Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

Tác dụng phụ thường ít và thoáng qua bao gồm: hồng ban, bỏng da, tăng sắc tố hay giảm
sắc tố, trắng lông, viêm nang lông, rậm lông bất thường và hiếm hơn là tạo sẹo.
2.6. Trẻ hóa da không xâm lấn
Tổn thương nhiệt đến lớp bì làm kích thích nguyên bào sợi, có hiệu quả tân tạo collagen,
tăng tổng hợp và tái cấu trúc của sợi collagen type 1 và type 3. Bước sóng tối ưu để đạt hiệu quả
nằm trong khoảng 515 - 1.200 nm. Bước sóng dài hơn được hấp thu bởi nước trong Lớp bì, khỏi
phát phản ứng qua trung gian cytokine kích thích tổng hợp collagen. Bước sóng ngắn hơn được
hấp thu bởi melanin và oxyhemoglobin. Vì vậy, tất cả các thương tổn lão hóa nhìn thấy được
(nếp nhăn, độ chùng da, giãn mạch, sắc tố không đều màu) đều được cải thiện với ít tác dụng phụ
và hồi phục nhanh chóng.
Hình 4. Hiệu quả tăng sinh collagen do IPL
(Nguồn: A.J. González-Rodríguez, Aetas Dermosifiliogr. 2015)
2.7. Liệu pháp quang động (PDT)
PDT bao gồm việc thoa tại chỗ một chất nhạy cảm ánh sáng (5-aminolevulinic acid (5-ALA)
hay ester methyl của 5-ALA) và sau đó lách thích bằng nguồn sáng.
PDT được dung nạp tốt và điều trị nhiều thương tổn cùng lúc trong khi hiệu ứng gây độc
tích lũy không được quan sát thấy mà hiệu quả thẩm mỹ rất tốt.
PDT còn có hiệu quả trong mụn trứng cá viêm (mức độ khuyến cáo B, mức độ chứng cứ 2a)
và hiệu quả hơn PPL đơn độc, kết quả kéo dài và tỉ lệ tái phát thấp.
3.
CÁC CHỈ ĐỊNH MỚI
3.1. Sẹo phì đại/sẹo teo
3.2. Dày sừng ánh sáng
393

3.10. Rạn da
3.11. Vảy nến mảng và vảy nến móng
4.
ÁNH SÁNG LED TRONG TRẺ HÓA DA
Mức độ khuyến cáo: c.
Khuyến cáo lâm sàng: các chứng cứ lâm sàng chứng minh rằng việc sử dụng hàng ngày
LED-nIR (LED gần hồng ngoại) với LED-RL (LED) trong 8-10 tuần cho hiệu quả cao nhất trong
việc cải thiện nếp nhăn da. Thông số điều trị rất thay đổi và các nghiên cứu trong tương lai có thể
xác định mức năng lượng, tần số và khoảng thời gian giữa hai đợt điều trị nào cho hiệu quả tối
nhất. Điều trị trẻ hóa da thường cho kết quả cải thiện từ từ
và nên theo dõi ít nhất 6 tháng hay hơn để đánh giá hiệu quả của LED trong việc trẻ hóa da lâu
dài.
5. KẾT LUẬN
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và sự phù hợp của EPL với nhiều tình trạng da khác
nhau, ưu điểm chính của IPL là tính đa dạng, an toàn và chi phí phù hợp. IPL có thể tác động đến
các chromophore khác nhau và có hiệu quả trong điều trị thương tổn sắc tố, thương tổn mạch
máu, mụn trứng cá và trứng cá đỏ. Hơn nữa, còn được ứng dụng trong triệt lông, trẻ hóa da (có
thể sử dụng đơn độc hay phối hợp với các phương pháp khác để đạt kết quả tốt nhất), hay đóng
vai trò là nguồn sáng trong liệu pháp quang động điều trị dày sừng ánh sáng, ung thư tế bào đáy
và mụn trứng cá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Babilas p, Szeimies RM và Landthaler M (2010). Intense Pulsed Light (IPL): A Review. Lasers in Surgery and Medicine. 2010, pp: 93-104.
2.
Dan Li S-BL, and Biao Cheng (2016). Intense Pulsed Light: From the Past to the Future. Photomedicine and Laser Surgery. 2016, pp: 435-447.
3.
Jagdeo J, Mamalis A, Wong c, Ho D, and Siegel DM (2018). Light-Emitting Diodes in Dermatology: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.
Lasers in Surgery and Medicine.
4.
Gonzalez-Rodriguez AJ, Lorente-Gual R (2014). Current Indications and New Applications of Intense Pulsed Light. Aetas Dennosifiliogr, pp: 1-15.
IPL cũng có hiệu quả trong điều trị dày sừng tiết bã ở nông và hơi có màu. Với những loại
thương tổn này, lựa chọn bước sóng ngắn (530 nm), tác động đến lớp thượng bì và an toàn cho
điều trị những thương tổn nông. Cơ chế có thể do sự hấp thu melanin thượng bì và sau đó sự
truyền nhiệt đến các tế bào xung quanh, kết quả là ly giải thượng bì làm tăng tỉ lệ tái tạo tế bào
thượng bì và loại bỏ tế bào thượng bì hoại tử.
3.3.
Sarcoidosis
3.4.
Lupus đỏ ở da
3.5.
Viêm tuyến mồ hôi nung mủ
3.6.
Viêm da cơ địa
3.7.
Mụn cóc kháng trị
3.8.
Dày sừng nang lông ở mặt
3.9.
Lichen phẳng ánh sáng sắc tố
394

KỸ THUẬT RF TRONG TRẺ HÓA DA
(RADIOFREQUENCY FOR SKIN REJUVENATION)
1. ĐẠI CƯƠNG
Các thiết bị y khoa thuộc lĩnh vực tạo hình và thẩm mỹ phát triển rất nhanh trong những năm
gần đây. Trong đó, kỹ thuật RF (Radio Frequency) được chấp nhận rộng rãi như một phương pháp
trẻ hóa da không xâm lấn và FDA đã chuẩn thuận trước tiên cho việc điều trị nếp nhăn quanh
miệng. Kỹ thuật RF có tác dụng làm săn chắc da do gây hiệu ứng co sợi mô liên kết tức thì và sau
đó là phản ứng lành thương giúp tăng sinh và tái tạo mô liên kết dần theo thời gian với kết quả sau
cùng là trẻ hóa da. Ban đầu, RF được Giới thiệu dưới dạng đơn cực, lưỡng cực, đa cực, rồi đến
việc kết hợp với thiết bị laser/ánh sáng... và gần đây nhất là việc thiết kế các điện cực xuyên da
nhằm mở rộng và tăng hiệu quả điều trị.
2. BẢN CHẤT CỦA RF
RF là sóng vô tuyến có năng lượng dạng điện từ trường, bao gồm những chuyển động của
sóng điện và từ trường xuyên qua không gian. Vùng bị tác động gọi là điện từ trường. Các tia
khác cũng tạo ra năng lượng điện từ trường là ánh sáng, tia X và tia gamma. Sóng vô tuyến được
tạo ra do sự chuyển động của hạt điện tử và lan truyền ra xung quanh theo tốc độ ánh sáng và
được xác định bằng hai thông số quan trọng là bước sóng và tần số. Sóng vô tuyến có tần số dao
động từ 3 kHz (3.000 sóng/giây) - 300 GHz (300 triệu sóng/ giây). Vi sóng (microwaves) cũng
thuộc sóng vô tuyến nhưng có tần số từ 300 MHz - 3 GHz. Các ứng dụng thực tiễn bao gồm:
-
Truyền thông, truyền hình, liên lạc vô tuyến, vệ tinh, ra đa
-
Lò vi sóng -
Công nghiệp
-
Y khoa: máy tạo nhịp
3. TÁC ĐỘNG RF TRÊN CƠ THỀ NGƯỜI
3.1. Hiệu ứng lý học
Dưới tác dụng điện trường do sóng RF, dòng các hạt tích điện được tạo ra giữa các điện cực,
chuyển động qua một mạch kín và sinh nhiệt khi gặp kháng trở. Mô cơ thể, bao gồm cả da, chứa
rất nhiều điện giải, chất dẫn điện và sẽ tạo ra nhiệt do có kháng trở. Những thành phần khác nhau
(da, mỡ, cơ, mô sợi) đều tạo ra kháng trở khác nhau nên những mô có kháng trở cao như mỡ sẽ
sinh ra nhiệt độ cao hơn. Lượng nhiệt sinh ra tùy thuộc vào điện cực, cường độ và kháng trở của
mô đích. Ngoài ra, lượng nước trong da thay đổi tùy theo từng vùng Cơ thể, Thời điểm nào trong
395

ngày, độ ẩm môi trường xung quanh và việc sử dụng các chất giữ ẩm bề mặt. Vì vậy, dòng RF
xuyên qua da tùy thuộc nhiều yếu tố có thể gây ra tình trạng không đồng nhất giữa các lần điều trị.
Mức năng lượng RF có thể được điều chỉnh cho từng loại mô đích và được xác định theo công
thức:
J: mức năng lượng
I: cường độ dòng
R: trở kháng của mô
T: thời gian điện cực tiếp xúc
3.2. Hiệu ứng sinh học
Mạng lưới mô liên kết và những sợi đàn hồi bên dướii tạo nên cấu trúc nâng đỡ, quyết định
độ săn chắc và đàn hồi của da. Theo thời gian, mạng lưới này trở nên lỏng lẻo và rời rạc, làm thay
đổi hình dáng và chức năng của da. ở người lớn, mỗi năm da mất khoảng 1% mô liên kết do hiện
tượng gia tăng thoái hóa và giảm tổng hợp.
Khi sợi mô liên kết bị nóng lên sẽ phá vỡ một vài liên kết chéo, dẫn đến tình trạng tháo cấu
trúc xoắn ba. Người ta cho rằng, việc phá vỡ liên kết hydro và cấu trúc phân tử gây co mô liên kết
ngay lập tức và có thể kéo dài đến 6 tháng, ở mức độ nhất định, sự kết hợp nhiệt độ đủ cao và thời
gian tiếp xúc đủ dài, sợi mô liên kết sẽ bị biến tính. Còn với mức độ năng lượng phù hợp sẽ gây ra
sự co rút và dày lên sợi mô liên kết, dẫn đến hiệu ứng trên lâm sàng trong khi vẫn không làm tổn
thương mô. Tuy nhiên, cần lưu ý việc làm mát bề mặt để tránh thương tổn Lớp thượng bì.
Dựa trên nguyên tắc này, việc sử dụng nhiệt lượng một cách phù hợp do RF tạo nên sẽ làm
co rút sợi mô liên kết. Ngoài ra, việc điều trị sẽ thúc đẩy hình thành những sợi mô liên kết mới do
đáp ứng lành thương tự nhiên của cơ thể và tác động trực tiếp lên tế bào chất. Mức độ co rút sợi
mô liên kết, hoạt hóa nguyên- bào sợi, tăng sinh mô sợi và mô liên kết trong các lớp da dựa trên
cơ chế đa biến phúc tạp, tùy thuộc vào phân bố nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. Áp lực Cơ học (như
chân không) đã được báo cáo làm kích thích nguyên bào sợi, dẫn đến tăng tổng hợp mô liên kết.
Đáng chú ý, cả việc tiếp xúc nhiệt và áp chân không làm tăng tưới máu trong vùng, qua đó hỗ trợ
hoạt động nguyên bào sợi và quá trình trẻ hóa tổng thể. Một số nghiên cứu cho thấy RF hiệu quả
trong điều trị da chùn vùng quanh mắt, cũng như vùng dưới hàm và đã được FDA chấp thuận.
Quan sát trên kính hiển vi điện tử, khi nhiệt độ nóng lên sẽ dẫn đến hiệu quả co rút sợi và
dày mô ngay lập tức. Đáp ứng lành vết thương viêm đảm bảo hiệu ứng tái tạo mô liên kết mới
trong dài hạn, làm giảm nếp nhăn và co rút mô hơn nữa. Ngoài ra, tác động nhiệt có chọn lọc và
thắt chặt bao sợi trong lớp dưới da giải thích cho những thay đổi đường nét Cơ thể ngay lập tức
sau khi điều trị. Các nghiên cứu cũng đã chứng minh hiệu quả trong lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa
như da mặt chảy xệ, nếp nhăn, giãn mạch chân, giảm mụn và triệt lông. RF cũng được dùng điều
trị sụp chân mày, nếp khoé môi. Một số nghiên cứu cho thấy nếu sử dụng mức năng lượng thấp
Trong đó:
396

nhiều lần sẽ làm tăng hiệu quả và độ an toàn cho người sử dụng.
4. PHÂN LOẠI CÁC THIẾT BỊ RF TRONG TRẺ HÓA DA
Thế hệ đầu tiên được giới thiệu chủ yếu là RF đơn cực và lưỡng cực nhằm điều trị săn chắc
da mà không cần phẫu thuật. Trong đó, RF đơn cực được giới thiệu sớm nhất và có nhiều nghiên
cứu ứng dụng nhất. Hai máy này tuy có khác nhau về hình thức tạo năng lượng, nhưng cách
tương tác với mô tế bào thì tương tự nhau và đều làm tăng nhiệt độ mô đích. Theo thời gian,
nhiều thiết bị được tạo ra nhằm đa dạng hóa việc điều trị và gần đây là việc áp dụng năng lượng
RF qua các đầu cực xuyên da để nâng cao hiệu quả. Ngoài ra, các nhà sản xuất còn áp dụng nhiều
công nghệ khác nhau nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và mức độ an toàn cho khách hàng. Ví dụ,
RF kiểm soát nhiệt (ThermiRF, Thermiaesthetics) có thể điều chỉnh nhiệt độ theo thời gian thực
thông qua các bộ phận ghi nhiệt hồng ngoại. Có thể phân loại RF như sau:
- RF đơn cực (monopolar RF)
- RF nhiều cực:
+ RF lưỡng cực (bipolar RF)
+ RF tam cực (tripolar RF)
+ RF đa cực (multipolar RF)
- RF kết hợp:
+ RF kết hợp hút chân không
+ RF kết hợp laser/ánh sáng
- RF vi điểm (fractional/micro needle/microneedling RF)
- RF xuyên da:
+ RF dướii da (subdermal RF)
+ RF tan mỡ (Radio-Frequency Assisted Liposuction-RFAL)
5. THIẾT BỊ RF ĐƠN CỰC
Trong máy RF đơn cực có một cực hoạt động, cực còn lại (lớn hơn đáng kể) được đặt ở vị trí
xa hơn và đóng vai trò là bản tiếp đất. Ưu điểm chính của thiết bị này khả năng tập trưng mật độ
năng lượng cao trên bề mặt điện cực và vùng mô sâu bên dưới nên phù hợp trong lĩnh vực phẫu
thuật. Năng lượng sẽ tập trung nhiều nhất vùng gần điểm tiếp xúc và giảm đi nhanh chóng khi
dòng điện hướng về bản tiếp đất. Khuyết điểm là gây đau rất nhiều, do đó máy thường đi kèm bộ
phận làm mát bề mặt da. Bộ phận phun khí làm mát sẽ duy trì hoạt động trưởc, trong và sau khi
điều trị. Qua đó, giúp bảo vệ lớp thượng bì, giảm cảm giác khó chịu và nóng mô bên dưới sâu
hơn. Tình trạng nhiệt độ nóng ở mô sâu và nhiệt độ mát ở bề mặt da sẽ tạo ra sự chênh lệch đảo
nghịch: nhiệt độ tập trung nhiều nhất ở Lớp bì và dưới da trong khi lớp bề mặt tương đối không bị
ảnh hưởng bởi nhiệt.
Máy có một đầu cực với màng phủ một vùng diện tích 1,0 hoặc 1,5 cm2 đi kèm miếng dán
397

đóng vai trò bản tiếp đất. Độ sâu nhiệt độ tạo ra tuỳ thuộc hình dáng và kích thước của điện cực
điều trị. Đầu cực có màng điện dung giúp khả năng truyền dẫn nhiệt ổn định, đồng nhất và năng
lượng tập trung sâu trong da. Đầu cực tạo ra một điện trường trong mô bằng cách thay đổi điện
tích từ âm sang dương (giữa electron và ion) 6 triệu lần/giây. Có thể sử dụng một loại chất dẫn
khi điều trị nhằm tăng khả năng tạo nhiệt và tiếp xúc điện với da. Những thiết bị RF kèm bộ phận
làm lạnh có thể phát năng lượng tối đa 225 J/cm2 và xâm nhập sâu 2 - 3 mm dưới bề mặt da.
Trước đây, vòng điều trị là khoảng 6 giây, nhưng hiện nay chỉ khoảng 2 giây. Đây được xem là
thiết bị làm săn chắc da không phẫu thuật và được áp dụng nhiều nhất vùng mặt giữa, mặt dưới
và vùng cổ. Hiệu quả đạt được sau 1 - 2 đợt điều trị. Có thể chọn khoảng thời gian tạo xung thấp
(khoảng 5-6 giây) với mức năng lượng cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp được trên toàn bộ
vùng da điều trị. Cách tiếp cận này có hiệu quả cao nhưng làm bệnh nhân khá đau và còn nhiều
bàn cãi trong việc áp dụng. Một số tác giả khuyên sử dụng nhiều lượt với mức năng lượng thấp sẽ

làm bệnh nhân dễchịu và tuân thủ tốt hơn. Nghiên cứu cho thấy nếu áp dụng mức năng lượng
cao, một lượt (hướng dẫn nguyên thủy), có 26% bệnh nhân thấy săn chắc da ngay lập tức, 54%
cảm nhận được sau một thời gian. Còn đối với cách tiếp cận mới, 87% thấy săn chắc da ngay lập
tức, 92% cảm nhận sau 6 tháng và 94% bệnh nhân cảm thấy hài lòng. Kỹ thuật mới sử dụng 900
xung (450 xung cho mỗi bên), nhiều lượt với mức năng lượng thấp, không gây tê tại chỗ hoặc
thuốc êm dịu thần kinh qua đường tĩnh mạch. Chỉ khi nào sử dụng từ 10 lượt trở lên mới cần thiết
giảm đau.
Cần tư vấn và lưu ý bệnh nhân khả năng cải thiện không rõ ràng sau điều trị, mặc dù da được
săn chắc đáng kể ngay sau khi thực hiện liệu trình (do co sợi mô liên kết ngay lập tức và phù mô).
Vấn đề quan trọng nhất trong điều trị săn chắc da là việc lựa chọn đối tượng phù hợp vậ mức kỳ
vọng mà bệnh nhân mong muốn. Do khó đánh giá trên không gian ba chiều hơn hai chiều, nên cần
tư vấn kỹ cho bệnh nhân. Quà trình tham vấn cần làm rõ những mục tiêu có thể đạt được và kết
quả điều trị có thể khác nhau. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
-
Bệnh nhân hoàn toàn không thích phẫu thuật như căng da mặt.
-
Bệnh nhân đã phẫu thuật căng da mặt nhưng có dấu hiệu chảy xệ.
-
Bệnh nhân có nguy cơ khi thực hiện phẫu thuật.
-
Bệnh nhân không có lựa chọn khác.
Có thể sử dụng kỹ thuật RF tại nhiều vị trí khác nhau, như tạo hình cơ thể (body
contouring), đặc biệt trẻ hóa mi mắt đang phát triển mạnh. Đầu cực dùng trong trường hợp trẻ
hóa mi mắt có diện tích nhỏ 0,25 cm2 tạo hiệu ứng nông hơn so với vùng mặt và những vị trí
khác. Những đối tượng phù hợp cho vị trí mi mắt bao gồm chùn da mi nhẹ hay trung bình, đã
phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt nhưng có dấu hiệu chùn da. Điều trị với mức năng lượng thấp, nhiều
lượt giúp săn chắc mi trên và giảm chảy sệ mi trên 80% bệnh nhân. Trường hợp cần điều trị vùng
da lớn, cần đầu cực diện tích lớn, có thể đến khoảng 16 cm2, tác động sâu hơn để rút ngan thời
gian cần điều trị. Cách thức này giúp việc điều trị trên vùng bụng, hông, mông đạt hiệu quả hơn.
6. THIẾT BỊ RF NHIỀU CỰC
398

6.1. RF lưỡng cực
Thiết bị RF lưỡng cực có hai điện cực hoạt động được đặt khá gần nhau và đây là khác biệt
cơ bản với máy RF đơn cực. Máy chỉ tạo ra dòng đi xuyên giữa hai điện cực áp trên da, không đi
xuyên qua Cơ thể. Do vậy, khả năng kiểm soát dòng điện được tạo ra tốt hơn so với máy RF đơn
cực. Tuy nhiên, do có hai điện cực đặt ngang mặt da nên năng lượng sẽ đi nông hơn và độ sâu
thường chỉ bằng một nửa so với khoảng cách giữa hai điện cực. Điều này có nghĩa là mức năng
lượng sâu dưới da thường thấp hơn mức cần thiết để đạt hiệu quả lâm sàng và làm tăng hiệu ứng
trên bề mặt khi nâng mức năng lượng. RF lưỡng cực ít gây đau hơn so với RF đơn cực và thường

được sử dụng trong các thiết bịcó kết hợp với hệ thống ánh sáng. Cơ chế hoạt động cũng dựa
hiệu ứng nhiệt do dòng điện tạo ra giữa hai điện cực gây co mô liên kết và các bó sợi kèm đáp
ứng viêm trong Lớp bì. RF lưỡng cực có thể được dùng điều trị da chùn, nếp nhăn. Hiện nay,
không có nhiều dữ liệu nghiên cứu về việc giảm mỡ và săn chắc da khi sử dụng RF lưỡng cực.
6.2. RF đa cực
Đối với RF tam cực (hoặc có thể nhiều cực hơn), nguyên tắc hoạt động cũng tương tự như
RF lưỡng cực. Dòng điện sẽ được tạo ra giữa các cặp điện cực mặc định với nhau mà không cần
bản tiếp đất. Các thiết bị này thường gây hiệu ứng nhiệt nông hơn, nhưng cũng ít gây đau hơn so
với RF đơn cực.
RF đá cực cũng có thể được thiết kế thành từng hàng (ví dụ 3x3 hàng, 4><4 hàng) với
các điện cực nhỏ hơn đáng kể so với RF đơn cực hay lưỡng cực truyền thống. Cách thiết kế
này có thể áp dụng trên những vùng da nhỏhơn
hoặc cần tác động nông hơn so với RF đơn
cực hay lưỡng cực truyền thống.
7. THIẾT BỊ RF KẾT HỢP
7.1. Thiết bị RF kết hợp hút chân không
Thiết bị RF lưỡng cực kèm kỹ thuật hút chân không nhằm cuộn da vào giữa hai điện cực.
Cách tiếp cận này giúp năng lượng truyền đi tốt hơn và sâu hơn so với thiết bị RF đơn cực hay
lưỡng cực truyền thống. Do các điện cực áp sát vào da nên năng lượng cần sử dụng thường thấp
hơn nên ít gây đau và giảm các tác dụng không mong muốn. Bộ phận hút chân không cũng giúp
năng lượng RF tập trung sâu xuống mô bì. Hệ thống này còn có tên gọi là FACES (Functional
aspiration controlled electrothermal stimulation) và thường được sử dụng trong điều trị những
nếp nhăn nhỏ và săn chắc da.
7.2. Thiết bị RF kết hợp laser/ánh sáng
RF (thường là nhóm lưỡng cực) có thể kết hợp với các thiết bị laser/ánh sáng nên còn được
gọi là hệ thống ELOS (electro-optical synergy). Việc kết hợp giúp mở rộng chỉ định hoặc kết hợp
điều trị hay làm tăng hiệu quả lâm sàng. Khách hàng có thể vừa triệt lông, vừa trẻ hóa da hoặc
điều trị thơn gọn cơ thể cùng một Thời điếm. Sự hỗ trợ lẫn nhau giữa các công nghệ cũng làm
tăng hiệu quả như năng lượng ánh sáng làm nóng mô đích nên sẽ giảm kháng trở của mô. Do vậy,
các thông số kỹ thuật áp dụng có thể thấp hơn khi điều trị đơn lẻ và biến chứng cũng như tác
399

dụng không mong muốn xảy ra ít hơn. Bộ phận quang học cũng tác động lên nguyên bào sợi,
mạch máu và tình trạng rối loạn sắc tố da.
Hệ thống ELOS thường được'kết hợp với IPL, diode laser hoặc ánh sáng hồng ngoại. Hệ
thống có thể sử dụng bộ phận quang học tạo ra biên độ sóng khác nhau từ 400 - 980, 580 - 980 và
680 - 980 nm nhằm nhắm đến các thể màu khác nhau (Aurora SR; Syneron Medical Ltd,
Yokneam, Israel). Hệ thống ELOS có thể kết hợp với diode laser 900 nm trên cùng điện cực phát
ra năng lượng (Polaris WR; Syneron Medical Ltd). Trong đó, diode laser sẽ nhắm mục đến các
cấu trúc bề mặt, còn năng lượng RF tác động lên mô liên kết. Ngoài ra, một số nhà sản xuất còn
kết hợp với ánh sáng hồng ngoại (700 - 2.000 nm) trong điều trị thơn gọn cơ thể. Nói chung, RF
kết hợp laser diode xung đơn hay ánh sáng có buớc sóng phổ rộng từ 700 - 2.000 nm xung đơn
thường được dùng để điều trị nếp nhăn nông và săn chắc da nhẹ. Mức năng lượng tạo ra trong
trường hợp này tập trung không sâu và không gây hiệu ứng săn chắc da mạnh như trong thiết bị
RI7 đơn cực.
8. THIẾT BỊ RF VI ĐIỂM
Ý tưởng sử dụng điện cực là những kim nhỏ đâm xuyên qua da được Giới thiệu vào năm
2009. Kim điện cực được làm bằng thép và có thể phủ vàng phía ngoài. Có hai dạng kim điện cực
phủ hợp chất silicon hoặc không phủ. Với kim điện cực trần, Lớp da sẽ bị tác động từ bề mặt cho
đến tận đầu kim nên cần phải có bộ phận làm mát thượng bì để tránh bị thương tổn. Ngược lại,
kim điện cực có áo phủ sẽ không cần hệ thống làm mát, nhưng do có vi tổn thương bề mặt nên
vẫn kích thích quá trình trẻ hóa thượng bì. Kim đầu cực cũng có độ sâu khác nhau (ví dụ 1,5 hay
3,5 mm) với đường kính thân thường là 200 pm và đầu cực là 20 pm. Điện cực có thể chứa 16
(4x4) hay 49 (7X7) đầu kim. Dòng điện được tạo ra giữa từng cặp đầu kim với nhau.
RF vi điểm (Fractional RF - FRF) tạo ra những vùng thương tốn bởi nhiệt độ sâu trong Lớp
bì mô liên kết dẫn đến kích thích hiện tuợng lành thương, tân tạo mô liên kết, đàn hồi, hyaluronic
acid và trẻ hóa da. Vùng mô không bị hiệu ứng nhiệt vẫn không thay đổi, nhưng là nguồn tế bào
thúc đẩy quá trình lành thương.
Các nghiên cứu cho thấy FRF có tác dụng điều trị sạm da, săn chắc và nếp nhăn da. Tác
dụng không mong muốn ít gặp, chủ yếu là đau nhẹ hay trung bình và có khi bị phù nhẹ, hồng ban
thoáng qua, ban xuất huyết nhưng thường tự hết trong 5-10 ngày.
9. THIẾT BỊ RF XUYÊN DA
9.1. Thiết bị RF dưới da
Đây là thiết bị RF xâm nhập tối thiểu để điều trị nếp nhăn gian mày. Máy có điện cực nhỏ
được đưa xuyên qua và đặt dưới da thông qua một lỗ kim. Thiết bị đi kèm bộ phận cảm biến nhiệt
để điều chỉnh chính xác nhiệt độ cần thiết điều trị, tránh bỏng cho bệnh nhân. Tại thời điểm hiện
nay chưa có nhiều những nghiên cứu về hiệu quả lâu dài cũng như độ an toàn khi sử dụng thiết bị
này được công bố.
400

9.2. Thiết bị RF tan mỡ
RFAL có một điện cực áp sát da ở bên ngoài và một dưới dạng ống dẫn (cannula) được đâm
xuyên qua lớp dưới da, mô dưới da hay mô mỡ. Hai điện cực này kết nối với nhau qua một tay
cam (handpiece) và có thể hiệu chỉnh khoảng cách giữa chúng thay đổi từ 5 - 50 mm. Hệ thống có
bộ phận cảm biến nhiệt để kiểm soát nhiệt độ dao động từ 38 - 42 °C nhằm tránh thương tổn mô
do quá nhiệt. Khi năng lượng RF được tạo ra, điện cực trong được kết nối với bộ phận hút các mô
đã bị đông lại do nhiệt độ tạo ra. Có nhiều tay cầm với độ sâu, kích thước, đầu cực khác nhau
nhằm sử dụng trên các vùng riêng biệt với chế độ điều trị khác nhau. Tùy thuộc phương pháp tiếp
cận, có thể gây tê tại chỗ, gây tê vùng hoặc gây mê.
10. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Hiếm gặp, thường là đỏ, phù nhẹ, đau thoáng qua và những biểu hiện này nhanh chóng mất
đi sau vài giờ hay vài ngày. Không có những báo cáo biến chứng bỏng da. Nếu điều trị với mức
năng lượng thấp, nhiều lượt thì hầu như không có biến chứng và an toàn cho mọi da. Sóng RF thật
sự mù màu nên hoàn toàn không tác động trên các thể màu và không gây hiện tượng tăng sắc tố
sau viêm. Một số rất ít các trường hợp nổi mụn nước và bỏng bề mặt da sau điều trị, do lỗi điều
chỉnh máy hay sử dụng mức năng lượng quá mức. Có trường hợp thiết bị RF lách thích dây thần
kinh gây co thắt ngoài ý muốn, nhưng tác dụng phụ này thường nhẹ và thoáng qua. Do năng
lượng RF tạo ra tác động không sâu, nên có thể xảy ra hiện tượng đánh lửa trong mô (tissue
arcing), dẫn đến việc tạo sẹo nhưng rất hiếm. Nói chung, kỹ thuật RF ít gây tác dụng phụ nghiêm
trọng và không cần thời gian nghỉ dưỡng.
11. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Tuỳ loại thiết bị và khuyến cáo mà chỉ định điều trị bằng kỹ thuật RF sẽ khác nhau, cần lưu
ý và thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Một số chỉ định có thể được xem xét:
-
Trẻ hóa da
-
Săn chắc da: mặt, dưới hàm
-
Xoá nếp nhăn: quanh mắt, má mũi, khoé miệng, cằm
-
Triệt lông
-
Sẹo mụn, mụn
-
Giảm mỡ bụng
-
Giãn tĩnh mạch chân
12. MỘT SỐ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
-
Dùng máy tạo nhịp tim hoặc khử rung, thiết bị cấy ghép kim loại và điện tử khác
-
Tránh điều trị vùng da mà bên dưới có tiêm các chất như HA, collagen, mỡ... trong vòng
6 tháng. Đối với botox thì sau 3-7 ngày; silicon (không được)
-
Sẹo lồi, lành sẹo bất thường hay khó lành
401

-
Có biểu hiện ung thư hay tiền ung thư da
-
Có bệnh lý da tại chỗ: herpes tái phát, vảy nến, chàm...
-
Bệnh lý suy giảm miễn dịch hay sử dụng chất ức chế miễn dịch
-
Bệnh lý nội khoa nghiêm trọng (như rối loạn nhịp tim) hay rối loạn nội tiết khó kiểm
soát (như tiểu đường)
-
Bệnh lý đông máu hay đang dùng thuốc chống đông trong vòng 10 ngày
-
Thương tổn da vùng mặt sau điều trị mài da, tái tạo bề mặt, lột sâu bằng hóa chất, laser...
(trong vòng 3-12 tuần)
-
Sử dụng Isotretinoin trong vòng 6 tháng trước
-
Da rám nắng quá mức, loại da VI hay da tối màu V
-
Hình xăm, chân mày
-
Có thai và cho con bú
13. BÀN LUẬN
Đối với thiết bị RF truyền thống, khi lần đầu tiên Giới thiệu ra thị trường vào năm 2005, các
nhà sản xuất khuyến cáo nên điều trị mức năng lượng cao ngay từ đầu nhằm đạt hiệu quả sơ khởi,
sau đó mới giảm mức năng lượng xuống. Cách tiếp cận này làm bệnh nhân cảm giác khá khó
chịu khi điều trị. Đến khoảng năm 2009 thì các nhà sản xuất khuyến cáo nên dùng mức năng
lượng vừa phải và sử dụng kỹ thuật chiếu nhiều lượt (multiple pass technique). Tuỳ theo khả
năng dung nạp của bệnh nhân mà điều chỉnh mức năng lượng phù hợp. Cách tiếp cận này vẫn đạt
được hiệu quả về lâm sàng và mô học, đồng thời hạn chế tối đa cảm giác khó chịu. Có thể sử
dụng thuốc bôi tê tại chỗ nhưng hết sức chú ý vì khả năng quá nhiệt gây tổn thương thượng bì
hay bỏng.
Riêng trong những năm gần đây, các thiết bị RF phát triển một cách mạnh mẽ kể cả về cách
thức điều trị lẫn khả năng phối hợp với các kỹ thuật khác trong việc điều trị. Do đó, việc chỉ định
ngày càng được mở rộng. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ và bài bản
về hiệu quả điều trị nên cần lưu ý thông số khuyến cáo và chỉ định được cấp phép của nhà sản
xuất.
Bên cạnh đó, vẫn có thể kết hợp nhiều phương phát khác nhau trong điều trị thẩm mỹ nội
khoa như kết hợp tái tạo bề mặt da không bóc tách, chất làm đầy với RF đơn cực. Khỏi đầu bằng
việc sử dụng RF, sau đó điều trị tái tạo bề mặt da không bóc tách trong cùng một ngày mà có thể
khỏi cần gây tê. Cuối cùng là sử dụng chất làm đầy để bổ sung những vị trí còn khiếm khuyết.
Quy trình này có thể hiệu quả với da vùng mặt và ngày càng được sử dụng phổ biến. Các vùng da
khác (như ở tay) cũng có thể thực hiện theo nguyên tắc RF cho vùng da chảy xệ, tái tạo bề mặt da
cho vùng da rối loạn sắc tố và lão hóa da do ánh sáng và cuối cùng là dùng chất làm đầy.
14. KẾT LUẬN
Kể từ khi được giới thiệu, RF được xem là thiết bị săn chắc da không xâm lấn. Trong đó, RF
402

đơn cực vẫn là thiết bị chuẩn để điều trị với nhiều nghiên cứu đã được công bố, nhiều kinh
nghiệm lâm sàng được chia sẻ và hiệu quả tối ưu nhất. RF lưỡng cực kết hợp với thiết bị laser/
ánh
sáng hoặc bộ phận hút chân không điều trị những thương tổn nông và gần đây nhất, là việc
kết hợp RF lưỡng cực và đa cực kèm ldểm soát độ sâu năng lượng điều trị.
Thách thức lớn nhất trong ứng dụng là khả năng tiên đoán hiệu quả điều trị. Điều quan trọng
là lựa chọn bệnh nhân phù hợp và tham vấn kỹ kỳ vọng của bệnh nhân. Các cách thức tiếp cận
mớii vẫn cần được chuẩn hóa để có thể được chấp nhận rộng rãi trong điều trị. Xu hướng tương
lai có thể sử dụng thiết bị RF dưới da có kèm hệ thống kiểm soát nhiệt nhằm tăng hiệu quả và duy
trì tác dụng săn chắc da.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Nabatian A.s. and Goldberg D. 1(2016). Nonablative Lasers. In Cosmetic Dermatology-Products and Procedures, pp: 429-436
2.
Lapidoth M. and Halacluni s. (2015). Radiofrequency in Cosmetic Dermatology'. in Aesthet Dermatol., vol 2, pp 70-80
3.
LolisM.S. and Goldberg D.J.(2012). Radiofrequency in Cosmetic Dermatology: A Review. In: Dermatol Siirg-3S:i765-LTl6
403

SÓNG SIÊU ÂM HỘI TỤ TRONG TRẺ HÓA DA
(INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND
FOR SKIN REJUVENATION)
l.
ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay có nhiều thiết bị và tiến trình không xâm lấn với mục đích làm săn chắc da: RF,
laser, ánh sáng hồng ngoại, IPL... Một trong những tiến bộ gần đây là dùng sống siêu âm hội tụ
cường độ cao IFU (Intense focused ultrasound). Trong đó, sóng siêu âm hội tụ vi điểm
(microfocused ultrasound MFU) đã được ứng dụng nhiều và trở thành một trong những kỹ thuật
trẻ hóa da (nâng cơ và săn chắc da) không xâm lấn đạt kết quả đáng kể. MFU có thể làm nóng
Lớp bì đến hơn 60°C, tạo ra những điểm đông nhiệt nhỏ (< 1 mm3) ở độ sâu 5 mm tại lớp bì lưới
và hạ bì nhưng không tổn thương thượng bì. Nhiệt tại những điểm đông nhiệt gây biến tính, co và
kích thích tăng sinh collagen ở hệ thống cân cơ nông và ở lớp bì lướii. Trên thị trường có thiết bị
phối hợp giữa MFU với siêu âm hình ảnh độ phân giải cao (high-resolution ultrasound imaging)
(MFU-V) có thể nhìn thấy độ sâu 8 mm cho phép người sử dụng có thể quan sát được nơi năng
lượng MFU tác động đến (Ultherapy®,Ulthera Inc., Mesa, AZ, USA). Nhờ tác động lên hệ thống
cân cơ nông ở mặt, qua đó làm săn chắc da, nâng cơ chảy xệ vùng mặt và vùng cổ làm giảm vết
nhăn. Tiến trình điều trị bằng MFU-V liên tục được cải tiến, có thể phối hợp với các thiết bị trẻ
hóa da khác. MFU-V được FDA chấp nhận năm 2009. Từ thời điểm đó, việc sử dụng MFU-V
trong thẩm mỹ ngày càng nhiều và đã có nhiều nghiên cứu về an toàn và hiệu quả trong săn chắc
da, nâng mô ở nhiều vị trí giải phẫu khác như cổ, cánh tay, đùi, vùng gối.
Sóng siêu âm hội tụ về nguyên tắc thỉ giống với siêu âm dùng trong y khoa. Tuy nhiên, độ
hội tụ cao hơn và tần số năng lượng âm khác với siêu âm dùng trong y khoa (Siêu âm chẩn đoán
cơ bản có tần số từ 2 đến 18 megahertz). Với nhiều bộ cảm biến đặc biệt sẽ chuyển năng lượng
sóng siêu âm thành nhiệt và làm đông mô ở những tiêu điểm nhỏ. Cũng giống như siêu âm y
khoa, chùm tia siêu âm hội tụ xuyên qua da mà không gây nguy hiểm, cho phép tác động đến mô
dưới da như hệ thống cân cơ làm nhiệt độ tại đây đạt đến trên 65°c và làm thoái biến protein
trong vài mill giây (ms).
404

Sóng siêu âm hội tụ chia làm hai loại:
-
Sóng siêu âm hội tụ cuông độ cao (high-intensity focused ultrasound - HIFU) dùng sóng
siêu âm năng lượng cao, đầu tiên được sử dụng trong y khoa để điều trị các khối u không
phẫu thuật. Hiện nay, HIFU còn được sử dụng để loại bỏ các tế bào mỡ nhằm làm thon
gọn cơ thể (mức năng lượng 47-59 J/cm2, tần số khoảng 2 MHz, có thể đạt được độ sâu
từ 1,1-1,8 cm nên có thể tác động đến lớp mỡ dưới da giúp thon gọn).
-
Sóng siêu âm hội tụ vi điểm MFU - microfocused ultrasound, dùng mức năng lượng thấp
hơn để điều trị các lớp nông của da. MFU dùng năng lượng 0,4-1,2 J/mm2, tần số 4-10
MHz, độ sâu chỉ đạt được 1,5-4,5 mm. Mặc dù dùng năng lượng thấp nhưng MFU có thể
tạo ra những điểm nhỏ đông nhiệt (< 1 mm3) với nhiệt độ > 60°C ở độ sâu 5 mm tại lớp bì
lưới sâu và hạ bì tương tự như laser fractional nhưng không gây tổn thương cho Lớp bì
nhú và thượng bì. lực do võ' các bong bóng này có thể gây chết tế bào thông qua cơ chế
Cơ học. HIFU tạo ra một khối nhiệt (bulk heating) trên một vùng rộng hơn (1 cm3) gây
phá hủy mô qua hiệu ứng nhiệt và tạo bọt.
Tác dụng của MFU trên tế bào chỉ là tác dụng nhiệt. Mục tiêu là tăng nhiệt độ tại chỗ tối
thiểu lên 65°c, ở nhiệt độ này sự co collagen bắt đầu xảy ra. Collagen là một loại protein trong bì,
dọc theo vách tế bào mỡ dưới da và hệ thống cân cơ. Collagen giúp da và các mô khác căng và
đàn hồi. Các sợi collagen bậc 3 có cấu trúc hình xoắn ốc với các cầu nối hydro bên trong chuỗi
tạo thành cấu trúc tinh thể (crystalline). Khi collagen bị làm nóng lên khoảng > 60°C sẽ bị biến
tính và co lại điều này làm gãy cầu nối hydro bên trong các phân tử collagen làm collagen cuộn
lại trở thành dạng ổn định hơn dày và ngắn hơn.
2. PHÂN
LOẠI

3 CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Hoạt động của HIFU liên quan đến nhiệt cũng như tạo lỗ trống (cavitation) gây vỡ và chết tế bào qua cơ
chế nhiệt cơ (thermomechanical). Te bào hấp thụ năng lượng sóng siêu âm làm rung các phân tử chuyển
thành năng lượng nhiệt, nhiệt sẽ tăng dần tại một vùng khu trà. Bên cạnh đó, sự nén và hút do sóng siêu âm
truyền qua tế bào sống tạo ra lực cắt, xoắn (shear). Ở mức độ tế bào,nhiệt do cọ xát chuyển động xoắn
này sẽ sinh ra nhiệt do cọ xát
. Trong tế bào sống, sự nén và hút sẽ tạo ra những bong bóng nhỏ trong dịch sinh học, chúng
sẽ lớn dần, dao động qua lại cho đến khi vỡ ra. Nhiệt độ cao bên trong những bong bóng và lực do vỡ
các bong bóng này có thể gây chết tế bào qua cơ chế cơ học.
405

Năng lượng sóng siêu âm hội tụ tập trung cao vào những vùng rời rạc trong mô bì và hạ bì.
MFU tạo ra những điểm đông nhiệt xen kẽ những vùng mô bình thường. Sau những tác động ban
đầu, da đáp ứng bằng phản ứng lành thương qua đó sẽ tạo thành collagen mới, làm da săn chắc lâu
dài hơn. Bên cạnh việc tăng sinh collagen ở những vùng đông nhiệt còn có sự tân sinh các sợi
elastin làm săn chắc và nâng cơ chảy xệ. MFU có thể tác động đến hệ thống cân cơ ở mặt
(SMAS), đây là cấu trúc nan quạt bao phủ toàn bộ khuôn mặt và nối kết các cơ mặt trong lớp bì.
SMAS nằm sâu ở lớp mỡ dưới da, gồm các sợi collagen và elastin tương tự Lớp bì. Tuy nhiên, nó
có đặc tính kết chặt bền hơn và chậm chùn dãn hơn các cấu trúc da khác sau các tiến trình nâng
mô vì vậy SMAS là mục tiêu mong muốn cho các tiến trình săn chắc da không xâm lấn. MFU
cũng giúp giảm những nếp nhăn nhỏ, vết nhăn (lines and wrinkles).
4. THIẾT BỊ
MFU đã được FDA chấp nhận cho chỉ định nâng cung mày 2009, 2012 FDA đã chấp nhận
cho chỉ định nâng mô chảy xệ không xâm lấn vùng cổ và dưới cằm.
Điều trị bằng MFU có thể thay đổi tùy đặc điểm của từng bệnh nhân, bằng cách điều chỉnh
mức năng lượng và độ sâu của sóng siêu âm và có thể quan sát để điều chỉnh độ sâu theo mong
muốn. Chọn lựa sự khác nhau về độ tập trung, hình dạng sóng nhờ đó có thể thay đổi độ sâu và
mức năng lượng trong suốt quá trình điều trị để đạt hiệu quả và vị trí lớp mô đích theo mong
muốn của người sử dụng. Các bộ cảm biến hiện nay có thể phát ra tần số 10 MHz đạt độ sâu 1,5
mm, 7 MHz sâu 3,0 mm, 4 MHz sâu 4,5 mm. Hai cảm biến hẹp 10 MHz/l,5 mm, 7 MHZ/3 mm
có thể tập trung năng lượng ở những vùng nhỏ mà cảm biến lớn không làm được. Các cảm biến
này có thể dùng phối hợp để đạt đến lớp bì (1,5 mm), bì sâu (3,0 mm), hay hạ bì (4,5 mm) bao
gồm cả lớp cân cơ.
MFU-V giúp người sử dụng có thể quan sát đến 8 mm độ sâu nên có thể thấy được nơi năng
lượng MFU tác động đến. Mỗi tay cầm dùng hình ảnh siêu âm với độ phân giải cao cho hình ảnh
rõ nét các Lớp giải phẫu vùng mặt bao gồm da, mỡ dướii da, hệ thống cân cơ; hệ thống cơ mặt và
xương nhờ đó có thể xác định chính xác độ sâu và tránh tác động đến các mô đích không mong
muốn như xương và mạch máu lớn.
Độ sâu và kích thước của tổn thương nhiệt có thể điều chỉnh nhờ thiết lập độ sâu và tần số
trên đầu dò. Đầu dò tần số cao sẽ tác động nông hơn đầu dò tần số thấp. Khi hoạt động mỗi đầu
dò sẽ phát ra một chuỗi xung siêu âm dài 25 mm theo đường tiếp xúc. Khoảng cách giữa các xung
trong mỗi line tiếp xúc được cài đặt là 1,5 mm và có khoảng 17 vùng đông nhiệt được tạo ra dọc
theo mỗi line. Vùng đông nhiệt có hình dạng nhọn (wedge shaped), hình nón nguợc và đồng nhất
về độ sâu và kích thước. Hình nón này có bề rộng tối đa (lỗ nông) là 0,5-0,75 mm cho tất cả các
đầu dò. Đầu dò 7 MHZ tương đối rộng hơn đầu dò 4 MHz. Be sâu của vùng đông nhiệt là
0,75-1,5 mm. Đầu dò 3 mm, điểm sâu nhất của hình nón là khoảng 3 mm tính từ bề mặt da.
Thiết bị siêu âm làm săn chắc da khác với siêu âm làm ly giải tế bào mỡ. Sóng siêu âm
làm săn chắc da xâm nhập khoảng 4-5 mm da mặt và phân bố khu trú, chiều dài xung 20-50
ms gây những vùng tổn thương nhiệt nhỏ khu trú < 1 mm3 sẽ khỏi động cơ chế sửa chữa mô.
Sóng siêu
406

âm ly giải mỡ phân bố năng lượng đến vùng rộng hơn > 100 mm3, vì vậy sẽ gây đông mô trong mô mỡ ở độ
sâu 10-30 mm với mục đích là giảm tải mô mỡ trong mỗi đợt điều trị.
407

5. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH
Thoa thuốc tê 30-45 phút trước khi tiến hành, một số tác giả khuyên dùng diazepam 5-10 mg
uống phối hợp với tiêm bắp Meperidine 50-75 mg, 20-30 phút trước khi điều trị hoặc uống
NSAID kết hợp thoa thuốc tê tại chỗ. Sử dụng đầu dò sâu và năng lượng cao sẽ đau nhiều hơn.
Điều trị quanh mắt và quanh miệng bằng đầu dò 1,5 mm chỉ cần thoa thuốc tê.
Rửa sạch thuốc tê.
Dùng bút vẽ những vùng điều trị.
Thoa gel đều khắp vùng điều trị.
Lựa chọn đầu dò thích hợp, nói chung những vùng da mỏng như cổ và vùng quanh mắt nên
chọn đầu dò nông 7 MHz, 3 mm, trán và thái dương nên điều trị với đâu dò sâu
408

hơn 7 MHz; 4,5 mm, gò má và vùng dưới cằm dùng đầu dò 4 MHz; 4,5 mm và lặp lại bằng đầu
dò nông.
Đặt tay cầm nhẹ trên da theo hướng thẳng đứng, vũng chắc cho đến khi nối âm được biểu
hiện bằng hình ảnh siêu âm.
Dùng hình ảnh để quan sát và chỉnh độ sâu theo mong muốn.
Bấm nút trên tay cầm.
Di chuyển đầu dò đều đặn, các đường điều trị song song và cách nhau < 3 mm.
Năng lượng cho mỗi xung siêu âm khoảng 0,45 -1,2 J, khoảng cách xung từ 25-40 ms.
Tổng số line khoảng 180 line/toàn khuôn mặt.
Mỗi line dài 25 mm chứa 17-23 điểm đông nhiệt (< 1 mm3) cách nhau 1,1-1,5 mm. Các
điểm đông nhiệt phân bố thành mạng lưới trên cùng một bề mặt với khoảng cách giữa các điểm
trên mỗi line sẽ gần hơn những line tiếp xúc song song.
Sau khi làm xong, lau sạch gel.
Thoa dưỡng ẩm.
Khách hàng sẽ chăm sóc da như bình thường, không cần thời gian nghỉ dưỡng.
6. ĐIỂM NỔI BẬT CỦA MFU SO VỚI CÁC THIẾT BỊ KHÁC
Khả năng tập trung chọn lọc và chính xác về độ sâu tránh những tác dụng phụ không mong
muốn.
“See and treat” system cho phép nhìn thấy những lớp mô khác nhau, chắc chắn rằng tay cầm
tiếp xúc tốt với da và năng lượng siêu âm phân bố chính xác lớp mô mong muốn. Nhờ quan sát
được vị trí mà chùm tia tác động đến trước khi tiến hành điều trị nên hạn chế tác động đến thần
kinh và mạch máu lớn.
Một điểm nổi bật của IFU ở bệnh nhân châu Á là sự hấp thu sóng siêu âm không phụ thuộc
vào melanin. Do đó, việc sử dụng IFU cho người châu Á an toàn và hiệu quả. Mật độ năng lượng
của chùm sóng siêu âm hội tụ ở thượng bì sẽ thấp hơn nhiều so với điểm hội tụ ở lớp bì, hạ bì.
Chỉ một lượng rất nhỏ năng lượng được hấp thu và làm nóng mô thượng bì nhưng không đủ gây
ra tổn thương nhiệt.
Năng lượng phân bố sâu kể cả hệ thống cân cơ nhưng không làm tổn thương thượng bì.
7. TÍNH AN TOÀN CỦA MFU
Năng lượng siêu âm đã được sử dụng trong y khoa hơn 50 năm, HIFU đã được tiến hành >
250.000 lượt điều trị trên toàn thế giới và MFU đã được FDA chấp nhận là thiết
409

bị đầu tiên và duy nhất cho chỉ định căng da và nâng mô vùng mặt không phẫu thuật. Một số tác
dụng phụ thường gặp:
-
Đau nhẹ đến vừa: để giảm đau có thể uống acetaminophen hay kháng viêm nonsteroid
(ibuprofen) và thoa lidocaine 30-45 phút trước khi làm. Nếu điều trị sâu hơn có thể sử
dụng diazepam (5-10 mg) 30 phút trước.
-
Phù nề thoáng qua 2-3 ngày. Có thể đắp gạc lạnh lên vùng điều trị trong 1 giờ sau điều
trị để giảm phù.
-
Hồng ban biến mất trong vài giờ đến vài ngày
-
Bầm trong 1-2 tuần
-
Một số tác dụng phụ ít gặp hơn: tăng sắc tố sau viêm thường xảy ra sau điều trị 1 tháng,
yếu cơ, tê thoáng qua (2-3 tuần)
-
Những đường sọc trên da, sẩn phù thường liên quan đến kỹ thuật điều trị và thường gặp
ở bộ cảm biến 3 mm và 1,5 mm, có thể thoa corticoid để giảm triệu chứng này
-
Một số biến chứng nặng: nốt dưới da, liệt thần kinh vận động rất hiếm xảy ra và tạm thời.
Tổn thương thần kinh vận động thường xảy ra ngay lập tức sau điều trị. Những vùng có
nhiều nguy cơ nhất là nhánh thái dương của thần kinh sinh ba cũng như bờ của thần kinh
hàm dưới là những nơi thần kinh tương đối nông. Triệu chứng thường xảy ra 1-12 giờ sau
điều trị liên quan đến viêm thần kinh. Cải thiện trong 2-6 tuần, nếu khách hàng bị giật
mạnh cơ mặt khi điều trị gần “vùng nguy hiểm”, phải chườm đá ngay lập tức và sử dụng
thuốc khàng viêm ngay.
8. LỰA CHỌN KHÁCH HÀNG
Khách hàng có da và mô mềm chảy xệ nhẹ và trung bình. Khách hàng lý tưởng là khách
hàng trung niên có quá trình lành thương bình thường vì đáp ứng lâm sàng tùy thuộc vào tăng
sinh collagen và đáp ứng lành vết thương. Bệnh nhân trẻ hơn đáp ứng lâm sàng tốt hơn vì phản
ứng lành thương diễn ra mạnh mẽ hơn. Ngược lại khách hàng có tiền sử hút thuốc, tổn thương da
do nắng quá nhiều không phải là ứng viên của MFU vì khả năng tạo collagen không đủ.
-
Nhiễm trùng, sang thương da hở tại vùng điều trị
-
Mụn nặng, mụn bọc
-
Có những vật liệu cấy ghép bằng kim loại: Máy tạo nhịp, khử rung
-
Có thai
9.2. Chống chỉ định tương đối
-
Sẹo lồi
-
Implants
9. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
9.1. Chống chỉ định tuyệt đối
410

-
Chất làm đầy vĩnh viễn
-
Có những yếu tố làm chậm lành vết thương như hút thuốc, sử dụng istretinoin
-
Mong đợi không thực tế
10. KẾT QUẢ
Kết quả sẽ đạt được sau 2-3 tháng cho một lần điều trị và tiếp tục kéo dài trong 1-2 năm, do
tiến trình lão hóa tiếp tục xảy ra nên có thể điều trị lặp lại nếu có nhu cầu.
MFU là một phương pháp điều trị lý tưởng một số vị trí giải phẫu có độ dày da khác nhau
cho phép tác động đến bì lưới, hệ thống cân cơ.
Tỉ lệ không đáp ứng theo các nghiên cứu khoảng 20%, MFU là biện pháp an toàn và hiệu
quả để thay thế cho nâng cơ bằng phẫu thuật hay laser xâm lấn vì không cần thời gian nghỉ
dưỡng. Tuy nhiên, cải thiện thường tinh tế hơn phẫu thuật.
Chan và cs. đánh giá 49 người Trung Quốc điều trị toàn mặt và cổ mà không có tác dụng
phụ đáng kể nào.
Một nghiên cứu N = 70 điều trị vùng cổ, 72,9% bệnh nhân đạt mức nâng mô > 20 mm2 ở
vùng dưới cằm.
Nghiên cứu của Hyoun Seung Lee và cs., N = 12 (2 bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu) tuổi trung
bình 59 (55-71) loại da III và IV điều trị mặt và cổ bằng IFU 4 MHz 4,5 mm, sau đó 7 MHz 3
mm, lượng giá sau 90 ngày điều trị bác sĩ lượng giá 2/10 bệnh nhân không cải thiện, 8/10 bệnh
nhân (80%) có cải thiện lâm sàng, 2/8 (25%) cải thiện đáng kể, 4/8 (50%) cải thiện trung bình, 2/8
(25%) cải thiện ít. Bệnh nhân tự lượng giá 90 sau điều trị 1/10 (10%) không cải thiện, 2/10 (20%)
cải thiện ít, 5 (50%) cải thiện trung bình, 2 (20%) cải thiện đáng kể.
Nghiên cứu của Dong Hye Suh và cs., N = 22 bệnh nhân Hàn Quốc da mặt chảy xệ, sau một
lần điều trị EFUS, 77% bệnh nhân có cải thiện rất nhiều (much improvement) rãnh mũi má, 73%
cải thiện rất nhiều đường cằm (jaw line), lượng giá về mô học trước và 2 tháng sau điều trị: tăng
các sợi collagen ở Lớp bì lưới, Lớp bì dày hơn 1,32 ± 0,18 mm so với 1,63 ± 0,31 mm, tỉ lệ
collagen ở bì lưới vùng được điều trị tăng 23,7%, hình dạng các sợi elastin của lớp bì lưới thì
thẳng và song song hơn so với trước điều trị, thượng bì không thay đổi cũng không có phản ứng
viêm.
411

Nghiên cứu của Alam M. và cs., N = 35, tuổi trung bình 44 (32-62 tuổi), sau 1 lần điều trị
30/35 (86%) có cải thiện nâng cung mày đáng kể 1,7 mm sau 90 ngày điều trị (p = 0,0001) MFU
vùng trán, thái dương, gò má, vùng dưới cằm và cổ băng đâu dò 4 MHz, 7 MHz sâu 4,5 mm và 7
MHz sâu 3 mm.
Alster và Tanzi báo cáo hiệu quả lâm sàng của MFU ngoài vùng mặt, 18 phụ nữ điều trị ở
cánh tay, gối và đùi điều trị kép 4 MHz, 4,5 mm và 7 MHz, 3 mm, so sánh với điều trị đo 114
MHz, 4,5 mm, 2 bác sĩ lưọmg giá mù đôi về săn chắc da và nâng mô. Sau 6 tháng theo dõi cải
thiện đáng kể ở cả ba vị trí, với cánh tay và gối cải thiện nhiều hơn đùi, điều trị kép cải thiện
nhiều hơn. 13/16 khách hàng rất hài lòng với điều trị.
Một số dữ liệu gần đây cho thấy hiệu quả của MFUS trong việc làm giảm những vết nhăn ở
gối, săn chắc da vùng cổ, mông và điều trị tăng tiết mồ hôi nách. Một số khảo sát trong tương lai
về khả năng tái tạo sẹo, đặc biệt những sẹo sâu và co kéo hoặc điều trị một số tình trạng sau mụn.
11. KẾT LUẬN
Sóng siêu âm hội tụ được sử dụng ngày càng nhiều trong trẻ hóa da vì có nhiều ưu điểm và
có thể phối hợp với các kỹ thuật khác, MFU tạo ra những điểm đông nhiệt nhỏ ở lớp bì và hạ
bì
gây co các sợi collagen và kích thích tân sinh collagen. Việc kết hợp MFU với hình ảnh phân
giải cao giúp nhìn rõ vùng điều trị, giúp hạn chế tác động đến những mô không cần thiết, với
nhiều đầu dò khác nhau có thể điều chỉnh độ sâu theo mong muốn. Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh
nhân phù hợp để đạt kết quả tốt.
412

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Fabi S.G. and et (2015); “Noninvasive skin tightening: focus on new ultrasound techniques” Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology
2.
Minkis K., MD, PliDa, Alam M. (2014), MD, MSCI, “Ultrasound Skin Tightening” Dermatol Clin 32
3.
Alarn M., MD, MSCI,a,b,c Lucile E. White, MD, Nieolle Martin, MD, Joslyn Witherspoon, MD, MPH, Simon Yoo, MD, and Dennis p. West, PhD Chicago,
Illinois (2007), “Ultrasound tightening of facial and neck skin: A rater-blinded prospective cohort study”, Dermatologic Surgery, October 11- 14, Dong Hye
Suh, Md, Min Kyung Silin, Md, Sang Jun Lee, Md, Ji Ho Rho, Md, Mu Hyoung Lee, MD, PhD, Nack In Kim, MD, PhD, And Kye Yong Song, Md, Phd
(2011) “Intense Focused Ultrasound Tightening in Asian Skin: Clinical and Pathologic Results” Dermatol Surg ;37:1595-1602
4.
Alster T.S., MD, Tanzi E.L., MD, (2012) “Noninvasive Lifting of Arm, Thigh, and Knee Skin with Transcutaneous Intense Focused Ultrasound” Dermatol
Surg;38:754-759
5.
Gold M.H., Sensing w & Biron J (2014). “Use of micro-focused ultrasound with visualization to lift and tighten lax knee skin” Journal of Cosmetic and Laser
Therapy, 16:5, 225-229
6.
Hyoun Seung Lee, MD, PhD, Woo Sun Jang, MD, Young-Joo Cha, MD, PhD, Young-Hwan Choi, Be, Yoonsilc Talc, Be, Eenjun Hwang, PhD, Beom Joon
Kim, MD, PhD, And Myeung Nam Kim, MD, PhD (2012), “Multiple Pass Ultrasound Tightening of Skin Lacidy of the Lower Face and Neck” Dermatol Surg
;38:20-27
7.
Lee H.J., Lee K.R., Park J.Y.,Yoon M.S., and Lee S.E., (2014) “The efficacy and safety of intense focused ultrasound in the treatment of enlarged facial
pores in Asian skin” J Dermatolog Treat.
8.
Gregor J.L, MD, and Tanzi E.L., MD, (2013) “Microfocused Ultrasound for Skin Tightening” Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 32:18-25,
9.
Nicola P.Y. Chan, FRCP, Samantha Y.N. Shek, MBBS, Carol s. Yu, MRCS, Stephanie G.Y. Ho, MRCP, Clú K. Yeung, FRCP, and Henry H.L. Chan, MD,
PhD, FRCP, (2011) “Safety Study of Transcutaneous Focused Ultrasound for Non-Invasive Skin Tightening in Asians” Lasers in Surgery and Medicine
43:366-375
10. Kleinennan R., Whang T.B., Bard R.L., Marmur E.s. (2012); “Ultrasound in dermatology: principles and applications”, J Am Acad Dermatol;67(3):478-87

413

ỨNG DỤNG TỊA CỰC TÍM TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DA
(USING ULTRAVIOLET LIGHT THERAPY
IN DERMATOLOGY)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tia cực tím được chia thành:
-
Tia cực tím chân không: 100 nm - 200 nm
-
UVC: 200 nm - 280 nm
-
UVB: 280 nm - 315 nm
-
UVA: 315 nm - 400 nm
Bức xạ uv chiếm khoảng 5% bức xạ mặt trời chiếu tới trái đất. Trong đó, 95 -
98% làUVAvà 2 - 5% làUVB.
2. TÍNH CHẤT CỦA TIA CỰC TÍM
2.1. UCV (200 nm - 280 lim)
UCV không được phát hiện trong ánh nắng mặt trời chiếu xuống trái đất vì chúng đã
được tầng ozon và hạt nước trong khí quyển lọc.
414

UCV còn được gọi là “bức xạ tuyệt trùng” được dùng diệt các vi sinh vật hoặc có tên là “tia
cực tím bước sóng ngắn”, do tia có bước sóng ngắn nhất trong bức xạ cực tím.
Tác dụng:
-
Phản ứng đỏ da xuất hiện trong vòng 6-8 giờ sau chiếu, liều đỏ da tối thiểu (MED =
minimal erythema dose) khoảng 15-20 mj/cm2
-
Tăng tổng hợp melanin (ít hơn UVB và UVA)
-
Hấp thu bởi tế bào sừng và tế bào hạt, không xuyên xuống trung bì.
2.2. UVB (280 nm - 315 nm)
UVB là bức xạ cực tím có tác dụng sinh học lớn nhất, là bức xạ chủ yếu gây đỏ da.
UVB còn được gọi là “tia cực tím bước sóng trung bình” hay “bức xạ cực tím gây bỏng da”.
Tác dụng:
-
Phản ứng bỏng da
-
Tăng sắc tố da (tăng tổng hợp melanin)
-
Liều đỏ da tối thiểu (MED) khoảng 20 - 60 mj/cm2
2.3. UVA (315 nm - 400 nm)
UVA là bức xạ cực tím có bước sóng dài nhất nên còn được gọi là “bức xạ cực tím bước
sóng dài”, có tác dụng sinh học ít hơn UVB nhưng cũng gây phản ứng đỏ da.
Tác dụng:
-
Phản ứng tăng sắc tố tức thì (IPD = immediate pigmented reaction): xuất hiện trong quá
trình chiếu tia
-
Phản ứng tăng sắc tố chậm: xuất hiện 2-3 ngày sau chiếu tia
-
Phản ứng bỏng da: nhỏ hơn UVB 1.000 lần
-
Liều đỏ da tối thiểu (MED): khoảng 20 - 60 J/cm2
-
Làm biến đổi DNA và protein gây lão hóa da và ung thư da.
3. BIẾN ĐỔI CỦA DA VỚI TIA CỰC TÍM
3.1. Biến đổi sinh học với ánh sáng
Ánh sáng khi chiếu vào da có thể được hấp thu, tàn xạ, khúc xạ. Nhưng chỉ có ánh sáng nào
được hấp thu thì mới gây biến đối quang sinh học. Quá trình đáp ứng quang sinh học của da được
trình bày qua sơ đồ sau:
415

Phản ứng bỏng nắng (sunburn).
Tăng sắc tố: tăng sắc tố tức thì (immediate pigment darkening), sạm da chậm (delay
tanning).
Dày Lớp sừng, lớp thượng bì, trung bì.
Giảm miễn dịch tại chỗ và toàn thân.
3.3. Biến đổi mạn tính
Ung thư.
Lão hóa da do ánh nang.
4. ỨNG DỤNG CỦA TIA CỰC TÍM TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH NGOÀI DA
4.1. Đèn Wood
Dùng tia uv để chẩn đoán một số bệnh ngoài da do nhiễm trùng, nhiễm nấm, ký sinh trùng
và các thay đổi màu sắc của da.
Nguyên tắc: da bình thường sẽ không phát quang dưới tia uv, một số bệnh lý ngoài da sẽ
phát quang bằng các màu khác nhau.
Chuẩn bị: bệnh nhân ngồi trong phòng tối, đeo kính chống tia uv, để đèn cách vùng da cần
quan sát khoảng 10-15 cm. Loại bỏ các chất có thể phát quang với tia uv như trang điểm, xà
bông, lotion, dầu thơm...
Tùy theo sự thay đổi màu sắc da dưới đèn Wood mà gợi ý một số bệnh lý sau:
3.2. Biến đổi cấp tính
Tổng hợp vitamin D.
416

Tinea Versicolor
Trichophyton Schoenleini Microsporum Audouini or M. Canis Pseudomonas Aeruginosa
Porphyria Cutanea Tarda
Leprosy
Hypopigmentation Hyperpigmentation
Depigmentation, Vitiligo
Albinism
4.2. Máy soi và phân tích da: có nhiều loại máy trên thị trường, đa số các máy sử dụng ba dạng
ánh sáng để phát hiện các vấn đề của da.
Ánh sáng uv để phát hiện các đốm sắc tố do uv (UV spots) và porphyrin.
Ánh sáng trắng để phát hiện lỗ chân lông to, độ đều màu da và nếp nhăn.
Ánh sáng phân cực (công nghệ RBX) để phát hiện đốm đỏ (mạch máu) và đốm nâu. RBX là
một kỹ thuật mới có thể trình bày các hình ảnh của da theo các thành phần melanin và
hemoglobin. Các dấu hiệu màu cơ bản red (đỏ) và brown (nâu) biểu thị theo thứ tự là hemoglobin
và melanin, không gian màu này được gọi là red/brown/x (RBX). Hình ảnh da được chụp bởi
camera số bao gồm các kênh red (màu đỏ) (R), green (màu xanh lá cây) (G) và blue (màu xanh da
trời) (B) và được trình bày trong một không gian RGB của camera. RBX biến đổi hình ảnh RGB
này thành không gian màu RBX và ở đây các kênh red (đỏ) và brown (nâu) theo thứ tự đại diện
cho sự phân bố hemoglobin và melanin.
ứng dụng lâm sàng của máy soi và phân tích da
-
Đốm trên mặt (spots): các đốm là đặc trưng của các thương tổn da có màu nâu hay
màu
đỏ bao gồm tàn nhang, sẹo do mụn, tăng sắc tố và các thương tổn mạch máu. Các
đốm có thể được phân biệt qua màu sắc và sự tương phản của chúng với màu nền của
da.
-
Lỗ chân lông (pores)
-
vết nhăn (wrinkles)
-
Độ đều màu của da (evenness)
- Porphyrins: porphyrins là chất bài tiết của vi khuẩn, chúng thường tập trung ở lỗ chân lông
và gây ra mụn. Porphyrins phát huỳnh quang trong ánh sáng uv và biểu hiện trên hình
ảnh phân tích dưới dạng các vết màu trắng.
417

5. PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG TIA CỰC TÍM
5.1. Quang trị liệu (phototherapy)
Là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng (chủ yếu là tia UV) tương tác với các chất/phân
tử nội sinh nhạy cảm ánh sáng. Quang trị liệu thường sử dụng trên lâm sàng là UVB liệu pháp.
Trước khi sử dụng UVB liệu pháp, chúng ta phải xác định liều đỏ da tối thiểu.
Liều đỏ da tối thiểu (MED = minimum erythema dose): là liều thấp nhất có thể gây ra tình
trạng đỏ da thấp nhất có thể nhìn thấy được tại Thời điểm 24 giờ sau chiếu.
UVB được chia làm hai nhóm: UVB phổ rộng (280 - 315 nm) và UVB phổ hẹp (311-313
nm)
Cơ chế tác dụng của UVB: giảm tổng hợp DNA—> tăng chu kỳ nghỉ của tế bào, tăng
prostaglandins và các cytokines (IL-6: triệu chứng toàn thân của phỏng nắng, IL-1: ức chế các
cytokines khác gây tác dụng ức chế miễn dịch).
Các bước điều trị bằng UVB liệu pháp:
-
Bước 1: Xác định liều đỏ da tối thiểu (MED), đọc kết quả sau 24 giờ
-
Bước 2: Bắt đầu với liều đầu tiên = 70% MED
-
Bước 3: Tiếp tục điều trị các lần tiếp theo (thường 2 lần/tuần): nếu không đỏ da thì tăng
thêm 40% MED, lần kế tiếp tăng 20% MED sau mỗi lần điều trị để duy trì tình trạng đỏ
da tối thiểu mà không có triệu trúng lâm sàng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đỏ da kèm
theo một trong các triệu chứng như đau, phù, mụn nước, bóng nước thì ngưng điều trị
đến khi không còn triệu chứng lâm sàng.
-
Bước 4: Điều trị lại khi bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, bắt đầu với liều bằng
50% liều cuối cùng, các lần kế tiếp tăng dần 10% MED sau mỗi lần điều trị đến khi liều
có tình trạng đỏ da tối thiểu mà không có triệu chứng lâm sàng.
5.2. Quang hóa trị liệu (photochemotherapy), quang động trị liệu (photodynamic therapy)
Là phương pháp điều trị sử đụng ánh sáng tương tác với chất/phân tử ngoại sinh nhạy cảm
ánh sang đưa vào Cơ thể. Quang hóa trị liệu thường sử dụng trên lâm sàng là PUVA liệu pháp.
Sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng (Psoralen) + UVA.
Các dạng Psoralen
-
8 - MOP (8 - Methoxypsoralen): oxsoralen 10 mg, puvapsoralen lotion...
-
5 - MOP (5 - Methoxypsoralen): Psoraderm - 5-10 mg -
TMP (4,5’,8 -
Trimethylpsoralen): Tripso 0,5 mg/5 mL -
Cơ chế tác dụng của PUVA: giảm tăng sinh
tế bào thượng bì, ức chế miễn dịch của da,
có tác dụng lên các tế bào hắc tố, nguyên bào sợi, tế bào nội mô.
Các dạng sử dụng PUVA
- PUVA sử dụng uống psoralen: uống 8 - MOP liều 0,4 mg/kg trong bữa ăn, truớc khi
chiếu 1,5-2 giờ.
418

- PUVA sử dụng bôi psoralen: bôi ultrameladinin 0,3%, Khellin 2%, 10 phút trước khi
chiếu UVA.
- PUVA sử dụng tắm psoralen: tắm 8 - MOP hoặc TMP trước khi chiếu 15-20 phút Số lần
chiếu: 2, 3 hoặc 4 lần/tuần
Trước khi sử dụng PUVA liệu pháp cần xác định liều độc tối thiểu (MPD = minimum
phototoxic dose): là liều thấp nhất mà có thể gây ra tình trạng đỏ da thấp nhất có thể nhìn thấy
được tại thời điểm 24 giờ sau chiếu + uống psoralen.
Các bước điều trị bằng UVB liệu pháp:
- Bước 1: Xác định liều độc tối thiểu (MPD), đọc kết quả sau 24 giờ
- Bước 2: Bắt đầu với liều đầu tiên = 50% - 70% MPD đối với đường uống, 30% MPD
đối
với đường tắm.
- Bước 3: Tiếp tục điều trị các lần tiếp theo (thường 2 - 4 lần/tuần): nếu không đỏ da thì
tăng thêm 30% MPD/tuần, các lần kế tiếp nếu đỏ da tối thiểu và không có triệu chứng
lâm sàng thì không tăng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đỏ da kèm theo một trong các
triệu chứng như đau, phù, mụn nước, bóng nước thì ngưng điều trị đến khi không còn
triệu chứng lâm sàng.
- Bước 4: Điều trị lại khi bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, bắt đầu với liều bằng
50% liều cuối cùng, các lần kế tiếp tăng dần 10% MPD sau mỗi lần điều trị đến khi liều
có tình trạng đỏ da tối thiểu mà không có triệu chứng lâm sàng.
5.2.1.
Chỉ định
-
Vảy nến
-
Bạch biến
-
Ung thư lympho T ở da
-
Viêm da cơ địa
-
Mày đay sắc tố
-
Pelade
-
Lichen phẳng
-
Vẩy phấn dạng lichen
-
Sẩn cục
-
Xơ cứng bì
5.2.2.
Chống chỉ định
Tuyệt đối
-
Phụ nữ có thai và cho con bú (PUVA), không có chống chỉ định với UVB
-
Tiền sử ung thu da
-
Bệnh rối loạn DNA (xeroderma pigmentosum)
-
Tiền sử điều trị trước đó bằng tia xạ, arsenic
419

-
Đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch
-
Bệnh porphyrin, dày sừng ánh sáng
-
Đục thủy tinh thể
-
Bệnh lý gan thận nặng
5.2.3.
Tác dụng phụ
Cấp tính
-
Đỏ da, bóng nước
-
Nôn, buồn nôn (do uống psoralen)
-
Ngứa
-
Chóng mặt, đau đầu
-
Viêm da tiết bã
Mạn tính
-
Teo da, dày sừng ánh sáng
-
Tăng sắc tố
-
Ung thư da
-
Đục thủy tinh thể
6. SỬ DỤNG TIA CỰC TÍM TRONG MỘT SÓ BỆNH THƯỜNG GẶP
6.1. Bạch biến
Là tiêu chuẩn vàng của điều trị bạch biến, đặc biệt khi thương tổn > 20% diện tích
cơ thể.
UVB phổ hẹp hiệu quả tương đương PUVA, nhưng ít tác dụng
phụ hơn. Có thể dùng từ 2 - 3 lần/tuần và kéo dài > 1 năm
6.2. Viêm da cơ địa
Có thể chỉ định cho viêm da cơ địa từ nhẹ, trung bình, nặng.
Hiệu quả: UVB phổ hẹp > UVA> PUVA.
Có thể dùng từ 2 - 3 lần/tuần X 8 -12 tuần.
Khoảng 80% đáp ứng lâm sàng tốt, giảm được các tai biến da do bôi corticoid.
- Lupus đỏ
Tương đối
- Một số bệnh lý có thể nặng lên khi chiếu tia: pemphigus, pemphigoid...
6.3. Vảy nến
Chỉ định cho tất cả các thể của vảy nến (ĐDTT và vảy nến mủ toàn thân thì đáp ứng kém
hơn).
Hiệu quả narrowband UVB > broadband UVB > PUVA
420

Có thể kết hợp với các phương pháp để: giảm số lần điều trị, giảm tác dụng phụ khi dùng
thuốc lâu dài.
Có nhiều phác đồ điều trị tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Thường dùng phác đồ
2 tháng: tháng đầu 2 lần/tuần, tháng sau 1 lần/tuần. Có thể tăng số lần và liều điều trị trong quá
trình điều trị tùy theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
Trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với PUVA, có thể dùng RePUVA: cho bệnh
nhân uống 1 mg/kg/ngày vitamin A acid (Tigason), ngày thứ 16 dùng PUVA, nhưng vẫn
duy trì Tigason.
7. KẾT LUẬN
Tia uv có nhiều ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoài da. Khi sử dụng đèn uv
phải đúng kỹ thuật. Khi sử dụng uv trong điều trị cần chú ý các chống chỉ định, tác dụng phụ và
phải theo dõi bệnh nhân sau khi chiếu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Weinhold, A., et al. (2016), Prospective Investigation of 25(OH)D3 Serum Concentration Following UVB Narrow Band Phototherapy in Patients with
Psoriasis and Atopic Dennatitis. Anticancer Res,. 36(3): p. 1439-44.
2.
Vassantachart, J.M., T. Soleymani, and J. J. Wu (2016), Comparison of Phototherapy Guidelines for Psoriasis: A Critical Appraisal and Comprehensive
Review. J Drugs Dermatol,. 15(8): p. 995-1000.
3.
Valejo Coelho, M.M. and M. Apetato (2016), The dark side of the light: Phototherapy adverse effects. Clin Dermatol. 34(5): p. 556-62.
4.
Tsiskarishvili, N.I., et al. (2016), [Efficacy of Combined Use of Antioxidative and Phototherapy in the Treatment of Vitiligo], Georgian Med News, (Issue): p.
52-57.
5.
Thomas, C.L., et al. (2016), Self-directed tablet education session improves safety knowledge among patients undergoing phototherapy. Br J Dermatol,.
6.
Singh, R.K., et al. (2016), The Patient’s Guide to Psoriasis Treatment. Part 1: UVB Phototherapy. Dermatol Ther (Heidelb),. 6(3): p. 307-13.
7.
Rodenbeck, D.L., J.I. Silverberg, and N.B. Silverberg, (2016), Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Dermatol,. 34(5): p. 607-13.
8.
Park, Y.K. and C.H. Park (2016), Clinical efficacy of photodynamic therapy. Obstet Gynecol Sci,. 59(6): p. 479-488.
9.
Nakamura, M. and J.Y. Koo (2016), Phototherapy for the treatment of prurigo nodularis: a review. Dermatol Online J. 22(4).
10. Nakamura, M., B. Farahnik, and T. Bhutani (2016), Recent advances in phototherapy for psoriasis. FlOOORes,. 5.
11. Mysore, V. and B.M. Shashikumar (2016), Targeted phototherapy. Indian J Dennatol Venereol Leprol,. 82(1): p. 1-6.
12. Mehta, D. and H.w. Lilli (2016), Ultraviolet B Phototherapy for Psoriasis: Review of Practical Guidelines. Am J Clin Dermatol. 17(2): p. 125-33.
13. Li, R., et al. (2017), Effect of narrow band ultraviolet B phototherapy as monotherapy or combination therapy for vitiligo: a meta-analysis. Photodermatol
Photoimmunol Photomed,. 33(1): p. 22-31.
14. Lamola, A. A. (2016), A Pharmacologic View of Phototherapy. Clin Perinatal,. 43(2): p. 259-76,
15. Fernandez-Guarino, M., et al. (2016), Phototherapy with Narrow-Band UVB in Adult Guttate Psoriasis: Results and Patient Assessment. Dermatology,.
232(5): p. 626-632.
16.
Eleftheriadou, V. and K. Ezzedine (2016), Portable home phototherapy for vitiligo. Clin Dennatol, 6. 34(5): p. 603-6.
17.
Crall, C.S., et al. (2016), Phototherapy in children: Considerations and indications. Clin Dermatol,. 34(5): p. 633-9.
18.
Clarkson, D.M., p. Satodia, and I. Hadley. (2016), Safety of neonatal phototherapy lamp exposure. J Radiol Plot,. 36(4): p. N46-N56.
19.
Brownell, J., s. Wang, andM.M. Tsoukas (2016), Compliance and phototherapy. Clin Dermatol,. 34(5): p. 582-6.
20. Brownell, J., s. Wang, and M.M. Tsoukas (2016), Phototherapy in cosmetic dermatology. Clin Dermatol,. 34(5): p. 623-7.
21. Berlien, H.p. (2016), Photodynamic Therapy (PDT). J Biophotonics,. 9(11-12): p. 1300-1301.
421

BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER/
ÁNH SÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
(COMPLICATIONS OF LASERS AND LIGHT
TREATMENTS)
Điều trị những vấn đề da bằng laser/ánh sáng cũng như việc áp dụng những dạng năng lượng
khác cho điều trị da như sóng cao tần và sóng siêu âm nói chung là rất an toàn với thời gian lành
thương tương đối nhanh. Những hệ quả sau điều trị thì thường nhẹ và tự khỏi như hồng ban và
phù kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Những biến chứng khác bao gồm những tác dụng phụ ngắn
hạn hiếm gặp như mày đay, loét, đóng mày, xuất huyết, bầm tím và nhiễm trùng; những tác dụng
phụ trung hạn bao gồm tăng sắc tố, giảm sắc tố, tạo đường viền ở vùng điều trị, bỏng, bề mặt da
thay đổi xấu và chậm tái tạo biểu mô; những tác dụng phụ dài hạn hay tồn tại vĩnh viễn thường
hiếm gặp, bao gồm lõm da, sẹo và những tổn thương mắt.
1. PHỔ BỨC XẠ ĐIỆN TỪ
Phần phổ bức xạ điện từ mà mắt người cảm nhận được thường được gọi là ánh sáng, có
bước sóng từ 420-740 nm (1 nm = 1ở9 m).
Tuy nhiên, khái niệm ánh sáng trong vật lý bao gồm các sóng điện từ có bước sóng từ 10 nm
đến 1 mm. Trong đó, khoảng từ 400-750 nm được gọi là vùng bức xạ khả kiến, phần ánh sáng có
bước sóng dài hơn bức xạ khả kiến gọi là vùng hồng ngoại, còn ngan hơn gọi là vùng tử ngoại.
422

-
Công suất cao (10-100 W): hiệu ứng phi nhiệt, hiệu ứng nhiệt
3. CÁC THÔNG SỐ VẶT LÝ CỦA CÁC THIẾT BỊ LASER/ÁNH SÁNG
-
Năng lượng E(J)
-
Công suất P(W) - E/t (t là thời gian)
-
Mật độ công suất PD (W/cm2) = P/A (A là tiết diện điểm chiếu)
-
Mật độ năng lượng ED (J/cm2) = E/A = PD.t
Độ dài bước sóng của tia phát ra được hấp thu chọn lọc bởi từng mô đích khác nhau (còn gọi
là chromophore). Ví dụ: hemoglobin, melanin, màu mực xăm, nước...
Mật độ năng lượng phải đủ cao để phá hủy mô đích trong một đơn vị thời gian (hay còn gọi
là độ rộng xung).
Độ rộng xung lý tuởng phải ngan hơn thời gian thải nhiệt của chromophore mô đích.
vết chạm (spot size)
Bốn thông số: độ dài bước sóng, mật độ năng lượng, độ rộng xung và vết chạm nếu được
điều chỉnh thích hợp sẽ tạo ra năng lượng cao nhất tại mô đích mà gây ra những tổn thương nhiệt
ít nhất cho vùng liên quan xung quanh.
Phổ hấp thu laser của các thành phần của da
2. CÁC THIẾT BỊ LASER/ÁNH SÁNG VÀ THÔNG SỐ VẬT LÝ
Phân loại
Việc phân loại các thiết bị laser, ánh sáng và các thiết bị năng lượng khác nhìn chung rất
phức tạp. Lý do:
-
Một thiết bị có thể có nhiều chỉ định điều trị khác nhau.
-
Mỗi chỉ định có thể dùng nhiều thiết bị khác nhau.
-
Nhiều hãng cùng chế tạo ra một loại thiết bị.
Tuy nhiên, những thiết bị này có thể phân loại tương đối như sau:
-
Thiết bị laser
-
Các thiết bị ánh sáng: IPL, LED
-
Các thiết bị khác như các thiết bị sóng RF, các thiết bị dùng sóng siêu âm (chỉ định làm
săn chắc đa và giảm mỡ), các thiết bị plasma, các hệ thống lạnh phân hủy mỡ.
Phân loại laser công suất thấp và laser công suất cao:
-
Công suất thấp (2-3 mW): hiệu ứng kích thích sinh học
423

4. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP
Các thiết bị laser/ánh sáng có thể gây ra tai biến cho bệnh nhân, bác sĩ, phụ tá, quan sát viên.
Các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương:
-
Bước sóng
-
Mật độ công suất tại điểm chạm
-
vết chạm
-
Thời gian tác động
-
Tính chất quang học của mô
-
Làm lạnh
Các loại tai biến do laser/ánh sáng:
* Mắt
-
Da
-
Tổn thương do hóa học
-
Tổn thương do điện
-
Bỏng
5. TỔN THƯƠNG MẮT
- Mù mắt có thể xảy ra nhanh chóng và không có cảm giác đau.
- Do nhìn trực tiếp hoặc nhìn gián tiếp qua tia phản xạ, tán xạ.
424

- Các tổn thương mắt: võng mạc, giác mạc, đồng tử.
- Bảo vệ bằng cách đeo kính thích hợp: bưóc sóng, OD (optical density). Phải đọc kính
bảo hộ và xác minh OD > 4 tại bước sóng đúng.
Bảng phân loại Laser theo Viện Tiêu chuẩn quốc gia Hoa Kỳ (ANSI)
Phân loại
Công suất
(mW)
Giới hạn tiếp xúc
Chú thích
I
< 0,0004
Không có
An toàn khi nhìn
la
< 0,004
< 1000 s
Không nên nhìn trực tiếp
II
< 1
< 0,25 s
Không nên nhìn trực tiếp
llla
1-5
Có hại cho mắt khi nhìn < 0,25s
với các dụng cụ thu ánh sáng
Không nhìn khi không có kính bảo vệ
lllb
5-500
Tia trực tiếp hay tia tán xạ đều
nguy hiểm khi nhìn < 0,25 s
Không nên nhìn trực tiếp hay tia tán
xạ khi không có kính bảo vệ
IV
> 500
Tia trực tiếp hay tia tán xạ đều
nguy hiểm khi nhìn < 0,25 s
Không nên nhìn trực tiếp hay tia tán
xạ khi không có kính bảo vệ.
Có nguy cơtổn thương da và bỏng
6. TỔN THƯƠNG DA
Đau:
- Do gây tê không đủ, cường độ cao hay làm lạnh không đủ.
- Ngăn ngừa và điều trị:
Một số loại laser (như laser tái tạo bề mặt) cần phải kiểm soát đau tốt.
Gây tê tiêm dưới da để giảm đau tại chỗ hoặc có thể phơng bế thần kinh vùng để giảm
đau
trên vùng da rộng.
Làm lạnh có vai trò lớn trong giảm đau.
Hồng ban rất thường gặp sau điều trị laser hay bất cứ các thiết bị năng lượng khác.
Tình trạng này chỉ kéo dài vài giờ cho đến qua đêm sau ngày điều trị, ngoại trừ các trường
hợp tái tạo bề mặt không bóc tách có thể kéo dài 3-7 ngày, tái tạo bề mặt bóc tách có thể kéo dài
lâu hơn.
Do chọn năng lượng cao, chồng nhiều xung, làm lạnh không đủ, yếu tố người bệnh. Không
cần điều trị. Có thể chườm lạnh, thoa corticoid, kem chống nắng.
Phù: sưng và phù nhẹ thường đi kèm với hồng ban. Thường thì sưng phù ít kéo dài
quá 1 ngày sau điều trị và có thể tự khỏi
Phù thường gặp sau điều trị toàn mặt tình trạng đỏ da, giãn mạchvới PDL, sau Q-switched
laser và sau các điều trị làm săn chắc da bằng ánh sáng, sóng RF hay sóng siêu âm.
Vùng mí mắt dễ bị phù. Phù mắt có thể kéo dài vài ngày mới giảm dần. Có thể nhanh
chóng khỏi nhờ corticiod.
425

Mày đay: ít gặp, có thể kéo dài.
Một vài bệnh nhân có khuynh hướng bị mày đay nhẹ tại vùng da điều trị do chấn thương.
Hay xuất hiện sau triệt lông
Sử dụng kháng histamin nếu cần thiết.
Trầy xước, mụn nước, đóng mày nhẹ hoặc tróc vảy
Tình trạng này nếu xảy ra nhẹ thì ít gây ảnh hưởng đến khách hàng.
Là biểu hiện của tổn thương thượng bì do năng lượng cao hoặc làm lạnh không đủ hoặc vết
chạm nhỏ, bước sóng ngắn.
Có thể điều trị bằng sử dụng dưỡng ẩm tại vùng điểu trị. Nếu tình trạng đóng mày hay bong
vảy kéo dài hơn 2-3 ngày cần điều trị một đợt ngắn corticoid thoa.
Xuất huyết, vết bầm: xuất hiện khi dùng laser màu, nếu laser khác là do đặt cường độ
cao, chọn bước sóng dài.
Mặc dù có thể tự giảm dần. Tuy nhiên, khách hàng thường cảm thấy khó chịu khi gặp tác
dụng phụ này và nó mất 1-2 tuần mới có thể biến mất.
Ngưng thuốc chống đông và thuốc ức chế ngưng kết tiểu cầu ít nhất vài ngày trước thủ
thuật.
Có thể thoa vitamin K.
Bỏng da
Bỏng nhiệt độ 1, 2, 3 do tiếp xúc với ánh sáng khả kiến hoặc tia hồng ngoại.
Độ nặng phụ thuộc thời gian tiếp xúc và độ xuyên sâu. Có thể do năng lượng cao, làm lạnh
không đủ.
Thường tự khỏi. Điều trị với dưỡng ẩm và corticoid thoa.
Nhiễm trùng: cũng khá thường gặp (herpes, vi trùng, Candida) do làm thay đổi hàng
rào bảo vệ.
Liên quan đến bản chất tổn thương, loại thủ thuật, loại laser và tình trạng tổng quát của
khách hàng.
Đó là lý do trong nhiều trường hợp các bác sĩ sử dụng kháng sinh và kháng virus thường
quy trước khi điều trị. Thường thì kháng sinh, kháng virus được chỉ định trước khi điều trị và kéo
dài đến sau khi da lành tốt.
Tăng sắc tố: thường gặp nhất
- PIH thường liên quan đến da sậm màu (type IV-VI).
- Do dùng năng lượng cao, làm lạnh không đủ, buớc sóng ngắn, vết chạm nhỏ, yếu tố
bệnh nhân.
-
Hay gặp sau tái tạo bề mặt.
-
Có thể kéo dài.
426

-
Đáp ứng với điều trị làm trắng tại chỗ, kem chống nắng.
Giảm sắc tố: ít gặp sau điều trị laser hơn so với tăng sắc tố. Thoáng qua hoặc kéo dài.
Giảm sắc tố kéo dài liên quan đến những điều trị mạnh tay (năng lượng cao, lặp lại nhiều
lần) làm tổn thương các melanocyte. Một số trường hợp giảm sắc tố có thể tồn tại vĩnh viễn theo
thời gian.
Xử lý khó khăn. Có thể dùng laser excimer.
Đường vạch biên (Line of Demarcation)
Sự thay đổi màu sắc xuất hiện ở ranh giới vùng điều trị và không điều trị.
Chú ý không bỏ sót vùng điều trị.
Tài tạo da toàn mặt có thể tránh biến chứng này.
Không hoàn hảo về kết cấu (Textural imperfection).
Bề mặt da không đều.
Sự thay đổi tổ chức nặng có thể dùng laser tái tạo.
Biểu mô hóa chậm
Sau khi điều trị laser tái tạo bề mặt, quá trình biểu mô hóa bắt đầu và hoàn chỉnh dần.
Nếu sau một tuần mà quá trình này chưa xảy ra, cần quan tâm đến nguy cơ hình thành sẹo,
cần xem có nhiễm trùng da hay bệnh hệ thống khác (như lupus đỏ).
Lõm da
Do tổn thương nhiệt, thường kèm phỏng thượng bì.
Xuất hiện sau làm RF đơn cực, hay gặp ở vùng trán.
Thiết bị làm da quá lạnh (cryolipolysis) hoặc quá nóng (ánh sáng, RF, siêu âm) đều có thể
gây biến chứng này.
Khá thường gặp và tự khỏi. Tuy nhiên, một vài trường hợp có thể gây lõm da vĩnh viễn.
427

Điều trị thường khó. Điều trị lõm da có thể tiêm mỡ tự thân, filler tác dụng kéo dài như
calcium hydroxylapatite.
Sẹo: là biến chứng đáng sợ nhất khi sử dụng các thiết bị năng lượng.
Do tổn thương nhiệt quá mức (xung chồng lấp nhiều, năng lượng cao, làm lạnh không đủ)
hay sau nhiễm trùng.
Chú ý yếu tố cơ địa, loại da.
Thận trọng khi thực hiện ở một số vị trí dễ tạo sẹo (vùng hàm, cổ, ngực, dưới mi mắt, môi
trên, gáy)
Khi sử dụng thiết bị năng lượng tái tạo bề mặt da, dù bóc tách hay không bóc tách, truyền
thống hay vi phân đoạn cũng cần phải cảnh báo nguy cơ hình thành sẹo.
Đối với người có nguy cơ bị sẹo lồi: kéo dài khoảng cách điều trị, bôi corticosteroid.
Các biến chứng có tính chuyên biệt
Triệt lông
Sau triệt lông, lông mọc nhiều hơn:
-
Mặt, cổ
-
IV-VI
-
Tất cả laser
-
Hormon, gen, năng lượng không
đủ => kích thích
Trắng lông:
-
Do laser ruby sóng dài, alexandrite, diode, Nd:YAG sóng dài.
Hồng ban hình mạng lưới
-
Do laser diode.
Xóa xăm
-
Chrysiasis: đọng muối vàng do laser (màu xám -xanh tối ngay lập tức & tồn tại vĩnh
viễn, tiền căn dùng vàng điều trị bệnh).
-
Xăm thẩm mỹ: đen hơn do chứa ferric oxide, titan dioxide, nên thử một vùng nhỏ trước.
-
Dị ứng: do thay đổi kháng nguyên hạt màu. Mày đay, u hạt hay phản ứng dị ứng toàn
thân. Xử lý: kháng histamin, corticosteroid tại chỗ hay toàn thân.
Điều trị tổn thương sắc tố
-
Trắng lông
-
Xuất huyết dạng điểm
Tái tạo da
-
Mụn và hạt kê. Thường sau điều trị bằng CO2 hoặc tái tạo bề mặt bằng laser Erbium. Có
thể thoa tretinoin.
-
Viêm da tiếp xúc
428

-
Lộn mi.
Khói laser: do sự bốc hơi nhanh của mô khi điều trị bằng CO2, khói này chứa các phân tử
nhỏ, các chất độc như: sulfur, nitrosamine...
-
Hít vào có thể gày viêm phế nang
-
Nhiễm trùng như nổi mụn cóc (papilomavirus type 6, 11 hay gây tổn thương ở đường hô
hấp trên)
-
Phải có hệ thống hút khói và mang mask có màng lọc sub-micrometer.
8. TỔN THƯƠNG DO HÓA HỌC
Do sự rò rỉ hóa chất khi hệ thống laser hoạt động.
Phòng ngừa: cần kiểm tra hệ thống laser thường xuyên.
9. TỔN THƯƠNG DO ĐIỆN
Để bảo đảm an toàn về điện
-
Không tháo lắp vỏ thiết bị khi có nguồn
-
Môi truờng xung quanh phải khô ráo
-
Tắt máy khi có rò rỉ nước làm lạnh
10. BỎNG
NGUYÊN NHÂN
BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
Dùng cồn sát trùng
Chờcồn khô
loại dễbắt lửa
Che chắn các ống, phẫu trường
bắng gạc ướt
Khí metan, hydro thoát ra từđại
tràng
Có phương tiện cứu hỏa chuyên
dụng
Không dung thuốc tê, thuốc mê
Thuốc tê, thuốc mê loại dễ bắt lửa
Các ống dẫn oxy, ống hút dịch
bằng chất dẻo dễ bắt lửa
429

11. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG
Trước điều trị
-
An toàn LASER: tổn thương mắt, chày nổ
-
Chọn đúng LASER và liều điều trị cho bệnh nhân. Test spot phải được thực hiện 2 tuần
trước.
-
Tiền căn: vàng? HSV? Dị ứng? Sẹo? Bệnh mạch máu? Bệnh mô liên kết? Bạch biến?
-
Sắc tố da? Tiếp xúc ánh sáng mặt trời?
-
Bệnh nhân được tư vấn rủi ro, lợi ích và số lần điều trị?
-
Tuân thủ của bệnh nhân
-
Nói: “Không, tôi không thể điều trị bạn hôm nay”
Trong khi điều trị
-
Đeo kính bảo vệ đúng
-
Che bảo vệ mắt cho bệnh nhân
-
Chọn các thông số đúng: bước sóng, thời gian xung, năng lượng, spot size.
-
Luôn quan sát các đáp ứng ngay tức thì
-
Làm lạnh da rất có ích
-
Kỹ thuật:
+ Sự bao phủ đồng nhất
+ Tránh xung chồng nhau
-
Kiểm soát đau.
Sau điều trị:
-
Hướng dẫn chăm sóc
-
Kháng sinh
-
Kháng HSV
-
Corticosteroid -
Tiếp xúc ánh sáng mặt trời và tăng sắc tố
-
Các tác dụng phụ tạm thời thường gặp.
12. KẾT LUẬN
*
Các thiết bị laser/ánh sáng sử dụng điều trị da ngày nay nói chung là an toàn.
Tuy nhiên, đó là thiết bị phức tạp, tương tác giữa mô và laser chưa biết hết nên thậm chí với
những thiết bị laser tốt nhất, được thực hiện bởi những bác sĩ giỏi nhất, biến chứng cũng có thể
xảy ra.
Tỉ lệ biến chứng liên quan đến kinh nghiệm/kỹ thuật của nguời thực hiện và tùy thuộc vào
từng bệnh nhân.
Việc nắm vững cơ chế tác dụng cũng như lựa chọn thông số thích hợp cho từng bệnh nhân
cụ thể là chìa khóa quan trọng cho việc điều trị hiệu quả.
430

Cần chẩn đoán và xử trí đúng các biến chứng thường gặp của laser/ánh sáng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền, Vũ Công Lập (2008). Phân huỷ quang nhiệt chọn lọc trong ngoại khoa thẩm mỹ. Nhà xuất bản Y học
2.
Anne Marie Tremaine, Mathểw M. Avram (2015). FDA MAUDE data on complications with lasers, light sources and energy-base devices. Laser in surgery
and medecine ; 47: 133-140
3.
AlamM., WarychaM. (2011). Complication of laser and light treatment. Dermatology' thểrapy ; 24(6): 571-580
4.
More R.L., Martinez J.C., Lee K.K (2011). Prevention and treatment of laser complications. Laser in dermatology' and medicine ; 365-377
5.
Alster T.S., Tanzi E.L.(2005). Laser treatment of tattoo and pigment lesion. Surgery' skin; 599-609
6.
Tyengar V, Arnott K.A. (2005). Laser skin resurfacing: ablative and non-ablative. Surgery' skin ; 611- 622
7.
Đại cương về laser y học & Laser ngoại khoa (NXB y học, 2008)
431

KỸ THUẬT VÔ CẢM TRONG THỰC HIỆN
CÁC THỦ THUẬT VÀ TIỂU PHẪU DA
(ANESTHESIA IN SKIN SURGERY)
1.
ĐẠI CƯƠNG
Năm 1860, Niemann đã phát hiện ra ở vùng Nam Mỹ có một loại cây mà khi nhai thì gây tê
đầu lưỡi. Hai năm sau, thuốc tê đầu tiên là cocain được chiết xuất từ loại cây này và nó được
Loller áp dụng trong nhãn khoa vào năm 1879.
Năm 1884, Sheich và Reclus đã tiến hành gây tê tại chỗ bằng cocain.
Năm 1885, Halstead lần đầu tiên tiến hành bơm thuốc tê vào đám rối thần lớnh cánh tay.
Cũng trong năm này, Leonard Coring đã làm thực nghiệm gây tê tuỷ sống trên chó.
Do cocain quá độc nên người ta tập trung nghiên cứu để tổng hợp ra các thuốc tê thay thế.
Cho đến nay, đã có rất nhiều loại thuốc tê được tìm ra với đặc điểm độc tính hơn, tác dụng
xuất hiện nhanh hơn và kéo dài hơn, ít gây ức chế vận động hơn để áp dụng trong lâm sàng.
Định nghĩa: Gây tê là một phương pháp vô cảm sử dụng phương tiện lý, hóa học làm mất
cảm giác trên một vùng nhất định của cơ thể, vẫn duy trì ý thức của bệnh nhân.
2. CÁC LOẠI THUỐC TÊ
Phân loại
Có hai cách phân loại
2.1. Theo nguồn gốc
-
Tự nhiên: cocain
-
Tổng hợp: chiếm hầu hết các thuốc tê hiện nay
2.2. Theo công thức hóa học
-
Loại ester: cocain, novocain
-
Loại amid: lidocain, marcain...
Do tính chất dược lý của nó, mỗi loại thuốc tê đều có liều tối đa. Khi sử dụng nên dùng liều
lượng hạn chế và thích hợp tùy theo lứa tuổi, tình trạng toàn thân bệnh nhân. Liều có thể giảm đi
nếu chỉ cần giảm đau mà không cần liệt vận động.
<
432

Các thuốc co mạch phối hợp với thuốc tê có tác dụng co mạch làm giảm tốc độ khuếch tán,
qua đó làm tăng thời gian tác dụng của thuốc. Ngoài ra, khi sử dụng để gây tê tại chỗ nó còn có
tác dụng hạn chế chảy máu và tai biến ngộ độc.
Thuốc co mạch thường dùng là adrenalin (epiNếphrin) pha với nồng độ 1/100.000 -
1/200.000 (1 -2 giọt trong 10 mL thuốc tê).
Không dùng adrenalin trong các trường hợp:
-
Bệnh tim
-
Bệnh động mạch vành
-
Gây tê các ngón tay, ngón chân, gốc dương vật.
2.3. Tiêu chuẩn thuốc
Là những thuốc có tác dụng ức che nhưng ở mức độ hồi phục nhanh sự dẫn truyền của thần
kinh.
Có hiệu quả gây tê.
Không gây kích ứng viêm nhiễm, tổn thương tại nơi dùng thuốc.
Độ độc không đáng kể với nồng độ và liều lượng điều trị.
Tan được trong nước, bền vững ở dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn còn hoạt tính.
Thời gian khởi phát nhanh,tác dụng đủ dài.
3. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Tất cả các thuốc tê đều có tác dụng tại chỗ, ức chế dẫn truyền thần kinh bằng cách làm giảm
tính thấm Na ở màng tế bào. Từ đó làm giảm tốc độ khử cực màng, vi thế làm tăng ngưỡng kích
thích điện. Toàn bộ các sợi thần kinh bị ảnh hưởng theo một trình tự: trung tâm tự động, cảm
giác, vận động. Các tác dụng này giảm theo trình tự đảo ngược.
Các thuốc tê tại chỗ làm biến đổi điện thế hoạt động và sự dẫn truyền của điện thế hoạt
động này trên suốt dọc sợi thần kinh. Điện thế hoạt động chính là sự thay đổi ngắn và có chu kỳ
của sự chênh lệch điện thế qua màng tế bào mà'nó được tạo nên bởi sự khử cực nguyên phát của
màng tế bào thần kinh hoặc tất cả các màng có thể bị kích thích như tế bào cơ tim.
Hodgkin và Huxly đã chứng minh rằng điện thế hoạt động được tạo nên do sự di chuyển
thụ động của các ion qua màng tế bào trong đó có dòng các ion natri đi vào làm khử cực màng
rồi sau đó là dòng các ion kali có cường độ tương đương đi ra làm tái cực màng. Sự di chuyển
của các ion này có sự tham gia của các bơm Na+và K' phụ thuộc vào men ATPase (hoặc các
kênh natri).
Vào lúc nghỉ, các kênh natri đóng lại, bất kỳ trường hợp khử cực nào xảy ra đều làm các
kênh natri mở dần ra để cho các ion Na+chạy vào bên trong của sợi thần kinh.
433

Dòng các ion natri chạy vào (gNa) làm khử cực màng tế bào: đó là giai đoạn điện thế hoạt
động tăng dần, hoặc giai đoạn hoạt hóa. Cho tới khi màng tế bào đã bị hoạt hóa hoàn toàn, nó làm
thay đổi cấu trúc của các kênh natri làm cho các kênh này đóng hẳn lại, đó là giai đoạn mất hoạt
tính. Dòng di chuyển của ion Na bị ngắt lại và tính thấm của ion kali tăng lên làm cho các ion kali
chạy ra ngoài tế bào. Sự tái cực màng tế bào xảy ra khi số lượng ion kali chạy ra khỏi tế bào đã
bằng với so ion natri đã chạy vào tế bào lúc khử cực.
Các thuốc tê tại chỗ tác động lên màng tế bào thần kinh. Các nghiên cứu tiến hành trên các
thân thần kinh lớn đã cho biết chính xác là các thuốc tê tại chỗ tác động lên phía trong của thân
thần kinh, ở mặt trong của màng tế bào và chỉ có các phân tử thuốc ở dưới dạng ion mới có hoạt
tính.
Các thuốc tê tại chỗ làm ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của điện thế hoạt động vào lúc mở
kênh natri vào dòng ion natri chạy vào và đây là cơ chế tác dụng chính. Chúng vừa làm giảm biên
độ của điện thế hoạt động, vừa làm chậm tốc độ khử cực và làm tăng thời gian của thời kỳ nghỉ.
Nếu như đậm độ của thuốc tê ở xung quanh thần kinh tăng cao, sợi thần kinh trở nên mất
kích thích và không còn điện thế hoạt động. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một
mức nhất định thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại. Ngưỡng của đậm độ thuốc tê này
được gọi là đậm độ ức chế tối thiểu (viết tat Cm) và nó thay đổi tùy theo từng loại thuốc tê khác
nhau điều đó cho phép phân biệt các thuốc tê dựa theo Cm của nó và cũng chính là độ mạnh của
thuốc tê.
Không phải tất cả các tế bào thần kinh cùng có độ nhạy cảm giống nhau với các thuốc tê.
Các sợi thần lánh nhỏ có tốc độ truyền chậm (như sợi c không bọc myelin) là nhạy cảm hơn so
với các sợi lớn có tốc độ dẫn truyền nhanh (có bọc myelin).
Tốc độ ức chế thần kinh của một thuốc tê tại chỗ không phụ thuộc vào độ mạnh của thuốc
mà phụ thuộc vào tính tan trong mỡ của nó và pKa của nó, túc là phụ thuộc vào pH mà ở mức pH
này 50% các phân tử thuốc tồn tại dưới dạng ion hóa. Còn 50% tồn tại dưới dạng không ion hóa.
Cũng tương tự như vậy thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và các
tính gắn với protein của thuốc.
Có một hiện tượng thường gặp được gọi là tính quen thuốc, lờn thuốc giảm tác dụng
(tachyphylaxis) tức là tác dụng của thuốc kém đi sau khi tiêm nhắc vài lần. Có nhiều cách giải
thích nhưng có một cách hay được nhắc đến là do acid hóa dần vị trí tiêm thuốc. Hiện tượng lờn
thuốc xảy ra nhanh hơn ở các thuốc tê có pKa thấp.
4. MỘT SỐ LOẠI THUÓC TÊ THÔNG DỤNG
4.1. Cocain
Chỉ sử dụng cocain để gây tê bề mặt; dung dịch 1% dùng để gây tê giác mạc; dung dịch 4 -
5% dùng để gây tê niêm mạc miệng, mũi, họng.
434

-
Thời gian tác dụng 60 phút
-
Liều tối đa 150 - 200 mg
-
Là thuốc tê duy nhất có tác dụng co mạch
4.2. Novocain (procain)
Là thuốc được tổng hợp đầu tiên, đưa vào sử dụng trong lâm sàng năm 1905.
Là thuốc tê yếu, thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng
đơn thuần). Bị thủy phân nhanh trong huyết tương tạo thành acid para aminobenzoic là chất gây
dị ứng. Novocain ít độc hơn cocain 4 lần và lidocain 2 lần. Liều tối đa 500 mg (nếu dùng đơn
huần), 750 - 1.000 mg (nếu pha với thuốc co mạch).
Novocain không có tác dụng gây tê bề mặt.
Hiện tại novocain chỉ được dùng để gây tê tại chỗ cho những ca mổ nhỏ, thời gian ngắn.
Nồng độ sử dụng trong gây tê tại chỗ 0,5 - 1%.
4.3. Chloroprocain (nescain)
Cấu trúc hóa học tương tự novocain.
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn thuần; 60- 75
phút khi pha với thuốc co mạch).
Thuốc có độc tính rất thấp chỉ bằng một nửa novocain. Nồng độ sử dụng 1 - 3%
Liều tối đa 600 - 800 mg (pha co mạch).
4.4. Tetracain (pontocain)
Tetracain có tác dụng gây tê mạnh hơn lidocain 4 lần.
Có thể sử dụng để tê tại chỗ (cục bộ tê thấm), tê thân thần kinh, tê ngoài màng cứng (NMC),
khoang cùng, tê tủy sống. Thời gian tiềm tàng ngắn, chất lượng giảm đau tốt, ức chế vận động tốt.
Thời gian tác dụng 2-3 giờ (nếu dùng đơn thuần), 4-6 giờ (nếu pha thuốc co mạch).
Liều tối đa 100 mg (đơn thuần), 150 mg (pha với thuốc co mạch).
4.5. Lidocain (xylocain, lignocain)
Là thuốc tê nhóm amid đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng (1948).
Là thuốc tê được ưa chuộng vì thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình (60 -
90 phút khi dùng đơn thuần; 90 - 120 phút khi pha với thuốc co mạch), độc tính không cao (gấp
đôi novocain). Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ (bề mặt, tê thấm) gây tê thân thần kinh, gây tê
đám rối cánh tay, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống.
Liều tối đa đơn thuần: 5 mg/kg.
Liều lidocain
Không epiNếphrine (adrenaline)
Có epiNếphrine (adrenaline)
Người lớn
5 mg/kg
7 mg/kg
Trẻ em
1,5 - 2,0 mg/kg
3,0 - 4,5 mg/kg
435

4.6. Mepivacain (carbocais)
Tiềm lực gây tê và độc tính như lidocain.
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình, không có tính chất tê bề mặt.
Sử dụng để gây tê tại chỗ, tê tĩnh mạch, tê thân thần kinh, tê đám rối thần lánh cánh tay, tê
ngoài màng cứng, tê tủy sống.
4.7. Prilocain (citanest)
ít độc hơn lidocain, tác dụng tương tự lidocain
So với lidocain, prilocain ít gây giãn mạch. Thời gian tác dụng của prilocain không có
adrenalin tương tự thời gian tác dụng của lidocain có pha adrenalin. Vì thế, những bệnh nhân có
chống chỉ định dũng adrenalin thì dùng prilocain.
Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong nhóm amid nên được ưa chuộng trong gây tê tĩnh mạch.
Liều cao có thể gây methemoglobin máu do đó không nên dùng trong vô cảm mổ lấy thai.
Liều tối đa đơn thuần 400 mg.
Liều tối đa khi pha adrenalin 600 mg.
4.8. Bupivacain (marcain, sensoreain)
Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn lidocain 4 lần.
Thời gian tiềm tàng dài, thời gian tác dụng 3 giờ, ức chế cảm giác và vận động tốt.
Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài
màng cứng, tê tủy sống.
Liều tối đa:' 2 - 3 mg/kg (riêng tê tủy sống: 0,2 - 0,3 mg/kg).
4.9. Etidocain (duranest)
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng tương tự marcain, ức chế cảm giác, vận động
tốt.
Có thể sử dụng để tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê ngoài màng cứng.
Liều dùng 6-8 mg/kg (pha co mạch).
Không dùng tê tủy sống. Là thuốc tê được chọn cho các phẫu thuật cần cơ giãn.
4.10.
Dibucain (nupercain)
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng 2,5 - 3 giờ. Có thể dùng tê bề mặt (kem), tê tủy
sống (liều 5-15 mg).
4.11.
Ropivacain (naropin)
Tác dụng ức chế cảm giác gần giống marcain.
Tác dụng ức chế vận động kém hơn marcain.
Chỉ định: tê ngoài màng cứng, tê đám rối thần kinh cánh tay.
436

5. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA GÂY TÊ
5.1. Đảm bảo vô trùng
Vì thuốc gây tê được đưa trực tiếp vào cơ thể nên quá trình tiến hành gây tê phải đảm bảo vô
trùng tuyệt đối, vùng gây tê được sát khuẩn như vùng mổ.
5.2. Thời gian gây tê
Vì thuốc tê tác dụng theo cơ chế ngấm dần nên nó không tác dụng ngay, phải chờ đủ thời
gian mất cảm giác và vận động mới đủ điều kiện mổ.
Thời gian để thuốc có tác dụng tốt nhanh hay chậm, thời gian giảm đau dài hay ngắn phụ
thuộc vào:
-
Loại thuốc tê và nồng độ
-
Phương pháp gây tê
-
Vị trí gây tê
-
Tính chất của tổ chức được gây tê (tổ chức xơ hoá, viêm nhiễm thì tê chậm, tê ít).
-
Cơ địa của bệnh nhân
6. TIẾN HÀNH GÂY TÊ
Trong quá trình gây tê, người bệnh chỉ mất cảm giác ở vùng mổ chứ không mất tri giác, họ
vẫn tỉnh táo và theo dõi được cuộc mổ -* họ dễ bị kích thích, lo lắng, sợ hãi -> vì vậy bệnh nhân
cần được chuẩn bị kỹ lưỡng.
Thăm khám toàn thân tại chỗ.
Động viên, giải thích để được bệnh nhân hợp tác.
Tiền mê: đảm bảo mục đích an thần, kết hợp giảm đau.
—* Góp phần tăng cường tác dụng của gây tê, hạn chế tai biến, tạo hoàn cảnh yên tĩnh cho
phẫu thuật.
437

7. THEO DÕI
Gây tê cũng có tai biến từ đơn giản đến phức tạp. Vì vậy, phải chuẩn bị đầy đủ thuốc men và
phương tiện hồi sức cấp cứu kịp thời, phải nắm vững đặc điểm của từng loại thuốc tê được sử
dụng, kỹ thuật gây tê.
8. CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
Gây tê được chia thành hai phương pháp:
Gây tê tại chỗ (local anesthesia).
Gây tê vùng (regional anesthesia).
8.1. Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ là phương pháp dùng các tác nhân vật lý - hóa học tác động trực tiếp lên
những nhánh tận cùng của thần lánh ngoại vi.
Phương pháp này bao gồm:
-
Gây tê bề mặt (surface anesthesia): thực hiện bằng cách nhỏ, phun, bôi thuốc tê lên bề
mặt niêm mạc. Phương pháp này thường dùng trong các phẫu thuật mắt, tai, mũi, họng,
nội soi, răng miệng
-
Tiêm ngấm (infiltration anesthesia): còn gọi là phương pháp VisNepxki, thực hiện bằng
cách tiêm thuốc tê theo từng lớp tổ chức. Chỉ sử dụng cho càc trường hợp mổ nhỏ, mổ
nông, chích rạch áp xe.
-
Gây lạnh
Phun lạnh bằng máy làm lạnh bằng không khí (máy CRYO) làm lạnh bề mặt da trong điều
trị thẩm mỹ giúp giảm đau và nóng khi điều trị bằng laser.
Phun các loại thuốc mê bốc hơi nhanh lên mặt da (kêlen): dùng trong chích tháo mủ áp xe,
mụn, nhọt...
Làm lạnh bằng nước đá: là phương pháp cổ điển, sử dụng trong các trường hợp cắt đoạn chi
ở bệnh nhân có thể trạng rất kém, không sử dụng được các phương pháp vô cảm khác.
Cách thực hiện: đặt một garô khoảng 10 cm phía trên vị trí sẽ mổ sau khi đã chườm đá vùng
đó rồi ngâm chi trong bể nước đá: chi trên 90 phút, chi dưới 150 phút.
8.2. Gây tê vùng (regional anesthểsia)
Gây tê vùng là phương pháp dùng thuốc tê tác dụng tiực tiếp lên các đường dẫn truyền thần
kinh (thân, đám rối, rễ thần kinh) qua đó làm mất cảm giác ở một vùng tương ứng do thần kinh
đó chi phối.
Gây tê vùng bao gồm:
-
Gây tê đám rối thần kinh cổ
-
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay
-
Gây tê ngoài màng cứng
438

- Gây tê dưới màng nhện (gây tê tủy sống)
- Gây tê tĩnh mạch
- Gây tê trong xương
- Gây tê chọn lọc thần kinh: là phương pháp gây tê vùng sử dụng trong tiểu phẫu da, nha
khoa
8.3. Gây tê thần kinh trụ
8.3.1.
Chỉ định
Phẫu thuật hay làm giảm đau ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh trụ.
Phối hợp với gây tê các thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay.
8.3.2.
Kỹ thuật
Gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay
- Có thể gây tê thần kinh trụ ở rãnh ròng rọc khuỷu, nhưng vì dễ gây tổn thương thần
kinh ở mức này nên người ta thường chọc ở 2 -3 cm phía trên của rãnh ròng rọc khuỷu.
- Dùng kim nhỏ 23G, 40 mm chọc gần như tiếp tuyến với mặt da, 2 - 3 cm trên của rãnh
ròng rọc khuỷu, sau khi chọc vào sâu 1,5-2 mm bơm thuốc tê.
Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay
Mốc: gân cơ trụ trước. Nếp lằn thứ ba của cổ tay.
- Đường phía trước: chỉ ức chế cảm giác. Chọc kim vuông góc với mặt da ngay bên ngoài
gân cơ trụ trước trên nếp lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc 1-1,5 cm hút kiểm tra
không có máu ra, không tìm dị cảm, bơm 4 -6 mL thuốc tê. Trong lúc tiêm, dùng ngón
cái của bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, của điểm chọc kim để hạn chế sự lan toả của
thuốc tê.
- Đuờng bên: dùng kim 23G, 25 mm chọc vuông góc với mặt da ngay dưới của gân cơ trụ
trước ở ngang mức của nó lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc vào sâu 1-1,5 cm, hút
thử không thấy có máu, bơm 3 - 5 mL thuốc tê đồng thời cũng chẹn ngay trên của điểm
chọc kim. Không pha adrenalin vào thuốc tê.
8.4. Gây tê thần kinh quay
8.4.1.
Chỉ định
Mổ hoặc làm giảm đau ở vùng do dây thần kinh quay chi phối.
439

Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay).
Kỹ thuật:
8.4.1.1. Gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay dạng 90°, bàn tay ngửa.
Mốc: bờ ngoài gân cơ nhị đầu. Nếp khuỷu.
Kỹ thuật: điểm chọc kim là 2 cm ngoài của bờ gân cơ nhị đầu, ngay trên nếp khuỷu tay.
Dùng kim nhỏ 23 G, dài 30 - 40 mm chọc vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương, rút lùi
kim lại vài milimét, hút kiểm tra không có máu, không cần tìm dị cảm, bơm 5-10 mL thuốc tê
lidocain.
8.4.1.2. Gây tê thần kinh quay ở cổ tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
Mốc: bờ ngoài cẳng tay và hõm lào.
Kỹ thuật: điểm chọc kim là bờ ngoài cẳng tay trên hõm lào. Dùng một kim nhỏ 23G dài 40
mm chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng
3 mL thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 180° hướng ra mặt sau
cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3 mL thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê được tính
là khoảng nửa một vòng cổ tay. Không pha adrenalin vào thuốc tê.
8.5. Gây tê thần kinh giữa
8.5.1. Chỉ định
Phẫu thuật và giảm đau ở vùng do dây thần lánh giữa chi phối.
Phối hợp với tê thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay.
8.5.2. Chống chỉ định
Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống chỉ định tệ thần kinh giữa cổ tay.
8.5.3. Kỹ thuật
8.5.3.1. Gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay dạng 90°, bàn tay ngửa
Mốc: động mạch cánh tay và nêp khuỷu tay.
Kỹ thuật: Sau khi bắt được động mạch cánh tay ở khuỷu tay nằm trong rãnh nhị đầu trong,
dùng kim nhỏ 23G, 40 mm chọc vuông góc mặt da ở phía trong của động mạch (so với bề mặt
da). Sau khi đã chạm xương, rút kim trở lại vài milimét và sau khi đã hút thử lại
440

Cẩn thận không thấy có máu ra, không cố tìm dị cảm và bơm 7-10 mL thuốc tê lidocain 1%. Kích
thích thần kinh sẽ thấy gấp các ngón tay và sấp bàn tay.
8.5.3.2.
Gây tê thần kinh giữa ớ cổ tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
Mốc: giữa hai bàn tay lớn và bé, trên nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay.
Kỹ thuật: khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra, bảo bệnh
nhân co chống lại theo tư thế gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ dưới da. Chỗ chọc kim
nằm giữa hai gân tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của cổ tay. Dùng kim nhỏ 23G, 25 mm
chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5-2 mm, không cố tìm dị cảm. Hút kiểm tra không có
máu, bơm 3-5 mL thuốc tê, tiêm chậm và không được gây đau, rút kim tới dưới da tiêm thêm 1 -
3 mL thuốc tê lidocain 1%, không được pha adreanlin vào thuốc tê.
8.6. Gây tê dây thần kinh xương 0 trên trước (thần kinh răng trên trước: gây tê lỗ dưới ổ
mắt)
Thần kinh xương ổ trên trước xuất phát trong ống dưới ổ mắt, sau lỗ dưới ổ mắt khoảng
6-10 mm. Để đảm bảo gây tê hoàn toàn thần kinh này, phải chích vào ống dưới ổ mắt. Ở những
bệnh nhân không có thần kinh xương ổ trên giữa thì thần kinh xương ổ trên trước sẽ chi phối cả
răng cối nhỏ và chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất.
Lỗ dưới ổ mắt: nằm trên đường thẳng đi qua con ngươi khi bệnh nhân nhìn thẳng và dưới bờ
dưới ổ mắt khoảng 5-10 mm.
Ống dưới ổ mắt: phần trước của ống đi theo một lộ trình nghiêng ra trước vào trong và
xuống dưới, khi đâm kim vào trong ống cần chú ý vì mảnh xương ngăn cách ống dưới ổ mắt và ổ
mắt sẽ mỏng dần về phía sau rồi biến mất, ống sẽ trở thành một khe không có mái ở trên.
Nếu kim đi quá sâu, thuốc tê có thể khuếch tàn vào ổ mắt làm liệt thần kinh vận nhãn gây
biến chứng song thị, thậm chí nếu đến được thần kinh thị giác gây mù tạm thời.
8.6.1. Chỉ định
Các thủ thuật và phẫu thuật vùng giữa mặt (môi trên, phần bên mũi và mí mắt dưới cùng
bên).
Các thủ thuật và phẫu thuật trên các răng cửa, răng nanh, cối nhỏ trên cùng bên.
8.6.2. Chống chỉ định
Chỉ can thiệp trên một, hai răng riêng rẽ.
Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
441