Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

9.2. Chống chỉ định
-
Bệnh nhân không đồng ý gây tê
-
Phản ứng với thuốc tê
-
Nhiễm trùng vùng gây tê
-
Bệnh nhân bị bệnh tâm - thần kinh
-
Bệnh nhân có tâm lý không ổn định, lo sợ
-
Bệnh nhân suy gan
-
Bệnh lý đông máu chảy máu
-
Bệnh nhân mổ trên diện tích quá rộng (phải dùng liều lớn, dễ ngộ độc)
-
Trẻ em dưới 5 tuổi.
10. BIẾN CHỨNG
10.1.
Ngộ độc
Triệu chứng nhiễm độc biểu hiện rõ trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch:
- Hô hấp:'bệnh nhân có cảm giác khó thở, thở nhanh nông và có thể ngừng thở hoàn toàn.
Chống co giật:
- Diazepam (seduxen) pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm
- Thiopental
- Giãn cơ ngắn: succinycholin
Sử dụng các thuốc co mạch, tăng huyết áp: ephedrin, isoprenalin (isupren).
9. C
HỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
9.1. Chỉ định
Tai biến chủ yếu do sai sót về kỹ thuật như tiêm thuốc trực tiếp vào mạch máu, tiêm quá liều vào
các khu vực giàu mạch máu (tầng sinh môn, cổ tử cung...) hoặc thuốc tê ngấm ngay vào máu (tê vùng
hầu họng, thanh phế quản...).
- Thần kinh: bệnh nhân giãy giụa, rối loạn tâm thần, lo sợ, buồn nôn, nôn, co giật... dần dần
dẫn đến hôn mê.
- Tuần hoàn: da tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tăng, sau một thời gian ngắn, mạch chậm,
huyết áp giảm dẫn tới trụy mạch và ngừng tim.
Xử trí cấp cứu:
- Ngừng tiêm thuốc
- Cho thở oxy, tuỳ mức độ có thể hô hấp viện trợ qua mặt nạ hoặc hô hấp điều khiển qua ống
nội khí quản
Chỉ định dùng cho tất cả các trường hợp chống chỉ định gây mê; các trường hợp thể trạng bệnh
nhân yếu, nếu gây mê sẽ có nhiều biến chứng, tiên luợng xấu.
443

Truyền dịch, đặt nằm đầu thấp.
10.2. Dị ứng
Triệu chứng: nổi mẩn, ngứa, phù toàn thân, huyết áp tụt, nôn mửa.
Điều trị:
-
Thuốc kháng histamin (dimedron: diphenhydramin HC1, pypolphen: promethazin)
-
Corticoid: depersolon, prednisolon
-
Calcigluconat
11. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN GÂY TÊ
Khám bệnh nhân trước khi gây tê: phát hiện tiền sử dị ứng, phản ứng thuốc tê, các bệnh chống chỉ
định của gây tê.
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ.
Tiêm thuốc tiền mê: làm cho bệnh nhân trấn tĩnh đỡ lo sợ.
Bệnh nhân nằm trong lúc gây tê.
Dung dịch đậm đặc thường độc hơn dung dịch loãng, tốc độ tiêm càng nhanh càng dễ gây độc.
Những tai biến đôi khi dẫn tới tử vong là một lưọng lớn thuốc tê vào nhanh trong máu. Bởi vậy phải
rất thận trọng khi gây tê đường tiết niệu, mũi, họng.
Viêm tấy: sẹo xơ cứng, ngăn cản thuốc tê khuếch tán, do đó tác dụng của thuốc tê bị hạn chế.
Trước khi tiến hành phẫu thuật: phải kiểm tra hiệu lực của thuốc tê, phải đợi một thời gian từ 5 -
15 phút tê mới có hiệu lực.
Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu: ôxy, máy hô hấp nhân tạo, ống nội khí quản.
Tiến hành các thử nghiệm (test) bảo đảm an toàn (hút kiểm tra xem có máu không...) và đảm bảo
vô khuẩn tuyệt đối.
12. KẾT LUẬN
Kỹ thuật gây tê tốt giúp thủ thuật, phẫu thuật thành công. Thuốc tê thường dùng là lidocain 2%
với liều 5 mg/kg.
444

Thời gian tác dụng của thuốc tê sẽ kéo dài khi pha với adrenaline. Không dùng adrenalin trong các
trường hợp:
-
Bệnh tim
-
Bệnh động mạch vành
-
Gây tê các ngón tay, ngón chân, gốc dương vật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bàn Y học Hà Nội, 2003.
2.
Bài giảng gây mê hồi sức tập I ■■ Nhà xuất bản Y học 2002.
3.
TK Agasti (2011), “Local Anesthểtic Agents”, Texbook of Anesthểsia for postgraduates. Jaypee brothểrs medical pubishers, pp 315-327.
4.
Grekin R.C., Auletta M.J. (1998). Local anesthểsia in dennatologic surgery.J Am Acad Dermatol oct,19(4), pp599-614.
5.
Soriano T.T, MD, Breithaupt A., MD,and Chestnut c., MD. Anesthểsia and Analgesia. Surgery Skin, PP24-29.
Gây tê cũng có tai biến từ đơn giản đến phức tạp. Vì vậy, phải chuẩn bị bệnh nhân trước khi gây
tê, có đầy đủ thuốc men và phương tiện hồi sức cấp cứu, phải nắm vững đặc điểm của từng loại thuốc và
lcỹ thuật gây tê.
445

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TIỂU PHẪU
(PREPARATION FOR SKIN SURGERY)
1.
TIỂU PHẪU CÁC U LÀNH DA
Thông thường các tiểu phẫu da không cần một xét nghiệm nào trước đó, các thương tổn da
kích thước nhỏ được tư vấn trước mổ, các đường rạch da được vẽ và giải thích, tái khám sau mổ,
thời gian cắt chỉ, dự kiến các hình thức sẹo có thể xảy ra đặc biệt đối với sẹo vùng mặt cần tư vấn
kỹ, nêu tình huống và chọn phương án tốt nhất để giải quyết cho bệnh nhân.
2. CÁC TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY
Đối với các trường hợp ung thư tế bào đáy, cần làm giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán, khi có
kết quả giải phẫu bệnh đa số bệnh nhân được cho nhập viện.
Trong thời gian nhập viện bệnh nhân được làm các xét nghiệm đầy đủ, kiểm tra đường huyết,
chức năng gan.
Bệnh nhân được điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm như tiểu đường, tim mạch, cao huyết áp,...
xếp lịch mổ sau khi được nhập viện, bác sĩ gây mê xem các kết quả xét nghiệm, được phẫu thuật
viên tư vấn về cách thức lấy tổn thương ác tính đối với các trường hợp ung thư tế bào đáy.
2.1. Đánh giá lâm sàng trước mổ
Khi khám bệnh nhân, cần xem xét đến một vài yếu tố đánh giá các mức độ khó khăn trong lúc
mổ:
-
Tiến triển của thương tổn: một thương tổn tiến triển chậm có nguy cơ xâm lấn ít hơn một
thương tổn phát triển rất nhanh.
-
Tuổi của bệnh nhân: mổ cần đặc biệt cắt rộng cho bệnh nhân trẻ, để làm hạn chế tuyệt đối
nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, nên biết rằng việc tái tạo càng khó khăn hơn
-
Kết quả giải phẫu bệnh: các kết quả EBC dạng loét, dạng xơ cứng bì cần thiết cắt rộng thương
tổn da hơn, cũng như là các EBC tái phát
-
Vị trí thương tổn cũng đặt ra cho phẫu thuật viên vấn đề phẫu thuật như thế nào, đó là các
trường hợp lan rộng trên bề mặt gần mắt, gần tuyến lệ, gần mi mắt hay cần đánh giá hết độ sâu
xâm lấn vào xương, cần thiết phải cắt sụn cánh mũi, hay cắt sụn mũi,...
2.2. Vấn đề cắt trọn thương tổn
Việc cắt trọn thương tổn ung thư cần phải đủ rộng, bề mặt cũng như là độ sâu.
Điều quan trọng là dọn sạch thương tổn ung thư tận gốc khỏi bệnh nhân, cắt rộng hoàn toàn không
quan tâm đến việc tạo hình sau đó.
446

2.3. Phẫu thuật Mohs, các bước tiến hành PT Mohs
2.4. Các bước tiến hành phẫu thuật được thực hiện qua ba bước
Đánh dấu vị trí mảng được cắt với mô kế cân với tím gentiane.
Một cách lý tưởng là chúng ta nên có hai phẫu thuật viên; người đầu tiên có nhiệm vụ cắt trọn
thương tổn đủ sâu rộng không quan tâm đến khuyết da. Phẫu thuật viên thứ hai đảm nhận việc tái tạo.
Tuy nhiên, cách này đa số chỉ sử dụng cho các ung thư lớn tại các bệnh viện có khoa ung thư.
Khi có kỹ năng tái tạo phục hồi thẩm mỹ lại cho bệnh nhân tốt và nhất là trong lúc mổ chúng ta có
thể thay đổi cách mổ đã định ra ngay từ ban đầu theo tình huống thực tế đề ra. Do vậy, việc đánh giá
lâm sàng tiền phẫu ngay từ đầu đặc biệt có ý nghĩa đối với các phẫu thuật viên có trình độ hạn chế, hay
các bác sĩ da liễu chưa có kiến thức trong phẫu thuật tạo hình. Để không gây tổn hại hơn, tránh trường
hợp lấy không đủ rộng, cũng như cách tạo hình không đạt thẩm mỹ, do trình độ giới hạn thì cần có một
cuộc hội chẩn với các phẫu thuật viên tạo hình thẩm mỹ.
Là một phương pháp cắt bỏ chính xác vùng có ung thư da, phương pháp này kết hợp việc xác định vi
mô các giới hạn các khối u và vẽ bản đồ chi tiết các hướng của khối u, với kết quả tỉ lệ lành bệnh cao nhất,
giữ lại tối đa mô lành.
Nét đặc trưng của phẫu thuật Mohs cắt chỗ ranh giới ngoài khối u và cho phép khảo sát 100% các
vùng giới hạn khối u với mô lành, phẫu thuật viên có thể là người vừa cắt bỏ khối u vừa
nhà giải phẫu bệnh. Thường phẫu thuật viên vừa là người đọc giải phẫu bệnh.
Thủ thuật được làm tại phòng tiểu phẫu, khối u được xác định và đánh dấu với bút vẽ trên da,
gây tê tại chỗ, dùng muỗng nạo hay dao nhỏ lấy đi phần lớn u, sau đó để dao nghiêng 30°- 45° so với
mặt da, cách bờ khối lớn 1,5-2 mm, cắt da vừa sâu.
Vẽ bản đồ hai chiều mảnh cắt khi bệnh nhân còn trong phòng mổ, ghi lại với ảnh kỹ thuật số, các
mảnh lớn được cắt từng mảnh nhở đường kính từ 0,5-1,5 cm, có thể sử dụng 2-3 màu để đánh giá
các bờ không phải là thượng bì để có thể định hướng các mảnh thích hợp. Đánh số các mảnh theo
hướng chiều kim đồng hồ.
Làm lạnh khô, cắt lớp và nhuộm dọc các lát mô, nếu vẫn còn mô của khối u thì định vị trí chỗ
còn và cắt tiếp phần sót này và kiểm tra mô, tiếp tục lặp lại qui trình cho đến khi không còn thấy mô
khối u.
447

2.5. Chuẩn bị cho phẫu thuật
Hỏi tiền sử bệnh nhân trước mổ như có dùng thuốc kháng đông trước đó, nếu có thì nên ngưng
hay giảm các thuốc này sau khi khám lại với bác sĩ chỉ định điều trị loại thuốc này, cũng nên kiểm
tra xem bệnh nhân có dùng thuốc aspirin không. Mười ngày là cần thiết cho loại trừ hiệu quả tác
dụng kháng đông của thuốc aspirin.
Bilan xét nghiệm sinh hóa cần chú ý đến thời gian máu chảy máu đông (TSTC) hay thời gian
Cephaline-Kaolin.
Kiểm tra không có dị ứng với xylocain hay adrenalin.
Cũng cần nên biết đến bệnh nhân có dị ứng với các loại thuốc sát trùng da và với các băng
dính. Bệnh nhân khi mổ chương trình được lên bàn mổ nghỉ ngơi trước đó khoảng vài chục phút
trong khi êkíp mổ chuẩn bị cuộc mổ, ngày hôm trước mổ thường bệnh nhân được dùng thuốc an
thần.
2.6. Vẽ thương tổn
Dưới ánh sáng đèn mổ, di động vùng da xung quanh thương tổn EBC, có thể mang kính
loupe phóng đại 2,5 lần, trước tiên chúng ta xem xét bờ thương tổn cẩn thận bằng bút màu xanh,
các điểm chấm li ti này định giới hạn thương tổn theo bờ viền, dù không đồng đều, di động vùng
da kế bên để đánh giá mức độ mềm mại của vùng da xung quanh.
Khi các giới hạn đã được vẽ ra, lúc này mới tiến hành vẽ giới hạn ngoài của thương tổn cần lấy
đi, vẽ đường viền liên tục cho giới hạn ngoài cách rìa thương tổn giới hạn rõ là 3 mm, khi không xác
định rõ thương tổn ngoài thì vẽ giới hạn từ 4-5 mm.
Làm mốc đường vẽ bằng mực ở vị trí 12 giờ của chu vi vùng lấy để bác sĩ giải phẫu bệnh
định hướng vị trí mẫu mô. Người ta cũng có thể đính một mũi chỉ ở vị trí 12 giờ để làm dấu để
cho chắc chắn.
Phẫu thuật Mohs được cắt sinh thiết lạnh kết quả có trong khoảng hai mươi phút, khi kết quả trả
lời là tốt đã lấy trọn thương tổn không còn tế bào ung thư trong mẫu gởi sinh thiết, phẫu thuật viên
lúc này mới tiến hành tạo hình vạt da che lấp khuyết da sau khi cắt trọn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Bessède J.P. (2003); Chirurgie cutanée réparatrice de la face et du cou, Edition Masson.
2.
Robinson J.K., Hanke c. w., Sengelmann R.D. and Siegel D.M. (2005) Surgery of thể skin - Procedural Dermatology- Elsevier Mosby
3.
Marchac D. (1986), Cliirurgie des baso de la face - Daniel Marchac - Médecine et Hygiene
448

SINH THIẾT DA
(SKIN BIOPSY)
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NỘI DUNG
2.1. Lựa chọn thương tổn
Xét nghiệm mô học là một trong những xét nghiệm quan trọng trong bệnh học da. Mục đích chủ
yếu là chẩn đoán. Để đạt được kết quả tốt thì cần phải chọn đúng sang thương, cắt đúng vị trí. Nếu sinh
thiết thì phải cắt nhiều mẫu, nhiều vị trí để có thể có hướng chẩn đoán chính xác hơn.
Không nên lấy tổn thương sớm quá hoặc bị thoái hóa đã lâu, hoặc tổn thương nguyên phát bị thay
đổi thành thứ phát (do bội nhiễm) có thể làm cho hình ảnh mô học chưa rõ ràng (đối với tổn thương mới
và sớm, hay bị thay đổi do nhiễm trùng). Riêng tổn thương mụn nước, bóng nước hay mụn mủ thì
không cần các quy tắc này, chỉ cần sinh thiết trọn bóng nước mới hay mụn nước là đủ.
Nói chung thương tổn được chọn phải điển hình và đặc trưng. Nếu có nhiều loại thương tổn thì
người ta khuyên nên chọn nhiều tổn thương hơn là một.
Nếu tổn thương là một đốm có màu đỏ tẩm nhuận thì phần đỏ tẩm nhuận này được chọn mà
không cần phải lấy thêm phần da lành.
Nếu thương tổn là một dát bạc màu như Hansen thể I, người ta khuyên nên cắt chỗ trung tâm vì
nơi đó hi vọng là nơi khởi phát ra bệnh.
Nếu bệnh gồm nhiều tổn thương rải rác và liệu rằng mình phải làm nhiều mẫu sinh thiết, thì lấy
trọn một vùng da rộng tẩm nhuận để mẫu sinh thiết có đủ nhiều dạng.
Đối với lymphome da thì phải chọn sang thương là nốt sẽ cho hình ảnh đặc hiệu hơn là dát
(thường là viêm da mạn tính)
Đối với một số tổn thương nghi ngờ là hồng ban nút, viêm mô mỡ hoặc là Lupus tumidus thì mẫu
sinh thiết cắt đến mô mỡ dưới da (hạ bì) thì mới có thể chẩn đoán được. Và đối với hồng ban nút thì chọn
tổn thương mới nhất, nếu sinh thiết tổn thương sau 24 giờ thì hình ảnh mô học không còn đặc hiệu nữa.
Nói chung ngoài chọn lựa thích hợp, mẫu sinh thiết còn phải chứa đủ ba yếu tố: thượng bì, bì và
hạ bì.
Đối với tổn thương nghi là carcinome da thì mẫu sinh thiết phải lấy vị trí bướu kèm một phần da lành.
449

2.2. Gây tê
2.3. Các kỹ thuật sinh thiết
2.3.1. Sinh thiết bằng punch
Các hạn chế khi sinh thiết bằng punch:
- Không áp dụng đựợc khi tổn thương có da mỏng, yếu (teo da bóng nước bị bong ra) và khi
người ta yêu cầu về các thông tin về mô mỡ (hồng ban nút, viêm mô mỡ)
2.3.2. Sinh thiết bằng dao (bistourì)
2.4. Sinh thiết tức thì
Thông tin lâm sàng và mô tả sang thương da đầy đủ sẽ giúp bác sĩ Giải phẫu bệnh chẩn đoán
chính xác hơn. Nêu cụ thể vị trí sinh thiết, ví dụ ở mỗi phần da viền môi hay niêm mạc, cánh
tay
mặt trong hay mặt ngoài, ngón tay phần lưng hay phần bụng.
Sang thương nghi ngờ nhiễm trùng nên xét nghiệm vi sinh mẫu sinh thiết về vi trùng, vi nấm
hay virus. Việc điều trị làm thay đổi tính chất lâm sàng và mô học của sang thương, do đó nên
sinh thiết sang thương chưa điều trị hay ngưng điều trị một tuần trước khi sinh thiết.
Vùng sinh thiết phải được gây tê ở hạ bì bằng dung dịch xylocaine 1%, không nên gây tê ở
trong bì. Giống như gây tê trong trường hợp mổ các tuyến u bã gây tê trong bì, phần trên của
kyste thì sẽ tạo ra hình ảnh giả tạo (artifact) giữa bì và thượng bì.
Dung dịch gây tê nếu được bổ sung chất co mạch (adrenaline) thì sẽ làm giảm chảy máu và
gia tăng thời gian tê lâu hơn, nhưng dung dịch này lại không được dùng ở các vùng phân bố
nhiều mạch máu tận cùng như ngón tay, ngón chân, lỗ mũi và dương vật.
Để hạn chế đau khi tiêm thuốc, người ta có thể gây tê thượng bì trước đó bằng Emla (loại
gây tê tại chỗ) rất thường được dùng cho trẻ em và những vị trí tương đối nhạy cảm như lòng bàn
tay lòng bàn chân hay niêm mạc sinh dục và loại này cũng được dùng để thực hiện sinh thiết
nhanh đối với một vài bệnh nhân “nhát gan”.
Có nhiều cỡ, thường có kích thước thay đổi từ 2-6 mm đường kính. Nói chung, mẫu sinh
thiết bằng punch thường có kích thước chung là 4 mm và không cần phải khâu.
- Nếu đường kính < 3 mm thì không thể chẩn đoán mô học chính xác, nhất là các bệnh da do
viêm
Nó đáp ứng được các vị trí và cho bất cứ sang thương nào. Đường kính cắt theo hình bầu dục
là 12 mm là đủ, trục của hình bầu dục phải theo các nếp nhăn của da để đảm bảo thẩm mỹ và vết
thương phải được khâu lại.
Là sinh thiết cho kết quả liền, sau khi sinh thiết thì mẫu được làm đông bằng chất tuyết CO2
và sau đó cắt với độ dày là 4-6 micromet và được nhuộm với HE. Sinh thiết túc
450

3. CHỈ ĐỊNH TRONG SINH THIẾT DA
3.1. Chẩn đoán bệnh
3.2. Đánh giá sự tiến bộ trong điều trị
4. CỐ ĐỊNH MẪU SINH THIÉT
Thời gian, vị trí và kỹ thuật sinh thiết
Bệnh
Thời gian
Vịtrí
Loại sinh thiết
Acrodermatitis chronica
atrophicans
Giai đoạn trễ
Trung tâm và vùng da lành
kếbên
Punch
Dao mổ
Hồng ban vòng ly
tâm
Tổn thương phát triển rõ
Bờtổn thương hoạt tính
Punch
Hồng ban đa dạng
Tổn thương có dạng hình
bia
Từtrung tâm sạm màu và
bờhồng ban
‘Punch
Hồng ban nút và viêm
mô mỡ
Tổn thương hoạt tính trong
tuần đầu tiên
Trung tâm
Dao mổcắt sâu
đến mô mỡ
u hạt vòng
Tổn thương hoạt tính
Bờhơi nhô lên
Punch
Lichen phẳng
Bất cứgiai đoạn nào
Sẩn màu tím
Punch
LE cấp
Giai đoạn hoạt tính
Bờ
Punch
LE cấp
Giai đoạn muộn
ởvùng trung tâm teo
Punch
LE dạng đĩa
Tổn thương hoạt tính
Bất cứgiai đoạn nào
Punch
thì được áp dụng cho các bướu nghi ngờ ác tính trong phòng mổ, khi đó phẫu thuật viên cần kết quả
sớm từ 1-2 giờ để có hướng xử trí tiếp theo phù hợp.
Trong da liễu, người ta ứng dụng sinh thiết tức thì trong phẫu thuật Mohs được dùng trong các
carcinoma tế bào đáy tái phát hay dạng xơ cứng bì và tổn thương có giới hạn không rõ có nguy cơ tái
phát sau mổ.
Sinh thiết da đe chẩn đoán bệnh bằng tế bào mô học, vì vậy người ta đòi hỏi một sinh thiết đủ
rộng để chiếm đủ các cấu trúc mô học.
Tổn thương được chọn là những thương tổn có vẻ hoạt tính nhất, nếu nghi ngờ là tái phát hoặc
kháng thuốc thi chọn các thương tổn nghi ngờ còn hoạt tính (thí dụ như điều trị lao, Hansen).
Dung dịch cố định mẫu sinh thiết thường là formol 10% có thể bảo quản mẫu bệnh phẩm lâu được.
Sau khi sinh thiết và cố định mẫu bệnh phẩm xong thì thầy thuốc điều trị phải ghi đầy đủ họ tên, nghề
nghiệp, tóm tắt bệnh án lâm sàng của bệnh nhân, hướng chẩn đoán sơ bộ cũng như phân biệt để cho bác sĩ
giải phẫu bệnh có nhiều thông tin trong chẩn đoán mô học.
451

Bệnh
Thời gian
VỊ trí
Loại sinh thiết
Lupus profundus
Trung tâm lõm và vùng da
kế bên
Trung tâm
Dao mổ
Mycosis fungoides
Giai đoạn dát tổn thương
chưa điều trị
Trung tâm
Punch

Giai đoạn mảng chưa loét
Vùng thâm nhiễm nhất
Punch

Giai đoạn bướu chưa loét
Vùng cứng
Punch
Xơ cúng bì
Sớm
Rìa màu hồng
Punch

Muộn
Trung tâm
Punch
Necrobiosis lipoidica
Bất cứ giai đoạn nào
Vùng cứng hay vùng xơ và
vùng da bình thường
Punch
Á vảy nến mảng lớn
Bất cứ giai đoạn nào
Tổn thương chưa điều trị
Punch
Á vảy nến mảng nhỏ
Bất cứ giai đoạn nào
Ngay sang thương
Punch
Pityriasis lichenoides
chronica
2-3 tuần tuổi
Vùng sẩn có vảy
Punch
PLEVA
2-3 tuần tuồi
Sẩn hoại từ
Punch
Vảy nến giọt
Giai đoạn muộn
Ngay sang thương
Punch
Vày nến mảng
Có vảy
Bất cứ nơi nào
Punch
Vảy nến mủ
Mụn mủ mới mọc
Bất cứ nơi nào
Punch
Viêm da mủ hoại thư
và loét da
Tổn thương chưa loét mới
nổi và nhỏ
Toàn bộ sang thương
Dao mổ
Scleromyxederma
Da bị xơ
Sẩn có hạt
Punch
Mày đay
Sang thương còn hoạt tính Ngay tổn thương
Punch
Viêm mạch với mạch
máu nhỏ
Tuần đầu tiên
Ban xuất huyết
Dao mổ hay
punch cắt sâu
Viêm mạch với mạch
máu lớn và vừa
Tuần đầu tiên
Trung tâm sang thương
Dao mổ cắt sâu
Bệnh mụn-bóng nước Tổn thương mới mọc
Cắt trọn mụn nước hay một
phần bóng nước
Punch hay dao
mổ

Sinh thiết tại một số vị trí đặc biệt
Mi mắt

Dao mổ
Giường móng
Cắt đĩa móng
Mầm sinh móng
Dùng Punch hay dao mổ
Quy đầu
Dao mổ
452

Sinh thiết các sang thương tân sinh
Tổn thương
Sinh thiết
Melanoma ác tính
Dao mổ hay punch từ vùng thâm nhiễm nhiều nhất
Lentigo
Dao mổ
Nevi tiếp hợp (junctional nevi)
Punch hay dao mổ
Nevi trong bì và hỗn hợp
Punch hay dao mổ
Ung thư tế bào đáy
Punch lấy sâu
Ung thư tế bào gai, carcinoma tại chỗ
Punch cắt sâu trên nền sang thương
5. ÁP DỤNG THỰC TẾ
Qua bài này chúng ta biết chọn lựa vị trí tốt nhất, thời gian tối ưu để thực hiện mẫu sinh
thiết thích hợp giúp cho chẩn đoán mô học chính xác hơn thí dụ như hồng ban nút thì chọn
sang
thương vừa mới nối và phải lấy đến mô mỡ dưới da cũng như Hansen thể I, ta chọn vị trí
trung tâm của sang thương thì hy vọng thấy được tổn thương mô học.
6. KẾT LUẬN
Sinh thiết là một xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán mô học, nó phụ thuộc nhiều vào yếu tố
lấy mẫu. Việc sinh thiết đúng vị trí, đúng thời điểm sẽ làm tăng lên sự phù hợp giữa lâm sàng và
giải phẫu bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Journal of cutaneous pathology 2009, vol 36 305-310 optimum time, location and biopsy type of by- opsy
2.
Lever Histopathology of skin tenth edition 2009 p5-6
3.
Saurat dermatologic et maladie sexuellement, transmissibles p579
453

BOTULINUM TOXIN TRONG THẨM MỸ DA
(BOTULINUM TOXIN IN AESTHETIC MEDICINE)
1. ĐẠI CƯƠNG
Botulinum toxin là độc tố sinh ra từ vi khuẩn kỵ khí Gram dương Clostridium botulinum,
gây ức chế sự phóng thích chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine từ các đầu tận cùng sợi trục
thần kinh ngoại biên. Clostridium botulinum tiết ra phức hợp protein trọng lượng phân tử cao
gồm có ba protein chính: 1 toxin 150-kDa, một protein ngưng kết hồng cầu không phải độc tố và
một protein không ngưng kết hồng cầu không phải độc tố. Những protein không phải độc tố có
thể bảo vệ toxin chống lại tác động gây biến tính của nhiệt độ và enzyme. Toxin 150-kDa bi
protease của vi khuẩn tách ra thành một chuỗi nặng 100-kDa và một chuỗi nhẹ 50-kDa. Hai chuỗi
gắn với nhau bằng cầu nối disulfide và liên kết không hóa trị và cả hai chuỗi đều có vai trò gây
độc tính cho thần kinh.
Có bảy týp botulinum toxin khác nhau (A - G), trong đó mới chỉ có týp A và B được sử
dụng trên lâm sàng. Hiện nay, có ba loại botulinum toxin týp A (BoNTA) và một loại botulinum
toxin týp B (BoNTB) được sử dụng cho người. Botox® (onabotulinum- toxinA, Allergan, Inc.,
Irvine, CA, Hoa Kỳ), Dysport® (abobotulinumtoxinA, Medicis Pharmaceuticals Corp.,
Scottsdale, AZ, Hoa Kỳ) và Xeomin® (incobotulinumtoxinA, Merz, Frankfurt, Đức) là những
toxin týp A hiện có trên thị trường.
Botox® được FDA (Hoa Kỳ) công nhận trong điều trị một số bệnh lý (chứng co quắp mi
mắt, lác mắt và tăng tiết mồ hôi nách) cũng như trong thẩm mỹ để cải thiện tạm thời nếp nhăn
glabella giữa hai mắt (năm 2002) và nếp nhăn chân chim ở đuôi mắt (năm 2013). Dysport® được
FDA công nhận trong điều trị loạn trương lực cổ và cải thiện tạm thời nếp nhăn glabella giữa hai
mắt (năm 2009). Xeomin® là toxin týp A mới nhất trên thị trường được FDA công nhận trong
điều trị loạn trương lực cổ và chứng co quắp mi mắt, cũng như cải thiện tạm thời nếp nhăn
glabella giữa hai mắt (năm 2011). Myobloc® (Rimabotulinum toxin, Solstice Pharmaceuticals,
South San Francisco, CA, Hoa Kỳ) là một botulinum toxin týp B, hiện chỉ được công nhận trong
điều trị loạn trương lực cổ (năm 2000).
Tuy chỉ được FDA công nhận trong thẩm mỹ với chỉ định nếp nhăn glabella (tất cả týp) và
nếp nhăn chân chim (Botox®) nhưng các botulinum toxin týp A vẫn được sử dụng “off-label” ở
những vị trí khác của khuôn mặt.
2. LỊCH SỬ
Năm 1987, Jean Carruthểrs, bác sĩ nhãn khoa người Canada, phát hiện ra lợi ích về thẩm mỹ
của BoNTA.Trong khi điều trị chứng co quắp mi mắt, bác sĩ Carruthểrs nhận thấy một số bệnh
nhân có giảm rõ rệt nếp nhăn động ở vùng quanh mắt. Từ quan sát này, vợ chồng bác sĩ Alastair
454

và Jean Carruthểrs bắt đầu những nghiên cứu mang tính toàn diện hơn về các chỉ định thẩm mỹ
của BoNTA. Năm 1991, họ đã báo cáo những kết quả bước đầu về sử dụng BoNTA trong thẩm
mỹ tại hội thảo da liễu và nhãn khoa Bắc Mỹ. Năm 1992, họ công bố bài báo đầu tiên về những
thử nghiệm lâm sàng cho thấy BoNTA có hiệu quả và an toàn trong điều trị các nếp nhăn động
vùng glabella. Sau hơn một thập kỷ sử dụng “off-label” trong thẩm mỹ, BoNTA (Botox) được
công nhận để điều trị nếp nhăn glabella vào năm 2002. Hiện nay, chỉ định “off-label” trong thẩm
mỹ tiếp tục cho các vùng cơ thể khác, không chỉ ở trán và quanh mắt, mà còn ở vùng giữa, dưới
của khuôn mặt, cổ và trước ngực.
Botox® và những BoNTA khác cũng được sử dụng rộng rãi khắp nơi trên thế giới trong
điều trị các bệnh lý như tăng tiết mồ hôi, đau đầu, rối loạn co thắt và trầm cảm.
3. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
Tất cả các toxin tác động bằng cách ức chế sự phóng thích acetylcholine từ đầu tận cùng thần
kinh vận động ngoại biên. Trước hết, chuỗi nặng của toxin sẽ gắn với glycoprotein 2 của túi synap
(SV2) ở tận cùng thần kinh tiền synap. Quá trình này giúp nội bào hóa phức hợp toxin - thụ thể,
dẫn đến sự phóng thích chuỗi nhẹ do ly giải túi synap. Sau đó, chuỗi nhẹ ngăn chặn sự dẫn truyền
thần kinh bằng cách tách các protein cần thiết cho sự phóng thích acetylcholine từ đầu tận cùng
thần kinh. Toxin A, c, E tách protein SNAP-25 và toxin B, D, F, G tách protein VAMP (hay còn
gọi là synaptobrevin). Liệt cơ thường xảy ra trong vòng 3-7 ngày. Tái tạo synap giúp hồi phục cơ
bị liệt sau 3-6 tháng.
4. TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA CÁC TOXIN
Bàng 1. So sánh tính chất các loại botulinum toxin121
Botox
Disport
Xeomin
Myobioc
Týp
A
A
A
B
Trọng lượng phân tử (kDa)
900
500 - 900
150
700
FDA công nhận trong thẩm mỹ
+
+
+
-
Khối lượng protein/ống (ng)
5
5
25, 50, hay 100
Số đơn vị/ống
100
300
50, 100
5.000
pH (sau khi pha)
7,4
7,4
7,4
5,6
Mục tiêu
SNAP-25
SNAP-25
SNAP-25
VAMP
5. TÍNH BỀN VỮNG CỦA SẢN PHẨM
Thông tin về sản phẩm cho biết Botox và Dysport nên được lưu trữ' ở 2 - 8°c và tránh tiếp
xúc với ánh sáng. Xeomin bền vũng ở nhiệt độ phòng (20 - 25°C), nhưng cũng có thể được lưu
trữ trong tủ lạnh ở ngăn mát (2 - 8°C) hay ngăn đông (-20 đến -10°C) được đến 36 tháng. Ngay
sau khi pha một ống Botox hay Xeomin, cần lưu trữ ở nhiệt độ 2 - 8°c và nên sử dụng trong vòng
24 giờ. Ngay sau khi pha Dysport, cần lưu trữ ở nhiệt độ 2 - 8°c và nên sử dụng trong vòng 4 giờ.
Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm từ botulinum toxin có thể tồn
455

tại lâu hơn nếu được thao tác hợp lý. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi trên 30 bệnh nhân cho
thấy không có sự khác biệt trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt giữa những người được tiêm Botox
ngay sau khi pha với nước muối sinh lý so với những người tiêm Botox đã được pha nước muối
sinh lý trước đó 1 tuần. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng tiêm Botox đã được pha trước đó 1 - 6
tuần cho kết quả tương tự với tiêm sản phẩm pha trước đó 1 ngày trong điều trị nếp nhăn
glabella. Không nên lắc mạnh mà chỉ cần xoay nhẹ khi pha ba sản phẩm này.
6. TÍNH AN TOÀN VÀ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Botulinum toxin A có khoảng an toàn rộng, ước tính liều tử vong trung bình ở nguôi là 1,3
-2,1 ng/kg khi tiêm trong cơ hay tiêm mạch, tương đương với liều LD50 khoảng 26 - 42 đơn vị/
kg, vì vậy những liều sử dụng trong các chỉ định thẩm mỹ rất an toàn. Nên chú ý khoảng liều cần
thiết trong vùng da điều trị để đem lại kết quả tự nhiên và sự hài lòng cho bệnh nhân. Bác sĩ tiêm
phải có kiến thức tốt về giải phẫu vùng mặt, nhất là chú ý những nhóm cơ lân cận nhưng không
phải là mục tiêu cần điều trị.
BoNTA có ít chống chỉ định và được liệt kê trong Bảng 2 cùng với một số thuốc nên thận
trọng khi sử dụng với BoNTA.
Bảng 2. Thận trọng và chống chỉ định khi sử dụng botulinum toxin121
Thận trọng
Cơ chế
Cyclosporine
Gây ức chế thần kinh cơ, có lẽ do ức chế kênh calci
Kháng sinh nhóm aminoglycoside
Liều cao có thể ngăn phóng thích acetylcholine từ sợi
thần kinh
D-penicillamine
Có thể tạo kháng thể tác động lên thụ thể
acetylcholine
Chống chỉ định
Bệnh nhược cơ nặng (myasthểnia gravis)
Kháng thể tác động lên thụ thể acetylcholine
Hội chứng Lambert - Eaton
Cận tân sinh, kháng thể tác động lên các kênh calci
Xơ hóa bên không teo cơ
Bệnh thoái hóa thần kinh
Có thai hay đang cho con bú
Chưa có đủ dữ liệu về tính an toàn
Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của
BoNTA
Nguy cơ sốc phản vệ
7. CÁC KỸ THUẬT TIÊM CHUẨN
7.1. Đánh giá chung
Trước khi điều trị, cần thông báo với bệnh nhân về thời gian kéo dài hiệu quả của thủ thuật
trung bình khoảng 3 - 4 tháng và những tác dụng phụ có thể xảy ra. BoNTA bắt đầu có tác dụng
trong 1 - 4 ngày sau khi tiêm.
Trong bản đồng thuận cần chi rõ những vùng điều trị nào chưa được công nhận (off-label)
và có chữ ký đồng ý của bệnh nhân. Bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân trước khi điều trị về
những bất cân xứng về giải phẫu và sẹo nếu có, tốt nhất là chụp hình để theo dõi.
Chườm túi đá lên vùng da trước khi tiêm nhằm mục đích giảm đau và gây co mạch làm
giảm nguy cơ tạo vết bầm.
456

Liều tiêm Botox cho các chỉ định được trình bày ở Bảng 3. Tuy nhiên, chỉ mang tính chất
gợi ý, không nên áp dụng một cách “máy móc”. Liều điều trị cần tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể
và chủ yếu dựa vào đặc tính của các cơ chi phối vùng điều trị cũng như ý muốn của bệnh nhân.
Một số bệnh nhân muốn bất động hẳn các cơ vùng điều trị, trong khi những người khác chỉ mong
giảm nhẹ nếp nhăn mà vẫn duy trì sự vận động của các cơ.
Bảng 3. Các chỉ định tiêm thường gặp12'31
Chỉ định
Cơ chi phối (Hình 1, 2, 3)
số điểm tiêm
Số đơn vị
Botox
Vùng 1/3 trẽn của khuôn mặt
Nếp nhăn trán
Frontalis
14-21
5,6 - 8,4
Glabella
Procerus, depressor supercilii, 4 - 7 orbicularis
oculi
10-20
Nếp nhăn đuôi mắt
Orbicularis oculi
2 - 5/mỗi bên
10-20
Nâng cung mày
Orbicularis oculi
1 - 2/mỗi bên
8-12
Vùng 1/3 giữa của khuôn mặt
Nếp nhăn thỏ
Nasalis
1 /mỗi bên
3-5
Cười hở lợi
Levator labii superioris alaeque
nasi
1/mỗi bên
2-4
Vùng 1/3 dưới của khuôn mặt
Nếp nhăn quanh miệng
Orbicularis oris
4 - 6/môi
4 - 12
Nếp nhăn cằm
Mentalis
2-4
4-8
Nếp nhăn marionette
Depressor ang Uli oris
1/bên
6-8
Nếp nhăn vùng cồ
Platysma
2 - 12/dải cơ
20-35
Phì đại cơ cắn
Masseter
4 - 6/mỗi bên
40 - 60
7.2. Vùng 1/3 trên của khuôn mặt
7.2.1. Nếp nhăn trán (forehead lines)
Cơ trán (frontalis) phía trên tiếp giáp với cân cơ da đầu và phía dưới gài vào da vùng lông
mày. Hình dạng của cơ không giống nhau giữa người này so với người kia, nhưng đều là một dải
đồng dạng ngang qua trán hoặc có hình chữ V với khoảng trống không có sợi cơ ở giữa. Các sợi
cơ frontalis được sắp xếp theo chiều thẳng đứng và vì vậy, khi co sẽ nâng cung mày lên đồng thời
các nếp nhăn ngang vùng trán sẽ in hằn theo thời gian. Các sợi bên ngoài của cơ vòng ổ mắt
(orbicularis oculi) kéo phần ngoài của cung mày xuống dưới, do vậy sẽ ngược với lực kéo lên của
cơ frontalis. Mối tương tác giữa các cơ này là cơ sở cho kỹ thuật nâng cung mày bằng BoNTA sẽ
được nói rõ hơn ở phần sau.
Nhiều tác giả khuyến cáo tiêm 1 - 2 đơn vị/điểm lên 4 - 9 điểm ở trán. Tuy nhiên, hiện nay
đối với bệnh nhân châu Á, người ta lại chuộng cách tiêm liều thấp hơn (0,4 đơn vị/ điểm) trên
nhiều điểm tiêm hơn (14 - 21 điểm). Những bệnh nhân có kích thước trán bình thường, tiêm 2
hàng (14 điểm), trong khi những người trán cao (khoảng cách từ cung mày đến rìa chân tóc > 6
cm), tiêm 3 hàng (21 điểm). Liều quá cao có thể dẫn đến biến chứng hoặc bệnh nhân sẽ không hài
457

lòng (ví dụ, sụp cung mày và bệnh nhân than phiền vẻ mặt bất động không tự nhiên). Để tránh
sụp cung mày, nên tiêm cách xa rìa xương hốc mắt ít nhất 1-1,5 cm. cần chú ý hình dạng và vị trí
ban đầu của cung mày, chẳng hạn đối với bệnh nhân nữ nên tiêm các điểm sắp xếp hình vòng
cung để giữ lại hình vòng cung của cung mày. Những bệnh nhân có da vùng mắt chảy nhão hoặc
cung mày thấp cần được đánh giá cẩn thận vì đây là nhóm có nguy cơ sụp cung mày hoặc than
phiền cảm thấy “nặng nề” sau điều trị. Tuơng tự như vậy, bệnh nhân lớn tuổi sẽ không dung nạp
với liều cao bằng người trẻ tuổi.
Ngoài ra, nếp nhăn trán được khuyến cáo điều trị kết hợp với nếp nhăn vùng glabella (sẽ
được nói ở phần sau). Frontalis là cơ duy nhất nâng cung mày lên và sẽ giảm chức năng khi tiêm
BoTNA, trong khi nếu đặc tính kéo cung mày xuống của những cơ vùng glabella vẫn còn
nguyên vẹn thì sẽ dẫn đến hiện tượng sụp cung mày.
7.2.2. Nếp nhăn vùng glabella (glabellar lines)
Đây là chỉ định thường gặp nhất và cũng là chỉ định duy nhất hiện được FDA (Hoa Kỳ) công
nhận cho cả ba loại BoTNA. Glabella là một trong những vị trí dễ tiêm nhất và phù hợp cho
những bác sĩ mới bắt đầu làm quen với BoTNA. Cả hai cơ cau mày nông (corrugator supercilii) và
cơ hạ mày nông (depressor supercilii) có nguyên ủy trên mũi và bám tận ở giữa cung mày. Khi co,
những cơ này kéo phần giữa cung mày xuống dưới và tạo nếp nhăn dọc của vùng glabella. Cơ
mảnh khảnh (procerus) có nguyên ủy ở sống mũi và bám tận vào da ở giữa glabella. Khi co,
procerus cũng kéo phần giữa cung mày xuống dưới và tạo nếp nhăn ngang của vùng glabella theo
thời gian.
Để xóa nếp nhăn glabella, thường tiêm 4-5 điểm: 1 điểm lên cơ procerus (nếu có nếp nhăn
ngang gốc mũi), 1 điểm mỗi bên lên phần giữa cơ corrugator và 1 điểm mỗi bên lên phần ngoài
cơ corrugator. Những bệnh nhân với cơ corrugators supercilii nhỏ có thể chỉ cần tiêm 3 điểm, về
mặt giải phẫu, cơ corrugator có thể có nhiều hướng khác nhau từ dọc, ngang đến chéo, vì vậy
điểm tiêm cũng sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân, cần lưu ý điểm tiêm phải cách rìa xương hốc
mắt ít nhất 1 cm theo đường kẻ giữa đồng tử để tránh hiện tượng sụp mi. Sụp mi có thể xảy ra do
toxin di chuyển qua vách ở mắt gây yếu liệt cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris).
7.2.3. Nếp nhăn đuôi mắt (periorbital lines)
Orbicularis oculi là một cơ vòng, giống cơ hoành, bao quanh mắt và giúp khép mi mắt lại.
Dạng vòng của cơ tạo nên cấu trúc giải phẫu gồm các sợi cơ chạy theo nhiều hướng, giúp cho
vùng quanh mắt có cử động rất linh hoạt. Các sợi ngoài và trên ngoài của cơ orbicularis oculi
ngay bên dưới cung mày sẽ hoạt động như một cơ hạ cung mày. Điều trị các nếp nhăn đuôi mắt
(hay còn gọi là nếp nhăn chân chim) thường cho kết quả tốt ngay cả với những bác sĩ chưa có
nhiều kinh nghiệm. Đây là vùng có nhiều mạch máu nhỏ nên khuyến cáo tiêm BoNTA nông
(trong bì), sao cho xuất hiện nốt sần tại chỗ tiêm. Tùy vào mức độ co cơ mà chọn tiêm trong
khoảng 2-5 điểm. Tiêm cách rìa ngoài của xương hốc mắt ít nhất 0,5 - 1 cm và nên hướng mũi
kim ra bên ngoài đế ngăn ngừa việc di chuyển của toxin vào làm liệt không mong muốn các cơ
vùng ở mắt.
7.2.4. Nâng đuôi cung mày (lateral brow lift)
458

Ở bệnh nhân có đuôi cung mày thấp hay sa cung mày do lão hóa hoặc do phần ngoài cơ
orbicularis oculi hoạt động quá mức làm kéo đuôi cung mày xuống dưới, hoặc do liệt phần dưới
cơ frontalis sau khi tiêm BoNTA vùng trán quá mức, chúng ta có thể sử dụng BoNTA để “nâng
cung mày hóa học”. Kỹ thuật tiêm này tác động lên các sợi trên ngoài của cơ orbicularis oculi.
Tiêm 3-6 đơn vị Botox ngay phía dưới đuôi cung mày. Để xác định điểm tiêm, trước hết yêu cầu
bệnh nhân nhướng mày để tìm cạnh ngoài của CƠ frontalis. Sau đó, bệnh nhân phải nhắm chặt
mắt để xác định vùng cơ orbicularis oculi kéo đuôi cung mày vào trong và xuống dưới mạnh
nhất. Vị trí tiêm ngay bên dưới điểm kéo cung mày xuống tối đa, nhưng phải thấp hơn các sợi
ngoài cùng của cơ frontalis ít nhất 1 - 1,5 cm.
7.3. Vùng 1/3 giữa của khuôn mặt
7.3.1. Nếp nhăn thỏ (bunny lines)
Khi cơ mũi (nasalis) co sẽ tạo các nếp nhăn Chéo trên thành mũi. Nhu cầu xóa nhăn vùng
này đang ngày càng phổ biến, nhất là ở những bệnh nhân đã điều trị hiệu quả các vùng trán,
glabella và đuôi mắt. Cho bệnh nhân nhăn tối đa vùng mũi để xác định vị trí cơ. Tiêm nông 3-5
đơn vị Botox lên cơ nasalis. Nếu để BoNTA lan ra xa hai bên có thể làm liệt ngoài ý muốn cơ
nâng môi trên cánh mũi (levator labii superioris alaeque nasi - LLSAN), dẫn đến dài và sa môi
trên.
7.3.2. Nếp mũi má và “cười hở lợi” (nasolabial fold & “gummy smile”)
Cơ LLSAN hoạt động quá mức sẽ góp phần làm sâu hơn phần trên của nếp mũi má. Ở bệnh
nhân trẻ tuổi, tiêm 1 - 2 đơn vị Botox vào cơ này sẽ giúp cải thiện phần trên nếp mũi má mà
không cần sử dụng hoặc chỉ sử dụng tối thiểu chất làm đầy. Đối với bệnh nhân cười hở lợi, tiêm
với liều cao hơn (3-5 đơn vị Botox) ở cùng vị trí sẽ giúp kéo dài môi trên và che bớt khuyết điểm.
Nói chung, trong những trường hợp nếp mũi má sâu và cười hở lọi, tiêm vào CƠ LLSAN là
lựa chọn chính trên những bệnh nhân trẻ. Ngoài ra, một số cơ khác cũng nâng môi trên là cơ nâng
môi trên (levator labii superioris), cơ nâng góc miệng (levator anguli oris), cơ gò má lớn
(zygomaticus major) và cơ gò má bé (zygomaticus minor). Những bệnh nhân lớn tuổi thường chỉ
dựa vào các cơ nâng môi (levator labii).
7.4. Vùng 1/3 dưới của khuôn mặt
7.4.1. Nếp nhăn quanh miệng (perioral lines)
Đôi môi là điểm nhấn thẩm mỹ quan trọng ở vùng 1/3 duới của khuôn mặt, vì vậy chỉnh sửa
cẩn thận, hợp lý có thể cải thiện đáng kế các khía cạnh lão hóa khuôn mặt. Những nếp nhăn quanh
miệng là tình trạng thường gặp và gây ra bởi co cơ vòng miệng (orbicularis oris) trong thời gian
dài. Vùng này có nhiều thần kinh và mạch máu, vì vậy khi tiêm sẽ gây khó chịu và dễ sưng, bầm.
Nên bôi tê kỹ và/hoặc chườm lạnh để hạn chế các tác dụng phụ này.
Kỹ thuật tiêm thay đổi tùy theo cấu trúc giải phẫu của từng bệnh nhân, nhưng điển hình gồm
4 vị trí tiêm ở môi trên (mỗi bên 2 điểm) ngay trên viền môi. Đối với môi dưới, thường tiêm ở 2 -
4 điểm (mỗi bên 2 điểm cách nhau khoảng l,5cm). Tiêm nông và dùng liều thấp, nhất là ở những
bệnh nhân tiêm lần đầu. Hẹn bệnh nhân quay lại sau 2 tuần để tiêm điều chỉnh thêm nếu cần.
459

7.4.2. Nếp nhăn cằm (Dimpled chin)
Cơ cằm (mentalis) có nguyên ủy từ hố răng cửa và bám tận đến da vùng cằm. Khi cơ này co
sẽ làm cho cằm có vẻ nhăn nhúm. Có thể tiêm 4-8 đơn vị Botox vào 2 điểm X 2 bên cách đường
giữa khoảng 0,5 - 1 cm. Nếu tiêm quá ra 2 bên sẽ có nguy cơ liệt cơ hạ môi dưới (depressor labii
inferioris) ảnh hưởng đến động tác nói chuyện.
7.4.3. Cười hạ khóe miệng (Doưnturned smile)
Hạ khóe miệng có thể do tác động của trọng lực, mất thể tích và phì đại cơ hạ góc miệng
(depressor anguli oris - DAO). Tiêm 3-4 đơn vị Botox mỗi bên vào 1 điểm ở cạnh sau của cơ
DAO có thể sửa được một phần tình trạng này. Trong trường hợp mất thể tích ở vùng dưới của
khuôn mặt, kết hợp BoNTA với chất làm đầy cho hiệu quả hơn sử dụng BoNTA một mình.
7.4.4. Nếp nhăn vùng cổ
Cơ da cổ (platysma) là một cơ nông, mỏng có thể tạo nên những nếp nhăn dọc cổ gây phiền
toái cho nhiều bệnh nhân. Nên đánh dấu điểm tiêm và véo bằng ngón trỏ và ngón cái để tiêm một
cách chính xác 2 đơn vị Botox/điểm vào những điểm cách nhau 1,5-2 cm. Khó nuốt là một biến
chứng hiếm gặp, xảy ra trong trường hợp sử dụng liểu cao BoNTA. Điều trị bảo tồn với liều thấp
và tiêm nông để tránh biến chứng này.
7.4.5. Phì đại cơ cắn (Masseter hypertrophy)
Khối cơ cắn (Masseter) nằm ở phía sau xương hàm dưới có thể tạo nên khuôn mặt vuông
mà nhiều người không mong muốn. Tiêm 20 - 30 đơn vị Botox vào 4-6 điểm trên Masseter mỗi
bên. Hình ảnh siêu âm cho thấy độ dày Masseter giảm tối đa sau 1 tháng và CT scan cho thấy độ
dày Masseter tiếp tục giảm sau 3 tháng điều trị. Tàc dụng phụ tại chỗ là khó nhai và khó nói
nhưng đều thoáng qua.
7.5.
Tiêm vi điểm
Tiêm vi điểm (hay còn gọi là microbotox, mesobotox, skinbotox, dermotoxin, botox lift) là
kỹ thuật tiêm trong bì được sử dụng rộng rãi ở người châu Á. Kỹ thuật này không chỉ làm giảm
các nếp nhăn động mà còn giảm nếp nhăn tĩnh, giảm kích thước lỗ chân lông cũng như tạo hiệu
ứng nâng khuôn mặt lên. Vì vậy, đây có thể được xem như một “gói” đầy đủ tác dụng chống lão
hóa mà BoNTA mang lại. BoNTA sẽ được pha loãng hơn so với kỹ thuật tiêm thông thường, ví
dụ 100 đơn vị Botox sẽ pha với 10 mL nước cất để cho ra nồng độ 1 đơn vị/0,1 mL. Tổng liều tùy
thuộc vào từng bệnh nhân nhưng trong khoảng 60 - 100 đơn vị Botox cho một lần điều trị và có
thể lặp lại mỗi 3 tháng.
Những vùng da có thể tiêm vi điểm là trán, quanh mắt, gò má, quanh miệng. Nên tránh tiêm
vùng dưới cơ masseter vì có nguy cơ gây liệt cơ cười (risorius).
7.6. Kết hợp giữa botulinum toxin và chất làm đầy
Điều trị kết hợp botulinum toxin với chất làm đầy acid hyaluronic thường cho kết quả ấn
tượng và kéo dài thời gian tác dụng hơn so với chỉ sử dụng chất làm đầy. Những vị trí cho kết quả
tốt khi điều trị kết hợp là vùng quanh mắt, quanh miệng, cằm, viền hàm và nếp mũi má. Tiêm chất
làm đầy trước khi tiêm BoNTA giúp giảm sự di chuyển toxin do động tác mát-xa điều chỉnh
460

chất làm đầy sau khi tiêm.
8. TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG
Những vấn đề thường gặp là bầm, sưng và mất đối xứng nhẹ. ít gặp hơn là khi toxin lan
sang các vùng cơ lân cận ngoài ý muốn dẫn đến mất đối xứng rõ hai bên. Sa cung mày xảy ra
khi tiêm toxin vào cơ frontatis mà quá gần cung mày, hoặc chọn lựa bệnh nhân không thích hợp
và tiêm vùng trán với liều cao hơn cần thiết.
Một số bệnh nhân bị nhức đầu xuất hiện trong vòng 2 ngày sau tiêm BoNTA và kéo dài 2
tuần đến 1 tháng sau đó. Tình trạng này được giải thích là do chấn thương khi tiêm chứ không
liên quan đến BoNTA.
Cần phải lau sạch trang điểm của bệnh nhân truớc khi tiêm (nhất là ở vùng đuôi mắt) để bộc
lộ và tránh tiêm phải các tĩnh mạch nhỏ. Điều này cũng làm giảm nguy cơ đưa vật lạ từ phấn
trang điểm vào da. Chườm lạnh trước khi tiêm để tạo hiện tượng co mạch sẽ giúp giảm đau và
nguy cơ tạo vết bầm. Nếu bệnh nhân đang phải sử dụng thuốc hay thực phẩm chức năng dự
phòng có tác dụng kháng đông, cần khuyên họ ngưng những chế phẩm này một vài ngày trước
khi tiêm. Tuy nhiên, với những bệnh nhân đang sử dụng kháng đông cho mục đích điều trị cụ thể
(ví dụ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, bệnh van tim...) thì không nên điều chỉnh liều hoặc ngưng thuốc
kháng đông.
Tính sinh miễn dịch của BoNTA đã tùng được đề cập trên y văn nhưng rất hiếm xảy ra ở
bệnh nhân sử dụng loại Botox mới (sau năm 1997). Nguy cơ tạo kháng thể kháng BoNTA xảy ra
khi dùng với lieu toxin rất cao và khoảng cách điều trị ngắn (dưới 3 tháng).
Phản ứng toàn thân liên quan đến thủ thuật tiêm là nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, triệu chứng
giống cúm và phát ban tại chỗ tiêm. Những tác dụng phụ này thường thoáng qua, tự hết và không
cần can thiệp gì.
8.1. Vùng trên của khuôn mặt
Tiêm vào cơ frontalis có thể dẫn đến sa cung mày hoặc bệnh nhân có vẻ mặt “Mr. Spock”
(đuôi cung mày bị kéo cao do các sợi ngoài của cơ frontalis sót lại không được điều trị). Tình
trạng này có thể sửa chữa bằng cách tiêm 1 - 2 đơn vị vào vùng cơ frontalis sót lại. Ngoài ra, một
số bệnh nhân có cảm giác đau như điện giật khi bị tiêm trúng nhánh thần kinh cảm giác trên ròng
rọc hay trên ổ mắt.
Sụp mí cũng là biến chứng ít gặp (< 1% nếu bác sĩ tiêm có kinh nghiệm) và xảy ra khi tiêm
vào phần ngoài của cơ corrugator làm toxin di chuyển qua vách ổ mắt dẫn đến liệt cơ nâng mí
trên (levator palpebrae superioris). Tình trạng này chỉ xảy ra thoáng qua (giảm dần trong 2-3
tuần) và có thể cải thiện bằng thuốc nhỏ mắt Naphcon (Alcon, Fort Worth, TX, Hoa Kỳ) hoặc
Iopidine (Alcon, Fort Worth, TX, Hoa Kỳ). Cơ chế của hai loại thuốc này là kích thích giao cảm
và làm co cơ Mueller giúp nâng mí mắt. Iopidine có thể che lấp triệu chứng tăng nhãn áp, vì vậy
chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn khoảng 3-5 tuần.
461

8.2. Vùng dưới của khuôn mặt
Tiêm vào cơ orbicularis oris để xóa nếp nhăn quanh môi có thể gây chảy nước dãi hoặc khó
phát âm. Vì vậy, khi tiêm vùng này phải sử dụng liều thấp nhất có thể. Ngoài ra, tiêm hướng vào
vùng giữa môi giúp tránh các cơ vùng góc miệng. Tuy nhiên, nếu tiêm quá gần nhân trung sẽ xóa
mất đường nét của viền môi.
Trong sửa chữa tình trạng cười hạ khóe miệng, cần chú ý tiêm BoNTA vào cạnh sau của cơ
depressor anguli oris để tránh di chuyển toxin ngoài ý muốn lên cơ hạ môi dưới (depressor labi
inferioris) gây nói lắp và chảy nước dãi kéo dài vài tuần đến vài tháng. Động tác tiêm nên hướng
mũi kim ra ngoài (“ly tâm”) để tránh cho toxin di chuyển vào trong.
9. KẾT LUẬN
Tiêm Botulinum toxin là kỹ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu được ưa chuộng nhất trên thế
giới vì tính hiệu quả, an toàn và dễ thực hiện với những bác sĩ được huấn luyện bài bản. Điều
quan trọng là phải nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng mặt, mối liên hệ tương tác giữa các cơ
vùng cần điều trị. Ngoài ra, chỉ định đúng, tư vấn cẩn thận và biết kết hợp với các phương pháp
khác sẽ mang đến hiệu quả thẩm mỹ và sự hài lòng cao nhất cho khách hàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Kim H.J., Seo K.K., Lee H.K., J, Kim J. (2015). Clinical Anatomy for Botulinum Toxin Injection. In Clinical Anatomy of thể Face for Filler and Botulinum Toxin
Injection, Springer Science+Business Media Singapore, pp: 55-92.
2.
Jensen J.D., Freeman S.R., Cohen J.L. (2016). Botulinum Toxins. In Cosmetic Dermatology/: Products and Procedures 2"d edition, John Wiley & Sons, Ltd,
pp: 364-374.
3.
Seo K.K.(2017). Botulinum toxin for Asians. Springer Science+Business Media Singapore.
4.
Seo K.K.(2016). Aesthểtic Facial Use of Botulinum Toxin in East Asians, in Aesthểtic Plastic Surgery of thể East Asian Face, Thieme Medical Publishers,
Inc., pp: 377-391.
5.
Maio M., Rzanv B. (2007). Botulinum Toxin in Aesthểtic Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
462

CHẤT LÀM ĐẦY
(FILLERS IN AESTHỂTIC MEDICINE)
Mục đích của chất làm đầy là làm mất các nếp nhăn và nếp gấp, làm phẳng sẹo, làm đầy các
rãnh và các nếp gấp sâu, cải thiện tình trạng gồ ghề và làm săn da, tạo cho da sự trẻ hóa. Vào cuối
thế kỷ này, nhiều sản phẩm thích hợp cho việc làm tăng thể tích mô đã phổ biến và công nghiệp
nghiên cứu chất làm đầy đã tăng trưởng đều đặn.
1. LỊCH SỬ
Năm 1893, Neuber là bác sĩ đầu tiên thực hiện việc ghép mỡ từ tay để điều trị các khiếm
khuyết vùng mặt. Vào khoảng giữa thế kỷ XX, việc tăng kích thước mô mềm được thực hiện
bằng cách dùng silicon. Silicon được sử dụng phổ biến từ năm 1940 - 1950 nhưng việc dùng nó
đã làm xuất hiện các u hạt trong cơ thể do ngoại vật, dẫn đến việc cấm sử dụng silicon vào năm
1992. Cũng trong thời gian đó, thị trường chất làm đầy đã có lối đi riêng của nó. Năm 1970, Đại
học Stanford nghiên cứu việc ghép collagen có dẫn xuất từ thú vật. Năm 1980, việc tiêm collagen
để xóa nếp nhăn đã bắt đầu phát triển. Trong khi ở Mỹ dùng chất làm đầy có nguồn gốc từ bò
(Zyderm và Zyplast), những nước khác bắt đầu thử nghiệm với HA như Hylaform và sau đó là
Restylane trong khoảng giữa và cuối năm 1990. Bắt đầu thế kỷ XXI đã xuất hiện các chất
collagen làm đầy mới hơn không có nguồn gốc từ bò. CosmoDerm, CosmoPlast và HA (Captique
và Juvederm) cũng như là các chất làm đầy tổng hợp (Sculptra, Radiesse và Artefill) vào thị
trường Mỹ. Với các dạng khác nhau của chất làm đầy từ các công ty hiện hữu ở Mỹ và những đất
nước khác, việc chọn lựa chất làm đầy thích hợp là một thách thức cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Để
đạt được mục đích thẩm mỹ, trách nhiệm đặt lên vai bác sĩ, bác sĩ phải hiểu đặc tính của các chất
làm đầy, các chỉ định, chống chỉ định, thuận lợi, hạn chế.
2. CÁC QUY ĐỊNH
Ở Mỹ, tiêm chất làm đầy được quy định như là thiết bị y tế (Medical Devices). Để có được
chấp nhận từ FDA, công ty ứng dụng cho việc chấp nhận chất làm đầy phải thỏa mãn các chi tiết
về sự an toàn và hiệu quả, bao gồm: không gây quái thai, không di chuyển, không gây ung thư, có
khả năng tương thích về mặt sinh học, độ tinh khiết tối ưu cũng như là có thể sản xuất và tạo hiệu
quả ổn định trong việc sửa chữa các khiếm khuyết trên da.
463

3. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ TƯ VẤN
Khi bắt tay vào việc làm tăng thể tích mô mềm, việc chuẩn bị thích hợp là điều cần thiết.
Khi bắt đầu tư vấn phải đánh giá cấu trúc mặt của bệnh nhân ở khoảng cách xa và gần, thảo luận
các quan điểm điều trị về thẩm mỹ. Phải hỏi tiền sử bệnh nhân để đánh giá các chống chỉ định
bao gồm dị ứng với các thành phần của chất làm đầy, nhiễm herpes ở mặt, thai kỳ, cho con bú,
yếu tố nguy co sẹo lồi và bệnh tự miễn. Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc làm ức chế đông máu
nhu aspirin và ibuprofene phải được kiểm tra. Kết quả lý tưởng về mặt thẩm mỹ là đạt sự căng,
phẳng của tổ chức mô, đủ căng thể tích mặt. Phải thảo luận về các di chứng và mô tả tiến trình
thực hiện, sự thay đổi, nguy cơ, thuận lợi, phí tổn và thời gian phục hồi của bệnh nhân, việc chờ
đợi kết quả thực tế và thông báo quyết định thực hiện. Trước khi thực hiện, bệnh nhân phải ký
đồng thuận và có người làm chứng, bệnh nhân phải được chụp hình trước khi điều trị cho mục
đích làm tài liệu. Đồng thời phải chụp hình sau điều trị và ở mỗi lần tái khám. Đối với bệnh nhân
mới, tốt nhất là bắt đầu can thiệp với chất làm đầy tạm thời và có thể dự đoán được (ví dụ
collagen và HA) và sau đó phát triển dần với các chất làm đầy lâu dài (ví dụ Sculptra và
Radiesse) dựa trên mức độ và sự mong muốn.
4. PHÂN LOẠI CHẤT LÀM ĐẦY
Chất làm đầy có thể được phân loại dựa trên nhiều chi tiết.
-
Độ nằm sâu của chất làm đầy (nông, giữa Lớp bì, dưới Lớp bì sâu, mô dưới
da)
-
Thời gian tác dụng (tạm thời, bán thường xuyên, thường xuyên)
-
Khả năng gây dị ứng (cần thiết làm test dị ứng)
- Thành phần chất làm đầy (ghép khác loài, ghép cùng loài, ghép tự thân, tổng hợp hoàn
toàn hoặc bán tổng hợp)
-
Có khả năng gây kích thích (khả năng kết hợp với quá trình sinh lý trong cơ thể)
464

5. CHẤT LÀM ĐẦY TẠM THỜI
Các chất làm đầy như collagen và HA có thể bị phân hủy và tác dụng kéo dài từ 4 - 9 tháng.
Những chất làm đầy này có vai trò quan trọng, được coi là bước mở đầu cho các bệnh nhân mới
quan tâm đến việc làm tăng thể tích mô. Do chúng có tác dụng ngắn, có khả năng đáp ứng được
nhu cầu của bệnh nhân và ít tác dụng phụ nên các chất làm đầy tạm thời luôn luôn là chọn lựa
đầu tiên, còn những chất làm đầy lâu dài để dành cho tương lai khi bệnh nhân tái khám.
5.1. Collagen
Collagen là thành phần cấu trác của lớp bì, là protein chiếm nhiều nhất trong cơ thể con
người cũng như trong da, đặc biệt có chức năng làm căng và nâng đỡ cho da. Collagen cũng là
một trong các protein tự nhiên mạnh nhất, tạo nên sự bền bỉ và khả năng phục hồi của da.
Da mỏng và nhăn là do thiếu collagen, điều này xuất hiện khi chúng ta già hoặc do tiếp xúc
nhiều với ánh sáng mặt trời. Tia cực tím, gốc tự do và nhiều yếu tố khác làm cơ thể tạo ra
collagenase, một loại men làm hủy collagen.
5.1.1. Collagen bò
Trong hơn 20 năm, collagen bò là chất làm đầy truyền thống được sử dụng nhằm cải thiện
tình trạng lão hóa da. Năm 1977, Zyderm I là collagen bò đầu tiên được tiêm. Đến 1983, Zyderm
II và Zyplast được giới thiệu và được chấp thuận để điều trị nếp nhăn trung bình và sẹo mụn sâu.
Zydenn I có 96% collagen I và 4% collagen III được chế tạo từ da bò.
Zyderm I và II chỉ khác nhau ở nồng độ collagen. Zyderm I chứa 35 mg/cc, Zyderm II chứa
65 mg/cc. Giống như Zyderm I, Zyplast chứa 35 mg/cc collagen Zydenn và Zyplast là chất thuốc
màu trắng, được đóng gói trong kim tiêm 0,1; 1 và 2 mL và tiêm bằng lòm số 30 dài 0,5 inch. Sản
phẩm phải được bảo quản ở tủ lạnh 4°c. Zyderm I được tiêm vào Lớp bì nông với góc tiêm 20 -
30° với kết quả mong đợi là trắng tạm thời trên da, Zyderm II có thể tiêm sâu hơn với góc 35 - 45°
với kết quả ít trắng hơn và ít chỉnh sửa được.
Các chất làm đầy là collagen từ bò có hiệu quả làm mờ vết nhăn và điều trị sẹo. Zy- plast
thích hợp việc tạo dáng của môi và điều trị các nếp nhăn trung bình và sâu như nếp gấp mũi - môi
và sẹo teo. Zyderm I thích hợp để điều trị các nếp nhăn nông (ví dụ nếp nhăn ở trán, nếp chân
chim, nếp nhăn nhỏ quanh miệng và sẹo) hoặc có thể dùng Zyplast để điều trị nếp nhăn sâu.
Collagen bò có thể an toàn khi tiêm lặp lại 3 - 4 lần/năm nếu cần. Tất cả các sản phẩm collagen bò
có chứa lidocaine 0,3% để làm giảm đau khi tiêm.
Bất. lợi (Drawbacks)
Cần thực hiện hai test da (6 tuần và 2 tuần) trước khi tiêm chất làm đầy để làm giảm nguy cơ
tăng nhạy cảm hoặc phản ứng dị ứng. Phản ứng có thể xuất hiện sớm 6 giờ sau khi tiêm thử
nhưng hầu như rõ nhất sau 48 giờ hoặc 4 tuần sau thử nghiệm. Khi thử nghiệm dương tính phải
loại trừ không được điều trị.
Có khoảng 3% dân số nhạy cảm với collagen bò, mặc dù bệnh nhân không phản ứng với
collagen sau 2 lần test nhưng nguy cơ cũng không loại trừ được hoàn toàn. Nguy cơ của-phản
465

ứng tăng nhạy cảm là 1,3% đến 6,2% sau khi một test âm tính và là 0,5% sau khi hai test âm tính.
Khi phản ứng xuất hiện, có thể dùng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân. Phản ứng không nhạy cảm
với collagen bò cũng xuất hiện nhưng ít (ví dụ: áp xe, nhiễm khuẩn, phản ứng tạo mô hạt và u
hạt, bầm tím và hoại tò tại chỗ).
5.1.2. Collagen người theo công nghệ sinh học
Nhằm tránh những hạn chế của collagen bò, nhiều công ty đã nghiên cứu và phát triển chất
làm đầy xuất phát từ người. Quá trình sản xuất bắt đầu từ các nguyên bào sợi của lớp bì có được
từ công nghệ sinh học da người và đặt chúng vào mạng lưới ba chiều. Các nguyên bào sợi sau đó
được cấy đề kích thích tạo ra những cấu trúc như cơ thể người, cuối cùng dẫn xuất collagen sẽ
được làm sạch cho an toàn. Collagen từ công nghệ sinh học người gồm CosmoDerm I,
CosmoDerm II và CosmoPlast (Allergan, Irvine CA), chứa collagen người loại I và III, được chấp
thuận bởi FDA vào tháng 3/2003. CosmoDerm I chứa collagen sinh học từ nguời 35 mg/cc hòa
tan trong dung dịch nước muối có 0,3% lidocaine. CosmoDerm II chứa collagen nồng độ gấp đôi
CosmoDerm I. CosmoPlast chứa thành phần như CosmoDerm I nhưng phản ứng chéo với
glutaraldehyde, tạo ra sản phẩm đề kháng với sự thoái hóa, như vậy có thời gian tác dụng kéo dài,
thích hợp để điều trị các nếp nhăn sâu. Trong khi CosmoDerm được chỉ định điều trị các nếp nhăn
nông và sẹo nông, thì CosmoPlast có độ nhầy cao (nhiều hơn các sản phẩm chứa HA) thích hợp
để điều trị nếp nhăn quanh môi, quanh miệng. Hơn nữa, đây là chọn lựa tốt để sửa chữa các biến
dạng ở mũi. CosmoPlast có thể dùng kết hợp với HA để điều trị các nếp nhăn trung bình và sâu:
đầu tiên tiêm collagen để tăng thể tích và sau đó tiêm HA nông vào cùng vị trí.
Tương tự như collagen bò, CosmoDerm và CosmoPlast là chất màu trắng được đóng gói
trong kim tiêm 1 mLvà tiêm bằng kim số 30 dài 0,5 inch. Chất làm đầy CosmoDerm và
CosmoPlast phải được bảo quản trong tủ lạnh.
Do không có khả năng gây dị ứng nên test da không cần thiết. Điều này cho phép bệnh nhân
có thể điều trị vào lần đầu tiên khi đến khám. Hiệu quả về mặt thẩm mỹ của CosmoDerm và
CosmoPlast có ngay lập tức, tác dụng kéo dài 3 tháng đối với CosmoDerm và 4 tháng đối với
CosmoPlast, thuốc ít gây bầm da hơn các sản phẩm chứa HA. Giống như chất làm đầy từ
collagen bò, CosmoDerm và CosmoPlast chứa lidocaine để giảm đau và giảm nguy cơ phù nề,
xuất huyết.
Bất lợi
Collagen công nghệ sinh học từ nguôi là sản phẩm đắt tiền, được đưa ra thị trường với giá
cao.
5.1.3. Collagen từ các tử thi (Cadaveric collagen)
Được chấp nhận bởi FDA vào năm 2000 để làm đầy mô, Cymetra (LifCell Corp. Palo Alto
CA) là một collagen dạng hạt được chiết xuất từ da các tử thi. Một sản phẩm tuơng tự, Fascian
(Fascia Biosystems, Beverly Hill, CA), được lấy từ cân của các tử thi (cadaver fascia), do đó có
độ nặng hơn. Cymetra được đóng gói ở dạng bột trắng 330 mg trong bom tiêm 5 cc, bảo quản ở
nhiệt độ phòng và được hoàn nguyên với 1 mL lidocaine l% để tạo ra dung dịch đặc. Phương
pháp tiêm theo đuờng hầm hoặc theo đường luồng được thực hiện bằng kim 26 tiêm dưới da,
466

tránh điều chỉnh lại.
Loại chất làm đầy này không có tế bào và tinh khiết nên không có khả năng gây nhạy cảm
và test trước khi chích không cần thiết. Collagen từ tử thi có tác dụng dài hơn so với các collagen
khác từ 3 - 9 tháng. Cymetra được chỉ định điều trị các nếp nhăn sâu (nếp mũi - môi), sẹo lõm và
làm tăng thể tích môi.
Hạn chế
Sản phẩm này rất đặc, khó chích, gây nhiều khó chịu ở mô, tạo chấn thương cũng như là có
thời gian phục hồi lâu. Fascian là sản phẩm nhạy và đặc hơn, khó dùng và có nhiều tác dụng phụ.
Việc chích các sản phẩm này vào lớp nông và nếp nhăn cử động có thể làm thuốc di chuyển và
do đó phải được hạn chế.
5.2. Hyaluronic acid (HA)
Trong vài năm qua, HA đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong việc làm đầy mô, đến nay sự sử
dụng chúng đã tăng nhanh hơn các chất làm đầy mô khác. HA hoặc hyaluzonan là một
glycosaminolgycan không sulfate (GAG) xuất hiện tự nhiên ở da và các mô khác (đặc biệt như
mô liên kết, biểu mô và mô thần kinh cũng như ở trong các chất căn bản ngoài tế bào).
Polysaccharide này có khả năng kết hợp với nước gấp 1.000 lần khối lượng của nó. Tùy theo
tuổi, nồng độ HA trong da sẽ giảm, da sẽ trở nên lỏng lẻo, tái và xỉn màu. Bản chất nhầy và đàn
hồi của HA có tác dụng làm đầy đặn làn da, làm da trẻ trung hơn. HA được chuyển hóa bởi gan
thành các sản phẩm như nước và carbondioxide. HA được phá vỡ bằng men hyaluronidase, thoái
hóa cơ học do các cử động ở mặt và do các gốc tự do.
Có hai nhóm HA chính: dẫn xuất từ động vật (Hylaform) và dẫn xuất từ vi khuẩn (ví dụ
Restylane, Captique, Juvederm...), phần lớn các sản phẩm HA có nguồn gốc từ vi khuẩn. Do
không có khả năng gây dị ứng, chất làm đầy HA không cần phải thử test trước và có thể bảo quản
ở nhiệt độ phòng. Ưu điểm của nó so với các sản phẩm collagen là thời gian tác dụng kéo dài (6-
12 tháng), có tính mềm dẻo tốt hơn, ít gây dị ứng và ít có tác dụng phụ. về tổng quát, tác dụng
phụ của các HA nhẹ và hiếm gặp. Các tác dụng phụ gồm bầm chỗ chích, sưng tạm thời, tạo cục,
phát ban mụn trứng cá và hiếm gặp phản ứng tăng nhạy cảm cấp. Ngoài ra, nghẽn động mạch do
tiêm HA cũng ít gặp.
Tiến bộ chính của HA là nếu da xuất hiện nốt sau khi tiêm, các phản ứng này có thể dễ giải
quyết bằng tiêm vào nốt hyaluronidase. Bất lợi hiện nay của việc tiêm HA là đau và phản ứng sau
tiêm như phù nề, hồng ban, xuất huyết có thể giống tiêm CosmoPlast.
5.2.1. Các xem xét trong việc chọn lựa chất làm đầy HA
Làm đầy bằng HA không yêu cầu test trên da và nguy cơ dị ứng của các sản phẩm được
FDA chấp nhận là tối thiểu. Phí tổn, sự tiện dụng, thời gian tác dụng và kích cỡ của kim tiêm đều
có vai trò trong việc chọn lựa sản phẩm và tất cả nhà sản xuất đều phấn đấu để tạo ra sản phẩm có
giá phải chăng, thời gian tác dụng kéo dài mà có thể tiêm bằng kim 30 hoặc nhỏ hơn. Sự cứng
hoặc G’ (G prime) của một sản phẩm là một trong các xem xét quan trọng nhất. G’ được đo bởi sự
cứng của gel, đánh giá G’ có thể dùng để quyết định vị trí thích hợp của chất làm đầy HA. Ví
467

dụ các sản phẩm mạnh hơn (có G’ cao và liên kết cao) như Juvedernr UltraPus và Perlane, có thể
sử dụng điều trị các nếp nhăn sâu như là nếp mũi - môi, marionette lines cũng như để nâng chân
mày, sửa chữa sống mũi, tăng thể tích dái tai, làm đầu vú lộn ra ngoài và nâng mũi. Các sản phẩm
nhiều dịch hơn như Juvederm Ultra và Restylane thích hợp khi sử dụng trên vùng da rộng như
vùng xương gò má và gò má. Các sản phẩm G’ thấp như Hylaform và Juve- derm Ultra chỉ định
cho các vùng cần một tác nhân mềm hơn như môi hoặc vùng dưới mi mắt. Khi một sản phẩm
được đưa ra thị trường, biết về G’ sẽ giúp bác sĩ thực hành đặt chất làm đầy đúng chỉ định.
Nồng độ của HA trong sản phẩm cũng là yếu tố quan trọng cần xem xét. Nhiều chuyên gia
tin rằng khi có nồng độ cao, sản phẩm sẽ cứng hơn và có thời gian tác dụng dài hơn. Điều này
đúng khi so sánh các sản phẩm trong cùng một thương hiệu, ví dụ như khi so sánh Juvederm 18
với Juvederm 24. Tuy nhiên, điều này không còn đúng khi so sánh giữa các thương hiệu, bởi vì
không phải tất cả các loại HA dùng làm đầy đều có liên kết chéo. Tình trạng thủy hóa (hydratian)
của các chất làm đầy khi được đóng gói trong kim tiêm cũng ảnh hưởng đến kết quả. Khối lượng
nước kết hợp với HA truức khi được đóng gói thành kim tiêm quyết định bằng cách nào nước
nhiều hơn trong chất làm đầy có thể được hấp thu khi nó được tiêm vào da. Nói cách khác, chất
làm đầy được thủy hóa hoàn toàn trong kim tiêm sẽ ít kết hợp với nước khi tiêm và thể tích của
nó sẽ ít tăng so với chất làm đầy không được thủy hóa nên sẽ phồng lên trong vòng 24 giờ sau khi
được chích đúng, do đó cần thận trọng khi chích những chất này. Restylane và Juvederm không
được thủy hóa hoàn toàn trong kim tiêm trong khi Captique và Hylafonn thì gần như thủy hóa
hoàn toàn.
Quá trình khác có thể ảnh hưởng đến kết quả chích là kỹ thuật kích thước (sizing
technology). Đây là từ được sử dụng bởi công ty Allergan để phân biệt Juvederm với các chất làm
đầy HA khác. Khi chất làm đầy HA có liên kết Chéo các chuỗi được thay đổi phân tử đường tạo
thành gel. Trong quá trình sản xuất Restylane, Restylane Fine Line, Restylane Lip, Restylane
Touch, Perlane và Restylane Sub- Q, gel này được loại bỏ qua quá trình sàng lọc. Điều này tạo ra
các kích cỡ khác nhau của gel được coi là kích thước. Những mẫu lớn trở thành Perlane hoặc
Restylane Sub- Q, trong khi các mẫu nhỏ được đưa ra thị trường dưới tên Restylane Fine Line
hoặc Restylane Lip. Những mẫu có kích thước trung bình là Restylane. Các sản phẩm mẫu lớn
được dùng tốt nhất ở lớp giữa bì đến lớp dưới bì, trong khi các sản phẩm mẫu nhỏ có thể tiêm
nông hơn. Các sản phẩm thuộc gia đình Juvederm không có kích thước. Nói cách khác, Juvederm
không trải qua quá trình sàng lọc và bị phá vỡ thành các mảnh, nên nó có kích thước ngẫu nhiên
và dạng mảnh. Do đó, có nhiều yếu tố cần phải hiểu để có thể chọn lựa chất làm đầy thích hợp.
5.3. Restylane
Restylane (Medicis, Scottsdale, AZ) là sản phẩm HA không có nguồn gốc từ động vật đầu
tiên được chấp nhận trên thị trường Mỹ. Đây là công thức gel NASHA có được thông qua việc
lên men đường trên canh cấy vi khuẩn Streptococci. Restylane có G’ cao nhất so với các chất làm
đầy hiện có trên thị trường, cho thấy đây là sản phẩm cứng. Restylane chứa khoảng 100.000 phân
tử/mL (khoảng 250 pm). Restylane được chỉ định cho các nếp nhăn trung bình và là chất làm đầy
HA đầu tiên được chấp nhận ở Mỹ trong năm 2003. Perlane, một sản phẩm khác trong gia đình
Restylane, gần đây được chấp nhận bởi FDA để điều trị các nếp nhăn sâu. Các sản phẩm trong
468

gia đình Restylane gồm Restylane Fine Line, Restylane Touch, Restylane Lip và Restylane Sub-
Q. Restylane và Perlane được đóng gói ở dạng gel trong suốt, thời hạn sử dụng là 18 tháng, được
bảo quản ở nhiệt độ phòng. Restylane được đóng gói trong kim tiêm 0,4 và 1111L, trong khi
Perlane là 0,7 mL, cả hai được tiêm bằng kim 27. Restylane được tiêm bằng cách dùng kỹ thuật
luồng tuyến tính ra trước hoặc ra sau. Kỹ thuật quạt thổi luồng (fanning threading) cũng có thể sử
dụng với Restylane khi tiêm vào nếp gấp mũi - môi và nếp nhăn môi.
Thuận lợi
Sự cứng của Restylane làm nó thích hợp để điều trị nếp nhăn trung bình đến sâu. Hiệu quả
thẩm mỹ của Restylane kéo dài trên 6 tháng. Perlane thì ổn định từ 6 - 9 tháng. Restylane rất lý
tuông để làm đầy nếp mũi - má, marionette lines, cằm và lõm xương hàm, biến dạng mũi và làm
nâng sống mũi, trị sẹo mụn và các khiếm khuyết khác.
, Bất lợi
Bầm tím thường gặp đối với mọi loại HA. Tuy nhiên, sự cứng cũng là một nhược điểm nếu
sản phẩm được tiêm bởi bác sĩ có kỹ năng kém và mảng bầm giống như va chạm mạnh sẽ xuất
hiện do kỹ thuật tiêm không thích hợp. Tiêm vào vùng dưới mi mắt có thể xuất hiện bầm tím. cần
tiêm chậm hơn so với bất kỳ loại HA nào để hạn chế nguy cơ. Giống như các chất làm đầy khác,
do không chứa thuốc tê nên khi tiêm Restylane có thể gây đau. Việc dùng thuốc tê bôi hoặc tê
vùng có thể được khuyến cáo để giảm đau.
5.4. Juvederm
Tổng quan
Juvederm (Allergan, Irvine CA) được sản xuất bởi quá trình lên men vi khuẩn tương tự như
đã dùng cho các loại chất làm đầy HA khác và được chấp nhận bởi FDA năm 2006. Có nhiều loại
sản phẩm Juvederm (Juvederm 18, 24, 24HV, 30, 30HV). Tất cả sản phẩm này có thay đổi về
nồng độ HA, số lượng liên kết chéo và sự hiện diện của liên kết chéo. Cả Juvederm Ultra và
Juvederm Plus chứa 24 mg/cc nhưng Juvederm Ultra Plus có liên kết chéo ở mức độ cao hơn
Juvedenn Ultra, làm cho Ultra Plus thích hợp hơn để tiêm các nếp nhăn sâu hoặc các rãnh. Không
giống Restylane (có độ cứng và phạm vi tương đối hẹp của kích thước phân tử), Juvederm là gel
mịn bao gồm hàng loạt các phân tử có kích thước và hình dáng khác nhau (được coi là kỹ thuật
Hyalacross).
Juvedenn được đóng gói ở dạng gel trong bằng dạng kim tiêm 0,8 ml. Bảo quản ở nhiệt độ
phòng, Juvederm Ultra được tiêm vào lớp bì giữa bằng kim 30, trong khi Juvederm Ultra Plus
được tiêm sâu hơn bằng kim 27. Kim phải được gắn chặt vào ống tiêm để ngăn ngừa sự tách rời.
Các kỹ thuật tiêm khác nhau có thể được sử dụng khi tiêm Juvederm như kỹ thuật tiêm nối tiếp
hoặc theo đường hầm.
Thuận lợi
Juvederm Ultra và Ultra Plus được xếp vào loại có độ cứng ở mức độ trung bình, do đó, có
thể chỉ định cho bất kỳ loại nếp nhăn nào, trung bình hoặc sâu và để điều trị sẹo. Tương tự như
Restylane, thời gian tác dụng của Ultra là 6-9 tháng và Ultra Plus kéo dài tới 12 tháng.
469

Bất lợi
Tất cả các sản phẩm HA có thể làm xuất hiện hồng ban, sưng và bầm sau khi tiêm.
5.5. Prevelle silk
Đây là sản phẩm mềm hơn Restylane và có độ mềm tương tương Juvederm. Gel chứa 5,5
mg/mL HA. Prevelle thích hợp để điều trị nếp nhăn nông và trung bình, dùng ở môi và trị sẹo
mụn. Prevelle silk chứa 0,3 lidocaine. Thuốc được FDA chấp nhận năm 2008. Sản phẩm này
thích hợp để điều trị vùng môi vì ít đau khi chích. Tác dụng phụ hiếm gặp và nhẹ bao gồm hồng
ban, sưng và ngứa.
Thời gian tác dụng không rõ nhưng có thể từ 4 - 6 tháng.
5.6. Prevelle Dura
Prevella Dura (Mentor Corp) là chất làm đầy được chiết xuất từ vi khuẩn được chấp nhận
trên thị trường Mỹ từ năm 2000. Thuốc gồm các phân tử HA kích thước 220 pm liên kết chéo
với DEO. Prevelle Dura được Giới thiệu để điều trị nếp nhăn nhẹ và sâu. G’ của sản phẩm là
900, nó cũng nhẹ hơn Restylane.
6. CHẤT LÀM ĐẦY BẢN TẠM THỜI
Mỡ, Radiesse và Sculptra được coi là chất làm đầy bán tạm thời bởi vì chúng là chất kích
thích sinh học một phần và phân hủy sinh học một phần, sự quân bình này cho phép chúng có thể
tồn tại từ 1 - 3 năm.
6.1. Ghép mỡ tự thân
Bắt nguồn từ 1890, ghép mỡ trên một bệnh nhân từ vùng quá nhiều mô mỡ sang một vùng
da khác là kỹ thuật làm tăng kích thước mô cũ nhất. Do tế bào của chính bệnh nhân nên sẽ không
gây nhạy cảm hoặc phản ứng viêm và do đó, có tương thích sinh học ở mức cao nhất. Hơn nữa,
kỹ thuật ghép mỡ đã trải qua nhiều năm thực hiện thông qua việc hút mỡ (liposuction).
Quá trình thực hiện gồm nhiều bước, trong đó tế bào mỡ được lấy từ vùng mông, đùi và
vùng bụng, sau đó tách riêng, bảo quản (trong tủ lạnh được 18 tháng), sau đó được tiêm trở lại
vào mô dưới da của bệnh nhân (trên mặt, tay và những vùng khác cần tăng thể tích). Đây là quá
trình xâm lấn, tốn thời gian về mặt lâm sàng để chuẩn bị, thực hiện cũng như thời gian hồi phục
của bệnh nhân và cả phí tổn. Hiệu quả tối ưu với tác dụng phụ thấp nhất đạt được khi thực hiện
bởi bác sĩ phẫu thuật da có đủ năng lực. Khoảng 0,1 mL dung dịch mỡ được tiêm vào mô dưới da
bằng kim 17-18 với kỹ thuật đường hầm mà không cần sửa chữa.
6.2. Radiesse
Radiesse (Bioform Medical, San Mateo CA) được FDA chấp nhận năm 2006 để điều trị các
nếp nhăn trung bình và sâu, điều trị nếp nhăn ở bệnh nhân nhiễm HIV có teo mô mỡ. Thuốc gồm
30% phân tử (25 - 45 gm) calcium hydroxylapatite (CaHA) trong dung dịch gel. Khi chất làm đầy
này phân hủy trong nhiều tháng, các micropheres kích thích tế bào da làm xuất hiện phản ứng tại
chỗ với ngoại vật và tạo ra collagen mới. Radiesse là chất màu trắng được đóng gói trong kim
470

tiêm 1 mL, được tiêm bằng kim 25 - 27 vào Lớp bì sâu hoặc mô dưới da mà không cần điều chỉnh
lại. Sản phẩm được bảo quản ở nhiệt độ phòng. Phương pháp tiêm hợp lý cho Radiesse là kỹ thuật
tiêm theo đường hầm hoặc tiêm chéo luồng (cross cross threading). Có thể đặt Radiesse trên màng
xương để kiểm soát tốt hơn và có khả năng làm rõ hình dạng da vì đây là một chất làm đầy cứng.
6.3. Sculptra
Sculptra là một peptique polymer bất động tổng hợp có phân hủy sinh học, tương thích sinh
học và tạo miễn dịch. Sculptra (phòng thí nghiệm Dermik, Sanofi-Aventis, BridgeWater, NJ) gồm
các phân tử poly-L-lactic acid (PLLA), sodium carboxymethyl cellulose và manitol không sinh
mủ. Thuốc này không là chất làm đầy thật sự bởi vì nó không làm đầy theo cách của collagen và
HA mà nó thúc đẩy sự tạo các collagen mới trong lớp bì. Nhiều bác sĩ coi nó là chất kích thích bì.
Sculptra được cho là chất tạo collagen mới bằng cách kích thích nguyên bào sợi và tái tạo thể tích
mặt. ở Mỹ, Sculptra được FDA chấp nhận từ 2004 để điều trị teo mô mỡ ở mặt trên bệnh nhân
nhiễm HIV nhưng nó đã được dùng ngoài chỉ định trong thẩm mỹ. Dạng bột Sculptra đông khô
được bảo quản ở nhiệt độ phòng và được hoàn nguyên 2-4 giờ trước khi tiêm, sản phẩm được sử
dụng trong 72 giờ. Kỹ thuật tiêm theo đường hầm và theo luồng, kim 25 hoặc 26 được sử dụng để
tiêm Sculptra vào lớp bì sâu và mô dưới da. Có thể dùng Sculptra kết hợp với các chất làm đầy
khác để tăng hiệu quả.
7. CHẤT LÀM ĐẦY LÂU DÀI
7.1. Artefill
Tháng 10/2006, FDA chấp thuận cho việc xuất hiện chất làm đầy thường xuyên Artefill
(Artes Medical Inc, San Diego, CA) để điều trị các nếp nhăn vùng mũi - môi. Thành phần của
Artefill gồm 20% homogenous polymethylmethacrylate PMMA được treo trong trạng thái cân
bằng với 3,5% collagen bò đã biến tính một phần và 0,3% lidocaine. Đối lập với các sản phẩm có
nguồn gốc từ châu Âu, chứa các phân tử có kích thước khác nhau của PMMA, có nguy cơ cao
trong việc tạo u hạt. Artefill gồm các PMMA có kích thước đơn dạng (30 - 50 gm), ít có nguy cơ
tạo u hạt. Do thuốc nhỏ, đơn dạng, Artehll thúc đẩy khả năng tương thích sinh học và chống lại
được sự thục bào, sự di chuyển cũng như bảo đảm việc thuốc cư trú ở mô collagen nên không tạo
miễn dịch.
Artefill được đóng trong một bộ gồm ba kim tiêm 0,8 111L và 2 kim tiêm 0,4 mL, tiêm
bằng kim 26 vào mô bì và mô dưới da qua kỹ thuật đường ống mà không cần chỉnh sửa. Sau khi
tiêm, nên massage nhẹ để phân bố thuốc đều trong da và ngừa tạo mô hạt. Thuốc được bảo quản
ở tủ lạnh (2 - 10°C). Để đạt kết quả cần 2-3 đợt điều trị cách vài tháng. Giống như Sculptra, huấn
luyện kỹ thuật tiêm đặc biệt cho Artehll cần phải đặt ra.
7.2. Silicon
Silicon có thành phần là các chuỗi dimethylsiloxane liên kết bởi oxy, có độ nhầy khác nhau
dựa vào chiều dài của sợi polymer. Được sử dụng cho bệnh nhân từ năm 1940, dạng dung dịch
của sản phẩm này là một trong các chất làm đầy mô cũ nhất. Việc dùng chất làm đầy này gây ra
sự lo ngại bởi vì các sản phẩm không tinh khiết thường gây các tác dụng phụ biến dạng lâu dài
471

như di chuyển thuốc và tạo mô hạt. Thuốc đã được cấm sử dụng ở một số bang của Mỹ. Vào đầu
thế kỷ XXI, FDA đã chấp thuận hai dạng dầu silicon ở mức độ sinh học: ADATO (Sil-ol 5000,
Bausch vàLomb Surgical, Inc, San Dimas, CA) có độ nhầy 5000 centistoke và Silikon 1000
(Alcon Laboratoires, Inc, Fort Worth TX) có độ nhầy 1000. Cả hai loại này được chỉ định trong
chuyên khoa mắt cho bệnh nhân bong võng mạc vùng thái dương. Mặc dù các sản phẩm này
không được FDA chấp nhận trong điều trị da, một số bác sĩ đã sử dụng ngoài chỉ định. Hơn nữa
đang có các nghiên cứu ở Mỹ để đánh giá sự an toàn và hiệu quả của Silkin trong việc điều trị các
nếp nhăn như nếp mũi - môi và trên bệnh nhân bị teo mô mỡ. Nghiên cứu thí điểm trên bệnh
nhân HIV bị teo mô mỡ cho kết quả tốt với ít tác dụng phụ.
7.3. Polytetrafluoroethylene
Được FDA chấp thuận vào năm 1990 với mục đích làm tăng thể tích mô, nhiều dạng thuốc
polytetrafluoroethylene đã có mặt trên thị trường như Gore-Tex, Solf Form và UltrSoft Tube...
PTEE là chất tổng hợp được dùng trong y khoa từ năm 1970 với các báo cáo là an toàn. Chúng là
sản phẩm giống như bọt biển để làm tăng thể tích và kích thích xơ hóa mô tại chỗ, có tác động
thường xuyên và ổn định. PTEE có tương thích sinh học nên hiếm gây phản ứng viêm.
472

8. CÁC CHẤT LÀM ĐẦY TƯƠNG LAI
8.1. Evolence
8.3. Laresse
8.4. Aquamid
9. BẰNG CÁCH NÀO ĐẺ CHỌN LỰA CHẤT LÀM ĐẦY?
Evolence (Colbar LifeScience Ltd, Herzliya, Isarel) là collagen có liên kết Chéo dẫn xuất từ
lợn (30mg/ml). Do kích thích sinh học lớn hơn giữa lọn và da người so với bò và da người nên chất
làm đầy này có tính miễn dịch thấp hơn collagen bò, không cần thử test. Thuốc được chấp thuận
chỉ ở châu Âu và Isarel dưới dạng hai sản phẩm Evolence và Evolence Breeze.
8.2. Isolagen
Evolence được tiêm bằng kim 25 - 27 dài 1,25 -1,5 inch vào Lớp bì giữa theo kỹ thuật đường
hầm và kỹ thuật ấp Chéo (cross hatching). Còn Evolence Breeze được tiêm 0,1 mL bằng kim 31 và
kỹ thuật tiêm hàng loạt vào lớp bì nông, việc chỉnh sửa cần tránh. Nên massage sau tiêm để tăng
kết quả.
Mặc dù Isolagen đã được chấp nhận ở Anh, nhưng thuốc chưa thực hiện nghiên cứu lâm sàng
ở Mỹ nên chưa được FDA chấp thuận. Khi sử dụng vào da, các nguyên bào sợi được cấy vào sẽ
kích thích tạo nên những nguyên liệu cho mục đích thẩm mỹ. Thuốc được dùng với kỹ thuật xâm
lấn tối thiểu, sử dụng rất ít mô (sinh thiết bang punch 3 mm để đưa sản phẩm vào). Khoảng 2 tháng
sau, khối lượng 1-2 cm2 sản phẩm sẽ được tạo ra và cần tiêm mỗi 2 tuần trong nhiều đợt liên
tiếp để tạo kết quả lâu dài. Sản phẩm chứa nguyên bào sợi nên thuận lợi hơn các chất làm đầy
khác.

Laresse là chất làm đầy mới, thành phần có hai chuỗi polymer ưa nước. Carboxymethyl cellulose
(CMC) và polyethylene oxide (PEO). Sản phẩm này là gel có tính nhầy đàn hồi được tiêm
vào Lớp bì. Mặc dù các dữ liệu về lâm sàng còn hạn chế, thuốc đã có mặt ở Anh từ giữa năm 2006
và trở thành đối thủ với các sản phẩm HA có liên kết Chéo.
Aquamid là chất làm đầy thường xuyên mới đã được chấp thuận và dùng ở châu Âu, Nam Mỹ
và Trung Đông vài năm qua. Aquamid có thành phần là 97,5% nước không gây sốt liên kết với
2,5% chuỗi polyacrylamide có liên kết chéo. Khi thuốc được đưa vào da, acrylamide kích thích sự
oxy hóa và tạo phản ứng vật lạ tại chỗ. Gel được đóng trong kim tiêm lml và bảo quản ở nhiệt độ
phòng. Thuốc được tiêm bằng kim 27 với lcỹ thuật kết chuỗi mà không cần sửa chữa.
Có nhiều chất làm đầy nên việc quyết định chọn chất nào rất khó. Đầu tiên là đánh giá bệnh
nhân. Quyết định vùng nào cần điều trị mà có khả năng cải thiện lớn nhất. Phải nhìn toàn bộ vùng
mặt và quyết định vùng nào sẽ đạt kết quả. Ví dụ, nếu bệnh nhân có
473

10. KỸ THUẬT TIÊM
(Nguồn: L.A. Goldsmith , Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8e)
Kĩ thuật tiêm từng điểm
Kĩ thuật tiêm thành đường
Kĩ thuật tiêm điểm lớn
Kĩ thuật tiêm dạng lưới
Kĩ thuật tiêm rẻ quạt
nếp mũi - má đáng chú ý, có hai cách điều trị, điều trị vùng nếp mũi - má hoặc điều trị vùng gò má để
làm tăng thể tích sẽ cải thiện nếp gấp do kéo da căng lại. Bệnh nhân có vùng má tròn lớn sẽ tốt hơn khi
điều trị vùng nếp mũi - má, trong khi bệnh nhân có má mỏng và giảm thể tích vùng mặt sẽ có kết quả
tốt khi được điều trị ở vùng má. Một khi đã có ý tưởng vùng nào sẽ có kết quả tốt nhất nếu được điều
trị, chúng ta sẽ tính đến chi phí. Nó rất quan trọng để xác định bệnh nhân sẵn sàng chi bao nhiêu tiền.
Trong trường hợp bệnh nhân có ít tiền hơn, bác sĩ phải quyết định vùng nào cần điều trị để đạt kết quả
tốt nhất về mặt thẩm mỹ trong khả năng của bệnh nhân. Khi chi phí đã được quyết định, bác sĩ phải nói
cho bệnh nhân biết về các xem xét khác. Câu hỏi quan trọng nhất: điều làm phiền muộn trên khuôn
mặt họ là gì, điều này thường khác đặc điểm bác sĩ nhìn thấy. Hạnh phúc của bệnh nhân thì phụ thuộc
vào việc cải thiện những vấn đề họ nhìn thấy trên khuôn mặt chứ không phải là những vấn đề mà bác sĩ
thấy.
Kỹ thuật tiêm sẽ thay đổi theo loại chất làm đầy. Hầu hết các bác sĩ dùng kỹ thuật di chuyển ra
trước (anterograde), di chuyển ra sau (retrograde) hoặc tiêm hàng loạt. Hầu hết các chất làm đầy
collagen hoặc HA được tiêm với góc 45°. Điều quan trọng là phải được đào tạo riêng cho từng loại
chất làm đầy. Chất làm đầy có thể kết hợp với botox và các quy trình thẩm mỹ khác.
474

Các kỹ thật tiêm:
- Serial puncture: nhiều lượng nhỏ chất làm đầy sẽ được tiêm dọc theo chiều dài
- Linear threading (tunneling): đâm kim vào da một lần và tiến hành tiêm song song vào vùng
khiếm khuyết
-
Fanning: tiêm nhiều luồng mở rộng theo hình cánh quạt
-
Cross-hatching: tiêm thẳng vuông góc với nhau hoặc theo giải phẫu
-
Depot: tiêm một lượng vào mô dưới da hoặc xương.
11. BIẾN CHỨNG
Các biến chứng của việc tiêm chất làm đầy có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.
Các biến chứng sớm: xuất hiện vài ngày sau tiêm
-
Phản ứng tại chỗ tiêm (đau, đỏ, sưng, bầm)
-
Nhiễm trùng
-
Phản ứng tăng nhạy cảm
-
u hạt không do viêm
-
Thay đổi màu da: hiệu ứng tyndall
-
Nghẽn mạch
Các biến chứng muộn: xuất hiên vài tuần hoặc vài năm sau tiêm
-
Sưng vùng gò má
-
Rối loạn sắc tố kéo dài
-
Phản ứng tăng nhạy cảm
-
Nhiễm tràng (liên quan den mycobacterium hoặc biofilm)
-
Chất làm đầy di chuyển
12. KẾT LUẬN
Các chất làm đầy với mục đích làm tăng kích thước mô hiện đang được sử dụng rộng rãi dựa vào
các thành công được ghi nhận. Hầu hết các chất làm đầy mô có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp.
Người ta thường sử dụng các sản phẩm chứa HA. Các chất làm đầy mô đã được sử dụng rộng rãi và cần
thiết phải phát triển các chất làm đầy an toàn hơn, có tác dụng kéo dài hơn các chất làm đầy đã có mặt
trên thị trường. HA là chất làm đầy chứa lidocaine có độ ổn định kéo dài và an toàn. Yêu cầu cho quá
trình làm đầy mô là tăng độ ổn định, phải có sự thành lập và nghiên cứu liên tục để sản phẩm mới phát
triển nhằm giải quyết những thiếu sót của các sản phẩm cũ và mở rộng các ưu điểm của nó.
475

Hơn nữa, cần có sự kết nối của chất làm đầy với các quá trình thẩm mỹ khác (ví dụ tiêm
Botox) để có hiệu quả và ổn định lâu dài và tạo ra một vẻ thẩm mỹ thực sự. Để giữ sự phát triển
nhanh của ngành thẩm mỹ Da, bác sĩ thẩm mỹ cần phải biết các thuận lợi hiện có, việc áp dụng
và khả năng tương lai của các chất làm đầy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Baumann L. (2009). Dermal filler. Cosmetic Dermatology.
2.
Robinson J.K (2005).. Soft-tissue augmentation, Surgery of thể skin procedural dermatology, 437-460.
3.
Y. z. Chiang, G. Pierone (2017). Dermal fillers: pathophisiology, prevention and treatment of complications. JEADV, 31,405-413.
4.
Signorini M., Liew s. (2016). Global Aesthểtics Consencus: Avoidance and manaagement of complications from Hyaluronic acid fillers. American of
Society of Plastic Surgeons, 961e-970e.
5.
Brass L.s. (2015). Injectable Filler Techniques for Facial Rejuvenation, Volumization,and Augmentation. Facial Plast Surg Clin N Alli 23 479-488.
6.
Moradi A.,Watson J. (2015), Current Concepts in Filler Injection. Facial Plast Slug Clin N Am 23 489- 494.
476

MESOTHERAPY
1. ĐẠI CƯƠNG
Mesotherapy là phương pháp trị liệu sử dụng những lượng rất nhỏ thuốc tiêm trực tiếp vào
da nhằm tạo ra các kích thích sinh học, từ đó đạt được đáp ứng điều trị mong muốn. Khái niệm
về điều trị bằng mesotherapy (kỹ thuật tiêm vi điểm) được bác sĩ người Pháp, Michel Pistor đề
cập đến lần đầu tiên vào năm 1952. Cho đến nay, phương pháp này đã được ứng dụng khá rộng
rãi trong nhiều chuyên khoa tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực các nước châu Âu.
Riêng trong lĩnh vực Thẩm mỹ Da, phối hợp điều trị mesotherapy cùng với các phương pháp
khác như tiêm chất làm đầy, tiêm Botulinum toxin và ánh sáng - laser trị liệu giúp làm tăng đáng
kể hiệu quả điều trị, góp phần không nhỏ vào sự phát triển của chuyên ngành thẩm mỹ nội khoa.
2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN
Thuật ngữ mesotherapy được bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp với ‘mesos’ nghĩa là trung (giữa)
và ‘therapeia’ nghĩa là điều trị bằng thuốc. Khái niệm về điều trị bằng mesotherapy được bác sĩ
người Pháp Micheal Pistor đề xuất lần đầu tiên vào năm 1952. Trong một lần thực hiện điều trị
cơn hen suyễn bằng procain tiêm tĩnh mạch, bác sĩ Pistor tình cờ đạt được hiệu quả cải thiện
thính giác một bên tai cho bệnh nhân. Dựa trên phát hiện này, ông tiến hành nhiều thử nghiệm và
công bố phương pháp điều trị bằng kỹ thuật tiêm những lượng nhỏ thuốc vào da ở bên cạnh hay
tại vùng cần điều trị để giúp chữa lành bệnh. Thuật ngữ mesotherapy chính thức được công bố
vào năm 1958. Đến năm 1964, Hiệp hội Điều trị bằng kỹ thuật tiêm vi điểm được bác sĩ Pistor
sáng lập, đặt trụ sở tại Pháp. Sau nhiều hội nghị quốc tế về mesotherapy, kỹ thuật này được Hiệp
hội Y khoa Pháp chính thức công nhận là một trong những phương pháp điều trị hợp pháp vào
năm 1987.
Cho đến nay, mesotherapy đã được ứng dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt
là khu vực các nước châu Âu, Nam Mỹ và một phần châu Á với các chỉ định chính là làm trẻ
hóa, trắng sáng da, tan mỡ, thơn gọn cơ thể và điều trị nang tóc.
3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA MESOTHERAPY
3.1. Các chỉ định chính
Trong thời gian đầu, mesotherapy được ứng dụng chủ yếu trong điều trị những tình trạng
đau mạn tính, giảm đau trong chấn thương thể thao, đau do viêm xương-khớp, viêm cân cơ và
một số bệnh lý nội khoa khác.
477

Trong lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa, mesotherapy được ứng dụng chính yếu trong điều trị trẻ
hóa, làm săn chắc và trắng sáng da, điều trị tan mỡ khu trú giúp thơn gọn Cơ thể, điều trị rụng
tóc, cải thiện rạn da và tình trạng sần da cam. Bên cạnh đó, mesotherapy cũng được ứng dụng
trong phối hợp điều trị nhiều bệnh lý da khác như mụn trứng cá, bạch biến, giãn mạch và điều trị
sẹo.
3.2. Chống chỉ định và thận trọng
Do được sử dụng với chủ yếu trong lĩnh vực thẩm mỹ, không nên thực hiện mesotherapy
cho phụ nữ mang thai, đang cho con bú hoặc có bệnh lý nội khoa nặng như tim mạch, tiểu đường
phụ thuộc insulin, tiền căn ung thư hoặc nhồi máu cơ tim, có bệnh lý huyết rối loạn đông máu.
Thận trọng sử dụng phương pháp này cho những đối tượng có thể trạng kém, suy dinh
dưỡng, hoặc đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông máu như thuốc chống đông,
thuốc tim mạch, thuốc kháng viêm không steroid.
Việc tiêm thuốc tạo nhiều tổn thương trên da làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ, cần
thận trọng khi tiến hành điều trị ở vùng da đang nhiễm khuẩn hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn. Tốt
nhất nên thực hiện thủ thuật sau khi đã chữa lành các tình trạng nhiễm trùng trên da.
Thận trọng khi thực hiện trị liệu cho các khách hàng có tiền sử nhiễm herpes tái phát ở
vùng da cần điều trị do nguy cơ có thể làm bùng phát nhiễm herpes da.
4. CÁC SẢN PHẨM TIÊM DÙNG TRONG MESOTHERAPY
Hiện nay, các sản phẩm tiêm dùng trong mesotherapy rất đa dạng. Hầu hết đều ở dạng hỗn
hợp gồm nhiều thành phần hoạt chất.
Điểm đáng lưu ý là do được phát triển và ứng dụng rộng rãi tại khu vực châu Âu, rất ít hoạt
chất chính trong sản phẩm tiêm của mesotherapy được Cơ quan Kiếm soát Thuốc và Thực phẩm
Hoa Kì (FDA) công nhận.
Trong lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa, tùy thuộc ứng dụng lâm sàng, các sản phẩm tiêm
mesotherapy thường được phân chia thành ba nhóm chính:
-
Trẻ hóa da
-
Điều trị tan mỡ khu trú (thon gọn cơ thể)
-
Điều trị rụng tóc
Ngoài ra, một số sản phẩm tiêm dùng trong các chỉ định khác như: điều trị sẹo, rạn da, mụn
tràng cá... vẫn đang được nghiên cứu và phát triển rộng rãi.
Tóm tắt các hoạt chất chính dùng trong mesotherapy được trình bày trong Bảng 1 và 2.
478

Bảng 1. Hoạt chất dùng trong điều trị thơn gọn cơ thể (tan mỡ khu trú)
Tên hoạt chất
Đặc điểm chính
Phosphatidylcholine
Chiết xuất từ lecithin đậu nành thiên nhiên
Làm thay đổi chuyển hóa cholesterol và triglyceride giúp tan mỡ
Hyaluronidase
Kết hợp sử dụng với các hoạt chất khác, giúp:
- Tăng hấp thu và phân tán các hoạt chất
- Bẻ gãy cấu trúc các dải mô liên kết, hỗ trợ trong điều trị tình trạng
sần vỏ cam
L-Carnitine
Cần cho vận chuyển các acid béo vào tế bào để "đốt cháy” tạo năng
lượng.
Caffeine
Là một loại alkaloid, giúp kích thích các tế bào mỡ phóng thích mỡ vào
tuần hoàn, làm tăng chuyển hóa mỡ.
Săn chắc và tăng trương lực cho da
Aminophylline
Kích thích phòng thích mỡ vào tuần hoàn
Hiệu quả tương tự như caffein nhưng kém ổn định hơn
Yohimbine
Là chất kháng a2, có tác dụng ly giải mỡ
Dùng trong tiêu giải mỡ ở % dưới/nữ và mỡ bụng/nam
Triiodothyroacetic acid
Gây ly giải thành tế bào mỡ, tế bào co lại
Bảng 2. Hoạt chất dùng trong điều trị trẻ hóa da
Hoạt chất chính
Đặc điểm chính
Vitamin A
Điều hòa tăng trưởng tế bào thượng bì. Khôi phục collagen và
elastin.
Vitamin nhóm B (1, 2, 3, 5, 6, 9,
12)
Vitamin nhóm B (1,2, 3, 5, 6, 9, 12).
Vitamin c
Kích thích tổng hợp collagen, ức chế tổng hợp melanin.
Vitamin D
Cần thiết cho tổng hợp canxi.
Vitamin E
Chống oxy hóa.
Vitamin K
Tác động trên vi tuần hoàn.
Amino acid (24 loại)
Hình thành các polypeptides.
Hình thành cấu trúc tế bào. Giúp sửa chữa mô tồn thương.
Nguyên tố vi lượng: natri, kali,
canxi, magie
Chất xúc tác cho nhiều hoạt động chức năng của tế bào.
Coenzymes TPP(cõ-
carboxylase), CoA, FAD, NAD,
NADP, UTP
Xúc tác cho hoạt động của các enzyme. Hoạt hóa các phản ứng
sinh hóa.
Nucleosides
Cần thiết cho sự nhân đôi DNA.
Hyaluronic acid
Giữ nước gian bào.
Tạo môi trường hoạt động cho tế bào. Hỗ trợ quá trình lành vết
thương.
Lọc các gốc tự do.
Các hoạt chất chính của mesotherapy dùng trong điều trị rụng tóc gồm Minoxidil,
479

finasteride, buflomedial, biotin với công dụng chính là kích thích mọc tóc, nuôi dưỡng chân tóc.
Tuy nhiên, cơ chế tác động thật sự của các sản phẩm này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng.
5. KỸ THUẬT TIÊM VI ĐIỂM
Kỹ thuật tiêm được phân loại dựa vào độ nông sâu của thuốc tiêm hoặc kỹ thuật dùng khi
tiêm thuốc.
Handog và Legaspi-Viscerra phân loại kỹ thuật tiêm dùng trong mesotherapy dựa vào độ
sâu của thuốc tiêm được đưa vào da, gồm bốn mức độ:
-
Tiêm trong thượng bì
-
Tiêm trong Lớp bì nông
-
Tiêm trong lớp bì sâu
-
Tiêm trong hạ bì
Trong đó, kỹ thuật tiêm trong lớp bì của da thường được dùng nhất trong mesotherapy. Tùy
vào cách bơm thuốc vào da, kỹ thuật tiêm trong bì gồm các kỹ thuật:
-
Tiêm từng điểm
-
Tiêm nốt sần
-
Tiêm tuyến tính (linear threadning)
-
Tiêm bắt Chéo (crosslinking)
Quy trình thực hiện mesotherapy trong điều trị trẻ hóa da
Chuẩn bị trước điều trị
Giải thích rõ quy trình kỹ thuật cho khách hàng: mục đích điều trị, số lần điều trị cần thiết,
một số tác dụng phụ có thể xảy ra sau điều trị.
Chuẩn bị da trước điều trị:
-
Làm sạch da ở vùng cần điều trị.
-
Chụp hình và tiến hành đánh giá vùng da điều trị.
-
Gây tê tại chỗ bằng kem tê lidocain (EMLA 5%), ủ tê trong thời gian 60 phút.
-
Sát trùng da truớc khi tiến hành điều trị bằng cồn 70 độ.
Tiến hành điều trị cho khách hàng: chọn kỹ thuật tiêm (nốt sần, tiêm theo đường hoặc tiêm
bắt Chéo) tùy theo mục đích điều trị.
Chăm sóc sau điều trị: làm sạch và mát xa da nhẹ nhàng ngay sau khi tiêm thuốc, chườm
lạnh để lành dịu da và hạn chế vết bầm sau chích thuốc, hỗ trợ điều trị tan vết bầm sau chích
bằng thuốc thoa hoặc laser PDL. Bệnh nhân có thể sử dụng thêm các sản phẩm che khuyết điểm
để che phủ các vết bầm nơi tiêm thuốc cho đến khi vết bầm tan hết.
480

6. TÁC DỤNG PHỤ- BIỂN CHỨNG
Một số tác dụng phụ thường gặp trong tiêm mesotherapy là sưng, bầm tại vết kim tiêm, tăng
sắc tố tại điểm chích, phản ứng ngứa hoặc nổi mày đay tại chỗ. Những biểu hiện này thường
thoáng qua và tự mất sau vài giờ đến vài ngày.
Bên cạnh những tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua, một số biến chứng tương đối nặng sau điều
trị cũng đã được báo cáo như tạo áp xe, viêm mô tế bào tại vùng chích thuốc, viêm mô mỡ dưới
da thứ phát sau tiêm điều trị tan mỡ, nhiễm khuẩn lao không điển hình. Tỉ lệ xảy ra các biến
chứng này rất hiếm. Đảm bảo điều kiện vô khuẩn và kỹ thuật tiêm khi thực hiện thủ thuật
mesotherapy chính là điều kiện quan trọng giúp hạn chế xảy ra biến chứng sau điều trị.
7. KẾT LUẬN
Hiện nay, mesotherapy là một trong những kỹ thuật được sử dụng khá rộng rãi nhằm góp
phần nâng cao hiệu quả của các phương pháp can thiệp thẩm mỹ không phẫu thuật. Ưu điểm của
kỹ thuật này là thao tác thực hiện đơn giản, hiệu quả và tính an toàn tương đối cao. Tuy vậy, vẫn
cần có thêm nhiều nghiên cứu được thực hiện để có thể hiểu rõ thêm về cơ chế tác động của các
hoạt chất tiêm từ đó góp phần hạn chế các tác dụng phụ và biến chứng nghiêm trọng có thể xảy
ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tosti A. (2007), Atlas of Mesotherapy in Skin Rejuvenation, Infonna Healthcare.
2. Savoia A. (2013), A new minimally invasive mesotherapy technique for facial rejuvenation, Dermatol Thểr, 3:83-93.
3. Ascher B. (2009), Injection treatments in cosmetic surgery, Informa Healthcare.
4. Lacairubba F. (2008), Mesotherapy for skin rejuvenation: assessment of thể subepidermal low-echogenic band by ultrasound evaluation with cross-sectional
B-mode scanning, Dennatologic Thểrapy, Vol 21, S1-S5.
5. Evangeline B (2010), Mesotherapy, In Textbook of Cosmetic Dermatology (Eds: Robert Baran, MD), Informa Healthcare, London, pp' 410-416.
6. Rotunda A.M. (2000), Mesotherapy: Injection Lipolysis, In Office-based cosmetic procedures and techniques (Eds: Sorin Eremia), Cambridge University
Press, New York, pp. 349-355.
481

TÁI TẠO DA BẰNG HÓA CHẤT
(CHEMICAL PEEL)
1. GIỚI THIỆU: LỘT DA BẰNG HÓA CHẤT
Lột da bằng hóa chất là kỹ thuật dùng chất hóa học để phá hủy các lớp tế bào ngoài cùng
của da bị hư hỏng. Sau đó, Lớp da này sẽ được tái tạo từ các tế bào đáy ở thượng bì hoặc trong
các phần phụ của thượng bì còn lại trong Lớp bì. Tiến trình này bắt đầu trong vòng 24 giờ sau
khi da bị lột và thường hoàn tất sau 5-10 ngày ở mức độ lột nông. Lớp hạ bì được tái tạo chậm
hơn sau 40-60 ngày; ở người lớn tuổi có thể kéo dài đến 90 ngày mức độ lột sâu.
Giới hạn của kỹ thuật này là có thể để lại sẹo xấu và sự tăng sắc tố. Các hóa chất và công
thức khác nhau được chọn lựa sử dụng tùy theo độ sâu của lớp da cần lột. Là một trong những
phương pháp hữu hiệu nhất có thể dùng để làm đẹp và trẻ hóa da tác dụng gây bong tróc da, tái
tạo làn da, đặc biệt ở mặt, cổ, bàn tay.
Lột nông kích thích phát triển thượng bì nhờ loại bỏ lớp sừng mà không hoại tử. Sau khi
tróc, thượng bì dày lên với thay đổi tái tạo về chất.
Lột trung bình hủy thượng bì nhiều hơn và gây viêm ở bì nhú.
Cuối cùng, lột sâu tạo đáp ứng viêm xuống tận bì lưới, kích thích sản xuất collagen và chất
nền mới.
Hiện nay, laser phần lớn đã thay thế lột hóa chất sâu vì laser đủ khả năng kiểm soát độ sâu
tác động trên da, ít ảnh hưởng lên sắc tố và dễ dàng sử dụng, không có tác dụng phụ do hóa học.
Ngược lại, lột hóa chất nông, nhẹ, đã tăng phổ biến. Nhiều tác nhân khác nhau đã được sử dùng
cho các mức độ rất nhẹ trong tẩy da chết đơn giản, glycolic hoặc acid lactic hiện nay thường
được tìm thấy trong hầu như tất cả các chất dưỡng ẩm và trong nhiều chất cơ bản trang điểm.
2.1. Lớp thượng bì: bao gồm bốn lớp các lớp từ dưới lên (riêng lòng bàn tay bàn chân có thêm
lớp tế bào sáng).
-
Lớp đáy: gồm các tế bào đáy, nằm trên màng đáy, đây là lớp tế bào sinh sản, phân chia
biệt hóa và di chuyển lên bề mặt da. Xen kẽ tế bào đáy là tế bào hắc tố, các tế bào này
sản xuất melanin, chuyển giao cho các tế bào sừng lân cận, phân bố di chuyển dần lên
mặt da, hắc tố melanin làm da sậm màu bảo vệ da chống lại tia cực tím uv. Ánh nắng là
một tác nhân quan trọng gây tăng sản xuất và cung cấp melanin cho da. Lớp tế bào
đáy của thượng bì là nguồn cung cấp các tế bào biểu mô, giữ vai trò rất quan trọng trong
việc tái tạo làn da khi bị bong tróc do xây xát, chấn thương, bỏng; do tái tạo da bằng hóa
chất hay bào da, ghép da; do da bị lão hóa.
-
Lớp gai: các tế bào sừng Lớp này có cầu nối gian bào như các gai kết nối các tế bào, các
tể bào langerhans có hoạt tính miễn dịch gốc từ tủy xương thấy chủ yếu trong Lớp này.
-
Lớp hạt (granulosum): các tế bào lớp gai bị dẹt đi, di chuyển dần lên lớp trên, mất nhân
và trong tế bào chất sẽ xuất hiện dạng hạt.
-
Lớp sừng (corneum): kết quả cuối cùng của sự tiưởng thành của tế bào sùng
(keratinocyte) tế bào có hình lục giác, bị sừng hóa, không có khả năng phát triển và tồn
482

tại độc lập được gọi là tế bào sừng (corneocytes). Bề mặt da có khoảng từ 10 - 30 lớp
của tế bào sừng xếp chồng lên nhau với lòng bàn tay và lòng bàn chân có nhiều nhất.
Mỗi tế bào sừng được bao quanh bởi một vỏ bọc protein và được lấp đầy bởi protein
sừng có tác dụng giữ nước. Xung quanh các tế bào những khoảng gian bào là những Lớp
xếp chồng lên nhau của các lipid hai lớp. Do cấu trúc cung cấp hàng rào giữ nước và tự
nhiên của da Cơ thể. Lớp tế bào sừng có thể hấp thụ lưọng nước gấp ba lần trọng lượng
của nó, nhưng nếu hàm lượng nước của nó giảm xuống dưới 10%, nó không còn là mềm
dẻo và tạo ra vết nứt.
-
Sự di chuyển của tế bào từ Lớp đáy lên Lớp sừng thường mất khoảng 28 ngày
-
Màng đáy ngăn cách thượng bì - lớp bì.
483

2.2. Lớp bì hay trung bì
Nằm giữa thưọng bì và mô mỡ dưới da, thượng bì và bì được ngăn cách bởi màng đáy rất
mỏng, ranh giới này không thẳng hàng mà là một đường gợn sóng, phần nhô về phía mặt da gọi
là nhú bì, phần lõm sâu vào bì gọi là mào thượng bì.
Lớp bì có độ dày, từ 0,6 mm trên mí mắt đến 3 mm phía lưng trên, lòng bàn tay và lòng bàn
chân, lớp bì chia:
- Bì nhú: còn gọi là bì nông tương ứng với những nhú bì gồm nhiều tế bào, chứa các sợi
collagen mỏng sắp xếp lỏng lẻo. Lột da mức độ trung bình tới lớp bì nhú
- Bì lưới gồm có bì giữa hay lớp đệm và bì sâu, sợi thô, to và nhiều, xếp thành bó song
song mặt da, tế bào có ít. Lột da mức độ sâu đến Lớp bì lưới.
Lớp bì được tạo bởi các nguyên bào sợi (fibroblast), sản xuất collagen, elastin và các
proteoglycans cấu trúc, cùng các tế bào mast và đại thực bào có chức năng hệ miễn dịch.
Các sợi collagen đóng góp 70% khối lượng cho lớp bì, nó tạo ra sức mạnh và độ dẻo dai
của da. Elastin duy trì độ đàn hồi bình thường tính mềm dẻo trong khi proteoglycans
484

cung cấp độ nhớt và giữ ẩm. Gắn trong bì nhú, mô sợi của lớp bì là mạch máu, hệ bạch huyết,
các sợi thần kinh và tế bào thần kinh, tuyến mồ hôi, nang lông/tóc và số lượng nhỏ của cơ vân.
2.3. Lớp hạ bì hay lớp mỡ dưới da
Lớp này được tạo thành từ mô liên kết lỏng lẻo và chất béo, có thể dày lên đến 3 cm trên
vùng bụng.
2.4. Các phần phụ của da: bao gồm:
Tuyến mồ hôi, nang lông tuyến bã, nằm trong Lớp bi và hạ bì, ống dẫn đổ trên mặt da, phân
bố khắp Cơ thể, đặc biệt ở vùng mặt nang lông, tuyến bã mật độ dày 450-900/cm2, là nơi dự trữ
tế bào đáy, cung cấp sự tái tạo lớp thượng bì khi lột da qua lớp này.
3. HÓA CHẤT LỘT
Các hóa chất thường dùng:
3.1. Nhóm alpha hydroxy acid
AHA làm bong các tế bào sừng, chất giữ độ ẩm. Là một nhóm các hợp chất có nguồn gốc từ
các sản phẩm thực phẩm. Có năm loại acid trái cây:
-
Citric acid: thường được chiết xuất từ chanh, cam và từ quả dứa.
-
Glycolic acid: chiết xuất từ đường mía, có thể làm bong Lớp sừng bên ngoài và kích
thích collagen phát triển.
-
Malic acid: chiết xuất từ quả táo, có thể làm nở lỗ chân lông, đẩy chất bã nhờn và làm
giảm mụn.
-
Tartaric acid: chiết xuất từ quả nho, làm bong da nhẹ.
-
Lactic acid: chiết xuất từ sữa chua hoặc từ quả việt quất.
3.2. Beta hydroxy acids (BHAs)
BHAs là một nhóm các hợp chất thơm trong đó acid salicylic (SA) là đại diện, là acid tan
trong dầu, làm bong các tầng lớp sừng mà không gây viêm, SA là tác nhân tiêu sừng có thể
khuếch tán vào các đơn vị nang lông tuyến bã, được sử dụng cho mụn tiling cá và da dầu, mụn
cóc thông thường và các rối loạn sừng da.
3.3. Dung dịch Jessner: bao gồm 14 g resorcinol, 14 g salicylic acid và 14 mL của lactic acid
85% được trộn lẫn với dung dịch ethanol 95% để đủ 100 mL. Công thức này được tạo ra nham
để hạn chế tối thiểu độc tính của tòng thuốc riêng lẻ.
3.4. Trichloacetic acid: có thể được pha chế với nhiều nồng độ tùy thuộc vào mức độ sâu cần
lột.
485

Mô tế bào tổn thương do hóa chất theo hai cơ chế:
- Do tác dụng trực tiếp của hóa chất gây phản ứng làm tổn thương các thành phần tế bào
và ngoại bào.
- Do yếu tố nhiệt: phản ứng hóa học sinh nhiệt làm thay đổi nhiệt độ mô, tế bào gây bỏng.
Một số hóa chất khi tác dụng trên da và niêm mạc có khả năng ngấm sâu, hấp thu vào
máu gây nhiễm độc.
Da đen có sức kháng hóa chất tốt hơn, da mỏng hấp thu hóa chất tăng, vùng da có nhiều
mạch máu tổn thương nặng hơn, sự hấp thu hóa chất tăng lên khi lớp biểu bì bị tổn thương. Sự
khác nhau chủ yếu giữa bỏng hóa chất với bỏng nhiệt là sự phá hủy mô tế bào vẫn tiếp tục kéo
dài sau tiếp xúc ban đầu với tác nhân.
4.2. Cơ chế gây bỏng acid: hai nhóm chính: acid kim loại và acid hữu cơ.
Khi acid tiếp xúc với da sẽ làm ngưng kết protein của mô và hút nước của tế bào, hóa hợp
với protein thành protein acid (do ion hóa nhóm carboxyl).
-
Gây rối loạn liên kết peptid
-
Làm đứt các mạch peptid
-
Lắng đọng tổ chức keo
-
Protein mô bị kết tủa hoàn toàn.
Nồng độ acid càng đậm đặc và thời gian tiếp xúc kéo dài thì hiện tượng ngưng kết càng
nhanh và mạnh, bỏng càng sâu và rộng:
-
Cảm giác đau rát, nóng khi bị phỏng
-
Tổn thương bỏng thường xuất hiện dưới hình thể các vết màu khác nhau tùy loại acid
Bỏng acid tricloroaxetic: màu trắng.
-
Bỏng acid phenic: màu xanh sẫm hoặc màu vàng đỏ
-
Trung hòa acid bằng dung dịch natri bicacbonat 10 - 20%, nước xà phòng, nước vôi nhì
5%...
Đối với một số loại acid: sau khi dùng dung dịch kiềm:
-
Acid cacbolic: dùng dầu thảo mộc, glycerin, rượu cồn.
-
Acid phenic, phenol: dùng dầu thảo mộc băng lại.
Nếu bệnh nhân uống phải acid thì súc miệng bằng Natricacbonat 5%, sau đó cho uống nước
lòng trắng trứng gà (vì theo cơ chế bỏng acid thì acid làm đông vón protein, khi uống lòng trang
trứng chứa nhiều protein nên acid thay vì làm đông vón protein niêm mạc sẽ làm đông vón
protein của lòng trắng trứng gà. Trong lột da, các hóa chất thường dùng hoặc là rượu có chứa
carboxyl (-C00H) và nhóm (-OH) hydroxyl hoặc acid thông thường.
4. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
4.1. Cơ chế gây tổn thương bỏng hóa chất
486

Chất hóa học được sử dụng trong lột da được phân loại là chất ăn mòn da, tác động: tăng tốc
đổi mới lớp da chết, có kiểm soát. Kèm theo giải phóng các cytokine và hóa chất trung gian gây
viêm dẫn đến: sự dày lên của lớp biểu bì, lắng đọng collagen, tổ chức lại các yếu tố cấu trúc và
tăng về khối lượng da. Quá trình này làm giảm các sợi đàn hồi bị hư hại do ánh nắng mặt trời và
thay thế mô liên kết mới của da. Kết quả là cải thiện làn da, nhăn ít hơn và giảm rối loạn sắc tố và
diện mạo trẻ trung hơn.
5. CÁC MỨC ĐỘ LỘT
Tùy theo độ sâu của lớp da bị ăn mòn, người ta chia lột da mặt ra làm ba mức: lột nông
(nhẹ); lột vừa (trung bình); lột sâu.
Bảng 1. Các phương pháp lột da bằng hóa CHẤT
Mức độ lột da
Phương pháp
Nông - rất nhẹ
Công thức nhẹ của glycolic acid hay AHAs khác 10-20% TCA
Dung dịch Jessner’s
Tretinoin
Salicylic acid
Nông - nhẹ
70% glycolic acid Dung dịch Jessner’s 25-30% TCA
Trung bình
88% phenol
35-40% TCA
Jessner’s - 35% TCA
70% glycolic acid - 35% TCA
Solid CO2 - 35% TCA
Sâu
Baker-Gordon phenol TCA nồng độ >50%
(Nguồn: “Facial Rejuvenation”)
5.1. Lột nông hay lột nhẹ: Là lấy hết lớp biểu bì đến tầng tế bào đáy nằm giữa phần biểu bì và
bì; tiến trình lột da nhẹ và nông này không cần gây tê, hoàn tất sau 7-10 ngày và có thể được lặp
lại nhiều lần cách nhau ít nhất 2-3 tuần. Lột da nhẹ được chỉ định dùng cho các truờng hợp làm
da phẳng, mịn, cải thiện làn da sậm màu, da tổn thương do ánh nang.
5.2. Lột vừa hay lột trung bình: Là lấy sâu đến phần nhú bì của da; người ta thường dùng
trichloroacetic acid (TCA) nồng độ 20-35% để lột da với độ sâu trung bình, từ bì nhú đến bì lưới
của trung bì. Trước khi thực hiện, da mặt có thể được làm lạnh hay gây tê vì phương pháp này
làm bỏng da.
Tiến trình lột kéo dài nhiều ngày và hoàn tất sau 10-14 ngày. Phương pháp lột này có thể lặp
lại sau mỗi tháng và có tác dụng duy trì sau 6-12 tháng. Lột da vừa có thể giúp tẩy xóa các vết
thâm nhẹ, làm phẳng các vết nhăn nông, giảm một số rối loạn sắc tố nhẹ ngoài da.
Lột trung bình thường với hoạt chất trichloroacetic acid nồng độ 30 - 50% và trichloroacetic
acid, có thể thêm nhiều dung dịch khác như là dung dịch Jessner’s, solid carbon dioxide và
487

glycolic acid.
5.3. Lột sâu: Là phần da được lột sâu đến tổ chức bì lưới của Lớp bì.
Lột theo phương pháp sử dụng phenol là phương pháp dùng cải thiện những tổn thương da
do ánh sáng mặt trời, cũng như những nếp nhăn trung bình của da.
Thực hiện có thể kéo dài 1-2 giờ. Trước khi làm thủ thuật, vùng điều trị phải được rửa sạch,
thường dùng dung dịch chứa cồn. Hóa chất phenol thường gây cảm giác nóng rát dữ dội hơn
những hóa chất peel khác, gây tê vùng với thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân cũng được
khuyến nghị.
Tác dụng lột sâu đến dưới Lớp bì lưới; hóa chất cơ bản dùng là phenol nguyên chất với
nồng độ 88% hay pha lẫn với xà phòng, dầu olive, dầu croton. Phenol có tác dụng làm đông đặc
và bong lớp sừng.
Phenol được hấp thu vào máu và có thể gây rối loạn nhịp tim. Để tránh tác hại này, bệnh
nhân được khám xét toàn diện với thử máu, nước tiểu và đo điện tim. Phenol được bài tiết hơn
75% thông qua đường tiểu. Theo báo cáo đã có trường hợp đột tử khi dùng phương pháp lột da
bằng phenol. Phenol được hấp thu qua da, biến dưỡng bởi gan và bài tiết qua thận. Phenol có độc
tính cao, trực tiếp gây độc cho cơ tim; dùng quá lieu phenol có thể gây tổn thương gan, thận và
dẫn đến sự kích thích làm loạn nhịp tim, được ghi nhận khoảng 23% trường hợp sau khi lột được
30 phút.
6. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
6.1. Chỉ định
Chỉ định liên quan đến các rối loạn sắc tố như sau:
-
Nám da
-
Tăng sắc tố sau viêm
-
Tàn nhang
-
Lentigines
-
Tăng sắc tố quanh mắt.
Chỉ định liên quan đến mụn trứng cá như sau:
-
Sẹo rỗ mụn trứng cá nông
-
Sẹo thâm do mụn
-
Cồi mụn
488

- Mụn trứng cá nhẹ đến trung bình,
Chỉ định điều trị thẩm mỹ như sau:
-
Lão hóa -
Nếp nhăn trên bề mặt
-
Lỗ chân lông dãn
-
Sẹo nông
Chỉ định liên quan đến tăng trưởng biểu bì như sau:
-
Dày sừng tiết bã
-
Dày sừng ánh nắng
-
Mụn cóc
-
Milia, milium, whitehead
-
Dermatosis papulosa nigra
6.2. Chống chỉ định
6.2.1.
Tương đối
Da nhóm I, II và III có thể lột từ nhẹ đến sâu vì ít nguy cơ rối loạn sắc tố và thành sẹo.
Da nhóm IV, V, VI chỉ nên lột nhẹ, không nên dùng các hóa chất lột trung bình và lột sâu.
6.2.2.
Chống chỉ định tuyệt đối
Vùng da lột có vết thương hở.
Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi, nhiễm nấm cấp tính.
Mắc bệnh ngoài da mạn tính: vảy nến, chàm.
Người có tiền sử bị sẹo xấu, sẹo lồi hay đang dùng Isotretinoin, ánh sáng trị liệu bệnh ngoài
da trong vòng 6 tháng trước lột: chống chỉ định lột trung bình hay lột sâu vì hóa chất lột tác động
đến lớp bì sâu, có thể gây sẹo lồi hay sẹo xấu.
Người có tiền sử bệnh tim mạch, gan, thận.
Người không muốn thực hiện, không hợp tác (không thể tránh ra nắng, đang dùng
thuốc
chống chỉ định lột...).
Bảng phân loại của Fitzpatrick dựa vào màu sắc và phản ứng của từng loại da với ánh nắng
mặt trời là cơ sở để đánh giá tình trạng da trước khi có chỉ định dùng các phương pháp lột bằng
hóa chất.
- Type I: Da rất nhạy cảm, luôn luôn bị bỏng nắng và không bao giờ rám nắng. Da trắng,
rất sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh, có nhiều tàn nhang.
- Type II: Da rất dễ nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, thường bị bỏng nắng và khó rám
nắng. Da trắng sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh hay nâu đỏ.
489

- Type III: Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, có thể rám nắng nhưng đôi khi bị bỏng
nhẹ. Da màu beige, trắng với bất kỳ màu mắt hay màu tóc nào, rất thường gặp.
- Type IV: Da hiếm khi bị bỏng nắng và dễ rám nang. Da màu beige hơi nâu, đặc trưng
của da người vùng Địa Trung Hải.
- Type V: Da ít nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, rất dễ rám nắng và rất hiếm khi bỏng
nắng. Da nâu, đặc trưng của da người gốc Tây Ban Nha.
-
Type VI: Da rất dễ rám nắng và không bao giờ bị bỏng nắng. Da đen.
Người có loại da thuộc type I, II, III có thể hy vọng chịu được sự lột da với ít biến đổi về
sắc tố trong khi nguôi có loại da sậm màu hơn có nguy cơ rất cao về sự biến đổi sắc tố không
mong muốn khi lột da).
7. CHĂM SÓC SAU LỘT
Chăm sóc da sau lột và tránh nắng rất quan trọng, giúp da mau lành, không để lại sẹo cũng
như nhiều biến chứng không mong muốn khác.
Một số bệnh nhân dùng ánh sáng trị liệu bệnh ngoài da trước khi lột hay đang dùng
Isotretinoin có thể bị sẹo xấu và vết lột chậm lành.
Ngưng trang điểm khoảng 24 giờ trước.
Sau khi lột khuyến cáo giữ ẩm để kích thích vết thương mau lành.
Có thể dùng kèm những dung dịch làm dịu da (emollient lotion).
Sau khoảng 7-9 ngày, Lớp biểu mô có thể tái tạo và có thể thực hiện trang điểm.
Sử dụng kem chống nắng để phòng ngừa tăng sắc tố.
8. BIỂN CHỨNG
Có thể gây nhiều biến chứng không mong muốn liên quan đen mức độ, loại da và hóa chất
được dùng trong khi lột.
Mức độ lột sâu: hồng ban có thể trong vòng 90 ngày nhưng cũng có thể tồn tại lâu dài kèm
biểu hiện tăng sắc tố và ngứa nhiều.
Nhóm người có nguy cơ cao: đang dùng thuốc ngừa thai, thuốc nhạy cảm với ánh sáng. Da
nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, một trong những nguyên nhân gây ung thư da. Bệnh nhân được
khuyến cáo hạn chế ra nắng từ 6-12 tháng và phải thường xuyên dùng kem chống nắng.
Sẹo teo da do vết lột chậm lành: biến chứng này rất trầm trọng, đòi hỏi sự chăm sóc da sau
lột thật kỹ và điều trị tích cực chống lành.
Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp, đặc biệt do vi khuẩn hoặc do virus Herpes bùng
phát.
490

Xuất huyết tại vị trí lột sâu có thể xảy ra ở nguời đang dùng thuốc làm loãng máu như
warfarin. Bệnh nhân đang dùng aspirin được khuyến cáo nên tạm ngưng dùng thuốc ít nhất 1
tuần trước khi quyết định lột sâu.
Tăng sắc tố: nhiều trường hợp ghi nhận bị tăng nám, sậm màu da sau khi lột.
Một số trường hợp lột da không hiệu quả.
Để tránh tăng sắc tố do lột da: dùng hydroquinol 2% 2- 3 tuần trước lột có tác động ức chế
sản xuất melanin thông qua ức chế men tyrosinase và kem chống nắng, ngưng hydroquinone 2%
trước lột 2-3 ngày.
491