Cirurgia Plástica Estética_nodrm

26/11/2025 • by Bs CKI Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ Trương Hoài Anh • botox

Cirurgia Plástica Estética: Princípios e Técnicas

Giới thiệu tài liệu Cirurgia Plástica Estética (Phần 3)

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Đây là Phần 3 của bộ tài liệu, tiếp tục đi sâu vào các khía cạnh chuyên môn của phẫu thuật thẩm mỹ. Mặc dù tiêu đề gốc bằng tiếng Bồ Đào Nha, nhưng với tính chất của một cuốn Atlas ngoại khoa, các hình ảnh minh họa, sơ đồ phẫu thuật và quy trình kỹ thuật thường mang tính trực quan cao, giúp các bác sĩ dễ dàng nắm bắt nội dung cốt lõi.

Nội dung nổi bật

Cơ sở pháp lý và bản quyền: Tài liệu đi kèm với các điều khoản sử dụng chi tiết từ Elsevier, đảm bảo tính chính thống và bản quyền của nội dung y khoa chuyên nghiệp.
Kỹ thuật thẩm mỹ: Sách tập trung vào các quy trình phẫu thuật thẩm mỹ (Aesthetic Surgery), cung cấp kiến thức nền tảng và nâng cao cho các bác sĩ chuyên khoa.
Hình ảnh lâm sàng: Đặc trưng của các ấn phẩm từ Elsevier là chất lượng hình ảnh giải phẫu và mô phỏng phẫu thuật rất sắc nét, hỗ trợ đắc lực cho quá trình nghiên cứu và thực hành.

Tài liệu này đặc biệt hữu ích cho các Bác sĩ Phẫu thuật Tạo hình đang trong quá trình học tập nâng cao (CKI, CKII) hoặc muốn mở rộng tham khảo các trường phái phẫu thuật từ các quốc gia có nền thẩm mỹ phát triển như Brazil.

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Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
474
realizado sob anestesia geral, tipicamente usando-se máscara
laríngea (LMA). Utilizam-se 4 mL de cocaína a 4% para ume-
decer duas faixas de aproximadamente 45 cm de gaze simples
de 2,5 cm. A gaze é desenrolada e colocada em cada narina.
Lidocaína (a 2% com epinefrina na proporção de 1:100.000) é
então inﬁ ltrada através do dorso, da columela e das paredes
laterais, para um volume total de 4 mL. Os pelos nasais são
cortados e a face é preparada.
Uma incisão de Chevron ou em forma de V é desenhada na
columela ou no local em que entra em contato com o lábio,
ou em sua porção mais estreita (Fig. 38.3A1). Prefere-se a
incisão em forma de V na base quando a columela é curta. Com
lâmina 15, realiza-se a incisão através da derme, imediatamente
no interior do vestíbulo a seguir, direcionada para a ponta, por
uma distância de aproximadamente 10 mm bilateralmente. Uti-
lizando tesoura de Converse, faz-se a dissecção subcutânea às
cegas, conectando ambas as incisões do rebordo vestibular,
tomando cuidado para não lesar a borda inferior da crura
medial (Fig. 38.3A2). A incisão da columela é ﬁ nalizada conec-
tando-se esses planos. O retalho de columela é a seguir elevado
rapidamente e visualizadas as cruras mediais. A partir desse
ponto, a dissecção com tesoura é orientada seguindo a borda
inferior das cruras laterais inferiores. Um afastador alar de Con-
verse retrai o retalho, enquanto o assistente fornece contratra-
ção para baixo com um gancho simples (Fig. 38.3A3). A
dissecção deveria se ater à cartilagem para evitar que interﬁ ra
na irrigação sanguínea do retalho cutâneo. Quando ambas as
cruras laterais estiverem visualizadas, os domos são tracionados
para baixo com um gancho duplo, a ﬁ m de fornecer a contra-
tração necessária e permitir a liberação do retalho dorsal. Ini-
cia-se o deslocamento dividindo-se inicialmente os ligamentos
elevadores, que ﬁ xam a pele à área dos domos subjacentes. A
seguir, identiﬁ ca-se o plano de dissecção correto, observando a
cor azulada da parte dorsal do septo (Fig. 38.3A4). Uma vez
alcançado o dorso ósseo, um elevador de Joseph é utilizado
para concluir a dissecção, certiﬁ cando-se de que as ﬁ xações das
cartilagens laterais superiores aos ossos nasais lateralmente não
sejam lesadas.
O próximo passo no procedimento é abordar a altura do
dorso. Se a redução for necessária, as cartilagens laterais supe-
riores serão separadas da parte dorsal do septo em plano subpe-
ricondral, permitindo a redução do septo dorsal sem lesar a
mucosa dorsal nasal. Isso permitirá a colocação subsequente de
enxertos espaçadores, posteriormente durante o procedimento
cirúrgico, se eles forem considerados necessários. O dorso ósseo
é reduzido em etapas, com raspa cortante. Evitamos o uso de
osteótomos, pois não são conﬁ áveis. Uma lâmina 11 é utilizada
para iniciar incisão horizontal através do septo dorsal, princi-
palmente quando reduções mínimas são necessárias. O excesso
de cartilagem dorsal é a seguir recortado com tesoura angulada
de Fomon. A altura do dorso é reduzida para nível próximo da
altura desejada ﬁ nal, uma vez que pode ocorrer redução dorsal
espontânea após a cirurgia do septo. Além disso, o propósito
de reduzir a altura dorsal para próximo da posição desejada é
ser capaz de controlar a largura da estrutura horizontal se a
cirurgia septal for executada. As cartilagens laterais superiores
são igualmente reduzidas. Se exibirem excesso dorsal signiﬁ ca-
tivo, podem ser dobradas e usadas como autoenxertos espaça-
dores, caso a situação exija avanço da cúpula média. Quando
as cartilagens laterais inferiores são largas, podem ocultar a
porção caudal do dorso. Nesta fase, elas são ressecadas, certiﬁ -
cando-se de manter 5-7 mm da borda da cartilagem intactos.
Essa incisão é realizada com lâmina 15, tomando o cuidado de
permanecer paralelamente à borda caudal das cruras laterais.
Realiza-se dissecção romba sob a cartilagem a ser removida, a
ﬁ m de liberá-la da mucosa subjacente. Tenta-se manter a inte-
gridade do segmento ressecado, uma vez que ele é frequente-
mente utilizado como enxerto da raiz nasal ou como enxerto
de sobreposição na ponta nasal.
O septo é abordado nesse estágio, em caso de necessidade
de uma septoplastia. Injeta-se anestésico local em ambos os
lados no plano subpericondral para auxiliar na dissecção e na
hemostasia. Via de acesso limpa e direta para abordar o septo
é separar as cruras mediais e identiﬁ car a porção caudal do septo
(Fig. 38.3C1). Isso evita incisões adicionais na mucosa, forne-
cendo excelente exposição do septo. Essa abordagem tem a
tendência de destruir alguns elementos de suporte da ponta
nasal e geralmente requer o uso posterior de um enxerto estru-
turado na columela, a ﬁ m de restaurar e manter o suporte da
ponta nasal. Caso a ponta já se encontre subprojetada, esse
problema tem pouca consequência, pois suporte adicional será
necessário de qualquer maneira. A parte caudal do septo pode
ser encurtada, se necessário, e a seguir aborda-se a deformidade
septal (Fig. 38.3C2). Preserva-se cartilagem estruturada em
forma de L, certiﬁ cando-se de manter a maior quantidade de
cartilagem possível. Uma tira horizontal de 10 mm é conside-
rada o mínimo necessário. Para evitar o uso de tamponamento
nasal pós-operatório, os retalhos mucopericondrais septais
podem ser aposicionados realizando sutura de categute simples
4-0 montado em agulha SC-1 (Fig. 38.3C3).
As osteotomias e as fraturas fechadas dos ossos nasais são a
seguir realizadas. Se enxertos espaçadores serão colocados, as
osteotomias devem ser executadas antes para evitar desloca-
mento dos mesmos. Preferimos a utilização de um osteótomo
cortante por via endonasal, geralmente de maneira baixa (Fig.
38.3D). Realizam-se osteotomias laterais perfurantes. As osteo-
tomias mediais não são necessárias, especialmente se o dorso
tiver sido reduzido. Realizam-se fraturas fechadas digitais, cer-
tiﬁ cando-se de que qualquer evidência de teto aberto tenha sido
eliminada pela mobilização adequada dos ossos nasais.
Enxertos espaçadores são utilizados se a cúpula média
parecer estreita ou se o septo dorsal estiver desviado. Essas tiras
de cartilagem têm aproximadamente 4 mm de largura e devem
ser longas o suﬁ ciente para percorrer a distância desde a zona K
até a região próxima do ângulo septal (a menos que elas sejam
preparadas intencionalmente para serem usadas como enxertos
espaçadores para alongar o nariz). Ao colocar esses enxertos, a
mucosa é dissecada do septo dorsal, após a altura ﬁ nal do dorso
ter sido determinada. Não é possível realizar mudança na altura
do dorso depois que os enxertos estiverem ﬁ xados na posição.
A porção cefálica do enxerto espaçador é cuidadosamente posi-
cional sob a porção caudal do osso nasal na área K, a ﬁ m de
evitar seu deslocamento e sua visibilidade no pós-operatório.
Fixamos esses enxertos com PDS 5-0 com sutura contínua para
reduzir a possibilidade de deslocamento (Fig. 38.3E). Enxertos
simples ou múltiplos podem ser colocados unilateralmente,
para corrigir algum desvio dorsal, e bilateralmente para corrigir
a cúpula média estreita ou alongar o nariz superencurtado
quando ele se estende além do ângulo septal.
Nesse ponto, a altura do dorso já foi estabelecida, bem
como a largura do nariz. A forma e a projeção da ponta nasal
são avaliadas a seguir. Suturas intercrurais de PDS 6-0 são

Capítulo 38 Rinoplastia aberta primária
475
usadas para melhorar a deﬁ nição do domos. Uma bolsa aper-
tada é criada entre as cruras mediais para posicionar o enxerto
estruturado de columela se o mesmo for necessário (Fig.
38.3F1). A dissecção não é realizada inferiormente até a espinha
nasal, a ﬁ m de evitar a sensação de estalido entre a base do enxerto
estruturado e o osso subjacente. O enxerto estruturado é colocado
no interior da bolsa e pressionado para baixo com fórceps,
enquanto os domos são ﬁ xados simetricamente com gancho
duplo e tracionados para frente, afastando do plano facial (Fig.
38.3F2). Duas agulhas com calibre 25 são passadas através do
complexo columelar, a ﬁ m de manter tensão entre o enxerto
estruturado e as cruras mediais adjacentes. Simetria perfeita é
essencial tanto no plano coronal quanto no sagital, a ﬁ m de
evitar a criação de assimetria columelar. Sutura contínua hori-
zontal com ﬁ o de categute simples 4-0 montado em uma agulha
SC-1 reta é usada para ﬁ xar percutaneamente o enxerto estru-
turado em posição (Fig. 38.3F3). Fios de PDS também são
utilizados para aproximar o enxerto estruturado nas cruras
mediais. O enxerto estruturado é então recortado de modo a
não ﬁ car protruso além dos domos (Fig. 38.3F4), e uma sutura
interdomos é realizada na porção cefálica dos domos para
ocultar o enxerto estruturado. A divergência do aspecto caudal
dos domos é mantida (Fig. 38.3G).
Em casos nos quais essas manobras não tenham criado uma
projeção adequada da ponta nasal, considera-se o uso de enxer-
tos adicionais para a ponta nasal. Diversos tipos de enxertos são
adequados, e a escolha frequentemente é ditada pela gravidade
da subprojeção e pela espessura da pele nasal. Enxertos do tipo
cap grafts, obtidos de cartilagens alares ressecadas, são comu-
mente usados para centralizar a ponta e adicionar um grau sutil
de projeção. Os shield grafts são reservados para pacientes com
pele espessa na ponta que necessitam de aumento signiﬁ cativo
Fig. 38.1 A–F, Imagens pré-operatórias. A paciente queixava-se de giba no dorso nasal. Ao exame é aparente o nariz desviado para a direita e a
ponta é globosa. Apresenta pele ﬁ na, ossos nasais curtos de pouco suporte da ponta nasal à palpação. Na vista de perﬁ l, o ângulo septal é
proeminente e a falta de suporte da ponta está evidente pela queda da ponta para trás ao sorrir.
A
B
C
D
E
F

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
476
da projeção da mesma. São ﬁ xados inicialmente entre as cruras
mediais. A seguir, a borda distal é esculpida raspando-se com o
canto de uma lâmina 15, evitando-se a visualização do enxerto
no pós-operatório.
A pele é posicionada e são realizadas as avaliações ﬁ nais. A
resistência da cúpula média é avaliada pinçando-se a região
(Fig. 38.3H). É necessário palpar o dorso nasal para encontrar
quaisquer irregularidades; avalie quanto a estrutura sobre a
ponta dá suporte para a columela posicionando o polegar e, na
columela, o dedo indicador na linha sobre a ponta. Conﬁ rme
que o nariz encontra-se retilíneo olhando da cabeceira da cama
distalmente. Na vista de perﬁ l e na vista da base, avalie em
relação a qualquer nodulação ou retração alar. Elas podem ser
abordadas usando enxertos de contorno alar (também conhe-
cidos como enxertos do rebordo alar).
A
B
C
D
E
F
Fig. 38.2 A–F,Imagens pós-operatórias. Rinoplastia aberta foi realizada com redução da altura do dorso, encurtamento do septo caudal, obtenção
de enxerto do septo, enxertos espaçadores assimétricos para corrigir o desvio do dorso e prevenir o colapso da válvula interna, enxerto estruturado
de columela para dar suporte à ponta nasal e suturas na ponta para reﬁ namento.
O fechamento das incisões é realizado utilizando-se náilon
6-0 com pontos simples, primeiramente alinhando o V da
incisão de Chevron e, depois, ambas as margens laterais,
tomando cuidado em especial para medializar adequadamente
e acertar as margens do retalho de columela (Fig. 38.31). Uti-
lizam-se ﬁ os de sutura de categute 5-0 cromados para o fecha-
mento dos componentes infracartilaginosos da incisão. Caso
tenham sido utilizados enxertos para o contorno, eles podem
ser ﬁ xados durante o fechamento aplicando-se a sutura em
pequena porção da região medial do enxerto.
A avaliação ﬁ nal é realizada e a seguir esparadrapos e molde
são aplicados. Essa é uma etapa importante do procedimento,
uma vez que mantém a relação dos tecidos de partes moles com
a estrutura subjacente na fase de edema pós-operatório. O
dorso é preparado com tintura de benjoim e, a seguir, apli-

Capítulo 38 Rinoplastia aberta primária
477
cam-se tiras de ﬁ ta microporosa em faixas que se sobrepõem
sobre o dorso (Fig. 38.3J1). A ﬁ ta microporosa é inicialmente
colocada exatamente na linha divisória da ponta nasal, e mais
três ou quatro tiras são aplicadas movendo-se em direção cefá-
lica. Duas tiras longas são colocadas seguindo as linhas nasais
dorsais e unidas em direção à ponta (Fig. 38.3J2). Um molde
termoplástico aquecido é aplicado sobre as ﬁ tas microporosas,
deixando endurecer enquanto se aplica leve pressão digital para
modelar sua forma (Fig. 38.3J3). Gaze 2 × 2 é dobrada como
um triângulo, para servir de curativo absorvente do goteja-
mento nasal, e ﬁ xada por ﬁ ta microporosa em direção ao ves-
tíbulo, concluindo-se o processo.
Cuidados pós-operatórios
Após a cirurgia, o paciente é aconselhado a usar compressas
frias sobre os olhos nas primeiras 24 horas para ter maior con-
forto e reduzir o inchaço e a equimose. A gaze externa para
absorção do gotejamento nasal é usada, se houver necessidade,
pelo mesmo período de tempo. A proﬁ laxia antibiótica é
mantida por 72 horas. A dor é controlada com hidrocodona e
depois paracetamol simples. Deve-se evitar assoar o nariz por
três semanas. A porção externa do vestíbulo é limpa delicada-
mente duas vezes por dia com água oxigenada diluída e, a
seguir, pomada de bacitracina aplicada sobre as incisões. O
paciente pode banhar-se no chuveiro com o molde. O molde e
a sutura são removidos após cinco ou seis dias. O paciente deve
lavar o nariz duas vezes ao dia e controlar a oleosidade com o
uso de um adstringente. Deve-se abster de exercícios físicos por
três semanas após a cirurgia. Os esportes de contato podem ser
reiniciados três meses mais tarde.
Complicações
Como com qualquer outra cirurgia, é possível que ocorra san-
gramento pós-operatório. A epistaxe deve ser tratada com leve
tamponamento nasal e/ou agentes vasoconstritores tópicos.
Episódios repetidos de sangramento podem ocorrer possivel-
mente como manifestação da doença de Von Willebrand, que
é facilmente tratada com o uso de DDAVP. Infecção pode existir,
porém não é frequente, e o tratamento é guiado por princípios
de cirurgia geral. A necrose cutânea é um evento muito raro e,
em geral, resultante da tensão excessiva no fechamento da colu-
mela em cirurgias de revisão.
Sugestões e armadilhas
•
Reconheça os problemas anatômicos (ocultos sob pontas
proeminentes, ossos nasais curtos, válvulas médias fracas,
desvio do dorso nasal, cartilagens alares mal posicionadas)
e aborde-os durante a cirurgia para evitar revisões.
•
Além de procurar a assimetria nasal, procure detectar a
assimetria facial, pois não irá corrigir a assimetria facial
durante a rinoplastia. Você terá maior credibilidade ao
apontar esses aspectos pré-operatoriamente, em vez de
tentar explicar essas limitações após a cirurgia.
•
As manobras disponíveis atualmente com enxertos
estruturados e técnicas de sutura são poderosas e podem ser
excessivamente utilizadas. Por exemplo, é possível projetar
em excesso a ponta nasal quando se utiliza um enxerto
estruturado de columela, criando desta forma deformidade
iatrogênica totalmente nova. Por isso tenha cautela.
•
A técnica ideal é aquela em que o cirurgião sente-se
mais confortável. Existem diversas opções que são boas
soluções para determinados problemas (p. ex., enxertos
estruturados alares, enxertos espaçadores alares ou até
mesmo suturas horizontais contínuas para fortalecer e
dar contorno às cruras laterais), e uma boa base de
conhecimento e ﬂ exibilidade durante a cirurgia
permitirão que você faça o melhor uso da anatomia
intrínseca e dos materiais de enxertos disponíveis.
Resumo das etapas
1.
Abrir o nariz de medial para lateral.
2.
Se necessário, abaixar o dorso até próximo da altura
desejada.
3.
Realizar ressecção cefálica das cartilagens laterais
inferiores.
4.
Obter enxerto septal.
5.
Realizar osteotomias nasais e fraturas fechadas.
6.
Dar acabamento na altura do dorso.
7.
Abordar aspectos relacionados com válvula média e com
enxertos espaçadores.
8.
Desgastar as cartilagens laterais superiores para que se
harmonizem com o dorso.
9. Aplicar enxerto estruturado de columela, se necessário.
10. Utilizar técnicas de sutura para dar deﬁ nição à ponta
nasal.
11. Avaliar se a ponta nasal requer enxertos adicionais para
melhor deﬁ nição (cap grafts, shield grafts etc.).
12. Avaliar se as irregularidades do rebordo nasal precisam
ser abordadas (enxertos estruturados alares, enxertos
de rebordo).
13. Fechar todas as incisões e avaliar criticamente seus
resultados.
14. Aplicar ﬁ ta adesiva e contenção com molde.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
478
Fig. 38.3 Etapas cirúrgicas (ver o texto).
A1
A2
A3
A4
B
C1
C2
C3
D
E
F1
F2
F3
F4
G
H
I
J1
J2
J3

Capítulo 38 Rinoplastia aberta primária
479
Leitura complementar
Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. New York:
Springer Verlag, 2002.
Gruber RP, Nahai F, Bogdan MA, Friedman GD. Changing the
convexity and concavity of nasal cartilages and cartilage grafts
with horizontal mattress sutures: Part II. Clinical results.
Plastic Reconstr Surg 2005;115(2):595–606.
Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and
clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg
1997;99(4):943–952.
Rohrich RJ, Raniere J, Ha RY. The alar contour graft: correction and
prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg 2002;109(7):2495–2505.
Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of
the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr
Surg 1984;73(2):230–237.
Tabbal N, Boutros SG. Advances in secondary rhinoplasty:
personal perspective. In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP,
eds. Dallas rhinoplasty: nasal surgery by the masters, 2nd edn.
St Louis, MO: Quality Medical Publishing, pp. 809–839,
2007.
Tebbetts JB. Primary rhinoplasty: a new approach to the logic and
techniques. Edinburgh: Mosby, 1998.
Toriumi DM. New concepts in nasal tip contouring. Arch Facial
Plast Surg 2006;8:156–185.

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39
C A P Í T U L O
Rinoplastia secundária
Rollin K. Daniel e Kevin A. Brenner
História
O espectro de problemas encontrado na rinoplastia secundária
de um paciente é tão amplo e variado que a criação de um
formato com aspecto homogêneo (cookie-cutter) para resolvê-lo
é quase impossível. Para entender realmente a complexidade de
uma rinoplastia secundária, é importante ter a compreensão
básica da gama de procedimentos usados na rinoplastia primá-
ria. Portanto, recomendamos rever a miríade de técnicas empre-
gadas em rinoplastia primária, tanto atualmente quanto no
passado, antes de continuar a leitura deste capítulo.
Embora a história-alvo completa sobre operações anteriores,
trauma e abuso de drogas seja útil, a primeira pergunta que você
deverá fazer a qualquer paciente com potencial para uma rino-
plastia secundária é: “O que há de errado com o seu nariz?”. Com
frequência, essa atitude ajuda a esclarecer e estratiﬁ car os proble-
mas. A queixa da maioria dos pacientes é funcional (“não consigo
respirar”, “a ponta do meu nariz cai quando eu sorrio”) ou estética
(“parece muito moldado”, “a ponta não é deﬁ nida”, “minhas
narinas são muito grandes”, “a columela ﬁ ca pendurada”). Como
cirurgião, sua primeira obrigação com esse paciente é determinar
se o exame físico é coerente com as suas preocupações. Qualquer
discordância signiﬁ cativa pode ser indicativa de um transtorno de
personalidade subjacente. Fora a psicopatologia, diversos tipos de
personalidades não serão adequados ao seu estilo de prática. Será
útil perguntar-se a si mesmo: “eu teria feito a primeira cirurgia
nesse/nessa paciente?”. A seguir, se as queixas subjetivas combina-
rem com o exame objetivo, a próxima questão pertinente será a
sua capacidade de corrigir ou não o(s) problema(s) existente(s).
Avaliação do paciente
• Determine as preocupações principais do paciente (vias
aéreas e estética).
• Obtenha a história completa, porém especíﬁ ca.
• Exame externo: avalie o revestimento cutâneo, assimetrias,
suporte às três abóbadas (arcabouço) e o formato da raiz, do
dorso, das paredes laterais, da ponta, da base e das regiões
alares.
• Exame interno: analise o septo, a válvula interna, os esporões
ósseos e os cornetos.
• Suporte do septo: use um aplicador (Q-tip) para empurrar o
septo: aplicar descongestionante em aerossol para descartar
perfurações e sinéquias.
• Examine também a orelha, o couro cabeludo e a parede torá-
cica quanto à presença de potenciais materiais para enxerto.
• Fotografe e analise.
Anatomia
As estruturas anatômicas “normais” têm sido, com frequência,
drasticamente alteradas durante o procedimento da rinoplastia
primária, de modo que a perspectiva do livro-texto sobre anato-
mia nasal geralmente não se aplica. Em vez disso, observa-se
ampla faixa de extremos: pele muito ﬁ na ou muito espessa, dorso
com ressecção insuﬁ ciente ou exagerada, pontas com rotação
insuﬁ ciente ou exagerada etc. Por causa desse vasto espectro de
problemas, é fundamental a compreensão real das relações este-
ticamente ideais para que o cirurgião do procedimento secundá-
rio possa reconstruir o nariz, às vezes, a partir do zero. Isso
permite que o cirurgião estabeleça: (1) a anatomia original do
paciente; (2) as estruturas iatrogenicamente destruídas; e (3) os
componentes que necessitam de restauração para ajudar a recons-
truir a forma e a função desejadas.
A raiz
O nasion é o ponto mais profundo do ângulo nasofrontal (134 graus
é o ideal) e se localiza, tipicamente, 4-5 mm cefalicamente em
plano horizontal desenhado através do canto lateral. Isso geral-
mente corresponde a um ponto entre a linha dos cílios e o sulco
da pálpebra superior. O ponto nasion ideal situa-se 4-6 mm pos-
teriormente à tangente vertical da glabela e cerca de 10-11 mm
anteriormente à tangente vertical da córnea. Estabelecer o ponto
correto do nasion é fundamental, pois ele determinará o pon-
to inicial do nariz e ajudará, posteriormente, a instituir o compri-
mento do nariz. A raiz não é um ponto, mas uma área centrada
no nasion que se estende desde o plano intercantal até o ponto
nasion e posteriormente para uma distância cefálica comparável.
O aspecto mais cefálico da raiz corresponde, grosseiramente, ao
nível da linha de sutura nasofrontal.
481
Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
482
O dorso
Os três fatores mais importantes relacionados com o dorso são
altura, retidão e integração. A abóbada osteocartilaginosa que
compreende o dorso é formada embriologicamente por ossiﬁ ca-
ção cefálica do placoide cartilaginoso nasal. Isso explica a grande
sobreposição dos ossos nasais sobre as cartilagens laterais supe-
riores, que medem 11 mm na linha média e 4 mm na lateral. Por
isso o osso e a cartilagem não se unem simplesmente em uma
linha, mas se sobrepõem em conﬁ guração do tipo baioneta. A
inclinação das paredes laterais a partir da maxila tem cerca de 57
graus. A abóbada cartilaginosa é uma entidade anatômica única,
e não um septo com duas cartilagens laterais superiores justapos-
tas. O revestimento de partes moles da cobertura é mais espesso
na área da raiz, onde o músculo prócero surge da abóbada óssea
para se inserir na fronte. Esse revestimento é mais ﬁ no sobre o
rínio. Na projeção anterior, as linhas dorsais paralelas são a
continuação das linhas da crista supraorbitária que se estreitam
na raiz e correm para baixo em direção aos pontos de deﬁ nição
da ponta. A largura ideal dessas linhas corresponde, frequente-
mente, à largura desses pontos de deﬁ nição, sendo de 6-8 mm
nas mulheres e 8-10 mm nos homens. A largura da base óssea
é o ponto mais largo do nariz, ao nível da maxila. A linha esté-
tica ﬁ nal ideal é côncava para as mulheres e retilínea para os
homens.
A ponta
As preocupações usuais em relação à ponta do nariz são volume,
deﬁ nição, largura, rotação e projeção. Nos casos secundários
devem-se considerar também a distorção, a deformidade e a
deﬁ ciência. A ponta é composta pelas cartilagens laterais inferio-
res pareadas (alares), cada uma das quais composta por três
pilares: medial, do meio e lateral (Fig. 39.1). A crus medial é
compreendida pelo segmento inferior de sua base e pelo seg-
mento superior columelar. A junção columelar-lobular demarca
a transição da base nasal para o lóbulo da ponta e geralmente
corresponde ao ápice da narina (1-2 mm). O pilar do meio se
estende da junção columelo-lobular para a crus lateral e consiste
no segmento lobular medial e no segmento mais lateral do
domo. Esse segmento do domos é o que geralmente contém o
joelho medial (a transição com o segmento infralobular) e o
joelho lateral (a transição para o pilar lateral). Essas duas estru-
turas se agrupam e criam a anatomia da “incisura do domos”. As
cruras laterais são formadas pela crus lateral e por cartilagens
acessórias. A crus lateral é o principal componente do lóbulo
nasal. Em sentido medial, a linha de junção lateral entre a crus
e o domos determina a deﬁ nição da ponta. Em sentido cranial,
a crus lateral tem uma formação em rolo adjacente às cartilagens
laterais superiores. Em sentido caudal, a borda inferior da crus
lateral diverge para longe da borda da narina. Lateralmente, a
crus passa longe dessa borda e diminui em tamanho. A conﬁ gu-
ração, o eixo de orientação e o eixo de curvatura da crus lateral
afetam igualmente a formação estética desse pilar.
A base nasal
A base nasal não é uma entidade anatômica distinta; sua estética
é inﬂ uenciada frequentemente por estruturas adjacentes da
ponta. A base nasal é subdividida em oito componentes separa-
dos (Fig. 39.2). A base da columela consiste em partes moles, o
músculo depressor do septo nasal no centro, os músculos nasais
nas laterais e as bases mediais do estribo da crus medial. A largura
transversa da base da columela está relacionada com a separação
das bases do estribo e a quantidade de partes moles intervenien-
tes. O pilar central da columela é criado pela aposição dos pilares
mediais; sua extensão é determinada pela terminação das cruras
mediais na junção lobular da columela. O triângulo infralobular e
o triângulo mole são os pontos cruciais da pirâmide basilar,
e são determinados pela conﬁ guração das cruras mediais. O tri-
ângulo mole (soft triangle) é uma reﬂ exão da largura da incisura
do domos e é composto de uma depressão de pele oposta à
mucosa vestibular, a qual é desprovida de cartilagem. A parede
lateral reﬂ ete o suporte e a proximidade das cruras laterais em
relação à borda alar. A base alar é composta de tecido subcutâneo
e músculo, e atua como um suporte externo para o nariz, o que
determina a quantidade de achatamento e de largura alar. A
abertura da narina varia signiﬁ cativamente em suas superfícies
vestibular e cutânea, sendo intimamente afetada pela conﬁ gura-
ção da base alar adjacente. A narina é o vácuo central determi-
nado somente por suas estruturas ao redor e altamente variável
entre os indivíduos.
Fig. 39.1 A e B, Anatomia da ponta do nariz. Com autorização de Springer Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
A
B
CRUS MEDIAL
CRUS LATERAL
CRUS MEDIAL
Segmento do domos
Junção
do domos
Incisura do domos
Joelho lateral
Joelho medial
Segmento lobular
Segmento da columela
Junção da
columela
Segmento da
base da columela

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
483
Fig. 39.2 A–D, Componentes da base nasal.
Com autorização de Springer Science &
Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas
of Surgical Techniques, 2002.
B
A
D
C
3
3
2
2
4
4
5
5
6
6
7
7
1
1
Etapas técnicas
Abordagem do septo e dos cornetos
A importância da avaliação precisa do septo no nariz secundário
não pode ser menosprezada. A cirurgia do septo pode consistir
em septoplastia (ressecção e reposicionamento) para o trata-
mento de desvios ou obtenção de materiais para enxerto. Embora
seja crucial estabelecer a linha dorsal antes de colher material do
septo, na rinoplastia secundária o septo já foi, com frequência,
parcialmente (e possivelmente ao máximo) ressecado durante
a(s) cirurgia(s) anterior(es). A avaliação precoce do septo é essen-
cial por três razões. Primeiro, ela esclarece quaisquer questões
sobre presença ou ausência de suporte. Segundo, ela deﬁ ne a
existência de desvios persistentes do septo ou erros cirúrgicos
anteriores. Terceiro, ela permite que o cirurgião estabeleça a dis-
ponibilidade de obtenção de cartilagem do septo como material
para enxerto, no início.
Após a preparação com Betadine® e a injeção subpericondral
com Xilocaína® a 1% e epinefrina, executa-se uma incisão no
vestíbulo direito hemitransﬁ xante, identiﬁ cando-se o septo
caudal. A dissecção aguda com tesoura de Converse-Daniel é
realizada para baixo até o pericôndrio. Para facilitar a dissecção
e assegurar que se está de fato no plano subpericondral, linhas
cruzadas são realizadas no septo caudal e, em seguida, o muco-
pericôndrio é elevado com um descolador de Cottle®, revelando
a coloração azulada abaixo. O descolador é inserido em sentido
dorsal, paralelo ao septo, realizando-se varredura para trás e
sobre a placa perpendicular do etmoide, e a seguir para baixo,
em direção ao vômer (Fig. 39.3). Disseca-se a seguir a porção
inferior, de trás para frente, partindo do vômer posterior para
frente, permitindo a separação mais fácil das ﬁ bras pericondrais/
periostais fundidas. Se o septo foi anteriormente utilizado, essa
dissecção é realizada somente sobre o aspecto dorsal da estrutura
em L (L-strut). Deve-se tomar cuidado para separar a aderência
mucosa-mucosa se o corpo do septo tiver sido ressecado ante-
riormente. Se ainda presente, a cartilagem é obtida com lâmina
no 15, tesouras de septo e descolador de Cottle®, tomando-se o
devido cuidado para preservar uma estrutura em L de pelo
menos 10 mm de largura. Se houver colapso dinâmico do septo,
a utilização de enxertos de reposição do septo deverá ser
considerada.
Uma vez concluída a cirurgia do septo, o cirurgião deve voltar
sua atenção para os cornetos. Embora a hipertroﬁ a dos cornetos
seja causa adicional comum de restrição do ﬂ uxo de ar, todo
cuidado deve ser tomado com a ressecção dessa estrutura. A
maioria dos casos de hipertroﬁ a dos cornetos pode ser tratada
adequadamente ou com fratura externa ou ressecção parcial con-
servadora da submucosa.
Abertura e abordagem do revestimento
cutâneo
1. Fechada: na verdade, só a minoria de casos secundários
poderá ser realizada pela abordagem fechada. Nesses raros
casos, pode-se usar a incisão retrógrada/intercartilaginosa, a
incisão intracartilaginosa/transcartilaginosa ou a incisão

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
484
Fig. 39.3 A–D, Avaliação do septo. Com autorização
de Springer Science & Business Media: Daniel R.
Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
A
C
B
D
Fig. 39.4 A e B, Incisão transcolumelar. Com
autorização de Springer Science & Business
Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of
Surgical Techniques, 2002.
A
B
Correta
Incorreta
infracartilaginosa. Esta última modalidade pode ser utilizada
com uma incisão intercartilaginosa para uma abordagem
especíﬁ ca ou com a incisão transcolumelar para abordagem
aberta.
2. Aberta: a incisão transcolumelar mais frequentemente usada
consiste em um “V” invertido com asas, a menos que já exista
no sítio outra cicatriz transcolumelar com aspecto diferente
(Fig. 39.4). O ápice desse V equilateral de 3 mm situa-se na
porção mais estreita da columela, abaixo do ponto de quebra.
As asas transversas são realizadas através e por trás dos pilares
da columela. Para auxiliar a minimizar a incisão dos pilares,
realiza-se inicialmente pela incisão infracartilaginosa descen-
dente até o nível da incisão transcolumelar, e a seguir a
columela é elevada antes que a incisão transcolumelar seja
executada. Cada incisão é facilitada com o uso de um gancho
duplo de 10 mm mantido entre o polegar e o indicador e
usando-se o dedo anelar da mão não dominante para a con-
trapressão posterior. Tesouras do tipo Converse® são introdu-
zidas por baixo da pele da columela, desde o componente
columelar da incisão infracartilaginosa, descolando suave-
mente, para elevar e soltar a pele das cruras mediais e médias.
Uma dissecção da columela para a ponta é realizada com
tração de três pontos. Em pontas extremamente ﬁ brosadas,
às vezes a ordem da dissecção deverá ser alterada, de maneira
a se executar uma exposição “bidirecional”. A incisão infra-
cartilaginosa é feita seguida pela dissecção sobre as cruras
laterais com tesouras rombas. A dissecção então continua em
direção à columela para elevar e soltar a pele da cartilagem.

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
485
Deﬁ nição da anatomia alar existente ou não
existente e do revestimento interno
Os problemas intrínsecos com pontas do nariz secundárias geral-
mente são distribuídos em duas categorias com incidências pra-
ticamente iguais: atos de omissão e atos de exacerbação. No
primeiro, o cirurgião anterior “realizou uma operação incom-
pleta”, mantendo cartilagens alares que ainda são enormes,
muito volumosas, deformadas ou não orientadas. No segundo
caso, o cirurgião anterior “operou demais” as cartilagens alares
ou falhou em reconhecer a fraqueza inerente dessas estruturas.
Nesses pacientes, as cartilagens alares são frequentemente muito
estreitas, colapsadas ou deformadas, desunidas ou separadas,
com torção exagerada ou com pouco suporte. Esse é o grupo de
pacientes que geralmente necessita de enxertia agressiva, com
enxertos de suporte da columela, enxertos de ponta integrados
ou sobrepostos na ponta, ou com suporte alar, ou enxertos
extensores.
Deﬁ nição do dorso
As decisões sobre a modiﬁ cação do dorso envolvem deﬁ nições
sobre altura dorsal (redução, aumento ou preservação), largura
do nariz (mais estreito, mais largo ou correção assimétrica) e
comprimento (mais curto ou mais longo). A maioria dos dorsos
secundários já foi reduzida em operação (ou operações anterio-
res), porém pode ter sofrido ressecção exagerada (nariz em sela)
ou inadequada. Durante o procedimento primário, um erro
comum de execução é a menor ressecção inadvertida do ângulo
septal anterior. Isso ocorre simplesmente por causa da inclinação
para baixo da tesoura ou do bisturi em direção à área do suporte;
alguns se referem a essa protuberância pós-cirúrgica como the
horn of woe. O dorso anteriormente ressecado com exagero exigirá,
com frequência, aumento para restaurar o perﬁ l ideal. Vários
materiais podem ser usados para essa ﬁ nalidade (cartilagem do
septo, cartilagem da concha auricular, Surgicel®, cartilagem esma-
gada, Medpor® etc.), porém os autores preferem a cartilagem em
tiras, isolada ou, mais frequentemente, envolvida em um enve-
lope liso da fáscia temporal profunda.
Providenciando suporte: enxertos
expansores, enxertos de extensão e suportes
de columela
Enxertos expansores
Os enxertos expansores são peças de cartilagem do tamanho de
palitos de fósforo posicionadas entre o septo e a cartilagem
lateral superior, e usadas para restaurar a largura normal do dorso
do septo, o qual foi eliminado durante a redução dorsal (Fig.
39.5). Além de manter aberta a válvula interna, eles também
podem ajudar a corrigir as assimetrias existentes no dorso e cor-
rigir ou prevenir a “deformidade em V invertido”, observada na
projeção anterior. A criação de enxertos expansores mais largos
de um lado que do outro ajudará a conquistar o equilíbrio das
linhas dorsais e poderá suportar o septo dorsal, auxiliando um
pouco no alinhamento. Esses enxertos também entram em cena
quando servem como uma nova base, na qual enxertos de
aumento podem ser colocados.
Enxertos de extensão do septo
Os enxertos de extensão do septo são enxertos expansores espe-
cialmente projetados, sendo mais úteis para reorientar a ponta
girada para cima. O enxerto é moldado como um “bastão de
Fig. 39.5 A e D, Enxertos expansores. Com autorização de Springer
Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
A
B
C
D
hóquei”, com a lâmina especialmente desenhada para formar a
junção lobular da columela, e o bastão servindo como um
enxerto expansor comprido. Para revestimento de pele mais ﬁ na,
a altura da lâmina deverá ter cerca de 6 mm; para peles mais
grossas, essa altura deverá ser de 10 mm. O enxerto deverá ser
inicialmente ﬁ xado às cruras, no ponto de abertura da columela,
seguido da sutura nos domos para deﬁ nir a distância entre elas
e, por ﬁ m, ﬁ xado ao septo para ajudar a deﬁ nir a posição dese-
jada, a rotação e a projeção da ponta.
Suportes de columela
Os suportes de columela se tornaram uma necessidade universal
em rinoplastias abertas, sendo incorporados de várias maneiras
para fornecer suporte à ponta antes da sutura ou da enxertia. Um
suporte na crura fornece apoio para moldar as cruras médias e
mediais. O suporte de columela é mais largo, inﬂ uenciando tanto

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
486
a inclinação quanto o segmento labial da columela. Por ﬁ m, o
enxerto estrutural tem muito mais integridade e pode aumentar
a projeção total. A forma mais comum é um suporte na crura
retilíneo (20 x 3 mm) posicionado em uma bolsa vertical que foi
dissecada entre as cruras mediais e média em sentido descen-
dente para a espinha nasal anterior. O suporte é mantido tem-
porariamente no local com agulhas no 25 e, a seguir, ﬁ xados por
meio de suturas transﬁ xantes com ﬁ os de PDS 5-0 desde o ponto
de abertura da columela, e em sentido descendente, até a espinha
nasal. As alturas desiguais do domos podem ser ajustadas nesse
ponto ﬁ xando-se assimetricamente cada domos ao suporte.
Osteotomias: quando, onde e como?
As osteotomias laterais têm a ﬁ nalidade de estreitar a largura da
base óssea do nariz. As osteotomias oblíquas mediais, ao contrá-
rio, estreitam o dorso nasal muito largo. Embora muitos cirurgi-
ões obtenham resultados excelentes com osteotomias percutâneas,
os autores preferem a abordagem endonasal. Os dois métodos
mais comuns são as osteotomias low-to-high (de baixo para cima)
e low-to-low (baixo-baixo) (Fig. 39.6). A osteotomia low-to-high
se inicia na abertura piriforme do processo nasal da maxila e
passa tangencialmente por essa estrutura até a linha de sutura do
osso nasal, no nível do canto medial. A pressão digital subse-
quente na parede lateral resulta em fratura em galho verde da
porção transversa e em uma inclinação suave da parede nasal
lateral. Na osteotomia low-to-low, executa-se primeiro a osteoto-
mia transversa com osteótomo de 2 mm posicionado por meio
de pequena incisão vertical perfurante logo acima do canto
medial. A seguir executa-se a osteotomia low-to-low lateral com
osteótomo reto, iniciando na abertura piriforme do processo
nasal da maxila e passando reto até o ﬁ nal da parede lateral para
terminar ao nível do canto medial. Aqui a rotação é lenta, porém,
com a força do osteótomo em 90 graus (com a lâmina contra a
maxila), produz a completa mobilização para dentro da parede
lateral, com o estreitamento subsequente do nariz.
A ponta: sutura e enxertia
A técnica usada para a modiﬁ cação da ponta depende signiﬁ ca-
tivamente do problema particular da ponta e do grau de integri-
dade das cartilagens da mesma. As suturas são adequadas sempre
quando a modelagem consegue atingir o objetivo desejado; os
enxertos são utilizados quando as cartilagens alares são inade-
quadas ou deformadas. Com raras exceções, um suporte ﬁ rme de
columela será inserido em todos os casos secundários (a menos
que um suporte já tenha sido utilizado anteriormente e possua
tamanho e força adequados). O suporte fornece a base sobre a
qual as cartilagens alares são suturadas, seguidas de enxertos
opcionais na ponta. A maneira como são ﬁ xadas as cartilagens
alares a esse suporte determinará, por ﬁ m, a projeção da ponta
e o grau de rotação.
Sutura
A sutura de criação do domos é ﬁ xada medialmente, de maneira
assimétrica e horizontal aos ﬁ os de PDS 5-0 transﬁ xantes e posi-
cionada no segmento do domos, que é deﬁ nido pela “incisura do
domos” na borda caudal das cruras mediais (Fig. 39.7). Quando
disposta corretamente, essa sutura produzirá uma espiral, for-
mando a justaposição de um segmento do domos convexo ao
lado de uma crura lateral côncava. A sutura de equalização do
domos é passada através da porção cefálica de cada segmento
dele, estreitando a distância entre os domos e assegurando a
simetria. Se for necessária rotação adicional da ponta para cima,
pode-se aplicar uma sutura de rotação da ponta com ﬁ os de PDS
4-0, que vão unir essencialmente o complexo columela-crura ao
septo dorsal logo acima do ângulo anterior do septo.
Enxertia
A popularidade da enxertia fechada da ponta (tanto com uma só
camada como multicamadas) na rinoplastia secundária vem
diminuindo com a indicação cada vez mais frequente da cirurgia
secundária aberta. Os enxertos de sobreposição são obtidos da
concha e posicionados por meio de uma incisão infracartilagi-
nosa. Para evitar o deslocamento (mesmo em bolsas pequenas
criadas adequadamente), aplica-se sutura de categute 5-0 simples
com armação dupla através do enxerto em forma de “U” e, a
seguir, as agulhas são trazidas para trás através da pele em cada
ponto do domos para posicionar e ﬁ xar o enxerto. O enxerto
de ponta com multicamadas (também conhecido como enxerto de
proteção de Sheen) é usado com mais frequência em casos fecha-
dos, quando o paciente apresenta a porção do lóbulo achatada.
O enxerto é composto de várias camadas, com enxerto sólido de
suporte do etmoide na base, de enxertos sólidos para deﬁ nir os
pontos do domos e, a seguir, coberto com enxertos de cartilagem
moída e esmagada para fornecer maior preenchimento infralo-
bular. Para a enxertia de ponta pelo método aberto, o enxerto
mais utilizado é uma modiﬁ cação afunilada do enxerto de pro-
teção que mais se parece com um pino de golfe, cuja largura é
de 1-12 mm em sentido cefálico, apenas 4 mm no sentido caudal
e cerca de 15-18 mm de comprimento. O enxerto pode ser inte-
grado ao pilar divergente da crus medial, de modo que a ponta
ﬁ que acentuada e repouse ligeiramente acima dos domos (Fig.
39-8). Nariz com pele mais espessa ou com ponta mal deﬁ nida
às vezes exige que o enxerto seja projetado acima dos domos.
Isso cria maiores projeção e deﬁ nição, mas deverá ter o suporte
de um enxerto de ponta nasal (cap graft) quando ﬁ car mais de 2
mm acima do topo dos domos.
Alteração da base e dos vestíbulos:
enxertos nas asas, enxertos compostos e
excisões da narina
Para pacientes com asas nasais retraídas, com formação de inci-
suras na crus lateral após ressecção agressiva das cruras laterais ou
com alto potencial de desenvolvimento desses problemas, os
enxertos na borda alar e os enxertos compostos são muito eﬁ cien-
tes. Para pequenas deformidades de 1-2 mm, enxertos de cartila-
gem em aposição são usados com eﬁ cácia e podem ser implantados
proﬁ laticamente em pacientes com asas nasais com narinas arque-
adas. Os enxertos de borda medem 10-14 mm de comprimento
por 2-4 mm de largura. Incisão de 4 mm é realizada posterior e
paralela à borda alar e, a seguir, utilizando-se uma tesoura para
tenotomia com ponta cega, executa-se a dissecação da bolsa sub-
cutânea. O enxerto é inserido na bolsa e a incisão é fechada
mediante sutura com ﬁ o de categute simples 4-0, cuidadosamente
passando a sutura através do enxerto para ajudar na prevenção da
migração do mesmo. Para a retração de borda superior que excede
2 mm utilizam-se enxertos compostos.
A modiﬁ cação da base alar deverá ser planejada cuidadosa-
mente e executada de maneira conservadora; as ressecções muito
agressivas podem ser desastrosas. Nos casos secundários, existem
duas indicações possíveis: o paciente deveria ter sofrido (mas não
sofreu) excisão da base alar durante a primeira operação ou teve
ressecções mal executadas. Devem-se avaliar os ápices das narinas
para assegurar qual tipo de excisão foi realizado originalmente e

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
487
Fig. 39.6 A–H, Métodos e demarcações para
osteotomia. Com autorização de Springer
Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty:
An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
Osteotomia
de baixo
para cima
De baixo para cima
Baixa-baixa
Oblíqua medial
Nível duplo
Osteotomia
baixa-baixa
Osteotomia
baixa-baixa
Osteotomia
baixa-baixa
Osteotomia
do osso nasal
Linha fx
Linha fx
Osteotomia transversa
Osteotomia transversa
Osteotomia oblíqua medial
A
C
E
G
B
D
F
H

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
488
Fig. 39.7
Sutura de formação do domos (A, B). Sutura de equalização do domos (C, D). Com autorização de Springer Science & Business Media:
Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
Fig. 39.8 A- C, Enxertos de ponta em rinoplastia
aberta. Com autorização de Springer Science &
Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of
Surgical Techniques, 2002.
Enxerto de ponta
Enxerto de aposição
Integrado
Projetado
A
B
C
A
B
C
D

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
489
Fig. 39.9 A e B, Excisão na implantação da asa nasal. Com
autorização de Springer Science & Business Media: Daniel R.
Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
A
B
Linha de
implantação
2/3
1/3
Enxertos da orelha (da concha e compostos),
enxertos da costela e da fáscia temporal
profunda
A obtenção de enxertos da concha é simples e se inicia com o
preparo com Betadine® seguido por inﬁ ltração com 5 mL de lido-
caína a 1% com epinefrina, tanto anterior quanto posteriormente.
A linha anterior do arco da concha é transferida posteriormente
com azul de metileno e agulha calibre 25. Com a hélice da orelha
retraída anteriormente, é realizada incisão acima das demarcações
azuladas. A cartilagem é incisada inferiormente e a pele anterior é
elevada centralmente. Uma vez completamente elevada a pele,
todo o arco da concha pode ser removido. Após a hemostasia, a
incisão é fechada mediante sutura contínua ancorada com ﬁ o de
categute simples 5-0 e, a seguir, aplica-se curativo oclusivo utili-
zando gaze vaselinada (Fig. 39.12).
Os enxertos compostos são usados em três indicações primá-
rias: (1) abaixar a borda alar; (2) correção da estenose vestibular;
e (3) reconstrução da válvula interna. O sítio doador mais comum
é a superfície anterior da concha ipsilateral. A superfície subjacente
anterior da raiz da hélice cefálica pode ser usada em casos difíceis
nos quais enxertos de orelha já tenham sido utilizados anterior-
mente. Um movimento cuidadoso de tração na raiz da hélice e da
anti-hélice expõe a extensão medial oculta da concha. Desenha-se
o enxerto no tamanho necessário em forma de elipse, planejando
cuidadosamente a quantidade necessária de pele. O sítio doador
pode geralmente ser fechado a seguir, desde que a largura da pele
excisada seja menor do que 1 cm. O deslocamento amplo da pele
facilita o fechamento por meio de sutura contínua horizontal com
ﬁ o de categute simples 4-0 que incorpora as partes moles centrais
subjacentes na região retroauricular.
Os enxertos de costela (tanto costocondrais quanto osteocon-
drais) são usados em pacientes que exijam suporte forte e
possuam quantidade inadequada de cartilagem disponível no
septo ou na concha auricular.
Para a obtenção de enxerto costocondral o paciente é posto
em posição supina, executando-se incisão de 3-4 cm na junção
entre a ponta ﬂ utuante da nona e da oitava costela (Fig. 39.13).
A dissecção é feita através do músculo oblíquo externo. Quando
se utiliza enxerto da nona costela, a ponta móvel cartilaginosa
medial é identiﬁ cada e dissecada externamente ao pericôndrio,
de modo retrógrado. Uma vez que se trata de “costela ﬂ utuante”,
essa dissecação extrapericondral é muito rápida, com tempo total
de obtenção inferior a 20 minutos na maioria dos casos. Na
oitava costela, a hidrodissecção subpericondral é feita com lidoca-
ína a 1% com epinefrina na proporção de 1:100.000. Incisões em
Fig. 39.10 A e B, Excisão alar em cunha. Com
autorização de Springer Science & Business Media:
Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
A
B
1
2
3
4
abordar qualquer revisão da base alar cuidadosamente. A decisão
sobre o tipo e a quantidade da excisão se baseia na forma
da narina, na largura da implantação das asas nasais, no achata-
mento da asa nasal e na largura alar em relação à largura inter-
cantal. A largura alar é medida na crista alar, e o achatamento da
asa, no ponto mais amplo da mesma. A decisão crítica a tomar
é determinar se a largura alar é maior do que a intercantal antes
da operação, ou ﬁ cará maior à medida que o suporte do dorso
e a projeção da ponta forem reduzidos durante o ato cirúrgico. Para
excisões da implantação das asas nasais desenha-se um trape-
zoide largo e invertido de 2,5-3,5 mm com lados verticais que, a
seguir, formam um triângulo até um ponto dentro do vestíbulo,
de maneira semelhante à excisão de lábio (Fig. 39.9). Após a
excisão, executa-se a sutura da implantação das asas nasais utili-
zando-se ﬁ o categute simples 4-0 invertendo as bordas; a pele é
fechada com ﬁ o de náilon 6-0. As excisões alares em cunha são
cuidadosamente demarcadas com compassos e a seguir injetadas
com anestésico local. Um gancho único estabiliza a porção a ser
excisada, enquanto a pele é incisada com o devido cuidado para
evitar a mucosa subjacente (Fig. 39.10). Quando se executam
excisões combinadas, a linha de incisão alar da crista superior (a
linha mais caudal da incisão) se estende ao redor da base até o
componente vertical medial da excisão da implantação das asas
nasais. A excisão da implantação lateral deverá ser desenhada
estreita (2-3 mm) antes do afastamento do componente da
cunha alar de 3-4 mm. Essa excisão combinada “em forma de L”
se afunila à medida que se estende lateralmente (Fig. 39.11).

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
490
Fig. 39.11 A–F, Etapas e sutura da excisão da implantação da asa nasal/alar combinada. Com autorização de Springer Science & Business Media:
Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
3
5
6
4
2
2
1
1
A
D
E
F
B
C
“H” seriadas são realizadas através do pericôndrio ventral para
permitir a dissecção subpericondral. A costela é liberada da
porção caudal da sétima costela (no sincício) e a seguir dissecada
de maneira retrógrada até a junção osteocartilaginosa, mediante
visualização direta. Depois da incisão e da remoção da costela,
realiza-se a inspeção da integridade da pleura. A incisão é fechada
em camadas. Um enxerto de costela costocondral será usado se
estiver indicada a utilização de enxertia de substituição do dorso
como suporte de revestimento cutâneo seriamente retraído,
como ocorre tipicamente no nariz de pacientes que utilizam
cocaína. O paciente é colocado em decúbito lateral com um
suporte. Pode haver a necessidade de se incisar um pouco mais
lateral para o enxerto somente cartilaginoso. A porção lateral da
costela óssea é dissecada primeiro com um descolador de Doyen
para permitir a divisão da costela. A dissecção anterógrada é
realizada em direção à porção cartilaginosa medial.
A fáscia temporal profunda pode ser rotineiramente obtida
mediante incisão de 2,5-3,5 cm no couro cabeludo, anterior ao
pavilhão auricular e diretamente sobre o ventre do músculo tem-
poral. Após a demarcação e a injeção de lidocaína e epinefrina,
executa-se uma dissecção através da fáscia temporal superﬁ cial,
em orientação descendente, até a brilhante fáscia temporal pro-
funda. Incisão de tamanho e conﬁ guração apropriados é realizada
com bisturi de lâmina no 15 na fáscia temporal profunda para
acessar o músculo subjacente e, a seguir, cuidadosamente elevada
do músculo enquanto as camadas mais superﬁ ciais do couro
cabeludo estão afastadas. Todo cuidado deverá ser tomado quando
a fáscia for separada dos vasos temporais médios (Fig. 39.14).
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios com o paciente secundário são
semelhantes àqueles com o paciente primário. Se o septo foi
acessado, moldes do tipo Doyle lubriﬁ cados são introduzidos
para fornecer compressão aos folhetos mucosos do septo. Às
vezes, é necessária a dissecação reduzida do septo em casos nos
quais os enxertos do suporte alar ou os enxertos da asa são
introduzidos. Nesses casos, os moldes são mais curtos e as
fendas laterais deixadas intactas para fornecer suporte interno
contra as forças de contração durante as primeiras quatro a seis
semanas de cicatrização. O dorso é rotineiramente imobili-
zado com Steri-Strips® desde a raiz até a ponta e, em seguida,
realizada a colocação de molde plástico ﬂ exível para fornecer
compressão do dorso (Figs. 39.15 e 39.16). O paciente é
instruído a limpar todas as linhas de sutura duas ou três vezes
por dia com solução de peróxido. Na primeira noite de pós-
operatório ele é avaliado e responde a perguntas remanescen-
tes, retornando no sexto dia após a cirurgia. Nessa ocasião, as
suturas alares e da columela, assim como os moldes dorsal e
de Doyle, são cuidadosamente removidos. O paciente é nova-
mente esparadrapado para mais uma semana e instruído a
posicionar o curativo durante três a quatro semanas, à noite,
para ajudar a reduzir o edema. É permitido lavar a cavidade
narinária com soro ﬁ siológico simples em aerossol para
remover possíveis crostas vestibulares. O paciente é novamente
examinado após duas e seis semanas e, depois, aos três, seis e
12 meses, para avaliar a evolução e obtenção das fotograﬁ as
pós-operatórias.

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
491
Fig. 39.12 A–F, Obtenção de enxerto da concha. Com autorização de Springer Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of
Surgical Techniques, 2002.
C
D
E
F
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
492
Fig. 39.13 A–D, Obtenção de costela. Com autorização de Springer
Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
9
9a costela
Dorso
Dorso
Columela
Columela
10a costela
10
11
A
B
C
D
Complicações
Surpreendentemente, o cirurgião experiente enfrenta menor
número de complicações e revisões com os casos secundários do
que com os primários. O motivo talvez esteja no fato de que os
pacientes são mais realistas e agradecidos pela melhora que
observam depois da segunda operação em relação ao desapon-
tamento de não terem obtido nariz perfeito após a cirurgia inicial.
Se avaliarmos os motivos mais comuns para a cirurgia comple-
mentar, eles são: (1) paciente perfeccionista; (2) enxertos ou
deformidades visíveis; (3) assimetrias persistentes; e (4) compro-
metimento respiratório, em virtude de enxertia em excesso na
área da válvula externa.

Capítulo 39 Rinoplastia secundária
493
Fig. 39.15 A–C, Esparadrapagem do dorso com
Steri-Strips®. Com autorização de Springer
Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty:
An Atlas of Surgical Techniques, 2002.
1
2
3
4
6
5
A
B
C
Fig. 39.16 A e B, Aplicação do molde. Com autorização de Springer Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
A
B
Fig. 39.14 A–D, Obtenção de fáscia. Com autorização de Springer Science & Business Media: Daniel R. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical
Techniques, 2002.
C
D
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
494
Leitura complementar
Daniel RK. Rhinoplasty: septal saddle nose deformity and composite
reconstruction. Plast Reconstr Surg 2007;119(3):1029–1043.
Daniel RK. Secondary rhinoplasty following open rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg 1995;96:1539.
Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP. Dallas rhinoplasty: nasal surgery
by the masters. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing,
2002.
Meyer R. Secondary rhinoplasty, 2nd edn. Berlin: Springer, 2002.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Pensar sempre primeiro na estrutura.
•
Se ﬁ zer abordagem aberta, coloque um suporte (strut).
•
Os enxertos expansores ajudam a manter as linhas,
fecham o teto aberto e evitam o “V” invertido.
•
A fáscia funciona satisfatoriamente para realinhar a pele
ﬁ na e corrigir pequenas imperfeições.
•
Até as pequenas modiﬁ cações da base terão um longo
caminho pela frente.
Armadilhas
•
Ser muito conservador. Seja agressivo ao fazer as
alterações quando necessárias; não deixe a história se
repetir por si mesma.
•
Pensar que seu enxerto de camuﬂ agem será a cura total.
A enxertia dorsal existe há muito tempo, mas os enxertos
de cartilagem e fáscia fatiados (DCF) também podem
gerar complicações.
•
Obtenção de enxerto em segunda instância. Se você acha
que a cartilagem da orelha, a da costela ou a fáscia serão
necessárias antes da operação, comprometa-se com isso
antes. É fácil se convencer dessa colheita adicional e se
persuadir a ﬁ car confortável com material de enxertia
residual menos satisfatório.
•
Pensar que a estrutura resistirá à contratura da cicatriz
recorrente só porque você é um bom cirurgião. Se
enfrentar intensa cicatrização, certiﬁ que-se de que
dispõe de uma base forte de suporte.
•
Ser muito agressivo na modiﬁ cação da base. Diferente-
mente das estruturas de suporte, a pele uma vez excisada
se perde para sempre. É melhor voltar atrás e retirar tecido
posteriormente do que retirar tecido em excesso no início.
Resumo das etapas
1.
Avaliação do septo e dos cornetos.
2.
Abertura e avaliação da cobertura cutânea.
3.
Deﬁ nição da anatomia alar existente ou não e do
revestimento interno.
4.
Deﬁ nição do dorso.
5.
Obtenção de suporte: enxertos expansores, enxertos de
extensão e suportes de columela.
6.
Osteotomias: quando, onde e como?
7.
A ponta: sutura e enxertia.
8.
Alteração da base e dos vestíbulos: enxertos de borda,
enxertos compostos e excisões na implantação da asa
nasal.
9.
Enxertos da orelha (concha e compostos), enxertos de
costela e da fáscia temporal profunda.
Converse JM. Corrective and reconstructive surgery of the nose. In:
Converse JM, ed. Reconstructive plastic surgery. Philadelphia:
Saunders, 1977.
Daniel RK, Calvert JW. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery.
Plast Reconstr Surg 2004;113:2156–2171.
Daniel RK. Aesthetic plastic surgery: rhinoplasty. Boston: Little,
Brown, 1993.
Daniel RK. Rhinoplasty and rib grafts: evolving a ﬂ exible operative
technique. Plast Reconstr Surg 1994;94(5):597–609.
Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. New York:
Springer, 2002, pp. 1–525.

40
C A P Í T U L O
Técnicas de enxertos na ponta
nasal com emprego de “enxertos
de ponta anatômicos”e medidores
Ronald P. Gruber , Gil Kryger e Keyian Paydar
História
Atualmente, os cirurgiões têm inumeros e diferentes métodos
para obter uma ponta com contorno e projeção adequados,
incluindo as técnicas de suturas, suportes columelares e enxer-
tos de ponta. Uma variedade de técnicas de enxertia na ponta
nasal foi proposta,1-8 algumas delas excelentes. Entretanto,
algumas dessas técnicas de enxerto na ponta nasal poderão
falhar na reprodução consistente de resultados que sejam este-
ticamente agradáveis nas mãos de cirurgiões menos experientes.
Isso acontece porque os desenhos dos enxertos utilizados não
representam a verdadeira anatomia das cartilagens da ponta
nasal. De fato, isto estaria correto, se fosse fácil de ser realizado.
Consequentemente, o cirurgião deverá ajustar o tamanho, a
localização e a angulação do enxerto até que a aparência ﬁ nal
seja esteticamente favorável. Entretanto, essas manobras não
são de fácil realização e poderão se transformar em “jogo de
adivinhação” caso tentadas sem algum grau de senso artístico
e muita experiência.
As indicações para os enxertos na ponta são bastante espe-
cíﬁ cas: (1) se existir deﬁ ciência na projeção da ponta (lobular),
como ocorre em narizes de pacientes Asiático-Americanos (Fig.
40.1); e (2) a arquitetura da ponta não pode ser restaurada
através de tecnicas de sutura (particularmente nas rinoplastias
secundárias). A insuﬁ ciente projeção da ponta pode ser mais
bem avaliada sob a visão basilar, onde a subponta lobular, a
área que compreende a ponta, deve ser aproximadamente um
terço da altura total do aspecto basilar do nariz. Entretanto, se
a projeção insuﬁ ciente estiver associada a um lóbulo de dimen-
sões normais, um suporte columelar deve ser indicado.
Avaliação física
•
Candidatos a aumento da ponta devem ser avaliados clini-
camente e através de programas de imagem. Com o conhe-
cimento da morfologia da ponta nasal, o cirurgião poderá
determinar no pré-operatório se o enxerto na ponta será um
procedimento benéﬁ co.
•
O aspecto basal poderá determinar se o enxerto na ponta
será uma opção melhor do que o suporte columelar, para
obter projeção da ponta.
•
A subponta lobular deverá ocupar aproximadamente 1/3
da altura vertical total sob a visão basal. Uma subponta
lobular pequena sugere que um enxerto de ponta é a melhor
abordagem.
•
Se a subponta lobular (subponta) é normal, porém com
columela curta, vista sob o aspecto basilar, o suporte colume-
lar deverá ser a melhor opção, do que a enxertia na ponta.
•
A ponta nasal é examinada para que se veriﬁ quem se é pequena
e mal deﬁ nida, e nestes casos as técnicas de sutura não serão
suﬁ cientes e enxertos de ponta serão necessários para que se
obtenha a forma adequada, bem como deﬁ nição.
•
A qualidade da pele deve ser avaliada para deﬁ nição da
abordagem ideal: aberta ou fechada. O acesso fechado
deverá ser escolhido nos casos de perfusão diminuída ou na
presença de cicatrizes.
•
O septo deverá ser também examinado com vistas à identi-
ﬁ cação de remoção prévia de enxertos. Caso positivo, a
orelha é examinada para se avaliar se a concha está dispo-
nível para ser utilizada como enxerto.
Anatomia
Ver Figuras 40.2 e 40.3.
A ponta nasal é formada por cartilagens que podem ser
imaginadas como dois arcos. Elas começam como plataformas
até se transformarem nas cruras mediais, A seguir, afastam-se
para se transformar na crura mediana, o ângulo que é referido
como ângulo de desvio. A seguir, dobram-se na porção dos
arcos, constituindo os domos. Cuidadosa inspecção dos domos
revela o ﬁ nal cefálico (o ponto mais alto da arcada ⎯ o prona-
sal) a porção ﬁ nal caudal do arco. O domus geralmente apre-
senta um eixo entre as teminações cefálica e caudal das arcadas.
Esses eixos divergem (especialmente quando observados por
cima) para formar o ângulo de afastamento domal, que não
será o mesmo que o ângulo da divergência domal. Externa-
495
Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
496
Fig. 40.1 O enxerto de ponta está indicado quando existe insuﬁ ciência da ponta, como a que ocorre frequentemente no nariz de pacientes
Asiático-Americanos e quando a ponta não pode ser reconﬁ gurada com as técnicas que empregam suturas para obter forma normal. A insuﬁ ciencia
da subponta lobular é mais bem diagnosticada na visão basilar (A) e pode ser facilmente identiﬁ cada durante as cirurgias que empregam a
abordagem aberta (B).
A
B
Fig. 40.2 Externamente, a subponta lobular é composta pela pele que cobre as áreas entre as cruzes mediais e interdomal (A). O ápice do nariz
(o pronasal) está localizado na porção cefálica distal dos domos. No intraoperatório, seu correspondente (entre os domos e as cruzes mediais) que
constituem externamente a subponta lobular são facilmente observados (B).
A
B
Fig. 40.3 Externamente pode-se observar a leve angulação que ocorre entre as cruzes mediais e os domos (que é diferente da angulação entre a
columela e as cruzes mediais) (A). No intraoperatório, a angulação correspondente entre as cruzes mediais e os domos pode prontamente ser
observada e sugere que os enxertos de ponta também necessitam ser angulados (B).
A
B

Capítulo 40 Técnicas de enxertos na ponta nasal com emprego de “enxertos de ponta anatômicos” e medidores
497
mente, a subponta lobular é composta pela pele que recobre a
área ente as cruzes mediais e a área interdomal.
A ponta do paciente nas Figuras 40.2A e 40.3A apresenta
anatomia normal. A pele é delgada e, consequentemente, iden-
tiﬁ cam-se as margens laterais das cruzes mediais e a forma dos
domus. A visão lateral demonstra discreta angulação entre a
área formada pelos domos e a área formada pelas cruzes
mediais. Essa angulação é responsável pelo aspecto arredon-
dado do lóbulo. Essa também é a razão pela qual os enxertos
na ponta não devem ser absolutamente planos.
Na abordagem aberta (Figs. 40.2B, 40.3B) pode-se real-
mente identiﬁ car a divergência crural. Os domos sob cuidadosa
observação possuem um eixo (à visão superior) e divergem
cerca de 70-90 graus (ângulo de afastamento domal). Existe,
geralmente, um afastamento das terminações cefálicas dos
domos (o ponto mais alto do pronasal) de aproximadamente
3 mm. As terminações cefálicas dos domos marcam o início da
quebra da sobreponta. O ápice domal situa-se geralmente 6-8
mm acima do dorso no septo nasal. A parte superior do desenho
do enxerto anatômico da ponta, representa a área entre os
domos e a parte inferior, do enxerto representa a área entre as
cruzes mediais (Fig. 40.4). A combinação entre essas duas áreas
reﬂ ete a anatomia externa do lóbulo da subponta. Essa é a razão
pela qual esse enxerto especiﬁ camente modelado é conhecido
como enxerto anatômico da ponta.9
Etapas técnicas
Medidores de enxertos da ponta
Ver Figura 40.5.
No passado esculpiam-se os enxertos da ponta com base na
anatomia dos pacientes. Frequentemente, os cirurgiões escul-
piam um enxerto que era muito pequeno e não dispunham de
mais cartilagem para esculpir outro enxerto completo de ponta.
Outras vezes fraturavam as cartilagens recém-modeladas
quando repetiam o processo de introduzir repetidas vezes na
bolsa. O medidor permite ao cirurgião testar o resultado da
enxertia sem utilizar a cartilagem para tal ﬁ m. Atualmente
podemos utilizar medidores10 que apresentam o desenho de um
“enxerto anatômico”.
Os medidores (disponíveis comercialmente) são feitos em
silicone e têm propriedades de cartilagem septal. São ﬂ exíveis e
aproximadamente da mesma espessura. São apresentados em
três tamanhos, apesar de o tamanho medio servir para pratica-
mente todos os adultos. Um modelo (Fig. 40.6A – também
disponivel comercialmente) é bastante útil quando se trabalha
com técnicas de excisão e/ou suturas. Quando o medidor é
posicionado no modelo (Fig. 40. 6B), ele cobre exatamente a
subponta lobular (a área entre as cruzes mediais e interdomal).
O medidor é ﬁ xado à lâmina do enxerto com uma agulha
calibre 27 (Fig. 40.7), o topo de plástico da agulha é cortado,
com cortador de ossos e o retalho cutâneo é retornado à sua
posição original para avaliação da qualidade e quantidade da
projeção conseguida pelo modelador. Se o ângulo onde o
medidor foi posicionado (ângulo columelo-lobular) parecer
inadequado ou com insuﬁ ciente projeção, o medidor é reposi-
cionado, reﬁ xado, o retalho retomado à sua posição e o resul-
tado é novamente avaliado.
Esculpindo o enxerto
O enxerto obtido do septo é preferível, mas a cartilagem auricu-
lar funciona quase tão bem quanto o mesmo. A cartilagem costal
pode ser utilizada, se necessário. Felizmente os medidores pos-
sibilitaram a modelagem do enxerto de cartilagem como se
fossem “bolinhos cortados antes de ir para o forno”. O ato de
esculpir do enxerto é feito em um bloco de silicone (Fig. 40.8)
ﬁ xando o medidos à cartilagem e no bloco de silicone. Se a
cartilagem septal é utilizada, o enxerto esculpido é cortado na
junção da área superior (representando os domos) e da área
inferior (representando a porção medial da crura). Esses cortes
na cartilagem septal podem prevenir uma deformidade como se
fosse uma lápide. Inicialmente, um delicado sizelamento é rea-
Fig. 40.4 Um enxerto de ponta é demonstrado esquematicamente com
um enxerto de apoio disposto profundamente a ele (A). O enxerto de
apoio é simplesmente um bloco de cartilagem que preenche o espaço
morto, empurrando o enxerto da ponta contra a pele, para melhor
deﬁ nição e manter o enxerto da ponta (B).
A
Enxerto de suporte
Enxerto de ponta
B
Fig. 40.5 Medidores são disponíveis comercialmente e permitem que o
cirurgião teste os efeitos de diferentes tamanhos de enxertos, sem o
risco de daniﬁ car a cartilagem na tentativa de esculpi-la ou introduzi-la
em sua posição deﬁ nitiva.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
498
lizado. A inserção do enxerto no nariz, múltiplas vezes, na ten-
tativa de avaliar sua melhor posição e tamanho, frequentemente
o enfraquece, acabando em dobra. Também a tração excessiva
da pele nasal sobre o enxerto ocasiona a sua dobra. Assim, é
prudente ser conservador na primeira manobra de sizelamento
da cartilagem. Entretanto, se o enxerto for excessivamente size-
lado, seu endurecimento pode ser restaurado através de sutura
na porção convexa do enxerto de suporte. Devido à rigidez da
cartilagem septal, principalmente em pacientes com pele muito
delgada, deve-se biselar as bordas do enxerto em 45 graus. Essa
manobra irá minimizar as bordas agudas. Se a cartilagem auri-
cular for usada, frequentemente o sizelamento é desnecessário,
devendo o enxerto ser posicionado com a sua convexidade para
cima. O segmento mais apropriado da cartilagem auricular para
esse propósito é o cavo conchal. É espesso, forte, e possui uma
delicada curvatura, que dispensa desbastamento.
Aplicação do enxerto na abordagem aberta
O enxerto é posicionado no domo, de forma que repouse sobre
a estrutura já existente dando-lhe projeção adicional (Fig.
40.9). A metade inferior do enxerto é geralmente suﬁ ciente para
se manter sobre a superfície da crura medial. Realmente, a
largura do enxerto deve coincidir com a medida da distância
intercrural medial. Caso estejam em excesso, seus lados devem
ser aparados, a ﬁ m de cobrir apenas a área da crura medial.
Caso a columela (medida intercrural medial total) é muito
larga, como ocorre em nariz de ﬁ ssurados, sua largura pode ser
reduzida através de suturas de aproximação. O enxerto é então
perfurado com agulha calibre 27, que penetra as cartilagens da
ponta. O topo de plástico da agulha é então cortado, com cor-
tadores de osso. A pele é reposicionada para avaliação da apa-
rência externa da ponta nasal e conﬁ rmação da obtenção da
projeção desejada. O enxerto é mantido em posição com suturas
de polidioxanona (PDS) 5-0. Uma agulha pode ser usada para
ﬁ xar o enxerto. Entretanto, enxertos tendem a dobrar para a
esquerda ou direita. Desta forma, é melhor ﬁ xar os dois primei-
ros pontos (5-0 PDS) em cada lado da porção mais larga do
enxerto. A terceira e última sutura é posicionada na parte mais
posterior (mais delgada) do enxerto com o nó sepultado.
O enxerto de suporte
Ver Figura 40.10.
O enxerto de ponta único raramente é suﬁ ciente pelas
seguintes razões: (1) é necessário acréscimo maior da projeção;
(2) existe um espaço morto por trás (profundamente) do
enxerto; (3) o enxerto de ponta tem tendência ao deslocamento
se não estiver ﬁ xo em algum lugar. Antes de realizar múltiplas
enxertias, perdendo-se boa cartilagem e tempo para esculpi-las,
é mais fácil simplesmente construir um bloco de cartilagem, de
forma e tamanho suﬁ cientes para preencher o espaço morto e
capaz de manter o enxerto da ponta ﬁ xado em posição, for-
çando contra a superﬁ cie cutânea para criar melhor deﬁ nição,
e obtendo melhor projeção da ponta nasal. Qualquer tipo de
cartilagem servirá a esse propósito, mesmo aquelas que não
serviriam para nenhum outro procedimento. A cartilagem da
canaleta vomeriana, que é tipicamente deformada, funcionará,
assim como fragmentos de cartilagens da orelha, que não
seriam normalmente utilizados. Geralmente, 1-3 camadas de
cartilagens (aproximadamente 1 mm de largura cada) são espe-
tadas com uma agulha e ﬁ xadas em um bloco de silicone. Dois
ou três pontos de PDS 5-0 são usados para produzir um san-
duíche de enxertos. O que se deseja é tão somente um sólido
enxerto de suporte. A colocação de múltiplos enxertos profun-
damente ao enxerto de ponta traz o risco de dispersão tardia,
com perda da projeção e orientação anatômica da ponta. O
enxerto de suporte é ﬁ xado no aspecto posterior do enxerto de
ponta com uma sutura única (PDS 5-0) para que o nó invertido
não ﬁ que na porção superﬁ cial do enxerto. O retalho cutâneo
é então reposicionado para ângulo columelo-labial para que
seja avaliado e ver se é mais estético modiﬁ car este ângulo
através de outro procedimento (Fig. 40.11A).
Resultados
O paciente na Figura 40.12 exibe uma ponta insuﬁ ciente (mal
deﬁ nida), além de discretamente alargada. Apresenta também
Fig. 40.6 Um modelo (A) comercialmente disponível que funciona como guia quando se esculpem as cartilagens laterais através de técnicas de
excisão e suturas. Quando o medidor é colocado no modelo (B), cobre exatamente a subponta lobular (a área entre as cruzes mediais e interdomal).
A
B

Capítulo 40 Técnicas de enxertos na ponta nasal com emprego de “enxertos de ponta anatômicos” e medidores
499
Fig. 40.7 Na abordagem aberta, o medidor é posicionado na estrutura domal preexistente, onde se estima que irá exercer um efeito de projeção
satisfatório. Será ﬁ xado com uma agulha (A). A porção de plástico da agulha é eliminada (B), e o retalho de pele retorna à sua posição original para
que se possa avaliar o efeito obtido com o medidor (C).
A
B
C

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
500
Fig. 40.8 Quando o medidor adequado é escolhido, é colocado sobre o
fragmento de cartilagem, e o enxerto assim será esculpido dentro das dimensões
previamente avaliadas.
Fig. 40.9 Após aparar as bordas do enxerto, ele será novamente ﬁ xado às cartilagens da ponta com uma agulha (A). Pontos de PDS 5-0 serão
utilizados para sustentá-lo ao complexo cartilaginoso previamente existente (B).
A
B
Fig. 40.10 Um enxerto de apoio (no caso demonstrado, apenas uma
camada de cartilagem) é posicionado profundamente (A) para
consolidar o ângulo columelo-labial apropriado (B).
A
B

Capítulo 40 Técnicas de enxertos na ponta nasal com emprego de “enxertos de ponta anatômicos” e medidores
501
Fig. 40.11 Após o retorno da cobertura cutânea, o ângulo columelo-labial (A) é novamente avaliado para que se veriﬁ que a necessidade de
alterá-lo (B) através de reajustes no posicionamento do enxerto.
A
B
pequena giba dorsal em posição caudal, além de deﬁ ciência da
raiz nasal. Foi realizada rinoplastia primária aberta, envolvendo
algumas manobras, incluindo enxerto para a melhor projeção
da raiz e leve debastamento do dorso. Na ponta, foram realiza-
das suturas (transdomais, pontos de fechamento das cruzes
laterais e suturas interdomais) com o propósito inicial de maxi-
mizar o contorno e sua projeção. Em seguida foi aplicado um
enxerto anatômico à ponta associado a um enxerto de apoio.
O resultado pós-operatório ao ﬁ nal de 13 meses demonstrou
melhora da projeção e deﬁ nição da ponta.
Aplicação de enxertos na abordagem
fechada
A utilização dos medidores é de grande utilidade, precedendo
a aplicação dos enxertos na abordagem fechada. O medidor é
inserido após a obtenção do melhor contorno, com manobras
esculturais ou técnicas em que sejam utilizadas suturas. O
medidor é posicionado na ponta através de uma incisão na
rima (infracrural) (Fig. 40.13). Apesar de uma única incisão
narina ser teoricamente suﬁ ciente, um espaço simétrico é mais
fácil de ser realizado, dissecando-o através de incisões bilaterais
nas rimas. É melhor realizar este espaço mais largo do que
estreito. A tentativa de forçar o medidor através de espaço
pequeno e apertado, pode ser realizado, porém sugerimos que
existe a possibilidade de ocorrer trauma do enxerto deﬁ nitivo
quando este for posicionado. Espaços de dimensões maiores
podem ser ajustados através da inserção de enxertos de apoio
que os complementarão (1-3 camadas de pequenos enxertos
suturados entre si), para seu preenchimento.
Após o posicionamento ﬁ nal dos enxertos, bem abaixo da
pele algumas avaliações podem ser feitas. Estas incluem a neces-
sidade de leve mudança em seu posicionamento ou novos des-
bastamentos. Em seguida, um enxerto de apoio complementar
pode ser necessário para elevar o enxerto contra a pele, produ-
zindo maior deﬁ nição, preencher espaço morto e/ou providen-
ciar maior aumento da ponta. Para essa avaliação, um afastador
de Ragnell é posicionado profundamente ao enxerto, sendo em
seguida tracionado (Fig. 40.14). Essa manobra permite a visu-
alização mais nítida do enxerto e sua relação com o espaço
ocupado sob a pele. O afastador de Ragnell também permite a
inclusão do enxerto de suporte profundamente ao enxerto ana-
tômico da ponta sem seu potencial deslocamento. Um ponto
de categute 5-0 é utilizado para fechar a incisão da rima.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios, quando se utilizam enxertos de
ponta (e enxertos de suporte), não são diferentes de uma rino-
plastia clássica. A pele é untada com Benzoin® (ou Mastesol®).
Tiras adesivas de 1,25 cm de largura são aplicadas transversal-
mente ao redor da ponta e lado a lado sobre o dorso para
estabilizar as estruturas da ponta nasal. Imobilização gessada
(com cinco camadas) é aplicada no ﬁ nal (com extensão para a
fronte) e mantida em posição com mais tiras. Uma atadura é
passada cruzando a imobilização nasal através do dorso, con-
tornando o pescoço, para prevenir a subida da imobilização
gessada, que pode ocorrer nas primeiras 12 horas. Esta será
removida no dia seguinte. Molde de imobilização e as tiras
adesivas são geralmente retiradas no sexto dia. As narinas são
mantidas limpas com cotonetes úmidos em água oxigenada e
antibióticos tópicos, três vezes ao dia .
Complicações
Uma das complicações intraoperatórias inclui desbasta-
•
mento acidental excessivo do enxerto septal para a porta, na

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
Fig. 40.12 Essa paciente exibia ponta insuﬁ ciente, além de levemente alargada (frente, A; perﬁ l, C ; basilar, E; oblíqua, G). Exibia também discreta giba
dorsal em posição caudal, assim como insuﬁ ciencia da raiz. Foi submetida à uma rinoplastia primária aberta envolvendo a retirada da giba, retalhos
extensores (spreader ﬂ aps) e osteotomias. Na ponta, suturas (pontos transdomais, pontos de fechamento do ângulo das cruzes laterais e suturas interdomais)
foram utilizadas para maximizar o contorno e a projeção. A seguir, um enxerto anatômico de ponta e um enxerto de suporte foram esculpidos e aplicados.
Resultados pós-operatórios com dois anos e meio demonstraram melhora da projeção e deﬁ nição da ponta (frente, B; perﬁ l, D; basilar, F; oblíqua, H).
A
B
C
D

Capítulo 40 Técnicas de enxertos na ponta nasal com emprego de “enxertos de ponta anatômicos” e medidores
503
E
H
F
G
Fig. 40.12, cont.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
504
Fig. 40.13 Na abordagem fechada, o medidor é posicionado através de
uma incisão na rima (infracrural).
Fig. 40.14 Na abordagem fechada, um afastador é posicionado
profundamente ao enxerto de ponta, que, delicadamente, é afastado
para que o enxerto de apoio seja inserido para preencher o espaço
morto, além de promover adicional aumento da ponta.
tentativa de obter curvatura mais delicada, que uma ponta
requer. Caso isso ocorra, o problema é quase sempre resol-
vido com suturas horizontais de PDS 5-0 no lado convexo
da cartilagem excessivamente encurvada.
Outra complicação pós-operatória ocasional é o mau posi-
•
cionamento do enxerto de ponta. Caso ocorra na aborda-
gem fechada, justiﬁ ca-se pelo espaço morto por trás do
enxerto não estar adequadamente preenchido com enxertos
de suporte de tamanho apropriado e, assim, não desempe-
nha a contento sua ﬁ nalidade. A quantiﬁ cação desse espaço
morto pode ser veriﬁ cada introduzindo uma pinça atrás do
enxerto e virando de um lado para outro.
Uma potencial complicação na abordagem aberta é a má
•
posição do enxerto. Posicionando de frente ao paciente
permite avaliação da orientação do enxerto de ponta e evitar
este problema. Simetria do enxerto de ponta também é
observada da cabeceira para o pé da cama.
Outro problema pós-operatório ocasional é uma borda do
•
enxerto que se apresenta muito ponteaguda. Isso pode ser
evitado biselando-se as bordas em 45 graus e/ou cobrindo
esse enxerto com um delgado fragmento de derme ou fáscia.
Essa manobra tardia pode ser bastante útil em pacientes
com pele excessivamente ﬁ na.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Sizelamento da cartilagem é mais facilmente realizado
no bloco de silicone. Prenda os enxertos ao bloco com
agulhas 27 ou 30, antes de cortá-los.
•
As bordas dos enxertos de ponta necessitam ser biseladas
45 graus em suas bordas para que não permaneçam
muito agudas e transpareçam sob a pele nasal.
•
A estabilização do enxerto de ponta contra as cartilagens
laterais inferiores (na abordagem aberta) usando agulha
número 27, e cortando a porção de plástica e reﬂ etindo
o retalho cutâneo evita tentativas desnecessárias e erros
eventuais de suturas.
•
Se o enxerto de ponta obtido da cartilagem septal estiver
amolecido em virtude do excessivo desbastamento, sua
rigidez pode ser restaurada através de suturas
horizontais (PDS 5-0) no lado convexo.
•
Deve-se utilizar apenas um enxerto como apoio porque
múltiplos enxertos posicionados profundamente ao
verdadeiro enxerto de ponta tendem a se dispersar.
Armadilhas
•
A cartilagem septal usada como enxerto de ponta
apresentará aspecto de “lápide de cemitério” caso não
seja modelada através de pequenos desbastamentos.
•
As bordas das cartilagens septais que não forem
biseladas apresentarão aspecto angulado, que
transparecerá nos indivíduos com pele mais adelgaçada.
•
Nos pacientes que apresentam tamanho normal da
subponta lobular e ainda necessitam de projeção
adicional, um enxerto de ponta simplesmente poderá
aumentar essa projeção, mas produzirá lóbulo anormal-
mente volumoso. Nesses pacientes estará indicado o uso
do suporte columelar, para obter maior projeção.
•
Quando pequenos enxertos são utilizados como suporte
e simplesmente introduzidos profundamente ao enxerto
principal da ponta, sem uma sólida sutura entre eles,
podem se dispersar, com perda da projeção ﬁ nal.
•
Enxertos pendem a ponta para a direita ou para a
esquerda. Assim, é útil aplicar as duas suturas iniciais
(PDS 5-0), em cada lado da parte mais larga do enxerto.
A terceira e última é aplicada na parte mais estreita
(posterior) do enxerto, sepultando-se o nó.

Capítulo 40 Técnicas de enxertos na ponta nasal com emprego de “enxertos de ponta anatômicos” e medidores
505
Avaliação do procedimento
•
O “enxerto de ponta anatômico” apresenta a morfologia
superﬁ cial da ponta do nariz, que inclui a área
interdomal e a intercrural medial.
•
Os medidores para enxertos mimetizam o aspecto ideal
da ponta. Têm a mesma ﬂ exibilidade e consistência da
cartilagem e, por isso, são perfeitos para a avaliação
prévia da forma e tamanho dos enxertos permanentes.
Aplicados provisoriamente na ponta permitem sua
avaliação sem o compromisso deﬁ nitivo com a
modelagem ﬁ nal da cartilagem.
•
O recorte dos medidores evita erros na escultura dos
enxertos permanentes.
•
O enxerto de suporte de 1-3 camadas sustenta o enxerto
da ponta no adequado ângulo columelo-lobular, além de
preencher o espaço morto por trás desse enxerto,
contribuindo assim para melhor projeção.
•
Somente o verdadeiro enxerto da ponta é fundamental
para as catracterísticas da futura ponta nasal. Os
enxertos de sustentação promovem projeção adicional,
deﬁ nição e estabilidade.
•
A dissecção excessiva do sítio de colocação do enxerto,
na abordagem fechada, geralmente não cria problema,
uma vez que o espaço morto pode ser preenchido pelo
enxerto de apoio com tamanho adequado.
•
O cavum conchal da orelha é excelente escolha como
área doadora para os enxertos de ponta, por possuir
delicada curvatura que mimetiza a angulação normal
entre a cruzes mediais e os domos.
Resumo das etapas
1.
Enxertos de ponta são recomendados para as pontas
com pouca projeção devido à insuﬁ ciência da subponta
lobular e para as deformidades que não podem ser
simplesmente corrigidas através de suturas.
2.
O desenho especíﬁ co do enxerto de ponta como
recomendado, é aquele que possa reproduzir a
anatomia normal da ponta, isto é, a subponta lobular
representada pela área entre os domos, a área entre as
cruzes mediais e a angulação normal (vista
lateralmente) entre essas duas áreas.
3.
Uma simulação pré-operatória é obtida com
computador. A ponta é conﬁ gurada com um programa
de imagem para a demonstração do provável resultado.
4.
Os medidores são usados para a observação do
provável efeito do enxerto de cartilagem.
5.
Os medidores também são usados como molde,
permitindo a precisa avaliação do resultado sem o risco
de uma modelagem de tamanho insuﬁ ciente e da
eventual falta de outro fragmento de cartilagem.
6.
Caso o septo esteja disponível, será esculpido com o
auxílio de um medidor. As bordas são aparadas e um
corte horizontal realizado na extremidade mais larga,
para enfraquecê-lo, aumentando sua ﬂ exibilidade
quando posicionado sobre os domos.
7.
Se a cartilagem auricular for escolhida, o cavo conchal é a
melhor opção. Após ser esculpida no tamanho e formas
ideais, e com a ajuda de medidores, será posicionada com
a superﬁ cie côncava voltada para baixo na ponta.
8.
Enxertos adicionais colocados profundamente em relação
ao enxerto principal, de ponta (referidos como enxertos
de suporte) são geralmente necessários para sustentar a
ponta, contribuir para seu aumento e acentuar sua
deﬁ nição, exercendo pressão complementar do enxerto
principal contra a pele da ponta nasal.
9.
Nas rinoplastias com abordagem fechada, o enxerto de
suporte é feito com 2-3 fragmentos de cartilagem
septal ou auricular, suturados entre si, em um bloco
único, para que não haja dispersão entre eles.
10.
Se a pele nasal for mais delgada, uma camada única de
fáscia temporal ou derme pode ser posicionada sobre
todo o enxerto, permitindo assim que as suas bordas
não ﬁ quem tão evidentes.
Referências
1.
Collawn SS, Fix RJ, Moore JR, Vasconez LO. Nasal cartilage
grafts: more than a decade of experience. Plast Reconstr Surg
1997;100:1547.
2.
Daniel RK. Rhinoplasty: the ﬁ rst 100. In: Daniel RK, ed.
Rhinoplasty. Boston: Little, Brown, 1993, p. 343.
3.
Guyuron B, DeLuca L, Lash R. Supratip deformity: a closer
look. Plast Reconstr Surg 2000;105:1140–1151.
4.
Pastorek NJ, Bustillo A, Murphy MR, Becker DG. The extended
columellar strut tip graft. Arch Facial Plast Surg
2005;7:176–184.
5.
Peck GC Jr., Peck GC. Nasal augmentation: inadequate tip
projection and saddle-nose deformity. In: Gruber RP, Peck GC,
eds. Rhinoplasty: state of the art. St. Louis: Mosby, 1993, pp.
113–122.
6.
Rohrich RJ. An 18-year experience with the umbrella graft in
rhinoplasty (Discussion). Plast Reconstr Surg 1998;102:2166.
7.
Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis: Mosby,
1987, p. 506.
8.
Toriumi D. New concepts in nasal tip contouring. Arch Facial
Plast Surg 2006;8:156–185.
9.
Gruber RP, Grover S. The anatomic tip graft for nasal
augmentation. Plast Surg 1999;103:1744.
10. Gruber RP. Nasal tip graft sizing and securing. Op Tech Plast
Reconstr Surg 2000;7:229.

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41
C A P Í T U L O
Abordagem anatômica para os
problemas da ponta
Vincent P. Marin, C. Spencer Cochran e Jack P. Gunter
História
As abordagens clássicas no tratamento da ponta nasal tiveram
tradicionalmente o foco na remoção de tecidos e no seu estrei-
tamento. A experiência demonstrou ao longo dos anos que o
princípio da “subtração” conduzia, em grande número de casos,
a uma típica deformidade, caracterizada por desagradável pin-
çamento ou ponta demasiado ﬁ na, com perda da transição com
o lóbulo alar e, em muitos casos, problemas funcionais pela
diﬁ culdade de ingresso de ar na cavidade nasal. Em visão
frontal, a ponta aparece isolada, sendo frequentemente descrita
pelos pacientes como “uma bola” no ﬁ nal do nariz. Esses pro-
blemas resultam de desatenção aos elementos cartilaginosos
locais e sua importância como suporte estrutural para essa
ponta.
Sheen e, posteriormente, Johnson popularizaram o uso de
enxertos autógenos e abriram a porta para a abordagem “aditiva”
na cirurgia da ponta nasal. Com o advento e a posterior popu-
laridade da cirurgia aberta, a sustentação e a estabilidade do
arcabouço osteocartilaginoso tornaram-se essenciais para a
manutenção de resultados duradouros. Com o entendimento
do efeito das cartilagens sobre a pele e a ponta como um todo,
as chances de resultado favorável aumentaram consideravel-
mente. Assim, a potencial contratura pós-cicatricial, sempre um
problema a ser considerado, reduziu bastante sua possibilidade
com a estabilização rígida da ponta nasal.
Um planejamento com sucesso dependerá da compreensão
dos seguintes aspectos:
•
Variações anatômicas dos tecidos de partes moles e arca-
bouço cartilaginoso da ponta nasal, assim como avaliação
de sua relevância na aparência nasal externa.
•
Os fatores responsáveis pela sustentação da ponta e sua
interrelação.
•
O efeito que cada modiﬁ cação cirúrgica ou combinações
delas determinará o resultado ﬁ nal.
Avaliação pré-operatória
•
Qualidade da pele (espessa versus ﬁ na).
•
Dimensões e forma da ponta.
•
Forma, força e posição das cartilagens da ponta.
•
Projeção da ponta.
•
Rotação da ponta.
•
Ângulos anatômicos da ponta nasal.
•
Relações da asa com a columela.
Anatomia
Uma ponta nasal agradável geralmente deve apresentar os
seguintes componentes. A largura da base do nariz deve ser
aproximadamente igual à distância intercantal (Fig. 41.1).
Quatro reparos devem ser delineados na visão frontal: a
quebra da sobreponta (supratip), os dois pontos pareados de
deﬁ nição da ponta e a porção mais inferior do lóbulo, a sub-
ponta (infratip). Esses pontos devem dividir o complexo da ponta
em dois triângulos equiláteros, iguais e opostos (Fig. 41.2).
Observando-se a base do nariz, ela deve formar um triân-
gulo equilátero com cantos arredondados, paredes laterais e
relação lóbulo-narina de 1:2. As narinas são rotineiramente
ovais, com discreta orientação superomedial (Fig. 41.3).
As paredes alares laterais retilíneas devem ascender media-
mente de encontro aos dois pontos de deﬁ nição da ponta
(TDP), pareados. Lateralmente, uma linha reta desenhada a
partir do ângulo frontonasal aos dois pontos de deﬁ nição da
ponta (TDP) deve, nas mulheres, estar 2-3 mm anterior ao
dorso nasal. Isso resulta em discreta quebra na região da sobre-
ponta (supratip). Geralmente é desnecessária em homens, nos
quais se busca um dorso reto sem aspecto feminino (Fig.
41.4).
A relação columelo-alar é medida a partir do ângulo naso-
labial, que é deﬁ nido por uma linha através da porção mais
anterior e a mais posterior da narina em perﬁ l. A narina apa-
rente não deve estar menor que 1 mm ou maior do que 4 mm
(Fig. 41.5, linha A-B e linha B-C).
A pele da ponta nasal é geralmente mais espessa e sebácea
que a do dorso. Variações ocorrem em muitos pacientes em
diversos graus. Irregularidades de contorno devem ser evitadas
cuidadosamente em pacientes portadores de pele delgada, para
que não se produzam deformidades visíveis na superfície
cutânea após o desaparecimento do edema. As peles mais espes-
sas toleram melhor as alterações do relevo das estruturas rígidas,
camuﬂ ando as assimetrias mais facilmente.
As cartilagens da ponta nasal compreendem um complexo
par de cartilagens laterais inferiores (CCLI) em ambos os lados,
conectando as terminações das cruras laterais à abertura piri-
507
Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
508
Fig. 41.1 A largura nasal deve corresponder aproximadamente à
distância intercantal.
Fig. 41.2 Quatro pontos devem se destacar na visão frontal: a quebra
da sobreponta, os pontos pares de deﬁ nição da ponta e o ângulo
columelo-lobular.
Quebra da sobreponta
Pontos de definição da ponta
Ângulo columelo-lobular
Fig. 41.3 Em uma visão basal, a ponta deve assemelhar-se a um triângulo
equilátero com a porção lobular sob a ponta correspondendo a um terço da
altura completa, e as narinas, os dois terços remanescentes.
1/3
2/3
Fig. 41.4 A, Importantes reparos vistos de perﬁ l.
B, A altura do dorso deve estar levemente atrás
(1-2 mm) de uma linha desenhada da raiz à parte
mais projetada da ponta.
A
B
Ângulo frontonasal
Quebra da
sobreponta
Ponto de
definição
da ponta
Ângulo
columelo-labial

as rimas alares podem parecer retraídas. Cruras mediais, quando
alargadas ou ptosadas, resultam no que se chama de “columela
caída”, ambas responsáveis por aparência maior.
A ponta sob visão basal deve parecer levemente arredon-
dada, com os pontos de deﬁ nição da ponta (PDP) separados
por uma distância de aproximadamente 8-10 mm e ângulo de
divergência entre as cartilagens laterais não maiores que 30º.
O suprimento vascular da ponta nasal ocorre primariamente
pelas artérias angular e labial superiores, ramos da artéria facial.
A artéria nasal lateral origina-se da artéria angular; a seguir,
cursa medialmente ao longo da margem cefálica da crura lateral
e emite ramos caudais para a rima narinária. A artéria columelar
emerge da artéria labial superior e se dirige em direção cranial
à columela, para a região interdomal. As artérias nasal lateral e
columelar se anastomosam sobre a região do domo, formando
a arcada alar, que cursa ao longo da margem cefálica das cruras
laterais. A presença e a localização desses vasos são anatomica-
mente constantes. Uma rede colateral pode também vasculari-
zar através do sistema oftálmico, embora com importância
secundária (Fig. 41.8).
Etapas técnicas
Durante a avaliação pré-operatória, a projeção e a rotação ideais
da ponta são estabelecidas após a concordância entre paciente
e cirurgião.
Utilizando a abordagem aberta com acessos marginais bila-
terais, conectadas por uma incisão transcolumelar “em degrau”,
a pele é elevada e desconectada do arcabouço osteocartilagi-
noso subjacente. O nariz é então avaliado para que se conﬁ rme
ou altere a análise pré-operatória (Fig. 41.9).
Os parágrafos seguintes descrevem a sequência cirúrgica
empregada para que os objetivos especíﬁ cos idealizados pelo
cirurgião e seu paciente sejam atingidos nos aspectos funcional
e estético.
Projeção da ponta
A projeção da ponta pode ser avaliada desenhando-se uma
linha horizontal entre o ponto de contato da asa com a boche-
cha até a ponta nasal. Considerando-se a projeção do lábio
superior adequada, uma linha vertical é traçada adjacente à
parte mais projetada do lábio superior. Para se obter uma pro-
jeção satisfatória da ponta, pelo menos 50% dessa linha hori-
zontal imaginária devem estar anteriores à linha vertical. Caso
esteja além de 60%, considera-se a ponta sobreprojetada,
devendo-se reduzi-la. Uma distância inferior a 50% da linha
vertical virtual indica nariz curto, insuﬁ cientemente projetado,
que deverá ser aumentado (Fig. 41.10).
Byrd descreveu a determinação da projeção da ponta em
relação ao “comprimento nasal ideal”: projeção ideal da ponta
(distância entre o ponto de contato da asa com a bochecha ao
ponto mais projetado do nariz) = 0,67 × comprimento nasal
ideal (ângulo frontonasal ao ponto mais anterior da ponta)
(Fig. 41.11).
A posição do ângulo frontonasal, assim como o grau de
rotação da ponta, deve ser cuidadosamente considerada quando
essa fórmula for utilizada.
Fig. 41.5 Uma linha dividindo a parte mais anterior e a mais posterior
da narina a divide em duas metades iguais.
A
B
C
forme através das cartilagens acessórias. Cada CCLI é composta
de uma crura medial, hoje denominada crura intermédia (no
passado pensava-se ser a porção anterior da crura medial), que
se estende do ângulo columelo-lobular à sua junção com a crura
lateral. O domo do CCLI, que é tipicamente arredondado, é a
parte mais projetada da ponta nasal. O ponto mais alto no
domo é denominado ponto de deﬁ nição da ponta (PDP) (Fig.
41.6).
Os dois CCLIs são os principais fatores da sustentação da
ponta. Quanto maiores e mais rígidos forem, maior sua impor-
tância no desempenho desse papel. Os CCLIs são sustentados
por três adesões ligamentares que os mantêm conectados às
estruturas adjacentes. Uma delas encontra-se entre os pés das
cruras mediais e o septo, bilateralmente, e a outra entre as
bordas cefálica da crura lateral e caudal da cartilagem lateral
superior adjacente (CLS), e o terceiro, da borda cefálica medial
da crura lateral através do ângulo septal à borda cefálica medial
da crura lateral oposta. Outras estruturas que contribuem para
essa sustentação são os tecidos ﬁ brogordurosos entre os pés das
cruras mediais e a maxila anterior, o ângulo septal e a pele da
ponta (Fig. 41.7).
A forma da ponta é determinada pelas cartilagens laterais
inferiores (CCLI) e suas estruturas de sustentação.
As cruras mediais e intermédias inﬂ uenciam a forma da
columela e da subponta. As cruras laterais determinam a forma
anterior da ponta e suas paredes laterais. Se as cruras laterais
são convexas, o resultado será uma ponta de aparência bulbosa.
Cruras côncavas podem produzir paredes laterais e rimas alares
de aspecto colapsado. Quando orientadas em direção cefálica,
Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
509

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
Topografia
Anatomia
A
B
Ossos nasais
Osso nasal
Cartilagem
lateral superior
Abertura piriforme
Cartilagens
acessórias
Septo
Crista maxilar
Dorso
Raiz
Ponta
Cartilagens
laterais
superiores
Cartilagens
laterais
inferiores
Cartilagem
lateral inferior
Espinha nasal
Crura
medial
Crura
lateral
Fig. 41.7 Ligamentos associados da ponta nasal.
Limite da
abertura
piriforme
Adesões
fibrosas
Ligamento
suspensor
da ponta
Conexões
fibrosas
Fig. 41.8 Anatomia arterial do nariz .
Arcadas
Artéria
nasal lateral
Ramos
columelares
Artéria
labial superior
Artéria
facial
Artéria
angular
Fig. 41.6 A, É de suma importância apreciar o efeito que o arcabouço
osteocartilaginoso exerce sobre a pele. B, A forma da ponta resulta do
efeito combinado das cartilagens laterais inferiores, pareadas,
cartilagens laterais superiores, septo caudal, ângulo septal e ligamentos
associados e pele.

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
511
Fig. 41.9 Incisões padrão empregadas na abordagem aberta (incisão infracartilaginosa combinada com incisão transcolumelar “quebrada”).
Fig. 41.10 Determinação da projeção da ponta baseada na distância
entre a junção da bochecha com a asa nasal (JBA) e o ponto mais
proeminente da ponta cortado por uma bissetriz adjacente à parte mais
projetada do lábio superior.
Fig. 41.11 Método de Byrd para determinação da projeção da ponta
com base no comprimento ideal do nariz.
0,67
1,0
A
A = 50%-60% de AB
B
Incisão marginal
Incisão
transcolumelar
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
512
Aumentando a projeção da ponta
O aumento da projeção da ponta depende da execução progres-
siva de princípios técnicos não destrutivos, frequentemente uti-
lizados nas rinoplastias abertas, que permitem máxima exposição
dos elementos anatômicos e potencial segurança.
Quando existe alargamento moderado das cruras mediais à
medida que ascendem para a área domal, a projeção pode ser
aumentada por meio de uma simples sutura das paredes mediais
dos domos, uma à outra, obtendo-se assim o estreitamento
desejado.
Projeção mínima pode ser obtida com a utilização de um
suporte columelar, mediante abordagem endonasal. O suporte
é posicionado por uma incisão vertical na base da columela,
após o desenvolvimento de um espaço entre os pés das cruras
mediais e a pré-maxila. A projeção é obtida pela adição do
suporte cartilaginoso.
A técnica aberta também permite a inserção do suporte
columelar com o mesmo efeito de projeção da ponta nasal.
Como já descrito anteriormente, mediante incisão transcolu-
melar, cria-se um espaço entre os pés das cruras mediais e a
espinha nasal. As cruras mediais avançam sobre o suporte colu-
melar e suturas são posicionadas e atadas na porção cefálica da
crura para ﬁ xá-las ao suporte, resultando em aumento da pro-
jeção da ponta nasal (Fig. 41.12).
Em nossas mãos, a abordagem aberta oferece ajuste mais
preciso da projeção da ponta nasal, uma vez que as relações
entre as cruras mediais e o suporte columelar podem ser mais
bem adaptadas. A mais efetiva projeção é obtida quando forças
máximas de oposição são aplicadas aos domos e ao suporte
columelar, respectivamente (Fig.41.13).
Após o posicionamento do suporte columelar, projeção adi-
cional pode ser obtida por meio do avanço medial das cruras
laterais. Isso é realizado mediante pontos horizontais “de col-
choeiro”, deslocando porções das cartilagens laterais para o
ponto de deﬁ nição da ponta (PDP), criando novo PDP. Essa
manobra é comumente denominada de “roubo da crura lateral”.
As superfícies mediais são suturadas ao suporte columelar para
a estabilização e o suporte, cortado e nivelado com a criação de
novos pontos de deﬁ nição da ponta.
Caso essas técnicas falhem em obter projeção suﬁ ciente da
ponta, recomenda-se a utilização de enxerto na mesma. Sheen
descreveu de forma original o uso de enxerto cartilaginoso com
a forma de escudo, obtido geralmente do septo, esculpido de
modo que uma extremidade fosse talhada no centro, deixando
as duas bordas, distantes 6 a 8 mm, para formar os dois pontos
de deﬁ nição da ponta. Johnson, mais tarde, popularizou o uso
desse enxerto pela abordagem aberta, com a possibilidade de
maior precisão na sua ﬁ xação. Quanto maior for a necessidade
de projeção, mais alto o enxerto deve ser posicionado sobre os
domos. Deve-se, entretanto, utilizar os enxertos de ponta com
cuidado em pacientes de pele ﬁ na ou atróﬁ ca, uma vez que
nessa situação podem tornar-se aparentes (Fig. 41.14).
Outros enxertos, como os superpostos, os extensores dorsais
ou os em âncora, podem ser utilizados com o mesmo propó-
sito. Novamente, devem ser utilizados apenas secundariamente,
devido ao risco aumentado de aparência no pós-operatório.
Byrd também descreveu um método para aumentar a pro-
jeção da ponta por meio de enxertos septais estendidos, apoia-
dos no septo caudal, penetrando o espaço intradomal (Fig.
41.15).
Reduzindo a projeção da ponta
A redução da projeção da ponta baseia-se na eliminação de
alguns ou de todos os elementos que lhe dão suporte. Muitos
desses elementos são divididos pelas incisões rotineiras nas
rinoplastias. Incisão transﬁ xante completa irá romper o suporte
promovido pelas conexões ﬁ broelásticas dos pés das cruras
mediais ao septo caudal. A incisão intercartilaginosa ou as res-
secções das margens cefálicas das cartilagens laterais inferiores
irão daniﬁ car o suporte existente obtido pelas conexões das
cruras laterais e as cartilagens laterais superiores, assim como o
ligamento suspensor que conecta as margens cefálicas dos
domos (Fig. 41.16).
A força e a estabilidade do complexo crural lateral devem
ser cuidadosamente consideradas quando se planeja redução da
projeção da ponta. Se os complexos são fortes e ﬁ rmemente
apoiados na abertura piriforme, resistirão às trações para trás
da ponta. Se a completa liberação do sistema de suporte da
Fig. 41.12 Posicionamento do suporte columelar pela técnica aberta.
Uma agulha de calibre 25 é usada para estabilizar o complexo da ponta
enquanto se procede à sutura.
Fig. 41.13 A projeção da ponta pode ser ajustada pelo deslocamento
superior do domo com o movimento no sentido oposto do suporte
columelar.

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
513
Fig. 41.14 Enxerto de ponta idealizado por Sheen em combinação com
o suporte columelar.
A
B
Fig. 41.15 Enxertos extensores usados para controlar a projeção da
ponta.
6mm
45o
Fig. 41.16 Incisão transﬁ xante completa combinada com incisão
intercartilaginosa, liberando diversos ligamentos de sustentação da
ponta.
Incisão
transfixante
completa
Incisão
intercartilaginosa
ponta nasal não é suﬁ ciente para permitir a redução desejada
da projeção, as cruras mediais ou laterais deverão ser alteradas.
Recomendamos a transecção vertical com sobreposição e suturas
das cruras laterais em sua junção com as cartilagens acessórias.
De forma similar, o procedimento pode ser realizado nas cruras
mediais, caso elas contribuam para uma indesejada projeção
(Fig. 41.17).
Reciprocamente, se a crura lateral é ﬂ ácida, a redução da
projeção da ponta poderá resultar no aparecimento de uma
saliência na altura da junção com as cartilagens acessórias, para
dentro da via aérea. Esse transtorno se reﬂ ete predominante-
mente no ﬂ uxo aéreo, uma vez que a pele vestibular oferece
menos resistência do que a cobertura cutânea. Uma deformi-
dade signiﬁ cativa desta saliência poderá reduzir consideravel-
mente o ﬂ uxo aéreo nasal.
A redução substancial da projeção produz achatamento das
asas, que deverá ser tratado com ressecção das bases alares
(alectomias) conforme a necessidade individual do paciente.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
514
Fig. 41.17 Transecção da junção entre a cartilagem lateral inferior e a cartilagem acessória para reduzir a projeção da ponta.
Incisão
intercartilaginosa
Cartilagem seccionada
e sobreposta
Cartilagem seccionada
e sobreposta
Incisão completa
de transfixação
A
B
Rotação ascendente da ponta
A rotação da ponta nasal deve ser analisada por meio de ava-
liação do ângulo nasolabial, que é medido pelo desenho de
uma linha reta que une os pontos mais anterior e mais poste-
rior das narinas, vistos de perﬁ l. O ângulo que essa linha forma
com a perpendicular ao plano horizontal da face é o ângulo
nasolabial.
Nas mulheres caucasianas, esse ângulo deve ﬁ car entre 95o
e 105o, e, nos homens, entre 90o e 95o. O ângulo nasolabial deve
ser diferenciado do ângulo columelo-labial, que é formado na
junção da columela com o lábio superior. A rotação da ponta
não deve ser avaliada em relação a esse parâmetro, uma vez que
esse ângulo é inﬂ uenciado pela proeminência do septo caudal
e/ou da espinha nasal. Em outras palavras, esse ângulo pode
encontrar-se proeminente ou retraído, mesmo na presença de
ângulo nasolabial normal.
A rotação da ponta pode ser aumentada com a utilização de
diferentes técnicas que permitem a sua mobilização e rotação
ascendente, aumentando o ângulo nasolabial e diminuindo a
distância entre o ângulo frontonasal e os pontos de deﬁ nição
da ponta. Essas modiﬁ cações representam o encurtamento do
nariz.
A resistência à rotação cefálica da ponta é eliminada pela
incisão intercartilaginosa ou pela ressecção da porção cefálica
das cruras laterais. A ressecção das margens cefálicas permite que
as cruras laterais movam-se livremente no sentido ascendente,
considerando que nenhuma resistência lhes seja imposta.
Quando o complexo crural lateral está orientado vertical-
mente, limitado superiormente pela abertura piriforme, existe
resistência à rotação ascendente da ponta. Essa resistência
poderá ser eliminada pela quebra da continuidade do com-
plexo crural lateral mediante seção vertical e reposicionamento
(Fig. 41.18).
Quando se deseja rotação signiﬁ cativa, as conexões das
cruras mediais ao septo caudal podem ser interrompidas para
completa liberação da ponta. Adicionalmente, ressecção do
septo caudal pode estar indicada para alguns pacientes nesta
área. Essa manobra, entretanto, deve ser executada de forma
individual e cautelosa, pois uma ressecção mais agressiva do
septo distal poderá determinar excessiva rotação, com perda da
projeção da ponta.
Uma sustentação columelar é um excelente recurso para a
manutenção ou o aumento da rotação da ponta. Outra técnica
para o controle da rotação da ponta é a sutura das cartilagens
laterais inferiores diretamente ao septo caudal. Essa é uma
manobra simples, indicada para narizes longos que necessitam,
simultaneamente, de rotação cefálica e encurtamento da ponta.
(Fig. 41.19).
Rotação descendente da ponta
Os pacientes com rotação aumentada da ponta têm ângulos
nasolabiais obtusos, além de diminuição da distância entre
o ângulo frontonasal e os pontos de definição da ponta.
Essa combinação leva a um encurtamento do nariz. A
rotação da ponta nasal no sentido descendente envolve a ro -
tação das cartilagens laterais inferiores caudalmente, deslo-
cando a ponta levemente para baixo e, assim, alongando o
nariz encurtado.
Esse resultado pode ser obtido com o emprego das seguintes
técnicas: descolamento da pele nasal, liberação das cartilagens
laterais inferiores das superiores e septo nasal, ressecção do

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
515
Fig. 41.19 Crura medial – sutura septal.
septo caudal posterior, rotação e estabilização das cartilagens
laterais inferiores em direção posterior e imobilização pós-ope-
ratória interna e externa.
A rotação descendente será factível somente se as cartilagens
laterais inferiores forem liberadas de suas conexões às laterais
superiores, ao septo e à abertura piriforme. À medida que as car-
tilagens laterais inferiores rodam caudalmente, o septo dorsal pode
se apresentar mais proeminente, necessitando ser reduzido.
A estabilização da ponta após as manobras de rotação é
essencial, pois existe forte tendência de a ponta retornar à sua
posição original. Isso pode ser conseguido por meio de suporte
columelar, suturas das cruras mediais ao septo caudal e uma
variedade de enxertos extensores septais.
A ﬁ xação estável do complexo das cruras laterais deve ser
realizada de forma adequada para prevenir recidiva e encurta-
mento nasal pós-operatório com o aumento do ângulo naso-
labial.
Reduzindo o volume e a largura da ponta
Ver Figura 41.20.
A redução do volume da ponta nasal geralmente requer ressec-
ção parcial, enfraquecimento das cruras laterais ou remodela-
gem das cruras laterais por meio de suturas. A ressecção dos
segmentos cefálicos das cruras laterais diminuirá os volumes da
ponta e a sobreponta, mas frequentemente os remanescentes
segmentos caudais permanecerão achatados, resultando em
nariz de aparência bulbosa (Fig. 41.21).
A redução do achatamento da crura lateral será conseguida
à custa de uma sutura horizontal de “colchoeiro” no domo,
sendo obtida a angulação ideal calibrando-se o aperto dos
Fig. 41.18 Diferentes limites da cartilagem lateral inferior na abertura piriforme.
Limite baixo
Limite alto
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
516
Fig. 41.20 Variações de formas da ponta.
A
B
C
Ponta normal
30o
Ponta bulbosa
Ponta quadrada
Fig. 41.21 Ressecção cefálica da cartilagem lateral inferior.
A
B

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
517
pontos. Um ramo de cada nó pode ser mantido mais longo e
usado para aproximação e redução do ângulo de divergência
entre as cartilagens laterais inferiores (Fig. 41.22).
O aperto excessivo dos pontos horizontais de colchoeiro
pode resultar em ﬂ exão compensatória do ponto mais fraco,
localizado na junção das cartilagens laterais inferiores e cartila-
gens acessórias. Excessiva ﬂ exão poderá causar obstrução secun-
dária do ﬂ uxo aéreo nasal e deve, portanto, ser evitada.
Pinçamento alar – perda da transição
lóbulo-alar
Enxertos para os contornos alares podem ser utilizados como
um método simples e efetivo para o tratamento dos pinçamen-
tos pós-correção de deformidades da ponta. Um túnel subcutâ-
neo deve ser feito com tesoura angulada de ponta ﬁ na, abaixo
da incisão infracartilaginosa. A bolsa deve alcançar a área
pinçada, ultrapassando-a em 2-3 mm de cada lado. Um frag-
mento medindo cerca de 2-4 mm por 8-10 mm de cartilagem
septal deve ser modelado e posicionado nesta área para corrigir
o pinçamento, ﬁ xando-o com um ponto de categute cromado
5-0 (Fig. 41.23).
Cuidados pós-operatórios
Após meticulosa técnica cirúrgica, a preservação da nova forma
do nariz é fundamental. Deve-se ter o cuidado de assegurar que
o fechamento da incisão marginal não crie excessiva tensão sobre
a ponta nasal, evitando a distorção da forma ﬁ nal. A modelagem
cuidadosa com ﬁ tas é utilizada para recriar a forma de diamante
da ponta e sua relação com a “quebra” da sobreponta, os pontos
de deﬁ nição e o lóbulo abaixo da ponta nasal. Essa manobra
colabora para a resolução mais rápida do edema. Os moldes de
Denver são geralmente utilizados, a não ser que o tratamento
ﬁ que limitado à ponta nasal. A imobilização é removida após
uma semana. Os pacientes são acompanhados em intervalos de
quatro meses, até que as fotos ﬁ nais sejam obtidas, após um ano
de pós-operatório (Figs. 41.C1 a 41.C4).
Fig. 41.23 Posicionamento dos enxertos para contorno da asa.
Fig. 41.22 Suturas interdomal e intradomal para promover o estreitamento do complexo da ponta.

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
518
Fig. 41.C1 A, Pré-operatório. Visão frontal.
B, Pós-operatório, visão frontal.
A
B
Fig. 41.C2 A, Pré-operatório, visão lateral
(lado direito). B, Pós-operatório, visão lateral
(lado direito).
A
B

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
519
Fig. 41.C3 A, Pré-operatório, visão oblíqua
(lado esquerdo). B, Pós-operatório, visão
oblíqua (lado esquerdo).
A
B
Fig. 41.C4 A, Pré-operatório, visão basal.
B, Pós-operatório, visão basal.
A
B

Seção 9: Rinoplastia
Cirurgia plástica estética
520
Sugestões e armadilhas
Sugestões
• Análise precisa é essencial antes do início dos
procedimentos cirúrgicos na ponta nasal.
• Em relação às técnicas de promoção do suporte para a
ponta, emprega-se uma abordagem ordenada,
incrementando-se progressivamente os procedimentos,
conforme cada caso.
• A ressecção excessiva de cartilagem deve ser evitada com a
preservação do arcabouço osteocartilaginoso até que os
objetivos estéticos e funcionais possam ser alcançados.
• Se adequadamente moldados, os enxertos cartilaginosos
autógenos para a ponta podem ser empregados com
sucesso na obtenção de uma projeção adicional da ponta
nasal, quando necessários.
• Cuidados devem ser observados para que modiﬁ cações
secundárias na forma nasal que resultam em alterações da
ponta possam ser antecipadas e corrigidas.
Armadilhas
• A análise pré-operatória inadequada resultará em
tratamento inadequado e resultados insatisfatórios.
• Ressecção excessiva das cartilagens laterais inferiores resultará
em enfraquecimento da cartilagem e, eventualmente,
colapso das rimas alares. Isto resultará em destaque não
atraente da ponta nasal (deformidade em parênteses).
• Agressivo estreitamento dos domos por meio de suturas de
colchoeiro transdomais pode resultar em ﬂ exão das
cartilagens laterais inferiores e suas cartilagens acessórias,
com possível estreitamento do intróito narinário.
• Os enxertos cartilaginosos na ponta têm a tendência de
causar atroﬁ a por pressão da pele sobrejacente, com
resultante visibilidade de seu contorno com o passar do
tempo.
• A ressecção do septo caudal deve ser realizada com cautela,
pois a excessiva retirada poderá resultar em rotação
anormal da ponta, de difícil correção.
Resumo das etapas
1.
A projeção e a rotação ideais da ponta são
estabelecidas durante a avaliação pré-operatória.
2.
Na abordagem aberta com incisões marginais
bilaterais, conectadas por uma incisão transcolumelar
quebrada, a pele é separada do arcabouço
osteocartilaginoso com tesoura de ponta ﬁ na e
descoladores de periósteo.
3.
O nariz é examinado, conﬁ rmando-se ou não a análise
pré-operatória.
4.
A projeção da ponta pode ser avaliada traçando-se
uma linha da união da asa com a bochecha à ponta do
nariz. Se a projeção do lábio superior for normal, outra
linha, vertical, é desenhada adjacente à parte mais
proeminente do lábio superior. Para se obter projeção
adequada, pelo menos 50% da linha horizontal devem
estar anteriores à vertical.
5.
O aumento da projeção da ponta depende da
execução progressiva, de técnicas não destrutivas,
utilizando-se com frequência a abordagem aberta,
para obter máxima exposição e controle.
6.
Para diminuir a projeção, é necessário reduzir ou
eliminar alguns ou todos os elementos de suporte da
ponta.
7.
A rotação da ponta deve ser analisada pelo julgamento
do ângulo nasolabial, que é medido por uma linha
reta que atravessa os pontos mais anterior e mais
posterior das narinas, vistas lateralmente. O ângulo
que essa linha forma com outra linha perpendicular ao
plano horizontal natural da face é o nasolabial.
8.
A rotação descendente da ponta nasal envolve a
rotação caudal das cartilagens laterais inferiores,
deslocando a ponta para uma direção levemente
inferior, alongando, assim, um nariz encurtado.
9.
A redução do volume da ponta nasal frequentemente
requer ressecção parcial, enfraquecimento das cruras
laterais ou alteração de sua forma, mediante suturas.
10.
Enxertos para a correção do contorno alar podem ser
usados como método simples e efetivo para a correção
do pinçamento primário após correção de deformidade
da ponta nasal.

Capítulo 41 Abordagem anatômica para os problemas da ponta
521
Constantian MB. Distant effects of dorsal and tip grafting in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1992;90:405.
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Toriumi DM. New concepts in nasal tip contouring. Arch Facial
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Leitura complementar

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42
C A P Í T U L O
Correção do desvio
do septo
Bahman Guyuron e David J. Rowe
História
A correção do nariz desviado continua sendo um dos aspec-
tos mais desaﬁ adores da cirurgia de rinoplastia. Esse desvio
representa não só uma preocupação estética, mas também
implica consequências funcionais. A melhor abordagem ain-
da é tema de muita discussão. A reconstrução anatômica
permitirá o retorno à anatomia normal, com o risco de dimi-
nuir o suporte estrutural do arcabouço osteocartilaginoso. As
técnicas de camuﬂ agem podem fornecer solução mais simples
para prover simetria, porém os defeitos funcionais não são
abordados.
Muitos dos pioneiros das técnicas da rinoplastia moderna
reconheceram a importância do septo na etiologia e nas abor-
dagens cirúrgicas subsequentes ao nariz desviado. Essa compre-
ensão se tornou o marco para a reconstrução e restauração
funcional do nariz torto. Entretanto, o desvio anatômico pode
estar na pirâmide óssea, nas cartilagens laterais superiores, nas
cartilagens laterais inferiores, no septo caudal ou em qualquer
combinação dessas situações. A meta ﬁ nal é obter correção
estável, consistente e duradoura, e que seja tanto esteticamente
agradável, quanto funcionalmente correta.
Avaliação física
•
História completa: Deve-se obter a história detalhada do
paciente, incluindo a história de trauma nasal, de cirurgia
nasal prévia, de queixas sobre a permeabilidade das vias
aéreas e a idade do paciente. História negativa de obstrução
de vias aéreas não é indicação conﬁ ável de via aérea patente,
já que o paciente não tem base para comparação.
• Análise facial: O nariz e a face são avaliados em três dimensões,
e os achados são conﬁ rmados pela análise cefalométrica dos
tecidos de partes moles de fotograﬁ as em tamanho natural.
Esse procedimento é desenvolvido para avaliar a simetria do
nariz e sua relação com as outras estruturas faciais. A assimetria
pode estar presente em outros aspectos faciais, afetando desta
forma a avaliação global da face. A projeção anteroposterior
(AP) da face também é usada para avaliar as linhas estéticas
dorsais do nariz, assim como a largura do dorso nasal.
• Com frequência, os ossos nasais seguem a direção do septo
desviado, entretanto essas estruturas podem se mover de
maneira independente. O desvio da parte inferior do nariz
pode envolver o septo caudal, a espinha nasal anterior e as
cartilagens laterais inferiores.
• O desvio da porção média da abóbada acompanha, pelo
menos, o desvio do septo anterior e geralmente os desvios
septais médio e posterior.
• Em todos os tipos de desvio de septo, os cornetos médio
e/ou inferior podem estar aumentados. O aumento é geral-
mente justaposto ao lado côncavo do septo.
• Existem seis classes de desvio de septo:
− O tipo mais comum é a inclinação do septo, na qual o
próprio septo não tem curvatura subjacente signiﬁ cativa,
mas está inclinado para um lado (Fig. 42.1). Na maioria
dos casos de inclinação do septo, o desvio interno é para
a esquerda e o externo do nariz, para a direita. Geral-
mente esse quadro é acompanhado pelo aumento do
corneto inferior ipsilateral ao desvio externo.
− O desvio do septo em forma de “C” pode ter orientação
septonasal anteroposterior ou cefalocaudal. O desvio
anteroposterior está geralmente associado ao desvio da
placa do vômer (Fig. 42.2A). A reﬂ exão externa do
desvio anteroposterior em “C” é, com frequência, seme-
lhante à inclinação septal. O desvio cefalocaudal em “C”
se apresenta externamente com aparência do nariz em
forma de “C” (Fig. 42.2B).
− O subtipo seguinte de desvio do septo é a deformidade
em “S”, que também pode ter orientação anteroposte-
rior ou cefalocaudal (Fig. 42.3). Externamente, o desvio
anteroposterior se apresentará com o nariz voltado para
um lado, enquanto o cefalocaudal, com o nariz em
forma de “S”.
− Por ﬁ m, o último tipo de desvio do septo é o localizado
ou esporão. Esse problema é puramente funcional e não
tem consequências sobre a forma externa do nariz.
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Seção 9: Rinoplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

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