Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 58 Reconstrução areolopapilar
725
Shestak KC , Gabriel A , Landecker A , et al . Assessment of long-term
projection: a comparison of three techniques . Plast Reconstr
Surg 2002 ; 110 : 780 .
Spear SL , Little JW , Convit R . Intradermal tattoo as an adjunct to
nipple–areola reconstruction . Plast Reconstr Surg 1989 ; 83 : 907 .
Ullmann Y, Pelled LJ , Laufer D , Blumenfeld L . Nipple –areola
reconstruction with a custom-made silicone ectoprosthesis .
Ann Plast Surg 1992 ; 28 : 485 .

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Contorno corporal/perda acentuada de
peso pós-cirurgia bariátrica
Seção 12

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59
C A P Í T U L O
Lipoplastia por aspiração pura
Gerald H. Pitman e David A. Stoker
História
A lipoaspiração foi realizada pela primeira vez em meados da
década de 1970 por Fischer, em Roma, e por Illouz, em Paris.
Teimourian, em 1981, foi o primeiro norte-americano a descre-
ver sua experiência com a lipoaspiração. Os casos de lipoaspi-
ração, naquele tempo, eram realizados com a técnica seca, que
não incluía infi ltração de adrenalina nem de lidocaína diluída
no espaço subcutâneo. A perda de sangue, usando-se a técnica
seca, era substancial e somente pequenas quantidades de
gordura podiam ser aspiradas com segurança. Em 1987, Klein
descreveu a técnica tumescente, na qual eram injetados grandes
volumes de lidocaína e adrenalina diluídas nos tecidos subcu-
tâneos antes da aspiração. A utilização da lidocaína permitiu a
aspiração de gordura sob anestesia local. O efeito vasoconstritor
da adrenalina facilita a remoção de grandes volumes de gordura,
sem perda sanguínea excessiva. A lipoaspiração assistida por
ultrassom foi introduzida em meados da década de 1990 como
meio de liquefazer a gordura subcutânea e facilitar a remoção
de volumes maiores e de áreas mais fi brosas de gordura. A
vibrolipoaspiração (power-assisted liposuction) foi desenvolvida
no fi nal da década de 1990 como técnica com vantagens seme-
lhantes às do ultrassom, mas usando níveis mais baixos de
energia, o que resultou em menos complicações. A lipoaspira-
ção assistida por laser foi introduzida em 2005 e apregoada
como método para fi rmar a pele. Ainda não se apresentaram
provas convincentes sobre tal afi rmação.
A popularidade da lipoaspiração explodiu na década de 1990
e rapidamente se tornou a cirurgia estética mais comumente
realizada nos Estados Unidos. Contudo um conhecimento
incompleto sobre a fi siologia do procedimento, juntamente
com maiores volumes de aspiração e maior número de casos,
levou a taxas de morbidade e mortalidade inaceitáveis nos pri-
meiros anos da lipoaspiração. Para abordar tais questões, a
Comissão de Segurança dos Pacientes da American Society of
Plastic Surgeons publicou Orientações Prática sobre Lipoaspi-
ração em 2004. Com os atuais conhecimentos de fi siologia e
segurança, a lipoaspiração agora tem a taxa mais baixa de com-
plicações que qualquer outra cirurgia plástica maior. É adjunto
comum da abdominoplastia e da cirurgia de mama e muito
mais segura por causa das técnicas tumescentes.
Avaliação física
• Fazer a anamnese cuidadosa, incluindo discussões sobre
alterações de peso, gestações e transtornos alimentares.
• Avaliar para postura musculoesquelética, escoliose, curvas
corporais e tipo de corpo. Observar assimetrias e destacá-las
para o paciente.
• Determinar áreas de máxima deposição de gordura e des-
proporção. O excesso localizado e os depósitos despropor-
cionais de gordura aumentam a probabilidade do cirurgião
ser capaz de produzir reduções de contorno visualmente
impressionantes. Inversamente, a distribuição difusa de
gordura, com ou sem obesidade, torna difícil obter resulta-
dos de qualidade.
• Avaliar o tônus da pele quanto à fl acidez, rugas, estrias,
depressões, abaulamentos gordurosos e dobras cutâneas.
• Determinar a espessura da gordura em todas as áreas com
tratamento em potencial usando o teste do pinçamento
manual (pinch test) com e sem contração muscular subja-
cente voluntária.
• Fazer estimativa do volume a ser aspirado de cada área com
potencial de tratamento.
• Calcular a estimativa do volume total a ser aspirado de todas
as áreas para planejar uma operação segura e evolução do
pós-operatório sem intercorrências.
•
Examinar o paciente em pé e deitado para pesquisar fraque-
zas musculares e hérnias no abdome.
•
Avaliar as expectativas. O objetivo é a melhora, e não a per-
feição? Informar ao paciente que a lipoaspiração é uma
técnica escultural magnífi ca para mudar as proporções do
corpo, mas não é modalidade efetiva para perda de peso, nem
substituto para uma dieta e um estilo de vida saudáveis.
Anatomia
A gordura subcutânea se divide em camada superfi cial e pro-
funda. As zonas de aderência, como a crista ilíaca, criam fron-
teiras que defi nem os abaulamentos gordurosos. Quando é
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Cirurgia plástica estética
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empregada a técnica tumescente com lipoaspiração, a infusão
de líquido aumenta o volume do espaço subcutâneo, criando
uma zona segura maior para a lipoaspiração entre a pele e a
musculatura subjacente. A aspiração descontínua do espaço
subcutâneo extrai a gordura, deixando intactos os feixes neu-
rovasculares e as fi xações das fáscias da pele ao músculo (Fig.
59.1). A elasticidade da derme e as fi xações fasciais subjacen-
tes determinam o grau de fi rmeza da pele sobre os tecidos
subcutâneos remodelados. Não há evidências de que a fi rmeza
da pele aumente com qualquer modalidade em particular
(lipoaspiração com aspiração pura, ultrassom ou laser). A
qualidade do resultado é determinada pela habilidade do
cirurgião e pela elasticidade dos tecidos do paciente, não pela
tecnologia.
É crítico entender a anatomia aplicada da estética corporal
para obter resultados satisfatórios. Há substanciais diferenças
entre os sexos. Nas mulheres jovens com bom condiciona-
mento físico (Fig. 59.2), as curvas em ampulheta são a regra,
havendo proporções balanceadas entre os quadris e os ombros.
A cintura é mais estreita do que os quadris. A parte interna das
coxas deve ter delicada curva convexa e mínimo contato com a
coxa contralateral. A parte externa das coxas também deve ter
curva convexa que se une suavemente à região glútea. Nos
homens jovens com bom condicionamento físico (Fig. 59.3),
a circunferência da cintura ideal também é menor do que a
circunferência do quadril, mas a diferença é menor do que nas
mulheres.
Etapas técnicas
Instrumentação
A essência da lipoaspiração é a aspiração da gordura a vácuo.
A lipoaspiração aproveita a fraqueza relativa e de baixa densi-
dade do tecido adiposo, que, quando sujeito a vácuo, é prefe-
rencialmente aspirado, enquanto o estroma fi broso de
sustentação, mais resistente, contendo feixes neurovasculares, é
preservado in situ. Os feixes neurovasculares continuam a nutrir
a pele sobrejacente e os anexos associados (Fig. 59.1).
A aspiração simples depende dos movimentos de ir e vir que
o braço do cirurgião faz para movimentar uma cânula oca
através da gordura subcutânea. A cânula é conectada por tubos
fl exíveis estéreis a um dispositivo de aspiração. Grumos de
tecido gorduroso são aspirados por vácuo através das aberturas
perto da extremidade da cânula. Os movimentos da cânula
removem a gordura, e o aspirador a vácuo colhe o tecido num
frasco.
Aspiradores
O aspirador deve ser capaz de fornecer 29 mmHg de pressão
negativa ao nível do mar. Este vácuo vaporizará a água. A água
na fase gasosa tem um fl uxo muito mais rápido do que na fase
líquida e facilita a aspiração efi ciente da gordura. A bomba de
coleta deve ser calibrada para a medida quantitativa dos aspi-
rados de cada área.
Instrumentos elétricos
Nossa modalidade preferida para lipoplastia é a vibrolipoaspi-
ração (MicroAire Surgical Instruments, LLC;
com), mas podem ser obtidos resultados equivalentes com
outras modalidades. A vibrolipoaspiração utiliza um motor elé-
trico ou a gás para conferir um movimento vibratório à cânula.
A extremidade da cânula vibra numa taxa de 3.000 vezes por
minuto, com uma excursão de 2-3 mm (Fig. 59.4). Este sistema
de baixa energia é atraumático e facilita a passagem da cânula
através dos tecidos com menos força e maior precisão. As des-
vantagens do sistema incluem que é mais pesado do que os
sistemas convencionais e cria vibrações e ruído que podem ser
incômodos.
Temos empregado sistemas de ultrassom de alta energia e
de laser para romper as células de gordura antes da aspiração,
mas não temos encontrado vantagem nesses sistemas. Sua uti-
lização prolonga a cirurgia e pode introduzir risco adicional.
Cânulas
Existem múltiplas confi gurações de pontas de cânulas. Usamos
as cânulas arredondadas com triplo orifício (Mercedes), em con-
fi gurações com fi leira única ou dupla (Fig. 59.5). Usamos diâ-
metros de cânulas que variam de 2,4 mm a 5 mm no tronco e
nas extremidades. As com diâmetros menores têm menor pro-
babilidade de criar irregularidades de contorno, mas levam mais
tempo para remover a gordura e podem resultar em maior trauma
ao tecido. Os comprimentos delas, em geral, são de 15-30 cm.
As mais curtas oferecem maior controle e um fl uxo mais rápido.
Também são mais seguras para evitar penetração inadvertida em
áreas curvas (p. ex., as costelas) e impactos na superfície interna
da pele. As cânulas mais longas são preferíveis em áreas longas
e retas, como os braços ou a parte anterior das coxas. Como há
menor controle com as mais longas, é importante que o cirur-
gião sinta ou veja a ponta da cânula o tempo todo.
Para a face e o pescoço, usam-se cânulas menores para
maximizar o controle e minimizar o risco de irregularidades de
contorno. Nestes casos, são preferíveis as com diâmetro de
1,8-2,4 mm e comprimento de 12-15 cm.
Fig. 59.1 A–C, Representação artística da gordura no espaço subcutâneo. A, Camada superfi cial e profunda da gordura subcutânea atravessada
por bandas subcutâneas contendo feixes neurovasculares. B, Espaço subcutâneo depois da evacuação parcial da gordura por aspiração com cânula.
Observe a criação de túneis e a preservação dos feixes neurovasculares. C, Colapso do espaço e redução do contorno depois do fechamento.
Redesenhada com permissão de Pitman GH. Liposuction and aesthetic surgery. St. Louis: Quality medical Publishing, 1993, p. 60.
A
B
C

Capítulo 59 Lipoplastia por aspiração pura
731
Fig. 59.2 A e B, Proporções desejáveis de uma mulher. A, jovem com bom condicionamento físico. Na visão anterior, observe o delineamento da
cintura e uma transição suave e gradual da cintura para o gradeado costal e a protuberância ilíaco-femoral abaixo. B, Na visão posterior, as partes
mediais superiores das coxas são sutilmente cheias sem se tocarem. A prega glútea inferior termina mais ou menos a meio caminho entre a borda
medial e a lateral da coxa. Uma prega glútea inferior curta é sinal primordial de juventude e bom condicionamento físico.
A
B
Marcação pré-operatória
O cirurgião deve fazer marcações topográfi cas na paciente, com
marcadores permanentes para delinear a posição e a extensão
dos abaulamentos gordurosos (Fig. 59.6). Também é útil
marcar o volume esperado do aspirado na pele durante a cirur-
gia. Os pontos de incisão devem ser marcados em locais que
não chamem a atenção – linhas de pregas naturais, linhas de
Langer, ou em áreas geralmente cobertas por vestimentas
mínimas. Para criar contornos mais suaves, as incisões geral-
mente são feitas na borda da área de tratamento, e não no
interior da mesma.
Manutenção da normotermia, prevenção de
trombose venosa profunda
Durante a cirurgia, são monitoradas as temperaturas centrais e
mantidas acima de 36°C. A sala de cirurgia deve ter mantas
térmicas sob e sobre o corpo (Bair Hugger,
com) facilitando a manutenção da temperatura corporal
normal. Os pacientes com aumento do risco de trombose
venosa profunda devem receber profi laxia apropriada.
Anestesia
Os pacientes podem ser tratados sob anestesia local ou geral. A
preferência dos autores é usar anestesia local para casos menores,
em pacientes selecionados que tolerarão fi car acordados num
ambiente de sala de cirurgia. Os pacientes ansiosos ou que tenham
volumes maiores de gordura são tratados sob anestesia geral.
Preparação e colocação de campos
cirúrgicos
Para tratar múltiplas áreas, ambos os autores usam uma única
preparação circunferencial com iodopolividona para o corpo
inteiro. Essa preparação é mais efi ciente do que ter de preparar
e colocar novamente o paciente, nos campos cirúrgicos, à medida
que o paciente é reposicionado para se ter acesso a várias áreas
do corpo. Podem ser usados dois métodos circunferenciais dife-
rentes de preparação, dependendo da preferência do cirurgião.
Método 1 de preparação circunferencial (GHP)
A mesa de cirurgia é coberta por campo estéreis antes que o
paciente seja trazido para a sala de cirurgia. Campos extras são

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
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Fig. 59.3 A e B, Proporções desejáveis de um homem jovem com bom condicionamento físico que é halterofi lista. A, Na visão anterior, os
músculos retos do abdome são visíveis através da fi na camada gordurosa subcutânea. Grandes fi xações musculares na crista ilíaca produzem uma
plenitude distinta nessa área. Está presente uma supressão da cintura, porém menos pronunciada do que nas mulheres. B, Na visão posterior, o
tamanho relativo da parte superior do corpo é maior, principalmente pelo desenvolvimento dos músculos grandes dorsais, e o tamanho relativo da
pelve é menor do que nas mulheres. Está presente menos gordura nos quadris do que nas mulheres.
A
B
Fig. 59.4 Movimento alternante da ponta da cânula de lipoaspiração
do tipo vibrolipoaspirador (3.000 ciclos por minuto, 2-3 mm de
excursão).
Fig. 59.5 Pontas de cânula “Mercedes” simples e dupla. Em cada
cânula, há três aberturas em ângulos de 120º entre si em torno da
circunferência da cânula nas confi gurações simples ou dupla.

Capítulo 59 Lipoplastia por aspiração pura
733
Fig. 59.6 A–C, Marcações topográfi cas para tratamento da parte inferior do tronco e parte lateral e medial das coxas. As marcações posterolaterais
no tronco são desenhadas para acentuar a supressão da cintura, enquanto há redução do excesso de gordura nos quadris. Os números representam
o volume estimado do aspirado de cada área.
A
B
C

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
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colocados no pé da mesa para envolver os pés. O paciente fi ca
em pé próximo à mesa de cirurgia e é pintado circunferencial-
mente com iodopolividona, logo após deitar-se. O paciente é
coberto com lençol estéril, e os pés e parte inferior das pernas
são envolvidos em toalhas estéreis. O anestesiologista faz então
a indução.
Método 2 de preparação circunferencial (DAS)
O paciente é preparado e são colocados os campos sobre ele
depois da indução, virando o paciente anestesiado de lado a
lado durante a preparação.
Se forem colocadas botas de compressão pneumática nas
extremidades inferiores para profi laxia contra trombose venosa
profunda, as botas e as pernas serão envolvidas para inclusão
no campo estéril (Fig. 59.7).
Infi ltração tumescente e reposição volêmica
A solução tumescente usada pelo autor sênior (GHP) para
operar sob anestesia geral consiste no seguinte:
Lidocaína 2%
20 mL
Adrenalina a 1 :1.000
1 mL
Solução de Ringer lactato
1.000 mL
Lidocaína a 0,04% com adrenalina a 1 :1.000.000
1.026 mL
Esta fórmula contém 400 mg de lidocaína em cada litro. A
solução é aquecida à temperatura corporal antes da infusão
para ajudar a manter a normotermia.
Uma concentração de lidocaína de 0,04% produz analgesia
intraoperatória e pós-operatória signifi cativa para os pacientes
submetidos à lipoaspiração sob anestesia geral. A quantidade
de anestésicos sistêmicos pode ser reduzida e também é dimi-
nuída a necessidade de narcóticos no pós-operatório. Uma
solução de lidocaína a 0,04% é insufi ciente, mas é importante,
para dar anestesia local total para os pacientes acordados.
Usam-se concentrações mais altas de lidocaína (0,05%-0,08%)
para anestesiar esses pacientes, essas concentrações são usadas
em áreas com cicatrizes ou fi brosas. Aguardar pelo menos 20
minutos depois de se completar a injeção assegura um efeito
anestésico e vasoconstritor ideal.
A dose máxima segura para a lidocaína na solução tumes-
cente, em geral, é vista como 35 mg/kg. Esta recomendação é
válida, contudo, somente para soluções diluídas com adrena-
lina. Este uso não é indicado na bula, se bem que seja respal-
dado por abundante experiência. As instruções de embalagem
do fabricante continuam a afi rmar que 7 mg/kg são a dose
máxima segura. Concentrações mais baixas de lidocaína são
apropriadas quando se usa anestesia geral e devem ser usadas
para casos com volumes maiores.
O volume da solução tumescente, para a maioria dos casos
de lipoaspiração, fi ca na faixa de 2-4 litros. A proporção do
volume da injeção para o volume do aspirado é de aproxima-
damente 2:1 para casos pequenos. Para casos maiores (mais de
três litros de aspirado), a solução tumescente se difunde nas
áreas tratadas adjacentes, e a proporção da injeção para o aspi-
rado é mais próxima de 1:1.
Na ausência de instabilidade hemodinâmica, a reposição de
líquidos intravenosos no intraoperatório se limita aos líquidos
necessários para distribuir a medicação. Raramente os pacientes
recebem mais de 500 mL de cristaloide intravenoso durante seus
procedimentos. Os pacientes que estiverem em jejum absoluto
há mais de 12 horas ou os que tenham procedimentos conco-
mitantes podem precisar de líquidos adicionais a critério do
anestesiologista e do cirurgião. A maioria dos pacientes, porém,
não precisa de reposição volêmica intravenosa suplementar. A
diurese, em geral, começa 2-10 horas após a cirurgia.
Posicionamento do paciente
Os objetivos fundamentais, ao planejar o posicionamento do
paciente, são ter exposição adequada das áreas de tratamento e
a capacidade de avaliar os contornos no intraoperatório. O
autor sênior (GHP) usa decúbito lateral direito e esquerdo e
dorsal para a exposição ideal de todas as áreas. Uma capa Mayo
estéril é usada sob o paciente para virá-lo de lado a lado (Fig.
59.8). O anestesiologista participa dos movimentos de virar o
Fig. 59.7 Paciente na mesa depois da preparação
circunferencial. As botas de compressão intermitente
(ICB) nas pernas estão envolvidas em campos estéreis.
Os tubos para as ICB também estão envolvidos em
campos estéreis e são deixados fora do campo.

Capítulo 59 Lipoplastia por aspiração pura
735
Fig. 59.8 A, Paciente na posição supina. Observe o campo estéril sob a paciente. B, Paciente em decúbito lateral para tratamento do fl anco/quadril.
A
B
paciente para evitar lesão do pescoço ou das extremidades supe-
riores. Para pacientes muito grandes ou aqueles que precisem
de tratamento extenso das áreas posteriores, eles são virados
mais facilmente do decúbito ventral para o dorsal.
O autor júnior (DAS) usa a seguinte técnica: com o paciente
em decúbito dorsal, o quadril e o joelho do lado a ser tratado
são fl exionados a 90 graus pelo assistente. Este então eleva a
pelve ipsilateral da mesa e roda-a aproximadamente 60 graus,
permitindo a exposição dos fl ancos e do dorso (Fig. 59.9). A
maior parte dos movimentos ocorre na pelve e é criada quando
o assistente eleva o quadril do paciente. Exerce-se mínima
pressão para baixo no joelho para evitar lesões por estiramento
do nervo isquiático ou possível lesão do quadril. Para pacientes
com lesões ortopédicas, pede-se a confi rmação se todos os movi-
mentos são confortáveis, praticando o posicionamento enquanto
estiver acordado.
Colocação e movimento da cânula
A maior parte da gordura deve ser removida da camada pro-
funda da fáscia superfi cial. Se o cirurgião desejar trabalhar num
plano mais superfi cial, deverão ser usadas apenas cânulas com
pequeno diâmetro. Retirada suave de gordura na periferia de
uma área tratada também contribui para resultados mais lisos.
O cirurgião deve movimentar a cânula num movimento de ir e
vir e removê-la dos tecidos para mudar a direção. Para evitar
depressões nas incisões de entrada, o cirurgião deve manter,
tanto quanto possível, a extremidade da cânula longe das vizi-
nhanças da incisão de acesso (Fig. 59.10). Nas regiões conve-
xas, elevar o cabo da cânula aos movimentos para a frente
mantendo a ponta no plano profundo desejado evita impactos
terminais na superfície inferior da pele (Fig. 59.11).
Incisões de acesso
Via de regra, as incisões de acesso devem ser pelo menos 1,5
vez mais longas do que o diâmetro da cânula. Embora sejam
desejáveis as pequenas incisões, uma incisão de acesso fi rme-
mente aderente à cânula estará sujeita a trauma excessivo à
medida que ela é movida para a frente e para trás pela incisão.
Este trauma friccional pode resultar em necrose tecidual e cica-
trizes deprimidas e hiperpigmentadas. Deve-se usar incisões
extras, conforme necessário, para proporcionar acesso seguro e
controlado à área de tratamento inteira.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
736
Fig. 59.9 Paciente na posição supina com pelve rodada para
o tratamento do fl anco/quadril. Se for necessária maior
rotação, o assistente fi ca em pé na posição oposta à do
cirurgião, coloca a mão esquerda sobre o joelho direito da
paciente, a mão direita sobre a parte média do dorso e
delicadamente rola a parte inferior do corpo da paciente para
expor as áreas posteriores. O anestesiologista também pode
colocar o braço direito da paciente sobre o tórax para evitar
lesão do plexo braquial direito por tração.
Fig. 59.10 Marcação lateral na coxa com área adjacente para incisão de
acesso. Os túneis criados pela passagem da cânula são mostrados por
linhas com setas. A densidade dos túneis aumenta na área da incisão
de acesso (vermelho), e o cirurgião deve minimizar o número de
passagens da ponta da cânula através dessa área para evitar ressecção
excessiva perto da incisão de acesso.
Fig. 59.11 Ao realizar a lipoaspiração numa região convexa, o cirurgião
deve elevar o instrumento enquanto faz movimento para a frente, para
evitar a penetração profunda do músculo ou impactos terminais
superfi ciais na pele. Redesenhada com permissão de Pitman GH,
Liposuction & Aesthetic Surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis,
MO. 1993:60-62.

Capítulo 59 Lipoplastia por aspiração pura
737
Complicações
As complicações se dividem em resultados estéticos subótimos
e complicações clínicas/cirúrgicas.
Resultados estéticos subótimos
A complicação estética mais comum é a ressecção excessiva de
gordura, resultando em depressões e/ou irregularidades. Este
problema é evitado por:
•
Uso de cânulas de menor calibre.
•
Ser conservador na extração do volume.
•
Frequente avaliação visual, palpatória e volumétrica.
As irregularidades do contorno da superfície também podem
advir da pouca elasticidade da pele, aspiração em planos super-
fi ciais ou ressecção agressiva da gordura (Fig. 59.13).
Complicações clínicas/cirúrgicas
A probabilidade de sobrecarga hídrica diminui pela adesão aos
atuais padrões de hidratação descritos em “Infi ltração tumes-
cente e reposição volêmica”. A hipotensão no pós-operatório
imediato é incomum, mas pode indicar reposição hídrica ina-
dequada ou sangramento excessivo. São obrigatórios a investi-
gação e o tratamento.
Edema localizado e equimoses podem sinalizar um hema-
toma. Embora incomuns, os grandes hematomas devem ser
tratados agressivamente com drenagem. Sangramento ativo per-
sistente e volumoso exige a exploração da ferida para controle.
As infecções pós-operatórias se caracterizam por edema e
hiperemia três ou quatro dias depois do procedimento e geral-
mente respondem a antimicrobianos e repouso. Dor intensa,
além do edema e hiperemia, pode signifi car fasciite necroti-
zante, que exige debridamento precoce e agressivo.
A aspiração excessivamente agressiva, especialmente em
planos superfi ciais, pode resultar em necrose localizada de pele.
Evita-se a perfuração dos órgãos ou estruturas neurovasculares
subjacentes conhecendo-se minuciosamente a anatomia regio-
nal, com atenção ao local das incisões de acesso e pela delica-
deza da técnica.
A toxicidade leve pela lidocaína (níveis séricos de 3-5 μg/
mL) é anunciada por ansiedade, tonturas, sonolência e pareste-
sias. Em concentrações séricas mais altas (5-8 μg/mL), pode
resultar em visão embaçada, náuseas, vômitos, tinido e tremo-
res, seguidos por crises convulsivas, depressão respiratória, arrit-
mias e hipotensão em concentrações séricas acima de 8 μg/mL.
O tratamento da toxicidade por lidocaína inclui hiperventilação
com oxigênio suplementar, Diazepam® intravenoso, manuten-
ção do volume sérico, vasopressores e agentes inotrópicos, con-
forme indicado pela condição do paciente.
Avaliação do ponto fi nal
Deve-se determinar os volumes ideais de aspiração em cada
zona de tratamento, usando várias técnicas simultaneamente.
O cirurgião deve ter uma estimativa preliminar de volume para
cada região, com base no exame pré-operatório. O sistema
calibrado de aspiração fornece medidas quantitativas para faci-
litar o controle do volume do aspirado. Quando cerca de
metade da estimativa de volume tiver sido extraída, o cirurgião
deverá usar avaliação visual e o teste do pinçamento manual
(Fig. 59.12) para julgar o ponto fi nal. Se o aspirado se tornar
excessivamente hemorrágico, o cirurgião deverá mudar para a
área seguinte de tratamento. É aconselhável ser conservador
com os volumes de aspiração, porque as depressões iatrogênicas
podem ser difíceis de corrigir.
Cuidados pós-operatórios
No término da lipoaspiração, os locais de incisão são suturados
com náilon 5-0 e cobertos com algodão absorvente estéril. O
paciente é colocado numa vestimenta de compressão. Uma
hora após a cirurgia, ele deambula com auxílo. As suturas são
removidas cinco dias após a cirurgia, e os exercícios podem ser
retomados três semanas após. Enfatizamos aos pacientes que
seu consumo de calorias deve ser mais baixo do que o normal
quando estiverem repousando, durante o estágio de recupera-
ção. Para ajudar a minimizar o edema, também recomendamos
dieta hipossódica de 500-1.000 mg por dia, iniciando antes da
cirurgia e continuando por um mês após.
Fig. 59.12 Teste do pinçamento manual no abdome inferior. O lado
direito do paciente foi mais aspirado do que o lado esquerdo.

Fig. 59.13 A–D, Mulher de 55 anos submetida a uma lipoaspiração que foi deixada com depressões nas laterais das coxas e das nádegas.
Mostrada antes (A, B) e depois (C, D) da lipoaspiração da parte superior das nádegas, abdome e fl ancos com enxertos de gordura nas partes
laterais das coxas, laterais inferiores das nádegas, e regiões subglúteas bilateralmente. Foi injetado um total de 1.100 mL de gordura em três
estágios ao longo de três anos. Ela é mostrada seis meses depois do último procedimento de enxerto. Embora os glúteos estejam menores, foram
elevadas pelo enxerto. A extensão lateral da prega infraglútea diminuiu.
A
B
C
D
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
738

Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Tirar fotos no pré e no pós-operatório com iluminação
otimizada para demonstrar irregularidades de contorno
(Fig. 59.13)
•
Em casos com volume maior, tratar os abaulamentos mais
proeminentes, e não áreas difusas, para ter resultados com
mais impacto e com volume de aspiração global mais baixo.
•
Pesar os pacientes antes e depois da cirurgia e enfatizar
àqueles com sobrepeso que perder peso através de dieta
depois da cirurgia leva a resultados melhores.
•
Esclarecer, antes da cirurgia, que os pacientes devem
esperar melhora, mas não a perfeição. Muitos pacientes
podem se benefi ciar de uma “segunda” lipoaspiração, mas
é incomum que seja necessário uma “revisão cirúrgica”.
•
Oferecer lipoaspiração em estágios para áreas seletivas,
sob anestesia local, em pacientes obesos. O tratamento
sob anestesia local é mais seguro para tais pacientes, e a
melhora em áreas selecionadas pode ser um catalisador
efetivo para que percam peso.
Armadilhas
•
Evitar o objetivo fora da realidade de fi rmar a pele com
lipoaspiração (p. ex., aspiração do abdome quando for
necessária uma abdominoplastia ou aspiração do pescoço
quando se indica uma cirurgia plástica do rosto).
•
Minimizar casos de grande volume de lipoaspiração (> 5
litros) para manter maior controle sobre seus resultados.
•
Evitar ressecção excessiva. É muito mais fácil tirar mais
posteriormente do que colocar de volta através de
enxerto de gordura.
•
Evitar aspirar a parte inferior das nádegas e a parte
posterior e superior das coxas para prevenir a criação de
nádegas ptóticas.
•
Evitar resultados “granulosos”, aspirando em planos
subcutâneos mais profundos e usando cânulas com
diâmetro menor.
Fig. 59.14 Antes (A-C) e seis meses depois (D-F) de lipoaspiração do abdome (1.100 mL de aspirado) e fl ancos (625 mL por lado). O paciente
pesava 1,5 kg a mais do que seu peso pré-operatório quando as fotografi as pós-operatórias foram tiradas.
D
C
A
B
E
F

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
740
Fig. 59.15 Antes (A-C) e sete meses após (D-F) a
lipoaspiração do abdome (150 mL de aspirado),
fl ancos e quadris (500 mL por lado), coxas laterais
(200 mL por lado) e parte superior medial das
coxas (100 mL por lado).
C
D
A
B
E
F

Capítulo 59 Lipoplastia por aspiração pura
741
Resumo das etapas
1.
A essência da lipoaspiração é aspirar a gordura a
vácuo. Os movimentos da cânula arrancam a gordura,
e o aspirador puxa a vácuo o tecido para um frasco de
coleta.
2.
Marcação pré-operatória. O cirurgião deve fazer as
marcações topográfi cas no paciente com marcadores
permanentes para delinear a posição e a extensão dos
abaulamentos gordurosos.
3.
Para criar contornos mais suaves, as incisões
geralmente são feitas na borda de uma área de
tratamento, e não no interior da mesma.
4.
As temperaturas centrais são monitoradas durante a
cirurgia e mantidas acima de 36°C. Os pacientes com
aumento do risco de trombose venosa profunda devem
receber profi laxia apropriada.
5.
Os pacientes podem ser tratados sob anestesia local ou
geral.
6.
Preparação e colocação de campos. Para tratar
múltiplas áreas, ambos os autores usam uma única
preparação circunferencial com iodopolividona para o
caso inteiro. Podem ser usados dois métodos de
preparação circunferenciais diferentes, dependendo da
preferência do cirurgião.
7.
A solução tumescente usada pelo autor sênior (GHP)
para cirurgias sob anestesia geral consiste em lidocaína,
adrenalina e solução de Ringer lactato numa fórmula
contendo 400 mg de lidocaína em cada litro. A maioria
dos pacientes não precisa de reposição volêmica
intravenosa suplementar.
8.
Os objetivos fundamentais ao planejar o
posicionamento do paciente são ter exposição
adequada das áreas de tratamento e a capacidade de
avaliar os contornos no intraoperatório.
9.
Colocação e movimento da cânula: a maior parte da
gordura deve ser removida da camada profunda da
fáscia superfi cial.
10.
Via de regra, as incisões de acesso devem ser pelo menos
1,5 vez mais longas do que o diâmetro da cânula.
11.
Deve-se determinar os volumes de aspiração ideais em
cada zona de tratamento usando várias técnicas
simultaneamente. O cirurgião deve ter uma estimativa
preliminar de volume para cada região, com base no
exame pré-operatório.
12.
Ao término da lipoaspiração, os locais de incisão são
suturados com náilon 5-0 e cobertos com gaze
absorvente estéril. O paciente é então colocado numa
malha de compressão.
Leitura complementar
Klein JA. Tumescent technique for local anesthesia improves safety
in large volume liposuction. Plast Reconstr Surg 1993;92:1085.
Pitman GH. Liposuction and aesthetic surgery. St. Louis: Quality
Medical Publishing, 1993.
Pitman GH. Liposuction in the outpatient setting. Aesthet Surg J
1999;19(2):167.
Pitman GH. Discussion. Large volume liposuction: A review of 631
consecutive cases over 12 years. Plast Reconstr Surg
2001;108:1764–1765.
Rohrich RJ, Leedy JE, Swamy R, Brown SA, Coleman J. Fluid
resuscitation in liposuction: A retrospective review of 89
consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2006;117(2):431–435.
Stevens WG, Cohen R, Vath SD, Stoker DA, Hirsch EM. Does
lipoplasty really add morbidity to abdominoplasty? Revisiting
the controversy with a series of 406 cases. Aesthet Surg J
2005;25:353–358.
Brown SA, Lipschitz AH, Kenkel JM, et al. Pharmacokinetics and
safety of epinephrine use in liposuction. Plast Reconstr Surg
2004;114(3):756–763.
Commons GW, Halperin B, Chang CC. Large-volume liposuction:
A review of 631 consecutive cases over 12 years. Plast Reconstr
Surg 2001;108(6):1753–1763.
Grazer FM, de Jong RH. Fatal outcomes from liposuction: Census
survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg
2000;105(1):436–446.
Iverson RE, Lynch DJ. American Society of Plastic Surgeons
Committee on Patient Safety. Practice advisory on liposuction.
Plast Reconstr Surg 2004;113(5):1478–1490.
Kenkel JM, Lipschitz AH, Shepherd G, et al. Pharmacokinetics and
safety of lidocaine and monoethylglycinexylidide in
liposuction: A microdialysis study. Plast Reconstr Surg
2004;114(2):516–524.

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60
C A P Í T U L O
Complicações e correções
em lipoaspiração
Ewaldo Bolivar de Souza Pinto , Rodrigo Federico ,
e Andrey van Ass Malheiros
Introdução
A lipoaspiração ou lipossucção no contorno corporal é um
procedimento cirúrgico eletivo, geralmente utilizado em pacien-
tes saudáveis de ambos os sexos e em faixa etária bem ampla.
Pode ser realizada em qualquer segmento corporal, para o
remodelamento, por meio da retirada dos depósitos localizados
de gordura, respeitando-se fatores como elasticidade da pele,
magnitude da lipodistrofi a e tipo de colágeno em diferentes
regiões do corpo. Este procedimento se mostra bastante seguro
e está se transformando em um dos mais comumente adotados
pelos cirurgiões plásticos no mundo. Todavia, carrega determi-
nados riscos e complicações, incluindo morte na taxa de 1/5.000
procedimentos1. Minimizamos esta mortalidade com a atuação
de cirurgiões plásticos devidamente capacitados e uma compe-
tente equipe cirúrgica.
História
Desde o início do século XX, muitos cirurgiões vêm procurando
remodelar o contorno do corpo para adaptá-lo ao conceito cor-
rente de beleza. Historicamente, vários procedimentos já foram
usados para remover depósitos de gordura durante lipoaspira-
ção, sendo que alguns resultaram em graves complicações.
Dujarrier fez a primeira tentativa de remover gordura sub-
cutânea com uma cureta uterina, mas as trágicas complicações
evoluíram para necrose e amputação possivelmente devido a
injúria vascular e infecção2. Era a primeira complicação descrita
na tentativa de lipoaspiração.
Nenhuma inovação técnica surgiu até 1982, quando Joseph
Schrudde usou uma cureta delicada para correção das lipodis-
trofi as, causando menor sangramento3. O autor sênior foi um
dos pioneiros de uma cuidadosa abordagem da camada super-
fi cial do abdome – a qual era, antes disso, responsável pelas
irregularidades –, como também de um tratamento comple-
mentar da camada mais profunda. O mesmo autor incluiu o
tratamento da região dorsal e, progressivamente, de outras
áreas, notando uma importante retração da pele e um melhor
contorno corporal. Ele também observou que, sem a aborda-
gem da camada superfi cial, era difícil obter bons resultados em
relação a cicatrizes e depressões4. Foi então que Gasparotti5
denominou esta técnica de “lipoaspiração superfi cial” e a divul-
gou internacionalmente.
O desenvolvimento de novas técnicas, novas cânulas, melhor
anestesia e melhor treinamento dos cirurgiões está colaborando
para a segurança dos pacientes e a efi cácia do procedimento.
Complicações
Veja Tabela 60.1.
As complicações da lipoplastia podem ser locais (estéticas)
ou sistêmicas (complicações com risco de morte). As locais
consistem em irregularidades, depressões, seromas, hemato-
mas, alterações da sensibilidade e coloração da pele, infecções,
sobra de pele, necrose cutânea e cútis marmorata7. As sistêmicas
comumente são trombose venosa profunda (TVP), embolia
pulmonar, embolia gordurosa, hipovolemia, edema, toxicidade
ou interação medicamentosa, perfuração de vísceras, sepse e
outras complicações interligadas ao procedimento cirúrgico.
Resultados insatisfatórios são casos em que não se atingiu
um contorno corporal ideal, como hipocorreção, assimetrias ou
falhas na comunicação entre cirurgião e paciente.
Não podemos esquecer que a lipoaspiração está sendo rea-
lizada hoje por dermatologistas, ginecologistas, otorrinolarin-
gologistas, esteticistas e outros especialistas. A prática do
procedimento por profi ssionais não preparados e sua realização
em locais sem suporte hospitalar são fatores preditivos para
complicações com resultados fatais.
Trombose venosa profunda e embolia
pulmonar
Esta é uma das principais causas de morte em cirurgia estética,
embora a maioria dos pacientes submetidos à lipoaspiração
possua baixo a moderado risco para TVP se houver seleção
apropriada e profi laxia.
Desta forma, é de extrema necessidade uma avaliação pré-
operatória adequada a fi m de identifi car fatores de risco para
trombose, como também o uso de meias elásticas, sistema
743
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
744
Tabela 60.1 Fatores que aumentam o risco da lipoaspiração
1. Infi ltração excessiva de líquido e anestésico local
2. Remoção excessiva de gordura
3. Realização de múltiplos procedimentos no mesmo ato cirúrgico
4. Erro na indicação do procedimento
5. Monitorização inadequada
* *Grazer FM, de Jong RH. Fatal Outcomes from liposuction: census survey of
cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg 2000;105:436-446.
pneumático de pressão intermitente de membros inferiores,
boa hidratação e mobilização precoce.
Em nosso serviço, fazemos mobilização precoce (6 a 8 horas
após a cirurgia) e sempre usamos meias compressivas, além da
drenagem linfática diária e massagens dos membros inferiores
um dia após a cirurgia. Este trabalho é realizado por fi siotera-
peutas em todos os pacientes admitidos e tem diminuído
expressivamente as taxas de trombose.
Hipotermia
Hipotermia leve (33ºC a 36ºC) é comum na lipoaspiração
como resultado da combinação de problemas da indução anes-
tésica, termorregulação, exposição a ambiente frio e infi ltração
de soluções frias. Anestesia geral resulta em vasodilatação e
aumento da perda cutânea de calor, produção diminuída de
calor e uma redistribuição do calor corporal do centro para
periferia. Mesmo hipotermia moderada pode alterar os fatores
de coagulação, aumentar o sangramento, ampliar a incidência
de infecção da ferida cirúrgica e prolongar o tempo de recupe-
ração, elevando o risco de coagulopatia.
Algumas medidas preventivas podem ser tomadas para
reduzir o efeito da hipotermia. O paciente no pré-operatório
deve ser mantido em ambiente aquecido para minimizar a
queda inicial de temperatura durante a indução anestésica. O
procedimento não invasivo mais efetivo atualmente para pre-
venir a hipotermia é o uso de cobertores térmicos. Simples-
mente cobrindo-se as extremidades dos membros superiores do
paciente e a cabeça com o sistema térmico, ajudamos a manter
normal a temperatura corporal central e evitamos mudanças
térmicas metabólicas e sanguíneas. Aquecer os líquidos endo-
venosos e aumentar a temperatura da sala cirúrgica são algumas
etapas importantes para evitar a hipotermia.
Toxicidade da lidocaína e da adrenalina
A Food and Drugs Administration (FDA) defi ne 7 mg/kg de
peso como dose máxima segura de lidocaína com epinefrina (e
5 mg/kg apenas para lidocaína) para anestesias regionais. A
literatura sobre lipoaspiração tem reportado o uso de lidocaína
em doses em torno de 33-35 mg/kg1, porém sempre em solu-
ções com adrenalina e com baixa concentração de lidocaína
(0,1%) em grandes volumes infi ltrados. Desde que a área sub-
cutânea seja capaz de reter lidocaína, ela se torna restrita ao
local de infi ltração, e apenas as moléculas excedentes (1 mg de
lidocaína para 1 g de tecido) estariam disponíveis para ser sub-
metidas à farmacocinética convencional. A função hepática é
um fator relevante que interfere na concentração de lidocaína.
Mesmo drogas que interagem com a lidocaína nos citocromos
hepáticos, à semelhança dos antidepressivos, podem elevar a
concentração sérica de lidocaina, provocando manifestações de
toxicidade nos sistemas nervoso central e cardíaco. A metabo-
lização hepática da lidocaína e da adrenalina atinge seu pico
sérico 3 horas após a infi ltração, retornando aos valores normais
depois de 12 horas6.
A excessiva infi ltração de soluções com lidocaina pode
causar cardiotoxicidade, convulsões, interação medicamentosa
e overdose.
Parada cardiorrespiratória
Até o momento, a maioria dos casos de morte associados a
lipoaspiração apresenta causa desconhecida ou não identifi -
cada, mas parada cardiorrespiratória é uma rara, porém mortal,
complicação. Adequada reposição volêmica, equilíbrio de ele-
trólitos e seleção apropriada dos pacientes saudáveis são essen-
ciais para otimizar os casos de lipoaspiração.
Sepse
Os casos de infecção local com sinais de hiperemia, secreção e
dor que não melhoram progressivamente devem ser pronta-
mente investigados e tratados de forma agressiva. O quadro
mais temido é a fasciite necrotizante. Os casos de infecção sis-
têmica grosseira estão relacionados com antissepsia e assepsia
inadequadas, como, por exemplo, a presença de contaminantes
no interior das cânulas de aspiração. Episódios de perfuração
de víscera abdominal não identifi cada e contaminação por con-
teúdo intestinal são conhecidos, portanto cuidados devem ser
tomados mesmo durante pequenos procedimentos para preve-
ni-los.
Embolia gordurosa
De acordo com Fourme et al., a síndrome da embolia gordu-
rosa é de rara ocorrência e tem sido relatada após lipoaspiração
associada a outros procedimentos cirúrgicos7. No entanto,
alguns autores pensam que a incidência desta complicação após
lipoaspiração deve ser revisada porque o diagnóstico é difícil e
os estudos clínicos não são específi cos.
A síndrome geralmente se manifesta em torno do segundo
dia de pós-operatório com a tríade de angústia respiratória,
disfunção cerebral e erupção cutânea (rash) petequial. O trata-
mento é feito com suporte clínico e corticoterapia.
Perfuração do abdome e víscera
Isto pode ocorrer com profi ssionais experientes, porém geral-
mente acontece com aqueles despreparados, sendo uma com-
plicação catastrófi ca, pois requer uma laparoscopia ou mesmo
uma laparotomia exploratória. As incisões podem ser em dife-
rentes locais para auxiliar o cirurgião a realizar um procedi-
mento fácil e seguro. Em pacientes com arcos costais inferiores
elevados, é recomendável que a lipoaspiração do andar superior
do abdome seja feita por meio de incisões ao nível do sulco
mamário e com o paciente em hiperextensão. Um exame físico
minucioso é de extrema importância para a identifi cação de
hérnias da parede abdominal ou cicatrizes com aderências que
podem constituir pontos de entrada incidental das cânulas de
lipoaspiração.

Capítulo 60 Complicacões e correções em lipoaspiração
745
Complicações locais
Irregularidades e depressões
Estes tipos de complicação são mais bem defi nidos como uma
consequência indesejada da lipoaspiração. Ocorrem sempre
quando os princípios básicos da técnica não são respeitados.
Existem áreas com baixo potencial de retração e de difícil abor-
dagem. Temos que recordar que a disposição e característica das
células de gordura, a densidade do tecido conjuntivo em torno
delas e a estrutura do colágeno na camada superfi cial e pro-
funda do tecido celular subcutâneo são diferentes em cada parte
do corpo humano, como descrito por De Souza Pinto.4,8
O objetivo do procedimento é remover a “reserva” de
gordura, que resiste à perda de peso, e modelar o corpo; não se
trata de um método de emagrecimento. É conveniente manter
um volume total aspirado em torno de 6% a 8% do peso
corporal.
No tratamento da remoção insufi ciente de gordura localizada
(hipocorreção) (Fig. 60.1), uma lipoaspiração cuidadosa deve ser
realizada progressivamente com cânulas fi nas (2 a 3 mm) (Fig.
60.2) para não causar uma falha abrupta do tecido subcutâneo
e promover melhor retração cutânea local (Fig. 60.3).
Para tratar irregularidades e depressões, destruímos as aderên-
cias com uma cânula em argola (Fig. 60.4) e em seguida promo-
vemos enxertia de gordura para melhorar a pele (Fig. 60.5).
Fig. 60.1 A, Tratamento progressivo de remoção de gordura insufi ciente (hipocorreção). B, Resultado pré e pós-operatório de remoção insufi ciente
de gordura (lipo secundária).
A
B

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
746
Fig. 60.2 Cânulas fi nas (Vaser®).
Fig. 60.3 Retração da pele após lipoaspiração secundária.
Fig. 60.4 A, Cânula em argola para corrigir irregularidades, B Pré e
pós-operatórios de correção de irregularidades.
A
B
2 anos
10 anos
Dobras da malha compressiva podem causar irregularida-
des, sendo recomendadas a utilização de espumas abaixo da
malha e uma postura corporal adequada .
Em nosso serviço, executamos as técnicas da lipomioescul-
tura com o uso do Vaser®, respeitando a anatomia dos músculos
e movendo a cânula na mesma direção das fi bras musculares
(Fig. 60.6), obtendo, assim, melhores contorno corporal e
retração da pele. A soma desses procedimentos promove um
resultado de alta qualidade e diminuição das irregularidades.
Excesso de pele
A avaliação da quantidade de gordura a ser aspirada e do exce-
dente de pele capaz de ser acomodado apenas com retração
cutânea no pós-operatório é feita de maneira subjetiva, com
base nos dados do exame físico e na experiência do cirurgião
(Fig. 60.7). Se o paciente tiver um grande excesso de pele, pre-
ferimos realizar o procedimento de ressecção do excedente.
Cicatrizes inestéticas
Como em qualquer outro tipo de cirurgia, as incisões da lipo-
aspiração podem cicatrizar de maneira indesejável e se tornarem
inestéticas. É possível que ocorram despigmentação, alarga-
mento, deiscência e hipertrofi a e queloides, tornando-se neces-
sário o acompanhamento ambulatorial mínimo de seis meses.
As incisões devem ser feitas em locais onde possam fi car
escondidas e de fácil acesso para a passagem das cânulas. Inci-
sões muito pequenas podem lesionar a pele devido ao contato
da cânula e causar baixa qualidade das cicatrizes.

Capítulo 60 Complicacões e correções em lipoaspiração
747
Fig. 60.5 A, Pré e pós-operatório de correção de depressão (visão
traseira). B, Pré e pós-operatório de correção de depressão
(visto oblíquo). C, Pré e pós-operatório de correção de irregularidades.
A
B
C
Fig. 60.6 Marcação da lipomioescultura seguindo as fi bras musculares.
Fig. 60.7 Excesso de pele.
Para evitar este tipo de complicação, recomenda-se o uso de
lubrifi cantes como solução fi siológica ou outro tipo de solução.
Em nosso serviço, usamos pomada de sulfato de neomicina
associado à bacitracina (Nebacetin®) para lubrifi cação das
bordas.
Em reforço a esta precaução, podemos também utilizar prote-
tores plásticos (Tegaderm®) ou rígidos específi cos, como os usados
para o Vaser®. O curativo deve ser fi xado com micropore direta-
mente na pele, diminuindo-se a tensão da ferida operatória.
Seroma
Após a remoção de tecido adiposo pelas cânulas, criam-se espaços
potenciais em resposta a trauma, líquido infi ltrado, exsudação
local e contusões.
Diminuímos o seroma com o uso de drenos no espaço
subcutâneo – o qual apresenta elevado volume no primeiro dia
após a cirurgia – durante as primeiras 24 horas de excesso e
iniciamos a drenagem linfática. As malhas compressivas (com-
pressão estável com taxas menores do que a pressão venosa
central) utilizadas no pós-operatório imediato podem ajudar a

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
748
prevenir seromas e minimizar a dor, reduzindo a mobilidade
de todas as regiões aspiradas.
Hiperpigmentação cutânea
Normalmente ocorre nas áreas aspiradas devido ao depósito e
à fi xação pelos raios ultravioleta da hemossiderina, que deriva
da degradação da hemoglobina presente nas equimoses super-
fi ciais. O episódio geralmente está interligado com a vasculo-
patia causada pelo trauma das cânulas e pode provocar
hematomas.
Isto pode ser evitado com a exposição solar da área aspirada
até o desaparecimento das equimoses. O uso do Vaser® (UAL)
tem demonstrado signifi cativo decréscimo das equimoses e
menores chances de hiperpigmentação.
Infecção
Este quadro é de extrema gravidade, porque o descolamento
subcutâneo extensivo causa uma progressão agressiva do pro-
cesso infeccioso e pode evoluir para fasciite necrotizante. Ela é
geralmente causada pelo Streptococcus pyogenes ou em siner-
gismo com bactérias anaeróbias. O diagnóstico deve ser feito o
mais rápido possível, com antibioticoterapia de amplo espec-
tro, até que o agente infeccioso seja defi nido. Apenas o desbri-
damento cirúrgico pode aumentar as chances de sobrevivência
do paciente com fasciite necrotizante. Adequadas medidas
antissépticas (especialmente das cânulas de lipoaspiração), cui-
dados no transoperatório e antibioticoterapia no mínimo por
sete dias podem prevenir a infecção na lipoaspiração.
Necrose
Pode acontecer em função de trauma do plexo subdérmico e
da pele durante a lipoaspiração superfi cial. No Vaser®, a ponta da
cânula pode causar queimadura da pele, devendo-se ter sempre
os protetores adequados. A malha compressiva também pode
ser causa de necrose devido à isquemia causada pela compressão
excessiva, principalmente nas regiões de dobra da pele.
Anestesia, hiperestesia e disestesia
São complicações raras após lipoaspiração. Este gênero de
manifestações pode estar associado a lesão ou desmielinização
dos ramos superfi ciais dos nervos sensitivos (mais comum na
lipoaspiração por ultrassom).
A queimação e a dor profunda que pioram mediante esfor-
ços são as manifestações mais comuns, geralmente se autolimi-
tando e desaparecendo em três meses.
Cútis marmorata
Diversos autores acreditam que o contato da cânula de lipoas-
piração com uma grande área da camada profunda da derme
pode ser o fator causador principal de lesões locais do plexo
subdérmico, resultando em um padrão de pele semelhante à
cútis marmorata7.Trata-se de uma complicação rara, afetando
alguns pacientes. Este padrão de pele envolve manchas de cor
rosa púrpura misturadas com outras manchas esbranquiçadas
em áreas sujeitadas à cirurgia. As manchas persistem até um ano
após a operação.
Para evitar este problema raro, é importante manter durante
a lipoaspiração superfi cial uma tira de aproximadamente 1 a 2
cm sob a derme profunda para preservar o plexo arterial da pele.
Isto impede a formação da aparência marmoreada da pele
(Figs. 60-8 e 60.9).
Vários relatórios na literatura médica mostraram a presença
de síndromes vasomotoras de longa duração. Em todos os
relatos, a coloração varia do púrpuro-azulado da cianose (acro-
cianose) ao púrpuro-rosado das manchas, assemelhando-se a
uma “rede”, “árvore ramifi cada” ou padrões “marmorizados”
da pele com livedo reticular, livedo racemosa e cútis marmorata,
respectivamente. Entretanto, não há qualquer consenso entre
os autores a respeito de algumas descrições.
Conclusão
No começo, as complicações da lipoaspiração eram predomi-
nantemente locais porque o procedimento fi cava restrito ao
tecido gorduroso e limitado a regiões anatômicas especifi cas
devido à precariedade dos instrumentos cirúrgicos, como
cânulas de orifício grande, resultando em deformidades da pele
no pós-operatório. A evolução do instrumental e novas técnicas
minimizaram estas complicações, permitindo que a lipoaspira-
ção superfi cial seja um método satisfatório para melhorar o
contorno do corpo (Fig. 60.10).
Fig. 60.8 Cútis marmorata uma semana depois da lipoaspiração.

Capítulo 60 Complicacões e correções em lipoaspiração
749
Fig. 60.9 Cútis marmorata uma semana após lipoaspiração.
Fig. 60.10 A, Pré e B, pós-operatório de lipomioescultura após 90 dias.
A
B

1.
M élega JC , Kawasaki MC , Castagnetta F, Santos MS .
Lipoaspira ç ã o – Problemas e Solu ç õ es . Cirurgia Pl ástica –
Fundamentos e Arte . Medsi Rio de Janeiro 2003 ; 639 – 650 .
2.
Avelar J , Illouz YG . Lipoaspira ç ä o. S äo Paulo : Editora
Hipáciates , 1986 .
3.
Schrudde J . Suction curettage for body contouring . Plast
Reconstr Surg 1982 ; 69 : 903 – 904 .
4.
De Souza Pinto EB . Lipoaspira ç ã o superfi cial . Rio de Janeiro :
Revinter , 1999 .
5.
Gasparotti M . Superfi cial liposuction: A new application of the
technique for aged and fl accid Skin . Aesth Plast Surg
1992 ; 16 : 141 – 153 .
6.
Grazer FM , de Jong . Perioperative management of cosmetic
liposuction. Plast Reconst Surg 2001 ; 107 : 1039 – 1044 .
7.
Fourme J , Vieillard-Baron A , Loubi éres Y, et al . Early fat
embolism after liposuction . Anesthesiology 1998 ; 89 : 782 – 784 .
8.
De Souza Pinto BB , da Rocha RP , Filhjo WQ , et al .
Morphohistological analysis of abdominal skin as related to
liposuction. Aesthetic Plast Surg 1997 ; 21 : 153 – 158 .
Leitura complementar
Da Rocha RP , da Rocha ELP , de Souza Pinto EB , Sementilli A ,
Nakanishi CP . Cutis marmorata resemblance after liposuction .
Aesth Plast Surg 2005 ; 29 : 310 – 312 .
De Souza Pinto EB , Saldanha OR , da Rocha RP , et al . Metodologia
experimental para testar c ânulas de lipoaspira ç ã o. Revist Soc
Bras Cir Plast 2005 ; 20 : 30 – 35 .
Samdal F, Amland PF , Bugge IF . Blood loss during liposuction
using the tumescent technique . Aesth Plast Surg
1994 ; 18 ( 2): 157 – 160 .
Toledo LS , Mauad R . Complications of body sculpture: Prevention
and treatment . Clin Plast Surg 2006 ; 33 : 1 – 11 .
Referências

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61
C A P Í T U L O
Conceitos em lipoenxertia
Ewaldo Bolivar de Souza Pinto , Paulo R. Carneiro ,
Leonora d ’Ascensão Mansur e Rodrigo Federico
História
Nos anos 1980, um importante passo foi dado para a cirurgia
do contorno corporal, surgindo a lipoaspiração. Houve grande
evolução da técnica até os dias de hoje – diversas cânulas foram
desenvolvidas e outras aperfeiçoadas, diminuindo o calibre e o
trauma tecidual.
Histologicamente, o conhecimento da presença de duas
camadas gordurosas diferenciadas em algumas regiões corporais
tornou possível o aparecimento de duas técnicas distintas da
lipoaspiração: a profunda, que abrange a camada lamelar com
maior especifi cidade, e a superfi cial, que aborda tanto a camada
lamelar quanto a areolar, resultando, assim, na retração da pele
e em melhores resultados no contorno da área tratada.
A lipoenxertia, um procedimento largamente utilizado na
atualidade, sofreu mudanças signifi cativas juntamente com a
lipoaspiração. Diferentes técnicas de coleta, processamento e
lipoenxertia já foram descritas. Os procedimentos de preparo do
tecido adiposo coletado variam desde a não lavagem do material
(técnica seca) até a centrifugação, decantação ou lavagem (técnica
úmida) menos ou mais abundante e vigorosa da gordura com
solução fi siológica ou com lactato de Ringer associado a outras
substâncias. O benefício desta última técnica é promover um
tecido mais túrgido e reduzir a perda sanguínea,
Sabemos que o primeiro enxerto autógeno de gordura
conhecido foi descrito por Neuber, em 1893, que colheu tecido
adiposo do braço e enxertou na órbita com sucesso; outra rele-
vante contribuição foi dada por Pier, em 1956, que descreveu
a permanência de 50% da gordura infi ltrada. Illouz, em 1982,
documentou o primeiro caso de autoenxertia de gordura obtida
por lipoaspiração.
A lipoenxertia, utilizada por nós desde 1985, passou por
acentuadas transformações tanto na forma de obtenção de
gordura como na maneira de reutilizá-la.
Histologia do tecido adiposo
As células gordurosas são também conhecidas como adipócitos.
Quando um tecido é quase totalmente composto por células
adiposas organizadas em lóbulos, ele é denominado adiposo.
Os lóbulos de células adiposas são separados uns dos outros
pelos septos, divisórias do tecido conjuntivo frouxo que se
estendem entre eles e os sustentam. Observamos também que
no interior do tecido adiposo estão presentes vasos sanguíneos
e nervos (capilares e fi bras nervosas).
Dentro do lóbulo, as células adiposas são sustentadas por
estroma, formado por fi bras colágenas e reticulares dispostas na
forma de uma rede entremeada.
Etapas técnicas
Metodologia para obtenção de gordura
Quase todas as regiões do corpo podem ser utilizadas como
fonte de obtenção de gordura, porém, como um padrão básico
para pequenos enxertos, recomendamos a parte interna dos
joelhos, com volume variando entre 5 e 10 mL de gordura.
Diante da necessidade de maiores quantidades de gordura,
optamos, então, por áreas como abdome, culote e outras com
alto percentual de gordura.
Usamos a técnica de lipoaspiração superfi cial para coletar
gordura, atingindo as camadas areolar e lamelar. A seguir, des-
crevemos o método sequencial para a obtenção e preparação
de gordura.
O primeiro passo, após a assepsia, independentemente do
tipo de anestesia escolhido, é infi ltrar solução salina nas seguin-
tes proporções:
•
500 mL de lactato de Ringer ou solução salina.
•
Um frasco de lidocaína a 2%.
•
Um frasco de adrenalina 1:1.000.
•
3 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%.
Em seguida, prosseguimos com a lipoaspiração utilizando
cânulas de 3 a 6 mm de calibre. A gordura obtida é aspirada
com uma pressão de cerca de 370 mmHg, com a intenção de
proteger a célula de gordura, uma vez que estudos têm nos
mostrado que o aumento da pressão pode danifi car as células
gordurosas (Fig. 61.1).
Nós avaliamos a variação de pressão e seu efeito na porcen-
tagem de viabilidade celular. Foram utilizadas cinco amostras
para cada valor de pressão (370-590 mmHg):
1. Gordura colhida sem nenhuma preparação especial.
2. Solução salina adicionada à gordura e, em seguida, peneirada.
3. Gordura que passou na peneira (Fig. 61.2).
751
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
752
Fig. 61.1 Coleta de gordura.
Fig. 61.2 Preparo da gordura.
Fig. 61.3 Enxerto de gordura com cânulo específi co.
4. Gordura retida na peneira, injetada com uma agulha 40 
12 mm.
5. Gordura injetada com cânulas de enxerto (Fig. 61.3).
Avaliação histológica
O material recolhido foi armazenado em formol a 10%, em
frascos previamente identifi cados, com 3 a 4 mL de gordura. As
amostras foram analisadas com um microscópio. O critério de
integridade das células foi determinado pela presença de células
com núcleo e membranas intactos. Observamos os seguintes
resultados:
•
Pressão 500 mBar:
– Amostra não lavada: viabilidade em torno de 50%-60%,
ruptura celular em área central.
– Amostra lavada: viabilidade em torno de 60%-70%, com
nenhuma ou pouca ruptura celular (Fig. 61.4).
– Amostra peneirada: viabilidade em torno de 10%-15%;
pequena quantidade de integridade celular na periferia.
– Amostra feita com agulha: viabilidade em torno de
30%-40% (Fig. 61.5).
Fig. 61.4 500 mBar de pressão, lavado 60-70% de viabilidade celular.
Fig. 61.5 500 mBar de pressão, agulha – 30 a 40% de viabilidade celular.

Capítulo 61 Conceitos em lipoenxertia
753
•
Pressão 800 mBar:
– Amostra não lavada: viabilidade em torno de 40%-50%.
– Amostra lavada: viabilidade em torno de 50%-60% (Fig.
61.6).
– Amostra peneirada: viabilidade em torno de 10%-15%.
– Amostra feita com agulha: viabilidade em torno de
25%-30% (Fig. 61.7).
As amostras obtidas após passagem pela agulha de 40  12
mm, com ambas as pressões, 500 e 800 mBar, mostraram uma
destruição das células de gordura em torno de 50% do número
inicial, causada pela alta pressão no interior da agulha.
Nós também adicionamos uma nova variante para a avalia-
ção da integridade celular, com base no tempo de exposição após
a colheita de gordura. É feito com uma pressão de 500 mBar.
Cinco diferentes medidas foram tomadas: logo após a
colheita, 30 min, 60 min, 90 min e 120 min, com ambas as
gorduras, lavadas e não lavadas. Os resultados:
•
De 0 a 60 min: as células de gordura foram preservadas com
boa forma e núcleo bem distinto.
•
Após 60 min: a destruição das células de gordura variou de
30% a 70%, com alta alteração do tecido.
Fig. 61.6 800 mBar de pressão, lavado, 50-60% de viabilidade celular.
Fig. 61.7 800 mBar de pressão, ag ulha 25-30% de viabilidade celular.
Com base nestes resultados, sugerimos que o tempo de
exposição de 0 a 60 minutos oferece melhor qualidade de
células de gordura para enxertia quando a gordura é lavada com
solução salina.
Após 60 minutos notamos alteração importante nas células
de gordura, que vai de uma simples modifi cação no contorno
à completa destruição da célula.
Aqui mostramos alguns casos para ilustrar os resultados e
exemplifi car o procedimento após a enxertia com uma agulha
de 40  12 mm e cânula de enxerto (Fig. 61.8).
Conclusão
•
Fizemos estudos experimentais microscópicos e estabelece-
mos alguns conceitos que hoje vigoram em nossa prática
clínica. Basicamente, a gordura deve ser colhida com uma
pressão máxima de 370 mm Hg e um tempo de preparo do
tecido gorduroso de no máximo 60 minutos.
•
Sobre o diâmetro da cânula, acreditamos que 3 a 6 mm nos
permitem recolher um material mais uniforme e células de
gordura com maior vitalidade.
•
A gordura colhida em recipientes descartáveis necessaria-
mente deve ser submetida a uma lavagem com solução
salina, para que possamos retirar as células gordurosas não
viáveis, ou seja, as células que seriam destruídas pelo pro-
cesso da lipoaspiração. Esta gordura, quando preparada e
fi ltrada como descrito anteriormente, apresenta uma forma
mais homogênea. Em associação a esta padronização, defi -
nimos um tempo máximo de 60 minutos entre a coleta do
material e a injeção da gordura.
•
Na avaliação histológica, observou-se que as células sofre-
ram modifi cações com o tempo e, após 120 minutos,
grandes alterações morfológicas inviabilizam a enxertia.
•
O objetivo do enxerto de gordura é basicamente o aumento
da integração do tecido adiposo à área receptora, e não via
uma reação de fi brose, como visto em alguns trabalhos.
Preferimos esta técnica para assegurar uma boa vitalidade
do enxerto (Figs. 61.9 a 61.15).
Fig. 61.8 Seringa e cânula de enxerto.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
754
Fig. 61.9 Pós-operatório de 2 anos, enxerto de gordura em ombro D.
Fig. 61.10 Pré-operatório de enxerto de gordura em ombro D.
Fig. 61.11 Culotes, pré-operatório.
Fig. 61.12 Culotes, pós-operatório de 3 anos.

Capítulo 61 Conceitos em lipoenxertia
755
Fig. 61.13 Pré-operatório de correção glútea.
Fig. 61.14 Correção glútea – 4 anos pós-operatórioa.
Fig. 61.15 A e B, Pré e pós-operatório de enxerto de gordura com
agulha em sulco vasogeniano.
A
B

Leitura complementar
Aboudib Júnior JH, De Castro CC, Gradel J. Hand rejuvenescence
by fat fi lling. Ann Plast Surg. 1992; 28(6):559-64.
Carpaneda CA, Ribeiro MT. Study of the histologic alterations and
viability of the adipose graft in humans. Aesth Plast Surg.
1993; 17(1):43-7.
Collins PC, Field LM, Narins RS. Liposuction surgery and fat
transplantacion. Clin Dermatol. 1992; 10(3):365-72.
Curi M, Singer MJ, Iaconelli LM, et al. Transplante autógeno de
gordura em ratos. Rev Paul Med. 1991; 109(1):24-6.
Eppley BL, Sadove AM. A physicochemical to improving free fat
graft survival: preliminary observations. Aesth Plast Surg. 1991;
15(3):215-8.
Eppley BL, Synders Jr RV, Winkelman T, Delfi no JJ. Autologus facial
fat transplantation: improve graft maintenance by microbead
bioactivation. J Oral Maxilofac Surg. 1992; 50(5):477-82;
discussion 482-3.
Guerrerosantos J, Flores M, De-Leon O. Free fat autografting for
cervico-facial augmentation: a 5-year study. Plastic Surgery
Forum. 1988; 11:216.
Ham AW, Cormack DH. Histologia. 8ª ed. Rio de Janeiro: G.
Koogan, 1983. p. 222-28.
Illiouz YG. Present results of fat injection. Aesthetic Plastic Surgery.
1988; 12:175.
Lam A, Moy R. The potencial for fat transplantation. J Dermatol
Surg Oncol. 1992; 18(5):432-4.
Lewis, CM. The correction of deep gluteal depression by autologus
fat grafting. Aesth Plast Surg. 1992; 16(3):247-50.
Loeb R. Nasolabial fold undermining and fat grafting based on
histological study. Aesth Plast Surg. 1991; 15(1):61-6.
Neuber G. Asepsis und kunstiche Bluteere. Verhandl d Deutsch
Gesellsch F Chir, Berlim, 1910; 22:159.
Peer LA. The neglected “free fat graft”, its behavior and clinical use.
Am J Surg. 1956; 92:40.
Queiroz Filho W, De Souza Pinto EB. Estudo comparativo da
lipoaspiração ultra-sônica e lipoaspiração superfi cial. Revista
Catarinense. Jornada Sul-Brasileira de Cirurgia Plástica, 1993.
Smahel J. Adipose tissue in plastic surgery. Ann Plast Surg. 1986;
16:444.
Wertheimer E, Shapiro B. The physiology of adipose tissue. Physiol
Rev. 1948; 28:451.
Souza Pinto EBS. Superfi cial liposuction and fat graft. Celulitis.
Raps International. The 6th Annula; Beverli Hills, CA; 1991.
July 20-21.
De Souza Pinto EB. Lipoaspiração dos membros inferiores. Anais
do XII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica; 10 a 14 de
novembro de 1985; Gramado RS. p. 640-41.3
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
756

62
C A P Í T U L O
Lipoabdominoplastia: técnica de
Saldanha
Osvaldo Saldanha, Rodrigo Federico e Maur ício Doi
História
Quando a anatomia humana apresenta algum tipo de deformi-
dade em seu contorno decorrente de característica genética ou
adquirida, como obesidade, grandes perdas ponderais e gesta-
ções, o abdome é a região mais comprometida devido à fl acidez
cutânea, ao acúmulo de gordura localizada e à diástase dos
músculos retos abdominais. As alterações estéticas e funcionais
são frequentes e podem provocar danos psíquicos, levando à
depressão e perda da autoestima.
Os resultados da cirurgia plástica abdominal clássica apresen-
tam alta taxa de morbidade decorrente da necessidade de um
grande descolamento do retalho onde os vasos perfurantes são
seccionados. De acordo com as evidências publicadas, elas repre-
sentam 80% do suprimento de sangue da parede abdominal.
Consequentemente, a vascularização do retalho restante é forne-
cida pelos ramos intercostal, subcostal e lombar situados no
dorso e na região dos fl ancos. A ocorrência de processos isquê-
micos com necrose do tecido e a deiscência da sutura são descri-
tas quando a abdominoplastia está associada à lipoaspiração.
Desde 1980, quando Illouz desenvolveu a lipoaspiração, e,
principalmente, na última década, a evolução das técnicas de
abdominoplastia motivou os cirurgiões a buscarem inovações
para diminuir a morbidade cirúrgica, obter uma recuperação
mais rápida, um melhor contorno corporal e reduzir as taxas
de complicação e necrose.
De acordo com registros atuais, a lipoabdominoplastia foi
desenvolvida em 2000 e a primeira publicação a seu respeito
ocorreu em 2001, apontando o procedimento como uma opção
mais segura para a correção estética e funcional da deformidade
abdominal e de melhores resultados, além de proporcionar
mais simplicidade técnica aos cirurgiões. A lipoabdominoplas-
tia é resultado da combinação de duas técnicas bem tradicionais
– abdominoplastia e lipoaspiração.
Trata-se de um conceito novo e conservador que se baseia
na preservação dos vasos perfurantes abdominais (pedículo
subcutâneo), que são ramos dos vasos epigástricos profundos.
Isto preserva cerca de 80% do suprimento sanguíneo do retalho
abdominal quando em comparação com a abdominoplastia
tradicional. E os linfonodos e nervos também são preservados,
mantendo a sensibilidade cutânea do abdome ao toque e à dor
superfi ciais, a temperatura, vibração e pressão, o que signifi ca
uma evolução na abdominoplastia tradicional.
Métodos
Nós padronizamos as etapas para executar uma combinação
segura da abdominoplastia clássica com uma lipoaspiração
abdominal completa de toda a região abdominal e dos fl ancos.
Usando-se um descolamento seletivo, é possível poupar pelo
menos 80% do suprimento sanguíneo da parede abdominal, o
que resulta em menor trauma nervoso e preservação da maioria
dos vasos linfáticos. Existem menos complicações em compa-
ração com a abdominoplastia clássica, incluindo pacientes sub-
metidos à cirurgia bariátrica.
Avaliação física
• Os princípios desta técnica podem ser usados em qualquer
tipo de abdome com fl acidez, lipodistrofi a e diástase do
músculo reto abdominal.
• Esta técnica deve ser realizada inicialmente em pacientes
com excesso de pele e naqueles que estão com sobrepeso.
• Existe uma pequena curva de aprendizado, porque os cirur-
giões estão habituados a realizar a abdominoplastia e a
lipoaspiração separadamente.
• Deve-se observar a possibilidade de existirem hérnias ventral,
lombar e/ou femoral. A ultrassonografi a pré-operatória da
parede abdominal deve ser solicitada de forma sistemática.
• Devemos ter cuidado com a lipoaspiração prévia.
• Fique atento a cicatrizes prévias e cirurgias endoscópicas.
• Em casos difíceis (borderline), comece com uma incisão
suprapúbica alta.
• Não execute a lipoabdominoplastia em casos de even-
tração.
757
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Veja o DVD
Consulte
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Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
758
Anatomia
A lipoabdominoplastia tem fi nalidades estéticas e reconstruti-
vas. A fi m de realizar uma reconstrução completa da parede
abdominal no abdome inferior, preservamos a fáscia de Scarpa
e parcialmente a camada profunda de gordura em todo o
abdome inferior (entre a cicatriz umbilical e o púbis). Concluí-
mos a técnica com o posicionamento do retalho superior junto
ao púbis (Fig. 62.1).
O descolamento do abdome superior é realizado exata-
mente entre as bordas internas dos músculos reto abdominal,
correspondente à área de diástase, preservando cerca de 80%
das artérias perfurantes, veias, linfáticos e nervos, conforme
descrito por Alexandre Munhoz et al. em seu estudo compara-
tivo sobre mapeamento vascular nos períodos pré e pós-
operatório.
O estudo de ultrassom Doppler feito por Munhoz, realizado
após cirurgia, indicou que 81,21% dos vasos perfurantes mapea-
dos no pré-operatório foram preservados, o que valida a hipó-
tese de que esta técnica resulta em menor percentual de
complicações devido à isquemia do retalho.
A inervação do músculo reto abdominal e da pele é forne-
cida pelos ramos anteriores do 6o ao 12o nervo do arco inter-
costal, que se posicionam juntamente com os vasos perfurantes
abdominais. Muitos estudos indicam claramente que a perda
de sensibilidade é signifi cativa após a realização de uma abdo-
minoplastia clássica.
Etapas técnicas
Marcação
A linha horizontal suprapúbica é de 12 cm e dista 6 a 7 cm da
comissura vulvar (Fig. 62.2). Duas linhas oblíquas de 8 cm
cada são traçadas na direção da crista ilíaca, completando a
linha de incisão (Fig. 62.3). Toda a área a ser lipoaspirada é
marcada, incluindo a região dorsal, quando necessário. Para
melhor orientação do descolamento do túnel, marca-se a diás-
tase previamente.
Infi ltração
A técnica tumescente é usada por meio da infi ltração da região
abdominal com uma solução salina a 1:500.000 contendo adre-
nalina e utilizando-se uma média de 1-1,5 L da solução.
Lipoaspiração do abdome superior
Para realizar a lipoaspiração com segurança, o paciente é colo-
cado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Inicia-se a lipoas-
piração na região supraumbilical com cânulas de 3 e 4 mm,
com a retirada de gordura das camadas profunda e superfi cial,
que se estende ao fl anco e atinge o sulco submamário (Fig.
62.4).
Fig. 62.1
A, Anatomia do lipoabdominoplastia. B, Preservação da
fáscia de Scarpa. C, Retalho superior descendendo ao púbis.
Fáscia de Scarpo e
camada de gordura profunda
Músculo reto abdominal
Vasos
perfurantes
Vasos
perfurantes
Músculo
reto abdominal
Camada de
gordura profunda
Fáscia
de Scarpa
A
B
C
Fig. 62.2 Marcação horizontal (12 cm).

Capítulo 62 Lipoabdominoplastia: técnica de Saldanha
759
A lipoaspiração superfi cial introduzida por Souza Pinto é
um dos princípios fundamentais da lipoabdominoplastia,
porque tal técnica confere mais mobilidade ao retalho abdomi-
nal para que ele possa deslizar facilmente e alcançar a região
suprapúbica. Como na lipoaspiração clássica, a espessura
mínima de 2,5 cm de gordura é mantida para evitar problemas
vasculares e deformidades de contorno.
Lipoaspiração do abdome inferior
A fáscia de Scarpa é uma importante estrutura anatômica do
abdome e deve ser preservada na lipoabdominoplastia. Para
facilitar sua visualização, toda a camada de gordura superfi cial
e uma parte da camada profunda devem ser aspiradas com uma
cânula de 6 mm (Fig. 62.5).
Após avaliar a descida do retalho, isola-se o umbigo e res-
seca-se o excesso de pele infraumbilical da mesma forma que
na abdominoplastia clássica.
Se necessário, uma lipoaspiração complementar aberta
pode ser realizada para remover algum excesso de gordura
acima e abaixo da fáscia de Scarpa, tornando a superfície mais
homogênea para acomodar o retalho superior.
Preservação da fáscia de Scarpa
A preservação da fáscia de Scarpa é muito importante por diver-
sas razões: causa menos sangramento devido à preservação dos
vasos perfurantes inferiores; é um suporte homogêneo para o
retalho superior, que se torna mais fi no em sua descida; ajuda
na contenção da cicatriz lateralmente; e oferece melhor aderên-
cia entre o retalho e as camadas profundas (Fig. 62.6).
Descolamento seletivo
O segundo princípio da lipoabdominoplastia é a preservação dos
vasos e nervos perfurantes abdominais durante o procedimento.
Um descolamento seletivo é realizado na linha mediana do
abdome superior, entre as bordas interiores do músculo reto
abdominal (Figs. 62.7 e 62.8). Evite ultrapassar estes pontos
para não seccionar os vasos perfurantes.
Quanto maior a diástase, maior o descolamento do
túnel, pois os vasos perfurantes acompanham a separação
dos músculos. O descolamento feito pela cânula de lipoaspi-
Fig. 62.3 Marcação oblíqua (8 cm).
Fig. 62.4 Lipoaspiração do abdome superior.
Fig. 62.5 Lipoaspiração do abdome inferior.
Fig. 62.6 Contenção da cicatriz lateral.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
760
ração também facilita a descida do retalho. Para uma melhor
visualização das estruturas anatômicas e para facilitar a plica-
tura, um afastador de Saldanha pode ser usado para ampliar
o campo cirúrgico e evitar traumas na borda do retalho (Fig.
62.9).
Remoção do fuso infraumbilical
Na linha mediana infraumbilical, um fuso vertical que contém
a fáscia de Scarpa e o tecido adiposo deve ser removido a fi m
de expor as bordas internas do músculo reto abdominal e exe-
cutar a plicatura, que vai do apêndice xifoide ao púbis (Fig.
62.10).
Ressecção do excesso de pele
Todo o excesso de pele do abdome inferior deve ser removido
quando se tem certeza de que o retalho superior chega à sínfi se
púbica sem tensão.
Onfaloplastia
A técnica de onfaloplastia “em estrela” é marcada na parede
abdominal e uma forma de losango é feita sobre o pedículo
umbilical. Os pontos cardeais do cordão umbilical são sutura-
dos, acomodando-se na incisão cruciforme da parede abdomi-
nal. A cicatriz fi nal resulta em uma zetaplastia contínua, que
oferece pouca possibilidade de retração (Fig. 62.11A, B).
Fechamento por planos
O fechamento é realizado em duas camadas, com fi os de mono-
cryl 3-0 na camada profunda, monocryl 4-0 na subderme e
mononáilon 5-0 como pontos separados na pele. É nesta etapa
que um fuso (1 a 2 cm) pode ser removido com segurança para
se obter uma cicatriz mais baixa, sem risco de prejudicar o
retalho ou gerar muita tensão (Fig. 62.12A, B). Um dreno de
aspiração contínua (Portvac) é colocado por um ou dois dias.
Fig. 62.7 Vasos perfurantes.
Fig. 62.8 Plicatura.
Fig. 62.9 Retrator de Saldanha.
Fig. 62.10 Ressecção do fuso de pele infraumbilical.

Capítulo 62 Lipoabdominoplastia: técnica de Saldanha
761
Fig. 62.11
A, Marcação do onfaloplastia. B, Aspecto fi nal do umbigo.
A
B
Fig. 62.12
A, Sutura das camadas e rebaixamento da cicatriz. B, Cicatriz de 6 cm da comissura vulvar.
A
B
Curativo
A ferida é coberta com micropore diretamente sobre a pele, e o
paciente é vestido com uma cinta elástica compressiva, quando
ainda está na mesa cirúrgica.
Cuidados pós-operatórios
O curativo é trocado no terceiro e no oitavo dia de pós-opera-
tório, quando então os pontos são removidos, com exceção do
umbigo, cujos pontos são retirados no 12o dia após a cirurgia.
O tempo de recuperação de uma lipoabdominoplastia é inter-
mediário entre a abdominoplastia e a lipoaspiração por ser
menos invasivo e causar menores traumas vasculares e nervo-
sos. Juntos, estes fatores resultam em menor morbidade e os
pacientes podem retomar suas atividades sociais e profi ssionais
mais rapidamente.
Complicações
Seguindo de forma sistemática e cuidadosa os passos cirúrgicos
descritos anteriormente, as complicações são reduzidas consi-
deravelmente, sobretudo nos casos de difícil tratamento. Estes
casos apresentam o risco de comprometer a relação médico-
Fig. 62.13 Gráfi co comparativo de complicações do abdominoplastia
tradicional e lipoabdominoplastia.
Complicações em casos (%)
Seroma
Epiteliose
Deiscência
Necrose
Hematoma
50
40
30
20
10
60
0
Complicações em casos (%)
Seroma
Epiteliose
Abdominoplastia tradicional
Deiscência
Necrose
Hematoma
50
40
30
20
10
60
0
Lipoabdominoplastia

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
762
paciente, ainda mais quando há sofrimento do retalho e necrose.
A Figura 62.13 mostra nossas estatísticas de oito anos de
atuação em lipoabdominoplastia com descolamento seletivo,
comparando os percentuais de complicações com os da abdo-
minoplastia tradicional. A Tabela 62.1 aponta o percentual de
revisão cirúrgica na lipoabdominoplastia. Os casos de lipoaspi-
ração complementar e fl acidez pós-operatória ocorreram em
2002, 2003, 2004, 2005, 2006 e 2007, correspondendo a
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ou que apresentavam
grande fl acidez.
As Figuras 62.14 a 62.18 mostram exemplos de pré e pós-
operatório.
Conclusão
Com uma adaptação progressiva da técnica de abdominoplas-
tia, é possível obter um contorno corporal mais harmonioso
utilizando-se a lipoaspiração na região abdominal e no dorso,
com um tempo de recuperação mais rápido e resultados de
bons a excelentes.
Tabela 62.1 Lipoabdominoplastia: Revisão cirúrgica
Revisão
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
1. Cicatriz
03
05
04
03
04
03
03
02
2. Lipoaspiração
insufi ciente
–
–
01
02
02
01
01
02
3. Lipo excessiva
–
–
–
–
–
–
–
4. Enxerto de
gordura
–
–
–
–
–
–
–
5. Flacidez de pele
–
–
01
02
01
01
01
02
6. Infecção
–
–
–
–
–
–
–
7. Outros casos
–
–
–
–
01
–
–
Total
03
05
06
07
08
05
05
06
Porcentagem
20%
11%
11%
11%
13%
12%
10%
11%
Primeiros casos: 558 casos
Fig. 62.14 Pré e pós-operatório vista de frente.
Fig. 62.15 Pré e pós-operatório vista oblíqua.
Fig. 62.16 Pré e pós-operatório vista de perfi l.

Capítulo 62 Lipoabdominoplastia: técnica de Saldanha
763
Fig. 62.17 Pré e pós-operatório, vista oblíqua.
Fig. 62.18 Pré e pós-operatório, vista de perfi l.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Um melhor contorno corporal é alcançado, pois a
lipoaspiração diminui a circunferência abdominal.
•
Há menor morbidade devido à preservação dos vasos
perfurantes.
•
Baixo percentual de complicações.
•
É de fácil realização, porque todos os cirurgiões podem
executar lipoaspiração e abdominoplastia.
•
Abdome rejuvenescido com um perfi l mais natural.
•
Preservação da sensibilidade suprapúbica.
•
Rápida recuperação pós-operatória e menor cicatriz.
•
Pode ser associada à vibrolipoaspiração ou lipoaspiração
ultrassônica.
•
É mais segura para fumantes e pacientes pós-bariátricos.
Armadilhas
•
O procedimento não deve ser realizado em pacientes
com grande hérnia ou eventração.
•
Uma curva de aprendizagem é necessária para assimilar o
novo procedimento.
Resumo das etapas
1.
Marcação
2.
Infi ltração
3.
Lipoaspiração do abdome superior
4.
Lipoaspiração do abdome inferior
5.
Preservação da fáscia de Scarpa
6.
Descolamento seletivo
7.
Remoção da elipse infraumbilical
8.
Onfaloplastia
9.
Fechamento por planos
10.
Curativo
Leitura complementar
El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular anatomy of the lower
anterior abdominal wall: A microdissection study on the deep
inferior epigastric vessels and the perforators branches. Plast
Reconstr Surg. 2002;109:1539-1547.
Fodor PB. Defi ning wetting solutions in lipoplasty. Plast Reconstr
Surg. 1999; 103(1):519-520.
Hakme F. Technical details in the lipoaspiration associate with
liposuction. Rev Bras Cir. 1985; 5:331-337.
Illouz YG. A new safe and aesthetic approach to suction
abdominoplasty. Aesth Plast Surg. 1992; 16:237-245.
Illouz YG. Une nouvelle technique pour les lipodystrophies
localisées. Rev Chir Esth Franc. 1980; 6.
Baroudi R, Ferreira CAA. Seroma how to avoid it and how to treat
it. Aesth Surg. 1988; 18:439.
Callia WEP. Dermolipectomia abdominal. São Paulo: Carlo Erb; 1963.
Castro CC, Salema R, Atias P, et al. The abdominoplasty to remove
multiple scars from the abdomen. Ann Plast Surg. 1984;
12:369.
De Souza Pinto EB. Our experience in liposuction. Ann Cong Bras
Plast Surg. 1983;9.
Dillerud E. Abdominoplasty combined with suction lipoplasty: A
study of complication, revisions and risk factors in 487 cases.
Ann Plast Surg. 1990; 25(5):333-338.

Lockwood T. Fegli-lateral-tension abdominoplasty with superfi cial
fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1995; 9:603-
608.
Matarasso A. Liposuction as an adjunct to full abdominoplasty.
Plast Reconstr Surg. 1995; 95:829-836.
Pitanguy I. Abdominoplasty: Classifi cation and surgical
techniques. Rev Bras Cir. 1995; 85:23-44.
Saldanha OR, et al . Lipoabdominoplasty without undermining.
Aesth Surg. 2001; 21:518-526.
Saldanha OR. Lipoabdominoplastia. 1a ed. Rio de Janeiro:
Di-Livros; 2004.
Saldanha OR. Lipoabdominoplasty with selective and safe
undermining. Aesth Plast Surg. 2003; 22(4 ):322-327.
Saldanha OR. Lipoabdominoplasty. 1a ed. Rio de Janeiro:
Di-Livros; 2006.
Taylor GI, Watterson PA, Zelt RG. The vascular anatomy of the
anterior abdominal wall: The basis for fl ap design. Perspec
Plast Surg. 1991; S:1.
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
764

63
C A P Í T U L O
Lipoabdominoplastia:
técnicas e tecnologias avançadas
Mark Jewell
Introdução
O conceito de “lipoabdominoplastia”, a combinação de lipo-
plastia e técnicas cirúrgicas para retirar a pele frouxa e fi rmar
estruturalmente a parede abdominal, era ignorado até recente-
mente na maior parte do mundo fora da América do Sul. Esta
abordagem representa uma evolução da técnica de contorno
corporal, e uma abordagem bem-sucedida, combinando o con-
torno corporal com excisão cirúrgica, com um modo de reduzir
os depósitos de gordura encontrados em unidades estéticas
regionais.
A abdominoplastia “clássica” é uma técnica dependente da
delaminação da pele abdominal e das camadas adjacentes (lâminas),
desde a fáscia da parede abdominal profunda (músculo reto do
abdome) a fi m de alcançar máximo tensão dos tecidos frouxos.
Na maioria dos casos, este é um procedimento seguro, com risco
aceitável de demora para cicatrização e de formação de cicatriz.
Para alguns pacientes que passaram por perda de peso maciça, a
abdominoplastia convencional é necessária (Fig. 63.1).
De maneira semelhante, com referência à lipoaspiração “con-
vencional”, obtivemos resultados razoavelmente bons, com a
aceitação das limitações dessa tecnologia em áreas de tecido
fi broso (região epigástrica, fl ancos). Era necessária uma aborda-
gem que reestruturasse a tecnologia da lipoaspiração convencio-
nal a um nível razoável de precisão e sutileza. A assistência da
tecnologia à base de energia (lipoaspiração assistida por ultras-
som [UAL]; lipoaspiração assistida por VASER® [VAL]; ou vibro-
lipoaspiração [PAL]) pareceu melhorar a qualidade dos resultados,
comparando-se às técnicas apenas com cânula.
Como cirurgiões plásticos, fazemos avanços nos resultados
cirúrgicos quando fundimos tecnologias. Muitas vezes, isso se
caracteriza por fazer o trabalho anatômico para nosso benefício
através de medidas cirúrgicas que permitam que as camadas do
interior do corpo se movimentem sem delaminação excessiva.
A situação de inovação com a lipoabdominoplastia e suas varia-
ções representam uma área em que isso ocorreu. Através da
fusão de tecnologias e conhecimentos profundos de anatomia
laminar, os pacientes podem se submeter seguramente por pro-
cedimentos de contorno corporal regional efetivo.
Preocupações com segurança em combinar
lipoplastia e cirurgia excisional
Por anos, a questão de combinar lipoaspiração com a abdomi-
noplastia excisional “clássica” foi vista com ceticismo, e as preo-
cupações com segurança se referiam ao efeito combinado de
elevar um retalho desvascularizado do tecido abdominal que
tinha sido primeiramente traumatizado por um procedimento
de lipoaspiração. A infl uência da “zona vermelha” dos diagra-
mas contidos nos artigos escritos por Matarasso (1989, 1991,
2000),1-3 infl uenciou grandemente nosso pensamento sobre o
potencial para necrose central da pele abdominal, quando a
lipoaspiração convencional era combinada à abdominoplastia
clássica (Fig. 63.2).
Inovações na abdominoplastia
O progresso em como melhorar a qualidade dos resultados na
abdominoplastia ocorreu quando a tensão nos retalhos foi dire-
cionada lateralmente para ajudar a moldar a cintura.4 Ted
Lockwood, no início da década de 1990, reconheceu a impor-
tância da fáscia superfi cial (fáscia de Scarpa) da área abdominal
para retirar a tensão do fechamento cutâneo.4,5 Avelar (1989)
ainda refi nou o conceito quando descreveu uma abordagem
laminar da parede abdominal, pele, gordura subcutânea, fáscia
superfi cial-matriz de gordura e a camada mais profunda de
gordura6 (Fig. 63.3).
Outros que contribuíram para os avanços dos conceitos do
contorno abdominal foram Saldanha (2001), Shestak (1999) e
Illouz (1992).7-10 Demonstrou-se o conceito de combinar com
segurança lipoaspiração com cirurgia excisional, a fi m de melho-
rar a estética da região abdominal inteira. Cirurgiões brasileiros
parecem ter inovado a “lipoabdominoplastia”, embora seja difícil
dar o crédito exatamente a um inventor, pois vários cirurgiões
765
Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
766
Fig. 63.1 Abdominoplastia “clássica”.
Fig. 63.2 Zonas de perigo de Matarasso para a abdominoplastia.
SA2
SA2
SA1
ARC
SA1
SA1
SA2
SA3
SA4
SA3
SA4
Áreas seguras da SAL
ÁREA DE ASPIRAÇÃO (SA)
Áreas limitadas da SAL
Áreas para cautela na SAL
SAL irrestrita
Fig. 63.3 Abordagem laminar de Avelar para as camadas anatômicas do abdome.
Linha interespinhosa
Linha subcostal
MAGRO
Músculo
Fáscia superficial
Pele
2,0 cm
4,0 cm
1,5 cm
1,0 cm
OBESO
H
H
Região do hipocôndrio
Região epigástrica
Região lombar
Região umbilical
Região inguinal
Região hipogástrica
H
E
E
U
U
L
L
L
I
I
I
Hy
Hy
Linha inguinal média
A
B

Capítulo 63 Lipoabdominoplastia: técnicas e tecnologias avançadas
767
publicaram suas próprias variações individuais no procedimento.
Matos e Ribeiro recentemente publicaram uma revisão excelente
e a classifi cação da lipoabdominoplastia e suas variantes.11 Outros
cirurgiões, incluindo Cardenas-Camarena e Brauman, foram
alguns dos primeiros a publicar sobre lipoabdominoplastia na
literatura da cirurgia plástica dos EUA.12-13
Lipoplastia ultrassônica VASER® combinada
à excisão
Quando o Dr. Fodor, o Dr. Souza Pinto e eu escrevemos o traba-
lho original do VASER em 2002, notei a capacidade da tecnologia
VASER® de oferecer resultados seguros, efetivos e precisos, que
antes não estavam à disposição com a lipoaspiração “convencio-
nal” ou os aparelhos de lipoaspirações ultrassônicas de segunda
geração. O VASER® foi capaz de tratar seguramente todas as
camadas de tecido, em áreas como a região abdominal, e não
pareceu infl igir dano colateral à pele, vasos sanguíneos, linfáticos
ou nervos sensitivos. Foi possível ser seletivo para a remoção de
gordura da matriz tecidual e ainda deixar as estruturas de susten-
tação amplamente intactas, uma vez seguidas as diretrizes clíni-
cas simples. O uso da lipoaspiração ultrassônica foi inicialmente
publicado por Abramson14,15 (Figs. 63.4-63.6).
A lipoaspiração assistida por ultrassom (VAL) VASER® se
tornou um adjunto poderoso da cirurgia excisional quando
percebemos que parece haver menos dano à matriz dos tecidos
subjacentes, menor risco de queimaduras, de seroma e de dises-
tesia. As qualidades ímpares de VASER® para tratar tecido
fi broso, como o epigástrio, o púbis e os fl ancos, tornaram pos-
sível obter, simultaneamente, melhor contorno numa base
regional versus a remoção tradicional de blocos de pele e
gordura. Já não era necessário fazer grandes descolamentos, a
fáscia superfi cial poderia ser deixada intacta e até a gordura
profunda poderia ser reduzida, resultados esses que não pode-
riam ser confi ável ou previsivelmente obtidos, no mesmo nível,
com a lipoaspiração convencional.
O efeito da lipoaspiração ultrassônica VASER® sobre as
lamelas do abdome parece ir além da redução do volume, pro-
duzindo um efeito de retração sobre o tecido sobrejacente,
através da proposta de fi rmar a camada lamelar média, rica em
colágeno. As tecnologias superfi ciais concorrentes que utilizam
energia de radiofrequência, infravermelho ou roldanas mecâni-
cas não possuem efeito real nessa profundidade. De acordo
com um estudo prospectivo randomizado que comparou a
lipoaspiração convencional com o adjunto da energia laser ofe-
recida aos tecidos, que foi realizado por Prado,16 não se obser-
vou benefício substancial.
Fig. 63.4 Lipoplastia do abdome com Vaser.
Fig. 63.5 Foto da aspiração depois da fragmentação.
Fig. 63.6 Lipoplastia pela sonda sólida ultrassônica VASER.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
768
Aparelhos para corte ultrassônico
A inovação adicional foi feita por Richter,17 com referência a
como poderia ser realizada a dissecção acima da fáscia superfi -
cial, para limitar a interrupção das estruturas vasculares e linfá-
ticas, onde se planeja uma excisão tecidual. Mostrou-se que a
fi xação da fáscia superfi cial à fáscia mais profunda do reto, com
suturas, estabiliza o monte púbico e as regiões inguinais. Jewell
publicou variações desta abordagem com ressecção de uma tira
de fáscia superfi cial da linha média no abdome inferior, a fi m
de ter acesso à fáscia mais profunda, para dar fi rmeza.18 Uma
vez efetuado o reforço mais profundo, fecha-se a fáscia super-
fi cial com sutura em PDS (Ethicon INc., Somerville, NJ EUA).
Esta abordagem funciona bem com procedimentos que exijam
transposição umbilical, ou na excisão tecidual limitada apenas
à região abdominal inferior.
As alternativas à dissecção eletrocirúrgica para ressecção teci-
dual e criação de um túnel central para dar fi rmeza à diástase
do músculo reto superior foram desenvolvidas com o bisturi
ultrassônico Synergy® da Ethicon EndoSurgery (Jewell19 e
Richter17) (Fig. 63.7). Este aparelho permite dissecção precisa
e rápida acima do nível da fáscia superfi cial, após o compo-
nente lipoaspiração do procedimento (Figs. 63.8-63.10).
A dissecção abdominal alta, para expor a diástase do músculo
reto do abdome, é efetuada com o uso de um afastador de fi bra
óptica para dar uma tração para cima. É aceitável a hemostasia
com este aparelho; é possível realizar uma lipoabdominoplastia
sem eletrocirurgia (Figs. 63.11, 63.12).
Especifi camente, os princípios cirúrgicos usados nas muitas
variações da lipoabdominoplastia incluem dissecção e escul-
tura da camada subcutânea profunda e da camada superfi cial
com lipoaspiração (convencional e assistida por VASER®), dis-
secção e plicatura seletivas da bainha anterior do reto, preser-
vação dos vasos perfurantes, preservação da fáscia de Scarpa e
da gordura profunda, ressecção da pele e transposição umbili-
cal. Obter o melhor do contorno da região abdominal com
sucesso envolve mais do que apenas a excisão de blocos de pele
e gordura.
O futuro, no campo dos procedimentos de contorno corpo-
ral abdominal, provavelmente tomará dois caminhos: (1) o da
ultrassonografi a focalizada de alta intensidade externa (HIFU)
para correções de menor volume; e (2) o da combinação de
aparelhos cirúrgicos ultrassônicos (VASER® e o bisturi ultrassô-
nico Synergy® da Ethicon EndoSurgery) com qualquer número
de variações da lipoabdominoplastia.
Fig. 63.7 Bisturi ultrassônico Synergy®.
Fig. 63.8 Dissecção acima da fáscia de Scarpa do abdome.
Fig. 63.9 Ressecção da tira de fáscia superfi cial (Scarpa).
Fig. 63.10 Reforço da parte baixa da parede abdominal.

Capítulo 63 Lipoabdominoplastia: técnicas e tecnologias avançadas
769
Fig. 63.11 Criação do túnel.
Fig. 63.12 Reforço da parte superior do abdome.
Considerações técnicas para o bisturi
ultrassônico Ethicon EndoSurgery Synergy®
na lipoabdominoplastia
A curva de aprendizagem para incorporação dos aparelhos de
corte ultrassônicos à lipoabdominoplastia é clara:
1. Os aparelhos de corte ultrassônicos funcionam de maneira
ótima quando o tecido é infundido com uma solução para
umidifi cação.
2. Utilize um bisturi convencional para cortar a pele; os aparelhos
de corte ultrassônicos não cortam a pele de modo efetivo.
3. O bisturi ultrassônico corta melhor quando há tração
cirúrgica biaxial excelente sobre a ferida. Utilize afastadores
ou ganchos para dar mais tração/contratração.
4. A parte ativa (de corte) do bisturi ultrassônico está na sua
ponta. Corta melhor quando são feitos movimentos de
varredura através da ferida.
5. É possível a hemostasia com o bisturi ultrassônico, mas dê
tempo para que aconteça. Seja proativo com a hemostasia,
usando o modo de coagulação nos vasos intactos. Um vaso
perfurante que é cortado e se retrai de volta à bainha do reto
do abdome será difícil de coagular tanto com aparelhos
eletrocirúrgicos ou ultrassônicos.
6. Não deixe que o bisturi ultrassônico, quando ativo, entre
em contato com outros instrumentos cirúrgicos, pois sua
lâmina rachará.
Etapas da lipoabdominoplastia
Seleção dos pacientes
O paciente ideal para lipoabdominoplastia tem:
1. IMC menor do que 30.
2. Diminuição do tônus da parede abdominal.
3. Diminuição do tônus da pele abdominal.
4. Depósitos de gordura localizados na cintura, abdome alto/
baixo, púbis.
5. Ausência de hérnia, que não a umbilical.
6. Não é tabagista ou está livre de nicotina há três meses.
7. Expectativas realistas.
8. Apoio adequado em casa para ajudar na recuperação.
9. Interesse limitado em se submeter a procedimentos conco-
mitantes com outros cirurgiões, por exemplo, histerectomia.
Preparação do paciente para a cirurgia
1. Consentimento informado.
2. Hemograma; HCG sérica para descartar gravidez.
3. Fotografi a pré-operatória.
4. Analgesia pós-operatória e antimicrobianos.
5. Descontinuação de drogas que produzam sangramento.
6. Descontinuação do contraceptivo oral (usar métodos alter-
nativos de controle da natalidade antes da cirurgia), suple-
mentos de estrogênio.
7. Preparação do intestino com GoLytely® previne a constipação
pós-operatória.
Marcação do paciente antes da cirurgia
Marcar, com o paciente em pé, as áreas de depósitos de gordura
que serão trabalhadas por lipoaspiração. Incluir o abdome alto/
baixo, o monte púbico, a cintura, como seria feito num paciente
de lipoaspiração. Marque a linha média do monte púbico até
o processo xifoide. A incisão abdominal baixa fi ca a 6 cm da
extremidade anterior dos grandes lábios.
Procedimento da lipoabdominoplastia
1. Sala aquecida.
2. O paciente se deita em mesa estéril com cobertura descar-
tável.
3. Anestesia geral.
4. Profi laxia de TVP com bombas para as pernas.
5. Cobertor de aquecimento (ar) para a extremidade superior/
tórax.
6. Sonda de Foley na bexiga.
7. Preparação cirúrgica com clorexidina/campos descartáveis.
8. Antimicrobianos IV.

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
770
Componente de lipoplastia
1. Mantenha um registro das quantidades de solução para
infi ltração infundida, do tempo de VASER® e das quantidades
de lipoaspirado de cada região anatômica.
2. Infi ltrar a solução contendo adrenalina a 1:500.000:
a. Incisões da pele.
b. Estimativas de 500 mL para o abdome alto.
c. Estimativas de 300 mL para cada fl anco.
d. Estimativas de 800-1.000 mL no abdome baixo/púbis.
3. Aguardar dez minutos para ocorrer a vasoconstrição pela
adrenalina.
4. Fragmentar todas as áreas VASER® com sonda de 3,7 mm 90%
de amplitude:
a. Tempo VASER® de um minuto por 100 mL de solução
infundida.
b. Utilizar ponta de aspiração Yankauer® no tubo de
lipoaspiração para aspirar a emulsão de gordura que sai
pelas incisões da pele.
5. Aspirar com cânula VENTX® – 3,7 mm (preferida) ou 4,6
mm:
a. Tratar todas as camadas de gordura, ou seja, gordura
superfi cial, lamelar média e profunda.
b. Erguer a cânula para demonstrar a adequação da remoção
da gordura e da diminuição de espessura do tecido
abdominal.
c. Observar os desfechos clínicos para prevenir aspirado
hemorrágico.
Ressecção de tecido
1. Faça incisão da pele abdominal mais baixa do que para
abdominoplastia convencional ou miniabdominoplastia,
com bisturi no 10.
2. O bisturi ultrassônico Ethicon EndoSurgery Synergy® é
utilizado para elevar o retalho acima do nível da fáscia
superfi cial (Scarpa) e obter hemostasia.
3. Utilize afastadores para tração biaxial que permita excelente
corte com o bisturi ultrassônico. Disseque com movimento
de varredura com o bisturi ultrassônico.
4. Continue a dissecção até o nível do umbigo.
5. Circunscreva o umbigo e permita que ele se retraia (abdo-
minoplastia convencional); trabalhe em torno da haste ou
transeccione-a se for realizar um procedimento limitado e
planejar reforço abdominal alto.
6. Crie um túnel abdominal alto até o nível do processo xifoide,
usando afastador de fi bra óptica. Deixe os vasos perfurantes
intactos.
7. Inspecione todas as áreas com vistas à hemostasia, antes da
ressecção do retalho.
Ressecção do retalho/reforço da parede
abdominal
1. Resseque a pele abdominal da região infraumbilical pela
técnica habitual. Eu tento não fl exionar excessivamente a
mesa. A ressecção do tecido abdominal inferior torna muito
mais fácil obter tensão da parede abdominal ao invés de pedir
ao assistente para elevar o retalho ao fi rmá-la.
2. Repare a diástase da parte superior do reto do abdome com
pontos em oito com 2-0 Ethibond (Ethicon Inc., Somerville,
NJ, EUA).
3. Resseque tira de fáscia superfi cial (Scarpa) com 5 cm de largura
na linha média desde o umbigo, descendo até a margem
inferior da incisão. Use bisturi ultrassônico para expor a fáscia
profunda. Use ganchos ou pinças para dar tração.
4. Firme a fáscia abdominal inferior com pontos em oito com
Ethibond 2-0.
5. Repare a fáscia superfi cial com PDS 2-0.
6. Ancore o púbis à fáscia profunda com fi o de PDS 2-0 para
impedir seu movimento.
7. Introduza um ou dois drenos perfurados tamanho 15 French
através da pele do púbis.
Fechamento
1. Utilize pinças Backaus para aproximar as bordas da ferida.
2. Feche com alta tensão nas partes laterais da incisão –
PDS 2-0/Monocryl 3-0 (Ethicon) – fechamento em duas
camadas.
3. Marque a localização cicatriz umbilical na pele.
4. Exteriorize e ancore o umbigo com PDS 4-0.
5. Dermabond® (Ethicon) para completar o fechamento.
6. Infundir 50 mL de bupivicaína a 0,25% com adrenalina na
proporção de 1:200.000 através de dreno para controle da
dor no pós-operatório.
7. Curativos para os drenos.
8. Cinta para lipoaspiração com espuma pós-lipoaspiração
revestida de silicone/atadura abdominal.
9. Retirar a sonda de Foley.
10. Transferir para o leito da recuperação, cabeceira do leito
elevada, fl exão nos joelhos (posição de semi-Fowler).
11. Se for planejado dar heparina fragmentada, iniciar seis horas
após a cirurgia.
Discussão
Há vários elementos referentes à tecnologia, física e ao processo
de abdominoplastia que poderiam ser melhorados para mudar a
qualidade dos resultados para os pacientes. Eles consistem em
precisão, sutileza, segurança e tecnologia. O sucesso, ao realizar a
lipoabdominoplastia contemporânea, envolve os seguintes
elementos:
• Bônus para satisfação do paciente:
– melhorar a qualidade da experiência para o paciente,
– tratar as áreas anatômicas para melhorar o contorno cor-
poral, não apenas remover um bloco de tecido.
• Bônus para segurança do paciente:
– reduzir a incidência de complicações = redução das preo-
cupações com responsabilidade profi ssional;
– descolamento excessivo = diminuição da irrigação, inter-
rupção dos linfáticos, seroma.
• Bônus de precisão:
– papel das medidas (planilhas e fi chas de dados), técnica
precisa, bombas de precisão para medir o lipoaspirado,
observação dos desfechos clínicos e melhoras de
qualidade.
• Bônus de tecnologia:
– evitar as complicações anteriores na matriz do tecido com
UAL/SAL;
– a cânula ventilada das sondas ultrassônicas sólidas de alta
efi ciência (VASER®) minimiza o trauma da matriz dos
tecidos (VENTX®, Sound Surgical Technologies, Lafayette,
CO EUA);
– instrumentos e técnicas são trunfos para o cirurgião.

Capítulo 63 Lipoabdominoplastia: técnicas e tecnologias avançadas
771
Fig. 63.C1 A–F, Antes/após lipoaspiração convencional.
E
D
B
A
C
F
Fig. 63.C2 A–F, Antes/após lipoabdominoplastia limitada.
D
A
E
B
F
C

Seção 12: Contorno corporal/perda acentuada de peso pós-cirurgia bariátrica
Cirurgia plástica estética
772
Fig. 63.C3 A–F, Lipoabdominoplastia convencional.
E
D
A
B
F
C

Capítulo 63 Lipoabdominoplastia: técnicas e tecnologias avançadas
773
Referências
1.
Matarasso A. Abdominolipoplasty. Clin Plast Surg
1989;16(2):289–303.
2.
Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classifi cation
and treatment for combined abdominoplasty and suction-
assisted lipectomy. Aesthet Plast Surg 1991;15(2):111–121.
3.
Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full
abdominoplasty revisited. Plast Reconstr Surg
2000;106(5):1197–1202.
4.
Lockwood T. Superfi cial fascial system (SFS) of the trunk
and extremities: A new concept. Plast Reconstr Surg
1991;87(6):1009–1018.
5.
Lockwood T. High-lateral-tension abdominoplasty with
superfi cial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg
1995;1996(3):603–615.
6.
Avelar J. Regional distribution and behavior of the
subcutaneous tissue concerning selection and indication for
liposuction. Aesthet Plast Surg 1989;13(3):155–165.
7.
Shestak KC. Marriage abdominoplasty expands the mini-
abdominoplasty concept. Plast Reconstr Surg
1999;103(3):1020–1031.
8.
Illouz YG. A new safe and aesthetic approach to suction
abdominoplasty. Aesthet Plast Surg 1992;16(3):237–245.
9.
Saldanha OR, De Souza Pinto EB, et al. Lipoabdominoplasty
with selective and safe undermining. Aesthet Plast Surg
2003;27(4):322–327.
10. Saldanha OR, de Souza Pinto EB, Matos WN, Lucon RL,
Magalhães F, Lopez Bello ÉM. Lipoabdominoplasty without
undermining. Aesthet Surg J 2001;21(6):518–526.
11. Matos WN, Ribeiro RC, Marujo RA, da Rocha RP, da Silva
Ribeiro SM, Carrillo Jiminez FV. Classifi cation for indications
of lipoabdominoplasty and its variations. Aesthet Surg J
2006;26(4):417–431.
12. Cardenas-Camarena L, Gonzalez L. Large-volume liposuction
and extensive abdominoplasty: A feasible alternative for
improving body shape. Plast Reconstr Surg
1998;102(5):1698–1707.
13. Brauman D. Liposuction abdominoplasty: An evolving
concept. Plast Reconstr Surg 2003;112(1):299–301.
14. Abramson D. Ultrasound-assisted abdominoplasty:
Combining modalities in a safe and effective technique. Plast
Reconstr Surg 2003;112(3):898–902.
15. Rohrich RJ, Janis JE. Discussion, Ultrasound-assisted
abdominoplasty: Combining modalities in a safe and effective
technique. Plast Reconstr Surg 2003;112(3):903–904.
16. Prado A, Andrades P, Danilla S, Leniz P, Castillo P, Gaete F. A
prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial
comparing laser-assisted lipoplasty with suction-assisted
lipoplasty. Plast Reconstr Surg 2006;118(4):1032–1045.
17. Richter D. Body contouring with ultrasonic scalpel, advantages
and disadvantages. ASPS-PSEF Santa Fe Breast and Body
Contouring Symposium, 2007.
18. Jewell M. Lipoabdominoplasty with Vaser ultrasonic lipoplasty
and Harmonic scalpel. ISAPS Satellite Symposium, Melbourne,
Australia, February 2008.
19. Jewell M. Precision in abdominal contouring: Achieving new
contours. ASPS-PSEF Santa Fe Breast and Body Contouring
Symposium 2007.