência ao
início do século XIX, com a descrição de Nueber do uso de
gordura de origem autóloga para aumento de tecido. Logo
depois, preenchedores sintéticos permanentes foram usados
para fi ns cosméticos. A parafi na, por exemplo, começou a ser
injetada no rosto no começo do século XX, mas teve sucesso
limitado devido ao risco de formação de granuloma. Outros
injetáveis permanentes, como o silicone, foram usados para
melhora cosmética (mas com uso não indicado em bula) e
sofreu variada e controversa indicação clínica.
Dado o risco de complicações irreversíveis com o uso de
substâncias injetáveis permanentes, a comunidade médica
procurou desenvolver agentes de preenchimento de tecidos
não permanentes. O primeiro preenchedor temporário a ser
introduzido no mercado foi o colágeno, em 1977, mas inú-
meras outras substâncias foram desenvolvidas desde então.
Atualmente, o preenchimento de tecido com preenchedores
temporários representa um dos procedimentos mais populares
realizados na medicina.
Preenchedores de tecido podem ajudar a alcançar aparência
mais jovem através dos efeitos em tecidos atrófi cos ou do
aumento de áreas que ajudam a defi nir um rosto atraente. Esses
preenchedores de tecido são geralmente usados para tratar
sulcos nasolabiais, rugas glabelares, linhas de marionete, rugas
periorais e lábios. Porém, outras mudanças no rosto, relaciona-
das ao avanço da idade, como ptose ou qualidade inferior da
pele, não podem ser tratadas com sucesso com o uso desses
preenchedores de tecidos moles. À medida que os pacientes
continuam à procura de procedimentos minimamente invasi-
vos para melhorar as mudanças relacionadas à idade, pode-se
esperar que os preenchedores de tecido continuem a desempe-
nhar um importante papel nos procedimentos médicos por
muitos anos.
Classifi cação dos preenchedores
Inúmeros tipos de substâncias injetáveis estão atualmente dis-
poníveis para tornar algumas aparências mais jovens. Compos-
tos fabricados a partir de tecido natural podem ser considerados
biológicos e ser classifi cados com base em sua origem, podendo
ser de origem humana (alogênico) ou animal (xenogênico). Mate-
riais sintéticos ou aloplásticos representam compostos feitos pelo
homem, usados para aumento facial, a fi m de atingir o rejuve-
nescimento facial. Finalmente, tecidos autólogos que foram
retirados de qualquer lugar do corpo e usados para aumento de
tecidos podem ser classifi cados como produtos singênicos. Um
resumo desse esquema de classifi cação pode ser encontrado na
Tabela 75.1. O capítulo seguinte enfoca os preenchedores de
tecido xenogênicos, alogênicos e aloplásticos (Tabela 75.2).
Xenogênico
Colágeno bovino e suíno
O uso do adesivo de colágeno data dos egípcios de 4.000 anos
atrás. A palavra colágeno é derivada da palavra grega kolla.
Colágeno ou “produtor de cola” se refere ao processo de ferver
tendões e pele de animais para obter cola. O colágeno bovino
injetável foi introduzido no mercado em 1981 e se tornou o
primeiro preenchedor comercialmente disponível a ser apro-
vado pelo FDA para aumento de tecido. Atualmente, o colágeno
se tornou um dos agentes injetáveis mais comuns, com estima-
tiva de uso de 200.000 injeções por ano.
O Zyderm® representa a primeira forma de colágeno bovino
a ser desenvolvida. Novas gerações de produtos foram estabe-
lecidas, incluindo Zyplast® e Zyderm II® (Inamed, Santa Barbara,
CA). O Zyplast® consiste em ligações cruzadas de fi bras,
enquanto o Zyderm II® consiste em uma forma mais viscosa do
Zyderm®. O Zyderm® é primeiro injetado superfi cialmente na
derme, sendo recomendado para correção de rugas mais sutis,
como as que se formam nos pés-de-galinha, lábios e linhas de
marionete. Em comparação, o Zyplast® é injetado na camada
dérmica intermediária e, assim, deve ser usado para corrigir
deformidades como as dobras profundas nasolabiais. Os pro-
dutos de colágeno suíno incluem Permacol® (Tissue Science
Labs, Reino Unido), Fibroquel® (Aspid, México) e Evolence®
(ColBar LifeScience, Israel).
Devido a uma estimativa de 3%-5% da população apresentar
alergia preexistente ao colágeno, é fundamental realizar teste
cutâneo quatro e duas semanas antes de usar. Em pacientes com
histórico sem complicações de injeção de colágeno com mais de
um ano, um teste com dose única também é recomendado.
875
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
876
Alogênico
Colágeno humano
Como os produtos de colágeno derivados de animais conti-
nuam a ganhar popularidade, os cientistas têm como objetivo
desenvolver produtos de colágeno derivados de humanos a fi m
de minimizar as preocupações em relação à alergenicidade. Os
primeiros colágenos humanos a serem introduzidos no mercado
incluem Dermolagen® (Collagen Matrix Technologies, Boca
Raton, FL) e Autologen® (Autogenesis Technologies, Acton, MA).
A produção de Autologen® envolve a retirada de pele autóloga e
a subsequente extração de colágeno da derme humana descelu-
larizada. Em comparação, o Dermolagen® tem a vantagem de
processar o colágeno derivado de pele de cadáveres.
Em 2003, a família de produtos Cosmoderm® (Inamed,
Santa Barbara, CA) foi introduzida no mercado e aprovada pelo
FDA. O Cosmoderm I® (concentração de colágeno de 3,5%) e
o Cosmoderm II® (concentração de colágeno de 6,5%) são nor-
malmente usados para tratar rugas leves a moderadas. O Cos-
moplast® é uma formulação mais agressiva para linhas e dobras
mais profundas. Esses produtos derivados de humanos têm a
vantagem de não exigir uma dose para teste cutâneo de sensi-
bilidade. Outros produtos derivados de humanos que estão
disponíveis para uso incluem produtos derivados de cadáveres:
Fascian® (Fascia Biosystems, Beverly Hills, CA), de fáscia de
cadáver, e Cymetra® (LifeCell Corp, Branchburg, NJ), que é uma
forma particular alodérmica.
Espécies cruzadas
Mais desse tópico pode ser encontrado no Capítulo 74, sobre
preenchedores de ácido hialurônico.
Aloplástico
Hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®)
Uma forma singular de preenchedores de tecido recentemente
introduzida no mercado foi a hidroxiapatita de cálcio sintética.
O produto mais conhecido é o Radiesse®, formalmente conhe-
cido como Radiance FN® (Bioform Medical, San Mateo, CA),
que consiste em hidroxiapatita de cálcio (30%) e um gel carrea-
dor aquoso (70%). O Radiesse® foi inicialmente aprovado pelo
FDA para preenchimento de defeitos oromaxilofaciais, marcas
de expressão e aumento de laringe. Em 2006, a aprovação do
FDA para o Radiesse® foi estendida ao tratamento de sulcos
nasolabiais e lipoatrofi a.
Muitos médicos acreditam que o Radiesse® pode oferecer
maior duração, comparativamente a outros preenchedores tem-
porários, durante 12-18 meses. Uma possível explicação para
essa observação pode se basear em seu mecanismo de ação.
Após a injeção de Radiesse®, o gel carreador é gradualmente
absorvido e ocorre a formação de novo colágeno ao redor das
microesferas de hidroxiapatita de cálcio. Hoje, alguns estudos
mostram que a hidroxiapatita de cálcio é biocompatível e não
antigênica; portanto, o teste de sensibilidade não é necessário.
Tabela 75.1 Classifi cação de preenchedores dérmicos
Xenogênico (bovino/
suíno)
Alogênico (humano)
Espécies cruzadas
Aloplástico
Singênico
Zyderm I e II®
Cosmoderm®
Ácidos hialurônicos
Radiesse®
Enxerto de
gordura
Zyplast®
Cosmoplast®
Captique®
Sculptra®
Isolagen®
Cymetra® (forma micronizada
do alloderm)
Hyaloform®
Artecoll®
Fascian® (fáscia de cadáver)
Juvederm®
Gotículas de silicone
Restylane®
Tabela 75.2 Efeitos colaterais associados a preenchedores de tecidos moles
Efeitos colaterais iniciais
Efeitos colaterais tardios
Relacionados à técnica
Relacionados ao produto
Relacionados à técnica
Relacionados ao
produto
Assimetria
Inchaço/nódulos
Injeção intravascular
Cegueira
Necrose de pele
Equimose
Discromia
Correção defi ciente
Correção em excesso
Infl amação local
Eritema
Edema e dor
Alergia (colágeno)
Infecção
Lesão herpética (erupções
gripais)
Contornos irregulares
Nódulos
Caroços
Cicatrização hipertrófi ca
Granuloma/cisto
Resposta infl amatória tardia
Lipoatrofi a
Telangiectasia

Capítulo 75 Preenchedores não hialurônicos para aumento facial
877
Ácido poli-L lático (Sculptra®)
O Sculptra® (Sanofi -Aventis, Bridgewater, NJ) consiste em
ácido poli-L lático (ALPL) e foi aprovado pelo FDA em 2004
para o tratamento de lipoatrofi a facial secundária a medica-
ções associadas ao HIV. Mundialmente, o Sculptra® é utilizado
para indicações estéticas também. O Sculptra® é primaria-
mente usado para preencher sulcos profundos ou áreas de
atrofi a signifi cativa e deveria, portanto, ser introduzido na
derme profunda ou no espaço subcutâneo. Efeitos colaterais
de Sculptra® incluem aparência de inchaço subdérmico demo-
rado, mas acredita-se que esse risco possa ser diminuído sig-
nifi cativamente na administração do Sculptra® em forma mais
diluída.
Artecoll®
O Artecoll® (Artes Medical, San Diego, CA) é um injetável de
microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA) revestidas de
colágeno bovino na proporção de 1:3. O Artecoll® tem sido
utilizado há muitos anos na Europa para o tratamento de sulcos
profundos na pele e depressões nas regiões glabelar, nasolabial
e perioral. Sob uma perspectiva histofi siológica, o colágeno do
Artecoll® é absorvido em aproximadamente quatro semanas,
enquanto as esferas de PMMA persistem e estimulam o tecido
conectivo adjacente a crescer. Além disso, o Artecoll® pode ser
bem categorizado como um preenchedor de tecido semiperma-
nente. Em 2006, o FDA aprovou o Artecoll® para o tratamento
de sulcos nasolabiais. O Artecoll® deve ser primariamente intro-
duzido na derme profunda ou na camada subcutânea, dada sua
associação com a formação de granuloma. Adicionalmente, o
teste cutâneo é recomendado antes do uso, uma vez que con-
siste, parcialmente, em colágeno bovino.
Silicone
Historicamente, o uso de silicone líquido injetável é permeado
por uma série de controvérsias. Graves efeitos colaterais, como
granulomas, nódulos, necrose cutânea e pneumonite, levaram
muitos médicos a ser contra o uso desse injetável permanente.
Por outro lado, defensores do silicone acreditam que seja seguro
e excelente preenchedor de sulcos glabelares, nasolabiais e de
linhas de marionete, assim como para cicatrizes provocadas
pela acne. O silicone líquido está hoje disponível como Adato-
Sil® ou Silicon 1000®, que diferem em viscosidade. As duas
substâncias são aprovadas pelo FDA para descolamento de
retina, mas seu uso para fi ns cosméticos no face continua atu-
almente com uso não indicado em bula. Dada a natureza con-
troversa e irreversível do silicone, é recomendado que os médicos
tenham muita cautela com esse produto.
Singênico
Recentemente, a gordura autóloga tem gerado grande euforia,
dado seu potencial para aplicações como preenchedor de tecido.
Outros produtos singênicos estão disponíveis para cirurgiões
plásticos no tratamento de atrofi a facial. O Isolagen® (Isolagen
Technologies, Houston, TX) é colágeno derivado dos fi broblas-
tos do próprio paciente, mas limitado devido ao tempo exigido
para cultura e expansão. O Autologen® é uma forma injetável
de colágeno que vem da pele do próprio paciente, mas, de
forma similar, necessitada de um local para retirada do tecido
e tempo para sua produção. Contudo, esses produtos podem
ser atraentes para pacientes que já planejam se submeter a um
procedimento que envolva resseção da pele para outros proce-
dimentos cirúrgicos.
Avaliação física
Características do paciente
Da mesma forma que outros procedimentos cirúrgicos, avalia-
ção pré-operatória completa é essencial a fi m de obter um plano
de tratamento bem-sucedido e minimizar possíveis complica-
ções. É importante obter um histórico médico/cirúrgico deta-
lhado de todos os pacientes. Pontos-chave a serem abordados
envolvem histórico de uso de preenchedores faciais, cirurgias
faciais, erupções gripais, desordens autoimunes, alergias e gravi-
dez. Além disso, deve-se obter uma lista completa de medica-
mentos, inclusive substâncias homeopáticas. Medicamentos que
possam inibir a função plaquetária ou aumentar o risco de san-
gramento devem ser evitados antes do tratamento. Também é
importante o exame do paciente na ausência de maquiagem.
Os cirurgiões devem levar em consideração as principais
reclamações do paciente e determinar que áreas anatômicas
são indicadas para aumento de tecido. Regiões da face que são
geralmente tratadas com preenchedores de tecido incluem
rugas da fronte, sulcos glabelares, rugas periorbitárias, bolsas de
gordura, sulcos nasolabiais, rugas periorais e aumento dos
lábios (Fig. 75.1).
Fatores técnicos
O conforto do paciente durante o procedimento é muito
importante. Compreensão total das técnicas estéticas pode faci-
litar imensamente a satisfação do paciente e gerar o sucesso
do tratamento. O bloqueio de nervos é recomendado para o
preenchimento de tecido e pode ser feito fora do local de
tratamento, sem distorcer a anatomia signifi cativamente. Oito
bloqueios para anestesia de inúmeras regiões foram bem des-
critos (Fig. 75.2).
A técnica de injeção é essencial para o sucesso do aumento
de tecido com preenchedores. Fatores importantes a considerar
em relação a agentes injetáveis incluem a profundidade da apli-
cação (intradérmica, subdérmica) e a técnica (punção em série,
enfi leiramento, leque e riscos cruzados). Os médicos devem estar
familiarizados com os inúmeros métodos de aplicação. A punção
em série envolve injeções seguidas ao longo de uma ruga a fi m
de suspender a dobra. O enfi leiramento em série funciona bem
para rugas sutis, assim como para realce glabelar ou colunas
fi ltrais. Enfi leiramento linear consiste na inserção da agulha dire-
tamente no meio da ruga e na introdução da substância ao
longo de todo o comprimento do espaço. A injeção do preen-
chedor através de enfi leiramento linear pode ser realizada tanto
ao introduzir quanto ao remover a agulha. Em leque representa
múltiplas injeções lineares no sentido horário ou anti-horário e
é normalmente utilizado para sulcos profundos. Linhas cruzadas
consiste em uma série de injeções lineares, como uma rede, e é
vantajoso para áreas de tratamento relativamente grandes, como,
por exemplo, a região perioral (Fig. 75.3).
Etapas técnicas
1.
O paciente é aconselhado quanto aos tipos de preenchedores
disponíveis e qual deve ser o mais apropriado para atingir
o resultado estético desejado.

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
878
Fig. 75.1 Áreas anatômicas comuns a
preenchimento por injetáveis.
Sulco da
lágrima
Rugas
periorais
Aumento
de lábios
Sulcos
glabelares
Sulcos
nasolabiais
Rugas
periorbitárias
Ruga
da fronte
Comissuras
orais
Fig. 75.2 Bloqueios nervosos faciais mais comuns. Adaptada de Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr Surg
1998;101:840-851.
Zigomaticotemporal
Zigomaticofacial
V3 (ramo mandibular)
Grande auricular
Supraorbital – Supratroclear
Nasal dorsal
Infraorbital
Mentoniano

Capítulo 75 Preenchedores não hialurônicos para aumento facial
879
Fig. 75.3 Técnicas de injeção.
Superficial – Intradérmica
Punção seriada
Enfileiramento linear
Em leque
Linhas cruzadas
Profundidade
Técnica
Epiderme
Derme
Tecido
subcutâneo
Profundo – Intradérmico
Subcutâneo
2.
Riscos, benefícios e alternativas do procedimento minima-
mente invasivo são discutidos, incluindo aqueles da seção
de complicações, mas não se limitando a eles. Os riscos são
adaptados à região anatômica envolvida.
3.
Um termo de consentimento é obtido.
4.
Toda a maquiagem é removida, e as áreas de tratamento
são limpas com álcool.
5.
Enquanto o paciente está na posição ereta, as regiões de
interesse são marcadas com caneta marcadora. Isso deve ser
feito antes de ministrar a anestesia, a fi m de evitar a defor-
mação do tecido.
6.
Paciente é mantida na cadeira em posição semi-fowler,
confortavelmente.
7.
Anestesia tópica ou um sistema de resfriamento facial pode
ser aplicado por aproximadamente 15-30 minutos antes do
bloqueio do nervo ou injeção.
8.
Um bloqueio do nervo anatômico específi co é realizado.
9.
Produto é injetado sobre a área utilizando-se a técnica
apropriada à anatomia do local: através de gotículas ou
continuamente, dependendo da área e da deformidade.
10. Fique atento à natureza hidrofílica do produto, a fi m de
permitir estimar quanto deve ser corrigido.
11. As marcas de tinta são limpas.
12. Paciente é posicionado na posição ereta para avaliação
fi nal.
13. Qualquer área que necessite de ajuste fi nal é corrigida.
14. Médico ou assistente realiza uma massagem fi nal e limpa
a região, enquanto o paciente permanece sentado.
15. É aplicado gelo na área injetada para minimizar inchaço e
equimoses.
16. Paciente é avaliado para a estabilidade ambulatorial
17. Maquiagem poderá ser aplicada na área adjacente, após o
procedimento.
Cuidados pós-operatórios
Os pacientes podem retornar às suas atividades normais após
procedimentos de aumento com preenchedores de tecidos
moles. Maquiagem pode ser aplicada normalmente, porém os
pacientes devem ter cuidado para não manipular a área tratada
de forma agressiva. Os pacientes devem ser alertados de que há
um grau de correções aparentemente exageradas e que normali-
zam após a regressão do edema. Inchaço e equimoses normal-
mente duram 2-3 dias, mas poderão perdurar por período mais
longo. Raramente os pacientes sentem desconforto signifi cativo,
e devem evitar tomar anti-infl amatório não esteroide durante o
período inicial pós-tratamento. Os pacientes devem ser reavalia-
dos nas primeiras 1-2 semanas após o procedimento.
Complicações
É indispensável que os médicos que realizam a injeção de pre-
enchedores de tecido fi quem atentos a possíveis efeitos adversos
que venham a surgir e também os discutam com seus pacientes.
Apesar de alguns efeitos adversos poderem estar relacionados a
preenchedores específi cos, existem vários efeitos colaterais que
podem ocorrer a todos os tipos de preenchedores de tecidos
moles. Um resumo dos efeitos colaterais iniciais e tardios é
fornecido na Tabela 75.3.
Durante o período inicial após o tratamento (i. e., 1-7 dias),
os pacientes podem apresentar reação infl amatória local carac-
terizada por dor, eritema e edema. O grau de infl amação

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
880
Tabela 75.3 Preenchedores de tecidos moles xenogênicos, alogênicos e aloplásticos
Preenchedor
Substância
Categoria
Profundidade
de injeção
Uso primário
Teste
cutâneo
Biodegradável
Duração
Aprovação do FDA
Zyderm I e II®
Colágeno bovino
Xenogênico
Derme
superfi cial
Rugas leves a
moderadas
Sim
Sim
4 meses
1981, 1983
Rugas
Zyplast®
Colágeno bovino
Xenogênico
Derme
intermediária
Sulcos profundos
Sim
Sim
4 meses
1985
Rugas
Cosmoderm I
e II®
Colágeno humano
Alogênico
Derme
superfi cial
Rugas leves a
moderadas
Não
Sim
4-6 meses
2003, 2005
Rugas
Cicatrizes de acne
Cosmoplast®
Colágeno humano
Alogênico
Derme
intermediária a
profunda
Sulcos profundos
Não
Sim
4-6 meses
2003
Rugas
Cicatrizes de acne
Radiesse®
Hidroxiapatita de
cálcio
Aloplástico
Derme profunda
Sulcos profundos
Aumento de
lábios
Não
Sim
12-18 meses
2002
Defeitos oromaxilofaciais
Aumento de laringe
2006
Sulcos nasolabiais
Lipoatrofi a
Sculptra®
Ácido lático poli-L
Aloplástico
Derme profunda
ou subcutâneo
Sulcos profundos
Lipoatrofi a
Não
Sim
12 meses
2004
Lipoatrofi a
Artecoll®
Esferas de
polimetilmetacrilato
(PMMA) e colágeno
bovino
Sintético
Derme profunda
ou subcutâneo
Sulcos profundos
Sim
Não
Semipermanente
(2-3 anos)
2006
Sulcos nasolabiais
Adatosil e
Silicon 1.000
Silicone líquido
Sintético
Derme profunda
ou subcutâneo
Sulcos profundos
Não
Não
Permanente
1994, 1997
Descolamento de retina

Capítulo 75 Preenchedores não hialurônicos para aumento facial
881
depende de uma série de fatores, incluindo quantidade de pre-
enchedor utilizada, localização anatômica, qualidade da pele e
comorbidades. O vírus herpes simples pode ser ativado em
pacientes que se submetem à injeção de preenchedores de
tecidos moles. Por isso, é recomendado que pacientes com
histórico conhecido de infecções orais por herpes simples
sofram pré-tratamento com valcyclovir (Valtrex®) ou acyclovir
(Zovirax®).
Outras complicações podem ser resultado de erros técnicos
e são, portanto, importantes a se considerar. O depósito de uma
substância em camada muito superfi cial pode levar ao apareci-
mento de nódulos visíveis ou palpáveis na pele. Cegueira é uma
complicação temida, que tem sido descrita em todos os tipos
de injetáveis. Apesar de rara, essa complicação ocorre devido à
injeção intravascular dentro da artéria supratroclear. O movi-
mento constante durante a injeção provavelmente reduz o risco
de ocorrência dessa complicação, uma vez que previne injeção
intravascular através da agulha em repouso. Outros recomen-
dam a compressão dos vasos supratrocleares enquanto o pre-
enchedor é depositado. Necrose da pele pode ocorrer secundária
ao bloqueio do plexo subdermal, mas da mesma forma pode-se
prevenir através da constante movimentação da agulha.
A incidência de alergia preexistente ao colágeno bovino é
aproximadamente de 3%-5% e, assim, é bom garantir que se
façam testes cutâneos antes de sua utilização. Apesar de ser
incomum alergia aguda com outros injetáveis tem sido descrita
para outras substâncias como o ácido hialurônico (0,1%).
Reação alérgica na face se apresenta com inchaço, calor, rubor
(normalmente dentro de 30 minutos) e deve ser tratada com
esteroides sistêmicos.
Outras complicações podem ocorrer/persistir durante o
período tardio pós-injeção. Cicatrizes hipertrófi cas podem apa-
recer após injeções superfi ciais e, por isso, são uma considera-
ção pré-tratamento importante em pacientes com histórico de
cicatrização hipertrófi ca. Granulomas podem se formar 6-24
meses após o depósito de preenchedores dérmicos e, geral-
mente, respondem ao uso de esteroide intralesional. Lipoa trofi a
do tecido adjacente tem sido descrita como efeito colateral de
preenchedores de tecidos moles, apesar da etiologia dessa rara
ocorrência ainda ser desconhecida.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Aplicar gelo nas áreas com Botox® e depois realizar o
bloqueio de nervo adequado para o preenchedor. Utilize
o tempo em que o bloqueio estiver fazendo efeito para
aplicar o Botox® nas áreas desejadas.
•
Treine com injetores experientes antes de
“experimentar” os produtos em seus pacientes.
•
Depositar em camadas os produtos com diferentes
tamanhos moleculares e coesividade pode permitir
resultado mais efi ciente e, muitas vezes, mais duradouro.
•
Fotografi as pré e pós-tratamento são indispensáveis para
comparação e frequentemente podem ajudar os pacientes
a notarem mudanças que poderiam não perceber.
•
Use um creme intraoral tópico (Benzo-gel®) antes do
procedimento intraoral V2 e V3.
Armadilhas
•
Utilize anestesia local com vasoconstritor quando estiver
trabalhando ao redor da área periorbital, a fi m de
diminuir a chance de embolia arterial. Também é
recomendada a compressão dos vasos supratrocleares à
medida que o preenchedor é injetado, a fi m de prevenir
injeção intravascular.
•
Sempre aspirar antes da injeção para ajudar a prevenir
embolização do produto intra-arterialmente.
•
Um preenchimento mais espesso foi associado a
comprometimento vascular e descamação da pele na
região glabelar.
•
As injeções devem ser limitadas a < 0,1 mL a fi m de
prevenir a formação de ondulações.
•
Ondulações e nódulos que resultem das injeções devem
ser massageados.
Resumo das etapas
1.
O paciente é aconselhado quanto aos tipos de
preenchedores.
2.
Riscos, benefícios e procedimentos alternativos são
discutidos.
3.
Um termo de consentimento é obtido.
4.
Maquiagem é removida e as áreas a serem tratadas são
limpas com álcool.
5.
As regiões de interesse são marcadas utilizando caneta
marcadora.
6.
Creme anestésico tópico ou um sistema de resfriamento
facial pode ser utilizado, e um bloqueio de nervo
anatômico específi co é realizado.
7.
Produto é injetado sobre a área.
8.
As marcas de tinta são limpas.
9.
Qualquer área que necessite de ajuste fi nal é corrigida.
10.
São realizadas massagem e assepsia fi nais.
11.
É aplicado gelo na área tratada.
12.
Maquiagem poderá ser aplicada na área adjacente,
após o procedimento.

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Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr
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Leitura complementar
882
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética

76
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento a laser
John L. Burns e A. Jay Burns
História
A história do rejuvenescimento a laser é relativamente curta,
embora ele venha evoluindo rapidamente. Até o advento do
rejuvenescimento a laser, no fi nal dos anos 1980, os médicos
utilizavam dermabrasão ou agentes para esfoliação química
profunda para o rejuvenescimento facial da pele. Alguns autores
descreveram primeiramente o uso de ondas de lasers de dióxido
de carbono para rejuvenescimento. Entretanto, essa técnica
nunca foi amplamente aceita devido ao signifi cativo dano
térmico resultante das ondas de lasers contínuas, e a taxa de
efeitos colaterais consequentemente alta. Em resposta a essa
necessidade de lasers mais seguros e com menos efeitos colate-
rais, tornou-se padrão a alta energia em pulsos curtos (short-
pulsed high energy ⎯ SPHE) e os lasers de dióxido de carbono
digitalizados. Esses lasers são capazes de remover camadas de
pele fotodanifi cada de modo espantosamente preciso, deixando
apenas uma pequena área de necrose térmica.
A demanda contínua por lasers mais precisos e com ainda
menores efeitos colaterais levou ao desenvolvimento do laser de
erbium yttrium-aluminium-garnet (Er-YAG). O comprimento de
onda de 2.940 nm emitido pelo laser Er:YAG é absorvido de
maneira 12-18 vezes mais efi caz do que o comprimento de onda
de 10.600 nm do laser de dióxido de carbono. Nos últimos anos,
tanto o laser de érbio quanto o de dióxido de carbono foram
modifi cados para que a energia seja liberada de maneira fracio-
nada, desse modo preservando estruturas anexiais. Essa tecnolo-
gia, conhecida como fototermólise fracionada, permite liberação
de energia de maneira segura na derme reticular profunda. Lasers
fracionados podem ser utilizados de maneira segura na face e
em pacientes com fotótipo de pele Fitzpatrick IV e V.
Avaliação física
1. Determinar o fotótipo Fitzpatrick de pele (Tabela 76.1). Os
fotótipos I, II e III são candidatos aceitáveis para rejuvenes-
cimento ablativo, porém deve-se ter extremo cuidado com
fotótipos IV e V. Fotótipos de Fitzpatrick mais altos podem
ser tratados de modo seguro usando lasers mais modernos
ablativos fracionados ou não ablativos.
2. História médica pregressa
•
Predisposição a cicatrizes hipertrófi cas.
•
Uso de isotretinoína nos últimos seis meses.
•
Pobreza de estruturas anexiais (esclerodermia, cicatriz de
queimadura, radiação).
•
Procedimentos anteriores de rejuvenescimento.
•
Cirurgia prévia (blefaroplastia de pálpebra inferior).
•
Infecção prévia (lesões herpéticas) ou infecção ativa
(acne).
•
Uso de hormônios ou gravidez podem piorar discromia.
3. Discromia. Lesões marrons presentes na derme superfi cial
apresentam resposta, enquanto lesões dérmicas profundas
resistem. Discromia avermelhada, como a vista na acne
rosácea, pode acarretar sangramento abundante durante o
tratamento com o laser de Er:YAG.
4. Localização e gravidade das rugas (Tabela 76.2). Diferenciar
e documentar rugas estáticas e rugas dinâmicas.
5. Desordens cutâneas, como carcinoma, ceratose actínica ou
seborreica, e lentigos solares devem ser registrados.
6. Tônus da pele, textura e tamanho dos poros.
7. Cuidado na pele pré-operatoriamente adequado, incluindo
proteção solar, agentes clareadores (hidroquinona) e
esquema de hidratação facial.
Anatomia
O rejuvenescimento a laser exige conhecimento preciso da his-
tologia da pele (Fig. 76.1). A epiderme ocupa aproximada-
mente 5% da espessura da pele. A epiderme compreende cinco
camadas distintas: camada córnea, camada lúcida, camada gra-
nulosa, camada espinhosa e camada germinativa. A camada
córnea é composta basicamente de células não viáveis, que são
frequentemente renovadas e repostas por células precursoras de
camadas mais baixas. As técnicas de rejuvenescimento não abla-
tivo, por defi nição, deixam a epiderme intacta, enquanto as
técnicas de resurfacing ablativo removem essa camada.
883
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
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Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
884
Tabela 76.1 Sistema de classifi cação de pele de Fitzpatrick
Fotótipo de
Fitzpatrick
Descrição
I
Pele extremamente clara: sempre se queima,
nunca se bronzeia
II
Pele clara: sempre se queima, algumas vezes se
bronzeia
III
Pele morena clara: algumas vezes se queima,
sempre se bronzeia
IV
Pele morena: raramente se queima, sempre se
bronzeia
V
Pele morena moderadamente pigmentada:
nunca se queima, sempre se bronzeia
VI
Pele negra bastante pigmentada: nunca se
queima, sempre se bronzeia
Tabela 76.2 Esquema de classifi cação do fotoenvelhecimento/
rugas de Glogau
Escala
Glogau
Idade
Descrição
Leve
28-35
anos
Poucas rugas, sem ceratose, necessitam de
pouca ou nenhuma maquiagem para
disfarçar
Moderado 35-50
anos
Rugas precoces, tez amarelada com
ceratoses actínicas precoces, necessita de
alguma maquiagem
Avançado
50-60
anos
Enrugamento persistente, descoloração da
pele com telangiectasias e ceratoses
actínicas, sempre usa maquiagem
Grave
65-70
anos
Enrugamento grave, fotoenvelhecimento,
forças dinâmicas e gravitacionais agindo
sobre a pele, ceratoses actínicas com ou sem
câncer, usa maquiagem com pouco disfarce
Fig. 76.1 Camadas da pele.
Epiderme
Derme
Tecido celular subcutâneo
Estrato córneo
Estrato granuloso
Estrato germinativo
Fibras nervosas autonômicas
Artéria
Veia
Terminações
nervosas livres
Folículo piloso
Camada reticular
Estrato espinhoso
Cabelo
Glândula apócrina Junção dermoepidérmica
Glândula e ducto écrino
Fibras nervosas sensoriais
Camada capilar

Capítulo 76 Rejuvenescimento a laser
885
A derme é dividida nas camadas papilar e reticular. A maioria
das técnicas ablativas de rejuvenescimento remove a derme papilar
e reticular superfi cial. A derme papilar se inicia na membrana
basal e tem alto conteúdo de colágeno tipo III. A derme papilar
é relativamente fi na, medindo cerca de 100 μm de espessura.
A derme reticular ocupa a maior parte da espessura da pele
(2.000-2.500 μm). É composta primariamente de colágeno tipo
I organizado em fi bras largas e feixes entrelaçados. Fibras elás-
ticas em bandas, grandes, maduras surgem entre os feixes de
colágeno. Feixes de colágeno e elásticos aumentam progressiva-
mente de tamanho em direção à hipoderme. A derme reticular
profunda é caracterizada clinicamente por sua aparência frag-
mentada e é um parâmetro confi ável de profundidade quando
usamos o resurfacing a laser de Er:YAG.
Etapas técnicas
Antes do início de qualquer tratamento a laser, algumas precau-
ções devem ser tomadas seguindo-se estritamente o descrito na
Tabela 76.3. Óculos apropriados ao comprimento de onda
devem ser providenciados para todo o pessoal trabalhando na
sala, e o paciente deve utilizar protetor ocular.
No pré-operatório, todos os pacientes devem receber profi la-
xia antiviral nos dois dias anteriores ao procedimento e também
no pós-operatório até que tudo esteja completamente reepiteli-
zado. O uso de profi laxia medicamentosa antibacteriana ou anti-
fúngica é controverso e não é geralmente prescrito. Pacientes com
risco de hiperpigmentação pós-infl amatória devem ser pré-trata-
dos com hidroquinona. Os pacientes devem lavar previamente o
rosto com sabonete antisséptico Phisohex®, lavar com solução
salina estéril e deixar secar. O campo do laser deve ser recoberto
de maneira estéril com toalhas úmidas estéreis, assim como o
tubo endotraqueal. Os dentes devem ser recobertos com algodão
estéril para proteção.
Os autores dão preferência ao método de resurfacing com
laser ablativo utilizando o laser Dual Mode Er:YAG (Sciton Con-
tourTM). O limite de vaporização do laser Er:YAG foi calculado
entre 0,5-1,5 J/cm2. Portanto, cada joule/cm2 irá vaporizar 2-4
μm de tecido com danos térmicos colaterais mínimos. Na
sobreposição recomendada de 50%, pode-se usar fl uências de
até 100 j/cm2 para vaporização agressiva de tecido. Utilizando
um painel simples de toque, o cirurgião pode programar
mícrons de ablação e os mícrons de dano térmico coagulativo
a serem aplicados. Para evitar dano térmico, recomenda-se um
protocolo ablativo virtualmente completo, reservando a coagu-
lação para áreas onde o desejo de fi rmar a pele seja soberano,
como nas pálpebras inferiores. Deve-se ter atenção meticulosa
aos objetivos clínicos, para que não ocorra a habitual coloração
de “camurça” associada à necrose térmica, como as que são
vistas no laser de dióxido de carbono.
Com o entendimento de que cada caso é único e apresenta
seu conjunto de circunstâncias particular, seguimos o seguinte
protocolo padrão (Tabela 76.4). A face é tratada inicialmente
com três passadas separadas de 100 mícrons de ablação sem
coagulação utilizando o padrão fracionado. Isso resulta em
profundidade uniforme de ablação de 300 mícrons. Enquanto
esse laser é colimado para facilidade de uso, a ponteira deve ser
mantida a uma distância constante da pele e em ângulo per-
pendicular. Deve-se ter cuidado meticuloso para liberar a
energia de maneira uniforme, tomando cuidado para não saltar
ou sobrepor nenhuma área. Após cada passada, a pele desnuda
é removida com gaze úmida estéril e determina-se a profundi-
dade utilizando os seguintes parâmetros clínicos: ablação das
rugas, padrão reticulado punctato hemorrágico, e aparência fragmen-
tada da derme médio reticular. Na borda caudal da mandíbula,
diminuir para 200 mícrons e depois para 100 mícrons na tran-
sição do pescoço. Usando um ponto de 4 mm, tratam-se as
rugas mais profundas focalmente com disparos de pulsos
rápidos de 30 mícrons, atentando para os objetivos clínicos,
tendo como alvo a ablação das rugas. Para harmonizar a área
tratada com laser com a área não tratada, terminar essas áreas
transicionais tratando focalmente as margens, utilizando 30
mícrons de ablação. Quando é necessário fi rmar a pele, o cirur-
gião pode optar entre adicionar 25 mícrons de coagulação
durante a terceira passada com o entendimento de que isso
pode causar prolongamento do eritema pós-operatório. Os
autores normalmente reservam esse procedimento para o trata-
mento das pálpebras inferiores. A aspiração da fumaça geral-
mente é realizada pelo primeiro auxiliar durante todas as fases
do tratamento.
Tabela 76.3 Orientações de segurança com laser
Pré-operatório
1. Sinalizar LASER EM USO. Janelas fechadas. Vidros na porta.
2. Localizar o extintor de incêndio. Disponibilizar água/solução
salina para segurança em caso de fogo.
3. Proteção ocular/vestuário específi co para o comprimento de
onda, disponível para a equipe e para o paciente.
4. Laser confi gurado e testado (antes da chegada do paciente).
5. Aspiração de fumaça confi gurada e testada.
6. Todos os itens de segurança do paciente disponibilizados (óculos
ou proteção ocular, tubo endotraqueal, toalhas úmidas etc.).
Intraoperatório
1. Todos na sala devem usar óculos adequados ao laser.
2. O laser e os acessórios devem estar esterilizados e/ou cobertos.
3. A fumaça do laser deve ser adequadamente aspirada.
4. Toalhas úmidas e lençóis ao redor do local do laser.
5. O laser deve fi car em stand-by quando não estiver sendo utilizado.
6. O laser funciona todas as vezes quando no modo ativo.
Pós-operatório
1. O laser deve ser desligado e armazenado adequadamente.
2. O laser e os acessórios devem ser limpos e desinfetados.
3. Os registros do laser devem ser preenchidos e guardados no
livro de Registros do Laser.
4. A chave do laser deve ser devolvida à cabine.
Tabela 76.4 Orientações específi cas para o rejuvenescimento
com laser Er:YAG baseado na espessura da pele
Variações de passada
Orientações clínicas
100 ablação/0 coagulação
Pele espessa – 300 mícrons
30 ablação/0 coagulação
Pele normal – 250 mícrons
50 ablação/25 coagulação
Pálpebra espessa
30 ablação tratamento focal
Margens terminais e rugas
lisas profundas
NOTA: Cicatrizes de acne podem ser tratadas com uma passada única de 100
mícrons de ablação seguida do tratamento focal das cicatrizes crateriformes.

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
886
Cirurgiões inexperientes com o laser devem praticar usando
a ponteira antes dos tratamentos, o que pode ser o passo inicial
da curva de aprendizado. Recomenda-se utilizar o menor padrão
de ponto a ponto no início, para evitar áreas saltadas ou sobre-
postas. Quando se realiza o tratamento focal, recomenda-se
inicialmente pulsos mais lentos (três pulsos por segundo) para
evitar o empilhamento dos pulsos e o aumento da agressivi-
dade do tratamento. Os cirurgiões devem estar atentos que, ao
usar o protocolo puramente ablativo sem energia de coagulação
hemostática, resultará em sangramento petequial copioso, o
qual pode ser ainda mais evidente após a retirada da pele
desnuda entre as passadas. Novamente, deve-se ter cuidado
redobrado com os objetivos clínicos na prevenção de tratamen-
tos desnecessariamente agressivos.
Lasers ablativos fracionados
Quando se usa o comprimento de onda do dióxido de carbono
(10.600 nm), a energia é liberada de maneira fracionada para
a pele em áreas microscópicas chamadas zonas microtérmicas.
As vantagens do laser fracionado incluem tempo de cicatrização
mais rápido, menos efeitos colaterais, capacidade de tratar áreas
fora da face e ter um perfi l mais seguro em pacientes com fotó-
tipo de pele Fitzpatrick IV e V. Para o rejuvenescimento fracio-
nado de dióxido de carbono, nós recomendamos o sistema
Fraxel® Repair. Esse laser tem um sistema particular de liberação
com ponteira móvel dinâmica, o que permite a liberação de
forma mais rápida e uniforme. Apesar de muitos pacientes
Fig. 76.2 Curativo pós-operatório Flexan®.
Fig. 76.3
A e B, Exemplos clínicos de rejuvenescimento facial com
laser ablativo Dual Mode Er:YAG. A: Pré-operatório; pós-operatório −
12 meses B: Pré-operatório; pós-operatório − 6 meses.
A
B
conseguirem tolerar tratamentos no consultório com anestési-
cos tópicos e locais, nós recomendamos sedação intravenosa
para tratamentos de toda a face e pescoço. O sistema Fraxel®
Repair é altamente versátil e utiliza uma tela de toque onde se
pode programar a energia (fl uência) e a densidade. Os parâme-
tros de energia do sistema Fraxel®variam de 5-70 mJ, que podem
penetrar na pele 296-1.579 μm. Os parâmetros de densidade
variam de 15%-75% de cobertura. A técnica de quatro passadas
é recomendada com duas passadas verticais e duas horizontais
com 10% de sobreposição. As confi gurações médias do trata-
mento são 30 mJ (859 μm) com 35% de cobertura para paciente
com espessura de pele habitual.
Lasers fracionados não ablativos
Os lasers fracionados não ablativos têm um papel importante
no arsenal do rejuvenescimento facial. A plataforma Fraxel®
utiliza um laser de vidro Erbium (1.550 nm) para rejuvenesci-
mento não ablativo. Esse laser pode ser delegado a um assistente
médico bem treinado e é efi caz para melhora das discromias da
pele, tônus, tamanho dos poros e textura. Seu uso para rugas e
envelhecimento gravitacional no rosto é muito limitado, e para
essas indicações o tratamento com sistemas ablativos ou ablati-
vos fracionados é mais apropriado.

Capítulo 76 Rejuvenescimento a laser
887
Fig. 76.4 Rejuvenescimento perioral: comparação de resultados obtidos com: (A) laser ablativo Er:YAG. (B) Laser ablativo fracionado de dióxido de
carbono (Fraxel® Repair.) (C) Laser fracionado não ablativo de vidro Erbium (Fraxel® Repair).
A
B
C
Cuidados pós-operatórios
Enquanto os cirurgiões discutem a efi cácia de protocolos de
curativos oclusivos ou não oclusivos, está bem estabelecido que
deva ser mantido um ambiente úmido. Como os curativos
oclusivos mostraram-se mais efi cazes em acelerar a reepiteli-
zação e diminuir a dor pós-operatória, nós sugerimos o uso
de curativo oclusivo. Imediatamente após a cirurgia, a área
cruenta é coberta com Flexan®, que é precisamente cortado
para cobrir a maior quantidade de área tratada possível. O
Flexan® é um curativo de espuma de poliuretano adesivo, semio-
clusivo, altamente confortável, bem fi no, estéril, que protege
feridas enquanto mantém um ambiente úmido propício à cica-
trização. O curativo Flexan® é posicionado e aplicam-se pomadas
de Bacitracin® e Aquafor® alternadamente a cada quatro horas
sobre as áreas expostas e levemente sobre o curativo. Os olhos
devem ser enxaguados caso seja necessário, a cabeça deve man-
ter-se rigorosamente elevada para diminuir a exsudação, e a
profi laxia antiviral deve ser mantida até o sétimo dia de pós-
operatório. No terceiro dia de pós-operatório, o paciente é visto
no consultório e o curativo Flexan® é retirado e trocado. A face
é lavada com leves emplastros de vinagre e cuidadosamente
desbrida-se o tecido necrosado. O curativo Flexan® é substitu-

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
888
ído, aplica-se pomada Bacitracin® e Aquafor® como anterior-
mente. No sexto dia de pós-operatório, o Flexan® é removido,
a face é lavada com emplastros leves de vinagre e suavemente
desbridada. Até o décimo dia, um cuidado da área cruenta é
aplicado da seguinte maneira: lavar a face com Cetaphil® e
aplicar Aquafor® quatro vezes ao dia com agente bloqueador
solar adequado. Pelo décimo dia, a pele estará reepitelizada, e
os pacientes podem começar a aplicar maquiagem pós-trata-
mento. A exposição solar deve ser evitada a todo custo durante
os meses seguintes, e esquemas de cuidado de pele pré-opera-
tório podem ser lentamente introduzidos mantendo o ambiente
úmido necessário durante esse período transicional.
Complicações
A avaliação assídua e frequente do paciente durante o período
de reepitelização após o rejuvenescimento a laser é vital para
aperfeiçoar o resultado clínico e prevenir complicações.
Efeitos adversos pequenos, porém esperados, relacionados ao
rejuvenescimento ablativo a laser, incluem edema transitório,
eritema, dor e prurido. Complicações leves incluem derma-
tite, erupção de acne vulgar e milia. Complicações moderadas
incluem infecções bacterianas, virais, fúngicas, eritema pro-
longado e alterações pigmentares, com hiperpigmentação
pós-infl amatória transitória e hipopigmentação tardia. Com-
plicações mais graves incluem cicatrizes, fi brose, infecção dis-
seminada e deformidades como ectrópio da pálpebra inferior.
Aceita-se, em geral, que o laser Er:YAG tem coefi ciente de
absorção muito próximo da água, portanto há menor período
de reepitelização e eritema comparado aos sistemas equiva-
lentes de dióxido de carbono. Essa ablação tecidual precisa e
a pequena área de dano térmico resultam em melhor perfi l
de efeitos colaterais.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Os objetivos clínicos da técnica de laser ablativo
utilizando o laser Er:YAG são: ablação das rugas,
sangramento de padrão reticular pontuado e aparência
fragmentada ou tipo renda da derme reticular média.
•
Profi laxia antiviral é mandatória para os tratamentos
com lasers ablativos e os fracionados ablativos.
•
É mandatória a proteção solar a todo custo no período
pós-operatório para evitar hipercromia pós-infl amatória.
•
O cuidado inicial deve ser feito com protocolo de oclusão
(curativo Flexan®), o que contribui para o ambiente
úmido da cicatrização e diminui a dor.
Armadilhas
•
O rejuvenescimento com laser ablativo distal à borda
caudal da mandíbula está contraindicado.
•
O rejuvenescimento com laser ablativo em fotótipos de
pele Fitzpatrick IV e V deve ser feito com extrema
cautela, e esses pacientes devem ser sempre pré-tratados
com produtos adequados (hidroquinona).
•
Cuidados de ferida úmida devem ser utilizados na ferida
pós-operatória para laser ablativos. Permitir que essas
feridas ressequem pode resultar em retardo da
cicatrização e provavelmente cicatrizes evidentes.
•
Exposição solar pós-operatória pode resultar em
hiperpigmentação pós-operatória signifi cativa.
•
O não seguimento estrito das orientações de segurança
específi cas em laser pode resultar em danos tanto para o
paciente quanto para a equipe.
•
Possíveis contraindicações para o tratamento com laser
fracionado incluem os fotótipos de pele Fitzpatrick IV e
V, tratamento fora da face em áreas com pobreza de
anexos, quando se deseja cicatrização rápida, e em áreas
de pele descolada (procedimentos de suspensão facial).
Resumo das etapas
1.
Deve-se providenciar óculos apropriados para toda a
equipe, e o paciente deve utilizar protetor ocular.
2.
No pré-operatório, os pacientes devem receber
profi laxia antiviral nos dois dias anteriores ao
procedimento e no pós-operatório até que a ferida
esteja reepitelizada.
3.
Os pacientes devem lavar o rosto no pré-operatório
com sabonete antibacteriano, e a face deve ser
preparada com sabonete Phisohex®, enxaguada com
solução estéril salina e deixada secar.
4.
O método de rejuvenescimento com laser ablativo
preferido dos autores é o laser Dual Mode Er:YAG
(Sciton ContourTM).
5.
O limiar de vaporização do laser Er:YAG é entre
0,5-1,5 J cm2.
6.
Usando tela de toque, o cirurgião pode programar os
mícrons de ablação e os mícrons de dano térmico
coagulativo a serem induzidos.
7.
A face é inicialmente tratada com três passadas de 100
mícrons de ablação sem coagulação usando um padrão
ponto a ponto.
8.
Após cada passada, a pele danifi cada é removida com
gaze úmida estéril e determina-se a profundidade.
9.
Para o rejuvenescimento fracionado de dióxido de
carbono, recomenda-se o sistema Fraxel® Repair.
10.
Para o rejuvenescimento cutâneo não ablativo, a
plataforma Fraxel® utiliza o laser de vidro de Erbium
(1.550 nm).

Capítulo 76 Rejuvenescimento a laser
889
Leitura complementar
Laubach HJ , Tannous Z , Anderson R , et al . Skin responses to
fractional photothermolysis . Lasers Surg Med
2006 ; 38 ( 2 ): 142 – 149 .
Tanzi EL , Alster TS . Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass
Er:YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative
wound healing and side-effect rates . Dermatol Surg
2003 ; 29 : 80 – 84 .
Tanzi EL , Alster TS . Side effects and complications of variable-
pulsed erbium:yttrium-aluminum-garnet laser skin resurfacing:
extended experience with 50 patients . Plast Reconstr Surg
2003 ; 111 : 1524 – 1529 .
Zachary CB . Modulating the Er:YAG laser . Lasers Surg Med
2000 ; 26 ( 2 ): 223 – 226 .
Alster TS . Cutaneous resurfacing with CO 2 and erbium: YAG lasers:
preoperative, intraoperative, and postoperative considerations .
Plast Reconstr Surg 1999 ; 103 ( 2 ): 619 – 632 ; discussion
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Alster TS . Cutaneous resurfacing with Er:YAG lasers . Dermatol Surg
2000 ; 26 ( 1 ): 73 – 75 .
Geronemus RG . Fractional photothermolysis: current and future
applications . Lasers Surg Med 2006 ; 38 ( 3 ): 169 – 176 .
Goldberg DJ , Cutler KB . The use of the erbium:YAG laser for the
treatment of class III rhytids . Dermatol Surg
1999 ; 25 ( 9 ): 713 – 715 .
Hughes PS . Skin contraction following erbium:YAG laser
resurfacing. Dermatol Surg 1998 ; 24 ( 1 ): 109 – 111 .
Kim YJ , Lee HS , Son SW , et al . Analysis of hyperpigmentation and
hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing . Lasers
Surg Med 2005 ; 36 : 47 – 51 .

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77
C A P Í T U L O
Restauração fracionada
Sean A. Sukal e Roy G. Geronemus
História
A restauração cutânea a laser representa um dos métodos menos
invasivos, com maior efi cácia e perfi l de segurança para o trata-
mento do envelhecimento cutâneo. A restauração cutânea abla-
tiva tradicional rapidamente ganhou aceitação desde sua
introdução com o laser de CO2 em 1964. Os métodos de restau-
ração cutânea ablativos (CO2 ou os lasers Er:YAG) têm como alvo
especifi camente a água intracelular com base na teoria da foto-
termólise seletiva. O laser de CO2 aquece o alvo nas células
instantaneamente a mais de 100ºC, levando à vaporização do
tecido na camada superfi cial da pele, à necrose coagulativa das
células e à desnaturação de proteínas extracelulares nas camadas
subsequentes, e, fi nalmente, a dano celular não fatal nas camadas
mais profundas da epiderme. O laser ablativo remove 100% da
epiderme e uma espessura variável da derme subjacente, o que
resulta clinicamente em aparência mais lisa da pele e em efeito
estabilizador da pele, pelo calor que induz à retração do colá-
geno. Enquanto os lasers ablativos foram por muito tempo o
padrão-ouro para o tratamento do fotoenvelhecimento, sua
aplicabilidade é limitada, pelo potencial de efeitos colaterais
indesejáveis e pelo prolongado período de recuperação e de
inatividade necessários antes do paciente retomar a suas ativi-
dades. Frequentemente, os pacientes apresentam eritema, edema,
queimação e crostas no pós-operatório. O eritema dura em
média 4,5 meses, podendo ocorrer alterações pigmentares,
surtos de acne, reativação ou infecção herpética, cicatrizes, milia
e dermatite. Uma única passada de restauração com CO2 pode,
entretanto, reduzir a intensidade desses efeitos colaterais.
A fototermólise fracionada não ablativa foi primeiramente
introduzida em 2005 com a introdução do laser de fi bra de
érbio de 1.550 nm (Reliant Tecnologies, Mountain View, CA).
Inicialmente, o laser foi aprovado para aplicação na coagulação
de tecidos de partes moles, amplamente baseado em estudos
no antebraço. Em 2005, Khan et al. descreveram o uso do pri-
meiro dispositivo de restauração fracionada, um protótipo de
fi bra de érbio de 1.550 nm que produzia colunas microscópicas
de dano térmico envolvidas por tecido intacto, usando uma
ponteira que deslizava sobre a pele em até 8 cm por segundo,
enquanto liberava o padrão pontilhado sobre a pele. Essas
zonas de tratamento microscópico (ZTMs) variam em diâmetro
de 70-100 micrômetros e em 250-800 micrômetros de profun-
didade e são produzidas pela variação da profundidade e do
feixe localizado. O tecido nessa zona coagulada não é vapori-
zado, e a epiderme e o estrato córneo permanecem intactos,
deixando a pele eritematosa, edemaciada, porém sem evidên-
cias de lesão. O dispositivo é liberado pelo FDA para o trata-
mento de rugas periorbitais, alterações pigmentares, melasma,
restauração da pele e cicatrizes cirúrgicas.
O dispositivo de mão do laser fracionado entra em contato
direto com a superfície da pele e usa sistema de rastreamento
de inteligência óptica para liberar um mesmo conjunto de
ZTMs. Estas são as colunas de tecido coagulado que não apa-
rentam perda da integridade da camada córnea sobrejacente
(Fig. 77.1). A cascata de cicatrização da ferida incipiente e a
resposta infl amatória na qual a proteína-70 de choque térmico
tem papel central iniciam uma sequência de eventos incomple-
tamente compreendidos, que levam a aumento da síntese de
colágeno e à reorganização do colágeno. A cicatrização também
envolve a eliminação de componentes epidérmicos danifi cados,
resíduos necróticos térmicos microepidérmicos (RNTM), os
quais podem ser observados clinicamente como esfoliação
891
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Fig. 77.1 Corte histológico com H. E. de pele humana um dia após a
restauração fracionada, demonstrando zonas microscópicas do
tratamento (setas largas) RNTM (triângulos).
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
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Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
892
superfi cial, após o tratamento que confere à pele uma textura
de lixa fi na, áspera, e é associada com cor da pele levemente
pardacenta nas áreas em tratamento. Isso se relaciona clinica-
mente com a melhora observada do fotodano, incluindo sua-
vização das rugas, constrição dos óstios dos poros, melhora da
discromia e suavização em geral da textura da pele.
Embora a fototermólise não ablativa fracionada seja bem
tolerada e modalidade efi caz para uma quantidade cada vez
maior de condições, como fotoenvelhecimento, rugas periorbi-
tais, cicatrizes de acne leves a moderadas, melasma, lesões pig-
mentadas e poiquilodermia de Civatte, os pacientes geralmente
necessitam de múltiplos tratamentos para alcançar resultados
signifi cativos. Entretanto, mesmo com múltiplos tratamentos,
as cicatrizes acentuadas de acne são apenas levemente melho-
radas com energias não ablativas. Adicionalmente, os resultados
para fotodano grave são modestos em comparação com a res-
tauração com CO2 integral. A fototermólise fracionada ablativa foi
desenvolvida mais recentemente para alcançar melhor resul-
tado do tratamento, necessitando de menor quantidade de tra-
tamentos do que a fototermólise fracionada não ablativa, com
menor período de inatividade e melhora do perfi l dos efeitos
colaterais, do que a restauração ablativa.
No início de 2008, a fototermólise ablativa fracionada foi
introduzida na forma de um novo laser 30W CO2 ablativo
(Reliant Technologies, Inc., Mountain View, CA). A fototermó-
lise ablativa fracionada é uma técnica semelhante à fototermó-
lise não ablativa fracionada, na qual um padrão pontilhado de
lesões ablativas microscópicas, circundadas por tecido íntegro,
é depositada sobre a pele de maneira similar à fototermólise
não ablativa fracionada. A fototermólise ablativa fracionada
combina a maior efi cácia das técnicas ablativas integrais, com
segurança e menor período de inatividade, associado à fototer-
mólise não ablativa fracionada. Como a literatura sobre a res-
tauração com fracionado ablativo está em seus primórdios e
rapidamente se desenvolvendo durante o tempo de preparação
deste capítulo, a discussão a seguir foca a fototermólise não
ablativa fracionada e referimos ao leitor as publicações recentes
(Chapas et al., 2008) e futuras neste tópico.
Avaliação física
A determinação das expectativas do paciente para o procedi-
mento deve ser realizada durante a consulta estética. Expectati-
vas realistas devem ser esclarecidas desde o princípio, antes do
início de uma série de tratamentos de restauração fracionados
não ablativos. Os pacientes devem ser alertados de que obtêm
apenas resultados modestos no início dessas séries e de que os
resultados fi carão cada vez mais signifi cativos com o progresso
dos tratamentos. Para a aplicação em fotorrejuvenescimento, o
candidato ideal deve possuir fotodano leve a moderado. Embora
o fotodano grave possa ser melhorado, assim como na restau-
ração fracionada, espera-se que a melhora clínica no fi nal do
tratamento seja apenas discreta.
A consulta estética deve focar o seguinte:
•
História de procedimentos cirúrgicos e médicos pregressos com-
pleta, incluindo complicações no período pós-procedimento.
•
História de cicatrizes hipertrófi cas e/ou formação de queloi-
des. Embora exista baixo risco de cicatrizes com o uso da
restauração fracionada, uma história positiva de cicatrizes
hipertrófi cas e/ou formação de queloides é um marcador de
resposta cicatricial desregulada e um sinal para que se tenha
cautela ao tratar desses pacientes. Deve-se ter seguimento
mais precoce e, provavelmente, tratamentos iniciais menos
agressivos até que se consiga estimar a resposta individual
do paciente ao tratamento.
•
História de herpes labial e/ou infecções em outro local por
HIV, uso de antiviral e/ou antibióticos no passado e alergias
aos mesmos que são signifi cativos. Pacientes com infecções
virais e bacterianas ativas devem atrasar o tratamento com
restauração fracionada, até que estes assuntos estejam resol-
vidos. O uso profi lático de antivirais é recomendado por três
dias, iniciando no dia do tratamento.
•
História de uso de isotretinoína nos últimos seis meses.
Esses pacientes devem ser excluídos do tratamento por causa
do maior risco teórico de cicatrização desfavorável.
•
História de tabagismo. Pacientes tabagistas, em geral, não
cicatrizam de maneira satisfatória.
•
Planos de exposição UV devem ser constatados antes do pro-
cedimento, já que é necessária a proteção UV imediatamente
após o procedimento e durante o período de recuperação.
•
Exame físico minucioso à procura de cicatrizes, discromia, rítides
e fotótipo de pele são considerações importantes na seleção das
defi nições do tratamento para aplicações específi cas.
•
A fotografi a é útil no retorno do paciente e como parte do
arquivo médico para futuras consultas.
Anatomia aplicada ao procedimento
A fototermólise fracionada, ao contrário dos sistemas ablativos
utilizados para rejuvenescimento cutâneo, pode ser usada com
segurança, tanto em localizações faciais como não faciais.
Enquanto sua aplicação mais comum é o fotorrejuvenescimento
da face, as outras indicações mais comuns são fotodano da
região cervical, tórax e braços. Marcas abdominais de elástico,
cicatrizes nas costas, couro cabeludo e extremidades podem ser
tratadas com segurança com a restauração fracionada. De
maneira semelhante aos tratamentos faciais, os tratamentos não
faciais também não apresentam área cruenta na pele tratada com
fototermólise fracionada. Lesões cicatriciais pós-tratamento são
raras, quando encontradas.
O período de tempo de resolução do eritema nas áreas não
faciais é prolongado, comparado com a face. Desse modo, a
densidade e a energia do tratamento podem precisar ser altera-
das para alcançar uma equivalência em tempo de cicatrização
em um paciente em particular no qual isso seja um problema.
Tanto as pálpebras superiores quanto as inferiores podem
ser tratadas com segurança para alcançar um rejuvenescimento
global e, em alguns casos, a melhora da fi rmeza da pálpebra. O
método envolve a retração da pele da pálpebra sobre a borda
supra e infraorbital, limitando o tratamento à área retraída.
Deve-se empregar protetor ocular caso o tratamento se estenda
além da borda orbitária em direção à margem da pálpebra para
evitar o risco de dano à córnea. Uma série de casos demonstra
impressionante contração das pálpebras e melhora da abertura
ocular após uma série de tratamentos usando esse método.
Etapas técnicas
O preparo para o laser fracionado envolve a limpeza vigorosa
da pele, seguida de desengorduramento com álcool 70%. Apli-

Capítulo 77 Restauração fracionada
893
ca-se a seguir um anestésico tópico. Utilizamos lidocaína 30%
base gel com uma hora de antecedência do tratamento. Embora
a grande maioria dos pacientes tenha boa tolerância à dor
durante o procedimento, determinados pacientes necessitarão
de analgésicos, anestesia local e/ou bloqueio dos nervos durante
o procedimento.
O anestésico tópico é removido imediatamente antes do
procedimento. Notamos que todo o anestésico tópico deve ser
completamente removido da pele antes do tratamento, o que
evita a formação de borras escuras que podem embaçar a janela
da ponteira do laser e, dessa maneira, reduzir a fi dedignidade
do disparo. Cada “trajeto” da ponteira é facilmente visualizado
porque cada passada deixa uma impressão na pele que garante
o posicionamento adequado da próxima passada.
A ponteira do laser entra em contato direto com a pele e é
deslizada ao longo da área de maneira linear. A energia e a
densidade do tratamento podem variar dependendo da aplica-
ção. A densidade do tratamento pode ser aumentada realizan-
do-se maior número de passadas e/ou sobrepondo passadas
subsequentes com o disparo anterior. Tipicamente alterna-se a
direção de cada passada entre as direções superior/inferior e
horizontal esquerda/direita. Jatos de ar frio sempre devem ser
utilizados em conjunto com a restauração para minimizar o
desconforto do paciente e proteger a epiderme de possível supe-
raquecimento. Pode ocorrer aquecimento maciço, caso o trata-
mento seja muito vigoroso sem a fonte de resfriamento para
proteção epidérmica.
É importante que o operador do laser esteja atento à quan-
tidade total de energia liberada em uma área da face, a fi m
de administrar tratamentos simétricos em ambos os lados
dela. Tipicamente, divide-se a pele em subunidades cosméti-
cas. O tratamento de um lado de uma subunidade particular
é concluído seguido da subunidade antes de passar para a
próxima subunidade. Isso permite a liberação cuidadosa de
energia a ambos os lados de determinada subunidade. Isso
também é importante para liberar quantidades de ZMT simé-
tricas, o que é feito igualando o número de passadas de cada
lado da face.
A velocidade da mão para o dispositivo tem um limite
superior acima do qual a densidade dos ZMTs entregues cai. A
velocidade máxima é inversamente proporcional à energia de
tratamento e a densidade de ZMT selecionadas. Por exemplo, a
velocidade máxima com energia de tratamento de 40 mJ e
densidade de 264 ZMT/cm2 é 5,5 cm/s comparada com 3,2
cm/s a 70 mJ e 258 ZMT/cm2, ou 8 cm/s a 40 mJ e 162 ZMT/
cm2. Portanto, é importante manter a velocidade da mão subli-
minar constante para liberar a densidade de ZMT desejada de
cada lado da face.
Uma orientação grosseira para a seleção dos parâmetros foi
publicada. Deve-se levar em consideração a indicação de cada
um dos tratamentos, bem como o fotótipo de pele do paciente
dentro do contexto social, na seleção dos parâmetros do trata-
mento. Para processos cicatriciais, tende-se a usar maior energia
de tratamento com densidade total mais baixa. Para melhora
da textura, como rítides e outras aplicações de fotoenvelheci-
meto, seleciona-se energia de tratamento média com maior
densidade. O melhor tratamento das discromias tem penetra-
ção mais superfi cial do laser; portanto, escolhe-se uma energia
de tratamento mais baixa com maior densidade.
Tipos de pele mais escuros podem ser tratados de maneira
efi caz reduzindo a densidade total do tratamento, enquanto
mantém a energia para uma aplicação particular. Embora a
fototermólise fracionada tenha um perfi l de segurança muito
favorável em todos os tipos de pele, os tipos mais escuros são
mais bem abordados de maneira cautelosa por profi ssionais
mais experientes. Embora o tempo de inatividade associado aos
tratamentos com fototermólise fracionada seja insignifi cante, é
comum em grandes centros urbanos a presença de pacientes
ocupados, com rotinas sociais ou de trabalho que demandam
absolutamente nenhum eritema. O contexto social do paciente
sempre deve ser levado em consideração, quando se determi-
nam os parâmetros para um tratamento. Tratamentos mais
suaves, com menor densidade e mesma energia, melhoram
substancialmente o período de recuperação e permitem que
pacientes com agendas sociais atribuladas compareçam a seus
eventos sociais com pouco ou nenhum eritema, mantendo a
efi cácia do tratamento. A necessidade de tratamentos adicionais
deve ser discutida com o paciente anteriormente para obter
expectativas apropriadas neste assunto.
Para rejuvenescimento da pele, a recomendação inicial é de
3-5 tratamentos, para um resultado ideal. Cicatrizes e discro-
mia, inclusive melasma, podem melhorar com tratamentos
adicionais.
Cuidados pós-operatórios
Após o tratamento, a pele encontra-se eritematosa e levemente
edemaciada. Normalmente não se observam lesões, embora
haja descrições de lesões lineares que evoluíram sem cicatrizes.
Os pacientes são orientados a utilizar lenços de limpeza faciais
e um hidratante denso (p. ex., Aquaphor Healing Ointment®)
nos dias subsequentes durante o processo cicatricial. Conforme
o eritema cede, forma-se uma esfoliação superfi cial que imprime
textura em lixa fi na à área tratada, podendo ocorrer prurido. A
hidratação da pele nesse momento acelera a esfoliação e a
recuperação da aparência sedosa e saudável da pele.
Rotineiramente usa-se profi laxia antiviral oral, que se inicia
no primeiro dia de tratamento e deve ser mantida por três dias,
com o objetivo de prevenir a reativação de herpes-vírus. Isso
deve ser feito mesmo na ausência de história de herpes, já que
uma porcentagem signifi cativa da população é portadora assin-
tomática do vírus do herpes. Antibióticos tópicos e orais nor-
malmente não são necessários, a menos que ocorra erupção
acneiforme grave após o tratamento. Erupções acneiformes após
o tratamento são mais bem abordadas com o uso de agente
acneico tópico antibacteriano e/ou tetraciclina oral, depen-
dendo da gravidade da erupção. Já se utilizaram doses curtas de
corticosteroides orais para reduzir o edema pós-tratamento.
Sugere-se que os esteroides possam limitar a efi cácia do trata-
mento, pois alteram o processo da cicatrização. Portanto, o uso
de esteroides deve ser avaliado caso a caso e individualizado
para as necessidades do paciente. Doses curtas de corticosteroi-
des de baixa a média potência podem ser úteis no tratamento
de erupções eczematosas que podem ocorrer na área tratada
durante ou mesmo logo após o período de cura.
Complicações
Efeitos adversos da fototermólise fracionada variam dos mais
comuns, dor, eritema, edema e xerose por poucos dias após o

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
894
tratamento, aos menos comuns, como erupção acneiforme e,
raramente, prurido e cicatrizes. O tempo de inatividade é mínimo,
e a maioria dos pacientes retorna às suas atividades sociais em
dois dias. Fisher e Geronemus analisaram a frequência de 14
efeitos adversos diferentes, usando pesquisa de pacientes após o
tratamento e em tratamentos subsequentes. Eles observaram que
todos os pacientes apresentaram eritema com resolução em três
dias. Houve edema em 82% dos casos, que também se resolveu
rapidamente. Xerose também foi comum, iniciando-se dois dias
após o tratamento e com resolução em 3-4 dias, com hidratação
da pele. Em dois dias, 75% dos pacientes estavam aptos a retor-
nar completamente às suas atividades sociais. Os graus de dor
encontraram-se em 4,6 (escala de 1-10), com tratamento de 8-12
mJ de energia e densidade de 2.000 ZTM/cm2.
Adicionalmente, erupções acneiformes são bastante comuns,
acompanhando o processo de cicatrização e persistindo após o
mesmo, em alguns casos. Elas são facilmente contornadas com
produtos para acne à base de peróxido de benzoíla ou antibióti-
cos, e com doses curtas de antibióticos orais (geralmente tetraci-
clina), nos casos mais persistentes ou graves. Erupções eczema -
tosas também podem suceder ao tratamento. Doses curtas de
corticoides de baixa a média potência facilmente controlam
essas erupções.
Existe relatado, na literatura, certa preocupação com a toxici-
dade na lidocaína da anestesia tópica aplicada, devido ao compro-
metimento da barreira durante a fototermólise fracionada, embora
haja explicações alternativas para os poucos casos descritos na
literatura. Até agora isso não foi observado em nossa experiência.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
A acne e outras cicatrizes devem ser tratadas o mais
rápido possível após a lesão inicial. Observamos melhores
resultados nas cicatrizes mais recentes em relação às mais
antigas. Cicatrizes cirúrgicas podem ser facilmente
tratadas precocemente, até um mês após cirurgia, sem
intercorrências e posterior recuperação (Figs. 77.2-77.4).
•
As pálpebras podem ser tratadas de maneira segura e
rápida pela retração da pele da pálpebra sobre a borda
supraorbitária e limitando o tratamento à porção da
pálpebra que pode ser retraída ou, no caso do uso de
protetor ocular, a margem da pálpebra. Pode-se alcançar
rejuvenescimento e, em alguns casos, fi rmeza (Figs.
77.5-77.7).
•
No tratamento das cicatrizes, os pacientes devem ser
alertados de que maior quantidade de tratamentos
resultará em melhores resultados. Deve estar claro,
entretanto, que as cicatrizes não irão desaparecer.
•
Ao contrário do sistema de laser ablativo, a restauração
fracionada de toda a face é segura e apresenta risco
desprezível de cicatrização.
•
Tanto a hipopigmentação quanto a hiperpigmentação
podem ser melhoradas com a restauração fracionada.
Essa difícil questão ainda deve ser explorada (Figs. 77.8 e
77.9).
Armadilhas
•
Resfriamento inadequado da epiderme e passadas
exageradamente repetitivas podem levar ao aquecimento
maciço da epiderme e camadas inferiores da pele,
resultando na formação de bolhas, lesões e cicatrizes.
•
A reativação do vírus herpes simplex e herpes-zóster
pode ser desencadeada por qualquer tratamento com
restauração, inclusive o fracionado. Já que uma porção
signifi cativa da população é portadora assintomática do
herpes-vírus, é mandatória a profi laxia com medicação
antiviral oral prevenindo a reativação da infecção viral. A
ausência da profi laxia pode ser considerada falha grave.
•
Tratamento agressivo do melasma, especialmente em
fotótipos mais escuros, pode levar à piora da alteração
pigmentar. É prudente abordar tais casos com cautela,
com tratamentos mais leves, talvez utilizando uma área
de “teste” para avaliar a possível resposta do paciente ao
tratamento.
•
Expectativas irreais dos pacientes podem resultar no
término precoce do tratamento, antes que o benefício
do mesmo seja alcançado. Expectativas realistas devem
ser determinadas durante a consulta inicial, e deve-se
tomar cuidado para não supervalorizar os benefícios do
tratamento. Para evitar essa falha, é essencial
esclarecimento completo do paciente sobre os potenciais
benefícios, os riscos, as expectativas e as limitações do
tratamento.
•
Os pacientes com fotodano grave são os candidatos
ideais à restauração fracionada. A melhora esperada
nesses pacientes é discreta. É mais apropriado oferecer
outros métodos de rejuvenescimento, incluindo métodos
cirúrgicos e encaminhamentos apropriados, visando o
melhor para o paciente e evitando a falha de um
paciente desapontado no fi nal do tratamento.

Capítulo 77 Restauração fracionada
895
Fig. 77.2 Fotografi as pré (A) e pós-
tratamento (B) de paciente com cicatriz
cirúrgica na fronte cuidada com uma série
de tratamentos de fototermólise fracionada.
É evidente a melhora da pigmentação,
depressão e qualidade em geral da cicatriz.
A
B
Fig. 77.3 Fotografi as pré (A) e pós-
tratamento (B) de paciente com cicatriz de
enxerto no nariz após reparo de defeito de
cirurgia de Mohs, após uma série de
tratamentos com fototermólise fracionada.
Pode-se observar melhora na pigmentação e
na textura da cicatriz.
A
B
Fig. 77.4 Melhora drástica de cicatrizes de acne após uma série de tratamentos com fototermólise fracionada. Adaptada de Geronemus RG.
Fractional phototermolysis: current and future aplications. Laser Surg Med 2006;38:169-176. Reimpresso com permissão de John Wiley & Sons, Inc.
continua

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
896
Fig. 77.4, cont.

Capítulo 77 Restauração fracionada
897
Figs. 77.5, 77.6 e 77.7 Firmeza e melhora da abertura palpebral
observada em pacientes após uma série de tratamentos com
fototermólise fracionada. Fig. 77.7 Adaptada de Geronemus RG.
Fractional phototermolysis: current and future aplications. Laser Surg
Med 2006;38:169-176. Reimpresso com permissão de John Wiley &
Sons, Inc.
Resumo das etapas
1.
Limpar a pele e, a seguir, desengordurar e aplicar o
anestésico tópico.
2.
A ponteira do laser entra em contato direto com a pele
e deve ser deslizada sobre a área de maneira linear.
3.
A energia e a densidade do tratamento podem variar
dependendo da indicação.
4.
Dividir a face em subunidades cosméticas. O tratamento
da subunidade contralateral é terminado, seguido pelo
outro lado da mesma subunidade antes de passar para
outra subunidade.
5.
A velocidade máxima é inversamente proporcional à
energia de tratamento selecionada e à densidade de
ZTM selecionada.
6.
Para tratamento de cicatrizes, tende-se a usar maiores
energias de tratamento com densidade total menor.
7. Discromias são mais bem tratadas com penetração do
laser mais superfi cial; portanto, escolhe-se energia mais
baixa com maior densidade para o tratamento.
8. Na indicação para melhorar a textura, como rugas e
outras aplicações de fotoenvelhecimento, seleciona-se
energia de tratamento média com maior densidade.
9. Para a indicação de fotorrejuvenescimento da pele, a
recomendação usual é de 3-5 tratamentos para a
melhora ideal.
10. Na nossa rotina usamos profi laticamente antiviral oral,
iniciando no primeiro dia de tratamento até um total
de três dias, com o objetivo de prevenir a reativação do
vírus do herpes.

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
898
Fig. 77.8 Pré ( A) e pós-tratamento ( B) fotografi a de paciente com me lasmo tratado com tratamento seriado de restauração fracionada. Melhora do
melasmo e hipopigmentação também observada. Adaptado de Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future.
A
B
Fig. 77.9 Pré ( A) e pós-tratamento ( B) fotografi a de paciente com hipopigmentação pós-infl amatória tratada com uma passada fracionada.
A
B

Capítulo 77 Restauração fracionada
899
Leitura complementar
Khan MH, Sink RK, Manstein D, et al. Intradermally focused
infrared laser pulses: thermal effects at defi ned tissue depths.
Lasers Surg Med 2005;36:270–280.
Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, Magro CM, Anderson RR.
Comparison of erbium:YAG and carbon dioxide lasers in
resurfacing of facial rhytides. Arch Dermatol
1999;135:391–397.
Manstein D, Herron GC, Sink RK, et al. Fractional
photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling
using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med
2004;34:426–438.
Marra DE, Yip D, Fincher EF, Moy RL. Systemic toxicity from
topically applied lidocaine in conjunction with fractional
photothermolysis. Arch Dermatol 2006;142:1024–1026.
Wanner M, Tanzi EL, Alster TS. Fractional photothermolysis:
Treatment of facial and nonfacial cutaneous photodamage
with a 1550-nm erbium-doped fi ber laser. Dermatol Surg
2007;33:23–28.
Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional laser
photothermolysis for the treatment of atrophic scars. Dermatol
Surg 2007;33:295–299.
Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise
microsurgery by selective absorption of pulsed radiation.
Science 1983;220:524–527.
Chapas AM, Brightman L, Sukal S, et al. Successful treatment of
acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing.
Lasers Surg Med 2008;40(6):381–386.
Fisher GH, Geronemus RG. Short term side effects of fractional
photothermolysis. Dermatol Surg 2005;31:1245–1249.
Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon
dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin. Arch
Dermatol 1996;132:395–402.
Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future
applications. Lasers Surg Med 2006;38:169–176.
Glaich AS, Rahman Z, Goldberg LH, Friedman PM. Fractional
resurfacing for the treatment of hypopigmented scars: a pilot
study. Dermatol Surg 2007;33:289–294.

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78
C A P Í T U L O
Aumento aloplástico
total da face
Michael C. Edwards e Edward O. Terino
Fundamentos históricos
Recentemente, a demanda e as expectativas do público em
relação às cirurgias estéticas faciais, tanto em homens quanto
em mulheres, aumentaram dramaticamente. Isso desafi ou os
cirurgiões e cientistas a desenvolver aperfeiçoamentos mais
naturais e mais duradouros que sejam seguros, éticos e cienti-
fi camente testados. A atual tecnologia de aumento supera em
muito os modismos prévios o como, por exemplo, as bastante
divulgadas injeções de silicone da década de 1970 destinadas a
acentuar a região malar e os contornos faciais, que resultaram
em terríveis complicações.
Dentre os primeiros materiais empregados com sucesso
encontram-se os metais não reativos, como, por exemplo, o aço
inoxidável e o vitálio. As últimas quatro décadas de pesquisa
científi ca sobre síntese no estado sólido, ciência de materiais e
teoria estética do contorno facial produziram uma nova ciência
clínica aplicada, um arsenal de ferramentas que, confi avelmente,
produziram as técnicas cirúrgicas mais reprodutíveis.
A história recente observou a introdução da borracha de
silicone (Silastic®), Proplast® I e II, Mersilene®, Tefl on®, Dacron®,
GoreTex®, acrílico, metilmetacrilato, polietileno e hidroxiapa-
tita, dentre outros. Este capítulo se propõe a descrever os con-
ceitos de arquitetura facial e as técnicas cirúrgicas, que são
empregadas pelos Drs. E. O. Terino e M. C. Edwards, do Plastic
Surgery Institute of Southern California, para o aumento alo-
plástico do contorno facial estético total.
O autor principal (EOT) é amplamente reconhecido pela
sua contribuição única e arrojada ao desenvolvimento de
implantes aloplásticos reprodutíveis e mais anatomicamente
precisos para o rejuvenescimento facial (Terino, 1992). Esse foi
um período em que a comunidade cirúrgica ainda era grande-
mente infl uenciada e tendenciosa no sentido do uso exclusivo
das técnicas de reconstrução craniofaciais autólogas inaugura-
das por Paul Tessier (Tessier, 1971).
Na virada do século, a busca por materiais aloplásticos mais
duráveis e seguros cresceu em decorrência da necessidade de
ocultar defeitos do contorno, secundários a deformidades
esqueléticas faciais congênitas (p. ex., deformidades em fi ssura-
dos) ou traumaticamente adquiridas (p. ex., guerra moderna,
acidentes automobilísticos).
O mais surpreendente é que os materiais aloplásticos foram
usados anteriormente durante séculos em cirurgias cosméticas
e reconstrutivas. As raízes dessa ciência encontram a sua pri-
meira descrição documentada em papiros nos antigos Egito e
Grécia. Existem narrativas antigas fascinantes (antes de 1.000
d.C.) que incluem o uso de conchas moídas para substituição
de um dente perdido (implantes dentários).
No século XX, o aumento aloplástico do mento foi primei-
ramente descrito em 1948 (Rubin e Walden, 1955). Gonzalez-
Ulloa é reconhecido como um dos primeiros cirurgiões a
descrever o aumento malar com implantes aloplásticos (Gon-
zalez-Ulloa, 1957). Em meados da década de 1960, Ulrich
Hinderer desenvolveu implantes corretivos malares unilaterais
(Hinderer, 1975).
Encontramo-nos agora em uma nova era do aumento facial
que apresenta futuro estimulante e promissor, graças a um arsenal
em constante expansão. O refi nado sinergismo entre a transfe-
rência clássica de tecidos, enchimentos injetáveis e implantes
aloplásticos prenuncia defi nir a próxima década da cirurgia facial
estética levando, fi nalmente, à futura “terra prometida” da verda-
deira engenharia tecidual baseada em um conhecimento pro-
fundo da biologia celular e das células-tronco.
A avaliação
A avaliação do paciente para o aumento aloplástico total da face
inclui o seguinte:
• Que problema o paciente quer resolver?
• Obtenha do paciente uma descrição verbal do aspecto da
sua “cena ideal” da modifi cação do aspecto facial.
• “Dever de casa” para o paciente: trazer fotos de revistas de
“sins e nãos”, nas alterações desejadas na parte anatômica.
• Solicite que os antigos pacientes tragam fotos pessoais
antigas.
• Use fotos computadorizadas da face (cinco ângulos) e tec-
nologia de criação de imagens para realizar as consultas.
• Utilize um modelo de zonas anatômicas faciais e uma
análise do tipo facial.
901
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
902
• Utilize um teste de perfi l de personalidade de escolha do cirur-
gião para prever, com objetividade, a satisfação do paciente,
uma consideração extremamente importante depois de mini-
mizado ou ignorado o risco do cirurgião.
Anatomia aplicada ao aumento
aloplástico total da face
Efeito da alteração do esqueleto facial
Quando você olha para uma pessoa, sua atenção inevitavel-
mente se concentra nos olhos, lábios, sobrancelhas e cabelo.
Contudo, estes são meramente adornos do esqueleto facial sub-
jacente. O que determina a extensão total da atratividade física
facial de uma pessoa é o contorno volumétrico único criado
pela sua arquitetura esquelética subjacente.
A pele é a “tela da face”. Quando distribuída sobre o esque-
leto facial com contorno liso e atraente, ela apresenta aspecto
jovial e esteticamente agradável. À medida que os anos passam,
essa tela se torna áspera e enrugada, assim como o tecido con-
juntivo subjacente e, em algumas áreas, a atrofi a óssea, de
acordo com o processo de envelhecimento celular genetica-
mente programado. Os rostos assumem, assim, as marcas da
idade avançada.
Quando um cirurgião aumenta estrategicamente a arquite-
tura óssea subjacente da face envelhecida, um novo e dramático
aspecto pode ser obtido. Conquanto as pessoas sejam clara-
mente identifi cáveis através da sua individualidade, revelada
pelas características dos seus adornos, isto é, olhos, lábios, nariz
e sobrancelhas, uma aparência jovial e atraente pode ser obtida
através da alteração proposital dos contornos da sua arquitetura
óssea subjacente.
Por conseguinte, o equilíbrio na estrutura óssea facial é o
que dá à forma da face a sua atratividade máxima percebida
como beleza.
Inter-relações entre as protuberâncias faciais
São três as principais protuberâncias relativamente a tamanho
e massa. Em ordem de importância, elas são o nariz, as duas
eminências zigomático-malares e a linha mento-mandíbular
(Fig. 78.1). As cristas supraorbitárias constituem uma quarta
protuberância, de menor signifi cado (e não serão discutidas
neste capítulo).
Através da alteração das inter-relações entre as três protube-
râncias principais, um cirurgião pode, de modo único, criar ou
restaurar a harmonia, o equilíbrio e a beleza facial. Pela lei da
matemática, a diminuição ou o aumento de uma ou mais das
três protuberâncias afeta direta e inversamente a importância
estética das outras. A estética facial é a arte e a ciência da obten-
ção da beleza através da criação de um equilíbrio em todos os
três elementos da anatomia esquelética facial. Um importante
método pelo qual o cirurgião estético pode lograr esse equilí-
brio é através do emprego adequado dos implantes aloplásticos
(Fig. 78.2). Os recentes avanços na tecnologia aplicada de
implantes aloplásticos tornam possível, agora, que o cirurgião
realize alterações sutis ou drásticas nas protuberâncias faciais
com tranquilidade e previsibilidade.
Ao longo das últimas décadas, a cirurgia estética evoluiu
drasticamente. Os procedimentos cirúrgicos avançaram, de téc-
nicas simples de enrijecimento cutâneo à remoção ou adição
de gordura subcutânea, à elevação ou plicatura do sistema mus-
culoaponeurótico superfi cial (SMAS), assim como das técnicas
de suspensão da sobrancelha e porção média da face e, mais
recentemente, à introdução de uma vasta gama de preenchi-
mentos injetáveis, incluindo gordura autóloga.
A reconstrução de todas essas camadas ainda apresenta inú-
meras limitações. Os pacientes que exibem contornos faciais
arredondados, cheios e substanciosos, com abundância de
gordura subcutânea, raramente parecem belos pelos padrões
contemporâneos. De modo contrário, existem indivíduos de
face magra, com tendência a contorno facial mais longo, com
proeminências esqueléticas inadequadas nas regiões malar,
mandibular ou ambas. Esses dois extremos de tipos faciais,
assim como inúmeros pacientes que apresentam combinações
entre defi ciências de volume em localizações anatômicas varia-
das, podem ser signifi cativamente melhorados através do rear-
ranjo do equilíbrio entre as suas protuberâncias esqueléticas,
através de técnicas de aumento aloplástico direcionado. Além
disso, a cirurgia do contorno do esqueleto facial também deve
ser complementada por ampla variedade de outros procedi-
mentos faciais coordenados seguros (Fig. 78.3).
Anatomia das zonas das regiões malar e
pré-mandibular
Essa parte do esqueleto facial, quando adequadamente aumen-
tada, produz uma alteração estética no contorno da porção
média da face e pode ser chamada de “espaço malar-meio do
Fig. 78.1 Representação artística da arquitetura facial ilustrando as
principais protuberâncias em massa e volume: nariz, malar-porção média
da face e linha mandibular.
Mandíbula
(linha
mentomandíbula)
Malar-
metade
da face
Nariz
Sobrancelha

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
903
rosto”. Para determinar o aumento mais estético a ser selecio-
nado para aquele espaço, é útil dividir a região média da face
em cinco zonas anatômicas distintas (Terino, 1992) (Fig. 78.4).
Através da compreensão dessas cinco zonas e das suas inter-re-
lações, o cirurgião pode variar o formato do mento e/ou da parte
média da face para acomodar cada paciente em particular.
Resumo das zonas
Zona 1, a maior área, inclui a maior parte do osso malar e o
primeiro terço do arco zigomático. O aumento de toda essa
zona produz maior preenchimento volumétrico das boche-
chas e também maximiza a projeção da eminência malar
(Fig. 78.5).
Zona 2, o segundo local mais importante, recobre o terço médio
do arco zigomático. O aumento dessa zona, juntamente com
a zona 1, intensifi ca a acentuação do osso malar lateralmente,
dando uma dimensão mais ampla ao terço superior da face,
produzindo aspecto elevado e arqueado. Essa alteração do
contorno é particularmente útil em indivíduos com a porção
superior da face estreita ou síndrome da face longa. No
entanto, o aumento excessivo das zonas 1 e 2 pode resultar
em protuberância anormal e desgraciosa (Fig. 78.6).
Zona 3, é a área paranasal, que se situa medial ao forame e nervo
infraorbitários. Uma linha desenhada verticalmente para
baixo a partir do forame infraorbitário demarca a extensão
medial da dissecção utilizada para o aumento malar. Essa
linha também representa a borda lateral da zona 3. Quando
ocorre aumento paranasal na zona 3, cria-se preenchimento
da face, geralmente na área nasolabial superior, que pode
fi car pouco atraente ou pode produzir efeito de “queixo de
esquilo”. A pele e os tecidos celulares subcutâneos nessa
região são fi nos; consequentemente, qualquer implante
posicionado nesta região deve ser cuidadosamente esculpido
e estreitado. O aumento da zona 3 está indicado em alguns
casos reconstrutivos, subsequentemente ao trauma ou outras
defi ciências hereditárias (Fig. 78.7).
Zona 4, recobre o terço posterior do arco zigomático. O aumento
dessa área nunca é necessário, uma vez que produziria
aspecto não natural. Além disso, a dissecção nesse local
pode ser perigosa, pois é muito possível lesionar os ramos
zigomaticotemporal ou ramos do orbicular dos olhos do
nervo facial e até mesmo a cápsula da articulação temporo-
mandibular. Em raras ocasiões, foram observadas deformi-
dades que resultaram de cirurgias nessa área.
Zona 5, zona submalar ou “triângulo submalar”, está delimi-
tada posteriormente pela superfície tendinosa do músculo
masseter e anteriormente pela região da fossa canina da
maxila. O limite superior da zona 5 é a margem inferior do
osso malar, que constitui os primeiros dois terços do arco
zigomático. A extensão medial do espaço submalar termina
na borda lateral da elevação do sulco nasolabial. O seu limite
anterior é delimitado pela porção inferomedial do teto de
todo o espaço malar-porção média da face. Ela contém mus-
culatura, gordura, pele e subcutâneo do revestimento facial
da região da porção média da face. O limite inferior é sele-
cionado pelo cirurgião, no plano de dissecção natural, que
separa o masseter da musculatura facial de revestimento, de
acordo com a confi guração desejada de preenchimento da
porção média da face selecionada pelo paciente. Isso equi-
vale à criação de determinada forma da mama, através da
escolha do limite inferior do sulco mamário.
A compreensão dos tipos faciais é necessária para o plane-
jamento do aumento aloplástico. O tipo facial 1 consiste em
uma defi ciência do segmento do osso malar superior do seg-
mento malar/porção média da face. Essa fraqueza específi ca do
contorno engloba as zonas 1 e 2. O aumento da zona 1 cria um
preenchimento da porção superior da bochecha que molda
agradavelmente o contorno ósseo. Quando um implante grande
é empregado para aumentar a zona 2, assim como a zona 1,
ocorre alargamento da parte superior da porção média da face,
encurtando a aparência da face longa e estreita.
As dimensões transversas do osso malar na medida superior
malar/porção média da face medem 4,5-6,5 cm do forame
infraorbitário ao terço posterior do arco zigomático. Vertical-
mente, existe, em média, uma distância de 3-4 cm do canto
lateral à margem inferior do osso malar. A acentuação excessiva
da zona 1 nas mulheres pode resultar em aparência masculina,
rígida, angulosa, rude ou esquelética.
Fig. 78.2 Exemplo de um paciente de 36 anos de idade com
desproporção e desequilíbrio no segmento estético entre as linhas
malar-porção média da face e mandibular, exibindo melhora da
harmonia facial através do aumento do mento central, dos ângulos
mandibulares e da região malar.

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
904
Fig. 78.3 Paciente de 56 anos de idade que demonstra os signifi cativos benefícios das técnicas de suspensão superior da porção média da face,
do aumento malar-submalar e ritidectomia.
Fig. 78.4 Zonas de contorno facial anatômico da porção média da face.
Forame do
nervo infraorbitário
Unidade estética
do terço médio
3
3
SM 5
1
2
3
4
1
1
2
2
4
4
Fig. 78.5 Hipoplasia malar e o resultante contorno malar-porção média
da face decorrente do aumento do volume malar das zonas 1 e 2.
1
2
Hipoplasia malar
Correção:
implante malar
nas zonas 1 e 2

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
905
Fig. 78.6 Aparência pós-operatória muito forte e de aspecto esquelético, devido ao tamanho, forma e posição incorretos do implante. A visão
pós-operatória demonstra melhora signifi cativa, através do emprego de generosa concha malar na zona 1 e submalar na zona 5.
Fig. 78.7 Defi ciência de volume suborbitário e introdução de
implantes no sulco lacrimal.
A defi ciência estética facial do tipo 2 consiste em depressão
do contorno dos tecidos de partes moles, especifi camente no
aspecto inferior da unidade estética da porção média da face
denominada zona submalar 5 (SM5) ou “triângulo” submalar.
Essa defi ciência se encontra sobre o tendão do masseter e a fossa
canina situada sob a borda inferior do osso malar e do arco
zigomático. Uma ampla concha malar é implantada sobre o
aspecto inferior do osso malar na zona 1, estendendo-se para o
espaço submalar abaixo da borda do osso malar criando a ilusão
de “bochechas de maçã”, arredondadas e cheias, nas mulheres.
Os tecidos de partes moles sobrejacentes ao esqueleto nas
áreas da porção média da face, malar e submalar, sofrem uma
atrofi a infl uenciada pelo meio ambiente e predeterminada pela
base genética. Um implante discreto, de 3-4 mm de espessura,
pode aumentar e rejuvenescer uma face envelhecida.
O aumento da região submalar cria aspecto jovial de preen-
chimento das partes moles na porção média da face, assim
como a ilusão de osso malar maior. Isso é especifi camente útil
na face envelhecida, onde a atrofi a e a queda das partes moles
na porção média da face criam um sulco nasolabial mais pro-
nunciado. O limite inferior do espaço submalar é variavelmente
criado através da dissecção do teto dos tecidos de partes moles
(músculos bucinador, zigomático e SMAS) a partir do tendão
do masseter. Este é histologicamente semelhante ao sulco infra-
mamário criado durante o aumento das mamas. À medida que
o espaço SM5 é dissecado e aumentado em direção caudal, é
produzido um contorno mais amplo e arredondado para as
bochechas, o que estimula o preenchimento ósseo e das partes
moles. Esse tipo de contorno da porção média da face é exem-
plifi cado nas imagens das atrizes Bo Derek e Linda Evans ou
nas atuais Renee Zellweger e Angelina Jolie.
Por defi nição, um aumento abrangente da toda a unidade
malar-porção média da face pode exigir uma concha de
implante com dimensões transversas máximas de 5,5 cm de

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
906
diâmetro e 4,5 cm verticalmente. Uma face do tipo 2 apresenta
protuberância adequada do osso malar, mas é defi ciente em
volume nas partes moles submalares. Isso cria um contorno
plano e envelhecido na porção média da face. Ocorre frequen-
temente no rosto envelhecido de homens e mulheres. Em indi-
víduo jovem com ossos malares fortemente defi nidos e com
defi ciências das partes moles da porção média da face, aumento
submalar produz suavidade estética e agrega volume à face
jovem. Algumas pessoas percebem fortemente que um implante
submalar pode erguer o sulco nasolabial e dar a ilusão de
enrijecimento facial, que irá postergar a percepção da necessi-
dade de uma ritidectomia. Os autores são favoráveis ao preen-
chimento volumétrico da porção média da face imediatamente
posterior à saliência nasolabial, a fi m de diminuir a ênfase
sobre a aparência de preenchimento e simultaneamente corri-
gir a defi ciência do volume das partes moles na porção média
da face.
A defi ciência estética do tipo facial 3 consiste em superestru-
tura malar zigomática forte e infraestrutura submalar muito
encovada. Essas faces, muitas vezes, apresentam pele fi na e sus-
tentação subcutânea que exige aumento submalar acentuado
com implante de espessura projetada (5-8 mm). Esse tipo facial
ocorre com o envelhecimento e também em decorrência da
hereditariedade (Fig. 78.8). O aspecto é o de um semblante
emagrecido, cansado, abatido ou mesmo doente. Isso pode
resultar de estados patológicos do tecido conjuntivo, como na
hemiatrofi a de Romberg e lipodistrofi a do paciente com HIV. O
remédio, para qualquer etiologia, é o mesmo: generoso preen-
chimento volumétrico na zona submalar 5 (SM5) (Fig. 78.9).
O tipo facial 4 consiste em extrema defi ciência volumétrica
nas regiões das zonas malares 1 e 2 e na zona submalar 5 (SM5),
podendo também incluir as áreas suborbitária e paranasal da
zona 3. É mais comum em homens do que em mulheres,
também sendo identifi cado por aparência de “face plana”. Foi
igualmente descrito como síndrome do “urso polar” devido à
defi ciência esquelética suborbitária, que contribui para o aspecto
proptótico e protuberante do globo ocular. Devido à defi ciência
óssea da região infraorbital, uma queda descendente ou vertical
da pálpebra inferior pode resultar na exibição da esclera.
O implante em forma de concha, abrangente, que preencha
o sulco lacrimal medial, a margem suborbitária e as zonas
malares superiores, melhora signifi cativamente o equilíbrio
estético. Em alguns pacientes, o implante de uma grande concha
para preencher as zonas malares 1 e 2, assim como a zona
submalar 5, é sufi ciente. Teoricamente, o implante em concha
também pode acrescentar sustentação e elevar a pálpebra para
uma posição mais atraente. No entanto, técnicas de cantopexia
lateral podem ser necessárias, para benefi ciar pacientes com
esse tipo facial.
A defi ciência estética do tipo 5 existe sob a forma de fra-
queza da estrutura facial na região do “sulco lacrimal” suborbi-
tário. Isso produz aparência cansada e “oca” ao redor dos olhos,
especialmente na região orbitária inferior. Também pode existir
tendência a que o próprio globo ocular pareça proptótico
devido ao “vetor negativo” da órbita (Fig. 78.10).
A defi ciência de volume nessa área é especialmente perce-
bida como pouco atraente em mulheres. Um implante para o
sulco lacrimal com desenho exclusivo, que se estenda do canto
medial para a margem malar-orbital lateral, melhora conside-
ravelmente essa defi ciência. O enxerto de gordura ao longo da
margem orbital inferior tem sido considerado vantajoso por
alguns; para a maioria é considerado altamente arriscado. Em
geral, a experiência dos autores é de que todos os enxertos
autólogos de partes moles nessa região se manifestam com
absorção imprevisível, podendo produzir irregularidades ou
resultar em melhora insignifi cante e com riscos adicionais.
Quando essa defi ciência também é acompanhada por hipo-
plasia malar-zigomática signifi cativa, a nova concha suborbitá-
ria-sulco lacrimal malar (CSOSLM) está indicada (Fig. 78.11).
Transplantes de tecido autógeno, como gordura, músculo, gálea
Fig. 78.8 A zona 5 submalar está anatomicamente abaixo da borda
inferior do osso malar. Ela pode apresentar défi cit volumétrico por
fatores hereditários ou devido à atrofi a pelo envelhecimento. Um
implante submalar adequado oferece excelente melhora estética.
Deficiência submalar
Correção:
implante malar
na zona submalar
A
B
Fig. 78.9 A atrofi a adiposa ocorre universalmente com o
envelhecimento da face. Isso pode produzir aspecto encovado, cansado,
envelhecido. Quando existe protuberância adequada do osso malar nas
faces dos tipos 2 ou 3, uma grande concha malar colocada na região
submalar (SM5) reconstitui a plenitude jovial da face.
Deficiência submalar
Correção:
implante malar
na zona submalar

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
907
e fáscia temporal para essa área, realizados por diversos autores,
foram apenas parcialmente bem-sucedidos, uma vez que todos
os enxertos autólogos, devido à imprevisibilidade da morte
celular, demonstraram absorção e irregularidades de contorno
variáveis. O seu sucesso e a taxa de complicações ainda são
discutidos. Existem técnicas mais recentes para dissecções
“CSOSLM” infraorbitárias que liberam e elevam as estruturas
suborbitárias das partes moles da bochecha e da região malar
sob a margem orbitária, transpondo a gordura infraorbitária e
que são mais bem sucedidas na correção dessa defi ciência, mas
que ainda continuam dependentes da massa de tecido local-
mente disponível.
As técnicas de reposicionamento dos tecidos, sejam as de
“plano profundo”, “FAME”, “SOMME” ou “subperióstea”, ainda
estão sendo submetidas à avaliação relativamente à sua persis-
tência no longo prazo e reprodutibilidade. Usado em combina-
ção com a permanência garantida do aumento aloplástico malar
ou suborbitária, esse reposicionamento tecidual obtém aspectos
estéticos ótimos e resultados cirúrgicos reprodutíveis.
Finalmente, existe uma defi ciência estética facial do tipo 6
no segmento pré-maxilar. Uma verdadeira deformidade pré-
maxilar congênita, com problemas de oclusão dentária e inter-
relações mandibular-dentárias anormais, pode criar aspecto
“encovado” signifi cativo na região paranasal, perialar. Uma
defi ciência de partes moles ou óssea nos sulcos nasolabiais
superiores adjacente às narinas também produz um aspecto
perialar retrusivo e não atraente. Isso é especialmente verda-
deiro quando essa fraqueza central é acompanhada por acen-
tuação da linha mandibular da região malar, ou de ambas,
acentuando-a através da comparação relativa.
As defi ciências estéticas do tipo 6 são extremamente comuns
em todas as raças, sendo frequentemente negligenciadas pelos
cirurgiões estéticos. No entanto, formas leves a moderadas de
retrusão pré-maxilar podem apresentar signifi cativa melhora
estética, decorrente do aumento aloplástico. Existem vários
modos de fazê-lo; um implante de silicone sólido foi especial-
mente concebido para se ajustar ao redor da abertura piriforme
inferior. Ele é facilmente posicionado diretamente sobre o osso
através de incisões intraorais ou intranasais. O seu formato
anatômico natural e o contorno posterior oferecem estabilidade
quando é adequadamente posicionado (Fig. 78.12).
Anatomia das zonas da pré-mandíbula
As técnicas para aumento do mento foram ampliadas através
da extensão da forma e tamanho do implante tradicional, cen-
tralmente posicionado, a fi m de oferecer alteração mais lateral
e posterior do contorno do mento. Implantes ovais têm sido
tradicionalmente posicionados no forame do mento. Os
implantes posicionados apenas nesse segmento central fre-
quentemente produzem protuberância arredondada e central
pouco atraente (Fig. 78.13). Além disso, o deslocamento das
origens do músculo mentoniano pela cirurgia tradicional de
implante de mento pode resultar em deslocamento no sentido
inferior da saliência de partes moles e da musculatura sobreja-
centes, criando assim a terrível deformidade do “queixo de
bruxa” ou do “queixo pendente”. Além disso, um sulco nas
partes moles adjacentes entre a porção central do mento e a
fl acidez, mais lateral aos elementos da papada, produz “linhas
de marionete” ou o “sulco mandibular anterior”.
Por conseguinte, para obter aumento natural do mento, o
“espaço pré-mandibular” deve ser levado em consideração. Essa
região pode ser confi gurada em quatro zonas anatômicas fun-
cionais (Terino, 2002) (Fig. 78.14).
A extensão lateral do espaço pré-mandibular para o interior
do terço médio do ramo horizontal e para a região da linha
oblíqua permite ao cirurgião defi nir a zona mediolateral (ML)
da mandíbula. O aumento dessa zona, além do mento central,
cria uma linha mento-mandíbula que apresenta contorno
natural (Figs. 78.15 e 78.16). Isso incorpora o princípio dos
implantes de “contorno anatômico estendido” concebidos pelo
autor principal (EOT). Para o máximo aprimoramento estético,
o aumento dentro da zona mediolateral e dentro da parte mais
posterior da mandíbula cria um alargamento que parece encur-
tar a face, como também promove maior defi nição aos aspectos
médio e posterior da linha da mandíbula. O segmento poste-
rolateral do espaço pré-mandibular recobre a metade posterior
do ramo horizontal, estendendo-se para trás, a partir da linha
oblíqua, e inclui o ângulo da mandíbula e o seu ramo ascen-
dente. O seu aumento cria um aprimoramento esculpido da
linha posterior da mandíbula.
A quarta e última zona pré-mandibular se localiza sob a
borda inferior da mandíbula, sendo denominada zona sub-
mandibular (Fig. 78.17). Os implantes mentonianos tradicio-
nais careciam da capacidade de estender mandíbulas
volumetricamente defi cientes na direção vertical. Os implantes
Fig. 78.10 Fotografi as anteriores e posteriores de paciente com face
do tipo 4 demonstrando a melhora de uma extrema defi ciência
volumétrica de toda a maxila e de um vetor “negativo” da margem
óssea suborbitária com o emprego de uma concha estendida
abrangente no sulco lacrimal-malar. Isso ajuda a corrigir um aspecto de
“rosto achatado ou em prato”.

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
908
Fig. 78.11 O novo implante suborbitário no sulco lacrimal-malar e a técnica para a inserção ao redor do nervo infraorbitário.
Ligamento orbitomalar
A dissecção
subperióstea começa
8 mm abaixo do
arco marginal
A
B
C
1
2
3

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
909
Fig. 78.12 Exemplo de dois pacientes nos quais as deformidades no
contorno retrusivo pré-maxilar foram corrigidas com o uso de implante
peripiriforme pré-maxilar de desenho contemporâneo.
Fig. 78.13 Implantes tradicionais para o mento foram posicionados centralmente entre os forames mentonianos. Isso produz, frequentemente,
uma protuberância central anormal, arredondada e pouco atraente.
Fig. 78.14 Existem quatro zonas anatômicas dentro do espaço
pré-mandibular que podem ser aumentadas para corrigir contornos
regionais específi cos do segmento facial mandibular estético inferior.
Unidade estética do terço inferior
PL
ML
Posterolateral
Mediolateral
Mento central
Submandibular

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
910
Fig. 78.15 Implantes com desenho anatômico possuem contorno posterior a fi m de se ajustarem com segurança à superfície óssea como uma luva.
Fig. 78.16 Os contornos anormais decorrentes dos implantes centrais tradicionais podem ser corrigidos com o uso dos implantes mentonianos
anatômicos estendidos concebidos pelo autor.
A
B
C
D
Fig. 78.17 O implante submandibular que alonga a face verticalmente
em cerca de 4 mm oferece, igualmente, 4 mm de projeção anteroposterior.
Unidade estética do terço inferior
mais novos, porém, foram concebidos para se envolver ao redor
da margem óssea da mandíbula, a fi m de aumentar a altura
vertical da face do lábio inferior até a linha mentoniana inferior,
estendendo, assim, a zona submandibular (Fig. 78.18).
As “linhas de marionete” ou o sulco pré-papada recobrem
o nervo mentoniano, onde o ligamento mandibular anterior
restringe o deslocamento para baixo e para a frente dos tecidos
da bochecha durante o processo de envelhecimento.
Etapas técnicas do aumento facial
aloplástico
Seleção do implante facial ideal
O formato anatômico dos implantes constitui o fator crítico
para a imitação dos contornos faciais estéticos. Na prática,
quando implantes apropriados tiverem sido selecionados, o
potencial para a mobilidade e o posicionamento inadequado
são praticamente desprezíveis. Os implantes ideais devem ser
facilmente implantáveis, não palpáveis, trocáveis com facili-
dade, maleáveis, confortáveis, aceitáveis pelo corpo, resistentes
à infecção e facilmente modifi cáveis pelo cirurgião.
Quando colocados diretamente sobre o osso, os implantes
lisos de silicone se fi xam rapidamente, sendo seguramente
envolvidos pela fi brose capsular. Uma vez que isso cria um

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
911
Fig. 78.18 Fotos pré e pós-operatórias de paciente asiática de 21 anos
de idade que apresentou signifi cativa melhora do equilíbrio estético no
segmento facial do terço inferior em consequência de implante
submandibular.
Tabela 78.1 Plano de tratamento cirúrgico. Aumento pré-
mandibular: defi ciências de volume–massa regionais (zonais)
Zona
Implante* (depende
do lado da face)
Mento central (MC)
Anatômico ou estilos I e II
de 4-9 mm
Posterolateral (PL)
Mandibular
Implantes de ângulo de
8-12 mm
Projeção lateral
Mediolateral (ML)
Barras laterais de
4-6 mm para alargar a
linha mandibular lateral
Submandibular (SM)
Implante de extensão vertical
de 4 mm
Projeções inferior e anterior
*IMPLANTECH Corporation – Ventura, California.
espaço bem demarcado, eles podem ser rapidamente removi-
dos e trocados quando necessário ou desejável. Por outro lado,
os implantes porosos, que permitem a invasão de tecido para
o seu interior, como o polietileno de alta densidade, por
exemplo, Medpor®, os implantes fenestrados e os implantes
com reforço de Dacron®, apresentam incidência de infecção
consistente, previsível e clinicamente signifi cativa (Carboni,
Gasparini et al., 2002). Eles também são signifi cativamente
mais difíceis de trocar ou modifi car devido ao sequestro ósseo
e outras interações teciduais localmente induzidas. Talvez mais
importante seja o reconhecimento de que o Medpor® também
está mais propenso à extrusão quando posicionado sob cober-
tura tecidual mais fi na (Sevin, Askar et al., 2000).
Em contraposição, os implantes de silastic podem sobrevi-
ver no início de um processo infl amatório/infeccioso e mesmo
na presença de material purulento maciço, enquanto os implan-
tes porosos infectados necessitam de remoção.
O sucesso dos implantes faciais anatômicos recentes ocorre
também, em grande parte, devido à sua capacidade de confor-
mação ao esqueleto facial. Estão sendo produzidos implantes
cujos aspectos posteriores são perfeitamente moldados ao
modelo e à forma do esqueleto facial. A evolução dos implan-
tes, com a fi nalidade de ajustar volumetricamente às dimensões
da face minimiza efetivamente a mobilidade e o posiciona-
mento inadequado.
Uma segunda conquista foi o aumento da maleabilidade e
compressibilidade dos implantes faciais, o que permite a inserção
em aberturas menores. Com a atual expansão do uso de implan-
tes maiores, essas duas características se tornaram ainda mais
críticas. Muitas vezes, implantes de 10-20 cm2 têm de ser posicio-
nados sobre o osso malar ou a mandíbula do esqueleto facial.
Os implantes de silicone sólido, fabricados com consistência
de grau médio, tornam possível realizar esse procedimento com
facilidade. Finalmente, a capacidade de prontamente modifi car
os implantes de silicone trabalha a favor do cirurgião, quando
uma barreira formidável é encontrada durante a cirurgia. Em vez
de forçar dissecção traumática sobre uma área anatômica na
qual uma lesão de nervos pode ser iminente, o cirurgião pode
diminuir os implantes ou alterar a sua confi guração com facili-
dade, usando um bisturi sem alterar o contorno resultante.
Planejamento pré-operatório
O planejamento pré-operatório para todas as cirurgias plásticas
e reconstrutivas constitui etapa criticamente essencial para a

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
912
obtenção de resultados bem-sucedidos. Na cirurgia estética, esse
planejamento deve incluir comunicação precisa e defi nitiva
com o paciente, cujas percepções e expectativas o cirurgião deve
compreender completamente. Na cirurgia tradicional em
pacientes envelhecidos, a comunicação acerca das suas necessi-
dades e vontades pode ser relativamente simples. Eles desejam
ter os seus contornos joviais e características faciais anteriores
restaurados, tão completamente quanto possível. Com o passar
dos anos, as pessoas se acomodam às alterações lentas e gradu-
ais que ocorrem nos contornos das partes moles de sua face. Os
resultados técnicos limitados do reposicionamento tecidual de
rotina e das técnicas de enrijecimento da cirurgia estética facial
tradicional podem, consequentemente, ser aceitáveis para elas,
uma vez que produzem algumas melhorias pós-operatórias sig-
nifi cativas visíveis, embora limitadas.
Técnicas bem estabelecidas para alteração dos contornos
faciais e das protuberâncias faciais vão além da cirurgia de
rotina, na medida em que podem, se desejado, alterar a confi -
guração anatômica hereditária do paciente. Subsequentemente
à cirurgia de implante facial, os pacientes experimentam grande
melhora das imagens visual e perceptiva de si mesmos, com
maior permanência do contorno.
Conquanto atualmente exista uma variedade em constante
evolução de instrumentos para medição dos parâmetros esque-
léticos estéticos, a implementação precisa da forma facial con-
tinua sendo desafi adora, mesmo nas mãos mais experientes.
Portanto, antes que o cirurgião intente uma alteração do con-
torno facial, é imperativo que ele saiba exatamente que imagem
facial o paciente deseja. Os autores solicitam aos seus pacientes
que modifi quem fotografi as por si mesmos e as tragam ou que
forneçam, a partir de revistas de moda ou outras fontes, exem-
plos dos contornos faciais que admiram, ou seja, rostos que
achem semelhantes aos seus, mas que são mais atraentes nas
áreas esqueléticas pertinentes (Fig. 78.19). Embora esse pro-
cesso possa se opor ao ensino padrão da residência, ele produz
uma compreensão das expectativas do paciente ao oferecer ines-
timáveis percepções visuais e imagens para a discussão. A maior
parte dos pacientes possui ideias muito precisas acerca das
imagens dos contornos faciais que desejam copiar. Portanto,
quando não as têm, é fácil descobrir que as suas expectativas
não podem ser satisfeitas. Nas cirurgias eletivas, os cirurgiões
não devem prometer aquilo que não têm certeza de que poderão
realizar, especialmente quando os objetivos visualmente descri-
tos pelo próprio paciente estão mal defi nidos. Em geral, os
autores acham que a tecnologia de geração de imagens por
computador é indispensável nesse processo.
Durante a consulta do paciente, é importante determinar as
zonas anatômicas nas quais o aumento é desejado, uma vez
que, por defi nição, é isso que será responsável pela aparência
pós-operatória do paciente. É importante que sejam realizadas
múltiplas consultas com o paciente a fi m de defi nir com preci-
são qual o resultado fi nal desejado. Na manhã da cirurgia, a
qualidade do tempo gasto na demarcação, mensuração e dis-
cussão de detalhes cirúrgicos com o paciente é essencial. Final-
mente, através do desenho das confi gurações pré-operatórias
dos marcos anatômicos pertinentes, regionais e zonais, na face
do paciente, o cirurgião é munido com as orientações para
executar com precisão a dissecção cirúrgica intraoperatória e o
posicionamento do implante (Fig. 78.20).
Técnicas cirúrgicas sugeridas
No que diz respeito à técnica cirúrgica, os autores oferecem as
seguintes sugestões:
1. Fique diretamente sobre o osso e o periósteo. Posiciona-
mento de implantes diretamente sobre o osso cria uma
fi xação fi rme e segura ao esqueleto. Contratura capsular não
foi observada nos implantes anatômicos faciais.
2. Tenha delicadeza na elevação das partes moles das regiões
malar e pré-mandibular. Quando há infi ltração adequada
de agentes anestésicos locais, os planos teciduais se separam
facilmente sem a necessidade de trauma vigoroso. O trauma
Fig. 78.19 Todos os pacientes desejam o retorno da plenitude jovial
para o rosto. Isso pode ser realizado através do aumento aloplástico. É
solicitado aos pacientes que tragam fotografi as de si mesmos em um
período mais jovem da vida, na tentativa de recuperar a “imagem
ideal” anterior.
A
B
C

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
913
uma solução de lidocaína diluída a 0,2% contendo epine-
frina (adrenalina), na proporção de 1:800.000. A clonidina,
0,2 mg por via oral, também pode ser administrada no pré-
operatório imediato, a fi m de estabilizar hemodinamica-
mente a pressão sanguínea e o pulso do paciente.
Elementos técnicos
As diversas vias de acesso no espaço malar, incluindo a região
submalar, são as seguintes: 1) intraoral; 2) blefaroplastia infe-
rior (subciliar); 3) ritidectomia; 4) zigomaticotemporal; 5)
transcoronal; e 6) transconjuntival. A via intraoral tem consti-
tuído a abordagem tradicional e mais frequente para o aumento
maxilomalar e da porção média da face. Os autores utilizam
uma incisão em forma de L com 1 cm em cada ramo, realizada
somente através da mucosa e em direção verticalmente oblíqua.
Ela é localizada sobre o pilar anterior da maxila, imediatamente
acima do dente canino e aproximadamente 2,5 cm medial ao
orifício do ducto de Stensen.
Um descolador em forma de espátula com lâmina de 1 cm
de largura é colocado diretamente sob o periósteo e sob o
músculo orbicular da boca em orientação vertical, na base infe-
rior do pilar maxilar, no ápice do sulco gengivo-bucal. As partes
moles sobrejacentes são descoladas obliquamente cranialmente
sobre a eminência maxilar através da manutenção do elevador
diretamente sobre o osso. O descolador deve permanecer sempre
sobre a margem óssea ao longo da borda inferior da eminência
malar e do arco zigomático (Fig. 78.21).
A palpação manual do desenho das zonas anatômicas do
espaço malar previamente demarcadas sobre a pele é realizada
enquanto o descolador subjacente mobiliza os tecidos direta-
mente a partir do osso. Essa manobra inclui a palpação da
margem orbitária e das bordas superior e inferior do zigoma, à
medida que o descolador disseca o espaço subperiósteo dentro
dessas áreas (Fig. 78.22).
Um retrator de Aufricht de fi bra óptica iluminada confi rma
a dissecção anatômica. Uma vez alcançadas as margens ósseas,
uma expansão de espaço adicional somente é realizada por
meio de um descolador arredondado e rombo em forma de
espátula. Nenhuma dissecção deve ocorrer nas partes moles
com movimento penetrante contundente.
Nenhuma dissecção deve ocorrer diretamente na área do
nervo infraorbital. Quando desejado, o periósteo pode ser
mobilizado, lateral ou inferiormente ao infraorbitário, com um
movimento cuidadoso de descolamento até que o nervo e o
forame sejam visualizados. Isso está indicado para a introdução
de implantes suborbitários e do sulco lacrimal. É realizada
irrigação frequente com solução de antibióticos (bacitracina,
50.000 U/L ou Ancef® 1 g/L de soro fi siológico).
Uma vez que o espaço esteja descolado, o implante esco-
lhido é introduzido com uma pinça longa, curvada, denteada,
colocada transversalmente através da extremidade superior do
implante e inserida no interior do túnel zigomático posterior,
enquanto duas agulhas de 10 polegadas encaixadas em uma
sutura de prolene 2-0 (Ethibond®) são inseridas de dentro para
fora da região temporal e, então, ligadas sobre um grande coxim
de esponja. Se ocorrer dobras no implante, a correção do posi-
cionamento pode ser realizada com o uso de uma pinça russa,
em combinação com uma espátula elevadora de periósteo,
passada anterior e posteriormente ao implante. Os retratores de
Aufricht de fi bra óptica ou outros instrumentos luminosos são
Fig. 78.20 Demarcações pré-operatórias são realizadas em toda a face
dos pacientes, na manhã da cirurgia, para delinear as suas anatomias
zonais e estruturas ósseas.
Tabela 78.2 Anestesia
A anestesia ideal para o contorno facial aloplástico é a seguinte:
1.
Anestesia geral
A. Mantenha a pressão sanguínea sistólica em 90-100
B.
Clonidina: 0,2 mg por via oral pré-operatoriamente
2. Anestesia local
A. Solução de lidocaína a 0,2%
B.
Adrenalina a 1:800.000
C. Infi ltração tecidual generosa no espaço malar ou
pré-mandibular (20-30 mL cada)
excessivo pode produzir sintomas nos nervos mentonianos,
transitórios ou prolongados, mas raramente permanentes.
Podem ocorrer paresias ou paralisias do zigomático, do
orbicular dos olhos e mesmo do músculo frontal. Essa lesão
geralmente é temporária, mas, em casos raros, pode ser
permanente, nunca tendo ocorrido na história dos autores,
com mais de 3.500 implantes mentonianos.
3. Expanda o espaço de dissecção adequadamente, tanto na
região malar quanto na pré-mandibular, a fi m de acomodar
as próteses escolhidas confortavelmente. A elevação das
partes moles nas áreas adjacentes ao osso deve ser feita com
um elevador de extremidade romba e, de novo, tão suave-
mente quanto possível. Implantes de contornos anatômicos
de tamanho e formato adequados apresentam poucos pro-
blemas de posicionamento ou mobilidade inadequada
porque preenchem o espaço confortavelmente e mantêm a
sua posição em virtude do contorno da superfície posterior
e da rápida fi xação ao osso.
4. Minimize o sangramento tanto através do uso de anestesia
local quanto geral. Um “campo cirúrgico seco” é essencial
para visualização exata, dissecção precisa e posicionamento
adequado, os três fatores críticos para que sejam evitados
problemas potenciais com hematomas, seromas, infecção,
posicionamento inadequado e lesão de nervos. A manuten-
ção da pressão sanguínea sistólica entre 90-110 oferece
ótima hemostasia, em combinação com a infi ltração de

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
914
usados para iluminar o interior do espaço, revelar a anatomia
interna e confi rmar a posição correta do implante.
Na zona submalar, as partes moles são afastadas para longe
do tendão fi broso do músculo masseter, brilhante, branco e
reluzente, em sentidos inferior e exterior. Isso abre o espaço
submalar em, aproximadamente, 1-2 cm, dependendo da
escolha do formato desejado para o mento e do implante cor-
respondente necessário para obtê-lo. Quando técnicas anestési-
cas adequadas são empregadas, a abordagem intraoral permite
excelente visualização da anatomia esquelética e da muscula-
tura. Essa exposição permite inserção precisa do implante nas
zonas 1, 2 e 5 (SM5). Ela permite que o cirurgião coloque o
descolador em forma de espátula acima e abaixo do implante
para ter certeza de que as suas bordas não estejam dobradas.
Não é necessário visualizar o nervo infraorbitário, mas é bas-
tante fácil fazê-lo quando necessário, ou quando um implante
é usado na região suborbitária.
Abordagem subciliar de blefaroplastia
Na abordagem padrão para a blefaroplastia subciliar, uma
incisão é feita 3 mm abaixo da linha dos cílios e limitada na
sua extensão lateral a fi m de evitar cicatrizes na região cantal
lateral. Essa via pode ser usada tanto em conjunção com a ble-
faroplastia de rotina quanto como rota independente de entrada
para um implante malar. Quando usada somente para a intro-
dução de implante, a incisão é limitada a um comprimento de
10-15 mm. Ela é desenhada somente no terço médio a lateral
da pálpebra inferior, na região subciliar (Fig. 78.23). Além
disso, a dissecção em sentido inferior oferece uma plataforma
robusta sobre a qual o implante se apoia.
Os implantes do sulco lacrimal podem ser introduzidos
através de incisão de blefaroplastia subciliar externa, incisão
transconjuntival ou via intraoral. O implante no sulco lacrimal
é inserido após o entalhe de um segmento, o que lhe permite
envolver o tronco principal do nervo infraorbitário. Se dese-
jado, ele pode ser fi xado por uma ou duas suturas aos músculos
orbiculares mediais ou à margem orbital inferior.
A maior vantagem da via subciliar para a blefaroplastia é a
oportunidade de corrigir o posicionamento, uma vez que o
cirurgião é capaz de observar diretamente a relação entre o
implante e a margem orbital inferior.
A abordagem para a ritidectomia
A zona 1 da região malar é uma zona segura para a penetração
através do sistema musculoaponeurótico superfi cial (SMAS)
para dentro do espaço malar. Não existem ramos nomeados do
nervo facial naquela região. Uma vez que o retalho da ritidec-
tomia seja elevado sobre as zonas 1 e 2, o teto do espaço malar
pode ser diretamente penetrado através do SMAS com um des-
colador pequeno e afi ado sobre o osso malar. Isso pode ser feito
medial ou lateral às origens do zigomático. O sétimo ramo do
Fig. 78.21 A abordagem intraoral para o aumento malar envolve
incisão oblíqua e horizontal de 1,5 cm, imediatamente acima do pilar
maxilar e somente através da mucosa. A dissecção é subperióstea,
através da borda inferior da incisão, sob os músculos, permanecendo
sempre sobre o osso.
A
B
Tendão do masseter
Extensão da
dissecção
Fig. 78.22 Ilustração exibindo o direcionamento manual de um
elevador sob a anatomia malar previamente demarcada enquanto é
criado um espaço subperiósteo preciso para a introdução de uma
concha malar.

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
915
Fig. 78.23 Uma incisão subciliar palpebral inferior é realizada com o emprego de um retalho musculocutâneo, abaixo da margem óssea orbitária
inferior e penetrando o periósteo e a camada SOOF 4 mm abaixo da margem orbitária.
A
Margem inferior,
lâmina tarsal
Septo
orbitário
B
Periósteo
Nervo
infraorbitário
C

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
916
nervo que se direciona ao músculo frontal corre mais proximal
sobre o terço médio do arco zigomático, e o nervo motor para
o orbicular dos olhos é mais superior. Através da criação de uma
abertura transversa que fi que em paralelo com as fi bras dos
nervos faciais, o risco para o nervo é mínimo. É importante
lembrar que a dissecção retrógrada ao longo do arco zigomático
é necessária para o posicionamento confortável e correto do
implante de concha malar sem a possibilidade de dobra da
cauda lateral.
A incisão de ritidectomia oferece duas vantagens: 1) acesso
de entrada estéril e prontamente acessível, e 2) oportuni-
dade razoável para posicionamento preciso, com observação
e palpação diretas. Nós não utilizamos essa abordagem com
frequência.
Técnica de aumento pré-mandibular
A extensão de um implante centralmente colocado para o inte-
rior das zonas mediolateral e posterolateral exige apenas uma
dissecção ao longo da borda mandibular inferior para dentro
da “zona segura”, posterior ao nervo mentoniano. Há signifi ca-
tiva constrição e aderência dos tecidos ao osso que envolve o
forame mentoniano denominado de ligamento mandibular.
Uma vez que estes são liberados, a dissecção dos tecidos a partir
da zona posterolateral ocorre com facilidade.
Embora as cirurgias para aumento da porção central da man-
díbula para propósitos estéticos existam há mais de 50 anos
(Millard, 1954), e os cirurgiões plásticos tenham compreendido
bem as vantagens da uma melhora no perfi l das relações naso-
mentonianas, somente nos últimos 30 anos foram desenvolvi-
dos métodos para aumento da pré-mandíbula através da
extensão de implantes mentonianos centrais sobre uma maior
área de superfície, assim como com o emprego de dispositivos
aloplásticos concebidos anatomicamente. Essas técnicas também
tornam possível alterar a forma e o tamanho dos aspectos
mediolateral e posterior da mandíbula, e mesmo alongar verti-
calmente o segmento submandibular.
O acesso ao espaço pré-mandibular pode ser obtido através
da via intraoral padrão ou pela via submentoniana (Fig. 78.24).
Os autores utilizam a via submentoniana exclusivamente para
cirurgias que exijam procedimentos adicionais nas regiões sub-
mentoniana e submandibular, como, por exemplo, lipoescul-
tura e contorno platismal.
Em ambas as abordagens, as incisões são transversas e com
2 cm de comprimento. A incisão transversa intraoral é feita
apenas através da mucosa. Os músculos mentonianos são a
seguir divididos verticalmente através da rafe mediana, a fi m de
evitar a transecção dos ventres musculares (Fig. 78.25). Essa
abertura oferece acesso descendente, direto sobre o plano ósseo,
eliminando o enfraquecimento muscular que ocorre com os
métodos costumeiros de transecção.
Pela adesão ao princípio da elevação subperióstea do osso,
as fi xações musculares são elevadas a partir das suas origens ao
longo da margem inferior da mandíbula. Essa área não põe em
risco o nervo mentoniano. O ramo mandibular do nervo facial
VII, porém, cruza precisamente anterior à porção média da man-
díbula na zona lateral média. Consequentemente, é importante
não traumatizar os tecidos que recobrem e constituem o teto do
espaço pré-mandibular naquela região. O nervo e o forame
mentonianos podem variar em número e localização. As varia-
ções anatômicas descritas consistem em múltiplos forames exis-
tentes entre 1,5-4,5 cm a partir da linha média em uma pequena
porcentagem dos indivíduos. A confi guração óssea do forame,
contudo, direciona o nervo mentoniano em uma via ascendente
superior para o lábio inferior. As dissecções que permanecem
inferiores ao forame e ao longo da borda inferior da mandíbula
evitam perigo signifi cativo de lesão dos nervos.
Em uma cirurgia, o autor principal inadvertidamente
colocou um implante pré-mandibular acima dos nervos men-
tonianos bilateralmente. O resultado imediato foram sintomas
compressivos sob a forma de anestesia do lábio inferior. Infe-
lizmente, outros procedimentos faciais realizados ao mesmo
tempo (ritidectomia e blefaroplastia) obscureceram o diagnós-
tico até que o edema houvesse diminuído. O implante foi
reposicionado sob os nervos no nono dia de pós-operatório. A
substituição ou o reposicionamento de um implante podem ser
facilmente realizados dentro dos primeiros 10-14 dias. Através
da aplicação dos princípios básicos de cicatrização das feridas
ensinados durante a residência, o cirurgião é capaz de readen-
trar o espaço pré-mandibular ou malar, a fi m de substituir ou
reposicionar os implantes, antes do rápido aumento da força
de tensão da ferida, que ocorre 14-21 dias após a cirurgia.
Fig. 78.24 Fotos exibindo as vias submentoniana (A) e intraoral (B) para a inserção de implantes mentonianos anatômicos estendidos.
A
B

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
917
As disestesias e parestesias em áreas de distribuição menores
ou, algumas vezes, maiores do nervo mentoniano não são
comuns subsequentemente ao aumento aloplástico do mento
e da pré-mandíbula. Os sintomas geralmente são temporários
e regridem em 4-6 semanas.
Clinicamente, parece haver correlação defi nitiva entre a
ocorrência de sintomas dos nervos e o grau de difi culdade que
o cirurgião experimenta na colocação do implante. Não existe
relação, porém, com o tamanho e a forma do implante. Os
implantes aloplásticos de contorno anatômico estendido
contêm chanfraduras concebidas para evitar a pressão ao redor
do forame mentoniano. Elas possibilitam variações normais na
localização do forame mentoniano, que se situa 8-10 mm acima
da margem mandibular inferior.
Incisões adicionais podem ser feitas posteriormente ao nervo
mentoniano para colocar com precisão as barras e os implantes
mandibulares laterais que se estendem para dentro das zonas
mediolateral e posterolateral. Uma incisão horizontal de 3 cm
na mucosa, realizada em frente ao primeiro molar e seguida pela
penetração direta através do músculo sobre o osso mandibular,
permite o acesso e a dissecção fácil do espaço pré-mandibular
abaixo. Essa abertura ajuda no posicionamento preciso do
implante de ângulo mandibular, facilitando, também, o posi-
cionamento das extensões posteriores dos outros implantes, a
fi m de aumentar simultaneamente as zonas do mento central e
mediolateral anteriormente.
Os autores já afi rmaram que a integridade do nervo mento-
niano e o fácil posicionamento do implante sob ele podem ser
assegurados através de técnicas usando fi bra óptica. Um afasta-
dor estreito, maleável em fi ta, é utilizado para desviar as partes
moles para a introdução de implantes pré-mandibulares nos
seus túneis. Para posicionar um implante pré-mandibular longo
e estendido, deve ser criado um túnel ou espaço que seja pos-
teriormente mais longo do que o comprimento do implante. O
implante pode, então, ser inserido a partir da incisão central
mais profundamente no interior de um lado e, então, dobrado
sobre si mesmo para ser introduzido dentro do túnel mandi-
bular oposto. A palpação cuidadosa, o posicionamento lateral
e a observação da demarcação central do implante diretamente
sobre a protuberância mentoniana central são as chaves para
um posicionamento preciso.
Os implantes posterolaterais são introduzidos através de
uma incisão posterolateral. A incisão posterolateral é transversa
e localizada aproximadamente 1,5-2 cm anterior e adjacente ao
ângulo da mandíbula. O espaço apropriado para o posiciona-
mento é criado realizando-se dissecção direta sobre o osso e
subperióstea sob o músculo masseter (Fig. 78.26). Um desco-
lador curvo é usado para dissecar ao redor dos aspectos poste-
riores do ramo ascendente na região do ângulo. Desse modo,
os implantes projetados para se encaixar com segurança ao
redor do ângulo da mandíbula podem ser posicionados com
precisão (Figs. 78.27 e 78.28). Como em todas as incisões para
implantes faciais, o fechamento em duas camadas do músculo
e da mucosa é o mais adequado.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios para os implantes faciais são obje-
tivos e sem complicações. São utilizados antibióticos orais
perioperatórios. Atualmente, damos preferência às cefalospori-
nas. Antes do início da cirurgia, 1 g de Ancef® é administrado
por via intravenosa pelo anestesiologista. Também por via intra-
venosa são administrados 10 mg de Decadron® durante a cirur-
gia a fi m de controlar o edema pós-operatório. Durante o
período pós-operatório, um ciclo decrescente de cinco dias de
esteroides na dose de uma cápsula de Medrol® é tomada por via
oral. Nas primeiras 12 horas, compressas frias são aplicadas
intermitentemente no sítio cirúrgico, na região da parte média
da face ou da pré-mandíbula. Nenhuma atadura é usada. A
remoção das suturas intraorais mucosas e subcuticulares exter-
nas é desnecessária. Uma dieta pastosa é mantida por 10 dias.
É altamente recomendado que o paciente fi que reclinado em
ângulo de 45º e em posição supina por, no mínimo, uma
semana. A atividade física vigorosa não é permitida por quatro
semanas. Após isto, os pacientes podem se envolver em todo e
qualquer tipo de atividade física.
Complicações
As principais desvantagens do uso de materiais aloplásticos são
as seguintes:
1. Possibilidade de infecção grave, especialmente com mate-
riais porosos que são infi ltrados por tecidos fi bróticos, ou
sequestro ósseo, o que complica a sua pronta remoção.
Fig. 78.25 A e B Ilustração da dissecção subperióstea central entre os
nervos mentonianos descendentemente até a borda inferior da porção
central da mandíbula e localização de um implante anatômico estendido
sob os nervos mentonianos.
A
B

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
918
2. Anomalias de contorno de natureza não atraente ou mesmo
deformante que ocorrem quando os implantes não possuem
a forma, o tamanho e o posicionamento adequados.
3. Possibilidade de lesão do nervo facial e da musculatura devido
ao trauma excessivo e inapropriado durante as dissecções para
introdução ou remoção dos materiais de implante.
4. As complicações decorrentes da abordagem intraoral incluem
disestesias devidas à lesão do nervo infraorbitário ou disfun-
ção motora da musculatura orbicular da boca. Os sintomas
dos nervos podem ser atribuídos à transecção de pequenos
ramos labiais durante a incisão ou à lesão direta do feixe
nervoso principal durante a dissecção, ou à pressão excessiva
de um implante contra o nervo. Essas complicações, contudo,
são raras e quase inexistentes quando são aplicadas diretrizes
de dissecção previamente estabelecidas.
5. O emprego das tradicionais incisões transversais através dos
pilares musculares do zigomático produzem transecção
traumática, resultando em lesão transitória e, talvez, até
mesmo permanente da função muscular. Isso pode inibir a
elevação normal do lábio.
6. Durante a dissecção subciliar, o nervo infraorbitário também
é intencionalmente evitado. Uma incisão é feita no periós-
teo, 3-4 cm anteriores à margem orbital, ao longo do seu
aspecto lateral, a fi m de remover potenciais aderências que
possam resultar em ectrópio e em contratura do lábio infe-
rior. Nunca deve ser usado retalho cutâneo, uma vez que este
sempre retrai, predispondo à retração palpebral e ao ectró-
pio. No entanto, com a utilização de abordagem do retalho
musculocutâneo, não deve ocorrer nenhum trauma do
músculo orbicular.
7. A lesão muscular excessiva, com sangramento nos tecidos
palpebrais, estimula a fi brose e a contratura no interior da
lamela média da pálpebra inferior, produzindo ectrópio.
Técnicas padronizadas de cantopexia lateral são empregadas
para minimizar essa possibilidade. A ressecção de um
retalho de pele e músculo deve ser conservadora, isto é,
excisão nenhuma a mínima, devido à tração adicional exer-
cida sobre a pálpebra inferior decorrente da expansão volu-
métrica provocada pelo implante sob os tecidos malares.
8. As incisões que transeccionam fi bras musculares não somente
levam a fechamento inadequado como também produzem
fraqueza e frouxidão do músculo mentoniano, contribuindo,
assim, para potencial ptose do mento. A ptose da muscula-
tura mentoniana e da saliência das partes moles da região
central do mento é descrita na literatura como um dos aspec-
tos controversos dos implantes aloplásticos. De fato, existe
a possibilidade de deformidades como a queda central e o
“queixo de bruxa”. Elas podem ser prevenidas, contudo,
através do uso da incisão de acesso vertical previamente
descrita e da aproximação segura dos pilares do músculo
mentoniano durante o fechamento. O músculo mentoniano
pode se estirar sem difi culdade para acomodar a fácil intro-
dução de implantes anatômicos grandes e estendidos.
9. Os implantes centrais, com exceção dos grandes implantes
“frente quadrada”, quase sempre criam uma deformidade
na porção central com um “sulco anterior pré-papada man-
dibular” adjacente e potencial para “queixo de bruxa”” ou
aspecto “caído”.
Fig. 78.26 Ilustração artística demonstrando uma incisão intraoral de
3 cm imediatamente posterior ao dente molar. Um espaço subperiósteo
é criado através da desinserção do masseter da borda posterior e do
ângulo da mandíbula, como também a sua margem horizontal anterior,
com extensão ascendente, até o ramo ascendente.
A
B

Capítulo 78 Aumento aloplástico total da face
919
Fig. 78.27 Fotografi as da inserção de um implante de ângulo mandibular utilizando pinça curvada colocada em posição para cima e posterior
sobre o ângulo mandibular e o ramo ascendente.
Fig. 78.28 Exemplos de aumento mandibular. Paciente da esquerda, pré-operatório e com seis meses de pós-operatório de aumento de ângulo
mandibular. Paciente da direita, pré-operatório e um ano após a introdução do implante de ângulo mandibular.
A
B

Leitura complementar
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Infecção e celulite ao redor dos implantes faciais feitos
de silicone (Silastic®) sólido quase sempre podem ser
resolvidas com antibióticos e/ou procedimentos de
drenagem, quando necessário.
•
Implantes de silicone (Silastic®) sólidos de superfície lisa
possuem uma fi na cápsula sobrejacente que os imobiliza.
Eles são fáceis de inserir e de remover ou substituir.
•
Os implantes posicionados em localização subperióstea
diretamente sobre o osso ou base estável, tal como o
músculo masseter, serão fi xos e móveis. A colocação não
subperióstea resultará em mobilidade.
•
O remodelamento ou a erosão óssea ocorre em algum
grau em todos os materiais de implante. Com mais de 50
anos de experiência até o momento, nenhum número
signifi cativo de problemas dentários foi descrito e, ainda
assim, somente para os implantes com posição
inadequadamente alta, contra as raízes dos dentes.
•
Exceto pelas transecções completas ou lesões
importantes, quase todas as lesões de nervos se
recuperam completamente com o tempo.
Armadilhas
•
Não analisar ou discutir com os pacientes as suas
assimetrias preexistentes e a impossibilidade de
prognosticar a correção total das mesmas.
•
Tentar realizar reoperações, melhorias ou correções durante
o intervalo de 17 dias a um ano, subsequentemente
aos procedimentos iniciais, quando a reativação da
contratura cicatricial é estimulada e/ou a densidade
das aderências cicatriciais pode predispor a lesão de nervos.
•
Deixar que o paciente convença o cirurgião de que os
implantes são grandes demais ou que estão fora da
posição desejada, isto é, antes de seis meses a um ano,
quando praticamente todo o edema regrediu.
•
Realizar o espaço subperiósteo para o implante grande
ou pequeno demais.
•
“Forçar” uma dissecção em áreas ao redor dos nervos
mentonianos ou infraorbitários, especialmente, nas áreas
mediofacial submalar e malar zigomática, quando houver
tentativa de expandir o espaço mais lateral e
posteriormente, onde os troncos e ramos principais
do nervo facial se localizam.
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Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
920

79
C A P Í T U L O
Descamações químicas e
dermabrasão
John A. Perrotti e Thomas J. Baker
História
As descamações químicas foram inicialmente executadas por
profi ssionais leigos, no fi nal da década de 1940, e a dermabra-
são foi desenvolvida na década de 1950. Tanto a literatura da
cirurgia plástica quanto a da dermatologia contêm os relatos
iniciais dessas técnicas. O autor principal lançou a sua primeira
publicação sobre o tema em 1961.
A descamação (resurfacing) trata irregularidades cutâneas,
incluindo lesão actínica, distúrbios de pigmentação e alterações
associadas ao envelhecimento, como, por exemplo, o enruga-
mento. Ambas as técnicas, químicas e mecânicas, são utilizadas
para a restauração. O tratamento se caracteriza como superfi cial,
médio ou profundo, baseado na lesão produzida. As técnicas de
descamação produzem uma lesão controlada, e essa lesão deve
ocorrer em profundidade adequada, a fi m de tratar a patologia
visada e obter o resultado desejado. Diferentes técnicas de des-
camação produzem lesões semelhantes e, consequentemente,
resultados estéticos similares, mas são mais adequadas para
tipos diferentes de pacientes e podem apresentar complicações
diversas. A descamação cutânea tem estado na vanguarda da
cirurgia plástica estética, e novas técnicas e refi namentos conti-
nuam a evoluir.
Avaliação física
• O tipo cutâneo é o fator mais importante. A classifi cação de
Fitzpatrick (Tabela 79.1) identifi ca seis tipos cutâneos com
base na reação à exposição solar; quanto menor o tipo de
Fitzpatrick, menor quantidade de melanina na pele. Em
geral, pacientes com tipos cutâneos mais escuros apresen-
tam maior tendência a desenvolver hiperpigmentação após
o tratamento, enquanto pacientes com pele clara estão mais
propensos à hipopigmentação após o tratamento.
• A compleição (grau de pigmentação) determina a capaci-
dade da pele em resistir à lesão ambiental.
• A espessura cutânea, o tamanho dos poros e as secreções sebá-
ceas infl uenciam o pré-tratamento e a margem de segurança.
• O grau e o nível de lesão actínica (fotolesão) infl uenciam o
tratamento.
• A profundidade e a localização das rugas e das alterações
gravitacionais devem ser consideradas.
• O cabelo e a cor dos olhos são úteis na avaliação dos pacien-
tes que sofrerão descamação.
• História de acne e cicatrização.
• História de herpes, cicatrização defi ciente das feridas, aler-
gias, problemas pigmentares.
• O estilo de vida do paciente e o tempo de inatividade devem
ser considerados.
Anatomia
A pele é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e o
tecido adiposo subcutâneo. As estruturas anexiais, incluindo
folículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas écrinas e glân-
dulas apócrinas, atravessam essas camadas e são necessárias
para a cicatrização das feridas, subsequentemente à lesão de
espessura parcial. A efi ciência da cicatrização e da reepitelização
está relacionada à concentração de estruturas anexiais, que
diminui com o aumento da profundidade da lesão.
A porção mais superfi cial da pele é o estrato córneo, que é
uma camada não viável de células queratinizadas que agem
como uma barreira protetora. Ela se torna desorganizada e mais
frouxa com o envelhecimento e com a fotolesão. O restante da
epiderme consiste em células em rejuvenescimento, que migram
da base da epiderme em direção à superfície.
A derme é uma camada mais espessa, consistindo em derme
papilar superfi cial e derme reticular mais profunda. Ela se situa
sob a epiderme e contém uma trama vascular, bulbos pilosos e
glândulas sebáceas, apócrinas e écrinas. O tecido subcutâneo se
situa abaixo da epiderme.
O envelhecimento da pele afeta tanto a epiderme quanto a
derme e é exacerbado pela lesão actínica. O envelhecimento
provoca hiperplasia, atrofi a e displasia epidérmicas, produzindo
epiderme atrófi ca e plana. O tecido conjuntivo dermal exibe
921
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
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(em inglês)
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Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
922
Tabela 79.1 Classifi cação cutânea de Fitzpatrick
Tipo
Cor
Reação à exposição solar
I
Branca
Sempre queima/nunca se bronzeia
II
Branca
Geralmente queima/bronzeia com
difi culdade
III
Branca
Às vezes queima levemente/
bronzeamento médio
IV
Morena média
Raramente queima/bronzeia com
facilidade
V
Morena-escura
Muito raramente queima/bronzeia
muito facilmente
VI
Negra
Nunca queima/bronzeia muito
facilmente
Dados de Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I
through VI. Arch Dermatol 1988;124:869.
diminuição progressiva, com grande perda da quantidade de
derme reticular. As fi bras colágenas se tornam degeneradas e
espessadas. A redução da quantidade de colágeno acarreta adel-
gaçamento da pele. A derme da pele que sofreu lesão actínica
exibe elastose, a presença de fi bras elásticas espessadas e degra-
dadas. Separando o material elastótico solar da epiderme existe
uma zona fi na de derme de aspecto normal composta, em grande
parte, por colágeno, denominada zona Grenz. Além disso, o
envelhecimento provoca a perda das papilas dermoepidérmicas
e a redução dos melanócitos. Essas alterações histológicas são
responsáveis pelos sinais clínicos do envelhecimento e lesão
solar, incluindo enrugamento, frouxidão e alterações pigmenta-
res. A descamação cutânea se destina a reverter essas alterações.
Etapas técnicas
O pré-tratamento ajuda a minimizar ou prevenir alterações
adversas da pigmentação. O pré-tratamento consiste em um
ciclo de 2-6 semanas de Retin-A® a 0,05%, uma vez ao dia, com
a adição de hidroquinona tópica a 4% duas vezes ao dia para
os pacientes com pele mais escura, a fi m de reduzir a formação
de melanina e a hiperpigmentação. Os ácidos alfa-hidroxi, em
combinação com o Retin-A® (ácido retinoico), ajudam a nivelar
a textura cutânea, melhorando o resultado da descamação. Os
cuidados cutâneos de rotina, incluindo o uso de produtos de
higiene, hidratantes e protetores solares, deve ser enfatizado a
fi m de melhorar a qualidade cutânea.
Os agentes de descamações superfi ciais, como a solução de
Jessner, a pasta de Unna, o ácido salicílico e os ácidos alfa-hi-
droxi, penetram até a junção dermo-epidérmica. O ácido triclo-
roacético (35%) é um descamador de profundidade média, que
penetra até a junção dermo-epidérmica. A descamação com o
óleo de fenol-croton e a dermabrasão podem penetrar na derme
reticular média e superior. Em geral, a melhora estética, a mor-
bidade e o tempo de cicatrização estão diretamente relaciona-
dos à profundidade da lesão.
Ácido tricloroacético (TCA)
Ver Figura 79.1.
O ácido tricloroacético (TCA) é um derivado do ácido
acético, que tem sido usado no tratamento do envelhecimento
desde o início da década de 1960. O ácido tricloroacético é
geralmente mais usado na concentração de 35% para uma des-
camação de profundidade média, penetrando a derme papilar
e a derme reticular superior. Em concentrações superiores a
40%, o TCA pode penetrar a derme reticular, proporcionando
maior profundidade e aumento da morbidade, além do risco
de formação de cicatrizes. O TCA não é absorvido sistemica-
mente. O TCA é versátil e pode ser usado em ampla gama de
tipos cutâneos. O TCA é útil no tratamento dos distúrbios da
pigmentação, displasias, pele envelhecida pela luz e rugas. O
TCA produz formação limitada de colágeno novo e alguma
melhora das rugas faciais, mas é limitado ao tratamento das
rugas faciais profundas, especialmente na área perioral.
O pré-tratamento para a descamação com TCA melhora a
penetração do ácido e fornece resultados mais consistentes.
Antes da descamação com TCA, a pele é desengordurada com
acetona e/ou álcool, a fi m de remover a oleosidade superfi cial
da pele, que pode reduzir a absorção e resultar em descamação
irregular. A sedação geralmente não é necessária com o uso de
TCA a 35%. A solução é aplicada regionalmente em cada
unidade facial, em um movimento como de pincelada. A pene-
tração adequada da solução geralmente ocorre em 1-2 minutos.
O ácido tricloroacético é um ceratocoagulante, e a formação de
uma crosta cristalizada é a chave para julgar a profundidade da
descamação. A crosta cristalizada inicial é de cor rósea ou
branca e progride para um branco mais uniforme à medida que
a penetração procede para a derme papilar. Um aspecto cin-
zento pode indicar a penetração na derme reticular, podendo
provocar cicatrização anormal. Uma vez obtido o grau desejado
de cristalização, o ácido é lavado com água. A água serve para
dissipar um pouco do calor gerado, mas, uma vez que o acido
tricloroacético é uma solução aquosa, ele não pode ser neutra-
lizado, somente diluído. Se, após a inspeção, a crosta cristali-
zada não for tão profunda quanto o previsto, é conveniente
retocar aquelas áreas.
A descamação química é um procedimento dependente da
técnica. A profundidade do tratamento se correlaciona com a
concentração de TCA, mas variáveis como tipo e espessura cutâ-
neos, concentração de glândulas sebáceas, pré-tratamento,
desengorduramento cutâneo, quantidade de ácido aplicado e
rigor na aplicação devem ser levados em consideração. Os
pacientes com pele mais grossa tolerarão concentrações mais
altas de TCA ou múltiplas reaplicações do ácido, mas deve-se
tomar cuidado em pacientes com pele seca e atrófi ca, uma vez
que a penetração estará aumentada. O TCA possui amplas apli-
cações, mas a curva de aprendizado pode ser prolongada.
Fenol
Ver Figura 79.2.
O fenol, também conhecido como ácido carbólico, é um
precipitante proteico que provoca desnaturação extremamente
rápida e coagulação da queratina superfi cial. Ele causa uma
lesão relativamente profunda e previsível da pele, penetrando
até o nível da derme reticular superior. Tornou-se o padrão com
o qual os outros métodos de descamação são comparados. Trata
tanto as rugas grosseiras quanto as fi nas, assim como a pigmen-
tação irregular.
O fenol é metabolizado no fígado e excretado pelo rim.
Doses tóxicas de fenol podem lesar tanto o fígado quanto o rim
e deprimir a respiração, bem como o miocárdio. Arritmias

Capítulo 79 Descamações químicas e dermabrasão
923
Fig. 79.1 Descamação com TCA. A, Pré-procedimento. B, Dois dias após o procedimento. C, Quatro dias após o procedimento. D, Seis dias após
o procedimento.
A
B
C
D