Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
825
que impedem a transferência de tração da abdominoplastia
aos tecidos craniais às mesmas. Pode ser necessário substan-
cial descolamento para liberá-las, podendo comprometer a
irrigação sanguínea do retalho. Estas questões precisam ser
discutidas com a paciente no pré-operatório.
•
Excesso de gordura no retalho: A HLT permite aspiração
segura do retalho da abdominoplastia. O retalho deve ser
avaliado não apenas quanto à presença de gordura subcu-
tânea signifi cativa, mas quanto à extensão em que esta
gordura é proporcional ao biótipo do paciente. O mais
importante é observar a espessura no nível esperado da
transecção do retalho, relativamente onde aquele tecido
será suturado inferiormente. Com frequência, é muito mais
espesso superiormente, e a lipoaspiração do retalho deve
ser considerada para criar uma transição suave. Tenho a
tendência de aspirar os retalhos da abdominoplastia apenas
ocasionalmente. A população de pacientes que atendo pre-
dominantemente é magra. Além disso, embora a lipoaspira-
ção do retalho possa ser feita seguramente, parece aumentar
a probabilidade de formação de seroma e prolongar o
tempo de recuperação.
•
Excesso de gordura em áreas contíguas: Quando uma
paciente parece ter grande quantidade de gordura no retalho
abdominal, geralmente há maior quantidade de gordura na
área púbica ou na área da crista ilíaca posterior. Ampla
lipoaspiração da gordura abdominal deve ser realizada
dentro do retalho. Muitas vezes, não se consegue sufi ciente
remoção para fazer diferença no aspecto. Geralmente, os
quadris contêm substancialmente mais gordura, proporcio-
nalmente ao abdome. Se houver muito a remover no abdome,
geralmente haverá mais nos quadris ou nas coxas e é impor-
tante olhar essas áreas e considerar seu tratamento para que
o cirurgião não crie uma falha na proporção. Com o abdome
achatado por uma abdominoplastia, a largura que resulta
do excesso de gordura do quadril pode fi car muito aparente.
De fato, fi rmando o abdome, a largura da área do quadril
pode parecer aumentar após uma abdominoplastia (Fig.
69.3). Estreitar a cintura através da aspiração da dobra pos-
terior do quadril pode melhorar drasticamente o aspecto
do abdome. De modo semelhante, o excesso de gordura na
área do púbis não costuma ser notado no pré-operatório. O
abdome pode ser protuberante ou pode haver tecido pen-
dente da cintura. Depois que o abdome fi ca liso, o púbis
pode apresentar protrusão nas roupas, o que é desconcer-
tante. Isto pode ser tratado com lipoaspiração na ocasião da
abdominoplastia, e essa área deve ser avaliada no pré-
operatório.
•
Diástase do reto/hérnia: A paciente deve ser examinada em
pé, sentada e deitada enquanto levanta os ombros, como
no esforço parcial para sentar-se. Este é um bom método
Fig. 69.2 Note o drástico rejuvenescimento da unidade inteira do tronco, inclusive da região inguinal e da parte proximal das coxas. Observe
também a inclinação pélvica mais jovial descrita por Lockwood.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
826
para testar a presença de diástase dos retos. Desta posição,
pode-se pegar as mãos da paciente e lhe mostrar o espaço
que existe entre seus músculos. Algumas pacientes comen-
tarão que precisam “malhar mais”. Mas é preciso lhes dizer
que o exercício apenas aumentará a força dos músculos;
apenas a cirurgia pode reuni-los novamente. Sempre discuto
com as pacientes que elas têm a opção de plicar ou não
qualquer diástase. Conquanto a plicatura possa melhorar
substancialmente o resultado, também prolonga a recu-
peração e a torna mais desconfortável. O umbigo é sempre
avaliado quanto à presença de um defeito na fáscia que
possa ser reparado em separado ou na ocasião da abdomi-
noplastia. A paciente também deve ser examinada de perfi l
com os braços ao lado do corpo e acima da cabeça, pedindo-
lhe que relaxe a musculatura abdominal. Durante a plica-
tura, também é muito tentador solucioná-la tanto quanto
possível, do púbis ao xifoide; mas importante é avaliar a
frouxidão da paciente e planejar onde o abdome precisa ser
fi xado para criar o contorno mais atraente.
•
Gordura intra-abdominal: A pressão dos órgãos internos,
inclusive da gordura intra-abdominal, é algo que se faz
sentir sobre qualquer reparo da diástase do reto. Conquanto
seja possível haver recidiva em qualquer situação, isto cer-
tamente se exacerba nos casos em que há maior grau de
gordura intra-abdominal. Isto é importante porque poderia
pesar na sua escolha sobre haver ou não benefício na plica-
tura, a ponto de valer a pena a recuperação adicional. De
igual modo, ajuda a alertar as pacientes sobre o aumento
da possibilidade de perda do reparo e nova distensão com
o passar do tempo.
Anatomia
Irrigação sanguínea
A cirurgia plástica é, de fato, a batalha da beleza versus a irriga-
ção sanguínea sempre que se envolve um retalho descolado, e
poucos retalhos envolvem o grau de dissecção do retalho na
abdominoplastia. Felizmente, a rica irrigação, combinada ao
deslocamento limitado e demonstrada por Lockwood em sua
descrição da HLT, geralmente resulta na criação de um resultado
cosmético excelente, livre de problemas de fechamento, secun-
dários à insufi ciência vascular.
Antes da cirurgia, a parede abdominal é densamente irri-
gada por vasos com trajeto inferior e medial a partir da artéria
epigástrica superior, da artéria subcostal e dos ramos lombares.
Eles se anastomosam com vasos que se originam dos vasos
epigástricos profundos e superfi ciais.
Estas anastomoses obviamente se interrompem com a
abdominoplastia, deixando o retalho irrigado pelos vasos supe-
riores que se dirigem caudalmente. A irrigação da borda inferior
da incisão não é descolada e pode ser fechada sob grande tensão
sem problemas de desvascularização.
Mas a borda superior é dependente dos vasos que se dirigem
caudalmente. Conquanto o retalho seja robusto, há pouca ou
nenhuma vantagem cosmética em descolar mais do que o
necessário para completar a ressecção e expor a área para a
plicatura; as irregularidades observadas na mesa cirúrgica irão
se aplainar no pós-operatório.
A pele/camada adiposa
A maioria das pacientes que solicita uma abdominoplastia tem
a pele comprometida, pois tipicamente já estiveram grávidas,
tiveram perda maciça de peso ou ambos. Isto traz mudanças
permanentes à pele e afetará o resultado fi nal. Devem ser rea-
lizadas anotações sobre a extensão, cor e intensidade das estrias.
As estrias mais vermelhas parecem predizer uma cicatriz fi nal
mais avermelhada. As estrias superiores à borda incisada ante-
cipada do retalho obviamente permanecerão após a cirurgia.
Não é sufi ciente simplesmente avaliar a pele do abdome. A
HLT é realmente um procedimento de suspensão corporal e
pode fi rmar signifi cativamente e rejuvenescer o púbis, a região
inguinal e a parte proximal da coxa. Deve-se avaliar o afrouxa-
mento e o potencial de melhora nessas áreas.
Também é preciso avaliar que existe excesso horizontal e
vertical da camada de pele/gordura subcutânea. A cicatriz hori-
zontal de uma abdominoplastia obviamente reduz o excesso
vertical, mas e o excesso horizontal? Geralmente, o corpo é mais
largo ao nível da incisão inferior da abdominoplastia do que
na incisão superior e, portanto, quando as bordas são fechadas,
o excesso horizontal é aparentemente eliminado. Mas não há
alteração signifi cativa da largura do abdome ao nível do pro-
cesso xifoide até o nível do umbigo; de fato, o corpo costuma
se estreitar. O que isto signifi ca é que o tecido transferido para
baixo da parte superior à parte média do abdome durante uma
Fig. 69.3 Até mesmo o mais discreto abaulamento do quadril como
este deve ser tratado com lipoaspiração para que a cintura não pareça
mais quadrada após uma HLT. Observe também que a cicatriz é larga o
sufi ciente para ser notada na posição pós-operatória PA na foto inferior.

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
827
abdominoplastia causa maior afrouxamento horizontal, do que
quando se faz uma abdominoplastia tradicional, pois a incisão
é relativamente paralela ao chão, e a maior tração é reta infe-
riormente. Mas com a HLT, os ramos laterais do fechamento
fi nal divergem superiormente numa direção oblíqua e supor-
tam maior quantidade de tensão. Isto serve para retirar aquela
redundância horizontal no epigástrio, achatando-o e melho-
rando signifi cativamente o contorno abdominal.
Deve-se pesquisar o afrouxamento e a presença de gordura
no abdome nessas áreas, e isto determinará qual a largura
necessária na incisão, e qual direção de maior afrouxamento
fi nal afetará o ângulo dos ramos laterais da HLT, pois a tensão
obviamente será maior perpendicularmente àqueles ângulos.
Lockwood demonstrou que a maior redundância geralmente é
lateral, e não central. Conquanto a alta tensão central distorça
o púbis, a alta tensão lateral aplaina a região inguinal e a parte
proximal das coxas e obtém-se melhor efeito plano sobre o
epigástrio do que a alta tensão central.
Camada musculofascial
A própria parede abdominal é composta por quatro grupos
musculares pares: o transverso do abdome, o oblíquo externo,
o oblíquo interno e o reto do abdome. De maneira ideal, a
bainha do reto que envolve os músculos se funde na linha
média, formando uma estrutura estreita robusta que mantém
apenas alguns milímetros de separação entre os músculos. No
entanto, com a gravidez e, em menor grau, com a perda de peso,
a linha pode se atenuar e esticar, permitindo que a distância
entre os músculos aumente. Isto é mais fácil de examinar
quando o paciente se levanta da posição deitada para a sentada.
Qualquer espaço que se observe durante tal manobra é ampli-
fi cado quando o paciente fi ca em pé e se aplica à pressão das
vísceras à parede abdominal não contraída. Diástase do reto é
apenas um espaço; não é sinônimo de hérnia. Uma hérnia
mediana verdadeira é extremamente rara na ausência de uma
incisão mediana prévia de laparotomia. É muito comum,
contudo, hérnia umbilical. Todas as pacientes de abdomino-
plastia devem ser examinadas para se pesquisar a sua eventual
presença. Profundamente na base da haste umbilical, pode-se
sentir uma falha fascial no momento do exame. Isto é impor-
tante pois pode se agravar com o passar do tempo. Uma vez
observada, deve ser destacada para a paciente no momento da
consulta e, se fi nalmente ela não quiser ser submetida a uma
abdominoplastia, deverá ser aconselhada a consultar um cirur-
gião geral para reparo da hérnia.
Etapas técnicas
Ver Figura 69.4.
Deve ser obtida fotografi a de maneira completa e consis-
tente. Todas as pacientes devem ter fotos da área estética inteira
do ombro ao joelho. Algumas vezes, quando a visão está cortada
demais, o efeito do resultado sobre o físico total da paciente
não é notado, o que se pode observar numa visão mais ampla.
As imagens devem ser feitas em AP e PA, em ambos os perfi s e
em todas as quatro oblíquas. As fotos devem ser obtidas com a
paciente sentada, particularmente se ela for magra e não houver
redundância de pele signifi cativa visível ao fi car em pé (Figs.
69.5-69.7). Francamente, o abdome sempre parece muito pior
numa foto sentada, mas esta é uma posição em que passamos
grande parte da nossa vida, e o exagero da redundância abdo-
minal observado nesta posição precisa ser considerado. As fotos
não apenas forçam o cirurgião a observar tudo o que for rele-
vante para a cirurgia e atuar como base para a discussão com a
paciente, mas servem a um papel crítico de demonstrar para a
paciente a fundamentação da cirurgia, caso elas questionem a
largura da cicatriz ou o grau de melhora. Fotos padronizadas
podem fazer muito para acalmar a preocupação e a ansiedade
da paciente. A recuperação do procedimento é longa e algumas
vezes a paciente se pergunta se valeu a pena; ver a foto original
pode ser muito útil para elas. Se a cicatriz terminar larga ou
espessa, as fotos poderão lembrar a paciente de que a cicatriz é
menos problemática do que a fl acidez.
Determinar a posição da incisão é a parte mais crítica da
operação. Sempre tenha em mente duas forças muitas vezes
confl itantes: a determinação do cirurgião de qual cicatriz criará
o melhor contorno e os desejos da paciente sobre a localização
da cicatriz.
Frequentemente, o cirurgião gostaria que os ramos laterais
de uma cicatriz de HLT se elevassem mais superiormente na
parte lateral do que a paciente quer. Jamais alguma de minhas
pacientes se queixou de que eu não criei um aspecto “harmo-
nioso” para seu abdome, o que Lockwood apregoou como
vantagem da HLT. Mas eu tive pacientes que se queixaram de
que a parte lateral da cicatriz fi cava exposta acima de jeans de
cintura baixa ou de biquínis. As pacientes precisam entender
que o ângulo para cima da cicatriz permite maior aplainamento
do epigástrio e do contorno em geral, do que uma cicatriz mais
horizontal. Conquanto eu acredite que uma cicatriz signifi cati-
vamente convexa crie um contorno mais agradável, tenho fi cado
cada vez mais disposto a fazer a cicatriz mais horizontal a fi m
de satisfazer o pedido das pacientes. Embora raramente tenha
tido uma paciente que se queixasse de que eu poderia ter criado
“uma unidade de tronco mais estética” — um objetivo da HLT
— tenho tido queixas de que a cicatriz se prolonga acima dos
jeans de cintura baixa.
A paciente usa um biquíni ou roupa íntima do estilo que
gosta de usar. Frequentemente, as pacientes atualmente estão
usando roupa íntima relativamente horizontal, prevenindo a
cicatriz de se elevar lateralmente o quanto necessário para criar
alta tensão que faça tração obliquamente de cada ramo lateral
contra o epigástrio, forçando assim a cicatriz a ser mais baixa e
mais horizontal do que o ideal para dar à paciente o melhor
contorno possível. Há dois modos de lidar com isso. Primeiro,
pode-se informar a paciente que uma cicatriz mais alta lateral-
mente dará um aspecto melhor ao abdome, o que geralmente
é a maior preocupação dela. Mas também é verdade que os
estilos mudam e, mais cedo ou mais tarde, as roupas de banho
e roupas íntimas serão muito cavadas na perna novamente,
signifi cando que uma cicatriz baixa seria visível até em maiôs
de uma peça. No entanto, uma cicatriz alta que é ótima para
uma HLT sempre será coberta por um maiô de uma peça e
estará acima dele e visível somente com uma peça baixa. Final-
mente, a paciente precisa saber o que esperar da cicatriz. A outra
opção, quando a paciente quiser as cicatrizes baixas, é fazer a
cicatriz mais baixa acima do púbis, o que permite mais espaço
para deixar o trajeto da cicatriz mais superior até as extremida-
des laterais da incisão. Mas é preciso cuidado ao remover dema-
siada pele com pelos na região púbica; em geral, deve haver
cerca de 6,5-7 cm da comissura labial anterior até o topo dos
pelos púbicos no estiramento máximo. E o outro problema
com o rebaixamento da cicatriz centralmente é criar maior

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
828
Fig. 69.4
A, Desenha-se o contorno dos trajes íntimos da paciente. Depois, traça-se a localização fi nal da cicatriz proposta (mostrada aqui pela
linha azul pontilhada). Com a caneta fi xa ao nível daquela linha, a pele é empurrada cranialmente com o grau de tensão esperado no fechamento
naquela área, para determinar onde a incisão inicial precisa ser realizada para que a cicatriz fi nal termine na linha pontilhada. B, A paciente é
demarcada, medida, e se verifi ca diversas vezes a simetria. C, Acho difícil traçar linhas retas enquanto seguro uma fi ta métrica contra o corpo; o uso
de uma fi ta de 5 cm facilita a capacidade de traçar as linhas retas. D, Usar a fi ta para fazer o tabuleiro de dama no abdome facilita grandemente o
traçado de linhas de ressecção iguais no intraoperatório e torna mais preciso o fechamento fi nal. E, Deve haver cerca de 7 cm de pele com pelos no
trecho acima da comissura anterior da vulva. F, O PlasmaJet, usado para untar a superfície cruenta inteira, reduz o sangramento e obstrui os
linfáticos, reduzindo o tempo em que é necessário usar um dreno e reduzindo a probabilidade do aparecimento de seromas.
A
C
D
E
F
B

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
829
G, Usa-se a pinça Lockwood D’Assumpção para marcar a extensão da ressecção. É crítico puxar o retalho na direção em que será
fechado e com o grau de tensão que você deseja colocar Lockwal-D’Assumpção naquela parte do retalho. Coloca-se menos tensão na parte central, pois a
tensão alta distorceria o púbis. Aplica-se maior tensão lateralmente. Depois de realizar demarcações com a cabeceira da mesa elevada mais ou menos a 30
graus, a paciente é deitada e se faz a linha fi na de ressecção, usando o tabuleiro de damas para avaliar a simetria. H, Ressecção fi nal. Observe não apenas a
ressecção obviamente maior lateralmente do que centralmente, mas que, de fato, a ressecção lateral é só um pouco maior do que a ressecção central (v.
ressecção relativamente à linha horizontal original pré-operatória a partir das demarcações pré-operatórias). Também observe que até a linha superior parece
cair inferiormente no centro, enquanto a parte mais lateral do que antes era uma linha horizontal se eleva lateralmente. Esta é a parte da confusão da HLT.
Embora, de fato, tenha-se retirado mais lateralmente do que centralmente, é só um pouco a mais, não muito. A maior parte do que parece ser uma
quantidade maior retirada lateralmente é realmente pelo modo como o tecido está aderente às estruturas mais profundas. I, As linhas verticais são
extremamente úteis para realizar fechamento rápido e bem suturado. Observe a pinça de demarcação do umbigo; o lado profundo da pinça está em torno
da haste umbilical, e o outro lado pode ser usado para marcar exatamente onde há transferência para a frente. J, É importante que o fechamento incorpore
uma porção espessa da borda seccionada do SFS. A camada é sempre mais espessa na borda cortada inferior do que na superior. Tende a se retrair em grau
signifi cativo na porção central do abdome, o que é necessário. K, Embora geralmente menos óbvio do que na borda inferior, há um SFS proeminente no
retalho superior. Usa-se Nurolon nº 1 embebido em Betadine para realizar o fechamento profundo de modo fi rme, retirando toda a tensão da pele. L,
Realiza-se lipoaspiração no fi nal da incisão, para reduzir os excessos cutâneos e o volume em todas as pacientes, exceto nas mais magras. A tensão lateral
extrema exige que a incisão seja alongada, mas, mesmo assim, ainda tende a haver um espessamento na cintura, se não for removida a gordura adicional.
G
I
J
K
H
L
Fig. 69.4, cont.
Continua

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
830
M
O
P
N
M, O grampeador subcuticular Insorb tem reduzido os tempos de fechamento, e as bordas da ferida se aproximam de modo
mais homogêneo. O uso do fórceps duplo de Adson pode ajudar a redistribuir igualmente as faltas de correspondência do comprimento dos dois
retalhos. Reduzir o tempo operatório é uma parte importante para diminuir o risco de TVP e EP, e o fato de que as cicatrizes são tão boas com isto
quanto com suturas tradicionais são argumento forte para a adoção desta medida. N, Com a HLT, a maior tensão é lateral. Quando está fechada, a
incisão acima do púbis quase fi ca junta sem o uso de pinça na área. Isto rejuvenesce muito as coxas, bem como o epigástrio, aplicando um ângulo
oblíquo de tensão ao epigástrio a partir de cada ramo. A incisão se angula mais do que na abdominoplastia convencional na área lateral e também
se estende mais em direção ao fl anco, a fi m de não formar excesso cutâneo pela grande ressecção e tensão laterais assim criadas. O, O
fechamento, com a abdominoplastia tradicional traciona a maior parte da região centralmente sob tensão, e a única melhora para o epigástrio é
aquela que ocorre pela tensão para baixo reta e não existem linhas oblíquas de tensão puxando as coxas e o epigástrio como existe com a HLT. P,
Esta paciente está deitada em supino. As linhas horizontais foram traçadas retas com um nível a laser, embora estejam puxando um pouco na linha
média. Uma vez liberado o retalho ao longo da incisão inferior, isto acontece numa extensão ainda maior, acentuando a percepção da extensão da
tensão lateral. Na realidade, a ressecção costuma ser apenas um pouco mais lateral do que central com uma HLT (linha azul). Mas com uma
convencional, o cirurgião geralmente está concentrado em apenas “sair” do antigo local do umbigo, e o comprimento da incisão é aquele ditado
para fechá-lo sem redundância de pele (linha verde). Portanto, a convencional geralmente não apresenta incisão tão larga quanto a HLT. Embora a
ressecção da HLT, traçada em azul neste caso, fosse capaz de ser feita nesta paciente, a HLT frequentemente resulta em falta de excisão do umbigo.
Enquanto há sufi ciente tensão lateral, não haverá afrouxamento, nem redundância no epigástrio. É preciso ser diligente sobre criar tensão lateral
adequada e estar disposto a estender a incisão o quanto for necessário lateralmente, para efetuar o que foi programado.
Fig. 69.4, cont.

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
831
Fig. 69.5 Afrouxamento da parede muscular e excesso de gordura
devem ser avaliados e documentados.
Fig. 69.6 A mesma paciente, inclinando-se para a frente; não é
sufi ciente examinar a paciente só em pé. Ficar em pé é bom para
avaliar os depósitos adiposos, mas deitar-se, e sentar-se a partir da
posição deitada, é importante para avaliar os músculos, e sentar-se e
curvar-se para a frente é crucial para avaliar o afrouxamento da pele.
Fig. 69.7 Sempre há uma cicatriz signifi cativa em qualquer abdominoplastia; documente a paciente numa posição que mostre deformidade maior
para ser mostrada a ela mais tarde. Observe que a cicatriz vertical ainda está meio como uma fenda; esta irá se alargar no transcorrer de um ano
ou mais e se tornará arredondada.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
832
Fig. 69.8 Visão pré-incisão da paciente da Figura 69.9.
Fig. 69.9 O nível a laser é usado para
estabelecer linhas verticais e horizontais
verdadeiras. Elas são avaliadas e comparadas
aos próprios pontos de referência da
paciente. Poucas pacientes são simétricas, e
isto permite anotações e documentação de
que foram feitas escolhas sobre como lidar
com as assimetrias da paciente.
probabilidade de que o antigo local do umbigo não seja capaz
de ser retirado e que reste uma curta cicatriz vertical para fechá-lo
na região infraumbilical/suprapúbica. Embora a maioria das
suspensões faciais comece com uma incisão inicial semelhante
em torno da orelha, variando apenas na retirada fi nal de pele, a
incisão inicial da abdominoplastia não possui os pontos de refe-
rência anatômicos concretos da orelha e, dadas as várias confi -
gurações abdominais e desejos das pacientes, a incisão inicial
precisa ser personalizada para cada paciente.
A linha média é demarcada do xifoide ao umbigo e à comis-
sura labial. Embora seja embaraçoso marcar deste modo, muitas
mulheres hoje têm pelos púbicos aparados de maneira desigual,
de modo que traçar uma linha ao centro dos pelos púbicos
pode resultar em incisão torta do retalho. Traço então algumas
linhas verticais paralelas à primeira linha desde a linha média,
saindo lateralmente até onde se espera que a incisão termine
(Fig. 69.8). São traçadas linhas horizontais adicionais para criar
um tabuleiro de damas no abdome. Isto ajuda não apenas neste
ponto, enquanto se marca a paciente, mas faz uma determina-
ção muito mais rápida da ressecção fi nal, reduz a probabilidade
de desigualdade de ressecção e facilita o reposicionamento do
retalho, alinhando o fechamento.
Traça-se então uma linha onde se gostaria que a cicatriz
resultante se situasse. A paciente necessita avaliar nesta fase e
serem acertados e discutidos quaisquer compromissos. Esta
linha não é onde será realizada a incisão! Como a tensão varia
ao longo da incisão, existem pontos onde será mais tracionada
no fechamento fi nal do que em outras áreas. Então, com uma
caneta segura horizontalmente no nível da cicatriz fi nal dese-
jada, o abdome é empurrado cranialmente com a tensão espe-
rada na sutura fi nal naquele ponto. Isto produzirá uma série de
pontinhos por debaixo da incisão. Eles são verifi cados lado a
lado para pesquisar desigualdades. Eu uso um nível a laser para
garantir que ambas as extremidades da incisão estejam paralelas
ao chão (Fig. 69.9). Verifi que se as incisões também estão loca-
lizadas no mesmo ponto relativamente ao osso do quadril. Se
houver discrepâncias entre o que está nivelado com o chão e o
que está nivelado com o corpo, será necessário alertar a paciente,
discutir com ela e documentar. A cicatriz fi nal jamais será simé-
trica. Deve constar das autorizações para abdominoplastia que
“a cicatriz não será simétrica”. Prolongue as linhas da incisão
além do que você pensa que precisará, pois isto permite a
remoção de excessos cutâneos com o posicionamento da incisão
na localização apropriada. Tenha em mente que algumas dessas
pacientes, em algum estágio, irão pedir a suspensão da parte
posterior e inferior do corpo; portanto, termine a incisão num
ponto que estaria dentro da cicatriz de uma suspensão corporal
inferior. Demarque o umbigo nos pontos 12, 3, 6 e 9 para que
fi que fácil identifi car as áreas e inserir o umbigo mais tarde, sem
preocupação de ocorrer torção. As áreas para lipoaspiração são
demarcadas na maneira habitual. São obtidas fotografi as da
paciente demarcada, são impressas e colocadas na sala de cirur-
gia para referência intraoperatória.
Aplica-se anestesia geral à paciente. Coloca-se um traves-
seiro sob os joelhos para aumentar o fl uxo venoso e para tirar

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
833
a tensão do abdome. As pernas fi cam em discreta “posição de
rã” para reduzir ainda mais a tensão na parte lateral da incisão.
A decisão perioperatória mais crítica gira em torno da profi laxia
de TVP. Usam-se botas de compressão em todos os casos; con-
sidera-se a quimioprofi laxia. Aplica-se consultar as diretrizes da
ASPS (Sociedade Americana de Cirurgia Plástica e Estética), pois
as recomendações provavelmente mudarão. Dá-se uma dose
única de antimicrobianos perioperatórios.
Aplicam-se a incisão e a dissecção continua usando eletro-
cautério. Identifi cam-se e ligam-se os vasos epigástricos super-
fi ciais. A dissecção prossegue em direção ao umbigo. Faz-se uma
incisão periumbilical, e a dissecção segue para baixo e rodeia o
umbigo até sua base. Se o local não for retirado, pode-se con-
siderar deixar menor quantidade de tecido em torno do umbigo,
pois isto pode resultar em depressão profundamente ao fecha-
mento do antigo local da inserção umbilical.
Se for óbvio que o local do umbigo será removido, o retalho
deverá ser partido para permitir dissecção mais fácil em direção
ao apêndice xifoide. A largura da dissecção não deve passar
daquilo que é necessário para completar a plicatura.
Injeta-se marcaína com adrenalina ao longo da bainha dos
retos. Usam-se pinças de Backhaus para aproximar o fecha-
mento dos retos. Usam-se suturas simples interrompidas com
Nurolon no 1 embebidas em Betadine para fazer a primeira
fi leira. Também poderão ser usadas suturas em oito. Estas
encurtarão a altura vertical do músculo reto pelo efeito cumu-
lativo da compressão criada entre a porção superior e a inferior
de cada uma das suturas. Embora seja difícil comparar, parece
que as suturas em oito aumentam a dor no pós-operatório e
exigem mais tempo para as pacientes fi carem inteiramente
eretas, presumivelmente em decorrência do encurtamento que
ocorre por causa das mesmas. Não devem ser feitas suturas
exatamente ao longo do mesmo plano vertical; embora isto
pareça certo, cria uma linha vertical de fraqueza, em que uma
pequena laceração pode progredir e se tornar uma laceração
mais longa. Por esta razão, as porções apreendidas na sutura
são discretamente escalonadas para que um ponto de laceração
da fáscia criado por uma sutura não progrida ao longo do
reparo inteiro. Se as pacientes se queixarem do contorno abdo-
minal, geralmente será de um abaulamento epigástrico, não de
um abaulamento hipogástrico. Sendo assim, inicie a plicatura
no apêndice xifoide e termine inferiormente. Se a plicatura
começar inferiormente, o abdome inferior tenso desviará o con-
teúdo abdominal, o que resultará em menor plicatura superior,
e é importante garantir boa plicatura superior a fi m de evitar
abaulamento. Após as suturas interrompidas, sutura-se conti-
nuamente com Prolene 0, iniciando no umbigo e percorrendo
o trajeto até voltar ao umbigo; no xifoide, a sutura corre roti-
neiramente ao longo de um lado do umbigo e, uma vez abaixo
dele, o reparo continua novamente. A tensão não deve estar
apenas de acordo com o máximo que se possa obter; o objetivo
é melhorar o contorno, de modo que é útil a consulta às
imagens pré-operatórias em perfi l para planejar a plicatura.
O retalho é irrigado, os resíduos são lavados e se realiza a
hemostasia. Tenho usado o PlasmaJet para melhorar a hemos-
tasia e para selar os linfáticos, no esforço de reduzir a formação
de seroma, e os resultados preliminares são promissores.
A paciente é posicionada a 25 ou 30 graus; sentar-se mais
do que isso pode ocasionar ressecção excessiva do centro, não
permitindo signifi cativamente maior ressecção lateral, que é
onde se deve enfatizar a ressecção. Comece determinando a
quantidade de ressecção que pode ser feita centralmente. Na
abdominoplastia tradicional, a mente do cirurgião está concen-
trada em remover o antigo local do umbigo. Na HLT, o cirurgião
está em paz em deixar o local para trás, mas se puder ser remo-
vido, melhor. Não cubra completamente o púbis, pois a quan-
tidade de ressecção é determinada pela distorção dele. Não se
deve aceitar mais do que uma pequena distorção e também se
observa o grau em que os pelos pubianos são tracionados cra-
nialmente, pois precisa haver uma distância adequada deixada
entre o umbigo e o topo dos pelos pubianos. Uma vez deter-
minado tudo isso, o retalho é separado até esse ponto e sutu-
rado no local. Usa-se então o marcador de retalhos de Lockwood
para demarcar o retalho restante, prestando atenção onde deve
ocorrer maior tensão lateralmente do que centralmente. Depois
da demarcação, a pinça central é solta, e a paciente é deitada
novamente. A excisão proposta é então cuidadosamente traçada,
garantindo a simetria (Figs. 69.10−69.12).
A excisão é feita com um bisturi na pele e a seguir com
cautério, puxando a parte que será desprezada do retalho para
garantir que a incisão seja realizada perpendicularmente à
borda incisada. Lockwood preconizou seccionar por trás o
retalho, a fi m de criar uma redundância de pele pelo fecha-
mento do SFS; só tive desvascularização das bordas da pele em
ocasiões em que fi z isto, de modo que deve ser feito com
cuidado e cautela.
Os drenos são introduzidos, bem como uma bomba para dor,
se desejada. A paciente volta a se sentar, realizam-se as suturas, o
umbigo é aperfeiçoado e se realiza a sua fi xação. Lockwood pre-
conizou uma fenda vertical sem excisão. Se, na verdade, os braços
laterais da abdominoplastia forem oblíquos, então seu fecha-
mento sob tensão ajudará a abrir a fenda. Deve-se ter cautela com
os desenhos da umbilicoplastia que possam ter tendência a
aumentar pela alta tensão lateral.
O SFS é fechado com pontos simples invertidos com Nuro-
lons 0 banhado em Betadine. Isto deve tirar toda a tensão do
fechamento. A seguir, são usados grampos subcuticulares absor-
víveis Insorb. Eles poupam tempo signifi cativo relativamente às
Fig. 69.10 Outro exemplo da linha para a ressecção fi nal. As linhas
horizontais traçadas no pré-operatório agora estão elevadas no fechamento.
Embora a ressecção planejada seja semelhante, está indo muito mais alto
lateralmente; portanto, se você olhar a grade original, fi ca óbvio que não é
sequer horizontal. Embora seja verdade que a tensão seja mais alta
lateralmente, a excisão costuma ser igual ou até um pouco maior no centro.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
834
Fig. 69.11 Depois da ressecção fi nal, anota-se a extensão em que a
ressecção é maior lateralmente; neste caso, 4 cm. Mas isto varia com a
tensão nos retalhos cutâneos e há vezes em que é quase horizontal,
embora a tensão seja maior lateralmente do que centralmente.
Fig. 69.12 As linhas azuis na paciente foram horizontais quando
traçadas na paciente em pé. Após a dissecção, a parte lateral das linhas
se espalhou superiormente, e a porção central se espalhou inferiormente.
Apesar da alta tensão lateral, observe, neste caso, que há realmente uma
remoção até um pouco menor lateralmente do que centralmente.
Observe também a intumescência observada pelo descolamento limitado
para a plicatura. Isto suavizará nas semanas iniciais do pós-operatório e,
portanto, não deve haver causa para reduzir a vascularização por
descolamento sufi ciente a fi m de eliminá-la.
suturas feitas individualmente e reduz o tempo de sala de cirur-
gia, que é um objetivo pelo qual se deve empenhar, a fi m de
reduzir a probabilidade de TVP e EP. Também ajudam a nivelar
disparidades de espessura entre os dois retalhos e ajudam a
nivelar diferenças de comprimento entre as duas bordas, pois
usam um fórceps de Adson duplo, que é muito útil para
“enganar” o lado mais longo para se alinhar igualmente com o
lado mais curto. O fechamento fi nal da pele é realizado com
Monocryl 4-0, seguido por Steri-Strips.
Cuidados pós-operatórios
A sonda de Foley é removida ao fi nal da cirurgia para garantir
que a paciente caminhe na noite da cirurgia. Como é difícil ter
certeza de que uma paciente deambulará num centro de recu-
peração ou num hospital, as pacientes recebem botas de com-
pressão no pós-operatório. Pode-se considerar quimioprofi laxia
para TVP, e os cirurgiões devem consultar as recomendações
mais recentes da ASPS. Podem ser usadas bombas de dor, mas
sua efi cácia não foi demonstrada conclusivamente. Uma das
razões mais comuns para a perda dos retalhos é um curativo
muito apertado; qualquer curativo precisa ser inspecionado na
noite da cirurgia, depois que a paciente se instalou no estabele-
cimento de recuperação e posteriormente, de novo, por várias
vezes por dia. Podem ser usadas cintas abdominais, mas é
preciso enfatizar à enfermagem que lá estarão apenas para
manter o curativo no lugar e para fi xar os drenos nos primeiros
dias; somente depois desse ponto podem começar a ser aperta-
das. As cintas abdominais são largas demais para a maioria das
mulheres e, à medida que elas escorregam no leito, a parte
superior da cinta causa atrito sob as mamas; isto é sempre des-
confortável, mas pode ser um problema signifi cativo para uma
mulher com incisão sob as mamas por mastopexia ou redução
concomitante. À medida que as pacientes edemaciam e com
suas mudanças de posição no leito, o que parecia um curativo
frouxo frequentemente pode apertar. O melhor modo de preve-
nir isto é evitar grandes curativos e, ser for usado um deles, cortar
a fi ta em pequenos pedaços, colocados em ângulos de modo a
evitar uma faixa de constrição horizontal. Dependendo de onde
a paciente for após a cirurgia, algumas vezes os líquidos IV são
mantidos para garantir a hidratação e o fl uxo sanguíneo para o
retalho. As botas de compressão são usadas enquanto a paciente
estiver num hospital ou centro de recuperação.
Complicações
A embolia pulmonar continua a ser a complicação mais devas-
tadora da abdominoplastia. O risco parece aumentar com a
associação a outros procedimentos, e é mais alto nas pacientes
que tomam suplementos hormonais e com viagem aérea
recente. As botas de compressão sempre devem ser usadas e
também se deve considerar a quimioprofi laxia. Não está claro
se a plicatura dos músculos aumenta o risco, mas, enquanto
isto for uma possibilidade, deve-se considerar deixar de fazer a
plicatura em pacientes nas quais não pareça ser uma vantagem
signifi cativa. Reduzir os tempos operatórios, manter boa hidra-
tação e mobilização precoce, todos ajudam a reduzir o risco. A
equipe do consultório e a paciente precisam ser treinadas para
estar cientes dos primeiros sinais de TVP e EP.
Problemas menos sérios são a formação recorrente de
seroma. A hemostasia meticulosa parece reduzir a probabilidade
desta ocorrência, juntamente com o uso de PlasmaJet. A inci-
dência parece aumentar com a lipoaspiração concomitante.

Capítulo 69 Abdominoplastia com alta tensão lateral
835
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Aceitar que remover o local do umbigo não é um
objetivo do procedimento.
•
Perceber que puxar inferolateralmente, do epigástrio
para cada região inguinal, rejuvenesce mais o epigástrio
e evita a distorção do púbis, observada na
abdominoplastia convencional.
•
A HLT exige cicatriz mais longa do que um procedimento
tradicional, em razão da quantidade de pele retirada
lateralmente e exige que os ramos laterais sejam
angulados para cima para que façam tração em ângulo
reto com o epigástrio. A paciente precisa estar ciente
disto e aceitar.
•
Reconhecer que a cicatriz fi nal não é onde se realiza a
incisão inicial; fl utuará superiormente com a tensão após
a ressecção fi nal.
Armadilhas
•
A paciente precisa saber antecipadamente qual será o
comprimento da cicatriz; elas também precisam saber
que, mesmo com reparo ótimo do SFS, ainda poderá
alargar. Muitas pacientes têm uma cicatriz de cesárea
com a qual querem compará-la; embora possa parecer
boa, como a cicatriz da cesárea se fecha em condição de
afrouxamento cutâneo e a HLT numa condição de
tensão, a HLT geralmente se espalha mais.
•
Algumas vezes, parece muito fácil puxar só um
pouquinho mais para remover o local umbilical, mas
evite a tentação de fazê-lo, pois pode distorcer o púbis
ou elevar os pelos pubianos tão alto que o umbigo
parece se fechar no nível do topo dos pelos pubianos.
•
Algumas vezes, a transição da tensão lateral muito alta,
ao fi nal da incisão, para a pele não tracionada atrás dela
resulta num grande excesso cutâneo lateral. Na
abdominoplastia tradicional, a maior tensão está no
centro e, portanto, existe uma distância relativamente
longa em que a tensão gradualmente diminui. Para
reduzir isto, costuma ser necessário alongar a incisão e/
ou realizar lipoaspiração agressiva para retirar a gordura
dessa área.
•
EP, EP, EP. Nunca é demais insistir. Todas as pacientes
devem ser consideradas de risco. Fique a par das
recomendações mais atuais. Esta é uma complicação
muito real e até inevitável, mas ser diligente sobre
evitá-la e reconhecer os primeiros sinais e sintomas pode
reduzir a incidência e as consequências.
Resumo das etapas
1.
Fotografe.
2.
A paciente deve usar a parte debaixo do biquíni ou
roupa íntima que seja típica do estilo que gosta de usar.
3.
Demarca-se a linha média do apêndice xifoide ao
umbigo e à comissura labial. Podem ser traçadas
algumas linhas verticais paralelas à primeira linha desde
a linha média, saindo lateralmente até onde se espera
que a incisão termine. São traçadas linhas horizontais
adicionais para criar um tabuleiro de damas no abdome.
4.
Trace então uma linha onde você gostaria que fi casse a
cicatriz fi nal.
5.
A paciente recebe anestesia.
6.
Faz-se a incisão, e a dissecção continua com o
eletrocautério.
7.
Se for óbvio que o local umbilical será removido, o
retalho deverá ser partido para permitir dissecção mais
fácil até o apêndice xifoide.
8.
Injeta-se marcaína com adrenalina ao longo da bainha
dos retos do abdome.
9.
Realiza-se a seguir a sutura. O retalho é irrigado, os
resíduos são lavados e se realiza a hemostasia.
10.
A paciente então é posicionada com dorso elevado a
25 ou 30 graus. Determina-se a quantidade de
ressecção que pode ser feita centralmente. A excisão
proposta é então cuidadosamente traçada, garantindo
a simetria.
11.
Faz-se a excisão cutânea com bisturi e a seguir com
cautério, puxando a parte desprezada do retalho para
garantir que a incisão seja feita perpendicularmente à
borda seccionada.
12.
Introduz-se drenos, bem como uma bomba para dor, se
desejada. O SFS é fechado com pontos simples
invertidos em Nurolons 0 banhados em Betadine.
Faz-se o fechamento fi nal da pele com Monocryl 4-0,
seguido por Steri-Strips.

Lockwood TE. High-lateral-tension abdominoplasty with superfi cial
fascial system suspension. Plast Reconstr Surg
1995;96(3):603–615.
Lockwood TE. Is the standard abdominoplasty obsolete? In:
JurkiewiczMJ, Culbertson JH, eds. Operative techniques in
plastic and reconstructive surgery: Abdominoplasty.
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996, pp. 77–81.
Lockwood TE. Lower body lift with superfi cial fascial system
suspension. Plast Reconstr Surg 1993;92(6):1112–1122.
Lockwood TE. Lower-body lift. Aesthet Surg J 2001; 21(4):355–370.
Lockwood TE. Maximizing aesthetics in lateral-tension
abdominoplasty and body lifts. Clin Plast Surg
2004;31(4):523–537.
Lockwood TE. Superfi cial fascial system (SFS) of the trunk and
extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg
1991;87(6):1009–1018.
Leitura complementar
Lockwood TE. The role of excisional lifting in body contour
surgery. Clin Plast Surg 1996;23(4):695–712.
Matarasso A. Abdominolipoplasty: A system of classifi cation and
treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted
lipectomy. Aesthet Plast Surg 1991;15(2):111–121.
Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full abdominoplasty
revisited. Plast Reconstr Surg 2000;106(5):1197–1202.
Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full abdominoplasty.
Plast Reconstr Surg 1995;95(5):829–836.
Shestak KC. Marriage abdominoplasty expands the mini-
abdominoplasty concept. Plast Reconstr Surg
1999;103(3):1020–1031.
Teitelbaum S. Demystifying high-lateral-tension abdominoplasty.
Aesthet Surg J 2006;26(3):325–329.
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
836

70
C A P Í T U L O
Aumento glúteo
Mich èle Tardif e Jos é Abel de la Pe ña
História
As normas de beleza para a região glútea têm mudado ao longo
dos séculos e provavelmente mais durante os últimos 10 a 15
anos. As curvas estilo Rubens da Renascença já não são aceitáveis
para muitas mulheres atualmente. As mulheres contemporâneas
buscam um visual atlético, com curvas bem defi nidas na área
glútea. Os padrões de beleza incluem um glúteo bem projetado
e uma linha uniforme que, em perfi l, torne a curva natural da
cintura ao joelho.1
A demanda por aumento glúteo tem crescido desde a década
de 1960, embora nenhuma técnica cirúrgica tenha sido descrita
naquela época. O primeiro modo de aumentar os glúteos foi com
o uso de implante de silicone gel redondo para as mamas, mas
os problemas relacionados com seu uso na região glútea levaram
ao desenvolvimento de implantes elaborados especifi camente
para o aumento glúteo.2 Foram então desenvolvidos procedi-
mentos cirúrgicos para melhorar os resultados estéticos. Gonza-
lez-Ulloa foi um dos primeiros cirurgiões a reconstruir a região
glútea, levantando as nádegas “fl ácidas” ou introduzindo um
implante subcutâneo para aumentá-las.3 Com esta técnica, pre-
cisam ser divididas as expansões aponeuróticas que correm da
aponeurose glútea à derme. A seguir, a pele é solta, e o desloca-
mento do implante resulta em maus resultados estéticos. A
segunda geração de implantes incluiu placas de Dacron na parte
posterior. O objetivo era fi xar o implante no interior da bolsa do
descolamento. No entanto, essas placas não eram sufi cientes para
manter o implante na posição. Desde então, as técnicas para
aumento glúteo avançaram através de três outros planos anatô-
micos: submuscular, intramuscular e subfascial (Fig. 70.1).
Em 1984, Robles descreveu o acesso submuscular.4 Esta
abordagem preserva o sistema aponeurótico que mantém a pele
glútea em posição. No entanto, introduziu um novo problema
anatômico, com o potencial risco de lesão do nervo isquiático.
O plano intramuscular foi desenvolvido pela ruptura das
fi bras musculares glúteas.5,6 O objetivo foi deixar uma espes-
sura de 3-4 mm dos músculos glúteos maiores fi xada à apo-
neurose. De fato, é muito difícil fazer uma estimativa da
quantidade de músculo mantida por cima porque o descola-
mento era feito às cegas, sem pontos de referência anatômicos
para guiar a dissecção. Além disso, não foi totalmente elimi-
nada a possibilidade de lesar o nervo isquiático, e a incidência
de seroma e de complicações fi ca acima de 30%. Para resolver
os problemas encontrados com outras técnicas, buscamos
identifi car um novo plano anatômico que pudesse manter os
implantes glúteos seguros, com pouca morbidade. Foram rea-
lizadas extensas dissecções anatômicas, nas quais estudamos a
aponeurose glútea. Nossa técnica subfascial se baseia nesses
estudos anatômicos.7-10
Avaliação física
• Candidatas: aquelas que não possuem projeção da região
glútea e desejam melhorar a forma do glúteo.
• Candidatas ideais: pacientes magras com compleição atlé-
tica e pouca ou nenhuma ptose; podem obter resultados
espetaculares.
• As pacientes acima do peso também podem se benefi ciar
dessa técnica, mas costumam precisar de uma lipoescultura
mais extensa, na mesma cirurgia.
• Conheça antecipadamente as medidas exatas do espaço
subfascial, bem como as expectativas da paciente, para
ajudar a determinar o tamanho do implante.
• O tamanho mais apropriado de implante pode ser selecio-
nado antes da cirurgia usando moldes.
• A lipodistrofi a pode ser corrigida com lipoescultura das
áreas vizinhas.
• A estética dessa região inclui a relação cintura-quadril, que
precisa ser de ± 1:1,6.
• O sulco interglúteo precisa estar no terço médio do músculo
glúteo maior e aproximadamente à mesma distância lom-
bossacral-sulco interglúteo.
Etapas técnicas
Quatorze dias antes da cirurgia, recomenda-se que as pacientes
suspendam aspirina, vitamina E ou outras medicações que pro-
movam sangramento durante a cirurgia. Três dias antes, são
instruídas a consumir dieta pobre em fi bras. No dia anterior à
cirurgia, a paciente recebe um enema e inicia o antimicrobiano
para evitar infecção.
Com a paciente na posição ereta, realiza-se marcações na
pele usando um molde personalizado (Fig. 70.2). Este molde
precisa se encaixar perfeitamente na região glútea, mantendo
837
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
838
5 cm acima do sulco infraglúteo e 2 cm lateralmente à borda
externa do osso sacro. O triângulo sacral precisa ser preservado;
é um ponto de referência estético importante dessa região. O
implante jamais deve ser posicionado sobre o osso sacro. Late-
ralmente, o molde se estenderá à borda externa da região glútea,
deixando pelo menos 2 cm de distância da linha externa (con-
tinuação da linha iliotibial da coxa) (Figs. 70.3 e 70.4).
Usa-se anestesia geral ou epidural para o procedimento. Se
for usada anestesia epidural, o cateter poderá ser deixado no
local, para controle da dor, depois da cirurgia. Usa-se meias de
compressão elástica e bombas de compressão sequenciais para
profi laxia da trombose venosa profunda. A paciente é então
colocada na mesa de cirurgia em decúbito ventral. É preciso
cuidado especial para proteger a face e os pontos de pressão,
como a espinha ilíaca e as mamas. Depois da preparação e da
colocação dos campos, insere-se gaze de 4  4, embebida em
iodopovidona, no interior do ânus, e a área perianal é coberta
com um campo estéril aderente.
Faz-se então a demarcação da incisão. São traçadas duas
incisões paramediais, 1 cm lateralmente à linha média (prega
interglútea), deixando a prega intacta. Essas incisões iniciam
4 cm acima do ânus, o que corresponde ao nível da ponta distal
do cóccis, e estendem-se cranialmente por 6-7 cm. A incisão,
que continua acima da fáscia pré-sacral, inclui a pele e o tecido
celular subcutâneo (não se realiza dissecção sobre o sacro) e
prossegue lateralmente até se chegar à borda lateral do osso
sacro. Depois, faz-se uma incisão de 8-10 cm, paralelamente à
Fig. 70.1 Representação esquemática dos planos anatômicos para
aumento glúteo: submuscular, intramuscular e subfascial.
Fig. 70.2 Moldes desenhados para avaliação pré-operatória do
tamanho do implante. de la Peña JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC,
Garcés MT. Subfascial technique for gluteal augmentation. Aesthetic
Surg J 2004;24:265-273.
Fig. 70.3 Demarcação na pele com o molde. As demarcações precisam
seguir a forma anatômica da região glútea.
5 cm acima da
prega glútea
Trocanter
maior
Limite lateral
do sacro
Espinha ilíaca
posterossuperior
Sacro
Fig. 70.4 Demarcação na pele. O triângulo sacral e a prega infraglútea
são preservados. Em vermelho, demonstram-se as expansões
aponeuróticas. São demonstradas.

Capítulo 70 Aumento glúteo
839
borda lateral do sacro, na aponeurose glútea e adentrando o
espaço subfascial. É preciso cuidado para não seccionar nenhuma
das fi bras musculares. Realiza-se infi ltração com solução de Klein
sob a aponeurose. Isto facilita a identifi cação do plano avascular
profundamente à fáscia, uma área contendo uma rede de septos
emergentes da face posterior da aponeurose glútea (Fig. 70.5).
Estas extensões aponeuróticas não são facilmente divididas,
mas a infi ltração tumescente permite a dissecção dos septos
com bisturi no plano subfascial. A secção exata das expansões,
neste plano, levanta um retalho fasciocutâneo intacto na área
delineada pela demarcação do molde.
É obrigatória a dissecção com bisturi, afastadores ilumina-
dos e instrumentos longos para a retração, a incisão e a coagu-
lação seguros para garantir que todas as expansões aponeuróticas
sobre o músculo sejam divididas. O sangramento é mínimo se
for realizado o descolamento e a coagulação cuidadosa e simul-
taneamente. Os vasos perfurantes das artérias glúteas superior
e inferior são identifi cados e ligados. Para facilitar o descola-
mento, é aconselhável dissecar de medial para lateral e de
cranial para caudal, enquanto se mantém um campo de expo-
sição amplo sem ir além da demarcação na pele (Fig. 70.6).
Uma vez completa a bolsa, usa-se molde para confi rmar o
tamanho dos implantes defi nitivos e para determinar se é neces-
sário continuar a dissecção (Fig. 70.7). Mesmo que estes não
sejam os implantes defi nitivos, são manejados com a mesma
técnica, sem tocar neles, usada para os implantes defi nitivos.
São embebidos numa solução salina com antimicrobiano até o
fi nal da cirurgia. É melhor desenvolver ambas as bolsas antes
de inserir os implantes para que o volume dos glúteos mais o
implante num lado não interfi ram com a dissecção da bolsa
contralateral.
Uma vez selecionados os implantes defi nitivos, faz-se veri-
fi cação dupla da hemostasia e são inseridos drenos fechados de
aspiração para ajudar a manter a adesão das partes moles ao
implante. A seguir insere-se implante defi nitivo usando a técnica
sem tocar neles, tendo certeza de que o implante esteja perfei-
tamente alinhado em seu maior eixo. O implante precisa se
Fig. 70.5 Expansões aponeuróticas atravessam a camada superior do
músculo glúteo maior. A dissecção com bisturi entre as expansões
aponeuróticas é essencial para a criação da bolsa do implante. de la
Peña JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT. Subfascial
technique for gluteal augmentation. Aesthetic Surg J 2004;24:265-273.
Fig. 70.7 Molde usado para avaliar a bolsa do implante. O implante
deve adaptar-se frouxamente ao espaço. de la Peña JA, Rubio OV, Cano
JP, Cedillo MC, Garcés MT. Subfascial technique for gluteal
augmentation. Aesthetic Surg J 2004;24:265-273.
Molde colocado para
garantir a extensão da bolsa
Fig. 70.6 A dissecção da bolsa é feita de medial para lateral e de
cranial para caudal. Usam-se instrumentos longos para obter boa
exposição do campo. de la Peña JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC,
Garcés MT. Subfascial technique for gluteal augmentation. Aesthetic
Surg J 2004;24:265-273.
Fibras do músculo
glúteo máximo
Borda seccionada da
aponeurose glútea
Extensão da
área descolada

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
840
adaptar frouxamente à bolsa, e o fechamento da aponeurose
precisa ser sem tensão. Tecidos são remodelados para adaptar-se
bem sobre o implante. É preciso usar implantes anatômicos
desenhados para esta cirurgia que vêm em três apresentações
com os mesmos tamanhos e volumes (Fig. 70.8):
• Implante de gel altamente coesivo com superfície texturizada.
• Implante com gel altamente coesivo com superfície coberta
por poliuretano.
• Implantes sólidos de elastômero.
Finalmente, o fechamento da bolsa começa pela reinserção
da aponeurose sem tensão. Deve ser usado para sutura fi o
absorvível como o Monocryl 2-0. O fechamento é realizado
com suturas sem atar, a fi m de manter o controle do fecha-
mento e ter certeza de não pinçar o implante. A fáscia superfi cial
e a subcutânea profunda são fechadas em separado com Mono-
cryl 4-0, em ambos os lados da fáscia pré-sacral. Finalmente,
fecha-se cada incisão na pele em separado e se mantém a prega
interglútea na linha média (Fig. 70.9). Usa-se cola de tecido
para manter a incisão fechada e seca. É crítico o fechamento
impermeável em todos os níveis para evitar infecção.
Usa-se anestesia local de longa duração para impedir episó-
dio de dor no pós-operatório imediato. É mantida no local por
30 minutos antes de se colocar os drenos de aspiração, princi-
palmente com raloxifeno a 7,5%.
O procedimento mais frequentemente associado aos
implantes glúteos é a lipoescultura da área glútea, incluindo a
região lombar, a parte posterior e a lateral das coxas. Combi-
nando esses procedimentos, os resultados do aumento glúteo
são positivamente realçados. Durante o procedimento, é preciso
ter cuidado para não unir o espaço de lipoaspiração com a bolsa
do implante, diminuindo assim a possibilidade de que o espaço
da lipoaspiração drene para a bolsa do implante. Em pacientes
muito magras, outro procedimento que pode ser realizado
simultaneamente é a inserção de implantes na panturrilha para
melhorar o contorno dela e dar equilíbrio ao volume obtido na
região glútea.
Cuidados pós-operatórios
Imediatamente após a cirurgia, usa-se uma vestimenta compres-
siva, que é mantida por um mês. A sonda vesical é mantida no
local nas 12 horas seguintes. As pacientes são levadas à sala de
recuperação em posição supina, com um travesseiro acima e
abaixo da região glútea. Começam mexendo as pernas e os pés
assim que possível. Depois se deitam na posição lateral, supina
ou prona. Inicia-se a deambulação na manhã seguinte. Uma vez
Fig. 70.8 Implantes anatômicos desenhados para aumento glúteo.
A, Implante com gel altamente coesivo com superfície texturizada.
B, Implante com gel altamente coesivo com superfície coberta por
poliuretano.
A
B
Fig. 70.9 Implantes na posição correta em relação ao sacro, sulco
interglúteo e limites laterais. A linha branca transversa no implante
garante o posicionamento e o alinhamento perfeitos. de la Peña JA,
Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT. Subfascial technique for
gluteal augmentation. Aesthetic Surg J 2004;24:265-273.

Capítulo 70 Aumento glúteo
841
deambulando, as pacientes podem fi car em pé, caminhar, dei-
tar-se no leito ou fi car eretas sobre os joelhos, mas se restringe
a posição sentada ao banheiro nas primeiras duas semanas.
São deixados no local drenos a vácuo constante por 7-10 dias
e que são removidos uma vez que a drenagem seja inferior a
30 mL por dia. A ferida não precisa de nenhum tratamento
especial, mas, no retorno subsequente, a paciente pode necessi-
tar de Dermabond adicional, para manter a impermeabilidade
da incisão. Depois de duas semanas, a paciente pode retornar às
atividades normais, exceto exercícios e posição sentada prolon-
gada. Nas primeiras três semanas, as pacientes só podem tomar
banho com ducha. O exercício é permitido depois de dois meses,
mas se pede às pacientes para se absterem de atividades que
aplicariam pressão sobre os glúteos ou distenderem a incisão,
como andar de bicicleta ou a cavalo, o que poderia levar à deis-
cência da ferida. É aconselhável ter muito cuidado com a cicatriz
nos três meses seguintes.
Complicações
A incidência de infecção é inferior a 1%, e o tratamento requer
remoção temporária do implante. Seroma e hematoma geral-
mente são prevenidos com técnica cirúrgica meticulosa, mas, se
ocorrerem, será necessária a drenagem. O melhor modo de diag-
nosticar o problema é através da ultrassonografi a. Deiscência da
ferida e extrusão do implante são causadas por erros técnicos ao
fechar a aponeurose ou por excessiva tensão durante o fecha-
mento. As cicatrizes podem ser visíveis se a pele se destacar da
fáscia pré-sacral ou se houver deiscência da ferida durante o
processo de recuperação. Perde-se a sensibilidade na região glútea
durante as primeiras seis semanas, e a recuperação completa da
sensibilidade normal pode levar quatro meses. As pacientes pre-
cisam estar cientes deste efeito colateral cirúrgico, porque uma
lesão na área, como uma queimadura ou ferida por punção, pode
passar despercebida à paciente e levar a complicações.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Candidatas ideais: pacientes magras com compleição
atlética e pouca ou nenhuma ptose; podem obter
resultados espetaculares.
•
As pacientes acima do peso também podem se benefi ciar
desta técnica, mas costumam exigir lipoescultura mais
extensa, na mesma cirurgia.
•
Este acesso anatômico produz resultados naturais e
confi áveis, proporcionando a melhor opção para o
aumento glúteo verdadeiramente cosmético (Figs. 70.10,
70.11 e 70.12).
Armadilhas
•
Há pouquíssimas críticas associadas a esta técnica. O mais
importante é demarcar exatamente como descrito e fi car
dento das demarcações durante a dissecção das bolsas.
Se assim não for, os implantes não fi carão na posição
correta, e o resultado será atenuado. O conforto da
paciente é ótimo com o uso de implante de gel coesivo,
mas estes implantes não são permitidos em alguns países.
Resumo das etapas
1.
Faça a seleção correta das candidatas para aumento
glúteo.
2.
Determine as expectativas da paciente e avalie o
tamanho do implante proposto com os moldes.
3.
Quatorze dias antes da cirurgia, pare todas as
medicações que promovam sangramento.
4.
No dia anterior à cirurgia, dê um enema à paciente e
comece os antimicrobianos para evitar infecção.
5.
Faça a demarcação com a paciente em pé.
6.
Coloque a paciente em decúbito ventral na sala de
cirurgia.
7.
Realizam-se incisões na pele lateralmente à linha
média.
8.
O descolamento subcutâneo na área sacral é mínimo, e
a pele e tecido na linha média permanecem intactos.
9.
O descolamento subfascial e a elevação do retalho
começam na borda lateral do sacro, onde se adentra o
espaço subfascial.
10.
Realiza-se a dissecção de medial para lateral e de
cranial para caudal, tomando cuidado para permanecer
dentro das demarcações.
11.
Usa-se um molde de implante para confi rmar o
tamanho dos implantes defi nitivos e para determinar
se é necessária alguma dissecção adicional.
12.
Ambas as bolsas são desenvolvidas antes da inserção
dos implantes defi nitivos.
13.
Os implantes anatômicos especialmente desenhados
para aumento glúteo no espaço subfascial devem se
encaixar frouxamente na bolsa subfascial.
14.
Coloca-se um dreno fechado de aspiração em cada
bolsa do implante.
15.
Todos os fechamentos precisam fi car impermeáveis.
16.
Se for realizada lipoescultura simultaneamente, será
preciso cuidado para não unir o espaço da
lipoaspiração à bolsa do implante.
17.
O sistema anatômico para aumento glúteo desenhado
pela autora sênior inclui:.
• moldes para as demarcações na pele
• espaço anatômico subfascial
• implantes com moldes para avaliação transoperatória
• implantes defi nitivos anatômicos.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
842
Fig. 70.10 A e B, Aspectos pré-operatórias de pacientes com 34 anos. C e D, Um ano após lipoescultura e aumento glúteo subfascial com 385 mL
de implantes de gel altamente coesivo Silimed. de la Peña JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT. Subfascial technique for gluteal
augmentation. Aesthetic Surg J 2004;24:265-273.
A
B
C
D

Capítulo 70 Aumento glúteo
843
Fig. 70.11 A, Aspecto em perfi l pré-operatório de paciente com 28 anos. B, Aspecto pós-operatório com implantes glúteos anatômicos (volume de
385 mL).
A
B
Fig. 70.12 A, Aspecto pré-operatório de paciente com 31 anos. B, Aspecto pós-operatório dois anos após lipoescultura do abdome e aumento
glúteo com 455 mL de implantes de gel coesivo.
A
B

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
844
Referências
1. De la Pena JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT.
History of gluteal augmentation. Clin Plastic Surg
33:2006;307–319.
2. Bartels RJ, Ó’Malley JE, Douglas WM, et al. An unusual use of
the Cronin breast prosthesis. Case report. Plast Reconstr Surg
1969;44:500.
3. Gonzalez-Ulloa M. Gluteoplasty: A ten-year report. Aesthet
Plast Surg 1991;15:85–91.
4. Robles JM, Tagliapietra JC, Grandi MA. Gluteoplastia de
augmento: implante submuscular. Cirplast Ibero Latinoam
1984;10:365–369.
5. Vergara R, Marcos M. Intramuscular gluteal implants. Aesthet
Plast Surg 1996;20:259–262.
6. Mendieta CG. Gluteoplasty. Aesthet Surg J 2003;23:441–455.
7. De la Pena JA, López HM, Gamboa LF. Augmentation
gluteoplasty: anatomical and clinical considerations. Key
Issues Plast Cosmetic Surg 2000;17:1–12.
8. De la Pena JA. Subfascial technique for gluteal augmentation.
Aesthet Surg J 2004;24:265–273.
9. De la Pena JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT.
Subfascial gluteal augmentation. Clin Plastic Surg
2006;33:405–422.
10. Nahai F. The art of aesthetic surgery: Principles of techniques.
St Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2005, pp.
2461–2481.

Pele e restauração cutânea facial a laser
Seção 13

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71
C A P Í T U L O
Botox® para face, pescoço e
sobrancelha
Fredric S. Brandt e Alex Cazzaniga
História
Os principais indicadores do envelhecimento facial são alterações
na aparência da pele. Múltiplos fatores extrínsecos e intrínsecos
são responsáveis pelo envelhecimento cutâneo, resultando em
mudanças na textura da pele, reabsorção óssea, perda de tecido
adiposo e formação de rugas devido aos movimentos repetitivos
da musculatura facial subjacente. A neurotoxina Botox® é o trata-
mento de escolha para essas rugas hiperdinâmicas.
A bactéria Clostridium botulinum foi primeiramente reconhe-
cida e isolada em 1896 por Emile van Ermengem. Em 1944,
Edward Schantz cultivou com sucesso o Clostridium botulinum e
foi capaz de isolar sua potente neurotoxina. Em 1949, o grupo
de Burgen descobriu que a neurotoxina bloqueia a transmissão
neuromuscular. A bactéria C. botulinum produz oito tipos de
neurotoxinas sorologicamente diferentes, chamadas de tipos A,
B, C1, C2, D, E, F e G. O tipo A parece ser o mais potente em
humanos. Durante a década de 1950, o dr. Vernon Brooks
iniciou experimentos com a toxina botulínica com fi nalidade
médica. Seu trabalho foi signifi cativamente adiantado, poste-
riormente, pelos trabalhos do dr. Alan Scott durante os anos
1970. Em 1977, as neurotoxinas botulínicas foram usadas em
humanos pela primeira vez. Em 1979, a Food and Drugs Admi-
nistration (FDA) concedeu homologação limitada para a neu-
rotoxina botulínica tipo A (BTX-A) para o tratamento do
estrabismo. A aprovação foi posteriormente estendida ao blefa-
roespasmo em 1985. A FDA aprovou o uso da neurotoxina
botulínica tipo A Botox® (Allergan Inc., Irvine, CA, EUA) para o
tratamento dessas duas condições e também para espasmo
hemifacial em 1989. Em 15 de abril de 2002, o Botox®Cosmetic
foi aprovado pela FDA para o tratamento de rugas glabelares de
expressão, graves, por meio de grandes estudos clínicos segui-
dos de observação da efi cácia cosmética nas linhas glabelares
realizados pelos drs. Jean e Alastair Carruthers, em 1987,
enquanto tratavam pacientes com blefaroespasmo.1
Como é um agente farmacêutico ímpar disponível comer-
cialmente, a popularidade do Botox® continua a aumentar e a
se expandir para outras aplicações terapêuticas, como a melhora
estética de ampla variedade de rugas faciais, além daquelas para
as quais foi inicialmente aprovado.2 Desde que foi descoberto
como atenuador de rugas, o Botox® é o procedimento estético
minimamente invasivo mais realizado em homens e mulheres
nos Estados Unidos, com mais de 4,6 milhões de tratamentos
realizados apenas em 2007, um considerável aumento de 488%
desde o ano 2000.3
Essa neurotoxina atua pela inibição da liberação do neuro-
transmissor acetilcolina na junção neuromuscular das fi bras mus-
culares esqueléticas. Essa inibição acarreta denervação química
seletiva reversível no músculo e, como consequência, a ativi-
dade muscular fi ca temporariamente diminuída. A toxina não
danifi ca o músculo nem altera a produção de acetilcolina.4 O
Botox® enfraquece a ação muscular em aproximadamente dois
a quatro dias após a aplicação e alcança sua desenervação
máxima em sete a 10 dias. O efeito é temporário, já que a ter-
minação nervosa começa a formar “ramos periféricos” com o
tempo.
Seguindo a dose apropriada e aplicando nos músculos-alvo,
a toxina botulínica pode temporariamente abordar algumas das
alterações senis da pele facial. A experiência destes autores
mostra que, com a repetição das aplicações, pode ocorrer algum
grau de atrofi a muscular, portanto tratamentos subsequentes
podem requerer menor dose de toxina ou maior intervalo entre
as aplicações. Entretanto, resistência foi observada entre os
pacientes tratados para condições neurológicas cujas doses
estão na faixa de 100-200 U5 e, atualmente, há preocupação de
que os pacientes cosmiátricos também desenvolvam anticorpos
neutralizantes com a repetição do tratamento.
O conhecimento clínico absoluto da anatomia facial rele-
vante e a seleção do paciente de maneira apropriada são os
fatores mais importantes para um desfecho de sucesso após a
aplicação de Botox®. Os clínicos devem reconhecer, durante a
avaliação inicial, quais pacientes têm expectativas reais sobre o
resultado que o tratamento com Botox® pode alcançar com eles
ou não. Muitos pacientes com tratamentos bem-sucedidos para
glabela e parte superior da face frequentemente estão dispostos
a explorar o tratamento com Botox® em outras regiões, especial-
mente parte inferior da face e pescoço. O efeito clínico do
Botox® é dose-dependente, o que permite que o tratamento seja
modifi cado conforme a necessidade de cada paciente. Diversos
pontos devem ser observados durante a avaliação inicial,
quando se considera o tratamento com Botox®para rugas hiper-
dinâmicas da face, e esses pontos são aqui discriminados.
847
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
848
Avaliação física
•
Obter história médica completa.
•
Conseguir uma lista completa das medicações em uso.
•
Obter termo de consentimento informado.
•
Avaliar o histórico de problemas musculares.
•
Analisar quaisquer sinais de infl amação ou infecção cutânea.
•
Avaliar qualquer distúrbio que afete os olhos.
•
Considerar ptose de sobrancelha.
•
Avaliar ptose palpebral.
•
Avaliar desnível das sobrancelhas.
•
Observar assimetria do sorriso.
•
Obter uma lista dos procedimentos anteriormente realiza-
dos, inclusive preenchedores e história de Botox®.
•
O tratamento com Botox® é contraindicado durante a gra-
videz, o aleitamento ou a pacientes que estão planejando
uma gravidez.
Conceitualmente, a face pode ser dividida nos terços supe-
rior, médio e inferior. O clínico deve se lembrar de que os
músculos serão o alvo da aplicação, e não as rugas. Portanto, é
essencial que se tenha conhecimento de toda a anatomia mus-
cular funcional previamente ao início do tratamento com
Botox®. Usando esse procedimento, iremos discutir as estraté-
gias clínicas para a abordagem de cada um desses terços da face
com Botox® Cosmetic, sua anatomia relevante e complicações
esperadas.
Etapas técnicas
Tratamento do terço superior da face
O Botox® Cosmetic provou ser uma modalidade de tratamento
segura e efi caz para tratamento das rugas do terço superior da
face. Essa área foi a escolhida para a maioria dos ensaios clíni-
cos com Botox®. Linhas de expressão da glabela, linhas horizon-
tais da fronte e rugas periorbitárias (pés de galinha) são as
manifestações de envelhecimento mais comuns do terço supe-
rior da face. Com o sucesso do tratamento com Botox®para essa
região, os clínicos expandiram esse tratamento para outras áreas
da face.6 Entretanto, o Botox® só é aprovado pela FDA para o
tratamento de linhas de expressão da glabela.
Linhas de expressão da glabela
A atividade muscular subjacente dos músculos prócero, corru-
gador do supercílio e depressor do supercílio é a responsável
pela formação das linhas de expressão da glabela. A hiperativi-
dade sinérgica desses músculos produz a aparência facial, geral-
mente indesejada, de envelhecimento, cansaço e frustração. O
prócero é um músculo fi no, estreito e depressor da sobrancelha.
Uma vez contraído, ele traz a parte medial das sobrancelhas
para baixo, produzindo rugas transversais sobre a ponte nasal.
Esse músculo deve ser injetado na linha média, levemente
caudal em relação à raiz do nariz. A contração do músculo
corrugador do supercílio faz a adução e a contração da sobran-
celha, movendo-a inferior e medialmente. A contração repeti-
tiva dos músculos corrugadores do supercílio produz os vincos
verticais na glabela. Existem dois padrões bem defi nidos desse
músculo. Ele pode ter formato de pirâmide, curto, localizado
na porção medial da borda supraorbital (Fig. 71.1A), ou forma
longa e estreita, estendendo-se além da borda supraorbital,
alcançando ou ultrapassando a metade da sobrancelha (Fig.
71.1B). O tratamento desse músculo com Botox® deve seguir o
respectivo padrão anatômico do músculo. O depressor do
supercílio é um depressor da sobrancelha, e acredita-se que seja
parte do músculo orbicular do olho. O conhecimento apro-
priado da existência desse músculo permite sua inativação ade-
quada com injeções de Botox®. Diversos aspectos do complexo
glabelar devem ser observados anteriormente ao tratamento.
Características físicas, como arco e assimetria das sobrancelhas,
ptose de sobrancelhas e massa muscular da glabela, variam
entre homens e mulheres. Os homens tendem a ter massa
muscular mais potente, portanto são necessárias doses maiores
de Botox® para se conseguir o efeito desejado, na ordem de
60-80 U. Doses de 30-40 U geralmente são sufi cientes para se
alcançar o efeito desejado em mulheres. A técnica de aplicação
varia entre os clínicos, e a apresentada a seguir é a utilizada pelo
autor:
•
Após técnicas de assepsia e posicionar o paciente com o
queixo para baixo, com a cabeça levemente mais baixa que
a do clínico, injeta-se o prócero com 5-10 U na linha média
e abaixo da linha de junção das sobrancelhas.
Fig. 71.1 A, Padrão corrugador quadrado curto. B, Padrão
corrugador banda ampla. De Carruthers A, Carruthers J,
eds. Procedures in cosmetic dermatology. Botulinum toxin.
2nd ed. London: Saunders Elsevier; 2008.
A
B

Capítulo 71 Botox® para face, pescoço e sobrancelha
849
•
A seguir injeta-se o centro do corrugador com 5 U acima da
carúncula do canto interno do olho. Sempre injetar acima
da borda supraorbital óssea. Recomenda-se a quem for
injetar que mantenha seu polegar não dominante na borda
supraorbital a fi m de evitar a injeção dentro da órbita.
•
Depois, injetam-se 5 U cerca de 1 cm acima do local da
injeção anterior e 3-5 U em um ponto 1 cm acima da linha
mediopupilar. Repetem-se as injeções no lado contralateral
para se obter um resultado harmônico (Fig. 71.2).
Linhas horizontais frontais
A principal função do músculo frontal é elevar as sobrancelhas.
Esse músculo pode ter dois padrões clínicos funcionais. A forma
mais comum do frontal é a de uma única banda larga e contí-
nua (Fig. 71.3A). Com a elevação crônica das sobrancelhas,
esse padrão de contração produz linhas transversas frontais
contínuas. O segundo padrão, que não é muito visto clinica-
mente, consiste em duas bandas largas com separação central,
produzindo uma suave divisão central com ondulado lateral na
fronte quando o músculo frontal eleva a sobrancelha (Fig.
71.3B). O tratamento das linhas horizontais frontais deve ser
feito com cautela, apenas após o complexo da glabela ter sido
tratado com sucesso e sem a presença de ptose da sobrancelha,
devido à resposta compensatória pela atividade excessiva do
frontal. O enfraquecimento em demasia do músculo frontal
poderá exacerbar a ptose da sobrancelha e acarretar sobrancelha
baixa, levando a uma expressão agressiva e raivosa, indesejada
nos pacientes com posição normal das sobrancelhas. Isso pode
ser evitado tratando-se adequadamente os depressores corres-
pondentes. Após avaliações minuciosas da altura da sobrance-
lha, deve-se utilizar abordagem cuidadosa visando enfraquecer
levemente a ação muscular do frontal com pequenas doses,
variando de 2 a 3 U aplicadas em intervalos de 1,5 cm em cinco
pontos uniformemente distribuídos. Os locais de aplicação
devem ser bem acima das sobrancelhas (Fig. 71.4). Pacientes
com sobrancelhas constitucionalmente baixas e pálpebras supe-
riores caídas são maus candidatos ao tratamento das rugas fron-
tais, pois suas pálpebras podem descer a ponto de prejudicar a
visão, caso o músculo frontal seja tratado. De outro modo,
aplicações dentro dos depressores das sobrancelhas podem ser
muito efi cazes para esses pacientes.
Elevação das sobrancelhas
Formato das sobrancelhas, altura e posição são determinados
por delicada interação entre músculos elevadores e depressores.
A confi guração da sobrancelha varia entre os pacientes. Os mús-
culos responsáveis pelo movimento das sobrancelhas são
frontal (elevador da sobrancelha), prócero, orbicular do olho e
corrugador do supercílio (depressores da sobrancelha). As inje-
ções de Botox® têm o benefício potencial de promover elevação
das sobrancelhas quando aplicadas apropriadamente. O Botox®
Fig. 71.2 Demarcação da aplicação para linhas da glabela.
X
X
X
X
X
X
X
Fig. 71.3 A, Músculo frontal com duas bandas. B, Músculo
frontal: padrão mais comum em banda única. De Carruthers
A, Carruthers J, eds. Procedures in cosmetic dermatology.
Botulinum toxin. 2nd ed. London: Saunders Elsevier; 2008.
A
B
Fig. 71.4 Demarcação da aplicação para linhas horizontais da fronte.
X
X
X
X
X

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
850
Fig. 71.5 Demarcação da aplicação para rugas periorbitárias e fi nal da
sobrancelha.
X
X
X
X
X
pode ser utilizado para moldar as sobrancelhas de maneira
esteticamente mais agradável ao público feminino, bem como
tratar sua assimetria. Muitos clínicos têm observado que tratar
o complexo da glabela isoladamente, como descrito anterior-
mente, pode ter efeito na elevação das sobrancelhas. Foi suge-
rido que isso seja resultado da difusão do BTX-A para dentro
das fi bras mediais do frontal, o que causa inativação parcial e
aumento do tônus muscular de repouso desse músculo.7 No
mais, o Botox® pode ser aplicado em pontos específi cos no
músculo orbicular do olho para produzir elevação lateral da
sobrancelha, o que amplia o olho, levando a uma aparência
mais jovial.8 Para isso é necessário uma aplicação de Botox®
lateral com 1-2 U na cauda de cada sobrancelha, a aproxima-
damente 1,5 cm da borda orbital (Fig. 71.5).
Rugas periorbitárias (pés-de-galinha)
Chamam-se pés-de-galinha as rugas que se formam na região
lateral do canto do olho, normalmente com formação em
leque. Essas linhas são causadas pela contração do músculo
orbicular do olho e, ocasionalmente, em alguns pacientes, pela
contração do músculo zigomático maior. Deve ser realizado
exame cuidadoso dos pés-de-galinha do paciente previamente
ao tratamento global, já que, em alguns casos, os pés-de-galinha
se distribuem igualmente acima e abaixo do canto lateral. Em
outros pacientes, os pés-de-galinha se desenvolvem principal-
mente abaixo do canto lateral. As injeções de Botox® diminuem
drasticamente a aparência das rugas em pé-de-galinha nos
pacientes com rugas leve a moderadamente profundas no canto
lateral, pois enfraquecem temporariamente a porção lateral do
músculo orbicular do olho. Tipicamente, são três os locais de
aplicação, tratados com 2-5 U de Botox® cada, determinados na
borda orbitária lateral enquanto o paciente sorri ao máximo. É
importante que a aplicação seja realizada com o paciente sem
sorrir, já que isso poderia causar difusão da toxina para o com-
plexo zigomático ipsilateral, causando ptose do lábio superior.
Sempre realizar a aplicação acima do arco zigomático. A pri-
meira aplicação deve ser feita no centro da área de máximo
enrugamento. O segundo e o terceiro pontos localizam-se a
1-1,5 cm acima e abaixo do primeiro local de aplicação, respec-
tivamente. Somando-se aos três primeiros locais de aplicação,
injetam-se 2-4 U na porção inferior do músculo orbicular do
olho, abaixo da linha mediopupilar para ampliar o olhar (Fig.
71.5). É importante lembrar que sempre se deve realizar um
teste de pressão para avaliar a retração da pele antes da aplica-
ção de toxina botulínica nas pálpebras inferiores, já que pacien-
tes com retração demorada da pálpebra inferior podem
apresentar ectrópio no olho injetado quando os músculos
perioculares encontrarem-se inativados pela toxina. Equimoses
são comuns quando essa área é tratada, portanto recomen-
dam-se compressas de gelo após o tratamento de cada lado.
Tratamento das porções média
e inferior da face
O complexo muscular da porção média da face representa uma
área anatômica desafi adora para o médico inexperiente. Essa
área deve ser tratada com Botox® apenas por médicos experi-
mentados. O Botox® da porção média da face direciona-se a
rugas labiais, sorriso assimétrico, posição desfavorável do lábio
e sorriso gengival. A porção média da face consiste nos múscu-
los zigomático maior, zigomático menor, levantador do lábio
superior, levantador do lábio superior e da asa nasal, levantador
do ângulo da boca, risório, nasal e depressor do septo. O trata-
mento do zigomático maior só está indicado se houver pre-
sença de assimetria facial associada à disfunção do nervo facial
ou espasmo hemifacial grave. Se esse músculo for tratado em
excesso, pode ocorrer profunda inclinação do canto da boca. O
tratamento do músculo levantador do lábio superior com
Botox® suaviza o sulco nasolabial e previne a elevação do lábio
superior durante o sorriso. O tratamento desse músculo só é
indicado nos casos de assimetria facial. A denervação do
músculo levantador do lábio superior e da asa nasal é desafi a-
dora. Esse músculo é responsável pela formação de linhas oblí-
quas durante a contração máxima, frequentemente chamada de
“nariz de coelho”, e por produzir sorriso gengival exagerado,
ou “sorriso banguela” em alguns pacientes. A contração desse
músculo pode ser sentida enquanto o paciente sorri antes da
aplicação. A aplicação de 2-4 U de Botox® em cada levantador
do lábio superior e da asa nasal ajuda em ambas as condições.
Deve-se atentar para não aplicar nos músculos adjacentes para
prevenir sorriso assimétrico. No mais, caso ocorra migração de
toxina para o músculo orbicular da boca, haverá imobilidade
indesejável ao franzir os lábios.
Para suavizar rugas fi nas periorais, aplicam-se nas fi bras
superfi ciais do orbicular da boca cerca de 0,5-1 U em seis
pontos, 2-3 mm acima da borda do vermelhão. Utiliza-se a
mesma técnica no lábio inferior, entretanto com apenas quatro
pontos (Fig. 71.6). No músculo depressor do ângulo da boca,
o local de aplicação é a porção mais inferior, e aplicam-se cerca
de 2-4 U em pontos localizados em cada lado de uma linha
imaginária desenhada em continuação ao sulco nasolabial para
elevar o canto da boca. Normalmente isso é feito a cerca de
1 cm da interseção dessa linha com o ângulo da mandíbula
(Fig. 71.7). Muitos pacientes percebem que a textura de seu
mento varia com diferentes expressões. Uma aplicação de 5-10
U de toxina botulínica na porção inferior no meio do mento
(músculo mentoniano) ajuda a suavizar a depressão do queixo
(Fig. 71.8). Deve-se atentar para não aplicar no músculo depres-
sor do lábio inferior.9

Capítulo 71 Botox® para face, pescoço e sobrancelha
851
Tratamento do pescoço
A compreensão completa da complexa anatomia da porção
inferior da face é fator essencial para um resultado de trata-
mento bem-sucedido. O procedimento aqui descrito é para
médicos experientes que estão bem familiarizados com os ago-
nistas-antagonistas musculares e vetores de força de contração
dinâmica que harmonizam a porção inferior da face e do
pescoço. Os clínicos devem entender que a dosagem de BTX-A
para a área do pescoço difere da área superior do rosto, e a
técnica de marcação e aplicação é fundamental para segurança
e resultados bem-sucedidos.
Rebatendo-se o músculo esternocleidomastóideo, encontra-
mos o músculo platisma, que é superfi cial e amplo, geralmente
considerado a porção mais inferior do sistema musculoaponeu-
tórico superfi cial (SMAS). O músculo se origina inferiormente
como duas folhas independentes da parte superior do peito,
Fig. 71.6 Demarcação da aplicação para o tratamento de rugas periorais.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
0,5U x
0,5U x 4
Fig. 71.7 Demarcação da aplicação para o canto da boca.
X
X
1 cm
Fig. 71.8 Demarcação única para o músculo mentoniano.
X
Fig. 71.9 Variações anatômicas. A, Fibras mediais separam-se na região supratireóidea. Elas se entrelaçam com as do lado oposto abaixo do queixo
(75% dos pacientes). B, Decussação das fi bras mediais na altura na cartilagem tireóidea, formando uma camada muscular cobrindo a região
submentoniana (15% dos pacientes). C, As fi bras não se intercruzam, correndo separadamente através de suas inserções cutâneas no queixo (10%
dos pacientes). De Carruthers A, Carruthers J, eds. Procedures in cosmetic dermatology. Botulinum toxin. 2nd ed. London: Saunders Elsevier; 2008.
A
B
C

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
852
conectando-se à fáscia subjacente do peitoral maior e do
músculo deltoide. O músculo segue na direção anteromedial,
com suas fi bras eventualmente misturando-se com o masseter,
o depressor do ângulo da boca, o mentoniano, o risório e o
orbicular da boca. Essas fi bras mediais do platisma exibem
variações anatômicas e de espessura consideráveis e são respon-
sáveis pela aparência envelhecida do pescoço. Existem três
variações fundamentais do músculo platisma classifi cadas em
I, II e III (Fig. 71.9). Aproximadamente 75% dos pacientes
apresentam a variante tipo I, na qual as fi bras mediais sepa-
ram-se a aproximadamente 1-2 cm abaixo da região submen-
toniana. Quinze por cento dos pacientes apresentam a variação
tipo II, na qual toda a região submentoniana é coberta pelo
músculo platisma e a decussação do músculo ocorre na altura
da cartilagem tireóidea. O tipo III ocorre em menos de 10% dos
pacientes, e neles não há decussação do músculo platisma, o
que resulta em dois músculos independentes.
A hiperfunção das bandas do platisma pode ser tratada de
maneira efi caz com Botox®. Não é necessário anestesia para esse
procedimento. Para melhor visualização das bandas do pla-
tisma, pede-se ao paciente que contraia fortemente a região
anterior do pescoço, o que é conseguido cerrando-se fortemente
os dentes e abaixando as comissuras laterais orais. Essa expres-
são facial exacerba as bandas platismais. Usando a mão não
dominante, o clínico segura cada banda entre o primeiro e o
segundo dedo (Fig. 71.10). Em cada banda aplicam-se 3-10 U,
com agulha 30 30 G, três a quatro vezes, com intervalos de 1-1,5
cm da linha da mandíbula até a parte inferior do pescoço (Fig.
71.11). Em bandas mais fi nas utilizam-se 15-20 U, enquanto
bandas mais grossas podem necessitar de até 30 U. Não é
incomum aplicar no platisma 150 U. Entretanto é necessário
entender que, com doses mais altas, aumentam os efeitos adver-
sos, como fraqueza esternomastóidea e disfagia. Com a experi-
ência, o clínico que faz a aplicação aprende a identifi car a
resistência das bandas platismais e a estimar a dosagem ade-
quada de BTX-A. Aplicações intradérmicas nas rugas horizontais
do pescoço, normalmente chamadas de linhas do colar, com
1-2 U em intervalos de 1 cm também suavizam consideravel-
mente a aparência dessas rugas fi nas.
Cuidados pós-tratamento
Não é necessária instrução de cuidado especial após a aplicação
de Botox®. Recomenda-se não manipular a área tratada por pelo
menos 3-4 horas após a injeção. A massagem da área pode
aumentar a chance de o Botox® migrar para outras regiões e
causar efeitos indesejáveis. Também é recomendada a contração
repetida e intermitente da área tratada nas 4-6 horas imediata-
mente após o procedimento. Descobriu-se que isso pode
melhorar o resultado, pois há maior absorção de toxina pelos
músculos-alvo.
Complicações
A maioria das complicações com injeções de Botox® é tempo-
rária e desaparece em algumas semanas. Os principais efeitos
colaterais são equimose, dor, sensibilidade local, leve eritema,
aumento de volume e infl amação resultantes da perfuração da
pele ao se injetar a neurotoxina. Recomenda-se usar tratamento
com gelo para diminuir a dor e a equimose durante a aplicação.
É importante reafi rmar aos pacientes que essas leves complica-
ções não são causadas pela toxina em si. Complicações sistêmi-
cas são extremamente raras. Não há relatos de efeitos sistêmicos
graves com o uso de Botox® no tratamento do envelhecimento
facial. As complicações locais mais comuns na parte superior
da face são: ptose e assimetria de sobrancelha, aparência excên-
trica, ptose palpebral e ausência de expressão facial. Atrofi a da
pálpebra inferior, equimose, olho seco, diplopia, ptose de pál-
pebra, alteração transitória do paladar e ptose da sobrancelha
são os efeitos colaterais que mais comumente ocorrem na
região periocular. Isso pode ser prevenido com técnica de apli-
cação adequada. Para ptose palpebral pode-se usar aprocloni-
dina a 0,5% (Lopidina®, Alcon Labs Fort Worth, TX), nafazolina
(Alcon Labs) e fenilefrina a 2,5% (Myfrin®, Alcon Labs).10
O tratamento com Botox® para as porções médias e inferio-
res da face é recomendado apenas para médicos experientes.
Queda do lábio, ptose da boca e sorriso assimétrico são efeitos
temporários comumente encontrados quando se aplica toxina
Fig. 71.10 Técnica de aplicação de Botox® para rejuvenescimento do
pescoço.
Fig. 71.11 Marcação da aplicação para rejuvenescimento e suspensão
da região cervical.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1.0
-
1.5
cm

Capítulo 71 Botox® para face, pescoço e sobrancelha
853
demais nessa área. A região perioral deve ser aplicada bem
superfi cialmente para prevenir inversão e/ou eversão do lábio,
ptose labial, saída de saliva, e na prevenção de incompetência
oral, o que pode afetar a pronúncia. As complicações mais
comuns na porção inferior da face são resultados de dosagem
de injeção inadequada ou aplicação no músculo errado. O
conhecimento da intrincada musculatura da porção inferior da
face é crucial. Juntamente com o desconforto associado à injeção
no músculo platisma, outros efeitos adversos são fraqueza e
desconforto do pescoço, musculatura dolorida, difi culdade de
elevação da cabeça da posição de decúbito e cefaleia leve. A
maioria dos efeitos colaterais sérios é dependente da técnica,
como aplicação de muita toxina, muito profundamente ou com
muita pressão, produzindo rouquidão e disfagia.11, 12 O trata-
mento da porção inferior da face deve ser realizado apenas por
médicos experientes.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Determinar o grau de hipertrofi a muscular quando
decidir a dosagem adequada.
•
Manter as diluições em 1-4 mL por frasco.
•
Não tratar demais o músculo frontal.
•
Avaliar a região orbital inferior antes de tratar a área.
•
Iniciar com baixas doses quando tratar o pescoço.
Armadilhas
•
Aplicar abaixo da borda orbital.
•
Aplicar abaixo do nível do músculo.
•
Tratamento em demasia do frontal.
•
Não tratar se houver acúmulo de líquido na área orbital
inferior ou na presença de ectrópio.
•
Aplicar no olho acima do zigoma.
Resumo
O Botox® tornou-se o padrão-ouro em procedimentos
minimamente invasivos no tratamento do envelhecimento
facial. Embora seja considerado seguro, o uso do Botox®
tem várias complicações em potencial nas mãos de clínicos
inexperientes. Os médicos devem estar familiarizados com a
complexa musculatura facial e alerta quanto às técnicas
apropriadas e limitações desse tratamento para minimizar
possíveis efeitos colaterais.
Referências
1.
Carruthers A, Carruthers J. The cosmetic use of botulinum
neurotoxin, 1st edn. Marcel New York: Dekker, 2001.
2.
Fagien S, Brandt FS. Primary and adjunctive use of botulinum
toxin type A (Botox) in facial aesthetic surgery: beyond the
glabella. Clin Plast Surg 2001;28(1):127–148. Review.
3.
American Society of Plastic Surgeons. 2008 Report of the 2007
statistics. National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics.
(Accessed 30 May 2008).
4.
Lowe NJ. Overview of botulinum neurotoxins. J Cosmet Laser
Ther 2007;9(suppl 1):11–16.
5.
Dressler D, Hallett M. Immunological aspects of Botox,
Dysport and Myobloc/Neurobloc. Eur J Neurol 2006;13(suppl
1):11–15.
6.
Flynn TC. Update on botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg
2007;26(4):196–202.
7.
Carruthers A, Carruthers J. Eyebrow height after
botulinum toxin type A to the glabella. Dermatol Surg
2007;33(1):S26–31.
8.
Flynn TC, Carruthers J, Carruthers A. Botulinum A toxin
treatment of the lower eyelid improves infraorbital rhytids and
widens the eye. Dermatol Surg 2001;27:703–708.
9.
Finn JC and Cos SE. Practical Botulinum toxin anatomy.
In: Carruthers A, Carruthers J, eds. Procedures in cosmetic
dermatology, 2nd edn. Chapter 3, Botulinum toxin. London:
Saunders Elsevier, 2008.
10. Vartanian AJ, Dayan SH. Complications of botulinum toxin
A use in facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin N Am
2005;13:1–10.
11. Brandt F, Boker A, Moody BR, Cazzaniga A. Neck treatment.
In: Carruthers A, Carruthers J, eds. Procedures in cosmetic
dermatology, 2nd edn. Chapter 3, Botulinum toxin. London:
Saunders Elsevier, 2008, pp. 65–72.
12. Brandt FS, Cazzaniga A. complications of Botulinum toxin.
In: Keyvan N, ed. Complications in dermatologic surgery.
Philadelphia, PA: Mosby, 2008, pp. 257–265.

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72
C A P Í T U L O
Aumento labial
Arnold W. Klein e Bruce W. Ayers
História
Ao longo da história, tanto homens quanto mulheres foram
atraídos por lábios grandes e carnudos, os quais são sinônimo
de juventude, e há centenas de anos vêm tentando aumentá-los.
Durante a história recente, vários procedimentos e técnicas
cirúrgicas evoluíram, possibilitando o aumento labial. Alguns
desses procedimentos gozaram de grande popularidade e outros
simplesmente não funcionaram bem; alguns outros causaram
resultados desastrosos. Através de todas as culturas, os lábios
são vistos como o centro estético da parte inferior da face, e nas
mulheres eles são um marco de beleza e atração física para os
homens. Pessoas com lábios carnudos e bem defi nidos passam
impressão de juventude, saúde, beleza e sexualidade. Assim
como vários traços faciais, à medida que os lábios envelhecem,
tornam-se menos atraentes. O que marca o envelhecimento dos
lábios é a perda de volume, e à medida que isso acontece eles
se tornam fi nos, achatados e perdem sua forma. As linhas resul-
tantes do movimento dinâmico repetido tornam-se permanen-
tes, e os cantos da boca começam a se voltar para dentro, o que
reduz a largura da boca. Parte da razão por trás disso é a perda
do suporte estrutural da porção inferior da face. Durante nossa
vida, ao rangermos e trabalharmos os dentes, ao sofrermos
perdas ósseas por osteoporose relacionadas ao envelhecimento,
que resultam no afi namento do maxilar, a distância entre os
lábios e o mento diminui signifi cativamente. À medida que
perdemos a sustentação e a altura dos dentes, a face se torna
diferente, uma vez que as extremidades dos lábios tendem a
fi car pendentes, contribuindo para a acentuação do bigode
chinês ou sulcos labiomandibulares. Finalmente, como em
todas as áreas da cirurgia plástica facial, a tendência a adotar
procedimentos minimamente invasivos e executáveis em con-
sultório, com mínimo tempo de recuperação e dor reduzida,
sofreu vasta transformação, e hoje em dia esse conceito parece
guiar a prática da correção cosmética facial.
Em 1984, com a aprovação do colágeno bovino injetável, a
meta de simplesmente erradicar rugas de expressão e as causa-
das pelo envelhecimento, exposição ao sol e tabagismo, vol-
tou-se para a correção da perda de volume. As pessoas não mais
queriam um visual bidimensional, achatado e esticado, mas
uma aparência natural e tridimensional. Os médicos começa-
ram a aumentar o arco de cupido e o comprimento do lábio
inferior, e a salientar a projeção da massa dos lábios superior e
inferior. O uso do colágeno bovino como agente injetável
seguro, previsível e de fácil utilização permitiu aos médicos
proporcionar aumento labial estável e reproduzível, de aparên-
cia natural e com resultado plástico superior. Infelizmente, os
livros de dermatologia e cirurgia plástica forneciam poucas
orientações no que diz respeito às características estéticas apro-
priadas dos lábios. Enquanto diversas revistas femininas mos-
travam modelos com lábios voluptuosos e carnudos, e muitas
celebridades eram admiradas pela beleza de seus lábios, não
havia diretrizes padronizadas para assistir os médicos na prática
do aumento labial. A consequência infeliz dessa falta de infor-
mação foram resultados inapropriados e plasticamente desagra-
dáveis. Todos nós já vimos exemplos frequentes de mulheres
com lábios que perderam suas proporções naturais, que foram
excessivamente aumentados e que parecem irregulares e artifi -
ciais. Acreditamos que as técnicas que favorecem a correção
sutil e previnem que o olho destreinado perceba a intervenção
produzem resultado mais favorável e natural. Em 1984, Arnold
W. Klein foi pioneiro na área e concentrou-se no aumento do
volume e em aparência esteticamente agradável, em vez de
simplesmente tentar erradicar as rugas. Essa técnica se desen-
volveu e levou à melhor compreensão de como os aumentos
labiais devem ser feitos. Acima de tudo, o procedimento nunca
deve ser detectável ao olho do leigo. A harmonia dos lábios não
está somente no volume, mas especialmente na forma, no equi-
líbrio e na simetria. De fato, as áreas do arco de cupido e das
colunas infranasais poderiam ser alteradas apenas levemente,
uma vez que quaisquer distorções signifi cativas nas mesmas
poderiam realçá-las e, possivelmente, apresentar resultado arti-
fi cial e distorcido.
Com a aprovação pelo FDA¹, em 2004, do primeiro com-
posto de ácido hialurônico (HA) para o aumento de tecidos de
partes moles, foram abertas as portas para uma nova geração de
preenchedores cutâneos injetáveis. Os produtos à base de ácido
hialurônico provaram ser excelentes materiais para o uso no
aumento dos tecidos de partes moles. Esses ácidos hialurônicos
são polissacarídeos que ocorrem naturalmente na derme e,
855
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
856
através do processo de ligação cruzada, obtém-se maior tempo
de estabilidade do tecido. À medida que os profi ssionais refi nam
suas técnicas e os fabricantes desenvolvem melhores métodos e
materiais de ligação cruzada, esses agentes vêm provando ser
superiores ao colágeno bovino e, nas mãos certas e com as melho-
res técnicas, frequentemente obtêm-se resultados mais duradou-
ros que alcançam ou até mesmo excedem um ano.
Avaliação física
A seleção de pacientes não é tão crítica ao avaliá-los para o
aumento labial porque, à medida que envelhecemos, todos
começamos a perder o apoio estrutural do terço inferior da face
e, consequentemente, o volume dos lábios. No entanto, há
alguns fatores importantes a se considerar ao avaliar um paciente
para o aumento labial:
•
Avalie a saúde e a condição médica do seu paciente.
•
Tire fotos antes e depois para comparação.
•
Tire as medidas dos lábios.
•
Avalie se o seu paciente já se submeteu a um procedimento
de aumento labial anteriormente e, se for o caso, qual pre-
enchimento foi utilizado. Isso é imprescindível para um
bom resultado.
•
Discuta com o seu paciente o que ele espera do procedi-
mento. Muitos pacientes têm expectativas pouco realistas e,
consequentemente, não fi cariam totalmente satisfeitos com
o resultado.
•
Examine o grau da perda estrutural/óssea do paciente e a
quantidade de volume labial perdido. Isso o ajudará a deter-
minar a quantidade de preenchimento necessária e se será
preciso reconstruir o suporte do terço inferior da face.
•
Explique ao paciente qual é o seu plano para o procedi-
mento, o que você recomenda e o que ele deve esperar. Esse
é geralmente o momento em que se explica, ao contrário
do que o paciente possa ter visto ou escutado, que injetar
grande quantidade de material de preenchimento não é
apropriado, pois isso não proporcionará resultado estético
adequado. Deve-se deixar claro que o aumento labial é bem
mais que apenas injetar volume; devemos também recons-
truir o apoio estrutural sobre o qual estão os lábios.
•
A dor é sempre uma grande preocupação para os pacientes,
e o procedimento pode ser bastante doloroso, se não for
feito apropriadamente. Tranquilize o paciente e mostre
quais passos serão dados para que ele não sinta dor.
•
Discuta com o seu paciente as expectativas sobre o pós-
operatório, como a aplicação de gelo, o uso de analgésicos,
a possibilidade do aparecimento de equimoses e a distorção
temporária devida ao edema. A maioria dos pacientes espera
que o resultado fi nal se dê logo após o término do procedi-
mento, e esse é o caso de muitos, mas educá-los é crucial.
Anatomia e arquitetura do lábio
Será que há considerações específi cas que podem ser estabele-
cidas para o aumento labial? Ao analisarmos o lábio em pro-
cesso de envelhecimento, existem dois fatores importantes a
serem considerados. Um é a forma dos lábios em si, e o outro
é a importância do apoio dado pela estrutura óssea e os dentes
ao terço inferior da face. Esses são aspectos dos quais a injeção
da substância nos lábios e a restauração volumétrica dessa
parcela da face dependem. Os lábios devem ser cheios e bem
defi nidos. O preenchimento não deve prejudicar a defi nição da
borda do vermelhão do lábio superior e, se não for feito com
precisão, o lábio adquirirá aspecto símio. O médico também
deve se concentrar não só na restauração, mas na construção de
apoios para as extremidades/comissuras labiais, a fi m de recu-
perar a altura apropriada dos lábios e do terço inferior da face;
isso é feito através da correção dos sulcos labiomandibulares/
comissuras orais. Enquanto as publicações dermatológicas e
estéticas fazem referência às substâncias utilizadas para implan-
tes, elas não contêm boas informações a respeito dos conceitos
apropriados ao aumento labial. Em vez disso, esses estudos
podem ser encontrados na literatura odontológica, onde diver-
sos artigos abordam em grande profundidade a altura, a loca-
lização e o tamanho apropriados dos lábios em relação à
restauração dentária. A seguir encontramos alguns critérios para
avaliar a estética do lábio, no rosto bem proporcionado. O
comprimento da boca fechada e relaxada deve ser igual à dis-
tância entre o aspecto medial das íris. A proporção de exposição
da mucosa do lábio superior em relação ao inferior deve ser de
1:1,6 (Fig. 72.1).
As linhas interpupilar e comissurais devem ser paralelas
quando a boca estiver relaxada (Fig. 72.2). A distância da base
do nariz ao lábio superior deve ser de 18-20 mm, e a distância
do lábio inferior à ponta do mento deve ser de 36-40 mm (Fig.
72.3). Essas distâncias mudam à medida que o rosto envelhece
e precisam ser restauradas. Uma linha traçada do ponto médio
do nariz ao mento (linha de Steiner) deve tocar o lábio superior
(Fig. 72.4). O ângulo nasoabial deve variar de aproximada-
mente 85-105o (Fig. 72.5). O aspecto mais importante do
aumento labial envolve a restauração e a criação de apoios nas
extremidades para recuperar a perda de altura, o que também
Fig. 72.1
O comprimento da boca fechada e relaxada deve ser igual à
distância entre o aspecto medial das íris.

Capítulo 72 Aumento labial
857
corrige os sulcos labiomandibulares. É importante injetar nos
lábios para a manutenção da curvatura formada pela linha da
depressão infranasal e o lábio superior (ponto Glogau–Klein).
(Fig. 72.6). Muitas vezes, a utilização de uma combinação de
produtos pode levar a melhor resultado estético. É importante
equilibrar o tratamento através do preenchimento do espaço
perdido nas pregas nasolabiais e no terço inferior da face. Os
lábios devem manter um perfi l natural, e deve-se evitar a todo
custo o enchimento acima do lábio, uma vez que isso prejudi-
cará a defi nição do seu contorno, dando uma aparência prog-
nática. No que diz respeito ao perfi l facial, o ângulo nasolabial
Fig. 72.2
As linhas interpupilar e comissurais devem ser paralelas
quando a boca estiver relaxada.
Fig. 72.3
A distância da base do nariz ao lábio superior deve ser de
18-20 mm e a distância do lábio inferior à ponta do queixo deve ser de
36-40 mm.
18 mm a 20 mm
1×
36 mm a 40 mm
2×
Fig. 72.4
Steiner – ponto médio do nariz ao mento. Ricketts – ponta
do nariz ao mento. Burstone – base do nariz ao mento.
Burstone
Ricketts
Steiner
Fig. 72.5
O ângulo nasolabial deve ser de 85-105º.
NLA
85° a 105°

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
858
deve ser de 85-105o (Fig. 72.3). Finalmente, há uma leve eleva-
ção ou rampa de esqui que constitui o ponto de infl exão entre
a pele lisa e a mucosa do lábio. Esse ponto não foi formalmente
mencionado na literatura científi ca anteriormente e será, então,
denominado ponto G-K (Glogau–Klein).
Etapas técnicas
Deve-se administrar o anestésico apropriado antes da aplicação.
Bloqueios odontológicos permanecem populares entre muitos
médicos e pacientes. No entanto, na nossa opinião, esses
bloqueios podem impedir o movimento normal dos lábios e
da boca durante a sessão de preenchimento, o que pode com-
prometer o resultado estético. Além disso, esses anestésicos
permitem que o profi ssional injete o material mais rápida e
forçosamente, o que se provou ser responsável por uma série de
efeitos adversos, como o aparecimento de hematomas, nodula-
ções do produto e deformação no local injetado. É necessário
uma técnica de aplicação muito cuidadosa do produto quando
não se usa o bloqueio odontológico. Anestésicos tópicos, como
o EMLA® e vários compostos de lidocaína, betacaína e priloca-
ína, podem ser empregados, se desejado, e promovem bom
resultado estético. Adicionalmente, mesmo que se vá utilizar
produtos à base de ácido hialurônico, pode-se injetar colágeno
previamente, para abrir caminho e anestesiar o local. A nossa
mais recente prática consiste em misturar, após a aplicação do
anestésico tópico, 1 mL de lidocaína a 1% com epinefrina ao
ácido hialurônico. Isso é feito usando-se um adaptador do tipo
macho/fêmea e misturando cuidadosamente o ácido hialurô-
nico com a lidocaína. Isso faz com que o procedimento seja
praticamente indolor e evita que o uso de bloqueios odontoló-
gicos seja necessário.
O paciente deve fi car sentado corretamente em cadeira com
forte iluminação cirúrgica. A maioria dos autores concorda que
se deve evitar o uso de aspirina, os AINEs e a vitamina E na
semana anterior ao procedimento. Todavia, o aparecimento de
equimoses e certo grau de edema são esperados. Quanto mais
devagar e cuidadosa a injeção, menos dor e trauma são associa-
dos. Para diminuir o edema durante a aplicação, pode-se fazer
uso intermitente de gelo durante e após o preenchimento. His-
tórico anterior de herpes labial requer tratamento profi lático
com medicação antiviral apropriada. Finalmente, um assistente
pode ajudar a assegurar resultado estético excelente, sendo um
segundo observador, que avalia o grau de correção e assimetria,
posicionando-se na frente do paciente, enquanto o médico
injeta a substância pelos lados.
A injeção é feita da direita para o centro e depois da esquerda
para o centro (Fig. 72.7). A preservação do arco de cupido é
importantíssima, pois é a estética defi nidora do lábio superior.
Além disso, não se deve preencher o lábio inferior como se fosse
uma massa única circular arredondada, mas projetar levemente
a parte central (fazendo um “biquinho”). Durante o preenchi-
mento, o médico deve esticar o lábio para assegurar-se de que
está começando na extremidade, o que no momento faz parte
do sulco labiomandibular (Fig. 72.8). Além disso, o lábio esti-
cado é uma superfície mais fi rme, o que favorece o fl uxo da
substância injetada.
Fig. 72.6 O lábio perfeito.
• Ponto G–K
• Formato e comprimento do
lábio superior
• Arco de cupido e colunas infranasais
• Volume do lábio inferior
Ponto Glogau–Klein
• Ângulo entre o nariz e o lábio
• Equilíbrio entre lábios
superior/inferior
• Distância do nariz ao lábio superior
e do mento ao lábio inferior
O lábio perfeito
A. Klein e R. Glogau
Fig. 72.7 A injeção é feita da direita para o centro e depois da
esquerda para o centro.
Fig. 72.8 O médico deve esticar o lábio para assegurar-se de que está
começando na extremidade, o que no momento faz parte do sulco
labiomandibular.

Capítulo 72 Aumento labial
859
A ponta da agulha deve ser inserida na área do vermelhão,
formando um ângulo de 45º do lado da mucosa. A agulha é
então redirecionada, formando um ângulo de 20º com o lábio.
O esticamento do lábio permitirá que o material fl ua ao longo
do potencial espaço. A injeção deve ser feita lentamente para
assegurar que a substância permaneça uniforme dentro desse
potencial tubular. Novamente, esticar o lábio é de suma impor-
tância porque uma superfície fi rme aumenta a uniformidade do
fl uxo do material, o que pode ser difi cultado pela alta viscosi-
dade do agente. Pode-se manter o dedo no ponto G–K para
assegurar o fl uxo dentro do canal.
Fluxo para fora ou acima do canal pode criar uma protube-
rância, e também deve-se evitar o fl uxo abaixo do canal. Ao
atingir um ponto de resistência, por onde o material não fl uirá,
deve-se mudar para o próximo ponto, continuando o procedi-
mento. Essa técnica, desenvolvida pelo principal autor do capí-
tulo, é chamada de técnica do fl uxo anterior de Klein ou técnica
de punção seriada. Uma vez injetado o material além da linha
média do lábio inferior, essa seção estará completa. A seguir
acessamos as porções laterais da boca, que conectam os lábios
inferior e superior (o espaço Klein). Isso elevará o lábio e dimi-
nuirá o sulco labiomandibular. Teoricamente, a elevação dos
cantos da boca é alcançada porque o material fl ui ao redor dessa
região. O preenchimento do lábio superior é realizado de
maneira similar, prestando-se especial atenção à manutenção
do formato do arco de cupido. Novamente, deve-se tomar
muito cuidado para que o material permaneça no canal, evi-
tando a formação de nodulações acima do lábio. Uma vez
terminada a parte superior, criam-se suportes entre o maxilar e
o lábio, injetados de maneira sequencial, com o intuito de
restabelecer a altura vertical, perdida ao longo do tempo pela
reabsorção óssea ou por eventuais mudanças odontológicas
(Fig. 72.9). Apesar de haver outras técnicas de aumento labial,
os autores acreditam que essa é a que provoca menos efeitos
adversos (e a literatura apoia essa visão). Esperamos que essa
estrutura seja a base para o aumento labial.
Cuidados pós-operatórios
O aumento labial usando preenchimentos injetáveis é uma
prática minimamente invasiva, que requer pouco ou nenhum
tempo de repouso. Tipicamente inicia-se a aplicação de gelo
durante o procedimento e recomenda-se a continuidade da
aplicação após o término, de forma intermitente, nas próximas
1-2 horas. Alguns pacientes reportam leve desconforto após o
procedimento, enquanto outros não se queixam, fazendo-se
desnecessária a administração de analgésicos. Geralmente enco-
rajamos os pacientes a retomarem suas atividades normais logo
em seguida. Concluímos que as aplicações deliberadamente
lentas e cuidadosas proporcionam a melhor recuperação.
Complicações
Complicações são raras após o uso de preenchimentos injetá-
veis de ação temporária. Defendemos apenas o uso de agentes
temporários nos lábios e, uma vez que existem vários relatos na
literatura sobre complicações signifi cativas causadas por preen-
chimentos permanentes, é preciso lembrar que nenhum deles
recebeu a aprovação do FDA para uso labial. Enquanto é
ingênuo esperar que todos os médicos levem essa advertência
em consideração, e o uso de agentes permanentes não aprova-
dos é comum, nós fortemente desencorajamos a sua utilização.
Quando se utilizam agentes de ação temporária, como os des-
critos neste capítulo, raramente se observam complicações,
sendo a mais frequente a formação de nodulações ocasionadas
pela aplicação excessiva do material. A maioria das protuberân-
cias que aparecem imediatamente após a injeção desaparecerá
dentro de poucos dias; contudo, colocar uma pequena quanti-
dade de hialuronidase funciona muito bem na dissolução dos
nódulos causados pelo excesso de ácido hialurônico. Em raras
ocasiões observou-se a ocorrência de angioedema, frequente-
mente associado a medicamentos contra a hipertensão, e que
normalmente desaparece com o uso de esteroides e anti-hista-
mínicos. Ainda menos frequente é a ocorrência de necrose após
o procedimento, o que, novamente, é devida à aplicação forçada
e rápida e/ou excessiva do material. Os lábios são altamente
vascularizados e, quando preenchidos dessa forma, pode-se
facilmente pressionar as estruturas vasculares, podendo causar
sua oclusão e, consequentemente, necrose. Quando esta ocorre,
normalmente se percebe o descoloramento do tecido imedia-
tamente. Já utilizamos pequenas quantidades de hialuronidase
para remover algum excesso de material no caso de preenchi-
mentos à base de ácido hialurônico e percebemos que a utili-
zação de curativo à base de silicone líquido forma barreira que
funciona bem se houver algum defeito aberto na pele. Geral-
mente, pequenas áreas necrosadas se recuperarão com o passar
do tempo. Granulomas também já ocorreram, mais uma vez,
devido a técnicas agressivas de injeção do produto. A formação
de granulomas é muito mais comum com o uso de preenchi-
mentos permanentes e é tipicamente uma reação a um corpo
estranho. Tratamento intralesional com esteroides é ocasional-
mente bem-sucedido; porém, particularmente nos casos de gra-
nuloma causado por corpos estranhos, excisão cirúrgica pode
ser necessária.
Fig. 72.9 Injetam-se suportes entre o maxilar e o lábio de maneira
sequencial, com o intuito de restabelecer a altura vertical .

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
860
Leitura complementar
Guerrissi JO. Surgical treatment of the senile upper lip. Plast
Reconstr Surg 2000;106(4):938–940.
Klein AW, ed. Tissue augmentation in clinical practice, 2nd edn.
London: Taylor and Francis, 2006.
Klein AW. In search of the perfect lip. Dermatol Surg
2005;31(11):1599–1603.
Maloney BP. Cosmetic surgery of the lips. Facial Plast Surg
1996;12(3):265–278.
Niamtu J. Cosmetic oral and maxillofacial surgery: the frame for
cosmetic dentistry. Dent Today 2001;20(4):88–91.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Importantíssimo para um bom resultado é avaliar se o
paciente já se submeteu anteriormente a procedimentos
de aumento labial e, se for o caso, quais tipos de
preenchimento foram usados.
•
O aumento labial é mais do que simplesmente injetar
volume; deve-se também reconstruir o apoio sobre o
qual estão os lábios.
•
O comprimento da boca fechada e relaxada deve ser
igual à distância entre o aspecto medial das íris.
•
A proporção de exposição da mucosa do lábio superior
em relação ao inferior deve ser de 1:1,6.
•
É importante injetar os lábios com a fi nalidade de
manter a curvatura (ponto de Glogau-Klein) do lábio
superior.
Armadilhas
•
Perca tempo com seus pacientes para adequadamente
obter resultado realista.
•
Perca tempo sufi ciente para acessar as dimensões dos lábios.
•
Injete a substância deliberadamente lenta e
cuidadosamente.
•
Seja cuidadoso para não aumentar excessivamente os
lábios.
•
Seja cuidadoso para preservar a curvatura natural, o
ponto G–K e não preencha acima da borda do vermelhão
a fi m de mantê-la defi nida.
•
Assegure-se de ter iluminação adequada.
•
Utilize um assistente como segundo observador.
•
Seja cauteloso ao selecionar o tipo de preenchimento.
Resumo das etapas
1.
Antes da aplicação deve-se administrar o anestésico
apropriado.
2.
Sem o uso de bloqueios odontológicos (não são
recomendados) requer-se técnica de aplicação muito
suave.
3.
Após a aplicação de um agente anestésico tópico,
misturamos 10 mL de lidocaína a 1% com epinefrina
ao ácido hialurônico.
4.
A injeção é feita da direita para o centro e depois da
esquerda para o centro.
5.
A injeção deve ser feita lentamente para assegurar que
a substância permaneça uniforme dentro desse
potencial tubular.
6.
Esticar o lábio adequadamente é importante, pois uma
superfície mais fi rme favorece o fl uxo da substância
injetada.
7.
Pode-se manter o dedo no ponto G–K para assegurar o
fl uxo dentro do canal.
8.
Deve-se ter cuidado para manter o material dentro do
canal e evitar o aparecimento de nodulações acima
do lábio.
9.
Uma vez injetado o material além da linha média do
lábio inferior, essa seção estará completa. Logo após,
as porções laterais da boca que conectam os lábios
inferior e superior (o espaço Klein) serão acessadas.
10.
Preenchimento do lábio superior é feito de maneira
similar, prestando-se especial atenção à manutenção do
formato do arco de cupido.
11.
Uma vez terminada a parte superior, criam-se suportes
entre o maxilar e o lábio, injetados de maneira
sequencial, com o intuito de restabelecer a altura vertical.
Carruthers J, Klein A, Carruthers A, Glogau R, Canfi eld D. Safety
and effi cacy of non-animal stabilized hyaluronic acid for
improvement of mouth and lip corners. Dermatol Surg
2005;227–231.
Cheng JT, Perkins SW, Hamilton MM. Perioral rejuvenation. Facial
Plast Surg 2000; 8(2):223–233.
Elson ML. Anesthesia for lip augmentation. Dermatol Surg
1997;23(5):405.
Etcoff N. Survival of the prettiest: The science of beauty. New York:
Doubleday, 1999.
Friedman P, et al. Safety data of injectable non-animal stabilized
hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol
Surg 2002;28:491–494.

73
C A P Í T U L O
Aumento da gordura estrutural
da face e das mãos
Sydney R. Coleman e Alesia P. Saboeiro
História
Com o interesse renovado no reforço volumétrico para rejuve-
nescimento facial, a enxertia de gordura está, mais uma vez,
ganhando popularidade. Essa técnica tem sido executada com
sucesso para aumento das partes moles desde 1893, quando foi
introduzida pela primeira vez por Neuber. Foi seguido por
Eugene Hollander, que em 1909 descreveu uma técnica para
transplante de gordura usando agulha e seringa, e por Conrad
Miller, que em 1926 defendeu que a enxertia de gordura por
meio de cânulas ocas de metal fornecia correção mais natural
e duradoura que a parafi na. Em 1986, após a introdução da
curetagem de sucção para o contorno corporal, Teimourian e
Illouz descreveram o método de injeção de gordura semilíquida
em deformidades da lipoaspiração, e Chajchir descreveu a
injeção de gordura aspirada na face. Alguns dos resultados ini-
ciais foram positivos;1,2entretanto, muitos outros não o foram,3,4
e nos anos 1980 diversos cirurgiões plásticos renomados senti-
ram que a enxertia de gordura não era confi ável e denunciaram
o procedimento. As técnicas, porém, se aperfeiçoaram e, da
mesma forma, os resultados e os cirurgiões começaram a con-
cluir que a gordura enxertada poderia resultar em alterações
duradouras do contorno.5,6 Hoje, o padrão para a enxertia de
gordura é a técnica de Coleman, que enfatiza o manuseio cui-
dadoso dos tecidos para tornar a enxertia de gordura confi ável
e passível de prognóstico.
Avaliação
•
Perda do preenchimento facial que resulta em formação de
depressões, enrugamento e/ou fl acidez moderada da pele.
• Proporções faciais não naturais e não estéticas.
• Assimetria facial secundária a trauma, cirurgia e/ou anorma-
lidades congênitas.
• Veias proeminentes e/ou tendões com perda de preenchi-
mento no dorso da mão.
• Gordura corporal sufi ciente para ser transferida.
Anatomia
A anatomia de uma face atraente varia conforme a cultura e as
preferências pessoais, mas a face dos jovens geralmente é pre-
enchida, lisa e bem defi nida. A maioria também considerará
como atraente a face não só jovial, mas também simétrica,
proporcional e livre de qualquer coisa incomum ou distorcida,
como cicatrizes ou protuberâncias. A anatomia da superfície
facial ideal começa, portanto, com a fronte lisa e têmporas
cheias. As pálpebras superiores não deverão possuir pele em
excesso, mas apresentar preenchimento total abaixo das sobran-
celhas e pouca distância entre a margem dos cílios e o sulco
palpebral. As pálpebras inferiores deverão apresentar pele lisa
e poucas depressões. A junção pálpebra-bochecha deverá ser
relativamente nivelada e não alongada. As bochechas deverão
ser redondas, mas levemente angulares, e a porção bucal não
deverá apresentar depressão signifi cativa. Sulcos nasolabiais
suaves podem estar presentes, com massa malar defi nida, porém
sulcos profundos ou dobras dentro das pregas não são deseja-
das. Os lábios deverão estar cheios e bem torneados, o lábio
inferior ligeiramente maior que o superior. A linha da mandí-
bula e do mento deverá ser suave e bem defi nida.
Com a idade, as têmporas começam a formar depressões, e
as pálpebras superiores e inferiores se esvaziam. Nas têmporas,
esse processo resulta na visualização do esqueleto ósseo. Nas
pálpebras, não só a órbita óssea se torna mais evidente, como
ocorre também o excesso de pele aparente. As bochechas ante-
riormente começam a se esvaziar, o que acentua a aparência dos
sulcos nasolabiais, e os lábios se tornam mais fi nos e invertidos.
A porção anterior do mento também se esvazia, e a região peri-
mental perde volume, acentuando a presença do “queixo
duplo”. A linha da mandíbula se torna menos defi nida, dando
aparência ondulada à borda da mandíbula antes angulada.
À medida que aumenta a perda do volume facial, o efeito
secundário é a queda cutânea do revestimento. A comparação das
fotos do paciente quando mais jovem nos fornece valiosas suges-
tões para o processo individual do envelhecimento e para os
861
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
862
objetivos do rejuvenescimento cirúrgico. Se a queda cutânea facial
for muito acentuada, geralmente será necessário um procedi-
mento de sustentação e reposição da pele. Entretanto, se essa
queda for moderada, a restauração só do volume subjacente pode,
com frequência, repor a pele e melhorar os contornos faciais.
Etapas técnicas
Obtenção
A literatura já descreveu as etapas detalhadas quanto à obten-
ção, refi namento e aplicação da gordura. A porção de obtenção
do procedimento é desenhada para a obtenção suave de parce-
las de tecido intacto, para que a gordura permaneça viável
durante e após o processo da enxertia. Ainda não se elaborou
uma correlação clara entre o sítio da área doadora e a longevi-
dade da gordura enxertada; portanto, a escolha é feita com base
nas alterações do contorno desejadas e/ou na facilidade do
acesso. As incisões pontuais são realizadas com bisturi de
lâmina 11, e os tecidos são infi ltrados com lidocaína a 0,2%
com epinefrina na proporção de 1:200.000 ou com lidocaína a
0,5% com epinefrina na proporção de 1:200.000 usando um
infi ltrador obtuso de Lamis. A infi ltração local é realizada não
só para alívio da dor, mas também para fi ns hemostáticos.
Cerca de 1 mL de infi ltração local é injetado para cada 1 mL de
gordura a ser obtida.
A gordura é então removida com seringa de 10 mL anexa a
uma cânula de ponta romba Coleman com dois orifícios. Para
se evitar criar pressão negativa em demasia e danifi car os grumos
de gordura, seringas com mais de 10 mL e dispositivos de tra-
vamento não são usados. Em vez disso, a seringa de 10 mL cria
pressão negativa mínima e a ação de curetagem da cânula aspira
a gordura para o interior da seringa, mantendo-se assim a inte-
gridade das células de gordura e a arquitetura normal do
tecido.
Refi namento
Após a obtenção da gordura, um conector Luer-Lok substitui a
cânula, e o êmbolo da seringa é removido. A seringa é então
centrifugada por três minutos, a 3.000 rpm. A centrifugação
separa as células de gordura rompidas (camada de óleo em
cima) do anestésico local e do sangue (camada aquosa no
fundo) e a camada de gordura (no centro). A camada de óleo
é então decantada, e o conector Luer-Lok é liberado para evacuar
a camada aquosa inferior. Qualquer resíduo de óleo remanes-
cente é então eliminado com indicadores plásticos ‘neuropada’
e a gordura é transferida para seringas Luer-Lok de 1 mL para
introdução na face e nas mãos, e para seringas de 3 mL para
colocação no corpo.
Esse processo de refi namento permite a introdução de
volumes mais consistentes de gordura, o que trará resultados
mais previsíveis. Qualquer dano mecânico ou químico (disten-
são, rachadura, batida, irrigação) que danifi que o tecido poderá
resultar em necrose da gordura injetada.
Além disso, a gordura não deverá ser armazenada ou conge-
lada para uso futuro, pois isso também resultará em necrose e
reabsorção, com a probabilidade de irregularidades na superfície.
Introdução
A enxertia de gordura pode ser executada sob anestesia geral,
regional ou local, dependendo da extensão da cirurgia que está
sendo executada. As incisões para enxertia da gordura na face,
nas mãos ou no corpo são posicionadas de modo que a gordura
possa ser inserida pelo menos a partir de duas direções. Uma
cânula cega tipo I de Coleman é usada para introdução do
anestésico local nas áreas da face a serem infi ltradas com
gordura, mas o anestésico não é usado nas mãos ou no corpo,
a não ser nos pontos de incisão. Qualquer uma das cânulas
tipos I, II ou III de Coleman pode ser usada para introdução da
gordura. Em virtude do risco da injeção intravascular, as agulhas
com pontas agudas deverão ser usadas com extremo cuidado
nos planos subcutâneos.7Para introduzir a gordura, a cânula de
infi ltração é anexa a uma seringa Luer-Lok de 1 mL (ou de 3
mL só para o corpo) cheia de gordura preparada, e a gordura é
distribuída no tecido à medida que a cânula é retraída. Porções
mínimas (0,02-0,1 mL) de gordura são introduzidas em cada
passo, de modo que cada parcela de gordura fi ca cercada de
tecido original (primário). Isso assegura que cada parcela de
gordura tenha acesso a suprimento sanguíneo e também garante
a estabilidade do tecido transplantado.
A gordura deverá ser enxertada na forma desejada, em vez
de moldada em formato determinado. Em virtude da integração
da gordura enxertada nos tecidos hospedeiros, signifi cativa
modelagem será ou malsucedida ou causará necrose e irregula-
ridades posteriormente. Infelizmente, muitas variáveis podem
tornar a aparência confusa imediatamente após a enxertia.
Edema do tecido, pequenos hematomas, excesso de contusões
e movimento muscular podem afetar a estabilidade ou a lon-
gevidade da gordura enxertada.
Os planos de introdução dos tecidos para enxertia de
gordura podem incluir o plano subdérmico, o plano subcutâ-
neo, a camada muscular e a camada profunda ao longo do
periósteo. A técnica de Coleman não promove a enxertia inten-
cional da gordura no músculo, exceto no corpo, como no
aumento dos glúteos. Ao corrigir defi ciências ósseas ou estrutu-
rais signifi cativas, geralmente é fundamental posicionar a
gordura profundamente ao longo do periósteo e acrescentar,
gradualmente, gordura adicional enquanto se move à superfí-
cie. A introdução de gordura no plano subcutâneo fornece alte-
ração de volume mais signifi cativa que os enxertos mais
profundos, e no plano subdérmico pode resultar em melhoria
na textura da pele com o passar do tempo (Fig. 73.1). Nas
mãos, a introdução é realizada logo abaixo da pele e acima dos
tendões extensores e músculos interósseos (Fig. 73.2).
O posicionamento intradérmico foi anteriormente desenco-
rajado, mas está sendo reconsiderado.8 Com uma agulha com
aguda de calibre 22, pequenas quantidades de gordura podem
ser introduzidas na derme profunda das cicatrizes e nas rugas
profundas. Entretanto, esse método de introdução não parece
ser tão confi ável quanto a introdução com cânula de calibre
maior e é diferente da técnica de ’subcisão’ descrita por
Carraway,1 que descolava primeiro uma área e em seguida inje-
tava gordura. A técnica de Coleman recomenda colocar pri-
meiro a gordura, seguida da liberação de quaisquer aderências
remanescentes ou tecido cicatrizado por meio de um dissecador
em ’v’ ou agulha com ponta aguda. Essa manobra, entretanto,
pode desestabilizar a gordura e deverá ser postergada até que a
introdução intradérmica e subcutânea esteja concluída.
No aprendizado da enxertia de gordura, a avaliação é uma
boa área para se começar, pois os resultados imediatos são
muito semelhantes aos resultados fi nais.9 A proeminência
natural da bochecha deverá ser identifi cada, a bochecha ante-

Capítulo 73 Aumento da gordura estrutural da face e das mãos
863
rior deverá ser enxertada para criar um leve efeito de “maçã” e
o preenchimento deverá se estender lateralmente no sentido
da base da hélice. O aumento dos lábios também é relativa-
mente fácil, mas a anatomia dos lábios atraentes geralmente é
ignorada, e os lábios são preenchidos como tubos ou salsichas.
A gordura deverá ser enxertada no lábio superior para criar
preenchimento na linha branca do tubérculo central, nos
tubérculos laterais menores e no lábio inferior para enfatizar a
fenda central nos tubérculos mais laterais e na eversão do
vermelhão.9,10 O aumento do mento é feito posicionando a
gordura, iniciando por sobre todo o aspecto anterior da man-
díbula e a seguir refi nando a forma, deixando uma fenda
pequena entre duas proeminências mais altas. Pode-se criar
uma borda mandibular nítida e bem defi nida introduzindo
gordura profundamente ao longo do periósteo, assim como
mais superfi cialmente por debaixo da pele. O ângulo mandi-
bular deverá ser defi nido e enfatizado se não estiver visível, e
uma linha contínua deverá ser criada a partir do ângulo até o
mento. A pálpebra inferior é uma das áreas mais difíceis no
aprendizado da enxertia de gordura, pois as irregularidades, as
massas e o excesso de gordura podem ser facilmente visualiza-
dos através da pele fi na da pálpebra. A pálpebra inferior deverá
ser abordada com cuidado e somente após experiência em
outras áreas mais fáceis da face.
Cuidados pós-operatórios
O método Coleman de enxertia de gordura estrutural resulta
em quantidade signifi cativa de equimoses e de edema dos
tecidos. Em um esforço para minimizar esses efeitos, aplica-se
fi ta de Tegaderm® ou Microfoam® sobre as áreas infi ltradas ime-
diatamente após o procedimento, que devem permanecer no
local por 3-4 dias. A crioterapia também é empregada durante
72 horas após a operação.
A drenagem linfática com toques muito suaves pode ajudar
a reduzir o edema, mas a massagem profunda deverá ser evitada
nas primeiras semanas após a enxertia de gordura, para evitar
deslocamento do enxerto. O período mínimo de recuperação
varia de duas a seis semanas para enxertia de gordura estrutural
na face, mãos ou corpo.9
Complicações
As complicações imediatas da enxertia de gordura inclui san-
gramento/hematoma, que pode ser minimizado com o uso de
cânula romba, e a lesão temporária a um nervo ou músculo
subjacente. Às vezes, o edema na área enxertada pode inibir ou
alterar o movimento normal do músculo, mas, assim que o
edema regredir, a recuperação geralmente será completa. A
Fig. 73.2
A e B, Paciente feminina de 54 anos com atrofi a no aspecto dorsal das mãos, tendões visíveis e algumas veias proeminentes (A).
A gordura foi enxertada de maneira difusa no dorso das mãos com alisamento e preenchimento dois anos após o procedimento (B).
A
B
Fig. 73.1
A e B, Paciente feminina de 53 anos com queixa de
rosto magro e aparência cansada (A). Ela foi submetida à enxertia
de gordura na fronte, pálpebras superiores e inferiores, sulcos
nasolabiais, lábios, linha da mandíbula e mento durante um
procedimento e, mais tarde, sofreu dois pequenos procedimentos
menos agressivos (touch-up). A paciente foi examinada seis anos
após o último procedimento (B).
A
B

complicação potencialmente mais devastadora é a embolização
intravascular.7 Felizmente, isso é extremamente raro e nunca foi
descrito com o uso da cânula romba. As agulhas com ponta
agudas não devem ser usadas, exceto quando se introduzir
gordura diretamente na derme. Pelos mesmos motivos, os
revólveres de injeção não deverão ser usados, assim como não
se deve injetar grandes volumes de gordura. As complicações
tardias incluem infecções, que podem resultar em reabsorção
da gordura enxertada, ganho ou perda de peso com a alteração
concomitante do tamanho da área enxertada, introdução exces-
siva ou escassez de gordura, resultando em deformidades do
contorno e defeitos no sítio doador. Técnica estritamente estéril
deve ser empregada durante esse procedimento, e as cânulas
que penetram na mucosa oral deverão ser consideradas conta-
minadas. O aumento dos lábios deverá ser realizado por último
se a enxertia de gordura for realizada em outros sítios da face.
A estimativa do volume correto e da técnica de introdução
precisa, deve melhorar com o tempo e, portanto, diminuir a
incidência de irregularidades de contorno. As irregularidades do
sítio doador podem ser evitadas com técnicas de obtenção cui-
dadosa, e as incisões podem ser lubrifi cadas com o óleo obtido
após a centrifugação, para diminuir a formação de cicatrizes.
Uma descrição mais completa das potenciais complicações 9 e
dos efeitos não desejados já foi publicada anteriormente.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Obter a gordura suavemente com seringa de 10 mL para
manter intactas as porções de tecido.
•
Refi nar a gordura usando centrifugação e decantação
para aumentar a previsibilidade dos resultados.
•
Introduzir volumes muito pequenos (0,02-0,1 mL) de
gordura em cada retração da cânula.
•
Não tentar moldar a gordura enxertada, mas assegurar-se
de que ela esteja lisa.
•
Iniciar lentamente pelas áreas mais fáceis da face e/ou
pelas mãos.
Armadilhas
•
A correção exagerada pode ser tratada, mas é um
processo difícil.
•
A enxertia de gordura não pode tratar a frouxidão
signifi cativa da pele.
•
A enxertia de gordura estrutural resulta em formação
signifi cativa de equimoses e de edema dos tecidos.
•
O volume de gordura enxertada pode mudar com
alterações signifi cativas no peso corporal.
•
A enxertia de gordura permanece um pouco imprevisível e
depende do cirurgião, da técnica usada para a obtenção,
do preparo e da introdução da gordura, do sítio receptor
injetado e das características individuais do paciente.
Referências
6. Trepsat F. Periorbital rejuvenation combining fat grafting and
blepharoplasties. Aesthet Plast Surg 2003;27(4):243–253.
7. Coleman SR. Avoidance of arterial occlusion from injection of
soft tissue fi llers. Aesthet Surg J 2002;22(6):555–557.
8. Coleman S. Facial augmentation with structural fat grafting.
Clin Plast Surg 2006;33(4):567–577.
9. Coleman SR. Structural fat grafting, 1st edn. St. Louis, MO:
Quality Medical Publishing, 2004.
10. Coleman SR. Lipoinfi ltration of the upper lip white roll.
Aesthet Surg J 1994;14(4):231–234.1.
1.
Carraway JH, Mellow CG. Syringe aspiration and fat
concentration: a simple technique for autologous fat injection.
Ann Plast Surg 1990;24(3):293–296.
2. Lewis CM. Transplantation of autologous fat. Plast Reconstr
Surg 1991;88(6):1110–1111.
3. Ellenbogen R. Invited commentary on autologous fat
injection. Ann Plast Surg 1990;24:297.
4. Ersek RA. Transplantation of purifi ed autologous fat: A 3-year
follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg
1991;87(2):219–227.
5. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlled
demonstrations. Aesthet Plast Surg 1995;19(5):421–425.
864
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
864

74
C A P Í T U L O
Preenchedor injetável de ácido
hialurônico
Jennifer L. Walden e Walter Lampeter
História
O ácido hialurônico (AH) é um composto natural de glicosa-
minoglicanos, altamente hidrofílico e com pouca variância
entre espécies diferentes. Caracteriza-se como um grande polis-
sacarídeo linear e hidrossolúvel, composto por repetidas uni-
dades de N-acetilglicosamina e ácido D-glicurônico. O AH atua
como um dos principais componentes estruturais do espaço
extracelular na pele, retendo água para manutenção do volume
e da viscoelasticidade.
Existem duas categorias de AH disponíveis comercialmente
como preenchedores dérmicos. O primeiro é derivado de
animais (p. ex., Gel Hylaform®, Genzyme Corp., Cambridge,
MA) e obtido a partir de raças de galo especialmente produzi-
das, enquanto o segundo é biossintetizado a partir da fermen-
tação em culturas de bactérias estreptococos, por exemplo
Restylane® (Medicis, Scottsdale, AZ) e Juvederm (Allergan Inc.,
Irvine, CA). Ao contrário do colágeno, a espécie e a homoge-
neidade do tecido tornam signifi cativamente menos provável o
potencial para reações imunológicas com esse biopolímero.
Dessa forma, testes cutâneos não são realizados rotineiramente.
Independentemente de como foi obtido, AH livres sofrem
rápida degradação no organismo, com uma meia-vida típica de
24-48 horas. Para fornecer efi cácia clínica, o AH deve ser “esta-
bilizado” através de ligações cruzadas da molécula, a fi m de
manter a durabilidade na pele e outros tecidos, sem compro-
meter a biocompatibilidade. É a partir dessa singularidade do
processo de ligação cruzada que o AH desenvolve sua caracte-
rística persistência in vivo, tornando-se adequado para o
aumento de tecidos fl ácidos.
Em 1996, o ácido hialurônico estabilizado de origem não
animal (NASHA) foi colocado no mercado europeu sob o nome
comercial de Restylane® e foi bem recebido devido à sua maior
longevidade em relação aos preenchimentos de colágeno. Em
um estudo randomizado publicado em 2003, o Restylane® foi
comparado ao Zyplast® (colágeno bovino; Inamed Aesthetics,
Inc. Santa Barbara, CA). O estudo indicou “superioridade” do
Restylane® em relação ao Zyplast® empregando a escala de ava-
liação de gravidade das rugas (WSRS), em “todos os intervalos
de tempo e em seis meses” (Narins et al., 2003). Essa pesquisa
também demonstrou um perfi l de segurança comparável e foi
fundamental para a aprovação do FDA naquele ano. De acordo
com análise estatística da Sociedade Americana de Cirurgia
Plástica Estética, foram realizados 1.593.554 procedimentos de
injeção de AH nos Estados Unidos em 2006, tornando-se o
segundo mais popular procedimento cosmético dentro de
nossa especialidade. Atualmente, tanto o NASHA quanto o AH
de origem animal são comercializados por diversas fontes em
todo o mundo. Produtos individuais variam em relação ao
tamanho das partículas, concentração do AH, assim como ao
grau de ligação cruzada. Esses atributos se relacionam às habi-
lidades corretivas do produto, características de fl uxo e, presu-
mivelmente, tempo de duração (Tabela 74.1).
Avaliação física
•
Possível contraindicação para o tratamento, como distúr-
bios de sangramento não controlado, histórico de queloi-
des, alergias importantes etc.
•
O uso de AINEs e de determinados produtos à base de
plantas pode gerar aumento de hematomas e deve ser
evitado, se possível.
•
Quais são os objetivos e expectativas do paciente?
•
Quais são as limitações do paciente em relação ao tempo
de recuperação?
•
Pode isso ser alcançado por meio de um preenchedor à base
de ácido hialurônico (AH)?
•
Tipo e profundidade do defeito (determinam a colocação
do produto).
•
Tamanho do defeito (determina o volume do produto).
•
Requisitos para a anestesia — infi ltração, tópica e/ou blo-
queio do nervo.
Anatomia
Envelhecimento facial é comumente caracterizado pela perda
de volume cutâneo e subcutâneo. Isso pode ser atribuído à
reabsorção do esqueleto facial e à atrofi a da gordura subcutâ-
865
Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Veja o DVD
Consulte
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Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
866
Tabela 74.1 Produtos com ácidos hialurônicos – propriedades físicas
Fabricante
Produto
Tamanho da
partícula
Concentração de
AH
Grau de ligação
cruzada
Medicis (Scottsdale, AZ)
Restylane
∼ 250 μm
20 mg/mL *
< 1%
Medicis (Scottsdale, AZ)
Perlane
940–1.090 μ m *
20 mg/mL *
< 1%
Allergan Inc. (Irvine, CA)
Juvederm Ultra
Variável
24 mg/mL
6%
Allergan Inc. (Irvine, CA)
Juvederm Ultra Plus
Variável
24 mg/mL
8%
Tabela de comparação demonstrando as propriedades físicas de preenchedores de AH líderes do mercado americano. Hipoteticamente, há uma correlação entre a
concentração de AH e o grau de ligação cruzada, com durabilidade in vivo.
* Verifi cado através da bula.
nea. Além disso, há um afi namento da derme com elastose
pronunciada e redução progressiva de AH. Esses fatores se com-
binam para produzir estigmas esteticamente conhecidos de um
rosto envelhecido, como fl acidez e enrugamento da pele, bem
como aumento da proeminência dos marcos ósseos e estruturas
vasculares (Fig. 74.1).
À medida que a gordura da região malar cede com a idade,
se desenvolvem pregas na pele e tecido subcutâneo, que pro-
gressivamente ganham proeminência, acentuando as dobras
nasolabiais. Da mesma forma, as dobras labiomentais ou
“linhas de marionete” são formadas à medida que os tecidos
fl ácidos da base inferior migram inferomedialmente, criando
sulcos na região anterior à mandíbula. Na fronte, uma ptose
desencadeia contração compensatória do músculo frontal, que
resulta em rugas transversais, dinâmicas e persistentes nessa
região. Além disso, repetida movimentação dos músculos cor-
rugador e prócero eventualmente desencadeiam rugas verticais
do complexo glabelar.
O sulco nasojugal ou sulco da lágrima é criado a partir de
uma lacuna triangular localizada entre o músculo orbicular e a
cabeça angular do quadrado do lábio superior. Essas estruturas
se combinam a fi m de formar uma depressão ao longo da borda
orbital. Na senescência, há um esvaziamento progressivo dessa
área criada pela ligação do septo orbital à região inferomedial
da borda orbital. As consequências dessas mudanças anatômi-
cas são geralmente exacerbadas em indivíduos com subdesen-
volvimento congênito do complexo malar suborbital e pode
estar associado à pseudo-herniação da gordura orbital, o que
torna a deformidade mais evidente.
Como ponto central do rosto, os lábios, quando cheios e
proporcionais, têm sido historicamente associados à juventude e
sensualidade. À medida que a idade avança, a atrofi a de músculos
e gordura combinada à reabsorção óssea na mandíbula e maxila
resultam na involução generalizada de estruturas periorais. Ocorre
ptose das comissuras, com maior aparecimento da dentição infe-
rior. Esses traços são ressaltados pela ação do músculo depressor
do ângulo da boca e do depressor do lábio inferior, que possuem
a função de tracionar para baixo o lábio inferior e os cantos da
boca, produzindo aparência sombria e pouco convidativa.
Tradicionalmente, essas mudanças anatômicas eram geral-
mente corrigidas exclusivamente através de modalidades ci-
rúrgicas (p. ex., ritidectomia), e acredita-se que a suspensão ci-
rúrgica continua a ser o padrão-ouro para tratar a fl acidez e o
envelhecimento da face. Mais recentemente, porém, uma abor-
dagem sinérgica visando melhorar a fl acidez e o excesso de pele,
assim como a perda de volume, vem se tornando favorável. A
partir dessa fi losofi a de restauração volumétrica, os preenche-
dores de AH encontraram um nicho bem defi nido. Além disso,
terapias injetáveis são uma opção de tratamento para pacientes
Dados em arquivo: Medicis e Allergan, Inc.
Fig. 74.1 Face jovem versus face envelhecida.

Capítulo 74 Preenchedor injetável de ácido hialurônico
867
que não são candidatos ou estão relutantes em se submeter a
uma cirurgia estética.
Etapas técnicas
Existem inúmeras técnicas que podem ser utilizadas para injeção
de produtos de AH. Esses métodos variam, dependendo da área
a ser abordada, assim como das preferências do médico. Mais
comumente, técnicas de “punção em série” ou “enfi leiramento
linear” são empregadas, especialmente quando se trata das
pregas nasolabiais, rugas específi cas ou borda labial. Através da
inserção completa da agulha, e injetando ao passo que a agulha
vai sendo retirada, como no encadeamento, temos a vantagem
de um menor número de locais de punção. Frequentemente,
combinam-se os dois métodos em um “enfi leiramento seriado”,
que também precisa de menos pontos de injeção, além de per-
mitir colocação mais precisa do produto de preenchimento
(Figs. 74.2 e 74.3). Ao manter constante a agulha durante a
aplicação, deposição mais suave e controlada do produto pode
ser alcançada.
Para maiores áreas planas, como a proeminência malar ou
bochecha, é mais vantajoso que as injeções sigam um padrão
em leque. Como no enfi leiramento, a agulha é totalmente
inserida, e o produto de preenchimento é injetado até a reti-
rada. Antes da remoção da agulha do local de injeção, a tra-
jetória é redirecionada para um padrão radial e repetido, não
muito diferente dos movimentos de uma cânula de sucção em
procedimento de lipoaspiração. Essa confi guração pode ser
sobreposta a 90º, em uma variação da técnica de linhas cru-
Fig. 74.2 Técnica de injeção por punção em série.
Fig. 74.3 Técnica de injeção por encadeamento linear.
Fig. 74.4 Técnica de injeção com padrão em leque.
1
2
3
4
Fig. 74.5 Técnica de injeção com linhas cruzadas
zadas, dando volume à região de maneira uniforme (Figs.
74.4 e 74.5).
As áreas geralmente tratadas para aumento de tecidos fl áci-
dos com AH são os sulcos nasolabiais, que são atualmente o
único local especifi camente aprovado e classifi cado para tal
pelo FDA. Essa área é também propícia para que um médico
novato ganhe experiência com preenchedores de AH, uma vez
que é uma área complacente. A correção é tipicamente alcan-
çada, injetando-se 1-3 mL bilateralmente, dependendo da gra-
vidade. Frequentemente, há uma assimetria nessas dobras, o
que deve ser levado em consideração no plano de tratamento
a fi m de que os resultados sejam otimizados. A hipercorreção,
no entanto, é desaconselhada, pois pode resultar em aparência
artifi cial, que se acentua com a contração da musculatura. É de
grande importância que o produto seja depositado profunda-
mente na derme, a fi m de que não seja visível, e que seja inje-
tado com suavidade inferomedialmente às próprias dobras,

Figs. 74.6 e 74.7 Plano para injeção no “sulco da lágrima”, depressão inframalar bilateral e sulcos nasolabiais em mulher de 38 anos de idade
com queixa de defi ciência de volume em seu rosto.
Fig. 74.8 Injeção imediatamente em seguida, de 1 mL de Restylane
nos sulcos nasolabiais bilaterais (0,5 mL por dobra), 1,5 mL por
depressão intramalar e 0,6 mL em cada “sulco da lágrima”.
Fig. 74.9 Três meses após o procedimento.

para que não haja acentuação da deformidade. Uma técnica em
leque que se sobreponha funciona bem para essa aplicação na
face superior, em que normalmente maior volume é solicitado
(Figs. 74.6-74.9).
É comum que os pacientes solicitem correções dos sulcos
labiomentais ou “linhas de marionete” em conjunto com as
regiões nasolabiais. Geralmente, 1-2 mL é um volume sufi ciente
para corrigir os dois lados. Assim como as técnicas anterior-
mente referidas, os pontos-chave são permanecer profunda-
mente na derme e inferomedialmente às dobras. Quando a
correção é direcionada às dobras, ao longo da mandíbula, a
restauração do volume nos sulcos da região resulta, frequente-
mente, em um efeito bastante rejuvenescedor. Consequente-
mente, é muito útil para melhorar a aparência de um “queixo
de bruxa”, e em alguns pacientes pode até mesmo ajudar a
cobrir a área submentoniana.
A face superior das pregas labiomentonianas está intima-
mente ligada às comissuras orais e, portanto, aos próprios
lábios. Ao injetar o produto nessa área, em padrão em leque e
em direção à borda do vermelhão, auxilia-se na elevação das
comissuras orais.
Frequentemente um local permissivo ao preenchimento, a
área relativamente reduzida abaixo das comissuras orais pode
exigir volumes substanciais (1 mL total bilateral), a fi m de
atingir o ponto fi nal da terapia. Em relação a preencher os
lábios, os pacientes podem desejar restaurar o volume perdido,
aumentar ou até mesmo dar um novo contorno aos lábios, de
acordo com a moda. Quando em busca de tratamento nessa
área, o paciente geralmente tem a preocupação de fi car parecido
“com um peixe”. A esse respeito, a comunicação com o paciente
para que se estabeleçam os objetivos do tratamento não pode
ser subestimada.
O aumento dos lábios é bem-sucedido ao se injetar o
produto ao longo da borda da mucosa. O volume dado às
bordas do vermelhão não apenas auxilia na defi nição dos lábios,
mas também é efi caz para amenizar rugas verticais comumente
chamadas de “linhas de fumante”. Essa abordagem é preferida
ao tratamento individual de cada ruga vertical, e a borda labial
é uma área ideal para a aplicação de uma das técnicas de enfi -
leiramento abordadas anteriormente. Além disso, o aumento do
tecido fl ácido do lábio superior, assim como das estruturas ime-
diatamente superiores, ajuda a reduzir a deformidade estética de
hipoplasia maxilar (Figs. 74.10, 74.11). “Arco de cupido”,
colunas e comissuras são comumente requisitados e podem ser
modifi cados como desejado, mantendo em mente que a estética
ideal dos lábios pode ter inúmeras interpretações (Figs. 74.12-
74.20).
Ao restaurar o volume para reduzir linhas dinâmicas na área
perioral, faz-se necessário terapia adjuvante com Botox® (Aller-
gan Inc., Irvine, CA). A toxina botulínica diminui a força com
que o músculo orbicular contrai e pode ser empregada inde-
pendentemente do uso de preenchedores para everter os lábios
e reduzir rugas verticais. Empregada em conjunto com o AH,
proporciona a vantagem de reduzir a migração do produto
preenchedor, prolongando, portanto, sua duração. Ao usar
Botox®nessa região, uma abordagem conservativa é a chave para
prevenir incontinência oral. Geralmente, são injetadas ao longo
da borda do vermelhão duas unidades em cada arco do lábio
superior e uma unidade diretamente abaixo da face lateral da
abertura piriforme, que são sufi cientes para complementar o
efeito de um preenchedor de AH.
Fig. 74.10 Perfi l de mulher de 25 anos de idade com lábios fi nos e
defi ciência maxilar horizontal.
Fig. 74.11 Exemplo de como uma quantidade relativamente pequena
de preenchedor de AH no lábio superior pode ajudar no tratamento da
defi ciência maxilar (foto logo após procedimento).
Fig. 74.12 Foto pré-procedimento demonstrando defi ciência na
proporção do lábio superior para o lábio inferior.
Capítulo 74 Preenchedor injetável de ácido hialurônico
869

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
870
Fig. 74.13 Cinco semanas após injeção de 1 mL de Restylane no lábio
superior e faces laterais do lábio inferior/comissuras orais.
Figs. 74.14, 74.15 e 74.16 Fotos pré-procedimento de mulher
solicitando aumento dos lábios, com histórico de injeções anteriores.
De maneira semelhante, as rugas da fronte, glabela e peri-
orbitárias são inicialmente associados à contração muscular e,
portanto, respondem bem à quimiodenervação. Uma vez que
o aspecto dinâmico da atividade muscular tenha sido devida-
mente tratado, quaisquer vincos residuais na pele podem ser
amenizados com materiais preenchedores. Mais uma vez, é
importante ressaltar que, sem reduzir a contração muscular com
Botox®, o efeito estético pode ser reduzido somente com o uso
de preenchedores nas rugas da região glabelar.
Talvez uma das áreas mais desafi adoras para tratar com
produtos de AH seja a depressão nasojugal ou “sulco da lágrima”
Como já discutido anteriormente, as mudanças anatômicas
oriundas do processo de envelhecimento resultam em ampla
depressão ao redor da região orbital. Pacientes mais jovens
possuem a vantagem de precisar de menor volume para restau-
ração e também de possuir mais tecidos de sustentação. Em
pacientes mais velhos, à medida que a deformidade se estende
lateralmente, normalmente é exigida maior quantidade de
material de preenchimento a fi m de atingir o objetivo estético,
e os tecidos mais delgados tendem a mostrar virtualmente
quaisquer imperfeições.
O principal conceito a lembrar quando tratar dessa região
é que uma inserção profunda da agulha é fortemente recomen-
dada. Uma vez dito isso, inúmeros praticantes experientes rela-
taram sucesso ao fazer a inserção mais superfi cialmente em
passos múltiplos, usando agulha 32 Ga para diminuir mecani-
camente o tamanho da partícula. A deposição superfi cial dos
preenchedores de AH, especialmente em áreas de pele mais
fi nas e transparentes, pode, no entanto, gerar irregularidades,
assim como o efeito Tyndall, que consiste em coloração azulada
provocada pelas propriedades ópticas de géis de AH. Para mini-
mizar esse risco, o produto pode ser distribuído em pequenas
partes ao longo da cavidade orbital, em nível supraperiosteal
ou, pelo menos, profundamente até o músculo orbital. Uma
técnica de injeção anterógrada funciona bem para evitar estru-
turas vasculares e causar sua lesão (Figs. 74.21-74.24). Como
a maioria dos pacientes não tolera esse procedimento com
apenas anestesia tópica, o bloqueio do nervo infraorbital fun-
ciona bem para proporcionar conforto e reduzir equimoses,
que podem ser prolongadas na região periocular.

Capítulo 74 Preenchedor injetável de ácido hialurônico
871
Fig. 74.17 IInjeção imediatamente em seguida de 1 mL total de
Restylane (0,5 mL por lábio).
Figs. 74.18, 74.19 e 74.20 Quatro semanas após procedimento de
injeção nos lábios. Uma semana após injeção de 1 mL de Radiesse nos
sulcos nasolabiais bilaterais.
O AH funciona excepcionalmente bem para “esculpir”
pequenos detalhes. Segmentos discretos podem ser lapidados,
produzindo aparência natural em áreas como a ponta do nariz
e irregularidades advindas de rinoplastia. Os produtos de AH
também encontraram sucesso na melhora de cicatrizes profun-
das, e a incisão pode ser realizada com a agulha de injeção para
descolar tecidos minimamente aderidos. Para cicatrizes mais
profundas, a ponta de uma agulha de 22 G pode ser curvada a
90º com um orientador de agulha estéril e inserida na defor-
midade. Ao empregar um movimento cíclico, a cicatriz pode se
soltar dos tecidos adjacentes em um padrão regular. A área de
tratamento pode ser preenchida também para correção total.
Além dessas áreas comumente tratadas, inúmeros praticantes
inovadores têm relatado o sucesso do uso de preenchedores de
AH para correção de lipoatrofi a facial. A utilização de preenche-
dores de AH nas mãos e pés também foi descrita na literatura.
Apesar da discussão detalhada dessas utilizações estar além do
objetivo deste capítulo, é importante notar que, ao tratar de
áreas relativamente grandes com injeções de volumes maiores,
a frequente manutenção e o custo de correções de curto prazo
podem se tornar obstáculos para o paciente. Isso é de particular
relevância, uma vez que os produtos parecem ser metabolizados
mais rapidamente quando depositados nos tecidos subcutâneos.
Por essa razão, embora viável com produtos de AH, talvez um
preenchedor de longa duração seja a escolha mais apropriada
para essa aplicação até que avanços tecnológicos produzam AH
signifi cativamente mais duradouros.
Cuidados pós-operatórios
Após o procedimento, o médico massageia cuidadosamente o
local de tratamento para avaliar irregularidades e simultanea-
mente corrigi-las imprimindo pressão com os dedos. Essa mani-
pulação não diminui ou elimina o produto, mas modifi ca o
contorno da correção. Em seguida, uma compressa fria é utili-
zada para minimizar inchaços e hematomas que podem se
formar. Os pacientes são instruídos a aplicar sucessivas com-

Seção 13: Pele e restauração cutânea facial a laser
Cirurgia plástica estética
872
Figs. 74.23 e 74.24 Injeção imediatamente após injeção de 1,2 mL de
Restylane total (0,6 mL por sulco).
pressas frias, o mais frequentemente possível, e evitar a mani-
pulação do local de tratamento pelas seis horas seguintes. Eles
são desaconselhados, também, a praticar qualquer atividade
intensa ou consumir bebida alcoólica durante esse período de
repouso para minimizar a vasodilatação. Normalmente, edema
e eritema desaparecem em menos de sete dias, e durante esse
tempo a exposição ao calor e ao sol deve ser evitada. Uma
revisão é normalmente marcada após duas semanas para avaliar
os resultados e realizar revisões, caso sejam necessários. De
qualquer forma, o paciente é orientado a fazer contato antes da
revisão, caso tenha alguma dúvida ou problema.
Complicações
As reações mais comuns em aplicações de AH são eritema,
edema e desconforto, que geralmente desaparecem sozinhos
em alguns dias. Géis de AH, diferentemente dos preenchedores
de colágeno tradicionais, provocam pouca homeostase e, por
isso, é mais comum que resultem em hematomas (Fig. 74.25).
O uso contínuo de gelo, nesse caso, pode ser benéfi co. Como
Fig. 74.25 Hematoma após injeção com preenchedor de AH e pressão
cuidadosa a fi m de “homogeneizar” o produto.
Figs. 74.21 e 74.22 Foto pré-procedimento de mulher que deseja
suavizar “sulco da lágrima”.

Capítulo 74 Preenchedor injetável de ácido hialurônico
873
em outros procedimentos em cirurgia estética, a satisfação do
paciente está intimamente ligada à seleção adequada do paciente
e administração de suas expectativas. É crucial que os pacientes
entendam riscos, benefícios e alternativas de injeção com pro-
dutos de AH e estejam dispostos a aceitar o período de repouso
necessário, assim como possíveis complicações. Fotografi as pré-
procedimento devem ser tiradas para propósitos médico-legais,
assim como para avaliação pós-cirúrgica da correção.
Preenchedores de AH podem ocasionalmente gerar resulta-
dos estéticos insatisfatórios devido à injeção inadequada.
Alguns nódulos podem responder à massagem, mas em alguns
casos exigem a remoção utilizando agulha 18 G ou lâmina
no 11. Alguns médicos injetam preparações de hialuronidase,
como Vitrase® (ISTA Pharmaceuticals, Irvine, CA), para dissolver
o excesso de AH e relatam doses variadas de 10-30 U como
efi cazes (Matarasso et al., 2006). É importante ressaltar que esse
é um relato do uso do produto fora das especifi cações da bula
e é derivado de ovinos; dessa forma, o teste de contato na pele
é recomendado. Em geral, a curta duração desses preenchedores
torna a paciência a melhor intervenção.
Infecções bacterianas são muito incomuns, mas infecções
herpéticas podem envolver o local de injeção, caso ocorram.
Nesse caso, realiza-se tratamento com antivirais; porém, deve
ser rapidamente diagnosticado para evitar grandes complica-
ções. Muitos médicos realizam tratamento profi lático em
pacientes com histórico de erupções gripais pelo risco de reci-
diva após a injeção. Isso pode ser feito com administração de
Famciclovir® 500 mg ministrado oralmente duas vezes por dia.
O paciente geralmente inicia a medicação um dia antes do
procedimento e esta é mantida por 5-7 dias.
Finalmente, uma complicação rara, porém devastadora,
associada aos preenchedores cutâneos é a embolia vascular. Ao
administrar esses produtos com agulha cortante, é possível que
algum material seja injetado em uma artéria e obstrua o fl uxo
sanguíneo. Em casos graves, isso pode resultar em necrose teci-
dual. Além disso, existem relatos de derrames e perdas perma-
nentes de visão como consequência de oclusão arterial (Coleman,
2006) (Fig. 74.26). Infelizmente, não é possível eliminar com-
pletamente esses riscos ao realizar injeções faciais, porém manter
a agulha em movimento durante a injeção reduz o risco de
grande depósito do produto, caso um vaso seja atingido. Além
do mais, a aspiração da seringa antes da injeção é sempre acon-
selhável, especialmente na região periorbital. Caso se planeje
injeção em tecidos subcutâneos, uma agulha grossa pode ajudar
a evitar a perfuração de vasos no plexo subdérmico.
As sequelas da utilização a longo prazo de AH não são
completamente conhecidas. Apesar de incomuns, reações infl a-
Fig. 74.26 Injeção inadvertida na artéria supraorbital ou supratroclear
pode ser deslocada posteriormente, podendo ocluir potencialmente a
artéria oftálmica ou a artéria carótida interna.
Artéria ciliar
posterior
Artéria lacrimal
Artéria oftálmica
Artéria supratroclear
Artéria
supraorbital
Glândula lacrimal
Artéria nasal dorsal
Artéria
etmoidal
Artéria carótida
interna
matórias persistentes ao AH estável foram relatadas e levanta-
ram questionamentos em relação à sua falta de imunogenicidade.
Além disso, como a estabilização do AH é alcançada a partir do
surgimento de novos métodos de ligação cruzada, não se sabe
ao certo sobre as propriedades que essas alterações moleculares
podem gerar com o tempo. Devemos, portanto, estar compro-
metidos com a busca constante de pesquisas e informações que
aumentem a segurança e a satisfação do paciente nos próximos
anos.