Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

tính khả thi khi lựa chọn nhiều độ dài xung với mức độ xâm lấn và đặc tính làm đông khác nhau,
cho kết quả lành nhanh hơn, không sẹo và lách thích tái tạo collagen mới.
Do hiệu quả tái tạo mô, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện từ năm 2008 ứng dụng công
nghệ laser CO2 điều trị trẻ hóa âm đạo. Trẻ hóa vùng kín là một thủ thuật nhanh, ít đau và xâm
lân tối thiểu giúp kích thích vùng mô bên trong ống sinh dục nữ, giúp tân tạo niêm mạc, cải thiện
tình trạng mô và phục hồi chức năng.
Thật ra, thành âm đạo ngày càng trở nên mỏng hơn, mất dần độ đàn hồi trong suốt giai đoạn
sinh sản. Toàn bộ âm đạo dần trở nên ngắn lại, lớp biểu mô dễ bị tổn thương, thường chảy máu
ngay cả chỉ với chấn thương nhỏ.
Triệu chứng của việc teo vùng âm hộ - âm đạo gồm có: khô, ngứa, cảm giác bỏng rát, đau,
đau khi đi tiểu, đau khi giao hợp, tiểu không tự chủ, tiểu đêm và viêm bàng quang. Tình trạng
ngày càng xấu đi theo thời gian và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
Cơ chế:
-
Biểu mô âm đạo đặc trưng bởi sự vắng mặt của lớp keratin và sự hiện diện của một
lượng nước lớn. Khi mô bị tổn thương vi xâm lấn bởi laser fractional CO2 và nhiệt độ
của laser lách thích tế bào sợi trở lại thành các nguyên bào sợi sinh sản để có thể phục
hồi lại cấu trúc của bó sợi collagen với lượng nước đầy đủ.
-
Hiệu quả của laser CO2 fractional được tóm tắt ở vùng trung tâm bốc hơi nước, vùng
trung gian đặc trưng bởi sự biến tính và co lại của sợi collagen, tạo ra hàng rào nhiệt cho
lớp niêm mạc bên dưới và vùng ngoại vi tăng nhiệt. Ở vùng ngoài, nhiệt độ hoạt hóa các
protein shock nhiệt, đặc biệt là HSP 43-47-70. Những protein này làm gia tăng tại chỗ
các cytokines khác nhau: yếu tố biến đổi tăng trưởng A (transforming growth factor A),
yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (basic fibroblast growth factor), yếu tố tăng
trưởng biểu mô (epidermal growth factor), yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (platelet-derived
growth factor) và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth
factor), kích thích mạng lưới protein như collagen, tăng sinh mạch máu với sự di chuyển
của tế bào nội mô và tăng sinh, tái biểu mô, điều hòa tân sinh mạch máu và hoạt hóa
nguyên bào sợi sản xuất collagen mới và các thành phần khác của mạng lưới ngoại bào.
-
Hiệu quả cuối cùng là phục hồi lại tính thấm của mô liên kết. Sự gia tăng các dưỡng chất
đến niêm mạc giúp cải thiện độ dày thành âm đạo, cung cấp độ ẩm làm giảm triệu chứng
ngứa và bỏng rát, tăng dịch tiết âm đạo, tăng glycogen ngoại bào dẫn tới sự hình thành
thảm vi khuẩn có lợi lactobacilli và làm giảm pH âm đạo.
Tác dụng phụ:
-
Thưòng là cảm giác không thoải mái khi đưa đầu speculum vào âm đạo, có thể ra dịch
tiết, máu ít trong 1 - 2 ngày đầu và cảm giác bỏng rát nhẹ trong 1 - 2 giờ sau điều trị.
543

- Khi điều trị trong âm đạo thường là không đau. Tuy nhiên, khi điều trị ngoài âm hộ khá
đau.
Chăm sóc sau điều trị: sử dụng kem dưỡng ẩm tái tạo biểu mô. Không tắm nước nóng và
hoạt động tình dục trong 24 giờ sau điều trị.
Đánh giá trước điều trị: mức độ teo sinh dục và triệu chứng của bệnh nhân, loại bỏ
những trường hợp sa sinh dục trên mức độ II, loại bỏ tình trạng nhiễm trùng và Pap test âm
tính.
Hình 1. Quy trình thực hiện laser fractional (Nguồn: Monique Vanaman. Dermatol Surg 2016; 0:1-11)
2.2. Laser không xâm lấn
Vizintin và cs. mô tả việc sử dụng laser Erbium YAG 2940 nm thông qua một tay cầm
chuẩn trực cho phép phân bố mức năng lượng phù hợp tới niêm mạc âm đạo. Sóng laser đun
nóng mô tới độ sâu 100 microns, dẫn đến sự co lại của mô đích và đạt hiệu quả tân sinh collagen.
Tác giả trong 5 điểm nghiên cứu toàn cầu với 225 bệnh nhân, chứng tỏ hiệu quả trong việc cải
thiện độ đàn hồi vùng âm đạo với 1 tác dụng phụ là làm bỏng nhẹ niêm mạc nhưng tự lành và
không để lại sẹo.
3. RADIOFREQUENCY (RF)
RF đơn cực đã được sử dụng trong da liễu để làm trẻ hóa da mặt, tay chân, bụng và mông từ
năm 2003. Sóng RF cho phép năng lượng nhiệt đi xuống tới lớp bì sâu và đạt hiệu quả nâng và
săn chắc mà không làm tổn thương Lớp thượng bì và mạch máu thần kinh.
544

Điều trị với RF trước tiên tạo ra sự co lại sợi collagen ngay lập tức và sau đó là săn chắc mô.
Điều này khỏi phát đáp ứng lành thương và hiệu quả tân sinh collagen lâu dài, cải thiện nếp nhăn.
Năm 2010, Millheiser và cs. thực hiện nghiên cứu lần đầu tiên đánh giá hiệu quả của việc sử
dụng RF đơn cực trong điều trị độ đàn hồi của âm đạo sau khi sinh. Tác giả chứng minh hiệu quả
cải thiện độ đàn hồi và hoạt động tình dục lên đến 6 tháng sau điều trị.
Nghiên cứu mô học cho thấy hiệu quả của RF trên âm đạo cừu sau 1 đợt điều trị có sự tái
định hình chất nền và hoạt hóa nguyên bào sợi giữa tuần 1 và 4 sau điều trị với sự gia tăng của
collagen lớp cơ và dưới niêm mức độ khác nhau trong 6 tháng sau điều trị, vì vậy càng khẳng
định hiệu quả tân sinh collagen và tái tổ chức mô liên kết. Tác giả còn ghi nhận khi kết hợp với
làm lạnh không làm hoại tử hay để lại sẹo ở lớp thượng bì.
Việc sử dụng RF bốn cực cũng được dung nạp tốt, không đau trong suốt thời gian điều trị và
hiệu quả được báo cáo kéo dài đến hơn 2 tháng sau đó trong cả việc cải thiện độ đàn hồi và các
triệu chứng ở đường tiểu ở phụ nữ mãn kinh.
Quy trình điều trị RF: đặt thiết bị RF lên môi lớn, cũng như lỗ âm đạo và thành âm đạo, để
xử lý độ đàn hồi và để tạo sự cải thiện về mặt thẩm mỹ của toàn bộ đơn vị âm hộ - âm đạo.
Khách hàng có thể tiếp tục duy trì các hoạt động thường ngày, bao gồm cả giao hợp ngay sau khi
điều trị. Khách hàng cho biết có sự cải thiện đáng kể về độ đàn hồi và sự thỏa mãn tình dục mà
không có tác dụng phụ đáng ghi nhận. Nhà sản xuất cho rằng hiệu quả có thể kéo dài từ 9 đến 12
tháng. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có sự thay đổi trên mô học và hiệu quả trên các tình
trạng như tiểu không tự chủ do stress ở mức độ nhẹ đến trung bình, viêm teo âm đạo, hay rối
loạn cực khoái.
Hình 2. Cơ chế hoạt động của RF
(Nguồn: Monique Vanaman. Dermatol Surg 2016; 0:1-11)
545

4. LIỆU PHÁP TIÊM
Mặc dù không thường sử dụng, việc tiêm các chất như hyaluronic acid và mỡ tự thân, cũng
được miêu tả là một liệu pháp xâm lấn tối thiếu trong trẻ hóa vùng kín.
Hyaluronic acid tiêm vào trong môi lớn giúp cải thiện đáng kể tình trạng teo ở môi lớn. Kết
quả thấy được chỉ sau một lần điều trị và có thể lặp lại.
4.1. Khuếch đại điểm G
Điểm Grafenberg, (hay điểm G) là một thuật ngữ được đặt bởi Addiego và cs. vào năm
1981 để tưởng nhớ bác sĩ Ernest Grafenberg, người lần đầu tiên mô tả một vùng kích thích tình
dục ở thành trước âm đạo khoảng 1 đến 2 cm từ niệu đạo. Có rất nhiều tranh cãi về việc thuật ngữ
y khoa điểm G này có thật sự tồn tại hay đóng vai trò quan trọng trong sự thỏa mãn tình dục ở nữ
giới hay không. Việc khuếch đại điểm G bằng tiêm chất làm đầy hyaluronic acid là một kỹ thuật
nhằm đáp ứng nhu cầu tình dục của nữ giới trong quá trình giao hợp bằng cách làm tăng sự ma
sát (thường bị giảm do giảm độ đàn hồi của âm hộ - âm đạo và mãn kinh). Những chất làm đầy
khác như collagen, mỡ tự thân, silicone và calcium hydroxylapatite cũng được sử dụng với mục
đích tương tự và đạt những kết quả khác nhau.
Những nguy cơ đáng kể của kỹ thuật này gồm có chảy máu, nhiễm trùng và biến chứng ở
đường tiểu. Tai biến nghiêm trọng nhất có lẽ là tiêm vào trong mạch.
4.2. Đỉnh cực khoái
Đỉnh O, hay “đỉnh cực khoái” (O-Shot) là một quy trình trẻ hóa còn đang được bàn cãi trong
đó huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) được tiêm vào trong âm vật và thành trên âm đạo. Đây là một
thủ thuật xâm lấn tối thiếu giúp thỏa mãn nhu cầu tình dục ở nữ giới và cải thiện tình trạng tiểu
không tự chủ.
5. CẤY MỠ
Cũng giống như da ở những vị trí khác, sự lão hóa ở môi lớn biểu hiện bởi sự giảm thể tích,
xuất hiện nếp nhăn, mất độ đàn hồi và rối loạn sắc tố. Mất thể tích ở môi lớn có thể làm lộ ra môi
bé, dẫn tới cảm giác khó chịu, khô và mất thẩm mỹ. Phẫu thuật tạo hình môi lớn sử dụng cả ghép
mỡ lẫn tiêm mỡ tự thân giúp điều trị tình trạng này. Biến chứng của quy trình này là tạo thành
những nang mỡ có thể sờ được. Các tác dụng phụ khác có thể gặp gồm: gia tăng tiết mồ hôi, xuất
hiện “ngón chân lạc đà” hay làm phì đại vùng âm hộ.
6. KẾT LUẬN
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưcmg của tình trạng lão hóa vùng sinh dục đến chất
lượng cuộc sống của nguôi phụ nữ thường bị đánh giá thấp. Tiến bộ trong kỹ thuật y khoa hiện
nay cung cấp cho phụ nữ nhiều lựa chọn không phẫu thuật và xâm lấn tối thiệu trong việc trẻ hóa
vùng kín nhằm đạt được hiệu quả thẩm mỹ, giảm sự khó chịu và thỏa
546

mãn nhu cầu tình dục. Hơn nữa, kỹ thuật không xâm lấn và RF đều cho thấy hiệu quả trong việc
điều trị tình trạng tiểu không tự chủ do stress có thể có liên quan đến giảm độ đàn hồi của vùng
sinh dục.
Mặc dù thiếu các nghiên cứu sử dụng các tiêu chuẩn đo lường khách quan để đánh giá độ
đàn hồi của âm đạo và sự cải thiện do chưa có dụng cụ chuẩn để đánh giá. Tuy vậy, số lượng các
kỹ thuật và thiết bị dùng trong điều trị trẻ hóa vùng kín không phẫu thuật ngày càng tăng cao
Bảng 1. Các thiết bị có mặt trên thị trường dùng trong trẻ hóa vùng kín
Laser CO2 fractional xâm lấn
CO2RE (Syneror); Inc., Irvine, CA)*
Femilift (Alma Lasers US, Buffalo Grove, IL)
FemTouch (Lumenis, Ltd., Yokneam, Israel)
MonaLisa Touch (DEKA, Florence, Italy)
Er:YAG không xâm lấn
IntimaLase (Fotona, San Clemente, CA)
Juliet (Asclepion Laser Technologies, Jena,
Germany)t Radiofrequency ThểrmiVa (ThểrmiAesthểtics, Inc., Irving, TX) Viveve Vaginal Lacidy RF Thểrapy System (Viveve, Inc., Sunnyvale, CA)t
*FDA-chấp thuận năm 2015 cho ứng dụng trong phụ khoa, bao gồm Cả điều trị âm đạo.
tKhông chấp thuận sử dụng ở Mỹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Fasola E, Gazzola R., Majora L. (2016). Augmentation with Hyaluronic Acid Filler: Technique and Results. AesthểtSurgJ:, 36(10): 1155-1163.
2.
Filippini M., Duca E.D., Negosanti E, Bonciani D.,Negosanti L.,Sannino M., Cannarozzo G. và Nis- tico s. R (2017). Fractional CO2 Laser: From Skin
Rejuvenation to Vulvo-Vaginal Reshaping. Photomedicine and Laser Surgery, XX (XX).
3.
Vanaman M.,Bolton J., Placik o và Fabi S.B (2016). Emerging Trends in Nonsurgical Female Genital Rejuvenation. Dermatol Surg', 0:1-11.
4.
Vicariotto F., Raichi M. (2016). Technological evolution in thể radiofrequency treatment of vaginal lacidy and menopausal vulvo-vaginal atrophy and othểr
genitourinary symptoms: first experiences with a novel dynamic quadripolar device. Minerva Ginecol', 68(3):225-36.
547

động của việc tái tạo mô và sẹo rõ ràng không thể chấp nhận về thẩm mỹ hoặc chức năng.
Ngay cả các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm nhất vẫn có biến chứng. Do đó, ngăn ngừa
biến chứng là thích hợp hơn điều trị chúng. Lập kế hoạch cẩn thận, kỹ thuật tỉ mỉ và truyền thông
bệnh nhân tốt giúp tránh các biến chứng. Điều quan trọng là đưa cho bệnh nhân văn bản huớng
dẫn sau mổ và số điện thoại khẩn cấp. Điện thoại sau tiếu phẫu để kiểm tra tình trạng của bệnh
nhân là một cách dễ dàng phát hiện biến chứng sớm và làm bệnh nhân hài lòng hơn. Nhiều biến
chứng tiểu phẫu có thể tránh được với đánh giá trước mổ cẩn thận. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng
chung cho tiểu phẫu da là thấp.
Một biến chứng tiểu phẫu có thể đặt ra một phản ứng dây chuyền, gây ra các tác dụng phụ
hơn. Hầu hết các biến chứng quan hệ với nhau, cần phát hiện các vấn đề một cách kịp thời để
sớm can thiệp, có thể cải thiện kết quả tổng thể (Hình 18).
Hình 1. Biến chứng tiểu phẫu da (Nguồn: Vidimos 2009).
CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG VÀ BIẾN CHỨNG
SAU TIỂU PHẪU DA
(WOUND CARE AND COMPLICATION
MANAGEMENT AFTER SKIN SURGERY)
l.
ĐẠI CƯƠNG
Một biến chứng sau tiểu phẫu là bất kỳ kết quả tiêu cực nào được nhận biết bởi bác sĩ hoặc
bởi bệnh nhân. Nó có thể xảy ra trong mổ, ngay trong giai đoạn hậu phẫu, hoặc sau đó, như tác
548

2. PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG
2.1. Đánh giá trước tiểu phẫu
Phải dự đoán biến chứng tiểu phẫu và thông báo cho bệnh nhân trong lần tư vấn trước tiểu
phẫu. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp về thể chất và tâm thần cho cuộc tiểu phẫu.
Các yếu tố nguy cơ chảy máu trong và sau tiểu phẫu bao gồm cả việc sử dụng thuốc (ví dụ
aspirin, warfarin, thuốc thảo dược, vitamin) và các vấn đề về sức khỏe (ví dụ rối loạn máu, bệnh
gan hoặc thận), tình trạng ức chế miễn dịch do bệnh hoặc do dùng thuốc. Xác định rõ dị ứng đối
với thuốc, gây tê, thuốc kháng sinh bôi, latex và băng dính. Việc sử dụng thuốc lá và rượu nặng
có thể ảnh hưởng đến việc lành vết thương và cầm máu.
Cần điều trị dự phòng bệnh do virus như herpes môi tái phát cho một tiểu phẫu ở vùng
quanh miệng. Các tình trạng khác, như là da bị chiếu xạ, hội chứng Ehlers-Danlos và sử dụng
colchicine báo trước lành vết thương kém. Bệnh van tim, stent tim gần đây hoặc đặt bộ phận nhân
tạo cần kháng sinh dự phòng trước mổ. Khi nguời bệnh có đặt máy điều hòa nhịp tim/máy khử
rung tim cần sử dụng dao điện luống cục (bipolar electrocautery). Các tình trạng bệnh lý khác có
thể gây nguy hiểm bao gồm động kinh, bệnh tim, sử dụng oxy bổ sung, nhiễm virus hoặc vi
khuẩn hoạt động và ngất. Vào ngày tiểu phẫu, cần phải xem xét lại tình trạng của bệnh nhân cách
hệ thống nhằm xác định các vấn đề tiềm ẩn khác, có thể không rõ ràng vào thời điểm tư vấn trước
mổ.
2.2. Kỹ thuật tiểu phẫu thích hợp
Vào thời điểm tiểu phẫu, đánh giá lại và lấy các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân. Tùy theo
các yếu tố nguy cơ đã xác định để có chiến lược tiểu phẫu thích hợp. Thực hiện kỹ thuật vô cảm
cẩn thận, lượng thuốc tê đầy đủ, không độc cho người lớn và trẻ em. Dặn người bệnh báo bất cứ
sự khó chịu nào.
Bắt buộc thực hiện kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt và các biện pháp phòng ngừa chung, tóc
gọn gàng, mặc áo lá hoặc áo mổ (khi cần thiết), đeo khẩu trang, bảo vệ mắt, rủa tay, mang găng
tay. Vị trí người bệnh thích hợp cho bất động và tiểu phẫu. Sát khuẩn da rộng rãi với
chlorhexidine hoặc dung dịch povidone-iodine (tránh trong khu vục quanh ổ mắt để ngăn ngừa
kích ứng giác mạc) và phủ khăn mổ đúng cách. Mắt của bệnh nhân phải được bảo vệ khi tiểu
phẫu ở đầu hoặc cổ. Trong những trường hợp khác, bệnh nhân nên quay đầu khỏi khu vục tiểu
phẫu để ngăn ngừa ô nhiễm không khí. Giới hạn số lượng nhân viên trong phòng mổ. Cần có
dụng cụ mổ thích hợp, dễ tiếp cận và chiếu sáng tốt. Có kiến thức về các vùng giải phẫu học
nguy hiểm ngăn ngừa làm tổn thương các cấu trúc quan trọng.
Hầu hết các tiểu phẫu da được thực hiện dưới gây tê cục bộ mà không có an thần, các biện
pháp để làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân là rất quan trọng. Nói chuyện với bệnh nhân rất hữu
ích. Nên duy trì một giọng nói bình tĩnh. Âm nhạc trong phòng mổ cũng giúp phân tâm và thư
giãn bệnh nhân. Nếu tiểu phẫu một mình, hỗ trợ phải nằm trong phạm vi; kêu gọi giúp đỡ sẽ làm
cho bệnh nhân lo lắng. Bác sĩ nên bình tĩnh giải thích tình hình. Điều quan trọng nhất là phải
chuẩn bị sẵn sàng và dự đoán bất ngờ ở từng bước.
2.3. Theo dõi sau tiểu phẫu
Sau tiểu phẫu, hướng dẫn trực tiếp và bằng văn bản cho bệnh nhân chăm sóc vết thương và
để ý những dấu hiệu cảnh báo của biến chứng. Bệnh nhân cần được thông báo về khả năng xuất
hiện phù nề và bầm máu ở những khu vực xa vùng tiểu phẫu. Ví dụ, phù nề và bầm máu quanh
549

mắt là triệu chứng thường gặp của các tiểu phẫu ở vùng trán. Tương tự như vậy, tiểu phẫu má có
thể dẫn đến bầm màu ở cổ, hoặc thậm chí cả trong miệng do máu thấm theo các tầng mô tự
nhiên.
Bệnh nhân cần được hướng dẫn để báo cáo chảy máu, đau quá mức, sốt, chảy dịch và chấn
thương nơi tiểu phẫu. Khi xảy ra biến chứng, can thiệp sớm là điều tối quan trọng.
3. CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT DA
3.1. Vai trò của băng vết mổ
-
Thấm chất dịch từ vết mổ
-
Bảo vệ vết mổ khỏi chấn thương
-
Cung cấp một áp lực lên vết thương
-
Lành nhanh
-
Giảm đau và làm dễ chịu
-
Cho phép bệnh nhân hoạt động tại nhà
3.2. Băng ép
-
Giúp cầm máu, ngừa máu tụ
-
Giúp loại trừ khoản chết ở vết thương đã khâu, tránh hình thành tụ dịch
-
Hạn chế thấm qua vết mổ
-
Giảm sưng đặc biệt ở chi dưới
-
Bất động bờ vết thương
Các thành phần cùa băng ép
-
Lớp tiếp xúc: gạc không dính, ví dụ vaseline
-
Lớp hấp thu: chứa chất tiết của vết thương, ví dụ miếng băng gạc
-
Lớp ngoài cùng: giữ mọi thứ đúng chỗ, ép chắc thoải mái, ví dụ băng dính
3.3. Hướng dẫn cho bệnh nhân có vết mổ đã khâu
-
Giữ khô 24-48 giờ
-
Giữ ẩm với vaselin hoặc thuốc mỡ
-
Rửa với xà bông và nước (không dùng xà bông sát khuẩn)
-
Tránh dùng oxy già lần đầu tiên để lấy máu khô
550

-
Ở mặt: cắt chỉ sau 5-7 ngày
-
Ở thân và chi: cắt chỉ sau 10-14 ngày
4. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT DA
4.1. Tụ máu, bầm máu và tụ dịch
O
7
o
O
Tụ máu
Đánh giá trước tiểu phẫu về việc dùng thuốc chống đông hoặc bệnh lý máu có thể giúp ngăn
ngừa chảy máu quá mức trong mổ và sau mổ. cầm máu tỉ mỉ trong mổ để ngăn chặn máu tụ. Giải
thoát khối máu tụ lớn là cần thiết để ngăn ngừa biến chứng xấu hơn (nhiễm trùng, hoại tử, toát
vết mổ). Tụ dịch do đọng huyết thanh. Phòng tụ dịch bằng cách đóng tất cả các Lớp trong tiểu
phẫu.
Nguyên nhân gây chảy máu quá nhiều
Khiếm khuyết trong bậc thang đông máu.
Bất thường tiểu cầu.
Thuốc: aspirin, NSAED, warfarin, clopidogrel, ethyl alcohol, vitamin E, tỏi, ginkgo biloba,
nhân sâm.
Bệnh cơ thể: tăng huyết áp, thiếu co mạch, co mạch thoáng qua: hiệu lực của epiNephrine,
phản ứng mạch chấn thương, cầm máu thất bại.
Điều trị tụ máu
Phòng ngừa
-
Ở bệnh nhân dùng warfarin, đảm bảo tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR- international
normalized ratio) là không cao hơn liều điều trị.
-
Ngừng thuốc chống đông trước mổ khi bệnh nội khoa thích hợp.
-
Cầm máu mổ tỉ mỉ.
-
Băng ép.
+ Massage dài hạn và gạc ấm cho máu tụ nhỏ.
ơzảz’ phóng khối máu tụ lớn
-
Syringe với nòng kim lớn.
-
Tháo chỉ đơn.
Vị trí của dẫn lưu phù hợp.
Thuốc kháng sinh.
551

Tất cả bệnh nhân nên được cảnh báo về nguy cơ bầm máu, đặc biệt là những người có nguy
cơ cao. Đắp nước đá ngay sau tiểu phẫu có thể làm giảm vết thâm tím.
Tụ dịch có thể được phát hiện như là một khối mềm mại bên dưới hoặc tiếp giáp với đường
khâu. Thường nhầm với máu tụ. Xử lý bằng hút với một cây kim nòng lớn. Các chất lỏng thường
vô trùng. Tuy nhiên, nếu các chất lỏng đục hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng khác, cần làm kháng
sinh đồ và sử dụng kháng sinh. Nên cho tụ dịch thoát ra khi có thể, vì nó cản trở lành và gây áp
lực trên biểu bì đang lành.
4.2. Toát vết mổ và ly thượng bì
Toát vết mổ là việc tách các lớp của vết thương. Ly thượng bì là việc chỉ tách các cạnh của
biểu bì. Cả hai xảy ra như là kết quả của những biến chứng khác: tụ máu, tụ dịch, nhiễm tiding,
hoại tử, thiết kế tiểu phẫu không đúng và/hoặc tháo chỉ sớm.
Sử dụng chất liệu khâu thích hợp với vị trí (ở mặt sử dụng chỉ 5/0, 6/0; ở trán, ở chi 3/0 4/0;
ở da đầu, lòng bàn chân 2/0, 1/0).
Hạn chế bệnh nhân hút thuốc.
Duy trì cầm máu.
Điều trị toát vết mổ và ly thượng bì
Khâu lại nếu < 24 giờ.
Đe tạo mô hạt nếu > 24 giờ.
Steri-Strips hô trợ vết thương.
Cắt lọc tối thiểu khi cần thiết.
Thuốc kháng sinh không cần thiết, nhưng nên dùng kháng sinh cho vết thương lớn hay khu
vực có nguy cơ cao.
Bầm máu thường gặp ở quanh mắt ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông và
bệnh lý về máu và ở da người già. Tiểu phẫu gần với mắt, ngay cả khi không trên mí mắt, có thể
gây bầm máu mí mắt đáng kể.
Bầm máu
Tụ (dịch)
Tránh toát vết mô và ly thượng bì
Giới hạn hoạt động sau mổ của bệnh nhân.
Duy trì vết mổ vô trùng.
Tránh tổn thương dập mô.
Tránh căng quá mức ở vết thương.
Thiết kế đường mổ phù hợp: bóc tách đủ và loại bỏ tạo hình nón ở hai đầu vết mổ.
552

4.3. Hoại tử
Hoại tử do ép các mạch máu như vết mổ căng, vết mổ bầm dập, nhiễm trùng, tụ máu và hút
thuốc. Điều trị tốt nhất là tiếp tục theo dõi, băng gạc ẩm và kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm
tròng. Không khuyến cáo cắt lọc rộng.
4.4. Nhiễm khuẩn và giả nhiễm khuẩn (Hình 19)
Nhiễm khuẩn thường bắt đầu tại thời điểm tiểu phẫu. Nhiễm khuẩn rõ sau 4-8 ngày. Thường
gặp do Staphylococcus aureus - điều trị với một cephalosporin thế hệ đầu tiên hoặc penicillin
kháng penicilinase. Áp xe nên được dẫn lưu và nhét mèche. Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn bao
gồm đỏ, tiết dịch, đau, viêm mô tế bào, viêm bạch mạch, sốt, triệu chứng viêm màng trong tim,
sốt.
Giả nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm virus, nấm Candida, viêm da tiếp xúc dị ứng và kích thích
và phản ứng chỉ khâu.
Các yếu tố kết hợp với tăng nhiễm trùng vết mổ
-
Vị trí: tai, vùng có tóc, đầu xa của chi, màng niêm mạc, nách hoặc bẹn.
-
Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng.
-
Tiểu phẫu vết thưong bị nhiễm bẩn.
-
Tiểu phẫu kéo dài - tỉ lệ nhiễm khuẩn gần như tăng gấp đôi với mỗi giờ tiểu phẫu.
-
Bệnh đi kèm - tiểu đường kiểm soát kém, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng.
Hình 2. Sơ đồ điều trị nhiễm trùng PCN: penicillin (Nguồn: Vidimos 2009(1)).
553

4.5. Sẹo bất thường và vết mổ xấu
Tránh biến chứng và điều trị sớm sẽ cải thiện kết cục vết thương.
Hầu hết các vết thương cải thiện dần theo thời gian và có khi đến một năm mới có hình ảnh
cuối cùng.
Sử dụng chỉ khâu thích hợp, kỹ thuật đóng da giảm nguy cơ để lại sẹo.
Mài da tốt nhất thực hiện 4-8 tuần sau khi tiểu phẫu.
Biến chứng của sẹo
Nguyên nhân
Điều trị/phòng ngừa
Lộn mí mắt
(Ectropion) (Hình 20)
Đóng không đúng kích cỡ, có
quá nhiều căng trên mí mắt
hoặc quá nhiều bờ mí loại bỏ và
không được thay thế.
Lên kế hoạch vạt da và ghép da thích hợp.
Đặt vector căng song song với bờ mí (Hình
22, Hình 23, Hình 24, Hình 25).
Dấu cửa kẹt (Trap-
dooring or pin-
cushioning) (Hình 26)
Vạt da hoặc ghép da quá cỡ và
không bóc tách bên dưới bờ vết
thương nơi nhận vạt da.
Dự phòng với vạt da và ghép thích hợp, bóc
tách da bên dưới bờ vết thương nơi nhận vạt
da (Hình 27), (*).
Sẹo 'đường xe lửa’
Chỉ thượng bì quá căng và/
hoặc để quá lâu.
Sử dụng các mũi khâu vùi thích hợp gần với
chỗ căng quan trọng của vết mổ và cắt chỉ
thượng bì càng sớm càng tốt.
Tai cúi đầu/uốn hoặc
tai mềm
Lấy sụn hoặc thiếu cấu trúc
nâng đỡ.
Thay thế sụn bằng ghép composite hoặc
giảm kích thước tai bằng cắt hình chêm.
Cánh mũi mềm hoặc
có khía
Lấy cấu trúc nâng đỡ.
Thay thế cấu trúc nâng đỡ bằng ghép
composite hoặc vạt da rộng
Có lông ờ vạt da
hoặc mảnh ghép
Hiện diện nang lông ờ da cho.
Lấy da từ vị trí có cùng đặc tính hoặc lấy sạch
nang lông trước khi chuyển.
Sẹo rộng
Căng vết mổ quá nhiềư.
Phòng với mũi chỉ vùi thích hợp, đóng vết mổ
với cỡ chỉ thích hợp, giới hạn hoạt động sau
mổ của bệnh nhân.
u hạt chỉ
Mô tăng đáp ứng với chỉ tiêu.
Phòng ngừa: đặt chỉ vùi sâu hơn, xử lý bằng
cách lấy chỉ trồi ra.
Sẹo lồi
Cơ địa, thường gặp ở ngực,
lưng trên.
Sau mổ, tiêm steroid trong thương tổn, bôi
kem imiquimod sớm.
Sẹo rộng trên trán và
ấn đường
Vùng năng động.
Cân nhắc trước khi mổ tiêm botulinum để hạn
chế di chuyển trong giai đoạn lành bệnh.
Sẹo phì đại
Bất cứ nguyên nhân nào ở trên. Tấm silicone, massage vết sẹo, mài da, theo
dõi.
(*) Khi có biến dạng cửa kẹt, nó luôn xảy ra trong vòng 3 tháng sau tiểu phẫu. Sự biến dạng thường có thể được điều trị bằng
cách tiêm 0,1 đến 1 mL triamcinolone acetonide (10 mg/rnL) (phụ thuộc vào kích cỡ cùa vạt da) vào vùng biến dạng và ở
phần dưới cùa vạt da. Tiêm sẽ bắt đầu 4 tuần sau tiểu phẫu và nên được lặp lại hai hoặc ba lần cách nhau 6 tuần. Nên tiêm sâu
vào mỡ dựới da, không tiêm ngay bên dưới lớp hạ bì. Tiêm nông có thể gây teo hoặc giãn mạch của vạt da. Nếu sự biến dạng
không được giải quyết sau 8 tháng, cần sửa lại sẹo. Rạch da qua vết sẹo xung quanh vạt da, bóc tách dưới vạt và lấy đi phần
mỡ dưới da thừa và vết sẹo, sau đó đóng vết thương. Có thể thực hiện việc tạo hình chữ z trong vùng vết rạch.
554

Hình 4. Treo góc ngoài mắt (A, nguồn McCord 2003; B, nguồn Fagien 1999).



Hình 3. Lộn mí mắt. A: Ung thư tế bào đáy dưới ngoài mắt phải. B: Dùng vạt xoay sau khi cắt bỏ
thương tổn cách bờ 3 mm. C: Lộn mí mắt thấy rõ khi bệnh nhân ngồi do vector căng đi qua bờ mí
dưới. Giải quyết biến chứng này bằng treo góc ngoài mắt vào màng xương ổ mắt trên ngoài mắt.
Hình 5. Đặt vector căng song song với bờ mí. A: Ung thư tế bào ỡáy dưới trong mắt trái. Với thiết kế vạt da
"đông- tây” (vạt da tịnh tiến với cắt bỏ tam giác Burow) có vector lực song song bờ dưới mắt. B: Sau mổ
không bị lộn mí mắt.
555

Trục may không vuông
góc với bỡ vết mo,
vector cấng song song
với bờ mí dưới và
cánh mùi
Hình 7. Vector căng vuông góc (ii) và song song bờ mí dưới (iii).
Hình 6. Nguy cơ lộn mí mắt khi khâu có vector căng đi qua bờ mí mắt dưới (Nguồn: Amici, 2017)
556

Hình 8. Vạt da Dufourmental. A: Vector căng vuông góc bờ mi. B: Vector căng song song bờ mi.
Hình 9. Biến dạng kẹt cửa. (A, B, c Nguồn Branham, 2011).
557

Hình 10. Phòng ngừa biến chứng dấu cửa kẹt. A. Bờ vết mồ nơi nhận vạt da có hình u, c, V co dần
theo thời gian làm vạt da phồng lên. B. Khi bóc tách dưới da nơi nhận vạt da làm nền chỗ nhận vạt
da rộng ra lớn hơn vạt da, khi có hiện tượng co dần theo thời gian không làm vạt da phồng lên.
4.6. Tổn thương thần kinh
Khi thực hiện tiểu phẫu da, hoạt động trong mặt phẳng tiểu phẫu thích hợp là rất quan trọng.
Thần kinh mặt đi trên cân sâu nhưng đi dưới bao sợi cơ, được gọi là hệ thống cân thần kinh cơ
nông SMAS (thể superficial musculoapoNếurotic system) (Hình 28). Sự tiếp giáp của vỏ bọc sợi
này giúp tổ chức và phối hợp sự vận động của các cơ biểu hiện trên khuôn mặt. Ở khu vực trước
bình tai, SMAS được nối với các mô liên kết dày đặc và gắn vào cơ thái dương trên, cơ vòng mắt
trước và cơ bám da cổ phía dưới. Ở những vùng không có cơ mặt, như da đầu và thái dương,
SMAS tạo thành một vỏ bọc không đàn hồi dày có thể nhận dạng được như là mạc trên sọ (galea
apoNếurotica) và cân thái dương đỉnh. Vì thần kinh mặt đi dưới SMAS nên việc bóc tách cùn
trong một mặt phẳng nằm ngoài SMAS sẽ giúp ngăn ngừa tổn thương thần kinh mặt.
Trong khi dây thần kinh vận động đi dưới SMAS, thần kinh cảm giác thường gặp trong các
bó thần kinh - mạch, xuyên qua SMAS đi ra bề mặt ở lớp hạ bì. Trong hầu hết các ca tiểu phẫu
ngoại khoa, một mức độ thiệt hại các nhánh của dây thần kinh cảm giác nhỏ là không thể tránh
khỏi, nhưng các triệu chứng thường tự hồi phục. Nên tránh làm tổn thương các thân thần kinh
cảm giác gần lớn hơn vì sự phục hồi tự nhiên là không có khả năng xảy ra và diện tích bị giảm
hoặc không có cảm giác có thể là đáng kể và vĩnh viễn.
Nhận biết vị trí của các vùng giải phẫu nguy hiểm cho các dây thần kinh vận động trên mặt
và thần kinh cảm giác sẽ giúp tránh được tổn thương thần kinh. Trong tất cả các thủ tục tiểu phẫu
da, nguy cơ tổn thương dây thần kinh vận động và cảm giác nên được bao gồm như là một phần
của sự chấp thuận toàn diện trước tiểu phẫu (comprehensive preoperative consent).
558

Hình 11. SMAS (Nguồn Agarwal, 2010)
559

J.7. Biến chứng đe dọa tính mạng
Tương đối hiếm trong tiểu phẫu da. Một bệnh cảnh ngất do thần kinh phế vị ban đầu có thể
bắt chước một trường hợp khẩn cấp. Các biến chứng bao gồm sốc phản vệ, nhiễm độc lidocaine,
co giật, nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Vidimos AT. Ammiiati CT. Poblete-Lopez c (2009). Surgical complications. Dermatologic Surgery: Saunders Elsevie;. p. 207-17.
2.
Semchyshyn N.L. (2016). Dermatologic Surgical Complications [updated Sep 16. 2016'. cited 2017 May 14]. Available from:
128404.
3.
Gill JF. Yu ss. Nếuhaus IM (2013). Tobacco smoking and dennatologic surgery. Journal of thể American Academy of Dermatology.;68(l): 167-72.
4.
Baker S.R. (2014). Local Flaps in Facial Reconstruction. Chapter 8: Transposition Flaps Elsevier Saunders; p. 133.
5.
McCord CD, Boswell CB. Hester TR (2003). Lateral canthal anchoring. Plastic and reconstructive surgeiy.:l 12(l):222-37; discussion 38-9.
6.
Fagien S (1999). Algorithm for canthoplasty: thể lateral retinacular suspension: a simplified suture canthopexy. Plastic and reconstructive
surgery:103(7):2042-53; discussion 54-8.
7.
Amici J.M. (2017) Clrirurgic Dennatologique 2ed. Horizontalisation des sutures et des tensions: Elsevier Masson;. p. 49.
8.
Branham G.H. (2011). Facial Soft Tissue Reconstruction: Thomas Procedures in Facial Plastic Surgery'. Complication of Local Flaps: Prevention and
Management: People's Medical Publishing House;, p. 148.
9.
Gloster H.M. (2010) Nerve Injury. Complications in Cutaneous Surgery': Springer New York;, p. 21-35.
10. Agarwal CA. Mendenhall SD, Foreman K.B.. Owsley J.Q.(2010). Thể course of thể frontal branch of thể facial nerve in relation to fascial planes: an
anatomic study. Plastic and reconstructive sur- gery.;125(2):532-7.
560

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
CHI NHÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Địa chỉ: 699 Trần Hưng Đạo - Phường 1 - Quận 5
Điện thoại: 028.3923 5648
Email: cnxuatbanyhoc@gmail.com
THẨM MỸ NỘI KHOA
Chịu trách nhiệm xuất bản
TÔNG GIÁM ĐỐC
CHU HÙNG CƯỜNG
Chịu trách nhiệm nội dung
BSCKI. NGUYỄN TIÉN DŨNG
TS.BS. VÕ THÀNH TOÀN
VÕ THÀNH TOÀN
MAI XUÂN HOÀI
MAI XUÂN HOÀI
Đối tác liên kết xuất bản: Bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí
Minh
Biên tập:
Sửa bản in:
Trình bày bìa:
Kỹ thuật vi tính:
561

In 1.000 cuốn khổ 19 X 26,5 cm tại công ty TNHH
Thương mại dịch vụ đầu tư
Thành Đạt, 352/24 Lê Văn Quới, Phường Bình Hưng Hoà A,
Q. Bình Tân,
TP. Hồ Chí Minh, số xác nhận đăng ký xụất bản: 71-
2019/CXBIPH/8-01/YH,
ngày 09/01/2019. Quyết định xuất bản số: 22/QĐ-XBYH,
ngày 26/02/2019.
In xong và nộp lưu chiểu năm 2019. Mã ISBN: 978-604-
66-3527-7
562