file-sach

328

(4) Cắt quá mức phần đầu của sụn ngoài
Trường hợp cắt quá mức phần đầu của sụn ngoài để sửa đầu mũi tròn, phần sụn
ngoài còn lại trở nên yếu gây ra sự cong vênh. Hiện tượng như vậy tạo ra đầu mũi
bị chèn ép (Hình 6-135).
(5) Nâng đầu mũi với miếng cấy ghép không phù hợp
Trong những người châu Á, việc nâng quá mức đầu mũi chỉ bằng miếng cấy ghép
hoặc miếng ghép tại chỗ đầu mũi quá nhiều đôi khi gây ra đầu mũi bị chèn ép (Hình
6-136).
2) Các giải pháp cho đầu mũi bị chèn ép
(1) Sụn hoặc miếng ghép biểu bì trên mô mềm bị chèn ép
Trong trường hợp không có sự liên kết hoặc vị trí bất thường của sụn alar nhưng có
độ chèn ép gây hẹp của phần mềm

Hình 6-132 Đầu mũi bị chèn ép ở phía bên trái do đóng vết mổ đường giới hạn dưới
không phù hợp

329


Hình 6-133 Đầu mũi bị chèn ép tiến triển sau khi điều chỉnh đầu mũi tròn
Trái: trước phẫu thuật
Phải: sau khi phẫu thuật (khâu gian vòm và khâu mở rộng sụn ngoài quá chặt/mạnh
là nguyên nhân chính của đầu mũi bị chèn ép.)
Hình 6-134 Sự gián đoạn của sụn ngoài

Buckling Chỗ phình
Hình 6-135 Đầu mũi bị chèn ép do cong vênh sụn ngoài

330


Gore Tex Miếng cấy ghép Gore Tex
Hình 6-136 Đầu mũi bị chèn ép do nâng đầu mũi với miếng cấy ghép

mô do sự bất cân xứng xảy ra trong quá trình khâu da, có thể sử dụng sụn hoặc
miếng ghép biểu bì tại khu vực bị hạ xuống để điều chỉnh (Hình 6-137)
(2) Miếng ghép tạo hình Alar
Đây là một kỹ thuật tốt để đạt được kết quả thuận lợi không chỉ đối với sự chèn ép
gây ra bởi bất thường sụn ngoài, mà còn cho các trường hợp khác nhau (Hình 6-
138).
(3) Miếng ghép tại chỗ sụn ngoài
Có thể điều chỉnh sự sụp đổ của alar gây ra bởi sự cong vênh và gián đoạn của sụn
ngoài cũng như đầu mũi bị chèn ép (Hình 6-139).
(4) Miếng ghép thanh chống sụn ngoài
Nó có hiệu quả đối với sự sụp đổ alar gây ra bởi sự vênh hoặc gián đoạn của sụn
ngoài và đặc biệt, đó là sự điều chỉnh tuyệt vời của sự sụp đổ van trong (Hình 6-
140).
(5) Miếng ghép hình dù
Nó phục hồi sự gián đoạn của sụn ngoài hoặc vòm và có thể sửa một đầu mũi nhỏ
hẹp bằng cách mở rộng không gian giữa các vòm (Hình 6-141).

331

(6) Miếng ghép mở rộng Alar
Đối với đầu mũi bị chèn ép gây ra bởi khâu mở rộng sụn ngoài quá chặt, miếng
ghép mở rộng alar cung cấp không gian giữa sụn ngoài và vòm (Hình 6-142).
(7) Nguyên nhân bởi miếng cấy ghép hoặc miếng ghép tại chỗ đầu mũi
Điều cần thiết là phải thực hiện tạo hình đầu mũi nâng đỡ chiều cao của vòm sau khi
loại bỏ miếng cấy ghép hoặc miếng ghép tại chỗ trên vòm

Hình 6-137 Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép (miếng ghép biểu bì)

332


Hình 6-138 Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép (miếng ghép tạo hình alar)
a: trước phẫu thuật,
b: sau phẫu thuật

333


Hình 6-139 Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép (miếng ghép tại chỗ sụn ngoài)
a: trước phẫu thuật,
b, c: miếng ghép tại chỗ sụn ngoài với sụn tai trong phẫu thuật,
d: sau phẫu thuật

334


Hình 6-140 Khắc phục sự cố sập van trong (miếng ghép thanh chống sụn ngoài)
a: xuất hiện đầu mũi bị chèn ép,
b: van trong gần như bị đóng do sự sụp đổ của sụn ngoài,
c, d: sau phẫu thuật (đầu mũi bị chèn ép được điều chỉnh và góc van trong được
tăng lên)

335


Umbrella graft with conchal cartilage Miếng ghép hình dù với sụn tai
Septal strut thanh chống vách ngăn
Hình 6-141 Miếng ghép hình dù

Alar spreader graft Miếng ghép trải rộng alar
Hình 6-142 Miếng ghép trải rộng alar
Tham khảo thêm

336

1. Adamson PA, and Morrow TA : The nasal hinge. Otolaryngol Head Neck Surg 111
: 219, 1994
2. Adamson PA, Morrow TA : The nasal hinge. Otolarygol Head Neck Surg 111 :
219, 1994
3.
Amarjit S. Dosanjh, Charles Hsu, Gruber RP. The hemitransdomal suture for
narrowing the nasal tip. Ann Plast Surg 64 : 708, 2010
4.
Anderson JR : Personal techniques of rhinoplasty, Otolaryngol Clin N Am 8 :
599, 1975
5.
Anderson JR. Surgery of the nasal base. Arch Otolaryngol. 110: 349-358, 1984
6.
Ann Letourneau and Rollin K Daniel : The superficial musculoaponeurotic
system of the nose. Plast Reconstr Surg 82 : 48, 1988
7.
Arregui JS, Elejalde MV, Reglado J, Ezquerra F, Berrazurta M : Dynamic
rhinoplasty for plunging nasal tip : Functional unity of inferior third of the nose.
Plast Reconstr Surg 106 : 1624, 2000

8.
Ashkan Ghavamil, Jeffrey E Janis. Tip shaping in primary rhinoplasty : An
algorithmic approach. Plast Reconstr Surg 122 : 1229, 2008
9.
Behmand RA, Ashkan Ghavami, Guyuron B. Nasal tip sutures part I : The
evolution. Plat Reconstr Surg 112 : 1125, 2003
10. Behmand RA, Ghavami A, Guyuron B : Nasal Tip Suture Part I : The evolution
Plast Reconstr Surg 106 : 1624, 2000
11. Byrd HS, Andochick S, Copit S$, Walton KG : Septal extension graft : Amethod
of controlling tip projection shape. Plast Reconstr Surg 100 : 999, 1997
12. Byrd HS, Scott Andochick : Septal extension grafts : A method of controlling tip
projection shape. Plat Reconstr Surg 100 :
999) 1997
13. Byrd SH, Andochick S, Copit S, Walton GK : Septal extension grafts, A method
of controlling tip projection shape, Plast Reconstr Surg 100 : 999, 1997

337

14. Byrd SH, etc: Septal extension grafts: A method of controlling tip projection
shape. Plast Reconstr Surg. 100: 999, 1997
15. Daniel R. K. Rhinoplasty : An atlas of surgical technique. New York, Springer-
Verlag, 2002, p82
16. Daniel RK : Rhinoplasty : A simplified, three stitch, open tip suture techniques.
Part II : Secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 103 : 1503, 1999
17. Foda HMT : Management of the drooping tip : A comparison of three alar
cartilage-modifying technique. Plast Reconstr Surg 112 : 1408, 2003
18. Gruber JP, Rodrich RJ : Correction of the pinched nasal tip with alar spreader
graft. Plat Reconstr Surg 90 : 821, 1992
19. Gruber RP, Farzad Nahai, Bogdan MA, Friendman GD. Changing the convexity
and concavity of nasal cartilages and cartilage grafts with horizontal mattress
sutures : part II. Clinical results. Plast Recontr Surg 115 : 595, 2005
20. Gruber RP, Friendman GD. Suture algorithm for the broad or bulbous nasal tip.
Plat Reconstr Surg 110: 1752, 2002
21. Gruber RP, Nahai F, Bogdan MA, Friedman GD : Changing the convexity and
concavity of nasal cartilages and cartilage grafts with horizontal mattress
sutures : parti I. clinical results. Plat Reconstr Surg 111 : 595, 2005
22. Gruber RP, Nahai F, Bogdan MA, Friedman GD : Changing the convexity and
concavity of nasal cartilages and cartilage grafts with horizontal mattress
sutures : parti I. experimental results. Plat Reconstr Surg 111 : 589, 2005
23. Gruber RP, Weintraub J, Pomerantz P : Suture techniques for the nasal tip.
Aesthetic Surg J 28 : 92, 2008
24. Gruber RP. Suture correction of nasal tip cartilage concavities. Plast Reconstr
Surg 100 : 1616, 1997
25. Gunter JP, Basic nasal tip surgery. Dallas Rhinoplasty Symp 14 : 101, 1997
26. Gunter JP, Clark CP : Internal stabilization of autogenous rib cartilage grafts in
rhinoplasty : a barrier to cartilage warping. Plast Reconstr Surg 100: 161, 1997

338

27. Gunter JP, Hackney FL : Clinical assessment and facial analysis, In Gunter JP,
Rodrich RJ
28. Gunter JP, Landecker A : Frequently used graft in rhinoplasty : Nomentclature
and analysis. Plat Reconstr Surg 118 : 14, 2006
29. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS : Frequently used grafts in rhinoplasty :
Nomenclature and analysis, Plast Reconstr Surg 118 : 14e, 2006
30. Gunter JP, rodrich RJ : Lengthening the aesthetically short nose. Plast Reconstr
Surg 83 : 793, 1989
31. Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP. Dallas Rhinoplasty. MISSOURI, St. Louis,
2002, p254
32. Gunter JP, rodrich RJ, Friedman RM : Classification and Correction of alar-
columellar Discepancies in Rhinoplasty. Plat Reconstr Surg 97 : 643, 1996

33. Guyuron B, Behmand RA : Nasal tip sutures part II : The interplay. Plast
Reconstr Surg 112 : 1130, 2003
34. Guyuron B, Behmand RA, Nasal tip suture part II : The interplays Plast Reconstr
Surg 112 : 1130, 2003
35. Guyuron B, Behmand RA. Nasal tip sutures part II : The interplays. Plast
Reconstr Surg 112 : 1130, 2003
36. Guyuron B, Deluca L, Lash R : Supratip deformity. Plast Reconstr Surg 105 :
1140, 2000
37. Guyuron B. Footplates of the medial crura. Plast Reconstr Surg 101 : 1359,
1998
38. Han SK, Erick G. Dicut, Kim SB : Factors affecting nostril shape in asian noses.
Plast Recontr Surg 118 : 1613, 2006
39. Han SK, Lee DY : The effect of releasing tip-supporting structures in short nose
correction. Ann Plast Surg 54 : 375, 2005

339

40. Hubbard TJ. Exploiting the septum for maximal tip control. Ann Plast Surg 44 :
173, 2000
41. John B. Tebbetts, M.D.; Shaping and positioning the Nasal tip Without Structural
Disruption; A New, Systematic Approach, Plast Reconstr Surg 94 : 61, 1994
42. Kridel RWH, Konior RJ, Shumrick KA, Wright WK : Advances in nasal tip
surgery. Arch Otolaryngol Head neck Surg 115 : 1206, 1989
43. M.H. Paik. Correction of short nose. J Korean Soc Aesthe Plast Sur Vol 11. Nol:
22-26, 2005
44. McCarthy JG, Kawamoto H, Grayson BH, Colen SR, Coccaro PJ, Wood-Smith
D : Surgery of jaws, In McCarthy JG (ed) : Plastic Surgery. :Ist ed; Philadelphia,
WB Saunders Co., 1990, p1191
45. Nasal base reduction : A treatment algorithm including alar release with
medialization. Plast Reconstr Surg 123 : 716, 2009
46. Peck GC, Peck GC Jr. Adams WP Jr. : Long-term follow-up of the onlay tip graft
and umbrella graft. In Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP(ed) : Dallas
Rhinoplasty : Nasal surgery by the Master, Ist ed, St. Louis, Quality edical
Publishing Inc, 2002, p 292
47. Pitanguy I : Revisiting dermocartilaginous ligament, Plast Reconstr Surg 107 :
264, 2001
48. Pitanguy I : Surgical importance of a dermocartilaginous ligament in bulbous
noses. Plast Reconstr Surg 36 : 247, 1965
49. Pitanguy I, Salgado F, radwanski HN, Buskin SC : The surgical importance of
the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg 95 : 790, 1995
50. Robert M. Oneal, Richard J. Beil Jr, Paul H. Izenberg and Jaye Schlesinger.
Surgical Anatomy of the nosa. Operative Techniques in Plast and Reconstr
Surg, Vol 7, No 4, 2000
51. Rod J. Rodrich, Ronald E. Hoxworth : The pyriform Ligamnet. Plast Reconstr
Surg 121 : 277, 2008

340

52. Rodrich RJ Bang H : Importance of the depressor septi nasi muscle in
rhinoplasty Plast Reconstr Surg 105 : 376, 2000
53. Rodrich RJ, Adams WP. The boxy nasal tip : Classification and management
based on alar cartilage techniques. Plast Reconstr Surg 107 : 1849, 2001
54. Rodrich RJ, Graduated approach to tip projection in rhinoplasty. Dallas
Rhinoplsty Symp 10: 109, 1990
55. Rodrich RJ, Hoxworth RE, Thronton JF, Pess JE : The pyriform ligament. Plast
Reconstr Surg 121 : 277, 2008
56. Rodrich RJ, Mumaffar AR : Primary rhinoplasty. In Mathes SJ(ed) : Platic
Surgery. 2nd ed, Philadelphia, WB Saunders Co., 2006, Vol. 2, p443
57. Rodrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY : The alar contour graft : correction and
prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plat Reconstr Surg 109 : 2495,
2002
58. Rohrich RJ, Bang H: Importance of the depressor septi nasal muscle in
rhinopolasty. Plast Reconstr Surg. 105: 376, 2000
59. Tardy ME Jr, Patt BS, Walter MA. Transdomal suture refinement of the nasal tip
: Long term outcomes. Facial Plast Surg 9: 275, 1993
60. Tebbetts J. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption : A
systemic approach. Plast Reconstr Surg 94 761, 1994
61. Tebbetts JB : Primary rhinoplasty, A new approach to the logic and the
techniques. Ist ed, St. Louis, Mosby Co., 1998, p5
62. Tebbetts JB : Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption :
A new, systemic approach. Plast reconstr Surg 94: 61, 1994
63. Tebbetts JB : Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption :
A new, systemic approach. Plat Reconstr Surg 94 : 61, 1994
64. Tebbetts JB : Shaping and repositioning the nasal tip without structure
disruption : a new systemic approach. Plast Reconstr Surg 94 : 61, 1994

341

65. Toriumi DM : New concepts in Nasal tip Contouring. Arch Facial Plast Surg 8 :
156, 2006
66. Toriumi DM, Pero CD : Asian rhinoplasty, Clin Plast Surg 37 : 335, 2010

342

CHƢƠNG 7
KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ CẮT BỎ XƢƠNG
Cắt bỏ xương là một thủ tục phẫu thuật nhằm mục đích di chuyển và thay đổi tháp
mũi bằng cách tách xương mũi và gây ra sự gãy xương. Cắt bỏ xương được sử
dụng trong các trường hợp sau đây về chỉnh sửa mũi: (Hình 7-1).
• Để thu hẹp chiều rộng xương mũi
• Mở rộng xương mũi hẹp
• Để đóng phần mái sau khi cắt bướu xương
• Sửa mũi lệch
Cụ thể hơn, phẫu thuật cắt xương bao gồm giảm gồ, cắt xương bên trong, cắt
xương bên ngoài, cắt xương trung gian và đôi khi là cắt xương đường dọc giữa
(Hình 7-2).

Hình 7-1 Ứng dụng của phẫu thuật cắt xương
a: xương mũi rộng,
b: xương mũi hẹp,
c: mũi gồ,
d: mũi lệch

343


Medial osteotomy cắt xương bên trong
Intermediate osteotomy cắt xương trung gian
Hump resection cắt bỏ gồ
Lateral osteotomy cắt xương bên ngoài
Hình 7-2 Các loại cắt xương
I. Giảm gồ
Để giảm gồ, khu vực gồ mà bệnh nhân muốn loại bỏ được đánh dấu trên da trước
khi phẫu thuật (Hình 7-3). Gồ trên mũi bao gồm gồ sụn và gồ xương (Hình 7-4). Gồ
sụn được làm từ sụn trên bên ngoài và sóng vách ngăn và không dễ dàng để loại bỏ
do sự đàn hồi tự nhiên của sụn. Phương pháp tốt nhất là sử dụng lưỡi dao số 15 để
cắt trực tiếp sụn để lấy ra (Hình 7-5). Gồ xương được loại bỏ bằng một cây cắt
xương hoặc giũa xương (Hình 7-6). Một gồ xương nhỏ có thể được loại bỏ chỉ bằng
cách sử dụng giũa xương trong một quá trình gọi là mài xương, nhưng một gồ
xương lớn cần phải được cắt bỏ trước bằng cách sử dụng một cây cắt xương và
sau đó được làm mịn bằng cách sử dụng giũa xương.
Xu hướng mới nhất cho thấy sự ưa thích ngày càng tăng đối với việc cắt bỏ từng
thành phần thay vì cắt bỏ toàn bộ khối được liệt kê ở trên (Hình 8-10). Phương pháp
này tách sụn trên bên ngoài ra khỏi sóng vách ngăn, cắt bỏ vùng vách ngăn của gồ
bằng một lưỡi dao, sau đó loại bỏ gồ xương. Sụn trên bên ngoài được cắt bỏ một
phần, nhưng

344


Hình 7-3 Đánh dấu cho cắt bướu và cắt xương

Hình 7-4 Các thành phần của gồ mũi

345


Hình 7-5 Cắt bỏ gồ sụn

Hình 7-6 cây cắt xương và giũa xương
a: cây cắt xương
b: cây giũa xương,
c, d: Mài xương phải được thực hiện theo hai hướng khác nhau.

346


Hình 7-4 Các thành phần của gồ mũi

Hình 7-5 Cắt bỏ gồ sụn

Hình 7-6 cây cắt xương và giũa xương
a: cây cắt xương,

347

b: cây giũa xương,
c, d: Mài phải được thực hiện theo hai hướng khác nhau.
xu hướng gần đây cho thấy xu hướng để lại sụn trên bên ngoài khi có thể để sử
dụng nó như một vạt trải dài tự thân để thay thế cho miếng ghép mở rộng bằng sụn
(Hình 7-7).
Sóng có các mô mềm dày ở vùng điểm mũi và vùng trên đầu mũi và các mô mềm
mỏng ở vùng điểm thấp đường khớp gian mũi, cần được xem xét trong quá trình
giảm gồ (Hình 7-8). Do những cấu trúc giải phẫu này, một miếng gồ nhẹ có thể

348


Hình 7-7 vạt trải dài tự thân
Sụn trên bên ngoài được giải phóng từ sóng vách ngăn (a).
Gồ sóng được cắt bỏ từ sóng vách ngăn (b).
Sụn trên bên ngoài được bảo tồn mà không cần cắt bỏ (c).

349

Các góc cạnh của sụn trên bên ngoài xấp xỉ với sóng vách ngăn có / hoặc không có
gấp nếp vào trong (d) và cố định vào sóng vách ngăn bằng chỉ khâu (e).

Thick: dày
Thin: mỏng
Hình 7-8 Độ dày của da mũi
được giữ lại sau khi phẫu thuật mặc dù nó có thể không nhìn thấy được bên ngoài.
Khi xương được làm nhẵn hoàn hảo ở bên trong, hình thức bên ngoài dường như bị
hõm xuống. Do đó, trong việc giảm gồ, điều quan trọng là không chỉ làm hẹp cấu
trúc xương bên trong mà còn xem xét sự xuất hiện bên ngoài của gồ trên da.
Cây cắt xương là một công cụ tương đối khó sử dụng với các kỹ năng khác nhau
dựa trên kinh nghiệm và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật. Do đó, các bác sĩ phẫu
thuật nên xây dựng chuyên môn của họ bằng cách tập luyện với công cụ thường
xuyên hơn. Ngược lại, các quy trình mài sử dụng các cây giũa xương dễ sử dụng
với độ chính xác đáng kể.
Lý do phổ biến nhất cho sự tái phát của gồ sau khi cắt gồ không phải vì gồ đã thực
sự tái phát, mà là do cuộc phẫu thuật trước đó đã thất bại trong việc loại bỏ hoàn

350

toàn gồ. Đặc biệt, giảm gồ bằng cách mài có thể điều chỉnh gồ xương nhưng gồ sụn
thì không hoàn toàn.
Các biện pháp sau đây được khuyến nghị để ngăn ngừa tái phát gồ:
• Sửa kĩ hơn một chút
• Bơm rửa đủ sau khi mài gồ xương
• Dán chồng băng keo giấy trong khi băng ép sau phẫu thuật (Hình 2-13)
II. Cắt xƣơng bên trong
Cắt xương bên trong liên quan đến phẫu thuật cắt xương ở bề mặt trên ngoài của
đường giữa nối xương mũi và vách ngăn mũi. Việc cắt bỏ xương phải được thực
hiện tại một điểm không cao hơn đường nối với khu vực góc mắt trong (Hình 7-9).
Cắt bỏ xương bên trong thường được kết hợp với phẫu thuật cắt xương bên ngoài
trong mũi lệch hoặc mũi gồ, nhưng có thể được thực hiện đơn độc nếu thủ thuật
nhằm mục đích điều chỉnh độ lệch bằng cách trải rộng xương mũi theo hướng ra
bên ngoài.

Hình 7-9 Cắt xương bên trong

Hình 7-10 Cây cắt xương thẳng có mấu

Cắt xương bên trong sử dụng cây cắt xương thẳng có mấu 4mm (Hình 7-10). Trong
trường hợp giảm gồ, gồ trên sóng được loại bỏ và cắt bỏ xương được thực hiện từ
phần mái đến điểm mũi. Để chỉnh sửa mũi lệch, một lưỡi dao số 15 hoặc dao D

351

được sử dụng để rạch giữa sụn trên bên ngoài và vách ngăn mũi, và phẫu thuật cắt
xương được bắt đầu từ đường này ở điểm kết thúc phía dưới của xương mũi (Hình
7- 1 1). Cắt xương nên được thực hiện không phải ở trung tâm của sóng, mà từ một
khoảng cách rộng như vách ngăn mũi. Tuy nhiên, hướng phải được điều chỉnh ra
bên ngoài tại điểm mũi để nó gặp điểm cắt xương bên ngoài gần điểm mũi. Nếu quá
trình cắt xương được thực hiện ở trên điểm mũi, thì vùng điểm mũi đóng vai trò là
đòn bẩy khi điểm mũi cố co lại từ cả hai bên, khiến xương phía trên điểm mũi nhô ra
và tạo thành một biến dạng có thể cảm nhận được qua da (Hình 7-12).

Medial oblique osteotomy Cắt xương xiên bên trong
Hình 7-11 Cắt xương bên trong
a: bắt đầu ở giới hạn trên của mái mũi,
b: cắt xương được chèn vào giữa sụn trên bên ngoài và sóng vách ngăn, sau đó
phẫu thuật cắt xương bắt đầu ở đường giới hạn dưới của xương mũi.

352


Rocker deformity Biến dạng hình xích đu
ideal osteotomy line đường cắt xương lý tưởng
Hình 7-12 Biến dạng hình xích đu
III. Cắt xƣơng bên ngoài
Cắt xương bên ngoài được thực hiện để thu hẹp nền xương mũi và sửa mũi lệch.
Đường cắt xương bắt đầu ở khu vực mà cuốn mũi dưới bám vào thành bên của
khoang mũi, tiếp tục đi xuống và đi theo rãnh mũi mặt và thực hiện một bước ngoặt
vào trong để gặp với khu vực cắt xương bên trong (Hình 7-13). Tại thời điểm này,
một cây cắt xương cong có mấu 4 mm được sử dụng, có thể điều chỉnh phụ thuộc
vào hướng trái hoặc phải (Hình 7-14).
Vị trí của đường cắt xương được mô tả là cao hay thấp. Giả sử bệnh nhân nằm
ngửa mặt ngửa lên, một vị trí cao thì gần trần mũi hơn trong khi vị trí thấp gần với
sàn mũi hơn. Nói chung, phẫu thuật cắt bỏ xương bên ngoài được thực hiện ở
đường từ thấp đến thấp hoặc thấp đến cao (Hình 7-15).

353


Tranverse osteotomy Cắt xương ngang
Lateral osteotomy Cắt xương bên ngoài
Hình 7-13 Cắt xương bên ngoài


Hình 7-14 Cây cắt xương cong có mấu
a, b: cây cắt xương cong có mấu,
c: Mấu của cây cắt xương phải được đặt về phía da.

354


Hình 7-15 Con đường cắt xương bên ngoài
Cắt xương từ thấp đến thấp
Đường cắt xương bắt đầu ở sàn thấp nhất của khe hình lê và đi lên dọc theo lề của
rãnh trước của xương hàm trên. Phương pháp này đi kèm với nguy cơ lớn hơn làm
tổn thương túi lệ.
Cắt xương từ thấp đến cao
Đường cắt xương bắt đầu ở cùng vị trí với phương pháp từ thấp đến thấp, nhưng
khi nó đi lên, đường cắt được tạo ra gần mặt phẳng bên trong. Phương pháp này
gây ra ít rủi ro hơn cho túi lệ và ít gây bầm tím gần mắt.
Cắt xương bắt đầu ở điểm thấp bởi vì:
- dễ dàng điều chỉnh độ lệch hoặc xương mũi rộng
- xương ít rõ ràng hơn khi chạm vào.
Nếu điểm bắt đầu được đặt quá thấp, cuốn mũi dưới sẽ di chuyển đến tận cùng bên
trong sau khi cắt xương bên ngoài khiến khoang mũi bị hẹp và gây tắc nghẽn mũi
(Hình 7-16). Tác giả thích bắt đầu cắt xương

355


Adequate Vừa phải
Too low Quá thấp

356

Septum Vách ngăn
Inf. Turbinate Cuốn mũi dưới
Hình 7-16 Cắt xương bên ngoài và cuốn mũi dưới
a: sự di động sụn dưới do cắt xương bên ngoài,
b: sự di động vào bên trong của cuốn mũi dưới theo phương pháp cắt xương bên
ngoài,
c: hình trước phẫu thuật với xương mũi rộng,
d: cắt xương bên ngoài sau phẫu thuật,
e: cuốn mũi dưới chạm vách ngăn trong trường hợp này (d)

Hình 7-17 Cắt xương trung gian từ thấp đến cao

đường cao hơn một chút so với điểm thấp (điểm khởi đầu của cuốn mũi dưới), đi
qua điểm thấp và trở về điểm cao hơn. Phương pháp này được gọi là phẫu thuật cắt
xương trung gian từ thấp đến cao (Hình 7-17). Phương pháp này bảo tồn tam giác
Webster ở đầu tận cùng thấp của khe hình lê, ngăn chặn sự di chuyển của cuốn mũi
dưới và dẫn đến nguy cơ tắc nghẽn mũi.

357

Nói chung, phẫu thuật cắt xương từ thấp đến cao là phương pháp dễ dàng hơn để
đạt được kết quả tốt hơn. Vì vậy, nếu có nguy cơ tắc nghẽn mũi tối thiểu do chuyển
động của cuốn mũi dưới, các bác sĩ phẫu thuật chưa có nhiều kinh nghiệm nên bắt
đầu thủ thuật cắt xương ở vị trí thấp. Nếu có nguy cơ tắc nghẽn mũi cao hơn,
đường cắt xương nên bắt đầu tại điểm khởi đầu của cuốn mũi dưới để ngăn chặn
sự di chuyển vào trong của cuốn mũi.
Nếu cuốn mũi dưới di chuyển vào bên trong và gây tắc nghẽn mũi, cần điều chỉnh
bằng các phương pháp sau:
Chỉnh sửa cuốn mũi dưới (Hình 7-18)
Cuốn mũi dưới được nâng lên ra bên ngoài để tăng thể tích khoang mũi. Phương
pháp này được sử dụng khi xương mũi lớn hơn màng niêm mạc trong phì đại cuốn
mũi dưới. Cuốn mũi dưới được đẩy vào trong bằng cách sử dụng thanh nâng và
một lần nữa sử dụng phương pháp tạo vết nứt cành tươi, cuốn mũi được đẩy ra
ngoài. Vết nứt cành tươi được tạo ra tại khu vực kết dính của cuốn mũi nâng cuốn
mũi ra bên ngoài khoang mũi.
Đốt sóng cao tần (Hình 7-19)
Đầu dò cao tần được đưa vào màng niêm mạc của khoang mũi để đốt. Phương
pháp này rất hữu ích khi niêm mạc là nguyên nhân chính của chứng phì đại cuốn
mũi. Chỉ đốt bên trong niêm mạc nhằm tạo ra sự co rút, ngăn chặn sự hình thành
lớp vỏ tại cuốn mũi, giúp quản lý sau phẫu thuật dễ dàng hơn, mang lại kết quả tốt
hơn và trở nên khá phổ biến sau này (Hình 7-20).
Kết hợp đốt cao tần và chỉnh sửa cuốn mũi có thể mang lại kết quả thành công.

358


Hình 7-18 Chỉnh sửa cuốn mũi dưới bên trái
a, b: cuốn vào trong trước
c, d, e: cuốn ra ngoài sau

359


Hình 7-19 đốt sóng cao tần cuốn mũi dưới
Hình 7-20 Đốt sóng cao tần cuốn mũi dưới
a: trước đốt
b: sau đốt

360


Hình 7-21 tạo hình cuốn mũi
Tạo hình cuốn mũi (Hình 7-21)
Một đường mổ được thực hiện trên niêm mạc của cuốn mũi và xương bên trong
niêm mạc được loại bỏ, hoặc một phần của niêm mạc được cắt bỏ và che phủ. Cắt
bỏ cuốn mũi không được khuyến khích vì nó có nguy cơ gây khô mũi cao hơn.
Các thủ tục cắt xương bên ngoài được thực hiện như trong hình 7-22.
Cắt xương bên ngoài phát sinh các tác dụng phụ sau đây. Đầu tiên, tổn thương cho
túi lệ và ống lệ có thể được gây ra bởi phẫu thuật cắt xương từ thấp đến thấp khi
đường cắt xương được thực hiện quá thấp. Tổn thương ở ống lệ có thể gây ra chảy
nước mắt, nhưng chảy nước mắt không nhất thiết có nghĩa là ống lệ đạo bị tổn
thương. Để xác định thiệt hại thực tế, nên thực hiện kiểm tra độ mở của ống lệ (Hình
7-23). Thứ hai, điều chỉnh không đầy đủ hoặc không đối xứng có thể xảy ra, khi bác
sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật cắt xương quá xa về phía trong liên quan đến
những tổn thương tiềm tàng đối với ống dẫn lệ. Trong trường hợp này, mũi lệch
không được sửa chữa hoàn toàn, biến dạng hình bậc thang có thể được cảm nhận
qua da hoặc hiển thị các đường viền, trong khi nền xương mũi vẫn có thể rộng. Thứ
ba, cắt xương bên ngoài không hoàn chỉnh sau khi loại bỏ gồ có thể gây biến dạng
ở phần mái. Thứ tư, nếu việc cắt xương bên ngoài bắt đầu quá xa dưới cuốn mũi
dưới, cuốn mũi dưới có thể di chuyển vào trong khoang mũi và gây tắc nghẽn mũi.
Cắt xương nên được duy trì ở góc ngang nhất có thể. Việc sử dụng theo chiều dọc
của xương gây ra trượt vào bên trong làm thu hẹp chiều rộng mũi hoặc gây nghẹt
mũi (Hình 7-24).

361

Cắt xương đôi là cần thiết cho các dị tật nghiêm trọng hoặc bệnh nhân có độ
nghiêng vênh nhiều ở hai bên mũi. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật
cắt xương bên trong được thực hiện trước tiên sau đó là phẫu thuật cắt xương bên
ngoài để ổn định xương mũi (Hình 7-25). Tuy nhiên, hầu hết người châu Á có xương
mũi nhỏ và phẫu thuật cắt xương đôi chỉ cần thiết trong một vài trường hợp hiếm
gặp.

362

363

Hình 7-22 Quy trình phẫu thuật cắt xương bên ngoài
a: Vết rạch được thực hiện tại khu vực gắn kết cuốn mũi dưới,
b: Nâng màng xương được thực hiện bằng thanh nâng. Tác giả thường giới hạn
vùng nâng màng xương chỉ tối đa 1-1,5cm so với điểm ban đầu của phẫu thuật cắt
xương,
c: Cây cắt xương được chèn vào,
d: Bắt đầu phẫu thuật cắt xương là ở mức độ trung gian, nhưng hướng sẽ sớm
chuyển sang thấp về phía thùy tai. Tuy nhiên, nó không đi quá xa (khoảng dưới 1cm
so với lúc ban đầu), sau đó nó được chuyển thành bên trong,
e: Hướng cây cắt xương bây giờ đi đến phẫu thuật cắt xương mức cao,
f: Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt xương bên ngoài, đường nứt bên trong đang
được thực hiện cho sự di chuyển vào bên trong của xương mũi,
g: Nếu gãy cành tươi là không chắc chắn, cắt xương phía ngoài là cần thiết bằng
cách sử dụng cây cắt xương 2 mm để đảm bảo gãy cành tươi.

Hình 7-23 Chảy nước mắt ở bên trái mà không bị chấn thương ống dẫn lệ

364


Hình 7-24 Góc của cây cắt xương
a: góc của cây cắt xương
b: đúng
c: sai

365


Hình 7-25 Cắt xương đôi
IV. Cẩn thận khi thực hiện cắt xƣơng
Gây tê tại chỗ bao gồm epinephrine nên được thực hiện 10 phút trước khi phẫu
thuật cắt xương ở đường bên ngoài và bên trong của đường cắt xương để giảm
thiểu chảy máu.
Đường cắt xương bên ngoài nên được điều chỉnh để cho phép di chuyển vào bên
trong các mảnh xương mũi để tránh biến dạng hình cầu thang sau phẫu thuật.
Cắt xương để điều chỉnh mũi lệch cần kết nối giữa cắt xương bên trong và cắt
xương bên ngoài để cho phép di chuyển tự do của tháp mũi. Ngoài ra, nên kết dính
màng xương chưa bóc tách để tăng thêm sự ổn định và để đạt được hình dạng
mong muốn sau phẫu thuật theo đường thẳng. Nếu đường cắt xương bên trong và
bên ngoài không kết nối với nhau, nên sử dụng lưỡi dao số 11 để tạo một vết rạch
nhỏ và nên sử dụng cây cắt xương 2 mm để nối hoàn toàn hai đường này (Hình 7-
26)

366


Hình 7-26 Cắt bỏ xương từ phía ngoài

V. Băng ép sau phẫu thuật
Miếng băng ép nên được sử dụng sau thủ thuật cắt xương để áp dụng băng ép,
sau đó nên sử dụng nẹp nhôm hoặc nẹp nhiệt (Hình 7-27). Thanh nẹp giảm
thiểu sưng còn tối thiểu, ngăn ngừa khối máu tụ và duy trì xương mũi ở vị trí
mới sau khi bị di chuyển. Để ngăn ngừa bầm máu gần mắt, có thể sử dụng
miếng gạc phẫu thuật để gây áp lực cho vùng mắt trong 6-8 giờ (Hình 7-28).

367


Hình 7-27 Băng ép sau khi phẫu thuật cắt xương

Hình 7-28 Băng ép để tối thiểu bầm xung quanh khu vực ổ mắt

Tham khảo thêm
1.
Daniel RK. Mastering rhinoplasty. Springer. 2010

368

2.
Gruber R, Chang TN, Kahn D. Broad nasal bone reduction: an algorithm for
osteotomies. Plast Reconstr Surg. 119: 1044, 2007
3.
Tardy ME. Rhinoplasty: The art and the science. Philadelphia: Sauinders, 1997
4.
Webster RC, etc. Curved lateral osteotomy for airway protection in rhinoplasty.
Arch Otolaryngol 103(8): 454, 1977

369

CHƢƠNG 8
SỬA CHỮA MŨI GỒ VÀ XƢƠNG MŨI RỘNG

I. Sửa chữa mũi gồ
II. Sửa chữa xương mũi rộng


CHƢƠNG 8
SỬA CHỮA MŨI GỒ VÀ XƢƠNG MŨI RỘNG

I. Sửa chữa mũi gồ
Mũi gồ gây ra bởi gồ mũi đôi khi được quan sát thấy ở bệnh nhân Hàn Quốc (Hình
8-1). Mũi gồ được xác định bởi sóng được nhô ra nhiều hơn so với đường nối giữa
sóng mũi và đầu mũi. Gồ bao gồm xương mũi, sụn trên bên ngoài, và đường sóng
của sụn vách ngăn. Nhìn chung, gồ bao gồm chủ yếu là sụn trên bên ngoài và sụn
vách ngăn so với xương mũi, mặc dù có các biến thể tồn tại dựa trên từng cá nhân
(Hình 8-2).

Hình 8-1 mũi gồ

370


Hình 8-2 mũi gồ
a: sụn chiếm ưu thế,
b: xương chiếm ưu thế
Mũi gồ thường đi kèm với đầu mũi rủ xuống, còn được gọi là mũi móc.
Mũi móc ở phụ nữ có thể làm cho người đó có vẻ ngoài quá mạnh mẽ và cố chấp,
đó là lý do tại sao nhiều bệnh nhân có cấu trúc như vậy theo đuổi các biện pháp
khắc phục.

371


Hình 8-3 Đường sóng mũi ưa thích ở người châu Á
a: trước phẫu thuật
b: đường cong ở sóng sau phẫu thuật ở phụ nữ
c: trước phẫu thuật
d: đường thẳng ở sóng sau phẫu thuật ở nam
1. Mục đích của phẫu thuật
Sửa mũi gồ chủ yếu dựa trên mục đích thẩm mỹ, và do đó phẫu thuật nên dựa trên
khía cạnh thẩm mỹ. Về mặt bên, một đường sóng lý tưởng cần phải có chiều cao
phù hợp, trong khi đường sóng không nên bị đứt ở giữa và nên được nối theo
đường thẳng. Hơn nữa, đầu mũi không nên thấp hơn sóng mũi và nên tạo thành
một đường tương tự hoặc cao hơn một chút. Phụ nữ thích một đường cong nhẹ
nhàng tạo đường nối giữa sóng mũi với đầu mũi ở mặt bên, nhưng đàn ông thích
đường thẳng thay vì đường cong (Hình 8-3). Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân
châu Á, một đường cong quá mức được coi là có dấu hiệu vẻ ngoài phẫu thuật rõ
ràng, khiến bệnh nhân không muốn sự xuất hiện như vậy.

372

2. Cân nhắc trước phẫu thuật
Mũi gồ ở những bệnh nhân Hàn Quốc, không giống như người da trắng, không có
gồ rõ rệt như vậy, và có xu hướng có đầu mũi, sóng mũi thấp hơn. Trước khi loại bỏ
gồ, các bác sĩ phẫu thuật nên xem xét hình dạng lý tưởng của sóng mũi và liệu đầu
mũi và sóng mũi có cần nâng lên hơn để quyết định nên loại bỏ mức độ bao nhiêu
của gồ. Khi gồ tồn tại trong trường hợp sóng mũi cực thấp, gồ không bị loại bỏ và

Hình 8-4 Điều chỉnh gồ ở người châu Á khác với người da trắng.
a: trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật (cắt gồ một phần, ghép sụn ở sóng, tạo hình đầu mũi),
c: trước phẫu thuật
d: nâng sóng mũi với phương pháp miếng cấy ghép silicone, tạo hình đầu mũi,
không cần cắt gồ)
miếng ghép sụn hoặc miếng cấy ghép được đưa vào sóng mũi để nâng sóng mũi
theo một đường thẳng trơn tru. Trong trường hợp sửa mũi gồ, quyết định quan trọng

373

nhất là liệu nâng đầu mũi hay sóng mũi, và nếu nó được nâng lên, có nên để gồ lại
hay loại bỏ gồ một phần hoặc toàn bộ trong khi nâng sóng mũi (Hình 8-4 ).
Bác sĩ phẫu thuật cũng nên xác định xem gồ có tồn tại hay là gồ giả gây ra bởi sự
hạ xuống ở vùng vách ngăn và sụn trên bên ngoài được nhìn thấy trong dị tật mũi
gãy (Hình 8-5).
Hơn nữa, bác sĩ phẫu thuật cũng nên quan sát độ dày của da. Nếu da quá mỏng, nó
có thể gây ra đường nét sóng bất thường sau khi loại bỏ gồ.
Ngoài ra, độ dày của da có thể thay đổi tùy theo khu vực. Da mũi dày nhất ở đầu
mũi hoặc sóng mũi và mỏng nhất ở khu vực giữa, cần được xem xét đánh giá khi
loại bỏ gồ. Khi tạo một đường trơn tru ở xương mũi và sụn trên bên ngoài ở mũi, sự
thay đổi độ dày của da có thể gây ra tình trạng sửa chữa quá mức khi mũi bị che
phủ bởi da, khiến cho khu vực giữa của mũi có vẻ bị hạ xuống. Nói cách khác, để
hình thành một đường sóng thẳng sau phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật nên bao phủ
vùng phẫu thuật bằng da ngoài việc sửa mũi và sụn. Bác sĩ phẫu thuật nên lưu ý
rằng trong một số trường hợp, để lại một số xương và sụn ở khu vực giữa có thể
dẫn đến một đường thẳng trong hình dạng bên ngoài. (Hình 8-6).

374

Hình 8-5 Chỉnh sửa mũi gãy
a, b: Bệnh nhân này bị dị tật mũi gãy phát triển sau khi cắt bỏ niêm mạc sụn vách
ngăn cho thấy một giả gồ.
c, d: hình sau phẫu thuật (tái cấu trúc thanh chống L và tạo hình đầu mũi). Cắt gồ
không nên thực hiện trong trường hợp này.


Hình 8-6 Chỉnh sửa gồ quá mức Hình 8-7 Đường mổ bên trong mũi để cắt gồ
3. Phương pháp mổ
Tư vấn trước phẫu thuật được sử dụng để xác định xem phẫu thuật cần nâng đầu
mũi hay sóng mũi, nên sử dụng phương pháp nào, và nếu cần sử dụng sụn, nơi cần
thu hoạch sụn là ở đâu.
1) Đường mổ
Trong trường hợp đường mổ bên trong mũi, một vết mổ được thực hiện để kết nối
vết mổ gian sụn và vết mổ xuyên nửa cố định ở 1/3 trên của màng vách ngăn. Cắt
bỏ phần sóng của mũi (Hình 8-7), cho phép quan sát tốt hơn toàn bộ phần sóng và
tạo điều kiện cho việc loại bỏ gồ.
Khi sử dụng phương pháp đường mổ mở, một vết rạch hình chữ V ngược trên khu
vực hẹp nhất của trụ mũi được ưu tiên (Hình 1-69).
2) Bóc tách

375

Bóc tách lớp da của sóng mũi bắt đầu trực tiếp từ màng xương và di chuyển lên
trên, trong khi bóc tách dưới màng xương được thực hiện tại khu vực xương mũi.
Khi làm như vậy, bóc tách không nên quá rộng và chỉ đủ để loại bỏ gồ. Điều này là
do phẫu thuật cắt xương bên ngoài và cắt xương bên trong được sử dụng để chỉnh
sửa mũi bị lệch có thể làm mất ổn định các mảnh xương.
3) Cắt gồ
(1) Cắt gồ dạng khối
Đầu tiên, một vết mổ được thực hiện theo hướng đầu - đuôi trên sụn gồ bằng lưỡi
dao số 15, sau đó khu vực xương được loại bỏ nguyên khối với thanh cắt xương
Rubin (Hình 8-8).
Cắt xương bằng cách sử dụng thanh cắt xương Rubin nên tiến hành theo hướng về
điểm mũi, nhưng nên cân bằng một cách thận trọng để tránh nghiêng về một bên.
Trong trường hợp bất đối xứng nghiêm trọng, xương mũi nhô ra phải được cắt bỏ
một cách hạn chế để tránh làm giảm triệt để mặt lồi của sóng mũi. Sử dụng một


Hình 8-8 Gồ được cắt bỏ

376


Hình 8-9 Mài gồ

việc cắt xương để loại bỏ là khá khó khăn, đặc biệt là khi cố gắng loại bỏ số lượng
chính xác. Do đó, chỉ có 70% việc loại bỏ nên được thực hiện với cây cắt xương,
sau đó nên kiểm tra chiều cao của sóng và phần còn lại sau khi cắt xương được mài
để tránh tình trạng sửa quá mức (Hình 8-9).
Trong quá trình phẫu thuật, rất khó để xác định chính xác chiều cao của sóng do
sưng, và bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng sờ nắn để quan sát bất kỳ sự bất thường và
xác định chiều cao phù hợp.
Sau khi mài, khu vực này cần được tưới bằng nước muối bình thường để rửa trôi
mọi phần còn lại của các hạt xương. Nếu vẫn còn dấu hiệu biến dạng mái sau phẫu
thuật cắt bướu, phẫu thuật cắt xương bên trong và cắt xương bên ngoài được sử
dụng để thu hẹp sóng mũi và sửa biến dạng. Chiều rộng và chiều cao của mũi là
một khái niệm tương đối, và việc sử dụng phương pháp cắt xương để thu hẹp chiều
rộng mũi có thể làm cho mũi phẳng và thấp có vẻ cao hơn.
(2) Cắt bỏ thành phần của gồ (Hình 8-10)
Cắt bỏ thành phần gồ sẽ loại bỏ gồ theo từng giai đoạn bằng cách giảm thiểu sụn
vách ngăn trước, sau đó là xương mũi và sụn trên bên ngoài theo thứ tự tương ứng.