Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

Laser Q-switched có lẽ là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị đốm nâu và tàn nhang,
nhất là ở những bệnh nhân có type da sáng. Kết quả loại bỏ hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn có
thể đạt được thậm chí sau một lần điều trị. Bất lợi chính của laser Q-switched là gây đỏ và sưng
kéo dài 1 -2 ngày và có thể đóng mày kéo dài khoảng 1 tuần. Tăng sắc tố sau viêm xảy ra ở
những người type da sậm. Những loại laser Q-switched thích hợp trong là Nd:YAG (532 nm),
alexandrite (755 nm) và ruby (694 nm). Laser Q-switched Nd: YAG (532 nm) có xu hướng gây
chấm xuất huyết nhiều hơn hai loại laser lóa.
Để giảm thời gian nghỉ dưõng (downtime) và biến chứng liên quan với laser Q-switched,
IPL có thể được sử dụng hiệu quả, nhất là ở những bệnh nhân muốn cải thiện những tình trạng
khác như lỗ chân lông to, giãn mạch vùng mặt.
Ngoài laser Q-switched, những laser xung dài (như laser Nd:YAG 532 nm, laser pulsed-dye
595 nm, laser ruby và laser alexandrite) cũng có thể được dùng để điều trị đốm nâu và tàn nhang
và đặc biệt hiệu quả ở những người da màu. Những laser này ít cần thời gian nghỉ dưỡng hơn
nhưng phải điều trị vài lần để cho kết quả tối ưu.
4.1.2. Nevus of Ota và nevus of Ito
Nevus of Ota là một hamartoma tế bào sắc tố lớp bì, thường gặp ở người châu Á và chiếm
khoảng 0,6% dân số. Biểu hiện là dát tăng sắc tố xanh thường ở vùng thần kinh sinh ba. Hình ảnh
mô học cho thấy tế bào sắc tố trải rộng ở lớp bì nông. Nevus of Ito là thương tổn màu xanh xám
có cùng đặc điểm mô học với nevus of Ota nhưng nằm ở vùng vai hay cánh tay, nơi chi phối của
thần kinh trên đòn sau và thần kinh cánh tay bên.
Laser Q-switched Nd:YAG (1064 nm), Q-switched alexandrite (755 nm) và Q-switched
ruby (694 nm) đã đem lại kết quả tốt cho loại thương tổn này. Thường điều trị từ ba lần trở lên
mới thấy cải thiện lâm sàng. Điểm đáp ứng lâm sàng là thương tổn trắng ra ngay khi điều trị với
laser Q-switched alexandrite và Q-switched ruby và trắng ra kèm với chấm xuất huyết khi điều trị
với laser Q-switched Nd:YAG. Lúc đầu, khoảng cách giữa hai lần điều trị là 6-8 tuần và sau một
thời gian khi thương tổn đã sáng ra nhiều cần phải có mức năng lượng cao hơn để đạt điểm đáp
ứng lâm sàng, khoảng cách điều trị cũng nên kéo dài ra vài tháng. Gần đây, laser fractional cũng
chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị nevus of Ota ở bệnh nhân điều trị thất bại với laser Q-switched

Nd:YAG 1064 nm.
4.1.3. Nevus Hori
Nevus Hori còn gọi là nevus dạng Ota hai bên mắc phải (Acquired bilateral nevus of Ota-
like macules - ABNOM)
Đây là tình trạng thường gặp ở người châu Á, chiếm khoảng 0,8% dân số. Biểu hiện là
những dát tăng sắc tố hơi xanh ở hai bên gò má. Không giống với nevus of Ota, nevus Hori là
tình trạng mắc phải thường xuất hiện sau 20 tuổi, ở cả hai bên mặt và không ảnh hưởng niêm
mạc. Mô học cho thấy các tế bào sắc tố đang hoạt động tổng hợp melanin ở phần nhú và phần
giữa của lớp bì.
Điều trị tương tự như với nevus of Ota.
4.1.4. Nevus xanh (Blue nevus)
Nevus xanh là thương tổn tế bào sắc tố lành tính xuất hiện tự phát ở trẻ em và thanh niên. Tế
bào sắc tố nằm sâu trong lớp bì và thương tổn có màu xanh đen do hiệu ứng tán xạ ánh sáng
Tyndall ở lớp mô bên trên. Các tế bào sắc tố ở lớp bì sâu đáp ứng tốt với laser Q-switched.
343

4.2. Thương tổn sắc tố có thể đáp ứng một phần với laser/ánh sáng
4.2.1. Nám má (melasma)
Đây là tình trạng tăng sắc tố có sinh bệnh học phức tạp và điều trị cũng khó khăn. Chọn lựa
điều trị đầu tiên là tránh nắng và sử dụng các thuốc bôi làm trắng. Đe cho thuốc tác động lên tế
bào sắc tố ở nang lông, cần điều trị ít nhất 6 tuần trước khi đánh giá kết quả. Laser và ánh sáng
chỉ nên được xem xét sử dụng ở những trường hợp không đáp ứng với thuốc điều trị. Các loại
laser/ánh sáng được sử dụng để điều trị melasma, đó là:
- Laser vi điểm
- Laser Q-switched/Picosecond
- Laser mạch máu
-
IPL
4.2.2.
Nevus Becker
Nevus Becker là một hamartoma sắc tố ít gặp và xảy ra chủ yếu ở thanh niên. Nevus đặc
trưng bởi rậm lông và tăng sắc tố, thường nằm một bên vai, cánh tay, vùng xương vai, hay thân
mình. Triệt lông bằng các laser sắc tố với độ dài xung tính bằng ms hay ánh sáng xung, trong khi
vùng da tăng sắc tố được điều trị với laser Q-switched. Có thể sử dụng laser erbium để bào lớp
thượng bì và bì nông để làm sạch một phần sắc tố.
4.2.3. Dát café sữa (Café-au-lait macules)
Dát café sữa là những thương tổn phẳng tăng sắc tố màu nâu sậm và có thể là dấu hiệu của
một bệnh da liên quan đến di truyền (ví dụ, u sợi thần kinh). Hình ảnh mô học cho thấy sự tăng
sản xuất melanin trong thượng bì và hiện diện các melanosome khổng lồ trong cả tế bào sắc tố lẫn
tế bào sừng (keratinocyte). Mặc dù dát café sữa là các thương tổn nông nhưng khó điều trị và cần
phải điều trị nhiều lần để cho kết quả tối ưu.
Loại laser được dùng để điều trị dát café sữa là laser Q-switched với bước sóng 532 nm và
laser xung 510 nm. Trong trường hợp không đáp ứng với laser Q-switched, có thể sử dụng laser
erbium để bào nông lớp thượng bì.
4.2.4. Nevus Spilus
Khi những dát hay sẩn tăng sắc tố sậm màu nằm bên trong một dát café sữa, người ta gọi đó
là nevus spilus. Điều trị tương tự với dát café sữa.
344

4.2.5. Nevi tế bào sắc tố (Melanocytic nevi)
Việc sử dụng laser điều trị các Nevi tế bào sắc tố vẫn còn là vấn đề bàn cãi; mối quan tâm
chính trong việc sử dụng laser là khả năng làm chậm trễ chẩn đoán các thương tổn tân .sinh gây
melanoma. Tuy nhiên, tỉ lệ melanoma khác nhau giữa các chủng tộc. ở châu Á, tỉ lệ melanoma
khoảng 0,2-2,2/100.000, thấp hơn nhiều so với người da trắng. Hơn nữa, vị trí thường gặp của
melanoma ở những người da màu là những vùng da không tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng như
lòng bàn tay, lòng bàn chân, dưới móng và bề mặt niêm mạc. Chính vì vậy, việc sử dụng laser
điều trị Nevi tế bào sắc tố khá phổ biến ở các nước châu Á. Laser Q-switched được sử dụng cho
những thương tổn này.
4.3. Xăm
Xăm là một thủ thuật đưa sắc tố vào da nhằm tạo nên các dấu hiệu, hình ảnh trên cơ thể con
người. Có nhiều bằng chứng cho thấy nghệ thuật xăm xuất hiện từ rất lâu trong lịch sử nhân loại
với mục đích thể hiện phơng tục, tín ngưỡng, văn hóa hay đơn thuần chỉ để khẳng định cá tính,
cảm xúc... của người xăm. Ngày nay, việc xăm mình ngày càng trở nên phổ biến hơn trước đây
và được chấp nhận bởi nhiều lứa tuổi, thành phần trong xã hội. Bên cạnh đó, nhu cầu xóa xăm
cũng tăng theo.
Hiện nay, phương pháp chính và có hiệu quả cao trong xóa xăm là laser Q-switched ruby,
Q-switched Nd:YAD, Q-switched alexandrite và laser picosecond trong đó mỗi bưóc sóng sẽ có
hiệu quả loại bỏ một số sắc tố xăm nhất định.
5. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ
-
Điều quan trọng là khai thác bệnh sử trước điều trị và tư vấn cho bệnh nhân về những
kết quả có thể xảy ra.
-
Cần phải vô cảm cho những thương tổn lớn hay sắc tố Lớp bì.
-
Đeo kính bảo vệ mắt thích hợp cho tất cả mọi người trong phòng thủ thuật.
-
Chọn các thông số điều trị tùy thuộc vào loại laser, type da của bệnh nhân và loại thương
tổn.
-
Mức năng lượng đủ sẽ làm trắng thương tổn ngay sau chiếu laser.
-
Chăm sóc vết thương thích hợp đế đạt kết quả tốt. Có thể bôi một số loại thuốc mỡ và
bệnh nhân cần được giải thích về quá trình lành vết thương.
5.1. Chuẩn bị trước thủ thuật
5.1.1. Đánh giá bệnh nhân
Trước khi tiến hành điều trị, cần hỏi bệnh sử bao gồm tiền sử sử dụng thuốc, sự lành vết
thương (nhất là khi có tiền sử sẹo lồi), CƠ địa dễ xuất huyết, tiền sử bệnh nhiễm trùng, nhất là
nhiễm viêm gan siêu vi và HIV. Bệnh nhân có tiền sử gần đây sử dụng isotretinoin hay tiền sử
sẹo lồi hoặc sẹo phì đại nên được điều trị một cách thận trọng vì có nguy cơ cao sẹo xấu sau thủ
thuật.
345

Truớc khi điều trị bất cứ thương tổn sắc tố nào, cần có chẩn đoán đúng cho những thương
tổn nghi ngờ. Nên sinh thiết cho những trường hợp thương tổn sắc tố không điển hình hay nếu
chẩn đoán vẫn còn chưa rõ. Ngay khi có chẩn đoán xác định, sẽ chọn loại laser thích hợp dựa vào
độ sâu, loại sắc tố trong da và loại da của bệnh nhân.
Nhiều bệnh nhân không được thông tin rõ và có mong đọi không thực tế về khả năng của
laser. Bệnh nhân cần được báo đầy đủ về kết quả dự kiến của mỗi điều trị và những tác dụng phụ
có thể xảy ra. Bệnh nhân cũng phải hiểu về sự cần thiết của việc điều trị nhiều lần và thương tổn
có thể không được loại bỏ hoàn toàn. Chụp hình trước điều trị rất cần thiết để lưu hồ sơ và đánh
giá kết quả.
5.1.2. Vô cảm
Việc vô cảm khi điều trị tùy thuộc vào vị trí, kích thước và độ sâu của thương tổn cũng như
ngưỡng đau của bệnh nhân. Cảm giác tạo ra khi sử dụng một xung laser ở mức năng lượng thấp
điều trị thương tổn sắc tố thượng bì giống như có một sợi dây cao su bắn lên da. Mức năng lượng
cao khi điều trị thương tổn lớp bì như nevus of Ota sẽ gây khó chịu hơn và cần phải vô cảm. Nếu
điều trị một vùng nhỏ, như các nốt ruồi rải rác, thì thường không cần vô cảm. Đối với thương tổn
lớn cần vô cảm bằng một trong các phương pháp sau đây:
-
Bôi tê tại chỗ (ví dụ Emla cream)
-
Tiêm lidocain tại chỗ (có hay không có epinephrine)
-
Gây tê vùng -
Thuốc an thần uống hay tiêm bắp
-
Gây mê tĩnh mạch hay mê toàn thân (trong trường hợp trẻ em hoặc một số trường hợp ít
gặp ở nguời lớn)
5.1.3. Nguyên tắc an toàn
Nguy cơ của laser có thể chia thành hai loại: do tia (liên quan đến tác động trực tiếp của tia)
và không do tia (ví dụ do khói). Nguy cơ do tia gồm có cháy, bỏng nhiệt và tổn thương mắt. Nên
thiết kế phòng thủ thuật sao cho tất cả bề mặt phản xạ và cửa sổ phải được che phủ, khóa cửa
chính từ bên trong, treo biển hiệu cảnh báo và không có vật liệu dễ cháy nổ hay thuốc gây mê. Có
thể xảy ra cháy nổ nếu laser được sử dụng cùng với sự hiện diện của khí oxy (ví dụ ống xông
mũi). Màn, khăn và gạc cũng dễ bắt lửa và để phòng ngừa nên sử dụng vật liệu ướt hay không bắt
lửa.
Nguy cơ cho mắt cũng cần phải chú ý khi mắt tiếp xúc trực tiếp với đường truyền tia hay
gián tiếp qua một tia phản xạ. Tất cả những người trong phòng phải đeo kính bảo vệ với mật độ
quang học phù hợp cho bước sóng của laser đó. Khi điều trị ở vùng mặt, bệnh nhân nên đeo kính
kim loại.
Tất cả mỹ phẩm trang điểm và kem chống nắng phải được lau sạch khỏi vùng cần điều trị,
bởi vì những sản phẩm này sẽ cản trở việc truyền tia xuống bề mặt da. Ngoài ra,
346

nhiều loại mỹ phẩm có chứa muối và oxide kim loại (ví dụ titanium dioxide) có thể bắt lửa sau
khi tiếp xúc các xung của laser Q-switched.
5.2. Mô tả kỹ thuật
Đầu chiếu laser nên đặt’vuông góc với bề mặt da và ống nhựa hay que hướng tia tựa lên da
để đảm bảo tia laser tập trung trên vùng cần điều trị. Các thông số chính xác thay đổi tùy vào loại
laser, type da bệnh nhân theo Fitzpatrick và tính chất thương tổn. Nói chung, mật độ năng lượng
thấp dùng cho da sậm chứa nhiều thể màu. Nên bắn một đến hai xung vào thương tổn để xác định
ngưỡng đáp ứng là khi thương tổn chuyển sang trắng. Mô đáp ứng tối ưu khi nhanh chóng xuất
hiện màu trắng đồng nhất nhưng mờ và không gây phá vỡ thượng bì. Nên chọn mật độ năng
lượng thấp nhất tạo nên đáp ứng này để điều trị. Khi năng lượng quá thấp, màu trắng sẽ không
thấy rõ. Nếu dùng mức năng lượng dưới ngưỡng, có thể dẫn đến hiện tượng tăng sắc tố sau viêm
do kích thích sản xuất melanin. Nếu năng lượng quá cao, sẽ tổn thương thượng bì với biểu hiện
là xuất huyết xảy ra. Điều này làm đóng vảy mô, thương tổn lâu lành và cũng có nguy cơ tăng
hay giảm sắc tố sau viêm, hay biến đổi kết cấu da. Sau khi đã xác định được mật độ năng lượng
tối ưu, xung cần được phát ra nhanh chóng (lên đến 10 Hz, tùy vào từng loại laser), với độ trùng
lấp (overlap) khoảng 10%.
Trong hầu hết các trường hợp, những điều trị kế tiếp nên tiến hành sau 6 tuần. Một số
thương tổn sắc tố (ví dụ nốt mồi) chỉ cần một đến hai lần điều trị, trong khi những loại khác (ví
dụ dát café sữa) cần điều trị nhiều lần.
Không giống như thương tổn Lớp bì, những thương tổn thượng bì có thể được điều trị với
các loại laser ms và IPL. Điểm đáp ứng lâm sàng (clinical endpoint) với những thiết bị này khác
hẳn với laser Q-switched. Ngay sau chiếu thương tổn sẽ hơi sậm và có thể xuất hiện hồng ban ở
rìa. Sau điều trị, thương tổn sắc tố đóng mày sậm hơn, rụng ra sau vài ngày. Nên sử dụng hệ
thống làm lạnh da trong khi điều trị với EPL để bảo vệ thượng bì khỏi tổn thương nhiệt quá mức.
cần điều trị nhiều lần với IPL để loại bỏ tối ưu các thương tổn sắc tố thượng bì.
Nói chung, thương tổn lớp bì cần mức năng lượng cao hơn thượng bì. Spot size càng lớn thì
độ xuyên càng sâu. ở bệnh nhân da sậm, nên sử dụng mức năng lượng thấp cũng đã đạt ngưỡng
đáp ứng. Khi điều trị cả thương tổn thượng bì và bì, bệnh nhân da càng sậm thì nguy cơ tăng hay
giảm sắc tố sau thủ thuật càng cao. Thiết bị với bước sóng dài, như laser Nd-YAG 1.064 nm,
thường được chọn vì bước sóng càng dài thì càng xuyên sâu hơn bước sóng ngắn và ít làm tổn
thương thượng bì mà vẫn giữ tác động lên lớip bì. Bệnh nhân với làn da “rám nắng” không nên
điều trị vì họ có nguy cơ giảm sắc tố thành đốm kéo dài hàng tuần đến hàng tháng sau điều trị.
5.3. Chăm sóc sau thủ thuật
Phản ứng trắng mô xảy ra ngay sau điều trị với laser Q-switched sẽ phai dần trong vòng 20
phút. Phản ứng dạng mày đay có thể gây hồng ban, phù, ngứa và châm chích tại chỗ hay xung
quanh vùng da điều trị. Hiện tượng này kéo dài vài giờ và có thể điều trị bằng kháng histamin.
Thương tổn điều trị sẽ sậm hơn trong vài ngày, sau đó đóng mày và tróc đi trong 7-10 ngày.
Lượng mày đóng nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ điều trị. Điều trị quá mức sẽ tạo mụn nước
hay bóng nước. Những thiết bị có bước sóng ngắn (ví dụ QSRL) điều trị cho bệnh nhân type da
347

sậm màu thi có nguy cơ cao tạo bóng nước. Trong điều trị với laser Q-switched Nd:YAG 532 nm,
chấm xuất huyết thường xảy ra sau khi vùng da màu trắng đã phai. Cả melanin và hemoglobin đều
hấp thu tốt với những bước sóng này, gây vỡ các mạch máu nhỏ. Chấm xuất huyết kéo dài 5-10
ngày và là một bất lợi đáng chú ý khi sử dụng những loại laser nói trên. Có thể giảm thiểu tác
dụng phụ này bằng cách đè một phiến kính (slide) lên da để ép mạch máu và đẩy hemoglobin ra
khỏi vùng chiếu tia.
Xử trí cảm giác khó chịu sau laser bằng chườm lạnh với gạc ướt hoặc túi nước đá. Nên
hướng dẫn bệnh nhân rửa nhẹ vùng điều trị với chất rửa dịu nhẹ và bôi kem giữ ẩm 2 lần/ngày.
Nếu có mày thì hãy để bong ra tự nhiên. Để giảm thiểu nguy cơ tăng sắc tố sau viêm và tái phát,
bệnh nhân nên tránh nắng và sử đụng kem chống nắng phổ rộng SPF từ 30 trở lên trong vài tháng
sau điều trị.
6. TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG
Tăng sắc tố sau viêm không phải là hiếm gặp khi điều trị các thương tổn sắc tố và thường
gặp nhất ở những người có type da sậm màu. Dùng mức năng lượng dưới ngưỡng có thể kích
thích tạo melanin. Mặc dù tăng sắc tố sau viêm là lành tính nhưng có thể kéo dài vài tháng và ảnh
hưởng nhiều đến tính thẩm mỹ. Phòng ngừa bằng cách chọn mức năng lượng đủ cao cho thương
tổn. Khi đã xảy ra tăng sắc tố sau viêm, có thể sử dụng thuốc bôi chứa hydroquinone để điều trị.
Dù ít gặp hơn tăng sắc tố sau viêm như giảm sắc tố cũng có thể xảy ra, nhất là ở những bệnh
nhân có type da sậm màu. Vì lý do đó, không nên điều trị cho những người đang có tình trạng
rám nắng.
7. KẾT LUẬN
Thương tổn sắc tố là những tình trạng thường gặp và ảnh hưởng nhiều đến tính thẩm mỹ.
Điều trị bằng thuốc bôi tại chỗ thường không hiệu quả cho hầu hết các trường hợp trong khi phẫu
thuật mang lại những kết quả không mong muốn. Laser và ánh sáng thường là phương pháp được
lựa chọn trong điều trị các tình trạng tăng sắc tố. Để có kết quả tối ưu, bác sĩ cần sử dụng loại thiết
bị laser phù hợp, chọn lựa bệnh nhân đúng và chăm sóc thương tổn hợp lý. Điều trị phụ thuộc vào
độ sâu của thương tổn, type da bệnh nhân và thông số của thiết bị laser. Trước khi điều trị, cả bác
sĩ và bệnh nhân nên hiểu rõ những hạn chế và bất lợi của laser. Tuy nhiên, nếu thực hiện quy trình
điều trị một cách cấn thận và đúng đắn, tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân, phương pháp laser sẽ mang
lại kết quả tốt nhất trong điều trị các thương tổn sắc tố.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
RaulinC, Karsai s (2011). Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine. Spring- er-Verlag Berlin Heidelberg.
2.
Goldberg D. J (2005). Laser Dermatology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
3.
Goldberg D.J (2008). Laser Dermatology - Pearls and Problems. Blackwell Publishing.
4.
Nouri K. (2011). Lasers in Dermatology and Medicine. Springer-Verlag London Limited.
5.
Kono T et al (2016). Theoretical review of the treatment of pigmented lesions in Asia skin. Laser 77?er;25(3): 179-184
6.
Stewart N, Lim AC, Lowe PM et al (2013). Lasers and laser-like devices: Part one. Australasian Journal of Dermatology 54, pp: 173-183.
7.
Wu J, Yoo J, Goldberg DJ (2014). Laser Therapy for Pigmented Lesions. In Handbook of Lasers in Dermatology, Springer-Verlag London, pp: 95-114.
348

LASER TRIỆT LÔNG
(LASERS AND LIGHT FOR HAIR REMOVAL)
1. ĐẠI CƯƠNG
Việc sử dụng laser đế triệt lông, hoặc triệt bằng ánh sáng, đang trở thành một xu hướng
ngày càng phổ biến trong lĩnh vực Da thẩm mỹ. Sự chọn lựa dùng ánh sáng cho phép nhắm đến
thể màu (chromophore) cụ thể và giảm thiểu tổn thương da.
Triệt lông rất được quan tâm vì lông dư thừa ở bệnh nhân rậm lông có thể làm cho bệnh
nhân mặc cảm... Hiện tại có nhiều cách loại bỏ lông như: cạo lông, thuốc làm rụng lông, điện
phân và nhất là dùng tia laser. Tất cả các phương pháp triệt lông đều có tác dụng phụ, nhưng
laser là thuận lợi hơn bởi vì nó nhanh, an toàn và hiệu quả khi sử dụng.
Khái niệm về triệt lông đã được xác định trong năm 1998 của Cục Quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), cho phép một số nhà sản xuất đèn flash và tia laser triệt lông sử
dụng thuật ngữ “triệt lông vĩnh viễn.” Các tiêu chuẩn để xác định triệt lông vĩnh viễn gồm:
“Giảm dần đều số lượng lông mọc lại sau chế độ điều trị và hiệu quả phải được duy trì lâu dài.
số lượng các sợi lông mọc lại phải ổn định trong một thời gian lớn hơn thời gian của chu kỳ tăng
trưởng hoàn toàn của nang lông, trong khoảng 4-12 tháng tùy vị trí cơ thể. Triệt lông vĩnh viễn
không có nghĩa là cần phải loại bỏ hoàn toàn các sợi lông trong khu vực điều trị”.
Trong triệt lông bằng laser, các mục tiêu cụ thế là melanin nội sinh. Melanin được tìm thấy
trong các phễu và thân lông giai đoạn phát triển (Anagen). Laser triệt lông phải phát ra ánh sáng
trong quang phổ hấp thụ melanin, với bước sóng từ 250 - 1.200 nm mới có hiệu quả. Một trở
ngại cho việc triệt lông bằng laser là melanin cũng nằm trong Lớp thượng bỉ. Nó không chỉ làm
giảm hiệu quả điều trị do hấp thụ một phần năng lượng tia laser, mà còn có thể gây tổn thương
Lớp thượng bì. Làm mát là một phương pháp hiệu quả để giảm thiểu tình trạng này.
Hiện tại, thị trường triệt lông bằng laser phát triển rất mạnh, có bốn loại máy laser sử dụng
thông thường: laser xung dài ruby (694 nm), laser alexandrite xung dài (755 nm), laser diode bán
dẫn xung dài (800-810 nm) và các xung dài Nd: YAG laser (1064 nm). Ngoài ra, hệ thống Pulsed
Light Intense (1PL) (với bước song 515-1.200 nm) được chấp nhận như một phương pháp an
toàn và hiệu quả cho triệt lông.
Có hai loại lông:
- Lông tơ: màu sáng có ở khắp nơi trên Cơ thể
- Lông trưởng thành: có ở đầu, mu, mặt...
349

Cấu tạo nang lông gồm có bốn thành phần:
-
Phễu nang lông: từ bề mặt da đến phần đổ vào của tuyến mồ hôi trong nang lông
-
Eo: từ phần đổ vào của tuyến mồ hôi đến phần tiếp nối của tuyến bã
-
Thân từ phần đổ vào của tuyến bã đến chỗ bám của CƠ dựng lông
-
Thùy nang lông là mầm nang lông, vị trí chính cho sự phát triển của lông.
Các giai đoạn phát triển của lông:
-
Giai đoạn phát triển (anagen): kéo dài khoảng 6 tháng
-
Giai đoạn thoái triển (catagen): 2-3 tuần
-
Giai đoạn nghỉ (telogen): 3-4 tháng
350

-
Lông dư thừa ảnh hưởng đến cả nam giớii và phụ nữ, ở mọi lứa tuổi và có thể có tác
động về mặt xã hội và tâm lý của bệnh nhân.
-
Lông không mong muốn bao gồm những bệnh nhân bị rậm lông và lông to.
-
Biến đổi chuyển đổi GIỚI tính từ nam sang nữ.
-
Người lý tưởng cho triệt lông bằng laser là người có làn da trắng và lông màu đen.
-
Chống chỉ định
-
Vùng da triệt lông đang bị viêm, nhiễm trùng, hoặc cháy nắng không nên điều trị.
-
Người bị sẹo lồi và sẹo phì đại không phải là một chống chỉ định tuyệt đối, nhưng những
người này cần được theo dõi tích cực hơn.
-
Bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng tái phát (ví dụ: herpes simplex và tụ cầu) nên được bắt
đầu vào dự phòng để ngăn chặn.
-
Bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố cần được tư vấn về những hạn chế của điều trị tẩy
lông. Ngoài ra, những người có bệnh da nhất định như bệnh bạch biến và bệnh vảy nến
nên tránh tẩy lông bằng laser ở các khu vực bị ảnh hưởng, vì nó có thể dẫn đến hiện
tượng Koebner.
-
Cuối cùng, bệnh nhân dùng minoxidil nên được cảnh báo rằng hiệu quả điều trị có thể bị
gián đoạn bởi thuốc.
2.2. Phương pháp tiếp cận
Khi một người được xác định cho triệt lông, cần phải tư vấn trước khi được thực hiện, khai
thác tiền sử của bệnh nhân là rất quan trọng khi tư vấn. Những loại thuốc hiện họ đang dùng, sẹo
lồi hay phì đại, có hay không có một nhiễm trùng tại chỗ ở các khu vực điều trị.
Đã có triệt lông khác trong quá khứ, tình trạng nội tiết của họ và thời gian tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời gần đây.
Khám thực thể cũng rất quan trọng và nên liên quan đến đánh giá của màu da của bệnh
nhân, tình trạng da, màu lông, đường kính lông và mật độ.
2. NỘI DUNG CHÍNH
2.1. Chỉ định
351

2.3. Kỹ thuật
Laser ruby với bước sóng 694 nm
Laser ruby phát ra ánh sáng ở buớc sóng 694 nm, nó có khả năng hấp thụ tốt nhất bởi
melanin (hắc tố) nhưng độ sâu thâm nhập ngắn nhất, về mặt lý thuyết, laser ruby có hiệu quả
nhất trong triệt lông theo các điều kiện phù hợp, nhưng nó tiềm ẩn rất lớn về tổn thương Lớp
biểu bì. Vì vậy, việc làm mát được dùng song song trong điều trị để làm giảm nhiệt độ của da và
khu vực lân cận.
Kết quả rất khả quan khi sử dụng laser ruby 694 nm. Thời gian theo dõi trung bình khoảng
8 tháng sau khi điều trị lần cuối.
Theo quan sát, bệnh nhân điều trị với một mật độ năng lượng trung bình khoảng 46 J/cm2
có kết quả cao hơn (lông mọc thưa thót) so với mức 39 J/cm2. Trong khi sự gia tăng mức năng
lượng có thể góp phần vào hiệu quả tổng thể, nó cũng làm tăng tác dụng phụ, có thể nổi mẩn đỏ
sau điều trị, phồng rộp, giảm sắc tố, tăng sắc tố vầ để lại sẹo. Những tác dụng phụ, đặc biệt là sự
thay đổi sắc tố da và sẹo, thường thấy nhiều với da sậm màu, đặc biệt là da loại IV đến VI. Điều
này cho thấy là bước sóng ngắn hơn dẫn đến độ hấp thụ laser lớin hơn, thường thấy ở loại da sậm
màu. Do đó, với laser này chủ yếu dùng cho bệnh nhân có da sáng.
Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu thực hiện với laser ruby 694 nm đã cho thấy nó là một
phương pháp an toàn và hiệu quả cho triệt lông vĩnh viễn. Khi so sánh ba đợt trị liệu sử dụng
laser ruby với ba đợt wax lông hay điện phân, kết quả cho thấy laser làm giảm 38-49% lông,
trong khi hai phương pháp kia có hiệu quả không cao. Việc gia tăng số lần điều trị làm giảm
thêm số luợng lông. Hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy người có màu da sáng hoặc sậm đạt
được kết quả trị liệu tốt hơn. Họ đáp ứng tốt với điều trị laser và ít bị tác dụng phụ hơn vì lượng
melanin ở sợi lông của họ dồi dào, trong khi ở thượng bì lại ít hơn.
Laser alexandrite với bước sóng 755 nm
Laser alexandrite (màu lục) có bước sóng 755 nm. Bước sóng hơi dài này cho phép một sự
thâm nhập sâu hơn vào da với ít hấp thu bởi melanin ở thượng bì.
Về mặt lý thuyết, tác dụng phụ ít hơn laser ruby đối với bệnh nhân da sậm (phồng rộp,
giảm sắc tố và tăng sắc tố vẫn có xảy ra). Giảm lông cũng rất tốt.
Bệnh nhân phải được thông báo rằng ít nhất 4 tuần trước khi điều trị bằng laser, không nhổ
hoặc dùng các loại kem làm rụng lông hoặc sử dụng điện phân ở các vùng triệt lông. Ngoài ra,
khu vực điều trị không nên tiếp xúc với ánh mặt trời.
Trước khi điều trị vài ngày, bệnh nhân cần được hướng dẫn cạo hoặc sử dụng một loại kem
làm rụng lông. Ngày bệnh nhân đến điều trị thì khu vực cần điều trị phải sạch sẽ và không được
trang điểm lên vùng đó. Thuốc bôi tê tại chỗ có thể tiến hành 1-2 giờ trước khi thực hiện.
Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ kết quả dự kiến của mỗi đọt điều trị và những tác dụng
phụ có thể xảy ra.
Hiệu quả điều trị còn thay đổi tùy vào mỗi bệnh nhân.
352

Một số nghiên cứu
Theo Lloyd và Mirkov: giảm 78% lông sau 1 năm với 5 lần điều trị (spot size 10 mm, năng
lượng 20 J, độ dài xung 20 ms, khoảng nghỉ giữa các lần: 3 tuần). Tương tự, Eremia đã ghi nhận
trung bình 74% lông giảm ở tất cả các bệnh nhân sau ba lần điều trị. Người da sáng hơn cho thấy
kết quả cao hơn mức trung bình, ngược lại, da đen cho kết quả thấp hơn mức trung bình. Các tác
giả cho rằng kết quả giảm lông phụ thuộc vào độ lớn tia laser, với cùng một mật độ năng lượng,
họ tin răng sẽ cung cấp nhiêu năng lượng hơn trong mỗi xung, ít bị phân tán và thâm nhập sâu
hơn. Nghiên cứu của Nouri và cs. cũng chỉ ra rằng spot size càng lớn thì càng hiệu quả hơn trong
việc triệt lông. Có ba nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt nào đáng kể trong triệt lông khi
độ dài xung thay đổi từ 2-20 ms.
Tương tự với laser ruby, có tỉ lệ thuận giữa số số lần điều trị và hiệu quả tổng thế. Một
nghiên cho thấy giảm 55% lông ở bệnh nhân với các loại da III-V. Cũng vậy, khi so sánh ba đợt
trị liệu sử dụng laser với bốn đợt điện phân, thấy rằng laser alexandrite không chỉ hiệu quả hơn
(giảm lông trung bình 74% so với 35% của phương pháp điện phân) mà còn ít đau hơn.
Theo một nghiên cứu thì hiệu quả của tùng loại laser diode, Nd: YAG, alexandrite và ruby
lần lượt là 57,5%, 42,3%, 54,7% và 52,8%. Nghiên cứu này được thực hiện tối thiểu sau 6 tháng
từ đợt trị liệu cuối cùng (có ít nhất 3 đợt). Tác giả kết luận rang laser diode thích hợp cho type da
sáng màu trong khi laser alexandride là lựa chọn hàng đầu cho type da sậm màu.
Laser diode với bước sóng 800 - 810 nm
Laser diode 800 nm có thể so sánh với laser alexandrite 755 nm và trở nên phổ biến hơn
cùng với Nd: YAG laser để điều trị bệnh nhân với các loại da sậm màu. Cả hai Laser diode và
laser alexandrite tạo ra ánh sáng ở giữa dãy quang phổ và được hấp thụ tốt bởi melanin ở nang
lông. Kết quả so sánh sau 1 năm sử dụng alexandrite và diode laser cho thấy cả hai đều đạt hiệu
quả tốt trong triệt lông và không có sự khác biệt đáng kể (85% và 84%).
Hơn nữa, Bouzari và cs. so sánh alexandrite, diode và Nd: YAG và thấy rằng alexandrite và
diode laser có hiệu quả tương tự. Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự giữa ba lần
điều trị bằng laser alexandrite hoặc laser diode. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, việc giảm lông
khoảng 37-46% cho cả hai loại laser. So với laser alexandrite, laser diode đau và có tác dụng phụ
nhiều hơn, đặc biệt là tăng sắc tố và phồng rộp.
Một nghiên cứu so sánh các spot size khác nhau (8, 10 và 14 mm) chỉ ra rằng sau 3 lần điều
trị tổng cộng 3 tháng không thấy có sự khác biệt đáng kể nào trong hiệu quả triệt lông. Tuy
nhiên, cũng như với laser ruby và alexandrite, 2 lần điều trị bằng laser diode làm giảm lông
(35-53%) nhiều hơn so với 1 lần điều trị (28-33%) (sau trung bình 2 tháng). Cũng vậy, trong
nghiên
353

cứu này, laser diode có hiệu quả hơn nhiều so với việc cạo lông.
Một nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả của laser diode 810 lên những bệnh nhân thuộc
type da II-IV cho thấy những bằng chứng về mặt lâm sàng và mô bệnh học trong việc giảm lông
(70%) sau 6 tháng.
Nd: YAG laser với bước sóng 1.064 nm
Các Nd: YAG 1.064 nm có bước sóng dài nhất và thâm nhập sâu nhất trong số các hệ thống
laser nói trên, làm giảm melanin một cách chọn lọc. Nd: YAG có thể xâm nhập vào da 5-7 mm,
độ sâu mà ở đó hầu hết các cấu tiúc lông ở đó. Hơn nữa, sự kết hợp của việc hấp thụ melanin ít
và thâm nhập sâu dẫn đến giảm tổn thương lớp thượng bì, nơi có nhiều melanin. Những đặc điểm
này giúp laser Nd: YAG là sự lựa chọn an toàn nhất cho da rám nắng hay bệnh nhân có da sậm
màu. Đây có lẽ là phương pháp an toàn nhất để điều trị tất cả các loại da, nó không nhất thiết
phải hiệu quả nhất.
354

Bouzari và cs. so sánh triệt lông bằng Nd: YAG xung dài, alexandrite và laser diode và thấy
rằng sau 3 tháng, điều trị bằng laser Nd: YAG là kém hiệu quả nhất. Điều thú vị trong nghiên cứu
này là 5 bệnh nhân với sự kết hợp điều trị với cả 3 loại laser mang lại hiệu quả cao nhất. Giả
thuyết là khi dùng nhiều bước sóng, sợi lông sẽ bị phá hủy ở nhiều điểm khác nhau trong da,
bước sóng càng cao thì vị trí phá hủy càng ở sâu, ngược lại bước sóng ngắn hơn thì phá hủy nông
hơn.
Nghiên cứu xác định tính hiệu quả và an toàn của laser Nd:YAG xung dài cho thấy rằng
điều trị sẽ hiệu quả hơn (45-53% tùy vào vị trí) ở type da sậm màu (V-VI). Sau 6 tháng, bệnh
nhân với type da I-II giảm 41-43%, trong khi ở những bệnh nhân type da III- IV là 44-48%. Một
nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả là tương đương ở những bệnh nhân type da II-IV khi sử dụng
mật độ năng lượng khác nhau (50, 80, 100 J/cm2) —> Hiệu quả lần luợt là 29%, 29% và 27%.
Hệ thống ánh sáng xung cường độ cao (Intense Pulsed Light - IPL)
Hệ thống Intense Pulsed Light (IPL) không phải là một kỹ thuật laser, nhưng gần đây đã
được ứng dụng để -triệt lông.
IPL sử dụng nguyên lý ly giải quang nhiệt có chọn lọc, phá hủy nang lông thông qua sự hấp
thu năng lượng của melanin ở lông.
Hệ thống IPL có đèn flash tạo ra ánh sáng có bước sóng từ 515- 1.200 nm trong dãy quang
phổ. Quang phổ rộng là một lợi thế của IPL khi có sự chọn lựa thích hợp về các thông số năng
lượng, thời gian xung và phổ phát xạ...
Melanin hấp thu ánh sáng từ 400 - 750 nm dưới dạng nhiệt từ xung IPL, trong khoảng thời
gian cực ngắn sẽ nâng nhiệt độ ở thân và nang lông lên cao đủ để phá hủy tế mầm của nang lông
bên dưới. Sau đó, các mảnh võ' của các tế bào này được loại bỏ khỏi các mô bằng hiện tượng
thực bào. Nang lông nhiều tế bào melanin sẽ bị thương tổn nhiều hơn.
Chỉ có lông trong thời kỳ tăng trưởng mới có thể truyền nhiệt, do đó cần chiếu IPL nhiều
đợt mới triệt hết lông. Nếu lông đen trên nền da trắng thì kết quả sẽ tốt. Lông màu bạch kim,
hung đỏ, bạc kết quả kém vì lượng melanin thấp. Ngoài việc hủy nang lông, tia IPL còn làm tổn
thương mạch máu nuôi nang lông nên sẽ ngăn chặn quá trình phát triển lông trong nhiều tháng
liền.
Hiệu quả tùy thuộc vào loại da, lông, các thông số và số lần điều trị. spot size lớn sẽ làm cho
việc điều trị được nhanh hơn và sự phân bố tia tốt hơn. Lông màu đen cho hiệu quả tốt nhất
Gel cơ bản
-
Giảm chỉ số phản xạ của ánh sáng quang học truyền đến da
-
Tạo ra tác dụng thải nhiệt
Sinh lý tương tác
355

Nguyên lý hoạt động của IPL là ly giải quang nhiệt có chọn lọc với bước sóng chuyên biệt.
Nguyên lý này cần phải có:
-
Sử dụng một bước sóng được mục tiêu (melanin, hemoglobin) hấp thu tốt.
-
Độ dài xung ngắn hơn thời gian thải nhiệt (thời gian cần thiết để nhiệt độ mục tiêu được
giảm xuống 50%)
-
Mật độ năng lượng đủ lớn để đạt hiệu quả mong muốn lên mục tiêu
-
Kích thước điểm (spot size) cùng độ dài sóng (wavelength) ảnh hưởng đến độ sâu xâm
nhập:
-
Kích thước điểm nhỏ hơn, sự tán xạ nhanh hơn tạo độ sâu nhanh hơn.
-
Kích thước điếm lớn hơn —> sự tán xạ ít hơn —> tia xạ đến mục tiêu tốt hơn nhưng cần
năng lượng nhiệt lớn hơn.
Độdài sóng (wavelength):
Hemoglobin: hấp thu bước sóng từ 500-600 nm (max: 580 nm)
Melanin: hấp thu bước sóng: 400-750 nm, độ dài sóng dài hơn —> melanin hấp thu ít hơn.
Bước sóng phát ra được kiểm soát bởi:
-
Bộ lọc bên trong: ngăn bước sóng không mong muốn.
-
Tác dụng thải nhiệt: cho phép sự chuyển giao có kiểm soát năng lượng nhiệt từ nơi có
nhiệt độ cao đến nơi có nhiệt độ thấp hơn —> bước sóng dài hơn —> xâm nhập sâu hơn
vào da nhưng tạo ra lượng nhiệt ít hơn bước sóng ngắn.
-
Thời gian xung (pulse duration): thay đổi từ 1-50 ms. Lý tưởng nhất là:
+ Ngắn hơn thời gian làm lạnh của mô đích
+ Dài hơn thời gian làm lạnh của thượng bì
-
Thời gian thải nhiệt (Thermal Relaxation Time-TRT):
+ Thời gian giữa hai xung: nhiệt độ của thượng bì hạ xuống
+ Đảm bảo nhiệt độ mô < 70°C
+ Tính bằng độ dẫn nhiệt 8 = 2,72
-
Bước sóng và thời gian phát xung
+ Bước sóng dài hơn, melanin hấp thu kém hơn.
+ Type da sáng: lông màu sáng —> bước sóng ngắn, năng lượng cao
+ Type da tối: lông cứng, dày —> bước sóng dài hơn, năng lượng thấp hơn
+ Tăng: số lượng xung, thời gian xung, thời gian thải nhiệt
-
Thời gian lý tưởng giữa các đợt điều trị
+ vẫn còn bàn cãi
+ Chỉ có sợi lông đang ở giai đoạn anagen mới đáp ứng tốt với năng lượng ánh sáng
IPL... Do đó, thời gian lý tưởng giữa các đợt điều trị thay đổi theo:
+ Tỉ lệ sợi lông anagen
+ Đáp ứng của cơ thể với các thông số
+ Số lần trung bình: 7-8 lần
356

+ Loại ánh sáng: IPL, laser . . ....
+ Nghiên cứu của Chana và Grobbelaar trên 364 bệnh nhân, thời gian nghỉ trung bình là
8 tuần, có thể thay đổi tùy vùng lông.
+ Hiệp hội Laser da Châu Âu: cần 3-8 đợt điều trị
+ Gold và cs. nhận thấy có sự khác biệt đáng kể của điều trị nhiều lần so với một
lần hiệu quả liên quan đến số lần điều trị.
+ Nghiên cứu của Gold và cs. trên 31 bệnh nhân cho thấy sau 3 tháng của 1 đợt trị liệu
đạt hiệu quả trung bình 60%. Tương tự, Sadick và cs. nghiên cứu trên 34 bệnh nhân
đạt hiệu quả khoảng 76% sau 3,7 đợt điều trị. Trong một nhóm 14 bệnh nhân sau hơn
1 năm trị liệu (trung bình 21 tháng), hiệu quả đạt được là 83% sau khoảng 3,9 lần điều
trị.
Kỹ thuật chiếu IPL
Ẩn đầu chiếu thẳng góc vào mặt da sát nhau, theo thứ tự, hướng đi đã định sẵn. Điều này
làm tăng hiệu quả do giảm khoảng cách từ mặt đầu chiếu đến lông, đẩy máu ra khỏi các mạch
nông làm giảm sự hấp thu bức xạ của hemoglobin.
Nên bắt đầu với mức năng lượng thấp và kiểm tra lại sau 1-2 phát chiếu đầu, nếu chưa đủ
thì
tăng năng lượng lên từ từ từng 0,5-1 J/cm2 đến khi có cảm giác hơi châm chích
Hiệu quả mong muốn là hồng ban, phù nề quanh mầm lông (không phải luôn luôn có). Tuy
nhiên, người có da type IV - V: hiện tượng đỏ da có thể chỉ bắt đầu xuất hiện từ vài phút đến vài
giờ sau chiếu IPL, do đó nên thực hiện chiếu thử trước khi điều trị.
Hiện tượng đồng bộ quá trình phát triển lông
Mức năng lượng thấp có thể đồng bộ hóa sự phát triển của các lông đang nghỉ, dẫn đến lông
sẽ mọc ra nhiều hơn, có thể gây hoang mang lo lắng cho bệnh nhân nếu không được tư vấn trước.
Tuy nhiên, đợt chiếu IPL tiếp theo sẽ hiệu quả hơn vì lúc đó có nhiều lông đang ở giai đoạn phát
triển (có nhiều melanin).
Ngoài triệt lông vĩnh viễn, IPL còn giúp da vùng đó trẻ hóa do kích thích tăng sinh collagen
dưới da, do đó sau triệt lông, da sẽ mịn, các lỗ chân lông trông khít hơn, vì vậy sẽ trông đẹp và
trẻ trung hơn.
Chống chỉ định dừng IPL
-
Hiện có hay tiền căn bị ung thư da, có sang thương tiền ung thư như nhiều nevi loạn
sản...
-
Da đang bị nhiễm trùng, nhiễm Herpes simplex.
+ Nhạy cảm với ánh sáng do bệnh lý (Lupus đỏ hệ thống...) hay do di truyền do thuốc gây
nhạy cảm với ánh sáng: isotretinoin, tetracyclin, doxycyclin...
-
Đang điều trị bằng thuốc chống đông máu hay bệnh ưa chảy máu mạn tính.
-
Tiểu đuờng mạn tính.
-
Đang có tình trạng suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, AIDS, đang uống thuốc ức chế
miễn dịch.
-
Rối loạn hormone nội tiết: buồng trứng đa nang...
357

-
Bệnh nhân dễ có sẹo lồi (keloid) hay sẹo phì đại
-
Da đang rám nắng hay mới đi biển về
-
Đang sử dụng steroid khu trú hay toàn thân, thuốc kháng viêm non-steroid
-
Bệnh nhân đang có da rất khô
-
Bệnh nhân da type VI
-
Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp
-
Phụ nữ đang mang thai và cho con bú
Tác dụng phụ khí chiến IPL
EPL có hiệu quả trên hầu hết các bệnh nhân mặc dù có thể gây một vài tác dụng phụ. Theo
Raulin và cs., so với việc dùng IPL cho các mục đích khác, IPL trong triệt lông gây nhiều biến
chứng hơn. Type da càng cao (theo phân loại của Fitzpatrick) thì càng xuất hiện nhiều biến
chứng. Đỏ da, đóng mày, tăng sắc tố là các tác dụng phụ hay gặp nhất. Chúng cho thấy sự phản
ứng hồng ban phù nề xung quanh nang lông.
Sự biến đổi thành màu vàng ở phần cuối của sợi lông đã được báo cáo bởi Radmanesh. Nó
do bởi việc phá hủy melanocyte nằm ở nang lông nhưng không phá hủy các tế bào mầm. Tình
trạng bạc màu lông tóc có thể xem là tác dụng không mong muốn nhất (chiếm 0-10%). Nguyên
nhân là do thời gian thải nhiệt của melanocyte khác so với của tế bào mầm.
Cảm giác châm chích sau làm, có thể kéo dài một vài giờ, có thể tự hết hoặc phải bôi thuốc
làm dịu da, giữ ẩm,...
Tạo bóng nước: bôi Eosin 2%, kháng sinh, kháng viêm uống.
Tăng sắc tố sau viêm:
-
Không phải hiếm gặp, thường gặp nhất ở những người có type da sậm màu (V, VI)
- Có thể kéo dài nhiều tháng, ảnh hưởng nhiều đến tính thẩm mỹ và tinh thần của bệnh
nhân.
-
Có thể bôi hydroquinone.
Hạn chế: chọn mức năng lượng vừa đủ cho thương tổn.
Nếu dùng mức năng lượng dưới ngưỡng có thể kích thích tạo melanin làm da sậm hơn.
Giảm sắc tố: ít gặp hơn, nhất là bệnh nhân có type da sậm màu.
Sẹo phì đại, sẹo lồi: hiếm.
Tần số sóng kết hợp
Thiết bị tần số vô tuyến đã được kết hợp với cả IPL và laser diode để cung cấp phương
pháp điều trị triệt lông tối ưu cho một phạm vi rộng hơn của các loại da. Việc kết hợp được cân
nhắc đến khía cạnh an toàn cho bệnh nhân với các loại da sậm màu hơn, bởi vì năng lượng sóng
cao tần không được hấp thu bởi melanin ở Lớp hạ bì. Công nghệ này được gọi là sức mạnh tổng
hợp quang-điện, có một cơ chế kép làm nóng nang lông với năng lượng điện (cụ thể là tần số vô
tuyến) và nung nóng sợi lông với năng lượng quang học. Một sự kết hợp của tần số vô tuyến
(RF) và laser đã được sử dụng cho lông tóc màu trắng hoặc vàng, nhưng có hiệu quả thấp.
Chăm sóc sau triệt lông
358

- Loại bỏ lớp gel, lau sạch da bằng giấy hoặc vải mềm
- Xịt nước khoáng hay chườm lạnh vùng vừa làm xong để giảm đau và giảm thiểu phù nề
-
Bôi kem steroid cho các bệnh nhân nổi mụn nướic, giảm đỏ và phù nề.
- Bệnh nhân cần phải sử dụng kem chống nắng (SPF > 50) và tránh tiếp xúc với ánh nắng
mặt trời trực tiếp
-
Thuốc giảm đau ít khi cần thiết.
359

360

3. KẾT LUẬN
Lông dư thừa là một tình trạng rất phổ biến, ảnh hưởng đến cả nam giới và phụ nữ, ở mọi
lứa tuổi. Nó có thể có tác động về mặt xã hội và tâm lý của bệnh nhân. Với sự ra đòi của công
nghệ laser, laser không bóc tách thế hệ mới và hệ thống ánh sáng đã trở thành một trong những
phương pháp phổ biến trong chuyên ngành da thẩm mỹ. Cho đến nay, phương pháp này cho
thấy tính an toàn, tác dụng nhanh và hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nouri K (2012), Lasers in Dermatology and Medicine. Springer-Verlag London Limited.
361

1. GIỚI THIỆU
Có nhiều loại laser và ánh sáng được ứng dụng để điều trị lão hóa da do ánh sáng như laser
bóc tách, laser không bóc tách, các loại ánh sáng và tiêu nhiệt ánh sáng phân đoạn.
2. LỊCH SỬ
ứng dụng laser trong chuyên khoa da đã có gần 50 năm, lĩnh vực này đã thay đổi từ năm
1983, khi Anderson và Parrish tìm ra nguyên lý tiêu nhiệt chọn lọc: chất hấp thu ánh sáng trong
mô được gọi là chromophore, bằng cách chọn bước sóng, thời gian chiếu và mức năng lượng phù
hợp có thể gây hiệu ứng nhiệt chỉ ở mô đích mà không gây tổn hại các cấu trúc xung quanh.
Hệ thống laser đặc biệt đầu tiên được phát triển để tái tạo da là laser CO2 xung, được
FDA(Food and Drug Administration) chấp nhận năm 1996. Hệ thống laser CO2 ban đầu là ở
dạng sóng liên tục, dạng này chỉ hiệu quả để phá hủy các tổn thương lớn nhưng không có khả
năng bóc tách các lớp mỏng của mô và do nhiệt lượng nung nóng mô nhiều nên dễ có khả năng
tạo sẹo và thay đổi sắc tố. Đặc tính không thể đoán trước được của laser xung liên tục đã làm hạn
chế sử dụng chúng trong tái tạo da mặt. Sau đó, sự phát triển của laser xung năng lượng cao đã
trở nên an toàn khi sử dụng do thời gian tiếp xúc ngắn hơn thời gian tản nhiệt của mô nên giảm
được nguy cơ tổn thương nhiệt đến cấu trúc xung quanh mô đích.
Laser xung ngắn erbium yttrium - aluminium - garnet (Er:YAG) được FDA chấp thuận điều
trị tái tạo da, nhằm thay thế laser CO2. Đây là loại laser duy trì được hiệu quả lâm sàng như laser
co, nhưng có thời gian phục hồi ngắn và hạn chế được tác dụng phụ.
Hiện nay, có rất nhiều loại -thiết bị laser và ánh sáng dùng để điều trị tổn thương da do ánh
sáng. Chọn lựa kỹ thuật thích hợp sẽ phụ thuộc vào mức độ tổn thương nếp nhăn, kinh nghiệm
của bác sĩ, sự mong đợi và lối sống của bệnh nhân.
LASER TÁI TẠO DA BÓC TÁCH
(ABLATIVE LASERS FOR SKIN RESURFACING)
362

- Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, nhiễm nấm hoặc bị viêm ở vùng da sắp được
điều trị
- Bệnh nhân trước đó được phẫu thuật chỉnh hình ở mi mắt dưới (do có nguy cơ bị lộn mi
khi dùng laser tái tạo da xung quanh mi mắt)
-
Bệnh nhân có màu da thuộc loại IV-V (do có nguy cơ tăng sắc tố sau viêm)
-
Bệnh nhân đang sử dụng isotretinoin (do có nguy cơ sẹo phì đại)
-
Bệnh nhân có xu hướng tạo sẹo (do dễ có nguy cơ tạo sẹo sau phẫu thuật)
4. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT
Bệnh nhân lý tưởng để tái tạo da bằng laser là bệnh nhân có màu da sáng (loại I, II, III), có
các tổn thương da cần điều trị với hy vọng thực tế về kết quả điều trị. Đánh giá bệnh nhân và tư
vấn kỹ là tuyệt đối cần thiết để tránh sai lầm và tránh phóng đại kết quả. Bác sĩ cần trả lời các
câu hỏi sau:
- Bệnh nhân có tổn thương cần tái tạo da không?-Tất cả tổn thương nghi ngờ phải được
sinh thiết trước khi điều trị.
-
Trước đây bệnh nhân có được điều trị gì ở các vùng này chưa?
- Laser tái tạo da không thể che đậy được tình trạng giảm sắc tố hoặc tình trạng xơ hóa do
cà da, liệu pháp lạnh hoặc lột bằng phenol.
- Màu da của bệnh nhân thuộc loại nào, bệnh nhân có màu da sáng sẽ ít có nguy cơ tăng
sắc tố sau viêm hơn bệnh nhân có màu da sậm.
- Bệnh nhân có tiền sử nhiễm herpes môi không? Bệnh nhân cần được điều trị dự phòng
thuốc kháng siêu vi trước khi điều trị vùng quanh miệng.
khỏe không tốt hoặc cảm xúc không ổn định thì không nên điều trị laser tái tạo da.
" Bệnh nhân thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời
-
Bệnh
nhân có bệnh tự miễn hoặc có suy giảm miễn dịch không?
-
Bệnh
nhân có đang dùng thuốc chống chỉ định cho việc tái tạo da không?
-
Bệnh
nhân có khuynh hướng tạo sẹo phi đại hoặc sẹo lồi không?
-
Bệnh
nhân có tuân thủ đúng hướng dẫn sau phẫu thuật không? Bệnh nhân có sức
3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chỉ định
3.2. Chống chỉ định
-
Bệnh nhân có các mong đợi không thực tế
-
Nếp nhăn nhẹ đến trung bình, tốt nhất là ở vùng không liên quan đến cử động
-
Các dấu hiệu tổn thương do ánh sáng (rối loạn sắc tố và dầy sừng)
-
Sẹo teo nông
-
Các tổn thương da ở nông
363

5. KỸ THUẬT
Chuẩn bị trước phẫu thuật
-
Đánh giá và tư vấn một cách đầy đủ
-
Uống kháng sinh dự phòng
Không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia về phác đồ thích hợp nhất trước khi phẫu thuật
tái tạo da. Việc sử dụng hỗn hợp acid retinoic thoa, các tác nhân làm trắng như hydroquinon hoặc
cx-hydroxy acid nhiều tuần trước khi điều trị được đưa ra như là một phương pháp để làm da
phục hồi nhanh và giảm tần suất tăng sắc tố sau viêm. Việc thoa tretinoin sẽ làm các hóa chất dễ
thấm vào da và làm tăng quá trình tái tạo biểu mô sau khi cà da hoặc lột da bằng hóa chất. Tuy
nhiên, vết thương do laser tái tạo da có bản chất khác với vết thương do các phương pháp vật lý
nên việc xâm nhập da bằng laser sẽ không bị ảnh hưởng bởi các thuốc bôi. Hơn nữa, tăng sắc tố
sau viêm thường gặp sau điều trị laser tái tạo da nên nhiều chuyên gia tin rằng điều trị dự phòng
bằng các tác nhân làm trắng sẽ làm giảm tần suất tác dụng phụ này nhưng nhiều khảo sát đã
chứng minh việc dùng trước tretinoin thoa, hydroquinon hoặc glycolic acid không ảnh hưởng
đến tần suất tăng sắc tố sau viêm trên bệnh nhân tái tạo da bằng laser.
Do cần độ ẩm để tái tạo biểu mô sau điều trị nên có thể có nguy cơ nhiễm trùng, nhiều
chuyên gia ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng.
Biến chứng nhiễm trùng thường gặp nhất là tái nhiễm herpes môi. Bệnh nhân có tiền căn
nhiễm herpes môi cần điều trị dự phòng bằng acyclovir, famciclovir, valacyclovir. Bệnh nhân sẽ
bắt đầu uống vào ngày phẫu thuật và dùng liên tục 7-10 ngày sau phẫu thuật.
Mô tả kỹ thuật
Laser CO2
Chú ý:
-
Vùng da mỏng (quanh miệng) cần ít lần lặp lại
- Vùng không phải mặt (cổ, ngực) không nên làm vì ít nang lông - tuyến bã nên sẽ giảm
khả năng tái tạo biểu mô.
-
Tránh lặp lại xung để làm giảm nguy cơ tạo sẹo
Mức năng lượng tối đa phát ra của mỗi xung hoặc mỗi lần quét từ 4-5 J/cm2, đây là mức
năng lượng cần thiết để bốc hơi toàn bộ mô. Nhiều nghiên cứu về hệ thống laser xung liên tục và
laser CO2 xung hoặc laser CO2 quét cho thấy sau một quá trình tái tạo da điển hình, lượng nước
trong mô bốc hơi ở độ sâu 20-60 pm tạo ra vùng tổn thương nhiệt từ 20-150 pm.
Độ sâu của tái tạo da liên quan trực tiếp đến số lần lặp lại và thường Giới hạn ở thượng bì
và lớp bì nông. Tuy nhiên, sự lặp lại xung trên vùng điều trị với nhiều lần đi nhanh hoặc đặt thiết
bị có mức chồng lấp cao sẽ dễ có nguy cơ tạo sẹo. cần tránh lặp lại xung
364

và mang đi không hoàn toàn một phần mô bị khô là điều quan trọng để ngăn ngừa sự tích nhiệt
với bất kỳ loại laser nào.
Mục đích của laser tái tạo bóc tách là để bốc hơi mô đến lớp nhú bì. Việc giới hạn độ sâu sẽ
làm giảm nguy cơ tạo sẹo và thay đổi sắc tố. Khi chọn lựa thông số điều trị, bác sĩ phải chú ý đến
các yếu tố như đặc điểm của bề mặt da, màu sắc da, các điều trị trước đó. Để giảm nguy cơ tổn
thương nhiệt quá mức, phần mô bị khô phải được mang đi bằng gạc ẩm sau mỗi lần đi xung để
tia laser tiếp xúc với lớp bì ở bên dưới.
Lọi ích về lâm sàng và mô học của laser tái tạo da rất nhiều. Đối với laser CO2, hầu hết các
nghiên cứu cho thấy ít nhất cải thiện 50% màu da và nếp nhăn. Thuận lợi lớn nhất của tái tạo da
bằng laser co, là sự co thắt mô tốt, tạo collagen mới kéo dài và tu sửa collagen. Mô học ở vùng
điều trị laser cho thấy có sự thay thế tế bào thượng bì không điển hình và loạn sản bằng tế bào
bình thường, tạo tế bào thượng bì khỏe mạnh, hiệu quả rõ nhất xuất hiện ở lớp nhú bì, các khối vô
tổ chức tạo bởi các tổn thương do ánh sáng bị đông lại và được thay thế bằng các bó sợi collagen
bình thường sắp xếp song song với bề mặt da. Ngay lập tức sau điều trị laser CO2, một đáp ứng
viêm bình thường sẽ xuất hiện, tạo mô hạt, tạo mạch máu mớii, tăng sinh đại thực bào và nguyên
bào sợi.
Collagen co lại và tu sửa Lớp bì là các biểu hiện lâm sàng có lợi quan sát được sau khi tái
tạo da bằng laser co, và tình trạng này bị tác động bởi nhiều yếu tố. Hiệu ứng nhiệt của tia laser
trên da làm co thắt sợi collagen ở nhiệt độ từ 55-62° thông qua sự phá vỡ chuỗi interpeptide dẫn
đến sự thay đổi về hình dạng để collagen có cấu trúc xoan ba. Do đó, phân tử collagen rút ngắn
khoảng 1/3 chiều dài bình thường. Sự co các sợi collagen do laser có thể hoạt động như là giá đỡ
cho các collagen mới, dẫn đến việc sản xuất ra các dạng rút ngắn mới. Lần lượt các nguyên bào
sợi di chuyển vào vết thương sau khi tái tạo bằng laser có thể tăng điều chỉnh các biểu hiện của
yếu tố điều hòa miễn dịch để phục vụ cho việc tăng cường co collagen liên tục.
Laser co, tái tạo da là công cụ hiệu quả nhất đế cải thiện các nếp nhăn ở mặt do ánh sáng.
Tuy nhiên, các nếp nhăn cử động (dynamic rhytides) thì không chỉ định điều trị bằng laser. Nhiều
bệnh nhân có biểu hiện tái phát các nếp nhăn khi cử động (đặc biệt ở vùng giữa hai chân mày)
khoảng 6-12 tháng sau điều trị. Như vậy, việc tiêm Botox thường được phối hợp với laser tái tạo
da để có sự cải thiện lâm sàng lâu dài.
Trong một nỗ lực để giải quyết nhiều khó khăn liên quan đến việc sử dụng nhiều pass trong
điều trị laser co, tái tạo da, các thay đổi trong kỹ thuật đã được phát triển. Điều trị một pass duy
nhất tạo hiệu quả tái tạo biểu mô nhanh và ít tác dụng phụ. Vùng da sau khi điều trị laser còn
nguyên vẹn như là một vết thương sinh học chứ không cần loại bỏ một phần mô bị khô (như với
quy trình nhiều pass). Hơn nữa việc điều trị nhiều pass có thể áp dụng khu trú ở vùng có nhiều
tổn thương do ánh sáng để Giới hạn các tổn thương nhiệt không cần thiết và các tổn thương cơ
học trên vùng da không liên quan.
Erbium: Yttrium - Aluminium - Garnet (Er:YAG)
Chú ý:
365

- Mật độ năng lượng từ 5-15 J/cm2, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và vị trí giải phẫu.
-
Khi dùng mức năng lượng thấp, cần lặp lại nhiều pass để tái tạo toàn bộ thượng bì.
-
Thời gian xung ngắn được sử dụng để tái tạo mô và xung dài được dùng nhằm làm
đông
và làm giảm vùng tổn thương nhiệt.
Laser Er:YAG là công cụ tái tạo da phát ra ánh sáng ở bước sóng 2.940 nm, tương ứng với
đỉnh hấp thu của nước 3.000 nm. Hệ số hấp thu của Er:YAG là 12.800 cm-1 (của laser CO2 là 800
cnr1) đã làm cho ER:YAG hấp thu nước trong mô gấp 12-18 lần laser CO2. Thời gian xung (trung
bình 250 ps) cũng ngắn hơn laser CO2 nên giảm sự khuếch tán nhiệt, cầm máu kém và dễ chảy
máu lúc phẫu thuật nên cản trở việc điều trị sâu vào lớp bì. Do ít tổn thương nhiệt nên số lượng
collagen co thắt cũng giảm khi điều trị bằng Er: YAG (1-4%) so với quan sát được khi điều trị
bằng laser co,.
Có 2-4 pm được bốc hơi khi mật độ năng lượng là mỗi Joule/mỗi cm2 nên chỉ tạo hiệu quả
bóc tách mô nông. Do có ít mô bị hoại tử khi chiếu laser nên việc lấy đi các mô mất nước không
cần thiết.
Dùng xung ngắn, năng lượng từ 5-15 J/cm2, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và vị trí giải
phẫu. Khi mức năng lượng thấp được chọn cần phải thực hiện nhiều pass để tái tạo toàn bộ
thượng bì. Độ sâu của việc tái tạo khi dùng sóng ngắn sẽ không bị giảm khi dùng nhiều pass liên
tiếp do số lượng hoại tử do nhiệt là tối thiểu ở mỗi pass. Khi chiếu nhiều pass (3-4) bằng ErYAG
xung ngắn mới đạt được độ sâu tương tự như khi dùng laser CO2 một pass với thông số điển hình.
Để tái tạo toàn bộ thượng bì với Er:YAG xung ngắn, ở mức năng lượng 5 J/cm2 ít nhất phải sử
dụng 2-3 pass để làm tăng sự xâm nhập vào mô. Đối với tổn thương sâu ở lớp bì hoặc các vùng
trên mặt bị lão hóa do ánh sáng nặng và chảy xệ nhiều có thể cần 9-10 pass (trong khi đó laser
CO2 chỉ cần 2-3 pass).
Chảy máu thành chấm do cầm máu không đủ và sự thay đổi màu sắc mô khi dùng nhiều
pass Er:YAG có thể cản trở việc đánh giá lành vết thương trên lâm sàng. Vùng da chiếu laser sẽ
trắng ngay lập tức và nhanh chóng phai màu. Những yếu tố này gây nhiều khó khăn cho bác sĩ
xác định đích điều trị (treatment endpoint).
Các chỉ định dùng Er: YAG xung ngắn là các tổn thương ở thượng bì và bì, lão hóa do ánh
sáng mức độ nhẹ và rối loạn sắc tố nhẹ. Thuận lợi lớn nhất của Er YAG xung ngắn là thời gian
phục hồi nhanh. Sự tái tạo thượng bì hoàn toàn sẽ trong 5,5 ngày (so với 8,5 ngày khi dùng laser
CO2). Đau sau phẫu thuật và thời gian có hồng ban sẽ giảm khi tái tạo da bằng Er:YAG xung
ngắn, hồng ban biến mất sau 3-4 tuần. Do ít gây tổn thương nhiệt và tổn thương da nên ít có nguy
cơ rối loạn sắc tố, vì vậy laser Er:YAG là chỉ định tốt cho bệnh nhân có màu da sậm. Bất lợi lớn
của loại laser này là hạn chế khả năng co thắt collagen và ít tạo mới và liên tục collagen sau phẫu
thuật. Kết quả lâm sàng cuối cùng thì ít ấn tượng hơn laser CO2 khi điều trị các nếp nhăn sâu. Tuy
nhiên, với lão hóa, ánh sáng nhẹ việc cải thiện 50% là thường gặp. Mặc dù hiệu quả trên lâm sàng
và mô học ít ấn tượng hơn laser CO2 nhưng laser Er: YAG xung ngắn vẫn được chỉ định cho lão
hóa da do ánh sáng với thời gian phục hồi nhanh.
366

Nhằm hạn chế các khuyết điểm của laser Er:YAG xung ngắn, hệ thống laser Er:YAG biến
đổi đã được phát triển để cải thiện tình trạng cầm máu, tăng số lượng collagen co thắt và tăng
chỉnh sửa mô. Đó là hệ thống Er: YAG-CO2 hybrid có cả tái tạo bằng Er:YAG và laser CO2
xung. Trong đó, thành phần Er:YAG tạo năng lượng đến 28 J/cm2, thời gian xung là 350 jxs; còn
việc cầm máu sẽ do laser CO2 có xung 1-100 ms, năng lượng từ 1-10 w. Vùng hoại tử nhiệt sâu
khoảng 50 pm phụ thuộc vào thông số điều trị và độ dày của lớp collagen được kéo dài đến 3
tháng sau 4 pass điều trị. Một dạng biến đổi khác của Er: YAG là laser Er:YAG kiểu đôi (dual
model Er: YAG), kết hợp xung ngắn (200 - 300 ps) và xung dài làm đông nên có thể xâm nhập
sâu đến 200 pm mỗi pass. Năng lượng ra từ laser hai đầu này sẽ kết hợp thành một dòng gọi là
ghép kênh quang học.
Sự co thắt collagen xuất hiện ngay sau khi điều trị bằng laser CO2, trong khi đó, laser
Er:YAG biến đổi thì không gây co thắt lập tức nhưng tạo nên sự co thắt chậm.
6. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
Trong quá trình tái tạo biểu mô, kỹ thuật chăm sóc vết thương hở phải được thực hiện, vết
thương sẽ lành tốt và giảm nguy cơ tạo sẹo khi duy trì được môi trường ẩm vì sự hiện diện của
vảy khô sẽ cản trở sự di chuyển của các tế bào sừng. Mặc dù đã có sự đồng thuận cho việc chăm
sóc nhưng vẫn có các bất đồng tồn tại liên quan đến việc chăm sóc vết thương laser tái tạo da. Kỹ
thuật mở là bôi một Lớp kem dày để tái tạo biểu mô, trong khi đó, kỹ thuật đóng là băng kín hoặc
bán kín vùng điều trị. Kỹ thuật mở dễ quan sát vết thương, kỹ thuật đóng ít có sự liên quan của
bệnh nhân vào việc chăm sóc vết thương và giảm được đau sau phẫu thuật. Những thuận lợi của
kỹ thuật đóng là tăng sự thoải mái của bệnh nhân, giảm hồng ban và sưng phù, tăng tốc độ tái tạo
biểu mô và giảm được sự tham gia của bệnh nhân trong việc chăm sóc vết thương nhưng cần
nhiều chi phí bổ sung và có nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng gạc.
- Chườm đá và dùng kháng viêm cần chỉ định trong thời gian này, thuốc giảm đau đặc
biệt quan trọng trong vài ngày đầu sau phẫu thuật.
-
Cần theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng để điều trị.
Các biến chứng của laser tái tạo da thì khác nhau và liên quan đến kinh nghiệm của bác sĩ,
vùng được điều trị và màu da của bệnh nhân.
7. BIẾN CHỨNG
367

Một số các phản ứng của mô như hồng ban và phù nề sẽ xuất hiện ngay lập tức sau khi điều
trị và không được coi là biến chứng. Hồng ban có thể đậm và có thể kéo dài nhiều tháng sau khi
điều trị. Mức độ hồng ban liên quan trực tiếp đến độ sâu của tái tạo và số pass thực hiện. Hồng
ban có thể giảm tự nhiên hoặc có thể giảm khi bôi vitamin c (cần dùng ít nhất 4 tuần sau phẫu
thuật để tránh kích thích).
Tương tự các thuốc bôi khác như retinonic acid, glycolic acid và kem chống nắng phải hạn
chế trong một thời gian ngắn sau phẫu thuật cho đến khi sự lành vết thương đáng kể xuất hiện.
Đánh giá bệnh nhân đầy đủ trước phẫu thuật rất cần thiết để tránh tai biến và tối ưu được kết quả
lâm sàng.
Các tai biến nhẹ của laser tái tạo da là tạo hạt kê và xuất hiện mụn do băng ép và dùng thuốc
bôi, đặc biệt trên bệnh nhân có cơ địa mụn. Hạt kê và mụn sẽ mất tự nhiên khi vết thương lành,
khi ngưng kem giữ ẩm và đắp gạc. Kháng sinh uống được chỉ định khi mụn không đáp ứng với
thuốc bôi. Viêm da tiếp xúc, viêm da kích thích, viêm da dị ứng có thể xuất hiện do thuốc bôi, xà
phòng rửa và chất giữ ẩm dùng sau phẫu thuật. Hầu hết các tai biến này là tự nhiên do giảm hàng
rào bảo vệ da trong quá trình tái tạo da mới.
Có thể có nguy cơ nhiễm trùng do Staphylococcus, Pseudomonas, Candida. Việc dùng
kháng sinh dự phòng đang được thảo luận. Sau khi tái tạo da bằng laser CO2, khoảng 7% bệnh
nhân xuất hiện nhiễm HSV khu trú hoặc lan tỏa, thường gặp trong tuần đầu sau khi phẫu thuật và
có thể biểu hiện bằng vết trợt. Ngay cả khi được điều trị dự phòng, nhiễm herpes vẫn có thể xuất
hiện đến 10% và cần điều trị tích cực.
Biến chứng đáng kể nhất của laser tái tạo da là tạo sẹo phì đại và lộn mi. Mặc dù nguy cơ
tạo sẹo đã giảm đáng kể bằng kỹ thuật xung nhưng nếu xếp đặt xung không ý thức hoặc đi chồng
lấp xung hoặc mang đi không hết các mô bị mất nước có thể gây tổn thương nhiệt quá mức góp
phần tạo xơ hóa. Nếu hồng ban khu trá kèm ngứa đặc biệt ở hàm dưới có thể có nguy cơ tạo sẹo.
Corticosteroid nhóm I có thể được thoa để giảm phản ứng viêm.
Lộn mi ở mi dưới sau khi tái tạo da quanh mắt thì hiếm gặp nhưng nếu xuất hiện cần phải
chỉnh sửa. Tai biến này thường xuất hiện trên bệnh nhân trước đó được chỉnh hình ở mi dưới hoặc
có thực hiện phẫu thuật khác ở quanh mắt. cần khám trước khi điều trị để đánh giá độ đàn hồi của
da mi mắt. Nếu vùng da quanh mi mắt không nhanh chóng trở về vị trí bình thường sau động tác
kéo da xuống (snap test) thì không nên tái tạo da bóc tách ở vùng mi duới. Tổng quát, mức năng
lượng thấp và đi vài pass được chỉ định khi điều trị ở vùng quanh mi mắt để giảm nguy cơ lộn mi.
Tăng sắc tố là một trong các tác dụng phụ thường gặp của laser tái tạo da và hay xuất hiện
trên bệnh nhân da sậm. Tuy tai biến này thoáng qua nhưng biến mất chậm khi dùng các loại kem
bôi sau phẫu thuật như hyrdoquinone, retinoic, azelaic, glycolic acid, cần dùng kem chống nang
thường xuyên để ngăn ngừa. Tuy nhiên, việc điều trị dự phòng trước phẫu thuật cũng không
giảm được tần suất tăng sắc tố sau viêm.
368

SỐ lượng tác dụng phụ và tai biến của laser CO2 và laser Er:YAG tương tự nhau nhưng
khác nhau về thời gian, tần suất và mức độ.
Tăng sắc tố sau viêm rất thường gặp với tất cả các thiết bị tái tạo da. Tăng sắc tố do laser
Er:YAG biến đổi có thể kéo dài hơn laser ErYAG xung ngắn.
Bảng tác dụng phụ và biến chứng của laser tái tạo da bóc tách
Tác dụng phụ dự
kiến
Biến chứng
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Hồng ban
Hồng ban kéo dài
Nhiễm trùng (vi khuẩn siêu vi, vi
nấm)
Giảm sắc tố thường
xuyên
Phù nề
Hạt kê
Tăng sắc tố thoáng qua
Sẹo phì đại
Ngứa
Mụn Viêm da
Lộn mi
8. KẾT LUẬN
Tái tạo da bóc tách đã làm thay đổi phương pháp điều trị lão hóa da do ánh sáng ở mặt.
Công nghệ và kỹ thuật đã liên tục phát triển nhằm nâng cao khả năng cải thiện các nếp nhăn, sẹo
và các rối loạn sắc tố, rút ngắn thời gian hồi phục. Việc sử dụng kỹ thuật và thông số điều trị
thích hợp có thể tạo nên kết quả lâm sàng tốt khi sử dụng bất kỳ thiết bị tái tạo da nào. Do đó,
việc chọn lựa thiết bị sẽ phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, loại tổn thương da và đặc điểm
của bệnh nhân. Khi sử dụng bất kỳ loại laser tái tạo da nào, việc chăm sóc tích cực sau phẫu thuật
phải luôn được đặt ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Goh C.L (2011). Ablative laser resurfacing in the Asian skin. Texbook of laser and light dermatology in the Asian skin 2011; 8: 83-89.
2.
Wanitphakdeedecha R.,Alster T.s (2011). Laser for resurfacing. Laser in dermatology and medicine ; 9: 103-111.
3.
Alster T.S., Tanzi E.L (2005). Laser skin resurfacing: Alabative and nonablative. Surgery of the skin, procedural dermatology; 38: 611-618.
369

LASER TRẺ HÓA DA KHÔNG BÓC TÁCH
(NONABLATIVE LASERS FOR SKIN RESURFACING)
1. ĐẠI CƯƠNG
Cho đến thời điểm hiện tại, laser bóc tách vẫn có hiệu quả hơn laser không bóc tách trong
việc điều trị trẻ hóa da. Chúng tạo ra các thương tổn nhỏ trên bề mặt da, kích thích các hóa chất
trung gian gây viêm, tăng sinh nguyên bào sợi, mô liên kết và các protein nền ở da. Qua đó, kích
thích hiện tượng lành thương, giúp tái tạo bề mặt và săn chắc da. Phương pháp này rất có hiệu
quả về lâm sàng. Tuy nhiên, cần phải cân nhắc giữa lọi ích và các biến chứng có thể xảy ra như
viêm đỏ và phù nề trong vài tuần, nguy cơ tăng sắc tố sau viêm, sẹo... Do vậy, nhiều bệnh nhân
muốn được áp dụng những phương pháp khác để có thể rút ngắn thời gian nghỉ dưỡng, cũng như
hạn chế tác dụng phụ.
Trong khi đó, laser trẻ hóa da không bóc tách tác động trên các thể màu và gây ra hiệu ứng
nhiệt nhưng không làm tổn thương bề mặt da. Cơ chế tác dụng hiện vẫn chưa được hiểu rõ một
cách đầy đủ. về lý thuyết, laser kích thích dưới ngưỡng gây thương tổn và tác động lên mạch máu
ở Lớp bì có thể dẫn đến đáp ứng lành thương, hoạt hóa nguyên bào sợi và tái tổ chức mô liên kết.
Qua đó, giúp tăng cường trẻ hóa da và gần như không cần phải nghỉ dưỡng.
2. CƠ CHẾ TÁC ĐÔNG
Các thiết bị được sử dụng trong trẻ hóa da không bóc tách chủ yếu bao gồm: laser, ánh sáng
và sóng vô tuyến RF. Laser sử dụng năng lượng trong phổ hồng ngoại hoặc gần hồng ngoại tác
động lên các thể màu chuyên biệt ở da như nước, hắc tố và Hb. Ngược lại, năng lượng sóng RF
tạo nhiệt vùng bì và mô dưới da. Mặc dù cơ chế khác nhau, nhưng kết quả tác động lại tương tự
nhau. Cả thiết bị ánh sáng và RF đều có tác dụng làm tăng nhiệt độ lớp bì, qua đó kích thích đáp
ứng lành thương mà không gây tổn thương bề mặt.
Một trong những tác động có hại của ánh sáng mặt trời, cũng như lão hóa da là giảm mô
liên
kết ở lớp bì và đây là mục tiêu chính trong điều trị trẻ hóa da không bóc tách. Các nhà khoa
học đã chứng minh tác động nhiệt ở lớp bì gây phóng thích các cytokine viêm tại chỗ, qua đó
tăng sinh nguyên bào sợi và dẫn đến tăng tổng hợp mô liên kết. Nghiên cứu nhiều loại laser khác
nhau trên chuột cho thấy có sự gia tăng đáng kể mô liên kết và chất nền ngoại bào. Liu và cs.
chứng minh sự gia tăng chủ yếu mô liên kết týp I sau điều trị laser xung nhuộm (PDL), Nd:YAG
1.320 nm và 1.064 nm xung dài. Ngoài ra, việc sử dụng Nd:YAG 1.064 nm cũng kích thích tăng
sinh mô liên kết tuýp III. Kết quả làm cải thiện độ đàn hồi và trẻ hóa da.
370

Riêng đối với nhóm tác động trên mạch máu, một số nghiên cứu cho thấy laser KTP kích
thích hình thành mô liên kết nhiều hơn so với laser 1.064 nm trong trẻ hóa vùng da lão hóa do
ánh sáng. PDL làm gia tăng đáng kể tiền chất mô liên kết (procollagen) tuýp I và III, tăng hoạt
động nguyên bào sợi, dày lớp gai và tái tạo da. Cơ chế gây giảm các nếp nhăn vẫn chưa biết rõ,
nhưng có giả thuyết cho rang laser ánh sáng vàng gây thương tổn tế bào nội mô mạch máu nên
phóng thích các hóa chất trung gian làm kích thích nguyên bào sợi sản sinh mô liên kết mới. Xét
nghiệm mô học cho thấy có sự thay thế mới mô đàn hồi và mô liên kết ở vùng bì nông. Ngoài ra,
có sự gia tăng tế bào và chất nhày (mucin) trong vùng tái tạo mô liên kết.
Bên cạnh việc điều trị làm giảm nếp nhăn và hiện tượng chùng da, các biêu hiện lão hóa da
khác cũng được nhắm đến như rối loạn sắc tố, thương tổn mạch máu... Tuỳ loại thương tổn khác
nhau có thể lựa chọn loại laser phù hợp nhằm tăng khả năng đáp ứng về mặt lâm sàng.
3. CÁC LOẠI LASER KHÔNG BÓC TÁCH
3.1. Laser KTP 532 nm (Potassium titanyl phosphate)
Đây là một trong những thiết bị được sử dụng trong trẻ hóa da vùng mặt và được hấp thu
chủ yếu bởi hắc tố và Hb. Laser KTP có hiệu quả trên những thương tổn mạch máu hay hắc tố,
làm săn chắc, giảm sẹo mụn và nếp nhăn da. Lee và cs. nghiên cứu trên 150 bệnh nhân cho thấy
laser KTP hiệu quả hơn Nd:YAG xung dài sau 3 - 6 đợt điều trị, nhưng việc kết hợp sẽ mang lại
hiệu quả hơn là việc sử dụng từng loại riêng lẻ. Hiện tượng tái tạo mô liên kết tiếp tục xảy ra sau
điều trị 6-12 tháng.
3.2. Pulse dye laser (PDL) 585 nm hay 595 nm
PDL có ánh sáng vàng tác động đến hắc tố và oxyhemoglobin. Đây là loại laser dùng điều trị
các thương tổn mạch máu. Một số tác giả đặt ra giả thuyết laser làm thương tổn nội mô mạch máu
làm phóng thích các cytokine, dẫn đến tái tạo và tăng sinh mô liên kết. Gần đây, người ta cho
rằng PDL 595 nm kích hoạt protoporphyrin IX, là một chất nhạy cảm ánh sáng, có nhiều trong
các tế bào bị thương tổn do ánh sáng, dẫn đến phá hủy tế bào, phóng thích các cytokine và sửa
chữa mô liên kết. Các tác dụng phụ chủ yếu bao gồm phù nhẹ, ban xuất huyết, tăng sắc tố sau
viêm thoáng qua. Những hệ thống PDL hiện đại có tác dụng làm trẻ hóa da nhưng ít gây tác dụng
phụ và giảm xuất huyết da. PDL với bước sóng 585 và 595 nm được dùng để điều trị các nếp
nhăn nhẹ ở mặt. Việc kết hợp PDL với aminolevulinic acid (ALA) cũng làm tăng hiệu quả điều
trị lão hóa da do ánh sáng. Đây là hướng đi mớii nhằm đưa ra một lựa chọn điều trị thay thế hiệu
quả trong trẻ hóa da.
3.3. 1320 lim Neodymium yttrium aluminium garnet (Nd:YAG)
Nd: YAG 1320 nm là một trong những laser được sử dụng để điều trị trẻ hóa da không xâm
lấn. Đây là laser với bước sóng có thể tập trung vào Lớp mạch, bì lưới giữa và được
371

nước hấp thu. Do được nước hấp thu và phân tán mạnh trong lớp bì nên giúp kích thích hoạt động
lành thương lan rộng. Quá trình này thúc đẩy sản sinh nguyên bào sợi thông qua hai yếu tố chính:
yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (basic fibroblast growth factor-bFGF) và yếu tố tăng
trưởng chuyển dạng pi (transforming growth factor pi- TGF-pi). Kết quả là kích thích mô liên kết
tuýp I, III, VII và tropoelastin. Laser 1.320 nm Nd:YAG cần có hệ thống làm lạnh bề mặt để tránh
thương tổn bề mặt thượng bì và được dùng điều trị sẹo mụn, lão hóa da do ánh sáng, nếp nhăn với
kết quả khác nhau. Do ít bị hắc tố hấp thu nên có thể sử dụng cho mọi tuýp da mà không gây thay
đổi sắc tố. Khi điều trị cho bệnh nhân có nếp nhăn nhẹ hay sẹo mụn, Weiss và cs. đề nghị sử dụng
mức năng lượng từ 17-19 J/cm2, thời gian làm lạnh là 25 ms (trước, trong và sau điều trị là 10, 5,
10 ms), thời gian xung là 50 ms, 2 hay 3 lượt. Kết quả, sẹo mụn cải thiện 30-50% trong số 4/5
bệnh nhân và khoảng 20% không có đáp ứng điều trị. Rogachefsky và cs. điều trị 12 bệnh nhân
mỗi tháng 1 lần trong 3 đợt cho thấy sẹo mụn dạng teo ở mặt có cải thiện, còn sẹo hỗn hợp thì
mềm hơn và nhìn ít lỗ chỗ hơn. Sadick cho rằng 6 đợt điều trị sẽ hiệu quả hơn chỉ áp dụng 3 đợt.
3.4. Q-switched (QS) Nd:YAG 1.064 nm
Laser QS Nd:YAG 1.064 nm không chỉ hiệu quả trong điều trị xoá xăm, thương tổn mạch
máu, hắc tố, mà còn tác dụng trên nếp nhăn, lão hóa da do ánh sáng và sẹo mụn. Laser này ít bị
nước hấp thu và gây tổn thương mô liên kết sâu hơn so với các bước sóng khác. Có giả thuyết
cho rằng nếu so sánh với những laser không bóc tách khác, QS Nd:YAG 1.064 nm gây thương
tổn lớp bì nhiều nhất vì thế kích thích tái tạo mô liên kết mạnh nhất. Nghiên cứu 8 bệnh nhân sử
dụng mức năng luợng 7 J/cm2, kích thước điểm 3 mm, 2 lượt với điểm đáp ứng là chấm xuất
huyết. Kết quả, có 6/8 bệnh nhân giảm nếp nhăn.
3.5. Erbium:glass 1.540 nm
Laser 1.540 nm Erbium:Glass cũng có tác dụng tái tổ chức lớp bì trong việc điều trị những
nếp nhăn nhỏ, mụn trứng cá thông thường, sẹo mụn và sẹo teo vùng mặt. Những laser này sử
dụng hệ thống làm mát bằng kính saphia (sapphire lens) trong quá trình điều trị. Fournier áp dụng
trên 42 bệnh nhân có nếp nhăn quanh mắt, miệng từ nhẹ đến trung bình trong 5 đợt cách nhau
mỗi 6 tuần cho thấy tất cả đều cải thiện sau 6 tháng điều trị. Theo dõi thêm 35 tháng trên 11 bệnh
nhân đã nhận đủ 5 đợt điều trị, trong đó có 5 bệnh nhân nhận thêm 2 đợt khác vào tháng thứ 14 và
20, với mức năng lượng 8 J/cm2, kích thước điểm 4 mm, tần số 2 HZ với 3 lượt quanh mắt và 5
lượt quanh miệng. Kết quả tất cả bệnh nhân đều có giảm nếp nhăn da, trong đó cải thiện 51,7%
sau 12 tháng và 29,8% sau 35 tháng. Mức độ hài lòng của bệnh nhân là 70% sau khoảng 30
tháng. Điều này cho thấy laser 1.540 nm Erbium:Glass kích thích tái tạo mô liên kết trong dài
hạn.
3.6. 1450 nm diode
Laser diode 1.450 nm tác động lên những mô có chứa nước để kích thích tái tạo, tăng sinh
mô liên kết và được sử dụng trong điều trị nếp nhăn quanh mắt, miệng, cũng
như sẹo mụn vùng mặt. Nghiên cứu trên 20 bệnh nhân nếp nhăn quanh mắt và miệng với một
bên mặt dùng laser kèm làm lạnh và một bên mặt chỉ làm lạnh đơn thuần. Tác giả sử dụng tần số
từ 0,5 - 1,0 Hz, độ rộng xung 160 - 260 ms, kích thước điểm 4 mm, thời gian làm lạnh trước,
trong, sau điều trị 40 - 80 ms và lặp lại mỗi 2-4 tháng. Sau 6 tháng, có 13/20 vị trí có chiếu laser
cho thấy sự cải thiện trong khi không có trường hợp nào làm lạnh đơn thuần giảm nếp nhăn.
Bệnh nhân bị nếp nhăn quanh mắt cũng cải thiện nhiều hơn nếp nhăn quanh miệng. Tanzi và cs.
372

tiến hành nghiên cứu 20 bệnh nhân bị sẹo mụn từ nhẹ đến trung bình với một bên mặt dùng laser
diode 1.450 nm và một bên dùng laser 1.320 nm Nd:YAG với ba đợt điều trị cách tháng. Kết quả
ở cả hai nhóm cải thiện nhiều nhất sau 6 tháng với tác dụng phụ không đáng kể. Phân tích tiếp
cho thấy sử dụng laser diode 1.450 nm cải thiện và làm bệnh nhân hài lòng nhiều hơn.
4. ÁNH SÁNG VÀ CÁC THIẾT BỊ PHÁT RA NĂNG LƯỢNG
4.1. Intense pulsed light (IPL)
IPL là hệ thống phát ra ánh sáng với bước sóng từ 500-1.200 nm, tác động hiệu quả trên
hắc
tố, Hb và ít hơn trên nước. IPL được dùng điều trị các thương tổn mạch máu, rối loạn sắc tố
và nếp nhăn nhẹ. Khuynh hướng hiện nay là sử dụng IPL như một phương pháp làm chậm lại
quá trình lão hóa da bằng cách điều trị tùng đợt cách khoảng và hiệu quả này chỉ đạt được sau
nhiều năm điều trị.
Đầu tiên, IPL được dùng để điều trị những thương tổn lão hóa da do ánh sáng mặt trời khá
thành công. Sau đó, IPL được dùng để điều trị các thương tổn mạch máu, hắc tố và cũng có tác
dụng trong việc sản sinh mô liên kết và đàn hồi ở da. Một trong những bất lọi khi dùng IPL là
không có hệ thống làm mát đi kèm. cần cẩn trọng khi điều trị cho bệnh nhân có da sậm màu và
tăng nguy cơ phỏng nắng trên những bệnh nhân đã nhuộm da.
Mặc dùng IPL không phải là thiết bị tác động hiệu quả trên nếp nhăn da, nhưng việc điều trị
cũng có cải thiện. Đầu lọc được sử dụng để tác động trên các thể màu chuyên biệt. Theo Weiss và
cs., nếu điều trị các thay đổi sắc tố nên dùng thời gian xung ngắn hơn và đầu lọc bước sóng thấp
hơn. Goldberg và cs. dùng đầu lọc 645 nm điều trị nếp nhăn vùng mặt trên 30 bệnh nhân có týp
da I-III. Thời gian điều trị trong 10 tuần (1-4 đợt), với 3 xung 7 ms, khoảng cách xung là 50 ms.
Kết quả sau 6 tháng cho thấy 53% có cải thiện chút ít, 30% cải thiện không rõ ràng và 17% không
cải thiện. Bitter sử dụng IPL trên những bệnh nhân bị thương tổn da do ánh sáng mặt trời với kết
quả trên 90% giảm được rối loạn sắc tố bề mặt, giãn mạch, nếp nhăn nhỏ. Tác giả sử dụng đầu lọc
bước sóng ngắn hơn (550 nm), độ rộng xung ngắn (làm thương tổn thượng bì ít hơn) và chia làm
nhiều đợt điều trị. Đánh giá mô học trên một bệnh nhân 4 tuần sau khi kết thúc điều trị cho thấy
có sự tạo mới mô liên kết ở cả lớp mạch và Lớp bì lưới. Mức độ hài lòng của bệnh nhân cao
(88%) và không có ban xuất huyết. Đây là một ưu thế so với PDL.
Trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả với laser CO2 t rong điều trị nếp nhăn quanh miệng
trên 20 bệnh nhân có da týp II, Hedelund và cs. phân bô ngâu nhiên một nửa đối tượng sử dụng
IPL mỗi 3 tháng. Kết quả cho thấy tái tạo bề mặt bằng laser CO2 hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên,
lại xuất hiện nhiều biến chứng một cách có ý nghĩa như rối loạn sắc tố, hồng ban dai dẳng.
Trong khi đó, nhóm sử dụng IPL không ghi nhận bất cứ tác dụng phụ nào đáng kể. về tác dụng
dài hạn, cả hai nhóm đều cải thiện độ đàn hồi của da cho dù nhóm dùng IPL không giảm nếp
nhăn đáng kể. Mặc dù chưa có định chuẩn cách thức điều trị, nhiều tác giả vẫn khuyến khích sử
dụng IPL mỗi 3-6 tháng nhằm mang lại hiệu quả trẻ hóa da trong dài hạn.
373

Tương tự như PDL, xu hướng gần đây là kết hợp IPL với aminolevulinic acid (ALA) trong
điều trị lão hóa da do ánh sáng. Phương pháp kết hợp này cho thấy hiệu quả hơn trong việc điều
trị thương tổn da do ánh sáng, rối loạn sắc tố dạng đốm và những nếp nhăn nhỏ so với dùng IPL
đơn thuần. Phương pháp có mức dung nạp tốt và gây tác dụng phụ không đáng kể. Ngoài ra, việc
kết hợp với sóng vô tuyến (RF) sẽ hỗ trợ và cải thiện hiệu quả điều trị bằng IPL (hệ thống Elos,
Syneron). Hệ thống này có bộ phận IPL tác động nhiệt trên các thể màu và sau đó sử dụng sóng
RF để làm ấm mô đích.
4.2. Ánh sáng hồng ngoại (1.100 - 1.800 nm)
Thiết bị ánh sáng hồng ngoại phổ rộng bước sóng từ 1100 - 1800 nm có tác dụng làm tăng
nhiệt độ của nước trong mô dẫn đến co mô, cải thiện da chùng và nếp nhăn. Một nghiên cứu trên
11 bệnh nhân nữ có độ tuổi trung bình là 64 trên vùng da từ nếp mũi má đến vùng trước tai, từ
đỉnh gò má đến trên xương đòn. Năng lượng sử dụng 30 - 36 J/cm2, 230 - 440 xung mỗi đợt, thời
gian phát xung lên đến 11 giây, hệ thống làm mát giữ thượng bì ở mức 40°C. Bệnh nhân nhận hai
đợt điều trị cách nhau 1 tháng và có 11/12 trường hợp hoàn tất quá trình nghiên cứu. Kết quả cho
thấy cải thiện có ý nghĩa ở vùng da dướii cằm và dưới hàm. Bệnh nhân thường bị đỏ da nhẹ
thoáng qua trong 30 phút đầu và sẽ tự khỏi.
4.3. Light-Emitting Diodes (LED)
LED là thiết bị ánh sáng gồm nhiều buớc sóng khác nhau có tác động lên thượng bì, hoạt
hóa ti thể và nguyên bào sợi nhưng không gây hiệu ứng nhiệt, không gây tổn thương da. Cơ chế
tác động hiện vẫn chưa được rõ, nhưng có thể dựa trên nguyên lý kích thích thụ thể quang học tế
bào, các bào quan và những protein hiện hữu. LED tương tác với chất nền ngoại bào và nguyên
bào sợi giúp sửa chữa mô liên kết, kích thích nguyên bào sợi sản sinh mô liên kết, ức chế hoạt
động men huỷ mô liên kết dẫn đến hiệu ứng làm giảm nếp nhăn da.
Mỗi bước sóng ánh sáng không tác động tối ưu lên tất cả các thể màu. Do vậy, việc kết hợp
nhiều bước sóng khác nhau là chìa khóa dẫn đến hiệu quả về mặt lâm sàng. Đầu tiên, sử dụng
bưóc sóng gần phổ hồng ngoại 830 nm, sau đó 72 giờ dùng tiếp bước sóng 633 nm và lặp lại sau
4 tuần. Đây là cơ chế tác động quang sinh học dựa trên nguyên tắc điều trị lành thương. Cả hai
bước sóng này gây hiệu ứng trên lớp tế bào đáy và các tế bào lớp bì, gây hiệu ứng tích cực lên
thượng bì. Dưới đây là Bảng phân loại bước sóng LED và những tác động trên lâm sàng.
Bước sóng
Chỉđịnh
633 nm + ALA PDT
Ung thư da không melanoma
Blue 415 nm endogenous PDT + red 633 nm
Mụn trứng cá thông thường
Near infrared 833 nm + 633 nm
Trẻhóa da, lành thương
595 nm yellow light
Trứng cá đỏ, trẻhóa da
Nguồn: Kabir Sardana, Lasers in Dermatological Practice (2014)
374

Việc tiếp xúc quá mức với UVA, UVB của ánh sáng mặt trời làm thay đổi hình thái, quá
trình chuyển hóa thượng bì và các chất nền ngoại bào vùng bì, kết hợp hiện tượng lão hóa theo
thời gian làm da chùng, lỏng lẻo và xuất hiện nếp nhăn. Các tác động oxy hóa do việc hấp thụ tia
uv làm gia tăng men MMPs 1 & 2 (matrix metalloproteinases) dẫn đến thương tổn mô đàn hồi
bên dưới lớp mô liên kết. Đối với những thương tổn do ánh sáng nói chung và nếp nhăn da nói
riêng, việc sử dụng laser CO2 và/hoặc Er:YAG vẫn là tiêu chuẩn vàng để trẻ hóa da. Tuy nhiên,
bệnh nhân có nguy cơ gặp những biến chứng nghiêm trọng và thời gian nghỉ dưỡng có thể kéo
dài nhiều tháng.
Để vượt qua những trở ngại này, người ta đã phát triển kỹ thuật tái tạo bề mặt không xâm
lấn bằng laser và IPL. Nguyên lý là tác động nhiệt có kiểm soát vùng mô bên dưới lớp thượng bì
sao cho gây được hiệu ứng tăng sinh và tái tạo mô liên kết mà không làm tổn thương Lớp thượng
bì. Do vậy, gần như không cần thời gian nghỉ dưỡng. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy mức
độ hài lòng của bệnh nhân không cao và sự tái tạo mô liên kết trên mô học không phản ánh được
kỳ vọng.
Giữa hai phương pháp trẻ hóa da xâm lấn và không xâm lấn là kỹ thuật vi phân nhằm tạo ra
những thương tổn nhỏ li ti để kích thích tái tạo thượng bì và hiện tượng lành thương. Với thế hệ
máy đầu tiên tạo thương tổn bề mặt rất nhỏ, gần như không thấy và hiệu quả lâm sàng không như
kỳ vọng của nhiều khách hàng. Khách hàng cảm giác không có thay đổi đáng kế nào do nhìn thấy
bề mặt da vẫn vậy. Hiện nay, các nhà sản xuất tạo ra những kỹ thuật vi phân mới hơn làm tăng
hiệu quả trẻ hóa da. Tuy nhiên, thương tổn trên bề mặt da thường lớn hơn và bệnh nhân cũng cần
thời gian nghỉ dưỡng sau điều trị.
Như vậy, việc lựa chọn phương pháp trẻ hóa da tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như cơ địa khách
hàng (giới, tuổi, loại thương tổn, khả năng đáp ứng...), các thiết bị hiện có và mức kỳ vọng về
hiệu quả lâm sàng. Bác sĩ cần tư vấn đầy đủ để tìm ra cách thức tiếp cận phù hợp với từng đối
tượng khách hàng cụ thể. cần lưu ý thông số khuyến cáo của nhà sản xuất thiết bị và có thể tham
khảo một số liệu trình điều trị như bảng sau:
5. LỰA CHỌN THIẾT BỊ TỐI ƯU TRONG TRẺ HÓA DA
375

Laser type
Wavelength
(nm)
Fluences
(J/cm2)
Pulse duration
Spot sizes
(mm)
Tác động
KTP (pulsed)
532
7-15
20-50 ms
2,4,10
Hb, melanin
PDL
585
3-6,5
350, 450 ms
5,7,10
595
6-12
6-10 ms
7, 10
Hb, melanin
IPL
550-1200
25-28
2,4; 4.0 ms
Hb, melanin,
nước (yếu)
Nd:YAG
1320
17-22
200 hay 350 ms
6, 10
Nước
Nd:YAG (QS)
1064
2,5-7
5 ns
6
Hb, melanin,
nước
Diode
1450
8-14
160-260 ms
4,6
Nước
Erglass
1540
Upto 126
3,3
4,5
Nước
Infrared light
1100-1800
30-40
170-200 pulses
-
Radiofrequency
RF, monopolar
RF bipolar
current
61,5-63,5
(chỉnh theo
mức độ đau)
300-400 pulses
0,25 cm; 1,0
cm;
1,5 cm;
3 cm
■-
RF, unipolar RF,
bipolar
RF electro-
magnetic
radiation RF
bipolar current
50-250
40-100
Nguồn: Cosmetic Dermatology-Products and Procedures (2016)
6. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Không nên áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính hay kỳ vọng quá mức vào
phương pháp điều trị. Quá trình cải thiện diễn tiến từ từ và cần nhiều tháng để thấy đầy đủ tác
dụng. Một số trường hợp cần phải được điều trị trong nhiều đợt. Những chỉ định có thể xem xét
sử dụng laser không bóc tách trong trẻ hóa da:
-
Nếp nhăn nhẹ vùng mặt
-
Lão hóa da do ánh sáng mặt trời
-
Đốm nâu
-
Sẹo
7. CHUẨN BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
Cần báo trước cho bệnh nhân biết phương pháp trẻ hóa da không bóc tách có thể kém hiệu
quả so với những phương pháp truyền thống. Những bệnh nhân ít bị bắt nắng thì phù hợp hơn với
cách tiếp cận này. Trường hợp có tiền sử nhiễm Herpes simplex, nên cho bệnh nhân uống kháng
virus phòng ngừa nếu điều trị vùng da quanh miệng, cần kiểm tra tiền sử bệnh, đánh giá lâm
sàng, tham vấn lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, nguy
376

Cơ có thể gặp phải, lợi ích nhận được khi áp dụng kỹ thuật này. Nên thoa thuốc tê tại chỗ để hạn
chế cảm giác đau. Trước khi điều trị, bệnh nhân nên tránh:
-
Làm rám da hay phơi nắng quá mức
-
Sử dụng nước hoa, chất khử mùi, các chất có thể gây kích ứng trên vùng da điều trị
-
Sử dụng aspirin hay thuốc chống đông máu.
8. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Lưu ý những biến chứng có thể gặp như da tạm thời trở nên sáng hay sậm màu hơn, sẹo,
phù, đỏ hay nhiễm trùng da. Trẻ hóa da bằng laser không bóc tách thường có thời gian nghỉ
dưỡng ngắn. Hầu hết bệnh nhân có thể trở lại làm việc ngay sau khi điều trị. Truông hợp đỏ
nhiều có thể trang điểm phủ mà không gây ảnh hưởng đến da. Có thể áp lạnh để giảm đau cho
bệnh nhân sau điều trị và sử dụng chất giữ ẩm cho da. cần dặn bệnh nhân tránh tì đè để hạn chế
tình trạng phù nề kéo dài và phải tránh nắng kỹ sau điều trị. Dùng kem chống nắng phổ rộng có
SPF ít nhất từ 30 trở lên. Một số biến chứng có thể gặp:
-
Đau, khó chịu
-
Tăng sắc tố thoáng qua
-
Bổng, mụn nước
-
Đóng mày
-
Ban xuất huyết (KTP, PDL)
-
Xuất huyết điểm (QS Nd:YAG)
-
Sẩn phù (Diode 1.450 nm)
9. BÀN LUẬN
Trẻ hóa da không bóc tách là một lĩnh vực mới mẻ và hứa hẹn nhiều tiềm năng trong lĩnh
vực thẩm mỹ nội khoa. Nhiều thiết bị đã được sử dụng để điều trị lão hóa da do ánh sáng như
nếp nhăn, chùng da, thương tổn mạch máu và thay đổi hắc tố. Cho đến nay, phẫu thuật thẩm mỹ
và tái tạo bề mặt da có xâm lấn vẫn là tiêu chuẩn vàng, nhưng việc sử dụng các thiết bị không
bóc tách vẫn là một lựa chọn thay thế do thời gian nghỉ dưỡng thấp và rất ít biến chứng. Những
thiết bị này tác động chọn lọc vùng bì, kích thích khả năng sửa chữa, tái tạo và tăng sinh. Mặc dù
mô học chưa cho thấy những tác động đáng kể, một số nghiên cứu vẫn chứng minh nhiều thiết bị
laser, ánh sáng, RF giúp cải thiện lâm sàng dần dần theo thời gian với mức độ từ nhẹ đến trung
bình. Nhiều laser không xâm lấn đã được chứng minh có hiệu quả trong trẻ hóa da vùng mặt.
Tuy nhiên, phương thức tiếp cận tối ưu vẫn còn bàn cãi, kết quả điều trị thay đổi và thường cần
nhiều đợt điều trị.
377

Kỹ thuật tái tạo bề mặt không bóc tách có thể phù hợp cho bệnh nhân muốn trẻ hóa da vùng
mặt. Laser giúp cải thiện nhẹ và dần dần những nếp nhăn nhỏ, hiện tượng lão hóa da do ánh sáng
tùy thuộc từng loại thiết bị khác nhau. Trong khi nhiều thiết bị laser và ánh sáng cần phải được
nghiên cứu thêm để đánh giá hiệu quả điều trị một cách đầy đủ thì laser Nd: YAG cho thấy
những lợi ích nhất định. Cả laser 1,320-nm Nd: YAG và 1,064-nm Nd:YAG kèm hệ thống làm
mát là những thiết bị duy nhất phù hợp với tất cả mọi loại da. Hơn nữa, liệu pháp điều trị này
hiện vẫn an toàn khi sử dụng.
Nhiều nhà nghiên cứu hy vọng laser không bóc tách có thể thay thế phương pháp tái tạo bể
mặt đã được công nhận hay phẫu thuật chuẩn trong trẻ hóa da. Tuy nhiên, một số tổng quan y
văn cho thấy liệu pháp trẻ hóa da bằng laser không bóc tách mang lại kết quả trái ngược nhau.
Những bệnh nhân có nếp nhăn da trung bình - nặng vẫn cần dùng phẫu thuật hoặc laser bóc tách
nếu muốn điều trị hiệu quả.
Cần có những nghiên cứu thêm về lâm sàng và mô học để xác định cách thức tiếp cận điều
trị hiệu quả, hạn chế tối đa các biến chứng và xác định mức độ an toàn trong dài hạn. Tuy nhiên,
trẻ hóa da không bóc tách có thể là một phương pháp thay thế hấp dẫn đối với những ai không có
thời gian nghỉ dưỡng hoặc không phù hợp với những liệu pháp mài mòn hay lột da.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Nabatian A.s and Goldberg D.J. (2016). Nonablative Lasers. In Cosmetic Dermatology-Products and Procedures, pp: 429-436
2.
Alam M, Dover JS (2003). Nonablative laser and light therapy: an approach to patient and device selection. 57c/n Therapy Lett, pp: 4-7.
3.
DeHoratius DM, Dover J s (2007). Nonablative tissue remodeling and photo rejuvenation. C/Ú7 Dermatol. 25, pp: 474-479.
4.
Sardana K. (2014). Nonablative and Subsurface Rejuvenation. In Laser ill Dermatological Practice, pp:275-293.
10. KẾT
LUẬN

378

LASER VI PHÂN TRONG TÁI TẠO BỀ MẶT DA
(FRACTIONAL LASERS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Laser vi phân là một bước đột phá quan trọng trong công nghệ laser vào năm 2004. Laser vi
phân được đưa ra dựa trên ý tưởng về ly giải quang nhiệt vi phân. Theo đó, năng lượng từ thiết bị
được phát ra theo kiểu chuyên biệt nhằm tạo ra các tổn thương nhiệt tương đối nhỏ có đường kính
từ 120 - 500 pm và sâu đến tận lớp bì sâu trong da, mỗi vùng tổn thương được bao bọc xung
quanh bởi vùng mô bình thường không bị tổn thương. Do các vết thương vi phân có kích thước
nhỏ nên sẽ nhanh chóng hồi phục mà không để lại sẹo. Laser vi phân có độ an toàn tốt và chứng
minh hiệu quả lâm sàng hơn so với các kỹ thuật tái tạo bề mặt trước đây.
Laser vi phân được chia thành hai loại:
-
Laser vi phân không bóc tách (Non-ablative Fractional Lasers: NAFL): năng lượng laser
tạo kích thích đốt nóng lớp bì mà không gây bóc tách lớp thượng bì bằng một nhiệt độ
thấp (< 70°C). Collagen trong lớp bì chịu tác động của nhiệt sẽ co lại, sau đó 3 đến 6
tháng có hiện tượng tạo mới collagen trong lớp bì. Tổn thương nhiệt này còn làm tăng sự
biểu hiện của các protein sốc nhiệt, từ đó kích hoạt các tế bào gốc ở thượng bì sinh sôi,
nảy nở và thay thế các mô bị tổn thương, mô xơ, sẹo.
-
Laser vi phân có bóc tách (Ablative Fractional Lasers: AFL): năng lượng laser được
dùng để bốc bay mô tại vùng tổn thương vi phân của laser.
NAFL được công bố vào năm 2004 với độ an toàn tốt hơn so với các thiết bị tái tạo bề mặt
truyền thống.
NAFL đã trở thành một phương pháp phổ biến trên khắp thế giới nhờ sự hiệu quả trong việc
tái tạo và trẻ hóa da, tăng cường độ an toàn, giảm thời gian nghỉ dưỡng, có thể áp dụng trên tất cả
các vùng của cơ thể và chỉ định rộng rãi trong lĩnh vực y khoa và thẩm mỹ. NAFL được điều trị
cho các nếp nhăn từ nhẹ đến trung bình, bạch biến, sẹo lõm, sẹo phì đại và rất nhiều chỉ định
khác.
Mặc dù NAFL đã rất thành công. Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần các phương pháp xâm lấn,
bóc sâu hơn để điều trị các làn da bị tổn hại do ánh sáng mặt trời nghiêm trọng, các nếp nhăn
sâu
và các những vết sẹo lớn. Chính vì vậy, AFL đã được sản xuất ra thị trường vào năm 2007
với tính năng cải thiện những thiếu sót của NAFL. Có rất nhiều thiết bị AFL trên thị trường.
Những thiết bị này có các đặc tính công nghệ riêng biệt nhằm tối ưu hóa tính an toàn và hiệu
quả. Bài này chúng ta sẽ bàn về các thiết bị laser vi phân bóc tách và không bóc tách trong điều
trị tái tạo bề mặt da.
379

2. LASER VI PHÂN CÓ BÓC TÁCH (AFL)
AFL là loại tia laser tạo ra những tổn thương nhỏ bóc tách từ thượng bì đến Lớp bì với
mong muốn tạo được kết quả tái tạo da giống như laser bóc tách cổ điển nhưng giảm thiểu được
nhưng tác dụng phụ.
Các định nghĩa:
- MTZ (a microscopic treatment zone of thermal injury): vùng điều trị vi thể
- FP (fractional photothermolysis): ly giải quang nhiệt vi phân
-
MEND (micro-epidermal necrotic debris): các mảnh vỡ hoại tử kích thước nhỏ
2.1. Cơ chế tác động
Đặc điểm chung của các loại laser bóc tách là tia laser được hấp thu bởi nước, do đó gây ra
phá hủy không chọn lọc.
AFL tạo hiệu ứng FP, tức là tạo ra cột mô tổn thương nhỏ xen kẽ vùng da lành. Đường kính,
độ sâu, mật độ các cột tổn thương khác nhau tùy theo hệ thống laser. Tổn thương này cũng phụ
thuộc vào mức độ quang đông mạch máu xảy ra xung quanh vùng bị bóc tách.
Phần thuợng bì và Lớp bì bị bóc tách sẽ được thay thế bằng phần mô mới nhờ vào đáp ứng
lành vết thương của da. Hiệu ứng nhiệt lan rộng từ MTZ tới bì nông và bì sâu. Các mảnh hoại tử
MEND trong cột tổn thương bị đẩy ra và được thay bằng tế bào biểu mô mới, bề mặt da sẽ mịn
màng hơn. ở bên dưới, với nhiệt độ trên 50°C, cấu trúc ba chiều của collagen bị biến đổi làm cho
sợi collagen bị rút ngan đi khoảng 1/3 và thoái hóa. Trong Lớp bì sẽ dần dần thay thế bằng các
sợi collagen mới trong 3-6 tháng sau đó, tạo hiệu quả săn chắc, xóa nếp nhăn và cả thiện sẹo.
380

2.2. Các thông số kỹ thuật của AFL
Thời gian phát xung (pulse duration).
Đường kính tia (beam diameter).
Độ sâu bóc tách (ablative depth).
Năng lượng hoặc công suất (fluence or power).
Mật độ điều trị (%) hoặc khoảng cách giữa các điểm.
Hình dạng, kích thước vùng điều trị.
Kiểu phát tia (delivery method).

Mật độ điền trị
Một số thiết bị laser vi phân bóc tách trên thị trường.
Có rất nhiều thiết bị AFL trên thị trường với sự khác biệt về bước sóng, kích cỡ spot size,
cách phát tia, độ sâu, lượng quang đông (mức độ tổn thương do nhiệt) và tốc độ xử lý.
Các loại laser bóc tách thường được sử dụng là: laser CO2 (10.600 nm), laser erbium:
yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) (2.940 nm), laser yttrium-scandium-garnet (YSGG) (2.790
nm).

381

(Nguồn: PF White, Expert Opin Pharmacother 2017)
Hãng sản xuất
Thời gian phát
xung
Đường
kính tia
Độ sâu bóc
tách
Năng lượng
hoặc công
suất
Kích thước vùng
điều trị
Kiểu phát tia
Laser CO2 vi điểm
Deka
200 ps-2,0
350
500 - 800
30 w
15x15 mm
Quét đặc
Smartxide Dot
ms
Ellipse Juvia
2,0 -7,0 ms
500
400
0.1-15W
7x7 MTZ/cm
Quét
Lasering USA
2,5 -16 ms
180
200
0,5-30 w
20 X 20 mm
Quét
Mixto SX
300
Lumenis
<1 ms
60 w
Quét
Active FX
1300
10-300
9x9 mm
Deep FX
120
150- 1600
10x10 mm
Lutronic eCO2
Thay đổi
120
2500
30 w
14 X 14 mm
Dập động lực
300
1000
Solta repair
0,15 - 3ms
<140
1600
40 w
10x10 mm
IOTS (bàn chải)
ũ 8 - 1 8 ms
dl chuyển liên tục
Các thiết bị sử dụng ablative fractional CO2 laser
Hâng sản xuất
Thời gian phát
xung
Đường
kính tia
Độ sâu
bóc tách
Năng lượng
hoặc công
suất
Kích thước
vùng điểu trị
Kiều phát tia
Laser erbium vi điểm
Alma Pixel XL
Harmony
1; 1,5 hoặc
2 ms
250
300
2500 Mj7P
11x11 mm
Quét
PalomarLux 2940
0,2-5,0 ms
100
200
Đến 5 mJ/
microbeam
10x10 mm
6x6 mm
Dập
Sciton Profrac- tional Thay đổi
250
1500
45 w
20 X 20 mm
Quét
Laser YSGG vi điểm
Cultera Pearl
Thay đổi
430
1500
60 - 320 mJ/
microspot
12 X 14 mm
Quét
VSSG ytrium scandium gallium garnet, MTZ vùng điều trị vi thề, IOTS intelligent optical tracking system (hệ thống theo dõi thông minh)
Các thiết bị sử dụng ablative fractional Erbium laser
Những thiết bị có công nghệ co? laser sử dụng bước sóng 10.600 nm khác biệt về độ sâu
xâm lấn, sự quang đông và tay cầm điều trị. co, fractional laser có hệ số hấp thu đối với nuớic là
thấp nhất, do đó gây tổn thương mô xung quanh nhiều nhất. Tái tạo da bằng CO2 fractional laser
có thể đạt được hiệu quả lâm sàng tuyệt vời đối với các tổn thương do ánh sáng mặt trời, các nếp
nhăn và sẹo mụn. Tuy nhiên, việc tái tạo bề mặt da có liên quan đến quá trình tái tổ chức và trong
một số trường hợp có thể xuất hiện ban đỏ kéo dài trong vài tháng. Tác dụng phụ đáng lo ngại là
sự giảm sắc tố tồn tại vĩnh viễn ở những vùng điều trị CO2 fractional laser nhiều lần. Chính vì
vậy, nhu cầu về phương pháp tái cấu trúc bề mặt da trong trẻ hóa da mà giảm các tác dụng phụ
của co, fractional laser đã dẫn đến sự phát triển của Er fractional laser: YAG laser và YSGG
laser.
382

YAG laser và YSGG laser đều được chứng minh hiệu quả trong điều trị các tổn thương da
do ánh sáng mặt trời và sẹo mụn.
Er: YAG laser với bước sóng 2.940 nm hấp thu nước cao hơn 12-18 lần so với co,
fractional laser. Đầu tiên, Er: YAG laser xung ngắn ra đời giúp bóc tách mô chính xác với
vùng
tổn thương nhiệt xung quanh thấp, dẫn đến tái cấu trúc bề mặt da nhanh hơn. Bởi vì những
lọi
thế này mà người ta nghĩ rằng Er:YAG laser xung ngắn sẽ thay thế CO2 fractional laser trong
phương pháp tái tạo da bằng laser bóc tách. Tuy nhiên, Er: YAG laser lại làm tăng sự chảy máu
trong lúc điều trị và cải thiện lâm sàng kém do làm giảm sự thắt chặt của các mô so với laser tái
tạo bề mặt bằng xung dài và CO2 fractional laser.
Để khắc phục những hạn chế của Er:YAG laser xung ngắn, Er:YAG laser xung dài đã được
đưa ra tạo điều kiện cho việc cắt bỏ mô, cải thiện sự đông máu và tăng tái tạo collagen. Thiết bị
này kết hợp chế độ quang đông có thể điều chỉnh liên tục, bao gồm ba cấp độ điều trị khác nhau
được cung cấp bởi năng lượng xung dài để tạo hiệu ứng nhiệt. Ba mức độ quang đông này tương
ứng với 50, 100, 150 pm vùng tổn thương nhiệt xung quanh các MTZ. Việc bổ sung chế độ xung
dài có thể điều chỉnh này cho phép tạo ra đồng thời sự bóc tách và quang đông. Chính vì vậy,
YAG laser này có thể đạt được những cải thiện về lâm sàng tương tự như CO2 fractional laser,
nhưng ít bị chảy máu và tái tạo collagen nhiều hơn. (Hu và cs. 2011).
Sau đó, Er fractional laser mới: YSGG laser đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả
(Ciocon và cs.,2011). YSGG laser tạo ra bước sóng 2790 nm có hệ số hấp thu nước lớn hơn bước
sóng CO2 10600 nm nhưng nhỏ hơn bước sóng 2940 nm của Er: YAG laser. Với hệ số hấp thu
nước duy nhất, nó tạo ra một vùng quang đông cao hơn xung quanh mỗi vùng MTZ so với các
thiết bị Er: YAG laser xung ngắn, nhưng hẹp hơn so với co, fractional laser. Như vậy, YSGG
laser sẽ ít gây chảy máu và tái tạo collagen nhiều hơn so với Er:YAG laser phân đoạn xung
ngắn
nhưng lại ít tác dụng phụ như tăng, giảm sắc tố, sẹo so với CO2 fractional laser.
Đặc 100% Vùng điều trị
Vi điểm
5-20%
Vùng điều trị
383

3. LASER VI PHÂN KHÔNG BÓC TÁCH
Thiết bị NAFL đầu tiên là Fraxel (Reliant) được Giới thiệu năm 2004. Ngay tại thời điểm
đó, có ba thiết bị NAFL được đưa ra thị trường: laser Fraxel 1.550 nm là loại laser sợi erbium
đặc, thiết bị NALF cầm tay của Paloma có bước sóng 1.540 nm và Affirm (Cynosure) là thiết bị
có bước sóng 1.440 nm. Laser Fraxel 1.550 nm hiện đã được FDA chấp nhận để điều trị các nếp
nhăn quanh mắt, sẹo mụn trứng cá, sẹo phẫu thuật, thủ thuật tái tạo da, các thủ thuật da liễu đòi
hỏi đông máu mô mềm cũng như quang đông các sang thương sắc tố như tàn nhang, nám má
(Bogdan, 2011).
Các thiết bịlaser vi phân không bóc tách
Thiết bị
nm
Công ty
Fraxel re.store
1.550
Reliant
Fraxel re:fine
1.410
Reliant
Affirm
1.440
Cynosure
StarLux Lux 1.540 nm
1.540
Palomar
Matisse
1.540
Quanta system
Dermablate
1.540
Asclepion
Mosaic
1.550
Lutronic USA
Sellas
1.550
Sellas
Những lợi ích của tái tạo bề mặt da bằng laser vi phân không bóc tách là rất nhiều, cả mặt lý
thuyết lẫn thực tiễn.
-
Bệnh nhân không có vết thương hở, giảm thiểu thời gian ngừng hoạt động và nghỉ
dưỡng sau điều trị.
-
Không có các biến chứng tiềm ẩn liên quan các vết thương hở như nhiễm trùng và giảm
nguy cơ gây tăng hoặc giảm sắc tố, sẹo. Vì tỉ lệ đáng kể của lớp thượng bì còn lại vẫn
nguyên vẹn, còn đủ cấu trúc bên ngoài để duy trì sự lành thương. (Ciocon và Rokhsar,
2007).
-
Nước là chromophore, vì vậy mà các mô chịu tác động kể cả thượng bì và bì đều như
nhau.
-
Các vùng giải phẫu có nguy cơ sẹo như cổ, ngực, thân và tay có thể điều trị được an
toàn.
-
Thông thường với việc tái tạo bề mặt bằng AFL, mô sẽ được bóc tách ở độ sâu khoảng
200-400 pm sau nhiều pass điều trị. Bóc tách mô càng sâu sẽ có nguy cơ để lại sẹo càng
nhiều. Với phương pháp NAFL, chúng ta có thể xâm nhập mô sâu hơn một cách an toàn
mà không cần cắt bỏ toàn bộ lớp thượng bì và bì. Chính vì vậy, mô có thể được tái tạo an
toàn đến độ sâu 1.400 pm.
Sau khi công bố những nghiên cứu ban đầu về hiệu quả của NAFL trên điều trị các tổn
thương da do ánh sáng mặt trời, nếp nhăn và rối loạn sắc tố, thiết bị NAFL thế hệ 2, 3 đã xuất
hiện. Hiệu quả của các thiết bị này được tăng lên nhờ các điều chỉnh về năng lượng cho phép sự
xâm nhập sâu và rộng hơn vào MTZ, bổ sung các spot sizes thay đổi và điều chỉnh bằng tay cho
phép sự phân phối năng lượng đồng nhất. (Sherling và cs., 2010).
384

385

1 và thế hệ thứ 2, 4 liệu trình điều trị được khuyến cáo. Ngày nay, với thiết bị bước sóng kép này
chỉ cần ba liệu trình điều trị là được. Bước sóng 1.927 nm cho phép tái tạo bề mặt, loại bỏ được
sắc tố trong nám da, tăng sắc tố, tổn thương da do ánh nắng mặt trời, dày sừng ánh sáng với độ
an toàn trên tất cả loại da và tất cả các bộ phận trên cơ thể. Người ta cho rằng thiết bị này có thể
có hiệu quả hơn trong điều trị nám má so với các thế hệ thứ nhất và thứ hai, nhưng kết quả này
vẫn chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
4. CHỈ ĐỊNH
4.1. Laser vi phân không bóc tách
Lão hóa da do ánh sáng ở mặt, cổ, tay
Nếp nhăn nhỏ
Rối loạn sắc tố nhẹ và tăng sắc tố sau viêm
Sẹo: lõm, giảm sắc tố, mụn, phì đại, chấn thương, sẹo bỏng
Rạn da
Lỗ chân lông to
Nám má
Poikiloderma của Civatte
Tăng sắc tố trên mặt do Minocycline
Nevus Ota
u máu còn sót lại
u hạt vòng lan rộng
Disseminated superficial actinic porokeratosis
Colloid milium
4.2. Laser vi phân bóc tách
Sẹo: lõm, giảm sắc tố, mụn, phì đại, chấn thương, phẫu thuật, sẹo bỏng
Lão hóa da do ánh sáng ở mặt, cổ, tay
Nếp nhăn trung bình, nặng
Rối loạn sắc tố trung bình
Săn chắc da mi mắt
Dermatochalasis, festooning
5. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TÁI TẠO DA BẰNG LASER VI PHÂN
5.1. Chuẩn bị trước điều trị
5.1.1. Lựa chọn bệnh nhân
Các thiết bị NAFL mới nhất hiện nay cung cấp hai bước sóng giữa quang phổ hồng ngoại để
điều trị thương tổn sắc tố và thương tổn do ánh sáng mặt trời. Thiết bị này kết hợp một bước
sóng laser 1.550 nm với bước sóng 1.927 nm. Với các thiết bị NAFL thế hệ
386

Chọn lựa bệnh nhân là bước quan trọng nhất quyết định thành công của điều trị. Đối tượng
lý tưởng cho điều trị laser tái tạo da là nhóm người da trắng (loại da I, II, III), màu mắt sáng,
không có tiền sử chậm lành vết thương và có khả năng tuân thủ tốt những yêu cầu chăm sóc da
sau điều trị laser. Tuy nhiên, bệnh nhân châu Á có type da III, IV, V thì cần được tư vấn kỹ về
khả năng tăng sắc tố sau viêm.
Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối trong điều trị laser tái tạo da được liệt kê trong
Bảng 1.
Chống chỉ định tuyệt đối
Chông chỉ định tương đối
Bệnh nhân có những mong đợi vượt quá
thực tế
Khuynh hướng tạo sẹo lồi
Không thể tuân thủ tốt những chăm sóc
sau điều trị laser
Tiền căn sẹo xấu hoặc chậm lành sẹo
Sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng
trước đó
Tiền căn xạ trị ờ vùng chuẩn bị điều trị tái tạo da
Bệnh lý về collagen
Tiền căn bệnh bạch biến
TC bệnh da có hiện tượng Knoebner (vảy nến)
Có thai hoặc cho con bú
Không thể hoặc khó tuân thủ tránh nắng tốt sau khi điều
trị
Chuẩn bị bệnh nhân trước điều trị.
5.2. Thời gian trước điều trị
- Tránh nắng: nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân quyết định điều trị tái tạo da. Giảm
kích thích của ánh nắng giúp giảm nguy cơ biến chứng tăng sắc tố sau chiếu laser. Bệnh
nhân được khuyên dùng kem chống nang phổ rộng và che chắn cẩn thận khi ra nắng.
- Thuốc thoa
Tretinoin: retinoid điều hòa sự sao chép gen và ảnh hưởng đến hoạt động tăng sinh và biệt
hóa của tế bào. Thuốc có thể làm thay đổi các mạch máu và giảm phân phối của melanin trong
lớp thượng bì. Do đó, retinoid có thể làm tăng tốc độ lành vết thương và giảm thay đổi sắc tố da.
Trong thực hành, tretinoin thoa được khuyên dùng ít nhất là 2 tuần trước khi thực hiện laser tái
tạo da.
387

Hydroquinon
Chất chống oxy hóa
Thời điểm điều trị
-
Kháng sinh dự phòng: khi thực hiện điều trị trên diện rộng (toàn bộ mặt/cổ) nên sử dụng
kháng sinh và kháng siêu vi uống dự phòng 1 ngày trước khi điều trị và duy trì 5-7 ngày.
-
Giảm đau: tùy vào diện tích, mức độ xâm lấn của điều trị và khả năng chịu đau của bệnh
nhân, bác sĩ sẽ chọn sử dụng thuốc tê thoa tại chỗ kết hợp thuốc an thần, giảm đau (uống
hay chích) hoặc gây mê qua đường tĩnh mạch khi thực hiện thủ thuật.
-
Làm sạch da trước điều trị: lau sạch thuốc tê và sát trùng da lại bằng cồn 70 độ (Lưu ý
các bông gạc thấm cồn dễ bị cháy).
-
Bảo vệ mắt bệnh nhân: che kín mắt bệnh nhân bằng kính bằng kim loại.
-
Bật máy hút khói trong suốt quá trình làm vì laser bóc tách sẽ tạo ra khói có chứa các
phần tử bóc bay của da.
5.3. Chãm sóc sau điều trị laser
Chườm lạnh trong 4-6 giờ ngay sau điều trị giúp làm giảm sung nề và giảm cảm giác nóng
rát sau chiếu laser
Duy trì độ ẩm thích hợp cho da bằng các thuốc thoa giữ ẩm cho đến khi da được tái tạo hoàn
toàn.
Hồng ban và sưng nề da sau laser hiện diện nhiều nhất trong vòng 48 giờ sau đó giảm dần
trong 3-5 ngày và thường biến mất hoàn toàn sau 10 ngày.
Nhiều điểm mày nhỏ được hình thành trên vùng da điều trị và bong tróc dần trong khoảng 1-
2 tuần sau đó.
Các tác dụng phụ của laser tái tạo da vi phân
Biến chứng cùa tái tạo da bằng laser bóc tách ____________________________________________________________
Nhiễm siêu vi Herpes simplex ____________________________________________________________________________
Nhiễm trùng __________________________________________________________________________________________
Nhiễm nám Candida____________________________________________________________________________________
Chậm lành vết thương: bóc tách quá sâu ___________________________________________________________________
Đỏ da kéo dải: hay gặp _________________________________________________________________________________
Tăng hoặc giảm sắc tố da: tăng sắc tổ hay gặp hơn___________________________________________________________
Mụn trứng cá: mụn li ti __________________________________________________________________________________
Viêm da tiềp xúc: do tiếp xúc thuốc tê, các chát làm ẩm ________________________________________________________
Tạo sẹo
So với tái tạo da bằng laser bóc tách, các biến chứng của laser vi phân không bóc tách ít gặp
hơn. Hai tác dụng phụ thường gặp là đỏ da kéo dài và tăng sắc tố da sau điều trị.
388

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Goldberg D.J (2013). Laser Dermatology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg.
2.
Nouri K. (2014). Handbook of Lasers in Dermatology. Springer. Verlag London
3.
Tanzi E.L., MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD, Erbium-YAG Cutaneous Laser Resurfacing (med- scape.com)
389

IPL TRONG THẨM MỸ DA
(INTENSE PULSE LIGHT IN COSMETIC
DERMATOLOGY)
1. ĐẠI CƯƠNG
Việc sử dụng ánh sáng hồng ngoại đa sắc đầu tiên được mô tả vào năm 1976 bởi Muhlbauer
và cs. cho điều trị các dị dạng mạch máu. Việc ly giải quang nhiệt các cấu tróc sắc tố, tế bào và
cơ quan bằng cách hấp thu có chọn lọc của bức xạ dạng xung được mô tả chi tiết năm 1983. Đến
năm 1994, thiết bị IPL được đưa ra thị trường và ngày càng được sử dụng nhiều hơn để điều trị
các vấn đề y khoa khác nhau.
IPL không phải là laser, mà là nguồn ánh sáng cường độ cao tạo ra một phổ bước sóng rộng
từ 500 đến 1.200 nm. Laser tương tác với da qua bốn cách: phản xạ, hấp thụ, tán xạ và truyền
qua. Hiệu quả trên mô đạt được khi ánh sáng được hấp thu và giải phóng các photon. Dựa trên
bước sóng ánh sáng sẽ tác động đến các chromophore nội sinh hay ngoại sinh có trong da và các
chromophore này sẽ hấp thụ photon, tạo ra năng lượng nhiệt gây phá hủy mô đích bằng nhiệt
động. Cơ chế này được gọi là ly giải quang nhiệt chọn lọc, được Anderson và Parish đưa ra năm
1983. Mặc dù không phải là laser, IPL cũng dựa trên nguyên tắc tương tự: khi ánh sáng đa sắc
được phát ra, ba loại chromophore chính trên da gồm hemoglobin, melanin và nước có thể bị tác
động cùng lúc, tạo ra hiệu ứng nhiệt.
Hình 1. Nguyên tắc ly giải quang nhiệt chọn lọc (Nguồn: A.J. Gonzalez-Rodriguez, Aetas Dermosifiliogr. 2015)
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Thương tổn sắc tố lành tính
Laser Q-switched là một trong những lựa chọn để điều trị các thương tổn sắc tố lành tính,
mặc dù có nhiều nghiên cứu cho thấy IPL cũng cho hiệu quả tương tự.
Đích đến là melanosome, chromophore là melanin, hấp thu bước sóng phù hợp, chuyển ánh
sáng thành năng lượng nhiệt, gây ly giải thượng bì xuống lớp màng đáy và tăng nhanh quá trình
biệt hóa tế bào thượng bì. Sau đó là sự vận chuyển melanosome lên trên để loại bỏ cùng với tế
bào thượng bì hoại tử.
390

Pulsed dye laser (PDL) được cho là tiêu chuẩn vàng trong điều trị thương tổn mạch máu.
Tuy nhiên, kỹ thuật này lại gây ra xuất huyết 10-14 ngày. Hệ thống IPL là một lựa chọn thay thế
mà không gây xuất huyết, giảm thời gian nghỉ dưỡng. Thay vì phá hủy hồng cầu và thành mạch
máu, IPL nhằm mục đích đạt đến nhiệt độ cao vừa đủ để gây ra hiệu ứng đông trong mạch máu
và kết quả là phá hủy và tạo mô sợi.
IPLtác động lên ba chromophore: oxyhemoglobin (đặc biệt là ở những thương tổn màu đỏ),
deoxyhemoglobin (thương tổn màu xanh) và metahemoglobin, đỉnh hấp thụ 418, 542, 577 nm.
Mặc dù đỉnh hấp thụ tốt nhất cho oxyhemoglobin là 418 nm, nhưng nó lại ít xuyên sâu và vì thế
bị cạnh tranh với melanin, trong kill với bước sóng 577 nm, mặc dù sự hấp thụ ít hơn nhưng mức
độ xuyên sâu nhiều hơn, vì vậy giảm được cạnh tranh với melanin và tránh tác dụng phụ như
giảm sắc tố. Do đó, những thiết bị hiện nay sử dụng bước sóng dài (515 - 600 nm) nhằm đảm bảo
đủ độ xuyên sâu mà vẫn được hấp thụ bởi oxyhemoglobin.
Chỉ định chính của IPL là giãn mạch và u mạch mạng nhện, sung huyết và trứng cá đỏ giãn
mạch, u mạch nông hay những thương tổn phát triển nhanh > 1 cm ở trẻ nhũ nhi, dị dạng mao
mạch (đặc biệt là bớt rượu vang) và poikiloderma của Civatte.
2.2. Thương tổn mạch máu
Hình 2. Cơ chế hoạt động của IPL trên thương tổn sắc tố (Nguồn: A.J. Gonzalez-Rodriguez, Aetas Dermosifiliogr. 2015)
Tổn thương nhiệt chọn lọc được quan sát thấy với phổ bước sóng từ 351 - 1.064 nm. Trong
hệ thống IPL, phổ bước sóng được sử dụng từ 515-755 nm. Kính lọc được sử dụng để cho ra
bước sóng ngắn, chỉ ảnh hưởng lớp thượng bì và an toàn cho những tổn thương trên bề mặt. Bước
sóng dài hiệu quả trong những tổn thương ở sâu.
391