Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 19 Suspensão do terço médio da face
225
curvas afi adas, tomando-se o cuidado de assegurar um fecha-
mento sem tensão, minimizando tração descendente da pálpe-
bra. O fechamento por meio de sutura contínua com náilon
6-0 completa o procedimento.
Cuidados pós-operatórios
Todos os pacientes são mantidos com colírio lubrifi cante e ins-
truídos a aplicarem pomadas noturnas por uma a duas semanas.
Se houver quemose evidente no pós-operatório, o uso de
Tobradex® é também incluído. É importante notar que o grau
de edema periorbitário e no terço médio da face subsequente à
dissecção subperiosteal é bastante signifi cativo, podendo durar
várias semanas ou meses. Gelo e corticosteroides por via oral
(baixa dose) podem ser úteis como tratamento adjuvante deste
edema. Os pacientes são instruídos a evitar se curvarem e realizar
esforços físicos por duas a três semanas após a cirurgia, podendo
usar maquiagem camufl adora após duas semanas. Adicional-
mente, a utilização de três pontos de fi xação (como descrito
anteriormente) e a certeza do fechamento “fáscia a fáscia” também
minimizam os riscos de mau posicionamento e previnem as
recidivas de ptose (Figs. 19.18 a 19.20).
Complicações
O mau posicionamento da pálpebra inferior permanece uma
das complicações mais sérias após esse procedimento. Feliz-
mente, a identifi cação pré-operatória dos pacientes de risco e a
modifi cação intraoperatória da técnica podem minimizar os
riscos de má posição de forma bem-sucedida. A técnica em
paciente com globos oculares proeminentes (i. e., medida pré-
operatória > 19 mm com exoftalmômetro de Hertel) deve ser
modifi cada mediante a realização de sutura mais elevada da
cantoplastia e possível liberação dos retratores da pálpebra infe-
rior e diminuindo-se a ressecção de pele e músculo da pálpebra
inferior. Outras complicações são edema persistente (particular-
mente com dissecção subperiosteal extensa), quemose e granu-
lomas pelos fi os de sutura ou infecção. Além disso, excesso de
pele na lateral da órbita, retração cantal ou anormalidades cica-
triciais podem ser corrigidas com excisões sob anestesia local.
Fig. 19.19 Resultado pós-operatório após cirurgia de suspensão do terço médio da face (paciente 2). Esta paciente com 63 anos apresentava
envelhecimento facial e dermatocalázio das pálpebras superior e inferior. Foi submetida a blefaroplastia superior e inferior bilateral com elevação do
terço médio da face, ritidoplastia com SMAS estendido e pexia interna da sobrancelha. Fotos pós-operatórias obtidas após seis meses.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
226
Fig. 19.20 Resultado pós-operatório após cirurgia de elevação do terço médio da face (paciente 3). Paciente masculino, com 39 anos, portador da
síndrome da pálpebra superior fl ácida, ectrópio das pálpebras inferiores e ptose das pálpebras superiores. Realizados avanço do levantador da placa
tarsal bilateralmente, cantoplastia da pálpebra superior e inferior com uso de espaçador (Alloderm®) e elevação subperiostal do terço médio da face.
Fotos pós-operatórias obtidas após oito meses.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Ajustar a extensão da dissecção subperiosteal ao tratamento
desejado com base na avaliação das alterações morfológicas
(tipos I e II) minimizará o risco de edema prolongado e/ou
lesão do nervo facial.
•
Limitar a dissecção subperiosteal na rima orbital lateral
promoverá esqueleto adequado para a fi xação da sutura
lateral e fi xação fascial. Se o periósteo for diminuto, a
cantopexia por perfuração do osso pode ser realizada.
•
Ao se tratar a deformidade do sulco orbitonasal, deve-se
tomar cuidado para promover a liberação adequada das
aderências musculares e septais na rima orbital medial e na
junção da parede lateral do nariz. O avanço de gordura
orbitária ou o enxerto de gordura devem ser visualmente
inspecionados sobre a superfície cutânea na avaliação das
deformidades de contornos externos.
•
O alinhamento adequado da linha cinzenta cantal lateral e a
avaliação crítica do triângulo escleral lateral, após cantoplastia/
cantopexia, são importantes para diminuir o risco de
anormalidades cicatriciais no cantal lateral ou na incisão.
•
Três pontos separados de fi xação envolvendo a fi xação lateral
cantal, a fi xação do orbicular/SMAS à fáscia temporal e a
fi xação adicional que incorpora pele, orbicular e periósteo na
rima orbital lateral diminuirão o risco de mau posicionamento
da pálpebra inferior e a deiscência pós-operatória de
estruturas do terço médio da face.
Armadilhas
•
A ocorrência de retração da pálpebra inferior requer manobras
como a reelevação de retalho lamelar anterior ou a
ressuspensão do terço médio da face. Nos casos de ectrópio
grave, o uso de enxerto espaçador pode ser necessário.
•
Um erro comum envolve o posicionamento da sutura da
cantoplastia lateral muito anterior na rima orbitária lateral,
podendo causar a separação anterior da esclera lateral e da
superfície conjuntival da pálpebra inferior. Essa sutura deve ser
posicionada por vetor posterior, e sua posição, revisada pela
posição da pálpebra inferior no limbo corneoescleral.
•
Dissecção supraperiosteal extensa na órbita medial, próxima à
origem do músculo levantador da asa do nariz, pode colocar
em risco os ramos bucais mediais do nervo facial. É preferível
manter-se no plano subperiosteal nessa região.
•
Quemose deve ser tratada agressivamente após a manipulação
da pálpebra inferior. Se for evidenciada no transoperatório,
deve ser usada tarsorrafi a lateral. No pós-operatório,
tratamentos adjuvantes com Tobradex, neossinefrina ou
possível conjuntivotomia podem ser necessários.
•
O edema pode ser signifi cativo após a dissecção subperiosteal.
O tempo estimado e a dimensão do edema, assim como os
tratamentos, devem ser discutidos exaustivamente durante a
avaliação pré-operatória.

Capítulo 19 Suspensão do terço médio da face
227
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Resumo das etapas
1.
Avaliação pré-operatória das alterações morfológicas e
planejamento da extensão da dissecção.
2.
Abordagens subciliar e cantal lateral com a elevação
do retalho miocutâneo à rima infraorbitária.
3.
Liberação do arco marginal e do ligamento retentório
orbitário.
4.
Dissecção subperiostal variável para tratar o grau de
ptose do terço médio da face e/ou dobrar malares
(festoons).
5.
Liberação das origens mediais dos músculos para tratar
as deformidades do sulco orbitonasal.
6.
Ressecção do septo orbitário inferior com ressecção
e/ou reposicionamento das bolsas gordurosas orbitárias.
7.
Cantotomia lateral, cantopexia e/ou cantoplastia.
8.
Fixação cantal lateral na porção interna da lateral da
rima orbitária.
9.
Reposicionamento do retalho composto do terço
médio da face, mediante vetor superolateral.
10.
Fixação do retalho com sutura fasciofascial.
11.
Ressecção do excesso de músculo com ressecção
conservadora de pele.
12.
Realização de sutura de fi xação da pele, músculo e
periósteo.
13.
Síntese cutânea.
Leitura complementar

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O pescoço
Seção 4

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20
C A P Í T U L O
Procedimentos no plano
profundo do pescoço
Adam Bryce Weinfeld e Foad Nahai
Introdução
O ângulo cervicomental e os contornos do pescoço são deter-
minantes importantes na estética da face e prontamente modi-
fi cados na cirurgia de rejuvenescimento facial. Os procedimentos
no plano profundo do pescoço são frequentemente necessários
para se obter resultado estético do ângulo cervicomental menos
obtuso e mais defi nido, assim como contornos de superfície
mais suaves. Quatro estruturas são alteradas nos procedimentos
no plano profundo do pescoço: músculo platisma, gordura
subplatismal, ventre anterior do músculo digástrico e glândula
submandibular. Os procedimentos no plano profundo que
envolvem essas estruturas são mais efetivos quando emprega-
dos em conjunto com outras técnicas de rejuvenescimento
facial nas estruturas superfi ciais do pescoço e no remanescente
da face. Com isso em mente, este capítulo foca os procedimen-
tos no plano profundo e como eles estão integrados em uma
abordagem global do rejuvenescimento cervicofacial.
História
Skoog foi um dos primeiros cirurgiões a defender a dissecção
no plano profundo na cirurgia do rejuvenescimento facial. Mitz
e Peronie caracterizaram o sistema musculoaponeurótico super-
fi cial (SMAS) e identifi caram sua relação de continuidade com
o platisma, estrutura principal de revestimento e suporte do
pescoço. Com base nessa anatomia, Hamra, Owsley, Connell,
Aston e outros defenderam a elevação do platisma como retalho
contínuo com o SMAS da face, com ou sem a elevação da pele
sobrejacente em um plano separado de dissecção.
Aston descreveu as oito deformidades mais comuns do pla-
tisma e Ellenbogen estabeleceu critérios visuais que confi rma-
vam o sucesso da cirurgia rejuvenescedora do pescoço. Souza
Pinto, Souther e, mais tarde, Feldman demonstraram a impor-
tância da tração do platisma na linha média. Connell defendia
a miotomia baixa para tratar um platisma curto, um dos fatores
etiológicos do ângulo cervicomental obtuso, e no tratamento
das bandas platismais. Além disso, Connell popularizou a eleva-
ção medial do platisma para o acesso às estruturas profundas das
regiões submentoniana e submandibular e defendeu a ressecção,
total ou subtotal, do ventre anterior do músculo digástrico.
Guyuron observou que essa ressecção resulta em retroposiciona-
mento do osso hióideo, favorecendo assim o aprofundamento
do ângulo cervicomental. De Pina e Connell discutiram a ressec-
ção da glândula submandibular e Guerrerosantos e Feldman, a
suspensão da mesma.
Avaliação física
•
O primeiro passo na avaliação do pescoço é a inspeção
visual. A visão frontal ajuda na identifi cação das bandas
platismais, e a visão lateral permite a avaliação da confi gu-
ração do ângulo cervicomental (Fig. 20.1).
•
A inspeção visual e a palpação são realizadas para avaliar a
qualidade e o excesso de pele. Pele com lesões solares, ine-
lástica e de pouca qualidade geralmente implica maior excisão
na região pós-auricular, para facilitar o reposicionamento do
revestimento cutâneo (Fig. 20.2).
•
O paciente é instruído a contrair seu músculo platisma para
acentuar a visibilidade das bandas (Fig. 20.3). A região sub-
mentoniana é pinçada com o polegar e o dedo indicador,
em repouso e com contração muscular, para diferenciarmos
o abaulamento subplatismal (ventre anterior do músculo
digástrico e gordura) da gordura platismal (Fig. 20.4).
•
Com a cabeça em posição neutra (plano horizontal de Frank-
fort, paralela ao chão), o abaulamento na região do ventre
anterior do músculo digástrico é visualizado e palpado.
•
A posição e a proeminência da cartilagem tireóidea são
notadas e consideradas em pacientes do sexo feminino em
que uma miotomia do platisma é planejada. A miotomia é
planejada sufi cientemente baixa (2 cm abaixo da cartila-
gem) para que a proeminência da cartilagem tireóidea não
seja observada, evitando aparência masculina.
•
O triângulo submandibular é inspecionado e palpado em
busca de massa discreta e fi rme que pode ser encontrada geral-
mente nas superfícies caudal e medial do corpo da mandíbula.
Quando essa massa é palpada, a glândula submandibular
encontra-se hipertrofi ada e/ou ptosada e sua excisão deve ser
considerada para promover melhor contorno cervical.
Anatomia
Os procedimentos no pescoço são concebidos para modifi car
as regiões submentoniana/submandibular e o ângulo cervico-
mental pela redução e/ou realocação de volume. O excesso de
volume existe em três planos: o plano superfi cial entre a pele e
231
Seção 4: O pescoço
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
232
Fig. 20.1 Visão lateral da região cervical em
paciente com o ângulo cervicomental obtuso.
Ângulo cervicomental obtuso
Ângulo cervicomental desejado
Fig. 20.2 Exame físico. As fi guras mostram o paciente em
repouso, evidenciando o excesso de pele.
Frouxidão visível da pele
Frouxidão visível da pele
Fig. 20.3 Exame físico. As fi guras mostram o paciente
movimentando o pescoço para a identifi cação de bandas
platismais.
Bandas platismais visíveis
Bandas platismais visíveis

Capítulo 20 Procedimentos no plano profundo do pescoço
233
o platisma; o plano intermediário, que consiste no platisma e
na gordura interplatismal localizada entre as bordas mediais do
platisma; e o plano profundo abaixo do platisma, que contém
a gordura subplatismal, o ventre anterior do músculo digástrico
e as glândulas submandibulares.
O músculo platisma e uma estrutura fi na, bilateral, que se
estende do SMAS na face até a clavícula. Existem três variações
anatômicas do platisma na região submentoniana (Fig. 20.5):
•
Tipo I (75%): Interdigitação dos músculos platismais em
um ponto 1-2 cm posteriores à sínfi se mandibular.
•
Tipo II (15%): Interdigitação dos músculos platismais da
sínfi se mandibular até a cartilagem tireóidea.
•
Tipo III (10%): Sem interdigitação.
Portanto, é aparente que a maioria dos pacientes não possui
um grau signifi cativo de interdigitação medial do platisma. Com
a idade, os ligamentos de retenção, que mantêm as bordas
mediais livres aproximadas à fáscia cervical profunda, se ate-
nuam. As bordas soltas se encurtam e se afastam das estruturas
subjacentes, resultando na formação das bandas platismais.
Nos pacientes com interdigitação mínima ou sem ela, a
gordura interplatismal é encontrada na região submentoniana,
entre as duas bordas mediais dos dois músculos platismas. Essa
gordura interplatismal é considerada uma estrutura do plano
intermediário, porém, é contígua à gordura subplatismal do
plano profundo. Nos pacientes com interdigitação completa
(sem decussação platismal), não existe gordura interplatismal,
e a gordura dita “subplatismal” encontra-se profunda ao pla-
Fig. 20.4 Exame físico. As fi guras mostram o pinçamento
do tecido mole com o paciente em repouso, e após
contração muscular, para diferenciar o abaulamento
cervical causado pela gordura pré-platismal daquele
causado pelas estruturas subplatismais. O abaulamento
provocado pelas estruturas subplatismais “escapa” do
pinçamento após a contração.
Gordura subcutânea e
subplatismal pinçadas
Apenas gordura subcutânea
Fig. 20.5 Anatomia dos três tipos de platisma.
Interdigitação limitada do platisma
Cartilagem
tireóidea
Sínfise
mandibular
Interdigitação extensa do platisma
Ausência de interdigitação do platisma

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
234
tisma e superfi cial, lateral e entre os ventres anteriores dos
músculos digástricos.
Os ventres anteriores dos músculos digástricos bilaterais
podem estar hipertrofi ados ou mais visíveis em alguns pacien-
tes, resultando em excesso do abaulamento submentoniano.
Esses músculos são estruturas pareadas bilaterais, que se esten-
dem entre os pequenos cornos do osso hióideo e a superfície
posterior da mandíbula em qualquer lado da sínfi se (Fig. 20.6).
Cada ventre anterior forma um lado dos triângulos submandi-
bulares bilaterais. Os outros lados dos triângulos são formados
pelo ventre posterior do músculo digástrico e a borda inferior
do corpo da mandíbula. Esses triângulos contêm a glândula
submandibular, a artéria e a veia facial, o nervo lingual e o ramo
mandibular marginal do nervo facial. A inervação motora do
ventre anterior do músculo digástrico provém do ramo da
divisão mandibular do nervo trigêmeo. Os músculos funcio-
nam como depressores fracos da mandíbula. A sua excisão pode
ser feita sem que haja qualquer alteração na função motora.
A glândula submandibular, uma glândula salivar, pode pro-
duzir um abaulamento visível na região do triângulo subman-
dibular quando está hipertrofi ada e/ou ptosada (Figs. 20.7 e
20.8). Esse abaulamento contrasta com a superfície plana que
caracteriza o pescoço de contornos suaves de um jovem. A
artéria e a veia facial correm em direção oblíqua sobre a porção
posterior da glândula. O ramo mandibular marginal passa hori-
zontalmente sobre sua porção anterior, em um plano bem
superfi cial à artéria e à veia facial. Tanto o nervo lingual quanto
o hipoglosso encontram-se profundos à glândula. Essas estru-
turas vasculonervosas estão situadas em uma região extracapsu-
lar; assim, a ressecção intercapsular da glândula é uma estratégia
que visa a reduzir o risco de uma lesão nervosa e vascular.
Etapas técnicas
A maioria dos procedimentos no plano profundo é precedida
pela lipectomia do plano superfi cial do pescoço. A infi ltração
Fig. 20.6 Anatomia do músculo digástrico e da glândula
submandibular.
Fig. 20.7 Visão lateral da glândula submandibular.
Músculo milo-hióideo
Ventre anterior do
músculo digástrico
Lobo superficial da
glândula submandibular
Ventre anterior do
músculo digástrico
Gordura subplatismal
Glândula
submandibular
Gordura interplatismal presente
com platisma não integrado
Pele
Osso hióideo
Músculo milo-hióideo
Gordura subcutânea
Platisma
Fig. 20.8 Visão inferior da glândula submandibular – gordura
subplatismal removida dos músculos digástrico e milo-hióideo.
Corpo da mandíbula
Sínfise mandibular
Músculo
digástrico
Músculo
milo-hióideo
Triângulo submentoniano
Osso hióideo
Glândula
submandibular

Capítulo 20 Procedimentos no plano profundo do pescoço
235
de anestésico local contendo epinefrina é feita no subcutâneo.
Após a vasoconstrição induzida pela epinefrina estar evidente,
uma incisão de 3-5 cm de comprimento é feita paralela e pos-
teriormente à prega submentoniana (Fig. 20.9). Com o auxílio
de um foco frontal, o retalho submentoniano de pele é elevado,
deixando pelo menos 5 mm de gordura na pele. A extensão da
dissecção é individualizada. Na maioria dos pacientes, a dissec-
ção é realizada pelo menos até a cartilagem tireóidea. Os liga-
mentos mandibulares de retenção são liberados, continuando
a dissecção anterior e lateralmente. Isso facilita a produção de
uma borda mandibular reta e bem-defi nida após o reposicio-
namento da pele. Alguns cirurgiões podem também adiar o
emparelhamento fi nal da gordura pré-platismal na região
submandibular (inferior ao corpo da mandíbula) até depois
da tração do SMAS e do platisma, pois a localização da
gordura a ser removida pode ser modifi cada com a realocação
dessas estruturas.
A lipectomia aberta do plano superfi cial é realizada de forma
mais efetiva quando o retalho cutâneo é elevado com espessura
uniforme contendo tecido adiposo subcutâneo (5 mm). A
gordura remanescente no platisma (pré-platismal) e entre a
decussação dos platismas (interplastimal) (Fig. 20.8) é então
removida com tesoura ou mediante dissecção com bisturi elé-
trico ou, ainda, com lipectomia assistida por aspiração (LAA).
Pequenas entradas (3 mm ou menos) ou uma entrada única
para cânulas de aspiração são usadas, e a gordura é aspirada da
superfície do platisma, e não da superfície profunda da pele.
O acesso ao plano subplatismal (profundo) é obtido pela
abordagem medial para lateral. Em pacientes com o tipo III da
anatomia do platisma, as bordas mediais do platisma são ele-
vadas pela dissecção por avulsão com tesoura. Em pacientes
com graus variados de interdigitação platismal submentoniana
(tipos I e II), é realizada uma incisão na linha média do pla-
tisma, no módulo de coagulação do bisturi elétrico, a fi m de
criar duas bordas mediais livres. O platisma é elevado no nível
da cartilagem tireóidea e lateralmente sufi ciente para expor a
gordura subplatismal, os ventres anteriores dos músculos digás-
tricos e as glândulas submandibulares (Fig. 20.10). A gordura
subplatismal é retirada por excisão direta ou eletrocautério. Se
os ventres anteriores do músculo digástrico não forem modifi -
cados, as gorduras interplatismal e subplatismal são ressecadas
apenas na superfície caudal do músculo, para que não ocorra a
formação de depressão submentoniana. Se uma redução mus-
cular está planejada, a gordura é ressecada em toda a área
projetada de excisão muscular (Fig. 20.11).
A ressecção total ou subtotal dos ventres anteriores hiper-
trofi ados do músculo digástrico é realizada de acordo com as
avaliações pré e intraoperatórias. Em ressecção subtotal, uma
pinça hemostática é colocada na mão não dominante para ajudar
na determinação do nível da excisão tangencial (Fig. 20.12). A
ponta da pinça hemostática fura as fi bras musculares para
Fig. 20.9 Localização da incisão submentoniana 2 mm
posterior à prega submentoniana.
Prega submentoniana
Incisão submentoniana
0,5 cm posterior à prega
3-5 cm de extensão
Fig. 20.10 Exposição da gordura subplatismal, ventre anterior do
músculo digástrico e glândula submandibular por meio de incisão
submentoniana.
Milo-hióideo
Platisma
Digástrico
Gordura profunda

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
236
Fig. 20.11 Fotografi as antes e depois de uma paciente submeter-se a suspensão cervical com redução da gordura subplatismal (cortesia de F.N.).

Capítulo 20 Procedimentos no plano profundo do pescoço
237
separar aquelas que serão removidas das que irão permanecer.
O eletrocautério é usado para seccionar as fi bras musculares
posteriores à mandíbula e logo anteriores ao osso hióideo. Se
uma excisão total for planejada, o procedimento é similar. A
pinça guia a secção da espessura total do músculo na mesma
localização descrita para a excisão subtotal (Fig. 20.13).
Subsequentemente ao manejo dos músculos digástricos
hipertrofi ados, as glândulas submandibulares são reabordadas
por inspeção direta. Uma ressecção subtotal às vezes é indicada
para prevenir abaulamento no pós-operatório. Uma abordagem
relativamente segura para a ressecção é a intracapsular, com a
remoção fragmentada do parênquima (Fig. 20.14). A glândula
é tracionada para fora por meio de uma sutura ou por uma
pinça tipo Allice. Uma incisão é feita na cápsula, no polo caudal
do lobo superfi cial da glândula, para evitar os vasos faciais e o
ramo mandibular marginal encontrados no polo cefálico.
Seguindo-se a entrada no espaço intracapsular, o eletrocautério
é usado para ressecar o parênquima glandular de maneira incre-
mental. O pescoço é fl etido e reavaliado, sendo a pele reposi-
cionada periodicamente para evitar ressecção além do necessário
(Fig. 20.15).
Em seguida ao manejo da gordura subplatismal, dos ventres
anteriores hipertrofi ados dos músculos digástricos e das glân-
dulas submandibulares hipertrófi cas e/ou ptosadas e das estru-
turas responsáveis pelo abaulamento do plano profundo,
deve-se tomar cuidado com o reparo do plano intermediário,
o platisma, a fi m de promover a restauração de suporte a essa
estrutura. O objetivo da modifi cação do platisma é reduzir o
ângulo cervicomental obtuso. Isso pode ser alcançado colocan-
do-se o platisma sob tensão de forças laterais e mediais em
vetores perpendiculares ao eixo de suas fi bras. Uma platismo-
plastia lateral pode ser realizada por meio de plicatura ou ele-
vação do músculo como um retalho, e é abordada adiante.
Diversos procedimentos no plano profundo do pescoço são
realizados em conjunto com ritidectomias faciais. Nesses casos,
é recomendado por alguns – incluindo mas não limitado a
Stuzin – que a elevação do retalho de SMAS e a fi xação ou
plicatura do SMAS geralmente sejam feitas antes da platismo-
plastia lateral e medial, a fi m de elevar e fi xar o coxim gorduroso
malar e a papada em direção cefálica, antecedendo a aplicação
de força platismal, que pode prender essas estruturas do terço
médio da face em uma posição pendente. No entanto, outros,
incluindo um dos autores deste capítulo (Nahai) e Feldman,
não acreditam que isso seja indispensável.
A platismoplastia lateral é realizada usando-se a elevação do
retalho e a fi xação ou plicatura (Fig. 20.16). O vetor e a locali-
zação da força de tração aplicada são mais importantes do que
o método empregado para gerá-los (Fig. 20.17). A força deve
ser aplicada ao platisma lateral, inferior ao ângulo gonial, e
orientada em um vetor perpendicular à linha média do pescoço.
A maior força é aplicada na posição desejada do ápice do ângulo
cervicomental, no nível do osso hióideo. A partir dessa posição
e dos vetores, obtemos um ângulo cervicomental mais agudo,
o que ajuda, mais tarde, a delinear o contorno da mandíbula.
A platismoplastia medial é realizada por último. As bordas
mediais do músculo platisma são reparadas na linha média, do
mento à borda inferior da cartilagem tireóidea. A plicatura da
linha média é feita com a cabeça posicionada para que o ângulo
cervicofacial seja de 90o ou menos, reduzindo a tensão. Após
completada a plicatura da linha média, uma miotomia hori-
zontal das bordas mediais do platisma é realizada com distân-
cia de 3 cm, bilateralmente, na extensão caudal da plicatura.
Essa transecção possui duas fi nalidades. Primeiro, a miotomia
permite que o músculo desloque-se superiormente, submetido
à tração criada pelo reparo medial, e seja reposicionado lateral-
mente, aprofundando assim o ângulo cervicomental. Segundo,
Fig. 20.12 A e B Ressecção subtotal do ventre anterior do músculo digástrico.
Músculo
milo-hióideo
Ventre anterior do
músculo digástrico
Porção remanescente
do ventre anterior
do músculo digástrico
Porção ressecada
do ventre anterior do
músculo digástrico
A
B

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
238
Fig. 20.13 Fotografi as antes e depois de uma paciente submeter-se a suspensão cervical com ressecção subtotal do ventre anterior do músculo
digástrico (cortesia de F.N.).

Capítulo 20 Procedimentos no plano profundo do pescoço
239
a transecção ajudará a reduzir a recidiva de bandas platismais.
A pele é descolada quanto necessário para permitir, sufi ciente-
mente, o seu reposicionamento. Um dreno de sucção fechado
é colocado e afastado lateralmente do plano cirúrgico. As inci-
sões submentoniana e pós-auricular, se presentes, são fechadas,
sendo feito um curativo frouxo.
Cuidados pós-operatórios
Os pacientes geralmente passam a noite no hospital sob obser-
vação. Na manhã seguinte, o curativo cirúrgico e o dreno são
removidos. Uma faixa compressiva no pescoço é usada por
cinco dias seguidos, retirada no banho, e por mais cinco noites,
até que se completem 10 dias. Os pacientes devem ser instru-
ídos a manter a posição da cabeça de forma que o pescoço
fi que levemente estendido. A fl exão cervical pode aumentar o
edema, pela obstrução venosa, aumentar a tensão sobre as
suturas na região mastóidea e diminuir a aderência da pele às
estruturas subjacentes. Ao evitarmos a colocação de um traves-
seiro apenas atrás da cabeça, os riscos dessas complicações
desagradáveis diminuem.
Complicações
As complicações agudas incluem hematomas, seromas e lesão do
ramo mandibular marginal do nervo facial. A taxa de hematomas
em plásticas cervicais é de 3% e, na experiência do autor (Nahai),
não aumenta com a adição dos procedimentos no plano pro-
fundo. Os hematomas de expansão constituem uma emergência
cirúrgica, pois podem comprometer as vias áreas e promover a
necrose do retalho cutâneo. Eles devem ser explorados e drena-
dos imediatamente. Pequenas coleções não expansivas de sangue
podem ser aspiradas ou ordenhadas até o dreno. Geralmente,
hematomas pequenos não são identifi cados por vários dias, até
que o edema comece a diminuir. Após um período de sete a 14
dias, o coágulo é lisado e pode ser aspirado percutaneamente.
Os seromas também se tornam evidentes após a resolução
do edema. Seromas são aspirados em intervalos regulares, até
serem resolvidos. Se uma coleção fl uida aparecer logo após a
retirada do dreno e o paciente relatar que a mesma aumenta
com as refeições, tendo sido ele submetido a uma ressecção
subtotal da glândula submandibular, um sialoma pode estar
presente, embora seja muito raro. Nesses casos, devem-se con-
siderar o reposicionamento do dreno e/ou a administração de
glicopirolato sistêmico para diminuir a produção de saliva.
A lesão do ramo mandibular marginal do nervo facial
resulta na diminuição da depressão do hemilábio inferior ipso-
lateral pela denervação dos músculos depressor do ângulo da
boca e mental. Na maioria dos casos, a lesão não é permanente,
e a função retorna em 24 horas a três meses. Se continuar uma
assimetria permanente do sorriso, procedimentos de simetriza-
ção podem ser empregados.
As complicações crônicas geralmente são de natureza esté-
tica. A mais comum entre os procedimentos estéticos do pescoço
é a irregularidade no contorno superfi cial e a redução excessiva
de volume no plano superfi cial para reduzir o volume cervical
que, na verdade, é atribuído aos planos intermediário e pro-
fundo. Remoção exagerada e assimétrica de gordura pode ser
melhorada com enxertos de gordura ou dermogordurosos. Os
problemas de contorno são algumas vezes agravados pela pre-
sença de aderências entre a derme desnudada e o músculo
platisma, resultando em enrugamento cervical dinâmico com a
movimentação e o estímulo. Essa complicação geralmente
necessita da reelevação e reposicionamento da pele com a inter-
posição de enxertos de gordura.
A falha em reconhecer a hipertrofi a do músculo digástrico
e a hipertrofi a/ptose da glândula submandibular na avaliação
pré-operatória resultará em redução inadequada de volume do
plano profundo. A complicação oposta ocorre quando há exces-
siva correção de volume, resultando em depressão submento-
niana, que é acentuada com a não plicatura do platisma na
linha média.
Fig. 20.14 Ressecção intracapsular da
glândula submandibular.
Glândula submandibular
Músculo platisma rebatido
Porção removida da
glândula submandibular
Ventre anterior do
músculo digástrico

Fig. 20.15 Fotografi as antes e depois de uma paciente submeter-se a suspensão cervical com ressecção intracapsular da glândula submandibular
(cortesia de F.N.).
Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
240

Fig. 20.16 Fixação do retalho do platisma lateral.
Vetor lateral na
margem lateral do platisma
Fig. 20.17 Vetores de tração do platisma. As setas demonstram tanto vetores horizontais quanto verticais.
Vetor superior/vertical
aplicado via SMAS
Vetor posterior na
margem lateral do platisma
Vetor medial dentro
da platismoplastia medial
Ângulo gonial
Grande vetor lateral aplicado ao platisma,
inferior ao ângulo gonial para aprofundar
o ângulo cervicomental
Sugestões e armadilhas
Sugestões
• Os retalhos de pele na região cervical são geralmente
elevados com a preservação de alguma gordura
subcutânea (3-5 mm).
• A ressecção da glândula submandibular é geralmente
realizada de maneira intracapsular no lobo superfi cial, a
fi m de minimizar os riscos de lesão aos vasos faciais e ao
nervo mandibular marginal.
• A hipertrofi a do ventre anterior do músculo digástrico é
difícil de ser avaliada transcutaneamente. A avaliação
fi nal deve ser feita durante a operação.
• Em pacientes com excesso de pele aparente, incisões
retroauriculares podem não ser necessárias. A remoção
de gordura em todos os três planos, assim como a
excisão do músculo digástrico e da glândula
submandibular, melhora o contorno das estruturas
subjacentes do pescoço. Assim, o excesso aparente de
pele pode ser reposicionado no ângulo
cervicomental sem que seja necessária excisão
cutânea.
• O excesso de pele geralmente estende-se caudal à
cartilagem tireóidea e posteriormente aos músculos
esternocleidomastóideos.
Armadilhas
• Uma complicação comum na cirurgia do contorno cervical
é a redução excessiva do volume no plano superfi cial
para mascarar problemas de volume no plano profundo.
Isso leva a irregularidades de contorno e restrição
dinâmica da pele ao platisma subjacente.
• A platismoplastia medial deve ser realizada com ângulo
mento-pescoço de 90o. Se o platisma submentoniano for
reparado na linha média em ângulo mais obtuso do que
90o, uma sensação desconfortável de aperto acontecerá
quando o paciente olhar para frente e para baixo após
a cirurgia.
• Suspensão cervical isolada na presença de papada
signifi cativa e ptose da junção face-pescoço geralmente
não produz resultado gratifi cante.
• Tração posterior excessiva do pescoço sem a elevação
anterior adequada de vetores junto à linha da mandíbula
resulta em uma deformidade em “rede para dormir”,
onde a frouxidão permanece na região submentoniana e
na papada, porém as regiões cervical posterior e inferior
encontram-se esticadas.
• A causa mais comum de abaulamento submentoniano no
pós-operatório da suspensão cervical é a presença do
ventre anterior do músculo digástrico, que pode
tornar-se evidente após a lipoaspiração.
241

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Resumo das etapas
1.
A maioria dos procedimentos no plano profundo é
precedida por lipectomia do plano superfi cial do
pescoço. A lipectomia aberta do plano superfi cial é
realizada de forma mais efetiva quando o retalho
cutâneo é elevado com uma espessura uniforme
contendo tecido adiposo subcutâneo.
2.
Acesso ao plano subplatismal (profundo) é obtido por
meio de abordagem medial para lateral. A ressecção
da glândula submandibular é geralmente realizada de
maneira intracapsular no lobo superfi cial, a fi m de
minimizar os riscos de lesão aos vasos faciais e ao
nervo mandibular marginal.
3.
A ressecção total ou subtotal dos ventres anteriores
hipertrofi ados do músculo digástrico é realizada
dependendo da avaliação pré e intraoperatória.
4.
Eletrocautério é usado para seccionar as fi bras
musculares posteriores à mandíbula e logo anteriores
ao osso hióideo.
5.
Subsequentemente ao manejo dos músculos digástricos
hipertrofi ados, as glândulas submandibulares são
reabordadas por inspeção direta. Uma ressecção
subtotal, às vezes é indicada para prevenir
abaulamento no pós-operatório.
6.
Seguindo-se à entrada no espaço intracapsular, o
eletrocautério é usado para ressecar o parênquima
glandular.
7.
Objetivo da modifi cação do platisma é reduzir o ângulo
cervicomental obtuso. Isso pode ser alcançado
colocando-se o platisma sob tensão de forças laterais e
mediais em vetores perpendiculares ao eixo de suas fi bras.
8.
Diversos procedimentos no plano profundo do pescoço
são realizados em conjunto com ritidectomias faciais.
9.
A platismoplastia lateral é realizada usando-se
elevação de retalho e fi xação.
10.
A platismoplastia medial é realizada por último. As
incisões submentoniana e pós-auricular, se presentes,
são fechadas e é feito um curativo frouxo.
Leitura complementar
Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
242

21
C A P Í T U L O
Tratamento do pescoço
masculino
Thomas M. Biggs e Jose Luis Martin Del Yerro Coca
Introdução
“Doutor, eu não quero uma cirurgia plástica facial, apenas con-
serte isso” é a expressão ouvida provavelmente três ou quatro
vezes ao ano por cirurgiões que realizam rejuvenescimento
facial. O paciente diz isso segurando o tecido por baixo do
queixo com os dedos polegar e indicador. Na maioria dos casos,
o paciente é marido ou amigo próximo de uma mulher que
realizou procedimento de rejuvenescimento facial completo,
incluindo face, pescoço, fronte e pálpebras, provavelmente em
conjunto com injeções de gordura, assim como tratamento
superfi cial para a pele. Ele sabe que não quer estas quantidades
extensas de cirurgias, mas quer a resolução do problema abaixo
do queixo, que ele considera inoportuno.
História
Nas últimas décadas, tem-se evoluído a passos largos, no que
diz respeito à cirurgia do rejuvenescimento facial. No início, era
uma questão de incisão com descolamento cutâneo e tração a
fi m de minimizar o excesso, que era resultado da ação da gravi-
dade e da perda de volume. Com o fi m do século XX, e à medida
que novos conceitos se apresentaram, tornamo-nos mais cons-
cientes da natureza multifacetada do envelhecimento facial e da
perda de volume no processo de envelhecer. Tornamo-nos cons-
cientes também de que as irregularidades cutâneas da face e os
defeitos estruturais não eram corrigidos esticando-se apenas a
pele. Essas revelações resultaram em tratamentos específi cos
para cada situação, sendo cada caso um problema em separado.
Essa abordagem única para cada caso pode ser resumida com o
ditado “nem toda chave se encaixa em toda fechadura”.
O pescoço masculino era um problema específi co abordado
sem sucesso até 1970, quando o tratamento do “pescoço de
peru” masculino foi introduzido no encontro da Sociedade
Americana de Cirurgia Plástica Estética, em Los Angeles. Foi
nessa época que a cirurgia, que será descrita neste capítulo, foi
apresentada ao mundo.
Avaliação física
Como aprendemos no segundo ano da escola de Medicina, o
histórico e o corpo são aspectos extremamente importantes no
tratamento de qualquer e todo problema que leve uma pessoa
a procurar cuidados médicos. A queixa principal é a declaração
feita pelo paciente que tem a ver com o porquê de ter agendado
consulta. O histórico da doença atual é uma discussão do pro-
blema em si, juntamente com sua origem e seu desenvolvi-
mento, assim como os vários aspectos de seu efeito no bem-estar
do paciente. O histórico passado tem a ver com problemas
médicos anteriores, incluindo quaisquer cirurgias ou procedi-
mentos menos invasivos que podem ter sido realizados no tra-
tamento da queixa principal. O histórico familiar e uma revisão
dos sistemas são essenciais para compreender melhor a queixa
principal do paciente ou ajudar no exame subsequente.
O exame físico em si, que é um exame geral na maioria dos
casos, focará mais especifi camente o problema na presente
queixa. É nessa situação particular que o exame do pescoço
revela a anatomia com a qual o paciente está preocupado. Isso
envolve excesso cutâneo, fl acidez da musculatura do pescoço e
presença ou ausência de gordura subcutânea e/ou subplatismal.
Todas essas estruturas serão abordadas na descrição a seguir
sobre a cirurgia. Essas são estruturas que levam à queixa do
paciente: “doutor, eu não quero uma cirurgia plástica facial,
apenas conserte isso”.
Anatomia
Demarcações pré-operatórias
Com o paciente em posição vertical, apreende-se a pele em
excesso com os dedos indicador e polegar. Esses pontos são
estabelecidos e outros dois são realizados, um logo abaixo do
ângulo do mento e o outro na linha média do pescoço, na
borda cefálica da cartilagem tireoide. Esses pontos são conecta-
dos com linhas a fi m de criar uma elipse. É importante que a
largura da elipse seja ligeiramente menor do que a pele que foi
pinçada com os dedos indicador e polegar, pois o último passo
da cirurgia envolve a criação de um “Z” largo, sendo fundamen-
tal que não seja tão apertada a ponto de impedir a rotação dos
retalhos do “Z” (Fig. 21.1). É também importante que esse
processo de demarcação seja realizado com o paciente na
posição vertical, pois quando ele assume a posição horizontal,
esses tecidos sofrem rotação em direção cefálica, o que pode
resultar em cicatriz abaixo da cartilagem da tireoide. Esse é o
243
Seção 4: O pescoço
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Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
244
Fig. 21.1 Demarcações pré-operatórias. Em azul: linha média e linha do
ângulo máximo acima da cartilagem da tireoide. Em verde: quantidade
de pele pinçada. Em vermelho: quantidade de pele a ser retirada. Em
preto: bordas da plástica em “Z”.
esforço do cirurgião para manter toda a cicatriz entre a prega
submentoniana e a borda superior da cartilagem da tireoide.
Etapas técnicas
O paciente é levado ao centro cirúrgico e, seja com anestesia
geral ou local, a excisão cutânea elíptica previamente demar-
cada é executada (Fig. 21.2). Essa elipse inclui a pele e o tecido
celular subcutâneo. Após a excisão da elipse, a pele e o tecido
celular subcutâneo são deslocados lateralmente até próximo ao
ângulo da mandíbula. O excesso de tecido gorduroso subcutâ-
neo previamente determinado é retirado. Da mesma forma, a
gordura subplatismal é avaliada e, se for considerada inade-
quada, ela é retirada, mantendo-se em mente o fato de que
estruturas anatômicas signifi cativas encontram-se nessa área e
que a dissecção implica alguns elementos de risco. Isso é deter-
minado pelo cirurgião, assim como a necessidade de excisão da
gordura subplatismal (Fig. 21.3).
Após a pele ser deslocada e a gordura redundante retirada,
os retalhos platismais são avaliados. O objetivo subsequente é
unir esses retalhos fi rmemente para facilitar a criação do ângulo
do pescoço, acima da cartilagem da tireoide. Este fechamento
pode ser executado de três maneiras. As bordas podem ser
suturadas lado a lado ou, no caso do músculo platisma ser
delgado com redundância signifi cativa, elas podem ser unidas
em um procedimento do tipo sobreposição. Na maioria dos
casos, porém, o método de preferência para se obter a fi xação
platismal bem apertada é a plástica em “Z” ampla no músculo
(Figs. 21.4 e 21.5). Isto é determinado para criar o ângulo
máximo logo acima da cartilagem da tireoide.
Após o fechamento do platisma, a excisão elíptica é fechada
temporariamente para permitir que seja determinada a locali-
zação da plástica em “Z” na pele. A plástica em “Z” é desenhada
Fig. 21.2 Excisão da pele e do tecido celular subcutâneo.

Capítulo 21 Tratamento de pescoço masculino
245
Fig. 21.3 Excisão do excesso de gordura subplatismal.
a fi m de ser a imagem no espelho da plástica em “Z” das bordas
platismais (Fig. 21.6). É fundamental que a parte transversal
do “Z” esteja no ângulo máximo que é desejado, acima da
cartilagem da tireoide. Posteriormente, o “Z” deve ser realizado
o mais largo possível, a fi m de interromper que a cicatriz se
estenda do ângulo submentoniano até a cartilagem da tireoide.
Após desenhar esses “Zs” e depois de sua incisão, eles sofrem
rotação e são suturados com a quantidade mínima de suturas
subcutâneas, seguidas pelo fechamento da pele da preferência
do cirurgião (Fig. 21.7).
Cuidados pós-operatórios
Não é necessário realizar drenagem após esse tipo de cirurgia;
apenas leve curativo oclusivo deve ser utilizado. Esse curativo
pode ser removido após o primeiro dia de pós-operatório, e o
local da cirurgia, banhado normalmente.
Essa é uma cirurgia planejada para diminuir o excesso trans-
versal de pele mediante excisão vertical, com fechamento pro-
jetado por meio da plástica em “Z”, para anular a cicatriz sobre
a superfície côncava do ângulo do pescoço, acima da cartilagem
da tireoide. Isso previne o desenvolvimento de cicatriz hiper-
trófi ca e contratura sobre essa superfície côncava. É da experi-
ência do autor que ocasionalmente podem ocorrer cicatrizes
hipertrófi cas em uma ou mais bordas da plástica em “Z”, e após
longos anos, poucos casos necessitaram de excisão; porém,
quando ocorrem, pode-se realizá-la com anestesia local, como
procedimento ambulatorial.
O cuidado pós-operatório é mínimo. As cicatrizes seguem
um processo normal de resolução, necessitando de aproxima-
damente seis meses para amolecer e 12 meses para que ocorra
sua resolução máxima. Os autores não observaram hematomas
nem danos à inervação com essa técnica.
Fig. 21.4 Identifi cação das bordas platismais medianas.

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
246
Fig. 21.6 Plástica em “Z”da pele ao nível do ângulo máximo.
Fig. 21.5 Platismaplastia, plástica em “Z” ao nível do ângulo máximo e
sutura das bordas mediais.

Capítulo 21 Tratamento de pescoço masculino
247
Fig. 21.7 Resultados pós-operatórios imediatos.

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
248
Fig. 21.8 Aparência pré e pós-operatória.

Capítulo 21 Tratamento de pescoço masculino
249
Fig. 21.9 Aparência pré-operatória e seis meses após a cirurgia.

Seção 4: O pescoço
250
Cirurgia plástica estética
Seção 4: O pescoço
Resumo
A cirurgia descrita é uma abordagem opcional, disponível
para homens que estão preocupados com o excesso
específi co na linha média do pescoço. Não atinge a papada
nem afeta a face. A partir do entendimento do paciente
sobre sua limitação, pode servir para o cirurgião como
alternativa para alcançar a satisfação do paciente.

22
C A P Í T U L O
Manipulação das glândulas
submandibulares
Patrick K. Sullivan, Erik A. Hoy e Brandon Freeman
História
Em busca de um pescoço artisticamente agradável por
meio da adição de gordura subplatismal e tratamento das
glândulas submandibulares. Logo no início no desenvolvi-
mento do processo de rejuvenescimento da face e pescoço, as
áreas adjacentes eram abordadas separadamente. Cada vez
mais, os procedimentos de rejuvenescimento do pescoço estão
lado a lado com os procedimentos de rejuvenescimento facial,
a fi m de obter resultados superiores do que cada procedimento
em separado. A seguir, apresentamos inovações nas técnicas de
rejuvenescimento do pescoço:
1968: Millard – Lipectomia submandibular
1972: Millard – Lipectomias submental e submandibular em
conjunto com ritidectomia
1978: Connell – Contorno do pescoço na ritidectomia por
lipectomia e banda de músculo
1979: Aston – Alterações no músculo platisma na ritidoplastia
1983: Owsley Jr. – Suspensão facial do SMAS-plastima: Uma
ritidectomia bidirecional cervicofacial.
1985: Courtiss – Lipectomia por sucção do pescoço
1985: Giampapa – Contorno do pescoço com sutura de sus-
pensão e aspiração
1990: Feldman – Platismaplastia em colete
1991: de Pina – Ressecção estética da glândula submandibular
2006: Sullivan – Estudo de ressonância magnética demons-
trando aumento de ptose da glândula submandibular com
o avanço da idade.
Contorno do pescoço com suspensão da glândula subman-
dibular.
Avaliação física
•
Características-chave do pescoço envelhecido incluem frou-
xamento plastismal, depósitos de gordura pré ou subplatis-
mal, fl acidez cutânea e ptose de glândula submandibular.
•
Indicações incluem pacientes jovens, com pescoço envelhe-
cido prematuramente, ou pacientes mais idosos com con-
torno do pescoço de aspecto envelhecido.
•
Sinais de envelhecimento cervicofacial podem se manifestar
inicialmente como uma queda vertical de bandas plastis-
mais sobre a cartilagem da tireoide e do hioide.
•
Com o progresso dessa queda, as bandas do músculo fi cam
mais pronunciadas à medida que os ligamentos de susten-
tação perdem o apoio e o platisma cede ainda mais.
•
Uma obliquidade cervical, que pode ser composta de depó-
sitos de gordura pré e subplastimal.
•
O maior volume submental pode ser tratado com um con-
torno conservador de gordura pré e subplatismal, mas
deve-se ter em mente que isso não esconde a ptose de glân-
dula submandibular.
•
Aumento de volume lateralmente, abaixo da mandíbula,
pode ser resultado de ptose da glândula submandibular, e
pode ser tratada por ressecção glandular ou suspensão.
•
Pacientes que são submetidos a outros procedimentos cirúr-
gicos faciais podem ter a aparência acentuada da ptose da
glândula submandibular.
Etapas técnicas
Na última década, nossa escolha em relação a anestesia foi a de
sedação intravenosa sem intubação, drogas paralisantes ou
anestesia geral. Essa escolha provou ser particularmente efi caz
para contorno da gordura pré e subplatismal. Porém, para sus-
pensão da glândula submandibular, anestesia geral pode ser a
mais indicada, principalmente quando o procedimento estiver
sendo realizado pela primeira vez pelo cirurgião.
Uma preparação de Betadine® na cavidade oral e a adminis-
tração intraoral de anestesia local são rotina. A exposição do
pescoço ocorre através de uma imperceptível incisão submental
de 3,5 cm, na parte posterior à prega submental da pele. Isto
proporciona acesso à superfície platismal. Cuidadosas incisões
de ritidectomia auricular anterior e posterior permitem o acesso
à face e partes laterais do pescoço. A borda inferior da mandí-
bula é vista claramente, e essa abordagem proporciona uma
visão clara da lipectomia do pescoço.
Ligamentos no pescoço, análogos aos ligamentos de susten-
tação das bochechas, ajudam a suspender os tecidos de partes
moles. Os ligamentos mandibulares juntam a pele adjacente à
parte inferior da mandíbula, e ajudam a defi nir o aspecto ante-
rior da papada no rosto envelhecido. O suporte da fáscia fi na
da região preauricular é o ligamento platisma-auricular e une o
platisma posterossuperior à pele. Anteriormente, a pele é fi xa
ao sistema superfi cial músculo aponeurótico SMAS e ao pla-
tisma através dos ligamentos platisma-cutâneos anteriores.
251
Seção 4: O pescoço
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Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
252
Suspensão do SMAS/Plicatura do platisma
O platisma anterior é alcançado através de uma incisão tranver-
sal submental (Fig. 22.1). A pele submental e uma camada lisa
e consistente de gordura contígua são então descoladas inferior-
mente ao nível da cartilagem cricoide. Para corrigir as bandas
platismais, o músculo é liberado das bordas da gordura subpla-
tismal profunda e da parte anterior dos músculos digástricos.
As bordas do platisma são pinçadas com um fórceps e trazidas
juntas até o meio. O tecido em excesso é então seccionado
como descrito a seguir, e as bordas são unidas com uma sutura
interrompida e depois uma contínua da parte inferior até a
superior.
O platisma é liberado na parte mais baixa do pescoço. O
músculo é então reposicionado, proporcionando um ângulo
cervicomental mais profundo e esteticamente mais agradável.
Se liberado ou incisado muito caudalmente, o platisma pode
dobrar sobre as glândulas submandibulares, ou pode ser sofrer
denervação e causar uma disfunção do lábio inferior.
Remodelagem da gordura subplatismal
A gordura subplatismal pode adicionar signifi cativa convexidade
ao ângulo cervicomental. O grau de gordura subplatismal é nor-
malmente uma característica herdada, mas também é um refl exo
da gordura corporal total em certos pacientes. Em um grupo de
pacientes, a gordura subplatismal da linha média é a caracterís-
tica visível mais proeminente de envelhecimento na área cervi-
cofacial. Esses pacientes podem se benefi ciar de um procedimento
de remodelagem da gordura subplatismal por meio de ressecção
conservadora e platismaplastia apenas, através somente de uma
incisão submental. Achamos isto particularmente vantajoso em
alguns dos nossos pacientes jovens. Apesar da incisão submental
proporcionar boa exposição lateral, outros aspectos do envelhe-
cimento do pescoço em pacientes mais idosos exigem aborda-
gens laterais também. Qualquer lipoaspiração de gordura
pré-platismal deve ser efetuada conservadoramente, uma vez
que uma ressecção exagerada é facilmente feita, mas extrema-
mente difícil de ser reparada.
Uma técnica de cicatriz curta é frequentemente utilizada se
a elasticidade da pele for boa na medida em que a exposição
nos permita todo o acesso que precisamos.
Geralmente, esperamos para realizar excisão de gordura
pré-platismal depois de acertar a posição fi nal do músculo,
uma vez que queremos prevenir o avanço de áreas que tiveram
gordura retirada acima da borda mandibular e da face. Caso
isto ocorra, deformidades de contorno podem se tornar apa-
rentes na face.
Elevar o platisma na linha média vertical, permite a visua-
lização de depósitos de gordura subplatismal profundos. Inter-
posta entre o platisma e a parte anterior dos músculos
digástricos, essa gordura é retirada conservadoramente com
cauterizador ou tesouras. Alguns cirurgiões acham que técnicas
de lipoaspiração aberta ou fechada podem ser úteis em con-
junto com cirurgia plástica do pescoço e face, mas nós o fazemos
seletivamente. Nódulos de gordura residuais que já foram
removidos, podem ser retirados com cânulas de lipoaspiração
com um único orifício grande, mas é preferível remodelar dire-
tamente a gordura com tesouras. Alguns autores recomendam
a ressecção da parte anterior do músculo digástrico, caso
exista volume residual, mas não utilizamos essa técnica uma
vez que achamos que ela pode levar a uma aparência exagerada,
artifi cialmente.
Suspensão e ressecção da glândula
submandibular
O enfraquecimento do apoio muscular e fascial da glândula e
subsequente aumento de ptose glandular se manifestam com
excesso de volume na região submandibular. Plicatura do SMAS
em ritidoplastias ou suspensão do platismal podem, indireta-
mente corrigir esse volume, mas essas técnicas para restabelecer
o suporte fascial não demonstraram ser efi cazes a longo prazo.
Na verdade, a ptose submandibular frequentemente persiste
após a correção de fl acidez cutânea, a gordura platismal e cer-
vical. Contraintuitivamente, em pacientes com ptose da glân-
dula submandibular, fi xação dos tecidos adjacentes pode
acentuar a deformidade. Tais pacientes podem ser candidatos a
suspensão ou ressecção da glândula submandibular.
Como antes, o pescoço é alcançado através de uma incisão
submental. A dissecção se prolonga abaixo do platisma, onde
a glândula submandibular foi marcada pré-operatoriamente.
Dessa forma, o cirurgião pode obter visualização direta da
cápsula submandibular. É feita incisão de 1,5 cm na cápsula, ao
longo da superfície anteroinferior, paralelamente ao corpo da
mandíbula. Dissecção cuidadosa ao redor da glândula libera
qualquer adesão capsular inferior ou lateral e resulta na mobi-
lização da glândula na cápsula. Um descolador rombo é inse-
rido até que a borda inferior da mandíbula seja encontrada, e
em seguida é avançado ao longo da face lingual do corpo man-
dibular em um plano subperiostal. Isso se dá até que a mucosa
oral dobre sobre a ponta do descolador. Nesse ponto, realiza-se
Fig. 22.1 Visão coronal mostrando uma relação anatômica
periglandular e estruturas. Note a ptose submandibular associada com o
envelhecimento do pescoço. Redesenhado a partir do Aesthetic Surgery
Journal, Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e Scott Schmidt.
Contorno do pescoço envelhecido com suspensão da glândula
submandibular. Julho – agosto 2006. Com permissão da Editora Elsevier.
Cápsula
Veia facial
Ptose da glândula submandibular
Posição da glândula em
paciente mais jovem
Artéria lingual, veia e nervo
Nervo hipoglosso

Capítulo 22 Manipulação das glândulas submandibulares
253
Fig. 22.2 Passagem da sutura através da mucosa lingual, túnel
mandibular subperiostal e cápsula submandibular da direção cefálica à
direção caudal. Redesenhado a partir do Aesthetic Surgery Journal,
Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e Scott Schmidt. Contorno do
pescoço envelhecido com suspensão da glândula submandibular. Julho
– agosto 2006. Com permissão da Editora Elsevier.
Cápsula
Ponto de
entrada
periostal
Fig. 22.3 Passagem da extremidade fi nal intraoral da sutura
caudalmente, criando um segundo caminho pelo túnel subperiostal em
uma posição na mandíbula 3 cm antes do primeiro caminho, fazendo
um arco de suspensão ou zona periostal anexa. Redesenhado a partir
do Aesthetic Surgery Journal, Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e
Scott Schmidt. Contorno do pescoço envelhecido com suspensão da
glândula submandibular. Julho – agosto 2006. Com permissão da
Editora Elsevier.
incisão de 2-3 mm cuidadosamente com um bisturi n.º 15. A
ponta do instrumento é levada para dentro da cavidade oral e
um fi o 2-0 é laçado e trazido de volta através da incisão do
pescoço (Fig. 22.2).
Um segundo caminho pode ser percorrido, também dentro
da cápsula glandular, mas, dessa vez, lateralmente à glândula.
O túnel periostal criado para esta sutura é paralelo, mas 3 cm
anterior, ao caminho inicial. A extremidade oposta da sutura
livre é laçada e trazida para dentro do pescoço (Fig. 22.3). Após
as duas extremidades da sutura serem puxadas no sentido
caudal, uma leve tração na sutura garante a aquisição de uma
espécie de suspensório do periósteo para proporcionar suporte
à glândula (Fig. 22.4). Esta é a zona de adesão periostal. A
glândula é elevada até o nível da parte posterior do músculo
digástrico e a borda inferior da mandíbula com uma leve
pressão. O nó é então apertado, amarrado e a glândula é fi xada
em posição elevada (Fig. 22.5).
Depois de obter uma suspensão duradoura, a cápsula glan-
dular incisada é fechada com sutura permanente para cobrir a
alça de suspensão inferiormente. A hemostasia é verifi cada e a
incisão intraoral fechada com uma sutura cromada. As incisões
da ritidoplastia e submental são fechadas em camadas, sendo
a última realizada com uma fi na sutura com náilon. A incisão
é limpa e é aplicado um curativo.
Cuidados pós-operatórios
Após os procedimentos para rejuvenescimento do pescoço, os
cuidados pós-operatórios começam ainda na sala de cirurgia.
Isso inclui um despertar da sedação suave, sem hipertensão,
tosse ou ânsia de vômito. Atenção à hemostasia e estrita obser-
vância às recomendações ajudam a diminuir o risco de formação
de hematomas. Os pacientes devem ser aconselhados a dormir
com a cabeça elevada, com o pescoço levemente estendido a 95
graus. Para isso, os pacientes são instruídos a colocar uma espécie
de calço sob a cabeça ao dormir. Além disso, anti-infl amatórios
não esteroides (AINEs) e anticoagulantes são preescritos por
pelo menos uma semana após o rejuvenescimento do pescoço.
É também de suma importância que cirurgião e paciente man-
tenham bom canal de comunicação, a fi m de melhorar a coo-
peração e atingir assim melhores resultados.
Complicações
As taxas de complicação para os procedimentos de rejuvenes-
cimento do pescoço são, em geral, parecidas com aquelas após
uma ritidoplastia, isto é, são raras. Considerando que tínha-
mos muitos hematomas pós-operatórios com as ritidoplastias
regulares, não tivemos hematomas pós-operatórios em pacien-

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
254
Fig. 22.5 Elevação da glândula em uma posição mais jovem, mantendo
a sutura tensionada. Redesenhado a partir do Aesthetic Surgery Journal,
Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e Scott Schmidt. Contorno do
pescoço envelhecido com suspensão da glândula submandibular. Julho
– agosto 2006. Com permissão da Editora Elsevier.
Glândula submandibular ptótica
tes submetidos ao procedimento de suspender ou remodela-
gem da glândula submandibular. Tivemos sangramento
interno em dois pacientes com ressecção parcial da glândula
submandibular, mas foi controlado com o uso de hemoclipe
e/ou ligadura dos vasos que estavam sangrando. Somos extre-
mamente cuidadosos com sangramentos, e como acreditamos
que estes devem ser evitados, só realizamos o fechamento
quando temos certeza de que o campo cirúrgico esteja seco.
Esse é o porquê de continuarmos a explorar formas de sus-
pender as glândulas ptóticas. O risco de hematoma não deve
aumentar de forma alguma com a suspensão da glândula
submandibular, uma vez que a glândula e os vasos dentro das
glândulas não são seccionados.
As complicações, apesar de raras, devem ser reconhecidas
precocemente e tratadas. Isso inclui a drenagem de hematomas
assim que reconhecidos Seromas são tratados com drenagem
ou aspiração. Infecções são tratadas com antibióticos endove-
nosos com cobertura para a fl ora cutânea e drenagem caso
necessário. Utilizamos antibióticos perioperatórios e não temos
tido problemas com infecções. Finalmente, a necrose cutânea é
extremamente rara, mas seria tratada com antibióticos tópicos
para prevenir uma superinfecção.
Fig. 22.4 Uma visão oblíqua demonstrando os túneis anterior e
posterior da superfície lingual da mandíbula. Redesenhado a partir do
Aesthetic Surgery Journal, Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e
Scott Schmidt. Contorno do pescoço envelhecido com suspensão da
glândula submandibular. Julho – agosto 2006. Com permissão da
Editora Elsevier.
Sutura em figura de oito atinge
a porção superior da cápsula
Zona de
aderência
periostal

Capítulo 22 Manipulação das glândulas submandibulares
255
Fig. 22.6 Fotografi as de paciente masculino, de 56 anos de idade, com ptose de glândula submandibular, que se submeteu à suspensão da
glândula submandibular. A, Fotografi a pré-operatória, visão anterior. B, Fotografi a pós-operatória, visão anterior. C, Fotografi a pré-operatória, visão
oblíqua. D, Fotografi a pós-operatória, visão oblíqua.
A
B
D
C
continua

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
256
E
F
E, Fotografi a pré-operatória, visão lateral. F, Fotografi a pós-operatória, visão lateral. Redesenhado a partir do Aesthetic Surgery
Journal, Patrick K. Sullivan, M. Brandon Freeman e Scott Schmidt. Contorno do pescoço envelhecido com suspensão da glândula submandibular.
Julho – agosto 2006. Com permissão da Editora Elsevier.
Fig. 22.6, cont.
A
B
Fig. 22.7 Fotografi as de paciente feminina de 43 anos de idade que se submeteu à remodelagem da gordura pré e subplatismal sem modelagem
da glândula submandibular. A, Fotografi a pré-operatória, visão anterior. B, Fotografi a pós-operatória, visão anterior.

Capítulo 22 Manipulação das glândulas submandibulares
257
C
D
. C, Fotografi a pré-operatória, visão oblíqua. D, Fotografi a pós-operatória, visão oblíqua. E, Fotografi a pré-operatória, visão lateral.
F, Fotografi a pós-operatória, visão lateral.
Fig. 22.7, cont.
E
F

Seção 4: O pescoço
Cirurgia plástica estética
258
Sugestões e armadilhas
O conceito de remodelagem estética como indicação para
ressecção da glândula submandibular é um assunto
controverso. A cirurgia é também tecnicamente desafi adora.
Críticos falam sobre a chance de lesão ao nervo como um
risco proibitivo de fazer a ressecção da glândula.
Antigamente, técnicas de SMAS-ritidoplastia eram criticadas
da mesma forma por gerar um risco muito grande ao nervo
facial. Estudos diversos e independentes têm documentado o
curso dos nervos faciais. Ao aprimorar as abordagens
cirúrgicas para rejuvenescimento facial, esses estudos
levaram procedimentos de SMAS a ser popularmente aceitos.
Estudos similares, delineando a anatomia da glândula
submandibular em relação aos nervos ao seu redor foram
realizados e publicados, e surpreendentemente ainda não
acabaram com as controvérsias. A inervação na área da
glândula, exceto para o plexo autônomo, é exterior à
cápsula glandular. Como resultado, existem taxas de
complicação baixas publicadas para ressecção da glândula
submandibular. De Pina e Quina mostraram em sua
experiência que oito pacientes que se abstiveram da
ritidoplastia como abordagem, utilizaram uma abordagem
direta, não desenvolvendo complicações nem fístulas
salivares. Também não tiveram lesões aos nervos ou fístulas
utilizando a abordagem submental.
A suspensão da glândula e da cápsula podem benefi ciar
pacientes com glândulas submandibulares de menor volume,
mas não foi utilizada em pacientes com grande ptose.
Pacientes com acentuada ptose de glândula submandibular
podem ser candidatos para a ressecção parcial. Abordando a
glândula submandibular de medial para lateral e entrando
inferiormente na cápsula permite-se acesso caudal à
glândula que evita melhor o nervo marginal mandibular. A
abordagem submental à glândula é tecnicamente difícil em
parte devido ao acesso limitado. A presença de sangue
variável dentro da glândula e a possibilidade de hematomas
pós-operatórios levaram a uma desaprovação da ressecção
da glândula submandibular. Isso tem nos preocupado e
portanto continuamos a buscar métodos de suspensão e
outros métodos para tratar a ptose da glândula
submandibular.
Resumo das etapas
1.
Obtenha um exame físico e histórico apurados,
incluindo fotos pré-operatórias.
2.
Confronte o procedimento correto com o defeito a ser
abordado.
3.
Prepare as superfícies intraorais com Betadine® e
realize bloqueio dos nervos intraorais do nervo
mandibular.
4.
Após infi ltrar com anestésico local as áreas defi nidas
para a incisão, realize as incisões de ritidoplastia
laterais pré e retroauriculares, e as incisões submentais
de 3,5 cm para ter acesso ao pescoço.
5.
A pele da área submental é descolada inferiormente
ao nível da cartilagem cricoide.
6.
Platisma é dividido na linha média, e liberado da
camada mais profunda de gordura platismal e parte
anterior dos músculos digástricos.
7.
A gorduta subplatismal é retirada com tesoura a fi m
de corrigir a convexidade cervicomental.
8.
Expondo a glândula submandibular, uma incisão de 1,5
cm é feita na cápsula ao longo da superfície
anteroinferior e a glândula é mobilizada dentro da
cápsula.
9.
Um descolador rombo avança ao longo da face lingual
do corpo mandibular em um plano subperiostal, e
através de uma incisão de 2-3mm, é colocado dentro
da cavidade oral.
10.
A parte fi nal de um fi o 2-0 é laçada e trazida de volta
através da incisão do pescoço.
11.
Um segundo acesso é usado, dessa vez lateralmente à
glândula. A extremidade fi nal da sutura é laçada,
trazida até o pescoço e bem tracionada para sustentar
a glândula em posição elevada.
12.
A cápsula glandular que sofreu a incisão é fechada
com sutura permanente para cobrir a alça de
suspensão inferiormente.
13.
As incisões intraorais são fechadas com sutura
cromada.
14.
As bordas platismais seccionadas são unidas na linha
média, retirado o excesso de tecido e as bordas
reaproximadas com suturas contínuas ou
interrompidas.
15.
As incisões submental e da ritidoplastia são fechadas
em camadas, com a última sendo uma sutura de náilon
contínua.
16.
A incisão é limpa e feito curativo com uma fi na
camada de Bacitracin®.
17.
Inclui-se a hemostasia meticulosa e controle da
hipertensão pós-operatória como um esforço para
prevenir ou minimizar possíveis complicações pós-
operatórias.
18.
Assegure um acompanhamento pós-operatório e uma
avaliação critica e honesta dos resultados.

Capítulo 22 Manipulação das glândulas submandibulares
259
Leitura complementar
Baker DC. Face lift with submandibular gland and digastric muscle
resection: radical neck rhytidectomy. Aesthetic Surg J 2006;26:
85–92.
Codner MC, Nahai F. Submandibular gland I: an anatomic
evaluation and surgical approach to submandibular gland
resection for facial rejuvenation. Discussion. Plast Reconstr
Surg 2003;112(4):1155–1156.
de Pina DP, Quinta WC. Aesthetic resection of the submandibular
salivary gland. Plast Reconstr Surg 1991;5:779.
Feldman JJ. Corset platysmaplasty. Plast Reconstr Surg
1990;85:333.
Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H, Fritsch
H. Does a superfi cial musculoaponeurotic system exist in the
neck? An anatomic study by the tissue plastination technique.
Plast Reconstr Surg 2003;111(2):664–672.
Goddio AS. Skin retraction following suction lipectomy by
treatment site: a study of 500 procedures in 458 selected
subjects. Plast Reconstr Surg 1991;87(1):66–75.
Ramirez OM. Comprehensive approach to rejuvenation of the
neck. Facial Plast Surg 2001;17:129.
Singer DP, Sullivan PK. Submandibular gland I: an anatomic
evaluation and surgical approach to submandibular gland
resection for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg
2003;112(4):1150–1154.
Sullivan PK, Freeman MB, Schmidt S. Contouring the aging neck
with submandibular gland suspension. Aesthet Surg J 2006;
26(4):465–471.
Zins JE, Fardo D. The “anterior-only” approach to neck
rejuvenation: an alternative to facelift surgery. Plast Reconstr
Surg 2005;115(6):1761–1768.

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Suspensão das sobrancelhas
Seção 5

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23
C A P Í T U L O
Suspensão das sobrancelhas com
incisão limitada não endoscópica
Richard Warren
História
Como alternativa para a suspensão da sobrancelha via coronal
aberta, várias técnicas foram desenvolvidas para elevar o com-
plexo da sobrancelha mediante incisões pequenas ou escondidas.
A simples remoção da pele tem sido defendida em vários locais:
a linha anterior do cabelo, dentro das rugas frontais e adjacentes
às sobrancelhas. As técnicas de suspensão de supercílio têm sido
utilizadas pelo método de blefaroplastia com a fi xação do tecido
mole ao periósteo. Em 1996, Vasconez e Isse apresentaram de
modo independente a técnica endoscópica com incisão mínima.
Também em 1996, Knize publicou seu rejuvenescimento da
fronte com incisão limitada, usando uma incisão na têmpora
com liberação da extremidade orbital e fi xação do tecido mole
entre as fáscias temporais superfi ciais e profundas.
Infelizmente, todos esses métodos possuem suas defi ciên-
cias. Em particular, a suspensão da sobrancelha por via coronal
é prejudicada por ter uma incisão longa, que é o receio dos
pacientes. Disestesia crônica e alguma alopecia no local da
cicatriz são comuns. Os métodos cutâneos deixam cicatrizes
que podem ser aceitáveis, mas na maioria das vezes não são.
Os procedimentos de suspensão de supercílio provaram ser
inconsistentes especialmente na presença da pele móvel. De
modo semelhante, o procedimento de Knize parece ter
sucesso em alguns casos, mas não em outros, presumivel-
mente devido a um vetor de fi xação que é direcionado jus-
talateralmente (Fig. 23.1).
De uma perspectiva cirúrgica, o rejuvenescimento endoscó-
pico da sobrancelha é uma opção atraente. Esse procedimento
promete incisões e alteração sensorial mínimas e nenhuma ou
pouca perda de cabelo. Vários autores demonstraram o sucesso
da cirurgia endoscópica da sobrancelha medindo a quantidade
de elevação da sobrancelha alcançada a partir de pontos orbitais
fi xos. Enquanto claramente efi caz entre o canto mediano e o
canto lateral, os resultados na cauda lateral da sobrancelha
podem não ser confi áveis. Os exemplos nas Figuras 23.2 a 23.4
ilustram o problema.
Em casos como esse, o único problema real é a ptose da
sobrancelha lateral. Infelizmente, apesar da completa liberação
do tecido mole, da fi xação de dois pontos e da excelente posição
prévia da sobrancelha, a posição lateral da sobrancelha foi
perdida por um período de tempo relativamente curto. Essa é
uma falha crítica, porque uma sobrancelha atraente tende a ser
medianamente baixa e levanta lateralmente, enquanto, com a
idade, a extremidade lateral torna-se ptótica.
A técnica de suspensão da sobrancelha com incisão limitada
apresentada neste capítulo é chamada de “suspensão lateral da
sobrancelha modifi cada” e foi desenvolvida em resposta aos
problemas encontrados com todas as outras técnicas. Esse é um
procedimento híbrido realizado por meio de incisão protetora
do nervo, diretamente sobre a linha da crista temporal (como
Knize, porém maior). Há liberação total das bordas supraorbi-
tal e orbital lateral (conforme usado na técnica de sobrancelha
terminal), fi xação por excisão limitada do escalpo (como um
rejuvenescimento coronal) e sutura da fáscia temporal superfi -
263
Seção 5: Suspensão das sobrencelhas
Fáscia temporal superficial
Fáscia temporal profunda
Veja o DVD
Fig. 23.1 Procedimento descrito por Knize.
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
264
cial até a fáscia temporal profunda (como um rejuvenescimento
dos terços superior/médio da face). A modifi cação do músculo
ao franzir a sobrancelha pode ser realizada para cima, utilizan-
do-se um endoscópio, para baixo, pelo método de blefaroplas-
tia ou com toxina botulínica isolada.
Avaliação física
A região periorbital é a unidade estética mais complicada da
face. Múltiplas variáveis se inter-relacionam de modo que afetam
a idade aparente e a atratividade do complexo orbital:
•
Órbita: o tamanho e o formato da órbita, o nível da rima
supraorbital e a proeminência relativa do globo dentro da
órbita.
•
Cabelo: a espessura e a cor do cabelo e o nível da linha do
cabelo.
•
Pele da fronte: o número e a profundidade dos sulcos trans-
versos da fronte e a profundidade das linhas de expressão.
•
Sobrancelhas: a densidade e a cor dos cabelos da sobrancelha,
o nível das sobrancelhas em relação à borda supraorbital e o
sulco da pálpebra superior, a altura relativa da sobrancelha
medial para a lateral e o formato do arco da sobrancelha.
•
Pálpebras superiores: o nível das pálpebras (normal, ptótica
ou retraída), a quantidade de preenchimento do tecido
mole acima do sulco da pálpebra superior, a quantidade de
pálpebra visível entre os cílios e o sulco.
•
Músculos: a força e o tônus de repouso do complexo do
músculo frontal, orbicularis oculi e dos músculos da expres-
são glabelar – os corrugadores e os depressores dos super-
cílios e o prócero.
• Simetria: forma, posição e tamanho da órbita, do nível da
sobrancelha e do nível da pálpebra.
Uma questão difícil de responder, para muitos cirurgiões, é
sobre quem precisa de suspensão da sobrancelha. Em alguns
casos, isso é óbvio, mas em outros, é muito menos claro. O
pensamento tradicional é que as sobrancelhas devem estar
acima da borda orbital. Na verdade, na maioria dos casos, esse
axioma é demasiado simplista.
Diversos profi ssionais, incluindo cosmetologistas, anato-
mistas e cirurgiões plásticos, têm tentado defi nir a posição e o
formato ideais do complexo da sobrancelha. Isso foi revisto por
Gunter, que concluiu que o ideal estético deve ser considerado
em relação a sexo, etnia, formato da órbita, proeminência
ocular e proporções faciais. As descrições convencionais da
“sobrancelha ideal” na era moderna incluem tipicamente o
seguinte (Fig. 23.5):
1. A parte medial da sobrancelha deve estar no nível da borda
orbital ou abaixo dela.
2. A borda medial da sobrancelha deve estar acima do canto
medial.
Fig. 23.4 Pós-operatório após três meses.
Fig. 23.2 Pré-operatório.
Fig. 23.3 Pós-operatório após duas semanas.
Fig. 23.5 Sobrancelha feminina ideal.

Capítulo 23 Suspensão da sobrancelha com incisão limitada não endoscópica
265
3. A sobrancelha deve levantar suavemente, com um pico suave,
pelo menos dois terços do caminho para sua extremidade
lateral e com esse pico geralmente acima do limbo lateral.
Fig. 23.7 Relação ideal da sobrancelha e pálpebra femininas.
Pico
2/3
1/3
Fig. 23.6 Oval de Gunter.
Gunter também observou que a sobrancelha e o sulco naso-
jugal criam um oval com a pupila no seu centro. Se a distância
do centro da pupila até a sobrancelha for reduzida, a sobran-
celha parece baixa (Fig. 23.6).
A quantidade de pálpebra visível dos cílios até a dobra da
pálpebra deve ser aproximadamente um terço da distância dos
cílios até a sobrancelha, e não mais do que a metade (Fig. 23.7).
Com o envelhecimento, a estrutura mais estável nessa área
é a borda supraorbital, ao redor da qual ocorrem várias altera-
ções do tecido mole. A gordura é perdida acima do sulco da
pálpebra superior, fazendo com que os olhos mais velhos
pareçam “fundos”. A pele da pálpebra superior torna-se solta e
redundante. A pele da fronte torna-se enrugada transversal-
mente (efeito frontal) e verticalmente (efeito corrugador). Há
ptose do complexo da sobrancelha, em especial lateralmente.
Ocasionalmente, o quadro é confuso, com o desenvolvimento
de ptose da pálpebra senil. Os pacientes, em resposta, elevam
excessivamente seu complexo da sobrancelha.
Com a cirurgia, podemos corrigir a fl acidez da pele da pál-
pebra (blefaroplastia), adicionar preenchimento acima do
sulco da pálpebra superior (enxerto de gordura), elevar o complexo
da sobrancelha (suspensão da sobrancelha) ou elevar o nível da
pálpebra (reparo da ptose). Utilizando um ou todos esses pro-
cedimentos, podemos alterar o raio da pele da pálpebra superior
visível até a altura da sobrancelha para alterar o formato oval
periorbital e o contorno da sobrancelha propriamente dita. A
altura real da sobrancelha é, portanto, somente uma das muitas
variáveis importantes.
4. A extremidade lateral da sobrancelha deve estar mais alta
do que a extremidade medial.
5. A sobrancelha masculina deve ser mais baixa e menos arqueada.

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
266
Fig. 23.8 Anexos da fáscia periorbitária.
Adesões
Adesão dos
ligamentos supraorbitais
Espessamento orbital
lateral do septo periorbital
Adesão dos ligamentos
temporais (ligamento orbital)
Ligamento
retentor orbicular
Ramos temporais
do nervo facial
Septo temporal
inferior
Veia sentinela
Septo temporal superior
(zona de adesão)
Anatomia
Se for utilizado um método cutâneo para a suspensão da
sobrancelha, a anatomia subjacente é de pouca consequência,
porque a cirurgia é verdadeiramente apenas da “pele profunda”.
Se, no entanto, os tecidos moles da fronte forem mobilizados
junto a um plano mais profundo, é extremamente importante
um conhecimento anatômico preciso.
A crista temporal é uma linha palpável que separa a fossa
temporal e a origem do músculo temporal da porção da fronte
do osso frontal. Essa é uma área de transição onde a fáscia
temporal profunda cobrindo o temporal continua medialmente
com o periósteo do osso frontal. Mais superfi cialmente, a fáscia
temporal superfi cial continua medialmente em direção à fronte,
como a gálea. Essas camadas são ligadas ao osso junto com a
linha da crista temporal em uma zona de adesão (Knize)
também chamada de septo temporal superior (Moss et al.).
Próximo da borda orbital, fi bras mais fortes tornam-se mais
aderentes, e a zona de adesão se expande para tornar-se o liga-
mento orbital (Knize), também conhecido como adesão do
ligamento temporal (Moss et al.). Medialmente através da borda
supraorbital há mais aderências da gálea ao osso (adesão do
ligamento supraorbital).
Também visível é o ligamento retentor do orbicularis, que
engloba completamente a órbita, anexando o orbicularis oculi à
borda orbital. Lateralmente, esse anexo aumenta para tornar-se
o espessamento orbital lateral (Fig. 23.8).

Capítulo 23 Suspensão da sobrancelha com incisão limitada não endoscópica
267
Fig. 23.9 Relação das camadas da gálea com estruturas vizinhas. As
camadas brancas são a gálea. A área púrpura (GPS) é o plano
deslizante. Os dois grandes músculos rosa são o frontal (o superior, FM)
e o orbicularis oculi (OOM); o pequeno (CSM-T) é o músculo corrugador
do supercílio. GFP, acúmulo de tecido adiposo galeal.
Gálea aponeurótica
Espaço subgaleal
Periósteo
Periósteo
Gordura pré-septal (ROOF)
Septo orbital
Músculo orbicularis oculi
Gálea superficial
Músculo frontal
Acúmulo de tecido
adiposo galeal
Plano de deslizamento
Músculo corrugador do supercílio
Borda orbital
A gálea aponeurótica se divide em porções superfi cial e pro-
funda, compreendendo o músculo frontal. Visto que isso com-
preende a borda orbital, a porção profunda se subdivide em três
camadas distintas: a primeira, subjacente ao músculo frontal e
formando o revestimento do acúmulo de tecido adiposo galeal;
a segunda, formando o piso do tecido adiposo galeal; e a terceira
camada aderida ao osso (na adesão do ligamento supraorbital).
O tecido mole da sobrancelha (pele, orbicularis e tecido adiposo
galeal) se move por um plano deslizador formado por duas
camadas galeais mais profundas (Fig. 23.9).
Na verdade, a estratégia mais efi caz para a suspensão da
sobrancelha lateral seria o reposicionamento somente do tecido
mole móvel. De modo paradoxal, os métodos cirúrgicos tradi-
cionais profundos até a gálea ou periósteo colocam o cirurgião
Fig. 23.10 Borda orbital lateral com fi xação galeal profunda e borda
orbital lateral sem fi xação galeal.
Gordura pré-septal
Borda orbital lateral com
fixação galeal profunda
Borda orbital lateral
sem fixação galeal
Septo orbital
Músculo
orbicularis oculi
Músculo
frontal
Acúmulo
de tecido
adiposo galeal
Anexo
galeal
A
B
em desvantagem mecânica, utilizando estruturas relativamente
imóveis para trocar o tecido mole móvel sobrejacente.
Lateralmente, onde o frontal se dissipa, o acúmulo de tecido
adiposo galeal pode ou não ser separado da gordura pré-septal
(ROOF ou gordura retro-orbicular), dependendo da refl exão da
gálea na borda orbital. Knize especulou que a continuidade das
gorduras galeal e pré-septal predispõe certos indivíduos à ptose
da sobrancelha lateral (Fig. 23.10).
O nível da sobrancelha é o resultado das forças musculares
e gravitacionais que pressionam a sobrancelha, equilibrado
contra a única força de elevação: o músculo frontal.
Músculo
orbicularis
oculi
Músculo
frontal
Linha da crista
temporal
Fig. 23.11 Ação do músculo frontal.

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
268
O músculo frontal transmite seu efeito de elevação primaria-
mente na fronte medial e central, menos acima do canto lateral
e não em toda a extremidade da sobrancelha. Isso, então, é uma
caracterização para ptose lateral da sobrancelha (Fig. 23.11).
Corrugador do músculo do supercílio
Depressor do músculo do supercílio
Músculo prócero
Medialmente, vários depressores musculares da sobrancelha se
originam do osso e se inserem no tecido mole: corrugadores dos
supercílios, depressores dos supercílios e prócero (Fig. 23.12).
Lateralmente, o músculo orbicularis oculi age como um esfínc-
ter, abaixando a extremidade da sobrancelha (Fig. 23.13).
Fig. 23.14 Ramos do nervo facial.
Ramo temporal
Ramo zigomático
Os nervos na região periorbital incluem o ramo temporal
do nervo facial (VII) (Fig. 23.14) e múltiplos nervos sensoriais
(Fig. 23.15).
Ramo superficial do
nervo supraorbital
Nervo infratroclear
Nervo supratroclear
Nervo orbital inferior
Ramo profundo do
nervo supraorbital
Nervo
zigomaticotemporal
Nervo
zigomaticofacial
O nervo supraorbital deixa a órbita tanto por meio de uma
incisura na borda como por um forame acima da borda. Há
uma variação anatômica considerável, de modo que uma dis-
secção cega pode danifi car um nervo que emerja por um forame
Fig. 23.12 Depressores musculares da parte medial da sobrancelha.
Fig. 23.15 Nervos sensoriais.
Fig. 23.13 Ação constritora lateral do músculo orbicularis oculi.

Capítulo 23 Suspensão da sobrancelha com incisão limitada não endoscópica
269
Nervo supraorbital,
ramo profundo
Nervo supraorbital,
ramos superficiais
supraorbital. Por isso, alguma visualização da área da borda
supraorbital é importante durante a dissecção dessa área.
Ramifi cação profunda do nervo supraorbital
O nervo supraorbital se divide em duas ramifi cações. A porção
superfi cial percorre sobre a superfície do músculo frontal, iner-
vando a fronte central. O restante do escalpo e o topo da cabeça
estão inervados pela ramifi cação profunda, que percorre late-
ralmente entre o periósteo e a gálea. Knize descreveu a anato-
mia da ramifi cação profunda do nervo supraorbital. Ele pode
ser único, duplo ou triplo. Em todos os exemplos, a ramifi cação
profunda percorre uma banda com 1 cm de largura, que se
encontra entre 5-15 mm medialmente à linha palpável da crista
temporal (Fig. 23.16).
Etapas técnicas
O plano pré-operatório vai determinar quais procedimentos
cirúrgicos são necessários. Fotografi as antigas do paciente
sempre ajudam. Quase sempre o envelhecimento causa ptose
da sobrancelha lateral, assim como pode existir alguma ptose
da sobrancelha central ou medial. Pode haver excesso de gordura
do sulco superior ou defi ciência de gordura e um aprofunda-
mento do sulco da pálpebra superior ou a fl acidez cutânea, o
que pode obscurecer o sulco superior. O nível da sobrancelha
deve ser considerado em relação a todas essas variáveis. O efeito
do músculo ao franzir a sobrancelha deve ser avaliado.
Fig. 23.17 Marcação pré-operatória.
São realizadas marcações pré-operatórias com o paciente na
posição vertical. A paciente é solicitada a trincar os dentes,
tornando o músculo temporal palpável. Isso ajuda a delinear o
sulco lateral que é marcado. Se visível, a veia sentinela (veia
zigomaticotemporal medial) é marcada (um X na foto na
Fig. 23.17). O trajeto esperado do ramo temporal do nervo
facial é delineado ao cruzar o terço médio do arco zigomático
e superomedialmente à veia sentinela. O trajeto esperado do
nervo supraorbital, os ramos profundos e superfi ciais são então
marcados. Os vetores desejados de tração são marcados. Apesar
de terem sido descritas diretrizes para isso, um método perso-
nalizado é frequentemente mais útil. Com essa técnica, os
vetores planejados são geralmente mais verticais do que os
tradicionalmente descritos.
Uma vez determinados os vetores, a incisão é marcada e
posicionada 1 cm atrás da linha do cabelo, possuindo, geral-
mente, 6 cm de extensão. Os pacientes com o “pico da viúva”
requerem alguma modifi cação do local da incisão. Finalmente,
se for planejada modifi cação do músculo do ato de franzir a
fronte (transpalpebral ou por meio de endoscópio), o paciente
é solicitado a franzir a fronte, e a ação do músculo é marcada.
Fig. 23.18 Local planejado da incisão.
Fig. 23.16 Ramo profundo do nervo supraorbital.

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
270
Fig. 23.19 Dissecção da loja temporal.
O procedimento é realizado sob anestesia geral ou local, com
sedação. O anestésico local, contendo epinefrina, é injetado na
incisão planejada, assim como ao redor da borda orbital. Uma
pequena linha do cabelo de 1 cm é raspada imediatamente
superior à incisão planejada (Fig. 23.18). A incisão é realizada
paralela aos folículos pilosos, e uma fi ta de 1 cm de largura de
pele é levantada da gálea subjacente e da fáscia temporal super-
fi cial e tracionada posteriormente. A pele pode ser retirada nesse
momento ou mais tarde.
A porção lateral da incisão é então explorada, divulsio-
nando, descolando com tesouras através da fáscia temporal
superfi cial até a fáscia temporal profunda (Fig. 23.19). Essa
dissecção será lateral até o curso esperado do ramo profundo
do nervo supraorbital. A loja temporal é dissecada sob visão
direta utilizando fotóforo ou afastador iluminado. A veia sen-
tinela é identifi cada como o marcador para os ramos sobreja-
centes do nervo facial. Se a dissecção for mantida profunda na
superfície da fáscia temporal profunda, esses ramos de nervo
estarão seguros.
Fig. 23.20 Dissecção da loja subperiosteal.
A loja medial é explorada dissecando-se através do músculo
frontal e da gálea e utilizando-se um elevador de periósteo através
do periósteo para entrar no plano subperiosteal (Fig. 23.20).
Essa dissecção será medial ao trajeto esperado do ramo profundo
do nervo supraorbital.
Fig. 23.22 Unindo duas lojas de dissecção.
Fig. 23.21 Ramo neurovascular.
Nesse ponto, uma ponte do tecido será mantida entre as
porções laterais e mediais da incisão (Fig. 23.21). Essa ponte
contém os ramos profundos do nervo supraorbital e os ramos
terminais da artéria temporal anterior e a veia. Não é necessário
dissecar individualmente essas estruturas.
Após ambas as lojas terem sido feitas, elas são conectadas no
sentido lateral para medial utilizando-se um elevador de periós-
teo em movimento de deslocamento cego. Essa manobra altera
os planos anatômicos da têmpora (superfi cial à fáscia temporal
profunda) para a fronte (subperiosteal) (Fig. 23.22).
A zona de adesão pode agora ser completamente dividida
até a borda orbital.
Dependendo da preferência do cirurgião, um endoscópio
pode ser inserido nesse ponto para ajudar na liberação da borda
orbital. A preferência do autor é utilizar o endoscópio, mas com
tração adequada e luz direcionada não é absolutamente neces-
sário. A liberação total da borda orbital lateral é completada até
o nível do arco zigomático. A borda supraorbital é liberada
medialmente, passando o nervo supraorbital. Nesse ponto,

Capítulo 23 Suspensão da sobrancelha com incisão limitada não endoscópica
271
algum método de visualização é necessário para confi rmar a
segurança do tronco do nervo supraorbital. A extensão da libe-
ração medial pode ser determinada com a tração exercida no
retalho. Geralmente é necessário liberar 1 cm medial ao nervo
orbital para a mobilidade satisfatória da sobrancelha lateral.
Finalmente, o cirurgião pode inserir um dedo para confi rmar a
mobilidade satisfatória ao redor da borda orbital (Fig. 23.23).
Fig. 23.23 Dissecção completa.
Loja de dissecção medial
Loja de dissecção lateral
Zona de adesão
Ligamento orbital
Fig. 23.24 Fixação da sutura até a fáscia temporal profunda.
O retalho do escalpo é então ressecado superiormente e
fi xado no local. Isso é realizado através da porção lateral da
incisão, com duas suturas colocadas da fáscia superfi cial até a
fáscia temporal profunda (Fig. 23.24). Essas suturas podem ser
permanentes ou absorvíveis de longa duração, como Monocryl
3-0. Se for desejado um pico para o terço lateral da sobrancelha,
pode-se trabalhar através da porção medial da fi xação da incisão
para o osso, utilizando qualquer técnica disponível. Os implan-
tes absorvíveis são simples e efi cazes.
Fig. 23.25 Sutura da gálea.
Finalmente, as bordas excisadas da gálea são aproximadas
sob alguma tensão (Fig. 23.25). Se o retalho tiver sido bem
mobilizado, as suturas irão aproximar a gálea nesse ponto. A pele
do escalpo, redundante, é retirada de modo conservador, permi-
tindo fechamento livre de tensão. O ramo neurovascular simples-
mente se estende até abaixo do escalpo fechado. Um bloqueio
de bupivacaína é realizado no nervo supraorbital. Dreno não é
utilizado normalmente. Aplica-se um curativo leve.
Cuidados pós-operatórios
O cuidado pós-operatório é o de rotina, com analgésico neces-
sário enquanto o bloqueio do nervo for efetivo. Como o efeito
dura em torno de 12 horas, alguns analgésicos leves são nor-
malmente necessários para controlar a cefaleia. A cabeça é
mantida elevada e são aplicadas bolsas de gelo nos olhos. O
paciente é visto em 24-48 horas para a retirada do curativo e
inspeção da lesão. Os pontos e os grampos do couro cabeludo
são removidos em sete dias.
Duas semanas após a cirurgia, 10 unidades de toxina botu-
línica são injetadas no orbicularis oculi lateral para ajudar a
prevenir a recidiva. Isso é normalmente repetido vários meses
depois, sendo considerado parte da cirurgia original.
Complicações
Os problemas com esse procedimento são análogos ao método
endoscópico. Especifi camente, há potencial para hematoma
precoce e para lesão do nervo sensitivo ou motor. Visto que a
incisão é mais longa do que com um método endoscópico
puro, há também o potencial para formação de alopecia
pequena. Caso isso se desenvolva, pode ser observado por seis
meses e, se persistente, pode ser corrigido com excisão simples
(Fig. 23.26).

Seção 5: Suspensão das sobrancelhas
Cirurgia plástica estética
272
Fig. 23.26 Incisão da linha de alopecia.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
É necessário um diagnóstico preciso. Isso vai determinar
se é preciso uma suspensão de sobrancelha, se o
remodelamento da sobrancelha ajudará e se é necessária
cirurgia das pálpebras.
•
Na sobrancelha envelhecida, a extremidade lateral cai ao
máximo, e é a mais difícil para levantar. É muito fácil
superelevar a parte medial da sobrancelha.
•
A elevação da sobrancelha lateral requer completa
liberação do tecido mole periorbital.
•
A manutenção da elevação da sobrancelha lateral
depende completamente da fi xação mecânica.
Armadilhas
•
A dissecção imprecisa coloca em perigo o ramo temporal
do nervo facial.
•
A dissecção cega do nervo supraorbital levará à lesão, se
este sair da órbita através de um forame supraorbital.
•
A liberação inadequada do tecido mole periorbital
evitará a elevação da sobrancelha.
•
A sutura da pele do escalpo sob tensão leva à alopecia.
•
A falta de fi xação apropriada resultará em perda de
elevação da sobrancelha lateral.
Resumo das etapas
1.
Marcações pré-operatórias: linha da crista temporal,
nervos subjacentes, vetores personalizados.
2.
Incisão: 1 cm posterior à linha do cabelo, 6 cm de
comprimento, cruzando diretamente o ramo profundo
do nervo supraorbital.
3.
A dissecção é realizada por meio de duas lojas de
dissecção nos dois lados da ramifi cação neurovascular.
4.
Liberação completa da zona de adesão e do ligamento
orbital.
5.
Liberação completa do tecido mole da borda orbital
lateral e da borda supraorbital.
6.
Visualização e proteção do tronco do nervo supraorbital.
7.
Confi rmação da liberação do tecido mole visualizando
a gordura pré-septal (ROOF).
8.
Fixação da sutura da fáscia temporal superfi cial à
profunda.
9.
Fixação óssea, se necessário.
10.
Excisão do escalpo, protegendo-se o nervo.
11.
Fechamento galeal sob tensão.
12.
Fechamento da pele do escalpo sem tensão.
13.
Bloqueio de bupivacaína pós-operatória.
14.
Injeção pós-operatória tardia de toxina botulínica.

Capítulo 23 Suspensão da sobrancelha com incisão limitada não endoscópica
273
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