Thẩm Mỹ Nội Khoa Toàn Tập

5. PHOTODYNAMIC THERAPY - PDT (ĐIỀU TRỊ QUANG ĐỘNG)
Khái niệm PDT đã được đưa ra từ thập niên 1900 nhưng không được chú ý cho đến khi
Kennedy giới thiệu PDT, lúc đó nó được coi là một phát minh trong chuyên khoa da. PDT được
giới thiệu là dùng một chất nhạy ánh sáng để điều trị chọn lọc trên da. Chỉ định được chấp thuận
ở Mỹ là dày sừng ánh sáng ở mặt, bằng cách dùng 5 aminolevulinic acid (ALA - Levulan, DUSA
pharmaceuticals) được hoạt hóa bởi ánh sáng xanh. Tuy nhiên, nhiều chỉ định khác đã nhận được
sự chú ý trong y văn và hiện nay được sử dụng thường xuyên trong thẩm mỹ. Chúng bao gồm lão
hóa da do ánh sáng và tăng sinh tuyến bã.
5ALA là một tiền chất được bôi trên mô đích và được hấp thu chọn lọc bởi sự tăng sinh tế
bào và đơn vị nang lông tuyến bã. Sau đó, 5ALA được chuyển hóa thành protoporphyrin IX (Pp
IX) mà chất này bẩm sinh là nhạy cảm ánh sáng. Pp IX được hoạt hóa bởi nhiều nguồn ánh sáng
có bước sóng khác nhau, kết quả là tạo ra các gốc tự do và phá hủy chọn lọc tế bào đích. Thuốc
được chấp thuận sử dụng trong PDT là 5ALA và methyl ester của ALA (Metrix, Galderma).
Nguồn ánh sáng là LED (đỏ và xanh), laser màu xung 585nm, 595nm và IPL.
PDT gần đây được dùng để điều trị trẻ hóa da. Nghiên cứu cho thấy dùng ALA phối hợp với
IPL sẽ có kết quả tốt hơn IPL đơn thuần; một nhóm nghiên cứu cũng chứng minh được có sự
tăng sinh mạnh mẽ collagen ở nhóm PDT/IPL so với một mình IPL.
6. THIẾT BỊ LÀM CĂNG DA
Loại sóng mới nhất trong các thiết bị ánh sáng là nhằm đạt được sự căng da. Mặc dù laser
tái tạo bề mặt đã có thành công hoàn toàn trong trẻ hóa da. Tuy nhiên, nó cũng không đủ căng
trên thực tế. Đánh giá tình trạng căng da thì khó do không có tiêu chuẩn và phương pháp đo
lường. Đánh giá bằng hình ảnh thì thường không đủ nếu như có sự căng nhẹ xuất hiện, đặc biệt
khi nó xuất hiện trong nhiều tháng. Vì thế, nhiều bác sĩ thực hành sử dụng các thiết bị bị này tin
vào hiệu quả của chúng trên số lượng bệnh nhân đến điều trị.
Thực tế sự căng da dựa trên khái niệm cho rằng collagen sẽ co lại khi tiếp xúc nhiệt. Nhiều
thiết bị ánh sáng đã được Giới thiệu với mục đích phát ra nhiệt tói lớp bì trong khi không làm
tổn hại thượng bì. Lượng nhiệt này có thể làm co collagen và vì thế làm căng. Lớp thượng bì vẫn
được bảo vệ bằng hệ thống làm lạnh cơ học trong khi chiếu ánh sáng hồng ngoại. Một trong các
thiết bị làm căng da phổ biến nhất là titan (Cutea). Titan phát ra ánh sáng hồng ngoại xung dài từ
1200-1500 nm, khi chiếu không đau, sau khi điều trị có hồng ban nhẹ nhưng sẽ biến mất trong
vài phút hoặc vài giờ.
Trong quá trình điều trị này, collagen co lại ngay lập túc nhưng sự tổng hợp collagen cũng
được tạo ra. Nhiều bệnh nhân thấy được kết quả điều trị, một số khác thì không thấy đáp ứng
điều trị. Do đó, việc lựa chọn bệnh nhân, sử dụng năng lượng và đánh giá chất lượng da có vai
trò quan trọng trong việc thành công.
Các thiết bị căng da khác bao gồm loại một cực, hai cực và kết hợp đơn cực và sóng radio
hai cực. về lý thuyết các thiết bị này tương tự, trong đó nhiệt không chọn lọc được đặt trên da
thông qua việc tiếp xúc trực tiếp với da. Lớp thượng bì được bảo vệ bằng hệ thống làm lạnh.
Thiết bị RF thì có thể gây đau hơn thiết bị hồng ngọc.
Một số thiết bị RF yêu cầu bôi thuốc tê trước khi thực hiện. Tác dụng phụ rất ít và có thể
293

xuất hiện hồng ban, phỏng nhẹ; không có trường hợp sẹo được báo cáo. Trong y văn cũng có vài
báo cáo đánh giá hiệu quả của các thiết bị căng da. Hầu hết các báo cáo có tính giai thoại, chỉ
chứng minh sự an toàn cao nhưng không chứng minh được hiệu quả. Các thiết bị này có chỉ định
điều trị ở mặt và cổ nhưng có thể chỉ định thêm ở cánh tay, mông, bụng. Thiết bị hồng ngọc và
RF có thể dùng trên mọi loại da.
7. KẾT LUẬN
Kể từ khi được Giới thiệu vào năm 1960, laser đã tiếp tục phát triển một cách đại chúng và
phổ biến. Khoa học về laser đã thay đổi đáng kể khi Anderson và Parrish tìm ra lý thuyết tiêu
nhiệt chọn lọc. Dựa trên lý thuyết này, chúng ta sẽ hiểu bằng cách nào laser có thể sử dụng để
điều trị nhiều tình trạng bệnh. Đối với việc hiểu quá trình lành vết thương, những phát triển mới
trong công nghiệp laser có ý nghĩa làm tăng sự an toàn để việc điều trị đạt hiệu quả. Mỗi năm lại
có nhiều kỹ thuật mới được giới thiệu với mục đích an toàn hơn và hiệu quả hơn.
Tuy nhiên, bất cứ thiết bị laser hoặc ánh sáng nào cũng có thể gây biến chứng. Do đó, để tạo
sự an toàn cần phải đặt ra vấn đề nghiên cứu cũng như huấn luyện sử dụng. Điều này sẽ tạo nên
sự an toàn cũng như mang lại hiệu quả cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Victor R.E, UebelhoerN., Laser-Tissue interactions. Laser in Dermatology and Medicine 2011: 1-21.
2.
Kaufmann J. Laser and light devices. Cosmetic dermatology 2002; 212-220.
3.
Stewart N., Lim A.c. Laser and laser-] ike devices. Australasian Journal of Dermatology 2013; 54, 173-183.
4.
Tran Công Duyệt. Hà Viết Hiền, Vũ Công Lập. Vật lý laser. Phân hủy quang nhiệt chọn lọc trong ngoại khoa thẩm mỹ 2008; 59-97.
294

CÁC HƯỚNG DẪN ĐỂ THIẾT LẬP MỘT PHÒNG
ĐIỀU TRỊ LASER CHUẨN
(STANDARD GUIDELINE FOR SETTING UP
A LASER ROOM)
1. GIỚI THIỆU
Điều tri laser đã trở thành bộ phận không thể thiếu của phòng khám Da. Rất nhiều bác sĩ
chuyên khoa da đã bắt đầu thực hiện các kỹ thuật mới, trong đó có laser, do đó việc thiết lập một
phòng điều trị laser đạt tiêu chuẩn là điều cần thiết.
Laser khi được sử dụng bởi bác sĩ được huấn luyện thích hợp trong môi trường thiết kế cẩn
thận có thể tạo ra một phạm vi điều trị trong thẩm mỹ. Điều này có nghĩa là phải thành lập chuẩn
tối thiểu ở mức độ quốc gia với mục đích chính là an toàn cho bệnh nhân và đủ các phạm vi
hướng dẫn. Những hưóng dẫn này là tổng quát nên cần được giải thích và thực hiện trong từng
bối cảnh cụ thể. Những hướng dẫn này dựa vào các chứng cứ và có thể cần thiết phải thay đổi
trong tương lai theo các nghiên cứu.
Những hướng dẫn này không thay thế bất kỳ luật của chính phủ, tiểu bằng hoặc địa phương.
2. YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ LASER
Điều trị laser là một tiến trình thực hiện trong văn phòng, vì thế không cần thiết lập bệnh
viện. Tuy nhiên, phẫu thuật laser có thể được thực hiện ở những phòng khám phẫu thuật da nhỏ
hay phòng thủ thuật trong phòng khám da có thể chuyển thành phòng laser.
Thủ thuật laser được xếp thành laser phẫu thuật và không phẫu thuật.
Thủ thuật laser có thể gây tổn thương tối thiểu hoặc không làm tổn thương bề mặt da khi
thực hiện dưới sự vô cảm tại chỗ hoặc không cần vô cảm.
Laser phẫu thuật cần vô cảm thần kinh hoặc gây mê khi có nguy cơ chảy máu hoặc tổn
thương bề mặt da lan rộng.
Phòng laser còn được gọi là khu vực kiểm soát laser, khu vực này phải có kế hoạch thiết lập
cẩn thận để an toàn cho bệnh nhân lẫn bác sĩ nhằm tạo thuận lợi trong lúc thủ thuật và sử dụng
một cách tối ưu các thiết bị. Phòng laser phải có các yêu cầu về vị trí, kích thước, bề mặt mờ
không phản chiếu, ánh sáng, các yêu cầu về điện, máy lạnh, thông khí, hút khói, ghế và bàn làm
thủ thuật, ghế cho phẫu thuật viên, dụng cụ bảo vệ mắt, bộ dụng cụ trước khi làm laser và sau khi
làm laser, dụng cụ phẫu thuật, vô khuẩn dụng cụ, hệ thống chăm sóc khẩn cấp.
2.1. Phòng thủ thuật laser (chứng cứ mức độ B)
Phòng và thiết kế xây dựng phải tuân theo luật nhà nước và địa phương về chống cháy, an
toàn, vệ sinh, quy chế xây dựng.
295

VỊ trí
Phòng đặt thiết bị laser gọi là “Khu vực kiểm soát”
Điều đó có nghĩa là chỉ có bệnh nhân được điều trị tại phòng này ở bất cứ thời điểm nào.
Không được thực hiện nhiều hơn một bệnh nhân hoặc hơn một thủ thuật cùng một lúc trong cùng
một phòng.
Bảng hiệu phải được trang bị cho cửa ra vào của phòng laser với dòng chữ “Khu vực
kiểm
soát - laser”.
Trên thiết bị laser phải có dòng chữ “Thiết bị này phải được sử dụng bởi người đã được
huấn luyện”.
Kích thưóc
Phòng laser phải chứa được ghế - giường cho bệnh nhân, máy laser, máy làm lạnh, khu vực
cho phẫu thuật viên và người trợ lý. Do đó kích thước lý tưởng từ 12 feet X 12 feet (12 X 30,48
cm = 3,65 m X 3,65 m). Phòng phải đủ rộng để phẫu thuật viên di chuyển.
Cửa phòng laser
Cửa phòng phải khoảng 3 feet (3 X 30,48 = 91,4 cm) để dễ dịch chuyển máy laser.
Cửa phòng phải bằng vật liệu mờ. Điều này ngăn ngừa sự truyền của tia laser.
Khóa cửa phải luôn luôn dễ mở từ bên trong để dễ dàng thoát ra trong trường hợp khẩn cấp.
Các dấu hiệu cảnh giác về laser phải được gắn cố định ở bên ngoài phòng.
Sàn nhà, tường, vệ sinh phòng
Sàn nhà phải làm bằng vật liệu dễ lau và luôn luôn được giữ sạch.
Việc làm sạch phòng phải được giám sát bởi phẫu thuật viên, nhằm bảo vệ thiết bị laser và ổ
cắm điện không thấm nước, không được rửa phòng laser.
Tường, trần nhà, mặt bàn phải có bề mặt không phản chiếu.
2.2. Điện và việc cung cấp điện liên tục (chứng cứ mức độ B)
Điện ba pha sẽ thích hợp nếu có nhiều thiết bị laser và máy làm lạnh được sử dụng.
Dây cáp phải lớn để tránh trường hợp quá tải có thể làm hư thiết bị.
ổ cắm phải được nối mặt đất thích hợp.
296

Cáp của máy nhập khẩu có thể không có đầu cắm nối đất (grounding pin) và điều này cần
cung cấp riêng.
Mỗi bức tường của phòng laser phải có 2 ổ cắm và 2 phích 5A và 15A. ổ cắm phải đặt cách
mặt đất 1 feet (30,48 cm) và cách góc nhà 2 feet (30,48 X 2 = 77 cm). Phải có ít nhất 5 ổ cắm
trong phòng laser.
Có thể bệnh nhân sẽ được điều trị với nhiều hơn một thiết bị trong cùng một lần. Khi
thực
hiện như vậy việc kéo dây hoặc cáp của thiết bị qua người bệnh nhân là không
nên.
Phải luôn luôn sử dụng ổn áp cho máy laser.
2.3. Cửa sổ và thông khí
Tất cả các lối ra của khu vực phẫu thuật phải được chú ý để tránh côn trùng hoặc thú vật.
Cửa sổ phải có màn hoặc đóng kín.
2.4. Máy điều hòa
Hầu hết các máy laser cần nhiệt độ từ 18 - 22°c để hoạt động, do đó phòng laser phải có
máy điều hòa.
2.5. Bàn điều trị, ghế điều trị, đèn và chiếu sáng (chứng cú mức độ C)
Ghế, giường điều trị phải chuyển động được, nên có kích thước như sau: dài 180 cm, ngang
56-66 cm để bệnh nhân có thể nằm trong trường hợp khẩn cấp cần hồi sức tim phổi.
Ghế nha khoa, ghế thẩm mỹ thao tác bằng tay hoặc điện có thể được sử dụng.
Bốn bóng đèn 40 watt gắn trên trần hoặc tưòưg, mỗi bóng có công tắc riêng. Nguồn sáng
vùng đầu có thể được sử dụng khi làm các phẫu thuật nhỏ.
Ghế cho phẫu thuật viên phải có chỗ tựa lưng, có chỗ để chân và phải luôn luôn có bánh xe.
Thùng rác có nắp đậy, bằng vật liệu có thể rửa được và có túi lót polythene dùng một lần. Tủ
của phòng laser: kệ - tủ bằng vật liệu không phản chiếu để cất giữ thiết bị là cần thiết. Tủ
âm tường có thể được làm để cất dụng cụ, có lợi vì dễ làm sạch sàn nhà. Độ sâu của tủ âm tường
khoảng 1 feet (30,48 cm).
2.6. Dụng cụ điều trị
Khay nhựa chứa thiết bị chuẩn bị phẫu thuật phải được chuẩn bị sẵn trong khay. Tại các
trung tâm thực hiện nhiều thủ thuật, nhiều thủ thuật có thể thực hiện mỗi ngày nên cần chuẩn bị 4
- 6 khay cho mỗi thủ thuật để tiết kiệm thời gian chuẩn bị trước khi làm thủ thuật.
297

Ví dụ: khay mẫu cho laser triệt lông bao gồm: dao cạo, viết đánh dấu, kem kháng khuẩn, đá
chườm lạnh, kính cho bệnh nhân, bảng hướng dẫn chăm sóc sau điều trị, kem EMLA.
2.7. Thiết bị (chứng cứ mức độ B)
Bảo trì: có ba yêu cầu quan trọng để kéo dài tuổi thọ của máy laser là môi trường không có
bụi, nhiệt độ môi trường xung quanh thấp, nguồn cung cấp điện tốt và liên tục, không có biến
động điện áp.
Máy laser phải được che phủ trong lúc làm sạch phòng và khi không sử dụng.
Phải có kế hoạch bảo trì máy theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
Phải có hợp đồng bảo trì hàng năm khi hết thời gian bảo hành.
Hợp đồng bảo trì hàng năm cũng cần thiết cho việc bảo hiểm.
Bảo hiểm: bảo hiểm cháy nổ cần thiết cho tất cả các thiết bị đắt tiền.
Bảo hiểm hư hỏng rất mắc nên phải cẩn thận trong mỗi lần sử dụng máy. Thiết bị được sử
dụng bởi nhiều bác sĩ và thực hiện ở nhiều phòng phải luôn luôn được bảo hiểm.
Thiết bị laser di động cần được bảo hiểm khi di chuyển từ phòng khám này đến phòng khám
khác hoặc thành phố khác, mặc dù việc này có thể tốn kém.
Khi đặt vấn đề bảo hiểm, phải chú ý bảo hiểm luôn cả các thiết bị bao gồm như các thấu
kính, sợi quang học.
Máy làm lạnh: hệ thống làm lạnh duy trì việc an toàn cho bệnh nhân và tạo kết quả điều trị
tốt nên cần yêu cầu mạch điện riêng biệt.
2.8. Đơn vị laser di động (chúng cứ mức độ D)
Ở một số quốc gia, có thể cho mượn máy laser giữa các phòng khám, do đó thiết bị laser có
thể di chuyển từ phòng khám này đến phòng khám khác hoặc từ thành phố này đến thành phố
khác. Điều này có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, cần tuân theo một số khuyến cáo sau:
Các loại laser có hệ thống tay khớp (có kính lọc) thì không khuyến cáo di chuyển. Tuy
nhiên, hầu hết các thiết bị laser mới bằng hệ thống sợi quang học có thể di chuyển.
Quan điểm di chuyển thiết bị laser cần phải được thảo luận với nhà cung cấp và phải cần sự
hỗ trợ di chuyển nếu máy còn trong thời gian bảo hành.
2.9. Vệ sinh máy
Máy laser phải được làm vệ sinh định kỳ theo hướng dẫn bởi người có thẩm quyền. Nhân
viên khác không được làm vệ sinh máy.
Nước không được sử dụng gần máy.
Bề mặt máy có thể lau bằng gạc có cồn hoặc aceton.
298

Cáp của máy phải được kiểm tra sau khi làm vệ sinh máy.
Đầu của thiết bị tiếp xúc da bệnh nhân phải được làm sạch trước khi sử dụng cho bệnh nhân
khác.
Đầu của thiết bị IPL phải được lau bằng gạc tẩm cồn, nếu không các kính lọc có thể nhiễm
nấm và năng lượng đầu ra sẽ bị ảnh hưởng.
2.10. Vô khuẩn (chứng cứ mức độ A)
Các dụng cụ phải được bảo đảm vô trùng và được đóng gói có hạn dùng.
2.11. Thiết bị cấp cứu
Thiết bị cấp cứu tối thiểu: ống nghe, máy đo huyết áp, thuốc chống sốc: adrenaline, atropin,
sodium bicarbonate, chlorpheniramine maleate, hydrocortison. Nên có mask hoặc ambu-bag,
oxygen.
Có thể cần máy đốt điện để cầm máu.
2.12. Hồ sơ
Phải ghi nhận tiền sử của bệnh nhân: các vấn đề bệnh nội khoa, tiền căn dị ứng, rối loạn
đông máu, thuốc đang sử dụng.
Nên ghi nhận các dữ liệu vào máy tính để có thể sử dụng trong tương lai.
Ghi chú các thông số điều trị.
Bảng đồng thuận phải được bệnh nhân hoặc đại diện gia đình ký.
Ghi Chép ngày thực hiện, tên bệnh nhân, chẩn đoán, điều trị, chi phí. Điều này có thể sử
dụng để tính thuế.
2.13. Bảng đồng thuận
Bảng đồng thuận phải có:
-
Tên của phòng khám, bệnh viện
-
Tên của bệnh nhân, tên của bác sĩ điều trị
-
Chẩn đoán
-
Điều trị
-
Phương pháp tê
-
Chăm sóc sau phẫu thuật
-
Các biến chứng có thể xảy ra
-
Bảng này cần được photo cho bệnh nhân.
2.14. Chụp hình
Việc chụp hình rất quan trọng để lưu giữ trong hồ sơ.
Cần camera lớn hơn 4 megapixel quang học hoặc kỹ thuật số.
299

Khi chụp hình phải chú ý vị trí bệnh nhân, khoảng cách của camera, nguồn ánh sáng, người
chụp và phông nền.
2.15. Các quy ước
Nhân viên nữ phải luôn luôn có mặt khi khám hoặc điều trị cho bệnh nhân nữ.
Nhân viên phải lịch sự, tôn trọng sự riêng tư của bệnh nhân.
Bệnh nhân phải được giải thích chi tiết về chẩn đoán, phương pháp giảm đau, các triệu
chứng đau, thiết bị sử dụng, dùng laser hay điện... chăm sóc sau phẫu thuật (kem chống nắng,
kháng sinh...), các biến chứng. Lần tái khám kế tiếp phải được thông báo. Phải báo rõ chi phí
điều trị.
Nên hạn chế dùng điện thoại di động trong phòng laser.
Trước khi vô cảm tại chỗ cần hỏi về tiền căn nhạy cảm với xyclocain, việc sử dụng các
thuốc như ức chế beta, aspirin, vitamin E hoặc ginkobiloba và thuốc chống kết dính tiểu cầu.
Không bao giờ được để dây điện trên người bệnh nhân.
Tránh sử dụng cồn trước khi làm laser.
Trước khi tiến hành phẫu thuật, phải mang khẩu trang phẫu thuật. Mask phải có lỗ nhỏ hơn
1 micron, mask phải che mũi và miệng. Không bao giờ để mask vào túi áo.
3. NGUYÊN TẮC VỀ NHÂN SỰ (CHỨNG CỨ MỨC ĐỘ B)
3.1. Trình độ người thực hiện là bác sĩ
Bất kỳ bác sĩ chuyên khoa da nào cũng có thể thực hiện.
Để đạt kết quả về mặt thẩm mỹ, bác sĩ phải có kiến thức cơ bản và được huấn luyện về
laser.
Việc huấn luyện có thể được tiến hành sau khi tốt nghiệp. Việc đào tạo có thể được tiến
hành từ chuyên gia y khoa của nhà cung cấp thiết bị hoặc từ các chuyên gia trong lĩnh vực da -
phẫu thuật có kinh nghiệm trong lĩnh vực laser.
3.2. Trình độ của người thực hiện không phải là bác sĩ
Nhiều máy laser sử dụng đơn giản, do đó một điều dưỡng hoặc người thực hiện không phải
là bác sĩ có thể được phép sử dụng sau khi được huấn luyện thích hợp. Những loại laser này là
laser không phẫu thuật, không xâm lấn hoặc bán xâm lấn. Tuy nhiên, khi thao tác, người thực
hiện không là bác sĩ phải thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ, không khuyến cáo họ làm việc
độc lập.
Cần phải hiểu rằng luật pháp quy định trách nhiệm điều trị là của bác sĩ.
300

Tóm lại:
Chỉ có bác sĩ chuyên khoa da được huấn luyện về an toàn và sử dụng laser mới thực hiện
phẫu thuật laser.
Người không là bác sĩ có thể sử dụng laser không phẫu thuật và không xâm lấn nhưng phải
thực hiện dưới sự kiểm soát của bác sĩ, cuối cùng trách nhiệm vẫn là bác sĩ.
Do đó, không khuyến khích người không là bác sĩ sử dụng laser.
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM VIỆC AN TOÀN (CHỨNG CỨ MỨC ĐỘ B)
Khi nhiều kỹ thuật laser mới được áp dụng trong chuyên khoa da, số lượng các thiết bị laser
xuất hiện ngày càng nhiều. Do việc tăng sử dụng, các tai biến cho nhân viên y tế và bệnh nhân có
thể gặp nhiều hơn. Mặc dù các tai biến liên quan đến laser được báo cáo nhiều nhưng đa số các
tai biến này có thể phòng ngừa được khi sử dụng các biện pháp an toàn thích hợp. Do đó, hiểu rõ
các biện pháp an toàn là điều bắt buộc. Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Mỹ (American National
Standards Institude ANSI) đã xuất bản các tiêu chuẩn liên quan đến laser trong y tế và đây là các
khuyến cáo và hướng dẫn an toàn cơ bản. Có kiến thức về các tiêu chuẩn này là điều quan trọng
để thực hiện thành công chương trình an toàn trong bất kỳ phòng khám laser nào.
4.1. Tổ chức quy định an toàn laser ở Mỹ
Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Mỹ (ANSI)
Tổ chức sức khỏe nghề nghiệp và quản lý an toàn
Trung tâm các thiết bị y tế và phóng xạ
ủy ban chung (TJC - The joint commission)
Tổ chức nghề nghiệp khác: AAD (American Academy of Dermatology), ASDS (American
Society of Dermatologic Surgery)
4.2. Phân loại sự nguy hiểm của laser
ANSI phân laser thành bốn nhóm dựa vào khả năng gây tổn thương da hoặc mắt. Việc phân
loại dựa trên các yếu tố như: năng lượng, bước sóng, thời gian tiếp xúc, tiếp xúc tối đa cho phép
(MPE: maximal, permissible, exposure).
MPE là mức độ tiếp xúc qua đó thay đổi sinh học xảy ra.
xếp loại của ANSI mới nhất được chấp nhận là năm 2007, xếp loại này dùng chữ số Ả Rập
để chia thành bốn nhóm, các phân loại trước dùng chữ số La Mã. Các thay đổi của phân loại
2007 là các kiến thức mới về các loại laser có nguy cơ thấp, không thay đổi laser nhóm 4.
301

Các nhà sản xuất thiết bị laser phải dán nhãn phân loại laser trên thiết bị của laser.
4.3. Các nguy hiểm liên quan đến chùm tia laser và không chùm tia
4.3.1. Nguy hiểm trên mắt
Mắt nhạy cảm với ánh sáng laser và là nguy cơ nguy hiểm nhất. Phần lớn các báo cáo về tác
dụng phụ là tổn thương trên mắt. Các bước sóng laser ảnh hưởng đến các cấu trúc khác nhau của
mắt.
Bảng phân loại ANSI 2007
Nhóm
Nguy cơ
Phương pháp bảo vệ
1
Không có nguy cơ, MPE không xuất hiện khi nhìn trực
tiếp: laser printer, CD, DVD
Không cần
1M
Nhóm này có thể tăng nguy cơ nếu nhìn trực tiếp qua
một số dụng cụ như kính lúp, kính thiên văn
Không cần trừ khi dùng các
dụng cụ quang học
2
Laser năng lượng thấp: laser pointer, mã vạch
Không cần
2M
Có thể tăng nguy cơ nếu nhìn trực tiếp thông qua một
số dụng cụ quang học
Không cần trừ khi dùng các
dụng cụ quang học
3R
Laser năng lượng trung bình có thể nguy hiểm khi nhìn
trực tiếp
Không yêu cầu nhưng khuyến
cáo cẩn thận
3B
Nguy cơ cao hơn 3R. Có thể gây nguy hiểm khi không
có kính bảo vệ
Ví dụ: tia laser chiếu hiển thị ánh sáng, nghiên cứu
laser/công nghiệp laser năng lượng thấp
Phải có phương pháp bảo vệ,
huấn luyện về an toàn laser
4
Năng lượng cao > 0,5W; laser có thể gây nguy cơ khi
tiếp xúc da hoặc mắt. Laser có thể gây cháy nổ và ô
nhiễm không khí.
Ví dụ: laser y tế, công nghiệp laser năng lượng thấp,
nghiên cứu laser
Phải có phương pháp bảo vệ,
kiểm soát và huấn luyện về
an toàn laser
Võng mạc
Khả năng tập trung của mắt có thể tập trung một chùm tia laser chuẩn với hệ số 100.000 vào
võng mạc làm cho nó dễ bị tổn thương.
Phổ ánh sáng 400 - 1.400 nm dễ nguy hiểm cho võng mạc.
Bước sóng ảnh hưởng lên võng mạc là: ánh sáng khả kiến 400 - 780 nm, Argon, KTP, PDL,
Ruby, Alexandrite; ánh sáng gần hồng ngọc (780 - 1.400 nm), Diode, NdíYAG.
Khi võng mạc tổn thương sẽ không đau (do võng mạc ít có thụ thể đau) nhưng làm giảm thị
lực, phỏng võng mạc, tổn thương foveal, mù điểm.
302

Giác mạc
Giác mạc là phần ngoài cùng của mắt có nhiệm vụ bảo vệ.
Bước sóng ảnh hưởng giác mạc là: UV-C (200 - 280 nm); UV-B (280 - 315 nm);
Excimer, gần hồng ngọc (1.400 - 3.000 nm); Erbium.YAG, xa hồng ngọc (3.000 - 1.000.000
nm), CO2.
Tổn thương giác mạc do laser gây đau, viêm giác mạc do ánh sáng, phỏng giác mạc nông
hoặc sâu. Phỏng sâu làm nhìn mờ và để sẹo.
Thủy tinh thể
Thủy tinh thể cùng với giác mạc là phần trước của mắt, có nhiệm vụ tập trung ánh sáng vào
võng mạc.
Bước sóng ảnh hưởng đến thủy tinh thể là UV-A (315 - 400 nm), gần hồng ngọc (780 -
1.400 nm), Diode, Nd:YAG, giữa hồng ngọc (1.400 - 3.000 nm), Erbium:YAG.
Laser có thể gây phỏng thủy tinh thể, tiếp xúc lâu gậy đục thủy tinh thể.
303

4.3.2. Các nguy hiểm do laser tạo ra chất gây ô nhiễm không khi
Chất gây ô nhiễm không khí hoặc khói xuất hiện liên tục khi điều trị bằng laser.
ANSI cho biết các thiết bị laser phẫu thuật tạo ra cùng một loại khói.
Trong khói laser chứa trên 30 loại hóa chất, đây là các chất có thể gây đột biến hoặc sinh
ung thư như carbon monoxide, acrylonitrite, hydrocyanide, benzen.
Các chất này tương tự như các chất trong khói thuốc lá với nồng độ thấp hơn nhưng khi tiếp
xúc lâu dài có thể gây nguy hiểm.
Cần nhấn mạnh rằng virus và vi khuẩn có thể truyền bệnh qua khói, virus HPV DNA đã
được tìm thấy trong khói, điều trị mụn cóc bằng laser CO2 sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm HPV ở
mũi - họng.
Mặc dù HIV DNA đã được phát hiện trong các ống hút khói. Tuy nhiên, các nghiên cứu
chưa có kết luận về sự truyền HIV và viêm gan qua khói.
Do đó, hệ thống hút khói phải luôn được sử dụng.
4.3.3. Nguy cơ cháy nổ
Laser nhóm 4 có thể gây cháy do điện hoặc ánh sáng. Cháy do điện do các dây dẫn điện bị
hư, cháy do ánh sáng khi chùm tia chạm phải các vật liệu dễ cháy.
Các nguy cơ tiềm ẩn cháy do ánh sáng trong phòng laser bao gồm: tóc, sản phẩm chăm sóc
tóc, trang điểm, drap, cồn, chlorhexidine, dây nhựa của kiếng bảo vệ.
Nguy cơ cao nhất là laser co, và erbium:YAG.
4.3.4. Nguy cơ cho da
Giống như mắt, tổn thương da có thể do hóa ánh sáng hoặc nhiệt. Tuy nhiên, da ít nhạy cảm
với ánh sáng laser hơn là mắt.
Tổn thương da phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc, bước sóng và sự lặp lại.
Phản ứng giống như phỏng nang thường gặp khi tiếp xúc tia cực tím, đặc biệt là UV- B, còn
phỏng nhiệt gặp khi tiếp xúc phổ hồng ngoại.
304

4.4.
Kiếm soát và xử trí các nguy cơ của laser
4.4.1. Nhân viên an toàn laser (Laser Safety Officer - LSO)
ANSI yêu cầu phải bổ nhiệm một LSO cho mỗi cơ sở hoặc tổ chức có sử dụng laser nhóm 4,
đây là điểm mấu chốt cho chuơng trình an toàn laser.
LSO có thể là người điều hành, người sử dụng hoặc những người huấn luyện khác đã được
huấn luyện và có kinh nghiệm để thực hiện chương trình an toàn laser.
4.4.2. Cơ sở chăm sóc sức khỏe và kiểm tra an toàn thiết bị
LSO sẽ Idem tra các tính năng và an toàn các thiết bị, hướng dẫn và cung cấp tài liệu. Số lần
kiểm tra phụ thuộc LSO nhưng không dưới 1 lần/năm.
4.4.3. Kiểm tra trước khi phẫu thuật
Điều quan trọng là tuân thủ và kiểm tra đủ tài liệu trước khi phẫu thuật bằng laser.
4.4.4. Các dấu hiệu và vùng kiểm soát điều trị laser (Laser Treatment Control Area - LTCA)
LTCAbao gồm vùng nguy hiểm không đáng kể (NHZ - Nominal Hazard Zone), được thành
lập bởi LSO và được coi là vùng sử dụng laser.
NHZ là khoảng không gian bao gồm thiết bị laser, trong đó mức độ phát xạ (trực tiếp, phản
xạ, tán xạ) đạt đến mức tiếp xúc tối đa cho phép (MPE). Cách tính NHZ được hướng dẫn trong
ANSI Z1361 nhưng thường NHZ liên quan đến LTCA đối với laser nhóm 4.
Các dấu hiệu cảnh báo bước sóng laser được hiển thị trên cửa vào LTCA khi laser đang sử
dụng và biến mất khi không sử dụng.
Các biểu tượng và văn bản về dấu hiệu thay đổi theo nhóm và bước sóng laser nhưng sẽ
chuẩn cho mỗi nhóm laser.
Tất cả các cửa sổ tiếp cận với khu vực LTCA phải được bao phủ bằng màn chắn thích hợp
khi laser đang sử dụng đặc biệt là ánh sáng khả kiến và ánh sáng hồng ngoại có thể xuyên qua
kính.
Tất cả các gương phải được bao phủ khi sử dụng laser.
Đe giảm tối thiểu nguy cơ chùm tia tiếp xúc mặt phẳng, bề mặt, thiết bị và nội thất trong
phòng cần phải có bề mặt riêng biệt hoặc đã được thay đổi kết cấu cơ học và/hoặc được bao phủ
đặc biệt.
4.4.5. Kiểm tra thiết bị
Công tắc kiểm tra hoạt động laser phải được giám sát để tránh tai biến.
Nút tắt khẩn cấp phải dễ sử dụng trong thời gian sử dụng laser.
Kiểm tra an toàn thiết bị phải được thực hiện dướii sự hướng dẫn của LSO ít nhất mỗi năm
một lần.
4.4.6.
Thiết bị bảo vệ cá nhân
Thiết bị bảo vệ mắt: phải chú ý
- MPE: mức độ tiếp xúc trên đó thay đổi sinh học xuất hiện. Được tính dựa vào bước sóng,
305

năng lượng, thời gian tiếp xúc.
-
NHZ: khoảng không gian quanh máy laser, trong đó mức độ tia (trực tiếp, phản xạ, tán
xạ) đạt mức MPE.
-
Mật độ quang học (Optical Density - OD) yếu tố lọc của kính bảo vệ mắt. Được tính
bằng năng lưọng laser và MPE. Ví dụ: OD bằng 4 cho phép 0,0001% năng lượng laser
truyền đến mắt.
ANSI yêu cầu phải bảo vệ mắt trong NHZ khi sử dụng laser nhóm 3 và 4.
Kính đeo mắt phải được dán nhãn bước sóng mà nó bảo vệ, mức độ OD và phải kiểm tra
phù hợp trước khi sử dụng.
IPL là ánh sáng đa sắc cũng phải có kính bảo vệ riêng.
Kính quang học lọc được ánh sáng từ laser CO2 nhưng mắt kính đeo phải có màn chắn ở
xung quanh.
Kính bảo vệ là thủy tinh bảo vệ mắt tốt nhưng nặng, có thể gây phản xạ và dễ trầy.
Kính bảo vệ mắt được làm từ polymeric thì nhẹ nhưng dễ gãy và khó nhìn khi làm việc.
Tất cả các loại kính phải có màn chắn xung quanh.
Mắt kính bảo vệ cho bệnh nhân cũng phải được đo lường thích hợp trong NHZ.
Điều trị vùng quanh mắt phải sử dụng màn chắn bảo vệ võng mạc cho bệnh nhân. Lá chắn
mắt: khi laser được dùng để điều trị trực tiếp lên mi mắt hoặc vùng xương hốc mắt cần phải đặt lá
chắn mắt (eye shield). Lá chắn mắt bằng kim loại có thể nhỏ thuốc tê khi đặt. Có thể sử dụng
Neosporin trước và sau khi đặt. cần chọn kích cỡ lá chắn mắt thích hợp.
Kính phải được lau sạch giữa các lần điều trị.
Khi nghi ngờ có tai biến cho mắt: việc khám mắt phải thực hiện trong vòng 24 giờ.
306

Bước sóng laser
OD kính của bác sĩ
OD kính của bệnh nhân
Excimer
7
7
IPL
3
3
Hồng ngoại
3
5
Nd:YAG
> 7
> 7
YAG
6
6
Pixel Er:YAG
6
6
Diode
6
6
4.4.7. Kiểm soát ô nhiễm không khi do laser
ANSI yêu cầu phải kiểm soát ô nhiễm không khí khi sử dụng laser bằng các biện pháp như
thông khí và bảo vệ đường hô hấp nhưng không đưa ra khuyến cáo chính xác cho các thiết bị sử
dụng.
Kích thước phân tử khói của laser vào khoảng 0,3 |xm; thường từ 0,1 đến 0,8 p.m (kích
thước siêu vi ~ 0,1 |Am).
Hệ thống thông khí là hệ thống bảo vệ hàng đầu đủ kiểm soát ô nhiễm không khí do laser.
Chúng bao gồm hệ thống hút khói.
Trong hệ thống hút khói, thông khí xâm nhập cực thấp lọc các phân tử trên 0,12 p.m; trong
khi đó thông khí đạt hiệu quả cao lọc các phân tử trên 0,3 p,m.
Việc đặt đầu hút khói là tối quan trọng, hiệu quả hút sẽ đạt 98,6% khi đặt cách mô tổn
thương lcm và hiệu quả hút sẽ < 50% ở khoảng cách 2 cm. Nhiều hệ thống laser hiện nay bao
gồm luôn cả thiết bị hút ở tay cầm. Đầu hút phải được vệ sinh sau khi sử dụng.
Khấu trang phẫu thuật thông thường không lọc được các phân tử dưới 5 pm, do đó
khẩu
trang đặc biệt (laser mask) phải có để ngăn các phân tử nhỏ 0,1 pm.
Khẩu trang, găng, quần áo phải được mặc khi thực hiện phẫu thuật.
4.4.8. Kiểm soát cháy nổ
Phải có các thiết bị an toàn như bình cứu hỏa, bồn nước và drap chống cháy.
Tất cả các vật dụng dễ cháy phải được mang ra khỏi phòng điều trị. Ví dụ: tẩy trang cho
bệnh nhân, bao phủ tóc.
307

4.4.9. Bảo cáo tác dụng phụ
4.4.10. Huấn luyện về an toàn laser
LSO có trách nhiệm huấn luyện cho bác sĩ sử dụng và nhân viên hỗ trợ, nhấn mạnh đến việc
sử dụng mỗi thiết bị và hiểu rõ các tiêu chuẩn của ANSI.
4.4.11. Nguyên tắc chung
Bác sĩ và bệnh nhân phải tháo bỏ nữ trang phản chiếu trước khi thực hiện laser.
Các phương pháp điều trị da và hoạt động khác không được thực hiện khi laser đang sử
dụng.
Khi điều trị laser, số lượng người trong phòng phải ở mức tối thiểu.
Phẫu thuật viên phải cẩn thận tránh phản chiếu tia vào những vật phản chiếu gần chùm tia.
Khi không sử dụng máy laser phải được tắt, nát chìa khóa và đặt ở nơi an toàn.
Bàn đạp máy laser phải được tách rời khỏi bàn đạp của máy đốt điện hoặc máy soi.
Máy laser CO2 có thể có nguy cơ gây cháy nên cần chú ý cẩn thận.
Cần bảo vệ tóc khi bệnh nhân xịt keo.
5. KẾT LUẬN
Để tiến đến việc thành lập một phòng điều trị laser đạt tiêu chuẩn, cần phải nắm rõ các
hướng dẫn tối thiểu trên. Trong các hướng dẫn đó, việc an toàn trong sử dụng là điều quan trọng.
Đa số các báo cáo tác dụng phụ là tổn thương mắt. Do đó, khi sử dụng phải hiểu các nguy cơ tiềm
ẩn và có biện pháp thích hợp để phòng ngừa. Tiếp tục hướng dẫn và huấn luyện về an toàn laser
trong mỗi cơ sở là điều quan trọng hàng đầu để việc sử dụng laser luôn an toàn.
TẢI LIỆU THAM KHẢO
1.
Keyes A., Alam M.(2011). Laser Safety: Regulations, Standards and Practice Guidelines. Laser in dermatology and medicine: 25-32
2.
Sắchdev M., Gillian R.B. (2014).Essential requirements to setting up an aesthetic practice. Journal of cutaneous and aesthetic surgeiy ; 7(3): 167-169
3.
Dhepe N.v (2009). Minimum standard guidelines of care on requirements for setting up a laser room. Indian J Dermatol Venereol Leprol July-August, Vol 75,
Suppl 2
4.
Rachel N. Pritzker, Thomas E. Rohrer (2014). Laser safety: Standards and Guidelines. Hanbook of lasers in dermatology': 11-27
308

VÔ CẢM TẠI CHỒ TRONG LASER
(ANESTHESIA FOR LASER TREATMENT)
1. GIỚI THIỆU CHUNG
Đau là một triệu chứng thường gặp khi tiến hành các thủ thuật laser trong da liễu, đặc biệt ở
những bệnh nhân điều trị lần đầu tiên.
Đau không chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân mà còn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
do một số trường hợp phải chỉnh thông số máy thấp hơn thông số cần điều trị hoặc phải ngưng
thủ thuật do đau.
Vì vậy, vô cảm tại chỗ là việc hết sức quan trọng và cần thiết khi chúng ta tiến hành các thủ
thuật laser trên bệnh nhân.
Mức độ đau phụ thuộc nhiều yếu tố:
-
Thiết bị laser: xâm nhập càng sâu càng gây đau.
-
Thông số kỹ thuật: mức năng lượng càng cao càng gây đau.
-
Kích thước vùng điều trị: vùng diện tích lớn đau hơn vùng diện tích nhổ.
-
Vị trí vùng điều trị: vùng nhạy cảm như quanh mắt, quanh bẹn... đau nhiều hơn.
-
Ngưỡng chịu đau của bệnh nhân: Nam < Nữ
-
Tuổi bệnh nhân: luôn luôn chú ý vô cảm khi thực hiện thủ thuật laser cho trẻ em.
2. CƠ CHẾ ĐAU
Da là một trong những cơ quan có nhiều bộ phận nhận cảm giác đau, gồm:
-
Các thụ thể nhận kích thích cơ học
-
Các thụ thể nhận kích thích hóa học
-
Các thụ thể nhận kích thích nhiệt
-
Các thụ thể nhận kích thích áp lực
Khi có tác nhân kích thích, bộ phận nhận cảm sẽ dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy
sống. Sau đó, các tín hiệu được dẫn truyền lên não qua đuờng gai-đồi thị trước bên.
Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi đến não, chúng sẽ tách ra làm hai đường:
- Đưòng cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng-nền, liên quan chặt chẽ với điểm
tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác. Sau đó, tín hiệu được truyền đến các
vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não. Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu
trú cảm giác đau.
309

- Đường cảm giác đau rát: tận cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân là trong của
đồ thị. Chúng có vai trò chuyển tín hiệu và kích thích mạnh toàn bộ hệ thống thần kinh
nhận thức cảm giác đau, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ Cơ thể
thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau.
Có nhiều chất hóa học tham gia vào cơ chế gây đau:
- Kali, histamin, serotonin, bradykinin gây hoạt hóa trục tiếp các thụ thể nhận cảm đau.
Đồng Thời, chúng gây giảm thấp ngưỡng hoạt động của các sợi có đường kính nhỏ làm
các sợi này không nhạy cảm với các kích thích cơ học và nhiệt.
- Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra các prostaglandin và leukotriene
là những chất làm các thụ thể tăng cảm với các kích thích gây đau
- Chính các thụ thể cũng giải phóng ra những chất gây đau và chất p (substance P). Chất p
có mặt sẵn ở các sợi hướng tâm và khi bị kích thích các sợi này sẽ phóng thích ra chất p.
Chất p tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch, dưỡng bào tiết histamin, tiểu
cầu tiết serotonin làm tăng tính nhạy cảm của các thụ thể lân cận.
- Tất cả biểu hiện trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề làm tăng cảm giác đau và kéo
dài cảm giác này dù sự kích thích lúc đầu không còn nữa.
3. PHÂN LOẠI
Gồm có hai loại:
- Phương pháp vô cảm tại chỗ xâm lấn: tiêm tê vùng
- Phương pháp vô cảm tại chỗ không xâm lấn: thuốc bôi tê, thiết bị làm lạnh và thiết bị
giảm đau bằng áp lực âm (pneumatic skin flattening).
Tuy nhiên, khi tiến hành tiêm tê vùng có thể gây đau khi tiêm thuốc, không phù hợp cho
những bệnh nhân mắc hội chứng ám ảnh sợ kim tiêm. Trong khi đó, các phương pháp vô cảm tại
chỗ không xâm lấn khi thực hiện lại không đau, tác động chủ yếu tại chỗ, ít ảnh hưởng toàn thân.
Do đó, hiện nay các phương pháp vô cảm tại chỗ không xâm lấn được áp dụng rộng rãi khi cần
tiến hành các thủ thuật laser trên bệnh nhân, đặc biệt là thuốc bôi tê và thiết bị làm lạnh.
4. THUỐC BÔI TÊ
4.1. Cấu trúc hóa học: gồm ba phần chính: ưa mỡ, ưa nước và chuỗi trung gian.
Ưa mỡ: cấu tức là nhân thơm, ảnh hưởng đến sự khuếch tán và hiệu lực của tác dụng gây tê.
Tính ưa mỡ làm tăng ái lực của thuốc với các thụ thể giúp tăng cường độ tê. Đồng Thời làm chậm
thủy phân các esterase nên kéo dài thời gian tê. Tuy nhiên, độc tính của thuốc tăng nhiều hơn.
ưa nước: cấu trúc là nhóm amin bậc 3 (-N) hoặc bậc 2 (-NH-) ảnh hưởng đến tính tan trong
nước và sự ion hóa của thuốc. Nhóm amin là chất nhận H+ theo phản ứng.
R-NH2 + H2O R-NH3 + OH
Chuỗi trang gian: có 4-6 nguyên tủ' ảnh hưởng đến độc tính, chuyển hóa và thời gian tác
dụng của thuốc, gồm hai nhóm:
310

- Nhóm mang đường nối ester (-COO-), bị thủy phân nhanh nên tác dụng ngắn, như
procain, benzocaine, butamben picrat, chloroprocain, cocain và tetracain.
- Nhóm mang đường nối amid (-NH-CO-), khó thủy phân nên tác dụng dài, như lidocain,
bupivacaine, dibucain, etidocain, mepivacain, prilocain và tetracain.
Ngoài ra còn có pyclonine, pramoxin không cùng với hai phân nhóm trên, dùng cho
bệnh nhân dị ứng với hai nhóm ester và amid.
Thực tế trong da liễu, hay dùng nhóm lidocain, prilocain và tetracain gây tê bề mặt do thấm
được qua da và niêm mạc.
4.2. Cơ chế tác dụng
- Thuốc tê tác động vào các đầu tận thần lánh tự do trong lớp bì, làm giảm tần số phóng
thích xung của các sợi cảm giác.
- Đồng thời, thuốc tê gắn vào các thụ thể của kênh Na+ ở mặt trong của màng tế bào, làm
giảm tính thấm của màng với Na+. Do đó, tế bào không khử cực được và không dẫn
truyền được các tín hiệu đau về não.
- Thứ tự mất cảm giác: đau lạnh nóng xúc giác nông xúc giác sâu. Khi hết thuốc, tác dụng
hồi phục theo chiều ngược lại.
4.3. Cách tiến hành
4.3.1. Rửa sạch vùng cần điều trị
Để loại bỏ các chất có thể gây giảm sự hấp thu và/hoặc hiệu quả của thuốc tê như bụi bẩn,
lớp trang điểm và các thuốc bôi trước đó, đặc biệt là sản phẩm có chứa benzoyl peroxide (BPO).
4.3.2. Bôi thuốc tê
Bôi một lớp đều hết vùng cần điều trị dày khoảng 3 mm.
Không nên bôi diện tích lớn quá 300-400 cm2.
Thời gian: 30-60 phút. Nếu thực hiện các thủ thuật sâu đến Lớp bì thì thuốc tê bôi trên da
nên để ít nhất 60 phút.
Thời gian bôi tê càng kéo dài thì càng tăng sự hấp thu của thuốc và giảm đau tốt hơn.
Tuy
nhiên, sẽ làm tăng tác dụng phụ lên nên đa số các tác giả khuyên không nên bôi tê lâu
quá 60 phút.
Có thể băng kín bằng nilon, xoa thuốc lên bề mặt da hoặc điện di ion để rút ngắn bớt thời
gian bôi tê.
4.3.3. Lau sạch thuốc tê
Làm sạch bằng gạc khô trước.
Sau đó làm sạch lại da bằng gạc ẩm.
4.4.
Các loại thuốc bôi tê
Có nhiều loại, nhưng đây là những loại đã được FDA chấp thuận.
Tên
EMLA
LMX
Pliagis
Synera
311

Thành phần
2,5% lidocaine
2,5% prilocaine
LMX-4: 4% lidocaine
LMX-5: 5% lidocaine
7% lidocaine
7% tetracaine
70 mg lidocaine
70 mg tetracain
Thời gian bắt đầu
tác dụng
45-60 phút
20-30 phút
20-30 phút
20-30 phút
Thời gian kéo dài
tác dụng
4 giờ
1 giờ
1 giờ
3 giờ
Hầu hết các loại thuốc bôi tê đều chứa lidocaine riêng lẻ hoặc kết hợp Lidocaine được xếp
vào nhóm B của thai kỳ.
4.4.1. EMLA
Được FDA chấp thuận 1992, là thuốc bôi tê thường dùng nhất.
Thời gian bắt đầu tác dụng phụ thuộc vào:
-
Thời gian bôi thuốc
-
VỊ trí điều trị:
> Mặt và đùi cần ít nhất 25 phút
> Vùng niêm và bán niêm như miệng và sinh dục cần 5-15 phút
> Không có tác dụng trên vùng da dày, không có lông như lòng bàn tay, lòng bàn chân.
- Độ sâu của sự vô cảm phụ thuộc vào thời gian bôi EMLA: Ví dụ trên cùng mặt lưng cánh
tay, sau khi bôi EMLA 60 phút, độ sâu vô cảm là 3 mm, còn khi bôi 120 phút, độ sâu đạt
được là 5 mm.
-
Tác dụng phụ:
+ Phù nề và đỏ da
+ Hoặc da tái nhợt do tác dụng co mạch của prilocaine. Thường xảy ra sau 90 phút bôi
EMLA. Sau 2-3 giờ, sẽ có hiện tượng giãn mạch phản ứng lại.
+ Thận trọng khi bôi EMLA quanh vùng mắt, có thể gây trầy và loét giác mạc.
+ Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là methemoglobin: đây là biến chứng rất hiếm gặp,
do sự oxy hóa Fe (II) thành Fe (III) trong hemoglobin.
312

0 Methemoglobin 15-30%: xanh tím
0 Methemoglobin 30-50%: đau đầu, khó thở và mạch nhanh.
0 Methemoglobin > 50%: lơ mơ, hôn mê
0 Đã có các báo cáo về biểu hiện methemoglobin 20-30% ở trẻ nhũ nhi và trẻ em sau
khi bôi EMLA, do đó cần lưu ý không nên bôi diện rộng ở trẻ em.
0 Những bệnh nhân có nguy cơ cao methemoglobin: trẻ em < 3 tháng tuổi, thiếu men
G-6-PD, đang dùng thuốc phenazopyridine, sulfonamid, phenobarbital dapson,
acetaminophen, nitrates và nitrites.
4.4.2. LMX-4 (ELA-MAX) VÙLMX-54
Vận chuyển thuốc nhờ các hạt mỡ nên dễ dàng thấm qua lớp bì, giúp cho thời gian bắt đầu
tác dụng của thuốc nhanh hơn 30 phút so với EMLA 60 phút.
Không chứa prilocaine nên không bị tác dụng phụ methemoglobin.
4.4.3. Pliagis (S-Caine Peel)
Được FDA chấp thuận năm 2012.
Chỉ dùng ở người lớn 18-65 tuổi.
Sau khi bôi thuốc tê dạng kem, thuốc sẽ khô dần lại thành một lớp màng dẻo, dễ dàng bóc ra
khỏi da.
Tác dụng phụ:
- Viêm da tiếp xúc dị ứng thường gặp hơn các nhóm thuốc bôi tê ester khác. Do đó, chống
chỉ định trên bệnh nhân dị ứng thuốc nhuộm tóc, PABA và sulfonamides.
- Methemoglobin do thành phần tetracaine gây ra.
4.4.4. Synera (S-Caine Patch)
Miếng dán chứa 70 mg lidocaine, 70 mg tetracaine và nhiệt.
Áp dụng cho các thủ thuật da sâu đến lớp bì như cắt nạo, đốt điện hoặc sinh thiết da.
5. THIẾT BỊ LÀM LẠNH
5.1. Nguyên lý hoạt động
Khi điều trị laser, thiết bị làm lạnh sẽ làm giảm nhiệt độ bề mặt do melanin có thể hấp thu
năng lượng và sinh ra nhiệt, giúp ngăn chặn nhiệt độ vượt quá ngưỡng gây tổn thương mô.
Đồng thời, nhờ sự bảo vệ lớp thượng bì, có thể dùng tia laser tần số cao, phù hợp với mức
năng lượng cần đến mô đích.
Có thể làm lạnh trước, sau hoặc cùng lúc với quá trình điều trị laser.
313

5.2. Phân loại và chỉ định
Gồm có loại
-
Thiết bị làm lạnh tiếp xúc
-
Thiết bị làm lạnh không tiếp xúc
5.2.1. Thiết bị làm lạnh tiếp xúc
Phân loại
Chủđộng
Thụđộng
Đầu đồng
Đầu sapphire
Túi đá
Gel nước
Chỉđịnh
Độdài xung >
10 ms
Giảm viêm sau điều trị
Trong điều trị: port-wine stains, giãn mạch
và triệt lông
Trong điều trịgiãn mạch
chân và port-wine stain
Lưu ý
Thiết bịmắc tiền
và đòi hỏi người
dùng phải có kỹ
thuật
Dễsửdụng, đặc biệt cho diện rộng
Bất lợi: bác sĩ phải dùng cảhai tay khi điều
trịlaser, việc làm lạnh mất khoảng thời
gian trước khi chiếu tia và bệnh nhân cảm
giác ẩm ướt, khó chịu
Ngày nay ít dùng do hiệu
quảlàm lạnh kém nhất và
làm thương tổn kéo dài
Túi đá
-
Túi đá đặt trong một lớp vải mỏng chườm khoảng 10-15 phút, tối đa 4 giờ.
-
Nhiệt độ trên bề mặt da có thể giảm xuống 12°c sau 10 giây.
Gel nước
- Hiện nay không còn được dùng do thời gian làm lạnh ngắn, nhiệt độ hạ từ 32°c xuống
23,5°c trong 5 giây, nhưng sau đó tăng lên lại 26,5°c trong 10 giây và 27°c sau 60 giây.
- Đồng thời, lớp gel che phủ có thể dẫn đến lệch tia laser bởi hiện tượng tán xạ ánh sáng
làm giảm hiệu quả điều trị.
- Ngoài ra, còn gây co mạch làm giảm sự hấp thu năng lượng của haemoglobin, làm
thương tổn da lâu hết.
Đầu sapphire
-
Hiện nay được dùng chủ yếu nhất trong các thiết bị làm lạnh tiếp xúc.
-
Có thể làm lạnh trước, sau và cả trong quá trình điều trị laser.
-
Nhiệt độ 4°c sau 1 lượt điều trị, o°c trong suốt quá trình điều trị và quay lại 4°c sau khi
kết thúc lượt điều trị.
- Bên cạnh hiệu quả làm lạnh, nhờ áp lực đè trên da có thể điều khiển được giúp giảm bớt
lưu luợng mạch máu nông, do đó giảm bớt oxyhemoglobin.
- Đồng thời, có thể tác động được đến các mô đích sâu hơn như nang lông có thể hấp thu
được tối đa mức năng lượng mà ít ảnh hưởng đến các mô xung quanh.
314

- Tuy nhiên, đầu này cần phải làm sạch thường xuyên cứ sau mỗi 5-10 xung và giữa các
bệnh nhân khác nhau cần khử trùng đầu trước khi dùng để ngăn nhiễm trùng da.
5.2.2. Thiết bị làm lạnh không tiếp xúc
Phân loại
Thiết bịxịt nitơ
Thiết bịxịt lạnh theo
Thiết bịlàm lạnh bằng khí
lỏng
(Cryogen spray)
xung (Pulsed cryogen
spray)
(Forced refrigerated air) Zimmer
Chất làm lạnh
Nitơ lỏng
R-134a hoặc CO2 dạng lỏng
Không khí lạnh
Chỉđịnh
Ngày nay không
dùng
Độdài xung < 5 ms
Trong điều trịtriệt lông và
bớt bẩm sinh
Trong điều trịport-wine stain, triệt
lông và xóa xăm
Lưu ý
Gây hoại tửlạnh
Dễthao tác, có thểchỉnh
được thông số
Phù hợp với tất cảthiết bịlaser
Có thểgây tăng sắc tốsau viêm
Thiết bị xịt lạnh theo xung (PCS)
-
PCS phun hơi lạnh vào vùng cần điều trị trước khi làm laser, đưa nhiệt độ bề mặt da
giảm từ 5°c đến -9°c, gấp hai lần nhiệt độ giảm đạt được của thiết bị làm lạnh tiếp xúc.
-
Lợi ích của PCS chính là làm lạnh chọn lọc. Nhiệt độ giảm khu trú ở độ sâu da khoảng
200 pm nên rất an toàn.
-
Đồng thời hơi lạnh phun ra đồng đều theo thông số chỉnh, trong khi thiết bị làm lạnh
tiếp xúc phụ thuộc áp lực đè trên da của người thực hiện.
-
Tuy nhiên, khi làm lạnh quanh vùng mắt, mũi, miệng có thể gây khó chịu cho bệnh
nhân, hiếm gặp có thể gây ngạt. Âm thanh rít phát ra từ máy có thể gây hoảng sợ cho
các bệnh nhi.
-
Khuyết điểm lớn nhất của PCS chính là không hiệu quả với độ dài xung >10 ms, do
đó
chỉ phù hợp laser xung ngắn.
-
Trong nhiều trường hợp, làm lạnh song song trong quá trình điều trị laser rất cần thiết.
Thiết bị làm lạnh bằng khí (Zimmer)
-
Có thể làm lạnh trước, sau và trong suốt quá trình điều trị laser.
-
Be mặt da có thể giảm xuống khoảng 15°c trong 8 giây.
-
Chỉ định: port-wine stain, các thương tổn mạch máu khác, triệt lông và xóa xăm.
-
Ưu điểm: có thể làm lạnh liên tục -30°C, không gây hạn chế việc quan sát thương tổn,
dễ thao tác, dễ chịu cho bệnh nhân.
315

- Khuyết điểm: có thể gây cảm giác ngạt thở, hiếm gặp tổn thương da do làm lạnh quá mức.
6. THIÉT BỊ GIẢM ĐAU BẰNG ÁP LỰC ÂM (PNEUMATIC SKIN FLATTENING)
6.1. Nguyên lý hoạt động
PSF sử dụng buồng chân không áp suất âm, có cửa sổ sapphire trong suốt giúp ánh
sáng/laser xuyên qua được, diện tích 26 X 52 mm, dày 7 mm.
Khi đặt thiết bị này trên da sẽ tạo áp lực âm tác động lên các thụ thể nhận cảm giác, gây ức
chế sự dẫn truyền đau của các sợi thần kinh hướng tâm về tủy sống. Áp lực này sẽ được ngắt sau
khi kết thúc xung laser/ánh sáng điều trị.
Nhiệt độ khuếch tán từ thượng bì đến cửa sổ sapphire khoảng 2 ms, rất ngắn so với
khoảng
xung của nguồn điều trị là 5-100 ms. Do đó, bảo vệ được lớp thượng bì không bị bỏng
nhiệt.
6.2. Ưu điểm
Đặc điểm
Cơ chế
Hiệu quảcao
Máu được tống xuất
Ánh sáng điều trịxâm nhập vào được sâu trong da hơn
Tăng phổchọn lọc (hemoglobin và melanin)
Có thểtăng mức năng lượng điều trịmà không làm tăng nguy cơ
tác dụng phụ.
Giảm tổn thương da (đỏda,
phù nề, chảy máu)
Máu được tống xuất
Giảm sựhấp thu ánh sáng điều trịkhông cần thiết của máu
Tăng sựan toàn cho các cấu
trúc bên dưới
Tăng khoảng cách giữa mô đích cần điều trịvà các cấu trúc bên
dưới
Nghiên cứu lâm sàng
Các nghiên cứu hiệu quả giảm đau của PSF trong điều trị laser/ánh sáng
Điều trị
n
Laser/IPL
% BN giảm
đau
% BN giảm đỏda,
phù nê, chảy máu
Triệt lông
. 40
Alexandrite (755 nm)/Nd: YAG (1064
nm)
93
60
Triệt lông
10
Diode (810 nm)
82
Triệt lông
14
Nd: YAG (1064) năng lượng cao
100
50 giảm đỏda
Thương tổn
sắc tố
20
IPL
95
79-đỏda
89 - phù nề
Xóa xăm
11
Q switch Medlite 1064 nm - 4 J/cm2
91
ít chảy máu
Triệt lông
9
IPL
80
>60
316

7. ỨNG DỤNG THỰC TÉ LÂM SÀNG
7.1. Triệt lông
Không có sự khác biệt giữa EMLA cream và lidocaine 5% cream.
EMLA cream và PSF giảm đau tốt hơn thiết bị làm lạnh.
7.2. Bề mặt/Trẻ hóa da
s-Caine giảm đau tốt hơn EMLA.
PSF giảm đau tốt hơn thiết bị làm lạnh.
7.3. Bớt rượu vang
Điện chuyển ion lidocaine 5% kết hợp epinephrine giảm đau tốt hơn điện chuyển ion
mepivacaine 2% kết hợp epinephrine.
Amethocaine 4% giảm đau tốt hơn EMLA cream.
7.4. Giãn mạch chân
Thiết bị làm lạnh (CSC) và S-caine giảm đau tốt hơn placebo.
7.5. Giãn mạch mặt
Thiết bị làm lạnh giảm đau tốt và tăng thêm hiệu quả giảm đau khi kết hợp với gel nước.
7.6. Xóa xăm
S-Caine peel và PSF giảm đau tốt hơn.
7.7. Nevus Ota
Thiết bị làm lạnh và EMLA cream giảm đau tốt.
7.8. Đốm nâu
PSF giảm đau tốt.
7.9. Các thương tổn do HPV
Thường dùng EMLA cream.
Nhìn chung, thuốc bôi tê và PSF vô cảm tốt hơn thiết bị làm lạnh.
8. KẾT LUẬN
Ngày nay, với sự ra đòi và phát triển của các thiết bị laser và ánh sáng giúp điều trị các bệnh
lý da và thẩm mỹ rất hiệu quả. Tuy nhiên, đa số việc điều trị bằng các thiết bị này có thể gây đau.
Do đó, việc vô cảm tại chỗ tốt giữ vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị laser và ánh sáng,
đặc biệt là các phương pháp giảm đau không xâm lấn.
317

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Annelyse c. B., KatleinE, et al, (2014), “Anesthesia for Lasers”. Handbook of Lasers in Dermatology), pp. 37-54.
2.
Chiang Y. z., Al-Niainh E, et al, (2015), “Comparative efficacy and patient preference of topical anaesthetics in dermatological laser treatments and skin
microneedling”. J Cutcm Aesthet Surg, 8, pp. 143-146.
3.
Das A., Saida A., et al, (2016), “Cooling Devices in Laser therapy”. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 9, pp. 215-219.
4.
Gary L., David F, et al, (2006), “Pneumatic skin flantening: A novel technology' for market pain reduction in hair removal with high energy' density lasers
and IPLs”. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 8, pp. 76-81.
5.
Graveling K., Prens E. p, et al, (2017), “Non-invasive anaesthetic methods for dermatological laser procedures - a systematic review”. J Eur Acad Dermatol
ĩềnereol.
6.
Michael s., eric F. B., et al, (2008), “Pneumatic skin flattening: a new technology for more selective, safer and painless coupling of an intense treatment
laser beam into the skin”. SPIE Digital Library.
7.
Neaman K. c., Baca M. E., et al, (2010), “Outcomes of fractional CO2 laser application in aesthetic surgery': a retrospective review”. Aesthet SurgJ, 30 (6),
pp. 845-852.
8.
Shipton E. A., Friedman p. M., et al, (2012), “New delivery systems for local anaesthetics - part 2. Anaesthesiol Res Tract, pp. 1-6.
9.
Talour K., schollhammer M., et al, (2013), “Predictive factors for pain in technical dermatological procedures”. Ann Dermatol Venereol, 140 (1), pp. 5-14.
10. Tierney E. p., Hanke c. w., et al, (2012), “The effect of cold-air anesthesia during fractionated car- bon-dioxide laser treatment: prospective study and
review of literature”. J AM Acad Dermatol, 67 (13), pp. 436-445.

318

LASER CO2 TRONG ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ BỆNH LÝ DA
(CARBON DIOXIDE LASER TREATMENT FOR
SKIN CONDITION)
1. ĐẠI CƯƠNG
Laser là từ viết tắt của Light Amplification Stimulated Emission of Radiation và máy phát
laser chính là thiết bị khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức. Thiết bị laser CO2 được gọi
tên theo tên của hoạt chất CO2 chứa trong buồng cộng hưởng, nơi xảy ra qua trình đảo ngược độ
tích lũy.
Laser CO2 (thuộc loại laser bào mòn - laser nhiệt): là loại laser được sử dụng rộng rãi nhất
trong chuyên ngành Da liêu hiện nay. Laser này sử dụng hỗn hợp khí carbon dioxide (hoạt chất
chính), N2 (làm tăng hiệu quả của laser), helium (chất trung hòa) làm môi trường hoạt chất phát
ra chùm ánh sáng với bước sóng 10600 nm, được hấp thu mạnh bởi nước. Nó làm bốc bay tất
cả ác tổ chức có nước mà không liên quan đến bản chất của thương tổn với công suất được
dùng trong y học trong khoảng từ 10 đến 100W.
Những thế hệ máy Laser CO2 đầu tiên có năng lượng cao và liên tục có thể gây hoại tử và để
sẹo.
2. NỘI DUNG CHÍNH
2.1. Tương tác tia laser với mô
Để đạt được mục đích điều trị, trước tiên năng lượng của tia laser phải được mô đích (tổ
chức sống cần điều trị) hấp thụ ở mức đạt ngưỡng tạo hiệu ứng sinh học, từ đó đem lại hiệu quả
điều trị.
Các laser CO2 phát ra ánh sáng ở bước sóng 10600 nm trong quang phổ hồng ngoại. Nó
được hấp thụ mạnh bởi nước, vốn chứa rất nhiều trong da. Tia laser thích hợp để điều trị một loạt
các tổn thương thượng bì và trung bì với độ chính xác hơn đốt điện và phương pháp áp lạnh
nhưng lại tương đối tốn kém hơn.
Lý thuyết về trạng thái phân giải quang nhiệt chọn lọc mà nhiệt chọn lọc bởi thể màu
(chromophore) đích có thể đạt được khi sử dụng tia laser xung ngắn hơn thời gian thư giãn nhiệt
(TRT- The thermal relaxation time) của thể màu. TRT là thời gian cần thiết để thể màu để mất
50% nhiệt lượng của nó vào mô. TRT 20-30 pm của mô da là khoảng 1 ms.
319

Một đường chiếu (pass) của laser CO2 sẽ bốc hơi khoảng 20-30 lim da ở cả hai chế độ liên
tục và xung. Bên ngoài khu vực bôc bay này là một vùng hoại tử do nhiệt dân ra từ tia laser. Khu
vực hoại tử này đạt đến 1 mm ở chế độ sóng liên tục (CW). Ớ chế độ xung khu vực này hẹp hơn,
thay đổi từ 40-120 pm.
Mật độ năng lượng cần thiết để làm bốc bay mô là khoảng 5 J/cm2 (ngưỡng cắt). Tăng mức
năng lượng có thể làm tăng tốc độ cắt mô da.
2.2. Các lợi thế của laser CO2
Với da màu, liệu pháp áp lạnh có thể làm giảm sắc tố da gây mất thẩm mỹ, sử dụng laser
co, thay thế có thể tránh được tác dụng phụ này.
Nhiệt năng từ laser co, bít các mạch máu nhỏ có đường kính dưới 0,5 mm giúp tránh chảy
máu. Việc bít các mạch bạch huyết và dây thần kinh nhỏ giúp giảm sưng và đau.
Gần đây hơn, laser co, siêu sung đã cho thấy giúp lành nhanh vết thương nhờ tác dụng của
nó lên các cytokine da, cụ thể qua nhân tố tăng trưởng nguyên bào sợi căn bản (basic fibroblast
growth factor-bFGF) và nhân to ức chế yếu tố chuyến tăng trưởng (31 (transforming growth
factor (31-TGF (31), từ đó giúp điều trị sẹo lồi.
2.3. Ứng dụng lâm sàng
2.3.1. Sóng liên tục
Ở chế độ này, laser có vai trò là thiết bị làm bốc bay.
Nước trong mô đích hấp thu năng lượng laser, nóng lên, sôi và bốc hơi đem theo phần mô
xung quanh.
Khoảng 90% năng lượng laser CO2 được hấp thu vào 20-30 pm da bề mặt. Laser sóng liên
tục để lại phía sau một vùng dày tổn thương nhiệt rộng 0,2-1 mm.
Chế độ sóng liên tục thường được dùng để loại bỏ các tổn thương da như bớt thượng bì và
mụn cóc.
2.3.2. Sóng xung
Năng lượng đỉnh của mỗi sung bằng 2-10 lần laser CO2 sóng liên tục nhưng năng lượng
trung bình cùng khoảng thời gian là như nhau.
ở chế độ này, laser hoạt động như một thiết bị cắt. Vùng hoại tử mỏng hơn so với chế độ
sóng liên tục.
Các công ty dùng các thuật ngữ khác nhau cho laser sóng xung.
Siêu xung (the Ultrapulse) tạo năng lượng đến 500 mJ ở mỗi sung rộng 600 micro giây (ps)
đến 1 ms.
Kỹ thuật Tru-Pulse (xung phản xạ) cung cấp 500 mJ ở mỗi độ rộng xung 60 |1S.
320

Nguyên tắc chính là độ dài xung ngắn hơn thời gian thư giãn nhiệt của da (1 ms), nhằm hạn
chế đến mức tối thiểu tổn thương mô bao quanh. Điều này được ứng dụng trong mục đích cắt
mô da và tái tạo bề mặt da.
Tóm lại, xung laser CO21 ms với mức năng lượng khoảng 5 mJ/cm2 làm bốc bay mô đến độ
sâu 20-30 pm và vùng mô tổn thương nhiệt xung quanh khoảng 40-120 pm.
Chế độ dùng sóng xung có thể được chọn dùng điều trị các tổn thương da nhỏ như u tuyến
mồ hôi và bt sắc tố nhỏ. Mục đích nhằm hạn chế tổn thương ở mức tối thiểu mô xung quanh.
2.3.3. Chỉ định laser CO2 trong điều trị da liễu
- Các u lành tính ở da
+ Nốt ruồi
+ u nhú
+ u tuyến mồ hôi
+ Ban vàng kích thước dưới 0,7 cm
+ Bớt sùi
+ u bạch mạch +
Sẩn cục
+ Skin tags
+ Mũi sư tử
+ u tuyến mồ hôi (syringoma) +
Dày sừng tiết bã
+ Dày sừng ánh sáng
+ u mềm lây +
Mụn cóc
+ Sùi mào gà...
- Các u ác tính ở da không có chỉ định phẫu thuật
+ Ung thư tế bào đáy thể nông
+ Bệnh Bowen (kết hợp với chuyên khoa Ung bướu) +
Bệnh Paget (kết hợp với chuyên khoa Ung bướu)
+ Ngoài ra, laser CO2 còn được dùng trong phẫu thuật.
2.3.4. Chống chỉ định của laser co,
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Mới ngưng sử dụng Isotretinoin liều cao kéo dài dưới 6 tháng
+ Vùng da điều trị đang bị nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc virus
321

- Chống chỉ định tương đối:
+ Tiền sử sẹo lồi hoặc sẹo phì đại
+ Thường xuyên tiếp xúc với tia cực tím
+ Vùng da điều trị đã bị chiếu tia xạ hoặc mới áp dụng các thủ thuật lột da bằng hóa
chất, hoặc mới làm thủ thuật mài da.
+ Bị các bệnh tạo keo
+ Ngoài ra, với người đang mang thai, đang đặt máy tạo nhịp, tiểu đường không kiểm
soát được mức đường huyết... cũng không nên tiến hành thủ thuật laser.
2.3.5. ưu và nhược điểm của laser co,
- Ưu điểm
+ Các tổn thương ở thượng bì không để lại sẹo.
+ Có mật độ năng lượng lớn hơn và tích cực hơn so với laser Fractional (tính phá hủy
cao hơn) do đó thường chỉ cần thực hiện trong một lượt.
+ Vô khuẩn, nhờ nhiệt độ cao nên thường không nhiễm trùng sau mổ.
- Nhược điểm
+ Không phẫu thuật được thương tổn có kích thước lớn.
+ Tốc độ chậm nên nếu có nhiều tổn thương thì thời gian làm thủ thuật phải kéo dài.
+ Phải tuân thủ tuyệt đối các biện pháp an toàn laser.
+ Có thể gây hậu quả ngoài mong muốn: tổn thương sâu thì có thể đế lại sẹo lồi
hoặc sẹo lõm, đôi khi để lại vết sậm màu hoặc vết trắng vĩnh viễn, một số bệnh có thể
tái phát sau thủ thuật.
2.3.6. Các nguyên tắc an toàn laser CO2
-
Kiểm soát chặt chẽ việc tiếp cận với phòng laser.
-
Bảo vệ mắt thích đáng cho bệnh nhân, thủ thuật viên và các phụ tá.
-
Tránh sử dụng đồng thời với các vật liệu dễ cháy, các chế phẩm bôi da có chứa cồn.
- Sử dụng các thiết bị phẫu thuật không gây phản xạ, ví dụ các kềm y tế, lá chắn mắt.
- Dùng gạc tẩm dung dịch nước muối sinh lý để bảo vệ vùng da xung quanh.
- Sử dụng máy hút khói vì DNA của HPV (Human Papillomavirus) và DNA tiền virus
HIV đã được phân lập từ hơi khói laser co,.
2.3.7. Chuẩn bị trước thủ thuật
Cần xác định sự đồng ý của người nhận thủ thuật truớc khi tiến hành, cùng với việc giải
thích rõ cách thức tiến hành, các mục tiêu mong muốn của thủ thuật, cũng như diễn
322

tiến hậu phẫu và các biến chứng có thể xuất hiện tại vùng điều trị, sự thay đổi sắc tố có thể có và
cách thức chăm sóc sau điều trị.
2.3.8. Tiến hành thủ thuật
-
Thực hiện các biện pháp vô tiling, thủ thuật viên và người, phụ tá phải mang găng tay,
khẩu trang y tế và mũ đúng quy định.
-
Bảo vệ mắt: mắt của bệnh nhân phải được bảo vệ với lá chắn mắt hoặc bằng gạc ướt.
Thủ thuật viên và người phụ tá nên sử dụng kính bảo vệ mắt thích hợp. Tùy từng loại
laser sẽ có các loại lánh thích hợp (được cung cấp theo máy laser khi mua).
-
Làm sạch khu vục làm thủ thuật với dung dịch povidone iodine 5% (không nên sử dụng
cồn bởi vì dễ gây cháy).
-
Vô cảm
Trước khi làm thủ thuật laser CO2 cần vô cảm tại chỗ bằng thuốc tê dạng bôi hoặc tiêm
lidocaine 2% có hoặc không có kèm epinephrine.
Với các tổn thương lớn hoặc bệnh nhân không thể hợp tác thì có thể sử dụng phương pháp
gây mê.
-
Với nốt ruồi, u tuyến mồ hôi, ban vàng, u mềm lây...: dùng laser CO2 công suất 10-15w,
thời gian xung 0,l-0,2s, đường kính chùm tia 0,3-0,5 mm bốc bay từng lớp đến hết tổn
thương (smoking burn)
-
Với nốt ruồi có kích thước lớn, cao hơn bề mặt da, đặc biệt nốt ruồi bờ mi: có thể
b
ay hoặc cắt bỏ cả khối tổ chức.
2.3.9. Chăm sóc sau thủ thuật
-
Bảo vệ vết thương sau thủ thuật bằng cách bôi lớp rất mỏng mỡ kháng sinh hoặc dung
dịch povidone iodine 5%.
-
Nên đọi các mài, vảy xuất hiện trên vết đốt Laser tự bong ra, vì việc bóc chúng có thể
gây nhiễm khuẩn và rất dễ tạo sẹo xấu.
-
Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời trước và sau trị liệu 4 đến 6 tuần và luôn
sử dụng kem chống nắng (SPF từ 50 trở lên) trong suốt quá trình điều trị và sau đó 6
tháng.
-
Không nên sử dụng mỹ phẩm và sửa rủa mặt có tính tẩy rửa mạnh hoặc những kem
dưỡng da có tính bào mòn da.
-
Với vùng da tương đối sạch như ở mặt thì thường được chỉ định bôi kháng sinh cục bộ
như tetracyclin hoặc mupirocin lên vết đốt cho đến khi tái tạo được biểu mô.
2.3.10.
Tác dụng phụ và biến chứng có thể gặp khi sử dụng laser co,
-
Tăng sắc tố sau viêm: tăng sắc tố sau viêm hay xảy ra với làn da sẫm màu của người
châu Á. Làm “test spot” trên một vùng da ít phơi bày có thể giúp xác định trước điều
này. Hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ này bằng các biện pháp trước và sau điều trị
với kem chống nắng phổ rộng, hydroquinone, tretinoin và tránh phơi nắng. Tăng sắc tố
sau viêm có xu huớng giảm dần qua 4-6 tháng.
323

-
Giảm sắc tố sau viêm: có thể tồn tại vĩnh viễn nhưng may mắn là điều này ít xảy ra hơn
tăng sắc tố sau viêm.
-
Nhiễm khuẩn.
-
Tái hoạt Herpes Simplex: nếu bệnh nhân có tiền sử Herpse ở môi thi nên được cho điều trị
dự phòng bằng kháng viiưs.
-
Để sẹo: các phương pháp cắt bỏ tổn thương thuộc vùng nối bì và thượng bì, như tăng sản
tuyến bã, u tuyến mồ hôi... chắc chắn sẽ tạo sẹo. Bệnh nhân nên được tư vấn trước. Với
các tổn thương ở thượng bì, trị liệu giảm nhẹ cố ý có thể giúp Giới hạn sẹo sau thủ thuật
thông qua điều trị bằng laser ở đợt bổ sung, cần nhớ có vùng hoại tử tiếp cạnh vùng bốc
bay. Việc thay đổi tổ chức mô có thể gây sẹo phì đại và sẹo lồi.
-
Thương tổn mắt: thương tổn giác mạc là chủ yếu.
-
Tạo các tổn thương hạt kê.
-
Đau sau thủ thuật: hầu hết trường hợp đau sau thủ thuật có thể được xử lý bằng thuốc
giảm đau đường uống như paracetamol, kháng viêm NSAIDS.
Khói laser có thể gây viêm phế nang trên súc vật và những cấu tiúc nhỏ chứa HPV tạo thành
hạt khí dung trong khi đốt bằng laser CO2 có thể gây nguy hại cho phẫu thuật viên. Vì vậy, cần sử
dụng máy hút khói và mang khâu trang bảo hộ khi sử dụng laser CO2.
Việc phát hiện sớm các biến chứng và nhanh chóng có những bước xử trí thích ứng và kịp
thời là rất quan trọng. Sự chậm trễ trong việc điều trị có thể đưa đến hậu quả nghiêm trọng, bao
gồm cả việc gây sẹo và rối loạn sắc tố vĩnh viễn.
3. TÓM LẠI
Trong ngành da liễu hiện nay, laser CO2 là kỹ thuật được ưa chuộng và đã đem lại rất nhiều
lợi ích to lớn trong việc điều trị bệnh da cũng như trong lĩnh vực Thâm mỹ nhờ vào các tính chất
ưu việt là: ít gây đau, không cần phẫu thuật, không mất hoặc ít mất thời gian nghỉ dưỡng. Tuy
nhiên, để điều trị có hiệu quả và an toàn, việc thực hiện thủ thuật cần được chuẩn bị chu đáo, đúng
chỉ định, đúng kỹ thuật, đúng quy trình cũng như cần phát hiện sớm và xử lý đúng mức các biến
chứng có thể xảy ra.
324

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Bệnh viện Da liễu Tp. Hồ Clú Midi (Bệnh học Da liễu-2008): “ứng dụng Laser trong điều trị bệnh da”
2.
ThS.Vũ Thái Hà - TS. Nguyễn Sĩ Hóa (2012): “Laser trong điều trị da liễu”
3.
TS. Nguyễn Thị lai
4.
Tay, Yong-Kwang, and Chan, Yuin-Chew (2011). Textbook of Laser and Light Dermatology in the Asian Skin. River Edge, NJ, USA: WSPC.
5.
Fulton JE, Rahimi AD, Helton p, Dahlberg K, Kelly AG (1999). Disappointing results following resurfacing of facial skin with CO2 lasers for prophylaxis of
keratosis and cancers. Dermatol Slug ; 25: 729-32.
6.
Lauchli s, Kempf w, Dragieva G, Burg G, Hafner J (2003). CO2 laser treatment of warts in immunosuppressed patients. Dermatology.; 206: 148-52.
7.
Hohenleutner u, Wlotzke u, Konz B, Landthaler M (1995). Carbon dioxide laser therapy of a widespread epidermal nevus. Lasers Surg Med. ; 16: 288-91.
8.
Khoo L (2001). Carbon dioxide laser treatment of benign skin lesions. National Skin Centre Experience.; 12:2.
9.
Verma KK, Ovung EM (2002). Epidermal and sebaceous nevi treatment with CO2 laser. Indian J Dermatol Venereol Leprol; 68: 23-4.
10.
Krupa Shankar DS, Kushalappa AA, Suma KS, Pai SA (2007). Multiple dermatofibromas on face treated with carbon dioxide laser. Indian J Dermatol
Venereol Leprol; 73:194-5.
11.
Simo R, Sharma VL (1998). The use of the CO2 laser in rhinophyma surgery: Personal technique and experience, complications and long-term results. Fac
Plast Surg. ; 14: 287-95.
12.
Goon PK, Dalal M, Peart FC (2004). The gold standard for decortication of rhinophyma: Combined erbium-YAG/CO2 laser. Aesthetic Plast Surg; 28: 456-
60.
13.
Wang JI, Roenigk HH. (1999), Jr Treatment of multiple facial syringomas with the carbon dioxide laser.Dermatol Slug.; 25: 136-9.
325

ÁNH SÁNG VÀ LASER ĐIÊU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
(LASER AND LIGHT-BASED DEVICES FOR ACNE)
Mụn trứng cá là bệnh lý thường gặp, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính, khu trú ở đơn
vị nang lông - tuyến bã. Cơ chế bệnh sinh do sự sừng hóa bất thường gây bít tắc phễu nang lông,
sự tăng sản xuất bã nhờn, phản ứng viêm và tăng sinh vi khuẩn Propỉonibacterium acnes (P.
acnesỴ
Điều trị tùy theo độ nặng của mụn với kháng sinh uống, isotretinoin, kháng sinh bôi,
retinoid bôi, benzoyl peroxide, acid azelaic...
Hiện nay, bên cạnh phác đồ thông thường, các thiết bị ánh sáng và laser ngày càng phát
triển và đã được ứng dụng thành công trong điều trị mụn trứng cá.
1. TỔNG QUAN CÁC THIẾT BỊ ÁNH SÁNG VÀ LASER TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN
TRỨNG CÁ
1.1. Các thiết bị ánh sáng
1.1.1. Ánh sáng xanh và ánh sáng đỏ
- Ánh sáng xanh
Với bước sóng 400 - 600 nm, ánh sáng xanh tác động đến lớp thuợng bì, giảm phản ứng
viêm và sự sừng hóa bất thường của phễu nang lông. Ngoài ra, bên trong tế bào p. acnes sản xuất
luợng lớn coproporphyrin III và protoporphyrin IX. Các loại porphyrin này đều nhạy cảm với ánh
sáng.
Sau khi hấp thụ ánh sáng xanh, phản ứng quang hóa xảy ra, giải phóng các oxy nguyên tử
và hoạt hóa các gốc tự do. Đây là môi trường hiếu khí, từ đó làm cản trở sự phát triển và bất hoạt
vi khuẩn ky khí p acnes.
Ánh sáng xanh là thiết bị hiệu quả nhất để kích hoạt ánh sáng trên các porphyrin nội sinh
chứa trong p. acnes. Tuy nhiên, ánh sáng xanh xâm nhập kém, năng lượng thấp do hiện tượng tán
xạ và do sự hấp thu melanin.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của ánh sáng xanh giúp giảm gần 80% mụn viêm. Có
thể dùng mức năng lượng 2 J/cm2 (415 nm) để duy trì hạn chế các tổn thương mới hoặc mức
năng lượng 29 J/cm2 đối với tình trạng viêm nặng.
- Ánh sáng đỏ
Khác với ánh sáng xanh, ánh sáng đỏ với bước sóng 620 - 660 nm có khả năng xâm nhập
sâu đến tuyến bã, có tác dụng chống viêm. Mặc dù p. acnes có thể bị bất hoạt bởi ánh
326

sáng xanh, nhưng ánh sáng đỏ lại có hiệu quả hơn trong việc tiêu hủy vi khuẩn này. Ngoài tác
dụng hoạt hóa protoporphyrin IX nội sinh của p. acnes, ánh sáng đỏ còn làm giảm sự phóng thích
các cytokine của đại thực bào, từ đó có tác dụng giảm viêm.
Đèn LED: ánh sáng xanh - ánh sáng đỏ kết hợp
Kết hợp ánh sáng xanh và ánh sáng đỏ có hiệu quả điều trị mụn viêm cao hơn việc dùng một
loại thiết bị riêng lẻ. Một số các nghiên cứu cho thấy đèn LED có hiệu quả giảm 77-90% các
thương tổn mụn viêm, giảm 34-54% thương tổn mụn không viêm.
Hiện nay, có nhiều thiết bị sử dụng đèn LED như illuMask Acne Light Therapy (La
Lumiere, LLC, Cleveland, OH (445 nm, 630 lim)), Omnilux Clear-U (Phototherapeu- ticsLtd.,
London, UK(415 nm, 633 nm)), and Ocimple Light Therapy System MP200 (CeragemMedisys,
Inc., Suwon, SouthKorea (420 nm, 660 nm)).
1.1.2. IPL (Intense Pulsed Light)
Cơ chế tác động của IPL trong việc điều trị mụn dựa trên tác động quang hóa porphyrin nội
sinh của p. acnes. Tác động quang hóa này do vùng ánh sáng xanh và ánh sáng đỏ của hệ thống
IPL. Ngoài ra, ánh sáng khi được hấp thụ, tạo ra phản ứng quang nhiệt có tác dụng phá hủy các
tuyến bã, giúp làm giảm tiết chất nhờn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của IPL trong điều trị mụn, đặc biệt là khi có viêm nặng.
Các tác giả cho rằng điều trị IPL mỗi 3 tuần có thể làm giảm > 70% thương tổn mụn viêm, một
số tác giả khác ghi nhận việc trị liệu IPL thường xuyên hơn có thể đạt hiệu quả giảm > 85% tổn
thương mụn viêm và không viêm.
Để tác động trực tiếp lên các phễu nang lông, một thiết bị hút chân không áp lực âm được
gắn thêm vào thiết bị IPL, nhằm giúp căng dãn bề mặt da, làm sạch chất bẩn bám ở nang lông,
lấy đi các cồi đen. Thiết bị hút này làm tăng hiệu quả điều trị của IPL, nâng các thành phần trong
lớp bì gần sát bề mặt da, giúp sự chuyển năng lượng hiệu quả hơn, cho phép trị liệu dễ dàng hơn
ở những vùng da khó tiếp xúc như mũi hoặc vùng trán.
1.1.3. Liệu pháp quang động học (PDT)
Cơ chế hoạt động của PDT dựa trên việc sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng. Chất này được
hấp thu bởi nang lông tuyến bã, từ đó xảy ra quá trình chuyển hóa sản xuất ra các gốc tự do và
oxy nguyên tử diệt p.acnes và giúp điều hòa hoạt động tuyến bã.
Liệu pháp PDT dùng các chất nhạy cảm ánh sáng như: 5-ALA (amino levulinic acid), MAL
(methyl amino levilunate), ICG (indo-cyanin green), indole-2 acetic acid. Trong đó, MAL (dẫn
xuất của ALA) thấm vào da dễ dàng hơn.
Các nguồn ánh sáng được đề nghị: ánh sáng xanh, ánh sáng đỏ, đèn LED, IPL, có thể dùng
laser màu, laser KTP.
Kỹ thuật: các chất nhạy cảm ánh sáng được ủ trên bề mặt da trong 3 giờ cho phép chất này
thấm vào sâu đến tuyến bã ở hạ bì. Thiết bị laser và ánh sáng được sử dụng sau đó sẽ dễ dàng tác
động đến các tuyến bã. Sau trị liệu PDT, bệnh nhân cần phải tránh nắng kỹ.
1.2. Các thiết bị laser
1.2.1. Laser hồng ngoại
327

Tia hồng ngoại có buớc sóng 700 - 1000 nm, có thể xâm nhập đến hạ bì, sâu hơn ánh sáng
đỏ, với tổn thương tối thiểu ở thượng bì. Thế màu hấp thu của tia hồng ngoại là nước của tế bào
tuyến bã, tạo nên tổn thương nhiệt và giảm sự tiết bã nhờn.
Laser Erbium 1540 nm là loại laser có bước sóng gần vùng hồng ngoại: đốt nóng không
chọn lọc tuyến bã.
Laser Diode 1450 nm đốt nóng lớp bi nông, đông nhiệt các tiểu thùy tuyến bã, giảm hoạt
động tuyến bã. Laser Diode có thể kết hợp với laser màu để điều trị mụn.
1.2.2. Laser màu (PDL)
Thể màu hấp thu của laser PDL là oxyhemoglobin ở mạch máu được tạo thành trong quá
trình viêm của thương tổn mụn.
Vai trò, hiệu quả điều trị mụn của laser PDL vẫn còn nhiều tranh luận.
1.2.3. Laser potassium titanyl phosphate (Laser KTP)
Laser KTP với buớc sóng 535 nm phát ánh sáng màu xanh lá, xâm nhập sâu hơn ánh sáng
xanh dương. Cơ chế hoạt động có thể do sự phá hủy các mao mạch nhỏ gây thiếu máu nuôi, hoặc
hoạt hóa quá trình quang hóa porphyrin, giúp loại trừ vi khuẩn p. acnes và gây tổn thương nhiệt
trên tuyến bã.
Chưa có nhiều nghiên cứu điều trị mụn bằng laser KTP.
2. ỨNG DỤNG CÁC THIẾT BỊ ÁNH SÁNG VÀ LASER TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN
TRỨNG CẤ
2.1. Chỉ định
-
Bệnh nhân có chống chỉ định với các điều trị thông thường (thuốc bôi hoặc thuốc uống)
-
Bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị thông thường (thuốc bôi hoặc thuốc uống)
-
Bệnh nhân có tình trạng viêm nặng, mụn viêm nhiều
-
Bệnh nhân mong muốn có kết quả điều trị nhanh hơn.
2.2. Chống chỉ định
-
Phụ nữ có thai
-
Bệnh nhân đang dùng thuốc gây nhạy cảm ánh sáng
-
Bệnh nhân đang uống isotretinoin trong vòng 6 tháng
-
Bệnh nhân có nguy cơ sẹo lồi
-
Bệnh nhân đang có nhiễm trùng tại chỗ.
328

2.3. Thực hiện
2.3.1. Đánh giá trước điều trị
-
Týp da bệnh nhân
-
Lưu ý tiền căn, bệnh kèm theo, thuốc bôi và thuốc uống bệnh nhân đã và đang sử dụng.
-
Chọn lựa thiết bị ánh sáng và laser phù hợp với tình trạng mụn tiling cá của bệnh nhân.
Thiết bị
Bước sóng
(nm)
Tổn thương
Cơ chế hoạt động
Hiệu quả
IPL
400 - 1200
Mụn viêm TB
- nặng
Hoạt hóa porphyrin, tiêu hủy p.
acnes, phá hủy tuyến bã.
> 90% mụn viêm
IPL với hút
chân không
400 - 1200
Mụn viêm TB
- nặng
Quang phổ rộng kết hợp làm
sạch tuyến bã bằng cơ học
90% mụn viêm
Ánh sáng xanh
400 - 500
Mụn viêm
Hạn chế sự sừng hóa, quang
hóa coproporphyrin III và
protoporphyrin IX đưa đến sự
tiêu hủy p. acnes
77% mụn viêm
Ánh sáng đỏ
620 - 660
Mụn viêm và
mụn không
viêm
Hoạt hóa protoporphyrin IX,
giảm sự phóng thích các cy-
tokine của đại thực bào giúp
giảm viêm.
66% mụn viêm,
59% mụn không
viêm
LED xanh - đò
400 - 500,
620 - 660
Mụn viêm và
mụn không
viêm
Giảm sừng hóa và hoạt hóa
porphyrin
90% mụn viêm,
54% mụn không
viêm
Laser hồng
ngoại
700 nm -
1000 nm
Mụn viêm
Tác động đến nước trong tuyến
bã
84% mụn viêm
PDL
595
Mụn viêm
Chưa biết rõ, có thể do làm giảm
tiết bã nhờn
53% mụn viêm
KTP
532
Mụn viêm
Tác động p. acnes, ảnh hưởng
tuyến bã
26% mụn viêm
PDT
Mụn viêm và
mụn không
viêm
Hoạt hóa protoporphyrin IX, phá
hủy p. acnes và tuyến bã nang
lông
100% mụn viêm
và mụn không
viêm
Tác dụng
Thiết bị
p. acnes
Ánh sáng xanh, LED xanh - đỏ, IPL, KTP, PDL
Tuyến bã
PDT, laser hồng ngoại, PDL, KTP, IPL
Mạch máu và tuyến bã
IPL
2.3.2. Kỹ thuật
- Thông số, thời gian chiếu, luợt chiếu khác nhau tùy theo từng thiết
bị.
329

- Cần điều trị lặp lại nhiều lần.
2.3.3.
Chăm sóc sau điều trị
- Hạn chế tiếp xúc với ánh nắng
- Dùng kem chống nắng đúng cách.
- Khi cần kết hợp thuốc bôi và thuốc uống phải trao đổi và tuân thủ sự tư vấn của bác sĩ
điều trị.
2.4. Biến chứng
- Có thể gặp: đau nhẹ đến trung bình, hồng ban, phù nhẹ.. .thoáng qua và tự biến mất
không cần điều trị.
- Nhìn chung, hầu hết các thiết bị ánh sáng và laser điều trị mụn an toàn, không có biến
chứng lâu dài.
- Lưu ý, cần tránh nang kỹ trong vòng 24 giờ sau điều trị mụn trứng cá với liệu pháp
quang động học (ALA-PDT) vì ánh sáng có thể hoạt hóa thêm porphyrin làm tăng độc
ánh sáng.
3.
KẾT LUẬN
Như vậy, các thiết bị ánh sáng và laser an toàn và hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá. Cơ
chế tác động chủ yếu dựa trên cơ chế quang hóa hoặc quang nhiệt hoặc kết hợp cả hai.
Có thể ứng dụng các thiết bị ánh sáng và laser như là một phương pháp điều trị thay thế khi
bệnh nhân không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ với các phương pháp điều trị thông thường, hoặc
có thể kết hợp khi bệnh nhân mong muốn có kết quả điều trị nhanh hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Alexiades M. (2017). Laser and light-based treatments of acne and acne scarring. Clinics in Dermatology- 35(7): 183-189.
2.
Marc z. et al (2016). Energy -Based Devices in Treatment of Acne Vulgaris. Dermatol Surg,; 42: 573-585.
3.
Mark s. et al (2016). Physical modalities (devices) in the management of acne. Dermatol Clin;, 34: 215-223.
4.
Sophie M. et al (205). Acne vulgaris and light-based therapies. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, ; 17: 122-128.
5.
Uma K. et al (2016). Photodynamic therapy for the treatment of different severity of acne: A systematic review. Photodiagnosis and Photodynamic
therapy, 14:191-199.
330

Sang thương mạch máu ở da thì rất đa dạng. Tổn thương có thể nằm rất nông như những tổn
thương mạch máu do lão hóa hoặc có thể nằm rất sâu tới lớp bì sâu hay tới mô mỡ dưới da. Đánh
giá độ sâu của sang thương để lựa chọn thiết bị laser, bước sóng phù hợp cho những thương tổn
mạch máu khác nhau.
Mức độ xuyên sâu của laser theo từng bước sóng
Mỗi loại thương tổn mạch mạch máu sẽ được điều trị với một bước sóng phù hợp, ví dụ đối
với những tổn thương mạch máu sâu ở lớp bì thì những máy laser với bước sóng 532 nm hay 595
nm hay những thiết bị IPL thì gần như không có hiệu quả khi điều trị cho những tổn thương này.
Ngược lại những thiết bị laser với bước sóng 755 nm, 800 nm, 1064 nm thì lại có hiệu quả trong
điều trị những tổn thương mạch máu này.
có thể do sự thay đổi mật độ mạch máu hoặc thay đổi về kích thước mạch máu hay cả hai, có hay
không sự tăng sinh nội mạc mạch máu.
LASER TRONG ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
(LASERS FOR VASCULAR LESIONS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương mạch máu là các rối loạn về sự phát triển mạch máu ở một vùng da, thương tổn
331

Ngoài sự chọn lựa bước sóng cho phù hợp với thương tổn mạch máu thì cũng cần phải lựa
chọn kích thước đầu phát sóng (spot size) cho phù hợp với độ nông sâu của thương tổn mạch
máu.
332

333

Cơ chế của sự phá hủy mạch máu: Sự hấp thu ánh sáng của hemoglobin (Hgb), oxy-Hgb,
met-Hgb tạo thành nhiệt năng —> phá hủy tế bào nội mô mạch máu —> phá hủy mạch máu.
2. NHỮNG SANG THƯƠNG MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP
2.1. Giãn mạch vùng mặt (Facial telangiectases)
Đây là thương tổn mạch máu hay gặp nhất, có thể tự xuất hiện hoặc có thể do mụn trứng cá
đỏ hay do ánh sáng.
Đây là tổn thương mạch máu nằm nông trên mặt, nên những laser hay IPL với những
bước
sóng ngắn thì được sử dụng trong điều trị những tổn thương này.
Laser với bước sóng 532 nm với mức năng lượng cao hay laser xung dài bước sóng trong
khoảng 532 nm - 980 nm với mức năng lượng thấp hay pulse dye laser (PDL) với bước sóng
585 hoặc 595 nm thì có hiệu quả cao trong điều trị những tổn thương này.
Ngoài ra, laser xung dài với bước sóng 1064 nm hay IPL thì cũng có hiệu quả tương
đối
trong một số tổn thương mạch máu vùng mặt.
Giãn mạch vùng mũi được điều trị một lần với laser bước sóng 532 nm
334

Giãn mạch vùng mũi được điều trị một lần với laser bước sóng 595 nm
2.2. Dãn tĩnh mạch chân (Leg Veins)
Đây là những tổn thương nằm khá sâu.
Đối với những tĩnh mạch có lách thước < 300 micrometer thì được điều trị với laser có
bước sóng 532 nm và PDL có bước sóng 585 nm.
Đối với những tĩnh mạch có kích thước > 300 micrometer thi được điều trị với laser
Alexandrite với bước sóng 755 nm hoặc laser xung dài với bước sóng 1064 nm ± laser với
bước
sóng 595 nm.
Giãn mạch ở chân được điều trị một lần với Alexandrite xung dài 755 nm
335

2.3. Poikiloderma
Đây là tình trạng tổn thương da mạn tính do ánh sáng. Tổn thương là những dát, mảng tăng
sắc tố kèm giãn mạch thường xuất hiện ở ngực và cổ.
Pulse dye laser với bước sóng 532 nm, 585 nm, 595 nm với mức năng lượng cao thì có
hiệu quả cao trong điều trị Poikiloderma.
Poikiloderma thì cũng được điều trị tốt bằng IPL.
2.4. U mạch hình nhện (Spider Hemangiomas)
Thường xuất hiện ở trẻ em, thiếu niên tuổi dậy thi hay phụ nữ mang thai.
Sang thương là một nốt giãn tĩnh mạch to ở trung tâm xung quanh là những mao mạch nhỏ.
Có hình thù như một con nhện.
Được điều trị với Pulse dye laser hay laser có bước sóng 532 nm với mức năng lượng cao.
2.5. Umạch do lão hóa (Senile Hemangiomas)
Điều trị với Pulse dye laser hay Laser có bước sóng 532 nm với mức năng lượng cao.
u mạch lão hóa được điều trị một lần với laser bước sóng 532 nm
336

2.6. Hồ tĩnh mạch (Venous Lake)
Đây là những sang thương thường thấy ở môi hay vùng màng nhầy. Tổn thương là những
mạch máu lớn nằm sâu.
Được điều trị với Pulse dye laser hay Laser Alexandrite có bước sóng 755-nm, Laser xung dài
Nd:YAG có bước sóng 595 nm + 1064 nm với mức năng lượng cao.
Đây là một bớt mạch máu lành tính, được hình thành do sự giãn mạch và sự bất thường
về hình dạng mạch máu.
Chiếm 0,3% dân số.
Sang thương là những dát màu hồng ở trẻ em. Sang thương sẽ trở nên sậm màu hơn, trở nên
tím hơn và một số nơi tạo thành nốt khi trẻ lớn lên.
2.7. B
ớt rượu vang (PWSs)

Hồ tĩnh mạch được điều .trị một lần với laser bước sóng 532 nm
337

Pulse dye laser với bước sóng 595 nm là laser chính yếu trong điều trị bớt rượu vang (V
beam®: Pulse dye laser xung dài, năng lượng cao với công nghệ làm lạnh kèm theo).
Một số laser cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị PWSs như: Laser potassium titanyl
phosphate (KTP) với bước sóng 532 nm, laser Alexandrite (755 nm), Nd:YAG (1.064 nm), IPL
Bớt rượu vang được điều trị với laser bước sóng 595 nm
3. KẾT LUẬN
Tổn thương mạch máu trong da liễu khá đa dạng, phơng phú và hiện nay có nhiều phương
pháp để điều trị. Trong đó điều trị tổn thương mạch máu trong da liễu bằng laser được xem là
một trong những phương pháp đem lại hiệu quả cao mà lại ít tác dụng phụ đồng thời lại đạt được
khía cạnh về thẩm mỹ sau điều trị. Để đạt được những kết quả này chúng ta cần có những trang
thiết bị về laser với những tính năng chuyên biệt, phù hợp để trị liệu cho sang thương mạch máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Goldberg D.J.(2005). “Laser Dermatology’'.
2.
Arielle N.B. Kauvar (2005). “Principle and Practices in Cutaneous Laser Surgery”.
3.
Raulin c (2011). “Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine”.
338

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ
CÁC THƯƠNG TỔN SẮC TỐ(LASERS
FOR PIGMENTED LESIONS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Các thương tổn sắc tố là tình trạng rất phổ biến ở mọi chủng tộc, được chia thành hai loại là
bẩm sinh và mắc phải. Dưới tác động của ánh nang mặt trời, những thương tổn này càng xuất
hiện nhiều và với mức độ trầm trọng hơn. Do vậy, làm mờ hoặc loại bỏ chúng là nhu cầu rất
thường gặp của bệnh nhân. Trong số các phương pháp điều trị, laser được xem là biện pháp chủ
lực và giải quyết được nhiều loại thương tổn sắc tố.
2. LỊCH SỬ
Vào năm 1963, Leon Goldman và đồng nghiệp phát hiện ra các xung 0,5 ms của bức xạ
laser ruby được các thương tổn sắc tố da hấp thu một cách chọn lọc. Những tác giả này cũng
khám phá ra rằng ngưỡng tiếp xúc bức xạ làm tổn thương thượng bì sẽ thấp hơn 10 - 100 lần nếu
sử dụng laser mby Q-switched (QSRL) với độ dài xung là 50 ns. Tuy nhiên, khả năng của QSRL
tác động lên sắc tố đã không được đánh giá đúng đắn. Thay vào đó, trong nhiều năm liền, người
ta điều trị các thương ton sắc tố bằng laser sóng liên tục không chọn lọc, ví dụ như laser argon và
laser CO2. Cho đến cuối những năm 1980, Anderson và cs. đã phát hiện ra laser Q-switched
Nd:YAG bước sóng 1064 nm, 532 nm và 355 nm làm giảm melanin một cách chọn lọc. Đây
chính là thuyết ly giải quang nhiệt có chọn lọc (selective photothermolysis), mô tả những tổn
thương vi thể do nhiệt khi mô đích hấp thu có chọn lọc các xung bức xạ. Nhóm tác giả này cũng
chỉ ra rằng những bước sóng càng dài (ít được melanin hấp thu hơn) thì cần phải có năng lượng
càng cao để mang lại hiệu quả. Trong vòng 20 năm gần đây, công nghệ laser và ánh sáng không
ngừng phát triển, liên tục cho ra đời các thiết bị tác động chọn lọc lên sắc tố để nhằm loại bỏ các
tổn thương sắc tố cũng như xóa xăm một cách hiệu quả và an toàn.
3. CƠ SỞ KHOA HỌC
3.1. Tương tác laser - mô trong các thương tổn sắc tố
Việc sử dụng các nguồn laser và ánh sáng điều trị thương tổn sắc tố dựa vào nguyên lý ly
giải quang nhiệt có chọn lọc. Nguyên lý này cần phải có: (1) sử dụng một bước sóng được mục
tiêu hấp thu tốt, (2) độ dài xung ngắn hơn thời gian thải nhiệt (thời gian cần thiết để nhiệt độ mục
tiêu được giảm xuống 50%), (3) mật độ năng lượng đủ lớn để đạt hiệu quả mong muốn lên mục
tiêu. Ban đầu, ly giải quang nhiệt có chọn lọc được áp dụng để điều trị các thương tổn mạch máu
với thể màu (chromophore) mục tiêu là oxyhemoglobin. Sau đó, nguyên lý này được áp dụng
339

trong các thương tổn sắc tố bằng cách tác động lên các hạt màu mục tiêu là melanin nội sinh và
hạt carbon ngoại sinh.
Melanin là thể màu mục tiêu có phổ hấp thu rộng với tia cực tím, ánh sáng khả kiến
(visible) và cận hồng ngoại (near-infrared). Tuy nhiên, khả năng hấp thu ánh sáng của melanin
giảm dần khi bước sóng tăng. Tế bào sắc tố (melanocyte) chứa các tiểu thể nội bào tương
(melanosome) là nơi tổng hợp melanin. Sau khi hình thành trong tế bào sắc tố, melanosome và
melanin được chuyển đến các tế bào sừng xung quanh. Những melanosome chứa melanin này có
đường kính 0,5 - 1 pm và thời gian thải nhiệt khoảng 250 - 1.000 ns. Dựa vào nguyên lý ly giải
quang nhiệt có chọn lọc, với thời gian thải nhiệt ngắn như vậy, người ta sẽ dùng độ dài xung cực
ngắn (tính bằng nano giây hoặc pico giây) để tác động một cách hiệu quả lên melanosome mục
tiêu. Như vậy, một xung laser với mức năng lượng cực cao tác động trong thời gian rất ngắn sẽ
tăng nhiệt nhanh chóng ở melanosome mục tiêu (ước tính khoảng 10 triệu độ/giây), làm nó nổ
tung.
Hình ảnh kính hiển vi điện tử đã khẳng định sự phá hủy có chọn lọc melanosome bên trong
các tế bào sắc tố và tế bào sừng chứa melanin, nhưng cơ chế chính xác tại sao các tế bào này bị
phá hủy thì chưa được biết rõ. Người ta giả thiết rằng, sự phá hủy tế bào sắc tố và tế bào sừng
chứa melanin là do tác động Cơ học của các sóng âm phát ra từ melanosome hấp thu ánh sáng.
Những tế bào này tốn thương sẽ dẫn đến hiện tượng không bào hóa, lắng đọng sắc tố và vật liệu
nhân ở ngoại vi tế bào. Sau tổn thương, sự tái tạo sắc tố nhờ vào những tế bào sắc tố còn lại từ
các cấu trúc phần phụ hay từ vùng da lân cận không bị chiếu tia.
Khi điều trị các thương tổn sắc tố, laser Q-switched tạo một Lớp màu trang tại chỗ chiếu tia.
Đây là đáp ứng mô do nhiệt độ tạo ra các khoang bốc hơi bên trong melanosome, gây tán xạ ánh
sáng nhìn thấy tạo nên hình ảnh màu trắng. Liều tiếp xúc với laser đủ làm tổn thương
melanosome tương quan rõ với ngưỡng lâm sàng gây trắng da tức thì. Nói một cách khác, nếu
chưa thấy màu trắng tại chỗ chiếu tia, nghĩa là liều tiếp xúc laser chưa đủ. Da càng sậm thì
ngưỡng này càng thấp vì có lượng melanin thượng bì nhiều. Khi tăng bước sóng, sự hấp thu
melanin sẽ giảm, nên cần phải tăng liều tiếp xúc laser để đạt ngưỡng. Ở mức năng lượng dưới
ngưỡng dường như lại kích thích tạo melanin vi hoạt hóa tế bào sắc tố mà không đạt ngưỡng phá
hủy.
3.2. Laser không chọn lọc lên sắc tố
Laser CO2 (10.600 nm), erbium-YAG (2.940 nm), Erbium XXX (1.540 nm) và yttrium
scandium gallium garnet (YSGG) (2.790 nm) là những laser tác động không chọn lọc lên sắc tố.
Chúng loại bỏ sắc tố nhờ khả năng tác động lên nước và bóc bay toàn bộ thượng bì, gồm tế bào
sắc tố và tế bào sừng melanin hóa. Những thiết bị trước đây loại bỏ Lớp tương đối đồng nhất lớp
thượng bì. Những thiết bị vi điểm (fractional) sau này phá hủy bì và thương bì theo từng cột chừa
lại những khoảng giữa không bị ảnh hưởng. Theo cách
340

này, việc lành vết thương diễn ra nhanh chóng hơn nhờ các mô xung quanh còn nguyên vẹn.
Laser vi điểm CO2 và erbium-YAG hoạt động giống như dạng không phải vi điểm của chúng
nhưng tia chiếu ra thành nhiều cột nhỏ. Vì chỉ có một tỉ lệ sắc tố thượng bì bị tác động nên cần
điều trị nhiều lần để đạt hiệu quả mong muốn.
3.3. Laser chọn lọc lên sắc tố
Những công nghệ laser trước đây, như laser sóng liên tục (continuous wave - CW) và gần
liên tục (quasi-CW) gồm laser argon (488, 514 nm), copper vapor (511 nm), krypton (521, 530
nm) có thể được sử dụng để loại bỏ sắc tố một cách chọn lọc nhờ bước sóng nằm trong phổ hấp
thu của melanin. Tuy nhiên, không thể hạn chế nhiệt tỏa ra từ mục tiêu và làm cho vùng da lân
cận bị tổn thương. Tỉ lệ nguy cơ/lợi ích cao với những thiết bị laser sóng liên tục và gần liên tục
này.
Hiện nay, có ba loại laser xung ngắn chọn lọc lên sắc tố đã được sử dụng rộng rãi là: (1)
laser Q-switched ruby (QSRL) (694 nm), (2) laser Q-switched alexandrite (755 nm) và (3) laser
Q-switched neodymium: YAG (Nd:YAG & KTP) (1.064, 532 nm). Những laser này tác động
chọn lọc lên melanin bằng bức xạ xung ngắn cường độ cao ở nhiều bước sóng khác nhau. “Q-
switched” là từ viết tắt của “Quality-switched” mô tả loại laser phát ra xung có năng lượng cực
cao (109 W) với độ dài xung cực ngắn.
Laser QSRL phát ra ánh sáng đỏ ở bước sóng 694 nm và độ dài xung 28 - 40 ns. Ánh sáng
được truyền qua cánh tay khớp nối với spot size 5 hay 6,5 mm và tần số 2 Hz. Laser Q-switched
alexandrite có bước sóng cận hồng ngoại 755 nm, độ dài xung 50 - 100 ns, spot size 2-4 mm và
tần số lên đến 10 Hz. Tùy vào thiết bị cụ thể, ánh sáng được truyền qua một hệ thống cánh tay
khớp nối hay qua một dây cáp sợi quang học. Laser Q-switched Nd:YAG phát ra ánh sáng hồng
ngoại bước sóng 1.064 nm. Bước sóng này có thể giảm xuống một nửa bằng cách đưa tinh thể
KTP (potassium-titanyl-phosphate) vào đường dẫn của tia laser. Các tay cầm nhuộm màu có thể
chuyển bước sóng 532 nm thành 585 nm (vàng) hay 650 nm (đỏ). Một cánh tay khớp nối truyền
xung với spot size 1,5 - 8 mm, độ dài xung 5 - 10 ns và tần số lên đến 10 Hz.
Laser xung dài (tính bằng mill giây chứ không phải nano giây) 532 nm (KTP) Nd: YAG và
xung nhuộm màu 595 nm, ứng dụng chính là điều trị các thương tổn mạch máu, có thể được sử
dụng để loại bỏ những thương tổn sắc tố. Tuy nhiên, độ dài xung của những laser này gần với
thời gian thải nhiệt của toàn bộ thượng bì, vì vậy gây tổn thương không chọn lọc lên
melanosome. Cũng do xung dài tính bằng mili giây nên laser gây tác động nhiệt đơn thuần lên
mục tiêu, không giống như tác động quang cơ (photomechanical) của những loại laser Q-
switched. Mục tiêu trong trường hợp này thực ra là tế bào sắc tố chứ không phải melanosome.
Ngoài ra, những thiết bị laser xung dài, giống như IPL, chỉ hiệu quả cao trong loại bỏ sắc tố
không mong muốn ở Lớp thượng bì, không thích hợp điều trị thương tổn sắc tố Lớp bì vì độ
xuyên sâu không đủ.
Laser Q-switched ruby, alexandrite và Nd:YAG cũng có những thiết bị cùng bước sóng
nhưng hoạt động ở chế độ thông thường (không Q-switched). Những laser chế độ
341