THẨM MỸ NỘI KHOA
BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỔ HỒ CHÍ MINH
THẨM MỸ NỘI KHOA
CHỦ BIÊN: TS.BS. NGUYỄN TRỌNG HÀO
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
2019
CHỦ BIÊN: TS.BS. NGUYỄN TRỌNG HÀO
BAN BIÊN SOẠN VÀ HIỆU ĐÍNH
PGS.TS. Nguyễn Tất Thắng PGS.TS. Văn Thế Trung TS.BS. Nguyễn Trọng
Hào TS.BS. Châu Văn Trở TS.BS. Phạm Văn Bắc TS.BS. Lê Thái Vân Thanh
BSCKII. Vũ Hồng Thái BSCKII. Nguyễn Thanh Hùng BSCKII. Phạm Đăng
Trọng Tường BSCKII. Nguyễn Thị Phan Thuý
THAM GIA BIÊN SOẠN
PGS.TS. Văn Thế Trung TS.BS. Nguyễn Trọng Hào TS.BS. Cao Ngọc Bích BS.
Võ Thị Bạch Sương TS.BS. Châu Văn Trở TS.BS. Lê Thái Vân Thanh BSCKII.
Nguyễn Thanh Hùng BSCKII. Phạm Đăng Trọng Tường BSCKII. Nguyễn Kim
Khoa BSCKII. Trương Lê Anh Tuấn BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên BSCKII.
Phạm Thúy Ngà BSCKII. Trần Kim Phượng
Võ Thị Đoan Phượng ThS.BS. Phạm Thị Uyển Nhi
BSCKII. Nguyễn Nhựt Trường
BSCKII. Trần Thị Hoài Hương
ThS.BS. Hà Văn Phước
BSCKII. Trương Lê Đạo BSCKII.
Nguyễn Hữu Hà BSCKII. Nguyễn
Thị Diễm Thu ThS.BS. Võ Nguyễn
Thúy Anh ThS.BS. Vũ Thị Phương
Thảo ThS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú
BSCKI. Ngô Quoc Hưng BSCKI.
Đo Thị Thanh Tâm BSCKI. Võ Thị
Đoan Phượng
LỜI GIỚI THIỆU
Trong những năm gần đây, chuyên ngành Da liễu Việt Nam không ngừng lớn mạnh và
có nhiều tiến bộ, đóng góp vào sự phát triển chung của y học. Người dân đã có ý thức hơn trong
việc phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe làn da của mình. Chính vì vậy, nhiệm vụ của một cán bộ y
tế chuyên khoa da liễu không chỉ dừng lại ở việc điều trị bệnh lý mà còn chăm sóc thẩm mỹ, cải
thiện vẻ bề ngoài, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.
Nắm bắt xu hướng đó, Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh đã đẩy mạnh phát
triển chuyên môn kỹ thuật, triển khai nhiều dịch vụ, thiết bị công nghệ cao, cũng như đào tạo
liên tục trong lĩnh vực chăm sóc da thẩm mỹ. Bộ sách “Thẩm mỹ nội khoa” là sản phẩm cho
thấy nỗ lực đáng ghi nhận của tập thể y bác sĩ bệnh viện, thể hiện rõ vai trò chỉ đạo chuyên khoa
cho 21 tỉnh/thành phía Nam và đóng góp vào sự phát triển của chuyên ngành Da liễu trong tình
hình mới.
Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu bộ sách “Thẩm mỹ nội khoa” và hy vọng bộ sách sẽ
là tài liệu tham khảo có giá trị cho quý độc giả trong thực hành lâm sàng của mình.
GS.TS. NGUYỄN TÁN BỈNH
Giám đốc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh
LỜI NÓI ĐẦU
Mong muốn có một diện mạo tươi trẻ, khỏe đẹp hoặc ít nhất khắc phục được phần nào
những dấu hiệu tuổi tác là nhu cầu hoàn toàn chính đáng của mỗi người. Chính vì vậy, trong
những năm gần đây, lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa hay còn gọi là “làm đẹp không phẫu thuật” đã
không ngừng phát triển. Từ đó, rất nhiều cán bộ y tế có nhu cầu tham khảo, đào tạo và cập nhật
về lĩnh vực hấp dẫn này.
Được Bộ Y tế phân công chỉ đạo chuyên khoa cho 21 tỉnh/thành phía Nam, Bệnh viện Da
Liễu Thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy trách nhiệm.của mình trong việc chuẩn hóa, cập nhật
kiến thức và đào tạo liên tục chuyên ngành da liễu trong đó có thẩm mỹ nội khoa. Để phục vụ
cho những mục tiêu nói trên, bộ sách “Thẩm mỹ nội khoa” là kết quả của quá trình lao động
nghiêm túc, sự tích luỹ kinh nghiệm nhiều năm trong đào tạo và thực hành của đội ngũ bác sĩ,
điều dưỡng, kỹ thuật viên Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
Bộ sách không chỉ là giáo trình cho các khóa đào tạo liên tục của Bệnh viện Da Liễu Thành
phố Hồ Chí Minh và mà còn là nguồn tài liệu tham khảo quý báu cho đồng nghiệp đang công tác
trong chuyên ngành da liễu, thẩm mỹ.
Xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc, các phòng chức năng thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ
Chí Minh, Bộ môn Da Liễu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bộ môn Da Liễu
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã luôn ủng hộ và giúp đỡ chúng tôi hoàn thành bộ
sách này.
Vì đây là lần xuất bản đầu tiên nên không thể tránh khỏi thiếu sót, rất mong quý đồng
nghiệp góp ý để những lần tái bản sau hoàn thiện hơn.
THAY MẶT BAN BIÊN TẬP
TS.BS. NGUYỄN TRỌNG HÀO
Giám đốc Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh
MỤC LỤC
Chương I. ĐẠI CƯƠNG
1
Quan điểm về sắc đẹp
2
TS.BS. Cao Ngọc Bích
Cấu trúc da
10
ThS.BS. Hà Văn Phước
Định khu giải phẫu học phẫu thuật vùng mặt và cổ
15
BSCKII. Nguyễn Kim Khoa
Sự lành vết thương
26
PGS. TS. Văn Thế Trung
Da khô
■
37
BSCK1. Võ Thị Đoan Phượng
Các hệ thống phân loại da
44
BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên
Da nhờn
53
BSCK1. Hồ Thị Đoan Phượng
Da nhạy cảm
60
TS.BS. Lê Thái Vân Thanh
Dinh dưỡng và da
71
BS. Võ Thị Bạch Sương
Chương II. CHĂM SÓC DA
89
Mỹ phẩm trang điểm
90
BS. Võ Thị Bạch Sương
Các sản phẩm làm sạch ứng dụng trong lâm sàng
101
BSCK1I. Phạm Thúy Ngà
Chất giữ ẩm trong chăm sóc và điều trị các bệnh lý về da
105
BSCKII. Phạm Thúy Ngà
Mỹ phẩm và dược phẩm trong chăm sóc thẩm mỹ da
111
BS. Võ Thị Bạch Sương
Các chất làm trắng da
127
ThS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú
Chăm sóc da
136
BSCK1I. Trần Kim Phượng
Đèn led trong trị liệu da
141
BSCKI. Ngô Quốc Hưng
Mesoporation trong chăm sóc da
145
ThS.BS. Vũ Thị Phương Hiào
Bảo vệ da khỏi tác hại của ánh nắng mặt trời
151
TS.BS. Nguyễn Trọng Hào
Chăm sóc tóc
BSCKỈI. Phạm Đăng Trọng Tường
155
Chăm sóc móng
BSCKII. Trương Lê Đạo
162
Chăm sóc da sau điều trị laser
BSCKII. Nguyễn Hữu Hà
166
Thẩm mỹ môi
BSCKII. Nguyễn Thanh Hùng
169
Thẩm mỹ mắt
BSCKII. Nguyễn Thanh Hùng
175
Chương III. MỘT SÓ TÌNH TRẠNG DA LIÊN QUAN ĐẾN THẨM MỸ
187
Lão hóa da
TS.BS. Nguyễn Trọng Hào
188
Nám da
BSCKI. Ngô Quốc Hưng
193
Tăng sắc tố sau viêm
PGS.TS. Văn Thế Trung
201
Mụn trứng cá thông thường
BSCKII. Nguyễn Thanh Hùng
208
Bệnh bạch biến
BS. Võ Thị Bạch Sương
218
Xăm và xóa xăm
TS.BS. Nguyễn Trọng Hào
229
Tai biến da do mỹ phẩm
PGS.TS. Văn Thế Trung
235
Da sần vỏ cam
ThS.BS. Trấn Nguyên Ánh Tú
241
Rạn da
TS.BS. Châu Văn Trở
247
Sẹo lồi và sẹo phì đại
BSCKI. Đỗ Thị Thanh Tâm
252
Sẹo rỗ
TS.BS. Lê Thái Vân Thanh
256
Tăng tiết mồ hôi
ThS.BS. Vũ Thị Phương Thảo
270
Chương IV. LASER, ÁNH SÁNG VÀ CÁC THIẾT BỊ PHÁT
NĂNG LƯỢNG KHÁC
279
Đại cương về laser và các thiết bị ánh sáng
280
BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên
Các hướng dẫn để thiết lập một phòng điều trị laser chuẩn
294
BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên
Vô cảm tại chỗ trong laser
308
ThS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú
Laser co., trong điều trị một số bệnh lý da
318
BSCKTI. Trương Lê Anh Tuấn
Ánh sáng và laser điều trị mụn trứng cá
325
ThS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú
Laser trong điều trị tổn thương mạch máu
330
BSCK1I. Nguyễn Hữu Hà
Laser trong điều trị các thương tổn sắc tố
338
TS.BS. Nguyễn Trọng Hào
Laser triệt lông
349
BSCKII. Nguyễn Nhựt Trường
Laser tái tạo da bóc tách
362
BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên
Laser trẻ hóa da không bóc tách
370
BSCKII. Phạm Đăng Trọng Tường
Laser vi phân trong tái tạo bề mặt da
379
PGS.TS. Văn Thế Trung
IPL trong thẩm mỹ da
390
TỉĩS.BS. Vũ Thị Phương Thảo
Kỹ thuật RF trong trẻ hóa da
396
BSCKII. Phạm Đăng Trọng Tường
Sóng siêu âm hội tụ trong trẻ hóa da
405
BSCK1I. Trần Kim Phượng
ứng dụng tia cực tím trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh da
415
TS.BS. Châu Văn Trở
Biến chứng của điều trị bằng laser/ánh sáng và cách xử trí
424
BSCKI. Ngô Quốc Hưng
BSCKII. Nguyễn Thị Diễm Thu
Chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu
BSCKII. Nguyễn Kim Khoa
450
Sinh thiết da
ThS.BS. Hà Văn Phước
453
Botulinum toxin trong thẩm mỹ da
458
Chất làm đầy
TS.BS. Nguyễn Trọng Hào
468
BSCKII. Nguyễn Thị Bích Liên
Mesotherapy
482
Tái tạo da bằng hóa chất
ThS.BS. Võ Nguyễn Thúy Anh
487
BSCKH. Trần Thị Hoài Hương
Ứng dụng lăn kim vi điểm trong da liễu
497
Huyết tương giàu tiểu cầu
ThS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú
BSCKL. Đỗ Thị Thanh Tâm
505
Kỹ thuật đốt điện
BSCKL Đỗ Thị Thanh Tâm
509
Các kỹ thuật rạch da - khâu da - vạt da - tạo hình sẹo
512
BSCKLL. Nguyễn Kim Khoa
Một số phẫu thuật móng cơ bản
BSCKII. Trương Lê Đạo
524
Phẫu thuật cấy ghép tóc
BSCKII. Nguyễn Kim Khoa
542
Trẻ hóa vùng kín
ThS.BS. Vũ Thị Phương Thảo
546
Chăm sóc vết thương và biến chứng
sau tiểu phẫu da
553
435
436
Chương V. THỦ THUẬT THẨM MỸ VÀ PHẪU THUẬT DA
Kỹ thuật vô cảm trong thực hiện các thủ thuật và tiểu phẫu da
BSCKII. Trương Lê Đạo
Chương I
ĐAI CƯƠNG
QUAN ĐIỂM VỀ SẮC ĐẸP
(OVERVIEW OF THE BEAUTY)
1
2. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SẮC ĐẸP
Sắc đẹp của một người được đánh giá dựa trên hai phương diện: những yếu tố không đo
được (đánh giá bằng sự cảm nhận) và những yếu tố đo được (đánh giá bằng sự cân đong đo
đếm).
2.1. Những yếu tố không đo được (Somatoscopie)
Là vẻ đẹp hình thể của con người chỉ có thể được nhận biết bằng trực giác, bằng sự trải
nghiệm tinh tế của mỗi cá nhân. Đây cũng là những yếu tố dễ gây tranh cãi vì nó phụ thuộc hoàn
toàn vào cảm nhận riêng.
-
Dáng người: Dáng người là ấn tưọng đầu tiên của một hình thể, rất quan trọng khi đánh
giá vẻ đẹp của con người. Dáng người bao gồm nhiều tiêu chí: cao - thấp, béo mập - gầy
ốm, tay chân thẳng hay cong và dài hay ngan so với cơ thể, sự cân đối, hài hòa giữa các
bộ phận của cơ thể...
-
Tư thế đi, đứng, chuyển động của mỗi người cũng thể hiện vẻ đẹp “không đong đếm
được”. Một người được coi là đẹp khi có thể được mô tả: khi đứng thì cao ráo, thơn
thả,
khi đi thì uyển chuyển, nhẹ nhàng, bước chân quý phái, kiêu sa,...
1. ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm về Cái đẹp, nói chung và sắc đẹp, nói riêng là hết sức đa dạng và không phải là
bất biến. Nhận thức của mỗi người về sắc đẹp cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chủng tộc, vùng
lãnh thổ địa lý, nền văn hóa, điều kiện sống, trình độ học vấn, thời đại đang sống, sự giao tiếp
của cá nhân với xã hội... Chính vì vậy mà sự đánh giá sắc đẹp là vô cùng phức tạp. Tuy nhiên,
trong mức độ cộng đồng, quốc gia hay ở tầm cỡ toàn cầu, chúng ta vẫn phải thống nhất với nhau
về các tiêu chuẩn cơ bản của sắc đẹp, để cùng tìm ra những giá trị tiêu biểu cho vẻ đẹp chung của
con người.
Trong y khoa, đặc biệt là trong các chuyên ngành có liên quan đến chỉnh sửa, tái tạo về mặt
thẩm mỹ, đánh giá nhân trắc học đóng vai trò quan trọng vì không chỉ tổng hợp các chỉ số về cấu
trác cơ thể, mà qua đó còn phản ánh được khả năng và giới hạn thể lực, lách thước và đặc điểm
cơ thể học, đặc điểm tâm lý và hành vi... của bệnh nhân. Từ đó giúp nhân viên y tế và bệnh nhân
đạt được sự thấu hiểu và đồng thuận cao nhất.
2
-
Làn da: Da không chỉ là cơ quan che phủ bảo vệ cơ thể mà còn có nhiều chức năng
khác. Da là tấm gương phản ánh hoạt động sinh lý bên trong cơ thể, phản chiếu tình
trạng sức khỏe toàn thân. Khi nói về cái đẹp của làn da, người ta thường không chú trọng
nhiều tới màu da vì mỗi chủng tộc có màu da khác nhau mà chú ý nhiều đến sức khỏe
của da. Nói chung, một làn da đẹp phải là làn da tươi trẻ, căng mịn, hồng hào, không có
những biểu hiện lão hóa hay bệnh lý.
-
Khuôn mặt: Theo quan niệm của người Việt, một khuôn mặt phụ nữ đẹp là khuôn mặt
đầy nữ tính, thuần khiết, phúc hậu, thùy mị, đoan trang.
-
Nét duyên: Nét duyên của một người bao hàm nhiều yếu tố như dáng người, khuôn mặt,
tiếng cười, giọng nói. Đó là một tổng thể hài hòa của mỗi cá nhân, tạo nên ấn tượng đẹp
với mọi người chung quanh.
2.2. Những yếu tố đo được (Somatométric)
Đây là những chỉ số về mặt thể chất của sắc đẹp, có thể xác định bằng những chỉ số đo đạc
cụ thể giúp cho việc nhận định đánh giá sắc đẹp tổng thể một cách khách quan.
2.2.1. Đánh giá theo tỉ lệ - Khái niệm tỉ
lệ vàng
Hình 1. Tỉ lệ vàng111
Con số vàng (Golden Number) hay tỉ lệ
vàng (Golden ratio) là số Phi 01:1618. Ký
hiệu Phi là chữ viết tắt tên của nhà kiến
trúc Hy Lạp Phidias, người đã thiết kế
đền Partheon, là nơi xuất phát tỉ lệ vàng
Năm 2009, một tỉ lệ vàng mới đã được công bố trong kết quả một nghiên cứu của các tác giả
Pamela Pallette và Stephen Link, Đại học San Diego, California, Mỹ và Kang Lee, Đại học
Toronto (Canada). Dựa trên cơ sở tỉ lệ vàng 1:1618, các tác giả của nghiên cứu này đã tìm ra tỉ lệ
vàng mới dễ hiểu hơn, dễ áp dụng hơn và chính xác hơn cho một khuôn mặt đẹp bằng hai chỉ số:
3
Hình 2. Tì lệ vàng mới 121
• Chiều dọc: 0:36 là tỉ lệ giữa khoảng cách
đường ngang đồng tử đến miệng AB và
khoảng cách từ chân tóc đến cằm CD
(AB/CD = 0,36)
■ Chiều ngang: 46 là tỉ lệ khoảng cách giữa
hai đồng tử EF và chiều rộng của mặt GH
(EF/GH = 0,46)
■Chiều dài mặt bằng ba lần chiều dài mũi
■Chiều rộng của mắt bằng khoảng cách
giữa hai mắt
° Môi trên và môi dưới có chiều rộng bằng
nhau
" Hai cung mày đối xứng nhau qua trục mũi
■ Khoảng cách hai mí mắt (mở) bằng
khoảng cách mí trên đến cung mày
■ Đầu trong cung mày nằm trên cùng trụ
thẳng với góc mắt trong
H Chiều rộng của mặt qua hai má bằng hai
lần chiều dài mũi
(Nguồn: P.M. Pallett, Stephen Link, Vison
Res. 2010)
2.2.2. Đảnh giá bằng các chỉ số đo
Các chỉ số sau khi đã thu thập, sẽ được
đưa vào phân tích và đánh giá, từ đó phân
loại được mức độ tiệm cận với chuẩn của sắc đẹp. Các chỉ số này càng gần với số chuẩn, thì vẻ
đẹp càng trở nên hoàn hảo. Nhưng nếu chúng đứng riêng rẽ, chúng chỉ là những số đo kích thước
đơn thuần.
Vai trò của Thẩm mỹ (Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc Da liễu thẩm mỹ) là đưa các chỉ số chưa
chuẩn trên khuôn mặt hoặc cơ thể về gần với tỉ lệ chuẩn, gần nhất có thể. Vì thế, sự am hiểu về
các chỉ số và khả năng mỹ cảm về tỉ lệ của chúng trong không gian là điều quan trọng đối với các
chuyên gia thẩm mỹ. Đây là nền tảng để các bác sĩ đưa ra chỉ định thủ thuật đúng đắn; đồng Thời
cũng là cơ sở để kiểm chứng hiệu quả của thủ thuật.
3. CÁCH ĐO TRONG NHÂN TRẮC HỌC
3.1. Vùng mặt
Đối với vùng mặt, các chỉ số quyết định khuôn mặt đẹp bao gồm:
- Sự cân đối của khuôn mặt (face symmetry)
- Các tỉ lệ (face proportions), mà nổi tiếng nhất là Golden ratio - tỉ lệ vàng.
2019
;
- V ,. Li
■ .-r, I
' > . » - .
<_
Tỷ số dọcAB/CD= .36
Tỷ số ngang EF/GH= .46
Tỷ số dọc = 36
4
đến điểm giữa hai lông + mày- đến chân mũi nơi tiếp giáp với
nhân trung - đến đỉnh cằm
" Chiều cao khuôn mặt bằng chiều dài bàn tay
■ Chiều cao của mỗi 1/3 mặt bằng chiều dài ngón tay cái
° Chiều rộng của mắt bằng bề rộng giữa hai chân cánh mũi
0 Lấy chuẩn là đường giữa mặt đi dọc sống mũi ta có thể so sánh sự
cân đối cuả các bộ phận trên khuôn mặt và sự cân xứng hài hòa của
toàn gương mặt.
(Nguồn: PMucks)
Hình 4. Các chỉ số khuôn mặt nhìn
nghiêng
" Đường nối gốc mũi và điểm góc
mũi-môi sẽ cho ta nhận thấy khuôn
mặt nhô ra trước nhiều (mặt dô)
hay thụt về sau nhiều (mặt lõm,
găy).
° Đường nối từ chóp mũi đến cằm.
Bình thường môi miệng phải nằm
sau đường này, nếu miệng ra trước
nhiều là vẩu, cằm dô, nếu ra sau
nhiều là miệng móm, cằm lẹm.
■ Chiều ngang nối hai cánh mũi
thường chiều ngang mắt (ở người
châu Á có thể lớn hơn chiều ngang
mắt) và chiều ngang này thường
bằng 3/5 chiều dài sống mũi.
■ Góc giữa sống mũi và trán là yếu tố quan trọng cho vẻ đẹp của mặt. Góc này được coi là đẹp khi
ở giới hạn 120°-130°. Điểm gốc của sống mũi thường ở giữa hai chân mày ngang bờ trên của
mắt.
■Khoảng cách từ điểm góc mũi môi đến môi trên và đến đỉnh mũi thường bằng nhau.
■Một góc quan trọng là góc tạo nên tại điểm góc môi mũi với hai cạnh là từ góc đó đến môi trên
và từ góc đến chóp mũi. Góc này lý tưởng là 100°-120°.
(Nguồn: Sergey Leonidovich Panphilov.)
Mặt nhìn thẳng
5
Hình 3. Các chỉ số khuôn mặt nhìn thẳng
■ Theo chiều dọc khuôn mặt có ba phần lớn bằng nhau: từ chân tóc
3.2. Hình thể
Đối với cơ thể, các chỉ số quyết định hình thể đẹp bao
gồm:
- Tỉ lệ chiều cao/cân nặng
- Tỉ lệ giữa các phần trên cơ thể
(Nguồn: Adolphe Armand Braun, Hieroglyphic or Greek method of life drawing)
Chiều cao/Cân nặng
Chiều cao trung bình của người Việt Nam: Nữ: 150 cm, Nam: 160 cm
Cân nặng hợp lý của người Việt Nam có thể tính theo công thức:
- Vóc dáng.
6
Cân nặng = Chiều cao - 105
Thế nhung, tỉ lệ chiều cao/cân nặng mới là yếu tố quyết định vóc dáng của mỗi nguời.
BM1 18.s BMỊ 22.0
0M1 17.5
BMt 24.9
BMI 30
CMI 40
— Suy dinh
dưỡng
Thiếu cân
binh thưởng
thừa cân
béo phi
béo phì nặng
0M1 17.S
BMI IB S
BM1 22.0
OM! 24.9BMI 30
BMI 40
Chỉ số BMI (Body Mass
Index) mô tả khối lượng cơ
thể, là một thông số quan
trọng giúp chúng ta đánh giá
một cơ thể khỏe mạnh,
không có nguy cơ bệnh tật
và có vóc dáng lí tưởng.
—Suy dinh Thiếu cân b
inh thườ
ng thừa cân
béo phi
béo phi nặng
dưỡng
7
Vòng ngực tiêu chuẩn bằng 1/2 chiều cao toàn thân.
Tuy nhiên, muốn đánh giá vẻ đẹp của bộ ngực phụ nữ thì phải đo thêm vòng ngực số 3, là
vòng ngực đi qua nếp lằn dưới vú.
Vú đứng và đẹp khi vòng ngực 2 lớn hơn vòng ngực 3 khoảng 10 cm.
■ Vòng eo
Vòng eo được coi là đẹp khi nhỏ hơn vòng ngực khoảng 20 cm và nhỏ hơn vòng
mông
khoảng 24 cm.
ở nam giới thì vòng bụng thường nhỏ hơn vòng ngực 30
cm.
■ Vòng mông
Vòng mông tiêu chuẩn lớn hơn vòng ngực khoảng 4 cm, lớn hơn vòng eo khoảng 24 cm.
ở nam giới, vòng mông thường nhỏ hơn vòng ngực khoảng 4 cm.
Mông được coi là đẹp cần phải có nhiều yếu tố như phải nở nang tròn đầy cân đối, săn chắc
nhưng không thô cứng, mềm mại nhưng không chảy xệ và cần phải cân xứng với toàn bộ cơ thể.
■ Vòng đùi
Vòng đùi tiêu chuẩn của phụ nữ Việt Nam khoảng 45-50 cm, thường bằng 1/3 chiều cao trừ đi
5 - 10 cm. Một người có vòng đùi được coi là đẹp khi có số đo tiêu chuẩn, đùi thon dài,căng
tròn,không nhão xệ và nhăn nứt da. Đùi đẹp là yếu tố cơ bản tạo nên chân đẹp.
Chân đẹp phải có đủ các yếu tố:
- Hình dáng: Chân dài, có vòng đùi, vòng bắp chân hợp lý. Hai chân phải thẳng cân đối.
Trong tư thế đứng thẳng chạm hai mắt cá trong, hai chân phải luôn chạm nhau ở dọc
đùi, ở mặt trong đầu gối và ở hai bắp chân.
■ Độ dài thân người
Chúng ta đều biết tỉ lệ giữa thân người và chân rất quan trọng. Ta rất dê nhận ra sự thiếu cân
đối của người chân dài lưng ngắn hoặc ngược lại. ớ người Việt Nam trung bình là khoảng 50.
Tỉ lệ vòng eo/vòng mông lí
tưởng tương đương
0,618
Tỉ lệ 3 vòng ngực-eo-mông lí
tường với các số đo (cm)
90 - 60 - 90
Chân phải dài và độ dài có tỉ lệ cân xứng với cơ thể. Độ dài đẹp của chân được xác định
bằng chỉ số Skélie. Ở người Việt Nam, chỉ số Skélie trung bình từ #85-90. Chỉ số #90 được coi là
đẹp.
8
B Một số yếu tố khác
- Chiều dài tay: nếu chiều dài tay không cân xứng với lưng và chân cũng sẽ tạo sự bất cân
xứng rất dễ nhận thấy.
-
Chiều dài chân: với phụ nữ Việt Nam, chân dài khoảng 90 cm được coi là chuẩn đẹp.
-
Vòng bắp chân: thường nhỏ hơn vòng đùi khoảng 20 cm.
-
Vòng cánh tay: khoảng 1/2 vòng đùi.
-
Vòng cổ: thường bằng vòng bắp chân hoặc bang 1/2 vòng eo bụng.
4. KẾT LUẬN
Trên đây là những yếu tố cho phép đánh giá thẩm mỹ ngoại hình của một người. Tuy nhiên,
đó chỉ là những tiêu chí rút ra từ phép thống kê y học nên chỉ có giá trị tương đối. Sắc đẹp là sự
kết hợp hài hòa giữa những gì có thể cân đong đo đếm được của ngoại hình với vẻ đẹp của trí tuệ
và tâm hồn.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều phương pháp đo các chỉ số kích thước cơ thể. Mỗi phương
pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Khi đánh giá kết quả đo đe đưa ra những kết
luận về thẩm mỹ, mỗi tác giả cũng có những tiêu chí, đôi khi tùy thuộc vào chủng tộc và hệ
thống văn hóa của đối tượng được đo và cả của người thực hiện.
Chuyên gia thẩm mỹ là những người am hiểu về nhân trắc học, đồng thời phải hiểu biết về
sự tương quan giữa các chuẩn mực của sắc đẹp đối với môi trường sống và vị trí xã hội; để có
thể
tạo nên những tác phẩm thẩm mỹ đẹp hài hòa theo thời đại mà không đánh mất đi nét riêng, nét
duyên của mỗi người.
Không chỉ là số đo, việc đánh giá ý nghĩa thẩm mỹ của các số đo nhan sắc dựa vào mối tương
quan của chúng theo tỉ lệ chuẩn mới là yếu tố quan trọng để đánh giá săc đẹp.
9
CẤU TRÚC DA
(THE STRUCTURE OF SKIN)
1. ĐẠI CƯƠNG
Da là cơ quan nằm ở mặt ngoài cơ thể và tiếp nối các niêm mạc của mắt, mũi, miệng, hậu
môn, cơ quan sinh dục. Da chiếm khoảng 15% trọng lượng cơ thể, diện tích da ở người lớn
chiếm khoảng 10.000-15.000 cm2.
2.
CẤU TRÚC DA
Cấu trúc da gồm có ba tầng:
-
Tầng ngoài cùng là thượng bì có nguồn gốc từ ngoại bì
-
Tầng giữa là mô liên kết sợi vũng chắc gọi là bì
-
Tầng dưới cùng là hạ bì, một mô liên kết mỡ
Nguồn gốc của tầng giữa và dưới là trung mô.
2.1. Thượng bì (Epidermis)
Có cấu trúc tế bào không mạch máu, mỏng nhất ở vùng mí mắt khoảng 0,1 mm và dày ở
lòng bàn tay và lòng bàn chân có thể đến 1,5 mm. cấu tạo thượng bì gồm 5 lớp tế bào từ trong ra
ngoài:
2.1.1. Lớp đáy (Stratum basalis)
Còn gọi lả lớp sinh sản. Gồm có một hàng tế bào đứng trên màng đáy thẳng góc với mặt da.
Tế bào hình trụ hay vuông, ranh giới ít rõ ràng, nhân hình bầu dục khá lớn, tế bào chất ưa Idem.
Nằm xen kẽ giữa hàng tế bào đáy là những tế bào sáng có tua, đó là hắc tố bào (melanocyte).
Trung bình khoảng 10 tế bào đáy có một hắc tố bào (khoảng 1.155 hắc tố bào/mm2 da). Lớp tế
bào đáy có nhiệm vụ sinh sản những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị phân hủy. Hắc tố
bào có nhiệm vụ sản xuất ra melanin.
2.1.2. Lớp gai (Stratum spinosum)
Đây là lớp dày nhất của thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, ở các hàng dưới thì tế bào lớn
hình đa giác có trục thẳng đứng, càng lên trên tế bào càng nhỏ lại, có hình thoi nằm song song
với mặt da, tế bào chất ưa toan.
Nối liền tế bào này với tế bào kia bằng cầu nối liên bào làm cho Lớp gai liên kết chặt chẽ
với nhau.
10
2.1.3. Lớp hạt (Stratum granulosum)
Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt hơn tế bào gai, nằm song song với mặt da, nhân sáng hơn và có
hiện tượng đang hư biến. Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân và cầu nối. Lớp hạt không có ở niêm
mạc.
2.1.4. Lớp sáng (Stratum luciíỉum)
Nằm trên lớp hạt, có từ 2-3 hàng tế bào. Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất
eleidin.
2.1.5. Lớp sừng (Stratum corneum)
Là lớp ngoài cùng của thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với môi trường, gồm những tế bào dẹt
không nhân ưa toan (acid), xếp thành những phiến mỏng chồng lên nhau. Như vậy thượng bì
luôn ở tình trạng sinh sản, những tế bào mới ở lớp cơ bản, già cỗi, hư biến rồi bong ra ở Lớp
sừng.
Hình 1. Cấu tạo lớp thượng bì
(1): lớp đáy; (2): lớp gai; (3): lớp hạt; (4): lớp sáng; (5): lớp sừng
2.2. Bì (Dermis)
Nằm giữa thượng bì và mô mỡ dưới da. Thuợng bì và bì được ngăn cách bởi một màng đáy
hình gợn sóng mỏng khoảng 0,5 pm. Phần bì nhô lên gọi là nhú bì, phần thượng bì lõm xuống gọi
là mào thượng bì.
2.2.1. Mô bì
Có thể chia làm hai phần:
- Bì nhú còn gọi là bì nông, tương ứng với những nhú bì gồm nhiều tế bào và ít mô sợi.
11
- Bì lưới gồm có bì giữa hay Lớp đệm và bì sâu. Ở đây chủ yếu là mô sợi, còn tế bào thì ít.
2.2.2. Thành phần cấu tạo
Bì cấu tạo gồm ba thành phần:
- Sợi: gồm có sợi keo, sợi đàn hồi, sợi lưới chủ yếu là những sợi keo xếp thành bó đan với
nhau.
- Chất cơ bản: vô hình, nằm giữa các tế bào sợi và những cấu trúc khác của bì.
- Tế bào:
+ Tế bào sợi hình thoi có nhân to hình bầu dục, có tác dụng làm da lên sẹo.
+ Mô bào hình thoi hoặc hình sao, nhân bé và đặc hơn. Đóng vai trò bảo vệ cơ thể.
+ Dưỡng bào (mastocyte).
2.2.3. Mạch máu
Gồm động mạch nhỏ, tĩnh mạch nhỏ và mao mạch. Chúng xếp thành hai hệ thống. Hệ thống
nông ở phần bì nhú và hệ thống sâu ở phần hạ bì. Hai hệ thống này thông với nhau và từ đó tỏa đi
các nơi. Ngoài ra, ở các ngón tay có cấu trúc đặc biệt là các động tĩnh mạch nhỏ thông với nhau
không qua mao mạch gọi là glomus. Mạch máu có nhiều ở vùng mặt, môi, gan bàn tay, gan bàn
chân, da vùng sinh dục và quanh hậu môn.
2.2.4. Mạch hạch huyết
Có hai hệ thống nông và sâu, nhưng không thấy được với phương pháp nhuộm thông
thường.
2.2.5. Thần kinh
Có hai loại thần kinh:
-
Thần kinh não tủy có vỏ myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt phụ trách chức năng cảm
giác.
-
Thần kinh giao cảm không có myelin chạy nhờ trong các bao mạch máu, điều khiển
mạch máu, cơ nang lông tuyến mồ hôi.
2.2.6.
Các phần phụ của thượng bì
Gồm các tuyến mồ hôi, tuyến bã, lông, tóc và móng có cùng nguồn gốc phôi thai học với
thượng bì nhưng lại nằm ở lớp bì và bì sâu.
2.2.6.1. Tuyến mồ hôi
Gồm hai loại:
- Tuyến mồ hôi nước (Eccrine glands)
12
Tuyến mồ hôi nước gặp nhiều ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và không có ở môi, quy đầu,
âm vật, môi nhỏ, có chừng 140 - 340 tuyến trên 1 cm2 da. cấu tạo gồm ba phần:
+ Phần tiết hình tròn khu trú ở bì giữa hay bì sâu. Có hai lớp tế bào giữa là những tế bào
tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
+ Phần ống đi qua trung bì có cấu trúc như phần tiết nhưng ít bài tiết.
+ Phần ống đi qua thượng bì có hình xoắn ốc và tế bào có nhiễm hạt sừng.
-
Tuyến mồ hôi nhờn (Apocrine glands)
Tuyến này nhiều nhất ở vùng nách, mi mắt, ống tai ngoài, vú, chung quanh hậu môn, vũng
gần xương mu, âm hộ, bìu, quanh rốn. Tuyến này khi tiết ra thi tế bào tiết bị hủy một phần và đổ
vào nang lông đoạn trên tuyến bã. Tuyến mồ hôi nhờn có cấu trúc lớn hơn tuyến mồ hôi nước.
2.2.6.2. Tuyến bã (Sebaceous glands)
Có 400 - 900 tuyến bã trên cm2, có nhiều ở vùng trán, ngực, lưng. Thường đi đôi với nang
lông, cấu trúc tuyến bã có nhiều thùy nhỏ, các tế bào chứa đầy không bào mỡ, nhân tế bào ở ngay
trung tâm, chất bã được tiết ra theo một ống dẫn thông với nữa phần trên của nang lông.
2.2.6.3. Nang lông (Hair follicles)
Là phần lõm sâu xuống của thượng bì, bên trong chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã.
Nang lông ở rải rác khắp nguời trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Lông tóc phát triển theo chu
kỳ tăng truởng. Trung bình trên tất cả mặt da có khoảng 30 - 150 triệu sợi, tốc độ mọc khoảng 0,1
- 0,5 mm/ngày. Mỗi nang lông gồm ba phần:
-
Miệng nang lông thông ra với mặt da.
-
Cổ nang hẹp, có miệng tuyến bã thông ra ngoài.
-
Bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
2.2.6.4. Móng (Nail)
Là cấu trúc hóa sừng mọc ra trở thành móng. Móng gồm có mầm sinh móng nằm trong rãnh
móng, một thân cố định dính chắc vào giường móng và một bờ tự do, chung quanh móng là các
nếp bên và nếp sâu.
2.3. Hạ bì (Hypodermis)
Là mô mỡ dưới da, nằm giữa trung bi và cân hoặc màng xương. Mô mỡ được cấu trúc bởi sợi
keo, sợi đàn hồi, sợi lưới chia thành nhiều ngăn, trong mô mỡ có chứa tế bào mỡ hình tròn sáng,
chứa đầy mỡ.
13
Hình 2. Cấu tạo da
(1): Nang lông; (2): Tuyến bã; (3): Mô mỡ; (4): Tuyến mồ hôi; (5): Mạch máu; (6): Collagen
3. ÁP DỤNG THỰC TẾ
Nắm được cấu tróc cơ bản của da, biết được cấu trúc của từng Lớp thượng bì, mô bì và hạ bì
để có cơ sở hiểu được các tổn thương bệnh lí ở da thường ở vị trí nào thí dụ các bệnh lí bóng
nước, mụn nước, các tổn thương hồng ban nút và các bệnh lí ngoài da khác như lao da và
Hansen.
4. KẾT LUẬN
Da là cơ quan tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài cho nên phải có cấu trúc phù hợp
để thích ứng với các tác nhân vật lí hóa học, sinh học, môi trường bên ngoài nhằm bảo vệ cơ thể
tốt hơn. Nghiên cứu cấu trúc của da không những chúng ta có thể giải thích phần nào sinh bệnh
học của da mà còn có cơ sở khoa học vững chắc để đề ra các biện pháp hợp lí và phương hướng
đúng đắn trong việc điều trị các bệnh da.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lever (2009). “Histopathology of skin tenth”, pp. 5-6.
2. Saurat (1999). “Dermatologie et maladie sexuellement transmissibles”, pp. 4-19.
14
ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC PHẪU THUẬT
VÙNG MẶT VÀ CỔ
(SURGICAL ANATOMY OF THE FACE AND NECK)
1. ĐẠI CƯƠNG
Việc phẫu thuật vùng đầu mặt cổ cần có kiến thức định khu giải phẫu vùng đầu, mặt cổ
trong khuôn khổ thiết lập một bảng đánh giá thương tổn cũng như phẫu thuật tạo hình, đường mổ
nhỏ nhất, tránh sẹo lộ rõ nhất.
Cấu trúc da
(Nguồn: K.A. Arndt, Cutaneous medicine and surgery 1996)
Hình 1.
15
2. GIẢI PHẪU MÔ TẢ VÀ ĐỊNH KHU
Trên bình diện chức năng, ta cần phải phân biệt hai vấn đề trong cấu trúc vùng mặt - cổ:
Khu vực sọ và vùng giữa mặt: có các cơ bám da: cơ bám dính vào da làm cho vùng da này
co biểu cảm vùng mặt, vùng này người ta có thể phân ra thành năm vùng: vùng trán - thái dương,
vùng hốc - mi mắt, vùng mũi giữa, vùng miệng cằm.
Khu vực cổ - mặt bao gồm vùng má và vùng cổ mà phân dưới da là hệ cân cơ nông SMAS
(système musculo-aponévrotique superficiel).
2.1. Cấu trúc giải phẫu
2.1.1. Da
Da vùng mặt, ngoài vai trò trong cử động cho vùng mặt, còn đảm nhận một chức năng bảo
vệ các cấu trúc khác mà nó bao phủ. Da mặt cũng chịu nhiều tác động khi có chấn thương, đặc
biệt ở vùng tự nhiên nhô ra của vùng mặt như là mũi, cằm, má trán, đặc biệt vùng da này có cấu
trúc dày và đề kháng tốt.
Cấu trúc chung của da là hằng định bao gồm một Lớp nông thượng bì tựa trên một mô nâng
đỡ lớp bì mà qua đó có các mạch máu và thần kinh bì. Vùng da mặt theo Thời gian mất đi tính
chất đàn hồi và xuất hiện thêm các nếp nhăn, cho các phẫu thuật viên tìm cách giấu sẹo theo các
nếp nhăn này. Việc hiểu biết đường căng da hay đường Langer nhằm giảm thiểu hậu quả do phẫu
thuật gây ra.
16
2.1.2. Các cơ bám da
Là các cơ nhỏ dẹt, mỏng và không có giới hạn rõ, phát triển ít nhiều tùy từng cá nhân. Có ba
tính chất chung: tất cả các CƠ đều có bám vào vùng da di động và bám vào vùng cố định, hoặc
vào xương, hoặc vào dây chằng, sụn hay cân, tất cả các cơ này đều do một thần kinh chi phối là
thần kinh mặt (VII), đa số cùng bám vào các lỗ tự nhiên vùng mặt mà có tính chất là co cơ hay
dãn cơ. Người ta phân biệt theo hình thái và tác động của cơ, các cơ vòng, các cơ hình tia, sắp
xếp chung quanh càc lỗ tự nhiên (ví dụ như cơ vòng mi, cơ vòng môi) và các cơ dẹt tác động trên
Hình 3. Các lớp da của từng vùng trên mặt
(Nguồn: J.K. Robinson, Atlas of cutaneous surgery 1996)
2.1.3. Phân bố mạch máu vùng mặt
Hệ thống mạch máu và tĩnh mạch vùng mặt rất phơng phú và dựa vào đó có hệ thống mạch
máu thông nhau,điều này giải thích cho việc ứng dụng các phương thức phẫu thuật khác nhau trong
phẫu thuật tạo hình.
cánh mũi, cơ trán chẩm...
17
2.1.4. Động mạch mặt
\
Đảm nhận sự tưới máu cho 2/3 dưới của vùng mặt. Động mạch đi từ vùng mặt ngoài gốc
hàm và đi theo rãnh má mũi cho đến gốc trong mắt mà nơi đó chúng thông nối với hệ cảnh trong
qua động mạch gốc của mắt, nhánh của động mạch mắt. Trên đường chi phối vùng mặt, nó cho
nhánh môi và nhánh mũi, lập thành với đường giữa một hệ thống thông nối với hệ thống động
mạch đối bên.
18
2.1.5. Động mạch thái dương nông
Được hình thành một trong hai nhánh cuối của động mạch cảnh ngoài, đi theo trước vùng
dái tai, sau đó đi lên qua cung động mạch gò má. Chia ra nhánh trước hay nhánh thái dương -
trán và nhánh sau hay nhánh thái dương - đỉnh.
2.1.6.
Động mạch hàm
Tham gia vào sự tưới máu cho vùng má bởi động mạch môi, xuất phát từ mặt bên của cơ
mút và động mạch dưới hốc mắt xuất phát từ lỗ dưới hốc mắt.
2.1.7. Nhánh của động mạch mắt
Động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong tham gia vào sự tưới máu vùng mặt bởi
các nhánh: động mạch trên hốc mắt, động mạch trên ròng rọc, động mạch dưới ròng rọc và động
19
Có bốn hệ dẫn lưu tĩnh mạch, thông nối với nhau:
- Hệ chẩm tai sau và thái dương nông đổ vào tĩnh mạch cổ ngoài
- Hệ tĩnh mạch dẫn về tĩnh mạch cổ trong qua trung gian thân giáp lưỡi - mặt của
2.1.8. Dẫn lưu tĩnh mạch
Farabeuf
- Hệ môi dưới tận cùng trong tĩnh mạch cổ trước.
2.1.9. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ mặt
Nhóm hạch bao gồm hai hệ thống:
- Hệ vòng bạch huyết quanh cổ
- Hệ dẫn lưu vùng trước bên cổ dẫn lưu vùng nền cổ
Hạch dưới cằm
Hạch dưới hàm
Cơ vai móng
Hạch vai móng -
tĩnh mạch cảnh
Đường chảy của
dỊóh bậch huyết
Nhóm hạch chầm
Nhóm hạch sau tai
Hạch nhịthân -
tĩnh mạch cảnh
Nhóm hạch cổ sâu
Tĩnh mạch cành trong
Tĩnh mạch cành ngoài
Hạch trước tai/
mang tai
Hình 7. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ mặt
(Nguồn: J.K. Robinson , Atlas of cutaneous surgery 1996)
20
2.1.10. Phân bố thần kinh vùng mặt
2.1.10.1.
Phân bố vận động: thần lánh mặt (VII)
-
Thần kinh mặt ngoài sọ sẽ phân chia trong đoạn trong tuyến mang tai và cho các nhánh
tận: nhánh thái dương - mặt và nhánh cổ - mặt.
-
Cả hai nhánh này sẽ tiếp tục phân thành năm nhành cho các cơ biểu cảm vùng mặt.
-
Nhánh cổ: đi Chéo vào bờ sau của gốc hàm dưới và đi kèm cơ da cổ ở bình diện
sâu
-
Nhánh môi - cằm
-
Nhánh miệng
-
Nhánh gò má
-
Nhánh thái dương - trán
Hình 8. Tương quan vùng mặt, thần kinh mặt tuyến mang tai
(Nguồn: J.K. Robinson , Atlas of cutaneous surgery 1996)
Động mạch thái dương nông
Nhánh thái dương
của thần kinh mặt
Nhánh gò má c’i
thần kinh n
Óng tuyến mang
Nhánh má của
thần kinh mặt
Cơ cắn
Nhánh bờhàm dưới ----------
của thần kinh mặt Nhánh
cổ cùa thần kinh mặt
Tuyến mang tai
21
Cơ trán
Củ hốc mắt Whitnail
Nhánh thái dương
Nhánh gò má
Nhánh
Nhánh bờ hàm dưới -----------
Nhánh cổ
Ệ = Những vùng nguy hiểm khi bóc tách
Hình 9. Vùng nguy hiểm khi bóc tách
(Nguồn: J.K. Robinson , Atlas of cutaneous surgery 1996)
Tuyến mang tai
2.1. J 0.2. Phân bố thần kinh cảm giác
Thần kinh tam thoa đảm nhận phân bố cảm giác cho vùng mặt bởi ba nhánh:
-
Thần kinh mắt (V1) qua trung gian các thần kinh trên hốc mắt và trên ròng rọc chi phối
vùng thái dương - trán, mi trên, ụ trán và vùng thân mũi.
-
Thần kinh hàm (V2) qua trung gian của thần kinh dưới hốc mắt cho mi dưới, cánh mũi,
má và môi trên.
-
Thần kinh hàm dưới (V3) qua trung gian răng dưới, cho nhánh cằm xuất phát ở kênh
răng qua lỗ cằm, cho các nhánh vùng má, cằm, môi dưới.
3. CÁC TIỂU ĐƠN VỊ THẨM MỸ VÙNG MẶT
Việc phân chia các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mặt có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn
kỹ thuật cần thiết trong phẫu thuật thẩm mỹ vùng mặt và phẫu thuật tạo hình vùng mặt nói
chung.
22
Hình 10. Các tiểu đơn vị của vùng mặt
1. Trán 2. Mũi 3. Vùng dưới hốc mắt 4. Vùng quanh môi 5. cằm và gốc cổ-cằm 6. Vùng gò má
7. Vùng dưới xương gò má
3.1. Tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng trán
Tiểu đơn vị vùng trán quy định bởi kích thước hình chữ nhật của vùng trán rộng cũng như
phân lồi được quy định theo hình dạng của hộp sọ, đường viền của chân tóc,
phân nhô cao của cung mày, phần nhô cao của xoang trán. Nếp nhăn tràn theo tuối già là nếp lằn
ngang liên quan đến sự co cơ trán, vùng giữa trán nếp nhăn thẳng đứng do co cơ corrugator.
3.2. Tiểu đơn vị thầm mỹ mũi
Tháp mũi biểu hiện của tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mặt, phức tạp do cấu trúc ba chiều cũng
nhu không đồng nhất về cấu trúc hình thái giải phẫu học. Phần thân mũi được bao bởi một vùng
da mỏng, gốc mũi là vùng da dư thừa có thể chuyển vạt da để che phủ vùng thiếu da xung quanh.
Phần đầu mũi được che phủ vùng da dày che phủ phần sụn ở bên dưới, vùng trụ phần đứng giữa
mũi và cạnh bên mũi rất khó tạo hình về mặt hình thái và chức năng, do vậy các vạt da chuyển
cần tránh co kéo.
3.3. Tiểu đơn vị thẩm mỹ dưới hốc mắt
Vùng này có tích tụ mỡ của vùng má, da dày, nhão, bên dưới là là lớp cơ bám da và cơ gò
má. Theo Thời gian, tiểu đơn vị này bị sa xuống làm lộ vùng xương hốc mắt ở phần trên, làm
hõm rãnh má mũi.
23
3.4. Tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng quanh môi
Vùng này do các cơ vòng môi đảm nhận, cử động và độ đàn hồi của vùng da quanh
miệng. Tính chất này cho phép chuyển các vạt da vùng môi lân cận mà không có sức căng quá
mức.
3.5. Tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng cằm và gốc cổ - cằm
Vùng này được đặc trưng bởi vùng nhô ra của cằm, một gương mặt dài sẽ vùng cằm rộng
(tư thế thẳng) và gốc cổ - cằm rộng (tư thế nghiêng). Việc sa cơ bám da cổ kết hợp với sự co kéo
làm làm cho gốc cổ cằm bị chảy xệ vùng do tạo ra các dải co kéo vùng cơ bám da cổ.
3.6. Tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng gò má
Vùng gò má mức độ nhô cao tùy chủng tộc, nằm ở gốc ngoài của vùng khe mí mắt, theo
thời gian vùng xương này cũng bị thoái hóa không còn nhô cao liên quan đến sự sa xuống của cơ
vòng mi hình thành cái túi gò má.
3.7. Tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng dưới xương gò má
Vùng này có một mặt phẳng dẹt, tham gia ít vào động tác của gương mặt, sa xuống của
vùng này kéo theo sự sụp của vùng gò má cũng như không làm cho gương mặt có hình bầu dục.
24
4. KẾT LUẬN
Hình 12. Sự treo cân SMAS giải quyết được phần sa của vùng mặt
Khái niệm tiếu đơnvị thẩm mỹ của vùng mặt cho phép có một khái niệm động và tiến triển dựa vào quá trình tiến triển của
tuổi già dựa vào cấu trúc xưong và cử động của vùng mặt.
25
Theo Thời gian, các tiểu đơn vị này sẽ biểu hiện rõ do tính chất teo cơ thoái hóa và giới
hạn của từng tiểu đơn vị qua đó các phẫu thuật viên sẽ điều chỉnh phần da dư thừa và giải quyết
tình trạng kém đàn hồi của da vùng mặt, nếu tôn trọng các đường mổ ít sức căng da, các đường
rạch da theo các nếp lằn da thẳng gốc với các trục co của các cơ bám da.
Khái niệm này cho phép tạo hình vùng da mặt tôn trọng các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mặt
cho phép xác định tính chất tĩnh gốc chụp động (phản chiếu ánh sáng) cũng như tính chất động
do tránh được co kéo vùng cơ gây dính của một sẹo co rút.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Robinson J.K., Hanks C.W., Sengelmann D.R. & Siegel D.M. (2005). “Skin structure & Surgical Anatomy:
Surgery of the skin Procedural Dermatology'’, Elsevier mosby.
2.
Jean-Pierre B. (2003). “Chirurgie cutanée réparatrice de la face et du cou”, A'lasson.
26
SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
(THE WOUND HEALING)
1. ĐẠI CƯƠNG
Theo sự tiến hóa, cơ thể con người trở nên phức tạp hơn hết so với các loài còn lại. Như
vậy, con người cũng mất đi khả năng tái tạo lại các vết thương trở lại như ban đầu, mà chỉ có thể
sửa chữa vết thương một cách nhanh chóng nhằm đảm bảo thực hiện chức năng của cơ quan đó.
Chúng ta chỉ có cơ chế lành thương cho những vết thương cấp tính, còn những vết thương mạn
tính, cơ thể hầu như không có một khả năng làm lành hiệu quả, vết thương lành chủ yếu dựa vào
việc lciểm soát tốt các yếu tố máu nuôi, áp lực lên vết thương và nhiễm trùng.
2. PHÂN LOẠI VÉT THƯƠNG
Có thể phân loại vết thương theo nhiều cách: theo nguyên nhân, vị trí, loại tổn thương hay
triệu chứng. Một số phân loại riêng dùng cho các vết thương đặc biệt như phân loại EPUAP (cho
vết loét tì đè), Rule of nices (vết bỏng), Wagner/San Antonio (loét chân đái tháo đường).
2.1. Phân loại dựa vào độ sâu
vết thương bề mặt (chỉ mất thượng bì).
vết thương sâu bán phần (mất bì và thượng bì).
vết thương sâu toàn phần (liên quan đến lớp bì và hạ bì).
vết thương sâu (liên quan
đến gân, cơ xương...).
• VT nông
• Sâu bán phàn
• Sâu toàn phan
• VT sâu
Hình 1. Phân loại vết thương theo độ sâu
(Nguồn: Mayo foundation for medical education and research)
27
2.2. Phân loại theo nguồn gốc tác nhân
2.2.1.
Cơ học
-
vết thương do bào mòn bề mặt (vulnus abrasum)
-
vết thương do vật nhọn đâm (v. punctum)
-
vết thương do rạch Incised wound (v. scissum)
-
vết thương do cắt (v. caesum)
-
vết thương do va chạm (v. contusum)
-
vết thương co xé rách (v. lacerum)
-
vết cắn (v. morsum)
-
vết thương do đạn bắn (v. sclopetarium)
2.2.2.
Hóa chất
-
Acid
-
Base
-
Tia xạ
-
vết thương do nhiệt:
+ Phỏng nhiệt nóng
+ Phỏng lạnh
28
3. CÁC GIAI ĐOẠN LÀNH VỂT THƯƠNG
SỐ NGÀY SAU KHI CÓ VÉT THƯƠNG (thang đo log)
Hình 3. Các giai đoạn lành vết thương
(Nguồn: R.A.F. Clark, The Molecular and Cellular Biology of Wound Repair 1996)
Quá trình lành thương được chia làm ba giai đoạn dựa vào hiện tượng sửa chữa tại da. Các
giai đoạn này phức tạp và chồng lấp lên nhau.
3.1. Giai đoạn đông máu và viêm
Giai đoạn này xảy ra ngay lập túc khi có vết thương. Mạch máu bị đứt bộc lộ các yếu tố của
thành mạch, làm hình thành cục máu đông, giúp cầm máu tại chỗ và tạo môi trường phóng thích
các cytokine và yếu tố tăng trưởng.
Thành phần đầu tiên kích hoạt giai đoạn này là tiểu cầu, trực tiếp tạo cục máu đông từ vết
thương theo con đường đông máu nội sinh hoặc ngoại sinh. Tiểu cầu còn phóng thích các các
yếu tố hóa hướng động, thu hút các tiểu cầu khác, bạch cầu và nguyên bào sợi về vết thương.
Những tế bào này có vai trò làm sạch các mô hoại tử và vi trùng cũng như sản
29
xuất các cytokine quan trọng, đặc biệt là CTGF (connective tissue growth factor). Sau vài ngày,
đại thực bào dần thay thế bạch cầu đa nhân trung tính.
Chồng lấp với giai đoạn này là quá trình viêm, xảy ra trong vòng 24 - 48 giờ sau khi có vết
thương, bạch cầu đơn nhân thay thế bạch cầu đa nhân trung tính và trở thành bạch cầu truởng
thành. Bạch cầu đơn nhân được thu hút đến vết thương bởi các yếu tố hóa hướng động như
kallikren, fibrinopeptide, các yếu tố thoái hóa fibrin, đặc hiệu hơn là các mảnh vỡ collagen,
fibronectin, elastin, TGF-pi. Các bạch cầu đơn nhân trải qua quá trình biệt hóa thành đại thực
bào, đóng vai quan trọng trong sự lành vết thương. Đại thực bào dọn dẹp vi khuẩn và các mô
hoại tử, nó còn phóng thích ra các yếu tố tăng trưởng, bao gốm PDGF (platelet-derived growth
factor), FGF (fibroblast growth factor), TGF-P, nhờ đó lách thích sự di chuyển và tăng trưởng
của nguyên bào sợi, cũng như sản xuất và điều hòa chất nền ngoại bào. Đại thực bào được xem là
tế bào chủ chốt trong quá trình lành vết thương.
3.2. Giai đoạn tăng sinh và di chuyển
Tiếp xúc với màng đáy bị hư hại
Phát triển theo chiều dọc bằng quá trình nguyên phân
Hình 5. Sự biểu mô hóa
Giai đoạn này bao gồm nhiều quá trình chồng lấp lên nhau, đó là tạo sợi, tích tụ chất nền,
tăng tạo mạch và tái biểu bì hóa. Trong đó, quan trọng nhất là sự biểu bi hóa, quá trình này
không chỉ phụ thuộc vào các tế bào keratinocyte, mà còn là sự tương tác lẫn nhau giữa chất nền
sợi có sẵn, sự chiêu mộ các nguyên bào sợi và tế bào biểu mô, sự hình thành chất nền ngoại bào.
MMPs (tissue matrix metalloprotease) và các enzyme tPA và uPA cần thiết cho sự di chuyển của
các tế bào xuyên qua chất nền cũng như giải phóng các tế bào keratinocyte ở bờ vết thương tách
khỏi các cầu nối desmosome và hemidesmosome. Ngoài ra, còn có các intergrin đóng vai trò
định hướng cho sự di chuyển này. Một số các yếu tố tăng trưởng polypeptide cần thiết cho sự
hình thành các mạch máu mới, bao gồm bFGF (basic fibroblast growth factor), VEGF (vascular
endothelial growth factor).
Nhiều bằng chứng cho rằng, giảm áp lực oxy là một yếu tố sớm và quan trọng hoạt hóa
nguyên bào sợi. Sự nhân lên và tuổi thọ của các nguyên bào sợi này tăng lên trong môi trường
thiếu oxy. Hơn nữa, sự tổng hợp nhiều yếu tố tăng trưỏng cũng tăng lên khi thiếu oxy. Chất tăng
30
tạo mạch được đại thực bào tiết ra chỉ khi trong môi trường thiếu oxy. Tác dụng ngược này được
quan sát thấy khi áp lực oxy vào khoảng 15 - 20 mmHg. Sự tách các tế bào keratinocyte khỏi các
cầu nối hemidesmosome và desmosome cần có sự phối hợp của các yếu tố MMPs, intergrin, các
yếu tố tăng trưởng và các protein cấu trúc, giúp che lấp bề mặt vết thương.
Ngoài việc di cư, tế bào keratinocyte còn tăng sinh ngay từ giờ thứ 1 của vết thương, đặc
biệt nhiều hơn khi bề mặt vết thương lớn, hai mép cách xa nhau. Vài tuần sau, quá trình sửa chữa
trở nên liền lạc hơn. Cytokine và các yếu tố tăng trưởng (EGF, PDGF, TGF-P, FGFs, VEGF),
các thành phần chất nền và MMPs tiếp tục đóng vai trò chủ đạo.
Khoảng từ ngày 5-7, các nguyên bào sợi di chuyển đến vết thương, sắp xếp lại các collagen
I và III. Ban đầu, collagen type III là chủ yếu, nhưng sau đó được thay thế dần bằng collagen
type I. Tropocollagen là tiền chất của tất cả các loại collagen và được chuyển đổi trong tế bào ở
hệ lưới nội mô. Sau đó được tiết ra khoảng gian bào và được các men trên màng tế bào phân tách
ra thành các collagen cuối cùng.
vết thương được bao phủ bởi GAG và các fibronectin được sản xuất từ fibroblast. GAG bao
gồm heparan sulfate, hyaluronic acid, chơndroitin sulfate, keratan sulfate. Proteoglycan là một
GAG liên kết với lõi protein bằng liên kết cộng hóa trị và được phân bố tới chất nền ngoại bào.
Sự tạo mạch được xuất phát từ những mạch máu trước đó, cần chất nền ngoại bào và sự
thoái hóa màng đáy do sự di chuyển, phân bào và trưởng thành của các tế bào nội mô. B-FGF và
VEGF là những chất điều hòa quá trình tân tạo mạch.
Giai đoạn này có thể kéo dài đến bốn tuần.
3.3. Giai đoạn tái tạo
Bắt đầu từ ngày thứ 8 của vết thương, vết thương bắt đầu trải qua những thay đổi hằng định,
gọi là giai đoạn tái tạo, có thể kéo dài đến vài năm. Collagen thoái giáng và tích tụ ở một trạng
thái cân bằng, làm số lượng collagen trong vết thương không thay đổi. Sự tích tụ collagen ở vết
thương cao nhất ở tuần thứ 3. Sự co rút của vết thương là một quá trình tiếp diễn do sự tăng sinh
của một nguyên bào sợi đặc biệt, myofibroblast, tương tự như các tế bào cơ trơn. Collagen type
III dần được thay thế bởi collagen type I. vết thương lành thì hai thường co tốt hơn so với vết
thương lành kì đầu. Sức căng của vết thương đạt cực đại ở tuần thứ 12 và sẹo cuối cùng có sức
căng khoảng 80% so với ban đầu.
31
Bảng 1. Các giai đoạn lành thương
Thời gian
Giai đoạn
Tếbào chính
tham gia
Sựkiện
Vài giờ
Đông máu
Tạo thành nút chặn fibrin, giải
phóng các yếu tố tăng trường,
cytokine, giảm oxy mô
Tiểu cầu
Tích tụ tiều cầu và giải phóng
fibrinogen và các yếu tố trung
gian viêm khác
Vài ngày Viêm
Chiêu mộ tế bào và hóa hướng
động, làm sạch vết thương
Bạch cầu da nhân
trung tính Mono
bào
Đại thực bào
Xuyên mạch
phá vỡ cầu nối hemidesmo-
some giúp tế bào keratinocyte di
chuyển
Hàng tuần
Tăng sinh và di chuyển
Tái tạo biểu mô bề mặt, tăng sản
sợi, tăng tạo mạch, tích tụ chất
nền ngoại bào, co vết thương
Keratinocyte
Nguyên bào sợi
Tế bào nội mô
Sự tương tác giữa các MMP,
intergrin, tế bào, cytokine -> tế
bào di chuyển và sản xuất chất
nền ngoại bào
Vài tuần
- nhiều
tháng
Tái tạo. Sự tạo sẹo và sửa chữa.
Thoái hóa chất nền ngoại bào, co
rút vết thương và tạo sức căng
lên sẹo
Myofibroblast
Sự chuyển các nguyên bào sợi
thành myofibroblast
4. PHÂN LOẠI SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
4.1. Lành nguyên phát
Hai mép vết thương được làm kín lại ngay bằng cách khâu, mảnh ghép da... Lành vết
thương kỳ đầu xảy ra trong vòng vài giờ sau khi khâu vết mổ. Kiểu lành này có số tế bào bị ảnh
hưởng là tối thiểu.
4.2. Lành nguyên phát muộn (lành thì 2)
Hay tự lành mà không có việc đóng kín mép vết thương ngay từ đầu. Thường thì kiểu lành
này có liên quan với tình trạng vết thương nhiễm bấn nhiều. Sau vài ngày, vết thương sạch hơn
và đã tạo mô hạt, có thể đóng vết thương bằng phẫu thuật. Neu vết thương không được dọn sạch,
tình trạng viêm mạn tính có thể xảy ra, dẫn đến sẹo co rút.
32
Bạch cầu đa Ị nhân trung tính Cục máu đông
Nguyên phân Mô hạt Nguyên bào sợi
Hình 6. Lành nguyên phát và lành thì 2
(Nguồn: Kumar et al, Robbins Basic Pathology 8e)
4.3. Lành thứ phát (lành thì 3)
vết thương không được đóng kín, có sự nhiễm độc nặng, mất một lượng lớn tế bào biểu bì,
hai mép vết thương không thể nối với nhau trực tiếp, quá trình viêm xảy ra mạnh mẽ hơn, sản
xuất một lượng lớn mô hạt để đóng vết thương, điều này cũng làm cho vết thương bị co kéo rất
nhiều và để sẹo.
Sau vài
tuần
I
1 1
LÀNH NGUYÊN PHÁT
Nút lớn hơn (cục
máu đông)
Quá trình viêm mạnh
mẽ hơn do có nhiều
mảnh vỡ hoại tử, dịch
tiết và fibrin cần loại
bỏ
Lượng mô hạt lớn
hơn - khiếm khuyết
lớn hơn
vết thương co lại
Mao mạch mới
vết thương
Hình 7. Lành thì 3
Chậm khâu vết thương với vết sẹo rộng
33
34
5. VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
Những quá trình lành thương của vết thương cấp tính rất giới hạn ở các vết thương mạn
tính như vết loét ở người đái tháo đường, vết loét tĩnh mạch hay vết loét thiếu máu nuôi. Không
có các giai đoạn liên tục và rõ ràng như trong các vết thương cấp tính.
Hình 8. Sự khác nhau giữa vết thương cấp tính và mạn tính
vết thương mạn tính thường do nhiều yếu tố phối hợp như thiếu máu, nhiễm trùng và áp
lực. vết thương mạn tính liên quan đến thiếu máu điển hình là vết loét trên bệnh nhân đái tháo
đường. Rối loạn chức năng sinh lý của mạch máu làm giảm máu nuôi, là một biểu hiện của bệnh
mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường, vết thương do tăng áp lực có thể gặp trên những
bệnh nhân suy van tĩnh mạch. Giả thuyết nhấn mạnh vào sự tích tụ sợi fibril quanh mạch máu
Lớp bì và giảm hoạt động tiêu’sợi fibrin. Một giả thuyết khác là vết thương mạn tính là hậu quả
của sự tổn thương tế bào nội mô vi mạch máu, dẫn đến rò rỉ một lượng lớn fibrinogen và fibrin
quanh mạch máu Lớp bì ra ngoại bào. Các chất này làm cho các yếu tố tăng trưởng và các thành
phần quan trọng khác không được phóng thích, ảnh hưởng đến sự lành vết thương. Có nhiều
chứng cứ cho rằng các yếu tố tăng trưởng trong vết thương mạn tính bị giữ lại và gắn kết với
các phân tử lớn rò rỉ ra ngoại bào như albumin, fibrinogen, Ct-2 macroglobulin. Ct-2
macroglobulin được cho là phá hủy các yếu tố tăng trưởng, bao gồm cả PDGF.
Cũng cần biết rằng mô xung quanh của các vết thương mạn tính không giống như vết
thương cấp tính. Ví dụ như trong vết loét tĩnh mạch, có sự tạo mô sợi quá mức quanh vết loét,
chất này gọi là lipodermatosclerosis. Một khi lipodermatosclerosis được tạo thành, thì vết loét sẽ
xuất hiện và một vết loét có lipodermatosclerosis thi cũng rất khó lành. Các nguyên bào sợi ở vết
thương giảm chức năng, không đáp ứng với các cytokine và các yếu tố tăng trưởng.
4.3. Loại biểu bì hóa
Dành cho những vết thương ở thượng bì và bì nông. Không có hiện tượng co kéo vết
thương.
35
Hình 9. Cơ chế lành vết thương nguyên phát và thứ phát
(Nguồn: D.A. Levison, Muir’s Textbook of Pathology 2008)
LÀNH NGUYẺN PHÁT
6. C
ÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
36
Hình 10. Các yếu tố chính gây rối loạn lành vết thương
7. BIẾN CHỨNG CỦA LÀNH VẾT THƯƠNG
7.1. Biến chứng sớm
- Tụ dịch huyết thanh: chứa huyết thanh, bạch huyết hoặc máu. vết thương hay đổi kích
thước, sưng,đỏ, đau, bệnh nhân sốt nhẹ. Xử trí: chọc hút, băng ép, dẫn lưu.
- Huyết khối: do chảy máu, thời gian dẫn lưu ngan, sử dụng thuốc chống đông. Làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng, vết thương sưng đỏ, đau, thay đổi kích thước. Xử trí: chọc hút,
phẫu thuật dẫn lưu.
- Vỡ vết thương: lỗi do phẫu thuật làm tăng áp lực ổ bụng, do nhiễm trùng vết thương
hoặc giảm protein máu. Xử trí: khâu chữ u.
-
Nhiễm trùng vết thương nông
+ Lan tỏa: nhiễm trùng ở dưới da, viêm quầng. Xử trí: nghỉ ngơi, kháng
sinh
+ Khu trú: áp xe ở bất kì vị trí nào. Xử trí: kháng sinh, phẫu thuật dẫn lưu, chụp
X-quang
-
Nhiễm trùng vết thương sâu
+ Lan tỏa: xử trí bằng phẫu thuật bộc lộ, để hở vết thương, rủa nước hydrogen peroxide
và kháng sinh. Ví dụ: hoại tử yếm khí
+ Khu trú: có thể ở mô hoặc khoang cơ thể. Xử trí: phẫu thuật bộc lộ, dẫn lưu.
- Nhiễm trùng phối hợp: đây là bệnh cảnh nặng, gồm hoại tử mô mà nhiễm trùng kỵ khí.
Xử trí: phẫu thuật cắt lọc và điều trị kháng sinh đặc hiệu.
7.2. Biến chứng muộn
- Sẹo phì đại: phát triển ở vùng áp lực, do các sợi non-hyalinic collagen fibres và
fibroblasts. Chỉ khu trú ở vị trí vết thương. Lui bệnh tự nhiên sau 1 - 2 năm.
2019
37
- Sẹo lồi: thường gặp ở người châu Phi và châu Á. Bờ vết thương rõ. Do tăng sinh quá
mức của sợi collagen ở mô dưới da. Triệu chứng cơ năng thường là ngứa và đau. Xử trí:
chiếu xạ sau phẫu thuật, tiêm corticosteroid, laser.
-
Hoại tử
-
Thâm nhiễm viêm
-
Áp-xe
-
Áp-xe có chứa dị vật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Glat P.M., LongakerM.T. et al. (1997). “Wound healing”. Grabb and Smith's Plastic Surgery, chap 1.
2.
Cho C.Y., Lo J.s. (1998). “Dressing the par”t. Dermatol Clin, 16(1), pp. 25-47.
3.
Habif T.P.. (1996). “Dennatologic surgical procedures”. Clinic Dermatology/: A Color Guide to Diagnosis
and Therapy 3rd ed, pp. 809-810.
4.
Lowell A. Goldsmith et al. (2012). “Mechanism of Wound Repair, Wound healing, and Wound Dressing”.
Fitzpatricks Dermatology/ in General Medicine 8"’ ed, AdcGrcnv-Hill, pp. 2984-96.
38
DA KHÔ
(DRY SKIN - XEROSIS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Da khô hay còn gọi là da vảy cá, có thể là một tình trạng bẩm sinh hay mắc phải. Da khô
cũng là một triệu chứng rất thường gặp của nhiều bệnh da như: viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc
kích ứng, vảy nến... Tình trạng này có thể nhẹ, không gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống
nhưng cũng có thể nặng nề với các biểu hiện như tróc vảy, nứt nẻ, ngứa hoặc viêm. Đôi khi da
khô không ảnh hưởng gì đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, làm bệnh nhân mất tự
tin. Mỗi năm trên khắp thế giới, hàng tỉ đô la đã tiêu tốn vào việc mua các sản phẩm dưỡng ẩm.
Chính vi 11 do đó, đây là một vấn đề đáng quan tâm mà các bác sĩ da liễu cần phải tìm hiểu các
nguyên nhân cũng như các phương pháp cải thiện và chữa trị tình trạng này.
2. DA KHÔ LÀ GÌ?
Da khô được định nghĩa là tình trạng khiếm khuyết hàng rào da do hiện tượng mất nước của
lớp tế bào sừng. Lớp tế bào sừng “khỏe mạnh” là một hàng rào tự nhiên ngăn ngừa sự mất nước
của cơ thể cũng như ngăn chặn sự xâm nhập của dị ứng nguyên hay các tác nhân gây hại. Để da
mịn màng, nước trong Lớp tế bào sừng phải > 10%. Hiện tượng mất nước qua thượng bì
(transepidermal water loss - TEWL) xảy ra khi có tổn thương hàng rào bảo vệ da, làm tăng lượng
nước thoát ra không khí và khiến da bị khô. Nguyên nhân bị tổn thương có thể do những chất tẩy
rửa mạnh, aceton, những chất tiếp xúc khác, không khí ô nhiễm, ở trong máy lạnh thường xuyên
hoặc đơn giản do tắm quá nhiều lần trong ngày hay thích tắm nước nóng. Khi da khô, lớp ngoài
của da sẽ cứng và nứt, làm cho da dễ bị kích ứng, dễ bị viêm và ngứa nhiều. Tình trạng này sẽ
nặng hơn ở những nơi có ít tuyến nhờn như cánh tay, chân hay thân mình. Khi con người ngày
càng già đi, da càng khô và giảm nhờn hơn. Ngoài ra, da khô xảy ra thường xuyên và nặng nề
hơn trong mùa thu và mùa đông do độ ẩm thấp, thời tiết hanh khô và tắm nước nóng nhiều.
Da khô dễ gây nên các bệnh lý da khác, dễ đỏ hay ngứa. Da khô cũng làm da giảm độ đàn
hồi, bề mặt thô ráp, dễ tạo thành nếp nhăn và đẩy nhanh quá trình lão hóa.
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của da khô đó là hiện tượng da mờ đi (do bề mặt da bị thô
không phản chiếu được ánh sáng rõ như bề mặt da mềm mại), da có màu trắng xám và những lằn
ngang dọc hiện rõ. Khi tình trạng nặng hơn, da bị mất nước nhiều sẽ làm
2019
mất sự liên kết của các tế bào sừng, lúc đó da sẽ tróc vảy nhiều hơn và có những đường nứt xuất
39
hiện.
2.2. Da khô hay da nhờn
Hầu hết bệnh nhân đều tự' mô tả mình là da khô hay da nhờn. Tuy nhiên, trong thực tế, hai
tình trạng này không hề đối nghịch lẫn nhau. Da khô do thiếu độ ẩm trong lớp tế bào sừng. Da
nhờn do sự tăng tiết chất nhờn của tuyến bã. Hoàn toàn có thể xảy ra trường hợp da nhờn ở vùng
chữ T (trán - mũi - cằm) nhưng lại khô ở các vùng khác trên mặt. Ta gọi tình trạng này là da hỗn
hợp. Ngoài ra, một người có thể bị da nhờn ở vùng mặt nhưng những vùng khác trên cơ thể thì
da lại khô do ít các tuyến bã nhờn như tay hay chân.
3. SINH BỆNH HỌC CỦA DA KHÔ
Da khô là kết quả của tình trạng giảm nước trong Lớp sừng dẫn đến tình trạng bong vảy bất
thường của các tế bào sừng. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi da khô thì số lượng các desmosome
và desmoglein 1 tăng cao trong lớp sừng. Nguyên nhân khi nước trong lớp sừng bị thiếu, những
enzyme cần thiết cho sự thủy phân desmosome sẽ không hoạt động và kết quả sẽ làm cho da khô,
bong vảy. Hàng rào bảo vệ da là một cấu trúc gạch - vữa trong đó gạch là các tế bào sừng, còn
vữa là các lipid bao xung quanh cách tế bào sừng như một lớp áo bảo vệ. Hàng rào này có những
chức năng quan trọng như: ngăn ngừa hiện tượng mất nước qua thượng bì, bảo vệ da khỏi các tác
nhân gây dị ứng, kích ứng hay các tác nhân gây nhiễm trùng.
4. HÀNG RÀO BẢO VỆ DA
4.1. Lớp vỏ sừng (Cornifiel cell envelope)
Bản chất của lớp vỏ sừng không thấm nước bao bọc bên ngoài các tế bào sừng dày khoảng
10 nm là các protein như loricrin, involucrin, desmoplakin, periplakin. Các protein này được hình
thành dưới tác động của enzyme tranglutaminase 1 (TG-1). Nếu khiếm khuyết các protein của
Lớp vỏ sừng hoặc thiếu men TG-1 do các rối loạn về gen sẽ dẫn đến da khô nghiêm trọng. Bệnh
da vảy cá hay hội chứng Vohwinkel là những ví dụ cụ thể của tình trạng khiếm khuyết hàng rào
bảo vệ da do thiếu men TG -1 và protein loricrin.
4.2. Mạng lưới ngoại bào và hàng rào lipid của Lớp sừng
Mạng lưới ngoại bào bao xung quanh tế bào sừng là một thành phần giàu lipid rất cần thiết
cho việc duy trì hàng rào bảo vệ da. Nó bao gồm các thành phần lipid như ceramides (chiếm tỉ lệ
50%), cholesterol (chiếm tỉ lệ 25%), khoảng 15% acid béo và các thành phần khác như: các
enzyme tổng hợp lipid, các protease... Có bốn loại enzyme liên quan đến việc tổng hợp các thành
phần lipid chính của da: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, acetyl
Co-A carboxylase (ACC), fatty acid synthase và palmitoy transferase. Nếu như có sự thay đổi bất
kì thành phần lipid nào hoặc rối loạn hoạt động
của các enzyme cũng sẽ gây ra hiện tượng tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ da. Khi có sự
tổn thương này, lập tức các loại enzyme trên sẽ tăng hoạt động để sản sinh ra lipid phục hồi hàng
rào bảo vệ da. Nên chú ý rằng, để hàng rào da được nguyên vẹn, tỉ lệ giữa các thành phần lipid
phải được bảo đảm.
40
Enzyme
Sản phẩm tạo thành
HMG-CoA reductase
Cholesterol
Acetyl Co-A carboxylase (ACC)
Acid béo tự do
Fatty acid synthase
Acid béo tự do
Palmitoy transferase
Ceramides
Cholesterol
Các tế bào đáy có khả năng hấp thụ cholesterol từ hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, đa số
cholesterol được tổng hợp từ acetate trong các tế bào như tế bào sừng.
Ceramides
Ceramides là một thành phần lipid quan trọng của hàng rào bảo vệ da. Có ít nhất 9 loại
ceramide từ 1-9, ngoài ra còn có hai loại ceramide nối giữa các protein là ceramide A và B.
Acid béo
Da chứa các thành phần acid béo và acid béo tự do bao gồm triglyceride, glycosylceramide,
ceramide và phospholipid. Một số acid béo thiết yếu như linoleic acid chỉ có thể hấp thu được
thông qua ăn uống hoặc thuốc thoa.
5. VAI TRÒ CÁC THÀNH PHẦN KHÁC TRONG DA KHÔ
5.1. Các yếu tố dưỡng ấm tự nhiên (Natural Moisturizing factor - NMF)
Việc giữ ẩm của lớp sừng có vai trò quan trọng của NMF - một hỗn hợp các sản phẩm có
trọng lượng phân tử thấp và hòa tan trong nước gọi là hlaggrin. Ở những lớp dưới của da,
filaggrin đóng vai trò giữ vững cấu trúc nhưng khi lên trên cao, nó vỡ ra thành các aminoacid có
khả năng hút nước và giữ nước mạnh. Histidine, glutamine và arginine là những sản phẩm chuyển
hóa của hlaggrin trong Lớp sừng. Những thành phần khác của NMF bao gồm: acid lactic, urea
hay những ion như Na, K, Ca và chlor. Một điều thú vị là các thành phần NMF thay đổi giữa các
mùa: ví dụ như các amino acid tăng lên vào mùa đông còn các acid lactic, Na, K, chlor lại giảm
vào mùa hè. NMF và các acid béo tự do cũng giúp duy trì độ pH thấp trong lớp tế bào sừng. Độ
pH này một yếu tố điều hòa trung tâm trong việc duy trì sự cân bằng giữa hai hiện tượng: hình
thành và thoái hóa (tróc vảy) của hàng rào thượng bì, giúp cho da của chúng ta luôn được thay
mới. Khi có các tác nhân ảnh hưởng đến hệ thống này như khiếm khuyết gen hoặc điều kiện môi
trường bất lợi sẽ gây ra khô da. Ví dụ như đột biến mất chức năng của các gen mã hóa thành
protein filaggrin cấu trúc hàng rào thượng bì sẽ gây ra tình trạng da khô vĩnh viễn, tăng nguy cơ
bì viêm da cơ địa. Hoặc khi chúng ta sử dụng các sản phẩm làm sạch quá mạnh cũng sẽ làm giảm
lipid da, giảm NMF, tăng độ pH của Lớp sừng. Khi độ pH này tăng cao, cân bằng nội mô
của hàng rào thượng bì sẽ bị phá vỡ, làm giảm sự hình thành, tăng cường thoái hóa và hiện tượng
này có thể kéo dài đến 48 giờ.
Những yếu tố khác làm giảm filaggrin gồm có: tia UVB, cào gãi, sử dụng corticosteroid kéo
dài.
41