file-sach

128

Hình 3-15 thanh chống trụ mũi với Gore-Tex® có nguy cơ nhiễm trùng cao.
a: Trường hợp bị nhiễm trùng sau khi dựng trụ mũi với Gore-Tex®,
b: Thanh chống Gore-Tex® được lấy ra

Hình 3-16 Nhiễm trùng vùng mũi sau 2 năm sau khi nâng mũi bằng Gore-Tex®

Macrophage can not enter the pore Đại thực bào không thể vào lỗ
Hình 3-17 Vi khuẩn có thể tồn tại trong lỗ, nhưng đại thực bào không thể xâm nhập
vào lỗ
Hình 3-18 Nhiễm trùng vùng sóng mũi 3 năm sau khi nâng sóng mũi bằng miếng cấy
ghép Silicone

129


miếng cấy ghép không lỗ như silicone cũng cho thấy một số trường hợp nhiễm trùng
muộn (Hình 3-18).
Gore-Tex® có lỗ có khả năng chống nhiễm trùng cao hơn do thiếu hình thành bao
xơ và tiếp xúc cao với các mô lân cận, điều này làm kìm hãm sự phát triển của vi
khuẩn. Tuy nhiên, nó cũng mang các nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn giấu trong lỗ của
nó, điều này làm cho thao tác vô trùng là một phần quan trọng của phẫu thuật. Bác
sĩ phẫu thuật nên hiểu tác động của bề mặt có lỗ nhỏ đối với sự phát triển của vi
khuẩn và tầm quan trọng của thao tác vô trùng trong việc ngăn ngừa những rủi ro
đó, hoặc họ sẽ có nguy cơ nhiễm trùng thường gặp ở những người dùng Gore-
Tex® lần đầu.
Tóm lại, nếu bác sĩ phẫu thuật không bỏ qua tầm quan trọng của thao tác vô trùng,
miếng cấy ghép Gore-Tex® sẽ không dễ bị nhiễm trùng hơn so với silicon.
Sử dụng miếng cấy ghép quá mức cho vùng sóng sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng
bất kể cấy ghép là silicone hay Gore-Tex®. Ngoài ra, sử dụng miếng cấy ghép trong
những trường hợp như vậy sẽ gây căng da quá mức, tạo ra các vấn đề về lộ sóng.
Để tránh các tác dụng phụ như vậy, việc sử dụng các mô tự thân như sụn sườn
hoặc miếng ghép sụn tự thân được khuyến cáo để điều chỉnh sóng mũi thấp.
2. Dấu hiệu của vẻ bề ngoài đã phẫu thuật
Các dấu hiệu phẫu thuật rõ ràng nhất là đỏ da, giới hạn của miếng cấy ghép có thể
nhìn thấy và da mỏng. Nói chung, Gore- Tex® được cho là đi kèm với các dấu hiệu
ít thấy phẫu thuật rõ ràng hơn trong khi loại silicon mềm trông tự nhiên hơn, nhưng
những đánh giá này dựa trên kết luận đã được biết trước hơn là thực tế.
Tất cả các miếng cấy ghép có thể thấy dấu hiệu phẫu thuật, và vẫn chưa có miếng
cấy ghép nào mang lại vẻ tự nhiên nhất cho tất cả bệnh nhân (Hình 3-19).
Hình 3-20 là một bức ảnh cho thấy sự cải thiện về độ đỏ của da sau khi chuyển từ
cấy ghép silicone sang cấy ghép Gore-Tex®. Trường hợp này phù hợp với ý kiến
cho rằng Gore-Tex® ít liên quan đến đỏ da hơn. Hình 3-21 là một bức ảnh trong đó
bệnh nhân đã chuyển từ miếng cấy ghép silicone sang miếng cấy ghép Gore-Tex®
trong quá trình chỉnh sửa mũi ngắn với miếng ghép mở rộng vách ngăn. Có thể

130

thấy, việc chuyển đổi đã làm trầm trọng thêm tình trạng đỏ da trong trường hợp này,
chủ yếu là do sự gia tăng độ căng của da. Hình 3-22 là một bức ảnh cho thấy sự
thay thế của miếng cấy ghép Gore-Tex® bằng miếng cấy ghép silicone. Trong khi

Hình 3-19 Ví dụ về miếng cấy ghép cho thấy đã phẫu thuật
a: Silicone,
b: Gore-Tex®,
c: Sili-Tex

Hình 3-20 Độ đỏ của da đã được cải thiện sau khi thay đổi miếng cấy ghép silicone
thành Gore-Tex®.

131

a: Trước phẫu thuật
b: Sau phẫu thuật

Hình 3-21 Độ đỏ của da đã trở nên trầm trọng hơn sau khi thay đổi miếng cấy ghép
silicone thành Gore-Tex® và ghép phần mở rộng vách ngăn để điều chỉnh mũi ngắn.
a: Trước phẫu thuật
b: Sau phẫu thuật

Hình 3-22 Gore-Tex® đã được thay đổi thành miếng cấy ghép silicone.
Giới hạn miếng cấy ghép có thể nhìn thấy do độ bám dính của da với Gore-Tex® đã
được cải thiện.

132

a: Trước phẫu thuật
b: Sau phẫu thuật

miếng cấy ghép Gore-Tex® có đặc điểm có quá nhiều độ bám dính trên da và do đó
cho thấy các dấu hiệu phẫu thuật rõ ràng hơn, cấy ghép silicone đã cải thiện vấn đề
này và làm cho nó trông tự nhiên hơn. Vì vậy, trong trường hợp này, miếng cấy
ghép silicone mang lại cái nhìn tự nhiên hơn.
Như các trường hợp trên có thể thấy, thật khó để xác định miếng cấy ghép nào
mang lại vẻ tự nhiên nhất hoặc có màu đỏ da ít nhất, và kết quả có xu hướng khác
nhau tùy theo từng trường hợp.
Nó có thể là một định kiến cho rằng miếng cấy ghép Gore-Tex® tự nhiên hơn và ít bị
đỏ da hơn. Miếng cấy ghép Gore-Tex® thường được biết là phù hợp với vùng mũi
có da mỏng, nhưng do không có bao xơ được tạo ra sau khi sử dụng miếng cấy
ghép, sự tiếp xúc và độ bám dính với da có thể xấu đi và làm cho khu vực phẫu
thuật trở nên rõ ràng hơn. Nói chung, miếng cấy ghép Gore-Tex® có xu hướng tự
nhiên hơn và ít nhìn thấy hơn trong các giai đoạn ban đầu ngay sau phẫu thuật,
nhưng độ bám dính của da xấu đi sau 2 - 5 năm, làm cho các giới hạn của miếng
cấy ghép rõ ràng hơn và làm cho có dấu hiệu rõ ràng hơn của miếng cấy ghép và
phẫu thuật (Hình 3-23). Hiện tượng này là phổ biến nhất ở những bệnh nhân có da
mỏng.
Hiện tượng này đặc trưng cho miếng cấy ghép Gore-Tex® và có thể do thiếu hình
thành bao xơ, không giống như

133


Hình 3-23 Da sóng mũi có thể có xu hướng tiếp xúc và dính vào miếng cấy ghép
Gore-Tex®, làm cho giới hạn của miếng cấy ghép và các đường nét rõ hơn.
a: Trước phẫu thuật
b: xuất hiện tự nhiên sau khi nâng sóng với Gore-Tex® (sau phẫu thuật 2 tháng),
c: nhìn thấy các đường nét miếng cấy ghép với tình trạng hẹp của miếng cấy ghép
(12 tháng),
d: các đường giới hạn và đường nét của miếng cấy ghép có thể nhìn thấy rõ (28
tháng),
e: được cải thiện sau khi Gore-Tex® thay đổi thành miếng cấy ghép silicone

bản đối chiếu silicone của nó. Các bao xơ hình thành xung quanh silicone trong
miếng cấy ghép silicone giúp ngăn ngừa sự bám dính da quá mức khiến cho miếng
cấy ghép trông tự nhiên hơn và ít rõ ràng hơn.
Những ưu điểm chính của Gore-Tex® là tính ổn định, ít di động, và không hình
thành bao xơ, tất cả đều gây ra bởi sự phát triển bên trong các lỗ của Gore-Tex®.
Tuy nhiên, điều này không nhất thiết có nghĩa là Gore-Tex® có lợi thế về độ lộ sóng,

134

khả năng hiển thị các đường giới hạn và các vấn đề về đỏ da phát sinh khi sử dụng
miếng cấy ghép.
Sử dụng silicon mềm không làm giảm đỏ da hoặc độ nhận biết của miếng cấy ghép.
Tuy nhiên, điều này có thể làm mềm đầu mũi và cho phép di động nhiều hơn, điều
đó có nghĩa là nó thích nghi tốt hơn với những thay đổi hình thái trong các mô mềm.
Tính di động cũng được cho là làm giảm các vấn đề lộ sóng xuất phát từ việc kéo
căng da hoặc da mỏng. Miếng cấy ghép quá cứng có thể có ít sự bám dính vào
xương mũi, điều này làm cho sự dịch chuyển và đảo hướng dễ xảy ra hơn.
Độ mỏng hoặc đỏ của da, độ lộ sóng, hoặc mức độ nhìn thấy của các đường giới
hạn của miếng cấy ghép không phụ thuộc vào loại miếng cấy ghép được sử dụng,
mà phụ thuộc vào độ dày ban đầu của da mũi, độ căng của da và mức độ tiếp xúc /
bám dính với các mô lân cận. Vì vậy, các bác sĩ phẫu thuật nên hạn chế chỉ sử dụng
một loại miếng cấy ghép duy nhất dựa trên những định kiến mơ hồ và sử dụng
nhiều loại thành phần bằng cách đưa ra sự lựa chọn tốt nhất cho từng bệnh nhân.
Đáng chú ý nhất, tập trung quá mức vào các loại miếng cấy ghép trong tái phẫu
thuật có thể dẫn đến điều chỉnh không thành công.
3. Độ quan trọng của bao xơ
Sự hình thành của bao xơ trong miếng cấy ghép mũi silicon gây ra sự co rút, có thể
đổ lỗi cho đầu mũi hếch, đầu mũi và da căng quá mức sẽ gây ra cái nhìn rõ hơn về
các giới hạn của miếng cấy ghép. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới nhất đang trích
dẫn những lợi thế lớn hơn của hiệu ứng tạo các bao xơ.
Bao xơ bao bọc miếng cấy ghép silicone được phân loại chủ yếu là bao xơ trước và
sau miếng cấy ghép (Hình 3-24). Bao xơ trước bao gồm một lớp mỏng đồng nhất và
được gắn lỏng lẻo vào lớp vỏ da, trong khi bao xơ sau không đều, dày và dính chặt
vào xương mũi hoặc sụn. Đầu xa của bao xơ dính nhiều hơn vào các mô lân cận,
trong khi đầu gần có xu hướng gắn lỏng lẻo. Mặc dù hầu hết các bao xơ có xu
hướng mỏng đồng đều, vẫn có một số trường hợp bao xơ dày, không đều hoặc vôi
hóa (Hình 3-25).

135


Hình 3-24 Bao xơ xung quanh miếng cấy ghép silicone mũi.
1) Bao xơ xấu
Có ba loại bao xơ xấu (Hình 3-26).
a. Khi hình thành bao xơ đi kèm với co rút, sụn alar và da đầu mũi có thể được kéo
về hướng đầu, điều này sẽ làm rút ngắn mũi và tăng sự nhìn thấy rõ của lỗ mũi.

136


Hình 3-25 Các loại bao xơ
a: bao xơ mỏng,
b: bao xơ dày,
c: bao xơ không đều,
d: bao xơ với vôi hóa

137

Hình 3-26 Ba loại bao xơ xấu
a: Mũi hếch do co rút bao xơ,
b: Đường nét miếng cấy ghép có thể nhìn thấy được do co thắt hai bên bao xơ,
c: Sóng mũi dày do bao xơ phì đại xung quanh miếng cấy ghép.

b. Co rút bao xơ cũng có thể kéo căng da liền kề với miếng cấy ghép làm cho các
đường giới hạn miếng ghép nhìn rõ hơn và cho dấu hiệu phẫu thuật nhìn thấy rõ
rang hơn.
c. bao xơ phì đại có thể gây ra sóng mũi tù.
2) Bao xơ tốt
a. bao xơ tạo điều kiện dễ dàng loại bỏ miếng cấy ghép.
b. bao xơ bao bọc miếng cấy ghép giúp ngăn ngừa sự bám dính vào da và giống
như bọc miếng cấy ghép bởi cân cơ thái dương, nó làm giảm độ lộ sóng của miếng
cấy ghép qua da. Ưu điểm lớn nhất của bao xơ là nó làm cho kết quả trông tự nhiên
hơn.
c. bao xơ có thể được sử dụng như mô tự thân trong tái phẫu thuật mũi.
Theo ý kiến của tác giả, bao xơ silicon giúp ngăn ngừa sự bám dính của miếng cấy
ghép vào da và được khuyên dùng cho những bệnh nhân có làn da mỏng, vì nó cho
kết quả tốt hơn so với miếng cấy ghép Gore-Tex®. .
Tái phẫu thuật mũi cho bệnh nhân với miếng cấy ghép silicone có thể được thực
hiện mà không cần loại bỏ bao xơ. Bao xơ có thể được bóc tách và trải mỏng để bọc
miếng cấy ghép mới, hoặc được sử dụng để bổ sung cho mô cấy ghép tự thân
(Hình 3-27)

138


Capsule: bao xơ
Hình 3-27 Sử dụng bao xơ trong tái phẫu thuật nâng mũi
a: phân chia bao xơ sau khi phân lập bao xơ từ vỏ da và khung mũi,
b: bao xơ sau khi chia được kéo dài về phía bên ngoài và nó có thể được sử dụng
để che phủ miếng cấy ghép mới.

Hình 3-28 Sử dụng bao xơ trong tái phẫu thuật nâng mũi (Hạ thấp giới hạn trên của
miếng cấy ghép)
Hạ thấp điểm bắt đầu của miếng cấy ghép bên trong bao xơ có xu hướng bị thất bại
do di chuyển của miếng cấy ghép lên trên. Sẽ an toàn hơn để bóc tách và hình
thành bao xơ mới dưới bao xơ sau để hạ thấp điểm bắt đầu của miếng cấy ghép.

139


Hình 3-29 bao xơ cần được loại bỏ
a: bao xơ không đều nghiêm trọng,
b: bao xơ với vôi hóa,
c: bao xơ bị nhiễm trùng

Khi sử dụng miếng cấy ghép di động có xu hướng di động mặc dù được đặt trong túi
bên dưới màng xương, việc đặt miếng cấy ghép dưới bao xơ sau có thể làm giảm
khả năng di động. Nếu điểm bắt đầu của miếng cấy ghép nằm quá gần ở cuối phần
đầu, điều này có thể được điều chỉnh và đưa đến một hướng về phía đuôi hơn bằng
cách tạo một khoang mới bên dưới bao xơ sau và đặt miếng cấy ghép vào khoang
mới (Hình 3-28).
Bao xơ không nên được coi là một mục tiêu để loại bỏ, và thay vào đó nên được
xem như là một loại mô mềm khác. Ngoại trừ bao xơ có độ dày không đều hoặc có
dấu hiệu vôi hóa, các bác sĩ phẫu thuật nên nỗ lực để tận dụng bao xơ (Hình 3- 29).
4. Độ mềm của đầu mũi
Người ta thường sai lầm khi cho rằng sử dụng miếng cấy ghép silicone với đường
giới hạn mềm (Hình 3-30) sẽ cho độ mềm nhiều hơn ở đầu mũi và ít gây nguy cơ
kích thích. Bất kể sự mềm mại, tất cả các miếng cấy ghép đều gây ra một mức độ
cứng và nguy cơ kích thích một khi chúng

140


Hình 3-30 Trên: silicone có đầu cứng, dưới: silicone có đầu mềm

Hình 3-31 Sóng mũi quá cao ở mũi người châu Á
Sự nâng quá cao của sóng mũi ở người châu Á mang lại vẻ ngoài hung dữ.

được sử dụng để củng cố đầu mũi (Hình 3-31). Tuy nhiên, miếng cấy ghép mềm
cung cấp khả năng di chuyển tốt hơn sang vùng bên, điều đó có nghĩa là có ít sức
đề kháng gây ra bởi tính di động của đầu mũi và tính lưu động hơn. Nói cách khác,

141

nó làm giảm khả năng miếng cấy ghép bị vẹo và được cho rằng ít gây kích ứng da
hơn do chuyển động đầu mũi.
Gọt miếng cấy ghép Gore-Tex® có đường giới hạn mỏng hoạt động theo cùng một
nguyên tắc.
5. Ý kiến về việc sử dụng Sili-Tex
Lõi chính bao gồm silicone cho độ cao ổn định trong khi bề mặt được làm bằng
Gore-Tex® để giảm thiểu sự hình thành bao xơ, có nghĩa là ứng dụng chính của
Sili-tex là trong các trường hợp cần Gore-Tex® nhưng với sự thay đổi độ cao tối
thiểu. Nói chung, miếng cấy ghép đòi hỏi gọt tốt trên mặt phẳng sàn và bề mặt bên
ngoài để điều chỉnh chiều rộng và làm mịn các khu vực khác. Tuy nhiên, miếng cấy
ghép Sili-tex không thể gọt, đó là lý do tại sao cá nhân tác giả không sử dụng nó.
Sự hình thành bao xơ của Sili-tex, phần lớn xảy ra ở bề mặt đáy, nơi silicon tiếp xúc
với cơ thể. Cả hai đường giới hạn của bao xơ do đó hình thành sự bắt đầu bám
dính vào da, tạo ra một hướng ly tâm khi so sánh với các bao xơ được hình thành
xung quanh toàn bộ miếng cấy ghép, làm cho miếng cấy ghép trở nên dễ nhận biết
hơn hoặc hiển thị các đường giới hạn của miếng ghép hơn. Do đó, khi sản xuất Sili-
tex, nên đảm bảo phần Gore-Tex® đi vào bề mặt dưới ít nhất 1 mm, nhưng điều này
rất khó để duy trì trong quá trình gọt.
IV. Chỉ định của từng miếng cấy ghép
Cho đến nay, chúng tôi vẫn chưa khám phá ra một miếng cấy ghép lý tưởng mà
không có tác dụng phụ. Mỗi miếng cấy ghép đều có điểm mạnh và điểm yếu, đó là lý
do tại sao bác sĩ phẫu thuật không được chỉ dựa vào một loại miếng cấy ghép mà
phải sử dụng phán đoán của mình để lựa chọn tốt nhất theo từng trường hợp. Mặc
dù không có miếng cấy ghép tốt nhất, nhưng có miếng cấy ghép thích hợp nhất cho
từng thay đổi cá nhân tùy thuộc vào mũi của bệnh nhân hay hình dạng ưa thích.
Silicone được sử dụng phổ biến nhất vì nó không có thay đổi về hình thái, yêu cầu
cốt lõi đối với miếng cấy ghép, và có những thay đổi tối thiểu về chiều cao mang lại
khả năng dự đoán cao hơn. Nên sử dụng silicone trong trường hợp sau đây:
1. Chỉ định cá nhân của tôi về miếng cấy ghép silicone
a. Miếng cấy ghép chính trong nâng sóng mũi nói chung

142

b. Da sóng mũi mỏng: Sử dụng mô tự thân được ưa thích, nhưng nếu sử dụng
miếng cấy ghép, nên sử dụng bao xơ sau khi dùng silicone được khuyến khích
c. Trong trường hợp cắt bỏ xương
2. Chỉ định cá nhân của tôi về ePTFE
a. Trường hợp tái phẫu thuật mũi với mũi co rút
b. Màng xương yếu: Miếng cấy ghép dễ di động nhiều hơn trong trường hợp màng
xương yếu, Gore-Tex® có thể bù đắp khả năng di động này bằng cách cung cấp
mức độ kết dính cao hơn với xương mũi và các mô lân cận.
c. Tái phẫu thuật do vôi hóa trên bề mặt miếng cấy ghép Silicone
d. Bệnh nhân cho thấy phản ứng của cơ thể với silicone
e. Tái phẫu thuật do tụ máu nguyên phát muộn trong cấy ghép silicone
f. Sở thích của bệnh nhân
V. Lời khuyên về gọt và sử dụng miếng cấy ghép
1. Kế hoạch phẫu thuật và quy trình phẫu thuật
Loại miếng cấy ghép được sử dụng và chiều cao của miếng cấy ghép được xác
định trong quá trình tư vấn trước phẫu thuật, và kế hoạch cuối cùng của phẫu thuật
(đầu mũi, v.v.) cũng được xác định.
Nếu phẫu thuật chỉ liên quan đến việc đưa miếng cấy ghép vào, phương pháp tiếp
cận dưới đường giới hạn (một loại phương pháp đường mổ trong mũi) là phù hợp
nhất (Hình 1-65). Khi phẫu thuật liên quan đến các hoạt động khác như phẫu thuật
tạo hình đầu mũi, phương pháp mở được sử dụng và đường mổ mở được khuyến
nghị (Hình 1-70).
Các mặt phẳng phẫu thuật là mặt phẳng dưới màng niêm mạc và mặt phẳng dưới
màng xương.
Kéo Metzenbaum được sử dụng khi bóc tách sụn alar và vùng sụn trên bên ngoài
trong mặt phẳng dưới màng niêm mạc. Khi đến xương mũi, thanh nâng màng
xương được sử dụng để nâng màng xương. Miếng cấy ghép phải được đặt vào túi

143

dưới màng xương để giảm thiểu tối đa khả năng di động và những thay đổi không
mong muốn, trong khi các biện pháp này cũng làm giảm mức lộ sóng của miếng cấy
ghép.
Ý kiến trái chiều về việc liệu khoang dưới màng niêm mạc cần phải phù hợp với
miếng cấy ghép hay lớn hơn một chút so với miếng cấy ghép, nhưng tác giả khuyên
sử dụng khoang lớn hơn một chút. Một khớp phù hợp với khoang dưới màng niêm
mạc có thể ngăn ngừa sự thay đổi của miếng cấy ghép, nhưng không có gì đảm bảo
rằng vị trí của khoang được đo chính xác. Do đó, để lại nhiều chỗ hơn trong khoang
có thể là lựa chọn tốt hơn vì nó cho phép có chỗ để sửa chữa bất kỳ thay đổi nào
nếu chúng xảy ra. Miếng cấy ghép tạo thành một bao xơ và được cố định trong
khoang 2 tuần sau phẫu thuật và cho đến lúc đó, miếng cấy ghép bị đặt sai vị trí có
thể được di chuyển để được đặt lại ở vị trí mong muốn.
Nhưng việc làm cho khoang quá khổ phát sinh do sưng và tăng nguy cơ sai vị trí.
Bác sĩ phẫu thuật không nên sử dụng dây K để cố định nó từ bên ngoài, hoặc chỉ
khâu kéo ra để ngăn sự dịch chuyển.
2. Quyết định chiều cao miếng cấy ghép cho bệnh nhân châu Á
Nói chung, thật dễ dàng để giả định rằng nâng mũi để giống với mũi người da trắng
là đẹp. Tuy nhiên, mũi quá cao ở bệnh nhân châu Á không phù hợp cho các đặc
điểm khác trên khuôn mặt. Đặc biệt, việc nâng sóng mũi cao như người da trắng có
thể gây ra ngoại hình giống sư tử mang lại ấn tượng khắc nghiệt và khuôn mặt khắc
khổ (Hình 3-31). Do đó, bệnh nhân châu Á cần một đường nét tự nhiên từ trán đến
sóng mũi.
Có những bệnh nhân thích đầu mũi ban đầu của họ và chỉ muốn chỉnh sửa sóng
mũi. Tuy nhiên, đối với phụ nữ, đầu mũi cao hơn một chút so với sóng mũi và cần có
một điểm chia trên đầu mũi trơn tru, và trong những trường hợp như vậy, sử dụng
sụn tự thân được khuyến khích để nâng cao đầu mũi (Hình 3-32).
3. Gọt miếng cấy ghép
Miếng cấy ghép được gọt đến một chiều cao và chiều rộng phù hợp để tạo thành
đường cong thích hợp nhất ở mũi bệnh nhân. Mục tiêu quan trọng nhất của gọt là
tạo thành một hình dạng đẹp và tự nhiên. Sau đây là một vài lời khuyên quan trọng
về gọt và sử dụng miếng cấy ghép.

144


Hình 3-32 Tạo hình đầu mũi không nên bỏ qua trong phẫu thuật nâng mũi châu Á.
a: Chỉ ở mặt sóng mũi
b: Nâng sóng mũi với đầu mũi nhô ra

Hình 3-33 Hai loại miếng cấy ghép silicone
Trên: miếng cấy ghép silicone hình chữ I,
Dưới: miếng cấy ghép silicone hình chữ L

1) Silicone
Miếng cấy ghép silicon - được phân loại thành hình thuyền và hình chữ L, tùy
thuộc vào hình dáng bên ngoài của chúng (Hình 3- 33). Miếng cấy ghép hình

145

thuyền được sử dụng điển hình để tăng cường mặt sóng, trong khi miếng cấy
ghép hình chữ L được sử dụng cho các phẫu thuật liên quan đến cả phần sóng
và đầu mũi. Tuy nhiên, miếng cấy ghép hình chữ L không được khuyến khích vì
chúng có nguy cơ nhô ra cao hơn và có xu hướng quá cứng, lộ ra hoặc dễ bị
đổi màu da.

Đầu mũi và trụ mũi cần tính di động nhiều hơn. Miếng cấy ghép kết nối với đầu
mũi dễ bị tác dụng phụ khác nhau vì trọng lực gây áp lực lên miếng cấy ghép.
Vì vậy, việc sử dụng miếng cấy ghép alloplastic không được khuyến cáo ở đầu
mũi hoặc trụ mũi. Miếng cấy ghép được sử dụng tốt nhất từ vùng sóng mũi đến
khu vực phía trên đầu mũi một chút, và đầu mũi nên được điều chỉnh bằng cách
sử dụng sụn tự thân.

Lý tưởng nhất, điêu khắc một khối silicon để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của
bệnh nhân sẽ mang lại kết quả tốt nhất. Tuy nhiên, đây có thể là một nhiệm vụ
rất khó khăn, đó là lý do tại sao một số miếng cấy ghép được làm sẵn với các
kích cỡ và hình dạng khác nhau để làm cho quá trình này dễ dàng hơn.

Ngay cả những bộ cấy ghép làm sẵn này cũng cần phải được gọt để phù hợp
với mũi bệnh nhân. Để có kết quả tối đa của mặt sóng, quá trình gọt này là rất
quan trọng. Mỗi bác sĩ phẫu thuật có phương pháp riêng của mình. Ngoài việc
gọt, điều kiện quan trọng nhất đảm bảo kết quả thành công là chuẩn bị một loạt
các miếng cấy ghép có thể phù hợp với bệnh nhân trong một loạt các điều kiện
khác nhau.

Hình dạng miếng cấy ghép không chỉ được xác định bởi chiều cao hoặc chiều
dài, và các yếu tố bổ sung như chiều rộng, góc độ dốc mũi trán và chiều dài, và
độ nghiêng mặt cắt ngang cũng cần được xem xét. Điều quan trọng nhất là
chuẩn bị miếng cấy ghép có hình dạng khác nhau và chọn một chiếc phù hợp
nhất với mũi bệnh nhân và điêu khắc miếng cấy ghép trong quá trình phẫu
thuật. (Hình 3-34 ~ Hình 3-37).

146

Các bác sĩ phẫu thuật nên chú ý đến những điều sau đây trong quá trình điêu
khắc miếng cấy ghép silicone:

a. Điểm bắt đầu ban đầu của miếng cấy ghép nên bắt đầu từ mí mắt đôi cho
người da trắng, nhưng bệnh nhân châu Á cần cấy ghép bắt đầu từ lông mi hoặc
giới hạn trên của con ngươi để trông tự nhiên hơn. Bệnh nhân có trán nhô ra
cần cấy ghép bắt đầu ở điểm cao hơn, trong khi bệnh nhân có phần trán phẳng
cần thấp hơn

Hình 3-34 Chiều rộng khác nhau của miếng cấy ghép
Hình 3-35 Độ dốc khác nhau của bề mặt sóng của góc mũi trán
Hình 3-36 Độ dốc khác nhau của bề mặt bụng của góc mũi trán

147

Hình 3-37 Độ dốc khác nhau của cả hai bên thành (mặt cắt ngang của miếng cấy
ghép)

b. Miếng cấy ghép không được chạm đến đầu mũi và nên dừng lại ở một điểm nằm
ngay phía trên đầu mũi, trung bình có chiều dài 35mm-45mm. Miếng cấy ghép
không bao giờ được sử dụng ở đầu mũi, và chỉ nên sử dụng sụn tự thân nếu đầu
mũi cần chỉnh sửa (Hình 3-38).
c. Chiều rộng của miếng cấy ghép nên trung bình từ 8-12 mm, nhưng chiều rộng
chính xác phụ thuộc vào chiều rộng xương mũi của bệnh nhân.
d. Bề mặt dưới của miếng cấy ghép cần một rãnh đường cong để khớp với xương
mũi và hạn chế chuyển động của miếng cấy ghép.
e. Ngoài việc điêu khắc bề mặt đáy và điều chỉnh chiều cao, điêu khắc miếng cấy
ghép còn bao gồm điều chỉnh độ nghiêng ở bề mặt bên, điều chỉnh độ rộng của
miếng cấy ghép và các cân nhắc khác (Hình 3-39).
f. Ngay cả khi miếng cấy ghép được đo và điêu khắc dựa trên mũi bệnh nhân, một
khi miếng cấy ghép được đưa vào mũi và lắp vào xương mũi, vẫn có một lỗi sai do
độ dày của mô mềm. Vì vậy, miếng cấy ghép cuối cùng nên được quan sát tỉ mỉ và
điều chỉnh cho hình dạng và đường cong mong muốn trong quá trình gọt.

148


Hình 3-38 Một số kỹ thuật kéo dài đầu mũi kết hợp với miếng cấy ghép vùng sóng
a: Silicone hình chữ L trực tiếp kéo dài đầu mũi,

149

b: Miếng cấy ghép hình chữ L với ghép sụn,
c: miếng cấy ghép hình thuyền nâng cao đầu mũi và sụn ghép trên đầu của miếng
cấy ghép,
d: Ghép sụn trên vòm của sụn alar.
a, b, c có thể gây ra mỏng da đầu mũi mỏng và lộ sóng.
d là khuyến cáo cao nhất.
e, f, g: trước phẫu thuật,
h, i, j: sau phẫu thuật (nâng sóng với miếng cấy ghép và kéo dài đầu mũi với sụn tai
như phương pháp d)

150


Hình 3-39 Gọt miếng cấy ghép silicone

151

a: thiết kế trên sóng mũi cho khoang của miếng cấy ghép (một điểm được vẽ trong
hình: điểm bắt đầu của miếng cấy ghép, b: điểm kết thúc),
b, c: đặt miếng cấy ghép lên mặt lưng và đánh dấu điểm cuối cùng của miếng cấy
ghép,
d: rút ngắn chiều dài miếng cấy ghép theo thiết kế,
e: làm cho đầu miếng cấy ghép càng mỏng càng tốt,
f: gọt miếng cấy ghép thành dạng hoàn chỉnh hơn,
g: đặt miếng cấy ghép vào sóng mũi và xác nhận kết quả gọt.

g. Ngay cả khi miếng cấy ghép được thực hiện trước dựa trên các mẫu có sẵn trước
khi phẫu thuật, vẫn có một số lỗi của miếng cấy ghép một khi nó được đưa vào mũi
và cần một số điều chỉnh.
h. Đầu của miếng cấy ghép nên được làm mỏng để cải thiện khả năng di động của
các vùng sụn, có thể giúp giảm kích ứng mô mềm do miếng cấy ghép.
Thỉnh thoảng, các vết cắt được thực hiện dưới miếng cấy ghép để tăng cường sự
gắn kết ở vùng trán mũi (Hình 3-40.), Nhưng điều này khó đạt được và có thể dẫn
đến độ dày không đều trong bao xơ có thể phát triển thành khối máu tụ muộn. Các
tác dụng phụ khác bao gồm mở rộng diện tích bề mặt của miếng cấy ghép và tăng
nguy cơ nhiễm trùng, đó là lý do tại sao phương pháp này không được khuyến
khích.
Bác sĩ phẫu thuật có thể khoan một số lỗ trên miếng cấy ghép silicon để hạn chế
khả năng di chuyển (Hình3 - 41), nhưng phương pháp này có thể gây ra khối máu tụ
đột ngột sau một thời gian dài sau khi nâng sóng mà không có lý do cụ thể và nên
tránh (Hình 3 - 42).
Làm mềm các cạnh của miếng cấy ghép silicone có thể làm giảm nguy cơ kích
thích, nhưng cũng có hiệu quả trong việc giảm sự so le cho

152


Hình 3-40 Vết cắt ở phía bụng của miếng cấy ghép
Hình 3-41 Lỗ được thực hiện để ngăn chặn sự di động và lệch của miếng cấy ghép
Hình 3-42 khối máu tụ chậm trong miếng cấy ghép silicone
a: Khối máu tụ vùng sóng phát triển 2 năm sau khi nâng sóng bằng miếng cấy ghép
silicone,
b: Chọc hút máu tụ bằng ống tiêm
việc dịch chuyển không đồng đều của miếng cấy ghép và tối thiểu kích ứng da ở
đầu mũi. Miếng cấy ghép không nên được đưa vào đầu mũi. Nếu miếng cấy ghép
được sử dụng ở đầu mũi, nó gây ra sự đổi màu da ở đầu mũi, làm mỏng da và kích
thích, đồng thời cũng rất cứng khi chạm vào.

153

Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên với kích thước của miếng cấy ghép, diện tích bề mặt
và độ cứng vì nó làm tổn thương các mô. Vì vậy, nên tránh sử dụng các loại miếng
cấy ghép có chiều cao quá mức, bề mặt phải được làm nhẵn để giảm diện tích bề
mặt và nên sử dụng loại miếng cấy ghép mềm nhất để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
2) Gore-Tex®
(1) Điêu khắc miếng cấy ghép Gore-Tex®
Một số bác sĩ phẫu thuật sử dụng Gore-Tex® loại tấm trong một số lớp, nhưng hầu
hết có xu hướng sử dụng loại khối được điêu khắc hoặc làm sẵn có hình dạng cần
thiết cho cấy ghép mũi.
Sử dụng dao mổ số 11, điêu khắc miếng cấy ghép theo hình dạng phù hợp theo
đường cong của mũi. Không giống như silicone, Gore-Tex® không cần gọt vì bề mặt
đáy lõm và có thể tự điều chỉnh hình dạng của nó một khi nó được đưa vào trong
sóng miễn là nó tạo thành một hình dạng hơi cong.
Quan trọng hơn, Gore-Tex® có xu hướng cho thấy các đường cong nhỏ hoặc gồ
nhìn thấy được được ở vùng sóng (Hình 3- 43). Gọt đòi hỏi phải chú ý đến chi tiết,
và thao tác chỉ nên được hoàn thành sau nhiều lần kiểm tra và chỉnh sửa sau khi
đưa mô cấy vào trong sóng mũi.
Gore-Tex® nên được đưa vào và lấy ra nhiều lần để gọt thành hình dạng cho phép
các đường cong mượt mà. Sử dụng kim tiêm, điểm của đường cong phải được
đánh dấu trên da và trên miếng cấy ghép, sau đó miếng cấy ghép được lấy ra và
gọt.
Giống như miếng cấy ghép silicone, Gore-Tex® không nên được đưa vào khu vực
đầu mũi.
Các giới hạn của miếng cấy ghép Gore-Tex® nên được làm mỏng để tránh các kết
cấu cứng chạm vào hoặc kích thích (Hình.3-44). Sử dụng Gore-Tex® để tăng cường
đầu mũi có thể gây ra sự kích thích hoặc đổi màu ở đầu mũi, và chỉ nên sử dụng
sụn tự thân để tạo hình đầu mũi.
Gore-Tex® có chiều cao giảm dần theo thời gian và nên được bù lại bằng cách mở
rộng thêm 15-20%.

154


Hình 3-43 Gồ nhẹ nhìn thấy sau khi nâng sóng với Gore-Tex®
Không giống như miếng cấy ghép silicone, Gore-Tex® có xu hướng thấy được ngay
cả những bất thường nhỏ hoặc vết gồ của sóng mũi; do đó, gọt thật mịn là cần thiết.
Hình 3-44 Đầu Gore-Tex® nên được gọt mỏng.

(2) Điều trị trước phẫu thuật và đặt miếng cấy ghép Gore-Tex®
Để tránh nhiễm trùng, các bác sĩ phẫu thuật nên thực hành thao tác vô trùng tỉ mỉ,
loại bỏ bột ra khỏi găng tay và sử dụng kháng sinh hoặc Povidone-iodine trước khi
phẫu thuật để khử trùng. Một số báo cáo cho rằng, Povidone-iodine có hiệu quả
trong việc giảm thiểu vi khuẩn hơn là kháng sinh. Conrad và cộng sự sử dụng áp lực
âm trong quá trình điều trị trước phẫu thuật để tiêm dung dịch kháng sinh vào bên
trong Gore-Tex®. Các lỗ của Gore-Tex® cho phép không khí đi qua chứ không cho
dịch, điều đó có nghĩa là đặt miếng cấy ghép trong dung dịch kháng sinh sẽ không
qua được các lỗ và chỉ có thể xử lý bằng cách sử dụng áp lực âm để đẩy mạnh
dung dịch vào lỗ (Hình 3 -45).
Sử dụng nhíp để đẩy vào miếng cấy ghép vào vùng sóng mũi tạo ra khoảng chết từ
các khu vực bị ép hoặc nếp gấp, điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó,
Gore-Tex® không nên được đẩy vào và thay vào đó nên sử dụng kỹ thuật kéo ra để
kéo miếng cấy ghép vào bên trong (Hình 3-46). Kỹ thuật kéo ra dễ dàng đặt miếng
cấy ghép vào vị trí chính xác, trong khi đẩy dịch mô hoặc khối máu tụ tích lũy thông

155

qua chỉ khâu ngay sau phẫu thuật, chỉ khâu và áp dụng băng ép có thể giảm thiểu
tối đa sưng và tụ máu.

Hình 3-45 Trước điều trị với Gore-Tex®
a: Thuốc kháng sinh hoặc dung dịch iốt Povidone có thể xâm nhập vào lỗ bên trong
Gore-Tex® bằng áp suất âm.
b: Bề ngoài cắt ngang của Gore-Tex® (Trái: ngâm đơn giản trong iốt Povidone –
iodine không xâm nhập vào lỗ, Phải: áp suất âm - xâm nhập vào lỗ)
Hình 3-46 Kỹ thuật kéo ra
(3) Loại bỏ miếng cấy ghép Gore-Tex®
Miếng cấy ghép Gore-Tex® khó loại bỏ hơn so với miếng cấy ghép silicone. Bước
quan trọng nhất để loại bỏ miếng cấy ghép Gore-Tex® là bóc tách mô từ các mô lân

156

cận. Phương pháp tốt nhất là sử dụng bóc tách bằng nước trong khi chích thuốc tê
tại chỗ. Kim phải được đặt giữa mô và miếng cấy ghép và dùng lực tiêm mạnh để
bóc tách bằng nước. Quy trình này phải được thực hiện đồng đều cho tất cả các khu
vực ngoại trừ khu vực tiếp xúc với xương mũi. Sau khi tiêm, một đường rạch được
thực hiện để tìm giới hạn của miếng cấy ghép. Các mô liên kết sau đó sẽ được bóc
tách, và thanh nâng Joseph có thể được sử dụng cho khu vực tiếp giáp với xương
mũi để nâng khu vực phẫu thuật để loại bỏ miếng cấy ghép dễ dàng hơn. Miếng cấy
ghép được loại bỏ phải được xác nhận để đảm bảo toàn bộ miếng cấy ghép được
loại bỏ và không còn phần nào còn lại.
Phương pháp tương tự được sử dụng để loại bỏ Silitex. Cần thận trọng để đảm bảo
không có lớp Gore-Tex® mỏng nào bị bỏ lại trong mũi, vì lớp silicon và Gore-Tex®
có thể tách ra, gây ra tình trạng chỉ có lớp silicon thoát ra.
Tham khảo thêm
1.
Berman M, etc. The use of Gore-Tex E-PTFE bonded silicone rubber as an
alloplastic implant material, Laryngoscope. 96: 480-483, 1986
2.
Brewer AR, Stromber BV. In vitro adherence of bacteria to prosthetic grafting
materials. Ann Plasti Surg. Feb: 24(2): 134- 138, 1990
3.CH Park. Histological study of expanded polytetrafluoroethylene(Gore-Tex)
implanted in the human nose. Rhinology. 2008 46 : 317-23
4.
Colin Tham, Yan-Lung, Chau-Jin Weng, Yu-Ray Chen. Silicone augmentation
rhinoplasty in an oriental population. Ann Plast Surg. 2005 ; 54(1) : 1-5
5.
Conrad K, Torgerson CS, Gillman GS. Application of Gore-Tex implants in
rhinoplasty reexamined after 17 years. Arch Facial Plast Surg. 10(4) : 224-31,
2008
6.
Deva AK, Merten S, Chang L. Silicone in nasal augmentation rhinoplasy : a
decade of clinical experience. Plast Reconstr Surg 1998;102(4) : 1230-7
7.
Godin MS, Walderman SR, Johnson CM. Nasal augmentation using Gore-Tex :
a 10-year experience. Arch Facial Plast Surg 1999;1 : 118-21

157

8.
Lacy, G. M., and Conway, H. Recovery after meningitis with convulsions and
paralysis following rhinoplasty : Cause for pasuse. Past. Reconstr. Surg. 36:
254,1965
9.
Merritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infection rates with porous and
dense materials. J Biomed Mater Res. 1979
10. 13: 101, 1979
10. Silistreli OK, Capar M, Ulusal BG, Ikinci N, Avtug Z, Oztan Y. Behavior of the
different implant materials in acute infection and efficacy of antibiotherapy :
experimantal study in rats. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2007 Feb :
80(2) 468-78
11. Them C, Lai YL, Weng CJ, Chen YR. Silicone augmentation rhinoplasty in an
oriental population. Ann Plast Surg 54 : 1, 2005
12. William J. Pearce, etc. The use of Gore-Tex e-PTEE bonded to silicone rubber
as an alloplastic implant material.
Laryngoscope 1986;96 : 480-483
13. Yong Gi Jung, etc. Ultrasonographic monitoring of implant thickness after
augmentation rhinoplasty with expanded polytetrafluoroethylene. Am J Rhinol
Allerygy 2009; 23 : 105-110
14. Jang, et al. Histologic study of Gore-Tex removed after rhinoplasty. The
Laryngoscope 2009; 119 : 620-627
15. Zeng Y, Wu W, Yu H, Yang J, Chen G. Silicone implants in augmentation
rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 26 : 85, 2002

158

CHƢƠNG 4
CÁC BẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN MIẾNG CẤY GHÉP & GIẢI PHÁP

I. Biến dạng do co thắt sẹo bao xơ
II. Huyết khối tự phát muộn
III. Hiện tượng vôi hóa
IV. Thay đổi màu sắc của da sóng mũi
V. Đường nét miếng cấy ghép có thể nhìn thấy hoặc da mỏng
VI. Lộ sóng
VIl. Tính di động của miếng cấy ghép và sự sai lệch
Vll. Sự nhiễm trùng
IX. Phản ứng của cơ thể với vật lạ
X. Các dấu hiệu nhìn thấy được của việc phẫu thuật có dùng miếng cấy ghép

CHƢƠNG 4
CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN MIẾNG CẤY GHÉP VÀ CÁCH KHẮC PHỤC

Nâng sóng bằng cách sử dụng miếng cấy ghép được báo cáo tần số tác dụng phụ
khoảng 2,2 ~ 3,6% và tần số tương tự với Goretex, nhưng các số liệu chính xác phụ
thuộc vào kinh nghiệm hoặc phương pháp của bác sĩ phẫu thuật.
Loại trừ nguyên nhân phổ biến nhất của tái phẫu thuật mũi, sự không hài lòng của
bệnh nhân, tác dụng phụ liên quan đến miếng cấy ghép trong số các bệnh nhân tái
phẫu thuật nâng mũi người châu Á là không cao. Tuy nhiên, các bác sĩ phẫu thuật
nên lưu ý rằng miếng cấy ghép không phải là vật liệu hoàn hảo. Nỗ lực tối đa hóa
các kỹ thuật phẫu thuật nhằm giảm thiểu tác dụng phụ và tìm hiểu cách điều trị tác
dụng phụ cần phải được thực hiện.

159

Tác dụng phụ liên quan đến miếng cấy ghép được gây ra bởi các đặc điểm vốn có
của miếng cấy ghép, nhưng hầu hết là chiều cao của miếng cấy ghép, phương pháp
được sử dụng và độ dày da của bệnh nhân. Tác dụng phụ phổ biến nhất là sử dụng
miếng cấy ghép quá cao.
Chương này sẽ thảo luận về các biến chứng và liệu pháp liên quan đến miếng cấy
ghép và phòng ngừa các vấn đề liên quan đến miếng cấy ghép.
I. Biến dạng do co thắt sẹo bao xơ
1. Nguyên nhân
Sự hình thành bao xơ xung quanh miếng cấy ghép silicone được gây ra bởi các
phản ứng miễn dịch của đại thực bào. Hình thức bao xơ là một phần tự nhiên của
việc sử dụng miếng cấy ghép silicone, nhưng khi bao xơ quá dày, nó có thể gây ra
sự co rút dẫn đến sự biến dạng mũi. Phẫu thuật lặp đi lặp lại, nhiễm trùng và khối
máu tụ là những nguyên nhân phổ biến nhất của sự co rút, nhưng khả năng xảy ra
cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân.
2. Biến dạng do hình thành bao xơ
Hình thành bao xơ hoặc sẹo co rút kéo đầu sụn alar và da đầu mũi lên trên, rút ngắn
mũi và làm cho mũi hếch (Hình 4-1). Đồng thời, miếng cấy ghép được đẩy lên trên
và điểm bắt đầu của miếng cấy ghép di chuyển về phía trán (Hình 4-2). Trong khi
đó, phần da đầu mũi tạo áp lực lên đường giới hạn của miếng cấy ghép và bắt đầu
mỏng dần (Hình 4-3).
Nếu sự co rút hình thành gần đường giới hạn của miếng cấy ghép, nó sẽ kéo da
gần miếng cấy ghép làm cho các đường giới hạn của miếng cấy ghép có thể nhìn
thấy rõ hơn (Hình 4. 4).
3. Điều trị
Hình thành bao xơ dẫn đến mũi hếch hoặc các đường giới hạn của miếng cấy ghép
có thể nhìn thấy, có thể được giải quyết theo cách sau:

160


Hình 4-1 Mũi co rút
Hình 4-2 Miếng cấy ghép silicon được đẩy lên cao do sự hình thành bao xơ và sẹo
co rút.
Hình 4-3 Da đầu mũi trở nên cực kỳ mỏng do lực ép của đầu miếng cấy ghép silicon
vào da và bị kéo lên bởi bao xơ và sẹo co rút. Miếng cấy ghép có thể được đẩy ra
qua da bị đứt rách, khi tình trạng này bị bỏ sót.

161


Hình 4-4 Giới hạn của miếng cấy ghép nhìn thấy được do sẹo co rút bao xơ

162

Hình 4-5 Khắc phục sự nhìn thấy các đường giới hạn của miếng cấy ghép do co rút
bao xơ: cắt bỏ bao xơ hai bên - và thay đổi miếng cấy ghép thành Gore-Tex
a: Trước phẫu thuật
b: Sau phẫu thuật

1) Điều trị biến dạng mũi hếch
Bước quan trọng nhất của phẫu thuật là tách toàn bộ bao xơ và sẹo co rút ra khỏi
sụn alar và da, vì đây là những nguyên nhân chính khiến mũi hếch. Sau đó, miếng
ghép mở rộng vách ngăn hoặc miếng ghép đảo ngược được thực hiện. Một lời giải
thích chi tiết hơn về quy trình này được liệt kê trong Chương 10.
2) Điều trị vấn đề nhìn thấy đường nét của miếng cấy ghép gây ra bởi sự co rút
a. Cắt bỏ bao xơ được thực hiện ở đường giới hạn trái và phải của bao xơ, và
miếng cấy ghép silicone được thay thế bằng Goretex không có bao xơ hoặc biểu bì
mỡ (Hình 4-5)
b. Cắt bỏ bao xơ được thực hiện và miếng cấy ghép được thay thế bằng Goretex
được bọc trong cân cơ thái dương hoặc biểu bì mỡ.
(Hình 4-6)
c. Như đã giới thiệu trong phần điều chỉnh mũi hếch (chương 10), vạt bao xơ được
mở ra để che phủ miếng cấy ghép mới.
d. Chất béo hoặc chất làm đầy được tiêm gần đường giới hạn của miếng cấy ghép.
(Hình 4-7)

163


Hình 4-6 Khắc phục các đường giới hạn miếng cấy ghép do sẹo co rút bao xơ: loại
bỏ miếng cấy ghép, cắt bỏ bao xơ và dùng miếng ghép biểu bì mỡ.
a: Trước phẫu thuật
b: loại bỏ bao xơ và miếng cấy ghép silicone,
c: Sau phẫu thuật
Trong trường hợp sẹo co rút đi kèm với lớp da mỏng, mô ghép biểu bì mỡ là lựa
chọn đầu tiên thay vì miếng cấy ghép.

164


Hình 4-7 Tiêm mỡ dọc theo đường giới hạn miếng cấy ghép
a: Trước phẫu thuật. Các đường giới hạn miếng cấy ghép có thể nhìn thấy cả hai
bên.
b: Thiết kế để tiêm mỡ,
c: Sau phẫu thuật 4 tháng
II. Huyết khối tự phát muộn
Khối máu tụ tự phát muộn đề cập đến sự tích tụ máu đột ngột bên trong bao xơ sau
vài tháng hoặc nhiều năm sau khi sử dụng miếng cấy ghép silicone, thường đi kèm
với sưng mũi và bầm tím (Hình 4-8). Chọc hút bằng kim cho thấy máu đỏ sẫm, giúp
phân biệt với nhiễm trùng.
1. Nguyên nhân

165

Nguyên nhân chính vẫn chưa được xác định, nhưng nó được cho là do sự xói mòn
của thành bên trong của bao xơ. Bột canxi lắng xuống bề mặt miếng cấy ghép có
thể làm trầy xước bề mặt của thành bao xơ. Cánh cửa miếng cấy ghép silicone hình
thành các bao xơ không đều có thể gây ma sát với các bề mặt không đều của miếng
cấy ghép gây chảy máu nhỏ. Nếu miếng cấy ghép được khoan lỗ, các mô của bao
xơ có thể phát triển bên trong các lỗ và sự di chuyển đột ngột của miếng cấy ghép
có thể khiến các mô bao xơ bị vỡ và chảy máu. Tuy nhiên, khối máu tụ cũng có thể
xảy ra đối với miếng cấy ghép trơn mà không có nguyên nhân nào được liệt kê ở
trên.
2. Điều trị
Điều trị bao gồm sử dụng kim tiêm để lấy máu và sử dụng băng ép (Hình 4-9), trong
khi việc sử dụng thuốc chống xuất huyết hoặc thuốc steroid có thể cần thiết. Hầu hết
các trường hợp liên quan đến điều trị bảo tồn, nhưng nếu khối máu tụ xảy ra theo
chu kỳ, miếng cấy ghép silicone được loại bỏ và thay thế bằng Goretex và các mô tự
thân.

Hình 4-8 khối máu tụ tự phát muộn
Sưng và bầm tím xung quanh sóng mũi là dấu hiệu của khối máu tụ.
Hình 4-9 Chọc hút khối máu tụ

166

Chọc hút thấy máu có màu sẫm, phân biệt khối máu tụ với nhiễm trùng. Điều trị bao
gồm chọc hút máu tụ và băng ép.
III. Sự vôi hóa
Khi miếng cấy ghép silicone vào cơ thể trong một thời gian dài, bề mặt silicon trải
qua sự lắng canxi và lipid trong quá trình vôi hóa (Hình 4-10). Sự vôi hóa thường
xảy ra ở bề mặt sóng của silicone, trong khi miếng cấy ghép có thể nhìn và sờ thấy
trên da (Hình 4-11).
1. Nguyên nhân
Hầu hết vôi hóa trong miếng cấy ghép y khoa cao phân tử liên quan đến vôi hóa
loạn dưỡng nhưng lý do chính xác vẫn chưa được xác định, và chỉ có một vài giả
thuyết được báo cáo. Nhiều nhà nghiên cứu cho biết vôi hóa miếng cấy ghép
silicone là phổ biến nhất ở khu vực tiếp xúc với lớp màng xương và cân cơ. Các
nguyên nhân thường được cho là do sự kích thích cơ học đối với màng niêm mạc
tạo ra tế bào nguyên bào xương, cung cấp khoáng chất thông qua lưu thông máu
của màng xương, và ma sát vật lý của các lớp cơ. Goretex được biết là có ít hiện
tượng vôi hóa hơn so với miếng cấy ghép silicone.

Hình 4-10 Vôi hóa trên bề mặt miếng cấy ghép silicone

167


Hình 4-11 Sóng mũi dưới cho thấy gồ không đều. Gồ bắt nguồn từ sự vôi hóa bề
mặt silicon.
2. Điều chỉnh
Miếng cấy ghép cần phải được loại bỏ và thay thế bằng miếng cấy ghép mới với sự
tối thiểu vôi hóa như Goretex, biểu bì mỡ hoặc mô tự thân. Vôi hóa liên quan đến
bao xơ đòi hỏi phải loại bỏ bao xơ (Hình 4-12).
IV. Thay đổi màu sắc của da sóng mũi
1. Nguyên nhân
Sự thay đổi màu sắc phổ biến nhất là màu đỏ của vùng da sóng mũi phía trên miếng
cấy ghép, nhưng có những trường hợp liên quan đến sự thay đổi màu hơi xanh
hoặc hơi trắng (Hình 4-13).
Sự đổi màu của da là do áp lực lên da, da căng hoặc da mỏng.

168


Hình 4-12 Lấy bỏ miếng cấy ghép silicon và bao xơ
Bao xơ cũng có vôi hóa đáng kể.
Hình 4-13 Đỏ da sóng mũi
a: miếng cấy ghép silicone,
b: miếng cấy ghép Gore-Tex
2. Điều trị
1) Giải pháp tốt nhất là thay thế mô cấy bằng mô tự thân (biểu bì mỡ) (Hình 4-14)
Vùng lấy mô ghép là phần bên trong mông thay vì xương cụt, có lớp hạ bì dày hơn
và tối thiểu hình thành sẹo. Vùng thu hoạch không được vượt quá 10 mm chiều rộng
và 6 cm chiều dài (Hình 1-59).

169

Biểu bì mỡ được gọt dựa trên hình dạng mũi và kéo về phía trán bằng chỉ khâu
dùng để kéo ra. Chỉ khâu này được cố định bên ngoài bằng băng dính đơn giản
trong 5 - 7 ngày. Đầu dưới của mảnh ghép được cố định vào sụn alar hoặc góc vách
ngăn. Việc lớp hạ bì phải đối mặt với da hay xương mũi tùy thuộc vào bác sĩ thực
hiện phẫu thuật (Hình 4-15). Nhiều người cho rằng việc lớp hạ bì đối mặt với da sẽ
giúp cho lớp hạ bì có nhiều mạch máu nuôi dồi dào hơn, hỗ trợ cho sự sống sót của
mảnh ghép. Mặc dù hầu hết các bác sĩ phẫu thuật khuyên rằng lớp hạ bì nên đối
mặt với da, nhưng khi xem xét hình dạng, lớp hạ bì nên đối diện với mặt sàn, và tỷ
lệ hấp thụ thực tế cho thấy hầu như không có sự khác biệt.
Ghép biểu bì mỡ có tỷ lệ hấp thụ cao, khiến cho việc dự đoán chiều cao của mũi sau
phẫu thuật trở nên khó khăn và rất khó để có được hình dạng sắc nét. Tuy nhiên, nó
giúp cho có nét tự nhiên ngay cả đối với những bệnh nhân có làn da mỏng, trong khi
tái phẫu thuật với biểu bì mỡ có thể thực hiện trên mũi bị nhiễm trùng và nó cũng có
thể được sử dụng trong trường hợp bị sẹo co rút nặng (Hình 4-16).

Removed Goretex: Goretex được lấy ra

170

Dermofat: biểu bì mỡ
Hình 4-14 Khắc phục đỏ da sóng mũi và nhìn thấy được các giới hạn của miếng cấy
ghép
a: Đỏ da phát triển sau khi nâng sóng với Gore-Tex,
b: Đã loại bỏ Gore-Tex và biểu bì mỡ được ghép vào,
c: 6 tháng sau phẫu thuật sau khi ghép biểu bì mỡ (các đường nét miếng cấy ghép
có thể nhìn thấy và hiện tượng đỏ da biến mất)

Hình 4-15 Miếng cấy ghép biểu bì mỡ
a: lớp hạ bì ở trên
b: lớp hạ bì ở dưới

171


Hình 4-16 Miếng cấy ghép biểu bì mỡ trên sóng mũi và đầu mũi với mảnh ghép
mở rộng vách ngăn trong trường hợp da sóng mũi mỏng và co rút nghiêm trọng.
a: Trước phẫu thuật
b: Sau phẫu thuật

2) Khi sử dụng miếng cấy ghép,
a. Chiều cao miếng cấy ghép được hạ thấp để giảm sức căng trên da,
b. Miếng cấy ghép nên được đặt chính xác bên dưới màng xương trong trường
hợp nó được đặt phía trên màng xương,
c. Miếng cấy ghép được đặt dưới màng xương có thể ở vị trí nằm trong bao xơ
sau để làm dày mức độ mô hiện tại giữ miếng cấy ghép và da (Hình 4-17). Hình
4-18 là một hình ảnh của quy trình đó.
d. Bọc miếng cấy ghép bằng cân cơ cũng là một giải pháp hữu ích. (Hình.4-19).
Đặc biệt, cân cơ thái dương hầu như không để lại sẹo ở vùng lấy và rất dễ thu
hoạch. Cân cơ thái dương nông và cân cơ thái dương sâu đều có thể được sử
dụng, nhưng tác giả chỉ sử dụng được cân cơ thái dương sâu. Miếng cấy ghép
được bọc bằng cân cơ thái dương có thể làm cho quy trình trông tự nhiên ngay
cả đối với những bệnh nhân có làn da mỏng (Hình 4-20).

172



Hình 4-17 Sự hình thành bao xơ mới dưới bao xơ sau

Hình 4-18 Độ đỏ của da và nhìn thấy được đường nét miếng cấy ghép có thể được
cải thiện sau khi miếng cấy ghép mới được định vị trong khoang mới dưới bao xơ
sau. Tuy nhiên, chúng ta phải nhớ rằng kết quả của kỹ thuật này có thể khác nhau.

173

a: Trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật

Hình 4-19 Miếng cấy ghép được bọc bằng cân cơ thái dương
a: thu hoạch cân cơ thái dương
b: miếng cấy ghép silicone được bọc với cân cơ thái dương

174

Hình 4-20 Đỏ da và các đường nét miếng cấy ghép có thể nhìn thấy đã được cải
thiện bằng cách sử dụng cân cơ thái dương
a: trước phẫu thuật
b: loại bỏ miếng Gore-Tex,
c, d: bọc miếng cấy ghép silicon với cân cơ thái dương,
e: sau phẫu thuật

V. Đƣờng nét miếng cấy ghép có thể nhìn thấy hoặc da mỏng
Đôi khi, miếng cấy ghép sẽ xuất hiện các đường nét rõ ràng qua da. Đây là điều
thông thường với bệnh nhân có làn da mỏng vốn có hoặc bệnh nhân có làn da
mỏng sau khi sử dụng miếng cấy ghép quá cao. Các giải pháp trong những trường
hợp này giống như điều chỉnh sự đổi màu da được liệt kê trong chương IV.
VI. Lộ miếng cấy ghép
Lộ miếng cấy ghép qua da hoặc màng niêm mạc trong 0,5-10% phẫu thuật trong
một số báo cáo. Lộ miếng cấy ghép là không phổ biến trừ khi miếng cấy ghép
silicone hình chữ L hoặc hình thuyền tiếp tục được sử dụng đến đầu mũi. Lộ miếng
cấy ghép, đặc biệt là qua da, gây biến dạng ở da (Hình.4-21). Hầu hết các trường
hợp lộ miếng cấy ghép xảy ra ở đầu mũi, da trụ mũi, và màng niêm mạc bên trong
khoang mũi (Hình 4-22)

175


Hình 4-21 Biến dạng của đầu và trụ mũi: di chứng của lộ miếng cấy ghép

Hình 4-22 Ví dụ khác về lộ miếng cấy ghép
1. Nguyên nhân

176

Hầu hết các trường hợp lộ miếng cấy ghép được gây ra do chèn miếng cấy ghép
vào vùng đầu mũi. Miếng cấy ghép chỉ nên được sử dụng cho đến khu vực vòm của
sụn alar. Đặc biệt, miếng cấy ghép hình chữ L có nguy cơ lộ cao hơn và nên tránh.
Lộ miếng cấy ghép cũng có thể xảy ra khi hình dạng và kích thước của miếng cấy
ghép không phù hợp, nếu đầu tận của miếng cấy ghép quá cứng hoặc nếu các
đường giới hạn được gọt quá sắc nét. Tổn thương mô mềm do nhiễm trùng cũng có
thể gây lộ miếng cấy ghép.
2. Triệu chứng
Các triệu chứng của lộ miếng cấy ghép dễ dàng được nhìn thấy và nhận ra bởi bệnh
nhân. Đầu mũi trở nên cứng khi chạm vào trong khi da chuyển sang màu trắng hoặc
đỏ, đôi khi kèm theo đau do áp lực. Hình dạng giống như một vật thể sắp xuyên qua
da (Hình 4-23). Đặt miếng cấy ghép mà không cố định chúng trong giai đoạn này sẽ
khiến cho miếng cấy ghép xuyên qua da và bị lộ.

Hình 4-23 Lộ miếng cấy ghép đang diễn ra