Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 45 Correção do nariz do fi ssurado
575
são derivados de diferentes origens embriológicas, o mucoperi-
côndrio é aderido na transição entre essas estruturas, necessitando
de dissecção cuidadosa. Uma vez que os retalhos mucopericon-
driais estão elevados bilateralmente, o septo é obtido com cuidado
para preservar pelo menos 8 mm da cartilagem dorsal e caudal.
Um osteótomo de 7 mm é então utilizado para separar o vômer
desviado do assoalho nasal. Com o auxílio de uma pinça de
Takahashi, o vômer desviado é removido junto com a lâmina
perpendicular, posteriormente ao esfenoide e superiormente ao
teto do nariz.
Após ressecção submucosa radical, o dorso ósseo é retifi cado
utilizando osteotomia nasal em monobloco, descrita por Blair e
Brown (Fig. 45.6). A cirurgia septal remove a mola do septo, que
poderia, de outra forma, empurrar os ossos nasais para sua posição
desviada anterior. O dorso ósseo é osteotomizado incluindo os
três lados ósseos para mover o dorso como uma peça única.
Sendo assim, raspas de osso e fratura interna são contraindicados
quando se realiza a osteotomia em monobloco devido ao risco
de resultar em fratura cominutiva do dorso ósseo.
Osteotomias laterais são realizadas primeiro tendo o
cuidado para permanecerem “baixas” nos ossos nasais. Uma
incisão vertical pequena é então feita na raiz do nariz com uma
lâmina 15, indo até o osso. Um osteótomo de 3 mm direcio-
nado caudalmente à placa cribriforme é usado para realizar a
transecção da lâmina perpendicular do etmoide e osso nasal no
lado do desvio. Essa osteotomia é avançada levemente nos
ossos nasais, no lado oposto ao do desvio. Uma pressão digital
fi rme é realizada para fazer a rotação do dorso em bloco para
a posição correta. A base do septo cartilaginoso é então trans-
posta para o lado da espinha nasal anterior, oposto ao desvio,
e suturada na posição usando fi o de Vicryl ou outro fi o absor-
vível. Os pacientes são instruídos a remover o molde uma
semana após o procedimento e, com a ajuda de um espelho,
realizar um “microajuste” manual ao dorso ósseo para assegu-
rar o alinhamento ideal.
Mesmo após ressecção submucosa radical e osteotomia em
monobloco, o desvio do septo cartilaginoso ainda pode se
manter. Nesse caso, um enxerto espaçador em estaca é utilizado
para camufl ar um desvio residual. Esse versátil enxerto em forma
de “L” nada mais é do que um enxerto espaçador com extensão
posterior/caudal bem na área da cartilagem lateral inferior, pro-
duzindo um suporte para a ponta (Fig. 45.7). O enxerto é
inserido unilateralmente entre a cartilagem lateral superior e o
septo no lado oposto ao desvio septal e suturado nesse local
usando-se vários pontos horizontais em colchoeiro com náilon
5-0. O septo é a melhor área doadora de cartilagem, porém a
cartilagem conchal pode ser usada como uma segunda opção.
O enxerto espaçador em estaca pode ser confeccionado para
retifi car o dorso, alongar o nariz e alargar a válvula nasal interna,
assim como prover aumento do dorso (Figs. 45.8 e 45.9).
Na ponta, a estaca espaçadora dá suporte à reconstrução da
ponta nasal. Ela pode ser usada como moldura para suturar o
domo da cartilagem alar inferior deformado em uma posição
mais anatômica. O “cotovelo” do enxerto pode ser modelado
para se estender além do domo, melhorando a projeção da
ponta, assim como sua defi nição. O enxerto espaçador em
estaca pode ser usado em combinação com muitos outros
enxertos de ponta e técnicas de reposicionamento da cartilagem
lateral inferior. Nos casos em que a cartilagem lateral inferior
foi gravemente danifi cada ou destruída, um enxerto em guarda-
chuva, como descrito por Tabbal, é posicionado acima do
enxerto espaçador em estaca para o reposicionamento das car-
tilagens laterais inferiores (Fig. 45.10).
A assimetria da cartilagem lateral inferior é o mais claro
componente da deformidade do nariz fi ssurado e tem recebido
a maior atenção na literatura, com grande quantidade de técni-
cas descritas. Esses métodos podem ser categorizados dentro de
quatro técnicas básicas: métodos de sutura, transecção e reo-
rientação da cartilagem, enxerto em camadas e reposiciona-
mento de cartilagem. Nos casos leves de assimetria da ponta, a
fi xação com pontos inabsorvíveis pode levar a uma correção
adequada. Os autores preferem a utilização do náilon 5-0.
Devemos ter cuidado para assegurar que os pontos serão man-
tidos totalmente no plano subcutâneo ou submucoso para
evitar infecção. Várias técnicas de transecção e reorientação da
cartilagem têm sido descritas; entretanto, nenhuma delas
produz resultado anatômico. As técnicas de enxerto de cartila-
gem têm sido defendidas por muitos para a correção de assi-
metrias da ponta. Nós advertimos o leitor contra o uso de
enxerto em camadas sobre cartilagem lateral inferior caída. A
Fig. 45.3 A mesma paciente da Figura 45.2 após avanço em Le Fort I.
A rinoplastia não foi realizada.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
576
Fig. 45.5 A mesma paciente da Figura 45.4 após rinoplastia secundária.
A ponta nasal foi submetida a adequada correção, entretando o dorso
permanece desviado, comprometendo o resultado fi nal.
Fig. 45.6 Osteotomia nasal em monobloco por Blair e Brown.
Sutura transpondo a base desviada da cartilagem septal
Dobradiça
A
B
C
Fig. 45.4 Paciente com deformidade nasal típica do fi ssurado. Embora
a maior atenção vá para a ponta nasal, note o desvio signifi cativo do
dorso.

Capítulo 45 Correção do nariz do fi ssurado
577
Fig. 45.7 O enxerto espaçador em estaca é inserido
unilateralmente entre a cartilagem lateral superior e
o septo, no lado oposto do desvio septal.
Enxerto de cartilagem
em estaca para
reconstruir o dorso
e melhorar o desvio
Fig. 45.8 Visão lateral de paciente antes da rinoplastia.
Fig. 45.9 O mesmo paciente da Figura 45.8 após a rinoplastia
secundária em que um enxerto espaçador em estaca foi utilizado. Note
o alongamento do nariz e o suporte da ponta oferecidos.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
578
cartilagem é tipicamente amolecida, sem a resistência para
suportar enxerto em camadas. O resultado será desmorona-
mento com área de espessamento no lado enxertado, com grave
depressão no ápice da narina e do forro nasal interno. O enxerto
de cartilagem para as cartilagens laterais inferiores é geralmente
mais efetivo quando usado em conjunto com estaca columelar
ou enxerto espaçador em estaca (spreader-strut).
Nosso método de escolha para correção da cartilagem lateral
inferior é através do reposicionamento anatômico. A técnica
envolve a mobilização completa do domo deprimido e a mobi-
lização de cartilagem, lateral ou medialmente, para restaurar a
simetria do domo. A mobilização lateral, como descrito por
Potter, envolve a completa elevação da cruz lateral, seguida de
rotação medial da cruz e pontos de fi xação na cruz medial. A
mucosa adjacente à cruz lateral é mobilizada com a cartilagem
como num avanço em V-Y, corrigindo a rede vestibular (Figs.
45.11- 45.16). Esse método é bem apropriado para aqueles
pacientes que foram operados pela técnica clássica de Millard
para reparo da fi ssura labial, em que a base alar foi trazida para
dentro de sua posição anatômica mas o domo deprimido não
foi levantado. Isso resulta em pequeno orifício narinário no
lado fi ssurado. A técnica de Potter mobilizará a cartilagem
lateral inferior isoladamente, o oposto da técnica de Dibbell,
que medializa a asa. O reposicionamento simultâneo da carti-
lagem alar deprimida e da base alar aumentada lateralmente
pode ser executado pela mobilização medial das cartilagens
laterais inferiores, como descrito por Brown e McDowell, Berke-
ley e Dibbell. O avanço da unidade condrocutânea de Dibbell
é o método preferido dos autores. Uma excisão de pele é
marcada ao longo da rima narinária e continua como incisão
vertical direcionada para baixo à margem da columela no lado
deprimido e depois abaixo da base alar. Uma excisão triangular
de pele é marcada ao longo da transição da cicatriz da fi ssura
labial e a incisão na base alar (Fig. 45.17). Através da separação
completa da cruz medial, uma da outra, a cruz medial depri-
mida é avançada, o que for necessário, como um composto
condrocutâneo. Pela ressecção do triângulo dentro da incisão
da fi ssura labial, a base alar é avançada medialmente. Uma
sutura é feita através do periósteo da espinha nasal anterior para
Fig. 45.10 O enxerto em guarda-chuva, como descrito por Tabbal.
Enxerto em guarda-chuva de cartilagem conchal
posicionado sobre a estaca para dar forma à ponta
Espinha
nasal
Fig. 45.11 Ilustração sistemática da técnica de Potter. Rees e LaTrenta.
Aesthetic Plastic Surgery. Saunders, 1994.
A
B
Fig. 45.12 Típico candidato para a técnica de Potter. Note o
deslocamento lateral da cartilagem lateral inferior no lado afetado com
posição quase normal da base alar.

Capítulo 45 Correção do nariz do fi ssurado
579
Fig. 45.13 Acesso aberto de rinoplastia expondo as cartilagens laterais
inferiores deslocadas.
Fig. 45.14 A cartilagem lateral inferior deslocada é mobilizada como
um retalho composto de cartilagem e mucosa de pedículo medial. Note
o uso da estaca espaçadora.
Fig. 45.15 A cartilagem lateral inferior deslocada é posicionada em sua
posição anatômica e fi xada à estaca espaçadora.
Fig. 45.16 Um molde nasal pode ser usado para manter a forma da via
aérea nasal.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
580
cutâneo tem “memória”, particularmente no paciente fi ssurado
bilateral, tendendo a uma retração do revestimento cutâneo e
retorno à sua deformidade original, a despeito do remodela-
mento da estrutura subjacente. Uma variação estrutural que
afeta a correção dos problemas relacionados ao revestimento
cutâneo é o deslocamento inferior da cartilagem lateral inferior
dentro da área do triângulo fraco (Fig. 45.22). Dessa forma, a
margem inferior da cartilagem lateral inferior situa-se dentro da
ponta nasal. Intervenções como a plástica em “Z” de Millard
para corrigir o excesso narinário têm valor limitado, pois a
técnica requer a transecção da cartilagem lateral inferior. Para
corrigir o excesso narinário, nós preferimos a incisão em “U”
invertido, como descrito por Tajima (Figs. 45.23 e 45.24). Um
“U’ de cabeça para baixo é marcado, iniciando inferomedial-
mente na transição da columela e do septo membranoso. A
linha continua superior e lateralmente, depois inferiormente
como um “U” invertido no dorso em excesso. A linha é idêntica
Fig. 45.17 Descrição original da técnica de Dibbell. Rees e LaTrenta.
Aesthetic Plastic Surgery. Saunders, 1994.
A
B
fi xar a base alar em sua posição anatômica. Essa técnica é limi-
tada, pois o alongamento da columela é inadequado no lado
da fi ssura e devido à exposição não ideal do domo das cartila-
gens, torna difícil o remodelamento. Reconhecendo essas limi-
tações, o autor senior desenvolveu uma modifi cação na técnica
de Dibbell que é a incorporação de uma incisão de rinoplastia
aberta (Fig. 45.18). Por essa incisão, a unidade condrocutânea
pode ser rodada para o sítio ideal com adequada exposição das
cartilagens laterais inferirores (Figs. 45.19 e 45.20).
A correção dos problemas relacionados ao revestimento
cutâneo pode ser um dos componentes mais desafi adores da
reconstrução do nariz fi ssurado. O cirurgião pode reconstruir a
estrutura nasal em detalhes cuidadosos mas vai encontrar uma
cobertura cutânea que está incompativelmente modelada para
cobrir adequadamente o nariz. A assimetria característica do
revestimento cutâneo foi descrita anteriormente por Cutting
(Fig. 45.21). No lado da fi ssura existe uma columela curta,
sobressaindo da ponta do nariz e lateralizada além de uma
defi ciência da base alar. Somando-se a isso, o revestimento
Fig. 45.18 Modifi cação da técnica de Dibbell por Cutting. Uma incisão
de rinoplastia aberta é combinada a uma incisão de Dibbell. Uma
incisão de Tajima também pode ser adicionada. Note a ausência de
incisão labial superior. Rees e LaTrenta. Aesthetic Plastic Surgery.
Saunders, 1994.
A
B

Capítulo 45 Correção do nariz do fi ssurado
581
Fig. 45.19 Típico candidato à técnica de Dibbell. Note a lateralização
da base alar.
Fig. 45.20 Visão pós-operatória do mesmo paciente da Figura 45.19.
Fig. 45.21 Assimetrias do revestimento cutâneo, como descrito por
Cutting. Rees e LaTrenta. Aesthetic Plastic Surgery. Saunders, 1994.
em forma e um pouco menor do que a superfície superior da
narina no lado não fi ssurado. Por essa incisão, as cartilagens
laterais superiores e inferiores são amplamente liberadas do
revestimento cutâneo, e a cartilagem lateral inferior deslocada
é suturada para sua posição anatomicamente correta. A incisão
é então fechada, restaurando a forma normal da ponta nasal. A
técnica de Tajima também pode ser incorporada à rinoplastia
aberta e/ou ao procedimento de Dibbell.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios do paciente fi ssurado submetido
à rinoplastia são parecidos aos do paciente submetido à rino-
plastia tradicional. Como esses procedimentos são geralmente
mais agressivos do que os da rinoplastia estética, os pacientes
devem esperar que o edema perdure por várias semanas, e o
resultado fi nal só deve ocorrer após um ano. Pacientes que
foram submetidos a uma correção nasal antes do completo
crescimento facial podem necessitar de rinoplastia secundária
após a maturidade facial. Se for realizada uma osteotomia em
monobloco, o paciente é instruído a pressionar o osso nasal
desviado de acordo com a necessidade, três vezes por dia
durante duas semanas após a retirada do gesso. Deve ser enfa-
tizado que o tratamento da deformidade nasal do fi ssurado é
um dos mais desafi adores procedimentos de rinoplastia, e a
perfeita assimetria pode não ser sempre possível.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
582
Complicações
As complicações associadas a uma rinoplastia no fi ssurado são
semelhantes àquelas que existem em uma rinoplastia tradicio-
nal. Os pacientes devem ser prevenidos dos riscos de sangra-
mento, assim como de infecção, principalmente quando enxertos
de cartilagens são usados. Como uma rinoplastia aberta normal-
mente é o acesso de escolha, os pacientes devem esperar evolu-
ção prolongada do edema, particularmente na ponta nasal.
Como o revestimento cutâneo pode não se conformar à estru-
tura nasal remodelada, pode haver algum grau de recidiva.
Apesar de não termos observado essas complicações, existe um
risco teórico de colapso do dorso nasal quando realizamos oste-
otomia em monobloco. O melhor tratamento é evitar as com-
plicações garantindo que exista pelo menos 8 mm de septo
sustentando o dorso após ressecção submucosa radical.
Fig. 45.22 Criança com fi ssura labial unilateral. A pele do nariz foi
removida. Note a rotação inferior e lateral da cartilagem lateral inferior
obliterando o triângulo fraco (sift triangle). (Foto: cortesia de Harold
McComb.)
Fig. 45.23 Candidato típico para a técnica de Tajima. Note o excesso
no ápice narinário.
Fig. 45.24 Visão pós-operatória do mesmo paciente da Figura 45.23.

Capítulo 45 Correção do nariz do fi ssurado
583
Sugestões e armadilhas
Sugestões
• Simetria perfeita não deve ser prometida.
• Realizar a cirurgia ortognática antes da rinoplastia.
• Usar um acesso de rinoplastia aberta exceto nos casos de
deformidades moderadas da ponta.
• Ter certeza da correção do desvio dos terços médio e
superior do nariz.
• Ressecção submucosa radical é um modo efetivo de
remover a mola do dorso desviado.
• Oriente o paciente a fazer microajustes nos ossos nasais
para endireitar o dorso no pós-operatório.
• A correção do mal posicionamento da cartilagem lateral
inferior é mais bem realizada pelo reposicionamento
anatômico.
Armadilhas
• Se uma osteotomia em monobloco estiver planejada,
evite raspar o dorso para prevenir cominução.
• Não empilhe enxertos de cartilagem sobre domo
deprimido.
• A despeito de um detalhamento meticuloso para estruturar
a reconstrução, a memória do revestimento cutâneo
pode limitar o resultado estético da cirurgia, e esse é um
dos mais desafi adores problemas na recontrução do nariz
do fi ssurado.
Resumo das etapas
1.
Determine o momento ideal para a cirurgia pelo
equilíbrio entre minimizar as variáveis do crescimento
facial subsequente com o impacto psicossocial da
deformidade.
2.
Avalie a maxila quanto à retrusão e má oclusão.
Se o paciente necessita de osteotomia de avanço
tipo Le Fort I, esta deve ser realizada antes da
rinoplastia.
3.
Marque uma incisão de rinoplastia aberta, exceto nos
casos de deformidade moderada da ponta. Uma incisão
de Tajima e/ou de Dibbell pode ser incorporada à
rinoplastia aberta se necessário.
4.
Realize uma ressecção submucosa radical, abordando o
nariz pelo lado do desvio. Tenha certeza de que
removeu todo o vômer e a lâmina perpendicular
posteriormente ao esfenoide e cranialmente ao teto
do nariz. Assegure que pelo menos 8 mm do septo
estejam preservados dorsal e anteriormente.
5.
Feche o espaço mucopericondral.
6.
Realize uma osteotomia nasal em monobloco.
7.
Se existir desvio persistente, use um enxerto espaçador
(spreader graft) ou um enxerto espaçador em estaca
usando a cartilagem septal previamente retirada. Se a
cartilagem septal estiver inadequada ou indisponível,
um enxerto de cartilagem conchal pode ser usado.
8.
Realize um reposicionamento da cartilagem lateral
inferior de Dibbell ou Potter de acordo com a
necessidade.
9.
Insira uma estaca (strut) columelar de acordo com a
necessidade.
10.
Suture o domo.
11.
Feche o acesso da rinoplastia aberta.
12.
Resseque a base alar se necessário.
13.
Aplicar suturas de obliteração da rede vestibular de
acordo com a necessidade.
Leitura complementar
Hogan VM, Converse JM. Secondary deformities of unilateral cleft
lip and nose. In: Grabb WC, Rosenstein SW, Bzoch KR, eds.
Cleft lip and palate. Boston: Little, Brown, 1971.
Huffman WC, Lierle DM. Studies on the pathologic anatomy of
the unilateral harelip nose. Plast Reconstr Surg 1949;4:225.
Potter J. Some nasal tip deformities due to alar cartilage
abnormalities. Plast Reconstr Surg 1954;13:358.
Spira M, Hardy SB, Gerow FJ. Correction of nasal deformities
accompanying unilateral cleft lip. Cleft Palate J 1970;7:112.
Tajima S, Maruyama M. Reverse-U incision for secondary repair of
cleft lip nose. Plast Reconstr Surg 1977;60:256.
Bardach J, Salyer K. Surgical techniques in cleft lip and palate.
Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987.
Blair VP, Brown JB. Mirault operation for single harelip.
Surg Gynecol Obstet 1930;51:81.
Cutting CB. Virtual Surgery Videos. New York: The Smile Train,
2007.
Cutting C, Bardach J, Pang R. A comparative study of the skin
envelope of the unilateral cleft-lip nose subsequent to rotation
– advancement and triangular fl ap lip repairs. Plast Reconstr
Surg 1989;84:409.
Dibbell DG. Cleft lip nasal reconstruction: Correcting the classic
unilateral defect. Plast Reconstr Surg 1982;69:264.

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Orelha
Seção 10

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46
C A P Í T U L O
Otoplastia primária e
reconstrução
Charles H. M. Thorne
Introdução
A otoplastia é um procedimento extremamente recompensador
porque se podem esperar bons resultados e pacientes satisfeitos
na maioria das vezes. Por outro lado, o ensino tradicional pode
levar o cirurgião a procedimentos extremamente agressivos e a
resultados supercorrigidos, e/ou artifi ciais. Este capítulo abor-
dará cada uma das seguintes condições/procedimentos:
1. Otoplastia padrão.
2. Otoplastia para orelhas grandes.
3. Otoplastia para orelhas constrictas.
4. Otoplastia para criptotia.
5. Otoplastia para orelha de Stahl.
6. Correção de lóbulos envelhecidos.
7. Tratamento de deformidades relacionadas com o uso de brincos.
8. Tratamento de complicações de ritidoplastias envolvendo a
orelha.
História
A história da otoplastia, revista adiante, pode tanto ser instru-
tiva quanto pode levar a equívocos. Compreensivelmente, as
técnicas originais enfocavam a mudança do formato da orelha
e não as nuances da estética, fase em que nos encontramos
hoje. Na opinião do autor, as técnicas clássicas para otoplas-
tias, apesar de essenciais na evolução desse procedimento,
destroem desnecessariamente a orelha, têm desenho extrema-
mente complicado e tendem excessivamente a causar super-
correção, apresentar complicações e proporcionar resultados
de aparência artifi cial.
Luckett recomendou incisões de espessura total através da
cartilagem ao longo da localização desejada da dobra da anti-
hélice. Converse e outros descreveram a combinação de incisões
de espessura total paralelas à dobra da anti-hélice desejada, com
suturas “tubulares” para criar a dobra. Vários autores recomen-
daram o enfraquecimento da cartilagem ao longo da dobra,
incluindo Stenstrom, que descreveu o enfraquecimento anterior
da cartilagem num esforço para fazer com que a cartilagem se
dobre afastando-se da lesão. A maioria dessas técnicas incluía
a excisão cutânea do sulco retroauricular ou se valia dela.
A tendência atual aponta na direção de métodos mais con-
servadores de remodelamento da orelha, preservação da pele
retroauricular e foco em resultados naturais, aparentemente não
cirúrgicos. O principal exemplo desse fenômeno é a modelagem
neonatal, não cirúrgica, da orelha, que pode corrigir muitas das
deformidades para as quais uma otoplastia pode ser recomen-
dada posteriormente. Qualquer decisão cirúrgica representa
uma “troca”, e a abordagem deste autor não é exceção. A abor-
dagem aqui descrita incorpora a tendência de que subcorreção,
recidiva e complicações de suturas são preferíveis à supercorre-
ção, contornos artifi ciais, margens pontiagudas e deformidades
irreparáveis.
Avaliação física
• Tamanho e formato geral. Avalie o tamanho/formato geral
da orelha: ela é proeminente, mas fora isso de tamanho e
confi guração normais ou existem anomalias além da proe-
minência? Observam-se orelhas excessivamente largas, ore-
lhas de Stahl, criptotia, rimas da hélice subdesenvolvidas em
formato de concha, deformidades do pós-operatório, orelhas
em couve-fl or, lóbulos alongados ou deformidades relacio-
nadas ao uso de brincos.
• Terço superior. Avalie o terço superior: o polo superior é
proeminente, a cruz da anti-hélice/superior da fossa triangu-
lar é bem formada, a rima da hélice é bem desenvolvida?
• Terço médio. Avalie o terço médio: a concha é extrema-
mente profunda ou saliente?
• Terço inferior. Avalie o terço inferior (lóbulo): o lóbulo é
proeminente? É importante observar que, mesmo que o
lóbulo não seja proeminente ao exame inicial, ele pode fi car
excessivamente proeminente caso os dois terços superiores
da orelha tenham sido corrigidos no intraoperatório.
• Assimetria. A assimetria deve ser observada, especialmente
porque pacientes e seus familiares sempre farão comentá-
rios. Em casos de assimetria, é quase sempre preferível ope-
587
Seção 10: Orelha
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

G
Seção 10: Orelha
Cirurgia plástica estética
588
rar ambas as orelhas, em vez de tentar corrigir apenas a
orelha proeminente para igualá-la à menos proeminente.
Anatomia
Enquanto os contornos delicados, complexos da orelha podem
ser difíceis de recriar (microtia), são mínimas as considerações
anatômicas na otoplastia padrão. Há um suprimento sanguíneo
abundante, fazendo com que quase todas as combinações de
incisão sejam aceitáveis; sem o risco de necrose. Não há nervos
motores para se evitar. Os ramos terminais do nervo grande
auricular serão sempre lesados, mas as funções sensoriais nor-
malmente retornarão.
A única estrutura anatômica que pode ser comprometida na
otoplastia é o canal auditivo externo (o recuo da concha estreita
o meato). Fora isso, as considerações anatômicas da otoplastia
são as de preservação: preservar o sulco, preservar a suavidade
natural do contorno da orelha e evitar a supressão/deformação
de marcos normais, como a parede posterior da concha (terço
médio da anti-hélice).
Etapas técnicas
Otoplastia padrão para orelhas
proeminentes de tamanho normal
• Incisão. A incisão é feita no sulco retroauricular.
• Dissecção. Nenhuma pele é excisada exceto um pequeno
triângulo da superfície medial do lóbulo (não a pele retro-
lobular), com atenção para preservar tecido bastante para
sulcos lobular e retrolobular normais. A cartilagem é exposta
em sua superfície posterior, e as partes moles são ressecadas
da parte da concha. Na região do lóbulo, é feita uma dis-
secção profunda sob a concha em preparação para o repo-
sicionamento do lóbulo.
• Correção (Fig. 46.1). Suturas de Mustarde concha-escafa e
fossa triangular-escafa são colocadas utilizando suturas de
náilon transparente 4-0. O número de suturas depende de
quão extensa é a defi ciência da anti-hélice no terço médio
da orelha. Essas suturas são usadas para criar uma curvatura
suave na anti-hélice, mas não se tenta corrigir a proeminên-
cia nesse momento. Um pequeno crescente de cartilagem
(3 mm ou menos no ponto mais largo) é excisado da parede
posterior da concha, na junção com o assoalho da concha.
O defeito é fechado primariamente usando várias suturas
interrompidas de náilon 4-0. O recuo de concha é realizado
através de uma única sutura com PDS 3-0 entre a concha e
a fáscia mastoide. Essa combinação de uma pequena ressec-
ção da concha e um pequeno deslocamento desta para trás
evita a distorção de grande ressecção da concha e a insegu-
rança de um recuo maior da mesma. O lóbulo é reposicio-
nado empregando-se um método semelhante ao descrito
por Gosain. Duas suturas com PDS 5-0 são colocadas de tal
maneira que não apenas aproximam a pele do local da
excisão, mas incorporam um pouco de cartilagem da sub-
superfície da concha (Fig. 46.2). As suturas são apertadas
até que o lóbulo esteja discretamente supercorrigido.
• Ponto fi nal. Na otoplastia, a preocupação é o ponto fi nal.
Como você sabe quanto as suturas de Mustarde devem ser
apertadas? Como você sabe quanto apertar as suturas con-
cha-mastoide de Furnas? Como você sabe quão fi na deve
fi car a dobra da anti-hélice? As respostas a essas perguntas
são claras se o cirurgião souber exatamente qual deve ser a
aparência da orelha: (1) vista de frente, a rima da hélice
deve ser visível, saindo por detrás da anti-hélice; (2) quando
vistos lateralmente, os contornos devem ser suaves e arre-
dondados, nunca pontiagudos; (3) fi nalmente, e de maior
ajuda ao cirurgião que está sentado atrás do paciente no
intraoperatório: quando visto por trás do paciente, o con-
torno da rima da hélice deve ser uma linha reta e não ter
a forma de um “C” ou de um taco de hóquei, ou qualquer
outra. Se houver uma lição a ser aprendida com este capí-
tulo, é esta. No fi nal, a orelha deve estar minimamente
supercorrigida para permitir alguma recidiva, mas não o
bastante que crie um resultado insatisfatório, caso não
haja recidiva.
• Fechamento. A pele é aproximada usando-se sutura de cate-
gute simples 5-0, sem excisar mais pele.
Fig. 46.1 Técnica para otoplastia padrão. São
apresentadas as combinações de suturas de
Mustarde, ressecção/fechamento da concha e
sutura de fi xação da concha na mastoide. A,
Colocação da sutura. B, Suturas apertadas e
fi xadas adequadamente. C, Posição das suturas
conforme a visão privilegiada do cirurgião.
A
B
C

Capítulo 46 Otoplastia primária e reconstrução
589
• Incisão. É feita uma incisão na rima da hélice (assim como
em orelhas grandes, antes mencionado), que continua em
torno da cruz da hélice e volta à região pré-auricular, na
junção da orelha com o escalpo na região temporal. A cruz
da hélice, que consiste em três camadas (pele, cartilagem e
pele), é totalmente mobilizada.
• Correção. A otoplastia é realizada como no caso das orelhas
padrão, e recrutará a cruz da hélice para dentro da rima da
hélice.
• Fechamento. O local doador na concha é fechado prima-
riamente, como se a cruz da hélice fosse um enxerto com-
posto para o nariz. A incisão na escafa é fechada com uma
sutura absorvível contínua. Qualquer excesso ou cruz da
hélice na utilizada é eliminado.
Otoplastia para criptotia
Uma descrição detalhada da correção cirúrgica da criptotia está
além do escopo deste capítulo, mas algumas diretrizes serão
apresentadas. O termo criptotia é usado para descrever a condi-
ção em que a parte superior da orelha está sepultada por debaixo
do escalpo temporal. A orelha pode literalmente ser tracionada
do escalpo para ser examinada. A correção envolve tracionar a
orelha para fora do seu leito no escalpo, fazer uma incisão para
liberá-la totalmente e corrigir o defeito atrás do polo superior
da orelha com um enxerto cutâneo ou retalho local. Se, além de
Fig. 46.2 Reposicionamento do lóbulo. A técnica para
reposicionamento do lóbulo é apresentada. Um triângulo de pele é
retirado do lóbulo da orelha, sem jamais comprometer o aspecto do
lóbulo ou a possibilidade de o paciente usar brincos. As suturas são
posicionadas próximo ao defeito cutâneo ao mesmo tempo em que
incluem uma porção profunda da concha no fechamento.
Fig. 46.3 Redução da orelha. A técnica de redução da orelha é
apresentada. Redesenhada de Argamaso RV. Ear reduction. Plast
Reconstr Surg 1990; 85(2):316, Fig. 2.
Otoplastia para orelhas grandes,
proeminentes
• Incisão. É feita uma incisão na superfície lateral (visível) da
orelha, bem dentro da rima da hélice (ou de onde seria a
rima da hélice, se esta for subdesenvolvida).
• Dissecção. A incisão é estendida através da cartilagem para
atingir a superfície posterior da orelha onde a cartilagem é
exposta.
• Correção. A cartilagem e a pele da região da escafa são
ressecadas até o tamanho e a forma desejados, tomando-se
cuidado para retirar mais cartilagem do que pele (Fig. 46.3).
Uma incisão é acrescentada no sulco retroauricular e, se for
necessário o reposicionamento do lóbulo, retira-se pele da
superfície medial do lóbulo. Técnicas de otoplastia são
então realizadas conforme descrito previamente para orelhas
proeminentes de tamanho normal.
• Fechamento. A rima da hélice é então reatada à escafa, mas
será muito longa para uma escafa reduzida. Faz-se a excisão
de uma cunha de rima da hélice e da pele posterior. A
redundância da hélice pode ser removida sempre que o
cirurgião sentir que uma pequena incisão na rima será
menos visível. No caso de rima da hélice plana e que não
apresenta queda, uma pequena tensão no fechamento da
rima da hélice corrigirá essa deformidade.
Otoplastia para orelhas constrictas
A orelha constricta tende a ser proeminente, mas, diferente-
mente da orelha proeminente padrão, ela é proeminente porque
a circunferência da hélice é inadequada. Em outras palavras, a
orelha não fi ca plana porque a rima da hélice excessivamente
curta faz com que a orelha tenha a forma de uma xícara. Qual-
quer tentativa de recuar uma orelha constricta deve ser acom-
panhada do alongamento da rima da hélice. A técnica mais
comum para alongar a hélice é pela mobilização da cruz da
hélice retirando-a da concha e inserindo-a na hélice.

Seção 10: Orelha
Cirurgia plástica estética
590
estar sepultada, a forma da cartilagem for anormal, são indica-
das manobras adicionais para a cartilagem.
Otoplastia para orelhas de Stahl
Assim como na criptotia, uma descrição detalhada das técnicas
cirúrgicas existentes está além do escopo deste capítulo. A defor-
midade consiste em uma terceira cruz, além da superior e da
inferior, da fossa triangular, que se estende em direção à rima
da hélice. A deformidade é variável. Em casos mais leves, a cruz
extra mal é perceptível e pode ser ignorada, e a otoplastia pode
ser feita como se fosse um caso padrão. Em casos mais graves, a
cruz é mais proeminente e pode causar uma deformidade do
formato da orelha, com aspecto pontiagudo do tipo “orelha do
Dr. Spock”. Nos casos mais graves, além da forma pontiaguda
da orelha, a cruz superior da fossa triangular está ausente. A
correção inclui a ressecção da cruz anormal. Há várias opiniões
sobre o que fazer com a cartilagem excisada, desde virá-la de
cabeça para baixo até usá-la para substituir a cruz superior
ausente. Ainda que a deformidade da orelha de Stahl possa ser
signifi cativamente melhorada, é importante conter as expectati-
vas em casos mais graves, em que o resultado pode não alcançar
a obtenção de uma orelha completamente normal (Fig. 46.4).
Redução dos lóbulos envelhecidos ou
alongados
A redução do lóbulo pode ser um procedimento mágico em
paciente com lóbulos alongados, inelásticos, pendentes. O pro-
cedimento pode ser realizado ao mesmo tempo de uma ritido-
plastia ou isoladamente. Várias técnicas foram descritas. A
anatomia de cada paciente é que determina o desenho. O pro-
cedimento mais comum feito pelas mãos deste autor, entre-
tanto, é a amputação de uma cunha da borda caudal do lóbulo.
Esse procedimento é mais complicado e prolongado do que um
neófi to possa imaginar.
• Incisão. O contorno ideal é desenhado no lóbulo. A cunha
é desenhada assimetricamente para que a incisão seja caudal
a essa linha na superfície lateral e cefálica a ela na superfície
medial. A ideia é criar um retalho cutâneo longo na super-
fície lateral do lóbulo. Esse retalho lateral é afi lado para que
seja mais móvel que sua duplicata medial.
• Fechamento. Quando fechado, a incisão se localizará na
superfície medial do lóbulo, para que fi que menos visível.
As extremidades da excisão em cunha são dispostas leve-
mente na superfície medial do lóbulo, o que também esti-
mula a cicatriz fi nal a se deslocar para baixo, onde não é
visível. Várias suturas, diminuição cuidadosa e alguma paci-
ência são necessárias para o melhor resultado.
Tratamento de complicações relacionadas
com o uso de brincos
Complicações relacionadas ao uso de brincos são extremamente
comuns. Problemas relacionados à perfuração da cartilagem da
orelha, especialmente na sua porção superior, estão além do
escopo deste capítulo. As observações se limitarão ao lóbulo.
Enquanto vários procedimentos foram descritos para reparar
orifícios alongados da orelha, o autor verifi cou que uma simples
excisão e fechamento é o mais efi caz. Essa técnica também se
aplica a orifícios alongados por brincos e aqueles que foram
completamente fendidos através da margem do lóbulo. Neste
último caso, uma plástica em “Z” pode ser acrescentada num
esforço para evitar a retração. Na verdade, um fechamento ever-
tido usando sutura horizontal parece proporcionar resultados
equivalentes na margem do lóbulo. A pele medial e lateral é
fechada com suturas de náilon, e não são usadas suturas pro-
fundas absorvíveis. Os lóbulos podem ser reperfurados em 4-6
semanas, dependendo do quão rígidos e fi bróticos eles estejam
após o reparo. A não utilização de suturas absorvíveis no tecido
subcutâneo do lóbulo parece minimizar a infl amação e reduzir
o tempo de recuperação e espera antes da nova perfuração.
Tratamento das complicações de
ritidoplastia envolvendo a orelha
Após 20 anos de muito trabalho nessa área, este autor concluiu
que uma ritidoplastia é apenas um tipo de otoplastia. Defor-
midades decorrentes do rejuvenescimento facial envolvendo a
orelha são frequentemente incorrigíveis, levando-nos à pri-
meira lição sobre esta cirurgia: evite causar deformidades.
Fig. 46.4 Correção da orelha de Stahl. Uma técnica é apresentada.
Redesenhada de Kaplan HM, Hudson DA. A novel surgical method of
repair for Stahl’s ear: a case report and review of current treatment
modalities. Plast Reconstr Surg 1999;103:566-569.

Capítulo 46 Otoplastia primária e reconstrução
591
Quando existem, entretanto, podem ser classifi cadas nas se-
guintes categorias:
1. Deformidades do lóbulo da orelha (fenda do lóbulo da
orelha).
2. Deformidades do trago.
3. Deformidades do sulco retroauricular.
4. Cicatrizes periauriculares inestéticas, hipertrófi cas ou mal
posicionadas.
Deformidades do lóbulo da orelha
As deformidades do lóbulo da orelha após plástica facial são o
resultado de tração excessiva na região anterior e inferior do
lóbulo devido à ressecção do retalho facial feito por profi ssional
inexperiente. A pele da face deve ser ressecada de tal forma que
a orelha mal possa ser puxada de baixo dela. Em outras pala-
vras, é muito melhor ter um retalho da plástica facial enfi ado
debaixo do lóbulo (mesmo alongando o lóbulo) do que tê-lo
muito baixo de tal forma que o fechamento deforme o lóbulo.
Como qualquer profi ssional experiente sabe, uma plástica
facial secundária pode gerar um avanço de pele decepcionante,
e um lóbulo alongado pode ocorrer. Tenha cuidado ao prome-
ter ao paciente que você poderá repará-lo completamente.
Deformidades tragais
Deformidades tragais consistem tanto em tração anterior do
trago, da amputação de alguma cartilagem tragal, ou excesso de
pele facial que esconde o fundo do trago, o que é uma assina-
tura cirúrgica. Há pouco a se fazer nos dois primeiros casos,
tração do trago anterior e amputação da cartilagem do trago.
Com efeito, novas tentativas de suspensão facial podem piorá-
los: quando há rotação cefálica da pele facial, pode haver ainda
menos cobertura cutânea do trago do que havia originalmente.
A última deformidade, falta de defi nição do trago caudal, entre-
tanto, pode ser melhorada drasticamente por um pequeno pro-
cedimento para remover um triângulo de pele e revelar a
anatomia normal dessa região.
Deformidades retroauriculares
Os cirurgiões parecem achar necessário colocar a incisão da
plástica facial na parte superior, atrás da orelha. Se isso for feito
algumas vezes, adivinhe: não há mais pele na orelha. A incisão
pode ser feita dentro do sulco ou, se você insistir, na cartilagem
auricular, e ela não vai migrar se os retalhos forem ressecados
criteriosamente. Uma vez criada a deformidade, não há solução
exceto a liberação da orelha e a colocação de um enxerto
cutâneo de espessura completa. A maioria dessas deformidades
não é tão grave, e o autor realizou essa manobra de liberação/
enxerto descrita uma única vez em 20 anos.
Cicatrizes
Cicatrizes inestéticas frequentemente podem ser melhoradas
com manobras de excisão e suspensão adicional de face, desde
que não haja tensão colocada sobre o fechamento. Apesar de
ser rotina na realização da plástica facial, vale a pena repetir: o
retalho da plástica facial deve ser desenhado e afi nado para que
as pontas se encostem. Enquanto algumas suturas são coloca-
das, nenhuma sutura deve realmente ser necessária na região
pré-auricular ou no sulco pós-auricular. Cicatrizes hipertrófi cas
são mais problemáticas. Se forem causadas por tensão, podem
ser melhoradas. Se forem causadas pela idiossincrasia própria
do paciente na formação de cicatrizes, não podem ser melho-
radas. O problema é que o cirurgião não sabe antecipadamente
em qual categoria as cicatrizes se encaixam. O cirurgião deve
abordar a revisão dessas cicatrizes com grande cautela.
Cuidados pós-operatórios
Aplica-se um curativo macio e volumoso. O objetivo do cura-
tivo é proteger o reparo e absorver a drenagem, não colocar
pressão nas orelhas. Um trançado de gaze é colocada em torno
de cada orelha especifi camente para evitar pressão nas orelhas.
Este autor já viu abrasões importantes nas orelhas decorrentes
de curativos excessivamente apertados e um caso de ulceração
com cartilagem auricular visível.
O curativo é deixado no local por 3-5 dias, dependendo do
dia mais conveniente para o paciente ir ao consultório. Não são
usados outros curativos. Como são utilizadas suturas cutâneas
absorvíveis, nenhuma sutura requer remoção no caso da otoplas-
tia padrão. No caso de redução da orelha, existem 1-3 suturas de
náilon na rima da hélice que precisam ser removidas.
O paciente (ou sua família) é instruído a usar uma faixa
folgada em torno da cabeça durante a noite, apenas. O objetivo
é que não haja pressão sobre a orelha durante o dia e apenas o
sufi ciente, à noite, para evitar que a orelha reparada seja inad-
vertidamente tracionada para a frente. O paciente deve usar a
faixa noturna na cabeça por 4-6 semanas. Lembre-se de que essa
faixa deve ter pressão sufi ciente apenas para não cair.
Complicações
A técnica descrita elimina em muito a pior das complicações na
otoplastia: supercorreção, terminações pontiagudas, contornos
artifi ciais, posição desarmônica, deformidade “em telefone” e
infecção.
Por outro lado, complicações de suturas são comuns. As
suturas de náilon de Mustarde podem eventualmente extrusas
através da pele posterior. Isso pode ocorrer nas primeiras
semanas ou depois de anos. Em alguns casos, as suturas estão
associadas à infl amação por um granuloma. A remoção da
sutura cura imediatamente qualquer infecção aparente e parece
não levar à recidiva da orelha proeminente.
A segunda complicação mais comum com essa técnica é a
subcorreção ou recidiva. Ainda que isso não seja ideal, é bem
melhor, na opinião deste autor, que a supercorreção ou distorção.

Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Menos é mais. Não faça nada à orelha que não possa ser
revertido removendo-se algumas suturas e fazendo-se a
ressecção de um pouco de tecido cicatricial.
•
Ponto fi nal, ponto fi nal, ponto fi nal. Saber como a
aurícula deve fi car é que vai indicar quando se deve
parar de apertar, recuar, corrigir etc.
•
Avalie a orelha e determine o plano em terços: terço
superior, médio e inferior.
•
Inclua o recuo do lóbulo (ou pelo menos considere a
possibilidade) em todas as otoplastias.
•
Opere ambos os lados em casos assimétricos.
Armadilhas
•
Não realize raspagem, enfraquecimento ou rebarbas,
especialmente em crianças pequenas com cartilagem fi na
e fraca.
•
Não remova pele exceto atrás do lóbulo.
•
Não confi e em fazer recuo da concha sem excisão da
mesma, a menos que a correção seja mínima.
•
Não confi e em fazer uma grande excisão da concha.
Associe com recuo da mesma.
•
Não deforme trago, lóbulo ou sulco quando fi zer uma
ritidoplastia..
Resumo das etapas para a otoplastia padrão
1.
Incisão. A incisão é feita no sulco retroauricular.
2.
Dissecção. Nenhuma pele é excisada exceto um
pequeno triângulo da superfície medial do lóbulo (não
da pele retrolobular), tomando-se cuidado para
preservar tecido sufi ciente para um sulco lobular e
retrolobular normal. A cartilagem é exposta em sua
superfície posterior, e tecido de parte mole é retirado
da parte profunda até a concha. Na região do lóbulo,
é realizada uma dissecção profunda sob a concha em
preparação para o reposicionamento lobular.
3.
Correção. Suturas de Mustarde concha-escafa e
triangulares fossa-escafa são colocadas usando-se
suturas transparentes de náilon 4-0. Essas suturas são
usadas para criar uma curvatura suave à anti-hélice, e
nenhuma tentativa de corrigir a proeminência é feita
nesse momento. Um pequeno crescente de cartilagem
é retirado da parede posterior da concha, na sua
junção com o assoalho da concha. O defeito é fechado
usando-se várias suturas interrompidas de náilon 4-0. O
recuo da concha é feito utilizando-se uma única sutura
com PDS 3-0 entre a concha e a fáscia da mastoide.
4.
O lóbulo é reposicionado: duas suturas de PDS 5-0 são
colocadas, não apenas aproximando a pele onde foi
feita a excisão cutânea, mas incorporando um pouco
de cartilagem na face posterior da concha. As suturas
são apertadas até que o lóbulo esteja discretamente
supercorrigido.
5.
Ponto fi nal:
•
Quando vista pela frente, a rima da hélice deve
estar visível, saindo por detrás da anti-hélice.
•
Quando vistos lateralmente, os contornos devem
ser suaves e arredondados, nunca pontiagudos.
•
Quando visto por trás do paciente, o contorno da
rima da hélice deve ser uma linha reta, e não ter a
forma de um “C” ou de um taco de hóquei, ou
qualquer outra. Se houver uma lição a ser
aprendida com este capítulo, é esta.
6.
Supercorreção: a posição fi nal da orelha deve estar
minimamente supercorrigida para permitir alguma
recidiva, mas não o bastante para criar um resultado
insatisfatório caso não haja recidiva.
7.
Fechamento. Aproxima-se a pele usando-se categute
simples 5-0, sem retirar mais pele.
Leitura complementar
Argamaso RV. Ear reduction with or without setback otoplasty.
Plast Reconstr Surg 1990;85(2):316.
Gosain AK, Recinos RF. A novel approach to correction of the
prominent lobule during otoplasty. Plast Reconstr Surg
2003;112(2):575–583.
Janis JE, Rohrich RJ, Gutowski KA. Otoplasty. Plast Reconstr Surg
2005;115(4):60e–72e.
Kaplan HM, Hudson DA. A novel surgical method of repair for
Stahl’s ear: a case report and review of current treatment
modalities. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):566.
Kelley P, Hollier L, Stal S. Otoplasty: evaluation, technique and
review. J Craniofac Surg 2003;14(5):643–653.
Spira M. Otoplasty: what I do now – a 30 year perspective. Plast
Reconstr Surg 1999;104(3):834.
Seção 10: Orelha
Cirurgia plástica estética
592

A mama
Seção 11

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47
C A P Í T U L O
Redução da mama em T
invertido tradicional
Claudio Cardoso de Castro
História e introdução
Independente da técnica de redução a ser utilizada, na maioria
dos pacientes a ressecção cutânea e a remoção de tecidos são
necessárias. O comprimento das incisões irá variar dependendo
do tamanho da mama e da quantidade de pele a ser retirada.
Quanto maior o excesso de pele, maior a quantidade de pele a
ser retirada e, assim, mais longa será a cicatriz fi nal.
Toda paciente que quer se submeter a uma cirurgia de
redução das mamas sabe que haverá uma cicatriz após o pro-
cedimento. Quando uma mulher quer uma mamoplastia, é
porque está insatisfeita com a aparência de suas mamas em
termos de volume, forma ou consistência. Portanto, quando
realiza uma redução de mama, o cirurgião deve se preocupar
em proporcionar mamas de aparência agradável, de tamanho e
formato adequados, com cicatrizes mínimas e uma baixa taxa
de complicação. Em muitas ocasiões, quando se tenta diminuir
a extensão da cicatriz, pode-se comprometer o aspecto da
mama. A aparência da cicatriz é muito mais importante que seu
comprimento. A maior parte das pacientes ilustradas neste capí-
tulo apresenta uma cicatriz em T invertido após mamoplastia.
A incisão em T invertido tornou-se popular no início dos
anos 1960, quando Pitanguy publicou sua técnica de redução
de mama. Nesse período, dois outros procedimentos tiveram
um papel importantíssimo na história da mamoplastia: o
padrão de Wise e a técnica de Strömbeck. Com o desdobramen-
tos de tais desenvolvimentos, aumentou a demanda de cirurgias
de redução das mamas, as complicações foram reduzidas e os
resultados foram melhorados.
Avaliação física
•
Os princípios dessa técnica podem ser empregados em qual-
quer tipo de mama.
•
É fácil de ensinar.
•
É fácil de aprender.
•
Apresenta baixa taxa de complicação com a execução correta
em pacientes selecionados.
•
Apresenta alta taxa de satisfação.
• Em muitas circunstâncias a lactação e a sensação do com-
plexo aréolo-papilar podem ser preservadas.
Anatomia
Essa técnica mantém a relação entre a pele e o tecido mamário.
Não há dissecção ou descolamento da pele, o que reduz
a probabilidade de seroma, hematoma e desepitelização
cutânea. A ressecção do tecido evita o quarto nervo intercos-
tal, preservando, assim, a inervação da glândula para que,
seguindo-se esses princípios, sejam raras as alterações na
sensibilidade.
A elevação do complexo areolopapilar é realizada sem
tensão, de modo que a ocorrência de necrose nessa área é extre-
mamente rara.
Etapas técnicas
Os pacientes são operados sob anestesia geral em posição semi-
sentada. Colocam-se duas suturas, uma na fúrcula esternal e
outra no apêndice xifoide. Demarca-se então a linha hemicla-
vicular. Nessa linha, na projeção do sulco submamário, é
demarcado um ponto chamado “A” (Figs. 47.1 e 47.2). Esse
ponto corresponde à nova localização da aréola. A partir do
ponto A marcam-se os pontos “B” e “C”, que vão determinar
as novas posições das mamas. Esses pontos dependem da
relação entre pele e tecido mamário. As linhas A–B e A–C não
devem exceder 7 cm. Os pontos B e C são então ligados às
extremidades medial e lateral das mamas.
Após a demarcação das mamas, infi ltra-se uma solução com
adrenalina (epinefrina) 1/100.000 nas áreas onde serão feitas
as incisões.
As incisões começam na aréola, com a desepitelização das
áreas adjacentes para se manter a inervação e a vascularização.
Remove-se o excesso de pele. A remoção do tecido será feita
dependendo do tamanho das mamas, da relação entre pele e
tecido, e da experiência e habilidade do cirurgião. Essa remoção
pode fi car concentrada em determinadas áreas do parênquima,
ou, em alguns casos, apenas a pele é removida. As mamas então
são comparadas e suturadas sem tensão para que após 8-18
meses as cicatrizes fi quem muito discretas.
A maior parte das suturas é intradérmica. Suturas cutâneas
são removidas em torno do décimo dia após a cirurgia.
595
Seção 11: A mama
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
596
Fig. 47.1 Demarcação do ponto A no nível do sulco infl amamário.
Fig. 47.2 O ponto A em ambas as mamas.
Fig. 47.3 Paciente no centro cirúrgico. Posição semissentada.
Reverifi cação da altura e da posição dos pontos A.
Fig. 47.4 Teste da tensão que será aplicada aos retalhos cutâneos.
Fig. 47.5 Utilização dos ganchos para a verifi cação fi nal.

Capítulo 47 Redução da mama em T invertido tradicional
597
Fig. 47.6 Demarcações fi nais.
Fig. 47.7 Verifi cação da efi cácia da remoção do tecido e comparação
com os tecidos remanescentes.
Fig. 47.8 Diferentes tipos de ressecção que podem ser utilizados dependendo de cada mama.
A
B
B
C
C
D
D
A
B
C

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
598
Fig. 47.9 A, B, C, Visão do pré-operatório de uma paciente de 26 anos que apresenta mamas hipertrófi cas e ptóticas. D, E, F, Aspecto 10 meses
após cirurgia de redução por T invertido com ressecção plana de 145 g da mama esquerda e 235 g da mama direita.
A
D
B
E
C
F

Capítulo 47 Redução da mama em T invertido tradicional
599
Sugestões e armadilhas
Sugestões
• De fácil execução.
• Abordagem sistemática.
• Pode ser feita em qualquer tipo de mama.
• Baixa taxa de complicações, alta taxa de satisfação.
• Pode preservar a lactação e sensibilidade das mamas.
Armadilhas
• Avaliação equivocada da relação pele/tecido.
• Tensão das suturas cutâneas.
• Mau planejamento da elevação do complexo areolopapilar.
• Avaliação equivocada na determinação dos pontos-chave
“B” e “C”.
• Avaliação equivocada durante a ressecção do tecido.
Cuidados pós-operatórios
No Brasil, o paciente recebe alta no dia seguinte ao da cirurgia,
quando o curativo é removido e aplica-se um sutiã. Nos Estados
Unidos esse procedimento é geralmente feito em caráter ambu-
latorial. Pede-se apenas que o paciente fi que em casa um dia
após a cirurgia. As suturas externas ao longo da linha vertical
são removidas em torno do décimo dia. Uma fi ta adesiva fi ca
sobre a cicatriz por cerca de 30-45 dias.
Aconselha-se o paciente a evitar grandes movimentos com
os braços, tais como a prática da natação, jogo de tênis ou
levantamento de peso com membros superiores, por três
meses.
Usa-se sutiã para proporcionar compressão.
Complicações
• A complicação mais comum dessa cirurgia é uma discreta
deiscência na junção das suturas na linha média.
• Pode ocorrer cicatriz hipertrófi ca, como em qualquer proce-
dimento cirúrgico.
• São raras as ocorrências de hematoma, seroma, necrose
cutânea, deiscência e infecção.
Resumo das etapas
1.
Os pacientes são operados sob anestesia geral em
posição semissentada.
2.
São colocadas duas suturas, uma na fúrcula esternal e
outra no apêndice xifoide.
3.
A linha hemiclavicular é então marcada. Nessa linha,
na projeção do sulco inframamário, demarca-se um
ponto denominado “A”. Esse ponto corresponde à
nova localização da aréola.
4.
A partir do ponto A marcam-se os pontos “B” e “C”,
que vão determinar as novas posições das mamas. Esses
pontos dependem da relação entre pele e tecido
mamário.
5.
As linhas A–B e A–C não devem exceder 7 cm. Os
pontos B e C são então ligados às extremidades medial
e lateral das mamas.
6.
Após a demarcação das mamas, infi ltra-se uma solução
com adrenalina (epinefrina) 1/100.000 nas áreas onde
serão feitas as incisões.
7.
As incisões começam na aréola, com a desepitelização
das áreas adjacentes para se manter a enervação e a
vascularização.
8.
Remove-se o excesso cutâneo.
9.
As mamas então são comparadas e suturadas sem
tensão para que após 8-18 meses as cicatrizes fi quem
muito discretas.
10.
A maior parte das suturas é intradérmica. Suturas
cutâneas são removidas em torno do décimo dia após
a cirurgia.

Leitura complementar
Pontes R. Reduction mammaplasty – variations I and II. Ann Plast
Surg 1981;6:437.
Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br J Plast Surg
1967;20:78.
Strombeck JO. Mammaplasty. Report of a new technique based on
two pedicle procedure. Br J Plast Surg 1960;13:79.
Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the
mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956;17:367.
Cardoso de Castro C. Mammaplasty with curved incisions. Plast
Reconstr Surg 1976;57:596.
Cardoso de Castro C. Late results after reduction mammaplasty
with curved incisions. Plast Reconstr Surg 1978;61:862.
Cardoso de Castro C. The value of non-prefi xed marking in
reduction mammaplasty. Aesthet Plast Surg 1984;8:237.
Cardoso de Castro C. Mastopexy and breast reduction: breast
shape and scar quality are most important. Aesthet Surg J
2002;22:569.
Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
600

48
C A P Í T U L O
Mastopexia com e
sem aumento
Scott L. Spear e Michael K. Newman
História
O objetivo do procedimento de mastopexia é corrigir a ptose
das mamas, elevando a mama, incluindo a glândula e à papila.
Envelhecimento, gravidade e amamentação contribuem para a
ptose das mamas por estirarem a pele e aumentarem a sua
redundância. Isso pode ser acompanhado por atrofi a da glân-
dula mamária, exagerando ainda mais a ptose. A correção pode
ser feita através de várias incisões, dependendo do grau de ptose
da papila e/ou da glândula. Regnault categorizou a ptose ava-
liando a posição da papila relativamente ao sulco inframamá-
rio. No entanto, a ptose pode ainda ser mais precisamente
defi nida pela avaliação da extensão em que a glândula mamária
está abaixo do sulco inframamário, enquanto também se avalia
a posição da papila na glândula.
A maioria das técnicas de mastopexia é derivada dos proce-
dimentos de mamoplastia redutora. A redução das mamas tem
uma longa história, datando dos anos 1800. Kraske foi o pri-
meiro a reduzir a mama e a pele horizontal e verticalmente,
resultando no fechamento em “T invertido” que continuamos
a usar hoje. Wise desenvolveu um molde padrão para marcar a
pele da mama que facilitou os resultados confi áveis com um
fechamento em T invertido. Goulian descreveu uma técnica de
mastopexia que usava um molde semelhante e fechamento em
T invertido, mas evitava a dissecção cutânea, com a esperança
de proporcionar um resultado mais duradouro. Whidden desen-
volveu a mastopexia “em jaquetão”, que usava suturas para
remodelar temporariamente o envelope de pele antes de marcar
a mama a fi m de individualizar a ressecção de pele. Essas técni-
cas iniciais dependiam da pele para sustentar a glândula mamária
e tinham a propensão de ptose recidivante. As técnicas mais
recentes têm incluído remodelação glandular além da excisão
da cobertura cutânea redundante a fi m de produzir resultados
mais duradouros.
As tentativas de minimizar as cicatrizes levaram ao desen-
volvimento de técnicas periareolares e verticais para a mastope-
xia. A técnica periareolar foi descrita pela primeira vez por
Bartels e depois popularizada por Benelli e Goes. No entanto,
essa técnica, muitas vezes, remetou em mama achatada, com
pregueamento da pele e alargamento da aréola. Spear desenvol-
veu critérios para seleção das pacientes para essa técnica a fi m
de ajudar a limitar tais complicações. A técnica vertical foi des-
crita pela primeira vez por Lassus e depois popularizada por
Lejour. Essa técnica criou pilares de glândula mamária usados
para remodelar e sustentar a mama. As modifi cações têm inclu-
ído pequena excisão horizontal na pele ao longo do sulco
inframamário, como descrito por Marchac, e criação de um
retalho glandular inferior com base na parede torácica, usado
para “autoaumento”, conforme descrito por Graf e Biggs.
A mastopexia com aumento em um único estágio foi des-
crita pela primeira vez por Gonzales-Ulloa. Realizar aumento e
mastopexia simultâneos pode colocar o complexo areolopapi-
lar em risco de comprometimento vascular. Esse risco signifi ca-
tivo tem levado alguns cirurgiões a realizar esse procedimento
em dois estágios, especialmente nos casos de ptose intensa,
como nas pacientes com perda maciça de peso. No entanto, nos
casos mais moderados, a mastopexia com aumento pode ser
realizada, seguramente, em um único estágio. As pacientes pre-
cisam estar cientes de que há alta incidência de revisão quando
se combina a mastopexia ao aumento. Felizmente, acrescentar
um implante normalmente ajuda a preencher o envelope de
pele, reduzindo o grau de mastopexia necessário.
Avaliação física
•
Medir a largura da mama e a espessura do parênquima no
polo superior.
•
Pesquisar ptose da papila, observando a posição da papila
em relação ao sulco inframamário.
•
Pesquisar ptose glandular, medindo os centímetros de mama
que fi cam pendentes abaixo do sulco inframamário.
•
Pesquisar a presença da pele não pigmentada abaixo da
aréola com a paciente em pé em vista frontal.
•
Avaliar a qualidade global da pele da mama, estiramento
cutâneo, massas e cicatrizes prévias.
•
Pesquisar anormalidades da parede torácica, como peito
escavado, peito carinado, hipoplasia torácica, etc.
•
Pesquisar evidências de deformidade tuberosa da mama,
incluindo constrição da mama na dimensão horizontal ou
vertical e herniação da aréola.
•
Tomar nota de assimetrias no pré-operatório, inclusive nos
sulcos inframamários, do volume da mama, da posição da
papila, de ptose e da parede do tórax.
Etapas técnicas
A mastopexia sem aumento e a mastopexia com aumento são
realmente dois procedimentos diferentes, e serão abordados em
601
Seção 11: A mama
Veja o DVD
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(em inglês)

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
602
separado, embora alguns princípios se sobreponham. Ambos
os procedimentos visam elevar a glândula mamária e a papila
em relação à parede torácica. A mastopexia com aumento é
mais complicada, já que há mais variáveis relacionadas, como
a seleção dos implantes e a posição. Além disso, a mastopexia
com aumento tem maior probabilidade de interromper a irri-
gação da papila pela dissecação mais extensa, e é mais provável
exigir revisão pós-operatória.
Mastopexia se refere a vários procedimentos em nossas
mãos. Utilizamos as técnicas periareolar, perivertical e o padrão
de Wise. Decidimos o tipo de mastopexia com base no excesso
de pele e no grau de ptose da papila. Usamos, mais frequente-
mente, a técnica perivertical (incorporando a incisão de pele
periareolar e a vertical), com pedículo superior para a papila,
conforme será descrito adiante.
Avaliação pré-operatória
É necessária história mamária detalhada referente a alguma
cirurgia prévia na mama, tamanho atual do sutiã, alterações do
tamanho das mamas por gravidez ou amamentação, anteceden-
tes familiares de doença mamária e triagem mamográfi ca (reco-
mendada depois dos 40 anos de idade, porém mais cedo nas
pacientes com antecedentes familiares signifi cativos). Os obje-
tivos da paciente precisam ser esclarecidos. Especifi camente,
devem ser discutidos os objetivos de volume e forma da mama
desejada. As pacientes que desejam volume no polo superior
e/ou volume além do tamanho atual devem pensar em aumento
além da mastopexia. Deve ser incluída uma discussão extensa
sobre os riscos, como cicatrizes, perda da sensibilidade da
papila, incapacidade de amamentar, assimetria pós-operatória,
ptose recidivante e necrose da papila. Também devem ser dis-
cutidos os riscos relacionados com implantes.
As medidas e avaliações relacionadas anteriormente devem
ser realizadas durante a consulta inicial. A avaliação na vista
frontal é crítica em termos de tomada de decisão. Nas pacientes
em que a pele é visível abaixo da aréola, na vista frontal, o
simples aumento sem mastopexia pode ser sufi ciente para dar
excelente resultado. Para as pacientes sem pele visível abaixo da
aréola ou para pacientes que desejam elevação mais completa
da mama, será necessária mastopexia independentemente de
ser ou não usado um implante. Na paciente com perda de peso
maciça, a ptose pode ser tão intensa, que a mastopexia com
aumento deve ser realizada em dois estágios.
Demarcação
A paciente é marcada em pé, muitas vezes no dia anterior à
cirurgia. Marcam-se a linha média, os meridianos da mama
bilateralmente e os sulcos inframamários (Fig. 48.1). A altura
da papila geralmente é estabelecida ao nível do sulco inframa-
mário ou pouco acima dele nas pacientes de mastopexia, mas
até 4 cm mais alta do que o sulco na mastopexia com aumento,
a fi m de centralizar a papila e a mama sobre o implante. Com
base em torno da posição selecionada para a papila, traça-se
um padrão periareolar à mão livre ou usando a parte circular
do anel de padrão de Wise. A parte superior da marcação peria-
reolar deve fi car 2 cm acima da nova posição da papila. A
marcação lateral, medial e inferior deve margear a aréola,
criando um oval que inclua a aréola existente.
A mama é então deslocada medial e lateralmente para se
colocarem as marcações verticais, alinhadas com o meridiano
da mama (que foi marcado antes na parede torácica, abaixo do
sulco inframamário). Traça-se então uma linha horizontal para
unir as marcas verticais, aproximadamente 2-4 cm acima do
sulco inframamário.
Procedimento de mastopexia
Faz-se incisão na aréola com diâmetro de 38-50 mm, porém
mais frequentemente com diâmetro de 42 mm. As incisões peri-
verticais são feitas ao longo das marcações pré-operatórias. A
pele entre as incisões é desepitelizada. A pele ao longo da metade
inferior da mama é então amplamente dissecada, deixando
aproximadamente 5 mm de gordura nos retalhos de pele, a fi m
de preservar a irrigação, semelhantemente aos retalhos cutâneos
de mastectomia. A pele é dissecada lateral, medial e inferior-
mente até o sulco inframamário. A dissecção continua profun-
damente à glândula mamária sobre o músculo peitoral maior
ao longo da metade inferior da mama, a fi m de liberar o polo
inferior da mama através da incisão vertical (Fig. 48.2).
Depois da liberação do polo inferior da mama, a glândula
é deslocada medial e lateralmente, e marcada alinhadamente
com a marcação do meridiano da mama na parede torácica.
Isso defi ne uma cunha de tecido mamário do polo inferior. Essa
cunha pode tanto ser removida e desprezada, ou usada para
autoaumentar a mama. Para o autoaumento, a cunha é com-
pletamente separada da glândula mamária medialmente e solta
do músculo peitoral maior, se isso ainda não tiver sido feito.
Faz-se uma incisão de espessura parcial ao longo da borda
lateral da cunha. A parte lateral da cunha permanece em conti-
nuidade com a porção lateral da glândula mamária a fi m de
preservar sua irrigação. Realiza-se então o prosseguimento da
dissecção da mama central entre a glândula e o músculo peito-
ral maior para criar tanto espaço quanto possível para a cunha
de autoaumento. A cunha é rodada para o espaço e fi xada à fáscia
do peitoral maior com sutura com fi o PDS 2-0. O pilar medial e
o lateral da glândula mamária são então unidos ao longo do
meridiano da mama com três ou quatro pontos interrompidos
com PDS 2-0, efetivamente estreitando a mama, aumentando a
projeção e elevando o sulco inframamário.
A incisão vertical sobrejacente é então fechada temporaria-
mente com grampos. O diâmetro da abertura periareolar deve
medir menos de 6 cm, a fi m de se evitar preguear a pele em
torno da aréola durante o fechamento e evitar o alargamento
excessivo. Se o diâmetro for maior do que 6 cm, mais pele será
retirada do polo inferior vertical da mama para estreitar a aber-
tura periareolar.
A paciente é colocada na posição sentada para se avaliar
simetria, posição da papila, forma, volume e excesso de pele.
Realiza-se nova sutura com pinçamento da pele para reduzir o
envelope cutâneo, se necessário. Quase sempre acrescentamos
uma excisão horizontal na pele ao longo do sulco inframamá-
rio nesse momento, a fi m de evitar sobra de pele na incisão
vertical e reduzir a distância da papila ao sulco. Tipicamente,
nosso objetivo é uma distância da papila ao sulco de pelo
menos 6-8 cm (Fig. 48-3).
As bordas de pele periareolares são dissecadas por aproxi-
madamente 1 cm em um plano superfi cial, profunda à derme,
a fi m de evitar comprometer a irrigação da papila. A incisão
periareolar é fechada através de sutura em bolsa com Gortex
CV-3 ou CV-4 (conforme descrito por Hammond), seguida
por sutura dérmica com Monocryl 3-0 com pontos interrom-
pidos e contínuos. As incisões vertical e horizontal são sutu-

Capítulo 48 Mastopexia com e sem aumento
603
Fig. 48.1 A, Fotografi a pré-operatória de paciente de 45 anos que solicita mastopexia. Ela não queria volume adicional e, portanto, foi submetida à
mastopexia circunvertical sem aumento. B, Fotografi a com 10 dias de pós-operatório. C e D, Demarcação pré-operatória, demonstrando padrão
circunvertical. Observe a leve assimetria dos sulcos inframamários e a nova localização da papila, posicionando ao nível do sulco.
A
B
C
D
radas com pontos interrompidos e contínuos com Monocryl
3-0. As incisões são cobertas com curativos, com Dermabond
ou Tegaderm.
Procedimento de mastopexia com aumento
Em contraste, o procedimento da mastopexia com aumento
segue uma via mais conservadora. Realiza-se a incisão na aréola,
como descrito anteriormente. Somente a incisão periareolar é
realizada no início do procedimento, mantendo-se intacto o
componente vertical. As incisões verticais não são realizadas até
após o implante ser posicionado, a fi m de se evitar ressecção
excessiva da pele. A pele interposta entre a aréola e a incisão
periareolar é desepitelizada. Faz-se uma incisão periareolar ime-
diatamente abaixo da aréola através da glândula mamária para
criar a cavidade do implante. No raro caso em que o cirurgião
está confi ante de que é necessário uma incisão vertical na pele,
poderá ser usada uma incisão vertical através da glândula
mamária para criar a cavidade do implante, já que essa incisão
radial através da glândula apresenta menor probabilidade de
interromper o afl uxo de sangue à papila.
Cria-se uma bolsa subpeitoral ou subglandular. Para bolsas
subpeitorais, preferimos um plano duplo, com liberação da
origem do peitoral maior ao longo das costelas inferiormente e
criação de uma bolsa subglandular sobre o músculo, inferior-
mente ao nível da papila. Usa-se um molde mamário quando
se observa, no pré-operatório, assimetria signifi cativa das mamas
ou quando precisa ser tomada uma decisão referente ao tamanho
do implante. Na época em que este texto foi descrito (2007),
utilizamos mais frequentemente implantes redondos lisos de
solução salina ou de silicone gel. A glândula mamária é fechada
sobre o implante com pontos interrompidos com PDS 2-0.
Semelhantemente ao procedimento descrito antes, apenas
para as pacientes de mastopexia, a abertura periareolar é medida
e comparada com o lado oposto. Realizam-se ajustes no enve-
lope de pele conforme necessário. Apenas pequena quantidade
de pele vertical precisa ser removida, e isso em geral é feito na
forma de um “V”, com a ponta deste apontando para o sulco
inframamário e as extremidades abertas do “V” unindo a incisão
periareolar. Realiza-se descolamento mínimo do polo inferior
da mama nas pacientes de mastopexia com aumento, a fi m de
prevenir o comprometimento da irrigação sanguínea para a
papila. O descolamento, nessas pacientes, peculiarmente se
estende a apenas 1 cm das bordas da pele, a nível subdérmico.
Realiza-se fechamento da pele e aréola, semelhantemente ao que

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
604
Fig. 48.2 Técnica de mastopexia circunvertical na mesma paciente da Figura 48.1, mama esquerda. A, A pele do polo inferior da mama é descolada
e se libera a glândula mamária. A glândula mamária no polo inferior é deslocada lateralmente e demarcada em linha com a demarcação dos
meridianos da mama na parede torácica, abaixo do sulco inframamário. B, A glândula mamária é então deslocada medialmente e demarcada de
modo semelhante, em linha com a demarcação estável dos meridianos da mama na parede torácica. Isso defi ne uma cunha da glândula mamária no
polo inferior, que é então liberada do tecido ao redor, exceto lateralmente, onde continua fi xada ao restante da glândula mamária. C, Cria-se uma
bolsa subglandular para aceitar a cunha de glândula mamária, aplicando-se sutura através da fáscia do músculo peitoral maior. D, A cunha de tecido
mamário é rodada medial e superiormente para a bolsa e presa através da sutura. E, Foi criado o pilar lateral e o medial, separando-se a cunha dos
tecidos adjacentes. Os pilares são fi xados entre si através de sutura. F, A forma da mama resultante é estreitada, elevada e com maior projeção.
A
B
C
D
E
F

Capítulo 48 Mastopexia com e sem aumento
605
Fig. 48.3 A, O fechamento vertical é ajustado. B, Demarca-se a distância de 6 cm desde a margem da aréola/pele para decidir a quantidade de
pele redundante ao longo do sulco inframamário. C, Elipse de pele a ser retirada ao longo do sulco inframamário para remover o excesso cutâneo e
diminuir a distância da papila ao sulco. D, A paciente é então colocada na posição sentada para confi rmar a ressecção de pele planejada ao longo
do sulco inframamário. Também se mede a abertura da aréola, que é comparada à parte contralateral nesse momento. E, A paciente em posição
sentada, após a excisão cutânea do sulco inframamário bilateralmente e fechamento. Observe que não existe ptose mamária.
A
B
C
D
E

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
606
Fig. 48.4 A, Fotografi a pré-operatória de paciente com 42 anos que solicitou mastopexia com aumento. Observe que não há pele visível abaixo
da aréola na vista frontal. A paciente desejava aumento do volume, de modo que foi necessário o aumento. B, Fotografi a com seis meses de
pós-operatório.
A
B
se faz em pacientes submetidas apenas à mastopexia. A Figura
48.4 mostra paciente representativa antes e após a cirurgia.
Cuidados pós-operatórios
As pacientes devem usar top de ginástica com zíper frontal,
imediatamente após a cirurgia. Continua-se com o sutiã espor-
tivo para conforto, se tolerado, por 1-2 semanas. Nos casos em
que o sulco inframamário é signifi cativamente elevado ou se
existir preocupação do implante poder ceder inferiormente,
usa-se um sutiã com aro de metal, em lugar do sutiã para espor-
tes, iniciando no primeiro dia de pós-operatório. Permite-se
que as pacientes tomem banho de chuveiro na noite da cirurgia.
Elas são instruídas a evitar exercícios pesados ou levantamentos
por duas semanas após a cirurgia.
Complicações
As complicações da mastopexia podem incluir sangramento,
infecção, deiscência da pele, necrose da pele, cicatrizes hipertró-
fi cas, perda da sensibilidade na papila, incapacidade de ama-
mentar, mau posicionamento da papila, ptose recidivante e
necrose da papila. Tratamos a maior parte das deiscências da
pele ou necroses com cuidados conservadores da ferida. As
cicatrizes são tratadas com bandagens adesivas ou com lâminas
de silicone. A assimetria não é uma complicação, mas as pacien-
tes podem se queixar dela. Geralmente abordamos essa preo-
cupação, observando as assimetrias pré-operatórias, durante a
avaliação inicial e novamente no pós-operatório, verifi cando
fotos do pré-operatório. Se for signifi cativa, a assimetria pode
necessitar revisão. O mau posicionamento das papilas e a ptose
recidivante também necessitam de revisão cirúrgica.
A mastopexia com aumento tem o mesmo grupo de com-
plicações que a mastopexia isolada, entretanto, também neces-
sitam ser consideradas as complicações adicionais, relacionadas
com o implante, incluindo mau posicionamento, ruptura e
contratura capsular. De igual modo, as taxas de revisão para a
mastopexia com aumento geralmente são mais altas do que as
taxas de revisão para a mastopexia apenas, em razão das múl-
tiplas variáveis quando se combinam os dois procedimentos.
Em nossa recente série, incluímos 23 pacientes de mastopexia
primária com aumento, e a taxa de revisão foi de 8,7% e a taxa
de complicações foi de 17%.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
O objetivo de um procedimento de mastopexia é
melhorar a ptose mamária, elevando a mama, inclusive a
glândula e a papila.
•
A ptose pode ser categorizada por avaliação da extensão
da glândula mamária abaixo do sulco inframamário,
enquanto também se avalia a posição da papila na
glândula.
•
As pacientes que desejam maior volume no polo superior
e/ou volume além do tamanho atual devem considerar
aumento além da mastopexia.
Armadilhas
•
As pacientes de mastopexia com aumento podem ter
altas taxas de revisão para corrigir assimetrias iatrogênicas
ou ptose residual.
•
Os procedimentos que temos descrito não são ideais para
mamas intensamente ptóticas, como nas pacientes com
perda de peso maciça. Essas pacientes podem se
benefi ciar de uma mastopexia padrão Wise mais
tradicional, com aumento por tecido autólogo, em um
estágio ou aumento com implante no segundo estágio.

Capítulo 48 Mastopexia com e sem aumento
607
Resumo das etapas
1.
Avaliação pré-operatória. Em particular, observe
assimetrias, ptose, pele visível abaixo da aréola. De
igual modo, desenvolva conhecimentos claros sobre os
objetivos da paciente. Especifi camente, discuta os
objetivos em volume e forma da mama para ajudar a
decidir em usar ou não um implante.
2.
Demarcação pré-operatória. Esse é um componente
crítico da cirurgia. Estabelece-se a nova altura papilar
em relação ao sulco inframamário. Lembre-se de que a
altura da papila deve ser ajustada mais alta para
pacientes que recebem implantes a fi m de centralizar a
papila sobre o novo aumento mamário.
Etapas do procedimento da mastopexia
3.
Demarca-se a aréola e realiza-se a incisão na mesma.
Também se realizam incisões circunverticais nessa
ocasião. A pele interposta é desepitelizada.
4.
A pele sobre a metade inferior da mama é
completamente descolada ao nível do tecido celular
subcutâneo, deixando aproximadamente 5 mm de
gordura na pele.
5.
A metade inferior da glândula mamária é liberada
através de incisão vertical. O polo inferior da glândula
mamária é deslocado medial e lateralmente, e depois
demarcado com azul de metileno, onde se alinha com
o meridiano da mama durante o descolamento. Isso
resulta em duas marcas radiais no polo inferior da
mama, que defi nem uma cunha.
6.
A cunha é separada do tecido ao redor, exceto
lateralmente, onde continua fi xada à parte lateral da
glândula mamária, para manter sua irrigação.
7.
Disseca-se uma bolsa subglandular centralmente sob a
mama, por sobre o músculo peitoral, para obter a
cunha. A cunha da glândula mamária é rodada
superiormente para essa bolsa e presa à fáscia do
músculo peitoral com fi o de PDS 2-0.
8.
Os pilares medial e lateral da glândula mamária são
suturados entre si usando fi o de PDS 2-0, para estreitar
a mama e aumentar a projeção.
9.
A pele sobrejacente é ajustada com grampos ao longo
da incisão vertical.
10.
Deve ser medido o diâmetro da abertura do complexo
aréola-papilar e comparado à mama contralateral.
Cada diâmetro deve medir aproximadamente 6 cm.
Podem ser feitos ajustes removendo a pele ao longo
da incisão vertical.
11.
A paciente é colocada na posição sentada para se
avaliar simetria, posição da papila, forma, volume e
excesso cutâneo. Realizam-se, então, ajustes adicionais,
para reduzir a pele redundante. Realiza-se uma excisão
horizontal de pele ao longo do sulco inframamário
para eliminar o excesso cutâneo da incisão vertical, se
necessário.
12.
As bordas de pele periareolares são descoladas
aproximadamente 1 cm, em um plano superfi cial,
profundamente à derme. Esse plano superfi cial evita
comprometimento da irrigação do complexo aréolo-
papilar.
13.
Realiza-se o fechamento periareolar com sutura em
bolsa com fi o de Gortex CV-3 ou CV-4, seguida por
pontos dérmicos contínuos com Monocryl 3-0. As
incisões vertical e horizontal são fechadas com pontos
contínuos e interrompidos na derme com Monocryl 3-0.
Etapas do procedimento da mastopexia
com aumento
Para a mastopexia com aumento, as etapas 1-2 e 9-13 são as
mesmas como descrito anteriormente. No entanto, as etapas
3-8 são diferentes e relacionadas a seguir:
3.
Demarca-se a aréola e realiza-se incisão na mesma. As
incisões periareolares são feitas de modo conservador a
fi m de evitar ressecção excessiva da pele. A pele
interposta é desepitelizada. Não se realizam incisões
verticais nesta etapa, a menos que o cirurgião tenha
certeza de que será necessária a ressecção cutânea na
dimensão vertical.
4.
Realiza-se incisão através da glândula mamária, a fi m
de criar a bolsa para o implante. Essa incisão é feita
tipicamente ao longo da borda inferior da aréola. Mais
uma vez, nos casos nos quais haja certeza de uma
excisão vertical da pele, pode ser usada incisão vertical
através da glândula mamária, em lugar da incisão
periareolar, a fi m de criar a bolsa para o implante.
5.
Se for preferido o posicionamento subpeitoral de um
implante, a glândula será elevada do músculo,
inferiormente, ao nível da papila. A seguir, o músculo
peitoral maior será elevado da parede torácica e
liberado ao longo da sua origem inferior. Isso cria uma
bolsa em dois planos. Se for preferida uma bolsa
subglandular, será criada tal bolsa.
6.
Coloca-se um implante na bolsa subpeitoral em dois
planos ou na bolsa subglandular. Poderá ser útil um
molde mamário nos casos de assimetria signifi cativa.
7.
A glândula mamária é fechada sobre o implante com
pontos interrompidos com fi o de PDS 2-0.
8.
Continuar as etapas 9-13 da seção mastopexia anterior.
Leitura complementar
Gonzalez-Ulloa M. Correction of hypotrophy of the breast by
means of exogenous material. Plast Reconstr Surg
1960;25:15–26.
Goulian D. Dermal mastopexy. Clin Plast Surg 1976;3(2):171–175.
Benelli L. A new periareolar mammaplasty: the “round block”
technique. Aesthet Plast Surg 1990;14(2):93–100.
Goes JC. Periareolar mammaplasty: double skin technique with
application of polyglactine or mixed mesh. Plast Reconstr Surg
1996;97(5):959–968.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
608
Graf R, Biggs TM. In search of better shape in mastopexy and
reduction mammoplasty. Plast Reconstr Surg
2002;110(1):309–317.
Hammond DC, Khuthaila DK, Kim J. The interlocking Gore-Tex
suture for control of areolar diameter and shape.
Plast Reconstr Surg 2007;119(3):804–809.
Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty.
Plast Reconstr Surg 1996;97(2):373–380.
Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast.
Plast Reconstr Surg 1994;94(1):100–114.
Marchac D, de Olarte G. Reduction mammaplasty and correction
of ptosis with a short inframammary scar. Plast Reconstr Surg
1982;69(1):45–55.
Regnault P. Breast ptosis. Defi nition and treatment. Clin Plast Surg
1976;3(2):193–203.
Spear SL, Boehmler JH 4th, Clemens MW. Augmentation/
mastopexy: a 3-year review of a single surgeon’s practice.
Plast Reconstr Surg 2006;118(7 Suppl):136S–147S.
Spear SL, Kassan M, Little JW. Guidelines in concentric mastopexy.
Plast Reconstr Surg 1990;85(6):961–966.
Whidden PG. The tailor-tack mastopexy. Plast Reconstr Surg
1978;62(3):347–354.
Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the
mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956;17(5):367–375.

49
C A P Í T U L O
Mamoplastia redutora pela
técnica de Pitanguy
Ivo Pitanguy e Henrique N. Radwanski
História
Até a primeira metade da década de 1950, a mamoplastia redu-
tora, como a abordagem idealizada por Biesenberger, incluía um
descolamento extenso da pele, resultando em defi nição pobre
do polo superior e ptose mamária no pós-operatório, assim
como grande taxa de complicações. Eu tinha familiaridade com
as técnicas de Lexer, Prudente e Arié, entre outros, e sentia que,
a partir da minha experiência, poderia contribuir com meus
próprios princípios para a cirurgia redutora das mamas.
A minha modifi cação da técnica de Arié, apresentada no
congresso de Londres em 1959, descrevia o ponto A como o
ponto inicial, de onde os outros pontos se desenvolvem. A
partir desse conceito, seguido por ressecção adequada e aproxi-
mação dos dois pilares, o polo inferior sofre uma rotação em
direção ao polo superior, proporcionando maior volume à
mama e assegurando um resultado estético a longo prazo. Mais
tarde, quando as limitações técnicas da incisão vertical única
(isto é, a técnica romboide de Pitanguy) foram observadas para
as mamas de maior tamanho, nova solução foi apresentada
usando-se a ressecção em quilha invertida, chamada de técnica
clássica de Pitanguy. Essa abordagem era indicada para grandes
mamoplastias redutoras, nas quais maior parte de pele e parên-
quima mamário é removida com segurança, assegurando a ele-
vação da papila para uma nova posição na qual o ponto A está
localizado. Por meio das duas técnicas, a ressecção preserva
toda a parte funcional da mama e não há separação da glândula
da pele, minimizando as complicações.
Curiosamente, com a popularização das mamoplastias de
aumento, nas quais as pacientes buscam um polo superior mais
volumoso, a técnica romboide tornou-se recentemente mais útil.
Geralmente não é possível conseguir esse preenchimento sem
que o excesso de pele seja removido apropriadamente da mama
ptosada e associado à inclusão de um implante.
Avaliação física
A avaliação física da paciente que irá se submeter à cirurgia
redutora das mamas inclui o que se segue.
Com a paciente em pé
•
Avaliação geral do biotipo da paciente: estatura, peso,
medida do tórax.
•
Exame da pele mamária (elasticidade, sinais de fragilidade
dérmica como estrias, laceração ou infecção por intertrigo).
•
Inspeção do grau de fl acidez por meio do nível da papila
em relação ao sulco inframamário.
•
Estimativa do volume mamário (visualmente e por pal-
pação).
•
Verifi cação do excesso de parênquima mediante a manobra
de pinçamento bimanual, avaliando também o grau de ele-
vação necessário do complexo areolopapilar (CAP).
•
Exame de outras deformidades das mamas, como papila
invertida.
Com a paciente deitada
•
Palpação do parênquima mamário.
•
Manobra para verifi car secreção papilar.
Finalmente, o exame não pode estar completo sem que haja
interação com a paciente, a fi m de determinar seus desejos em
relação ao volume das mamas, seja na mamoplastia redutora,
seja na de aumento. Uma abordagem lúcida deve ser feita e a
paciente deve sugerir o que é melhor para a sua autoimagem.
Anatomia
As técnicas pessoais para a cirurgia de redução das mamas se
desenvolveram a partir da compreensão e do respeito pela
embriologia mamária. Os brotos mamários se desenvolvem a
partir do espessamento vertical do ectoderma, havendo íntima
relação entre a pele e a glândula. A relação de continuidade
entre o parênquima mamário e a pele deve ser preservada em
todas as cirurgias redutoras da mama. Este princípio pode ser
proclamado como: o “conteúdo” não pode ser separado do
“continente”.
Princípios anatômicos sólidos e respeito pela fi siologia
formam a base desses procedimentos. Na redução mamária, a
ressecção de tecido das mamas restringe-se ao polo inferior,
portanto a inervação e a vascularização do CAP são preservadas
e todo o espaço morto é fechado pela aproximação do tecido
remanescente. Existe pequeno risco de isquemia do retalho ou
da papila pelo fato de o parênquima mamário não ser separado
da pele sobrejacente.
A anatomia pós-operatória da mama também é importante.
Todos os tecidos ressecados são enviados para laboratórios de
609
Seção 11: A mama
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
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Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
610
patologia para inspeção mais cuidadosa. Como já publicado
previamente, é interessante notar que o segmento onde a
maioria das patologias mamárias aparece – o polo inferior – é
exatamente a região removida em ambas as técnicas a serem
descritas.
Mamoplastia redutora pela técnica clássica
de Pitanguy
Indicada para grandes hipertrofi as
Ver Figuras 49.1 a 49.10.
•
A paciente é colocada em posição semisentada.
•
Duas suturas longas são realizadas junto à linha média para
ajudar o cirurgião a avaliar a simetria durante a marcação e
ao fi nal do procedimento.
•
Uma linha hemiclavicular é desenhada passando pelo CAP
até o sulco inframamário. O ponto A é demarcado ao longo
desta linha, no nível ou levemente abaixo da projeção do
sulco (esse ponto determina a futura posição do CAP).
•
Mediante o pinçamento do excesso de pele, os pontos B e
C são defi nidos.
•
Dois pontos, D e E, defi nem as extensões medial e lateral
da incisão horizontal, não se estendendo além das linhas
média e axilar anterior. As linhas que unem esses pontos
são curvadas quando houver excesso de pele.
•
A área entre os pontos A, B e C é desepitelizada (manobra
de Schwartzman), o que assegura a manutenção da cápsula
dérmica do polo superior, que é considerada o terceiro pedí-
culo neurovascular do CAP.
•
A ressecção glandular sempre se restringe ao polo inferior e
deve ser reta em casos de mamas compostas principalmente
por tecido gorduroso ou em forma de quilha invertida se o
parênquima for mais glandular.
•
Dois pilares, medial e lateral, são criados em ambas as
formas de ressecção. O CAP, pediculado superiormente, des-
lizará para cima quando os pilares forem aproximados e
todo o espaço morto será eliminado.
•
A mama operada é coberta com compressas úmidas e o
mesmo procedimento é feito na mama contralateral. As
duas são, então, levantadas pelo assistente e inspecionadas
a distância para comparar o parênquima remanescente de
um lado e de outro.
•
Os tecidos são aproximados com uma única sutura princi-
pal, trazendo os pontos A-B-C para a linha média. As
suturas são realizadas dos planos mais profundos para os
superfi ciais.
•
A nova posição do CAP é determinada pela inspeção e
demarcada dos dois lados. A simetria é reavaliada por meio
das duas suturas longas. A principal vantagem dessa técnica
é que o cirurgião sente-se livre para demarcar a nova posição
do CAP e não fi ca restrito a medidas fi xas, como em outras
técnicas.
Fig. 49.1 O ponto A (também chamado de ponto de Pitanguy) é
encontrado ao nível do sulco submamário, junto à linha hemiclavicular.
Essa é a posição fi nal a qual o complexo areolopapilar fi cará situado.
Fig. 49.2 Uma manobra de pinçamento permite ao cirurgião estimar o
quanto de parênquima será removido.

Capítulo 49 Mamoplastia redutora pela técnica de Pitanguy
611
Fig. 49.3 A demarcação fi nal é avaliada com suturas longas e um
compasso.
Fig. 49.4 Linhas de ressecção são curvas a fi m de permitir a remoção
do excesso de pele.
Fig. 49.5 Dois ganchos fortes são unidos para assegurar que a
marcação está correta.
Fig. 49.6 Uma ressecção reta é indicada para mamas mais gordurosas.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
612
Fig. 49.7 A ressecção em quilha invertida deve ser aplicada às mamas
com mais tecido glandular.
Fig. 49.8 Com a ressecção em quilha invertida, o cirurgião cria dois
pilares, o que também permite que o CAP se eleve para a sua nova
posição.
Fig. 49.9 O fechamento dos pilares elimina todo o espaço morto.
Fig. 49.10 A posição fi nal do CAP, que vai se situar em volta do ponto
A, não é uma medida fi xa, mas depende do julgamento estético do
cirurgião.

Capítulo 49 Mamoplastia redutora pela técnica de Pitanguy
613
Um molde feito de gesso é colocado sobre o curativo, garan-
tindo a imobilização das mamas. Foi notado que o uso dessa
pressão fi rme contribuiu, ao longo dos anos, para a diminuição
das taxas de coleções serossanguinolentas. Essa proteção gessada
Fig. 49.C1 Caso clínico 1: a técnica de Pitanguy geralmente é aplicada em mamas de tamanho moderado, como nessa mulher de 32 anos.
A técnica romboide também proporcionaria um resultado estético favorável.
é removida dentro de 24 horas, quando a mama é examinada.
O uso de drenos não é rotineiro, pois todo o espaço morto é
fechado.
Ver casos clínicos 1 a 6 (Figs. 49.C1 a 49.C6).
Fig. 49.C2 Caso clínico 2: mulheres jovens, como essa paciente de 29 anos com mamas grandes e assimétricas, irão se benefi ciar do mesmo
procedimento.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
614
Fig. 49.C3 Caso clínico 3: reduzir mamas muito volumosas é factível pela técnica clássica de Pintaguy, como nessa mulher de 41 anos; ela
participou de atividades ao ar livre, expondo suas marcas solares.
Fig. 49.C4 Caso clínico 4: mamas incômodas e assimétricas, como nessa mulher de 25 anos, são corrigidas pela mesma operação da paciente
anterior.

Capítulo 49 Mamoplastia redutora pela técnica de Pitanguy
615
Fig. 49.C5 Caso clínico 5: mulheres mais velhas (nesse caso, uma paciente de 65 anos) geralmente exigem redução do volume das mamas, e a
técnica clássica combinada com ressecção em quilha invertida é o procedimento mais indicado.
Fig. 49.C6 Caso clínico 6: a mamoplastia redutora pela técnica clássica de Pitanguy usando a ressecção em quilha invertida foi indicada para essa
mulher de 58 anos com mamas pesadas.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
616
Mamoplastia redutora pela técnica
romboide de Pitanguy
Indicada em hipetrofi as leves a moderadas
e ptose mamária
Ver Figuras 49.11 a 49.13.
•
A marcação inicial é romboide ou elíptica e termina com
uma cicatriz vertical única.
•
O ponto A é determinado conforme descrição prévia.
•
O cirurgião estima o quanto de pele deve ser removido
mediante o pinçamento lateral e medial de pele, de um ou
outro lado do mamilo, determinando os pontos B e C.
•
O ponto D, que não deve ser mais baixo do que o sulco,
completará a marcação elíptica. A incisão fi nal é vertical,
terminando no sulco submamário ou um pouco abaixo
dele.
•
A ressecção pode se restringir à pele nos casos de ptose
simples ou incluir uma quantidade variável de tecido
mamário do polo inferior, quando a paciente deseja redução
de volume.
•
Conforme descrito na técnica clássica, a ressecção em quilha
invertida, quando indicada, cria dois pilares ou colunas.
Após a sua aproximação, o polo superior é delimitado e o
mamilo se eleva à sua nova posição.
•
Um demarcador apropriado de aréola é escolhido para o
posicionamento do CAP em volta da área do ponto A.
Fig. 49.11 A técnica romboide de Pitanguy possui uma demarcação em
forma de elipse.
Fig. 49.12 Em mamas menores, a ressecção é restrita à pele.
Fig. 49.13 O posicionamento do CAP é feito após avaliar a simetria das
mamas.
•
Uma incisão vertical fi nal pode ser complementada com um
pequeno componente horizontal, convertendo a incisão em
um “L” ou “T” invertido para que a cicatriz não ultrapasse
o sulco.

Ver casos clínicos 7 a 9 (Figs. 49.C7 a 49.C9)
Cuidados pós-operatórios
•
Pacientes submetidas à mamoplastia redutora têm alta em
24-48 horas após a cirurgia.

Capítulo 49 Mamoplastia redutora pela técnica de Pitanguy
617
Fig. 49.C7 Caso clínico 7: a mastopexia nessa mulher de 26 anos de idade foi feita pela técnica romboide; apenas o excesso de pele é removido,
sendo alcançado formato fi nal estético.
Fig. 49.C8 Caso clínico 8: sempre que a cicatriz única for muito comprida, o cirurgião deve converter em uma cicatriz fi nal em “T” invertido, como
nessa mulher de 34 anos.
•
Os curativos são trocados e as mamas inspecionadas em
busca de hematomas e isquemia da pele.
•
A paciente retorna para seguimento a cada quatro a sete
dias, até que a última sutura seja removida.
•
Uma fi ta adesiva de silicone é usada de rotina, a menos que
a paciente tenha histórico de alergia.
•
A paciente deve fi car afastada de atividades físicas ou exte-
nuantes que utilizem os membros superiores pelo período
de um mês.
•
Revisões mensais são feitas até o sexto mês e após um ano
do pós-operatório. Nesse momento, fotografi as são tiradas
e retoques podem ser planejados.

Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
618
Fig. 49.C9 Caso clínico 9: a colocação de um implante mamário pela técnica romboide permite a remoção do excesso de pele e a projeção das
mamas.
Complicações
•
As taxas de complicação após a mamoplastia redutora pelas
técnicas clássica ou romboide de Pitanguy são muito baixas.
Isso ocorre pelo fato de não haver dissecção do parênquima
mamário e pela preservação do pedículo vascular do CAP.
Também a ressecção em quilha invertida assegura que, no
fechamento, todo o espaço morto seja eliminado.
Tabela 49.1 Complicações da hipertrofi a mamária (1957-2006)
Complicações
IPC
SC
Deiscência da incisão
Menores
1,3
6,0
Maiores
0
1,2
Deiscência da aréola
Menores
0,1
2,0
Maiores
0,3
0,4
Hematoma
0,2
0,4
Cicatrizes hipertrófi cas
0,6
7,0
Clínica Ivo Pitanguy: 3.476 casos.
38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro: 6.403 casos .
Total de casos: 9.879.
Tabela 49.2 Operações de hipertrofi a mamária (1957-2006)
Idade
IPC
SC
10 –19 anos
4,0
11,0
20 –29 anos
26,0
33,0
30 –39 anos
32,0
29,0
40 –49 anos
21,0
17,0
50 –59 anos
14,0
7,0
≥60 anos
3,0
3,0
Clínica Ivo Pitanguy: 3.476 casos.
38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro: 6.403 casos.
Total de casos: 9.879.
•
A maioria das deiscências é pequena e autolimitada; cole-
ções hemáticas são infrequentes e raramente requerem dre-
nagem. Insufi ciência vascular do CAP, embora rara, é
comumente transitória e geralmente limitada à epiderme
(Ta bela 49.1).
Em cinco décadas de redução mamária, quase 10 mil casos
foram realizados na clínica privada do autor e no Hospital
Geral da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, uma
instituição benefi cente onde a maioria dos procedimentos é
feita pelos residentes mais antigos sob a supervisão de um
médico assistente (Tabela 49.2).

Capítulo 49 Mamoplastia redutora pela técnica de Pitanguy
619
Sugestões e armadilhas
Sugestões
• Mantendo a função e a sensibilidade da mama: deve ser
buscada a preservação da inervação e do suprimento
vascular do complexo areolopapilar. O parênquima
remanescente permitirá a amamentação.
• Alcançando volume satisfatório e forma duradoura: o
polo superior é projetado pela rotação do polo inferior.
Como nenhuma dissecção é feita e todo o espaço morto
é eliminado, a mama mantém seu formato cônico.
• Reduzindo cicatrizes: até as mamas maiores podem ser
reduzidas a um tamanho adequado com cicatrizes fi nais que
podem ser facilmente camufl adas sob a roupa de banho.
Armadilhas
• Diferentemente de outras técnicas, não existem medidas
ou pontos padronizados nesses dois procedimentos; dessa
forma, o julgamento estético do cirurgião é posto à
prova.
Resumo das etapas
Mamoplastia redutora pela técnica clássica de Pitanguy
1.
A paciente é colocada em posição semissentada. Duas
suturas longas são realizadas junto à linha média.
2.
Uma linha hemiclavicular é desenhada, passando pelo
CAP até o sulco inframamário. O ponto A é demarcado
junto a essa linha, ao nível ou levemente abaixo da
projeção do sulco mamário.
3.
Pelo pinçamento do excesso de pele, os pontos B e C
são determinados.
4.
Dois pontos, D e E, defi nem as extensões medial e
lateral da incisão horizontal, não se estendendo além
da linha média e da linha axilar anterior.
5.
A área entre os pontos A, B e C é desepitelizada
(manobra de Schwartzman).
6.
A ressecção glandular sempre se restringe ao polo
inferior.
7.
Dois pilares, medial e lateral, são criados em ambas as
formas de ressecção.
8.
A mama operada é coberta com compressas úmidas e
o mesmo procedimento é feito na mama contralateral.
9.
Os tecidos são aproximados com uma única sutura
principal, trazendo os pontos A-B-C para a linha média.
As suturas são realizadas dos planos mais profundos
para os superfi ciais.
10.
A nova posição do CAP é determinada pela inspeção.
Mamoplastia redutora pela técnica romboide de Pitanguy
1.
A marcação inicial é romboide ou elíptica e termina
com uma cicatriz vertical única.
2.
O ponto A é determinado conforme descrição prévia.
3.
O cirurgião estima o quanto de pele deve ser removido
mediante o pinçamento lateral e medial de pele, de
um e outro lado do mamilo, determinando os pontos
B e C.
4.
O ponto D, que não deve ser mais baixo do que o
sulco inframamário, completará a marcação elíptica.
5.
A ressecção em quilha invertida, quando indicada, cria
dois pilares ou colunas. Após a sua aproximação, o
polo superior é delimitado e o mamilo se eleva à sua
nova posição.
6.
Um demarcador apropriado de aréola é escolhido para
o posicionamento do CAP em volta da área do ponto
A.
7.
Uma incisão vertical fi nal pode ser complementada
com um pequeno componente horizontal, convertendo
a incisão em um “L” ou “T” invertido, para que a
cicatriz não ultrapasse o sulco.

Leitura complementar
Pitanguy I. Reduction mammaplasty: A personal odyssey. In:
GoldwynRM, ed. Reduction mammaplasty. Boston: Little,
Brown, 1990, p. 95.
Pitanguy I, Radwanski HN. Philosophy and principles in the
correction of breast hypertrophy. In: Mang WL, Bull HG, eds.
Ästhetische Chirurgie. Germany: Einhorn-Presse Verlag, 1996.
pp. 216–232.
Pitanguy I. Evaluation of body contouring surgery today: A 30-year
perspective. Plast Reconstruct Surg 2000;105:1499.
Pitanguy I, Torres E, Salgado F, Pires V, Giovanni A. Breast
pathology and reduction mammaplasty. Plast Reconstruct Surg
2005;115(3):729–734.
620
Pitanguy I. Breast hypertrophy. In: Wallace AB, ed. Transactions of
the International Society of Plastic Surgeons, Second Congress.
Edinburgh: E. & S. Livingstone, 1960, p. 509.
Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br J Plast Surg
1967;20:78.
Pitanguy I. The breast. In: Pitanguy I, ed. Aesthetic plastic surgery
of head and body. Berlin: Springer-Verlag, 1981.
Pitanguy I. Reduction mammaplasty by the personal technique. In:
ChangWHJ. The breast: An atlas of reconstruction. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1984, pp. 75–160.
Pitanguy I. Personal preferences for reduction mammaplasty.
In: Georgiade ND, ed. Aesthetic surgery of the breast.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1990, p. 167.
Pitanguy I. Principles of reduction mammaplasty. In: Georgiade
ND, ed. Aesthetic surgery of the breast. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1990, p. 191.
Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética

50
C A P Í T U L O
Mamoplastia vertical com
pedículo medial
Elizabeth Hall-Findlay
História
A abordagem com pedículo inferior em T invertido para redução
das mamas resolveu muitos problemas.1 Era confi ável e repro-
dutível. Tornou-se o método padrão nos programas de ensino,
e todos os residentes terminavam seu treinamento estando con-
fortáveis com o seu planejamento e execução. Alguns cirurgiões
da América do Sul 2,3 e Europa4-6 começaram a descrever proce-
dimentos para redução mamária sem a cicatriz no sulco infra-
mamário. A abordagem vertical para redução mamária tornou-se
mais popular mas surgiram alguns problemas. Muitos cirurgi-
ões sentiam que o procedimento em T invertido não necessitava
reparos subsequentes.
A redução mamária vertical com pedículo superomedial7
resolveu alguns dos problemas, mas ainda parecia aplicável
somente para redução de mamas de tamanho moderado. No
entanto, os princípios da separação do desenho do pedículo, o
padrão de ressecção do parênquima e da pele, são aplicáveis a
todos os tipos de redução das mamas. A controvérsia ainda
permanece a respeito de qual é o melhor pedículo, qual a
melhor abordagem para a ressecção dos tecidos e qual é o
melhor desenho de ressecção da pele. O melhor procedimento
numa análise fi nal é aquele em que cada cirurgião acredita que
alcança o seu melhor resultado.
O desenho vertical envolve uma ressecção vertical em cunha
do tecido mamário (e pele) enquanto na maioria das aborda-
gens em T invertido a remoção do parênquima mamário (e
pele) segue o padrão horizontal. A incisão vertical em cunha
permite que a base fi que estreita, além de melhorar a projeção.
O método descrito a seguir usa o padrão de Wise8 (não apenas
o buraco da fechadura), como um bom padrão de tecido
mamário que deve fi car após a ressecção. Todo tecido mamário
e gorduroso restante deve ser removido ou com ressecção direta
ou com lipoaspiração. Ambos, o parênquima e a pele, devem
ser fechados sem tensão. Esse método também conta com a
excisão do pesado tecido do polo inferior das mamas; desta
maneira, é menos propício ocorrer queda das mamas.
Avaliação física
1. Acesso à margem superior da mama. (Fig. 50.1A,B). Essa
margem não vai mudar com a cirurgia. A distância da cla-
vícula à margem superior da mama irá determinar se a
paciente possui implantação alta ou baixa das mamas.
2. Acesso ao nível do sulco inframamário. O nível do sulco
é bastante variável de paciente para paciente. O sulco pode
ser elevado até certo ponto com esse procedimento, mas
uma tentativa agressiva de elevação do sulco irá elevar a
possibilidade de revisão do procedimento.
3. Acesso à margem lateral da mama. Se a mama for bastante
larga, o parênquima lateralmente deverá ser excisado e a
mama ser conifi cada a fi m de estreitar a base da mama.
4. Acesso ao montante de preenchimento do polo superior.
Algumas pacientes têm uma expectativa irreal sobre os resul-
tados alcançados pelo cirurgião – e às vezes alguns cirurgi-
ões também possuem. O preenchimento do polo superior
raramente pode ser aumentado sem o uso de algum tecido
exógeno como um implante ou enxerto de gordura.
5. Projeção da nova posição da papila relativa à margem
superior da mama. A posição ideal da papila deve ser deter-
minada pré-operatoriamente com a paciente em pé. Para
um sutiã tipo taça, tamanho 46, a nova papila deve fi car
cerca de 10 cm abaixo da margem superior da mama.
6. Usar o molde de Wise para determinar a forma fi nal da
mama. O molde de Wise é desenvolvido a partir de um
molde de sutiã e não é apenas um desenho em buraco de
fechadura. Todo o molde é ideal para determinar o que deve
ser deixado nas mamas para se alcançar um belo formato.
Todo o tecido que se situa além do molde de Wise deve ser
retirado.
7. Fechamento dos pilares das mamas sem tensão exage-
rada. O tecido para fora do molde de Wise deve ser resse-
cado. O tecido mamário deve ser excisado diretamente e
qualquer gordura além das mamas também deve ser ou
diretamente excisada ou removida através de lipoaspiração.
Os pilares das mamas devem ser suturados sem tensão. Nem
o tecido mamário nem a pele devem ser fechados sob tensão
ou as complicações aumentarão, perdendo a forma.
Anatomia
O entendimento da anatomia é essencial para entender como
se desenham os pedículos e retalhos. Existe um suprimento
sanguíneo superfi cial e um profundo para as mamas.
621
Seção 11: A mama
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Seção 11: A mama
Cirurgia plástica estética
622
Os vasos profundos se originam do sistema mamário interno
e perfuram o músculo peitoral frequentemente logo acima do
quinto arco costal (cerca de 4-6 cm acima do sulco inframamá-
rio) e medial ao meridiano das mamas. Existem ramos oriun-
dos desse sistema que se estendem lateralmente no septo
descrito por Elisabeth Wuringer.9 As artérias são acompanhadas
por veias comitantes. O sistema profundo supre o pedículo
inferior e central.
O sistema superfi cial foi documentado por Ian Taylor10 e as
artérias e veias são pressionadas para dentro da camada de
gordura conforme as mamas aumentam de tamanho. As arté-
rias e veias correm separadamente e as veias bem superfi ciais
são facilmente visíveis através da pele. Elas drenam superior e
medialmente, o que signifi ca que os pedículos superior e medial
são bem supridos.
O pedículo superomedial é robusto e suprido por uma larga
artéria descendente do segundo e terceiro espaços intercostais
do sistema mamário interno. Essa artéria pode ser facilmente
identifi cada com um Doppler e fi ca acerca de um centímetro
profunda à superfície da pele e normalmente medial ao meri-
diano das mamas. Um pedículo medial verdadeiro irá perder a
incorporação dessa artéria, mas é suprido por outros vasos
mediais do sistema mamário interno. O pedículo medial é
seguro desde que não seja excessivamente longo e não desco-
lado até o nível do esterno. As artérias são superfi ciais sobre o
tecido mamário, porém originam-se da periferia da mama. Os
vasos laterais percorrem ao redor da borda lateral do esterno.
O ramo superfi cial da artéria torácica lateral se separa da artéria
principal conforme ela emerge profundamente ao redor
do centro lateral do músculo peitoral mas cursa sobre o topo do
tecido mamário até alcançar a aréola.
Existem vários nervos que promovem a sensibilidade da
papila e da aréola. O ramo lateral do quarto nervo intercostal
é o principal nervo, mas também há nervos mediais e alguns
do sistema toracoacromial superior. O ramo lateral do quarto
nervo intercostal tem um ramo que corre acima do tecido
mamário através da aréola e um ramo profundo que corre ao
longo do músculo peitoral e depois verticalmente através da
aréola no meridiano da mama. Esses sistemas profundo e
superfi cial são similares ao suprimento sanguíneo. Mantendo
um pedículo superomedial de boa espessura, o ramo profundo
do nervo será preservado apesar do ramo lateral superfi cial ser
sacrifi cado.11 Os ramos nervosos superior e medial serão preser-
vados. Cerca de 85% das pacientes com um pedículo supero-
medial irão recuperar a sensibilidade normal ou próxima ao
normal.
Etapas técnicas
Demarcação
1. Nova posição das papilas (Fig. 50.2A,B). A chave para a
demarcação são a borda superior da mama e a avaliação do
limite das mamas na parede torácica. A borda superior
da mama é a junção entre a mama e a porção superior da
parede do tórax. Está localizada logo abaixo do enchimento
pré-axilar e a indentação do enchimento pré-axilar e pode
ser demarcada e movida medialmente. O meridiano das
mamas é então marcado. Ele não é desenhado através da
papila existente, mas através de onde a papila deveria estar
localizada. A nova posição das papilas deve ser posicionada
no novo meridiano das mamas, cerca de 8-10 cm abaixo da
borda superior das mamas. Isso frequentemente corres-
ponde com o nível do sulco inframamário.
2. Abertura areolar (Fig. 50.3). O topo da aréola é então
demarcado 2 cm acima da nova posição da papila. A nova
abertura areolar é desenhada para que forme um círculo
Fig. 50.1 A, Esta paciente apresenta implantação alta das mamas. Suas mamas fi cam altas na parede do tórax. B, Esta paciente tem implantação
baixa das mamas. A distância entre sua clavícula e a porção superior da mama é muito maior. É importante que ambos, o cirurgião e a paciente,
reconheçam que a posição na parede do tórax não pode ser modifi cada signifi cativamente.
A
B

Capítulo 50 Mamoplastia vertical com pedículo medial
623
quando estiver fechada. Bom padrão é usar um clipe de
papel grande como modelo. O clipe de papel grande tem
16 cm de comprimento. Ele é compatível com uma aréola
de 5 cm. Não há necessidade de realizar a abertura em
formato de “mesquita”.
3. Padrão de ressecção da pele (Fig. 50.4A-C). Os braços
verticais do molde de Wise e a abertura em buraco de fecha-
dura são os mesmos no desenho vertical. Em vez de estender
os braços verticais lateral e medialmente em forma de
âncora, as duas linhas verticais são aproximadas a cerca de
2-4 cm superiormente ao sulco inframamário. A pele pode
ser pinçada para se ter certeza de que pele sufi ciente está
sendo deixada. É importante que a forma de ressecção da
pele na porção inferior seja em “U” mais do que em forma
de “V”, para não ocorrer um grande excesso cutâneo.
4. Desenho do pedículo. Um pedículo medial ou superome-
dial pode ser desenhado. O desenho mais fácil a ser esco-
lhido é aquele em que a base do pedículo é desenhada e
uma metade situa-se na abertura da aréola e a outra metade
no braço vertical.
Técnica operatória
1. Infi ltração. As incisões não são infi ltradas porque as veias
podem ser danifi cadas. Infi ltração com xilocaína e adrena-
lina é usada nas áreas (polo inferior, enchimento pré-axilar
e parede lateral do tórax) que serão tratadas com lipoaspi-
ração. Se a paciente está em sobrepeso, o tipo tumescente
de infi ltração será usado. A mama em si não é infi ltrada.
2. Criação do pedículo (Fig. 50.5A). O pedículo é desepiteli-
zado deixando uma bainha de derme ao redor da aréola, e
é criado como um pedículo de espessura total. O supri-
mento sanguíneo inicia-se profunda e medialmente, percor-
rendo ao redor do esterno pelo sistema mamário interno.
Por se tornar superfi cial ao alcançar a aréola o pedículo
pode ser dérmico ou dermoglandular. Um pedículo de
espessura total, no entanto, terá melhor sensibilidade e
melhor potencial de amamentação das mamas.
3. Ressecção do parênquima (Fig. 50.5B). O parênquima é
ressecado em bloco, removendo o tecido ao redor do pedí-
Fig. 50.2 A, Esta paciente tem uma longa demarcação vertical das mamas. O limite superior das mamas é demarcado com uma linha tracejada e o
nível do seu sulco inframamário é demarcado entre suas mamas. Ela apresenta implantação alta das mamas, porém possui um sulco inframamário
baixo, e desta forma uma demarcação vertical das mamas muito longa. Observe que a nova posição de suas papilas é demarcada bem mais alta
que o sulco inframamário. B, Esta paciente apresenta uma demarcação vertical das mamas mais estreita. O limite superior das mamas é demarcado
por uma linha tracejada e o nível do seu sulco inframamário é demarcado entre suas mamas. Apresenta implantação alta das mamas, com um sulco
inframamário muito alto, desta forma há uma demarcação vertical das mamas bem mais curta. Note que a nova posição das papilas é demarcada
ao nível do sulco inframamário.
A
B
Fig. 50.3 A abertura da aréola deve terminar como um círculo quando
fechada. Um clipe grande de papel é um bom molde porque possui
comprimento de 16 cm que é compatível com uma aréola de 5 cm.
O molde original de Wise tem uma circunferência de 14 cm, que é
compatível com uma aréola de 4,5 cm de diâmetro.