Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

-
Số lượng vùng lõm
-
Độ sâu vùng lõm
-
Biểu hiện lâm sàng
-
Độ rộng của mô lỏng lẻo
-
Bảng phân độ theo Nurnberger và Muller
Phân độ
Điểm
Nhẹ
1 - 5
Trung bình
6 - 10
Nặng
11 - 15
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Thuốc bôi
Các loại thuốc bôi chứa caffeine, các dạng retinol, dẫn xuất thực vật có tác dụng tiêu mỡ,
kích thích vi tuần hoàn ngoại vi giúp dễ dàng dẫn lưu bạch huyết, giảm tình trạng phù nề.
Caffeine tác động lên men ly giải triglyceride, biến đổi triglyceride thành các acid béo tự do và
glycerol.
Alkaloids, tương tự caffeine, giúp tiêu mỡ nhờ ức chế hoạt động của phosphodiesterase và
tăng adenosine monophosphate vòng (cAMP).
Retinol có tác dụng chống lại việc tạo mỡ nhờ vào việc ức chế sự biệt hóa của các tế bào mỡ
tiền thân.
Các dẫn xuất thực vật như ginko biloba, centella asiatica, hạt dẻ ngựa làm giảm sự tạo mỡ và
hoạt hóa quá trình tiêu mỡ. Đồng thời còn có vai trò chống oxy hóa và kháng viêm.
6.2. Liệu pháp sóng âm
Nhờ vào độ nén cao của các khí tạo ra các áp lực nhỏ khác nhau giúp thay đổi nhiệt độ và độ
dày của vùng cần điều trị. Năm 1980, sóng âm năng lượng cao được ứng dụng lần đầu tiên trong
việc điều trị tán sỏi. Ngày nay, các sóng âm năng lượng thấp được ứng dụng trong việc điều trị
nhiều bệnh khác nhau như đau cơ, bệnh cơ xương hệ thống,... trong đó có tình trạng cellulite.
Các giả thiết về tác dụng của sóng âm năng lượng thấp:
-
Cải thiện tuần hoàn tại chỗ thông qua việc tân sinh các mạch máu mới.
-
Tăng sự biệt hóa các sợi collagen và elastin.
-
Tăng sự dẫn lưu của hệ bạch huyết.
243

- Tăng tính thấm tế bào, kích thích sự trao đổi của các tế bào mỡ và hoạt hóa men
phospholipase thông qua thụ thể p trên màng tế bào mỡ.
6.3. Thiết bị Radiofrequency (RF)
Hiện nay, RF là một trong những phưong pháp thường được dùng để điều trị tình trạng
cellulite. Năng lượng RF gây tác động nhiệt trong lớp bì, biến đổi và tăng sinh collagen làm da
săn chắc. Đồng thời, các tế bào mỡ dưới da sẽ hấp thu nhiệt và bị phá vỡ thông qua việc lý
giải màng tế bào. Có thể dùng RF để điều trị tình trạng cellulite riêng rẽ hoặc kết hợp với
massage.
6.4. Tách đáy thương tổn
Chỉ định: cho tình trạng cellulite xuất hiện cả lúc thả lỏng.
Khi vách ngăn của các sợi mô liên kết bị cắt tách, dẫn đến việc tái tạo lại lực căng dưới da,
do đó sẽ giảm nhẹ được tình trạng trồi ra của các túi mỡ. Đồng thời, trong khoảng trống được tạo
ra bởi các chỗ nhô sẽ có sự phân bố lại các tiểu thùy mỡ.
Tách đáy thương tổn được chia làm ba nhóm:
1) Tách đáy thương tổn bằng tay
- Dùng một cái ống đầu chuốt mỏng như cái muỗng (forked cannula) hoặc kim không lõi
18G đưa vào 10-20 mm trong lớp mô mỡ dưới da, song song với bề mặt da.
- Độ sâu rất quan trọng, nếu thực hiện quá nông có thể gây hoại tử da, ngược lại nếu quá
sâu có thể dẫn đến việc cải thiện tình trạng cellulite không đáng kể. Do đó, kỹ thuật này
phụ thuộc nhiều vào kỹ năng và kỹ thuật của phẫu thuật viên.
-
Từng vùng riêng lẻ thực hiện thủ thuật không nên lớn quá 3 cm.
2) Tách đáy thương tổn bằng chân không
Nhờ hệ thống chân không với kim 22 G, chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát được các
thông
số: độ sâu (6-10 mm), diện tích vùng điều trị (5 cm hoặc 3x6 cm) với lưỡi cắt nhỏ 0,45 mm.
3) Tách đáy thương tổn bằng laser
-
Laser tác động gây phá vỡ vách ngăn của các sợi mô liên kết trong Lớp bì.
-
Cả hai bước sóng 1064 nm và 1320 nm đều có hiệu quả.
6.5. Thiết bị laser và ánh sáng
- Có thể dùng laser Nd: YAD 1064 nm hoặc 1440 nm hoặc laser năng lượng thấp, thiết bị
ánh sáng trong việc điều trị tình trạng cellulite.
- Laser Nd: YAD 1064 nm tạo năng lượng nhiệt đi sâu vào lớp bì và hạ bì, dẫn đến cơ chế
lành thương, thúc đẩy sự tăng sinh collagen. Lớp collagen sinh ra dày đặc hơn sẽ nén chặt
lại trong vùng cần điều trị, không cho các túi mỡ thoát ra ngoài.
244

-
Laser Nd: YAD 1440 nm (xâm lấn tối thiểu) tác động tiêu hủy có chọn lọc các tế bào mỡ trồi ra,
dẫn đến việc làm trơn phẳng phần liên kết bì - hạ bì. Đồng Thời, dùng nhiệt tách các vách ngăn ở
hạ bì, các lớp cơ và tạo nhiệt trong lớp bì từ trong ra ngoài giúp tăng độ dày của Lớp bì và độ đàn
hồi của da bằng việc kích thích sự tăng sinh và tái tạo collagen.
-
Trong khi đó, laser năng lượng thấp (LLLT) lại không sinh nhiệt được trong cấu trúc vùng cần
điều trị, LLLT có vai trỏ tăng tạo CMP vòng do oxy hóa cytochrome c, kết quả là phá vỡ các tế
bào mỡ, tạo các lỗ hổng tạm thời trong màng tế bào giúp tăng tính thấm tế bào. Từ đó, mỡ sẽ thoát
vào trong khoang ngoại bào. Ngoài ra, LLLT còn thúc đẩy sự dẫn lưu hạch bạch huyết, lưu lượng
máu dưới da, tăng sinh collagen mới. Như vậy, laser năng lượng thấp chủ yếu kích thích sự tổng
hợp collagen bằng tác động gián tiếp sinh học trên màng tế bào.
-
Thiết bị ánh sáng (LED) sinh nhiệt giúp thúc đẩy vi tuần hoàn, dẫn lưu bạch huyết và tổng hợp
collagen. Tuy nhiên, thiết bị ánh sáng riêng lẻ không có hiệu quả cao trong điều trị tình trạng
cellulite, nên thường là cần phải kết hợp với laser (ví dụ: laser năng lượng thấp 955 nm với đèn
LED 650 nm).
6.6. Các phương pháp khác: đánh giá về hiệu quả điều trị cần thêm nhiều nghiên cứu nữa.
-
Liệu pháp giảm sung huyết vật lý: kết hợp áp lực âm và dương từ máy massage chân không thúc
đẩy tăng lưu lượng máu trong hệ vi tuần hoàn tĩnh mạch và hệ bạch huyết, từ đó giúp tái phân bố
lượng dịch ngoại bào.
-
Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT)
+ Giảm độ dày của lớp mỡ dưới da, cải thiện dược tình trạng da sần sùi trong cellulite.
+ Tác dụng phụ: đau, đỏ và bầm máu tại vùng điều trị.
+ Chống chỉ định: thai kì.
-
HIFU
+ Năng lượng HIFU tác động gây phá vỡ các mô mỡ đích.
+ Nhờ sự hội tụ cao của năng lượng siêu âm tần số cao, các mô phá hủy bị Giới hạn tại các điểm
nhỏ. Đồng thời, HIFU còn tác động làm các phân tử chuyển động tại vùng đó, dẫn đến việc
tăng nhiệt độ tại mô đích trên 56°c và gây hoại tử đông các tế bào mỡ.
+ Có nhiều thiết bị HIFU, trong đó LipoSonix đã được FDA chấp thuận trong điều trị giảm mỡ.
-
Ly giải lạnh mỡ (Cryolipolysis)
+ Nguyên lý của việc ly giải lạnh mỡ dựa trên các tế bào mỡ có độ nhạy cảm với lạnh cao hơn so
với các tế bào khác. Năm 2012, ly giải lạnh mỡ được FDA chấp thuận trong việc giảm mỡ
vùng bụng và đùi, còn trong điều trị tình trạng cellulite vẫn chưa có nhiều nghiên cứu.
245

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Avram M. M., (2004), “Cellulite: a review of its physiology and treatment”. J Cosmet Laser Ther, 6 (4), pp. 181 -185.
2.
Daniel p. F, Garrett L. V., Vineet M., (2017), “Cellulite: areview with a focus on subcision”. Clinical, Cosmetic and Investigational' Dermatology, 10, pp. 17 -
23.
3.
Enzo E., (2013), “Cellulite: Advances in treatment: Facts and controversies”. Clinical in Dermatology/, 31, pp. 725 -730.
4.
Irene z., Anđrea s., Roberto c., et al, (2015), “Cellulite treatment: acomprehensive literature review”. Journal of Cosmetic Dermatology, 14, pp. 224 - 240.
5.
Janda K., Tomikowska A., (2014), “Cellulite - cause, prevention, treatment”. Ann Acad Med Stetin, 60, pp. 29 - 38.
6.
Khan M. H., Victor F, Rao B., et al, (2010), “Treatment of cellulite”. J Am Acacl Dermatol, 62, pp. 361 - 370.
7.
Paul J. R., Michael J., B., Carl F., et al, (2016), “ANoninvasive Mechanical Treatment to Reduce the Visible Appearance of Cellulite”. Cutis. 2016, 98 (6),
pp. 393 - 398.
8.
Rossi A. M., Katz B. E., (2014), “A modem approach to the treatment of cellulite”. Dermatol Clin, 32 (1), pp. 51 - 59.
9.
Stefanie L., Nils K., Neil s., et al, (2015), “Cellulite: An Evidence-Based Review”. Am J Clin Dermatol. 2015 Aug;16(4):243-256
10. Zahra A., Farzin H., Reza M., et al, (2016), “Review of the Mechanisms and Effects of Noninvasive Body Contouring Devices on Cellulite and
subcutaneous Fat”. Int J Endocrinol Metab, 14 (4), pp. 36727.
246

RẠN DA
(STRETCH MARKS)
1. ĐẠI CƯƠNG
2. DỊCH TỄ
-
Phụ nữ thường gặp hơn (60 - 80%) so với nam giới (10 - 30%).
- Người da trắng và tóc đỏ chiếm tỉ lệ cao hơn những người da màu. Tăng sắc tố (Striae
nigrae)
chỉ
được tìm thấy ở người da màu.
- Rạn da xuất hiện chủ yếu ở trẻ vị thành niên và phụ nữ từ 22 đến 41 tuổi. Rất hiếm khi trẻ sơ
sinh và người lớn tuổi.
3. NGUYÊN NHÂN: Có rất nhiều nguyên nhân
-
Tăng trưởng nhanh ở tuổi dậy thì
-
Mang thai -
Béo phì -
Hội chứng Cushing,
hội chứng Marfan -
Thuốc: corticosteroid, hóa trị,
điều trị lao, ngừa thai
-
Yếu tố di truyền
-
Phẫu thuật
- Khác: chế độ ăn kiêng ít protein, bệnh gan mạn tính, bệnh truyền nhiễm mạn tính (bệnh lao,
viêm màng não, Hodgkin).
4. LÂM SÀNG
Các giai đoạn của rạn da: ban đầu là các đường Giới hạn rõ, màu đỏ hồng hoặc tím, song song
với nhau, chưa có hiện tượng teo da, kéo dài từ vài tháng đến 1 hoặc 2 năm.
Sau đó, màu đỏ biến mất và chuyển thành các đường teo da. số lượng thường nhiều, chiều
dài thay đổi từ vài mm đến hơn 20 cm, chiều rộng từ vài mm đến vài cm. Các vết rạn vuông
góc
Rạn da là dấu hiệu rất thường gặp, tỉ lệ hiện mắc khoảng 20 - 40% dân số, dấu hiệu lâm sàng đặc
trưng là teo da dạng đường thẳng, các đường này vuông góc với trục của lực kéo tác động trên da. Rạn
da không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Rạn da được chia thành các nhóm
khác nhau dựa trên hình ảnh thương ton: (striae albae, atrophicae, distensae, rubrae, nigrae, lineae) hoặc
sinh bệnh học (striae adolescen- tium, gravidarum).
247

với trục của lực kéo dãn da và phân bố theo các đường của Langer. Nang lông và tuyến bã
biến mất.
Diễn tiến: mờ dần và thu hẹp dần theo thời gian. Trong trường hợp sử dụng corticoid, các
biến chứng nặng nề có thể gặp như phù hoặc loét da.
Hình 1. Các vị trí thường gặp của rạn da (Nguồn: s. Al-Himdani et al, Br J Dermatol. 2014)
5.
MÔ BỆNH HỌC
Rạn da có thể coi là các vết sẹo do tổn thương mô liên kết dưới da, bắt đầu với hiện
tượng viêm (striae rubrae) và kết thúc bằng đường teo da màu trắng điển hình (striae
albae). Giai đoạn đầu, lớp thượng bì vẫn bình thường, nhưng sau đó tiến triển teo mỏng
dần. Lớp hạt có thể biến mất. Vùng nối bì - thượng bì gần như đường thẳng. Melanin tích
tụ tại màng đáy. Trong rạn da Striae rubrae, có sự tẩm nhuận các tế bào viêm gồm
lymphocytes, monocytes, đôi khi có neutrophils và các tế bào mast. Có thể kèm theo hiện
tượng xuất huyết. Trong giai đoạn cuối, số lượng glycoaminoglycans gia tăng đáng kể.
Trong khi đó, số lượng fibrillin, microfibrils gần với vùng nối bì - thượng bì lại giảm. Mô
liên kết trong lớp bì trở nên lỏng lẻo. số lượng các sợi collagen và elastin giảm. Các sợi
elastin và fibrillin chạy song song với vùng nối bì thượng bì, hình ảnh này tương tự trong
mô học của vết sẹo. Các nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã bị biến dạng.
Vị trí thường gặp: hông, bụng và vú ở phụ nữ; thắt lưng, bên ngoài bắp đùi và hông ở nam giới.
248

(a) Da thường (b) trong lớp bì nhú, các sợi collagen và elastin sắp xếp lộn xộn; trong lớp bì lưới thì các sợi này sắp xếp song song với mặt da.
(c) Striae rubrae (d, e) Các sợi elastin mảnh chiếm ưu thế ở lớp hạ bì với những sợi cong dày hơn phân bố ở ngoại vi, có sự giảm và tái tổ chức các sợi
elastin và íibrylin, kèm theo sự thay đổi cấu trúc cùa collagen
(f) Striae albạe (g,h) mô bì teo mỏng, mất các nhú bì, các bó collagen xếp dày đặc theo chiều song song với mặt da, tương tự như mô học của vết sẹo.
Hình 2. Hình ảnh so sánh về mô học giữa da thường (a,b), striae rubrae (c-e) và striae albae (f-h). Nhuộm Haematoxylin eosin.
(Nguồn: s. Al-Himdani et al, BrJ Dermatol. 2014)
6. ĐIỀU TRỊ
Cho đến nay, các phương pháp điều trị rạn da hiệu quả không cao. Do đó, thương kết hợp nhiều
phương pháp trong điều trị rạn da.
249

6.1. Thuốc thoa
Các thuốc thoa thường chứa các chất sau: vitamin A, vitamin E, collagen-elastin hydrolysates,
Centella asiatica, panthenol, hyaluronic acid, elastin, menthol và allantoin.
6.1.1. Tretinoin
-
Cơ chế: tác động lên nguyên bào sợi và kích thích tổng hợp collagen. Hiệu quả trong Striae
rubra hơn Striae albae.
-
Thời gian điều trị từ 4 - 6 tháng.
-
Tretinoin 0,1% mới có hiệu quả, nồng độ thấp hơn không hiệu quả.
6.1.2. Trofolastin cream
Trofolastin cream chứa Centella asiatica, có khả năng kích thích các nguyên bào sợi và có tác
dụng đối kháng glucocorticoid.
6.1.3. Cocoa butter (bơ cacao)
Nhiều sản phẩm chứa bơ ca cao được sử dụng rộng rãi nhằm ngăn ngừa rạn da, nhưng hiệu quả
chưa được chứng minh bằng nghiên cứu lâm sàng.
6.1.4. Silicon
Một vài nghiên cứu thấy thoa silicon có tác dụng tăng sinh collagen, phòng ngừa rạn da. Nhưng
hiệu quả chưa được chứng minh bằng thử nghiệm lâm sàng.
6.2. Lột bằng hóa chất
Acid glycolic (GCA) và acid trichloroaxetic (TCA) có tác dụng làm tăng tổng hợp collagen. Một
vài nghiên cứu chứng minh phương pháp này cải thiện tình trạng rạn da, đặc biệt là hai dạng striae
albae và striae rubrae.
6.3. Laser không xâm lấn
Pulsed dye laser (PDL) 585nm, Nd-YAG 1064 nm, laser excimer 308 nm xenon clo- rua (XeCl),
laser copper bromide 577 nm, laser CO2 10600 nm. Ngoài ra, IPL, sóng vô tuyến (RF) và UVcũng
đã được sử dụng trong các nghiên cứu điều trị rạn da. Tuy nhiên, hiệu quả vẫn còn hạn chế.
6.4. Các kỹ thuật khác: như Fractional resurfacing, lăn kim RF. .. hiệu quả vẫn còn đang nghiên
cứu.
7. KẾT LUẬN
Rạn da là dấu hiệu rất thường gặp trên lâm sàng, nguyên nhân liên quan đến rất nhiều yếu tố.
Rạn da không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ. Cho đến nay, chưa
có phương pháp nào thực sự có hiệu quả trong điều trị cũng như phòng ngừa rạn da.
fl
250

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Cho s. Park ES. Lee DH et al (2006), '‘Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents”, J Eur Acad Dermatol ĩènereol, 20, pp. 1108-13.
2.
Buchanan K, Fletcher HM, Reid M (2010), “Prevention of striae gravidarum with cocoa butter cream”, Int J Gynaecol Obstet, 108(1), pp. 65-8.
3.
Goldman A, Rossato F, Prati c (2008), “Stretch marks: treatment using the 1064-nm Nd:YAG laser”, Dermatol Surg, 34, pp.686-92.
4.
Ud-Din s, McAnelly SL, Bowring Aet al (2013), “Adouble-blind controlled clinical trial assessing the effect of topical gels on striae distensae (stretch marks): a lion-invasive
imaging, morphological and immunohistochemical study”, ri/'cfi Dermatol Res, 305, pp.603-17.
5.
Kang s, Kim KJ, Griffiths CE et al (1996), “Topical tretinoin (retinoic acid) improves early stretch marks", Arch Dermatol, 132, pp.519-26.
6.
Abdel-Latif AM, Albendary AS (2008), '‘Treatment of striae distensae with microdermabrasion: a clinical and molecular study”, JEgyptian Women Dermatol Soc, 5, pp.24-
30.
7.
Longo L, Postiglione MG, Marangoni o et al (2003), “Two-year follow-up results of copper bromide laser treatment of striae”, J Clin Laser Med Slirg, 21, pp. 157-60.
8.
Suh DI-I, Chang ICY. Son HC et al (2007), “Radiofrequency and 585-nm pulsed dye laser treatment of striae distensae: a report of 37 Asian patients”, Dermatol Surg, 33,
pp.29-34.
9.
Al-Dhalimi MA, Abo Nasyria AA (2013), “A comparative study of the effectiveness of intense pulsed light wavelengths (650 inn vs 590 nm) in the treatment of striae
distensae”, J Cosmet Laser They 15, pp. 120-5.
10. Suh DH, Lee SJ, Lee JH et al (2012), “Treatment of striae distensae combined enhanced penetration platelet-rich plasma and ultrasound after plasma fractional
radiofrequency”, J Cosmet Laser Ther, 14, pp. 272-6.
11. Kim IS, Park ICY, Kim BJ et al (2012), “Efficacy of intradermal radiofrequency combined with autologous platelet-rich plasma in striae distensae: a pilot study”, Int J
Dermatol, 51, pp.1253-8.
12. Ryu HW. Kim SA, Jung HR et al (2013), “Clinical improvement of striae distensae in Korean patients using a combination of fractionated microneedle radiofrequency and
fractional carbon dioxide laser”, Dermatol Surg, 39, pp. 1452-8.
13. Silin JU. Roh MR, RahDIC et al (2011), “The effect of succinylated atelocollagen and ablative fractional resurfacing laser on striae distensae”, J Dermatolog Treat, 22, pp.
113-21.
14. Aust MC, Knobloch K, Vogt PM (2010), “Percutaneous collagen induction therapy as a novel therapeutic option for striae distensae”, Plast Reconstr Surg, 126, pp.219e-
20e.
15. Park KY, Kim HK, Kim SE et al (2012), “Treatment of striae distensae using needling therapy: a pilot study”. Dermatol Surg, 38, pp. 1823-8.
16. Alexiades-Armenakas MR. Dover JS. Arndt KA (2008). "The spectrum of laser skin resurfacing: non-ablative, fractional, and ablative laser resurfacing”, J Am Acad
Dermatol, 58, pp.719-37.
17. Katz TM, Goldberg LH, Friedman PM (2009), “Nonablative fractional photothermolysis for the treatment of striae rubra”, Dermatol Snrg, 35, pp. 1430-3.
251

SẸO LỒI VÀ SẸO PHÌ ĐẠI
(KELOIDS - HYPERTROPHIC SCARS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Sẹo lồi, sẹo phì đại là sự bất thường trong quá trình lành vết thương. Cả hai đều được đặc trưng
bởi sự tăng sinh tại chỗ nguyên bào sợi và sản xuất collagen quá mức trong quá trình lành vết thương.
Biểu hiện lâm sàng thường là những nốt hay mảng giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, thường có màu hồng
hay tím.
Sẹo lồi do sự quá phát của mô sợi sau khi lành vết thương. Sẹo lồi thường lan rộng, lớn nhanh
khỏi bờ thương tổn ban đầu; bề mặt nhô cao, căng bóng, màu đỏ hay hồng, ngứa và nhạy cảm khi sờ.
Sẹo lồi có thể thứ phát xuất hiện sau chấn thương hay phẫu thuật, sau phản ứng viêm như mụn, bỏng
hoặc xỏ lỗ tai... nhưng cũng có thể u xơ nguyên phát. Rất dễ tái phát sau khi cắt bỏ. Sẹo phì đại
thường thứ phát, tổ chức xơ phát triển quá mức vẫn còn trong giới hạn thương tổn ban đầu, sau khi
cắt bỏ sẹo thường không tái phát.
Sẹo lồi, sẹo phì đại thường xảy ra sau một tổn thương da như: vết rách da, xăm, bỏng, chích
ngừa, sau phẫu thuật... hay do những bất thường của da do quá trình viêm như mụn trứng cá, nhiễm
trùng da, côn trùng cắn ở những vùng da chịu áp lực cao như: vai, vùng xương ức, cằm dưới, cánh
tay. Sẹo lồi, sẹo phì đại thường xảy ở người da đen, da vàng nhiều hơn người da trắng và thường có
yếu tố di truyền.
Sẹo lồi được mô tả lần đầu năm 1700 trước CN. Năm 1806, Alibert dùng thuật ngữ cheloide để
mô tả hình dạng càng cua do sự tiến triển thêm của mô sợi xâm lấn vào vùng da không bị thương tổn.
Sẹo lồi thường gặp ở mọi lứa tuổi, hiếm ở trẻ sơ sinh và người già. Tỉ lệ nam nữ như nhau trừ sẹo lồi
do xỏ tai (thường gặp ở phụ nữ trẻ).
2. SINH BỆNH HỌC
Đây là kết quả cứa một quá trình lành sẹo bất thường (trong đó có vai trò của các GF: TGFJ3 và
PDGF). Nguyên nhân là do mất kiểm soát cơ chế điều hòa tái tạo và sửa chữa mô tổn thương.
PÌ/IVỊỊC) i
i'ii'iy i ub . ■'.)■■■
i-.r .pi ‘ 'Ij vjii : ,|V
0,
252

3. PHÂN BIỆT SẸO LỒI VÀ SẸO PHÌ ĐẠI
Đặc điểm
Sẹo lồi
Sẹo phì đại
Tuổi
Thường ởđộtuổi 10-30
Bất cứtuổi nào
Khởi phát sau chấn thương Khởi phát trễ
Khởi phát ngay
Sựphát triển
Thường phát triển vượt ra
ngoài giới hạn của thương tổn
ban đầu
Thường nằm trong giới hạn của
thương tổn ban đầu
Khả năng tựkhỏi
Rất ít
Đôi khi tựkhỏi
Tái phát
Thường hay tái phát
Rất hiếm khi tái phát
Hình dạng bất thường
Hay có hình dạng bất thường Hiếm khi có hình dạng bất thường
Mô học
Tăng sàn xuất collagen
Tăng sinh nguyên bào sợi và nguyên
bào sợi sắp xếp vô trật tự
Đáp ứng điều trị
Đáp ứng kém
Đáp ứng tốt
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Sẹo phì đại
Sẹo phì đại có thể không cần điều trị vì có thể tự khỏi sau 6 đến 12 tháng. Nếu cần điều trị thì có thể
lựa chọn:
-
Tiêm corticosteroid trong thương tổn.
-
Sử dụng laser xung màu với buớc sóng 585 - 595 nm.
-
Phẫu thuật.
-
Kết hợp giữa tiêm corticosteroid trong thương tổn và laser xung màu.
4.2. Sẹo lồi
Hiện chưa có phương pháp nào điều trị tốt nhất cho tất cá các sẹo lồi. Tùy vị trí, kích thước, độ sâu,
tuổi sẽ chọn lựa phương pháp thích hợp nhất cho từng sẹo ở các giai đoạn khác nhau. Tuy nhiên, phòng
ngừa sẹo vẫn đóng vai trò quan trọng nhất trong việc kiểm soát sẹo lồi.
4.2.1.
Tiêm steroid trong sẹo
Đây là cách thường dùng nhất, tiêm trong sẹo triamcinolon acetonid (10-40 mg/mL) tùy theo kích
thước và vị trí tổn thương, người lớn tối đa: 120 mg, trẻ em 1-5 tuổi: 40 mg, 6-10 tuổi: 80 mg.
Thời gian điều trị: mỗi tháng tiêm 1 lần X 4-6 tháng.
Liều: 20-40 mg 0 1-2 cm; 40-80 mg 02-6 cm, 80-120 mg 06-10 cm...
Cần tư vấn trước cho bệnh nhân: vùng tiêm thuốc có thể gây đau, teo, giãn mao mạch, rối loạn sắc tô
xung quanh vùng tiêm, mụn, rối loạn kinh nguyệt.
253

Kết hợp băng ép dưới áp lực thường xuyên hay silicon gel mang lại hiệu quả tốt hơn
4.2.2. Phẫu thuật sẹo lồi
Đây là phương pháp có thể làm hài lòng bệnh nhân vì nó đem lại kết quả thẩm mỹ tức thì
Tuy nhiên, cần lưu ý tái phát sẹo lồi sau phẫu thuật. Kết quả đạt được tối đa khi giảm sức căng
sẹo tối đa và đường cắt sẹo dọc theo nếp lằn da. Không nên cắt trọn toàn bộ sẹo lồi hay đường
rạch da nên nằm trong sẹo (cắt chừa rìa) và may hai lớp làm giảm sức căng sẹo.
Điều trị hỗ trợ: tiêm steroid sau phẫu thuật giúp kiểm soát tái phát sẹo lồi.
Những bệnh nhân có tiền sử sẹo lồi nên tránh chọn phương pháp phẫu thuật hoặc các can
thiệp thẩm mỹ nếu không cần thiết.
Chỉ định: sẹo lồi lớn qua nhận định không thể chích nhiều lần. Nếu chích nhiều lần thì gây
nhiều mụn nổi ở lưng ngực, rong kinh rong huyết từ mũi chích thứ hai, da quanh chỗ chích có
thể rậm lông.
Vị trí thường gặp: dái tai, ngực, vai, cánh tay.
4.2.3. Điều trị với nitơlỏng
Có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị khác. Cơ chế tác động là kết hợp phá
hủy trực tiếp tế bào và mạch máu nuôi sẹo, dẫn đến thiếu oxy gây chết tế bào.
Áp lạnh: mỗi lần 30 giây X 2-3 lần/chu kỳ X 5-10 chu kỳ. Tác dụng
phụ: đau và lành thương kéo dài, mất sắc tố
4.2.4. Pulse Dye Laser
Cải thiện triệu chứng sẹo phì đại: giảm chiều cao sẹo, cải thiện hình dáng sẹo với bước sóng
585 nm. Cơ chế giảm vi mạch máu sẹo, gây thiếu oxy tế bào. Chú ý rằng điều trị càng sớm, kết
quả càng tốt. Có thể kết hợp với các điều trị khác.
4.2.5. Radiation therapy
Cơ chế hoạt động xạ trị trên sẹo lồi chưa rõ. Một số tác giả cho rằng trên sẹo lồi sớm có thể
tia xạ làm giảm tổng hợp fibroblast collagen, giảm tăng sinh mạch máu.
Điều trị RT đơn không hiệu quả trên sẹo lồi lâu mặc dù nó có thể làm giảm tình trạng ngứa
trên tổn thương. Sẹo lồi dày cần phẫu thuật cắt bỏ trước khi tiến hành điều trị RT.
4.2.6. Silicon gel sheets
Cơ chế: chưa rõ, một số tác giả nghĩ do mất nước thượng bì, giảm điện dẫn tế bào.
> Điều trị khác: imiquimod, 5-FU, bleomycin, retinoids, calcium channel blockers,
mitomycin c và interferon-a 2b.
2
0
1
9
254

5. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Đây là mục đích đầu tiên và quan trọng nhất để kiểm soát sẹo lồi. Bệnh nhân có tiền sử bản
thân hay gia đinh bị sẹo lồi không nên chọn lựa phương pháp phẫu thuật hay xỏ lỗ tai. vết
thương nên được đóng với độ căng tối thiểu và nên sử dụng kết hợp các biện pháp hỗ trợ sau khi
phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi để giảm tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Hilary Baldwin MD. Keloid Management in Surgeiy of the skin. 2010, 669-682
2.
Shaffer J, Taylor s, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options. Am Acad Dermatol. 2002; 46:S63-97
3.
Mustoe T, Cooter R, Gold M, et al. International clinical recommenda-tions on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110:560-571.
4.
Durani P; Bayat A. Level of evidence for the treatment of keloid disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:4-17.
5.
Asilian A. New combination of triamcinolone, 5FU, PDL for treatment of keloid and hypertrophic scars. Dermatol Surg. 2006 Jul;32(7): 907-15.
255

SẸO RỖ
(ATROPHIC SCARS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Sẹo là kết quả của quá trình lành thương tự nhiên dẫn đến sự hình thành mô sợi thay thế mô
bình thường bị hủy hoại do chấn thương hoặc bệnh lý nào đó. Sự hình thành sẹo có thể tạo sẹo lồi
do tăng thành lập mô sợi, nhưng phổ biến hơn là sẹo rỗ do quá trình giảm hay mất mô tại chỗ tổn
thương. Sẹo rỗ thường gặp trên bệnh nhân bị mụn trứng cá, thủy đậu, chấn thương và một số bệnh
lý khác ở da. Các yếu tố quan trọng tác động lên sự hình thành sẹo rỗ là độ nặng của sang thương,
thời gian trì hoãn từ lúc xuất hiện thương tổn viêm da đến khi được điều trị đúng cách, vị trí giải
phẫu da và yếu tố nội tại của bệnh nhân (kiểu gen nhạy cảm, đáp ứng viêm...).
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Quá trình viêm lan rộng xuống lớp bì hoặc diễn tiến đến vỡ thành nang lông. Sẹo được hình
thành sau khi sang thương viêm và bắt đầu quá trình lành thương trong Lớp bì.
Quá trình lành thương gồm ba giai đoạn: viêm, tăng sinh và tái tạo. Ba giai đoạn này có sự
chồng lấp và được điều hòa bởi các cytokine như EGF, TGF-P, MAPs và MMPs. Trong sẹo rỗ
do mụn, vi khuẩn p. acnes góp phần vào quá trình hình thành sẹo thông qua hỗ trợ hủy chất nền
ngoại bào bằng cách kích thích biểu hiện proMMPs-1 và -9 ở đại bào đơn nhân và proMMP-2 ở
nguyên bào sợi.
-
Giai đoạn viêm: (0-5 ngày) quá trình đông máu phóng thích các cytokine hóa hướng
động bạch cầu đa nhân, đơn nhân tới vết thương.
-
Giai đoạn tăng sinh: (3-6 tuần) các tế bào sừng (keratinocyte) di chuyển tái tạo thượng
bì, tân tạo mạch máu, kết tập nguyên bào sợi để tổng hợp chất nền ngoại bào.
-
Giai đoạn tái tạo: (vài tháng) quá trình thoái giáng và tái định hình collagen. Collagen
type III sẽ trở thành collagen type I trưởng thành. Quá trình được điều hòa bởi matrix
metalloproteases (MMPs) và tissue inhibitor metalloproteases (TIMPs). Nếu tỉ lệ
MMPs/TIMPs thấp sẽ dẫn tới hình sẹo lõm và ngược lại sẽ hình thành sẹo lồi.
3. PHÂN LOẠI SẸO
- Theo Ellis (1987): sẹo lỗ (ice pick), sẹo hình hố (crater), sẹo hình lượn sóng (undulation),
sẹo đường hầm (tunnel), sẹo nông (shallow-type) và sẹo phì đại.
-
Theo Langdon (1999): type 1- sẹo nông có đường kính nhỏ; type 2- sẹo lỗ (ice pick);
type 3- sẹo có thể làm đầy (distensible).
256

-
Phân loại thường dùng trên lâm sàng, dựa vào biểu hiện lâm sàng và mô học, chia thành
ba loại:
+ Sẹo lỗ (ice pick) hay sẹo đáy nhọn: hẹp (đường kính < 2 mm), sâu, giới hạn rõ, hình V,
xâm lấn đến bì sâu hay mô hạ bì.
+ Sẹo hình xe hộp (boxcar) hay sẹo đáy vuông: sẹo lõm hình tròn hay bầu dục, bờ đứng
dọc rất rõ, tạo thành hình chữ u. Miệng sẹo trên bề mặt rộng hơn sẹo lỗ và không thu
hẹp thành một điểm ở đáy. Những sẹo này có thể nông (0,1-0,5 mm) hay sâu (> 0,5
mm), đường kính thay đổi từ 1,5-4,0 mm.
+ Sẹo cuốn (rolling): là hậu quả của sự dính Lớp bì, ngoài ra da có vẻ như bình thường,
thường rộng hơn 4-5 mm đường kính. Lớp bì bị neo giữ vào hạ bì do sự xơ hóa bất
thường dẫn đến lớp da bên trên bị cuốn hay lượn sóng. Những sẹo này thường nông,
bề dày bằng lớp thượng bì, có bờ không rõ.
-
Theo Robert scaring scale: so sẹo teo; SI không sẹo; S2 dát; S3 mảng, giới hạn trong
vùng tổn thương nguyên phát; S4 sẹo lồi; S5 sẹo lồi, cục.
-
Theo Kadunc: dựa trên hình ảnh lâm sàng như hình dạng, tính liền lạc (consistency), màu
sắc, khả năng làm đầy (distensibility). Có thể đánh giá tính hiệu quả của các liệu pháp
điều trị sẹo.
Loại sẹo
Mô tả
1. Sẹo lồi (elevated)
la. Phì đại
lb. Keloidal
lc. Dạng sẩn
ld. Cầu nối
Sang thương tăng dưỡng cao hơn mặt da, giới hạn trong vùng tổn
thương nguyên phát
Thường gặp ở bệnh nhân có kiểu gen nhạy cảm. Sẹo vượt quá
vùng mô tổn thương nguyên phát
Sang thương mềm, gồ lên mặt da, ở thân mình và cằm Những dây
xơ trên vùng da lành
2. Sẹo loạn dưỡng
(dystrophic)
Sẹo hình sao hay không đều, với nền trắng và teo
3. Sẹo lõm (depressed)
3a1. Sẹo co kéo có thể
làm đầỹ
3a2. Sẹo lượn sóng có
thể làm đầy
3b1. Sẹo nông không thể
làm đầy
3b2. Sẹo trung bình
không thể làm đầy
3b3. Sẹo sâu không thể
làm đầy
3b4. Sẹo đường hầm
Sẹo chỉ dính ờ vùng giữa sau khi căng da
Sẹo không biến mất hoàn toàn sau khi càng da
Sẹo nông, hình đĩa
Sẹo hình cái bình, đáy tương đối bằng phẳng, màu da, đường
kính rộng
Sẹo hẹp, xơ hoá, lỗ, bờ giới hạn rõ, vuông góc với bề mặt da, có
thể xuất hiện những nếp cuộn thượng bì, đôi khi xâm lấn đến hạ bì
Hai hay nhiều hơn sẹo lỗ nối liền nhau bằng những đường hầm
được lót bởi thượng mô
257

-
Phân loại Goodman theo đặc tính sinh lý bệnh, chia sẹo teo (atrophic) thành dát nông, bì
sâu, quanh nang lông, thiểu dưỡng mỡ.
-
Phân loại Goodman theo độ nặng lâm sàng định tính như dát - hồng ban tăng hay giảm
sắc tố ngang mặt da, nhận thấy bởi bệnh nhân và người khác ở mọi khoảng cách; nhẹ -
không thấy rõ ở khoảng giao tiếp, che tốt bởi trang điểm và lông râu; trung bình - thấy
rõ ở khoảng giao tiếp, khó che bởi trang điểm, lông râu, biến mất khi căng da; nặng -
thấy rõ ở khoảng giao tiếp, khó che bởi trang điểm, lông râu, không biến mất khi căng da
-
Phân loại Goodman theo độ nặng lâm sàng định lượng: từ 0-84 điểm, khó sử dụng, đánh
giá mất nhiều thời gian
Độ hay loại sẹo
1-10 sẹo
11-20 sẹo
> 20 sẹo
A: Nhẹ (1 điểm mỗi sẹo) Dát hồng ban hay tăng sắc
tố Sẹo teo nhẹ, hình đĩa
1 điểm
2 điểm
3 điểm
B: Trung bình (2 điểm mỗi sẹo) Sẹo teo trung bình,
hình đĩa Sẹo lõm nhỏ (< 5 mm) đáy nông Sẹo teo
rộng nhưng nông
2 điểm
4 điểm
6 điểm
C: Nặng (3 điểm mỗi sẹo)
Sẹo lõm nhỏ (< 5 mm) sâu, đáy bình thường
Sẹo lõm nhỏ (< 5 mm) sâu, đáy bất thường
Sẹo đường thẳng hay cành cây
Sẹo teo rộng, sâu
3 điểm
6 điểm
9 điểm
D: Tăng sản Dạng sẩn
Sẹo phì đại/sẹo lồi
< 5 mm2
2 điểm
6 điểm
5-20 mm2
4 điểm
12 điểm
> 20 mm2
6 điểm
18 điểm
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO RỖ
4.1. Phương pháp tái tạo bề mặt
4.1.1. Lột hóa chất
Thủ thuật lột gây bong vảy hóa học có kiểm soát của lớp thượng bì và lớp bì, giúp tăng quá
trình sửa chữa của da. Trước khi lột, da nên được rửa sạch với cồn hoặc aceton nhằm loại bỏ
màng bảo vệ tự nhiên của da để tăng thấm nhập hóa chất. Các hóa chất lột có thể dùng là salicylic
acid, glycolic acid, pyruvic acid, trichloroacetic acid. Lựa chọn nồng độ phụ thuộc vào hóa chất
được dùng, vùng da điều trị và độ nặng của sẹo. Chống nắng giữa những đợt lột và 4 tuần sau đợt
cuối là cần thiết để tránh hiện tượng tăng sắc tố da. Lột hóa chất có thể làm nặng thêm mụn trứng
cá sẩn - mụn mủ và thỉnh thoảng bệnh nhân phát triển sẩn và mụn mủ ngay sau khi lột. Tuy
nhiên, kỹ thuật này ít có nguy cơ tạo sẹo và giảm sắc tố da do ít ảnh hưởng đến vùng da lành và
cấu tróc phần phụ xung quanh.
Salicylic acid: là một trong những hóa chất lột tốt nhất cho điều trị sẹo rỗ. Tính ưa lipid của
nó cho phép thâm nhập vào lớp nông của thưẹmg bì và tuyến bã để loại bỏ lipid gian bào. Nồng
258

độ thường dùng là 30%, làm nhiều lần (3-5 lần, mỗi 3-4 tuần). Tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua,
gồm chủ yếu hồng ban và khô da. Tăng sắc tố sau viêm dai dẳng hay sẹo rất ít gặp cho nên nó an
toàn cho tất cả loại da.
Dung dịch Jessner: phối hợp salicylic acid với resorcinol và lactic acid trong 95% ethanol.
Resorcinol tương tự về cấu trúc và đặc tính hóa học với phenol. Nó phá hủy liên kết hydro yếu
của keratin và tăng thấm nhập của các hóa chất khác. Lactic acid là một alpha hydroxy acid gây
bong tách tế bào sừng và sau đó bong vảy lớp sừng. Chống chỉ định dùng trong những trường
hợp viêm da hay nhiễm trùng vùng điều trị, sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng trước
đó,viêm da tiếp xúc dị ứng và phản ứng dị ứng hệ thống với resorcinol.
Glycolic acid: làm mỏng Lớp sừng, thúc đẩy ly giải thượng bì. Tăng biểu hiện gen
hyaluronic acid và collagen Lớp bì bởi tăng tiết IL-6. Chống chỉ định: viêm da tiếp xúc, thai kỳ,
tăng nhạy cảm glycolate. Tác dụng phụ tăng sắc tố thoáng qua hay kích ứng không đáng kể.
Thường dùng 70% glycolic acid, thực hiện 5-6 đợt, mỗi 2 tuần.
Pyruvic acid: thúc đẩy tổng hợp collagen và tạo sợi đàn hồi. Dùng 40-70% pyruvic acid cho
điều trị sẹo rỗ vừa. Tác dụng phụ là bong vảy, đóng mày, cảm giác châm chích, bỏng rát trong
lúc điều trị.
Trichloroacetic acid: gây biến tính protein, cho hiệu quả cao nhưng không chỉ định cho da
sậm màu vì nguy cơ tăng sắc tố. Nồng độ 10-20% gây lột rất nông mà không thâm nhập Lớp hạt
bên dưới; 25-35% lột nông với lan tỏa trong thượng bì; 40-50% gây tổn thương nhú bì và nồng
độ cao hơn 50% gây tổn thương bì lưới. Do đó, dùng nồng độ > 35% nên Giới hạn trong điều trị
sẹo đáy nhọn. Không cần gây tê hay an thần đặc biệt ở nồng độ thấp. Thủ thuật lặp lại mỗi 4 tuần
với 3-4 đợt điều trị.
4.1.2. Siêu mài ntòn/mài mòn da (microdermabrasion/derinahrasion)
Microdermabrasion và dermabrasion là kỹ thuật tái tạo bề mặt, gây bào mòn cơ học da tổn
thương để thúc đẩy tái biểu mô hóa. Microdermabrasion dùng tinh the aluminum oxide, tác động
trên da nông hơn so với dermabrasion, chỉ loại bỏ lớp ngoài của thượng bì, làm tăng quá trình
bong vảy tự nhiên. Không giống dermabrasion, microdermabrasion có thể làm lặp lại với khoảng
cách ngắn, ít gây đau, không cần gây tê và thực hiện nhiều đợt. Tác dụng phụ gồm vết bầm, cảm
giác bỏng hay châm chích, nhạy cảm ánh sáng và thỉnh thoảng đau. Biến chứng ít và ít nặng hơn
so với dermabrasion, nhưng microdermabrasion cho hiệu quả thấp hơn và không nên dùng đe
điều trị sẹo sâu.
Dermabrasion loại bỏ hoàn toàn thượng bì và thâm nhập đến nhú bì hay bì lưới, dẫn đến tái
tạo protein cấu trúc da. Lựa chọn tay cầm phụ thuộc độ sâu và loại sẹo cần được điều trị.
Demabrasion thực hiện dưới gây tê tại chỗ hay toàn thân. Tác dụng phụ thường gặp như hồng
ban kéo dài, nhiễm trùng (nhiễm vi khuẩn, vi nấm, siêu vi), sẹo lồi hay
259

sẹo phì đại, nhạy cảm ánh sáng, giảm hay tăng sắc tố thoáng qua hoặc vĩnh viễn, đặc biệt ở bệnh
nhân da sậm màu. Dermabrasion là thủ thuật cần có kỹ năng cao. Dermabrasion không cải thiện
tối ưu sẹo đáy nhọn hoặc sẹo đáy vuông sâu.
4.1.3. Lăn kim (skin needling hay needle dermabrasion)
Lăn kim có tác dụng tương tự laser vi điểm trên da nhưng không có hiệu ứng nhiệt. Lựa
chọn điều trị dành cho sẹo rỗ đáy vuông hoặc đáy tròn nông. Dụng cụ lăn kim gồm một con quay
vô trùng mang nhiều kim, tạo ra nhiều vi lỗ trên da ở mức độ trung bì - nhú bì tùy theo độ dài
kim. Phương pháp này gây tổn thương cơ học, khởi phát dòng thác của yếu tố tăng trưởng, dẫn
đến tạo collagen và tái cấu trúc mô da. Hiệu quả của kỹ thuật phụ thuộc vào khả năng lách thích
quá trình tân tạo collagen mới. Quá trình tân tạo collagen bắt đầu từ 5 ngày sau tổn thương và
tiếp tục trong một thời gian dài, đạt đỉnh trong khoảng 12 tuần sau điều trị. Kết quả tối ưu có thể
thấy sau 32 tuần từ đợt điều trị cuối cùng. Ngoài ra, lăn kim tạo ra những kênh nhỏ giúp tăng hấp
thu những thuốc khác dùng tại chỗ.
Kỹ thuật này tuông đối an toàn cho tất cả các loại da và ít nguy cơ tăng sắc tố sau viêm so
với laser tái tạo bề mặt, lột hóa chất hoặc mài mòn da. Thời gian hồi phục sau lăn kim ngắn hơn
so với những thủ thuật tái tạo bề mặt khác.
Số lần điều trị phụ thuộc vào đáp ứng tái tạo collagen của mỗi nguôi và vào sự mong muốn
của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân cần 3-4 lần điều trị mỗi 4 tuần. Chống chỉ định chính là dùng
thuốc chống đông, rối loạn đông máu, nhiễm trùng da, tiêm collagen và chất làm đầy trong 6
tháng trước thủ thuật, tiền sử cá nhân hay gia đình có sẹo lồi hay sẹo phì đại.
Gần đây, Fabbrocini và cs. đề xuất phương pháp mới phối hợp lăn kim và huyết tương giàu
tiểu cầu (PRP) trong điều trị sẹo mụn. PRP chứa những yếu tố tăng trưởng tụ thân, đặc biệt là yếu
tăng trưởng biểu mô, yếu tố tăng trưởng tách từ tiểu cầu, yếu tố chuyển dạng beta và yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu, là những yếu tố rất hữu ích giúp tăng lành vết thương và sửa chữa mô.
Dùng phối hợp lăn kim và PRP hiệu quả hơn trong cải thiện sẹo mụn so với sử dụng lăn kim đơn
thuần.
4.1.4. Laser trị liệu
Laser tái tạo bề mặt gồm laser bóc tách và không bóc tách, đạt hiệu quả cao trong điều trị
sẹo mụn và dễ sử dụng hơn so với những phương pháp khác. Laser thường dùng cho điều trị sẹo
đáy vuông hay sẹo đáy tròn.
Laser bóc tách (laser CO2, laser Erbium YAG tái tạo bề mặt da), qua cơ chế bốc hơi và làm
khô, làm bong lớp thượng bì và mô sẹo tổn thương. Mặt khác, laser không bóc tách như laser
Nd YAG và Diode, chủ yếu kích thích tạo collagen mới, mà không gây tổn thương thượng bì.
Laser bóc tách có tính chọn lọc cao với nước, hoạt động theo cơ chế quang nhiệt chọn lọc
và gây bốc hơi Lớp nông của da.
260

- Laser co (bước sóng 10600 nm): gây bốc hơi mô ở độ sâu 20-60 pm. Năng lượng của
laser được hấp thu bởi nước trong nội bào và ngoại bào dẫn đến tạo nhiệt nhanh và bốc
hơi mô. Laser CO2 làm nóng lớp bì bên dưới dẫn đến thúc đẩy quá trình lành vết thương,
làm tái tạo collagen và co mô do nhiệt. Loại laser này có hai tác dụng chính là biến tính
protein trong mô xung quanh và gây hiệu ứng nhiệt đối với protein lớp bì, dẫn đến sản
xuất nhiều protein chất nền và nguyên bào sợi, thúc đẩy quá trình lành vết thương. Quá
trình tái tạo biểu mô thường mất 5-10 ngày và hồng ban sau điều trị có thể tồn tại trong
nhiều tháng.
- Laser Erbium: yttríum-aluminum-garnet (Er:YAG)có bước sóng 2940 nm, có tính chọn
lọc với nước gấp 10 lần so với laser CO2 nên làm giảm tổn thương do nhiệt. Do năng
lượng của laser Er:YAG gần với đỉnh hâp thu của nước (3000 nm) nên hầu hết tất cả
năng lượng được hấp thu trong thượng bì và bì nhú. Kết quả là mức độ xâm lấn nông hơn
và tổn thương nhiệt bên dưới ít hơn, cho nên thời gian lành thương ngắn hơn và tác dụng
phụ thấp hơn. Thời gian tái tạo biểu mô mất 4-7 ngày.
Laser bóc tách có nguy cơ cao gây biến chứng và tác dụng phụ. Tác dụng phụ gồm cấp tính
(đau tạm thời, đỏ, nhiễm tiling) và mạn tính (tăng sắc tố, sẹo, sưng phù).
4.1.5. Laser không bóc tách
Thường dùng cho điều trị nếp nhăn mặt và sẹo mụn vì ít tác dụng phụ. Những laser này ít tác
động lên thượng bì và kích thích Lớp bì sản xuất collagen mới.
- Neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) có bước sóng 1320 nm hay
1064 nm, thường dùng cho bệnh nhân da sậm màu và nhạy cảm. Laser này tác động vào
nước và collagen bên dưới mà không phá hủy Lớp thượng bì. Tổn thương nhiệt sẽ kích
thích giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm, hoạt hóa nguyên bào sợi, tân sinh
collagen và tái tạo lớp bì. Bệnh nhân cần được điều trị nhiều đợt (3-5 đợt mỗi tháng trong
nhiều tháng). Kết quả đạt được kéo dài và tiếp tục sau lần điều trị cuối cùng. Ưu điểm
của kỹ thuật này là giảm thời gian nghỉ dưỡng sau điều trị và giảm nguy cơ nhiễm trùng
cũng như biến chứng tăng hay giảm sắc tố sau viêm.
- Laser Diode (1450 nm): tác động vào nước của lớp nhú bì làm tái tạo collagen bên dưới
và thúc đẩy tạo collagen mới. Hiện tượng tăng tổng hợp và lắng đọng collagen kéo dài
đến 6 tháng sau điều trị. Tác dụng phụ thường ít, có thể gây hồng ban, phù và tăng sắc tố.
4.2. Ly giải quang nhiệt vi điểm (Fractional Photothermolysis-FP)
Mặc dù laser không bóc tách có hiệu quả trong điều trị sẹo mụn nhưng kết quả thu được
không ấn tượng như dùng laser bóc tách. Tuy nhiên, laser bóc tách có thể gây tổn thương các lớp
của da đặc biệt là Lớp thượng bì. Do đó, phương pháp ly giải quang nhiệt vi điểm được sử dụng
để tạo ra những tổn thương nhiệt vi thể đồng nhất ở những độ sâu khác nhau trong da. FP gây tổn
thương chọn lọc mô lớp bì dẫn đến đáp ứng lành thương,
261

kích thích tân tạo collagen kéo dài mà không tổn thương thượng bì như laser tái tạo bề mặt
truyền thống hay mài mòn da hoặc lột hóa chất. Hiệu quả điều trị được thấy với nhiều loại sẹo
từ
sẹo đáy nhọn đến sẹo đáy vuông và đáy tròn. Vùng điều trị lành hoàn toàn trong vòng 24 giờ
trong khi đối với laser tái tạo bề mặt bóc tách là 2 tuần. Ưu điểm của FP là giảm thời gian nghỉ
dưỡng sau điều trị, giảm tác dụng phụ so với laser bóc tách truyền thống và tăng hiệu quả tái tạo
mô so với phương pháp không bóc tách.
4.3. Radiofrequency (RF)
RF lưỡng cực vi điểm là một phương pháp tương đối mới, đem lại hiệu quả đáng kể trong
điều trị sẹo mụn, qua cơ chế làm nóng lớp bì sâu vi điểm để gây tổn thương mô và dẫn đến đáp
ứng lành thương, kích thích tái tạo collagen trong Lớp bì. Phương pháp này gây đông protein
giới hạn ở trung bì, gây tổn thương bóc tách < 5% ở thượng bì. Lợi ích của phương pháp này là
giảm thời gian nghỉ dưỡng sau điều trị, không ảnh hưởng đến hắc tố da (melanin), giá thành thấp
hơn laser tái tạo bề mặt và ít tác dụng phụ.
4.4. Phương pháp phẫu thuật
4.4.1.
Cắt đáy sẹo (subcision)
Kỹ thuật này dùng tốt nhất cho sẹo đáy tròn. Kỹ thuật đơn giản, dùng kim luồn vào dưới da
và di chuyển theo nhiều hướng. Nguyên tắc của phương pháp này là cắt đứt những dải xơ sợi nối
đáy sẹo và mô bên dưới, đồng Thời kích thích tái tạo mô liên kết, từ đó đẩy nền sẹo lên nông
hơn, giúp cải thiện độ lõm của da.
Phương pháp tiến hành :
-
Gây tê tại chỗ bằng kem bôi hoặc tiêm dưới da
-
Sử dụng kim 18 - 20G hoặc kim Nokor xuyên qua da tại vị trí kế cận sẹo theo hướng
xiên xuống đến lớp bì sâu, sau đó di chuyển kim song song với bề mặt da và qua lại
thành hình rẽ quạt để phá vỡ các dải xơ.
-
Rút kim ra và ép chặt lỗ kim, kèm với chườm lạnh để tránh chảy máu và hạn chế hình
thành bầm máu.
-
Chăm sóc sau thủ thuật: chườm lạnh trong vòng 1 ngày, sử dụng kháng sinh và kháng
viêm trong vòng 5-7 ngày.
Lưu ý:
-
Thận trọng ở vùng thái dương, trước tai và vùng xương hàm dưới để tránh làm tổn
thương thần kinh và mạch máu lớn vũng mặt.
-
Nếu có nhiều vùng sẹo đáy tròn, ưu tiên can thiệp vùng lõm sâu nhất. Tránh can thiệp
quá nhiều vùng trong cùng một lần để hạn chế phù nề và sưng bầm quá mức.
-
Lặp lại thủ thuật sau 3-4 tuần nếu cần.
Ưu điểm của phương pháp này là dễ thực hiện, hiệu quả kéo dài, không tốn kém, thời gian
nghỉ dưỡng ngắn, dùng cho nhiều loại da (I-IV), không có biến chứng nặng, cải thiện đáng kể
trong thời gian ngắn mà không gây tổn thương bề mặt da.
262

Bất lợi là đau khi thực hiện thủ thuật trong một số trường hợp. Biến chứng như bầm và
sưng thường xuất hiện trong 1-2 tuần sau điều trị. Hiện tượng tạo nốt có thể cải thiện với tiêm
steroid liều thấp vào tổn thương, nhưng thường lành trong vòng 2-3 tháng mà không cần điều trị.
4.4.2. Punch Excision Techniques
Đây là kỹ thuật thường được chỉ định cho sẹo đáy nhọn và sẹo đáy vuông rộng đến 4-5mm
và sâu có thể đến 3 mm. Nguyên tắc chung của phương pháp này là sử dụng kềm bấm hình tròn
hoặc bầu dục, lấy bỏ mô sẹo sâu hoặc nâng mô sẹo lên cho tương đối bằng phẳng so với vùng da
xung quanh, sau đó có thể khâu lại hoặc ghép da để cải thiện hiệu quá lành sẹo. Kem bấm được
lựa chọn dựa vào đường kính, độ sâu và hình dạng của sẹo. Ưu điểm của kỹ thuật này là giúp cãi
thiện sẹo ở sâu mà ít gây tổn thương thượng bì.
Kỹ thuật này gồm có ba phương pháp chính:
Loại bỏ sẹo hằng liềm và khâu
Sẹo được cắt và khâu, theo hướng song song với nếp da. Mục đích là để thay thế vết sẹo
lõm, sâu bằng một vết khâu nhỏ dạng đường khó nhận thấy hơn và có thể mờ dần theo thời gian.
Bất lợi của phương pháp này là chỉ cải thiện tại chỗ vết sẹo mà không làm thay đổi kết cấu hay
những rối loạn sắc tố của vùng da xung quanh.
Loại bỏ sẹo bằng kềm và nâng
Kỹ thuật này thường dùng cho những sẹo bờ sắc nhọn và nền trông có vẻ bình thường (màu
sắc và kết cấu da tốt), nên thường dùng điều trị cho sẹo đáy vuông nông và sâu. Sau khi sẹo được
tách khỏi da xung quanh, mô da xung quanh khi lành thương sẽ tạo sự co rút, từ đó góp phần đẩy
mô sẹo lên bằng với mặt da hơn. Lưu ý đối với phương pháp này là cần đảm bảo mô sẹo không bị
xơ dính với vùng mô bên dưới. Thủ thuật tái tạo bề mặt có thể kết hợp 4-8 tuần sau đó nếu cần.
Ưu điểm chính của phương pháp này so với phương pháp loại bỏ sẹo bằng kềm và ghép là hạn
chế được sự không đồng đều về màu sắc hay kết cấu da giữa vùng mô sẹo trị liệu và vùng da
xung quanh.
Loại bỏ sẹo bằng kềm và ghép
Đây là phương pháp tốt nhất dành cho sẹo đáy nhọn sâu và có vách thang đứng. Kỹ thuật
này đòi hỏi độ chính xác cao nhưng cải thiện được đáng kể các sẹo sâu và khó điều trị. Miếng
ghép có thể lành ngang bề mặt da hoặc cao hơn hay ghim vào bề mặt da. Mài mòn da hay laser
tái tạo bề mặt có thể phối hợp sau 4-6 tuần để làm phăng hoặc mờ miếng ghép. Sau 6-12 tháng,
miếng ghép cố định. Có thể cần nhiều hơn 20 miếng ghép trong một lần.
Phương pháp tiến hành:
- Lựa chọn kềm bấm phù hợp với kích cỡ của sẹo (bao gồm cả vách sẹo), từ 1,5-3,5 mm
-
Gây tê vùng với lidocaine 1% pha epinephrine 1:10.000 -
Cắt lấy mô sẹo bằng kềm bấm xuống đến lớp mỡ dưới da
-
Đối với kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng kềm và khâu: lấy bỏ mô sẹo vừa cắt bằng forcep và
kéo, sau đó khâu lại bằng chỉ polypropylene 6-0 hoặc khâu vùi với chỉ vicryl 6-0 đối với
các vết kềm bấm > 2,5 mm để đạt độ thẩm mỹ và lành thương tốt nhất.
263

- Đối với kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng kềm và nâng: mô sẹo được nâng lên tương đối bằng
phẳng với vùng da xung quanh và được cố định lại bằng chỉ khâu, băng dính hoặc keo
cyanoacrylate.
- Đối với kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng kềm và ghép: da ghép cần đủ độ dày (full thickness) và
lớn hơn vết sẹo khoảng 0,5 mm, thường được lấy ở da vùng sau tai hay mông.
4.5. Kỹ thuật làm đầy
Các chất làm đầy đã được sử dụng từ lâu trong chuyên khoa Da liễu cho nhiều mục đích
khác nhau. Trong điều trị sẹo mụn, chất làm đầy giúp cải thiện tình trạng sẹo nhờ làm tăng thể
tích mô mềm và lách thích tổng hợp collagen từ các nguyên bào sợi. Đây là một phương pháp hỗ
trợ cho các phương pháp tái tạo bề mặt (mài mòn da, laser co, hoặc laser Erbium) thường dùng
cho những tổn thương sẹo lõm sâu.
4.5.1. Cấy mở tự thân
Mỡ là vật liệu làm đầy lý tưởng, rẻ và không bị thải ghép hay gây dị ứng hoặc phản ứng mô
khác. Hầu hết bệnh nhân sẹo mụn đạt được kết quả tối đa khoảng 3 tháng sau thủ thuật.
Mảnh ghép lớp bì hay kỹ thuật cấy mỡ tự thân là điều trị thường dùng cho sẹo sâu. Kỹ thuật
cấy mỡ tự thân có thể dùng kết hợp với kỹ thuật tái tạo bề mặt, cho phép điều trị tối ưu bề mặt
sẹo và sẹo sâu, tránh ảnh hưởng quá mức vùng bề mặt và giảm nguy cơ biến chứng. Vai trò của
mỡ không chỉ làm đầy lớp bì mà còn như một miếng đệm thể tích ở sâu, thay thế cho mô bị mất
và làm nền cho những mô nông hơn.
4.5.2. Tiêm chất làm đầy khác
Chất làm đầy thường được chỉ định cho sẹo đáy vuông và đáy tròn lớn, sâu; kém hiệu quả
hơn đối với sẹo đáy nhọn. Chất làm đầy có thể dùng theo hai cách. Đầu tiên, chất làm đầy có thể
được tiêm trực tiếp dưới mỗi sẹo sẽ cho cải thiện tức thì. Thứ hai là chất làm đầy thể tích (poly-L
lactic acid (PLLA) hoặc calcium hydroxylapatite) được chuyển đến vùng lỏng lẻo của da hoặc
mô sâu. PLLA là polymer tổng hợp kích thích sản xuất nguyên bào sợi và collagen. Hiện nay,
hyaluronic acid là chất làm đầy được khuyến cáo sử dụng do ít tác dụng phụ. Hyaluronic acid
thúc đẩy tăng sinh tế bào và tổng hợp chất nền ngoại bào, cho cải thiện kéo dài và giảm nguy cơ
sinh miễn dịch và tăng nhạy cảm. Tác dụng phụ thường gặp là bầm máu, đau chỗ tiêm, hồng ban
và tạo nốt cục duới da. Tuy nhiên, các tác dụng phụ này thường chỉ ở mức độ nhẹ - trung bình và
thoáng qua.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO RỖ CHO NGƯỜI CHÂU Á
Sẹo rỗ cũng khá phổ biến ở người châu Á. Đặc điểm khác biệt chủ yếu của da người châu Á
so với các nhóm nguôi khác là màu da. Theo phân loại type da theo Fitzpatrick, người châu Á
thường được xếp vào nhóm IV-VI. Nhóm type da này cũng là nhóm có khuynh hướng dễ bị tăng
sắc tố sau viêm sau một bệnh lý hay một can thiệp thủ thuật trên da. Do đó, đối với người châu Á,
việc lựa chọn phương pháp điều trị sẹo rỗ phải cẩn thận và cá nhân hóa cụ thể trên từng bệnh
nhân; để tối ưu hóa hiệu quả cần điều trị kết hợp giảm tối thiểu các biến chứng như tăng sắc tố
sau viêm.
264

Các phương pháp điều trị sẹo rỗ ở người châu Á cũng tương tự như ở các nước ở các châu
lục khác. Tuy nhiên, có vài điểm cần lưu ý. Với khuynh hướng dễ bị tăng sắc tố sau viêm kéo
dài, bệnh nhân sẹo rỗ châu Á nên được chuẩn bị da trước với một số chất làm sáng da, nhằm làm
giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Một số chất để làm sáng da trước thủ thuật có thể được lựa
chọn như:
-
Hydroquinone (2-4%) phù hợp để chuẩn bị da trước khi peel (lột da) hoặc laser bóc tách
vi điểm đối với các sẹo rỗ có tăng sắc tố
-
Retinoids (tretinoin, adapalene, tazarotene) được lựa chọn đối da bị sẹo rỗ do mụn trứng
cá
-
Glycolic acid là lựa chọn phù hợp để chuẩn bị da trước điều trị peel sẹo rỗ mà có kết
hợp với một vài nếp nhăn nhỏ ở người có tuổi.
Việc chuẩn bị da với các chất làm sáng da này được tiến hành trước khi thực hiện thủ thuật
điều trị sẹo rỗ khoảng 2-4 tuần. Retinoid nên được ngưng 4-7 ngày trước khi peel và bắt đầu lại
sau 4-5 ngày sau đó.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẹo rỗ ở người châu Á sao cho hiệu quả với ít tác
dụng
phụ cần dựa trên những nghiên cứu trên chính những chủng tộc này.
Đối với peel (lột da bằng hóa chất), một nghiên cứu phân tích tổng hợp các nghiên cứu có từ
trước về lột da bằng hóa chất trong điều trị sẹo rỗ ở người châu Á bởi Evangeline và cs. (2012).
Nghiên cứu tổng hợp này cho thấy, hóa chất thường được sử dụng là TCA với nồng độ từ
35-100% đơn độc hoặc kết hợp. Nồng độ thấp hiệu quả đối với sẹo đáy vuông và sẹo đáy tròn,
trong khi phương pháp CROSS với TCA 100% hiệu quả với sẹo đáy nhọn là loại sẹo rất khó điều
trị. Glycolic acid cũng được đánh giá có hiệu quả khi kết hợp với các thủ thuật tái tạo da. Tuy
nhiên, cần thêm chứng cứ về độ hiệu quả và an toàn. Phenol, với nhiều tác dụng phụ được ghi
nhận cũng như kém hiệu quả so với laser tái tạo, nên ít được khuyến cáo lựa chọn trong điều trị
sẹo rỗ.
Đối với dermabrasion (mài mòn da) cũng có một số nghiên cứu thực hiện trên người châu
Á. Một nghiên cứu năm 2000 ở Ân Độ về sử dụng mài mòn da trên một số bệnh da, chủ yếu là
sẹo mụn, kết quả cho thấy có 37,5% bệnh nhân cải thiện hơn 60% bề mặt sẹo; có 41,7% bệnh
nhân cải thiện 35-60% bề mặt sẹo và 20% bệnh nhân cải thiện dưới 35% bề mặt sẹo. Trong đó,
chủ yếu là cải thiện sẹo nông, còn những sẹo sâu như sẹo đáy nhọn hầu như cải thiện rất ít. Một
số tác dụng phụ được ghi nhận, chủ yếu là hồng ban cũng như các rối loạn sắc tố kéo dài. Giảm
sắc tố được ghi nhận nhiều hơn, do mài mòn da làm mất đi các tế bào sắc tố. Tuy nhiên, tình
trạng này sẽ hồi phục từ từ sau 3-9 tháng. Tăng sắc tố sau viêm cũng được ghi nhận ở 1/4 trường
hợp, kéo dài 3-6 tháng. Do đó, tuy khá hiệu quả song mài mòn da nên được cân nhắc thận trọng
trong điều trị sẹo rỗ ở người châu Á.
Tương tự, có khá nhiều nghiên cứu về lăn kim trong điều trị sẹo rỗ. Một nghiên cứu ở Ân
Độ năm 2014 của Sunil Dogra và cs. trên 36 bệnh nhân sẹo rỗ do mụn trứng cá được điều trị với
lăn kim. Kết quả khá tốt với cải thiện 50-75% bề mặt sẹo ở hầu hết các bệnh nhân. Một nghiên
cứu khác cũng năm 2014, tiến hành lăn kim điều trị sẹo rỗ trên 60 bệnh nhân cả 6 type da I-VI
265

được chia đều cho 3 nhóm. Hiệu quả cải thiện sẹo được ghi nhận tương đương ở cả ba nhóm, với
giảm trung bình 31% ở các trục của sẹo sau 3 đợt lăn kim. về tác dụng phụ, hồng ban sau điều trị
được ghi nhận nhiều hơn ở nhóm type da I-II Fitzpatrick. Tuy nhiên, tất cả đều biến mất sau
24-48 giờ. Không có trường hợp tăng hay giảm sắc tố sau viêm nào được ghi nhận ở cả ba
nhóm. Qua hai nghiên cứu trên, cũng như một số nghiên cứu khác cho thấy lăn kim được xem là
một phương pháp điều trị sẹo rỗ đơn giản, xâm lấn tối thiếu, thời gian phục hồi nhanh cũng như
ít tác dụng tăng sắc tố sau viêm hơn so với các thủ thuật khác trong điều trị sẹo rỗ.
Laser bóc tách bao gồm có laser Co, và ErYAG là tiêu chuẩn vàng trong tái tạo bề mặt với
hiệu quả đạt khoảng 25-90% trong điều trị sẹo. Tuy nhiên, khi sử dụng trên CƠ địa làn da tối
màu, biến chứng tăng sắc tố sau viêm có thể gặp ở khoảng 70-80% bệnh nhân và có thể kéo dài
đến 9 tháng. Hồng ban sau laser có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng. Trong khi đó, giảm sắc tố
sau viêm có thể tiến triển và tồn tại vĩnh viễn.
Nghiên cứu của tác giả Yong-Kwang và Kwok, năm 2008 cho thấy hiệu quả cải thiện sẹo rỗ
nhẹ đến trung bình sau hai đợt điều trị cách nhau 1 tháng bằng laser ErYAG năng lượng thấp mà
không để lại biến chứng tăng hay giảm sắc tố sau viêm. Laser ErYAG ít gây tổn thương nhiệt mô
xung quanh hơn nên thời gian hồi phục nhanh hơn, tái tạo thượng bì nhanh hơn và ít gây tăng sắc
tố sau viêm hơn laser co.,. Laser fractionalCO, cũng cho hiệu quả và dung nạp tốt trong điều trị
sẹo ở người châu Á. Khoảng 85% bệnh nhân thấy cải thiện bề mặt sẹo 25-50% trong vòng 6
tháng sau 3 đợt điều trị. Trong một số nghiên cứu của các tác giả người Thái Lan đăng trên tạp
chí JAAD vào năm 2010 cho thấy tỉ lệ tăng sắc tố sau viêm ở đối tượng người châu Á sau laser
fractionalCO, có thể lên đến 92% tại một Thời điểm và còn lại 51% sau toàn đợt điều trị. Hiện
tượng tăng sắc tố có thể là đáp ứng sinh học của tế bào keratinocyte và melanocyte với đáp ứng
viêm trong quá trình lành thương. Mức độ tăng sắc tố phụ thuộc vào mức độ tổn thương nhiệt khi
điều trị bằng laser. Để hạn chế tốn thương nhiệt, một nghiên cứu dùng laser fractioiialCO điều trị
sẹo trên người Châu Á với mật độ thấp (49 MTZ/cnr) và năng lượng cao trong mỗi MTZ (75-105
mJ/MTZ) làm giảm thời gian tồn tại hồng ban sau laser xuống còn 5-7 ngày. Tăng sắc tố sau
viêm có thể cải thiện bằng các thuốc thoa chứa hydroquinone 4%...
Laser không bóc tách (Nd:YAG 1320 nm hoặc 1064 nm, diode 1450 mn) kết hợp với 1PL
và RF cũng hiệu quả khá trong điều trị sẹo ở người châu Á, giúp giảm thời gian nghỉ dưỡng,
giảm tác dụng phụ tăng sắc tố sau viêm Tuy nhiên, hiệu quả không cao bằng các phương pháp
bóc tách. Giảm so pass điều trị và giảm mật độ moi pass và tăng khoảng cách giữa các lần điều
trị giúp giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Trong những trường hợp này, hiệu quả điều trị được
tăng lên do tăng số lần điều trị.
RF lưỡng cực vi điểm tác động ít lên bề mặt thượng bì mà chỉ tác động nhiệt lên Lớp bì và
tái tạo, tân sinh collagen nên giảm thiểu được tình trạng tăng sắc tố sau viêm đặc biệt là trên làn
cla châu Á. Theo nghiên cứu của các tác giả Trung Quốc năm 2015 cho thấy fractional RFcó
hiệu quả đáng kể đối với sẹo mụn và chỉ có 4,4% bệnh nhân bị tăng sắc tố sau viêm.
Có khá nhiều nghiên cứu điều trị sẹo rỗ bằng phương pháp phẫu thuật đã được tiến hành ở
người châu Á, có thể là tiến hành đơn độc hoặc đồng Thời với các phương pháp điều trị sẹo rỗ
khác để cải thiện hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu lâm sàng năm 2012 tại Iran do tác giả Al-
266

Dhalimi MA thực hiện trên 34 bệnh nhân cho thấy tất cả đều có cải thiện thang điểm sẹo, giẫm
bậc mức độ.từ sẹo nặng - trung bình —> nhẹ và tất cả bệnh nhân đều hài lòng với điều trị này.
Nghiên cứu cho thấy cắt đáy sẹo là phương pháp tương đối đơn giản, rẻ tiền, dễ chấp nhận mà
vẫn hiệu quả trong điều trị sẹo đáy tròn. Nghiên cứu của tác giả Kang và cs. năm 2009 cho thấy
khi phối hợp ba phương pháp là dot peeling, fractional laser và cat đáy sẹo thì cải thiện mức độ
sẹo trung bình 55,3%; không có biến chứng nào đáng kể tại vùng điều trị. Nghiên cứu của
Ramadan SA và cs. năm 2011 so sánh phương pháp cắt đáy sẹo và phương pháp CROSS sử dụng
trichloroacetic 100% cho thấy cắt đáy sẹo ưu thế hơn TCA 100% trong điều trị sẹo đáy tròn ở
bệnh nhân type da III, IV Fitzpatrick với cải thiện kích thước và độ sâu của sẹo, hạn chế rối loạn
sắc tố sau. trị liệu. Năm 2014, tác giả Gadkari R. và cs. đã tiến hành nghiên cửu split-face so sánh
hiệu quả giữa phối hợp cắt đáy sẹo - cryoroller và cắt đáy sẹo - dermaroller cho thấy phối hợp cắt
đáy sẹo - cryoroller ưu thế hơn trong cải thiện mức độ sẹo (57% so với 40%), các tác dụng phụ tại
chỗ đều thoáng qua. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc áp dụng thêm các phương
pháp khác phối hợp với cắt đáy sẹo trong trị liệu. Ngoài ra, nghiên cứu của Anupama YG và cs.
năm 2016 và nghiên cứu mới đây cùa Mohammad Ali Nilforoushzadeh và cs. năm 2017 so sánh
laser CO, đơn trị liệu hoặc phối hợp với cat đáy sẹo cho thấy phối hợp trị liệu đều cho kết quả cải
thiện sẹo ưu thế hơn so với nhóm chỉ điều trị laser co, đơn độc. Hồng ban sau trị liệu xuất hiện ở
cả hai nhóm, ở nhóm phối hợp trị liệu có xuất hiện bầm máu và tăng sắc tố sau viêm, tuy vậy
không có tác dụng phụ nào kéo dài quá 6 tháng. Nghiên cứu của Balighi K. và cs. năm 2008 so
sánh giữa cắt đáy sẹo đơn độc và cắt đáy sẹo kèm cấy chỉ tan plain catgut dưới da như một loại
chất làm đầy (filler) cho thấy cắt đáy sẹo là phương pháp an toàn trong điều trị sẹo đáy tròn và
cấy thêm chỉ tan dưới da không làm cải thiện hiệu quả điều trị sẹo. Không chỉ vậy, nghiên cứu
của Nilforoushzadeh M và cs. năm 2015 đặt ra vấn đề thay thế kim 18 - 20G hoặc kim Nokor
bằng cannula cùng
267

kích cỡ cho thấy hiệu quả cải thiện sẹo mụn 50% sau hai đợt điều trị, so với hiệu quả trong các
nghiên cứu khác chỉ từ 30 - 40%, đồng Thời cải thiện những tác dụng phụ tại chỗ so với sử dụng
kim như mảng xuất huyết, sưng nề và hồng ban.
Cho đến hiện nay, các nghiên cứu về kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng kềm trên bệnh nhân châu Á
nói riêng vẫn còn khá ít ỏi. Năm 2015, tác giả Faghihi G và cs. đã tiến hành nghiên cứu so sánh
ngẫu nhiên split-face giữa hai nhóm bệnh nhân sẹo teo do mụn trứng cá. Một nhóm điều trị laser
CO2 đơn thuần và nhóm còn lại phối hợp laser CO2 và loại bỏ sẹo bằng kềm. Kết quả cho thấy
nhóm phối hợp trị liệu cải thiện tình trạng sẹo sau 4 tháng và tác dụng phụ của hai nhóm là tương
đương nhau.
Nghiên cứu về sử dụng chất làm đầy trong điều trị sẹo mụn khá phổ biến trên đối tượng bệnh
nhân da trắng, tuy vậy vẫn còn khá ít ỏi trên nhóm bệnh nhân châu Á. Nghiên cứu năm 2013 của
Halachmi s. và cs. cho thấy sử dụng hyaluronic acid dạng gel độ nhót thấp, tiêm vi điểm vào lớp
bì nông và bì giữa cải thiện sẹo ngay lập tức ở tất cả các sang thương. Tác dụng phụ gần như
không đáng kể, chỉ có xuất huyết điểm thoáng qua tại chỗ tiêm và đa số bệnh nhân đều dung nạp
tốt. Nghiên cứu của Sage RJ năm 2011 trên 10 bệnh nhân type da từ II-V so sánh split-face giữa
điều trị bằng cắt đáy sẹo và chất làm đầy từ collagen lợn cho thấy bệnh nhân đánh giá cắt đáy sẹo
tốt hơn so với chất làm đầy collagen lợn.
6. KẾT LUẬN
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo rỗ, mỗi phương pháp có một vai trò khác
nhau. Nhiều loại sẹo có thể thấy trên cùng một bệnh nhân nên cần điều trị phối hợp để đạt hiệu
quả tốt nhất. Không có phương pháp nào hiện nay có thể cải thiện hoàn toàn sẹo rỗ. Phương pháp
tốt nhất để ngăn sẹo là điều trị mụn trứng cá sớm để giảm tối thiểu sự lan rộng và thời gian viêm
nhiễm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Antonella Tosti, M., M. Maria Pia De Padova, and M. Kenneth R Beer, Acne Scars. 2010.
2.
Gabriella, F., et al., The Management of Atrophic Acne Scars: Ovendew and New Tools. 2012. - 4 (- 2155-9554): p. - -.
3.
Goodman, G.J., (2000) Management of post-acne scarring. What are the options for treatment? Am J Clin Dermatol. 1(1): p 3-17.
4.
Goodman, G.J. and J.A. Baron. (2017) The management ofpostacne scarring. Dermatol Surg, 2007. 33(10): pp. 1175-88.
5.
Gozali, M.v. and B. Zhou. (2015) Effective Treatments of Atrophic Acne Scars. J Clin Aesthet Dermatol. 8(5): pp. 33-40.
6.
Jacob C.I., Dove JS, and Kaminer MS, (2001) Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Alli Acad Dermatol. 45(1): pp.
109-
17.
268

7.
Jemec, G.B.E. and Jemec B, Acne: Treatment of scars. Clinics in Dermatology. 22(5): pp. 434-438.
8.
Gabriella Fabbrocini et al, (2014) Percutaneous collagen induction: an effective and safe treatment for post-acne scarring in different skin phototypes,
Journal of Dermatological Treatment; 25: pp. 147-152
9.
Dogra s, Yadav s, Sarangal R, Microneedling for acne scars in Asian skin type: an effective low cost treatment modality, Journal of Cosmetic Dermatology,
13, pp.180—187
10. Handog, et al, Chemical peels for acne and acne scars in Asians, Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2012. 5, 4
11. Khunger N, (2014) Step by step treatment of Acne scars
12. Manuskiatti, Woraphơng, (2010) et al. “Efficacy and safety' of a carbon-dioxide ablative fractional resurfacing device for treatment of atrophic acne scars
in
Asians.” Journal of the American Academy of Dermatology 63.2. pp. 274-283.
13. Chan, Nicola PY, et al. (2010) “The use of non-ablative fractional resurfacing in Asian acne scar patients."’ Lasers in surgery and medicine 42.10. pp. 870-
875.
14. Wat, Heidi, Wu DC, and Chan HL. (2016) “Fractional resurfacing in the Asian patient: Current state of the ait.” Lasers in Surgery and Medicine.
15. Qin, Xiaolei, et al. “Evaluation of the efficacy and safety' of fractional bipolar radiofrequency with high-energy strategy' for treatment of acne scars in
Chinese.”(2015) Journal of Cosmetic and Laser Therapy 17.5. pp 237-245
16. Chandrashekar B, Nandini A. Acne Scar Subcision. (2010) Journal of Cutaneous and Aesthetic Sur- gery.3(2): 125-126. doi: 10.4103/0974-2077.69029.
17. Kang WH, Kim YJ, Pyo ws, Park SJ, Kim JH. (2009). Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy: dot peeling, subcision and fractional
laser. J Cosmet Laser Ther.Dec;ll(4):212-5. doi: 10.3109/14764170903134326.
18. Nilforoushzadeh MA, Fagliihi G, Jaffary F, Haftbaradaran E, Hoseini SM, Mazaheri N. (2017) Fractional Carbon Dioxide Laser and its Combination with
Subcision in Improving Atrophic Acne Scars. Advanced Biomedical Research;6:20. doi: 10.4103/2277-9175.201332.
19. Ramadan SAI, El-Komy MH, Bassiouny DA, El-Tobshy SA. (2011) Subcision versus 100% trichloroacetic acid in the treatment of rolling acne scars.
Dermatol Surg;37(5):626-33. doi: 10.1111/j. 1524- 4725.2011.01954.x. Epub 2011 Apr.
269

TĂNG TIẾT MỒ HÔI
(HYPERHIDROSIS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng tiết mồ hôi được định nghĩa là tình trạng tăng sản xuất mồ hôi quá mức sinh lý cần
thiết để duy trì nhiệt độ cân bằng nội môi. Tình trạng này được phân chia thành nguyên phát (vô
căn) hay thứ phát (thường có nguyên nhân). Một nghiên cứu được thực hiện ngoài Hoa Kỳ cho
thấy tỉ lệ này khá cao, đến 16,3% dân số. Mặc dù bệnh học của rối loạn này chưa được hiểu rõ
nhưng tăng tiết mồ hôi nguyên phát được cho là có yếu tố di truyền. Các tác giả đã cho thấy có
đến 65% bệnh nhân bị tăng tiết mồ hôi khu trú nguyên phát có tiền sử gia đình mắc bệnh. Bệnh
lý này dường như là một rối loạn điều hòa bao gồm cả hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
2. PHÂN LOẠI
2.1. Nguyên phát
Tăng tiết mồ hôi nguyên phát (ha)' cục bộ) thường xảy ra ở người trẻ tuổi trải qua stress tinh
thần (đổ mồ hôi do thần kinh), mà không có nguyên nhân bệnh học nào khác. Tình trạng tăng tiết
mồ hôi là cục bộ và thường ở những vị trí như nách, lòng bàn tay, bàn chân, hay ở trán.
Nguyên nhân do tăng hoạt động của các tuyến mồ hôi bình thường và không phải do phì đại
ống tuyến.
Chấn đoán khi bị ở những vị trí rõ ràng và trong ít nhất 6 tháng mà không có nguyên nhân
rõ rệt và thường có liên quan đến ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:
-
Thường bị hai bên và tương đối đối xứng
-
Ảnh hưởng hoạt động hàng iigày
-
Tần suất ít nhất 1 lần/tuần
-
Tuổi khởi phát nhỏ hơn 25
-
Tiền sử gia đình
-
Thường giảm khi ngủ
II
!
\
Hình ảnh mô học không thấy gia tăng số lượng hay kích thước tuyến mồ hôi. Các đợt tăng
tiết mồ hôi qua trung gian tăng các hoạt động giao cảm, dẫn truyền thông qua các sợi thần kinh
kích thích tuyến mồ hôi ngoại tiết.
Thường có yếu tố di truyền dự báo và tiền căn gia đình của tăng tiết mồ hôi cục bộ trong 30-
65% bệnh nhân. Đây là một trong những bệnh lý da thường gặp nhất có liên quan đến các rối
loạn về tinh thần (lo âu, căng thẳng, trầm cảm).
270

2.2. Thứ phát
Nguyên nhân thường có bệnh lý thần kinh hay nội tiết tiềm ẩn hay bệnh lý ác tinh. Tình
trạng tăng tiết mồ hôi thường lan tỏa.
Đánh giá tình trạng bệnh chủ yếu dựa trên thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống
(DLQI) và thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh (Hyperhidrosis Disease Severity Scale
3. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị về căn bản là nhằm giảm sự sản xuất mồ hôi nhằm cải thiện những khó
chịu về mặt sinh lý và xã hội chứ không phải là hoàn toàn loại bỏ.
271

Thang điểm đánh giá độ nặng tình trạng tăng tiết mô hôi (HDSS)
“Bạn đánh giá mức độ nặng của tình trạng tăng tiết mồ hôi của bạn như thế nào?"
1.
Không nhận thấy được và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
2.
Có thể chấp nhận được nhưng thỉnh thoảng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
3.
Khó chấp nhận được và thường xuyên ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.
4.
Không chấp nhận được và luôn luôn ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.
Test starch-iodine:
Test starch iodine dùng để xác định vị trí tãng tiết mồ hôi Dung dịch Iodine (l%-5%)
được thoa lên bề mặt khô ráo, sau đó rắc bột ngô (trên bề mặt). Iodine và bột ngô tương tác tại vị
trí có mồ hôi, để lại chất lắng đọng màu tím (dưới đáy).
3.1. Điều trị tại chỗ
Các chất chống tăng tiết mồ hôi thường có chứa muối nhôm là lựa chọn điều trị hàng đầu do
có tính an toàn, giá thành chấp nhận được và hiệu quả. Hoạt động của các chất
272

này là làm tắc nghẽn tuyến mồ hôi ngoại tiết ở xa. Bệnh nhân sử dụng những sản phẩm này có
thể xuất hiện những nốt miliaria do việc tiếp tục sản xuất mồ hôi truớc khi khóa lại các ống
tuyến, nhưng việc khóa lại lâu dài có thể dẫn đến thoái hóa chức năng và cấu trúc của tiểu đơn vị
ngoại tiết mà không gây hại đến bệnh nhân trong quá trình giảm sản xuất mồ hôi.
-
Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy hài lòng khi sử dụng hợp chất aluminum chloride. Tác
dụng phụ thường gặp nhất là kích ứng da, thường khi thoa lên da ẩm. Các tác dụng phụ
khác gồm có: ngứa da và cảm giác dính khi thoa, có thể thoa steroid nhóm nhẹ (như
hydrocortisone) vào buổi sáng để giảm bớt kích ứng. Nên thoa aluminum chloride
hexahydrate lên da hoàn toàn khô để giảm tình trạng kích ứng tại chỗ. Nồng độ của
muối nhôm thường được sử dụng là 1-2%, nên thoa lặp lại mỗi 24-48 giờ, cải thiện rõ
sau khoảng 3 tuần ở những trường hợp nhẹ.
-
Glycopyrrolate 2% thoa cũng có hiệu quả cải thiện tăng tiết mồ hôi thông qua hoạt tính
đối kháng cholinergic bằng cách cạnh tranh gắn kết với receptor muscarin acetylcholine.
Với tình trạng tăng tiết ở vùng mặt cho thấy có đến 96% trường hợp hài lòng. Tuy nhiên,
kết quả ở vùng nách thì không có cải thiện đáng kể. Nên thoa thuốc 2 lần/ngày, mặc dù
một số tác giả cũng khuyến cáo có thể thoa hàng đêm, tránh thoa ở vùng mũi, miệng và
mắt do hoạt tính kháng cholinergic có thể ức chế sự điều tiết nhãn cầu.
-
Formaldehyde và glutaradehyde không thường được sử dụng trong điều trị tăng tiết mồ
hôi nguyên phát do những tác nhân này có thể gây ra tình trạng kích ứng da tại chỗ,
viêm da dị ứng và độc trên hệ thống thần kinh trung ương.
-
Oxybutynin, dạng thoa được sử dụng off-label trong điều trị tăng tiết mồ hôi và giảm
bớt các tác dụng phụ hơn so với đường toàn thân.
3.2. Điều trị toàn thân
Thuốc uống kháng cholinergic là một điều trị tiềm năng cho tăng tiết mồ hôi. Tuy nhiên, bị
Giới hạn do tác dụng phụ.
Một số thuốc dùng trong điều trị gồm: glycopyrrolate (tác dụng phụ gồm có khô miệng và
khô mắt); oxybutynin (cải thiện đến 70% trường hợp tăng tiết mồ hôi ở lòng bàn tay và ở nách,
liều dùng từ 2,5 - 5 mg 2 lần/ngày, tác dụng phụ chủ yếu là khô miệng); bornaprine (thuốc uống
kháng cholinergic). Tuy nhiên, do tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương nên ít được sử
dụng.
Một số thuốc khác cũng có hiệu quả nhưng vẫn còn ít dữ liệu gồm có: ức chế beta,
benzodiazepines, methanthelinum bromide và clonidine.
3.3. Thuốc tiêm
Botulinum toxin là một chất ức chế phóng thích acetylcholine và một tác nhân ức chế thần
kinh cơ. Mỗi loại botulinum toxin (OnabotulinumtoxinA, AbobotulinumtoxinA và
IncobotulinumtoxinA) có đặc tính khác khau với các tỉ lệ độ mạnh lâm sàng khác nhau tùy theo
bệnh lý bên dưới. Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có nhóm chứng trên 320 bệnh nhân
đánh giá hiệu quả của OnabotulinumtoxinA trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách với mục tiêu
chính là giảm bằng hay hơn 50% so với ban đầu. Tại thời điểm 4 tuần, 94% bệnh nhân đạt được
273

mục tiêu chính và 82% trường hợp duy trì được hiệu quả này đến tuần 16. Bệnh nhân đáp ứng
với điều trị tiếp tục giảm tiết mồ hôi nách trong hơn 5 tháng với liều lặp lại cho thấy an toàn
mà
hiệu quả có thể bằng hay tăng hơn. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác điều trị tăng tiết mồ
hôi nách cho thấy hiệu quả cải thiện đáng kể đến 95% chỉ sau 1 tuần và thời gian duy trì được
tới 7 tháng. Đối với tăng tiết mồ hôi tay, đáp ứng hơn 90% và hiệu quả duy trì 4-6 tháng.
Những loại botulinum toxin khác chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu. Hiệu quả giữa
AbobotulinumtoxinA 150 đơn vị và OnabotulinumtoxinA 50 đơn vị mỗi nách là tương đương
nhau. Một vài nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt giữa AbobotulinumtoxinA 100
và 200 đơn vị.
Chỉ định chích botulinum toxin: chích nhiều điểm với khoảng cách 2 cm, thường đau tại vị
trí tiêm. Để giảm đau có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau như: sử dụng đá, thoa thuốc giảm
đau, hay pha botulinum toxin với lidocaine.
Chống chỉ định: những tình trạng rối loạn thần kinh cơ như yếu cơ xương, mang thai và cho
con bú, bệnh lý CƠ quan của tăng tiết mồ hôi và sử dụng các thuốc điều trị có thể tương tác với
việc dẫn truyền thần kinh cơ.
3.4. Điều trị| bằng các thiết bị y khoa
- Điện di ion
Lựa chọn hàng đầu điều trị tăng tiết mồ hôi tay chân, bằng cách đưa các chất đã được ion
hóa qua da, mặc dù CƠ chế hoạt động chính xác chưa được rõ ràng nhưng có một vài giả thuyết
được đưa ra như: sự ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm, sự lắng đọng các ion làm tắc nghẽn
các tuyến mồ hôi và sự thay đổi pH tại chỗ ức chế các tuyến mồ hôi. Khởi đầu điều trị 8 chu kỳ
trong khoảng thời gian 28 ngày, cách nhau khoảng 48 đến 72 giờ, cho thấy giảm đến 81% sự
tăng tiết mồ hôi và cần phải tiếp tục điều trị để duy trì hiệu quả. Tác dụng phụ thường gặp bao
gồm: không thoải mái, tạo bóng nước, đau nhẹ và hồng ban. Có thể tăng thêm hiệu quả bằng
cách cho thêm glycopyrrolate vào trong khay trước khi điện di, hiệu quả nhất ở lòng bàn tay,
lòng bàn chân. Những trường hợp da bị tốn thương nên thoa dầu hỏa trước để giảm kích ứng.
Liều điều trị từ 15-20 mA, mỗi đợt điều trị khoảng 30-40 phút (15-20 phút cho lòng bàn tay và
15-20 phút cho lòng bàn chân), nên duy trì mỗi tuần.
- Ly giai nhiệt bằng vi sóng
Đầu tiên được FDA công nhận vào tháng 2/2011 trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách, là thiết
bị không phẫu thuật duy nhất có thể cho hiệu quả điều trị giảm mồ hôi vĩnh viễn.
Vi sóng đun nóng các phân tử lưỡng cục moment cao như phân tử nước ion hóa trong các
tuyến ngoại tiết mà tránh các phân tử lưỡng cực moment thấp như mỡ và phá hủy các tuyến mồ
hôi ngoại tiết, nhưng không chọn lọc và có thể ảnh hưởng đến các tuyến mồ hôi nội tiết. Các
tuyến mồ hôi ngoại tiết không tân sinh và sự phá hủy có thể làm giảm tiết mồ hôi ở vùng điều trị
lâu dài. Năng lượng được hấp thu thấp nhất ở thượng bì và nhiều nhất ở vùng nối bì/lớp mỡ, tùy
thuộc vào độ dày da. Thêm nữa, thiết bị làm lạnh đi kèm giúp bảo vệ lớp thượng bì.
Quy trình: nên vệ sinh sạch lông trước khi làm, có thể cho uống kháng viêm trước 1-2 giờ
274

để giảm sung. Test với bột ngô - iodone nên thực hiện trước để xác định chính xác vị trí tăng tiết.
Tác dụng phụ thường gặp gồm: phù nề, hồng ban, xuất huyết đi êm và đau, có thể kéo dài
vài ngày. Tác dụng phụ ít gặp có: bóng nước tại vị trí điều trị, kích ứng da và tạo khối u có thể sờ
được ở nách, tất cả các tác dụng phụ này đều tự khỏi theo thời gian.
- Radiofrequency và sóng siêu âm
Điều trị RF sử dụng thiết bị để đưa những mũi kim siêu nhỏ vào trong da và phát ra năng
lượng nhiệt lưỡng cực. Bằng cách tập tiling năng lượng nhiệt vào trong những mũi kim siêu nhỏ,
điều trị nhiệt tác động trực tiếp đến các tuyến mồ hôi ngoại tiết ở Lớp bì mà không làm tổn
thương đến lớp thượng bì. Hiệu quả điều trị lăn kim RF cho thấy cải thiện đáng kể chỉ số HDSS
cũng như giảm sản xuất mồ hôi, bên cạnh đó còn giảm số lượng tuyến mồ hôi trên hình ảnh mô
học. RF vi điểm và kỹ thuật siêu âm là những điều trị hứa hẹn cho phép điều trị nhiệt tập trung
tác động đến điểm đích là các tuyến mồ hôi ngoại tiết và có thể là một trị liệu lâu dài.
- Laser
Một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm ở Croatia từ 2008-2010, thực hiện trên 32 bệnh nhân
được điều trị tăng tiết mồ hôi nách với Nd YAG 1064111Ĩ1. Mức năng lượng 200 J/cnr tác động
lên vùng sản xuất mồ hôi, hầu hết bệnh nhân (84%) đều cho thấy giảm tiết mồ hôi hơn 50% và
22% trong nhóm này cho rằng cải thiện đến hơn 75%. Hiệu quả ổn định đến hơn 24 tháng. Tác
dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua gồm có phù nề, đau, cảm giác căng và một vài trường hợp
tạo hematoma1'41.
Diode laser 924 nm và 975 nm: kết hợp cả hai loại bước sóng cho phép xâm nhập vào trong
Lớp bì nông và mô sâu hơn, phối hợp với kỹ thuật cạo bằng curet làm cho kết quả tốt hơn
Diode laser xung dài 800 nm: với mức năng lượng 50 mJ/cm2, thời gian xung 30 ms (1.6
Hz), 5 lần điều trị cách nhau mỗi 4 tuần, sự giảm tiết mồ hôi đáng kể. Khảo sát trên mô học trước
và sau điều trị laser không có sự thay đổi số lượng hay kích thước của các tuyến mồ hôi và không
có tổn thương ống tuyến. Tác dụng phụ duy nhất được ghi nhận là giảm sắc tố ở vùng nách. Tuy
nhiên, vẫn cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng minh hiệu quả điều trị.
275

Mức độ chứng cứ của các điều trị tăng tiết mồ hôi cục bộ
Nghiên
cứu
Sổ
lượng
BN
Thiết kế NC Vùng điều trị
Phương pháp
đánh giá
Kết quả
Giá trip
Thời gian
theo dõi
Ghi chú
Goh et al 12
Đối chứng,
mù đơn
Aluminum
chloride 20%
Lòng bàn tay
Mức độ bốc hơi
qua da
(g/m2 mỗi giờ)
Vùng điều trị: 51,4
g/m2 (SD 16,5)
Nhóm chứng: 72,7
g/m2 (SD 17,0)
0,004
4 tuần
Kích ứng da
trong 4/12 (33%)
Scholes
et al
65
Tiền cứu,
không nhóm
chứng
Aluminum
chloride 20%;
nách
Đánh giá cải thiện
của bàn thân
64/65 (98%) cho
thấy kiểm soát tét
tình trạng tăng tiết
mồ hôi
NA
12 tháng
Kích ứng da
trong 29/65
(45%)
Karakoc
et al
112
Tiền cứu,
không nhóm
chứng
Các triệu chứng
không tái phát 20
ngày sau điều trị
91/112 (81%)
NA
20 ngày
Bóng nước
8/112 (7%) Hồng
ban 10/112 (9%)
Không thoải mái
16/112
(14%)
Relnau-
er et al
25
Có nhóm
chứng, mù
đơn
Điện di ion Lòng
bàn tay, lòng
bàn chân
Mức độ đồ mồ
hôi qua phân tich
trọng lực
(mg/phút)
Không thay đổi với
AC đơn độc; cả DC
và AC với DC đều
cho kết quả tỉ lệ tiết
mồ hôi bình thường
(< 20 mg/phút) sau
11 đợt điều trị
NA
3 tuần
Giảm oxy ở đầu
chi, phù nề
Holzle et
al
71
Tiền cứu,
không nhóm
chứng
Điện di ion;
Lòng bàn tay,
lòng bàn chân
Iontophoresis;
Mức độ đổ mồ
hôi qua phân tích
trọng lực
(mg/phút)
Lòng bàn tay: trung
bình 52 mg/ phút ờ
thời điểm ban đầu
giảm còn
< 20 mg/phút Lòng
bàn chân: trung bình
43 mg/ phút ở thời
điểm ban đầu giảm
còn
< 15 mg/phút
NA
14 tháng
Bỏng rát, căng,
hồng ban, bóng
nước chỉ trong
thời gian ngắn;
Heck-
mann et
al
145
Ngẫu nhiên,
mù đôi;
So sánh
giữa nhóm
can thiệp và
nhóm
placebo
Botulinum toxin;
Nách
Mức độ đổ mồ
hôi qua phân tích
trọng lực
(mg/phút)
Nhóm điều trị: 24 +
27 mg/phút
Placebo: 144+113
mg/phút
Thay đổi trung bình
111 mg/phút
Khoảng tin cậy 95%:
91-132 mg/ phút
< 0,001 24 tuần
Tăng tiết mồ hôi
bù trừ
(< 1 %) Ngứa
vùng nách (<1%)
Đau cơ vùng vai
(<1%)
Naumann
et al
320
Ngẫu nhiên,
mù đôi, có
nhóm chứng
Botulinum toxin;
Nách
> 50% giảm tl lệ
bốc hơi mồ hôi
qua phân tích
trọng lực (mg/5
phút)
Nhóm điều trị:
198/320 (82%)
Placebo: 16/78
(21%)
<0,001
16 tuần
Tăng tiết mồ hôi
bù trừ (5%)
276

277

Nghiên
cứu
So
lương
BN
Thiết kế NC Vùng điều trị
Phương pháp
đánh giá
Kết quả
Giá trị p Thời
gian theo
dõi
Ghi chú
Ngẫu nhiên,
mù
Lowe et al
17
đôi;
So sánh
nhóm can
thiệp và
nhóm
placebo
Botulinum toxin;
Lòng bàn tay
Sự hài lòng cùa
bệnh nhân
Nhóm điều trị:
17/17 (100%)
< 0,001
4 tuần
Yếu-cơ nội tại
thoáng qua (< 1
%)
Ngẫu
Nhóm điều trị:
31%
Yếu cơ nội
nhiên, mù
đôi;
Botulinum
Giảm tiết mồ hôi
trung bình đo
bằng test
triketohydrin-
dene
< 0,001
tại thoáng qua (<
1%)
Schnid-
11
So sánh
toxin;
(Khoảng tin cậy
Không
13 tuần
Tự đánh giá
er et al
nhóm
Lòng bàn tay
95% 20%-42%)
ý nghĩa
cải thiện 8/11
can thiệp
Nhóm placebo:
(73%) tại thời
và nhóm
0,2%-í ,2%
điểm kết thúc
placebo
nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Haider A., Solislì N. (2005)“Focal hyperhidrosis: diagnosis and management”. JzLA'/C.; 172 (1).
2.
KurtaA.O., DO, Dee Anna Glaser (2016). “Emerging Nonsurgical Treatments for Hyperhidrosis”. Tho- rac SurgClm., 26: 395-402.
3.
Daniel A, Grabell, Adelaide A, Hebert. (2017) “Current and Emerging Medical Therapies for Primary' Hyperhidrosis”. Dermatology Therapy (Heidelb).
2017; 7:25-36.
4.
Maletic D, Maletic A, Vizintin z. “Laser assisted reduction of axillary hyperhidrosis (LARAH) - evaluation of success up to 24 months after the treatment.
JLAHA. 2011; 1:37-42.
5.
Naumann M, Lowe NJ.”(2011) Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary' axillary' hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind,
placebo controlled trial”. RM7;323(7313): 596-9.
6.
Kreyden o.p. (2006) “Botulinum toxin in the management of focal hyperhidrosis”. Botulinum toxin in clinical Dermatology': 338-380.
7.
TannoousZ, AvramZ.M.,(2011) Sandy Tsao, MarcR. Avram. “Hyperhidrosis”. Color Atlas of Cosmetic Dermatology; 3(16): 86-90.
278

279

Chương IV
LASER, ÁNH SÁNG
VÀ CÁC THIẾT BỊ
PHÁT NĂNG LƯỢNG
KHÁC
280

ĐAI CƯƠNG VỀ LASER
VÀ CÁC THIẾT BỊ ÁNH SÁNG
(OVERVIEW OF LASERS AND OTHER ENERGY-
BASED DEVICES)
1. ĐẠI CƯƠNG
Từ năm 1960, sau khi thiết bị laser đầu tiên được phát minh bởi T.H. Maiman tại công ty
Hughes (một chi nhánh của công ty sản xuất máy bay Hughes) ở Malibu, California, việc nghiên
cứu và cải tiến thiết bị laser ngày càng phát triển, nó trở thành ngành công nghiệp có doanh số
nhiều tỉ đô la. Mọi người rất ngưỡng mộ khả năng và chức năng có thể làm được của ánh sáng
laser. Bắt đầu bằng laser hồng ngoại, những thiết bị laser đã nhanh chóng trở thành một bộ phận
không thể thiếu của y học nói chung và chuyên khoa da nói riêng. Laser và các thiết bị ánh sáng
hiện tại được sử dụng trong hầu hết các lĩnh vực y học và trong cuộc sống hằng ngày, bao gồm
như đầu đĩa DVD và CD, máy scan, photocopy, kỹ thuật ánh sáng ba chiều (hologram), đèn giao
thông,... Laser đã được sử dụng trong chuyên khoa da gần 50 năm, kỹ thuật và thiết kế của các
loại laser ngày càng phát triển, cho phép điều trị nhiều loại bệnh lý với kết quả cao và an toàn.
2. CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN CỦA TIA LASER
Laser là từ viết tắt của thuật ngữ tiếng Anh “Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation” nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức.
Khái niệm bức xạ cưỡng bức được Albert Einstein đưa ra năm 1917, tiền thân của các thiết
bị laser là maser (microwave amplification by stimulated emission of radiation, tức là thiết bị
khuếch đại vi sóng bằng bức xạ cưỡng bức). Các thiết bị laser đầu tiên được ứng dụng rộng rãi
trong thiên văn và du hành vũ trụ để khuếch đại các tín hiệu radio yếu thu được từ vũ trụ và các
vệ tinh nhân tạo.
Maser quang học, tức là laser được đề cập từ 1958, hai năm sau thiết bị laser Ruby đầu tiên
của thế giới ra đời do công của Theodore Maiman.
Quá trình khuếch đại quang học trong môi truồng phân bố đảo là cơ sở hoạt động cho các
thiết bị maser và laser.
Để tạo ra tia laser, máy phát laser cần có ba thành phần cấu tạo chính là hoạt chất laser,
buồng cộng hưởng và nguồn nuôi.
Có nhiều cách phân loại laser, chẳng hạn có thể phân loại theo công suất (công suất thấp,
công suất cao), theo mục đích sử dụng (công nghiệp, quân sự, y học, truyền thông, dân
dụng..theo trạng thái hoạt chất. Nếu theo trạng thái hoạt chất thì bao gồm: laser khí (laser heli-
neon, laser co,, laser argon, laser hơi vàng, laser hơi đồng), laser rắn (laser ruby, laser Nd:YAG,
Er:YAG...), laser màu, laser excimer, laser khác (laser hóa học, laser điện tò tự do).
281

Về chế độ phát laser: tia laser có chế độ phát liên tục, chế độ phát xung và chế độ phát gần
liên tục (xung ngắn nhung lặp lại với nhịp độ nhanh nên gần giống tia laser liên tục).
Nhân đôi tan so laser là hiện tuợng xảy ra khi một sóng vào làm phát sinh một sóng ra có tần
số quang học gấp đôi (bước sóng giảm đi một nữa). Phương pháp nhân đôi tần số thường được sử
dụng để tạo ra ánh sáng có bước sóng ngắn: ánh sáng màu lục 532 nm có thể tạo ra bằng cách
nhân đôi tần số tia laser 1064 nm phát ra từ laser có hoạt tính là neodimyum hoặc ytterbium.
Khi ánh sáng với bước sóng và cường độ bất kì tiếp xúc với da thì sẽ xảy ra bốn khả năng:
phản xạ, khúc xạ, tán xạ và hấp thu. Ánh sáng có thể bị phản xạ trực tiếp từ da. Điều này xảy ra
ngay tại thượng bì và vì vậy bác sĩ khi sử dụng thiết bị laser phải mang kính bảo vệ ngay cả khi
tia laser không gần mắt. Ánh sáng có thể xuyên qua thượng bì, có thể phân tán bằng collagen vào
Lớp bì hoặc truyền xuyên qua Lớp bì để đến mô dưới da. Việc hấp thụ ánh sáng trong da là do ba
thành phần chính: nước, Hb và melanin.
Mỗi thành phần mô đích sẽ hấp thụ ánh sáng ở các bước sóng khác nhau. Bằng cách sử
dụng phổ hấp thụ, chúng ta có thể chọn lựa một hệ thống laser có bước sóng thích hợp để mô
đích có thể hấp thụ. Điều này giúp chúng ta điều trị ngay mục tiêu và không làm ảnh hưởng đến
da thường. Khi mô đích nằm dưới thượng bì, việc điều trị mô đích mà không tổn thương thượng
bì sẽ khó đạt được nếu không bảo vệ thuợng bì. Việc bảo vệ sẽ thực hiện thông qua các hệ thống
làm lạnh. Hệ thống làm lạnh là một chi tiết trong nhiều hệ thống laser như laser mạch máu và
laser triệt lông. Có nhiều kiểu hệ thống làm lạnh được sử dụng bao gồm cryogen, tiếp xúc, đá
lạnh và hơi lạnh trực tiếp. Sử dụng các thiết bị này sẽ làm giảm tổn thương thượng bì. Ngược lại,
sử dụng quá mức hệ thống làm lạnh sẽ không đạt hiệu quả điều trị. Hệ thống làm lạnh cần thiết
trong laser triệt lông. Dùng năng lượng cao trên da mà không có hệ thống làm lạnh thượng bì sẽ
bị tổn thương. Trong một số trường hợp ngay cả khi có hệ thống làm lạnh, việc bảo vệ thượng bì
có thể không đạt được trên các bệnh nhân da sậm.
Các thông số vật lý của tia laser:
-
Bước sóng: một thiết bị laser có thể phát một bước sóng cố định hoặc có thể điều chỉnh
được phát lần lượt hay đồng thời một số bước sóng. Bước sóng được ký hiệu là 1, đơn vị
đo là nanomét (nm = 109m) hoặc đối với vùng hồng ngoại dùng micron (= 106).
-
Năng lượng xung: là năng lượng của mỗi xung laser, ký hiệu là Q đơn vị đo là milijoule
(mJ) hoặc joule (J).
-
Độ rộng xung: là độ dài thời gian của một xung, ký hiệu là T mang đơn vị đo thời gian.
282

- Công suất: đối với các laser phát theo chế độ liên tục, công suất laser là năng lượng bức
xạ laser phát ra trong thời gian một giây, ký hiệu là p, với đơn vị đo là miliwatt (mW)
hoặc watt (W).
- vết chạm: hình ảnh tia laser trên một bề mặt khi chiếu vuông góc với bề mặt đó gọi là
vết chạm (hay điểm chiếu) của nó. vết chạm thường có hình tròn nhưng cũng có loại
laser vết chạm có hình khác. Neu không có lưu ý gì thêm thì ta coi vết chạm là hình tròn.
Để đo kích thước vết chạm ta dùng hai đại lượng là đường kính vết chạm (d, tính bằng
mm hoặc cm) và diện tích vết chạm (S, tính bằng mm2 hoặc cm2)
Năng lượng xung laser được biểu hiện bằng joule. Mật độ năng lượng xung là tổng năng
lượng của mỗi xung trên một vùng diện tích nào đó, tính bằng joule/cm2. Công suất của laser
biểu hiện bằng watt. Khi ứng dụng laser trên lâm sàng, điều quan trọng là nhớ tất cả các khía
cạnh của laser bao gồm bước sóng, độ dài xung, năng lượng xung và hệ thống làm lạnh. Laser
chỉ là một loại máy, nó được tạo ra để người sử dụng điều khiển và sử dụng một cách đúng đắn.
3. PHÂN LOẠI LASER

283

3.1. Laser mạch máu
Có nhiều sang thương mạch máu khác nhau có thể điều trị bằng laser. Điều trị sang thương
mạch máu bằng laser đã trở nên phổ biến bằng sự xuất hiện của laser argon vào năm 1970. Sau
thời gian này, nhiều hệ thống laser điều trị tổn thương mạch máu đã được phát triển. Mô đích của
sang thương mạch máu là oxyhemoglobin. Đỉnh hấp thu của oxyhemoglobin là 500-600 nm. Vì
vậy mà hầu hết các loại laser dùng cho sang thương mạch máu có bước sóng nằm trong khoảng
này. Do bước sóng dài hơn sẽ xâm nhập sâu hơn nên bước sóng ngoài Giới hạn này cũng được
sử dụng để điều trị các sang thương mạch máu ở sâu. Các loại sang thương mạch máu được điều
trị là hemangioma, bớt rượu vang, lymphangioma, angioma, giãn mạch, sao mạch... Gần đây đã
xuất hiện các báo cáo dùng laser mạch máu để điều trị thành công các tổn thương verruca
vulgaris, sẹo phì đại, rạn da...
Do các mạch máu nằm trong lớp bì nên cần phải có hệ thống làm lạnh thượng bì khi điều trị
sang thương mạch máu. Laser mạch máu với bước sóng dài hơn có thể được chỉ định mà không
cần hệ thống làm lạnh thượng bì. Quang nhiệt chọn lọc có vai trò then chốt trong điều trị sang
thương mạch máu. Mô đích là oxyhemoglobin được hấp thụ bởi ánh sáng và nhiệt nên đông lại
trong mạch máu mà không làm tổn thương mô xung quanh. Các laser mạch máu loại cũ thường
gây nhiều tác dụng phụ như giảm sắc tố và sẹo. Điều quan trọng trong quang nhiệt chọn lọc là
chọn độ dài xung thích hợp sẽ cho phép việc điều trị an toàn và hiệu quả các sang thương mạch
máu mà không để lại sẹo.
Laser xung màu (PDL, pulsed dye laser) được giới thiệu năm 1989 và nó vẫn còn là thiết bị
tốt trong điều trị hemangioma. Nguyên thủy của laser PDL là bước sóng 577 nm. Các thế hệ sau
của PDL có bước sóng ngắn hơn nên xâm nhập sâu hơn. Tuy nhiên, khi dùng bước sóng dài hơn
sẽ ra ngoài đỉnh hấp thụ của oxyhemoglobin, do đó cần nhiều năng lượng hơn để đạt kết quả.
Ngày nay, hệ thống laser phổ biến nhất để điều trị sang thương mạch máu là PDL 585 nm, laser
màu xung dài 595 nm, potassium titanyl phosphate 532 nm và Nd:YAG. Cũng có vài hệ thống
diode rất hiệu quả trong điều trị laser mạch máu bao gồm 940 nm diode, chức năng của nó rất tốt
để điều trị giãn mạch ở mặt, sao mạch và angioma.
Các thiết bị PDL rất hiệu quả khi điều trị giãn mạch ở mặt, cổ, ngực nhưng không hiệu quả
khi sang thương ở thân minh. Điều này liên quan đến việc xâm nhập nông và bước sóng ngắn của
tia laser. PDL cũng được chỉ định cho các trường hợp biến dạng mạch máu ở người lớn, trẻ em
bao gồm u máu, bớt rượu vang và u mạch bạch huyết. Các thiết bị PDL ngày nay có hệ thống
làm lạnh cryogen, vết chạm có nhiều kích thước và có thể điều chỉnh thời gian xung. Thời gian
xung mong đợi phải thích hợp với đường kính mạch máu và thời gian tản nhiệt của nó. Mạch
máu có kích thước lớn cần chọn độ dài xung dài hơn. Thời gian xung rất ngắn sẽ làm vỡ mạch
máu và gây xuất huyết. Gần đây, việc sử dụng bước sóng dài với 2 pass đem lại hiệu quả trong
điều trị giãn mạch mà ít tai biến xuất huyết. Do vậy, trong điều trị hemangioma và bớt rượu vang
việc xuất hiện triệu chứng xuất huyết thì thường cần thiết để đủ làm sạch sang thương. Bên cạnh
284

xuất huyết, có thể gặp các tác dụng phụ như nổi mụn nuớc, tăng sắc tố sau viêm, sẹo do cuờng độ
cao. Sang thuơng ở ngực và cổ phải được điều trị với mức năng lượng thấp hơn ở mặt.
Laser potassium titanyl phosphaste KTP với bước sóng 532 nm cũng hấp thụ cao oxyHb.
Nó cũng hiệu quả như PDL trong điều trị giãn mạch ở mặt. KTP có thể phát ra một dải bước
sóng dài hơn nên không gây xuất huyết. Laser KTP có hiệu quả nhất trong điều trị mạch máu ở
nông. Ngoài ra, khi điều trị trên bệnh nhân da sậm phải hết sức chú ý vì bước sóng 532 nm cũng
hấp thu melanin.
Các loại laser có bước sóng dài hơn cũng đem lại hiệu quả khi điều trị sang thương mạch
máu. Bưóc sóng dài hơn sẽ xâm nhập sâu hơn, vì thế là lựa chọn tốt nhất cho các tổn thương ở
chi dưới, ngoài ra nó cũng được chỉ định điều trị các mạch máu lớn ở mặt. Các loại laser dùng
cho giãn tĩnh mạch là laser diode 940 nm và Nd:YAG 1064 nm
3.2. Laser điều trị sang thương sắc tố
Loại laser đầu tiên được phát minh là loại laser dùng trong điều trị tăng sắc tố. Laser hồng
ngọc phát ra bước sóng hấp thu melanin rất tốt. Sự hấp thu melanin tuyệt vời của loại laser này là
nguồn gốc cho cả thành công lẫn thất bại. Laser hồng ngọc là loại laser rất tốt có thể mang đi bất
cứ loại sắc tố nào. Không may, nó không phân biệt được sắc tố bình thường và sắc tố bệnh lý nên
nhanh chóng bị quên lãng do rất hay gây giảm sắc tố. Tuy nhiên, laser hồng ngọc Q switch vẫn
được sử dụng để xóa xăm ở bệnh nhân da sáng. Các loại laser bước sóng dài hơn đã thay thế laser
hồng ngọc trong điều trị sang thương sắc tố
Melanosome rất nhỏ, vì thế có thời gian tản nhiệt rất ngắn, vào khoảng một mill giây. Do
đó, để chọn lựa mô đích là melanin mà không làm tổn thương mô xung quanh độ dài xung phải
bằng hoặc ngắn hơn thời gian tản nhiệt. Q switch laser là thiết bị thích hợp với cơ chế trên, một
hệ thống Q switch tích lũy năng lượng và phóng thích xung mạnh, ngắn. Độ dài xung của Q
switch là nano giây. Thời gian xung ngắn cực kỳ đã làm Q switch là loại laser lý tưởng cho việc
phá hủy chọn lọc melanin.
Các loại Q switch sử dụng thường nhất hiện nay là Q switch hồng ngọc 694 nm, Q switch
alexandrite 755 nm, Q switch Nd:YAG 1064 nm và loại Nd:YAG nhân đôi tần số 532 nm. Chọn
lựa loại laser Q switch phụ thuộc phần lớn vào màu sắc và độ sâu của sang thương cần điều trị.
Bước sóng dài hơn thì tốt hơn cho các sắc tố ở sâu và sắc tố ở người da đậm, trong khi đó, bước
sóng ngắn hơn được dùng cho người da sáng với sang thương nông. Gần đây, các hệ thống xung
dài hơn cũng có hiệu quả trên tàn nhang nhưng hệ thống Q switch vẫn là lựa chọn lý tưởng nhất.
Q switch cũng rất tốt để điều trị các bớt ITO, OTA, tàn nhang và café au lait.
Khi sử dụng bất cứ loại laser nào với bước sóng hấp thu melanin, điều quan trọng cần nhớ là
tia laser không phân biệt được giữa melanin bình thường và melanin bệnh lý. Biến chứng thường
gặp nhất và đáng kể nhất của những loại laser này là thay đổi sắc tố. Giảm Sắc tố có thể xuất hiện
do tia laser tác động lên melanin bình thường. Thay đổi sắc tố sau viêm là do tác động trực tiếp
của mức năng lượng cao của Q switch. Càc biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân da sậm.
3.3. Laser xóa xăm
Phòng trào xăm da đã phát triển mạnh mẽ trong nhiều năm qua. Với sự cải tiến liên tục của
285

màu mực xăm đã có các màu như màu dạ quang và màu lấp lánh, khuynh hướng xăm loại mực
này ngày càng được sử dụng. Xăm càng nhiều thì càng có nhiều nhu cầu xóa xăm. Trong quá
khứ, laser xóa xăm liên quan đến việc xóa xăm xâm lấn trên da ở vùng xăm, nên hay làm thay
đổi sắc tố và có thể để lại sẹo. Các thiết bị xóa xăm không chọn lọc là laser CO2, argon và cà da.
Hiện nay, xóa xăm được thực hiện theo nguyên lý tiêu nhiệt ánh sáng chọn lọc, mực xăm là đích
của laser. Môi loại mực xăm được hấp thụ bằng bước sóng khác nhau nên càng xăm nhiều màu
thì càng khó xóa. Gần đây với sự xuất hiện của nhiều loại mực và màu mới, việc xóa toàn bộ các
hình xăm kiểu mới này rất khó. Xăm thẩm mỹ thường pha trộn nhiều loại mực khác nhau, điều
trị các trường hợp này là một thách thức của laser. Các hình xăm chuyên nghiệp thường đưa mực
vào lớp giữa của bì nên cần thiết bị có thể xâm nhập vào độ sâu này để đạt hiệu quả điều trị. Các
hình xăm nghiệp dư (tự xăm) thưòng dùng ít mực hơn và vị trí nông nên dễ xóa
Giống như việc mang đi các melanosome, việc lấy đi các mực xăm phải dùng các thiết bị có
độ dài xung rất ngắn (khoảng vài nano giây). Những thiết bị này chính là các laser Q switch đã
được đưa ra thị trường như Q switch hồng ngọc, Q switch alexandrite, Q switch Nd:YAG. Hồng
ngọc là loại laser Q switch đầu tiên có bước sóng dài 694 nm, dùng để xóa màu xanh dương và
đen. Laser alexandrite 755 nm rất hiệu quả để xóa màu xanh dương, đen và nó là loại duy nhất để
xóa màu xanh lá (màu khó xóa xăm nhất). Alexandrite là loại laser tốt nhất để xóa xăm màu xanh
lá. Laser Nd:YAG 1064 nm rất hiệu quả để xóa các hình xăm chuyên nghiệp do nó có khả năng
xuyên sâu. Nó được dùng để xóa màu đen ở cả hình xăm chuyên nghiệp lẫn nghiệp dư. Bước
sóng 532 nm có thể dùng để xóa màu mực đỏ. Tổng quát, sự kết hợp của nhiều loại laser là cần
thiết để việc xóa xăm thành công. Tuy nhiên, một số màu mực hoặc vết xăm mờ có thể tồn tại dù
đã xóa nhiều lần.
Điều quan trọng nhất của xóa xăm là phải xác định kết quả thực tế cho bệnh nhân trước khi
thực hiện. Laser xóa xăm không phải là cục tẩy, do đó nhiều hình xăm sẽ không biến mất hoàn
toàn, không có vấn đề gì khi phải xóa xăm nhiều lần. Thêm vào đó, nhiều báo cáo cho thấy một
số loại mực xăm thực tế đã sậm hơn do sự oxy hóa các thành phần màu của hình xăm. Điều này
xảy ra là do mực không được mang đi hết. Test spot cực kì quan trọng trong xăm thẩm mỹ. Đối
với hình xăm chuyên nghiệp cần 6-10 lần cách khoảng ít nhất là 6 tuần. Đối với hình xăm
nghiệp dư, 3-5 lần điều trị là đủ. Trên bệnh nhân có màu da sậm, xóa xăm có thể làm xuất hiện
sẹo hoặc rối loạn sắc tố. Nhiều chuyên gia ủng hộ việc sử dụng các thuốc bôi làm trắng trước để
làm giảm
286

Sự cạnh tranh của chromophore (melanosome ở da). Đối với mỗi bệnh nhân, việc sử dụng
thường xuyên kem chống nắng ở vùng điều trị là cần thiết. Bất cứ bệnh nhân nào bị tăng sắc tố ở
vùng điều trị sẽ không được điều trị tiếp. Phải dùng thuốc làm lành vết thương và chăm sóc sau
xóa xăm là điều cần thiết ở bệnh nhân xóa xăm bằng laser, cần làm ẩm vết thương bằng kem giữ
ẩm và gạc giữ ẩm 1-2 tuần sau xóa. Thực hiện việc này không đều đặn sẽ làm tăng nguy cơ thay
đổi sau viêm và dễ có sẹo, do đó làm chậm lần điều trị tiếp theo.
Tương lai của xóa xăm là loại laser Q switch phát xung pico giây ngắn hơn xung hiện tại
(nano giây). Ngoài ra, việc giới thiệu các loại mực có thể hòa tan hoặc loại mực dễ xóa sẽ có thể
cải thiện kết quả điều trị xóa xăm.
3.4. Laser triệt lông
Triệt lông là một trong những quá trình thẩm mỹ phổ biến nhất hiện nay. Hầu như mỗi
salon, spa và phòng khám thường có thiết bị để phục vụ cho việc triệt lông. Nhiều thiết bị triệt
lông bằng ánh sáng đã được khám phá. Phương pháp phổ biến nhất là ứng dụng nguyên lý tiêu
quang nhiệt chọn lọc với melanin là mô đích. Đây là melanin nằm chính trong thân sợi lông và
trong vùng hành lông của nang lông. Đe thực hiện mục đích triệt lông lâu dài, người ta không chỉ
loại trừ sợi lông mà còn phải tái tạo tế bào của nang lông. Năng lượng được tạo thành từ nhiệt
phải di chuyển từ sợi lông đến vùng hành lông mà ở đó có các tế bào sinh sản nằm lại (1,5 mm
dưới thượng bì). Mặc dù thời gian tản nhiệt của melanin rất ngắn, sự phá hủy tạm thời melanin sẽ
không hoàn toàn xảy ra trong nang lông nên lông sẽ mọc lại. Việc sử dụng Q switch Nd: YAG
1064 nm làm hủy không hoàn toàn nang lông, do đó chỉ triệt lông tạm thời. Sau đó, Anderson và
Diericky khám phá ra thiết bị laser hồng ngọc có độ dài xung kéo dài để có thể sử dụng cho triệt
lông. Từ khi có phát minh này, nhiều hệ thống khác đã được đưa ra thị trường làm laser hồng
ngọc trở nên lỗi thời trong việc triệt lông.
Chọn lựa laser cho việc triệt lông phải dựa vào hai yếu tố: là mật độ, màu lông và màu da
của bệnh nhân. Cả hai yếu tố này phải được chú ý để đạt đến sự thành công và triệt lông đạt kết
quả lâu dài. Da màu đậm, lông nhiều, hấp thụ nhiều năng lượng hơn từ thiết bị laser nên được
triệt lông với bước sóng dài hơn, theo truyền thống, những bước sóng này sẽ ít hấp thụ melanin.
Melanin sẽ được hấp thụ mạnh nhất với các bước sóng ngắn hơn. Do đó, những người da sáng
hoặc lông ít chỉ định các bước sóng ngắn là tốt nhất. Tuy nhiên, melanin ở da sẽ cạnh tranh với
melanin ở sợi lông trong việc hấp thụ tia laser. Vì thế ở người da sậm, tia laser khó phân biệt giữa
melanin ở da và lông nên sẽ khó điều trị hơn. Làm lạnh là chi tiết phải có trong máy laser triệt
lông để bảo vệ thượng bì. Neu không có hệ thống làm lạnh thượng bì, melanin ở da sẽ được tia
laser hấp thu đầu tiên và gây phỏng da. Nhiều bước sóng chỉ định để triệt lông cũng có thể dùng
cho điều trị tăng sắc tố thượng bì mà không cần hệ thống làm lạnh. Lông không có màu hoặc ít
màu (da trắng vàng nhạt) sẽ không có kết quả lâu bền khi triệt lông bằng bất cứ thiết bị laser nào
ở thời điểm viết bài này. Mặc dù vậy, như đã thảo luận trước đây, các bước sóng ngắn
287

hơn, xâm nhập nông hơn sẽ không hiệu quả do không truyền năng lượng đến nang lông. Laser
hồng ngọc 694 nm không được sử dụng lâu dài để triệt lông là vi lý do này. Laser alexandrite 755
nm là hệ thống laser có bước sóng ngắn hơn nên được sử dụng. Do sự hấp thu cao của laser với
melanin ở bước sóng 755 nm nên alexandrite có thể dùng để triệt lông màu sáng cho người da
sáng.
Một trở ngại cho việc sử dụng laser với bước sóng có khả năng hấp thụ cao melanin là khi
sử dụng phải hết sức cẩn thận trên bệnh nhân da sậm. Điều trị trên bệnh nhân da sậm bằng laser
alexandrite có thể gây giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố sau viêm.
Laser alexandrite là lựa chọn của tốt cho bệnh nhân có các màu da type I-III. Nó cũng là
loại tốt nhất cho bệnh nhân da sáng hoặc lông rất mảnh. Nó cũng được báo cáo là an toàn cho da
loại IV và V nhưng khi sử dụng phải cẩn thận vì đã có nhiều báo cáo về rối loạn sắc tố ở bệnh
nhân da sậm khi dùng laser alexandrite. Thêm vào đó, việc nhuộm da nâu cũng có thể làm bất
thường sắc tố mặc dù chỉ thoáng qua. Cũng có báo cáo về rậm lông kịch phát sau khi triệt lông
bằng laser alexandrite. Điều này cũng thường gặp ở người da sậm.
Diode cũng là loại laser được chỉ định để triệt lông cho tất cả các loại da. Kết quả tối ưu đạt
được trên bệnh nhân lông nhiều, màu đậm. Có hai loại buóc sóng của laser diode triệt lông được
đưa ra thị trường là 800 và 810 nm. Có rất ít sự khác biệt giữa hai loại bước sóng này. Người ta
hy vọng với bước sóng dài 810 nm sẽ xâm nhập sâu nhưng melenin có thể ít hấp thu hơn.
Nd:YAG 1064 nm là hệ thống có bước sóng hấp thu melanin tối thiểu. Do đó, loại laser này
chỉ định cho triệt lông ở bệnh nhân da sậm, lông nhiều. Việc sử dụng loại laser này để triệt lông
cho bệnh nhân da sậm là thích hợp.
Khi so sánh các hệ thống laser triệt lông cần xem xét đến hiệu quả lâm sàng của laser
alexandrite, diode, Nd:YAG. Laser alexandrite và diode có thể so sánh với nhau về hiệu quả và
khả năng dung nạp đau. Nd:YAG có thể gây đau nhiều hơn và ít hiệu quả trong một nghiên cứu.
Tuy nhiên, laser này là hệ thống an toàn nhất ở bệnh nhân da sậm, có lông đen do có bước sóng
dài hơn và ít hấp thu melanin trên da. Một số nghiên cứu khác cũng so sánh hiệu quả trên ba loại
laser.
Trước khi điều trị, mỗi bệnh nhân phải được tư vấn với bác sĩ đã được huấn luyện về thực
hành laser triệt lông. Da không được nhuộm, không có tổn thương hoặc không có bất cứ dấu hiệu
nhiễm trùng nào.. .Trong nhiều trường hợp ở bệnh nhân da sậm phải điều trị trước bằng các thuốc
làm trắng da. Để triệt lông hiệu quả, lông phải có sắc tố melanin ở chromophore của sợi lông.
Bệnh nhân phải hiếu rằng da trắng, lông mảnh và tóc vàng sẽ không được triệt lông bằng các thiết
bị này. Trước triệt lông, thử nghiệm spot phải được thực hiện, quá trình điều trị có thể thực hiện
hai tuần sau đó nếu test cho kết quả tốt và không có tác dụng phụ. Lập tức ngay sau khi điều trị,
vùng điều trị sẽ biểu hiện phù nang lông và hồng ban. Đây là phản ứng bình thường của da với
laser. Sau khi triệt lông cần thoa corticoid nhóm 5-6 trong 5 ngày trên bệnh nhân da sậm để tránh
thay đổi sắc tố sau viêm. Tùy thuộc vào mật độ lông, vùng điều trị, loại da của bệnh nhân mà tiến
trình triệt lông sẽ kết thúc sau 3-12 lần. Mỗi đợt cách nhau một tháng hoặc lâu hơn đối với những
vùng lông mọc chậm như chân, lưng. Bảo vệ da bằng kem chống nắng là điều bắt buộc trước và
sau khi triệt lông.
Laser triệt lông là phương pháp tốt để hủy lông và đem lại kết quả lâu dài. Chọn lựa thiết bị
288

thích hợp cho mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào màu da, màu lông, kích thước nang lông. Bệnh nhân
phải tuân thủ các quy định như chống nắng để đem lại thành công.
3.5. Laser tái tạo bề mặt
Tái tạo bề mặt bóc tách xâm lấn đã được thực hiện bằng laser CO2. Từ khi được giới thiệu
vào năm 1968, laser CO2 đã được dùng để điều trị sẹo mụn, rạn da và các biểu hiện khác của lão
hóa da do ánh sáng. Ở bước sóng 10.600 nm, ánh sáng hấp thụ nước nhiều nên bốc hơi nhanh
lớp thượng bì. Laser Ebrium YAG (Er: YAG) phát ra bước sóng 2940 nm sẽ hấp thu nước cao
hơn. Việc hấp thu nước mạnh hơn sẽ làm độ xuyên sâu bề mặt lớn hơn khi so sánh giữa Er: YAG
và laser CO2. Sự bốc hơi nhanh của mô bằng bất cứ loại laser xâm lấn nào sẽ làm mô căng và
phẳng mà hiệu quả điều trị này sẽ không có được khi dùng các hệ thống laser không xâm lấn. Đối
với các thiết bị xâm lấn, laser CO2 có khả năng làm căng da rất ấn tượng. Tuy nhiên, tỉ lệ biến
chứng cao và thời gian phục hồi kéo dài đã làm giảm việc sử dụng loại laser này trong tái tạo da.
Chọn lựa bệnh nhân thích hợp là điều quan trọng. Theo kinh nghiệm của một số chuyên gia, CO2
vẫn còn là một công cụ tốt cho tái tạo da. Những thiết bị đang được sử dụng có thể được bổ sung
thành thiết bị tái tạo xâm lấn nhằm làm căng da với ít tác dụng phụ.
3.6. Tái tạo da phân đoạn (fractional resurfacing)
Sự nghiên cứu về laser tái tạo đã phát triển nhanh do sự xuất hiện nhiều các biến chứng của
laser tái tạo truyền thống. Laser không xâm lấn trở nên phổ biến trong điều trị rạn da và sẹo mụn
do chúng rất an toàn. Những thiết bị trên đã phát triển nhờ sự an toàn của chúng nhưng hiệu quả
vẫn còn là câu hỏi trong một số trường hợp. Hình chụp trước và sau khi điều trị cho thấy có một
số thay đổi nhỏ và những thiết bị này đầu tiên dùng để trị mụn. Laser tái tạo có đáp ứng lâm sàng
tốt và độ an toàn cao là bước tiến kế tiếp. Quan điểm mới của tài tạo da phân đoạn được giới
thiệu vào năm 2004 bởi Manstein và cs.. Từ “fractional” được dùng để nói đến điều trị một phần
hoặc một phân đoạn của da. Không may, định nghĩa này không nói đến loại laser đặc biệt nào,
không có các yêu cầu của vết chạm hoặc bước sóng mà nó chỉ mô tả cách phân bố của điều trị.
Những thông số này sẽ được xác định ở tương lai bằng nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này.
Quan sát bằng kính hiển vi trên vùng điều trị sau một lần thực hiện, thời gian lành vết thương rất
nhanh. Mỗi vùng điều trị được bao quanh bởi da lành, trong đó có sự di chuyển của các tế bào
sừng làm nhanh lành vết thương. Mỗi dấu điều trị gọi là vùng điều trị vị thể (MTZ - microscopic
treatment zone). Sự lành thượng bì bằng thiết bị phân đoạn cho thấy
289

khả năng lành hoàn toàn trong 36 giờ, sự lành nhanh sẽ làm giảm tần suất nhiễm trùng, thay đổi
sắc tố và sẹo.
vết chạm là một chi tiết quan trọng của laser phân đoạn. Chính xác là vết chạm cần nhỏ như
thế nào vẫn là vấn đề cần thảo luận. Điều quan trọng là đang có nhiều loại laser dùng từ phân
đoạn. Hầu hết chúng chỉ là các loại laser với bộ quét để phân bố ra nhiều điểm nhỏ để điều trị ở
mặt, không rõ là các điểm này nhỏ như thế nào để có thể điều trị theo quan điểm tái tạo da phân
đoạn. Thiết bị fractional có thể điều chỉnh năng lượng như bất kỳ thiết bị laser nào. Hơn nữa,
chúng có thể điều chỉnh mật độ, đặc điểm này cũng tạo nên hiệu quả điều trị. Mật bộ càng cao,
càng gần với MTZ và sẽ tăng hiệu quả điều trị. Kết quả xâm lấn sẽ đạt được ở mức năng lượng
rất cao và tại mật độ cao với bất kỳ thiết bị nào.
Thiết bị fractional có hai loại: xâm lấn và không xâm lấn. Thiết bị fractional không xâm lấn
đầu tiên là Fraxel (Reliant) được Giới thiệu năm 2004. Ngay tại thời điểm đó, có ba thiết bị
fractional không xâm lấn được đưa ra thị trường: laser Fraxel 1550 nm là loại laser sợi ebrium
đặc, thiết bị fractional cầm tay của Paloma có bướcsóng 1540 nm và Affirm (Cynosunre) là thiết
bị có bước sóng 1440 nm. Bước sóng của các loại laser này nằm trong phổ hấp thu của nước vì
thế nước là chromophore. Các thiết bị này được chỉ định để điều trị nếp nhăn quanh miệng, mụn,
sẹo mụn, tàn nhang. Thiết bị này cũng an toàn để lột da mặt. Nhiều nghiên cứu trên những người
da sậm, laser không xâm lấn fractional (1440 mn, 1540 nm, 1550 nm) sử dụng an toàn cho tất cả
các loại da khi thiết lập đúng năng lượng và điều chỉnh mật độ cài đặt.
Các thiết bị fractional xâm lấn vẫn còn trong giai đoạn non trẻ ở Thời điểm này. Tiêu chuẩn
vàng của tái tạo xâm lấn là laser CO2 nhưng việc sử dụng nó còn khó khăn vì nguy cơ cao của tác
dụng phụ khi tái tạo cả mặt. Việc Giới thiệu laser co, với hệ thống fractional chắc chắn đã làm
thay đổi quan niệm hiện nay về laser co,. Các thiết bị fractional co, như Active Fx (Lumenis)
cũng được đưa ra thị trường. Loại laser này sử dụng một hệ thống quét phát ra những điểm có
kích thước mm ở bước sóng 10.600 nm. Hiện tại, có thiết bị laser xâm lấn Er:YAG (2940 nm)
hoặc fractional yttrium scandium gallium YSSG có bước sóng 2790 nm với độ dài sóng ít hấp thu
nước hơn laser YAG. Thiết bị này về mặt-lý thuyết cho phép xâm nhập sâu hơn, đồng Thời tái
tạo luôn thượng bì. Mặc dù bước sóng này còn mớii khi đưa ra thị trường và kết quả vẫn còn hứa
hẹn.
4. CÁC THIẾT BỊ KHÔNG PHẢI LASER
4.1. Intense pulsed light (IPL)
Thiết bị IPL là dụng cụ ánh sáng mà khi nhìn và hoạt động giống như laser nhưng không
được gọi là laser thật sự bởi vi nó thiếu đặc điểm là ánh sáng đơn sắc và nhất quán. Nhiều hệ
thống IPL đòi mới có thể được điều khiến như thiết bị laser thực thụ do có hệ thống tay cầm
tách
ròi cho phép chúng ta mua một hệ thống mà có nhiều chỉ định.
290

IPL là một hệ thống phổ biến từ khi được đưa ra thị trường vào năm 1995. Hệ thống được
giới thiệu đầu tiên là Photoderm (ESC/Sharplan hiện tại là Lumenis), nó được giới thiệu là
phương pháp tốt nhất để điều trị giãn tĩnh mạch. Sau đó, thiết bị này được dùng để điều trị tàn
nhang và giãn mạch. Hiện tại có nhiều thiết bị IPL trên thị trường, các mẫu mới được giới thiệu
hàng năm. IPL có nhiều chỉ định: mụn, giãn mạch ở mặt, lão hóa do ánh sáng, tàn nhang,
poikiloderma, sao mạch và triệt lông.
Thiết bị IPL phát ra ánh sáng không đồng nhất có buớc sóng từ 500-1200 nm. Hệ thống này
hoạt động dựa trên đèn flash chứa một bộ lọc ở trong và nhiều hệ thống cắt lọc ở bên ngoài.
Những hệ thống lọc này dùng để ngăn chặn sự phát ra ánh sáng có bước sóng thấp hơn bước sóng
mong muốn. Nhiều hệ thống cắt lọc được thiết kế thích hợp cho mỗi hệ thống và trở thành một
dụng cụ cầm tay để có thể đặt trên cơ thể. Bằng cách sử dụng các thiết bị lọc này, người ta có thể
xây dựng lý thuyết tiêu nhiệt ánh sáng chọn lọc trên ánh sáng đa sắc đồng nhất.
Các thiết bị IPL cũng thuận lợi để điều chỉnh thời gian xung. Phụ thuộc vào mô đích và loại
da bệnh nhân, độ dài xung có thể được điều chỉnh thích hợp. Để điều trị mô đích có thời gian tản
nhiệt ngắn, độ dài xung có thể ngắn hơn. Đối với các mạch máu lớn có thời gian tản nhiệt dài, độ
dài xung có thể dài hơn. Đây là điều quan trọng trong điều trị giãn mạch, khi mạch máu dường
như không đáp ứng điều trị chỉ cần ta thay đổi độ dài xung là có thể tạo ra đáp ứng. Đối với xung
tiếp theo, có thời gian làm lạnh giữa hai xung, sẽ làm giảm nguy cơ đốt nóng mô, do đó giảm
nguy cơ tạo sẹo. Xung tiếp theo cũng được cho là có lợi trong điều trị giãn mạch bởi vì tạo ra
deoxygenayed Hb do xung thứ nhất và dùng nó như mô đích cho xung kế tiếp.
IPL cũng là loại thiết bị tốt trong số các laser điều trị giãn mạch và rối loạn sắc tố bởi vì
spotsize lớn có thể có ích đối với những loại thiết bị này. Điều này làm cho việc điều trị trên
vùng da lớin dễ dàng hơn. Thành phần quan trọng khác của thiết bị IPL là hệ thống làm lạnh.
Với hệ thống làm lạnh thượng bì, các biến chứng như tạo bóng nước, rối loạn sắc tố được giữ ở
mức thấp nhất. Hiện tại hầu hết các thiệt bị IPL đều có hệ thống làm lạnh.
IPL là thiết bị được chỉ định điều trị đầu tiên để điều trị giãn mạch ở mặt, tàn nhang,
poikiloderma và trẻ hóa da do ánh sáng. Nhiều thiết bị IPL có thể đổi đầu lọc cầm tay để điều trị
Quang phổ
Thiết bị ánh sáng
Dạng sóng
WW2
Later
Liên tục và song song
\/\/
VWW
WIAA/WV
WW
WVW
Filter
Không liên tục và không song song
,t.t iìì I I IPL
.MA0 '♦.*** ’* 4 *
Ế
-•-•2*7*
4 4 • Ề
291